PATOGENESIS DE LA MALARIA

FISIOPATOLOGA
Enfermedad microvascular y secuestro - cytoadherence a las superficies
celulares humanos es un componente importante de P. falciparum patognesis.
Como parsitos P. falciparum maduran a partir de anillos a trofozotos dentro
de las clulas rojas de la sangre, que inducen la formacin de perillas
adhesivas en la superficie de los eritrocitos. Las perillas se componen de una
combinacin de protenas del parsito producidos incluyendo P. membrana
falciparumerythrocyte protena-1 (PfEMP-1, el producto de la expresin gnica
var y el factor de cytoadherence primaria propuesto), KAHRP, PfEMP-2, y RESA,
as como humana protenas incluyendo espectrina, la actina, y la banda de 4.1.
Cada falciparum parsito P. tiene 60 genes var diferentes; De stos, un
producto de protena est presente en parsitos individuales.
Las perillas se unen a receptores en una variedad de tipos de clulas en los
capilares y vnulas, incluyendo las clulas endoteliales. Receptores humanos
notables incluyen ICAM-1 y ePCR (endotelio vascular), CD36 (en el endotelio y
las plaquetas) y CSA (en la placenta); una variedad de otras interacciones de
unin tambin se han dilucidado. Endotelial de unin conduce a la retencin de
las clulas rojas infectadas dentro de estos pequeos vasos (eliminando de
este modo los parsitos de la circulacin perifrica durante un perodo
prolongado de ciclo de vida). Esto conduce a la obstruccin parcial del flujo
sanguneo, rotura de la barrera endotelial, y la inflamacin.
El secuestro se puede demostrar en cualquier rgano de un paciente infectado
con P. falciparum. La manifestacin clnica ms catastrfico de los resultados
de secuestro en la malaria cerebral. La insuficiencia renal en el contexto de la
malaria puede ocurrir, en parte, como resultado de la obstruccin mecnica por
los eritrocitos infectados; inmune mediada por patologa glomerular y prdida
de lquidos debido a alteraciones en la microcirculacin renal tambin
contribuyen probablemente a la insuficiencia renal.
Rosetas puede ocurrir cuando los glbulos rojos infectados se adhieren a los
glbulos rojos no infectados y rosetas de formulario que bloquean la
microcirculacin y contribuyen a la enfermedad microvascular. Formacin de
rosetas est mediada por una interaccin entre PfEMP-1 dentro de mandos y
receptores en la superficie de los glbulos rojos no infectados, como
complemento del receptor 1 (CR1).
Biomasa Parsito - Vascular camas que albergan parsitos secuestradas
permitir la acumulacin de altos niveles de biomasa parsito en el husped.
HRP-2 (un antgeno de P. falciparum expresado en la membrana de los
eritrocitos) se puede utilizar como una medida indirecta de la biomasa parsito
tanto en la circulacin y secuestrado en la microvasculatura. La concentracin

de este antgeno se ha observado que se correlaciona con la severidad de la

enfermedad clnica.
Las citoquinas - La interaccin entre el endotelio de acogida y las clulas
inmunes con parsitos de la malaria es complejo y no se entiende
completamente. La hiptesis de la "tormenta de citoquinas" sugiere que, en el
marco de la malaria grave, citoquinas dainas y molculas pequeas se
convierten en no regulada y no dan lugar a un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS) -como estado con altos niveles circulantes de
factor de necrosis tumoral (TNF) y ntrico xido. Sin embargo, la evidencia de
correlacin directa entre la malaria grave y la actividad de estos marcadores es
limitado.
Algunos marcadores, tales como la protena C-reactiva reactante de fase aguda
(CRP), se correlacionan directamente con parasitemia. Las citoquinas TNF,
linfotoxina, la interleucina (IL) -6, IL-10, IL-12, IL-18, y la protena inflamatoria
de macrfagos (MIP) -1 se elevan constantemente en el entorno de la malaria.
Sin embargo, no est claro si estos preceden o siguen marcadores clnicos de
infeccin grave.
Evidencia molecular para endotelial y dao tisular incluye niveles elevados de
lactato, CK-MB, mioglobina y angiopoyetina-2, as como increment solubles
ligandos / receptores (por ejemplo, sELAM-1, sICAM-1, sTNF-R1, sTNF-R2,
sVCAM-1). Las micropartculas (pequeos cuerpos liberados de la superficie de
las clulas humanas en circulacin) son otro componente interesante de
patognesis; Se necesitan ms datos para entender su papel exacto.
Coagulacin - La iniciacin de la produccin de factor tisular en la cascada de
la coagulacin ha sido propuesta como un mecanismo unificador de
patognesis en el paludismo grave, en base a las siguientes observaciones:
La trombocitopenia es una caracterstica comn de la malaria grave; tambin
puede observarse en la malaria no complicada.
La activacin de la cascada de coagulacin en ausencia de hemorragia
manifiesta (por ejemplo, elevado D-dmero y los complejos trombinaantitrombina con el tiempo de protrombina normal y el tiempo de
tromboplastina) es tambin comn.
Las autopsias de pacientes con malaria cerebral con frecuencia demuestran
microtrombos de fibrina mezclado con plaquetas en la vasculatura cerebral (as
como de otros rganos).
El xido ntrico - xido ntrico baja, baja arginina (precursor del xido ntrico), y
la actividad arginasa elevada en sangre perifrica se han observado en la
malaria grave. Estudios metablicos han demostrado que la enzima arginasa

del parsito (que convierte la arginina a ornitina) puede contribuir a

hypoargininemia en pacientes gravemente enfermos, cerrando de este modo
por la produccin de xido ntrico. Los nios con el agotamiento de xido ntrico
debido a la hemlisis intravascular en el entorno de la malaria posteriormente
desarrollan hipertensin pulmonar y el estrs de la pared miocrdica.
Reposicin de xido ntrico a travs de arginina perifrica se ha sugerido como
un posible tratamiento.