KEPOLISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT

RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
KEPUTUSAN
DIREKTUR RS BHAYANGKARA TK.III PONTIANAK
NOMOR:..../SK/DIR/..../2016
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
DIREKTUR RS BHAYANGKARA TK.III PONTIANAK
Menimbang a Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
:

Rumah

Sakit

Kartini

Kupang,

maka

diperlukan

pendekatan untuk memungkinkan ketepatan identifikasi

pasien;
b Bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah
satu gugus tugas/ unit pelayanan di RS Bhayangkara
Tk.III

Pontianak

mengurangi

yang

harus

kesalahan

pasien

diterapkan
dan

sehingga

menghasilkan

peningkatan keselamatan pasien;

c Bahwa

agar

terlaksana

ketepatan

dengan

baik,

identifikasi
perlu

pasien

adanya

dapat

Keputusan

Direktur tentang Kebijakan identifikasi pasien sebagai

landasan peningkatan keselamatan pasien;
d Bahwa

berdasarkan

pertimbangan

sebagaimana

dimaksud dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan

Keputusan Direktur.
Menginga
t :

1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit
2. SK PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS
3. SK Menkes 1165.A./Menkes/SK/X/2004 tentang KARS

KEPOLISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

MEMUTUSKAN
Menetapkan

:
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN.

KESATU

Kebijakan identifikasi pasien di RS Bhayangkara Tk.III

Pontianak

sebagaimana

tercantum

dalam

Lampiran

Keputusan ini.
KEDUA

Pembinaan dan pengawasan ketepatan identifikasi pasien

di RS Bhayangkara Tk.III Pontianak dilaksanakan oleh
Direktur RS Bhayangkara Tk.III Pontianak

KETIGA:

Kepala pelayanan sasaran keselamatan pasien pasien wajib

mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan.

KEEMPAT

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila

dikemudian

hari

ternyata

terdapat

kekeliruan

dalam

penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana

mestinya.

DITETAPKAN DI : PONTIANAK
TANGGAL
: NOPEMBER 2016
DIREKTURRS BHAYANGKARA TK.III
PONTIANAK

Drg. SUGIYATO
AKBP NRP 66050671

KEPOLISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

Lampiran
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
RS BHAYANGKARA TK.III PONTIANAK
NOMOR:.../SK/DIR/.../2016

A. KebijakanUmum
1. Ketepatan identifikasi pasien diterapkan untukmengurangikesalahan
karena keliru-pasien.
2. Identifikasi pasien dilakukan saat sebelum pemberian obat, darah
atau produk darah; pengambilan sampel darah dan produk lain
untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan dan
tindakan.
3. Identifikasi pasien menggunakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu
nama, tanggal lahir atau nomor

rekam medis. Tidak

boleh

menggunakan nomor kamar.

B. KebijakanKhusus
1 Identifikasi terdiri dari tiga identitas : nama pasien (e-KTP), nomor
rekam medik dan tanggal lahir.Nama pasien harus ditulis lengkap
sesuai e-KTP, bila tidak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila
tidak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada
formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada
kotak huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak
boleh salah ketik walau satu huruf.
Stiker identitas pasien menggunakan umur dengan pertimbangan
untuk memudahkan dilakukannya sensus harian.
2 Tipe gelang identitas
a. Gelang identitas disesuaikan dengan jenis kelamin. Pasien laki
laki menggunakan gelang berwarna biru, pasien perempuan
memakai gelang berwarna merah muda, sedangkan penanda
alergimenggunakan kancing/stiker berwarna merah bertuliskan

KEPOLISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
allergy,

penanda

risiko

jatuh

(fall

risk)

menggunakan

kancing/stiker berwarna kuning bertuliskan fall risk dan penanda

Do not Resucitate (DNR) menggunakan stiker/gelang berwarna
ungu.
b. Gelang identitas terdiri dari 2 jenis, yang berbahan dasar plastik
dan berbahan dasar kertas. Gelang berbahan kertas digunakan
bila pasien alergi terhadap gelang yang berbahan plastik, tidak
memiliki riwayat alergi atau tidak berisiko tinggi jatuh.Bila
menggunakan

gelang

berbahan

kertas

gelang

penanda

menggunakan stiker, bila menggunakan gelang berbahan plastik

gelang

penanda

menggunakan

kancing.Stiker

allergy

juga

diberikan pada form rekam medis pasien.

c. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak,
tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tidak ada
fasilitas dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
d. Gelang identitas harus yang nyaman tapi tidak mudah dilepas dan
harus dapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identitas yang
rusak / pudar harus diganti secepatnya.
3 Pemakaian gelang identitas
a. Sebelum memakai gelang identitas pasien harus dikonfirmasi
namanya. Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan
pasien dangelang identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka
orang yangbertanggung jawab atau dua dari pemberi layanan
kesehatan harusmemverifikasi informasi tersebut kepada keluarga
pasien. Rincian iniharus dicocokkan dengan rekam medis pasien.
b. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani,
harusdiidentifikasi. Jika identifikasi positif pasien tidak dapat
diverifikasidari pasien tersebut, dan atau pada kerabat pasien atau
keluarga, akanditerima sebagai Tn X atau Ny. X. Pasien tersebut
akandirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi positifnya
bisadidapatkan.Bila sampai pasien dirawat dan identitas pasien
belum ada, pasien difoto dan cetakan foto disimpan di status
rekam medis pasien.

KEPOLISAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
c. Pada pasien anak, nama lengkap, tanggal lahir harus dikonfirmasi
kepada orang tua pasien.
4 Tempat pemasangan gelang identitas
Pilihan pertama pergelangan tangan yang dominan, pilihan kedua
pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak cedera,
bengkak atau tidak sesuai, pilihan ketiga- pergelangan kaki.
5 Pelepasan gelang identitas
Gelang identitas harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan
hanya akan dilepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal
pasien.
6 Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga
identitas

di

atas.

Identifikasi

dengan

cara

verbal

(menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan visual (melihat

gelang identitas pasien). Pada pertemuan pertama identifikasi
secara verbal, pertemuan selanjutnya secara visual dan cocokkan
dengan perintah dokter.
7 Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan
pemberian obat, pemberian transfusi darah, pengambilan sampel
darah,

urine

pemeriksaan

atau

cairan

radiologi,

tubuh

pemberian

lainnya

untuk

pengobatan

pemeriksaan,
dan

tindakan

kedokteran. Jangan melakukan prosedur bila pasien menolak untuk

diidentifikasi. Semua wadah spesimen tidak boleh diberi label
sebelum spesimen dimasukkan, kecuali urin atau feces.
8 Pasien dengan nama sama harus diberi tanda menggunakan stiker
HATIHATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA pada rekam medik, resep
obat dan semua formulir permintaan penunjang.
DITETAPKAN DI : PONTIANAK
TANGGAL
: NOPEMBER 2016
DIREKTURRS BHAYANGKARA TK.III
PONTIANAK

Drg. SUGIYATO
AKBP NRP 66050671