6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tuberkulosis Paru

2.1.1 Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan
oleh kuman Mycobacterium tuberculosis dimana sebagian besar kuman
tersebut menyerang paru (80-85%), tetapi dapat juga mengenai organ tubuh
lainnya.16 Tuberkulosis paru dengan pemeriksaan dahak menunjukkan BTA
(Basil Tahan Asam) positif, dikategorikan sebagai tuberkulosis paru
menular.16
2.1.2

Kuman Tuberkulosis
Mycobacterium tuberculosis termasuk family Mycobacteriaceae
yang mempunyai berbagai genus, satu di antaranya adalah Mycobacterium,
dan

salah

satu

spesiesnya

adalah

Mycobacterium

tuberculosis.

Mycobacterium tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia adalah

tipe humanis.17
Bakteri Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang dan
mempunyai sifat khusus yaitu mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan
terhadap asam pada pewarnaan Basil Tahan Asam (BTA), ukuran panjang 14 mikron dan tebal 0,3 0,6 mikron. 6 Kalau bakteri-bakteri lain hanya
memerlukan beberapa menit sampai 20 menit untuk mitosis, basil TB
memerlukan waktu 12 sampai 24 jam. Hal ini memungkinkan pemberian obat
secara intermiten (2-3 hari sekali). 17

Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga dalam

beberapa menit saja akan mati. Ternyata kerentanan ini terutama terhadap
gelombang cahaya ultraviolet. Basil TB juga rentan terhadap panas dan
basah, sehingga dalam 2 menit saja basil TB yang berada dalam lingkungan
basah sudah akan mati bila terkena air bersuhu 100 o C. Basil TB juga akan
terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alkohol 70%, atau lisol 5%.17
2.1.3
1.

Tanda dan Gejala

Gejala sistemik atau umum16
a. Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya
dirasakan malam hari disertai keringat malam kadang-kadang
serangan dalam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
b. Penurunan nafsu makan dan berat badan
c. Batuk-batuk selama lebih dari 2-3 minggu (dapat disertai dengan
darah).
d. Perasaan tidak enak (malaise), lemah.
2. Gejala khusus16
a. Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi
sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru)
akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan
menimbulkan suara nafas melemah yang disertai sesak.
b. Kalau ada cairan di rongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat

2.1.4

disertai dengan keluhan sakit dada.

Cara Penularan
Sumber penularannya adalah pasien TB BTA positif. Pada waktu
batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman dalam bentuk percikanpercikan dahak halus (droplet nuclei), yang berukuran kurang dari 5 mikron
dan akan melayang-layang di udara. Sekali batuk dapat menghasilkan
sekitar 3000 percikan dahak. Percikan dahak ini mengandung basil TB.

Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada

dalam waktu yang lama. Percikan dahak dapat bertahan selama beberapa
jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Bilamana hinggap di saluran
pernapasan yang agak besar, misalnya trakea dan bronkus, percikan dahak
akan segera dikeluarkan oleh gerakan cilia selaput lendir saluran
pernapasan ini. Namun, bilamana berhasil masuk sampai ke dalam alveolus
ataupun menempel pada mukosa bronkeolus, percikan dahak akan menetap
dan basil-basil TB akan mendapat kesempatan untuk berkembang biak
setempat.16,17
Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman
yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil
pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang
memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi
percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Cara batuk
juga memegang peranan penting. Kalau batuk ditahan, hanya akan
dikeluarkan sedikit basil, apalagi kalau pada saat batuk penderita menutup
mulut dengan kertas tissue. Faktor lain ialah cahaya matahari dan ventilasi.
Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari
langsung dapat membunuh kuman karena basil TB tidak tahan cahaya
matahari, kemungkinan penularan di bawah terik matahari sangat kecil.
Dengan demikian, bahaya penularan terbesar terdapat di perumahanperumahan yang berpenghuni padat dengan ventilasi yang jelek serta
cahaya matahari yang kurang atau tidak dapat masuk.16,17

2.1.5

Tipe Pasien

Tipe

pasien

ditentukan

berdasarkan

riwayat

pengobatan

sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien, yaitu :16

a

Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT (Obat Anti
TB) atau sudah pernah meminum OAT kurang dari satu bulan (30 dosis
harian).

Kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapatkan
terapi tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan
lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan
dahak Basil Tahan Asam positif.

Pindahan (transfer in)

Adalah pasien tuberkulosis yang dipindahkan dari sarana
pelayanan kesehatan yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan
pengobatannya.

Kasus berobat setelah lalai (pengobatan setelah default/drop out)

Adalah pasien tuberkulosis yang kembali berobat dengan Basil
Tahan Asam positif setelah putus berobat 2 bulan atau lebih.

Gagal (failure)
1Adalah pasien Basil Tahan Asam positif yang masih tetap positif atau
kembali menjadi positif pada akhir bulan ke -5 atau lebih.
2

Adalah pasien Basil Tahan Asam negatif, rontgen positif yang

menjadi Basil Tahan Asam positif pada akhir bulan ke-2
pengobatan.

10

Lain-lain
Semua kasus yang tidak memenuhi persyaratan tersebut diatas.
Termasuk dalam kelompok ini adalah kasus kronik (adalah pasien
dengan hasil pemeriksaan masih Basil Tahan Asam positif setelah
selesai pengobatan ulangan).
TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami
kambuh, default, gagal maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat
jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan),
radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.16

2.1.6

Riwayat Terjadinya Tuberkulosis

1. Infeksi Primer
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan
kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga
dapat melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus, dan terus
berjalan sehingga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi
dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara
pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam
paru, saluran limfe akan membawa kuman TB di sekitar hilus paru dan
ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi
sampai pembentukan kompleks primer adalah 4-6 minggu kelanjutan
setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk
dan besarnya respon daya tahan imunitas seluler. Pada umumnya reaksi
daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman
TB paru. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap
sebagai kuman persisten atau dorman (tidur) kadang-kadang daya tahan

11

tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan kuman, akibatnya

dalam beberapa bulan yang bersangkutan akan menjadi penderita TB
paru. Masa inkubasi yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi
sampai menjadi sakit diperkirakan sekitar 6 bulan.16,17
2. Infeksi Pasca Primer
Infeksi pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau
tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh
menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas
dari tuberkulosis paru pasca primer adalah kerusakan paru yang luas
dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Tanpa pengobatan setelah
lima tahun, 50% dari penderita TB paru akan meninggal, 25% akan
sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 25% sebagai
kasus kronik yang tetap menular.16,17
2.1.7

Klasifikasi
Berdasarkan pemeriksaan dahak, tuberkulosis paru terbagi menjadi
2 yaitu :16

1.

Tuberkulosis Paru Basil Tahan Asam positif

a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif.
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada
menunjukkan gambaran TB.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB
positif.
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen
dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan
tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

12

Gambar 2.1 Tuberkulosis Paru Basil Tahan Asam positif

2. Tuberkulosis Paru Basil Tahan Asam negatif
a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif.
b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran TB.
c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi
pengobatan.

