Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias

2 Edicin

Manual de Protocolos y Actuacin

en Urgencias
2 Edicin

Coordinador

Agustn Julin Jimnez

Presidente de la Comisin de Docencia M.I.R
Especialista en Medicina Interna
Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Toledo

Complejo Hospitalario de Toledo

Servicio de Urgencias-Comisin de Docencia (Complejo Hospitalario Toledo)

Coordinador: Agustn Julin Jimnez.
Edicin con la colaboracin de: FISCAM

Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las indicaciones, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con las recomendadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su elaboracin. No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los
frmacos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos
hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las recomendaciones y las informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades Sanitarias y los
propios fabricantes de los productos.
Por ltimo, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situacin existan
varias opciones admitidas, las recomendaciones de Manual representan exclusivamente las preferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no puedan ser igualmente recomendables y eficaces.

1 Edicin: 2002
2 Edicin: 2004
Manual de protocolos y Actuacin en Urgencias: los autores
Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso prevo y por
escrito del Coordinador y del Editor.
Depsito Legal: M-48626-2004
ISBN: 84-688-9452-4
Editor: A. Julin Jimnez
Edicin patrocinada por FISCAM
Impresin: NILO Industria Grfica, S.A.

PRESENTACIN
Uno de los pilares que sustenta unos servicios asistenciales de calidad es la formacin permanente de los profesionales sanitarios que ejercen su labor en el Sistema
Nacional de Salud. As, una de las principales funciones que tiene la Consejera de
Sanidad de Castilla-La Mancha es promover en su mbito de actuacin la formacin
continuada del colectivo profesional sanitario y no sanitario desde la docencia y la
investigacin, con un objetivo final comn que es ofrecer una sanidad pblica moderna, eficaz y cercana, en funcin de las necesidades de la poblacin en cada momento, y donde se fomente el uso de las nuevas tecnologas y se d un impulso decidido a la investigacin y a la prevencin.
Una funcin que tambin es asumida plenamente por todo el sector sanitario, como se establece por ejemplo en uno de los fines recogidos en los estatutos de la SEMES, que es el de promover la difusin de los conocimientos bsicos de la Medicina
de Urgencias y Emergencias al resto del personal sanitario y no sanitario y a la poblacin en general.
Por eso, son de agradecer iniciativas como la relativa a esta segunda edicin
que actualiza en cuanto a nmero de autores y colaboradores, captulos y pginas
a la primera edicin, que fue publicada hace tres aos por SEMES. Su difusin en
nuestra comunidad autnoma, a travs de la Fundacin para la Investigacin Sanitaria de Castilla-la Mancha, nos permitir contar con una herramienta til y completa, mediante la incorporacin de nuevas secciones, y la renovacin de las publicadas en 2001, lo que mejorar la labor profesional en materia de urgencias
sanitarias.
El Estado de las Autonomas ha permitido a los gobiernos regionales asumir con
ilusin y responsabilidad la gestin de determinados servicios pblicos que son esenciales para garantizar la cohesin social y la calidad de vida de una sociedad democrtica, desde la equidad y la igualdad en el acceso a estos servicios, como es el
caso de la sanidad.
Hace ms de dos aos y medio el Gobierno de Castilla-La Mancha asumi las
competencias en materia de asistencia sanitaria y desde esa fecha hasta ahora hemos hecho un esfuerzo importante, siempre en colaboracin con los profesionales sanitarios y no sanitarios de la regin, para convertir a nuestra sanidad en un servicio
que fuera referente para Espaa.
Y una de las reas en que mayor impulso hemos dado desde Enero de 2002 ha
sido el de emergencias y urgencias, donde ya contamos en la regin con 22 nuevas
UVI mviles, 2 vehculos de intervencin rpida, 1 vehculo de coordinacin sanitaria, 3 helicpteros sanitarios, 125 ambulancias de urgencia, 375 ambulancias colectivas y de traslado para transporte programado y una unidad de coordinacin del
sector sanitario en el centro 112.

Por tanto, estas algo ms de 1.300 pginas, en las que han contribuido profesionales de Castilla-La Mancha, deben de servirnos de acicate a todos para continuar
con esta labor continua de mejorar da a da la calidad asistencial de la sanidad pblica espaola, porque no slo repercutir de manera positiva en nuestra salud, sino
en la de las futuras generaciones. Y como todos sabemos, ninguna sociedad puede
plantearse un buen presente si no piensa antes en mejorar su futuro.

Roberto Sabrido Bermdez

Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha.

PRLOGO
Me encarga, sin yo tener ningn mrito para ello, que escriba unas lneas a modo de presentacin, el editor y alma mater de este magnfico manual que trata sobre Urgencias; el colega de profesin, compaero y sin embargo amigo Dr. Agustn
Julin.
Pongo manos a la obra encantado y orgulloso como mdico de Urgencias y como Presidente de SEMES Castilla la Mancha, pues os presento el trabajo de ms de
200 compaeros, la gran mayora del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, buque
insignia de la Sanidad en nuestra regin.
Querido lector, tienes en tus manos una obra que se denomina as, manual, porque una vez que te familiarizas con ella es casi imposible dejar de utilizarla al contener lo ms sustancial en materia de Urgencias. Y tan cierto es esto, que en los servicios donde se ha adoptado como obra base de consulta, los ejemplares de la
anterior edicin ruedan por las mesas de trabajo y mostradores de los diferentes controles, manoseados de mil consultas hechas a la vera del paciente. Me consta y lo he
visto.
Compuesto por 160 captulos y 3 apndices, en sus 1300 pginas encontrars
informacin de la de verdad, de la que necesitamos los que trabajamos en Urgencias
generales y sabemos de la gran variabilidad de patologa que se nos presenta en
nuestro quehacer diario. A quin no le suscita dudas inmediatas motivos de consulta como fiebre y exantema, dolor abdominal en la mujer embarazada, paciente en
coma, enfermedad infecciosa en inmigrante, intoxicacin por metales pesados..., por
poner algn ejemplo? Pues bien, stos y muchos temas ms, gran parte del cuerpo
doctrinal de lo que la SEMES considera debe saber un Urgencilogo, est en este libro escrito y diseado para encontrarlo de forma rpida y exacta a la cabecera del
enfermo.
De todos es sabido que nos encontramos ante una disciplina amplia, descrita como horizontal, que toca gran cantidad de materia de otras especialidades, llamadas
por su profundizacin en una parte del saber mdico, verticales. Pues bien, la Urgencia, o mejor dicho, la especialidad de Urgencias ampla cada vez ms esa franja horizontal que tapa parte de las otras verticales y ya no vale con diagnosticar una
neumona y llamar al Internista como hacamos los denominados Mdicos de Puerta en la dcada de los 80, sino que en los ltimos aos la neumona se diagnostica,
se trata inmediatamente con estabilizacin del paciente, se decide su ubicacin, si
precisa o no observacin, si se remite a domicilio o se ingresa en el Hospital, y en
cualquiera de los casos se inicia tratamiento especfico, pidiendo al mismo tiempo las
pruebas complementarias necesarias que ayudarn al compaero que seguir su
evolucin. Todo esto, tambin se encuentra en esta obra y ser de gran ayuda para
todos, principalmente para los menos familiarizados con esta manera de funcionar y
para aquellos que comienzan el aprendizaje de esta difcil y a la vez apasionante
profesin. Me refiero por supuesto a los Mdicos Internos Residentes, tan abundantes

en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Ellos encontrarn tambin captulos dedicados por completo a facilitarles su incorporacin a los puestos de trabajo.
Este libro, estoy seguro, ser tambin de gran ayuda para la Enfermera. Ms de
una vez, en esas horas del turno de noche cuando la afluencia de pacientes amaina,
he visto a ms de una leer con verdadera concentracin algn captulo para ampliar
sus conocimientos.
Por todo lo dicho, y por mucho ms, que por espacio no puede escribir mi pobre pluma, quiero dar las gracias a todos los que con su esfuerzo al escribir esta
obra, nos facilitan nuestro trabajo diario propiciando una atencin de calidad a nuestros pacientes. Estoy seguro que tras su difusin en nuestra Comunidad, y al igual que
ocurri con la 1 edicin, su distribucin por toda Espaa la otorgar el xito cientfico que sin duda se merece.

Ricardo Jurez Gonzlez

Presidente de la SEMES - Castilla La Mancha
Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias.
(Castilla La Mancha)

PREFACIO
La actitud del Hospital y de la atencin sanitaria en general slo puede ser entendida, en estos comienzos del siglo XXI, desde la perspectiva del conocimiento. El
conocimiento constituye un requisito indispensable para organizaciones tan complejas en sus procesos de decisin diagnstica y teraputica como las sanitarias.
Consideramos hoy que la reduccin de la variabilidad clnica, la toma de decisiones clnicas basada en la evidencia disponible y la evaluacin continua son la base de actuacin de los clnicos.
Los mdicos disponemos hoy de un arsenal diagnstico y teraputico que exige un rigor metodolgico y un compromiso claro par conseguir la excelencia en nuestras actuaciones.
En este contexto la nueva Edicin del Manual de Protocolos y actuacin en Urgencias constituye una lnea estratgica en la difusin del conocimiento, en la reflexin portada por la informacin, la experiencia y la evidencia sobre las actitudes a
seguir en la prctica cotidiana.
Por ello desde la Direccin queremos exponer una vez ms nuestra satisfaccin
por un buen trabajo realizado que se concluye hoy con esta Edicin.

Ramn Glvez Zaola

Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo

INTRODUCCIN
Como cada ao el Hospital acoger "con los brazos abiertos" a una nueva generacin de residentes e ineludiblemente llegar "la primera guardia" sin haber tenido tiempo de saber, ni siquiera, donde est el Box rpido. En cualquier caso todas
las guardias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la calma.
Precisamente es, y sobre todo, a los mdicos de los Servicios de Urgencias y a los residentes (y especialmente a los que se incorporan en su primer ao) a quienes va
orientado y dirigido este Manual que ser su compaero a la hora de afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atiendan en Urgencias y que podrn llevar para consultar de forma rpida.
Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de realizar,
de nuevo, la introduccin de esta segunda edicin del "Manual de Protocolos y actuacin en Urgencias para Residentes", que como han podido comprobar ha pasado
a denominarse Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias orientado para todos los que trabajamos en las Urgencias, noveles y veteranos sin exclusin.
Y lo hacemos as, por varios motivos:
En primer lugar, por el inters, acogida y demanda tan sorprendente que ha
tenido la primera edicin desde que se present; agotndose en pocas semanas y
precisando varias reimpresiones hasta sumar ms de 30.000 ejemplares.
Por otro lado, nos consta, que se ha convertido para muchos facultativos en
una herramienta til, apreciada y de consulta en su trabajo diario; hechos que nos
renovaron la ilusin para concluir esta segunda edicin despus de ms de dos aos
de duro esfuerzo. Esta edicin completa un ndice de captulos superior y muy aproximado al contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES, incluyendo algunos captulos de mxima actualidad que el lector descubrir en el ndice.
Este Manual ha sido el fruto del trabajo de ms de doscientas personas con el
objetivo de conseguir una descripcin clara, sinttica y sobre todo prctica de muchos
de los problemas mdicos que llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente
en el mbito hospitalario y tambin extrahospitalario. As surgi, en sus orgenes,
pensado como obra docente para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospitales, pero que sirviera de gua y ayuda para todos los mdicos, que en el quehacer
diario, nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y desconcierto". A lo largo de los 160 captulos y 3 apndices, encontraremos la descripcin,
conceptos, aproximacin diagnstica, tratamiento, criterios de ingreso, etc de los
distintos procesos patolgicos. Queremos dejar claro que el deseo de todos los autores que han participado en el mismo ha sido consensuar unas normas y recomendaciones de actuacin bsicas en Urgencias con la intencin de ser prcticas, claras y
actualizadas segn las ltimas publicaciones y consensos. Todo ello ajustado a la realidad de nuestras posibilidades hoy en da. Esperamos que sea un complemento muy
til a los textos recomendados en los distintos captulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y facultativos con aos de trabajo en la atencin
de pacientes en el mundo de las Urgencias.
Cada da nos enfrentamos a lo imprevisible, diverso y diferente que supone
nuestra categora y futura especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. De-

seamos que su lectura y consulta sirva para guiar, aconsejar y orientar en los momentos, que todos pasamos, de "desamparo y confusin" que surgen en las guardias.
Si sto ocurre una sola vez habremos conseguido nuestro objetivo y todo el esfuerzo
hecho se dar por vlido. El Manual no es un libro de texto ni un gran tratado, stos
se debern consultar posteriormente para consolidar los conocimientos adquiridos.
Quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros de alegras y
sufrimientos del Servicio de Urgencias y de la Comisin de Docencia M.I.R, por todo
lo que aprendo de ellos y recordando la suerte que tengo da a da de trabajar a su
lado.
Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de ellos residentes, por su esfuerzo, trabajo y dedicacin en todos y cada uno de los captulos, porque aunque
siempre se puedan mejorar, no se pueden hacer con ms ilusin y entusiasmo. Del
mismo modo, a los supervisores (Adjuntos y Jefes de Seccin o Servicio) y colaboradores especiales que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar desde su experiencia y conocimiento a los residentes a la hora de elaborar los captulos.
Mi agradecimiento sincero y especial para: Javier Snchez Caro (Subdirector
General de la Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la Salud), Mara Soledad
Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.) y Elena Carrascoso Snchez
(Gabinete Jurdico del Complejo Hospitalario de Toledo).
Sealar mi admiracin y enorme satisfaccin por compartir ilusiones y recibir
la experiencia y consejos de tres personas importantes y a la vez amigos: Dr. Mill
Santos (Director Clnico. Servicio de Urgencias. Hospital Clnic de Barcelona); Dr. Jimnez Murillo. (Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y
Emergencias) y Dr. Jurez Gonzlez (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha).
Mi reconocimiento a D. Ramn Glvez Zaola (Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo) as como a D. Eugenio Garca Daz (Director del rea Mdica) y D. Fernando Cotn Cabaero (Director del rea Quirrgica) por creer y apoyar este proyecto y la Docencia en nuestro Hospital.
Por segunda vez la empresa Bayer ha contribuido a la edicin del Manual y
prximamente realizar su difusin, distribucin y con ello participar en los objetivos marcados al inicio del proyecto. Por todo ello y por confiar en esta obra traslado
la gratitud de los autores a sus responsables.
Finalmente, es obligado resaltar el inters y dedicacin mostrados desde el primer momento por parte de la Consejera de Sanidad de Castilla La Mancha para que
esta empresa se culminara satisfactoriamente con la impresin y distribucin del Manual. Por ello y con sinceridad, nuestro agradecimiento al Consejero de Sanidad Don
Roberto Sabrido Bermdez. Mi reconocimiento para todos los miembros de FISCAM
(Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla La Mancha) representados por
Da. Blanca Parra y antes por Da. Pilar Polo por su trabajo, dedicacin, profesionalidad, eficacia y ayuda.
Agustn Julin Jimnez
Coordinador del Manual. Presidente de la Comisin de Docencia MIR
Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias
Octubre 2004

A mi esposa, Raquel,
por su apoyo, respeto, colaboracin
y cario hacia todo lo que hago.
A mi pequea, Patricia, por esperar
todos los das que baje del despacho
con su enorme y preciosa sonrisa.
A mis padres, todo lo que soy se lo
debo a ellos.
Gracias a todos por ayudarme, soportarme y quererme.

Contenido del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias:

PRESENTACIN (D. Roberto Sabrido Bermdez: Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha).

PRLOGO (D. Ricardo Jurez Gonzlez: Presidente de la S.E.M.E.S Castilla-La
Mancha).
PREFACIO (D. Ramn Glvez Zaola: Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo)
INTRODUCCIN (A. Julin Jimnez: Coordinador del Manual).
NDICE DE AUTORES, SUPERVISORES Y COLABORADORES.
NDICE DE CAPTULOS.
AUTORES Y SUPERVISORES

Aguilar Blanco, E. M. (M.I.R de Medicina de Familia.)

Alcal Lpez, J. (Mdico adjunto Cardiologa.)
Alcntara Torres, M. (Mdico adjunto de Digestivo.)
Alfaro Acha, A. (M.I.R. de Geriatra.)
Alonso Garca, A. A. (M.I.R. de U.V.I.)
lvarez Fernndez, E. (M.I.R. de Geriatra.)
lvarez Martn, J. (Mdico adjunto Ciruga.)
Amengual Occhi, M.A. (Mdico adjunto de Digestivo.)
Andrs Ares, J. (Mdico adjunto Anestesiologa.)
Aranzana Gmez, A. (Mdico adjunto de Ciruga.)
Arribas Blanco, S. (Mdico adjunto de Medicina de Familia.)
Artaza Varasa, T. (Mdico adjunto Digestivo.)
Balaguer Guallart, I. (Mdico adjunto de Urgencias)
Barbado Cano, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Barca Fernndez, I. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Bellini Garca, R. (M.I.R. de Rehabilitacin.)
Berciano Martnez, F. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Bernardo de Quirs, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Berrocoso Martnez, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
Blanco Jarava, A. (M.I.R. de Medicina Interna.)
Blanco Orenes, A. (Mdico adjunto de Urgencias)
Blzquez Carrasco, J.L. (M.I.R de Geriatra.)
Bonilla Madiedo, L. (Mdico adjunto Traumatologa.)
Boyano Snchez, I. (Mdico adjunto de Geriatra.)
Buenda Gonzlez, E. (Mdico adjunto Urologa.)
Buitrago Sivianes, S. (Mdico adjunto de Urologa.)
Bustos Molina, F. (Mdico adjunto Anestesiologa.)
Cabaes Higuero, N. (Mdico adjunto Alergologa.)
Cabeza lvarez, C.I. (Mdico adjunto Neurologa.)
Cabezas Len, M. (M.I.R de Oftalmologa.)
Cabrera Pajarn, M. (M.I.R de Geriatra.)
Calleja Hernndez, M. (Jefe de Servicio de Ciruga Cardaca.)
Callejas Prez, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)

Campos Campos, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)

Canabal Berlanga, R. (Mdico adjunto de Urgencias.)
Cano Martn L. M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Cano Vargas Machuca, E. (Mdico adjunto Neurologa.)
Cantalapiedra Santiago, J.A. (Coordinador de Investigacin, Docencia y Formacin del SESCAM. Especialista en U.V.I)
Cantn Rubio, T. (Mdico adjunto Cardiologa.)
Caete Palomo, M. L. (Mdico adjunto de Ginecologa.)
Carmona Lambooy, S. (Mdico adjunto de Urgencias)
Carrero Garca, C. (M.I.R de Anestesiologa.)
Carro Garca, T. (M.I.R de Geriatra.)
Carrobles Jimnez, J.M. (Mdico adjunto Digestivo.)
Casas Zarzuelo, R. (M.I.R de Anestesiologa.)
Castellanos Martnez, E. (Mdico adjunto de Cardiologa.)
Castillo Portales, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT.)
Cazorla Calleja, M. R. (Mdico adjunto de Pediatra.)
Cea Soria, J. L. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Cervign Gonzlez, I. (M.I.R de Dermatologa.)
Cid Prados, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Cobas Pazos, J. (Mdico adjunto de Pediatra.)
Cordn Snchez, C. (Mdico adjunto de Rehabilitacin.)
Crespo Alonso, A. (M.I.R de Pediatra.)
Crespo Moreno, R. (Mdico adjunto de Urgencias)
Crespo Ruprez, E. (Mdico adjunto de Pediatra.)
Cruz Mora, M. A. (Jefe de Servicio Oncologa.)
Cuadra Garca-Tenorio, F. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Cuevas del Pino, D. (M.I.R de Ciruga General.)
Delgado Alcal, V. (M.I.R. de Traumatologa.)
Daz Sastre, M. A. (M.I.R de ORL.)
Drozdowskyj Palacios, O. (M.I.R. de Rehabilitacin.)
Escribano Santos, P. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Estebarn Martn, M.J. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
Expsito Manzano, R. (M.I.R de Rehabilitacin.)
Fbrega Alarcn, C. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Fadel Boumahi-Mokhta, M. (M.I.R de Ciruga General.)
Fajardo de Campos, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Falero Gallego, P. (Mdico adjunto de Pediatra.)
Fernndez Alarcn, F. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Fernndez Blanco, J. M. (M.I.R. de U.V.I.)
Fernndez Martnez, B. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Fernndez Maseda, M.A. (Mdico adjunto de Pediatra)
Fernndez Rodrguez, E. (Jefe del Servicio de Bioqumica)
Fortuny Tasias, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Galn Snchez, C. (M.I.R. de Psiquiatra.)
Garca Almagro, D. (Jefe del Servicio de Dermatologa.)
Garca Manrquez, A. (M.I.R de ORL.)
Garca-Morato Abengoza, R. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Garca Vila, B. (Mdico adjunto de U.V.I)

Garca Villamuza, Y. (Mdico adjunto de Urgencias)

Gargallo Quintero, A. B. (M.I.R de Dermatologa.)
Garrido Robres, J.A. (Mdico adjunto Neurologa.)
Gil Ibez, M.P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Gil Moreno, J. (M.I.R de Geriatra.)
Gmez Mendieta, R. (M.I.R. de Traumatologa.)
Gmez Rodrguez, R. (Mdico adjunto Digestivo.)
Gontn Garca Salamanca. M.J. (Mdico adjunto Medicina de Familia.)
Gonzlez Alonso, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Gonzlez Barboteo, J. (M.I.R de Geriatra.)
Gonzlez de Frutos, C. (Mdico adjunto Digestivo.)
Gonzlez Gonzlez, J. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Gonzlez Hernndez, J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Gonzlez Prez, P. (M.I.R de Cardiologa.)
Gonzlez Rubio, M. (Mdico adjunto Urgencias.)
Grande Saurina, J. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Grau Jimnez, C. (Mdico adjunto de Urgencias)
Graupner Abad, C. (Mdico adjunto de Cardiologa.)
Guindal Prez, Y. (M.I.R. de Traumatologa.)
Gutirrez Martn, P.L. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Herguido Bveda, M.J. (Mdico adjunto Neurociruga.)
Hernndez Quiles, M. (M.I.R de Alergologa.)
Herrador Iradier, P. (M.I.R de Anestesiologa.)
Herrera Molpeceres, J.A. (M.I.R. de Traumatologa.)
Honorato Guerra, S. (M.I.R de Dermatologa.)
Jimnez Caballero, P.E. (Mdico adjunto de Neurologa.)
Jimnez Lara, M. (M.I.R. de Alergologa.)
Jurez Gonzlez, R. (Mdico adjunto Urgencias.)
Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto Urgencias.)
Lafuente Gonzlez, P. (Mdico adjunto de Ginecologa.)
Lan Ters, N. (Coordinadora del Servicio de Urgencias.)
Lzaro Fernndez, E. (M.I.R de Cardiologa.)
Lzaro Rodrguez, S. (Mdico adjunto Urgencias.)
Leal Sanz, P. (Mdico adjunto Urgencias.)
Led Domnguez, M.J. (Mdico adjunto Urgencias)
Len Martn, M. T. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Lpez Beret, P. (Mdico adjunto Ciruga Vascular.)
Lpez de Toro Martn-Consuegra, I. (Mdico adjunto de U.V.I.)
Lpez Daz, J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Lpez Gabaldn, E. (Mdico adjunto de Neumologa.)
Lpez Lpez, J. (Jefe de seccin, Mdico adjunto Endocrinologa.)
Lpez Pardo, R. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias.)
Lpez-Barrantes, O. (Mdico adjunto de Dermatologa.)
Lpez-Reina Torrijos, P. (Mdico adjunto de U.V.I.)
Madruga Sanz, J. M. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
Madruga Galn, F. (Mdico adjunto Geriatra.)
Maicas Bellido, C. (Mdico adjunto de Cardiologa.)
Mlaga Shaw, O. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
Marcos Martnez, M. A. (Mdico adjunto de Endocrinologa.)

Mareque Ortega, M. (Mdico adjunto de Geriatra-Ayuda a domicilio.)

Marn Ruiz, M. A. (M.I.R de U.V.I)
Mrquez Moreno, M.D. (M.I.R de Pediatra)
Marsal Alonso, C. (Mdico adjunto Neurologa.)
Martn Prez, I. (Mdico adjunto Medicina Interna)
Martnez Potenciano, J.L. (Jefe de Servicio de Digestivo.)
Martnez Salinero, E. (Mdico adjunto de Medicina de Familia)
Martnez Velzquez, C. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
Martinn Torres, G. (M.I.R. de Geriatra.)
Medina Chozas, M. E. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Meja Fernndez de Velasco, A. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Mndez Muoz, P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Miguel Martn, S. B. (Mdico adjunto Oftalmologa.)
Mira Vzquez, A. (Mdico adjunto Ciruga.)
Mora Muoz, P. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Moral de Gregorio, A. (Mdico adjunto de Alergologa.)
Moreno Daz, C. (M.I.R de Anestesiologa.)
Moreno Prez, J. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
Moreno Rodrguez, A. (M.I.R. de Medicina Interna.)
Mondejar Marn, B. (M.I.R. de Neurologa.)
Moya Saiz, M. J. (Mdico adjunto Urgencias.)
Muiz Nicols, G. (Mdico adjunto de Medicina Interna.)
Muoz Platn, E. (Mdico adjunto Medicina Preventiva)
Murillo Gayo, C. (M.I.R. de Geriatra.)
Navarro Carmona, M. J. (M.I.R de Pediatra.)
Nieto Rodrguez, A. (M.I.R. de Cardiologa.)
Nez Aceves, A. B. (Mdico adjunto de Urgencias)
Otero Uribe, J.L. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto de ORL.)
Palomares Rabadn, D. (Mdico adjunto Ciruga.)
Parejo Miguez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Parras Garca de Len, N. (Mdico adjunto Urgencias.)
Parrn Cambera, R. (M.I.R. de Traumatologa.)
Prez Almenares, G. (M.I.R. de Traumatologa.)
Prez Hortet, C. (M.I.R. de Dermatologa.)
Prez Pedrero, M.J. (Mdico adjunto de U.V.I.)
Prez Villaverde, N. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Prez-Grueso Macas, M.J. (M.I.R de Digestivo.)
Porro Hernndez, J. (Mdico adjunto Anestesiologa.)
Poveda Santos, E. (M.I.R. de Traumatologa.)
Puerto Caballero, L. (M.I.R de Anestesiologa.)
Raigal Cao, A. (M.I.R de U.V.I.)
Rebollo Gonzlez, F. (M.I.R de Bioqumica.)
Redondo de Pedro, S. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Refoyo Salicio, E. (M.I.R de Cardiologa.)
Regidor Rodrguez, D. (M.I.R. de Nefrologa.)
Repiso Ortega, A. (Mdico adjunto de Digestivo)
Rico Borrego, M. J. (M.I.R de Geriatra.)
Rivilla Marugn, L. (M.I.R de Medicina de Familia.)

Roca Muoz, A. (Mdico adjunto Nefrologa.)

Rodrguez Alonso, M. (Mdico adjunto U.V.I)
Rodrguez Padial, L. (Jefe de Servicio de Cardiologa)
Rodrguez Rodrguez O. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Rodrguez Snchez, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Rubio Hidalgo, E. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Ruiz Yage, M.C. (Mdico adjunto Radiologa.)
Salaverra Garzn, I. (Mdico adjunto de U.V.I.)
Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto Urgencias.)
Sampietro Crespo, A . (Mdico adjunto Urologa.)
Snchez Carretero, M.J. (Mdico adjunto U.V.I)
Snchez Castao, A. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Snchez Garca, R. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Snchez Matas, I. (M.I.R. de Alergologa.)
Snchez Miranda, M. P. (M.I.R. de Pediatra.)
Snchez Ros, C. (Mdico adjunto de Traumatologa.)
Snchez Rodrguez, P. (M.I.R de U.V.I.)
Snchez Ruano, J. J. (Mdico adjunto Digestivo.)
Snchez Santos, R. (Mdico adjunto de U.V.I.)
Sanjun de Moreta, G. (Mdico adjunto de ORL.)
Santa-Eufemia Mateo-Sidrn (M.I.R de Geriatra.)
Santiago Lozano, M. J. (M.I.R. de Pediatra.)
Santos Gonzlez, B. (M.I.R. de Cardiologa.)
Sanz Tellechea, E. (Mdico adjunto de Pediatra.)
Sastre Marcos, J. (Mdico adjunto de Endocrinologa.)
Sentchordi Montar, L. (M.I.R. de Pediatra.)
Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto Urgencias.)
Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Sevilla Garca, C. M. (M.I.R de Oftalmologa.)
Sirvent Domnguez, M. J. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Soto Fernndez, S. (Mdico adjunto de Digestivo.)
Soto Garca, M. (M.I.R de Medicina de Familia.)
Tarazona Santabalbina, F.J. (M.I.R de Geriatra.)
Toral Guinea, P. (M.I.R. de Ciruga General.)
Torres Pardo, V. (Mdico adjunto de Neurologa.)
Trapiella Pereiro, N. (M.I.R de Bioqumica.)
Troya Garca, J. (M.I.R de Medicina Interna.)
Tutor Martnez, A. (Jefe de Seccin de Medicina Interna.)
Valdeavero Pastor, M. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Valle Muoz, J. (Mdico adjunto de Digestivo.)
Vargas Baquero, E. (M.I.R. de Rehabilitacin.)
Velasco Bernardo, R. (Mdico adjunto de Pediatra.)
Vlez Prez, C. (Mdico adjunto Medicina Interna.)
Vicente Delgado, A. (Mdico adjunto de Endocrinologa.)
Vidal Daz, B. (Mdico adjunto de Neurologa.)
Villarn Castro, A. (M.I.R. de Medicina de Familia.)
Yera Bergua, C. (Mdico adjunto de Interna.)
Zafra Ocaa, E. (Mdico adjunto Urgencias.)
Zafra Villena, A. (M.I.R. de Psiquiatra.)

Zambrano Prez, E. (Mdico adjunto de Pediatra.)

Zamora Gmez, M. (Mdico adjunto de Pediatra.)
Zubieta Tabernero, J. (Mdico adjunto Reumatologa.)

COLABORADORES

Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT.)

Artaza Varasa, T. (Coordinador bloque Digestivo)
Blanco Bravo, A. (Coordinador bloque Digestivo)
Buenda Gonzlez, E. (Coordinador bloque Nefro-Urologa)
Cabeza lvarez, C.I. (Coordinador bloque Neurologa)
Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT)
Crespo Ruprez, E. (Coordinador bloque Pediatra)
Cuadra Garca-Tenorio, F. (Coordinador bloque Infecciosas)
De Dios Casas Snchez, J. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.)
De Frutos Salazar, C. (Secretara de Docencia MIR)
Estebarn Martn, M.J. (Coordinador bloque Traumatologa-ciruga)
Fernndez Maseda, M.A. (Coordinador bloque Pediatra)
Garca Almagro, D. (Coordinador bloque Dermatologa)
Gil Ibez, M.P. (Ilustraciones y Dibujos originales.)
Jimnez Navarro, C. (Soporte informtico)
Jurez Gonzlez, R. (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha.)
Julin Ortuo, S. (Soporte tcnico y material)
Julin Parejo, P. (Correccin y maquetacin)
Lan Ters, N. (Coordinador bloque Toxicologa)
Lanciego Prez, C. (Mdico adjunto Radiologa Intervencionista.)
Leal Sanz, P. (Coordinador bloques Pacientes Crticos y Cardiovascular)
Mill Santos, J. (Director Clnico Servicio de Urgencias del Hospital Clnic de Barcelona.)
Navarro Snchez, C. (Documentacin.)
Padilla Parrado, M. (Coordinador bloque ORL-Oftalmologa)
Parejo Miguez, R. (Correccin y maquetacin.)
Rivas Escamilla, J. (Fotgrafo del CHT.)
Roca Muoz, A. (Coordinador bloque Negro-urologa)
Rodrguez Albarrn, M S. (Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M.)
Rodrguez Padial, L. (Coordinador bloque Cardiovascular).
Rubio Hidalgo, E. (Ilustraciones y Dibujos originales.)
Snchez Caro, J. (Subdirector General de la Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la Salud.)
Snchez Castao, A. (Coordinador bloques: Neumologa y Hemato-Oncologa)
Sentenac Merchn, J.G. (Coordinador bloque Endocrino-Metablico)
Zafra Ocaa, E. (Coordinador bloque Traumatologa-ciruga)

NDICE DE CAPTULOS
Pgina
1.- INTRODUCCIN (Coordinador A. Julin Jimnez)
1.- La historia clnica en Urgencias............................................................ 1
A. Julin Jimnez; A. Tutor Martnez.
2.- Servicio de Urgencias. Conceptos, Organizacin, triaje ........................ 7
J.L Otero Uribe; R. Bernardo de Quirs; A. Julin Jimnez;
R. Jurez Gonzlez.
3.- Centro coordinador de Urgencias....................................................... 11
F. Berciano Martnez; R. Canabal Berlanga; R. Jurez Gonzlez.
4.- El Mdico Interno Residente (MIR) en Urgencias.................................. 15
R. Parejo Miguez; I. Barca Fernndez; A. Julin Jimnez
5.- Aspectos Mdico-legales en Urgencias ............................................... 19
R. Parejo Miguez; I. Barca Fernndez; A. Julin Jimnez;
E. Carrascoso Snchez
6.- Actuacin ante situaciones de catstrofes y mltiples vctimas............. 45
M. J. Prez-Grueso Macas; A. Julin Jimnez
7.- Tcnicas invasivas en Urgencias..........................................................59
F. J. Tarazona Santabalbina; M.P. Gil Ibez; A. Barbado Cano;
A. Julin Jimnez
8.- Interpretacin del electrocardiograma en urgencias............................ 87
E. Refoyo Salicio; A. Julin Jimnez; L. Rodrguez Padial
9.- Interpretacin de las Radiografas de Trax y abdomen en Urgencias.. 97
S. Callejas Prez; M.C Ruiz Yage; A. Julin Jimnez
10.- Interpretacin analtica en Urgencias ............................................... 115
I. Barca Fernndez; M. J. Gontn G Salamanca; C. Vlez Prez;
A. Julin Jimnez
11.- Manejo y actitud en situaciones de Bioterrorismo
(Agentes Qumicos y Biolgicos)....................................................... 123
J. Troya Garca, A. Julin Jimnez
2.- PACIENTES CRTICOS. SOPORTE VITAL (Coordinador P. Leal Sanz)
12.- Soporte Vital Bsico. Soporte Vital avanzado:
Actuacin en Urgencias ................................................................... 131
A. Raigal Cao; P. Leal Sanz; J.A. Cantalapiedra Santiago
13.- Soporte Vital en situaciones especiales............................................. 143
P. Snchez Rodrguez; M. J. Prez Pedrero; P. Leal Sanz
14.- Manejo inicial del Politraumatizado en Urgencias............................. 153
A. Raigal Cao; A. Blanco Bravo; P. Leal Sanz
15.- Shock ....................................................... 159
P. Snchez Rodrguez; I. Lpez de Toro Martn-Consuegra; P. Leal Sanz
16.- Manejo del enfermo en Coma.......................................................... 169
A. A. Alonso Garca; P. E. Jimnez Caballero; P. Leal Sanz
17.- Manejo del posible donante de rganos .......................................... 177
A. A. Alonso Garca; I. Salaverra Garzn ; M. Cruz Acquaroni;
P. Leal Sanz

3.- CARDIOVASCULAR (Coordinadores: P. Leal Sanz L. Rodrguez Padial)

18.- Dolor torcico ................................................................................. 181
E. Lzaro Fernndez; L. Rodrguez Padial
19.- Sndromes Coronarios Agudos......................................................... 189
M. A. Marn Ruiz; P. Lpez-Reina Torrijos;
M. Rodrguez Alonso; P. Leal Sanz
20.- Insuficiencia Cardaca. Edema Agudo de Pulmn ............................. 205
P. Gonzlez Prez; J. Alcal Lpez; L. Rodrguez Padial
21.- Manejo de las arritmias en Urgencias .............................................. 215
M. A. Marn Ruiz; E. Castellanos Martnez; P. Leal Sanz
22.- Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica ...................................... 233
E. Lzaro Fernndez; T. Cantn Rubio; L. Rodrguez Padial
23.- Sncope........................................................................................... 243
P. Gonzlez Prez; C. Maicas Bellido; L. Rodrguez Padial
24.- Enfermedades del Pericardio ........................................................... 251
B. Santos Gonzlez; B. Garca Vila; M. J. Snchez Carretero; P. Leal Sanz
25.- Valvulopatas agudas ...................................................................... 257
A. Nieto Rodrguez; C. Graupner Abad; L. Rodrguez Padial
26.- Crisis Hipertensiva en Urgencias ...................................................... 265
P. Herrador Iradier; A. Roca Muoz; L. Rodrguez Padial
27.- Sndrome Artico Agudo ................................................................. 273
A. Nieto Rodrguez; M. Calleja Hernndez; L. Rodrguez Padial
28.- Patologa vascular perifrica aguda................................................. 279
D. Cuevas del Pino; P. Lpez Beret; P. Leal Sanz
4.- NEUMOLOGA (Coordinador A. Snchez Castao)
29.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia Respiratoria aguda .....................
C. Yera Bergua; R. Parejo Miguez; A. Julin Jimnez
30.- Paciente con tos en Urgencias..........................................................
C. Fbrega Alarcn; N. Prez Villaverde; A. Julin Jimnez;
A. Snchez Castao
31.- Hipo ...............................................................................................
A. B. Nez Aceves; J. G. Sentenac Merchn; A. Snchez Castao
32.- Hemoptisis ......................................................................................
A. Alfaro Acha; C. Vlez Prez; A. Snchez Castao
33.- EPOC Reagudizado .........................................................................
JL. Blzquez Carrasco; A. Blanco Orenes; A. Julin Jimnez;
A. Snchez Castao
34.- Crisis de Asma ................................................................................
A.B. Nez Aceves; N. Cabaes Higuero; Y. Garca Villamuza;
A. Snchez Castao
35.- Tromboembolismo de Pulmn ..........................................................
R. Snchez Santos; M. J. Moya Siz; A. Julin Jimnez;
A. Snchez Castao
36.- Sndrome de Embolia Grasa ............................................................
E. Refoyo Salicio; M. J. Moya Siz; A. Snchez Castao
37.- Neumotrax y Neumomediastino ....................................................
A. Berrocoso Martnez; A. Mira Vzquez; A. Snchez Castao

287
305
309
311
319
327
337
343
347

38.- Derrame Pleural .............................................................................. 351

P. Mndez Muoz; E. Lpez Gabaldn; A. Snchez Castao
5.- DIGESTIVO (Coordinadores: T. Artaza Varasa A. Blanco Bravo)
39.- Nuseas y vmitos .......................................................................... 355
A. Fortuny Tasias; N. Gonzlez Alonso; A. Julin Jimnez;
T. Artaza Varasa.
40.- Dolor abdominal agudo .................................................................. 361
M. Fadel Boumahi- Mokhtar; D. Cuevas del Pino;
A. Aranzana Gmez; A. Blanco Bravo.
41.- Diarreas agudas.............................................................................. 367
J. Gonzlez Barboteo; F. Madruga Galn; T. Artaza Varasa.
42.- Hemorragia digestiva alta ............................................................... 373
A. Villarn Castro; S. Soto Fernndez; T. Artaza Varasa.
43.- Hemorragia digestiva baja .............................................................. 383
A. Fortuny Tasias; M. Amengual Occhi; T. Artaza Varasa;
J. L. Martnez Potenciano
44.- Pancreatitis aguda........................................................................... 387
J. Gil Moreno; A. Repiso Ortega; M. Alcntara Torres; T. Artaza Varasa.
45.- Ictericia ........................................................................................... 393
M. Cabrera Pajarn; M. Amengual Occhi; J. Valle; T. Artaza Varasa.
46.- Patologa urgente de la va biliar..................................................... 399
J. Gonzlez Gonzlez; R. Lpez Pardo; J. lvarez Martn; A. Blanco Bravo.
47.- Ascitis ............................................................................................. 403
A. Repiso Ortega; J. J. Snchez Ruano; T. Artaza Varasa.
48.- Encefalopata heptica. Insuficiencia heptica aguda grave.............. 409
A. Repiso Ortega; S. Soto Fernndez; R. Gmez Rodrguez;
T. Artaza Varasa.
49.- Actitud en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Urgencias .......... 417
E. Santa-Eufemia Mateo-Sidrn; C. Gonzlez de Frutos; T. Artaza Varasa
50.- Manejo de los Cuerpos extraos en el tubo digestivo ....................... 423
A. Repiso Ortega; JM. Carrobles Jimnez; T. Artaza Varasa.
51.- Obstruccin intestinal ...................................................................... 427
A. Fortuna Tasias; A. Mira Vzquez; A. Blanco Bravo.
52.- Urgencias en Proctologa ................................................................. 431
E. M. Aguilar Blanco; D. Palomares Rabadn; E. Rubio Hidalgo;
A. Blanco Bravo
53.- Isquemia mesentrica aguda ........................................................... 437
M. E. Medina Chozas; R. Lpez Pardo; M. J Estebarn Martn;
A. Blanco Bravo
54.- Perforacin de vscera hueca ........................................................... 441
A. Berrocoso Martnez; M. J. Estebarn Martn; A. Blanco Bravo
55.- Hernias abdominales en Urgencias .................................................. 445
A. Berrocoso Martnez; M. J. Estebarn Martn; A. Blanco Bravo
6.- NEUROLOGA (Coordinador C.I Cabeza lvarez)
56.- Sndrome Confusional Agudo. Delirium ............................................ 447
R. Garca-Morato Abengoza; P. E. Jimnez Caballero; C. Marsal Alonso

57.- Accidente Cerebro Vascular Agudo en Urgencias.............................. 455

R. Garca-Morato Abengoza; P. E. Jimnez Caballero; C. Marsal Alonso
58.- Cefalea ........................................................................................... 467
C. Fbrega Alarcn; J. A. Garrido Robres; C.I Cabeza lvarez
59.- Crisis comiciales .............................................................................. 477
B. Mondjar Marn; C.I. Cabeza lvarez.
60.- Mareos y vrtigos en Urgencias....................................................... 487
M. J. Rico Borrego; A. Garca Manrquez; G. Sanjun de Moreta;
E. Cano Vargas Machuca; C. I. Cabeza lvarez.
61.- Distonas agudas por frmacos........................................................ 495
B. Mondjar Marn; B. Vidal Daz; C.I Cabeza lvarez
62.- Parlisis facial perifrica ................................................................. 499
T. Carro Garca; B. Vidal Daz; M. Padilla Parrado; C. I. Cabeza lvarez
63.- Neuralgia del Trigmino .................................................................. 505
T. Carro Garca; V. Torres Pardo; C. I Cabeza lvarez
64.- Debilidad aguda simtrica ................................................................509
B. Mondjar Marn; B. Vidal Daz; C. I. Cabeza lvarez
65.- Diplopa, nistagmus y prdida visual ............................................... 523
C. Grau Jimnez; C. I. Cabeza lvarez.
7.- INFECCIOSAS (Coordinador F. Cuadra Garca-Tenorio)
66.- Sndrome Febril en Urgencias ..........................................................
A. Barbado Cano; A. Julin Jimnez.
67.- Fiebre y Exantema ..........................................................................
C. Prez Hortet; C. Vlez Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio.
68.- Fiebre y adenopatas.......................................................................
J. Troya Garca; C. Vlez Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio.
69.- Sepsis y Shock Sptico. Tratamiento emprico ...................................
J. L. Otero Uribe; I. Martn Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio
70.- Infeccin de las vas respiratorias altas ............................................
P. de Mora Muoz; A. Garca Manrquez; M. Padilla Parrado;
A. Julin Jimnez
71.- Infecciones de vas respiratorias bajas .............................................
G. Martinn Torres; C. Vlez Prez; F. Cuadra Garca-Tenorio.
72.- Endocarditis infecciosa.....................................................................
C. Yera Bergua; A. Snchez Castao
73.- Infecciones del Sistema Nervioso Central .........................................
M. J. Sirvent Domnguez; A. Julin Jimnez.
74.- Infecciones del Tracto Urinario .........................................................
L. M. Cano Martn; M. A Seplveda Berrocal;
F. Cuadra Garca-Tenorio.
75.- Infecciones intraabdominales ...........................................................
J. M. Fernndez Blanco; A. Julin Jimnez
76.- Infecciones de piel y tejidos blandos ................................................
O. Lpez-Barrantes Gonzlez; F. Cuadra Garca-Tenorio
77.- Evaluacin en Urgencias del paciente con infeccin VIH ...................
A. Moreno Rodrguez; R. Crespo Moreno; A. Snchez Castao

529
539
545
551
559
567
579
587
607
611
617
623

78.- Valoracin del paciente consumidor de drogas va parenteral

(CDVP) con fiebre en Urgencias........................................................
A. Blanco Jarava; R. Crespo Moreno; F. Cuadra Garca -Tenorio
79.- Infecciones en el trasplantado: Actitud en Urgencias.........................
J. Troya Garca; G. Muiz Nicols; F. Cuadra Garca-Tenorio.
80.- Botulismo, Ttanos y Rabia ..............................................................
J. L Cea Soria; M. A Seplveda Berrocal; F. Cuadra Garca-Tenorio.
81.- Enfermedades de Transmisin sexual (ETS) .......................................
E. Vargas Baquero; E. Zafra Ocaa; F. Cuadra Garca-Tenorio.
82.- Infecciones Importadas y Patologa de la poblacin inmigrante
en Urgencias ...................................................................................
B. Fernndez Martnez; A. Julin Jimnez
8.- HEMATO-ONCOLOGA (Coordinador A. Snchez Castao)
83.- Urgencias Oncolgicas ....................................................................
A. Alfaro Acha; M. J. Moya Saiz; M. A Cruz Mora;
A. Snchez Castao.
84.- Sndrome Anmico en Urgencias......................................................
A. Fajardo de Campos; E. Martnez Salinero; R. Salcedo Martnez;
A. Snchez Castao.
85.- Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia...........................................
I. Snchez Matas; G. Muiz Nicols; S. Carmona Lambooy;
A. Julin Jimnez
86.- Neutropenia Febril ..........................................................................
A. Alfaro Acha; M. J. Moya Saiz; M. A. Cruz Mora;
A. Snchez Castao
87.- Ditesis Hemorrgica ......................................................................
A. Moreno Rodrguez; A. Snchez Castao
88.- Leucosis Agudas..............................................................................
C. Yera Bergua; M. Gonzlez Rubio; A. Snchez Castao.
89.- Antiagregacin y Anticoagulacin en Urgencias...............................
J. Grande Saurina; R. Salcedo Martnez; A. Snchez Castao
90.- Transfusiones de Hemoderivados en Urgencias.................................
J. Gonzlez Barboteo; R. Salcedo Martnez; A. Snchez Castao

633
639
645
649
655

669
677
685
693
699
705
711
719

9.- NEFRO-UROLOGA (Coordinadores: E. Buenda Gonzlez A. Roca Muoz)

91.- Insuficiencia Renal Aguda.................................................................725
D. Regidor Rodrguez; A. Roca Muoz.
92.- Insuficiencia renal crnica en Urgencias .......................................... 739
M. J. Led Domnguez; A. Roca Muoz.
93.- Crisis Renoureteral .......................................................................... 743
J. L. Cea Soria; S. Buitrago Sivianes; E. Buenda Gonzlez.
94.- Hematuria....................................................................................... 747
E. Rubio Hidalgo; E. Buenda Gonzlez
95.- Uropata Obstructiva ...................................................................... 753
E. Rubio Hidalgo; A. Sampietro Crespo; E. Buenda Gonzlez
96.- Escroto Agudo ................................................................................ 757
S. Callejas Prez; S. Buitrago Sivianes; E. Buenda Gonzlez

10.- ENDOCRINO-METABLICO (Coordinador J. G. Sentenac Merchn)

97.- Trastornos del Equilibrio cido-base ..............................................
M. T. Len Martn; R. Salcedo Martnez; J.G Sentenac Merchn
98.- Alteraciones del equilibrio del sodio ..............................................
M. T. Len Martn; J. G. Sentenac Merchn.
99.- Alteraciones del equilibrio del potasio ...........................................
E. lvarez Fernndez; M. A. Marcos Martnez;
J.G Sentenac Merchn.
100.- Alteraciones del equilibrio del calcio .............................................
E. Santa-Eufemia Mateo-Sidrn; I. Balaguer Guallart;
S. Lzaro Rodrguez; J.G Sentenac Merchn
101.- Urgencias en el diabtico. Hiperglucemia. Cetoacidosis Diabtica.
Situacin Hiperosmolar. Hipoglucemias .........................................
A. Blanco Jarava; G. Muiz Nicols; J. Lpez Lpez;
J.G. Sentenac Merchn.
102.- Urgencias Tiroideas ......................................................................
O. Rodrguez Rodrguez; J. Sastre Marcos;
J.G. Sentenac Merchn.
103.-Urgencias de la Glndula Suprarrenal ...........................................
O. Rodrguez Rodrguez; A. Vicente Delgado;
J.G. Sentenac Merchn.
11.- TOXICOLOGA (Coordinador N. Lan Ters)
104.- Actitud general en las intoxicaciones agudas.................................
J. Gonzlez Hernndez; N. Lan Ters.
105.- Intoxicaciones: Medidas especficas ...............................................
E. M. Aguilar Blanco; N. Lan Ters.
106.- Intoxicacin etlica ........................................................................
C. Yera Bergua; A. Snchez Castao.
107.- Intoxicaciones por Humo. Txicos inhalados..................................
R. Parejo Miguez; S. Arribas Blanco; A. Julin Jimnez.
12.- TRAUMATOLOGA-CIRUGA (Coordinadores: E. Zafra Ocaa
M. J. Estebarn Martn)
108.- Fracturas, luxaciones y esguinces ..................................................
R. Gmez Mendieta; V. Delgado Alcal; C. Martnez Velzquez;
E. Zafra Ocaa
109.- Sndrome Compartimental.............................................................
Y. Guindal Prez; C. Martnez Velzquez; E. Zafra Ocaa
110.- Monoartritis aguda.......................................................................
E. Poveda Santos; S. Redondo de Pedro;
J. Zubieta Tabernero; E. Zafra Ocaa
111.- Poliartritis aguda ..........................................................................
R. Expsito Manzano; J. Lpez Daz; J. Zubieta Tabernero;
E. Zafra Ocaa
112.- Hombro doloroso..........................................................................
J. A. Herrera Molpeceres; C. Snchez Ros; E. Zafra Ocaa

763
771
779
785

791
801
809

813
821
857
861

879
887
891
897
903

113.- Cervicalgia ................................................................................... 909

V. Delgado Alcal; J. M. Madruga Sanz; E. Zafra Ocaa
114.- Lumbalgia .....................................................................................915
O. Mlaga Shaw; L. Bonilla Madiedo; E. Zafra Ocaa
115.- Traumatismo Craneoenceflico ...................................................... 919
G. Prez Almenares; M. J. Herguido Bveda; A. Blanco Bravo
116.- Traumatismo Torcico ................................................................... 925
P. Toral Guinea; M. J Estebarn Martn
117.- Traumatismo Abdominal ............................................................... 931
D. Cuevas del Pino; M. J. Estebaran Martn
118.- Sndrome de Aplastamiento. Rabdomiolisis ................................... 937
R. Bellini Garca; C. Cordn Snchez;
I. Salaverra Garzn; M. J. Estebarn Martn
119.- Lesin medular aguda .................................................................. 941
O. Drozdowskyj Palacios; R. Parrn Cambero;
J. Moreno Prez; M. J. Estebarn Martn
120.- Tratamiento urgente de heridas (heridas por arma blanca y
de fuego)...................................................................................... 945
V. Delgado Alcal; D. Cuevas del Pino; M.J. Estebarn Martn.
121.- Drenaje de Abscesos..................................................................... 953
S. Callejas Prez; A. Cid Prados; M. J. Estebarn Martn.
13.- ORL-OFTALMOLOGA (Coordinador M. Padilla Parrado)
122.- Epstaxis.......................................................................................
M. A. Daz Sastre; M. Padilla Parrado
123.- Otalgias .......................................................................................
A. Garca Manrquez; M. Padilla Parrado
124.- Disnea de causa laringea..............................................................
A. Garca Manrquez; M. Padilla Parrado
125.- Cuerpos extraos en otorrinolaringologa......................................
M. A. Daz Sastre; M. Padilla Parrado
126.- Urgencias Oftalmolgicas .............................................................
M. Cabezas Len; C.M. Sevilla Garca; S. B. de Miguel Martn;
M. Padilla Parrado
127.- Extraccin de cuerpo extrao en oftalmologa ...............................
M. Cabezas Len; M. Padilla Parrado

959
963
967
971
975
983

14.- DERMATOLOGA (Coordinador D. Garca Almagro)

128.- Problemas Dermatolgicos en Urgencias ....................................... 987
I. Cervign Gonzlez; A. B. Gargallo Quintero; D. Garca Almagro
129.- Quemaduras .............................................................................. 1001
C. Prez Hortet; S. Honorato Guerra; D. Garca Almagro.
130.- Herpes Zoster ............................................................................. 1007
I. Cervign Gonzlez; I. Martn Prez; D. Garca Almagro.
131.- Urticaria, Angioedema y Anafilaxia ............................................ 1011
M. Jimnez Lara; M. Hernndez Quiles; A. Moral de Gregorio;
D. Garca Almagro

15.- PEDIATRA (Coordinadores: E. Crespo Ruprez M. A. Fernndez Maseda)

132.- Parada cardiorrespiratoria. Reanimacin cardiopulmonar
en Pediatra................................................................................ 1017
M. D. Mrquez Moreno; E. Zambrano Prez; E. Crespo Ruprez
133.- Fiebre en el nio......................................................................... 1031
M. J. Santiago Lozano; P. L. Gutirrez Martn; M. Zamora Gmez;
E. Crespo Ruprez
134.- Dolor abdominal......................................................................... 1039
F. Fernndez Alarcn; E. Sanz Tellechea; E. Crespo Ruprez
135.- Estenosis hipertrfica del ploro. Invaginacin intestinal.
Hernia inguinal........................................................................... 1043
P. Escribano Santos; P. Falero Gallego; M. A. Fernndez Maseda
136.- Vmitos........................................................1051
M. Valdeavero Pastor; P. Escribano Santos; M. Zamora Gmez;
M. A. Fernndez Maseda
137.- Diarrea aguda. Deshidratacin ................................................... 1055
M. P. Snchez Miranda; P. Falero Gallego; M. A. Fernndez Maseda
138.- Exantemas y Prpuras en la infancia........................................... 1063
L. Sentchordi Montan; J. Cobas Pazos; E. Crespo Ruprez
139.- Infeccin del Tracto Urinario en Pediatra..................................... 1073
L. M. Cano Martn; M. P. Gil Ibez; M. A. Fernndez Maseda
140.- Dificultad respiratoria en el nio ................................................. 1079
L. Sentchordi Montan; R. Velasco Bernardo; E. Crespo Ruprez
141.- Sncope en el nio ...................................................................... 1089
A. Crespo Alonso; M. R. Cazorla Calleja; M. A. Fernndez Maseda
142.- Crisis epilpticas en la infancia ................................................... 1095
A. Crespo Alonso; M. R. Cazorla Calleja; M. A. Fernndez Maseda
143.- Shock. Sepsis ..........................................................1103
M. D. Mrquez Moreno; J. Cobas Pazos; E. Crespo Ruprez
144.- Ictericia en la urgencia peditrica................................................ 1113
M. J. Navarro Carmona; M. P. Gil Ibez; E. Crespo Ruprez
145.- Analgesia y sedacin en pediatra................................................1119
M. P. Snchez Miranda; E. Zambrano Prez; M. A. Fernndez Maseda
16.- MiSCELNEA (Coordinador A. Julin Jimnez)
146.- Asistencia urgente al parto ......................................................... 1129
R. Parejo Miguez; A. Meja Fernndez de Velasco; M. L. Caete Palomo
147.- Frmacos usados en Urgencias en la mujer embarazada y
lactante ...................................................................................... 1143
J. Grande Saurina; P. Lafuente Gonzlez; A. Julin Jimnez
148.- Dolor abdominal y embarazo. Embarazo Ectpico....................... 1155
M. E. Medina Chozas; A. Meja Fernndez de Velasco;
R. Parejo Miguez; M. L. Caete Palomo
149.- Urgencias Psiquitricas ............................................................... 1159
A. Zafra Villena; C. Galn Snchez; A. Julin Jimnez
150.- Ahogamiento y lesiones en el buceo............................................ 1167
J. Gonzlez Hernndez, S. Castillo Portales; A. Julin Jimnez

151.- Sndrome de abstinencia alcohlica, Delirium Tremens ................. 1171

C. Yera Bergua; A. Snchez Castao
152.- Picaduras y mordeduras ............................................................ 1175
M. J. Sirvent Domnguez; M. Soto Garca; A. Julin Jimnez
153.- Lesiones por electricidad. Electrocucin........................................ 1187
R. Rodrguez Snchez; N. Campos Campos; A. Julin Jimnez
154.- Hipotermia y congelacin ........................................................... 1191
R. Rodrguez Snchez; R. Snchez Garca; A. Julin Jimnez
155.- Urgencias por calor........................................................1197
R. Rodrguez Snchez; L. Rivilla Marugn; A. Julin Jimnez
156.- Enfoque prctico del dolor en Urgencias...................................... 1203
L. Puerto Caballero; C. Carrero Garca; J. De Andrs Ares
157.- Sedacin en Urgencias ............................................................... 1215
C. Moreno Daz; R. Casas Zarzuelo; F. Bustos Molina;
J. Porro Hernndez
158.- El paciente geritrico en Urgencias.............................................. 1223
C. Murillo Gayo; N. Parras Garca de Len
159.- El paciente paliativo en Urgencias............................................... 1231
M. Cabrera Pajarn; I. Boyado Snchez; M. Mareque Ortega
160.- Actitud ante un accidente con material biolgico ......................... 1241
J. Troya Garca; E. Muoz Platn; A. Snchez Castao
17.- APNDICES (Coordinador A. Julin Jimnez)
161.- Apndice 1: Valores de referencia............................................... 1251
N. Trapiella Pereiro; F. Rebollo Gonzlez; E. Fernndez Rodrguez
162.- Apndice 2: ndice de trminos ................................................... 1261
A. Alfaro Acha; F. J. Tarazona Santabalbina; A. Julin Jimnez
163.- Apndice 3: Vademcum ............................................................ 1287
J. Troya Garca; T. Carro Garca; J. L Otero Uribe; A. Julin Jimnez

CAPTULO 1

Captulo 1
LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
A. Julin Jimnez - A. Tutor Martnez
INTRODUCCIN
La Historia Clnica es el documento ms importante, y a veces, el nico, que refleja y
certifica la relacin, actuaciones, exploraciones y decisiones en relacin con el enfermo en urgencias. Es un documento personal, mdico y legal. Es por ello, indispensable, que se realice de forma sistemtica y lo ms unificada posible (aunque deber
adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Es obvio decir que muchos son
los modelos propuestos aunque todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una Historia clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

1.-

2.-

Tabla 1.1: Formato de la Historia Clnica

Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
Datos de identidad y filiacin del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.
Comentarios y evolucin en Urgencias.
Juicio clnico o diagnstico
Plan y tratamiento a seguir.
Datos del mdico y firma.
Destino, fecha y hora de salida de Urgencias.

DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA

SESCAM. Nombre del Hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias.
Fecha y hora de admisin. Ejemplo:
SESCAM
"Hospital Virgen de la Salud" Tlf. 925-269200. Avda. de Barber, n 30.
C.P. 45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 05/8/2003. Hora: 05:30

DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE

N de Registro. N de Historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos.
Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Direccin completa. Telfono.
Nombre de un familiar de contacto.
N Registro: 99876548. N Historia: 16082004. N Seg. Social: 45/23021968.
Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: Mujer. Edad: 66 aos.
Lugar y fecha de Nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.
Direccin: C/ Peascales 38. (Los Yebenes). TOLEDO.
Telfono: 925-9876543. Familiar: Carmen Mata Lpez.
Procedencia: Peticin propia

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3.- MOTIVO DE CONSULTA

Sera el primer paso de la anamnesis; la razn inmediata por la que el enfermo
solicita asistencia mdica. Nos sirve para precisar un problema clnico concreto.
Sealaremos un sntoma capital ("dolor de cabeza", "mareo", "melenas", "disnea"...), otras veces varios ("fiebre y dolor abdominal", "fatiga y edemas"...) o
un hallazgo objetivo ("adelgazamiento", "exantema"...). Suele ser la primera
respuesta del enfermo: "me duele el pecho", "vomito sangre", "tengo un remurguillo y railores", "me fatigo mucho"...
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Ingresos previos y cirugas. (En orden cronolgico). Solicita los informes que
puedan aportarte, sobre todo el del "ltimo ingreso".
Enfermedades relevantes o problemas mdicos. (Orden cronolgico).
Traumatismos o accidentes.
Hipertensin arterial, Diabetes, Dislipemias.
Hbitos txicos: Consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad), drogas
(tipo y va).
Alergias, transfusiones y vacunaciones.
Antecedentes epidemiolgicos: Trabajos pasados y actuales. Exposicin a txicos. Vida sexual. Viajes. Religin. Contacto con animales. Relacin con personas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas. Situacin social, institucionalizado?
Historia ginecolgica: Gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y
menopausia. Fecha ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.
Antecedentes familiares de inters.
Tratamientos habituales. (Nombre, dosis, especifica si se cumplimentan)
Situacin basal (imprescindible en enfermos crnicos y ancianos): Situacin
sociocultural. Funciones cognitivas. Con quin vive y dnde?, dependiente
o independiente para las actividades de la vida diaria? Situacin cardiovascular. ("Grado NYHA", oxigeno domiciliario, ortopnea...).
5.- ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL
Debemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo de
consulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema es
similar para toda Historia Clnica en cada captulo del Manual se insistir en la
entrevista dirigida al enfermo segn el motivo de consulta.
1.- En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras
preguntarle: : Por qu viene hoy a urgencias?, qu le pasa?, desde cundo?, a qu lo atribuye? Lo ideal es que el propio enfermo "narre sus sntomas
y molestias". Hay que escuchar al enfermo. En muchas ocasiones hay que ayudar al enfermo pero siempre evitar sugerir las respuestas que el mdico puede
plantear con sus propias preguntas.
2.- Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo es hacer un "Examen Iterativo de Hiptesis" llegando a conclusiones as como a un juicio clnico y un diagnstico diferencial en base a unas preguntas prioritarias). Solicita del enfermo:
Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde?
Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes y
atenuantes, desencadenantes y acompaantes.
Evolucin de los mismos.

CAPTULO 1
Situacin de las molestias en el momento de la entrevista.
Hay que plantear alternativas: vomita o no, cuando tiene "el remulguillo"?,
se fatiga o no, cuando sube la escalera?.
3.- En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sealando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el
padecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, expectoracin, hemoptisis...).
2.- Cardiovascular (dolor torcico, edemas, desvanecimientos, palpitaciones...).
3.- Digestivo (nuseas, vmitos, hbito intestinal, melenas...). 4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia, anorexia, fiebre, sueo...). 5.- Endocrinometablico (poliuria, polifagia, polidipsia...). 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo...) 7.- Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones,
parestesias). 9.-Piel y faneras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas...). 11.Ginecolgico (caractersticas de la menstruacin, abortos, menopausia...)
4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo de expresarse": hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se
haya acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?

6.- EXPLORACIN FSICA

Siempre sistemtica "desde la cabeza a los pies".
1.- Constantes-Situacin hemodinmica: (imprescindible en toda historia)
T.A: Tensin arterial. F.C: Frecuencia cardiaca. F.R: Frecuencia respiratoria.
T: Temperatura
2.- Aspecto general:
Actitud y sensorio (consciente?,orientado?,atento?,colaborador?). Situacin
de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico...).
Situacin, impresin, datos objetivos (inquieto; taquipneico; "impresiona de gravedad"...)
3.- Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello...
4.- Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas, existencia de bocio, exploracin de
boca y faringe, latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular, arterias temporales, exploracin de ojos y pupilas. Fondo de ojo. Movilidad del cuello...
5.- Trax:
Forma, simetra. Mamas: secreciones, ndulos, asimetras... Adenopatas: axilares,
supraclaviculares... Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos...
5.1- A.C (auscultacin cardaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos,
soplos (ver tabla 1.2), roce...
5.2- A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, ruidos sobreaadidos, percusin, vibraciones...
6.- Abdomen:
Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, globoso, distendido, matidez, ascitis,
masas, hepatoesplenomegalia, auscultacin de ruidos abdominales y soplos, defensa, signos peritoneales, Blumberg, Rovsing, Murphy, hernias, adenopatas, puopercusin renal, columna-sacroilacas.
7.- Ano-rectal:
Tacto, aspecto, fisuras, fstulas, hemorroides...
8.- Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

9.- Extremidades:
Edemas, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de
trombosis venosa.

Grado
Grado
Grado
Grado
Grado
Grado

I:
II:
III:
IV:
V:
VI:

Tabla 1.2: Cuantificacin de los soplos

Dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial.
Dbil o bajo pero se detecta bien.
Audible pero no muy alto.
Alto, suele acompaarse de frmito.
Muy alto.
Tan alto que podra escucharse con el fonendoscopio incluso
sin contactar con el trax.

EXPLORACIN NEUROLGICA:
1.- Valoracin del nivel de conciencia y estado mental:
Nivel de conciencia: alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma.
Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analizarn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valorando el lenguaje y los movimientos. FF.CC. (Funciones corticales):
1.- Orientacin temporal, personal y espacial.
2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia. Memoria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: qu
ha comido?, cundo ingres?. Memoria remota: hechos histricos, informacin
personal.
3.- Capacidad constructiva y perceptiva: Praxias (acciones): de la marcha, del
vestir, ideatoria... gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.
4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.
2.- PPCC (Pares craneales):
I.- Olfatorio: cada ventana por separado (rara vez se explora en urgencias).
II.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO.
III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactividad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias, reflejos oculo-ceflicos, nistagmus
V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior). Reflejo corneal.
VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los Centrales (el dficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos (debilidad
facial global).
VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equilibrio.
Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella, pruebas calricas.
IX, X.- Glosofaringeo y Vago.- (Se exploran juntos): reflejo nauseoso. Sensibilidad y motilidad velopalatina.
XI.- Espinal: exploracin del Esternocleidomastoideo y del trapecio. (Volver la
cabeza y elevar el hombro contra resistencia).
XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua. (Se desva al lado lesionado).

CAPTULO 1
3.- Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:
Tono: existencia de hipo e hipertonas, grado y tipo (espstico, paratnico, "en
rueda dentada").
Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin. (ver tabla 1.3).
4.- Sensibilidad:
Buscar asimetras o ausencias:
1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos articulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4. Trmica.
5.- Reflejos:
Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos (ROT).
Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano y aquileo (ver tabla 1.4).
Reflejos cutneos superficiales. El ms til, el reflejo cutneo plantar (RCP) que
se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el taln
hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afectacin
de la va piramidal.
6.- Coordinacin y cerebelo:
Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alternos (adiadococinesia).
7.- Marcha y esttica:
Normal, de puntillas, de talones, en tndem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas
vetbulo-cerebelosas.
8.- Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos.
Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria
de las piernas.
Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo
previamente flexionado.

0.
1.
2.
3.
4.
5.
0.
+
++

Tabla 1.3: Cuantificacin de la fuerza

No hay ninguna actividad muscular.
Se observa actividad pero no se consigue movimiento.
Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.
Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.
Se vence a la resistencia.
Normal.
Abolido.
Hipoactivo.
Normal.

Tabla 1.4: Cuantificacin de los ROT

+++
Exaltado.
++++ Exaltado con clonus.

7.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Dependiendo del Hospital donde trabajemos la batera de pruebas que podremos solicitar ser mayor o menor. Es deber nuestro, conocer las posibilidades as
como el coste, riesgos, contraindicaciones y molestias para el enfermo de cada

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URGENCIAS

prueba. Debemos huir de las analticas en serie y "los completos" que solicitamos,
en ocasiones, sin haber escuchado y explorado al enfermo.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gasometra, S. Orina...
2. ECG.
3. Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN...
4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,
Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis...
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma...
8.- COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS
En ocasiones el enfermo pasa muchas horas en el Servicio de Urgencias o se encuentra en observacin, producindose cambios en la sintomatologa, exploracin o situacin del mismo que hay que dejar reflejados. As como nuevas pruebas paraclnicas, opiniones de consultores o especialistas, tratamientos
efectuados y sus consecuencias.
9.- JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS
Siempre "legible" y sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "hacer el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas.
10.-PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR
1. Ingreso (en plata, U.V.I...). Alta. Derivacin (consultas, otro hospital...).
2. Ordenes de tratamiento y normas.
11.-DATOS DEL MDICO Y FIRMA.
Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma.
12.-FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO.
No olvides:
1. La historia clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que
escribas y cmo lo escribas, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (T las entiendes, y los dems?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... Horas despus puede haber "fallos
de memoria".
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informacin peridica pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.

BIBLIOGRAFA:
Sapira J.D. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg; 1990. p. 33-47.
Lan Entralgo P. La Historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela; 1998.
Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M.S. Manual de Actuacin Mdica Legal en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.

CAPTULO 2

Captulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS
CONCEPTOS, ORGANIZACIN Y TRIAJE
J.L. Otero Uribe, R. Bernaldo de Quirs, A. Julin Jimnez, R. Jurez Gonzlez.
INTRODUCCIN
En la actualidad vivimos la sobresaturacin de los Servicios de Urgencias, muchas veces por patologas banales, ya que se exige una atencin urgente e inmediata a situaciones que podran haberse solucionado en los niveles asistenciales previos, lo que
hace necesario la seleccin de los pacientes segn su patologa y gravedad, determinando el tiempo de espera para ser atendidos.
El Servicio de Urgencias est compuesto por personal sanitario y no sanitario. De los
primeros, gran parte son mdicos residentes de las diferentes especialidades supervisados por mdicos adjuntos. Es preciso por tanto unificar los procesos diagnsticos y
teraputicos con el fin de solventar las patologas por las que acude el paciente, tomando decisiones rpidas y resolutivas coordinando los recursos existentes y necesarios. En ocasiones hay que limitarse a mantener al paciente con vida y llegar nicamente a un diagnstico sindrmico.
CONCEPTOS
En la Medicina de Urgencias y Emergencias existe un criterio definitorio fundamental:
"el factor tiempo". Segn este criterio podemos definir como:
Emergencia: situacin de inicio o aparicin brusca que presenta un riesgo vital o
de funcin bsica que necesita asistencia inmediata (minutos) y que es objetivable.
Esta situacin obliga a poner en marcha recursos y medios especiales para prevenir un desenlace fatal. Ejemplos de estas situaciones son: parada cardio-respiratoria, neumotrax a tensin
Urgencia: situacin de inicio rpido pero no brusco que necesita asistencia rpida
(horas) y puede presentar un componente subjetivo. Ejemplos de estas situaciones son:
* Situaciones sin un riesgo vital inmediato pero que pueden llegar a presentarlo
en un periodo de tiempo breve si no se diagnostican y tratan de forma precoz,
(p. ej: una obstruccin intestinal, neumona, etc).
* Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el
punto de vista epidemiolgico (p. ej: una tuberculosis).
* Otras situaciones se convierten en "una urgencia social" que no necesariamente dependen de un problema mdico o en "una urgencia a resolver" desde el
punto de vista del paciente y/o mdico cuando el sistema sanitario no responde a las expectativas del paciente y/o sus familiares.
ORGANIZACIN DEL SERVICIO DE URGENCIAS
CMO LLEGAN LOS PACIENTES A URGENCIAS?
Las vas de acceso por parte de los usuarios al Servicio de Urgencias son tres:
* La primera, con mucho la ms frecuente, es por "iniciativa propia" (peticin propia) cuando el paciente percibe una aparente o real prdida de salud y opta
por acudir al nivel asistencial donde prev que le van a dar una respuesta ms
rpida, definitiva y eficaz a su problema.

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* La segunda, por "orden facultativa", derivados por el mdico de atencin primaria u otros niveles asistenciales.
* Finalmente, a travs de los Servicios de Emergencias como es el 112 que se encarga de poner a disposicin del paciente unos recursos con alto poder asistencial, derivndolos a los diferentes niveles o indicndoles la forma ms adecuada de resolver su demanda sanitaria.
QUIN RECIBE A LOS ENFERMOS?
La entrada al Servicio de Urgencias debe ser amplia, cubierta y estar dividida para
atender a vehculos y pacientes a pie, de fcil acceso y con la necesaria seguridad
para ambos.
Una vez han entrado en el Servicio son recibidos por personal no sanitario (conserjes, celadores) que se encargan de asegurarse que se trata de una demanda de atencin sanitaria indicndoles la zona de Triaje al paciente y de admisin a los familiares, para facilitar su registro.
En la zona de Triaje o Clasificacin es donde, previo breve interrogatorio al paciente
o a sus acompaantes se decide el destino y orden de asistencia en funcin del origen y gravedad del problema.
DE QUIN DEPENDEN LOS ENFERMOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS?
Posteriormente, el paciente pasa a depender de un mdico, que ser responsable de
l durante su estancia en el servicio, as como de la atencin del mismo y el encargado de su evaluacin, diagnstico y tratamiento segn los siguientes pasos (cuando
lo permita la situacin del paciente):
1.- Valoracin inicial general del paciente e Historia Clnica: interrogar al paciente por
el motivo de su consulta, o en su defecto a sus acompaantes, requiriendo si los hubiera informes previos que nos comuniquen sobre patologas anteriores y su situacin basal. Valoracin y anotacin de las constantes vitales (T.A, F.C, F.R, T, Sat O2, Glucemia).
2.- Exploracin fsica: lo ms completa posible, en paciente estable o tras estabilizacin, anotando la situacin a la llegada.
3.- Tratamiento: si se precisa de forma inmediata, inicialmente suele ser sintomtico
hasta poder pautar uno especfico y causal si se requiriera.
4.- Pruebas complementarias: una vez realizada una evaluacin inicial completa, con
un diagnstico sindrmico, se solicitarn las pruebas complementarias mnimas esenciales que nos confirmarn o descartarn el diagnstico de presuncin y nos ayudarn a establecer un tratamiento correcto. Hay que estar seguro de haber solicitado las
pruebas complementarias de forma adecuada e identificado todas las muestras correctamente. Para algunas de estas pruebas es necesario el consentimiento del paciente, o si este no pudiera, de sus familiares o tutores, tras haber sido informado de
la necesidad de las mismas y de sus posibles complicaciones. Es preciso estar pendiente del resultado para agilizar en lo posible la toma de decisiones.
5.- Informacin al enfermo y acompaantes: paso fundamental en la actuacin del
mdico en Urgencias, ya que con frecuencia se producen quejas por no informar o
hacerlo con retraso sobre el posible diagnstico, pruebas solicitadas, actitud a tomar con el paciente y su destino final. Es importante anotar en el informe la hora
de alta en Urgencias.
6.- Actitud a seguir: tras la valoracin de las pruebas solicitadas, tratamiento y
evolucin del paciente en Urgencias es necesario tomar la actitud a seguir con el

CAPTULO 2
paciente (ingreso en observacin, ingreso en uno de los diferentes servicios hospitalarios, alta o traslado a otro centro sanitario).
RECUERDA:
El objetivo principal de la actuacin en Urgencias debe ser intentar solucionar el
problema por el que el paciente consulta con la mayor premura posible. Si durante
el estudio encontramos una patologa asociada no ser indicacin de atencin inmediata siempre que no suponga un riesgo vital para el paciente.
ZONAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
Zona de triaje: situada frente a la entrada es la estancia donde se toma contacto con
el paciente por parte del personal sanitario, ya sea por mdicos o enfermeros que
van a establecer su destino dentro del Servicio de Urgencias y el orden de prioridad
asistencial en funcin de una serie de criterios sencillos y rpidos (motivo de consulta, nivel de conciencia, disnea de reposo...) y por niveles de riesgo. Ver apartado de
Triaje ms adelante.
Los sanitarios receptores han de estar entrenados, capacitados y supervisados en dicha clasificacin. La Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES) propone la utilizacin del Sistema Espaol de Triaje (SET), mediante el cual
los pacientes son clasificados en funcin del grado de urgencia por el que deben ser
atendidos, con el fin de proteger a los ms graves, optimizar recursos, descongestionar las Urgencias y mejorar la atencin a los pacientes en estos Servicios.
Zona de Crticos-Reanimacin: es la dedicada a las emergencias, reales o presumibles (pacientes crticos), situada en el centro aproximado del Servicio de Urgencias,
con un acceso fcil y directo desde la entrada de pacientes. Contar al menos con
dos puestos de cuidados, dotados cada uno de ellos de camilla regulable, mvil, articulada y radiotransparente, monitorizacin, respirador, desfibrilador y todo material necesario para el tratamiento y cuidado de estos pacientes.
Zona de Consulta Rpida o Box Rpido: es el espacio donde se atiende a los pacientes estables y que no precisan estar encamados. Suelen presentar problemas que
se deberan solucionar de forma inmediata y eficiente. Es atendida por mdicos residentes de aos avanzados junto con mdicos adjuntos disponibles para la consulta. La mayora sern derivados a los mdicos de Atencin Primaria. En esta zona se
pretende atender ms pacientes, con mayor rapidez y en el menor tiempo de espera posible.
Zona de Box Lento: sala donde se recibe a los pacientes que precisan estar encamados mientras son atendidos y estabilizados y esperan su paso, si fuera preciso a
la zona de Observacin.
Zona de Observacin: tras su estabilizacin en box lento, los pacientes ingresan en
Observacin hasta la mejora o resolucin del problema agudo. Es atendida por personal especfico del Servicio de Urgencias. El paciente puede permanecer hasta 2448 horas, decidindose su alta o ingreso definitivo. En algunos servicios se denominan "Unidades de corta estancia".
Otros espacios: salas de espera separadas para pacientes y familiares, despacho de
informacin y altas, habitacin de aislados, despacho para atestados, toma de declaraciones y espera de detenidos, estancia para cuidados mnimos (sillones), sala de
yesos, ciruga limpio, ciruga sucio, despacho-biblioteca de mdicos, estar de enfer-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

mera y mdicos, farmacia, almacenes, oficio de cocina, servicios para pacientes y

personal.
Por lo tanto, la secuencia lgica que debera seguir un paciente en el Servicio de Urgencias para demorar lo menos posible su tratamiento y destino, es sta: Paciente admitido - recibido - clasificado - ubicado - asistido observacin - resuelto u orientado.
SISTEMA ESPAOL DE TRIAJE
Durante el ao 2004 la SEMES ha publicado el "Sistema Espaol de Triaje" (SET) que
ha pasado a ser la referencia definitiva para los Servicios de Urgencias en cuanto a
su concepto, justificacin y organizacin en un sistema sanitario moderno. Desde
aqu os remitimos a su lectura ya que es imposible hacer una trascripcin del mismo,
tan slo referiremos las generalidades.
Los Servicios de Urgencias y Emergencias deben estructurarse para mejorar su calidad asistencial y asegurar una buena gestin del riesgo y padecimiento de cada paciente atendido. Por lo tanto, debe tener una herramienta que facilite su recepcin y
clasificacin para aplicar la prioridad que corresponde a cada enfermo. Por ello, el
SET representa la categorizacin de los pacientes segn el grado de urgencia de los
sntomas y signos que presentan y prioriza la atencin de los mismos, garantizando
que los valorados como ms urgentes son visitados prioritariamente cuando la situacin del servicio origina una espera prolongada para la visita y tratamiento.
El SET reconoce cinco niveles de priorizacin:
Nivel I: RESUCITACIN, para los pacientes que necesitan resucitacin y con riesgo vital inmediato. Precisar intervencin inmediata.
Nivel II: EMERGENCIA, para las situaciones de riesgo vital inmediato y cuya intervencin depende radicalmente del tiempo. Son situaciones de alto riesgo, con
inestabilidad fisiolgica y/o dolor severo. Precisar intervencin en minutos.
Nivel III: URGENCIA, lo constituyen las situaciones urgentes con riesgo vital potencial, que generalmente requieren mltiples exploraciones diagnsticas y/o teraputicas en pacientes con estabilidad fisiolgica (constantes y signos vitales normales). Precisar intervencin en menos de media hora.
Nivel IV: MENOS URGENTE, son situaciones potencialmente serias y de cierta
complejidad. Precisar intervencin en una hora.
Nivel V: NO URGENTE, son situaciones de baja complejidad que requieren escaso consumo de recursos diagnsticos y teraputicos y no representan riesgos para
el paciente. Su asistencia se puede demorar hasta 2 o 4 horas.
BIBLIOGRAFA:
Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de Triaje (SET). Madrid: SEMES; 2004
Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en Urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed 2000. Madrid: Smithline-Beechan; 2000. p.
23-26.
Vicente Raada M. Organizacin de la urgencia mdica. En: Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias mdicas. Hospital 12 de Octubre. 2 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998.
p. 29-30.

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CAPTULO 3

Captulo 3
CENTRO COORDINADOR
DE URGENCIAS
F. Berciano Martnez - R. Canabal Berlanga - R. Jurez Gonzlez
INTRODUCCIN
Los Centros Coordinadores de Urgencias surgen ante la necesidad de una respuesta
adecuada a la demanda de ayuda urgente. En los ltimos aos, se ha producido una
potenciacin de los recursos de alto nivel; algunos de sus objetivos son que se garantice la cadena de supervivencia en zonas de difcil acceso, que se mejore en zonas urbanas y rurales cercanas, y que se enlacen con recursos cualificados los Servicios de Urgencia de Atencin Primaria y Especializada.
CONCEPTOS
El Centro Coordinador de Urgencias (CCU) es un recurso de la Sanidad Pblica
que pretende, mediante un sistema de fcil acceso (telefnico, universal y gratuito
con un nmero nico, de marcacin abreviada y fcil memorizacin) constituir una
puerta de entrada a los Servicios Pblicos de atencin a la urgencia que proporcione una respuesta adecuada y eficiente en funcin de la propia demanda y la
situacin de los propios recursos disponibles.
Hay mltiples modelos de CCU, pues la Normativa Europea que ordena la instauracin del nmero nico para urgencias no dicta la estructura de los mismos. Desde el modelo de "Call o Dispach Center" (donde se clasifican las llamadas y se derivan al Centro adecuado sin ningn tipo de decisin en el mismo) hasta los
"Centros Integrados" (donde todos los sectores habitualmente implicados en la resolucin de las urgencias estn presentes de forma estructurada y organizada).
Hay varios modelos intermedios (Centros unisectoriales, como pueden ser los CCU
del 061-sanitario-, del 091 Polica Nacional, 085 Bomberos, etc...).
En Castilla La Mancha desde hace unos aos funciona el Centro Coordinador con el
nmero 112, que da cobertura y respuesta a todos los problemas urgentes de la ndole que sean y que demanden los ciudadanos.
ESTRUCTURA DEL CENTRO COORDINADOR
Veremos la estructura de lo que podra ser un CCU Integrado.
1.- ESTRUCTURA FSICA: El CCU consta de unas instalaciones administrativas, un
espacio tcnico donde est ubicada la plataforma tecnolgica y de una Sala de
Coordinacin. Esta ltima, a su vez se divide en:
A) rea de Demanda.- En ella estn los Operadores de Demanda que reciben,
localizan y clasifican las llamadas. Pueden facilitar informaciones que no precisan conocimientos tcnicos especiales.
B) rea Multisectorial.- Aqu est situado el Jefe de Sala, que coordina globalmente la sala siendo responsable de la aplicacin de la normativa de la misma; resuelve los conflictos tanto internos como externos y se responsabiliza directamente de los Operadores de Demanda; y el Operador de Respuesta
Multisectorial, adscrito al Jefe de Sala, y responsable del pleno funcionamiento de la Sala de Coordinacin.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

C) rea de Respuesta.- En sta estn localizados los tres sectores integrados, habitualmente, en el CCU:
C.1. Sector de Extincin, Rescate y Salvamento.- En l se encuentran los Bomberos Coordinadores, los Tcnicos Forestales y los Operadores de Respuesta del Sector, encargados de gestionar los incidentes propios de su
sector, y colaborar en aquellos denominados "multisectoriales".
C.2. Sector Sanidad.- En este sector se sitan los Mdicos Coordinadores, responsables de la toma de decisiones sobre pacientes y recursos asistenciales en urgencias; adems desarrollan procedimientos y protocolos, y
participan en el control de calidad de la Actividad del Sector Sanitario.
Los Operadores de Respuesta Sanitarios se encargan de la activacin y
seguimiento de recursos sanitarios urgentes.
C.3. Sector Seguridad.- Compuesto por representantes de Polica Nacional,
Polica Local y Guardia Civil. Cada uno de ellos se responsabiliza de las
respuestas, tanto con movilizacin de recursos como sin ella, del mbito
que compete a su cuerpo respectivo.
2.- ESTRUCTURA FUNCIONAL.- Todos los Centros de Atencin de Urgencias mantienen un esquema general de actividad. Ante una llamada se realiza un proceso
que genera una respuesta:
ENTRADA PROCESO SALIDA
A) Entrada. A todas las llamadas se les da la misma importancia, independientemente del Sector al que vayan dirigidas, y es el Centro el que decide la respuesta. Una vez localizadas y clasificadas, son lanzadas al eslabn siguiente,
el proceso.
B) Proceso. En funcin de la clasificacin de la demanda, sta puede corresponder solamente a un sector (unisectorial) o a varios (multisectorial). En cualquier
caso se genera un proceso que a su vez, segn siga un protocolo de actuacin previamente establecido (proceso automtico) o no (proceso no automtico) dar lugar a respuestas automticas (protocolizadas) o a respuestas no
protocolizadas.
C) Salida. Supone la respuesta a la demanda.
C.1. Respuesta automtica (PROTOCOLIZADA). Gestionada directamente por
el Operador de Respuesta que activa el recurso asignado por dicho protocolo y su seguimiento. En funcin de la informacin obtenida se podr
rechazar el protocolo y activar un recurso de nivel superior o inferior, segn el caso.
C.1. Respuesta no automtica (NO PROTOCOLIZADA). Debe ser valorada
por el Tcnico correspondiente que asignar una respuesta con o sin movilizacin de recursos, en funcin de la informacin obtenida en la entrevista con el alertante.
El Sector Sanitario del CCU suele disponer de recursos de alto nivel de gestin exclusiva y directa (UVIs mviles, Helicpteros Sanitarios, Vehculos de Intervencin rpida, ambulancias asistenciales de urgencia) as como contacto preferente con recursos ajenos (Equipos de Urgencia de los Puntos de Atencin Continuada de
Primaria, etc...).

13

CAPTULO 3
3.- CARTERA DE SERVICIOS.- El CCU ofrece sus servicios tanto a ciudadanos como a
profesionales de la salud.
Entre estos servicios se encuentran:
3.1.- Atencin permanente e inmediata de Urgencias y Emergencia sanitarias comunicadas por los ciudadanos o Sectores no sanitarios de la Sala de Coordinacin, requieran o no movilizacin de recursos para su resolucin as
como la derivacin o no del paciente a un centro sanitario (incluye consejo
mdico o consulta telefnica).
3.2.- Informacin Sanitaria: direcciones, telfonos, centros de salud de referencias, hospitales, etc.
3.3.- Atencin de llamadas de profesionales sanitarios tanto de Urgencias de
Puntos de Atencin Continuada como de Urgencias Hospitalarias que solicitan asesoramiento y apoyo en situaciones complejas:
Informacin mdica: aproximacin diagnstica compleja o necesidad de
ampliacin de informacin sobre un determinado tratamiento, consulta
toxicolgica, apoyo en traslados interhospitalarios...
Consultas sobre la idoneidad de recursos sanitarios y centros tiles.
Consulta mdico-legal.
Interconsulta con Mdico Especialista.
Apoyo en la interpretacin de ECG y otras pruebas diagnsticas.
LA CADENA DE LA SUPERVIVENCIA

El corazn de miles de personas se detiene todos los das, muchos de ellos estaban
todava en muy buenas condiciones para morir. Los esfuerzos por reanimar esos corazones y devolverles a la actividad espontnea, sin que el cerebro se lesione, de no
estar muy bien coordinados y realizarlos de manera muy precoz no sern eficaces.
As pues, la supervivencia satisfactoria de un paro cardaco depende de una serie
concatenada de intervenciones crticas.
La AHA (American Heart Association) ha empleado el trmino "Cadena de supervivencia", para describir la secuencia de acciones crticas de una forma metafrica y
fcil de recordar. Como en toda cadena, su fuerza reside en que aguante el eslabn
ms dbil y depender de cada comunidad el diseo especfico de cada uno de ellos.
Est compuesta por cuatro eslabones independientes: Acceso precoz, RCP (Reanimacin cardio-pulmonar) bsica precoz, desfibrilacin precoz y AVCA (Apoyo vital cardiopulmonar avanzado) precoz.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

1.- PRIMER ESLABN: ACCESO PRECOZ.

