Patologa clnica quirrgica

TEMA 1:
DOLOR:
Adecuado interrogatorio de los sntomas en forma ordenada
Inicio
Aparicin explosiva generalmente producto de perforacin de alguna vscera hueca o
evento vascular
Rpido
Gradual
El dolor lento rpidamente progresivo est asociado a trastorno de mecnica visceral o
proceso
Localizacin el camino a seguir es diagnostico de dolor
Tipos de dolor
clico intermitente generalmente x esfuerzo de una vscera al movimiento (intestino,
urteres)
con sensacin de quemadura
intensidad del dolor variable por el umbral de dolor (tolerancia)
Dolor intenso con impedimento de actividades cotidianas
Dolor transflictivo proceso inflamatorio pancretico
irradiacin o migracin con el paso del tiempo. Hacia donde?
De mesogastrio, se hace persistente acompaado de asteni y anorexia apendicitis
4Fs Femenina, Fat, Forty, Fertility (ms de 4 hijos) dolor en epigastrio de inicio lento
tipo colico con irradiacin al hombro y escapula del lado derecho CALCULOS vesiculares
en relacin a colesterol
Factores que lo calman o lo exacerban (ingesta de alimentos grasos)
Sntomas que lo acompaan astenia, adinamia, prdida de peso, vomito (expulsin del
contenido gstrico a travs de la boca precedido de nauseas y arqueamiento
Vomito sin bilis obstruccin del cont del estomago al duodeno
De contenido yeyunal o ileal, con bilis, vomito caf u oscuro con olor fecaloide, dolor
localizado tipo clico, intermitente Obstruccin en colon
En obstruccin intestinal el vomito SI calma el dolor
hematemesis vomito con sangre con cogulos normalmente semidigeridos, puede ser en
pozos de caf
hemoptisis tos con sangre proveniente del aparato respiratorio
epistaxis sangre de la nariz
TRAUMA
Determinar la naturaleza del trauma
px politraumatizado manejar la posibilidad de trauma en rea cervical (base de crneo)
Antecedentes heredo-familiares
Importantes para historia clnica y factores de riesgo
x ej. Plipos en colon y cncer de mama tendencia familiar

BH completa
Gpo y Rh
Qumica sangunea
Glucosa en sangre 72-145 mg/dl; 4-8 mmol/l
Ureasangre es inferior 40 mg/dl
Creatinina 0.7 a 1.3 mg/dL para los hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dL para las mujeres
EGO procesos infecciosos

Todo px mayor de 40-45 aos de edad Rx de trax y EKG para valoracin de riesgo
quirrgico

Despus de procedimiento quirrgico pasa a unidad de cuidados post-anestsicos y si est en

condiciones favorables puede pasar a cuarto o piso (el anestesilogo debe monitorizar el
estado)
UCI solo cuando requiere monitoreo especial mientras es estabilizado

Presin Venosa Central presin de la sangre en la vena cava superior, se mide en cm de

agua
Sirve para detectar insuficiencia cardiaca
Conocer la capacidad del corazn para el manejo adecuado de lquidos administrados NO
es un parmetro estable, es dinamico
Medida mediante un catter conectado a una llave de 3 vas que se conecta a un suero en
una de ellas, otra a un PVcimetro (en escalas) que mide la presin

ATENCION PRE- OPERATORIA

Evaluacin de pulsos arteriales dependientes del px (edad, procedimiento, etc.) mayor
atencin para diabticos
Afecciones asociadas a diabetes retinopata, nefropata, angiopata, neuropata
El 70-85% de los px no requieren transfusiones sanguneas
Valoracin nutricional condiciona la susceptibilidad del px a complicaciones e infecciones
Albumina 3 complicaciones frecuentes, dehiscencia de la herida
cncer alto grado de afecciones catablicas
No suspender esteroides de golpe causa insuficiencia suprarrenal, la disminucin debe
ser paulatina
DOLOR POSTOPERATORIO
Operaciones torcicas y abdominales (sobre todo en parte alta) producen un endurecimiento
de msculos torcicos y abdominales (diafragma) hay limitacin de la respiracin a causa
del dolor
La morfina en mx solo es utilizada en ciertas ocasiones etapas terminales, cncer
opiceos meperidina, hidromorfina, metadona
no opiceos tromotamina de Ketorolaco, usado cada 6 hrs, no crea dependencia,
excelente efecto analgsico
orales acetaminofen con codena o propoxifeno, oxicodona

