Plan de Inspección de Seguridad

PLAN DE INSPECCIN
Objetivos
Detectar condiciones de riesgo existentes, que puedan generar accidentes a personas,
daos a los equipos e instalaciones y/o paros prolongados.
Realizar un cronograma de inspeccin para cada una de las actividades que se organicen
en el proceso de trabajo y que estas sean llevadas a cabo.
Presentar los instrumentos a utilizar para la inspeccin de los medios y ambientes de
trabajo que permitan detectar las condiciones que pudiesen originar daos a la salud de
los trabajadores y trabajadoras.
Establecer acciones preventivas y correctivas que permitan garantizar una completa
operatividad, en las mejores condiciones de seguridad.
Crear los mecanismos de control para la verificacin de cumplimiento de las decisiones
adoptadas en el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo de acuerdo a los resultados
de las inspecciones.
Metas y Alcance
Metas: Disminuir y/o eliminar condiciones inseguras en el rea de trabajo, as como
tambin evitar actos inseguros por parte de las trabajadoras y trabajadores.
Alcance: El presente plan de inspecciones es de aplicacin para todos los aspectos

concernientes a: servicios de seguridad, medio ambiente de trabajo y trabajadoras y
trabajadores de la empresa.
Frecuencia de Ejecucin
La frecuencia de las inspecciones depende del tipo, realizando estas sin previo aviso
para determinar condiciones insatisfactorias del ambiente e incumplimiento de normas, a tal
efecto se realizarn tres tipos de inspecciones:
Inspecciones peridicas: Estas sern programadas a intervalos regulares, con el objeto

de revisar sistemticamente las reas, equipos o estructuras y verificar sus condiciones
generales.
Inspecciones intermitentes: Se efectuarn sin previo aviso, con la finalidad de detectar
el estado de las condiciones y medio ambiente de trabajo, el cumplimiento continuo de
regla, normas y procedimientos exigidos por el rgano de seguridad y salud laboral de
la organizacin de acuerdo a las actividades propias de cada rea.
Inspecciones especiales: Diseadas para deteccin de fallas en equipos, vehculos,
maquinarias e instalaciones propiedad de la empresa que pudieran causar accidentes o
cuya funcin primordial es de seguridad, a fin de establecer programas de atencin
preventiva.
Personal involucrado y responsabilidades
Trabajadoras y Trabajadores: Responsables de comunicar al Comit de Seguridad y
Salud en el Trabajo las condiciones que considere peligrosas de acuerdo a sus
conocimientos y experiencia. Velar y mantener el buen estado de equipos y servicio.
Servicio de Seguridad y Salud Laboral: Responsable de disear el plan de inspeccin
en materia de seguridad y asesorar al Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo para su
aplicacin y anlisis.
Comit de Seguridad y Salud Laboral: Responsable de la aplicacin de las
inspecciones y discutir las observaciones encontradas para establecer el plan de accin
y correccin de fallas.
Mantenimiento: Responsable de efectuar las inspecciones programadas, realizar las
correcciones o reparaciones solicitadas, tramitar o contratar aquellas reparaciones que
no estn en capacidad de atender en el tiempo pre-establecido.
Procedimiento de ejecucin de actividades previstas
Las inspecciones se realizarn mediante observacin directa de las reas o equipos y/o
herramientas para identificar los peligros existentes y determinar con un criterio objetivo
las acciones a realizar para corregirlos o controlarlos y de esta manera brindar condiciones
seguras y saludables a las trabajadoras y trabajadores.
Estas observaciones deben ser discutidas en el Comit de Seguridad y Salud en el
Trabajo y posteriormente se elaborar un informe dirigido a la directiva de la empresa
indicando las medidas a aplicar.
Flujograma del Procedimiento de Inspeccin.
Plan de inspecciones de Seguridad y Salud en el Trabajo
El mantenimiento de las condiciones seguras de trabajo requiere de un seguimiento

constante que permita verificar el cumplimiento de las normas y procedimientos seguros
por parte de cada uno de los integrantes de la empresa. Una inspeccin es un examen
minucioso que se hace a intervalos de tiempo regulares o irregulares con el fin de
determinar las condiciones de operatividad de dispositivos e instalaciones y el
cumplimiento de reglas, normas y procedimientos seguros de trabajo.
El numeral segundo del artculo 48 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones
y Medio Ambiente de Trabajo confiere al Comit de Seguridad y Salud Laboral la facultad
de: Vigilar las condiciones de seguridad y salud en el trabajo y conocer directamente la
situacin relativa a la prevencin de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales y
la promocin de la seguridad y la salud.
A continuacin se presentan los aspectos a considerar (segn Norma
COVENIN 2266-88) para la realizacin de la inspeccin de las condiciones de seguridad y
salud en el trabajo, dividido en los siguientes aspectos:
Organizaciones internas de prevencin.
Trabajador.
Medio ambiente de trabajo.
Medios de trabajo.
Organigrama de Inspeccin de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Fuente: Norma COVENIN 2266:88.
Las inspecciones que deben llevarse a cabo en la empresa , sern desarrolladas de

acuerdo al cronograma de inspecciones diseado tomndose en cuenta la necesidad de control de
riesgos en las diversas reas y equipos que posee la empresa:
A.- Condiciones y medio ambiente de trabajo.

Estas inspecciones se realizan semestral (6 meses), empleando el formato Condiciones y medio
ambiente de trabajo (PLANILLA I), en el cual se evaluarn:
Local
reas a inspeccionar:
rea administrativa.
rea de produccin.
rea de empaque.
rea de almacn.
Dotaciones de las instalaciones
Equipos de Prevencin y Control de Incendios:

Esta inspeccin se realizara cada seis (6) meses, empleando el formato Prevencin y control de
incendios (PLANILLA II), con el objeto de verificar el buen funcionamiento del sistema. En el formato se
evaluarn los siguientes aspectos:
Extintores: El Comit y el Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, realizaran esta inspeccin
para verificar si los extintores estn ubicados de acuerdo a lo establecido, as mismo se verifica el
tiempo de recarga y fecha de vencimiento y las condiciones operativas de los mismos segn lo
establece la Norma COVENIN 1213-1998. Esta inspeccin se realizar trimestralmente. En caso de que
un extintor no est apto para su uso, debe ser retirado y solicitar la recarga sustitucin inmediata
del mismo.
B.- Medios de trabajo.

