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Lamlioration de la phase pranalytique

au CH de Saint-Nazaire

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Objectifs de cette runion

Amlioration de la phase pr-analytique


Harmonisation des pratiques autour du prlvement
Grer les risques lis aux dysfonctionnements

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Rappels : obligations du biologiste


Le biologiste est responsable de lexamen biologique y compris lorsquune
partie est ralise en dehors dun laboratoire de biologie mdicale()
accrditation obligatoire : obligation de justifier de la dmarche avant le
31 octobre 2013 et de laccrditation avant le 31 Octobre 2016

Rappels : obligations du prleveur


Le prleveur est responsable de lidentification et du prlvement
dans sa globalit.

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Quest ce que la phase


pranalytique?
PRESCRIPTION

Srie dtapes commenant chronologiquement


par la prescription des analyses par le clinicien,
comprenant

la demande dexamen,

la prparation du patient,

le prlvement du spcimen,

lacheminement jusquau laboratoire


et au sein du laboratoire

PRELEVEMENT

TRANSPORT

ENREGISTREMENT

CENTRIFUGATION

DISTRIBUTION

et finissant au dbut de la procdure


analytique 1

PREPARATION DES
ECHANTILLONS

Norme NF EN ISO 15189 : 2007

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Importance de la qualit du
prlvement
Analyse de
biologie fiable

Prlvement
de qualit

Diagnostic
prcis

Thrapeutique
efficiente

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Impact sur les patients

QUESTION:
Selon vous, quel est le pourcentage derreurs lies
la phase pranalytique?
5%
18%
68%

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Impact sur les patients

REPONSE:
Selon vous, quel est le pourcentage derreurs lies
la phase pranalytique?
5%
18%

68% => Impact significatif au niveau des


rsultats des patients dans 26% des cas
Source: Carraro P & Plebani M. Errors in a Stat
Laboratory:
Laboratory: Types and Frequencies 10 years
later Clinical Chemistry 2007, 53(7): 13381338-1342.

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Harmonisation des pratiques


autour du prlvement

Comment?
Formation des prleveurs
Mise disposition dun manuel de prlvement

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Le Manuel de prlvement

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Prparation du prlvement

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Matriel ncessaire pour le


prlvement sanguin
Aiguilles BD Eclipse ou
conventionnelles

Units prlvement de sang


Scurit BD Safety-Lokou Proactive BD Vacutainer Push Button

Garrot

Antiseptique, compresses de
gaze, pansement, solution
hydro-alcoolique

Tubes BD Vacutainer
Etiquettes didentification du
patient

Collecteur pour objets piquants,


coupants, tranchants

Gants

Corps de prlvement

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Premptions et conditions de
stockage
Le stock des tubes prsents dans les services de soins doit faire lobjet
dun inventaire rgulier.

QUESTION:
Selon vous, quels sont les risques dutiliser un tube prim?
Perte de vide
Formation de micro-caillots
Hmolyse

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Premptions et conditions de
stockage
REPONSE:
Selon vous, quels sont les risques dutiliser un tube prim?

Perte de vide
Formation de micro-caillots
Hmolyse
Recommandations:
Ne pas garder trop longtemps en stock des botes de prlvement
Utiliser des petits stocks rotation rapide
Ranger les botes en fonction des dates de premption
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Premptions et conditions de
stockage

Tubes prlvement:
Vrifier la date de premption
Tenir labri des rayons solaires
Conservation entre +4C et +25C

Aiguilles prlvement:
Vrifier la date de premption
Vrifier lintgrit du sceau de
strilit

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Recueil des informations patient

Sassurer de lidentit du patient : vrifier Nom, Prnoms et date


de naissance,

Question ouverte poser: Pourriez vous mindiquer votre


nom et prnom ainsi que votre date de naissance ?
Prendre les renseignements cliniques et/ou thrapeutiques
en fonction des examens demands
Pour les groupes: Date de naissance et nom de jeune fille
sont obligatoires
Ecrire sur le tube les Noms, prnoms, nom de jeune fille et date
de naissance.
Si 2 dterminations de groupe bien prciser sur les tubes les
heures de prlvement
Ecrire les initiales du prleveur

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Recueil des informations patient

