Diretrizes do ICO para

Tratamento do Glaucoma

Diretrizes do Conselho Internacional de Oftalmologia para

Tratamento do Glaucoma
O Conselho Internacional de Oftalmologia (ICO, sigla em ingls) criou diretrizes para tratamento ocular
do glaucoma para funcionarem como um recurso educativo e de apoio para oftalmologistas e
prestadores de cuidados oftalmolgicos no mundo inteiro. As referidas diretrizes visam melhorar a
qualidade do tratamento dos pacientes e reduzir o risco da perda de viso resultante das formas mais
comuns de glaucoma de ngulo aberto e fechado existentes em todo o mundo.
Foram resumidos os requisitos fundamentais para tratamento adequado do glaucoma de ngulo aberto
e fechado. Tambm foram levados em considerao os locais onde os recursos so escassos e
intermedirios a elevados.
Sendo a primeira edio das Diretrizes do ICO para Tratamento do Glaucoma (fevereiro de 2016), esta
publicao foi criada para funcionar como documento de trabalho e ser adaptada ao uso local. Esperamos
que a publicao seja fcil de ler e de traduzir.

Grupo de Trabalho para Tratamento do Glaucoma, 2015

Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, presidente
Tin Aung, MBBS, PhD
Nathan Congdon, MD
Tanuj Dada, MD
Fabian Lerner, MD
Sola Olawoye, MD
Serge Resnikoff, MD, PhD
Ningli Wang, MD, PhD
Richard Wormald, MD

Agradecimentos
Estamos reconhecidamente gratos ao Dr. Ivo Kocur, mdico, do Departamento de Preveno da Cegueira,
da Organizao Mundial da Sade (OMS), Genebra (Sua), por sua valiosa contribuio e participao as
discusses do Grupo de Trabalho.
Agradecemos sinceramente os teis conhecimentos do Professor Hugh Taylor, presidente do ICO, em
Melbourne (Austrlia), durante a elaborao dessas Diretrizes.

Conselho Internacional de Oftalmologia | Diretrizes para Tratamento Ocular do Glaucoma

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care

ndice
Introduo

Avaliao Clnica Inicial do Glaucoma

Avaliao do Glaucoma do Equipamento Necessrio

Lista de Verificao na Avaliao do Glaucoma

Abordagem do Tratamento do Glaucoma de ngulo Aberto

10

Tratamento Contnuo para o Glaucoma de ngulo Aberto

13

Abordagem do Tratamento do Glaucoma de ngulo Fechado

15

Tratamento Contnuo para o Glaucoma de ngulo Fechado

16

Indicadores para Avaliao dos Programas de Tratamento

19

Diretrizes do ICO para Tratamento do Glaucoma

20

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Introduo
Depois das cataratas, o glaucoma a principal causa de cegueira em todo o mundo. O glaucoma refere-se
a um grupo de doenas, no qual a leso do nervo ptico a patologia comum que leva perda da viso. O
glaucoma de ngulo aberto e o de ngulo fechado so os tipos mais comuns, onde cada tipo representa
cerca de metade da totalidade de casos de glaucoma em todo o mundo. Juntos, so a principal causa de
perda irreversvel da viso. O nus resultante de cada um destes tipos de glaucoma muito varivel entre
grupos raciais e tnicos. Por exemplo, nos pases ocidentais, a perda da viso resultante do glaucoma de
ngulo aberto mais frequente, em contraste com o Extremo Oriente onde mais comum a perda da
viso em consequncia do glaucoma de ngulo fechado. Constata-se que os pacientes com glaucoma tm
menos qualidade de vida, reduo dos seus nveis de bem-estar fsico, emocional e social, e utilizam mais
recursos em matria de cuidados de sade.
A presso intraocular (PIO) elevada um dos principais fatores de risco da perda de viso resultante do
glaucoma de ngulo aberto e de ngulo fechado, sendo o nico fator que suscetvel de modificao. O
risco de cegueira depende do nvel da presso intraocular, bem como da gravidade da doena, da idade
em que comeou e outros fatores determinantes de suscetibilidade, tais como os antecedentes familiares.
Estudos epidemiolgicos e ensaios clnicos realizados tm indicado que um timo controle da PIO ajuda a
reduzir o risco de leses no nervo ptico e a retardar o avano da doena. A diminuio da PIO constitui a
nica interveno, j demonstrada, que evita a perda de viso resultante do glaucoma.
Em todo exame oftalmolgico de rotina, o glaucoma dever ser descartado, j que as queixas da perda de
viso podero no existir. De um ponto de vista teraputico, fundamental diferenciar o glaucoma de
ngulo fechado do glaucoma de ngulo aberto, porque cada forma da doena apresenta consideraes e
intervenes prprias. Uma vez que tenha sido feito o diagnstico correto de glaucoma de ngulo
aberto ou fechado, podero ser dados os passos adequados atravs da medicao, do tratamento a
laser e da microcirurgia. Esta abordagem pode evitar a perda grave da viso e a incapacidade resultantes
de glaucoma avanado.
Em regies com poucos recursos, o tratamento de pacientes com glaucoma apresenta desafios nicos. A
falta de meios para pagar, a baixa aderncia ao tratamento, e a falta de formao e conhecimento so
obstculos a um bom tratamento. A maioria dos pacientes desconhece a doena e, quando o
diagnstico feito, muitas pessoas j perderam uma grande parte da viso. Longas distncias a
percorrer at os estabelecimentos mdicos e insuficincia de equipamento e de profissionais do setor da
sade tambm so fatores que contribuem para dificultar o tratamento do glaucoma. Um diagnstico de
glaucoma de ngulo aberto ou fechado requer interveno mdica e cirrgica, a fim de evitar a perda da
viso e manter a qualidade de vida. Prevenir a cegueira causada por glaucoma em regies com recursos
insuficientes exige que seja dada mais ateno s necessidades educativas locais, bem como
especializao disponvel e aos requisitos para as infraestruturas bsicas.
Existe um slido apoio para integrar o tratamento do glaucoma em programas abrangentes de
tratamento ocular e para considerar os aspectos da reabilitao no tratamento. necessrio haver
iniciativas contnuas que apoiem o tratamento eficaz e acessvel do glaucoma.1
1. Sade Ocular Universal: Plano de Ao Mundial para 2014-2019, OMS, 2013
www.who.int/blindness/ actionplan/en/.
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Glaucoma de ngulo Aberto