Gambar 2.2 Tuberkulosis Paru Basil Tahan Asam Negatif

2.1.8

Patofisiologi
Kuman Mycobacterium tuberculosis masuk kedalam tubuh melalui
pernapasan kemudian basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus
menyebabkan reaksi peradangan, tubuh mencoba bereaksi melalui leukosit
polimorfonuklear memfagosit bakteria namun tidak membunuh organisme
tersebut sehingga sampai menyerang alveoli. Alveoli yang terserang akan
mengalami konsolidasi maka muncul gejala pneumonia akut dan bakteri
terus di fagosit dan berkembang dalam sel sehingga ada yang sembuh

13

dengan sendirinya namun ada yang menyebar melalui getah bening menuju
ke kelenjar bening regional yang menyebabkan TB.17
2.1.9

Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Timbulnya TB

Berhubungan daya tahan tubuh terhadap penyakit TB terutama
ditentukan oleh ampuhnya sistem imunitas seluler, setiap faktor yang
mengganggu akan meningkatkan kerentanan terhadap TB, seperti AIDS,
pemakaian kortikosteroid sistemik jangka lama, diabetes mellitus,
kekurangan gizi.17
Orang yang mempunyai bekas penyakit TB, walaupun termasuk
klasifikasi tenang, bila belum pernah menerima pengobatan spesifik
lengkap, kemungkinan akan menderita TB jauh lebih besar dibandingkan
dengan orang normal.17
Akhir-akhir ini, juga diketahui bahwa mereka yang tinggi dan
kurus lebih besar kemungkinannya mendapat TB bila dibandingkan dengan
mereka yang tidak kurus.17

2.1.10 Pengobatan
Obat yang digunakan untuk TB digolongkan atas dua kelompok
yaitu :16,17
1 Obat Primer : Isoniazid (H) atau INH, Rifampisin (R), Streptomisin(S),
Pirazinamid (Z), Ethambutol (E). Memperlihatkan efektifitas yang
tinggi dengan toksisitas yang dapat ditolerir, sebagian besar penderita
dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.
a. Isoniazid (H) atau INH bersifat bakterisid, dapat membunuh 90%
populasi kuman dalam hari pertama pengobatan. Isoniazid
biasanya diberikan dalam dosis tunggal per oral per hari, dengan
dosis 5 mg/kg BB. Efek samping umum dari INH berhubungan
dengan hepatitis. Efek samping ringan yang paling banyak terjadi

14

adalah neuritis perifer. Efek samping lain adalah reaksi

hipersensitivitas berupa demam, reaksi hematologik, arthritis, dan
kelainan kulit.21 INH segera diabsorpsi dari saluran pencernaan.
INH berdifusi ke dalam seluruh cairan tubuh dan jaringan.
Konsentrasi di susunan saraf pusat dan cairan serebrospinal kurang
lebih 1/5 dari kadar plasma. Kadar obat di intraselular dan
ekstraselular. Metabolisme INH berada di bawah kontrol gen. INH
disekresikan terutama dalam urin. INH berkaitan dengan
hepatotoksisitas. Uji fungsi hati abnormal, penyakit kuning, dan
nekrosis multilobular.22
b. Rifampisin (R), bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi
dormant (persisten) yang tidak dapat dibunuh oleh Isoniazid. Obat
ini biasanya diberikan sehari sekali satu jam atau dua jam setelah
makan. Efek samping yang sering ditimbulkan kemerahan pada
kulit, demam, mual, dan muntah. Efek samping yang berat adalah
penyakit hati dan hepatotoksik. Rifampisin 85-90% diekskresikan
melalui hati ke dalam empedu, kemudian mengalami resirkulasi
dalam tinja dan sebagian melalui urin, bekerja secara sinergis
dengan Isoniazid (INH). Penderita dengan kelainan hepar akan
ditemukan kadar rifampisin serum yang lebih tinggi. Rifampisin
akan menginduksi system enzim sitokrom P 450 yang akan terus
berlangsung hingga 7-14 hari setelah obat dihentikan. Rifampisin
menginduksi enzim yang memetabolisme obat di mikrosom
hati.21,22

15

c. Streptomisin (S), bersifat bakteriostatik dan bakteriosid. Dosis

harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB . Resiko efek samping
tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang
digunakan dan umur penderita. Kerusakan alat keseimbangan
biasanya terjadi pada 2 bulan pertama dengan tanda-tanda telinga
mendenging (tinitus) pusing dan kehilangan keseimbangan.
Keadaan ini dapat dipulihkan jika obat dihentikan atau dosis
dikurangi 0,25 gr.
d. Pirazinamid (Z), bersifat sebagai tuberkulostatik. Dosis harian
yang dianjurkan 25 mg/kg BB. Pirazinamid diabsorpsi dengan baik
dari saluran cerna dan didistribusikan secara meluas ke seluruh
jaringan tubuh. Basil tuberkel yang resisten terhadap obat ini
berkembang dengan cepat, tetapi tidak ada resistensi silang dengan
isoniazid atau obat-obat anti mikrobakteri lain. Efek samping yang
ditimbulkan adalah hepatitis, hiperuresemia, mual, muntah, dan
kadang-kadang terjadi reaksi hipersensitifitas misalnya demam,
kemerahan pada kulit.21,22
e. Ethambutol (E), bersifat tuberkulostatik. Dosis harian yang
dianjurkan 15-25 mg/kg BB. Efek samping yang ditimbulkan
adalah neuritis optik, yaitu gangguan penglihatan berupa
berkurangnya ketajaman penglihatan atau buta warna untuk warna
merah dan hijau, yang akan kembali normal dalam beberapa
2

minggu setelah obat dihentikan.

Obat Sekunder: Exionamid, Paraminosalisilat, Sikloserin, Amikasin,
Kapreomisin, dan Kanamisin.

16

Meskipun demikian, pengobatan TB paru hampir selalu menggunakan

tiga obat yaitu : INH, Rifampisin, dan Pirazinamid pada bulan pertama
selama tidak ada resistensi terhadap satu atau lebih obat TB primer ini.
2.2 Diagnosa Laboratorium
2.2.1 Leukosit
2.2.1.1 Definisi Leukosit
Leukosit adalah sel darah yang mengandung inti, disebut juga sel
darah putih. Rata-rata jumlah leukosit dalam darah manusia normal adalah
5000 10.000/mm3, bila jumlahnya lebih dari 10.000/mm3, keadaan ini
disebut leukositosis, bila kurang dari 5000/mm3 disebut leukopenia.18
Dilihat dalam mikroskop cahaya maka leukosit terdiri dari dua
golongan utama, yaitu agranular dan granular. Leukosit agranular
mempunyai sitoplasma yang tampak homogen, dan intinya berbentuk bulat
atau berbentuk ginjal. Leukosit granular mengandung granula spesifik (yang
dalam keadaan hidup berupa tetesan setengah cair) dalam sitoplasmanya dan
mempunyai inti yang memperlihatkan banyak variasi dalam bentuknya.
Terdapat dua jenis leukosit agranular yaitu : limfosit yang terdiri dari sel-sel
kecil dengan sitoplasma sedikit, dan monosit yang terdiri dari sel-sel yang
agak besar dan mengandung sitoplasma lebih banyak. Terdapat tiga jenis
leukosit granular : neutrofil, basofil, dan asidofil atau eosinofil. 18 Yang dapat
dibedakan dengan afinitas granula terhadap zat warna netral basa dan asam.
Granula dianggap spesifik bila ia secara tetap terdapat pada jenis leukosit
tertentu dan pada sebagian besar prekursornya.18
Leukosit mempunyai peranan dalam pertahanan seluler dan humoral
organisme terhadap zat zat asing. Leukosit dapat melakukan gerakan

17

amoeboid dan melalui proses diapedesis leukosit dapat meninggalkan

kapiler dengan menerobos antara sel - sel indotel dan menembus ke dalam
jaringan penyambung. Jumlah leukosit per mikroliter darah pada orang
dewasa normal adalah 5000 - 10.000/mm3, waktu lahir 15.000 - 25.000/mm3
dan menjelang hari ke empat turun sampai 12.000/mm 3, pada usia 4 tahun
sesuai jumlah normal.18

2.2.1.2 Jenis jenis Leukosit

1. Granula
a. Neutrofil
Tiap mm3 darah mengandung 3.000 7.000 butir. Neutrofil
(polimorf), bersifat fagosit, plasmanya bersifat netral dan terdapat
bintik bintik. Neutrofil disebut leukosit polimorfonuklear karena
bentuk intinya bermacam macam. Neutrofil yang lebih muda
mempunyai inti yang lebih besar yang tidak dibagi menjadi beberapa
lobus. Sel dalam stadium ini disebut batang sebab intinya berbentuk
seperti batang yang melengkung, ada yang berinti banyak, berinti
bengkok, dll.
Neutrofil merupakan garis pertahanan yang pertama bila
ada kerusakan jaringan atau bila ada benda asing yang masuk. Respon
yang cepat menyebabkan mekanisme serangan neutrofil terhadap zat
zat tersebut efisien. Sel ini berdiameter 12-15 mikrometer dan
memiliki inti yang khas padat terdiri atas sitoplasma pucat di antara 2
hingga 5 lobus dengan rangka tidak teratur dan mengandung banyak
granula merah jambu (azuropilik) atau merah lembayung.