Les chantillons doivent, dans la mesure du possible, tre associs une


fiche de suivi mdical comportant tous les renseignements ncessaires
la bonne excution des examenset linterprtation des rsultats . 1

Les chantillons primaires doivent tre traables jusqu un individu


identifi, normalement au moyen dune feuille de prescription.2

Norme NF EN ISO 15189 : 2007

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Recueil des informations patient


FICHE DE SUIVI MEDICAL
Biologie mdicale

: 20 8510

(Cette fiche accompagne imprativement lordonnance dun patient externe prlev dans votre
service)

Identification Patient

Identification du prescripteur

(Coller ltiquette du sjour patient) ou indiquer :

Nom :

Nom :

Nom de jeune fille :..

Service :

Prnom :..

Code UF :

Date
Date de naissance :..

du service :

Renseignements cliniques et traitements


Bilan urgent

Patient difficile prlever

Poids du patient ..kg

Date de prlvement :../../.. Heure de prlvement :. Patient jeun


Nom du Prleveur :.Qualit du prleveur ..
Type de prlvement :
Grossesse

Sang
Urines sur chantillon
Urines des 24h : Volume ..ml
Autres, prcisez.

Date des dernires rgles (pour bilan hormonal et HCG) :../../..

Traitements en rapport avec le dosage: ...


Heure dernire prise: ... Posologie: ..

PRESCRIPTEUR

PATIENT

Rsultats transmis :
MEDECIN TRAITANT Nom du mdecin traitant : .

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Recueil des informations patient

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Recueil des informations patient

Exemples :
- Demande TP,INR, TCA, : indispensable de noter sil y a un
traitement anticoagulant
- Mdicaments : indispensable de noter lheure de prlvement, le
but du dosage, la posologie avec lheure de la dernire prise
- Gaz du sang: temprature, ventilation, oxygnothrapie
-

Norme NF EN ISO 15189 : 2007

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La ponction veineuse

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Utilisation du garrot

Le rle du garrot est de dilater les veines en bloquant la circulation


veineuse superficielle.

QUESTION: Quand desserrez-vous le garrot?


Au dbut du prlvement
Au milieu du prlvement
A la fin du prlvement

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Utilisation du garrot

Le rle du garrot est de dilater les veines en bloquant la circulation


veineuse superficielle.

QUESTION: Quand desserrez-vous le garrot?


Au dbut du prlvement
Au milieu du prlvement
A la fin du prlvement
Peu serr, maintenu moins d1 minute.
Ds que le sang afflue dans le tube, le garrot doit tre
desserr. 1
1

Recommandations GEHT 2007


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Dsinfection du site de ponction

Rappel:
Friction hydroalcoolique 30 secondes
Port de gants obligatoire
Nettoyer le site avec un mouvement circulaire
Eviter de palper le site de ponction aprs dsinfection.
Aprs dsinfection du site, respecter le dlai de schage :
30 secondes pour un antiseptique alcoolique
Risque dhmolyse : Lalcool prsent dans lantiseptique peut
entraner la lyse des globules rouges et conduire des chantillons
hmolyss

Source: CLSI H3-A6 Vol.27 N26 (2007)

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Ordre gnral de prlvement


des tubes BD Vacutainer

QUESTIONS:
1. Pourquoi un ordre de prlvement des tubes?
Minimiser les interfrences lies la ponction veineuse
En fonction du capital veineux du patient
Privilgier certains paramtres comme le potassium
viter une contamination dun tube lautre du fait des additifs
2. Dans quel ordre prlevez-vous les tubes suivants?

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Ordre gnral de prlvement


des tubes BD Vacutainer

SOLUTIONS:
1. Pourquoi un ordre de prlvement des tubes?
Minimiser les interfrences lies la ponction veineuse
En fonction du capital veineux du patient
Privilgier certains paramtres comme le potassium
viter une contamination dun tube lautre du fait des
additifs
2. Dans quel ordre prlevez-vous les tubes suivants?