No glaucoma de ngulo aberto existem
leses caractersticas no nervo tico e perda
da funo visual, junto com um ngulo
aberto sem causa aparente. A doena
crnica e evolutiva. Embora a PIO elevada
esteja muitas vezes associada doena, ela
no imprecindvel para diagnstico. Os
fatores de risco da doena so: presso
intraocular elevada, aumento da idade,
antecedentes familiares de glaucoma, etinia,
miopia, crnea fina, hipertenso e diabetes.
Os pacientes com PIO elevada ou outros
fatores de risco devero ser acompanhados
regularmente devido ao desenvolvimento da
doena.

Glaucoma de ngulo Fechado

No glaucoma de ngulo fechado, as leses no
nervo tico e a perda de viso podero ocorrer
junto com um bloqueio anatmico da ris na
regio do ngulo da cmara anterior. Essa
situao poder originar presso intraocular
elevada e leses no nervo tico. No glaucoma
agudo de ngulo fechado, a doena poder ser
dolorosa e exigir cuidados de emergncia. Mais
frequentemente, a doena crnica, evolutiva
e no apresenta sintomas. Os fatores de risco
so: origem racial, aumento da idade, gnero
feminino, antecedentes familiares de glaucoma
e hiperopia. Os pacientes que apresentam tais
fatores de risco devero ser acompanhados
regularmente devido ao desenvolvimento do
glaucoma
de
ngulo
fechado.

ngulo Aberto
Leso Glaucomatosa do Nervo ptico

ngulo Fechado
PIO elevada

PIO Elevada

Leso Glaucomatosa do Nervo ptico

Leso no Campo Visual

Leso no Campo Visual

A maioria dos pacientes com glaucoma de ngulo aberto e fechado desconhece que tem uma doena
perigosa para a viso. Atualmente, no recomendada a triagem da populao. Todavia, todos os
pacientes que solicitem exames oftalmolgicos devero efetuar um exame clnico e de verificao dos
fatores de risco do glaucoma, a fim de descartar a doena. Os pacientes com glaucoma devero ser
informados para avisarem os irmos, os pais, os filhos de que, para eles, maior o risco de desenvolverem
a doena e que tambm precisam de ser examinados regularmente. A capacidade para fazer um
diagnstico exato do glaucoma, para determinar se de ngulo aberto ou fechado e para avaliar a
gravidade e a estabilidade da doena so fatores essenciais nas estratgias de tratamento e preveno da
cegueira.

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Avaliao Clnica Inicial Do Glaucoma

Histrico
Na avaliao clnica procura-se conhecer as queixas que possam estar relacionadas ao glaucoma, tais
como: perda de viso, dores, vermelhido e arcos irisados ao redor das luzes. O incio dos sintomas, sua
durao, local e gravidade devero ser observados. Deve-se perguntar aos pacientes se tm familiares
com glaucoma, devendo obter-se um histrico detalhado.
Tabela 1 Lista de Verificao do Histrico do Paciente

Queixa principal
Idade, raa e ocupao
Histrico social
Possibilidade de gravidez
Antecedentes familiares de glaucoma
Doena, cirurgia ou traumatismos oculares
anteriores
Uso de corticosteroides
Medicamentos de uso tpico
Medicamentos sistmicos
Alergias a medicamentos
Consumo de tabaco, lcool e droga
Diabetes
Doena pulmonar
Doena cardaca
Doena cerebrovascular
Hipertenso / hipotenso
Pedra renal
Enxaqueca
Doena de Raynaud
Reviso dos sistemas

