19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

Upload (/upload.html)

Login (/login.html?

back=http%3A%2F%2Fdocuments.tips%2Fdocuments%2Fform-tindakan-form-laporanoperasi.html) /

Home (/) / Documents (/category/documents.html)

/ Form Tindakan & Form Laporan Operasi (/documents/form-tindakan-form-laporan-operasi.html)

Gratis Biaya Kerusakan

Pastikan Motor Anda Terlindungi Temukan Di CekAja.com

http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

1/11

19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Penolakan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()

Diagnosis (WD & DD)
Dasar Diagnosis
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
0 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
tandatangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga
terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki /
http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

2/11

19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

perempuan*, alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan

penolakan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya*
bernama___________________, umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
_________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut.
_________________, tanggal___________ pukul ______
Yang menyatakan * Saksi :
RM 02.05.04.0114

Iklanoleh Google

Formatform

Contohsurat

Formatlaporan

Biodataform

(___________________) (_____________ ) (____________ )

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Penerima Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()

Diagnosis (WD & DD)
Dasar Diagnosis
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
0 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

3/11

19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya

dan/atau berdiskusi
tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
tandatangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga
terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya*
bernama___________________, umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
_________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasukIklanoleh
risiko dan
komplikasi
yang mungkin timbul. Forma
Google
Biodataform

Contohlaporan

Contohusaha

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran
Yang
menyatakan
* Saksi
:
bukanlah
keniscayaan,
melainkan
sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.
(___________________)
(_____________ ) (____________
_________________, tanggal___________
pukul ______ )

PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN ANESTESI

Saya, ________________________________, yang
bertanda tangan dibawah ini telah mengerti
penjelasan dokter bahwa saya akan menjalani
tindakan lain yang berhubungan dengan pengobatan
yang memerlukan pembiusan. Dokter telah
menjelaskan semua risiko dari tindakan pembiusan
yang
akan saya jalani dan juga telah menyarankan alternatif
teknik pembiusan yang lain bilamana diperlukan,
serta telah menjelaskan akibat yang akan terjadi
bila tindakan ini tidak dilakukan. Saya setuju untuk
dilakukan tindakan pembiusan agar tindakan operasi
atau tindakan lain yang telah dijelaskan oleh dokter
dapat dijalankan pada diri saya.
Saya telah dijelaskan semua jenis teknik pembiusan
yang akan dilakukan kepada saya termasuk risikonya,
RM 02.05.02.0114

http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

4/11

yang akan dilakukan kepada saya termasuk risikonya,

serta tidak ada garansi maupun janji
bahwa tindakan tersebut akan berhasil sesuai dengan
yang diharapkan. Meskipun jarang, komplikasi tidak
terduga dari tindakan pembiusan dapat terjadi
seperti, infeksi, pendarahan, reaksi obat, alergi,
sumbatan pada pembuluh darah, hilangnya sensasi
dan fungsi gerak anggota tubuh, kelumpuhan,
stroke, kerusakan otak, serangan jantung dan bahkan
kematian.
Saya telah dijelaskan dan mengerti bahwa semua
risiko akibat pembiusan ini dapat juga disebabkan
karena faktor-faktor lain seperti keadaan
kondisi sik, jenis tindakan lain yang telah disetujui
oleh dokter maupun oleh pihak saya.
Saya telah menerima penjelasan bahwa terkadang
Tanda
tangan
pasienlokal anestesi dengan atau tanpa
pembiusan
dengan
________________________
sedasi dapat gagal, sehingga diperlukan
Tanda
tangan saksiyang
pertama
teknik pembiusan
lain termasuk pembiusan
________________________
umum.
___________________________
Pembiusan Umum
Hubungan
denganmenurun,
pasien : ________________
Akibat Kesadaran
penempatan pipa nafas
Bila
berusia
21 tahun
atau tidak dapat
padapasien
seluruh
nafas dibawah
(Endotracheal
Tube)
memberikan
Teknik Obat dimasukkan dalam pembuluh darah,
persetujuan
alasan
lain*, pihak
rumah
sakit
dihirup lewatkarena
paru, atau
diberikan
melalui
jalur
lain
dapat
Risiko mengambil
Nyeri mulut atau tenggorok, suara serak,
kebijaksanaan
untukdan
meminta
tangan kepada
cedera pada mulut
geligi, tanda
sadar waktu
orang
tua, pasangan,
pembiusan,
cedera
saudara
atau walidarah,
dari pasien
* ................................................
pada pembuluh
aspirasi,
pneumonia
Tanda
tanganTidak
saksimerasakan
kedua
Keuntungan
nyeri respon stres yang
________________________
menurun, proteksi jalan nafas dengan pipa
Tanda
tangan dokter
endotrakeal
________________________
Spinal atau Epidural
Analgesi/Anestesi
19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

