Problema 5: Mara tiene un tumor de origen desconocido.

(Oncologa)
Mujer de 69 aos, con antecedentes de HTA en tratamiento con Enalapril 20/24 h, Histerectoma por
mioma uterino hace 30 aos fuera del centro (no disponemos de informe); No fumadora; Episodios
depresivos previos. Historia de ulcus gstrico hace aos (diagnstico por trnsito esfago-duodenal);
Antecedentes familiares: Madre muerta por Carcinoma de mama.
La paciente consulta al mdico de cabecera, por insistencia de la familia, por presentar cuadro de
anorexia y prdida de peso de unos 5 kg, en los ltimos 2 meses; La paciente atribuy el cuadro a
problemas familiares; Adems la paciente refiere flatulencia tras las comidas y algo de estreimiento,
Niega dolor o presencia de sangre en heces; No tos, no fiebre. Adems se ha notado un bulto de
crecimiento progresivo por encima de la clavcula izquierda, no doloroso, en el ltimo mes (pero no
consult por ello).
A la exploracin: palidez cutnea, signos de adelgazamiento reciente, ECOG: 1, Adenopata
supraclavicular izquierda, de unos 3 cm de dimetro, dura adherida a planos profundos; Auscultacin
cardiopulmonar: sin alteraciones aparentes; Mamas aparentemente sin ndulos. Abdomen: blando,
algo timpanizado, no doloroso, Cicatriz de laparotoma infraumbilical con pequea herniacin. Se
palpa hepatomegalia a 2 cm, blanda; No edemas maleolares; No signos de trombosis venosa
profunda. Resto sin inters.
En la analtica se encuentra: Hb: 10.1, Hcto: 24.3, VCM: 69, Leucocitos: 7890, Neutros: 5360,
315.000 Plaquetas; Coagulacin: INR: 1.3; Bioqumica: sin alteraciones, salvo GGT: 68, y F .Alc: 315;
Hierro: 21;
Remitida con estos datos a la Consulta de diagnstico Rpido, se solicita PAAF de la adenopata,
que es positiva para clulas malignas, sugestivo de Carcinoma.
Con estos datos:
Qu evaluacin diagnstica habra que realizar a esta paciente?
Sera la evaluacin diferente si fuera varn?
Los estudios diagnsticos realizados incluyeron: Marcadores Tumorales: CEA 10, CA 15.3: 50, CA
19.9: 212, CA 125: 36, Eco abdominal: mltiples loes hepticas hipodensas en ambos lbulos, (al
menos 4 en el LHD y 3 en el LHI, de entre 1 y 3 cm) compatibles con metstasis; Rx.Torax: sin
grandes alteraciones; TAC toraco-abdominal: Mazacote adenoptico supraclavicular izquierdo;
Mltiples metstasis hepticas en ambos lbulos, entre 1 y 3 cm, Cabeza del pncreas algo
engrosada, Lquido en pelvis y engrosamiento del omento; Mamografa: mltiples calcificaciones
dispersa, sin claros ndulos (conviene comparar con previas o vigilar evolucin) ;Colonoscopia:
hasta ngulo esplnico, no progresando por dolor, diverticulos en sigma, sospecha de compresin
extrnseca, La paciente se niega a Gastroscopia. (SOH +) Exploracin ORL: sin alteraciones: SE
DECIDE BIOPSIA QUIRURGIA extirpacin- DE LA ADENOPATIA, que es informada como
Metstasis de Carcinoma Indiferenciado,
POR IHQ: son CK 20 +, ENE + y R.Estrogenos +
CK 7 - , S/100 - , LCA - , TTF-1 -, Vimentina, (-) Actina (-), R.Progesterona (-). Her 2 (-)

Cal es su Juicio Diagnstico final? Qu tratamiento habra que realizar a esta

paciente?
Qu datos patolgicos deben obtenerse en el estudio de una biopsia de un tumor
de origen desconocido?
Qu subgrupos de pacientes con tumores de origen desconocidos seran tratables?

Objetivos de aprendizaje

1. Plantear una realizar un enfoque diagnstico del tumor primario segn localizacin
de Tumor Metastsico, sexo, e histologa
2. Reconocer los distintos tipos anatomopatolgicos de tumores de origen desconocido
su implicacin diagnstica y teraputica.
3. Identificar los distintos subgrupos tratables de pacientes con tumores de origen
desconocido,

4. Comprender la historia natural de los tumores de origen desconocido, as como los resultados de
la quimioterapia paliativa fuera de subgrupos tratables.

TUMOR DE ORIGEN DESCONOCIDO. CONCEPTO. ENFOQUE CLINICO Y TRATAMIENTO.

