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Artculo de Revisin
Key words: Regional anesthesia, epidural analgesia, postoperative analgesia, patient controlled analgesia.
INTRODUCCIN
La analgesia epidural torcica es en la actualidad uno de los mtodos ms utilizados por las unidades de tratamiento del dolor agudo para el manejo del dolor postoperatorio de la ciruga torcica y
abdominal mayor. En los ltimos 25 aos la analgesia epidural y, en especial la analgesia epidural torcica, se ha trasformado en una tcnica anestsica
comn, asociada a una anestesia general durante la
ciruga abierta de trax y de abdomen superior, y en
el tratamiento del dolor postoperatorio1. Ha mantenido una gran popularidad debido a las ventajas que
se le atribuyen, entre las cuales las ms importantes son la mejor calidad de la analgesia, la mayor
satisfaccin de los pacientes, la preservacin de
la actividad muscular normal de las extremidades
inferiores y la disminucin de las complicaciones
postoperatorias2. Aun cuando los progresos de la
ciruga mnimamente invasiva y el aumento del uso
de los bloqueos paravertebral y del plano transverso abdominal con la asistencia de ultrasonografa
han reducido su uso en los ltimos tiempos, la analgesia epidural torcica contina siendo una tcnica
de gran utilidad en algunos casos seleccionados, de
ah la importancia de conocer la tcnica, usos e indicaciones (Tabla 1)3,4.
Consideraciones Anatmicas
El objetivo de la analgesia epidural torcica se
logra administrando los anestsicos locales o las
soluciones analgsicas elegidas en el punto medio o central de los segmentos metamricos res*
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Tcnica
Previa monitorizacin y habiendo instalado
una va venosa, se coloca al paciente en posicin
Mdico Anestesilogo, Profesor Asociado, Departamento de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Clnico de la Universidad
de Chile.
Tabla 1. Cirugas que se pueden beneficiar del uso de analgesia epidural torcica
Cardiovascular
Trax
Abdomen
superior
Colon
Revascularizacin
Miocrdica
sin CEC
Deformacin
de Pectum y
Trax
Esofagectoma y Ciruga
Antireflujo
Reseccin de
Colon
Reparacin
Ductus
Toracotoma
Gastrectoma
y Ciruga
Baritrica
Reparacin
Coartacin
Artica
Timectoma
Reparacin
Aneurisma
Aorta Torcica
Mastectoma
Ginecolgica
Plstica
Nefrectoma
Histerectoma
abdominal
radical
Abdominoplasta
Reseccin
Enteral
Cistectoma
Exanteracin
plvica
Hernioplasta
incisional
Reseccin
Heptica
Reseccin
Abdominoperineal
Ciruga ureteral
Reseccin
de tumores
anexiales
Plasta mamaria
Pancreatectoma
Derivaciones
Digestivas
Prostatectoma radical
abdominal
Esplenectoma
Colecistectoma y Va
Biliar
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Nefrourolgica
Linfadenectoma lumboartica
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Tabla 2. Sitio de instalacin del catter epidural: sugerencia segn tipo de ciruga
Tipo de Ciruga
C7 - T2
Torcica
T2 - T6
Heptica y Gastroesofgica
T4 - T8
Enterocolnica y Nefrourolgica
T6 - T12
Plvica y Ginecolgica
T8 - T12
Efectos Cardiovasculares
El tono vascular perifrico est mediado por el
sistema nervioso autnomo, cuyas fibras actan sobre los receptores adrenrgicos y , por el efecto
de las catecolaminas circulantes secretadas por la
mdula adrenal (T5-L1) y tambin por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona. La magnitud de la
cada de la presin arterial depender del compromiso de los mecanismos antes mencionados, que
se afectan segn el nmero de segmentos bloqueados y de la capacidad de compensacin por parte
de los segmentos no bloqueados. La vasodilatacin
compromete principalmente al territorio venoso ya
que el arterial tiende a mantener su tono autnomo
gracias a la mayor presencia de musculatura lisa
vascular. La simpatectoma disminuye el retorno
venoso al corazn, por venodilatacin (el 80% de
la volemia est en el lecho venoso) y redistribucin
de la volemia hacia el lecho esplcnico y extremidades inferiores. Cuando el bloqueo torcico o
toracolumbar es extenso, la magnitud de la hipotensin y vasodilatacin mesentrica es mayor, en
cambio, bloqueos limitados a segmentos lumbares
o a torcicos altos, mantienen el tono mesentrico y
la cada de la presin es ms discreta14. La cada de
la presin arterial en bloqueos epidurales lumbares
produce aumento del tono simptico de fibras esplcnicas no bloqueadas, estimulando la liberacin
de catecolaminas por parte de la mdula adrenal. La
AE tambin afecta a los sistemas renina-angiotensina y vasopresina al producir bloqueo de las fibras
simpticas preganglionares que inervan el rin, lo
que hace que se estimule la secrecin de vasopresina para compensar la cada de presin arterial11,14.
