Вы находитесь на странице: 1из 11

Current Concepts Review

Surgical Management of Metastatic Disease of the Proximal


Part of the Femur
Paul S. Issack, MD, PhD, Jordan Barker, MD, Matthew Baker, MD, Suhel Y.
Kotwal, MD, and Joseph M. Lane, MD
"La fractura patolgica de la parte proximal del fmur como
resultado de la enfermedad metastsica causa dolor intenso e
incapacidad para caminar. La estabilizacin quirrgica puede ser
un reto debido a la prdida sea resultante de las lesiones
metastsicas subyacentes, el potencial de prdida de sangre, y la
mala salud del paciente.
"El objetivo del tratamiento quirrgico es la creacin de una
construccin estable para permitir carga de peso temprana.
"Patolgicos fracturas del cuello femoral secundaria a metstasis
se manejan mejor con la artroplastia.
"El tratamiento de las fracturas intertrocantreas o
subtrocantreas es ms controvertida. Estabilizacin quirrgica
puede llevarse a cabo con el clavado cefalomedular o artroplastia.
La eleccin del implante y la tcnica quirrgica depende de la
consideracin cuidadosa de mltiples factores, incluyendo tiempo
de vida del paciente, el tipo de tumor, la respuesta percibida a
otras terapias, la necesidad de terapia adyuvante radiacin y la
quimioterapia, la ubicacin y el nmero de lesiones metastsicas,
y el grado de implicacin de la mdula.
"Si bien la posibilidad de complicaciones es alta, estabilizacin
quirrgica de la parte proximal del fmur disminuye el dolor y
mejora la funcin.
Fracturas patolgicas del fmur proximal secundaria a enfermedad
metastsica se encuentran comnmente por los cirujanos ortopdicos,
con una fractura patolgica en esta ubicacin, la primera seal de
enfermedad metastsico. Estas fracturas causan dolor intenso e
incapacidad para caminar. Habermann et al. cncer de mama
identificado como la fuente primaria de la enfermedad metastsica en
56% de los pacientes, seguido de cncer de rin (11%), mieloma
mltiple (9,5%), cncer de pulmn (8,5%), y el cncer de prstata
(3,6%) 2. Los avances en la quimioterapia y la radioterapia han
mejorado la duracin de la supervivencia de los pacientes con
enfermedad metastsica y fracturas patolgica. Como un resultado, los
cirujanos deben realizar reconstrucciones duraderos mas que permiten
para soporte de peso inmediata y durar el tiempo de vida del paciente,

que en el caso de los tumores, como el cncer de mama puede ser de


varios aos o dcadas.
En general, el tratamiento de las fracturas femorales proximales
metastsicos debe basarse en la localizacin de la fractura (cuello
femoral o parte intertrocantrica o subtrocantrea del fmur), la salud y
la vida prevista del paciente, tipo de tumor primario, la respuesta
percibida a otras terapias, la necesidad de terapia de radiacin y / o
quimioterapia, la ubicacin y nmero de lesiones metastsicas, y grado
de afectacin de la mdula. Las opciones de tratamiento, especialmente
para las fracturas femorales intertrocantreas chanteric y subtrometastsicos, son controvertidos. En una reciente encuesta de la
prctica preferencias de los miembros de la Musculoskeletal Tumor
Society (MSTS), hubo una falta de consenso sobre el tratamiento ptimo
de las fracturas femorales subtro-intertrocantreas metastsicos

EvaluacinyWorkup
Esdesumaimportanciaparadeterminarsilafracturafemoralproximalpatologica
eselresultadodeuntumormetastsico,mielomamltiple,ounsarcomaprimario.
Lahistoriayexamenfsicopuedenidentificarlalocalizacindelcncerprimarioen
hastaun27%delospacientesconmetastasisesqueltica.Lostiposdetumores
primariosmscomunesconocidospormetstasisenloshuesosson(enorden
decrecientedefrecuencia)losqueimplicanlamama,rin,pulmn,prstata,y
tiroides.Rougraffetal.propusounaestrategiadediagnsticoparalospacientescon
metstasisseadeorigendesconocido,queconsisteenlahistoria,elexamenfsico,
anlisisderutinadelaboratorio,radiografasdelhuesoafectado,todoelcuerpo
tecnecio99mfosfonatogammagrafasea,ylatomografacomputarizada(TC)del

