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OS PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO CONTNUO DO OMEPRAZOL

Flvia Leal Ogeda

RESUMO
Muito utilizado para prevenir lceras, gastrite, refluxo e outros
problemas gstricos, o Omeprazol e outros da mesma classe agem na
quantidade de cido produzida pelo estmago, pois um agente
inibidor da bomba de prtons. A curto prazo, em certas pessoas seu
uso pode causar nuseas, vmitos, gastrenterite, flatulncia, priso
de ventre, diarria transitria, dores de cabea, sonolncia, tontura,
fraqueza, insnia, dor muscular, manchas na pele, inibidor da
absoro de ferro e magnsio pelo organismo e a falta desses
minerais pode levar a quadros de pneumonia. O problema maior est
no uso contnuo, que leva a falta de vitamina B12 no organismo, o
que pode acarretar problemas neurolgicos graves, como demncia,
e a deficincia de minerais podem causar at osteoporose e anemia.
Outras doenas tambm esto relacionadas com o uso do Omeprazol
em longo prazo, como cncer de estmago, doenas cardacas,
derrame cerebral e espasmos musculares. Portanto, este artigo tem
como objetivo compreender os problemas causados pelo uso contnuo
de omeprazol e a prtica de ateno do farmacutico, com relao
aos problemas causados pelo uso contnuo do omeprazol.
Palavras- chave:
Farmacutica.

Uso

Contnuo

Omeprazol;

Causas;

Ateno

Introduo

De acordo com Goodman e Gilman, as doenas cido-ppticas so


distrbios nos quais o cido gstrico e a pepsina constituem fatores patognicos
necessrios, porm habitualmente no suficientes, desta maneira as barreiras ao refluxo
do contedo gstrico para esfago constituem a principal defesa esofgica.

A fisiologia da secreo de cido gstrico um processo continuo e


complexo, em que mltiplos fatores centrais e perifricos contribuem para um objetivo
comum, que a secreo de H+ pelas clulas parentais. Assim como os fatores
neuronais que liberam acetilcolina, parcrinos com liberao de histamina, e endcrinos
com liberao de gastrina.(GOODMAN E GILMAN, 2012).
Levando-se em considerao a secreo gstrica, o estmago secreta
grandes concentraes de suco gstrico diariamente, com a ao das clulas parientais
ou atravs de clulas epiteliais superficial.
O muco que reveste as paredes do estmago secretado por clulas
superficiais por toda mucosa gstrica, liberando ons bicarbonato que unidos, atuam
como uma camada inerte semelhante a gel, que protege a mucosa contra a ao do suco
gstrico, mas a ao de algumas substancias como o lcool e a bile podem destruir essa
camada protetora, provocando assim, o surgimento de leses ou ulceras na mucosa do
estomago ou esfago, que poder evoluir para uma doena cido-pptica, (RANG,
2012).
Acredita-se que os distrbios nas funes secretoras, estejam
envolvidos na patogenia da lcera pptica, de modo que a terapia desta condio
envolve frmacos que modificam cada um desses fatores.
Diante deste contexto, o presente trabalho se justifica a partir estudos
e pesquisas em livros, revistas, informativos na internet, etc., para o desenvolvimento
deste, numa compreenso e conhecimento dos problemas causados pelo medicamento
omeprazol. E a prtica de ateno do farmacutico com relao aos problemas causados
pelo medicamento omeprazol.
Referencial Terico
O Uso Contnuo do Omeprazol
Uso contnuo do remdio omeprazol pode prejudicar a absoro de
minerais e vitaminas e provocar diversos problemas de sade, como osteoporose,
anemia e at demncia. De acordo com especialistas ouvidos pelo R7, isso ocorre
porque o medicamento inibe a produo de substncias que auxiliam na absoro de
nutrientes pelo organismo.

