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Infancia-adolescencia
Atencin a la mujer y al nio durante el embarazo y el
puerperio.
Embarazo en la adolescencia.
Hijos de familias monoparentales.
Antecedentes de enfermedad psiquitrica en los padres.
Retraso escolar/trastornos en el desarrollo del lenguaje.
Prevencin de los malos tratos en la infancia.
Deteccin precoz de los trastornos de la conducta alimentaria.
Adultos-ancianos
Prdida de funciones psicofsicas. Atencin al paciente y
a sus familiares.
Cuidado del paciente terminal y de su familia.
Prdida de un familiar o allegado.
Jubilacin.
Cambios frecuentes de domicilio en los ancianos.
Violencia domstica. Violencia en la pareja.
Malos tratos a los ancianos.
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Con el objetivo de facilitar la introduccin de las actividades de prevencin en salud mental, el grupo de trabajo estableci unos subprogramas prioritarios en funcin de determinados aspectos:
La importancia de las acciones a prevenir (por frecuencia o por gravedad).
La facilidad de la implantacin de las medidas preventivas en la prctica.
La disponibilidad de recursos, fundamentalmente en el
apoyo mediante unidades de salud mental y asistente social.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se han propuesto como prioritarios los siguientes subprogramas en los
grupos de infancia-adolescencia y adultos-ancianos, respectivamente.
Infancia-adolescencia
Antecedentes de enfermedad psiquitrica en los padres.
Adulto-anciano
Se propone priorizar la atencin sobre las personas que
presentan las consecuencias de un duelo o que prximamente van a enfrentarse a prdidas. stas son situaciones
de la vida con una importante carga psicosocial y asisten-
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ATENCIN A LA MUJER
Y EL NIO DURANTE EL EMBARAZO
Recomendaciones
Explorar, siempre con prudencia, las circunstancias en
que se ha producido el embarazo y detectar factores de
riesgo para la salud mental.
Recabar informacin sobre las expectativas que la nueva
situacin despierta en los padres y sobre las caractersticas
bsicas de la dinmica familiar.
Ofrecer atencin adecuada a las necesidades
individuales.
Facilitar la expresin y ayudar a la normalizacin de
los temores maternos.
Promocionar una lactancia satisfactoria.
Utilizar las visitas prenatales habituales (mdico,
pediatra, toclogo) o los programas de atencin a la mujer
embarazada o de preparacin al parto.
Favorecer la intervencin del pediatra en los programas
del equipo de atencin primaria.
Factores de riesgo
psicopatolgico durante
la concepcin y el embarazo
1. Embarazo en la adolescencia.
2. Hijos concebidos en violaciones.
3. Hijos no deseados.
4. Muertes de hermanos o familiares directos.
5. Embarazo de riesgo clnico:
Enfermedades graves de la madre o el feto.
Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alcohol, drogas, problemas laborales o ambientales.
Consecuencias de medidas diagnsticas y/o teraputicas.
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Recomendaciones
1. Ofertar una visita al menos a los 10 das y 30-50 das
despus del parto.
Promocin del contacto fsico de la madre con el hijo en
las primeras 3 horas de vida.
2. Entrevista dirigida a detectar la adaptacin a la nueva
situacin de la mujer y el entorno familiar, haciendo
hincapi en las alteraciones emocionales y las
incapacidades manifiestas de la madre para cuidar al hijo.
3. Valorar el estado emocional de la madre durante el
puerperio:
Hay criterios de depresin mayor diagnosticada?
Hay momentos buenos durante el da?
Puede la mujer cuidar a su hijo con buen humor en
algn momento del da?
Los trastornos del estado de nimo (blues del puerperio)
duran ms de 4-6 semanas?
La madre puede cuidar al beb o lo ha cedido a otras
personas por sentirse incapacitada en su cuidado?
4. Favorecer la creacin de grupos con un objetivo
psicoprofilctico.
5. Considerar la posibilidad de centros de acogida, de da,
guarderas asistidas y otras posibilidades de la red social,
para lactantes, nios y madres de riesgo.