5/11

Analgesi/Anestesi
19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

LAPORAN OPERASI

dengan sedasi
ASSESSMEN
PRA PEMBEDAHAN
tanpa sedasi
Tanggal
: Waktu : Alergi
: dan gerak pada anggota
Akibat Penurunan
sensasi
Dokter
Bedahbawah
:
gerak bagian
sementara.
S:
.........................................................................................
Teknik
Obat diberikan melalui jarum atau kateter yang
..........................................................................................
ditempatkan ruang spinal maupun epidural
..........................................................................................
Risiko Nyeri kepala , punggung, telinga berdenging,
..........................................................................................
kejang, infeksi, lemas dan menetap, rasa baal, nyeri
O:
........................................................................................
yang
..............................................................................................
menetap, cedera pembuluh darah, total spinal
..........................................................................................
Keuntungan Tidak merasakan nyeri, dilatasi pembuluh
..........................................................................................
darah perifer dengan penurunan insiden thrombosis
A:
.............................................................................................
vena,
..........................................................................................
menjaga nafas spontan, kesadaran tidak terganggu,
PRC _____________ ml
..........................................................................................
dapat berkomunikasi dengan staf anestesi dan bedah
FFP _____________ ml
..........................................................................................
Nerve Block
_____________ ml
P: Cryo
.........................................................................................
dengan
sedasi
TIDAK
BIASA
..........................................................................................
tanpa sedasi
Prosedur
:
..........................................................................................
Akibat Hilangnya sensasi atau kemampuan untuk
Diagnosa
pasca operasi :
..........................................................................................
menggerakkan anggota gerak tubuh yang dianestesi
LAPORAN
(PROSEDUR,
GEJALA YANG DITEMUKAN,
LAPORAN
POST
PEMBEDAHAN
Teknik Obat
di injeksi
ke dalam vena tangan atau kaki
DAN
KOMPLIKASI)
Tanggal
: Waktu
mulai
bedah: Waktu
selesai bedah :
bersamaan
dengan
pemasangan
torniquet
PESANAN
OPERASI
Tipe
RisikoAnestesi
Infeksi, kejang, lemas, rasa baal yang menetap,
DIIT
GA: berkepanjangan
Epidural Spinal
nyeri
pada lokasi blok, cedera pada
NPO
:
__________
hours
Oral Feeding :
Perifer darah
Lokal
pembuluh
__________________
Parenteral
Feeding
Dokter
BedahBangun
: Asisten
: sadar akan
Keuntungan
dan
lingkungan,
IVFD
:
OBAT-OBATAN
:
Perawat
: Dokter
Anestesisensasi
:
bernafasInstrumen
secara spontan,
hilangnya
pada
. ________________________
1.
PA yang
:
lokasi
yangdikirim
terkena
_______________________
6. ______________________
Yesdapat
No berkomunikasi
blok,
dengan staf anestesi dan
2. ________________________
2.
Bahan dasar
bedah
_______________________
7. ______________________
Kultur
: Yes
No
Monitoring
Anesthesia
3.
________________________
3.
Tipe
Care Operasi
(MAC) :
_______________________
8. ______________________
Diagnosa
pracemas
operasi
: nyeri
Akibat Rasa
dan
yang berkurang, partial
http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