De acordo com o gastroenterologista do Hospital das Clnicas da USP


Ricardo Barbuti, o omeprazol faz parte de um grupo de medicamentos chamados
antissecretores, que reduz a produo de cido clordrico e traz impactos para o
organismo.
Uma das funes do cido produzido no estmago inibir a chegada de bactrias ao
intestino, prevenindo infeces. Alm disso, a mesma clula que produz o cido
clordrico tambm produz uma substncia chamada fator intrnseco, essencial na
absoro da vitamina que B12. A deficincia dessa vitamina pode causar, no futuro, por
exemplo, a demncia.
Excesso de fritura e bebidas alcolicas podem agravar sintomas da gastrite
A baixa acidez no estmago tambm reduz a metabolizao e
prejudica a retirada do ferro e do clcio dos alimentos, alerta o gastroenterologista
Rogrio Toledo, membro da FBG (Federao Brasileira de Gastroenterologia).
A falta de ferro pode levar anemia e a de clcio pode acarretar osteopenia ou at
mesmo osteoporose. Segundo o gastroenterologista do Hospital Leforte Eduardo
Grecco fundamental que o uso do medicamento seja prescrito e acompanhado por um
profissional da rea, j que seu uso indiscriminado pode acarretar efeitos colaterais.
O omeprazol s vai ser perigoso quando o paciente utiliz-lo de forma irregular e
sem acompanhamento mdico. Apenas o mdico saber analisar algum possvel efeito
colateral e contorn-lo de forma adequada.
Consumo prolongado de omeprazol pode levar demncia
Quem faz uso do medicamento e tem acompanhamento mdico no
deve se preocupar. De acordo com o especialista da USP, cabe ao profissional de sade
monitorar tais deficincias e saber como contorn-las.
Assim como as outras substncias, os mdicos devem monitorar a vitamina B12 e, se
os nveis dela no organismo comearem a cair, ela podem ser repostas. importante
frisar que isso no contra-indica o uso do medicamento, o omeprazol muito seguro e
pode ser usado a longo prazo. Porm, vale ressaltar que a pessoa no deve se
automedicar, segundo Barbuti.

Se voc toma esse medicamento e no sabe quais consequncias ele vai causar no
seu organismo, isso pode ser perigoso. O acompanhamento do mdico importante para
monitorar essas reaes e ameniz-las.
Alm de no saber lidar com essas possveis consequncias, Grecco afirma que a
automedicao tambm traz outro grande risco sade, j que o medicamento pode
mascarar problemas mais srios.
A automedicao um perigo porque, por aliviar a dor do paciente, muitas vezes, o
omeprazol acaba mascarando problemas mais srios como um cncer gstrico, fazendo
com que a pessoa no investigue a fundo esse problema e no receba rapidamente o seu
diagnstico.
A Ao do Omeprazol
O omeprazol age na diminuio da quantidade de cido produzida
pelo estmago e indicado para tratar certas condies em que h excesso de produo
de cido pelas clulas parietais do estmago. utilizado para tratamento de lceras
gstricas (estmago), duodenais (intestino), e do refluxo gastro-esofgico (quando
ocorre retorno do suco gstrico do estmago para o esfago).
- Dose omeprazol: Omeprazol comercializado na forma de cpsulas gastroresistentes, nas dosagens de 10, 20 ou 40mg e em embalagens contendo 7, 14, 28, 56 ou
60 comprimidos. Omeprazol pode ser associado a outros princpios ativos, para
tratamento de doenas especficas (como, por exemplo, a associao com antibiticos
para tratamento de lcera pptica causada por H. Pylori).
O uso da cpsula gastro-resistente deve-se ao fato de que o
Omeprazol pode sofrer degradao quando exposto acidez gstrica e o uso desta
formulao permite que o mesmo consiga passar pelo estmago sem sofrer degradao
cida, de modo a ser posteriormente absorvido no intestino.
- lceras duodenais: A posologia usual a ser administrada para tratamento de lceras
duodenais de 20mg, uma vez ao dia, por um perodo de 2 a 4 semanas. Para
tratamento profiltico da lcera duodenal, recomenda-se o uso de 10 ou 20 mg, a ser
administrado antes do desjejum. Em pacientes pouco responsivos (que no apresentam
resposta adequada ao tratamento) com lcera duodenal, recomenda-se a dose diria de
40 mg, a ser administrada uma vez ao dia, durante um perodo de 4 semanas.
- lcera gstrica: A posologia usual a ser administrada para tratamento de lceras

