RMJ.

00058
FORMULIR ISIAN DATA SOSIAI PASIEN BARU RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Mohon diisi dengan lengkap dan menggunakan huruf kapital

Berikan tanda centang (../) pada o yang sesuai dan coret yang tidak perlu pada pilihan bertanda bintang (*)
trD
I-rt"

t.
2.
3.
4.
5.:

6.
7.
8.
9.

nnD
J\M DI
er,TlT\T
\./Lrn}Il'l
UJJJ. .
Nama Lengkap Pasien

...

Tempatf-gl Lahir/Umur

Laki-laki *

lslam o Kristen

Katholik

Hindu

grdh.

o Kong Hu Cu

Agama

Status Perkawinan

Kawin o Belum Kawin tr ianda/Duda*

nTNl/Polri* trSwasta aLainya
tr PNS
DPadang nTionghoa trLainya:
trJawa nBatak
oLainya:
D Jawa
s Indonesia nAsing:
o sMp o sMA o s1/s2ls3* o Lainya
o Tidak Sekolah tr sD
oTidak sf,2 nAda, jelaskan : trTuna daksa
tr

Pekerjaan

Suku Bangsa
Bahasa Sehari-hari

Pendidikan Terakhir

Keterbatasan Fisik

tr

10.

Perempuan

Alamat Tempat Tinggal Tetap

RT:

RW:

Kabupaten

rungu

Tuna

n Tuna

wicara

o Lainya

No:
Kecamatan:
:

11. Keluarga yang bisa dihubungi :

12. Rujukan dari :
13. Debitur: oBPJS tr Umum sAsuransi lainya :

No Telp/Handphone

No Telp/Handphone

Rujukan

Tanggal

KHUSUS UNTUK PASIEN UMUR DI BAWAH 18 TAHUN ATAU BELUM NIKAH

14. Nama Ayah/Wali :

15. Nama lbu/Wali :

Tuna netra

Kelurahan
Propinsi

Umur:

Pekerjaan:_

Umur:

Pekerjaan