MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR

2009

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRTICO CON

NEUMONA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1
AUTORIDADES
Dra. Caroline Chang C.
MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Marcelo Aguilar V.
SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Ricardo Caizares
SUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA-INSULAR
Dr. Jhon Cuenca Vega
SUBSECRETARIO DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dra. Carmen Laspina
DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Eulalia Narvez
DIRECTORA DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE
LA SALUD PBLICA
Septiembre 2009
AUTORES:
Cuenca Vega Jhon, Arteaga Ricardo, Barahona Diego, Briones Rosa, Bucheli Ramiro, Cadena Mario, Celi Paulina,
Chicaiza Wilson, Defilippi Alfredo, Escobar Marco, Falcon Guillermo, Guerrero Efrn, Jibaja Manuel, Llanos Miguel,
Montalvo Miriam, Montao Danilo, Moreno Electra, Muoz Greta, Navarrete Roberto, Ochoa Elio, Paredes Gustavo,
Pazmio Leonardo, Plaza Richard Ramrez Laura, Salgado Estuardo, Suarez Ruperto, Trujillo Dolores, Vergara Jos,
Villegas Franklin , Zambrano Mildred, Zambrano Ins, Valdivieso Narcisa, Vlez jorge, Zambrano Jorge.

Coordinadores Generales
Consultores extranjeros:
Dr. Salgado Estuardo
Dr. Rello Jordi
Dra. Ramrez Laura
Dr. Raimondi Nstor
Dr. Paredes Gustavo
Dr. Douche Richard
Dr. Pazmio Leonardo
Dr. Freire Amado
Dr. Raad Jean
Dr. Vergara Jos
Dr. Gonzlez Luis
Dra. Zambrano Mildred
Comentarios: esalgadoy@hotmail.com
Diseo e impresin: Imprenta Activa 2557458

DIAGNSTICO
Se debe sospechar de neumona viral por Influenza AH1N1 en pacientes con cuadros
clnicos de insuficiencia respiratoria aguda grave ( IRAG ) , acompaados de fiebre,
mialgias, astenia, cefalea y entre otros vmito, diarrea e infiltrados pulmonares
generalmente difusos y bilaterales en la RXTX, quienes debern ser ingresados en las
Unidades de Cuidados Intensivos , con diagnstico de NAC grave y SDRA primario. http://
ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/158/1/3

Es fundamental identificar a pacientes con factores de riesgo de presentar cuadros

graves:
Embarazo
Obesidad
Mayores de 65 aos, menores de 19 aos
Tratamiento con AAS ( cido acetil saliclico)
EPOC y asma ( tratamiento esteroideo )
Patologa cardiovascular, neoplasias, insuficiencia renal crnica, hepatopata
Crnica, diabetes.
Pacientes inmunosuprimidos (VIH (CD4<350/mm3) y transplantados especialmente.

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) grave

Existen varios escalas que nos permiten reconocer y predecir la NAC grave http://thorax.

bmj.com entre las que se destacan :

ATS
PIRO
CURB -65

A ) ATS: Definida por los criterios modificados de la Sociedad Americana de Trax

(ATS: American Thoracic Society ) que requiere de la presencia de 1 criterio mayor o
2 criterios menores. http://www.thoracic.org/ http://ajrccm.atsjournals.org
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CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

NECESIDAD DE VENTILACIN MECNICA

PRESENCIA DE SHOCK SPTICO

PRESIN SISTLICA < 90 mmHg.

TAQUIPNEA > 30 rpm
PaO2/FiO2 < 250 ( < 180 Quito )
INFILTRADOS MULTILOBARES
CONFUSIN
BUN > 20 mg/dL.
HIPOTERMIA
LEUCOPENIA o TROMBOCITOPENIA

B) PIRO: Escala de predisposicin, injuria, respuesta y disfuncin orgnica.