gstricas de 20mg, uma vez ao dia, por um perodo de 4 a 8 semanas. Em pacientes


pouco responsivos (que no apresentam resposta adequada ao tratamento) com lcera
gstrica, recomenda-se a dose diria de 40 mg, a ser administrada uma vez ao dia, por
um perodo total de 4 semanas.
Esofagite de refluxo:
Adultos
A posologia usual a ser administrada para tratamento de esofagite de refluxo de 20mg,
uma vez ao dia, por um perodo de 4 a 8 semanas;
Para tratamento profiltico, recomenda-se o uso de 10 ou 20 mg, a ser administrado
antes do desjejum.
Em pacientes com esofagite de refluxo grave, recomenda-se a dose diria de 40 mg, a
ser administrada 1vez ao dia, por um perodo de 4 semanas.
Crianas
A dose recomendada na esofagite de refluxo, para o tratamento de crianas com idade
superior a 1 ano de 10 mg em dose nica administrada pela manh com o auxlio de
lquido.
Caso a criana tenha dificuldade para deglutir a cpsula, a mesma pode ser aberta e o
seu contedo pode ser misturado com lquido e ingerido logo em seguida. Se necessrio,
a dose poder ser aumentada, a critrio mdico, at, no mximo, 40 mg/dia.
Sndrome de Zollinger-Ellison
Em pacientes que apresentam a Sndrome de Zollinger-Ellison
(hiperacidez gstrica devido liberao aumentada do hormnio gastrina), a dosagem e
posologia do Omeprazol devem ser individualizadas de maneira a se administrar a
menor dose capaz de reduzir a secreo gstrica cida. A posologia inicial nesses casos
normalmente de 60 mg em dose nica. Caso seja necessrio o uso de quantidades
superiores a 80 mg/dia, as mesmas devem ser administradas divididas em 2 tomadas.
Para mais informaes, leia a bula especfica do medicamento a ser utilizado para
tratamento.
- Indicaes omeprazol: Tratamento da lcera duodenal, lcera gstrica, esofagite de
refluxo, sndrome de Zollinger- Ellison e pacientes refratrios a outros tratamentos.
Em pacientes que fazem uso constante de anti-inflamatrios no esteroidais (como, por
exemplo, cido acetilsaliclico) pode ocorrer uma maior incidncia de sangramento
estomacal em virtude da inibio da agregao plaquetria causada pelo antiinflamatrio. O uso de Omeprazol, especificamente nesses casos, teria como finalidade

evitar que a acidez gstrica em excesso causasse algum tipo de injria mais severa ao
epitlio estomacal j prejudicado pelo sangramento.
Omeprazol pose ser utilizado juntamente com antibiticos para
tratamento da lcera pptica ocasionada por H. pylori, com o objetivo de evitar piora do
quadro clnico do paciente, causado pelo ataque cido parede estomacal.
Efeitos (ao do medicamento): O omeprazol um agente inibidor
especfico da bomba de prtons das clulas parietais do estmago, e age por inibio da
H+K+-ATPase, enzima localizada especificamente nessas clulas (parietais) e que so
responsveis por uma das etapas finais no mecanismo de produo de cido a nvel
gstrico.
- Efeitos adversos: Os efeitos adversos com o uso do Omeprazol no so freqentes e,
quando presentes, geralmente so de intensidade leve, desaparecendo com a
continuao do tratamento ou aps a suspenso do mesmo. Podem ocorrer nuseas,
vmitos, gastroenterite, flatulncia, obstipao, diarria transitria, cefalia, sonolncia,
tontura, fraqueza, insnia, dor muscular e rash cutneo durante o tratamento.
Quando da utilizao do Omeprazol por um longo perodo de tempo,
pode ocorrer o aparecimento de cistos glandulares gstricos de natureza benigna, de
intensidades leves, e reversveis aps a descontinuao do tratamento ou a sua
interrupo.
De acordo com um estudo publicado no final de 2013, as pessoas que
tomam inibidores da bomba de prtons (IBP), como o omeprazol, e os antagonistas dos
receptores histamnicos H2, como a ranitidina, para tratar azia ou refluxo
gastroesofgico apresentam mais freqentemente uma deficincia de vitamina B12 do
que as pessoas que no consomem esses medicamentos. Este estudo foi realizado por
cientistas da diviso de pesquisa da Instituio Kaiser Permanente de Oakland na
Califrnia, foi publicado em 11 de dezembro de 2013 no Journal of the American
Medical Association (JAMA).
- Contra-indicaes: O omeprazol no deve ser utilizado por pacientes que apresentam
sensibilidade conhecida a este princpio ativo.
- Interaes medicamentosas: O omeprazol pode retardar a velocidade do
metabolismo da fenitona, do diazepam, da warfarina, e de outras drogas de
metabolizao por oxidao heptica. O Omeprazol pode interferir na eliminao de
algumas drogas atravs da inibio do sistema dependente do citocromo P-450 heptico.
Recomenda-se, assim, que, quando do uso simultneo do Omeprazol com drogas cujo