(2016)
1. INTRODUCCION
Los pacientes con Tumores de Origen Desconocido (TOD) o CUP (Cancer of Unknouwn
Primary) representan el 5-10% de los pacientes oncolgicos.
Se definen como pacientes con tumor slido metasttico, cuyo sitio de origen no es
conocido despus de una historia clnica, exploracin fsica adecuada (que incluya examen plvico y
rectal), y estudios diagnsticos bsicos (analtica de sangre y orina, SOH, Rx.Torax); pero se
REQUIERE UNA BIOPSIA DE CALIDAD para conocer una histologia, que pueda orientar la
localizacin y origen del tumor primario, (y enfocar su tratamiento), aunque no somos capaces de
establecer con exactitud su origen.
Representan un Grupo heterogneo, de pacientes con enfermedades neoplsicas que se
inician con metstasis (sin tener un tumor primario conocido). Por definicin se trata TUMORES
METASTATICOS, y por tanto, con mal pronstico; Pero con estudios adecuados, puede
seleccionarse un grupo de pacientes que se beneficien, a veces mucho, de tratamientos especficos.
PRESENTACION DEL PROBLEMA (SERIE del ICO que es el hospital de Espaa con mayor
experiencia en el tema) Public Rev Clin Esp. 2002 Validation of a diagnostic algorithm with 221
consecutive patients]
Entre Enero 1992 y Abril 1997, se estudiaron prospectivamente todos los pacientes
con TOD. (ESTUDIO BASICO: H Clnica, Examen fsico completo (incluyendo examen
plvico y rectal), Analtica de sangre con Marcadores Tumorales, y Rx. Trax). Si el
estudio era negativo, se clasificaban como Metastatic Cancer of Unknown Origin
(MUO); y se haca un ESTUDIO PROTOCOLIZADO: TAC Abdomen y en Mujeres:
Mamografa). Su tras ambos estudios No se encontraba primario, se haca una
bsqueda exhaustiva para validar la eficiencia del algoritmo diagnstico.
SE incluyeron 221 pacientes en el estudio. La edad media fue 63 aos (rango: 23-82).
El origen principal de los sntomas fue seo (30%), neurolgico (24%), torcico (16%) y
abdominal (16%).
El estudio bsico fue Positivo en 138 pacientes (62.4%), (lo ms til fueron la Rx.
Trax y el examen fsico). La histologa de las metstasis contribuy al dg definitivo en
31 pacientes. De MT: Solo el PSA tuvo una alta sensibilidad y especificidad. /
De los 83 MUO: el estudio protocolizado hall el tumor primario en 24 pacientes
(30%), (20 x TAC y 4 x Mamografa). // A 8 pacientes No se les realiz x NO ser
susceptibles de tratamiento por su estado general.//
De los 59 pacientes se les hizo un estudio exhaustivo, y slo se lleg al dg en 13
pacientes, PERO LUEGO ninguno de ellos fue considerado candidato para tratamiento
especfico. Y finalmente, 46 pacientes (21%) quedaron sin diagnosticar. //
Los tumores primarios predominantes fueron pulmn (42%), prstata (6%) y mama
(6%). Las localizaciones de metstasis ms comunes incluyeron hueso (42%), SNC e
hgado (24%), y los tipos histolgicos ms comunes fueron adenoca (61%) y Ca.
Indiferenciado (15%).
(en otras series; los orgenes ms frecuentes son pulmn 27%, pncreas 24%, 20%
resto de tubo digestivo, 15% urogenital, y solo 1-2 % cncer de mama),
La incidencia mxima es entre la 4 y la 8 dcada, con un pico a los 60 aos, y algo ms
frecuente en varones. En personas jvenes la incidencia es baja.
Se precisa un Planteamiento teraputico razonable pues La supervivencia media es de 3 a 4
meses (< 25% viven 2 aos) y No cambia por descubrir el primario.
En el muchos pacientes No se encuentra el tumor primario en vida; una parte de los casos
se halla en el seguimiento, y 15% No se halla el tumor primario Ni en la autopsia.
La mayora de los tumores de origen desconocido No responden a la QT, aunque existen
algunos subgrupos ms favorables que si se benefician de un tratamiento (hasta 30-40% de los
pacientes pueden incluirse en subgrupos favorables) lo que obliga a una valoracin clnica y
patolgica adecuada

POR QUE NO APARECE EL TUMOR PRIMARIO?

Hay muchas teoras:
- extirpacin inadvertida
- enmascarado por las metstasis
- que haya sufrido involucin o regresin espontnea.
- patrn atpico de metstasis de los tumores que debutan como metstasis respecto a
historia natural de un tumor de la misma localizacin primaria en su presentacin tradicional
(p. ej: el cncer de prstata cuando aparece como TOD No suele producir metstasis seas,
sino ganglionares, pulmonares, etc.).
- Error en la migracin embriolgica.
Quiz la teora ms verosmil es la expansin de una clona celular que genticamente
tenga capacidad de metastatizar pero No de invasin local: (patrn de oncogenes
diferente):
2. PROCESO DIAGNOSTICO
El proceso diagnstico de un paciente con TOD debe buscar 2 objetivos:
identificar tumores para los que exista una teraputica efectiva, o al menos especfica
prevenir posibles complicaciones que requieran tratamiento local
Los estudios deben seleccionarse cuidadosamente buscando conseguir la mxima
informacin con el menor costo, morbilidad y mortalidad para el paciente.
LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES DE MTS. DE ORIGEN DESCONOCIDO:
Ganglios Linfticos
37%
Hgado
Hueso
Pulmn
Pleura
Cerebro
Peritoneo

31%
28%
28%
12%
8%
6%

2.A: ESTUDIO HISTOLOGICO

La causa ms comn para no obtener un diagnstico histolgico adecuado es la obtencin
de una muestra de biopsia escasa o mal procesada. El PAAF No se considera el mtodo de
diagnstico histolgico ms adecuado, pues la histologa se preserva pobremente, y los estudios que
pueden realizarse son reducidos. En muchos casos, el diagnstico sugerido por el PAAF se
demuestra que es errneo con la biopsia incisional. En la valoracin de un paciente con TOD es
fundamental la comunicacin con el patlogo, para interpretar los hallazgos patolgicos a la luz de
los hallazgos o sospechas clnicas.
1. Estudio con Microscopio ptico (hematosilina-eosina): puede diferenciar 4 tipos de tumores
Neoplasias pobremente diferenciadas (5%)
Adenocarcinoma moderadamente y bien diferenciado (60%)
Carcinoma epidermoide (5%)
Carcinomas (y Adenocarcinomas) pobremente diferenciados (30%).

2 Inmunohistoqumica (IHQ): Ticciones con anticuerpos dirigidos contra componentes celulares

especficos: enzimas, hormonas, antgenos oncofetales y otros marcadores tumorales. Los hallazgos
deben ser interpretados siempre junto con los de microscopa ptica, e ir guiados por la orientacin
clnica y hallazgos previos.

