Вы находитесь на странице: 1из 4

POMR

Identitas Pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat

: Tn. K
: 50 tahun
: Laki-Laki
: Labuhan RT10 RW2 Brondong Lamongan

SUMMARY OF
DATABASE
, 50 tahun
KU: muntah darah
RPS : Pasien datang ke IGD
RSML
dengan
keluhan
muntah darah. Muntah darah
dirasakan 2 jam sebelum
masuk rumah sakit. Muntah
darah
berwarna
hitam,
beergumpal-gumpal,
bercampur dengan makanan
dan tidak ada busa. Muntah
darah kira-kira sebanyak 23 gelas aqua.
Pasien juga mengeluh BAB
berwarna hitam seperti petis.
Keluhan dirasakan sudah 3
hari ini. BAB berwarna
hitam
seperti
petis,
konsistensi lembek dan
keluar sedikit-sedikit. Dalam
satu hari pasien BAB petis
sebanyak 2x. Pasien belum
minum obat.
Pasien juga mengeluh perut

CLUE AND CUE


- , 50 tahun
- Muntah darah
- BAB petis
- perut tambah lama
tambah membesar.
- 2 tahun yang lalu
pernah muntah darah
dan BAB hitam
seperti petis
- maag (+)
- BAK seperti teh (-)
- riwayat minum
alkohol
-konjungtiva
palpebra
inferior
anemis
- sclera tampak
icterus
-undulasi test (+)
- shifting dullness
(+)
- spider naevi (-)
- caput medusa (-),
vena kolateral (-)

PROBLEM
LIST
- Hematemesis
- Melena
- gastritis
-ascites
- Riwayat
minum alcohol
- spider naevi (-)
- caput medusa
(-)
- vena kolateral
(+)
-undulasi test
(+)
-shifting
dullness
- icterus (+)
- eritema
palmaris (+)
-Anemia
Trombositopenia
-SGOT SGPT
meningkat

Pekerjaan
Agama
Suku
Tanggal masuk UGD
Tanggal pemeriksaan
INITIAL
DIAGNOSIS
1. sirosis
hepatis
2. hipertensi
porta
3. gas

: Supir
: Islam
: Jawa
: 10: 46 WIB / 28 Agustus 2016
: 28/7/2016

DIAGNOSIS
-USG abdomen
- Foto Thorax
- LED
-albumin
-Globulin
-Bilirubin
serum
- endoskopi

PLANNING
TERAPI
MONITORING
-MRS
Keluha
- kumbah lambung
n Px
tiap 6 jam
Vital
- Diect cair
sign
- pasang kateter
Perubah
- infuse NS 28 tpm
an warna BAB
- transfuse PRC
+BAK
- injeksi vit K 3x1
- Produksi urin
- injeksi
omeprazole 2x1
- injeksi
ondansetron 3x8
mg
- inj transamin
3x 500 mg
Sandostatin
1amp/ dua jam

EDUKASI
-Bed rest
-Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang
penyakit,
perjalanan
penyakit, terapi
dan tindakan
serta komplikasi
yang mungkin
terjadi.
-Menjelaskan
kepada pasien
dan keluarga
tentang terapi
yang akan
dikerjakan efek
samping dan
komplikasi
-Menjelaskan
tindakan yang
akan dilakukan
serta komplikasi

terasa tambah lama tambah


membesar selama 1 minggu
ini. Keluhan dirasakan 10
tahun ini. Perut terasa
kembung dan perih bila
terlambat makan. Pasien
minum obat herbal sambung
nyowo untuk mengurangi
keluhan kembung dan perih.
Pasien rutin minum obat
tersebut 1x/hari. Keluhan
pasien berkurang setelah
minum obat tersebut.
BAK seperti teh (+) kadangkadang
Demam (-), pasien juga
mengeluhkan lemas.
RPD : 2 tahun yang lalu
pernah muntah darah dan
BAB hitam seperti petis,
maag (+), alergi makanan (-),
alergi obat (-), asma (-), DM
(-), HT (-), riwayat penyakit
jantung (-)
RPK : di keluarga tidak ada
yang sakit seperti ini, ,alergi
makanan (-), alergi obat (-),
asma (-), DM (-), HT (-),
riwayat penyakit jantung (-)
R. Sos : Kebiasaan merokok
1 pak/hari
Minum alcohol 20 tahun
dan sudah berhenti 2 tahun
terakhir
Pemeriksaan fisik
KU : lemah
GCS : 456
Kesadaran : compos mentis

- Hepar lien tidak


teraba
- eritema palmaris
(+)
-Edem + kedua kaki
- Hb 8,8
- Hct 18,0
- trombosit 101.000
- SGOT 67
- SGPT 73

yang mungkin
terjadi
- stop alkohol
3. susp. DM

- TTGO
- GDP
- GD2PP

-hiperglikemia

-GDA stik 185

Vital sign
TD : 115/65 mmHg
Nadi : 95x/menit regular,
kuat
RR : 18x/menit
Temp : 36,3oC
BB/TB : 65 kg/172 cm
K/L : a/i/c/d +/+/-/JVP normal, pembesaran
KGB (-)
Thoraks

pulmo
I: bentuk simetris, gerak
napas simetris, retraksi
ICS (-), retraksi
suprasternal (-), retraksi
subcostal (-), tipe nafas
normal, spider naevi (-)
P: ekspansi dinding dada
Simetris, fremitus taktil
simetris
P: sonor +/+
A : vesikuler/vesikuler Wh
-/- Rh -/Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak
tampak, pulsasi (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak
kuat angkat
Thrill (-)

