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F IC H A D E IN V E S T IG A C I N Y S E G UIM IE N T O D E G E S T A N T E S C O N

S O S P E C H A O C O M F IR M A C IO N D E IN F E C C I N P O R V IR US Z IKA

I. DATOS DE NOTIFICACIN
1. DISA/DIRESA/GERESA:

2. EESS notificante:

3. Apelidos y Nombres:
II. DATOS CLINICOS Y EPIDEMIOLGICOS
4. Refiere antecedente de compaero sexual con criterios de caso sospechoso/confirmado de la infeccin por virus Zika.
5.Probable va de transmisin:

Picadura mosquito

Sexual

Si No

Sangunea

6. Informe ecogrfico con probable microcefalia fetal/calcificacin intracraneal

Si No 7. Fecha de Informe:

8. Informe ecogrfico con otra probable patologa fetal

Si No 9. Fecha de Informe:

/
/

/
/

10. Especifque:
III. OTROS EXAMENES DE LABORATORIO
11. Se realizo pruebas:Toxoplasmosis

Rubeola

12. Resultados: Reactivo/ Positivo

Citomegalovirus

Herpes

Sifilis

VIH

13. Especifque:

IV.GESTACION ACTUAL Y ATENCION PRENATAL


14. Atencin prenatal Si No

15. N total de APN

16. EG (1era APN)

18.Tuvo complicaciones durante el embarazo, parto o puerperio:

Sem

Si No

17. Fecha de UR:

19. Especifique - CIE 10:

V. CLASIFICACIN
SOSPECHOSO

CONFIRMADO

DESCARTADO

VI. SEGUIMIENTO
21. Examen ecogrfico de seguimiento

Si No

22. Fecha de examen ecogrfico:

EG:

23. PC

Examen ecogrfico de seguimiento

Si No

Fecha de examen ecogrfico:

EG:

PC

Examen ecogrfico de seguimiento

Si No

Fecha de examen ecogrfico:

EG:

PC

Examen ecogrfico de seguimiento

Si No

Fecha de examen ecogrfico:

EG:

PC

Examen ecogrfico de seguimiento

Si No

Fecha de examen ecogrfico:

EG:

PC

24. Inf. ecogrfico con probable microcefalia fetal/calcificacin intracraneal Si No 25. Fecha de Dx. ecogrfico:
26. Otras conclusiones y hallazgos
VII. DATOS DEL PARTO Y RECIEN NACIDO
27. Finalizacin del embarazo:

Parto por Cesarea

28. Fecha de parto o aborto:


30. Recin nacido:

RN vivo
/

33. Peso al nacer (gramos)

Aborto

29. Hora de parto o aborto:

/
Obito

31. Fecha defuncin RN:

Parto vaginal

hh/mm

RN fallecido primeras horas de vida


32. Hora de defuncin RN:

34. Talla al nacer (cm)

36. Perimetro cefalico al nacer CON UN DECIMAL*


38. Presenta el feto/RN otra anomala congnita
40. Otros exmenes radiolgicos

hh/mm
35. Edad gestacional al nacer

37. Microcefalia
Si

No

Eco cerebral

Si

No

39. Cul o cules


RMN

TAC

Ninguno

41. Conclusiones y hallazgos

Indique si se le tom aron m uestras de tejido o sangre para identificar presencia del Zika:
Fecha Toma de Muestra Fecha del resultado
Resultado
Si
No
/
/
/
/
42. Sangre
Positivo
Negativo
43. Orina

Si

No

Positivo

Negativo

44. Tejido

Si

No

Positivo

Negativo

45. Lquido amniotico

Si

No

Positivo

Negativo

46. Observaciones:
VIII. INVESTIGADOR
Nombre del Investigador
Cargo:
* Considerar toma de perimetro ceflico 24 horas despus del parto.

Firma y Sello

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