Comprende el perodo desde el inicio de los sntomas hasta la llegada del SMU
(Servicio Mdico de Urgencias) preparado para ofrecer atencin. El reconocimiento de signos precoces de alarma, como el dolor precordial o la disnea, son
componentes claves de este eslabn. La fuerza de este primer paso reside fundamentalmente en pedir ayuda al CCU, que en Castilla la Mancha, como en el resto de Espaa y Europa, se consigue mediante la llamada al nmero de telfono
112, si bien pueden existir otros nmeros que al marcarlos, salta automticamente el mencionado (por ejemplo 061).
2.- SEGUNDO ESLABN: RCP PRECOZ.
La RCP bsica es ms eficaz cuanto antes se inicie. Los estudios clnicos demuestran que la RCP efectuada por un testigo del paro cardaco tiene un efecto positivo importante en la supervivencia. Es por tanto fcilmente deducible, que este eslabn debe ser enseado y practicado por todos los ciudadanos, recomendacin
de la Conferencia Nacional sobre RCP y ACU de 1992.
3.- TERCER ESLABN: DESFIBRILACIN PRECOZ.
Es el eslabn de la cadena de supervivencia con ms probabilidades de mejorar
el resultado. Su eficacia es inversamente proporcional al tiempo transcurrido desde el inicio de la fibrilacin hasta la realizacin del choque elctrico. La AHA sostiene que la distribucin de desfibriladores externos automticos (DEA) en manos
de muchas personas entrenadas en su uso, puede ser la intervencin clave para
aumentar la supervivencia.
4.- CUARTO ESLABN: AVCA PRECOZ.
Proporcionada por profesionales es el eslabn crtico final de la atencin en el paro cardaco. Los SMU deben tener personal suficiente como para que al menos 2
componentes del equipo sean capaces de realizar AVCA.
Los sistemas que han logrado mayor tasa de supervivencia en pacientes con fibrilacin ventricular, presentaban equipos formados por al menos 2 componentes
proveedores en AVCA ms 2 miembros expertos en AVB (Apoyo vital bsico) en
el lugar del suceso.
La restauracin rpida de un corazn con latido espontneo ofrece una mejor oportunidad de lograr la meta final: un ser humano sano, pensante y con sentimientos.
BIBLIOGRAFA:
Regulacin mdica en los Sistemas de Emergencias; Manual de Regulacin Mdica de los
SAMU. Miguel Martnez de Almoyna y cols.
Coordinacin Mdica de la demanda urgente en Centrales de Coordinacin Sanitaria. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia 061. Abril 2002.
Curso de Coordinacin Sanitaria en Urgencias. Hipatia SL. Raimn Quintana.
Guas de Coordinacin Sanitaria de SOS Navarra. Servicio Navarro de Salud.
Toma de decisiones en urgencias sanitarias: regulacin mdica. J.A. Snchez Losada, S. Romero Snchez, R. Romero Snchez. Emergencias y Catstrofes. Vol 2, num 4. 2001, 197-201.
Curso de Coordinacin Mdica en Urgencias y Emergencias. Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. Equipo de Mdicos Coordinadores. Coordinador: Ral Canabal Berlanga.
Manual de atencin a mltiples vctimas y catstrofes. Carlos lvarez Leiva. Ediciones Arn
S.L. 2002.
Cummins R.O. Manual para Instructores. Apoyo Vital Cardiopulmonar Avanzado. American
Heart Associaton (AHA): 2002

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CAPTULO 4

Captulo 4
EL MDICO INTERNO RESIDENTE (MIR)
EN URGENCIAS
R. Parejo Miguez - I. Barca Fernndez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del MIR en el Servicio
de Urgencias, sus "derechos y obligaciones"; aspectos en cuanto a la responsabilidad
de los mismos. Tambin se darn, en el captulo 5, unas normas bsicas de actuacin
en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de Mara Soledad Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de
Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M, as como de Javier Snchez Caro (Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria de la Consejera de
Sanidad de la C.A.M.) y Elena Carrascoso Snchez (Gabinete Jurdico del CHT).
PAPEL DE LA COMISIN DE DOCENCIA
Est encargada de velar por la mxima eficacia del Programa de Formacin de Especialistas adscritos al Hospital. Tiene la responsabilidad de tomar las disposiciones
que aseguren el desarrollo y calidad de los programas docentes, dentro de las normas establecidas por las Comisiones Nacionales y por el Consejo Nacional de Especialidades. Tambin garantiza el cumplimiento de lo establecido en los contratos que
regulan las relaciones docentes y laborales entre los residentes y la Institucin. En ella
estn representados los Residentes mediante vocales elegidos libremente, as como los
Tutores de los distintos programas de formacin del Hospital y el Jefe de estudios. ste es el responsable de que se cumplan puntualmente las funciones encomendadas a
ste rgano, estimulando su actividad y ejecutando sus acuerdos.
PAPEL DEL MDICO ADJUNTO Y FUNCIONES DEL MDICO RESIDENTE
MDICO ADJUNTO: tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin a
los enfermos que llegan a la Urgencia y establece la prioridad de los pacientes crticos. Atiende directamente las emergencias. Se encarga de supervisar a los Mdicos
Residentes, debiendo estar al corriente de las decisiones de importancia que stos tomen. Intenta solucionar los problemas mdicos que se planteen; decide y autoriza el
paso a observacin de un paciente, el ingreso, el traslado a otro hospital o el alta.
MDICO TUTOR DE RESIDENTES Y COORDINADOR:
Sus funciones sern las siguientes:
1. Supervisin del MIR directa o indirecta.
2. Organizacin y gestin de las actividades correspondientes a la formacin para especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman sus programas y supervisin de la aplicacin prctica de la formacin y programacin anual.
3. Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisin de
los mismos.
MDICO RESIDENTE:
Generalidades:
Las palabras Mdico Interno Residente (MIR) representan a un colectivo esencial dentro del mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de res

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ponsabilidad del MIR dentro del hospital, as como sus obligaciones y derechos desde el punto de vista jurdico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su ttulo
de mdico especialista, permanece en Centros y Unidades Docentes acreditados un
periodo limitado en el tiempo de prctica docente y profesional asistencial de forma
supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. Comenzar su especialidad como Residente de 1 ao y completar sucesivamente el
programa de formacin, siempre que haya superado satisfactoriamente la evaluacin continuada que corresponda. En la definicin legal del MIR se destacan sus dos
notas caractersticas esenciales: "la prctica profesional programada y supervisada"
y la adquisicin progresiva de "conocimientos y responsabilidad". Los MIR en formacin sern evaluados por la Comisin de Docencia del Centro al trmino de cada
ao o durante el mismo. Se valorar el haber cumplido el programa previamente establecido as como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayan
rotado. El periodo de formacin como Mdico Residente es uno de los de trabajo ms
intenso en la carrera del mismo. Los derechos y obligaciones del Residente estn regulados, fundamentalmente, por el Real Decreto 127/1984 (BOE 28-Enero-84), la
Orden del Ministerio de Relaciones con las Cortes y Secretara del Gobierno de 27
de Junio de 1989 (BOE 29-Junio-89), la Orden del Ministerio de la Presidencia de
22 de Julio de 1995 (BOE 30-Junio-95),el Contrato de Trabajo en Prcticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el Hospital y por la Gua de Formacin Mdica
Especializada. De ellos se deducen los siguientes principios generales:
La doble vertiente docente y laboral de su vinculacin con el Hospital.
El derecho y la obligacin de desarrollar correctamente su programa de formacin, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad. Para ello contar con la tutela, orientacin y supervisin de su labor asistencial y docente en
el grado adecuado a cada situacin.
Posibilidad de acudir a Congresos, cursos y conferencias que puedan contribuir
a su mejor capacitacin.
La dedicacin exclusiva de su actividad mdica a la Institucin.
El derecho a la expedicin de certificados en que conste la formacin recibida.
Gozar de los beneficios de la Seguridad Social.
La aceptacin de los mecanismos de evaluacin que establezca la Comisin de
Docencia y la Comisin Nacional de su Especialidad.
La obligacin de desarrollar labores asistenciales que le sean encomendadas por
el Jefe del Servicio al que est adscrito y, en su caso, por la Comisin de Docencia.
Objetivos:
Los objetivos docentes de la actividad en el Servicio de Urgencias sern adquirir
agilidad y soltura en el manejo de los enfermos con patologa aguda; aumentar la
destreza y fluidez en la elaboracin de juicios clnicos; alcanzar la necesaria seguridad e incrementar su nivel de responsabilidad en las decisiones teraputicas y
de modalidad de tratamientos en los enfermos.
Durante la formacin deber adquirir una serie de conocimientos y habilidades que le
permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones de prevencin y promocin de la salud as como asegurarse una autoformacin continuada.
La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el Servicio de
Urgencias convierten a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Sin
embargo, es un error pretender transformar las guardias de Urgencias en el lugar de
aprendizaje y discusin de los conocimientos tericos y las pautas en que se basa la
elaboracin de los diagnsticos nosolgicos o etiolgicos y, an ms, de los aspectos

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CAPTULO 4
fisiopatolgicos que puedan estar relacionados con cada caso. El tipo de trabajo que
impone el cometido asistencial del rea de Urgencias impide abordar correctamente
stas cuestiones. La labor clnica diaria, las sesiones, seminarios, las guardias de especialidad, y el estudio individual deben cubrir estas otras facetas de la formacin.
Durante las guardias o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones. Los Mdicos Adjuntos de Urgencias y responsables del servicio lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR
y todas sus altas.
Funciones:
Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experiencia y responsabilidad:
a) Residente de 1 ao:
1. Realizar una correcta Historia Clnica y completa exploracin del paciente
haciendo una valoracin inicial de la situacin del mismo.
2. Emitir un juicio clnico de presuncin.
3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas complementarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un Residente Mayor o Adjunto. Al finalizar el 1 ao de residencia, debern ser capaces de realizar estas actividades sin necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y
riesgos antes de realizar cualquier procedimiento diagnstico y teraputico.
4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitindoles una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer y
un tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, as como en
el momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirn bajo la supervisin del Mdico Adjunto).
5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes
judiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento
del Adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente).
6. Informar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin clnica de los pacientes que continen en observacin ("Pase de Guardia").
b) Residente de 2 y 3 ao:
1. Se encargarn de la supervisin de los Residentes Menores asumiendo tambin todas sus funciones.
2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a Urgencias (clasificacin o "Triaje").
3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la necesidad de valoracin del enfermo por otro especialista, as como consensuar
decisiones con el Mdico Adjunto de Urgencias.
c) Residente de 4 y 5 ao:
1. Debern llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin
del Mdico Adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y situaciones en las que se vean involucrados enfermos crticos.
2. Supervisar a los Residentes de primer ao.
3. Colaborar con los Residentes de 2 y 3 ao en todas sus funciones. Se encargar de resolver "todos" los problemas mdicos que le planteen los otros
Residentes, teniendo por lo tanto una funcin de "consultor".

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn problema con implicaciones legales o partes al Juez lo pondr en conocimiento
del Adjunto, Coordinador o Jefe de la Guardia.
Adems, los Residentes deben participar en actividades de investigacin, congresos, sesiones clnicas y en la publicacin de artculos en revistas cientficas.
Tambin han de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mutuo y las discusiones forman parte de su trabajo diario. El residente deber participar en la totalidad de las actividades mdicas del departamento donde realice la formacin, incluidas las guardias, de manera que dedique a esta
formacin prctica y terica toda su actividad profesional durante toda la semana de trabajo y durante todo el ao. Su horario de trabajo ser el mismo del
Servicio al que est adscrito en cada momento, con independencia de las actividades que a juicio de su tutor o de la Comisin de Docencia se estimen necesarias para su formacin, fuera del estricto horario laboral.
La titulacin de Mdico Especialista slo se puede obtener despus de haber adquirido una serie de conocimientos y habilidades que vendrn determinados en
los programas de formacin de la especialidad.
El MIR en ningn caso puede considerarse un estudiante, ya que es un mdico,
siendo su derecho recibir docencia y supervisin pero su deber, prestar una labor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un paciente deber pedir ayuda, sea la hora que sea.
Responsabilidades:
La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guardia, ya que la titulacin exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de
Licenciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general,
no como especialista en formacin, aunque "se valorar" y tendr en cuenta el
grado de responsabilidad segn el ao de residencia.
Contrato del MIR
El contrato del MIR se caracteriza por:
1. Ser contrato tpico, configurado por la ley y con normas de apoyo, por ejemplo
en formacin, directivas europeas...
2. Ser contrato de formacin, por lo que el Juez no podr tratar igual a un MIR que
a un mdico ya formado.
3. Ser temporal, estando condicionada su renovacin a la evaluacin positiva de
la Comisin de Docencia.
4. Ser laboral por pronunciamiento de las normas laborales, reuniendo todos los
requisitos: relacin prestada voluntariamente, retribuda, dependiente y por
cuenta ajena.
5. El MIR no puede acogerse al Estatuto del Personal Mdico ya que su relacin no
es funcional ni estatutaria, sino puramente laboral.
6. Los MIR se someten a los Servicios Mnimos como cualquier otro trabajador, por
lo que no puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuando
se declara una huelga.
BIBLIOGRAFA
Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin Mdica legal en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.
Mill J, Figueras Sabater R, Snchez Caro J. Aspectos Legales en Medicina de Urgencias.
Madrid: Drug Farma S.L; 2002.

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CAPTULO 5

Captulo 5
ASPECTOS MDICO-LEGALES
EN URGENCIAS
R. Parejo Miguez - I. Barca Fernndez - A. Julin Jimnez - E. Carrascoso Snchez
INTRODUCCIN
En este captulo se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidianas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento de Mara Soledad Rodrguez
Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M. as como de Javier Snchez Caro, de
la Consejera de la Comunidad de Madrid y Elena Carrascoso Snchez del Gabinete Jurdico del Complejo Hospitalario de Toledo.
1. LEGISLACIN APLICABLE
En la actualidad las relaciones clnico- asistenciales tienen como eje bsico los derechos de los pacientes, entre los que resaltan el derecho a la informacin, el consentimiento informado, derecho a la intimidad y confidencialidad de la informacin relativa a la salud de las personas, deber de proteccin y deber de secreto respecto a
dichos datos. La regulacin bsica de estos derechos se contiene en la Ley 41/2002,
de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, norma que puede ser desarrollada por los distintos rganos legislativos de las Comunidades Autnomas. En Castilla- La Mancha no existe regulacin de desarrollo, por lo que la norma aplicable es la citada Ley 41/2002.
Esta Ley ha derogado el artculo 10 de la Ley General de Sanidad, que regulaba en
los aspectos relativos a la informacin y el consentimiento informado.
Tambin haremos referencia a la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, Cdigo Penal, Ley de Enjuiciamiento Criminal, entre otras normas.
2. DERECHO A LA INFORMACIN
Debemos ser conscientes de la importancia del reconocimiento del derecho a la informacin del paciente. Los pacientes tienen derecho a conocer toda la informacin
disponible sobre su estado de salud, salvando los supuestos exceptuados por la Ley.
Por tanto, el titular del derecho a la informacin es el paciente, aunque tambin podrn ser informadas las personas a l vinculadas por razones familiares o de hecho,
en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
Aade la Ley 41/2002 que incluso ser informado el paciente en casos de incapacidad, siempre de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, aunque debiendo informar en todo caso a su representante legal. Pero cuando a criterio mdico el paciente carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su
estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas
vinculadas a l por razones familiares o de hecho.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

A QUIN INFORMAR:
1. AL PACIENTE, por ser la persona a la que se refieren los datos personales y de salud, aun en el caso de que se trate de menores de edad o incapacitados, en que se dar la informacin de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin.
2. A LA PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE, siempre que dicha autorizacin sea fehaciente
(preferible por escrito)
3. AL PACIENTE Y A SU REPRESENTANTE en el caso de incapacitados (legalmente o de hecho) y de
menores hasta 16 aos que no tengan la capacidad intelectual o emocional suficiente para comprender el alcance de la intervencin.
QUIN DEBE INFORMAR:
1. EL MDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, quin garantizar la informacin que se le debe dar.
2. TODOS LOS PROFESIONALES QUE ATIENDAN AL PACIENTE DURANTE EL PROCESO ASISTENCIAL O LE APLIQUEN UNA TCNICA O UN PROCEDIMIENTO CONCRETO.

El mdico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la

informacin que le ha dado para que posteriormente pueda dar su libre consentimiento de forma vlida.
2.1. Forma y contenido de la informacin
La Ley 41/2002 contempla dichos extremos, en el sentido siguiente:
FORMA
Regla general: La informacin ser VERBAL, pero habr que dejar siempre
constancia en la historia clnica.
Excepciones: Adems de la informacin verbal, la informacin se plasmar
por ESCRITO en los casos en los que la ley 42/2002 dispone la necesidad de
que el consentimiento se preste por escrito (Intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de
procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
repercusin negativa sobre la salud del paciente).
CONTENIDO: Comprender como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada
intervencin, sus riesgos y sus consecuencias. Adems deber ser verdadera y
se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, ayudndole a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
La informacin depender de cada caso, de cada paciente, proporcionndole
toda la informacin que necesite para tomar una decisin. De esta manera se
construye la informacin "adecuada" de la que se habla en el Convenio sobre
Derechos Humanos y Biomedicina.
Esta informacin se debe facilitar en un lenguaje asequible y comprensible para el usuario.
En los casos en los que haya que solicitar el consentimiento escrito del paciente, el
facultativo adems proporcionar por escrito la informacin bsica siguiente:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin
4. Las contraindicaciones.

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CAPTULO 5
2.2. Excepciones a la obligacin de informar
A) Estado de necesidad teraputica o privilegio teraputico, entendiendo la ley por
estado de necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Ello no
obsta a la obligacin del mdico de dejar constancia razonada de las circunstancias en la Historia Clnica y a comunicar su decisin a las personas vinculadas al
paciente por razones familiares o de hecho.
B) Urgencia vital. Si no es posible informar al paciente a fin de que este preste su consentimiento, se informar y recabar el consentimiento de sus familiares o allegados. Si ello tampoco es posible se llevar a cabo la actuacin mdica pertinente.
C) Renuncia del paciente a recibir informacin. El facultativo deber hacer constar
la renuncia del paciente documentalmente, sin perjuicio de que en todo caso deber obtener su consentimiento para la intervencin.
Esta negativa del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la
salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso.
3. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
NECESIDAD DE CONSENTIMIENTO: Toda actuacin en el mbito de la salud necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, el cual ser prestado por el paciente tras la recepcin por el facultativo de la informacin a la que tiene derecho.
VALIDEZ: Para que el consentimiento prestado libremente por el paciente tenga validez, el mdico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la informacin que previamente le ha dado.
FORMA:
Regla general: El consentimiento ser VERBAL, pero habr que dejar constancia en la Historia Clnica.
Excepciones: El consentimiento se prestar obligatoriamente por ESCRITO en
los casos de:
a. Intervencin quirrgica
b. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores
c. En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
Y para el caso de la prestacin del consentimiento por representacin, la Ley
dispone que sta ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a
su dignidad personal. El paciente participar en la medida de lo posible en la
toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
REVOCACIN: No obstante lo anterior, en cualquier momento puede ser revocado el consentimiento por escrito, no pudiendo continuarse con su tratamiento. De
ello se dejar constancia en la Historia y en el documento correspondiente.
EXCEPCIONES A LA NECESIDAD DE OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI): Segn la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica, los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con
su consentimiento, en los siguientes casos:

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

a)

Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En
todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que
dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Situaciones de urgencia: Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica
del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo
permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
En estos casos deber dejarse constancia suficiente en la Historia Clnica de las circunstancias y de los motivos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares siempre que ello fuese posible.

QUIN DEBE PRESTAR EL CONSENTIMIENTO:

1. El paciente: La ley establece como norma general que el consentimiento prestado
por el menor maduro tiene valor jurdico, y nicamente el consentimiento ser
prestado por el representante legal del mismo si, despus de haber escuchado su
opinin si tiene ms de 12 aos cumplidos, el facultativo considera que el paciente
no es capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin, las consecuencias y los riesgos que suponen rechazar el tratamiento.
Pero dentro de los menores de edad, existe una presuncin respecto a la madurez en cuanto a los menores de edad emancipados o con 16 aos cumplidos, salvo en los casos de:
Interrupcin voluntaria del embarazo.
Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril.
Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida.
Estos casos se rigen por las normas generales sobre la mayora de edad y por
las disposiciones especiales de aplicacin.
En caso de duda sobre la capacidad o madurez del paciente, nada impide
solicitar la valoracin del paciente por parte de un psiquiatra.
En el caso de que el mdico dudase de la capacidad de hecho del paciente para
tomar decisiones, an cuando ste siendo mayor de 16 aos o estando emancipado sea legalmente capaz y haya dado su consentimiento a la intervencin, parece recomendable recabar de los familiares que asuman o no la decisin del paciente y, en caso de discordancia, ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial.
Por ello, la actitud a adoptar ante los requerimientos que plantee el menor con motivo de su asistencia debe definirse, en primer lugar, segn la necesidad asistencial.
Siempre, a partir de los 12 aos, el menor debe ser informado y odo de cuanto se
refiera a su dolencia y al tratamiento asistencial que se proponga y en la medida de
que no sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la
intervencin, su consentimiento ser prestado por representacin, en el sentido que
se expone a continuacin. Pero si dicho menor de edad es capaz intelectual y emocionalmente, siempre a juicio del facultativo, prestar el correspondiente consentimiento y ejercer el resto de los derechos que la legislacin sanitaria le otorga.
En todo caso, a partir de los 16 aos, y siempre que las condiciones de madurez del menor se aprecien suficientes, su consentimiento es determinante de la
asistencia y no cabe prestar el consentimiento por representacin, pero se deber informar a sus padres y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de
la decisin correspondiente en los casos de actuaciones de grave riesgo. En caso de duda podr ponerse el hecho en conocimiento de la Autoridad Judicial.
Cualquier circunstancia irregular que pueda perjudicar al menor o que constituya un riesgo para su salud, debe ser comunicada a la Fiscala de Menores para la actuacin que corresponda.

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CAPTULO 5
2. Consentimiento por representacin: La Ley 41/2002 lo regula disponiendo que
el consentimiento se otorgar por representacin en los supuestos siguientes:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita
hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal,
el consentimiento lo prestar las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho
b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de
menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis
aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin
embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
En el caso que sea necesario que se preste el consentimiento por parte del representante legal del menor, y siempre que el mismo no sea un tutor sino sus padres, bastar con el de uno de los dos si ambos estn de acuerdo. Pero en el
caso de que existiese discrepancia entre los ellos, se deber poner en conocimiento judicial y de la Fiscala de menores, quienes resolvern la cuestin teniendo siempre en cuenta los intereses del menor.
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Para el caso de que el consentimiento deba constar por escrito, el correspondiente documento de consentimiento informado debe ser especfico para cada supuesto, y debe contener al menos la informacin legalmente exigida por la Ley
41/2002:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin
4. Las contraindicaciones.
En el caso de que no exista un documento protocolizado para que el paciente preste
su consentimiento, se debe reflejar en la Historia Clnica, lo que ratificar el paciente
por escrito en la misma. Hay que tener en cuenta que la Historia Clnica es el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos, de
la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro.
Contiene adems la informacin que se considere trascendental para el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud del paciente, y establece la Ley como contenido mnimo de la misma, entre otros, el consentimiento informado del paciente.
En todo caso, la solicitud del consentimiento informado, previo el otorgamiento de
la informacin necesaria, es un acto clnico ms y no slo jurdico, por lo que el
mdico deber cumplimentar todos los datos necesarios como la fecha, la firma,
nmero de colegiado, etc..., ya que por parte de los Tribunales se estn considerando invlidos los consentimientos no cumplimentados correctamente.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Es importante adems, hacer constar en la Historia Clnica del paciente no slo los
datos clnicos, sino la informacin que se ha dado, si el paciente consiente y si se
ha firmado o no el correspondiente consentimiento informado (en el caso de que
sea necesario). La correcta cumplimentacin de la Historia Clnica del paciente no
slo es un signo de calidad, sino que es prueba fundamental a efectos jurdicos,
por ser el medio de prueba fundamental para demostrar que la actuacin mdica
se ha ajustado a la "lex artis".
CONSENTIMIENTOS PRESTADOS CON LIMITACIONES
A veces el paciente limita su consentimiento slo a una determinada parte o a un
determinado procedimiento diagnstico y/o teraputico, lo cual debe ser respetado salvo que nos encontremos ante pacientes menores de edad o incapacitados.
Algunos ejemplos seran los siguientes casos:
1. Los Testigos de Jehov pueden negarse a recibir transfusiones de sangre, sin embargo ello no implica la negativa al resto del tratamiento o a otro tratamiento alternativo que el interesado acepte. El mdico deber valorar la posible existencia
de alternativas teraputicas que no requieran transfusin de sangre. En todo caso, en la actualidad no plantea ningn problema la negativa de un paciente mayor de edad, y con su capacidad plena, para que sea respetada su voluntad de
no ser intervenido si ello supone la necesidad de realizar una transfusin.
Por el contrario, si nos encontrsemos ante pacientes menores de edad, y ni stos ni sus padres o tutores aceptan el tratamiento o la transfusin, se deber solicitar la autorizacin judicial.
En el caso de que nos encontrsemos ante pacientes mayores de 16 aos con
la suficiente madurez y stos aceptasen el tratamiento y la transfusin, aunque
sus padres se nieguen, se deber proceder a realizarla.
2. Un paciente afecto a cualquier enfermedad, por grave que sea sta, puede
consentir nicamente en tratamiento paliativo, pero no hacerlo en aquellos que
tienen por objeto prolongar la vida.
4. RESPONSABILIDAD DEL MIR EN LA ATENCIN EN URGENCIAS.
ALTAS MDICAS, INTERCONSULTAS Y ALTAS VOLUNTARIAS.
Respecto a algunas de las situaciones que hay que tener en cuenta cuando es el MIR
quien tiene participacin en una asistencia, son:
Un MIR debe identificarse de forma clara y correcta como mdico que presta una
asistencia al paciente, dejando constancia en la Historia Clnica.
Si no consulta con el Adjunto y emite un informe de alta; el Adjunto adquiere una responsabilidad indirecta "in vigilando" ya que debera conocer las actuaciones del MIR;
pero el MIR adquiere la responsabilidad directa por la toma unilateral de decisiones
y sin procurarse la supervisin de un MIR con experiencia (4 5 ao) o del Adjunto responsable de la Urgencia.
Puede existir responsabilidad compartida entre el MIR y el Adjunto si habiendo sido
supervisado el paciente por el Mdico Adjunto, hay algn problema con el paciente.
La emisin de altas mdicas no es ms que una de las mltiples tareas (historiar, explorar, diagnosticar...) que el mdico debe llevar a cabo. En la actualidad la obligatoriedad de la emisin de dicho informe, as como su contenido, est regulado en la Ley
41/2002, (artculo 20 en relacin con el artculo 3). A dicho informe tiene derecho todo paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, que ser emitido por el mdico responsable del paciente, y que tendr como contenido bsico los datos relativos
al paciente, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el
diagnstico y las recomendaciones teraputicas. Independientemente de dicho conte-

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CAPTULO 5
nido mnimo, las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarn reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonmicas.
El que deba ser realizado por el mdico responsable del paciente no excluye a los MIR,
en la medida en que sean responsables de la atencin del paciente en cuestin. Por tanto, los MIR pueden y deben dar altas en funcin de sus conocimientos y responsabilidad
profesional alcanzada (lo cual ser evaluado por el tutor), teniendo siempre en cuenta que
deber contar con la aprobacin de su Mdico Adjunto en el destino final del paciente.
Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista, debe ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escrito en la
Historia del paciente? En la prctica diaria muchas veces se transcribe lo comentado por
el especialista: " Comentado el caso con el cardilogo de guardia se decide...". Esto parece razonable, siempre que el especialista indique expresamente que se reproduzca
por escrito su informe verbal, dejando constancia de ello en la Historia Clnica. Lo correcto sera que l mismo fuera el que redactara su informe de su puo y letra, y firmara sus decisiones, juicios y recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del enfermo (el especialista debe identificar su actuacin). Hay que tener en cuenta que la Ley
41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, establece
en su artculo 15 como documentacin mnima de la Historia Clnica, la hoja de interconsulta, los informes de exploraciones complementarias, disponiendo expresamente
que la historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Respecto al Alta voluntaria, se regula en el artculo 21 de la Ley 41/2004. Hay ocasiones en las que el enfermo solicita irse de Urgencias sin haber completado sus pruebas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de las recomendaciones del personal
mdico, o en la que el facultativo prescribe el ingreso pero el paciente se niega a ello.
En estos casos, si el enfermo tiene plena capacidad para entender el alcance de su
negativa, deber firmar los impresos de solicitud de "Alta Voluntaria" que existen a
tal efecto en los Servicios de Urgencias. En caso contrario, se deber informar y solicitar la firma de dicho documento a los representantes legales. Pero, siempre que la
opinin de los padres suponga poner en peligro la vida o la integridad fsica del enfermo, se deber poner el caso en conocimiento del Jefe de la Guardia y la Autoridad Judicial competente para que decida.
5. DERECHO A LA INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
(ENTREGA DE INFORMACIN AL AGENTE POLICIAL)
De conformidad con el artculo 7 de la Ley 41/2002, "Toda persona tiene derecho a
que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley".
Esta Ley no ha derogado lo dispuesto al efecto en la Ley General de Sanidad, que
dispone como derecho del paciente "la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el sistema pblico"
El Cdigo Penal castiga como delito determinadas conductas relativas al descubrimiento y revelacin de secretos (artculos 197 a 201), as como a la infidelidad en la
custodia de documentos y violacin de secretos (artculos 413 a 418).
Por su parte, el artculo 197.1 y 2 tipifica como delito el descubrimiento o la vulneracin de la intimidad de otro (apoderndose de sus documentos o efectos personales, interceptando sus comunicaciones,) y el apoderarse, utilizar o modificar datos personales registrados en ficheros.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

El artculo 197.3 castiga al que habiendo accedido a los datos, los revela o cede
a terceros, adems del que, conociendo su origen ilcito, aunque no haya tomado parte en su descubrimiento, realiza la conducta descrita.
Adems, el artculo 195.5 dispone que las penas se establecern en su mitad superior y se castigar con inhabilitacin absoluta si el que comete estos hechos es
autoridad o funcionario pblico.
El artculo 199.1 castiga la conducta de revelar secretos ajenos de los que tenga
conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales y el 199.2 la vulneracin del secreto profesional cuando la revelacin de secretos se haga por
un profesional sujeto a la obligacin de reserva o sigilo.
En su articulo 415, el Cdigo Penal castiga la conducta consistente en acceder o
permitir acceder por parte de la autoridad o funcionario pblico que no tenga
encomendada la custodia de documentos por razn de su cargo respecto de los
que la autoridad competente no haya restringido el acceso, a sabiendas y sin la
debida autorizacin, a documentos secretos cuya custodia le est confiada por razn de su cargo con multa de seis a doce meses, e inhabilitacin especial para el
empleo o cargo pblico por tiempo de uno a tres aos.
Por su parte, el artculo 417 tipifica como delito los casos en los que la autoridad
o funcionario pblico que revelare secretos o informaciones de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o cargo y que no deban ser divulgados.

6. EXCEPCIONES A LA PROHIBICIN DE CESIN DE DATOS RELATIVOS A LA SALUD

Y DEBER DE COLABORACIN CON LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA
El derecho a la intimidad del paciente implica que el profesional sanitario tiene la
obligacin de mantener la confidencialidad de los datos aportados por el paciente
(deber de "secreto") respecto de cualquier informacin proporcionada por su paciente en el mbito de la relacin mdico- paciente, no pudiendo revelrsela a un tercero sin su consentimiento especfico, o sin que se ampare en una causa legal expresa que le exima del deber de secreto.
El mdico que d informacin o entregue documentacin a otras personas que no sean
el propio paciente o la persona por ste autorizada, podra incurrir en la comisin de
un delito de revelacin de secretos, vulnerando el deber de secreto profesional y el derecho fundamental de la persona a su intimidad. Adems el profesional podra incurrir
en responsabilidades en el orden administrativo, disciplinario y deontolgico.
No obstante lo anterior, la Ley Orgnica de Proteccin de Datos (LOPD) protege la
intimidad de los datos informatizados referentes a la salud, pero a su vez establece
una serie de excepciones a la citada prohibicin, entre las que hay que tener en cuenta
para el tema que nos ocupa:
Los datos de carcter personal que hagan referencia a la salud slo pueden ser
recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de inters general, as lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente.
En el caso de la cesin de datos referidos a la salud, no es necesario el consentimiento del interesado en los siguientes casos:
Que la cesin est autorizada en una Ley
Que la comunicacin que tenga que efectuarse se dirija al Defensor del Pueblo, el
Ministerio Fiscal o a los Jueces o Tribunales, o el Tribunal de Cuentas, en el ejercicio
de las funciones que tienen atribuidas. Tampoco resulta preciso el consentimiento del
paciente cuando la comunicacin tenga por destinatario a instituciones autonmicas
con funciones anlogas al Defensor del Pueblo o al Tribunal de Cuentas.
Etc.

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CAPTULO 5
En este mbito hay que encuadrar las modificaciones parciales de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, realizadas por:
Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado
Ley Orgnica 8/2002, de 24 de octubre, complementaria de la Ley de reforma
parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modificacin
del procedimiento abreviado
Esta modificacin de la Ley de Enjuiciamiento Criminal ha introducido una variedad
de procedimiento denominado "juicios rpidos", cuya tramitacin necesita de una
mayor actuacin de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, en detrimento de las funciones inicialmente encomendadas a los rganos Judiciales.
Por este procedimiento se incoaran todos los hechos punibles cuya instruccin sea
sencilla, y en concreto por delitos flagrantes tipificados como:
Amenazas
Hurto
Coacciones
Robo
Lesiones
Hurto y robo de uso de vehculos
Violencia fsica o psquica
Delitos contra la seguridad del trfico
La reforma afecta a los datos de salud, y con ello al derecho a la intimidad del paciente y al deber de secreto del mdico a los que hemos hecho alusin en el punto anterior. Haciendo uso de una de las excepciones establecidas por la Ley Orgnica de
Proteccin de Datos la Ley de Enjuiciamiento Criminal autoriza a las Fuerzas de Seguridad para que de forma inmediata recabe de los Centros Sanitarios los informes
mdicos existentes sobre los participantes en dichos delitos e incorporarlos al Atestado policial que se incoa por las mismas.
Puesto que la entrega de dichos informes nicamente est justificada si su finalidad
es la tramitacin de un procedimiento judicial por la va del Juicio Rpido, se recomienda que se solicite de las Fuerzas de Seguridad la justificacin documental de su
peticin y el motivo de la misma, no debiendo hacerse entrega de los mismos si la finalidad de la solicitud no es la sealada.
Para la entrega de dichos informes a las Fuerzas de Seguridad, el personal que atienda la peticin deber asegurarse de la identidad de la persona que lo recibe, dejando constancia documental en el Centro Hospitalario de la entrega de los mismos (datos de identidad y firma de la persona que lo recibe y fecha de recepcin).
Si el facultativo u otro personal del Centro Sanitario no atiende el requerimiento realizado por estas Fuerzas de Seguridad, podra incurrir en un delito tipificado en el artculo 412 del Cdigo Penal, que establece: "El funcionario pblico que, requerido
por autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administracin de
Justicia u otro servicio pblico, incurrir en las penas de multa de tres a doce meses,
y suspensin de empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos."
Por su parte, la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid, que
aunque su mbito de actuacin queda restringido a dicha Comunidad Autnoma, no
deja de ser orientativo, respondi a la siguiente pregunta: Es posible la cesin de
datos de una serie de personas atendidas en un Centro de Salud a la Unidad Central de Informacin Exterior de la Direccin General de la Polica?
La respuesta de dicha Agencia fue que, de conformidad con el artculo 22 de la LOPD,
apartados 2, 3 y 4, , as como de los artculos 22.2 y 3 del mismo cuerpo legal, en relacin con el artculo 11.1 y 2 de la ley Orgnica 2/1986 sobre fuerzas y cuerpos de

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

seguridad ciudadana, "la cesin de los datos solicitados por parte de la Direccin General de la Polica podran tener amparo legal y sera conforme con la LOPD, siempre
y cuando quedara debidamente sealado que la obtencin de los datos resulta necesaria para la prevencin de un peligro real y grave para la seguridad pblica para la
represin de infracciones penales, y tratndose de datos especialmente protegidos como los de salud, que fueran absolutamente necesarios para fines de una investigacin
concreta, nunca en el caso en que la peticin sea totalmente genrica."
Salvo los supuestos mencionados, todos los datos de los pacientes son confidenciales
y ni siquiera cabe afirmar o negar su paso por la consulta o por la urgencia del centro de salud o del Hospital.
7. ASISTENCIA EN CASO DE LESIONES, MALOS TRATOS Y ABUSO SEXUAL
7.1. LESIONES
Definicin. Podemos calificar como lesin a toda alteracin que produzca un menoscabo de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, empleando cualquier medio o procedimiento, ya sean por agentes mecnicos (arma blanca, de
fuego, automvil...), agentes fsicos (calor, fro...), agentes qumicos (gases, hidrocarburos...), agentes biolgicos (toxinfecciones alimentarias...), agentes psicolgicos (amenazas, agresiones...), etc...
mbito legal de las lesiones. El delito de lesiones se encuentra tipificado en el artculo 147 del Cdigo Penal, encuadrado en el Ttulo III "De las lesiones", que reconoce como reo de un delito de lesiones, al que "por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin que menoscabe su integridad corporal o su salud
fsica o mental...; siempre que la lesin requiera objetivamente para su sanidad,
adems de una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. La
simple vigilancia o seguimiento del facultativo del curso de la lesin no se considerar tratamiento mdico". As, para que una lesin se considere delito (y no falta) deber existir una segunda asistencia facultativa necesaria para curarla y no
bastar una segunda asistencia sanitaria para vigilar la evolucin de la lesin.
Adems, dicha norma tipifica como delitos determinadas conductas violentas, como
homicidio, asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones al feto, lesiones y mutilaciones, detencin ilegal, amenazas y coacciones, torturas, agresiones sexuales, etc.
7.2. MALOS TRATOS EN EL MBITO FAMILIAR
Definicin. Cuando las citadas lesiones se producen en el mbito domstico o familiar, nos encontramos ante lo que se denomina violencia domstica.
Se entiende as por violencia domstica los ataques intencionales a la integridad fsica o psquica producidos en el mbito de las relaciones familiares y de pareja, independientemente de la edad y sexo de la vctima. Estos ataques vulneran la dignidad
de las personas y su libertad, sino tambin su integridad, tanto fsica como psquica,
ya que pueden tener como resultado tanto lesiones como maltrato fsico o psquico.
El Consejo de Europa define como violencia familiar "todo acto u omisin acaecido en el marco de la familia por obra de uno de sus miembros que atente contra
la vida, la integridad corporal o psquica o contra la libertad de otro miembro de
la misma o que amenace gravemente el desarrollo de su personalidad".
Bsicamente las conductas que se enmarcan dentro del mbito de la violencia domstica son:
Maltrato por accin:
Maltrato fsico: Todo tipo de violencia fsica (golpes de distinta intensidad, tirones de pelo, agarrones, empujones, patadas, quemaduras, intento de estrangulamiento.

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CAPTULO 5
Maltrato psquico: Insultos, amenazas de agresiones, humillaciones,...
Abuso sexual: Coaccin para mantener relaciones sexuales
Sndrome de Mnchausen por poderes: Se produce cuando una persona,
normalmente los padres, provocan en el cnyuge o en los hijos, de las formas
ms sofisticadas e incluso crueles, los sntomas y la patologa que padece el
paciente. Las manifestaciones clnicas pueden ser tan complejas que no se corresponden con patologa reconocible y obligan al paciente a ser sometido a
numerosas pruebas complementarias que normalmente no aclaran nada, y
que obligan a mantener una hospitalizacin prolongada. El familiar provocador obtiene el beneficio o satisfaccin de demanda de atencin, y llegar al
diagnstico correcto suele ser una autntica labor de investigacin. En ocasiones ni siquiera dicha labor surte sus efectos y culmina con el fallecimiento
del paciente.
Maltrato por omisin (Negligencia fsica o psquica): Se da sobre todo en el caso de nios y ancianos, y consisten en privarles de lo necesario para su desarrollo, negligencia en el cuidado psquico del nio como falta de cario, no estimulacin al juego, et., pudiendo llegar incluso al abandono.
mbito legal de los malos tratos. En relacin a los malos tratos y violencia domstica han sido dictadas mltiples normas, pero por ser el Derecho Penal el que
tiene la finalidad de proteger el inters pblico y la sociedad, de las personas que
cometen conductas delictivas, es el Cdigo Penal el texto legal que recoge todas
las conductas delictivas con su correspondiente sancin penal. Por ello, el reproche de las conductas anteriormente citadas se establece por la regulacin del Cdigo Penal, teniendo en cuenta que las condenas contenidas en el Cdigo Penal
son aplicables a los mayores de 18 aos.
Hay que tener en cuenta que la prevencin y represin de estos ataques (tipificados como delitos en los artculos 153 y 173 del Cdigo Penal) exigen la colaboracin de toda la sociedad y en especial de quienes ms directamente han de atender a la vctima.
El Art. 153 del Cdigo Penal, encuadrado tambin el Ttulo III "De las lesiones",
en la redaccin dada por la LO 11/03 de Seguridad Ciudadana que entr en vigor el 1 de octubre de 2003, dispone que "El que por cualquier medio o procedimiento causara a otro menoscabo psquico o una lesin no definidos como delito en este Cdigo, o golpeara o maltratara de obra a otro sin causarle lesin,
o amenazara a otro de modo leve con armas y otros instrumentos peligrosos,
cuando en todos estos casos el ofendido fuera alguna de las personas a las que se
refiere el artculo 173.2, ser castigado con la pena de prisin de tres meses a un
ao o trabajos en beneficio de la comunidad de 31 a 80 das y, en todo caso, privacin del derecho a la tenencia y porte de armas de uno a tres aos, as como,
cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de seis meses a tres aos.
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando el delito se perpetre en presencia de menores, o utilizando armas, o tenga lugar en el domicilio comn o en
el domicilio de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las contempladas en el artculo 48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad de
la misma naturaleza."
El Cdigo Penal, en su artculo 23, regula la circunstancia mixta de parentesco,
disponiendo que "Es circunstancia que puede atenuar o agravar la responsabili-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

dad, segn su naturaleza, los motivos y los efectos del delito, ser el agraviado cnyuge a persona a quien se halle ligado de forma estable por anloga relacin de
afectividad, ascendiente, descendiente o hermano por naturaleza, por adopcin o
afinidad en los mismos grados del ofensor."
Y para cualquier actuacin enmarcada en el mbito penal hay que tener en cuenta el artculo 25 del mismo cuerpo legal, que a los efectos del Cdigo Penal considera incapaz a toda persona, haya sido o no declarada su incapacitacin, que
padezca una enfermedad de carcter persistente que le impida gobernar su persona o bienes por s misma.
Por su parte, el Art. 173, encuadrado en el ttulo VII "De las torturas y otros delitos contra la integridad moral", igualmente en la redaccin dada por la LO
11/2003 de Seguridad Ciudadana, dispone:
1. El que infligiera a otra persona un trato degradante, menoscabando gravemente su integridad moral, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a dos aos.
2. El que habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien sea o haya sido su cnyuge o sobre persona que est o haya estado ligada a l por una
anloga relacin de afectividad aun sin convivencia, o sobre los descendientes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adopcin o afinidad, propios o
del cnyuge o conviviente, o sobre los menores o incapaces que con l convivan o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda de hecho del cnyuge o conviviente, o sobre persona amparada en cualquier otra relacin por la que se encuentre integrada en el ncleo de su
convivencia familiar, as como sobre las personas que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros pblicos o privados, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a tres aos, privacin del derecho a la tenencia y porte de armas de dos a cinco aos y, en su
caso, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de uno a cinco aos, sin perjuicio de
las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran
concretado los actos de violencia fsica o psquica.
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando alguno o algunos de los
actos de violencia se perpetren en presencia de menores, o utilizando armas,
o tengan lugar en el domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las contempladas en el artculo 48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad o prohibicin de la misma naturaleza.
3. Para apreciar la habitualidad a que se refiere el apartado anterior, se atender al nmero de actos de violencia que resulten acreditados, as como a la proximidad temporal de los mismos, con independencia de que dicha violencia se
haya ejercido sobre la misma o diferentes vctimas de las comprendidas en este artculo, y de que los actos violentos hayan sido o no objeto de enjuiciamiento en procesos anteriores."
Estas conductas violentas estn tipificadas en el cdigo Penal de mltiples formas
(homicidio, asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones y mutilaciones, amenazas y coacciones, etc.).
Faltas de agresiones en el seno de la familia
El artculo 617 del Cdigo Penal dice:

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CAPTULO 5
1. "El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin no definida como delito en este Cdigo Penal, ser castigado con la pena de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses".
2. "El que golpeare a maltratare de obra a otro sin causarle lesin ser castigado
con la pena de arresto de uno a tres fines de semana o multa de diez a treinta
das. Cuando los ofendidos sean el cnyuge o persona a quien se halle ligado de
forma estable por anloga relacin de afectividad, o los hijos propios, o del cnyuge o convivente, pupilos, o ascendientes, siempre que con el convivan, la pena ser la de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses."
El apartado n 1 tiene carcter residual del delito de lesiones y toda lesin no tipificada como delito se convierte en falta, alcanzando el apartado n 2 a los casos
de golpeamiento sin lesiones propiamente dichas (maltrato de obra)
7.3. AGRESIN Y ABUSO SEXUAL
Definicin. Se tipifica como agresin y abuso sexual cualquier acto de ndole sexual donde no medie el consentimiento pleno de una de las personas envueltas.
mbito legal. El artculo 178 del Cdigo Penal dispone que "El que atentare contra la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidacin, ser castigado como culpable de agresin sexual ..."
Conductas el Cdigo Penal considera punibles:
Artculo 179 del mismo cuerpo legal: castiga la agresin cuando esta "... consista en acceso carnal, introduccin de objetos o penetracin bucal o anal,..."
Artculo 181 establece que "1. El que, sin violencia o intimidacin y sin que
medie consentimiento, realizare actos que atenten contra la libertad sexual de
otra persona, ser castigado como culpable de abuso sexual ... 2. En todo caso, se consideran abusos sexuales no consentidos los que se ejecuten:
1 Sobre menores de doce aos
2 Sobre personas que se hallen privadas de sentido o abusando de su trastorno mental...
3. Cuando el consentimiento se obtenga prevalindose el culpable de una situacin de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la vctima se impondr la pena de "
Artculo 183: castiga al que cometiere cualquier tipo de abuso sexual con mayor de doce aos y menor de diecisis, cuando interviniere engao.
El artculo 184 castiga el acoso sexual, o solicitud de favores de naturaleza sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superioridad
laboral, docente o anloga, con el anuncio expreso o tcito de causar a la vctima un mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en el
mbito de dicha relacin.
Artculos 185 y 186 castigan los delitos de exhibicionismo obscena ante menores de edad o incapaces y la difusin, venta o exhibicin de material pornogrfico entre menores de edad o incapaces.
Captulo V del Cdigo Penal: tipifican los delitos relativos a la prostitucin.
7.4. PERSECUCIN DE LOS DELITOS Y FALTAS DE LESIONES Y DE MALOS TRATOS
Lesin. La clasificacin que hace el Cdigo Penal de estos delitos o faltas contra
las personas es de naturaleza pblica, esto es, su persecucin y la incoacin del
correspondiente procedimiento judicial no depende de la presentacin de denuncia por parte del ofendido, y as lo hace el Ministerio Fiscal, supliendo ese abstencionismo de los agredidos por motivos diversos como el entorno familiar y educativo, por circunstancias de ndole cultural, econmicas o sociales, de

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

conformidad con el artculo 105 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. El problema que surge en esta persecucin de oficio es que normalmente exige la cooperacin de la vctima o de las personas que convivan con ella, de algn vecino o
amistad que los hubiere presenciado o tenga conocimiento de la comisin, lo que
es muy dificultoso dado el mbito de intimidad familiar en el que se producen estas agresiones.
Agresin sexual. Para que se incoe el correspondiente procedimiento judicial para proceder por los delitos de agresiones, acoso o abusos sexuales, ser precisa
denuncia de la persona agraviada, de su representante legal o querella del Ministerio Fiscal, que actuar ponderando los legtimos intereses en presencia. En todo caso, cuando la vctima sea menor de edad, incapaz o una persona desvalida,
bastar la denuncia del Ministerio Fiscal.
Ni en el caso de las lesiones ni en el de malos tratos, el perdn del ofendido o del
representante legal extingue la accin y la responsabilidad penal, esto es, el procedimiento contina tramitndose.
7.5. PROTOCOLOS
Ante el incremento de la violencia domstica en nuestro pas, adems de la legislacin penal han sido confeccionados unos protocolos que facilitan a los profesionales sanitarios su actuacin para garantizar la atencin integral que hay que dispensar a las vctimas de esta violencia. Estos protocolos establecen todos los pasos
precisos para que la vctima cuente cuanto antes con una proteccin integral, sanitaria, jurdica, policial y social, que d solucin a su caso y, cuando sea necesario, se inicien las medidas de proteccin procedentes.
Existen mltiples protocolos de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. De entre ellos, por el
mbito de aplicacin de los mismos, cabe destacar dos:
- El Protocolo creado por la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha
- El Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos,
redactado en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

En la actualidad, en la Comunidad de Castilla- La Mancha existe un grupo de trabajo que est elaborando un programa de prevencin, deteccin precoz y seguimiento de malos tratos en el mbito familiar.
La actuacin del profesional en los casos de violencia domstica, incluidos los casos de nios y ancianos, deber ser la marcada por los protocolos existentes al efecto, siendo bastante completo el redactado en el seno del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud. En todos los protocolos la actuacin deber pasar por:
ACTUACIN BSICA
- Prestar la correspondiente asistencia mdica a la vctima
- Prestar asesoramiento a la vctima
- Remitir al Juez de Guardia el correspondiente documento de Informe o parte de lesiones

Respecto al asesoramiento a la vctima, se le deber comunicar la conveniencia de

que contacte con los Servicios Sociales ms prximos, trabajador social del Hospital
o del equipo de Atencin Primaria, quien se encargar en los casos de urgencia, de
facilitar una casa de acogida para la vctima e hijos menores y le informar sobre el
proceso legal que se inicia.
Tambin puede facilitar a la vctima de malos tratos los telfonos que El Estado, las Comunidades Autnomas u otros Organismos o entidades ponen a su disposicin, y que
igualmente se encuentran sealados en los protocolos. Entre ellos se pueden citar:

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CAPTULO 5

Tf. 900.100.114, puesto a disposicin de las vctimas de este tipo de violencia, de forma gratuita, por
la Comunidad Autnoma de Castilla- La Mancha, al amparo de la Ley de prevencin de malos tratos
y atencin a la mujer, y que se encuentra de servicio 24 horas.
Tf. 925.24.08.75, de la Oficina de Asistencia a las vctimas de delitos en la provincia de Toledo, servicio pblico y gratuito implantado por el Ministerio de Justicia de acuerdo con la Ley 35/1995 de
11 de diciembre, de ayudas y asistencia a las vctimas de delitos violentos y contra la libertad sexual,
y el tf. 925.257824 para contactar con el psiclogo, situado en la Plaza de Montalbanes de Toledo.
Tf. 900/19.10.10, puesto a disposicin de las mujeres por el Instituto de la Mujer de forma gratuita.
Tf. 061, del Servicio de Atencin a la Mujer de la Polica Nacional
Tf. 062, del Equipo de mujer y menor de la Guardia Civil.

Adems de las direcciones y telfonos de ayuda y asesoramiento que constan en los

diferentes protocolos, hay que hacer constar que El Centro Nacional de Informacin
sobre la Salud de la Mujer ha creado una seccin especializada en el Abuso y la
Agresin Sexual con el fin de proporcionar recursos e informacin a las mujeres vctimas de abusos y a sus seres queridos.
Desde los Servicios Sociales se informar a la persona maltratada de los recursos disponibles (Oficinas de asistencia a las vctimas en los rganos judiciales y fiscales, Casas de Acogida y pisos tutelados, Centros de la Mujer, Centros de Urgencia, ONGs,
programas dirigidos a mujeres vctimas, apoyo psicolgico, informacin sobre el inicio de medidas judiciales a partir de la denuncia, etc.
7.6. PARTE JUDICIAL POR LESIONES
En el campo de los delitos y faltas de lesiones, incluidos los infligidos a las vctimas
de violencia domstica, la actuacin del mdico en el mbito legal consiste en:
Dar parte de las lesiones a la justicia, ya que, de conformidad con los artculos
262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento criminal, el mdico tienen el deber de
comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta
o delito de lesiones.
Asesorar a la justicia sobre los aspectos mdico legales de las lesiones que precisa para determinar la gravedad del delito.
Aportar todo aquello que ayude a desentraar la reconstruccin de los hechos:
Cmo se produjeron las lesiones
Quin las produjo
Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil que se deriva del delito de lesiones
Cuando un facultativo atiende a un paciente con lesiones, ya hayan sido causadas
o no en el mbito familiar, si existe sospecha de que se encuentra ante un hecho
que puede ser sospechoso de criminalidad, tendr la obligacin de ponerlo en conocimiento de la Autoridad Judicial mediante el Parte Judicial por Lesiones, cuyo
contenido mnimo desarrollamos ms adelante.
As lo dispone la legislacin penal, artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento
criminal, el mdico tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que
pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, esto es, cualquier hecho
que sea sospechoso de criminalidad, independientemente del medio con el que haya sido causada la lesin. Dicha comunicacin se realiza en un documento denominado "Parte Judicial".
El mdico que omitiere esta actuacin podra ser condenado como autor de un delito de omisin del deber de perseguir delitos tipificado en el artculo 408 del Cdigo Penal, que establece que "La autoridad o funcionario que, faltando a la obli-

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

gacin de su cargo dejare intencionadamente de promover la persecucin de los

delitos de que tenga noticia o de sus responsables, incurrir en la pena de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos
aos.", o en un delito tipificado en el artculo 412 del mismo Cdigo, de denegacin de auxilio a la justicia.
La realizacin y envo del correspondiente parte judicial es independiente de la
cumplimentacin de la correspondiente Historia Clnica por la asistencia sanitaria
prestada.
En el caso que el facultativo se encuentre ante unas lesiones causadas en el mbito familiar, tambin deber ponerlo en conocimiento de la Autoridad Judicial. En
este caso, la estructura bsica del parte de lesiones es la misma que la especificada anteriormente, pero no obstante, en estos casos existen unos documentos incluidos en los protocolos de actuacin en los casos de violencia domstica, que son
especficos para su aplicacin a este tipo de lesiones y a los cuales nos remitimos.
El parte judicial por lesiones puede ser emitido en cualquier momento y por cualquiera de los facultativos que realizan la asistencia, en virtud de los hallazgos realizados durante la misma, y aunque en un principio la asistencia no hubiera sido
calificada como de Judicial.
El destino final del parte judicial es el Juzgado de Guardia.
ESTRUCTURA BASICA DEL PARTE JUDICIAL POR LESIONES
Filiacin del facultativo con todos los datos necesarios para su correcta identificacin, especialidad y de la institucin para la que presta sus servicios.
Lugar y hora en la que se presta la asistencia (hora de entrada y hora de salida)
Identificacin del paciente y de sus acompaantes y personas que hubiesen participado
y presenciado los hechos (se deber realizar con el DNI si es posible).
Cmo se produjeron las lesiones
Quin las produjo, lugar fecha y hora en que se produjeron.
Descripcin de las lesiones: localizacin, extensin, posible afectacin de rganos vitales, traumatismos antiguos, posible mecanismo lesivo.
Descripcin de posibles intoxicaciones.
Descripcin del tratamiento.
Indicar si ha sido necesaria la hospitalizacin o si se remite a otro especialista.
A efectos mdico-legales se debe hacer constar si las lesiones han necesitado para curar
slo primera asistencia o por el contrario, si han necesitado tratamiento mdico o quirrgico: Para ello, conviene hacer constar expresamente, entre otros datos:
Si ha necesitado puntos de sutura, y cuntos
Si necesita reposo absoluto o relativo, y durante cunto tiempo se prescribe
Si necesita tratamiento ortopdico (collarn, etc.)
Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil delictual que se deriva del delito de lesiones

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CAPTULO 5
Parte Judicial y Certificado mdico de defuncin
Paciente que acude a Urgencias
Ingresa cadaver
PCR
No recuperable o en estado
agnico y fallece
Muerte sbita inesperada en
Urgencias

No cumplimentar el
certificado mdico de
defuncin lo que implica la
judicializacin del
fallecimiento

EMITIR PARTE JUDICIAL

Hay lesiones con sospecha de origen

delictivo o susceptibles de generar
responsabilidad civil o penal?
Agresin
Violacin
Ahogamiento
Ahorcamiento
Asfixia
Malos tratos
Electrocucin
Intervencin de las fuerzas de seguridad
Accidente de trfico
Accidente areo
Explosin
Accidente con armas
Autoagresin
Precipitacin desde altura
Catstrofe colectiva
Vctimas de atentados o acciones
terroristas
Intoxicaciones voluntarias e involuntarias

Segn criterio mdico individualizado:

Ingestin voluntaria de cuerpo extrao?
Accidentes escolares?
Accidentes deportivos?
Accidentes de trabajo?
Accidentes casuales?
Pero si el paciente fallece y el motivo del ingreso fuese una lesin traumtica o violenta
transformara el caso en Judicial. El cadver de un paciente que fallece cuando est
siendo asistido por traumatismo debe quedar bajo tutela judicial entonces
NO CUMPLIMENTAR EL CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN
En caso de duda:
1.- Consultar al Jefe de la Guardia.
2.- Consultar a Direccin mdica.
3.- Solicitar asesoramiento del Gabinete Jurdico

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

8. FALLECIMIENTO DE PACIENTES POR LESIONES QUE PUEDAN SER CONSTITUTIVAS DE DELITO O FALTA DE LESIONES.
En el caso de que el fallecimiento de un paciente a consecuencia de una lesin que
pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, o en los casos en los que el paciente ya ha fallecido cuando se produce el ingreso en el Servicio de Urgencias, o
cuando se produce una muerte inesperada y se desconoce el motivo, adems de realizar y enviar al Juzgado de Guardia el correspondiente Parte Judicial por Lesiones, se
deber comunicar dicho fallecimiento tambin al Juzgado de Guardia.
En ESTOS CASOS NO SE DEBER REALIZAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN, ya
que por parte del Mdico Forense se realizar la Autopsia Judicial.
9. PLDORA POSTCOITAL.
- En el caso de que nos encontremos ante un supuesto de menor entre 16-18 aos, el
mero consentimiento de dicha menor resultara suficiente para la prescripcin del
frmaco, sin responsabilidad alguna de dicho facultativo, salvo que ste considere
que dicho menor tiene su capacidad disminuida, en cuyo caso se deber prestar el
consentimiento por representacin.
- Si un paciente menor de 16 aos solicita la pldora postcoital, sin conocimiento de
sus padres o tutores, corresponde al facultativo la valoracin de la capacidad de la
menor que pretende someterse al tratamiento. No existe ningn impedimento jurdico para que el facultativo pueda recabar ayuda de otros especialistas (psiclogo o
psiquiatra), que puedan ayudarle a determinar el grado de madurez de la menor.
- Para que la prescripcin de la pldora postcoital a la menor sea legalmente aceptada, adems de los condicionantes anteriores, se tiene que dar una informacin
adecuada y obtener el consentimiento de la paciente. El mdico dejar reflejado en
la historia los comentarios acerca de aquello que hable con sus pacientes, tanto mayores como menores de edad.
- Si el mdico, por sus convicciones morales, se niega a administrar el frmaco, deber derivar a la paciente a otro centro sanitario donde se la puedan facilitar.
10. INTERNAMIENTOS PSIQUITRICOS Y SUS TRASLADOS
El mdico que atiende en Urgencias a una persona mentalmente incapacitada, entendindose como tal, la que presente enfermedades o deficiencias persistentes de carcter psquico que le impidan gobernarse por si misma, o con un trastorno psquico de carcter agudo, debe valorar si el estado en el que se encuentra puede suponer peligro o
riesgo para la vida e integridad fsica del propio paciente o de terceros. Por lo tanto, todo internamiento psiquitrico ser una medida slo justificada en los casos realmente
necesarios, cuando no sea posible aplicar otro tipo de teraputica ambulatoria sin riesgo para la vida y la integridad fsica para el paciente o para terceros, debiendo realizarse dicha valoracin tras la exploracin y lectura de informes previos, si los hay, y
realizadas las correspondientes interconsultas, si se estima necesario. Siempre ser una
medida con una duracin lo ms corta posible y nunca como forma de vigilancia.
Tipos de internamiento:
1. VOLUNTARIO: Si el paciente presta el consentimiento de forma expresa y por escrito,
dejando patente si consiente tambin todos, algunos o ningn tratamiento o slo presta su consentimiento para el internamiento. El mdico debe tener claro que el enfermo
ha entendido la informacin que le ha dado y que comprende en qu consiste el ingreso, puesto que si ello no es as, y el ingreso se realiza con engao o por presin familiar, etc., dicho consentimiento no sera vlido, pudiendo incurrir el mdico en un delito ya que al paciente se le habra privado de libertad de forma ilegal. Si en el curso
del internamiento el enfermo empeora o solicita el alta, ste pasar a ser involuntario.

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CAPTULO 5
2. INVOLUNTARIO: es aquel en el que no existe consentimiento del paciente para el
mismo, ya sea porque el paciente se niegue a prestarlo, a pesar de haber entendido la informacin, o porque est incapacitado para entenderlo. En este ltimo
caso, a pesar de que puedan prestar el consentimiento el correspondiente representante legal, se necesitar Autorizacin Judicial previa al internamiento, salvo
que exista riesgo para su vida o integridad fsica o la de terceras personas, en cuyo caso se proceder al internamiento y el mismo se comunicar al Juez de Guardia en el plazo de 24 horas.
Este tipo de internamiento puede realizarse de dos formas:
a) De forma urgente: Caso de que el paciente sufra una patologa que justifiquen
su ingreso inmediato en un Centro sanitario por haber riesgo para la vida o
integridad fsica del paciente o de terceras personas. En este caso hay que proceder al ingreso por parte del mdico, independientemente de que el mismo
debe ser puesto en conocimiento del Juez en el plazo de 24 horas desde que
se adopt la medida del internamiento.
Para el caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro sanitario distinto del que prescribe el internamiento y ste no preste su consentimiento al
mismo, dicho traslado se puede realizar por los medios habituales (contencin
fsica y/o farmacolgica que el facultativo estime oportunas o las aconsejadas
por el Centro al que se dirige el paciente, traslado en ambulancia adecuada,
etc..) o, si fuese necesario porque el paciente se encuentra en un estado violento, se puede requerir la ayuda de las Fuerzas de Seguridad por tratarse de
una alteracin del orden pblico. Pero el vehculo de las Fuerzas de Seguridad
si no debe servir para el traslado del mismo al no estar preparado para este
fin, pudiendo incluso ser realizado, si es posible, por la propia familia.
b) De forma no urgente: Estamos ante los casos en los que, a pesar de que no
hay riesgo para la vida o integridad fsica del paciente o de terceros, existe
una patologa psiquitrica, y el paciente precisa asistencia en un centro sanitario, pero no permite su exploracin ni toma tratamiento alguno, no consintiendo su internamiento en ningn centro de Salud Mental.
La solicitud se realizar al Juez de Guardia, indicando que a criterio mdico
el ingreso es necesario y que el paciente ha manifestado su negativa al mismo.
Junto con la solicitud se enviar al Juez un informe clnico en el que consten
tanto los datos del paciente como los del facultativo que lo realiza, los antecedentes personales (si constan), el estado psquico o patologa del paciente, as
como las consideraciones que el facultativo estime oportunas.
El Juez autorizar o denegar el ingreso, tras el dictamen del Mdico Forense.
11. INTOXICACIN Y CONSUMO DE ALCOHOL ETLICO Y OTRA SUSTANCIAS
TXICAS
El consumo excesivo de alcohol y otras sustancias txicas (opiceos, cocana, anfetaminas,
LSD, xtasis,...) es responsable de gran nmero consultas en los Servicios de Urgencias
tanto de Atencin Primaria como de Atencin Especializada. As, ante un paciente con posible intoxicacin etlica, habr que determinar en primer lugar si se encuentra en alguna
de las situaciones en las que dicha intoxicacin puede tener repercusiones legales.
Las situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener repercusin legal son:
1.- Conduccin bajo la influencia de bebidas alcohlicas u otras drogas o estupefacientes. En este caso hay que distinguir el caso en el que el conductor se en-

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

cuentra ante un control rutinario de alcoholemia del caso de que se produzca un

accidente de trfico.
En cualquier caso, hay que distinguir la asistencia mdica que el facultativo debe
prestar por la propia intoxicacin, de las pruebas de alcoholemia u otros txicos
a realizar, pruebas reguladas en el Reglamento de Circulacin.
a) Controles de alcoholemia realizados por los Agentes de la Autoridad encargados del trfico o Cuerpos Policiales:
Dispone el art. 380 del Cdigo Penal de 1995 que "El conductor que, requerido por el agente de la autoridad, se negare a someterse a las pruebas legalmente establecidas para la comprobacin de los hechos descritos en el artculo anterior, ser castigado como autor de un delito de desobediencia grave,
previsto en el artculo 556 de este Cdigo."
Si la persona que se somete a la prueba de deteccin de niveles de alcohol en
aire espirado obtiene un resultado positivo, tiene derecho a someterse a una
extraccin de sangre para la determinacin de alcoholemia, por lo que los
agentes de la autoridad lo trasladarn al Centro de Salud ms prximo para
la extraccin.
La Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial y El
Reglamento de Circulacin aprobado por RD 1428/2003, de 21 de noviembre, establecen la obligada colaboracin del personal sanitario en la
extraccin de muestras y su envo al Centro donde deban ser realizados los
anlisis en el supuesto de que no se puedan hacer en el mismo Centro en el
que se realiza la extraccin.
Estas pruebas pueden ser realizadas tanto en los Centros de Salud como en los
Servicios de Urgencia de los Hospitales, siendo lo normal que sean realizados
en los primeros al no tratarse de una asistencia sanitaria de urgencia.
La realizacin de dicha extraccin y el posterior anlisis de tasa de alcohol en
sangre u otros txicos o sustancias estupefacientes necesitarn previo consentimiento del afectado, no pudiendo realizarse en caso contrario, ya que se trata de un derecho.
b) En el caso de que el conductor haya participado en un accidente de trfico,
habr que distinguir que ste se encuentre o no consciente.
En el caso de que se encuentre consciente, y de conformidad con lo establecido anteriormente, podr ser requerido por los Agentes de la Autoridad encargados del Trfico para que se someta a las pruebas de determinacin alcohlica en aire espirado, ya sea en el lugar del accidente o en un centro sanitario
se ha resultado lesionado. Este caso se rige por lo anteriormente sealado.
Pero si la persona que ha sido vctima de un accidente de trfico es trasladada
a un centro sanitario y se encuentra consciente pero su situacin clnica le impide
realizar la prueba de deteccin alcohlica mediante aire espirado, podr someterse a las pruebas de deteccin de alcohol en sangre u otras sustancias txicas
de forma voluntaria, siendo preciso su previo consentimiento por escrito.
Pero si el paciente no se encuentra consciente, la extraccin de la muestra, ya sea
de sangre u otra necesaria para la determinacin de otros txicos, y su posterior
anlisis, no se podrn realizar sin la previa autorizacin del Juez de Guardia,
aunque el paciente haya venido acompaado de la polica o Guardia Civil.
El retraso en la realizacin de anlisis puede variar mucho el resultado de las
pruebas, con graves consecuencias judiciales, adems de las consecuencias a
nivel clnico, ya que el retraso de las pruebas puede ocasionar un empeora-

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CAPTULO 5
miento o incluso, el fallecimiento del paciente. Ello puede suponer a veces la
apertura de un procedimiento contra el facultativo por "mala praxis".
Respecto a la recogida de muestras, es importante tomar unas mnimas medidas que garanticen tanto que el resultado sea correcto, como la validez de dichas analticas a efectos judiciales (cadena de custodia). Para ello se deber
anotar la hora exacta de la toma, recoger la sangre en tubos adecuados (tubo
heparinizado o con otro anticoagulante adecuado) que se llenarn completamente y con cierre hermtico, agitndolo suavemente durante 1 minuto, en presencia de la autoridad competente. La desinfeccin de la zona a puncionar ser slo con agua jabonosa (no con derivados alcohlicos) y habr que recoger
al menos 5 ml repartidos en 2 tubos y empleando 0,05 gr de fluoruro sdico
por cada 5 ml para evitar el metabolismo del alcohol. Conservar la muestra entre 1-3 C si no se va a realizar el anlisis de forma inmediata. Si no se dispone de laboratorio adecuado, se enviarn las muestras a un Centro donde se
realice dicha determinacin, no debindose en ningn caso entregar las muestras ni a la polica ni a la Guardia Civil para el envo a dicho Centro que analiza un tubo, y usar el otro como contraanlisis. Junto a ellos deber existir un
informe firmado por el facultativo donde quede constancia de la metodologa
de la obtencin y preparado de las muestras, hora, fecha y lugar donde se realiz y la persona o Autoridad a la que se entregan las muestras.
ACTA DE LA REUNIN DE 05-02-2004 EN LA CIUDAD DE TOLEDO
En relacin a la realizacin de las pruebas de alcoholemia, de la reunin mantenida por los Magistrados de los Juzgados de Primera Instancia e Instruccin de Toledo N 1, N 2, N 3, y N 4, los Mdicos
Forenses de dichos Juzgados, representante del Complejo Hospitalario de Toledo, representante de Atencin Primaria, representante del 112, Guardia Civil y Polica Local, fue levantado acta, cuyo contenido
al respecto es el siguiente:
En aquellos casos que el paciente solicita de forma voluntaria la extraccin de sangre para llevar a cabo una prueba de determinacin alcohlica ser conducido por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad a
los puntos de Atencin Continuada de los Centros de Salud, y en ningn caso al Servicio de Urgencias
del Hospital Virgen de la Salud. En estos supuestos las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad no se harn cargo de las muestras, sino que stas sern derivadas directamente por el Centro que hubiera realizado la
extraccin al Centro Regional de Salud Pblica de Talavera de la Reina, ahora Instituto de Ciencias de la
Salud, o cualquier otro organismo que realice la determinacin de alcoholemia.
El agente que acompae a la persona que solicitase esta extraccin entregar los tres documentos (escrito dirigido al Director del Centro Regional de Salud Pblica, ahora ICS, escrito de solicitud al Director
y Documento de consentimiento de la persona y obligacin de pago si la prueba es positiva, a cuyos efectos quedar reflejado su D.N.I y domicilio). El original se incorporar al Atestado Policial y una fotocopia a la Historia Clnica. Un cuarto documento recoger "el recib" de los tres anteriores.
Fuera de los casos de extraccin voluntaria y cuando el paciente ingrese en el centro hospitalario en situacin de inconsciencia, si se considera necesario, habr de ponerse en contacto telefnico con el Juez de
Guardia y solicitar la autorizacin verbal para poder practicar la extraccin de sangre con el fin de realizar las pruebas de alcoholemia. Una vez obtenida, en su caso, la autorizacin judicial, se har constar en
una diligencia creada al efecto para poner dicha autorizacin en conocimiento del mdico actuante. Una
copia de dicho documento se entregar al centro hospitalario para proceder a la extraccin de sangre.
Fuera de los casos de comunicacin de la autorizacin judicial no se proceder a realizar extraccin de
sangre para la determinacin de alcoholemia sin consentimiento del afectado.
En todos los supuestos de determinacin de alcohol, txicos y estupefacientes se debe referir no solo al
anlisis de sangre (alcohol) sino que tambin al anlisis de orina u otras muestras que la deteccin requiera (txicos y estupefacientes).
Se deber realizar y cumplimentar todos los pasos y documentos recogidos en "Las instrucciones para
extraccin sangunea, orina o anlogos, grado de alcoholemia y txicos en sangre" que se encuentran
en el Servicio de Urgencias, as como los protocolos internos del Centro Hospitalario correspondiente, en
el caso de que dichos documentos existan.

40

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2.- Implicacin de un trabajador en un accidente laboral mientras se encontraba

bajo los efectos del alcohol u otras sustancias txicas.
3.-Actividades delictivas de cualquier tipo (amenazas, lesiones, robos, violaciones,
homicidios, etc.)
4.- Implicacin en cualquier conducta lesiva en el mbito domstico.
En cualquiera de estos tres ltimos casos, para realizar la extraccin de muestras
y posterior analtica, el facultativo deber solicitar el consentimiento previo y por
escrito del paciente, informndole del propsito del reconocimiento y de que los
resultados sern comunicados a la Polica o a la Autoridad Judicial.
En los casos de que el paciente pueda tener alguna patologa, adems de la intoxicacin, o se encuentre inconsciente y no sea posible recabar su consentimiento,
estando en juego la vida del paciente el facultativo deber realizar el examen
oportuno y recoger las muestras que considere necesarias para la determinacin
de la patologa y la instauracin del tratamiento que el paciente precise para su
curacin. Pero en este caso los resultados de dichas determinaciones analticas
nicamente debern ser enviados a las Autoridades competentes si el paciente
previamente presta su consentimiento o es solicitado por el Juez.
En todo caso, toda la actuacin del facultativo, ya sea relativa a los antecedentes,
estado del paciente, sntomas, conducta y estado general (fsico y psquico) resultantes de la exploracin, recogida de muestras, diagnstico, resultado del reconocimiento respecto a la influencia del alcohol u otras sustancias txicas que le impidan o no continuar con la actividad que vena realizando (conducir, trabajar,
etc..) y tratamiento, como a la relativa a las extracciones y determinaciones de alcohol y otros txicos, debern reflejarse minuciosamente en la historia clnica,
siendo un dato de extrema importancia la hora en la que el facultativo es avisado
para prestar la asistencia y la hora en la que comienza la misma.
12. CONTENCIN FSICA DE PACIENTES
Definicin: La Contencin Fsica (CF) consiste en la inmovilizacin de un paciente en
la cama con correas y cinturones de sujecin.
Finalidad: Es el ltimo recurso teraputico que se utiliza en situaciones extremas, para garantizar la seguridad del paciente y de su entorno, cuando han fracasado otros
medios de contencin (el verbal, distraccin...).
Quin lo realiza: La indicacin de sujecin lo har el mdico responsable del caso o
el que est de guardia. En su ausencia, el ATS/DUE est autorizado para iniciarlo,
pero debe comunicarlo al mdico inmediatamente.
Indicacin: Est indicado para prevenir lesiones al propio paciente, a otras personas,
para evitar disrupciones graves del programa teraputico (arranques de sondas,
vas...), para evitar daos fsicos en el Servicio, si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificacin clnica y/o teraputica segn criterio mdico.
Historia clnica: Cada indicacin de CF deber estar reflejada de forma razonada
por el mdico en la historia clnica, y se cumplimentar adems el Formulario de Indicacin y Confirmacin de la Contencin Mecnica de Movimientos.
Informacin: Se informar a los familiares sobre la situacin clnica del paciente y la
necesidad de la CF. Si la CF es voluntaria o es solicitada voluntariamente por el paciente competente que se encuentra ingresado con carcter voluntario, ste tendr
que firmar el Formulario de Solicitud Voluntaria o de Consentimiento de Restriccin
del paciente, que se incorporar a su Historia Clnica.
Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica la CF contra su voluntad fuera voluntario, pasar automticamente a ser involuntario, debindolo comuni-

41

CAPTULO 5
car al Juez. En este caso se utilizar el Formulario de Solicitud de Transformacin de
Ingreso Voluntario en Involuntario.
Actuacin en caso de consumo de alcohol etlico y otros txicos o estupefacientes
RECEPCIN MDICA (ANOTANDO HORA DE LLEGADA Y DE EXPLORACIN)

GRAVE ESTADO
FSICO O PSQUICO

ASUNTO DE INTERS LEGAL

(ACCIDENTE TRFICO O LABORAL,
AGRESIN SEXUAL, ETC)

TRATAMIENTO Y ANALTICA
PERTINENTE

CONSENTIMIENTO
POR ESCRITO DE FINES E
IMPLICACIONES LEGALES

SOLICITUD DE RESULTADOS
EXPLORATORIOS Y ANALTICOS

RECONOCIMIENTO BSICO

SLO POR ORDEN JUDICIAL

RECOGIDA DE MUESTRAS
(CUSTODIA)

DIAGNSTICO - TRATAMIENTO

RESULTADO

13. LOS EXTRANJEROS Y LA ASISTENCIA SANITARIA

LO 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social, dispone en su art. 12 que tendrn derecho a la asistencia
sanitaria, en las mismas condiciones que los espaoles:
Los extranjeros que se encuentren en Espaa inscritos en el padrn del municipio
en el que residan habitualmente.
Los extranjeros que se encuentren en Espaa tienen derecho a la asistencia sanitaria pblica de urgencia ante la contraccin de enfermedades graves o accidentes,
cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atencin hasta la situacin de alta mdica.
Los extranjeros menores de dieciocho aos que se encuentren en Espaa tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espaoles.
Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espaa tendrn derecho a la
asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto.
Dada la inmediatez y duracin temporal de este derecho, no se establece ningn
procedimiento para su reconocimiento, salvo los documentos asistenciales establecidos en cada centro, que permitan el seguimiento mdico de la enfermedad
o accidente. Si bien, se advertir a estos extranjeros del derecho que les asiste a la

42

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

obtencin de la asistencia con carcter permanente, mediante su inscripcin en el

Padrn Municipal.
14. SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA EL SESCAM
Y SU PERSONAL DEPENDIENTE
Vigencia: Con fecha 1 de Marzo de 2003 entr en vigor la nueva pliza de seguro que cubre la Responsabilidad Civil y Patrimonial del SESCAM y SU PERSONAL DEPENDIENTE, que fue contratada con la compaa "Zurich Espaa, Compaa de Seguros y Reaseguros S.A", y ha sido prorrogada hasta la fecha.
El objeto del contrato es el aseguramiento de: Centros Hospitalarios, Clnicas, Centros de Atencin Primaria
y cualesquiera instalaciones o centros dependientes del SESCAM; los altos cargos, representantes, funcionarios, personal estatutario, personal laboral, personal en formacin o en prcticas, personal acogido a algn
decreto de fomento al empleo, personal de empresas de trabajo temporal y, en general, personal dependiente
en el ejercicio de sus actividades profesionales por cuenta del SESCAM, cualquiera que fuera su situacin administrativa, en el ejercicio de sus actividades profesionales por cuenta del SESCAM; y los herederos y familiares de cualquiera de los asegurados anteriores, respecto a las responsabilidades profesionales de stos que
les pudieran ser exigibles en el caso de fallecimiento de los asegurados.
Daos y perjuicios indemnizables: Daos corporales, materiales, morales derivados de daos corporales, y
perjuicios econmicos consecutivos a un previo dao cubierto.
mbito geogrfico de la Cobertura: Daos sobrevenidos en el territorio nacional, declarados en Espaa, y
que den lugar a responsabilidades reconocidas por tribunales espaoles o de cualquier otro estado de la
Unin Europea.
mbito temporal de la Cobertura: Daos y perjuicios derivados de actos u omisiones del asegurado que se
produzcan durante la vigencia del contrato y que sean reclamados durante el mismo periodo y hasta doce
meses despus de su vencimiento.
Condiciones de Cobertura/Riesgos cubiertos: Riesgos profesionales, riesgos generales de Explotacin, riesgos de responsabilidad Patronal o por accidente de trabajo, Fianza y defensa, en las condiciones establecidas en la pliza. No obstante, es importante tener en cuenta que entre los riesgos excluidos de la pliza se
encuentran "El pago de multas, penalizaciones o sanciones impuestas por los Tribunales y dems Autoridades". Por ello, en el caso de procedimientos penales existentes contra los profesionales del SESCAM, la pliza no cubrira las multas, penalizaciones o sanciones impuestas en dichos procedimientos, aunque s la defensa del Asegurado, la constitucin de fianzas judiciales, incluso en causa criminal, en los trminos dispuestos
en la pliza, al igual que la responsabilidad civil.
El documento completo (copia fotogrfica del documento original) se puede consultar en la pgina web del
SESCAM
QU HACER EN CASO DE RECLAMACIN?
Hoy en da no son infrecuentes las reclamaciones tanto Judiciales como Extrajudiciales presentadas contra los
profesionales que trabajan en los Servicios de Urgencias.Tanto los mdicos de urgencias como los MIR pueden verse implicados en cualquier tipo de reclamacin. Es importante comunicar la existencia de una reclamacin al resto de los implicados en la asistencia prestada.
Es caso de tener conocimiento de la existencia de cualquier reclamacin, deber ser comunicada de forma
inmediata al resto de los profesionales afectados, as como al Gerente del Centro Sanitario donde haya ocurrido el incidente objeto de reclamacin, ya sea directamente o a travs de su Asesora Jurdica.
En el caso de que la reclamacin no haya sido realizada por va de denuncia penal, los profesionales que
hayan participado en el proceso asistencial reclamado debern realizar un informe en el que se hagan constar los hechos y circunstancias de la asistencia prestada en relacin con la reclamacin en el plazo de 15
das. Igualmente, y en el mismo plazo, el Jefe de Servicio, Unidad, Coordinador del Equipo de Atencin Primaria, Director Mdico, Director de Enfermera y Director de Gestin del Centro de Gasto, segn corresponda, podrn elaborar los informes complementarios que sean pertinentes sobre la reclamacin.
Es importante la realizacin de los citados informes puesto que hay que tener en cuenta que, de conformidad
con el art. 145.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, "La Administracin correspondiente, cuando hubiere indemnizado a los lesionados, exigir de oficio de sus autoridades y dems personal a su servicio la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, o culpa o negligencia graves, previa instruccin del
procedimiento que reglamentariamente se establezca."
Por el contrario, en el caso de que el/los profesional sanitario reciba una demandada o citacin judicial de
carcter penal, se pondrn en contacto inmediato con su compaa de Seguros, en el caso de que tengan
suscrita una pliza individual o colectiva, y con la Gerencia del Centro Sanitario donde haya ocurrido el incidente objeto de reclamacin (ya directamente o a travs de su Asesora Jurdica), donde le informarn de
las opciones a adoptar en relacin con la asistencia Letrada.

43

CAPTULO 5
BIBLIOGRAFA
Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin Mdica legal en Urgencias. Madrid: Smithkline Beecham; 2000.
Fernndez-Cruz A, editor. Manual de habilidades para la Prctica Clnica. Madrid: Grupo
MSD; 1999.
Snchez Caro J, Abelln F. El Consentimiento Informado (segunda parte). Madrid: Fundacin Salud 2000; 1998.
Snchez Caro J, Abelln F. El Consentimiento Informado (primera parte). Madrid: Fundacin
Salud 2000; 1999.
Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Protocolo de actuacin sanitaria ante los
malos tratos domsticos. Madrid: Instituto de la mujer; 1998/2000.
Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y Documentacin clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001.

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CAPTULO 6

Captulo 6
ACTUACIN ANTE SITUACIONES
DE CATSTROFES Y MLTIPLES VCTIMAS
M.J. Prez - Grueso Macas - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Los desastres naturales han causado la muerte a casi tres millones de personas en el
mundo en los ltimos 25 aos. El futuro se prev an peor por el aumento de la densidad poblacional en reas geogrficas con riesgo de sesmos, inundaciones, etc y
por el mayor riesgo de accidentes industriales en los pases desarrollados. A lo que
hay que aadir la posibilidad del terrorismo nuclear, biolgico, qumico
Las distintas sociedades de Medicina de Emergencias y Catstrofes diferencian tres situaciones:
Accidente con mltiples vctimas: suceso que produce un nmero elevado de vctimas
pero daos materiales limitados (accidente de trfico mltiple, accidentes de transporte colectivo), que no desborda la capacidad asistencial de esa zona, pero la somete a prueba durante un corto periodo de tiempo.
Catstrofe: suceso desgraciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la presencia simultnea o encadenada de gran nmero de heridos y/o muertos, con daos
materiales lo suficientemente importantes como para desestabilizar la capacidad de
los servicios de emergencias regionales, si no se toman antes las medidas que puedan mitigar el problema.
Desastre: situacin de catstrofe en la que los daos personales y materiales son mucho mayores, con destruccin de servicios y el entorno, causando una elevada desproporcin entre las necesidades y los recursos disponibles, haciendo necesario la intervencin de organizaciones nacionales y/o internacionales.
Los desastres pueden ser clasificados en: naturales y provocados por el hombre.
Naturales: terremotos, tormentas, inundaciones, avalanchas, riadas, sequas, erupciones volcnicas, etc. Los pases en vas de desarrollo son los ms vulnerables. Este tipo de catstrofes son inevitables, pero sus consecuencias negativas podran paliarse mediante el desarrollo de planes adecuados de actuacin precoz.
Provocados por el hombre: guerras, incendios, explosiones, atentados terroristas,
accidentes areos o ferroviarios, escapes de gases, productos qumicos y nucleares, etc. Afectan principalmente a pases desarrollados y son potencialmente evitables mediante la adopcin de medidas de seguridad y prevencin adecuadas.
En nuestro medio las catstrofes naturales son menos frecuentes, pero las guerras,
inundaciones, atentados y accidentes ocupan desgraciadamente con bastante regularidad los cabeceros de noticiarios y peridicos. En estas situaciones son los
Servicios Sanitarios de Emergencias los encargados de dar una respuesta rpida
y eficaz para prevenir el mayor nmero de muertes posibles, mitigar el sufrimiento e imponer cierto orden en una situacin caracterizada por el caos y la falta de
recursos. La efectividad de dicha respuesta depende de la capacidad de anticipacin a los distintos problemas que pueden plantearse; para ello es necesario:
1. La creacin de unas guas de actuacin en situacin de catstrofe, a nivel
prehospitalario y hospitalario. Desde el punto de vista hospitalario hay que
establecer una nueva clasificacin que distinga tres situaciones:

46

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Catstrofes internas: afectan al hospital y comprometen en modo serio su

capacidad de funcionamiento; pueden ser incendios, derrumbamientos,
corte de suministro elctrico, escapes de gases, explosiones, etc.
Catstrofes externas: inundaciones, incendios, explosiones, accidentes,
atentados, etc.
Catstrofes mixtas: afectan a pacientes fuera y dentro del hospital; p. ej:
terremotos.
Deben establecerse protocolos de actuacin para desastres externos e internos, teniendo en cuenta que ambos planes deben poder funcionar a un
mismo tiempo; puesto que una catstrofe externa puede afectar tambin a
la infraestructura del hospital.
2. El trabajo en equipo y por equipos.
3. La existencia de una regulacin mdica: adecuar la respuesta ante la demanda de asistencia sanitaria urgente desde un Centro Coordinador de Urgencias CCU (112) que categorize dicha demanda y aplique los procedimientos correspondientes.
En situaciones de catstrofe la clave para la planificacin no est en el nmero de vctimas, sino en la relacin entre las necesidades de stas y la capacidad del sistema sanitario para atenderlas; sto viene determinado por la capacidad de atencin hospitalaria: nmero de vctimas que pueden ser tratadas
en un determinado periodo de tiempo, p. ej: una hora. Depende de: nmero
de vctimas, mecanismo de lesiones, recursos del hospital. En situacin de mltiples vctimas la capacidad hospitalaria suele ser el 2-3% del total de camas/hora.
Es necesario modificar el procedimiento operativo habitual: en vez de hacer todo lo mdicamente posible por un individuo, se deben brindar los mayores beneficios al mayor nmero de posibles supervivientes.

CONCEPTOS CLAVE EN LA RESPUESTA A UN DESASTRE

1. Proporcionar beneficio mximo al mayor nmero de posibles supervivientes.
2. No convertirse en una vctima ms.
3. Establecer prioridades en la atencin a pacientes, cerciorndose de aplicar los
principios bsicos de soporte vital a todos los posibles supervivientes antes de la
atencin definitiva de problemas de menor importancia.
4. Recordar que la clasificacin de pacientes es un proceso continuo que requiere varias verificaciones para registrar posibles cambios en la evolucin de los pacientes
y por tanto en su categora teraputica.
5. Trazar el plan operativo tan parecido a los procedimientos normales como sea posible.
6. Recordar que el personal de urgencias no tiene a su cargo el control del sitio del
desastre.
OBJETIVOS SANITARIOS
1. Control de riesgos: evitar vctimas adicionales.
2. Rescate rpido, seguro y eficaz de las vctimas.
3. Triaje inicial sencillo y rpido.
4. Soporte vital bsico y avanzado.
5. Evacuacin ordenada.
6. Asistencia mdica definitiva (Hospitales).