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

Movimiento
Caminar los msculos producen una compresin que ayuda al retorno venoso
Px obeso puede formar trombos venosos, para evitarlas hay que promover el movimiento del
px postquirrgico
Hematomas
Factores que los condicionan:
inadecuada tcnica quirrgica o inadecuada hemostasia
Si el px toma acido acetil saliclico tendr retraso en el proceso de coagulacin
Esfuerzo por tos vigoroso o crisis hipertensiva resangramiento

Hematoma en la va area puede llegar a comprimir vas areas = obstruccin

Dolor y tensin en las lneas de sutura deteccin de hematomas
Seroma acumulacin de liquido que no es ni pus ni sangre, retrasa la cicatrizacin y
aumenta el riesgo de infeccin, parecido al plasma con menor cantidad de protenas
Se drenan con dispositivo y s utiliza compresin
Dehiscencia disrrupcion parcial o total de cualquiera de las capas de la incisin (una o
todas), se sospecha de salida de liquido a travs de la herida (seropurulenta)
Si es total hay protrusin (evisceracin) eventracin de vsceras
1-3% en pacientes de proceso abdominal
Factores sistmicos diabetes, obesidad, hipoalbuminemia (3gr de albumina=
desnutricin)
Fascias y aponeurosis mayor fuerza usar material de sutura no absorbible
Aproximar las estructuras anatmicas correctamente por planos y puntos de aproximacin
Px con hipocalemia presenta leo metablico
leo parlisis de la funcin del intestino que puede ser secundario a un proceso
metablico
Mayor cantidad de aire en el intestino es producto de aerofagia
leo x proceso inflamatorio como peritonitis bacteriana secundaria a apendicitis o pancreatitis
obstruccin intestinal obstruccin al libre transito estira los puntos de sutura y
aumenta la presin intraabdominal
reborde se presenta al 7mom da con dureza en la zona
absceso aparece del 4-6to da con salida de material purulento con dolor aumentado
como signo cardinal
granuloma reaccin del organismo al cuerpo extrao
Seda= polifilamento
atelectasia disminucin del volumen pulmonar, obstructiva y no obstructiva
px sometidos procedimientos torcicos y procedimientos con anestesia general hay
disminucin del factor surfactante, mas frecuente en postoperatorio inmediato
25% de los casos de atelectasias son en px bajo anestesia general en procedimientos
torcicos y abdominales
Sntomas fiebre en las primeras 24-48 hrs, taquipnea, taquicardia, cianosis palpebral,
tiro intercostal, hipoxia
Prevencin posicin, tos, espirmetro como incentivo
Puede llevar a una neumona
aspiracin la principal causa de broncoaspiracion es la presencia de contenido gstrico
antes de la ciruga, entre mas cida sea la sustancia aspirada es ms grave
Para prevenir la aspiracin o disminuir la secrecin de acido clorhdrico inyectar
bloqueador H2, inhibidores de bomba, pro cinticos
al pasar el contenido gstrico se produce neumonitis da lugar a neumona bacteriana y
sndrome de Mendelson
neumona post operatoria complicacin pulmonar con mayor mortalidad post operatoria,
primera manifestacin de infeccin sistmica, indica severa gravedad en px
reflejo de tos, sistema mucociliar y actividad de macrfagos alveolares

Complicaciones cardiacas
arritmias supraventricular o ventriculares
fibrilacin ventricular= paro cardiaco se yugula dolor con lidocana IV
hipoxemia causa principal intra operatoria para presentar una arritmia
infarto al miocardio la mortalidad esta en relacin con la extensin