18

Granula terbagi menjadi granula primer yang muncul pada

stadium promielosit, dan sekunder yang muncul pada stadium mielosit
dan terbanyak pada neutrofil matang. Kedua granula berasal dari
lisosom, yang primer mengandung mieloperoksidase, fosfatase asam
dan hidrolase asam lain, yang sekunder mengandung fosfatase lindi
dan lisosom.
Granula yang terdapat dalam sitoplasma neutrofil bereaksi
baik dengan zat warna basa maupun asam. Pada sediaan apus yang
diwarnakan dengan pulasan Wright, yaitu pulasan yang paling banyak
digunakan, granula itu membentuk warna netral atau biru. Pada sel
yang matang, kromatin inti memadat membentuk gumpalan atau lobus,
yang dihubungkan satu dengan yang lain oleh benang benang halus.
b. Eosinofil
Eosinofil adalah granulosit dengan inti yang terbagi
menjadi 2 lobus dan sitoplasma bergranula kasar, refraktil dan
berwarna merah tua oleh zat warna yang bereaksi asam yaitu eosin.
Walaupun mampu melakukan fagositosis, eosinofil tidak mampu
membunuh kuman.
Tiap mm3 darah mengandung 100 400 butir. Plasmanya
bersifat asam, berbintik bintik kemerahan yang jumlahnya akan
meningkat bila terjadi infeksi. Sel ini serupa dengan neutrofil kecuali
granula sitoplasmanya lebih kasar dan berwarna lebih merah gelap
(karena mengandung protein basa) dan jarang terdapat lebih dari tiga
lobus inti. Mielosit eosinofil dapat dikenali tetapi stadium sebelumnya
tidak dapat dibedakan dari prekursor neutrofil. Waktu perjalanan dalam

19

darah untuk eosinofil lebih lama daripada untuk neutrofil. Eosinofil

memasuki eksudat peradangan dan nyata memainkan peranan istimewa
pada respon alergi, pada pertahanan melawan parasit dan dalam
pengeluaran fibrin yang terbentuk selama perdangan.
Eosinofil mengandung berbagai enzim yang menghambat
mediator inflamasi akut dan seperti halnya neutrofil histamin. Peran
biologik neutrofil adalah modulasi aktivitas selular dan kimiawi yang
berkaitan dengan inflamasi akibat reaksi imunologik. Eosinofil juga
mempunyai kemampuan unik untuk merusak larva cacing tertentu.
c. Basofil
Setiap mm3 darah mengandung 20 50 butir. Plasmanya
bersifat basa, terdapat bintik bintik kebiruan yang mengandung
histamin, dan bersifat fagosit. Basofil hanya terlihat kadang-kadang
dalam darah tepi normal. Diameter basofil lebih kecil dari neutrofil
yaitu sekitar 9-10 mikrometer.
Pada keadaan normal, jumlah basofil dalam sirkulasi hanya
1% dari jumlah leukosit. Basofil memiliki banyak granula sitoplasma
yang menutupi inti dan mengandung heparin dan histamin. Granula sel
ini kasar dan berwarna biru bila diwarnakan dengan zat warna yang
bereaksi basa, dan bila diwarnakan dengan zat warna metakromatik,
granula itu berwarna terang. Granula basofil mukopolisakarida, asam
hialuronat dan histamin.
Dalam jaringan, basofil menjadi mast cell. Basofil
memiliki tempat-tempat perlekatan IgG dan degranulasinya dikaitkan
dengan pelepasan histamin. Fungsinya berperan dalam respon alergi.
2. Tidak Bergranula
a. Monosit

20

Tiap mm3 darah mengandung 100 700 butir. Selnya

berinti satu, besar berbentuk bulat panjang, bisa bergerak cepat, dan
bersifat fagosit. Monosit dapat membesar dan berkembang menjadi
makrofag. Makrofag merupakan sel fagositik terbesar dan berumur
panjang. Rupa monosit bermacam-macam, dimana ia biasanya lebih
besar daripada leukosit darah tepi yaitu diameter 16 - 20 mikrometer
dan memiliki inti besar di tengah oval atau berlekuk dengan kromatin
mengelompok. Sitoplasma yang melimpah berwarna biru pucat dan
mengandung banyak vakuola halus sehingga memberi rupa seperti
kaca. Granula sitoplasma juga sering ada. Prekursor monosit dalam
sumsum tulang (monoblas dan promonosit) sukar dibedakan dari
mieloblas dan monosit.
Pada satu saat hanya sedikit monosit yang ada dalam
sirkulasi. Monosit merupakan 5 8% dari jumlah leukosit dalam
darah, tetapi yang ada dalam sirkulasi hanya merupakan sebagian kecil
saja dari seluruh cadangan sel ini. Sel monosit mengalami maturisasi
dari sel induk yang sama dengan sel induk granulosit, sel monosit
mengalami maturisasi dalam sumsum tulang, beredar sebentar
kemudian masuk ke dalam jaringan dan menjadi makrofag.

b. Limfosit
Tiap mm3 darah mengandung 1.500 3.000 butir. Berinti
satu, selnya tidak dapat bergerak bebas, ukurannya ada yang sebesar
eritrosit. Sel ini berperan besar dalam pembentukan zat kebal
(antibodi). Sebagian besar limfosit yang terdapat dalam darah tepi

21

merupakan sel kecil yang berdiameter kecil dari 10 mikrometer.

Intinya yang gelap berbentuk bundar atau agak berlekuk dengan
kelompok kromatin kasar dan tidak berbatas tegas. Nukleoli normal
terlihat. Sitoplasmanya berwarna biru-langit dan dalam kebanyakan
sel, terlihat seperti bingkai halus sekitar inti. Kira-kira 10% limfosit
yang beredar merupakan sel yang lebih besar dengan diameter 12-16
mikrometer dengan sitoplasma yang banyak yang mengandung sedikit
granula azuropilik. Bentuk yang lebih besar ini dipercaya telah
dirangsang oleh antigen, misalnya virus atau protein asing.
Limfosit dalam darah hanya merupakan sebagian kecil dari
limfosit total yang terdapat dalam tubuh. Sebagian besar limfosit
membentuk sarang sarang dalam kelenjar limfe, limpa, mukosa
saluran cerna dan tersebar didalam sumsum tulang, hati, kulit, dan
jaringan radang kronik ditempat manapun diseluruh tubuh. Sekitar 75
80% limfosit yang terdapat dalam sirkulasi pada orang dewasa sehat
adalah limfosit T, 10 -15% adalah limfosit B, sedangkan sisanya adalah
sel null.

Gambar 2.3 Jenis jenis Leukosit20

2.2.1.3 Fungsi Leukosit

22

Leukosit mempunyai beberapa fungsi dalam tubuh, yaitu :

a.

