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Sade Baseada em

Evidncias
Paula Lima Bosi

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Sumrio
UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS
3
1.1 Conceitos  3
1.2 Passos para a prtica 6
1.3 Limitaes 11
1.4 Casos clnicos 12
1.4.1 Tosse persistente 12
1.4.2 Depresso 13
1.4.3 Consideraes sobre os estudos de caso 14
UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO
DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS
19
2.1 Importncia da construo de uma questo clnica 19
2.2 Estratgia PICO 25
2.3. Questes que podem ou no ser respondidas 26
2.4 Utilizao da estratgia PICO; elaborao de questo clnica; intervenes 27
2.4.1 Caso 1 27
2.4.2 Caso 2 27
2.4.3 Etiologia e fatores de risco 28
2.4.4 Diagnstico 29
2.4.5 Prognstico 29
2.4.6 Frequncia ou taxa 30
2.4.7. Fenmenos 30
REFERNCIAS 32
UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS
33
3.1 Introduo 33
3.2 Ensaio Clnico Randomizado 37
3.3 Reviso sistemtica e meta-anlise 38
3.4 Estudo de coorte 40
3.5 Caso-controle  42
3.6 Estudo Transversal  43
3.7 Observacional longitudinal 44
3.8 Quase-experimental 45
3.9 Srie de casos 45
3.10 Estudo de caso nico  46
REFERNCIAS 47
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA
49
4.1 Introduo 49
4.2 Identificao dos descritores 50
4.3 Dicas de busca 52
4.4 Bases de dados 53
4.4.1 MEDLINE 53
4.4.2 Cochrane 56

Professora: Paula Lima Bosi

4.4.3 PubMed 58
4.4.4 SciELO 60
REFERNCIAS 63
UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA
64
5.1 Introduo 64
5.2 Recrutamento 64
5.3 Alocao 64
5.3.1 Randomizao 65
5.3.1.1 Tipos de randomizao  66
5.3. 2 Cegamento 66
5.3.3 Exemplo de alocao  67
5.4 Manuteno 69
5.5 Validade interna 69
5.6 Validade externa 71
5.7 Escalas de qualidade 71
5.7.1 Critrio de Maastricht 71
5.7.2 Lista de Delphi  72
5.7.3 Escala de Jadad 73
5.7.4 Cochrane 74
REFERNCIAS 75

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS


1.1 Conceitos
Nos ltimos anos, a rea da sade passou por diversas mudanas. Apesar disso, seu objetivo
principal, o cuidado ao paciente, permanece imutvel, gerando contnuos desafios a serem
vencidos de forma individual em cada deciso mdica tomada.
Com o objetivo de auxiliar nessas decises, a literatura cientfica tem elaborado e divulgado
um grande nmero de informaes, muito mais acessveis que no passado, o que de modo
imperativo redefine o universo do conhecimento mdico, tornando-o livre para anlises muito
mais crticas e cuidadosas.
Nos dias de hoje, devido a inmeras inovaes na rea da sade, a tomada de deciso dos
profissionais necessita estar embasada em princpios cientficos, a fim de selecionar a interveno
mais adequada para a situao especfica de cuidado, uma vez que existem diferenas entre
esperar que esses avanos tenham resultados positivos e saber se eles verdadeiramente
funcionam (SCHMIDT; DUNCAN, 2003)
A prtica clnica consiste em fazer escolhas. Qual exame seria mais indicado para diagnosticar
melhor aquela doena? Qual tratamento seria o mais efetivo para este paciente? As respostas
para essas questes dependem do conhecimento, da habilidade e da atitude do mdico, dos
recursos disponveis e das preocupaes, expectativas e preferncias do paciente.
O primeiro trabalho cientfico do tipo ensaio clnico randomizado (ECR) foi publicado no British
Medical Journal em 1948 (MCDONALD et al., 2002). No sculo XX, houve refinamento das
tcnicas de investigao em sade, aprimoramento dos ensaios clnicos e hoje h milhares
deles nas bases de dados.
Os resultados dos ECR mostraram-se conflitantes em situaes nas quais objetivos e objetos de
pesquisa eram semelhantes e geraram questionamentos sobre a efetividade, fundamentao,
indicaes e resultados de vrias prticas em sade. Essas dvidas motivaram a construo
de um novo paradigma, chamado Medicina Baseada em Evidncias (MBE) e, medida que os
preceitos da MBE foram incorporados a outras disciplinas, passou a se chamar Prtica Baseada
em Evidncias PBE (YOUNG, 2002).

UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

O movimento Medicina Baseada em Evidncias (Evidence-Based Medicine, EBM) tem ajudado


a ampliar a discusso sobre o ensino e a prtica da medicina. (EVIDENCE-BASED..., 1992). A
prtica baseada em evidncias associada medicina teve seu incio no Canad com um grupo de
estudos da Universidade McMaster, na dcada de 1980, com a finalidade de promover a melhoria
da assistncia sade e do ensino (DRUMMOND, 1998). A promoo da prtica baseada em
evidncias no Reino Unido ocorreu em decorrncia da necessidade de aumentar a eficincia e a
qualidade dos servios de sade e diminuir os custos operacionais (GERRISH; CLAYTON, 1998)
Archie Cochrane (Reino Unido) teve profunda influncia na avaliao das intervenes
mdicas, estabelecendo a importncia dos ECR para avaliao da efetividade dos
tratamentos (CLARIDGE; FABIAN, 2005). A David Sackett (Canad) creditada a definio
clssica da MBE: uso consciencioso, explcito e sensato da melhor evidncia disponvel na
tomada de deciso sobre o cuidado a pacientes, acrescida da experincia do mdico e das
preferncias do paciente (SACKETT et al., 2000). A PBE visa melhoria do cuidado, por meio
de identificao e promoo de prticas que funcionem e eliminao das ineficientes ou
prejudiciais (AKOBENG, 2005) e minimizao da lacuna entre a gerao da evidncia e sua
aplicao no cuidado ao paciente.
O termo baseado em evidncia se aplica utilizao de pesquisas como base para a tomada
de decises sobre a assistncia sade. A qualidade da evidncia um aspecto crucial na
prtica baseada em evidncias. O profissional de sade deve ser capaz de fazer julgamentos
reconhecendo o bom e o ruim, as foras e as fraquezas, para poder generalizar a evidncia,
avaliar e utiliz-la criticamente, e no tom-la com absoluta confiana (HUMPRIS, 1999).
O processo de PBE semelhante em todas as profisses da sade, mas existem especificidades
relacionadas com os diferentes domnios da prtica e com os modelos tericos adotados por
determinado grupo de profissionais, como nas profisses que compem a rea da reabilitao
(BENNETT; BENNETT, 2000).
As prticas clnicas baseadas em evidncias tm sido definidas como o uso consciencioso,
explcito e criterioso das melhores evidncias disponveis na tomada de deciso clnica sobre
cuidados de pacientes individuais (SACKETT et al., 1996). Buscam reconhecer publicaes com
melhor rigor cientfico (estudos bem desenhados e bem conduzidos, com nmero adequado
de pacientes), compilar esses estudos, torn-los acessveis aos profissionais da sade
diminuindo, assim, as incertezas clnicas.

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

As prticas clnicas baseadas em evidncias no buscam orientar as prticas clnicas somente


pela soberania cientfica, ou cercear esses profissionais no exerccio de sua capacidade clnica.
Ao contrrio, visam contribuir para a qualidade do atendimento clnico por meio de aes de
formao continuada desses profissionais, tais como:
identificar e compilar os melhores estudos;
aprender como fazer a avaliao crtica da literatura disponvel;
disponibilizar essas evidncias em bases de dados eletrnicas.
Bons profissionais de sade utilizam tanto sua vivncia clnica quanto as melhores
evidncias disponveis na sua tomada de deciso clnica. Mesmo uma evidncia cientfica
de qualidade pode no se aplicar a um determinado paciente. Ensaios de efetividade
gerados em pases ou populaes com caractersticas muito diversas nem sempre podem
ser aplicados ao nosso paciente.
A partir disso, sade baseada em evidncias (SBE) definida como o elo entre a boa pesquisa
cientfica e a prtica clnica. Portanto, ela pode ser definida como sade baseada na reduo
da incerteza. Essa reduo da incerteza pode ser feita por meio da melhoria e do rigor da
metodologia para preveno dos vieses , do aumento do tamanho amostral em cada estudo
ou da realizao de metanlises, para diminuio dos efeitos do acaso. Enfim, essa reduo
pode ser obtida pela realizao de snteses crticas, ou seja, revises sistemticas e, com
elas, diretrizes baseadas em evidncias, para utilizao na prtica dos profissionais da sade
(ATALLAH, 2004; EL DIB; ATALLAH, 2006). Portanto, a sade baseada em evidncias consiste
em tentar melhorar a qualidade da informao na qual se baseiam as decises em cuidados de
sade. Ela ajuda o mdico a evitar sobrecarga de informao e, ao mesmo tempo, a encontrar
e aplicar a informao mais til.
Em outras palavras, a SBE utiliza provas cientficas existentes e disponveis no momento,
com boa validade interna e externa, para a aplicao de seus resultados na prtica clnica.
Quando abordamos o tratamento e falamos em evidncias, referimo-nos a efetividade,
eficincia, eficcia e segurana. A efetividade diz respeito ao tratamento que funciona em
condies do mundo real. A eficincia diz respeito ao tratamento barato e acessvel para que
os pacientes possam dele usufruir. Referimo-nos eficcia quando o tratamento funciona em
condies de mundo ideal. E, por ltimo, a segurana significa que uma interveno possui
caractersticas confiveis que tornam improvvel a ocorrncia de algum efeito indesejvel
para o paciente (EL DIB; ATALLAH, 2006).

UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

A aquisio de conhecimentos de Epidemiologia Clnica, o desenvolvimento do raciocnio


cientfico, atitudes de autoaprendizagem e capacidade de integrar conhecimentos de diversas
reas so fundamentais para a prtica da MBE (SACKETT et al., 1997). Fica muito mais fcil
compreender a prtica baseada em evidncia do ponto de vista da aplicao do conhecimento
obtido nas diferentes bases de dados cientficas. Esse conhecimento explcito pode ser
quantificado, analisado e reproduzido, de maneira gil e objetiva.
De acordo com Sampaio et al. (2002), a prtica baseada em evidncias envolve a superao de
alguns desafios: como se manter atualizado diante da crescente disponibilidade de informaes
na rea da sade? Quais as melhores fontes de informao? Como avaliar criticamente a
informao encontrada? Como integrar as evidncias selecionadas e a experincia clnica diante
das necessidades apresentadas pelos pacientes? A anlise de evidncias de pesquisa exige
dos profissionais novos conhecimentos e habilidades para capacit-los a ter autonomia na
avaliao crtica das informaes cientficas que sero utilizadas para diminuir as incertezas das
decises tomadas na clnica.
Porm, nas decises na rea da sade, utiliza-se muito mais do que o conhecimento. H um
conjunto de fatores que influenciam a tomada de uma deciso, como a experincia, habilidades
e valores adquiridos, que so recuperados e utilizados na prtica. Esse conhecimento
denominado conhecimento tcito, e geralmente aprendido por meio da observao e da
prtica (EPSTEIN, 1999).
Os achados das investigaes clnicas substituem as condutas previamente aceitas por
informaes mais seguras, acuradas e eficazes. Assim, esse paradigma se tornou uma vertente
na produo e validao de conhecimento, por meio do reconhecimento dos profissionais acerca
da necessidade diria de apreciaes vlidas para o diagnstico, prognstico, intervenes e
preveno (SACKETT, 2003).

1.2 Passos para a prtica


Alguns elementos so essenciais para a abordagem da sade baseada em evidncias,
como reconhecer as incertezas no conhecimento clnico; utilizar informao de pesquisa
para reduzir as incertezas; distinguir entre evidncias fortes e fracas e quantificar e comunicar
as incertezas com probabilidades.

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

FIGURA 1: Componentes da tomada de deciso clnica


Fonte: GLASZIOU; DEL MAR; SALISBURY, 2007.

A sade baseada em evidncias tambm pode ser definida como um processo,


o qual consiste em seis etapas:

UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

FIGURA 2: Modelo para mudana da prtica baseada em evidncias.


Fonte: LARRABEE, 2011.

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

A seguir, uma breve descrio de cada uma das etapas:


Etapa 1: Avaliar a necessidade de mudana da prtica.
Algumas atividades esto includas nessa etapa, como identificar e incluir os stakeholders;
coletar dados internos sobre a prtica atual; comparar dados internos com dados externos
para confirmar a necessidade de mudana da prtica; identificar o problema da prtica e
fazer ligao entre o problema, as intervenes e os resultados.
Etapa 2: Localizar as melhores evidncias.
As principais atividades so identificar o tipo e as fontes de evidncia, rever os conceitos das
pesquisas, planejar a busca e conduzi-la. Esto includos os instrumentos para avaliao
crtica de estudos qualitativos e quantitativos, guidelines de prtica clnica e revises
sistemticas. Tambm esto includos exemplos de tabelas de evidncias ou matriz para
organizar os dados sobre os estudos antes de realizar a sntese.
Etapa 3: Fazer uma anlise crtica das evidncias.
Nessa etapa as atividades esto relacionadas a realizar a anlise crtica e avaliar a fora das
evidncias; sintetizar as melhores evidncias e avaliar a viabilidade, os benefcios e os riscos
da nova prtica. So utilizados os instrumentos de anlise crtica de estudos quantitativos e
qualitativos e revises sistemticas.
Etapa 4: Projetar a mudana da prtica.
As atividades incluem definir a mudana proposta, identificar os recursos necessrios,
planejar a avaliao do piloto e a implementao do plano. As estratgias de mudana
descritas incluem a utilizao de lderes da mudana, lderes de opinio, sesses educativas
e auditoria.
Etapa 5: Implementar e avaliar a mudana.
As principais atividades incluem implementar o estudo piloto, avaliar o processo, os resultados
e os custos e desenvolver concluses e recomendaes.
Etapa 6: Integrar e manter a mudana da prtica.
Integrar a nova prtica aos padres de prtica, monitorar os indicadores do processo e dos
resultados e disseminar os resultados do projeto.
importante salientar algumas prticas que no caracterizam a sade baseada em evidncias.

UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

A SBE no tem o objetivo de divulgar ou vender tecnologia de equipamentos e diagnsticos que


substituam o exame fsico do paciente, de forma a priorizar o uso da tecnologia, em detrimento
do bom exame fsico. O movimento preconiza que a histria e o exame fsico bem feito possam
nortear uma abordagem inicial, uma primeira avaliao de probabilidade de ocorrncia de
determinada doena para que novos exames possam ser solicitados, caso seja necessrio.
importante salientar ainda que a sade baseada em evidncias no tem a finalidade de priorizar
o uso de medicamentos novos. No possvel realizar uma escolha teraputica correta se o nico
quesito dessa seleo for a novidade no mercado e, muito menos, se for pelo custo bastante
elevado desse medicamento. A indstria de medicamentos utiliza metodologia qualificada, por
vezes baseada no ensaio clnico randomizado, mas isso no significa que a exclusividade da
indicao de uma boa medicao se deva ao uso do medicamento mais atual, ou mais caro.
A sade baseada em evidncias tambm no desconsidera a experincia adquirida pelo
profissional ao longo dos anos. No correto dizer que o movimento busca desqualificar o
especialista ou ignorar a experincia do profissional ao tratar o seu paciente utilizando evidncia
cientfica atual. Pelo contrrio, a boa utilizao dessa evidncia s far sentido se passar pelo
filtro da experincia adquirida ao longo dos anos no tratamento de situaes semelhantes.
O movimento tambm no um instrumento da justia contra os interesses do profissional da
sade, embora possa ser usado por ela em benefcio do paciente e dos profissionais da sade
atualizados pela evidncia de boa qualidade. A sade baseada em evidncias necessria,
pois h uma diferena grande e varivel entre o que aprendemos e conhecemos a partir da
pesquisa cientfica e o que realizado na prtica clnica do profissional da sade.
Inmeras pesquisas so realizadas, algumas com boa qualidade e outras infelizmente no,
e os profissionais da sade ignoram grande parte desses trabalhos, ou no tm ferramentas
para avaliar sua qualidade. Por outro lado, os pesquisadores podem no compreender as
necessidades de informaes por parte dos profissionais da sade e costumam apresentar seu
trabalho de uma maneira que no facilmente acessvel.
Os profissionais da sade precisam estar atentos literatura da pesquisa de uma maneira que
lhes permita obter rotineiramente a informao atualizada e baseada em desfechos.
Nas ltimas dcadas, o nmero dos ensaios controlados publicados aumentou de maneira
exponencial. Por ano, so publicados em mdia 20.000 ensaios. No ano de 2005 eram
publicados 5 novos ensaios por dia.

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Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Algum pode ser considerado possuidor das competncias necessrias para a prtica da MBE
quando for capaz de (GUYATT; SACKETT; COOK, 1993 e LAUPACIS; WELLS; TUGWELL, 1994):
identificar os problemas relevantes do paciente;
converter os problemas em questes que conduzam s respostas necessrias;
pesquisar eficientemente as fontes de informao;
avaliar a qualidade da informao e a fora da evidncia, favorecendo ou negando
o valor de uma determinada conduta;
chegar a uma concluso correta quanto ao significado da informao;
aplicar as concluses dessa avaliao na melhoria dos cuidados prestados
aos pacientes.

1.3 Limitaes
Devem-se estabelecer limites para a metodologia, pois preciso evitar a assimilao dos
extremos, ou seja, o uso abundante de tecnologia, o que aumenta desnecessariamente os custos
do setor sade, bem como a preocupao de evitar exames, para proporcionar uma economia
de custos, em detrimento da resoluo do problema do paciente, ou o retardo diagnstico.
So necessrios anamnese e exame fsico detalhados, associados a exames bsicos, que so
suficientes para diagnosticar a maioria das patologias, seja no servio pblico ou no privado.
importante no transferir a numerologia estatstica dos protocolos clnicos da PBE para a vida
do ser humano, pois no podemos definir uma conduta com base num percentual estatstico.
Alm disso, na prtica diria, as decises tomadas para resolver o problema do paciente so
usualmente baseadas na aplicao consciente da informao avalivel por regras explicitamente
definidas. A dvida passa a fazer parte do processo de deciso, inicialmente na identificao
dos componentes inconscientes envolvidos, e em seguida na anlise do conhecimento explcito
utilizado nesse processo.
Os principais elementos envolvidos como fatores limitantes na admisso da dvida foram
identificados como (NOBRE et al., 2003):

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UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

medo de se expor - sem o autoconhecimento e sem o conhecimento do paciente,


o profissional evita expor as suas limitaes de conhecimento da doena, temendo
a reao ou a rejeio do paciente quanto a sua conduta;
falta de experincia - a experincia envolve o processo necessrio principalmente
em situaes complexas de deciso, onde a urgncia o fator limitante. A dvida
no pode ser reconhecida abordando-se apenas as evidncias cientficas;
a rrogncia e prepotncia - para se reconhecer a existncia da dvida, necessrio
o entendimento de que no se sabe tudo e de que possvel compartilhar a
responsabilidade pela conduta com o paciente;
n o escutar, nem se colocar ao lado do paciente - o princpio de que a deciso
depende essencialmente do conhecimento explcito adquirido e que, portanto,
independe do momento e em quem o conhecimento aplicado, subestima a
influncia dos componentes tcitos, dificultando a admisso da prpria dvida;

formao acrtica - modelo de aquisio do conhecimento, atravs da via
de mo nica.

1.4 Casos clnicos


1.4.1 Tosse persistente
Uma paciente com 58 anos que est consultando seu clnico geral por outro motivo pergunta:
Voc pode fazer algo em relao a minha tosse? Ela tem uma tosse persistente por 20 anos
com vrios tratamentos, mas sem cura, e j foi encaminhada duas vezes a especialistas.
O clnico fez uma busca por Clinical Queries no PubMed. A pesquisa para tosse persistente
revelou que as causas mais comuns so:
secreo nasal
a sma
b ronquite crnica
O mdico pensou que a tosse fosse mais provavelmente causada por asma e prescreveu
o tratamento de primeira linha apropriado. A paciente lembrou que j tinha tentado aquele
tratamento e que no havia funcionado, mas resolveu tent-lo novamente, no obtendo sucesso.

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Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Porm, a pesquisa tambm mostrou que o refluxo gastresofgico uma causa menos comum,
mas possvel de tosse persistente, algo que o clnico no sabia. Ento, ele recomendou que a
paciente tomasse anticido noite e que elevasse a cabeceira da cama. Aps uma semana, a
tosse desapareceu pela primeira vez em 20 anos e no voltou desde ento.
Como a Sade baseada em evidncias ajudou?
Esse um exemplo de como a evidncia conseguiu auxiliar o profissional da sade,
independentemente de ele conhecer o paciente.

1.4.2 Depresso
Uma enfermeira de uma unidade bsica est acompanhando um senhor de 68 anos, com
uma lcera diabtica. Ele diz que a lcera est demorando muito para cicatrizar e que sente
que nunca ficar bom novamente. A profissional sabe, de contatos anteriores, que a esposa
do paciente faleceu h muitos anos e que seus dois filhos vivem em outras cidades. Enquanto
podia dirigir, ele era socialmente ativo, mas, desde que se tornou dependente de outros para
ajud-lo, no tem sado muito de casa. Ele relata que no tem problemas com a alimentao e
que as glicemias esto mantidas nos limites de normalidade com o hipoglicemiante. Ele tambm
diz que se sente cansado todo o tempo. Nota-se que, ultimamente, ele no tem tomado tanto
cuidado com a aparncia e parece muito menos interessado nos eventos que o cercam do que
quando comeou a fazer os curativos da lcera. Embora saiba que alguns hipoglicemiantes
podem causar mal-estar, o tratamento medicamentoso no havia sido alterado recentemente.
As respostas a outros questionamentos mostraram ser improvvel que seu paciente estivesse
anmico. Com isso, podia-se considerar que ele estava deprimido. A enfermeira procura testes
simples que poderiam ajudar na deciso de encaminhar o paciente para melhor avaliao e
tratamento da depresso (JULL, 2002).
Como a Sade baseada em evidncias ajudou?
Para os profissionais da sade, a maior parte das necessidades de informao pode ser
atendida utilizando-se cinco tipos de fontes: livros-textos, peridicos, bases bibliogrficas
eletrnicas, produtos de anlises que consolidam resultados de pesquisas (peridicos que
filtram e analisam as publicaes e bases de informaes consolidadas) e a Internet, como
veculo importante para localizar essas fontes. Cada tipo de fonte tem uma aplicao adequada
(MCKIBBON; MARKS, 1998).

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UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

Os estudos sobre testes diagnsticos e instrumentos de rastreamento so difceis de


localizar nas bases de dados (JULL, 2002). A busca de resposta pergunta central do
caso clnico poderia ser feita no Medline. Os artigos JULL (2002) e WHOOLEY et al. (1997)
foram escolhidos porque tratam de um questionrio de fcil aplicao, com apenas duas
perguntas, e os investigadores combinam os descritores [Depression OR Depressive
disorder] AND [Questionnaires] (JULL, 2002).
Esses resultados sero teis no cuidado do paciente em questo?
O instrumento utilizado nos artigos achados pode ser til para duas finalidades:
1. excluir a possibilidade de depresso quando o resultado do teste negativo;
2. identificar pacientes que poderiam ser beneficiados com um encaminhamento para
especialista, quando o resultado do teste positivo.
Como o teste mostrou-se seguro para identificar os que no tinham depresso, a chance de
no encaminhar para avaliao quem tem depresso baixa. Provavelmente, essa enfermeira
encaminharia muitos pacientes sem depresso para avaliao especializada. Considerando-se
a facilidade de aplicao desse teste, seu uso seria justificado para avaliar a necessidade de
encaminhamento, mas no para indicar a necessidade de tratamento de depresso.
A melhor deciso para o caso , no prximo encontro para troca de curativo, discutir com o
paciente o significado que ele atribui aos sintomas que apresenta, outras possveis explicaes
e o desejo do paciente de tratar esses sintomas. Se ele concordar, e considerando que as duas
perguntas so pouco invasivas, ser correto, ento, aplic-las com a finalidade de encaminh-lo
para especialista, no caso de o resultado ser positivo (JULL, 2002).
Considerando-se que a probabilidade de falso negativo baixa, a chance de no encaminhar
para avaliao especializada pacientes que realmente precisariam de tratamento ,
por consequncia, tambm baixa. Considerando-se que a probabilidade de resultado
falso positivo alta, a chance de onerar o sistema de sade com encaminhamentos
desnecessrios tambm alta.

1.4.3 Consideraes sobre os estudos de caso


Os casos aqui relatados mostram que a sade baseada em evidncias tem muitas vantagens.
Os profissionais da sade, principalmente aqueles com formao generalista, no conseguem
saber sobre todas as disfunes ou doenas, e esse movimento oferece um conjunto amplo de
informaes de qualidade, ajudando esses profissionais a se manterem atualizados.

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Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Os bancos de dados so uma maneira de encontrar informao atualizada de boa qualidade, com
menos probabilidade de sofrer vieses. Cada vez mais, a busca se baseia em questes passveis
de respostas, e os profissionais da sade podem encontrar informaes sem a necessidade de
j conhecerem o assunto. Eles podem encontrar a informao de que necessitam e que de
vital importncia para sua prtica clnica
Alm disso, a evidncia pode ser utilizada para quantificar os desfechos. Isso permite que as
pessoas avaliem a probabilidade de benefcio de um tratamento ou atividade em particular. Os
pacientes gostam dessa abordagem emprica porque ela mais fcil de entender e permite
que eles participem da tomada de decises. A busca eletrnica ainda ajuda o profissional a
esclarecer outras questes teis que podem beneficiar o paciente.

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UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

REFERNCIAS
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WHOOLEY, M. A.; AVINS, A. L.; MIRANDA, J.; BROWNER, W. S. Case finding instruments for

17

UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

depression: two questions as good as many. J Gen Intern Med. 1v.2, n.7, p. 439-45, 1997.
YOUNG, S. Evidence-based management: a literature review. J Nurs Manage, v.10, n.3,
p.145-51, 2002.

18

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO


DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS
2.1 Importncia da construo de uma questo clnica
Na prtica clnica que procura se basear em evidncias cientficas, tudo comea pela organizao
rpida das ideias e por questes clnicas fiis a um paciente real (SACKETT et al., 1996). As
prticas clnicas baseadas em evidncias comeam pelo reconhecimento da questo clnica, ou
pela dvida sobre o procedimento mais adequado para solucionar um determinado problema.
Para responder a uma dvida, devemos nos perguntar: Qual o problema em questo, qual o
diagnstico, que tipo de paciente?
importante entender que toda deciso se inicia com a formulao de uma questo clnica.
Deve-se considerar o fato de que levar um tempo maior, sempre que possvel refletindo sobre
uma situao clnica real, s trar benefcio equipe de profissionais e principalmente para o
paciente (EPSTEIN, 1999).
Questes bem formuladas devem conter informaes sobre o paciente (1), alguma exposio
(a um tratamento, a um diagnstico ou agente de risco) (2) e um desfecho de interesse (3).
Desfechos clnicos so as variveis que sero estudadas. Pode ser a doena, a cura, a melhora
na qualidade de vida, a morte ou a limitao (ATALLAH; CASTRO, 1998).
Ento, as questes acima podem ser reformuladas para facilitar a busca da informao:
Dieta com reduo proteica (2) pode diminuir o risco de nefropatias (3) em pacientes
diabticos tipo 2 (1)?
Suplementao de clcio (2) reduz o risco de hipertenso (3) em gestantes (1)?
Selantes de fssulas e fissuras (2) previnem cries (3) em dentes permanentes recmerupcionados (1)?
E ainda outras dvidas podem ser assim construdas:
A obesidade (2) fator de risco para diabetes tipo 2 (3), em adultos (1)? (coorte)
Adenotonsilectomia (2) efetiva para tratamento da apneia obstrutiva do sono (3),
em crianas (1)?