Manifestaciones
dolor retro esternal intenso con sensacin de muerte inminente
diaforesis
deseos de evacuar
el dolor puede irradiarse al hombro izquierdo, hemimandibula o regin intra
escapular
hipotensin
hemoperitoneo
insuficiencia cardiaca disnea, diaforesis, ingurgitacin de yugulares, se dan diurticos
para eliminacin de lquidos
parotiditis post operatoria se presenta de forma tarda en px con necesidad de sonda
naso gstrica, es rara su presentacin, deshidratacin
si el liquido se mantiene estancado se infecta
Alteraciones de la motilidad gastrointestinal
dilataciones gstricas son poco frecuentes
Perstasis normal se reactiva despus de 48 hrs despus de la ciruga
En esplenectoma hay evascularizacin produce pareca gstrica
Necrosis de la mucosa gstrica puede llevar a necrosis del tejido
impactacin fecal causada por inmovilidad post operatoria y la utilizacin de bario antes
del procedimiento
pancreatitis 1-3% de los px, despus de qx en vas biliares y manipulacin de esfnter de
Oddi
disfuncin heptica sobreproduccin de pigmentos, elevacin a expensas de bilirrubina
indirecta
Hiperhemolisis por trastornos de la sangre (esferocitosis), incompatibilidad de gpo
sanguneo y grandes hematomas
Elevacin sustancial de fosfatasa alcalina indica ictericia post heptica y/o obstruccin
en conductos biliares
colitis x Clostridium difficile
Abuso de antimicrobianos hace barrido de flora normal dando lugar a infeccin por otros
patgenos
retencin aguda de orina muy frecuente 70-80ml x hora(orina)
Mas de 450ml vejiga pierde la capacidad de contraccin produce retencin
descomprimir paulatinamente, al ser de manera apresurada puede causar ruptura de
vasos de la mucosa y provoca hematuria
leucocituria mas de 5 o 7 leucocitos por campo confirmacin de infeccin

complicaciones del SNC

EVC
Enfermedad de Crohn ileitis tiene participacin sistmica

Psiquitricas
Sndrome de terapia intensiva vigilancia continua, incapacidad para percibir la realidad
Delirium tremens en alcohlicos que dejan de tomar repentinamente, tto con
benzodiacepinas

CICATRIZACION
Comienza inmediatamente despus de producirse la herida
primaria limpia, cicatrizacin normal

secundaria con prdida de tejido por fibroblastos se hace pequea y despus cicatriza,
se forma tejido de granulacin
cierre primario retrasado herida contaminada se limpia y proporciona curacin y se deja
abierta para evaluar la cicatrizacin por tercera intensin

la inflamacin tiene un proceso ordenado dentro de la cicatrizacin

heridaplaquetas cininas cascada extrnseca e intrnseca de coagulacin
vasoconstriccin de vasos afectados por enzimas antiinflamatorias generacin de
reclutacin celular emisin de seales
fases
inflamacin
proliferativa
maduracin
Angiogenesis academia provoca la generacin de nuevos vasos disparada por hipoxia
Creacin de tneles por las clulas para establecer una irrigacin
Fibroplasia (despus de la angiogenesis) generacin de fibroblastos para el cierre de la
herida y adecuada fuerza de tensin
REMODELACION
Regeneracin integra en mucosas
Esfago y colon cicatrizacin menos confiable debido a la irrigacin inadecuada y debido a
la ausencia de serosa
Remodelacin de hueso
tcnica de Ilizarov til en procedimientos quirrgicos ortopdicos para alargar o
cambiar de forma los huesos de las extremidades (corregir deformidades), para el
tratamiento de fracturas seas complejas y/o abiertos
factores que alteran el proceso de cicatrizacin
locales tensin excesiva, cuerpos extraos
sistmicas mal nutricin perdida mayor al 10% en un periodo de aprox 3
meses, calculado con determinacin de protenas
hipertrofia en cicatrizacin por coaptacin de los bordes
queloides importante antecedentes de cicatrizacin
Ms comunes en regin deltoidea (con bordes abultados), zona esternal, regin de la
oreja, regin interglutea y sacra
Tratamiento con esteroides antiinflamatorios tramcinolona se mezcla con lidocana y
se infiltra con masaje y compresin del rea
profilaxis sedacin y terapia en la zona para la disminucin de fibroblastos
ulcera varicosa color ocres, en regin retro maleolar, peri vascular hipertensin
defecto de vlvulas que dan fuga de sangre a espacios ibera hemosiderina.
INFECCIONES
Suturas catgut se reabsorbe y sedas favorecen la infeccin
proceso infeccioso agudo la respuesta normal es elevacin de leucocitos, PMN y los
elementos jvenes
proceso infeccioso crnico se elevan leucocitos, PMN y las bandas estn en 0 o 1
requieren un tratamiento quirrgico para su resolucin
componentes patognesis, un husped susceptible y un agente infeccioso
90% infecciones exgenas Staphylococcus aureus

