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EDUARDO BENEGAS

Estudo comparativo entre a


haste intramedular bloqueada e a placa em ponte no
tratamento cirrgico das fraturas da difise do mero

Tese apresentada Faculdade de Medicina da


Universidade de So Paulo para obteno do ttulo
de Doutor em Cincias
rea de Concentrao: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. Rames Mattar Junior

So Paulo
2008

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Benegas, Eduardo
Estudo comparativo entre a haste intramedular bloqueada e a placa em ponte no
tratamento cirrgico das fraturas da difise do mero / Eduardo Benegas. -- So
Paulo, 2008.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Departamento de Ortopedia e Traumatologia.
rea de concentrao: Ortopedia e Traumatologia.
Orientador: Rames Mattar Junior.

Descritores: 1.Fixao interna de fraturas/reabilitao 2.Fraturas do mero/cirurgia


3.Dispositivos de fixao ortopdica 4.Ensaios clnicos controlados aleatrios como
assunto 5.Seguimentos 6.Estudos prospectivos

USP/FM/SBD-427/08

DEDICATRIAS

minha esposa Samara,


que, ao cuidar de forma to dedicada de nossa famlia,
possibilitou a tranqilidade necessria para que eu fizesse
esta tese. Sem o seu apoio, nada disto teria sido possvel.

Aos meus pais, Oswaldo (in memoriam) e Maria Genny,


por terem proporcionado, com muito sacrifcio pessoal,
todas as condies para que eu pudesse dar meus
primeiros passos.

s minhas filhas Beatriz e Paula,


musas inspiradoras das minhas melhores atitudes.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Arnaldo Valdir Zumiotti, que me incentivou a ingressar na psgraduao e a escrever esta tese.
Ao Prof. Dr. Rames Mattar Junior, por ter me orientado nesta tese de
doutoramento.
Aos Profs. Drs. Tarcsio Eloy Pessoa de Barros Filho e Olavo Pires de
Camargo pela confiana e apoio na minha carreira acadmica.
Aos Drs. Raul Bolliger Neto, Tlio Diniz Fernandez e Marcos Hideyo Sakaki,
membros da banca de qualificao, pelas correes e orientaes
fundamentais para o trmino desta tese.
Aos Profs. Dr. Gilberto Luiz Camanho, chefe do Grupo de Ortopedia
Especializada do IOT do HCFMUSP, Arnaldo Jos Hernandez, chefe do
Grupo de Medicina Esportiva do IOT HCFMUSP e Dr. Arnaldo Amado
Ferreira Neto, chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do IOT do HCFMUSP,
pelo constante estmulo e pelas orientaes na realizao desta tese.
Aos Drs. Flvia de Santis Prada, Eduardo Angeli Malavolta, Mauro Gracitelli,
Marcos V. Muriano da Silva e Daniel Sabatini Teodoro e aos fisioterapeutas
Luis Artur Lui e Raquel Xavier Rocha, pelo inestimvel auxlio no
atendimento e na coleta dos dados dos pacientes desta tese.
Ao Dr. Arnaldo Amado Ferreira Filho pelas correes e inesgotvel pacincia
em ensinar.
As Srtas. Andrea Forgas e Diva da Silva Godoy pelo auxlio na editorao e
elaborao das referncias bibliogrficas.

A felicidade um estado de esprito, um sentimento complexo que se


alimenta da plenitude da vida familiar que s possvel com a presena de
esposa e filhos que nos do a razo de ser, da realizao profissional que
nos auto-afirma, da satisfao dos ntimos desejos pessoais que nos faz
sonhar e da bondade que formos capazes de projetar ao nosso redor que
completa nossa dimenso humana e traz brandura ao nosso corao.
Infelizmente todas essas condies no esto em todos os momentos ao
nosso alcance e a felicidade completa e permanente impossvel de ser
conseguida. Mesmo assim no deixamos de busc-la e essa busca a fora
que impulsiona e motiva nossa vida.
Talvez seja por isso que provrbio hindu, na sua sabedoria, considera a
vida um mistrio para ser vivido e no um problema para ser resolvido.
Dr. Arnaldo Amado Ferreira Filho Dezembro de 1999

NORMALIZAO ADOTADA

Esta tese de doutoramento est de acordo com as seguintes normas, em


vigor no momento desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committe of Medical Journals Editors


(Vancouver)
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e
Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.
Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso e
Valria Vilhena. 2. Ed. So Paulo: Servio de Biblioteca e Documentao;
2005.
Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUO............................................................................................1
1.1. OBJETIVOS ........................................................................................5
2. REVISO DA LITERATURA......................................................................6
3. MTODO ..................................................................................................31
3.1. ESTUDO DA CASUSTICA...............................................................33
3.2. SELEO DOS PACIENTES ...........................................................37
3.2.1. Critrios de incluso ................................................................37
3.2.2. Critrios de excluso ...............................................................38
3.3. CONTROLE PR-OPERATRIO.....................................................39
3.3.1. Exame clnico ..........................................................................39
3.3.2. Exame radiogrfico..................................................................40
3.4. TRATAMENTO CIRRGICO ............................................................42
3.4.1. Tcnica operatria...................................................................43
3.4.1.1. Posicionamento ..........................................................43
3.4.1.2. Haste intramedular bloqueada....................................44
3.4.1.3. Placa em ponte...........................................................46
3.5. CONTROLE PS-OPERATRIO.....................................................49
3.6. CRITRIOS DE AVALIAO ...........................................................50
3.6.1. Critrios baseados nos dados clnicos ....................................50
3.6.2. Critrios baseados nos achados radiogrficos ........................53
3.6.3. Complicaes ..........................................................................53
3.6.4. Estudo estatstico ...................................................................54
4. RESULTADOS .........................................................................................55
4.1. ANLISE DOS PARMETROS DA CIRURGIA................................56
4.1.1. Resultados da anlise do uso da radioscopia intraoperatria ................................................................................56

4.1.2. Resultados da anlise do tempo total da cirurgia ....................58


4.2. RESULTADOS DA ANLISE CLNICA PS-OPERATRIA ..........58
4.2.1. Resultados da anlise clnica ps-operatria do ombro ..........59
4.2.1.1. Presena de dor..........................................................59
4.2.1.2. Funo do ombro........................................................61
4.2.1.3. Flexo ativa do ombro ................................................62
4.2.1.4. Fora de flexo do ombro ...........................................63
4.2.1.5. Satisfao dos pacientes ............................................64
4.2.1.6. Avaliao do resultado clnico final do ombro .............64
4.2.2. Resultados da anlise clnica ps-operatria do cotovelo.......65
4.2.2.1. Mobilidade do cotovelo ...............................................65
4.2.2.2. Fora muscular ...........................................................66
4.2.2.3. Presena da dor..........................................................67
4.2.2.4. Estabilidade do cotovelo .............................................68
4.2.2.5. Avaliao do resultado clnico final do cotovelo..........68
4.3. RESULTADOS

DA

ANLISE

RADIOGRFICA

PS-

OPERATRIA .................................................................................69
4.3.1. Desvios....................................................................................69
4.3.2. Consolidao...........................................................................69
4.4. COMPLICAES .............................................................................70
4.4.1. Infeco...................................................................................70
4.4.2. Leso nervosa ps operatria do nervo cutneo lateral do
antebrao.................................................................................72
4.4.3. Complicaes relacionadas ao material de sntese.................72
4.4.4. Capsulite adesiva ....................................................................73
5. DISCUSSO.............................................................................................74
6. CONCLUSES.........................................................................................96
7. ANEXOS...................................................................................................98
8. REFERNCIAS ......................................................................................106

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1-

Classificao de Mller ...........................................................41

FIGURA 2 A - Preparo do paciente com o suporte de apoio do brao .......43


FIGURA 2 B - Apoio do brao sobre o suporte e campos cirrgicos ..........43
FIGURA 3 - Disseco cuidadosa do manguito rotador sem desinserlo do tubrculo maior ....................................................................................45
FIGURA 4 - Guia de introduo do parafuso e proteo das partes
moles............ ................................................................................................45
FIGURA 5 - Exposio do plano sseo entre os msculos peitoral
maior e deltide ............................................................................................47
FIGURA 6 - Placa posicionada sobre o mero na via de acesso distal e
o nervo radial ...............................................................................................48
FIGURA 7 - Posicionamento para se medir a fora de extenso do
cotovelo ....... ................................................................................................52
FIGURA 8 - Ferimento da pele sobre a cicatriz da inciso proximal da
tcnica da placa em ponte, causado por infeco profunda ........................70
FIGURA 9 - Parafuso de bloqueio distal saliente .......................................72

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Estatstica descritiva do parmetro quantitativo idade da


casustica nos dois grupos............................................................................33
TABELA 2 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
gnero nos dois grupos ................................................................................34
TABELA 3 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
lado operado nos dois grupos.......................................................................34
TABELA 4 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) dos
casos, segundo a causa do traumatismo......................................................34
TABELA 5 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) dos
casos, segundo a classificao do grupo AO ...............................................35
TABELA 6 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) dos
tipos de fraturas segundo a classificao A.O. nos dois grupos ...................36
TABELA 7 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
nmero de casos em que foi realizada a contagem do tempo de uso da
radioscopia no intra-operatrio nos dois grupos ...........................................56
TABELA 8 - Avaliao entre o tempo de uso da radioscopia (em
segundos) e o material de sntese utilizado ..................................................57
TABELA 9 - Avaliao entre o tempo total da cirurgia (em minutos) e o
material de sntese utilizado .........................................................................58
TABELA 10 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
total dos casos, segundo a presena da dor no ombro, conforme os
critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final................................59
TABELA 11 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
total dos casos, segundo a presena ou ausncia da dor no ombro,
conforme os critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final ...........60

TABELA 12 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do


total dos casos, segundo a funo do ombro, conforme os critrios da
UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final ..................................................61
TABELA 13 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
total dos casos, segundo a funo normal ou alterada do ombro,
conforme os critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final ...........61
TABELA 14 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
total dos casos, segundo a flexo ativa do ombro, conforme os critrios
da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final .............................................62
TABELA 15 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
total dos casos, segundo a flexo ativa do ombro normal ou alterada,
conforme os critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final ...........62
TABELA 16 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
total dos casos, segundo a fora de flexo do ombro, conforme os
critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final................................63
TABELA 17 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do
total dos casos, segundo a fora de flexo do ombro normal ou
alterada, conforme os critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao
final......................... ......................................................................................63
TABELA 18 - Avaliao do resultado clnico final do ombro, pela escala
da UCLA (Oku et al., 2006), relacionada ao tipo de material de sntese ......64
TABELA 19 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos
casos, segundo a mobilidade do cotovelo, conforme os critrios de
Broberg e Morrey (1986), na avaliao final .................................................65
TABELA 20 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos
casos, segundo a fora muscular do cotovelo, conforme os critrios de
Broberg e Morrey (1986), na avaliao final .................................................66

TABELA 21 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos


casos, segundo a fora muscular do cotovelo, diminuda ou normal,
conforme os critrios de Broberg e Morrey (1986), na avaliao final ..........66
TABELA 22 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos
casos, segundo a dor no cotovelo, conforme os critrios de Broberg e
Morrey (1986), na avaliao final..................................................................67
TABELA 23 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos
casos, segundo a presena ou ausncia da dor, no cotovelo, conforme
os critrios de Broberg e Morrey (1986), na avaliao final..........................67
TABELA 24 - Avaliao do resultado clnico final do cotovelo, pela
escala de Broberg e Morrey (1986), relacionada ao tipo de material de
sntese............ ..............................................................................................68

RESUMO

Benegas E. Estudo comparativo entre a haste intramedular bloqueada e a


placa em ponte no tratamento cirrgico das fraturas da difise do mero
[Tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo;
2008. 117 p.
O objetivo deste estudo o de comparar os resultados clnicos e
radiogrficos do tratamento cirrgico das fraturas da difise do mero com
haste intramedular bloqueada ou placa em ponte. Quarenta fraturas da
difise do mero, em 39 pacientes, dos tipos A, B ou C da classificao do
grupo A.O., foram tratadas no perodo compreendido entre junho de 2003 e
dezembro de 2007. Destas, aps seleo por sorteio, 21 fraturas foram
submetidas osteossntese com placas em ponte de 4,5 mm e parafusos
(grupo PP) e 19 com hastes intramedulares bloqueadas no fresadas (grupo
HIB). Duas eram fraturas expostas, uma do tipo II e outra do tipo III-a de
Gustilo. Vinte e cinco pacientes eram do sexo masculino (64%) e a idade
variou de 19 a 75 anos (idade mdia de 41 anos e 10 meses). O lado direito
foi acometido em 22 pacientes (55%) e a queda, o mecanismo de trauma
mais freqente (46%). O tempo mnimo de seguimento foi de seis meses e o
mximo de 60 meses para o grupo PP (M=34,5 meses) e de oito e 58 meses
(M=27meses) para o grupo HIB. Em apenas um caso, operado com haste
intramedular bloqueada, no houve a consolidao. Houve um caso de
infeco profunda no grupo PP e um de infeco superficial no grupo HIB.
Dois casos do grupo PP evoluram com capsulite adesiva e, em apenas um
dos casos do grupo HIB, o parafuso distal ficou saliente. Ocorreu
neuropraxia do nervo cutneo lateral do antebrao em um dos casos do
grupo HIB que regrediu em trs dias. No houve diferena entre os grupos
com relao ao tempo total da cirurgia. O tempo de utilizao da radioscopia
no ato operatrio foi maior no grupo HIB. Houve semelhana entre os dois
mtodos de fixao nos resultados referentes dor, funo, flexo ativa
e fora de flexo na articulao do ombro e tambm com relao dor,
mobilidade, fora muscular e estabilidade na articulao do cotovelo.
Segundo os critrios da UCLA para o ombro, obtivemos resultados
excelentes e bons em 85,7% no grupo operado com placa em ponte e 79%
no grupo com haste intramedular bloqueada e de acordo com os critrios de
Broberg e Morrey para o cotovelo, obtivemos resultados excelentes e bons
em 85,7% no grupo operado com placa em ponte e 90,5% no grupo com
haste intramedular bloqueada. Na avaliao subjetiva, duas pacientes, uma
do grupo HIB e outra do PP, no ficaram satisfeitas. Concluso: No houve
diferena no resultado clnico e radiogrfico entre os dois mtodos.
Descritores: 1.Fixao interna de fratura/reabilitao 2.Fraturas do
mero/cirurgia 3.Dispositivos de fixao ssea 4.Ensaios clnicos
controlados aleatrios como assunto 5.Seguimentos 6.Estudos prospectivos

SUMMARY

Benegas E. Comparative study using nonreamed intramedullary locking nail


and bridging plate for the treatment of humeral shaft fractures [thesis]. So
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, 2008. 117 p.
The purpose of the study is to compare clinical and radiographic
outcomes between nonreamed locked intramedullary nail and bridging plate
for the treatment of humeral shaft fracture. Forty humeral shaft fractures in 39
patients, A, B or C AO types were treated between June 2003 and December
2007. The cases were randomly assigned into two groups being 21 fractures
fixed by a 4.5 mm bridging plate, and 19 by nonreamed intramedullary
locking nail. Two cases had open fractures, one Gustilo type II, the other type
IIIa. Twenty five patients were male (64%), ages ranging from 19 to 75 years
old (mean age 41 years and 10 months). The right side was treated in 22
patients (55%) and fall was the most frequent cause of fracture (46%). The
minimal period of follow-up was six months and the maximum was 60 months
for the bridging plate group (mean=34.5 months) and ranged from eight to 58
months (mean=27months) for the nail group. Only one case from the nail
group presented a nonunion. One case, in the plate group, developed a deep
infection, and another one, in the nail group, had a superficial infection. Two
cases of the bridging plate group had adhesive capsulites and in one case of
the nail group the distal screw became prominent. A transient neuropraxis of
the antebrachial lateral cutaneous nerve was found in one case of the nail
group, but it recovered in three days. There were no differences between the
groups concerning pain, function, active flexion and strength of flexion of the
shoulder, as well as pain, range of motion, muscle strength, and stability of
the elbow. According to the UCLA score, we had 85.7% excellent and good
results in the plate group and 79% in the nail group. According to Broberg
and Morrey score for the elbow, we had 85.7% excellent and good results in
the plate group and 90.5% in the nail group. Just one patient, from the nail
group, was not satisfied with the final result, according to subjective criteria.
In conclusion, there were no differences in the final clinical and radiographic
results between the two methods of fixation.
Descriptors: 1.Internal fixation of fractures/reabilitation 2.Humerus
fractures/surgery 3.Implants in orthopaedic fixation 4.RCT Randomized
clinical trials as subject controlled 5.Follow-up 6.Prospective trials

1. INTRODUO

Introduo

1.

