Recomendaciones Sobre Rehabilitación Cardíaca en La Cardiopatía Isquémica de La Sociedad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (Sorecar)

Rehabilitacin (Madr).
2015;49(2):102---124
www.elsevier.es/rh
ARTCULO ESPECIAL
Recomendaciones sobre rehabilitacin cardaca en la

cardiopata isqumica de la Sociedad de Rehabilitacin
Cardio-Respiratoria (SORECAR)
A. Gmez-Gonzlez a, , G. Miranda-Caldern b , E. Pleguezuelos-Cobos c ,
R. Bravo-Escobar a , A. Lpez-Lozano d , J.A. Expsito-Tirado d , A. Heredia-Torres e ,
A. Montiel-Trujillo f , A. Aguilera-Saborido g y Grupo de Trabajo para las Recomendaciones
SORECAR sobre Rehabilitacin Cardaca en la Cardiopata Isqumica
a
Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga, Espa
na
Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria,
Las Palmas de Gran Canaria, Espa
na
c
Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital de Matar, Matar, Barcelona, Espa
na
d
Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espa
na
e
Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espa
na
f
Departamento de Cardiologa, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga, Espa
na
g
Departamento de Cardiologa, Hospital de la Merced, Osuna, Sevilla, Espa
na
b
Recibido el 16 de septiembre de 2014; aceptado el 16 de diciembre de 2014

Disponible en Internet el 11 de febrero de 2015
PALABRAS CLAVE
Cardiopata
isqumica;
Rehabilitacin
cardaca;
Tratamiento;
Ejercicio fsico;
Indicadores de
calidad
Resumen La cardiopata isqumica supone la mayor causa de muerte en Espa

na y en el mundo
occidental. El programa de rehabilitacin cardaca engloba todas las medidas para realizar prevencin secundaria en estos pacientes y mejorar la morbimortalidad. Es un programa ecaz,
pero su implementacin es escasa y variable, siendo inferior al 5% en Espa
na, por lo que se debera priorizar estrategias para facilitar la realizacin de estos programas. Un grupo de expertos
fue nombrado por la Sociedad Espa
nola de Rehabilitacin Cardio-Respiratoria (SORECAR) para
realizar una revisin de todas las evidencias disponibles en rehabilitacin cardaca y elaborar un documento aplicndolo a la prctica clnica. El resultado ha sido la elaboracin nal
de un protocolo de actuacin en rehabilitacin cardaca, con instrucciones o recomendaciones
a modo de resumen. Contiene aspectos sobre rehabilitacin cardaca para disminuir la variabilidad entre dichas Unidades y crear las bases para una adecuada acreditacin de Unidades de
Rehabilitacin Cardaca.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: adelareha@gmail.com (A. Gmez-Gonzlez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2014.12.002
0048-7120/ 2014 Elsevier Espaa, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Protocolo consensuado por expertos de la Sociedad Espa

nola
KEYWORDS
Ischemic heart
disease;
Cardiac
rehabilitation;
Treatment;
Physical exercise;
Quality indicators
103
Recommendations of the Cardio-Respiratory Rehabilitation Society (SORECAR) on

cardiac rehabilitation in ischemic heart disease
Abstract Ischemic heart disease is the largest cause of death in Spain and the Western world.
Cardiac rehabilitation programs encompass all the measures necessary for secondary prevention in these patients and to improve morbidity and mortality. These programs are effective,
but their implementation is low and variable, being less than 5% in Spain. Consequently, priority
should be given to strategies that facilitate the implementation of these programs. A group of
experts was appointed by the Cardio-Respiratory Rehabilitation Society (SORECAR) to review
all the available evidence on cardiac rehabilitation and apply it to develop a clinical practice
document. The end result was the development of a protocol for cardiac rehabilitation, with
instructions or summarized recommendations. The document discusses aspects of cardiac rehabilitation that reduce variation among these units and provides a basis for proper accreditation
of cardiac rehabilitation units.
2014 Elsevier Espaa, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccin
La cardiopata isqumica, incluida en el grupo de las enfermedades cardiovasculares, supone la mayor causa de muerte
prematura en Espa
na1,2 y en el mundo occidental a pesar del
avance en el manejo y el tratamiento del sndrome coronario agudo. Tras un infarto de miocardio, del 8 al 10% de los
pacientes tienen un infarto recurrente durante el primer a
no
y la mortalidad tras el alta sigue siendo mucho ms elevada
que en la poblacin general3,4 .
Para prevenir el desarrollo de esta enfermedad y sus
complicaciones, el Grupo de Trabajo en Prevencin de la
Enfermedad Cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC), junto con otras sociedades cientcas, ha
publicado una actualizacin de la Gua de Prctica Clnica
en Prevencin Cardiovascular en la que se denen las caractersticas necesarias para alcanzar un nivel ptimo de salud
cardiovascular5 :
Evitar el consumo de tabaco.
Actividad fsica adecuada (al menos 30 min al da, 5 veces
por semana).
Dieta saludable.
Ausencia de sobrepeso (IMC > 25 kg/m2 ).
Presin arterial inferior a 140/90 mmHg.
Colesterol total por debajo de 190 mg/dl.
Metabolismo glucdico normal (glucosa < 125 mg/dl).
Evitar el estrs excesivo.
Estas medidas se engloban en el llamado programa de
rehabilitacin cardaca (PRC), cuyo objetivo principal es
conseguir un estilo de vida cardiosaludable, realizando prevencin secundaria en el paciente que ya ha sufrido un
episodio de cardiopata isqumica. Es un programa ecaz,
demostrado ampliamente en los ltimos a
nos por la evidencia cientca, con la aparicin de numerosas guas de
prctica clnica (GPC) o documentos de consenso avalado
por sociedades cientcas europeas5-7 y americanas8,9 .
A pesar de todas las guas existentes, la implementacin
de los PRC es escasa y muy variable entre los distintos pases
(en Espa
na es inferior al 5%)10 , por lo que se deberan priorizar estrategias para facilitar su realizacin. La aplicacin
prctica de las GPC se fundamenta en su conocimiento, pero
pasa por la adaptacin a cada realidad, su integracin en
el manejo individual del paciente concreto, la adopcin de
las medidas necesarias para implementarlas (organizativas,
de equipamiento, personal, formativas. . .) y una evaluacin
peridica.
El objetivo de este documento es proporcionar al profesional sanitario implicado en los PRC las pautas para realizar
el programa desde una perspectiva actualizada y prctica,
aportando siempre criterios de mxima evidencia cientca
y de calidad, as como la elaboracin de unas recomendaciones bsicas y necesarias para la implementacin de estos
programas, incluyendo la descripcin de unos indicadores de
calidad para disminuir as la variabilidad entre unidades y
crear las bases para una adecuada acreditacin de Unidades
de Rehabilitacin Cardaca.
Metodologa
Para la elaboracin de este documento se nombr un
grupo de expertos por la Sociedad de Rehabilitacin CardioRespiratoria (SORECAR). Este equipo inclua profesionales
de la rehabilitacin cardaca con gran experiencia (Hospital Virgen de la Victoria, en Mlaga; Hospital Insular de Gran
Canaria, en Las Palmas de Gran Canaria; Hospital de Matar,
en Matar, Barcelona; Hospital Virgen del Roco, en Sevilla;
Hospital Reina Sofa, en Crdoba), asignndole a cada autor
una tarea especca.
Se elabor una estrategia de bsqueda en la que se
consultaron las GPC de cardiopata isqumica y de rehabilitacin cardaca de la Sociedad Espa
nola de Cardiologa
(SEC), la European Society of Cardiology (ESC), el American
College of Cardiology (ACC), la American Heart Association
(AHA), la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR), el American College of
Physicians (ACP) y otras instituciones de relevancia clnica,
a travs de una bsqueda bibliogrca en el buscador Gerin
de las bases de datos sobre salud (Cinahl, Documed, USDE,
104
Tabla 1
cardaca
A. Gmez-Gonzlez et al
Benecios de los programas de rehabilitacin
Reduccin de los sntomas

Mejora en la capacidad y tolerancia al ejercicio
Mejora en los niveles de lpidos en sangre y el perl de
riesgo vascular
Reduccin del nmero de fumadores
Mejora psicolgica y en el control del estrs
Atenuacin del proceso ateroesclertico
Disminucin de la frecuencia de eventos coronarios
posteriores
Reduccin del nmero de hospitalizaciones
Reduccin de la morbilidad y la mortalidad
MEDLINE, PubMed, Scielo, CUIDEN), medicina basada en la

evidencia (Biblioteca Cochrane Plus, CRD, DARE, Fisterra,
Trip base, Uptodate) y en investigacin (Embase). Los trminos de bsqueda fueron: rehabilitacin cardaca, infarto
de miocardio, sndrome coronario agudo, enfermedad
cardiovascular, estraticacin de riesgo, evaluacin
del paciente, entrenamiento fsico, factores de riesgo
cardiovascular, intervencin psicosocial y tipos de
programas. Se denieron como lmites de la bsqueda
desde enero de 2000 a marzo de 2012.
Cada autor tena que elaborar un subdocumento sobre
el apartado especco asignado, extrayendo las evidencias
ms slidas disponibles, de forma resumida, aplicndolo a
la prctica diaria. No se trataba de describir las evidencias
segn cada GPC, sino especicar las intervenciones con evidencia cientca demostrada que segn el consenso de este
grupo de expertos habra que resaltar en un PRC.
Posteriormente se procedi a enlazar todos los subdocumentos, elaborando el documento nal, que fue revisado y
consensuado por la SORECAR.
El resultado ha sido la elaboracin nal de un protocolo
de actuacin en rehabilitacin cardaca, con instrucciones
o recomendaciones al nal de cada aparatado, a modo de
resumen.
Denicin, benecios, indicaciones,

contraindicaciones y fases del programa de
rehabilitacin cardaca
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)11 , la rehabilitacin cardaca se dene como la suma coordinada de
intervenciones requeridas para inuir favorablemente sobre
la enfermedad, asegurando las mejores condiciones fsicas,
psquicas y sociales para que los pacientes, por sus propios medios, puedan conservar o reanudar sus actividades
en la sociedad de manera ptima. La rehabilitacin no debe
considerarse como una terapia aislada, sino que debe ser
integrada en el tratamiento global de la cardiopata.
Los PRC actan modicando la evolucin de la enfermedad, al controlar los factores de riesgo cardiovascular
(FRCV), mejorar la capacidad funcional y disminuir la
morbimortalidad12 . Los benecios de los PRC se resumen
en la tabla 1. Numerosas revisiones sistemticas y metaanlisis evidencian la ecacia de estos programas. Entre las
ltimas realizadas por el Grupo Cochrane, Heran et al.13
Tabla 2 Principales indicaciones y contraindicaciones del