trax,elabdomenypelvis5.Utilizandolaestrategiadediagnsticosedescribe,los
autoresidentificaronelsitioprimarioentreintaycuatro(85%)decuarenta
pacientes.
Variasubicacionesdeactividadenlagammagrafaseaenpacientescon
antecedentesdeuncncerprimariosugierenfuertementequelafracturadelfmur
proximalpatolgicaessecundariaaunalesinmetastsica.CTestilparaevaluar
elgradodeprdidaseaenlaparteproximaldelfmurylahoradedecidirentre
clavadocefalomedularysustitucinfemoralproximalparaunafractura
subtrocantricapatolgica,yaqueproporcionaunabuenaevaluacindelhueso
proximaldisponibleparalafijacindeclavos.Unaimagenporresonancia
magntica(IRM)estilenesteejemplo,siunreemplazodelfmurproximalse
realizacomosedemuestraeltamaodelamasadepartesblandasasociada,locual
tieneimplicacionesentrminosdeprdidadesangre.Unaresonanciamagnticade
laparteproximaldelfmuresobligatoriosisesospechaquelalesinesunsarcoma
primario.Unabiopsiadelalesinproximaldelfmurantesdelagestindefinitiva
delafracturapatolgicaesimprescindiblesisesospechaquelalesinpuedeserun
tumorprimario.Elprocedimientodefinitivoporetapassellevaraacabounavez
quelosresultadosdelabiopsiaestabandisponiblesyseranunprocedimientode
estabilizacinsiseencuentraquelalesinseametastsicaounprocedimiento
curativo(reseccinamplia)siseencuentraquelalesinseaunmalignancy1
primaria.
Objetivos quirrgicas y Planificacin
Losobjetivosdelacirugasonelaliviodeldolor,levantamientodepesotempranoy
evitarlascomplicacionesasociadasconlainmovilizacin,talescomola
hipercalcemia,laneumonaytromboembolismovenoso,incluyendoembolia
pulmonarfatal.Lafijacinquirrgicadebeserlosuficientementeresistentepara
durarduracindelavidadelpaciente.Estossonprocedimientosquirrgicosdealto
riesgoconpotencialdeprdidaconsiderabledesangre(especialmentecon
reseccionesyelreemplazodelfmurproximal),emboliagrasa(especialmentecon
talloscementadodelargo),yemboliapulmonar.Unfiltrodevenacavainferiorse
insertaantesdelafijacinquirrgicadefinitivadelafracturafemoralproximal
patolgicasedebeconsiderarseriamente,especialmenteconunatrombosisvenosa
profundapreoperatoria(TVP).Aunquenoconocemosningnestudiocontroladoy
aleatorizadoparaevaluarlautilidaddelcribadoderutinaparalaTVPantesdela
operacin,serecomiendaelcribadoenpacientesconunafracturadelfmur
proximalpatolgicaquesesometenacirugasihayalgunasospechadeTVP,como
lapantorrilla,inflamacindelapierna,elretrasoalacirugaofracturaacetabular
asociada,comomltiplesriesgosparalaestasisvenosaestnpresentes.La
embolizacinpreoperatoriadelasfracturaspatolgicasdisminuyelaprdidade

sangreintraoperatoriaytiempoquirrgico,especialmenteparalasmetstasis
vasculares(talescomolasasociadasconrenalylostumoresprimariosdela
tiroides),laslesioneslticas,ymielomamltiple.Laembolizacindebeser
considerarseconsieltumorseexponedirectamentecomoenunasustitucin
femoralproximal.
Las fracturas del cuello femoral