INTRODUO

As fraturas da difise do mero (FDU) representam 3% das fraturas


do aparelho locomotor (Christensen, 1967). Estima-se que em torno de 60
novos casos de FDU em adultos so tratados por ano para cada grupo de
600.000 habitantes (Tytherleigh-Strong et al., 1998).
O tratamento das FDU , na sua maioria, realizado por meio de
mtodos no cirrgicos, com bons resultados funcionais (Klenerman, 1966;
Mast et al., 1975 e Sarmiento et al., 1977). Entretanto, existem situaes e
determinados tipos de FDU para as quais o tratamento conservador no se
mostra eficaz.
Amparados pelos sensveis progressos das ltimas dcadas na
cirurgia do traumatismo do aparelho locomotor, com melhores tcnicas e
materiais de osteossntese, as indicaes cirrgicas nas FDU so adotadas
em situaes como traumatismos mltiplos, fraturas expostas, fraturas
bilaterais, fraturas patolgicas, cotovelo flutuante, leso vascular associada,
paralisia do nervo radial aps reduo fechada, incapacidade de
manuteno da reduo e pseudartrose (Zuckerman e Koval, 1996). Mais
recentemente, alguns autores, como Rommens et al. (2002), tambm
indicam o tratamento cirrgico em FDU espirais longas, transversas, leses
do plexo braquial ipsilaterais, dficits neurolgicos como a doena de

Introduo

Parkinson, obesidade e falta de cooperao por abuso do lcool ou outras


drogas.
No tratamento cirrgico das FDU, a tcnica cirrgica, a quantidade e a
qualidade dos materiais de sntese utilizados ainda so motivos de
controvrsias.
A placa de compresso de 4,5 mm, com estabilidade absoluta,
colocada por meio de reduo cruenta, por via de acesso ampla,
considerada uma boa forma de tratamento, permite boa reduo da fratura e
demonstra bons resultados na literatura (McCormack et al., 2000; Shemitsh
e Bhandari, 2003; Kesemenl et al., 2003; Bhandari et al., 2006 e Jawa et
al., 2006).
Entretanto,

graves

complicaes

decorrentes

desse

tipo

de

tratamento, como a pseudartrose e a osteomielite, geralmente de difcil


soluo, motivaram uma tendncia crescente em se evitar maior exposio e
desvitalizao do foco da fratura, com preservao do seu hematoma.
cada vez mais freqente, portanto, a utilizao de tcnicas de estabilidade
relativa como os pinos intramedulares, as hastes intramedulares bloqueadas
(HIB), tanto de introduo antergrada quanto retrgrada, ou os fixadores
externos, no manejo destas fraturas. (Rush e Rush, 1950; De La Caffinire,
1988; Habernek e Orthner, 1991; Ingmar e Waters, 1994; Zuckerman e
Koval, 1996; Lin, 1998; Kesemenl et al., 2003).
Os fixadores externos, por apresentarem caractersticas de rpida e
fcil instalao, tm sido muito utilizados nas osteossnteses provisrias

Introduo

realizadas na emergncia, como nas FDU expostas com perda do


revestimento cutneo (Rommens et al., 1995). Entretanto, devido soltura
ou infeco prxima aos parafusos de fixao, so pouco utilizados para o
tratamento definitivo.
A HIB com introduo retrgrada, cuja tcnica realizada por meio de
orifcio criado na face posterior do mero, acima da fossa do olcrano, no
agride os tendes do manguito rotador. Em contrapartida, o pequeno
dimetro do canal medular da difise do mero nesta localizao, dificulta a
introduo da haste e aumenta o risco de novas fraturas. (Rommens et al.,
1995 e Modabber e Jupiter, 1998). Na situao inversa, a HIB com
introduo antergrada, cuja tcnica realizada por meio de orifcio criado
no tubrculo maior do mero por entre as fibras do tendo do msculo
supra-espinal, no aumenta o risco de novas fraturas, entretanto aumenta a
ocorrncia de dores no ombro (Ingmar e Waters, 1994).
Alguns estudos comparam as placas com estabilidade absoluta e as
hastes intramedulares bloqueadas, de estabilidade relativa, e concluem que
ambos so bons mtodos para o tratamento cirrgico das FDU (Chapman et
al., 2000 e Flinkkil et al., 2004).
Outro mtodo de tratamento que, como o fixador externo e a HIB,
tambm proporciona estabilidade relativa ao foco da fratura a placa em
ponte (PP). Embora esta tcnica seja de utilizao freqente nas difises da
tbia e do fmur, apenas recentemente, aps os estudos de Livani e
Belangero em 2004(b), vem sendo utilizada para as FDU. Na sua tcnica

Introduo

cirrgica, a via de acesso distal, atravs das fibras do msculo braquial,


protege o nervo radial de uma possvel leso, possibilita boa reduo e
estabilizao dos fragmentos sseos, alm de no desvitalizar os tecidos
prximos ao foco da fratura.
Frente a todas estas controvrsias e com a inteno de comparar dois
mtodos de estabilidade relativa, ainda no confrontados na literatura, como
a haste intramedular bloqueada e a placa em ponte, elaboramos um estudo
prospectivo e randomizado.

1.1

OBJETIVOS

Comparar pacientes submetidos ao tratamento cirrgico com o uso da


placa em ponte (grupo PP) ou haste intramedular bloqueada (grupo HIB) em
relao aos:
Resultados clnicos finais.
Resultados radiogrficos finais.

2. REVISO DA LITERATURA

Revisodaliteratura

2.

REVISO DA LITERATURA

As FDU correspondem a 3% das fraturas do aparelho locomotor


(Christensen, 1967). Por apresentarem aspectos diversos, muitas so as
formas de tratamento preconizadas na literatura.
Sir John Charnley, em 1968, afirma que a fratura da difise do mero
(FDU) a fratura mais fcil de ser tratada por mtodos no cirrgicos.
Rush e Rush, em 1950, empenhados em desenvolver um mtodo de
tratamento para as FDU que mantivesse o alinhamento dos fragmentos da
fratura e ao mesmo tempo proporcionasse liberdade de utilizao do brao,
tratam 14 pacientes consecutivos com pinos intramedulares de ao
inoxidvel, curvos em uma das extremidades, que mais tarde seriam
conhecidos como pinos de Rush, com bons resultados, com maior
velocidade de consolidao e sem complicaes como infeco ou
pseudartrose.
Holstein e Lewis, em 1963, afirmam que, na fratura do tero inferior da
difise do mero, do tipo espiral, onde o fragmento sseo distal apresenta
desvio proximal e lateral, o nervo radial fica interposto entre as superfcies
sseas e pode ser lesionado com maior freqncia. Portanto, contra-indicam
a reduo fechada deste tipo de fratura e indicam uma via de acesso antero
lateral, com identificao e proteo do nervo radial.

Revisodaliteratura

Klenerman, em 1966, defende o tratamento no cirrgico das FDU.


Relata que so mais freqentes no tero mdio e estabelece os desvios
aceitveis para obteno de bons resultados funcionais e estticos com este
tipo de tratamento: angulao anterior de no mximo 20 e desvio em varo
de, no mximo, 30. Conclui, ainda, que as leses do nervo radial so mais
freqentes nos teros mdio e mdio para distal da difise e que a distase
entre os fragmentos um dos fatores mais importantes na gnese do
retarde da consolidao ou da pseudartrose. Mais tarde, o prprio
Klenerman, agora em 1982, associa como mais um parmetro aceitvel de
reduo, o encurtamento de at trs centmetros do comprimento do mero.
Mast et al., em 1975, encontram 5% de pseudartrose com o
tratamento no cirrgico das FDU e 87% de resultados funcionais
satisfatrios.
Gustilo e Anderson (1976) publicam um estudo onde propem uma
classificao para as fraturas expostas, que mais tarde complementada
por Gustilo et al., em 1987:
Tipo I Ferimento de pele limpo, menor do que um centmetro, com
pequeno acometimento de partes moles e de pequena cominuio ssea.
Tipo II Ferimento de pele com moderada contaminao, maior do
que um centmetro, com moderado acometimento de partes moles e
moderada cominuio.
Tipo III Fraturas que acontecem em stios bastante contaminados ou
fraturas causadas por arma de fogo.

Revisodaliteratura

Tipo III a Ferimento de pele maior do que 10 centmetros com


grande acometimento de partes moles, com cominuio grande da fratura,
porm as partes moles so suficientes para cobertura do ferimento.
Tipo III b Semelhante ao tipo III a, porm as partes moles no so
suficientes para cobertura do osso.
Tipo III c Semelhante ao tipo III b, porm existe leso vascular
associada.
Sarmiento et al. (1977) tratam, com imobilizao funcional por meio
de rtese braquial e movimentao precoce, 51 fraturas do mero. A
consolidao, que estabelecem como ausncia de dor e movimento ao
exame clnico da fratura associados presena de calo sseo no exame
radiogrfico, ocorre, em mdia aps 8,5 semanas, em 98% dos casos. O
seguimento mdio varia de dois a trs meses aps a remoo do
imobilizador. H diminuio do arco de movimento em nove pacientes.
Salientam que seus estudos laboratoriais demonstram que as contraes
musculares

funcionais

produzem

maior

estmulo

no

processo

da

consolidao ssea quando comparadas com as fraturas tratadas com


imobilizao completa do membro acometido.
Pollock et al., em 1981, encontram 6% de leses do nervo radial
associadas s FDU. Dos 24 pacientes, apenas 8% necessitam de
explorao tardia do nervo. A localizao mais freqente o tero distal do
mero (14 fraturas) e recomendam observar-se o retorno das funes do

Revisodaliteratura

10

nervo radial por um perodo de trs meses e meio a quatro meses antes de
uma explorao cirrgica.
Rose et al., em 1982, estudam uma populao de aproximadamente
53.000 pessoas durante 10 anos. Destas, 564 pessoas sofrem 586 fraturas
do mero, das quais 20% so da difise do mero, 33% da regio distal do
mero e 45% da proximal. Das fraturas da difise, a maioria envolve
traumatismos de alta energia cintica (35% por acidentes com veculos
automotores e 23% por quedas de alturas).
Souza e Silva et al., em 1985, tratam, por mtodo no cirrgico, 19
casos de FDU com caneleiras (aquelas utilizadas por jogadores de futebol
nas pernas) fixadas por cadaros e tiras de esparadrapos e obtm 100% de
consolidao.
Broberg e Morrey, em 1986, publicam um mtodo de avaliao clnica
para o cotovelo, no qual medem o grau de movimentao, a fora em
relao ao lado contralateral, a estabilidade e a dor nesta articulao.
Constant e Murley, em 1987, propem um mtodo de avaliao
clnica para o tratamento das doenas do ombro, independente do
diagnstico ou alteraes radiogrficas, onde levam em considerao a dor,
a realizao das atividades do cotidiano, o arco de movimento e a fora.
Zagorski et al. (1988) desenvolvem uma rtese braquial com a qual
tratam 170 pacientes (25,3% fraturas expostas) e obtm consolidao e boa
funo em 98% destes. No houve predominncia do lado acometido, a

Revisodaliteratura

11

regio mdia da difise foi fraturada em 54,7% dos casos e o mecanismo de


trauma mais freqente foi o acidente com veculos automotores.
Preocupados em manter o envelope muscular e a vascularizao em
torno do foco da fratura, De La Caffinire et al., em 1988, tratam 41
pacientes com FDU com pinos intramedulares e obtm bons resultados.
Mller et al., em 1991, finalizam e publicam a classificao adotada
at os dias de hoje pelo grupo por eles fundado, denominado grupo A.O.,
onde as FDU so divididas em :
o osso mero, n 1; segmento sseo difise, n2
o 1.2. A 1.1 Fraturas espiraladas longas na regio mais proximal da
difise umeral.
o 1.2. A 2.1 - Fraturas oblquas curtas (angulao maior do que 30) na
regio mais proximal da difise umeral.
o 1.2. A 3.1- Fraturas transversas (angulao menor do que 30) na
regio mais proximal da difise umeral.
o 1.2. A 1.2 Fraturas espiraladas longas na regio mdia da difise
umeral.
o 1.2. A 2. 2 - Fraturas oblquas curtas (angulao maior do que 30) na
regio mdia da difise umeral.
o 1.2. A 3.2 - Fraturas transversas (angulao menor do que 30) na
regio mdia da difise umeral.

Revisodaliteratura

12

o 1.2. A 1.3 Fraturas espiraladas longas na regio mais distal da


difise umeral.
o 1.2. A 2.3 - Fraturas oblquas curtas (angulao maior do que 30) na
regio mais distal da difise umeral.
o 1.2. A 3.3 - Fraturas transversas (angulao menor do que 30) na
regio mais distal da difise umeral.
o 1.2. B 1.1 Fraturas com cunha de toro na regio mais proximal da
difise umeral.
o 1.2. B 2.1 - Fraturas com cunha de toro/compresso na regio mais
proximal da difise umeral.
o 1.2. B 2.1 - Fraturas com duas cunhas na regio mais proximal da
difise umeral.
o 1.2. B 1.2 Fraturas com cunha de toro na regio mdia da difise
umeral.
o 1.2. B 2.2 - Fraturas com cunha de toro/compresso na regio
mdia da difise umeral.
o 1.2. B 2.2 - Fraturas com duas cunhas na regio mdia da difise
umeral.
o 1.2. B 1.3 Fraturas com cunha de toro na regio mais distal da
difise umeral.

Revisodaliteratura

13

o 1.2. B 2.3 - Fraturas com cunha de toro/compresso na regio mais


distal da difise umeral.
o 1.2. B 2.3 - Fraturas com duas cunhas na regio mais distal da difise
umeral.
o 1.2. C 1.1 - Fraturas cominutivas na regio mais proximal da difise
umeral.
o 1.2. C 2.1 - Fraturas segmentares na regio mais proximal da difise
umeral.
o 1.2. C 3.1 - Fraturas bastantes cominutivas na regio mais proximal
da difise umeral.
o 1.2. C 1.2 - Fraturas cominutivas na regio mdia da difise umeral.
o 1.2. C 2.2 - Fraturas segmentares na regio mdia da difise umeral.
o 1.2. C 3.2 - Fraturas bastantes cominutivas na regio mdia da difise
umeral.
o 1.2. C 1.3 - Fraturas cominutivas na regio mais distal da difise
umeral.
o 1.2. C 2.3 - Fraturas segmentares na regio mais distal da difise
umeral.
o 1.2. C 3.3 - Fraturas bastantes cominutivas na regio mais distal da
difise umeral.

Revisodaliteratura

14

Em 1991, Habernek e Orthner enfatizam a superioridade das hastes


intramedulares bloqueadas em relao aos pinos intramedulares por permitir
maior estabilizao e segurana para a mobilizao precoce. Utilizam o
sistema de haste intramedular, descrito por Seidel, em 1989, em 19
pacientes com 100% de consolidao. Ressaltam, ainda, que quando
posicionadas profundamente cortical do tubrculo maior do mero, no
causam dores no ombro.
Robinson et al., em 1992, relatam a sua experincia no tratamento
cirrgico de 30 FDU com a haste intramedular de Seidel (Seidel, 1989) e
chegam concluso de que, embora na teoria parea ser uma tcnica
atrativa, por permitir estabilizao com pouca agresso s partes moles, na
prtica este sistema apresenta um grande nmero de complicaes e maus
resultados. O tempo mdio de consolidao de 18 semanas e sete
pacientes evoluem para pseudartrose. A incidncia de dores no ombro de
40% (13 pacientes) e a causa mais comum a migrao proximal da haste
em oito pacientes. Atribuem disseco do manguito rotador para a
introduo das hastes a responsabilidade pelas dores dos outros cinco
pacientes.
Ingman e Waters (1994), insatisfeitos com a instabilidade resultante
da utilizao dos pinos no bloqueados, seja por sua migrao ou pelos
altos ndices de pseudartrose, e com o tratamento com placas e parafusos,
com estabilidade absoluta, que implicam na necessidade de disseco
extensa das partes moles, desenvolvem uma haste intramedular bloqueada
de 9,5mm, com um parafuso de bloqueio proximal e um distal, a partir de

Revisodaliteratura

15

uma modificao da haste tibial de Grosse-Kempf. Aps o tratamento de 41


pacientes, observam apenas um caso de pseudartrose. Preferem a
introduo retrgrada da haste, aps fresagem do canal medular, por
minimizar a chance de dores ps-operatrias no ombro.
Rommens et al. (1995) estudam, prospectivamente, 39 pacientes com
FDU tratados com hastes de introduo retrgrada, aps fresagem do canal
medular, bloqueadas com um parafuso proximal e um distal do tipo RussellTaylor (Smith and Nephew), variando de sete a nove mm de dimetro.
Aps uma semana de imobilizao com tipia, iniciam mobilizao ativa e
passiva do ombro e do cotovelo. Trinta e sete fraturas consolidam, em
mdia, com 13,7 semanas. Trinta e trs pacientes (84,6%) obtm bons
resultados e em apenas um caso h leso iatrognica do nervo radial.
Entretanto, em trs pacientes ocorre fratura no local da introduo da haste
e dois outros pacientes so re-operados devido pseudartrose. Baseados
em sua prpria experincia anterior, relatam que o tratamento cirrgico das
FDU com placa e parafusos, com estabilidade absoluta, requer grande
disseco de partes moles com aumento do risco de pseudartrose e de
leso do nervo radial. Salientam que o uso prolongado dos fixadores
externos no tratamento definitivo desta fratura tambm causa complicaes
como infeces e solturas. Advertem que os pinos de Rush podem sofrer
migrao e que a falta de estabilidade destes pinos impede a desejvel
mobilizao precoce do membro.
Zuckerman e Koval, em 1996, analisam a biomecnica dos desvios
das FDU e afirmam que, quando o trao de fratura ocorre acima da insero

Revisodaliteratura

16

do msculo peitoral maior, o fragmento proximal estar desviado em


abduo e rotao externa, por ao dos msculos do manguito rotador.
Quando o foco de fratura est entre as inseres dos msculos peitoral
maior e deltide o fragmento proximal estar em aduo, por trao do
msculo peitoral maior e o fragmento distal estar com desvio proximal e
lateral, por trao do msculo deltide. Quando o foco de fratura distal
insero do msculo deltide, o fragmento proximal estar abduzido por
trao do msculo deltide e o distal estar com desvio proximal. Preferem o
tratamento conservador, entretanto, indicam o tratamento cirrgico nos
casos de fratura exposta, leso vascular associada, cotovelo flutuante,
fratura segmentar, fratura patolgica, fratura bilateral do mero, fratura do
mero em pacientes com mltiplas leses, leso do nervo radial aps
manipulao fechada da FDU, leso nervosa aps ferimento penetrante,
FDU com desalinhamento inaceitvel ou com extenso do trao de fratura
para as articulaes prximas. O tipo de osteossntese que mais utilizam a
haste bloqueada introduzida de maneira antergrada seguida de reabilitao
precoce.
Rupp et al. (1996) alertam para os riscos da leso vascular ou
nervosa que pode ocorrer durante a colocao do parafuso de travamento
distal. Quando realizada de anterior para posterior, o principal risco a
proximidade do nervo musculocutneo e quando de lateral para medial so o
nervo radial durante a introduo e tambm, os nervos ulnar e mediano e a
artria braquial caso o parafuso penetre alm da camada ssea cortical
medial do mero.