19

UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

O processo da sade baseada em evidncias inicia-se pela formulao de uma questo clnica
de interesse. Uma boa pergunta formulada o primeiro e mais importante passo para o incio de
uma pesquisa, pois diminui as possibilidades de ocorrerem erros sistemticos (vieses) durante
a elaborao, o planejamento, a anlise estatstica e a concluso de um projeto de pesquisa. A
qualidade da pergunta cientfica se baseia em quatro itens fundamentais:
1. situao clnica (qual a doena);
2. interveno (qual o tratamento de interesse a ser testado);
3. grupo controle (placebo, sham, nenhuma interveno ou outra interveno);
4. desfecho clnico.
A partir do reconhecimento da dvida, possvel formular uma pergunta clnica adequada,
pesquisar artigos relevantes, fazer uma avaliao crtica da literatura encontrada e implantar
esses achados na prtica clnica.
Evidentemente, a proposta no que cada profissional de sade faa suas prprias revises
sistemticas. A grande maioria dessas perguntas j foi feita anteriormente e, muitas vezes, as
respostas j existem. Ns apenas precisamos procur-las e encontr-las. A maneira de fazer
essa procura ser abordada posteriormente.
Suponhamos que se queira saber se os inibidores de agregao de plaquetas so mais efetivos
e seguros quando comparados aos anticoagulantes orais na diminuio da incidncia de
mortalidade cardiovascular. Nesse exemplo, os inibidores de agregao de plaquetas seriam
a interveno de interesse, os anticoagulantes orais seriam o grupo controle, os pacientes
hipertensos seriam a situao clnica e a diminuio da incidncia de mortalidade cardiovascular
seria o desfecho primrio de interesse (e, claro, existem outros desfechos que podem ser
avaliados em um mesmo estudo). Dando continuidade a esse mesmo exemplo, poderamos
considerar como desfechos secundrios os eventos cardiovasculares no fatais (acidente
vascular cerebral, infarto do miocrdio e eventos tromboemblicos) (EL DIB, 2007).
A questo deve ser enunciada da forma mais clara possvel para facilitar a pesquisa da informao
necessria e a identificao da melhor alternativa para resoluo do problema. importante
notar que, para determinar o valor preditivo de algum fator, torna-se necessria a comparao
de duas ou mais alternativas. Dessa forma, os elementos 2 e 3 podem ser abordados em
conjunto, passando a questo a ser identificada por trs elementos, fceis de serem lembrados
atravs das iniciais PPR: o problema (P), o fator de predio ou preditor (P) e o resultado (R).

20

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

O fator preditor de resultado pode ser uma interveno, visando o diagnstico (por exemplo,
teste diagnstico positivo vs negativo) ou tratamento (por exemplo, anti-hipertensivo A vs antihipertensivo B); uma exposio (por exemplo, histria positiva vs negativa para contato com
portadores de tuberculose) a que o paciente foi ou encontra-se submetido; comportamento
do paciente (por exemplo, histria positiva vs negativa para hbito de fumar cigarros); uma
caracterstica scio-demogrfica (por exemplo, idade, procedncia, tipo de ocupao); um
sintoma ou um sinal do exame fsico. O resultado costuma ser um evento tipo cura, ou melhora
da qualidade de vida.
O quadro Elementos da Questo Clnica traz dois exemplos de questes construdas dentro
do contexto da Medicina Baseada em Evidncias. No primeiro exemplo, ao se unirem os
trs elementos, problema (P), preditor (P) e resultado (R), a questo poderia ser enunciada
da seguinte forma: Em pacientes adultos com cardiomiopatia dilatada e em ritmo sinusal, o
acrscimo de anticoagulante oral teraputica habitual da insuficincia cardaca determina uma
menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida (LOPES, 2000)?

FIGURA 3: Elementos da questo Clnica


Fonte: LOPES, 2000.

Ao elaborarmos uma questo clnica estruturada e que possa ser respondida, devemos lembrar
que essa dvida pode estar relacionada a aspectos bsicos e de definio da doena ou
relacionada ao manuseio do paciente, como em diagnstico, teraputica ou prognstico. Ento,
poderamos dividir as questes clnicas em dois subgrupos principais:
questes bsicas (background)
questes clnicas (foreground)

21

UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

As perguntas estruturadas advindas de dvidas bsicas possuem duas caractersticas principais:


a) um pronome ou advrbio interrogativo associado a um verbo, determinando a raiz da questo
(por que, como, quando, onde, quem, o qu, qual); b) uma doena ou um aspecto desta. So
questes relacionadas etiologia, etiopatogenia, fisiopatologia, epidemiologia e no envolvem o
manuseio dos pacientes (por exemplo: Qual a causa da pneumonia comunitria? Por que ocorre
o derrame pleural na pneumonia? Qual a sua frequncia populacional?).
As questes clnicas enfocam o conhecimento a respeito do cuidado aos pacientes com uma
determinada doena, possuindo como componentes principais:
a. o paciente ou problema de interesse;
b. a interveno principal, que pode incluir uma exposio, um mtodo diagnstico, um
fator prognstico, um tratamento, ou ambos;
c. uma interveno de comparao, quando cabvel;
d. os desfechos clnicos de interesse.
So questes que abordam claramente aspectos de diagnstico, tratamento e prognstico
aplicveis a um paciente com uma determinada doena (por exemplo: Os achados clnicos so
suficientes para fazer diagnstico de pneumonia ou a radiografia de trax sempre necessria?
O prognstico de um paciente com pneumonia comunitria tratado em ambulatrio pior do
que aquele em nvel hospitalar?). Ao longo de nossa vida mdica, ambos os tipos de questes
esto presentes, variando na proporo em que aumenta nossa experincia na prtica clnica.
Assim, no incio da prtica mdica, h um nmero maior de questes bsicas, o qual tende a
diminuir com o passar do tempo, dando lugar a uma quantidade cada vez maior de questes
clnicas. No entanto, importante entendermos que nunca o mdico to inexperiente que
no possa adquirir conhecimento clnico, como tambm nunca to experiente que no
possa ter dvidas bsicas.
A prtica clnica diria, sobretudo baseada em evidncias, exige que usemos grande quantidade
de conhecimento, tanto bsico como clnico. As questes ento surgem de maneira hbrida,
estando centradas no cuidado aos pacientes e num cenrio comum, que envolve achados
clnicos, etiologia, diagnstico diferencial, mtodos diagnsticos, fatores prognsticos, mtodos
teraputicos, experincia e opinio do paciente e aprimoramento pessoal.

22

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

As questes clnicas nos alertam sobre possveis benefcios e danos decorrentes da tomada de
deciso frente ao paciente ou dos medicamentos; tm em comum o estudo das manifestaes
clnicas, dos sintomas ou, em ltima anlise, do bem-estar do paciente.
Constantemente nos deparamos com algumas dvidas em nossa prtica clnica. A partir
disso, a tabela 1 mostra os principais tipos de questes que se originam na prtica clnica na
rea da sade.

TABELA 1
Tipos de questes que surgem na prtica
Questo
O que devo fazer sobre
essa condio ou
problema?

Tipo de questo

O que causa o
problema?

Etiologia e fatores de
risco

Esta pessoa tem a


condio clnica ou
problema?

Diagnstico

Interveno

23

Descrio
O tipo mais comum de
questo clnica sobre
como tratar uma doena
ou condio clnica,
ou como aliviar outros
problemas de sade.
Conhecimento sobre a
causa de problemas de
sade, por exemplo, se
a exposio solar causa
cncer de pele, ou se
a reposio hormonal
pode levar ao cncer.
Para se tratar uma
pessoa necessrio
determinar corretamente
qual a condio
clnica ou problema de
sade. Como grande
parte dos mtodos de
deteco no so 100%
fidedignos, comum
surgirem questes de
diagnstico relacionadas
acurcia dos testes
disponveis.

UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

Quem ir desenvolver o
problema ou condio
clnica?

Prognstico

Um precursor necessrio
do tratamento saber
qual a probabilidade de
uma pessoa desenvolver
um problema ou uma
condio especfica
para objetivar aes
preventivas.
Ex.: Qual a probabilidade
de um idoso desenvolver
Alzheimer?

Quo comum o
problema?

Frequncia e taxa

importante conhecer a
prevalncia (frequncia)
ou incidncia (taxa) de
um problema de sade
na populao. Por
exemplo, a frequncia
de pacientes diabticos
em uma determinada
populao ou a
incidncia de doenas
respiratrias no inverno.

Quais so os tipos de
problemas?

Fenmenos ou
conceitos

Finalizando, algumas
questes dizem respeito
a assuntos mais gerais,
como as preocupaes
dos pais sobre a
vacinao de seus
filhos, ou as barreiras
para mudanas no
estilo de vida, como a
alimentao saudvel.

Quanto mais se adquire o hbito de abordar situaes usuais de aplicao prtica e imediata,
mais se afasta de questes bsicas, inteis ao propsito da boa prtica.

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Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

A finalidade da elaborao de uma questo a partir da dvida por diversas partes reconhecer e
organizar seus componentes, a fim de sustentar as atividades mdicas, sejam elas de pesquisa,
assistenciais ou de ensino.

2.2 Estratgia PICO


O processo de encontrar resposta apropriada dvida surgida no atendimento depende da
forma como estruturamos as partes desse processo. A forma preconizada conhecida pela
sigla PICO (Tabela 2).
P: paciente ou populao (idade, sexo, risco de base, doena principal, comorbidades,
presena ou ausncia de sintomas, tempo de doena);
I: interveno ou indicador (diagnstico, teraputica, etiologia, dano ou indicador prognstico);
C: comparao ou controle (placebo, ou outra interveno diagnstica ou teraputica);
O: outcome, que na lngua inglesa significa desfecho clnico, resultado ou, por fim, a
resposta que se espera encontrar nas fontes de informao cientfica (intermedirios, morte,
recorrncia, prognstico, qualidade de vida, sinais e sintomas).

TABELA 2
Descrio da estratgia PICO
Acrnimo
P

Definio
Paciente ou problema

25

Descrio
Paciente ou problema
Pode ser um nico
paciente, um grupo de
pacientes com uma
condio particular ou
um problema de sade.

UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

Interveno

Controle ou comparao

Desfecho

Representa a interveno
de interesse, que
pode ser teraputica
(diferentes tipos de
curativos) preventiva
(vacinao), diagnstica
(mensurao de glicemia
capilar), prognstica,
administrativa ou
relacionada a assuntos
econmicos.
Definida como uma
interveno padro, a
interveno mais utilizada
ou nenhuma interveno.
Resultado esperado.

Fonte: SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007.

Na prtica baseada em evidncias, esses quatro componentes so os elementos fundamentais


da questo de pesquisa e da construo da pergunta para a busca bibliogrfica de evidncias.
A estratgia PICO pode ser utilizada para construir questes de pesquisa de naturezas diversas,
oriundas da clnica, do gerenciamento de recursos humanos e materiais, da busca de instrumentos
para avaliao de sintomas, entre outras. Pergunta de pesquisa adequada (bem construda)
possibilita a definio correta das informaes (evidncias) necessrias para a resoluo da
questo clnica de pesquisa, maximiza a recuperao de evidncias nas bases de dados, foca
o escopo da pesquisa e evita a realizao de buscas desnecessrias (AKOBENG, 2005).
Um perodo de tempo (T) est geralmente implcito em cada questo, mas algumas vezes
til adicionar esse componente explicitamente (PICOT). Essa a primeira condio bsica para
que a nossa busca possa ser bem-sucedida; a segunda encontrar as palavras-chaves que
melhor descrevem cada uma dessas quatro caractersticas da questo. Sem esses cuidados,
as pesquisas em bases de dados informatizadas costumam resultar em ausncia de informao
ou em quantidade muito grande de informao que no est relacionada com o nosso interesse.

2.3. Questes que podem ou no ser respondidas


A literatura atual tem muitas respostas, mas apenas algumas tm consistncia e poder para
sustentar a tomada de deciso. Inmeras dessas informaes cientficas so imprprias e
inconsistentes para responder s questes reais, criando uma demanda natural por estudos

26

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

clnicos de maior qualidade. Tal demanda ainda mais impactada com um nmero grande de
situaes clnicas, cujas dvidas na tomada de deciso no tm respaldo de evidncia cientfica.
A mistura de ausncia de respostas consistentes com limitaes pessoais para se obter, de forma
adequada, essas respostas na literatura produz uma massa desestimulada de profissionais que
tendem a se afastar do processo da questo clnica e da resposta baseada em evidncias.
Ser comum na prtica clnica do profissional da sade no encontrar respostas para suas
dvidas. H, no entanto, propostas para substituio de mtodos clssicos por tecnologia ou
vice-versa, visando o melhor resultado para o paciente.

2.4 Utilizao da estratgia PICO; elaborao de questo clnica;


intervenes
2.4.1 Caso 1
Uma paciente jovem, com 20 anos de idade, apresenta quadro agudo de confuso mental.
Questo: Para o diagnstico diferencial de confuso mental, secundria doena de Wilson,
deve-se realizar uma srie de exames, entre eles a dosagem de cobre, ou realizar inicialmente
um teste teraputico?
Aplicando o mtodo PICO para converter esse problema em uma pergunta que possa ser
respondida, temos:
P (Populao/ problema): mulheres, 20 anos, com quadro de confuso mental
I (Interveno): dosagem de cobre
C (Comparador/ Controle): teste teraputico
O (outcome, desfecho): diagnstico diferencial

2.4.2 Caso 2
Cludia uma mulher de 55 anos que costuma viajar de avio para visitar sua me j idosa, que
mora em outra regio do pas. Ela tende a ficar com os membros inferiores edemaciados nessas

27

UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

viagens e se preocupa com o risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP), pois tem
lido muito sobre isso nos dias atuais. Ento, ela pergunta se deveria utilizar meias elsticas
compressivas em sua prxima viagem para reduzir o risco de esse problema se desenvolver.
Questo: Em passageiros de voos de longa distncia, o uso de meias de compresso elsticas,
comparado com o no uso, previne TVP?
Aplicando o mtodo PICO para converter este problema em uma pergunta que possa ser
respondida, temos:
P (Populao/ problema): Passageiros de voos de longa distncia
I (Interveno): Que usam meias de compresso elsticas
C (Comparador/ Controle): Sem meias elsticas
O (outcome, desfecho): Desenvolvimento de TVP

2.4.3 Etiologia e fatores de risco


As questes sobre etiologia e fatores de risco dizem respeito ao que causa uma doena ou
condio clnica, o inverso de questes sobre interveno, pois lidam com desfechos nocivos
de uma atividade ou exposio.
Exemplo: Mrcio procurou um cirurgio para verificar a possibilidade de realizar uma vasectomia.
Ele ponderou sobre a possibilidade de a vasectomia causar aumento na incidncia de cncer
de testculo. Aplicando o mtodo PICO para converter esse problema em uma pergunta que
possa ser respondida, temos:
P (Populao/ problema): homens adultos
I (Interveno): vasectomia
C (Comparador/ Controle): sem vasectomia
O (outcome, desfecho): cncer de testculo
Questo: Homens que se submetem a vasectomia (comparados com os que no se submetem)
tm maior risco de desenvolver cncer de testculo no futuro?