programa de rehabilitacin cardaca basado en el entrenamiento fsico
Indicaciones
Contraindicaciones
Infarto agudo de miocardio en

los ltimos 12 meses
Ciruga de by-pass
aortocoronario/Angioplastia
coronaria transluminal
percutnea
Angina de pecho estable
Ciruga de reparacin o
sustitucin valvular
Trasplante de
corazn/pulmn-corazn
Insuciencia cardaca
estable
Cardiopata inestable
Aneurisma disecante de
aorta
Estenosis grave de salida
del ventrculo izquierdo
Discapacidad fsica grave
Enfermedad psiquitrica
comprueban que los PRC basados en el ejercicio reducen la mortalidad general y cardiovascular a largo plazo
(> 12 meses) (OR: 0,87, IC 95%: 0,75-0,99, y OR: 0,74, IC 95%:
0,63-0,87, respectivamente) y los ingresos hospitalarios a
corto plazo (< 12 meses de seguimiento) (OR: 0,69; IC 95%:
0,51-0,93). No se observa reduccin en el riesgo de infarto
de miocardio total, o en la necesidad de revascularizacin
por by-pass o angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP). Se comprueba un nivel signicativamente ms
alto de calidad de vida de los pacientes que han realizado
PRC que incluyen el ejercicio entre sus componentes. Lawnaden a estos resultados un efecto benecioso
ler et al.14 a
en la reduccin de reinfartos.
Los PRC, clsicamente se dividen en 3 fases:
Fase I (perodo hospitalario): movilizacin progresiva del
paciente, ya estabilizado de su cardiopata, para conseguir la mxima autonoma en la realizacin de las
actividades bsicas de la vida diaria.
Fase II (perodo de convalecencia): tiene como principal
objetivo, la adquisicin de un estilo de vida cardiosaludable. El entrenamiento fsico adecuado, la correccin
de los FRCV mediante la educacin sanitaria y la intervencin psicosocial son las herramientas propias de esta
fase. Es el perodo donde se invierten los mayores recursos del PRC. Se realiza de forma ambulatoria, ya sea en el
hospital (para pacientes de riesgo moderado-alto) o en
el centro de atencin primaria (pacientes de bajo riesgo).
Fase III (de mantenimiento). Su objetivo es la continuidad de los logros alcanzados durante la fase ii. Puede
realizarse en el mbito domiciliario o con apoyo de asociaciones o polideportivos. En esta fase, la coordinacin
con atencin primaria es primordial.
Las indicaciones y contraindicaciones del PRC basado en
ejercicios se describen en la tabla 2.
Los PRC no solo consisten en la realizacin de un ejercicio
fsico adecuado, sino que son la suma de diferentes intervenciones educacionales que persiguen la adquisicin de un
estilo de vida cardiosaludable. El PRC debe ser de carcter multidisciplinar, para abordar los principales aspectos

nola
105
Tabla 3 Principales componentes del programa de rehabilitacin cardaca
Tabla 4 Composicin y funciones del equipo bsico de

Valoracin basal del paciente

Optimizacin de la terapia farmacolgica
Consejo sobre actividad fsica
Consejo nutricional
Control de los factores de riesgo cardiovascular (lpidos,
hipertensin, peso, diabetes mellitus y tabaquismo)
Entrenamiento fsico
Manejo psicosocial
Consejo vocacional
Profesional
Funciones
Cardilogo
Mdico responsable de cardiologa

preventiva o estudio de la
cardiopata y control de los factores
de riesgo cardiovascular
Mdico responsable de prescribir el
programa de rehabilitacin cardaca
adecuado a cada paciente. Deber
valorar y tratar las diferentes
comorbilidades para que no
intereran en la realizacin del
programa
Mdico coordinador del programa de
rehabilitacin cardaca en las
unidades donde se realice la fase ii en
el mbito de atencin primaria
(enfermos de bajo riesgo).
Responsable del seguimiento de la
evolucin clnica de la cardiopata a
nivel extrahospitalario y actividades
realizadas en la fase iii del programa
Responsable del control de los
factores de riesgo y de sesiones de
educacin sobre cambios en los
hbitos de vida
Responsable de aplicar el
componente de ejercicio fsico
prescrito. Participacin en las
sesiones de educacin sanitaria
Responsable de realizar apoyo y
tratamiento psicolgico en pacientes
tributarios
teraputicos de educacin sanitaria, entrenamiento fsico

e intervencin psicosocial (tabla 3). As lo recomiendan las
GPC, que entienden que la rehabilitacin cardaca debe ser
integral para facilitar el retorno a la vida anterior y estimular al paciente a realizar los cambios necesarios para evitar
eventos cardacos futuros15-18 .
Rehabilitador
Atencin primaria
Recomendaciones SORECAR
Todos los pacientes diagnosticados en el ltimo a
no de
cardiopata isqumica, ya sea angina crnica o sndrome
coronario agudo, tratado con ciruga de by-pass aortocoronario o ACTP, deben ser derivados a un PRC integral
ambulatorio (nivel de evidencia I-A)15,18 .
Los PRC deben incluir intervenciones psicolgicas y educacionales adems del entrenamiento fsico, como parte
de un programa de rehabilitacin integral16,17 .
Equipo multidisciplinar, recursos materiales y

estructurales
El objetivo de este documento es suministrar una directriz
muy simple de un modelo organizativo de las unidades de
rehabilitacin cardaca. Los profesionales que forman parte
de estas unidades pueden ser mltiples, ya estn directamente relacionados con la planicacin o la intervencin en
el ejercicio fsico, en el control de la cardiopata y de los
FRCV o en los aspectos psicosociales del individuo. Los integrantes bsicos de una Unidad de Rehabilitacin Cardaca
son: facultativos especialistas en cardiologa, rehabilitacin y medicina de familia, enfermeras, sioterapeutas y
psiclogos19 . Las funciones del equipo profesional se resumen en la tabla 4.
Requerimientos de los profesionales

Todos los profesionales que intervienen en una Unidad de
Rehabilitacin Cardaca deben tener formacin especca
en los protocolos de valoracin y tratamiento de prevencin secundaria y rehabilitacin cardaca. Los programas
de formacin de mdicos especialistas en Cardiologa y en
Medicina Fsica y Rehabilitacin incluyen dichas actividades
formativas20,21 .
Los profesionales relacionados con la terapia de ejercicio fsico en rehabilitacin cardaca deben estar formados
en reanimacin cardiopulmonar: el personal mdico debe
Enfermera
Fisioterapeuta
Psiclogo
estar entrenado en las tcnicas de soporte vital avanzado y

el personal no mdico en tcnicas de soporte vital bsico9 .
Para una mayor efectividad de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar, se recomienda elaborar un protocolo
de actuacin interna del equipo de profesionales que estn
en la sala de entrenamiento fsico y realizar un reciclaje
peridico.
Requisitos mnimos estructurales

Se recomienda no tratar a ms de 10 pacientes simultneamente en cada grupo del PRC (recomendacin grado
D segn SIGN)16 . No hay un consenso nico respecto a
los requerimientos de la sala de terapia, pero debe tener
un mnimo de 30 m2 , con buena ventilacin e iluminacin.
Los materiales necesarios imprescindibles para el entrenamiento fsico son: cicloergmetros o cintas rodantes,
equipo de mancuernas o tiras elsticas, colchonetas, sillas
y equipo de telemetra/monitorizacin. Es imprescindible
disponer de un carro de paradas con desbrilador en la sala
o cerca de ella, para cualquier emergencia.
106
El equipo de profesionales bsico para llevar a cabo
un PRC integral debe estar constituido por: cardilogo,
mdico rehabilitador, mdico de familia, enfermera, sioterapeuta y psiclogo19 .
Todos los integrantes del equipo de rehabilitacin
cardaca deben estar formados en los protocolos de prevencin secundaria y rehabilitacin cardaca, as como en
las maniobras de reanimacin cardiopulmonar9 .
Es imprescindible disponer de un carro de paradas en la
sala de entrenamiento fsico o cerca de ella9 .
Tabla 5 Valoracin del paciente en el programa de rehabilitacin cardaca
Valoracin
Descripcin
Evaluacin
Historia clnica: enfermedad actual,

antecedentes cardiovasculares y
comorbilidades
Tratamiento farmacolgico,
vacunacin antigripal
Examen fsico: cardiopulmonar
(auscultacin cardiorrespiratoria,
frecuencia cardaca, tensin arterial,
edemas maleolares y pulsos
perifricos en miembros inferiores),
neurolgico, musculoesqueltico,
valoracin de cicatrices quirrgicas y
de la funcin cognitiva
Pruebas complementarias bsicas:
analtica, electrocardiograma,
ecocardiograma y ergometra
Valoracin de la calidad de vida
mediante cuestionarios establecidos
y validados
Desarrollar un plan de cuidados que
se
nale los problemas detectados y las
estrategias a realizar en la
prevencin de los factores de riesgo
Comunicar el plan de objetivos y
actividades al paciente, familiares,
resto de componentes del equipo y a
los facultativos responsables del
seguimiento cardiolgico y de
atencin primaria
Reducir la enfermedad y disminuir el
riesgo cardiovascular a corto y a
largo plazo
Mejorar los parmetros de calidad de
vida e identicar el cambio a travs
de cuestionarios validados
Realizar informe de alta del
programa de rehabilitacin que
incluya recomendaciones especcas
Valoracin del paciente y estraticacin del

riesgo
Valoracin del paciente
En el a
no 2000, en un informe conjunto de la AHA y la
AACVPR22 se establecen los contenidos especcos de los
PRC dirigidos a optimizar la reduccin de los FRCV, adoptar
y mantener cambios de hbitos saludables, as como promover un estilo de vida activo para todos los pacientes con
enfermedad cardaca. En 2007 se publica la revisin de ese
documento, que vuelve a exponer los elementos en los que
se fundamentan los PRC23,24 . La evaluacin inicial del estado
clnico del paciente es un componente esencial de los PRC.
Dicha evaluacin incluye historia clnica (cardiovascular y
comorbilidad), examen fsico y pruebas complementarias
especcas para la estraticacin del riesgo25-28 . La inclusin
del ejercicio fsico individualizado en los PRC y prevencin secundaria obliga a realizar una valoracin dirigida no
solo desde el punto de vista cardiorrespiratorio, sino tambin del aparato locomotor y neurolgico. Ms del 20% de
pacientes con cardiopata presentan patologas concomitantes, sobre todo las relacionadas con el aparato locomotor29
(poliartrosis, bromialgia, secuelas de fracturas o sobrecargas musculares), que llevan a muchos pacientes a dejar
de hacer ejercicio. El mdico especialista en rehabilitacin
debe realizar una evaluacin dirigida y readaptar el programa fsico para no excluir a estos pacientes de los PRC,
especialmente a aquellos con secuelas moderadas-severas
de procesos como ictus, amputaciones en miembros inferiores o cirugas previas del aparato locomotor. Adems, debe
dise
nar una estrategia teraputica adaptada a la comorbilidad del paciente y elaborar un informe con los objetivos
alcanzados y recomendaciones de cambios de estilo de vida
al nalizar la intervencin (tabla 5).
Estraticacin del riesgo al alta hospitalaria