Revisodaliteratura

Tytherleigh-Strong

et

al.,

em

1998,

publicam

um

17

estudo

epidemiolgico sobre as FDU , que definem como aquelas situadas entre a


borda superior do msculo peitoral maior e a rea imediatamente superior as
cristas supra-epicondilares do mero. Avaliam 249 pacientes com 16 ou
mais anos de idade. Cento e dez so do lado direito e a idade mdia de
54,6 anos, com picos de incidncia entre a terceira e stima dcadas.
Baseados na classificao do grupo A.O., obtm 63,3% do tipo A; 26,2% do
tipo B e 10,4% do tipo C, sendo as mais freqentes as tipo A1 (29,2%). A
anlise dos autores ainda demonstra que 60% das fraturas ocorrem em
pacientes acima dos 50 anos de idade e 80% das causas so quedas, mais
comuns nas mulheres (73%). Nos pacientes com menos de cinqenta anos
de idade, 70% das fraturas ocorrem nos homens e, destas, dois teros
devem-se a traumatismos de alta energia. Mais de 60% das fraturas ocorrem
no tero mdio da difise e so raras as fraturas expostas. Quando ocorrem,
so mais freqentes as do tipo I de Gustilo e Anderson (1976).
Modabber e Jupiter, em 1998, enfatizam os bons resultados do
tratamento conservador com rtese funcional e movimentao precoce do
ombro e do cotovelo. Utilizam o procedimento cirrgico apenas nos casos de
perda ou impossibilidade de reduo da fratura, envolvimento das
articulaes no trao de fratura com desvio, fraturas associadas com leses
vasculares ou nervosas, fraturas no mesmo membro associadas, fraturas
segmentares,

fraturas

patolgicas,

fraturas

expostas,

pseudartroses,

politraumatismos, fraturas bilaterais do mero ou leses do tegumento que


impeam o tratamento conservador. No tratamento cirrgico cruento, com

Revisodaliteratura

18

placa de compresso de 4,5mm e parafusos, com estabilidade absoluta,


preferem a via de acesso posterior para as FDU mais distais e a antero
lateral para as do tero mdio ou proximal. Quando utilizam as hastes
intramedulares que, segundo dizem, lesam menos as partes moles
adjacentes fratura, preferem no fresar o canal medular, pois no
danificam a circulao do endsteo. Sugerem que por ser o mero um osso
do membro superior, que no sofre carga axial, a utilizao das fresas para
introduo das hastes de maior dimetro no necessria. Ressaltam,
ainda, que a introduo antergrada das hastes deve ser realizada na regio
mais superior e medial do tubrculo maior, local que coincide com o eixo do
canal medular da difise, que o bloqueio da extremidade distal da haste
deve ser feito de anterior para posterior, que o manguito rotador deve ser
dissecado com cuidado e a haste deve ser introduzida profundamente
cortical proximal do mero. Quando a introduo retrgrada, o risco maior
o de fraturar-se o mero durante a introduo da haste prximo fossa do
olcrano. Concordam com os estudos biomecnicos que comparam os
sistemas de fixao das FDU, onde uma haste slida tem um maior grau de
rigidez toro e o sistema de placa e parafusos resiste mais s cargas de
flexo, porm questionam qual seria o grau de estabilidade adequado para
promover a consolidao ssea.
Mercadante et al., em 1998, obtm bons resultados com placas e
parafusos de compresso por via aberta nas pseudartroses da difise do
mero. Enfatizam, ainda, que a diferena entre retarde de consolidao e
pseudartrose no nica, precisa ou clara.

Revisodaliteratura

19

Lin (1998) compara, de forma retrospectiva, 48 pacientes tratados


com a haste intramedular, bloqueada e fresada, desenvolvida no Hospital da
Universidade Nacional de Taiwan e 25 tratados com placas de compresso
de 4,5 mm, com estabilidade absoluta, por via antero lateral ou posterior. O
intervalo de tempo entre o traumatismo e a cirurgia de 7,8 dias (1 a 40
dias). Relatam que tanto o tempo de cirurgia quanto a perda sangunea
menor quando utilizam haste intramedular bloqueada se comparado com a
placa de compresso. O tempo de consolidao no apresenta diferenas
significativas. Com relao s complicaes, entre os pacientes tratados
com placa e parafusos houve um caso com perda do implante, outro com
infeco profunda e outro com leso do nervo radial. Dos pacientes tratados
com haste, um paciente apresenta consolidao viciosa em varo e outro,
fratura cominutiva intra-operatria. Concluem que o tratamento cirrgico das
FDU com haste apresenta melhores resultados do que com placa de
compresso, com estabilidade absoluta, por via aberta.
Gaullier et al., em 1999, analisam os resultados obtidos em 23
pacientes com FDU tratados com a haste de Seidel (Seidel, 1989). Aps um
seguimento mdio de 33 meses, encontram bons resultados em 87% dos
pacientes, segundo avaliao realizada pelo mtodo de Constant (Constant
e Muley, 1987). Todas as fraturas, exceto uma, consolidam aps dois meses
da cirurgia. Trs pacientes evoluem com sinais de impacto que
desaparecem aps a retirada da haste e um com infeco. Entretanto,
quando avaliados com a ultra-sonografia, nenhum paciente apresenta leso
do manguito rotador.

Revisodaliteratura

20

McCormack et al., em 2000, comparam prospectivamente o


tratamento cirrgico da FDU realizado em dois grupos randomizados.
Comparam 23 pacientes operados com placas e parafusos (Synthes), com
estabilidade absoluta, por via de acesso aberta posterior ou antero lateral, e
21 com osteossntese com haste intramedular fresada do tipo Russel
Taylor (Smith and Nephew), por via antergrada ou retrgrada. Aps um
mnimo de seis meses de evoluo ps-operatria, obtm 95,6% de
consolidao com a utilizao das placas e 90,5% de consolidao com a
utilizao das hastes. Entretanto, o grupo dos pacientes tratados com haste
intramedular teve um maior nmero de complicaes (leso iatrognica do
nervo radial, pseudartrose, sndrome do impacto, fraturas na introduo das
hastes e capsulite adesiva). Referem, ainda, que o tempo cirrgico e a perda
sangnea no tm diferenas significativas.
Chapman et al., em 2000, publicam um estudo com 38 casos
operados com hastes tipo Russel-Taylor (Smith and Nephew) e com 46
pacientes operados com placas e parafusos (Synthes), com estabilidade
absoluta, por via aberta. Comparam complicaes como infeco, retarde de
consolidao (mais de quatro meses sem sinais de consolidao),
pseudartrose (mais de seis meses sem sinais de consolidao), leso do
nervo radial, dores ou disfunes do ombro ou cotovelo, consolidao
viciosa ou fratura iatrognica e concluem que no h diferena estatstica
significante nos resultados obtidos entre estas duas formas de tratamento.
Neste estudo, tambm definem como critrio de incluso para as fraturas da
difise do mero, aquelas cujo limite proximal est trs centmetros distal ao

Revisodaliteratura

21

colo cirrgico do mero e o distal cinco centmetros proximal fossa do


olcrano.
Scheerlinck e Handelberg, em 2000, comparam, de forma no
randomizada, o tratamento cirrgico das FDU realizado com as hastes
bloqueadas do tipo UHN (Synthes) por insero antergrada com as
tratadas pelo sistema de Marchetti-Vicenzi, inserido por via retrgrada, e
salientam que a insero antergrada leva a uma maior incidncia de dores
no ombro. Entretanto, a introduo retrgrada aumenta o risco de fraturas
distais do mero na sua insero. Aps um perodo de no mnimo seis
meses de seguimento, relatam que 93% das fraturas consolidam antes dos
trs meses de evoluo. Dos trs casos de pseudartrose, dois so tratados
pelo sistema Marchetti-Vicenzi. No h nenhum caso de infeco e somente
um caso de paralisia transitria do nervo radial.
Rommens et al., em 2002, definem como indicaes absolutas para a
osteossntese os politraumatismos, as fraturas expostas, as fraturas
bilaterais do mero, as fraturas patolgicas, o cotovelo flutuante, as leses
vasculares e nervosas associadas, a paralisia do nervo radial aps a
reduo fechada e a pseudartrose e como indicaes relativas s fraturas
espirais longas, as fraturas transversas, as leses do plexo braquial
associadas, as paralisias nervosas primrias, a incapacidade de manter a
reduo, as doenas neurolgicas, como a doena de Parkinson, a falta de
cooperao por abuso do lcool ou drogas e a obesidade. Recomendam,
ainda, a utilizao de placas do tipo compresso (Synthes) estreitas por
melhor adaptarem-se superfcie umeral. Sugerem, tambm, que os

Revisodaliteratura

22

parafusos desta placa devem fixar de seis a oito corticais, de cada lado da
placa, de forma no paralela, pois, desta forma, minimiza os riscos de
fraturas prximas placa. Nas osteossnteses com haste intramedular
bloqueada, utilizam as hastes do tipo UHN (Synthes), slidas, sem fresar o
canal medular, de 6,7; 7,5 ou 9,0 mm de dimetro e 190 a 325 mm de
comprimento, que podem ser introduzidas por via antergrada ou retrgrada.
Quando antergrada, a via de acesso pode ser realizada com o paciente na
posio de cadeira de praia. Por meio de um acesso por entre as fibras do
msculo deltide, abordam o manguito rotador e, com disseco cuidadosa,
introduzem a haste na regio localizada entre a cabea do mero e a parte
mais medial do tubrculo maior. O bloqueio da haste pode ser realizado com
dois, trs ou quatro parafusos e deve-se posicion-los de forma a evitar os
nervos axilar, radial e mediano.
Cognet et al., em 2002, estudam retrospectivamente 30 FDU com
leso do nervo radial e salientam que so, na sua maioria, encontradas em
fraturas espiraladas do tero mdio ou distal da difise. Nove casos so
operados com a utilizao de hastes e 10 com o uso das placas de
compresso, com estabilidade absoluta, por via aberta. Dos casos em que a
leso ocorre por iatrogenia, todos operados com placa e parafusos, o nervo
est comprimido sob a placa.
Chen et al. (2002) comparam mecanicamente a osteossntese com
placa e parafusos, com estabilidade absoluta, e aquela com haste
intramedular bloqueada, em meros de cadveres com idades entre 42 e 58
anos, onde criada uma falha ssea, mimetizando uma fratura cominutiva.

Revisodaliteratura

23

Concluem que o sistema criado com a haste intramedular suporta melhor as


cargas e que, portanto, pode ser indicado nos casos de politraumatismo em
que o paciente necessita do uso de muletas com apoio no mero fraturado.
Em 2002, Perren publica artigo de reviso onde salienta as vantagens
da fixao flexvel, denominada de estabilidade relativa, que, diferentemente
da osteossntese rgida, promove a consolidao com calo sseo exuberante
ou secundria. Este mtodo tomou grande impulso a partir da dcada de 80,
com a utilizao da estabilidade relativa na consolidao das fraturas da
tbia. Relatam os conceitos da deformao relativa, denominada strain, que
coordena a reabsoro ou formao do calo sseo.
Lin et al. (2002) descrevem as complicaes ocorridas com o uso das
hastes bloqueadas desenvolvidas pelo Hospital Universitrio Nacional de
Taiwan (Carpenter Technology) em 161 pacientes, sendo 87 introduzidas
de forma retrgrada e 74 antergradas. A complicao mais comum a
pseudartrose, que ocorre em nove casos e guarda relao direta com o grau
de afastamento dos fragmentos sseos fixados. As outras complicaes so
dois casos com parafusos salientes, sete casos com queixas de dor no
ombro e trs de neurapraxia do nervo radial.
Schemitsch e Bhandari (2003), aps extensa reviso dos diversos
mtodos de tratamento, concluem que, embora a maioria das FDU possa ser
tratada de forma no cirrgica, as caractersticas da fratura e as
necessidades do paciente devem ser fundamentais no processo decisrio.
Quando a opo for cirrgica e cruenta, a osteossntese com placa de 4,5

Revisodaliteratura

24

mm e parafusos, com estabilidade absoluta, o padro ouro de


tratamento.
Kesemenl et al. (2003) comparam os resultados do tratamento
cirrgico de 60 pacientes, 43 do sexo masculino e 17 do feminino, onde 33
FDU so fixadas com hastes intramedulares bloqueadas e 27 com placas de
4,5 mm e parafusos, com estabilidade absoluta, por via aberta. Aps
seguimento em mdia de 42 meses, concluem que os tempos de
consolidao so semelhantes, porm, a freqncia de pseudartrose maior
nos pacientes tratados por haste intramedular. Em quatro pacientes tratados
com placas e parafusos h leso iatrognica do nervo radial. Preferem a
haste intramedular por causar menor leso das partes moles.
Ring et al., em 2004, estudam a leso do nervo radial que ocorre em
24 pacientes com FDU e, dos 18 pacientes com fratura no exposta, apenas
num caso, com leso iatrognica causada por introduo da haste
intramedular, a leso definitiva. Em todos os outros, a leso regride a partir
da stima semana de evoluo.
Em 2004(b), Livani e Belangero descrevem um mtodo de fixao
para o tratamento cirrgico das FDU, com a utilizao de placas de 4,5mm e
parafusos, em ponte, no qual a placa deslizada na face anterior do mero.
Indicam uma via de acesso proximal, entre o msculo deltide e o msculo
bceps braquial, e uma via de acesso distal, realizada por entre as fibras do
msculo braquial, para evitar a leso de nervos perifricos.

Revisodaliteratura

25

Livani e Belangero, em 2004(a), publicam artigo cientfico onde


tratam, pela tcnica da placa em ponte, 15 pacientes com FDU, na sua
maioria politraumatizados, sendo 11 do sexo masculino e quatro do
feminino, entre 14 e 66 anos de idade. Cinco fraturas so do tipo A, sete do
B e quatro do C, pela classificao A.O. A introduo da placa DCP de 4,5
mm (larga ou estreita) realizada por meio de via de acesso proximal entre
a cabea longa do msculo bceps do brao e o msculo deltide e
deslizada, junto ao osso, at a via de acesso distal, criada na disseco por
entre as fibras do msculo braquial. Ressaltam a segurana do nervo radial,
que fica protegido pela poro lateral do msculo braquial e alertam para a
disseco e proteo do nervo cutneo lateral do antebrao, que se localiza
entre os msculos bceps do brao e braquial. Evitam o uso de alavancas no
afastamento das partes moles para no lesarem os nervos acima descritos.
Orientam para que, no planejamento pr-operatrio, os fragmentos sseos
das fraturas tenham pelo menos cinco centmetros proximais ou distais ao
foco da fratura e assim permitam sua fixao com dois ou trs parafusos em
cada extremidade. Utilizam os cndilos do mero como parmetros de
reduo e acham desnecessria a utilizao da radioscopia durante o ato
operatrio.