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Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

2.4.4 Diagnstico
As perguntas sobre diagnstico tratam da acurcia de um teste diagnstico em vrios grupos de
pacientes em comparao com outros testes disponveis. As medidas de acurcia de um teste
incluem sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo.
Exemplo: Jlia est grvida pela segunda vez. Ela teve seu primeiro beb aos 33 anos e realizou
uma amniocentese para descobrir se ele tinha Sndrome de Down. O teste foi negativo, mas
no foi uma boa experincia, pois ela no recebeu o resultado at completar 18 semanas de
gestao. Jlia agora tem 35 anos e est com 1 ms de gestao, e pergunta se pode realizar
um teste que lhe d o resultado mais precocemente. O hospital local oferece bioqumica srica
mais rastreamento com ultrassom de translucncia nucal como teste para Sndrome de Down
no primeiro trimestre. Voc se pergunta se essa combinao de testes to confivel quanto a
amniocentese convencional. Aplicando o mtodo PICO para converter esse problema em uma
pergunta que possa ser respondida, temos:
P (Populao/ problema): mulheres grvidas (primeiro trimestre de gestao)
I (Interveno): rastreamento com ultrassom de translucncia nucal mais bioqumica srica
C (Comparador/ Controle): amniocentese convencional
O (outcome, desfecho): diagnstico acurado
Questo: Em mulheres grvidas, o teste de rastreamento com ultrassom de translucncia
nucal mais bioqumica srica no primeiro trimestre to acurado (isto , com sensibilidade e
especificidade iguais ou melhores) quanto a amniocentese convencional para diagnosticar a
Sndrome de Down?

2.4.5 Prognstico
As questes sobre prognstico se concentram em quo provvel um desfecho para uma
populao com determinadas caractersticas (fatores de risco), como a probabilidade de
que um homem que apresenta dor torcica atpica sofra falncia cardaca ou morte sbita
nos prximos dias.

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UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

Exemplo: As convulses na infncia so comuns e assustadoras para os pais, e a deciso


quanto ao incio de tratamento profiltico aps a primeira crise difcil. Para ajudar os pais a
decidir, voc precisa explicar o risco de outras convulses aps um episdio nico de causa
desconhecida. Aplicando o mtodo PICO para converter esse problema em uma pergunta que
possa ser respondida, temos:
P (Populao/ problema): crianas que tiveram uma convulso de causa desconhecida
I (Interveno/Indicador): febre
C (Comparador/ Controle): no febril
O (outcome, desfecho): outras convulses
Questo: Em crianas que tiveram uma convulso de causa desconhecida (associada ou no
a febre), qual o risco a longo prazo de ocorrerem outras?

2.4.6 Frequncia ou taxa


Questes sobre frequncia (prevalncia) dizem respeito a quantas pessoas na populao tm
uma doena ou problema de sade, tal como a frequncia de problemas intestinais em crianas
ou a prevalncia de diabetes na populao adulta, se a questo tambm incluir um perodo. Da
mesma forma que as questes de prognstico, como questes de frequncia e taxa se relacionam
com populaes inteiras, elas poder ser formuladas apenas com os componentes P e O.
Exemplo: Alice um beb de seis semanas de idade. Ela nasceu prematura, com 35 semanas.
Os pais questionam sobre as chances de ela desenvolver problemas auditivos, j que um de
seus conhecidos teve tambm um beb prematuro com surdez detectada mais tarde.
P (Populao/ problema): bebs nascidos prematuramente
O (outcome, desfecho): surdez sensorial
Questo: Em bebs nascidos prematuramente, qual a frequncia de surdez sensorial?

2.4.7. Fenmenos
Essas questes podem se relacionar com vrios aspectos da prtica clnica, como exame fsico
e coleta da histria clnica. Esse tipo de questo tambm s costuma envolver uma populao
e um desfecho (o), e esse desfecho costuma ser uma categoria ampla.

30

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Exemplo: Marta est preocupada com o filho de trs anos de idade que est com febre. Aps
examin-lo, o mdico diz que a criana provavelmente est com uma infeco viral. Marta
pergunta para o mdico: E se ele tiver febre novamente durante a noite?
P (Populao/ problema): Preocupaes principais
Questo: Para mes de crianas com febre, quais so as preocupaes principais?

31

UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS

REFERNCIAS
AKOBENG, A.K. Principles of Evidence Based Medicine. Arch Dis Child. v. 90, n.8,
p. 837-40, 2005.
ATALLAH, A. N.; CASTRO, A. A. Fundamentos da pesquisa clnica. So Paulo: Lemos
Editorial, 1998.
EL DIB, R. P. Medicina Baseada em Evidncias. J Vasc Bras. v. 6, n. 1, 2007.
EPSTEIN, R.M. Mindful Practice. JAMA. v. 282, p.833-9, 1999.
LOPES, A. A. Medicina Baseada em Evidncias: a arte de aplicar o conhecimento cientfico na
prtica clnica. Rev Ass Med Brasil. v.46, n.3, p. 285-8, 2000.
NOBRE, M. R. C. et al. A prtica clnica baseada em evidncias. Rev Assoc Med Bras. v.49, n.4,
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SACKETT, D. L.; ROSENBERG, W. et al. Evidence based Medicine: what it is and what it isnt.
BMJ, v.312, n.7023, p.71, 1996.
SANTOS, C. M. C.; PIMENTA, C. A. M.; NOBRE, M. R. C. A Estratgia Pico para a construo
da pergunta de pesquisa e busca de evidncias. Rev Latino-Am Enfermagem maio-junho;
v.15, n.3, 2007.

32

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS


3.1 Introduo
Os nveis de evidncia so hoje utilizados como um norteador para classificar a qualidade
dos estudos cientficos realizados na rea da sade. Os estudos clnicos apresentam quatro
diretrizes principais: questes sobre diagnstico, tratamento, prognstico ou preveno.
Para responder a cada uma dessas questes, existem desenhos de estudos adequados.
Para questes sobre diagnstico, o estudo mais adequado o de acurcia; para questes
sobre tratamento, a opo pelo ensaio clnico controlado randomizado; para prognstico,
os estudos de coorte so os mais adequados; e para preveno, a recomendao por
ensaios clnicos controlados randomizados.
Os estudos epidemiolgicos podem ser classificados em observacionais e experimentais.
Nos estudos experimentais os indivduos so alocados para dois ou mais grupos para
receber uma interveno ou exposio e so acompanhados sob condies controladas.
Esses ensaios controlados, quando so randomizados ou cegados, tm o potencial de
controlar a maioria dos vieses que podem ocorrer durante o estudo cientfico. J os estudos
observacionais tm o objetivo de investigar e registrar (intervenes ou fatores de risco)
e observam desfechos medida que elas ocorrem. Tais estudos podem ser puramente
descritivos ou mais analticos:
Analticos: Caso-controle, estudos de coorte e alguns estudos populacionais
(transversais). Todos esses estudos incluem grupos pareados de indivduos e
avaliam associaes entre exposies e desfechos.
Descritivos: Relatos de caso, sries de casos e alguns estudos transversais, que
medem frequncia de vrios fatores e consequentemente o tamanho do problema.
Eles podem algumas vezes tambm incluir trabalho analtico (comparao de
fatores).Os estudos descritivos tm por objetivo determinar a distribuio de
doenas ou condies relacionadas sade, segundo o tempo, o lugar e/ou
as caractersticas dos indivduos. Ou seja, responder s perguntas: quando,

33

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados


secundrios (dados pr-existentes de mortalidade e hospitalizaes, por exemplo)
e primrios (dados coletados para o desenvolvimento do estudo).
A epidemiologia descritiva examina como a incidncia (casos novos) ou a prevalncia
(casos existentes) de uma doena ou condio relacionada sade varia de acordo com
determinadas caractersticas, como sexo, idade, escolaridade e renda, entre outras. Quando
a ocorrncia da doena/condio relacionada sade difere segundo o tempo, lugar ou
pessoa, o epidemiologista capaz no apenas de identificar grupos de alto risco para fins
de preveno, mas tambm gerar hipteses etiolgicas para investigaes futuras (SZKLO;
JAVIER NIETO, 2000).
A FIGURA 4 representa os diferentes tipos de estudo arranjados em uma hierarquia descendente
(do que apresenta menos vis at o que apresenta mais vis).

FIGURA 4: Hierarquizao dos estudos de interveno


Fonte: GLASZIOU, 2007.

Encontram-se no nvel mais alto as revises sistemticas e as metanlises e, na sequncia,


os estudos clnicos randomizados, de coorte, de caso-controle, estudos de caso e sries de
casos; seguem-se a opinio de especialistas, os estudos com animais e as pesquisas in vitro.

34

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Para cada pergunta de pesquisa h um tipo de desenho ou delineamento de pesquisa mais


adequado (Tabela 3). necessrio identificar as vantagens e desvantagens de cada tipo
de estudo, bem como avaliar se dispomos dos meios e instrumentos necessrios para a
realizao deles. O tipo de estudo est intimamente relacionado pergunta de pesquisa. Os
descritivos indicam a possibilidade da existncia de determinadas associaes da doena
ou da piora com caractersticas temporais, espaciais e atributos pessoais. J os analticos
so utilizados quando existe uma hiptese a ser testada.

TABELA 3
Relao da pergunta clnica com o delineamento de estudo
Questo

Interveno

Etiologia e fatores de
risco

Melhores
delineamentos de
estudos*
Ensaio controlado
randomizado (ECR)

ECR

Estudo de coorte

35

Descrio

Os indivduos so
alocados de forma
randomizada para
grupo de tratamento ou
controle e os desfechos
so avaliados.
Como as questes
de etiologia so
semelhantes s de
interveno, o tipo de
estudo ideal um ECR.
Porm, no costuma
ser tico nem prtico
conduzir tais ensaios
para avaliar desfechos
prejudiciais.
Os desfechos so
comparados para
grupos equiparados
com e sem exposio
ou fator de risco (estudo
prospectivo).

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

Estudo de caso-controle

Frequncia e taxa

Estudo de coorte
Estudo transversal

Diagnstico

Estudo transversal com


amostra randomizada ou
consecutiva

Prognstico e deteco

Estudo de coorte /
sobrevida

Os indivduos com
e sem o desfecho
de interesse so
comparados quanto
exposio ou fator de
risco prvios (estudo
retrospectivo).
Conforme acima.
Medida da condio
em uma amostra
populacional
representativa
(preferivelmente
randomizada).
Preferivelmente
uma comparao
independente e cega
com um teste padroouro.
Acompanhamento a
longo prazo de uma
coorte representativa.

* Fonte: GLASZIOU, 2010

A FIGURA 5 sintetiza as subdivises dos vrios tipos de estudo mais frequentemente realizados
na rea da sade. Considerando os estudos apontados na pirmide, descreveremos brevemente
as principais caractersticas dos estudos descritivos para, depois, determo-nos mais nos estudos
analticos. Os estudos primrios so classificados em observacionais (no experimentais) e
experimentais. Os estudos observacionais so os retrospectivos (estudos de casos e estudos
de caso-controle), os transversais (estudos de prevalncia) e os prospectivos (estudos
de incidncia). Os estudos experimentais so de dois tipos: a) estudos no casualizados
(estudos de coorte) e os estudos casualizados (ensaios clnicos aleatrios). No entanto,
esses nomes representam um conjunto de estudos e, assim, devem-se conhecer os diversos
subtipos de estudo, suas vantagens e suas desvantagens, para que possamos selecionar o
tipo de estudo mais apropriado para a nossa pergunta de pesquisa.

36

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

FIGURA 5: Modelos de estudos cientficos


Fonte: GLASZIOU, 2007.

3.2 Ensaio Clnico Randomizado


Os ensaios clnicos controlados randomizados constituem um dos principais avanos cientficos
entre os mtodos de pesquisa utilizados durante o sculo XX. Estudo clnico ou ensaio clnico
controlado randomizado um tipo de estudo experimental usado como padro de referncia
dos mtodos de pesquisa em epidemiologia, sendo a melhor fonte de evidncia cientfica
disponvel e a melhor fonte de determinao da eficcia de uma interveno.
O ensaio clnico randomizado constitui-se de um estudo prospectivo que compara o efeito e o
valor de uma interveno (profiltica ou teraputica) com controles em seres humanos, no qual o
investigador distribui o fator de interveno a ser analisado de forma aleatria atravs da tcnica
da randomizao. Dessa forma, os grupos experimental e de controle so formados por um
processo aleatrio de deciso.
No planejamento de um ensaio clnico, a aleatorizao dos grupos que so comparados a
melhor forma de torn-los semelhantes em todas as suas caractersticas, menos quanto ao
tratamento que se estuda. Esses estudos, conhecidos como ensaios clnicos randomizados,
so considerados os de maior fora de evidncia cientfica entre as pesquisas de enfoque

37

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

teraputico (NOBRE et al., 2004).