Esta inspeccin se realiza cada dos (2) meses, empleando el formato Inspeccin general de
mquinas, equipos y herramientas (PLANILLA III y IV), en el cual se evaluarn:
86
Maquinarias, equipos y herramientas

AMASADORA PEQUEA
CAVANNA 07/80
DEPOSITADORA (GORRERI)
CAVA CUARTO
(JET-150)
TECNO-PACK 090 N-1
BATIDORA (GEOMIXER)
BOMBA GLOBULAR
EMPACADORA SIMIONATO
(LOGIC)
TECNO-PACK 090 N-2
ELEVADOR (GEOMIXER)
TURBO EMULSOR
EXTRACTOR DE TECHO
REBANADORA DE PANQUE
ELEVADOR (TONELLI)
COMAS DLV 620 N.1
INYECTOR DE AIRE
SELLADORA DE BOLSA
BATIDORA (TONELLI)
COMAS DRV 600 N.3
CORTINA DE AIRE
CORTADORA DE PASTEL
BATIDORA CENTRIFUGA
(TONELLI)
HORNO (SIROCO)
EMBALADORA 3M
ROTATIVA (RABANETI)
AMASADORA GRANDE
(DIPAN)
QUEBRADORA DE HUEVOS
EXTRACTOR SALA DE
ENFRIAMIENTO
Vehculo de la empresa
Se debe inspeccionar el vehculo de la empresa y los montacargas con la finalidad de comprobar el buen
estado y funcionamiento en que se encuentran (PLANILLA IV).
C.-Trabajador.
Equipos de Proteccin Personal y Ropa de trabajo:
Se debe inspeccionar cada semana (1) a todos los trabajadores en sus puestos de trabajo ( PLANILLA V)
para conocer el uso de equipos de proteccin y cumplimientos de normas, si se encuentran en buen estado,
si se les realiza el mantenimiento respectivo, si se les est dando el uso adecuado. Norma COVENIN
2237-1999.
Primeros auxilios.
El Comit y el Supervisor Seguridad y Salud laboral, mediante el empleo del formato Primeros
auxilios (PLANILLA VI), evalan los siguientes aspectos:
Botiqun de primeros auxilios: Esta inspeccin se realiza cada mes, con el objeto de verificar que en
el botiqun se encuentren como mnimo los siguientes medicamentos o utensilios mdicos.
87
Contenido del Botiqun de Primeros Auxilios. (COVENIN 3478:99).

Descripcin
Cantidad
Algodn
1 paquete
Gasas de rollo (Venda de gasa)
2 paquetes
Gasas estriles (4x4)cm.
20 unidades
Curas para ojos
2 unidades
Adhesivo
1 rollo
Curitas
50 unidades
Vendas elsticas (6 cm.)
2 unidades
2 unidades
Vendas elsticas
2 unidades
(12 cm.)
Apsitos estriles (5x9)cm.
4 unidades
Esptulas (Baja lenguas).
10 unidades
Aplicadores de Algodn (Hisopos).
50 unidades
Vendas triangulares (90x90x140) cm.
4 unidades
Tijeras (Punta roma)
1 unidad
Jabn azul o neutro
1 unidad
Termmetro oral
1 unidad
Copa para lavado ocular
1 unidad
Antinflamatorio de uso externo
1 unidad
Alcohol
1 unidad
Agua Oxigenada
1 unidad
Guantes desechables
1 par
88
Nota: El botiqun de primeros auxilios no debe contener medicamentos para administracin oral o parental (uso interno).
Contenido del Botiqun de Primeros Auxilios. (INPSASEL).

Descripcin.
Acetaminofn (No de debe tener ningn otro tipo de medicamento).
Alcohol Isoproplico.
Agua Oxigenada.
Solucin de Betadine.
Gasas Estriles.
Vendas elsticas.
Curitas.
Adhesivo (Corriente y antialrgico).
Guantes Estriles 7, 7/1, 8 (2 para de cada uno).
89
Fricsol o Deicorub tpico, esfingonanometro y estetoscopio, de carcter opcional
Equipos en caso de emergencia: Esta inspeccin se realiza con el objeto de verificar el buen
funcionamiento de los equipos en caso de emergencia, la inspeccin se realizara cada seis (6) meses.
Equipos a inspeccionar:
Descripcin de Equipos.
Tensimetro con estetoscopio.
Camilla de rescate.
Camilla de Madera.
Equipo R.C.P.
Botiqun de Primeros Auxilios.
Collarines.
Termmetro digital.
Chaleco Inmovilizador
Tabla de Inmovilizacin Espinal.
Casco
Arns.
Equipo de Proteccin Respiratoria
Equipos bsicos de atencin de quemados.
Lentes
Formularios e instrumentos diseados
90
Cronograma de Inspecciones.
Medidas de
Emergencia
Condiciones Laborales Maquinas, Equipos y Herramientas Condiciones del Medio Ambiente de Trabajo.
Trabajador.
Elemento a Inspeccionar
Inspeccin general de
condiciones del medio
ambiente de trabajo.
Inspeccin Tcnica
Oficinas.
Inspeccin Tcnica
Riesgo Elctrico.
Inspeccin Tcnica
Ergonoma.
Inspeccin de
Servicios.
Inspeccin General de
Orden y Aseo.
Maquinaria, Equipos y
Herramientas.
Inspeccin Tcnica de
Maquinaria, Equipos y
Herramientas.
Inspeccin de la Unidad
de Transporte.
Cod.
Responsable
6 Meses.
Comit de
Seguridad y
Salud Laboral y
Asesor Tcnico.
3 Meses.
Comit de
Seguridad y
Salud Laboral y
Asesor Tcnico.
Semanal.
Comit de
Seguridad y
Salud Laboral y
Asesor Tcnico.
Mensual.
Comit de
Seguridad y
Salud Laboral y
Asesor Tcnico.
I-2
I-3
I-3
Todas.
I-4
I-5
I-6
I-7
Todas.
I-8
I-9
Equipos de Proteccin
Personal.
I-10
Extintores.
Inspeccin General del
Botiqun de Primeros
Auxilios.
Frecuencia
I-1
Inspeccin de
Ambulancia.
Inspeccin de Actitudes
Impropias y
Capacitacin.
rea
Todas.
I-11
I-12
Todas.
I-13
91
FORMATOS DE INSPECCIN.
PLANILLA I.
Lderes de la Alimentacin, C.A.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO
Fecha:
rea:
Hora:
Inspector:
Departamento:
Trminos a utilizar
N
Normal
CO
Corregir
1
Instalaciones Locativas
A.
1
Orden y Aseo
F
Faltante
Bajo
V
R
Verificar
Reparar
Valoracin del riesgo.
2
Medio
Valoraci
Termino.
n del
Riesgo.
L
Limpiar
3
Alto
Plan de Accin.
C
Cambiar
NC
No Corresponde
Muy Alto
Observacin.
Pasillos
Escaleras
Tapetes
Paredes
Duchas
Baos
Vestidores
Patios
Lugares de estacionamiento.
Estantes.
Estado del piso.
Estado y respeto de las demarcaciones.
Condiciones de almacenamiento y apilamiento de materiales en proceso
o procesados.
Condiciones de iluminacin.
Condiciones de ruido.
Condiciones de ventilacin.
Condiciones radiaciones ionizantes
Condiciones radiaciones no ionizantes
Orden y limpieza de los puestos de trabajo.
Estado de conexiones elctricas, tomas y cajas.
Elaborado Por:
CSySL
Inspector/Nombre/Firma/Huell
92
Servicio de Seguridad y Salud Laboral.
a.
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
A
Instalaciones Locativas
A.
2
Estado de las Instalaciones
Termino.
Valoraci
n del
Riesgo.
Plan de Accin.
Observacin.
Condiciones de cerchas.
Techos
Paredes
Ventanas
Puertas
Condiciones de Recipientes
Estado de escaleras de edificacin.
Sealizacin y demarcacin.
Condiciones de barandas o pasamanos.
Espacios inadecuados.
Estado de pasillos y corredores.
Transito libre (despejados).
Tuberas
Transformadores elctricos
Emergencias
Enfermera
Botiquines
Brigadas de emergencia.
Ficha toxicolgica.
Camillas
Salidas - Escaleras Seales.
Alarmas
Duchas de emergencia.
Estado plantas elctricas
Procedimientos y Planes de emergencias.
Proteccin de Incendios
Equipos Extincin extintor.
Tomas de Agua Mangueras Vlvulas.
Almacenamiento materiales inflamables.
93
Conexiones elctricas.
Brigadas contra incendio.
Alarmas
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
D
Ambiental
Termino.
Valoraci
n del
Riesgo.
Plan de Accin.
Observacin.
Ductos de alcantarillado
Residuos slidos - Tratamiento de basuras
Residuos lquidos
Emisiones - chimeneas
Planta de tratamiento de agua residual
Manejo de Agua potable
94
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN TCNICA OFICINAS.
Fecha:
rea:
Hora:
ILUMINACIN
Caracterstica.
Si
Inspector:
Departamento:
No
NA
Observaciones.
Uso de persianas o cortinas para controlar la cantidad de luz.