6. Valorar la posibilidad de una visita domiciliaria cuando
hay antecedentes previos de ndole psicosocial.
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Recomendaciones
HIJOS DE FAMILIAS
MONOPARENTALES
Recomendaciones
Incluir la realizacin de un genograma como
instrumento de exploracin que evala la estructura
familiar y permite detectar las situaciones de
monoparentalidad.
Detectar la presencia de factores de riesgo de disfuncin
familiar y psicopatologa.
El mdico y los dems profesionales del equipo de
atencin primaria deben mantener una postura de escucha
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Recomendaciones a padres
divorciados
Asegrese de que sus hijos entienden que ellos no son la
causa de su divorcio.
Djeles claro que el divorcio es definitivo.
Mantenga invariables el mayor nmero posible de aspectos de la vida de su hijo.
Ayude a sus hijos a expresar sus sentimientos dolorosos.
Proteja los sentimientos positivos de su hijo hacia los 2
padres.
Mantenga una disciplina normal en ambos hogares
cuando se d esta circunstancia.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
PSIQUITRICA EN LOS PADRES
Recomendaciones
Incluir a los hijos, menores de 22 aos, de padres con las
caractersticas que se muestran en la tabla Situaciones a
considerar para inclusin en el subprograma.
Sealar la existencia de antecedentes psiquitricos en los
padres de forma clara en la historia clnica del nio y en
un registro especfico fuera de ella, asegurando la
presencia de algn sistema que permita localizar estos
casos y facilitar la periodicidad de las visitas.
Realizar un seguimiento especialmente cuidadoso y
prudente del programa del nio sano y anotar con
claridad las citas, aprovechando tambin la consulta
espontnea para realizar estas actividades, puesto que los
familiares suelen faltar a las citas o interrumpir los
seguimientos.
Realizar sobre la marcha o concertar al menos una
entrevista con los familiares. El motivo directo puede ser
el desarrollo del programa del nio sano. El objetivo es
recabar atencin cuidadosa, acerca de los cuidados
cotidianos recibidos por el nio y de cmo los padres se
expresan acerca del nio.
Si para revisar los cuidados recibidos por el nio el
profesional del equipo de atencin primaria encuentra
difcil una entrevista abierta o semiabierta, en la que se
incluya este tema, puede utilizar el sistema clsico de
explorar qu hace el nio en un da de la semana y en un da
festivo. Si no es suficiente pueden introducirse las
preguntas de un cuestionario simple de cribado como el
RQC (Reporting Questionnaire for Children).
En caso de que surjan seales de alarma en el nio,
contactar, si es necesario, con el mdico de adultos, el
trabajador social del centro, los servicios psicopedaggicos
o los de salud mental. Considerar que la no presentacin
repetida a las consultas programadas implica una seal de
alerta suplementaria, ante la que hay que reaccionar.
Si los nios no acuden a las visitas peridicas y con cita,
se recomienda establecer un contacto telefnico y/o una
visita a domicilio, considerando que la visita domiciliaria
proporciona muchos ms datos y ms fiables que cualquier
otra entrevista.
La periodicidad aconsejada es de una visita cada 6 meses
hasta los 6 aos, y luego anual hasta los 14 aos,
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Seales de alerta
1. Recin nacido, lactante y preescolar (0-4 aos)
Desviaciones respecto al programa del nio sano.
Trastornos de la alimentacin.
Insomnio o hipersomnia persistentes.
Trastornos de la comunicacin/relacin.
Evidencia de malos tratos.
Retraso en el desarrollo psicomotriz o del lenguaje.
Anomalas en el juego y/o la escolaridad.
Conductas inadecuadas de los padres (respecto a la alimentacin, sueo y control de esfnteres).
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Hipercinesia.
Signos depresivos.
Trastornos de la comunicacin/relacin.
Trastornos por ansiedad.
Manifestaciones somticas.
Conductas inadecuadas de los padres.
Fracaso escolar con disarmonas evolutivas.