Realizam

reabilitao

ps-operatria

precoce

obtm

consolidao e bons resultados funcionais em 14 pacientes. Ao observarem


o tipo de calo sseo formado, sugerem a colocao de apenas dois
parafusos em cada extremidade da placa, que promove o aparecimento de
calo sseo mais robusto, tpico da osteossntese relativa desejada.
Confirmam a dificuldade na remoo da placa em ponte causada pela

Revisodaliteratura

26

aderncia das partes moles nela. Afirmam que a utilizao de mtodos de


estabilidade relativa nas FDU com traos simples de fratura proporcionam
bons resultados e por fim enaltecem o fato de que este procedimento
simples, seguro, de baixo custo e, por ser realizado com o paciente em
posio de decbito dorsal horizontal, favorece cirurgias concomitantes em
politraumatizados.
Flinkkil et al., em 2004, publicam estudo comparativo e retrospectivo
entre a osteossntese com placa de 4,5 mm e parafusos por via aberta e a
haste intramedular bloqueada por via antergrada, com nfase na avaliao
ps-operatria, por meio de dos ndices de Constant e Murley (Constant e
Murley, 1987) e concluem que no h diferena estatstica significante entre
os dois mtodos. Ressaltam, ainda, que a necessria disseco do manguito
rotador durante a introduo da haste, se realizada de maneira cuidadosa,
no provoca dor no ombro.
Petroianu et al., em 2004, estudam a consolidao de meros de
coelhos com interposio de tecido muscular em fraturas completas e
incompletas. Concluem que o contato sseo condio fundamental para a
consolidao completa da fratura.
Em 2005, Chao et al. comparam trs tipos de osteossnteses para as
FDU. Dos 92 pacientes do estudo, 49 sofrem acidentes com veculos
automotores, e sofrem 34 quedas. A tcnica da osteossntese intramedular
bloqueada utilizada em 24 pacientes, a placa e parafusos de compresso
de 4,5 mm, com estabilidade absoluta, por via aberta em 36 e a fixao com

Revisodaliteratura

27

mltiplas hastes de Ender em 32. Embora esta ltima tenha menor


estabilidade, a que apresenta menor tempo cirrgico para a sua
realizao,

menor

tempo

de

hospitalizao

menor

nmero

de

complicaes.
Shao et al. (2005) publicam uma reviso sistemtica onde estudam a
leso do nervo radial na FDU. Aps selecionarem 33 estudos em 40 anos,
ressaltam que apenas nove destes, indicam explorao imediata do nervo
radial. Relatam que a prevalncia da leso ocorre em 11,8% dos casos e
mais freqente na fratura oblqua ou transversa do tero mdio ou distal da
difise. A recuperao espontnea das funes do nervo radial ocorre em
70,7% dos casos e no h diferena estatstica significante entre os que so
ou no so explorados por cirurgia. O tempo da recuperao dura em mdia
6,1 meses, com incio a partir da stima semana. Concluem que a conduta
expectante, nos casos de leso do nervo radial na FDU, desejvel e pode
evitar cirurgias desnecessrias.
Em 2006, Bhandari et al. publicam uma meta-anlise com trs
estudos, prospectivos e randomizados, que comparam o tratamento cirrgico
das FDU realizado com hastes bloqueadas e aquele com placas e parafusos
de compresso de 4,5 mm, com estabilidade absoluta, por meio de via de
acesso aberta. Concluem que este ltimo mtodo possui um menor ndice
de complicaes ou necessidade de outras cirurgias.
Jawa et al. (2006) comparam, retrospectivamente, o tratamento
cirrgico com estabilidade absoluta por meio de placa e parafusos de

Revisodaliteratura

28

compresso de 4,5 mm e o uso de rteses nas fraturas distais da difise do


mero. Concluem ser o primeiro o melhor mtodo, com retorno mais rpido
da funo e melhor alinhamento da fratura.
Embora seja um mtodo desenvolvido na dcada de 50, Gadegone e
Salphale (2006) utilizam a tcnica dos pinos de Rush em 200 pacientes
(87% do sexo masculino) para o tratamento das FDU (75% causadas por
queda no domiclio), de forma prospectiva. Excluem os casos de leso do
nervo radial e, aps trs semanas de imobilizao em tipia seguidas de
mobilizao ativa e passiva, obtm apenas 1% de pseudartrose, que atribui
distase entre os fragmentos. H 2% de leso nervosa iatrognica
(neurapraxia) do nervo radial, que no deixam seqelas.
Fernandes et al., em 2006, publicam estudo comparativo e
multicntrico entre o tratamento cirrgico das fraturas cominutivas da difise
da tbia com placas em ponte e hastes intramedulares sem fresagem do
canal. Concluem no haver diferenas no resultado funcional, embora os
pacientes tratados com a placa em ponte apresentem menor tempo para a
consolidao ssea.
Em 2006, Oku et al., preocupados com a avaliao clnica do
tratamento dos pacientes com doenas relacionadas ao ombro, que at
ento eram realizadas por escalas no idioma ingls, publicam um estudo no
qual traduzem e adaptam culturalmente a escala modificada da UCLA
(University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale). Esta escala
foi originalmente desenvolvida por Amstutz et al., em 1981, para avaliao

Revisodaliteratura

29

dos resultados da artroplastia do ombro e em 1986 foi modificada por Ellman


et al., para a avaliao dos resultados do tratamento das leses do manguito
rotador.
Changulani et al., em 2007, publicam estudo comparativo, prospectivo
e randomizado com 21 pacientes submetidos a osteossntese com haste
intramedular de Russel-Taylor (Smith and Nephew) por via antergrada e
24 tratados por meio de placas de compresso de 4.5 mm e parafusos, com
estabilidade absoluta, por via de acesso posterior ou antero lateral. Aps
seguimento de seis a 12 meses, os resultados funcionais so bons em
85,7% dos casos tratados com haste e 87,5% daqueles com placas e
parafusos. O tempo de consolidao varia de 6,3 semanas no grupo haste e
8,9 semanas no grupo placa. H trs casos de pseudartrose em cada grupo
e cinco vezes mais infeco com a utilizao das placas. Um dos casos com
haste intramedular evolui com leso do nervo axilar e quatro com disfuno
no ombro que, aps a remoo do material de sntese regride. Concluem
que, embora a funo e a consolidao sejam semelhantes, a haste
intramedular o melhor mtodo de tratamento por apresentar consolidao
mais rpida, com menor ndice de complicaes.
Verbruggen et al., em 2007, comparam, por meio de testes
biomecnicos de toro e compresso, as hastes no fresadas do tipo UHN
(Synthes) e as fresadas do tipo TLN e afirmam que ambas so capazes de
resistir s foras deformantes das FDU.

Revisodaliteratura

30

Ring et al., em 2007, estudam as pseudartroses das FDU aps o


tratamento com rteses braquiais e relatam que a maioria ocorre na regio
mais proximal ou mdia da difise, com trao espiral ou oblquo. Apenas
12,5 % ocorrem com trao transverso. Atribuem, entre outros fatores,
insero do msculo deltide no fragmento proximal, o desvio do fragmento
que facilita a interposio muscular e promove a pseudartrose.
Benegas et al., em 2007, publicam, de forma preliminar, o primeiro
estudo prospectivo comparativo e randomizado entre dois mtodos
cirrgicos de estabilidade relativa, a haste intramedular bloqueada UHN
(Synthes), introduzida por via antergrada e a placa de 4,5mm e parafusos
em ponte, para o tratamento das FDU. Definem FDU como aquela cujo limite
proximal est 3 centmetros distal ao colo cirrgico do mero e o distal a 5
centmetros proximal a fossa do olcrano. Concluem que ambos so bons
mtodos de osteossntese, com bom ndice de consolidao. Ressaltam a
baixa freqncia de complicaes, tanto no ombro, como no cotovelo e
alertam para um maior tempo de uso da radioscopia na realizao da haste
intramedular, devido dificuldade na fixao do parafuso distal desta
tcnica.
Ulian et al., em 2008, concluem, em estudo biomecnico experimental
no qual as placas de 4,5 mm so fixadas em ponte, com trs parafusos no
bloqueados em cada extremidade, que a resistncia s cargas de flexo,
compresso e toro so suficientes para fixar as FDU.

3. MTODO

Mtodo

3.

32

MTODO

No perodo compreendido entre junho de 2003 e dezembro de 2007,


foram operados 40 pacientes com FDU dos tipos A, B ou C da classificao
do grupo A.O., totalizando 41 fraturas (um paciente com fratura bilateral).
Destas, 21 fraturas foram submetidas osteossntese com placas de 4,5
mm em ponte (PP) e parafusos e 20 com hastes intramedulares bloqueadas
(HIB), sem fresagem do canal medular, do tipo UHN (Synthes). Um
paciente, operado com HIB, foi excludo por abandono do protocolo de
seguimento ps-operatrio, de forma que o estudo foi conduzido com 21
fraturas operadas pela tcnica da placa em ponte e 19 pela da haste
intramedular bloqueada. Um dos pacientes do grupo haste tinha fratura
bilateral.
Apenas sete das cirurgias no foram realizadas pelo pesquisador
executante e sim por cirurgies do Grupo de Traumatologia do IOT
HCFMUSP.
Trinta e cinco cirurgias foram realizadas no Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (IOT HCFMUSP) e cinco em hospitais privados
de So Paulo.

Mtodo

33

Os 39 pacientes (40 fraturas) esto relacionados no ANEXO A, com o


nmero de ordem, registro, idade, sexo, lado acometido, dominncia, a data
e causa do traumatismo, a classificao segundo Mller (1991), a presena
de exposio ssea, classificada segundo Gustilo et al. (1987), o tipo de
material cirrgico utilizado e o tempo de seguimento ps-operatrio em
meses.

3.1. ESTUDO DA CASUSTICA

TABELA 1 Estatstica descritiva do parmetro quantitativo idade da


casustica nos dois grupos
PP

HIB

TOTAL

Mdia

44,8

38,4

41,8

DP

17,1

19,1

18,1

EPM

3,7

4,5

2,9

Mediana

44

32,5

37

Mnimo

19

19

19

Mximo

73

75

75

21

18

39

Mtodo

34

TABELA 2 Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do gnero


nos dois grupos
GNERO

PP

HIB

TOTAL

Feminino

9(42,9%)

5(27,8%)

14(36,0%)

Masculino

12(57,1%)

13(72,2%)

25(64%)

TABELA 3 Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do lado


operado nos dois grupos
LADO

PP

HIB

TOTAL

Direito

16(76,2%)

6(31,6%)

22(55,0%)

Esquerdo

5(23,8%)

13(68,4%)

18(45,0%)

TABELA 4 Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) dos casos,


segundo a causa do traumatismo
CAUSA DO TRAUMATISMO

ABSOLUTA

RELATIVA (%)

Queda

18

(46,0%)

Queda de altura

(15,4%)

Acidente envolvendo veculo automotor

12

(30,8%)

Ferimento por objeto contundente

(5,2%)

Ferimento por arma de fogo

(2,6%)

Total

39

(100,0%)

Mtodo

35

TABELA 5 Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) dos casos,


segundo a classificao do grupo AO
CLASSIFICAO

ABSOLUTA

RELATIVA (%)

A1.2

(7,5%)

A1.3

(2,5%)

A2.2

(5,0%)

A3.1

(5,0%)

A3.2

11

(27,5%)

A3.3

(5,0%)

B1.1

(5,0%)

B1.2

(7,5%)

B2.1

(2,5%)

B2.2

(7,5%)

B3.2

(5,0%)

C1.2

(5,0%)

C2.1

(2,5%)

C3.1

(2,5%)

C3.2

(2,5%)

C3.3

(7,5%)

Total

40

(100,0%)

A=52,5%

B=27,5%

C=20%

Mtodo

36

TABELA 6 Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) dos tipos


de fraturas segundo a classificao A.O. nos dois grupos
CLASSIFICAO AO

PLACA

HASTE

12(57,2%)

9(47,4%)

7(33,3%)

4(21,0%)

2(9,5%)

6(31,6%)

Total

21

19

Apenas duas fraturas (5%), no paciente de nmero 12 (grupo PP),


devido a ferimento por arma de fogo (FAF) e no de nmero 27 (grupo HIB)
por trauma direto com objeto contundente, foram expostas e dos tipos III-a e
II de Gustilo et al. (1987), respectivamente.
Quinze pacientes tinham outras leses associadas, relacionadas no
ANEXO B.

Mtodo

37

3.2. SELEO DOS PACIENTES

3.2.1 CRITRIOS DE INCLUSO

Foram includos no estudo prospectivo e randomizado pacientes com


maturidade esqueltica, FDU com menos de trs semanas de evoluo,
localizadas at 3,0 centmetros distais ao colo cirrgico do mero e pelo
menos at 5,0 centmetros proximais fossa do olecrano,com indicao de
tratamento cirrgico a saber:.

FDU associadas a pacientes com politraumatismos.

FDU bilateral.

Desvio inaceitvel durante tratamento no cirrgico, segundo


Klenerman, (1966) e Klenerman (1982):
Angulao anterior maior do que 20.
Desvio em varo maior do que 30.
Encurtamento maior do que trs centmetros.

Fraturas no mesmo membro superior.

FDU do tipo segmentar (C2 da classificao AO) (Mller, 1991).

Intolerncia do paciente aos mtodos no cirrgicos de tratamento.

Obesidade.

Mtodo

38

3.2.2. CRITRIOS DE EXCLUSO

Foram no includos ou excludos deste estudo pacientes com:

Imaturidade esqueltica.

Leses vasculares ou nervosas prvias do membro superior


acometido.

Fraturas anteriores do mero.

Fratura de mero acometido por doena ssea.

Doenas neurolgicas que acometam os membros superiores.

Alteraes da esfera psquica.

Gestao.

Fraturas expostas graus III b ou III c de Gustilo (Gustilo et al., 1987).

Recusa em participar do estudo.

Abandono do protocolo de tratamento.

Fratura articular do mero proximal ou distal associada.

Contra-indicao local para a cirurgia.

Contra-indicao clnica para a cirurgia.

Fraturas diafisrias distais do mero do tipo espiral, onde o fragmento


sseo distal apresenta desvio proximal e lateral com alto risco de
interposio do nervo radial entre as superfcies sseas. (Holstein e
Lewis, 1963).

Utilizao de mtodos de anti-coagulao.

Impossibilidade de reduo a foco fechado.

Mtodo

39

Os casos foram randomizados, por meio de sorteio para alocao em


um ou outro grupo.
Os pacientes participantes do estudo foram informados sobre as
vantagens, desvantagens, riscos e sobre as outras opes de tratamento
disponveis, caso no quisessem participar desta pesquisa. Aqueles
includos

ou

seus

responsveis

legais

assinaram

um

termo

de

consentimento livre e com os esclarecimentos necessrios.


O projeto deste estudo foi aprovado na Comisso Cientfica do IOT
HCFMUSP, na Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do
HCFMUSP e Comisso Nacional de tica em Pesquisa sob o nmero
590/03.

3.3. CONTROLE PR-OPERATRIO

3.3.1. EXAME CLNICO

Os pacientes includos foram examinados no mesmo dia ou nos dias


subseqentes ao traumatismo quando foram observados a presena de
ferimentos e escoriaes na pele, o grau de contaminao, a existncia de
corpos estranhos, a gravidade do edema, a presena de leses vasculares
ou nervosas e a possvel existncia de sndrome compartimental.

Mtodo

40

A presena de exposio ssea foi classificada segundo Gustilo et al.


(1987).
A avaliao clnica pr-operatria foi realizada pela equipe de clnica
mdica com o objetivo de detectar eventuais riscos cirrgicos.

3.3.2. EXAME RADIOGRFICO

O brao afetado foi radiografado nas incidncias de frente e perfil,


incluindo as regies proximal e distal, para avaliao de possveis
acometimentos articulares e tambm para permitir a classificao da fratura
pelo mtodo A.O. (Mller, 1991). Nos casos de suspeita clnica, o exame
radiogrfico foi complementado com a investigao de fraturas em outros
ossos.
As FDU foram classificadas segundo o mtodo AO (Mller, 1991),
(FIGURA1), onde o mero definido como n1 e o segmento diafisrio
como n2.

Mtodo

FIGURA 1-

Classificao das FDU segundo Mller, 1991

41

Mtodo

42

3.4. TRATAMENTO CIRRGICO

Em todas as fraturas com exposio ssea, a limpeza cirrgica com


soro fisiolgico, desbridamento e colheita do material para cultura foram
realizadas no mesmo dia do traumatismo. Os pacientes que apresentavam
fraturas expostas, receberam antibioticoterapia com clindamicina 600mg por
via endovenosa a cada seis horas e gentamicina 240 mg uma vez ao dia por
14 dias, conforme protocolo da Comisso de Infeco Hospitalar do
HCFMUSP.
A anestesia geral por inalao endotraqueal e infuso endovenosa,
complementada por bloqueio do plexo braquial, foi utilizada em todos os
procedimentos de fixao das FDU.
A antissepsia do membro operado foi feita com soluo desgermante
de clorexidina a 4%, seguida de soluo alcolica do mesmo produto. A
profilaxia antimicrobiana foi feita com cefazolina, um grama por via
endovenosa, no momento da induo anestsica e repetida a cada oito
horas por 24 horas.

Mtodo

43

3.4.1 TCNICA OPERATRIA

3.4.1.1 Posicionamento
Os pacientes foram posicionados em decbito dorsal horizontal, com
inclinao de 20 e um pequeno coxim colocado sob a regio escapular
medial.
O ombro e o brao foram mantidos em posio mais lateral em
relao mesa cirrgica, de tal forma a permitir acesso ao aparelho de
radioscopia e, assim, garantir a realizao de imagens radiogrficas de toda
a extenso do mero.
O membro superior livre, controlado por um auxiliar, foi apoiado sobre
um suporte preso mesa cirrgica. Para que o mero ficasse paralelo ao
cho, campos cirrgicos dobrados e em nmero suficiente foram colocados
sobre este suporte. (FIGURAS 2 A e B)

FIGURA 2 A Preparo do paciente


com o suporte de apoio do brao
(seta)

FIGURA 2 B Apoio do brao


sobre o suporte e campos
cirrgicos (seta)

Mtodo

44

3.4.1.2. Haste intramedular bloqueada UHN (Synthes)


Foram realizadas as medidas do comprimento e da largura do canal
medular

do mero fraturado , por meio de rgua apropriada e uso do

intensificador de imagens, para escolha da haste adequada. Nos casos do


sexo masculino, foram utilizadas hastes de 7,5mm de dimetro e, nos do
sexo feminino, de 6,7mm. Todas as hastes utilizadas foram slidas, feitas de
titnio, com comprimento de 190 a 325 mm e introduzidas sem fresagem do
canal medular.
A via de acesso consistiu em:
Inciso antero lateral de oito centmetros em golpe de sabre na pele
sobre a regio do tubrculo maior do mero, de proximal para distal e
disseco do tecido subcutneo e dos cinco centmetros mais proximais do
msculo deltide, at a identificao da bolsa subacromial e do manguito
rotador.
Abertura longitudinal de quatro centmetros, da bolsa subacromial e
do manguito rotador, com bisturi, junto borda mais medial do tubrculo
maior, sem lesar a sua insero ssea. (FIGURA 3)
Introduo do guia inicial, nesta posio, em direo difise do
mero, com controle pelo intensificador de imagem.
Introduo da haste at o foco da fratura e realizada reduo
incruenta por trao e manipulao com auxlio da radioscopia.