Suficiente nmero de luminarias.
Luminarias ubicadas perpendicularmente respecto al plano de trabajo.
Luminarias limpias y en buen estado.
Superficies antirreflectoras.
Silla
ERGONMICO
Altura graduable.
Los antebrazos quedan paralelos al suelo y las muecas no se doblan.
Zona lumbar cmodamente apoyada.
Los pies quedan de forma plana sobre el suelo (con o sin reposapis).
Computador
Pantalla vertical que no refleja puntos de luz.
Monitor a distancia entre 60 y 80 cm.
La lnea superior de la pantalla no excede la altura de los ojos.
ELCTRICOS
Pantalla en direccin paralela al plano en que se encuentran las ventanas para evitar reflejos.
Entubados y protegidos.
Aislados.
Toma corrientes sin sobrecarga.
Extensiones elctricas sin uniones aisladas.
Enchufes en buen estado.
Pisos.
95
INSTALACIONES LOCATIVAS
En buen estado.
Antideslizantes, sin materiales corto punzantes.
Ventanas.
En buen estado.
Bien asegurados
Techos.
En buen estado.
Bien asegurados
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN TCNICA OFICINAS.
Fecha:
rea:
Hora:
Caracterstica.
Si
Inspector:
Departamento:
No
NA
Observaciones.
INSTALACIONES LOCATIVAS
Escaleras.
De 60 cm de ancho o ms.
Huella de 30 cm de profundidad o ms.
Angulo de inclinacin superior a 30.
En buen estado (peldaos, huellas y barandas).
Con pasamanos
Piso antideslizante
Espacios de trabajo
Suficiente para movilizacin de personas, objetos y materiales.
Vas de circulacin libres, demarcadas, limpias y ordenadas.
Cajones de archivadores y puertas de armarios se encuentran cerrados.
Condiciones de higiene y limpieza de los puestos de trabajo controladas.
Sealizacin y Demarcacin.
Sin o deficiente
Inapropiada para el tipo de procesos, herramientas o estructuras...
96
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN TCNICA RIESGO ELCTRICO.
Fecha:
rea:
Hora:
RIESGO ELCTRICO
Caracterstica.
Si
Inspector:
Departamento:
No
NA
Observaciones.
Cables elctricos.
Sin entubar o desprotegidos.
Improvisado sin aislar.
Energizado con puntas descubiertas.
Extensiones elctricas.
Con uniones improvisadas sin aislar.
Con tramos pelados.
Con empalmes de cables de distinto calibre.
Enchufes.
Defectuosos (cables pelados, sueltos, corrodos)
Improvisado sin aislar
Motores.
Recalentados
Cables defectuosos.
Sin carcazas de proteccin para intemperie.
Cerca a humedades.
Otros.
Calderas y Recipientes a presin.
97
Carencia de dispositivos de seguridad (vlvulas de alivio, manmetro).

Defectuosos (manmetros con agujas pegadas, nmeros y marcas borrosas.)
Sin desfogues.
Con drenajes sucios y desprotegidos.
Otros.
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN TCNICA ERGONOMA.
Fecha:
rea:
Hora:
ERGONMICO
Caracterstica.
Si
Inspector:
Departamento:
No
NA
Observaciones.
Altura de planos de trabajo

Que exigen flexin del tronco , postura esttica de pie, postura esttica de sentado, brazos
extendidos)
Silla.
Sin espaldar completo y con inclinacin inadecuada de acuerdo a la actividad.
Con profundidad inadecuada.
Sin altura graduable.
Borde de asiento sin abultamiento.
Otros.
Peso y tamao de los objetos
Que sobrepasan los lmites permisibles segn la edad y contextura fsica.
Que generan Sobreesfuerzo durante el levantamiento y transporte.
in ayudas mecnicas para la manipulacin y transporte (sobre esfuerzos con flexiones e
hiperextensiones de la columna)
Otros
Pantallas de visualizacin
Sin filtro antirreflejo.
98
Inadecuadamente ubicado respecto al campo visual del trabajador.

Otros.
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN DE SERVICIOS.
Fecha:
rea:
Hora:
SANITARIOS
Caracterstica.
Si
Inspector:
Departamento:
No
NA
Observaciones.
Servicio.
Artefactos sanitarios de material impermeable, inoxidable, acabado liso que facilita la limpieza.
Pisos de material impermeable (baldosn de porcelana) con desages en proporcin de 1 por cada
15 m2.
Paredes y cielo rasos en acabados con pinturas lavables.
Ventanas para ventilacin forzada.
Inodoros.
Un inodoro, un lavamanos, un orinal y una ducha por cada 15 trabajadores, separados por sexos.
Tabiques de separacin de los compartimientos con altura mnimo de 1,80 m. Distancia entre el
piso y el comienzo del tabique min. 20 cm para facilitar la limpieza
Papel higinico y recipientes para las basuras en cada inodoro.
Paredes hasta una altura de 1,20 m, de material impermeable, con acabados que faciliten la
limpieza.
Lavamanos.
99
Lavamanos colectivos con un grifo cada 60 cm.

Toallas de papel y recipientes para la basura.
LOCKER
Jabn Antibacterial.
Individuales
Aberturas de ventilacin en parte superior e inferior de las puertas.
Ventilacin suficiente en cuartos para cambio de ropas.
Otros.
COMEDOR
Ubicados fuera del lugar de trabajo, separados de focos insalubres o molestos.