47

CAPTULO 6
ORGANIZACIN EN EL LUGAR DE UNA CATSTROFE
1. Evaluacin rpida de la magnitud del desastre y comunicacin de la informacin
al Centro Coordinador de Urgencias (112):
- Descripcin de la escena del desastre.
- Condicin general de las vctimas (nmero aproximado y tipo de heridas).
- Condiciones de seguridad y riesgos presentes.
- Recursos en la zona y necesidades de refuerzos y servicios de apoyo.
- Rutas y puntos de acceso preferentes.
2. Establecimiento de un plan de actuacin con una cadena de mando para coordinar todas las actividades y a los distintos grupos de actuacin presentes (bomberos, polica, servicios mdicos, obras pblicas, etc).
3. Balizamiento: el personal de bomberos y rescate al cargo debe fijar un permetro interno en el que existe riesgo y al que no debe permitirse el acceso al personal mdico.
4. Sectorizacin: asignar distintas reas:
a) Area de Salvamento, en la cual actan los equipos de salvamento para la bsqueda y rescate de los supervivientes, aplicacin de primeras medidas teraputicas bsicas si es preciso (asegurar la va area y circulatoria, y analgesia) y posterior evacuacin al rea de socorro.
b) rea de Socorro: zona que rodea a la previa, donde los equipos sanitarios se encargan de realizar la primera clasificacin de los heridos y su agrupacin segn gravedad, situando a los ms graves lo ms cerca posible del rea de llegada de ambulancias, aplicando medidas de estabilizacin y tratamiento de las urgencias extremas.
c) rea de Base: centro de organizacin de todos los apoyos.
d) rea de Ambulancias: prximas al rea de socorro. Se debe establecer un circuito unidireccional, en forma de noria, para evitar colapsos.
e) Morgue temporal: para almacenamiento e identificacin de los cadveres por los
mdicos forenses.
f) rea para ubicar a la prensa y "espectadores".
5. Triaje y Priorizacin de la Asistencia Mdica: el triaje es la clasificacin rpida de
los heridos en funcin del beneficio que obtendrn cuando se les otorgue una atencin mdica; no se considera nicamente la gravedad de las lesiones. El encargado del triaje "dispone de 60 segundos para cada paciente. (Ver ms adelante:
Triaje y priorizacin asistencial).
6. Informacin al 112: una persona debe encargarse de transmitir toda la informacin
al 112 y ste se encargar de averiguar e informar sobre la disponibilidad de atencin sanitaria y de camas en los diversos hospitales del rea o regin en cuestin.
7. Traslado de los pacientes, una vez estabilizados, por categoras y de acuerdo a
los sitios donde sern atendidos para tratamiento definitivo. En general, se transportarn a los ms graves al hospital ms cercano en que puedan recibir atencin,
reservando parte de la capacidad de las salas de urgencias del hospital ms prximo para pacientes que puedan empeorar o cuya extraccin del sitio donde estn atrapados requiera ms tiempo.
TRIAJE
Los sistemas ms sencillos son los mejores para una clasificacin rpida y eficaz. El
ms usado es el de colores (tabla 6.1).

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Se suelen emplear tarjetas "TARTEM" (tarjetas de triaje de emergencias mdicas) que

deben contener los siguientes datos: nombre y direccin, edad y sexo, diagrama con
las zonas lesionadas sealadas, administracin de frmacos, va y hora, nombre de
la persona que realiza el triaje.
Tabla 6.1: Sistema de triaje. Cdigo de colores.
Color
Rojo

Prioridad
Alta prioridad

Tipo de lesiones
Paciente crtico, en estado de choque o hipoxia, pero que
probablemente sobrevivir con atencin inmediata.
Amarillo Prioridad media Lesiones sin riesgo vital inmediato, con necesidad de asistencia
en 45-60 min.
Verde
Baja prioridad
Lesiones sin necesidad de asistencia en 6h sin riesgo vital.
No necesitan medio especial de traslado.
Negro
Sin prioridad
Pacientes en estado muy crtico, no recuperable (agnico) y
los encontrados fallecidos.

Algoritmo para la realizacin del triaje

Pedir a los pacientes que se levanten y caminen
No pueden

Pueden

VERDE

1. Dirigirse a la persona ms cercana e iniciar el triaje :

2. Ventilacin:
Respira?
S: < 30 rpm

S: >30 rpm

No
Abrir va area
Ventila

No ventila

Prioridad inmediata
ROJO
3. Perfusin:

NEGRO

Pulso radial?

S: <120 lpm

S: >120 lpm

No hemorragia

Prioridad inmediata
ROJO
4. Conciencia: responde rdenes sencillas?
S
Prioridad demorada
AMARILLO

No
Prioridad inmediata
ROJO

49

CAPTULO 6
PRIORIZACIN ASISTENCIAL
Las vctimas son agrupadas, segn su gravedad, en distintas reas sealizadas con
los respectivos colores (rojo, amarillo, verde y negro). En el lugar del suceso slo pueden practicarse maniobras rpidas que conserven la vida (colocacin de "Guedel" o
intubacin orotraqueal, administracin de ventilacin con presin positiva durante escasos minutos para ver si el paciente reanuda la respiracin espontnea, colocacin
de vendajes compresivos sobre heridas con hemorragia externa importante, etc) siguiendo un orden de prioridad (tabla 6.2). "NO se practica la reanimacin cardiopulmonar"; ante una situacin con varios heridos graves, no se deben emplear recursos en reanimar a los fallecidos, debiendo dirigir los esfuerzos en primer lugar a
la atencin de los pacientes de mayor gravedad con posibilidades de sobrevivir.
Tabla 6.2. Orden de tareas asistenciales en el lugar de la catstrofe.
Prioridad asistencial
1. Garantizar la permeabilidad de la va area (Guedel, IOT, posicin de seguridad,
retirada de cuerpos extraos, etc).
2. Resolucin de los neumotrax a tensin y cierre de los abiertos.
3. Oxigeno si existe hipoxia.
4. Compresin de hemorragias externas (vendajes compresivos).
5. Sueroterapia en caso de shock o sospecha.
6. Inmovilizacin de columna cervical y/o extremidades.
7. Analgesiar siempre si existe dolor.
8. Recogida de datos de identificacin previo a la evacuacin.

ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES EXTERNAS

Las catstrofes terminan siempre en los hospitales porque son los centros encargados
de suministrar una atencin definitiva a los damnificados. Por ello toda institucin de
salud debe tener preestablecido un "Plan Hospitalario de Emergencias", de acuerdo
con sus recursos econmicos y humanos, el rea de influencia y el anlisis de vulnerabilidad de la zona. Dicho plan debe incluir la creacin de un Comit de Emergencias especificando su estructura, limitaciones, responsabilidades y funciones especiales; debe definir las situaciones que requieren que se active el plan y establecer
acuerdos con otros hospitales cercanos a los que derivar los pacientes en caso de sobrecarga asistencial del hospital. Debe contar tambin con un listado de todo el personal de la institucin.
1. ALERTA HOSPITALARIA
La llamada de alerta al hospital generalmente es dada por el Centro Coordinador
de Urgencias (112). En cualquier caso debe identificarse el nmero de telfono y
la persona que da el aviso y obtener una descripcin del lugar del desastre, nmero estimado de vctimas, tipo de heridas y medio de transporte esperado de llegada al hospital.
El Jefe de la Guardia es el encargado de activar la respuesta del hospital a desastres.
Es preferible una activacin excesivamente precoz que una tarda. Segn el grado de
certeza de ocurrencia de la catstrofe, se declara el nivel de alerta correspondiente:

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Alerta verde:
Todo el personal de Urgencias ha de estar preparado para la atencin de las
posibles vctimas. El personal que no est de turno debe ser localizado y estar disponible.
Adoptar medidas generales en el hospital: evacuacin de pacientes para tener
disponibilidad de camas, suspensin de procedimientos electivos, traslados, etc.
Alerta Amarilla:
Implica que no se ha sobrepasado la capacidad asistencial, pero es necesario la presencia fsica de todo el personal de Urgencias.
Alerta Roja:
La catstrofe ya se ha producido. Se produce una demanda masiva que sobrepasa la capacidad de atencin del nivel III.
- Se declara todo el hospital en Estado de Emergencia.
- Se conforma el Comit de Emergencia.
- Se establecen Equipos de Triaje; integrados por un mdico, un enfermero
profesional, un administrativo de admisin y celadores.
Ante una catstrofe imprevisible, no es posible una preparacin previa, declarndose inmediatamente la Alerta Roja.
En el Servicio de Urgencias deben adoptarse unas medidas generales:
Dar de alta inmediatamente a los pacientes cuyo estado lo permita (estables y casos no urgentes), indicando al responsable del paciente el plan de atencin y seguimiento.
Ingresar a los que requieran hospitalizacin de forma inmediata.
Movilizar a un rea de espera a los que as lo precisen, advirtindoles que la espera ser prolongada.
Aprovisionamiento: reservas adicionales de oxgeno y soluciones hidroelectrolticas. Todas las camillas y sillas de ruedas deben ser llevadas al rea de Urgencias
y recepcin de ambulancias.
Determinar cuntas vctimas es posible atender, en funcin de la lista de camas vacas, reservas de sangre, quirfanos en uso y personal disponible.
Limpieza rpida de los cuartos sucios.
Asignar personal a las distintas reas que se establezcan.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2. ORGANIZACIN GENERAL HOSPITALARIA

1. Elegir el mejor punto para recibir un gran nmero de ambulancias y heridos (no
necesariamente tiene que ser la puerta de Urgencias).
2. Establecer all el punto de clasificacin.
3. Determinar un rea de expansin (en el hall, salas de espera, cafetera, capilla,
etc) a donde las vctimas van a ser llevadas despus de ser clasificadas.
4. Situar un equipo de parada (reanimacin), al lado de la unidad de clasificacin.
5. Sealizar todas las reas.
6. Activar los quirfanos y el Servicio de Cuidados Intensivos.
7. Activar el Banco de Sangre.
8. Evacuar a todas las personas que no sean de la plantilla del hospital por una
puerta opuesta a la entrada de Emergencias.
9. Funcionarios de seguridad adicionales deben controlar todos los accesos al hospital y mantener despejados los accesos de las ambulancias. Tambin deben controlar a los pacientes, familiares, curiosos y miembros de los medios de comunicacin.

51

CAPTULO 6
10. Asignar un rea de espera para los familiares de las vctimas (separada del rea
de prensa), provista de acceso a alimentos, bebidas, sanitarios y telfonos. Informar peridicamente a los familiares.
11. Asignar a una persona que acte como funcionario de relaciones pblicas, que
se encargar de preparar la sala de prensa, celebrar ruedas de prensa para dar
informacin regular a los medios de comunicacin.
3. ASISTENCIA MDICA
La mayora de los heridos llegan al hospital en un tiempo relativamente corto, dentro
de los primeros 90 minutos despus del desastre. Las vctimas pueden llegar por diversos medios, tanto ambulancias como particulares; sto hace que el flujo de pacientes no pueda ser controlado por los servicios de urgencias oficiales. Por otro lado, a la
hora de prestar atencin mdica, hay que tener en cuenta que generalmente los pacientes menos graves son los primeros en llegar, ya que tienen la posibilidad de escapar del lugar del suceso por sus propios medios. La consecuencia es que stos tienden
a ser tratados antes, y los ms graves, que llegan en etapas posteriores, no pueden ser
atendidos de inmediato porque el Servicio de Urgencias est ya saturado.
Por todo esto es necesario establecer dos escalones asistenciales: una primera zona
de recepcin y clasificacin, segn gravedad, y una segunda de tratamiento inicial.
RECEPCIN Y CLASIFICACIN:
A la llegada de las vctimas al Hospital, el Equipo de Triaje debe reclasificarlos y
reevaluar sus prioridades teraputicas. Cada paciente debe ser atendido dentro de los
5 minutos siguientes a su llegada, determinando el grado de urgencia y designando el
rea en el que se continuar su asistencia. Ante la duda siempre es mejor clasificar en
un nivel superior y posteriormente reclasificarlo a una categora inferior si la evolucin
clnica as lo indica. Se deben asignar reas para agrupar a los pacientes segn su
gravedad (tabla 6.3). El equipo de triaje no debe ser llamado para atender pacientes;
slo proporcionar atencin vital elemental (permeabilizar las vas respiratorias y aplicar presin para contener un sangrado activo). Es tambin importante que est informado de la capacidad de admisin de las distintas reas de atencin.
Es imprescindible realizar un registro de informacin de cada paciente, limitado a los
datos de identificacin y tratamientos primordiales. A cada vctima se le coloca una
pulsera de identificacin.
TRATAMIENTO INICIAL:
Hay que tener en cuenta que:
No se dedican recursos valiosos a intentos de reanimacin en pacientes en
paro cardiaco no presenciado.
Las vctimas con problemas especiales, como quemaduras graves, necesitan
ser transferidas directamente a unidades especializadas.
Slo se hospitaliza a los enfermos cuando es imprescindible.
Los estudios de laboratorio y radiogrficos se restringen a la obtencin de
informacin decisiva. (Siempre est indicado hacer radiografas de posibles
fracturas de columna cervical, pelvis y fmur, debido a la gravedad de las
complicaciones potenciales).
Medidas generales: inmovilizacin de columna cervical, oxigenoterapia, intubacin y ventilacin mecnica, drenaje torcico en caso de neumotrax, compresin o torniquete para control de sangrados externos en extremidades, inmovilizacin de fracturas y proteccin de heridas.

52

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La atencin mdica debe realizarse segn un orden de prioridad (tabla 6.4):

1. Problemas de permeabilidad de la va area.
2. Problemas de ventilacin.
3. Problemas circulatorios (hipovolemia).
4. Problemas neurolgicos (Glasgow menor de 7). Estos pacientes, por estar
inconscientes, generalmente asocian problemas de la va area.
Analgesia: es muy importante su administracin precoz. Los frmacos indicados
son:
Ketamina i.m, por su buen comportamiento hemodinmico y bajo efecto depresor respiratorio.
Morfina "5x5" (5 mg cada 5 minutos).
Manejo de las heridas: las infecciones de las heridas ocurren en casi todo tipo
de desastres. Deben ser irrigadas abundantemente y, en general, no se debe intentar el cierre primario. Si est indicado, administrar profilaxis antitetnica.
Tabla 6.3: Agrupacin de pacientes en distintas reas.
rea roja

Sala de Reanimacin
Sala de box rpido
y de ciruga

rea amarilla
Boxes, sala de
espera de pacientes,
"parking"

rea verde
Sala de espera o
derivacin a
consultas externas
rea gris
rea de observacin

Morgue temporal
Tmulos

Pacientes que requieren completar medidas de reanimacin y de

estabilizacin inmediatas para posteriormente conducirlos al
quirfano o a la UCI:
paro cardiaco que se haya presenciado
prdida de sangre > 1 l.
prdida de conciencia
heridas penetrantes torcicas o abdominales
fracturas graves (pelvis, columna vertebral, trax)
quemaduras complicadas con compromiso de la va area por
inhalacin
Pacientes que precisan cuidados pero cuyas heridas no suponen
un riesgo vital inmediato; deben permanecer en observacin para
cerciorarse de que su estado no empeora durante la espera:
quemaduras de 2 grado (>30% superficie corporal afectada)
quemaduras de 3 grado (>10%) con otras lesiones (de tejidos
blandos, fracturas menores,..)
quemaduras de 3 grado en pies, manos o cara
prdida de 500-1000cc de sangre
lesiones de columna dorsal
TCE importante sin prdida de conciencia (confusin mental,
hematoma subdural)
Pacientes con lesiones menores sin riesgo para la vida:
fracturas menores
abrasiones, contusiones
quemaduras leves (2 grado<15%, 3 grado<2%, 1grado <20%)
Pacientes "irrecuperables":
quemaduras >40%
TCE con exposicin de masa enceflica inconscientes
TCE con paciente inconsciente y fracturas mayores asociadas
lesiones de columna cervical con ausencia de sensibilidad y
movimientos
>60 aos con lesiones mayores graves
Adecuada disposicin de los fallecidos para su manejo por parte
de las autoridades de Medicina Legal.

53

CAPTULO 6

Segn el tipo de lesiones que presenten las vctimas se aplicar el tratamiento especfico en cada caso.

4. EXPOSICIN A SUSTANCIAS NBQ (NUCLEARES- BIOLGICAS-QUMICAS)

Debe tenerse en cuenta esta posibilidad, para lo cual son necesarias medidas de descontaminacin y asegurar medidas de proteccin para el personal hospitalario. (ver
captulo 11)
Tabla 6.4. Orden de tareas asistenciales que acompaan al triaje.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Control de la va area.
Control externo de hemorragias.
Control de neumotrax.
Tratamiento del shock hipovolmico (tras control del sangrado).
Tratamiento avanzado de la va area.
Manejo del trauma de extremidades.
Tratamiento de quemaduras >25%.
Traumas torcicos.
Traumas espinales.
Fasciotomas y amputaciones.
Control de heridas abiertas.
Cerrar heridas craneales.
Traumas abdominales.
Traumas craneales GCS 6-7.
Quemaduras del 50%.
Quemaduras del 75%.
Cerrar TCE GCS=3.

5. SALUD MENTAL
Es muy importante atender las necesidades mentales de vctimas, familiares y socorristas, suministrando atencin psicolgica a la mayor brevedad posible tras un desastre.
Tambin es frecuente la llegada al Hospital de personas histricas, lo cual contribuye
a aumentar el caos existente. Sera adecuado asignar un rea separada para el tratamiento psicolgico de estas personas.
6. EVALUACIN
1. Si la situacin no se puede controlar, alertar al 112 para que busque apoyo en
otros hospitales de la zona.
2. Valorar si los pacientes recibidos pueden ser transferidos a otros centros asistenciales o dados de alta a sus domicilios.
3. Comprobar que todas las medidas puestas en marcha funcionan.
4. Tener informacin del nmero de pacientes ingresados y su gravedad.
5. Asegurar el adecuado manejo de los cadveres.
7. MANTENIMIENTO DEL ESTADO DE EMERGENCIA
Adems de la llegada inminente de numerosas vctimas, el Servicio de Urgencias debe estar preparado para un aumento en el volumen de pacientes los das, semanas y
meses siguientes, segn vayan producindose distintos problemas de salud relacionados con la catstrofe:
En el momento del desastre llegan heridos graves relacionados con el suceso (TCE,
laceraciones, heridas oculares, amputaciones, Sndrome de aplastamiento, etc.)
En un segundo tiempo llegan los heridos en las tareas de limpieza (esguinces, contusiones, abrasiones, electrocuciones, cortes, etc.).

54

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En las semanas o meses siguientes acuden pacientes con patologas secundarias a

la situacin de estrs (migraas, crisis de asma, angina, ansiedad, depresin, sobredosis y otros sndromes generalizados) y vctimas con problemas de salud derivados de las condiciones de vida precaria en que quedan (fro, imposibilidad de
administracin de tratamientos habituales como oxgeno y nebulizadores, enfermedades trasmisibles, mordeduras de animales, picaduras de insectos, etc.); por
ello es necesario la activacin de planes de prevencin y promocin de la salud en
los campamentos u otros asentamientos provisionales.

8. MANEJO DE SITUACIONES ESPECFICAS

Heridos en explosiones (ver captulos 115-120)
En muchos casos no hay lesiones externas, por lo que es muy importante la sospecha inicial.
Las lesiones ms frecuentes son: TCE, HSA, insuficiencia respiratoria, contusin pulmonar difusa, rotura de membrana timpnica, laceracin heptica y amputaciones traumticas; otras lesiones que podemos encontrar son hemorragia pulmonar, hemo y neumotrax, embolia gaseosa, Sndrome de distrs respiratorio del adulto, perforacin
intestinal, neumoperitoneo, etc. La clnica puede tardar 24-48h en aparecer, por lo que
es importante su sospecha, principalmente en explosiones en lugares cerrados.
Signos de alerta de lesiones graves:
Rotura del tmpano; la presencia de ambas membranas timpnicas intactas se
correlaciona con una baja probabilidad de daos internos severos.
Lesiones petequiales en nasofaringe.
Amputaciones traumticas.
Sospechar TCE ante salida de LCR por odo o nariz, aumento rpido de P.Sistlica, vmitos biliosos, cambio en la frecuencia respiratoria, pulso <60lpm, anisocoria, hematoma periocular y reaccin motora dbil a la estimulacin sensitiva. El diagnstico se realiza mediante TAC.
A las 2-3 h del suceso es frecuente la aparicin de hipotensin, disminucin del
gasto cardiaco y descenso de la FE.
Ante la sospecha de traumatismo abdominal, solicitar ECO abdominal; si sta es
normal pero el grado de sospecha es elevado, realizar puncin lavado peritoneal
y/o laparoscopia diagnstica.
Tratamiento:
Medidas generales: oxgeno, intubacin y ventilacin mecnica y drenaje torcico en caso de neumotrax; SNG para descomprimir el estmago; Sonda vesical y monitorizacin del balance hdrico (en pacientes graves, especialmente
si existen lesiones pulmonares); control de hemorragias en extremidades mediante compresin; exploracin de heridas penetrantes; administracin de vacuna antitetnica y antibioterapia de amplio espectro; gasometras seriadas para
deteccin precoz de fallo respiratorio.
Los pacientes inestables a pesar del adecuado tratamiento deben ser trasladados
a quirfano para tratamiento definitivo. Los pacientes estables deben permanecer en observacin. Hay que tener especial cuidado en el manejo de los pacientes con lesiones pulmonares sometidos a ventilacin mecnica por el riesgo de
embolia gaseosa.
Tratamiento especfico de las lesiones.
Sndrome por aplastamiento (ver captulo 118)
Aparece en personas que permanecen atrapadas bajo escombros durante 4 ms
horas en caso de derrumbamientos de edificios, y tambin en las vctimas que que-

55

CAPTULO 6
dan atrapadas entre hierros en los descarrilamientos de trenes y accidentes de trfico. Las lesiones se producen por compresin directa y por compromiso vascular,
dando lugar a extensa rabdomiolisis, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hiperpotasemia e hipocalcemia (que producen cardiotoxicidad), acidosis metablica, defectos
de coagulacin, CID, hipovolemia, shock hemodinmico y fracaso renal agudo.
La clnica a nivel miembro afectado consiste en parlisis flcida y prdida de la sensibilidad, simulando, en casos de lesin muy extensa, una lesin espinal pero con
conservacin del tono del esfnter anal y vejiga urinaria.
Tratamiento:
La clave es la prevencin mediante terapia precoz agresiva: monitorizacin incluyendo PVC; sonda urinaria para control del balance hdrico; SSF 1.5 l/h.
Prevencin de la hiperpotasemia y FRA: ClNa 70 meq/L en SG5% , bicarbonato
sdico 50 meq/L, manitol 120 gr/24h en solucin al 20%; en total se deben administrar alrededor de 12 L/24h con una diuresis forzada de 8 L/24h (300 ml/h)
manteniendo el pH urinario >6.5, hasta que desaparezca la mioglobinuria.
No est indicado el uso de calcio IV excepto si existe riesgo de arritmias por hiperpotasemia.
Una vez que se ha instaurado el FRA el tratamiento es la hemodilisis mientras
dure la fase oligrica; en caso de mltiples vctimas si no hay mquinas suficientes, una alternativa es la dilisis peritoneal.
Respecto al manejo del miembro afectado, la fasciotoma slo est indicada en
caso de hipertensin intracompartimental.
Sndrome compartimental (ver captulo 109)
Se debe sospechar en las vctimas de derrumbamientos, accidentes de trfico, autobuses o trenes, y, en general, en cualquier vctima por aplastamiento o que presente fracturas en miembros o dao vascular.
Se produce cuando la presin en el compartimento muscular aumenta hasta el punto de impedir la circulacin neurovascular, producindose dao tisular.
La clnica consiste en dolor desproporcionado en relacin a las lesiones presentes,
debilidad, anestesia o parestesias. El estiramiento pasivo de los msculos del compartimento implicado produce dolor. Los pulsos perifricos suelen estar conservados.
El tratamiento consiste en asegurar una adecuada perfusin tisular mediante la infusin de cristaloides o derivados sanguneos, elevacin del miembro afecto hasta el
nivel del corazn (pero no ms alto) y fasciotoma. La recuperacin total es posible
si el tratamiento se instaura dentro de las primeras 4 h del inicio de los sntomas.
Amputaciones
En cualquier situacin de catstrofe podemos encontrar vctimas con miembros seriamente daados (explosiones, incendios) o ser necesario amputar una extremidad sana para liberar a una persona atrapada. El retraso en la amputacin de una extremidad puede conducir a un aumento del riesgo de sepsis y muerte. Ante la presencia
de lesiones que amenacen la vida del paciente, stas tienen prioridad frente a la posibilidad de salvar un miembro lesionado, debindose proceder a su amputacin si
es necesario. Si dicho miembro es significante, se deben responder primero cuatro
preguntas: es el dao vascular reparable?, es posible la reconstruccin sea?,
son las partes blandas viables o se puede proporcionar una adecuada cubierta tisular?, est conservada la inervacin tisular o es factible la reinervacin? Si una de
las respuestas es negativa est indicada la amputacin primaria.
Inhalaciones de gases o partculas (ver captulo 107)

56

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Frecuente en terremotos, incendios, derrumbamientos de edificios y erupciones volcnicas. Dan lugar a numerosos problemas, principalmente a nivel ocular y pulmonar,
como obstruccin de la va area, desarrollo de Sndrome de Distrs respiratorio e infecciones. Adems las personas con patologa de base como asma o trastornos respiratorios crnicos, experimentan exacerbaciones de sus enfermedades.
El tratamiento se basa en la prevencin mediante el uso de mascarillas, respiradores
y el cierre de los conductos de ventilacin. Ante la aparicin de sntomas respiratorios es necesario monitorizar la saturacin de oxgeno (pulsioxmetro, gasometras seriadas), asegurar la va area extrayendo posibles partculas o cuerpos extraos, administrar oxigenoterapia y, si es necesario, ventilacin mecnica.
Muchos de estos pacientes pueden tambin presentar sntomas de isquemia miocrdica, que deben ser cuidadosamente valorados y tratados.
Las lesiones oculares son muy frecuentes: sensacin de quemazn, irritacin, conjuntivitis, abrasiones corneales y quemaduras. El tratamiento es conservador en la mayora con irrigaciones, analgesia y antibiticos tpicos en caso de sobreinfeccin.
Asfixia traumtica
Se produce cuando el trax es comprimido impidiendo la respiracin. En situaciones de
catstrofe generalmente se relaciona con una compresin torcica por materiales de
construccin o en personas atrapadas en el interior de vehculos en caso de accidentes.
La clnica consiste en aparicin de cianosis, equmosis y petequias a nivel de cabeza,
cuello y trax, hemorragia subconjuntival, taquipnea y distrs respiratorio. Puede
aparecer tambin disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
El tratamiento se basa en intubacin y soporte ventilatorio. La medida ms importante que ha demostrado aumentar la supervivencia, es la descompresin rpida.

PLAN DE ACTUACIN ANTE CATSTROFES INTERNAS

En todo Hospital debe existir un plan de actuacin ante catstrofes internas (incendios, derrumbamientos, explosiones, escape de gas, prdida de suministro elctrico,
etc.), con protocolos de actuacin especficos para cada seccin y miembro del personal hospitalario.
En este Hospital existe un plan general de actuacin en caso de incendio y un plan
de evacuacin.

PLAN DE ACTUACIN ANTE INCENDIOS

Al descubrir un incendio, mantenga la calma y avise a la central telefnica.
Si es un incendio pequeo, trate de extinguirlo con el tipo de extintor apropiado o
por otros medios.
No ponga en peligro su vida.
No acte solo, siempre en parejas y con una va de escape. No permita que el fuego se interponga entre usted y la salida.
Extinguido el fuego, qudese uno de retn. Informe de ello a la central telefnica (CT).
Si no logra extinguirlo, evacue la instalacin.
No utilice los ascensores.
Evite la propagacin del incendio (cierre puertas y ventanas, retire productos que
aviven el fuego, no rompa las ventanas).
No abra puertas que estn calientes (antes de abrir una puerta toque el pomo; si
est caliente o hay humo, no la abra).
A la llegada del equipo de ayuda, si no lo necesitan, ayude a evacuar a los ocupantes de la zona.

57

CAPTULO 6
Si hubiese sido evacuada, dirjase al sector colindante o a su Zona de Reunin si
se hubiese salido del edificio.
En el Servicio de Urgencias
Durante la fase de alerta, desviar las urgencias a otros centros.
Preparar los enfermos (con ayuda de los acompaantes) para su traslado.
Desalojar el personal de la sala de espera y pasillos, quedando slo un acompaante por enfermo y con l.
Preparar los medios de reanimacin, elementos de cura, etc.
Urgencias es el escaln de enlace hacia otros hospitales para enfermos ms graves.
En UVI y Reanimacin: por las especiales caractersticas de los enfermos ingresados,
este servicio se considera "no evacuable".
Durante la fase de alerta, el personal acudir a su lugar de trabajo.
Realizar los preparativos para recibir pacientes afectados por la emergencia.
Preparar el material necesario para atender posibles pacientes.
Cerrar todas las puertas.
Taponar aberturas que puedan permitir la entrada de humos.

PLAN DE EVACUACIN

Normas generales de evacuacin

1. La evacuacin no comenzar hasta recibir la orden expresa del Jefe de Servicio
o responsable y en su presencia.
2. La orden de evacuacin ser dada por el Jefe de Servicio indicando:
Direccin de evacuacin
Medios de transporte
Zona elegida como escaln de evacuacin
3. El personal responsable de la evacuacin pertenecer a cada unidad.
4. El personal permanecer en su puesto de trabajo hasta recibir rdenes de la persona que dirija la evacuacin y slo de sta.
5. Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas.
6. Eliminar obstculos en puertas y caminos de evacuacin.
7. Emprender la evacuacin con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones.
8. No intentar recuperar ningn objeto que se caiga.
9. Promover la ayuda mutua.
10. Cerrar puertas y ventanas.
11. Desconectar enchufes.
12. Mantener libre la lnea telefnica.
13. No volver a entrar en el rea despus de evacuada.
La evacuacin siempre ha de ser hacia las plantas inferiores, nunca hacia arriba a
no ser que as lo indique el Comit de Catstrofes.
Prioridades en la evacuacin
El personal ms vulnerable es aquel que no puede valerse por s mismo.
La evacuacin de los enfermos se efectuar por el siguiente orden:
1 Enfermos que puedan desplazarse por s mismos
2 Enfermos encamados que no puedan valerse por s mismos, que estn ms alejados de la salida
3 Enfermos impedidos ms prximos a la zona de salida.

58

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Evacuacin del Servicio de Urgencias

Enfermos y acompaantes que por su estado puedan utilizar medios propios de
transporte sern enviados a otros centros hospitalarios.
El resto sern enviados utilizando ambulancias, taxis, etc.
El servicio de urgencias debe quedar libre de enfermos, acompaantes, visitas ocasionales, etc.
Evacuacin de la UVI y Reanimacin
El accidente es de tal gravedad, o afecta a estos servicios, haciendo imprescindible
su evacuacin.
Coordina el Jefe de Servicio. En caso de ser necesario el corte del suministro elctrico, todo el personal debe suplir manualmente lo que los aparatos hacan automticamente.
Se dispondr de lo necesario para la evacuacin hacia zona segura del mismo hospital o traslado a otros centros.
Se establecern Unidades Sanitarias compuestas de mdico, ATS y auxiliar de enfermera; cada Unidad dispondr de: tubos de intubacin endotraqueal, fonendoscopio y tensimetro, sondas nasogstricas y uretrales, equipos de goteros, tabla de
masaje cardiaco, amb, stock de material desechable, stock de medicacin ciclada
y pautada, mantas, botellas de oxgeno y conexiones.
BIBLIOGRAFA:
lvarez Leiva C. Manual de Atencin a Mltiples Victimas y Catstrofes.SEMECA. Ed.
ARN.
Rodrguez Gutirrez, J. Snchez Losada, J.A.. Habed Lobos, Prez Rodrguez M.J, Romero
Snchez S. Manual de Procedimientos Operativos en Accidentes de Mltiples Vctimas. SESCAM.
Actuacin en accidentes con mltiples vctimas. Procedimientos operativos. SAMUR Madrid.
Pesqueira E.E. Protocolo de campo para el coordinador sanitario de accidentes de mltiples
vctimas. Emergencias 2001;13:310-318.
Perales Rodrguez de Viguri N. Avances en emergencias y resucitacin. Edika Med.1996.
C.Phuli Lewis, R.V.Aghababian. Overview of hospital and Emergency Department planning
for internal and external disasters. Emergency Medicine Clinics of North America.Vol.14.
Num.12, May 1996. Pg. 439-451.
L.Gans, T.Kennedy. Management of unique clinical entities in disaster medicine. Emergency
Medicine Clinics of North America. Vol 14. Num 2. May 1996. p. 301-323.
Plan de Catstrofes Internas. Documento nm.4: Plan de Emergencia. Junio 1997. Hospital
Virgen de la Salud de Toledo.
Actuacin en accidentes con mltiples vctimas. Procedimientos operativos. SAMUR. Madrid.
www.samur.org/protocol/Op/victimas16.pdf.

59

CAPTULO 7

Captulo 7
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS
F. Tarazona Santabalbina - M.P. Gil Ibaez - A. Barbado Cano - A. Julin Jimnez
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area.
La intubacin es til en Urgencias para:
Apertura de la va area.
Evitar el paso de cuerpos extraos a la va area.
Facilitar la ventilacin artificial.
Administracin de frmacos (hasta el acceso intravenoso).
Criterios de intubacin
Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 r.p.m.).
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (p O2<50) con medios no invasivos.
Acidosis respiratoria progresiva (p CO2>50-60 y pH<7,2).
Apertura de la va area en obstrucciones de la misma.
Proteccin de la va area en pacientes en coma.

Material
Laringoscopio de pala recta/curva
(varios tamaos).
Tubo endotraqueal con manguito distal de
neumotaponamiento (*) y con fiador o gua.
Dispositivo de aspiracin (y sondas) n 14.
Jeringuilla de 5-10 cc (para hinchar el manguito)
Fiadores semirrgidos.
Pinzas de Kocher.
Pinzas curvas de Magill.

Cnula orofarngea.
Lubricante anestsico hidrosoluble.
Bolsa autohinchable con vlvula y
conexin estndar a tubo endotraqueal.
Fuente de oxgeno, bolsa reservorio.
Vendas de hilo, esparadrapo.
Guantes de ltex.
Frmaco sedante, p. ej.: Midazolam

(*) En adultos varones se usa del n 8,5 y en mujeres se usa del n 8. Se cogen el seleccionado junto
a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan.

Tcnica:
1. Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones,
sangre o vmito.
2. Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno.
3. Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del
paciente y de la situacin clnica en concreto.
4. Lubrificar el tubo endotraqueal.
5. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe).
6. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 20 segundos, para
realizar la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el pulsioxmetro la oxigenacin del paciente.
Previo a la maniobra, si es necesario, sedar al paciente con Midazolam 515 mg i.v.

60

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

7. Maniobra de intubacin:
7.1.- Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la
va de acceso.
7.2.- Con la mano izquierda asir el
mango del laringoscopio e introducirlo por la comisura bucal
derecha de manera que la aleta desplace la lengua a la izquierda.
7.3.- Visualizar la epiglotis para situar la punta de la pala en la vallcula (receso gloso-epigltico).
7.4.- Traccionar con la mano izquierda hacia delante y arriba, es decir, a 90
respecto de la pala del laringoscopio (cuidado: no apoyarse en los incisivos centrales superiores). Est correctamente situado si se visualizan las
cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides.
7.5.- Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, puede realizar
"la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el cartlago cricoides.
8. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la pala
hasta atravesar las cuerdas vocales y llegar a la trquea con el manguito de neumotaponamiento (justo al dejar de verlo tras pasar la glotis). No forzar el avance. Habitualmente la comisura bucal corresponde con la marca en el tubo de los
23-25 cms. en el varn y 21-23 cms en la mujer; de este modo queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cms de la carina.
9. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
10. Inflar el manguito de taponamiento con 5 -10 cms de aire en una jeringuilla y
retirar el fiador o gua.
11. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar el
correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos hemitrax
simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio.
12. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal.
13. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo de
vuelta de cabo o con un fijador comercial.
14. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas

Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin endoesofgica (retirar y volver a intentar).
Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo
o por mordedura del tubo.
Desplazamiento del tubo.
Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.
Aspiracin de contenido gstrico.

61

CAPTULO 7
VA VENOSA PERIFRICA
Definicin: puncin con canulacin de una vena de las extremidades.

Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos.
Extraccin muestras para el laboratorio.
Acceso a circulacin venosa central (con el extremo distal de catteres largos).
Posibles contraindicaciones
Infeccin partes blandas zona de puncin.
Flebitis o linfedema de la extremidad.
Fstula arteriovenosa.
Material
Gasas, guantes y apsitos estriles.
Torniquete ("cinta de Smarck").
Antisptico local (povidona yodada).
Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero.
Catteres (tipos):
- aguja metlica ("palomilla").
- catter de plstico montado sobre aguja (angiocatter, Abbocath).
- catter insertado dentro de una aguja (intracatter, de menor uso).

Tcnica:
1. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, venas del
brazo (baslica, ceflica) y del dorso de manos, cuanto ms distal mejor (excepto en situaciones de RCP donde se buscar una vena proximal).
2. Colocar un torniquete o elstico por encima del lugar de puncin.
3. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.
4. Fijar y traccionar la piel para evitar desplazamiento de la vena.
5. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-30.
6. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre.
- Angiocatter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cnula y retirar la aguja.
- Intracatter: canalizada la vena, avanzar catter a travs de la aguja.
7. Retirar torniquete o cinta elstica.
8. Extraer muestras. Conectar con el sistema de infusin.

Complicaciones
Hematoma.
Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios).
Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis).
Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.

VA VENOSA CENTRAL
Definicin: puncin con canulacin de venas grueso calibre como la Yugular Interna,
Subclavia y Femoral.

62

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Va venosa perifrica

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Va venosa central

Indicaciones
Ausencia o dificultad para canalizar un acceso perifrico.
Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o
irritantes.
Nutricin parenteral.
Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardaco).
Aporte urgente de gran volumen de fluidos.
Colocacin de marcapasos temporal endocavitario.
Hemodilisis.
Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores).
Radiologa vascular intervencionista.
Posibles contraindicaciones

Generales :
- Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin.
(T Quick < 50-60%, Plaquetas < 50.000mm).
- Infeccin local.
- Trombosis del vaso elegido.
- Agitacin psicomotriz.
Particulares :
VA YUGULAR INTERNA
- Ciruga o radioterapia cervical.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
VA SUBCLAVIA
- Ciruga o radioterapia subclavicular.
- Neumotrax contralateral.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
VA FEMORAL
- Ciruga inguinal previa.
- Injerto protsico femoral.

63

CAPTULO 7

Material
Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas y gorro estriles.
Antisptico local (povidona yodada).
Anestsico local (mepivacana al 1%).
Jeringas de plstico (5 y 10 ml), agujas intramusculares y hoja de bistur.
Trcar y gua metlica (0,035, en J y de mayor longitud que el catter que se coloca),
dilatador.
Sutura y apsito local.

VIA VENOSA SUBCLAVIA (VVS)

Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la primera costilla, delante de la arteria subclavia que es algo ms superior y profunda a la
vena.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: en decbito supino posicin de Trendelemburg a 30, con
brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral.
2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel e infiltracin del anestsico local.
3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio medio con el tercio interno. (Se realiza la puncin a 1 cm. debajo de la clavcula).
4. Tcnica de Seldinger:
- Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yugulum.
- Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin.
- Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja
con el dedo y taponando su salida.
- Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cms) y retirar la aguja.
- Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a
travs de la gua metlica.
- Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cms en el lado
derecho o 17-20 cms en el lado izquierdo).
- Retirar gua metlica.
- Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
- Fijar el catter con puntos de sutura a la piel.
- Apsito local.
- Solicitar control radiolgico.
VIA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI)
Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en relacin a la cartida interna.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral.
2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los
dos haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la
cartida interna para evitar su puncin, 1-2 cms lateral al mismo se puncionar.
La aguja se dirige y avanza, 45-60 respecto al plano frontal, hacia mamila homolateral hasta llegar a la vena.
3. Resto de la tcnica es similar a la va subclavia.

64

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

VIA VENOSA FEMORAL (VVF)

Topografa: Para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imaginaria desde la espina ilaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se
encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena femoral queda a 1-2 cm
medial a la palpacin de la arteria femoral.
Tcnica:
1. Posicin del enfermo: en decbito supino y con la extremidad inferior extendida
y en discreta abduccin de cadera.
Va venosa central

2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cms medial a la arteria femoral y a unos 3 cms
debajo del ligamento inguinal con aguja en direccin 45 hacia la vena respecto
al plano cutneo.
3. Resto de la tcnica igual que va subclavia (Seldinger).

Complicaciones en las vas venosas centrales

Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalizacin errnea de la arteria acompaante, se solucionar comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado).
Malposicin o trayecto anmalo catter.
Neumotrax, hemotrax.
Lesin plexo braquial, nervio frnico o ganglio estrellado.
Lesin estructuras mediastnicas.
Infeccin: local, sepsis asociada a catter.
Trombosis venosa, sobre todo femoral; embolismo pulmonar.
Embolismos (areo, catter).
Arritmias, perforacin ventricular.
Lesin conducto torcico (quilotrax), en lado izquierdo.

PARACENTESIS
Definicin: puncin percutnea para la evacuacin de lquido de la cavidad peritoneal con fines diagnsticos o evacuadores (teraputica).

65

CAPTULO 7

Indicaciones
Deterioro clnico: ascitis asociada a fiebre, dolor abdominal, alteracin del estado
mental, leo intestinal, encefalopata de reciente inicio o hipotensin.
Signos de infeccin de laboratorio: leucocitosis perifrica, acidosis o alteracin de la
funcin renal en paciente con ascitis sin otro foco o con sospecha de peritonitis bacteriana espontnea o peritonitis bacteriana secundaria.
Ascitis a tensin.
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria a tratamiento mdico.
Sospecha de hemoperitoneo.
Ascitis con lesin ocupante de espacio en hgado.
Posibles contraindicaciones
Coagulopata severa y/o trombocitopenia severa (Quick <50%, plaquetas <50.000),
asociado a fibrinolsis primaria o a una CID clnicamente manifiesta (nica absoluta).
Dilatacin importante de las asas intestinales u obstruccin intestinal (leo).
Infeccin de la pared abdominal.
Deformidad de la pared abdominal por ciruga previa.
Hepato y/o esplenomegalia gigante.
Gran hipertensin portal con varices peritoneales.
Embarazo (relativa).
Colecciones pequeas (relativa).
Material
Jeringa de 10 ml.
Guantes, apsitos, paos fenestrados
Aguja intramuscular.
y tubos estriles.
Abbocath 14-16G.
Apsito oclusivo.
Sistema de venoclsis de 3 pasos.
Anestsico local (clorhidrato de
Frasco de vaco y sistema para
Mepivacana al 1%).
Antisptico de piel (povidona yodada).
conexin.

Tcnica:
1. Posicin del enfermo: colocar al
paciente en decbito supino, con
30-45 de elevacin del cabecero,
y ligeramente lateralizado hacia la
izquierda.
2. Localizar el punto de puncin en
hemiabdomen inferior izquierdo:
en la lnea imaginaria que va desde el ombligo hasta la espina ilaca
antero-superior izquierda, en el
punto de unin del 1/3 externo con
los 2/3 internos.
3. Desinfectar la piel con antisptico en solucin. Se aplicar en espiral, desde el
punto de puncin hacia fuera, 3 veces.
4. Colocar paos de campo estril.
5. Puncionar en el punto elegido, perpendicularmente a la pared abdominal, progresando-aspirando hasta obtener lquido. Si existe edema de pared importante, hacer la puncin con angiocatter y, si es preciso, bajo control ecogrfico.

66

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

6. Conectar a llave de tres pasos para realizar sucesivas extracciones de muestras

para laboratorio. Observar caractersticas macroscpicas del contenido. Ante la
sospecha de hemoperitoneo avisar al cirujano de guardia.
7. Tras finalizar las extracciones retirar la aguja de la pared abdominal (normalmente no se har una evacuacin superior a los 4.000-5.000 ml)
8. Desinfectar con antisptico y cubrir con apsito la regin de puncin.
9. Expansin de volumen con infusin de albmina endovenosa lentamente a razn de 8 gr por cada litro de lquido extrado (como alternativa se podr infundir Poligelina al 3.5% o Hidroxietilalmidn al 6% a razn de 150 ml por cada
litro de lquido extrado).
10. Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante unos 60-90 minutos.
Determinaciones
A. Bioqumica: protenas/glucosa/recuento celular y frmula/LDH/albmina/protenas
totales y, de modo electivo, amilasa, marcadores, TG, Br, ADA, pH.
B. Microbiologa: Gram/cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios), muestra en
frasco de hemocultivos, muestra para Ziehl y medio Lowestein.
C. Anatoma patolgica: citologa.

Complicaciones
Neumoperitoneo.
Hemorragia incisional (laceracin de vasos epigstricos).
leo paraltico (perforacin intestinal).
Hemoperitoneo (laceracin de vasos epiplicos o mesentricos).
Perforacin de la vejiga.
Perforacin de tero grvido.
Peritonitis.
Absceso parietal.

ARTROCENTESIS
Definicin: puncin percutnea en la cavidad articular para extraccin de lquido sinovial.

Indicaciones
Monoartritis sobre todo si hay sospecha de artritis sptica o para el diagnstico de
confirmacin de artritis por depsito de cristales.
Alivio de dolor en derrames a tensin.
Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico.
Posibles contraindicaciones
Infeccin de partes blandas y/o piel periarticular.
Trastorno grave de la coagulacin (actividad de protombina <50%; plaquetas
<50.000).
Bacteriemia.
Inaccesibilidad anatmica.
Alteracin psicomotriz del paciente o falta de colaboracin.

67

CAPTULO 7
Material

Guantes, gasas, paos fenestrados

estriles.
Solucin antisptica.
Jeringa desechable de 5-10 ml.
Anestsico local (clohidrato de
mepivacana al 1%).

Aguja intramuscular del 20.

Angiocatter 16-18 G.
Tubo estril con oxalato potsico
(para glucosa).
3 Tubos con heparina sdica al 1%.
Frascos de hemocultivos.
Apsito para vendaje.

Tcnica:
1. Colocar al paciente en posicin cmoda (ver cada articulacin, su postura).
2. Localizar anatmicamente el punto de puncin (ver cada articulacin).
3. Desinfectar la piel con povidona yodada previo lavado de la zona con jabn y
secado riguroso. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera,
por 3 veces.
4. Colocar los paos estriles.
5. Anestesiar por planos sin llegar a la cavidad articular.
6. Realizar puncin perpendicular a la piel y progresar la aguja ejerciendo vaco
ligero mediante el mbolo de la jeringa. Nunca traccionar de la piel ni guiar la
aguja con el dedo.
7. Extraer las muestras de lquido sinovial. Realizar glucemia simultnea.
8. Retirar la aguja lentamente.
9. Aplicar apsito realizando ligera presin compresiva.

POSICIN DE LAS ARTICULACIONES:

Rodilla
a) Decbito supino.
b) Rodilla extendida.
c) Cudriceps relajado (rtula deslizable horizontalmente sin resistencias).
d) Delimitar a la palpacin el plano posterior de la
rtula.
e) Sujetar la rtula; abordar en la mitad del eje
longitudinal de la misma, por su borde medial,
e introducir la aguja en la lnea interarticular. Si
el derrame es excesivo, puncionar a 1-2 cm por
encima del polo proximal de la rtula.
f) Comprimir manualmente, y de forma suave, en
el fondo de saco subcuadricipital.

68

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tobillo
a) Decbito supino.
b) Flexionar la rodilla haciendo apoyo del pie en la
camilla (ligera flexin plantar) o en posicin neutra del tobillo.
c) Palpar la lnea interarticular (lnea imaginaria
que une los maleolos). Localizar el tendn del flexor largo del 1 dedo (identificado mediante la
flexin dorsal del 1 dedo del pie). Puncionar
ah, a nivel del relieve superior del astrgalo.
d) Inmediatamente medial al tendn del flexor largo del 1 dedo, a 2 cm prximo al
vrtice del maleolo interno, medial al tendn del tibial anterior (identificado al flexionar dorsalmente el pie de manera activa siendo el ms interno de los tendones
que pasan por la corredera tarsiana).
e) Introducir la aguja a 45 sobre el plano de la piel y en direccin postero-lateral
hacia el taln.
Hombro
a) Paciente sentado.
b) Mano colgante con brazo en rotacin interna forzada.
c) Relajar del hombro.
d) Va anterior: delimitar con el dedo ndice la apfisis coracoides, introducir la aguja a 1,5 cm debajo de la punta del acromion, en direccin a la
coracoides, y medial a la cabeza del hmero.
e) Va posterior: introducir la aguja a 1-2 cm por
debajo del acromion en su borde postero-lateral,
avanzando antero-medialmente hacia la coracoides, hasta tocar hueso.

Codo
a) Paciente sentado.
b) Flexionar el codo a 90 sobre su regazo con el
antebrazo en prono-supinacin intermedia.
c) Palpar el tringulo supraolecraneano (entre la
punta del olcranon, el epicndilo y la cabeza
radial).
d) Puncionar en el medio de la lnea entre la punta
del olcranon y el epicndilo, introduciendo la
aguja a 45 respecto al plano horizontal y perpendicular al eje longitudinal del antebrazo.

69

CAPTULO 7
Muestras a enviar
A. Bioqumica: glucosa / recuento celular y frmula / protenas / LDH / ADA / muccina
/ cido lctico / complemento / lpidos/ enzimas.
B. Microbiologa: Gram / cultivo (valorar estudio para Micobacterias; hongos; gonococo).
C. Anatoma Patolgica: citologa y estudio de microcristales (urato; pirofosfato).
Complicaciones

Artritis infecciosa yatrgena.

Hemartros.

TORACOCENTESIS
Definicin: puncin transtorcica para la evacuacin de lquido pleural.
Indicaciones
Diagnstica ante la sospecha de:
Origen infeccioso - empiema.
Derrame neoplsico.
Hemotrax.
Rotura esofgica.
Teraputica:
Compromiso clnico o gasomtrico por derrame pleural.
Neumotrax a tensin (temporal).

Indicaciones de puncin bajo control ecogrfico o TAC

Imposibilidad de localizar bordes costales.
Bullas subyacentes.
Pulmn nico.
Elevacin importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.
Derrames loculados.
Posibles contraindicaciones
Alteracin importante de la hemostasia: actividad de protombina <50%, plaquetas
<50.000.
Infeccin de la pared torcica (zoster torcico / pioderma).
Coleccin de lquido menor de 10 mm. en la Rx. en decbito ipsilateral.
Material
Jeringa de 10 ml.
Guantes estriles.
Jeringa de gasometra.
Apsitos estriles.
Abbocath 16-18G.
Pao fenestrado estril.
Aguja intramuscular.
Apsito oclusivo.
Tubos estriles de muestras y frascos
Anestsico local (mepivacana al 1%).
Antisptico de piel (povidona yodada).
para cultivos.

70

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tcnica:
1 Coger va venosa perifrica y
monitorizar la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno.
2 Localizar el derrame: mediante
Rx. de trax, por percusin
(matidez) y/o auscultacin
(murmullo vesicular abolido).
3 Posicin del paciente: sentado
en el borde de la camilla, ligeramente inclinado hacia delante, con los brazos apoyados en
una mesa auxiliar.
4 Usando guantes estriles, colocar pao estril y con gasa estril, aplicar solucin antisptica sobre la piel. Se aplicar en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera
por 3 veces.
5 Lugar de puncin: en el cuadrante delimitado:
inferiormente por la lnea imaginaria que pasa por el 8 espacio intercostal (estando el paciente sentado y con los brazos pegados al
cuerpo, coincide con el borde inferior de la escpula) para evitar pinchar hgado o bazo; lateralmente, por la lnea axilar posterior; y, medialmente, por la vertical que pasa por el
vrtice de la escpula. Pinchar a 3-4 cm. por
debajo del lmite superior del derrame y, siempre, apoyando sobre el borde superior de la
costilla ms inferior del espacio intercostal elegido (para evitar pinchar el paquete vascular subcostal). El 8 espacio intercostal debe ser el punto ms bajo para efectuar la puncin.
6 Habiendo confirmado que no existen alergias al anestsico, infiltrar el mismo
hasta pleura, haciendo microaspiraciones previas para descartar que no se pincha en vaso.
7 Introducir aguja intramuscular colocada sobre jeringuilla; Abbocath si se fuera a
realizar drenaje pleural, y aspirar lquido, siempre y cuando no surja tos o dolor torcico.
8 Distribuir el lquido pleural en los tubos de muestras necesarios.
9 Retirar aguja o catter, aplicando apsito estril y vendaje ligeramente compresivo.
10 Realizar Rx de control para descartar neumotrax yatrognico.

71

CAPTULO 7
Determinaciones
A. Bioqumica: recuento celular y frmula / protenas / glucosa (en jeringa heparinizada)
y electivamente: amilasa / ADA / colesterol-TG / LDH / complemento / pH.
B. Microbiologa: Gram / cultivo (jeringa cerrada sin aire para anaerobios).
Ziehl, Lowestein/hongos (tubo sin heparina).
C. Anatoma patolgica: citologa. Papanicolau.

Complicaciones
Hemotrax, hidroneumotrax.
Hematoma parietal.
Pleuritis.
Edema agudo de pulmn unilateral o edema ex-vacuo.
Cuadro vaso-vagal.
Puncin de hgado o bazo.
Embolia grasa.
Rotura intrapleural del catter.
Tos.
Dolor local.

PUNCIN LUMBAR
Definicin: es la obtencin del LCR de la mdula espinal tras la puncin en el espacio L3-L4 o L4-L5.

Indicaciones
"Siempre que se piense en ella".
Sospecha de infeccin del SNC (meningitis y/o encefalitis).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
Otras: Guillain Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea,
etc.
Posibles contraindicaciones
Infeccin de la zona de la puncin.
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:
Quick < 60 %, plaquetas < 50.000.
Sospecha de compresin medular espinal.
Material
Paos fenestrados, guantes y apsitos estriles.
Anestsico local (mepivacana al 1%).
Apsito oclusivo.
Antisptico local (povidona yodada).
Trcar estandar 90 mm largo y del 18-22 G (existen otros segn las caractersticas del
enfermo: ms gruesos, mayor longitud, etc).
Tubos estriles de muestras.
Manmetro o dispositivo para medir la presin de apertura.

72

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cundo se debe realizar un TAC craneal antes de la PL?

En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista:

- Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma).
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurolgica.
- Foco paramenngeo (otitis, sinusitis, mastoiditis).
- Datos de hipertensin intracraneal o herniacin progresiva.
- Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetras, agitacin).
Sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, absceso cerebral.
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de carcinomatosis menngea.

Tcnica:
1. Informar al enfermo del procedimiento y solicitar consentimiento informado.
2. Posicin del enfermo: "tumbado", en decbito lateral izquierdo (si el mdico es diestro), en
el borde de la cama cercano al
mdico, con flexin de las EEII
sobre el abdomen y flexin anterior de la cabeza y cuello
("posicin fetal"), el hombro y
la cadera deben estar alineados. Alternativa: "sentado", en
el borde de la cama lejano al
mdico con las piernas colgando, brazos apoyados en una
almohada o dejando colgar los
brazos hacia delante y flexionando ligeramente la cabeza.
3. Lugar de la puncin: en el punto de interseccin de una lnea imaginaria entre
ambas espinas ilacas anterosuperiores y el eje de la columna vertebral que correspondera al espacio interespinoso L3-L4 donde hay menos riesgo de puncionar la mdula. Tambin se podra hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5.
4. Aplicar de forma circular solucin antisptica sobre la piel.
5. Tras excluir alergia al anestsico, se puede infiltrar la zona con mepivacana al 1%.
6. Introducir el trocar, con el bisel en direccin ceflica, paralelo al eje de la cama
en direccin "hacia el ombligo" con un ngulo 15-30. Avanzar de forma lenta
y continua, al notar una "resistencia" (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar
el fiador y podremos observar:
1. Que sale LCR; se acopla el manmetro y se obtienen las muestras necesarias.
2. Si el LCR sale con dificultad, girar el trcar (desobstruccin de su entrada).

73

CAPTULO 7
3. Si no sale LCR o puncin sea: retirar trcar hasta zona subcutnea y elegir
nueva direccin.
4. Si confirmo una presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador
del todo. Se obtendr la mnima cantidad LCR necesaria para las muestras.
Se vigilar estrictamente y si se produce deterioro (herniacin cerebral), se solicita ayuda urgente a neurociruga, posicin Trendelemburg y administrar
manitol al 20%, frasco de 250 ml, en 20-30 minutos.
7. Retirar el trcar con el fiador puesto y aplicar un apsito estril.
8. Cuidados post-puncin:
- Reposo durante al menos 2 horas.
- Hidratacin adecuada.
- Vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
A. BIOQUMICA-HEMATOLOGA (2-4 cc, 10-20 gotas):
Recuento celular y frmula (PMN, MN, hemates).
Glucosa (con glucemia capilar simultnea).
Protenas.
Si se sospecha hemorragia subaracnoidea se solicitar especficamente Xantocroma.
B. MICROBIOLOGA (2-8 cc), segn sospecha clnica:
Gram, Ziehl, cultivo para bacterias, anaerobios, Micobacterias y hongos, Antgenos
capsulares (neumococos, meningococo, H. influenzae), Tinta china y antgeno criptoccico, PCR (virus-herpes, VIH, Micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL,etc.
C. ANATOMA PATOLGICA: Si sospecha de carcinomatosis menngea.

Complicaciones
Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras PL.
Se trata con reposo, analgsicos, relajantes e ingestin hdrica.
Hematomas o hemorragias locales.
Infeccin trayecto de la aguja.
Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII.
Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar. (Fatal en la mayora de los casos,
pero si se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0.2-0.3%).

LAVADO PERITONEAL
Tcnica:
1. Descomprimir la vejiga urinaria introduciendo una sonda vesical.
2. Preparar el abdomen desinfectando con un antisptico. Limitar la zona con paos estriles.
3. Aplicar una pequea cantidad de anestsico local (Mepivacana 1%) en el punto de
insercin en la lnea media abdominal, a un tercio de distancia de la lnea imaginaria que une el ombligo con la snfisis del pubis.
4. Realizar una incisin en la piel y planos profundos con cuidado. Ejercer traccin ascendentemente con pinzas desde la aponeurosis.
5. Introducir una sonda de dilisis en la cavidad peritoneal y aspirar. Si se extraen ms
de 20 ml de sangre no coagulada se finaliza el lavado peritoneal. Si no se obtiene

74

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

sangre libre, introducir 10

ml de solucin de lactato de
Ringer por kilo de peso en
la cavidad peritoneal y balancear al paciente con cuidado. Esperar 10 minutos,
extraer el lquido y remitir
una muestra para anlisis.
El resultado es positivo si
hay ms de 100.000 eritrocitos por mm3, ms de 500
leucocitos por mm3, o se encuentra bilis, bacterias o material fecal. Una prueba positiva entraa un 97% de probabilidades de que haya ocurrido una lesin intraabdominal importante. Una prueba negativa entraa un 99% de probabilidades de que no haya lesin
intraabdominal importante.
Posibles Complicaciones

Pacientes sometidos a mltiples operaciones abdominales por las posibles adherencias en intestino delgado que lo anclan a la pared abdominal anterior y que disminuyen la seguridad de la prueba.
Infeccin de la zona de la puncin.
Alteraciones de la coagulacin o ditesis hemorrgica:
Quick < %50 %, plaquetas < 50.000.

MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla larngea (ML) es un dispositivo de reciente aparicin que permite mantener una zona sellada alrededor de la entrada larngea para la ventilacin espontnea y la ventilacin controlada con niveles moderados de presin positiva. La ML no
puede utilizarse con el individuo consciente en urgencias debido a que requiere una
anestesia adecuada.
Colocacin de la ML
1. Anestesiar al paciente.
2. Lubricar el manguito e insertar la ML de tamao adecuado por la boca con la
apertura hacia la base de la lengua.
3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el manguito. La resistencia indica que el manguito ha llegado al esfnter esofgico superior.
4. Comprobar mediante auscultacin y visualizacin del movimiento del aire que el
manguito est colocado adecuadamente y no ha provocado obstruccin por desplazamiento de la epiglotis hacia abajo.
Indicacin de la ML
- Establecimiento de una va area en urgencias en situaciones difciles para la intubacin orotraqueal.
Contraindicaciones y complicaciones
La ML est contraindicada en los pacientes en los que exista un riesgo elevado de aspiracin.

75

CAPTULO 7
Complicaciones: Aspiracin pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto si
existe enfermedad local farngea o larngea. En los pacientes con disminucin de la
distensibilidad pulmonar o aumento de la resistencia de la va area puede verse
complicada la ventilacin debido a las elevadas presiones de insuflacin y a la fugas
que se producen.
Recientemente se ha comercializado la mascarilla larngea de intubacin (ILMA),
(LMA-Fastrach). Una de las diferencias ms importantes con la mascarilla larngea
tradicional es que permite la introduccin a su travs de un tubo orotraqueal con lo
que se puede conseguir la intubacin orotraqueal sin necesidad de la maniobra de
laringoscopia. Adems, la mascarilla larngea de intubacin "Fastrach" permite el sellado de la va area por lo que, en caso de vmitos o aspiracin, no penetra el material aspirado por el rbol respiratorio.
PUNCIN VESICAL SUPRAPBICA
Utilizacin:
Drenaje temporal de la orina en caso de lesiones de la uretra que no han sido tratadas de inmediato y en operaciones plsticas de la uretra como las estenosis o las correcciones de hipospadias.
Condiciones necesarias:
- Vejiga con contenido mayor a 400cc que permita su percusin y palpacin por encima del pubis.
- El fondo de saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando llena, ya que de estarlo podran producirse lesiones del peritoneo o de las asas peritoneales.
Contraindicaciones:
Intervenciones vesicales previas.
Tcnica:
Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiolgico por sonda vesical hasta lograr la delimitacin suprapbica de la vejiga.
Utilizar un anestsico local en el punto de incisin, un travs de dedo por encima de
la snfisis, en la lnea media. Introducir la sonda elegida (Pezzer o Malecot) mediante un trocar.
Proceder al vaciado rpido del contenido. Ocluyendo el trocar con el dedo, evitando
el vaciado completo de la vejiga, se introduce la sonda por la vaina del trocar. Se retira la vaina del trocar manteniendo la sonda en posicin. Cerrar la incisin cutnea
con un punto de sutura anudado a la sonda.
PULSIOXIMETRA
El pulsioxmetro mide la saturacin de O2 arterial utilizando una sonda que se pinza
en un dedo del paciente. El dispositivo mide la absorcin de dos longitudes de onda
luminosas por la hemoglobina en la sangre arterial cutnea pulstil. Se ha de tener
en cuenta que la saturacin de O2 puede ser alterada por distintos factores como
temperatura, pH y la concentracin eritrocitaria de 2,3-difosfoglicerato. Adems, debido a que la curva de disociacin de la oxihemoglobina se vuelve relativamente plana por encima de una PaO2 de 60 mm Hg el pulsioxmetro es relativamente insensible a variaciones por encima de ese nivel. La disminucin de la perfusin cutnea en
situaciones de bajo gasto cardaco o en la utilizacin de vasoconstrictores provocan
que la seal del oxmetro sea menos precisa o difcil de obtener. La presencia de otros

76

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

tipos de hemoglobina, como la carboxihemoglobina y la metahemoglobina no pueden distinguirse de la oxihemoglobina por este mtodo de lectura. As, los valores de
Sat O2 no son fiables en presencia de estos dos tipos de hemoglobina.
CRICOTIROIDOTOMA
Es una tcnica de emergencia para la apertura de la va area. Debe de ser considerada como ltimo recurso cuando no es posible la intubacin orotraqueal o se presenta un paciente con una obstruccin grave de la va area superior que no puede
solucionarse de otro modo. Es preferible que se realice antes de la situacin de paro
cardaco y siempre en situacin de inconsciencia.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin RCP, con la cabeza hiperextendida.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello.
3. Localizar el cartlago tiroides, por debajo de ste, se encuentra el cartlago cricoides. Entre ambos, se encuentra una pequea depresin, el espacio cricotiroideo,
lugar de realizacin de la tcnica.
4. Fijar con la mano izquierda el cartlago tiroides. Efectuar con el bistur una incisin horizontal de 2 cm en la piel.
5. Realizar un corte de 1-2 cm, en el mismo sentido, en la membrana cricotiroidea,
profundizando lo imprescindible para penetrar en la trquea.
6. Agrandar el orificio realizado con un dilatador de Laborde, si no se dispone del
mismo, se puede utilizar el mango del bistur.
7. Colocar un tubo de traqueostoma del nmero 6 7, aspirar la traquea y fijar el tubo.
8. Si el enfermo no realiza ventilacin espontnea, iniciar ventilacin con los dispositivos disponibles (bolsa de ventilacin, respirador mecnico, etc)
VENTILACIN MECNICA
La indicacin principal de la ventilacin mecnica es la insuficiencia respiratoria (IR)
que puede ser dividida en dos grandes grupos: IR hipoxmica e IR hipercpnica.
IR hipoxmica: se caracteriza por presentar una saturacin de O2 arterial < 90%
a pesar de una fraccin inspirada de O2 > 0.6 ocasionado por un desajuste ventilacin/perfusin (V/Q) y cortocircuito. Est provocada por enfermedades pulmonares como la neumona grave, el edema pulmonar, la hemorragia pulmonar
y el sndrome de dificultad respiratoria.
IR hipercpnica: Se debe a un descenso de la ventilacin por minuto o un aumento del espacio fisiolgico muerto con una ventilacin alveolar inadecuada para
cubrir las demandas metablicas a pesar de una ventilacin minuto adecuada. En
este grupo se incluyen las enfermedades neuromusculares y las enfermedades que
provocan fatiga en la musculatura respiratoria por aumento de carga de trabajo
(asma, EPOC). La IR hipercpnica aguda se caracteriza por valores de PCO2 arterial > 50 mm Hg y un pH arterial > 7,30.
Tipos de ventilacin mecnica
- Los respiradores modernos funcionan proporcionando gas templado y humidificado a la entrada de las vas respiratorias segn parmetros especficos de volumen,
presin y tiempo. El inspirador sirve de fuente de energa para la inspiracin y sustituye a los msculos del diafragma y la pared torcica. La espiracin es pasiva, impulsada por la retraccin de los pulmones y de la pared torcica. Al terminar la inspiracin, el circuito de ventilacin interno ventila el aire a presin atmosfrica o a
un nivel determinado de presin positiva espiratoria final (PEEP).

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CAPTULO 7
- La PEEP ayuda a mantener la permeabilidad alveolar en presencia de factores desestabilizantes y mejora el ajuste V/Q de ventilacin y perfusin. Los niveles de
PEEP entre 0 y 10 cm de H2O suelen ser seguros, los niveles ms altos slo se recomiendan en el tratamiento de la hipoxemia refractaria significativa que no responde
a incrementos de FIO2 de hasta 0.6.
- Establecimiento y mantenimiento de una va respiratoria
- Debe insertarse un tubo endotraqueal para permitir que los respiradores de presin
positiva aporten el gas acondicionado a los pulmones a presiones superiores a la
atmosfrica y de forma controlada.
- Los pacientes que necesiten soporte ventilatorio durante perodos prolongados de
tiempo pueden ser candidatos a la traqueostoma. En la prctica habitual, debe
considerarse esta intervencin cuando se supone que ser necesaria la ventilacin
ms de tres semanas. La traqueostoma no reduce la incidencia de lesin larngea
o estenosis traqueal pero se ha asociado a una mayor comodidad del paciente y facilita la participacin en actividades orientadas a la rehabilitacin.
Modos del respirador
CONTROLADO - C M V I P P V La ventilacin mecnica controlada (CMV), tambin denominada ventilacin con
presin positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el ventilador,
dependiendo de los parmetros programados, va a liberar una serie de ventilaciones mecnicas a presin positiva, en unos intervalos de tiempos tambin programados e insuflando un volumen de aire predeterminado.
En el modo controlado, todo el patrn ventilatorio es determinado por el clnico,
siendo el ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente,
es por ello que suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarn mtodos para
"adaptar" al paciente al rgimen ventilatorio del respirador.
ASISTIDO - A M V La ventilacin asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de
iniciar la inspiracin, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por el
propio paciente de forma tal que al realizar ste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador captar la cada de presin en el circuito que este esfuerzo origina, y en el
momento en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insuflacin inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea mediante el mando del volumen/minuto (Vm) ya sea mediante el mando del volumen
corriente (Vc).
En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesar de suministrar
aire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que origine el
disparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz de superar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema se
cre el modo ASISTIDO/CONTROLADO (A/CMV).
BIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure La BIPAP es un tipo de ventilacin a presin positiva controlada que se combina con
una ventilacin espontnea del paciente. Este modo ventilatorio nace con la idea de
proporcionar un tipo de ventilacin no invasiva mediante mascarilla ajustada, aunque tambin puede ser utilizada en pacientes que se encuentran bajo ventilacin
mecnica mediante intubacin orotraqueal, siendo esta ltima forma de uso condicionada a determinados tipos de pacientes. Al igual que ocurre con el modo SIMV,

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

este tipo de ventilacin nos va a asegurar una serie de ventilaciones controladas,

pero en este caso en lugar de insuflar un volumen corriente determinado, nos asegurar una presin determinada en cada ciclo inspiratorio mandatorio.
Los ventiladores de ltima generacin que presentan este modo ventilatorio suelen
estar provistos de un tipo de Ventilacin en apnea que se pondra en marcha en
el momento que el paciente presente una situacin de apnea.
Este modo ventilatorio, cuando se utiliza en su forma no invasiva mediante mascarilla facial ajustada, ofrece una serie de beneficios que van a superar en gran medida a las molestias ocasionadas por su uso. Entre los beneficios ms importantes tenemos el evitar los riesgos y las complicaciones que supone la ventilacin mecnica
mediante tubo orotraqueal. El paciente no va a necesitar sedacin alguna, y en cualquier caso sta ser mnima. Se mantiene intacto los mecanismos de defensa de la
mucosa orotraqueal y el paciente puede deglutir. En el paciente con apnea del sueo podemos utilizar una mascarilla nasal, con lo que el paciente podr hablar.
Por otra parte la presin positiva mandatoria le va a producir al paciente cierto
desasosiego y ansiedad. La incomodidad del ajuste de la mascarilla es muy alta
en los primeros momentos, para ir el paciente acomodndose a la misma conforme pasa el tiempo. Por otra parte no tendremos un acceso directo a las vas respiratorias para la aspiracin de secreciones como ocurre en la intubacin orotraqueal. En cualquier caso va a ser necesaria la colaboracin previa del paciente.
VENTILACIN A ALTA FRECUENCIA - H F V No siendo un modo de uso comn, sino ms bien de uso extraordinario, la HFV
es un modo de ventilacin mecnica que trabaja en modo controlado y con frecuencias que oscilan entre 60 y 3.000 respiraciones/minuto, y un volumen corriente entre 2 y 200 ml siendo capaz de mantener un intercambio gaseoso pulmonar aceptable. El mecanismo y fisiopatologa de este intercambio gaseoso no
estn totalmente aclarados, pero parece ser que ciertas condiciones de turbulencia, conveccin y oscilaciones creadas por este modo en la va area, faciliten el
transporte de oxgeno desde la trquea hacia los alveolos.
RESPIRACIN ESPONTNEA ASISTIDA - A S B Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la facultad de realizar su funcin ventilatoria de la forma ms fisiolgica posible, en
este caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma mediante una presin positiva de soporte en el caso que as lo programemos. El aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el paciente el control sobre la respiracin espontnea y no existiendo ninguna
limitacin de volumen o de tiempo. El ventilador avisar mediante la alarma de
volumen cuando exista una cada del mismo como consecuencia de una apnea o
bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendremos
que cambiar a otro modo ventilatorio ms acorde con el estado actual del paciente. En los ventiladores de ltima generacin, cuando se detecta una apnea del
paciente, el ventilador ciclar automticamente en modo controlado.
La ASB se dispara mediante un esfuerzo inspiratorio del paciente que hace saltar
el trigger. Para que el paciente realice el nmero de respiraciones y se tome los
tiempos inspiratorios que necesite en cada momento, la ASB al igual que se dispara cuando detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, cesar cuando el paciente espira activamente, o lo que es igual, cuando se produce un flujo espiratorio en direccin al respirador.

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CAPTULO 7
VENTILACIN MANDATORIA MINUTO - M M V
Es un sistema de ventilacin mandatoria, que al igual que sucede en la SIMV, el
paciente puede realizar respiraciones de forma espontnea, tomando el volumen
de gas que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y peridicamente de forma mandatoria, el ventilador le va a proporcionar una serie de respiraciones/minuto con un volumen corriente preajustado.
Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se aplican con regularidad, sino nicamente cuando existe la amenaza de una ventilacin insuficiente.
Cuando falta por completo la respiracin espontnea, las emboladas mandatorias
son aplicadas con una frecuencia IMV preajustada.
Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance entre la respiracin espontnea y la ventilacin minina ajustada, y tan pronto como el balance es negativo,
se aplica una embolada ventilatoria mandatoria con el volumen corriente preajustado.
VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE ( I M V / S I M V )
Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recin iniciada la dcada de
los setenta en nios con Sndrome de Distrs Respiratorio. Poco tiempo despus
Downs lo aplica en los adultos pero orientado como tcnica de desconexin del
paciente al respirador y a partir de entonces esta tcnica de ventilacin mecnica
se generaliza. A partir de 1975 ya aparecen publicaciones donde el modo IMV,
no slo se utiliza como tcnica de desconexin, comenzndose a utilizar como alternativa a la ventilacin asistida.
ASISTIDO/CONTROLADO ( A/CMV )
En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, donde
podemos programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija,
que se pondr en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos
inspiratorios capaces de superar la sensibilidad pautada para que se produzca el
disparo de la embolada inspiratoria. As pues mientras que el paciente por su propio impulso sea capaz de realizar un nmero de respiraciones igual o superior a
la frecuencia respiratoria pautada, el ventilador no le proporcionar ninguna respiracin mecnica controlada, pero en el momento en que descienda por debajo
de dicha frecuencia el nmero de respiraciones/minuto que el paciente sea capaz
de lograr, automticamente se pondr en marcha el modo controlado.
La frecuencia controlada de este modo ventilatorio, se denomina Backup de frecuencia o frecuencia de reserva. El volumen corriente est predeterminado al igual
que en el modo controlado y en el modo asistido en el ventilador, y el volumen minuto estar determinado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria del
paciente o en su defecto por el Backup.
Este modelo A/CMV uno de los ms empleado en las Unidades de Cuidados Intensivos, ya que permite al paciente aumentar su volumen minuto segn sus requerimientos simplemente aumentando su frecuencia respiratoria y con un mnimo coste metablico, ya que una vez superado el trigger, el ventilador se encargar de
proporcionar el volumen preajustado. El objetivo del modo Asistido/Controlado, es
el de disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Esto supone que para un mismo
volumen corriente, el gradiente de presin transpulmonar que ha de proporcionar
el paciente sea menor, y esto va a depender de tres aspectos fundamentales:
Flujos inspiratorios
Nivel trigger
Tiempo de respuesta del ventilador

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

INFUSIN INTRASEA
Indicacin:
Nio de 6 aos o menos de edad en quien es imposible establecer acceso venoso
despus de dos intentos. Constituye una medida temporal mientras se obtiene otro acceso venoso. No debe intentarse en sitios distales a una fractura. Es excepcional su utilizacin en adultos donde, en caso de no ser posible la canalizacin de una va venosa central o perifrica, ser preferible la instilacin de frmacos por va endotraqueal.
Lugar:
El sitio de primera eleccin es la tibia, pero en casos de fractura de sta puede utilizarse el tercio inferior del fmur a tres centmetros por encima del cndilo externo,
anterior a la lnea media.
Tcnica:
Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos.
Sin embargo, durante la resucitacin, el acceso vascular debe obtenerse lo ms pronto posible. Deben de ser tomadas las precauciones universales de bioseguridad.
1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad anterior de la tibia; el sitio de canulacin se encuentra entre 1 a 3 cm por debajo de
la tuberosidad en la superficie medial de la tibia, aproximadamente 1 dedo por
debajo y medial a la tuberosidad. En este sitio la tibia se encuentra justo por debajo de la superficie de la piel.
2. Lavado de manos.
3. Uso de guantes.
4. Limpie la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica.
5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja externa y del estilete interno.
6. Sostener el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de insercin con la palma de la mano no dominante. Con los dedos estabilizar la rodilla. Evitar que la
mano se encuentre por detrs del sitio de insercin. La pierna debe estar apoyada sobre una superficie firme.
7. Palpar los marcadores e identificar nuevamente la porcin plana de la tibia justo
por debajo y medial a la tuberosidad tibial.
8. Insertar la aguja a travs de la piel sobre la superficie plana anteromedial de la
tibia que ya ha sido previamente identificada.
9. Avanzar la aguja a travs de la corteza sea de la tibia proximal, dirigiendo la aguja perpendicular (90 ) al eje mayor del hueso o ligeramente caudal (60 hacia los
dedos), para evitar la placa epifisiaria, usando un movimiento firme de rotacin.
10. Detener el avance al notar una prdida sbita en la resistencia. Esta disminucin
en la resistencia indica la entrada en la cavidad de la mdula sea. En este momento es posible aspirar mdula sea. Toda aspiracin de mdula sea debe ser
seguida de irrigacin para prevenir la obstruccin de la aguja.
11. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja.
12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 mL de solucin salina normal. Buscar signos de aumento de resistencia a la inyeccin, aumento de la circunferencia de los tejidos blandos de la pierna, o disminucin en la firmeza del tejido.
13. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire
de la venoclisis y conectarla a la aguja. Asegurar la aguja y la venoclisis con cinta adhesiva y aplicar un apsito.

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CAPTULO 7
14. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria (ej: infiltracin de los tejidos blandos), remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.
La insercin es satisfactoria y la aguja se encuentra sin duda en la cavidad medular
si se encuentran las siguientes condiciones:
- Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a travs
de la corteza hacia la mdula.
- La aguja permanece en posicin vertical sin soporte.
- Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre.
- Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea.
Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una
segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evidencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral.
Frmacos a administrar
Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin puede administrarse por la va intrasea. Catecolaminas en bolo o infusin continua, calcio, antibiticos, digital, heparina, lidocana, atropina, bicarbonato de sodio, fenitona, agentes bloqueantes neuromusculares, cristaloides, coloides, sangre. Cuando se
requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse presin para vencer la resistencia de la venas emisarias. La administracin de medicamentos debe ser
seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 mL de solucin salina para asegurar
su llegada a la circulacin sistmica.
Complicaciones
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. Se han reportado complicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, sndrome de compartimiento, necrosis de la piel y osteomielitis.
CARDIOVERSIN
Definicin: Es un procedimiento que restituye rpidamente la frecuencia cardaca de
una persona a una frecuencia normal mediante la aplicacin de una descarga elctrica al corazn. Existen dos tipos de cardioversin: externa e interna.
Cardioversin externa
Se realiza comnmente en una situacin de emergencia. Cuando el corazn de una
persona est latiendo de una forma anormal y consecuentemente bombeando sangre
inadecuadamente, se aplica una descarga elctrica utilizando un desfibrilador para
restituir el ritmo cardaco a la normalidad.
En otros casos, la cardioversin externa se planifica con anterioridad para el tratamiento de una arritmia (ms comnmente en la fibrilacin auricular) que es reciente
o que no ha respondido bien al tratamiento.
Cardioversin interna
La cardioversin interna se administra a travs de un dispositivo similar a un marcapasos. Tcnicamente, se le llama cardioversor-desfibrilador implantable (DCI). Este
aparato se utiliza con ms frecuencia para el tratamiento de arritmias ventriculares
(cmara inferior del corazn), tales como taquiarritmias ventriculares o fibrilacin. La
gravedad de estas arritmias puede causar la muerte sbita debido a una frecuencia
cardaca peligrosamente alta. Con menor frecuencia, la cardioversin interna es ne-

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

cesaria para el tratamiento de arritmias auriculares (cmara superior del corazn).

En este caso, el dispositivo se llama un "desfibrilador auricular".
Un desfibrilador implantable consiste de un generador de pulsos que se implanta debajo de la piel (al igual que un marcapasos) y electrodos (cables) que se colocan en
el corazn. Este aparato percibe cundo el corazn comienza a presentar una frecuencia cardaca anormal y enva al corazn una descarga elctrica para hacer que
ste comience a latir normalmente de nuevo.
La batera del generador dura varios aos.
DCI
Es un dispositivo diseado para detectar rpidamente un ritmo cardaco anormal
(arritmia) y suprimirlo inmediatamente. El DCI puede convertir la arritmia en un ritmo
normal liberando un choque elctrico hacia el corazn. De esta manera, el DCI puede prevenir efectivamente la muerte sbita. Un DCI es un minicomputador del tamao de un telfono celular pequeo, que consiste en: Un generador de pulso con bateras y un capacitor que enva un choque potente al corazn.
Un circuito lgico electrnico que le dice al DCI cundo debe descargarse.
Los desfibriladores cardioversores implantables modernos tambin incluyen capacidades
de regular el ritmo de tal manera que este dispositivo puede actuar como marcapaso. La
regulacin del ritmo puede ser necesaria para brindarle apoyo al corazn en algunos
casos (por ejemplo, despus de shock) o como mtodo para terminar ciertas arritmias.
El DCI permanentemente prueba los latidos cardiacos para verificar su regularidad,
pero permanece inactivo hasta que siente un ritmo considerado potencialmente mortal. Luego, libera un potente choque elctrico al corazn. Cada choque utiliza energa del generador, transformado antes del choque por un capacitor. Las bateras del
DCI estn diseadas para durar de 5 a 8 aos.
En algunas personas, el corazn comienza a latir sbitamente de una manera desorganizada (fibrilacin ventricular o FV) o comienza a latir muy rpidamente (taquicardia ventricular o TV). Tanto la fibrilacin ventricular como la taquicardia ventricular pueden hacer que el corazn deje de bombear sangre, llevando a la persona a
una prdida sbita del conocimiento o a la muerte. Las arritmias como la FV o la TV
requieren tratamiento de emergencia, preferiblemente en las unidades de cuidados
coronarios de los hospitales, ya que en dichas unidades, la FV y la TV pueden ser
convertidas de nuevo al ritmo normal por medio de un choque elctrico a travs del
pecho (desfibrilacin externa).
MARCAPASOS
Definicin: Es un pequeo aparato electrnico que trabaja con bateras, el cual se inserta bajo la piel para ayudar a que el corazn lata regularmente y a una frecuencia apropiada.
Un marcapasos generalmente tiene dos partes: el generador y las derivaciones. El generador es donde se almacena la batera y la informacin para regular el latido cardaco y las derivaciones son los cables que van desde el generador, a travs de una
vena principal, hasta el corazn donde se conectan. Las derivaciones envan los impulsos elctricos al corazn para indicarle que debe latir.
La batera puede durar de 7 a 8 aos en promedio y el mdico la monitoriza rutinariamente y la reemplaza cuando es necesario. El marcapasos puede usualmente percibir si el latido est por encima de cierto nivel, en cuyo caso se apaga automticamente y, de la misma manera, puede percibir cuando el latido se vuelve muy lento,
en cuyo caso se enciende automticamente y comienza a funcionar de nuevo.

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CAPTULO 7
El marcapasos es a menudo el tratamiento por excelencia para las personas que tienen una condicin cardaca que hace que su corazn lata muy lentamente (bradicardia) y, con menos frecuencia, tambin se puede utilizar para terminar con una frecuencia cardaca anormalmente rpida (taquicardia).
En la mayora de los casos, el procedimiento para insertar un marcapasos lleva aproximadamente una hora. El paciente permanece despierto durante dicho procedimiento y en todo momento se le administran analgsicos.
Complicaciones:
Las posibles complicaciones que se pueden presentar durante el procedimiento son:
Sangrado
Infeccin
Desprendimiento del pulmn (poco comn)
Ritmo cardaco anormal
Puncin del corazn que ocasiona sangrado alrededor del mismo (raro)
CAPNOGRAFA
Es un aparato que mide simultneamente la ETCO2, la FICO2 y la Frecuencia Respiratoria.
Tiene la ventaja de que es fcil de usar, es porttil, es autocalibrable y se puede utilizar en adultos, nios e incluso en neonatos.
DESOBSTRUCCIN RESPIRATORIA
La aspiracin de un objeto, su alojamiento en la laringe, trquea, o bronquios constituye una situacin que puede ocasionar graves problemas y derivar en una amenaza seria de muerte. La extraccin debe de ser realizada lo antes posible para minimizar el peligro de aspiracin y evitar la posible necrosis tisular local.
La incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente por debajo
de los 5 aos, con predominio en varones. La mayor parte de los episodios de atragantamiento ocurren durante la ingesta. La localizacin ms habitual es el bronquio principal derecho y el cuerpo extrao suele ser de origen vegetal, seguido de metlicos, plsticos y otros restos alimenticios. La mortalidad se cifra en un 0,9%, aunque el
ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes accidentales en menores de un ao, la prevalencia de encefalopata hipxica secundaria a la broncoaspiracin es muy elevada tambin. En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se expulsa rpidamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos respiratorios, pero si la
tos no consigue eliminarlo, y ste se ancla en cualquier punto del rbol respiratorio, provocar desde insuficiencia respiratoria severa hasta atelectasias, neumonas y abscesos.
Clnica
Est condicionada por el tamao del cuerpo extrao, la localizacin, la composicin,
el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. El periodo inmediato postaspiracin, se caracteriza por la presencia de los
siguientes sntomas: tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo, son necesarias maniobras de actuacin mdica urgente.
Cuerpo extrao larngeo
Es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los menores de 1 ao. Si el tamao del material es lo suficientemente grande como para originar una obstruccin
completa, provocar dificultad respiratoria, cianosis e incluso la muerte, tratndose,

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos
crupal, odinofagia y disnea.
Cuerpo extrao traqueal
Alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estridor y la sofocacin son sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audible y palpable producido
por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico. La incidencia de
complicaciones en el grupo de cuerpos extraos laringotraqueales es 4-5 veces mayor que el resto.
Cuerpo extrao bronquial
Es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuentes, aunque pueden variar en
funcin del grado de obstruccin: si es leve puede evidenciarse alguna sibilancia; si
la obstruccin es mayor, producir enfisema al impedir la salida del aire. Si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire, producir una atelectasia.
Diagnstico
Historia clnica: pone de manifiesto un episodio de tos sbita y disnea.
Exploracin clnica: puede ser completamente normal entre un 5% y un 20-40% de
los casos. En la mayora de los casos se pueden observar signos de obstruccin a la
auscultacin como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o en todo el pulmn, as como sibilancias. La auscultacin pulmonar es
un elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.
Radiologa. Baja sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, pero siempre se debe
realizar una radiografa ante la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao. Generalmente el material aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraos radiopacos (7- 10%) es patognomnica de aspiracin en las vas respiratorias.
Si est situado en la laringe, es posible descubrirlo con una radiografa anteroposterior
y lateral. Los hallazgos radiolgicos suelen ser variables mostrando bien atrapamiento
areo, lo ms frecuente, o bien atelectasias. Tambin pueden apreciarse neumotrax y
neumomediastino. En algunos casos (17-25%) la radiografa es completamente normal.
Tratamiento
En general el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por el
mdico sino por algn familiar prximo. Es muy conveniente que la secuencia de actuacin bsica se ponga en marcha rpidamente ya que ello puede contribuir a superar un evento potencialmente mortal. La actuacin va a ser diferente en funcin del grado de obstruccin de las vas respiratorias. Hay que mantener una actitud de vigilancia
estrecha, sin intervenir salvo para animar al nio a toser. Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas. nicamente, y slo si el objeto es visible, se intentar su extraccin con muchsimo cuidado evitando que se desplace hacia abajo. La maniobra de
gancho o las pinzas de Magill pueden permitir la extraccin del cuerpo extrao. Si la
tos y los esfuerzos respiratorios del nio son ineficaces, con una cianosis progresiva y
con escaso o nulo intercambio areo, se deben iniciar las maniobras de desobstruccin.
stas son de tres tipos (golpes en la espalda, golpes-compresiones torcicas y compresiones abdominales) y la eleccin de una de ellas depender de la edad del paciente
- Desobstruccin en menores de 1 ao. Colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los dedos pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que est en posicin ms baja que el tronco. Golpear cinco veces con el taln de la otra

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CAPTULO 7
mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes. A
continuacin se cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en decbito supino, sujetndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tronco. Se
efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio) en la misma zona e igual que el masaje cardaco pero ms fuertes y ms lentas. Despus se
examinar la boca y se eliminar cualquier cuerpo extrao visible con pinzas de
Magill. Se comprobar si el nio respira espontneamente; si es as hay que colocarlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin. Si no
es as y al realizar la respiracin boca-boca no se observa movilidad torcica alguna, se repetir toda la secuencia de desobstruccin.
- Desobstruccin en mayores de 1 ao. Aunque en los ms pequeos se pueden
realizar compresiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdominales
o maniobra de Heimlich: si el paciente est consciente el reanimador se sita de pie
sujetando al paciente por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el permetro abdominal con los dedos entrelazados. Una vez situado, realizar opresin sobre la zona epigstrica provocando un aumento de la presin intratorcica que favorezca la salida del cuerpo extrao.
Obstruccin completa de la va area:
Se trata de una urgencia vital. Si el nio que est atragantado se encuentra consciente, se realizar la maniobra de Heimlich con las manos sobre el abdomen, se
efectan cinco compresiones hacia arriba y hacia atrs. Si el nio est inconsciente,
colocado boca abajo, se deben dar cinco golpes en la espalda; seguidamente se
realizarn cinco compresiones abdominales con el paciente en decbito supino. Tras
estas maniobras se examinar la boca y se comprobar si hay o no cuerpo extrao
para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no espira espontneamente, se realizarn cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible ventilarlo, se
repetir la secuencia anterior. Si todo lo anterior fracasa, se proceder a intubar al
paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un
bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con
todo ello no es posible, se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstruccin se realizar la broncoscopia.
Obstruccin incompleta de la va area:
La secuencia de actuacin depender de la clnica del paciente. No se deben realizar maniobras de extraccin y se evitarn movimiento bruscos procurando tranquilizar al nio y, si es necesario, administrar oxgeno. Una vez estabilizado el paciente,
se planificar la broncoscopia. La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura.
Adems permite ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto
al tamao.
La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de complicaciones. El retraso en su realizacin es un hecho que aumenta el riesgo de complicaciones, probablemente ms que cualquier otro factor. As mismo es precisa una estrecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o parte de l, haya
podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial. En las escasas ocasiones en
las que el procedimiento endoscpico no resuelve el problema pueden ser necesarias
intervenciones como broncotomas o lobectomas.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

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URGENCIAS

BIBLIOGRAFA:
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Sawyer RW, Bodai BI, Blaisdell FW, McCourt MM. The current status of intraosseous infusion.
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87

CAPTULO 8

Captulo 8
INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA
EN URGENCIAS
E. Refoyo Salicio - A. Julin Jimnez - L. Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El electrocardiograma (ECG), representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, va a tener la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al diagnstico; en algunos casos, como en la presencia de arritmias o enfermedad coronaria, la informacin que aporta es esencial para el diagnstico y tratamiento del
paciente.
La rentabilidad diagnstica, la inocuidad y el escaso coste de esta tcnica han hecho
de ella un instrumento bsico en el Servicio de Urgencias para el estudio cardiovascular de todo paciente. En este captulo presentaremos la informacin necesaria para interpretar el electrocardiograma, as como los hallazgos ms frecuentemente observados en Urgencias. En otros captulos se tratarn ms extensamente la utilidad del
ECG en el manejo de las arritmias y de la enfermedad coronaria (ver captulos 19,
21 y 22).
En este captulo encontrarn dibujos y esquemas reproducidos del libro: Curso bsico de
electrocardiografa. Ediciones Jarpyo. 1999 por cortesa de D. L. Rodrguez Radial.
EL ECG. ELEMENTOS BSICOS PARA SU INTERPRETACIN
CARACTERSTICAS ELCTRICAS DEL CORAZN
Las celulas musculares cardacas deben activarse siguiendo un orden preestablecido para que su contraccin sea hemodinmicamente efectiva. Para ello, el estmulo es trasladado a travs del tejido especfico de conduccin desde el ndulo sinusal hasta el miocardio, pasando por la aurcula, el nodo AV, las ramas y el sstema
de Purkinje; el resultado es la contraccin sincrnica de aurcula y ventrculos.
La activacin auricular produce un vector orientado de arriba abajo, de izquierda
a derecha y de delante a atrs, que se manifiesta como onda P. La activacin ventricular puede simplificarse con la representacin de 3 vectores consecutivos.
(Ver figura 8.1)
Figura 8.1

Vector 1 (septal, dirigido de izqda a

derecha).
Vectores 2 (paredes libres ventriculares, en los que habitualmente predomina el del ventrculo izquierdo dirigido hacia la izquierda y hacia
atrs).
Vectores 3 (de la base de los ventrculos, dirigidos hacia arriba).
Predomina el vector 2 izquierdo por
ser de mayor voltaje.

