PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax.
(0536)3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:01/IPJ /RSUD/XI/2016
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Kotawaringin Timur, melalui suratnya tanggal 03 November 2016, Nomor Surat:
B/22/XI/2016/SPKT, yang ditandatangani oleh I made bambang, pangkat Ipda, NRP 861156 dan
diterima tanggal 03 November 2016 pukul 13.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Miftacul Huda
sebagai dokter umum yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr.Doris Sylvanus
Palangkaraya, menerangkan bahwa pada tanggal 03 November 2016 pukul 13.30 WIB telah
melakukan pemeriksaan luar dan dalam (Otopsi), yang berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas bernama sugi, umur 34 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, pekerjaan swasta, Alamat
: Desa Parenggean, Kecamatan Parenggean Kabupaten Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah.
Korban dilaporkan menghilang sejak keluar rumah pada malam hari pada tanggal 02 November
2016. Korban ditemukan meninggal dunia di kebun sawit pada tanggal 03 November 2016 jam
07.00 WIB diduga meninggal dunia karena keracunan alkohol -----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN.-----------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------

FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ---------------------

1.Identitas Umum Jenazah : ---------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki---------------------------------------------------------------------

Umur

: Tiga puluh empat tahun --------------------------------------------------

Panjang Badan

: Seratus enam puluh lima sentimeter ------------------------------------

Warna Kulit

: Sawo matang--------------------------------------------------------------Halaman 1 dari 7

Ciri Rambut

: Pendek, ikal, warna hitam -----------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah: -------------------------------------------------------------------------------

Tato : Terdapat sebuah tato di lengan kanan atas, berbentuk naga. Ukuran terpanjang

dua puluh sentimeter dan terlebar lima belas sentimeter.---------------------------------Jaringan parut : Terdapat beberapa jaringan parut pada lengan kanan bawah, bentuk
berupa garis lurus dengan ukuran terpanjang tujuh sentimeter dan terpendek lima
sentimeter, batas tegas, tepi rata, lebih menonjol dari kulit sekitarnya dan berwarna

putih.----------------------------------------------------------------------------------------------Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------------Penutup jenazah : Selembar kain bahalai warna coklat muda, motif daun, bahan

katun ---------------------------------------------------------------------------------------------Pakaian:-------------------------------------------------------------------------------------------

-Kemeja bahan katun motif garis-garis yang membentuk kotak-kotak kecil,warna

merah biru,putih, tanpa merk,tanpa ukuran. Celana panjang berbahan katun warna
abu-abu, tanpa ukuran,dengan dua kantong disebelah kanan dan kiri, dan satu
kantong di belakang kanan. Kantong dalam keadaan kosong. Bagian pinggang
celana terikat oleh tali sepatu warna merah dengan garis hitam ditengahnya. Celana
pendek selutut bahan katun motif kotak-kotak warna hijau muda, kantong dalam
keadaan kosong. Terdapat tiga robekan di bagian pantat celana, robekan pertama
bentuk garis dengan panjang empat belas sentimeter, robekan kedua bentuk garis
panjang delapan sentimeter, robekan ketiga berbentuk huruf L terbalik ukuran
panjang tiga sentimeter, lebar dua koma empat sentimeter. Bagian pinggang celana
diikat oleh tali seperti tali sepatu warna coklat muda. Celana dalam bahan kaos,
ukuran tiga empat, tercium bau pesing di bagian tengah celana-----------------------

Perhiasan : tidak ada----------------------------------------------------------------------------Benda di samping jenazah :--------------------------------------------------------------------

Uang kertas pecahan seribu rupiah sebanyak empat lembar-------------------------------

Uang kertas pecahan sepuluh ribu rupiah sebanyak satu lembar--------------------------

Uang logam pecahan lima ratus rupiah sebanyak satu keping----------------------------Handuk bermotif bunga di tengahnya dan motif titik-titik di pinggirnya, warna
jingga----------------------------------------------------------------------------------------------

Dompet kuning ,permukaan bagian bawahnya sudah mengelupas------------------------Satu set kunci, terdiri dari satu kunci ukuran besar, satu kunci ukuran sedang, dan
Halaman 2 dari 7

empat kunci ukuran kecil-----------------------------------------------------------------------

Satu buah pisau lipat sudah berkarat----------------------------------------------------------Duah plastik berisi tembakau. Salah satu plastik juga berisi korek gas berwarna merah
dan kertas pembungkus----------------------------------------------------------------

Ciri ciri lain : tidak ada-----------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------1. Lebam mayat : terdapat pada tengkuk punggung dan bokong warna merah kebiruan, tidak
bisa hilang dengan penekanan-------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : seluruh tubuh sukar dilawan-----------------------------------------------------------3. Pembusukan : tidak ditemukan tanda pembusukan------------------------------------------------4. Lain lain : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------o Wajah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------c. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------f. Pinggang: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------g. Perut: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------h. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Bokong kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------i. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------o Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------j. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------Halaman 3 dari 7

 Kanan : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : hitam----------------------------------------------------------------------------------o Bulu mata : hitam---------------------------------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------o Selaput biji mata : warna putih------------------------------------------------------------------o Selaput bening mata : jernih, tampak lingkaran putih penuaan pada kedua mata---------o Pupil mata : kedua pupil mata berdiameter nol koma enam sentimeter --------------------o Pelangi mata : hitam------------------------------------------------------------------------------b. Hidung : Tampak buih halus bercampur darah berwarna merah gelap dan encer -------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang hidung : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------d. Mulut : tercium bau khas alkohol---------------------------------------------------------------------o Bibir atas : tampak kebiruan---------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : tampak kebiruan------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : tampak kebiruan--------------------------------------------------------o Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :-------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : tidak terdapat gigi seri pertama dan kedua kanan kiri, gigi
geraham belakang tiga kanan dan kiri sudah tumbuh------------------------------------ Gigi rahang bawah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------Halaman 4 dari 7

o Langit langit mulut : tidak ada lainan-------------------------------------------------------e. Alat kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------------o Pelir : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------o Kantung pelir :teraba dua buah biji pelir, tak ada kelainan-----------------------------------2. Tulang Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------

Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------

Tulang belakang: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------

Tulang-tulang panggul: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------

Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM -------------------------------1. Rongga Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------

Jaringan bawah kulit tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

Tengkorak tidak ada kelainan, tercium bau khas alkohol. --------------------------------------

Sambungan tulang tengkorak sudah menutup-----------------------------------------------------

Pada selaput pembungkus otak tidak ada kelainan------------------------------------------------

Otak besar berat seribu seratus gram, panjang dua puluh satu sentimeter, lebar enam
belas sentimeter dan tinggi lima sentimeter. Pada pengirisan tidak terdapat kelainan.------

Otak kecil berat seratus gram panjang sebelas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tinggi
tiga sentimeter, dan berat seratus lima puluh gram. pada pengirisan tidak terdapat
kelainan. ------------------------------------------------------------------------------------------------

Batang otak dengan berat tujuh puluh lima gram-------------------------------------------------

2.

Leher Bagian Dalam : -----------------------------------------------------------------------------

Jaringan bawah kulit tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

Otot leher bagian dalam tidak ada kelaina---------------------------------------------------------

Tulang pangkal lidah lidah ada kelainan-----------------------------------------------------------

Tulang rawan gondok tidak ada kelainan----------------------------------------------------------

Kelenjar gondok tidak ada kelaianan---------------------------------------------------------------

3. Rongga Dada :----------------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat resapan darah atau perlengketan--------------------------------------------------

Kandung jantung tidak ada kelainan, jantung berukuran lima belas sentimeter, lebar dua

Halaman 5 dari 7

belas sentimeter dan tebal tiga sentimeter, berat dua ratus enam puluh gram. Isi jantung
dan pembuluh darah utama kosong, terdapat empat buah ruang yaitu dua serambi kanan
dan kiri serta dua bilik kanan dan kiri, ukuran lingkar katup serambi kanan bilik kanan
dua belas sentimeter katup berjumlah tiga buah, tidak ada kelainan, tebal otot bilik kanan
nol koma tujuh sentimeter, diameter pembuluh nadi paru tujuh sentimeter, jumlah katup
tiga buah, tidak ada kelainan, ukuran lingkar katup serambi bilik kiri sepuluh sentimeter,
katup jumlah dua buah, tidak ada kelainan, tebal otot bilik kiri dua sentimeter, diameter
katup pembuluh nadi utama delapan sentimeter, jumlah katup tiga buah terdapat
penebalan pada kantung katup pembuluh utama. Terdapat dua buah pembuluh nadi
jantung di bawah katup pembuluh nadi utama----------------------------------------------------

Paru :----------------------------------------------------------------------------------------------------

Paru kanan terdiri dari tiga baga, berat tiga ratus gram, panjang dua puluh sentimeter,
lebar enam belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Pada pengirisan tampak buih halus
dengan darah warna gelap dan encer----------------------------------------------------------------

Paru kiri terdiri dari dua baga, berat empat ratus gram, panjang dua puluh dua
sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi dua sentimeter. Pada pengirisan tampak
buih halus dengan darah warna gelap dan encer--------------------------------------------------

4. Rongga Perut :---------------------------------------------------------------------------------------a. Dinding rongga perut tidak tampak kelainan, tidak ada perlengketan. Tirai usus menutupi
sebagian besar usus-----------------------------------------------------------------------------------b. Hati tampak merah kehitaman, permukaan berbenjol-benjol, tepi tumpul, perabaan
kenyal, berat enam ratus gram ukuran panjang dua puluh empat sentimeter, lebar delapan
belas sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Saluran empedu lancar, ukuran sebelas sentimeter
kali lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------c. Limpa berwarna warna merah keunguan, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter berat seratus gram. Pada pengirisan tidak
tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------------d. Lambung berisi sisa makanan seperti bubur berwarna coklat, permukaan lambung tidak
ada kelainan, tercium bau khas alkohol-----------------------------------------------------------e. Ginjal:--------------------------------------------------------------------------------------------------1. Ginjal kanan : simpai lemak tipis dan mudah dilepas, warna kemerahan.--------------------2. Ginjal kiri : simpai lemak dan simpai ginjal mudah dilepas, warna kemerahan, ukuran
dua sentimeter kali dua sentimeter-----------------------------------------------------------------Halaman 6 dari 7

Selain fakta-fakta di atas, guna lebih memperjelas perkara maka saya telah mengambil
sampel berupa jaringan otak, lambung, hati, diambil sampel darah dan air seni untuk
pemeriksaan

laboratorium

toksikologi

forensik

RSUD

dr.

Doris

Sylvanus

PalangkaRaya-----------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih tiga puluh empat tahun. Dari
pemeriksaan luar dan dalam tidak ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan tumpul atau tajam.
Didapatkan tanda tanda mati lemas dan tanda tanda keracunan alkohol. Sebab kematian
belum

bisa

di

tentukan

menunggu

hasil

pemeriksaan

laboratorium

toksikologi

forensik---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan--------------------------------------------------------------------------------Palangkaraya, 04 November 2016
Dokter yang memeriksa,
dr. Miftacul Huda

Halaman 7 dari 7