Pseudomonas px quemados son ms susceptibles

infeccin presencia de la bacteria, reproduccin, colonizacin y presencia de una

respuesta inflamatoria
inmunidad en diabticos en hiperglucemia la capacidad de leucocitos esta disminuida
(capacidad de respuesta)
Diseminacin
infecciones necrosantes se diseminan a travs de los planos fasciales, el tejido presenta
reas de necrosis
abscesos la infeccin puede formar una fistula, el absceso se expande si no se tiene
tratamiento
Absceso drenado= absceso curado
flemones infecciones de plano superficial con escaso material purulento pero abundante,
reaccin inflamatoria (por ej. Erisipela, colonizacin x streptococcus) se disemina por va
linftica linfangitis de forma ascendente, hay infarto y adenomegalia
la diseminacin de infecciones da distintos focos spticos
bacteriemia signos especficos, fiebre precedida por escalofros es necesario un cultivo
en pico febril
bloqueo metablico condiciona un metabolismo anaerobio disfuncin orgnica
Piedra angular en el proceso de infeccin suprimir la causa del proceso sptico
diagnostico de sepsis en etapas iniciales fiebre sostenida, cambios sensoriales,
leucocitosis 6-10ml
signo de infeccin temprana falla en ventilacin
Manejo de cuadro sptico (LLAVE)
L lquidos en calidad
L lquidos en cantidad
A antibitico terapia
V ventilacin
E esteroides
Infecciones virales de vas respiratorias superiores generalmente se auto limitan a las 24 hrs
celulitis proceso infeccioso localizado que no genera material purulento
fornculo grano/ barro
carbnculo confluencia de varios fornculos, se abre en varios puntos, se presenta ms
comnmente en diabticos y en la regin de la nuca
hidradenitis infeccin retrograda hacia regin axilar adenitis normalmente por flora
residente de la piel
golondrinos, evitar el uso combinado de productos que favorecen el taponamiento del
drenaje de los poros

terapia perioperatoria tto inicia antes o previo a la operacin y continua con 2 dosis
posteriores

CATETERISMO
Taponamiento cardiaco inflamacin del pericardio por neumotrax hipertensivo (cerrado) o
pericarditis, que hace una fuerza negativa e impide el funcionamiento correcto del corazn

PVC 6mmHg retorno venosos o hipovolemia shock hipovolmico, deshidratacin,

perdida del tono venoso x vasodilatacin estasis venosa o shock neurognico
Complicaciones infecciosas
la serie de procedimientos o el tiempo con el catter implican la contaminacin
64% Staphylococcus coagulasa negativos,
gram negativos menor del 20%
S. aureus mas comn en contaminaciones exgenas
Sndrome de vena cava superior causa un edema facial y hay dilatacin de yugulares, se
toma Rx de trax para descartar procesos tumorales
Catter para ventrculo cerebral en px politraumatizado
En ingesta accidental de petrleo NO se pasa ninguna sonda ya que puede bronco aspirar
y causar complicaciones severas
Sndrome de Ogilvie distencin exagerada del colon por trastornos de motilidad
Sndrome de Hirschsprung afeccin en plexo de Auerbach (Ocurre debido al movimiento
muscular deficiente en el intestino)
Pleurotoma errada (creo) sonda pleural, drenar de la cavidad pleural sangre, pus, linfa, re
expandir el pulmn colapsado
Derrame pleural primero se utiliza una toracocentesis 6 espacio intercostal sobre lnea
medio axilar
Indicaciones absolutas
neumotrax a tensin, post traumtico, iatrogeno, espontaneo (rotura de bulas
enfisematosas)
hemotrax en mas de 20% del espacio pleural 70% responsables arterias
intercostales
250ml = hemotrax leve
500-1000 = moderado
1500 = grande
1500 = abrasivo
empiema/piotrax
hidroneumotrax
Pleuromesis conjuncin o pleuras se pegan entre si dado por un derrame pleural recidivante
Trax inestable produccin de 2 lneas de fractura en las mas de 3 o 4 costillas
consecutivas, produce una respiracin paradjica
VENOPUNSION contraindicaciones en zonas de hematomas, cicatrices o infeccin,
tromboflebitis es una de las causas mas frecuentes de aparicin de fiebre
TRAQUEOSTOMIA ahuecar stome tome= cortar ectome=quitar
Para uso prolongado de apoyo ventilatorio
abertura sobre la lnea media, cosmticamente transversa y en urgencias vertical
Complicacin en niosen cpulas pleurales puede ser provocado un neumotrax
Parlisis de cuerdas vocales bilateral es iatrognico en procedimientos quirrgicos donde
se daaron los nervios larngeos recurrentes
Complicaciones tempranas y tardas
LAVADO PERITONEAL