Lasfracturasdelcuellofemoralpatolgicassecundariasalaenfermedadmetastsica
setratanmejorconsustitucinprotsica(Fig.1).Lareduccinabiertayfijacin
internaconplacasytornillosotornilloscanuladostieneunamuyaltatasadefracaso
entalescasos.
Hemiartroplastiaconcementoproporcionaunaexcelentealargoaliviodeldolory
mejoradelafuncinduraderaenpacientesconpatologafracturascuellofemoral.
Serecomiendandelargaduracinenlasradiografasdefmurparalaevaluacinde
laafectacinseamsdistal.
BorelRinkesetal.informsobretreintaycuatropacientesconfracturasdelcuello
femoralpatolgicosagudosoinminentesquefuerontratadosconhemiartroplastia
concemento.Veintisietepacientes(79%)podancaminardentrodelosnuevedas
depostoperatorio,ytodoslospacientesexperimentaronaliviodeldolor.Lossiete
pacientesrestantesnopudieronsermovilizadosporrazonesnorelacionadasconla
cirugacomolamalasalud.Lascomplicacionesincluyenaflojamientoprotsico(un
paciente)yladislocacin(dospacientes).Laduracinmediadelasupervivenciade
estospacienteseradedieciochomeses.Clarkeetal.revisadoloscasosdeveintiocho
pacientesconlesionesfemoralesproximalespatolgicas(veintidsconlesiones
metastsicasomielomamltiple)tratadosconartroplastiafemoralconcement13.
Dieciochofracturasfuerondesplazadosydiezeranfracturasinminentes.Veintitrs
pacientestenanhemiartroplastiabipolarycincotenanartroplastiatotaldecadera.
Laduracinmediadelseguimientofuedecuatroaosparalosochopacientesque
viveny15,8mesesparalosveintepacientesquehabanmuerto.Veintisisdelos
veintiochoprtesispermanecidoenellugarenelmomentodelamuerteoenuna
recienteseguimiento.Trespacientestuvieroninfeccionesprofundas,dosdelos
cualesrequierenunaartroplastiadereseccinsubsecuente.Habatresfracturas
periprotsicas.Inclusoconlasaltastasasdecomplicaciones,losautores
concluyeronquelarelativamentebuenasupervivenciadelimplanteyeltiempode
vidalimitadodeestospacientesapoyaneltratamientodefracturasdelcuello
femoralmetastsicosconartroplastia.Enlaactualidad,noexistendatosqueapoyen
orechacenelusodelostallosfemoralesnocementadosparatratarlaslesiones
femoralesproximalespatolgicosdistintosalosinformesdecasosaisladosque
describenbuenaresultados14.Lamayorpreocupacinconelusodevstagosno

cementadoseselcrecimientodetumorenlascortezasdesoportedelostallosque
resultaenelaflojamientodeprtesis.Esto,sinembargo,seequilibraconelriesgo
deparocardiacointraoperatorioreportadoconelusodelargacementadotallosen
canalfmurfracturado.
Intertrocanteric y fracturas subtrocantreas

Aligualqueconlasfracturasdelcuellofemoral,lareduccinabiertayfijacin
internadeintertrocantreopatolgicaofracturassubtrocantreasconplacasy
tornillostieneunamuyaltatasadefracaso.
Laintertrocantricapatolgicaofracturassubtrocantreaspuedensertratadoscon
unclavocefalomedularoconartroplastia(Figs.2y3).Lasindicacionesparala
eleccindeunaopcinimplantequirrgicosobreotronosonclaras.Engeneral,si
haysuficientehuesoenelcuellofemoralylacabezaparasoportarelimplante,se
prefiereclavar(Fig.2).
Esimportanteparallenartodalalongituddelhuesoconelimplanteyparahacer
radiografasdetodoelfmur,escariadoproximaldebecomenzarsuavementepara
evitarlafracturacorticallateralyparaevitarlaembolizacindefragmentosde
tumor.Delmismomodo,elclavodebeinsertarsesuavementecongrifosdemazo
paraevitarlapresurizacinexcesivadelcanalintramedular.Sedebetenercuidado
paraevitarlapenetracincorticalanterior.EsimportantedeterminarlaTCsihay
suficientehuesodisponibleparalafijacinproximal.enclavamientodistales
obligatorio.
Assal et al. evaluado el uso de un clavo cefalomedular con una cuchilla
en espiral en la cabeza y el cuello para la estabilizacin de doce
fracturas patolgicas de la region22 chanteric intertrocantrica o
subtro-. No hubo fracasos de los implantes quirrgicos o revisiones. La
duracin media de la supervivencia postoperatoria fue de 6,5 meses, y
un paciente muri durante la operacin de embolizacin grasa. Moholkar
et al. inform sobre veintids inminente y veintisis patolgica aguda
peritrocantereo femoral fraccin turas tratado con un nail23
cefalomedular. Fijacin estable si- al- movilizacin postoperatoria con
alivio satisfactorio del dolor se logr en todos los pacientes. El fracaso
del implante ocurri en un paciente, que requiere revisin de tesis de un
total de cadera de tallo largo ridad. Piccioli et al. tratado ochenta
fracturas femorales proximales patolgicos con nailing24 cefalomedular.
No hubo casos informaron de la prdida de la reduccin o el fracaso del
implante. Todos los pacientes obtienen alivio satisfactorio del dolor y la
mejora clnica marcada con la mejora de la deambulacin durante el
primer ao postop- eratively. tasa de supervivencia de los pacientes fue
de 40% en un ao. La mayor preocupacin con el enclavado