La estraticacin del riesgo es un punto clave en la rehabilitacin. Consiste en un proceso clnico multifactorial que
se inicia con el ingreso del paciente, contina con el tratamiento, la evaluacin hospitalaria y el alta. Una vez
superados los das de estancia hospitalaria, el pronstico del
paciente que inicia la fase ii de los PRC va a depender fundamentalmente de la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo, de la prueba de esfuerzo para detectar isquemia residual y de la presencia de inestabilidad elctrica. La
evaluacin de la funcin del ventrculo izquierdo en reposo
Estrategias
Expectativas
es una parte importante de la estraticacin del riesgo en

pacientes con infarto agudo de miocardio con y sin elevacin del segmento ST y es recomendada por el ACC/AHA30,31
y por la ESC6,32 .
La ecocardiografa debe utilizarse para la evaluacin de
la fraccin de eyeccin30,31 . Los pacientes con disfuncin
sistlica del ventrculo izquierdo tienen peor pronstico, ya
que aumenta la mortalidad, sobre todo en pacientes con
fraccin de eyeccin 30%33 .
La prueba de esfuerzo proporciona informacin sobre la
existencia de isquemia miocrdica residual, aporta datos
indirectos sobre el estado de la funcin ventricular y permite una valoracin objetiva de la capacidad funcional.
Permite identicar no solo a los subgrupos de alto riesgo,
sino tambin a los pacientes de bajo riesgo por el alto valor
predictivo negativo de la respuesta conservada al esfuerzo.
La prueba de esfuerzo dentro de la evaluacin de los PRC es

nola
recomendacin de clase IIa para la SEC34 y de clase i, nivel B
para la AHA18 . Los datos clnicos de la prueba de esfuerzo
ms relevantes para la planicacin de la actividad son:
frecuencia cardaca mxima alcanzada, frecuencia cardaca
de aparicin de la isquemia, consumo de oxigeno mediante
determinacin de nmero de MET (equivalente metablico),
valoracin del doble producto, tiempo de ejercicio, respuesta hemodinmica al ejercicio, alteraciones elctricas
expresivas de isquemia (elevacin o depresin del segmento
ST), determinacin del umbral de isquemia clnica y elctrica inducible con el ejercicio, as como valoracin de la
aparicin de arritmias inducidas por el ejercicio. Adems de
aportar datos necesarios para la estraticacin del riesgo, la
ergometra interviene en el ajuste de la intensidad del ejercicio en los PRC y permite evaluar la capacidad funcional y
la respuesta del corazn antes y despus del entrenamiento
fsico16 . La ergoespirometra o ergometra con consumo de
oxgeno, aporta informacin acerca del comportamiento
de los aparatos cardiovascular, respiratorio y del metabolismo energtico durante el ejercicio fsico; siendo ms
exacta, permite analizar de forma directa la intensidad de
entrenamiento a travs del consumo de oxgeno o del umbral
anaerbico. Debido a la complejidad de la prueba, es preferible su uso en pacientes de alto riesgo o en insuciencia
cardaca, con evidencia clase IIb (SEC34 ).
Teniendo en cuenta todos los datos, se puede estraticar
el riesgo, pero adems deben considerarse las repercusiones
y los riesgos sobrea
nadidos de otras enfermedades asociadas
frecuentes que pueden ensombrecer el pronstico.
Los pacientes supervivientes de un paro cardaco de
causa primaria son considerados de alto riesgo en las clasicaciones de la ACP, la AACVPR9 y la clasicacin de
Vancouver (Sociedad Cardiovascular de Canad). No obstante, esta variable no se tiene en cuenta en la clasicacin
de la SEC34 , ni en la clasicacin utilizada en el Hospital
Ramn y Cajal de Madrid35 . La enfermedad coronaria no
revascularizable se considera de alto riesgo en la clasicacin del Hospital Ramn y Cajal, aunque no se incluye
en el resto de clasicaciones utilizadas. Las extrasstoles
ventriculares acopladas o que se incrementan durante el
ejercicio se consideran una variable de alto riesgo solo en
la clasicacin de la ACP. La presencia de sndrome depresivo clnico tambin es una variable de alto riesgo utilizada
tanto en la AACVPR como en la de Madrid con un riesgo relativo de muerte sbita cardaca de 2,45 (IC 95%: 1,14-5,35;
p < 0,02)9 .
En funcin de los criterios de estraticacin de riesgo de
todas estas sociedades cientcas, el Grupo de Trabajo en
Cardiopata Isqumica de SORECAR ha elaborado una clasicacin ajustndose a los criterios de ms relevancia (tabla
6). La estraticacin del riesgo implica medidas de supervisin y monitorizacin adecuadas a la gravedad de cada
paciente. La AHA recomienda36 :
Bajo riesgo: supervisin mdica deseable durante las
primeras sesiones; monitorizacin til al inicio del entrenamiento, generalmente de 6-12 sesiones.
Moderado y alto riesgo: supervisin mdica durante todas
las sesiones de entrenamiento hasta que la seguridad del
paciente est establecida; monitorizacin durante dichas
sesiones, generalmente ms de 12 sesiones.
107
Tabla 6 Estraticacin del riesgo en pacientes con cardiopata isqumica segn el Grupo de Trabajo de SORECAR
Riesgo
Bajo
Moderado
Alto
Curso clnico sin complicaciones

Ausencia de isquemia
Capacidad funcional superior a 7
METS
Fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo superior al 50%
Ausencia de arritmias ventriculares
con el esfuerzo
Aparicin de angina
Defectos reversibles detectados con
prueba de esfuerzo isotpica
Capacidad funcional entre 5-7 MET
izquierdo entre 35-49%
Reinfarto o insuciencia cardaca
congestiva durante el ingreso
Depresin del segmento ST mayor a
2 mm a frecuencia cardaca inferior a
135 latidos/min
Capacidad funcional inferior a 5 METS
izquierdo inferior al 35%
Arritmias ventriculares malignas
Respuesta hipotensora al esfuerzo
Depresin clnica
Parada cardaca de causa primaria
recuperada
Enfermedad coronaria no
revascularizable
MET: metabolic equivalent of task.
De una buena clasicacin va a depender el buen resultado del programa y la prevencin de eventos importantes
durante el entrenamiento.
En la valoracin del paciente se requiere una adecuada historia clnica que abarque cardiopata y
comorbilidades25 .
La ecocardiografa y la ergometra son pruebas bsicas
para la estraticacin del riesgo18,31 .
De una buena estraticacin del riesgo va a depender la
seguridad del paciente, con una adecuada supervisin y
monitorizacin en los casos necesarios36 .
Es fuertemente recomendable realizar una prueba de
esfuerzo limitada por sntomas, previa a la participacin
en un PRC basada en ejercicios18 .
Se aconseja realizar programas supervisados con monitorizacin al menos las primeras 12 sesiones para pacientes
de moderado y alto riesgo36 .
La estraticacin del riesgo propuesta por SORECAR,
basada en los criterios de diversas sociedades cientcas,
resalta los pacientes que implican un alto riesgo, por el
mal pronstico que conlleva y la necesidad de supervisin
y monitorizacin preventiva.
108
Componentes del programa de rehabilitacin

cardaca
Los componentes de un PRC son:
1 Educacin sanitaria: control de los FRCV.
2 Entrenamiento fsico.
3 Intervencin psicosocial.
Educacin sanitaria: control de los factores de

riesgo en la enfermedad cardiovascular
Los PRC y la prevencin secundaria anan todas las medidas necesarias para disminuir la morbimortalidad y el riesgo
de nuevos eventos cardacos en pacientes con cardiopata,
donde el riesgo de nuevo evento es de 5 a 6 veces mayor que
el riesgo de un primer episodio37 . Un FRCV es una caracterstica biolgica o conducta que presenta un individuo y que
aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad cardiovascular (ECV). La estraticacin del riesgo
cardiovascular es necesaria para conocer el riesgo absoluto de ECV mortal que, en funcin de los FRCV, presenta
un determinado paciente a los 10 a
nos. La estimacin del
riesgo cardiovascular global es fundamental para el manejo
de los FRCV en la prctica clnica, pues permite identicar
a los pacientes que ms se beneciarn de las intervenciones preventivas, siendo los individuos de alto riesgo los que
tienen ms posibilidades de obtener un benecio clnico con
dichas intervenciones. Sin embargo, la mayora de los casos
de ECV se dan en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por
ser una poblacin ms numerosa (paradoja de Rose), calculndose mediante un score calibrado para Espa
na38 . No
es necesario calcularlo en pacientes en prevencin secundaria, ya que son pacientes con riesgo cardiovascular alto,
as como en pacientes con dislipidemia familiar aterognica, diabetes con micro o macroalbuminuria, hipertensin
arterial (HTA) grado 3 ( 180/110 mmHg) o con afectacin
de rgano diana. Se considera riesgo alto una persona de
edad media con riesgo 5% de muerte cardiovascular a los
10 a
nos.
La modicacin del riesgo cardiovascular reduce la mortalidad y la morbilidad por ECV. La prevencin de la ECV
se plantea a 2 niveles principales: prevencin primaria,
para personas sanas con alto riesgo cardiovascular global,
y prevencin secundaria, para pacientes con ECV establecida donde el objetivo es disminuir la progresin de la
enfermedad, evitando o disminuyendo la discapacidad y
la mortalidad precoz39 . Por ello, los pacientes que ingresan
en las Unidades de Rehabilitacin Cardaca con un episodio isqumico previo deben incluirse siempre en el grupo
de alto riesgo cardiovascular y recibir un control estricto de
los factores de riesgo como parte de la prevencin secundaria.
En la prctica clnica, el fundamento para desarrollar una
estrategia de prevencin de la ECV ateroesclertica se basa
en que la aterosclerosis subyacente evoluciona insidiosa y
progresivamente a lo largo de muchos a
nos y suele estar
avanzada cuando aparecen los sntomas clnicos. Adems, la
mayora de los casos de ECV estn estrechamente relacionados con hbitos de vida, factores bioqumicos y siolgicos
Tabla 7
Recomendaciones en prevencin secundaria
Factor de
riesgo
Recomendacin
Diabetes
mellitus
Dislipidemia
Hb glucosilada (Hb1Ac) < 7%