metabolismo depende de tal sistema para sua metabolizao, as doses de tais frmacos
sejam ajustadas adequadamente.
Dicas
- O omeprazol no provoca alteraes relativas funo heptica e renal em indivduos
normais. Entretanto, deve ser administrado com superviso mdica adequada em
indivduos com funo heptica ou renal alteradas. Em casos de insuficincia heptica,
deve ser considerado o ajuste de dose;
- A utilizao de lcool e cigarro pode causar alterao na metabolizao e excreo de
alguns frmacos. Converse com seu mdico e farmacutico a respeito e sempre informeo (a) da utilizao de lcool e bebidas alcolicas quando do uso de qualquer
medicamento;
- O uso do omeprazol no indicado durante a gravidez e lactao, salvo sob
orientao mdica;
- Utilize, preferencialmente, a cpsula do medicamento sem abri-la. Consulte o mdico
ou farmacutico caso voc apresente alguma dificuldade na administrao do
medicamento;
- O omeprazol pode alterar a metabolizao e eliminao de algumas drogas
importantes do ponto de vista teraputico pela inibio do sistema de metabolizao
heptica. Recomenda-se, portanto, o ajuste de dose para drogas que sejam
metabolizadas por esta via e que precisem ser utilizadas concomitantemente ao
Omeprazol;
- O omeprazol pode ser utilizado por pacientes que fazem uso constante de antiinflamatrios no esferoidais, com o objetivo de evitar que a acidez gstrica cause
alguma injria mais severa ao epitlio estomacal, j prejudicado pelo sangramento
derivado do uso do antiinflamatrio;
- O omeprazol pose ser utilizado juntamente com antibiticos para tratamento da lcera
pptica ocasionada por Helicobacter pylori, com o objetivo de reduzir a produo de
cido pelas clulas parietais, evitando, dessa maneira, danos na mucosa estomacal, j
lesionada pelo microorganismo.
A Ateno do Farmacutico com Relao aos Problemas Causados pelo Omeprazol
No Brasil, os termos assistncia e ateno farmacutica se misturam.
Segundo a Portaria 3916/98, do Ministrio da Sade, assistncia farmacutica (AF) se

refere a todas as atividades relacionadas aos medicamentos, destinadas a apoiar as aes


de sade demandadas por uma comunidade. Compreende abastecimento, conservao,
controle de qualidade, segurana, eficcia teraputica, acompanhamento, avaliao da
utilizao, obteno e difuso dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade
para assegurar o uso racional de medicamentos. A implementao de um novo modelo
de assistncia farmacutica bsica, pautada no atendimento das necessidades e
prioridades locais, um dos importantes resultados alcanados com a Poltica Nacional
de Medicamentos (PNM).
A ateno farmacutica poder ser definida como um componente da
prtica farmacutica, permitindo a interao do profissional com o paciente,
objetivando o atendimento das necessidades relacionadas com os medicamentos. Essa
definio complementada pela Organizao Mundial de Sade, que estende o carter
de beneficirio da mesma ao pblico, reconhecendo o farmacutico como o dispensador
de assistncia sanitria que pode participar ativamente na preveno de doenas e na
promoo da sade (THOM, 2006).
O modelo de prtica profissional entendida por Ateno Farmacutica,
proposta pelo Consenso Brasileiro, surgiu com a finalidade de garantir ao paciente uma
farmacoterapia racional, segura e com custo acessvel, orientando o paciente por meio
de aes educacionais, aconselhamento e, o mais importante, disponibilizando
informaes referentes ao uso do medicamento, como formas de administrar, interaes
com outros medicamentos que possam estar sendo utilizados pelo paciente e os horrios
corretos de administrao.
O acompanhamento ao paciente faz com que o farmacutico realize
um trabalho que beneficiar seu paciente. O profissional farmacutico de hoje est
percebendo a importncia de no apenas dispensar o medicamento e sim interagir com o
indivduo, listando e classificando os problemas descritos pelo mesmo e contribuindo
para a melhora da teraputica (FIDNCIO; YAMACITA, 2011).
O objetivo da ateno farmacutica melhorar a qualidade de vida de
cada paciente por meio de resultados definidos na terapia medicamentosa. Os resultados
buscados so a cura de uma doena do paciente; a eliminao ou a reduo da
sintomatologia; a deteno ou a diminuio do progresso da doena; e a preveno de
uma doena ou de uma sintomatologia.
Cada um desses resultados envolve trs funes principais:
a) identificar problemas reais e potenciais relacionados com os medicamentos;