3. Pber y adolescente (11-22 aos)
Problemas con la justicia.
Trastornos de la conducta.
Trastornos de la alimentacin.
Trastornos por ansiedad.
Manifestaciones somticas.
Depresin, abuso de drogas, alucinaciones/delirio.
Padres con importantes problemas de tolerancia por las
crisis de la adolescencia.
Fracaso en la escuela o el trabajo.
Aborto en la adolescencia.
Alta frecuentacin a los servicios sanitarios.
RETRASO ESCOLAR
Recomendaciones
Conceder importancia psicosocial al retraso escolar y,
mayor an, al fracaso escolar, que constituyen un factor de
riesgo y una seal de alarma, respectivamente, para la
salud mental y la integracin laboral y social.
Evaluacin peridica del desarrollo psicomotor y
psicosocial, con apreciacin de los aprendizajes
(psicomotricidad, lenguaje, sociabilidad) dentro de los
controles habituales del programa del Nio sano.
Los trastornos especficos del aprendizaje, una vez
detectados, si son leves, pueden abordarse mediante la
utilizacin de medidas no profesionalizadas y de la red
social, recomendando en primer lugar a la familia la
estimulacin de las funciones menos desarrolladas, si se
trata de aspectos instrumentales. Si el profesional no se
halla suficientemente capacitado en estas reas del
desarrollo, es ms adecuado realizar la interconsulta con el
equipo psicopedaggico, de salud mental infantil o de
atencin precoz.
Si los trastornos especficos del aprendizaje detectados
son graves (o leves pero no estn resueltos en los lmites
temporales acordados) debera realizar la interconsulta y/o
consulta conjunta con el equipo psicopedaggico o de
atencin precoz. Si coexisten trastornos psicopatolgicos
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Dislexia.
Disortografa.
Discalculia.
Disgrafa.
3. Factores biolgicos:
TRASTORNOS EN EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Recomendaciones
1. Verificar el retraso:
Anlisis del ltimo informe escolar escrito.
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Factores de riesgo
y vulnerabilidad
1. Personales:
Deficiencias fsicas o psquicas.
Dependencia biolgica y social.
Separacin de la madre en el perodo neonatal.
Nio hiperactivo.
Prematuros y discapacitados.
2. Familiares
Embarazo no deseado, padres adolescentes.
Padre o madre no biolgica.
Familias monoparentales.
Abuso de drogas o alcohol, prostitucin.
Trastorno psiquitrico en los padres.
Deficiencia mental.
Abandono o fallecimiento de uno de los cnyuges.
Antecedente de maltrato familiar.
Relaciones conyugales conflictivas.
Desconocimiento de las necesidades psicoafectivas
del nio.
Expectativas irracionales respecto al desarrollo del nio.
Padre dominante. Madre pasiva.
3. Sociales
Soporte social bajo, aislamiento.
Nivel socioeconmico bajo.
Hacinamiento, inmigracin, desempleo.
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DETECCIN PRECOZ
DE LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
Recomendaciones
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA)
constituyen en la actualidad un importante problema de
salud. Adems, los medios de comunicacin han creado en
la poblacin general una preocupacin, a veces en exceso
alarmista.
Factores de riesgo
Preadolescentes y adolescentes.
Sexo femenino.
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PRDIDA DE FUNCIONES
PSICOFSICAS. ATENCIN
AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
Recomendaciones
Priorizar los casos recientes, por ser ms detectables y
ms susceptibles a las iniciativas de prevencin
primaria
Identificar o designar un cuidador familiar (se ocupa
directamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el
intermediario con los profesionales). Una misma persona
puede realizar ambos papeles.
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Recomendaciones
Identificar o designar un cuidador familiar (se ocupa
directamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el
intermediario con los profesionales). Una misma persona
puede realizar ambos papeles.
Incluir al paciente en el plan de cuidados globales,
participando y comprometindose en su autocuidado, con
el objetivo de favorecer la autonoma y de mejorar la
autoestima.