(Predisposition, insult, response, and organ dysfunction). Rello J, et al http://
journals.lww.com/ccmjournal/

Comorbilidad (EPOC o Inmunosupresin)

Edad > 70 aos
Bacteriemia
Opacidades Multilobares
Shock
Hipoxemia Severa
SDRA
Fracaso Renal Agudo

1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto

Mayor >4 puntos: ALTA MORTALIDAD

C) CURB -65 ( Sociedad Britnica de Trax ) http://thorax.bmj.com
(C)
(U)
(R)
(B)
(65)

Confusin de reciente aparicin

Nitrgeno ureico
> 20 mg/dl
Frecuencia respiratoria > 30 resp/min,
TAS <90mm Hg o TAD < 60 mm Hg
Edad mayor o igual a 65 aos
( TAS: tensin arterial sistlica TAD: Tensin arterial diastlica)

3 o ms criterios: NAC GRAVE

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En el anlisis inicial del paciente con IRAG se debe aplicar cualquiera de los tres escalas
aunque de acuerdo a la presentacin de la NAC grave atribuida al virus de la influenza
A(H1N1) en pacientes jvenes, es de mayor aplicacin el de la ATS, debiendo rescatarse
que pacientes con menor nmero de criterios en el PIRO y CURB-65, pueden estar en
muy grave estado.
D) Criterios clnicos: En nuestro medio para IRAG por A(H1N1):
Taquipnea
Disnea
Cianosis
Hipoxemia
Saturacin<90 % a pesar de O2 a 15 lts por mascarilla
RX de trax con infiltrado en 3 o 4 cuadrantes

Criterios de Lesin Pulmonar Aguda (LPA)

y Sndrome de Distress Respiratorio Agudo(SDRA)
1. Segn la Pa02/Fi02: http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/149/3/818
( LPA )

SDRA

PaO2/FiO2:300-200 ( 177 - 142 Quito )

PaO2/FiO2: < 200 ( < 142 Quito )

INFILTRADOS BILATERALES

INFILTRADOS BILATERALES

SIN EVIDENCA CLINCIA DE PRESIN DE LA

AURCULA IZQUIERDA ELEVADA O PRESIN PCP
< A 18 mmHg.

SIN EVIDENCA CLNICA DE PRESIN DE LA

AURCULA IZQUIERDA ELEVADA O PRESIN
PCP < A 18 mmHg.

*PCP: Presin capilar pulmonar

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2. ESCALA DE MURRAY
Rx DE TORAX
Sin consolidacin alveolar
Consolidacin alveolar en 1 cuadrante
Consolidacin alveolar en 2 cuadrantes
Consolidacin alveolar en 3 cuadrantes
Consolidacin alveolar en 4 cuadrantes

HIPOXEMIA PaO2/FiO2
0
1
2
3
4

PEEP
< 5 cm H2O
6 a 8 cm H2O
9 a 11 cm H2O
12 a 14 cm H2O
> 15 cm H2O

PaO2/FiO2

> 214
159 a 212
124 a 159
72 a 123
< 71

0
1
2
3
4

COMPLIANCE RESPIRATORIA
0
1
2
3
4

> 80 mL/cm H2O

60 a 79 mL/cm H2O
40 a 59 mL/cm H2O
20 a 39 mL/cm H2O
< 19 mL/cm H2O

0
1
2
3
4

SUMA Y DIVISIN DE COMPONENTES

SIN LESIN
0
LESIN MODERADA
0,1 a 2,5
LESIN SEVERA
> 2,5
Recomendamos considerar la presin baromtrica y altura de cada lugar geogrfico
para conocer el valor de corte real de Pa02/Fi02 , para el diagnstico de LPA y SDRA,
segn el siguiente ajuste: ( Alan Morris MD, ARDSNET 2000). http://content.nejm.org/cgi/
reprint/342/18/1301.pdf

300 x ( Presin baromtrica (mmHg) / 760 )

Por ejemplo, en Quito-Ecuador, nos encontramos a 2.800m de altura con una presin
baromtrica de 547 mmHg, los valores de Pa02/Fi02 para el diagnstico de LPA y SDRA
corresponde a ( 177) y (142 ) respectivamente.

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TRATAMIENTO
1) ANTIVIRAL.
El tratamiento de una infeccin en general tiene mejores resultados mientras ste se inicie
en forma inmediata, junto al resto de medidas de manejo del paciente crtico, concepto
ste aplicable al tratamiento antiviral para la neumona A ( H1N1) y se recomienda:

En el paciente sometido a Asistencia Ventilatoria Mecnica(AVM) iniciar tratamiento

inmediato con Oseltamivir (TAMIFLU / FLUBIOVIR ) por SNG, 150 mg ( 2 cpsulas)
c/12hs.
El tratamiento tendr una duracin de 10das desde la primera dosis. EL
TRATAMIENTO PRECOZ ( dentro de las 48hs de inicio de los sntomas ) SER
MS EFECTIVO.
En caso de injuria renal aguda y fallo renal con soporte dialtico, se ajustara la dosis
del antiviral de acuerdo aclaramiento calculado de creatinina ( ACC) de acuerdo al
siguiente esquema:
Aclaramiento calculado
Creatinina : ACC