En pacientes sanos y normovolmicos se
estima que la cada de la resistencia vascular
(RVS) sistmica alcanza slo un 15-18% y el gasto
cardaco (GC) se mantiene casi inalterable. En
pacientes aosos se puede ver hasta un 25% de la
cada de la RVS y de un 10% de cada del GC. Si
se obtienen niveles de bloqueo altos la frecuencia
cardaca (FC) tiende a caer por bloqueo de las fibras
cardioaceleradoras que se originan de T1 a T415.
Junto con la disminucin de la presin arterial
media (PAM), disminuye el flujo sanguneo coronario. La disminucin de la FC y de la tensin ventricular sisto-diastlica (disminucin de precarga y
postcarga) explican la disminucin del consumo de
oxgeno miocrdico (MVO2). La disminucin de la
actividad simptica y el bloqueo motor disminuyen el consumo global de oxgeno, mientras que el
gasto cardaco se mantiene constante, lo que evita
la deuda de oxgeno. Este equilibrio aporte/consumo se pierde frente a disminuciones de la PAM
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repercusin clnica32.
En pacientes sometidos a ciruga abdominal alta
o torcica habitualmente se produce una disfuncin
pulmonar postoperatoria con disminucin de CRF,
CV y VEF1, los que pueden demorarse hasta 14
das en recuperarse. Varios estudios han demostrado un menor impacto sobre VEF1 y CVF en grupos
con AET, encontrando una disminucin de un 20%
comparado con un 50% del grupo control33. Tambin se ha demostrado que pacientes bajo accin de
AET, al tener un buen control del dolor poseen una
tos ms efectiva, disminuyendo el riesgo de atelectasia y neumona, al igual que se favorece una extubacin ms precoz33.
En pacientes con disminucin de la reserva pulmonar que dependen o hacen uso de su musculatura accesoria, existe la duda sobre los beneficios
de AET, ya que tericamente al comprometerse los
msculos interscostales y abdominales aumentara
el riesgo de insuficiencia respiratoria. Sin embargo,
trabajos en obesos han demostrado que la recuperacin de la funcin ventilatoria es ms rpida en pacientes con AET que los pacientes manejados con
analgesia con opiodes parenterales30,34,35.
Funcin gastrointestinal
La motilidad gastrointestinal se regula por factores nociceptivos, mediadores endgenos y por un
equilibrio entre los sistemas simptico y parasimptico, inhibiendo y estimulando respectivamente. Durante la ciruga se produce un aumento de la actividad
simptica producto del estrs, manipulacin quirrgica y dolor, lo que puede producir hipoperfusin y
parlisis intestinal, constituyendo un problema y una
causal de morbilidad. La hipoperfusin gastrointestinal se ha asociado a aumento de la permeabilidad
de la mucosa, endotoxemia, falla multiorgnica y aumento de la morbimortalidad en pacientes graves30,32.
Por otro lado, la anestesia neuroaxial per se
puede producir nuseas y vmitos casi en un 20%,
lo que se asocia a un estado de aumento de la
peristalsis secundario al predominio de la funcin
vagal, sobretodo en bloqueos altos15 y tambin por
la accin de opiodes. Sin embargo diversos estudios
han demostrado que AET tiene un rol protector, ya
que se asocia a un aumento del flujo gastrointestinal
en humanos. En animales se ha visto una menor
acidosis e isquemia intestinal, producto de hipoxia
mantenida. Los efectos se deberan principalmente
al bloqueo simptico de vasos mesentricos que
aumentan el flujo sanguneo hacia las mucosas,
aun en condiciones de bajas presin de perfusin
sistmica30,32.
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Calidad de la analgesia
El acto quirrgico, la anestesia, el dolor perioperatorio y el estrs sicolgico son factores que
producen depresin en la respuesta inmunolgica
celular y humoral, la que puede prolongarse por
un perodo variable de tiempo. Se ha medido las
concentraciones de interleukina (IL) 1, 2 y 6, linfocitos NK (natural killer) y linfocitos mitognicos,
encontrando que los pacientes con AE presentaban
mejor analgesia y que los niveles de IL 1 y 6 no
cambiaba en comparacin con grupos que reciben
opioides. El grupo de AE presenta una respuesta
proinflamatoria menor, con preservacin de la funcin linfocitaria30.
Funcin renal
El efecto sobre la perfusin renal an en bloqueos altos es de bajo impacto, ya que el rin posee una gran reserva funcional. El mayor efecto se
ve asociado a la funcin urinaria ya que se produce
una atona de la vejiga, secundaria al bloqueo de
las races S2-S4 y tambin al uso de opiodes neuroaxiales11.
Efectos endocrinos
Impacto clnico
Dados los numerosos efectos benficos descritos, la AE debera asociarse tericamente a mejores
resultados clnicos, como menores ndices de morRev Chil Anest 2011; 40: 272-282
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REFERENCIAS
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6.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
281
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Correspondencia a:
Ana Mara Espinoza U.
espinozaugarte@gmail.com
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41.
42.
43.
44.
45.
46.
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49.
50.