Cap 06 Enfermedades Osteoarticulares y Musculares

VI
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
Y MUSCULARES
VI.1. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
VI.1.1.
VI.1.2.
VI.1.3.
VI.1.4.
Sndrome de deformidad craneal

Sndromes de malformacin facial
Sndromes osteoarticulares generales
Fracturas de la cara y craneofaciales
VI.2. ENFERMEDADES MUSCULARES

VI.2.1.
VI.2.2.
VI.2.3.
VI.2.4.
VI.2.5.
VI.2.6.
VI.2.7.
Miopatas mitocondriales
Trastornos miotnicos. Enfermedades de Steinert
Miastenia gravis
Miopatas congnitas
Miopatas metablicas, nutricionales y endocrinas
Sndrome de Keams-Sayre
Distrofias musculares y otras miopatas oculares
CAPTULO VI
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
Y MUSCULARES
Javier Bentez del Castillo Snchez, Jos Manuel Bentez del Castillo Snchez,
Soledad Aguilar Barbadillo, Mara D. Garca-Manzanares, Jos I. Belda, Manuel Daz-Llopis
VI.1. ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
Javier Bentez del Castillo Snchez,
Jos Manuel Bentez del Castillo Snchez,
Soledad Aguilar Barbadillo
1. SNDROMES DE DEFORMIDAD CRANEAL

1.1. CRANEOSINOSTOSIS
1. Concepto
Se trata del cierre prematuro de las suturas craneales, en el perodo embrionario o en la primera
etapa de la infancia. Normalmente la mayora de las
suturas craneales no se cierran hasta la edad adulta.
La sutura o suturas afectadas determinan la forma del
crneo, ya que el crecimiento de ste se ve inhibido
perpendicularmente a la sutura cerrada. Como consecuencia se produce un crecimiento compensador,
no slo en las suturas abiertas, sino tambin, en reas
ms dbiles de la bveda craneal. Pueden existir distintos patrones de cierres de suturas, conformando
un amplio espectro de formas craneales. La mayor
parte de los pacientes poseen una capacidad intelectual normal, aunque algunos casos muestran retraso
mental.
La craneosinostosis existe como una anomala primaria aislada, o puede estar asociada a malformaciones sistmicas con origen plurietiolgico: enfermedades metablicas, anomalas cromosmicas, factores
nutricionales o sndromes genticos mendelianos. Los
sndromes de craneosinostosis, tienen habitualmente
una transmisin autosmica dominante, como los
sndromes de Apert, de Crouzon, de Pfeiffer o de
Saethre-Chotzen. No obstante, algunos muestran
una herencia autosmica recesiva ,como el sndrome

de Marshall.
2. Manifestaciones generales
Las caractersticas sistmicas de este grupo de
sndromes, incluyen deformidad craneal, hipoplasia
hemifacial, hipertelorismo, problemas dentales y orales y dificultades respiratorias. Adems, en algunos de
estos sndromes se puede encontrar sindactilia, como
en el de Apert, en el de Saethre-Chotzen y en el de
Pfeiffer (1,2).
3. Manifestaciones oftalmolgicas
En los pacientes con craneosinostosis suele haber
un dficit visual importante que puede estar presente
desde el nacimiento o desarrollarse ms tardamente,
pero siempre en la infancia. Su instauracin puede ser
rpida o lenta. Tambin la baja visual puede sobrevenir como complicacin de la ciruga orbitaria reconstructiva.
La proptosis de las craneosinostosis es consecuencia del reducido espacio seo orbitario. La severidad de la proptosis en estos pacientes no es uniforme y frecuentemente aumenta con la edad, debido a
la alteracin del crecimiento de los huesos orbitarios.
La complicacin ms seria de la proptosis severa
es la exposicin corneal. Los prpados, habitualmente, no pueden proporcionar una proteccin adecuada
al globo ocular. Se produce una queratitis que si no se
trata adecuadamente puede provocar la perforacin
del globo ocular.
En raras ocasiones, el ojo puede luxarse completamente a causa de una rbita extremadamente
estrecha. Esto constituye una emergencia mdica por
164
Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales
los problemas de la exposicin corneal y el posible compromiso vascular del ojo y/o de la conjuntiva. En estos
casos, el ojo puede recolocarse deslizando suavemente
el prpado superior sobre el globo con los dedos.
El cierre de algunas suturas craneales cruciales,
como la coronal, origina frecuentemente un aumento en la presin intracraneal y papiledema. Si ste no
se trata y controla, se producir una atrofia del nervio
ptico. Algunos autores piensan que la atrofia ptica
es siempre secundaria a una presin intracraneal elevada y otros sugieren, que en algunos casos, el dao
del nervio ptico es secundario a cambios locales en
el canal ptico. La atrofia ptica resultante no es frecuente si slo se afecta a la sutura sagital o si el cierre de la sutura es slo unilateral. Esto ltimo origina
una asimetra craneal (plagiocefalia) (1).
Se ha descrito tambin un tipo de papiledema
crnico leve sin hemorragias retinianas. Esta forma de
papiledema se diferencia con dificultad de cuadros de
pseudopapiledema. En cualquier caso, el edema papilar puede desaparecer sin dejar signos residuales. No
obstante, la frecuencia de un aumento en la tortuosidad vascular en los cuadros de craneosinostosis, ha
inducido a que se la considere como evidencia de episodio previo al papiledema.
Los pacientes con craneosinostosis muestran distintas desviaciones horizontales en posicin primaria
de mirada, si bien la exotropa es la ms frecuente. El
hallazgo ms constante es un evidente patrn en V con
una gran exotropa en la mirada superior y una pequea exotropa, ortoforia o esotropa en la mirada hacia
abajo. Normalmente, esto se acompaa de una marcada hiperfuncin o pseudohiperfuncin de los msculos oblicuos inferiores, frecuentemente causada por
una insercin anormal de los msculos rectos. Algunos
pacientes muestran una evidente limitacin de movimientos oculares, especialmente en el campo de
accin del msculo recto superior. En otros pacientes
se ha podido comprobar (en la ciruga o por imgenes
de TAC o RMN), que los msculos oculares estn anormalmente insertados o son inusualmente pequeos.
La ambliopa es un problema frecuente, ya sea
secundaria al estrabismo o a diferencias de refraccin
entre los dos ojos. Aunque con escasa frecuencia, se
han descrito casos con problemas tales como: cataratas, alteraciones pigmentarias de la retina, queratocono y ptosis (2).
de la parte superior del crneo (coronal y lamda) y

una afectacin facial, que comporta una retrognatia
(nariz de papagayo), hipoplasia maxilar, prognatismo
y atresia nasofarngea (3,4).
La disminucin de la profundidad de la rbita origina una proptosis bilateral, as como un hipertelorismo. Las hendiduras palpebrales muestran frecuentemente una inclinacin antimongoloide. Adems de
esclerticas azules, cataratas y degeneraciones corneales, pueden aparecer los problemas de edema y atrofia de nervio ptico y de musculatura ocular extrnseca (estrabismo, patrn en V,...), que ya hemos comentado en el apartado de craneosinostosis (3-5).
2. MALFORMACIONES FACIALES
2.1. HEMIATROFIA FACIAL (SNDROME
DE PARRY-ROMBERG)
1. Concepto y manifestaciones generales
Se trata de una enfermedad progresiva y destructiva. Hace su aparicin antes de la adolescencia en las
tres cuartas partes de los pacientes. Ms frecuentemente afecta a la cara pero puede tambin alcanzar
al cuello, hombros, tronco y extremidades (6,7) El
cerebro puede tambin mostrarse hemiatrfico y frecuentemente se acompaa de migraa homolateral y
epilepsia contralateral. El signo de presentacin de la
enfermedad es normalmente la hemiatrofia de la
grasa y tejido subcutneo. Cuando la enfermedad
est bien desarrollada la apariencia es llamativa: la
mitad afectada de la cara est hundida y arrugada. Se
instaura con frecuencia una atrofia en el paladar
blando y la lengua del lado afecto. Los huesos maxilar, malar y palatino son ms pequeos y planos de lo
normal. La oreja puede mostrarse encogida y poseer
apndices. Una alopecia y el blanqueamiento del pelo
de la cabeza se manifiestan precozmente. Puede
haber una placa esclerodrmica localizada en la frente, cerca de la lnea media, en forma de golpe de
sable. Tambin se ven en el lado afectado vitligo,
lunares, nevus flameus y pestaas blancas (poliosis).
1.2. SNDROME DE CROUZON

La disostosis crneo-facial de Crouzon es una
enfermedad hereditaria autosmica dominante, que
se caracteriza por una sinostosis de todas las suturas
La afectacin ocular se da en 13% de los pacientes. El sndrome de Horner en bastante comn. Se ha

informado de casos que se presentan en el lado
enfermo con enoftalmos, midriasis, heterocroma de
Captulo VI.
iris, blefarofimosis, ptosis, parlisis de la musculatura

ocular y nistagmus. Del mismo modo, se ha encontrado un globo ocular qustico congnito (6).
Despus de un perodo de evolucin la enfermedad permanece sin cambios durante muchos aos.
Algunos casos son familiares y se ha sugerido una
herencia de carcter recesivo. Ciertos autores relacionan la hemiatrofia facial con una alteracin del sistema nervioso simptico, lo que estara en concordancia con el Horner observado.
Enfermedades osteoarticulares y musculares
165
Otros rasgos caractersticos son una inclinacin antimongoloide de las hendiduras palpebrales (con el
canto externo ms bajo que el canto interno), que
aparece en cerca del 50% de los pacientes y una irregularidad o ausencia total o parcial de las pestaas
del prpado inferior. Ocasionalmente se han encontrado microftalmias, colobomas iridianos y ausencia
del punto lacrimal inferior o de las glndulas de Meibomio (10).
2.3. DISOSTOSIS OCULODENTODIGITAL
2.2. DISOSTOSIS MANDIBULOFACIAL

(SNDROME DE TREACHER-COLLINS)
1. Concepto
Es un sndrome malformativo de las estructuras que
forman el primer arco branquial, incluyendo el zigoma,
la oreja, el maxilar y el ojo (8-10). Se llama tambin sndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein. Las anomalas
pueden ser uni o bilaterales. El conjunto de sntomas
puede ser variable, de ah que podamos hablar de sndrome completo o incompleto. La herencia es dominante. No todos los casos tienen historia familiar, puede
que haya algunos espordicos no hereditarios.
Entre las manifestaciones no oculares se incluyen la
hipoplasia de las reas maxilar y zigomtica. El hueso
malar no existe en las formas severas y su rea est
deprimida. Frecuentemente se encuentran fisuras en el
maxilar y un defecto en el borde inferior de la rbita;
tambin se ha observado hipoplasia del reborde supraorbitario. Fstulas ciegas y extensiones en forma de lengua de la lnea de nacimiento del pelo, pueden tambin observarse en el rea afecta. El ancho de la cara
est reducido. Las orejas pueden estar desplazadas, ser
pequeas o estar virtualmente ausentes. El canal auditivo externo puede estar obliterado. Los componentes
del odo medio suelen ser hipoplsicos o estar ausentes. Existe un dficit de desarrollo mandibular con una
barbilla hundida caracterstica. La macrostomia es frecuente. El paladar est alto, arqueado y frecuentemente hendido. La maloclusin y la malposicin de los
dientes es la regla. Se asocian malformaciones como el
sndrome de Klippel-Feil, espina bfida, coartacin artica, anomalas de extremidades y retraso mental.
El hallazgo ocular ms frecuente son los colobomas en el tercio externo de los prpados inferiores.

Enfermedad caracterizada por hipoplasia del esmalte dentario, nariz estrecha con hipoplasia de las alas
nasales y sindactilia de los 4. y 5. dedos de la mano.
Lo ms caracterstico oftalmolgicamente es el
hipertelorismo, los ojos hundidos y la microftalma
con microcrnea. Pueden presentar tambin membrana pupilar persistente y glaucoma (11).
2.4. DISOSTOSIS OCULOAURICULOVERTEBRAL
(SNDROME DE GORLIN-GOLDENHAR)
1. Concepto
La tambin llamada displasia oculoauricular se
describi por primera vez por Goldenhar en 1952
(12). Tiene muchas de las caractersticas de la disstosis mandibulofacial a las que se asocian los dermoides epibulbares y las anomalas vertebrales. Probablemente, junto con el sndrome de Treacher-Collins
(disstosis mandibulofacial) y el sndrome de Pierre
Robin (micrognatia, glosoptosis y paladar hendido),
se trata de una variante del sndrome del primer arco
branquial. No se han encontrado anormalidades en
los estudios cromosmicos. No existe incidencia familiar en el 90% de los casos.
El sndrome de Goldenhar muestra defectos auriculares, vertebrales y faciales (13,14). Puede haber
microtia (orejas pequeas) con o sin oclusin del
canal auditivo externo. Las fstulas y los apndices
preauriculares aparecen en el 70% de los pacientes.
Vertebras y hemivertebras en forma de bloque son
especialmente frecuentes en la columna cervical y a
166
veces, se combinan con la occipitalizacin del atlas.

Tambin pueden existir irregularidades en la columna
torcica, lumbar y sacra. El crneo y la cara pueden
estar infradesarrollados como consecuencia de hipoplasia malar y mandibular. Tambin puede verse paladar alto o hendido, lengua o labio leporino, micrognatia y anomalas dentales. Los defectos sistmicos
que se relacionan son cardiovasculares; raramente
aparecen alteraciones genitourinarias, hidrocefalia o
retraso mental.
Los tres hallazgos oculares ms comunes son dermoides epibulbares, lipodermoides y colobomas de
los prpados superiores. Los dermoides epibulbares
son normalmente unilaterales, se encuentran en el
limbo inferotemporal y estn presente en el 76% de
los pacientes. Los lipodermoides tienden a ser superotemporales, se encuentran en el 47% de los
pacientes y algunas veces son contiguos a un dermoide epibulbar. Los colobomas del prpado superior
son normalmente unilaterales, casi siempre en el lado
ms afectado, se localizan en la unin entre el tercio
medio y tercio interno del prpado y se encuentran
en el 24% de los pacientes. Otros hallazgos oculares
menos frecuentes son el sndrome de Duane, dacrocistitis, anoftalmos, microftalmos, microcrnea, hipoestesia corneal, coloboma de iris, anisocoria y cataratas (14).
2.5. DISOSTOSIS
OCULOMANDIBULODISCEFLICA
(HALLERMAN-STREIFF)
Esta discefalia oculo-mandibulo-facial es un sndrome de mltiples anomalas congnitas de la cabeza y el cuello, que da a los pacientes una apariencia
de pjaro (15-17). Las cejas y las reas parietales son
prominentes y el occipucio es plano. Las suturas y las
fontanelas permanecen abiertas al menos durante la
infancia y a menudo durante muchos aos. La talla es
normal en el nacimiento, pero posteriormente se instaura un enanismo. En el recin nacido el extremo de
la nariz es pequeo y tiene forma de pico; los pacientes mayores tienen una nariz delgada y larga, con una
barbilla hundida. Frecuentemente existe atrofia en la
piel de la cara. El cabello es delgado y escaso con
reas de calvicie. La boca y la lengua son pequeas y
el paladar es alto. La denticin es irregular; algunos
dientes nunca se forman. La maloclusin es comn.
Puede haber desplazamiento anterior de la articula-
cin temporomandibular. Las orejas son de implantacin baja. Los testculos son normalmente pequeos
y no han descendido. Las articulaciones suelen ser
hiperextensibles, especialmente las rodillas. Uno de
cada 6 pacientes tienen retraso mental. No ha sido
probada la relacin familiar. No se han descrito anomalas cromosmicas.
Los hallazgos oculares incluyen microftalmos y
microcrnea, cataratas congnitas, inclinacin antimongoloide de las aperturas palpebrales, escleras
azules, membranas pupilares, nistagmus, estrabismo
y anomalas retinianas. Con frecuencia se ha notificado una reabsorcin espontnea de los cristalinos;
ocasionalmente, los pacientes se han presentado con
afaquia congnita. Puede aparecer un glaucoma. Las
pestaas y las cejas suelen ser escasas o incluso estar
ausentes. Las rbitas son pequeas con la distancia
inter-orbitaria reducida.
2.6. SNDROME DE PIERRE ROBIN
La triada diagnstica en este sndrome consiste
en micrognatia, glosoptosis y paladar hendido (18).
En el recin nacido con este sndrome, la respiracin
est comprometida por la presin que ejerce la base
de la lengua sobre la epiglotis. Durante el segundo
mes de vida embrionaria, el cierre del paladar coincide normalmente con un crecimiento mandibular rpido. Si no acontece tal (como en el caso del sndrome
de Pierre Robin), la lengua queda entre los procesos
palatinos y persiste el paladar hendido. Entre el 60 y
el 80% de los nios con micrognatia y glosoptosis tienen el paladar hendido. Si el tratamiento no es precoz y adecuado durante la ms temprana infancia,
puede sobrevenir la muerte por asfixia, reflejo vasovagal, neumona por aspiracin o inanicin. El tratamiento consiste en colocar al nio en posicin de
prono, alimentarle por sonda nasogstrica, suturar el
extremo de la lengua al labio inferior y realizar una
traqueotoma si se requiere.
El pronstico es bueno si se supera la infancia
ms precoz. La micrognatia se hace menos evidente a
medida que el nio crece: a los 5 6 aos estos nios
parecen casi normales. La mayora de los casos son
espordicos, pero ocasionalmente se han descrito
casos con tendencia familiar. Son malformaciones
asociadas las enfermedades cardacas congnitas y
anomalas en las extremidades. La inteligencia es
habitualmente normal.
Captulo VI.
167
La afectacin ocular aparece en la mitad de los

