SESIN CLNICA SOBRE TRASTORNO DELIRANTE

INTRODUCCIN HISTRICA.
DIFERENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES TRASTORNOS DEL CONTENIDO
DEL PENSAMIENTO.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
CRITERIOS DIAGNSTICOS.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
POSIBILIDADES TERAPUTICAS.
INTRODUCCIN HISTRICA. (Tesis de Carlos Mur).
El trmino Paranoia proviene del griego para (al lado de, contra) y nous
(espritu). Sin embargo no se emplea en psicopatologa hasta 1768, cuando Boissier de
Sauvage y, ms adelante, Heinroth (1818) recurren a l para definir un grupo de
trastornos en los que el delirio afecta de forma parcial al psiquismo, cursando con
exaltacin de un grupo de ideas fijas manteniendo el paciente la capacidad para
razonar con lgica y acierto en otros asuntos. Segn la Real Academia Espaola, el
delirio se define como un desorden o perturbacin de la razn o fantasa, originado de una
enfermedad o de una pasin violenta. Hasta bien entrado el siglo XX, el sntoma en s era
analizado en dos vertientes: como alteracin del juicio en forma aislada o encapsulada, o
bien como trastorno de la conciencia haciendo referencia a un trastorno global del
psiquismo.
Siglo XVIII: William Cullen (1710-1790). Escribi sobre los delirios como algo
debido a una anmala asociacin de ideas, y los defini como un falso juicio proveniente
de percepciones de la imaginacin, dando lugar a emociones desproporcionadas. Vincenzo
Chiarugi (1759-1820). Seal el delirio como una disfuncin del contenido del
pensamiento, y como el paradigma de la locura, al ser un error grave del juicio y
razonamiento. Segn Chiarugi, el delirio estara causado por cambios orgnicos, por
cuanto el alma no puede enfermar. Su anlisis conceptual del delirio contemplaba que el
juicio errneo consiste en la discrepancia con la opinin correcta expresada por el sentido
comn del hombre, pudiendo surgir percepciones falsas sin existir defecto alguno en el
sensorio.
Siglo XIX: Pinel (1803). A l debemos, entre otras cosas, el concepto de folie
raissonante (locura razonante), en la que se conservaran las facultades intelectuales,
residiendo el problema nicamente en las facultades emocionales. Realiz una
clasificacin de los trastornos mentales en cuatro grandes apartados: La manie o delirio
general que cursaba con la alteracin de la mayor parte de las funciones del
entendimiento; la mlancolie o delirio parcial, en donde la alteracin se circunscriba
a uno o varios sectores del psiquismo, pero con conservacin del resto de las funciones
mentales; la dmence, caracterizada por la desaparicin del juicio; l idiotisme, en la que
se observaba ausencia de facultades intelectuales. Lasgue, en 1852, describi, sobre
reconsideraciones de la nocin de monomana (una de las grandes divisiones en las que
distribuy Esquirol los trastornos mentales), el delirio de persecucin, del que seal
tres formas evolutivas: interpretativa, alucinatoria y sensitiva. Ms tarde Morel (1866)
completara esta descripcin incluyendo el delirio hipocondraco y aadiendo una
ltima fase en la evolucin del delirio -fase estereotipada con delirios de grandeza-.
Wilhelm Griesinger Aport diez criterios para diferenciar las creencias errneas de las
normales, e insisti mucho en la idea de que los delirios son siempre parte de un
trastorno general de los procesos mentales. Jules Cotard (1840-1889) defendi
posteriormente el papel fundamental que juegan la personalidad premrbida y los
acontecimientos cotidianos en la gnesis de los delirios. Jules Sglas (1856-1939)

dividi el delirio segn su patogenia en: Delirio de inferencia o de interpretacin, en l