Avaliao Inicial do Glaucoma

Como parte integral de um exame ocular completo, recomendada uma avaliao do glaucoma. A
capacidade para diagnosticar o glaucoma, quer seja de ngulo aberto ou fechado, e para avaliar sua
gravidade, so fatores cruciais nas abordagens ao tratamento e preveno da cegueira. Na tabela 2
indicam-se os exames essenciais e o equipamento necessrio para diagnosticar e acompanhar pacientes
com glaucoma.
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Tabela 2 Avaliao do glaucoma e equipamento necessrio Recomendaes internacionais

Avaliao clnica

Equipamento mnimo necessrio

(Regies com fracos recursos)

Equipamento opcional
(Regies com recursos intermdios /
elevados)

Acuidade visual

Carto de leitura para perto ou tabela de

leitura para longe com 5 smbolos ou letras Faixa de acuidade visual com 3 ou 4
metros, com tabela de acuidade visual
padro
de alto contraste
Pontinho preto

Refrao

Armao e lentes de teste

Retinoscpio, cilindro cruzado de Jackson

Pupilas

Foco de luz ou lanterna

Segmento anterior

Lmpada de Fenda
Ceratmetro

Presso intraocular

Tonmetro de aplanao de Goldmann

Tonmetro de aplanao porttil
Tonmetro de Schiotz

Tonopen

Estruturas angulares

Gonioscopia com lmpada de fenda

Goniolentes de Goldmann,
Zeiss/Posner

Tomografia por coerncia ptica do

segmento anterior
Biomicroscpio ultrassnico

Oftalmoscpio direto
Biomicroscopia com lentes portteis de
78 ou 90 dioptrias

Fotografia do fundo do olho

Analisadores de imagens do nervo
ptico
Oftalmoscpio de varredura a laser
confocal
Tomografia da coerncia ptica
Polarimetria de varredura a laser

Nervo ptico
(dilatado, se o ngulo for
aberto)

Refrator
Auto refrator

Paqumetro corneano

Pneumotonmetro

Oftalmoscpio direto
Fundo do olho

Oftalmoscpio indireto de visualizao

com lentes com 20 ou 25 dioptrias
Biomicroscopia com lentes de 78 dioptrias

Campo visual

Perimetria manual ou automatizada

branco no branco

Lentes de 12 e 30 dioptrias
Lentes de 60 e 90 dioptrias

Tecnologia de frequncia dupla

Perimetria automatizada de ondas
curtas

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Lista de Verificao (checklist) na Avaliao do Glaucoma

Acuidade Visual
A viso deve ser testada (sem dilatao),
com a melhor correo, para perto e para
longe.
No glaucoma avanado, a viso central
poder estar afetada.

Espessura Corneana
A espessura da crnea medida para ajudar
a interpretar a leitura da PIO. As crneas
espessas tendem a superestimar a leitura da
PIO e as crneas finas tendem a subestim-la.

Presso Intraocular
A PIO dever ser medida em cada olho antes
da gonioscopia e da dilatao. Recomenda-se
que o tempo de medio da PIO seja
anotado, para observao da variao diurna.

Segmento Anterior
O segmento anterior dever ser examinado
antes e aps a dilatao (se o ngulo for
aberto). Dever ser verificada se existe, ou
no, diminuio da profundidade da
cmara anterior, profundidade perifrica,
pseudoexfoliao, disperso de pigmentos,
inflamao e neovascularizao, ou outras
causas de glaucoma.

Erro de Refrao
O erro de refrao ajuda a entender o risco
do glaucoma de ngulo aberto (miopia) ou
do glaucoma de ngulo fechado

(hipermetropia).
A neutralizao do erro importante para
poder avaliar a acuidade e os campos
visuais.

Pupilas
As pupilas devero ser testadas para
verificar a reatividade e o defeito pupilar
aferente, o qual poder indicar a existncia
de glaucoma assimtrico moderado a
avanado.

Plpebras / Esclertica / Conjuntiva

A presena de inflamao, vermelhido,
doena da superfcie ocular ou de alguma
patologia local poder indicar uma PIO no
controlada devido a glaucoma agudo ou
crnico de ngulo fechado, ou possvel
alergia a medicamentos para o glaucoma,
ou a outra doena.

Crnea
A crnea dever ser examinada para
verificar se existe edema, o que poder
acontecer nos casos de elevao aguda ou
crnica da PIO.
de notar que as leituras da PIO so
subestimadas na presena de edema
corneano. A existncia de precipitado
corneano poder indicar inflamao.

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Lista de Verificao (checklist) na Avaliao do Glaucoma (cont.)

