Pekanbaru, 09 Februari 2016

Kepada :
Yth, Bapak Gubernur Riau
c/q. Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat
Daerah Provinsi Riau
di Pekanbaru

Lamp :
Hal
: Permohonan Beasiswa

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Biodata Diri :
1. Nama Lengkap
: Rendra Pramana Putra
2. Tempat & Tgl.Lahir
: Sungai Pakning, 12 April 1997
3. Desa / Kelurahan
: Jaya Mukti
4. Kabupaten
: Kota Madya
5. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Baru Gg. Baroqah Dumai, Kec.Dumai Timur
6. Telp./HP
: 082285063784
II. Perguruan Tinggi :
1. Universitas
2. NIM
3. Program Studi
4. IP Komulatif
5. Semester/Tingkat

:
:
:
:
:

Politeknik Negeri Bengkalis

2204141050
D4 Teknik Mesin Produksi Dan perawatan
3,24
IV ( Empat)

III. Biodata Keluarga :

1. Nama Ayah/Ibu
: SUARDI / ALM. SURYANI
2. Jumlah Tanggungan
: 2 orang
3. Rata-rata Penghasilan Kotor Per Bulan (ayah dan ibu) : Rp. 1 juta s/d Rp. 1.500.000,-/bln
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Biaya Pendidikan untuk Program S1 daan D3
Tahun 2016, Saya mengusulkan permohonan bantuan sebesar Rp. 4.500.000 ( Empat Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah). Bantuan tersebut akan saya pergunakan untuk memenuhi kebutuhan kuliah dan
Menunjang kegiatan perkuliahan yang sedang saya laksanakan saat ini, sebagai bahan pertimbangan
bapak/ibu dengan ini saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Universitas (Asli)
2. Fhoto Copy Legalisir Kartu Mahasiswa (KTM)
3. Fhoto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fhoto Copy Kartu Keluarga (KK)
5. Fhoto Copy Legalisir Kartu Hasil Studi terakhir (KHS)
6. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi
7. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari pihak lain
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data yang diberikan
9. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan/ Kelapa Desa
10. Fhoto Copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri
11. Pas Photo 3x4 (2 Lembar)
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan dari Bapak. Saya
ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Kepala desa/Kelurahan

Hormat Saya,

( Renda Pramana Putra )

NIM : 2204141050