Glucemia en ayunas <130 mg/dl
Colesterol total < 175 mg/dl
Colesterol LDL < 70 mg/dl
TG <150 mg/dl
PA < 140/90 mmHg
Hipertensin
arterial
Obesidad
IMC = 18,5-24,9 kg/m2

Permetro abdominal: hombres
< 102 cm, mujeres < 88 cm
Abordaje teraputico:
--- Prdida del 5-10% del peso corporal
en caso de sobrepeso u obesidad
(IMC 25 kg/m2 )
--- Si permetro de cintura 80 cm en
mujeres y 94 cm en hombres,
recomendar no aumentar de peso
--- Si permetro de cintura 88 cm en
mujeres y 102 cm en hombres,
recomendar perder peso
IMC: ndice de masa corporal; LDL: protenas de baja densidad;

TG: triglicridos.
Fuente: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)5 .
modicables, por lo que la actuacin sobre los FRCV es necesaria para reducir la morbimortalidad.
Los FRCV han demostrado relacin con la incidencia, prevalencia y severidad de la patologa cardiovascular. Hay
factores no modicables, como la edad o el sexo40 , sobre
los que no se puede actuar; en cambio, existen otros factores
que s pueden controlarse e inuir en la historia natural de la ECV41 . Los principales factores modicables son
HTA, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad
y vida sedentaria, aunque hay otros factores catalogados como patrones de personalidad42 , patrn de conducta
tipo A (ambicioso, hipertrabajador, competitivo, con rasgos marcados de agresividad, hostilidad), que se asocian
a un mayor riesgo cardiovascular. Los factores psicosociales contribuyen al riesgo de cardiopata isqumica de forma
independiente41 . Adems, empeoran el pronstico de la
enfermedad coronaria, ya que dicultan la adherencia al
tratamiento y los cambios en el estilo de vida. Estos factores
psicosociales son: nivel socioeconmico y educativo bajo,
personas que viven solas (aislamiento social), y el estrs
laboral, familiar o social.
Dado que la reduccin de un factor incide en la reduccin
de otros, debe tratarse el riesgo cardiovascular global de un
individuo en lugar de los factores de riesgo individualmente,
cuya interaccin puede ser multiplicativa. Los mdicos tratan a personas en su conjunto, no a factores de riesgo.
En la tabla 7 se resumen objetivos en prevencin secundaria del control de factores de riesgo como la diabetes
mellitus, la HTA, la dislipidemia y la obesidad. Una propuesta sobre la deteccin y atencin del hbito tabquico43
se recoge en la gura 1.

nola
109
Persona fumadora
Salud responde
Centro coordinador
Unidades de Atencin a la ciudadana
Atencin primaria
Atencin especializada
No
1. consulta
Quiere
dejarlo?
S
?
No
Ahora?
Precontemplativo
Contemplativo
Preparacin / Accin
Mantenimiento
2.a, 3.a y 4. consulta

5.a y 6.a consulta
No
> 1 ao
6 meses1 ao
Ex-fumador
No fumador
Felicitar
Intervencin
avanzada
Grupal
Individual
Seguimiento
No
Mdico/a, Enfermera
Psiclogo/a
Ha fumado
alguna vez ?
Cundo
lo dej ?
1 da6 meses
Intervencin bsica
Mdico/a,
Enfermera
Psiclogo/a
No
Fuma?
Cualquier profesional sanitario y/o no

sanitario con competencia para ello del
SSPA
Captacin oportunista: Cribado
xito ?
Consolidacin
Figura 1 Propuesta de manejo de la deteccin y atencin del hbito tabquico.

Fuente: Proceso Asistencial Integrado de Atencin a las Personas Fumadoras. Consejera de Salud, Junta de Andaluca.
El control de los FRCV es determinante para mejorar el
pronstico de la ECV39 .
Se recomienda el tratamiento ptimo de cada FRCV para
alcanzar niveles de normalidad41 .
Entrenamiento fsico
El aumento de la capacidad fsica de los pacientes infartados y de la poblacin general se traduce en el aumento
de su supervivencia y en la reduccin de la mortalidad
por todas las causas44 . En la poblacin sana, tener ms
de 7,9 METS implica una disminucin de la mortalidad y
del riesgo cardiovascular, frente a pacientes con menos de

7,89 METS en la ergometra45 . El aumento de un MET en la
capacidad funcional implica una reduccin del 13% de
la mortalidad de cualquier causa y del 15% de la mortalidad
de origen cardiovascular. Otros autores han observado que
el aumento de un MET en la capacidad fsica implica un
12-13% de mejora en la supervivencia en hombres con o
sin ECV y un 18% en mujeres44,46 . Parece claro, pues, que el
objetivo del entrenamiento es mejorar la capacidad fsica
del paciente para as mejorar su supervivencia.
La mejora funcional expresada en consumo mximo de
oxgeno (VO2max ) tras un PRC no est bien establecida. El
entrenamiento en sujetos sanos incrementa en un 16,322,8% (3,5-3,8 ml/kg/min) el VO2max 47 . En un metaanlisis
110
que comparaba a pacientes entrenados en un PRC con un
subgrupo de pacientes que no haba entrado en el programa,
el VO2max aument en los entrenados entre un 14,0 8,9%,
lo que supone una diferencia neta de 2,3 ml/kg/min
(0,66 METS)48 . Probablemente la toma de betabloqueantes
interera en este aumento tan modesto. Los PRC de mayor
duracin (> 6 meses), que empiecen antes de los 3 meses del
evento isqumico y que incluyan entrenamiento de la fuerza
parecen mejorar ms la capacidad funcional.
En los ltimos a
nos, la evidencia sobre los benecios
de los ejercicios a altas intensidades ha ido en aumento.
Estudios en sanos demuestran que es ms importante la
intensidad del ejercicio en bicicleta que la duracin del
mismo49 . Una sola sesin de ejercicio semanal a altas cargas
es suciente para reducir el riesgo de muerte de origen cardiovascular comparado con la poblacin sedentaria50 . De ah
el inters que han despertado en la ltima dcada la utilidad
y la seguridad del entrenamiento intervlico a altas cargas,
ya que parece ser ms efectivo en trminos de adaptaciones cardiovasculares que el ejercicio continuo a moderada
intensidad51 .
La prescripcin del entrenamiento intervlico es compleja, pues hay innidad de posibilidades entre los picos
de esfuerzo y los momentos de recuperacin (bases). Debe
especicarse el ratio o relacin entre los picos y las bases
(1/1, 1/2, 1/3. . .), la intensidad media o la carga de trabajo
en los picos y bases52 . Algunos protocolos incluyen bases
de recuperacin pasivas (sin ejercicio). La mayora de los
estudios con entrenamiento intervlico se han realizado en
pacientes de bajo riesgo y en hombres50 . Se necesitan ms
estudios con poblaciones especiales (mujeres, insuciencia
cardaca, portadores de desbriladores automticos implantables) para establecer su ecacia y seguridad.
Organizacin de las sesiones