Problemas asociados a la IHQ:

Requieren experiencia tcnica en los tcnicos, y patlogos entrenados

Falsos Positivos y Falsos negativos (ej. muchos carcinomas pueden teirse de NSE o HCG,
y algunos sarcomas se tien con queratinas).
MARCADORES EPITELIALES: CITOQUERATINAS: PUEDEN AYUDAR A ENFOCAR ELORIGEN:
Las citoqueratinas (CK) ms empleadas en el carcinoma de origen desconocido son la CK7 y la
CK20.
La CK20 es una CK de bajo peso molecular que generalmente se expresa en el epitelio
gastrointetinal, urotelio y cl de Merckel;
La CK7 se encuentra en el cncer de pulmn, ovario, endometrio y mama y NO en tumores de
tracto gastrointetinal bajo.
La COMBINACION de resultados positivos o negativos de estas 2 citoqueratinas orienta o descarta
ciertos orgnes tumorales.

El TTF-1 (Factor de transcripcin tiroidea) es una protena nuclear que interviene en la activacin de
la transcripcin durante la embriognesis en el tiroides, diencfaalo y epitelio respiatorio. Es
tpicamente positivo en los carcinomas de pulmn y tiroides. Aproxiamadamente 68% de los
adenocarcinomas de pulmn sern positivos y el 24% de loas carcinomas escamosos.
El CD-X2 es bastante especfico de cncer colorectal.
TUMOR
-

MAMA
PROSTATA
T.GERMINAL
T. NEUROENDOCRINO
TIROIDES

LINFOMA
SARCOMAS
Mesenquimal
Rabdomiosarcoma
Angiosarcoma
MELANOMA

OTRAS TICCIONES IHQ

- RECEPTORES HORMONALES HER 2
- PSA
- AFP BHCG
- CROMOGRANINA A (CGA), ENE
- TIROGLOBULINA, CALCITONIA
CLA (Ag Leucocitario Comn) (+),
VIMENTINA
DESMINA-ACTINA
AG. FACTOR VIII
S-100, Vimentina, HMB-45, M.epiteliales (-).

4.PANELES GENETICOS: Se han comercializado VARIOS PANELES GENETICOS , orientados a

identificar el posible tumor primario segn el anlisis estadstico de las mltiples alteraciones
genticas presentes en la biopsia de las metstasis; Sealan que pueden aclarar un posible origen
primario hasta en un 80% de los casos
Aunque pueden ayudar en orientar a un posible origen primario, NO SE HA DEMOSTRADO SU
IMPACTO EN LOS RESULTADOS DEL PACIENTE, por administrar una terapia dirigida a un
primario terico
En un estudio fase II, de 252 pcientes, se sugera que la supervivencia poda mejorar si se
administraba una QT especifica determinada por el estudio gentico, SOBRE TODO EN LOS
PACIENTES CON TIPOS DE TUMORES MAS SENSIBLES A LA QT.
Se est realizando un ensayo fase III prospectivo comparando el traamiento segn los test genticos
con la QT empirica.
.
2.B: RESTO DEL ESTUDIO DIAGNOSTICO
SEROLOGICO (MARCADORES)
Pueden orientar acerca del origen del tumor primario-1
-HCG en mujer joven: coriocarcinoma
AFP +/- -HCG en varones: Tumor germinal, (hepatocarcinoma)
PSA: prstata
CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3: analizados globalmente son inespecficos. En
casos aislados, junto con hallazgos clnicos, histolgicos y radiolgicos, pueden
sugerir el diagnstico.
SCC: Antgeno del Cncer de Clulas Escamosas.
Beta-2-microglobulina. Linfomas
ENE (enolasa neuroen especifica) y Cromogranina A (CGA) en T.Neuroendocrinos.

RADIOLOGIA
La realizacin de cualquier estudio radiolgico debe estar guiada por la sospecha clnica y la
orientacin histolgica. No es recomendable realizar un estudio de extensin exhaustivo en
pacientes con una enfermedad tumoral avanzada sin tratamiento eficaz.
Rx. Trax, Eco (abdominal y ginecolgica)
TAC (abdomino-plvico, +/- cervical)
Mamografa (En todas las mujeres; SOBRE TODO CON ADENOCARCINOMA Y
AFECTACION AXILAR, - En estas aadir RMN MAMARIA).
TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO (hasta recientemente no aceptado como rutina).
(En un estudio retrospectivo, un 38% de pacientes con Rx.Torax inespecficas o
Negativas, el TAC de torax si demostraba tumor primario pulmonar. Es recomendable
realizar un TAC torcico cuando la histologa oriente a un posible primario pulmonar,
pero la tendencia habitual en la clnica es la realizacin de un TAC Toraco-abdominal
que adems de detectar el primario en algunas ocasiones, servir para discernir el sitio
ms apropiado para realizar la biopsia.
ENDOSCOPIA
Triple Endoscopia (ORL, en pacientes con adenopatas cervicales)
Broncoscopia, Digestiva o Urolgica: Nula rentabilidad en pacientes asintomticos
sin sntomas clnicos. (Como excepcin, se est proponiendo actualmente la
realizacin de colonoscopia en caso de pacientes con metstasis hepticas
resecables con histologa de adenocarcinoma).
VALOR DEL PET O PET-TAC.
El PET (tomografa por emisin de positrones), utilizar un marcador radiolgico para revelar
informacin metablica de varios rganos y tejidos. El marcador es un anlogo de la glucosa
(FDG) que es captado por las clulas tumorales ms rpidamente que por las clulas normales,
y al no ser degradable se acumula ms en los tumores.