Estruturas do ngulo
O ngulo dever ser examinado em sala
escura, a fim de verificar se existe contato
da ris com a malha trabecular. Atravs da
gonioscopia de indentao, dever ser
verificada a posio e a extenso do
contato irido-trabecular, e se atribuvel
ao fechamento sinequial ou de aposio.
Tambm dever ser observada a presena
de
inflamao,
pseudoexfoliao,
neovascularizao e outras patologias.

ris
A mobilidade e a irregularidade da ris
devero ser examinadas, bem como a
presena de sinquias anteriores e
posteriores e de pseudoexfoliao na
margem da pupila.
Tambm dever ser observado o
abaulamento, a impactao do ngulo
perifrico e a insero da ris, alm da
presena de inflamao, neovascularizao
e outras patologias.

Cristalino
O cristalino dever ser examinado para
verificar se existem cataratas, seu tamanho
e posio, bem como sinquia posterior,
material de pseudoexfoliao e qualquer
sinal de inflamao.

Depsitos de pseudoexfoliao na margem da pupila

ngulo aberto em gonioscopia

ngulo fechado em gonioscopia sem estruturas visveis

ris em plat com impactao perifrica da ris

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Lista de Verificao (checklist) na Avaliao do Glaucoma (cont.)

Nervo ptico
O nervo ptico deve ser avaliado para verificar se existem sinais caractersticos de glaucoma. O
grau de leses no nervo tico ajuda a orientar as metas no tratamento inicial.
As leses iniciais no nervo ptico podero incluir uma escavao 0.5, bem como defeitos focais
na camada de fibras nervosas da retina, afilamento focal do anel, escavao vertical,
assimetria na escavao/disco, escavao focal, hemorragia no disco e no observncia da
regra ISNT (anel mais estreito inferiormente, depois superiormente, nasalmente e
temporalmente).
As leses mdias a avanadas no nervo ptico podero apresentar uma escavao ampla 0.7,
bem como defeitos difusos nas fibras nervosas da retina, estreitamento difuso do anel,
cavidade do nervo ptico, fosseta adquirida do nervo ptico e hemorragia no disco.

Defeito na camada de fibras nervosas da retina

Afilamento do anel inferior

Hemorragia do disco s 5 horas

Glaucoma avanado com escavao vertical de 0.9

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Lista de Verificao (checklist) na Avaliao do Glaucoma (cont.)

Fundo de Olho
O segmento posterior dever ser avaliado para verificar se existe retinopatia diabtica, degenerao
macular e outras doenas da retina. Favor consultar a publicao Diretrizes do ICO para Tratamento do
Olho Diabtico em www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.

Campo Visual
Conservar a funo visual o objetivo de todas as medidas de controle do glaucoma. O campo visual
uma medida da funo visual que no obtida atravs do teste de acuidade. O teste do campo visual
identifica, localiza e quantifica o grau de perda do campo visual. A existncia de leses no campo visual
poder indicar a presena de uma doena de nvel mdio a avanado. importante monitorar o campo
visual a fim de determinar qual a instabilidade da doena, conforme indicado abaixo.

Perda progressiva da viso ao longo do tempo

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Abordagem do Tratamento do Glaucoma de ngulo Aberto

Um diagnstico de glaucoma de ngulo aberto requer tratamento clnico e, possivelmente, cirrgico, a
fim de evitar a perda da viso e manter a qualidade de vida. Uma vez feito o diagnstico para glaucoma
de ngulo aberto, dever ser iniciada a educao do paciente com relao natureza da doena e
necessidade de baixar a PIO, e esclarecimentos sobre as opes de tratamento. Os pacientes devero
ser informados quanto necessidade de alertarem os parentes do primeiro grau sobre a necessidade
de fazerem exames para deteco do glaucoma.
Para cada paciente, dever ser cuidadosamente avaliado com respeito s presses de ordem
financeira, fsica, social, emocional e profissional nas opes de tratamento do glaucoma. As
recomendaes, os riscos, as opes e as consequncias da ausncia de tratamento devero ser
discutidos com todos os pacientes e em uma linguagem que seja compreensvel para o paciente ou
responsveis. Classificar o glaucoma no estgio inicial, ou mdio a avanado, poder ajudar a orientar
as metas e as abordagens do tratamento da PIO. Na tabela 3 abaixo indicada, em modo resumido,
uma abordagem simples ao incio do tratamento de pacientes com glaucoma.
Tabela 3 Incio do tratamento do glaucoma de ngulo aberto Recomendaes internacionais
Gravidade do
glaucoma

Concluses
Leses no Nervo ptico

Perd a de Campo Visual

Inicial

Proposta de
reduo da PIO
Reduo da PIO
25%

Consideraes sobre o tratamento

Medicao ou
Trabeculoplastia a laser
Medicao ou
Trabeculoplastia a laser ou

Leses no Nervo ptico

+

Mdia /
avanada

Perda de campo Visual

Reduo da PIO
25 50%

Trabeculectomia Mitomicina C
ou implante de tubo ( remoo da
catarata e lente intraocular [LIO]) e/ou
Ciclofotocoagulao
(ou crioterapia)
Medicao e/ou

Estgio final
(glaucoma
refratrio)

Cegueira

Dor

Reduo da PIO
25 50%
(se houver dor)

Ciclofotocoagulao
(ou crioterapia) e
Servios de reabilitao

Algumas regies com escassos recursos apresentam desafios nicos. Dever ser dada especial ateno
observncia do tratamento e capacidade do paciente obter e tomar a medicao. Se o paciente no tiver
dinheiro para pagar os medicamentos, ento poder ser facilitada a trabeculoplastia inicial a laser, se o
equipamento e a especializao estiverem disponveis. Se os recursos para controlar o glaucoma forem
insuficientes, recomenda-se o encaminhamento.