Esse tipo de estudo o foco de interesse das revises sistemticas. o estudo padro-ouro
para se avaliar intervenes. um estudo prospectivo, em que uma interveno ser testada
em pelo menos dois grupos aleatrios de indivduos, por um tempo determinado. O termo
controlado significa que h grupo controle ou grupo de comparao. Esses grupos podem
ser: grupo interveno X grupo no interveno ou diferentes intervenes comparadas entre si.
Existe um guia com os parmetros que devem ser seguidos para se elaborar um ensaio clnico
controlado randomizado (MOHER et al., 2001). Os parmetros principais so:
O tamanho da amostra deve ser calculado previamente atravs de uma frmula
(POCOCK; SIMON, 1975).
Os indivduos devem ser randomizados, ou seja, devem ser alocados para os grupos
de forma aleatria; por exemplo, atravs do uso de uma tabela de nmeros randmicos
gerados por computador. A randomizao visa distribuir igualmente riscos e benefcios.
Tambm deve existir sigilo na alocao. Assim, uma lista de nmeros randmicos pode
ser usada, mas, se a lista estiver aberta para os pesquisadores que vo recrutar os
participantes, eles podem, voluntria ou involuntariamente, influenciar o processo de
alocao. Os participantes devem ter a mesma chance de serem alocados para um ou
outro grupo do estudo. Envelopes lacrados podem ser usados para guardar os nmeros
gerados e ser distribudos quando o paciente assina o termo de consentimento para
participar do estudo.
O seguimento deve ser completo. Caso haja desistncia ou perda de pacientes, as
anlises dos resultados devem ser feitas por ITT (inteno de tratar). Isso significa que, se
a perda foi no grupo da interveno testada, na avaliao dos desfechos considera-se
o pior resultado, ou seja, que no houve melhora naquele caso. Se a perda foi no grupo
no-interveno, ou na interveno comparada, considera-se o melhor desfecho, ou
seja, que houve melhora no desfecho avaliado.
Deve haver mascaramento, sempre que possvel, do pesquisador, do paciente e dos
avaliadores (estudo duplo-cego ou triplo-cego).
Risco relativo e intervalo de confiana podem ser utilizados para expressar os resultados. Embora
esses sejam os melhores desenhos de estudos, tambm esto sujeitos a vieses.

3.3 Reviso sistemtica e meta-anlise


A reviso sistemtica um tipo de estudo secundrio que objetiva facilitar a elaborao de diretrizes

38

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

e o planejamento de pesquisa clnica. Uma grande quantidade de resultados de pesquisas


clnicas examinada e organizada adequadamente numa reviso sistemtica. Deriva de uma
questo clnica especfica, com fontes abrangentes de pesquisa e estratgia de busca explcita.
A seleo baseada em critrios aplicados de maneira uniforme, com avaliao criteriosa e
reprodutvel e com uma sntese quantitativa por meio de uma metanlise (ATHALA et al., 2004).
Entre as razes para a realizao de revises sistemticas da literatura esto (MULROW,1994;
CHALMERS e ALTMAN, 1995; NAYLOR,1997):
sintetizar as informaes sobre determinado tpico;
integrar informaes de forma crtica para auxiliar as decises;
usar um mtodo cientfico reprodutvel;
determinar a generalizao dos achados cientficos;
permitir avaliar as diferenas entre os estudos sobre o mesmo tpico;
explicar as diferenas e contradies encontradas entre os estudos individuais;
aumentar o poder estatstico para detectar possveis diferenas entre os grupos com
tratamentos diferentes;
aumentar a preciso da estimativa dos dados, reproduzindo o intervalo de confiana;
refletir melhor realidade.
A reviso sistemtica um importante recurso da prtica da sade baseada em evidncias.
um tipo de estudo secundrio que rene de forma organizada resultados de pesquisas
clnicas de boa qualidade, com o objetivo de facilitar as decises clnicas. Pode ou no ser
acompanhada de metanlise, que um mtodo estatstico somatrio dos resultados de dois
ou mais estudos primrios.
A partir da pergunta clnica, faz-se um mapeamento sistemtico do conhecimento, buscandose ensaios clnicos de qualidade. A reviso sistemtica tem as seguintes caractersticas:
tem um projeto;
visa buscar toda a informao (mapeamento);
a informao deve ser de qualidade;
sintetiza resultados semelhantes (h a possibilidade de soma de resultados atravs da
metanlise);
pode ser reproduzida ou criticada (a crtica pode ser incorporada em sua publicao
eletrnica);

39

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

visa evitar duplicao de esforos;


pode ser facilmente atualizada.
As revises sistemticas tm a vantagem de seguir mtodos cientficos rigorosos, podem
ser reproduzidas e criticadas, e a crtica pode ser incorporada em sua publicao (FRANCO;
PASSOS, 2011). Elas podem apresentar resultados conclusivos favorveis ou desfavorveis a
uma determinada interveno, ou ainda ser inconclusivas, no caso de no haver estudos de
qualidade suficiente para referendar ou refutar qualquer interveno.
A meta-anlise ou metanlise (sinnimos: quantitative review; pooling; quantitative synthesis)
o mtodo estatstico utilizado na reviso sistemtica para integrar os resultados dos estudos
includos. A meta-anlise uma tcnica estatstica especialmente desenvolvida para integrar
os resultados de dois ou mais estudos, sobre uma mesma questo de pesquisa, em uma
reviso sistemtica da literatura. Meta-anlise no deve ser confundida com reviso sistemtica
da literatura, que o mtodo sistemtico utilizado para encontrar e avaliar criticamente todas as
evidncias cientficas disponveis sobre uma questo de pesquisa. O termo tambm utilizado
para se referir a revises sistemticas que utilizam a meta-anlise. Diante dessas possveis
diferenas heterogeneidades , para fazer a meta-anlise dos resultados de cada varivel,
agrupamos os estudos de acordo com a qualidade, os participantes e a interveno. Por isso,
frequentemente, o nmero de estudos includos na meta-anlise menor que os includos na
reviso sistemtica. Revises sistemticas com meta-anlise so a principal diretriz que orienta
as prticas de sade baseada em evidncias (HIGGINS; GREEN, 2009).

3.4 Estudo de coorte


Uma coorte um grupo de indivduos seguidos juntos atravs do tempo. Nos estudos tipo
coorte o pesquisador cataloga os indivduos como expostos e no-expostos ao fator de estudo,
segue-os por um determinado perodo e, ao final, verifica a incidncia da doena entre os
expostos e os no-expostos, comparando-a nos dois grupos.
A principal caracterstica de um estudo de coorte a seleo, que realizada por meio de uma
varivel independente, em que diferentes grupamentos humanos naturalmente se expem ou
no a um determinado fator de risco. Portanto, o investigador no determina a exposio, mas
usa grupos expostos ou no expostos para medir a hiptese de que o aparecimento de um
resultado esteja associado ou no exposio (FRANCO; PASSOS, 2011).

40

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Uma vez que os estudos de coorte recrutam pessoas saudveis no incio, possvel obter
uma ampla variao de desfechos. A classificao dos estudos de coorte em prospectivos e
retrospectivos est baseada no momento de seleo dos grupos de estudo.
O estudo de coorte prospectivo inicia-se com a definio de uma populao-alvo, a escolha da
populao de estudo, a definio de participantes e no participantes, definio dos expostos
e no-expostos (HADDAD, 2004). Os integrantes da pesquisa so selecionados no momento
zero e acompanhados ao longo do tempo para identificao dos casos da doena que venham
a ocorrer em ambos os grupos. Os passos a serem seguidos devem incluir: objetivo claramente
definido; definio da populao-alvo e da populao de estudo; critrios de seleo dos
indivduos que participaro do estudo e de classificao da exposio; critrios diagnsticos,
tempo de seguimento; descrio do processo de amostragem; e anlise dos dados.
O planejamento de um estudo de coorte retrospectivo segue os mesmos passos do anterior;
a nica diferena que a exposio j ocorreu no passado, ou seja, houve a exposio em
uma coorte de indivduos e na outra, no. O objetivo agora reconstruir as duas coortes.
Nesse tipo de estudo, essencial que haja confiabilidade dos dados de registro que sero
utilizados (HADDAD, 2004).
A vantagem de um modelo retrospectivo o desaparecimento do principal problema para a
realizao de um estudo de coorte: o longo tempo de acompanhamento dos indivduos para a
deteco da doena procurada. Porm, esses registros precisam ter boa qualidade.
Para a realizao de um estudo de coorte, so necessrias quatro etapas: seleo de um grupo
exposto, seleo de um grupo no exposto, seguimento de ambos os grupos para verificao
do aparecimento de casos e anlise.
A seleo de grupos expostos depende da hiptese do trabalho. Entre eles podem-se
encontrar grupos que tenham alguma exposio especial (anormalidades, infectados,
portadores crnicos de algum vrus), grupos com algumas caractersticas comuns
(estudantes, profissionais da sade), grupos geograficamente definidos e grupos de crianas
acompanhadas por longos perodos.
A relao com os grupos no expostos tem o objetivo de fornecer o nmero esperado de casos
da doena em questo entre as pessoas que no esto sujeitas ao do fator etiolgico
suspeito. O seguimento a parte mais difcil dos estudos de coorte, pois, dependendo do
estudo, este ser um longo perodo. Durante esse perodo de seguimento, os participantes

41

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

de ambos os grupos devero ser acompanhados com igual rigor e com instrumentos de boa
acuidade, utilizando-se testes que permitam discriminar com segurana os doentes dos sadios.
Dependendo do tempo do estudo, podem ocorrer perdas devido a desistncias, mudanas de
endereo, morte ou outras causas.
A principal limitao para o desenvolvimento de um estudo de coorte, alm do seu custo
financeiro, a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas de continuar
participando do estudo, mudanas de endereos ou emigrao. Os custos e as dificuldades de
execuo podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte, sobretudo quando
necessrio um grande nmero de participantes ou longo tempo de seguimento para acumular
um nmero de doentes ou de eventos que permita estabelecer associaes entre exposio e
doena (BRESLOW; DAY, 1987).

3.5 Caso-controle
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia
de doenas ou de condies relacionadas sade de idosos, determinantes da longevidade,
e para avaliar aes e servios de sade (COSTA; BARRETO, 2003).
Nesse tipo de estudo tambm j houve a exposio doena, porm, diferentemente do
coorte retrospectivo, a catalogao dos indivduos no feita com base na exposio (presente
ou ausente), mas no efeito (doena presente ou ausente) (HADDAD, 2004). Os doentes so
chamados casos e os no-doentes so chamados controles.
Os estudos caso-controle, ao contrrio dos estudos de coorte, partem do efeito (doena) para
a investigao da causa (exposio). Nesse artifcio residem as foras e as fraquezas desse tipo
de estudo epidemiolgico. Entre as vantagens, podemos mencionar: a) tempo mais curto para
o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleo de participantes feita aps o surgimento
da doena; b) custo mais baixo da pesquisa; c) maior eficincia para o estudo de doenas
raras; d) ausncia de riscos para os participantes; e) possibilidade de investigao simultnea
de diferentes hipteses etiolgicas.
Por outro lado, os estudos caso-controle esto sujeitos a dois principais tipos de vieses
(erro sistemtico no estudo): de seleo (casos e controles podem diferir sistematicamente,
devido a um erro na seleo de participantes); e de memria (casos e controles podem diferir
sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a histria da exposio). Essas limitaes
podem ser contornadas no delineamento e conduo cuidadosos de um estudo caso-controle
(BRESLOW; DAY, 1980).

42

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

A comparao final ser entre a proporo de expostos nos casos e nos controles. Iniciase com a seleo dos casos, que deve representar todos os casos de uma determinada
populao. No necessrio, porm, que casos e controles incluam toda a populao,
podendo ser restritos a qualquer subgrupo especfico, como pessoas idosas, homens ou
mulheres. Normalmente, para investigar as causas da maioria das doenas, os estudos
de coorte so caros e podem requerer o acompanhamento de milhares de indivduos para
identificar um fator de risco. Para doenas pouco frequentes, necessrio escolher um grupo
de referncia, para que a prevalncia da exposio nos indivduos com a doena (casos)
seja comparada com a exposio nos indivduos sem a doena (controles). Dessa forma,
o propsito desse estudo identificar caractersticas (exposies ou fatores de risco) que
ocorrem com mais (ou menos) frequncia entre casos do que entre controles. A proporo de
expostos a um fator de risco medida nos dois grupos e comparada.
Os passos a serem seguidos devem incluir: objetivo claramente definido; definio da populaoalvo e da populao de estudo; definio dos casos e critrios de incluso; definio dos
controles e critrios de incluso; critrios de classificao da exposio e tamanho da amostra;
descrio do processo de amostragem; e anlise dos dados (MARQUES; PECCIN, 2005).
Com relao s vantagens de um estudo caso-controle, podemos incluir rapidez em
sua execuo, baixo custo, grande utilidade para as doenas raras e abordagem inicial
ideal para testar associao de uma doena com mltiplas variveis independentes
(FRANCO; PASSOS, 2011).
Com relao s desvantagens, pode-se apontar a possibilidade de introduo de vieses de
diferentes tipos, o no fornecimento de medidas diretas de risco, a dificuldade ou impossibilidade
de determinao de uma relao temporal clara entre o fator suspeito e a doena e a dificuldade
de conhecer com preciso a representatividade dos casos e dos controles associados para o
estudo (FRANCO; PASSOS, 2011).