pacientes aproximadamente (19,20). Estas anomalas
incluyen, en orden decreciente de frecuencia, exotropa, glaucoma congnito, desprendimiento de retina
y miopa severa. La anomala de Pierre Robin es un
hallazgo frecuente en el sndrome de Stickler. Tambin se ha informado de conjuntivitis purulenta en el
recin nacido, cataratas subcapsulares posteriores y
pupilas irregulares. Los primeros exmenes oftalmolgicos deben dirigirse a la deteccin de glaucoma y de
dilisis retiniana con desprendimiento.
Los hallazgos oculares son unilaterales e incluyen

anoftalmos, criptoftalmos y microftalmos.
2.7. SNDROME DE WAARDENBURG

1. Concepto
Es una enfermedad autosmica dominante, que
se asocia a problemas de pigmentacin generalizados, de pilosidad corporal y de la piel (21).
2. Manifestaciones generales y oftalmolgicas
Presentan mculas hipopigmentadas entre el 8 y
el 50% de los casos. Adems, los pacientes pueden
mostrar cualquiera de los siguientes hallazgos: desplazamiento lateral del canto interno y punto lacrimal, cejas confluentes, heterocroma de iris (parcial o
completa), sordera neurosensorial congnita bilateral,
poliosis frontal y fondo hipopigmentado sin reduccin de la agudeza visual.
2.8. SNDROME DE WEYERS-THIER (DISPLASIA
OCULOVERTEBRAL)
Se trata de una variante unilateral de la disostosis
mandibulofacial; es menos frecuente que la formas
ms tpicas de sndrome de Treacher Collins (22-24).
Se caracteriza por tres clases de deformidades que
afectan a la cara, a la columna y costillas y tambin a
los ojos. La malformacin facial, normalmente unilateral, es el resultado, fundamentalmente, de la displasia maxilar. Por tanto, existe asimetra facial, malformaciones de los alveolos superiores y maloclusin
dental. En el lado afectado, otros hallazgos son una
oreja rudimentaria de implantacin baja, un rea de
alopecia tras la oreja afectada, alargamiento de la
comisura bucal con macrostoma y ausencia del ramo
mandibular. Puede existir segmentacin defectuosa
de la columna y anomalas en las costillas. La mano
del lado afectado puede estar deformada.
3. SNDROMES OSTEOARTICULARES
GENERALES
3.1. OSTEOONICODISPLASIA
(NAIL-PATELLA)
1. Concepto
Es una enfermedad multisistmica, caracterizada
por uas distrficas, hipoplasia o ausencia de la rtula y enfermedad renal. La prevalencia se estima aproximadamente en un 2,2 por 100.000 habitantes.
De etiologa desconocida, aunque se cree que se
debe a una alteracin en la sntesis, ensamblaje o
degradacin del colgeno.
Se transmite por herencia autosmica dominante
y la alteracin gentica se localiza en la regin q24
del cromosoma 9.
La patologa renal aparece en el 50% de los
enfermos . Pueden presentar los siguientes signos:
hematuria microscpica, proteinuria, edema,
hipertensin, clculos renales y malformaciones
congnitas como reflujo vesicoureteral, atrofia,
hipoplasia y duplicaciones. Se puede complicar
apareciendo sndromes nefrtico y nefrtico. El 2%
evolucionan a insuficiencia renal (ver captulo
enfermedades renales).
En el 80-90% las uas son distrficas o hipoplsicas.
El 60% presentan alteraciones rotulianas como
ausencia o hipoplasia, que pueden producir un
desplazamiento de la rodilla en flexin. Otras alteraciones musculoesquelticas que pueden aparecer
son los cuernos ilacos y la deformidad en la cabeza del radio.
Estos pacientes precisan un seguimiento pluridisciplinar por pediatras, nefrlogos, cirujanos ortopdicos y reumatlogos.
Se han descrito las siguientes alteraciones oftalmolgicas: pigmentacin iridiana en hoja de trbol, catarata, microfaquia, microcrnea, queratocono y ptosis (25).
168
3.2. DISPLASIA FIBROSA O SNDROME

DE ALBRIGHT-MCCUNE
En 1937 Albright describi un sndrome con
pubertad precoz, pigmentacin drmica y una rara
displasia que afectaba a todo el esqueleto. Hasta ese
momento, se haban descrito muchos otros casos de
cambios histolgicos seos similares que ocasionalmente eran tan localizados ,que se haban denominado displasia fibrosa monosttica. La enfermedad
comienza generalmente en la infancia y los signos de
presentacin se relacionan con la anomala sea. No
existe predileccin de sexo y no se ha descrito ningn
patrn de herencia determinado (26-28).
Se han descrito cuatro patrones de enfermedad
sea, que proporcionan una clasificacin clnica til de
la displasia fibrosa. A) En la primera forma, slo se
afecta a la rbita y los sntomas son fundamentalmente locales. B) En la segunda categora, tambin
son anormales otros huesos como el crneo y huesos
largos. C) La tercera forma se caracteriza por una afectacin del crneo tan severa que, de hecho, se forma
una masa intracraneal. D) La cuarta engloba la triada
completa de anormalidades seas, as como precocidad sexual y pigmentacin de la piel enfermedad de
Albright. En realidad estas cuatro formas son una
separacin arbitraria de la enfermedad. Sin embargo,
como cada una de ellas tienen una presencia comn
en la clnica, la clasificacin sigue siendo til.
La enfermedad sea aparece en la infancia y
habitualmente es autolimitante. La terminacin
puede tener lugar normalmente en dos distintos
momentos de la vida: en la pubertad (o cerca) cuando se cierran las epfisis o en la tercera dcada,
momento aproximado en que se alcanza la madurez
del esqueleto completo. El por qu en algunos
pacientes la enfermedad se detiene en la pubertad y
en otros, por el contrario sigue progresando, no se
sabe. Histopatolgicamente las lesiones consisten en
mltiples y pequeas trabculas osteoides rodeadas
por una gran zona de tejido fibroso. Las reas de
hueso estn esclerosadas y llegan a ser ms duras de
lo normal. Una forma frecuente de presentacin es
una fractura traumtica de fmur en un nio. Habitualmente este trauma es mnimo, aunque no suelen
presentarse fracturas espontneas. La curacin llega,
pero en la mayora de los casos, con importantes
deformidades. Son secuelas frecuentes las piernas
acortadas y rotadas, as como las caderas malformadas. Cuando las lesiones afectan a los huesos del crneo y la cara, las fracturas son infrecuentes pero la
desfiguracin llega a ser severa. La afectacin de la
base del crneo (y de la rbita) aparece en el cuadro
de la enfermedad sea maxiloesfenoetmoidofrontal.
Aunque habitualmente es un slo hueso el afectado,

el proceso puede extenderse a los huesos contiguos
(frecuentemente entre el esfenoides y el frontal).
Cuando la deformidad de los huesos del crneo se
propaga al interior del crneo en vez de hacia el seno
de la rbita o la cara, estar indicada la intervencin
neuroquirrgica (27).
Se han implicado de manera estrecha factores
endocrinolgicos en el sndrome de Albright florido.
Se ha descrito con frecuencia una precocidad en el
esqueleto con cierre epifisario temprano. La precocidad sexual con menstruaciones tempranas (a los cuatro aos y medio) y la aparicin de caracteres sexuales secundarios precoces (a los seis aos de edad) es
tambin una caracterstica reconocida del sndrome
de Albright. El desarrollo sexual temprano suele aparecer en pacientes del sexo femenino. Ocasionalmente existe tiromegalia. Se han descrito adems, pacientes con caracteres acromeglicos y con ginecomastia.
Las lesiones pigmentadas que se ven en el sndrome de Albright, son clnicamente similares a las manchas caf con leche de la neurofibromatosis. Pueden
estar presente desde el nacimiento y variar en tamao
(con dimetros de milmetros a centmetros). Son de
color marrn claro, completamente planas y tienen la
textura de la piel normal adyacente. Histopatolgicamente, las lesiones consisten en reas con un mayor
contenido de melanina en la capa basal de la epidermis.
Los lugares ms comunes para estas lesiones son el rea
lumbosacra de la espalda, las nalgas y los muslos.
Entre los dficits neurolgicos no oculares se
encuentran la prdida del olfato, la sordera y cualquier otro signo de focalidad de alguna zona del cerebro comprimida por una lesin tumoral, que nace
desde de la bveda craneal.
Los signos oculares son de tres clases y todos relacionados con alteraciones en los huesos orbitarios. La
lesin potencialmente ms seria es la prdida de
visin, debida a la compresin del nervio ptico dentro del canal ptico. Esto se diagnostica con tcnicas
radiolgicas. Aparece cuando se afecta el hueso esfenoides. Otra de las anomalas oculares es la proptosis,
la que al igual que la prdida de visin, puede ser
signo de presentacin de la displasia fibrosa. La direccin de la proptosis depende de cul de los huesos de
la rbita est afectado. Habitualmente se dirige en
direccin opuesta a la masa lesional. Como los tumores pueden originarse en cualquiera de los huesos de
la rbita, incluyendo los de las paredes laterales, el
desplazamiento del globo puede ser lateral as como
hacia adelante. El desplazamiento lateral del globo es
raro en otros tumores orbitarios. Son secuelas de una
Captulo VI.
severa proptosis, la exposicin corneal o quemosis.

Otro signo ocular frecuente es una alteracin de la
motilidad que ocurre por motivos obvios. Es importante recordar que la forma monosttica de la enfermedad, muestra a menudo una predileccin por los
huesos de la rbita. La ausencia de signos generalizados no debe en modo alguno disuadir al clnico del
diagnstico de displasia fibrosa (28).
3.3. ENFERMEDAD DE PAGET
(OSTETIS DEFORMANS)
1. Concepto
Descrita por Paget en 1877. Es la enfermedad
sea metablica que con ms frecuencia encontramos
en la prctica clnica. Tiene predileccin por personas
de raza blanca y es muy rara en la raza oriental. Es
indistinto el sexo. Existen evidencias de casos autosmicos dominantes y recesivos, as como de formas
espordicas. La edad de aparicin suele ser a partir de
los 50 aos, aunque algunos pacientes la pueden presenta a los 30 aos. El diagnstico de casos con edad
inferior 20 aos podran ser cuestionados.
Los sntomas de la enfermedad son casi todos de
origen seo; otros sistemas que se afectan lo hacen
secundariamente por la compresin del tejido seo
anormal (29,30). Aunque hubo un tiempo en el que
se pens, que existan shunts arteriovenosos en el
tejido seo sano restante y que stos ocasionaban el
aumento del flujo cardaco, la existencia de estos
shunts no se ha demostrado. La forma tpica de presentacin clnica es la de un paciente de edad, calvo,
con vasos temporales prominentes y que se queja de
dolor y molestias en las espinillas. La piel puede estar
caliente y suave sobre las tibias ligeramente arqueadas. Este arqueamiento suele producirse en direccin
anterolateral. Cuando estn afectados los cuerpos
vertebrales y las extremidades, el paciente nota una
prdida gradual de altura, as como un dolor permanente e importante en la parte baja de la espalda. El
dolor y la deformacin de las extremidades inferiores
es casi siempre mayor que el de las extremidades
superiores. Las fracturas son frecuentes, especialmente en el fmur y en la tibia. La curacin de estas facturas es un proceso lento y requiere inmovilizacin, la
cual provoca a un aumento de la reabsorcin sea.
Es comn la afectacin y la deformidad del crneo y es el origen de muchas de las complicaciones
neurolgicas y oftalmolgicas de la enfermedad de
Paget. En un elevado porcentaje de pacientes con afec-
169
tacin severa, existe un aumento del tamao de la

cabeza y sordera, secundaria a esclerosis sea del sistema auditivo. Otras races nerviosas y la propia mdula espinal pueden encontrarse comprimidas. Adems,
las deformidades seas graves pueden comprimir la
masa intracraneal. Las hemorragias que se producen
en los frgiles huesos anormales del crneo pueden
originar hematomas epidurales o subdurales, que
requieren intervenciones neuroquirrgicas. Los casos
muy graves que afectan a los cuerpos vertebrales superiores y al crneo, pueden dar lugar a un sndrome de
compresin basilar con todos sus componentes.
Los signos radiogrficos de la enfermedad de
Paget varan, desde una osteoporosis circunscrita, con
un adelgazamiento y desmineralizacin localizada del
hueso, especialmente en el crneo, hasta avanzadas
y extraas deformidades de todos los huesos del
cuerpo. La esclerosis es una caracterstica frecuente;
se manifiesta en los estudios radiolgicos como un
aumento de la densidad del hueso, que puede estar
bordeado por reas de adelgazamiento seo. Pueden
perderse los detalles finos de los cuerpos vertebrales
y de los huesos de la base del crneo, oscurecidos por
zonas de esclerosis y de desmineralizacin. Histopatolgicamente, la enfermedad de Paget presenta probablemente una tasa anormalmente alta de reabsorcin y reformacin sea con prdida de la arquitectura normal. Los dos procesos estn acelerados en un
grado semejante, de tal forma que no existe una
determinada cantidad de reabsorcin o reformacin
neta. Sin embargo, cuando sobreviene una fractura y
se requiere inmovilizacin, el equilibrio se rompe y
aparece hipercalcemia srica como resultado de una
mayor reabsorcin sea.
La nica anormalidad bioqumica caracterstica de
la enfermedad de Paget es un nivel srico muy elevado de fosfatasa alcalina.
La complicacin sea ms importante es la degeneracin maligna de los huesos anormales. Se estima
que esto ocurre entre el 5 y el 10% de los pacientes
ms gravemente afectados y entre el 1 y el 3% de los
menos graves. Estos tumores suelen ser osteosarcomas, fibrosarcomas y ms raramente, tumores de
clulas gigantes (31).
Los hallazgos oculares asociados a la enfremedad
de Paget son principalmente de dos tipos: (1.) alteraciones intrnsecas de los ojos asociadas con la ostetis deformante y (2.) alteraciones que se reflejan en
los ojos cuando esta enfermedad sea afecta a los
nervios y a los vasos sanguneos. Las manifestaciones
oculares primarias de la enfermedad incluyen la esclerosis coroidea y las estras angioides. El porcentaje de
170
pacientes que muestran estas lesiones no se conoce,

pero desde luego, es suficientemente elevado para
ser tenido en cuenta. La esclerosis coroidea es de tipo
difuso senil. Las estras angioides tienen el mismo
aspecto que las que aparecen en enfermedades como
el pseudoxantoma elstico, anemia de clulas falciformes, sndrome de Ehlers-Danlos e hiperfosfatemia
familiar. Solamente en la enfermedad de Paget y en el
pseudoxantoma elstico es frecuente encontrar, que
estas estras angioides evolucionen a degeneraciones
maculares disciformes con prdida de visin central.
Se pueden ver cataratas en los pacientes con la enfermedad de Paget, pero esto no podra ser ms que la
frecuencia normal en una poblacin senil.
Las manifestaciones producidas por interferencias
seas en los impulsos nerviosos suponen una incidencia de morbilidad ocular mucho ms elevada que
cualquier otra enfremedad intraocular. Se puede
desarrollar un espasmo bilateral del sptimo par con
un blefaroespasmo doloroso asociado. Puede existir
neuralgia del trigmino que simular alguna forma de
tic y asociarse con lagrimeo y ojo rojo. Aparecen parlisis de los msculos extraoculares como resultado de
la compresin de los nervios en los formenes craneales o, en el caso del nervio troclear, la deformidad
sea de la trclea ser la que cause la limitacin
mecnica de la funcin del oblicuo superior. La prdida visual debida a la compresin del nervio ptico,
puede progresar insidiosa y lentamente, causando
raros defectos en el campo visual y eventualmente
atrofia ptica. Ms raramente, una amplia afectacin
orbitaria por enfermedad de Paget podra causar un
aumento en la presin venosa orbitaria, que inducira
elevacin de la presin intraocular (30).
el crecimiento , deformidades raquticas y afectacin

renal. Hay hipercalcemia , hipercalciuria con nefrocalcinosis que conduce a insuficiencia renal. Tambin
pueden tener hipertensin intracraneal debida a la
craneosinostosis.
b) Infantil: con herencia autosmica recesiva o
dominante. Tiene un curso variable pero benigno. Se
caracteriza por la prdida prematura de los dientes de
leche y defectos raquticos que a veces mejoran
espontneamente.
c) Adulta: con herencia autosmica dominante
con penetrancia variable. Es la menos grave de todas.
Padecen fracturas recurrentes debidas a osteomalacia
y prdida de dientes definitivos (33).
3. Manifestaciones oculares
Se han descrito las siguientes manifestaciones:
coloracin azulada de la esclera, calcificaciones conjuntivales, queratopata en banda, cataratas, atrofia
ptica, retinitis pigmentada y proptosis.
3.5. OSTEOGNESIS IMPERFECTA
(ENFERMEDAD DE LOBSTEIN-VAN DER
HOEVE/ ESCLERTICAS AZULES)
1. Concepto
Enfermedad metablica extremadamente rara,