Pisos, paredes y techos lisos y de fcil limpieza.
Iluminacin, ventilacin y temperatura adecuada.
Gases, humos y vapores producidos son extrados por ventilacin local, con suministro de aire de
remplazo en el lugar donde se instale el sistema de ventilacin.
Local limpio, residuos de alimentos depositados en recipiente cerrado.
Alimentos que se descomponen a temperatura ambiente conservados en neveras o congeladores.
Agua potable para el cocimiento de las comidas y para el lavado de utensilios de cocina.
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE ORDEN Y ASEO EN EL REA.
Fecha:
Hora:
rea:
Nro
Caracterstica.
.
1
Los productos estn bien apilados y ordenados en forma adecuada
2
Se tiene un programa de reciclaje y proteccin del medio ambiente
3
Realizan reuniones de seguridad para analizar los Accidentes e incidentes
4
Los sitios para el almacenamiento de basuras esta ordenado
5
Los resguardos que hay en la maquinaria estn debidamente empotrados
6
Los recipientes donde se recolecta la basura son adecuados en tamao y nmero
7
Los pisos tienen superficies seguras y adecuadas para el trabajo
8
Los pisos estn limpios, secos, sin desperdicios.
9
Los pisos estn libres de obstculos.
10
Los pasillos, entrada a almacn y plantas de produccin estn libres de obstruccin
Si
Inspector:
Departamento:
No
NA
Observaciones.
100
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Los pasillos y reas de trabajo estn debidamente sealizados y demarcados

Los pasillos son seguros y libres de obstrucciones
Los extintores estn debidamente sealizados, y libre de obstrucciones
Los equipos se encuentran limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes
Los baos estn debidamente dotados
Las paredes y ventanas estn razonablemente limpias para trabajar en el lugar
Las mquinas y equipos estn debidamente protegidos
Las herramientas estn limpias y libres de suciedad
Las reas de almacenamiento estn sealizadas
Las reas de almacenamiento estn demarcadas
La distancia entre el techo y el ultimo arrume es la recomendada
Hay sistemas de control para los riesgos de origen fsico y qumico
Hay baos suficientes y aseados
Existen vas de circulacin estn demarcadas
Existen normas de seguridad en el lugar y se estn aplicando.
Existen las hojas de seguridad de los productos qumicos. (estn todas)
Existe una poltica clara de inventarios. El sistema de inventarios aplicado es eficiente
El sistema de iluminacin, ventilacin en el lugar es mantenido en forma eficiente
El personal utiliza los elementos de proteccin personal y estn en buen estado
Elaborado Por:
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
a.
Firma
PLANILLA II.
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE EXTINTORES.
Fecha:
rea:
N
De
extintor
Hora:
Tipo
de
extintor
Clase
agente
extintor
Fecha de
recarga
Capacid.
Act.
Prox
.
Inspector:
Departamento:
Condiciones del extintor
Ubicacin
Presin
B
Sello
ManoGar/t
Recipiente
Metro
a
S
N B
M B
M
Manij
a
Manguera
Pintur
a
Sealizac.
Altura
pared
1
2
3
101
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
N
o
Resumen estado de extintores y/o gabinetes contra

incendios
Acciones a seguir
Responsable
Trabajo
Fecha
Inicio
Elaborado Por:
DDP
Firma
CSySL
Representan
te del
Patrono
Firma
Culminacin
Inspector/Nombre/Firma/Huel
la.
Terminologa: B: BIEN S: SI M: MAL N:NO.

ANOTAR OBSERVACIONES ADICIONALES AL REVERSO DE LA HOJA
102
PLANILLA III
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
Fecha:
rea:
Hora:
Inspector:
Departamento:
Trminos a utilizar
N
Normal
CO
Corregir
1
Maquinaria y Equipo
F
Faltante
Bajo
V
R
Verificar
Reparar
Valoracin del riesgo.
2
Medio
Valoraci
Termino.
n del
Riesgo.
L
Limpiar
3
Alto
Plan de Accin.
C
Cambiar
NC
No Corresponde
Muy Alto
Observacin.
Resguardos en los puntos de operacin.

Correas engranajes poleas - ejes.
Aceitado - limpieza ajuste.
Escape de aceite.
Instalaciones elctricas.
Conexin a tierra.
Dispositivo de bloqueo central.
Mantenimiento de maquinas y equipos.
Sistema hidrulico.
Sistema neumtico.
Sistema mecnico.
Tableros de control.
Bloqueos y frenos.
Parada de emergencia.
Pito de reserva.
Alarma de arranque.
Sensores y testigos.
Informacin sealizacin
Estado general.
Otros.
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma
95

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
B
Herramientas
Termino.
Valoraci
n del
Riesgo.
Plan de Accin.
Observacin.
Estado de las herramientas con fuente de energa.

Estado de las herramientas manuales.
Condiciones de almacenamiento de herramientas.
Uso y transporte de herramientas.
Equipo Manejo de materiales

Carretilla Manual.
Transportadores.
Cables sogas cadenas.
Montacargas.
Gatos Hidrulicos
Equipos a Presin
Equipos a vapor.
Compresores.
Mangueras y cilindros de gas.
Elaborado Por:
CSySL
97
a.
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN TCNICA DE MAQUINARIA, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS.
Fecha:
Hora:
rea:
Maq./Eq./Herr.:
Modelo:
Marca:
Nro
Caracterstica.
.
Las mquinas poseen dispositivos que permitan pararlas instantneamente y
1
de forma tal que resulte imposible todo accionamiento accidental.
Las guardas suministran proteccin efectiva y previenen todo acceso a la
2
zona de peligro.
Los rganos mviles de las mquinas, motores, transmisiones, las piezas
salientes y cualquier otro elemento o dispositivo mecnico que presente
3
peligro para los trabajadores esta provisto de guardas y/o dispositivos de
seguridad.
Las guardas no interfieren con el funcionamiento de la mquina, ni ocasionan
4
un riesgo para el personal.
5
Nunca se trabaja la mquina sin proteccin
Los engranajes de las maquinas que ofrecen peligro, estn protegidos de tal
6
forma que sin necesidad de levantarlas, se permite el engrasado.
Las guardas solo se retiran para arreglar o reparar dichos resguardos,
7
accesorios o dispositivos.
La limpieza y engrasado de las mquinas, motores, transmisiones, lo realiza
8
personal entrenado
El mantenimiento de las maquinas se realiza cuando se encuentran en reposo
9
y bajo la accin del dispositivo de seguridad contra arranques accidentales.
10
Los trabajadores usan prendas de vestir ajustadas, sin partes sueltas o flojas y
Si
Inspector:
Departamento:
Tipo de Inspeccin:
Serial:
No
NA
Observaciones.
99
11
las mujeres en caso necesario utilizan cofia para recogerse el cabello.