3.6 Estudo Transversal


Os estudos transversais constituem uma subcategoria dos estudos observacionais. A conduo
de um estudo transversal envolve, essencialmente, as seguintes etapas (GORDIS, 2004):
1. definio de uma populao de interesse;
2. estudo da populao por meio da realizao de censo ou amostragem de parte dela;

43

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

3. determinao da presena ou ausncia do desfecho e da exposio para cada um dos


indivduos estudados.
O planejamento de um estudo transversal deve incluir os seguintes itens: objetivo claramente
definido; definio da populao-alvo e da populao de estudo; determinao dos dados a
serem coletados; critrios para classificao dos indivduos e critrios diagnsticos; critrios para
medir exposio; instrumentos de medida, definio e descrio do processo de amostragem;
organizao do trabalho de campo e anlise dos dados (MARQUES; PECCIN, 2005).
Em se tratando da forma como os dados so coletados no tempo, os delineamentos podem
ser concebidos de duas formas. Uma delas denominada longitudinal, e nessas investigaes
h clareza de como as informaes coletadas dispem-se de maneira cronolgica. No outro
caso, a coleta de dados pode envolver um recorte nico no tempo (PEREIRA, 1995). Trabalhos
desse ltimo tipo coletam dados sobre a exposio e o desfecho simultaneamente e, portanto,
dificultam o conhecimento da relao temporal existente entre eles. Dessa forma, o critrio mais
importante para determinar se o fator a causa do fator b parte de premissa de que a tenha
antecedido b. Assim, investigaes com recorte nico no tempo possuem menor capacidade
para estabelecer relaes de causa e efeito. Tais estudos so normalmente chamados de
transversais, corte, seccional, corte-transversal, pontual ou de prevalncia (PEREIRA, 1995).
Uma limitao metodolgica dos estudos transversais, por estudar casos prevalentes e no
incidentes, a possibilidade de refletir no s a etiologia, mas tambm a sobrevivncia.
Apesar de restries, essa metodologia amplamente utilizada em estudos epidemiolgicos
na rea mdico-sanitria, uma vez que, mesmo com limitaes metodolgicas que restringem
sua capacidade analtica, eles permitem associaes e, consequentemente, funcionam como
excelentes geradores de hipteses. Sua operacionalizao fcil e normalmente est associada
rapidez de execuo e custos reduzidos

3.7 Observacional longitudinal


Nos estudos longitudinais, sabe-se que pessoas foram previamente expostas a determinadas
condies e depois surgiu a doena. Eles dividem-se em estudos de coorte e estudos
de caso-controle.
Nos estudos tipo coorte o pesquisador cataloga os indivduos como expostos e no-expostos

44

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

ao fator de estudo, segue-os por um determinado perodo e ao final verifica a incidncia da


doena entre os expostos e no-expostos. J nos estudos tipo caso-controle, o pesquisador
cataloga os indivduos em doentes e no-doentes e vai verificar, retrospectivamente, se houve
ou no exposio prvia entre os doentes e no doentes (MARQUES; PECCIN, 2005).

3.8 Quase-experimental
Os modelos quase-experimentais tambm manipulam deliberadamente pelo menos uma varivel
independente para observar seu efeito e relao com uma ou mais variantes dependentes, e s
diferem dos experimentos verdadeiros no grau de segurana ou confiabilidade que se possa
ter sobre a equivalncia inicial dos grupos.
Conforme Sampieri (2006), nos modelos quase-experimentais, os indivduos no so distribudos
ao acaso nos grupos nem emparelhados, mas tais grupos j esto formados antes do
experimento: so grupos intactos. Esses modelos so utilizados quando no possvel distribuir
os indivduos de forma aleatria nos grupos que recebero os tratamentos experimentais. O
pesquisador deve tentar estabelecer a semelhana entre os grupos e, para isso, preciso
considerar as caractersticas ou variveis relacionadas com as variveis estudadas.
Entende-se que, quanto mais informao se obtenha sobre os grupos, maiores sero as bases
para estabelecer as semelhanas.
Os quase-experimentos diferem dos experimentos verdadeiros na equivalncia inicial dos
grupos (os primeiros trabalham com grupos intactos e os segundos utilizam um mtodo para
tornar os grupos equivalentes).
Os modelos quase-experimentais so: modelos s com ps-teste e grupos intactos; modelo
com teste / ps-teste e grupos intactos (um deles de controle); modelos quase-experimentais
de sries temporais.

3.9 Srie de casos


Srie de casos a descrio detalhada de casos clnicos, contendo caractersticas importantes
sobre os sinais, sintomas e outras caractersticas do paciente e relatando os procedimentos
teraputicos utilizados, bem como o desenlace do caso. Possuem indicao clara em situaes

45

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

de doenas raras, para as quais tanto o diagnstico como a teraputica no esto claramente
estabelecidos na literatura cientfica (PARENTE et al., 2010).
Os relatos de casos foram, durante muito tempo, a nica base de informaes cientficas da
medicina. Grande parte das bases das principais tcnicas cirrgicas que perduram at hoje
foram advindas desse tipo de estudo.
Com o surgimento da medicina baseada em evidncias, esse tipo de estudo foi deixado
de lado na literatura da rea da sade, e vrios editores de peridicos evitam a publicao
desses casos. Esse desenho de estudo, entretanto, tem e ter por muito tempo bastante
valia e espao garantido na pesquisa, mas devemos saber quando realiz-lo e que cuidados
tomar em sua realizao.
Com relao s indicaes dos relatos e srie de casos encontramos a deteco de epidemias,
descrio de caractersticas de novas doenas, formulao de hipteses sobre possveis causas
para doenas, descrio de resultados de terapias propostas para doenas raras e de efeitos
adversos raros em doenas comuns (PARENTE et al., 2010).
J as desvantagens desses estudos so as concluses, que se baseiam em poucos casos.
Eles no possuem amostragem representativa e metodologia capaz de validar associao
causal, no h grupo controle para comparao, no quantificam a prevalncia na populao, e
a metodologia de diagnstico no padronizada (PARENTE et al., 2010).

3.10 Estudo de caso nico


fato inconteste a singularidade de cada indivduo em sua biologia, estilo de vida e forma de
relacionamento com o meio e outros seres vivos. Obviamente, a anlise individual no tem
significado estatstico para comprovar uma hiptese causal, o que no impede que ela seja
til para ajudar a formular essa hiptese ou para refinar a sua comprovao, numa perspectiva
mais qualitativa. Na conduo do raciocnio epidemiolgico observa-se incontveis vezes que a
hiptese causal emergiu a partir do estudo individual de um caso.
H descries detalhadas de um ou alguns casos clnicos, apresentando um evento clnico raro
ou uma nova interveno. Quando bem detalhados, esses estudos colaboram para elucidar os
mecanismos de doenas mas os resultados se aplicam somente quele paciente especfico
(FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996). O mtodo definido em termos genricos, como

46

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

o estudo intensivo de um nmero reduzido de eventos ou de um s. Pode corresponder


tambm a parte ou fase relevante da totalidade de um acontecimento; assim, a unidade
de estudo pode ser uma pessoa, um grupo, uma comunidade, um efeito, uma deciso,
uma instituio, uma organizao complexa; caracteriza-se pela anlise intensiva, tanto em
amplitude quanto em profundidade. Sem dvida, a intensidade da anlise sensvel ao
nmero de aspectos do caso em estudo, ou da amostragem utilizada (SPNOLA, 1981).

REFERNCIAS
ATHALA, N. A.; PECCIN, M. S.; COHEN, M.; SOARES, B. G. O. Revises sistemticas e metanlises
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case control studies. Lyon: IARC Scientific Publications 1980.
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CHALMERS, I.; ALTMAN, D.G. Systematic Reviews. London: BMJ Publisher Groups, 1995
FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W.; WAGNER, E.H. Epidemiologia clnica: elementos essenciais.
Porto Alegre: Artmed, 1996.
FRANCO, L. J.; PASSOS, A. D. C. (Organizadores). Fundamentos de Epidemiologia. 2. ed.
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LIMA-COSTA, Maria Fernanda; BARRETO, Sandhi Maria. Tipos de estudos epidemiolgicos:
conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento. Epidemiologia e Servios de Sade.
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47

UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS

MARQUES, A. P.; PECCIN, M. S. Pesquisa em Fisioterapia: a prtica baseada em evidncias e


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the quality of reports of parallel group randomized trials. BMC Medical Research Methodology,
v.1, n.1, p.2. 2001.
MULROW. CD Rationale for systematic reviews. BMJ, 309:597-9, 1994
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important contribution to research and practice bu its not panacea. BMJ v. 315, n. 7109, p. 9, 1997.
NOBRE, M. R. C. et al. A Prtica Clnica Baseada Em Evidncias - Parte III Rev Assoc Med Bras;
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NIETO, F. Epidemiology: beyond the basics. Gaithersburg: Aspen Publishers Inc; 2000. p.3-51.

48

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA


4.1 Introduo
O acesso aos grandes sistemas de recuperao de informao, tambm denominados de
bancos de dados e, consequentemente, s suas bases de dados veio ampliar significativamente
a qualidade das buscas bibliogrficas, visto que essas bases proporcionam diversificados pontos
de acesso informao. Esses sistemas possibilitam o planejamento de estratgias de busca
com maior nvel de complexidade envolvendo vrios conceitos na mesma estratgia; permitem
a utilizao de busca de palavras apenas dos ttulos e resumos dos documentos, isto , termos
da linguagem natural; buscam os termos especficos de linguagens controladas, nos campos de
descritor; buscam por autores, por ano de publicao, por ttulos de peridicos, por classificao;
permitem, tambm, a busca de conceitos compostos ou simples e a possibilidade de trucagem
de razes de palavras e de substituio de caracteres no meio dos termos, entre outros recursos
de recuperao (LOPES, 2002).
A utilizao da Internet na rea de sade tem aumentado consideravelmente. No censo americano
2005, com 220 milhes de adultos, estimou-se que 117 milhes buscam informao sobre sade
na Internet (FOX, 2005).
Inmeros artigos so indexados diariamente, construindo uma enorme base de dados de
intenes, que constituda pelos resultados somados de todas as pesquisas j realizadas, todas
as listas de resultados j oferecidas e todos os artigos acessados, ou seja, em suas buscas
dirias os usurios deixam rastro de seus interesses e intenes. Esse processo de pesquisa
de informaes em sites na Internet tem relao com a palavra-chave ou descritores (BATTELLE,
2005). As bases de dados podem ser:
textuais, nas quais os contedos so textos completos exemplo: SciELO (Scientific
Eletronic Library Online <http://www.scielo.org>), base de dados que inclui os principais
peridicos brasileiros;
referenciais, que apresentam lista de termos para consultas exemplo: DeCS (Descritores
em Cincias da Sade);
bibliogrficas, nas quais o contedo apresenta referncias de documentos (artigos de
revistas, livros e teses) com ou sem resumos exemplos: MEDLINE e LILACS.

49

UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA

As bases de dados utilizam um processo chamado indexao, para catalogar os artigos. Cada
base possui uma lista de peridicos, que podem ser encontrados em mais de uma delas. O
tcnico indexador utiliza palavras-chave do artigo e outras prprias das bases de dados para
indexar os artigos visando facilitar a busca.
A BIREME criou, para indexar os artigos, revistas e outros materiais, os DeCS (Descritores em
Cincias da Sade), que so vocabulrios estruturados e trilngues usados na recuperao de
assuntos da literatura cientfica na MEDLINE e LILACS. Os DeCS foram desenvolvidos a partir do
MeSH (Medical Subject Headings), da U. S. National Library of Medicine (utilizado na Pubmed).
O objetivo o uso de uma terminologia comum e em trs idiomas, para a recuperao de
informaes. Tanto os vocabulrios controlados quanto os no controlados podem ser usados
para localizar as informaes.
Na rea de sade importante ressaltar a diferena entre palavra-chave e descritor. A primeira no
obedece a nenhuma estrutura, aleatria e retirada de textos de linguagem livre. Para uma palavrachave tornar-se um descritor, ela tem que passar por um rgido controle de sinnimos, significado
e importncia na rvore de um determinado assunto (BRANDAU et al., 2005).

4.2 Identificao dos descritores


O vocabulrio estruturado e trilngue DeCS Descritores em Cincias da Sade foi criado pela
BIREME para servir como uma linguagem nica na indexao de artigos de revistas cientficas,
livros, anais de congressos, relatrios tcnicos e outros tipos de materiais, assim como para ser
usado na pesquisa e recuperao de assuntos da literatura cientfica nas fontes de informao
disponveis na Biblioteca Virtual em Sade (BVS), como LILACS, MEDLINE e outras (BIREME, 2011).
Para localizar a terminologia autorizada e reconhecida mundialmente (vocabulrio controlado),
necessrio acessar o DeCS, clicar no link consulta ao DeCS e, no formulrio de consulta,
informar o assunto por meio de palavras-chave, conhecidas tambm como keywords, e selecionar
o idioma dos descritores. Encontrado o termo DeCS, devemos acessar o site de uma ferramenta
especfica, por exemplo, o SciELO, escolher o tipo de pesquisa (peridicos, artigos, relatrios) e
informar a keyword (BIREME, 2011). Para identificar os DeCS, acesse <http://decs.bvs.br/> e
clique em Consulta ao Decs.

50

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

FIGURA 6: Pgina inicial dos Descritores em Cincias da Sade (DeCS). Disponvel em: <http://decs.bvs.
br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.

O prximo passo escolher o idioma do descritor (ingls, espanhol ou portugus), depois Palavra
ou Termo. Na opo Consulta por ndice, o mais indicado escolher o ndice Permutado que
buscar os descritores de forma permutada, ou seja, por qualquer palavra que compe o descritor.

Figura 7: Consulta aos Descritores em Cincias da Sade (DeCS). Disponvel em: <http://decs.bvs.br/>. Acesso
em: 15 dez. 2011.

51

UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA

Exemplo: Escolha Portugus, Palavra ou Termo, ndice Permutado e digite a palavra obesidade.
Clique em Consulta. Os seguintes descritores sero mostrados em portugus, ingls e espanhol:

Figura 8: Resultado de pesquisa aos Descritores em Cincias da Sade (DeCS). Disponvel em: <http://decs.
bvs.br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.

4.3 Dicas de busca


Aps encontrar os descritores, para processar a busca, podemos combin-los entre si, utilizando
os comandos, segundo a lgica dos conjuntos:
AND encontra documentos que contenham um e outro assunto;
OR encontra documentos que contenham um ou outro assunto;
AND NOT encontra documentos que contenham um assunto e exclui outro assunto no
desejado;
NEAR como o AND, o NEAR exige a presena de ambas as palavras, mas as palavras
especificadas devem tambm estar prximas entre si;
Limits: os artigos encontrados podem ser restringidos de vrias maneiras. Por exemplo, por
data, por idioma, pela presena de resumo etc.

52

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

4.4 Bases de dados


Nesta etapa, h orientaes sobre como realizar buscas nas principais bases de dados. Ser
utilizada uma pergunta clnica para facilitar a busca: Quais so os fatores de risco relacionados
obesidade e a outras doenas crnicas no transmissveis?

4.4.1 MEDLINE
Para ter acesso ao contedo do MEDLINE, primeiramente voc dever se conectar ao site da
Biblioteca Virtual em Sade (www.bvs.br) e, no item Cincia da Sade em Geral, clicar em
MEDLINE - Literatura Internacional em Cincias da Sade.