Dosis estndar
(casos no graves)

Dosis altas
(casos graves)

> 30 ml/min

75 mg c/12h

150 mg c/12h

10 a 30 ml/min

75 mg c/24h

150 mg c/24h

75 mg dosis de carga
30 mg despus de cada
sesin de hemodilisis

150 mg dosis de carga

75 mg despus de cada
sesin de hemodilisis

75 mg c/12h

150 mg c/12h

< 10 ml/min (hemodilisis)

Reemplazo renal continuo

ACC=

140 - edad x peso

------------------------- x 0.8 ( en la mujer )
72 x creatinina

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1

GRUPO ESPECIAL DE PACIENTES:

Embarazadas, obesos (IMC >30) e inmunocomprometidos

Oseltamivir 75 mg c/12 horas

( > 10 das )

En ventilacin mecnica: oseltamivir 150 mg C/12 horas ( > 10 das )

En las embarazadas se aconseja la maduracin fetal y la extraccin del feto lo ms pronto

posible.
TODOS LOS PACIENTES MANEJADOS EN UCI, POSITIVOS PARA INFLUENZA AH1N1, SE
REALIZARN UN SEGUNDO PRC EN TIEMPO REAL (PCR-RT) AL 7 DIA DE MANEJO EN ESTA
UNIDAD (aspirado traqueal, que deber enviarse al I.N.H.M.T. Izquieta Perez. ).
2) ANTIBITICO:

Se recomienda comenzar el manejo como una NAC severa hasta excluir o confirmar
la presencia de AH1N1:
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO
CEFTRIAXONA
1 gr IV c/12hs (10 das)
o AMPICILINA /SLB
3.0 gr IV c/6hs (10 das)
o Amoxicilina/Cvl
1.2 gr IV c/8hs (10 das)
ms:
CLARITROMICINA 500 mg IV o por SNG( jarabe ) c/12h ( por 5 das).
Si hay intolerancia o alergia a macrlidos o si la va enteral no est
disponible, MOXIFLOXACINA IV, 400 mg x d ( por 5 das ).
o Azitromicina: 500mg x SNG x d ( 5 d )

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO

Cuando exista factores de riesgo como( inmunosupresin, EPOC, internacin y
Antibitico terapia en los ltimos 5 das, pacientes transplantados, insuficiencia
renal o heptica ,ste esquema antibitico emprico debe ser modificado de acuerdo
al protocolo de cada Unidad.

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Se puede considerar realizar una toma basal de PROCALCITONINA cuantitativa y cultivos

antes del tratamiento antibitico (Hemocultivos perifricos x 2, Aspirado traqueal).
http://www.sepeap.org http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/177/5/498

Se replantearan los antibiticos usados empricamente de acuerdo a la evolucin,

los resultados del cultivo del aspirado traqueal, tempranamente( 3 5 da).

Si durante su internacin intercurre con NAV (Neumona Asociada a la Ventilacin)

se debe aplicar el protocolo de la unidad correspondiente.

3) CORTICOIDES.
http://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/2009/05000/Use_of_corticosteroids_in_acute_
lung_injury_and.7.aspx

SDRA: Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV /d

por 5 das.

4) PROFILAXIS ANTITROMBTICA.
Recomendamos el uso de profilaxis con HBPM ( heparinas de bajo peso molecular) o
no fraccionada en dosis de pacientes de alto riesgo.
- Enoxaparina 1 mg/ Kg peso ideal /d( mximo 80 mg) o equivalentes.
5) SEDACIN Y ANALGESIA.
Se recomienda la sedacin y analgesia de acuerdo al protocolo de cada Unidad.
6) TRATAMIENTO DE LOS FALLOS.
Se realizar el soporte de los fallos orgnicos de acuerdo a los protocolos existentes
en cada unidad, debiendo ponerse especial atencin a la alta incidencia de fallo
renal y afeccin miocrdica viral en stos pacientes.
7) OTRAS MEDIDAS TERAPETICAS
No usar CIDO ACETILSALICLICO ni ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES
(AINES).
Usar ACETAMINOFEN para el control de la fiebre.
No retrasar la NUTRICIN, particularmente ENTERAL.
PROTECCIN GSTRICA.
Evitar alteraciones del balance hdrico( la sobrecarga no se recomienda en el SDRA
mientras que la restriccin puede incrementar la injuria renal).
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AISLAMIENTO