Mantener un contacto directo con el paciente (en el
centro de salud o en el domicilio) y no dejar de visitarlo
hasta el ltimo momento. La continuidad de los cuidados
favorece el valor psicobiolgico de la relacin.
Promover la atencin que asegure el mximo bienestar y
calidad de vida (especial atencin a aspectos como la
analgesia eficaz, otras medicaciones, higiene adecuada,
movilizacin, contener la inquietud y la depresin del
paciente y de la familia, etc.).
Explorar cuidadosamente qu sabe de la naturaleza de su
enfermedad con el fin de disminuir, en lo posible, sus
temores: miedo al dolor, a la soledad y a que su vida
carezca de sentido.
Evitar apriorismos ideolgicos sobre el decirlo o no
decirlo. Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo que
quiere saber, cmo y cundo lo quiere saber) y procurar
la corresponsabilizacin de la familia. En nuestro
medio cultural es conveniente basarse en la
negociacin.
Cundo decirlo (pero siempre con prudencia y
escuchando lo explcito y lo implcito del paciente a lo largo
del proceso de negociacin). Cuando se cumplan al menos
3 de los siguientes criterios:
Cuando el paciente lo pide reiteradamente.
Con argumentos consistentes y razonados.
En pacientes no muy vulnerables desde el punto de vista
psicopatolgico.
Con necesidades reales de arreglar o reparar asuntos
concretos (herencias, relaciones interrumpidas, etc.).
Cuando el mdico conoca el deseo previo del paciente y
valora que actualmente es el mismo.
Realizar al menos una entrevista familiar, valorando el
grado de conocimiento que tiene la familia sobre el
diagnstico y los sentimientos asociados a la prdida de un
ser querido, estando atentos a las seales de alerta de un
duelo patolgico.
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2. Significacin de la prdida:
Los cambios y reajustes que supone la prdida.
Sus creencias religiosas.
3. Forma de enfrentarse a la situacin de crisis:
Vivencia y expresin de sentimientos (culpa, ira, impotencia, ambivalencia, temor, negacin, depresin, etc.).
4. Experiencias anteriores, personales o familiares y forma
en que se enfrent a ellas.
5. Red natural de apoyo:
Disponibilidad de la familia, patrones de comunicacin
(amigos, vecinos, etc.).
6. Red de apoyo organizada:
Recursos existentes en la comunidad (grupos de autoayuda, asociaciones de voluntarios, ayuda profesional, etc.).
PRDIDA DE UN FAMILIAR
O ALLEGADO
Recomendaciones
Toda prdida de un familiar o allegado con el que se ha
convivido supone una transicin psicosocial o, en otros
trminos, un proceso (psicolgico) de duelo.
Determinar en qu persona o personas, dentro del crculo
de la familia y allegados, la prdida puede desempear un
papel desequilibrante en los mbitos psicolgico, biolgico
o social (familiar/es de atencin preferente). Buena parte de
la informacin necesaria para determinar el familiar de
atencin preferente ha podido ser transmitida por el
cuidador de enlace durante el proceso asistencial
previo.
Respetar la intimidad necesaria de las primeras semanas
tras la prdida y no intervenir si no se solicita ayuda de
forma expresa. En ausencia de factores de riesgo de duelo
patolgico, ofrecer la posibilidad de ver al familiar/es
en un perodo de 2-3 meses para ver cmo siguen
las cosas.
Citar dentro de los 2 primeros meses cuando hubo
duelos complicados previamente, en presencia de
psicopatologa previa diagnosticada y en presencia de
factores de riesgo de duelo patolgico).
Destinar en alguna entrevista un tiempo suficiente para
que la persona atendida y/o la familia expresen sus
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JUBILACIN (PREPARACIN
DE LA RED SOCIAL TRAS
LA JUBILACIN)
Recomendaciones
1. La jubilacin se define como la prestacin salarial y
situacin social que conlleva el cese de la etapa laboral de
la vida del individuo, por razn de la edad o por
incapacidad fsica y/o mental.