Mtodo

45

FIGURA 3 Disseco cuidadosa do manguito rotador sem desinser-lo do


tubrculo maior

Introduo da haste at o tero distal do mero aps correo de


eventuais desvios.
Inciso anterior de dois centmetros, da pele do tero inferior do
brao, para o bloqueio distal da haste, com um parafuso de anterior para
posterior, com auxlio do intensificador de imagem e cuidado especial para
evitar os desvios angulares. Utilizao de guias prprios que protegem os
vasos, nervos e outras partes moles. (FIGURA 4)

FIGURA 4 Guia de introduo do parafuso e proteo das partes moles

Mtodo

46

Bloqueio proximal da haste, com o parafuso no orifcio de bloqueio


esttico, com guia prprio.
Introduo do parafuso de preenchimento do orifcio proximal da
haste, de tamanho apropriado ao caso.
Fechamento da via de acesso proximal com sutura do manguito
rotador, do deltide e do tecido subcutneo, com fios absorvveis, e sutura
da pele, com fios de nylon, nas incises realizadas.
Curativos e imobilizao com tipia.

3.4.1.3. Placa em ponte


Foram realizadas as medidas do comprimento e da largura da placa
de ao inoxidvel de 4,5 mm a ser utilizada, por meio do uso do
intensificador de imagens, no mero a ser operado.
Inciso longitudinal na pele do tero distal do brao, de sete
centmetros, na regio anterior e lateral borda do msculo bceps do brao.
Disseco do tecido subcutneo e separao por disseco dos
msculos bceps do brao e braquial.
Identificao e proteo do nervo cutneo lateral do antebrao.
Disseco das fibras do msculo braquial para acesso face anterior
da difise do mero.

Mtodo

47

Inciso longitudinal antero lateral de oito centmetros da pele, prxima


regio distal do sulco entre o msculo deltide e o msculo peitoral maior.
Separao por disseco dos msculos peitoral maior e deltide, com
identificao e proteo da veia ceflica.
Disseco e acesso difise do mero, entre a insero do msculo
peitoral maior e a tuberosidade para o msculo deltide (FIGURA 5)

FIGURA 5 Exposio do plano sseo entre os msculos peitoral maior e


deltide

Posicionamento e deslizamento da placa de 4,5 mm, estreita ou larga,


conforme o tamanho do mero, de proximal para distal, no plano prximo ao
peristeo, at atingir a regio da via de acesso distal. (FIGURA 6).

Mtodo

48

FIGURA 6 Placa posicionada sobre o mero na via de acesso distal (seta


azul) e nervo radial (seta amarela)

Reduo por manipulao e trao da fratura, com auxlio do


intensificador de imagem, e fixao parcial da placa com um parafuso distal.
Correo de eventuais desvios residuais, e fixao definitiva,
envolvendo seis corticais proximais e seis distais, com seis parafusos.
Fechamento do espao entre o msculo deltide e o msculo peitoral
maior e do tecido subcutneo com fios absorvveis e da pele com fios de
nylon nas incises realizadas.
Curativos e imobilizao com tipia.
Em todos os casos foram anotados o tempo cirrgico e, a partir de
abril de 2005, o tempo do uso da radioscopia.

Mtodo

49

3.5. CONTROLE PS-OPERATRIO

Os pacientes com boa evoluo receberam alta no dia seguinte


cirurgia e foram mantidos com tipia e medicao, por via oral, para controle
da dor ps-operatria.
Caso o paciente apresentasse dor intensa, secreo por meio da
ferida cirrgica, deiscncia da mesma, febre, complicaes clnicas ou
cirrgicas, ou tivesse alguma outra contra-indicao para alta hospitalar,
como a necessidade de antibioticoterapia endovenosa para as fraturas
expostas, esse tempo era prolongado at que o paciente tivesse condies
de alta.
No stimo dia de ps-operatrio, realizamos a avaliao da ferida
cirrgica e da dor, e iniciamos a reabilitao com movimentos ativos e
passivos para ganho de amplitude articular do ombro e do cotovelo.
No dcimo quarto dia de ps-operatrio, avaliamos a ferida cirrgica,
retiramos os pontos, avaliamos a dor e a amplitude de movimento do ombro
e cotovelo, e analisamos radiografias do mero para controlar o alinhamento
sseo e a integridade da osteossntese.
As

avaliaes

acima

descritas

foram

repetidas

nos

meses

subseqentes e a partir do sexto ms de ps-operatrio, classificamos as


funes do membro operado segundo as escalas de Oku et al., 2006 (UCLA
modificado) (ANEXO C) para o ombro, e Broberg; Morrey, 1986 para o
cotovelo (ANEXO D).

Mtodo

50

As mesmas avaliaes foram repetidas no dcimo segundo ms,


vigsimo quarto ms e trigsimo sexto ms de ps-operatrio.
Na avaliao final, realizada nos meses de maio e junho de 2008,
avaliamos a dor, a amplitude de movimento e fora do ombro e cotovelo,
realizamos a anlise radiogrfica do mero, observamos eventuais
complicaes tardias e classificamos os resultados de acordo com Oku et
al., 2006 (UCLA modificado) para o ombro e de acordo com Broberg;
Morrey, 1986, para o cotovelo.

3.6. CRITRIOS DE AVALIAO

3.6.1 CRITRIOS BASEADOS NOS DADOS CLNICOS

Para a avaliao da articulao do ombro, adotamos os critrios


estabelecidos pela Universidade da California em Los Angeles (UCLA), j
validados para a lngua portuguesa por Oku et al., 2006, que avalia a dor, a
funo a amplitude de flexo, a fora de flexo e a satisfao do paciente.
Neste ndice os critrios de avaliao so quantificados por meio de pontos
cuja somatria indica o resultado final avaliado em excelente, bom, regular e
mau. Agrupamos os resultados, excelente e bom, em satisfatrios e, regular
e mau, em insatisfatrios.

Mtodo

51

Para a avaliao da articulao do cotovelo, adotamos os critrios


estabelecidos por Broberg; Morrey (1986), que avaliam o grau de
movimento, a fora em relao ao lado contralateral, a estabilidade e a dor.
Tais critrios so quantificados por meio de pontos cuja somatria indica o
resultado final avaliado em excelente, bom, regular e mau. Agrupamos os
resultados, excelente e bom, em satisfatrios e, regular e mau, em
insatisfatrios.
A avaliao da fora do cotovelo foi realizada com o paciente em
posio ortosttica, utilizando-se dinammetro porttil, de mola, disponvel
comercialmente no mercado nacional (Tcnica Industrial Filizola Ltda.),
graduado de 0 a 30 kgf (0-294,3N), com divises de 0,5 kgf (4,91 N). O
dinammetro tem um corpo cilndrico e ganchos em suas extremidades que
so utilizados para conexo ao segmento do membro avaliado (local de
aplicao da fora), e para fixao em local apropriado (resistncia). A fora
aplicada ao aparelho medida em quilogramas-fora e registrada pelo
ponteiro da escala competente. Alm do dinammetro, foram utilizadas uma
tira de velcro de dez centmetros de largura para ajustamento ao membro
avaliado, uma corrente de 80 centmetros de comprimento e uma tira de
couro bovino.
A fora de flexo do cotovelo foi medida com o cotovelo junto ao
tronco do paciente, antebrao supinado e corrente inextensvel atada ao
punho, por tira de tecido apropriado, na sua extremidade superior e ao p do
examinador, com tira de couro bovino, na extremidade inferior.

Mtodo

52

A fora de extenso do cotovelo foi medida com o cotovelo apoiado


em molde de espuma, de forma que tanto o ombro quanto o cotovelo,
ficassem prximos de um ngulo de 90. A corrente inextensvel foi atada ao
punho, por tira de tecido apropriado, na sua extremidade superior e foi atada
ao p do examinador, com tira de couro bovino, na extremidade inferior.
(FIGURA 7)

FIGURA 7 Posicionamento para se medir a fora de extenso do cotovelo

Todas as avaliaes clnicas foram realizadas por membro da equipe


do grupo de ombro e cotovelo, excetuando-se o pesquisador executante,
mas sob superviso do mesmo.

Mtodo

53

3.6.2. CRITRIOS BASEADOS NOS ACHADOS RADIOGRFICOS

A reduo da fratura foi avaliada segundo os critrios de Klenerman


(1982), que estabelece os desvios aceitveis para se obterem bons
resultados funcionais e estticos:
Angulao anterior de no mximo 20.
Desvio em varo de no mximo 30.
Encurtamento de at trs centmetros do comprimento do mero.
A consolidao da fratura foi identificada de acordo com os critrios
de Sarmiento et al. (1977):
Ausncia de dor e movimento ao exame clnico.
Formao radiogrfica de imagem de calo sseo.
As fraturas que no apresentaram consolidao nos primeiros quatro
meses foram rotuladas como retarde de consolidao e, a partir do sexto
ms, como pseudartrose. (Chapman et al., 2000)

3.6.3 COMPLICAES

Foram pesquisadas as seguintes complicaes: infeco superficial


(celulite ou abscesso restrito ao subcutneo) ou profunda (quando atinge os
msculos do brao ou o mero), perda da reduo durante a evoluo,
capsulite adesiva, sndrome compartimental, leso nervosa aps o
tratamento e complicaes relacionadas ao material de sntese.

Mtodo

54

3.6.4 ESTUDO ESTATSTICO

Realizamos a estatstica descritiva dos parmetros quantitativos


calculando mdia (M), desvio padro (DP), erro padro da mdia (EPM),
mediana, valores mximos (Mx) e mnimos (Mn) e tamanhos da amostra
(n). Para os parmetros qualitativos, foi feita a distribuio das freqncias
absoluta e relativa (%).
Nas comparaes entre duas distribuies de amostras qualitativas,
utilizou-se o teste do qui-quadrado ou, caso o valor esperado de alguma
clula da tabela de contingncia fosse menor do que cinco, o teste exato de
Fisher.
Para as comparaes entre dois grupos de distribuies quantitativas,
adotou-se o teste t de Student (paramtrico) ou o teste U de MannWhitney (no paramtrico), respectivamente, para amostras que puderam ou
no ser aproximadas para uma distribuio normal. A normalidade da
distribuio foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk e do teste que
emprega os ndices de curtose e de assimetria. No caso das comparaes
feitas utilizando o teste t de Student, a assuno de equivalncia ou no
das varincias foi verificada por meio de do teste de Levene.
Foi adotado o nvel de significncia de 5% (alfa = 0,05) em todos os
casos e os resultados significativos foram assinalados com asterisco (*).

4. RESULTADOS

Resultados

4.

56

RESULTADOS

O tempo decorrido entre o traumatismo e a osteossntese variou de


um a 35 dias, com mdia de oito dias tanto para o grupo PP, quanto para o
grupo HIB.

4.1. ANLISE DOS PARMETROS DA CIRURGIA

Foram analisados o tempo do uso da radioscopia em segundos e o


tempo total da cirurgia.

4.1.1 RESULTADOS DA ANLISE DO USO DA RADIOSCOPIA INTRAOPERATRIA

TABELA 7 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do nmero


de casos em que foi realizada a contagem do tempo de uso da
radioscopia no intra-operatrio nos dois grupos
CONTAGEM DO
TEMPO

PP

HIB

TOTAL

No

9(42,9%)

7(36,8%)

16(40%0)

Sim

12(57,1%)

12(63,2%)

24(60,0%)

Resultados

57

TABELA 8 - Avaliao entre o tempo de uso da radioscopia (em segundos)


e o material de sntese utilizado
PP

HIB

TOTAL

Mdia

81,1

143,1

112,1

DP

32,5

57,7

55,7

EPM

9,4

16,7

11,4

Mediana

90

132

100

Mnimo

26

68

26

Mximo

120

244

244

12

12

24

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste t de Student revelou diferena em relao ao tempo de utilizao da
radioscopia e foi maior no grupo de pacientes tratados com HIB.
(p = 0,005*).

Resultados

58

4.1.2 RESULTADOS DA ANLISE DO TEMPO TOTAL DA CIRURGIA

TABELA 9 - Avaliao entre o tempo total da cirurgia (em minutos) e o


material de sntese utilizado
PP

HIB

TOTAL

Mdia

107,6

116,1

111,6

DP

39,4

36,0

37,6

EPM

8,6

8,3

5,9

Mediana

100

110

110

Mnimo

50

58

50

Mximo

180

190

190

21

19

40

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste t de Student no revelou diferenas em relao ao tempo total de
cirurgia (p=0,48).

4.2. RESULTADOS DA ANLISE CLNICA PS-OPERATRIA

O tempo de alta variou de no mnimo um no mximo 15 dias para o


grupo PP (M=4,2 dias) e de um a 13 dias (M=2,9 dias) para o grupo HIB.
As avaliaes clnica e radiogrfica ps-operatrias foram feitas aps
um seguimento que variou de seis a 60 meses para o grupo PP (M=34,5
meses) e de 8 a 58 meses (M=27meses) para o grupo HIB.

Resultados

59

4.2.1 RESULTADOS DA ANLISE CLNICA PS-OPERATRIA DO


OMBRO

4.2.1.1 Presena da dor

TABELA 10 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do total dos


casos, segundo a presena da dor no ombro, conforme os
critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final
DOR

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

(2,5)

(0,0)

(2,5)

(0,0)

(5,0)

(5,0)

(10,0)

(5,0)

(15,0)

(7,5)

(10,0)

(17,5)

10

13

(32,5)

11

(27,5)

24

(60,0)

Total

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

Significado dos valores para dor no ombro, conforme os critrios da UCLA (Oku et
al., 2006).
1-

Presente todo o tempo e insuportvel; faz uso de medicao regularmente

2-

Presente todo o tempo, mas suportvel; faz uso de medicao de vez em


quando

4-

Nenhuma ou pouca dor quando o brao est parado, ocorre durante trabalhos
leves; faz uso de medicao regularmente

6-

Ocorre apenas durante trabalhos pesados ou durante trabalhos especficos;


faz uso de medicao de vez em quando

8-

Dor leve e ocorre de vez em quando

10 - Nenhuma dor

Resultados

60

TABELA 11 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do total dos


casos, segundo a presena ou ausncia da dor no ombro,
conforme os critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao
final
DOR

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

<10

(20,0)

(20,0)

16

(40,0)

10

13

(32,5)

11

(27,5)

24

(60,0)

Total

21

52,5

19

47,5

40

100

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste do qui-quadrado no revelou diferenas em relao ao sintoma dor no
ombro (p= 0,95).

Resultados

61

4.2.1.2 Funo do ombro

TABELA 12 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do total dos


casos, segundo a funo do ombro, conforme os critrios da
UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final
FUNO

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

(5,0)

(5,0)

(10,0)

(0,0)

(2,5)

(2,5)

(10,0)

(5,0)

(15,0)

10

15

(37,5)

14

(35,0)

29

(72,5)

Total

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

Significado dos valores para a funo do ombro, conforme os critrios da UCLA (Oku et
al., 2006).
1 - Incapaz de usar o brao
2 - Capaz apenas de realizar atividades leves
4 - Capaz de realizar trabalhos domsticos leves ou a maioria doa trabalhos do dia-a-dia
6 - Capaz de realizar a maioria dos trabalhos domsticos, inclusive fazer compras, dirigir,
pentear-se, vestir-se, despir-se e fechar o suti.
8 - Apresenta pouca dificuldade, capaz de realizar movimentos acima da altura do ombro
10 - Atividades normais

TABELA 13 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do total dos


casos, segundo a funo normal ou alterada do ombro,
conforme os critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao
final
FUNO

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

<10

(15,0)

(12,5)

11

(27,5)

10

15

(37,5)

14

(35,0)

29

(72,5)

Total

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste do qui-quadrado no revelou diferenas em relao funo do ombro
(p= 0,84).

Resultados

62

4.2.1.3 Flexo ativa do ombro

TABELA 14 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do total dos


casos, segundo a flexo ativa do ombro, conforme os critrios
da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final
FLEXO ATIVA

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

(2,5)

(0,0)

(2,5)

(2,5)

(7,5)

(10,0)

(12,5)

(5,0)

(17,5)

14

(35,0)

14

(35,0)

28

(70,0)

Total

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

Significado dos valores para flexo ativa do ombro, conforme os critrios da UCLA (Oku et
al., 2006)
5 150 graus ou mais
4 120 a 150 graus
3 90 a 120 graus
2 45 a 90 graus
1 30 a 45 graus
0 Menos que 30 graus

TABELA 15 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do total


dos casos, segundo a flexo ativa do ombro normal ou
alterada, conforme os critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na
avaliao final
FLEXO ATIVA

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

<5

(17,5)

(12,5)

12

(30,0)

14

(35,0)

14

(35,0)

28

(70,0)

Total

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste do qui-quadrado no revelou diferenas em relao flexo ativa do
ombro (p= 0,92)

Resultados

63

4.2.1.4 Fora de flexo do ombro

TABELA 16 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do total dos


casos, segundo a fora de flexo do ombro, conforme os
critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao final
FORA DE FLEXO

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

(2,5)

(0,0)

(2,5)

(5,0)

(2,0)

(4,0)

(2,5)

(5,0)

(7,5)

17

(42,5)

15

(37,5)

32

(80,0)

Total

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

Significado dos valores para fora de flexo do ombro, conforme os critrios da UCLA (Oku
et al., 2006).
5 Grau 5 (normal)
4 Grau 4 (boa)
3 Grau 3 (regular)
2 Grau 2 (fraco)
1 Grau 1 (contrao muscular)
0 Grau 0 (ausncia de contrao muscular)

TABELA 17 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa (%) do total dos


casos, segundo a fora de flexo do ombro normal ou alterada,
conforme os critrios da UCLA (Oku et al., 2006), na avaliao
final
FORA DE FLEXO

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

ALTERADA

(10,0)

(10,0)

(20,0)

NORMAL

17

(42,5)

15

(37,5)

32

(80,0)

TOTAL

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste de Fisher no revelou diferenas em relao fora de flexo do
ombro (p= 1,00)

Resultados

64

4.2.1.5 Satisfao dos pacientes


Todos os pacientes, exceto o caso 38 tratado com HIB e o caso 22,
tratado com PP, ficaram satisfeitos com o resultado do procedimento.