6/11

_______________________
8. ______________________
Diagnosa
pracemas
operasi
: nyeri
Akibat Rasa
dan
yang berkurang, partial
Perdarahan
: ___________ ml
or total amnesia
4. ________________________ 4.
Transfusi
:
Teknik
Dilakukan
pembiusan
hanya bila tindakan
_______________________
9. ______________________
WB ditoleransi
_____________
dapat
olehml
pasien5.
5. ________________________
STIKER
Risiko
Kesadaran terjaga sehingga
dapat
_______________________
10. _____________________
menimbulkan rasa cemas dan tidak nyaman
Keuntungan Bangun dan sadar akan lingkungan,
bernafas secara spontan, dapat berkomunikasi
dengan staf anestesi dan

1 of 6
bedah
(/download/link/formtindakan-form-laporanDengan
ini, saya memberikan persetujuan(/documents/form-tindakanatas
form-laporan-operasi.html)
operasi)
tindakan pembiusan yang akan dilakukan kepada
dokter ahli anestesi, dr.
____________________
ataupun rekannya yang
RENCANA
POST OPERASI
mempunyai
ijin dan sertikat6.keahlian
anestesi yang
. ________________________
______________________
diakui
oleh pemerintah dan rumah
sakit ini. Saya juga
2.
________________________
7.
memberikan
persetujuan untuk dilakukan teknik
______________________
pembiusan
yang lain bila diperlukan.
3. ________________________
8.
Saya
menyatakan bahwa saya mengerti isi dari surat
______________________
persetujuan
ini. Saya telah mengetahui
risiko tindakan
4.
________________________
9.
alternatif
pembiusan dan hasil yang
______________________
FORM TINDAKAN & FORM LAPORAN OPERASI
diharapkan
dari tindakan pembiusan
ini dan saya telah
5.
________________________
10.
on Sep 13, 2015
mendapatkan waktu yang cukup untuk mendengar
_____________________
Category:
dan
bertanya.
Dokter
Bedah : Tanda Tangan :
DOCUMENTS
Tanggal
: Waktu : Tanda tangan wakil / wakil
(/category/documents.html)
19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

RM 02.14.01.0114 (1-2 )
RM 02.14.01.0114 (2-2 )

by boniboneeto

Report (/document/report/form-tindakan-form-laporan-operasi)

Download: 12
STIKER
Comment: 0
RM 83
02.05.03.0114

views
Like

Tweet

Share

Iklanoleh Google

Biodataformdownload
Programlaporankeuangan
Formprogram

Comments
http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

7/11

19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

0Comments

Sortby Oldest

Addacomment...

FacebookCommentsPlugin

Description
form tindakan atau laporan operasi
Download Form Tindakan & Form Laporan Operasi

Transcript
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Penerima
Informasi Penerima Informasi / Pemberi Penolakan * JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA () 1 Diagnosis (WD &
DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9
Prognosis 10 Alternatif & Risiko Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi tandatangan Dengan ini
menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya tandatangan * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang
bertandatangan di bawah ini, saya, nama________________________, umur_________tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat_______________________________________________________, dengan ini menyatakan penolakan untuk
dilakukan tindakan________________________ terhadap saya / _______________________ saya*
bernama___________________, umur______tahun, laki-laki / perempuan*, alamat
_________________________________________. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana
telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. _________________, tanggal___________ pukul ______ Yang
menyatakan * Saksi : (___________________) (_____________ ) (____________ ) SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN PEMBERIAN INFORMASI Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan * JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA () 1 Diagnosis (WD & DD) 2 Dasar Diagnosis 3 Tindakan
Kedokteran 4 Indikasi Tindakan 5 Tata Cara 6 Tujuan 7 Risiko 8 Komplikasi 9 Prognosis 10 Alternatif & Risiko Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya tandatangan *
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

