Yo ________________________________________________, identificado (a) con la

cdula de ciudadana No. ____________________ de___________________, en mi

calidad de beneficiario (a)/ Deudor Solidario/ apoderado /representante legal/ Tercera
persona diputada para el pago/, dentro crdito educativo No. ___________________,
otorgado por el ICETEX, por medio del presente documento, declaro bajo la gravedad
de juramento en los trminos que consagra la ley, que en la actualidad me encuentro
desempleado (a), por lo tanto manifiesto que las cuotas de amortizacin del crdito las
cancelar con los recursos provenientes de _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Para constancia se firma en ____________a los _____________ (_____) das del

mes de _____________del ao _______.
HUELLA DACTILAR
NDICE DERECHO

______________________________________
C.C. No. de