debida a un defecto en la mineralizacin de los huesos. No hay una maduracin sea correcta debido a
que los osteoblastos no pueden incorporar calcio en
la matriz sea por un dficit en la actividad de la fosfatasa alcalina (32).
En sangre y orina se encuentran niveles elevados
de fosfoetanolamina y de pirofosfato inorgnico.
La tambin llamada enfermedad de los huesos

frgiles fu descrita originalmente a finales del siglo
XVIII, pero fu estudiada profundamente y descrita
como un sndrome en 1918 por Van der Hoeve. La
triada de huesos frgiles, escleras azules y sordera
(otoesclerosis) es bsicamente una alteracin de la
matriz sea y del colgeno (34). La osteognesis
imperfecta tiene una incidencia aproximada de 1
cada 50.000 nacimientos. No muestra predileccin de
raza ni de sexo y normalmente tiene una herencia
autosmica dominante. Si bien, tambin existen
casos de herencia autosmica recesiva y otros espordicos aunque menos frecuentes. El dficit bioqumico o enzimtico especfico est todava por identificar; sin embargo, se ha encontrado que las fibras de
colgeno del ojo, muestran un reducido grosor y una
menor periodicidad en las estriaciones cruzadas,
cuando se examinan con microscopa electrnica.
Se distinguen tres formas:

a) Lactante: con herencia autosmica recesiva .
Aparece en menores de seis meses y es la forma ms
grave con un curso rpido y fatal. Tienen un retraso en
La osteognesis imperfecta se divide en dos sndromes clnicos diferentes: A) la osteognesis imperfecta congnita, la cual se manifiesta en fase temprana de la vida y da lugar a un fallecimiento precoz, y
3.4. HIPOFOSFATASIA
1. Concepto
Captulo VI.
B) la osteognesis imperfecta tarda, la cual aunque

aparece tambin en la infancia y muestra un curso
benigno y prolongado.
Los defectos esquleticos en el tipo congnito
son detectables al nacer (o incluso in tero si se ha
hecho estudio radiolgico) y son resultado directo de
un defecto primario en el osteoide y en el colgeno,
que componen la matriz sea. Las extremidades,
habitualmente deformadas, son pequeas y estn
dobladas como resultado de las anomalas seas.
Especial caracterstica es la caput membranaceum.
Este ltimo es un trmino para describir un crneo
formado por huesos agujereados como por gusanos, que tiene la apariencia radiolgica de un mosaico plano de hueso, montado como un puzzle. La
muerte, frecuentemente, sobreviene a causa de una
hemorragia intracraneal. Puede haber hidrocefalia
por las alteraciones seas del crneo. Son frecuentes
fracturas en las costillas y otras anomalas en estos
huesos. La masa muscular total est disminuida y
existe hipotona muscular a causa de las deficitarias
inserciones tendinosas en los huesos. Radiolgicamente, los huesos largos muestran un crtex delgado
con finos huecos. Si el paciente sobrevive, las extremidades siguen siendo cortas y anormales. Las fracturas son muy frecuentes y ocurren con mnimos
traumas (como moverse en la cama, al levantar a un
nio, etc).
La variedad tarda tiene una presentacin ms
irregular. Cuando est presente la enfermedad sea,
el primer signo suele ser una fractura a los 2 4 aos
de edad. Estas fracturas se asocian a poco dolor,
seguramente debido al grado mnimo de dao al tejido blando del que se acompaan. Los huesos agujereados son comunes en el crneo y la pseudoartrosis es un hallazgo habitual en los ltimos estadios
de la enfermedad. Tambin son frecuentes la escoliosis y otras anormalidades vertebrales con un tpico
dolor de espalda. Los cambios esquelticos en la
forma tarda son menores en frecuencia y gravedad.
En algunos pacientes la enfermedad puede limitarse
a alteraciones radiolgicas menores, combinadas con
alteraciones oculares o auriculares.
Las manifestaciones auriculares son parte integral
del sndrome, pero la sordera es el menos comn de
los hallazgos de la triada descrita originalmente. Los
sntomas van desde el tinnitus y el vrtigo, hasta la
sordera total. Es caracterstico encontrar un suave
tejido calcreo en las ramas del estribo. La prdida
auditiva se agrava por las infecciones del odo medio,
las cuales ocurren con mayor frecuencia en estos
pacientes que en la poblacin general.
Se pueden ver anomalas cutneas pero suelen
ser sutiles. La piel puede aparecer atrfica y avejentada y las cicatrices tienden a ser anchas y laxas. Pequeos traumas pueden inducir grandes hemorragias
171
subcutneas y existe una fragilidad capilar evidente.

Los hallazgos cardiovasculares no forman parte del
sndrome pero, en ocasiones, se pueden detectar calcificaciones arteriales perifricas en la forma congnita, as como soplos cardacos (tipo insuficiencia valvular ) que no corresponden a ninguna patologa cardaca especfica.
La anomalas dentales suponen una curiosa y
caracterstica parte del sndrome. Puede existir una
forma de osteognesis imperfecta limitada a los dientes. Existe una coloracin amarillo pardo o gris de las
piezas dentales, tanto en la denticin permanente
como en la de leche.
Los hallazgos neurolgicos como hidrocefalia,
degeneracin cerebelar, disfuncin piramidal y compresin de races nerviosas son el resultado del contacto del hueso anmalo con el tejido nervioso. No se
ha demostrado dao neurolgico de carcter primario y los pacientes tienen una inteligencia normal (35).
Las alteraciones oculares son variadas, pero la
ms evidente y mejor conocida es la coloracin azulada de la esclera, debido a su mayor transparencia y
que deja vislumbrar el pigmento uveal. Es tema de
debate si pacientes con esclerticas azules, pero sin
ningn otro signo de esteognesis imperfecta, padecen o no la enfermedad. En los exmenes de anatoma patolgica se ha encontrado, que tanto la crnea
como la esclera tienen el grosor reducido entre un 50
y un 75%. Adems se han descrito anomalas corneales, como megalocrnea y queratocono. Tambin,
aunque con cierta irregularidad, se ha informado de
casos de hipermetropa, cataratas zonulares, embriotoxon posterior, neuritis retrobulbar y glaucoma, si
bien esto ltimo es ms raro. Un signo frecuente es la
aparicin de un anillo de Saturno, que es un blanqueamiento relativo de la esclera perilmbica, como
resultado de la ausencia de vea pigmentada detrs
de la esclera. La atrofia ptica puede ser consecuencia de la compresin sea del nervio o puede ser
secundaria a papiledema crnico (35,36).
3.6. OSTEOPETROSIS (SNDROME DE ALBERSSCHNBERG)
1. Concepto
La tambin llamada enfermedad de los huesos
de mrmol fue descrita por primera vez en 1904 por
Albers-Schnberg. Es una alteracin en la formacin
del hueso que puede afectar a todo el esqueleto (3740). No existe predileccin por sexos y puede aparece
172
a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad

adulta. Se han delineado dos subgrupos clnicos diferentes. Un primer grupo que tiene una herencia autosmica recesiva, se manifiesta clnicamente a temprana edad y es normalmente letal. A esta forma se le
nombra en la literatura como osteopetrosis maligna.
El segundo grupo tiene una herencia autosmica
dominante, puede no manifestarse hasta pocas ms
tardas y aunque ocasiona un alto grado de morbilidad, slo raramente es causa de muerte precoz.
El defecto bsico en ambas formas de la enfermedad es una alteracin en la formacin y maduracin del hueso. Los huesos tubulares largos pierden
su normal orientacin cortical y medular. Los cuerpos
vertebrales tienden a esclerosarse y engrosarse en sus
porciones superiores e inferiores y a desmineralizarse
en la zona media. Los huesos cortos redondos de las
manos y de los pies se hacen muy quebradizos. Se
encuentra cartlago entremezclado con el hueso
anormal. Radiolgicamente se ve un patrn caracterstico de hueso dentro de hueso. Los huesos largos y planos (como los del crneo y la pelvis) se pueden engrosar y esclerosar. Cuando sto ocurre en el
crneo, la invasin hacia los formenes o al propio
cerebro, puede ocasionar sntomas neurolgicos. La
silla turca, a menudo, esta alterada y puede existir disfuncin pituitaria. Los parmetros del metabolismo
del calcio son todos normales, aunque ocasionalmente se encuentra aumentada la fosfatasa cida. Tambin es normal la hidroxiprolina urinaria, que es ndice de reabsorcin sea.
1. La forma infantil o maligna se caracteriza por
la hepatoesplenomegalia y linfadenopatas. Se piensa
que sea secundaria a la presencia de elementos
hematopoyticos extramedulares, que agrandan el
sistema linforreticular al completo, como resultado de
un crecimiento anormal del hueso. Sin embargo, las
clulas hematopoyticas se encuentran en los canales
haversianos anormalmente agrandados. Existe un
abombamiento frontal prominente y el tamao de la
cabeza es habitualmente grande en relacin al tamao del cuerpo. Los nios afectados crecen poco y tienen algn grado de retraso mental. Aparece dolor
facial y disminucin auditiva, como resultado de la
afectacin nerviosa, y hallamos genu valgum y deformidades pectorales, como anomalas esquelticas
ms frecuentes. Puede sobrevenir un aumento de la
presin del lquido cefalorraqudeo, secundario a la
enfermedad sea de la bveda craneal. Una de las
ms serias y frecuentes complicaciones es una osteomielitis fistulizante, resistente a antibioterapia, que
induce secuestros spticos de hueso. La infeccin se
suele acompaar de pancitopenia y de un componente hemoltico.

2. La forma dominante o del adulto se presenta
de una forma mucho ms benigna y se llega a reconocer en un exmen radiolgico rutinario. El dolor
seo es otro sntoma frecuente de presentacin y
suele localizarse en la regin lumbosacra. Son habituales las fracturas, sobre todo de huesos largos, que
curan rpidamente con una abundante formacin de
callo seo. Tambin est presente una denticin
pobre, con mltiples caries. Cuando alguna pieza se
extrae puede desarrollarse una osteomielitis crnica.
Las infecciones seas son comunes en la osteopetrosis y la mandbula es un sitio de predileccin. Las
parlisis de los nervios craneales, especialmente del
III, IV y VII, pueden ser signos de aparicin precoz. La
enfermedad en los adultos es de progresin muy
lenta y debe tratarse de forma conservadora.
Los signos y sntomas oculares son resultado, fundamentalmente, de anomalas seas. Se observan
con frecuencia nistagmus y parlisis, especialmente
del III y del IV par. Aparece exoftalmos como consecuencia de la enfermedad sea orbitaria y en casos
extremos puede conllevar problemas de exposicin
corneal. La atrofia del nervio ptico es la complicacin ocular potencialmente ms seria. Puede originarse por compresin sea directa del nervio ptico, ser
secundaria a papiledema o puede deberse a la afectacin del nervio ptico por infeccin, en los pacientes que han padecido meningitis crnica (normalmente secundaria a osteomielitis crnica) (39,40).
3.7. SNDROME DE AARSKOG
(FACIODIGITOGENITAL)
1. Concepto
Enfermedad caracterizada por estatura baja, alteraciones musculoesquelticas y genitales.
Presenta una incidencia muy baja. Se transmite por
herencia ligada a X y la alteracin gentica parece
encontrarse en la regin q13 del cromosoma X (41-43).
El 90% de los afectados presentan una estatura
corta. La pubertad est retrasada y la talla final es
baja aunque puede superar los 150 centmetros.
La cara es redondeada, con la nariz ancha y corta
en el 95% y los orificios nasales antevertidos. El 65%
Captulo VI.
presentan orejas de implantacin baja y rotadas.

Otras alteraciones faciales son: hendidura labial con
tendencia a dibujar una V invertida, hipoplasia del
maxilar, retraso en la erupcin de los dientes e
implantacin frontal del cabello en pico de viuda.
Los pies son cortos y anchos con el dedo gordo
de terminacin globulosa. Es frecuente la clinodactilia
del quinto dedo. Hay un aumento en la extensibilidad
de las articulaciones.
La alteracin genital tpica es un pliegue cutneo
que se extiende sobre la parte dorsal del pene constituyendo el denominado escroto en chal o alforjas
(80%). Tambin es muy frecuente la criptorquidia
(75%) y la hernia inguinal (60%).
Otras manifestaciones frecuentes son el pectum
excavatum y el ombligo prominente.
La inteligencia es normal aunque en el 15-20%
puede aparecer un dficit mental leve.
Las manifestaciones oftalmolgicas no son frecuentes, excepto el hipertelorismo que aparece en un
90% de los pacientes, la blefaroptosis y las hendiduras antimongoloides.
El defecto refractivo ms frecuente es el astigmatismo. Puede encontrarse en estos paciente megalocrnea, oftalmopleja y estrabismo (41). Tambin se
han descrito la siguientes alteraciones: anisometropa, color azulado de las escleras, embriotoxon posterior y tortuosidad de los vasos retinianos (42,43).
3.8. SNDROME DE APERT
(ACROCEFALOSINDACTILIA)
1. Concepto
Descrito y publicado primero por Apert en 1906,
es una anomala congnita que afecta a todos los
huesos del organismo. Esta afectacin produce defectos mecnicos secundarios en los tejidos blandos, que
estn en contacto con las estructuras seas anormales (44-46). La mayora de los casos son espordicos,
aunque se ha descrito un patrn de herencia autosmico dominante en algunas familias. No se han llevado a cabo estudios demogrficos en todas las poblaciones pero se estima una incidencia de 1 cada
160.000 nacidos vivos en poblaciones anglosajonas.
Se afectan por igual el sexo masculino y femenino.
Algunos estudios genticos subrayan la elevada edad
de los progenitores (especialmente paterna) como un
factor de relacin. La enfermedad se ha encontrado
en todas las razas. La inteligencia de los individuos es
habitualmente normal.
173
2. Manifestaciones geneales
La malformacin craneal fundamental, es una
sinostosis prematura de la sutura coronal y una hipoplasia de la base media del crneo y la porcin central
de la cara. Los huesos afectados pertenecen el complejo esfeno-etmoido-maxilar. La sinostosis provoca
una deformidad craneal caracterstica oxiceflica, en
la cual no se percibe el occipucio y existe un punto
elevado anterior al bregma. La orientacin de la frente es vertical y sin pendiente y el dimetro anteroposterior del crneo queda ampliamente reducido. Raramente aparecen alteraciones neurolgicas como consecuencia de la malformacin craneal. La inteligencia
de estos pacientes es normal, a pesar de que puede
existir dao neural.
Un puente nasal ancho y deprimido y un relativo
prognatismo, son caractersticas fundamentales de la
anomala facial (en ocasiones se ha descrito paladar
hendido posterior).
Otras alteraciones esquelticas que son especialmente frecuentes, afectan a los cuerpos vertebrales,
a los dedos y a la base de los miembros. La fusin de
los dedos es una parte caracterstica que alcanza a
los dedos segundo, tercero y cuarto. Existe una
nica ua fusionada en estos tres dedos, y que es
especialmente tpica. La afectacin del primer y del
quinto dedos es slo ocasional. La sindactilia es ms
frecuente en los miembros inferiores que en los
superiores. Los cuerpos vertebrales muestran varios
grados de fusin que aumentan con la edad. Por
ltimo, pueden parecer anomalas seas en los
hombros y en la pelvis que provocan dolor con los
movimientos, o bien dificultan la motilidad tanto
activa como pasiva.
Se han descrito muchas anomalas viscerales de
dudosa relacin tales como varios defectos congnitos de corazn y grandes vasos, riones poliqusticos
e hidronefrosis, atresia esofgica y estenosis pilrica y
adenomas de tiroides (46).
Los hallazgos oculares son los secundarios a las
anomalas craneales con los que estn relacionados,
pero no son consecuencia directa de las malformaciones seas. Es frecuente una inclinacin palpebral
antimongoloide, con el canto externo ms bajo que
el interno. Raramente se ha informado de queratocono y de ausencia congnita de los rectos superiores.
La proptosis secundaria a una rbita anatmicamente estrecha, puede dar lugar a una grave queratitis
por exposicin. La alteracin de la rbita est causada normalmente por una dislocacin anterior y una
forma anormal del hueso esfenoides. El defecto ocu-
174
lar ms comn es la atrofia del nervio ptico con la

prdida resultante de visin. Puede deberse a una
alteracin sea en el agujero ptico en el esfenoides
o a una traccin del nervio ptico secundaria a la
deformidad craneal. Tambin podra ser debido al
papiledema crnico, que sobreviene cuando se altera
la dinmica del fluido cerebroespinal. Las rbitas
estn normalmente en posicin muy divergente y
suelen acompaar de un estrabismo tambin divergente (46).
Adems de las ya descritas, que proporcionan
una expresin facial tpica, podemos encontrar numerosas alteraciones. Suelen tener proptosis ,que les
hace sufrir queratitis de exposicin y opacidades corneales, microcrnea, papiledema, atrofia ptica y
estrabismo. De manera ocasional aparecen colobomas de iris y coroideos, cataratas congnitas, subluxacin del cristalino, desprendimiento de retina y nistagmus (48).
3.9. SNDROME DE CARPENTER