Source: recommandations GEHT 2007 et CLSI H3-A6 Vol.27 N26 (2007)

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Source: recommandations GEHT 2007 et CLSI H3-A6 Vol.27 N26 (2007)

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Ordre gnral de prlvement


des tubes BD Vacutainer
CONTAMINATION DES AUTRES TUBES PAR LAIGUILLE PERCE-BOUCHON

K+
Si 1er tube

2me tube

Iono faussement
Elev en K+

Activateur Coag
Si 1er tube

2me tube

Temps de Coag
Raccourci

2me tube

Temps de Coag
Augment

Anti Coag
Si 1er tube

ou

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Ordre gnral de prlvement


des tubes BD Vacutainer
Si picranienne (aiguille avec ailette)

Tube de Purge

Source: recommandations GEHT 2007 et CLSI H3-A6 Vol.27 N26 (2007)

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Remplissage des tubes

Tous les tubes doivent correctement remplis: particulirement


- Le tube vert (tubes hparins)
- le tube bleu (Citrate de Sodium) rempli au minimum 90% du remplissage
nominal. (source: GEHT 2007))

Indicateur minimal de
remplissage: 90%

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Homognisation des tubes

Aprs prlvement, tous les tubes doivent tre homogniss par


retournements lents, afin que ladditif se rpartisse sur lensemble de
lchantillon.

3 4 fois

5 6 fois

8 10 fois

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ECBU et Chimie urinaire

Utiliser le Kit Strile


contenant :
Bactriologie urinaire
seule

+
tube bouchon jaune vert

canule de transfert strile

Chimie urinaire seule


tube biochimie urinaire
Chimie et Bactriologie
urinaire

+
canule strile+ en 1er tube
Chimie

canule non strile

+
en 2nd tube Bactrio

Dans le cas o une bactriologie et une chimie urinaire sont prescrites :


TOUJOURS PRELEVER LE TUBE DE CHIMIE EN PREMIER

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Transports

-Respecter les recommandations du manuel de prlvement


- Mettre les tubes dans un sachet de transport (bon dans pochette
kangourou)
- Pour les hmocultures utiliser un autre sachet
2 possibilits:

URGENCE VITALE =
sachet rouge

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Transports

Pochettes rfrigres pour :


-les gaz du sang, Ammonimie, Homocystine :
le rcipient primaire est plac dans un sachet plastique
adapt, puis insr dans la pochette rfrigre.
Envoi par pneumatique

Envoi par coursier

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Transports

Pochettes rfrigres pour :


-les gaz du sang, Ammonimie, Homocystine :
le rcipient primaire est plac dans un sachet plastique
adapt, puis insr dans la pochette rfrigre.
Envoi par pneumatique

Envoi par coursier

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Position des Velcros


CONFORME

NON CONFORME

Merci de repositionner le velcro avec objet pointu tel quune paire de


ciseau
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Fermeture de la cartouche

CONFORME

NON CONFORME

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Acceptation de lchantillon
par le biologiste
Critres dacceptation et de refus des chantillons

Les chantillons biologiques dfectueux obligent refaire le prlvement et provoquent des cots
supplmentaires en personnel et en matriel. Si une anomalie nest pas dtecte ou signale, il est
fort possible
que les rsultats soient errons et eux-mmes responsables dexamens
complmentaires inutiles et pouvant porter prjudice au patient. Un des objectifs du laboratoire de
biologie est de diminuer le taux de non-conformits pranalytiques.

Identification du patient
Problmes rencontrs
Absence totale d'identification ou tube mal
identifi
Identification patient illisible
Incohrence entre ltiquette du prlvement
et celle du bon

Dcision
Refus du prlvement sauf
si cest un chantillon critique*
+
saisie dune non-conformit sur le compte-rendu

Bon de demande non identifi


Changement didentit par le bureau des
entres
Absence de numro de sjour

Accept mais saisie dun commentaire


sur le compte-rendu

* Echantillon critique ou irremplaable : LCR, gaz du sang, prlvement provenant de nonatalogie,


urgences vitales, prlvements chirurgicaux.
En cas de problme didentification sur un chantillon critique : la personne responsable (qui a
effectu le prlvement) doit venir imprativement tiqueter. Son nom figurera sur le compte-rendu et
elle devra signer le bon de demande. Si la personne responsable est absente ou ne peut se dplacer,
le biologiste contactera le mdecin prescripteur qui avisera de la ralisation ou non de lanalyse.