intramedular es la progresin tumoral, con la consiguiente falta de


fixation3 interna. Por lo tanto, clavado como una opcin de tratamiento
puede ser ms adecuado en pacientes con buena reserva sea proximal
y con tumores o tumores sensibles a la radiacin probabilidades de
responder al tratamiento sistmico.
Reconstruccin de la parte proximal del fmur con un reemplazo femoral
proximal requiere hemostasia meticulosa como la reseccin sea y los
resultados de exposicin en una mayor prdida de sangre que con el
clavado. reconstruccin capsular con una sutura de tipo cordn de bolsa
utilizando un material no absorbible se puede pasar alrededor de la
periferia de la cpsula y dibujado alrededor del cuello femoral. Si un
componente acetabular fue implantado, la estabilidad puede ser
aumentacin mentado con un forro constreido. Los secuestradores se
pueden conectar directamente al implante o, si el trocnter mayor se
tomized osteoartritis, pueden estar unidos por un agarre con los cables
del trocnter. diapositivas trocantreos de los secuestradores pueden
obviar la necesidad de chapado del trocnter, lo que puede fallar, sobre
todo porque la radiacin es a menudo needed25,26.
Buenos resultados se han obtenido con la artroplastia en el tratamiento
de fracturas intertrocantreas y subtrocantricas resultantes de
disease13,27-29 metastsico. fracturas intertrocantreas pueden ser
reconstruidos con una hemiartroplastia con el cemento, mientras que las
fracturas subtrocantreas requieren la reconstruccin con un reemplazo
del fmur proximal (Fig. 3). Artroplastia puede ser preferible enclavado
intramedular cuando la prdida de hueso proximal puede comprometer
la fijacin de clavos. La falta de unin o el fracaso de la fijacin es una
preocupacin menor con un reemplazo femoral proximal. Sin embargo,
este es un procedimiento extenso con potencial para la prdida de
sangre y las complicaciones sustanciales, incluyendo embolia pulmonar,
infeccin y dislocation27,28.
Selek et al. inform sobre cuarenta y cuatro pacientes con
intertrocantreo patolgico o fracturas femorales subtro- tratados con el
reemplazo del fmur proximal cementado o calcrea con la sustitucin
de hemiarthroplasty19 cementado. La reconstruccin se realiz en
veinte y ocho pacientes (64%) para las fracturas agudas y en diecisis
pacientes (36%) para las fracturas inminentes. Setenta y dos por ciento
de los pacientes eran capaces de caminar en el perodo postoperatorio
temprano, y todos los pacientes experimentaron alivio del dolor. Slo
doce pacientes (27%) sobrevivieron ms all del primer ao
postoperatorio. Wedin y Bauer revisaron los casos de 142 pacientes
tratados quirrgicamente de 146 lesions30 metastsico. Haba 126
fracturas completas y veinte fracturas inminentes. Treinta y siete
reconstrucciones involucradas fijacin interna, que fall en seis
pacientes (16%). Ciento nueve operaciones involucradas endoprtesis,
que fallaron en nueve pacientes (8%) debido a las fracturas
periprotsicas o luxacin recidivante.