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Tabela 4 Medicamentos para Tratamento do Glaucoma: Recomendaes Internacionais

Gotas para os olhos

Anestsico

Medicamentos essenciais
(regies com poucos recursos)

Medicamentos opcionais
(regies com recursos mdios
/elevados)

Tetracana 0.5%
Fluorescena 1%

Diagnstico

Tropicamida 0.5%

Contrao da pupila

Pilocarpina 2% ou 4%
Atropina 0.1%, 0.5% ou 1%

Dilatao da pupila

Homatropina ou ciclopentolato

Anti-inflamatrio

Prednisolona 0.5% ou 1%

Anti-infeccioso

Ofloxacina 0.3%, gentamicina 0.3%

ou azitromicina 1.5%
Anlogos das prostaglandinas

Reduo da presso
intraocular (tpico)

Outros bloqueadores beta

Latanoprosta 50g/mL

Inibidores da anidrase carbnica

Timolol 0.25% ou 0.5%

Agonistas alfa
Gotas de combinao fixa

Reduo da presso

Acetazolamida, por via oral e IV

Metazolamida

intraocular (sistmico)

Manitol 10% ou 20%, por via IV

Glicerol

Consulte a 19 Lista de Medicamentos Essenciais da OMS (abril de 2015) em:

www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.
indispensvel haver uma abordagem tica no tratamento clnico de qualidade. Transfira o Cdigo de
Deontologia do ICO em: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf.

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Tabela 5 Trabeculoplastia a laser para tratamento do Glaucoma: Recomendaes Internacionais

Parmetros de
tratamento

Trabeculopastia a laser de Argnio

(ALT, sigla em ingls)

Trabeculoplastia Seletiva a laser

(SLT, sigla em ingls)

Tipo de laser

Laser de diodo / argnio verde ou azul

esverdeado

Laser Nd:YAG (532 nm) Q-switched,

de frequncia dupla

Tamanho da rea
de aplicao

50 mcrons (argnio) ou 75 mcrons (diodo)

400 mcrons

Energia

300 mW a 1000 mW

0.5 mJ a 2 mJ

Local de aplicao

Juno da MT no pigmentada /pigmentada

Malha trabecular (MT)

Lentes portteis

Lentes Goldmann de gonioscopia ou lentes

Ritch

Lentes Goldmann ou SLT

Circunferncia
tratada

180 360 graus

180 360 graus

Nmero de
queimaduras

~ 50 pontos por 180 graus

~ 50 pontos por 180 graus

Nmero de sesses

1 ou 2

1 ou 2

Resultado final

Branqueamento na juno da MT anterior

pigmentada e no pigmentada

Formao de bolhas

Tabela 6 Ciclofotocoagulao para Tratamento do Glaucoma: Recomendaes Internacionais

Parmetros de
tratamento

Laser transescleral Nd: YAG

Laser de diodo transescleral

Tipo de laser

Laser Nd:YAG

Laser de diodo

Energia

4a7J

1.0 a 2.5 W

Tempo de exposio

0.5 a 0.7 segundos

0.5 a 4.0 segundos

Local de aplicao

1.0 a 2.0 mm a partir do limbo

1.0 a 2.0 mm a partir do limbo

Sonda manual

Contato transescleral

Contato transescleral

Circunferncia
tratada

180 360 graus

180 360 graus

Nmero de
aplicaes

~ 15 20 pontos por 180 graus

~ 12 20 pontos por 180 graus

Nmero de sesses

1 ou 2

1 ou 2

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Tratamento Contnuo para o Glaucoma de ngulo Aberto

O controle permanente do glaucoma depende da capacidade de avaliar a resposta ao tratamento e de
detectar o avano e a instabilidade da doena. Os exames de acompanhamento so semelhantes
avaliao inicial e devero incluir uma avaliao clnica e do histrico do paciente.

Histrico: Procurar saber se h mudanas no estado de sade, na medicao e na viso e se h

observncia da medicao para tratamento do glaucoma, dificuldade na aplicao de colrios e
possveis efeitos colaterais.
Avaliao clnica: Avaliar as alteraes na acuidade visual ou na refrao, bem como na PIO,
nova patologia no segmento anterior e tambm alteraes na anatomia do ngulo, no nervo
ptico e no campo visual.