Fungsi Defensif
Mempertahankan tubuh terhadap benda benda asing termasuk kuman
penyebab infeksi.

b. Fungsi Reparatif
Memperbaiki atau mencegah kerusakan terutama kerusakan vaskuler.
Leukosit yang memegang peranan adalah basofil yang menghasilkan
heparin, sehingga pembentukan trombus pembuluh pembuluh darah
dapat dicegah.

2.2.1.4

Pembentukan Leukosit
Sel sel darah putih yang dibentuk didalam sumsum tulang
terutama granulosit akan disimpan didalam sumsum tulang sampai
mereka diperlukan dalam sirkulasi. Dalam keadaan normal granulosit
yang bersirkulasi didalam seluruh aliran darah kira kira tiga kali dari
jumlah granulosit yang disimpan dalam sumsum tulang, jumlah ini
sesuai dengan persediaan granulosit selama enam hari.
a. Granulopoeisis
Perkembangan granulopoeisis dimulai dengan keturunan pertama
dari

hemositoblas

yang

dinamakan

myeloblas,

selanjutnya

berdeferensiasi secara berturut turut melalui tahap : promyelosit,

myelosit, metamyelosit batang dan segmen.

b. Limfopoesis

23

Limfosit juga berasal dari sel induk yang potensial seperti sel induk
limfosit yang selanjutnya dengan pengaruh unsur unsur epitel
jaringan limfoid akan berdeferensiasi menjadi limfosit.

2.2.1.5

Bahan bahan Yang Dibutuhkan Untuk Pembentukan Leukosit

Pada umumnya untuk pembentukan sel sel darah putih itu
juga sangat membutuhkan vitamin vitamin dan asam asam amino
seperti halnya kebanyakan sel sel yang lainnya dalam tubuh terutama
bila sampai kekurangan asam folat, suatu senyawa vitamin B kompleks
yang menghambat pembentukan sel darah putih juga dapat menghambat
pemasakan sel sel darah merah. Juga pada gangguan metabolisme
yang parah, maka produksi sel sel darah putih mungkin akan sangat
berkurang walaupun sebenarnya sel sel ini lebih dibuthkan daripada
keadaan biasanya.

2.2.1.6

Masa Hidup Leukosit

Alasan utama mengapa sel darah putih itu sampai dapat
dijumpai didalam darah karena biasanya sel sel ini telah diangkut dari
sumsum tulang atau jaringan limfoid menuju daerah daerah tubuh
yang membutuhkan sel sel darah putih tersebut, jadi diduga bahwa
masa beredar sel sel darah putih dalam darah mungkin saja singkat.
Dalam keadaan normal masa hidup sel sel granulosit sesudahnya
dilepaskan dari sumsum tulang adalah 4 8 jam. Dalam masa ini sel
sel tersebut bersirkulasi dalam darah dan pada keadaan masa yang lain
yakni 4 5 hari dalam jaringan jaringan keadaan infeksi berat

24

jaringan tubuh masa hidup keseluruhan sering sekali berkurang sampai

menjadi hanya beberapa jam karena sel sel granulosit ini selanjutnya
dengan cepat akan menuju infeksi, mencernakan organisme
organisme yang menyerbu dan masuk kedalam proses dimana sel sel
itu sendiri musnah.
Sel sel monosit juga mempunyai masa beredar yang
sangat singkat didalam darah sebelum sel sel ini mengembara melalui
membran membran kapiler untuk masuk ke jaringan.
Limfosit akan masuk ke dalam sistem sirkulasi secara terus
menerus sesuai dengan waktu atau selama pengeluaran limfe dari
kelenjar limfe.

2.2.1.7

Pemeriksaan Leukosit
Secara Automatik dengan BCC-3000 B Hematology Analyzer
Pemeriksaan leukosit secara automatik menggunakan alat analisis sel
darah automatik. BCC-3000 B Hematology Analyzer merupakan suatu
penganalisis hematologi multi parameter untuk pemeriksaan kuantitatif
maksimum 19 parameter dan 3 histogram yang meliputi WBC (White
Blood Cell atau leukosit), sel tengah (monosit,basofil,eosinofil),
limfosit, granulosit, persentase limfosit, persentase sel tengah,
persentase granulosit, RBC (Red Blood Cell atau eritrosit), HGB
(Hemoglobin), MCV (Mean Corpuscular Volume), MCH (Mean
Corpuscular Hemoglobin), MCHC ( Mean Corpuscular Hemoglobin
Concentration),

RDW-CV, RDW-SD,

HCT

(Hematocrit),

PLT

(Platelet), MPV (Mean Platelet Volume), PDW (Platelet Distribution

25

Width), PCT (Plateletcrit), WBC Histogram (White Blood Cell

Histogram), RBC (Red Blood Cell Histogram), PLT Histogram
(Platelet

Histogram).

Pengukuran WBC

menggunakan

metode

impedansi yang dihitung dan diukur berdasarkan pada pengukuran

perubahan hambatan listrik yang dihasilkan oleh sebuah partikel, yang
dalam hal ini adalah sel darah yang disuspensikan dalam pengencer
konduktif saat melewati lubang dimensi. Setiap partikel yang melewati
lubang mengalami perubahan sementara dalam perlawanan antara
elektroda yang diproduksi. Perubahan ini menghasilkan dorongan listrik
yang terukur. Amplitude setiap pulsa sebanding dengan volume setiap
partikel, setiap pulsa diperkuat dan dibandingkan dengan saluran
tegangan acuan internal, yang hanya menerima dorongan dari amplitude
tertentu. Jika getaran pulsa melebihi range WBC, maka dihitung sebagai
WBC. BCC-3000 B Hematology Analyzer adalah unit tunggal yang
meliputi suatu penganalisis spesimen yang berisi perangkat keras untuk
aspirasi dilusi dan menganalisis setiap spesimen darah secara
keseluruhan serta bagian modul data yang meliputi komputer, monitor,
keyboard, printer dan disk drives. BCC-3000 B Hematology Analyzer
menggunakan mode sampler terbuka untuk menghisap sampel darah
dari tabung EDTA yang kemudian dilarutkan dan dicampurkan sebelum
pengukuran masing-masing parameter dilakukan.

2.2.1.8 Kesalahan kesalahan Pada Tindakan Menghitung Leukosit

1 Jumlah darah yang diisap ke dalam pipet tidak tepat jika :19
a. Bekerja terlalu lambat sehingga ada kebekuan darah.

26

c.
d.

b. Tidak mencapai garis tanda 0,5.

Membaca dengan paralaks.
Memakai pipet basah.
e. Mengeluarkan lagi sebagian darah yang telah diisap karena
melewati garis tanda 0,5.
2. Pengenceran dalam pipet salah jika :19
a. Kehilangan cairan dari pipet, karena mengalir kembali ke dalam
botol berisi larutan Turk.
b. Tidak mengisap cairan Turk tepat sampai garis 11.
c. Terjadi gelembung udara di dalam pipet pada waktu mengisap
larutan Turk.
d. Terbuang sedikit cairan pada waktu mengocok pipet atau pada
waktu mencabut karet pengisap dari pipet.
3. Tidak mengocok pipet segera setelah mengambil larutan Turk.
4. Tidak mengocok pipet sebentar sebelum mengisi kamar hitung.
5. Tidak membuang beberapa tetes dari isi pipet sebelum mengisi kamar
hitung.
6. Yang bertalian dengan kamar hitung dan teknik menghitung :19
a.

Kamar hitung atau kaca penutup kotor.

b.

Ada gelombang udara termasuk bersama dengan cairan.

c.

Letaknya kaca penutup salah.

d.

Salah menghitung sel yang menyinggung garis garis batas.

e.

