Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
: KS
Umur
: 19 th
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Status perkawinan
: Sudah Menikah
Agama
: Hindu
Suku
: Bali
Alamat
Tanggal masuk
: 15 September 2009
Tanggal pengkajian
: 17 September 2009
Sumber informasi
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : KS
Hub. dgn pasien
: Pasien sendiri
2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
Keterangan genogram
: laki-laki
: pasien
: wanita
: tinggal serumah
Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara dan semuanya laki-laki. Pasien berasal
dari Karangasem dan merantau ke Denpasar sejak tahun 2008 dengan bekerja sebagai
karyawan swasta di Kuta. Pasien sudah menikah dan saat ini istrinya tengah hamil anak
pertama.Usia kandungan 5 bulan. Pasien tinggal dengan istrinya di rumah kontrakan
mereka di Jl. Gurita, Sesetan Denpasar.
3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
Saat MRS :
Pasien dikeluhkan mengalami patah tulang paha kiri setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas.
Saat pengkajian :
Pasien mengeluh nyeri pada paha kiri setelah menjalani operasi.
Alasan Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien dikeluhkan mengalami kecelakaan lalu lintas sehari sebelum MRS
(14/9/2009) yaitu pasien menabrak pohon ketika menaiki sepeda motor
akibat mengantuk. Pasien sempat dibawa ke RSUD Karangasem untuk
mendapatkan penanganan, namun dengan pertimbangan keterbatasan alat
pasien kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah untuk mendapat penanganan
lebih lanjut. Pasien diterima di Triage Bedah RSUP Sanglah tanggal 15
September 2009 pkl 11.00 wita. Setelah diobservasi pasien kemudian
dipindahkan ke Ruang Angsoka I kamar 101 dan direncanakan menjalani
operasi ORIF (plat screw) tanggal 16 September 2009 pkl 11.30 wita.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien dilarikan ke RSUD Karangasem dan kemudian dirujuk ke RSUP
Sanglah.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang mengharuskan dirawat di rumah sakit. Pasien hanya kadang
mengalami demam, batuk atau pilek yang kemudian sembuh setelah pasien
minum obat dari dokter.
Pernah dirawat
Keluarga mengatakan sebelum ini, pasien tidak pernah menjalani rawat inap
di rumah sakit.
Alergi
Keluarga mengatakan selama ini pasien tidak memiliki keluhan alergi
terhadap obat-obatan maupun jenis makanan tertentu.
Kebiasaan
Keluarga mengatakan pasien memiliki kebiasaan merokok. Saat pengkajian
pasien mengatakan selama sakit tidak merokok
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti pasien maupun penyakit lain seperti Penyakit
Jantung, Hipertensi maupun DM.
d. Diagnosa Medis dan therapi
Diagnosa Medis : Post Op ORIF (PS) ec Closed Fraktur Femur Sin
1/3 Medial Transverse
Therapi saat pengkajian (17 September 2009) :
IVFD RL 20 tts/mnt
Ceftriaxone 2x1gram
Epidural Analgetik (Bupivacain 0,125%+Morfin 2mg/10cc)
@ 12 jam
Diet TKTP
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Okigenasi:
Saat pengkajian pasien tidak menggunakan bantuan O2
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami
masalah dalam istirahat tidurnya. Pasien mengatakan biasa tidur selama
8 jam sehari.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan bisa tidur malam dengan nyenyak
dan hanya kadang2 terjaga karena pahanya terasa sakit atau ingin BAK.
f. Pola kognitif-perseptual
Selama dirawat di Ruang Angsoka I pasien mengatakan paha kirinya terasa
nyeri seperti tertusuk-tusuk. Nyeri terasa terus-menerus terutama saat
digerakkan. Pasien mengatakan tidak bisa bangun sendiri dari tempat tidur.
ANALISA DATA
No
Tgl
1
Kamis,17/9
2009
Kamis, 17/9
2009
Data
DS : - Pasien mengatakan nyeri pada paha kiri.
- Saat diberikan penilaian nyeri dengan
skala 1-10 pasien mengatakan nyeri
pada paha kirinya ada pada nilai 8
DO : - Pasien tampak meringis sambil
memegangi paha kirinya
- Paha kiri terbalut elastic bandage dan
tidak dapat digerakkan.
- Skala nyeri 8 (nyeri berat)
- N = 108x/mnt
- Nyeri tekan pada paha kiri (+)
DS : - Pasien mengatakan nyeri pada paha
kiri setelah terpasang plat screw
- Pasien mengatakan badan terasa
meriang
Penyebab/Interpretasi
Adanya fraktur
Masalah
Nyeri akut
Hipertermia
No
Tgl
Data
Penyebab/Interpretasi
Masalah
7
3.