En el manejo de pacientes con IRAG y sospecha o probabilidad de infeccin

respiratoria por el virus de la influenza A( H1N1) se deber mantener aislamiento
respiratorio y de contacto mediante el uso de equipo de proteccin personal
que incluye: mascarilla N95, guantes, bata impermeable de manga larga, y gafas
protectoras, complementndose con el lavado de manos antes y despus de entrar
en la habitacin y manejo del paciente.

Los pacientes internados en una Unidad de cuidados crticos estarn en reas

aisladas, manteniendo las puertas cerradas, con una buena ventilacin, y de ser
posible con sistema de presin negativa.

La mascarilla quirrgica se puede usar para realizar procedimientos en los que no

se entra en contacto con la va area del paciente y la mascarilla N95 siempre, para
los procedimientos de alto riesgo de aerosolizacin.
En pacientes sometidos a ventilacin mecnica invasiva mediante tubo endotraqueal
o traqueostoma, los mdicos y enfermeras deben utilizar el equipo de proteccin
personal con mascarilla N95 para el contacto y ejecucin de procedimientos como
exploracin fsica e higiene y especialmente para manipular la va area, entre
otros para cambios de tubos, aspiracin.

Protocolo de bioseguridad http://www.cdc.gov/h1n1flu/espanol/directrices.htm

http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=1767&Itemid=1
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/es/index.html

Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracin cerrado.

La ventilacin mecnica debera en lo posible establecerse con ventiladores de ltima

generacin, y que dispongan de filtros virolgicos en el circuito espiratorio.

Los pacientes ventilados cuando requieran traslado fuera de la UCI se deben

mantener conectados al ventilador que se utiliza en la habitacin, o, en su
defecto, a uno de transporte que cumpla los mismos requisitos de seguridad (

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No se debern trasladar en ventilacin manual con bolsa de ventilacin manual

(ambu), que expulsa el aire espirado al exterior sin filtrar).

Las visitas de familiares se deben restringir de forma estricta, especialmente cuando

el paciente no est sometido a ventilacin mecnica.

De acuerdo al tiempo de replicacin viral e informacin cientfica disponible,

recomendamos 10 das de aislamiento de contacto y va area en el paciente en
AVM, desde el inicio de los sntomas.

Excepto en pacientes inmunocomprometidos en quienes la posibilidad de contagio

se prolongara hasta 15d o hasta que el PCR-RT sea negativo (en stos pacientes
se realizar un nuevo PCR RT al 7 y 14d de manejo en UCI).

EXMENES DE GABINETE

En el paciente intubado y/o en ventilacin mecnica se tomar una muestra de

ASPIRADO TRAQUEAL para realizar la prueba de PCR-RT para Influenza A H1N1 y
se enviar al INSTITUTO DE HIGIENE IZQUIETA PREZ( el hisopado, en ste tipo de
paciente tiene baja sensibilidad ) y se repetir en 7da( LA NEGATIVIDAD DE LA
PRUEBA NO EXCLUYE EL DIAGNSTICO ).

LABORATORIO:

Al ingreso se debe solicitar :

Biometra hemtica
Glucosa
Urea
Creatinina
Pruebas de funcin Heptica
CPK y LDH
Procalcitonina
Gasometra Arterial ms Sodio, Potasio y Cloro.

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IMAGEN:

RXTorx: al ingreso y control diario o segn protocolo de cada unidad

TOMOGRAFA DE TRAX DE ALTA RESOLUCION: nicamente cuando se espera que el

resultado modifique la conducta teraputica.

VENTILACIN MECNICA
OBJETIVO GENERAL :
Tratar todo paciente afectado por el virus de la Influenza Humana A H1N1 en etapa de
mitigacin de la pandemia que desarrolle insuficiencia respiratoria aguda y requiera
ventilacin mecnica invasiva.
OBJETIVOS ESPECFICOS :

Recomendar el manejo ventilatorio

Prevenir las complicaciones
Diagnosticar y tratar precozmente la insuficiencia respiratoria hipoxmica severa.
Prevenir la transmisin nosocomial de Influenza A (H1N1) en la UCI.