Se prohbe el uso de anillos, relojes, cadenas y dems prendas que puedan
facilitar el atrapamiento del trabajador por parte de la maquina.
Elaborado Por:
Servicio de Seguridad y Salud
Laboral.
Inspector/Nombre/Firma/Huella.
CSySL
DDP
Firma
Representante del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
Nro
.
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Caracterstica.
Si
No
NA
Observaciones.
Se informa inmediatamente de los defectos o deficiencias que se encuentran

en una mquina, resguardo, aparato o dispositivo.
Las maquinas estn libres de defectos de construccin y de instalaciones o
implementos que puedan ofrecer riesgos
Son operadas y mantenidos por personal capacitado y entrenado
Partes calientes, cables elctricos desnudos, piezas afiladas que se encuentren
en la maquina o cerca de ella poseen la proteccin necesaria.
Siempre se mantienen en buenas condiciones de seguridad y de
funcionamiento mecnico.
El espacio asignado al operador de la maquina es amplio y cmodo (min. 70
cm)
La mquina posee un dispositivo de seguridad que evite que accidentalmente
se ponga en marcha cuando los operadores o mecnicos de mantenimiento
estn realizando ajustes o reparaciones.
Las mquinas que presentan riesgo de proyeccin de partculas poseen
barreras o mallas de una altura y ancho adecuado para proteger a las
personas.
Las barandas utilizadas para resguardar las partes en movimiento de las
mquinas, poseen una altura no menor de 1,80 metros sobre el nivel del piso
o plataforma de trabajo.
Las maquinas son revisadas antes de ponerlas en funcionamiento, y una vez
terminada la jornada de trabajo para corregir posibles aislamientos
101
22
23
defectuosos o conexiones rotas.

El lugar donde se ubican maquinas elctricas esta libre de gases o vapores
inflamables. (A menos que sean diseadas a prueba de gases, y en la
presencia de agua o lquidos, evitando chispas y peligros por electrocucin).
Los pisos donde se ubican maquinas elctricas siempre permanecen libres de
humedad y la ropa de trabajo se encuentra completamente seca.
Elaborado Por:
Laboral.
CSySL
DDP
Firma
Firma

R.I.F.: J-12346572
Nro
.
24
25
26
27
Caracterstica.
Si
No
NA
Observaciones.
Las mangueras de las maquinas accionadas por aire o gas comprimido, son de
buena calidad y poseen conexiones seguras.
Los trabajadores que operan las maquinas o se encuentren cerca de ellas
utilizan poseen y utilizan los elementos de proteccin personal.
Se tiene en cuenta los colores bsicos recomendados para prevenir riesgos
que puedan causar accidentes o enfermedades profesionales (rojo: botones de
parada, barras o dispositivos que accionan mecanismos de personas; naranja:
partes peligrosas, contorno de las cajas individuales de control de maquinaria,
controles elctricos, interior de guardas, bordes de poleas, partes expuestas de
piones; amarillo: limitacin de las zonas o pasillos de transito interno; verde:
contorno del botn de arranque; verde plido: cuerpo de la maquina, parte
exterior de guardas y protecciones integrales, motores elctricos que hacen
parte de la maquina; azul: controles o fuentes de poder que no deba ser
operado sin previa constatacin de que se encuentra funcionando
adecuadamente, motores que no formen parte integral de la maquina,
recipientes para lubricantes, cajas de sistemas elctricos; marfil: brazos de
palanca, marcos de tableros y carteleras; negro: base de maquinas)
La mquina esta ubicada en lugar nivelado y firme, evitando los lugares que
103
28
29
30
31
32
puedan generar riesgos de cadas de altura.

La zona de ubicacin est limpia, seca y ventilada.
Los rganos de mando estn situados en la proximidad del puesto de trabajo y
fuera de la zona de peligro, salvo el de parada de emergencia.
Desde el puesto de mando se domina toda la operacin. En caso contrario, la
puesta en marcha es precedida de alguna seal de advertencia acstica o
visual.
El mecanismo de mando tipo pulsador se encuentra incrustado.
El mecanismo de mando tipo pedal esta protegido contra accionamientos
involuntarios.
Elaborado Por:
Laboral.
CSySL
DDP
Firma
Firma

R.I.F.: J-12346572
Nro
.
33
34
35
36
37
Caracterstica.
Si
No
NA
Observaciones.
El mecanismo de mando a dos manos es de tipo pulsador y posee sincronismo

y es eficaz contra el burlado.
Tras un corte de energa (elctrica, neumtica, hidrulica), la posterior
reanudacin de la maquina no da lugar a la puesta en marcha de las partes
peligrosas de la mquina.
La maquina no se acciona por: cierre de una guarda con dispositivo de
enclavamiento, cuando el trabajador se retira de una zona cubierta por un
dispositivo sensible, por la maniobra de un selector de modo de
funcionamiento, por el desbloqueo de un pulsador de parada de emergencia,
por el rearme de un dispositivo de proteccin trmico.
Existe proteccin contra la proyeccin de viruta metlica y salpicaduras de
fluidos de corte, as como la posible cada de objetos, debidos tanto al
funcionamiento propio de la mquina como a circunstancias accidentales.
En aquellas mquinas en donde una vez instalada la guarda persiste un riesgo,
ste esta adecuadamente sealizado.
105
38
39
40
41
El personal que manipule este tipo de mquinas cuenta con la debida

autorizacin de sus superiores y con la formacin especfica para el
respectivo trabajo.
La mquina esta fija de manera que no se producen movimientos indeseables
originados por vibraciones.
Disponen del correspondiente manual de instrucciones y libro de
mantenimiento y revisiones facilitado por el fabricante.
La instruccin de operacin segura de la mquina esta adherida a la misma
mquina, cerca de los controles.
Recomendaciones y Acciones Correctivas