Indicadores de Glaucoma de ngulo Aberto No Controlado

Presso intraocular elevada
Poder ser causada por pouca observncia, intolerncia aos medicamentos ou agravamento
do glaucoma.
Mudanas evolutivas no nervo tico
Defeito maior na camada de fibras nervosas, escavao aumentada, nova hemorragia no
disco e afilamento do anel.

Perda progressiva do anel inferior

Alteraes progressivas do campo visual

Defeito maior no campo visual, em tamanho e profundidade, confirmado pela repetio de
testes.

Perda evolutiva do campo superior

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Tratamento Contnuo para o Glaucoma de ngulo Aberto

Uma elevao da PIO, a existncia de leses evolutivas no nervo ptico ou a perda progressiva do
campo visual so sinais indicadores da necessidade de tratamento clnico adicional ou interveno
cirrgica, a fim de evitar a perda da viso. Uma abordagem simples para controlar e acompanhar os
pacientes com glaucoma est sumarizada abaixo.
Tabela 7 Tratamento contnuo para o glaucoma de ngulo aberto Recomendaes internacionais
Classificao

Resultados do exame

Tratamento

Acompanhamento

Glaucoma
estvel

Sem alteraes na PIO, Nervo ptico

e Campo Visual

Continuar

~ 4 meses 1 ano

Glaucoma
instvel

Aumento da PIO
e/ou
Aumento de Leses no Nervo ptico
e/ou
Aumento de Leses no Campo Visual

1 4 meses
(dependendo da
gravidade da doena,
fatores de risco e
(Consultar a Tabela 3)
recursos)
Necessidade de
reduzir mais a PIO
em 25%

Recomenda-se um acompanhamento mais frequente se a doena estiver avanada, se houver vrios fatores
de risco ou se a doena avanar em um curto perodo de tempo. Nas regies com baixos recursos, dever ser
considerada a observncia com o tratamento e a capacidade do paciente para obter e usar a medicao. As
opes cirrgicas podero ser apresentadas antecipadamente, quando houver disponibilidade de
equipamento e especializao. Recomenda-se o reencaminhamento se os recursos para controlar o glaucoma
forem insuficientes.

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Abordagem ao Tratamento do Glaucoma de ngulo Fechado

Um diagnstico de glaucoma de ngulo fechado requer tratamento clnico ou cirrgico, para evitar a
perda de viso. Recomenda-se o encaminhamento se os recursos para controlar o glaucoma forem
insuficientes.
Uma vez que o diagnstico de glaucoma de ngulo fechado tenha sido feito, os pacientes devero ser
educados quanto natureza da doena e ao tratamento necessrio para evitar a perda da viso. A
causa do fechamento do ngulo ir determinar qual o tratamento clnico a seguir. Dado que o bloqueio
da pupila a causa mais comum, recomendada a iridotomia a laser como a primeira linha de
tratamento para todos os pacientes. Em resumo, apresentada abaixo uma abordagem simples para
incio do tratamento do glaucoma de ngulo fechado.

Fechamento agudo do ngulo com olho

vermelho e abaulamento da ris

O corte ptico na lmpada de fenda

demonstra uma cmara anterior muito rasa

Tabela 8 Incio do Tratamento do Glaucoma de ngulo Fechado Recomendaes Internacionais

Diagnstico
ngulo
Fechado, Agudo
ou Crnico
(Bloqueio
Pupilar)

ngulo
Fechado (ris
em Plat)

Quadro Clnico

Tratamento Bsico

Opes cirrgicas

Contato ris-malha
trabecular Abaulamento
da ris

Fechar a pupila e reduzir a PIO

Iridotomia a laser (desejvel)
ou
Iridectomia cirrgica
(laser no olho contralateral)

Extrao do cristalino / LIO

Trabeculectomia
Mitomicina C

Fechar a pupila e reduzir a PIO

Iridotomia a laser (desejvel) ou
Iridectomia cirrgica
e
Iridoplastia a laser
(laser no olho contralateral)

Extrao do cristalino / LIO

Trabeculectomia
Mitomicina C

Contato ris-malha
trabecular
ris plana

Alm do bloqueio pupilar, o fechamento evolutivo e irreversvel do ngulo poder ser causado pela ris em
plat e outras causas. O ngulo da cmara dever ser cuidadosamente analisado depois da iridotomia a laser,
visando descobrir outros mecanismos do ngulo fechado a precisar de tratamento.