VENTILACIN MECNICA INVASIVA

10

Al momento no se recomienda la ventilacin mecnica no invasiva por el riesgo

de generacin de aerosoles e incrementar el riesgo de transmisin al personal de
salud.
Son indicaciones de intubacin orotraqueal e inicio de ventilacin mecnica el
incremento del trabajo respiratorio determinado por:
o Aleteo nasal
o Alteracin de la conciencia
o Uso de msculos accesorios de la respiracin
o Taquipnea ( FR > 30 x )

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o Respiracin superficial
o Movimientos torcicos anormales
o Respiracin paradojal
o Retraccin intercostal
o Taquicardia
o Sudoracin
o Hipertensin o hipotensin arterial
Hipoxemia severa :
o Saturacin de O2 < 90 % con mascarilla 15 litros de O2

OBJETIVOS DEL SOPORTE VENTILATORIO :

Ventilacin protectiva http://www.ardsnet.org/node/895

SO2 89 -90 %
FiO2 0,6

REQUISITOS Y PARMETROS INICIALES DE LA VENTILACIN MECNICA

Protocolo de bioseguridad
Protocolo de intubacin endotraqueal
Protocolo de sedo analgesia propio de cada servicio

Modo controlado por presin o volumen
Presin control para alcanzar un volumen corriente de 6 a 8 ml /Kg
de peso ideal *
Si tiene SDRA PO2/FiO2 < 142 ( corregido para 2800 metros), el
volumen corriente ser igual o menor a 6 ml/Kg de peso ideal.
Presin plateau ( meseta )en lo posible 30 cm de H2O
La diferencia entre presin meseta y PEEP mantener < 20 cm H2O y
si es posible < menor de 15 cm de agua
Frecuencia respiratoria 10 25 x minuto
Disparado por flujo 2 lpm
Tiempo inspiratorio 1
FiO2 1
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1

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 PEEP 12-15 cm H2O (al inicio)

Realizar curva de presin-volumen, si dispone

Medicin de mecnica ventilatoria :
Presin Plateau
Compliance esttica
Auto PEEP
Constantes de tiempo inspiratoria y espiratoria para la determinacin de
la frecuencia respiratoria
Clculo del peso ideal: *

(masculino) = 50

+ 0.91 (altura [cm] - 152.4)

(femenino) = 45.5 + 0.91 (altura [cm] - 152.4)

Manejo Hemodinmico:

Aplicar protocolo habitual de cada Unidad

MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO: http://www.ijccm.org/temp/IJCCM1311-6207013_171430.pdf

http://www.ccmtutorials.com/rs/ali/05_aliopen.htm
http://www.mssm.edu/msjournal/69/v69_1&2_073_077.pdf
http://jap.physiology.org/cgi/reprint/105/2/603

Se realizar en casos de hipoxemia refractaria y necesidad de FiO2 altas > 0.7 que
persistan ms de una hora luego de iniciada la ventilacin mecnica.

12

Una vez abordado el paciente y con estabilidad hemodinmica

PC 15 cm de H2O
PEEP 25 cm H2O
FR 15 X minuto
FIO2 100%
Tiempo total 15 minutos
Si responde ( Incremento de la PaO2 / FiO2 > 20 %con respecto al valor previo al
reclutamiento)

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 Disminuir PEEP 2cm de H2O cada 4 minutos ,monitorizando que no

descienda SO2 de 89 a 90 %.
En el nivel de PEEP que descienda la SO2 reclutar con la maniobra inicial
por 4 minutos (PC 15 Y PEEP 25 ) y luego colocar el PEEP 2 cm de H2O
sobre el nivel de PEEP en la que se produjo la desaturacin.
Se puede repetir la maniobra en caso de desaturacin secundario a succin y/o
por otro motivo, con el Fi02 que se encontraba en ese momento
En caso que la desaturacin se produzca mientras el paciente est manejado con
PEEP 25 cms H20, la maniobra de reclutamiento puede ser:
PC de 20 cms H20 + PEEP 40 cms H20 por 2 minutos, o
Maniobra de reclutamiento propuesta por Borges y colaboradores

Si No Responde:
o Buscar otras alternativas:

1. Mximo reclutamiento,pulmn abierto, http://jama.ama-assn.org/cgi/

reprint/299/6/637 estudio LOV (JAMA 2008; 299: 637-645) que utiliza la

siguiente tabla con PEEP (adaptado):

Fi02

0.3 a 0.4

0.5 a 0.6

0.7 a 0.8

0.9 a 1

PEEP

12

16

20 a 22

22 a 24

2. Si PERSISTE hipoxemia refractaria la que la definimos operacionalmente como:

Relacin Pa/FiO2
< 142
Uso de PEEP
15 cmH2O
PaCO2
> 50 mmHg y pH < 7.3
Presin Plateau (meseta) > 30 con Vt 6 ml/kg

OPCIONES:
Ventilacin en posicin prona por 20 horas (Mancebo)

APRV

http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/reprint/173/11/1233

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1

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Gua de Manejo Influenza Grave en nios.

(ADAPTADO DE: Gua clnica para el manejo de casos Nueva Influenza Humana
A (H1N1) Fase pandemia. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Divisin de
prevencin y control de Enfermedades. 1 Julio 2009).
Introduccin
Las siguientes recomendaciones estn dirigidas a disminuir el riesgo que pacientes
peditricos tengan una evolucin extremadamente grave o fatal.
Definicin:
Paciente con influenza AH1N1 confirmada o con alto grado de sospecha que presente
los siguientes sntomas:
Fiebre alta mayor a 39C, dificultad respiratoria, polipnea, taquicardia,
requerimientos de O2 mayor a 30% en pacientes con patologa de base como
cardiopata, asma severa, inmunosupresin, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, etc.
- En pacientes sin antecedentes se considerarn los mismos sntomas, con
requerimientos de FiO2 > 40%.
Criterios de ingreso a UCIP ( Unidad de cuidados intensivos peditricos)
Todo paciente con Insuficiencia respiratoria moderada a severa.
Los pacientes con requerimientos de Fi02 mayor 60%, saturacin menor de 90%,
previa valoracin del mdico intensivista.
Se tomar muestra de hisopado nasofarngeo en urgencias en lo posible.
Al ingreso a UCIP o CIP ser enviado al rea de aislamiento.
En el rea de aislamiento de estos pacientes, en lo posible limitar el personal de
salud que ingresa para evitar infecciones cruzadas.
En lo posible todo procedimiento diagnstico de imagen y laboratorio realizarlo
en el rea de aislamiento.
Utilizar la vestimenta adecuada de proteccin: guantes, mascarillas, gafas
protectoras
Evitar el ingreso de familiares al rea.
Una vez determinada la necesidad de ingreso a unidad de cuidados intensivos,
comunicarlo con oportunidad.

14

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR - 2009

Pacientes que lleguen a urgencia en estas condiciones o pacientes que estando

hospitalizados en otros servicios y presenten los criterios de gravedad (esto es
taquipnea, hipotensin, disnea, cianosis o saturacin de pulso < 90%, con Fi02
>60%), tengan un deterioro en su estado respiratorio o hemodinmico.
Ingresarn a UCIP (Intensivos) o CIP (Intermedios) y/o sala de Influenza,
inicialmente para una monitorizacin cercana y continua. Se iniciar
inmediatamente tratamiento con Oseltamivir *(se usaran dosis de acuerdo a
tabla decidida en consenso de expertos del MSP), el resto de manejo se har de
acuerdo a criterios del rea.
En quienes no tengan tomado, se enviar PCR para Influenza A H1N1 al INH
(Instituto Nacional de Higiene) donde est disponible.
Se tomar una segunda muestra de hisopado nasofarngeo a los 7 das de
hospitalizacin.

Criterios de Intubacin
Paciente con deterioro clnico, mayor requerimiento de oxgeno (>60%), PaFi
< 200, acidosis respiratoria (pH< 7,2), hipercapnia (pCO2>60) o signos de
hipoperfusin (hipotensin, mala perfusin distal, taquicardia persistente).
En lo posible no se debe usar VMNI, con el objeto de no retrasar la conexin a VM.
Adems la VMNI puede aerolizar el virus y esparcirlo en el personal. Los pacientes
con influenza grave deben ser considerados como SDRA.
Se intubar bajo recomendaciones PALS.
Criterios de traslado
Los pacientes que tengan IRA moderada a grave
Los pacientes que requieran intubacin, sern trasladados a centros de atencin
de tercer nivel, donde se pueda manejar una falla respiratoria catastrfica o
SDRA agudo. Esto implica posibilidad de escalar en el tratamiento, como es la
VAFO, requerimiento de reemplazo renal continuo y eventual uso de xido ntrico
inhalado (iNO).
Parmetros de Ventilacin mecnica
Pa02/Fi02 <300 = Lesin pulmonar aguda
Pa02/Fi02 <200 = SDRA
Se aplicarn criterios de ventilacin protectora, de acuerdo a estado clnico del
paciente: Vt 6-7 ml/k, PIM no mayor de 35,
PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1