Elaborado Por:
Laboral.
CSySL
DDP
Firma
Firma
107
PLANILLA IV
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE VEHCULO.
Fecha:
Hora:
Nombre del dueo:
C.I.
rea:
Marca:
Modelo:
Fecha de Fabricacin:
Lectura del odmetro:
Nro
Caracterstica.
.
Juego libre del Volante
1
Nivel del Liquido de la direccin de potencia
2
Prueba de rebote del amortiguador
3
Control de la altura del chasis
4
Control del nivel del liquido de la transmisin automtica
5
Inspeccionar las varillas de la direccin
6
Inspeccionar los amortiguadores
7
Inspeccionar los bujes de la suspensin
8
Rotula de la suspensin
9
Inspeccionar los sellos de la rotula de la suspensin
10
Inspeccionar el desgaste de la rotula de la suspensin
11
Inspeccionar la altura del chasis
12
Luces: Frenos, estacionamiento, emergencia, seales, luces de tableros.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
Operaciones de las luces frontales: Izquierdas altas, izquierdas bajas, derechas altas, derechas
bajas, operacin de la bocina
Recorrido del pedal de freno
Freno de estacionamiento
Mangueras y lneas de frenos
Condicin y nivel del liquido de cilindro de frenos maestro
Nivel de sistema de enfriamiento
Potencia del anticongelante
Condicin de la manguera de radiador
Condicin de la manguera de calentador
Elaborado Por:
CSySL
a.
108
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE VEHCULO.
Fecha:
Hora:
Nombre del dueo:
C.I.
rea:
Marca:
Modelo:
Nro
Caracterstica.
.
Condicin de la manguera del puente de termostato
23
Prueba de presin de tapa
24
Prueba de presin de tapa despacio
25
Prueba de presin Condicin del anticongelante
26
Inspeccin visual de los cables
27
Inspeccin de batera
28
Nivel superior del agua
29
Inspeccin de bornes y cables
30
Controlar los acoplamientos de velocidad constante y Universales
31
Inspeccionar la caja de cambios. Transmisin o diferencial
32
Inspeccin sistema de escape, silenciadores y caos
33
Sostenedores del cao
34
Elevador del calor
35
Inspeccin Visibilidad. Espejos y limpiaparabrisas
36
Filtro de combustible
37
Filtro de aire
38
Condicin del tanque de combustible
39
Controlar como estn inflados
40
Nivel del aceite del carter del cigeal
41
Filtros de aceite por perdidas
42
Inspeccionar los montajes del motor
43
Lubricacin de las bisagras y cerraduras de las puertas y del capo
44
Elaborado Por:
DDP
Si
Firma
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
CSySL
Representant
e del Patrono
Firma
Observaciones.
a.
109

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE AMBULANCIA.
Fecha:
Nombre del dueo:
rea:
Marca:
Nro
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Hora:
C.I.
Modelo:
Caracterstica.
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
AMBULANCIA
Posee dos compartimientos para conductor y paciente con comunicacin visual y auditiva entre
s
Extintor de incendio/ fecha de expiracin vigente.
Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias 4x4,
4x2 y tipo Van con 2.2m de longitud, 1.5m de ancho y 1.35m de alto.
El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el
uso del blanco como color principal.
Depsito de desechos con fundas de color rojo, para desechos bioinfecciosos y negra para los
desechos comunes con sus tapas.
En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo est la leyenda "AMBULANCIA"
fabricada en material reflectivo. En el vido de la parte anterior externa de la carrocera, la
palabra "AMBULANCIA" debe tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar
escrita en sentido inverso.
Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera, por encima del
vidrio parabrisas y en la parte posterior que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin con la luz del da.
Sistema de alerta acstica ajustada a lo dispuesto por la Normativa vigente.
Aire Acondicionado independiente de la cabina del conductor.
Recipiente para desechos punzocortantes
Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas y dos luces de delimitacin laterales rojas
intermitentes, ambas distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo, de acuerdo a las
Normas vigentes.
Los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, no pueden ser de elementos
filosos o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro
por agentes desinfectantes habituales.
El piso de la ambulancia es antideslizante. Su unin con las paredes es hermtica y se encuentra
110
14
adherido al vehculo.
La silla del acompaante y el auxiliador ser de material lavable. Cuenta con cinturones de
seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda.
Elaborado Por:
a.
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
Fecha:
Nombre del dueo:
rea:
Marca:
Nro
.
Herramientas mnimas
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Hora:
C.I.
Modelo:
Caracterstica.
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
necesarias: Gato y goma de repuesto en buen estado, Equipo de

sealizacin de emergencia para casos de averas de vehculos.
RECURSOS FSICOS DE APOYO EN AMBULANCIAS
Telfonos celulares y equipo de radiocomunicaciones en condiciones adecuadas de
funcionamiento, compatible con los equipos y frecuencias del CDA.
Gabinetes y gavetas para el almacenamiento de insumos rotulados.
Cinturones de seguridad en todos los asientos.
EQUIPOS DE APOYO REQUERIDOS EN AMBULANCIAS
Desfibrilador, DEA.
Estetoscopio para adulto y peditrico.
Termmetro.
Tijera de trauma.
Esfigmomanmetro adulto y peditrico.
Collarines Cervicales, semirrgidos (en diferentes tamaos).
Inmovilizadores de cabeza.
Amb peditrico y para adultos.
Tanque de oxgeno porttil tamao COD, con manmetro regulador.
Tanque de oxgeno fijo de 3mts mnimo, con manmetro, flujmetro y humidificador.
111
29
30
31
32
33
34
Camilla de transporte con un mnimo de 5 bandas de sujecin o dispositivo servicio dorsolumbar para traccin.
Tabla de trauma (tabla larga).
Gancho porta suero doble.
Frulas rgidas y flexibles.
Oxmetro.
Equipo para intubacin endotraqueales (mango de laringoscopio para adultos y peditricos con
hojas rectas y/o curvas en diferentes tamaos).
Elaborado Por:
Inspector/Nombre/Firma/Huella
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
Fecha:
Hora:
Nombre del dueo:
C.I.
rea:
Marca:
Modelo:
Nro
Caracterstica.
.
Tubos endotraqueales con globo de alto volumen y baja presin, con vlvula conectora y escala
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
en milmetros, en calibres: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5 y 9.0

Pinzas curvas de Magill.
Estilete para tubos endotraqueales.
Monitor cardaco de tres derivaciones con desfibrilador.
Glucmetro.
Equipo esterilizado para la atencin de parto el cual debe contar con: Budinera en acero
inoxidable, dos pinzas Rochester curvas, pinzas de diseccin sin dientes, tijera de mayo, cinta
umbilical, perita de aspiracin, sonda nasogstrica peditrica y campo estril.
Bomba de Infusin.
Bomba de Infusin.
Ventilador automtico (de transporte).
Incubadora de transporte (Slo en unidades que ofrezcan cuidados perinatales).
112
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Aspirador fijo y porttil.