88

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

SISTEMA DE REGISTRO DEL ECG

Derivaciones
Son como "puntos de observacin" desde los que se registra la actividad elctrica del
corazn. Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12 derivaciones:
-Bipolares (diferencial de potencial entre dos puntos).
-Monopolares (diferencial de potencial entre dos puntos, uno de ellos es cero).
Las derivaciones debemos obtenerlas en dos planos para tener una proyeccin bidimensional: (Figura 8.2)
1.Plano Frontal (Miembros)
Monopolares: aVR, aVL, aVF
Bipolares: I, II, III
2. Plano horizontal (precordiales). Son todas monopolares
V1- V6
V3R- V6R (electrodos en la parte derecha del corazn)
Figura 8.2

Registro
El electrocardigrafo utiliza un papel milimetrado que facilita la realizacin de las mediciones de tiempo y amplitud. De forma rutinaria
siempre debemos confirmar que la calibracin
sea correcta tanto en velocidad de papel como
en voltaje o amplitud:
Velocidad de papel 25mm/sg
Cuadro pequeo 1mm = 0.04 sg
Cuadro grande 5mm = 0.2 sg
5 cuadros grandes 25mm = 1sg
Voltaje o amplitud (en sentido vertical)
-1mV 10mm (2 cuadrados grandes)

Figura 8.3

89

CAPTULO 8
Siempre nos fijaremos en el resultado obtenido observando el QRS en las derivaciones I, II, III y la onda P en II y AVR, de forma que:
ECG (bien hecho): QRS II = I+ III. Onda P: positiva en II y negativa AVR
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN EL ADULTO
Figura 8.4

A pesar de los distintos patrones electrocardiogrficos, en funcin de las caractersticas anatmicas del individuo (obesidad, malformaciones torcicas, etc) podemos considerar un ECG normal cuando cumple:
1. Frecuencia Cardaca: Entre 60-100 lpm. Considerada como nmero de latidos auriculares o ventriculares por minuto. Para su clculo puede utilizarse la regla de
ECG; o bien, si la velocidad del papel es de 25 mm/sg, dividir 300 por el intervalo RR (n cuadrados grandes del papel de registro). Figura 8.5
Figura 8.5

Si es arrtmico: se calcula contando el nmero de complejos QRS que hay en 6 sg

(30 cuadrados grandes) y multiplicando por 10.
2. Ritmo: El ritmo normal a cualquier edad es el sinusal, cuyas caractersticas son:
Onda P: positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR

90

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cada onda P va seguida de un complejo QRS

Intervalo PR constante entre 0,12 - 0,20 sg
La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II.
3. Eje elctrico: Normal entre 0 y 90.
Se basa en que el eje es perpendicular a la derivacin en
Figura 8.6
la que el complejo QRS es isodifsico.
Recordemos que:
I es perpendicular aVF
II
""
aVL
III
""
aVR
Para calcularlo de forma aproximada, slo debemos fijarnos
en I y aVF (ver tabla 8.22: alteraciones del eje elctrico).
4. Onda P: Despolarizacin auricular (normal: < 0.12sg, < 2.5mm).
5. Intervalo PR: Espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS.
Debe ser isoelctrico y aunque vara con la edad y con la frecuencia cardaca mide normalmente entre: 0,12- 0,20 sg (se suele medir en D II).
6. Complejo QRS: Despolarizacin ventricular (normal: < 0.12 sg). Se recomienda medir el QRS en la derivacin en la que sea ms ancho.
Onda Q: 1 deflexin negativa, (normal <0,04 sg, <2mm)
Onda R: Toda onda positiva, la 2 onda positiva R
Onda S: Deflexin negativa despus de la onda R
"Punto J": Punto del ECG donde termina el complejo QRS y empieza segmento ST
7. Intervalo QT: Mide el tiempo de despolarizacin y repolarizacin ventricular.
Su duracin est muy directamente relacionada con la frecuencia cardaca, por lo
que es ms til medir el QT corregido (QTc) para una determinada frecuencia:
QT medido (sg)
QTc: ----------------------------------- : menor de 0.44 sg
Intervalo RR previo (sg)
8. Segmento ST: (Desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T).
Debe ser isoelctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea isoelctrica sin significado patolgico:
- Infradesnivelacin ligera (< 0.5mm) en: Taquicardia, simpaticotoma.
- Supradesnivelacin con concavidad superior (1-2mm): vagotona, deportistas, individuos de raza negra.
9. Onda T: Representa la segunda parte de la repolarizacin ventricular.
Su altura suele ser inferior a 5 mm en derivaciones del plano frontal y a 10 mm en
precordiales. Su morfologa habitual es:
Asimtrica, con ascenso ms lento que el descenso
Positiva en I, II y precordiales izquierdas
Negativa en aVR y variable en el resto

91

CAPTULO 8
Figura 8.7 Ondas e intervalos del ECG

SISTEMTICA DE INTERPRETACIN DEL ECG

A la hora de "leer" o interpretar un ECG debemos tener en cuenta una serie de
"Medidas bsicas". Existen diferentes mtodos o "secuencias" para su obtencin.
La siguiente secuencia de lectura es una de ellas:
1-Frecuencia cardiaca. 2-Ritmo. 3-Eje elctrico. 4-Intervalos: PR, QT.
5-Onda P. 6- Complejo QRS. 7- Segmento ST. 8- Onda T
DIAGNSTICOS ELECTROCARDIOGRFICOS MS FRECUENTES
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA
Si < 60 lpm Bradicardia. Es importante identificar si se trata de una bradicardia sinusal (BS; ritmo sinusal normal, pero a menos de 60 lpm) o se debe a
otras situaciones tales como paro sinusal con ritmo de escape (no existe actividad auricular antes de cada QRS y si QRS que pueden ser estrechos; ritmo nodal, o anchos: ritmo ventricular), Bloqueo A-V avanzados con ritmo de escape
(ondas p a una frecuencia, y los QRS a otra frecuencia independiente).
Figura 8.8: Bradicardia sinusal

Si >100 lpm Taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata

de taquicardia de QRS ancho o estrecho. Cuando el QRS es estrecho, en la mayora de los casos se tratar de taquicardia supraventricular (TSV). En caso de
existir QRS ancho se debe descartar con urgencia taquicardia ventricular (TV).
Figura 8.9: Taquicardia sinusal

92

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ALTERACIONES DEL RITMO

Es importante objetivar cul es el marcapaso del corazn: nodo sinusal, foco auricular (fibrilacin auricular, flutter, taquicardia auricular), nodo AV (QRS estrecho,
no actividad auricular antes de cada QRS; pueden observarse ondas "p" despus
de cada QRS: p retrgradas, que son negativas en cara inferior), foco ventricular
(QRS ancho, puede observarse actividad auricular independiente de la ventricular:
disociacin AV, o a veces p retrgradas). En el tema dedicado a arritmias se trata
este aspecto con ms detalle. (Ver Captulo 21: Arritmias)
ALTERACIONES DE LA ONDA P
Adems de las alteraciones en la forma de la onda P, debido a las modificaciones
del ritmo cardiaco, existen otros 2 tipos de anomalas que se pueden observar mejor en las derivaciones II y V1.

Tabla 8.1: Alteraciones de la onda P

ALTERACIONES DEL INTERVALO PR

Segn su medida podemos establecer: (Ver Captulo 21)
Si < 0,12 sg Preexcitacin (buscar "onda delta"), Sndrome de PR corto congnito (Sd de Lown-Ganong-Levine).
Si > 0,20 sg BLOQUEOS AV
1 grado: PR >0,20 sg, todas las P se siguen de QRS
2 grado: Alguna P bloqueada
I (Wenckebach): alargamiento PR progresivo previo
II (Mobitz): Sin alargamiento
3 grado: Ninguna P conduce (disociacin AV)
ALTERACIONES DEL COMPLEJO QRS
Se basan en posibles alteraciones del eje, amplitud, duracin y/o morfologa de las
ondas que componen el complejo QRS.
Las alteraciones del eje elctrico se resumen en la siguiente tabla (tabla 8.2)

Tabla 8.2: Alteraciones del eje elctrico

I

aVF

Normal

Derecho

Izquierdo

Grados
0 a 90

+90 + 180

Situaciones clnicas asociadas

0 Q a 90

EPOC, Hipertrofia de VD, Embolismo

pulmonar, IAM anteroseptal, HPRI
HARI, Obesidad,
Hipertrofia de VI IAM inferior

93

CAPTULO 8
El crecimiento ventricular se manifiesta, fundamentalmente como aumento del voltaje
del complejo QRS. Es importante objetivar la existencia de signos electrocardiogrficos sugestivos de hipertrofia ante la administracin de determinados frmacos antiarrtmicos, ya que representan un indicador fiable de cardiopata estructural.
Tabla 8.3: Criterios de hipertrofia ventricular

CRITERIOS DE
HIPERTROFIA

Ventrculo derecho

Ventrculo izquierdo
(signos con localizacin
preferente en V5-6 y aVL)

Criterios ECG

Significado clnico

Onda R en V1 > 7mm

R/S >1 en V1 o <1 en V6
Sobrecarga
(T(-) y asimtricas en V1-V3)
Imagen de BRD en V1:
Eje derecho

Cardiopatas congnitas
(T.Fallot, Estenosis
pulmonar)
EPOC
Embolia pulmonar

R en I > 13mm
R en AVL > 11mm
Sokolow-Lyon:
(R en V5 + S en V1 >35mm)
Cornell:
( R en aVl + S en V3 >
28mm hombres y > 20 mm mujeres)
Sobrecarga:
Sstlica ( Infradesnivelacin convexa del
ST, T(-) y asimtrica V5-V6)
Diastlica ( onda Q + T picudas V5- V6)
Eje izquierdo

Hipertensin arterial
Estenosis artica
Miocardiopatas
Coartacin Aorta

Ondas Q patolgicas: La onda Q de necrosis (IAM) debe diferenciarse de otras

entidades en las que tambin pueden existir ondas Q: hipertrofia septal, hipertrofia de VD o VI, sobrecarga de volumen VI, BRI, EPOC, TEP
Si la duracin del QRS es mayor de 0,12 sg (3 cuadraditos), indica difusin anormal del impulso en los ventrculos, se puede ver en los siguientes cuadros:
BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRDHH)
Morfologa rsR en V1.
S ancha y empastada en V5-V6.
Puede existir repolarizacin secundaria, T negativa en V1-V2.
Significado clnico: Sujetos normales, sobrecarga de VD, CIA ostium secundum,
IAM septal o inferior.
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH)
Complejos QS o rS en VI-V2.
Onda R anchas y empastadas en I y V5-V6.
Ausencia de Q en V5-V6.
Suelen existir alteraciones secundarias de la repolarizacin (T negativa en las
derivaciones con QRS positivo.
Puede existir repolarizacin secundaria (T-) en V5 - V6.

94

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Significado clnico: sobrecarga de VI, cardiopata isqumica, hipertensiva o senil,

miocardiopata dilatada o hipertrfica.
OTROS: Preexcitacin, extrasistolia ventricular, marcapasos.
Existen otros trastornos de la conduccin intraventricular en los cuales la duracin
del QRS es normal < 0,12 sg:
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO (HARI)
Desviacin izquierda del eje elctrico (entre 30 y 90).
q R en I y AVL.
r S en cara inferior ( II, III, AVF).
S presente en todas las precordiales.
HEMIBLOQUEO POSTERIOR
Desviacin derecha del eje elctrico (entre +90 +120).
Imagen q R en II, III y AVF y de r S en I y avL.
Se denomina Bloqueo bifascicular: BRD + Hemibloqueo (anterior o posterior).
Se denomina Bloqueo trifascicular: BRD + Hemibloqueo anterior o posterior alternantes o a la existencia de bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado.
Figura 8.10: Morfologa del QRS en los bloqueos de rama
Normal
QRS

BRDHH
Incompleto
< 0.12 seg

Completo
> 0.12 seg

BRIHH
Incompleto
< 0.12 seg

Completo
> 0.12 seg

ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN
Las alteraciones de la repolarizacin definidas por cambios en la onda T y el segmento ST pueden aparecer en multitud de procesos patolgicos, con especial papel
dentro del los Sndromes coronarios agudos, donde guardan relacin con el grado
de isquemia coronaria. As se diagnostica de isquemia, lesin y necrosis, segn existan cambios respectivamente en la onda T, segmento ST y presencia de onda Q. (Ver
captulo 19: SCA).
Pueden existir cambios primarios cuando la repolarizacin est afectada sin cambios
en la despolarizacin, o secundarios cuando la alteracin de la repolarizacin es
producida por una secuencia anormal de despolarizacin.
Segmento ST: Se consideran cambios significativos del ST (ascenso o descenso) Si son > 1 mm.

95

CAPTULO 8
Si nos encontramos ante un ascenso de ST significativo debemos valorar los siguientes aspectos fundamentales que nos ayudaran al diagnstico diferencial:
- Morfologa: Una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumica,
mientras que si es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso pericrdico o de repolarizacin precoz.
- Si es localizado o generalizado (en derivaciones correspondientes a varias reas
anatmicas).
- Si la localizacin guarda concordancia con reas anatmicas. Ejemplo (II,III,
aVF cara inferior IAM inferior).
Onda T: Existen cambios funcionales, ms frecuentes en la adolescencia, considerados variantes de la normalidad como:
- Sndrome de repolarizacin precoz: Elevacin del punto J (punto de unin del
QRS y del segmento ST) 1-2 mm, cncavo hacia arriba con pequea melladura
al final de la onda R. La onda T es grande pero de morfologa normal.
Los cambios patolgicos suelen ser debidos a isquemia miocrdica (T PRIMARIA):
squemia subendocrdica T simtrica y picuda en las derivaciones que registrn las reas isqumicas. Suele estar presente en los primeros minutos del IAM.
Isquema subepicrdica T invertida y habitualmente simtrica en las derivaciones que registran las reas isqumicas. Es importante distinguir si se trata de la fase evolutiva aguda del IAM (24-48h) o representan insuficiencia coronaria crnica; para ello debemos observar "su evolucin en el tiempo."
Alteraciones de segmento QT
Pueden verse QTc alargados (riesgo de arritmias ventriculares Torsade de Points):
Hipokalemia, hipomagnesemia.
Antiarrtmicos (procainamida, amiodarona).
ACVA, antidepresivos tricclicos, astemizol, eritromicina.
Pueden verse QTc cortos: Hipercalcemia, efecto digitlico
Tabla 8.4: Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas

PATOLOGA
Estenosis
Mitral
Insuficiencia
mitral
Estenosis
artica

Onda P
Crecimiento
AI
Crecimiento
Al
Crecimiento
AI

Insuficiencia
Artica
Miocardiopata
Hipertrfica

Crecimiento
AI

Miocardiopata
dilatada

Crecimiento
AI

Pericarditis

Descenso de PR

Complejo QRS

Crecimiento VI
(Volumen)
Crecimiento VI
(Presin)
Crecimiento VI
(inversin)
Crecimiento VI
Onda Q
precordiales
Crecimiento de VI
BRIHH

Segmento ST

Onda T

Alta
y picuda
Alteraciones
secundarias
(descenso)

Alteraciones
secundarias
(descenso)
Alteraciones
2
Elevacin
generalizada
(cncava)

Alterac. 2
(inversin)
Alta y
picuda
Alterac. 2
(inversin)
Alterac. 2
Inversin
despus de
normalizacin
ST

Otros
Fibrilacin
auricular
Fibrilacin
auricular

La variedad apical
T (-) gigantes
cara anterior
Arritmias supra
y ventriculares
Arritmias
auriculares

96

Derrame
pericrdico

MANUAL

DE

Alternancia
elctrica (severo)

TEP
Hiperpotasemia

Ausencia P
Bloqueo AV

PROTOCOLOS

ACTUACIN

Bajo voltaje
Alternancia
elctrica
-Dextrorrotacin:
(Complejo r S en
todas las
precordiales)
-Pueden aparecer
ondas Q
Ancho
Disminucin
del voltaje

Lesin
subepicrdica
(inferior o
anterior)

Alteraciones
inespecficas
generalizadas

Alta
y picuda

Acortado
Alargado
Crecimiento
AI

Crecimiento de VI
RSRen VI con
duracin normal

Alteraciones
cerebrales

ST elevado
Eje derecho
Ondas Q en I
y AVL

Neumotrax
Digital
(Efecto
digitlico)

URGENCIAS

Aplanada

Hipopotasemia
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Deporte

EN

PR alargado

Descenso
cncavo
(I, AVL, V4-V6)

Alteraciones
en cara
anterior
(inversin
muescas..)
Onda T
invertida con
base ancha
Inversin en
cara inferior
y lateral
Onda T
invertida

- Fibrilacin
auricular
SI-QIII- T III
- BRDHH
Fibrilacin
ventricular
Asistolia
Onda U
QTc corto
QTc alargado
Bradicardia
sinusal
Bloqueo AV

Arritmias
Bajo voltaje
QT largo
QT corto

Fuente Dibujos por Cortesa: Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiogfa.

Ediciones Jarpyo. 1999

BIBLIOGRAFA
Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo, Madrid 1999
Bays de Luna, A. Tratado de electrocardiografa clnica. Cientfico mdica, Barcelona 1988
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2003
Marriot HJL. EKG. Anlisis e interpretacin. Williams and Wilkins, Baltimore, 1987.

97

CAPTULO 9

Captulo 9
INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS
DE TRAX Y ABDOMEN EN URGENCIAS
S. Callejas Prez - M.C. Ruiz Yage - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
A pesar del surgimiento de otras exploraciones complementarias ms sofisticadas, la
radiografa simple sigue siendo la prueba de imagen por excelencia en el Servicio de
Urgencias. Por ello, es necesario el conocimiento bsico de sus indicaciones, su correcta interpretacin y sus limitaciones, as como su uso racional para no someter al
paciente a riesgos innecesarios y disminuir el gasto sanitario.
Debemos recordar siempre, que como toda prueba complementaria, debe ser valorada en el contexto de la historia clnica del paciente, ya que los datos que nos aporte
nos ayudarn a llegar al diagnstico correcto.
RADIOGRAFA DE TRAX
PROYECCIONES RADIOLGICAS
La radiografa de trax se realiza bsicamente en dos proyecciones: posteroanterior (PA) y lateral izquierda (L) con el paciente en bipedestacin y en inspiracin
mxima.
Cuando la situacin clnica del paciente no permite la bipedestacin se realiza una
proyeccin anteroposterior (AP) en decbito, caracterizndose porque magnifica
en un 20% el ndice cardiotorcico y el flujo vascular se realiza hacia los vasos pulmonares superiores.
Existen proyecciones complementarias como PA en inspiracin y espiracin forzada indicado ante la sospecha de patologa diafragmtica, neumotrax o enfisema
obstructivo producido por la aspiracin de cuerpos extraos; proyeccin lordtica
donde se visualiza mejor los vrtices pulmonares y mejor definicin del lbulo medio y de la lngula o proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal utilizado
para detectar pequeos derrames pleurales valorando su movilidad.

CALIDAD TCNICA DE LA RADIOGRAFA

Para que una radiografa de trax PA est correctamente realizada debe:
Estar centrada, con las clavculas equidistantes del esternn, posicin media de
apfisis espinosas vertebrales y una densidad pulmonar similar entre ambos
pulmones a excepcin de la existencia a estos niveles de patologa.
Tener adecuada penetracin. Se deben ver los vasos pulmonares, silueta cardiaca, los cuerpos vertebrales y la aorta descendente.
Estar realizada en inspiracin, donde la cpula diafragmtica derecha debe estar a la altura del 6 arco costal anterior o del 10 posterior.

DENSIDADES RADIOLGICAS
Existen cuatro densidades radiolgicas bsicas. As en una radiografa de trax puede observarse la densidad aire del pulmn, densidad agua de la silue-

98

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ta cardaca, la densidad grasa rodeando a la musculatura del trax y la densidad calcio correspondiente a parrilla costal, esternn y extremidad proximal
del hmero.

SISTEMTICA DE LECTURA
Debemos ser muy rigurosos a la hora de leer una radiografa de trax y seguir una
sistemtica que har que analicemos secuencialmente y por este orden: partes
blandas, el hueso, el parnquima pulmonar, pleura, mediastino, hilios y corazn
con la aorta.
De este modo nunca se nos pasar por alto ningn detalle fundamental para el
diagnstico de nuestro paciente.
Partes blandas:
1. Msculos y tejido graso que configura la pared torcica (simetra de las mamas,
axilas, probable enfisema subcutneo, cuerpos extraos, etc).
2. Diafragma que debe verse como una sombra lineal de convexidad superior,
donde la cpula derecha est a la altura del 6 arco costal anterior y el izquierdo, un espacio intercostal ms abajo (de ah que encontrarnos una cpula ms elevada que la otra nos har pensar en patologa a ese nivel). Son
frecuentes las lobulaciones como variante anatmica de la normalidad. Recordemos que en la Rx lateral el diafragma izquierdo es el que pierde su continuidad en el tercio anterior por su contacto con el corazn y su relacin con
la burbuja gstrica.
Hueso:
Observar los arcos costales, la cintura escpulohumeral, articulacin esternoclavicular, el esternn y la columna vertebral, valorando imgenes blsticas o lticas,
signos degenerativos, lneas de fractura, etc.
Parnquima pulmonar:
En una radiografa normal, la densidad pulmonar es mayor en las bases que en
los vrtices por la superposicin de partes blandas (sobre todo en las mujeres).
La trquea se ve como una columna de aire central, con un ligero desplazamiento a la derecha a la altura de la aorta.
Observaremos los bronquios principales, siendo el derecho ms vertical y el izquierdo ms largo.
Los tres lbulos pulmonares derechos y los dos izquierdos estn separados por cisuras que no se ven, sino existe patologa a ese nivel. La cisura mayor u oblicua
se dibuja en la proyeccin lateral y la menor u horizontal en ambas proyecciones
del pulmn derecho.
Pleura:
No es visible, a excepcin de las cisuras mayor y menor antes citadas.
Mediastino:
En l podemos distinguir:
1. Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, arterias-venas mamarias internas, pericardio, corazn y aorta ascendente.
2. Compartimiento medio: contiene trquea, bronquios principales, hilio, cayado
artico, aorta descendente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago.

99

CAPTULO 9
3. Compartimento posterior: aparecen ganFigura 9.1
glios linfticos, cuerpos vertebrales, cadenas simpticas, races nerviosas, nervios
vagos, aorta descendente y conducto torcico.
El pedculo vascular, en el mediastino de
una radiografa PA, no debe sobrepasar
los 53 mm. Hay que tener en cuenta que
la anchura es muy variable dependiendo
de la edad, obesidad, Rx en decbito o
placas rotadas. De ello se deduce que no
existe un valor exacto, slo orientativo.
Ver figura 9.1: Compartimentos mediastnicos (en proyeccin lateral del trax).
Hilios y vasos pulmonares:
La sombra hiliar est constituida por las arterias y venas, ya que los bronquios
no se visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfticos son demasiado
pequeos.
Recordemos que el hilio derecho est aproximadamente 1 cm ms bajo que el izquierdo y que ambos deben tener una densidad simtrica.
Los vasos sanguneos pulmonares son ms evidentes en las bases y pierden densidad segn se acercan a la perifera del pulmn.
Los vasos linfticos slo se ven en condiciones patolgicas (lneas "A" y "B" de
Kerley).
Corazn:
Valorar la morfologa de la silueta cardaca y el ndice cardiotorcico (relacin entre el dimetro transversal del corazn, distancia que existe en lnea recta, entre los
puntos ms distantes del borde cardiaco derecho e izquierdo y del trax, el medido entre las cpulas diafragmticas). Un ndice normal es igual o menor del 50%.
Aorta:
Se observa el cayado y la aorta descendente, donde valoraremos la existencia de masas y calcificaciones de la pared. Tengamos en cuenta que la dilatacin, elongacin
y tortuosidad de la aorta estn en relacin con la edad, la aterosclerosis y la HTA.
Tabla 9.1: Principales indicaciones de la Rx de trax en Urgencias

Traumatismos torcicos (contusin pulmonar, neumotrax).

Disnea aguda: reagudizacin de EPOC, neumona aguda, T.E.P., neumotrax, sospecha de
aspiracin, rotura diafragmtica.
Dolor torcico: sospecha de diseccin aguda o crnica, sospecha de pericarditis o derrame
pericrdico, sospecha de derrame pleural, clnica coronaria (IAM, angor, sospecha de cardiopata isqumica).
Hemoptisis.
Adenopatas perifricas.
Dolor torcico inespecfico (no indicado rutinariamente).
Infeccin del tracto respiratorio superior (no indicado rutinariamente).
Asma (no indicada salvo complicaciones y primer episodio).

100

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 9.2: RADIOGRAFA TRAX NORMAL

Rx Trax P.A.
Vena cava
superior
Aorta
ascendente
Cayado de
la cigos
Arteria
pulmonar
derecha
Aurcula
derecha
Ventrculo
derecho
Seno
cardiofrnico
Seno
costofrnico

Cmara
gstrica

Angulo
esplnico

Unin
costovertebral
D-1
Clavcula
izqda.
Escpula
Cayado
artico
Arteria
pulmonar
izqda.
Carina
Tronco salida
pulmonar
Aurcula
izqda.
Ventrculo
izqda.
Hemidiafragma izqda.

Figura 9.3: Rx trax lateral

Hmero
Esternn
Espacio
retroesternal
Salida
aortopulmonar
Sombra
de la
mama
Ventrculo
drcho.
Hemidiafragma
drcho.

Trquea
Escpulas
Aurcula
izqda.
Ventrculo
izqdo.
Vena cava
inferior
Cmara
gstrica
Hemidiafragma
izqdo
Seno
posterior

101

CAPTULO 9

PATRONES RADIOLGICOS PULMONARES

Las enfermedades pulmonares se pueden localizar en el rbol bronquioalveolar, el
intersticio y en los vasos sanguneos o linfticos. Al conjunto de caractersticas relacionadas con diversos procesos se denomina PATRN RADIOLGICO PULMONAR.
Podemos tener una disminucin de la densidad (hiperclaridad) bien sea de forma
localizada o difusa. Es debido a la disminucin de la vascularizacin pulmonar en
caso del TEP masivo o hipertensin pulmonar o al aumento del espacio areo (atrapamiento areo) como en el EPOC o a ambas causas como el enfisema pulmonar.
Por el contrario tambin existe el aumento de densidad pulmonar (opacidad) que
corresponde con los siguientes patrones:
Patrn alveolar:
Sustitucin del aire alveolar por exudados o trasudados.
Mrgenes mal definidos, borrosos, que se funde con tejido sano excepto cuando contacta con las cisuras.
Opacificacin homognea con broncograma areo (contraste del aire bronquial
normal con respecto al exudado en alvolos).
Tendencia a la confluencia.
Distribucin lobar o segmentaria.
Aspecto algodonoso.
Ndulos acinares, visibles en perifera de lesiones alveolares.
Aparicin y desaparicin rpida.
Signo de la silueta cardaca para localizar lesiones.
Localizadas: neumona, contusin pulmonar, infarto pulmonar, linfoma o
Ca. Bronquioalveolar.
Difusas: edema agudo de pulmn, neumonas raras.
Patrn intersticial:
Engrosamiento del tejido intersticial.
Dentro del mismo lo podemos subdividir en:
1. Patrn lineal o alveolointersticial: aumento difuso de densidad con las lneas "B"
de Kerley, lneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen sobre todo en
los ngulos costofrnicos. Las lneas "A" son ms largas, cruzando las sombras
vasculares. La entidad ms caracterstica es el edema pulmonar intersticial.
2. Patrn reticular o reticulonodular (pulmn en panal): imagen en forma de malla
o retcula. Cuando evoluciona adopta el aspecto de un panal, con espacios qusticos rodeados de gruesas paredes y a veces con prdida de volumen. Sus ejemplos tpicos son la fibrosis pulmonar idioptica, neumoconiosis o sarcoidosis.
3. Patrn micronodular: consiste en imgenes redondeadas de pequeo tamao,
con bordes netos en nmero variable, dispersas por ambos campos pulmonares.
Los procesos ms caractersticos son la tuberculosis miliar y la neumoconiosis.
Masas y ndulos pulmonares:
Se denomina masa, a las imgenes de condensacin homognea y bien delimitadas de tamao superior a 6 cm. Pueden ser nica o mltiples. La etiologa

102

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

es frecuentemente maligna, aunque tambin se manifiesta de este modo, los abscesos y los quistes hidatdicos.
Si la imagen de condensacin es de tamao inferior a 6 cm, se denomina ndulo. Tambin pueden ser nico o mltiples. Pueden corresponder a un diagnstico diferencial muy amplio desde metstasis o granulomas, por lo que su
estudio es imprescindible. Los signos radiolgicos que distinguen la benignidad
o malignidad de un ndulo son:
Benignidad
Tamao pequeo, menor de 4 cm.
Calcificaciones en su interior.
Coexistencia con signos de TBC antigua.
Malignidad
Tamao mayor, mayor de 4 cm.
Bordes mal definidos.
Contorno lobulado o umbilicado.
Adenopatas hiliares o mediastnicas no calcificadas.
Cuando los ndulos son muy perifricos hay que distinguirlos de lesiones extrapulmonares (costales o mediastnicas). Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de
un ngulo obtuso en la unin de la lesin con la pared torcica o mediastnica.
Atelectasia
Tambin podemos encontrarnos con la prdida de volumen de un pulmn, lbulo o
segmento. Este patrn se denomina atelectsico:
Signos directos:
1. Desplazamiento cisural.
2. Aumento local de densidad.
3. Aproximacin de las marcas broncovasculares.
Signos indirectos:
1. Desplazamiento hiliar.
2. Desviacin de estructuras.
3. Hiperinsuflacin compensadora.
4. Aproximacin de las costillas.
Ante toda atelectasia obstructiva la primera posibilidad diagnstica que nos debemos plantear es la neoplasia bronquial (Ca. Broncognico), los cuerpos extraos o tapn de moco.

PATOLOGA PARENQUIMATOSA PULMONAR

NEUMONA
Se sustituye el aire alveolar por material de secrecin provocando una imagen de
condensacin o consolidacin pulmonar.
Para localizar la neumona recordemos el signo de la silueta:
Neumona de lbulo medio borra la silueta cardaca derecha.
Neumona de la lngula borra el borde cardaco izquierdo.
Neumona de lbulo inferior borra el diafragma (ambos situados en el plano
posterior). Ver figuras 9.4 y 9.5

103

CAPTULO 9
Figura 9.4

Figura 9.5

Localizaciones de las neumonas en las Rx de trax

HEMITRAX DERECHO
Segmento apical del lbulo superior

Segmento interno del lbulo medio

Segmento posterior del lbulo superior

Segmento apical inferior

104

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Segmento anterior del lbulo superior

Segmento para-cardaco

Segmento externo del lbulo medio

Segmento basal anterior

Segmento basal lateral

Segmento basal posterior

HEMITRAX IZQUIERDO
Segmento pico-post del lbulo superior

Segmento anterior del lbulo superior

105

CAPTULO 9
Segmento superior de la lngula

Segmento inferior de la lngula

Segmento apical inferior

Segmento basal anterior

Segmento basal lateral

Segmento basal posterior

TUBERCULOSIS
La primoinfeccin se puede presentar como aumento de densidad sobre todo en
lbulos superiores y regresin desde la perifera al centro. Debemos buscar el
complejo de Ghon y las adenopatas son ms frecuentes en el grupo traqueobronquial derecho.
Puede existir afectacin pleural unilateral, sobre todo en adultos jvenes.
Va a ser una de las causas ms frecuentes de patrn intersticial micronodular (TBC
MILIAR), mltiples cavidades de pared gruesa en lbulos superiores (TBC antigua).
Ver figuras 9.6 y 9.7

106

MANUAL

DE

Figura 9.6

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 9.7

EDEMA AGUDO DE PULMN

Aumento de la densidad perihiliar borrndose los mrgenes de los mismos y de
las estructuras broncovasculares ( en alas de mariposa).
Engrosamiento de los septos inFigura 9.8
terlobulillares: lneas "B" y "A" de
Kerley.
Las cisuras se hacen visibles.
Edema alveolar caracterizado
por tener un patrn de ndulos
confluentes, bilaterales, mal delimitados con broncograma areo.
Figura 9.8
Si es de origen cardiognico tambin observaremos, cardiomegalia, derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho) con
redistribucin vascular en campos
pulmonares superiores.
ENFISEMA PULMONAR
Densidad pulmonar disminuida.
Diafragmas aplanados y descendidos.
Espacios intercostales aumentados, as como el aire retroesternal en la Rx lateral (aumentando el dimetro anteroposterior del trax).
Corazn estrecho y verticalizado.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
La radiografa con frecuencia es normal y cuando existen hallazgos son inespecficos (condensacin alveolar en forma de cua basal denominada "joroba de
Hampton", atelectasias basales o prdida de volumen en rea infartada).

107

CAPTULO 9
LESIONES CAVITADAS Y QUSTICAS
Las cavidades pulmonares son zonas de parnquima limitadas por una pared y
con contenido lquido y/o areo, siendo muy caracterstico que posean niveles hidroareos.
Se debe valorar la pared y su contenido:
Lesin tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular.
Cavidad tuberculosa si existe una reaccin inflamatoria perilesional.
Bulla si es de pared muy delgada y de contorno regular.
CONTUSIN PULMONAR
Como consecuencia de mltiples roturas del parnquima pulmonar aparece sangrado en el tejido intersticial y en los espacios areos. La imagen radiolgica es
de condensacin pulmonar indistinguible de la imagen de una neumona. Se detecta en las primeras 8 h tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo.

PATOLOGA DE LA PARED COSTAL

FRACTURAS COSTALES: se ve como discontinuidad de la cortical sea y hay que
tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet costal, que la fractura de la 1 costilla implica un traumatismo importante, busca
otras lesiones cervicotorcicas acompaantes y que la fractura de los tres ltimos arcos costales se puede acompaar de lesiones de bazo e hgado. Se ven
mejor en las proyecciones de parrilla costal.
FRACTURAS DE ESTERNN Y DE COLUMNA VERTEBRAL: pedir proyecciones laterales (no olvidar hacer un ECG ante la contusin esternal y enzimas cardacas).
TUMORES DE LA PARED COSTAL: observar la destruccin sea subyacente de un
mieloma o metstasis costales, esternales o vertebrales, as como lesiones primarias o procesos infecciosos.
ENFISEMA SUBCUTNEO: tenemos densidad aire en las partes blandas de la
pared torcica.

PATOLOGA PLEURAL
DERRAME PLEURAL
Acumulacin de lquido en el espacio pleural de forma patolgica.
En la radiografa se ve como una
opacidad homognea sin broncograma areo y de contorno superior
cncavo.
Cuando la cantidad de lquido es
mnima slo se observa pinzamiento del seno costofrnico y si
es masivo, como opacificacin casi completa del hemitrax correspondiente.

Figura 9.9

108

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Si tenemos duda para identificar si realmente es lquido o no, podremos hacer una
placa en decbito lateral con rayo horizontal y ver el lquido desplazarse hacia la
zona ms declive.
Existe el llamado "tumor evanescente" correspondiente al derrame cisural encapsulado.
NEUMOTRAX
Figura 9.10: Neumotrax bilateral

Se denomina as a la presencia de
aire en la cavidad pleural. Se observa
en la placa una lnea fina correspondiente a la pleura visceral, separada
de la parietal por un espacio areo sin
broncograma ni vasos pulmonares. Se
pedir ante la sospecha, Rx en inspiracin y espiracin forzada para ponerlo de manifiesto.
Si existe neumotrax a tensin, se ve
una desviacin mediastnica contralateral junto a un aplanamiento del diafragma.

PATOLOGA MEDIASTNICA
NEUMOMEDIASTINO
Se puede ver como imgenes lineales areas localizadas a lo largo de la silueta
cardaca, aorta, vasos supraarticos, cava, arterias pulmonares y corazn o bien
como aire retroesternal que rodea al timo.

PATOLOGA DIAFRAGMTICA
HERNIA DE HIATO
Se origina la imagen de masa retrocardaca con nivel hidroareo al provocar un
desplazamiento de la cmara gstrica.
ROTURA DIAFRAGMTICA
Se sospecha cuando se identifica en la placa de trax, estructuras abdominales como el estmago o el intestino.

109

CAPTULO 9
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN
Es la primera exploracin a realizar en Urgencias ante la patologa abdominal, siendo imprescindible en el abdomen agudo.
PROYECCIONES RADIOLGICAS
La proyeccin bsica consiste en Rx anteroposterior en decbito supino. Es la que
aporta un mayor nmero de datos diagnsticos. Tras interpretarla nos orientar
acerca de qu proyecciones o que otras tcnicas de imagen precisamos para llegar a un diagnstico correcto en urgencias.
Figura 9.11: Radiografa simple de Abdomen
Costillas
Sombra
heptica
Columna
dorsal
Silueta
renal
drcha.
Lnea
psoas
Cresta
ilaca
Articulacin
sacroilaca
Fmur

Cmara
gstrica
Sombra
esplnica
Silueta
renal
izqda.
Apfisis
transversa
Apfisis
espinosas
Hueso
sacro
Cxis
Pelvis
menor
(gas distal)
Rama
iliopubiana

Las proyecciones adicionales ms utilizadas son:

Oblicuas izquierda y derecha. Son tiles para determinar si una lesin se localiza anterior o posterior.
Anteroposterior en bipedestacin. Indicada cuando existe sospecha de obstruccin
intestinal para detectar la presencia de niveles hidroareos. Tambin es til
para ver la movilidad de una lesin abdominal (las lesiones mesentricas se desplazan mientras que las retroperitoneales son ms fijas).
Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se utiliza cuando se sospecha
obstruccin intestinal o perforacin de vscera hueca y el paciente no puede estar en bipedestacin.

DENSIDADES RADIOLGICAS
Las densidades que observamos en la Rx de abdomen son: calcio del hueso y calcificaciones, agua del hgado, bazo, msculos, riones y vejiga, grasa y aire que
lo normal es que est dentro del tubo digestivo.

110

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

SISTEMTICA DE LECTURA
Debemos, como en el trax, seguir una sistemtica rigurosa para interpretar las
radiografas correctamente.
Hueso:
Podemos observar las ltimas vrtebras dorsales, columna lumbosacra, ltimas
costillas, pelvis, articulacin sacroilacas y extremos proximales de ambos fmures.
Debemos buscar cambios en el tamao, densidad, fracturas o luxaciones que nos
den datos para descubrir tanto enfermedades sistmicas como el mieloma, metstasis (blsticas o lticas) o espondilitis anquilopoytica como alteraciones seas.
El reconocimiento de fracturas en los ltimos arcos costales es importante por su
asociacin con lesiones de hgado y bazo tras un traumatismo.
Calcificaciones abdominales:
Clculos biliares radiopacos. Se observa como un anillo externo calcificado que
rodea una zona ms radiotransparente. El clculo puede estar en vescula biliar
(colelitiasis), en coldoco (coledocolitiasis) o en asa intestinal por la existencia de
fstula biliodigestiva acompaada de aerobilia y signos de obstruccin intestinal
(leo biliar).
Vescula en porcelana. Calcificacin de la vescula biliar.
Calcificaciones pancreticas. Pequeas imgenes clcicas, numerosas e irregulares generalmente secundarias a pancreatitis crnicas.
Calcificaciones hepticas. Los granulomas, generalmente tuberculosos, son calcificaciones mltiples y pequeas. Los quistes hidatdicos suelen ser mayores,
ovales o circulares y calcificados en su perifera.
Calcificaciones genitourinarias. Las calcificaciones pueden aparecer a cualquier
nivel desde el rin a vejiga (litiasis). En la mujer pueden ser calcificaciones ginecolgicas (miomas uterinos como calcificaciones moteadas).
Calcificaciones vasculares. Son muy frecuentes las calcificaciones de los vasos
como la aorta o las ilacas. Los flebolitos son trombosis venosas calcificadas,
imgenes redondeadas en las zonas laterales de la pelvis.
Adenopatas calcificadas. Las adenopatas mesentricas y retroperitoneales suelen ser de origen tuberculoso de formas amorfas y moteadas.
Otras calcificaciones. Granulomas, parsitos (cisticercosis), liponecrosis provocadas por inyecciones intramusculares (imgenes redondeadas en el rea gltea, los oleomas) y los apendicolitos (clculos que ocupan la luz del apndice).
Lneas grasas y visceromegalias:
Estas corresponden a la interfase que se produce entre la densidad agua de las vsceras o los msculos y la grasa que los rodea. Aportan informacin sobre la morfologa
y tamao de algunas vsceras, as como de la existencia de masas abdominales.
Lnea grasa del borde inferoexterno del hgado. El borde heptico se ve por el
contacto que existe entre el hgado y la grasa retroperitoneal. Lo que se observa en la Rx de abdomen es el borde posterior del hgado (de ah la discordancia con la palpacin). La hepatomegalia radiolgica ocurre cuando la lnea grasa heptica sobrepasa la cresta ilaca derecha.
Lnea grasa esplnica. Se corresponde con el polo inferior del bazo existiendo
esplenomegalia radiolgica si ste rebasa el reborde costal izquierdo.
Lneas grasas renales. Se ve la grasa perirrenal dibujando as el contorno renal. Hay que tener en cuenta que el hilio renal se encuentra a la altura de L2

111

CAPTULO 9

siendo ms alto el izquierdo. Valorar el tamao y el contorno renal. Las glndulas suprarrenales slo se ven en la Rx si estn aumentadas de tamao, donde
el rin correspondiente se desplaza hacia abajo y hacia afuera.
Lneas grasas parietoclicas, properitoneales o lneas del flanco. Visibles a ambos lados del colon ascendente y descendente, inmediatamente por dentro de la
pared abdominal. Se borran cuando existe peritonitis o ascitis, lquido libre intraperitoneal.
Lneas grasas de los msculos psoas. Corresponde al borde externo de este
msculo. Se desplaza o se borra cuando existe patologa retroperitoneal.
Lneas grasas de los msculos de la pelvis menor. Son las lneas de los msculos que delimitan el suelo plvico.
Lneas grasas de la vejiga. Se ve el borde superior de la vejiga rodeado por la
grasa extraperitoneal con ello se puede valorar el tamao (tener en cuenta la
existencia de un globo vesical) y procesos ginecolgicos que borren o compriman ese contorno.

Masas abdominales
Son imgenes de densidad agua que producen desplazamiento o borramiento de
las lneas grasas de la vecindad. Hay que tener en cuenta que los procesos inflamatorios borran las lneas y los procesos tumorales las desplazan primero y luego
las borran, siguiendo unos patrones caractersticos:
1. Las masas hepticas desplazan la cmara gstrica hacia atrs y a la izquierda.
2. Los tumores uterinos y ovricos desplazan la vejiga hacia abajo y rechazan hacia atrs el gas rectal.
3. Una masa pancretica desplaza el estmago hacia adelante.
Lquido libre intraperitoneal
Inicialmente el lquido se acumula en las zonas ms declives: pelvis, zonas parietoclicas y espacio subheptico. Se desplazan las asas intestinales y aumenta la densidad a ambos lados de la vejiga.
Cuando existe ms lquido, se desplaza medialmente colon ascendente y descendente, se borra el borde heptico.
Si hay gran cantidad de lquido, como en la ascitis, existe una opacificacin difusa de todo el abdomen, abombamiento de las lneas grasas de los flancos, las
asas intestinales flotan en el lquido.
Distribucin del aire abdominal
El aire se observa dentro del tracto gastrointestinal desde el estmago hasta el recto y esto har que el mismo sea ms o menos visible.
Distribucin anmala del aire en el tracto gastrointestinal (intraluminal)
La cantidad de aire intraluminal normal es muy variable pero debe mantenerse el
calibre de las asas y en la Rx en bipedestacin no existen niveles hidroareos.
Las causas de distribucin anormal que nos indica patologa son:
- HERNIA INGUINAL.
Imagen area por debajo del borde superior del pubis, lmite de la cavidad abdominal.

112

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- DILATACIN GSTRICA
Existe gran cantidad de gas en el estmago con distensin de sus paredes y un nivel hidroareo importante en bipedestacin. Sus causas ms frecuente son la gastroparesia del diabtico o la estenosis de ploro.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Mecnica. Radiolgicamente se observa:
En el intestino delgado las asas dilatadas proximales a la obstruccin son de
localizacin central, donde se ven las vlvulas conniventes. Si es el colon, la
localizacin es perifrica, evidencindose las haustras en el marco clico.
Ausencia de gas y contenido fecal en las asas distales a la obstruccin.
Presencia de niveles hidroareos en las asas distendidas (si existe peristaltismo de lucha da lugar a imgenes escalonadas de niveles). No se ven en las
Rx AP en decbito.
Los hallazgos radiolgicos de la obstruccin del colon dependen del estado
de la vlvula leo cecal. Si la vlvula ileocecal es competente, existe una dilatacin de colon proximal a la obstruccin, sobre todo del ciego y si es incompetente, habr una mayor dilatacin del intestino delgado.
En las obstrucciones de colon muy distales se produce dilatacin de todo el
marco clico, de difcil diferenciacin del leo paraltico (si en la Rx lateral de
pelvis vemos la existencia de gas y/o heces en el recto ser un leo paraltico).
Cuando la obstruccin es debida a un vlvulo de ciego o de sigma aparecen
dos signos caractersticos. Dependiendo si el asa volvulada se llena de aire, es
el signo del "grano de caf" o de lquido, llamado signo del "pseudotumor".

leo paraltico. Se observa en la radiografa:

Retencin de gran cantidad de gas y lquido en intestino delgado y colon, todas las asas dilatas incluso la cavidad gstrica.
En Rx en bipedestacin o en decbito lateral se observan niveles hidroareos
alargados y simtricos.
Si es secundario a un proceso inflamatorio se conoce como "asa centinela".
Figura 9.12

Figura 9.13

113

CAPTULO 9
Distribucin anmala del aire extraluminal
El aire fuera del tracto gastrointestinal es siempre patolgico y es indicio de gravedad.
NEUMOPERITONEO
Es secundario a la perforacin de
una vscera hueca (no tiene significacin patolgica en el postoperatorio inmediato de la ciruga abdominal o laparoscopia reciente). En la
Rx se observa:
En la Rx de trax en bipedestacin
se ve una media luna de aire entre la
cpula diafragmtica y el hgado o
la cavidad gstrica. En el decbito
lateral el aire est entre el hgado y
la pared abdominal. En la proyeccin de decbito el aire est por fuera de las asas intestinales, es el signo de la "doble pared".

Figura 9.14

Presencia de aire en el interior de cavidades y conductos.

Aire en vescula biliar o vejiga urinaria, que nos indica la existencia de un proceso inflamatorio productor de gas.
Aire en la silueta heptica, imgenes lineales por la existencia de aire en los conductos biliares. La aerobilia se produce por fstulas bilioentricas, secundarias a
intervenciones quirrgicas.
Presencia de aire en vsceras macizas.
La presencia de aire en el hgado o bazo es debido a la formacin de abscesos. En
las primeras fases se ve como una masa de densidad agua con patrn moteado en
"miga de pan" para luego transformarse en la tpica cavidad con nivel hidroareo.
BIBLIOGRAFA
Snchez lvarez-Pedrosa C., editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica.
1 ed., reimp. Madrid: Interamericana, McGraw-Hill, 1990.
Felson B. Radiografa torcica. 2 Ed.,corr. Madrid: cientfico mdica, 1985.
Snchez R, Cano A, Gonzlez J. Radiologa del tubo digestivo. Atlas de hepatologa y gastroenterologa. Madrid: EMISA, 1985.
Sobradillo V, Antoana JM, Llorente JL, Pea JM. Interpretacin radiolgica pulmonar. Laboratorio: Antibiticos Farma S.A.
Sanglas Casanovas. Proyecciones radiolgicas de segmentos y sus bronquios. Hospital de la
Sta Cruz y San Pablo de Barcelona. Laboratorio: BOI S.A. Madrid/Barcelona.

115

CAPTULO 10

Captulo 10
INTERPRETACIN ANALTICA EN URGENCIAS
I. Barca Fernndez - M.J. Gontn G Salamanca - C. Vlez Prez
A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Las pruebas de laboratorio disponibles en el Servicio de Urgencias nos ayudan en la
bsqueda de un correcto diagnstico, sin olvidar que ninguna de ellas tiene sensibilidad ni especificidad del 100% y que, ante todo, la seleccin de las mismas estar
determinada previamente por la historia, exploracin fsica, prevalencia de la enfermedad que se investiga y mtodos disponibles en el Hospital.
Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadsticos para
el 95% de la poblacin, pero podemos encontrar valores en estos lmites, pero elevados con respecto a los basales del paciente por lo cul en determinadas circunstancias se recomiendan pruebas seriadas.
Nunca debe pasarse por alto el efecto de los frmacos sobre los valores de las pruebas, as como las variaciones debidas a la edad y saber que un resultado negativo
no descarta necesariamente un diagnstico clnico.

Aumentan
BUN
Creatinina
Fosfatasa alcalina
Acido rico
Glucosa

Edad y parmetros de laboratorio

No se alteran
Disminuyen
Hemoglobina
Calcio
Recuento hemates
Hierro
Recuento de leucocitos
Aclaramiento de Creatinina
VSG

SISTEMTICO DE SANGRE O HEMOGRAMA

HEMATES
Hemates: Varn(V) 4.7-6.1/L, Mujer (M) :4-5.4/L
Hb: V:14-18 gr/dl;M:12-16 gr/dl
Htco: V: 42-52% ; M: 37-47%
VCM: 80-100 fl
Anemia: descenso del nivel de Hemoglobina o del Hematocrito ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en
cuenta edad, sexo y estado fisiolgico. Nos obliga a descartar sangrado activo,
infecciones recientes, enfermedades crnicas de base y hbitos txicos.
Policitemia (Eritrocitosis): aumento del nmero de hemates, acompaado de la
elevacin correspondiente de Hb y Htco. Debida a hipoxia (altitud, hipoventilacin,
cardiopatas, etc), aumento de la secrecin de eritropoyetina (tumores, nefropatas,
etc) aumento de la secrecin de andrgenos (feocromocitoma, Cushing, etc), policitemia vera.

116

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Recordar que son signos de alarma en el paciente con anemia una Hb<7 g/dl,
presencia de sntomas (disnea, taquicardia en reposo, angor, ortostatismo) y enfermedad cardiovascular de base.

LEUCOCITOS
Leucocitos: 4-10 x 1.000/mm3
Neutrfilos: 40-74%
Linfocitos: 19-48%
Monocitos. 3.4-9%
Eosinfilos: 0-7%
Basfilos: 0-1.5%
Neutrofilia (desviacin a la izqda) RAN >8.000/mm3
Se utiliza el recuento absoluto de neutrfilos (RAN): (leucocitos totales x % neutrfilos segmentados y bandas)
Infecciones agudas
Hemorragia aguda, hemlisis aguda
Enfermedades mieloproliferativas
Linfocitosis >4.000/mm3 en adultos, >7.200/mm3 en adolescentes, >9.000/mm3
en nios pequeos.
Linfocitosis fisiolgica de la infancia
Infecciones: vricas, brucelosis, tuberculosis
Sndromes linfoproliferativos crnicos (LLC)
Monocitosis >10% del recuento absoluto, >500/mm3
La causa ms frecuente son infecciones de evolucin trpida como endocarditis subaguda o micobacterias, as como la fase de recuperacin de las neutropenias
Otras causas: Leucemia monoctica, protozoos (paludismo, leishmaniasis)
Eosinofilia >250/mm3
Enfermedades alrgicas
Parsitos
Procesos dermatolgicos (eccema, pnfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis)
Frmacos (Ampicilina, cefalotina, cloxacilina, isoniacida, kanamicina, meticilina,
vancomicina, cido nalidxico, digital, sales de oro, hidantonas, yoduros, clorpromacina, estreptoquinasa, triamterene)
Sndrome hipereosinoflico. Eosinofilia pulmonar
Neoplasias
Leucopenia: cifra de leucocitos totales < 4.000-4.500 mm3.
Neutropenia: RAN < 1.800/mm3
Leve (1.000-2.000), Moderada (500-1.000), Severa (<500)
Frmacos: Es la causa ms frecuente.
Efecto citotxico: Quimioterapia antitumoral
Reacciones idiosincrsicas: Analgsicos (metimazol ), AINES, etc

117

CAPTULO 10
Radiaciones ionizantes
Infecciones
Hiperesplenismo, anemia megaloblstica, anemia aplsica
Linfopenia <1.500/mm3 en adultos,<3.000/mm3 en nios
Terapia inmunosupresora: Quimioterapia, Radioterapia, corticoides
Linfomas, aplasia medular, viriasis, Inmunodeficiencias congnita y adquirida (SIDA)

COAGULACIN
Plaquetas: 200-300 x 1.000/mm3
Trombocitosis: >300 x 1.000/mm3.
Enfermedades mieloproliferativas, neoplasias avanzadas, esplenectomizados,
traumas graves, hemorragias agudas e infecciones (30% de los hospitalizados). El
50% de los pacientes con aumento inesperado de plaquetas presentan neoplasia.
Trombocitopenia: <100 x 1.000/mm3.
Destruccin debida a mecanismo inmune (causa ms frecuente): Prpura trombopnica idioptica (PTI), LES, frmacos (heparina, sobre todo de bajo peso
molecular).
Sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, CID
Hiperesplenismo
Dmero D: < 0.5 mg/L.
Lo solicitaremos en caso de sospecha de T.E.P en que se encuentra elevado. Hay
muchos falsos positivos (especificidad , sensibilidad ).
PDF (Productos de degradacin de la fibrina ):< 10 microg/ml.
Aumentado en CID, sepsis, trastornos fibrinolticos y procesos tromboemblicos.
Fibringeno (160-600 mg/dl)
Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y en enfermedades hemorrgicas.
T. de Protrombina (T. DE QUICK): 70-130 %.
Mide la coagulacin extrnseca.
Para el control del tratamiento con anticoagulacin oral: debe mantenerse entre 2-3 veces el valor control y entre 2.5-3.5 si es portador de prtesis valvular
mecnica.
TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada): 20-37 segundos.
Mide la coagulacin intrnseca.
Para el control del tratamiento con Heparina: debe mantenerse entre 1.5-2 veces
el valor control.

BIOQUMICA
GLUCOSA: (Basal: 76-110 mg/dl).
Aumentada en caso de Diabetes Mellitus, aumento de adrenalina circulante (situaciones de estrs), pancreatitis aguda y crnica, encefalopata de Wernicke y en algunas lesiones del SNC como en Hemorragia Subaracnoidea.

118

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Disminuida en tumores pancreticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gstrico, hepatopatas, Addison, insulina exgena o frmacos hipoglucemiantes, desnutricin y alcoholismo.
Valores crticos si < 40 mg/dl o > 450 mg/dl.

UREA: 10-45 mg/dl.

Aumentada en hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshidratacin. Pedir Creatinina para diagnstico diferencial en caso de insuficiencia renal.

CREATININA (0.7-1.3mg/dl). Se usa en el diagnstico de insuficiencia renal, sobre todo con determinacin simultnea de Urea (normal si 10-45 mg/dl).
Aumentada en ingesta de carne asada, acromegalia, azoemia prerrenal, postrenal (aumento BUN/creatinina) y en deterioro severo de la funcin renal.
Los valores de Creatinina permanecen normales, con Urea aumentada en casos de
hemorragia digestiva, IAM y estrs (donde aumenta el catabolismo proteico).

IONES
SODIO: Na ( 136-145 mEq/l)
Aumentado en deshidratacin (causa ms frecuente), hipodipsia, diabetes inspida o en administracin alta de Na (nutricin parenteral, dilisis).
Disminuido en prdidas renales y extrarrenales de Na: tratamiento con diurticos, SSIADH, polidipsia, hipotiroidismo.

POTASIO : K ( 3.5-5 mEq/l)

Aumentado en excesivo aporte (suplementos orales de K, sustitutivos de la sal,
penicilina a altas dosis, transfusin de sangre vieja), destruccin celular (rabdomiolisis, hemlisis, trauma muscular), frmacos (betabloqueantes, digital), acidosis, dficit de Insulina, hiperglucemia, dficit de eliminacin renal y
en hipoaldosteronismo.
Disminuido en falta de aporte en dieta, insulina, prdidas renales y extrarrenales.

CALCIO: Ca ( 8.5-10.5 mg/dl)

El calcio libre depende de la fraccin unida a protenas: (ver tambin frmula
del captulo correspondiente a Alteraciones del Calcio).
CALCIO CORREGIDO = CALCIO SRICO +0.8 (4 ALBMINA SRICA)
Aumentado en caso de metstasis tumorales, hiperparatiroidismo, insuficiencia
renal y suprarrenal, frmacos, inmovilizacin, TBC.
Disminuido en hipoalbuminemia, dficit de PTH o vitamina D.

CLORO: Cl(95-110 mEq/l)

Generalmente se modifica en la misma direccin que el Sodio excepto en la
acidosis metablica con deplecin de bicarbonato y en la alcalosis metablica con exceso de bicarbonato, en cuyo caso los niveles de Sodio pueden ser
normales.

119

CAPTULO 10

MARCADORES DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CK total ( 37-290 U/L )
Es un marcador de lesin del msculo cardiaco o esqueltico.

Aumenta a las 3-6 horas desde el inicio de la lesin cardiaca (persiste unas 24
horas y se normaliza al 3 da), en quemaduras trmicas y elctricas, consumo
de sustancias txicas y en rabdomiolisis (asociado con mioglobinemia y mioglobinuria y con aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor).

CK-MB (< 4% del CK total)

Es el marcador precoz de mayor utilidad en una lesin miocrdica.
Aumentado en:
IAM: Empieza a detectarse a las 4-8 horas de inicio, con un pico mximo a las
15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas cada 4 horas: si aparece un aumento entre el 4-25% de la CK total es un criterio diagnstico de IAM.
Contusin cardiaca, postciruga torcica o cardiaca, angioplastia, tras reanimacin de paro cardiaco, miocarditis, miocardiopatas, miopata del ejercicio
extremo, quemaduras, traumatismos elctricos, hipertermia maligna, etc.
No aumenta en procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramusculares, convulsiones, infarto cerebral (La CPK total puede estar elevada).

TROPONINA I ( 0.0- 0.4 ng/ml )

Su aumento indica necrosis aunque el ECG sea normal. Puede utilizarse para diagnstico de IAM sustituyendo a la CPK-MB. Los valores pueden permanecer elevados
hasta 6 das.

AMILASA
(35-115 U / l ). La solicitaremos ante sospecha de patologa pancretica, siendo
otra posibilidad menos frecuente la patologa salivar.
Aumentada (>200 U / l):
Pancreatitis aguda (amilasa >500 U/l, inicindose el aumento a las 3-6 horas
y alcanzando su mximo a las 20-30 horas, permaneciendo elevada 48-72 horas) reagudizacin de pancreatitis crnica, obstruccin de conducto pancretico,
traumatismo pancretico, enfermedades de las vas biliares
Obstruccin gastrointestinal, trombosis, infarto mesentrico, postoperatorio de
ciruga abdominal
Enfermedades de las glndulas salivales: parotiditis, clculo, etc
Tumores malignos (pulmn, ovario, pncreas). Macroamilasemia
Disminuida:
Destruccin pancretica severa
Lesin heptica importante

LIPASA (55-240 U/l)

Su determinacin nos ayuda en el diagnstico de pancreatitis aguda (PA), junto a
la amilasemia, usndose en el diagnstico tardo de PA (por permanecer elevada
10-14 das), pancreatitis alcohlica (amilasa normal) y en sospecha de macroa-

120

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

milasemia, sarampin y enfermedades de las glndulas salivales en que tiene valores normales.

ENZIMAS HEPTICAS
GOT (AST) : 5-37 U/l, GPT (ALT) : 5-40 U/l
Son indicadores muy especficos de necrosis hepatocelular. Cuando estn elevadas
>4.000: lesin txica (paracetamol, etc)
>500 U/l: sospecha de lesin hepatocelular aguda (vrica, frmacos)
<300 U/l: hepatitis alcohlica
Generalmente no suponen patologa urgente salvo que se sospeche fallo heptico
fulminante.
Los valores de GPT (ALT) son ms especficos de hepatopata que la GOT (AST).
En el infarto agudo de miocardio y en miopatas la GOT aumenta con valores normales de GPT, en estos casos se harn determinaciones de CPK.
BILIRRUBINA: TOTAL 0.15-1 mg/dl
Conjugada o Directa (Aparece en orina): 0-0.25 mg/dl
Colestasis intra o extraheptica
S. de Rotor, S. de Dubin-Johnson.
No conjugada o Indirecta (No aparece en orina)
Hemlisis
Defecto de la conjugacin S. de Gilbert, S. de Crigler- Najar

OSMOLALIDAD PLASMTICA (277-300 mOsm/kg)

Osm plasmtica:2( Na+K ) + Glucosa/18 + Urea/5,2
Parmetro usado en el diagnstico de situaciones hiperosmolares no cetsicas y en
monitorizacin del equilibrio electroltico.
Aumentada en
Ingesta alcohlica, situacin hiperosmolar no cetsica o coma hiperosmolar, hiperglucemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperglucmico y en estados hipernatrmicos. Acumulacin de sustancias osmticamente activas: manitol, glicerol .
Disminuida en
Hiponatremia verdadera (prdidas GI, quemados, prdidas tercer espacio, prdidas renales- enfermedad renal, exceso de diurticos, diuresis osmtica, dficit de
mineralcorticoides, SSIADH, estados edematosos)

PRUEBA DE EMBARAZO (TEST GALLY)

Positivo (si > 25 U/L) en:
Embarazo a los 4-5 das de la fecha prevista para la menstruacin y con una
fiabilidad del 95% a los 10-15 das.
Embarazo ectpico, mola hidatiforme, coriocarcinoma.

121

CAPTULO 10
GASOMETRA ARTERIAL
pH 7.35 -7.45, PO2 80-105 mmHg, PCO235-45 mmHg, HCO3 22-26 mmol/l
Acidosis: PH < 7.35. Metablica cuando encontramos un bicarbonato plasmtico
por debajo de 21 mEq/l (cetoacidosis DM, acidosis lctica, intoxicaciones, rabdomiolisis, insuficiencia renal, prdidas de bicarbonato) y respiratoria en caso de tener como causa primaria un aumento de la PCO2> 45 mm Hg (generalmente por
hipoventilacin prolongada)
Alcalosis: PH > 7.45.
Metablica si aumento del bicarbonato por encima de 26 mEq/l (en prdidas
digestivas o renales de cidos, aporte de lcalis y exceso mineralocorticoide)
Respiratoria si Pco2 < 35 mm Hg (estimulacin de la respiracin: ansiedad, anemia,hipoxemia, asma...).
GASOMETRA VENOSA
pH 7.33-7.43, PO2 30-50 mm Hg, PCO2 38-50 mmHg, HCO3 22-26 mmol/l
La solicitamos sobre todo en prdidas gastrointestinales de lquidos, como en caso de
vmitos repetidos e incapacitantes y en diarreas severas para descartar alteraciones
del equilibrio cido-base y valoracin del pH plasmtico (acidosis metablica por
prdida de bicarbonato y electrolitos en heces y alcalosis si vmitos).
LQUIDOS EXTRAVASCULARES
LCR :
Glucosa: 60-80% del valor en suero, si es menor orienta a meningitis bacteriana, fngica, tuberculosa o carcinomatosa. Normal en las vricas.
Protenas: 15-40 mg/dl, aumentadas en meningitis y hemorragias subaracnoidea.
Recuento celular: leucocitos < 10/mm3, el aumento de predominio polimorfonuclear orienta a meningitis aguda bacteriana o a fases precoces de las virales
o tuberculosas, el predominio mononuclear nos debe hacer pensar en vricas,
fngicas y tuberculosas, siendo esta ltima la ms caracterstica.
Lquido sinovial:
Leucocitos: normal <200/mm3. Si <2.000/mm3: lquido mecnico; entre 2.00050.000/mm3: liquido inflamatorio; >50.000/mm3: lquido infeccioso, siendo
sptico si >100.000/mm3.
Glucosa: normal si es la misma a la encontrada en capilares. Si es cercana a 0
podemos pensar en artritis tuberculosa o reumatoide; cuando es menor del 50%
de la capilar, pensaremos en lquido inflamatorio o sptico.
Lquido asctico
Leucocitos: Normal si <300/mm3. Entre 300-500 (siendo >50% linfocitos) sospecharemos etiologa cirrtica, cardiaca o nefrtica. Si >500/mm3, sospechar
neoplasia, TBC o peritonitis bacteriana espontnea. Si >10.000/mm3, pensar
en peritonitis bacteriana secundaria.
Protenas: si <2,5 g/dl sospecharemos cirrosis, PBE o nefrosis; en caso de >2,5 g/dl
en neoplasia, TBC, PBS, origen cardiaco o pancretico.

122

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Lquido pleural
Normal si leucocitos <1.000/mm3, glucosa diferencial entre suero-lquido pleural <30 mg/dl y ADA <40 U/L.
Se considera exudado si se cumple uno o ms criterios de: prot LP/ prot S >0,5;
LDH LP/LDHS>0,6 o LDH LP >2/3 del lmite superior de la normalidad de la LDH
en suero.

SISTEMTICO DE ORINA
Ph (4,5-8): Vara a lo largo del da. Informa de alteraciones en el equilibrio cidobase. La orina muy alcalina se asocia a infeccin por grmenes productores de
ureasa.
Densidad (1.005-1.030): Elevada en deshidratacin, glucosuria y/o proteinuria .
Disminuida en polidipsia y en diabetes inspida.
Cuando no vara (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave.
Protenas (<100-150 mg/dl): Cualquier enfermedad renal puede cursar con proteinuria, pero si es > 3.5 gr./da nos orienta a Sndrome nefrtico. Puede aparecer tambin proteinuria en embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, ITU y en individuos que presentan exceso de produccin proteica.
Glucosa (<20 mg/dl): Su presencia obliga a descartar en primer lugar Diabetes Mellitus, si se descarta, pensar en tubulopatas.
Iones: Na (130-260 mmol/l) ; K (35-90 mmol/ l). Informa de alteraciones electrolticas.
Cuerpos cetnicos: Aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis lctica, enfermedades
febriles, vmitos y diarrea.
Bilirrubina (0,2 ng/cl): Aparece cuando en sangre rebasa los 2 mg de bilirrubina
conjugada. Relacionada con enfermedades hepatobiliares.
Urobilingeno: 0-4 mg/24 h. Su aumento se asocia a presencia de enfermedad hepatobiliar o ltica.Su ausencia a enfermedad obstructiva de va biliar.
Sangre: Las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (rin y
vejiga), adenoma de prstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis.
Nitritos: su positividad se asocia a infeccin, pero realmente informa de la existencia
de grmenes en orina (no siempre causantes de infeccin).
Leucocitos: Aparecen en ITU y en el 1% de la poblacin sana.
Clulas epiteliales: no tienen significado patolgico.
Cilindros: Hialinos: Pueden aparecer en condiciones normales.
Celulares (hemticos, leucocitarios y epiteliales): En glomerulonefritis o hemorragia parenquimatosa.
Cristales: Slo tienen significacin patolgica si se acompaan de clnica (litiasis).
BIBLIOGRAFA
Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 3 edicin. Jacques Wallach.Ed.Masson.
El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30 edicin. Washington University School
of Medicine St. Louis, Missouri. p. 394-413.
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Julin Jimnez A.
Nilo Grficas: Madrid; 2003.
Diagnstico y tratamiento en urgencias. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid

123

CAPTULO 11

Captulo 11
ACTITUD EN SITUACIONES DE BIOTERRORISMO
(AGENTES QUMICOS Y BIOLGICOS)
J. Troya Garca - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Tras los ataques del 11 de Septiembre del 2001 sobre las torres gemelas y acontecimientos posteriores, incluyendo la terrible barbarie del 11 de Marzo de 2004 en
Madrid, el mundo, la humanidad y tambin la medicina, se enfrentan con un nuevo
escenario; la amenaza del uso de agentes biolgicos y qumicos con propsitos criminales en el marco de campaas de actuacin terrorista.
La perversa idea de utilizar agentes biolgicos con fines criminales se ha venido utilizando por el hombre desde tiempos inmemoriales:
Pizarro hara uso de Viruela para diezmar a la poblacin indgena americana, los
Trtaros en el siglo XIV usaron la Peste Bubnica para romper el sitio de Kaffa, experimentos nazis en campos de concentracin alemanes, Guerra del Golfo con micotoxinas, Carbunco, Toxina botulnica, etc
El cambiante panorama epidemiolgico hace necesaria la existencia de una infraestructura suficiente que permita establecer diagnsticos de enfermedades emergentes
o inslitas, como sera el caso de una situacin de agresin bioterrorista. El desarrollo tecnolgico permite ahora establecer determinaciones en pocas horas, de mltiples
agentes infecciosos, por anlisis de cidos nucleicos y debera estar disponible en laboratorios de referencia estratgicamente localizados y, al mismo tiempo, mejorar las
capacidades tcnicas de los actuales.
Esta nueva situacin, que hasta el momento haba pasado como anecdtica o imaginativa, se ha convertido en nuestros das en un problema de primer orden, con la consecuente necesidad de establecer normativas y protocolos de actuacin; as como de
dotar a los hospitales de una adecuada infraestructura que les permita afrontar con
resolucin cualquier situacin de peligro.
En este captulo slo se comentarn brevemente los aspectos clnicos ms evidentes
para reconocer estas situaciones.
AGENTES BIOLGICOS
Para que un microorganismo pudiera ser utilizado y fuera elegido para propsitos terroristas tendra, de forma ideal, que cumplir estas condiciones:
Fcil manipulacin en laboratorio.
Bajos costes de produccin.
Gran capacidad de supervivencia bajo condiciones adversas.
Diseminacin en forma de aerosoles o a travs de los alimentos.

124

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PRINCIPALES MICROORGANISMOS / ENFERMEDADES QUE PROVOCAN

Bacillus anthracis
Yersinia pestis
Fracisella tularensis
Brucella sp
Coxiella burnetti
Alfa virus
Virus de las fiebres hemorrgicas
Virus de la viruela
Clostridium botulinum

Carbunco
Peste
Tularemia
Brucelosis
Fiebre Q
Encefalitis equina venezolana
Fiebres hemorrgicas
Viruela
Botulismo

MECANISMOS DE TRANSMISIN
Contacto directo: persona a persona.
Contacto indirecto: Sucede sin que se tenga ninguna proteccin cuando se tocan
superficies, objetos o mobiliario.
Gotas: Inhalacin de gotas mayores a cinco micras, que se expulsan al toser, estornudar, hablar.
Aire: Aspiracin de gotas menores de cinco micras, que de igual forma se expulsan al toser, estornudar, hablar.
AGENTES MS COMNMENTE IMPLICADOS
CARBUNCO (ntrax)
Distribucin mundial.
Germen: Bacillus anthracis. Gram positivo esporulado.
Reservorio: el suelo.
Transmisin: Inhalacin. Ingestin. Cutnea (contactos a travs de heridas en
piel).
Periodo de incubacin: 1 da 8 semanas (inhalada). 1-7 das (cutnea).
Presentacin clnica:
Cutnea: Ppula, vescula, escara negruzca localizada de forma preferente
en cabeza, manos y antebrazos.
Pulmonar: Sntomas gripales con mejora aparente y empeoramiento brusco
en 1 2 das con disnea, fallo circulatorio, mediastinitis, derrame pleural.
Mortalidad mayor del 95% sin tratamiento; 80% con tratamiento.
Gastrointestinal: Nuseas, vmitos. Diarrea hemorrgica. Mortalidad del
50% con tratamiento.
BOTULISMO
Dosis txica: 0.001 gr/kg peso.
Germen: Clostridium botulinum. Esporulado, Gram positivo.
Transmisin: Inhalacin. Ingestin.
Periodo de incubacin: 24 a 72 horas (por inhalacin). 12 a 36 horas por ingestin.
Presentacin clnica:
Bloqueo terminacin presinptica de la unin neuromuscular.
Inhibicin de la liberacin de acetilcolina.
Parlisis pares craneales y descendente simtrica, comienzo proximal.
No afectacin sensitiva.
Insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular.

125

CAPTULO 11
BRUCELOSIS
Endmica en Castilla la Mancha, Espaa se sita a la cabeza en Europa en cuanto a
morbilidad se refiere.
Germen: Brucella. Gram negativo no flagelado, no esporulado. Existen 4 especies patgenas para el ser humano: suis, abortus, canis y melitensis
Reservorio: Ganado y animales domsticos.
Transmisin: Cutnea, ingestin, inhalacin.
Periodo de incubacin: de 1 a 3 semanas, pudiendo extenderse incluso a meses.
Presentacin clnica:
Fiebre acompaada de sudoracin nocturna y escalofros.
Manifestaciones respiratorias con tos seca y dolor pleurtico.
Esplenomegalia dolorosa.
Artromialgias. Sacroileitis y osteomielitis vertebral.
Endocarditis y afectacin del SNC raras, siendo stas las principales causas
de mortalidad.

ENCEFALITIS VIRALES
Germen: Alphavirus (Equina del Este, del Oeste, Venezolana).
Reservorio: Roedores, aves.
Transmisin: Cutnea por picadura de mosquitos.
Periodo de incubacin: 3-15 das.
Presentacin clnica:
Encefalitis: prdromos de 1-4 das con fiebre, malestar general, nuseas,
mialgias seguido de somnolencia, desorientacin, fotofobia, temblor y finalmente coma.

FIEBRE AMARILLA
Germen: Flavovirus.
Transmisin: Cutnea por mosquito Aedes aegypti.
Periodo de Incubacin: 3-6 das.
Presentacin Clnica:
Fiebre, cefalea intensa, nuseas y vmitos.
Mejora aparente seguida de Shock txico.

FIEBRE Q
Ampliamente distribuida por el mundo.
Germen: Coxiella burnetti.
Reservorio: Ganado.
Transmisin: Inhalacin, ingestin, cutnea (picadura de garrapata).
Periodo de incubacin: Cercano a los de 20 das.
Presentacin clnica:
Cuadro gripal con fiebre, malestar general, anorexia, cefalea y mialgias.
Si afectacin respiratoria (50%) neumonitis intersticial.
Hepatitis con elevacin de AST a 2 o 3 veces el valor normal.
Endocarditis, con vegetaciones y lesin valvular. Hemocultivos negativos.

PESTE
Germen: Yersinia pestis. Bacilo Gram negativo.
Reservorio: Roedores. Vector: pulgas
Transmisin: Inhalacin. Cutnea (picadura, mordedura).

126

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Periodo de incubacin: 2 a 7 das.

Presentacin clnica:
Peste Bubnica (80-90%) Pstula en zona de inoculacin acompaada de fiebre y adenopatas muy dolorosas.
Peste Septicmica (10-15%). Fiebre, sin adenopatas. Shock sptico.
Peste Neumnica: Fiebre, disnea, tos sin expectoracin. Suele tener evolucin
fulminante a fallo respiratorio, shock y muerte.

TULAREMIA
Germen: Francisella tularensis. Cocobacilo aerobio Gram negativo.
Reservorio: Conejos, ratones, liebres. Vector: Garrapata, moscas, mosquitos.
Transmisin: Inhalacin. Ingestin. Cutnea (picadura, mordedura).
Periodo de incubacin: 1 a 20 das.
Presentacin clnica:
lcero-ganglionar (50-80%): Ppula ulcerada con adenopatas dolorosas.
Ganglionar (10-15%): Adenopatas dolorosas.
Turalemia tifodica: Shock sptico ms neumona. No existe lesin drmica
ni adenopatas.

VIRUELA
De todos los agentes potencialmente utilizables es el ms temido ya que provocara
una diseminacin mundial en pocas semanas.
Germen: Virus de la familia de los poxvirus.
Transmisin: Inhalacin de aerosoles.
Periodo de incubacin: 7 a 17 das
Presentacin clnica:
Manifestaciones prodrmicas (2 4 das) caracterizadas por fiebre, malestar
general, astenia, mialgias.
Exantema maculo-papular que progresa hacia la formacin de vesculas y
costras, de predominio en cara y extremidades.
En la forma fulminante muerte antes de aparicin del exantema.
El paciente es contagioso desde el da 3 al 6 de inicio de la fiebre hasta la
desaparicin de las costras.

PLANES DE ACTUACIN
ACCIONES INSTITUCIONALES
Respuesta internacional
a) Acuerdos internacionales que prohben el uso de agentes biolgicos con fines
de guerra o defensa.
b) Intercambio acadmico y tecnolgico.
Recomendaciones a nivel nacional
1) Necesidad de una estrategia legal de defensa contra bioterrorismo.
2) Educacin es la clave para defensa contra bioterrorismo.
a) pregrado; b) especializacin; c) educacin mdica continua.
3) Creacin de un programa nacional de coordinacin interinstitucional antibioterrorista, que incluya asistencia de urgencias mdicas y la obtencin de evidencia mdica forense.
4) Instalacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica ante el uso de armas biolgicas.

127

CAPTULO 11

5)
6)
7)
8)
9)
10)

a) Evidencias epidemiolgicas.
b) Reconocimiento y notificacin del evento.
Definicin de caso.
Evaluacin de curvas epidmicas.
c) Cerco epidemiolgico.
Instauracin de laboratorios de anlisis de material biolgico asociado con incidentes terroristas.
Preparacin de campaas pblicas de informacin.
Garanta de abasto de material diagnstico, proteccin especial y tratamientos
de urgencias ante ataques biolgicos.
Descentralizacin de sistemas de alerta para deteccin oportuna de terrorismo
biolgico.
Respuesta a acciones bioterroristas dirigidas contra animales y plantas.
Creacin de Comits de tica ante situaciones de urgencia.

Sistema de declaracin
Procesos endmicos en rea Toledo (Tuberculosis, Brucelosis): informar a Medicina Preventiva donde se verificar el caso y en caso de confirmarse se declarar a Sanidad.
Resto de procesos, raros en esta rea: Informar a Medicina Preventiva, que tras
valorarlo lo comunicar de forma urgente (el mismo da) a Sanidad y pondr
en marcha los mecanismos de control de infeccin precisos en el Hospital. Se
informar a la direccin del Hospital.
En caso de ser da festivo, se notificar al jefe de la guardia, el cual declarar
este caso a Sanidad (telfono de guardia epidemiolgica 670928779), as como a la direccin del centro.
Precauciones Estndar
Esta prctica tiene por objetivo reducir las posibilidades de contacto con sangre,
secreciones y otros lquidos corporales.
Uso de mascarilla, si es posible de pico de pato, haciendo uso de lentes si llevasen a cabo procedimientos con riesgo de salpicaduras
Uso de guantes en todo momento; as como calzas y bata no estril, preferentemente impermeable para proteger la piel en procedimientos que entraen riesgo.
Lavado de manos antes y despus del contacto con pacientes, superficies, y despus del uso de guantes.
Cuidado de la ropa; la manipulacin, transporte y proceso de la ropa usada,
se deber evitar la exposicin a membranas mucosas.
Uso de recolectores, para depositar objetos punzantes o cortantes, nunca dejarlos en zonas expuestas, ni en ropa que vaya a lavandera. Su transporte se
realizar en envases con cierre seguro.
Para la limpieza de salas o quirfanos se har en un primer momento con agua
y jabn, y posteriormente agua con hipoclorito de sodio al 0.5%. En zonas
manchadas de sangre o fluidos corporales se aplicar directamente hipoclorito
de sodio al 0.5%.
Precauciones para el contacto
Adems de utilizar las precauciones estndar, debern utilizarse las de contacto
en pacientes con riesgo de haber sido infectados por microorganismo.
Estancia en un cuarto aislado, hasta verificacin del caso.

128

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Guantes no estriles, batas, calzas durante el contacto con el paciente. Una vez
usados se metern, junto con la ropa del paciente en contenedor de residuos
biocontaminados (color verde), que se cerrar hermticamente y se rotular
identificndose el producto que se ha introducido.
Se evitar lo menos posible el traslado del paciente.
Precauciones para transmisin por gotas y va area
Adems de las estndar, debern tenerse en cuenta estas medidas:
Cuarto aislado, desconectando sistemas de calefaccin y aire acondicionado
del mismo.
Mascarilla con filtros de 95% de efectividad cuando se encuentre a menos de 1
m de distancia del paciente.
Evitar traslados del paciente.
Precauciones ante paquete, sobre o material sospechoso
Avisar a las fuerzas de seguridad para que se hagan cargo del mismo.
No abrirlo, ni transportarlo por diferentes sitios de la urgencia.
Se guardar en doble bolsa de plstico, en caso de ser guardado por personal
del centro, sto se har previo uso de guantes, bata y mascarilla, siendo almacenado en un lugar donde no haya gente.
Limpiar las superficies donde pudo estar el material en contacto con agua y leja al 1/10 (1 parte de leja y 9 de agua), eliminando batas, guantes , mascarillas y cualquier otro material de contacto usado en bolsa de residuo biocontaminado e introduciendo en contenedor sellado hermticamente.
Profilaxis ante el contacto con agentes biolgicos
Ante determinadas exposiciones se puede utilizar una quimioprofilaxis que se ha
demostrado eficaz en una gran parte de los casos. As nos encontramos:
Bacillus anthracis: Ciprofloxacino 500-750 mg v.o cada 12 horas o Levofloxacino 500 mg v.o cada 24 horas por 4 semanas o 60 das si no se recibe vacuna . Alternativa Doxiciclina 100 mg v.o cada 12 horas.
Vacuna slo para forma cutnea, 6 dosis: en el momento, 2 semana y 6, 12,
18 mes y una dosis al ao siguiente de recuerdo.
Brucella sp: Doxiciclina y Rifampicina durante 3 semanas.
Yersinia pestis: Tetraciclina 500 mg/da durante 7 das o Doxiciclina 7 das (iniciarse entre los 8 -12 das postexposicin).
Coxiella burnetti: Tetraciclina o Doxiciclina 5 das (iniciarse entre los 8 -12 das
postexposicin).
Franscisella tularensis: Doxiciclina 100 mg/12 h durante 14 das o Tetraciclina
2 gr/ da durante 14 das
Virus Viruela: Gammaglobulina vacuna 0.6 ml/lg (3 das postexposicin).

AGENTES QUMICOS
Para que una sustancia pudiera ser utilizada con estos fines, de forma ideal, cumplira alguno de los siguientes requisitos:
Disponibilidad.
Gran rapidez de accin.
Alto potencial de morbilidad o letalidad.
Requerir acciones especiales de preparacin y respuesta del Sistema Sanitario
complejas y/o laboriosas.

129

CAPTULO 11
As algunos de estos agentes seran:
IRRITANTES

NEUROTXICOS

GASES ASFIXIANTES

AGENTES VESICANTES
O AMPOLLANTES

Cloro
Bromuro metilo
Amoniaco
Ac. Ntrico
Ac. Sulfrico
Gases lacrimgenos
Sarn
Somn

Plaguicidas
rgano fosforados
Carbamatos

Nitrito de Sodio
Monxido
Carbono
Cianuros

Arsenicales
Mostazas:
- Nitrogenadas
- Sulfuradas
Oxima phosgena

Armas qumicas
Tabn

OTROS

Fluoruro
de sodio

PLANES DE ACTUACIN
Acciones institucionales:
Conocer:
Sustancias qumicas introducidas en un pas, as como su distribucin y posterior control.
Stock de sustancias qumicas en empresas y control de flujo de salida de ellas.
Reforzar medidas de seguridad en:
Plantas de agua.
Empresas de alimentos.
Lugares cerrados de uso pblico.
Bodegaje y transporte de txicos.
Grandes eventos o celebraciones.
Reforzamiento del Sector Sanitario:
Desarrollo de un sistema seguro de manejo de casos de intoxicacin.
Elaboracin de planes de Accin Nacional y Locales.
Entrega de informacin a travs de un sistema de vigilancia.

ORIENTACIN DIAGNSTICA Y MEDIDAS INICIALES DE TRATAMIENTO

Ver captulos 104-107.
1. IRRITANTES
Clnica: Respiratoria: Disnea, polipnea, espasmo larngeo, obstruccin, Cardiovascular: Arritmias por hipoxia arterial, shock o incluso paro cardiorrespiratorio. Piel: quemaduras qumicas.
Tratamiento: Descontaminacin del paciente.
Corticoides precozmente.
Oxigenoterapia a alto flujo.
2. NEUROTROPOS
Clnica: Respiratoria: aumento de las secreciones bronquiales, disnea, broncoespasmo. Cardiovascular: bradicardia, aumento de la presin arterial. Ocular:
miosis, visin borrosa, lagrimeo. Msculo esqueltica: fasciculaciones, parlisis
flcida posterior, convulsiones. Neuropsiquitricos: irritabilidad, alteraciones
del nivel de conciencia.
Tratamiento: Descontaminacin.

130

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Atropina.
Oximas si se dispone.
Carbn activado.
Leche de magnesia.

3. ASFIXIANTES Y TXICOS DE HEMOGLOBINA

Clnica: Respiratoria: disnea, polipnea, insuficiencia respiratoria. Cardiovascular: arritmias, hipotensin arterial, shock y paro cardiorrespiratorio.
Tratamiento: Descontaminacin.
Oxigenoterapia.
Vitamina C.
Azul de metileno para metahemoglobinizantes.
4. AGENTES AMPOLLANTES O VESICANTES
Clnica: Ocular: lagrimeo, prurito, blefaroespasmo, edema, dao corneal y del
iris. Piel: eritema, prurito, vesculas y necrosis. Respiratoria: rinorrea, tos, disnea, edema de vas respiratorias.
Tratamiento: Descontaminacin.
Corticoides en las primeras 48 horas.
Control del dolor.
Aporte de lquidos y electrolitos.
Aporte de vitaminas y antioxidantes.
Prevencin de las infecciones.
En caso de Lewisite se utilizar como antdoto el BAL.
5. METABLICOS (Fluor)
Clnica: nuseas, vmitos, diarrea. Se asocia con hipocalcemia
Tratamiento: Descontaminacin.
Calcioterapia.
Restriccin de aporte de fluor oral.
BIBLIOGRAFA
Snchez lvarez-Pedrosa C., editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica.
1 ed., reimp. Madrid: Interamericana, McGraw-Hill, 1990.
Franz DR, Jahrling PB, Friedlander AM, McClain DJ, Hoover DL et al. Clinical recognition
and management of patients exposed to biological warfare agents. JAMA 1997 August
6,278(5):399-411
Biological and Chemical terrorism: Strategic plan for preparedness and response. Recommendations of the CDC Strategic Planning Workgroup.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49(RR-4):1-13
Spencer Rc; Lightfoot NF. Preparedness and response to bioterrorism. J Infect 2001; 43:104110
Geiger HJ. Terrorism, biological weapons, and bonanzas: Assessing the real threat to public
health. Am J Public Health 2001;91(5):708-709

131

CAPTULO 12

Captulo 12
SOPORTE VITAL BSICO. SOPORTE VITAL
AVANZADO: ACTUACIN EN URGENCIAS
A. Raigal Cao - P. Leal Sanz. - J. A. Cantalapiedra Santiago
INTRODUCCIN
La actuacin ante una parada cardiorrespiratoria (PCR) constituye la emergencia mdica que, probablemente, ms ansiedad produzca al mdico en Urgencias. Una respuesta rpida y estructurada secuencialmente es fundamental para que la resucitacin cardiopulmonar (RCP) sea exitosa. Ante la necesidad de establecer unos
criterios comunes, sencillos y ordenados, en los ltimos aos se han ido creando guas
de actuacin basadas en la evidencia cientfica y sencillez de manejo.
CONCEPTOS
Estableceremos una serie de conceptos bsicos en el mbito de la resucitacin cardiopulmonar:

PARADA CARDIORRESPIRATORIA:
Es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente reversible de la circulacin y ventilacin espontneas. Constituye la muerte clnica y,
en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser:
Respiratoria: La hipoxia inicial conducir al posterior cese de la funcin cardiaca. Es la causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria de origen peditrico
Cardiaca: El cese brusco de la actividad cardiaca condiciona la anoxia tisular,
dao neurolgico e inmediato paro respiratorio. Se asocia a alteraciones del ritmo cardiaco: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia y
disociacin electromecnica. En el adulto, la enfermedad coronaria constituye la
causa ms frecuente de parada cardiorrespiratoria.