Kamis,17/9
2009
Adanya fraktur
Hambatan Mobilitas
Fisik
Tgl Muncul
Dx Keperawatan
Tgl teratasi
TTd
8
Kamis,17/9
2009
17/9 2009
Mhs
19/9 2009
Mhs
Belum
teratasi
Mhs
C. PERENCANAAN
Hari/Tgl
Kamis,
No
Dx
1
Rencana Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Pantau vital sign @ 2 jam
Rasional
1. Memudahkan pemberian intervensi
9
17/9
2009
Pkl 08.30
wita
10
Kamis,
17/9
2009
Pkl 08.30
wita
3. Meningkatkan kenyamanan.
5. Mengurangi ketidaknyamanan
melalui mekanisme relaksasi yang
timbul pada otot.
11
Kamis,
17/9
2009
Pkl 08.30
wita
12
D. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl
Jam
Kamis,17
September 09.00
2009
wita
No Dx
3
Tindakan Keperawatan
- Membantu
pemenuhan
ADL
(mandi
Evaluasi
dan
berpakaian)
- Membantu merapikan tempat tidur pasien
TTD
Mhs
09.15
wita
1,2
- T : 120/70 mmHg
Mhs
S : 38,3 C
N : 100 x/mnt
RR : 20x/mnt
Pasien mengatakan sakit pada paha kirinya
terasa berat dan dirasakan ada pada nilai 8
(nyeri berat)
09.25
wita
1,3
Mhs
Mhs
13
10.00
wita
1,2
Mhs
alergi (-)
11.00
wita
1,2
- S = 37,8C
Mhs
- N= 98x/mnt
- Pasien tampak minum sebanyak 250 cc dan
12.00
setengah duduk
13.00
wita
2,3
pasien
pekerjaannya
ngobrol
kemudian
sebentar
menganjurkan
tentang
pasien
Mhs
- Pasien
tampak
antusias
menceritakan
Mhs
mengatakan
akan
mencoba
beristirahat.
14
16.00
wita
1,2,3
Mhs
sesuai
kemerahan.
- Menganjurkan pasien untuk membantu pergerakan
17.00
wita
pemenuhan
ADL
Mhs
bergerak perlahan-lahan.
(mandi
dan
berpakaian)
18.00
wita
Mhs
2,3
Mhs
15
Jumat,18
September 08.00
2009
wita
- Pasien
1,2
mau
melakukannya
tampak
berbaring rileks
Mhs
pemenuhan
ADL
(mandi
dan
berpakaian)
08.15
wita
Mhs
gelas.
09.30
wita
Mhs
muntah (-)
- Melakukan tindakan kolaboratif dalam pemberian
analgetik epidural 5cc (diawasi dokter)
10.00
wita
Mhs
16
kemampuan
pasien
dalam
Mhs
pasien
Mhs
dan berpindah
12.00
wita
- T : 120/80 mmHg
S : 36,8 C
N : 88 x/mnt
Mhs
RR ; 20x/mnt
- Membantu
pemenuhan
ADL
(mandi
Mhs
dan
berpakaian)
- Membantu merapikan tempat tidur pasien
17
Sabtu,19
Agustus
2009
08.00
wita
Mhs
09.00
wita
1,2
S : 36,8 C
N : 80x/mnt
Mhs
RR : 20x/mnt
- Mengajarkan pasien tehnik distraksi dan relaksasi
nafas dalam
09.15
wita
Mhs
09.45
wita
akan
tetap
memberi
dukungan
pada
suaminya
Mhs
18
10.00
wita
1,2
- Kolaborasi
dengan
fisiotherapis
dalam
Mhs
Mhs
bertahap
19
Hari/Tgl
Jam
Kamis, 17
September
2009
16.00
wita
Sabtu, 19
September
2009
No
Dx
1
Evaluasi
S : Pasien mengatakan paha kiri masih sakit tapi tidak terlalu
mengganggu, sakit ada pada nilai 6, dan badannya sudah tidak
meriang.
O : T : 130/80 mmHg, S : 37 C, N : 98 x/mnt, RR ;
22x/mnt
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien, pantau vital sign @ 6 jam
S : Pasien mengatakan masih sakit pada paha kiri tapi sudah berkurang dan
Ttd
Mhs
Mhs
Mhs
20
21