Apsitos y gasas estriles y no estriles (de diferentes medidas).
INSUMOS
Torundas secas y con alcohol
Jabn quirrgico, solucin benzol y/o yodopolividona
Equipo personal de bioseguridad (mascarilla, gorros y batas).
Vendas elsticas de diferentes tamaos
Telas adhesivas
Cnulas nasales para oxgeno, mascarillas con bolsa simples y orofaringueas.
Dispositivos de permeabilizacin de vas areas (Cnulas nasofarngeas y orofarngeas)
Elaborado Por:
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
Fecha:
Hora:
Nombre del dueo:
C.I.
rea:
Marca:
Modelo:
Nro
Caracterstica.
.
Rasuradoras desechables para afeitar
54
Sbanas desechables
55
Cobertores desechables para las camillas
56
Contenedor desechos para material punzocortante de desechos.
57
Electrodos y parches auto adheribles para adultos y peditricos
58
Guantes quirrgicos estriles
59
Catteres venosos cortos estriles para aplicacin percutnea de calibres 14 y 24
60
Jeringuillas desechables de 3, 5, 10 y 20 Ml con agujas de los nmeros del 14
61
62
63
64
65
66
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
al 25 y para
insulina
Rionera
Solucin lubricante hidrosoluble y pasta conductiva para monitoreo electrocardiogrfico
Aminofilina
Cloruro de potasio
Acido acetilsalicilico 300, 500mg
113
67
68
69
70
71
72
73
74
Agua destilada
Bicarbonato de sodio
N-Butil Bromuro Hioscina
Solucin cloruro de sodio (al 0.9%)
Solucin flucosada oral (gel jarabe o spray)
Solucin Hartmann o Harlac
Electrolitos orales
Diclofenaco
Elaborado Por:
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
Fecha:
Hora:
Nombre del dueo:
C.I.
rea:
Marca:
Modelo:
Nro
Caracterstica.
.
Rasuradoras desechables para afeitar
75
Sbanas desechables
76
Cobertores desechables para las camillas
77
Contenedor desechos para material punzocortante de desechos.
78
Electrodos y parches auto adheribles para adultos y peditricos
79
Guantes quirrgicos estriles
80
Catteres venosos cortos estriles para aplicacin percutnea de calibres 14 y 24
81
Jeringuillas desechables de 3, 5, 10 y 20 Ml con agujas de los nmeros del 14
82
83
84
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
al 25 y para
insulina
Rionera
Solucin lubricante hidrosoluble y pasta conductiva para monitoreo electrocardiogrfico
114
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Aminofilina
Cloruro de potasio
Acido acetilsalicilico 300, 500mg
Agua destilada
Bicarbonato de sodio
N-Butil Bromuro Hioscina
Solucin cloruro de sodio (al 0.9%)
Solucin flucosada oral (gel jarabe o spray)
Solucin Hartmann o Harlac
Electrolitos orales
Diclofenaco
Difenhidramina
Dimenhidrinato
Elaborado Por:
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
Fecha:
Nombre del dueo:
rea:
Marca:
Nro
.
Paracetamol
98
Amiodaroma
99
100 Atropina
101 Captopril
102 Dopamina
103 Epinefrina
104 Furosemida
Hora:
C.I.
Modelo:
Caracterstica.
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
115
105
Hidrocortisona
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
Lidocana
Nitrato (nitroglicerina) cpsulas de 0.4 mg
Salbutamol o albuterol
Succinilcolina terbutalina
Gluconato de calcio
Sulfato de magnesio
Metilprednisolona
Relajantes Musculares (Vecuronio)
Verapramil
Procainamida
Oxitocina
Labetalol
Ketorolaco
Elaborado Por:
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
Fecha:
Nombre del dueo:
rea:
Marca:
Nro
.
119 Paracetamol
120 Amiodaroma
121 Atropina
122 Captopril
Hora:
C.I.
Modelo:
Caracterstica.
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
116
123
124
125
126
Dopamina
Epinefrina
Furosemida
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
Lidocana
Nitrato (nitroglicerina) cpsulas de 0.4 mg
Salbutamol o albuterol
Succinilcolina terbutalina
Gluconato de calcio
Sulfato de magnesio
Metilprednisolona
Relajantes Musculares (Vecuronio)
Verapramil
Procainamida
Oxitocina
Labetalol
Ketorolaco
Hidrocortisona
Elaborado Por:
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma

R.I.F.: J-12346572
Fecha:
Nombre del dueo:
rea:
Marca:
Nro
.
140 Ketorolaco
Hora:
C.I.
Modelo:
Caracterstica.
Si
Inspector:
Telfono:
Departamento:
Color:
Placa:
No
NA
Observaciones.
117
141
142
143
144
145
146
147
Isoproferenol
Bromuro de Opratropio
Haloperidol
Flumazenil
Fenobarbital
Fenitoina
148
149
150
151
152
Ergonovina
Difenidol
Beclometasoma
Manitol
Midazolam
153
154
155
156
157
DOCUMENTACIN REQUERIDA EN LA AMBULANCIA

Protocolos de manejo de Pacientes
Manual de Procedimientos Administrativos
Sistema de Registro para Usuarios
Protocolos para Centro de Recepcin de Llamadas
Normas de Procedimientos de Bioseguridad
Esmolol
Elaborado Por:
CSySL
DDP
Firma
Representant
e del Patrono
Firma
PLANILLA V
R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL.
Fecha:
rea:
Nombre y Apellido:
Hora:
C.I.:
Inspector:
Departamento:
Cargo:
118
Uso Adecuado
Mala
Facilidad de
Limpieza
Buena
Mala
Buena
Mala
Vida til.
Resistencia
Trmica
Buena
Mala
Buena
Mala
Comodidad
Flexibilidad
Buena
Bueno
sustancia Material
qumica. Resistente a
Malo
Equipo de
Proteccin
Personal.
Si
Observaciones
No
Guantes de
carnaza
Guantes de
caucho
Mascara para
soldar
Lentes de
seguridad
Zapatos de
Seguridad
Mascarilla
Botas caa larga
Tapa boca
Gorro
Casco de
seguridad
Protector
Auditivo
Elaborado Por:
Laboral.
CSySL
DDP
Firma
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DE EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL.
Fecha:
rea:
Nombre y Apellido:
Hora:
C.I.:
Inspector:
Departamento:
Cargo:
119
Uso Adecuado
Mala
Facilidad de
Limpieza
Buena
Mala
Vida til.
Buena
Mala
Resistencia
Trmica
Buena
Mala
Buena
Mala
Comodidad
Flexibilidad
Buena
Bueno
sustancia Material
qumica. Resistente a
Malo
Equipo de
Proteccin
Personal.
Si
Observaciones
No
Respiradores.
Filtros.
Arns de
Seguridad
Ropa Personal
Uniforme
Chaqueta
Bata
Braga
Delantal
Otros
Elaborado Por:
Laboral.
CSySL
DDP
Firma
Firma

R.I.F.: J-12346572
PLANILLA DE INSPECCIN DE ACTITUDES IMPROPIAS Y CAPACITACIN.
Fecha:
Area:
Nro
Hora:
Caracterstica.
Si
Inspector:
Departamento:
No
NA
Observaciones.
120
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Saltar desde partes elevadas.

Trepar en equipos.
Lanzamiento de piezas o materiales.
Ingreso a zonas confinadas sin permiso.
Velocidad excesiva de vehculos.
Levantamiento impropio.
Correr en pasillos o escaleras.
Fumar en zonas de peligro.
Bromas en el trabajo.
Quitar los resguardos en las mquinas.
Mantenimiento maquinaria en movimiento.
Procedimientos inadecuados.
Incumplimiento normas de seguridad.
No uso de Elementos de Proteccin Personal.
Induccin en Seguridad.
Charlas de cinco minutos.
Manuales de operacin.
Brigadas de emergencia.
Elaborado Por:
Laboral.
CSySL
DDP
Firma
Firma
PLANILLA VI
De acuerdo a lo establecido en la Norma COVENIN 3478:99, Socorrismo en las Empresas Y LO APROBADO POR EL Inpsasel,
sobre los materiales que debe incluir el Botiqun de Primeros Auxilios, se procede a verificar su cumplimiento.
121
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DEL BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS.