Desde 1.994 se publican series que evalan la utilidad del PET en los tumores de origen
desconocido, con alrededor de un 40% de resultados positivos en casos en que los
procedimientos convencionales resultaros negativos..
Es especialmente til en pacientes con ADENOPATIAS CERVICALES Y EN
LOCALIZACIONES METASTATICAS UNICAS (porque el PET puede cambiar el manejo radical
local o regional. Si se identifican ms metstasis inesperadas, modificando el estadio de la
enfermedad. Parece pues que NO puede sustituir a los mtodos diagnsticos tradicionales,
pero puede apoyarlos en algunos casos seleccionados. El papel del PET en la mayora de los
casos de CUP NO ES DE UTILIDAD y no es obligado en el estadiaje.
RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS DE LA ESMO (2015)
H Clinica y Examen fsico,
A TODOS LOS PACIENTES
Analitica de sangre, orina y SOH
*TAC Torax-abdomen
Mamografa
MUJERES
y/o RMN AXILAR
+ Adenopata axilar
-FP y hCG
A pacientes con enfermedad metasttica en la lnea
media
PSA
A hombres con metstasis seas de adenocarcinoma
TAC cabeza y cuello o PET-TAC Carcinoma de clulas escamosas con adenopatas
(opcional)
cervicales
ENDOSCOPIA
Solo si existe algn signo o sntoma de sospecha
OCTREOSCAN + CGA
CUP con rasgos Neuroendocrino
FACTORES PRONOSTICOS:
Como grupo, el pronstico de los TOD es muy grave. Pero hay que diferenciar subgrupos que
responden a un tratamiento adecuado y gozan de mejor pronstico:
Factores Pronsticos Favorables
Factores Pronsticos Desfavorables
AFECTACION
GANGLIONAR
(excepto AFECTACION VISCERAL (Y MAS DE UN
supraclavicular)
ORGANO AFECTADO)
AFECTACION AXILAR (mujeres)
SEXO MASCULINO
AFECTACION PERITONEAL (Mujeres)
AFECTACION HEPATICA
HISTOLOGIA NEUROENDOCRINA
ADENOCARCINOMA
Se ha intentado desarrollar un Modelo Pronstico basado en variables clnicas
Criterio

Pacientes

Supervivencia Media

Supervivencia al Ao

PS 0-1
NO MTS HEPATICAS

31

10.8 meses

45%

PS 2 O
MTS HEPATICAS

35

4 meses

12%

PS 2 Y
MTS HEPATICAS

34

1.9 meses

3%

RESUMEN: Los protocolos actuales de manejo del TOD se basan No en la bsqueda de la

neoplasia primaria, sino en identificar los pacientes que puedan beneficiarse de un tratamiento que
prolongue su supervivencia, de acuerdo con las caractersticas clnicas e histo-patolgicas de cada
caso.
Al optimizar el estudio diagnsticos evitaremos pruebas infructuosas en pacientes con escasas
posibilidades teraputicas y mal pronstico a corto plazo.

3. DISTRIBUCION ANATOMOPATOLOGICA DE LOS TOD:

ENFOQUE DIAGNOSTICO SEGUN LA HISTOLOGIA
1. Adenocarcinoma (60%) Subgrupos tratables: 6% Resto: 54%
2. Carcinoma Poco Diferenciado: Linfoma, Melanoma, Sarcoma: 3%; Carcinoma especfico 1%,
Resto: 26%
3. Carcinoma epidermoide bien diferenciado (5%) Subgrupos tratables: 4% Resto: 1%
4. Neoplasias indiferenciadas: 5%: Linfomas 3% Carcinoma poco diferenciado: 1%, Melanoma,
Sarcomas, Otros: 1%.
3.1: ADENOCARCINOMA DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Los Adenocarcinomas constituye el grupo ms numeroso de los TOD (60%). Suele tratarse
de pacientes mayores, con enfermedad diseminada (mltiples localizaciones), mal Performance
Status, y tienen muy mal pronstico (supervivencia 3-4 meses).
El tumor primario slo se halla en vida en un 15% de casos (50% adicional en autopsia). Los
tumores ms frecuentes si aparecen son pncreas (25%) y pulmn (20%), seguido del tracto
digestivo (10%), Es raro el origen en mama, prstata, ovario. Histolgicamente: estructura glandular
similar en todos los primarios (aunque el aspecto papilar puede orientar hacia ovario, y el clulas en
anillo de sello hacia estmago, pero NO especficos).
Evaluacin Diagnstica: No est indicada una bsqueda exhaustiva del primario, pues muy
rara vez se encuentra:
Varn: PSA (y FAP)
Mujer: Mamografia y Eco ginecolgica (y Receptores en la Pieza)
TAC Abdomino-plvico: evitar endoscopias.
ADENOCARCINOMA. QUIMIOTERAPIA EMPIRICA.
La mayor parte de los pacientes con Adenocarcinoma (> 90% segn las series) NO puede
encuadrarse en subgrupos tratables, y No se dispone de tratamientos sistmicos especficos y
eficaces, aunque pueden obtenerse respuestas. El tratamiento quimioterpico ofrece algunas
respusetas, sobre todo en pacientes que mantienen una buena calidad de vida y buen estado
general, aunque en general se logra ms mantener la enfermedad, Cuando se utilizaban esquemas
antiguos con 5FU, antraciclinas o platinos, se obtenian < 30% de respuestas y supervivencias de 4-7
meses. En pacientes en Ensayos fase II, esquemas ms modernos (con fmracos como
Gemcitabina, Oxaliplatino, utilizados en cncer de pancreas) las respuestas sonn algo ms altas y
las supervivencias supervivencias medias entre 8-9 m (similares a las obtenidas en cncer de
pncreas o cncer de pulmon metastsico). Los pacientes con Buen Mal ECOG puede plantearse
slo con medidas sintomticas (pudiendo intentarse tratamiento con Tamoxifeno en Mujeres.