Figura 9: Pgina inicial da Biblioteca Virtual em Sade. Disponvel em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.


php>. Acesso em: 15 dez. 2011.

Selecione as palavras-chave do assunto a pesquisar: obesidade, fatores de risco. Ser utilizada


primeiramente a palavra obesidade. Utilize a opo formulrio avanado. Na primeira linha, em no
campo, escolha uma das opes a seguir, segundo o interesse da busca: palavras, descritor
de assunto, autor, tipo de publicao, revista etc. Ser utilizada nessa primeira linha a opo

53

UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA

descritor de assunto, como apresentado a seguir:

Figura 10: Pesquisa na base de dados MEDLINE na Biblioteca Virtual em Sade. Disponvel em:
<http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.

Ao clicar em Refinar, voc ter acesso s trs colunas anteriores, ao final da pgina.

Figura 11: Resultado da pesquisa na base de dados MEDLINE na Biblioteca virtual em sade. Disponvel em:
<http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.

Na segunda linha, novamente escolhendo a opo descritor de assunto, clique no ndice e digite
fatores de risco. Siga os passos da primeira linha. Aparecer ento um nico descritor, que o
mesmo, ou seja, fatores de risco. Adicione-o.
Agora, com as duas colunas preenchidas, houve uma mudana no nmero de referncias.
Na terceira coluna, voc pode selecionar o campo Tipo de Publicao e, aps clicar em ndice,

54

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

selecionar, por exemplo, ensaio clnico controlado ou metanlise. Adicionar e Pesquisar do


mesmo modo utilizado para os campos anteriores.

Figura 12: Pesquisa por tipo de publicao na base de dados MEDLINE na Biblioteca Virtual em Sade.
Disponvel em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011

Figura 13: Resultado da busca por descritores e por tipo de publicao na base de dados MEDLINE na Biblioteca
Virtual em Sade. Disponvel em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.

55

UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA

4.4.2 Cochrane
A base de dados Cochrane acessada pela pgina <http://cochrane.bvsalud.org/>. Ao acessar
a pgina inicial, localize o formulrio livre. Digite, como exemplo, obesidade e clique em Pesquisar
na pgina inicial:

Figura 14: Pgina inicial de acesso Cochrane. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em:
15 dez. 2011.

Clique em Resumos de Revises Sistemticas em portugus e acesse os resultados.


Tambm no Centro Cochrane do Brasil possvel encontrar artigos gerais, artigos sobre revises
sistemticas, assim como revises sistemticas patrocinadas pelo Ministrio da Sade (<www.
centrocochranedobrasil.org.br/artigos.html>).
O acesso Cochrane via BIREME permite a recuperao dos textos na ntegra. Na pgina
inicial, logo abaixo do campo onde realizamos a pesquisa anterior, entre pela The Cochrane
library. Na nova pgina, utilize o formulrio livre com termos sobre a interveno e o
problema. Por exemplo, digite, sem as vrgulas, os termos Obesity Risk Factors. Eles sero
automaticamente linkados por AND. Clique em pesquisar. Encontramos um nmero de
revises sistemticas que incluem esses termos.

Figura 15: Resultado da pesquisa Cochrane. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/>.


Acesso em: 15 dez. 2011

56

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

possvel tambm acessar, via Colaborao Cochrane, os grupos especficos. Na pgina inicial
da Biblioteca Cochrane, clicar em Colaborao Cochrane. Ao entrar na nova pgina, v at o final,
at encontrar Browse free summaries. Em Browse by topic, selecione Metabolic and Endocrine
Disorders.

Figura 16: Pesquisa a Colaborao Cochrane. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15
dez. 2011.

Figura 17: Pesquisa a Colaborao Cochrane em obesidade. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/>.


Acesso em: 15 dez. 2011.

57

UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA

4.4.3 PubMed
Acesse a pgina <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/>. Na pgina de entrada, h a opo de
digitar os termos para pesquisa na parte superior.

Figura 18: Pgina inicial de acesso PubMed. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/>.


Acesso em: 15 dez. 2011.

Ao clicar em Limits, h a opo de ajustar os limites, como data, idioma e tipo de artigo. Porm,
esse tipo de busca no apresenta nenhuma filtragem por qualidade de pesquisa.

Figura 19: Limits de pesquisa - PubMed. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/>. Acesso


em: 15 dez. 2011.

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Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Para melhorar a qualidade dos estudos, clique em Clinical Queries na coluna central.
Aps clicar em Clinical Queries, foram pesquisados os termos: Obesity and risk factors.

Figura 20: Pesquisa por Clinical Queries - PubMed. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/>.
Acesso em: 15 dez. 2011

O PubMed tem um programa tutorial detalhado. O acesso realizado pelo link PubMed Tutorials
na primeira pgina.

Figura 21: Utilizao do tutorial - PubMed. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/>. Acesso


em: 15 dez. 2011.

Existem diversos outros sites com fontes de informaes com bom nvel de evidncia que podem
ser acessados:
Revistas: ACP Jornal Club (<www.acpjc.org>)
Evidence Based Medicine Journal (<http://ebm.bmj.com>)
Clinical evidence (<www.clinicalevidence.com>)
CEBM - Centre for Evidence Based Medicine (<www.cebm.net>)

59

UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA

4.4.4 SciELO
SciELO - Scientific Electronic Library Online (Biblioteca Cientfica Eletrnica em Linha)
um modelo para a publicao eletrnica cooperativa de peridicos cientficos na Internet.
Especialmente desenvolvido para responder s necessidades da comunicao cientfica
nos pases em desenvolvimento e particularmente na Amrica Latina e Caribe, o modelo
proporciona uma soluo eficiente para assegurar a visibilidade e o acesso universal a sua
literatura cientfica, contribuindo para a superao do fenmeno conhecido como cincia
perdida. O Modelo SciELO contm ainda procedimentos integrados para medir o uso e o
impacto dos peridicos cientficos (SciELO, 2011).
O acesso ao site do SciELO pelo endereo: <http://www.scielo.br/>. Na pgina inicial, h a
opo do idioma da pgina: portugus, ingls ou espanhol. Selecionado o idioma, o pesquisador
ter a opo de pesquisar pelo peridico, artigo ou relatrios do SciELO.

Figura 22: Pgina inicial de acesso ao SciELO. Disponvel em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15 dez.
2011.

Acessando a opo peridicos, o pesquisador poder escolher o peridico em ordem alfabtica,


por assunto ou pelos ttulos.

Figura 23: Pesquisa pela lista de peridicos - SciELO. Disponvel em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15
dez. 2011.

60

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

J na opo pesquisa por artigos, o pesquisador ter a opo de pesquisar por termo, autor,
assunto, ano de publicao, etc.

Figura 24: Pesquisa na base SciELO. Disponvel em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.

Utilizando a palavra obesidade na pesquisa em apenas palavras no ttulo, observamos o seguinte


resultado da pesquisa:

61

UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA

Figura 25: Resultado da pesquisa na base SciELO. Disponvel em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15
dez. 2011.

62

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

REFERNCIAS
BATTELLE, John. A Busca - Como o Google e seus competidores reinventaram os negcios e
esto transformando nossas vidas. Ed. Campus, 2005, p. 1-257.
BIREME. DeCS. Descritores em Cincias da Sade (2011). Disponvel em: http://decs.bvs.br/.
Acesso em: 12/2011.
BRANDAU, Ricardo; MONTEIRO, Rosangela; BRAILE, Domingo M. Importance of the correct use
of descriptors in scientific articles, (2005), Braz. j. cardiovasc, p.7-9, 20-1.
FOX, Susannah. Health Information Online: Eight in ten Internet users have looked for health
information online, with increased interest in diet, fitness, drugs, health insurance, experimental
treatments, and particular doctors and hospitals. Pew Internet & American life project:
2005, p.1-7, 5.

63

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA


5.1 Introduo
Avaliar criticamente os estudos significa discernir sobre a validade de seus resultados e entender
o quanto os possveis defeitos dos estudos afetam os resultados. Essa avaliao crtica inclui
a relevncia do estudo, ou seja, a importncia clnica, a confiabilidade (validade interna) e a
aplicao dos resultados na clnica (validade externa).
A demanda por qualidade mxima do cuidado em sade, combinada com a necessidade
de uso racional de recursos tanto pblicos quanto privados, tem contribudo para aumentar
a presso sobre os profissionais da rea no sentido de assegurar a implementao de uma
prtica baseada em evidncias cientficas (BENNETT; BENNETT, 2000).

5.2 Recrutamento
importante que os indivduos selecionados para o estudo representem de maneira apropriada
a populao de interesse. Se os indivduos do estudo no forem representativos de uma
populao fonte definvel , ento pode ser difcil saber para que populao ou populaes os
desfechos podem ser aplicados. A melhor forma de assegurar que os grupos do estudo sejam
representativos recrutar os indivduos potenciais sequencialmente (ou de maneira aleatria a
partir de toda a populao de interesse) e descrever claramente a fonte de pacientes; aplicar
apenas critrios de excluso que sejam relevantes para os mtodos do estudo e no aqueles
que se baseiam em outras caractersticas.

5.3 Alocao
vital que os grupos sejam to parecidos quanto possvel em todos os aspectos, exceto em
relao interveno (ou exposio ou outro indicador) que est sendo estudada. Se os grupos
no forem comparveis no incio, ento uma diferena nos desfechos pode dever-se a uma das
caractersticas no equiparadas (ou fatores de confuso) em vez de interveno (ou exposio
ou outro indicador) que est sendo considerada. Os grupos podem diferir em:

64

UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA

Idade
Sexo
Fumante / no fumante
Gravidade ou estgio da doena
Fatores de risco

5.3.1 Randomizao
Em um ensaio clnico ideal, para se avaliar o efeito de um tratamento, um grupo de pacientes
deveria receber o placebo e ser acompanhado por um perodo de tempo para se mensurar
a ocorrncia de certo evento (ex.: bito, cura). Aps isso, o pesquisador faria o tempo recuar
a um momento imediatamente anterior administrao do placebo e administraria, a esse
mesmo grupo de pacientes, o tratamento que se quer avaliar. O desfecho nessa segunda
situao seria contabilizado e comparado com aquele observado na primeira situao. Por se
tratarem dos mesmos pacientes, num mesmo momento de suas vidas, qualquer diferena
quanto ocorrncia do desfecho (ex.: bito, cura) nas duas situaes poderia ser atribuda,
sem qualquer dvida, interveno.
Infelizmente esse tipo de desenho imaginrio e no vivel. Os pesquisadores realizam
uma randomizao com intuito de gerar grupos comparveis. Esse procedimento consiste
em alocar os indivduos ao acaso nos grupos a serem comparados. Com isso, busca-se
constituir grupos com caractersticas muito semelhantes (comparveis), com exceo das
intervenes que se quer avaliar.
Com a distribuio equitativa de fatores de risco ou de prognstico, pode-se atribuir as
diferenas observadas entre os grupos s intervenes que esto sendo comparadas. Embora
a randomizao no assegure a distribuio homognea dos fatores nos grupos comparados
em todas as ocasies em que implementada, a probabilidade de que isso ocorra aumenta
conforme cresce o nmero de participantes no estudo.
Apesar da importncia do processo de randomizao para os ensaios clnicos, no raro encontrar
estudos nos quais esse procedimento implementado de forma inadequada. Estratgias de
alocao por ordem de chegada, numerao corrida e dias da semana no devem ser usadas,
pois facilitam a identificao da interveno a que ser submetido um paciente selecionado
para o estudo. Com isso, o responsvel pela alocao pode manipular o processo (ainda que

65

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

inconscientemente), comprometendo a comparabilidade dos grupos.


Um exemplo desse erro de alocao imaginar que o pesquisador acredite que o novo
tratamento superior ao tratamento convencional. Se ele sabe que um paciente mais grave ser
alocado no grupo de tratamento convencional, ele pode no incluir esse indivduo no estudo,
aguardando a chegada de um paciente menos grave. Com isso, os grupos tendem a perder
a desejada comparabilidade, ocorrendo um pr-domnio de pacientes mais graves no grupo
que receber o novo tratamento. O uso de uma sequncia aleatria de nmeros, obtida atravs
de tabelas de nmeros aleatrios ou de algoritmos computacionais, facilita o encobrimento da
sequncia de alocaes e da consequente manipulao da alocao.

5.3.1.1 Tipos de randomizao


As formas mais utilizadas de randomizao so os envelopes lacrados e listas geradas por
programas de computador, porm tais prticas so suscetveis a vieses. No primeiro caso, os
envelopes devem ser lacrados de tal maneira que seja impossvel a abertura sem rasg-lo,
e confeccionados com material opaco, que impossibilite a visualizao por transiluminao
(ZLOWODZKI; JONSSON; BHANDARI, 2006). As listas geradas por softwares devem permanecer
protegidas do pesquisador executante por toda a durao do estudo, devendo ficar aos
cuidados de algum que no participe do ensaio. Os mtodos ideais de proteo da lista de
randomizao seriam aqueles mantidos por empresas terceirizadas e disponveis 24h por dia,
atravs de Internet ou telefone (MALAVOLTA et al., 2011).
No so consideradas formas confiveis e com validade de aleatorizao a utilizao de data
de nascimento e nmero de registro hospitalar, assim como uma lista que seja aberta para
leitura de todos (MALAVOLTA, et al., 2011).

5.3. 2 Cegamento
O cegamento ocorre conjuntamente com a aleatorizao e representa o desconhecimento
de todos os envolvidos na pesquisa (participantes do estudo, investigadores, equipe mdica,
estatstico) quanto alocao dos pacientes a um grupo ou a outro. Assim, o estudo no ser
influenciado por alteraes de conduta por parte da equipe mdica ou do paciente efeito
Hawthorne (SCHULZ; GRIMES, 2007). O cegamento previne vieses em vrios estgios da
pesquisa, mas nem sempre ele possvel de ser aplicado.