4.2.1.6 Avaliao do resultado clnico final do ombro

TABELA 18 - Avaliao do resultado clnico final do ombro, pela escala da


UCLA (Oku et al., 2006), relacionada ao tipo de material de
sntese
Placa

Haste

Total

Mdia

31,4

31,2

31,3

DP

5,3

5,5

5,4

EPM

1,2

1,3

0,8

Mediana

34

34

34

Mnimo

14

16

14

Mximo

35

35

35

21

19

40

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste U de Mann Whitney no revelou diferenas em relao ao resultado
clnico final do ombro pela escala da UCLA (Oku et al., 2006) (p = 0,98).
Segundo os critrios da UCLA (Oku et al., 2006) para o ombro,
obtivemos resultados satisfatrios em 85,7% no grupo PP e 79% no grupo
HIB.
Resultados listados no ANEXO E.

Resultados

65

4.2.2 RESULTADOS DA ANLISE CLNICA PS-OPERATRIA DO


COTOVELO

4.2.2.1 Mobilidade do cotovelo

TABELA 19 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos casos,


segundo a mobilidade do cotovelo, conforme os critrios de
Broberg e Morrey (1986), na avaliao final
MOBILIDADE
MXIMA

(%)

MOBILIDADE
DIMINUDA

(%)

TOTAL

(%)

PP

20

(50,0)

(2,5)

21

(52,5)

HIB

18

(45,0)

(2,5)

19

(47,5)

Total

38

(95,0)

(5,0)

40

(100,0)

Significado dos valores para a mobilidade do cotovelo, conforme os critrios de Broberg e


Morrey (1986).
Movimento
Grau de flexo (0,2 x arco) (mximo 135) ----------------27
Grau de pronao (0,1 x arco) (mximo 60)-------------06
Grau de supinao (0,1 x arco) (mximo 70)------------07

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste de Fisher no revelou diferenas em relao mobilidade do cotovelo
(p= 1,00).

Resultados

66

4.2.2.2 Fora muscular

TABELA 20 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos casos,


segundo a fora muscular do cotovelo, conforme os critrios
de Broberg e Morrey (1986), na avaliao final
PERDA DE FORA MUSCULAR

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

MODERADA

(2,5)

(2,5)

(5,0)

LEVE

(15,0)

(15,0)

12

(30,0)

FORA NORMAL

14

(35,0)

12

(30,0)

26

(65,0)

Total

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

Significado dos valores para a fora do cotovelo, conforme os critrios de Broberg e


Morrey (1986).
Fora
Normal------------------------------------------------------------------------20
Leve perda (limitada a 80% da fora do lado oposto-------------13
Moderada perda (limitada a 50% do lado oposto------------------05
Grave perda (incapacidade)----------------------------------------------0

TABELA 21 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos casos,


segundo a fora muscular do cotovelo, diminuda ou normal,
conforme os critrios de Broberg e Morrey (1986), na
avaliao final
FORA MUSCULAR

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

DIMINUDA

(17,5)

(17,5)

14

(35,0)

NORMAL

14

(35,0)

12

(30,0)

26

(65,0)

total

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste do qui-quadrado no revelou diferenas em relao fora muscular
do cotovelo (p=0,92).

Resultados

67

4.2.2.3 Presena da dor

TABELA 22 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos casos,


segundo a dor no cotovelo, conforme os critrios de Broberg e
Morrey (1986), na avaliao final
DOR

PP

(%)

HIB

(%)

TOTAL

(%)

MODERADA

(5,0)

(2,5)

(7,5)

LEVE

(7,5)

(7,5)

(15,0)

AUSENTE

16

(40,0)

15

(37,5)

31

(77,5)

21

(52,5)

19

(47,5)

40

(100,0)

total
Dor

Nenhuma ..............................................................................................................35
Leve (com atividade , sem medicao)................................................................28
Moderada (com ou aps atividade)......................................................................15
Grave (no descanso, constante medicao, incapacidade ...................................0

TABELA 23 - Distribuio das freqncias absoluta e relativa dos casos,


segundo a presena ou ausncia da dor, no cotovelo, conforme
os critrios de Broberg e Morrey (1986), na avaliao final
AUSNCIA
DA DOR

(%)

PRESENA
DA DOR

(%)

TOTAL

(%)

PP

16

(40,0)

(12,5)

21

(52,5)

HIB

15

(37,5)

(10,0)

19

(47,5)

TOTAL

31

(77,5)

(22,5)

40

(100,0)

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste de Fisher no revelou diferenas em relao dor do cotovelo (p=1,00)

Resultados

68

4.2.2.4 Estabilidade do cotovelo


Todos os cotovelos foram estveis.

4.2.2.5 Avaliao do resultado clnico final do cotovelo

TABELA 24 - Avaliao do resultado clnico final do cotovelo, pela escala de


Broberg e Morrey (1986), relacionada ao tipo de material de
sntese
PP

HIB

TOTAL

Mdia

94,8

94,1

94,4

DP

9,7

10,8

10,1

EPM

2,1

2,5

1,6

Mediana

100

100

100

Mnimo

65

58

58

Mximo

100

100

100

21

19

40

A anlise estatstica comparativa entre os grupos placa e haste pelo


teste U de Mann Whitney no revelou diferenas em relao ao resultado
clnico final do cotovelo pela escala de Broberg e Morrey (1986) (p = 0,96).
De acordo com os critrios de Broberg e Morrey (1986) para o
cotovelo, obtivemos resultados satisfatrios em 85,7% no grupo PP e 90,5%
no grupo HIB .
Resultados listados no ANEXO E.

Resultados

4.3

69

RESULTADOS DA ANLISE RADIOGRFICA PSOPERATRIA

4.3.1 DESVIOS
Em nenhum caso houve desvios maiores do que aqueles descritos
por Klenerman, em 1982.

4.3.2 CONSOLIDAO
Todos os casos, com exceo do caso 38, tratado com HIB,
consolidaram sem retarde.

Resultados

4.4

70

COMPLICAES

4.4.1 INFECO
Em apenas um paciente (caso 22), do grupo PP, houve infeco
profunda, localizada na poro proximal da placa (FIGURA 8), que no
impediu a consolidao ssea, porm dificultou a reabilitao e evoluiu com
capsulite adesiva do ombro ipsilateral.

FIGURA 8 Ferimento da pele sobre a cicatriz da inciso proximal da


tcnica da placa em ponte, causado por infeco profunda
(caso 22)

Resultados

71

Embora tenhamos insistido na necessidade da retirada do material de


sntese e limpeza cirrgica para cura do processo infeccioso, a paciente
recusou-se a ser submetida a outro procedimento cirrgico at o momento e
faz parte do grupo de maus resultados.
Houve outro caso de infeco (caso 10), do grupo PP, porm ocorreu
na clavcula contralateral. O paciente foi tratado com limpeza cirrgica e
antibioticoterapia, esta intercorrncia no alterou o resultado final do
tratamento da FDU.
Uma terceira paciente do grupoHIB, de 73 anos, diabtica, hipertensa,
e com hipotireoidismo (caso 31) apresentou infeco superficial no brao
ipsilateral, diagnosticada como celulite, no 21 dia de ps-operatrio e, aps
tratamento com antibioticoterapia, obteve a cura. Entretanto, permaneceu
com dores no brao e no ombro, que comprometeram o resultado final do
tratamento da FDU.

Resultados

72

4.4.2 LESO NERVOSA PS-OPERATRIA DO NERVO CUTNEO


LATERAL DO ANTEBRAO
Apenas um dos pacientes (caso 17), do grupo HIB apresentou
parestesia no antebrao ipsilateral, que permaneceu por apenas trs dias.

4.4.3 COMPLICAES RELACIONADAS AO MATERIAL DE SNTESE


Uma das pacientes do grupo HIB (caso 24) permaneceu com o
parafuso de travamento distal saliente (FIGURA 9), mas, at o final do
estudo, no compareceu ao agendamento cirrgico para retirada do mesmo.

FIGURA 9 Parafuso de bloqueio distal da HIB saliente (caso 24)

Resultados

73

4.4.4 CAPSULITE ADESIVA


Dois pacientes evoluram com capsulite adesiva (casos 22 e 40). O
primeiro j citado no item 4.3.5.1 e, o segundo, com nove meses de
evoluo, tambm ocorreu no grupo PP e apresentou boa evoluo com
tratamento fisioterpico.

4.4.5 SNDROME COMPARTIMENTAL PS-OPERATRIA


O caso de n 30 desenvolveu sndrome compartimental ps-operatria
devido ao hematoma formado na regio prxima fratura. A drenagem do
hematoma foi realizada prontamente e houve melhora completa dos
sintomas. Esta intercorrncia no afetou o bom resultado final.

5. DISCUSSO

Discusso

5.

75

DISCUSSO

As FDU correspondem a 20 % das fraturas do mero (Rose et al,


1982), que, por sua vez, so responsveis por 3% das fraturas do aparelho
locomotor (Cristhensen, 1967). Esta incidncia, associada s dificuldades
inerentes sua abordagem teraputica, justificam a realizao deste estudo.
Para tornar possvel a realizao dos procedimentos deste estudo,
preferimos definir a fratura da difise do mero como aquela cujo limite
proximal est trs centmetros distalmente ao colo cirrgico do mero e o
distal a cinco centmetros proximalmente fossa do olcrano, da mesma
forma que para Chapman et al. (2000) e Benegas et al. (2007). Diferente de
Tytherleigh-Strong et al. (1998), que definem a FDU, como aquela situada
entre a borda superior do msculo peitoral maior e a rea imediatamente
superior a crista supra-epicondilar do mero, o que tornaria invivel a
realizao dos procedimentos da placa em ponte ou da haste intramedular
bloqueada, pois no haveria , nas fraturas mais proximais ou distais, espao
suficiente para a fixao dos parafusos.
Da mesma forma que para Gadegone e Salphale (2006), a maioria
das FDU do nosso estudo foi causada por queda, seguida por acidentes com
veculos automotores, inversamente ao que ocorre para Rose et al. (1982),
Zagorski et al. (1988) e para Chao et al. (2005).

Discusso

76

Tytherleigh-Strong et al. (1998) afirmam que as FDU so mais


freqentes nos pacientes acima dos 50 anos de idade, com mdia de 54,6
anos. Entretanto, de forma contrria a estes, a maioria dos nossos pacientes
foi de faixa etria inferior a 50 anos de idade, com mdia de 38 anos.
Encontramos as FDU com maior freqncia no sexo masculino,
semelhante ao que ocorre para Kesemenl et al. (2003), Livani e Belangero
(2004a) e Gadegone e Salphale (2006).
No nosso estudo, o lado mais acometido foi o direito, da mesma forma
que para Livani e Belangero (2004a) e diferente do que encontram Zagorski
et al. (1988), para quem no h predominncia do lado acometido.
Com relao localizao mais freqente, concordamos com
Klenerman, (1966), Zagorski et al. (1988); Tytherleigh-Strong et al. (1998),
que o tero mdio da difise o mais acometido nas FDU. Da mesma forma
que para estes ltimos, encontramos tambm uma maior freqncia de FDU
do tipo A da classificao A.O. (Mller,1991), sendo as do tipo C, as mais
raras. Por outro lado, Livani e Belangero (2004a) encontram, em seu estudo,
uma maior freqncia as do tipo B. Das fraturas do tipo A, as do tipo A3.2
foram as mais comuns em nosso estudo, enquanto que para TytherleighStrong et al. (1998), so as do tipo A1.2.
Concordamos com Tytherleigh-Strong et al. (1998) que afirmam
serem raras as fraturas expostas da difise do mero, pois apenas dois
pacientes (5%) da nossa casustica sofreram este tipo de fratura. Entretanto,
Zagorski et al (1988) encontram 25,3% de fraturas expostas.

Discusso

77

Por ser o mero um osso bem vascularizado e envolvido por vrios


msculos, o processo de consolidao facilitado e tambm permite desvios
sem

alterao

da

funo

ou

esttica do

membro

superior.

Tais

caractersticas explicam a opinio quase unnime de que o tratamento no


cirrgico conduz a altos ndices de consolidao e bons resultados
funcionais (Sir John Charnley, 1968; Klenerman, 1966; Mast et al., 1975;
Sarmiento et al., 1977; Zagorski et al., 1988; Souza e Silva et al., 1985,
Modabber e Jupiter, 1998; Zuckerman e Koval, 1996 e Schemitsh e
Bhandari, 2003). Esta tambm a nossa opinio e, entre os diversos
mtodos de tratamento no cirrgico, preferimos o uso de rteses braquiais,
que permitem a contrao dos grupos musculares adjacentes e estimulam a
consolidao, como tambm relatam Sarmiento et al., 1977 e Zagorski et al.,
1988.
Entretanto, existem determinados aspectos da FDU e do paciente que
tornam difcil a conduo do tratamento com imobilizaes externas. Com o
aumento das FDU associadas a politraumatismos, fraturas expostas, desvios
causados por ao muscular (Zuckerman e Koval, 1996) alm de outros
fatores tais como a obesidade que levam a maus resultados com o
tratamento no cirrgico, muitos autores vm procurando novos mtodos de
tratamento, como a utilizao de pinos (Rush e Rush, 1950), hastes
intramedulares (Seidel, 1989) ou placas parafusadas (Ingman e Waters,
1994, Rommens et al., 1995). Desta forma, concordamos com Schemitsh e
Bhandari (2003) quando dizem que, embora a maioria das FDU possam ser

Discusso

78

tratadas de forma no cirrgica, as caractersticas da fratura e as


necessidades do paciente devem ser fundamentais na indicao operatria.
Baseados nesta necessidade, Zuckerman e Koval, em 1996, indicam
o tratamento cirrgico nos casos de fratura exposta, leso vascular
associada, cotovelo flutuante, fratura segmentar, fratura patolgica, fratura
bilateral do mero, fratura do mero em pacientes politraumatizados, leso
do nervo radial aps manipulao fechada da FDU, leso nervosa aps
ferimento penetrante, FDU com desalinhamento inaceitvel ou com extenso
do trao de fratura para as articulaes. Modabber e Jupiter (1998) utilizam o
procedimento cirrgico apenas nos casos de perda ou impossibilidade de
reduo da fratura, envolvimento das articulaes no trao de fratura com
desvio, fraturas associadas a leses vasculares ou nervosas, outras fraturas
no mesmo membro, fraturas segmentares, fraturas patolgicas, fraturas
expostas, pseudartroses, politraumatismos, fraturas bilaterais do mero ou
leses do tegumento que impeam o tratamento conservador. Rommens et
al. (2002) definem como indicaes absolutas para a osteossntese os
politraumatismos, as fraturas expostas, as fraturas bilaterais do mero, as
fraturas patolgicas, o cotovelo flutuante, as leses vasculares e nervosas
associadas, a paralisia do nervo radial aps reduo fechada e a
pseudartrose e, como indicaes relativas s fraturas espirais longas, as
fraturas transversas, as leses do plexo braquial associadas, as paralisias
nervosas primrias, a incapacidade de manter a reduo, as doenas
neurolgicas, a falta de cooperao por abuso do lcool ou drogas e a
obesidade. Concordamos com todos os autores acima citados, e estas foram

Discusso

79

s bases para a indicao cirrgica no nosso critrio de incluso, entretanto,


para que o nosso estudo tivesse caractersticas prprias que pudessem
estabelecer resultados mais fidedignos na comparao entre dois mtodos,
criamos alguns critrios de no incluso e de excluso. Alguns, por motivos
bvios, como as leses vasculares ou nervosas do membro superior
acometido, recusa em participar do estudo randomizado, abandono do
protocolo de tratamento, e contra-indicao clnica para a cirurgia.
Outros por dificultarem a comparao entre os casos, como a
imaturidade esqueltica, que por possuir peristeo abundante, tem maior
potencial e velocidade para a consolidao do que aquela que ocorre no
osso de um adulto. De forma contrria, aqueles ossos acometidos por
doena ou por alterao das caractersticas do envoltrio de partes moles,
como nas fraturas expostas graus 3 B ou 3 C de Gustilo (Gustilo et al.,
1987), podem apresentar maior dificuldade para a consolidao, tornando a
comparao inadequada.
As fraturas prvias do mero podem alterar o formato do canal
medular e dificultar a realizao da osteossntese com HIB, impossibilitando
o emprego de um dos mtodos de tratamento utilizados neste estudo.
A

doena

da

esfera

psquica

ou

gestao

dificultam

acompanhamento do protocolo ps-operatrio estabelecido, bem como a


avaliao funcional final.