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR:
Engloba el conjunto de maniobras destinadas a revertir la parada cardiorrespiratoria en un intento de reinstaurar la ventilacin y circulacin espontneas.
Resucitacin cardiopulmonar bsica: Constituida por el conjunto de maniobras
y tcnicas necesarias para identificar a los pacientes en parada cardiorrespiratoria, realizando una sustitucin precaria de las funciones cardiacas y respiratoria, hasta que pueda recibir tratamiento especializado. No se utiliza material
salvo los mecanismos de barrera.
Resucitacin cardiopulmonar avanzada: Conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo final es el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria,
hasta normalizacin de las funciones respiratoria y circulatoria.

SOPORTE VITAL:
Este concepto conlleva dos objetivos:
a) PREVENCIN del paro respiratorio y reconocimiento de los signos clnicos de
alarma.

132

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

b) MANIOBRAS DE SOPORTE para situaciones de emergencia incluidos el paro

cardiaco o respiratorio.
Soporte vital bsico (SVB): Realizado sin otro material que los mecanismos de
barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado. Incluye el conocimiento del sistema de respuesta ante una emergencia mdica que permita prevenir
la instauracin de la parada cardiorrespiratoria y en ese caso iniciar maniobras
de resucitacin cardiopulmonar.
Soporte vital avanzado (SVA): Ampla el concepto de resucitacin cardiopulmonar avanzada, incluyendo las acciones necesarias para la prevencin y el
tratamiento de situaciones de riesgo vital as como los cuidados intensivos para
pacientes con cardiopata crtica.

CADENA DE SUPERVIVENCIA:
El manejo de una parada cardiorrespiratoria en el Servicio de Urgencias representa el eslabn final de la llamada cadena de supervivencia, constituida por
una serie de actuaciones:
Activacin de un Sistema de Emergencias.
Iniciacin lo antes posible de Soporte Vital Bsico.
Realizacin de desfibrilacin precoz.
Iniciacin de Soporte Vital Avanzado.

INDICACIONES DE INICIO DE MANIOBRAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR:

Ante un paciente con datos de parada cardiorrespiratoria clnica, se iniciarn maniobras de resucitacin cardiopulmonar siempre, excepto en las siguientes situaciones:
El paciente presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc.). Con frecuencia
se trata de pacientes con parada cardiorrespiratoria evidenciada en medio extrahospitalario que llegan a Urgencias tras inicio de RCP prolongada sin xito.
La parada cardiorrespiratoria es consecuencia de la evolucin final de una enfermedad irreversible con ominoso pronstico a corto plazo pese a una resucitacin cardiopulmonar exitosa.
El paciente ha expresado claramente de forma verbal o por escrito su deseo de
no resucitacin cardiopulmonar.
El paciente lleva ms de 10 minutos en parada clnica, sin que se hayan iniciado maniobras de soporte vital bsico salvo en situaciones especiales de menor
dao cerebral ante hipoxia prolongada (hipotermia, ahogamiento, barbitricos). En la prctica, esto es difcil de valorar ya que, en ocasiones, no es posible determinar el momento de la parada cardiorrespiratoria tras la disminucin
del nivel de conciencia.
El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar a un paciente conlleva la
no asistencia a otros pacientes en situacin crtica con mayor probabilidad de
supervivencia.
El inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar supone un riesgo vital
para el reanimador.

SUSPENSIN DE LAS MANIOBRAS DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR:

Tras el inicio de maniobras de resucitacin cardiopulmonar se nos informa de
que el paro cardiorrespiratorio se produjo como consecuencia de la evolucin
terminal de una enfermedad incurable.

133

CAPTULO 12

El lugar donde se inici la parada cardiorrespiratoria se encuentra lejano a un

servicio de emergencias.
Se nos informa de que ha existido una demora superior a 10 minutos en el inicio de maniobras de soporte vital bsico (salvo situaciones especiales: intoxicacin por barbitricos, hipotermia, ahogamiento).
El intervalo entre el inicio de la RCP bsica y avanzada es superior a los 30 minutos.
Si existiendo un solo reanimador, ste queda exhausto.
Existencia de asistolia refractaria mayor de 15 minutos sin latido cardiaco eficaz.
Existe recuperacin de ventilacin y circulacin espontnea.

SOPORTE VITAL BSICO

Objetivo: Mantener una ventilacin y circulacin que permitan asegurar una oxigenacin de los tejidos mnima hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado.
Presenta dos fases:

IDENTIFICACIN DE LA SITUACIN DE EMERGENCIA:

Comprobar el nivel de conciencia: GRITAR Y SACUDIR.
Comprobar la existencia de ventilacin adecuada: VER, OIR Y SENTIR.
Comprobar si la circulacin sangunea es adecuada: PALPAR (pulso carotdeo).

ACTUACIN SEGN EL NIVEL DE CONCIENCIA:

(ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO: Figura 12.1)
Vctima consciente: Observar al paciente, con reevaluacin peridica y correccin
de posibles trastornos: Compresin de hemorragias, evitar obstruccin de la va
area (atragantamiento).
Vctima inconsciente con respiracin y circulacin espontneas: Colocar al paciente en posicin de seguridad, manteniendo abierta y permeable la va area
con elevacin mandibular. No movilizar realizar inmovilizacin cervical en el
paciente politraumatizado.
Ausencia de ventilacin: Si el paciente no presenta ventilacin eficaz, se realizarn
dos insuflaciones efectivas, comprobando cada minuto la circulacin mediante la
palpacin del pulso carotdeo (secuencia de 10 insuflaciones intermitentes).
Ausencia de circulacin: Si no se evidencia pulso tras palpacin durante 10 segundos o no existen otros signos de circulacin eficaz se iniciarn maniobras de
resucitacin cardiopulmonar.
Ventilacin artificial y masaje cardiaco externo con compresin a una frecuencia de
100 compresiones por minuto y relacin insuflacin/compresin de 2:15 comprobando cada minuto la circulacin.
CONJUNTO DE MANIOBRAS UTILIZADAS EN EL SOPORTE VITAL BSICO:
CONTROL DE HEMORRAGIAS:
1. Compresin de puntos de sangrado
2. Evitar torniquetes
CONTROL DE LA VA AREA:
Posicin de seguridad:
Hacer rodar a la vctima estando sta alineada.
Colocar el miembro superior prximo al reanimador en ngulo recto

134

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 12.1: Soporte vital bsico: algoritmo de actuacin:

Segn recomendaciones del E.R.C. 2000
SOPORTE VITAL BSICO

COMPROBAR CONSCIENCIA
SI

GRITAR Y SACUDIR
NO

Observar y tratar:
Hemorragias
Atragantamiento
ABRIR LA VA AREA
ELEVACIN
MANDIBULAR
COMPROBAR VENTILACIN
SI

Avisar al
sistema de
emergencias

Posicin de seguridad

VER
OIR
SENTIR

NO

VENTILAR
DOS INSUFLACIONES
EFECTIVAS
COMPROBAR PULSO (10 segundos)
SI
PALPAR
(signos de circulacin)

Continuar ventilacin
NO

COMPRESIN TORCICA
100/minuto (2:15)
Comprobar circulacin
(cada minuto)
Pedir ayuda lo ms rpidamente posible

135

CAPTULO 12

Llevar el brazo opuesto sobre el trax del paciente de forma que la palma
contacte con el brazo ms prximo.
Flexionar la pierna opuesta.
Hacer girar al paciente 90 hasta que se apoye de forma estable sobre su antebrazo.
Desobstruccin de la va area:
a) Retirar objetos visibles de la cavidad oral.
b) En caso de atragantamiento:
b.1: OBSTRUCCIN PARCIAL: Animar al paciente a toser.
b.2: OBSTRUCCIN COMPLETA: Se darn cinco palmadas en la espalda
rpidas y fuertes.
Si el paciente est de pie, se le rodear con ambos brazos, apoyndolo en nuestras manos.
Si el paciente est tumbado apoyaremos el pecho en nuestras piernas.
En el caso de que persista la obstruccin realizaremos lamaniobra de Heimlich: 5 compresiones bruscas a nivel de epigastrio cuya finalidad es aumentar
la presin intratorcica y simular el mecanismo fisiolgico de la tos.
AutoHeimlich: Si la obstruccin la presenta el propio reanimador, la compresin se realizar con la mano o presionando sobre una superficie dura.
c) Maniobra frente-mentn:
Apoyar la mano en la frente del paciente.
Traccionar la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano,
permitiendo la extensin de la cabeza y apertura de la va.
VENTILACIN:
Cmo: Ventilacin con aire espirado (FiO2 0.18).
Dnde: Boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
Cunto: 10 insuflaciones de 1.2-2 segundos de duracin cada una, permitiendo la espiracin pasiva (unos 3-4 segundos) entre cada insuflacin.
MASAJE CARDIACO:
Cmo: Puesto el paciente en decbito supino y sobre una superficie plana y
dura, con los brazos estirados y las manos entrelazadas.
Dnde: El punto de masaje se localizar en la lnea media del trax y a nivel de
la unin de los arcos costales con el esternn, dos dedos por encima del apndice xifoides, para colocar el taln de la mano en el tercio inferior del esternn.
Cunto: Compresiones de 100 por minuto, presionando hasta que se hunda
el esternn unos 4-5 centmetros, con frecuencia de 2 insuflaciones/15 compresiones.

SOPORTE VITAL AVANZADO

El Soporte Vital Avanzado incluye el conjunto de maniobras y tcnicas cuyo objetivo
final es la resolucin de la parada cardiorrespiratoria. En un intento de simplificar estas medidas teraputicas y practicarlas con criterios comunes, siguiendo las recomendaciones internacionales propuestas por ILCOR, el Grupo de Trabajo de Soporte
Vital Avanzado del European Resuscitation Council, estableci unas recomendaciones
de actuacin, unificadas en un solo algoritmo, para evitar la toma de decisiones complejas en una situacin lmite como es la parada cardiorrespiratoria.

136

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

SOPORTE VITAL AVANZADO; ALGORITMO DE ACTUACIN (Figura 12.2)

Tras la confirmacin del paro clnico, si existe posibilidad de monitorizacin inmediata con las palas de un monitor-desfibrilador, sta deber efectuarse sin prdida de tiempo. Si no, se iniciar soporte vital bsico hasta que aquel pueda estar
disponible. La secuencia de actuacin ser la siguiente:
1. Iniciacin de soporte vital bsico:
ste se realizar siempre optimizando el equipo, es decir, se realizar una resucitacin cardiopulmonar instrumentalizada, colocando cnula orofarngea y realizando ventilacin asistida mediante resucitador manual con bolsa reservorio, conectada a una fuente de oxgeno a unos 15 litros/minuto.
2. Puopercusin precordial:
TCNICA: Se dar un golpe seco con la cara interna del puo desde unos 20-30
centmetros, en el mismo lugar donde se realiza el masaje cardiaco.
OBJETIVO: Generar una pequea corriente elctrica a partir de la energa mecnica desencadenada por el golpe. Esa energa (algo menos de 1,2 Julios) puede
llegar a resolver hasta un 40% de las taquicardias ventriculares y un 2% de las fibrilaciones ventriculares.
Esta tcnica, aunque discutida, no retrasa el uso de otras tcnicas especficas de la
resucitacin cardiopulmonar y los riesgos que presenta (desencadenar taquicardia
fibrilacin ventricular) no son valorables en un paciente en parada cardiorrespiratoria.
3. Colocacin de desfibrilador-monitor:
En situacin de parada cardiorrespiratoria se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desfibrilador. Descartando la existencia de posibles artefactos valoraremos la existencia de los siguientes ritmos:
Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso.
Ritmos distintos a la fibrilacin y taquicardia ventricular sin pulso. .
Soporte vital avanzado en presencia de fibrilacin ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso:
Cuando tras la monitorizacin de un paciente en parada cardiorrespiratoria se
confirme la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, se seguirn los siguientes pasos:
1. Desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del
desfibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada
descarga para valorar ritmos de salida postdesfibrilacin. Si persiste:
2. Secuencia de 5 compresiones/ una ventilacin durante un minuto.
3. Valorar ritmo y comprobar pulso.
4. Nueva serie de tres desfibrilaciones a 360-360-360 julios. Series posteriores
se realizarn siempre con estos niveles de energa.
5. Nueva secuencia de compresiones torcicas y ventilaciones durante un minuto.
Esta serie de maniobras se contina las veces necesarias sin suspender la resucitacin cardiopulmonar mientras persistan estos ritmos en el monitor.
Durante la resucitacin cardiopulmonar se valorar:
Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.
Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo cada 3 minutos por va
intravenosa a dosis de 2,5-3 miligramos si se administra por va endotraqueal o vasopresina 40 U.I. en una nica dosis IV.

137

CAPTULO 12
Figura 12.2: Soporte vital avanzado:
Modificado del algoritmo de actuacin, segn recomendaciones del ERC 2000
PARO CARDACO

Algoritmo SVB si est indicado

GOLPE PRECORDIAL si est indicado
Colocar DESFIBRILADOR-MONITOR
Valorar RITMO
Comprobar PULSO
FV/TV

No TV/FV

Desfibrilar x3

RCP 3 minutos*
*1 minuto si es
inmediatamente
despus de la
desfibrilacin

RCP
1 minuto
DURANTE LA RCP:

1.
2.
3.
4.

Corregir causas reversibles

Si no est hecho:
Comprobar posicin y contacto de palas y electrodos
Intentar comprobar el acceso de la va area, O2 y obtener un
acceso venoso
Administrar ADRENALINA cada 3 minutos VASOPRESINA 40 U.I.
intravenosa en una nica dosis.
Considerar ANTIARRTMICOS (amiodarona, lidocana, magnesio,
procainamida), ATROPINA (3 mg. en el primer bucle), MARCAPASOS, ALCALINOS
CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES:
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hiperpotasemia
Hipotermia
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardaco
Intoxicaciones y sobredosis de medicamentos
Embolismo pulmonar masivo

138

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Paso a monitorizacin con electrodos que permitan una valoracin continua

del ritmo y descartar la existencia de posibles artefactos.
Despus de 3 ciclos sin resultado se puede plantear la asociacin de otros antiarrtmicos (lidocana, tosilato de bretilio, amiodarona, procainamida), no existiendo evidencia que recomiende el uso de calcio, magnesio potasio, salvo en
los casos en los que la arritmia sea secundaria a dficit de estos electrolitos.
Estudio de las posibles causas de la parada para su correccin.

Soporte Vital Avanzado ante paro cardaco con cardaco con ritmos distintos
a la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso:
Estos ritmos tienen peor pronstico que la taquicardia ventricular sin pulso y la
fibrilacin ventricular. En el caso de la asistolia, la respuesta a las maniobras de
resucitacin es menor del 5% si la causa es cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras situaciones como la hipotermia, ahogamiento, intoxicaciones y cuando es la expresin final de bradicardias severas.
El soporte vital en estos ritmos est basado fundamentalmente en la secuencia
de compresiones/ventilaciones en serie de 3 minutos, con valoracin del ritmo
y pulso de forma peridica. Durante las mismas se plantear la realizacin lo
ms precoz posible de:
Intubacin orotraqueal y canalizacin de va venosa.
Administracin de adrenalina a dosis de 1 miligramo intravenoso 2.5-3
miligramos por va endotraqueal cada 3 minutos.
Administracin de atropina intravenosa en dosis nica de 3 mg. en un intento
de corregir una posible hiperestimulacin vagal como etiologa de la parada cardiorrespiratoria.
Colocacin de electrodos para monitorizacin contnua y descartar posibles
artefactos.
Estudiar posibles causas de la parada cardiorrespiratoria.
Valorar la suspensin de las maniobras tras 20-30 minutos salvo en casos de
hipotermia, ahogamiento o intoxicaciones.
El uso de otros frmacos est discutido ya que, no slo no se ha evidenciado suficientemente su utilidad sino que en algunos casos pueden tener efectos adversos.
Se considerar la implantacin de marcapasos si existe alguna actividad
elctrica (ondas P y/o complejos QRS aislados).

CONJUNTO DE TCNICAS UTILIZADAS DURANTE EL SOPORTE VITAL AVANZADO:

MONITORIZACIN-DESFIBRILACIN:
Desfibrilacin manual:
1. Lubricar las palas con pasta conductora y, si sta no est disponible, colocar
unas compresas empapadas con suero fisiolgico.
2. Seleccionar la carga.
3. Colocar las palas en el pecho descubierto del paciente, una vez retirados los
parches de nitroglicerina:
Pala negativa: paraesternal derecha.
Pala positiva: en pex.
4. Presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas.
5. Confirmar la existencia de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular (sin
pulso) en el monitor.
6. Avisar al resto del personal de que se va a realizar la descarga.
7. Esperar unos segundos y valorar el ritmo de salida.

139

CAPTULO 12

Monitorizacin:
En situaciones de emergencia se monitorizar con las palas, colocadas en el
mismo lugar de la desfibrilacin. Para confirmar la existencia de asistolia se
cambiarn de sitio. Cuando se haya iniciado monitorizacin con electrodos, la
existencia de asistolia se confirmar en dos derivaciones diferentes.
CONTROL DE LA VA AREA, VENTILACIN Y OXIGENACIN:
Se realizar control de la va area, ventilacin y oxigenacin a la mayor concentracin de oxgeno posible utilizando:
Cnulas naso u orofarngeas.
Resucitador manual con bolsa reservorio:
Conectado a un flujo de Oxgeno de 15 litros/minuto, lo que permitir aportar
al paciente una FiO2 del 0,9:
Aplicar la mascarilla a la boca del paciente.
Sellar la mascarilla con el pulgar de la mano izquierda y el ndice a nivel del
mentn.
Traccionar la mandbula hacia arriba y atrs con los dedos 3,4 y 5.
Intubacin orotraqueal:
Se intentar lo antes posible, sin suspender ms de 20 segundos, las maniobras
de resucitacin. Permite el aislamiento definitivo de la va area:
Introducir con la mano izquierda el laringoscopio por el lado derecho de la
cavidad oral, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo y traccionando
hacia arriba y hacia delante.
Avanzar hasta la vallcula para visualizar las cuerdas vocales.
Introducir el tubo endotraqueal por el lado derecho, dejando el manguito distal por debajo de las cuerdas vocales.
Ventilar con resucitador manual conectado al tubo.
Comprobar la posicin del tubo (auscultacin).
Inflar el manguito distal.
Colocar y fijar la cnula orofarngea.
Fijar el tubo con una venda.
Mascarilla larngea:
Es una alternativa a la intubacin difcil aunque no asla completamente la va
area, pudiendo existir algn pequeo riesgo de aspiracin.
Cricotiroidotoma y puncin cricotiroidea:
Indicadas en obstruccin grave de la va respiratoria e imposibilidad de intubacin si la oxigenacin es vital para revertir la parada cardiorrespiratoria.
SOPORTE CIRCULATORIO:
Se practica masaje cardiaco externo a frecuencia de 100 latidos por minuto.
FRMACOS Y VAS DE ADMINISTRACIN:
Frmacos:
1. ADRENALINA: Frmaco de eleccin ante parada cardiorrespiratoria en presencia de cualquier tipo de ritmo en el monitor.
Presentacin: Ampollas de 1mg. en 1 ml. de solucin al 1/1.000.
Dosis: 1miligramo/intravenoso cada 3 minutos seguido de 20 mililitros de
suero.
2. ATROPINA: Utilizado en dosis nica de 3 miligramos tras acceso venoso en
situacin de parada con ritmos distintos a la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.
Presentacin: Ampollas de 1mg. en 1 ml.

140

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3. VASOPRESINA: Agente vasopresor alternativo a la epinefrina en la fibrilacin ventricular refractaria.

Dosis: 40 U.I. intravenosa en dosis nica.
4. LIDOCANA: Se plantea su utilizacin tras 4 series de desfibrilacin sin xito.
Presentacin: Ampollas de 10 ml. al 1% = 100 mg.
Dosis: 1-1,5 miligramos/kilogramo de peso que se pueden repetir cada 510 minutos hasta una dosis mxima de 3 miligramos/kilo peso.
5. AMIODARONA: Considerar su empleo en la FV-TVSP refractaria a las tres
descargas iniciales.
Dosis: 300mg. en bolo diluido en 20cc de suero glucosado a pasar en 10
minutos. Plantear un segundo bolo de 150 mg. a los 3-5 minutos.
6. PROCAINAMIDA: Puede ser til en la TV/FV recurrente.
Dosis: Infusin intravenosa a 2 mg/minuto hasta una dosis mxima de
17 mg/kg. En casos extremos se puede administrar hasta 50 mg./minuto
hasta una dosis total de 17 mg/kg.
7. MAGNESIO: Alternativa a la FV/TV refractaria.
Dosis: Dosis inicial de 1-1,5 mg./kg IV. Se pueden administrar otros 0,50,75 mg./kg en bolo, repitiendo cada 5,10 minutos hasta una dosis total
mxima de 3 mg./kg.
8. CALCIO: Indicado en situaciones de hiperkaliemia, hipocalcemia o toxicidad
por betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio.
Dosis: 2-4 mg/kg . Se puede repetir la dosis a los 10 minutos.
9. BICARBONATO: Utilizado slo tras varios ciclos de resucitacin no eficaz y
con pH < 7,10 exceso de bases menor de 10 mEq./l, a dosis de 40-50
mEq.
Presentacin: - Ampollas de 1 molar con 10 ml. y 10 meq.
- Frascos de 1 molar de 100 ml. con 100 meq.
- Frascos de 1/6 molar con 250 ml. y 41,5 meq.
- Frascos de 1/6 molar con 500 ml. y 83 meq.
- Frascos de 0,69 molar con 250 ml. y 172,5 meq.
Vas de administracin:
- DE ELECCIN INICIAL:
Perifrica supradiafragmtica: Antecubital
Yugular externa
- VIAS CENTRALES:
Yugular interna
Subclavia
Femoral
- VIA ENDOTRAQUEAL:
Permite la administracin de frmacos (atropina, naloxona, adrenalina, lidocana).
Dosis: 2,5-3 veces superior a las necesarias por la va intravenosa, seguido de
10 mililitros de suero fisiolgico por el tubo y 5 insuflaciones con el resucitador
manual.
- VIA INTRASEA:
Permite administrar frmacos y fluidos (incluido sangre) a las mismas dosis que
la va intravenosa.
En el adulto la puncin intrasea se realiza proximal al maleolo interno, en la
parte distal de la tibia con angulacin de 90.

141

CAPTULO 12
CUIDADOS POSTRESUCITACIN
Una vez restablecido el ritmo cardiaco eficaz en un paciente que ha sufrido parada
cardiorrespiratoria hay que considerar una serie de cuidados para mantener una
adecuada funcin cardiopulmonar, perfusin tisular y, si es posible, corregir aquellas
complicaciones derivadas de la propia parada cardiorrespiratoria.
La mitad de los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria presenta
dficits neurolgicos moderados o severos al cabo de un ao. Esto depende de:
1. Duracin de la isquemia cerebral hasta el inicio de la resucitacin cardiopulmonar.
2. Hipoperfusin cerebral durante la resucitacin cardiopulmonar.
3. La situacin cardiaca previa.
4. El agravamiento del dao cerebral tras la recuperacin del latido cardiaco eficaz, que se produce por una perfusin cerebral inadecuada durante la hiperemia postresucitacin.
Estableceremos dos tipos de medidas:

CUIDADOS ENCAMINADOS A EVITAR LA RECURRENCIA DE LA PARADA

CARDIORRESPIRATORIA:
Identificar la causa de la parada cardiorrespiratoria.
Intentar corregir desequilibrios hidroelectrolticos.
Valorar la posibilidad de revascularizacin en el caso de que la causa sea cardiopata isqumica aguda.
Control continuo de la va area.

CUIDADOS POSTRESUCITACIN DIRIGIDOS A MINIMIZAR EL DAO

ORGNICO:
Monitorizacin hemodinmica.
Tratamiento de las alteraciones circulatorias.
Evitar la hipotensin:
- FLUIDOTERAPIA: En general, infundiremos la menor cantidad de lquido necesario para mantener una presin arterial media de 90-100 mm Hg., utilizando suero fisiolgico al 0,9%, soluciones coloides y cristaloides, evitando
soluciones de glucosa pura, que puede favorecer el edema cerebral. Ajustaremos la cantidad a una estimacin de necesidades lquidas iniciales en torno a los 30 ml/kg/da, que se ajustarn posteriormente a la presin venosa
central y etiologa de la parada.
- AMINAS VASOACTIVAS:
Presentacin: Ampollas de 1cc. con 0,2 mg.
Dosis: 0,02-0,2 microgramos/kilo/minuto
Dopamina
Presentacin: Ampollas de 5 ml. con 40 mg./ml. = 200 mg.
Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
Dobutamina
Presentacin: Ampollas de 250 mg. en 20 ml. de suero = 12,5 mg./ml.
Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.
Noradrenalina
Presentacin: Ampollas de 1cc = 1mg.
Dosis: 2-10 microgramos/minuto.

142

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Mantener normoxia y normoventilacin.

Controlar posible hiper-hipoglucemia.
Analgesia y sedacin.
Evitar el aspirado del contenido gstrico: Colocacin de sonda nasogstrica.
Diagnstico y tratamiento de las posibles complicaciones de la resucitacin
cardiopulmonar (desplazamiento del tubo endotraqueal, lesiones costales,
neumotrax, taponamiento cardiaco).
- Tratamiento de las posibles convulsiones (Pueden aumentar el metabolismo
cerebral en un 300-400%). Su control es vital para evitar el agravamiento de
las secuelas neurolgicas.
Diacepam: Dosis: 5-10 miligramos/IV (lenta).
Clonacepam: Dosis: 1- miligramos /IV (lenta).
BIBLIOGRAFA
Ruano M, Tormo C. Manual de Soporte Vital Avanzado. 3 Edicin. Barcelona: Masson;
2003.
Basic Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European
Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. British Medical
Journal 1998 June 20; 316 (7148): 1870-1876.
American Heart Association. AVCA Manual para proveedores. Ed. en espaol. ACINDES,
2002.
Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias. Subcomit de RCP. Recomendaciones en
Resucitacin Cardiopulmonar Bsica. Madrid: Arn; 1995
N. Perales y Rodrguez de Viguri. Avances en emergencias y resucitacin. Barcelona: Edika
Med; 1996.
Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European Council guidelines for adult advanced life support. British Medical Journal 1998 June 20; 316 (7148): 1863-1869.
Coma I, Garca, Ruano M, Loma A, Malpartida F, Rodrguez JE. Guas de actuacin clnica
de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Resucitacin cardiopulmonar. Revista Clnica Espaola de Cardiologa 1999 52: 589-603.
Advisor y Statements of tue International Liaison Committee on Resuscitation 1997. 97-149.
Circulation 1007 95:2172-2210.

143

CAPTULO 13

Captulo 13
SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES
P. Snchez Rodrguez - M. J. Prez Pedrero - P. Leal Sanz
SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA
CONCEPTO
La parada cardiorrespiratoria en la mujer embarazada constituye una de las situaciones ms angustiosas para el mdico de urgencias, ya que dos vidas dependen de
la actuacin rpida y coordinada de un equipo multidisciplinar.
Presenta una incidencia baja:1/30.000, constituyendo factores de alto riesgo la edad
materna avanzada, multiparidad y falta de control prenatal.

ETIOLOGA
Traumatismos, embolismo pulmonar, eclampsia, hemorragias obsttricas, arritmias,
toxicidad por drogas, insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica y en raras
ocasiones cardiopata isqumica.

PRIORIDADES
Antes de la 24 semana de gestacin: Feto no viable. Manejo similar al soporte vital en el adulto.
Despus de la 24 semana de gestacin: Consideracin del feto como potencialmente viable.

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO QUE INFLUYEN EN EL MANEJO DEL

SOPORTE VITAL:
Cardiovasculares: Aumento del gasto cardaco (volumen circulante y frecuencia
cardiaca), aumento de la presin venosa en miembros inferiores y descenso de
las resistencias vasculares sistmicas y de la tensin arterial en los primeros meses del embarazo. Compresin de la aorta y la vena cava inferior por el tero
grvido con descenso de la luz y el retorno venoso.
Respiratorios: Incremento de la frecuencia cardiaca, existencia de alcalosis respiratoria y disminucin del volumen funcional residual y reserva funcional.
Gastrointestinales: Descenso del tono del esfnter esofgico inferior y enlentecimiento del vaciado gstrico con aumento de riesgo de reflujo y aspiracin.
Renales: Aumento del filtrado glomerular.
Hematolgicos: Descenso de la hemoglobina y el hematocrito y tendencia a la
hipercoagulabilidad.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA:

Ante la duda, se iniciar siempre soporte vital hasta determinar la situacin de la madre y viabilidad del feto.

SECUENCIA DE ACTUACIN: (Figuras 13.1 y 13.2)

En el soporte vital de la embarazada hemos de considerar previamente los siguientes
puntos:

144

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

URGENCIAS

EN

Figura 13.1: Situaciones crticas en la vida materna: RCP en gestantes.

En: Urgencias en Ginecologa y obstetricia. p. 412.
Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C
(European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
Fuente: Caete Palomo, M. L. Julin Jimnez, A.
SOPORTE VITAL BSICO EN LA EMBARAZADA
Gritar y Sacudir

Comprobar consciencia

Consciente

Inconsciente
Solicitar ayuda

Solicitar ayuda
Observar y tratar

Reevaluar
a la vctima

Abrir la va area:
Triple maniobra
Retirar cuerpos extraos
Desobstruccin

Desplazamiento del tero:

Posicin lateral
de seguridad

Decbito lateral izquierdo o manual

Comprobar ventilacin

Respira

Ver, escuchar, sentir

10 segundos

No Respira
Ventilar:
2 insuflaciones efectivas

Comprobar pulso

No Respira
Si pulso

Solicitar ayuda
si no se ha hecho

Palpar cartida 10 segundos

No Respira
No pulso

Ventilar: 12-15 veces/min

Compresiones torcicas (100 por min)
Secuencia Ventilacin/Compresin 2:15
Comprobar pulso y
respiracin cada minuto

145

CAPTULO 13
Figura 13.2: Situaciones crticas en la vida materna: RCP en gestantes.
En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. p. 413.
Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C
(European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
Fuente: Caete Palomo, M. L. Julin Jimnez, A.
SOPORTE VITAL AVANZADO EN LA EMBARAZADA
Paro Cardaco

Establecer
diagnstico clnico

Soporte Vital Bsico si est indicado

Desplazamiento uterino
Decbito lateral izquierdo
o manual

Golpe precordial si est indicado

Colocar monitor - desfibrilador

Valorar ritmo
y
Comprobar pulso
No FV / TVSP

FV / TVSP

Desfibrilar (x 3)
200 J
200 J
360 J

Durante la RCP:
Corregir causas reversibles
(ver cuadro )

RCP 1 min:
- Intubar, coger va
- Posicin lat. Izqda.
- Adrenalina 1 mg

-Comprobar posicin de
palas y electrodos
-Considerar: antiarrtmicos,
alcalinos, marcapasos
-En cada ciclo valorar
ritmo y pulso

Desfibrilar (x 3)
360 J
360 J
360 J
RCP 1 min:
- Intubar, coger va
(si no se ha hecho)
- Posicin lat. Izqda.
- Adrenalina 1 mg

RCP 3 min *:
* 1 min si es
inmediatamente
despus de la
desfibrilacin
- Intubar, coger va
- Posicin lat. Izqda.
- Adrenalina 1 mg
- Atropina 3 mg
una sola vez

RCP 3 min:
- Intubar, coger va
(si no se ha hecho)
- Posicin lat. Izqda.
- Adrenalina 1 mg
Despus de 4 minutos de RCP sin xito
Valorar Cesrea y extraer al feto (5 min)
sin interrupcin de la RCP materna

146

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Valoracin de la edad gestacional y viabilidad fetal:

Se aconseja un mtodo orientativo y rpido:
"Primera maniobra de Leopold": La altura del fondo uterino se determina con
el borde cubital de ambas manos, recordando que la cicatriz umbilical corresponde a la semana 20 de gestacin. Cuando el borde se delimita dos traveses
de dedo por encima del ombligo estaramos en el comienzo de la viabilidad fetal, entorno a la semana 24.
Posicin:
La posicin ideal para el inicio de maniobras de soporte vital es sobre una superficie dura y en decbito supino. Dado que a partir de la semana 20 de gestacin el tero produce compresin de las estructuras vasculares se debe intentar desplazarlo hacia la izquierda:
- Desplazamiento manual del tero por un reanimador (sobre todo en sospecha de traumatismo vertebral).
- Uso de objetos en forma de cua bajo el flanco abdominal derecho para elevarlo 10 cms, al tiempo que un reanimador sujeta el hombro derecho y la
cadera izquierda para la inmovilizacin durante el masaje. La cua tipo
Cardiff, con una angulacin de 27 consigue recuperar el 80% de perfusin.
- Si no se dispone de utensilios, se provocar la angulacin con las rodillas y
muslos del reanimador.
Manejo de la va area y soporte ventilatorio:
- Desobstruccin de la va area: Se recomienda la maniobra de Heimlich, pero en embarazadas con tero alto o grandes obesas se realizarn 5 compresiones torcicas en la parte media del esternn (una cada 2 segundos), abrazando el trax desde atrs o, si la paciente est inconsciente, desde un lateral.
- El soporte ventilatorio ser rpido y enrgico, protegiendo la va area de
la broncoaspiracin, si es posible mediante intubacin endotraqueal, y oxigenacin con oxgeno al 100%.
Soporte circulatorio:
- Masaje cardiaco: Se realiza de forma convencional, tras colocacin de la
embarazada en la posicin ideal ya descrita.
- Algoritmos de soporte vital avanzado: Se realizan de la misma forma que
en el adulto. No obstante a la hora de introducir la farmacoterapia se tendrn en cuenta las siguientes consideraciones:
- Bicarbonato: Puede provocar hipercapnia paradjica en el feto por paso
a travs de la barrera placentaria del CO2.
- Vasopresores: Pueden provocar vasoconstriccin uterina y sufrimiento
fetal.
- Intoxicacin por sulfato de magnesio (tratamiento de la eclampsia): Administraremos gluconato clcico al 10% :10 ml en 3 minutos.
- Efectos adversos de distintos frmacos (ver tabla 1)
Complicaciones de la realizacin de soporte vital en la embarazada:
- Maternas: Fracturas costales, rotura heptica, esplnica, uterina, hemoneumotrax, hemopericardio.

147

CAPTULO 13
- Fetales: Alteraciones del ritmo cardiaco, toxicidad en el SNC por agentes antiarrtmicos, cambios en la actividad uterina, disminucin de la perfusin uterina.
Indicacin de cesrea:
En pacientes con viabilidad fetal se recomienda su realizacin en los primeros
5 minutos de maniobras de reanimacin sin xito, para realizar descompresin
Aorto-cava, mejorando la supervivencia de la madre y el nio. El intervalo entre la parada y el parto es el factor pronstico ms importante para la supervivencia fetal.
Algunos autores postulan que tras 15 minutos de paro cardiaca, pese a medidas convencionales, se debe realizar 5 minutos de masaje cardiaco interno y si
persiste realizar cesrea.
Tcnica de cesrea perimrtem (1 minuto):
- Incisin vertical de xifoides a pubis.
- Continuar recto atravesando la pared abdominal y el peritoneo.
- Cortar a travs del tero y la placenta.
- Abrir el tero y sacar el feto.
- Cortar y clampar el cordn.
En embarazadas en muerte cerebral y fetos cercanos en tiempo a la viabilidad, se puede considerar mantener medidas de soporte hasta alcanzar la supervivencia fetal.
Cuadro 13.1 : Uso de frmacos antiarrtmicos en el embarazo.
DROGAS

T. PLACENTARIA

E. ADVERSOS

TERATOGENICIDAD

T. LECHE

RIESGO

LIDOCANA

Si

Bradicardia,
hipotensin

No

Si

Menor

PROCAINAMIDA

Si

Ninguno

No

Si

Menor

AMIODARONA

Si

Hipotiroidismo,
retardo en el
crecimiento

Si?

Si

Significativo

PROPRANOLOL

Si

Bradicardia,
retardo crecimiento,
apnea,
hipoglucemia

No

Si

Menor

SOTALOL

Si

Betabloqueo

No

Si

Menor

DIGOXINA
VERAPAMIL

Si
Si

Bajo peso
Bradicardia,
bloqueos,
hipotensin

No
No

Si
Si

Menor
Moderador

DILTIAZEM

No

No conocido

No conocido

Si

Moderado

ADENOSINA

No

Ninguno

No

No conocido

Menor

No conocido

No conocido

No conocido

No conocido

No conocido

BRETILIO

Modificado de: Richard L. Page. Treatmente of arrhytmias durin pregnancy. Am Heart J 1995; 130:871-6

148

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPOTERMIA

CONCEPTO
La hipotermia reduce el metabolismo basal y el consumo de oxgeno, aumentando la
tolerancia a la hipoxia y por tanto incrementa la tolerancia al tiempo de parada cardaca.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO

Mientras se instauran las maniobras de soporte vital avanzado hay que iniciar el recalentamiento corporal con medios fsicos lo ms precozmente:
Calentamiento pasivo externo (si la temperatura central es superior a 30 C).
Calentamiento activo externo (ms controvertido por menos control sobre la elevacin de temperatura y por el sndrome postcalentamiento).
Calentamiento activo interno (ms rpido y agresivo).
En general se recomienda evitar las intervenciones no imprescindibles hasta que la
temperatura central sea superior a 30 C, dada la irritabilidad del corazn hipotrmico que puede desencadenar fibrilacin ventricular, pero ninguna actuacin necesaria debe retrasarse.
El corazn hipotrmico puede no responder a frmacos, desfibrilacin o marcapasos;
adems los frmacos se acumulan produciendo toxicidad por el metabolismo retardado.

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS:

Arritmias supraventriculares y bloqueos: Generalmente se resuelven espontneamente con calentamiento.
Fibrilacin ventricular: El frmaco de eleccin es el Tosilato de Bretilio (5 mg/Kg
en bolo, pudindose repetir una dosis adicional de 5 mg/Kg transcurridos 5 minutos).
Implantacin de marcapasos: Slo si otras medidas no son eficaces. No se establece su indicacin en pacientes estables de forma profilctica.

MODIFICACIONES EN RCP BSICA:

Para diagnosticar el cese de la ventilacin y el pulso: Se recomienda 30-45 segundos de observacin ya que los signos vitales son difciles de evaluar y la RCP
puede desencadenar fibrilacin ventricular en caso de no estar en una verdadera parada.
Causas de PCR: Los ritmos cardacos ms frecuentes productores de paro cardaco son la fibrilacin ventricular y la asistolia.

MODIFICACIONES EN RCP AVANZADA:

Va area: No debe demorarse asegurar la permeabilidad de la va area, incluso mediante intubacin endotraqueal que permite aislar la va area, corregir la gasometra arterial y suministrar oxgeno caliente.
En FV: Hasta que se consiga una temperatura central superior a 30 C, se limitarn el nmero de choques elctricos a un mximo de 3 (200, 300, 360 J ) y
se evitarn los frmacos centrando el soporte vital en el control de la ventilacin,
masaje cardaco y medidas agresivas de calentamiento.

149

CAPTULO 13

Cuando la temperatura central supere los 30 C se repetirn los choques elctricos y se administrarn los frmacos indicados segn protocolo pero de forma
ms espaciada segn la evolucin de la temperatura central, para evitar efectos
txicos por acumulacin.
Hasta cunto tiempo debe prolongarse? El cerebro tolera sin secuelas periodos de tiempo ms prolongados cuando se encuentra en hipotermia profunda,
por lo que los intentos de resucitacin deben ser agresivos en tcnicas y duracin (salvo signos de muerte).
Ningn paciente hipotrmico debe considerarse como muerto
hasta que est caliente y muerto

SOPORTE VITAL EN EL CASI-AHOGADO

CONCEPTO:
La parada cardiorrespiratoria en el casi-ahogado puede aparecer por distintos mecanismos fisiopatolgicos:
Aspiracin de agua que conduce a la muerte por asfixia.
"Ahogamiento seco": Menos frecuente, en el que se produce asfixia por espasmo gltico.
Sndrome de inmersin: Parada cardaca por arritmias secundarias a mecanismos vagales.

MODIFICACIONES DE RCP BSICA:

Ante situaciones que se producen como consecuencia de zambullidas en el agua, se
debe tener especial precaucin con la columna cervical, inmovilizarla y actuar como
si fuera un lesionado medular.
Debe iniciarse inmediatamente la ventilacin mediante boca-boca o boca-nariz.
El masaje cardaco no es practicable en el medio acutico, excepto personal
muy entrenado que disponga de aparataje sofisticado.
No se recomienda la aplicacin sistemtica de maniobras de Heimlich o de drenaje postural sin evidencia de la obstruccin de la va area, ya que se pueden
producir vmitos y aspiraciones.
Para reducir el riesgo de aspiraciones se recomienda la aplicacin de la maniobra de Sellick durante la prctica de la ventilacin artificial.

MODIFICACIONES DE RCP AVANZADA:

Se recomienda la intubacin endotraqueal precoz para:
- Administracin de oxgeno a altas concentraciones mediante ventilacin con
presin positiva intermitente y reduccin de PCO2.
- Remover el material extrao del rbol traqueobronquial.
- Aplicacin de CPAP (Presin positiva contina en la va area) o PEEP (Presin positiva espiratoria final).
Con frecuencia los ahogamientos suceden en aguas ms o menos fras, con lo que
existe un grado variable de hipotermia (ver recomendaciones).

150

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

El coma barbitrico, monitorizacin de presin intracraneal y tratamiento esteroideo

no ha demostrado mejorar el pronstico.
SOPORTE VITAL TRAS ELECTROCUCIN:
CONCEPTO
Las causas que conducen a la parada cardiorrespiratoria tras una electrocucin se
pueden clasificar en dos grupos:
Arritmias:
- Fibrilacin ventricular (principalmente).
- Asistolia.
- Taquicardia ventricular que puede progresar a FV.
Parada respiratoria:
- De origen central: Por inhibicin del centro respiratorio tras el paso de la corriente por el cerebro.
- De origen perifrico: Por contractura tetnica y parlisis del diafragma y msculos torcicos (pudiendo persistir incluso tras cesar el paso de la corriente).

MODIFICACIONES EN LA RCP BSICA:

El equipo de reanimacin debe protegerse y no actuar mientras la vctima siga en
contacto con la fuente elctrica activa; cuando la fuente sea de alta tensin debe evitarse el riesgo de arco elctrico a distancia.
Inmovilizacin del raquis cervical ante la menor sospecha de lesin.
Quitar las ropas humeantes para prevenir quemaduras.
Deben tratarse tanto aquellos que parecen clnicamente muertos como los que presentan signos vitales conservados, dado que prcticamente todas la victimas de
una descarga elctrica que no sufren un paro cardaco inmediato logran sobrevivir (clara excepcin a las normas aceptadas del triaje y actuacin en catstrofes).

MODIFICACIONES EN LA RCP AVANZADA:

Monitorizacin electrocardiogrfica, tan pronto como sea posible, por alto riesgo de arritmias.
La posibilidad de que la vctima presente quemaduras faciales, en la boca o en
la parte anterior del cuello pueden dificultar la intubacin endotraqueal, por lo
que quiz sean necesarios mtodos alternativos para aislar convenientemente la
va area.

SOPORTE VITAL EN LA FULGURACIN

CONCEPTO
Los mecanismos que conducen a la muerte tras una fulguracin se pueden resumir en
tres grupos:
Arritmias: Por depolarizacin del miocardio.
- FV sobre todo con corriente alterna.
- Asistolia con corriente continua.

151

CAPTULO 13

Lesin cerebral difusa.

Parada respiratoria:
- De origen central
- De origen perifrico

MODIFICACIONES EN LA RCP:
Es muy importante la oxigenacin cardaca y cerebral, la parada respiratoria
puede requerir slo ventilacin y oxigenacin adecuada para evitar parada cardaca hipxica secundaria.
El triaje prioriza tambin a las vctimas con paro cardaco y/o respiratorio.
Los resultados de la resucitacin en estos pacientes son mejores respecto a otras
causas de RCP, por lo que las maniobras de resucitacin deben ser agresivas y
prolongadas.

SOPORTE VITAL EN EL STATUS ASMTICO:

CONCEPTO:
El asma severo puede producir muerte sbita por diferentes mecanismos.
Broncoespasmo severo.
Neumotrax a tensin.
Arritmias cardacas.
Abuso de Beta-agonistas.
Reflejo vaso-vagal que induce hipotensin y bradicardia.
La principal actuacin debe consistir en el tratamiento agresivo antes de que se origine un paro cardiorrespiratorio.

MODIFICACIONES DE RCP AVANZADA:

Atencin a la distensibilidad pulmonar: Considerar largos periodos para la inspiracin y la espiracin que permitan el movimiento del aire a travs de las angostas vas areas.
Monitorizacin con monitor-desfibrilador.
Desfibrilacin hasta tres veces si existe taquicardia ventricular sin pulso o fibrilacin ventricular.
Intubacin orotraqueal con el mayor calibre posible.
Va venosa lo antes posible.
- Administrar 1 mg de adrenalina iv cada 2-3 min.
- Administrar isoproterenol en dosis de 2-10 ug/min iv.
- Administrar aminofilina 5 mg /kg, en no menos de 15-30 min.
- Administrar Sulfato de magnesio 2 gr iv en no menos de 1-2 min.
Sedar adecuadamente con ketamina, benzodiacepinas o barbitricos. La ketamina parece ser de eleccin en dosis de 0,5-2 mg/kg iv tiene efecto broncodilatador, aunque provoca aumento de la salivacin que puede obstruir las vas
areas superiores.

152

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Paralizar al paciente con relajantes musculares que no liberen histamina de forma significativa como succinilcolina, vecuronio o pancuronio.
Administrar agonistas B-adrenrgicos, como albuterol, o isoproterenol (1ml de
una solucin de 1 mg/ml) a travs de tubo endotraqueal.
Si se diagnostica un neumotrax a tensin, descomprimir con catteres del
n14, incluso antes de la confirmacin radiolgica.

SOPORTE VITAL EN EL CORAZN DESNERVADO

CONCEPTO
Tras el trasplante cardaco, el corazn desnervado presenta una gran sensibilidad de
respuesta a los efectos de la adenosina, por lo que conlleva un riesgo muy alto de
bradi-asistolia.

MODIFICACIONES EN RCP AVANZADA

No se debe administrar adenosina, pero si fuese imprescindible, considerar el uso
de un agente bloqueante de la adenosina, como la aminofilina (bolo de 250 mg iv)
en bradicardia severa que no responda a las medidas habituales (atropina, adrenalina, isoproterenol...).

BIBLIOGRAFA:
Caete Palomo M.L, Julin Jimnez A. Situaciones crticas en la vida materna: RCP en ges-

tantes. En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM: 2003. p. 393-414.

M. Ruano. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo espaol de RCP.

Walter Kloeck, Richard o. Cummins, Douglas Chamberlain. Special resuscitation situations.

Circulation 1997, Vol 95, No 8 April 15.

Janice E. Whitty, MD. Maternal Cardiac Arrest in Pregnacy. Clinical obstetrics and Gyneco-

logy 2002, Vol 45, Num 2, 377-392.

Richard L. Page, MD Dallas, tex. Treatment of arrhythmias durig pregnacy American Heart

Journal 1995 October; 130: 871-6.

D. K. Mauer, H. W. Gervais, W. F. Dick. Cardiopulmonary resuscitation during pregnacy. Eu-

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Micckey S. Eisenberg, Terry J. Mengert. Cardiac Resuscitation. N England J Med 2001, April

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Karl B. Kern, Henry R. Halperin, John Field. New Guidelines for Cardiopulmonary Resusci-

tation and Emergency Cardiac Care. JAMA 2001, March 14. Vol 285. No 10.

153

CAPTULO 14

Captulo 14
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
EN URGENCIAS
A. Raigal Cao - A. Blanco Bravo - P. Leal Sanz
INTRODUCCIN
Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas mltiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital.
El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, denominndose
polifracturado. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado visceral. Por ltimo, si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto.
La enfermedad traumtica representa hoy da en occidente la principal causa de
muerte en las primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace aos establecida por el "American College of Surgeons" y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado las mltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnstico y
tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimacin eficaz del enfermo.
El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar el anterior. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfermo tiene
la va area obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulacin de sntomas graves" nos haga perder un tiempo precioso al
intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar. Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilizacin es
fundamental.
Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalizacin del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas despus del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestin
de minutos en las roturas de corazn y grandes vasos, en horas si la causa es hemoneumotrax, trauma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-semanas por sepsis o fallo multiorgnico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que mltiples
estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un
equipo bien entrenado.
VALORACIN INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
Consiste en la identificacin rpida de aquellas lesiones que pueden suponer un riesgo vital inmediato al paciente. Requiere la actuacin reglada de un conjunto de maniobras de
reconocimiento, no debiendo pasar al escaln siguiente hasta haber controlado la situacin previa.
Inicialmente se realizar una valoracin reglada del nivel de conciencia y despistaje de
paro cardiorrespiratorio que requiera maniobras especficas de soporte vital avanzado.

154

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

1.-Reconocimiento primario
1. Asegurar permeabilidad de la va area (figura 14.1.1) con control de la columna
cervical.
2. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin descartando neumotrax a tensin.
3. Control circulatorio: identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa.
4. Valoracin neurolgica: despistar edema cerebral y posibles urgencias de
neurociruga. Hacer Escala de Coma de Glasgow.
5. Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogstrica y vesical).
2.- Reconocimiento secundario
1. Inspeccin, palpacin y auscultacin desde la cabeza a los pies de manera
detallada.
2. Tratamiento definitivo y consulta a especialistas.
3. Valorar necesidad de traslado a Centro de Referencia.
Figura 14.1: Aproximacin inicial. Manejo de la va area
Paciente grave

Dificultad respiratoria

No

Abrir la boca y mirar

Va area obstruda o cuerpo extrao?

No
Cnula orofarngea

Aspirar, limpiar y retirar

S
Ventila bien espontneamente?

No
Ventilacin asistida

Oxgeno con mascarilla

a alta concentracin

155

CAPTULO 14
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
1. ASEGURAR PERMEABILIDAD DE LA VA AREA CON CONTROL
DE LA COLUMNA CERVICAL.
Lo primero que debemos hacer es acercarnos al enfermo y preguntarle su nombre:
Paciente consciente: Nos indica que su va area est permeable y su cerebro
perfundido. Entonces, administramos oxgeno a alto flujo (50%).
Paciente inconsciente: Se debe abrir la boca y mirar. La causa ms frecuente de
muerte evitable en traumatismos graves es la obstruccin de la va area por la
lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se valorar la existencia de cuerpos
extraos en la va area, fracturas mandibulares y maxilofaciales, rotura de laringe y trquea y posible lesin de la columna cervical. Si la va area est obstruida por sangre o lquido lo aspiramos; si son slidos, se sacan con pinzas o
con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cnula de Guedel. Si el problema no se resuelve se procede a intubacin orotraqueal. Excepcionalmente si
no se consigue la intubacin, se realiza cricotirotoma o traqueotoma.
Todas estas tcnicas se realizan con riguroso control cervical.
2. CONTROL DE LA RESPIRACIN.
Tras permeabilizar la va area, se proceder a desvestir el trax y visualizar los
movimientos respiratorios que deben ser simtricos en ambos hemitrax. Se comprueba la integridad de la pared torcica, as como la profundidad y frecuencia
de la respiracin.
Lo inmediato y ms urgente es descartar la presencia de neumotrax a tensin. El
silencio absoluto en la auscultacin o la presencia de enfisema subcutneo rpidamente progresivo, con clnica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de esta complicacin.
Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografa de trax, se proceder a colocar catter tipo Abbocath grueso (n 14) en 2 espacio intercostal, lnea
medio clavicular, y posteriormente tubo torcico de drenaje pleural, en 4-5 espacio intercostal, lnea medio axilar.
3. CONTROL DE LA CIRCULACIN Y DE LA HEMORRAGIA.
Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin
local directa.
La morbi-mortalidad del shock hipovolmico guarda relacin directa con la duracin
del mismo. Para identificar la hipovolemia debemos explorar (ver cuadro 14.1):
- Pulso: fijndonos en su amplitud, frecuencia y regularidad.
- Piel: una piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin.
- Relleno capilar: si es superior a dos segundos indica lo mismo.
La tensin arterial en las primeras fases del shock, puede ser normal ("fase de compensacin"), lo cual puede inducir a errores. Si se considera el enfermo como hipovolmico se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (G14) e infundir rpidamente soluciones isotnicas, como Ringer lactato o suero salino al
09%, en sobrecarga de 1.000-2.000 cc en diez minutos, valorando la respuesta
hemodinmica del paciente y repetir si es preciso.
Se extraen muestras de sangre para analtica de rutina y pruebas cruzadas. Se
monitoriza ECG.

156

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 14.1: Clasificacin del shock, segn el American College Surgeon

CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
PRDIDAS en ml.
PULSO
T. ARTERIAL
PRESIN PULSO
RELLENO CAPILAR
F. RESPIRATORIA
DIURESIS ml/h
SENSORIO

< 750
750-1.500
>100
>100
Normal
Normal
Normal o aumentado Disminuido
Normal
Retardado
14-20
20-30
>30
20-30
Ansiedad
Ansiedad

1.500-2.000
>120
Baja
Disminuido
Retardado
30-40
5-15
Ansiedad,confusin

>2.000
>140
Muy baja
Disminuido
Retardado
>35
Inapreciable
Ansiedad, letargia

4. EXAMEN NEUROLGICO.
Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica y valorar la necesidad de TAC.
Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamao y reaccin pupilar y nivel
de conciencia.
PUNTOS
6
5
4
3
2
1

Cuadro 14.2: Escala de Glasgow

RESPUESTA MOTORA
RESPUESTA VERBAL
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira extremidades
Decorticacin
Descerebracin
Nula

Coherente
Desorientada
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
Nula

APERTURA OCULAR

Espontnea
Con la voz
Estmulos dolorosos
Nula

5. DESNUDAR COMPLETAMENTE AL PACIENTE Y COLOCAR SONDAS.

Nasogstrica: En traumatismos faciales colocar siempre por la boca por el peligro de introducirla en la fosa craneal media.
Vesical: Evitar el sondaje cuando se vea sangre en meato o hematoma escrotal.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Una vez salvada la urgencia vital se procede a un examen exhaustivo desde la cabeza a los pies basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin.
Asimismo se solicita como mnimo radiografa de trax, lateral de cervicales y anteroposterior de pelvis.
Se realiza inmunizacin antitetnica, se iniciar una anamnesis sobre las patologas
previas del paciente y el mecanismo lesional del accidente, que nos permita sospechar
posibles lesiones asociadas.
1. CABEZA Y CARA.
Inspeccin de la cabeza buscando lesiones. Palpar el crneo y la cara buscando
fracturas y hundimientos. Buscar otorragia uni o bilateral, hematoma en anteojos
o mastoideo ("signo de Battle") as como signos de fractura de la base del crneo.

157

CAPTULO 14
2. CUELLO.
Su exploracin da mucha informacin en el enfermo traumtico. La trquea debe
estar en la lnea media. Si est desviada se debe sospechar neumotrax a tensin.
Las venas del cuello no se suelen ver por la hipovolemia. Si se visualizan es obligado descartar neumotrax a tensin y taponamiento pericrdico, por ese orden.
Cuadro 14.3: Traumatismo y lesiones asociadas
Mecanismo del traumatismo
Lesiones posibles asociadas
Impacto frontal:
Lesin medular: TCE
Rotura del volante
Traumatismo torcico anterior
Estallido del parabrisas
Volet, contusin pulmonar o cardiaca
Golpe sobre el salpicadero
Lesiones vasculares de grandes vasos
Trauma abdominal de piso superior
Luxaciones o fracturas de cadera
Choque por alcance
Lesin cervical
Lesin cervical
Impacto lateral
Trauma torcico: Volet, neumotrax
Trauma abdominal, afectacin de rganos de ese lado
Salida del vehculo
Polifracturado
TCE por choque con el parabrisas
Atropello
Trauma torcico por choque con el cap
Trauma ortopdico por golpe frontal

Se debe palpar el cuello buscando enfisema subcutneo, pulso carotdeo normal y

en la nuca zonas de crepitacin y/o dolor.
3. TRAX.
Inspeccin y palpacin para valorar movimientos torcicos y presencia de enfisema
subcutneo. Auscultacin cuidadosa de ambos hemitrax y corazn (ver figura 14.2).
Figura 14.2: Evaluacin secundaria del Trax
INSPECCIN
PALPACIN
AUSCULTACIN
Enfisema subcutneo
Valorar tubo de drenaje
Hemoneumotrax

Drenaje
Compromiso
hemodinmico

Hipoventilacin
uni o bilateral
Monitorizacin ECG
Rx de trax

Tubo de drenaje

Constusin cardaca

Ms de
200 cc/h
durante 6-7 h

Controlar
arritmias

Valorar toracotoma exploradora

Taponamiento
pericrdico
Contusin pulmonar

Trax inestable
Insuficiencia
respiratoria
aguda

Oxigenoterapia
alto flujo

Intubacin. Ventilacin mecnica

158

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

4. VALORACIN SECUNDARIA DEL ABDOMEN: TRAUMA ABDOMINAL

La palpacin cuidadosa y la presencia de distensin abdominal son claves para el
diagnstico del traumatismo abdominal cerrado (ver figura 14.3).
Figura 14.3: Evaluacin secundaria del Abdomen
Traumatismo
abdominal
ABIERTO

CERRADO

LAPAROTOMA
LAPAROSCOPIA
Positiva

Hemodinmicamente
estable

Hemodinamicamente
inestable

Exploracin clnica

Puncin lavado peritoneal

Negativa

ECO
TAC
Positivo
Laparotoma

Positivo
Laparotoma

Negativo

Dudoso

Negativo

Eco y/o TAC

Valorar
Repetir
hemotoma
lavado
retroperitoneal
y/o fractura
de pelvis

Observacin

5. EXTREMIDADES Y ESPALDA.
Inspeccin buscando heridas, deformidades, fracturas. Fundamental palpar pulsos.
Se proceder a inmovilizar las fracturas y curar las heridas. La espalda es la gran
olvidada del politraumatizado. Se debe, con control cervical, colocar al paciente
en decbito lateral, movilizndolo en bloque, buscando zonas de crepitacin y dolor en ambos hemitrax y columna dorso-lumbar.
La presencia de sangre en la ropa interior o en el meato urinario contraindica en
principio el sondaje vesical, debiendo consultar a un Urlogo para su valoracin.
TRATAMIENTO ESPECFICO: De forma individualizada se valorar ingreso en UCI,
ciruga reparadora urgente o ingreso en planta traslado a Centros de Ciruga especializada si fuera necesario.
BIBLIOGRAFA:
Hernando Lorenzo A., Rodrguez Serra, JA, Snchez Izquierdo Riera. Soporte vital Avanzado en Trauma. Masson: 2003
Cachecho R, Clas D, Gersin K, Grindlinger GA. Evolution in the management of the complex
liver injury at a level I trauma center. J Trauma 1998; 45: 79-82.
Fuss MA, Pasquale MD. Clinical management protocols: the bedside answer to clinical practice guidelines. J Trauma Nurs 1998; 5: 4-11; quiz 27-28.
Blow O, Bassam D, Butler K, Cephas GA, Brady W, Young JS. Speed and efficiency in the resuscitation of blunt trauma patients with multiple injuries: the adventage of diagnostic peritoneal lavage over abdominal computerized tomography. J Trauma 1998, 44: 287-90.

159

CAPTULO 15

Captulo 15
SHOCK
P. Snchez Rodrguez - I. Lpez de Toro Martn-Consuegra - P. Leal Sanz
INTRODUCCIN
Cuando hablamos de shock, no nos referimos a una enfermedad ni a un sndrome,
sino a una situacin que puede tener origen en mltiples procesos patolgicos, por
ejemplo: infarto agudo de miocardio (IAM), neumona, hemorragia digestiva, etc. El
shock tiene una elevada mortalidad a corto plazo y cuanto ms dure esta situacin
ms probable ser el dao en diversos rganos (fracaso renal agudo, distress respiratorio agudo, insuficiencia heptica, coagulopata, etc.).
CONCEPTO
Podemos definirlo como un defecto de la perfusin tisular en que el sistema circulatorio es incapaz de suministrar los elementos necesarios, particularmente el oxgeno, a
los tejidos. Es un cuadro patolgico generalizado que puede lesionar a todos los rganos independientemente de la causa desencadenante y el pronstico est directamente relacionado con la duracin de la situacin, por lo que urge un tratamiento rpido antes de iniciar las medidas diagnsticas.
CLASIFICACIN
Hipovolmico: Caracterizado por una disminucin del volumen intravascular. Como respuesta compensadora se produce un aumento de la frecuencia cardaca y
una vasoconstriccin arterial y venosa como un intento de mantener el gasto cardaco y en el mbito renal disminuye la excrecin de sodio y agua para conseguir la perfusin de los rganos vitales.

Cardiognico: En esta situacin la contractilidad cardaca est alterada producindose una disminucin del gasto cardaco y por consiguiente una disminucin
de la perfusin tisular, aunque en esta circunstancia el volumen intravascular est conservado. La causa ms frecuente de shock cardiognico es el infarto agudo de miocardio (IAM).

Obstructivo: Est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo y es

tpico del embolismo pulmonar.

Distributivo: En esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono vasomotor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan
un estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar, una redistribucin
del flujo vascular. As mismo, se producen alteraciones en los capilares que originan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que el volumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia relativa. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico.
En la tabla 15.1 se enumeran las causas ms frecuentes de los diferentes tipos de
shock.

160

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tabla 15.1. Principales causas de Shock.

Hipovolmico:

Hemorrgicos: politraumatismos, hemorragia digestiva, etc.

No hemorrgicos:
Quemaduras.
Pancreatitis aguda.
Prdidas digestivas: diarrea, vmitos.
Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida.
Cardiognico:
Cardiopata isqumica:
Infarto agudo de miocardio.
Angor.
Miocardiopatas:
Miocarditis agudas.
Miocardiopata dilatada.
Valvulopatas:
Estenosis artica.
Estenosis mitral severa.
Insuficiencias valvulares agudas.
Arritmias:
Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular elevada.
Arritmias ventriculares.
Bradiarritmias y bloqueos a-v.
Obstructivo:
Embolismo pulmonar.
Taponamiento cardaco.
Obstruccin de la vena cava inferior por tumores.
Neumotrax a tensin.
Distributivo:
Shock adrenal.
Shock sptico.
Shock neurognico.
Shock anafilctico.

PATOGENIA DEL SHOCK

La disminucin del aporte de oxgeno tisular es el mecanismo responsable de la lesin celular producindose una disminucin en la produccin de ATP y una liberacin
de mediadores celulares que sern responsables de la disfuncin multiorgnica. Por
este motivo es tan importante iniciar las medidas de tratamiento una vez reconocida
la situacin, antes de iniciar las pruebas diagnsticas.
SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK
Estn relacionados con la disminucin de la perfusin de los diferentes rganos y con
los mecanismos compensadores que se han puesto en marcha. (Tabla 15.2).

161

CAPTULO 15
Tabla 15.2. Signos y sntomas de Shock.
Sistema Nervioso Central.

Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma profundo).
Sistema circulatorio.
Taquicardia.
Hipotensin.
Presin venosa central.
Presin venosa central (embolismo pulmn, taponamiento, disfuncin ventrculo dcho).
Sistema respiratorio.
Taquipnea.
Crepitantes pulmonares (Shock cardiognico).
Renal.
Oliguria.
Piel.
Frialdad.
Palidez.
Cianosis.
Piloereccin.
Sudoracin.
Otros.
Fiebre (Shock sptico).

APROXIMACIN DIAGNSTICA Y EVALUACIN INICIAL

Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes diagnsticas y teraputicas, deben ir paralelas, no separadas, para romper el crculo vicioso
que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles.
Hay que tener en mente que determinados procesos (neumotrax a tensin, taponamiento cardaco,) ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que deben
ser solucionados antes de cualquier actuacin.
Los pasos a seguir pueden ser los siguientes, teniendo en cuenta que el inicio del shock
puede ser sbito y con rpida evolucin (shock anafilctico), o bien lento y solapado
(shock sptico):
Anamnesis: encaminada a evaluar signos y sntomas que nos enfoquen el diagnstico, como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de frmacos,
foco infeccioso, etc.
Exploracin fsica: hay que determinar bsicamente frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensin arterial y presin venosa yugular.
Pruebas complementarias:
Analtica:
Hemograma completo.
Estudio de coagulacin.
Pruebas cruzadas.
Bioqumica (iones, urea, glucemia, creatinina, perfil heptico,
amilasa, lactato srico, CPK, CPKMB).
Gasometra arterial.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales derechas)
Otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica (ecocardiograma, TAC,
pruebas microbiolgicas)

162

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos

de la gasometra arterial y la pulsioximetra continua (monitorizacin continua de
la saturacin arterial de oxgeno).
Monitorizacin hemodinmica:
Tensin arterial:
Se define como hipotensin, una tensin arterial media menor o igual a 60
mmHg o una tensin arterial sistlica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual de 40 mmHg en sus cifras habituales).
El esfigmomanmetro ofrece a menudo lecturas errneas, por lo que se debe
efectuar una monitorizacin invasiva con un catter intraarterial, que se realizar en UCI.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Presin venosa central (PVC):
Muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de volumen intravascular (si la funcin ventricular es normal), y como gua para la posterior
fluidoterapia.
Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de H2O) suele reflejar una
disminucin del volumen intravascular (tpico del shock hipovolmico y distributivo), y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de H2O) orienta hacia un aumento del
volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento cardaco, neumotrax
a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho).
Diuresis:
Se debe colocar una sonda vesical para control de la diuresis horaria. Se define
oliguria como una produccin de orina inferior a 0,5 ml/Kg de peso/hora e indica un signo de mala perfusin renal.
Cateterismo cardaco derecho: Catter de Swan-Ganz.
Su objetivo es determinar ciertos parmetros hemodinmicos (presin arterial
pulmonar, presin venosa central, presin capilar pulmonar, gasto cardaco, saturacin venosa mixta de oxgeno), y otras variables derivadas (resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, transporte y consumo de oxgeno), dado que la
aproximacin clnica de estos datos puede ser incorrecta o insuficiente, mxime
cuando el paciente est tratado con frmacos vasoactivos.
Ofrece, adems, modelos hemodinmicos para cada tipo de shock, muy tiles
para el manejo en UCI, donde debe realizarse este procedimiento.

ACTITUD TERAPUTICA
Los objetivos del tratamiento van encaminados a: (ver cuadro 15.3)
- Mantener una presin arterial media mayor o igual de 60 mmHg.
- Asegurar una saturacin arterial de oxgeno mayor o igual del 92%.
- Evitar la hipoperfusin tisular.

En este punto debemos responder tres preguntas bsicas:

- Es necesaria la ventilacin mecnica para aislar la va area o como soporte respiratorio?
- La hipotensin arterial es lo suficientemente severa como para iniciar la reposicin de volumen?
- Existe una causa obvia o probable identificada como desencadenante de la
situacin?

163

CAPTULO 15
Cuadro 15.3: Gua para el cuidado de pacientes con shock.
ALTERACIN

ACTUACIN

OBJETIVO TERAPUTICO

HIPOTENSIN

Monitorizacin (UCI),
expansin, vasopresores.

PAM 60 mmHg.

HIPOPERFUSIN
TISULAR

Monitorizacin (UCI),
expansin volumen,
inotropos y vasopresores.

Hb 10 g/dl.
Sat O2 92%.
cido lctico 2.2 mMol/l.

SDMO

Monitorizacin (UCI),
expansin volumen,
inotropos y vasopresores.

Normalizacin o reversin
de:
- SNC: estado mental
normal.
- Renal: urea, creatinina,
volumen urinario > 0.5
ml/Kg/h.
- Heptico: bilirrubina.
- Pulmonar: gradiente
alveolo arterial Oxigeno
normal.

INFECCIN

Antibioterapia apropiada/
drenaje quirrgico.

Erradicacin.

UCI: unidad cuidados intensivos. PAM: presin arterial media. SNC: sistema venoso central. SDMO: sndrome
de disfuncin multiorgnica. Fuente: Modificado de "Guidelines for the care of patiens in Schock". Critical
Care (cap. 26, pag. 373). Joseph M. Civetta.

Debemos adoptar las siguientes medidas:

A Va area:
Muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica,
incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca.
Hay que valorar datos clnicos (cianosis, taquipnea o bradipnea, trabajo respiratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la va
area)) y/o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual
a 60 mmHg con o sin hipercapnia).
B Canalizacin de vas venosas:
A la llegada del paciente se deben canalizar dos vas venosas perifricas del
mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso por el colapso vascular
existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frmacos (vasopresores,
bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central, hace imprescindible la canalizacin de una va venosa central.
C Reposicin de volemia: Fluidoterapia.
Se debe evitar en caso de semiologa de edema pulmonar y efectuarla con
precaucin en caso de shock cardiognico.
Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como mejores parmetros disponibles en un primer momento.

164

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Existen distintos tipos de fluidos para la resucitacin siendo los ms comnmente empleados cristaloides y coloides. En un primer momento, 500-700 ml
de un coloide 1.000-2.000 ml de un cristaloide, durante la primera hora,
como trmino medio, dependiendo del grado de hipotensin.
Un hematocrito menor de 30% obliga a transfusin de hemoderivados.
D Frmacos vasoactivos (cuadros 15.4, 15.5 y 15.6).
Si la administracin de volumen es insuficiente para establecer una adecuada
perfusin tisular, es necesario el uso de drogas vasoactivas.
La eleccin del frmaco depende de la situacin hemodinmica y fisiopatologa tpica de cada shock.
Es importante utilizarlas en situaciones de normovolemia, por que si las empleamos antes de reponer adecuadamente el volumen intravascular, su efecto
inotrpico puede no aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la
tensin arterial (por elevacin de las resistencias vasculares sistmicas).
Se utilizan en perfusin continua, a travs de una va central y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inactivan.
DOPAMINA:
DILUCIN: 1 gramo en 500cc de glucosado 5% o salino 0.9%. Diluir 5 ampollas
en 475 cc de glucosado 5% o salino 0.9%. 2 miligramos/ml.

Cuadro 15.4: Conversin microgramos/ kg/ minuto

segn los kilogramos del paciente en ml/hora (DOPAMINA).
Kg.; g/
Kg/min
40 kg
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
110 kg

10

12

14

16

18

2ml
3ml
4ml
4ml
5ml
5ml
6ml
7ml

5ml
6ml
7ml
8ml
10ml
11ml
12ml
13ml

7ml
9ml
11ml
13ml
14ml
16ml
18ml
20ml

10ml
12ml
14ml
17ml
19ml
22ml
24ml
26ml

12ml
15ml
18ml
21ml
24ml
27ml
30ml
33ml

14ml
18ml
22ml
25ml
29ml
32ml
36ml
40ml

17ml
21ml
25ml
29ml
34ml
38ml
42ml
46ml

19ml
24ml
29ml
34ml
38ml
43ml
48ml
53ml

22ml
27ml
32ml
38ml
43ml
49ml
54ml
59ml

SEGN LAS DOSIS:

0,5-2 microgramos/kg/min actan sobre los receptores dopaminrgicos (efecto diurtico).
2-5 microgramos/kg/min actan sobre los receptores dopaminrgicos y beta
con un efecto inotropo y cronotropo dbil, la tensin arterial se incrementar
dbilmente
5-10 microgramos/kg/min: Mayor efecto cronotropo y aumenta ms la Tensin arterial.
>10 microgramos/kg/min: No tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los
receptores alfa y beta.>20 microgramos/kg/min: Acta sobre los receptores
alfa.

165

CAPTULO 15
DOBUTAMINA:
EFECTOS.
1) Incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intraventricular.
2) Efecto inotrpico positivo.
3) Vasodilatacin perifrica (por aumento del estimulo beta).
4) No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la diuresis
por aumento del gasto cardiaco
5) Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el shunt
DOSIS: de 2-20 microgramos/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 microgramos/kg/min.
DILUCIN: 4 viales en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%.
Cuadro 15.5: Conversin microgramos/kg/minuto
segn los kilogramos del paciente en ml/hora (DOBUTAMINA).
Kg.; g/
Kg/min
40 kg
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
110 kg

10

12

14

16

18

2ml
3ml
4ml
4ml
5ml
5ml
6ml
7ml

5ml
6ml
7ml
8ml
10ml
11ml
12ml
13ml

7ml
9ml
11ml
13ml
14ml
16ml
18ml
20ml

10ml
12ml
14ml
17ml
19ml
22ml
24ml
26ml

12ml
15ml
18ml
21ml
24ml
27ml
30ml
33ml

14ml
18ml
22ml
25ml
29ml
32ml
36ml
40ml

17ml
21ml
25ml
29ml
34ml
38ml
42ml
46ml

19ml
24ml
29ml
34ml
38ml
43ml
48ml
53ml

22ml
27ml
32ml
38ml
43ml
49ml
54ml
59ml

Recordar que tanto la Dopamina como la Dobutamina tienen taquifilaxia sobre todo
la primera al deplecionarse los depsitos de Noradrenalina.
La Dobutamina puede tener un efecto beneficioso prolongado incluso despus de retirarse la perfusin.
NORADRENALINA:

DILUCIN: 2 ampollas en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 40 microgramos/ml.

DOSIS: 0,05 microgramos/kg/min a 0,5 microgramos/kg/min. En el shock sptico se han llegado a dosis de 1,5 microgramos/kg/minuto.

La Noradrenalina acta sobre los receptores y aunque preferentemente sobre

los primeros. Tiene efecto inotrpico positivo y mejorar el gasto cardaco si el corazn es capaz de mejorar el aumento de la potscarga. Produce vasoconstriccin
arterial y venosa. Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensin.
Produce vasoconstriccin renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis bajas.

166

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 15.6: Conversin microgramos/kg/minuto

segn los kilogramos del paciente en ml/hora (NORADRENALINA).
Kg.;g/
0,05
Kg/min
40kg 3ml
50kg 4ml
60kg 4ml
70kg 5ml
80kg 6ml
90kg 7ml
100kg 7ml
110kg 8ml

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

6ml
7ml
9ml
10ml
12ml
13ml
15ml
16ml

12ml
15ml
18ml
21ml
24ml
27ml
30ml
33ml

18ml
22ml
27ml
32ml
36ml
40ml
45ml
49ml

24ml
30ml
36ml
42ml
48ml
54ml
60ml
66ml

30ml
37ml
45ml
53ml
60ml
67ml
75ml
82ml

36ml 42ml 48ml

45ml 52ml 60ml
54ml 63ml 72ml
63ml 73ml 84ml
72ml 84ml 96ml
81ml 94ml 108ml
90ml 105ml 120ml
99ml 115ml 132ml

0,90
54ml
67ml
81ml
94ml
108ml
121ml
135ml
148ml

Correccin de alteraciones electrolticas:

Si el pH es menor de 7.20, se recomienda la correccin de la acidosis metablica con bicarbonato a razn de 1 meq/Kg de peso, a pasar en 15-20 min.
Tratamiento especfico:
Shock cardiognico:
Infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia primaria, baln de
contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mecnicas.
Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos (externos, provisionales).
Shock sptico:
Antibioterapia emprica de amplio espectro.
Shock obstructivo:
Taponamiento cardaco: pericardiocentesis.
Neumotrax: drenaje torcico.
Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos.
Shock adrenal:
Puede ocurrir por descompensacin de una insuficiencia suprarrenal crnica o en casos sin diagnstico previo en el curso de una situacin de estrs
intercurrente. Sospechar en casos de shock refractario a fluidoterapia y vasopresores. Tratamiento:
- Hidrocortisona 100 mg en bolo seguidos de 100 mg cada 6-8 h iv.
- Suero salino iv si existe situacin de hipovolemia e hiponatremia.
- Suplementos de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.

G Otros frmacos:
Esteroides:
Pueden ser tiles en los pacientes con sepsis, insuficiencia suprarrenal y/o
sndrome de resistencia perifrica a los glucocorticoides.
Efectos beneficiosos: Aumentan la contractilidad miocrdica y el flujo esplcnico, bloquea la sntesis de xido ntrico, regula la sntesis de los receptores adrenrgicos y actividad antiinflamatoria.

167

CAPTULO 15

La decisin de administrar corticoides debe ser individualizada hasta disponer de estudios ms amplios que demuestren mejora en la supervivencia.
Levosimendan:
Sensibiliza a la troponina C a la accin del calcio.
Propiedades: Mejora la contractilidad cardaca sin causar incremento en la
demanda de oxgeno del miocardio, vasodilatador y antiisqumico por sus
efectos sobre los canales de potasio dependientes de ATP.
Es un nuevo frmaco desarrollado para el tratamiento de la insuficiencia cardaca descompensada. Parece ser til en insuficiencia ventricular izquierda
tras IAM y en insuficiencia cardaca severa con bajo volumen minuto.
Protena C reactiva:
Podra disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis graves.
Mecanismos de accin: Antitrombtico, profibrinoltico y antiinflamatorio.
Antitrombina III:
No hay datos suficientes que apoyen su utilidad.

BIBLIOGRAFA:
Kollef M, Goodenberger D. Medicina intensiva y urgencias mdicas. En: Ewald GA, Mc-

Kenzie CR, directores. Manual de Teraputica Mdica. 9 edicin. Washington University;

1.997. p. 224-228.
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4th ed. Lippincott-Raven; p. 1961-1979.
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Coursin DB, Wood KE. Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA
2002; 287: 236-240.
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9328; 196-202.

169

CAPTULO 16

Captulo 16
MANEJO DEL ENFERMO EN COMA
A.A. Alonso Garca - P.E. Jimnez Caballero - P. Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El coma se engloba dentro de los sndromes clnicos por alteracin de la conciencia.
Supone el desenlace final de multitud de procesos as como el debut de muchos otros.
Algunos autores han estimado su frecuencia en un 3% de los pacientes que llegan al
Servicio de Urgencias de un Hospital General.
Para su valoracin es crucial la anamnesis a travs de los testigos y acompaantes.
Si no los hubiera, siempre habr que tener especial cuidado en diagnosticar y tratar
procesos de etiologa precisa y rpidamente reversibles: hipoglucemia, intoxicacin
por benzodiacepinas, opiceos, etc.
El nivel de conciencia se grada de menor a mayor profundidad en:

CONFUSIN: El enfermo es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habituales, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar alternancia de perodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia.

SOMNOLENCIA: El paciente se halla semidormido, pero presenta un rpido despertar y movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Es incapaz de realizar
rdenes sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, no se da
cuenta de lo que ocurre alrededor y generalmente presenta incontinencia de esfnteres.

ESTUPOR: En este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al mnimo. Slo se despierta ante estmulos muy vigorosos y las respuestas son lentas
e incoherentes.

COMA: Es incapaz de despertarse, aunque contesta con respuestas primitivas a

estmulos dolorosos. Si el coma es profundo no se obtiene ningn tipo de respuesta, desapareciendo reflejos corneales, pupilares, farngeos y osteotendinosos.

MUERTE CEREBRAL: tambin conocido como "Coma Depass" supone la ausencia de signos de actividad del crtex cerebral o tronco de encfalo. La respiracin
slo se mantiene artificialmente. (En este estado cabe la posibilidad de donacin).

ETIOLOGA
El mantenimiento de un adecuado nivel de conciencia requiere la integridad del sistema reticular activador ascendente situado en el tronco enceflico por un lado y de
la corteza cerebral por otro, ambos conectados a travs del tlamo. Se deduce fcilmente que para que se produzca un coma tendremos que tener afectado el tronco
de encfalo y/o corteza cerebral. Esta ltima debe estar difusamente afectada y generalmente de forma bilateral. La afectacin del tronco de encfalo puede ser primaria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de masa enceflica.
Las etiologas ms frecuentes se dividen en tres grupos principales (cuadro 16.1):

170

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 16.1: Etiologa del coma

- LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales):
Hemoragia cerebral.
Infarto cerebral extenso.
Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumor cerebral primario o metastsico.
Procesos infecciosos: abcesos, encefalitis, meningitis.
- LESIONES INFRATENTORIALES:
Hemorragias cerebelosas o de tronco encfalo.
Infartos cerebelosos o de tronco encfalo.
Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumores primarios o metastsicos.
Procesos infecciosos: abcesos, focos de encefalitis, granulomas.
Procesos desmielinizantes: mielinolisis central pontina.
Migraa basilar.
- PROCESOS SISTMICOS:
Dficit metablico: hipxico (bronconeumopatas, intoxicacin por CO), isqumico (shock,
enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por dficit de B1, otros dficits de B6,
C, B12 y Flico).
Intoxicaciones endgenas: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipercapnia, pancreatitis aguda, hiperglucemia cetsica o hiperosmolar, sndrome de Addison, sndrome de
Cushing, hipo-hipertiroidismo.
Intoxicaciones externas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, fenotiazidas, cido lisrgico, IMAOS, antiepilpticos.
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo-hipernatremias, hipo-hiperpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acidosis y
alcalosis.
Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor.
Epilepsia: tras crisis tnico-clnicas generalizadas.

DIAGNSTICO
El diagnstico de un paciente en coma debe componerse de:
A) Diagnstico sindrmico: Es decir, hacer un diagnstico diferencial con otros procesos que pueden simular un coma.
B) Diagnstico topogrfico: En la que localizaremos la estructura daada responsable del coma.
C) Diagnstico etiolgico: Atendiendo especialmente a la anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias.
A) Diagnstico sindrmico: Es el paciente que se ajusta a la definicin mencionada y en el que se han descartado otros procesos clnicamente parecidos:
DEMENCIA TERMINAL: Progresin lenta de una demencia previa, signos
de larga evolucin como la rigidez espstica de las extremidades.
PSEUDOCOMA PSIQUITRICO: (Psicosis catatnicas, depresiones profundas, reacciones histricas) se descubren con la anamnesis y la exploracin;
generalmente el paciente responde a estmulos dolorosos y "se despierta"
parcial o totalmente.
CUADROS DE HIPERSOMNIA: (narcolepsia, sndromes apneicos) valorar
la clnica que as lo sugiera.
SNDROME DEL CAUTIVERIO: Tambin denominado "Locked-in syndrome" o sndrome de desaferentizacin. Secundario a lesiones de la va crticoespinal y crticobulbar en la base de la protuberancia. Presentan tetra-

171

CAPTULO 16
pleja y parlisis bulbar, slo realizan movimientos verticales oculares, pero estn conscientes.
MUTISMO ACINTICO: Por lesin de las vas de integracin crticoreticulares respetando la va crticoespinal a nivel de lbulos frontales, hidrocefalia y lesiones de la formacin reticular del diencfalo posterior. Presentan
inmovilidad silenciosa, aparentemente vigil, pero sin ningn tipo de respuesta, slo con mantenimiento de reacciones de despertar y de orientacin e incluso cierto grado de movilidad ocular.
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE: Suele aparecer tras 2 3 semanas de
coma profundo. El paciente est inatento y sin reconocimiento del medio. Poseen apertura espontnea de los ojos y movimientos reflejos de las piernas.
B) Diagnstico topogrfico: La exploracin neurolgica que adems comprende
la realizacin de una serie de reflejos y observacin del patrn respiratorio
propios del coma asociado con pruebas de imagen y EEG nos permiten localizar la lesin.
C) Diagnstico etiolgico: Es crucial para llevar a cabo un abordaje teraputico
correcto que intente restaurar en el paciente su situacin previa.
PASOS DIAGNSTICOS:
I. ANAMNESIS: Se debe de llevar a cabo a los acompaantes, haciendo hincapi en:
1.- ANTECEDENTES MDICOS:Hipertensin, diabetes mellitus, cardiopata, broncopata, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, epilepsia...
2.- CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES: Alcoholismo, drogadiccin por va parenteral, medicamentos, txicos, inhalacin de gases...
3.- COMIENZO: brusco (parada cardiaca, taquicardia, hemorragia subaracnoidea...) o progresivo (insuficiencia heptica, renal...).
4.- CLNICA DE INICIO: Convulsiones (lesiones estructurales, epilepsia, encefalopatas metablicas, intoxicacin por frmacos...), cefalea (patologa orgnica
enceflica), fiebre (meningitis, sepsis), traumatismo...
II. EXPLORACIN FSICA: La exploracin inicial requiere la valoracin urgente de
signos vitales y la toma de constantes. Despus se sigue con:
1) Inspeccin:
ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS: Palidez (hipovolemia, uremia, mixedema,
shock), piel rojiza (etilismo, tirotoxicosis), cianosis (hipoxemia, sepsis), ictericia
(hepatopata), piel rojo cereza (intoxicacin por CO), piel seca (deshidratacin, coma diabtico), sudoracin fra (shock, hipoglucemia, tirotoxicosis), signos de administracin de drogas, pigmentaciones patolgicas (sndrome de
Addison), hemorragias (postraumatismo), mordedura de lengua (epilepsia),
petequias (meningitis meningoccica)...
OLOR DEL ALIENTO: fetor etlico (alcoholismo, excepto en el caso del vodka),
almendras amargas (intoxicacin por cianuros), olor a gas (intoxicacin por
gas), urinoso (insuficiencia renal), frutas fermentadas (coma diabtico), manzanas podridas (coma heptico)...
MOVIMIENTOS ANORMALES: convulsiones (epilepsia), temblor (alcoholismo,
tirotoxicosis), asterixis (encefalopata heptica, metablica y lesiones del encfalo), mioclonias (uremia, hipercapnia), corea (intoxicacin por antipsicticos,
lesiones del encfalo)...
CONSTANTES CLNICAS: hipotermia (barbitricos, alcohol, sedantes mayores,
hipoglucemia, mixedema, shock, congelacin), hipertermia (infecciones sistmicas, meningoencefalitis, lesiones diencefalohipofisarias, tirotoxicosis, golpe

172

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

de calor), hipertensin (hipertensin intracraneal, encefalopata hipertensiva,

hemorragia o isquemia cerebral), hipotensin (alcohol, barbitricos, coma diabtico y shock), taquicardia (shock, arritmias, intoxicacin por CO, alcohol, tirotoxicosis, hipoglucemia, hipertermia, hipotensin), bradicardia (opiceos,
bloqueos auriculoventriculares, mixedema, hipertensin intracraneal)...
2) Exploracin por rganos y aparatos: Para valorar las diferentes enfermedades sistmicas que puedan dar lugar a un coma.
3) Exploracin neurolgica: Muy importante, se deber hacer todo lo precisa y
completa que lo permita el estado del paciente (ver la exploracin del paciente en coma). La presencia de signos de meningismo y focalidad neurolgica
tambin nos ayudan a discernir la etiologa ms probable:
- Sin focalidad neurolgica ni meningismo: procesos difusos como encefalopatas anxicas, txicas y metablicas.
- Sin focalidad neurolgica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoideas, meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vrica.
- Con focalidad neurolgica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a
veces hipoglucemia.

En un paciente en coma no se podr realizar la misma exploracin que en

uno consciente, sino una "EXPLORACIN NEUROLGICA DEL PACIENTE EN
COMA" que obvia la colaboracin del paciente y estima las respuestas ante
diferentes estmulos, aportando datos topogrficos y etiolgicos:

1.- PATRN RESPIRATORIO: (ver figura 16.1).

Cheyne-Stokes: Lesin supratentorial extensa o dienceflica e intoxicaciones.
Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul): Lesin de tronco alto y comas
metablicos.
Apnestica: Lesin de tronco bajo y comas metablicos.
Atxica de Biot: Lesin bulbar extensa.
En cmulos: Lesin de tronco.
2.- TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR:
Normales, simtricas e hiporreactivas: Lesiones supratentoriales y metablico.
Miticas, simtricas e hiporreactivas: Lesin en diencfalo.
Intermedias y fijas: Mesencfalo.
Midriasis unilateral fija: afectacin del III nervio craneal por herniacin del uncus.
Midriasis, simtricas y fijas: Lesin en segmento mesenceflico e intoxicacin
por atropina o glutetimida.
Miosis, simtricas y fijas: Lesin en protuberancia, intoxicacin por opiceos y
barbitricos.
3.- MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTNEOS:
Mirada conjugada neutra: Movimientos errticos (hemisfrico bilateral). Sacudidas (mesenceflica). Ojos fijos (nuclear o coma metablico).
Mirada conjugada lateral: Mira al lado no partico (destruccin hemisfrica
ipsilateral al de la mirada). Mira al lado partico (irritacin hemisfrica o lesin protuberancial ipsilateral al de la mirada).
Mirada hacia abajo y adentro: Lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo del tercer ventrculo (Sndrome de Parinaud).
Mirada desconjugada: Lesin del tronco o de los nervios craneales.