2. El paso a la inactividad laboral en las personas que han
dedicado varas dcadas de su vida al trabajo supone una
compleja transicin psicosocial.
3. La jubilacin es una etapa que conlleva cambios
econmicos, fsicos y psquicos, y repercusiones en la
estructura y densidad de las relaciones sociales y familiares
del individuo.
4. El objetivo bsico del subprograma es lograr la
preparacin de la red social (formal e informal) para la
jubilacin, con el fin de lograr que la jubilacin no sea
vivida como traumtica por el individuo, sino como un
proceso natural que conlleve los mximos beneficios
psicofsicos.
5. Atencin previa, a travs de una entrevista individual o
familiar, a ser posible en el ao anterior a la jubilacin. Los
objetivos de esta entrevista seran:
Explicar la jubilacin como un proceso natural de
transicin psicosocial, que tiene repercusiones relevantes
en la mayor parte de los aspectos de la vida y que puede
originar desajustes personales en el jubilado y en el seno
familiar.
Advertir de la importancia de mantener una vida
mental, fsica y social activa.
Factores de riesgo de
descompensacin biopsicosocial
tras la jubilacin
Tipo de jubilacin: sobre todo en las jubilaciones impuestas o forzosas.
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AYUDANDO AL ANCIANO
QUE VIVE EN VARIAS CASAS
1. Antes de que llegue:
Avise a su mdico y enfermera si precisa cuidados especiales (curas, sondas, oxgeno, etc.).
Si necesita ayuda en casa, hable con el trabajador social.
Intente acondicionar la casa para evitarle cadas o accidentes (quite alfombras, pequeos muebles en su camino).
Prepare una cama lo ms cmoda posible.
Hable con su familia, intente repartir alguna responsabilidad en la atencin al anciano.
2. Cuando ya est en su casa:
Permtale que tenga cerca de l sus objetos personales o
ms queridos.
Recuerde siempre que el anciano est fuera de su casa y
le cuesta adaptarse.
Intente respetar su capacidad de decisin y sus preferencias.
No haga las cosas que l puede hacer solo.
Haga que toda la familia lo respete y trate con dignidad.
Si ha cambiado mucho desde la ltima vez (prdida de
peso, apetito, memoria, etc.), avise al mdico.
No le ria por sus olvidos.
Si se desorienta con facilidad: colquele una placa identificatoria o fotocopia del DNI y telfono, tenga una foto
actual de l, repita en sus paseos el mismo itinerario, deje
una luz suave en el pasillo o en su habitacin por si se levanta de noche.
3. Antes de que se marche a la prxima casa:
Pida a la enfermera que le anote los cuidados que precise.
Pida a su mdico que le d un informe por escrito con el
tratamiento y todo lo que le parezca de inters.
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PREVENCIN DE LA VIOLENCIA
DOMSTICA. VIOLENCIA
EN LA PAREJA
Recomendaciones
El trmino violencia domstica o violencia en la
pareja define las agresiones que se producen en el mbito
privado y en el que el agresor, generalmente un varn,
mantiene o ha tenido una relacin de pareja con la
vctima.
La gravedad de sus consecuencias fsicas y psicolgicas,
tanto para la vctima como para la familia, hacen de la
violencia domstica un importante problema de salud con
intensa repercusin social.
La violencia domstica se produce en parejas de
cualquier clase social, en todas las culturas y en cualquier
grupo de edad.
Los profesionales de AP deben estar alerta e investigar la
presencia de factores de riesgo y situaciones de mayor
vulnerabilidad e intervenir preventivamente en los
mismos (prevencin primaria); deben ser capaces de
detectar tempranamente el abuso identificando signos de
alerta y seales o sntomas para los distintos tipos de
violencia (prevencin secundaria).