2. SUBGRUPOS TRATABLES DE ADENOCARCINOMAS

A.MUJER CON ASCITIS MALIGNA
Se trata de mujeres con carcinomatosis peritoneal, sin que se detecte tumor en ovarios u
otra localizacin peritoneal. La biopsia muestra caractersticas histolgicas propias de un cncer de
ovario, y Clnicamente se comportan de forma similar al cncer de ovario, con ascitis y elevacin de
C.A. 125.
A veces ni en la laparotoma es posible localizar un tumor ovrico, aunque la histologa
(configuracin papilar, cuerpos de Psamoma) pueda sugerirlo. Este sndrome se denomina
Carcinoma Seroso Multifocal Extraovrico, o Carcinoma Seroso Peritoneal Papilar. La clnica
es de carcinomatosis peritoneal, y puede existir elevacin de CA 125.
En estas pacientes se recomienda tratamiento similar al cncer de ovario: laparotoma con
mxima ciruga citoreductora (aunque suele ser difcil de convencer a los gineclogos), y QT postoperatoria con Taxol + Carboplatino como en el Carcinoma de ovario). En las series comunicadas, el
porcentaje de respuestas completas oscila entre el 13 y el 39%, con una mediana de supervivencia
de 17 a 23 meses, y supervivencia a 2 aos del 16%. Si la paciente tiene mal PS, es preferible
comenzar con quimioterapia.

Pero otras posibles causas de ascitis tumoral, incluso con carcinoma 125 elevado, adems
del tumor de ovario, pueden ser el tumor de mama y el tracto digestivo. El diagnstico diferencial es
difcil: la clnica es similar y los Marcadores Tumorales son inespecficos: se plantea intentar
tratamiento con Taxol-Carbo y ver evolucin.

B. MUJER CON ADENOPATIAS AXILARES

En las mujeres con afectacin axilar debe sospecharse cncer de mama como primera
posibilidad. Aunque la Mamografa No sea concluyente, debe completarse el estudio con RMN de la
mama, y ticcin para Receptores Hormonales (de Estrgenos y Progesterona, asi como Herceptest)
en la biopsia de las adenopatas.
Si no se detectan otras lesiones metastticas, probablemente se trate de un carcinoma de mama
estado II, por lo que se recomienda Mastectoma Radical Modificada (o al menos Cuadrantectoma
Supero-Externa) (se halla el tumor primario en la mama en un 40-60% de los casos).
Mamografa (+): Mastectoma y lifadenectoma
Mamografa (-): Al menos Linfadenectoma y cuadrantectoma supero-externa. Si se halla el
tumor primario, aadir Radioterapia (como ca de mama localizado). Si No se halla, se
recomienda Mastectoma. (otra opcin vlida sera la Radioterapia tras la Linfadenectoma)
Tratamiento adyuvante: Quimio u Hormonoterapia (segn edad y estado menstrual y de
receptores).
Si existen otras metstasis adems de las axilares, ADEMAS DE LA LINFADENECTOMIA,
deben tratarse como un cncer de mama metasttico (quimio u hormonoterapia, segn la
localizacin de las metstasis y el estado hormonal del tumor).
C. POSIBE CARCINOMA DE PROSTATA CON PATRN ATIPICO DE METASTASIS
Buscarlo siempre, pues en Varones es el nico Adenocarcinoma fcilmente tratable
Aunque el patrn de metstasis NO sugiera origen prosttico (adenopatas, pulmn, incluso
metstasis seas lticas), un PSA positivo en suero o una ticcin PSA en tejido justifican intentar
tratamiento con Bloqueo Andrognico Completo (Agonistas LHRH + Antiandrgenos), como en el
cncer de prstata, que permite una paliacin eficaz hasta 70% de pacientes.
Tambin se recomienda hormonoterapia en varones con Metstasis osteoblsticas de
adenocarcinoma desconocido, incluso con PSA negativo. (Adems podra realizarse tratamiento con
Difosfonatos: Zoledronato).
D. METASTASIS SOLITARIAS.
Metstasis solitarias (linfticas o viscerales) en pacientes con buen P.S.:
Debe descartarse que sea un tumor primario que se asemeje a una metstasis (p.ej: Tumor
de clulas de Merkel, o carcinomas de los anejos cutneos, o incluso tumor cerebral primario).
Tratamiento local: Excisin quirrgica + Radioterapia. 40% vivos a los 2 aos. .
E) ADENOCARCINOMA CON IHQ O PERFIL MOLECULAR DE CA DE COLON (CK-20 CDX-2)
Ultimamente se ha evidenciado que pacientes con tumores que tienen IHQ o perfil gentico
que orientan a posible tumor de colon, tienen mejor pronostico con la misma quimioterapia
que el ca de colon estadio IV.
QUIMIOTERAPIA EMPIRICA EN ADENOCARCINOMA BIEN DIFERENCIADOS DE ORIGEN
DESCONOCIDO.
La mayora NO entran en grupo de buen pronstico-subgrupos tratables.
Series antiguas con 5FU, antraciclinas o platinos obtenian <20- 30% de respuestas y
supervivencias de 4-7 meses.
Ensayos fase II, esquemas ms modernos (Gemcita, Oxaliplatino) respuestas algo ms altas y
supervivencias medias 8-9 m (pero influye la Seleccin de pacientes, heterogenicidad)

