Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
: Tn. K
: 50 tahun
: Laki-Laki
: Labuhan RT10 RW2 Brondong Lamongan
SUMMARY OF
DATABASE
, 50 tahun
KU: muntah darah
RPS : Pasien datang ke IGD
RSML
dengan
keluhan
muntah darah. Muntah darah
dirasakan 2 jam sebelum
masuk rumah sakit. Muntah
darah
berwarna
hitam,
beergumpal-gumpal,
bercampur dengan makanan
dan tidak ada busa. Muntah
darah kira-kira sebanyak 23 gelas aqua.
Pasien juga mengeluh BAB
berwarna hitam seperti petis.
Keluhan dirasakan sudah 3
hari ini. BAB berwarna
hitam
seperti
petis,
konsistensi lembek dan
keluar sedikit-sedikit. Dalam
satu hari pasien BAB petis
sebanyak 2x. Pasien belum
minum obat.
Pasien juga mengeluh perut
PROBLEM
LIST
- Hematemesis
- Melena
- gastritis
-ascites
- Riwayat
minum alcohol
- spider naevi (-)
- caput medusa
(-)
- vena kolateral
(+)
-undulasi test
(+)
-shifting
dullness
- icterus (+)
- eritema
palmaris (+)
-Anemia
Trombositopenia
-SGOT SGPT
meningkat
Pekerjaan
Agama
Suku
Tanggal masuk UGD
Tanggal pemeriksaan
INITIAL
DIAGNOSIS
1. sirosis
hepatis
2. hipertensi
porta
3. gas
: Supir
: Islam
: Jawa
: 10: 46 WIB / 28 Agustus 2016
: 28/7/2016
DIAGNOSIS
-USG abdomen
- Foto Thorax
- LED
-albumin
-Globulin
-Bilirubin
serum
- endoskopi
PLANNING
TERAPI
MONITORING
-MRS
Keluha
- kumbah lambung
n Px
tiap 6 jam
Vital
- Diect cair
sign
- pasang kateter
Perubah
- infuse NS 28 tpm
an warna BAB
- transfuse PRC
+BAK
- injeksi vit K 3x1
- Produksi urin
- injeksi
omeprazole 2x1
- injeksi
ondansetron 3x8
mg
- inj transamin
3x 500 mg
Sandostatin
1amp/ dua jam
EDUKASI
-Bed rest
-Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
penyakit,
perjalanan
penyakit, terapi
dan tindakan
serta komplikasi
yang mungkin
terjadi.
-Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang terapi
yang akan
dikerjakan efek
samping dan
komplikasi
-Menjelaskan
tindakan yang
akan dilakukan
serta komplikasi
yang mungkin
terjadi
- stop alkohol
3. susp. DM
- TTGO
- GDP
- GD2PP
-hiperglikemia
Vital sign
TD : 115/65 mmHg
Nadi : 95x/menit regular,
kuat
RR : 18x/menit
Temp : 36,3oC
BB/TB : 65 kg/172 cm
K/L : a/i/c/d +/+/-/JVP normal, pembesaran
KGB (-)
Thoraks
pulmo
I: bentuk simetris, gerak
napas simetris, retraksi
ICS (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi
subcostal (-), tipe nafas
normal, spider naevi (-)
P: ekspansi dinding dada
Simetris, fremitus taktil
simetris
P: sonor +/+
A : vesikuler/vesikuler Wh
-/- Rh -/Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampak, pulsasi (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak
kuat angkat
Thrill (-)
(-)
A : BU normal, metallic
sound (-)
P : supel, NT (-), H/L tidak
teraba, undulasi test (+)
P : timpani, shifhting
dullness (+)
ekstremitas : akral hangat
kering merah (+) di 4
ektremitas, eritema palmaris
pada tangan kanan (+),
edem (+) kaki kanan dan kiri
CRT < 2 detik
Laboratorium :
Hb : 8,8
Lekosit : 7250
HCT; 28.0
Trombosit: 101.000
Kimia klinik
GDA stik: 185
CS : 1,4
SGOT : 67
SGPT: 73
albumin : 3,2
elektrolit :
K : 3,4
Na; 137
Cl : 104