Discusso

80

A existncia de fratura articular do mero proximal ou distal associada


FDU torna necessria uma maior exposio e violao das partes moles, o
que modifica as caractersticas da consolidao.
Infeces superficiais ou outras alteraes do tegumento so contraindicaes locais para a cirurgia.
As fraturas diafisrias distais do mero do tipo espiral, onde o
fragmento sseo distal apresenta desvio proximal e lateral (Holstein e Lewis,
1963) apresentam maior probabilidade de leso do nervo radial, que fica
interposto entre as superfcies sseas e, portanto, concordamos com Livani
e Belangero (2004a,b), que preconizam uma via de acesso prpria para a
fixao com placa em ponte, diferente daquela do nosso protocolo de
tratamento neste estudo.
Por se tratar de mtodos pouco invasivos, onde a fixao realizada
sem viso direta do foco de fratura, a utilizao de anticoagulao, por
qualquer motivo, poderia aumentar a chance da formao de hematomas e,
assim, alterar o resultado final, seja por necessidade de cirurgias adicionais,
seja por propiciar complicaes como a sndrome compartimental.
Por fim, a impossibilidade de reduo a foco fechado, seja por
interposio muscular, seja por dificuldade tcnica, tambm foi critrio de
excluso, uma vez que a abertura do foco de fratura para reduo dos
fragmentos sseos provoca desvitalizao dos fragmentos sseos da fratura
e pode alterar o processo de consolidao.

Discusso

81

Uma vez indicado o tratamento cirrgico, a diversidade de opinies


torna difcil o consenso sobre qual o tipo de osteossntese a ser utilizado.
Aqueles que defendem o tratamento com as placas e parafusos de
4,5 mm por via aberta (McComarck et al., 2000, Schemitsh e Bhandari,
2003; Kesemenl et al., 2003; Bhandari et al., 2006; Jawa et al., 2006)
acreditam que este mtodo leva a um menor ndice de complicaes, como
a leso nervosa iatrognica, pseudartrose, sndrome do impacto, fraturas
durante a introduo das hastes por via retrgrada, capsulite adesiva, e a
um melhor resultado funcional, com menor tempo de imobilizao psoperatria, retorno mais rpido das funes articulares do ombro e cotovelo
e melhor alinhamento da difise do mero.
Entretanto, outros autores (Rush e Rush, 1950; De La Caffinire,
1988; Habernek e Orthner, 1991; Ingmar e Waters, 1994; Zuckerman e
Koval, 1996; Lin, 1998; Kesemenl et al., 2003) preferem o tratamento com
fixaes intramedulares e afirmam que estas so superiores, pois,
fundamentalmente, no agridem as partes moles que envolvem os
fragmentos da fratura e ainda apresentam consolidao mais rpida e menor
ndice de complicaes (Changulani et al., 2007). Chen et al. (2002) tambm
incluem, como vantagem da haste intramedular bloqueada, a maior
resistncia biomecnica.
Tamanha a discordncia com relao ao melhor mtodo a ser
empregado, que muitos acreditam serem os dois tipos de fixao, acima

Discusso

82

descritos, semelhantes tanto nos resultados obtidos quanto no nmero de


complicaes (Chapman et al., 2000; Flinkkil et al., 2004).
Como se no bastasse, entre aqueles que preferem as fixaes
intramedulares, existe divergncia entre a utilizao das osteossnteses com
pinos ou com hastes bloqueadas.
Assim, Ingmar e Waters (1994); Haberneck e Orthner (1991),
Rommens et al. (1995), insatisfeitos com a instabilidade resultante da
utilizao dos pinos no bloqueados, seja por sua migrao, seja pelos altos
ndices de pseudartrose, utilizam a haste intramedular bloqueada. Em
contrapartida, Chao et al. (2005) ressaltam que, embora possua menor
estabilidade, a fixao com pinos no bloqueados apresenta menor tempo
de hospitalizao e menor nmero de complicaes. Gadegone e Salphale
(2006) tambm ressaltam os bons resultados aps fixao com pinos no
bloqueados seguida de trs semanas de imobilizao em tipia.
A divergncia continua, pois, entre aqueles que utilizam as hastes
bloqueadas, uns obtm bons resultados com a haste desenvolvida por
Seidel (1989), onde o bloqueio proximal conseguido por parafuso e o distal
por dispositivo intramedular (Haberneck e Orthner, 1991; Gaullier et al.,
1999), e outros no a recomendam (Robinson et al., 1992), principalmente
devido s complicaes com a instabilidade do travamento distal.
Quanto ao local de introduo da haste, Ingmar e Waters (1994)
preferem introduo retrgrada, pois esta evita a disseco do manguito
rotador, fonte de complicaes como a dor no ombro, relatada tambm por

Discusso

83

Jinn et al. (2002) e Robinson et al. (1992). Por outro lado, Rommens et al.
(1995) e Modabber e Jupiter (1998) alertam para o risco de complicaes,
como as fraturas prximas fossa do olcrano, local de introduo da haste
retrgrada.
Da mesma forma que Rush e Rush, 1950; De La Caffiniere et al.,
1988 e Rommens et al., 1995, acreditamos que o envelope muscular e a
vascularizao em torno do foco da fratura devam ser preservados e que,
quanto menor a disseco das partes moles, menor o ndice de
complicaes como infeco, leso nervosa e pseudartrose.
De forma semelhante ao que pensam Ingmar e Waters (1994) e
Haberneck

Orthner

(1991),

preferimos

as

hastes

bloqueadas

intramedulares aos pinos intramedulares, pois aquelas garantem uma


melhor fixao, o que permite mobilizao precoce das articulaes do
ombro e cotovelo.
Tambm concordamos com Robinson et al. (1992) que relatam que a
fixao distal da haste desenvolvida por Seidel, 1989 insuficiente e
preferimos as hastes bloqueadas com um parafuso proximal e um distal.
Contrrios a Jinn et al. (2002), Ingmar e Waters (1994) e, da mesma
forma que Haberneck e Orthner (1991), Modabber e Jupiter, 1998, Flinkil et
al., 2004, acreditamos que a introduo antergrada da haste intramedular
bloqueada, com disseco cuidadosa do manguito rotador e profundamente
cortical proximal da tubrculo maior, minimizam os riscos de dores
residuais no ombro.

Discusso

84

Concordamos com Modabber e Jupiter, 1998, que quando utilizam as


hastes intramedulares preferem no fresar o canal medular, pois assim,
danificam menos a circulao do endsteo. Tambm concordamos com o
uso de hastes no fresadas, j que o mero, por ser um osso do membro
superior, no sofre carga axial, tornando desnecessrio o uso de fresas para
alargamento do canal medular. Outro argumento para o uso de hastes no
fresadas foi defendido por Verbruggen et al. (2007), que afirmam que tanto
as hastes fresadas quanto as no fresadas so capazes de resistir s foras
deformantes das FDU.
Portanto, em nosso estudo, semelhante ao de Scheerlinck e
Handelberg, 2000 e Rommens et al., 2002, no grupo HIB, utilizamos a
fixao com haste intramedular com parafusos de bloqueio proximal e distal,
introduzida por via antergrada e sem fresagem do canal medular.
Embora acreditemos que a osteossntese da FDU com fixador externo
seja um bom mtodo para o tratamento das fraturas expostas ou para o
controle de danos nos politraumatizados, concordamos com Rommens et al.,
1995, que o uso prolongado deste fixador no tratamento definitivo desta
fratura causa complicaes como infeces e soltura dos parafusos de
fixao.
Concordamos com os estudos de Perren, em 2002, que enfatizam as
vantagens dos micro-movimentos dos fragmentos sseos da estabilidade
relativa na consolidao das fraturas da tbia e tambm com os conceitos da

Discusso

85

deformao relativa, denominada strain, que coordena a reabsoro ou


formao do calo sseo.
Livani e Belangero, em 2004b, publicam artigo cientfico com tcnica
original, onde tratam as FDU pela tcnica da placa em ponte, j consagrada
para tratamento de outros ossos longos, mas, at ento, no utilizada para o
mero por medo da leso iatrognica do nervo radial. Entusiasmados com
os bons resultados publicados por Livani e Belangero (2004a,b) e com as
vantagens do mtodo de estabilidade relativa, que no disseca o manguito
rotador, que protege o envelope muscular e a vascularizao em torno do
foco da fratura e evita a leso iatrognica do nervo radial, planejamos este
estudo prospectivo e randomizado comparando a haste intramedular placa
em ponte para o tratamento cirrgico das FDU. Embora exista estudo
semelhante para o tratamento da fratura da difise da tbia (Fernandes et al,
2006), no tivemos notcia at o presente momento de estudo como este
para a difise do mero.
De forma semelhante Lin (1998), o intervalo entre o trauma e a
cirurgia, para os dois grupos, variou, em mdia, prximo de oito dias, pois
nem sempre pudemos operar os doentes nas primeiras horas aps o
trauma, seja porque havia leses associadas, que foram prioritrias no
tratamento, seja porque os pacientes se apresentaram tardiamente.
No houve diferena estatstica significante entre os dois grupos nas
diversas variveis da casustica. O gnero masculino foi o mais operado

Discusso

86

tanto no grupo PP (57,1%) quanto no HIB (72,2%), com p = 0,52. A mdia


de idade foi de 44,8 no grupo PP e 38,4 no grupo HIB, com p=0,188.
Entretanto, o lado direito foi mais operado no grupo PP (76,2%) e o
esquerdo no grupo HIB (68,4%), com p=0,01, o que acreditamos no
interferir no resultado final, uma vez que os critrios de anlise clnicos e
radiogrficos no so influenciados pelo lado acometido.
Diferentemente do que fazem Rommens et al. (1989) que posicionam
o doente em cadeira de praia, preferimos coloc-los em decbito dorsal
horizontal, com inclinao de 20 e um pequeno coxim colocado sob a
regio para-escapular medial, o que facilita a reduo e fixao da fratura. O
ombro e o brao, lateralizados em relao mesa cirrgica, permitem
acesso ao aparelho de radioscopia de forma a garantir a realizao de
imagens radiogrficas de toda a extenso do mero. O membro superior
livre, controlado por um auxiliar, ficou apoiado sobre um suporte preso
mesa cirrgica, o que facilitou a realizao da incidncia correta dos raios X,
a reduo e a fixao da FDU.
Da mesma forma que Moddaber e Jupiter (1998) e Rommens et al.,
2002, quando utilizamos o mtodo de osteossntese da haste intramedular, a
disseco do manguito rotador foi realizada de forma cuidadosa, com inciso
longitudinal no tendo, sem danificar sua insero ssea e na poro mais
medial e superior do tubrculo maior, local que coincide com o eixo do canal
medular da difise do mero. O tamanho da haste foi planejado de forma a
permitir que a sua poro proximal nunca ficasse acima da cortical ssea do

Discusso

87

tubrculo maior. O primeiro bloqueio, o distal, foi realizado de anterior para


posterior, pois, nesta regio distal do mero, o formato mais plano do osso e
a inexistncia de inseres musculares facilitam o posicionamento dos guias
de introduo do parafuso, cuja utilizao imprescindvel para proteo
das partes moles, principalmente das estruturas vasculares e nervosas,
conforme alertam Rupp et al. (1996). A utilizao do suporte para apoio do
brao tambm facilitou a introduo deste parafuso por fixar melhor o mero
no momento da perfurao deste.
Semelhantemente ao que fazem Rommens et al., 2002, o bloqueio da
haste foi realizado com um parafuso proximal e um distal em todos os casos,
com os cuidados necessrios para evitar leses dos nervos axilar, radial e
mediano. Acreditamos que, diferentemente da tbia ou do fmur, que
necessitam maior nmero de parafusos nos bloqueios proximais e distais, o
mero no submetido carga durante a consolidao e o bloqueio tem
como funo principal apenas impedir os deslocamentos entre os
fragmentos, para o qual acreditamos serem suficientes apenas estes dois
parafusos. De outra forma, tornamos o grupo HIB homogneo e com o
menor tempo possvel de uso da radioscopia.
A tcnica cirrgica da placa em ponte para o mero foi realizada de
forma semelhante ao preconizado por Livani e Belangero, 2004b. A placa
com parafusos de 4,5 mm foi estreita ou larga, conforme a melhor adaptao
ao mero do paciente. Diferentemente destes autores, que utilizam trs
parafusos proximais e trs distais, em alguns casos, e apenas dois
parafusos proximais e dois distais em outros, realizamos a osteossntese

Discusso

88

com trs parafusos proximais e trs distais em todos os casos, por temor de
uma fixao insuficiente e para que no houvesse variaes entre os casos
que pudessem alterar a anlise estatstica.
Embora Livani e Belangero (2004b) considerem desnecessria a
realizao de radioscopia durante o ato operatrio, esta foi utilizada em
todos os nossos pacientes, pois acreditamos que facilita a reduo da fratura
e o posicionamento da placa e parafusos.
A perda sangunea foi semelhante e desprezvel durante a realizao
do ato cirrgico, tanto no grupo HIB quanto no grupo PP e, portanto, no foi
quantificada. Tal fato, nas cirurgias de osteossntese com haste bloqueada,
j havia sido relatado por McCormack et al. (2000) e Lin (1998).
Durante a realizao dos procedimentos cirrgicos, notamos que
devido dificuldade para a colocao do bloqueio distal da HIB, o tempo de
uso da radioscopia era maior do que quando realizvamos a fixao com
placa e, portanto, passamos a anotar este parmetro para comparao.
Medimos o tempo de utilizao da radioscopia em apenas 60% dos casos
(12 do grupo PP e 12 do grupo HIB), entretanto, este foi to discrepante que,
ao final do estudo, esta diferena foi estatisticamente significante.
Comprovamos que, nas tcnicas utilizadas, o tempo de radioscopia maior
quando utilizamos HIB.
Embora tenhamos utilizado maior tempo de radioscopia no grupo HIB,
o tempo cirrgico no apresentou diferena estatstica significante.

Discusso

89

O tempo de alta foi muito mais condicionado s leses associadas ou


aos problemas clnicos, do que cirurgia do mero. Quando havia apenas a
fratura do mero, a maioria dos pacientes recebeu alta no primeiro ou
segundo dia de ps-operatrio.
Da mesma forma que Livani e Belangero (2004a), Benegas et al.
(2007), Haberneck e Orthner (1991) e Rommens et al. (1995), os pacientes
foram submetidos a reabilitao precoce, condio fundamental para o bom
resultado funcional, com movimentao passiva e ativa suave do ombro e
cotovelo at a consolidao, quando ento era permitido o fortalecimento
muscular.
O tempo de seguimento ps-operatrio at a avaliao final variou de
seis a 60 meses, com mdias de 34,5 meses para o grupo placa e 27 meses
para o grupo HIB. Este tempo foi superior aos encontrados nos estudos de
Sarmiento et al. (1977) e Changulani et al. (2006) e inferior aos de
Kesemenl et al. (2003). O menor tempo de seguimento (seis meses), foi
semelhante aos encontrados nos estudos de McCormack et al. (2000) e de
Scheerlinck e Handelberg (2000).
A consolidao ocorreu em 100% do grupo PP e 94,7% do grupo HIB,
nmeros bastante prximos aos encontrados por Sarmiento et al., em 1977,
de 98% com o tratamento no cirrgico das FDU. Outros ndices de
consolidao com o uso de hastes intramedulares so relacionados nos
trabalhos de Ingmar e Waters (1994) com 97,6%; Rommens et al. (1995)

Discusso

90

com 94,8% e Scheerlinck e Handelberg (2000) com 93%. J Robinson et al.