En la prescripcin del ejercicio fsico debe especicarse
el tipo, la intensidad, la duracin y la frecuencia de las
sesiones. Cada sesin incluye un periodo de calentamiento
de 5-10 min, un periodo de entrenamiento de entre 2045 min y un periodo de enfriamiento de al menos 5 min. La
periodicidad de las sesiones es de 3-5 semanales. Se precisa un mnimo de 20 sesiones para mejorar la capacidad
funcional. El nmero de sesiones mximas no est determinado, pero los PRC ms largos mejoran ms la capacidad
funcional, sobre todo en los pacientes con mayor desacondicionamiento. La realizacin de sesiones complementarias
o de recuerdo puede mejorar la adherencia al ejercicio.
Las sesiones grupales permiten optimizar los recursos.
No existe un consenso sobre el nmero mximo de pacientes
que pueden tratarse a la vez, ni del ratio pacientes/personal
sanitario. Esto va a depender del tama
no del local, del riesgo
de los pacientes y de la disponibilidad de personal sanitario. Entre 6-10 pacientes parece una cifra razonable y el
ratio personal sanitario/pacientes, 1-2/1016 . En caso de que
exista un solo profesional sanitario, debe estar disponible
otro para casos de emergencia.
Se aconseja monitorizar (de manera continua o intermitente) al paciente al menos durante las primeras sesiones,
con un registro electrocardiogrco y de presin arterial.
La determinacin de la saturacin puede ser necesaria en
algunos casos. Los pacientes de alto riesgo deben estar
permanentemente monitorizados y los de riesgo moderado
solo las primeras semanas. Si no se dispone de equipos
sosticados, debe controlarse como mnimo la frecuencia
cardaca y la presin arterial (inicio, durante y al nal).
En el rea de tratamiento o cerca de ella debe haber un
facultativo responsable y un carro de parada. Es conveniente
hacer simulacros ante una parada cardiorrespiratoria. Los
componentes del equipo deben estar familiarizados con la
reanimacin cardiopulmonar bsica (sioterapeutas, auxiliares) o avanzada (enfermera, mdicos).
Se debe recordar que el periodo de recuperacin al nalizar el ejercicio es el perodo ms vulnerable, pues la
concentracin de catecolaminas es muy alta. Es el momento
en donde el personal sanitario debe estar ms alerta46 .
Especicaciones del entrenamiento
a) Ejercicios de calentamiento. Su objetivo es mejorar la adaptacin cardiovascular. Se utilizan ejercicios
isotnicos e isomtricos durante 5-10 min con 10 repeticiones cada ejercicio. Intensidad progresiva (incluyendo
pesas 1-3 kg) sin provocar fatiga. Se pueden a
nadir ejercicios respiratorios y estiramientos.
b) Entrenamiento de resistencia. Es el entrenamiento convencional y con el que ms experiencia se tiene. La
prescripcin del ejercicio se va modicando segn
la tolerancia individual a medida que avanza el PRC.
Puede ser continuo o intervlico:
--- Ejercicio continuo: de tipo aerbico, donde se movilizan grandes masas musculares. Habitualmente se
utiliza una bicicleta ergomtrica o un tapiz rodante,
pero tambin pueden usarse remos, ergmetros de
manivela o subir pelda
nos a unas intensidades entre
el 60-85% de la frecuencia cardaca (FC) mxima
alcanzada en la ergometra o entre el 40-85% del
consumo de oxgeno mximo (VO2max ) obtenido en la
ergoespirometra o a la FC obtenida en el umbral anaerbico. En la tabla 8 se detalla el clculo de la FC
de entrenamiento. Dado que los pacientes toman frmacos betabloqueantes, es difcil que alcancen su FC
mxima, por lo que es importante incluir escalas de
percepcin subjetiva de esfuerzo, como la escala
de Brg. Los pacientes pueden alcanzar sensaciones
entre 4-6 (en la escala de Brg modicada) o 12-14 (en
la escala clsica). El entrenamiento continuo se puede
programar en los ergmetros modernos mediante control de la carga o de la FC (g. 2).
--- Ejercicio intervlico: mezcla periodos aerbicos con
anaerbicos. Despus de un periodo inicial de calentamiento, se comienza un ejercicio que alterna picos
de carga juntos con bases de recuperacin. En los trabajos publicados de entrenamiento intervlico existen
diferencias metodolgicas en cuanto a las intensidades aplicadas (porcentaje del VO2pico , la FC mxima o
la carga mxima alcanzada en vatios), la duracin y
el ratio entre bases y picos. Se aconseja que las bases
duren, como mnimo, el doble que los picos (g. 3).
c) Ejercicios de fuerza. El entrenamiento de la fuerza combinado con el de la resistencia mejora los resultados
de los PRC53 . Se utilizan pesas, mu
nequeras lastradas,
bandas elsticas o aparatos gimnsticos. Las sesiones de
20-30 min de duracin deben realizarse un mnimo

nola
Tabla 8 Clculo
entrenamiento
de
Mtodos de
clculo
FCE
De manera
indirecta
65-85% de la FC mxima obtenida

en la prueba de esfuerzo
A partir de la frmula descrita por
Karvonen:
FCE = FC basal + % (FC mxima FC
basal)
Se aconseja empezar a un 65-70% de
la FCE e incrementarlo
progresivamente hasta el 80-85%
FC de reserva (en pacientes muy
desacondicionados):
FCE = FC mxima FC reposo
Si la prueba de esfuerzo es positiva,
es decir, si aparecen cambios
elctricos que sugieren isquemia, la
FCE ser del 75-85% de la FC en el
momento de iniciarse la positividad
de la prueba (de manera prctica,
unos 10 latidos menos que la FC en el
momento del descenso del ST)
En caso de desbriladores
implantados, la FC mxima no debe
sobrepasar 10-20 latidos por debajo
de la FC de activacin del dispositivo
A partir del VO2max obtenido en un
ergmetro con analizador de gases
(clculo ms especco del trabajo a
realizar). Como el paciente no va a
entrenar con el mismo ergmetro que
determina los gases, usaremos la FC
o la carga (vatios) en el momento de
alcanzar el 50-85% del VO2max (40% en
caso de gran desacondicionamiento)
La FC en el umbral anaerbico (til
para pacientes ms desentrenados).
Este parmetro est menos inuido
por la variabilidad del esfuerzo
mximo que es muy inuenciable
(capacidad de sufrimiento del
paciente, intensidad de la motivacin
por parte del facultativo. . .)
De manera
directa
la
frecuencia
cardaca
de
111
100
200
200
175
FC: frecuencia cardaca; FCE: frecuencia cardaca de entrenamiento; FC mxima: frecuencia cardaca mxima; VO2max :
consumo mximo de oxgeno.
Notas: Se calcula la FC mxima. En hombres: FC
mxima = 220 edad; en mujeres: FC mxima = 210 edad.
de 2-3 veces por semana. Se escogen 8-10 ejercicios

resistidos de brazos y piernas, realizando series de 10-15
repeticiones con una carga del 30-50% de una repeticin mxima (1 RM). El ejercicio debe coordinarse con la
respiracin, de manera que la mxima fuerza se ejerza
durante la espiracin. Dependiendo del contexto del
paciente, se harn adaptaciones (esternotoma, desbriladores implantados. . .). En la tabla 9 se describe una
sesin de entrenamiento fsico propia de un PRC.
75
50
25
[w]
175
Time: 0:52
Load: 20
HR: 82
150
150
125
125
100
100
75
75
50
50
25
25
[1/min]
[1/min]
10
20
30
[min]
BP
Figura 2 Entrenamiento a carga constante. Se muestra un

entrenamiento continuo, a carga constante.
150
125
100
75
50
25
200
200
175
175
150
150
125
125
100
100
75
75
50
50
25
25
[mmHg]
[w] [1/min]
0
12
24
30
[min]
TA
Figura 3 Entrenamiento intervlico. Se muestra un entrenamiento intervlico a partir de la quinta semana con
30 repeticiones de 20 segundos a una intensidad al 50% de la
carga mxima alcanzada en el Step Ramp Test, seguidas de
intervalos de 40 segundos al 10% de la misma.
Tabla 9
Esquema de una sesin de entrenamiento fsico
Fases
Descripcin
Calentamiento
(warm-up)
Ejercicios
aerbicos
Ejercicios de calentamiento y
exibilizacin
Frecuencia: 3-5 das/semana
Intensidad: 50-80% de la FC mxima
Duracin: 20-60 min
Modalidad: caminar, bicicleta,
remo. . .
Ejercicios de
Frecuencia: 2-3 das/semana
fuerza/resistencia Intensidad: series de 10-15
repeticiones (hasta fatiga moderada:
30-40% de 1 RM en miembros
superiores; 40-50% de 1 RM para
miembros inferiores)
Duracin: 1-3 series de 8-10
ejercicios diferentes de miembros
superiores e inferiores
Modalidad: calistnicos, bandas
elsticas, pesas. . .
Enfriamiento
Ejercicios de relajacin
FC mxima: frecuencia cardaca mxima; 1 RM: 1 repeticin

mxima.
112
mbitos de actuacin: domicilio, centro de salud,
hospital
La experiencia en nuestro pas se centra en la actuacin en
el mbito hospitalario. Sin embargo, existe una evidencia
robusta acerca de que los pacientes de bajo riesgo pueden hacer el entrenamiento fuera del mbito hospitalario54 .
Existen modalidades mixtas, donde las primeras sesiones se
realizan en medio hospitalario y, una vez se han descartado
anomalas relacionadas con el ejercicio, el paciente pasa a
realizar el resto del PRC en otro mbito, generalmente ms
cercano a su domicilio. La dotacin de personal y de medios
materiales es diferente, dependiendo del mbito. Los programas domiciliarios deben complementarse con material
informativo (folletos, material audiovisual. . .) y deben estar
tutelados por personal sanitario. La prescripcin del tipo
de ejercicio, la intensidad y los lmites de FC se deben
calcular igualmente con una ergometra previa. La diversicacin de la oferta en distintos mbitos puede hacer que
ms pacientes accedan a los PRC y disminuyan las barreras
de acceso. Los programas domiciliarios son especialmente
tiles en pacientes que vivan lejos del hospital, con escasos
recursos econmicos que no puedan sufragar el transporte,
con familiares a su cargo, o con reincorporacin prxima a
su trabajo.
Uno de los objetivos de los PRC es la modicacin del
estilo de vida y adoptar el ejercicio fsico regular como
una actividad cotidiana43 .
La piedra angular de los PRC es el entrenamiento fsico,
pues mejora la capacidad funcional y reduce la morbimortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio43 .
Aunque la mayora de los estudios aconsejan el entrenamiento continuo a intensidades bajas o moderadas, en
la actualidad el entrenamiento intervlico est tomando
ms fuerza. Las revisiones sistemticas se
nalan que el
entrenamiento intervlico es ms exigente y consigue
mejoras ms importantes en la capacidad funcional que
el entrenamiento continuo. An es pronto para saber si
los pacientes se adherirn ms a esta modalidad de tratamiento o al continuo50 .
Los ejercicios de resistencia deben combinarse con los de
fuerza52 .
Se deben articular diferentes posibilidades para que el
paciente elija donde hacer el PRC (en el hospital, en
atencin primaria o en domicilio), de acuerdo con sus
condicionantes individuales. En pacientes de bajo riesgo,
hay evidencias a favor de la efectividad de los programas domiciliarios. En pacientes de riesgo moderado-alto
es conveniente realizar el PRC en un centro especco,
con supervisin mdica y monitorizacin53 .
Intervencin psicosocial
Los factores psicosociales como el estrs, la ansiedad y la
depresin son factores modicables mediante intervencin.
Se sabe que ciertas conductas y aspectos de la personalidad juegan un papel fundamental en la predisposicin a
padecer una ECV. El apoyo social tambin es importante,
ya que puede actuar como amortiguador contra los eventos
negativos y ejercer una funcin protectora55 . Los PRC se han
dise
nado con un carcter multifactorial, y su prioridad es
mejorar la capacidad funcional cardiovascular, la evolucin
de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes a
travs de un programa de entrenamiento fsico, control de
los FRCV e intervenciones para mejorar el funcionamiento
psicolgico, familiar, social y laboral de los pacientes,
facilitando un cambio profundo hacia un compromiso activo
en el cuidado de su salud.
Segn la denicin de la OMS, la calidad de vida es la
percepcin del individuo de su situacin en la vida, dentro
del contexto cultural y de valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas, valores e intereses56 .
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un
concepto multidimensional que hace referencia a la evaluacin subjetiva de un individuo sobre su estado de salud
actual57 . Las dimensiones importantes para la medicin de
la CVRS son: el funcionamiento social, fsico y cognitivo, la
movilidad, el cuidado personal y el bienestar emocional.
La medicin de la CVRS resulta til, ya que proporciona
una informacin complementaria a la valoracin clnica tradicional centrada en la persona y no en la enfermedad58 .
Los diversos instrumentos tienen en cuenta las distintas
dimensiones de la CVRS y suelen clasicarse en cuestionarios genricos y especcos. Los cuestionarios especcos se
centran en aspectos de la calidad de vida propios de una
enfermedad o de un sndrome concreto, mientras que los
instrumentos genricos son independientes del diagnstico,
por lo que son aplicables a cualquier tipo de poblacin o
afeccin59 . Al igual que en otras patologas, para valorar
la CVRS en la cardiopata isqumica se han utilizado tanto
instrumentos genricos como especcos. Los instrumentos
genricos ms empleados en el mbito cardiolgico son el
Cuestionario de Salud Short Form 36 (SF-36)60 , el Nottingham Health Prole61 y el Sickness Impact Prole62 (tabla
10), que estn validados en espa
nol.
Una revisin sobre instrumentos de calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con cardiopata isqumica
concluye que el SF-36, por sus propiedades psicomtricas,
es el mejor instrumento genrico de medida de la CVRS63 .
No hay consenso sobre instrumentos especcos.
La relacin entre factores psicosociales y cardiopata
isqumica est bien establecida64 . Los estados emocionales negativos, los factores de la personalidad, la posicin
socioeconmica y el escaso apoyo social predicen un
aumento de la incidencia de ECV, as como un mayor
riesgo de ocurrencia en pacientes cardacos. La aparicin de
una enfermedad grave tiene un fuerte impacto emocional.
No solo supone un proceso de adaptacin a un padecimiento grave, sino que cuestiona la organizacin existencial
del sujeto y su entorno, precisando cambios adaptativos
importantes65 . Mientras que algunos pacientes superan la
reaccin emocional inicial, recuperando su bienestar personal y sus actividades habituales con un grado aceptable de
calidad de vida, otros pacientes presentan ansiedad y depresin que, a su vez, inciden negativamente en su calidad
de vida. La intervencin psicolgica disminuye el impacto
emocional de la enfermedad, facilita herramientas para una
mejor adaptacin, mejora el estado de salud y la calidad
de vida66 . Adems, modica conductas y factores de riesgo,
reduciendo as la morbimortalidad, aunque existen pocos
estudios y con resultados equvocos67 .

