Medical Reimbursement

Sr. No. Bill Date

1 28.06.2016
2 20.06.2016
3 02.06.2016
4 2.06.2016
5 14.07.2016
6 11.04.2016
7 11.04.2016
8 18.04.2016
9 16.07.2016
10 16.07.2016
11 18.07.2016
12 18.07.2016

Name & Relation of the person, for

whom bills are paid
Dipak Kale
Dipak Kale
Jayshri Kale
Jayshri Kale
Soham Kale
Soham Kale
Soham Kale
Soham Kale
Soham Kale
Soham Kale
Soham Kale
Soham Kale
TOTAL

Name

Dipak Kale

Signature

__________________________

Date of
submission

23.08.2016

Amount
320
307
1198
500
388
200
339.25
200
200
160.87
149.85
100
4062.97

Bill Date

Name

28.06.2016
20.06.2016

Dipak Kale
Dipak Kale

Amount
320
307

Bill Date

Name

02.06.2016
2.06.2016

Jayshri Kale

Amount
1198
500

Bill Date Name

14.07.2016
11.03.2016
11.03.2016
18.03.2016
16.07.2016
16.07.2016
18.07.2016
18.07.2016

Soham
Soham
Soham
Soham
Soham
Soham
Soham
Soham

Amount
Kale
Kale
Kale
Kale
Kale
Kale
Kale
Kale

388
200
339.25
200
200
160.87
149.85
100

1737
1698
627