Fecha:
Area:
Hora:
Material
Cantidad Mnima.
Algodn
Gasas de rollo (Venda de gasa)
Gasas estriles (4x4)cm.
Curas para ojos
Adhesivo
Curitas
Vendas elsticas
(12 cm.)
Apsitos estriles (5x9)cm.
Esptulas (Baja lenguas).
Aplicadores de Algodn
(Hisopos).
Vendas triangulares (90x90x140)
cm.
Tijeras (Punta roma)
Jabn azul o neutro
Termmetro oral
Copa para lavado ocular
Antinflamatorio de uso externo
Alcohol
Agua Oxigenada
Guantes desechables
Elaborado Por:
Laboral.
Cantidad
Presente.
Inspector:
Departamento:
Cantidad
Fecha de
Faltante.
Vencimient
o
Apto para su
uso.
Si
No
Observaciones.
1 paquete
2 paquetes
20 unidades
2 unidades
1 rollo
50 unidades
2 unidades
2 unidades
2 unidades
4 unidades
10 unidades
50 unidades
4 unidades
1 unidad
1 unidad
1 unidad
1 unidad
1 unidad
1 unidad
1 unidad
1 par
CSySL
DDP
Firma
Firma
PLANILLA DE INSPECCIN GENERAL DEL BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS.

Fecha:
Area:
Hora:
Inspector:
Departamento:
122
Material
Cantidad Mnima.
Cantidad
Presente.
Cantidad
Faltante.
Fecha de
Vencimient
o
Apto para su
uso.
Si
No
Observaciones.
Acetaminofn (No de debe tener ningn

otro tipo de medicamento).
Alcohol Isoproplico.
Agua Oxigenada.
Solucin de Betadine.
Gasas Estriles.
Vendas elsticas.
Curitas.
Adhesivo (Corriente y antialrgico).
Guantes Estriles 7, 7/1, 8 (2 para de cada
uno).
Fricsol o Deicorub tpico,
esfingonanometro y estetoscopio, de
carcter opcional
Elaborado Por:
Laboral.
CSySL
DDP
Firma
Firma
PLANILLA VII
CONTROL ANUAL DE INSPECCIONES.
Ao:______________
Mes
Inspecciones
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
Sep.
Oct.
Nov.
Dic.
1.- Inspecciones de Condiciones del Medio Ambiente

de Trabajo. (Frecuencia = 6Meses).
1.1.- Inspeccin general de condiciones del medio ambiente de
trabajo.
1.2.- Inspeccin Tcnica Oficinas.
1.3.- Inspeccin Tcnica Riesgo Elctrico.
1.4.- Inspeccin Tcnica Ergonoma.
123
1.5.- Inspeccin de Servicios.

1.6.- Inspeccin General de Orden y Aseo.
2.-Inspeccin
de
Maquinas,
Equipos
Herramientas. (Frecuencia = 3Meses).
2.1.- Inspeccin General de Maquinaria,

Herramientas.
2.2.- Inspeccin Tcnica de Maquinaria,
Herramientas.
2.3.- Inspeccin de la Unidad de Transporte.
2.4.- Inspeccin de Ambulancia.
Equipos
Equipos
3.-Inspeccin
de
Condiciones
Trabajador. (Frecuencia = Mensual)
Laborales
3.1.- Inspeccin General de Equipos de Proteccin Personal.

3.2.- Inspeccin de Actitudes Impropias y Capacitacin.
4.- Inspeccin de Medidas

(Frecuencia = Mensual).
de
Emergencia.
4.1.- Inspeccin General de Extintores.

4.2.- Inspeccin General del Botiqun de Primeros Auxilios.
Elaborado Por:
DDP
Laboral.
CSySL
Firma
Firma
124
PLANILLA VIII
PLANILLA PARA EL DISEO DEL PLAN DE ACCIN
INFORME POST- INSPECCIN
Contenido:
Cambiar
CA
Fecha:
Corregir
CO
Descripcin de las Fallas:
Elaborado Por:
Laboral.
Trminos a utilizar:
Verificar
Reparar
Limpiar
VE
RE
LI
Trabajadore Termin
Accin a Tomar
s Expuestos
o
CSySL
DDP
Hora:
Firma
Otras
OT
Responsable de la Accin
Firma
125
PLANILLA IX
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE RIESGOS
Contenido:
Cambiar
CA
Corregir
CO
Trminos a utilizar:
Verificar
Reparar
VE
RE
Fallas
Elaborado Por:
Servicio de Seguridad y
Salud Laboral.
Termino
Limpiar
LI
Re-inspecciones (Mensual)
1era: fecha
2da: fecha
CSySL
DDP
Firma
Otras
OT
Representante del
Patrono
.
Firma
126

Plan de Inspección de Seguridad

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B.- Medios de trabajo.

Maquinarias, equipos y herramientas

TECNO-PACK 090 N-1

TECNO-PACK 090 N-2

COMAS DLV 620 N.1

COMAS DRV 600 N.3

Contenido del Botiqun de Primeros Auxilios. (COVENIN 3478:99).

Gasas de rollo (Venda de gasa)

Gasas estriles (4x4)cm.

Curas para ojos

Vendas elsticas (6 cm.)

Vendas elsticas (8 cm.)

Apsitos estriles (5x9)cm.

Esptulas (Baja lenguas).

Aplicadores de Algodn (Hisopos).

Vendas triangulares (90x90x140) cm.

Tijeras (Punta roma)

Jabn azul o neutro

Copa para lavado ocular

Antinflamatorio de uso externo

Contenido del Botiqun de Primeros Auxilios. (INPSASEL).

Fricsol o Deicorub tpico, esfingonanometro y estetoscopio, de carcter opcional

Botiqun de Primeros Auxilios.

Tabla de Inmovilizacin Espinal.

Equipo de Proteccin Respiratoria

Equipos bsicos de atencin de quemados.

Formularios e instrumentos diseados

Servicio de Seguridad y Salud Laboral.

Lderes de la Alimentacin, C.A.

Estado de las Instalaciones

Lderes de la Alimentacin, C.A.

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Uso de persianas o cortinas para controlar la cantidad de luz.

Lderes de la Alimentacin, C.A.

Lderes de la Alimentacin, C.A.

Calderas y Recipientes a presin.

Carencia de dispositivos de seguridad (vlvulas de alivio, manmetro).

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Altura de planos de trabajo

Inadecuadamente ubicado respecto al campo visual del trabajador.

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Lavamanos colectivos con un grifo cada 60 cm.

Ubicados fuera del lugar de trabajo, separados de focos insalubres o molestos.

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Los pasillos y reas de trabajo estn debidamente sealizados y demarcados

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Terminologa: B: BIEN S: SI M: MAL N:NO.

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