Con lactato de Ringer o solucin salina en px politraumatizado (inconsciente) procedimiento

auxiliar diagnostico en caso de duda de exploracin laparoscpica.
Incisin de preferencia infra umbilical sobre la lnea media
En embarazo o fractura de pelvis se hace supra umbilical
10ml x kg de peso (adultos) en nios se pasan aprox 5 ml x kg
Se examina el liquido y recuento de eritrocitos y leucocitos, amilasa y colorantes, anlisis de
fibras vegetales indica perforacin de vsceras
500 leucocitos positivo
Contraindicaciones indicacin clara de laparotoma con datos clnicos claros, distencin,
hipotensin, estado de shock evidente, coagulopatia
TTO DEL PX POLITRAUMATIZADO
Fase previa a la lesin
Periodo de lesin
Pase posterior a la lesin
cavitacin objeto en movimiento golpea al cuerpo en movimiento o inmvil hay un
desplazamiento o hueco que puede ser transitorio o permanente
Impactos laterales lesiones muy probables en trax, fractura de varias costillas y lesin
aortica (desgarro)

A airway = va area permeable

B breathing = ventilacin
C circulacin, hemorragias, llenado capilar
Ddeficiencias escala de coma de Glasgow (max 15, mnimo 3)
E exploracin por aparatos, empezando por cabeza, extremidades
Escala de coma de Glasgow

QUEMADURAS
Absorcin anormal de energa entre la superficie de un individuo y su medio ambiente que va
a producir dao tisular
Calor
Agentes qumicos cidos o lcalis
Elctricos graves
Radiacin
Frio
Clasificacin por profundidad:
1er Grado relacin de la afectacin de las capas de la piel, epidermis sin llegar a la
dermis, se curan en 1 semana
Hiperemia, descamacin, no dejan cicatrices ni secuelas
Exposicin a radiaciones solares o explosin del boiler
2do Grado
superficial afecta epidermis y parte superficial de la dermis, son hmedas y
dolorosas, deja ntegros anexos cutneos de la dermis
Cicatrizacin de 2-3 semanas, no deja secuelas, ocasionalmente dejan manchas
de hper o hipo pigmentacin, hay formacin de mpulas o flictenas
profunda afecta epidermis y casi toda la dermis, son hmedas, rojo-rosa,
dolorosas, procesos tardados, requiere injertos para tto algunas veces, en
complicacin se hacen de espesor total
3er Grado afecta epidermis, dermis, puede afectar grasa, musculo y tejido seo
Requiere injerto para cicatrizacin, son secas y poco dolorosas, con aspecto grisceo, la
piel toma un aspecto de cuero seco
Regla de los nueves
Cabeza 9%
Extremidad superior 9% c/u
Tronco anterior 18%
Tronco posterior 18%
Extremidad inferior 18% c/u
Genitales 1%
QUEMADURA GRAVE
25% superficie corporal en adultos de 2do grado
20% superficie corporal en nios de 2do grado
10% superficie corporal de 3er grado
Zonas especiales cara, manos, pliegues de flexin, y rea genital
elctricas alto voltaje o conduccin
inhalacin
estado critico previo a trauma asociado
QUEMADURAS MODERADAS
2do grado con 20% de superficie corporal en adultos
10- 15 % de superficie corporal en nios
3er grado 10% de superficie corporal
MENOR
2do grado 15% de superficie corporal en adultos y 10% en nios
3er grado con 3% de superficie corporal
MANEJO DE QUEMADURAS

A, B, C, D, E
Soluciones formula de Parkland
Para 24 horas 4ml x kg x superficie corporal quemada
Con solucin Hartman
primeras 8 horas
siguientes 8 horas
siguientes 8 horas
Manejo con antibiticos
De primera instancia NO!
El tratamiento tpico de eleccin es la sulfadiazina argentica
En sospecha de infeccin cefalosporina de 2da generacin asociada a aminoglucsido