8/11

19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

RECOMMENDED
Form Laporan Praktikum
(/documents/form-laporan-praktikum.html)

FORM LAPORAN PEMBEDAHAN.doc

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln. Mayjen T.
Hamzah Bendahara No. 13 A!"RAN
(/documents/form-laporan-pembedahandoc.html)

Contoh Form Laporan Kejadian

Laporan Insiden
(/documents/contoh-form-laporan-kejadian.html)

Form Laporan PLPBK

Form Laporan Keuangan Program
Pemberdayaan Masyarakat Mandiri Perkotaan
(/documents/form-laporan-plpbk.html)

Form

( )

(/documents/form54707d48b4af9f96528b4569.html)

FORM
OPEN
(/documents/form5453ebebb1af9f04468b47db.html)

Form
Four Vamp oktav av tonen Bb A del Marsch
X2 Adel: Ebmaj7 / '/, / Dm7b5 / G7 /Cm /'/,
(/documents/form545e1c00b1af9fed048b49a7.html)

Form
1.Chng V. Biu mu Form Thit k giao din
chng trnh 2. nh ngha Lm vic vi Table
(/documents/form5554444db4c905b7428b4746.html)

Form
1.
(Form)

(/business/form5567662ed8b42a4f528b4689.html)

http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

9/11

19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

Form
1.
Google Doc

(/automotive/form555153f0b4c905a8768b46a9.html)

Form
Form 41-561 Revised 07/14/14 FEE APPEALS COMMITTEE
PETITION TYPE ALL INFORMATION NAME:
(/documents/form55cf852c550346484b8b75e2.html)

Form
1. A Q UI C K V I S UA L A N A L O G Y FORM 2.
PRINCIPLES OF FORM Repetition The
(/education/form55d1a1c9bb61eb566c8b4810.html)

Form
form
(/documents/form55cf8554550346484b8cd88d.html)

Form
1
(/documents/form55cf854c550346484b8c8437.html)

Form
form
(/documents/form55cf8631550346484b952e7e.html)

Form -BIR Form 1905

To be lled up by BIR DLN: R epubli ka ng
Pilip inas Ka gaw aran ng Pan analap i Kaw
(/documents/form-bir-form-1905.html)

Tata Cara Pengisian Form Laporan Koperasi

Sektor Riil
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN
LPDBKUMKM MITRA KOPERASI PRIMER
(/documents/tata-cara-pengisian-form-laporan-koperasisektor-riil.html)

http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

10/11

19/3/2016

FormTindakan&FormLaporanOperasiDocuments

Folio PSK Aktiviti Di Sekolah Laporan Khidmat Masyarakat

- ForM 2
Who want Folio Pendidikan Sivik dan Kewarganegaraan
come here :)
(/documents/folio-psk-aktiviti-di-sekolah-laporankhidmat-masyarakat-form-2.html)

word form
Quy tc lm bi WORD FORM Sau tobe + Adj
(tnh t) : Sau tn ng l Adj: ng trc
(/documents/word-form.html)

Form 137-E
DepEd Form 137-E Republika ng Pilipinas
(Republic of the Philippines) Kagawaran ng
(/documents/form-137-e.html)

View more (http://documents.tips/search/?

q=Form+Tindakan+%26+Form+Laporan+Operasi)

Subscribe to our Newsletter for latest news.

Your email

NEWLETTER

About

(/about.html) Terms

(/info/terms.html) DMCA

(/info/dmca.html) Contact

(/contacts.html)

STARTUP - Share & Download Unlimited (https://www.facebook.com/docslide.net) (https://twitter.com/docslide_net)

(https://www.google.com/+DocslideNet)

http://documents.tips/documents/formtindakanformlaporanoperasi.html

11/11