173

CAPTULO 16
Figura 16.1: Principales patrones respiratorios en el coma

CHEYNE-STOKES

KUSSMAULL

APNESTICA

ATXIA DE BIOT

EN CMULOS

4.- REFLEJOS OCULOCEFLICOS (ROC) y OCULOVESTIBULARES (ROV):

R. Oculoceflicos: Se realizan con movimientos laterales de la cabeza, tras
asegurarnos que no tiene traumatismo cervical en cuyo caso no se podrn
realizar. Si el tronco de encfalo est indemne los ojos irn en sentido contrario
al movimiento, es decir, no se movern. Si hay afectacin del tronco de encfalo, los ojos quedan fijos inicialmente, desplazndose despus para compensar el movimiento de la cabeza e irn en el mismo sentido que el giro de la cabeza. Solamente sirven para pacientes que no fijan la mirada.
R. Oculovestibulares: Previa comprobacin de la integridad del tmpano, ver
texto de ORL para su realizacin.
5.- RESPUESTA MOTORA AL DOLOR:
Falta de respuesta unilateral: Sugiere lesin hemisfrica.
Falta de respuesta bilateral: En lesiones del tronco enceflico, pseudocomas
psiquitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral.
Rigidez de decorticacin: Miembros superiores en flexin y aduccin (afectacin va corticoespinal o coma metablico).
Rigidez de decerebracin: Miembros superiores en extensin y pronacin
(afectacin del tronco de encfalo o comas metablicos graves).
III. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
ANALTICA: se obtiene muestra para hemograma, estudio de coagulacin,
ionograma, urea, creatinina, glucemia, transaminasas, gasometra arterial.
RX. TRAX.
ECG.

174

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TAC CRANEAL: se debe de hacer en todos los pacientes en los que no se conozca la causa del coma y es obligada si se sospecha lesin estructural. Puede
ser normal pese a tener patologa orgnica en lesiones isqumicas tempranas,
encefalitis, hematoma subdural isodenso o patologa de la fosa posterior.
RMN CRANEAL: obtiene mejor definicin en fases precoces de ictus isqumicos o reas de cerebritis, adems de valorar mejor la fosa posterior, sin embargo es poco til en las hemorragias agudas. No disponible en todos los
hospitales para urgencias.
PUNCIN LUMBAR: se debe hacer si se sospecha meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea, o bien, para completar el estudio en pacientes sin
alteracin objetivada en la neuroimagen y que an no estn diagnosticados.
Hacer SIEMPRE DESPUS DEL TAC, por el alto riesgo de enclavamiento.

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para valorar la profundidad del coma se ha establecido una escala que valorando la
respuesta ocular, verbal y motora a diferentes estmulos nos da una idea general de la
profundidad del coma, es la "ESCALA DE GLASGOW" que punta desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal). Se considerar coma una puntuacin menor de 7-8 y se debera intubar. Esta escala valora rpidamente el estado del paciente y se utiliza para
traumatismos craneales, aunque no es til para enfermedades mdicas. (Cuadro 16.2).
Cuadro 16.2: Escala de Glasgow
APERTURA OCULAR
Nula
Al dolor
Al habla
Espontnea

1
2
3
4

RESPUESTA VERBAL
Nula
Incomprensible
Inapropiada
Confusa
Orientada

1
2
3
4
5

RESPUESTA MOTORA
Nula
Extensin
Flexin anmala
Flexin
Localiza el dolor
Obedece rdenes

1
2
3
4
5
6

SNDROMES ESPECFICOS DE PROGRESIN TOPOGRFICA

Otro modo de seguir la evolucin del coma es ver cmo van afectndose estructuras
cada vez ms inferiores, describiendo una serie de sndromes correlativos con peor
pronstico por afectacin del tronco enceflico y que en ltima instancia llevaran a
la muerte cerebral:
- SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO PRECOZ:
Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stokes.
Respuesta pupilar: miticas hiporreactivas.
Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis.
Reflejo oculoceflico: positivo.
Respuesta motora: coordinada al dolor.
Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral.
Cierta hipertona bilateral de todos los miembros.
- SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO TARDO:
Respiracin de Cheyne-Stokes bien establecida.
Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior.
Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de decorticacin).

175

CAPTULO 16
- SNDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR:
Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico.
Hiperventilacin regular y mantenida.
Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas.
Reflejo cilioespinal negativo.
Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados.
Respuesta extensora de todas las extremidades.
- SNDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR:
Es de mal pronstico, ya que nos encontramos ante el diagnstico de muerte cerebral.
No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superficial y rpida.
Pupilas en midriasis media y arreactivas.
Reflejos oculoceflicos ausentes.
Reflejos cilioespinales negativos.
No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras
aisladas que indican liberacin espinal.
TRATAMIENTO
El coma debe de considerarse una EMERGENCIA MDICA y por lo tanto la actuacin
debe ser lo ms rpida posible. El tratamiento puede iniciarse incluso antes que el
diagnstico etiolgico si la situacin del paciente as lo aconseja. Bsicamente consiste en: 1) Medidas iniciales de urgencia, 2) Medidas generales y por ltimo 3) Medidas etiolgicas.
1.- MEDIDAS INICIALES DE URGENCIA:
Lo primero que debemos hacer es mantener libre la va area (guedel, aspirar secreciones), una vez realizado sto se valorar la necesidad de oxigenacin mediante amb o intubacin y ventilacin asistida (siempre por personal experimentado), teniendo en cuenta en pacientes con traumatismos la inmovilizacin cervical.
Despus se proceder a la estabilizacin hemodinmica, revirtiendo situaciones
de shock con reposicin de lquidos, cierre de posibles heridas, as como tratamiento de las alteraciones del ritmo cardaco. Simultneamente se canaliza la
va parenteral se obtienen muestras sanguneas para analtica.
Posteriormente se administra una ampolla de vitamina B1 y 20 cc de suero glucosado al 50%, para tratar hipoglucemia o alcoholismo. Si no se recupera y pudiramos estar ante una sobredosis de opiceos y/o intoxicacin por benziodiacepinas se administran 2 ampollas i.v. de naloxona y 2 ampollas de
flumacenil respectivamente.
Una vez estabilizado paciente y llevados a cabo las primeras medidas teraputicas deberemos seguir con el diagnstico etiolgico si es posible.
2. MEDIDAS GENERALES:
Colocacin de barras laterales e incluso sujecin mecnica, con elevacin de la
cabecera a 30 (quedar reflejado en la historia clnica el motivo de la sujecin
mecnica).
Aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria.
Sondaje nasogstrico y vesical.
Evitar escaras mediante cambios posturales y proteccin-lubricacin ocular.
3. MEDIDAS ETIOLGICAS:
En funcin de la causa subyacente (ver captulo correspondiente segn la etiologa).
Si es una lesin orgnica podra precisar tratamiento quirrgico.

176

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En el caso de procesos neurolgicos si existe hipertensin intracraneal habr

que establecer medidas frente a ella: hiperventilacin, osmticos (50 gr de manitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas) corticoides (dexametasona
12 mg en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico.
En el caso de intoxicacin por frmacos estara indicado el lavado gstrico, la
administracin de carbn activado (50 gramos, siempre con el paciente intubado para evitar aspiraciones) y en su caso, la de neutralizacin con antdotos.

BIBLIOGRAFA:
Clinical approach to Stupor and Coma. En:Bradley et al.Neurology in clinical Practice. Philadelphia.Elseiver;2004.P.43-64.
Coma y otros trastornos relacionados del conocimiento. En: Adams R, Vctor M, Ropper A.
Principios de neurologa. 6 ed. Mxico DF: McGraw Hill Internacional; 1999. P. 302-322.
Urbano-Mrquez A, Estruch R. Generalidades: Coma y otros trastornos de la conciencia. En:
Farreras P, Rozman C, editores.Medicina Interna 12 ed. Barcelona: Doyma; 1992.p.13261330.
Martn Araguz A, Ruiz Alez A. Comas. En: Moreno Martnez JM, editor. Urgencias en Neurologa. 2 ed. Madrid: FAES; 1998.p.264-278.
Plum F, Posner JD. The diagnosis of stupor and coma. 3th. ed. Philadelphia: Davis Co; 1980.
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177

CAPTULO 17

Captulo 17
MANEJO DEL POSIBLE DONANTE DE RGANOS
A. A. Alonso Garca - I. Salaverra Garzn
M. Cruz Acquaroni - P. Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
El aumento significativo de transplantes de rganos en los ltimos aos, tanto en la
variedad de los receptores como en el tipo de rgano susceptible de ser transplantado de forma exitosa, precisa de un aumento correlativo del nmero de donantes potenciales.
Hoy da, la mayora de los rganos y tejidos se obtiene de donantes en situacin de
muerte enceflica. Estos pacientes deben ser rpidamente identificados en el Servicio
de Urgencias, para iniciar un proceso de manejo y preparacin del donante mientras se instaura el proceso de donacin.
Se define muerte enceflica como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurolgicas intracraneales, tanto en los hemisferios cerebrales como en el
tronco del encfalo. Para ello son precisos los siguientes requisitos:

Criterio:
Existencia de coma estructural de causa conocida y carcter irreversible:
Condiciones previas:
Estabilidad hemodinmica
Temperatura corporal superior a 32
Ausencia de efecto depresor en el Sistema Nervioso Central por drogas, txicos o frmacos.
Ausencia de graves alteraciones metablicas.
Diagnstico clnico:
Realizacin de una exploracin neurolgica muy rigurosa. El paciente se encontrar en situacin de coma profundo y arreactivo con hipotona generalizada.
1. EXPLORACIN ALGSICA: Ausencia de respuesta tras estimulacin sobre el territorio de los pares craneales, como la regin supraorbitaria o articulacin temporomandibular.
2. EXPLORACIN DE REFLEJOS TRONCOENCEFLICOS:
- Fotomotor: Pupilas de tamao medio o midriticas arreativas a la luz.
- Corneal: Ausencia de respuesta (contraccin palpebral y/o lagrimeo) a la estimulacin de la crnea con torunda de algodn.
- Oculoceflico: Manteniendo abiertos los ojos del paciente y tras realizacin
de rpidos movimientos laterocervicales, la mirada permanece centrada y
sin observarse movimiento ocular.
- culovestibular: Ausencia de nistagmo tras inyeccin de 50 ml de solucin
fra en el conducto auditivo externo. (En condiciones normales y con la cabecera del paciente a 30 se provoca nistagmo con componente lento hacia
el odo irrigado).
- Nauseoso: No respuesta tras estimulacin del velo del paladar blando, vula y orofaringe.
- Tusgeno: Introduccin de la sonda por el tubo endotraqueal.

178

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3. PRUEBA DE LA ATROPINA: En la muerte cerebral se produce una resistencia al

efecto parasimpaticoltico de la Atropina.
- Administracin de 0.04 mg. de Sulfato de Atropina por va IV comprobando la frecuencia cardiaca pre y postinyeccin. En condiciones de muerte cerebral no supera el 10% de la frecuencia cardiaca basal.
4. PRUEBA DE LA APNEA: A realizar al final de la exploracin. Su objetivo es demostrar la ausencia de respiracin espontnea:
- Oxigenacin del paciente con O2 al 100% durante 15 minutos y adecuar la
ventilacin hasta obtener una pCO2 de unos 40 mmHg.
- Realizacin de una gasometra arterial inicial y desconexin al paciente del
respirador con un aporte de O2 de 6 l/minuto (tubo en T), vigilancia continuada para comprobar que no existe ningn movimiento respiratorio con
control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra.
- Realizacin de gasometra arterial al finalizar el tiempo de desconexin (1015 minutos), conectar el paciente de nuevo a ventilacin mecnica y comprobar que la pCO2 final es superior a 50-60 mm Hg., cifra suficiente para
provocar el estmulo del centro respiratorio.
El diagnstico clnico de la muerte cerebral en los nios presenta algunas peculiaridades. Deben explorarse los reflejos de bsqueda y succin en neonatos y
lactantes pequeos. Por otra parte, algunos reflejos de tronco pueden no haberse desarrollado an.
VALORACIN CLNICA DEL POSIBLE DONANTE
En el Servicio de Urgencias hay que tener presente que todo paciente con posibilidad de presentar un cuadro de muerte enceflica es un potencial donante de rganos. Por ello, ante la identificacin de un posible donante y, mientras se informa
a la UCI se seguirn los siguientes pasos:
1. Revisin de la historia clnica y causa directa de la muerte de forma clara y precisa, descartando la existencia de contraindicaciones para la donacin:
Contraindicaciones absolutas:
- Infeccin VIH o riesgo de presentarla.
- Neoplasias malignas metastatizantes, excepto el carcinoma basocelular cutneo, carcinoma in situ de crvix y tumores del Sistema Nervioso Central
que no tengan posibilidad de diseminacin.
- Sndrome de disfuncin multiorgnica.
- Enfermedades sistmicas que puedan afectar a rganos transplantables.
Contraindicaciones relativas:
- Hipertensin arterial salvo que sea de reciente comienzo, bien tratada y sin
repercusin visceral.
- Diabetes mellitas.
- Tratamientos previos de larga evolucin.
Hbitos personales que podran contraindicar la donacin:
- Alcoholismo crnico: No contraindica la donacin renal.
- Factores de riesgo VIH: Uso de drogas por va parenteral, promiscuidad sexual o estancia en crceles, tatuajes o piercing, valorado en el contexto de
la historia clnica.
2. Soporte hemodinmico del donante:
Los trastornos hemodinmicos en el donante a corazn latente se inician con antelacin a la muerte enceflica o en la fase inicial, por isquemia cerebral e hipertensin intracraneal:

179

CAPTULO 17
Crisis hipertensivas (en fases iniciales): Se tratarn con betabloqueantes.
Bradicardias transitorias con hiper o hipotensin severa e incluso asistolia. Sern tratadas con isoproterenol, dopamina o adrenalina.
Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares (en fases finales de la herniacin): Se suelen controlar bien con los betabloqueantes. Se usar amiodarona
para el control de arritmias supraventriculares y lidocana para las ventriculares.
Hipotensin: Es una de las complicaciones ms frecuentes. Puede ser debida a
diversas causas: Shock neurognico (destruccin de centros vasomotores), hipovolemia secundaria a prdidas sanguneas, poliuria por diabetes inspida o
diuresis osmtica (hiperglucemia, tercer espacio, tratamiento de HTIC...) o deterioro de la funcin cardiaca. Su tratamiento incluye:
1. Expansin de volumen mediante infusin de soluciones coloides y/o cristaloides y utilizando sangre si el hematocrito es inferior al 30%. El objetivo es
mantener una TAS >90-100 mmHg y/o presin venosa central de PVC 8-10
cm de H2O.
2. Drogas vasoactivas:
- Dopamina a dosis <10 mcg/kg/min,
- Dobutamina: Se asocia a dopamina a dosis de3-5 mcg/kg/min. para
mantener buena vasodilatacin renal y esplcnica, o en donantes con fallo cardiaco o contusin miocrdica.
- Uso de noradrenalina o adrenalina si no hubiera respuesta con los tratamientos anteriores.
3. Soporte respiratorio:
En la muerte cerebral hay fallo del centro respiratorio bulbar y por ello ausencia
de respiracin espontnea. Mediante le ventilacin mecnica se intentarn lograr
valores de pO2 y pCO2 prximos a la normalidad.
- Para ello se utilizarn respiradores volumtricos con volumen tidal de 10-12 ml/kg,
con la menor FIO2 posible (intentar que sea <50% para evitar toxicidad pulmonar del oxgeno), y teniendo como objetivo mantener una SatO2 > 95%.
- Se debe usar PEEP de 5 cm H2O, para disminuir el riesgo de atelectasias.
- Si no se logran valores de pO2 o SatO2 correctos, se deber intentar aumentando la FIO2 y no la PEEP por la negativa repercusin de esta en la hemodinmica.
- La presin pico ser <30 cmH2O para evitar el barotrauma.
- Se realizarn hiperinsuflaciones peridicas (suspiros) y cambios posturales.
4. Tratamiento de la hipotermia:
Es debida a la destruccin del centro termorregulador. Provoca una disminucin
del filtrado glomerular o diuresis fra por falta de capacidad de concentracin, disminucin del gasto cardiaco, hiperglucemia, coagulopatas y arritmias.
- Se debe mantener una temperatura de 35-37 C.
- Se utilizarn mtodos fsicos como mantas elctricas y aumento de la temperatura en la habitacin, as como calentamiento de los lquidos infundidos y los
gases inspirados.
5. Soporte de la funcin renal:
Se intentar mantener un ritmo de diuresis entre 1-4 ml/kg/hora en adultos, utilizando diurticos si es preciso. La presencia de diuresis excesiva implica la realizacin de diagnstico diferencial entre diuresis osmtica y diuresis inspida neurognica instaurando tratamiento especfico.

180

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

6. Manejo de la diabetes inspida:

Secundaria al cese de produccin de hormona antidiurtica en los centros hipotalmicos, conlleva la aparicin de hipotensin severa por hipovolemia y requiere
un tratamiento rpido. Se debe sospechar cuando aparece:
- Diuresis > de 4 ml/kg/hora.
- Densidad urinaria menor de 1.005 en ausencia de tratamiento diurtico o dopamina
- Osmolaridad urinaria superior a 300 mOsmoles/kg.
El tratamiento se fundamenta en la reposicin de las prdidas urinarias y asociacin de Desmopresina subcutnea.
7. Control de las alteraciones metablicas:
Las alteraciones hidroelectrolticas en el posible donante pueden agravar la disfuncin cardiocirculatoria, por lo que se debe realizar un control analtico peridico (cada 4 horas). Las ms frecuentes son:
- Hipernatremia: Se corrige con lquidos hipotnicos y Desmopresina.
- Descenso de potasio, magnesio, calcio y fsforo. Requerir reposicin lenta y
monitorizada.
- Hiperglucemia: Su control es necesario para evitar la diuresis osmtica, manteniendo una glucemia entre 130-200 mg./dl, iniciando perfusin de insulina si
es preciso.
8. Manejo de las alteraciones hormonales:
Derivadas de la afectacin de la adenohipfisis. Requiere en ocasiones el uso sustitutivo de hormona tiroidea, hidrocortisona e insulina para mejorar la situacin
hemodinmica y disminuir el uso de frmacos inotrpicos.
TRAMITACIN DEL PROCESO DE DONACIN
El proceso de donacin debe ser dirigido por el coordinador de transplantes de cada centro hospitalario. Sin embargo, el riesgo de muerte biolgica inmediata que sigue a la muerte cerebral, hace que sea prioritaria la tramitacin inmediata de las
pruebas complementarias necesarias cuando se identifica un posible donante. Esto
permite ganar un tiempo muy valioso, en el caso de que despus se confirme la muerte del paciente y la donacin de rganos. Por ello, en el Servicio de Urgencias se iniciar la solicitud de las siguientes pruebas:
Analtica sangunea: Hemograma, grupo sanguneo, estudio de coagulacin, bioqumica elemental con pruebas de funcin renal y heptica, CPK y su fraccin MB,
gasometra arterial, serologa hepatitis B, C, VIH, toxoplasma, les y CMV.
Cultivos: Hemocultivos, urocultivo y cultivo de aspirado bronquial.
Radiografa de trax, de abdomen, ecocardiografa y ecografa abdominal.
INFORMACIN A LOS FAMILIARES
El mdico responsable del paciente es el que debe comunicar a la familia de forma
clara el diagnstico de muerte. En la mayora de los casos esta informacin se dar
en la UCI tras confirmacin diagnstica. Slo tras la misma y despus de un intervalo de tiempo prudencial que permita asimilar la situacin, se propondr la donacin
salvo peticin directa por parte de los familiares.
BIBLIOGRAFA
Muerte enceflica en UCI. Tema monogrfico. Med. Intensiva 2000;23: 97-197.
Vernon WB. Challenging decisions in the critical care of the orgen donon and family. Critical Care State of the Art 1990;11: 321-345.

181

CAPTULO 18

Captulo 18
DOLOR TORCICO
E. Lzaro Fernndez - L. Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta a un Servicio de Urgencias (SU), representando entre un 5%-20% de las urgencias de un Hospital General. Existen mltiples causas de dolor torcico (cuadro18.1), muchas de las cuales no requieren ingreso hospitalario. El problema ms importante a la hora de evaluar un dolor torcico
estriba en diferenciar patologa potencialmente mortal de molestias torcicas que no comprometen la vida del enfermo. Entre los pacientes que acuden al SU por dolor torcico, el
50% aproximadamente se orienta, en un principio, como de origen isqumico, no confirmndose en la mitad de los casos el diagnstico posteriormente; a su vez, entre un 2%10% de los pacientes que son dados de alta desde el SU, por no considerar el cuadro clnico sugestivo de sndrome coronario agudo, presentan un infarto agudo de miocardio
(IAM), siendo alta la mortalidad de estos pacientes. El reto fundamental del SU es, por una
parte, evitar ingresos innecesarios que sobrecargan econmicamente al sistema sanitario,
y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologas potencialmente peligrosas.
Cuadro 18.1. Causas de dolor torcico
Origen cardiaco:
Enfermedad coronaria
Valvulopatas: Estenosis Artica (EAo).
Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva.
Pericarditis.

Causas gastrointestinales:
Reflujo gastroesofgico.
Espasmo esofgico (EE).
lcera pptica / Perforacin esofgica.
Colecistitis / Pancreatitis.

Causas vasculares:
Tromboembolismo pulmonar.
Diseccin artica.
Hipertensin pulmonar.

Causas musculoesquelticas:
Discopatas cervicales.
Bursitis subacromial.
Sndrome del hombro doloroso.

Causas pulmonares:
Neumona.
Neumotrax.
Mediastinitis / Tumores.

Otras:
Causas emocionales.
Lesiones por virus Varicela Zoster
Traumatismos.

EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO

La evaluacin inicial del dolor torcico se basa, fundamentalmente, en la clnica, exploracin fsica y algunas exploraciones complementarias bsicas, entre las que el
electrocardiograma (ECG) ocupa un papel relevante. En un nmero reducido de pacientes ser necesaria la realizacin de tcnicas complementarias ms sofisticadas. A
continuacin, se resumen los aspectos fundamentales de cada una de ellas.
1. CLNICA:
Es fundamental la realizacin de una historia clnica cuidadosa, recogiendo datos
referentes a:
1. Antecedentes personales:
1. Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin arterial (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus (DM), edad, sexo, obesidad, sedentarismo, edad de la menopausia.

182

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. Antecedentes familiares (varones < 55 aos y mujeres < 65 aos con enfermedad coronaria) y personales de cardiopata isqumica. Antecedentes personales de enfermedad aterosclertica a otros niveles (claudicacin intermitente, enfermedad carotdea).
3. Antecedentes de infeccin: A favor de neumona o pericarditis.
4. Uso de determinados frmacos: Hidralazina, Isoniacida, Procainamida, que
pueden provocar sintomatologa en del contexto de un lupus medicamentoso
(pseudolupus).
5. Antecedente de inmovilizacin: Que hara sospechar tromboembolismo de
pulmn (TEP).
2. Caractersticas del dolor:
1. Comienzo: Brusco, progresivo.
2. Localizacin: Retroesternal, precordial, costal.
3. Irradiacin: Cuello, mandbula, brazos...
4. Duracin: segundos, minutos, horas o das.
5. Causas desencadenantes: Ejercicio, fro, ingesta.
6. Circunstancias que alivian el dolor: Reposo, nitroglicerina sublingual (NG sl),
anticidos, analgsicos...
7. Sntomas asociados: Disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, parestesias,
sncope.
2. EXPLORACIN FSICA:
Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica en los 5 minutos siguientes
a la llegada del paciente:
1. Estado general.
2. Valorar signos vitales: Tensin arterial tomada en ambos brazos. Frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Exploracin de arterias cartidas y venas yugulares: Aumento de presin venosa yugular que podra indicar Insuficiencia Cardiaca (IC) Derecha o taponamiento cardiaco. Soplos.
4. Auscultacin cardiaca (AC): en busca de soplos, roce pericrdico (para facilitar
su audicin se debe auscultar en decbito y en sedestacin) y tercer o cuarto
ruido (audible en IC e IAM).
5. Palpacin torcica: Encaminado a reproducir el dolor (la reproduccin del dolor orienta a patologa osteomuscular).
6. Inspeccin torcica: En busca de lesiones drmicas de Herpes zoster o la presencia de contusiones.
7. Auscultacin pulmonar: La presencia de crepitantes unilaterales orienta el diagnstico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmn
(EAP). La hipoventilacin aparece en presencia de derrame pleural o neumotrax y la hipofona cuando existe derrame pleural.
8. Exploracin abdominal: No debe obviarse ya que va encaminada a descartar
causas del dolor que sean de origen infradiafragmtico (p.ej: Pancreatitis).
9. Exploracin de EEII: Se deben palpar los pulsos perifricos, buscando asimetra
que orientara a diseccin de aorta (Diseccin Ao). Se debe descartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podra justificar un
dolor torcico por tromboembolismo de pulmn (TEP).
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
En el SU existe la posibilidad de solicitar determinadas pruebas complementarias
que permitirn orientar, incluso alcanzar un diagnstico:

183

CAPTULO 18
1. Sistemtico de sangre: Puede descubrir la presencia de anemia intensa (que
justificara el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin izquierda (que impresionara de proceso infeccioso).
2. Bioqumica: Solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en patologa
especfica, tales como CPK con fraccin MB, Troponina y Amilasa segn la sospecha clnica.
3. ECG: Es una prueba complementaria fundamental en la evaluacin del dolor torcico, siendo imprescindible su realizacin inmediata (< 10 min) tras la llegada del paciente al SU, repitindolo posteriormente (15-20 min) para detectar
posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
4. Rx Trax: Buscando infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural, lnea de neumotrax, etc.
5. GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No especfica.
6. Tomografa axial computerizada (TAC): Se solicita ante sospecha de TEP, patologa artica aguda, aneurisma de aorta torcico o abdominal.
7. Ecocardiograma (ETT: Ecocardiograma transtorcico, ETE: Ecocardiograma
transesofgico): Se solicita ante sospecha de proceso cardiaco, pericrdico o
patologa artica aguda.
8. Ecografa abdominal: Ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (colecistitis, pancreatitis, abscesos...).
Una vez realizada la historia clnica, conocidos los factores de riesgo cardiovascular, las caractersticas del dolor y los hallazgos electrocardiogrficos podremos
conocer la probabilidad de padecer enfermedad coronaria.
Cuadro 18.2 Probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torcico.

PROBABILIDAD
INTERMEDIA

BAJA PROBABILIDAD

Cualquiera de los siguientes

hallazgos:

Ausencia de los hallazgos

anteriores y cualquiera
de los siguientes:

Ausencia de los hallazgos

anteriores, pero puede
existir:

Angina Tpica:
Hombres > 60 aos
Mujeres > 70 aos

Angina tpica:
Hombres< 60 aos
Mujeres < 70 aos

Dolor torcico clasificado

como probable no angina.

IAM, Muerte sbita

recuperada, historia de
enfermedad coronaria
conocida.

Dolor torcico probable

no angina en paciente
con Diabetes Mellitus.

Onda T aplanada o invertida

< 1 mm en derivaciones
con onda R prominente.

Cambios hemodinmicos o
del ECG durante el dolor.

Dolor torcico probable

no angina y 2 factores de
riesgo diferentes a diabetes.

ECG normal.

Angina Variante (dolor con

ascenso reversible de ST)

Enfermedad vascular
extracardaca.

Elevacin del segmento ST

o depresin < 1mm

Depresin de ST
de 0.5 mm a 1 mm.

Inversin simtrica marcada

de la onda T en mltiples
derivaciones precordiales.

Inversin de la onda T
> 1 mm en derivaciones
con R dominante.

ALTA PROBABILIDAD

184

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Las caractersticas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clnicos, que nos
orientan en las posibles causas de la clnica del paciente. Estos perfiles se indican a
continuacin y se resumen en la cuadro 18.3.
1. PERFIL ISQUMICO: (Ver captulo 19):
1. Angina de pecho: Frecuentemente opresivo, retroesternal o precordial con irradiacin a brazo izquierdo, derecho o mandbula, con una duracin inferior a 20 minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con Nitroglicerina sublingual (NG sl), y no varia con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele
asociarse a cortejo vegetativo importante (sudoracin fra, nuseas y vmitos).
Se dice que el dolor es tpico para angina de esfuerzo, el ms especfico, cuando tiene las caractersticas (tipo, irradiacin) y los factores desencadenantes
(ejercicio, estrs) tpicos de sta. Se considera atpico cuando tiene las caractersticas pero no los factores desencadenantes o viceversa, los factores desencadenantes y no las caractersticas. El dolor torcico no coronario no tiene ni las
caractersticas ni los factores desencadenantes tpicos de la angina de esfuerzo.
Hay una serie de caractersticas que hacen poco probable que el dolor sea
isqumico. Las ms importantes son: dolor pleurtico, dolor localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor localizado a punta de dedo, dolor constante que permanece durante das, dolor
de pocos segundos de duracin, y dolor irradiado a extremidades inferiores
o por encima de la mandbula.
2.
Infarto de miocardio: De similares caractersticas al previo, pero de mayor
duracin, que no cede con el reposo ni la NG sl.
2. PERFIL PLEURTICO: Dolor punzante, de localizacin costal que puede irradiarse a
cuello y que aumenta con la inspiracin.
1. Neumotrax: (ver captulo 37) El paciente suele ser joven, delgado, fumador.
Dolor repentino, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a respiracin superficial y disnea.
2. Neumona: Asociado a fiebre, tos con expectoracin purulenta.
3. TEP: (Ver captulo 35): Antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensificado con la tos y la respiracin. Se asocia con respiracin
entrecortada, disnea, tos, hemoptisis, sncope o palpitaciones.
3. PERFIL OSTEOMUSCULAR: Dolor insidioso, persistente, muy localizado. Duracin
variable (incluso de das o semanas). Exacerbado con la tos y movilizacin. Se
asocia con traumatismo.
4. OTROS:
1. Perfil de patologa artica aguda: (Ver captulo 27): Antecedentes de
HTA. Dolor sbito, intenso. En el caso de diseccin artica, puede asociarse a sncope, dficits neurolgicos o insuficiencia artica, segn
localizacin y progresin de la diseccin.
2. Perfil esofgico: Antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato.
Duracin variable. Se agrava con la ingesta y mejora con anticidos.
3. Perfil psicgeno: Antecedentes de ansiedad. Duracin variable (horas) con exacerbaciones. Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones.
4. Perfil pericrdico: (Ver captulo 24): Antecedentes de infeccin respiratoria,
IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante, se agrava con la respiracin y mejora inclinndose hacia delante o con la sedestacin.
Las Figuras 18.1 y 18.2 resumen los aspectos fundamentales de la evaluacin clnica
del dolor torcico y del dolor isqumico en Urgencias.

185

CAPTULO 18
Figura 18.1: Evaluacin Clnica del Dolor Torcico en Urgencias
Dolor torcico

Se modifica con los movimientos?

No

P. OSTEOMUSCULAR

Aumenta con la respiracin?

No

P. PLEURTICO

P. ISQUMICO

Figura 18.2: Evaluacin del dolor torcico de perfil isqumico

Dolor torcico de perfil isqumico
Duracin
> 30 minutos

< 20- 30 minutos

IAM
PATOLOGA ARTICA AGUDA

ANGINA
Desencadenado por esfuerzo o estrs?

NO

Angina de Prinzmetal

Aparece tambin en reposo?

S

NO
Ha progresado en los ltimos 2 meses?
S

ANGINA INESTABLE

NO
ANGINA ESTABLE

186

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

UNIDADES DE DOLOR TORCICO

Las unidades de dolor torcico (UDT) son un nuevo rea dentro de los Servicios de
Urgencias, formadas por un equipo multidisciplinario bajo la direccin de un cardilogo y con el objetivo de optimizar el diagnstico y tratamiento de los pacientes
con dolor torcico agudo, evitando el ingreso de aquellos con patologa leve y estableciendo el diagnstico precoz de los pacientes con un sndrome coronario agudo.
Manejo del paciente con dolor torcico
Paciente con dolor torcico
Anamnesis, exploracin fsica y ECG
10 minutos
ECG Patolgico

ST

ECG normal o no diagnstico

ST o inversin onda T

Dolor tpico/atpico
Repetir ECG

Unidad Coronaria

Dolor no coronario
Valorar otros
diagnsticos

CPK. CPK-MB.TROPONINA I
30 minutos
INGRESO

INGRESO

Marcadores
elevados

Variaciones ECG
Nueva angina
Elevacin enzimtica

Marcadores
normales
6- 9 horas
Seriacin enzimtica
Repetir ECG

Normales
Prueba de provocacin de isquemia
(ergometra, ecocardiograma de estrs)
12- 24 horas
INGRESO

Positiva

Negativa

ALTA

(Fuente modificada: Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico

de los sndromes coronarios agudos. Revista Espaola de Cardiologa)

187

CAPTULO 18
Cuadro 18.3: Perfiles de dolor torcico
Perfiles

Localizacin/
Irradiacin

Agravantes

Atenuantes

Sntomas
asociados

Otros

ISQUMICO

Retroesternal
o precordial.
Irradiado a
brazo
izquierdo,
derecho o
mandbula.

Angina:
Ejercicio.
Tras ingesta
pesada.

Angina:
Reposo
N.G. s.l.
IAM: Cloruro
mrfico

Sudoracin
fra
Nuseas
Vmitos.

IAM: ECG:
Alteraciones
de ST y
onda T.
Elevacin
de CPK, MB
y troponina.

PERICRDICO

Retroesternal
o precordial.
Irradiado a
cuello o
mandbula.

Respiracin

Sedestacin.
Inclinndose
hacia delante

Respiracin
superficial.
Fiebre.

AC: Roce
pericrdico.
ECG: Elevacin
difusa de ST.
Rx Trax:
Cardiomegalia.
Ecocardiograma

PLEURTICO

Costal. Puede
irradiarse al
cuello

Respiracin

Respiracin
superficial.
Inmovilizacin

Neumotrax:
Disnea.
Neumona:
Fiebre, tos
con
expectoracin

Neumotrax: Rx
trax: lnea de
neumotrax.
AP:
Hipoventilacin.
Neumona: Rx:
Infiltrado
pulmonar.
AP: Crepitantes.
Leucocitosis.

ESOFGICO

Subesternal o
Decbito.
epigstrico.
Irradiado a
espalda, cuello,
o mandbula.

Anticidos.
Espasmo
esofgico
con NG s.l.

Pirosis
Disfagia

ECG: Alteraciones
inespecficas de la
repolarizacin

DISECCIN
ARTICA

Parte anterior
del trax con
irradiacin
a zona
interescapular

No se
modifica
con la
respiracin.

Sncope.
Dficit
neurolgico.
I.Ao.

Asimetra de
pulsos.
Rx Trax:
Ensanchamiento
mediastnico.
TAC.

TEP

Agudo.
Irradiacin a
Cuello
y hombros

Tos.
Respiracin.

Disnea
Tos.
Hemoptisis.

ECG.
S1 Q3 T3.
TAC
Arteriografa.

OSTEOMUSCULAR

Zona concreta.

Tos.
Palpacin.
Movilizacin

Contusiones

Rx trax:
Fracturas.

PSICGENO

pex con
irradiacin a
brazo
izquierdo

Hiperventilacin con
parestesias.

GAB: pCO2
con pO2 normal.

Analgsicos

188

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Braunwald E. The History: Cardinal Symptoms of heart disease: Chest pain or discomfort. En:
Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed, New York: Saunders; 1999. p.
3-7.
ORourke RA, Shaver JA. The history, physical examination and cardiac auscultation: Chest
pain. En: Schlant RC, Alexander RW, Fuster V, editors. Hursts the Heart. 9th ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p. 231-236.
Erhardt L et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002; 23, 11531176.
Bayn J, Alegra E, et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el
diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002; 55(2):143-154.
Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000; 342:
1187-95.

189

CAPTULO 19

Captulo19
SNDROME CORONARIO AGUDO
M.A. Marn Ruiz - P. Lpez-Reina Torrijos - M. Rodrguez Alonso
P. Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Desde que Herrick publicara en 1912 las caractersticas clnicas de la trombosis coronaria aguda, el conocimiento de la cardiopata isqumica ha ido en continuo desarrollo, apareciendo en los ltimos aos nuevas posibilidades en su
diagnstico y tratamiento. En este captulo se realiza una revisin de los aspectos clnicos bsicos y nuevas estrategias de manejo.
El dolor torcico de perfil isqumico constituye la expresin clnica de un disbalance entre la demanda miocrdica de oxgeno y el aporte recibido de las arterias coronarias y cuya causa fundamental es la enfermedad coronaria secundaria a arterioesclerosis.
La ateromatosis coronaria aislada, sin trombosis, es un proceso lento y muchas
veces subclnico. Las placas ateromatosas se complican cuando sufren erosin, fisuracin o rotura, desencadenando hemorragia, agregacin plaquetaria
y trombosis. En la mayora de los casos este proceso cursa de forma asintomtica, con la formacin de un trombo no oclusivo o una hemorragia limitada al
interior de la placa, seguida de una fase de cicatrizacin con un depsito de colgeno y fibrosis, que da como resultado una placa estabilizada pero ms estentica. Pero si el proceso es extenso, provocar isquemia aguda. Hablamos
por tanto de Sndrome coronario agudo (SCA), para referirnos a diferentes
situaciones clnicas que presentan una base anatmica comn y un mismo mecanismo fisiopatolgico: La rotura de la placa de ateroma con distintos grados
de trombosis sobreaadida y embolizacin distal.
En la prctica, se distinguen dos tipos de pacientes:
1. Pacientes con dolor torcico isqumico y elevacin persistente del segmento ST
o bloqueo agudo de rama izquierda de reciente aparicin (SCACEST):
- Expresan la oclusin total de una arteria coronaria
- El tratamiento se fundamentar en una recanalizacin rpida y mantenida
2. Pacientes con dolor torcico de perfil isqumico y distinto patrn electrocardiogrfico (SCASEST). Se incluyen en este grupo los pacientes con alteraciones
electrocardiogrficas y sin dolor torcico (isquemia silente):
- Expresan una obstruccin grave pero no completa
- El tratamiento estar basado en el control de los sntomas y mejora de la isquemia, as como una actuacin especfica segn el riesgo de necrosis.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Los factores de riesgo cardiovascular se pueden clasificar en dos grupos:
1. Modificables:
MAYORES: Tabaquismo, elevacin de colesterol LDL, disminucin de colesterol
HDL, hipertensin arterial, diabetes mellitus.

190

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

MENORES: Obesidad, conducta y estrs, alcohol, factores infecciosos (Clamydia,

CMV, VHS, H. pylori), hipertrigliceridemia, hiperhomocistinemia, factores hemostsicos y hormonales.
2. No modificables: Edad, sexo y antecedentes familiares de cardiopata isqumica.
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON SCA:
CLNICA, DOLOR ISQUMICO:
Es el principal sntoma en la cardiopata isqumica aguda.
Instauracin: Sbita, relacionada con el esfuerzo en el caso de la angina estable,y
no directamente relacionada en los sndromes coronarios agudos.
Intensidad: Variable, en ocasiones insoportable.
Localizacin: Retroesternal, opresivo, irradiado a hombro, cuello y/o espalda.
Factores moduladores: En la angina estable, el dolor cede con el reposo y/ o Cafinitrina, lo que no sucede en los SCA.
Sintomatologa vegetativa: Nuseas, vmitos y diaforesis, debido a una importante estimulacin simptica secundaria al dolor intenso producido.
Disnea: Aparece como expresin clnica de la congestin venosa y capilar pulmonar
que se deriva de la reduccin del gasto cardiaco en el ventrculo izquierdo, pudiendo
aparecer de forma sbita por insuficiencia ventricular izquierda aguda.
Sensacin de muerte inminente
A veces, sobre todo en ancianos, pueden predominar los sntomas de insuficiencia
cardiaca. Puede aparecer sncope o palpitaciones, embolismo cerebral o perifrico. En algunos enfermos, sobre todo diabticos, hipertensos o ancianos, puede
cursar de forma silente.

CLASIFICACIN PRONSTICA DE KILLIP

Tomando como base la exploracin fsica del paciente, Killip estableci una clasificacin pronstica de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Si bien, la
mortalidad de la cardiopata isqumica ha disminuido notablemente en los ltimos
aos, gracias a las nuevas terapias de reperfusin, se sigue tomando hoy da como patrn de referencia
Cuadro19.1: Clasificacin de pacientes con IAM segn Killip

DEFINICIN

Clase I
Ausencia de
estertores
pulmonares
y de S3

Pacientes con
IAM ingresados
en una Unidad
30-40
Coronaria segn la
clase indicada (%)
Mortalidad
aproximada %

Clase II
Estertores sobre 50%
o menos de los
campos
pulmonares
y presencia de S3

Clase III
Estertores sobre ms
del 50% de los campos
pulmonares (a menudo
con edema pulmonar)

Clase IV

30-50

5-10

10

30

44

80-100

Estado de shock

Modificado de Killip,T y Kimball,J T., Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.

A two year experience with 250 patient, Am. J. Cardiolo. 20: 457, 1967

191

CAPTULO 19

NUEVOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Los avances en el conocimiento de la isquemia y su tratamiento, llevaron en el ao
2000 ha establecer un consenso en la definicin de necrosis miocrdica, que se
puede resumir en los siguientes puntos:
Diagnstico de IAM: Precisa uno de los siguientes criterios:
Tpico ascenso y normalizacin de los marcadores de necrosis (troponinas o CKMB) con al menos uno de los siguientes:
Sntomas isqumicos
Aparicin de ondas Q en el electrocardiograma
Cambios isqumicos en el electrocardiograma (elevacin o descenso de ST)
Intervencionismo coronario previo (pacientes sometidos a angioplastia)
Alteraciones anatomopatolgicas tpicas de infarto agudo:
Diagnstico de Infarto de miocardio establecido. Necesita cualquiera de los siguientes criterios:
Desarrollo de ondas Q
Sntomas sugestivos de isquemia (se pueden haber normalizado ya los marcadores bioqumicos de necrosis)
Hallazgos caractersticos anatomopatolgicos de un infarto de miocardio cicatrizado

MARCADORES DE DAO MIOCRDICO:

La liberacin a la sangre por el miocito infartado de protenas de membrana, ha
permitido establecer un diagnstico cronolgico del miocardio daado.
Creatinfosfokinasa: La actividad plasmtica de la creatinfosfokinasa (CK) aumenta entre las 4 y 8 horas despus del comienzo del IAM y empieza a normalizarse
entre los 3 y 4 das. Se puede elevar tambin en pacientes con enfermedades musculares, intoxicacin etlica, inyecciones intramusculares, embolismo pulmonar y
traumatismos.
Se han identificado tres isoenzimas de la CK: MM, BB y MB. El cerebro y el rin
contiene sobre todo isoenzima BB, los msculos isoenzima MM y el corazn contiene MM y MB. Intestino delgado, lengua y diafragma contienen pequeas cantidades de isoenzima MB. En la prctica, un aumento de la actividad plasmtica de
CK-MB puede considerarse sugerente de isquemia miocrdica aguda excepto en
el caso de traumatismos o ciruga sobre estos rganos. Tambin puede elevarse
tras ciruga cardiaca, miocarditis o insuficiencia renal.
Mioglobina: Se libera a las pocas horas del infarto y su pico mximo se alcanza
de forma ms temprana: Entre las 3 y las 20 horas con un promedio de 11.4 horas. Es muy poco especfica.
Troponinas cardiacas: Forman parte de un complejo proteico que regula la accin entre la actina y la miosina y determinan un papel bsico en la contraccin muscular.
La secuencia de aminocidos especfica de las formas cardiacas de la troponina ha permitido obtener anticuerpos monoclonales especficos para la deteccin
de su nivel en sangre dotndolas de gran especificidad. Cuando existe una lesin, se produce una liberacin bifsica en el suero de las troponinas: La primera corresponde a liberacin inicial de las protenas plasmticas libres y la

192

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

segunda corresponde a una ms lenta y prolongada por destruccin de la propia fibra muscular. La destruccin lenta de las protenas contrctiles del miocardio mantiene una liberacin sostenida entre 5 y 7 das.
Existen dos tipos:
TROPONINA I: Inhibe el acoplamiento entre actina y miosina. Aumenta a las 6
horas y se mantiene elevada entre 7-10 das. No aparece en pacientes con enfermedades musculares.
TROPONINA T: Enlaza el complejo a la tropomiosina. Aumenta a las 4-6 horas
y permanece elevada 10-14 das. Puede aparecer en pacientes con enfermedad
musculoesqueltica e insuficiencia renal.

OTRAS TCNICAS DIAGNSTICAS:

Ecografa: Permite evaluar las alteraciones de la contractilidad miocrdica.
Ayuda adems a la realizacin del diagnstico diferencial de otras causas de
dolor torcico.
Gammagrafa: Utilizada en algunos centros para deteccin de eventos con diagnstico no claro.

MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO:

1 Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de los medios necesarios para efectuar posibles maniobras de soporte vital avanzado, con presencia de personal sanitario formado.
Objetivo: Corregir la posible aparicin de posibles arritmias malignas secundarias
a la isquemia aguda. La fibrilacin ventricular primaria es la primera causa de fallecimientos en las primeras horas del IAM.
2 Monitorizacin con pulsioximetra y electrocardiografa contnua.
3 Oxigenoterapia, manteniendo una saturacin arterial de oxgeno superior al 90%.
Utilizar mascarillas de alto flujo o con ventimask al 50% en casos de insuficiencia
cardiaca, desaturacin o SCACEST.
4 Exploracin fsica, que debe ser breve y orientada: Tensin arterial, frecuencia
cardiaca, datos clnicos de insuficiencia cardiaca y/ shock, existencia de posibles
nuevos soplos.
5 Realizacin de electrocardiograma de 12 derivaciones y con V4R.
6 Canalizacin de una va venosa perifrica, evitando punciones arteriales ni utilizacin en lo posible de las venas de la flexura del codo, tramitacin de analtica
elemental con solicitud de niveles de enzimas cardiacas. Mantener permeable la
va perifrica con 250cc de suero glucosado al 5%.
7 Administracin de AAS va oral en dosis entre 75-325 mg., dicindole al paciente que mastique y trague la pastilla, salvo contraindicacin.
8 Administrar Nitroglicerina sublingual:
Objetivo: Disminuir la vasoconstriccin asociada, disminuir la precarga y, en menor medida la postcarga.

193

CAPTULO 19
Contraindicaciones: TAS menor de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca menor de 50
latidos por minuto, sospecha de afectacin del ventrculo derecho (un descenso de
la precarga provocar hipotensin severa).
9 Sedoanalgesia:
Objetivo: Disminuir el consumo de oxgeno por el miocardio secundario a la descarga catecolamnica que producen el dolor y la ansiedad.
Benzodiacepinas: DIAZEPAM: Bolus repetidos de 2,5 mg cada 5-10 minutos
hasta conseguir que el paciente se tranquilice. Forma de administracin: Diluir
una ampolla (10 mg en 2 cc) en 8 ml de suero fisiolgico. (1 mg = 1 ml de la
dilucin) Precaucin: Vigilancia de la posible depresin respiratoria (si precisa
poner 0,3 mg. de Flumazenil en bolus).
Analgesia: CLORURO MRFICO: Efecto asociado vasodilatador venoso con
disminucin de la precarga. Forma de administracin: Diluir una ampolla (10
mg en 1 cc) en 9 ml de suero fisiolgico (1 mg = 1 ml de la dilucin). Poner
3 ml cada 5 10 minutos hasta una dosis mxima de 3 mg/kg. Si precisa,
iniciar una infusin intravenosa contnua con bomba (4 ampollas diluidas en
25 cc. de suero glucosado al 5% en una perfusin inicial de 15 ml./hora). Precauciones: Vigilancia de la posible depresin respiratoria (Utilizacin de Naloxona IV:1 ampolla de 0,4 mg), o de la vagotona: (Utilizaremos Atropina a
dosis de 0,5 mg).
MEPERIDINA: Indicado en pacientes con alta sospecha de infarto inferoposterior y vagotona severa (Bradicardia, hipotensin, trastornos de la conduccin
A-V).Forma de administracin: Diluir una ampolla (100 mg. en 2 cc.) en 8 ml.
de suero fisiolgico y poner 2,5 ml. de la dilucin cada 5 10 minutos hasta
un mximo de una ampolla.
10Estratificacin de riesgo de los pacientes, segn hallazgos electrocardiogrficos
y clnicos para determinar tratamientos especficos.
11Control de la sintomatologa vegetativa: Nuseas y vmitos, con utilizacin de
antiemticos (Meperidina, Domperidona).
12Realizar un registro de actuacin y tiempos.
SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DE ST (SCACEST)

IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:
Onda de lesin subepicrdica en al menos dos derivaciones contiguas: 0,1mV
en derivaciones del plano frontal y 0,2 mV en derivaciones precordiales.
Se considera la presencia de bloqueo agudo de rama izquierda como alteracin equivalente al ascenso del ST (12).
La repercusin electrocardiogrfica de un SCACEST, depende de la arteria coronaria afecta, del lugar de la oclusin y sus peculiaridades anatmicas, as como
de la existencia o no de circulacin colateral.

194

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 19.2: Clasificacin de IAM basada en ECG de presentacin y correlacin angiogrfica

Categoras
Topografa de
ECG
Mortalidada a Mortalidad
la obstruccin
los 30 das (%) al ao (%)
Arteria
descendente
anterior proximal

Proximal a la
primera arteria
septal

Arteria
descendente
anterior media

Distal a la primera
septal pero
proximal a la
diagonal

Arteria
descendente
anterior distal o
diagonal

Distal a diagonal
grande o diagonal

Inferior
moderado
Arteria coronaria
o grande
derecha o
(posterior, lateral, circunfleja
ventrculo derecho)
Inferior estricto

Arteria coronaria
derecha o rama de
circunfleja

ST V1-6, I y aVL
y alteraciones de la 19,6
conduccin (HBAI
y/o BRD)

25,6

ST V1-4, I, aVL

9,2

12,4

ST V1-V4 I,
aVL, V5-6

6,8

8,4

ST II, III aVF

y alguna de:
a)V1, V3R,V4R
b)V5-V6
c)R>SV1-2

6,4

8,4

ST II,III,aVF

4,5

6,7

Modificado de River NT et al. Reinfarction after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction followed by conservative management: Incidence and effect of smoking. J Am Coll Cardiol 1990; 16:340-348

TRATAMIENTO ANTIISQUMICO INICIAL:

NITROGLICERINA: Indicada en infartos transmurales extensos, isquemia persistente, hipertensin o insuficiencia cardiaca. Se puede continuar su tratamiento ms de
48 horas en aquellos pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar persistente. Forma de administracin: Infusin intravenosa controlada con bomba. Dosis: 10-20 mg/minuto, aumentando la dosis en 5-10 mg/minuto cada 5-10 minutos, monitorizando cuidadosamente la respuesta clnica y hemodinmica. Se debe
realizar un seguimiento en funcin de la sintomatologa clnica o hasta un descenso en la TAS del 10% en los pacientes normotensos o del 30% en pacientes hipertensos. Hay que mantener cifras mayores de TAS de 100 mmHg. y evitar incrementos de la frecuencia cardiaca mayores de 10 latidos o frecuencias superiores a
110 latidos/minuto. Su administracin continua puede desarrollar fenmeno de tolerancia. Se puede controlar aumentando la dosis o cambiando a nitratos orales
con intervalos libres de medicacin. Efectos adversos: Hipotensin, taquicardia refleja, agravamiento de la hipoxia por alteracin del cociente ventilacin/perfusin,
cefalea, descenso de la sensibilidad a la heparina, lo que lleva a un aumento de la
dosis para adecuar el nivel de anticoagulacin. Si se suspende la administracin de
Nitroglicerina continua, aumentara el riesgo de hemorragia.
Tratamiento de las complicaciones a la terapia con Nitroglicerina: Bradicardia o
hipotensin: 1 Suspender el tratamiento, 2 Elevar los miembros inferiores, 3 Administrar Atropina: 0,5 mg. IV.

195

CAPTULO 19
BETABLOQUEANTES: Aquellos pacientes con SCACEST y presencia de dolor isqumico contnuo o recurrente, taquiarritmias (fibrilacin auricular con respuesta ventricular no controlada), y de riesgo intermedio o alto, deben ser tratados
con betabloqueantes, inicialmente de forma intravenosa y con posterior tratamiento va oral, salvo contraindicacin, independientemente de la realizacin
de trombolisis o angioplastia primaria. Contraindicaciones: Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/minuto, Tensin arterial sistlica menor de 100 mm.
Hg., insuficiencia cardiaca moderada-severa, intervalo PR mayor de 0,24 segundos, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad vascular perifrica, asma bronquial, diabetes mellitus (se considera una contraindicacin relativa, debiendo evaluarse individualizadamente riesgo/beneficio).
Atenolol: Administrar 5-10 mg./IV. Repetir a los 5-10 minutos si la frecuencia
no es menor de 60 latidos/minuto y la TAS no es menor de 100 mm. Hg. Administracin oral: 25-100 mg./da de forma indefinida.
Metoprolol: Administrar 5 mg. en un intervalo de 1-2 minutos, repitiendo la
dosis de 5 mg. con un intervalo de 5 minutos hasta dosis mxima de 15 mg.
Administracin oral: Dosis inicial de 50 mg. cada 12 horas durante un da y
luego 100 mg. de mantenimiento.
Esmolol: Es un betabloqueante de accin ultracorta que podra utilizarse en
pacientes con intolerancia a un antagonismo , como los aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva leve o enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Dosis: 0,5 mg/kg. en un minuto, seguido de infusin continua a
0,05mg./kg./minuto hasta una dosis mxima de 0,3 mg/kg. minuto.
Carvedilol: Iniciar tratamiento con 6,25 mg. 1/2 a 1 comprimido cada 12 horas.
Propranolol: Comenzar con 10-20 mg. cada 6/8 horas.
CALCIOANTAGONISTAS
Verapamil y Diltiazem: Pacientes con indicaciones para tratamiento con betabloqueantes (HTA, estado hemodinmico hiperquintico, fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida), que presentan contraindicaciones clnicas (asma, EPOC, etc).
Dihidropiridonas (Nifedipino): Estn contraindicadas en el IAM.
MAGNESIO: Pacientes con episodios de taquicardias ventriculares y arritmias
asociadas a QT largo. Se ha empleado adems para la correccin de dficit de
magnesio, especialmente en aquellos pacientes que estaban recibiendo tratamiento diurtico antes de tener el IAM. Forma de administracin:1-2 gramos de
magnesio en 50-100 ml. de suero glucosado al 5% a pasar en 5-15 minutos.
Continuar con 0,5-1g/hora IV durante 24 horas.
INHIBIDORES DE LA ECA: Indicaciones: 1) Pacientes con IAM de menos de 24
horas de evolucin con ascenso de ST en ms de dos derivaciones precordiales
o que cursa con insuficiencia cardiaca en ausencia de hipotensin significativa
(menos de 100 mm. Hg.) y que no presentan contraindicaciones para su uso
(anafilaxia). 2) Pacientes con fraccin de eyeccin inferior al 40%. 3) En los

196

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

pacientes con IAM no complicado de menos de 24 horas de evolucin se puede utilizar valorando su retirada a las 48-72 horas si no aparece disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca. El tratamiento se suele iniciar una vez
finalizado el tratamiento de reperfusin y estabilizadas las cifras de TA.
Captopril: Comenzar con una dosis inicial oral de 6,25 mg. Posteriormente
aumentar a 25 mg./3 veces al da hasta un mximo de 50 mg./3 veces al da
segn tolerancia.
Enalapril: Oral: Iniciar con dosis nica de 2,5 mg., ajustando hasta un mximo de 20 mg./2 veces al da. Intravenoso: Tratamiento inicial con un bolus de
1,25 mg./IV a pasar en 5 minutos y posteriormente de 1,25 mg. a 5 mg. IV
cada 6 horas.
Lisonipril: Tratamiento inicial: 5 mg. en las primeras 24 horas de inicio del
IAM. Despus de las 24 horas dar 5 mg., 10 mg., despus de las 48 horas y
seguir con 10 mg. una vez al da durante 6 semanas.
Ramipril: Iniciar tratamiento con dosis oral nica de 2,5 mg. Ajustar posteriormente la dosis hasta 5 mg. dos veces al da.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE:
AAS (Ya referido anteriormente)
Clopidogrel: Pacientes con contraindicacin absoluta a la Aspirina (alergia o lcus gastroduodenal activo).Indicado en pacientes sometidos a reperfusin mecnica para prevenir la trombosis aguda de stents. Dosis: Tratamiento inicial
de 300 mg. en una sola toma seguido de 75 mg./da.
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES IIb/IIIa PLAQUETARIOS: Las indicaciones de
los inhibidores de los receptores IIb/IIIa en el SCACEST estn actualmente en
continua reevaluacin. Las lneas de investigacin actual se orientan a su uso inmediato en: 1) SCACEST candidato a ACTP con implantacin de endoprtesis
2) SCACEST que no han respondido a tratamiento agresivo de inicio y que presentan isquemia progresiva 3) Uso combinado con trombolticos. 4) Pacientes
no susceptibles de tratamiento tromboltico y que requieren derivacin a otro
centro para realizacin de ACTP primaria.

TRATAMIENTO ANTITROMBNICO:
En el SCACEST el tratamiento antitrombtico est determinado por la tcnica de
reperfusin que se emplee. Como tratamiento especfico en el SCACEST no complicado las recomendaciones actuales se limitan a la Heparina sdica, no habindose objetivado beneficios con las HBPM.
Heparina sdica: Indicaciones: 1) Pacientes con fibrilacin auricular o embolia
previa. 2) Otros casos de alto riesgo emblico: IAM anterior extenso/trombo
intramural 3) En las primeras 48 horas si se ha utilizado como tromboltico: reteplasa, estreptocinasa o anisteplasa.

REPERFUSIN
TROMBOLSIS: Consiste en la recuperacin de la perfusin de una arteria coronaria obstruida mediante la lisis farmacolgica del cogulo.

197

CAPTULO 19
Agentes no selectivos para la fibrina: Estreptoquinasa, uroquinasa y complejo activado de estreptoquinasa y plasmingeno (CAEP). Activan el plasmingeno independientemente de si se encuentra unido a fibrina o libre en la circulacin. Inducen estado tromboltico sistmico
Agentes selectivos para la fibrina: Alteplasa (t-PA), duteplasa, saruplasa y reteplasa (r-PA). Activan el plasmingeno asociado a la fibrina localmente en el
trombo y no causan estado ltico sistmico.
Indicaciones: 1) La evidencia respecto al beneficio clnico de los fibrinolticos
es muy superior cuando se administran dentro de las primeras 6 horas y muy
inferior a partir de las 12 horas.2) La angioplastia es una excelente alternativa de reperfusin cuando se realiza en centros experimentados, proporcionando en este caso importante beneficio a corto plazo respecto a la trombolisis. En lneas generales, e individualizando posteriormente cada caso:
Recomendaciones establecidas en la trombolisis son:
Recomendacin clase I: Sintomatologa tpica de ms de 30 minutos de duracin, con elevacin de ST mayor de de 0,1 mV en dos o ms derivaciones consecutivas, o bloqueo agudo de
rama izquierda dentro de las primeras 12 horas de evolucin y en ausencia de contraindicaciones.
Recomendacin clase II:

Clase IIa:

Dolor de ms de 30 minutos de duracin, con ascenso de ST o bloqueo de rama

izquierda y menos de 12 horas de evolucin de los sntomas, sin existir contraindicaciones absolutas
Dolor tpico de ms de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda,
pero con alguna contraindicacin relativa.

Clase II b:
Dolor de ms de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda, ms de
12 horas de evolucin y menos de 24 horas en ausencia de contraindicaciones
Dolor de ms de 30 minutos, ascenso de ST o bloqueo de rama izquierda, ms de
6 horas y menos de 12 de evolucin con alguna contraindicacin relativa
Clnica compatible, sin sntomas ya y ms de 6 horas de evolucin de los mismos
Varias contraindicaciones relativas y ms de 6 horas de evolucin.
Recomendacin clase III:
Pacientes con ms de 24 horas de evolucin y Contraindicaciones absolutas.

Contraindicaciones: ABSOLUTAS: Hemorragia activa, sospecha de rotura

cardiaca, diseccin artica, antecedentes de ictus hemorrgico, ciruga o
traumatismo craneal menor de dos meses, neoplasia intracraneal, fstula o
aneurisma, ictus no hemorrgico menor de 6 meses, traumatismo importante menor de 14 das, ciruga mayor, litotricia menor de 14 das, embarazo, hemorragia digestiva o urinaria menor de 14 das. RELATIVAS: HTA
no controlada (mayor de 180/110), enfermedades sistmicas graves, ciruga menor hace menos de 7 das, ciruga mayor ms de 14 das y menos
de 3 meses, coagulopata conocida que implique riesgo hemorrgico, pericarditis, tratamiento retiniano reciente con lser.

198

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Complicaciones: La complicacin fundamental de los agentes trombolticos

es el sangrado, siendo la hemorragia intracraneal la que determina la
mortalidad secundaria a este tratamiento. Ante evidencia de hemorragia
severa, debe administrarse por va intravenosa y lentamente agentes antifibrinolticos (cido traxenmico, a dosis de 10 mg./kg de peso o cido
aminocaproico 0,1 mg./kg. de peso).
Limitaciones: 1) La apertura total del vaso tras la trombolsis se consigue en
menos de un 65% de los casos; la angioplastia primaria consigue una permeabilidad del vaso en ms de un 90 % de los casos. 2) Las tasas de reoclusin al ao con fibrinolticos son superiores al 65 %, relacionndose con el
grado de estenosis residual.3) Mayor incidencia de hemorragias intracraneales
(0,5- 0,9 %), 4) Mayor incidencia de rotura cardiaca, 5) Los trombolticos
no detienen el proceso de agregacin plaquetaria iniciado tras la rotura de la
placa, ni tienen efecto sobre la trombina, por lo que es necesario administrar
frmacos complementarios: Aspirina, Heparina.
Cuadro 19.3: Administracin de los diferentes agentes fibrinolticos
Estreptocinasa

1, 5 millones de unidades en 100 ml. de suero a pasar

en 30-60 minutos.

Alteplasa

15 mg. en bolo IV y posteriormente 0,75 mg./kg.

A pasar en 30 minutos. Asociar heparina IV durante
24-48 horas*.

Reteplasa

2 bolos de 10 mg. IV separados 30 minutos. Asociar

Heparina IV durante 24-48 horas.

Anistreplasa

30 unidades a pasar en 3 a 5 minutos en inyeccin

intravenosa lenta.

Tenecteplasa

0,5 mg./kg en bolo IV. Como terapia antitrombnica se

puede utilizar heparina Na durante 24-48 horas o
Enoxaparina con bolo IV de 30 mg. seguido de 1
mg/Kg/12 horas.

Urocinasa

1,5 millones de unidades en bolo y 1,5 millones de

unidades en una hora.

* Heparina Na: Bolo IV de 4.000 unidades seguido de perfusin contnua a 1.000 unidades
hora (TTPA: 1,5-2veces).

ANGIOPLASTIA
La angioplastia consiste en la introduccin de un catter provisto de un baln, con
una gua metlica, a travs de una arteria perifrica (femoral o braquial) y atravesar el trombo que ocluye la arteria. Permite la reperfusin rpida en tres situaciones: 1- Utilizada en lugar del tratamiento tromboltico, 2- Cuando la trombolsis ha
fracasado, 3- Despus de una trombolsis exitosa, con estenosis residual grave.

199

CAPTULO 19
Angioplastia primaria: Intenta la apertura de la arteria coronaria ocluida en el
infarto de miocardio sin tratamiento fibrinoltico previo. Puede asociarse a la colocacin de stent. Frente a la trombolisis permite: Mayor apertura de la arteria
daada, obtencin de flujo TIMI III, menor nmero de reoclusiones precoces y
tardas, conservacin de funcin ventricular, descenso de la mortalidad a corto
y largo plazo y menor nmero de complicaciones hemorrgicas.
Angioplastia de rescate: Indicada en aquellos pacientes en los que no se consigue reperfusin de la arteria responsable del infarto tras la trombolsis. Su indicacin, dependiendo de la disponibilidad del centro, vara: 1) Realizacin de
cateterismo a todo paciente tras trombolsis, aunque se haya logrado reperfusin
con realizacin de angioplastia si es posible anatmicamente. 2) Realizacin
slo en aquellos casos en los que aparece evidencia clnica de fracaso en la
reapertura de la arteria: Persistencia de dolor o de elevacin de ST.
Angioplastia facilitada: Los trabajos ms recientes se han centrado en la combinacin de distintos tratamientos para mejorar los resultados de la reperfusin
coronaria: 1) Utilizacin de tromboltico previo a la angioplastia, 2) Utilizacin
de tromboltico e inhibidor IIb-IIIa previo a angioplastia.

CIRUGA DE REVASCULARIZACIN URGENTE

Indicaciones: Pacientes con afectacin multivaso que presentan isquemia persistente, shock cardiognico, fracaso de trombolsis o ACTP, complicaciones mecnicas.

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DE ST (SCASEST)

El reto fundamental del SCSEST consiste en la dificultad diagnstica de un proceso
que por otro lado rivaliza en mobimortalidad con el SCACEST. Dada la variabilidad
en la forma de presentacin es fundamental considerar:
Identificacin rpida del paciente con sospecha diagnstica: Clnica y ECG.
Monitorizacin contnua para valorar evolucin.
Manejo antiisqumico inicial como todo sndrome coronario agudo.
Estratificacin de riesgo en funcin de los antecedentes del paciente, ECG y marcadores de necrosis con vista a un tratamiento intervencionista precoz si procede.

IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:
Descenso de ST de ms de 1 mm. (0,1 mV) en dos o ms derivaciones contiguas
asociado a contexto clnico compatible indica SCA.
Ondas T invertidas (de ms de 1 mm) en derivaciones con ondas R.
Desviacin inespecfica del segmento ST y cambios de onda T menos de 1 mm.
(menos especfico).
Aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.
Un 5% de los pacientes con ECG y clnica sugerente pueden evolucionar a SCA.
En el diagnstico de estos pacientes adquiere, por tanto, especial importancia:
Comparar ECG previos con el ECG coincidiendo con la crisis de dolor valorando los posibles cambios.
Ser prudente al valorar pacientes con ECG que sugieran historia de arterioesclerosis (necrosis previa, isquemia residual etc.).

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO ANTIISQUMICO
(Las formas de administracin, efectos secundarios y contraindicaciones de los frmacos estn reflejados en el apartado del SCACEST).
NITROGLICERINA: Se puede contemplar su uso si no existen contraindicaciones.
BETABLOQUEANTES: En el SCASEST el beneficio fundamental est en su efecto
sobre los receptores b1, que produce una disminucin del consumo de oxgeno
por el miocardio. En los pacientes de alto riesgo que lo toleren es preferible el
tratamiento intravenoso. No existen datos que evidencien una mejor respuesta
de un betabloqueante sobre otro.
CALCIOANTAGONISTAS: Benzotiazepinas (Diltiazem): De utilidad en pacientes
con contraindicacin para tratamiento con betabloqueantes. Efecto protector de
los eventos isqumicos en pacientes con IAM sin onda Q. Fenilalquilaminas (Verapamil): Pueden producir bloqueo de la conduccin A-V. Buena alternativa en
pacientes con contraindicacin a betabloqueantes. Dihidropiridinas (Nifedipino): Existen varios anlisis que sugieren un efecto negativo, dependiente de la
dosis sobre los pacientes con enfermedad coronaria.
Los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin en la angina vasoespstica.
La utilizacin de dihidropiridinas y betabloqueantes es una asociacin segura para el
control de la angina refractaria.
Se ha evidenciado un aumento en la incidencia de IAM en tratamiento con monoterapia
de la angina inestable.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
Aspirina: En pacientes con SCASEST reduce en un 50% el riesgo de
muerte/IAM.
Trifusal: A dosis de 300mg/8 horas de utilidad en pacientes con intolerancia a
Aspirina.
Clopidogrel: 1) Pacientes con SCASEST de bajo riesgo e intermedio, 2) Previo
a cateterismo si no se le ha dado tratamiento con inhibidores GpIIb/IIIa, 3) En
todo paciente durante los 30 das siguientes a la angioplastia, sobre todo si se
ha implantado stent. 4) Si se asocia a aspirina se recomienda disminuir la dosis de la aspirina a menos de 100 mg/da para disminuir el riesgo de hemorragias.

INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES GLICOPROTEICOS GPIIb/IIIa PLAQUETARIOS:

El receptor glicoprotico IIb/IIa (GpIIb/IIIa) es una molcula adhesiva integrnica
que constituye la va final comn de la agregacin plaquetaria. Es muy abundante (50.000-70.000 por plaqueta) de lo que se deriva su importancia para constituir con el fibringeno la base del trombo blanco.
Eptifibatide: 1) Pacientes con SCASEST de alto riesgo donde existe intencin de
revascularizacin en las siguientes 48 horas. 2) Pacientes con SCASEST de alto
riesgo con intencin de revascularizacin precoz. Dosis: 180 g/kg en bolus IV,
despus dosis de 2g/kg/minuto en infusin IV. Precauciones: Recordar que la
funcin plaquetaria se recupera a las 4-8 horas de suspender el frmaco.
Tirofiban: 1) Pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a revascularizacin precoz. 2) Pacientes con SCASEST de alto riesgo que no se van someter a

201

CAPTULO 19
revascularizacin precoz. Dosis: 0,4 g/kg/minuto IV a pasar en 30 minutos.
Continuar despus con dosis de mantenimiento de 0,1 g/ kg/minuto en infusin IV.
Precauciones: Recuperacin de la funcin plaquetaria a las 4-8 horas de suspender el frmaco.
Abxicimab: Su uso fuera del laboratorio de Hemodinmica est contraindicado. Pacientes con SCA que presentan programacin inmediata de ACTP: Dosis:
0,25 mg/Kg en bolus IV (entre 10-60 minutos antes del procedimiento), seguido de 0,125 g/kg/minuto en infusin IV.

USO DE INHIBIDORES EN FUNCIN DEL INTERVENCIONISMO CORONARIO:

Si la ACTP se puede realizar en las primeras 4-6 horas: Abciximab antes del procedimiento y perfusin 12 horas despus.
Si la ACTP no se puede realizar en las primeras horas: Iniciar tratamiento con Tirofibn o Eptifibatide. Si finalmente se hace ACTP continuar con perfusin 24 horas.

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Deshirudina: Dosis: 0,1 mg/kg en bolus IV seguido de infusin de 0,1
mg./kg/hora durante 72 horas.
Lepirudina: Dosis: 0,4 mg./kg en bolus IV, seguido de infusin de 0,15
mg/kg/hora durante 72 horas.
En el momento actual su indicacin est autorizada para pacientes con trombocitopenia inducida por Heparina.
Bivaluridina (Hirulog): En la angioplastia coronaria se mostr ms eficaz que la
heparina en la reduccin de la incidencia de oclusin aguda, muerte, IAM o revascularizacin urgente, siendo aceptada su utilizacin en el intervencionismo
coronario percutneo por la FDA

OTROS FRMACOS ANTITROMBNICOS: Inhibidores no covalentes de la trombina: Argatrobn, Inhibidores indirectos del factor X (Fondaparinyx, Sanorg
34006), Inhibidores directos del factor X (DX9650A).

HEPARINA SDICA: Demostrado descenso en ndice de mortalidad, angina refractaria e IAM. Asociada a AAS aumenta el riesgo de hemorragia. Se ha evidenciado un efecto rebote en pacientes tras la suspensin del frmaco.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Ventajas: Mayor actividad antiXa en relacin con la actividad anti-Iia, presentan menor sensibilidad al Factor 4 plaquetario,
lo que lleva a una incidencia menor de trombocitopenia secundaria y un efecto anticoagulante ms predecible, mayor comodidad en la administracin, no requiere monitorizacin de laboratorio, mayor beneficio respecto a la heparina no fraccionada
en los resultados de los diferentes estudios en combinacin con Aspirina.
Enoxaparina: Dosis: 1 mg/kg subcutneo dos veces al da durante 2-8 das administrado con Aspirina.
Dalteparina: Dosis: 1 mg/kg subcutneo dos veces al da durante 2-8 das asociado a Aspirina.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TROMBOLISIS: No se recomienda su utilizacin en el SCASEST.

ANGIOPLASTIA Y CIRUGA DE REVASCULARIZACIN. Su indicacin se establecer segn la disponibilidad de cada hospital.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y TRATAMIENTO ESPECFICO DEL SCASEST

El objetivo de la estratificacin de los pacientes que llegan a un Servicio de Urgencias con sospecha de SCASEST es poder establecer adecuadamente las indicaciones de ingreso o no de los pacientes, as como su seleccin para la realizacin de los distintos tratamientos.
Hay que tener en cuenta que estas directrices son orientativas y hay que valorarlas en funcin de las caractersticas individuales de cada paciente.
Los pasos a seguir en un paciente con probable SCASEST sern:
1) Medidas generales de los pacientes con SCA.
2) Confirmacin electrocardiogrfica para descartar elevacin de ST.
3) Inicio de tratamiento antiisqumico.
4) Determinacin de los marcadores de lesin miocrdica (preferiblemente troponina).
5) Monitorizacin ECG contnua y ECG de 12 derivaciones peridicos para poder identificar posibles cambios.
6) Solicitud de segunda determinacin de marcadores entre las 6-12 horas del
inicio del dolor.
Con los datos obtenidos se puede realizar una estratificacin de pacientes en funcin del riesgo que tiene de poder presentar complicaciones: Arritmias ventriculares, desarrollo de IAM, muerte o refractariedad de los episodios de isquemia en
30 das.
Estratificacin de riesgo:

Pacientes considerados de alto riesgo de progresin de infarto de miocardio o muerte:

Pacientes con angina inestable temprana postinfarto.
Pacientes con concentraciones elevadas de troponina.
Pacientes que desarrollan inestabilidad hemodinmica en el periodo de observacin.
Pacientes con recidiva isqumica (por recidiva del dolor o reaparicin de cambios
electrocardiogrficos).
Pacientes con arritmias graves (taquicardia o fibrilacin ventricular).
Pacientes con diabetes mellitus.
Pacientes cuyo ECG previo impide la valoracin de los posibles cambios en la repolarizacin.
Pacientes considerados de bajo riesgo de progresin de infarto de miocardio o muerte.
Pacientes sin recidiva de dolor en el periodo de observacin.
Pacientes sin elevacin de marcadores bioqumicos en las seriaciones posteriores
(entre las 6 y 12 horas).
Pacientes sin alteraciones electrocadiogrficas del tipo elevacin o depresin de ST
pero que presentan T negativas, ondas T planas o ECG normal.

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CAPTULO 19
El manejo, una vez clasificado el paciente segn grupo de riesgo se realizar, si es
posible, segn las recomendaciones resumidas en la figura 19.1
Figura 19.1: Sospecha clnica de SCA

*No dar Clopidogrel si se prev ciruga en el plazo de 5 das.

Fuente: Bertran ME et al. Manejo de los sndromes coronarios en pacientes sin elevacin persistente del segmento ST. Eur Heart J, 2002(23) 1809-1840

COMPLICACIONES DEL SNDROME CORONARIO AGUDO

Las complicaciones que puede desarrollar un paciente con SCA se derivan del grado
de isquemia/necrosis residual y su deteccin precoz es bsica para disminuir la morbi-mortalidad a corto plazo. Engloban taqui y bradiarritmias, rotura de la pared libre del tabique interventricular, disfuncin o rotura del msculo papilar, angina y pericarditis postinfarto, disfuncin ventricular y complicaciones tromboemblicas.
BIBLIOGRAFA
Bertrand ME et al. Manejo de los sndromes coronarios agudos en pacientes sin elevacin
persistente del segmento ST. Eur Heart J 2002;23:1809-1840.
Ars F et al. Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956.
Alcal Llorente M.A.Angina inestable: Aproximacin teraputica actual. Edikamed. Barcelona; 2000.
Braunwald E. Riesgo coronario e isquemia miocrdica. En: Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed. New Yoik: Saunders; 1999. p 24901
Masip J, Actualizacin en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos. Med Clin
(Barc)1999; 113: 294-308.

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CAPTULO 20

Captulo 20
INSUFICIENCIA CARDIACA.
EDEMA AGUDO DE PULMN
P. Gonzlez Prez - J. Alcal Lpez - L. Rodrguez Padial
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Se denomina insuficiencia cardiaca (IC) al sndrome caracterizado por la presencia de
sntomas y signos de hipertensin venosa pulmonar (disnea) y/o sistmica (edemas) o
de gasto cardaco bajo (fatiga), atribuibles a la disfuncin mecnica del corazn.
Podemos clasificar a la IC segn varios aspectos:
En funcin de la clnica predominante en IC izquierda (donde predominan los sntomas de congestin pulmonar) e IC derecha (donde los sntomas que predominan
son los de congestin sistmica).
En funcin de la fisiopatologa en IC sistlica (donde predomina la disminucin de
fuerza contrctil del miocardio) e IC diastlica (donde predomina la dificultad al
llenado ventricular, con funcin sistlica conservada) (Cuadro 20.1).
Cuadro 20.1: Diagnstico diferencial de la IC
Frecuencia de aparicin
Antecedentes de HTA
Cardiomegalia
Hipertrofia de VI en ECG
Dilatacin de VI
Sntomas de bajo gasto

IC sistlica

IC diastlica

75%
+
-/+
+
+

25%
+
-/+
+
-/+
-

En funcin de la rapidez de instauracin en IC crnica (instauracin progresiva

tras el fracaso de los mecanismos de compensacin) e IC aguda (aparicin brusca
secundaria a un evento agudo sin posibilidad de compensacin).
ETIOLOGA
La etiologa de la IC es mltiple, ya que la IC es la va final de multitud de patologas que afectan al corazn (cuadro 20.2).
Cuadro 20.2: Etiologa de la insuficiencia cardaca

Cardiopata isqumica [la ms frecuente, en muchos casos asociada a hipertensin arterial

(HTA)]
HTA
Valvulopatas y lesiones congnitas
Miocardiopatas
Estados hipercinticos

Fuente: Guas de actuacin en IC. Rev Es Cardiologa. Vol 52, sup 2. 1999

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ESTUDIO DIAGNSTICO
En una primera aproximacin, al paciente con sospecha de IC en Urgencias, tomamos las constantes (Tensin Arterial (TA), Frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia
Respiratoria (FR) y Temperatura (T)), realizamos un ECG y una gasometra arterial (preferentemente basal, GAB), comenzando con la oxigenoterapia. Una vez
comprobada la estabilidad clnica del paciente pasamos a realizar una anamnesis y exploracin fsica detenida.
a) Antecedentes:
Debemos investigar principalmente sobre factores de riesgo cardiovascular, cardiopatas previas (estudios y diagnsticos sobre las mismas) y tratamiento actual. Adems debemos recabar otros datos de inters, como enfermedades concomitantes (con especial atencin a las pulmonares) y factores de riesgo para
tromboembolismo pulmonar (TEP).
Tambin nos ser de gran ayuda conocer la situacin basal del paciente, fundamentalmente el grado funcional que presentaba previamente (usamos la clasificacin funcional de la NYHA, cuadro 20.3).
Cuadro 20.3: Clasificacin funcional NYHA
GRADO I
Actividad ordinaria
sin sntomas.

GRADO II

GRADO III

Ligera limitacin a
la actividad fsica.
Actividad ordinaria
con sntomas.

Limitacin marcada
de la actividad fsica.
Sntomas con actividad
menor de la ordinaria.

GRADO IV
Sntomas
en reposo.

b) Historia actual:
En la IC podemos encontrar sntomas por congestin pulmonar, congestin sistmica o por bajo gasto (Cuadro 20.4).
Cuadro 20.4: Clnica de la IC

Congestin pulmonar
(IC izquierda)

Congestin sistmica
(IC derecha)

Bajo gasto

Disnea
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna (DPN)
Tos
Hemoptisis
Edemas
Nicturia
Dolor abdominal
Distensin abdominal
Msculo: astenia, fatiga
SNC: ansiedad, depresin, desorientacin
Rin: oliguria

Siempre debemos indagar sobre los posibles factores precipitantes que han
llevado al paciente a la situacin de IC (cuadro 20.5).

207

CAPTULO 20
Por ltimo, establecemos el grado funcional que presenta el paciente en el
momento actual (cuadro 20.2).
c) Exploracin fsica:
En la exploracin vamos a encontrar signos de IC derecha e izquierda, as como
de situaciones precipitantes.
En una primera aproximacin tenemos en cuenta el aspecto general
[hidratacin (generalmente deshidratado por situacin prerrenal), perfusin y
nutricin]; coloracin de piel y mucosas (cianosis por IC izq, ictericia por IC
drcha, palidez por anemia); y la actitud de reposo (fundamentalmente la
tolerancia al decbito).

Cuadro 20.5: Factores precipitantes

Factores cardiacos

Factores no cardiacos

Arritmia
Nueva cardiopata
Frmaco inotrpico negativo
TEP
HTA mal controlada
Abandono del tratamiento o dieta
Estrs fsico o psquico
Infeccin
Anemia
Enfermedad intercurrente
Ciruga
Frmacos que retienen sal (AINEs)
Hbitos txicos
Sobrecarga hdrica

Constantes: pulso (frecuencia, ritmo y caractersticas), TA, FR (muy importante

para valorar la GAB, describir si existe tiraje respiratorio), y T.
A continuacin realizamos una exploracin topogrfica:
-Cabeza y cuello: presin venosa yugular (signos de ingurgitacin yugular a
45, reflujo hepatoyugular; signos de IC drcha), cartidas (simetra y ritmo).
-Auscultacin cardiaca: Ritmo, extratonos (podemos encontrar un cuarto ruido por disfuncin diastlica o un tercer ruido por disfuncin sistlica), y soplos (sistlicos o diastlicos en funcin de la valvulopata de base).
-Auscultacin pulmonar: podemos encontrar una auscultacin patolgica,
fundamentalmente en la IC izq. La congestin pulmonar vendr determinada
por la presencia de estertores hmedos crepitantes, que predominan en bases, siendo simtricos (normalmente) y no desaparecen con la tos. Adems
podemos encontrar sibilancias (por edema peribronquial, donde habr que
hacer un diagnstico diferencial con broncoespasmo) e hipoventilacin.
-Abdomen: en situacin de IC drcha podemos encontrar ascitis y hepatomegalia.
-Extremidades: pulsos, presencia de edemas con fvea (en IC derecha) y descartar trombosis venosa profunda.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

c) Pruebas complementarias:
ANALTICA: Sistemtico de sangre (anemia, puede ser la nica causa de IC si
Hb<5 o Hcto<25%); estudio de coagulacin (TEP, IAM, toma de anticoagulantes);
GAB (efecto shunt, hipoxemia con normo-hipocapnia); sistemtico de orina (iones en orina, insuficiencia renal prerrenal); bioqumica: urea y creatinina (insuficiencia renal), iones (sodio bajo signo de mal pronstico, alteraciones del potasio), CPK-mb y troponina I (C. Isqumica aguda).
PPTIDO NATRIURTICO CEREBRAL (BNP): Parmetro que se encuentra elevado en el caso de ICC (por encima de 70 pg/ml, o 20 pmol/l). til en el caso de
diagnsticos complicados, descartndose disnea secundaria a ICC en el caso de
no elevarse por encima de los valores de corte ya que dicho test tiene un valor
predictivo negativo muy alto (95-98%) y pudiendo tratarse de disnea secundaria a ICC en el caso de valores altos con alta probabilidad (sensibilidad del 9398% y especificidad del 85-90%).
ECG: A veces puede diagnosticar el factor desencadenante (Fibrilacin auricular, IAM, ondas q patolgicas, crecimiento de cavidades...). Generalmente patolgico, si fuese normal dudar del diagnstico de IC.
RADIOGRAFA DE TRAX:
- Signos de congestin venosa: Redistribucin del flujo (hipertensin pulmonar
postcapilar), edema intersticial (lneas de Kerley, derrame pleural, derrame en
cisuras) y edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos hileofugos, respeta bordes del trax, frecuentemente simtricos, en ancianos a veces en bases).
- Cardiomegalia: Sin la presencia de sta pensar en IC diastlica o aguda.
- Otros: infiltrados neumnicos, signos de EPOC.
c) Diagnstico diferencial
EPOC REAGUDIZADO:
- Historia de tabaquismo, tos y expectoracin crnica. Ingresos previos por
reagudizaciones EPOC.
- Auscultacin pulmonar (AP): disminucin del murmullo vesicular, sibilancias
y roncus, alargamiento espiratorio.
- BNP bajo.
- Rx trax: enfisema, signos de hipertensin pulmonar (HTP).
- GAB: Hipercapnia con o sin hipoxemia. Acidosis menor de la esperada.
- ECG: Sobrecarga de cavidades derechas. Frecuentes arritmias supraventriculares (taquicardia sinusal, fibrilacin y flutter auricular).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
- Factores de riesgo para TEP.
- Disnea brusca inexplicable.
- Dolor torcico pleurtico o isqumico.
- AP normal. BNP bajo.
- Rx trax normal, o sin hallazgos que justifiquen la clnica.
- GAB: hipoxemia con hipocapnia.
- ECG: taquicardia sinusal, eje derecho, bloqueo de rama derecha.