(ACROCEFALOPOLISINDACTILIA)
3.10. SNDROME DE COHEN
1. Concepto
1. Concepto
Se incluye dentro de las craneosinostosis aunque

se acompaa de otras malformaciones sistmicas.
Presuntamente es de herencia autosmica recesiva,
aunque no se ha detectado ninguna alteracin cromosmica ni hormonal ni bioqumica. Se caracteriza
por un cierre prematuro de las suturas craneales y
orbitarias y deformidades esquelticas.
Enfermedad autosmica recesiva, caracterizada

por retraso mental , facies tpica , granulocitopenia y
distrofia coriorretiniana. La alteracin se ha detectado
en el cromosoma 8 (49).
Las manifestaciones esquelticas ms tpicas son
la braquicefalia, sinostosis variable de las suturas
coronal, sagital o lambdoidal, polidactilia en los pies
o sindactilia. Los dedos de las manos son cortos y
angulados con sindactilia parcial y posible subluxacin de la articulacin interdigital distal. Ocasionalmente pueden presentar deformidad angular en las
rodillas, espina bfida, coxa valga, escoliosis, genu
valgum y otras manifestaciones musculoesquelticas
variadas.
La facies tpica presenta implantacin baja del
pabelln auditivo, depresin del puente de la nariz,
paladar alto arqueado, alteraciones dentarias, aplanamiento orbitario, hendiduras palpebrales antimongoloides, epicanto y desplazamiento lateral del canto
medio. Suelen sufrir otitis media recurrentes y sordera neurosensorial y conductiva.
Otras manifestaciones sistmicas son las alteraciones renales, quiste pilonidal, bazo accesorio, hernia abdominal, onfalocele, cardiopatas congnitas
variadas en un tercio de los pacientes como persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique
interventricular, estenosis pulmonar, trasposicin de
los grandes vasos y defectos del tabique interauricular.
Son personas obesas, de estatura baja y con hipogonadismo. El retraso mental no es un hallazgo constante (47).
La hiperlaxitud articular est descrita en el 70%
de los casos. Es tpico el espacio existente entre el primer y segundo dedos de los pies. Los rasgos faciales
caractersticos son la raz nasal elevada, hipoplasia
malar y maxilar, boca entreabierta, hipoplasia del
lbulo de la oreja, abundante pelo , cejas y pestaas.
El retraso mental es moderado, con hipotona y
microcefalia en la mitad de los casos. Presentan baja
estatura y obesidad de predominio troncular (50).
Otras alteraciones menos especficas son soplos
cardacos ocasionalmente y leucopenia y granulocitopenia intermitentes.
Lo ms caracterstico es la distrofia coriorretiniana, con depsitos pigmentados, sobre todo en periferia, y mcula en ojo de buey. Pueden desarrollar
cataratas preseniles y miopa. La agudeza visual va
disminuyendo de manera lenta y el electroretinograma est abolido (51).
3.11. SNDROME DE CONRADI
1. Concepto
La enfermedad conocida tambin como condrodistrofia calcificante congnita, C.C.C., condrodisplasia epiphisialis punctata o sndrome de las epfisis
Captulo VI.
punteadas, fue descrita por primera vez por Conradi

en 1914. Es una rara enfermedad cuya incidencia precisa no ha podido ser establecida. La enfermedad ha
aparecido en todas las partes del mundo, tanto en
blancos como en negros. Estudios recientes informan
de una incidencia similar en ambos sexos. La enfermedad tiene una herencia autosmica recesiva y un
alto grado de penetrancia. Normalmente se describen
ocho grupos distintos de caractersticas en la enfermedad. Estos incluyen micromelia y contracturas en
las extremidades, varias dermatosis de la piel, alteraciones oculares caractersticas, deformidad de la nariz
en silla de montar, historia familiar positiva y por ltimo, los hallazgos radiolgicos patognomnicos en la
regin epifisaria de los huesos (52). En general el pronstico de supervivencia para estos nios es pobre:
mueren el 50% antes de los 5 meses. Existe retraso
mental habitualmente.
Los cambios seos son tpicos y afectan a la
mayora del esqueleto. La estatura es corta y el crecimiento lineal est por debajo de la normalidad. La
cifosis y la escoliosis son anomalas vertebrales frecuentes y aparecen micromelia y contracturas en las
extremidades. Aunque las extremidades inferiores se
ven ms alteradas que las superiores, tanto el fmur
como el hmero son ms cortos, con calcificaciones
epifisiales y extraepifisiales. Radiolgicamente estas
calcificaciones adoptan la apariencia de copos de
nieve en el rea de las epfisis y son muy simtricas.
Estos hallazgos pueden desaparecer entre los 2 y 3
aos de edad. Se han descrito cuadros de luxacin
congnita de cadera y varios tipos de deformidades
de manos y de pies, como sindactilia y polidactilia y
pies zambos.
Las alteraciones craneofaciales son frecuentes; se
han descrito varios tipos de craneoestenosis, microcefalia, macrocefalia y abombamiento frontal. La cara
muestra tpicamente un puente de la nariz ancho y
deprimido. Algunos de los huesos propios de la nariz
en ocasiones no existen. En la boca puede percibirse
un arco del paladar alto y mltiples anomalas dentales. La piel y el cuero cabelludo son habitualmente
anormales, con escamas, sequedad y parches de atrofia (atrofoderma folicularis). Hay prdida de cabello
por la alopecia cicatricial y el que queda es especialmente spero. Se han descrito otros cambios en la
piel como dermatitis seborreica e ictiosis.
Si bien las anomalas viscerales no forman parte
del sndrome, aparecen en algunas ocasiones. Las
ms frecuentes son alteraciones cardacas, como ductus arterioso o defectos septales ventriculares. Otros
hallazgos sistmicos son el reemplazamiento de teji-
175
do muscular por tejido fibroso, la calcificacin y degeneracin mucoide del tejido conectivo y hernias inguinales y umbilicales.
Las alteraciones oculares forman parte integral del
sndrome de Conradi. Externamente se evidencia
hipertelorismo en casi todos los pacientes y con menor
frecuencia, escasa pilosidad en las cejas. Lo ms caracterstico son cataratas densas bilaterales, que aunque
habitualmente son congnitas, pueden aparecer en la
juventud. A veces, encontramos una catarata al nacer
en uno de los ojos y otra de desarrollo ms tardo en
el otro ojo. Es interesante saber que, en general, los
pacientes con cataratas congnitas tienden a tener
peor pronstico que los que no las padecen. Los cambios dermatolgicos aparecen asociados a las cataratas. Se ha descrito un caso con glaucoma y anomalas
en el ngulo de la cmara anterior y adems con heterocroma e hipoplasia del iris. Otra alteracin ocular
frecuente es atrofia ptica severa y bilateral, cuya
causa exacta no se ha determinado (52).
3.12. SNDROME DE LAURENCE-MOONBARDET-BIELD
1. Concepto
Enfermedad gentica autosmica recesiva, de
etiologa desconocida , tambin llamada sndrome
adiposo-genital congnito con polidactilia. Descrita
por primera vez por Laurence y Moon en 1866, los
signos cardinales son la obesidad, hipogenitalismo,
polidactilia, degeneracin pigmentaria de la retina y
retraso mental (53).
El deterioro neurolgico se presenta desde la
infancia y las alteraciones neurolgicas son muy variables como convulsiones, trastornos extrapiramidales,
hipotona y distonas. El trazado electroencefalogrfico presenta disritmias.
El hipogenitalismo se detecta con ms frecuencia
en el nio. Desarrollan un hipogonadismo hipogonadotropo con un retraso considerable de la pubertad.
La obesidad predomina en el tronco y raz proximal
de las extremidades.
Aparte de la polidactilia se puede asociar sindactilia , y cuando la polidactilia no est presente clnicamente, es frecuente ver anomalas en la morfologa
del quinto dedo en la radiografa.
176
A nivel renal se han detectado tubulopatas y malformaciones congnitas, que pueden dar lugar hipertensin, glomerulonefritis crnicas y fracaso renal.
Se han descrito abundantes malformaciones y
defectos funcionales a otros niveles, como malformaciones cardacas, anomalas en el tubo digestivo, intolerancia a la glucosa y diabetes inspida.
La degeneracin retiniana es algo ms tarda y su
primer signo es la ceguera nocturna. Suelen visualizarse los vasos coroideos y el acmulo de pigmento
comienza desde la periferia hacia el centro.
La atrofia ptica es progresiva con prdida progresiva de visin hasta llevar a la ceguera.
El error refractivo ms frecuente es la miopa.
Pueden desarrollar cataratas precoces, estrabismo,
nistagmus y papiledema (54,55).
3.13. SNDROME DE MARFAN
1. Concepto
Fue Marfan en 1896 quin di nombre a este sndrome de alteraciones esquelticas, tambin llamado
aracnodactlia y distrofia mesodrmica congnita tipo
Marfan. La triada clsica del Sndrome de Marfan:
subluxacin cristaliniana, anomalas esquelticas y
alteraciones cardiovasculares, parece indicar que se
trata de una enfermedad limitada a las manifestaciones oculares y a las dos sistmicas mencionadas. Realmente no es as, pues el sndrome de Marfan no slo
afecta al cristalino, esqueleto y al sistema cardiovascular, sino tambin a los pulmones, al sistema genitourinario y a la piel, as como a casi todas las estructuras oculares (56,57). Esta enfermedad autosmica
dominante puede tener una expresin muy variable;
afecta por igual a los dos sexos y aparece en todas las
razas. Aunque no se ha detectado el defecto bioqumico exacto, se sabe que la causa es una anomala de
base del tejido conectivo o de la sustancia fundamental (56).
mente aparece prognatismo y un paladar arqueado

elevado. La anormalidad vertebral ms frecuente es la
cifoescoliosis y el pectus excavatum es una de las alteraciones seas ms caractersticas. Existe una hipoplasia muscular generalizada y una hipotona que
conduce a unas articulaciones muy laxas; ocasionalmente, aparecen contracturas. Los pies planos y el
genu recurvatum son resultado de la hiperextensibilidad articular y la consecuente contractura.
Las alteraciones cardiovasculares se encuentran
en la tercera parte de los pacientes con sndrome de
Marfan y son problemas potencialmente ms serios.
La muerte de los pacientes con Marfan es consecuencia de la afectacin del corazn. La mayor parte
de la patologa de este tipo se centra en la vlvula
artica y en la aorta ascendente, en la cual un proceso degenerativo de la tnica media conduce a la formacin de un aneurisma disecante. Se debe sospechar que existe una enfermedad de Marfan cuando
se presenta esta alteracin vascular en un paciente
joven. A veces, la diseccin artica se desarrolla de
forma aguda y el paciente se queja de un dolor desgarrador en la regin precordial y aparece un fuerte
soplo. Se pueden tambin afectar otras vlvulas, y
son caracteristicos los soplos de insuficiencia mitral y
tricuspdea.
Los pulmones pueden presentar alteracin en la
lobulacin, malformaciones qusticas, aplasia de parte
de los pulmones, enfisema progresivo y, a veces,
fibrosis sin causa inflamatoria aparente.
En el sistema genitourinario se pueden encontrar
riones mviles de pequeo tamao y pueden evidenciarse estrechamientos ureterales, los cuales predisponen a ataques recurrentes de pielonefritis.
En la piel aparecen estras epidrmicas y como
hallazgo casi universal una evidente ausencia de
grasa subcutnea.
La afectacin del sistema neurolgico es rara en
estos pacientes y poseen una inteligencia normal.
No obstante, todos los pacientes con el sndrome
de Marfan no son altos y delgados, con dedos largos
y pectus excavatum. Pueden parecer fenotpicamente
normales con slo algn signo ocular que sugiera el
diagnstico, como la subluxacin cristaliniana.
Las caractersticas fsicas ms llamativas de un
paciente con sndrome de Marfan son las alteraciones
musculoesquelticas. Los pacientes son altos y tiene
extremidades largas y aracnodactilia. Esto ltimo provoca en unas manos caractersticas en las cuales los
dedos son desproporcionadamente largos y finos.
Tpicamente, la cara es alargada y fina y ocasional-
Se encuentra con frecuencia miopa, ptosis,

megalocrnea y escleras azules. Tambin a veces
estrabismo. Las estructuras del segmento anterior
pueden exhibir cambios sutiles, algunos de los cuales,
especialmente en asociacin, son altamente sugestivos de sndrome de Marfan. El ngulo de la cmara
anterior muestra un cuerpo ciliar inmaduro con hipoplasia de los elementos musculares, una malla trabe-
Captulo VI.
cular muy amplia y una linea de Schwalbe casi inapreciable. Con transiluminacin se demuestra que el
iris tiene una insercin muy posterior en el cuerpo
ciliar y que los procesos iridianos se extienden radialmente detrs del iris, mucho ms de lo normal. En el
iris no se pueden apreciar los surcos circunferenciales,
posee pocas criptas y ocasionalmente, quistes en su
raz; adems, aparece iridodonesis cuando el cristalino est subluxado. Una alteracin peculiar es la hipoplasia del msculo dilatador del iris; sto hace que la
pupila permanezca pequea incluso en respuesta a
colirios midriticos. La principal alteracin del cristalino es la ectopia lentis. Se encuentra en la gran
mayora de los pacientes con el sndrome de Marfan;
normalmente es bilateral y habitualmente el desplazamiento es superior o superonasal. Presumiblemente se debe a las dbiles fijaciones zonulares; por esta
misma razn, pueden encontrarse colobomas cristalinianos. Tambin se pueden hallar cataratas y esferofaquia. Se pueden ver varios tipos de alteraciones en
la retina que incluyen degeneraciones mipica y
degeneraciones perifricas reticulares, as como, sndromes de traccin vtrea en la perifera de la retina.
Son frecuentes el desprendimiento de la retina y la
retinopata pigmentaria perifrica.
La complicacin del glaucoma en el sndrome de
Marfan puede sobrevenir por cualquiera de los
siguientes mecanismos: bloqueo pupilar directo por
subluxacin cristaliniana anterior, luxacin del cristalino en la cmara anterior y por subluxacin superior o
inferior del cristalino que estrecha el ngulo de la
cmara anterior por desplazamiento mecnico del iris
hacia delante. Tambin se puede ver un tipo de glaucoma crnico relacionado, posiblemente, con una
insercin anormal de la musculatura ciliar en la malla
trabecular, as como, glaucomas como complicacin
de un desprendimiento de retina, de una ciruga de
cataratas o de una iritis crnica.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con
sndrome de Marfan son diagnosticados por el oftalmlogo y es ste, por tanto, quien debe remitir al
paciente y a sus familiares para un estudio completo
generalizado (56,57).
177
Ya en la gestacin se observa una reduccin de la
actividad fetal en el 76%. Los nios al nacer tienen
un peso algo bajo para su edad gestacional destacando la hipotona con disminucin de los movimientos espontneos y de los reflejos propios del recin
nacido. En la etapa de lactante desarrollan un gran
apetito con polifagia que conduce a una obesidad
rebelde e intensa que predomina en el tronco y zona
proximal de las extremidades. Neurolgicamente presentan un retraso psicomotor considerable, mientras
que la hipotona va disminuyendo con la edad. Desarrollan problemas de personalidad con un carcter
muy primario e infantil.
Las manos y los pies son desproporcionadamente
pequeos, lo que se denomina acromicria.
Al nacer presentan hipoplasia genital con labios
mayores pequeos y ausencia de los menores en las
nias, y micropene, hipoplasia de escroto y criptorquidia en los nios. En la infancia y adolescencia el
desarrollo sexual es incompleto o tardo con obesidad, ginecomastia y corta estatura.
Debido a la dificultad para un correcto diagnstico del sndrome, se han establecido una serie de criterios mayores y menores (58).
La esperanza de vida de estos pacientes est
acortada por las numerosas complicaciones de tipo
renal y respiratorio que presentan (59).
La manifestacin oftalmolgica ms frecuente
es el estrabismo que aparece en el 52% de los pacientes.
Las pestaas y cejas suelen ser de color claro. El
color de iris que predomina es el azul y son frecuentes los defectos de transiluminacin. Tambin se
puede observar hipopigmentacin en la retina e hipoplasia foveal.
3.14. SNDROME DE PRADER-LABHART-WILLI
3.15. SNDROMES PROGEROIDES: WERNER,