se llega a las ideas delirantes por el mismo proceso que a las ideas juiciosas, pero
partiendo de premisas falsas y llegando a conclusiones errneas; delirios de percepcin
inmediata, aquellos que se forman al instante, fruto de una percepcin errnea (ilusin o
alucinacin); y delirio de simbolismo verbal, que reposara sobre vnculos asociativos,
puramente formales, entre diferentes palabras.
Siglo XX: Emil Kraepelin, de la Escuela de Munich (1913), distingui entre los
delirios crnicos tres entidades clnicas: Las demencias paranoides (delirio paranoide),
como una forma clnica de la demencia precoz caracterizada por su hermetismo,
incomprensibilidad y desorganizacin que evoluciona de forma procesual hacia la
demencia; la paranoia (delirio paranoico), como una entidad diferente a la anterior
caracterizada por el desarrollo insidioso de un delirio sistematizado, que no termina en
demencia, y que cursa sin la contaminacin de otros sntomas con perfecta lucidez y
orden del pensamiento, la voluntad y la afectividad; la parafrenia (delirio parafrnico)
caracterizado por la aparicin, generalmente tarda (despus de los 30 aos de edad), y
de una forma insidiosa, de un delirio alucinatorio insuficientemente sistematizado, de
temtica persecutoria, en el que se mezclan temas de grandeza, de posesin y erticos.
Evoluciona de forma crnica, con alteraciones del lenguaje, pero sin disgregar la
personalidad. Jaspers (1883-1969) publica Psicopatologa General en 1913, donde
establece el desarrollo conceptual del delirio, trmino que aplic a todos los juicios
falsos que son mantenidos con conviccin extraordinaria, que son irrebatibles y de
contenidos imposibles Kurt Schneider (1887-1967) distingui entre la intuicin
delirante y la percepcin delirante, la cual fue incluida como sntoma de primer
rango de la esquizofrenia. Ernst Kretschmer (1888-1964) realiza la descripcin del
delirio sensitivo de interpretacin e indica que la gnesis del problema sera
psicolgica, con tres noxas fundamentales: carcter, vivencias y ambiente. Bartolom
Llopis (1906-1966) distingui los trminos delusin (ilusin, engao) y delirio
(entendido como delirium o disminucin del nivel de conciencia). Luis Martn Santos
(1924-1964) distingue entre las ideas delirantes primarias y las deliroides o
secundarias; las segundas seran comprensibles a partir de las vivencias del sujeto y
de sus caractersticas, y difcilmente diferenciables de las ideas de dudosa credibilidad
pero ciertas que puede presentar cualquiera a lo largo de la vida. Carlos Castilla del
Pino distingue fallos en la denotacin de un objeto (si existe en la realidad interna o
externa) o en la connotacin del mismo (sus caractersticas). Las anomalas en el
proceso de connotacin los denomina deliremas, y distingue varios subtipos:
Predeliremas tipo I, son las ideas deliroides o secundarias de Jasper; predeliremas tipo
II, en ellos no hay una prdida total del sentido de realidad, se oscila entre el juicio
correcto y el anmalo; deliremas tipo I, son las ideas delirantes primarias de Jaspers o la
percepcin delirante de Kurt Schneider; deliremas tipo II, Equiparables a las
representaciones y cogniciones delirantes de Jaspers o a las ocurrencias delirantes de
Kurt Schneider.
La DSM-IV (APA, 1994) integra todos los delirios crnicos en una entidad que
denomina trastorno delirante, caracterizado por la presencia de ideas delirantes no
extraas y que no cumple criterios diagnsticos de esquizofrenia. No hay un deterioro
claro del nivel de funcionamiento personal ni significativas alteraciones del afecto, ni es
debido a los efectos de alguna sustancia. Del mismo modo, la CIE-10 simplifica la
clnica y el diagnstico en un apartado que denomina Trastornos por ideas delirantes
persistentes (F 22)15. Dichas ideas deben ser impropias de la cultura del individuo y
distintas de las de origen esquizofrnico, con una persistencia de al menos tres meses.

Cursan sin alucinaciones, si bien pueden presentar trastornos afectivos asociados, con la
condicin de que las ideas delirantes no sean coincidentes con el afecto alterado. Debe
excluirse el diagnstico cuando exista evidencia de lesin cerebral o abuso de
sustancias.
DIFERENCIAS ENTRE LOS DIFERENTES TRASTORNOS DEL CONTENIDO
DEL PENSAMIENTO.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
- CASO.
Motivo de consulta actual: Cmo contacta con el CSM Retiro.
Datos sociodemogrficos: Importante la separacin de los padres (primer
episodio), la diferencia de edad entre hermanos, la crianza en casa de los abuelos
maternos y la relacin vincular con el abuelo (segundo episodio cuando muere el
abuelo). El rendimiento acadmico y el hecho de haber trabajado en UK habla de mayor
conservacin funcional. La ausencia de relaciones sociales importante en el aislamiento.
Antecedentes personales: Ausencia de problemas mdicos significativos para
descartar otras causas. Tiempo de ausencia significativa de sntomas entre episodios.
Antecedentes familiares: Sealar aqu la actividad reivindicativa del abuelo a lo
largo de su vida.
Abuso de txicos: Ya sabes que a nuestro jefe es uno de los temas que ms le
interesa y, en este caso, salvo en el primer episodio que habla de un posible contacto
accidental con drogas, no parece existir una historia relacionada con las sustancias.
Enfermedad actual: Cmo se gestiona el ingreso en Mstoles, la desconfianza
en su psiquiatra habitual que le lleva a pedir cambio de centro, el grado de conviccin
en sus creencias y la escasa consistencia de las alteraciones sensoperceptivas (dice que
cree que contactan con l pero no describe claramente el medio de comunicacin).
Tambin es interesante relatar los mtodos que ha utilizado para intentar romper con la
trama delirante (denuncias al juzgado y a la comisara) y resumir los escritos que nos
facilit.
Exploracin psicopatolgica: Es significativo el cambio que se ha producido
desde el primer contacto con nosotros hasta la ltima visita, como tambin rese la
madre.
Juicio diagnstico: Parte de un diagnstico inicial en Mostoles de Esquizofrenia
paranoide, que cambia en su estancia en Hospital de Da a trastorno por ideas delirantes.
Recomendacin teraputica:
- Los ajustes farmacolgicos que estamos realizando y su repercusin funcional
en el paciente.
- La propuesta de rehabilitacin: Inicialmente iba a ser derivado a Hospital de
Da y en la actualidad est en condiciones casi de CRL.
- Prevalencia: La prevalencia del trastorno delirante a lo largo de la vida est en
alrededor del 0,2% y el subtipo ms frecuente es el persecutorio. El tipo celotpico
probablemente sea ms frecuente en los hombres, pero no hay diferencias significativas
entre gneros en cuanto a la frecuencia global del trastorno delirante.
- Desarrollo y curso: El funcionamiento global medio es habitualmente mejor que en la
esquizofrenia. Una proporcin de sujetos desarrollar posteriormente una esquizofrenia.
El trastorno delirante tiene una relacin importante tanto con la esquizofrenia como con
el trastorno de la personalidad esquizotpica. Este trastorno es ms prevalente en los
individuos mayores.