3.2. CARCINOMA EPIDERMOIDE.

Representa el 5% de todos los casos de TOD. La mayora de estos enfermos pertenecen a
subgrupos con tratamientos especficos recomendados.
SUBGRUPOS TRATABLES
A. ADENOPATIAS LATEROCERVICALES (ALTAS)
La mayora de estos pacientes son varones de mediana edad o ancianos, con historia de
tabaquismo y alcoholismo, y hay que investigar un posible tumor de cabeza o cuello (en adenopatas
cervicales bajas o supraclaviculares, es ms probable el origen pulmonar).
DIAGNOSTICO
1. Exploracin ORL completa con biopsia de zonas sospechosas (y est discutida la realizacin de
Biopsia a ciegas de seno piriforme, cavum, base de lengua y amgdala).
2. Triple endoscopia: (Buscar los 3 orgenes de tumores epidermoides de la zona: laringoscopia,
esofagoscopia y broncoscopia (sobre todo en gnglios supraclaviculares)
3. TAC cervical + Rx.Torax (+/- TAC torcico).
En el conjunto de estos pacientes, a lo largo de la evolucin clnica, se detecta tumor
primario en 20-40% de los casos. La supervivencia a los 5 aos es del 50% si No aparece el
primario, y del 25% si aparece
El tratamiento ser el mismo que en los tumores del rea ORL
Cuando No se identifica el tumor primario, debe indicarse un tratamiento local: Vaciamiento
(Linfadenectoma) Ganglionar Cervical, + RADIOTERAPIA ADYUVANTE (similar a la utilizada en
tumores de cabeza y cuello: que incluya nasofaringe, orofaringe, e hipofaringe) Actualmente igual
que en los tumores ORL, Tras la LINFADENECTOMIA CERVICAL se realiza QUIMIORADIOTERAPIA ADYUVANTE (con cisplatino simultneo con la RT radical)
Si la adenopata No es resecable de entrada; En un pequeo trabajo No randomizado, la
asociacin de QT neoadyuvante en pacientes N3 con CDDP-5FU aument la tasa de respuestas y
la mediana de supervivencia;
B. ADENOPATIAS INGUINALES
Se trata de un sndrome escaso, pero que permite obtener largas supervivencias (30% a 5
aos) con tratamiento local. Las Adenopatias inguinales en los tumores que se originan en el rea
genital (vulva, vagina en mujeres, o el ano, pene o escroto en varones), No son estadios IV, sino
diseminiacin regional, y por tanto pueden ser curables con tratamiento local.
Diagnstico Requiere una exploracin cuidadosa de genitales externos y de la zona anorectal: Tacto rectal + Anuscopia-Rectoscopia, y en mujeres, Exploracin plvica + Eco ginecolgica +
Citologa
El Tratamiento: si No se halla el primario, debe consistir en ciruga (Linfadenectoma) +
Radioterapia.
C. CARCINOMA EPIDERMOIDE: QUIMIOTERAPIA EMPIRICA.
La mayora de las metstasis de un Carcinoma Epidemoide en localizaciones No
ganglionares corresponden a un Carcinoma de pulmn. Considerar TAC Torcico y Broncoscopia
segn el Estado General. Si el paciente tiene mal P.S (la mayora): se recomienda slo Tratamiento
sintomtico. En pacientes con buen estado general, puede indicarse un tratamiento de QT como si
se tratase de un cncer de pulmn No microctico.

CARCINOMAS INDIFERENCIADOS O POBREMENTE DIFERENCIADOS

Representan el 30% del total de los TOD: un 20% corresponde a Carcinoma, y un 10% a
adenocarcinoma pobremente diferenciado. Incluye algunos tumores quimiosensibles y
quimiocurables. (En este grupo hay muchos tipos de cnceres, adems de los tumores germinales:
sarcomas, linfomas, etc). La mayora nunca son identificados y el tratamiento es emprico.
Suelen ser pacientes jvenes (edad media: 40-50 aos), con una sintomatologa corta y
progresiva, y rpido crecimiento tumoral. Las localizaciones ms frecuentes son gnglios, mediastino
y retroperitono.
Diagnstico:
En este grupo tiene especial importancia el estudio con IHQ (diferenciar Linfoma o Melanoma),
y si es preciso con Microscopio Electrnico.
Determinaciones de Mltiples Marcadores Serolgicos: especialmente APF y -HCG, hay que
determinar CEA, CA 125, CA 19.9 y CA 15.3.
TAC toraco-abdominal (ante la frecuencia de afectacin mediastnica y retroperitoneal)
2. SUBGRUPOS TRATABLES DE CARCINOMAS INDIFERENCIADOS
A.LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES Crecimiento rpido, sntomas B, LDH
elevada IHQ: Antgeno Leucocitario Comn (LCA) (+) 15% en Tejidos Extraganglionares;
Tratamiento: QT (CHOP +/- RT).
B. TUMOR TROFOBLASTICO Mujer en edad frtil, con carcinoma Pobremente diferenciado
Aparece tras embarazo, aborto o mola (o ausencia de menstruacin) Rapida afectacin visceral
generalizada: Mltiples ndulos pulmonares + posible afectacin SNC + Biopsia de carcinoma
indiferenciado. -HCG elevada. TAC Plvico o Eco ginecolgica: Utero agrandado: Intentar curetaje
Tratamiento con QT con MTX +/- CDDP, + RT en las metstasis cerebrales.
C. TUMOR GERMINAL EXTRAGONADAL (CARCINOMA INDIFERENCIADO DE LINEA MEDIA
EN VARONES JOVENES).
Es una entidad clnica definida hace varios aos, en que se dan varias caractersticas similares. Se
da en Varones Jvenes (menor de 50 aos)
Con Afectacion ganglionar de la lnea media (retroperitonal + mediastinica) aunque puede afectar
otros rganos (hgado,pulmones, cerebro)
Con -HCG y/o AFP elevadas (en sangre o en ticcin en tejido)
Rpido crecimiento (menos de 3 meses) y/o respuesta a la QT.
Tratamiento: Similar al Tumor Germinal: QT (Cisplatino-Etopsido) + Ciruga de la Remisin Parcial
. HACER SIEMPRE ECO TESTICULAR EN ESTOS PACIENTES.