b) resolver problemas reais relacionados com os medicamentos;


c) prevenir problemas potenciais relacionados com a terapia medicamentosa de um
paciente especfico (ANDRADE, et al., 2004).
A ateno farmacutica baseia-se, justamente, na capacidade do
farmacutico de assumir novas responsabilidades relacionadas aos medicamentos e aos
pacientes, atravs da realizao de um acompanhamento sistemtico e documentado
com o consentimento dos mesmos.
Nessa perspectiva, a preparao de futuros farmacuticos habilitados
para o desempenho, com destreza, conhecimentos tcnicos e compromisso social de
suas atribuies, exige do ensino de farmcia e das suas universidades uma nfase no
desenvolvimento de todas as habilidades necessrias para a formao de profissionais
pautados pela qualificao e excelncia. Exige tambm uma viso e uma postura
interdisciplinar, integradora, informadora (ALVES, et al., 2010).
Pode-se dizer que a prtica da ateno farmacutica um dos
componentes do ciclo farmacutico e acontece aps a prescrio mdica, ou seja, o
farmacutico poder fazer segundo sua capacitao tcnica, dispensao, orientao
e/ou ateno farmacutica com seguimento farmacoteraputico do paciente/usurio.
Nesse contexto, importante destacar alguns aspectos da ateno, como a informao, a
orientao ao usurio do sistema de sade e ao cidado quanto ao uso racional de
medicamentos e, quando necessrio, de uma teraputica medicamentosa de qualidade,
segura e efetiva (ANDRADE, et al., 2004).
Portanto, essencial desenvolver habilidades de comunicao com os
pacientes em Ateno Farmacutica para alcanar melhores resultados com as
intervenes propostas. Alm disso, a prtica da Ateno Farmacutica est baseada na
interao com considervel heterogeneidade de indivduos, incluindo, pacientes,
familiares, profissionais de sade e outros farmacuticos. Esta interao social tem sido
destacada como a maior indutora da satisfao do paciente em relao aos servios de
sade (DANDREA et al., 2012).
A comunicao um instrumento essencial no trabalho do
farmacutico e na promoo da sade. Consiste em um ato profissional importante, que
envolve questes tcnicas, humanas e ticas. A escuta ativa condio essencial para a
boa comunicao do farmacutico, pois lhe permite entender a realidade do paciente e
assim o farmacutico identifica os pontos chave ou os problemas que mais preocupam o

paciente e faz uma anlise da situao, com a fundamentao terica dos problemas
identificados.
A partir disso, o farmacutico poder elaborar hipteses para a soluo
dos problemas, mas com um plano de cuidados, aplicando-as realidade do paciente,
por meio das intervenes farmacuticas (DANDREA et al., 2012).
A comunicao direta com os pacientes imperativa para que os
farmacuticos possam influir no sucesso da terapia medicamentosa. Esta relao
contribui para melhor desempenho do servio, alm de possibilitar o registro de dados
do paciente, tais como anotaes da evoluo do tratamento, listas de problemas
ocorridos e dados laboratoriais, resultados de procedimentos de sade realizados. Cabe
ao farmacutico utilizar estratgias para favorecer a comunicao com o paciente a fim
de realizar o acompanhamento farmacolgico (POSSAMAI; DACOREGGIO, 2008).
A prtica mdica de no informar ao paciente os motivos da escolha
por um ou outro procedimento, mantm o paciente numa posio infantil em relao
sua autoridade. Pode-se observar em estudos, que os idosos no valorizam este tipo de
conduta. As pessoas querem receber orientaes sobre o seu tratamento, solucionar suas
dvidas em relao ao tratamento e mais que isso, querem ser bem atendidos e
respeitados.
O