Zacherl et al. revisaron retrospectivamente los casos de cincuenta y


nueve pacientes con sesenta y cuatro peritrocantereo tures31 fractura
femoral. Treinta y tres pacientes fueron sometidos a clavos
intramedulares solo, y treinta y uno fueron tratados con curetaje y la
reconstruccin protsica. No hubo diferencias en funcin postoperatoria
bulatory am- entre los grupos. No hubo diferencias en la supervivencia
media (12,6 meses en ambos grupos). Las complicaciones fueron
mayores en el grupo de reconstruccin que en el grupo de clavado, pero
esta diferencia no fue significativa. Finstein et al. revisado los casos de
sesenta y dos pacientes que recibieron reemplazos proximales bipolares
mentados ce- femorales para la enfermedad primaria o metastsica de
la parte proximal de la femur28. enteen pacientes recibieron
quimioterapia rias, ocho pacientes recibieron radioterapia, y veinticinco
aos recibieron tanto la terapia de radiacin y quimioteraputicos APY.
Doce (19%) de las sesenta y dos pacientes fueron sometidos a revisin;
la razn ms comn para la revisin fue de aflojamiento asptico. Tres
pacientes (5%) tenan dislocaciones, y tres (5%) tenan infecciones
profundas. La calificacin funcional MSTS media fue de 71% de lo
normal, y la tasa de salvamento de la extremidad fue del 98% a los
cinco aos de seguimiento. Steensma et al. en comparacin a posteriori
los resultados de 298 pacientes que haban inminentes o fracturas
intertrocantreas o subtro- patolgicas agudas y se someti enclavado
intramedular (ochenta y dos pacientes), la reconstruccin de
endoprtesis (197 pacientes), o la reduccin abierta y fijacin interna
(diecinueve pacientes) 21 . La tasa de fracaso fue significativamente
menor en el grupo de reconstruccin protsica (3%) que en el enclavado
intramedular (6%) y la reduccin abierta y fijacin interna (42%) grupos
(p <0,01). Se requieren estudios prospectivos para definir mejor la
tcnica quirrgica y los resultados del tratamiento. Cannon et al.
revisado los casos de cincuenta y siete pacientes (cincuenta y ocho
fmures) con enfermedad metastsica que fueron tratados con
endoprostheses27 proximal del fmur. Las indicaciones de ciruga fueron
la destruccin sea masiva asociada con una fractura patolgica en
veinticuatro pacientes y una fractura inminente en diecisiete pacientes.
Quince pacientes haban fracasado fijacin de una fractura previa o
fractura inminente, y dos pacientes tenan una metstasis solitaria. El
perodo medio de seguimiento fue de 4,5 meses (rango, cinco das a 123
meses). Los MSTS media de la puntuacin en el momento del
seguimiento fue de 40,7% (rango, 10% a 87%). En el momento del
seguimiento final, treinta y nueve pacientes (68%) haban muerto de la
enfermedad, ocho pacientes (14%) estaban vivos con la enfermedad,
cuatro pacientes (7%) estaban vivos sin evidencia de enfermedad, y seis
pacientes (11%) se perdieron durante el seguimiento. La mediana de
tiempo hasta la muerte fue de 6,3 meses (rango, dieciocho das a 117
meses). Las complicaciones incluyen la infeccin (cuatro pacientes),
luxaciones (tres pacientes), y la embolia pulmonar (un paciente).

En una encuesta de preferencias de prctica de los miembros de las


MSTS, las tcnicas ms comnmente recomendados para el tratamiento
de patolgicos fracturas femorales intertrocantreas y subtro- eran
fijacin intramedular del clavo (45%) y la reseccin del fmur proximal y
la reconstruccin (34%). Esto fue seguido por la hemiartroplastia con
una prtesis cementada de tallo largo (15%) y la reduccin abierta y
fijacin interna con placas y tornillos (7%) 3. Para los pacientes con una
vida til de ms de seis meses, los cirujanos prefieren la fijacin de
clavos y la reseccin del fmur proximal con la reconstruccin en igual
nmero. Los datos sugieren que la sustitucin protsica es una
reconstruccin ms amplia que el enclavado intramedular en cuanto a la
duracin de la ciruga, y sangrado, y puede no ser apropiado en
pacientes con enfermedades terminales a los que tienen una vida til
corta. Sin embargo, el reemplazo de prtesis es una ciruga ms
duraderos que los clavos intramedulares y menos propensos a fallar
debido a la progresin del tumor. Sin embargo, actualmente no hay
evidencia de nivel I para guiar el tratamiento de esta clase de fracturas
femorales proximales secundaria a la enfermedad metastsica.
Las fracturas inminentes
Tradicionalmente, la participacin radiogrfica de <50% de la corteza
femoral y lesiones de <2,5 cm de dimetro eran indicaciones para
management32 no quirrgico. Sin embargo, los parmetros adicionales
(los criterios Mirels) incluyendo la localizacin de la lesin, tamao de la
lesin, dolor al caminar, y ltico o de la naturaleza de la lesin blstica
son determinantes importantes en la medida del riesgo de fractura y la
necesidad de fixation33 interna. Cada uno de los cuatro parmetros se
califica 1, 2, o 3, dada la gravedad del riesgo de fractura. Con respecto a
la ubicacin, lesiones peritrocantereo tienen un mayor riesgo de fractura
en comparacin con lesiones en otras zonas del miembro inferior o
miembro superior. peritrocantereo lesiones, dolor al caminar (dolor
funcional), lesiones lticas, y lesiones de gran tamao (con ms de dos
terceras partes de la corteza) tienen la peor puntuacin. Un paciente con
una puntuacin de 9 tiene una probabilidad de fractura de> 33%; esta
lesin debe someterse a una ciruga profilctica. Un paciente con una
puntuacin de 7 tiene una baja probabilidad de fractura (5%) y se
puede tratar nonsurgically33.
Keyak et al. realizado un estudio biomecnico examinar el efecto de la
localizacin de la lesin metastsica en strength34 femoral proximal.
modelos de elementos finitos basados en CT scan de doce fmures
proximales de cadveres fueron generados para evaluar el efecto de 20
mm de dimetro huecos esfricos en diferentes lugares en el cuello
femoral y trocnter menor. La resistencia de los especmenes con
defectos de cuello femoral inferomedial era menor que la resistencia de
los especmenes con defectos en el centro del cuello, en el aspecto
superolateral, o en la cara anterior del cuello. En el trocnter menor,
defectos anteromediales eran los ms dbiles. Las lesiones en estos