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Tabela 9 Iridotomia e Iridoplastia a Laser no Tratamento do Glaucoma: Recomendaes Internacionais

Parmetros de tratamento

Iridotomia a laser

Iridoplastia a laser

Tipo de laser

Nd:YAG, Q-switched

Argnio, verde ou azul esverdeado

200 500 mcrons

2mJ a 8mJ

200 400 mW

Local de aplicao

Periferia da ris

Periferia da ris

Lente de Contato

Lente para iridotomia

Lente de Goldmann para gonioscopia

ou lente de Ritch

Circunferncia tratada

180 360 graus

Nmero de aplicaes

~ 50 aplicaes em 180 graus

Nmero de sesses

1 ou 2

Tamanho rea de
aplicao
Energia

Resultado final

Perfurao de toda a espessura

da ris

Contrao por queimadura

Tratamento Contnuo para o Glaucoma de ngulo Fechado

O controle permanente do glaucoma de ngulo fechado depende da capacidade de avaliar a resposta
ao tratamento e de detectar a evoluo e a instabilidade da doena. Os exames de acompanhamento
so semelhantes aos da avaliao inicial e devero incluir uma avaliao clnica e do histrico.

Histrico: Procurar saber se existem alteraes no estado de sade geral, na medicao e na

viso, bem como se existe observncia da medicao para tratamento do glaucoma e efeitos
colaterais possveis.
Avaliao clnica: Avaliar as alteraes na acuidade visual ou erro de refrao e na PIO,
prestando especial ateno ao ngulo e quaisquer alteraes no seu fechamento, bem como
no nervo ptico e no campo visual.

Indicadores de glaucoma instvel de ngulo fechado

Fechamento Persistente do ngulo
Formao de sinquias, iridotomia sem sucesso
Presso Intraocular Elevada
Drenagem inadequada do aquoso
Alteraes Evolutivas Progressivas no Nervo ptico
Aumento do defeito na camada de fibras nervosas, aumento da escavao, nova hemorragia
no disco, afilamento do anel
Alteraes Evolutivas Progressivas no Campo Visual
Aumento do defeito no campo visual, em tamanho e profundidade, confirmado pela
repetio de testes
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Tratamento Contnuo para o Glaucoma de ngulo Fechado

O fechamento persistente do ngulo, bem como o aumento da PIO, leses evolutivas no nervo ptico
ou perda progressiva do campo visual indicam a necessidade de tratamento clnico adicional ou
interveno cirrgica, a fim de evitar a perda da viso. Uma abordagem simples que visa acompanhar e
controlar os pacientes com glaucoma est sumarizada abaixo.
Tabela 10 Tratamento Contnuo para o Glaucoma de ngulo Fechado Recomendaes
Internacionais
Classificao

Quadro Clnico

Glaucoma
es t vel

Sem alteraes no ngulo, PIO, nervo

ptico e campo visual

Glaucoma
instvel

Fechamento Persistente do ngulo

e
Aumento da PIO

Aumento de Leses no Nervo ptico

Aumento de Leses no Campo Visual

Tratamento

Acompanhamento

Continuar

~ 6 meses 1 ano
(dependendo da
gravidade da doena,
fatores de risco e
recursos)

Necessidade de
reduo adicional da
PIO
em 25%
(ver Tabela 11)

1 4 meses
(dependendo da
gravidade da doena,
fatores de risco e
recursos)

Recomenda-se um acompanhamento mais frequente se a doena estiver avanada e se houver vrios fatores
de risco ou avano da doena em um curto perodo de tempo. Nas regies com baixos recursos, dever ser
levada em considerao a observncia com o tratamento e a capacidade do paciente para obter e usar a
medicao. As opes cirrgicas podero ser apresentadas antecipadamente, quando houver disponibilidade
de equipamento e especializao. Recomenda-se o reencaminhamento se os recursos para controlar o
glaucoma forem insuficientes.

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Glaucoma Instvel de ngulo Fechado

Uma vez que o glaucoma de ngulo fechado seja considerado instvel, a classificao dos estgios da
doena como inicial ou mdio a avanado ajuda a orientar as metas e as abordagens ao tratamento da
PIO. As opes de tratamento para um ngulo fechado, abaixo resumidas, so diferentes das opes
para um ngulo aberto.

Tabela 11 Glaucoma Instvel de ngulo Fechado Recomendaes Internacionais

Gravidade do
glaucoma

Inicial

Mdia /
Avanada

Estgio Final
(glaucoma
refratrio)

Quadro Clnico

Metas para
reduo e limites
da PIO

Consideraes
sobre o tratamento

Fechamento Persistente do
ngulo
+
Leses no nervo ptico

Perda do campo visual

Reduzir a PIO
25%

Medicao
Extrao do cristalino / LIO

Fechamento Persistente do
ngulo
+
Leses no Nervo ptico
+
Perda do Campo visual

Reduzir a PIO
25 50%

Medicao e/ou
trabeculectomia ou implante
com tubo (com ou sem
goniossinequilise, remoo da
catarata e LIO
e/ou
ciclofotocoagulao
(ou crioterapia)
Servios de Reabilitao

Cegueira

Dor

Reduzir a PIO
25 50%
(se houver dor)

Medicao e/ou
Ciclofotocoagulao
(ou crioterapia)
Servios de Reabilitao

As metas a definir para a presso intraocular devero ser adaptadas de acordo com os fatores de risco
individuais. Tambm dever considerado o nus financeiro, fsico e psicossocial de cada opo de
tratamento. Em regies de baixos recursos, podero ser favorecidas as opes cirrgicas. O tratamento da
doena no estgio final semelhante ao do tratamento para o glaucoma de ngulo aberto. Recomenda-se o
reencaminhamento se os recursos ou a especializao para controlar o glaucoma forem insuficientes.