acompanhamento

farmacolgico

tem

como

objetivo

responsabilizar-se com o paciente para que o medicamento prescrito pelo mdico venha
a ter o efeito desejado e estar atento para que, ao longo do tratamento, as reaes
adversas aos medicamentos (RAM) sejam as mnimas possveis e, ao surgirem, possam
ser resolvidas imediatamente. A comunicao com o paciente sobre o uso correto do
medicamento e do tratamento extremamente importante porque facilita a identificao
de PRM e promove a adeso ao tratamento (POSSAMAI; DACOREGGIO, 2008).
importante ressaltar que a profisso farmacutica passou por
diversas mudanas ao decorrer do tempo, o farmacutico passou pelas atividades de
manipulao, fabricao, distribuio, atividades clnicas e finalmente a ateno
farmacutica. Aps o conceito da farmcia clnica, foi revisto a atuao do profissional
farmacutico junto ao paciente, devido farmcia clnica estar voltada para o ambiente
hospitalar e principalmente na analise do tratamento farmacoteraputico do paciente, de
forma que o farmacutico se aproximava apenas da equipe de sade.
Sendo assim, visando ampliar a atuao do farmacutico no que diz
respeito a tratamentos envolvendo o uso de medicamentos e principalmente focando o

paciente, foi proposto o conceito de ateno farmacutica (FREITAS; LEIRA


PEREIRA, 2008).
A

ateno

farmacutica

visa

promover

um

tratamento

farmacoteraputico responsvel, na procura de resultados favorveis a sade do


paciente, o farmacutico estabelece uma relao direta ao paciente visando promover o
uso racional de medicamentos, ou seja, uma pratica profissional onde o paciente
beneficiado pelos servios farmacuticos. A ateno farmacutica requer que o
farmacutico seja um generalista e que o exerccio desta profisso busque a concepo
clinica dentro do seu campo de atuao, alm da integrao direta ao paciente
(PERETTA; CICCIA, 2008).
Segundo Cipolle (2008), a ateno farmacutica engloba um processo
de assistncia ao paciente, e dentro deste conceito esto envolvidas trs etapas:
a) verificao da necessidade do paciente em relao ao tratamento medicamentoso;
b) estabelecer um plano de tratamento, onde se deve observar o objetivo desse
tratamento e as possveis intervenes;
c) avaliao deste plano de tratamento visando identificar os resultados reais no
paciente.
Tudo isso, por que preocupante a forma com que a sociedade vem
consumindo medicamentos, o consumo tem aumentado significativamente e preocupa
no sentido de que possa haver uso irracional, aumentando os problemas relacionados a
medicamentos. Estudos mostram que nos EUA as reaes adversas a medicamentos
esto entre a quarta e a sexta causa de morte em hospitais (SULPINO, 2007).
Em vista disso, o profissional farmacutico deve direcionar a ateno
ao paciente para que o medicamento seja visto como um meio de se alcanar resultados
positivos, sejam eles, paliativos, curativos ou preventivos, de forma segura,
minimizando riscos (SULPINO, 2007).
Segundo Hepler; Strand (1990) a ateno farmacutica pode ajudar a
identificar os problemas relacionados a medicamentos que diminuem a qualidade de
vida do paciente, pois o conceito de ateno farmacutica proposto por eles diz que:
ateno farmacutica uma medida responsvel para um tratamento medicamentoso
proposto, para conseguir resultados favorveis a melhoria da qualidade de vida do
paciente.

Consideraes finais
O farmacutico o profissional capaz de aprimorar a eficcia do
tratamento, no s atravs do medicamento, mas pela ateno que ele dispensa aos
pacientes. Na ateno farmacutica, a relao direta entre farmacutico e paciente
estabelecida, onde a segurana e o bem-estar do paciente so confiados ao farmacutico,
que se compromete, atravs de aes profissionais, a servir ao melhor interesse do
paciente.
Conclui-se, portanto que as habilidades de comunicao e a orientao
ao paciente devem ser as ferramentas do farmacutico para prevenir a automedicao
por idosos e contribuir para um tratamento eficaz. O uso dessas ferramentas no processo
de cuidado com as contribui para o uso seguro dos medicamentos e resultados
teraputicos positivos.

Referencias Bibliogrficas

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