Prlvement
Problmes rencontrs
Absence de service prescripteur
Prlvement non adquat et/ou manquant
Aucune analyse demande

Dcision
Accept mais saisie dune non-conformit
sur le compte-rendu
Examen non ralis pour tube non adquat et/ou pour
tube manquant
Refus et saisie dune non-conformit sur le compte-rendu

Absence du nom du prescripteur


Nom du prescripteur illisible
Absence du nom du prleveur

Accept mais saisie dune non-conformit


sur le compte-rendu

Nom du prleveur illisible


Absence de date et dheure du prlvement
Absence dheure de prlvement
Absence de bon denvoi pour examens soustraits
Nature de lchantillon non prcise /illisible

Refus des analyses sensibles au dlai dacheminement


et saisie dune non-conformit sur le compte-rendu

Accept mais saisie dune non-conformit


sur le compte-rendu

Absence de renseignements cliniques


Absence de renseignements concernant les
traitements, la posologie
Pour lAMP : absence de prescription

Accept uniquement si obtention de linformation,


mais saisie dune non-conformit sur le compte-rendu
Accept mais saisie dune non-conformit
sur le compte-rendu

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Exemples de problmes
rencontrs

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Exemples de problmes rencontrs :

Tube Coagul

Tube Hmolys

Tube avec Fibrine

Tube non exploitable

Certains dosages
Impossibles raliser

Bouchage dautomate

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Gestion des non-conformits

La direction du laboratoire doit mettre en place une politique et une procdure mettre
en uvre en cas de non-conformit () 1

Chaque non-conformit est documente et enregistre, ces enregistrements tant


revus rgulirement par la direction du laboratoire afin de dceler des tendances et mettre
en place des actions prventives 1

Les procdures concernant les actions correctives doivent inclure un processus


denqute afin de dterminer la ou les causes caches du problme. Ceci doit, sil y a
lieu, conduire la mise en uvre dactions prventives. 1

Les actions correctives doivent tre appropries limportance du problme et


en rapport avec les risques possibles 1

1 Norme NF EN ISO 15189 : 2007

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Exemples de non-conformits les


plus frquentes

Problme Identification Patient


une identification absente
une identification incomplte
Problme Identification Echantillon
discordance didentit entre prescription et chantillons
Information non inscrite sur les tubes
Absence de renseignement clinique et/ou administratif
Fiche de prlvement non complte :
Absence du nom du prescripteur
Absence du nom du prleveur
Absence de date et heure
Absence dinformation traitement, mdicaments

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Exemples de non-conformits les


plus frquentes
Autres
un dlai excessif entre le moment du prlvement et la rception au laboratoire
des chantillons prlevs au mauvais moment
ex: anti-xa pour surveillance de traitement hparine
des chantillons prlevs sur tubes inappropris
des tubes incorrectement remplis (rapport volume danticoagulant / volume sang
non respect) : Tube Bleu
des chantillons partiellement ou totalement Coaguls (hors tubes secs), hmolyss
ou lactescents ( discuter en fonction des paramtres demands)
Hygine et Scurit
des chantillons souills (tubes ouverts, mal ferms ou transvass)

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Nombre de non-conformits
pr analytiques recenses
Par jour : 480 dossiers
1 2 graves erreurs par jour lies un problme
didentit (erreur didentit, pas dtiquettes,
tiquetage au labo pour les prlvements critiques)
40 dossiers non-conformes par jour (absence de
prescripteur, de prleveur, de traitement, dheure..)

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Merci de complter votre questionnaire


et grille dvaluation

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CONDUITE TENIR
en cas daccident lexposition
au sang et aux liquides
biologiques

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Dfinition AES
Tout contact avec du sang ou un liquide biologique
contenant du sang
Et comportant
Soit une effraction cutane (piqre, coupure)
Soit une projection sur une muqueuse (il, bouche)
ou sur une peau lse

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Premiers soins en cas de Piqre, de


Coupure ou Projection sur peau lse

Immdiatement

laisser saigner de faon passive


NETTOYER leau et au savon.
RINCER abondamment.
DESINFECTER : temps de contact: au moins 5 minutes

Avec du dakin
Ou de leau de javel frachement dilue 10%
Ou dfaut de la btadine, ou de lalcool 70

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Premiers soins en cas de projection


sur une muqueuse (il - bouche)
Immdiatement
RINCER abondamment avec de leau ou au srum
physiologique pendant au moins 5 minutes

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