HUTCHINSON-GILFORD, COCKAYNE
Y ROTHMUND-THOMSON
1. Concepto
1. Concepto
Enfermedad gentica, que produce un sndrome

caracterizado por hipotona infantil, hipogonadismo y
obesidad con hiperfagia. La prevalencia se estima en
uno de cada 10.000-25.000 nacidos vivos. No existe
un patrn hereditario bien conocido. Se han demostrado pequeas alteraciones estructurales del cromosoma 15.
Los sndromes progeroides consisten en una serie

de enfermedades caracterizadas por signos graves de
envejecimiento prematuro.
Tanto el sndrome de Werner como el de Rothmund-Thomson son de herencia autosmica recesiva
y se han descrito mutaciones en el gen de la helicasa
humana como causantes de ellos (60).
178
El sndrome de Cockayne es de herencia autosmica recesiva, con una incidencia muy baja (se han
descrito 60 casos aproximadamente). Se han descrito
varias teoras patognicas, desde una leucodistrofia
hasta una deficiencia en la enzima encargada de
reparar el DNA daado por las radiaciones ultravioletas o por mutaciones qumicas.
El sndrome de Hutchinson-Gilford fue descrito
inicialmente por Johnathan Hutchinson en 1886 y
posteriormente por Hastings Gilford en 1904. Se le
denomina tambin Progeria infantum y se produce
por mutaciones espordicas autosmicas dominantes. Se ha propuesto un defecto en el cido hialurnico, el cual se encuentra elevado en la orina (61).
Werner: aparece un envejecimiento y deterioro
fsico progresivo entre la tercera y cuarta dcadas de
la vida. Hay retraso en el desarrollo puberal, hipocrecimiento intenso, adelgazamiento, osteoporosis, prdida prematura de dientes, atrofia de la piel, hiperqueratosis y decoloracin del cabello.
Hutchinson-Gilford: es el prototipo de envejecimiento prematuro. La inteligencia y las emociones
son normales. Las manifestaciones clnicas aparecen
en el primer o segundo ao de vida siendo su esperanza de vida muy reducida ya que suelen morir a los
10-15 aos por problemas cardiovasculares. Las alteraciones histolgicas aparecen primero en la piel,
huesos y tejido cardiovascular (61). Desde la lactancia
hay una prdida progresiva de tejido adiposo y displasia ectodrmica, llegando a la alopecia completa.
La vascularizacin subcutnea es muy aparente y la
denticin se retrasa. Las articulaciones se van anquilosando por depsitos clcicos, aparece una marcada
osteoporosis y en las arterias placas ateromatosas. La
facies es pequea con rasgos muy finos, micrognatia
e hipoplasia del malar.
Cockayne: enfermedad neurodegenerativa con
afectacin neurolgica, ocular, cutnea y musculoesqueltica. Aparece hacia los 3-4 aos de vida y su
esperanza de vida es muy reducida. Neurolgicamente presentan disfuncin cerebelosa con ataxia, hidrocefalia normotensiva, retraso mental, microcefalia,
espasticidad y sordera. El crecimiento se enlentece
con prdida de tejido adiposo de la cara, dando
aspecto senil, incluso caquctico. Desarrollan dermatitis por sensibilidad a la luz solar, con rash facial, despigmentacin y atrofia de las zonas expuestas. Otras
manifestaciones que suelen mostrar son el prognatismo, abundantes caries dentales, prdida del cabello,
hipertensin, calcificaciones vasculares, trax corto,
extremidades fras y cianticas por trastornos en la
regulacin vasomotora.
Rothmund-Thomson: tambin conocido por

nanismo con distrofia ectodrmica o poiquilodermia congnita. Presentan un hipocrecimiento con
microcefalia e hipotricosis. Las lesiones cutneas evolucionan del eritema a las teleangiectasias, cicatrices, pigmentacin irregular y atrofia. Las manos y pies son
pequeos con hiperqueratosis y onicodistrofia. Muy
caracterstica es su predisposicn a la malignizacin,
especialmente sarcomas osteognicos (ver captulo IV).
En todos ellos pueden aparecer cataratas, siendo
en el Rothmund-Thomson de aparicin ms tarda.
En el sndrome de Hutchinson-Gilford se puede
desarrollar un exoftalmos relativo, ectropion y angioesclerosis retinianas.
En el sndrome de Cockayne, los nios suelen presentar los globos oculares hundidos, con opacidades
corneales, pobre respuesta pupilar , fotofobia, cataratas, retinitis pigmentaria y atrofia ptica que puede
llevar a la ceguera (61).
3.16. SNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI
1. Concepto
Sndrome congnito de etiologa desconocida,
descrito por primera vez por Rubinstein y Taybi en
1963, con una incidencia muy baja (aproximadamente 600 casos), aunque es ms frecuente en la zona de
Ontario. Denominado tambin sndrome dgitofacio-mental, ya que est caracterizado por retraso
mental y del crecimiento, expresin facial tpica y alteraciones en los dedos (62).
La sintomatologa comienza en el perodo prenatal y neonatal con infecciones recurrentes del tracto
respiratorio y distress, alergias, bajo peso al nacer y
polihidramnios.
Neurolgicamente, casi el 100% de los pacientes
presentan un retraso en el desarrollo motor, del lenguaje y social. El retraso mental suele ser intenso con
microcefalia y hallazgos anormales en el electroencefalograma.
La expresin facial muestra un aspecto sonriente
debido al conjunto de alteraciones que suelen aparecer. Las ms frecuentes son: el hipertelorismo (83%),
epicantus, raz nasal ancha con el extremo puntiagudo (nariz de loro), cejas arqueadas y pobladas, la
hendidura palpebral sigue una marcada desviacin
Captulo VI.
antimongoloide, alteracin en la morfologa y posiciones de los pabellones auriculares, paladar alto y

arqueado, defectos dentales y asimetra facial .
En cuanto a las manifestaciones musculoesquelticas son tpicos los pulgares de las manos anchos y
con angulacin radial. Todos los dedos muestran
ensanchadas las falanges y el quinto dedo presenta
clinodactilia. La microcefalia y la estatura y peso bajos
son signos casi constantes. Otras alteraciones musculoesquelticas son las alteraciones vertebrales (espna
bfida, cifosis, lordosis y escoliosis), hipotona, alteraciones del esternn o costillas, alta incidencia de fracturas, fontanela anterior grande o con retraso del cierre de la misma.
El hirsutismo aparece en el 75% , sobre todo en
las extremidades. En la piel es frecuente la formacin
de queloides y las manchas caf con leche.
Los nios suelen presentar hipospadias, pene
angulado y descenso incompleto o retardado de los
testculos. Las infecciones del tracto urinario son frecuentes por los defectos congnitos del mismo.
La esperanza de vida es menor que en la poblacin normal, generalmente por alteraciones respiratorias y cardacas como ductus persistente, coartacin
de aorta, cardiomiopata, cor pulmonale y defectos
de conduccin cardaca.
Las manifestaciones oftalmolgicas aparecen en
la mayora de los casos de Rubinstein-Taybi y son muy
diversas. En el 71% de los casos aparece estrabismo,
errores refractivos en el 56%, obstruccin del conducto nasolacrimal y ptosis. Son muy frecuentes las
disfunciones de la retina (de hasta el 78% en algunas
series estudiadas), con alteraciones de los potenciales
evocados y el electrorretinograma (62).
Otras manifestaciones son las cataratas congnitas, queratitis, leucomas corneales, coloboma y glaucoma congnito.
Debido a la alta frecuencia de las alteraciones
oculares, estos pacientes precisan revisiones oftalmolgicas peridicas.
3.17. SNDROME DE STICKLER
(ARTROOFTALMOPATA PROGRESIVA
HEREDITARIA)
Se trata de una enfermedad autosmica dominante, caracterizada por una artropata progresiva,
miopa alta, desprendimiento de retina, cambios
degenerativos articulares, displasia epifisaria, aplana-
179
miento facial y alteraciones cardacas. En una nica

familia puede encontrarse una amplia variabilidad en
la expresin del sndrome y algunos individuos de esa
familia pueden mostrar slo algunos de los hallazgos
caractersticos. Un significativo porcentaje de estos
individuos tienen la anomala de Pierre Robin (paladar
hendido, mandbula pequea y desplazamiento posterior de la lengua) (ver anteriormente en este captulo). Estos pacientes son diagnosticados en la infancia
por su vulnerabilidad a problemas graves respiratorios
y a dificultades en la alimentacin, pero aquellos que
slo tienen alteraciones oftalmolgicas suelen no ser
reconocidos hasta pocas ms tardas.
Aunque la artropata puede no ser sintomtica
inicialmente, estos nios presentan frecuentemente
alteraciones radiogrficas de huesos largos y articulaciones (63).
2. Manifestaciones oculares
Las manifestaciones oculares son no slo frecuentes sino tambin severas y hacen peligrar la
visin. La afectacin ms comn es la miopa, de elevado grado, y se asocia frecuentemente con acmulos pigmentarios alrededor de los vasos retinianos.
Hay una elevada incidencia de desprendimiento de
retina. Se puede tambin encontrar, aunque con
menos frecuencia, anomalas en el ngulo, ectopia
lentis, cataratas, ptosis y estrabismo (64).
3.18. SNDROME DE WEILL-MARCHESANI
En 1932, Weill, mientras describa una serie de
pacientes con sndrome de Marfan, public que 1 de
cada 8 pacientes tenan una talla baja y unos dedos
cortos y gruesos, as como, cristalinos subluxados. Sin
embargo, no fue hasta 1939 cuando Marchesani
inform de la coincidencia de las caractersticas descritas en un sndrome diferente que ahora lleva el
nombre de ambos autores. El sndrome de Weill-Marchesani (sndrome de esferofaquia-braquimorfia o
dismorfodistrofia congnita mesodrmica tipo braquimrfica) presenta herencia autosmica recesiva y
ocupa el tercer lugar en frecuencia de las causas hereditarias de luxacin cristaliniana, despus del sndrome de Marfan y la homocistinuria. Los varones y las
mujeres se afectan por igual. Los portadores reflejan
el sndrome de una forma incompleta: presentan un
hbito pcnico de talla baja pero no afectacin ocular.
Los pacientes presentan una inteligencia normal. Los
principales hallazgos se limitan al sistema esqueltico
y a los ojos (65).
180
El sistema musculoesqueltico muestra una braquimorfia caracterstica; viene marcada por una estatura corta, msculos bien desarrollados, un trax
toneliforme y fuertes msculos en la cintura. Las
manos son cortas y en forma de pala, con dedos
recortados, nudillos prominentes y articulaciones
interfalngicas nudosas. Las manos, los dedos y las
muecas muestran una limitacin marcada a los
movimientos tanto activos como pasivos. Estos
hallazgos estn presentes desde jvenes y aunque
son caractersticamente braquimrficos, estos pacientes no pueden clasificarse como verdaderos enanos.
No se ha encontrado ninguna anormalidad bioqumica en los huesos, ni ninguna alteracin especfica histolgica en el tejido conectivo.
Los hallazgos oculares constituyen la parte ms
prominente e incapacitante de la enfermedad. La
alteracin ocular que primero se manifiesta es una
miopa, entre moderada y muy alta. Estos pacientes
slo alcanzan niveles de visin de 0,3 menos, a
pesar de la graduacin. El cristalino tiene reducidos
los dimetros vertical y horizontal y tiene ligeramente
aumentado el dimetro anteroposterior, con lo cul,
tiende a la esfericidad. Este cristalino pequeo y
redondo est habitualmente subluxado y puede
moverse hacia abajo, anteriormente o posteriormente e incluso rotar sobre su propio eje. Normalmente
se forman cataratas. Se ha demostrado que tras su
extraccin, estos cristalinos miden aproximadamente
7 mm de dimetro (normal son 9 mm) y tiene reducido su peso en un 25%. La consecuencia ms grave
de la luxacin cristaliniana es el glaucoma, que puede
sobrevenir por distintos mecanismos lenticulares. El
desplazamiento anterior del cristalino origina episodios repetidos de bloqueo pupilar con cierre angular
secundario y el desarrollo de sinequias anteriores perifricas. Otros autores apuntan que el desplazamiento
inferior del cristalino puede originar un aumento de la
presin intraocular, bien sea por la irritacin del cuerpo ciliar y la sobreproduccin de humor acuoso o
bien, por el desplazamiento mecnico anterior de la
porcin inferior del iris y el cierre angular secundario
en ese rea. La luxacin completa del cristalino a la
cmara anterior produce una forma muy severa de
glaucoma. Otros mecanismos que se han propuesto
como explicacin de la aparicin del glaucoma incluyen, por un lado, la hipoplasia del cuerpo ciliar con un
estrechamiento mecnico del ngulo y por otro,
algn caso que se ha descrito de ngulo camerular
anterior anormal que contiene numerosas fibras pigmentadas, que se extienden desde la raz del iris
hasta la malla trabecular del cuerpo ciliar y la lnea de
Schwalbe. Las fibras zonulares estn alargadas y son

irregulares, de forma que tras la extraccin cristaliniana podran contribuir a la aparicin de un glaucoma
por bloqueo pupilar. Por ltimo, aunque se han descrito retinopatas pigmentarias y degeneraciones
coroideas asociadas al sndrome de Weill-Marchesani,
estos hallazgos no se consideran que estn relacionados (65).
El diagnstico diferencial de la ectopia lentis
incluye, el Sndrome de Marfan, la homocistinuria, la
hiperlisinemia, la deficiencia de sulfito-oxidasa, la sfilis congnita, un traumatismo y el sndrome de WeillMarchesani. Algunos como la hiperlisinemia y la deficiencia de sulfito-oxidasa, son practicamente inexistentes en la clnica diaria, mientras otros se pueden
diferenciar fcilmente del sndrome de Weill-Marchesani debido a la apariencia braquimrfica caracterstica de ste ultimo.
4. FRACTURAS DE LA CARA
Y CRANEOFACIALES
Son frecuentes y afectan sobre todo al hombre
(agresin, accidentes deportivos y de circulacin).
Suelen ser complejos por los numerosos huesos que
componen el macizo facial y la afectacin concomitante, de partes blandas y nobles rganos sensoriales.
FRACTURAS DEL REA ZIGOMTICA
Son las ms frecuentes de la zona media de la
cara, entre un 60-70%. Afectan al malar, maxilar
superior, la rbita y apfisis zigomtica temporomalar, que forma la parte anterior del ngulo inferoexterno de la rbita y que se relacionan con el nervio
infraorbitario.
Estas fracturas son la consecuencia de un traumatismo directo, o bien asociadas a desuniones crneo-faciales Lefort II y III.
Los signos funcionales son dolor, epstaxis homolateral, hipoestesia infraorbitaria y diplopia.
Al examen se aprecia una equimosis periorbitaria,
aplastamiento del pmulo (malar), descenso del
globo ocular, anomala del pliegue palpebral externo
(oblicuidad antimongoloide de la hendidura y pseudoptosis), pero sobre todo un notable edema, que
puede enmascarar todos estos signos.
Las complicaciones orbitarias estn presentes
en el 25-30% de los casos, ya que se prolonga la
fractura al suelo de la rbita. Esto provoca un enoftalmos secundario a la disminucin del volumen
orbitario y a la hernia msculo-grasa en el seno
maxilar. Todo ello da lugar a una diplopia en la
mirada hacia arriba.
Captulo VI.
La luxacin en la rbita de una parte del malar

puede excepcionalmente dar lugar a una proptosis (66).
FRACTURA AISLADA DEL SUELO DE LA RBITA
(FRACTURA POR BLOW-OUT)
Son provocadas por un traumatismo directo del
globo ocular por un objeto contundente que aumenta la presin orbitaria, rompindose el suelo ya que es
la pared ms dbil
Las esquirlas seas y elementos propios de la
rbita se hunden en el seno maxilar.
Epstaxis, diplopia por imposibilidad de la elevacin, hematoma palpebral, enoftalmos y alteraciones
de la sensibilidad infraorbitaria, son los sntomas ms
evidentes (67,68).
DESUNIONES CRNEO-FACIALES
Separan la zona media de la base del crneo. Ocurren tras un trauma violento y pueden ocasionar una
brecha osteo-menngea. Se afectan con gran frecuencia
los elementos intra-orbitarios y el nervio infraorbitario.
En funcin de la lnea de la fractura se distinguen
varios tipos: Lefort I, II (desunin intermedia, la ms
frecuente) y III (desunin crneo-facial alta).
Los dolores difusos, hipoestesia infraorbitaria y diplopia pasan a un segundo plano por el estado de shock. El
hematona en gafas con hemorragias subconjuntivales y
el lagrimeo bilateral son sntomas evocadores. La zona
media de la cara est aplastada. Son frecuentes un enoftalmos y una limitacin de la mirada en la elevacin.
Es preciso explorar la posible existencia de una
seccin del nervio ptico (abolicin de la funcin
visual, arreflexia pupilar fotomotora directa y consensual (en el ojo adelfo) y conservacin del reflejo consensual tras la estimulacin del ojo adelfo).
Las heridas del globo ocular y de sus anexos son
posibles.
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO
Tras un traumatismo de cierta violencia, los huesos propios de la nariz se fracturan y se hunden el
etmoides y el suelo del seno frontal.
El edema naso-orbitario puede enmascarar las
deformaciones y cerrar los prpados. Un telecantus
entraa un acortamiento de la hendidura palpebral
con descenso de su extremidad interna (falsa ptosis).
El enoftalmos es ms raro. Cuando existe diplopia se
explica por la incarceracin del contenido intra-orbitario a nivel de las paredes internas o por la afectacin de la polea del oblicuo superior.
181
FRACTURAS FRONTO-ORBITARIAS
Dos complicaciones de gran importancia debemos de tratar con urgencia: la proptosis progresiva,
asociada a una disminucin de la motilidad ocular y a
una disminucin de la visin, secundaria a una hemorragia en el cono muscular retrobulbar, y la llamada
seccin fisiolgica del nervio ptico (compresin,
inflamacin y/o isquemia a nivel del canal ptico), que
nos obliga a una descompresin de urgencia.
Se puede observar diplopia por incarceracin de la
vaina msculo-aponeurtica en el foco de fractura (69).
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VI.2. ENFERMEDADES
MUSCULARES
Mara D. Garca-Manzanares, Jos I. Belda,
Manuel Daz-Llopis
1. MIOPATAS MITOCONDRIALES
La primera descripcin de una miopata con mitocondrias anormales en las fibras musculares fue
hecha por Luft en 1962 (1). Estos pacientes se caracterizan por tener debilidad muscular y mitocondrias
morfolgicamente anormales.
La microscopa electrnica de las fibras musculares, especialmente en la regin subsarcolmica, revela una presencia excesiva de mitocondrias. Estas mitocondrias son anormales en forma y tamao. Si se
tien las secciones de msculo con tricrmico de
Gomori modificado y se examinan mediante microscopio ptico, se ven las zonas subsarcolmicas teidas de rojo brillante. Esto da a las fibras un aspecto
roto o ragged; as pues, se las conoce como fibras
rojo-desestructuradas o ragged red fibers. Hay
183
enfermedades en las que las mitocondrias pueden ser