lugares es probable que causen dolor y el progreso a la fractura y se


deben estabilizar de forma profilctica.
Los bisfosfonatos disminuyen los eventos relacionados con el esqueleto
en pacientes con cancer35,36 de mama. En un reciente meta-anlisis,
INCLUYENDO nueve estudios (2806 pacientes con cncer de mama que
tenan metstasis seas), bifosfonatos reducen el riesgo de eventos
relacionados con el esqueleto en un 15% 35. Los pacientes que tenan
cncer de mama con metstasis seas tratados con bisfosfonatos
demostraron retrasos sustanciales en el tiempo medio de eventos
relacionados con el esqueleto y una reduccin del dolor seo. Otro metaanlisis examinando veinte ensayos clnicos aleatorios con cerca de
7000 los pacientes con mieloma mltiple present pruebas de que los
bifosfonatos ayuda a prevenir el dolor, fracturas patolgicas, y otros
eventos relacionados con el esqueleto. cido zoledrnico tambin puede
mejorar survival37.
La radioterapia es la principal forma de tratamiento no quirrgico para la
enfermedad metastsica sea. Tambin es un tratamiento adyuvante
importante siguiente fixation38-41 interna. El Grupo de Expertos para la
metstasis en los huesos de Oncologa de Radiacin Grupo de Trabajo
sugiri 20 Gy en cinco fracciones, 30 Gy en diez fracciones o 35 Gy en
catorce fracciones bsicas como los horarios de dosificacin para el
tratamiento de lesions40 hueso astatic metformina. Un ensayo aleatorio
realizado por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 9714)
comparacin de 8 Gy en una fraccin con 30 Gy en diez fracciones de
898 pacientes con metstasis seas de cncer de mama o de prstata
demostraron respuestas similares con tasas de respuesta parcial de 50%
en el 8-Gy brazo en comparacin con 48% en el arm39 30-Gy. Ambos
regmenes fueron equivalentes en trminos de la tolerancia del paciente
y el alivio del narctico en tres meses. Actualmente, el programa ms
utilizado en los Estados Unidos para tratar el dolor en los huesos
oncolgica es un rgimen de 30 Gy en diez fracciones de tratamiento de
ms de dos weeks38. La radioterapia se puede administrar
inmediatamente con implantes fracturas pendientes y las artroplastias.
La radioterapia debe retrasarse hasta consolidacin de la fractura es
evidente despus de la reduccin abierta y fijacin interna.
Las lesiones del cuello femoral inminentes deben ser tratados con
artroplastia. La fijacin interna tiene un alto riesgo de fallar que el tumor
es probable que el progreso y desestabilizar fixation10,12,13 de cabeza
y cuello proximal. Intertrocanteric y fracturas pendientes implantes
subtro- pueden ser estabilizados mediante enclavado cefalomedular
como la cabeza y el cuello de fijacin deben ser adequate3,23,24.
Prevencin de Complicaciones
Las operaciones para tratar fracturas femorales proximales patolgicos
re resultante de enfermedad metastsica son procedimientos de alto
riesgo con riesgo de grandes complicaciones, incluyendo infeccin
profunda, luxacin protsica, hemorragia, complicaciones