D. CARCINOMAS NEUROENDOCRINOS
Grupo heterogneo de tumores, con caracterstica comn de poseer grnulos de neurosecrecion
en el citoplasma.
1. Tumores Neuroendocrinos (TNE) Bien Diferenciados, (ndice proliferacin bajo, p.ej: KI67 25%) (p.ej: carcinoide, tumor de clulas de islotes pancreticos, etc) que ocasionalmente se
presentan sin origen primario reconocido (aunque suele encontrarse tras investigar intestino
delgado-pncreas). Suelen presentar una conducta biolgica indolente (lento crecimiento pero
escasa respuesta a la quimioterapia). REALIZAR CGA (Cromogranina A como marcador en
sangre) + OCTREOSCAN (Para eventual tratamiento con anlogo SST).
2. TNE pobremente diferenciado (carcinoma de conducta biolgica parecida al oat cell
carcinoma de celula pequea pulmn). Ki 67 > 50% Las clulas pueden tener caracteriticas
neuroendocrinas por Microscopa Optica, o por IHQ o Microscopa Electrnica). Suelen
localizarse en retroperitoneo, gnglios y mediastino. La presencia e diferenciacin
neuroendocrina (IHQ positiva para enolasa y CGA) implica una alta probabilidad de respuesta al
tratamiento con esquemas que contengan cisplatino +/- VP (respueta similar a la del oat cell
pulmonar, hasta 77% de respuesta con 26% de R. Completa).

CARCINOMA POCO DIFERENCIADO. TRATAMIENTO EMPRICO

En pacientes No incluibles en grupos anteriores, se recomiendan Combinaciones de CDDP +
VP-16 (o ms recientemente con Taxol). Segn las series hasta el 2002, se comunican hasta >60%
de respuestas, con 26% de Respuestas Completas, y 12% de largas supervivencias. Se realiza un
tratamiento con 2 ciclos, y si respuesta, plantear continuar tratamiento 2-3 ciclos ms.
-

Se consideran factores pronsticos favorables de respuesta:

Afectacin ganglionar: retroperitoneo o mediastino
Tumor limitado a una o 2 localizaciones.
Niveles de CEA y LDH normales
Edad joven
Sin antecedentes de tabaquismo

El empleo de nuevas drogas puede aumentar el porcentaje de respuestas. Se ha comunicado

un 47% de respuestas en 53 pacientes diagnosticados de TOD (45% con histologa de adenoca y
48% para el carcinoma pobremente diferenciado), con la asociacin de placlitaxel, carboplatino y
etopsido; adems la toxicidad recogida es menor que en los esquemas con cisplatino. El problema
de los ensayos en este tipo de tumores es que suelen ser fases II; se incluyen pacientes con
caractersticas clnicas y pronsticos muy diversos (la mayora de los ensayos incluye pacientes de
grupos pronsticos favorables, y los que solo incluyen pacientes fuera de los grupos favorables,
obtienen peores resultados).
Con esquemas modernos (que incluyen taxanos, gemcitabina, etc), se obtienen unas
supervivencias medianas entre 8-11 meses, y largos supervivientes ocasionales: 7-15% a los

3. 2 aos, que se mantienen estables a los 4 y 5 aos, reflejando realmente curacin en algunos de
estos pacientes.
En los ltimos aos, se est tomando una actitud ms activa en los tumores de origen
desconocido, al obtenerse mejores resultados con el tratamiento emprico de estos tumores.
Suponemos que la mayora de los tumores de origen desconocido se originarn en el pulmn, el
pncreas o el colon. Pues bien, la supervivencia media en los tumores de pncreas (5-7 meses) o
pulmn (10-12 meses), con tratamiento especfico para su tipo de tumor, es prcticamente similar a
la supervivencia obtenida en los tumores de origen desconocido con tratamientos no especficos (713 meses), obteniendo unas supervivencias a largo plazo similares. (No tiene pues mucho sentido
aplicar tratamientos ms especficos, salvo para posibles primarios concretos como el colon o la
mama que son tumores especialmente quimio-sensibles.

ENFOQUE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO SEGUN PRESENTACION CLINICA

Otro posible enfoque diagnostico teraputico es buscar el posible tumor primario segn la
afectacin metasttico (conociendo qu tumor es ms frecuente que cause cada localizacin
metasttica).
AFECTACION LINFATICA:
Es la forma ms frecuente de TOD
1.
SUPRADIAFRAGMTICA
CERVICAL: Las adenopatas cervicales en un adulto son malignas en un 80% de casos. El tipo
histolgico predominante es el epidermoide. En el 75% de los casos el tumor primario
corresponde a tumores de cabeza y cuello. Si la histologa es de adenocarcinoma,
probablemente se trate de un carcinoma de tiroides o, menos frecuentemente, de glndulas
salivares.

SUPRACLAVICULAR: Cuando se afectan generalmente se tratan de una enfermedad

avanzada. En el lado derecho, las probabilidades mayores son para el cncer de pulmn o de
mama, y en el lado izquierdo (ganglio de Virchow) para un tumor intraabdominal que se ha
diseminado a travs del ducto torcico.

AXILAR: del total de las adenopatas axilares, 75% corresponden a patologa benigna, un 15% a
linfoma y un 10% a tumores slidos. Generalmente una adenopata metasttica axilar tiene
como tumor primario un carcinoma de mama o pulmn. Si el diagnstico histolgico es de
carcinoma indiferenciado deben incluirse melanomas, sarcomas y linfomas.

2.

INFRADIAFRAGMTICA
INGUINAL: Se trata de una afectacin rara, localizndose el tumor primitivo con facilidad en casi
todos los casos. En esta presentacin hay que descartar tumores localizados en un miembro
inferior (sarcomas y melanomas), del rea genitourinaria (vejiga, ovario, genitales externos o
ano-rectales).

AFECTACION VISCERAL
1.