morfolgicamente anormales, y funcionalmente normales, y por el contrario, en otras la morfologa
puede ser normal y su metabolismo anormal.
En muchos casos el defecto mitocondrial no se
restringe al tejido muscular, sino que diversos rganos
pueden estar implicados, o incluso tratarse de un
defecto sistmico (2).
1.1. MANIFESTACIONES SISTMICAS
Desde el punto de vista clnico, las miopatas
mitocondriales forman un grupo particularmente
heterogneo. Pueden manifestarse a cualquier edad,
desde el nacimiento hasta los sesenta aos. Aunque
se han descrito varios modos de herencia, en la mayora de los pacientes la herencia no ha sido establecida. El DNA mitocondrial (Mt-DNA) tiene herencia
materna, lo que explica por qu la transmisin de
algunas enfermedades mitocondriales no puede ser
predecida mediante gentica mendeliana (3).
La debilidad muscular puede ser generalizada o
puede manifestarse como un sndrome de cinturas,
un sndrome fascio-escapulo-humeral, como oftalmopleja externa progresiva o como un trastorno distal.
Es de sealar que muchos pacientes se fatigan con un
ejercicio muscular relativamente suave. Esta intolerancia al ejercicio puede preceder en meses o incluso
aos a la debilidad muscular. En este grupo de enfermedades debe medirse los sustratos energticos: la
glucosa y el lactato (que suele estar elevado) (4). La
mayora de las miopatas mitocondriales slo han sido
descritas en uno o en unos pocos pacientes, los cuales han mostrado aspectos clnicos marcadamente
diferentes; por esta circunstancia, clnicamente es
difcil diagnosticar una miopata mitocondrial; como
mucho puede sospecharse y, en definitiva, slo el
examen morfolgico y bioqumico de la biopsia del
msculo puede confirmar el diagnstico. Aparte del
msculo suele haber otros sistemas implicados y
observarse, por ejemplo, retardo de crecimiento,
catarata congnita, hipoglucemia, etc. El sistema nervioso central tambin suele estar implicado; en este
caso puede que los signos de afeccin cerebral predominen sobre los musculares (encefalomiopatas
mitocondriales).
1.2. MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS
Las enfermedades mitocondriales asociadas a
anomalas oculares estn representadas en la tabla 1.
La atrofia ptica de Leber se caracteriza por
poseer unas mitocondrias morfolgicamente normales, y clnicamente por una atrofia ptica progresiva.
184
Tabla 1. Desrdenes de posible origen mitocondrial

Enfermedad
Hallazgos oftalmolgicos
Oftalmopleja externa crnica progresiva
Ptosis, oftalmopleja
Sndrome de Kearns-Sayre
Ptosis, oftalmopleja, retinopata pigmentaria
Sndrome de mioclonus, encefalopata, acidosis

lctica y sndrome stroke-like (MELAS)
Ceguera cortical, hemianopsia
Enfermedad de MERRF (epilepsia mioclnica

asociada a ragged-red fibres)
Atrofia ptica
Enfermedad de Zellweger
(Sndrome cerebro-hepato-renal)
Opacidad corneal, anormalidades de ngulo,

degeneracin retiniana, cataratas, estrabismo
Enfermedad de Leigh (encefalopata necrotizante

subaguda)
Nistagmus, atrofia ptica, estrabismo
Se ha asociado a un dficit, al menos, de una enzima

mitocondrial (5). Este cuadro se caracteriza por una
prdida brusca de visin que ocurre entre la segunda y
tercera dcada de la vida, afectando fundamentalmente a varones jvenes (aunque en un 14% afecta a
mujeres). La herencia sigue una lnea materna: si la
madre es portadora y padece la enfermedad, se afectan clnicamente el 50% de los hijos varones y el 2435% de las mujeres; si la madre es slo portadora
padecen la enfermedad el 50% de los hijos varones y
el 8-15% de las mujeres, aunque el 100% de las mujeres pasen a ser portadoras. Durante la fase aguda,
oftalmoscpicamente puede observarse hiperemia y
telangiectasias de los capilares retinianos peripapilares
y edema de las fibras del nervio ptico. La microangiopata puede observarse tambin en las mujeres portadoras que no manifiestan clnicamente la enfermedad.
La visin central se pierde rpidamente, con agudezas
visuales de 1/10 a movimiento de manos. La prdida
de visin puede acompaarse de cefaleas intensas. Tras
varias semanas se produce una atrofia progresiva del
nervio ptico, hacindose menos obvia la angiopata.
En el campo visual aparece bilateralmente un escotoma central absoluto en las reas de fijacin.
Adems de la afectacin oftalmolgica, se afectan el sistema musculoesqueltico, el msculo cardiaco, y se produce una distona progresiva con degeneracin estriada.
No existe un tratamiento que haya demostrado
su eficacia en la enfermedad.
En el sndrome de mioclonus, encefalopata, acidosis lctica y sndrome stroke-like (MELAS) en ocasiones se producen infartos de todo el sistema visual,
que originan hemianopsias o ceguera cortical (2).
La enfermedad de Leigh es una encefalomiopata

necrotizante subaguda infantil. Han sido demostrados dficits en la citocromo C oxidasa o en el metabolismo del trifosfato de tiamina (4). Aunque existe
una gran variabilidad clnica en esta enfermedad, lo
habitual es que los nios presenten retraso psicomotor, dificultad para la alimentacin y fallecimiento por
dificultades respiratorias. A nivel ocular pueden presentar oftalmopleja progresiva, alteraciones de los
reflejos pupilares, atrofia ptica, nistagmus y estrabismo (6).
La enfermedad de MERRF (epilepsia mioclnica
asociada a ragged-red fibers) no tiene una herencia
mendeliana, sino materna. Este hecho apoya que la
enfermedad sea debida a un defecto primario del
metabolismo mitocondrial (2). Las manifestaciones
oculares de la enfermedad son habitualmente ocultadas por otros problemas neurolgicos, como ataxia,
demencia, debilidad, y ataques mioclnicos. La atrofia ptica es probablemente la manifestacin oftalmolgica ms frecuente.
La enfermedad de Zellweger (Sndrome cerebrohepato-renal) es una enfermedad que se trasmite de
forma autosmico recesiva, que puede ser debida a
un defecto en la porcin inicial de la cadena de transporte de electrones (7). Los nios afectos presentan
hipotona, malformaciones faciales, y una combinacin de anomalas neurolgicas, hepticas, renales,
cardiacas, esquelticas y oculares. Los pacientes heterocigotos presentan opacidades lenticulares con condensaciones corticales curvilneas, observables tras
dilatacion pupilar mxima. Estas caractersticas pueden ser tiles para detectar al paciente portador.
Otras manifestaciones oculares que han sido descritas
Captulo VI.
incluyen: opacidades corneales, microftalmos, distrofia retiniana, hipoplasia del nervio ptico, y anomalas en el ngulo con glaucoma.
2. TRASTORNOS MIOTNICOS. ENFERMEDAD
DE STEINERT
Los trastornos miotnicos son enfermedades
neuromusculares hereditarias no relacionadas entre s
(8). Todas tienen en comn la presencia de miotona
(tabla 2), que se define como una prolongacin de la
contraccin muscular ms all de su margen normal,
con un retraso de la relajacin.
2.1. DISTROFIA MIOTNICA:
MANIFESTACIONES SISTMICAS
La distrofia miotnica, tambin llamada enfermedad de Steinert, es probablemente una de las enfermedades neuromusculares ms frecuentes en los pases occidentales. Se trata de una enfermedad de
herencia autosmico dominante, cuyo gen se
encuentra en el brazo corto del cromosoma 19 (9).
Los primeros sntomas suelen comenzar entre los
15 y los 30 aos de edad, afectndose varios rganos
y sistemas (tabla 3). La debilidad muscular y la atrofia
son especialmente frecuentes en la cara y en la musculatura distal de las extremidades. La debilidad de
los msculos orbiculares es mayor que la debilidad de
los otros msculos faciales, dando a la cara un aspecto caracterstico: existe una falta de expresin facial,
ptosis, atrofia de los msculos maseteros y temporales, y la boca est abierta debido a la cada de la mandbula. Muchos pacientes hablan con voz nasal y
disrtrica. Se observa calvicie frontoparietal de forma
constante en el varn y ms raramente en la mujer.
Se estima que el 40% de los pacientes presenta
retraso mental. Otros hallazgos sistmicos son trastornos gonadales, anomalas electrocardiogrficas, y
dificultades respiratorias y de deglucin. Los pacientes con distrofia miotnica son un grupo de alto riesgo en los procedimientos anestsicos, presentando
en ocasiones hipertermia maligna.
A pesar de los cambios histopatolgicos, casi
nunca es necesario realizar una biopsia del msculo
para llegar al diagnstico, puesto que este queda
establecido mediante el examen clnico. La existencia
de marcadores del ADN en el brazo corto del cromosoma 19 (regin de ADN inestable especfica) ha
hecho posible el diagnstico presintomtico de la
enfermedad con una fiabilidad superior al 97% (9).
El anlisis de los marcadores del ADN ligados al gen
DM ha hecho posible, adems, efectuar diagnstico
prenatal de esta enfermedad a las parejas que los
185
Tabla 2. Enfermedades asociadas con

miotona
Distrofia miotnica (enfermedad de Steinert); autosmica dominante
Miotona congnita:
Autosmica dominante (enfermedad de
Thomsen)
Autosmica recesiva (Becker)
Parlisis peridica familiar, autosmica dominante:
Forma hiperkalimica (paramiotona congnita de Eulenburg)
Forma hipokalimica
Condrodistrfica miotnica (sndrome de
Schwartz-Jampel);autosmica recesiva.
soliciten. La evolucin de la enfermedad en las familias afectadas puede poner de manifiesto el fenmeno de anticipacin gentica: un inicio ms precoz y
un incremento de la severidad clnica en generaciones sucesivas.
2.2. DISTROFIA MIOTNICA:
MANIFESTACIONES OCULARES
La ptosis leve o moderada es frecuente, pero en
ocasiones los prpados ptsicos pueden interferir con
la visin. La blefaritis es comn y suele asociarse con
queratitis o secrecin lacrimal reducida. La motilidad
ocular puede estar normal o severamente limitada,
pero los tests de duccin forzada son tpicamente
normales. A veces podemos encontrar una oftalmopleja externa simtrica (10).
Las anomalas en el cristalino son altamente especficas de la enfermedad: Mediante lmpara de hendidura puede identificarse una catarata muy caracterstica, en forma de rbol de Navidad. Las opacidades
blancas o coloreadas son principalmente subcapsulares permaneciendo relativamente preservada la parte
central del cristalino, por tanto no suele interferir con
la visin. La incidencia de esta catarata aumenta con
la edad; en los pacientes de mas de 50 aos es casi
del 100% (11).
La hipotona ocular se halla presente en casi el 30%
de los pacientes (12). La presin intraocular baja es
debida a una disminucin en la produccin de humor
acuoso, aunque se desconoce el mecanismo exacto.
Se han descrito mltiples anomalas pupilares,
aunque en la mayora de los casos las pupilas reac-
186
Tabla 3. Principales anomalas en la distrofia miotnica

Msculos esquelticos
Debilidad y atrofia de los msculos temporal, masetero, faciales, elevador de los

prpados, del paladar, de la faringe, esternocleidomastoideo, del diafragma y
distales de las extremidades; miotona al cerrar el puo y tras la percusin de las
eminencias tenar e hipotenar, de los msculos extensores de los antebrazos y de
las pantorrillas.
Msculo cardaco
Arritmias (auriculares, ventriculares); defectos de conduccin (intervalo PR prolongado, QRS alargado).
Msculos lisos
Esfago (disfagia); colon (dolor abdominal, diarrea, estreimiento, raramente megacolon); vescula biliar (clculos biliares); cuerpo ciliar (baja tensin
intraocular).
Ojo
Cristalino (catarata caracterstica); retina (cambios de pigmentacin perifricos,

electroretinograma anormal)
Piel
Calvicie frontoparietal, especialmente en los hombres; menos frecuente y menos

marcada en las mujeres
Glndulas endocrinas
Atrofia testicular; pncreas (hipersecrecin de insulina tras la administracin de

glucosa, anomalas en la prueba de tolerancia a la glucosa, raramente diabetes
clnica); tiroides (muy rara vez hipo o hipertiroidismo).
Cerebro
Bajo coeficiente intelectual; retraso mental en la forma neonatal; hipersomnia
Esqueleto
Hiperostosis frontal interna; hiperostosis difusa; senos frontales agrandados; silla

turca pequea.
Pulmones
Hipoventilacin alveolar
cionan normalmente a la luz. Los procesos ciliares son

ms cortos de lo normal, y al microscopio ptico el
epitelio ciliar est vacuolado y tiene una membrana
basal engrosada.
La mcula y la retina perifrica tambin muestran
cambios pigmentarios, aunque no suelen afectar a la
agudeza visual (13). Las lesiones maculares estn a
nivel del epitelio pigmentario de la retina, y muestran
una apariencia clnica similar a las llamadas distrofias
en patrn.
El electroretinograma muestra anomalas en la
mayora de los pacientes, con una onda b atenuada y
una sensibilidad a la luz reducida en el sistema de
bastones (14).
3. MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad
autoinmune de la unin neuromuscular. Se caracteriza por la variabilidad de la debilidad muscular, que
empeora o est provocada por el ejercicio del msculo o de los grupos musculares implicados, mientras
que el descanso la mejora. La localizacin y el curso
clnico de la debilidad muscular es muy variable. La
patognesis de la MG no se conoce por completo.
Normalmente, el impulso nervioso causa la liberacin
de acetilcolina al espacio intersinptico que, posteriormente, se difunde por este espacio y contacta con
los receptores de acetilcolina que se encuentran en
los pliegues postsinpticos de la placa motora. La
accin de la acetilcolina se ve interrumpida por la
enzima acetilcolinesterasa, que la hidroliza a cido
actico y colina. En la MG esta transmisin neuromuscular se ve perjudicada debido a una disminucin
del nmero de receptores de acetilcolina (slo 2030% de la cantidad normal) (15). Adems, el espacio
intersinptico se ensancha y el nmero de pliegues
postsinpticos tambin se reduce. Debido a la reduccin del nmero de receptores de acetilcolina ya no
es posible que concentraciones de acetilcolina normales tengan un efecto adecuado. Por lo tanto, los
Captulo VI.
receptores ya no se estimulan y la polarizacin de la

membrana de la fibra muscular no tiene lugar. Por lo
tanto, los anticolinestersicos tendrn un efecto favorable en la MG porque inhiben la inactivacin de la
acetilcolina por la acetilcolinesterasa, permitiendo la
disponibilidad de ms acetilcolina despus de un
impulso nervioso.
La MG puede comenzar a cualquier edad, aunque
su aparicin es ms frecuente en la tercera dcada de
la vida. La mayora de los autores coinciden en que es
tres o cuatro veces ms prevalente en mujeres que en
hombres (16). La debilidad de los msculos extraoculares es la primera manifestacin de esta enfermedad
en un 60% de los pacientes. Tambin puede comenzar con fenmenos bulbares (en un 20% de los casos),
o con debilidad muscular en las extremidades. Por lo
general se asume que los primeros signos pueden ser
precipitados por el ejercicio muscular excesivo, enfermedades infecciosas, ciruga o puerperio, as como
por emociones fuertes y tensin.
La enfermedad afecta ms a los miembros superiores que a los inferiores, y a los msculos proximales ms que a la musculatura distal. Los reflejos son
siempre normales. La atrofia muscular como consecuencia de la denervacin, solo ocurre en un 10% de
los pacientes.
El diagnstico de la MG est basado en la historia del paciente (fluctuacin de la debilidad muscular)
y en la comprobacin de su capacidad muscular despus del ejercicio, el cual provoca o bien agrava la
debilidad muscular. Existe una variedad de pruebas
que pueden sugerir o confirmar el diagnstico. Se
han encontrado anticuerpos sricos contra los receptores de acetilcolina en aproximadamente el 90% de
los pacientes con MG (17). Estos anticuerpos son muy
especficos de la miastenia. No obstante, pueden no
estar presentes; esto ocurre en alrededor de la mitad
de los pacientes con MG ocular. Tambin puede ayudar al diagnstico la administracin de anticolinestersicos (prueba atropina-neostigmina) descrita en la
tabla 4, aunque la prueba ms utilizada es la del edrofonio (tabla 5), que es un anticolinestersico de ms
corta duracin que la neostigmina. La electrofisiologa resulta de utilidad para respaldar el diagnstico.
La biopsia de msculo suele ser normal.
El tratamiento de la MG consiste en la administracin de antcolinestersicos, siendo el de eleccin
bromuro de piridostigmina. En los pacientes mayores
de 50 aos con miastenia generalizada grave debe
considerarse aadir al tratamiento la prednisona. Si la
dosis de prednisona supera los 50 mg puede aadirse azatioprina. Si no se consigue una remisin en el
187
Tabla 4. La prueba de atropinaneostigmina