(1992) refere apenas 76,7% de consolidao com o uso da haste de Seidel.
O tempo exato do incio da consolidao nos parece bastante
impreciso e, portanto, no foi colocado no captulo mtodo. Entretanto,
segundo nossa avaliao subjetiva, no houve diferena entre o tempo de
consolidao do grupo PP, que ocorreu em mdia de 8,9 semanas, e do
grupo HIB (8,9 semanas). Foram tambm semelhantes ao encontrado por
Sarmiento et al. (1977), com o tratamento no cirrgico das FDU,
Changulani et al. (2007), com o uso de placas e parafusos por via aberta
(8,9 semanas), e Gaullier et al. (1999), com o uso de haste intramedular
bloqueada. Porm, tais tempos so menores dos que os encontrados por
Robinson et al. (1992) (18 semanas) com o uso da haste de Seidel, ou
Rommens et al. (1995) com o uso de haste fresada de Russel Taylor (13,7
semanas).
interessante notar que o temor em produzir pseudartrose com a
aplicao de osteossnteses de estabilidade relativa em fraturas de traos
simples no se justifica, conforme verificamos em nosso estudo e de acordo
com o que publicam Livani e Belangero, em 2004a.
Embora concordemos com Mercadante et al. (1998), quando afirmam
que a diferena entre retarde de consolidao e pseudartrose no precisa,
para efeito de comparao entre mtodos, utilizamos a mesma definio de
Chapman et al. (2000) para as FDU, ou seja, retarde de consolidao,
quando a consolidao demora mais de quatro meses e pseudartrose,

Discusso

91

quando demora mais de seis meses. interessante salientar que, dos trs
casos em que a osteossntese resultou em aparente distase entre os
fragmentos da fratura, dois consolidaram com tempo acima da mdia (casos
14 do grupo HIB e 36 do grupo PP) com 14 semanas e um evoluiu com
pseudartrose (caso 38, do grupo HIB). Tais observaes esto de acordo
com os achados de Jinn et al. (2002), Gadegone e Salphale (2006) e as
concluses de Klenerman (1966), para quem a distase a principal causa
da pseudartrose nas FDU ou, de forma anloga, para Petroianu et al. (2004),
para quem o contato sseo fundamental para a consolidao ssea.
Diferentemente de autores como Gaullier et al. (1999) e Flinkkli et al.
(2004), que utilizam o ndice de Constant e Murley, publicado em 1987, para
aferio dos resultados no ombro, preferimos a utilizao do mtodo
desenvolvido na Universidade da Califrnia (UCLA modificado), pois este,
alm de avaliar de forma completa o ombro, j apresenta validao nacional
realizada por Oku et al., em 2006. Para o cotovelo, o mtodo escolhido foi o
de Broberg e Morrey (1986), pois, entre outras vantagens, mede a fora de
flexo do cotovelo e, portanto, permitiu observar a presena de possveis
leses do msculo braquial, que sofre divulso na realizao da via de
acesso.
Os parmetros dor, funo, flexo ativa, fora de flexo e satisfao
relacionados

ao

ombro

no

apresentaram

diferenas

estatsticas

significantes entre os dois grupos e, da mesma forma, a mobilidade, fora


muscular, dor e estabilidade do cotovelo. Desta forma, as crticas

Discusso

92

relacionadas introduo antergrada da haste ou divulso do msculo


braquial para a fixao da placa, no se confirmaram em nosso estudo.
Por serem mtodos de osteossntese minimamente invasivos, a
infeco pouco freqente. Obtivemos apenas um caso de infeco
profunda com o uso da placa em ponte.
Neste caso (n 22), embora tenhamos insistido na necessidade da
retirada do material de sntese e limpeza cirrgica para cura do processo
infeccioso, a paciente, que no momento no apresenta fstula ativa, recusase a ser submetida a outro procedimento cirrgico e faz parte do grupo de
maus resultados. O caso n 31, com infeco superficial (celulite do brao)
que obteve a cura com antibioticoterapia, permaneceu com dores no brao e
no ombro e comprometeu o resultado final do tratamento da FDU.
No caso de n 30, que desenvolveu sndrome compartimental psoperatria, o hematoma da regio prxima fratura foi drenado. Houve
melhora completa dos sintomas e a pele foi suturada tardiamente, aps sete
dias, sem necessidade de enxerto de pele. Esta intercorrncia no afetou o
bom resultado final.
Diferentemente

do

encontrado

por

Rommens

et

al.

(1995),

McCormack et al. (2000) e ou Jinn et al., 2004, que observam leso do nervo
radial iatrognica com a utilizao de hastes intramedulares, ou ainda por
Lin (1998), Cognet et al. (2002) e Kesemenl et al. (2003), que as encontram
aps a fixao com placas e parafusos por via aberta, tivemos apenas um
caso de parestesia do territrio inervado pelo nervo cutneo lateral do

Discusso

93

antebrao (caso de n 17), devido colocao do parafuso distal da haste,


que regrediu em 3 dias.
Cumpre lembrar que, da mesma forma que para Gadegone e
Salphale (2006), as FDU associadas com a leso prvia do nervo radial no
foram includas no nosso estudo, para no influenciarem no resultado final
comparativo entre dois mtodos de tratamento. Para Shao et al., 2005, estas
leses ocorrem em 11,8% dos casos e regridem espontaneamente em
70,7% dos casos, a partir da stima semana, tempo idntico ao encontrado
por Ring et al. (2004). Pollock et al. (1981) encontram apenas 6% de leso
do nervo radial associada s FDU , com 92% de regresso espontnea dos
sintomas e recomendam aguardar de trs meses e meio a quatro meses
antes de uma explorao cirrgica.
Da mesma forma que para Jinn et al. (2002), tambm tivemos
complicaes com o material de sntese saliente (parafuso de bloqueio). Um
de nossos pacientes (n 24) permanece com o parafuso de bloqueio distal
saliente, porm indolor. Este paciente ainda no compareceu ao
agendamento cirrgico para retirada do mesmo.
No tivemos ainda a oportunidade de realizar a retirada do material
de sntese em nenhum dos casos desta casustica, entretanto, concordamos
com Livani e Belangero (2004a), que as provveis aderncias formadas
entre os tecidos moles e a placa em ponte podem tornar difcil a sua
remoo.

Discusso

94

O resultado funcional final dos mtodos PP ou HIB foram semelhantes


aos obtidos por autores como Sarmiento et al. (1977) e Mast et al. (1975),
com o tratamento no cirrgico; Rommens et al. (1995) com a utilizao de
hastes intramedulares e Changulani et al. (2007), com o uso da placa e
parafusos por via aberta, ficando em torno de 85% de resultados
satisfatrios.
Consideramos a satisfao do paciente em relao ao tratamento um
critrio importante, uma vez que os satisfeitos (37 pacientes) tambm
retornaram s suas atividades habituais.
Embora o tempo de seguimento dos nossos casos seja semelhante
aos de McCormack et al. (2000) e de Scheerlinck e Handelberg (2000),
sabemos que futuras avaliaes desta casustica e dos novos casos j
operados, que no puderam fazer parte deste trabalho, devero ser
realizadas para a exata compreenso destas fraturas e, dessa forma, ajudar
a dirimir a grande controvrsia que existe acerca de seu tratamento.
Ao final deste estudo ficou a impresso de que o melhor mtodo para
o tratamento cirrgico das FDU est longe de ter um consenso entre os
especialistas que se dedicam ao seu estudo, pois cada mtodo tem suas
vantagens, desvantagens e complicaes prprias. Acreditamos que os
mtodos menos invasivos e que privilegiam a estabilidade relativa, como a
HIB ou a PP, so os mais adequados, pois as complicaes mais temidas
que, na nossa opinio, so as infeces e pseudartroses do mero, so
menos freqentes. Entre estes dois mtodos de estabilidade relativa (HIB e

Discusso

95

PP), este ltimo parece-nos o mais recomendvel, pois alm de proporcionar


altos ndices de consolidao e resultados satisfatrios, expe menos o
paciente e o cirurgio aos raios X do que a tcnica com HIB. oportuno
lembrar ainda, para melhor planejamento financeiro do nosso sistema de
sade pblica, que os custos envolvidos na realizao do mtodo com placa
em ponte bastante menor do que aquele com HIB.

6. CONCLUSES

Concluses

97

6. CONCLUSES

1. A osteossntese com HIB e com PP, no tratamento das FDU, tem


resultados clnicos semelhantes.
2. A osteossntese com HIB e com PP, no tratamento das FDU, tem
resultados radiogrficos semelhantes.

7. ANEXOS

Anexos

99

Anexo A Pacientes tratados e casustica


N

Registro

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

44103911E
44103758E
44104252D
44103499D
441032260H
44103590I
44107534C
2257156A
44107318B
44106593B
44105412C
44111799G
44109637H
44110825K
44109060H
44110522D
44109138E
55388240G
44115857H
44115857H
3167479F
13755591K
3079016A
44112984B
44112862C
44115996D
44113332E
13751793J
44114626I
44116504K
2839311C
44117554B
44118561H
13647509K
44120016F
Consultrio
Consultrio
Consultrio
Consultrio
Consultrio

Idade Sexo
66
19
75
21
41
24
56
55
24
20
38
54
36
46
25
19
37
37
24
24
70
44
59
22
65
35
27
30
24
29
73
41
24
36
26
54
51
73
73
58

F
M
M
M
F
M
M
F
M
F
M
M
F
F
M
M
M
M
M
M
M
F
M
F
M
M
M
M
M
M
F
M
F
M
F
M
M
F
F
F

Lado
Mec.
Clas.
Dom
Data
Ac.
Trauma
AO/Gustilo
D
E 29.08.2003 Queda 2m
A3.1
D
D 18.06.2003 Queda telhado
A3.2
D
D 05.10.2003 Queda escada
C3.1
E
D 26.07.2003 Atropelamento
B1.1
D
D 26.06.2003 Queda
B1.2
D
D 03.08.2003 Acidente auto
A3.2
D
D 08.09.2004 Queda altura
A2.2
D
D 07.07.2004 Queda
B2.1
D
D 18.08.2004 Acidente moto
A1.2
E
E 11.06.2004 Acidente auto
B1.2
D
D 08.02.2004 Atropelamento
B2.2
E
D 19.09.2005 FAF
C3.3/tipo IIIa
D
D 16.03.2005 Queda
A3.2
E
D 03.07.2005 Atropelamento
A3.3
E
D 28.01.2005 Queda
A3.2
D
D 10.06.2005 Acidente moto
A3.2
E
E 07.02.2005 Queda
B2.2
D
D 06.04.2006 Queda
A3.2
D
D 20.11.2006 Acidente auto
C1.2
E
D 20.11.2006 Acidente auto
C3.2
D
D 28.01.2006 Queda
A1.2
E
D 11.10.2006 Acidente auto
A2.2
D
D 08.03.2006 Queda
A3.2
E
E 29.01.2006 Queda
A3.3
E
D 18.01.2006 Trauma direto
A3.2
E
D 29.11.2006 Queda escada
C3.3
E
D 27.02.2006 Agresso
C2.1/tipo II
D
D 14.09.2006 Acidente moto
B3.2
D
D 12.07.2006 Acidente auto
C3.3
D
D 29.01.2007 Queda rvore
B3.2
E
D 30.08.2007 Queda
C1.2
E
D 24.05.2007 Queda
B1.2
E
D 31.08.2007 Atropelamento
A3.1
E
D 14.06.2007 Queda
A3.2
E
D 17.12.2007 Queda
A1.3
D
D 16.07.2005 Queda
A3.2
D
D 10.08.2006 Queda
B1.1
E
D 29.08.2007 Queda
A3.2
D
D 30.01.2006 Queda
A1.2
D
D 01.09.2007 Queda
B2.2

Material
Placa-E
Placa-E
Haste
Haste
Placa-E
Placa-L
Placa-E
Placa-L
Haste
Placa-E
Placa-E
Placa-E
Placa-L
Haste
Haste
Haste
Haste
Placa-L
Haste
Haste
Placa-L
Placa-E
Haste
Haste
Placa-E
Haste
Haste
Haste
Placa-L
Placa-L
Haste
Haste
Haste
Haste
Placa-E
Placa-E
Placa-E
Haste
Placa-E
Placa-E

T. de
evoluo
57 meses
60 meses
56 meses
58 meses
59 meses
58 meses
45 meses
46 meses
45 meses
48 meses
44 meses
31 meses
37 meses
34 meses
41 meses
37 meses
40 meses
26 meses
17 meses
17 meses
27 meses
20 meses
26 meses
27 meses
28 meses
18 meses
27 meses
20 meses
23 meses
16meses
9 meses
12 meses
9 meses
12 meses
6 meses
35 meses
22 meses
8 meses
28 meses
9 meses

Anexos

Anexo B Listagem das outras leses associadas


Leses Associadas
4

Fratura da clavcula E e difise da ulna E

Fratura do tornozelo E e da mandbula exposta

Luxao do ombro ipsilateral

10

Fratura expostada da tbia D (3a), fratura da bacia, clavcula D e glenide D

11

Fratura da ulna D e do osso nasal

12

FAF abdome

19

Trauma torcico, abdominal, fraturas de 4 costelas e do mero contralateral

20

Trauma torcico, abdominal, fraturas de 4 costelas e do mero contralateral

22

Fratura da mandbula e FCC do joelho D

23

Fratura do rdio distal D

27

Fraturas do 3o e 4o Metacarpos D,e do 9 e 10 arcos costais

28

TCE, contuso pulmonar bilateral, leso heptica, fratura da escpula E

29

Fratura da clavcula D, fratura-luxao do acetbulo E e leso do n. citico E

30

Fratura de T6, T7, T10 e L2 - sem instabilidade e sem desvios

38

Fratura da coluna

100

Anexos

101

Anexo C
SISTEMA DE PONTUAO DA UCLA [UNIVERSIDADE DA CALIFRNIA LOS
ANGELES]

DOR

Presentetodootempoeinsuportvel;fazusodemedicaoregularmente

Presentetodootempo,massuportvel;fazusodemedicaodevezemquando

Nenhumaoupoucadorquandoobraoestparado,ocorredurantetrabalhosleves;fazusode
medicaoregularmente

Ocorreapenasdurantetrabalhospesadosoudurantetrabalhosespecficos;fazusodemedicaodevez
emquando

Dorleveeocorredevezemquando

10

Nenhuma

FUNO
1

Incapazdeusarobrao

Capazapenasderealizaratividadesleves

Capazderealizartrabalhosdomsticoslevesouamaioriadostrabalhosdodiaadia

Capazderealizaramaioriadostrabalhosdomsticos,inclusivefazercompras,dirigir,pentearse,vestir
se,despirseefecharosuti

Apresentapoucadificuldade,capazderealizarmovimentosacimadaalturadoombro

10

Atividadesnormais

Instrues para goniometria


O paciente deve se posicionar sentado com o membro ao lado do corpo e posio
neutra. O examinador deve instru-lo a elevar o brao o mximo possvel sem
compensaes. O gonimetro ser posicionado com o brao proximal na linha mdia axilar
do trax e brao distal na linha mdio lateral do mero sendo o eixo colocado prximo ao
acrmio.
FLEXOATIVA
5

150grausoumais

120a150graus

90a120graus

45a90graus

30a45graus

Menosque30graus

Instrues para o teste de fora manual


O paciente deve se posicionar sentado com o membro ao lado do corpo e antebrao
pronado, a seguir deve elevar o membro a 90 graus. O examinador dever instru-lo a
manter esta posio contra resistncia que ser aplicada na poro distal do mero (acima
do cotovelo).

Anexos

102

FORADEFLEXOANTERIOR(TESTEDEFORAMANUAL)
5

Grau5(normal)

Grau4(boa)

Grau3(regular)

Grau2(fraco)

Grau1(contraomuscular)

Grau0(ausnciadecontrao)

SATISFAO DO PACIENTE
5

Satisfeitoemelhor

Insatisfeitoepior

ANALISEDORESULTADO(Ellmann,1987)
3435 EXCELENTE
2833 BOM
2127 REGULAR
0020 MAU

Traduo e Adaptao Cultural do Modified-University of California at Los Angeles


Shoulder Rating Scale para a Lngua Portuguesa. OKu et al., 2006.

Anexos

103

Anexo D
Sistema de pontuao de Broberg e Morrey

VARIVEL

VALORES DE PONTOS

1. MOVIMENTO
Grau de flexo (0.2 x arco)...............(mximo 135).............................................................27
Grau de pronao (0.1 x arco)...........(mximo 60).............................................................06
Grau de supinao(0.1 x arco)...........(mximo 70).............................................................07
(clculo do arco de movimento x 0.2 / ex 100 x 2 = 200 equivalente a 20 pontos)
2. FORA
Normal.................................................................................................................................20
Perda leve (limitada a 80% quando comparada ao lado oposto)........................................13
Perda moderada (limitada a 50% quando comparada ao lado oposto)..............................05
Perda grave (dificuldades nas tarefas dirias; incapacidade)..............................................0
3. ESTABILIDADE
Normal...............................................................................................................................05
Perda leve (percebvel pelo paciente, sem limitao).......................................................04
Perda moderada (limitao em determinadas atividades)................................................02
Perda grave (dificuldades nas tarefas dirias)...................................................................0

4. DOR
Nenhuma..........................................................................................................................35
Leve intensidade (ocorre somente com atividade, sem medicao)................................28
Moderada intensidade (ocorre somente com ou aps atividade).....................................15
Grave intensidade (em repouso, constante, incapacidade)...............................................0

RESULTADOS
Excelente................................95 a 100
Bom ........................................80 a 94
Regular.....................................60 a 79
Mau...........

........................... 0 a 59

Resultsofdelayedexcisionoftheradialheadafterfracture.MABrobergandBFMorrey.JBoneJoint
SurgAm.1986;68;669674.

Anexos

Anexo E - Material utilizado e resultados finais


N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Material
Placa
Placa
Haste
Haste
Placa
Placa
Placa
Placa
Haste
Placa
Placa
Placa
Placa
Haste
Haste
Haste
Haste
Placa
Haste
Haste
Placa
Placa
Haste
Haste
Placa
Haste
Haste
Haste
Placa
Placa
Haste
Haste
Haste
Haste
Placa
Placa
Placa
Haste
Placa
Placa

UCLA
33-B
35-E
34-E
35-E
34-E
34-E
34-E
22-R
33-B
34-E
34-E
31-B
33-B
22-R
34-E
35-E
34-E
30-B
22-R
34-E
34-E
14-P
31-B
29-B
26-R
35-E
35-E
32-B
35-E
28-B
27-R
34-E
35-E
35-E
35-E
35-E
35-E
16-M
35-E
29-B

Broberg
93-O
100-E
100-E
100-E
100-E
100-E
100-E
100-E
100-E
100-E
97-E
72-B
93-O
86-O
100-E
100-E
100-E
86-O
100-E
100-E
100-E
73-B
93-O
86-O
86-O
100-E
100-E
100-E
65-B
100-E
78-B
93-O
93-O
100-E
100-E
100-E
100-E
58-P
100-E
100-E

104

Anexos

Anexo F - Exemplo de caso tratado com placa em ponte (caso no. 2)

Anexo G - Exemplo de caso tratado com haste intramedular (caso no. 33)

105

8. REFERNCIAS

Referncias

107

8. REFERNCIAS

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