tromboemblicas, y la muerte. infeccin periprotsica profunda puede


ocurrir en casi el 10% de estos pacientes, incluyendo 21% de los
pacientes que han recibido irradiation42 anterior. Los antibiticos
profilcticos y la evitacin de un tiempo de funcionamiento
innecesariamente largos son esenciales para minimizar el riesgo de
infeccin. luxacin protsica se produce a un ritmo de 5% a 15%,
probablemente relacionado con la competencia de la musculatura
conductor AB y, en menor medida, la longitud de proximal femoral
resection11,13,28 mal.
Metstasis con grandes masas de partes blandas proximales, metstasis
renales sobre todo, es probable que sangrar profusamente, lo que
requiere una transfusin. embolizacin preoperatoria fuertemente debe
considerar para tales patients43. Debera considerarse la posibilidad de
colocar un filtro en la vena cava inferior preoperatoria, especialmente en
pacientes con TVP preoperatoria.
Consolidacin de la fractura a menudo se ve comprometida, y los
pacientes no siempre son capaces de cumplir con las restricciones de
soporte de peso despus de la operacin. cuello del fmur y fracturas
patolgicas peritrocantereo y fracturas inminentes fija con un tornillo de
compresin o de la ua y la placa tuvieron una tasa de fracaso tan alto
como 23% 10. Cuando existe una amplia participacin de la regin
intertrocantreo o la progresin metastsica, existe una falta de reparto
de carga en- tre la masa sea y el dispositivo de fijacin. Como tal, los
dispositivos de carga compartida, como un clavo intramedular o
sustitucin protsica, son los mtodos ms duraderos de fijacin que un
implante de tornillo y la placa lateral.
Tal vez la complicacin ms catastrfica tras el tratamiento de las
fracturas femorales proximales resultantes de enfermedad metastsica
es la parada cardaca intraoperatoria durante la cementacin de un
component15-17 femoral de tallo largo. Los factores de riesgo incluyen
la edad hace avanzar, hueso osteoportico, un canal medular
previamente no instrumentado o no fracturado, y el uso de una prtesis
femoral de tallo largo con varios lotes de methylmethacrylate17. Hay
pruebas de que la embolizacin de los contenidos medulares se produce
con componentes femorales cementados, que puede ser disminuido por
crearan un orificio de ventilacin en el lateral distal corteza femoral al
istmo para permitir la disipacin de pressure44,45 intramedulares.
Eliminacin del limitador de cemento y los dedos de envasado de
cemento sobre la regin metafisaria se recomienda para las tcnicas de
reduccin de la presin intramedular excesiva durante cementation15.
Visin de conjunto
Proximales de fmur fracturas patolgicas secundarias a la enfermedad
metastsica son difciles de tratar, debido a la prdida sea secundaria a
la sustitucin del tumor, la osteopenia, la masa de partes blandas
hipervascularizada asociado, y la salud del paciente en peligro. Estos
pacientes requieren mltiples especialidades incluyendo la radiacin,

oncologa mdi- cos, y los cuidados paliativos. Los objetivos de la ciruga


son aliviar el dolor y permitir la carga de peso inmediata. Para las
fracturas patolgicas en el cuello femoral, sustitucin protsica es la
operacin de eleccin. Para las fracturas intertrocantreas y subtro-, la
evidencia es menos clara, aunque los procedimientos ms comunes de
la eleccin entre los miembros de MSTs que, en consonancia con la
literatura ms reciente, son intramedular fijacin de clavos ullary y la
reseccin del fmur proximal y la reconstruccin. La eleccin de
reconstruccin debe basarse en la localizacin de la fractura (femoral
cuello, intertrocantrica, o subtrocantrea), la salud y esperanza de vida
del paciente, el tipo de tumor, la respuesta percibida a terapias
adyuvantes, la ubicacin y nmero de lesiones, extensin de la
afectacin sea, y la familiaridad del cirujano con el procedimiento.
Complicaciones, incluyendo falta de unin ing, embolia grasa, infeccin,
trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, pueden ocurrir.
Reconstrucciones llevadas a cabo por un equipo quirrgico experto y
experimentado pueden aliviar el dolor y proporcionar la funcin bulatory
am para permitir que los pacientes se sientan cmodos en los aos
restantes de su vida.