Ante la sospecha de una situacin de maltrato se debe
realizar:
Entrevista clnica a la mujer vctima de maltrato. La
entrevista con la mujer con sospecha o vctima de maltrato
debe ser privada, asegurando confidencialidad, y
utilizando el tiempo necesario. Abordar directamente el
tema, con preguntas facilitadoras Observar sus actitudes y
estado emocional, facilitar la expresin de sentimientos,
con una actitud emptica y escucha activa. Creer a la
mujer, sin emitir juicios.
Ante la deteccin de un caso de maltrato (prevencin
terciaria) el mdico ha de realizar una intervencin
integral y multidisciplinar, que incluya:
Exploracin fsica de la mujer vctima de maltrato.
Factores de riesgo
y vulnerabilidad
1. Mujeres con perfil de riesgo de experimentar maltrato:
Dependencia.
Vivencia de violencia conyugal en la familia de origen.
Bajo nivel cultural.
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1. Fsicos:
Heridas.
Huellas de golpes.
Hematomas.
Discrepancias entre caractersticas y descripcin del accidente.
Demora en la solicitud de atencin.
2. Psquicos:
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Factores de riesgo
y vulnerabilidad
1. Para el anciano:
Edad avanzada.
Deficiente estado de salud.
Incontinencia.
Deterioro cognitivo y alteraciones de conducta.
Dependencia fsica y emocional del cuidador.
Aislamiento social.
Antecedentes de malos tratos.
2. Para el agresor (cuando es el cuidador):
Sobrecarga fsica o emocional (situaciones de estrs, crisis vitales).
Presencia de trastornos psicopatolgicos.
Abuso de alcohol u otras toxicomanas.
Experiencia familiar de maltrato a ancianos o violencia
familiar previa.
Incapacidad del cuidador para soportar emocionalmente
los cuidados.
3. Situaciones de especial vulnerabilidad:
Vivienda compartida.
Malas relaciones entre la vctima y el agresor.
Falta de apoyo familiar, social y financiero.
Dependencia econmica o de vivienda del anciano.
DETECCIN PRECOZ
DE TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Y DEPRESIN
Recomendaciones
Una deteccin precoz y adecuada de los trastornos
psicopatolgicos, seguido de un adecuado tratamiento
psicosocial, puede mejorar la calidad de vida y el
pronstico de los pacientes, adems de disminuir la
iatrogenia y reducir el gasto sanitario.
La entrevista clnica constituye sin duda el mejor
mtodo diagnstico y teraputico para la deteccin de los
trastornos psicopatolgicos, si bien requiere una serie de
habilidades por parte del entrevistador.
La integracin de algunos cuestionarios en el seno de la
entrevista puede facilitar y mejorar la deteccin de
psicopatologa. Nuestra propuesta es la utilizacin de la
Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADG).
En esta escala slo se deben puntuar los sntomas que
duren ms de 2 semanas (figura 1).
Es importante resaltar que la EADG no nos
proporciona diagnstico de caso psiquitrico, sino tan
slo la probabilidad de serlo. En los pacientes en los que la
EADG resulte positiva se recomienda realizar una
entrevista diagnstica semiabierta o dirigida ms
exhaustiva, teniendo en cuenta el componente biolgico,
la problemtica y el soporte social y los aspectos
emocionales. El diagnstico debera confirmarse
ajustndose a los criterios diagnsticos del CIE-10 o
DSM-IV.
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2 aos
EADG ansiedad 4
EADG depresin 2
Entrevsita diagnstica
Ausencia de psipatologa
FIGURA
1
Presencia de psicopatologa
Escala de ansiedad-depresin
de Goldberg
Escala A (ansiedad)
1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?
2. Ha estado muy preocupado por algo?
3. Se ha sentido muy irritable?
4. Ha tenido dificultad para relajarse?
(Continuar si hay 2 o ms respuestas positivas)
5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
8. Ha estado preocupado por su salud?
9. Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?
Escala D (depresin)
1. Se ha sentido con poca energa?
2. Ha perdido su inters por las cosas?
3. Ha perdido la confianza en s mismo?
4. Se ha sentido desesperado, sin esperanza?
(Continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de
las preguntas anteriores)
5. Ha tenido dificultades para concentrarse?
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