PULMN
La lesin pulmonar nica puede corresponder, con ms frecuencia, a un carcinoma primitivo
de pulmn, aunque tambin hay que considerar como tumores primarios el rin, colon, hgado y
hueso. Si las lesiones son mltiples y el tipo histolgico es epidermoide, lo ms probable es un tumor
primitivo pulmonar; si se trata de adenocarcinoma, debe pensarse en un tumor gastrointestinal o
mama. La histologa de tumor indiferenciado puede corresponder a un linfoma, sarcoma, melanoma
o tumor germinal.
2.

HUESO
Antes se diferenciaban por la morologa de las metstasis: Las lesiones blsticas pueden
corresponder a carcinoma de prstata, ovario, carcinoide, tiroides, enfermedad de Hodgkin. Las
lesiones lticas son tpicas del mieloma y las lesiones mixtas del carcinoma de mama. Ante la
existencia de metstasis seas siempre debe estudiarse como localizacin primario pulmn, mama,
rin y tracto gastrointestinal.
3.
HGADO
El tipo histolgico ms frecuente es el adenocarcinoma. Como localizacin primaria debe
investigarse pncreas, estmago, o colon, adems del pulmn, prstata y ovario.

4.
SISTEMA NERVIOSO
CEREBRO: La afectacin cerebral aislada representa menos del 10% de los TOD. Puede
presentarse de manera solitaria o mltiple, aunque No es frecuente que lo haga como primera
manifestacin de enfermedad tumoral. El diagnstico diferencial debe establecerse, adems de
con tumores cerebrales primarios, con las metstasis de tumores de pulmn, mama, prstata,
gastrointestinal y melanoma. En pacientes jvenes, hay que descartar adems la posibilidad de
tumores germinales.
MEDULA ESPINAL: La compresin medular puede ser la primera manifestacin del tumor,
siendo el cncer de pulmn la causa ms frecuente, seguido de mama, prstata, linfomas,
sarcomas, mielomas. En esta forma de presentacin, slo en el 10% de los casos puede
localizarse el tumor primario.
5- DERRAMES MALIGNOS

6.

PLEURA: Alrededor del 20% de los derrames pleurales son la forma de presentacin inicial del
TOD. Adems de la toracocentesis con citologa, es importante realizar biopsia pleural. El tumor
primitivo puede ser pulmn, mama, ovario o mesotelioma.
ASCITIS: El origen de la ascitis maligna suele ser un carcinoma de ovario, pncreas, estmago
o colon.
PERICARDIO: Las metstasis pericrdicas ocurren hasta en el 10% de los tumores. El origen
suele corresponder a un tumor de pulmn, mama, leucemias, linfomas, melanomas o
gastrointestinales.
PIEL

Generalmente es una manifestacin de un tumor diseminado. Las metstasis cutneas se producen

por va hematgena. Hay que descartar cncer de pulmn, mama, rin, ovario y ocasionalmente un
linfoma primario. Los ndulos umbilicales suelen corresponder a un tumor gastrointestinal o
genitourinario.
7.

MDULA SEA.

El 12% de los tumores detectados en mdula sea corresponden a TOD. Las localizaciones ms
frecuentes son prstata, pulmn, mama, gastrointestinal y tiroides.

CASOS PROBLEMAS: QU PRUEBAS SOLICITARIA PARA COMPLETAR EL ESTUDIO DE

ESTE PACIENTE: DE MENOS A MAS COMPLEJAS? EN QUE SUBGRUPO FAVORABLE DE
PACIENTES CON TUMORES DE ORIGEN DESCONOCIDO PODRIA ENCAJAR? CUAL
SERIAN SU PLANTEAMIENTO TERAPEUTICO (A GRANDES RASGOS)
Varn, de 54 aos, con historia de Tabaquismo activo (con clnica de EPOC, aunque nunca ha
precisado ingresos), Enolismo. Remitido por mdico de cabecera por referir desde hace 3 meses
crecimiento de una adenopata laterocervical dcha, No dolorosa, No refiere otra sintomatologa (No
cambios en la voz, no aumento de su disnea habitual).. El PAAF solicitado por mdico de cabecera
es informado como positivo para clulas tumorales malignas, compatibles con carcinoma.

Mujer de 48 aos, con historia de Tabaquismo activo leve (sin clnica de EPOC). No alergias
conocidas, Premenopusica, Diabetes tipo II. Es remitida a la consulta por el mdico de cabecera
por presentar adenopata axilar derecha de unos 2 meses de evolucin, La paciente No refera
ningn otro sntoma de importancia (tos matutina escasa, buen apetito, ritmo intestinal conservado,
No cambios en la voz, no aumento de permetro abdominal). La adenopata axilar tena unos 3 cm,
No era dolorosa, a la palpacin, pero era de consistencia aumentada. No haba signos de
enfermedad en el resto de la exploracin fsica (no se encontraron otras adenopatas, no alteraciones
en la auscultacin pulmonar, no lesiones palpables en ambas mamas, ni lesiones sospechosas en
brazo dcho). La PAAF solicitado por mdico de cabecera es informado como positivo para clulas
tumorales malignas, compatibles con carcinoma. Y la Rx. Torax mostraba imgenes de 2 ndulos
pulmonares en base derecha de unos 2 cm

Varn, de 82 aos, con historia de HTA y EPOC (Exfumador). Estudiado hace 2 meses por mdico
de cabecera por anemia, sin ferropenia. El paciente niega prdida de sangre en heces u orina. No
tos ni expectoracin, Dolor seo habitual por artrosis. Poliuria y nicturia; Remitido a la consulta de
Hematologia, por empeoramiento de la anemia (hb: 6) para tranfusin y trombopenia (20.000); SE ha
realizado BMO con presencia en aspirado de clulas extrahematopoyticas, informadas como
Adenocarcinoma bien diferenciado.

Mujer de 60 aos, fumadora, con historia de dolor al tragar desde hace un mes y hoy acude con
disfona, aparicin de adenopata supraclavicular derecha. AP: de la PAAF compatible con carcinoma
epidermoide;