nola
Tabla 10
113
Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud en rehabilitacin cardaca

Cuestionarios de calidad de vida
Generales
Especcos
Cuestionario de salud Short Form (SF-36). Consta de 36 tems agrupados en 8 dimensiones de salud;
desarrollado en Estados Unidos, validado para poblacin espa
nola; escala til para evaluar la calidad de
vida en pacientes con cardiopata isqumica
Nottingham Health Prole (NHP). Consta de 6 subescalas con un total de 38 preguntas; desarrollado
originariamente en el Reino Unido, ha sido validado y adaptado a otros pases
Sickness Impact Prole (SIP). Formado por 12 categoras con un total de 136 tems. Se desarroll en
Estados Unidos para medir la disfuncin, basada en los cambios de la conducta relacionada con la
enfermedad. Se dispone tambin de una versin en espa
nol
Quality of Life After Myocardial Infarction (QLMI). Cuestionario con 26 tems agrupados en 5 dominios,
dise
nado y desarrollado para evaluar la efectividad de un programa de rehabilitacin cardaca.
MacNew Heart Disease Questionnaire (QLMI-2). Versin mejorada del instrumento anterior, de 27 tems y
3 dimensiones; parece tener mejores propiedades psicomtricas que el QLMI original.
Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Instrumento especco dise
nado para valorar el estado funcional de
pacientes con angina; consta de 19 preguntas que cuantican 5 dimensiones clnicamente relevantes:
frecuencia de angina, estabilidad de la angina, limitacin fsica, calidad de vida y satisfaccin del
tratamiento
Quality of Life --- Cardiac version (QLI). La versin ms reciente (QLI-cardiac versin iii) contiene 72 tems
y 4 dimensiones. Los tems estn divididos en 2 partes iguales; la primera mide la satisfaccin
del paciente con varias dimensiones de la vida y la segunda mide la importancia de estas dimensiones para
el paciente (las puntuaciones de la primera parte son ponderadas por las respuestas de la segunda)
Angina Pectoris Quality of Life Questionnaire (APQLQ). Consta de 22 tems divididos en 4 escalas; tiene
buenas propiedades psicomtricas para propsitos discriminantes, pero se necesitan ms trabajos para
examinar su sensibilidad y su abilidad
La intervencin psicolgica dentro del PRC se realiza

en sesiones semanales de manera paralela a otras intervenciones. Se realiza en 2 fases: valoracin individual y
valoracin grupal. Debe incluir una evaluacin psicomtrica
mediante cuestionarios estandarizados para obtener informacin objetiva sobre el patrn de conducta (cuestionario
de patrn de conducta tipo A de Martn y FernndezAbascal), estado de depresin (cuestionario de Beck) o
ansiedad (cuestionario de STAI), tanto al inicio como al nal
del programa62 .
Dentro de la intervencin psicolgica, es importante el
aprendizaje de tcnicas de autocontrol y de relajacin68 .
Las tcnicas de relajacin incluyen: relajacin muscular progresiva de Jacobson, entrenamiento autgeno de Schultz e
imgenes guiadas. La intervencin individual se usa como
toma de contacto en la relacin teraputica para recabar informacin sobre antecedentes familiares y personales,
entorno familiar, variables laborales, sociales y exploracin
psicopatolgica, que puede ayudarnos a la elaboracin y
desarrollo de la intervencin grupal.
En la intervencin grupal, todos los participantes observan y participan. El nmero de participantes no debe ser
superior a 12. Deben trabajarse aspectos como:
--- Las diferentes formas de afrontamiento cognitivo, emocional y conductual, presentes en las distintas fases del
proceso de adaptacin.
--- El anlisis del ritmo de vida previo al infarto con situaciones de estrs (laborales, familiares) reconocidas o no, y
los cambios deseados, logrados y frustrados.
--- El impacto emocional del infarto en ellos y en el entorno.
--- Miedos, impaciencias, dicultad para tolerar la incertidumbre, sentimientos de incapacidad, evitaciones y
manejo de la hostilidad.
--- Prdidas y ganancias.
Como conclusin, la intervencin psicosocial es un pilar
importante dentro de los PCR, aunque existen escasos estudios sobre sus resultados.
El SF-36 es el mejor instrumento genrico de medida de
CVRS en pacientes con cardiopata isqumica62 .
No existe consenso sobre el cuestionario de calidad de
vida especco a utilizar en la cardiopata isqumica62 .
Un PRC integral debe incluir aspectos educacionales y
psicolgicos16 .
La rehabilitacin cardaca mejora la ansiedad y la
depresin18 .
Es recomendable realizar un cribado para detectar precozmente sntomas depresivos considerados un factor
de mal pronstico en la evolucin de la cardiopata
isqumica18 .
Todo paciente con sntomas de ansiedad o depresin debe
ser tratado correctamente18 .
Riesgos/eventos cardacos adversos de los

programas de rehabilitacin cardaca
Pese a existir un benecio demostrado en la mortalidad
global y por causa cardiovascular de los pacientes con
cardiopata isqumica e insuciencia cardaca incluidos
114
en un PRC, en las sesiones de ejercicio fsico pueden

darse puntualmente efectos adversos tales como: arritmias potencialmente malignas, trombosis subaguda de los
stents, sndromes coronarios agudos y empeoramiento de la
insuciencia cardaca o del grado de angina. Varios estudios
clsicos informan que la incidencia de eventos cardiovasculares mayores oscila entre uno por cada 50.000-120.000
pacientes y por hora de ejercicio, con solo 2 fallecimientos
por cada 1,5 millones de horas de ejercicio69 .
En la actualidad cabe esperar una menor incidencia de efectos secundarios debido al uso extensivo de
stents, ciruga de derivacin aortocoronaria, implantacin
de dispositivos como desbriladores o resincronizadores
y al empleo casi universal de frmacos como betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de
la angiotensina ii (ARA-II), antagonistas de la espironolactona
o estatinas.
En un estudio sobre los eventos adversos durante un
a
no de 65 centros de rehabilitacin cardaca en Francia,
donde haban sido tratados pacientes con diversas patologas cardacas (isqumicos tratados con stents, con ciruga
de by-pass, pacientes valvulares intervenidos, etc.), se contabilizaron eventos tanto durante el programa de ejercicios
como durante las pruebas de esfuerzo preceptivas70 . De un
total de 42.419 ergometras y 743.471 h de entrenamiento
se registraron 20 eventos adversos severos, de los cuales 5
ocurrieron durante la prueba de esfuerzo y 15 durante las
sesiones de ejercicio. La tasa de eventos fue de uno por cada
8.484 ergometras y de uno por cada 49.567 horas-paciente
(7 anginas, una pericarditis, 4 arritmias ventriculares, un
paro cardaco).
Para obtener este bajo ndice de efectos secundarios
o incluso mejorarlos, debe realizarse una cuidadosa valoracin clnica inicial de los pacientes remitidos a las PRC
que incluye: valoracin de sntomas que sugieran inestabilidad clnica, control de factores de riesgo, ajuste de
medicacin, deteccin de isquemia inducible al ejercicio,
tratamiento del riesgo arrtmico y control de comorbilidades.
Asimismo, durante las sesiones de ejercicio debe
realizarse una valoracin clnica diaria, control de constantes y monitorizacin electrocardiogrca cuando est
indicada (pacientes de medio o alto riesgo en las primeras semanas de entrenamiento). Tambin es de capital
importancia la adaptacin del protocolo de ejercicio
(intensidad, intervalos, duracin, medios mecnicos) a las
necesidades de cada paciente por profesionales entrenados y disponer en la sala de ejercicio el material de
reanimacin cardiopulmonar avanzada que pueda ser necesario.
La ecacia de los PRC est ampliamente demostrada, pero