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CAPTULO 20
c) Clasificacin
Cuadro 20.6: Clasificacin de la ICC
IC grave

IC moderada

Frecuencia respiratoria a 30-40 respiraciones por minuto

Ortopnea o disnea de reposo
Estertores hmedos hasta campos medios
PO2<60 mmHg (basal o con O2)
Patrn alveolo-intersticial en Rx trax
Anasarca
Frecuencia respiratoria < 30 rpm
Disnea de esfuerzo y/o edemas moderados
Ausencia de estertores hmedos o slo basales
PO2 basal > de 60 mmHg
Ausencia de patrn Rx de infiltrado alveolo intersticial

Fuente: Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. H. Valladolid. 1997

TRATAMIENTO
a) Tratamiento de los factores precipitantes
En muchas circunstancias el tratamiento de los factores precipitantes se debe instaurar de manera simultnea con el tratamiento especfico de la insuficiencia cardaca. Dentro de los factores precipitantes ms frecuentes tenemos:
Fibrilacin auricular: en este caso, fundamentalmente realizamos un control de
la frecuencia y cardioversin elctrica si precisa.
Hipertensin arterial (ver tratamiento de emergencia hipertensiva, tema 26).
Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica: en estos casos el tratamiento sera el mismo, pero teniendo en cuenta:
- No disminuir la TA sistlica ms de 100 mmHg.
- Traslado cuanto antes a UCI si situacin inestable.
- Si hipotensin severa secundaria al tratamiento, administrar Metoxamina IV
(0.25-0.5 mg).
Insuficiencia renal: valorar la necesidad de hemodilisis.
Infeccin a nivel respiratorio o sistmico.
b) Medidas generales
Posicin semisentada.
Va venosa y sonda vesical.
Oxigenoterapia: Ventimask al 28-50% (si signos de retencin de CO2 o EPOC
conocido reducir al 24%).
Monitorizacin ECG y TA.
c) Tratamiento farmacolgico
Fundamentalmente disponemos de tres grupos de frmacos: diurticos, vasodilatadores e inotrpicos.
Diurticos: el ms usado es la Furosemida, en ampollas de 20 mg o comprimidos de 40 mg, con un primer efecto vasodilatador venoso; con una dosis mxima en funcin de la diuresis y la funcin renal.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Vasodilatadores:
- Nitroglicerina (ampollas de 5 y 50 mg): con una dosis mnima en dilucin de
0.3mg/h y mxima de 4mg/h. Diluimos 50 mg en 500 cc de suero glucosado al 5% comenzando a 10-20 ml/h (1-2 mg/h) y variando la dosis segn respuesta de la TA (manteniendo TA sistlica por encima de 90 mmHg).
La retirada de esta medicacin debe ser de forma paulatina. Est relativamente contraindicada en congestin venosa sistmica.
- Cloruro mrfico (ampollas de 10mg): se diluye 1 ampolla en 9 cc de suero
comenzando a dosis IV de 2-4 mg/minuto (2-4cc de la dilucin en infusin
lenta, en esta dilucin la equivalencia de mg/ml es de 1:1), repitiendo cada
10-15 minutos hasta un mximo de 15 mg. Se encuentra contraindicado en
disminucin del nivel de conciencia, hipotensin y retencin de CO2.
- Nitroprusiato: (ampollas de 50mg): se utiliza fundamentalmente en edema
agudo de pulmn secundario a emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral
severa aguda o Insuficiencia artica severa aguda. Se realiza una dilucin
de 50mg en 500cc de suero glucosado al 5% comenzando a dosis de
0.5mcg/Kg/min (para un hombre de 70kg a 10ml/h), con un mximo de
5mcg/kg/min. La dilucin debe protegerse de la luz.
Inotrpicos: (ver capitulo de Shock)
- Digoxina (ampollas de 0.25mg): con indicacin fundamental para control de
frecuencia en fibrilacin auricular rpida. Dosis de ataque de 0.5mg o de
0.25mg (si tomaba digoxina previamente).
- Dopamina (ampollas de 50 y 200mg): con dosis de inicio de 2mcg/kg/min
y mxima de 10mcg/kg/min. Se realiza una dilucin de 250mg en 250cc
de suero glucosado comenzado a dosis de 10ml/h con un mximo de
40ml/h. Se encuentra relativamente contraindicado en paciente con frecuencia cardiaca rpida (proarritmognica). A dosis bajas mejora la diuresis por
vasodilatacin a nivel renal.
- Dobutamina, (ampollas de 250mg): con dosis de inicio de 2mcg/Kg/min y
mxima de 10mcg/kg/min. Diluimos 250mg en 250cc de suero glucosado
al 5% comenzando a dosis de 10ml/h con un mximo de 40ml/h. Se encuentra contraindicado en paciente hipotenso.
- Milrinona, (ampollas de 10 mg): Se comienza con un bolo IV de 50 mcg/kg
en 10 minutos, continuando con infusin de 0,375-0,75 mcg/kg/min hasta
dosis mxima de 1,13 mg/kg/da.
- Levosimendn (SIMDAX), viales de 5ml con 12,5mg: Se trata de un nuevo
inotrpico del tipo calcio-sensibilizante, con la propiedad de aumentar la
contractilidad ventricular sin aumento de las necesidades de oxgeno y produce vasodilatacin coronaria y sistmica. Es un frmaco bien tolerado con
pocas interacciones y sin poder arritmognico. Las dosis de carga es de 612 mcg/Kg administrada en 10 minutos continuando con una infusin continua de 0,05-0,02 mcg/Kg/min; sin precisar ajuste de dosis en insuficiencia renal o heptica leve-moderada.
Otros: como anticoagulacin, IECAs, bicarbonato, etc. segn situacin individualizada

211

CAPTULO 20
d) Tratamiento segn situacin clnica
Cuadro 20.7: Tratamiento de la IC
IC grave

IC moderada

Medidas generales
Furosemida 40mg IV
Nitroglicerina IV, valorar mrfico e inotrpicos
Segn evolucin: Furosemida 20mg IV cada 6-8h, IECAs y Digoxina
(si precisa)
Medidas generales
Furosemida 40mg IV
Segn evolucin: Furosemida 20mg IV cada 8-12h, IECAs y
Digoxina (si precisa)

EDEMA AGUDO DE PULMN

a) Diagnstico de sospecha
Se trata de un episodio de disnea ms o menos sbita acompaada de ortopnea.
A la exploracin se encuentra taquipneico con tiraje, sudoracin fra y cianosis;
objetivndose estertores hmedos con o sin sibilancias en la auscultacin respiratoria.
En las pruebas complementarias destacan un patrn alveolar bilateral en la Rx de
trax, hipoxemia y normo-hipercapnia en la gasometra y un ECG patolgico,
donde generalmente tenemos algn tipo de taquicardia supraventricular y signos
de cardiopata estructural.
b) Actitud
Medidas generales:
- Breve anamnesis y exploracin fsica. Posicin semisentado.
- Va venosa perifrica.
- Oxigenoterapia: VM al 50% (o mascarilla de alto flujo).
- Monitorizacin ECG y TA.
- ECG de 12 derivaciones, retrasando Rx trax y sondaje vesical hasta mejora clnica.
Medidas especficas (ver dosis y preparados en pginas previas)
TA normal o elevada
Nitroglicerina sublingual (NTG SL) (1 o 2 comp) hasta obtener acceso IV.
Furosemida 40 mg IV, repitiendo a los 10-15 minutos segn respuesta.
Morfina IV repitiendo dosis a los 10-15 minutos segn respuesta.
NTG IV en perfusin, ajustando segn respuesta de TA.
Dopamina y Dobutamina si no existe mejora y sospecha de bajo gasto.
TA baja (< 90mmHg):
- Dopamina en perfusin hasta dosis mxima.
- Dobutamina en perfusin si no hay mejora.
- Milrinona si no hay mejora.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Furosemida 40mg IV si TA>80mmHg.

Valorar Levosimendn como primera opcin cuando se quieren evitar
efectos arritmognicos o el aumento en el consumo de oxgeno miocrdico de los otros inotrpicos.
Criterios de intubacin:
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento, PaO2<50mmHg.
Acidosis respiratoria progresiva con PaCO2>50mmHg y pH<7.2.
Trabajo respiratorio excesivo con frecuencia respiratoria mayor de 40 rpm.
Tratamiento de la acidosis metablica: reposicin de bicarbonato (ver tema
de alteraciones del equilibrio cido-base).
Identificacin y tratamiento de factores precipitantes y cardiopata subyacente.
Traslado precoz a UCI.
c) Diagnstico diferencial
Cuadro 20.8: Diagnstico diferencial del EAP
EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO

VALORACIN CLNICA
Estado de bajo gasto (extremidades fras)
Galope ventricular/Aumento presin
venosa yugular (PVY)
Crepitantes hmedos

Estado de gasto alto (extremidades calientes)

No galope, no aumento de PVY
Crepitantes secos, Sibilancias.
Datos de enfermedad primaria (sepsis,
txicos, traumatismo, aspiracin)

EXMENES DE LABORATORIO
Rx: Cardiomegalia
Rx: Distribucin perihiliar
Presin capilar pulmonar > 18 mmHg
Protenas lquido pleural / suero < 0.5

No cardiomegalia
Puede tener distribucin perifrica
Presin capilar pulmonar < 18 mmHg
Protenas lquido pleural / suero > 0.7

CRITERIOS DE INGRESO
a) Criterios de ingreso en UCI
Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica.
EAP sin mejora tras tratamiento inicial, a los 20-30 minutos de comenzar el
mismo.
IC grave sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos)
IC grave y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
b) Criterios de ingreso en planta
EAP e IC grave con mejora tras tratamiento inicial de urgencias
IC moderada con:
Sospecha de estenosis artica o miocardiopata hipertrfica
Historia de angor reciente

213

CAPTULO 20

Conocida con tratamiento adecuado y mximo

IC moderada sin mejora tras tratamiento de urgencias

ALGORITMO DIAGNSTICO
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
TCNICA
DIAGNSTICA

INFORMACIN
PROPORCIONADA
ANTECEDENTES:

HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN

FSICA DIRIGIDAS

SNTOMAS ASOCIADOS:
EXPLORACIN FSICA
TA, PVY, frecuencia cardaca
AC: Soplos, galope
AR: estertores, sibilancias

INICIAR
TRATAMIENTO
MONITORIZACIN
PROLONGADA

ECG

RADIOGRAFIA DE TRAX

ANALTICA

GASOMETRA

ECOCARDIOGRAMA

Isquemia, necrosis previa

Alteraciones del ritmo
Crecimiento cavidades

Edema intersticial / alveolar

Cardiomegalia

Hemoglobina y hematocrito
Urea, creatinina
Iones
CPK, CPK-MB, troponina
BNP

Insuficiencia respiratoria
Funcin de VI global y segmentaria.
Valvulopatas
Clculo de presin pulmonar sistlica
(si existe insuficiencia tricspide)
Descarta o informa acerca de otras
patologas (taponamiento,
tromboembolismo pulmonar, EPOC
reagudizado)

214

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
I. Garcimartin, J. Alonso. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave. Actitud en el rea

de urgencias. Criterios de ingreso y ubicacin. En: F. Fernndez-Avils (ed). Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. Primera edicin. Barcelona: Doyma;1999. p 1926.
A. Castro-Beiras et al. Guas del diagnstico, clasificacin y tratamiento de la insuficiencia
cardaca y del shock cardiognico. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52 (supl. 2): 1-54.
A Berlango Jimenez et al. Edema agudo de pulmn cardiognico. En: L. Jimnez Murillo
(ed). Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid: Mosby/Doyma.1996.p.
19-25.
JJ Olalla Antoln. Actitud ante el edema agudo de pulmn. En: JC Garca-Monco (ed). Manual del mdico de guardia. Tercera edicin. Madrid: Daz de Santos. 1993. p. 59-65.
E. Braunwuald (ed). Tratado de cardiologa. 5 edicin. Mxico D.F.:McGraw-Hill international. 1997.
Dao Q. et al. Utility of B-Type Natriuretic Peptide in the diagnosis of congestive heart faliure
in an Urgent-Care Setting. J. Am Coll Cardiol. 2001; 37 (2):379-385.
Lubien E. et al. Utility of B Natriuretic Peptide in detecting diastolic dysfunction: comparison
with Doppler velocity recordings. Circulation 2002; 105 (5):595-601.
Levosimendn: un nuevo frmaco no arritmognico con doble accin en la insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. Drugs and therapy prespectives 2001; Vol. 17 (20):1-5

215

CAPTULO 21

Captulo 21
MANEJO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS
M. A. Marn Ruiz - E. Castellanos Martnez - P. Leal Sanz
CONCEPTOS
Se considera arritmia a toda alteracin del ritmo cardaco sinusal normal.
El ritmo sinusal normal se inicia en la aurcula derecha y se traduce en el ECG por
la aparicin de la onda P, positiva en II, III, aVF y negativa en aVR. La transmisin
del impulso al nodo AV se refleja en la duracin del intervalo PR, que en ausencia
de preexcitacin o bloqueo AV, en el adulto oscila entre 0.12 y 0.20 segundos.
Cuando el impulso alcanza el haz de His se distribuye a los ventrculos, dando lugar al QRS estrecho. Por ltimo, aparece la reFigura 21.1
polarizacin ventricular, reflejada en el ECG
con la onda T, que tiene, en condiciones normales la misma polaridad que la onda P.
La frecuencia sinusal en reposo oscila entre 60
y 100 latidos por minuto.
Debemos recordar que los trminos arritmia e
irregular no son sinnimos, y no implican siempre patologa debiendo valorar siempre su gravedad en funcin de la sintomatologa del paciente.
MANEJO INICIAL DE LAS ARRITMIAS
1. Valoracin rpida de la tolerancia del paciente a la arritmia: si se ha producido
sncope, hipotensin severa, disnea, angina, etc.
2. ECG de 12 derivaciones y una tira larga de registro (frecuencia cardiaca, duracin de los complejos QRS, ausencia o presencia de ondas P, caractersticas del
PR y posicin de la P con respecto al complejo QRS).
3. Iniciar de forma inmediata el tratamiento si la arritmia es mal tolerada: Bajo nivel
de conciencia, angina refractaria, insuficiencia cardiaca severa o hipotensin severa.
4. Historia clnica rigurosa si la arritmia es bien tolerada, enfocando las preguntas
hacia la forma de inicio, existencia o no de desencadenantes, ingesta farmacolgica y enfermedades anteriores o concomitantes del paciente.
5. Exploracin fsica completa.
6. Exploraciones complementarias que incluyan bioqumica con enzimas miocrdicas y niveles de digoxina si procede, hemograma y estudio de coagulacin, as
como radiografa de trax.
7. Medidas generales: Administrar Oxgeno, canalizar va venosa perifrica pasando Suero glucosado al 5%, monitorizacin permanente, control de TA y finalmente, tratamiento especfico de la arritmia diagnosticada.

BRADIARRITMIAS

CONCEPTO
Se considera bradiarritmia todo ritmo lento por debajo de 60 lpm, consecuencia
de una alteracin en la formacin del impulso cardaco, o en su conduccin a travs del sistema de conduccin normal.

216

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

APROXIMACIN DIAGNSTICA
La exploracin fsica y la anamnesis permiten valorar si la bradiarritmia es o
no sintomtica (Astenia, mala perfusin, disnea, mareo, sncope, I. Cardiaca).
Realizar ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo: (cuadro 21.1)
Ver si existen ondas P informa sobre la funcin del nodo sinusal.
Ver relacin de las P con los QRS informa sobre la conduccin A-V.
Ver el tamao del QRS (Si es ancho implica afectacin del sistema de conduccin).

Cuadro 21.1.: Clasificacin Bradiarritmias

PRESENCIA DE ONDAS P:

Tantas ondas P como QRS

Bradicardia sinusal
Si PR largo: Bloqueo AV de 1 grado
Ms ondas P que QRS: BAV
Ver relacin P-QRS:
Variable: Bloqueo 2 grado tipo I
Fija: Bloqueo AV 2 grado tipo II
Ausente: Bloqueo AV 3 grado
AUSENCIA DE ONDAS P O MENOS P QUE QRS:

Si QRS rtmico:
QRS estrecho: Escape nodal
QRS ancho: Escape ventricular
Si QRS arrtmico:
Existencia de ondas P: Bradiarritmia sinusal y escape
No hay ondas P: Fibrilacin auricular lenta

BRADIARRITMIAS MS FRECUENTES
1. DEPRESIN DEL AUTOMATISMO SINUSAL
Etiologa:
Proceso degenerativo del nodo sinusal: Enfermedad del seno.
Hipertona vagal.
Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas: Hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipotiroidismo.
Frmacos simpaticolticos (Alfa y betabloqueantes), antiarrtmicos (Verapamil, Diltiazem), psicofrmacos (Litio, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).
Isquemia coronaria, especialmente en infartos inferiores.
Procesos infecciosos, inflamatorios, conectivopatas.
Otros: Traumatismo, hipoxia, hipertensin intracraneal, sndrome de apnea
obstructiva del sueo, durante el cateterismo.
ECG:
Se expresa como bradicardia sinusal (Figura 21.2), bloqueo de salida sinoauricular (figura 21.3) o paro sinusal (figura 21.4), ritmo nodal (Figura 21.5) o ms frecuentemente como alternancia de bradiarritmias con taquiarritmias (Figura 21.6),

217

CAPTULO 21
lo que se denomina sndrome de bradicardia-taquicardia. En este ltimo sndrome,
la fibrilacin auricular es la arritmia ms habitual, aunque tambin pueden presentar fltter auricular o ritmo de la unin acelerado. Las crisis de taquicardia se continan de perodos de asistolia largos por supresin de la funcin del nodo sinusal.
Figura 21.2 (Bradicardia sinusal)

Figura 21.3 (Bloqueo de salida sinoauricular, pausa equivalente a dos P-P)

Figura 21.4 (Paro sinusal, pausa no equivalente a dos P-P)

Figura 21.5 (Ritmo nodal

Figura 21.6 (registro contnuo de una paciente con sndrome de

bradicardia-taquicardia. Se aprecia una pausa de unos 6 segundos y taquicardia).

218

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Definicin:
Es un retraso o un fallo en la conduccin del impulso de las aurculas a los ventrculos. Aparece de forma transitoria como respuesta exagerada a una estimulacin
del sistema nervioso autnomo o permanente, si existe dao estructural establecido.
TIPOS DE BLOQUEO A-V
BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO:
El tiempo de conduccin A-V est prolongado con un PR > de 0.20, pero todos
los impulsos pasan al ventrculo (Figura 21.7)

Figura 21.7 Registro continuo (II) de un ritmo sinusal con BAV de primer grado;
todas las P (flechas) se conducen al ventrculo.

BLOQUEO A-V DE SEGUNDO GRADO:

No todas las ondas P van seguidas de QRS.
Tipo I (Wenckebach): Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que un latido se bloquea, el PR del siguiente impulso conducido es ms corto que el PR del
latido previo al bloqueo del impulso auricular. A medida que hay un alargamiento gradual del intervalo PR hay un acortamiento progresivo de los RR. La pausa
que sigue a la P bloqueada es menor que la suma de dos ciclos P-P. La evolucin
a bloqueo A-V completo es poco habitual (Figura 21.8)
Figura 21.8 Bloqueo AV de 2 grado Mobitz I

Tipo II: Caracterizado por un bloqueo repentino de la conduccin A-V sin que
exista alargamiento previo del PR, es decir, los intervalos PR de todos los latidos
tienen la misma longitud, incluso los situados antes y despus de la presencia de P
bloqueada. En ocasiones tiene una cadencia fija 2:1, 3:1, en los cuales la onda P
es bloqueada y slo de cada 2 o 3 ondas P una se sigue de QRS.
Los bloqueos Tipo II son menos frecuentes que el Tipo I y la localizacin ms frecuente es infrahisiana, asocindose con bloqueo de rama y progresin frecuente
a bloqueo completo. (Figura 21.9)
Figura 21.9 Bloque AV de 2 grado Mobitz II con respuesta ventricular 2:1

219

CAPTULO 21

BLOQUEO A-V DE TERCER GRADO:

Definicin:
Ningn impulso auricular se conduce a los ventrculos, por lo que ambas cmaras tienen marcapasos diferentes, existiendo una disociacin completa (Figura
21.10).
La frecuencia del ritmo de escape y la anchura del QRS pueden orientar la localizacin de la zona de bloqueo:
Frecuencia de 40-60 y QRS estrecho: Localizacin en la unin (supra e infrahisianos).
Frecuencia de 30 a 40 con QRS ancho: Localizacin por debajo del Haz de His.
Figura 21.10 Bloque AV completo o de 3 grado

3. SINDROME DE HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTDEO (HSC)

Definicin:
Bradicardia extrema secundaria a respuesta refleja exagerada tras estimulacin del
seno carotdeo. Es una causa poco frecuente de sncope.
TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS
Ver figura 21.11
La presentacin clnica es fundamental para decidir la estrategia teraputica.
Bradicardias sintomticas:
1 Implantacin de marcapasos transitorio:
Se considera indicacin clase I en las bradicardias sintomticas.
Se colocar en los pacientes cuando stos no respondan a atropina.
Forma de colocacin:
Colocar los electrodos en el trax del paciente en posicin:
Anteroposterior: Electrodo negativo en regin precordial y el positivo en regin infraescapular izquierda.
Anteroanterior: Electrodo negativo en punta cardiaca y el positivo en rea supraclavicular derecha.
Inicio de la estimulacin del marcapasos con baja corriente (menor de 35 mA) y
baja frecuencia (menor de 50 lpm), lo que nos permitir comprobar la deteccin
de los estmulos del marcapasos en el monitor, y que se reflejar en la visualizacin de una onda cuadrada negativa.
Aumentar gradualmente la intensidad de estimulacin hasta superar el umbral
de captura del miocardio (60 mA a 70 lpm), en el cual, el estmulo provocar
una contraccin miocrdica y que se traducir en el monitor por una imagen de
extrasstole ventricular (se palpa pulso carotdeo).
Mantener el marcapasos a una intensidad que suponga un 10% superior al umbral de estimulacin encontrado.
En caso necesario, utilizar sedantes y analgsicos para que el paciente lo pueda
tolerar.

220

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 21.11 Algoritmo modificado del tratamiento en bradicardias y bloqueos

segn las recomendaciones del ERC 2000.
BRADICARDIA

Valoracin clnica

Signos adversos:
TAS < 90 mmHg
FC > 40 Ipm
Arritmia ventricular
Insuficiencia cardaca

SI

NO
ATROPINA
500 g. IV

SI
Respuesta
satisfactoria?

NO

MEDIDAS PROVISIONALES:
Atropina 500 g IV. Repetir hasta un
mximo de 3 mg.
Marcapasos externo transcutneo
Adrenalina 2-10 g./minuto
Dopamina 5-10 g./min.
Isoproterenol 2-10 g./min.

Existe riesgo de asistolia?

Asistolia reciente
Bloqueo AV Mobitz II
BAV completo con QRS ancho
Pausa ventricular > de 3
segundos

OBSERVACIN

Preparar MARCAPASOS ENDOCAVITARIO

221

CAPTULO 21
2 Tratamiento farmacolgico coadyuvante:
Atropina: Frmaco anticolinrgico con efecto a nivel de la conduccin AV. Mejorar el grado de bloqueo si ste se localiza a nivel del nodo (o sea) QRS estrecho y no modificar o incluso aumentar el grado de bloqueo, al aumentar la
frecuencia sinusal si el bloqueo se localiza por debajo del nodo AV. Se presenta
en viales de 1mg. en un ml. Se administra en dosis de 06 - 1 mg. Inicial, en bolo repitiendo la dosis cada 3 5 min. Hasta un mximo de 004 mg/kg. El efecto es inmediato y de breve duracin.
Dopamina: Tras alcanzar la dosis mxima de Atropina, si persiste bradicardia,
se iniciar perfusin de Dopamina, a dosis de 5g/kg/minuto, hasta un mximo de 20 g/kg/ minuto.
Adrenalina: Tratamiento de eleccin en situacin de bradicardia asociada a hipotensin severa, o en caso de inefectividad de la dopamina. Para iniciar la perfusin se diluir 1 miligramo en 500 de suero fisiolgico, obteniendo as una
concentracin de 2 g/ml, infundindola a 1-5 ml/minuto.
Isoprenalina (isoproterenol): Es un betaestimulante que, en perfusin continua,
puede mejorar la conduccin AV, y en los bloqueos infrahisianos con QRS ancho, aumentar la frecuencia del ritmo de escape. Se administra una dosis inicial
de 2g/min seguido de perfusin (diluir cinco ampollas de 02 mg cada una en
250 cc de glucosado al 5%: Concentracin: 4g-ml) iniciando a 30/ml/h. Con
frecuencia es mal tolerada por hipotensin, ansiedad y dolor torcico. En dosis
bajas se considera actualmente indicacin IIb. Actualmente su indicacin en dosis altas se considera clase III por sus efectos secundarios.
El marcapasos externo puede ser utilizado de forma transitoria hasta la colocacin de un marcapasos endocrdico con carcter provisional y segn en qu casos MP endocrdico definitivo.
3 Marcapasos endocavitario:
Consiste en la colocacin de un electrocatter en el endocardio tras acceso venoso
por una va central. Requiere equipo tcnico especial, habilidad y mayor tiempo en
su implantacin por lo cual no se utiliza en situacin de urgencia de forma inicial
implantndose en las unidades de cuidados intensivos.
INDICACIONES DE MARCAPASOS DEFINITIVO
1. Enfermedad del nodo sinusal sintomtica.
2. Bloqueo AV completo crnico o paroxstico que se asocie a bradicardia sintomtica, IC, pausa de ms de 3 segundos o ritmo de escape inferior a 40 latidos por
minuto, sntomas de mala perfusin cardiaca o cerebral atribuibles a la bradicardia y ritmos de escape post-ablacin del nodo AV.
3. Bloqueo AV de 2 grado de cualquier nivel con bradicardia sintomtica.
4. FA, flutter auricular y otras arritmias auriculares con bloqueo AV avanzado, con
bradicardia sintomtica no secundaria a frmacos.
5. Pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo sintomticos, con una respuesta cardioinhibitoria (con pausas mayores de 3 segundos en ritmo sinusal).

222

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TAQUIARRITMIAS
CONCEPTO
Entendemos por taquiarritmia todo ritmo rpido que supera los 100 lpm. Pueden
ser clasificadas de acuerdo a diferentes criterios:
CLASIFICACIN
Las taquicardias se pueden clasificar de acuerdo a diferentes criterios:
1 TAQUICARDIAS SOSTENIDAS O NO SOSTENIDAS segn su duracin exceda
o no de los 30 segundos.
2 TAQUICARDIAS PAROXSTICAS Y NO PAROXSTICAS
3 TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Y VENTRICULARES segn el origen est por encima o por debajo del haz de His.
4 Segn el mecanismo de produccin: Por REENTRADA, por AUTOMATISMO, o
por ACTIVIDAD DESENCADENADA.
La actuacin inmediata en los Servicios de Urgencias implica un abordaje sencillo, por lo que en este caso las clasificaremos de acuerdo a la morfologa del
complejo QRS:
* TAQUICARDIA de QRS ESTRECHO (QRS < 120 mseg.), prcticamente son todas supraventriculares, salvo raras excepciones.
* TAQUICARDIAS de QRS ANCHO (QRS > 120mseg), pueden ser supraventriculares o ventriculares.
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
TAQUICARDIA SINUSAL: Tienen su origen en el nodo sinusal por aumento del automatismo o reentrada. La frecuencia oscila entre 100 200 lpm con una onda P
precediendo al QRS de morfologa similar a la sinusal. Suelen iniciarse y terminar
de forma gradual y son secundarias a condiciones fisiolgicas (por ejemplo, ejercicio) o patolgicas (fiebre, anemia,...).
TAQUICARDIA AURICULAR: Se originan en cualquier lugar de las aurculas. La frecuencia de las ondas P en general est comprendida entre 140220 lpm. La morfologa de las ondas P depender del punto donde se origine la despolarizacin
auricular. P negativa en cara inferior cuando el origen est en la parte inferior de
la aurcula, o negativa en I y en aVL y positiva en V1 cuando la activacin auricular proceda de la aurcula izquierda.
Con maniobras vagales o frmacos frenadores del nodo AV, al aumentar el grado de
bloqueo, se reduce la respuesta ventricular pero no se interrumpe la taquicardia.
El tratamiento con frmacos antiarrtmicos para frenar la respuesta ventricular o
prevenir recurrencias puede ser ineficaz, por lo que la ablacin es la alternativa
con mejores resultados.

Figura 21.12

AURICULAR: Caracterizado por un ritmo auricular rpido (300 lpm), regular, en forma de ondas monomrficas sin segmento isoelctrico denominadas
ondas F con aspecto de dientes de sierra. Segn la polaridad de las ondas F se di-

FLUTTER

223

CAPTULO 21
ferencian dos tipos de flutter. En el flutter comn o tpico (figura 21.13) las ondas
F son negativas en la cara inferior (II,III y aVF) mientras que en el flutter no comn
o atpico las ondas F son positivas en estas derivaciones.
Figura 21.13 Flutter auricular comn con respuesta ventricular variable

Si la respuesta ventricular es rpida y dificulta el diagnstico, el masaje del seno carotdeo o la administracin de Adenosina IV es de gran utilidad al enlentecer la respuesta
ventricular, permitiendo una mejor identificacin de las ondas.
El tratamiento farmacolgico generalmente va dirigido a frenar la respuesta ventricular.
Si se plantea una cardioversin o sobreestimulacin del flutter deben seguirse las recomendaciones de anticoagulacin establecidas para la cardioversin de la fibrilacin auricular. En el flutter comn, la ablacin mediante radiofrecuencia consigue los mejores resultados para prevenir recurrencias.
FIBRILACIN AURICULAR: Es la taquiarritmia ms frecuente en un Servicio de Urgencias. Se reconoce por un intervalo R-R irregular, y unas ondas de actividad
auricular muy rpidas y de pequeo voltaje. No hay ondas P, en su lugar hay ondas F, resultado de la actividad auricular rpida, irregular y desorganizada. Su enfoque teraputico ser distinto dependiendo del contexto clnico (existencia o no de
cardiopata de base en concreto, de disfuncin ventricular) y de la duracin de la
arritmia; se discutir extensamente en otro captulo de este manual.
Figura 21.14 Fibrilacin auricular

TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL: Es la taquicardia paroxstica supraventricular regular ms frecuente. Se produce por un mecanismo de reentrada localizada en nodo AV, y el sustrato anatmico funcional es la existencia de dos vas de
conduccin a travs del nodo AV. Debido a que la activacin de aurculas y ventrculos es prcticamente simultnea, las ondas P retrgradas estn ocultas (dentro del
QRS) o ligeramente detrs del QRS. Aqu el tratamiento inicial ser la realizacin de
maniobras vagales (figura 21.15), y si fracasan se usarn frmacos frenadores del
nodo AV. De eleccin sera la adenosina por su cortsima vida media y su alta eficacia (dosis 6-12 mg IV). Si fracasa podra emplearse otros bloqueantes del nodo AV
como Verapamil 5-10 mg IV, Diltiazem o Betabloqueantes de vida media corta.
Figura 21.15 Interrupcin de una taquicardia intranodal mediante masaje
del seno carotdeo (MSC)

224

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 21.16: Algoritmo modificado del tratamiento de las taquicardias sostenidas

con complejo QRS estrecho segn las recomendaciones del ERC 2000.
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ESTRECHO

F. Cardiaca
mayor de 250
lpm sin pulso

Descarga sincronizada
100J/200J, 360J o energa
bifsica equivalente

Taquicardia de complejo
estrecho

Medidas generales:
Oxgeno
Acceso IV

Fibrilacin
Auricular

Protocolo de fibrilacin
auricular (ver captulo 22)

MANIOBRAS VAGALES
(Tener cuidado por la posible existencia de intoxicacin digitlica,
isquemia aguda y realizar auscultacin carotdea previa antes de
realizar masaje del seno carotdeo)

ADENOSINA: 6 mg. en inyeccin rpida en bolo.

Si no responde, seguir con dosis de 12 mg. hasta
un mximo de tres veces, con intervalos de 1-2 minutos.
Usar con precaucin en caso de
Sndrome de Wolf-Parkinson-White conocido.

Buscar ayuda
especializada

NO

SIGNOS ADVERSOS?
TA sistlica < de 90 mm Hg
Dolor torcico
Ritmo superior a 200 Ipm
Insuficiencia cardiaca

ESMOLOL: Bolo IV de 40 mg. durante un minuto

y perfusin de 4 mg/minuto (puede repetirse la
inyeccin con aumentos de perfusin hasta
12 mg/minuto).
VERAMAPIL: 5-10 mg/IV (No usar en pacientes
tratados con betabloqueantes).
AMIODARONA: 300 mg. en una hora. Se puede
repetir la dosis si es necesario.
DIGOXINA: Dosis mxima de 0,5 mg.
en 30 minutos (X2)

SI

SEDACIN
Descarga sincronizada
100J/200J/360J o
energa bifsica
equivalente
Si es necesario, asociar Amiodarona
150 mg. IV en 10 minutos,
seguido de 300 mg. en 1 hora
y repetir descarga

225

CAPTULO 21
Para el tratamiento crnico se utiliza la Flecainida, Propafenona o Verapamil. La ablacin de la va lenta es un tratamiento curativo muy eficaz para aquellos enfermos que opten por una medida teraputica definitiva.

TAQUICARDIA POR REENTRADA AURICULO-VENTRICULAR

La taquicardia ortodrmica utiliza el sistema de conduccin normal en sentido aurculoventricular (antergrado) y la va accesoria en sentido ventrculoatrial (retrgrado). La taquicardia por reentrada aurculoventricular puede interrumpirse mediante
maniobra de Valsalva o masaje del seno carotdeo. Si esto fracasa se utilizan frmacos frenadores del nodo AV, siendo de primera eleccin la Adenosina IV (6-12 mg)
(figura 21.17). Otros bloqueantes del nodo AV como el Verapamil IV (5-10 mg), Diltiazem o los Betabloqueantes son tambin buenas alternativas. Si existe inestabilidad
hemodinmica importante debe optarse por una cardioversin elctrica.
Figura 21.17 Taquicardia ortodrmica por va accesoria lateral izquierda.
A: Aberrancia tipo bloqueo de rama izquierda durante taquicardia ortodrmica
(a partir de la flecha). B: Interrupcin de la taquicardia con Adenosina
(Salida en asistolia durante unos segundos).

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

Para que la duracin del complejo QRS sea normal, es necesario que la activacin ventricular se inicie simultneamente en tres puntos distantes del corazn. En condiciones
normales se activa a travs de los extremos distales del sistema His-Purkinje: rama derecha y hemirramas anterior y posterior izquierdas. Cuando por el contrario la activacin
se produce desde un solo punto, la duracin de la activacin ventricular se alarga. Esto
sucede en los bloqueos de rama, pero tambin en los ritmos que se originan en los ventrculos (extrasstoles ventriculares o taquicardia ventricular) o aquellos casos en que la
activacin ventricular se produce desde la aurcula a travs de una conexin anormal con
capacidad de conducir antergradamente, como sucede con algunas vas accesorias
aurculoventriculares.
Clasificamos las taquicardias con QRS ancho en:
Taquicardias supraventriculares con QRS ancho:
Taquicardia de QRS ancho en pacientes con bloqueo de rama preexistente (orgnico).
Taquicardia de QRS ancho por aberrancia.
Taquicardia preexcitada: T. antidrmica (circuito de reentrada en el que el
impulso baja por una va accesoria y sube por el nodo AV) y el flutter y fibrilacin auricular del sndrome de W-P-W.
Taquicardias ventriculares (TV):
Son las taquicardias de QRS ancho ms frecuentes. En un paciente con antecedentes de infarto de miocardio, una taquicardia de QRS ancho es equivalente,

226

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

prcticamente con toda seguridad, a una TV. Fuera de este contexto clnico, hasta
un 25% de las taquicardias de QRS ancho pueden ser supraventriculares.
Taquicardia mediada por marcapasos: (se comentar en el apartado de marcapasos).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS TAQUICARDIAS DE COMPLEJO
ANCHO MEDIANTE ECG:
CRITERIOS FISIOPATOLGICOS:
Relacin aurculoventricular (AV): Encontrar una disociacin AV es diagnstico
de TV, ya que para el mantenimiento de una TV no es imprescindible la participacin de estructuras supraventriculares, a diferencia de las TSV. Si hay ms
complejos QRS que ondas P, aunque exista asociacin, es prcticamente diagnstico de TV (Figura 21.18)
Aproximadamente
un
Figura 21.18 Taquicardia de QRS ancho en la
50% de las TV tienen dique se aprecia mayor nmero de QRS que P
sociacin AV y esto se
(flechas) apoyando el diagnstico de TV
puede identificar en el
ECG aproximadamente
en la mitad de los casos.
Una relacin AV 1:1 puede encontrarse en pacientes con TSV o TV. En
el caso de que exista mayor nmero de P que
QRS se requiere un anlisis minucioso que se resume en el cuadro 21.2
Cuadro 21.2: Anlisis detallado de la relacin AV y la regularidad del ritmo

RELACIN P/QRS
Ritmo auricular

regular

regular

irregular
(FA)

regular

irregular

Ritmo ventricular

regular

regular

regular

irregular

irregular

Relacionados?

Si

No

Si

Diagnstico
ms probable

TA
Fluter A 2:1

TA+TV

TV

TA
Flutter A con
r.v. variable

FA

Complejos de captura o de fusin: corresponden a complejos QRS estrechos

(capturas) por activacin ventricular a travs del sistema de conduccin normal
o complejos con morfologa intermedia (fusiones), resultado de la fusin de
la activacin procedente del sistema de conduccin y la activacin miocrdica
donde se origina la TV.
CRITERIOS MORFOLGICOS (anchura, eje, polaridad y morfologa del QRS).
Anchura del QRS: Una anchura del QRS superior a 140 ms en ausencia de frmacos antiarrtmicos o bloqueo de rama orgnico a favor de TV.

227

CAPTULO 21
Eje: Izquierdo, diferente al RS apoya TV.
Polaridad: La concordancia elctrica negativa de los QRS en precordiales es
patognomnico de TV.
Morfologa: Siempre que sea posible, es de gran utilidad el comparar la morfologa del QRS durante la TV con la que presenta en ritmo sinusal. Si durante ritmo sinusal tiene un QRS ancho con la misma morfologa que durante taquicardia debemos pensar en TSV (salvo la TV rama-rama). Si el ECG en ritmo sinusal
muestra preexcitacin deber considerarse la posibilidad de TSV preexcitada.
Las morfologas ms caractersticas de TV o TSV segn tengan bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda (segn sea positivo o negativo en V1
respectivamente) se muestran en la Figura 21.19.
Figura 21.19 Criterios morfolgicos diferenciales entre TSV y TV.
(LBBB: bloqueo de rama izquierda, RBBB: bloqueo de rama derecha).

Para utilizar los criterios de diagnstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho
de forma integrada es de gran utilidad el algoritmo escalonado propuesto por Brugada y colaboradores (cuadro 21.3)
Cuadro 21.3: Taquicardia QRS ancho:
Esquema de diagnstico diferencial paso a paso (Brugada-1991)
- Si en ninguna precordial el QRS tiene patrn RS = TV
- Si en precordiales RS, intervalo RS > 100 ms =TV
- Si disociacin AV = TV
- Si ninguno de los anteriores = TSV.

228

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 21.20: Algoritmo modificado de tratamiento en las taquicardias

sostenidas con complejo QRS ancho segn las recomendaciones del ERC 2000
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO QRS ANCHO

Medidas generales: Oxgeno y va venosa

y valoracin clnica
SI

NO

PULSO

NO

Signos adversos?
TA sistlica < 90 mmHg.
Dolor torcico
F. Cardiaca mayor de 150 Ipm
Insuficiencia cardiaca

Si sabemos que
existe
hipopotasemia
Amiodarona 150 mg IV
en 10 minutos

Lidocana IV 50 mg. en 2
minutos repitiendo cada 5
minutos hasta una dosis
mxima de 200 mg.

Usar protocolo
de Fibrilacin
Ventricular

SI

Descarga sincronizada
100J/200J/360J o
energa bifsica equivalente
Administrar cloruro potsico
hasta 60 mmol. Con un ritmo
mximo de 30 mmol./hora.
Administrar sulfato magnsico
IV 5 ml. Al 50% en 30 minutos

Buscar ayuda
especialiada

Descarga sincronizada * 100J/200J/360J

o energa bifsica equivalente
Si es necesario dosis adicional de
Amiodarona 150 mg/IV en 10 minutos
luego 300 mg. en una hora y repetir
descarga

Buscar ayuda
especializada
Si se sabe que
hay
hipopotasemia

Amiodarona 150 mg. IV

en 10 minutos
Cardioversin posterior si es necesaria
Para casos refractarios considerar
frmacos: Amiodarona, Lidocana
Procainamida, Sotalol o
sobreestimulacin con marcapasos.
Tener en cuenta la depresin
miocrdica inducida por frmacos

229

CAPTULO 21
TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA DE QRS ANCHO
Ver figura 21.20
Taquicardia supraventricular con aberrancia:
El tratamiento de la taquicardia supraventricular con aberrancia es similar al expuesto para las taquicardias de QRS estrecho. Si existen dudas diagnsticas, la
Adenosina i.v. puede aclarar el cuadro, frenando o interrumpiendo una arritmia
supraventricular sin modificar las arritmias ventriculares.
Si un paciente con WPW entra en FA que cursa con inestabilidad hemodinmica
debe realizarse una cardioversin elctrica sincronizada. Si cursa con buena tolerancia, la Procainamida intravenosa es la mejor opcin (dosis inicial:10-15
mg/kg; ritmo administracin: 20 mg/min; dosis total: 1 gr). Los frmacos bloqueantes del nodo AV estn contraindicados en este contexto. Esto se debe a que frenan la conduccin a travs del nodo AV favoreciendo, por tanto, la conduccin por
la va accesoria, aumentando el riesgo de fibrilacin ventricular. Adems la Digoxina acorta los periodos refractarios de la va accesoria.
A largo plazo, la ablacin de la va accesoria es el tratamiento de eleccin.
Taquicardia ventricular: En pacientes con TV sostenidas (duracin >30 s), la actuacin inicial depender de la tolerancia hemodinmica de la TV. Se consideran
mal toleradas cuando se acompaan de una serie de signos adversos como tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg, cursan con dolor precordial o insuficiencia cardiaca. En estos casos debe realizarse una cardioversin elctrica. Si la
TV es bien tolerada hemodinmicamente se trata inicialmente con frmacos intravenosos. El frmaco de eleccin es la Amiodarona. La Lidocana no suele ser eficaz en la terminacin de TV en pacientes con cardiopata isqumica crnica; con
la Procainamida intravenosa se han obtenido mejores resultados en estos pacientes. Es importante destacar que el Verapamil intravenoso est contraindicado en el
tratamiento de una taquicardia de QRS ancho por sus efectos deletreos en los pacientes con TV (slo indicado en caso de TV fascicular).
Si no se consigue revertir la TV con el antiarrtmico inicial, debe optarse por la cardioversin elctrica, dado que la combinacin de frmacos antiarrtmicos puede
potenciar sus efectos txicos.
Taquicardia ventricular en pacientes sin cardiopata (idioptica): Se dividen en
dos grupos:
Taquicardia ventricular idioptica de ventrculo izquierdo o fascicular: tiene
morfologa de bloqueo de rama derecha y eje izquierdo. Responden muy favorablemente al Verapamil IV. La ablacin es una alternativa a largo con muy
buenos resultados.
Taquicardia ventricular de tracto de salida de ventrculo derecho: Puede presentarse como TV monomrfica sostenida o en forma de rachas repetitivas
monomrficas con morfologa de bloqueo de rama izquierda y eje inferior.
El tratamiento de eleccin son los betabloqueantes o frmacos de clase III. Si
fracasan los frmacos plantear ablacin de la TV.
Taquicardia Helicoidal o Torsades de Pointes (figura 21.21)
El tratamiento comienza por asegurar el equilibrio electroltico. En pacientes en los
que la bradicardia juegue un papel desencadenante es importante aumentar la frecuencia cardiaca mediante drogas (Isoproterenol) o con marcapasos. El Sulfato de

230

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Magnesio tambin es de eficaz en bolo de 2 g, y si es preciso repetir en 10 min,

mantenindolo en perfusin continua.
Figura 21.21

EMERGENCIAS RELACIONADAS CON MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES

Marcapasos
IDENTIFICACIN DE LOS MARCAPASOS:
Se realiza por las iniciales de tres letras. La primera indica la cmara estimulada
(A: Aurcula, V: Ventrculo); la segunda letra indica dnde se encuentra la sonda
detectora y la tercera indica la forma de regulacin (I: El marcapasos es inhibido
por el latido, T: El marcapasos es activado por el latido tras un estado de tiempo
preestablecido). Cuando los marcapasos son programables se aade una cuarta
letra (P: Programable).
DISFUNCIN DEL MARCAPASOS:
En Urgencias debe hacerse la primera aproximacin diagnstica de una posible disfuncin del marcapasos. Los datos de la historia clnica son de gran inters; clnica de
mareo o sncope, palpitaciones, IC o estimulacin frnica son relevantes.
Podemos encontrar:
- Bloqueo de salida:
La batera genera impulsos fuera del periodo refractario, que no son conducidos
al miocardio. En estos casos hay que pensar que el electrodo est mal colocado
o que se ha roto la sonda. Esto podra diagnosticarse por radiografa de trax
(Figura 21.22)
- Bloqueo de entrada:
La batera no registra los estmulos cardiacos debido a defecto de la sonda, sensibilidad disminuida del generador, cicatrices en el lugar de insercin.
- Agotamiento de la batera (Figura 21.23): Normalmente suelen tener una vida
media de 7 aos.
DIAGNSTICO DEL PROBLEMA SOBRE EL TRAZADO DEL ECG.
Cuando aparecen impulsos procedentes del marcapasos precozmente tras un latido normal, deducimos que no se ha detectado el latido cardiognico. Se habla entonces de fallos de deteccin. Tambin puede haber fallos por sobredeteccin (deteccin de minipotenciales). Los problemas relacionados con fallos de deteccin se
corrigen en la mayora de los casos mediante una reprogramacin adecuada del
marcapasos.
En el electrocardiograma podemos apreciar tambin existencia de espigas del
marcapasos sin captura. Estos fallos de captura son generalmente, como hemos
dicho, debidos a problemas con los electrodos (dislocacin o rotura).
Otro problema que puede surgir es la taquicardia mediada por marcapasos, que
deber sospecharse en todo paciente que presente taquicardia de QRS ancho siendo portador de marcapasos.

231

CAPTULO 21
Figura 21.22: Rx trax que muestra fractura de electrodo de marcapasos (flecha)

Figura 21.23: Fallos de estimulacin en un paciente portador de marcapasos

por bloqueo AV completo y agotamiento de generador.
Se evidencian pausas de 4,3 s con P bloqueadas.

La estimulacin asncrona producida por un imn interrumpira temporalmente la taquicardia, siendo sta maniobra de utilidad diagnstica y teraputica. A continuacin, una reprogramacin adecuada del marcapasos puede prevenir nuevos episodios de arritmia por ste mecanismo.
La estimulacin frnica est relacionada con la estimulacin del nervio frnico o directamente con la proximidad de los electrodos al diafragma. Es un problema ms
frecuente en pacientes portadores de marcapasos con estimulacin biventricular para tratamiento de la insuficiencia cardiaca. ste problema puede resolverse ajustando los voltajes de estimulacin del marcapasos.
Desfibriladores:
Adems de las emergencias relacionadas con los fallos de estimulacin/deteccin referidos a la estimulacin antibradicardia ya comentados, otras se deben a la ausencia de respuesta ante las arritmias ventriculares y las descargas mltiples.
Un fallo en la deteccin/terapia de arritmias ventriculares conlleva un riesgo muy
elevado para el paciente. Si en la interrogacin del dispositivo se confirma la integridad del sistema (generador/electrodo) puede solucionarse con una reprogramacin
adecuada.

232

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Las descargas mltiples en un breve periodo de tiempo constituyen una entidad de

especial gravedad. Las principales causas son la tormenta arrtmica, las descargas
ineficaces para terminar eventos arrtmicos y las taquicardias ventriculares no sostenidas. Las descargas inapropiadas secundarias a arritmias supraventriculares se han
reducido considerablemente con los dispositivos de nueva generacin. Generalmente
es necesario tratamiento farmacolgico teniendo siempre en consideracin la cardiopata de base, as como ingreso hospitalario para monitorizacin y estabilizacin del
paciente.
Las maniobras de estabilizacin en un paciente portador de DAI deben seguir los protocolos habituales. Tanto la deteccin de arritmias como su tratamiento por parte del
DAI pueden inhibirse temporalmente con la colocacin de un imn sobre el generador del DAI. En algunos modelos de DAI, la colocacin prolongada de un imn sobre el generador puede cambiar la programacin del mismo desactivando todas las
terapias. Por tanto, es conveniente que tras una intervencin de este tipo, el dispositivo sea interrogado y reevaluado adecuadamente.
BIBLIOGRAFA:
Rankin AC, Oldroyd KG, Chong E, et al. Value and limitations of adenosine in the diagnosis and treatment of narrow and broad complex tachycardias. Br Heart J 1989; 62: 195203.
Tai DY, Chang M, Svinarich JT, et al. Mechanism of verapamil induced conduction block in
anomalous atrioventricular bypass tracts. J Am Coll Cardiol 1985;5:311-7.
Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach o the differential
diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991; 83:16491659.
Nasir N, Taylor A, Doyle TK, Pacifico A. Evaluation of intravenous lidocaine for the termination of sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease with or without healed myocardial infarction. Am J Cardiol 1994; 74: 1183-1186.
Gorgels AP, van den Dool A, Hofs A, Mulleneers R, Smeets JL, Vos MA, Wellens HJ. Comparison of procainamide and lidocaine in terminating sustained monomorphic ventricular
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Zipes DP. Arritmias especficas: diagnstico y tratamiento. En Branunwald E: Tratado de Cardiologa. McGraw-Hill Interamericana. 1999; pp: 693-761.
Almendral J, Marn E, Medina O, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
de Cardiologa en arritmias cardiacas. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
de Cardiologa. Sociedad Espaola de Cardiologa 2000; pp: 253-318.
Ruano M., Tormo C. Manual de Soporte vital avanzado 3 Ed. Masson 2003.

233

CAPTULO 22

Captulo 22
FIBRILACIN AURICULAR.
INTOXICACIN DIGITLICA
E. Lazaro Fernndez - T. Cantn Rubio - L. Rodrguez Padial

DEFINICIN
La fibrilacin auricular (FA) es una taquicardia supraventricular caracterizada por una
activacin auricular desorganizada. En el ECG se detecta actividad auricular en forma
de oscilaciones irregulares de amplitud y morfologa variable (ondas de fibrilacin) que
reemplazan a las ondas P, asociado a una actividad ventricular irregular, rpida (100160 lpm), si no existe trastorno de la conduccin Aurculo-Ventricular (AV). Pueden existir intervalos RR regulares si existe bloqueo AV. Se debe sospechar FA cuando el ECG
muestra complejos QRS con ritmo irregular sin ondas P manifiestas.
CLASIFICACIN
Se han propuesto mltiples clasificaciones de la FA. Utilizamos una clasificacin
basada en la duracin y forma de finalizacin de la arritmia.
FA paroxstica: Episodios autolimitados, de menos de 48 horas, en los cuales la
arritmia termina espontneamente o despus de administrar algn frmaco antiarrtmico (FAA).
FA persistente: Episodios no autolimitados de ms de 48 horas, donde se consigue ritmo sinusal (RS) frecuentemente tras cardioversin elctrica.
FA crnica o permanente: Cuando el restablecimiento del RS no ha sido posible
o no se considera indicado.
CAUSAS DE FA
FA asociada a enfermedad cardiovascular: Se asocia fundamentalmente a patologa valvular (principalmente a valvulopata mitral), tambin se ha descrito en hipertensin, enfermedad coronaria y cor pulmonale.
FA sin enfermedad cardiovascular: Puede aparecer en pacientes jvenes.
Causas agudas de FA: alcohol, ciruga, electrocucin, miocarditis, embolismo pulmonar, hipertiroidismo y como complicacin precoz en el seno de un infarto de
miocardio (IAM).
FA neurognica: Aparece en pacientes con hipertona vagal o adrenrgica.
CLNICA
La FA puede ser sintomtica o asintomtica, incluso en el mismo paciente. La mayora
de los pacientes presentan palpitaciones, dolor torcico, disnea, fatiga o sudoracin.
La sintomatologa vara segn la frecuencia cardiaca, duracin de la arritmia y presencia o no de cardiopata estructural. En muchas ocasiones la primera manifestacin
puede ser una complicacin emblica. El sncope como sntoma de FA es infrecuente,
asocindose, cuando aparece, a enfermedad del nodo sinusal u obstruccin del tracto de salida de ventrculo izquierdo (estenosis artica o miocardiopata hipertrfica

234

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

obstructiva). La FA rpida puede, a su vez, provocar una taquimiocardiopata, especialmente en pacientes que desconocen la presencia de la arritmia.
EVALUACIN INICIAL
La evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias debe incluir:
1.- Historia Clnica:
- Presencia de sntomas.
- Caracterizacin del patrn de la arritmia (paroxstica, persistente,permanente).
- Frecuencia, duracin y factores precipitantes.
- Presencia de enfermedad cardiovascular asociada.
- Presencia de enfermedad o condicin causante de FA (alcohol, hipertiroidismo ...).
2.- ECG: Se requiere la confirmacin electrocardiogrfica para el diagnstico. Nos
permite determinar la frecuencia cardiaca, as como datos de hipertrofia ventricular
izquierda o derecha.
3.- Radiografa de Trax
- Evaluacin de silueta cardiaca.
- Evaluacin de parnquima pulmonar.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Existen otras pruebas complementarias que, habitualmente, no es necesario realizar
en el SU, si bien, van a ser de utilidad en el seguimiento ambulatorio.
1.- Ecocardiograma:
- Enfermedad valvular asociada.
- Dimensiones de cavidades cardiacas.
- Presencia de hipertrofia de ventrculo izquierdo.
- Presencia de trombos intracavitarios.
2.- Estudio de funcin tiroidea.
3.- Otras:
- Estudio Holter: Nos permite confirmar el buen control de frecuencia cardiaca
en pacientes con FA crnica, as como confirmar el diagnstico en pacientes
con sospecha de FA paroxstica.
- Ecocardiograma transesofgico (ETE): Identificar trombos en aurcula
izquierda.
TRATAMIENTO
1.- Control de la frecuencia cardiaca: Se considera aceptable control una FC de
< 90 lpm en reposo y < 115 lpm durante el ejercicio.
a.- Tratamiento farmacolgico (Cuadro 22.1)
- Digoxina.
- Calcioantagonistas.
- Betabloqueantes.
- Otros (amiodarona ...).
b.- Ablacin del nodo aurculoventricular (AV)

235

CAPTULO 22
2.- Conversin a ritmo sinusal: Una alta proporcin de paciente con FA de
reciente comienzo revierten espontneamente a RS en 24-48 horas.
a.- Cardioversin farmacolgica (Cuadro 22.2)
- Frmacos antiarrtmicos del grupo IA: Quinidina, Procainamida y
Disopiramida.
- Frmacos antiarrtmicos del grupo IC: Flecainida, Propafenona.
- Frmacos antiarrtmicos del grupo III: Sotalol, Amiodarona.
b.- Cardioversin elctrica (CVE): Indicaciones de CVE:
- FA mal tolerada.
- FA < 48 horas si falla la cardioversin farmacolgica.
- CVE electiva en FA de edad indeterminada o > 48 horas tras
anticoagulacin durante 3 semanas.
3.- Prevencin de recurrencias (Cuadro 22.3)
a - FA paroxstica: Aunque casi todos los episodios son autolimitados, la
mayora de los pacientes presentan episodios recurrentes.
- Primer episodio de FA: No indicado el tratamiento profilctico.
- Episodios recurrentes:
- Asintomtico: No consenso en cuanto a tratamiento
profilctico de recurrencias.
Sintomtico:
1- Escasas recurrencias (1 episodio/3 meses):
Tratamiento del episodio agudo y control de la FC.
2- Recurrencias frecuentes (>1 episodio/3 meses):
Tratamiento profilctico de recurrencias.
- Episodios recurrentes a pesar de tratamiento antiarrtmico:
Control de FC.
b - FA persistente: Requiere habitualmente CVE para conseguir el RS,
siendo frecuentes las recurrencias tras la misma si no se instaura
tratamiento farmacolgico.
4.- Anticoagulacin: La FA conlleva un importante riesgo emblico.
- Indicaciones de anticoagulacin con dicumarnicos:
- FA en pacientes con valvulopata reumtica (mantener INR 3-4)
- FA no reumtica en pacientes con factores de riesgo (INR 2-3):
- Edad > 75 aos.
- HTA.
- Diabetes Mellitus.
- Disfuncin de ventrculo izquierdo.
- Ictus o accidentes isqumicos transitorios previos.
- Los pacientes menores de 65 aos sin factores de riesgo emblico no requieren tratamiento anticoagulante, no existiendo consenso actualmente,
en la indicacin de antiagregantes plaquetarios (Ind IIa).
- En pacientes con contraindicacin para la administracin de anticoagulantes, se iniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
- En pacientes en los que a pesar de tratamiento anticoagulante aparecen
eventos isqumicos se debe asociar al tratamiento, antiagregantes.

236

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) (NYHA III-IV)
- FA secundaria a patologa que precise ingreso (IAM, TEP...)
- Eventos isqumicos secundarios a FA (ictus)
Tratamiento al ingreso:
Control de frecuencia cardiaca.
Anticoagulacin.
Tratamiento de la patologa que motiv el ingreso.
CRITERIOS DE ALTA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS:
- Pacientes en FA de edad indeterminada o de menos de 48 horas de evolucin que
no han revertido a ritmo sinusal, en quienes se ha conseguido un buen control de la
frecuencia cardiaca, que no tengan criterios de ingreso:
Anticoagulacin con dicumarnicos.
Control de frecuencia cardiaca.
Remitir a Consultas de Cardiologa para estudio y valoracin de CVE.
- Pacientes que han revertido a ritmo sinusal:
Valorar anticoagulacin segn factores de riesgo emblico y antecedentes
de episodios previos de FA.
Valorar uso de frmacos antiarrtmicos.
Valorar cambio de frmaco antiarrtmico si el paciente los tomaba previamente.
Valorar administracin de frmaco para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con muchos episodios de FA, mal tolerados.
Cuadro 22.1: Frmacos y dosis recomendadas para el control de la frecuencia cardiaca

FARMACO

DOSIS

Atenolol
iv: 1mg/min (mximo 10 mg).
(comp 50 y 100 mg, amp 5 mg) Dosis de mantenimiento:
50-100 mg/da (vo).
Diltiacem
iv: 0.25 mg/Kg en 2 minutos, seguidos
(comp 60, 120, 200, 240 y 300 de perfusin continua a 5-15 ml/h.
mg, amp 25 mg)
Dosis de mantenimiento: 180-360
mg/24h (vo)
Digoxina
Iv: 0.50 mg seguido de 0.25 mg/4-6 h
(comp y amp 0.25 mg,
(mximo 1g).
lanacordn peditrico
Dosis de mantenimiento: 0.25 mg/da
5 ml=0.25 mg).
(vo)
Propranolol
iv: 0.5-1 mg en 1 min. Se puede repetir
(comp. 10, 40 y 160 mg,
dosis cada 5 min no superando los 10 mg.
amp. 5 mg)
Dosis de mantenimiento: 10-40 mg/6h
(vo)
Verapamilo
iv: 0.15 mg/Kg en 1 min. Se puede
(comp 80, 120, 180
repetir en 1530 min.
y 240 mg, amp 5 mg)
Dosis de mantenimiento: 80-120 mg/8
-12h (vo)

EFECTOS
SECUNDARIOS
Hipotensin. BAV. ICC
Bradicardia.
Broncoespasmo.
Hipotensin. BAV. ICC

Bradicardia. BAV.
Intoxicacin digitlica.

Hipotensin. BAV. ICC.

Bradicardia.
Broncoespasmo.

Hipotensin. BAV. ICC.

Bradicardia

(comp: comprimidos. amp: ampollas. iv: intravenoso. vo: va oral)

237

CAPTULO 22
Cuadro 22.2: Frmacos y dosis recomendadas para cardioversin farmacolgica
FRMACOS
Amiodarona
(amp 150 mg)

DOSIS
iv: 300 mg en 10 min, seguido de
900 mgen 24 h

Flecainida
(comp 100, amp 150) .

Oral: 200-300 mg
iv: 1.5-3 mg/Kg en 10-20 min

Propafenona
(comp. 150-300 mg,
amp 70 mg)
Quinidina
(comp. 200 y 275 mg)

Oral: 450- 600 mg

iv: 1-2 mg/Kg en 10 min.

EFECTOS SECUNDARIOS
Hipotensin. Bradicardia
Prolongacin del QT Torsade
de Pointes. Flebitis
Hipotensin. Aumento de la
conduccin AV (conversin
a flutter)
Hipotensin. Aumento de la
conduccin AV

Oral: 0.75-1.5 g en dosis divididas

en 6-12h

Hipotensin. Prolongacin del

QT. Torsade de Pointes
Trastornos gastrointestinales.

En pacientes con enfermedad coronaria o disfuncin ventricular izquierda estos frmacos deben ser evitados o usados con precaucin.* El uso de Quinidina para la cardioversin farmacolgica es controvertido.

Cuadro 22.3: Frmacos y dosis recomendadas para el mantenimiento del ritmo sinusal
FRMACO
Amiodarona
(comp 200 mg)
Disopiramida
Flecainida
(comp. 100 mg)
Procainamida
(comp. 250 mg)
Propafenona
(comp 150 y 300 mg)
Quinidina
(comp. 200 y 275 mg)
Sotalol
(comp 160 mg)

DOSIS
Oral: 200 mg/8h durante 7 das y
despus 200 mg/da.

Oral: 150-300 mg/8h.

EFECTOS SECUNDARIOS
Fotosensibilidad. Toxicidad pulmonar
y heptica. Disfuncin tiroidea.
Polineuropata.
ICC. Torsade de pointes. Glaucoma.
Retencin urinaria.
ICC. Aumento de la conduccin AV
(conversin a flutter)
Torsade de pointes. Sndrome
lupuslike. Sntomas digestivos.
ICC. Aumento conduccin AV.

Oral: 600-1500 mg/da.

Torsade de Pointes. Trastornos gastrointestinales.

Oral: Inicio: 80 mg/12h y

posteriormente 160-320mg/da.

Torsade de Pointes. ICC. Bradicardia.

Broncoespasmo.

Oral: 400-750 mg/da.

Oral: 200-300 mg/da.
Oral: 250-500 mg/4h.

Cuadro 22.4: Frmacos y su utilidad en la FA

FRMACO

UTILIDAD

- Control eficaz de la FC. Eficacia reducida en estados

Digoxina
de aumento de tono adrenrgico (ejercicio, postoperatorio).
- No til para CVF
Calcioantangonistas- - Son tiles para el control de la FC. No se deben utilizar cuando
(Verapamilo-Diltiazem)
existe disfuncin ventricular.
Betabloqueantes
- Eficaces en el control de la FC, tambin en situaciones de tono
adrenrgico elevado (ejercicio, postoperatorio).
- Eficaz en el control de la FC.
Amiodarona
- Moderadamente efectiva para CVF (menos efectiva que FAA Ic)
- Efectiva para el mantenimiento del RS tras cardioversin.
Quinidina
- Eficaz en la CVF (respuesta clnica tras 2-6 horas de la administracin)
- Parece ser eficaz en la prevencin de recurrencias (no evaluado ampliamente)
Procainamida
- Eficaz en la CVF administrada de forma iv
- No existen datos sobre su eficacia en el mantenimiento del RS.
Disopiramida
- Parece ser til en la CVF si se administra de forma iv.
- Eficaz en la prevencin de recurrencias.
- Eficaces en la CVF (respuesta clnica tras 3-4 horas de la administracin oral,
Frmacos IC
1 hora tras la administracin iv).
(Flecainida-Propafenona) - Eficaces en el mantenimiento del RS.
- No deben utilizarse en pacientes con cardiopata estructural.
Sotalol
- No ha sido probada su eficacia en la CVF.
- Eficaz para el mantenimiento del RS.

(FC: Frecuencia cardiaca. CVF: Cardioversin farmacolgica. FAA: Frmaco antiarrtmico. RS: Ritmo sinusal.
Iv: intravenoso)

238

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 22.1: Actitud en Urgencias ante un paciente con FA

ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON FA

Episodio de reciente diagnstico
Inestabilidad hemodinmica
No

CVE

FA PAROXSTICA
(< 48 horas)

FA PERSISTENTE
(> 48 horas)

Control de FC

Control de FC
Anticoagulacin

Reversin espontnea a RS

No

Valorar CVE tras 3 semanas

de anticoagulacin

CV farmacolgica

Tratamiento antiarrtmico profilctico

Anticoagulacin postcardioversin

Primer episodio FA

No tratamiento antiarrtmico profilctico.

Anticoagulacin si enfermedad reumtica.

> 1 episodio de FA conocido

Tratamiento antiarrtmico profilctico

Factores de riesgo emblico

Anticoagulacin

No

Antiagregacin

239

CAPTULO 22
INTOXICACIN DIGITLICA
INTRODUCCIN
La intoxicacin por digital se produce como resultado del uso teraputico en las patologas cardiovasculares o con fines autolticos, pudindose as diferenciar dos categoras; la intoxicacin crnica o la intoxicacin aguda. La incidencia y la mortalidad de
la intoxicacin digitlica actualmente tiende a disminuir gracias al mayor conocimiento de la farmacocintica de la digoxina y al uso de sus niveles sricos para control de dosis en los tratamientos a largo plazo.

MANEJO DE LA INTOXICACIN DIGITLICA

1.- CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin digitlica son variadas y poco especficas (cuadro 22.4).
Tabla 22.5: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin digitlica

Manifestaciones
extracardacas
Clnica gastroduodenal
Clnica Neuropsiquitrica

Manifestaciones cardacas

Astenia

Anorexia

Nuseas
Diarrea
Cefalea
Delirium
Visin verdosa
Extrasstoles Ventriculares
Bigeminismo
Taquicardia auricular +Bloqueo AV
Taquicardia supraventricular

Vmitos
Dolor abdominal
Confusin
Alucinaciones
Bloqueo
sinoauricular.
Ritmo nodal
Taquicardia ventricular

2.- FACTORES QUE FAVORECEN LA INTOXICACIN:

Existen factores que aumentan el riesgo de presentar intoxicacin digitlica.
Cuadro 22.6: Factores que favorecen la intoxicacin digitlica
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Enfermedad Pulmonar

Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Hipercalcemia

Verapamilo. Quinidina
Rifampicina
Ciclosporina.

3.- DIAGNSTICO
Los niveles plasmticos considerados normales oscilan entre 0.8 y 2.2 ng/dl y deben
medirse al menos 6 horas despus de la ltima dosis si la administracin ha sido oral
o 3 horas despus si ha sido intravenosa. Este rango debera utilizarse como una gua
para controlar la dosis en los tratamientos a largo plazo y no como indicador de toxicidad, ya que determinados factores, comentados anteriormente, pueden predisponer a toxicidad con niveles plasmticos por debajo de 2 ng/ml, que normalmente es
considerado lmite alto de la normalidad.

240

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Se debe solicitar:
Sistemtico de sangre.
Bioqumica: Iones y funcin renal (urea, creatinina) y niveles de digoxina.
Monitorizacin de ECG: Pondr de manifiesto la existencia de arritmias.
4.-TRATAMIENTO
1.- Lavado gstrico: En las primeras dos horas tras la ingestin. El sondaje gstrico o
los vmitos pueden producir estimulacin vagal empeorando la conduccin cardiaca,
por lo que algunos autores recomiendan evitar este primer paso.
2.- Carbn activado: Si la ingestin ha ocurrido incluso hace 6 u 8 horas. (La colestimina y el colestipol son tambin una opcin teraputica).
3.- Correccin de los trastornos hidroelectrolticos:
3.1.- Hipopotasemia: La correccin de potasio debe hacerse de forma cuidadosa
(siempre que la funcin renal sea normal y no exista bloqueo cardiaco) ya que una
elevacin plasmtica importante puede producir bloqueo auriculoventricular. Suelen
emplearse dosis de 60 a 120 mEq/24 horas en sueros fisiolgicos, sin sobrepasar un
ritmo de 20 mEq/hora.
3.2.- Hiperpotasemia: En las intoxicaciones agudas pueden encontrarse altas concentraciones de potasio que requieren el uso de glucosa, insulina y bicarbonato sdico. En situacin de hiperpotasemia refractaria se puede recurrir a dilisis.
4.- Tratamiento de las bradiarritmias:
Atropina: a dosis de 0.5 a 1 mg intravenosas en bolo, repetidos cada 3-5 minutos
hasta una dosis total de 0.04 mg/kg de peso. (Tambin puede administrarse por
va endotraqueal, si es imposible obtener una va intravenosa).
Beta agonistas: (tales como el Isoproterenol) deben ser evitados si es posible, debido al riesgo de precipitar arritmias severas. Si es necesario su uso (porque no se
consigue una frecuencia cardiaca aceptable) se inicia perfusin de Isoproterenol a
dosis de 1 a 4 microgramos/min para lo que se diluyen 5 ampollas en 250 ml de
suero glucosado al 5% inicindose perfusin a 10 gotas/min.
Marcapasos transitorio: Si a pesar del tratamiento anterior no se consigue una respuesta adecuada est indicada la implantacin de marcapasos transitorio.
5.- Tratamiento de las taquiarritmias:
Lidocana: en bolo de 1 mg/kg seguido de perfusin a una dosis de 1 a 4 microgramos/min.
Difenilhidantonas: la dosis ms usada es de 3.5 a 5 mg/kg de peso administrado lentamente por va intravenosa, nunca a una velocidad mayor de 50 mg/min.
Cardioversin: Se debe limitar su uso a pacientes con arritmias malignas que comprometan la vida y usada al menor nivel de energa eficaz (comenzando con 1015 Julios).

241

CAPTULO 22
6.- Anticuerpos antidigoxina:
En la actualidad se est extendiendo el uso de dichos anticuerpos, en situaciones donde
est comprometida la vida del paciente:
Ingestin de ms de 10 mg de Digoxina en adultos o ms de 4 mg en nios.
Concentracin plasmtica de Digoxina mayor de 5 mEq/L y la presencia de arritmias potencialmente mortales como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular,
bradicardia progresiva o bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
Hiperpotasemia mayor de 5.5 mEq/L.
La dosis de anticuerpo se administra por va intravenosa en unos 15-30 minutos, a no ser
que exista riesgo de parada cardiorrespiratoria, situacin que permite la administracin
en bolo.
El uso de anticuerpos antidigoxina est contraindicado en pacientes con alergia a las
protenas de oveja. Aunque pueden ocurrir reacciones idiosincrsicas, dado el bajo porcentaje de casos (1%), no se requieren test de hipersensibilidad previos al uso de los anticuerpos, aunque no existe consenso en cuanto a su realizacin.
7.- Hemodilisis y dilisis peritoneal:
No son tiles en el tratamiento de la intoxicacin digitlica.
No se debe forzar la diuresis con furosemida ya que no es efectivo y es potencialmente
peligroso por el disbalance electroltico que se puede producir.

BIBLIOGRAFA:
Martn A, Merino JL, Arco C, Martnez J, Laguna P, Arribas F et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev. Esp
Cardiol 2003; 56(8):801:16.
Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijins HJ, Frye RL et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with atrial fibrilation: Executive summary. A report of the
American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines and the European Society or Cardiology (Committee to develop guidelines for the management of patient with atrial fibrilation). Circulation 2001; 104: 2118-2150.
Lvy S, Breithardt G, Campbell RWF, Camm AJ, Daubert JC, Allessie M et al. Atrial fibrillation:
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Almendral J, Marn E, Medina O, Peinado R, Prez L, Ruiz R et al. Guas de prctica clnica de
la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias cardiacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 307367.
Falk HR. Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2001; 344 (14): 1067-1078.
Douglas PZ. Arritmias especficas: Diagnstico y tratamiento. En: Braunwald E. Tratado de Cardiologa. 5th ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana. 1999. p. 693-761.
Kelly RA, Smith TW. Drugs used in the tratament of heart failure: Cardiac Glycosides. En: Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine, 5th ed, New York: Saunders; 1999. p. 480-484.

243

CAPTULO 23

Captulo 23
SNCOPE
P. Gonzlez Prez - C. Maicas Bellido - L. Rodrguez Padial
CONCEPTO
El sncope se define como la prdida brusca de conciencia y de tono postural de
duracin breve, que se recupera espontneamente sin necesidad de maniobras de
reanimacin. Como presncope entendemos la sensacin de prdida inminente de
conciencia, sin llegar a perderla.
Es un problema frecuente en la poblacin general. Alrededor del 20% de la poblacin adulta ha sufrido un episodio sincopal en algn momento de su vida, con
una incidencia anual segn el Estudio Framingan del 3% en hombres y del 3,5%
en mujeres, que aumenta con la edad.
En la Sala de Urgencias el sncope representa un 1-2% de todas las consultas, con mltiples etiologas identificables (no se puede llegar a un diagnstico de presuncin en al
menos el 30%). Es, por lo tanto, fundamental la estratificacin de riesgo en estos pacientes, estratificacin que se puede realizar desde urgencias mediante los datos aportados
por la historia clnica, la exploracin fsica y algunas pruebas complementarias de fcil
acceso como el electrocardiograma, analtica convencional y la radiografa de trax.

CLASIFICACIN
Etiolgicamente podemos clasificar al sncope en tres grandes grupos:
Sncope cardiaco, con una prevalencia del 18% (cuadro 23.1).
Sncope no cardiaco pero de causa especifica, con una prevalencia del 48% (cuadro 23.2).
Sncope de causa indeterminada, con una prevalencia del 34%.
La importancia de esta clasificacin radica en la variacin pronstica dependiendo
del grupo en el que nos situemos.
Cuadro 23.1: Sncope cardaco

Obstruccin del flujo

de salida

Disfuncin aguda de VI

Arritmias

Corazn izquierdo:
-Estenosis artica: sncope de esfuerzo
- Miocardiopata hipertrfica: sncope de esfuerzo
- Diseccin artica
- Obstruccin llenado: prtesis obstructiva, estenosis
mitral, mixoma aurcula izquierda.
Corazn derecho:
- Hipertensin pulmonar: primaria o secundaria (TEP).
- Sncope de esfuerzo
- Estenosis pulmonar: sncope de esfuerzo
- Tetraloga de Fallot: sncope de esfuerzo
- Taponamiento cardaco
Cardiopata isqumica aguda
Alteracin del ritmo:
- Bradicardia (enfermedad del seno)
- Taquicardia: supraventriculares o ventriculares
Alteraciones de la conduccin
Marcapasos malfuncionantes:
- Sndrome de marcapasos
- Disfuncin
- Taquicardia mediada por MCP

244

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 23.2: Sncope no cardiaco

Neurocardiognico
(vasovagal)

Ortosttico

Neurolgico

Hipersensibilidad
del seno carotdeo

Situacional

Psiquitrico

Disminucin del tono venoso: encamamiento,

bipedestacion, embarazo, varices, disminucin de masa
muscular, disminucin del tono autonmico
Deplecin de volumen
Frmacos (muy frecuente): sobre todo antihipertensivos
y antidepresivos
Patologas del Sistema Nervioso Autnomo
Patologa cerebro-vascular: afectacin extensa o del
territorio vertebrobasilar
- Hemorragia subaracnoidea (HSA), accidente
cerebrovascular (ACV) extenso
- Accidente isqumico transitorio (AIT) vertebrobasilar
- Alteraciones esquelticas cervicales
- Sndrome del robo de la subclavia
Crisis epilpticas
Migraa (vertebrobasilar)
Ancianos, aterosclerosis
Masaje del seno positivo
Buen pronstico
Tos
Deglucin
Valsalva
Miccin
Defecacin
Postpandrial

Hipoxia
Hipoglucemia
Hiperventilacin

Diagnstico de exclusin

Metablico

15-20% de todos los sncopes

Tipos: cardioinhibitorio, vasopresor y mixto
Paciente joven, sin cardiopata y episodios previos
Factores predisponentes, precipitantes y prdromos
Buen pronstico

APROXIMACIN DIAGNSTICA
En una primera aproximacin al paciente que ha sufrido un sncope (a su llegada
a Urgencias) debemos realizar una toma de constantes, un examen del nivel de conciencia y del aspecto general, un ECG y anlisis de glucemia capilar (BM-test). Tras
asegurarnos de su estabilidad hemodinmica y que no hay necesidad de una intervencin inmediata pasamos a realizar una aproximacin diagnstica completa.
a) Antecedentes personales:
Dentro de los antecedentes del paciente debemos indagar principalmente sobre:
- Edad y situacin basal previa.
- Factores de riesgo cardiovascular.
- Factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP).
- Cardiopata previa.
- Sncopes o mareos previos: frecuencia, caractersticas y estudio sobre stos si
los hubiera.
- Otras patologas.
- Tratamiento actual (con especial atencin a los frmacos capaces de producir
sncope, ver cuadro 23.3).

245

CAPTULO 23
Cuadro 23.3: Frmacos que causan sncope
Dilatadores venosos arteriales
Bloqueante de los canales del calcio
Hidralacina
Nitratos
Inhibidores de la ECA
Alfabloqueantes
Antihipertensivos
Betabloqueantes
Clonidina
Metildopa
Prolongacin del intervalo QT (Arritmias ventriculares)
Antarrtmicos clase Ia: Quinidina
Antiarrtmicos clase III: Sotalol
Antibiticos: Eritromicina
Probucol
Cisaprida
Efecto proarrtmico
Todos los frmacos antiarrtmicos
Mecanismos diferentes
Terfenadina
Antidepresivos tricclicos
Fenotiacina
Fuente: T. Nguyen. Sincope. En: T. Nguyen (ed).Tratamiento de problemas cardiovasculares complejos. Primera edicin. 2000. p. 97-119.

b) Historia actual:
En primer lugar debemos comprobar que el paciente ha sufrido un verdadero
episodio de sncope, y siempre consultar a la persona (si la hubiera) que haya
presenciado el mismo.
La anamnesis debe estar dirigida a recabar informacin de las posibles situaciones precipitantes, prdromos, actividad durante el episodio, duracin y recuperacin del sncope.
1. Factores precipitantes
- Postura: la mayora de los sncopes se van a producir en bipedestacin (sobre todo los ortostticos y vasovagales). La situacin de decbito nos debe
hacer sospechar una etiologa neurolgica, cardiognica, psiquitrica o metablica. A veces el desencadenante no es la postura sino el cambio de la
misma, como en el mixoma auricular.
- Movimientos especficos: los movimientos de cuello pueden ocasionar sncopes en la hipersensibilidad del seno carotdeo y las malformaciones cervicales. En el sndrome del robo de la subclavia se produce por los movimientos
del miembro superior izquierdo.
- Causa desencadenante: que puede ser claramente diferenciada en el sincope vasovagal (calor, sangre, dolor...), situacional (tos, miccin...) o por hipersensibilidad del seno carotdeo (ajuste de corbata, afeitarse...). En el ortosttico a veces se pueden identificar una causa determinada como proceso
infeccioso previo, signos de sangrado, clnica de anemia previa, etc...
- Ejercicio: el sncope secundario al ejercicio nos debe hacer sospechar cardiopata fundamentalmente miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis
artica o HTP, aunque tambin debemos pensar en arritmias como taquicardias

246

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ventriculares (fundamentalmente en displasia arritmognica de ventrculo derecho o taquicardia ventricular idioptica de ventrculo derecho).
2. Prdromos: En ocasiones el paciente ha sufrido sntomas previos al sncope, como
en los vasovagales u ortostticos, por estimulacin del sistema simptico-parasimptico (nerviosismo, taquicardia, sudoracin, nuseas...). Los sncopes neurlogicos generalmente vienen precedidos de focalidad neurolgica o aura. Los sncopes
cardiognicos como regla general son bruscos, sin prdromos. Hay que indagar
siempre sobre la aparicin de sntomas especficos previos al episodio como dolor
torcico (y caractersticas del mismo), disnea sbita, cefalea sbita o palpitaciones.
3. Actividad durante el sncope: debemos preguntar a la familia o personas que
han presenciado el episodio sobre la presencia de convulsiones, actividad motora (mordedura de lengua, movimiento de chupeteo...), liberacin de esfnteres, traumatismo y sobre la duracin del episodio. El sncope cardiognico suele ser breve (de segundos o pocos minutos, excepto en el caso de la estenosis
artica que puede ser ms prolongado).
4. Recuperacin: Generalmente la recuperacin es espontnea con buen nivel de
conciencia. En la crisis comicial nos encontramos a un paciente postcrtico (con
bajo nivel de conciencia en los primeros minutos de la recuperacin). Tambin
debemos analizar los sntomas aadidos tras la recuperacin como disnea (TEP,
Insuficiencia cardiaca), cefalea, focalidad neurolgica (accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea), dolor torcico (Angor, infarto agudo de miocardio, diseccin artica), etc.
Segn las caractersticas clnicas del sncope podemos definir algunos cuadros
muy sugestivos de ciertas patologas:
- Sncope en el seno de crisis epilptica: Se trata de un paciente que presenta un sncope con aura previa, de ms de 5 minutos de duracin, durante el
cual se objetiva fascies congestiva, convulsiones, mordedura de lengua o liberacin de esfnteres y tras la recuperacin se encuentra poscrtico.
- Sncope vasovagal: Paciente donde podemos objetivar algn factor predisponente y desencadenante, con prdromos claros (por estimulacin simpticaparasimptica, siendo los ms frecuentes: cefalea, sudoracin, mareo, dolor
abdominal, nuseas, palpitaciones, disnea y parestesias) y por lo tanto siendo raro el traumatismo, con palidez facial durante el sncope, con prdida de
conciencia breve y recuperacin sin clnica o con clnica inespecfica.
- Sncope cardiognico: Es aquel sncope brusco, sin prdromos (y por lo tanto, con alta frecuencia de traumatismo), con antecedentes cardiovasculares y
que a veces se puede relacionar con el ejercicio.
c) Exploracin fsica:
1. Inspeccin general: nivel de conciencia (descartar estado poscrtico, o situacin
de coma), hidratacin (sobre todo en ancianos), perfusin y coloracin de pielmucosas (atencin a los signos de anemia).
2. Constantes: tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y temperatura (T). En todo paciente con sncope debemos tomar la TA
y la FC tanto en decbito como tras sedestacin-bipedestacin, ya que de esta
manera podemos desenmascarar sntomas debido a ortostatismo.
Se toman unas medidas basales, y se repiten dichas medidas con el cambio de
postura brusco y tras sedestacin-bipedestacin mantenida (al menos 2 minutos).
Se debe tomar como una respuesta positiva a ortostatismo cuando hay una cada
de al menos 20 mmHg de TA sistlica (TAS) o de 15 mmHg de TA diastlica (TAD)

247

CAPTULO 23
acompaadas de reproduccin de los sntomas; tambin damos como positiva
a la prueba si reproducimos el sncope aunque no se objetive descenso significativo de la TA.
En funcin de las distintas relaciones de la TA y la FC con la bipedestacin vemos varias respuestas:
- Disminucin de la TAS y en menor medida de la TAD con un incremento importante de la FC. Esta es la respuesta tpica de la hipovolemia.
- Disminucin de la TA con escasa respuesta de la FC. Esta es la respuesta tpica de la disfuncin autonmica.
- Disminucin de la TAS con el cambio brusco de postura, que se estabiliza a
los pocos minutos. Esta es la respuesta tpica en ancianos.
3. Cabeza y cuello: Nos fijamos en la presin venosa yugular (IC) y en las cartidas (descartando soplos carotdeos). Ante toda sospecha y en ancianos, siempre previa comprobacin de ausencia de soplos carotdeos, debemos realizar
el masaje del seno.
Se monitoriza al paciente el ECG y la TA, procediendo a masajear la cartida
de un lado en la localizacin del seno carotdeo (ngulo mandibular, palpando
el pulso, sin llegar a colapsar la arteria) durante 5-10 segundos observando los
cambios en ECG o TA. Si no obtenemos cambios probamos con la otra cartida (con un intervalo mnimo de 2 minutos), dando la prueba como negativa si
tampoco obtenemos cambios.
4. Auscultacin cardiaca: alteraciones del ritmo, extratonos y soplos sistlicos (Estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, insuficiencia mitral...) o diastlicos
(insuficiencia artica-diseccin, estenosis mitral).
5. Auscultacin pulmonar: signos de insuficiencia cardiaca o de patologa pulmonar.
6. Abdomen: Con especial atencin a megalias y soplos (aterosclerosis, diseccin
artica).
7. Extremidades: Pulsos (si no son simtricos pensar en diseccin artica, coartacin
artica o robo de la subclavia), edemas y signos de trombosis venosa profunda.
8. Tacto rectal si hay sospecha de hemorragia digestiva.
9. Exploracin neurolgica y fondo de ojo.
d) Pruebas complementarias:
Comprobado la estabilidad del paciente, pedimos una serie de pruebas diagnsticas de rutina y otras segn los hallazgos en la anamnesis y la exploracin fsica.
1. ECG: se debe realizar siempre, y debe ir acompaado de tira de ritmo. A veces nos da el diagnstico (casi siempre en sncopes arrtmicos) y otras veces nos
apoyan a diagnsticos de sospecha (fundamentalmente en cardiopata). Un
ECG normal no descarta la presencia de un sncope cardiognico.
Entendemos como ECG anormal cuando presenta:
- Ritmos anormales.
- Extrasstoles ventriculares frecuentes (ms de 10 a la hora), repetitivas o multifocales.
- Bloqueos o alteraciones de la conduccin.
- Hipertrofia derecha o izquierda.
- PR corto (sugestivo de excitacin) o QT largo.
- IAM antiguo.

248

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Definimos como ECG inespecfico las alteraciones no patolgicas del segmento

ST y de la onda T, y como normal los ritmos sinusales (incluidas las taquicardias
y las bradicardias sinusales).
Existen ciertos patrones ECG sugestivos de patologas concretas que pueden
debutar con sncope, como por ejemplo:
- Sndrome de Brugada: en estos pacientes encontramos una imagen de bloqueo incompleto de rama derecha con ascenso del ST de morfologa descendente en precordiales derechas (V1 a V3). Son pacientes con historia familiar de muerte sbita y predisposicin gentica para sufrir arritmias
mortales. Los cambios del ECG pueden ser intermitentes.
- Displasia arritmognica de VD: en los registros de estos pacientes podemos
ver: BRDHH o BIRD, alteracin de la repolarizacin (T negativa V1-V3) y onda epsilon (alteracin especfica de la zona final del QRS).
2. Analtica: Sistemtico de sangre (anemia), Estudio de coagulacin (opcional), gasometra arterial basal (si precisa) y bioqumica donde incluimos: iones (deshidratacin, alteraciones del potasio), glucosa, urea (insuficiencia renal, hemorragia digestiva), CPK-Troponina I (en pacientes con sospecha de cardiopata isqumica
(con MB), o en dudosa crisis comicial para comprobar actividad muscular importante), quedando como opcionales otras como el calcio o la creatinina srica.
3. RX de trax: Se debe realizar siempre, fundamentalmente para descartar signos de cardiopata (cardiomegalia, insuficiencia cardiaca, ensanchamiento de
mediastino).
4. Otras: opcionales segn sospecha como: TAC helicoidal, TAC craneal, ecocardiograma, etc.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO. CRITERIOS DE INGRESO

a) Estratificacin de riesgo:
Dado el gran nmero de etiologas que pueden producir sncope y los diferentes
pronsticos de las mismas, es fundamental estratificar a los enfermos en funcin del
riesgo de sufrir episodios mortales en un futuro prximo. Los dos datos fundamentales que nos van a determinar el pronstico de los pacientes son la edad y la presencia (o sospecha) de cardiopata, segn estos dos factores podemos dividir a los
pacientes en tres grupos:
Riesgo alto: Pacientes de cualquier edad con datos de cardiopata significativa
(cuadro 23.4) y sncope probablemente relacionado con la misma.
Riesgo medio:
- Pacientes de ms de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situacional o indeterminado.
- Paciente de ms de 30 aos y sncope neurolgico, metablico o farmacolgico.
Riesgo bajo:
- Pacientes menores de 30 aos sin datos de cardiopata.
- Pacientes menores de 70 aos y sncope psicgeno, ortosttico, vagal, situacional o indeterminado.
b) Criterios de ingreso:
Para realizacin de estudio completo y tratamiento especfico si precisa deben de ingresar todos los pacientes a los que hemos catalogado de riesgo alto. Tambin deben
ingresar los pacientes de riesgo medio, con sncopes de repeticin indeterminados y
los que sufren recidivas mltiples a pesar del tratamiento, si no hay posibilidad de realizar un estudio ambulatorio de manera preferente en los das siguientes al episodio.

249

CAPTULO 23
Cuadro 23.4: Cadiopata significativa

Miocardiopata con algn ingreso previo de insuficiencia cardaca.

Disfuncin sistlica (fraccin de eyeccin menor al 40%)
Miocardiopata isqumica con infarto antiguo
Displasia arritmognica de ventrculo derecho
Miocardiopata hipertrfica
Cardiopata congnita
Tumores cardiacos
Obstruccin del tracto de salida de ventrculos izquierdo o derecho
Tromboembolismo pulmonar
Diseccin artica

Fuente: Guidelines of Management of Syncope. Sociedad Europea de Cardiologa.

TRATAMIENTO
a) Medidas generales:
- Terminal heparinizado
- Sueroterapia (en funcin de TA y BM-test)
- Oxigenoterapia si precisa.
- Monitorizacin ECG en pacientes con inestabilidad hemodinmica, arritmia significativa o sospecha de sncope arrtmico.
b) Medidas especificas:
Segn etiologa de sospecha (Ver captulo correspondiente).
c)Tratamiento ambulatorio:
Cuadro 23.5: Tratamiento ambulatorio

Vasovagal

Ortosttico

H. del seno carotdeo

Situacionales

Medidas generales
- Evitar desencadenantes
- Aumento de ingesta de lquidos y sal (bebidas isotnicas)
- Evitar situacin de riesgo
Medidas farmacolgicas: actualmente no hay ningn frmaco
que haya demostrado utilidad en el sncope vasovagal. Reduccin
o eliminacin del tratamiento antihipertensivo si lo tomaba.
Marcapasos: Indicado en el caso de mltiples episodios asociados
a traumatismos e incapacitantes, si se demuestra etiologa
cardioinhibidora.
Medidas generales
- Elevar la cabecera de la cama
- Medias de compresin
- Evitar bipedestacin brusca o mantenida
- Evitar ingesta de alcohol y comidas copiosas
Medidas farmacolgicas
- Fludrocortisona
- Alfaadrenergicos (fenilefrina)
Medidas generales: evitar maniobras desencadenantes
Medidas farmacolgicas: antiadrenrgicos, simpaticomimticos
Marcapasos: en tipos cardioinhibitorio y mixto (clase I)
Medidas generales: evitar precipitantes, evitar hipovolemia,
postura de proteccin si situacin de riesgo (miccin sentado....).
Medidas farmacolgicas: anticolinrgicos

250

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
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Ed. 9. 1998. p.1059-1081.
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M. Linzer et al. Diagnosing syncope; part 1: Value of history, Physical examination, and electrocardiography. Ann Intern Med. June-1997; 126: 989-996.
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T. Martin et al. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med. April-1997; 29:
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M. Brignole et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256-1306

251

CAPTULO 24

Captulo 24
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
B. Santos Gonzlez - B. Garca Vila - M. J. Snchez Carretero
P. Leal Sanz
INTRODUCCIN
La patologa del pericardio puede dar lugar a los siguientes sndromes: pericarditis
aguda (PA), taponamiento cardiaco (TC), derrame pericrdico crnico (DPC) y pericarditis constrictiva (PC).
PERICARDITIS AGUDA
Es un sndrome debido a la inflamacin del pericardio. Es ms frecuente en varones
y en adultos.
Etiologa:
Existen un gran nmero de enfermedades y agentes que pueden causar pericarditis, siendo las ms frecuentes las de etiloga viral y las idiopticas, muchas veces indistinguibles (ver cuadro 24.1).
Cuadro 24.1: Causas de pericarditis aguda
Idioptica
Infecciosas:
Vrica: Cosxackie A y B, virus ECHO, Adenovirus, Virus de la parotiditis, Mononucleosis infecciosa, Varicela, VHB, VIH. Tuberculosis
Otras: Bacterianas, Micticas, Toxoplasmosis, Amebiasis y Micoplasma
No infecciosas
Infarto agudo de miocardio, postinfarto de miocardio (Sd Dressler), postpericardiectoma
Uremia
Neoplsicas: cncer de pulmn o mama, leucemia, linfoma.
Radiacin
Frmacos: Hidralazina, Procainamida, Fenitona, Isoniazida, etc.
Traumatismos
Hipotiroidismo
Enfermedades Autoinmunes: LES, Artritis Reumatoide, Esclerodermia, etc.