Kaca

penutup

mikroskop.

tergeser

karena

disentuh

dengan

lensa

27

2.2.1.9 Keuntungan dan Kerugian Pemeriksaan Leukosit Secara Manual

dan Automatik
Keuntungan :
1 Cara Manual
Biaya lebih murah, peralatan sederhana, dapat dilakukan dengan
menggunakan mikroskop cahaya (elektrik) / mikroskop manual
tergantung daya listrik, melatih mata untuk selalu teliti tidak
bergantung pada mesin.
2. Cara Automatik
Dapat menghemat waktu, penggunaan sampel yang lebih sedikit,
data segera diperoleh dan hasil pemeriksaan bisa menunjukkan 19
parameter pemeriksaan sekaligus, dapat menyimpan maksimal
10.000 hasil pemeriksaan sampel dalam 1 jam, dapat untuk
melakukan 30 kali pemeriksaan, akurasi hasil mudah dievaluasi
karena alat dapat dikontrol presisi dan akurasinya.

Kerugian :
1.

Cara Manual
Waktu pemeriksaan lebih lama, tidak praktis, ketelitian tergantung
oleh pemeriksa.
Apabila mata sudah lelah dapat menghasilkan perhitungan yang
tidak akurat.
2. Cara Automatik
Alat yang digunakan mahal. Alat bekerja tidak stabil, alat tidak
berfungsi dengan normal atau alat tidak bekerja dengan baik karena
keadaan alat yang kotor, alat bekerja tidak teliti, tidak tepat dan
tidak peka karena alat belum dikalibrasi, oleh karena itu setiap
waktu harus dikalibrasi agar hasilnya selalu tepat. Tidak

28

menghomogenkan sampel dengan benar, volume reagen tidak tepat

dan hasil pemeriksaan yang melebihi liniearitas alat (80.000/mm3
darah) tidak terbaca.
2.2.1.10 Limfosit Hubungannya Dengan Kejadian Tuberkulosis
Sel makrofag aktif akan mengalami perubahan metabolisme
oksidatif meningkat sehingga mampu memproduksi zat yang dapat
membunuh hasil, zat yang terpenting adalah hidrogen peroksida (H2O2).
Mycobacterium Tuberculosis mempunyai dinding sel lipoid tebal yang
melindunginya terhadap pengaruh luar yang merusak dan juga
mengaktifkan sistem imunitas.24
Sistem imun nonspesifik merupakan pertahanan tubuh terdepan
dalam menghadapi serangan berbagai mikroorganisme, oleh karena
dapat memberikan respon langsung terhadap antigen, sedangkan sistem
imun spesifik membutuhkan waktu untuk mengenal antigen terlebih
dahulu sebelum memberikan responnya. Paru merupakan salah satu
organ tubuh yang mempunyai daya proteksi melalui suatu mekanisme
pertahanan paru, berupa sistem pertahanan tubuh yang spesifik maupun
nonspesifik.25
Mycobacterium Tuberculosis yang jumlahnya banyak dalam tubuh
menyebabkan pelepasan komponen toksik kuman ke dalam jaringan
induksi hipersensitif seluler yang kuat dan respon yang meningkat
terhadap antigen bakteri yang menimbulkan kerusakan jaringan,
perkejuan, dan penyebaran kuman lebih lanjut. Akhirnya populasi sel
supresor yang jumlahnya banyak akan muncul menimbulkan alergi dan
prognosis jelek. Perjalanan dan interaksi imunologis dimulai ketika

29

makrofag bertemu dengan kuman TB, memprosesnya lalu menyajikan

antigen kepada limfosit. Dalam keadaan normal, infeksi TB merangsang
limfosit T untuk mengaktifkan makrofag sehingga dapat lebih efektif
membunuh kuman.24
Makrofag aktif melepaskan interleukin 1 yang merangsang limfosit
T. Limfosit T melepaskan interleukin 2 yang selanjutnya merangsang
limfosit T lain untuk memperbanyak diri, matang dan memberi respon
lebih baik terhadap antigen. Limfosit T supresi (TS) mengatur
keseimbangan imunitas melalui peranan yang komplek dan sirkuit
imunologik. Bila TS berlebihan seperti pada TB progresif, maka
keseimbangan imunitas terganggu sehingga timbul alergi dan prognosis
jelek. TS melepas substansi supresor yang mengubah produksi sel B, sel
T aksi aksi mediatornya.
Mekanisme makrofag aktif membunuh hasil tuberkulosis masih
belum jelas, salah satu adalah melalui oksidasi dan pembentukan
peroksida. Pada makrofag aktif, metabolisme oksidatif meningkat dan
melepaskan zat bakterisidal seperti anion superoksida, hidrogen
peroksida, radikal hidroksil dan ipohalida sehingga terjadi kerusakan
membran sel dan dinding sel, lalu bersama enzim lisozim atau mediator,
metabolit oksigen membunuh hasil tuberkulosis. Beberapa hasil
tuberkulosis dapat bertahan dan tetap mengaktifkan makrofag, dengan
demikian hasil tuberulosis terlepas dan menginfeksi makrofag lain.25

2.2.2 Laju Endap Darah (LED)

2.2.2.1 Definisi

30

Laju Endap Darah (LED) menggambarkan perbandingan antara

eritrosit dan plasma. Darah dengan antikoagulan yang dimasukkan ke
dalam tabung yang berlumen kecil dan diletakkan tegak lurus akan
menunjukkan pengendapan eritrosit. Kecepatan pengendapan darah diukur
dalam kolom plasma. Pengendapan sel ini yang disebut dengan Laju
Endap Darah.
2.2.2.2 Mekanisme Pengendapan
Pengendapan eritrosit disebabkan oleh perubahan sel eritrosit yang
menyebabkan

eritrosit

tersebut

saling

menyatukan

diri

sehingga

mengendap. Proses pengendapan eritrosit dalam LED tidak sekaligus,

akan tetapi melalui fase fase sbb :

1) Fase pertama
Disebut juga fase of aggregation karena dalam fase ini eritrosit baru
mulai saling menyatukan diri. Waktu yang dibutuhkan adalah dari
beberapa menit sampai 30 menit.
2) Fase kedua
Disebut juga fase pengendapan maksimal karena telah terjadi agregasi
atau pembentukan rouleaux atau dengan kata lain partikel - partikel
eritrosit menjadi lebih besar dengan permukaan yang lebih kecil
sehingga lebih cepat pula pengendapannya. Kecepatan pengendapan
pada fase ini adalah konstan. Waktunya antara 30 120 menit.
3) Fase ketiga

31

Disebut juga fase pemadatan. Dalam fase terjadi pengendapan eritrosit

yang sangat pelan atau sudah mulai berkurang, karena sudah mulai
pemantapan dari eritrosit.
Dalam keadaan normal dibutuhkan waktu - 1 jam untuk mencapai
fase ketiga tersebut. Pengendapan eritrosit ini disebut sebagai Laju
Endap Darah dan dinyatakan dalam mm / 1 jam.
Kadang kadang sesudah pembacaan pertama tersebut kalau kolom
eritrosit kita biarkan maka masih bisa mampat lagi sehingga bisa juga
dilakukan pembacaan jam kedua dan hasil pembacaan dinyatakan
dalam mm / 2 jam.
Laju Endap Darah akan meningkat bila berat eritrosit bertambah, tetapi
akan menurun bila permukaan sel lebih luas, dan sel sel kecil akan
mengendap lebih lambat daripada sel yang menggumpal. Pada
umumnya dalam darah normal peningkatan laju endap darah lebih
kecil karena pengendapan eritrosit akibat tarikan gravitasi diimbangi
oleh tekanan ke atas akibat perpindahan plasma.
Peningkatan Laju Endap Darah merupakan respon yang tidak spesifik
terhadap kerusakan jaringan dan merupakan petunjuk adanya penyakit.
Peningkatan diatas 50 mm / jam, biasanya bisa dijelaskan dan harus
diikuti. Namun, bila kenaikan lebih dari 100 mm / jam,
kemungkinannya lebih terbatas.