su implementacin es escasa y apenas cubre al 5% de los
pacientes con algn tipo de cardiopata susceptible de tratamiento rehabilitador10 .
Segn la AACVPR/AHA71 , todo paciente hospitalizado,
diagnosticado de infarto agudo de miocardio, angina crnica estable o quien durante su ingreso hubiera requerido
ciruga de by-pass aortocoronario, ACTP, ciruga valvular o
trasplante cardaco, debe ser derivado a un PRC ambulatorio. La derivacin se dene como una comunicacin ocial
entre el mdico y el paciente para recomendar y llevar a
cabo un PRC precoz. Esto incluye la informacin necesaria
al paciente sobre los objetivos, benecios, pauta y lugar de
realizacin de los PRC, as como una comunicacin escrita o
electrnica de la cita para acudir a dicho programa. Se debe
acompa
nar de una historia del paciente con los datos del alta
hospitalaria, pruebas realizadas, capacidad funcional y nivel
psicosocial. Para ello, es fundamental la coordinacin entre
el equipo de profesionales durante el ingreso del paciente
y los componentes de las Unidades de Rehabilitacin Cardaca. En este documento deben especicarse los motivos
de no derivacin al programa (tabla 11), entendiendo que el
rechazo por parte del paciente no constituye una razn para
no ser derivado por parte del mdico72 , ya que la obligacin
por parte del profesional es recomendar y proveer de dicho
servicio al paciente. Otra cosa es el uso que el paciente haga
o no de estos servicios.
Al mismo tiempo, desde atencin primaria se debe derivar al PRC a todo paciente que en los ltimos 12 meses haya
sido diagnosticado de las patologas descritas anteriormente
y que no hayan acudido a dicho programa. Todo esto debe
quedar registrado para su posterior evaluacin dentro de los
indicadores de calidad. En la tabla 12 se exponen las estrategias para aumentar la derivacin e implementacin de los
PRC73 .
Los PRC, tal y como se conciben en la actualidad, adems de ser efectivos en la prevencin de morbimortalidad
cardiovascular, son seguros con una baja tasa de incidencia de eventos mayores69 .
La seguridad depende de una adecuada valoracin
del riesgo de cada paciente, de un entrenamiento
individualizado y de una monitorizacin/supervisin
correcta36 .
Es recomendable registrar en un documento la derivacin

al PRC del paciente ingresado70 .
Todo paciente con diagnstico de cardiopata isqumica
estable, tras ciruga valvular o trasplante cardaco, al alta
hospitalaria debe ser derivado a la Unidad de Rehabilitacin Cardaca70 .
Para aumentar la derivacin a los PRC es deseable la implicacin de todos los profesionales sanitarios, tanto a nivel
Tabla 11 Criterios de no-derivacin a un programa de

Factores por parte del paciente: cuando el paciente sea
dado de alta de un centro de cuidados de enfermera
para cuidados a largo plazo
Factores mdicos: el paciente presenta una enfermedad
inestable con peligro para la vida
Factores del sistema sanitario: cuando no existe PRC a
una distancia de 60 minutos desde el domicilio del
paciente
Derivacin de pacientes a un programa de


nola
Tabla 12 Estrategias para aumentar la implementacin de
los programas de rehabilitacin cardaca
Mayor informacin sobre los PRC entre el personal sanitario
y pacientes, para tomar conciencia de sus benecios
Reducir las barreras para la derivacin y realizacin de
los PRC
Concienciar al sistema sanitario de los benecios de estos
PRC para el apoyo de recursos sanitarios especcos,
tanto a nivel ambulatorio como en la comunidad
Implicar a los profesionales de la salud en atencin
primaria
El uso de la telemedicina, programas domiciliarios o de
Internet puede resultar especialmente til en pacientes
con comorbilidades fsicas severas
PRC: programas de rehabilitacin cardaca.
hospitalario, durante el ingreso del paciente cardipata,

como a nivel ambulatorio, en atencin primaria71 .
Los criterios de exclusin para la derivacin a un PRC son
criterios de inestabilidad mdica o falta de recursos (no
existencia de una unidad a menos de 60 min de desplazamiento del lugar de residencia del paciente71 ).
Para aumentar los recursos y favorecer la accesibilidad
a los PRC hay que elaborar estrategias de concienciacin
del personal sanitario, del sistema sanitario y del propio
paciente72 .
Indicadores de calidad en los programas de

Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que
puede usarse como gua para controlar y valorar la calidad de
las diferentes actividades; es decir, la forma normalmente
numrica que mide o evala los criterios de calidad.
El estndar de calidad se reere al grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad (rango en el que
resulta aceptable el nivel de calidad que se alcanza en un
determinado proceso). Los estndares de calidad determinan el nivel mnimo y mximo aceptable para un indicador.
El estndar determina el mnimo nivel que comprometera la
calidad de ese proceso. Por debajo del estndar, la prctica,
producto o servicio no rene calidad suciente74 .
La calidad de la atencin sanitaria en las Unidades de
Rehabilitacin Cardaca es algo que preocupa a los profesionales de este campo. Para ofertar servicios de alta
calidad, la asistencia sanitaria debe ser ecaz, eciente,
segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y
tener continuidad temporal y espacial75 . Este inters ha ido
aumentando a medida que se han desarrollado herramientas
de medida del nivel de calidad. El propsito de establecer
indicadores de calidad no debe ser interpretado como una
herramienta de control de la labor mdica, sino como un
sistema de autoevaluacin que permite:
- Valorar el nivel tcnico asistencial y establecer comparaciones con patrones nacionales o internacionales
considerados como ptimos.
115
- Evaluar si la asistencia es adecuada, oportuna, segura y
accesible, con la correcta utilizacin de recursos y en
perodos de tiempo razonables.
- Detectar aspectos a mejorar, cambiar o utilizar adecuadamente.
- Detectar la presencia de un fenmeno o suceso y su intensidad mediante los llamados indicadores centinela.
Los indicadores de calidad deben ser medibles, objetivos, aceptables, relevantes y estar basados en la evidencia.
Deben ser vlidos (capaces de identicar situaciones en que
se podra mejorar la calidad de la asistencia), sensibles
(capaces de detectar todos los casos en que se produce una
situacin o problema real de calidad) y especcos (capaces
de detectar solamente los problemas de calidad).
Los indicadores pueden ser de76 :
- Estructura. Miden aspectos relacionados con el sistema
organizativo, dotacin de recursos materiales o humanos,
equipamiento, tecnologa, etc.
- Proceso. Se utilizan para evaluar la realizacin de actividades o procedimientos, aplicacin de guas o protocolos
de manejo diagnstico o teraputico.
- Resultado. Evalan la conservacin o mejora en el estado
de salud del paciente, la presencia o ausencia de complicaciones, los fallecimientos o el grado de dependencia o
discapacidad en sus distintos grados.
Las primeras recomendaciones de los PRC y de los programas de rehabilitacin pulmonar de la AACVPR hacan
hincapi en la importancia de realizar un enfoque global
de las medidas de resultado en la prctica clnica77 . Para
obtener ms informacin, se revis la evidencia cientca
sobre los efectos de los PRC y de la prevencin secundaria a travs de la Biblioteca Virtual del Servicio Andaluz
de Salud con los trminos quality indicators, cardiac
rehabilitation, coronary heart disease, standars; se
consultaron documentos de distintos organismos y sociedades cientcas nacionales e internacionales, dedicados
a esta materia (Plan Integral de Cardiopata 2004-200778 ,
Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas79 y Procesos
Asistenciales Integrados [PAI])7 , as como los componentes
para la evaluacin de resultados en los PRC y prevencin
secundaria de la AHA y la AACVPR73 , y se consideraron los
indicadores utilizados en agencias de acreditacin sanitarias tanto nacionales como internacionales (AHA, American
Stroke Association, Stroke National Committee for Quality
Assurances [AHA/ASA/NCQA])80,81 .
En la tabla 13 se proponen 22 indicadores de calidad
elaborados segn las distintas fuentes consultadas para las
Unidades de Rehabilitacin Cardaca y Prevencin Secundaria, con objeto de unicar criterios de asistencia, establecer
unos mrgenes de cumplimentacin y un sistema de evaluacin para mejorar la atencin del paciente, y disponer de
una herramienta con la que medir y evaluar la calidad asistencial. Se describen los criterios de calidad asistencial, a
los que se les asigna un indicador que permite cuanticar su
aplicacin, y se establece cul debe ser el grado de cumplimiento exigible. Se indica la frmula para el clculo de dicho
indicador y la metodologa de la evaluacin, es decir, a partir de donde se obtendrn los datos para el anlisis de dicho
116
Tabla 13
Propuesta de indicadores de calidad en rehabilitacin cardaca
Nombre del indicador
Dimensin
Justicacin
Frmula
Poblacin
Metodologa de
evaluacin
Estndar
orientativo
Prescripcin de
antiagregantes al alta
Efectividad
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007.
Indicadores clnicos y
normas de calidad de los
PAI.
Estndar recomendado
por la AHA/ASA/NCQA
( 80%)
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007.
PAI.
(N. de pacientes tratados con

prescripcin de antiagregantes al
alta, en un periodo de tiempo/N.
total de pacientes atendidos en la
unidad en un periodo) 100
Todos los pacientes

tratados en la unidad de
RhbC y PS
90%
(N. de pacientes tratados en la

Unidad de RhbC y PS con
prescripcin de betabloqueantes
al alta en un periodo de
tiempo/N. total de pacientes
atendidos en la unidad en ese
periodo) 100
unidad de RhbC y con prescripcin
de estatinas al alta en un periodo
de tiempo/N. total de pacientes
periodo en tratamiento con
estatinas) 100
Todos los pacientes

RhbC y PS
Todos los pacientes

tratados en la Unidad de
RhbC y PS
Todos los pacientes

RhbC y PS que cumplan
criterio de tratamiento
con IECA/ARA-II
Prescripcin de
betabloqueantes al
alta
Efectividad
Prescripcin de estatinas
al alta
Efectividad
Prescripcin de
IECA/ARA-II al alta
Efectividad

unidad de RhbC y PS con
prescripcin de IECA/ARA-II al alta
y que cumplan los criterios de
indicacin en un periodo de
tiempo/N. total de pacientes
periodo, con indicacin de
tratamiento con IECA/ARA-II)
100
80%
b
c
80%
b
c
80%
b
c
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007.
PAI.
Estndar recomendado
por la AHA/ASA/NCQA
(> 50%)
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007.
PAI.
(continuacin)
Dimensin
Justicacin
Frmula
Poblacin
Metodologa de
evaluacin
Estndar
orientativo
Recomendaciones de
toma de nitroglicerina
sublingual
Efectividad
PAI.
Todos los pacientes