1. Administrar 0,5 mg. de atropina. Esperar 5
minutos. Si la debilidad muscular mejora,
entonces se trata de un efecto placebo.
2. Administrar 1,5-2,0 mg. de neostigmina
(metilsulfato) -i.m. Si la prueba es positiva la
debilidad muscular mejora o desaparece al
cabo de 5-10 minutos. Este efecto durar de
una hora a una hora y media.
3. Si la prueba es negativa; reptase al final del
da despus de haber realizado ejercicio
muscular intenso.
plazo de un ao, est indicada la timectoma para

aquellos pacientes entre 10 y 40 aos de edad con
miastenia generalizada, independientemente de si
respondieron o no al tratamiento con anticolinestersicos. La timectoma lleva a remisin en un plazo de 3
aos al 30% de los pacientes, mientras que slo en el
10% de los casos esto ocurre espontneamente (18).
El curso de la enfermedad a menudo es errtico y
difcil de predecir. Flucta espontneamente, pero
tambin puede estar influenciado por enfermedades
infecciosas, factores endocrinos (menstruacin,
embarazo, menopausia), medicamentos (diazepan,
fenitona, neomicina, estreptomicina, propranolol,
etc.) o emocin y tensin. Por lo general, la enfermedad alcanza su mxima expresin al cabo de 3 a 5
aos, a partir de los cuales la clnica se estabiliza.
La miastenia neonatal merece un comentario
aparte. La presentan un 12% de los nios nacidos de
madres miastnicas. La aparicin de los primeros signos oscila entre varias horas y 3 das despus del nacimiento. Existe debilidad muscular generalizada y dificultad para succionar y tragar, as como llanto dbil.
Tabla 5. La prueba de Edrofonio (Tensiln)
1. Administrar una dosis de 0,4 mg de atropina, para bloquear los efectos muscarnicos
viscerales.
2. Administrar 2 mg de edrofonio, como prueba de efectos indeseables, que si no se presentan en 1 minuto, permite aplicar el resto
de la dosis hasta completar 10 mg. Se espera una respuesta casi inmediata pero de corta
duracin, aproximadamente 3 minutos.
188
A veces tambin pueden observarse ptosis, estrabismo y debilidad facial. Es importante reconocer las
alteraciones respiratorias puesto que pueden llevar a
la muerte del nio. Los signos suelen desaparecer al
cabo de varias semanas o a veces incluso dos meses.
El tratamiento consiste en cuidados generales, administracin de anticolinestersicos y ventilacin asistida
si es preciso.
3.2. MANIFESTACIONES OCULARES
Aparecen en aproximadamente el 90% de pacientes con miastenia generalizada (19). La visin doble
suele ser el primer sntoma de la afeccin de los msculos extraoculares. Al principio, acostumbra a ocurrir
por la tarde despus de un fatigoso da de trabajo e inicialmente, desaparecer la maana siguiente; sin embargo, gradualmente el paciente comienza a notar que la
visin doble ocurre ms a menudo, aumenta durante el
da, y sigue incluso despus de haber dormido toda la
noche a la maana siguiente. Los sntomas ms frecuentes son la ptosis y la diplopa, que empeoran a ltimas horas del da. La ptosis puede ser de uno o de los
dos prpados; y si es bilateral es casi siempre asimtrica
y fluctuante. La pupila nunca se encuentra afecta. En un
40% de los casos los sntomas miastnicos se limitan a
los msculos extraoculares (20).
La debilidad muscular a menudo puede ser identificada o provocada al solicitar un esfuerzo adicional
en los msculos implicados, de cuatro formas:
Se le podra pedir al paciente que mirara lateralmente o hacia arriba como mnimo durante medio
minuto para precipitar la ptosis y la diplopa.
Segn algunos autores, un modo an mejor de
evidenciar la ptosis es pedirle que realice una abduccin de los ojos.
Tambin puede desencadenarse diplopa al provocar un nistagmus optocintico durante 1 minuto.
Este tipo de nistagmus se desencadena si se muestra
al paciente una serie de barras verticales en movimiento delante de los ojos, as de produce un nistagmus con una fase lenta en la direccin del movimiento, y una fase rpida en la direccin contraria.
La ptosis a veces puede ser inducida haciendo
que el paciente mire a una luz intensa.
3.2.1. Miastenia gravis ocular
La miastenia ocular es una forma localizada de
miastenia, de curso relativamente benigno, en la que
estn afectados clnicamente slo los msculos extraoculares, el elevador del prpado superior y el orbicular
de los prpados. Transcurridos dos aos desde el inicio
de los sntomas, en un 44-53% de los casos se gene-
raliza. La MG ocular tiene unas caractersticas propias

que la diferencian de otras oftalmoplejas externas: 1)
Fluctuacin a lo largo del da; 2) Periodos de remisin
y exacerbacin; 3) Afectacin ocular asimtrica con
diplopa prominente, y 4) Respuesta al Tensiln. Sin
embargo puede haber problemas en el diagnstico: 1)
Cuando se trata de una oftalmopleja completa con
poca fluctuacin; 2) Si no se detectan anticuerpos anticolinesterasa (ausentes en el 50% de los casos de MG
ocular); 3) Si no hay una respuesta clara al Tensiln; y
4) Si el electromiograma es normal (21).
Aunque con las medicaciones anticolinestersicas
se puede diagnosticar la miastenia ocular, a menudo
ni esta medicacin ni otras opciones terapeticas utilizadas en la miastenia generalizada pueden resolver
completamente la ptosis ni la diplopa. El tratamiento
ms eficaz es la oclusin de un ojo con parche; las
lentes prismticas no suelen ser eficaces y la ciruga
de los msculos extraoculares y prpados est contraindicada, por el curso impredecible y fluctuante de
la diplopa y la ptosis (22). Los pacientes de edad
avanzada con miastenia ocular pueden responder
muy bien a la prednisona si los resultados obtenidos
con los mtodos habituales son insuficientes (23).
4. MIOPATAS CONGNITAS
Las miopatas congnitas forman un grupo heterogneo de enfermedades que suelen ser hereditarias (24). El tipo de herencia es casi siempre autosmico dominante, aunque existen casos espordicos y
otros con herencia autosmico recesiva. La mayora
de estas enfermedades tienen una causa gentica
todava sin explicar. La miodiferenciacin ocurre de
forma anormal en estos individuos, con lo que se
produce un aumento del porcentaje de fibras musculares del tipo I (rojas, de contraccin lenta) y una
disminucin de las del tipo II (blancas, de contraccin
rpida). La clasificacin de estas enfermedades se
hace segn los hallazgos histopatolgicos de la biopsia muscular (tabla 6).
El cuadro clnico de la mayora de las miopatas
congnitas es casi idntico. Antes del nacimiento hay
signos de que el nio padece una miopata: la madre
menciona que ha notado movimientos fetales reducidos durante el embarazo. El feto tiene dificultad en
tragar en algunas miopatas congnitas, lo cual
puede dar lugar a un hidramnios. Los nios muestran
una marcada hipotona marcada inmediatamente
despus de nacer, y una debilidad muscular de predominio inferior. A esta clnica suele asociarse la luxa-
Captulo VI.
189
Tabla 6. enfermedades neuromusculares congnitas

Miopatas Congnitas
Enfermedad del core central

Miopata Centronuclear
Desproporcin congnita del tipo de fibras
Enfermedades congnitas con depsito de
lipidos
Enfermedades congnitas mitocondria-lpidoglucgeno
Miopata con inclusiones en huella dactilar o
finger print
Prdida focal de estriacin
Enfermedad con minicores
Enfermedad con multicores
Miopata con lisis de miofibrillas
Miopata con inclusiones que contienen grupos sulfdricos
Miopata miotubular
Miopata nemalnica (miopata rod-body)
Miopata con cuerpos reductores
Miopata sarcotubular
Atrofia de fibras tipo 1 y estructuras miotubulares
Hipoplasia de fibras tipo 1 y rasgos miastnicos
Hipotrofia de fibras tipo 1 con ncleos centrales
cin congnita de cadera y contracturas musculares.

En algunas miopatas congnitas, hay debilidad de la
musculatura facial y/o extraocular (tabla 7) pero estos
pacientes nunca aquejan visin doble (25). El crneo
a menudo es largo y estrecho, con paladar ojival, aun-
Otras enfermedades neuromusculares

congnitas
Distrofia cerebromuscular congnita (Fukuyama)
Miopata distal congnita
Distrofia miotnica congnita
Miopata congnita con anomalas mitocondriales
Miopata congnita con contracturas (Bethlem -Van Wijngaarden)
Deficiencia congnita de fosfofructoquinasa
Miotona congnita:
Tipo autosmico dominante (Thomsen)
Tipo autosmico recesivo (Becker)
Neuropata sensitivomotora hereditaria congnita
Miastenia congnita
Atrofa muscular espinal infantil (enfermedad
de Werdnig-Hoffmann)
que pueden aparecer otras anomalas esquelticas.

Casi siempre tienen una inteligencia normal o buena.
Las manifestaciones clnicas suelen ser no progresivas,
o muy lentamente progresivas, aunque algunos
pacientes pueden fallecer por fallo respiratorio.
Tabla 7. Miopatas congnitas asociadas con debilidad de los msculos faciales y/o extraoculares
Enfermedad
Enfermedad del core central

Miopata centronuclear
Desproporcin congnita del tipo de fibras
Miopata miotubular
Enfermedad con mininicores
Enfermedad con multicores
Miopata con lisis de miofribillas
Miopata nemalnica(miopatia rod-body)
Miopata con cuerpos reductores
Miopata sarcotubular
Msculos faciales
Msculos extraoculares
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
190
Tabla 8. Manifestaciones oculares de algunas miopatas congnitas

Miopata
Sin
Ptosis
Debilidad
Debilidad MEO
facial
enfermedad del SNC:

Centronuclear
Multicore
Desproporcin congnita
Central Core
Nemalnica
Cuerpos reductores
+
+
raro
raro
muy raro
+
+
+/
raro
+
raro
+
+
+
+
+
Con enfermedad del SNC:

Tipo Fukuyama
Sndrome Walker-Walburg
4.2. MANIFESTACIONES OCULARES
Las manifestaciones oculares de este variado

grupo de enfermedades se describen en la tabla 8. De
entre todas las miopatas congnitas destacamos por
su importancia oftalmolgica:
4.2.1. Enfermedad de Fukuyama
Se trata de una distrofia muscular congnita de
herencia autosmica recesiva, con afectacin predominante de la musculatura proximal. Aunque la
enfermedad es ms prevalente en Japn, tambin se
han visto casos en poblacin caucsica. La patogenia
es por el momento desconocida. Se asocia a alteracin del Sistema Nervioso Central (SNC), con retraso
psicomotor, convulsiones, ceguera cortical y muerte
en la infancia. En la TC cerebral puede observarse
retraso de la mielinizacin de la en la sustancia blanca cerebral. Los hallazgos oftalmolgicos ms frecuentes son la debilidad del msculo orbicular, estrabismo, alta miopa, cataratas polares anteriores, nistagmus, atrofia o hipoplasia del nervio ptico y
degeneracin corioretiniana con lesiones retinosquisis-like o desprendimiento de retina. No aparece
oftalmopleja en el curso de esta enfermedad (26).
Otros
Cataratas
Hipertermia maligna
Alta miopa, atrofia coroidea y ptica

Alteraciones retina, microftalma, coloboma
malidades cerebrales incluyen un IV ventrculo dilatado,

malformacin de Dandy-Walker (quiste retrocerebelloso por aumento del IV ventrculo), hipoplasia del vermis
cerebeloso e hipoplasia o ausencia del cuerpo callosum
y del septum pelucidum. Las manifestaciones oculares
consisten en una diferenciacin anmala de la retina
con coloboma en el 100% de los casos, vtreo hiperplsico primario persistente, pliegues retinianos, desprendimiento de retina, hipoplasia del nervio ptico,
atrofia de la capa interna de la retina, pobre desarrollo
de fotoreceptores, y alteraciones del epitelio pigmentario de la retina, que dan a la retina perifrica una
apariencia de moteado de leopardo (28. La microftalmia suele presentarse en la mitad de los casos, y la
cmara anterior puede estar ausente o mostrar una
anormalidad de Peters. La crnea puede estar opacificada. Tambin se ha descrito la presencia de catarata.
Actualmente se piensa que el SWW incluye casos
que antes se describan como sndrome o displasia
oculo-cerebro-muscular.
5. MIOPATAS METABLICAS, NUTRICIONALES
Y ENDOCRINAS
5.1. MIOPATAS METABLICAS
5.1.1. Parlisis peridicas
4.2.2. Sndrome de Walker-Warburg (SWW)

Es un trastorno autosmico recesivo, de causa
gentica desconocida, con una supervivencia media de
9 meses. Se trata de una miopata congnita con malformaciones congnitas del cerebro y oculares (27). El
SWW cursa con agiria difusa, es decir, anomalas en el
tamao de las circunvoluciones cerebrales. Las anor-
El potasio participa en varios pasos de la contraccin muscular. Las parlisis peridicas son un grupo
variado de enfermedades a menudo caracterizadas por
anomalas en la concentracin extracelular de potasio.
Adems de las parlisis peridicas autosmicas dominantes hay formas no familiares o espordicas
(tabla 9). Se distingue entre las parlisis peridicas
hipopotasmica, hiperpotasmica y normopotasmica.
Captulo VI.
191
Tabla 9. Clasificacin parlisis peridicas

Parlisis peridicas hereditarias
Parlisis peridicas espordicas
Parlisis peridica hipopotasmica familiar,

el tipo ms frecuente
Parlisis peridica hipopotasmica asociada a

tirotoxicosis
Prdida de potasio a resultas de:
Hiperaldosteronismo
Trastornos gastrointestinales
Laxantes
Diurticos (p.e. acetazolamida)
Regaliz
Carbenoxolona sdica
Parlisis peridica hiperpotasmica familiar

(adinamia episdico hereditaria; paramiotonia
congnita)
Parlisis peridica hiperpotasmica adquirida:

Enfermedad de Adison
Trastornos de la funcin renal
Espironolactona
Parlisis peridica normopotasmica familiar
Las parlisis peridicas se caracterizan por episodios transitorios de parlisis flcida, especialmente de
los msculos de las extremidades, que ocurren habitualmente tras el reposo despus del ejercicio, el
sueo, las exposicin al fro, una dieta rica en carbohidrtos, el ayuno, la intoxicacin etlica y la ingesta de potasio. La recuperacin de estos episodios es
completa pero algunos pacientes pueden desarrollar
gradualmente debilidad muscular permanente. La
ausencia de disfucin autonmica y de los pares craneales es til para el diagnstico diferencial con las
enfermedades neruomusculares.
No obstante, se han descrito muchas variaciones
y desviaciones de estos modelos clnicos, que adems
suelen ser diferentes en cada familia en particular. La
superposicin de signos entre estas condiciones es tal
que suele ser imposible diferenciarlas en base a datos
clnicos (29). En la tabla 10 se describen las formas
oculares de estos trastornos.
5.1.1.1. Parlisis peridicas hipopotasmicas
familiares
Es la forma ms frecuente de todas las parlisis
peridicas. Los msculos extraoculares estn tpicamente respetados. El retraso en el cierre palpebral es
la alteracin ocular que se describe con mayor frecuencia (30) La ptosis puede encontrarse en pacientes
con debilidad de la musculatura facial. La imposibilidad para abrir los ojos despus de un cierre forzado de
los prpados puede ser un precursor de parlisis (31).
El diagnstico puede confirmarse determinando la
concentracin de potasio srico durante un ataque o

mediante las alteraciones electrocardiogrficas.
5.1.2. Hipertemia maligna
La hipertemia maligna (HM) es un trastorno hereditario autosmico dominante del metabolismo del
msculo, caracterizado clnicamente por episodios de
hipermetabolismo. Se ha observado que los paciente
con distrofia miotnica y otras miopatas poco frecuentes, tienen un riesgo ms elevado de HM. La
etiopatogenia parece ser debida a un exceso de liberacin de calcio dentro del mioplasma. La HM se ha
asociado al uso de anestsicos inhalados, anestsicos
locales del grupo amida, y a algunos relajantes musculares, sobre todo el Halotano y la Succinilcolina.
La forma fulminante de la enfermedad se presenta con fiebre alta, contraccin muscular generalizada,
colapso cardiovascular, acidosis metablica y mioglobinuria con fallo renal agudo, normalmente en el
curso de una intervencin quirrgica (32).
Las manifestaciones oculares ms caractersticas
de esta enfermedad son la ptosis y el estrabismo (33).
El tratamiento de eleccin son las medidas de
soporte vital, y el frmaco de eleccin es el dantrolene sdico (34).
5.1.3. Enfermedades por depsito
de glucgeno y lpidos
Estos pacientes rara vez presentan alteraciones de
la motilidad ocular. Clnicamente, suelen cursar con
192
Tabla 10. Parlisis peridicas: manifestaciones oftalmolgicas

Msculos
extraoculares
Cara
Otros
ptosis++
miotona
dbiles+
dbil+
debilidad
ascendente
Etnias orientales con

tiroxicosis prdida de K+;
toxicidad a regaliz
dbil+
dbiles+
dbil
depleccin de
K+ por orina o
tracto g.i.
Hiperpotasmica
Autosmica dominante
retraso cierre
palpebral
mirada fija,
miotona
Hiperpotasmica
secundaria
Fallo renal o adrenal,

diurticos con retencin de K+
dbil+
dbiles+
Normopotasmica
Autosmica dominante
(muy rara)
Tipo
Herencia o etiologa
Prpados
Hipotasmica
Autosmica dominante
Hipopotasmica
secundaria
dolor inducido con el ejercicio y debilidad muscular,

debido a rabdomiolisis. Ocasionalmente las consecuencias de estos defectos metablicos pueden verse
en los ojos (p.e. vacuolizacin del epitelio pigmentario del iris), pero son habitualmente subclnicos.
5.2. MIOPATAS NUTRICIONALES
La enfermedad celaca produjo un caso de alteraciones oculomotoras en un nio cuyo sntomas desaparecieron despus de una dieta libre de gluten (34).
El sndrome de Bassen-Kornzweig est producido
por un dficit en la absorcin de vitaminas lipdicas y
liposolubles, especialmente la vitamina E. Las manifestaciones clnicas incluyen acantosis, retinopata
pigmentaria y manifestaciones neurolgicas (35). Las
alteraciones oculomotoras son: nistagmus, oftalmopleja pseudointernuclear, movimientos sacdicos
anormales y una ptosis alternante caracterstica con
cada del prpado del ojo abductor.
miotona puede
preceder a
debilidad
miokimia
problemas
cardacos peor
que debilidad
slo msculos
extremidad
vador tras la fase congestiva de la oftalmopata

tiroidea (32).
El sndrome de Cushing se caracteriza por un acmulo de lpidos en las fibras musculares tipo I. La
administracin de corticosteroides locales o sistmicos puede provocar ptosis u otros signos de debilidad
en la musculatura ocular.
La tetania es la nica complicacin muscular
importante del hipoparatiroidismo, as el oftalmlogo
puede encontrarse a un paciente con sntomas bulbares y cataratas.
6. SNDROME DE KEARNS-SAYRE
En 1958, Kearns y Sayre describieron un sndrome consistente en oftalmopleja, degeneracin pigmentaria de la retina y bloqueo cardaco atrio-ventricular completo (36). En los aos siguientes, se vio
claro que estos tres sntomas formaban parte de la
enfermedad neuromuscular oculocraniosomtica,
tambin denominada oftalmopleja plus, sndrome de
Kearns-Sayre (SKS) o sndrome de Kearns-Shy.
3. MIOPATAS ENDOCRINAS
La tiroxicosis puede complicarse con una parlisis
peridica hipopotasmica, mientras que tanto el hipo
como el hipertiroidismo comparten la clnica de debilidad muscular de la miastenia gravis.
En la enfermedad de Graves la ptosis se explica por una desinsercin de la aponeurosis del ele-

Esta enfermedad puede manifestarse a cualquier
edad aunque suele iniciarse a finales de la infancia o
en la pubertad. La manifestacin inicial es la presencia de debilidad de los msculos del cuello, de los
Captulo VI.
msculos proximales y/o distales de las extremidades

o de la musculatura de las cinturas escapular y pelviana. Tambin hay una cierta debilidad de los msculos faciales. El inicio precoz de la enfermedad suele
asociarse a retraso mental y a retardo del crecimiento. Tambin pueden observarse ataxia cerebelosa y
sordera neural. Muchos pacientes padecen trastornos
endocrinos tales como disfuncin hipofisaria, retardo
puberal, amenorrea, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo e hiperaldosteronismo.
La cifra de protenas en LCR est aumentada. Los
hallazgos neuropatolgicos cerebrales incluyen
vacuolizacin de la sustancia blanca y de varios ncleos (plidos, ncleos rojos, ncleos vestibulares). Esta
encefalopata espogiforme puede ponerse de manifiesto mediante la tomografa computerizada.
El diagnstico se basa en la presencia de fibras
musculares con mitocondrias anormales ragged red
fibers en la biopsia muscular, que tambin pueden
observarse en pacientes sin debilidad muscular (37).
El nmero de fibras anormales puede oscilar del 1 al
25%; no existe correlacin entre el nmero de fibras
ragged red y el grado de afectacin. Las mitocondrias son anormales no solo en las fibras musculares,
sino tambin en cerebelo, hgado, glndulas sudorparas y otros tejidos. Bioqumicamente se ha descrito
una deleccin desde las Kilobases 1,3 a 8,0 (38). La
deleccin afecta a subunidades de enzimas de fosforilacin oxidativa y a algunos genes del RNA de transporte (tRNA), y por tanto se afecta la sntesis de protenas mitocondriales en general. La mayora de los
casos aparecen por mutaciones espontneas, aunque
han sido descritos casos de herencia autosmico
dominante (39). Ello puede explicarse por el hecho de
que el DNA mitocondrial se cree que tiene transmisin materna.
En algunos pacientes con SKS, de ha detectado
un dficit del coenzima Q10 (coQ) en el suero y msculos. Este coenzima es esencial para el proceso normal de respiracin mitocondrial. El tratamiento con el
coQ ha mejorado el metabolismo del piruvato, la funcin cardaca, la tolerancia al ejercicio, etc., pero no
ha sido efectivo en mejorar la oftalmopleja ni la ptosis, ni la retinopata (40).
La implantacin de un marcapasos puede estar indicada si se objetivan graves trastornos de conduccin.
6.2. MANIFESTACIONES OFTALMOLGICAS
La ptosis ocular suele ser la primera manifestacin de la enfermedad, y es caractersticamente bilateral, y a menudo asimtrica (41). El paciente suele
mostrar una inclinacin compensatoria de la cabeza.
La ptosis a menudo es completa, y es la principal
causa de discapacidad en estos pacientes.
193
Tabla 11. Manifestaciones clnicas

del Sndrome de Kearns-Sayre
Sntomas cardinales
Oftalmopleja externa, de inicio en la infancia
Degeneracin pigmentaria de la retina
Defectos en la conduccin cardiaca
Aumento de protenas en el lquido cefaloraqudeo
Defectos en las mitocondrias del msculo
Encefalopata espongiforme
Historia familiar negativa
Manifestaciones asociadas
Estatura corta
Sordera
Ataxia cerebelosa
Miopata descendente de la cara y extremidades
Inteligencia border-line
Encefalograma enlentecido
Meningitis asptica
Radiculopata desmielinizante
Diabetes mellitus/coma cetoacidtico
Hipogonadismo
Hiperparatiroidismo
Anomalas esquelticas y dentales
Edema corneal
La limitacin de los movimientos oculares es normalmente simtrica e insidiosa, pero el paciente no
suele quejarse de diplopa, debido al lento desarrollo
de la oftalmopleja. El msculo recto interno es el ms
afecto de los msculos extraoculares, y si aparece un
estrabismo, lo ms comn es la exotropa. La dificultad para la mirada hacia arriba aparece antes que la
de la mirada hacia abajo, y ello obliga al paciente a
adoptar una postura con el mentn levantado. La
musculatura intraocular nunca se afecta.
La retinopata pigmentaria se diferencia de la retinitis pigmentosa (RP) en los siguientes aspectos: Mientras
que la RP tiende a afectar la periferia de la retina, en el
SKS se afecta sobre todo al polo posterior, adoptando
una apariencia en sal y pimienta, parecido al que se
puede observar en pacientes afectos de rubola congnita. A diferencia de la RP, los pacientes con SKS no
desarrollan cataratas posteriores subcapsulares, palidez
del disco, ni atenuacin de la vascularizacin retiniana.
Existe en el SKS una afectacin peripapilar llamada esclerosis coroidea, debido a que los vasos
coroideos se hacen visibles por la atrofia del epitelio
pigmentario de la retina (42).
El electroretinograma puede ser normal o mostrar
unas ondas a y b mnimamente atenuadas (43).
194
La disminucin de la agudeza visual y la ceguera

nocturna, tienden a ser ms leves que en la RP. El pronstico de la afectacin visual en el SKS es generalmente benigno, a excepcin de la ptosis. El manejo
de la ptosis debe ser quirrgico, cuando sta limite el
campo visual. Sin embargo, la debilidad de los msculos orbiculares y un pobre reflejo de Bell predisponen al paciente a sufrir queratitis de exposicin en el
postoperatorio.
7. DISTROFIAS MUSCULARES Y OTRAS
MIOPATAS OCULARES
El trmino distrofia muscular implica cambios
posnatales genticamente determinados, que debilitan al msculo normalmente desarrollado.
La enfermedad de Duchenne o distrofia muscular
pseudohipertrfica es la forma ms comn y severa de
todas las distrofias. Se produce por una anomala en el
cromosoma Xp21, que conlleva un dficit en la produccin de un RNA mensajero y de la produccin de la
protena distrofina. Sin embargo ni la enfermedad de
Duchene, ni su forma ms leve, la enfermedad de Becker muestran alteraciones oculares importantes (44).
Tabla 12. Enfermedades que pueden estar
asociadas con oftalmopleja externa
progresiva
Entre las distrofias musculares que s que producen manifestaciones oftalmolgicas destacan la distrofia ocular o miopata de Kiloh y Nevin y la distrofia
oculofarngea.
7.1. DISTROFIA OCULAR O MIOPATA DE KILOH
Y NEVIN
El inicio de la distrofia ocular puede darse a cualquier edad pero es ms habitual entre los 20 y 30
aos (45). El primer signo suele ser la ptosis por lo
que el paciente tiende a inclinar la cabeza hacia atrs
y a arrugar la frente para compensar. La implicacin
de los msculos extraoculares se da de un modo tan
insidioso y la progresin de la debilidad es tan lenta
que el paciente no se queja nunca de visin doble. Al
cabo de muchos aos puede que tambin se vea
implicada la musculatura facial, seguida de la del cuello, tronco y msculos de la porcin proximal del
brazo. La creatinkinasa srica (CK) puede estar
aumentada ligera o moderadamente. Es muy probable que se trate de un sndrome ms que de una
enfermedad propiamente dicha, debido al hecho de
que existen tanto la forma autosmica recesiva como
la dominante; tambin se han descrito casos espordicos y algunos pacientes han mostrado una sensibilidad anormal al curare.
7.2. DISTROFIA OCULOFARNGEA
Distrofia ocular
Distrofia oculofarngea
Encefalomiopatas mitocondriales
Miopata miotubular
Miopata centronuclear
Enfermedad multicore
Distrofia miotnica
Polimiositis (rara)
Miositis ocular
Dficit de carnitina
Miastenia gravis
Miopata ocular con sensibilidad anormal al
curare
Neuropatas (diabetes mellitus; sndrome de
Miller Fisher)
Oftalmopata de la enfermedad de Graves
(oftalmopata distiroidea)
Parlisis bulbar juvenil progresiva (enfermedad de Fazio Londe)
Deficiencia crnica de vitamina E (en la fibrosis qustica)
Trastornos nucleares y supranucleares (a menudo con otras degeneraciones sistmicas)
Se trata de una enfermedad hereditaria, con inicio entre la quinta y sexta dcadas, que afecta fundamentalmente a la musculatura bulbar. La mayora de
los pacientes descritos provienen de una familia francocanadiense en la que la enfermedad parece ser
autosmico dominante. La anatoma patolgica
muestra una reduccin marcada del nmero de fibras
musculares, con una degeneracin marcada de las
restantes, que presentan vacuolas marginales autofgicas y agregados intranucleares de inclusiones tubulares filamentosas. Estas inclusiones estn presentes
slo en el 3 5% de los ncleos (46). Tanto inclusiones intranucleares como las mitocondriales son especficas de esta enfermedad (47).
La clnica consiste en la asociacin de ptosis lentamente progresiva y disfagia. Es posible que a veces
haya una leve participacin de los msculos faciales.
A pesar de su nombre, los msculos extraoculares se
ven implicados en un estadio muy tardo, con la
excepcin del elevador de los prpados. En la literatura se han descrito otros pacientes con ptosis y disfagia, a veces asociados con leve afectacin de la
musculatura de la cintura escapular y pelviana y de los
msculos distales de las extremidades inferiores.
Captulo VI.
La terapia ocular de ambas enfermedades consiste en suspensorios para los prpados o en ciruga
menor de la ptosis. No es raro ver que estos pacientes sufran problemas corneales, como ulceras y perforacin, cuando la ciruga se realiza en un ojo sin un
fenmeno de Bell adecuado.
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Cap 06 Enfermedades Osteoarticulares y Musculares

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VI

Sndrome de deformidad craneal

VI.2. ENFERMEDADES MUSCULARES

1. SNDROMES DE DEFORMIDAD CRANEAL

una herencia autosmica recesiva ,como el sndrome

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

de la parte superior del crneo (coronal y lamda) y

1.2. SNDROME DE CROUZON

La afectacin ocular se da en 13% de los pacientes. El sndrome de Horner en bastante comn. Se ha

iris, blefarofimosis, ptosis, parlisis de la musculatura

Enfermedades osteoarticulares y musculares

2.2. DISOSTOSIS MANDIBULOFACIAL

1. Concepto y manifestaciones generales

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

veces, se combinan con la occipitalizacin del atlas.

Enfermedades osteoarticulares y musculares

La afectacin ocular aparece en la mitad de los

Los hallazgos oculares son unilaterales e incluyen

2.7. SNDROME DE WAARDENBURG

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

3.2. DISPLASIA FIBROSA O SNDROME

Aunque habitualmente es un slo hueso el afectado,

severa proptosis, la exposicin corneal o quemosis.

Enfermedades osteoarticulares y musculares

tacin severa, existe un aumento del tamao de la

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

pacientes que muestran estas lesiones no se conoce,

el crecimiento , deformidades raquticas y afectacin

Enfermedad metablica extremadamente rara,

La tambin llamada enfermedad de los huesos

Se distinguen tres formas:

B) la osteognesis imperfecta tarda, la cual aunque

Enfermedades osteoarticulares y musculares

subcutneas y existe una fragilidad capilar evidente.

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad

suele acompaar de pancitopenia y de un componente hemoltico.

presentan orejas de implantacin baja y rotadas.

Enfermedades osteoarticulares y musculares

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

lar ms comn es la atrofia del nervio ptico con la

3.9. SNDROME DE CARPENTER

3.10. SNDROME DE COHEN

Se incluye dentro de las craneosinostosis aunque

Enfermedad autosmica recesiva, caracterizada

punteadas, fue descrita por primera vez por Conradi

Enfermedades osteoarticulares y musculares

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

mente aparece prognatismo y un paladar arqueado

Se encuentra con frecuencia miopa, ptosis,

Enfermedades osteoarticulares y musculares

3.14. SNDROME DE PRADER-LABHART-WILLI

3.15. SNDROMES PROGEROIDES: WERNER,

Enfermedad gentica, que produce un sndrome

Los sndromes progeroides consisten en una serie

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

Rothmund-Thomson: tambin conocido por

antimongoloide, alteracin en la morfologa y posiciones de los pabellones auriculares, paladar alto y

Enfermedades osteoarticulares y musculares

miento facial y alteraciones cardacas. En una nica

Manifestaciones oftalmolgicas de las enfermedades generales

Schwalbe. Las fibras zonulares estn alargadas y son

La luxacin en la rbita de una parte del malar

Enfermedades osteoarticulares y musculares