2.2.2.3 Faktor faktor yang Mempengaruhi Laju Endap Darah

a.
Faktor Eritrosit Sendiri

32

Laju Endap Darah didapatkan meningkat pada keadaan keadaan:

makrositosis, sferositosis, anemia, rouleaux formasi.
Laju Endap Darah didapatkan menurun pada keadaan keadaan :
mikrositosis, leptositosis, poikilositosis, polisit.
b.

Faktor Plasma
Yang meningkatkan LED : kolesterol, fibrinogen, globulin.
Bila kadar kolesterol meningkat tekanan ke atas mungkin dapat
menetralkan tarikan ke bawah terhadap sel atau gumpalan sel.
Sedangkan setiap keadaan yang meningkatkan LED dapat mengurangi
sifat saling menolak diantara sel eritrosit, dan mengakibatkan eritrosit
lebih mudah melekatsatu dengan yang lain, dan memudahkan
terbentuknya rouleaux.
Bila perbandingan globulin terhadap albumin meningkat atau kadar
fibrinogen sangat tinggi pembentukan rouleaux sangat mudah sehingga
LED meningkat.
Kemudian yang menjadi alasan tersering dalam peningkatan LED
adalah peningkatan kadar fibrinogen plasma yang berkaitan dengan
reaksi kronis, tetapi peningkatan dalam makromolekul lainnya dalam
plasma,

juga

akan

meningkatkan

kadar

fibrinogen

terutama

immunoglobulin.
Yang menurunkan LED : albumin, lecitin
Pembentukan rouleaux tergantung dari komposisi protein plasma dan
perubahan protein plasma akan mempengaruhi LED, karena itu dengan
kadar albumin yang tinggi menyebabkan LED lambat.
c. Faktor Temperatur atau Suhu

33

Sebaiknya digunakan pada suhu 22- 270C pada suhu rendah viskositas
meningkat dan laju endap darah (LED) lambat turun, bila makin tinggi
suhu, maka laju endap darah (LED) akan semakin cepat turun.
d. Faktor Tehnik
Posisi tabung yang tidak vertikal atau tabung miring 3 o akan
mempercepat LED sebanyak 30 %. Perbandingan antara antikoagulan
dan darah yang tidak tepat, keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya
defibrinasi atau partial clothing yang akan memperlambat LED. Bila
antikoagulan yang digunakan terlalu banyak, maka pengendapan sel
akan jauh lebih lambat. Dan untuk pemeriksaan LED sendiri sebaiknya
dikerjakan maksimal 2 jam sesudah pengambilan darah. Apabila baru
dikerjakan

lebih

dari

dua

jam

maka

akan

mempercepat

perkembangbiakan bakteri. Hal ini akan menyebabkan eritrosit mudah

lisis, sehingga jumlah eritrosit yang tidak mengalami lisis akan
menurun. Dengan demikian hasil LED menjadi meningkat. Selain itu
adanya bakteri juga menyebabkan eritrosit menjadi mudah rouleaux,
yang mengakibatkan LED menjadi lebih cepat.
e.

Letakan Posisi Pipet

Bila posisinya miring maka akan semakin cepat turun.
f. Penampung Pipet
Makin besar diameter maka akan semakin cepat turun.

2.2.2.4 Metode Pemeriksaan Laju Endap Darah (LED)

Pengukuran kadar laju endap darah (LED) terbagi menjadi, metode
Westegren dan Wintrobe.19

34

1. Metode Westegren: alat yang digunakan adalah tabung Westegren yang

mempunyai ukuran panjang 300 mm, diameter 2,5 mm dan diberi
pembagian dari 0 - 200 mm dengan garis 200 mm berada di bagian
bawah tabung. Isi tabung kurang lebih 1,0 ml dan kedua ujung tabung
terbuka, dengan nilai normal laki-laki < 15 mm/jam dan perempuan <
20 mm/jam.
2. Metode Wintrobe: alat yang digunakan adalah tabung Wintrobe yang
mempunyai ukuran panjang 120 mm, diameter 2,5 mm, dimana
terdapat garis-garis ukuran 0-100 mm pada suhu bagian dan 100-0
pada bagian yang lain, dengan nilai normal laki-laki < 8 mm/jam dan
perempuan < 15 mm/jam.
Prinsip pemeriksaan Laju Endap Darah adalah sejumlah darah
ditambah anti koagulan EDTA (4 : 1) 1,6 ml yang diencerkan dengan
Na Sitrat 3,8 % sebanyak 0,4 ml dan dimasukkan dalam tabung
Westegren, diletakkan dalam posisi tegak lurus dan kecepatan eritrosit
mengendap diukur dalam jangka waktu tertentu. Karena perbedaan
berat jenis antara plasma dan sel-sel darah, maka sel-sel darah tersebut
akan mengendap.19
2.2.2.5 TUMOR NECROSIS FACTOR-ALFA (TNF-)
1. Karakteristik TNF Alpha
TNF adalah salah satu dari sejumlah besar sitokin, banyak yang sedang
terlibat dalam patogenesis gangguan rematik dan inflamasi, seperti sitokin
kebanyakan itu adalah protein yang memediasi komunikasi antara sel-sel.
Cara TNF bekerja (semua pekerjaan sitokin) adalah dengan mengikat
reseptor sel dengan afinitas tinggi dan dengan kekhususan tinggi.

35

Seperti kebanyakan sitokin, TNF adalah pleiotropic yang berarti dapat

memiliki efek yang sangat berbeda pada jenis sel yang berbeda pada waktu
yang berbeda selama evolusi penyakit radang. Banyak sitokin yang
dikenal untuk mempromosikan peradangan tetapi ada juga efek penekan
bahwa TNF memiliki autoimunitas dan yang perlu diingat ketika kita
mempertimbangkan potensi efek samping dari blokade TNF.
Cara TNF akan bekerja adalah dengan mengatur aktivasi, diferensiasi, dan
proliferasi sel yang penting dalam penyakit inflamasi dan juga membantu
mengatur kelangsungan hidup mereka. Sebenarnya, TNF juga memiliki
aktivitas kuat dalam mempromosikan apoptosis dan membunuh sel-sel.
Hal ini juga dapat menjadi bagian dari cara kerjanya sebagai pedang
bermata dua karena benar-benar dapat meningkatkan kematian beberapa
sel inflamasi yang telah diaktifkan.
2. Sejarah TNF Alpha
Teori anti-tumoral respon dari sistem kekebalan tubuh in vivo diakui oleh
dokter William B. Coley. Pada tahun 1968, Dr Gale Sebuah Granger dari
University of California, Irvine, melaporkan faktor sitotoksik yang
dihasilkan oleh limfosit dan menamakannya lymphotoxin (LT). Kredit
untuk penemuan ini dibagi oleh Dr Nancy H. Ruddle dari Yale University ,
yang melaporkan kegiatan yang sama dalam serangkaian back-to-back
artikel yang diterbitkan pada bulan yang sama. Selanjutnya pada tahun
1975 Dr Lloyd J. Old dari Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New
York, melaporkan faktor lain sitotoksik diproduksi oleh makrofag dan
menamainya tumor necrosis factor (TNF). Kedua faktor tersebut