A : S1S2 tunggal, murmur


(-), gallop (-)
P : batas jantung normal.
abdomen :
I : cembung, caput medusa
(-), vena kolateral (+), striae
5

(-)
A : BU normal, metallic
sound (-)
P : supel, NT (-), H/L tidak
teraba, undulasi test (+)
P : timpani, shifhting
dullness (+)
ekstremitas : akral hangat
kering merah (+) di 4
ektremitas, eritema palmaris
pada tangan kanan (+),
edem (+) kaki kanan dan kiri
CRT < 2 detik
Laboratorium :
Hb : 8,8
Lekosit : 7250
HCT; 28.0
Trombosit: 101.000
Kimia klinik
GDA stik: 185
CS : 1,4
SGOT : 67
SGPT: 73
albumin : 3,2
elektrolit :
K : 3,4
Na; 137
Cl : 104

Вам также может понравиться

  • Lapsus Intoksikasi Alkohol Avi Syifa
    Lapsus Intoksikasi Alkohol Avi Syifa
    Документ34 страницы
    Lapsus Intoksikasi Alkohol Avi Syifa
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Minipro DR - Ika
    Minipro DR - Ika
    Документ34 страницы
    Minipro DR - Ika
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Status KK M Zianuddin Metabolik
    Status KK M Zianuddin Metabolik
    Документ17 страниц
    Status KK M Zianuddin Metabolik
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Borang
    Borang
    Документ75 страниц
    Borang
    camila anis
    Оценок пока нет
  • Tugas Presentasi Demam Berdarah 1
    Tugas Presentasi Demam Berdarah 1
    Документ17 страниц
    Tugas Presentasi Demam Berdarah 1
    Altama L. Sidarta
    Оценок пока нет
  • Emergency Medicines With IV Line 1
    Emergency Medicines With IV Line 1
    Документ12 страниц
    Emergency Medicines With IV Line 1
    Rani Wulandari
    Оценок пока нет
  • Ekg Dasar PDF
    Ekg Dasar PDF
    Документ85 страниц
    Ekg Dasar PDF
    BenedictaAdrianaArumBestari
    100% (1)
  • Bab 1
    Bab 1
    Документ4 страницы
    Bab 1
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Bab 1
    Bab 1
    Документ4 страницы
    Bab 1
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Bab I
    Bab I
    Документ1 страница
    Bab I
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Tujuan Diet Leaflet
    Tujuan Diet Leaflet
    Документ2 страницы
    Tujuan Diet Leaflet
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Jurnal Reading Tugas 2
    Jurnal Reading Tugas 2
    Документ5 страниц
    Jurnal Reading Tugas 2
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Gangguan Dalam Memory
    Gangguan Dalam Memory
    Документ4 страницы
    Gangguan Dalam Memory
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Bab III Edit
    Bab III Edit
    Документ7 страниц
    Bab III Edit
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Jurding Mata
    Jurding Mata
    Документ16 страниц
    Jurding Mata
    Intan Firdaus
    Оценок пока нет
  • Lapsus Kel
    Lapsus Kel
    Документ4 страницы
    Lapsus Kel
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Bab I
    Bab I
    Документ2 страницы
    Bab I
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Hearing Loss
    Hearing Loss
    Документ5 страниц
    Hearing Loss
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Jurding DR Fajar 6.2
    Jurding DR Fajar 6.2
    Документ13 страниц
    Jurding DR Fajar 6.2
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Kokain Digunakan Gangguan Pada Orang Dewasa
    Kokain Digunakan Gangguan Pada Orang Dewasa
    Документ19 страниц
    Kokain Digunakan Gangguan Pada Orang Dewasa
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • DM Gestasional
    DM Gestasional
    Документ5 страниц
    DM Gestasional
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Penda Hulu An
    Penda Hulu An
    Документ1 страница
    Penda Hulu An
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Bab Iii
    Bab Iii
    Документ2 страницы
    Bab Iii
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Jurding Mata
    Jurding Mata
    Документ16 страниц
    Jurding Mata
    Intan Firdaus
    Оценок пока нет
  • Penda Hulu An
    Penda Hulu An
    Документ1 страница
    Penda Hulu An
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Bab Iv
    Bab Iv
    Документ1 страница
    Bab Iv
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • Patofisiologi Anemia
    Patofisiologi Anemia
    Документ5 страниц
    Patofisiologi Anemia
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • ZIA LO Ppok
    ZIA LO Ppok
    Документ10 страниц
    ZIA LO Ppok
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет
  • BAB II N
    BAB II N
    Документ12 страниц
    BAB II N
    Mohammad Zianuddin
    Оценок пока нет