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Indicadores para Avaliao dos Programas de Tratamento do

Glaucoma
a. Prevalncia de cegueira relacionada ao glaucoma e deficincia visual.
b. Proporo da cegueira e da deficincia visual devido ao glaucoma.
c. ltimo exame oftalmolgico para verificao de glaucoma, entre pessoas conhecidas com
glaucoma (homens/mulheres).

Entre 0 12 meses atrs

Entre 13 24 meses atrs

H >24 meses

Poder ser simplificado do seguinte modo: entre 0-12 meses atrs, ou h >12 meses

d. Nmero de pacientes examinados para glaucoma durante o ltimo ano.

e. Nmero de pacientes que, ao longo do ltimo ano, foram submetidos a trabeculopastia a
laser, iridotomia, trabeculectomia ou cirurgia com implante de tubo.
Definir as relaes como:
f.

Nmero de pacientes que efetuou terapia a laser ou trabeculectomia por cada milho da
populao geral, por ano (equivalente taxa de cirurgia para catarata).

g. Nmero de pacientes que efetuou tratamento a laser, trabeculectomia ou implante com tubo,
por nmero de pacientes com glaucoma em uma determinada regio (rea de cobertura
hospitalar, distrito de sade, regio, pas).

Numerador: nmero de tratamentos a laser, trabeculectomias e implantes com tubo

durante o ltimo ano

Denominador: nmero de pacientes com glaucoma (populao x prevalncia de

glaucoma)

h. Nmero de pacientes que efetuou tratamento a laser, trabeculectomia ou implante com

tubo, por nmero de pessoas com glaucoma avanado em uma determinada regio (rea de
cobertura hospitalar, distrito de sade, regio, pas).

Numerador: nmero de tratamentos a laser, trabeculectomias e com tubo durante o

ltimo ano

Denominador: nmero de pacientes com glaucoma avanado para a viso (populao x

prevalncia do glaucoma)

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Diretrizes do ICO para Tratamento do Glaucoma

As Diretrizes do ICO para Tratamento do Glaucoma foram criadas como parte de uma nova iniciativa que
visa reduzir a perda de viso relacionada ao glaucoma em todo mundo. As diretrizes para controle do
glaucoma, as quais foram obtidas em escala mundial, podero ser consultadas em:
www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucoma.html.
Alm de criar consenso sobre as diretrizes tcnicas, este documento tambm ser usado para:
Estimular a melhor formao e o contnuo desenvolvimento profissional para atender as
necessidades do pblico.
Desenvolver uma estrutura que vise avaliar, estimular e acompanhar os programas de sade
pblica.
Mrito do projeto
As Diretrizes do ICO para Tratamento Ocular do Glaucoma foram preparadas com a colaborao de
Marcelo Silles e Yuri Markarov (foto da pgina 1), Mdia Mdica, Hospital de St. Michael, em Toronto
(Canad). Saiba mais em: www.stmichaelshospital.com.
Mrito das fotografias
Todas as fotografias inseridas na publicao Diretrizes do ICO para Tratamento Ocular do Glaucoma
foram fornecidas pelo Prof. Neeru Gupta, do Hospital St. Michael, Instituto do Conhecimento Li Ka Shing,
Servio de Oftalmologia e Cincias da Viso, da Universidade de Toronto, exceto as imagens da pgina
7, as quais foram fornecidas pelo Prof. Ningli Wang, do Instituto de Oftalmologia de Beijing. As
fotografias no podero ser usadas para fins comerciais. Se forem usadas, dever ser atribudo o mrito
apropriado.
Crdito da traduo
A verso em Portugus do guia em ingls Diretrizes do ICO para Tratamento do Glaucoma foi
elaborada por Arco International Languages, e revisada e editada pelo professor Dr. Homero Gusmo
de Almeida, presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO).
Email: diretoria@cbo.com.br Saiba mais em: www.cbo.com.br

Sobre o ICO
O ICO (Conselho Internacional de Oftalmologia) formado por 140 sociedades-membro nacionais e por
subespecialidades de todo o mundo. As sociedades-membro do ICO fazem parte de uma comunidade
internacional de oftalmologia que trabalha em conjunto para preservar e restabelecer a viso. Saiba mais
em: www.icoph.org.

Sede do ICO:
So Francisco, Califrnia
Estados Unidos da Amrica
Fax: +1 (415) 409-8411
E-mail: info@icoph.org Web:
www.icoph.org

CONSELHO INTERNACIONAL
de OFTALMOLOGIA
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Notas

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de OFTALMOLOGIA