RhbC y PS
Informes de alta
de historia clnica,
historia clnica
digital o registro
de RhbC y PS
90%
Abandono tabaco
Efectividad
Propuesto desde la ACC,

AHA y AACVPR.
Estndar recomendado
por la AHA/ASA/NCQA
(N. de pacientes
RhbC y PS con
recomendaciones de
NTG sublingual al alta en
un periodo de
tiempo/N. total de
pacientes atendidos en
la unidad en ese
periodo) 100
N. de exfumadores tras
programa de RhbC y PS
en un periodo de
tiempo/N. de
fumadores antes del
evento coronario en
dicho periodo) 100
(N. de pacientes con
cumplimiento del 100%
en la toma, en la ltima
semana, de la
medicacin prescrita/N.
de pacientes no
cumplidores en la toma,
en la ltima semana, de
la medicacin prescrita)
100
(N. de pacientes que
cumplen las indicaciones
de ejercicio fsico a la
semanad /N. total de
pacientes en el programa
de RhbC y PS) 100
< 70 mg/dl cLDL
atendidos en la unidad
en un a
no/N. total de
pacientes atendidos en
la unidad en un a
no)
100
Todos los pacientes

RhbC y PS que eran
fumadores antes del
evento coronario
80%
Todos los pacientes

incluidos en la unidad de
RhbC y PS
Autocuestionario
> 80%
Todos los pacientes

incluidos en la unidad de
RhbC y PS
Autocuestionario
50%
Todos los pacientes

RhbC y PS
50%
Adherencia a la
medicacin
Efectividad

AHA y AACVPR
Adherencia al ejercicio
fsico
Efectividad

AHA y AACVPR.
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007
Colesterol LDL al alta
Efectividad
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007.
Estndar recomendado
por la AHA/ASA/NCQA
b
c

nola
Tabla 13
b
c
117
118
Tabla 13
(continuacin)
Dimensin
Justicacin
Frmula
Poblacin
Metodologa de
evaluacin
Estndar
orientativo
Tener perl lipdico

completo al alta
Efectividad
normas de calidad de
sociedades cientcas.
Estndar recomendado
por la AHA/ASA/NCQA
(N. de pacientes con perl

lipdico completo en
analtica nal tras realizar
programa de RhbC y PS en
un periodo de tiempo/N.
total de pacientes que han
realizado el programa de
RhbC y PS en dicho periodo
de tiempo) 100
(N. de pacientes con PA
media en un a
no < 140
sistlica y < 90
diastlica/N. pacientes
que han realizado el
programa de RhbC y PS en
un a
no) 100
(N. de pacientes diabticos
con PA media en un a
no
< 130 sistlica y < 85
diastlica/N. de pacientes
diabticos que han
RhbC y PS en un a
no) 100
(N. de pacientes diabticos
que, al alta del programa
de RhbC y PS, presentan
hemoglobina glucosilada
< 7%/N. de pacientes
diabticos que han
RhbC y PS) 100
(N. de pacientes con IMC
30 kg/m2 que reducen su
peso ms de un 5% al a
no y
que han realizado el
programa de RhbC y PS/N.
de pacientes con
IMC 30 kg/m2 que han
realizado el programa ese
a
no) 100
Todos los pacientes

RhbC y PS
80%
Todos los pacientes

RhbC y PS
Pacientes diabticos
RhbC/PS
Pacientes diabticos
RhbC/PS
Pacientes con
IMC 30 kg/m2 tratados
en la unidad de RhbC/PS
Control de la presin
arterial en no
diabticos
Efectividad
Control de la presin
arterial en diabticos
Efectividad
Hemoblogina glucosilada
en diabticos
Efectividad
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007
75%
b
c
75%
b
c
80%
b
c
b
c
80%
Reduccin peso en
obesos
Efectividad
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007
13 (continuacin)
Dimensin
Justicacin
Frmula
Poblacin
Metodologa de
evaluacin
Estndar
orientativo
Pacientes incluidos en
programas de RhbC y
PS
Efectividad
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007
Todos los pacientes

RhbC/PS
CMBD hospital
junto cona ob oc
50%
Pacientes en edad
laboral que se
reincorporan al
trabajo
Efectividad
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007
Todos los pacientes

RhbC/PS que se
encuentren en edad
laboral
Autocuestionario
50%
Reingresos por eventos

cardiovasculares en
pacientes dados de
alta por cardiopata
isqumica
Efectividad
Plan Integral de
Cardiopata Isqumica
2004-2007
Todos los pacientes

RhbC/PS
CMBD
hospital junto
cona ob oc
< 50%
Valoracin calidad de
vida
Efectividad
Segn la evidencia
cientca, los programas
de RhbC y PS mejoran la
calidad de vida

diagnstico de cardiopata
incluidos en el programa de
RhbC y PS en un periodo de
tiempo/N. de pacientes
con diagnstico, al alta
hospitalaria, de cardiopata
isqumica en dicho periodo)
100
(N. de pacientes en edad
laboral que han realizado
programa de RhbC y PS y se
han incorporado al mundo
laboral/N. de pacientes en
edad laboral que han
RhbC y PS) 100
realizaron programa de
RhbC y PS y reingresan por
nuevo evento coronario, en
el ltimo a
no/N. de
pacientes que han realizado
el programa de RhbC y PS
en el ltimo a
no) 100
registro de cuestionario de
calidad de vida inicial y
nal/Total de pacientes que
han realizado el programa
de RhbC y PS) 100
presentan alguna incidencia
cardiolgica mayor del
programa de RhbC y PS/N.
de pacientes total que han
realizado el programa)
100
Todos los pacientes

RhbC/PS
50%
Todos los pacientes

RhbC/PS
Incidencias cardiolgicas
mayores durante el
programae
Seguridad
Segn la evidencia
cientca, los programas
de RhbC y PS son seguros
y con mnimos riesgos de
incidencias cardiolgicas
graves

nola
Tabla
b
c
< 20%
b
c
119
120
Tabla
(continuacin)
Dimensin
Justicacin
Frmula
Poblacin
Metodologa de
evaluacin
Estndar
orientativo
Formacin acreditada de
Soporte Vital Avanzado
en los sanitarios que
componen la unidad
de RhbC
Seguridad
Competencia
profesional
Agencia de Calidad
Sanitaria
Todo personal sanitario

de la Unidad de RhbC/PS
Documento
acreditativo por
los sanitarios de la
unidad
100%
Protocolo interno de
actuacin en
emergencias adaptado
en cada unidad
Recomendaciones
individualizadas en el
informe de alta
Seguridad
Recomendacin SORECAR
(N. de sanitarios de la
unidad de RhbC y PS con
formacin en SVA en los
ltimos 2 a
nos/N. total
de sanitarios de la
unidad) 100
Aportacin del
documento acreditativo
de dicho protocolo
Todo personal sanitario

de la Unidad de RhbC/PS
Documento
acreditativo por la
unidad
100%
Continuidad
Competencia
profesional
Recomendaciones y
PAI

informe de alta donde se
incluyen
recomendaciones
individualizadas/N. de
pacientes que han
realizado el programa)
100
Todos los pacientes

RhbC/PS
Auditora de
informes de alta
> 80%
ACC: American College of Cardiology; AACVPR: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; AHA: American Heart Association; ARA: antagonista de los receptores
de la angiotensina; ASA: American Stroke Association; CMBD: conjunto mnimo bsico de datos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; IMC: ndice de masa
corporal; LDL: protenas de baja densidad; NCQA: National Committee for Quality Assurance; NTG: nitroglicerina; PAI: Procesos Asistenciales Integrados; RhbC/PS: Rehabilitacin Cardaca
y Prevencin Secundaria.
a Auditora de historias clnicas.
b Historia clnica digital.
c Registro en base de datos de las Unidades de Rehabilitacin Cardaca.
d Ejercicio fsico indicado. Ejercicio aerbico: 20-60 min al 50-80% de la frecuencia cardaca mxima obtenida en ergometra al alta del programa, de 3 a 5 veces a la semana. Ejercicio
de resistencia: 1-3 series de 8-10 ejercicios resistivos, 10-15 repeticiones, 2-3 das/semana.
e Infarto, arritmia ventricular maligna, parada cardaca.

nola
indicador. Igualmente, se propone el estndar orientativo
que debe cumplir cada indicador.
Estos indicadores pueden dividirse en 2 apartados:
a. Indicadores de resultados especcos de prevencin
cardiovascular: prescripcin de antiagregantes, betabloqueantes, estatinas, IECA/ARA-II, nitroglicerina al alta,
abandono de tabaco, adherencia a la medicacin, nivel
de colesterol, control tensional, hemoglobina glucosilada y reduccin de peso al alta.
b. Indicadores relacionados con la realizacin del PRC y su
repercusin: pacientes incluidos en un PRC, valoracin
de la calidad de vida, incidencias cardiolgicas mayores, formacin acreditada de soporte vital, protocolo
interno de actuacin ante una emergencia, informe al
alta, adherencia al ejercicio y reincorporacin laboral.
Al ser un programa multidisciplinar, se requiere un
nmero suciente de indicadores que evalen la calidad
asistencial y la efectividad de cada uno de los componentes
del PRC.
121
3.
4.
5.
6.
7.
Es necesario elaborar indicadores de calidad para las Unidades de Rehabilitacin Cardaca que sirvan como sistema
de autoevaluacin y permitan realizar comparaciones ms
objetivas con patrones considerados ptimos, evaluar
la asistencia (adecuada, oportuna, segura), detectar los
puntos mejorables o modicables y detectar un suceso e
intensidad del mismo76 .
Sera deseable el consenso con otras sociedades cientcas implicadas en esta rea de conocimiento para que, a
travs de grupos de trabajo, se establezca un cronograma
de reevaluacin.
8.
9.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
10.
11.
12.
13.
Conicto de intereses
14.
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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Recomendaciones Sobre Rehabilitación Cardíaca en La Cardiopatía Isquémica de La Sociedad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria (Sorecar)

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