- Aspectos diagnsticos relacionados con la cultura: El contenido de los delirios vara

a travs de los contextos culturales y hay que tener en cuenta el entorno cultural y
religioso del individuo al evaluar la posible presencia de un trastorno delirante.
- Consecuencias funcionales del trastorno delirante: El deterioro funcional est
habitualmente ms circunscrito que en otros trastornos psicticos, aunque en algunos
casos puede incluir un rendimiento laboral deficiente y aislamiento social. Una
caracterstica habitual es la aparente normalidad de su comportamiento y apariencia
cuando no se habla acerca de sus ideas delirantes o se acta en base a ellas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-V DE TRASTORNO DELIRANTE (F22)
297.1.
Presencia de uno (o ms) delirio de un mes o ms de duracin.
A. Nunca se ha cumplido el Criterio A de esquizofrenia.
NOTA: Las alucinaciones, si existen, no son importantes y estn relacionadas
con el tema delirante.
B. Aparte del impacto del delirio/s o sus ramificaciones, el funcionamiento no est
muy alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extrao.
C. Si se han producido episodios maniacos o depresivos mayores, han sido breves en
comparacin con la duracin de los periodos delirantes.
D. El trastorno no puede atribuirse a los efectos fisiolgicos de una sustancia o a otra
afeccin mdica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno
dismrfico corporal o el trastorno obsesivo-compulsivo.
Especificar tipo:
Erotomaniaco: El tema central del delirio es que otra persona est enamorada
del individuo.
Grandeza: Conviccin de tener cierto talento o conocimientos (no reconocidos)
o de haber hecho algn descubrimiento importante.
Celotpico: El cnyuge le es infiel.
Persecutorio: Crrencia de que estn conspirando en su contra, o que lo engaan,
lo espan, lo siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo acosan o impiden que
consiga objetivos a largo plazo.
Somtico: El tema central del delirio implica funciones o sensaciones
corporales.
Mixto: Cuando no presenta ningn tipo de delirio.
No especificado: El delirio dominante no se pude determinar claramente o no
est descrito en los tipos especficos.
Especificar si:
Con contenido extravagante: Los delirios se consideran extravagantes si son
claramente inverosmiles, incomprensibles y no proceden de experiencias de la vida
corriente.
Especificar si:
Primer episodio, actualmente en episodio agudo (la primera manifestacin del
trastorno cumple los criterios definidos de sntoma diagnstico y tiempo), en remisin
parcial (periodo durante el que se mantiene una mejora despus de un episodio
anterior y en el que los criterios que definen el trastorno slo se cumplen parcialmente)
o en remisin total (los sntomas especficos del diagnstico no estn presentes).
Episodios mltiples, actualmente en episodio agudo, remisin parcial o
total.