66

UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA

Os participantes de um ensaio clnico podem mudar seu comportamento de um modo sistemtico


(tendencioso) se souberem quais pacientes recebem quais tratamentos (FLETCHER; FLETCHER,
2005). Esse efeito pode ser minimizado se os participantes do ensaio desconhecerem o
tratamento administrado aos pacientes. So comuns os termos estudo cego, duplo-cego e
triplo-cego:
Estudo cego: o paciente, ou o pesquisador, ou os assessores (normalmente o paciente)
no conhecem a distribuio dos grupos.
Estudo duplo-cego: tanto o paciente quanto o pesquisador desconhecem a alocao
dos tratamentos.
Estudo triplo-cego: o paciente, o investigador e todos aqueles responsveis pela avaliao
dos desfechos desconhecem o tratamento a que os pacientes foram alocados.
Quanto classificao do estudo com relao ao cegamento, temos:
Melhor: ensaio duplo-cego tanto os indivduos como os investigadores (avaliadores de
desfechos) desconhecem a alocao dos grupos.
Moderado: ensaio simples-cego o indivduo ou o investigador desconhece a alocao
dos grupos.
Pior: no cegado.
No entanto, esses conceitos so ambguos. Devereaux et al. (2001) conduziram um estudo em
que foi feita uma reviso em livros-texto sobre as definies de estudos cego, duplo-cego e
triplo-cego, e tambm entrevistaram mdicos, perguntando-lhes sobre os conceitos que eles
atribuem a esses termos. Os resultados mostraram que os mdicos e livros-texto trazem uma
grande variedade de interpretaes e definies desses termos, o que sugere que sempre
importante que o pesquisador, ao conduzir um ensaio clnico, descreva o que foi realizado em
relao ao cegamento.
Um ensaio clnico aberto (open clinical trial) um ensaio em que no h a tentativa de cegamento.
Nesse caso, o paciente e o investigador sabem quais so os grupos de tratamentos.

5.3.3 Exemplo de alocao


Ser realizado um estudo experimental cujo objetivo principal verificar se o uso de meias
compressivas durante uma viagem de longa distncia de avio pode prevenir a trombose
venosa profunda TVP (SCURR et al., 2001).

67

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Questo clnica: Em passageiros de voos de longa distncia, o uso de meias de compresso


elsticas, em comparao com o no uso, previne TVP?
Nesse estudo os voluntrios selecionados foram alocados para o grupo do uso das meias ou
para o grupo que no usava (controle). Para avaliar se os grupos criados eram comparveis (se
apresentavam vis), precisava-se perguntar se a alocao havia sido aleatria e se ela havia
sido ocultada por qualquer pessoa, o que poderia influenciar o desfecho. O artigo afirma que
os voluntrios foram randomizados por meio de envelopes lacrados para um dos dois grupos.
Pelo que foi visto anteriormente, os envelopes no so sempre bem ocultados de mdicos ou
pacientes, de maneira que, quando os grupos do estudo so alocados dessa forma, podem
ficar assimtricos.
Como a alocao no foi totalmente ocultada, necessrio analisar se existe um equilbrio entre
os grupos. Os artigos de Ensaios Clnicos Randomizados (ECR) costumam incluir uma tabela
que mostra caractersticas relevantes dos grupos de estudo:

TABELA 4
Exemplo de tabela em ECR

Nmero
Pr-estudo
Idade
Mulheres
Veias varicosas
Hemoglobina
Durante o estudo
Horas de voo
Dias de permanncia

Adaptado de: SCURR et al., 2001

Sem uso de meias

Com uso de meias

116

115

62 (56-68)
61 (53%)
41
142

61 (56-66)
81 (70%)
45
140

22
17

24

Essa tabela indica que as mulheres tinham maior probabilidade de serem randomizadas para o
grupo do uso das meias (e que essa diferena era estatisticamente significativa).
A importncia de quaisquer diferenas entre os grupos depende da relao das diferenas
com o desfecho sendo estudado, que devem ser discutidas pelos autores do artigo. No caso
do ensaio de TVP, os autores argumentaram que existe pouca evidncia de que mulheres
acima de 50 anos de idade sejam mais ou menos suscetveis trombose venosa que
homens da mesma idade.

68

UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA

5.4 Manuteno
Uma vez que grupos comparveis tenham sido obtidos, importante que eles permaneam
assim. Ou seja, o manejo e o acompanhamento dos grupos devem manter o estado de
comparabilidade entre eles.
Os grupos do estudo devem ser manejados de maneira que a nica diferena entre eles seja
o fator sendo testado. Em estudos comparativos, isso significa que o grupo controle deve ser
tratado exatamente da mesma forma que o grupo experimental em todos os aspectos, com
exceo do fator sendo testado.
Outro cuidado que deve ser tomado o uso de uma estratgia de mensurao idntica para
todos, os grupos de estudo e os de controle, para evitar erros de mensurao. Isso pode ocorrer,
por exemplo, se forem usados equipamentos, mtodos ou avaliadores diferentes para medir
desfechos para os indivduos em cada grupo do estudo.
Inevitavelmente, alguns indivduos abandonam o estudo, mudam de grupo ou so perdidos por
motivos variveis no acompanhamento durante um estudo. Esse um problema grave porque
os grupos remanescentes podem deixar de ser comparveis.

5.5 Validade interna


Para avaliar a qualidade de um estudo cientfico, necessrio verificar qual a sua validade interna,
que o grau pelo qual os resultados de um estudo esto corretos para a amostra de pacientes
estudados. Relaciona-se qualidade do delineamento, da conduo e da anlise da pesquisa
(FLETCHER; FLETCHER; WAGNER, 1996).
A validade interna define at que ponto os resultados de um estudo so corretos para a amostra
de pacientes estudados. Chama-se interna porque se aplica s condies daquele grupo
em particular e no, necessariamente, a outros grupos. A validade interna determinada pela
qualidade do planejamento e da execuo do estudo, incluindo adequada coleta e anlise dos
dados. Os erros sistemticos e o acaso podem ameaar a validade interna do estudo, e as
medidas para seu controle devem ser previstas durante as fases iniciais de planejamento de um
estudo de qualidade. A validade interna uma condio necessria, mas no suficiente, para
que um estudo clnico possa ser considerado de utilidade prtica (COUTINHO, 1998).

69

Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

Com relao validade interna de um estudo, segundo Polit et al., temos quatro ameaas
possveis: a histrica, que a ocorrncia de situaes intervenientes que convergem com a
varivel independente e podem afetar a varivel dependente; a seleo, quando os sujeitos
no so escolhidos aleatoriamente, o que faz com que os grupos comparados no sejam
equivalentes e, assim, influenciados por outros fatores que no sejam as variveis independentes;
a maturao, que diz respeito ao fator tempo e que pode provocar mudanas nos sujeitos
influenciando os resultados da pesquisa e, por fim, a desistncia de sujeitos durante o processo
de colheita de dados. Assim, uma das preocupaes do investigador deve ser controlar ou
evitar a possibilidade de influncia das ameaas validade interna. A validade interna sustentase em confiabilidade e validade do instrumento:
consistncia com que um instrumento mensura a varivel;
validade do instrumento grau com que o instrumento mede o conceito de interesse;
quanto um estudo desenhado para controlar a influncia das variveis de confuso
quanto maior for esse controle, mais forte ser a evidncia produzida pelo estudo.
A fora do desenho da pesquisa depende do quanto ele controla as ameaas validade
interna. Controlar as ameaas externas validade interna significa assegurar a constncia das
condies de coleta de dados pelos seguintes mtodos:
constncia de tempo, se relevante;
constncia da implementao da interveno;
constncia na abordagem na coleta de dados (utilizao de roteiros na ocasio do
recrutamento de participantes ou na concluso das entrevistas).
Outra condio que precisa ser considerada a utilizao de ambientes homogneos para
minimizar a influncia da diversidade sobre a varivel dependente. necessrio, tambm, evitar
a introduo de outras iniciativas que poderiam influenciar a varivel dependente. Controlar as
ameaas internas validade interna significa controlar a variabilidade das caractersticas dos
participantes do estudo (variveis de confuso) que poderiam influenciar a varivel dependente.
Isso feito por meio do plano de amostragem:
Randomizao controla todas as variveis de confuso potenciais;
Planos alternativos quando a randomizao no possvel:
homogeneidade excluir possveis participantes com uma potencial caracterstica
de confuso;

70

UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA

bloqueio incluir as potenciais variveis de confuso no desenho, como variveis


independentes, por exemplo, pr-planejar uma comparao entre os grupos com base
nas diferenas de uma caracterstica;
pareamento para cada participante do grupo de interveno, ter um participante no
grupo controle (sem a interveno), que pareado com base em todas as possveis
variveis de confuso, como sexo, idade, tabagismo ou no.

5.6 Validade externa


A validade externa refere-se possibilidade de generalizao dos resultados do estudo a outros
ambientes ou amostras, ao grau de aplicabilidade, ou de generalizao, dos resultados de um
estudo em particular, para outros contextos (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Ao ler um relatrio de um estudo, o clnico deve se perguntar, assumindo que os resultados
sejam verdadeiros: eles so aplicveis aos meus pacientes?. Se a resposta for positiva,
teremos o que chamamos de validade externa. Esse um conceito subjetivo, e depende
do julgamento do mdico, que deve decidir se a amostra do estudo em questo to
parecida com os seus pacientes, a ponto dos seus resultados serem aplicveis na prtica
(FLETCHER; FLETCHER, 2005).

5.7 Escalas de qualidade


O processo de avaliao da qualidade pode e deve ser complementado pelo uso de listas e
escalas de qualidade. Uma dessas listas a de Delphi (VERHAGEN et al., 1998) e duas escalas
validadas usadas so a descrita por Jadad (JADAD et al., 1996) e a de Masstricht (DE VET, 1997).

5.7.1 Critrio de Maastricht


O sistema de Maastricht foi proposto por pesquisadores da Universidade de Maastricht,
Holanda. Esse sistema composto por 47 subitens contidos em 15 itens principais, por sua vez
distribudos em cinco domnios (VERHAGEN et al., 1998b).

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Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

TABELA 5
Itens principais do critrio de Maastricht
Domnio

Populao do
estudo

Interveno

Cegamento

Resultados
Anlise
Total
P<0,01

Itens principais
Seleo e critrios de incluso
Alocao do tratamento
Tamanho do estudo
Comparabilidade do prognstico
Retirada de indivduos do estudo (*)
Perda de seguimento
Intervenes controladas e
experimentais
Tratamentos extras
Cegamento do paciente
Cegamento do terapeuta
Cegamento do observador
Respostas
Perodo de seguimento
Efeitos colaterais
Anlise e apresentao dos dados

Nmero de
subitens
2
3
3
5
4
3
6
2
2
2
2
5
3
1
4
47

2
20
10
5
7
7
12
2
6
6
6
5
3
1
80
100

(*) apresentaram alguma condio que os impediam de continuar.


Os ensaios clnicos so avaliados quanto apresentao e descrio adequada destes
itens. A Tabela 5 apresenta os principais itens desse critrio. Com relao pontuao
desse critrio, so atribudos pesos a cada um dos itens, que podem totalizar no mximo
100 pontos. Um ensaio clnico classificado da seguinte forma: se receber menos de 50
pontos, um estudo de qualidade pobre; entre 50 e 70 pontos, de qualidade moderada;
se receber mais de 70, de boa qualidade.

5.7.2 Lista de Delphi


A Lista de Delphi, publicada por Verhagen et al. (1998), uma relao dos itens constantes em
vrias escalas e listas de avaliao da qualidade de ensaios clnicos aleatrios; foi submetida
anlise de mais de 25 especialistas. Atravs da tcnica do Consenso de Delphi, os 206

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UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA

itens da lista inicial foram resumidos a nove, os quais avaliam trs dimenses da qualidade:
validade interna, validade externa e consideraes estatsticas. Esse instrumento de avaliao
da qualidade foi denominado Lista de Delphi. No descrito um clculo de pontuao e todos
os itens tm trs opes de resposta: sim, no ou no sei. Os nove itens da escala de Delphi
So descritos a seguir:
1. A alocao dos pacientes foi aleatria?
2. Se os indivduos foram aleatorizados para os grupos de tratamento, foi mantido o sigilo
da alocao dos pacientes?
3. Os grupos eram compatveis em relao s caractersticas mais importantes do
prognstico?
4. Os critrios de incluso e excluso foram especificados?
5. Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os resultados?
6. O responsvel pelo paciente foi cegado?
7. O paciente foi cegado?
8. As medidas de variabilidade e a estimativa pontual foram apresentadas para a varivel
principal?
9. O estudo incluiu uma anlise por inteno de tratar?

5.7.3 Escala de Jadad


Escala de qualidade descrita por Jadad et al. (1996), desenvolvida atravs da tcnica de
consenso de grupo nominal. Uma relao com os itens constantes em vrias escalas e listas de
critrios de avaliao de ensaios clnicos aleatrios foi construda por um painel multidisciplinar
de seis especialistas, que a resumiram em trs itens, diretamente relacionados com a reduo
de tendenciosidades (validade interna). Esse instrumento de avaliao da qualidade tem duas
opes de resposta: sim ou no.
1. a. O estudo foi descrito como aleatrio (uso de palavras como randmico,
aleatrio, randomizao)?
b. O mtodo foi adequado?
2. a. O estudo foi descrito como duplo-cego?

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Disciplina: Sade Baseada em Evidncias

b. O mtodo foi adequado?


3. Houve descrio das perdas e excluses?
Pontuao: cada item (1, 2a e 3a) recebe um ponto para a resposta sim, ou zero ponto para a
resposta no.
Um ponto adicional atribudo se, no item 1b, o mtodo de gerao da sequncia
aleatria foi descrito e foi adequado; no item 2b, se o mtodo de mascaramento
duplo-cego foi descrito e foi adequado.
Um ponto deduzido se, na questo 1b, o mtodo de gerao da sequncia aleatria
foi descrito, mas de maneira inadequada; na questo 2b, se foi descrito como duplocego, mas de maneira inadequada.

5.7.4 Cochrane
O mtodo da Colaborao Cochrane no estruturado. Tal mtodo classifica os estudos nas
faixas A, B ou C, de acordo com baixa, moderada ou alta chance de vis dos estudos,
respectivamente. Tal classificao se detm principalmente na validade interna do estudo, sua
forma de aleatorizao e de como contornou ou minimizou os possveis vieses.

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UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA

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