36

dijelaskan berdasarkan pada kemampuan mereka untuk membunuh

tikus fibrosarcoma L-929 sel.
Ketika cDNA encoding LT dan TNF yang diklon pada tahun 1984, mereka
diturunkan menjadi serupa. Pengikatan TNF ke reseptor dan perpindahan
sebesar LT menegaskan fungsional homologi antara dua faktor. The
sequential and functional homology of TNF and LT dipimpin untuk
menamai TNF sebagai TNFa dan LT sebagai TNF. Pada tahun
1985, Bruce A. Beutler dan Anthony Ceramimenemukan bahwa hormon
yang

menginduksi

cachexia

cachectin

dan sebelumnya

bernama

sebenarnya TNF. Peneliti ini kemudian mengidentifikasi TNF sebagai

mediator dari mematikan endotoksin keracunan. Kevin J. Tracey dan
Cerami menemukan peran mediator kunci dari TNF dalam mematikan
syok septik dan mengidentifikasi efek terapi monoklonal anti-TNF
antibodi.
3. Struktur TNF Alpha

Gambar 1. TNF a Large Structure

37

Gambar 2. TNF a Crystal Structure

TNF terutama diproduksi sebagai 212-asam amino panjang tipe II protein
transmembran diatur dalam homotrimers stabil. Dari bentuk membrane
terpadu sitokin homotrimeric larut (sTNF) dilepaskan melalui pembelahan
proteolitik oleh metalloprotease TNF alpha converting enzyme (TACE,
juga disebut ADAM17 ). Pecahan 51 kDa sTNF trimerik cenderung untuk
memisahkan pada konsentrasi di bawah kisaran nanomolar sehingga
kehilangan

bioaktivitasnya.

Bentuk

disekresikan

manusia

TNF-

mengambil bentuk piramida segitiga dan beratnya sekitar 17-kD. Baik

disekresikan dan bentuk membran terikat secara biologis aktif meskipun
fungsi spesifik dari masing-masing kontroversial. Tapi, kedua bentuk yang
telah tumpang tindih dan kegiatan biologi yang berbeda.
Rumah umum tikus TNF-alpha dan manusia TNF secara struktural
berbeda. The 17-kilodalton (kDa) TNF protomers (185-asam amino
panjang) yang terdiri dari dua antiparalel -lipit lembardengan antiparalel
-helai , membentuk a 'jelly gulungan' -struktur, khas untuk keluarga
TNF, tetapi juga ditemukan dalam protein kapsid virus.

38

Rat TNF- cDNA mengkode asam amino 235 (aa) residu tipe II protein
membran. The 156 aa residu terlarut TNF- dilepaskan dari terminal Cdari membran-berlabuh TNF- oleh TNF--converting enzyme (TACE),
sebuah metalloprotease matriks. Bentuk membrane berlabuh TNF- telah
terbukti memiliki aktivitas litik dan juga mungkin memainkan peran
penting dalam komunikasi antar sel. Biologis aktif TNF- telah terbukti
ada sebagai trimer.
Dua tipe yang berbeda TNF reseptor, disebut sebagai tipe I (atau tipe B
atau P55) dan tipe II (atau tipe A atau P75), yang secara khusus mengikat
TNF- dan TNF- dengan afinitas yang sama telah diidentifikasi. Kedua
TNF reseptor transduce sinyal independen satu sama lain. Urutan asam
amino dari domain ekstraselular dari dua reseptor yang homolog dan
kedua reseptor adalah anggota dari keluarga reseptor TNF yang juga
termasuk reseptor NGF, antigen fas, CD27, CD30, dan CD40. Domain
intraseluler dari dua reseptor yang tampaknya tidak berhubungan,
menunjukkan bahwa dua reseptor menggunakan jalur transduksi sinyal
yang berbeda. Bentuk larut dari kedua jenis reseptor telah ditemukan
dalam serum manusia dan urin. Reseptor ini larut mampu menetralkan
aktivitas biologis dari TNFs dan dapat berfungsi untuk memodulasi
aktivitas TNF.
TNF dianggap diproduksi terutama oleh makrofag, tetapi juga diproduksi
oleh berbagai macam tipe sel termasuk limfoid sel, sel mast, sel
endotel, miosit jantung, jaringan adiposa, fibroblas, dan saraf jaringan.
Sejumlah besar TNF dilepaskan dalam menanggapi lipopolisakarida, lain

39

bakteri produk, dan Interleukin-1 (IL-1). Pada kulit, sel mast tampaknya
menjadi sumber utama dari pre-formed TNF, yang dapat dirilis pada
stimulus inflamasi (misalnya, LPS).
Ini memiliki sejumlah tindakan pada berbagai sistem organ, umumnya
bersama-sama dengan IL-1 dan Interleukin-6 (IL-6):
a. Di hipotalamus:
1)
Stimulasi
dari sumbu

hipotalamus-hipofisis-adrenal dengan

merangsang pelepasan hormon corticotropin releasing (CRH)

2)
Menekan nafsu makan
3)
Demam
b. Di hati, merangsang respon fase akut, yang menyebabkan peningkatan
protein C-reaktif dan sejumlah mediator lainnya. Hal ini juga
menyebabkan resistensi insulin dengan mempromosikan serinfosforilasi substrat reseptor insulin-1 (IRS-1), yang merusak sinyal
insulin.
c. Ini adalah

chemoattractant

mempromosikan

ekspresi

ampuh

molekul

untuk

adhesi

pada

neutrofil
sel

dan

endotel,

membantu neutrofil bermigrasi.

d. Pada makrofag, merangsang fagositosis, produksi IL-1 oksidan, dan
lipid inflamasi prostaglandin E2.
e. Pada jaringan lain meningkatkan resistensi insulin.
Peningkatan lokal dalam konsentrasi TNF akan menyebabkan tanda-tanda
kardinal peradangan terjadi panas, bengkak, kemerahan, nyeri, dan
hilangnya fungsi. Sedangkan konsentrasi tinggi TNF menginduksi kejutan
gejala seperti itu. Terlalu lama terkena konsentrasi rendah dari TNF dapat
menyebabkan cachexia, sindrom wasting. Hal ini dapat ditemukan,
misalnya, dalam kanker pasien.
4. Biologis TNF Alpha

40

TNF adalah protein yang disintesis sebagai protein prekursor 26 kD dan

tipe 2 protein, yang berarti bahwa itu dimasukkan ke membran dengan
ujung karboksi pada luar. Cara bahwa TNF sekresi diatur adalah bahwa hal
itu dibelah oleh enzim yang disebut TACE di permukaan sel. Dan enzim
ini akan membelah TNF dan merilisnya sebagai trimer bioaktif ke
lingkungan ekstra-selular, dimana ia dapat bertindak pada sel yang sama
dengan cara autokrin atau pada sel-sel yang berdekatan dalam mode
parakrin. Hal ini sebenarnya tidak biasa untuk itu menjadi TNF cukup
untuk membuatnya ke dalam sirkulasi, di mana ia bisa bertindak pada
jarak dalam mode endokrin-jenis.
TNF dinyatakan sebagian besar oleh sel-sel dari garis keturunan myeloid,
monosit, dan makrofag meskipun ada kondisi infeksi dan juga
autoimunitas dimana ia dapat dinyatakan oleh jenis sel lain juga, terutama
oleh T-sel dan juga sel-sel pembunuh alami, neutrofil , dan sel-sel lain di
luar sistem kekebalan tubuh. T-sel dapat menghasilkan TNF beta,
lymphotoxin juga disebut. Ada banyak jenis rangsangan yang dapat
mengaktifkan ekspresi TNF, dan kita akan membahas ini dalam rinci
sedikit lebih kemudian.
Akhirnya, TNF bertindak dengan mengikat dua reseptor TNF yang
berbeda yang secara luas didistribusikan pada sel-sel sebagian besar
seluruh tubuh. Ini adalah reseptor 1, juga dikenal sebagai P55 dan reseptor
2, juga dikenal sebagai P75. Ada sedikit kontroversi tentang pentingnya
relatif dari kedua reseptor yang berbeda, dan juga tentang ekspresi reseptor
TNF, beberapa orang merasa P75 lebih sangat diekspresikan pada sel-sel