Continuo: Los sntomas que cumplen los criterios de diagnstico del trastorno
estn presentes durante la mayor parte del curso de la enfermedad, con periodos
sintomticos por debajo del umbral que son muy breves en comparacin con el curso
global.
No especificado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad se clasifica segn una evaluacin cuantitativa de los sntomas
primarios de psicosis que incluye: Delirios, alucinaciones, discurso desorganizado,
comportamiento psicomotor anormal y sntomas negativos. Cada uno de estos sntomas
se puede clasificar por su gravedad actual (mxima gravedad en los ltimos siete das)
sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
1. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. En el TOC los
pacientes suelen reconocer la irracionalidad de sus sntomas y suelen presentar
rituales compulsivos que buscan aliviar la ansiedad, ms que comprobar la
veracidad de sus creencias (como ocurre en el tratorno por ideas delirantes).
2. Sndrome confusional, trastorno neurocognitivo mayor (Alzheimer, Pick,
Huntington esclerosis,), trastorno psictico debido a otra afeccin mdica
(vasculares, infecciosas, metablicas, endocrinopatas, dficits vitamnicos) y
trastorno psictico inducido por sustancias/medicamentos (anfetaminas,
cocana, alcohol, cannabis, alucingenos, mercurio, arsnico, magnesio, talio). Los
trastornos toxico-metablicos y los que afectan al sistema lmbico y a los ganglios
basales son los que con mayor frecuencia asocian ideas delirantes
3. Esquizofrenia y trastorno esquizofreniforme. Se diferencia de la esquizofrenia
por la ausencia de otros sntomas esquizofrnicos y por la cualidad no extraa de
las creencias delirantes; los pacientes tampoco presentan el deterioro funcional de la
esquizofrenia. En el trastorno esquizofreniforme se cumplen criterios de
esquizofrenia, salvo el componente temporal (ms de un mes pero menos de 6
meses de duracin).
4. Trastornos depresivos y bipolares y trastorno esquizoafectivo. Estos trastornos
puden diferenciarse por la relacin temporal entre la alteracin del estado de nimo
y los delirios, y por la gravedad de los sntomas del estado de nimo.
5. Trastornos somatomorfo: La diferencia estriba en el grado de conviccin de la
creencia somtica.
6. Personalidad paranoide. No existe una idea delirante concreta, si no una
desconfianza bsica hacia los dems y/o una lectura encubierta de significados
denigrantes o amenazadores hacia su persona.
POSIBILIDADES TERAPUTICAS.
Los objetivos teraputicos son establecer el diagnstico, evaluar las reas
funcionales afectadas (desmoralizacin, abatimiento, furia, potencial de violencia,
necesidad de hospitalizacin, ansiedad y agitacin,), decidir las intervenciones
adecuadas (repercusin acadmica, laboral y social) y tratar las complicaciones
(aislamiento, consecuencias legales, grado de discapacidad y posibilidad de tutela,).
A. Psicoterapia. Lo fundamental es establecer un vnculo teraputico estable. La
terapia individual suele ser ms efectiva que la grupal; la terapia orientada a la
introspeccin, la de apoyo, la cognitiva y la conductual con frecuencia son
efectivas. Inicialmente, el terapeuta ni aceptar ni desafiar los delirios del
paciente. En la psicoterapia es esencial la inquebrantable fiabilidad de los
terapeutas. La gratificacin excesiva puede incluso aumentar la hostilidad y
suspicacia del paciente. Un enfoque til radica en identificarse con la

experiencia interna de sufrimiento del paciente en relacin a sentirse abrumado

por sus creencias. Cuando se cuenta con la disponibilidad de familiares los
mdicos pueden decidir implicarlos en el plan teraputico
B. Hospitalizacin: Son criterios de hospitalizacin en este trastorno 1) Una
evaluacin mdica y neurolgica para descartar otras posibles causas de la
sintomatologa; 2) la presencia de impulsos violentos; y 3) la afectacin
significativa de la clnica delirante en la capacidad funcional en los entornos
familiar o laboral.
C. Tratamiento farmacolgico: La mayora de los clnicos consideran que los
antipsicticos son el tratamiento de eleccin para el trastorno delirante.
D. Rehabilitacin:
- Psicoeducacin. Concienciacin acerca de los prdromos y sntomas activos
especficos del individuo.
- Habilidades sociales, de formacin profesional y de autocuidado. Potenciacin
de las habilidades cognitivas, de resolucin de problemas y sociales.
- Adaptacin a los dficits.
- Intervencin ambiental, educacin de la familia, empleo protegido.
Bibliografa:
Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatra (14 Edicin). Captulo 7:
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Pgs 301-346. Ed. Wolters Kluwer.
Mur de Vi, Carlos. EL TRASTORNO DELIRANTE CRNICO: HIPTESIS
ETIOLGICAS Y NUEVAS TERAPUTICAS. MEMORIA PARA OPTAR AL
GRADO DE DOCTOR. 2010.
Gabbard, G. Et al. Tratamientos de los trastornos psiquitricos. Parte IV:
Esquizofrenia y otros trastornos psiquitricos. Temas 20 (Psicofarmacologa clnica y
restauracin cognitiva), 21 (Psicoterapias individuales y familiares) y 22 (Rehabilitacin
psiquitrica). Pgs 315-366. Ed. Ars Mdica, 2008.
Salavert y cols. El trastorno delirante. Revisando los aspectos
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