FORM TIME OUT

IDENTITAS PASIEN :

SIGN IN / PRE OPERASI

1. Konfirmasi pasien :
Identitas pasien
Lokasi operasi di.......
SIO
2. Mengenalkan diri petugas
3. Vital sign TD
;............N:.......Suhu:....RR:....
4. Visite anesthesi
Ya :
Tidak :
5. Riwayat allergi :.......
6. Resiko lain :..............................
7. Pemeriksaan penunjang :
Catatan :
................................................................
.............
................................................................
..............
................................................................
..............

DIAGNOSA MEDIS :

TIME OUT / INTRA OPERASI

Mengenalkan tim op pada pasien

Tim op secara verbal konfirmasi :
Identitas pasien
Lokasi op
Prosedur
Tim op mereview kondisi tertentu
pd proses op
Chek kesterilan :
Chek diathermi cauter :
Chek pemberian antibiotik
profilaksis :
Penayangan penunjang medik :
Penghitungan kassa dan
instrumen

Catatan :
................................................................
...............
................................................................
................
................................................................
...............

SIGN OUT / POST OP

Perawat sirculer secara verbal
mengkonfirmasi kepada tim operasi :
Lap op telah ditulis
Kasa,instrumen,jarum,sdh
dihitung dg benar
Jaringan / specimen yg akan di
periksa telah di beri etiket :
Masalah peralatan yg harus
dilaporkan :
Tim operasi mereview semua
yang berkenaan dengan
pemulihan pasien :

Catatan :
................................................................
...........
................................................................
...........
................................................................
..............

( sirculer : ............................)
(operator :....................)

( instrumentator :...........................)

(assisten :,.......................)