15

Presin Plateau de 30, PEEP 8-12. Inicialmente con FiO2 necesaria para saturacin
de pulso entre 85 90%.
Aplicar criterio de hipercapnia permisiva si el paciente lo amerita, con pCO2 60-65
y pH no menor de 7,2.
Se debe evitar mantener una Fi02 elevada, para lo que ser til aumentar el nivel
de PEEP. Si durante las primeras horas no es posible reducir la Fi02 por debajo
de 0,7 se deben considerar estrategias ventilatorias de rescate. (ver insuficiencia
respiratoria refractaria o catastrfica).

Otras medidas
Sedacin y analgesia para evitar baro trauma. Paralizacin contina si lo
amerita.
Prono es una alternativa en el paciente que no responde a las medidas previas,
dentro de las primeras 8 horas.
Monitorizacin hemodinmica con medicin de PVC con catter venoso central
(idealmente supra diafragmtico), lnea arterial (LA) y catter urinario.
Optimizar volemia, evitar hipotensin. Aporte cuidadoso de volumen, evitar
sobrecarga. Medir SvO2 (saturacin en vena cava superior), acido lctico si est
disponible.
Uso de drogas vasoactivas segn tipo de compromiso hemodinmico.
Uso de antibiticos de acuerdo a edad y mayor incidencia etiolgica en el rea
si hay sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
Policultivar previo el inicio de la terapia antibitica.
Recomendable una cefalosporina de 3 generacin asociado a droga anti
estafiloccica (oxacilina y en caso de alergia a los betalactamicos Clindamicina)
Los pacientes con diagnostico de Influenza AH1N1 debern permanecer en el
aislamiento de UCIP o CIP por 10 das, posteriormente puede ser trasladados a
otra rea.
Insuficiencia respiratoria refractaria o catastrfica
Se considera hipoxemia refractaria cuando el paciente no logra mantener los
parmetros de oxigenacin adecuada, pese al apoyo de Fi02 igual o mayor a
70%.
Si es posible iniciar VAFO de entrada.
Se indicar VAFO en pacientes con I.O.: 15 a 20, con progresin de la neumona a

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3 o ms cuadrantes en la Rx, acidosis respiratoria con pH< 7,2 o la presencia de

neumotrax o escape alveolar que comprometa la oxigenacin y/o hemodinamia.
Maniobras de reclutamiento, y ventilacin prona.
Dems pautas de manejo de acuerdo a criterio clnico del rea en funcin del
estado clnico del paciente.
Si no hay adecuada respuesta, y no es posible bajar FiO2 hasta 70%, se recomienda
hacer una prueba con OXIDO NTRICO INHALADA (iNO) en regin en donde
sea posible usarlo iniciar 20ppm, por 1 hora. Si hay respuesta (mejora de
oxemia >20%), bajar lentamente a dosis de mantencin entre 2 5ppm. Si no hay
respuesta, se considera no respondedor y se puede suspender (lentamente).
Uso de drogas vasoactivas segn patrn hemodinmico.
Evitar la sobrecarga de volumen y anasarca. Uso de diurticos juiciosamente
(furosemida).
Manejo de la sobrecarga y/o falla renal con terapias de reemplazo renal (HVVC y/o
dilisis peritoneal)

Manejo hemodinmico
Si el paciente presenta compromiso hemodinmico, est indicada monitorizacin
cardiovascular avanzada, donde se pueda medir funcin cardiaca (DC) y
volemia. Son aceptables Ecocardio, PiCCO o catter de arteria pulmonar segn
disponibilidad. Es recomendable medir en forma seriada acido lctico y SvO2
(vena cava superior).
Se recomienda mantener volemia y PRESINes arteriales en rango normal.

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CRITICO CON NEUMONIA SEVERA ASOCIADA A INFLUENZA AH1N1

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