41

hematopoietik. Tapi ketika melihat sedikit lebih hati-hati, P75 banyak

diekspresikan serta P55. Jadi, kedua reseptor akan mengikat TNF dengan
afinitas tinggi, dengan beberapa konsekuensi biologis yang berbeda.
Telah terbukti, terutama ketika diekspresikan pada T-sel, bahwa
permukaan sel TNF alpha dan terutama TNF beta atau lymphotoxin
merupakan penggerak yang sangat ampuh sel yang berdekatan, bahkan
saat itu tetap diekspresikan pada permukaan sel. Jadi di sini ada
mekanisme potensial untuk sel-sel kontak sebagai cara yang TNF dapat
mengaktifkan sel-sel.
Mungkin cara yang lebih konvensional yang kita anggap kegiatan TNF
adalah bahwa hal itu dibelah dari permukaan sel dan dirilis sebagai trimer,
yang kemudian dapat menyebar dan merangsang reseptor baik pada sel
terdekat atau umpan balik dan mengaktifkan makrofag lebih jauh. TNF
mengikat reseptor pada permukaan sel, yang menghasilkan sinyal yang
akan mengaktifkan sel dan mengaktifkan fungsi kekebalan dan inflamasi
efektor. Reseptor TNF lagi dikenal sebagai P55 dan P75, sehingga mereka
akan memiliki wilayah ekstra-seluler, yang merupakan daerah yang
mengikat TNF dengan afinitas tinggi, dan juga wilayah intra-seluler, yang
penting untuk menghasilkan sinyal yang digunakan TNF mengaktifkan
sel-sel dan mengatur fungsi mereka.
Hal ini menarik karena tidak hanya TNF yang dibelah dari permukaan sel
dan dapat bertindak pada sel yang berdekatan, tetapi telah dijelaskan
bahwa reseptor juga sedang dibelah dari permukaan sel, kemungkinan oleh

42

enzim yang sama yang membelah TNF. Reseptor ini dapat dilepaskan dari
permukaan sel dan ada dalam bentuk larut.
5. Fungsi TNF Alpha
Fungsi menguntungkan tambahan TNF-A termasuk perannya dalam
respon kekebalan terhadap bakteri dan jamur tertentu, invasi virus, dan
parasit serta perannya dalam nekrosis tumor tertentu. Terakhir ia bertindak
sebagai mediary kunci dalam respon imun lokal inflamasi. TNF-A adalah
protein fase akut yang memulai kaskade sitokin dan meningkatkan
permeabilitas pembuluh darah, sehingga merekrut makrofag dan neutrofil
ke situs infeksi. TNF-A disekresikan oleh makrofag menyebabkan
pembekuan darah yang berfungsi mengandung infeksi. Tanpa TNF-A,
tikus yang terinfeksi dengan bakteri gram negatif mengalami syok septic.
Kegiatan patologis TNF-A telah menarik banyak perhatian. Misalnya,
meskipun TNF-A menyebabkan nekrosis dari beberapa jenis tumor, itu
mendorong pertumbuhan jenis sel tumor.
Tingginya kadar TNF-A berkorelasi dengan peningkatan risiko kematian.
TNF-A berpartisipasi dalam kedua gangguan inflamasi asal inflamasi dan
non inflamasi. Awalnya sepsis itu diyakini hasil langsung dari bakteri
menyerang dirinya, tapi kemudian diakui bahwa sistem host protein,
seperti TNF-A sepsis diinduksi dalam menanggapi. Faktor eksogen dan
endogen dari bakteri, virus, dan parasit merangsang produksi TNF-A dan
sitokin lainnya. Lipopolisakarida dari dari dinding sel bakteri merupakan
stimulus sangat ampuh untuk TNF-A sintesis. Ketika produksi sitokin
meningkat sedemikian rupa sehingga lolos dari infeksi lokal atau ketika

43

infeksi memasuki aliran darah, sepsis terjadi kemudian. Sistematis edema

menyebabkan volume darah yang rendah, hypoproteinanemia, neutropenia
dan kemudian Neutrofilia. Organ tubuh gagal dan kematian dapat terjadi.
Korban pengalaman syok septik demam, tekanan darah turun, penindasan
miokard, dehidrasi, gagal ginjal akut dan kemudian pernapasan.

a. Fungsi TNF di Tingkat Seluler

Jadi bagaimana fungsi TNF pada tingkat sel? Seperti yang saya
sebutkan, akan mengaktifkan sel-sel untuk mencapai fungsi efektor
kekebalan tubuh. Saya pikir mekanisme yang sangat penting tentang
bagaimana TNF bekerja pada penyakit inflamasi adalah melalui
aktivasi endotelium, merangsang ekspresi molekul adhesi dan kemokin
dan dengan demikian merekrut sel imun ke situs peradangan. Dan saya
pikir salah satu penemuan penting dalam mekanisme bagaimana obat
seperti pekerjaan etanercept adalah bahwa mereka mencegah migrasi
sel-sel baru ke situs inflamasi.
TNF dapat menyebabkan keracunan, kerusakan dan invasi jaringan,
dan dapat mempromosikan Th1 tanggapan oleh T-sel dan proliferasi
sel. Jadi, ini lagi dapat dianggap pro-inflamasi, dan induksi apoptosis
akan homeostatik dan berpotensi balancing.
b. Fungsi TNF di Organisme Utuh
Jadi bagaimana ini bekerja pada tingkat seluruh organisme? TNF
memiliki banyak fungsi bermanfaat bagi organisme. Hal ini sangat
penting, baik dalam kekebalan bawaan dan untuk respon awal terhadap
patogen, tetapi juga membantu untuk mempromosikan Th1 kekebalan.

44

Peradangan adalah sebagian besar proses yang bermanfaat, misalnya,

dalam penyembuhan luka dan pengawasan tumor. TNF juga penting
dalam induksi respon fase akut dan dalam mengatur metabolisme
energi.
Namun, jika ada terlalu banyak TNF atau TNF yang diproduksi tidak
tepat, itu terlibat dalam patogenesis sejumlah besar kondisi
peradangan. Saya akan menyebutkan arthritis rheumatoid sebentar dan
penyakit radang usus. Tapi ada sejumlah besar penyakit yang blokade
TNF adalah pengobatan yang efektif, seperti psoriasis dan sejumlah
genetik sindrom demam periodik, setidaknya salah satu yang telah
terbukti disebabkan oleh mutasi pada reseptor TNF. Juga terlalu
banyak TNF dapat menyebabkan syok septic setidaknya pada model
hewan dan juga untuk malaria serebral, yang diduga terkait dengan
relatif lebih-produksi TNF.
Kekurangan TNF-alpha mempercepat fibrosis interstisial ginjal tubular
dalam tahap akhir dari obstruksi saluran kemih.

2.2.2.6 Hubungan Infeksi Dengan Laju Endap Darah

Laju Endap Darah (LED) terutama mencerminkan perubahan protein
plasma yang terjadi pada infeksi akut maupun kronik, proses degenerasi
dan penyakit limfoproliferatif. Peningkatan laju endap darah merupakan
respons yang tidak spesifik terhadap kerusakan jaringan dan merupakan
petunjuk adanya penyakit.
Pembentukan rouleaux tergantung dari komposisi protein plasma.
Peningkatan kadar fibrinogen dan globulin mempermudah pembentukan

45

rouleaux sehingga laju endap darah cepat. Laju endap darah dijumpai
meningkat selama proses inflamasi / peradangan akut, infeksi akut dan
kronis, kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid,
malignansi, dan kondisi stress fisiologis (misalnya kehamilan). Laju endap
darah yang cepat menunjukkan suatu lesi yang aktif, peningkatan laju
endap darah dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas,
sedangkan laju endap darah yang menurun dibandingkan sebelumnya
menunjukkan suatu perbaikan.