Diagnstico
Es fundamentalmente clnico (dolor torcico, fiebre y roce pericrdico), y ECG (alteraciones electrocardiogrficas evolutivas).
1) Antecedentes: Hay que preguntar por clnica de cuadro infeccioso de vas respiratorias altas, diarrea, etc., con el fin de buscar causa desencadenante.
2) Clnica:
Dolor torcico: El dolor de la pericarditis aguda generalmente se localiza en regin
retroesternal y precordial izquierda, con irradiacin hacia cuello y trapecio izquierdo. A veces puede localizarse en el epigastrio simulando un abdomen agudo
o tener unas caractersticas opresivas similares al dolor de angina o infarto de miocardio. El dolor suele aumentar con la tos, la inspiracin profunda y al estar de pie,
y mejora al estar sentado. Puede existir dolor pleurtico por la afectacin concomitante de la pleura, fiebre (febrcula) y disnea entre otros sntomas acompaantes.

252

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3) Exploracin:
Roce pericrdico: Es patognomnico de PA. Se describe como un ruido agudo y
spero, como el roce del cuero. Posee tres componentes: presistlico, sistlico y
diastlico. Es evanescente. Se suele auscultar en la zona inferior del borde esternal
izquierdo, con el paciente sentado o inclinado hacia delante.

Duracin

Cuadro 24.2: Tipos de dolor

Pericrdico
Retroesternal
Igual isqumico y hacia
trapecio izquierdo.
Opresivo
Aumenta con inspiracin
Se alivia sentado, inclinado
hacia delante.
Horas o das

Nitroglicerina

No se modifica

Localizacin
Irradiacin
Caractersticas
Respiracin
Postura

torcico
Isqumico
Igual
Miembro sup izq, cuello, espalda.
Igual
No se modifica
No se modifica
Angina estable <5 min,
SCA: 30min a varias horas
Generalmente alivio.

4) Pruebas Complementarias: al paciente que llega a Urgencias con la sospecha

diagnstica de PA, habr que realizarle las siguientes pruebas:
ECG: Las alteraciones electrocardiogrficas seriadas son muy tiles para el diagnstico de pericarditis. Se han descrito 4 estadios en la evolucin del ECG:
1. Elevacin del ST, cncavo, de carcter difuso, excepto en aVR y V1. Elevacin de
las ondas T en las mismas derivaciones que el ST. Puede haber depresin del segmento PR (signo precoz).
2. Aparece varios das despus. Se caracteriza por la normalizacin del ST y aplanamiento de la onda T.
3. Inversin de la onda T.
4. Normalizacin de las ondas T. Puede ocurrir semanas o meses despus.
Figura 24.1: ECG de Pericarditis. A: ECG al ingreso con ST elevado cncavo.
B: ECG al alta del paciente con aplanamiento o inversin de la onda T.

Slo en el 50% de los casos son detectables los 4 estadios de evolucin del ECG. En
un 80% de los casos es posible detectar depresin del segmento PR en estadios muy
precoces de la enfermedad.

253

CAPTULO 24

Rx de trax: Inespecfica y de escaso valor para el diagnstico, excepto cuando

existe derrame pericrdico, encontrando aumentada la silueta cardaca. En una
cuarta parte de pacientes es posible detectar derrame pleural, habitualmente en
el lado izquierdo.
Laboratorio: Puede existir leucocitosis y aumento de VSG, as como aumento de
la CK con su fraccin MB si hay inflamacin miocrdica acompaante. La troponina I puede estar aumentada.
Ecocardiograma-Doppler: Si es normal no excluye el diagnstico. Su principal
utilidad es la deteccin de derrame pericrdico, pero ste por si mismo, no es
diagnstico de pericarditis, aunque s apoya este diagnstico en un paciente con
un cuadro clnico sugestivo. Debe realizarse de forma urgente siempre que: exista inestabilidad hemodinmica, cardiomegalia en la Rx de trax, se sospeche taponamiento cardaco o miocarditis y en pacientes que no se controla el dolor y
la fiebre a pesar de tratamiento adecuado.
El diagnstico de pericarditis aguda se puede hacer cuando existen al menos dos
de los tres criterios (dolor torcico caracterstico, roce pericrdico, cambios evolutivos en el ECG), aunque la presencia de un roce pericrdico permite, por s solo, establecer el diagnstico.

MANEJO EN URGENCIAS
Una vez diagnosticado al paciente, el primer paso consiste en establecer si existe compromiso hemodinmico y descartar un proceso sistmico subyacente que
requiera un tratamiento especfico.
El tratamiento es sintomtico. Comprende observacin 24 horas versus hospitalizacin para descartar IAM y por la posibilidad de desarrollar taponamiento
cardaco (presente en el 15% de los pacientes con PA).
Inicialmente se requiere reposo hasta la desaparicin del dolor y la fiebre.
Se administrarn salicilatos durante un mnimo de dos semanas. La dosis inicial
(500-1000 mg/8horas de cido acetilsaliclico) mientras dure el dolor y la fiebre, con retirada posterior paulatina. En ausencia de respuesta se administrarn
Antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, indometacina 25-50 mg/6-8 horas, paracetamol 500 mg/6 horas o ibuprofeno) aisladamente o en combinacin entre s o con la aspirina. Los corticoides no son frmacos de primera
eleccin. Al contrario, se debe intentar evitar al mximo su uso y slo se considerar su administracin en casos de persistencia de dolor intenso o fiebre alta,
rebelde a los frmacos antes mencionados, de ms de siete das de evolucin, y
si se considera descartada la tuberculosis. El tiempo de administracin de corticosteroides ser como mnimo de 2 a 4 semanas, segn los casos. La dosis inicial (40-60 mg de prednisona o equivalente) se mantendr mientras persista dolor, fiebre o derrame importante y se reducir de forma paulatina.
El diagnstico de cualquier forma de pericarditis obliga a plantear la retirada o
modificacin del tratamiento anticoagulante que el paciente estuviera recibiendo,
ya que, en principio, debe considerarse contraindicado.
La historia natural es la resolucin del proceso tras dos a seis semanas.
Pericarditis aguda recidivante. Entre un 15-20% de los pacientes con pericarditis
aguda presenta recidiva. En general, el tratamiento de las recurrencias tiene que ser
el mismo que el del brote de pericarditis inicial. Hay que volverse a plantear si es
debido a una causa especfica y, por tanto, requiere tratamiento especfico, si las
dosis han sido las adecuadas, o si ha hecho bien el reposo. En los pacientes que

254

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

hayan presentado dos o ms recurrencias se iniciar el tratamiento con colchicina

(asociado a AINES). La dosis inicial ser de 1 mg/12 horas, pudindose reducir a
0,5 mg/12 horas en caso de intolerancia digestiva. Se recomienda mantener el tratamiento con colchicina durante un ao. Los AINES se retirarn progresivamente.
Figura 24.2: Actitud en urgencias en paciente con sospecha de PA.
Dolor torcico de tipo pericrdico
Pericarditis aguda confirmada
(roce, ECG)
Observacin 24 horas

Mejora de
Dolor
Derivar a CCEE
De cardiologa

Reposo en cama
Iniciar trat: AAS-AINE

Persistencia del dolor

Derrame significativo

Ingreso en planta

TAPONAMIENTO CARDIACO
Es un sndrome provocado por el aumento de presin intrapericrdica secundaria a
la acumulacin de lquido pericrdico que origina una limitacin progresiva del llenado diastlico ventricular y la reduccin del volumen diastlico, compensado inicialmente con un aumento de la frecuencia cardaca pero fracasando posteriormente, lo que provoca una disminucin del gasto cardaco. El taponamiento cardaco se
puede desarrollar ante un derrame pericrdico de cualquier causa y puede presentarse de una forma aguda o crnica.
Etiologa
Es mltiple, cualquier tipo de agente que produzca pericarditis puede producir TC, pero
en este caso la ms frecuente es la neoplsica seguida de la pericarditis viral y urmica.
Diagnstico
1) Clnica: El cuadro clnico va a depender de la velocidad de instauracin del derrame; el paciente puede referir dolor torcico y fiebre, pero la principal manifestacin clnica es la disnea.
2) Exploracin: el hallazgo ms frecuente es la distensin venosa yugular, con un
colapso x sistlico prominente y una ausencia de colapso y diastlico. Habr
que investigar la presencia de pulso paradjico (descenso de la presin arterial
sistlica mayor de 10 mmHg durante la inspiracin). El pulso paradjico no es patognomnico del taponamiento, ya que se puede observar tambin en la enfermedad pulmonar obstructiva, en la miocardiopata restrictiva, en la obesidad y en el
embolismo pulmonar masivo. Cuando el taponamiento cardiaco es severo, la presin arterial y el gasto cardaco caen y existe taquicardia y taquipnea.

255

CAPTULO 24
El diagnstico de taponamiento se hace basndonos en la demostracin de compromiso hemodinmico en presencia de derrame pericrdico moderado o severo.
Los criterios diagnsticos de taponamiento son: ingurgitacin yugular, pulso paradjico e hipotensin arterial.
3- Pruebas Complementarias:
ECG: podemos encontrar alternancia elctrica y disminucin del voltaje del QRS.
Ecocardiograma: ha de realizarse siempre que se sospeche TC, siendo diagnsticos los hallazgos encontrados.
Rx de trax: no hay datos caractersticos de TC. En taponamientos agudos la
silueta cardiaca suele ser normal, mientras que si se acumula lentamente ms
de 250 ml, la silueta estar aumentada de tamao.
Laboratorio: hay que realizar las mismas pruebas que en el caso de una sospecha de PA: Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, Bioqumica con
iones, urea, glucosa, CPK y su fraccin MB.
MANEJO TERAPUTICO EN URGENCIAS: (ver figura 24.3)
Va dirigido a mejorar el gasto cardaco:
1. Aumentando la precarga con expansores de volumen, que pueden ser coloides
segn respuesta de TA y FC.
2. Mejorando la contractilidad y las resistencias vasculares sistmicas con drogas inotropas como la Dopamina (perfusin de 1gr de Dopamina en 500cc de dextrosa al
5%), se inicia a 10ml/h pudindose aumentar progresivamente segn respuesta.
3. Si persiste inestabilidad hemodinmica se realizar pericardiocentesis subxifoidea
en la Unidad de Medicina Intensiva.
Figura 24.3: Manejo del paciente con TC.
Pruebas complementarias: ECG/Rx trax/S.S/BQ/ Coagulacin
Confirmacin con
ECOCARDIOGRAMA
Compromiso hemodinmico
Ingreso en UCI y
pericardiocentesis:
- Va subxifoidea
- Registro ecocardiogrfico
- Anlisis lquido extrado

Sin compromiso hemodinmico

Actitud conservadora
Tratamiento mdico:
- Expansores de volumen:
Coloides.
Cristaloides.
- Monitorizacin hemodinmica:
Presin venosa central.
Presin arterial.
- Frmacos inotropos:
Si persiste inestabilidad

256

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Introduccin
Es el resultado del engrosamiento fibroso y calcificacin del pericardio que impide el
llenado diastlico del corazn, con un aumento de las presiones diastlicas de las
cuatro cavidades, lo que provoca signos de bajo gasto cardaco y aumento de las
presiones de llenado tanto derecho como izquierdo.
Etiologa
Cualquier pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, pero con
mayor frecuencia lo hacen la pericarditis tuberculosa, purulenta, hemorrgica y los
derrames postciruga cardaca y postradioterapia.
Diagnstico
1) Clnica: cuadro clnico de insuficiencia cardiaca derecha progresiva.
2) Exploracin: Signo de Kussmaul (aumento de presin venosa yugular con la inspiracin). Destaca un seno y profundo en el pulso venoso. Se objetiva chasquido
protodiastlico en el borde esternal izquierdo en la auscultacin cardaca.
3) Pruebas Complementarias:
Rx trax: Podemos encontrar calcificacin del pericardio en la proyeccin lateral y
silueta cardaca normal o aumentada si existe derrame pericrdico acompaante.
Electrocardiograma: muy inespecfico, puede existir bajo voltaje de QRS, inversin o aplanamiento de onda T y fibrilacin auricular en un 50%.
Ecocardiograma: es menos sensible y especfico que para el taponamiento, puede mostrar un pericardio denso e inmvil, engrosado y calcificado.
Laboratorio: como en las otras enfermedades del pericardio se ha de realizar
un SS, EC y BQ con CK.
Una vez ingresado al paciente se realizarn de forma programada una serie de pruebas que establecern el diagnstico definitivo como son: tomografa axial computerizada o resonancia magntica nuclear, cateterismo cardaco donde se puede observar como se igualan las presiones en las cuatro cavidades con imagen de dip-plateau (curva
de presin ventricular con defecto de llenado que no afecta a la protodistole) y la biopsia miocrdica.
4) Diagnstico diferencial: es importante hacer un diagnstico diferencial con: cirrosis heptica, valvulopatas (como estenosis tricuspdea) y miocardiopatas.
Tratamiento
El tratamiento especfico es la pericardiectoma.
BIBLIOGRAFA:
Ralph Shabetai. Diseases of percardium. En: The Heart. Hurst. 8 ed: Lorell BH. p. 1467-1667.
Bernhard Maissch, MD. Pericardial diseases, with a focus on etiology, new diagnostic and
tratment. En: Current Opinion in Cardiology; 1994, 9. p. 379-388.
Ricardo Zayas, MD. Incidence of Specific etiology and role of methods for specific etilogy
diagnosis of primary acute pericarditis. En: Am J Cardiol 1995;75. p.378-382.
Marmesat Rios, Gnzalez Garca. Taponamiento cardiaco. J.C Montejo. En: Manual de Medicina intensiva.1996. p.136-38.
Snchez Snchez, Santos Conde, Hernndez Simn.M.S. Enfermedades del pericardio. Acedo Gutirrez. Manual de Diagnostico y Teraputica Mdica, 4 edicin; 1998. p. 215-221.
David H. Spadick. Pericardial diseases. En Braunwald E. A texbook of Cardiovasculaar medicine, 6 ed. New York ; Saunders; 2001.
Jaime Sagrist Sauleda. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa
en patologa pericrdica. En Guas de prctica clnica de la SEC. 445-463.

257

CAPTULO 25

Captulo 25
VALVULOPATAS AGUDAS
A. Nieto Rodrguez - C. Graupner Abad - L. Rodrguez Padial
INSUFICIENCIA ARTICA (IAo)
A) AGUDA:
Supone sobrecarga aguda de volumen al ventrculo izquierdo, que carece de los mecanismos adaptativos fallando su compliance.
La IA aguda, puede ser secundaria a endocarditis infecciosa, disfuncin protsica, diseccin artica, HTA, traumatismos.
Motivo de consulta en Urgencias:
Edema agudo de pulmn

Shock cardiognico

Sobrecarga aguda de volumen VI aumento de presin de llenado VI aumento de presin en AI y venas pulmonares
congestin pulmonar severa.
Periodo de llenado acortado taquicardia compensadora que
es incapaz de mantener gasto cardiaco adecuado.

Exploracin fsica:
En IA AGUDA: no se observan los signos caractersticos de la IA crnica. El SOPLO
DIASTLICO es caractersticamente breve y aparece cuarto tono.
Pruebas complementarias
ECG: taquicardia sinusal.
Rx trax: No cardiomegalia. Signos de congestin pulmonar.
ECOCARDIOGRAMA, transtorcico y/o transesofgico, nos da el diagnstico.
TAC: si sospecha de diseccin artica.
Tratamiento
MDICO dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente antes de la ciruga.
Vasodilatadores

Inotrpicos

Nitroprusiato iv. (ampollas de 50mg). Se realiza dilucin de 50 mg en

500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una dosis de
0.5mcg/kg/min, con un mximo de 5 mcg/kg/min (para un peso de 70
kg, comenzar a 10ml/h).
Dopamina iv, Dobutamina iv (vase capitulo de shock)

Tratamiento QUIRRGICO urgente, ya que la I.Ao aguda es una emergencia mdica.

B) CRNICA
Puede generarse por enfermedad primaria de la vlvula (cardiopata reumtica, endocarditis infecciosa, vlvula bicspide) ,por dilatacin de la aorta ascendente ( Sd de
Marfan; sd de Ehlers-Danlos), por prolapso valvular (V. Artica bicspide, degeneracin
mixoide) o por distorsin de la raz Artica (Espondilitis Anquilosante, Sd de Reiter, Artritis reumatoide)
Motivo de consulta en Urgencias:

Secundaria a insuficiencia cardiaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, edema agudo

de pulmn)
Angina Muy caracterstica su aparicin nocturna (por aumento de la postcarga).
Sncope Poco frecuente
Otros
Dolor inflamatorio por la pulsatilidad del pex y EV sintomticas
Disnea

258

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Exploracin fsica
PULSO ARTERIAL CELER caracterstico, con elevacin rpida y colapso brusco.
Pulso bisferiens (impulso doble durante la sstole).
Latido apical hiperdinmico y desplazado a la izquierda.
La tensin arterial presenta una amplitud del pulso aumentada (TAs-TAd).
AUSCULTACIN: SOPLO DIASTLICO aspirativo, a lo largo del borde esternal izquierdo, ms audible con el paciente en sedestacin, inclinado hacia delante y en
apnea postespiracin. Irradiado hacia la punta, correlacionndose su duracin con
la severidad del cuadro. Se suele escuchar un soplo eyectivo Artico debido a hiperaflujo que no implica necesariamente la existencia de Estenosis Artica asociada.
En ocasiones se ven los signos clsicos: Corrigan (pulsacin exagerada de las cartidas), Musset (sacudidas de la cabeza).
Pruebas complementarias
Analtica: sistemtico de sangre (anemia, leucocitosis con desviacin izquierda sugerente de proceso infeccioso, pueden precipitar insuficiencia cardiaca).
ECG: puede mostrar signos de crecimiento y sobrecarga de VI.
Rx TRAX: Aumento del ndice cardiotorcico, por aumento del ventrculo izquierdo. Frecuentemente se asocia a dilatacin de aorta ascendente.
ECOCARDIOGRAMA: nos da el diagnstico y la severidad de la I.Ao as como su
etiologa, el tamao y funcin del ventrculo izquierdo. A veces hay que recurrir a
la ecocardiografa transesofgica.
Tratamiento
MDICO:
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.
- Los pacientes con IA SEVERA ASINTOMTICOS, y con funcin ventricular normal, deben recibir tratamiento con un vasodilatador (antagonista del calcio),
para reducir progresin de la enfermedad, salvo contraindicacin.
Insuficiencia cardiaca -Diurticos (Furosemida ampollas de 20 mg, comprimidos de 40 mg)

-Digoxina: si hay fibrilacin auricular o disfuncin del VI. Dosis de

ataque 0,50mg, o 0,25mg si tomaba digoxina previamente (ampollas 0,25 mg)
-Vasodilatadores (IECAs)

Angor

Nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio.

Evitar bradicardizacin excesiva.

QUIRRGICO:
- Sintomticos.
- Asintomticos con disfuncin ventricular, FEVI< 50%.
- Asintomticos con funcin sistlica normal y dimetros ventriculares izquierdos
aumentado de forma importante.

ESTENOSIS ARTICA (EA)

Es la valvulopata ms frecuente en pases desarrollados. Es ms prevalente en ancianos, en los que la etiologa ms frecuente es la degenerativa senil (sptima-octava
dcada de la vida), seguida por la congnita (bicspide) siendo rara la afectacin
reumtica aislada. Otras etiologas: reumtica, aterosclertica, congnita (bicspide).

259

CAPTULO 25
Motivo de consulta en Urgencias:
ANGINA

Desencadenada generalmente con esfuerzo y se alivia con reposo (50%

casos tiene obstruccin de arterias coronarias)
Supervivencia media:5 aos

SNCOPE

Generalmente de esfuerzo, por disminucin de riego cerebral secundario

a hipotensin arterial.
El sncope de reposo suele ser debido a arritmias (fibrilacin ventricular,
fibrilacin auricular, bloqueo A-V...)
Supervivencia media:3 aos

DISNEA

Secundaria a insuficiencia cardiaca (disnea de esfuerzo, ortopnea, edema agudo de pulmn)

Supervivencia media:1 ao

MUERTE SBITA

Muy rara en ausencia de sntomas.

La mayora de los pacientes, incluso con EA severa, se encuentran asintomticos hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.
Exploracin fsica
PULSO PARVUS E TARDUS: Ascenso y descenso lento y retrasado respecto al latido de la punta( no tan tpico en ancianos)
Latido de la punta sostenido, en ocasiones se palpa un frmito sistlico.
TA normal en general, salvo en estadios avanzados en que desciende.
SOPLO MESOSISTLICO de eyeccin (romboidal), rudo que irradia a cartidas.
La duracin del soplo se correlaciona con su severidad (a mayor severidad, cspide ms tarda). En EA severa: 2 T abolido. Se distingue del soplo de la miocardiopata hipertrfica obstructiva (MCHO) porque disminuye con la maniobra
de valsalva, aumentando posteriormente (en MCHO comportamiento opuesto)
Pruebas complementarias
Analtica completa.
ECG: signos de hipertrofia ventricular con patrn de sobrecarga sistlica.
Rx TRAX: corazn normal, con dilatacin de la porcin proximal de aorta ascendente (dilatacin postestentica), hasta la aparicin de insuficiencia cardiaca.
ECOCARDIOGRAMA, es fundamental en el diagnstico y severidad de la EA. Permite evaluar su anatoma, calcificacin, grado de apertura, rea valvular Artica,
gradiente pico mximo y medio (stos disminuyen si existe disfuncin ventricular
y bajo gasto cardaco)
Tratamiento
MDICO:
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.
ANGINA

Betabloqueantes. Calcioantagonistas (Diltiazem o Verapamilo).

Evitar nitratos.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Diurticos (con precaucin para no disminuir bruscamente el

gasto cardaco). Evitar los vasodilatadores (aumentan el gradiente artico).

260

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CIRUGIA de recambio valvular:

- E. Ao severa SINTOMTICA (incluso con disfuncin ventricular, si bien con mayor mortalidad).
- Pacientes asintomticos: dilatacin de ventrculo izquierdo, disminucin de
fraccin de eyeccin, mala capacidad funcional, pacientes que se sometan a
otra ciruga cardiaca.

ESTENOSIS MITRAL
Su causa ms frecuente es la cardiopata reumtica, siendo menos frecuente las congnitas, degenerativas, o en el seno de enfermedades del tejido conectivo. Predominante en mujeres (2/3 de los casos).
Motivo de consulta en urgencias:
Disnea

De esfuerzo, sntoma ms frecuente. Evoluciona progresivamente

con esfuerzos menores hasta hacerse de reposo, con ortopnea y disnea paroxstica nocturna. Viene determinada por el gradiente diastlico entre AI y VI, que depende del rea valvular mitral, pero puede verse aumentado por factores como la taquicardizacin , prdida
de contraccin auricular( cada en FA) o sobrecarga de volumen (ej
transfusin, embarazo)

IC derecha

Secundaria al desarrollo progresivo de HTP

Fibrilacin auricular

El 50% de paciente con EM severa sintomtica presentan fibrilacin

auricular.
Gran riesgo embolgeno y factor precipitante de insuficiencia cardiaca.
Complicacin frecuente (5% anual). Puede provocar ACV, oclusin
arterial en alguna extremidad, infarto visceral, IAM.

Embolia sistmica

Exploracin fsica
AUSCULTACIN CARDIACA: Chasquido de apertura tras segundo ruido, seguido de retumbo diastlico, arrastre presistlico (en los pacientes en ritmo sinusal),
y primer tono aumentado y algo retrasado.
En EM severa la distancia entre 2 tono y chasquido de apertura es corta, y el retumbo es pandiastlico.
Si existe hipertensin pulmonar puede auscultarse un soplo sistlico de IT que aumenta con la inspiracin.
Pruebas complementarias
Analtica completa
ECG: -signos de crecimiento auricular izquierdo (onda P ancha y bfida en II, y
bifsica, con deflexin negativa final en V1; mide 0,12 seg. o ms).
- Fibrilacin auricular.
- Datos de crecimiento ventricular derecho en caso de existir HTP
Rx TRAX:
- signos de congestin venosa pulmonar (redistribucin vascular, edema intersticial y alveolar).
- aumento de tamao del tronco de la arteria pulmonar y sus ramas derecha e
izquierda y aumento del VD en Rx lateral
- crecimiento auricular izquierdo (doble contorno, levantamiento del bronquio
principal izquierdo).

261

CAPTULO 25
Signos de congestin venosa pulmonar + crecimiento aurcula izquierda = descartar EM.
ECOCARDIOGRAMA: Mtodo de eleccin en el diagnstico y valoracin de EM.
Permite evaluar la anatoma valvular, podemos valorar si anatoma es favorable
para realizar valvuloplastia, etc. El Ecocardiograma transesofgico (ETE) alcanza
una de sus mayores aplicaciones en la evaluacin de la V. Mitral y AI y orejuela
izquierda (permite identificar la presencia de trombos).
PRUEBA DE ESFUERZO: til para evaluar la clase funcional del paciente en los casos en que exista discordancia entre sta y la severidad de la EM evidenciada.
Tratamiento
MDICO:
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.
CRNICA: -Control de frecuencia ventricular con Digoxina
manteniendo una frecuencia ventricular alrededor de 60-70 lpm,
si no se consigue, aadir Betabloqueante o calcioantagonista (Verapamilo o Diltiazem)
-Anticoagulacin.
CARDIOVERSIN si FA no excede 12 meses o aurcula izquierda
menor de 5 cm.
- Anticoagulacin 3 semanas previas al procedimiento y 4 semanas despus; o realizacin de ecocardiograma transesofgico
descartando trombo en aurcula izquierda.
- Si reestablece ritmo sinusal: Amiodarona, Propafenona o Flecainida (si funcin VI normal) para intentar mantener en ritmo sinusal.
Se ha de intentar mantener el ritmo sinusal siempre que sea
posible, ya que la entrada en FA suele producir compromiso
hemodinmica.
ANTICOAGULACIN PERMANENTE si FA crnica o paroxstica,
antecedentes de embolismo o ritmo sinusal con aurcula izquierda
> 50-55mm.

Fibrilacin auricular

(ver captulo de
fibrilacin auricular)

Medicacin bsica

DIURTICOS: control de sntomas congestivos.

BETABLOQUEANTES:
-Ritmo sinusal: para frenar la frecuencia cardiaca cuando existe
taquicardia.
-Asociados a Digoxina para completar el control de la FA.
DIGOXINA:
-Control de la FA.
-Dilatacin o disfuncin severa de ventrculo izquierdo.
DILTIAZEM O VERAPAMILO: las mismas indicaciones que los betabloqueantes. 2 eleccin.

CIRUGA:
- Valvuloplastia percutnea con baln: en pacientes con EM moderada o severa,
sintomticos o asintomticos, con hipertensin pulmonar y morfologa valvular
favorable, en ausencia de trombo auricular izquierdo o insuficiencia mitral moderada-severa. Tambin puede plantearse como opcin inicial en pacientes muy
sintomticos, con vlvula muy calcificada y riesgo quirrgico elevado.

262

MANUAL

PROTOCOLOS

DE

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Reparacin valvular: en pacientes sintomticos con EM moderada o severa y morfologa valvular favorable para reparacin, si la valvuloplastia no es accesible, o
si persiste trombo auricular a pesar de anticoagulacin. Tambin en pacientes
muy sintomticos con EM moderada-severa y vlvula muy calcificada, en los que
la decisin del procedimiento (reparacin-sustitucin) se tomar en quirfano.
- Sustitucin valvular: en pacientes que no son candidatos a valvuloplastia ni reparacin valvular con EM moderada-severa y grado III-IV de la NYHA o con
EM severa e hipertensin pulmonar severa y grado I-II de la NYHA.
INSUFICIENCIA MITRAL (IM)
A) AGUDA:
Se produce una sobrecarga aguda de volumen en aurcula y ventrculo izquierdos, fallando la compliance.
La IM aguda, puede ser secundaria a rotura de cuerdas tendinosas (endocarditis, prolapso mitral) o de msculos papilares (endocarditis, IAM).
Motivo de consulta en Urgencias:
Edema agudo de pulmn

Sobrecarga aguda de volumen aurcula izquierda aumento de

presin en AI y venas pulmonares congestin pulmonar severa.

Shock cardiognico

Parte del volumen sistlico es regurgitado a aurcula izquierda,

disminuyendo el gasto cardiaco.

Exploracin fsica
AUSCULTACIN CARDIACA: Soplo sistlico apical corto. Tercer tono.
Pruebas complementarias
ECG: Suele estar en ritmo sinusal. Signos subyacentes de la etiologa, por ejemplo, IAM.
Rx Trax: No cardiomegalia. Signos de congestin pulmonar.
Ecocardiograma: Transtorcico y/o transesofgico mtodo diagnstico definitivo,
puede establecer diagnstico etiolgico.
Tratamiento
MDICO: dirigido a estabilizar hemodinmicamente al paciente antes de la ciruga.

Vasodilatadores

Nitroprusiato iv. (ampollas de 50mg). Se realiza dilucin de 50

mg en 500 ml de suero glucosado al 5% comenzando a una dosis de 0.5mcg/kg/min, con un mximo de 5 mcg/kg/min (para un peso de 70 kg, comenzar a 10ml/h). Se utiliza en pacientes con TA normal.

Inotrpicos

Dopamina iv, Dobutamina iv (vase captulo de shock)

Baln de contrapulsacin

Si no se pueden usar vasodilatadores por hipotensin. Se utiliza

como puente a la ciruga. Disminuye la postcarga ventricular izquierda, aumentando flujo antergrado y presin arterial diastlica.

intraartico

263

CAPTULO 25

Requiere tratamiento quirrgico urgente. Si hay sospecha fundada de enfermedad

coronaria, se debe realizar coronariografa previa a reparacin quirrgica.

B) CRNICA:
Las causas ms frecuentes de IM son el prolapso de vlvula mitral, la cardiopata reumtica, isqumica, endocarditis, dilatacin de ventrculo izquierdo.
Motivo de consulta en Urgencias:
Disnea
Fatiga

De esfuerzo. Evoluciona progresivamente con esfuerzos menores hasta hacerse de reposo, con ortopnea y disnea paroxstica nocturna
Por bajo gasto cardiaco

Fibrilacin auricular

Exploracin fsica
PULSO ARTERIAL: pequeo y cler.
Impulso apical desplazado lateralmente e hiperdinmico.
AUSCULTACIN CARDIACA: SOPLO HOLOSISTLICO suave en pex (se correlaciona bastante bien con la severidad de la IM, salvo en IM muy excntricas),
irradiado a axila; segundo ruido desdoblado; tercer ruido.
PROLAPSO MITRAL: Clic mesosistlico y/o soplo meso- telesistlico que acaba antes del segundo ruido.
Pruebas complementarias
Analtica completa.
ECG: crecimiento de cavidades izquierdas. Fibrilacin auricular. En prolapso
mitral: ondas T bifsicas o invertidas en II, III, y aVF.
Rx TRAX: crecimiento de cavidades izquierdas, y distintos grados de insuficiencia
cardiaca izquierda.
ECOCARDIOGRAMA: Establece diagnstico, severidad, etiologa, tamao de
cavidades y funcin ventricular, as como aproximacin a la presin sistlica de
arteria pulmonar en caso de que exista IT.
Tratamiento
MDICO:
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.

Insuficiencia cardiaca
Fibrilacin auricular
Medicacin bsica

Diurticos
Tratamiento igual que en la fibrilacin auricular en estenosis mitral
-Diurticos: para control de signos congestivos
-IECAs
-Digoxina: si fibrilacin auricular o fraccin de eyeccin deprimida.

QUIRRGICO (IM SEVERA):

- Sintomticos: clase funcional III-IV NYHA con funcin ventricular normal
(FE>60%) y dimetro telediastlico < 45mm (en clase funcional II si es posible
ciruga reparadora).

264

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Asintomticos:
- funcin ventricular normal (FE>60%) y fibrilacin auricular o hipertensin
pulmonar (>50mmHg)
- disfuncin ventricular moderada (FE 30-50%) y dimetro telediastlico entre
50mm y 55mm.
- disfuncin ventricular severa (FE<30%) y/o dimetro telediastlico >5055mm
- FE 50-60% y dimetro telesistlico <45mm o FE>60% y dimetro telesistlico
entre 45-55mm.
PROLAPSO MITRAL: PROPRANOLOL en dolor torcico o palpitaciones, y REPARACIN o REEMPLAZO VALVULAR cuando la regurgitacin es severa.
BIBLIOGRAFA
I. Garcimartn, J. Alonso. Actuacin en la valvulopata mitral. En: Fernndez-Avils (ed).
Guas de actuacin en las enfermedades del corazn. Primera edicin. Barcelona:Doyma;
1997. p.161-168.
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Jess Saavedra Falero, Felipe Hernndez Hernndez y Ral Gascuea Rubia. Valvulopatas. Manual de Diagnstico y teraputica mdica. 4.Edicin. Grupo MSD

265

CAPTULO 26

Captulo 26
CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS
P. Herrador Iradier - A. Roca Muoz - L. Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
La valoracin de un paciente con crisis hipertensiva es una situacin muy frecuente en
la prctica clnica diaria y puede representar hasta el 27% de las Urgencias mdicas
de un hospital general. La mayora de los casos aparecen en pacientes con hipertensin arterial (HTA) esencial ya diagnosticada y mal controlada, pero en ocasiones hay
otras patologas asociadas a hipertensin arterial severa. La elevacin tensional a su
vez puede dar lugar a diferentes cuadros clnicos independientemente de su causa.
DEFINICIONES
Urgencia hipertensiva: situacin de elevacin tensional (de forma arbitraria se
ha establecido una TA 200/120 mmHg) en ausencia de lesin aguda de los rganos diana (cerebro, corazn y rin), asintomtica o con sntomas leves e inespecficos (cefalea moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas
con medicacin oral.
Emergencia hipertensiva: HTA severa asociada a lesin aguda o progresiva de
los rganos diana que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Los pacientes anticoagulados deben incluirse en este grupo. Requiere una reduccin inmediata (en no ms de 1 hora) de la tensin arterial (TA) con tratamiento parenteral. Los cuadros clnicos se enumeran en la tabla 26.1, aunque en ocasiones
algunos de ellos, dependiendo de su gravedad, pueden manejarse como urgencias hipertensivas.
Pseudocrisis hipertensiva: elevaciones de la tensin arterial, asintomticas y sin
dao de rganos diana, secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retencin urinaria, etc., que no precisan tratamiento hipotensor sino tratamiento causal.
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
La historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar la emergencia de la urgencia hipertensiva. LA GRAVEDAD DE LA SITUACIN NO SE DEFINE
POR LAS CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL SINO POR LA AFECTACIN ORGNICA
QUE OCASIONEN.
Anamnesis: respondiendo a las siguientes preguntas:
- Es hipertenso? Desde cundo? Qu frmacos toma? Est bien controlado?
Tiene repercusin visceral?
- Qu otros factores de riesgo cardiovascular presenta?
- Presenta otras enfermedades asociadas? Consume sustancias txicas?
- Cmo es su estado cardiovascular? Disnea, ortopnea o DPN? Edemas?
Dolor torcico?
- Tiene alteraciones visuales o sntomas neurolgicos?
Exploracin fsica. Exploracin general valorando especialmente: la toma de tensin arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y
en los dos brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia cardiaca y diseccin artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo.

266

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 26.1: Emergencias hipertensivas

Hipertensin arterial acelerada-maligna

con papiledema.
Cerebrovasculares:
Encefalopata hipertensiva.
Infarto cerebral aterotrombtico con
severa hipertensin.
Hemorragia intracraneal.
Hemorragia subaracnoidea.
Trauma craneal.
Cardacas:
Diseccin artica aguda.
Fallo ventricular izquierdo agudo.
Infarto agudo de miocardio.
Postoperatorio de ciruga de
revascularizacin.
Renales:
Glomerulonefritis aguda.
Crisis renales de enfermedad del tejido
conectivo.
Postoperatorio de trasplante renal.

Exceso de catecolaminas circulantes:

Crisis de feocromocitoma.
Interaccin de alimentos o drogas con
IMAO.
Uso de drogas simpatico-mimticas.
Hipertensin de rebote tras suspender
tratamiento hipotensor.
Hiperrreflexia autonmica tras
traumatismo medular.
Eclampsia.
Quirrgicas:
Hipertensin severa en paciente que
requiere ciruga inmediata.
Hipertensin en postoperatorio.
Sangrado postoperatorio de sutura
vascular.
Quemados severos.
Epistaxis severa.

Exploraciones complementarias: dependern del estado del paciente y van encaminadas al diagnstico y sobre todo a valorar la repercusin visceral.
Son las siguientes: hemograma, gasometra (arterial o venosa), iones, glucosa,
urea y creatinina, sedimento urinario, ECG y Rx trax. En ocasiones ser preciso un ecocardiograma, TAC craneal o ecografa abdominal.
En un paciente con el diagnstico claro de urgencia hipertensiva no siempre son
necesarias las exploraciones complementarias en Urgencias, sobre todo si va a
ser valorado a las 24-48 horas en su centro de salud.

TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Objetivo inicial: reducir la TA en no ms de un 25% en las primeras 2 horas y
despus alcanzar cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas.
Hay que evitar un brusco descenso de la tensin arterial que pueda provocar
isquemia renal, cerebral o coronaria.
Identificar el sndrome clnico causante de la emergencia hipertensiva.
En el cuadro 26.2 se enumeran los frmacos hipotensores ms utilizados por va
parenteral, dosis, efectos adversos y principales indicaciones.

SNDROMES CLNICOS:
1-Hipertensin arterial acelerada-maligna: hipertensin arterial severa que se acompaa de retinopata grado III (exudados, hemorragias) o IV (papiledema) de KeithWagener y deterioro de la funcin renal agudo y progresivo.
Actitud: ingreso en Nefrologa y tratamiento parenteral.
El frmaco ms utilizado es el Nitroprusiato. El objetivo es conseguir una TA diastlica de 105-100 mmHg en 2-6 horas.
2-Encefalopata hipertensiva: puede producirla la elevacin progresiva de la tensin
arterial, con o sin la afectacin descrita en la hipertensin maligna. El cuadro clnico
consiste en un deterioro neurolgico agudo o subagudo: cefalea severa, somnolencia,

267

CAPTULO 26
sndrome confusional, disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el
paciente presenta focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC craneal. Ocurre porque la elevada presin arterial sobrepasa los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral, produciendo edema difuso.
Actitud: ingreso en Nefrologa y tratamiento parenteral. El frmaco habitualmente utilizado es el Nitroprusiato, si bien se sabe que ste puede producir aumento del flujo cerebral (va vasodilatacin de arterias cerebrales) aumentando as la presin intracraneal
(PIC). Otros frmacos que pueden utilizarse son: Labetalol, Hidralazina y Nicardipina.
3-Accidente cerebrovascular agudo: la hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA), adems tras
producirse ste suele objetivarse elevacin tensional. La reduccin de la TA reduce la
incidencia de ACVA a largo plazo. Pero en un paciente que est desarrollando un
ACVA se altera la autorregulacin del flujo cerebral alrededor de la lesin y se produce vasoespasmo por lo que la presin arterial es necesaria para mantener el flujo y
cadas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el pronstico.
El manejo del paciente hipertenso con ACVA va a depender del tipo de ACVA y del
grado de TA:
Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y suspender
la medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser que exista:
- Fallo cardiaco o diseccin artica.
- TA diastlica >120 mmHg
- TA sistlica > 220-200 mmHg
- Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a
las 24 horas si TA>185/110 mmHg. El frmaco a utilizar podra ser el Labetalol (primera eleccin por rpida y segura dosificacin), el Nitroprusiato (sera de segunda eleccin para algunos autores por el riesgo de elevar la PIC).
Hay que vigilar la aparicin de signos y sntomas de hipoperfusin cerebral.
Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede aumentar el sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. El tratamiento
antihipertensivo en una hemorragia intracraneal debe realizarse si
TAS>170mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Como
frmacos se utilizan Labetalol, Nitroprusiato o Nicardipino. Se deben vigilar los
signos de hipoperfusin cerebral secundarios a descenso de la TA.
En hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorizacin de PIC, no administrar tratamiento antihipertensivo salvo en HTA severa. Si se decide iniciar tratamiento, utilizar Labetalol, debiendo evitar vasodilatadores, Nitroprusiato y Nitroglicerina,
porque producen aumento del volumen sanguneo y por tanto de la PIC, y controlar
el nivel de conciencia. El Nimodipino se puede utilizar para reducir el vasoespasmo
pero debe hacerse bajo monitorizacin ya que puede producir hipotensin arterial.
4-Diseccin artica: la presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad
avanzada con hipertensin arterial de larga evolucin que acude por dolor torcico
intenso y persistente, el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica)
y/o TAC helicoidal. Actitud: disminuir la presin arterial (conseguir una TA sistlica
de 100-120 mmHg si es tolerada) y la contractilidad cardiaca. Puede hacerse con Nitroprusiato y un Beta-bloqueante (Propranolol) o con Labetalol (el Nitroprusiato no debe ser dado sin un betabloqueante).

268

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 26.2: Frmacos por va parenteral para el tratamiento

de las emergencias hipertensivas (EH)
FRMACOS
VASODILATADORES:
Nitroprusiato
sdico
(amp. de 50 mg).

Nitroglicerina
(amp. de 5 y 50
mg)

Hidralacina
(amp. de 25 mg)

Enalaprilato
(amp. de 1 mg)

DOSIS

INICIO DE
ACCIN

I: 0,25-10
mcg/Kg/min en
infusin continua
protegida de la
luz (50mg/ 500
cc S. glucosado al
5%) la mxima
dosis no ms de
10min.

Inmediato

I: 5-100 mcg/ min

en infusin
continua(50
mg/500cc SG)

2-5 minutos

B:5-20 mg IV/20
min
I:40mg/500cc/46h
IM: 10-50 mg

10-20 minutos

B: 1mg en 5
min/6h
I: 0.6255mg/250cc/6h

Inmediato.

Nicardipina
(no disponible en
el hospital)

5-15 mg/hora

INHIBIDORES
ADRENRGICOS:

B: 20-80 mg IV en
5-10 min. cada
10 min.

20-30 minutos

DURACIN

E. ADVERSOS

INDICACIONES

1-2 minutos

Nuseas, vmitos,
tirones musculares,
sudoracin,
intoxicacin por
sus metabolitos
(cianida)

La mayora de las
EH; precaucin en
los casos con PIC
elevada y
retencin
nitrogenada
severa.

3-5 minutos

Cefalea, vmitos,
metahemoglobine
mia tolerancia con
el uso

Isquemia
coronaria.
Angor

3-8 horas

Taquicardia, rubor,
cefalea, vmitos,
angina

Eclampsia.

6 horas

15-30 minutos

Cada severa de la
TA si hay
elevacin de
renina plasmtica;
respuesta variable

La mayora de EH
Evitar en IAM
La mayora de las
EH salvo
I.cardiaca aguda;
cuidado en la
isquemia
coronaria.

1-4 horas

Taquicardia,
cefalea, rubor,
flebitis local

5-10 minutos

3-8 horas

Vmitos ,nuseas,
quemaduras
orales vrtigo,
ortostatismo,
bloqueo cardiaco,
craneo-parestesias

La mayora de las
EH salvo
I.cardiaca aguda.

1-2 minutos

10-20 minutos

Hipotensin,
nuseas

Diseccin artica
postoperatoria.

5-10 minutos

Labetalol
(amp. de 100 mg)

I: 0,5-2 mg/min
(200mg/200cc/6120 ml/hora)

Esmolol
(amp. de 100 mg
y 2,5 gr)

200-500
mcg/Kg/min en 4
min, despus 50300 mcg/Kg/min

Fentolamina
(amp.10mg)

B:5-15 mg/5-10
min
I:50-100mg/
500cc

1-2 minutos

3-10 minutos

Taquicardia, rubor,
cefalea

Exceso de
catecolaminas

DIURTICOS

20-30mg en 1-2
min. Dosis ms
elevadas en
I. renal.

5-15 minutos

2-3 horas

Depleccin de
volumen.
Hipocaliemia.

Usualmente para
mantener eficacia
de otras drogas.

2-3 minutos

4-6 horas

Furosemida
VASODILATADOR
MIXTO
Urapidil
(25 y 50mg)

B: 12.525mg/10min.
I: 0.2-2mg/min
(250mg/250cc/1
0-30 ml/h)

TODAS
Especialmente en
enfermedad CV o
cardiaca previa.

Modificado de N.M.Kaplan. Hypertensives Crises. In: Clinical Hypertension. 7th ed. Williams and Wilkins;
1998. P. 272.
EH: emergencias hipertensivas. B: bolo intravenoso. I: infusin intravenosa continua.

269

CAPTULO 26
5-Fallo ventricular izquierdo: La HTA en paciente con fallo ventricular izquierdo debido a disfuncin sistlica (puede desencadenar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn) debera ser tratado con vasodilatadores. El frmaco de eleccin es la
Nitroglicerina con un diurtico de asa (Furosemida) o Nitroprusiato. Los frmacos que
aumentan el gasto cardiaco (Diazxido o Hidralacina) o disminuyen la contractilidad
cardaca (Labetalol y otros Beta-bloqueantes) deben ser evitados.
6-Cardiopata isqumica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM)
con hipertensin arterial, el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una
TA diastlica de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario. El frmaco de
eleccin es la Nitroglicerina IV, produce vasodilatacin coronaria y disminuye las
resistencias perifricas, se puede administrar sublingual o transdrmica mientras
conseguimos una va venosa. Tambin se ha utilizado el Labetalol, Antagonistas del
calcio y Nitroprusiato. Los frmacos que aumentan el gasto cardiaco (Diazxido
o Hidralazina) estn contraindicados.
7-Exceso de catecolaminas circulantes: estas situaciones incluyen al feocromocitoma,
sndromes de disfuncin autonmica como el de Guillain-Barr o tras lesin medular,
el uso de drogas simptico-mimticas (Fenilpropanolamina, Cocana, Anfetaminas,
Fenilciclidina) y la combinacin de un I-MAO con alimentos que contengan tiramina
(quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vsceras). El tratamiento de
eleccin es Fentolamina, Labetalol o Nitroprusiato. La administracin de un beta-bloqueante est contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico adecuado, ya que impedira la vasodilatacin mediada por los receptores beta2 y empeorara la hipertensin arterial.
Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos bloqueantes adrenrgicos de corta accin, como Clonidina o Propranolol, puede producirse hipertensin severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores. El tratamiento consiste en administrar de nuevo el frmaco y si es preciso puede utilizarse
Fentolamina, Nitroprusiato y Labetalol
8-Eclampsia: la Hidralazina iv es el tratamiento de eleccin en la paciente embarazada con hipertensin arterial severa (en preeclampsia no controlada con tratamiento oral, eclampsia o hipertensin arterial preexistente); Labetalol o Nicardipina son
tambin otras opciones. El Nitroprusiato y los inhibidores de la ECA estn contraindicados en el embarazo.
9-Afectacin renal: la insuficiecia renal que aparece en el seno de HTA maligna requiere tratamiento enrgico de las cifras de TA, provoca insuficiencia renal aguda, sndrome hemoltico-urmico, etc. Se utiliza Nitroprusiato y Enalapril fundamentalmente.
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Estos pacientes deben ser tratados pero hay que hacerlo gradualmente ya que
existe el riesgo de producir isquemia severa si la reduccin de la presin arterial
se lleva a cabo demasiado rpido.
El objetivo sera reducir las cifras de tensin arterial a 160/110 mmHg en varias
horas con tratamiento oral.
Descartar HTA maligna mediante exploracin del fondo del ojo.
Protocolo de actuacin (ver figura 16.1):
- Confirmar las cifras de presin arterial (de forma arbitraria hemos aceptado como urgencia hipertensiva una TA 200/120 mmHg) y DESCARTAR LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA con la historia clnica y la exploracin fsica.

270

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Reposo en decbito, en una habitacin tranquila, durante 15-30 minutos y repetir la toma de TA, de esta forma se controlarn las cifras tensionales hasta en
un 45% de los pacientes.
- Si persiste la elevacin de tensin arterial iniciaremos tratamiento oral. Si el paciente no ha tomado su medicacin pautada es posible que slo haya que restaurarla. Podemos utilizar los siguientes frmacos va oral: Captopril (desde 6.25
a 50mg), un antagonista del calcio de accin rpida como Nifedipino (10 mg),
Amlodipino (5-10mg), Nitrendipino (20mg), un beta-bloqueante como Atenolol
(25-100mg) o Labetalol (100-200mg). La eleccin debe ser individualizada y
depender de las caractersticas de cada paciente (enfermedades concomitantes, edad, tratamiento habitual), por ejemplo, el Captopril no debe utilizarse en
pacientes con sospecha de HTA renina-dependiente (HTA renovascular), con insuficiencia renal moderada-severa (Crs >2mg/dl) o en pacientes monorrenos.
DEBE EVITARSE EL USO DE NIFEDIPINO SUBLINGUAL ya que puede producir
un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en rganos
vitales. Los diurticos deben utilizarse con precaucin ya que el paciente con elevacin tensional severa presenta generalmente una cierta depleccin de volumen
intravascular y podran empeorar la hipertensin, hay que reservarlos para las
situaciones con evidente sobrecarga de volumen. La dosis oral del frmaco elegido puede repetirse 2 3 veces, cada 45-60 minutos.
Figura 26.1: Protocolo de actuacin en Urgencias.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TA 220/120 mmHg

Valoracin inicial: anamnesis y exploracin fsica:

HAY O NO REPERCUSIN VISCERAL AGUDA Y
PROGRESIVA QUE COMPROMETE AL PACIENTE
URGENCIA HIPERTENSIVA
Tratamiento parenteral
Ingreso hopitalario
Valorar UVI

Reposo 15-20 minutos

TAD > 120 mmHg

Tratamiento oral. Repetir la dosis a los
45-60 minutos si no hay control, 2-3 veces
No control: ingreso
en Nefrologa

TAD < 120 mmHg

Alta: estudio ambulatorio

TAD > 120 mmHg

271

CAPTULO 26
- Una vez controlada la TA (TA diastlica 100-110 mmHg) se dejar tratamiento con el frmaco que se ha utilizado (a la dosis ms baja) o se modificar el
que tena el paciente (aumentando la dosis o aadiendo un nuevo frmaco hipotensor) y ser remitido a su Centro de Salud para estudio y seguimiento. Se
remitir a consulta de Nefrologa cuando se asocie a insuficiencia renal, a una
repercusin sistmica importante (retinopata o miocardiopata) y a embarazo,
y cuando haya sospecha de hipertensin arterial secundaria: historia clnica
compatible, edad <25 >55 aos si previamente era normotenso o estaba bien
controlado, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia, alteraciones del
sedimento (microhematuria y proteinuria), asimetra renal por ecografa, etc.
- Si persiste la elevacin tensional se indicar ingreso en Nefrologa y se valorar el tratamiento parenteral.
BIBLIOGRAFA:
Kaplan, NM. Hypertensive Crises. En: Kaplan NM, editor. Clinical Hypertension. 7 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 265-80.
Mann SJ, Atlas SA. Hypertensives Emergencies. En: Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy
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Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. p. 404-11.
Kaplan NM, Rose BD. Hypertension. Up To Date 2000; 8 (2).
Joint National Committee. The sixth report of the Joint National Comittee on detection, evaluation, and treatment of high blood presure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
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273

CAPTULO 27

Captulo 27
SNDROME ARTICO AGUDO
A. Nieto Rodrguez - M. Calleja Hernndez - L. Rodrguez Padial
DEFINICIN
En la actualidad, el concepto clsico de aneurisma disecante ha desaparecido dejando cuatro entidades diversas por su origen, comportamiento y manejo. Estas cuatro entidades se agrupan dentro del concepto de sndrome artico agudo. Las cuatro
entidades clnicas son:
Aneurisma de aorta: se define como el crecimiento y dilatacin de la aorta,
con
un tamao superior a dos veces la desviacin estndar del tamao para un determinado individuo. Se ha comprobado que un tamao absoluto no es correcto,
puesto que existe una relacin entre la historia natural, el tamao y la superficie
corporal, aunque en la poblacin de tamao medio es similar a 3 cm.
Diseccin artica: creacin de una falsa luz vascular entre un colgajo que incluye
la ntima y parte de la media y la adventicia, que se extiende a lo largo del vaso.
Hematoma intramural: es una coleccin hemtica en la regin media del vaso sin
que exista solucin de continuidad de la ntima vascular.
lcera penetrante: es la complicacin de una placa aterosclertica artica, que erosiona la capa ntima del vaso y pone en comunicacin la sangre con la capa media.
CLASIFICACIN DE DISECCIN ARTICA
Se ha utilizado clsicamente las clasificaciones de De Bakey y Stanford, en la actualidad, y en aras de un mayor pragmatismo a la hora de actuar frente a esta patologa, se clasifican de la siguiente manera:
TIPO A ->afectacin de la aorta ascendente o estructuras intrapericrdicas
TIPO B ->no existe afectacin de la aorta ascendente

Tipo A o Proximal

Tipo B o Distal

274

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

DIAGNSTICO
El factor ms importante a la hora de poder diagnosticar la diseccin aguda de la
aorta es poseer un elevado ndice de sospecha clnica, puesto que la clnica puede
ser engaosa o no presentar los datos tpicos.
En el 90% de los enfermos se presentan con un cuadro de dolor torcico lancinante
que refieren en pualada, que impresiona de gravedad con cuadro asociado de
caractersticas vagales as como sensacin de nuseas. Algunos enfermos pueden referir dolor abdominal si existe afectacin de ramas viscerales abdominales. As mismo, se debe notar que existe un grupo reducido de enfermos que debuta como isquemia arterial aguda de miembros inferiores.
En la exploracin fsica es importante realizar una exploracin vascular cuidadosa
con bsqueda de todos los pulsos, tanto carotdeos como radiales, axilares, femorales y de miembros inferiores. Un 50-60% de los enfermos presenta un soplo o ausencia de algn pulso a la exploracin. La presencia de roce pericrdico es un hallazgo
poco ordinario, pero de un significado ominoso. La hipertensin es el hallazgo ms
frecuente, aunque si el enfermo est con tendencia a hipotensin puede orientar a
complicaciones intrapericrdicas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se debe realizar un ECG de 12 derivaciones, un sistemtico de sangre y S. Orina como se define a continuacin, el objetivo es poder evaluar la presencia de afectacin
de los ostium coronarios y alteraciones abdominales, puesto que la presencia de isquemia intestinal tiene un pronstico muy negativo en este tipo de enfermos.
En el sistemtico de sangre, podemos encontrar anemia y aumento de la VSG.
En el ECG pueden verse signos de HVI (hipertensin arterial previa) e isquemia; la
ms frecuente es la inferior.
La radiologa de trax puede mostrar ensanchamiento mediastnico; es muy sensible
aunque es poco especfica, pero debemos notar que el 85% de los pacientes presenta alteraciones en la radiologa de trax.
La ecocardiografa es la prueba fundamental en el diagnstico de la patologa artica. El mtodo transesofgico aumenta la sensibilidad y especificidad a pesar de tener el inconveniente de la ventana ciega del bronquio izquierdo y el requerimiento de
sedacin previo a la exploracin por el riesgo de exacerbar la hipertensin arterial y
precipitar la catstrofe de la ruptura artica intrapericrdica. Su realizacin nos
aporta el dato fundamental: la afectacin de la aorta ascendente (en principio tratamiento quirrgico) o su no afectacin (en principio tratamiento mdico). Tambin puede observarse la afectacin de la vlvula artica y la presencia de derrame pericrdico.
La tomografa axial computerizada es una prueba que desempea un papel clave en
el manejo de los enfermos estables por la gran cantidad de informacin que aporta
de cara a la estrategia quirrgica. Por otra parte, la resonancia magntica, a pesar
de obtener unas imgenes magnficas del proceso patolgico no est siempre disponible y requiere de radilogos expertos en su interpretacin.

275

CAPTULO 27
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico:
El objetivo del tratamiento mdico es controlar el dolor lancinante que presenta el
enfermo, disminuir el dp/dt (tensin parietal) y prevenir las complicaciones.
1. Monitorizar el ECG, sondaje urinario y PA invasiva.
2. Reposo absoluto.
3. Oxigenoterapia.
4. Analtica: hemograma, coagulacin, glucemia, urea, creatinina, iones, GOT,
GPT, CPK, troponina.
5. Cruzar sangre (en general 4 unidades de concentrado de hemates)
6. Canalizar va perifrica de calibre al menos 16 G.
7. Iniciar tratamiento intravenoso:
a) Mantener la PAs de 100-120 o PA media 60-70 mmHg
Labetalol: 200mg en 200cc de suero glucosado al 5% iniciando a 2mg/min.
Nitroprusiato sdico como alternativa (50mg en 250 cc suero salino fisiolgico) a 1-3 microgramos/Kg./minuto, asociando betabloqueantes si
es posible a dosis de Propranolol en bolos de 1 mg cada 5 minutos.
b) Analgesia con opiceos:
Si PA s >100 mmHg usar Cloruro Mrfico en bolos de 2 mg iv.
Si PA s <100 mmHg se puede usar Meperidina en bolos de 5 mg iv.
c) Mantenimiento de diuresis:
Uso de Furosemida iv.
8. Traslado a unidad de manejo intensivo segn el algoritmo descrito

Tratamiento quirrgico:
- Diseccin tipo A:
Salvo contraindicacin, el tratamiento es quirrgico, debindose realizar lo antes posible una vez establecido el diagnstico. Pueden considerarse contraindicaciones relativas:
1. Edad avanzada.
2. Isquemia mesentrica en evolucin.
3. Dao neurolgico severo con disminucin de nivel de conciencia.
4. Enfermedad sistmica limitante de supervivencia a medio plazo.
- Diseccin tipo B:
El tratamiento mdico es hoy de eleccin. Est an por definir el papel de los
dispositivos endovasculares en el tratamiento de esta patologa. Se acepta que
se debe realizar tratamiento quirrgico si existe: afectacin de rganos vitales,
amenaza inminente de ruptura, sndrome de Marfn o isquemia de MMII.
- Hematoma intramural:
Algunos autores abogan por el tratamiento agresivo similar a la diseccin aguda por el alto porcentaje que progresan a sta, pero el tratamiento debe ser individualizado.
- lcera penetrante:
En principio es de tratamiento mdico de control de presin arterial y estabilizacin del enfermo, con vigilancia estrecha para intervenir si se produce alguna complicacin.

276

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Algoritmo de manejo de la sospecha de diseccin artica

SOSPECHA DE DISECCIN ARTICA

1. Anamnesis general.

3.Cruzar sangre

2. Analtica y va perifrica

4.Iniciar tratamiento

Ecocardiograma
transesofgico

Normal o no disponible

TAC trax
Afectacin de aorta
ascendente

No afectacin
de aorta ascendente
UCI

Normal

Reevaluar

CIRUGIA CARDIACA

BIBLIOGRAFA
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277

CAPTULO 27
Moore, A.G., et al., Choice of computed tomography, trasesophageal echocardiography,
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279

CAPTULO 28

Captulo 28
PATOLOGA VASCULAR PERIFRICA AGUDA
D. Cuevas del Pino - P. Lpez Beret - P. Leal Sanz
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
CONCEPTO Y ETIOLOGA
Formacin de un trombo en el interior de venas del sistema venoso profundo (SVP)
o superficial. La Trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) siguen siendo causas importantes de mortalidad y morbilidad en la prctica mdica.
Por su frecuencia, nos referiremos en este captulo a la TVP de miembros inferiores, aunque puede ocurrir en cualquier localizacin.
Origen multifactorial. Existen diversos factores que conllevan a la formacin final
del trombo; es la denominada triada de Virchow:
- Lesin endotelial
- Estados de hipercoagulabilidad
- Estasis sanguneo
El proceso de organizacin del trombo conlleva a la insuficiencia valvular postoclusiva de grado variable, que determinara la aparicin posterior de sndrome
postrombtico.
La hipertensin venosa distal favorece el desarrollo de circulacin colateral, edema por obstruccin linftica y por aumento del lquido extravascular.

Cuadro 28.1: Factores de riesgo

PRIMARIOS:
DFICIT DE ANTITROMBINA III, PROTENA S, PROTENA C, ETC.
SECUNDARIOS:
EDAD AVANZADA.
SEXO FEMENINO.
GRUPO SANGUNEO A.
TVP PREVIA.
EMBARAZO.
CARDIOPATAS.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
TRAUMATISMOS.
OBESIDAD.
INMOVILIZACIN PROLONGADA:
CIRUGIA: 2-4% CUANDO ES MENOR DE 1 HORA Y 22% CUANDO ES MAYOR DE 3 HORAS.
NEOPLASIAS.
HEMOPATAS.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO.
FRMACOS: ANTICONCEPTIVOS ORALES, CORTISONA, DIURTICOS, QUIMIOTERAPIA.

COMPLICACIONES
EMBOLIA PULMONAR. Fragmentacin y migracin del trombo hacia vasos de
la circulacin pulmonar.
SNDROME POSTROMBTICO. Prevalencia del 75%. Se produce destruccin
valvular, aumento de la circulacin colateral, con dilatacin venosa y los fenmenos de recanalizacin. Lesiones en piel y subcutneo.

280

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CLNICA
Asintomtica en el 50% de los casos. Es inespecfica; til para sospecha de TVP pero no para el diagnstico.
Es variable segn la localizacin y extensin del sector ocluido. Cuanto ms proximal y oclusivo es el trombo, ms evidente es la sintomatologa:
Dolor
Edema
Impotencia funcional
Red venosa colateral
Empastamiento muscular
Aumento de temperatura.
Signos diagnsticos inespecficos son el dolor a la dorsiflexin del pie (Homanns)
o a la presin intergemelar.
Cuadro 28.2: FORMAS ANATOMOCLNICAS
TROMBOSIS INFRAPOPLTEA: Afecta a venas de la pantorrilla, peroneas y tibiales. Es la
forma ms frecuente de comienzo de TVP como complicacin postquirrgica.
TROMBOSIS POPLTEA
TROMBOSIS FMORO-POPLTEA: Afecta a la femoral superficial y comn.
TROMBOSIS ILIO-FEMORAL: Bloqueo de la circulacin venosa del miembro afecto. Puede
prolongarse a la vena cava inferior.
- Flegmasia alba dolens: Edema, palidez e hipotermia por disminucin del dbito
arterial. Posteriormente cianosis. Dolor a nivel del tringulo de Scarpa, canal Hunter y
hueco poplteo.
- Flegmasia cerlea dolens: De forma sbita o como estadio final de una TVP ya
contrastada. Edema duro, frialdad y cianosis. Hipersensibilidad y paresia por la
progresiva isquemia provocada por vasoespasmo o compresin de la arteria. reas
cutneas violceas cubiertas por flictenas hemorrgicas que evoluciona hacia la
gangrena venosa.

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma. Estudio de coagulacin. Bioqumica elemental.
Estudio de hipercoagulabilidad. Dmero D.
Radiografa de trax.
Eco abdominal si se sospecha neoplasia.
TAC torcico si se sospecha TEP.
MTODOS NO INVASIVOS:
Eco-doppler (duplex venoso): Sensibilidad del 100% en TVP proximales y del
90% en las infrapoplteas. Es el estudio diagnstico inicial de eleccin.
MTODOS INVASIVOS:
Flebografa.

281

CAPTULO 28
Figura 28.1
SOSPECHA DE TVP
ECO DOPPLER
NORMAL

PATOLGICO

DUDOSO

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

FLEBOGRAFA

Cuadro 28.3: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Contusin o ruptura muscular: equmosis
- Linfedema: edema leoso.
maleolar o inframaleolar.
- Lipedema: mujeres obesas con
- Hematoma espontneo (toma de anticoaguextremidades inflamadas y dolorosas
lantes).
sin fovea.
- Ruptura de quiste de Baker.
- Embarazo; anticonceptivos orales.
- Celulitis, linfangitis o linfedema inflamatorio. - Isquemia arterial aguda: no existe edema,
Se acompaan de sintomatologa sistmica
la extremidad est fra y plida, no existen
(fiebre y leucocitosis).
pulsos y el dolor es ms intenso.
- TV superficial: cordn indurado, eritematoso - Inmovilizacin o declive prolongado de
y doloroso en el trayecto de una vena.
la extremidad.
- Insuficiencia venosa crnica y sndrome
- Edemas de origen sistmico: suelen ser
postrombtico.
bilaterales y no existe empastamiento
- Compresin venosa extrnseca: neoplasias,
muscular (ICC, sndrome nefrtico,
adenopatas, linfomas, hematomas, etc.
metablicos etc.).

TRATAMIENTO
Debe tratarse toda TVP diagnosticada y toda sospecha clnica fundada de Tromboembolismo pulmonar hasta que se realicen las pruebas diagnsticas.
1. MEDIDAS POSTURALES
Elevacin del miembro afecto, vendaje compresivo. Antiinflamatorios en trombosis venosa superficial.
2. ANTICOAGULACIN
El tratamiento se iniciar con Heparina sdica iv o Heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutnea, debindose mantener un mnimo de 5 das para
Heparina no fraccionada y 10 das para HBPM, contando con los de administracin simultnea de anticoagulantes orales (Acenocumarol - Sintrom) hasta
que stos hayan alcanzado su margen teraputico (introduccin al tercer da del
tratamiento heparnico, combinando ambas medicaciones al menos dos das).
Mantener el tiempo de cefalina 1.5-2 veces su valor normal. INR entre 2-3. Se
debe realizar hoja interconsulta urgente a Hematologa. HBPM no precisan controles, se ajustan dosis al peso del paciente.
No existe un acuerdo sobre la duracin del tratamiento anticoagulante, pero
normalmente oscila entre 6 semanas y 6 meses.

282

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 28.4: Tratamiento anticoagulante

TVP DISTAL: INFRAPOPLITEA
HBPM: NADROPARINA CLCICA (Fraxiparina). Administrada ajustada al peso del paciente. Dosis: 0.5 ml (50-59 kg peso), 0.6 ml (60-69 kg), 0.7 ml (70-79 kg). 0.8 ml (ms
de 80 kg) cada 12 horas va subcutnea dosis unida diaria de Fraxiparina forte a razn de 0,1 ml/10kg peso/da. ENOXAPARINA (Clexane) 1 mg/kg peso/ cada 12 horas
va subcutnea 1,5 mg/kg. en inyeccin nica (Clexane forte) rgimen domiciliario/
hospitalario. DALTEPARINA SDICA (Fragmn) a dosis de 100 UI/kg/cada 12 horas
200 UI/kg/ da en dosis nica. Mantener miembro afecto elevado y comenzar a caminar
con media elstica de compresin fuerte.
En la actualidad, se mantiene la anticoagulacin al menos un mes segn los factores de
riesgo (hasta 6 meses). Al mes, repetir Eco-Doppler venoso.
TVP PROXIMAL: Riesgo elevado de TEP (20%); Precisa ingreso hospitalario y debe realizarse interconsulta urgente a Hematologa.
Anticoagulacin con heparina sdica i.v en perfusin continua a 20 U/kg/hora o HBPM (Fragmin) 0.6 ml (60-69 kg peso) cada 12 horas va subcutnea o dosis nica diaria de Fraxiparina forte a dosis de 0,1 ml/10kg de peso/da Clexane 1mg/kg peso cada 12 horas va
subcutnea Clexane forte a razn de 1,5 mg/kg/da. DALTEPARINA SDICA (Fragmn)
a dosis de 100 UI/kg/cada 12 horas o 200 UI/kg/da. Posteriormente anticoagulantes orales
(Acenocumarol Sintrom) manteniendo INR entre 2-3 al menos durante 6 semanas.
Si el enfermo est hemodinmicamente estable y no existe sospecha de TEP, se continuar tratamiento con anticoagulantes orales en domicilio, con HBPM en pacientes seleccionados. Se debe mantener la anticoagulacin en un tiempo no menor de 3 meses
(generalmente 6 meses).
Si existe sospecha de TEP o inestabilidad hemodinmica, se debe instaurar tratamiento
hospitalario con heparina sdica IV (en infusin continua a 20 U/kg peso/hora) y soporte hemodinmico. Se valorar ingreso en U.C.I.

En casos de inmovilizacin permanente, trombosis de repeticin, sndromes neoplsicos etc., se alarga el tiempo de tratamiento o se mantiene indefinidamente.
En el embarazo pueden utilizarse HBPM, mejor que anticoagulantes orales (aunque stos pueden administrarse a partir del segundo trimestre).
3. TRATAMIENTO FIBRINOLTICO
Elevado coste econmico y limitada aplicacin clnica.
Estreptokinasa (Kabikinase 250.000 UI en infusin i.v durante 30 minutos, seguido de dosis de mantenimiento de 100.000 UI/ hora durante 3 das), Urokinasa (Urokinase Vedim 4.400 UI/kg i.v en 10 minutos, seguida de infusin i.v continua de 4.400 UI/kg/hora durante 12 horas), activador tisular del plasmingeno.
Cuadro 28.5: Tratamiento fibrinoltico
Indicaciones:
- TVP en las que la extensin y localizacin de la trombosis nos haga pensar en una
secuela postrombtica importante (sectores proximales).
- Episodio trombtico agudo con una edad del trombo de menos de 5 das.
- Paciente joven y sano en el que la probabilidad de sndrome postrombtico posterior le
suponga una limitacin.
Contraindicaciones:
- Sangrado activo o ACVA reciente (ltimos 3 meses).
- Ciruga mayor previa, traumatismo reciente, HTA severa, embarazo, parto.
- Defectos hemostticos (nefropatas, hepatopatas).
- Trombosis intracavitaria cardiaca. Endocarditis bacteriana.

283

CAPTULO 28
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ante un cuadro de flegmasia cerlea o peligro de gangrena venosa, especialmente cuando existe una contraindicacin a los anticoagulantes o fibrinolticos.
Existen varias posibilidades:
- Trombectoma
- Prtesis de material sinttico.
- By pass venoso
- Dilataciones. Stents
Cuadro 28.6: Indicacin de colocacin de filtro en vena cava inferior
Indicaciones absolutas:
- TVP con contraindicacin para anticoagulacin.
- TEP recurrente a pesar de anticoagulacin.
- Complicaciones de anticoagulacin que obliga a su interrupcin.
- Tras embolectoma pulmonar.
Indicaciones relativas:
- TVP iliaca con trombo flotante.
- TEP sptico.
- TVP en paciente con enfermedad cardiopulmonar.
- TVP en paciente con proceso neoplsico.
- Propagacin del trombo pese a anticoagulacin.

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

CONCEPTO Y ETIOLOGA
Interrupcin brusca del flujo sanguneo en el territorio de abastecimiento de una
arteria. El lugar ms frecuente de localizacin de las isquemias agudas es en las
extremidades (ms frecuente en miembros inferiores).
La gravedad de la isquemia depende del grado de obstruccin, de la localizacin
y fundamentalmente del tiempo de evolucin y desarrollo de circulacin colateral.
Cuadro 28.7: Etiologa
OBSTRUCCIN
INTRNSECA
-

Embolia
Trombosis
Ateroembolizacin
Punciones e insercin
de catteres.

OBSTRUCCIN
EXTRNSECA
- Traumatismos
- Compresin extrnseca

OTRAS
-

Bloqueo del retorno venoso

Situaciones de bajo gasto
Frmacos: digital, esteroides...
Radiaciones, arteritis etc.

En este captulo nos ocuparemos de las dos causas ms frecuentes de isquemia arterial aguda (IAA): Embolia y trombosis arterial de extremidades.
2.1 EMBOLIA ARTERIAL DE EXTREMIDADES
Es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de una arteria (en bifurcacin o encrucijada arterial) con una incidencia del 60%. Ms frecuente en extremidades inferiores: Arteria iliaca, femoral superficial y popltea. Menos frecuente en extremidades superiores: braquial, subclavia, axilar; y en territorio
visceral. Mltiples en el 10% de los casos.

284

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 28.8: Lugares de origen de los mbolos:

CARDACO (60-90%).
- Arritmias (FA en 60-70%).
- Valvulopatas (estenosis
mitral).
- Infarto de miocardio.
- Endocarditis.
- Tumores cardiacos.
- Ciruga cardiaca previa.
- Aneurismas ventriculares.

ARTERIAL (5-10%).
- Aneurismas, arterioesclerosis, alteraciones degenerativas o inflamatorias
de la pared arterial. Se
produce embolizacin arterio-arterial.
- Cuerpos extraos (grasa,
clulas tumorales etc.).

OTRAS.
- Embolismo paradjico
(trombo formado en el sistema venoso profundo,
que migra a la circulacin
sistmica a travs de
shunts derecha-izda.
- Desconocida en 2-3%.

CLNICA
- Dolor que aparece de forma sbita, localizado en la extremidad afectada.
- Parestesias y parlisis, orientan sobre la viabilidad de la extremidad isqumica.
- Frialdad y palidez, por debajo del nivel de obstruccin. Con el tiempo se sustituye por el color violceo tpico del tejido isqumico.
- Ausencia de pulsos, distales a la obstruccin.
En la mayora de los casos es suficiente para establecer un diagnstico de localizacin del mbolo.
2.2 TROMBOSIS ARTERIAL DE EXTREMIDADES
Formacin de un trombo sobre una arteria daada previamente que obstruye la luz arterial.
En general, presupone la lesin de la pared del vaso (arterioesclerosis), al
que se aade de forma sbita un factor desencadenante: Fallo cardiaco, hipovolemia, situaciones de bajo gasto, policitemia vera etc.
Se asocian adems distintos factores de riesgo: Diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertrigliceridemia, HTA e hiperuricemia.
Cuadro 28.9: Etiologa
- ARTERIOESCLEROSIS: Es la causa ms frecuente. En el 95% de los casos afecta a extremidades inferiores (el sector fmoro-poplteo es el ms frecuentemente afectado 45%-; en pacientes diabticos es ms frecuente la afectacin del sector distal).
La estenosis arterial arterioesclertica previa, estimula el desarrollo de circulacin colateral.
- ANEURISMA: El aneurisma perifrico ms frecuente y el que se trombosa con mayor frecuencia es el aneurisma poplteo.
- Displasias y diseccin arterial.
- Degeneracin qustica de la media.
- Vasculitis.
- Administracin intraarterial de frmacos.
- Traumatismos.
- Iatrogenia: insercin de catteres.
- Compresiones: sndrome de atrapamiento poplteo, sndrome compartimental.

CLNICA
Vara desde una afectacin leve con acortamiento del nivel de claudicacin, hasta
un sndrome de isquemia aguda con parlisis e infarto muscular, dependiendo de
la localizacin y extensin del trombo, el desarrollo previo de circulacin colateral, tiempo de evolucin etc.
42% en segmento arterial arterioesclertico no ocluido (clnica similar a embolia).
68% en segmento arterial arterioesclertico ocluido (clnica ms gradual).

285

CAPTULO 28

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA. Antecedentes personales y factores de riesgo. Es fundamental la exploracin de pulsos.
ARTERIOGRAFA: Establece en la mayora de los casos el diagnstico de isquemia aguda, su topografa, su posible etiologa as como el pronstico. Sus indicaciones son: sospecha de IAA y en aquellos casos en los que la embolectoma
se realiza despus de las 6-10 horas de instauracin del cuadro con el fin de
evaluar el estado del lecho distal.
Actualmente se emplea la tcnica de Seldinger (acceso arterial por va femoral
en la mayora de los casos). En caso de embolia arterial, se observa un lecho
arterial normal previo a la obstruccin, con una imagen de stop y un lecho distal espasmodizado. La etiologa trombtica, muestra un lecho arterial lesionado, con la imagen de stop y abundante circulacin colateral.
DOPPLER ARTERIAL.
DUPLEX ARTERIAL.

TRATAMIENTO
Actuacin en Urgencias:
- Extremidad afecta en declive.
- Estudio preoperatorio (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica elemental, ECG y Rx de trax).
- Heparinizacin sistmica (5.000-7.000 UI Heparina sdica intravenosa iniciales, seguido de 1.000 UI/hora) para evitar la formacin de trombosis secundaria.
- PIC urgente a Hematologa.
- Analgesia: Metamizol 2gr. i.v (Nolotil ampollas de 2 gr.), mrficos (Dolantina
perfusin i.v de Cloruro mrfico) catter epidural para analgesia si precisa.
Tratamiento posterior:
- Tratamiento mdico: Hemorreolgicos (Hemovs ampollas 300 mgr; 2-3
ampollas i.v en 500 cc suero salino fisiolgico cada 24 horas), prostaglandinas (PG E Surgirn ampollas 20g, 2 ampollas i.v en 250 cc suero salino fisiolgico a pasar en 3 horas cada 12 horas), anticoagulacin (Heparina sdica o HBPM), fibrinolticos.
- Tratamiento quirrgico: Embolectoma con catter Fogarty, trombectoma
y/o revascularizacin (by pass) amputacin si la extremidad no es viable.

EVOLUCIN POSTQUIRRGICA
- Mortalidad del 10-20%. La morbimortalidad guarda relacin directa con el
tiempo de evolucin y enfermedades asociadas.
- En embolias se debe continuar el tratamiento con Heparina sdica i.v y posteriormente con anticoagulantes orales.
- Tras la revascularizacin puede aparecer un edema de reperfusin y un sndrome compartimental que puede comprometer la viabilidad del miembro y precisa la realizacin de fasciotomas.
- Sndrome de reperfusin: complicaciones metablicas tras la revascularizacin
(acidosis, hiperpotasemia, insuficiencia renal aguda por mioglobinuria e insuficiencia respiratoria).

286

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
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Blebea J, Kempczinski R. Acute Limb Isquemia. In: Yao J, Brewster D, editors. Diagnosis &
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Brewster D, Chin A.K, Hermann G.D, Thomas B.S, Fogarty J. Arterial Thromboembolism. In:
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Braunwald E, Isselbacher K.J, Petersdorf R.G, Martin J. B, Fauci A.S editors. Harrison: Principios de Medicina Interna. 13 ed. Interamericana McGraw-Hill; 1995. p. 1179-187.
Freid Craig F. Trombosis venosa y embolismo pulmonar. En: Rosen. Medicina de urgencias.5
Ed. 2002. Mosby. 1210-1233.

287

CAPTULO 29

Captulo 29
DISNEA EN URGENCIAS.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
C. Yera Bergua R. Parejo Miguez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
La disnea se define como una sensacin subjetiva de dificultad para respirar o percepcin de la propia respiracin de forma desagradable. Este sntoma es una causa frecuente de demanda de los Servicios de Urgencias por parte de los pacientes.
(En el 66% casos tendr un origen cardiaco o pulmonar). La disnea puede ser aguda o crnica, segn el tiempo de evolucin. En la prctica de Urgencias, tanto la
disnea aguda como la agudizacin de la disnea crnica son las formas de presentacin ms frecuentes.
Hay que tener en cuenta que la disnea es una manifestacin de muy diversas enfermedades (pulmonares, cardacas, metablicas, psicgenas, etc), por lo que es
fundamental, a parte de un soporte teraputico inmediato, una exploracin fsica
detallada y una buena historia clnica que nos guen hacia la causa de dicho sntoma para un tratamiento adecuado y especfico.
La disnea aguda es siempre una situacin potencialmente grave y por lo tanto requerir una atencin inicial urgente junto con un diagnstico precoz. Se debe hacer una aproximacin inmediata para valorar los datos asociados que sugieran
potencial gravedad como: la existencia de dolor torcico, sncope, taquipnea muy
marcada, alteracin del nivel de conciencia, hipotensin, cianosis, mala perfusin
perifrica, desaturacin lo que exigir una actuacin inmediata. La ausencia de
estos datos permitir una historia detallada y encuadrar al paciente dentro de un
perfil clnico y etiolgico. Recordad que la disnea es una sensacin subjetiva y su
descripcin puede estar mediada por variaciones individuales.
Se denomina insuficiencia respiratoria (I.R) cuando la PaO2 (presin arterial de
oxgeno) es menor de 60 mmHg. Este lmite arbitrario viene dado por la curva de
disociacin de la hemoglobina para el oxgeno que es relativamente plana por encima de 60 mmHg y muy pendiente por debajo, por lo que, en esta zona de la
curva, pequeas cadas de PaO2 suponen importantes cadas en la SO2 (Saturacin de oxgeno).
El carcter agudo o crnico viene dado por la rapidez de instauracin e implica
diferencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten
un objetivo teraputico esencial; asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En
los casos crnicos han podido ponerse en marcha mecanismos de compensacin,
como poliglobulia y aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y retencin renal de HCO3 para la normalizacin del pH en caso de hipercapnia.
La IRA se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hipercpnica o fallo de oxigenacin y global o hipercapnia por fracaso ventilatorio.
Aunque se suelen superponer los trminos disnea e insuficiencia respiratoria y a lo
largo del captulo muchas veces nos referiremos a ambos y usaremos las mismas
pautas de actuacin, queda claro que son conceptos distintos; disnea es una sensacin subjetiva al respirar e insuficiencia respiratoria implica la existencia objetiva de una PaO2 disminuida que se traduce en hipoxia.

288

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CONCEPTOS Y CLASIFICACIN
DISNEA: Percepcin desagradable o dificultad para respirar que implica la sensacin subjetiva de falta de aire. Distinguiremos entre: la disnea aguda o de reciente comienzo, disnea crnica o progresiva y disnea crnica agudizada, en funcin del tiempo de aparicin. Adems se hablar de disnea inspiratoria o
laringea a la dificultad para que el aire entre en los pulmones y que aparece como consecuencia de edema de glotis, cuerpos extraos o estenosis de vas respiratorias altas y se acompaa de estridor y tiraje, y de disnea espiratoria a la dificultad para expulsar el aire inspirado y que se produce por estenosis o
compromiso de medianos y pequeos bronquios provocando una espiracin alargada.
TAQUIPNEA: Aumento de la frecuencia respiratoria normal, respiracin rpida,
superficial y corta que puede o no acompaarse de disnea.
HIPERNEA: Ventilacin por minuto mayor que la demanda metablica, bsicamente hiperventilacin, y que no siempre se acompaa de disnea.
POLIPNEA: Inspiracin profunda y prolongada (p.e: respiracin de Kussmaul en
cetoacidosis y uremia).
ORTOPNEA: Disnea que se produce en decbito supino (se ve sobre todo en la insuficiencia cardiaca y en la EPOC).
TREPOPNEA: Disnea que se produce en decbito lateral (propio de enfermedades
cardacas, parlisis unilateral diafragmtica, tras neumonectoma).
PLATIPNEA: Disnea que se produce en posicin erecta o vertical y que alivia en decbito (se asocia a la insuficiencia de la musculatura de la pared abdominal y en
la persistencia del agujero oval).
DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA (DPN): Acceso intenso de disnea que despierta al paciente por la noche obligndole a permanecer sentado en la cama durante un tiempo hasta que desaparece (tpica de la insuficiencia cardiaca).
GRADOS DE DISNEA: Tabla 29.1
DATOS DE ALARMA EN EL PACIENTE CON DISNEA: Tabla 29.2
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: Es el fracaso del aparato respiratorio en su funcin
de intercambio gaseoso necesario para la actividad metablica del organismo. Se
asume cuando, en reposo, vigilia y respirando aire ambiente a nivel del mar, la
PaO2 es menor de 60 mm Hg y si se acompaa de una elevacin de la PaCO2
(presin arterial de dixido de carbono) > 45 mm Hg se denominar I.R global o
Hipercpnica.
HIPOXEMIA: Disminucin por debajo de su nivel normal de la PaO2. sta variar con la edad y posicin del sujeto pero se admite como normal si es > 80 mm
Hg. Se calcular con la frmula
Edad
PaO2 = 109 (0.43 x edad)
en aos.
Tabla 29.1: Grados de Disnea (segn NYHA: New York Heart Association)
Clase I: Ausencia de sntomas con la actividad habitual
Clase II: Sntomas con la actividad moderada
Clase III: Sntomas con escasa actividad
Clase IV: Sntomas en reposo

289

CAPTULO 29
Tabla 29.2: Datos clnicos, signos y sntomas de alarma en el paciente con disnea
Sncope
Dolor torcico
Taquicardia o arritmias concomitantes
Sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudoracin profusa)
Cianosis
Estridor, tiraje y utilizacin de la musculatura accesoria
Taquipnea > 30 rpm
Desaturacin de oxgeno
Silencio auscultatorio
Alteracin del nivel de conciencia
Hipotensin o hipertensin arterial
Mala perfusin perifrica, bajo gasto cardiaco

VALORACIN Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE

CON DISNEA AGUDA
En un primer momento el objetivo inicial es descubrir las causas de disnea que puedan poner en peligro la vida del enfermo e instaurar un tratamiento precoz.
La disnea implica una dificultad respiratoria por falta de aporte de oxgeno al organismo, ya sea debido a la disfuncin del aparato respiratorio o del sistema cardiovascular, en la mayora de los casos. Lo que se pretende con esta primera intervencin es evitar la hipoxia irreversible de rganos vitales.
Figura 29.1: Actitud inicial ante un paciente pulmonar crnico con disnea
1) 1.1. Preguntar al paciente si utiliza oxgeno domiciliario de forma crnica (OCD)

y solicitar informes mdicos que nos hagan conocer su situacin basal previa.
1.2. Valorar la situacin clnica del enfermo
OCD?

SI

2) Administrar O2 con
Mascarilla Venturi 24% (1,5 lpm).

3) Realizar gasometra arterial.

Segn resultado,
ajustar FiO2.

NO

2) Realizar gasometra arterial.

3) Preguntar por enfermedad

pulmonar previa conocida.
SI

Oxigenoterapia
VM al 24-26%
(1,5-2 lpm)

NO

Oxigenoterapia
VM al 24-50%
(2-8 lpm)

4) Una vez realizada la primera intervencin de soporte bsico, es el momento de realizar una exploracin fsica detallada y anamnesis que nos harn sospechar la causa de la
disnea aguda y nos permitir iniciar el tratamiento especfico. Las pruebas complementarias nos confirmarn/descartarn el diagnstico de sospecha.

290

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En urgencias deberemos:
2.1. Realizar Anamnesis y Exploracin fsica valorando el estado hemodinmico del enfermo y la existencia de datos de alarma (tabla 29.2), siempre que
la situacin clnica del enfermo lo permita, si no, se iniciarn las medidas
oportunas desde aporte de oxgeno y tratamiento farmacolgico, hasta la
administracin de intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica
(VM). Inicialmente se debe tener en cuenta si un paciente es un enfermo pulmonar crnico (Ver Figura 29.1).
2.2. Establecer un posible diagnstico sindrmico y etiolgico en funcin de los
perfiles de disnea. Ver tablas 29.3 y 29.4.
2.3. Realizacin de las Pruebas complementarias que se estimen oportunas. Ver
tabla 29.4.
2.4. Tratamiento urgente del paciente con disnea.
Tras contemplar los apartados anteriores utilizaremos el Algoritmo de actuacin en el paciente con disnea aguda en Urgencias (Figura 29.2).
Las patologas ms frecuentes que pueden producir disnea aguda e inestabilidad
hemodinmica son: SDRA, tromboembolismo pulmonar (TEP), neumotrax (NTX)
a tensin, asma bronquial, volet costal, edema agudo de pulmn (EAP), IAM
2.1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Para establecer un diagnstico sindrmico y etiolgico nos basaremos en:
2.1.1. Los datos recogidos durante la ANAMNESIS que incluirn:
- Los Antecedentes Familiares y Personales: ser fundamental conocer historia previa de EPOC, asma, cardiopatas, enfermedades restrictivas, enfermedades neuromusculares, posible inmunosupresin o enfermedad
crnica debilitante (diabetes, hepatopata, insuficiencia renal) junto con la
situacin basal del enfermo y sus ltimos datos gasomtricos, radiolgicos
y funcionales. (Solicitad informes previos). Interrogaremos al enfermo por
factores de riesgo para TEP y SDRA (ver en captulos correspondientes).
- Enfermedad actual: recogida cronolgicamente y distinguiendo si se trata de una situacin aguda, crnica o esta ltima reagudizada. Exponer la
clnica, sntomas y signos asociados. Ver en la tabla 29. 3 los perfiles o
patrones clnicos habituales y tabla 29.4.
Tabla 29.3: Patrones clnicos o perfiles en la disnea aguda y etiologa relacionada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Condensacin pulmonar: Neumona

Obstruccin por cuerpo extrao: 2.1.- Va extratorcica; 2.2.- Va intratorcica
Obstruccin de la va area intratorcica: Asma, EPOC, Inhalacin de gases
Pleural: 4.1.- Neumotrax; 4.2.- Derrame pleural
Edema pulmonar: 5.1.- Cardiognico; I.C E.A.P; 5.2.- No cardiognico
Obstruccin vascular pulmonar: Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Mecnico: Traumatismo, Fractura costal nica o mltiple, volet costal
Psicgeno: Ansiedad - hiperventilacin

2.1.2. EXPLORACIN FSICA: inicialmente se valorar la situacin hemodinmica

y descartar un posible fallo inminente por hipoxia o por la situacin clnica desencadenante que nos obliguen a realizar RCP o IOT. Ver tabla 29.5
Analizaremos: Tensin arterial (T.A), frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria
(FR), temperatura (T), Saturacin de oxgeno (SO2), nivel de conciencia y
orientacin, utilizacin de musculatura accesoria, perfusin perifrica, cianosis. Realizar sistemticamente observacin-inspeccin, percusin, palpacin y
auscultacin en funcin de la sospecha y perfil clnico (Ver tabla 29.4).

291

CAPTULO 29
Tabla 29.4: Perfiles o patrones clnicos en el paciente con disnea aguda:
Causas, clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias.
CAUSA
Sospechada
segn el
perfil clnico

CLNICA

- disnea
- tos, expectoracin
purulenta (tpica)
- fiebre
NEUMONA
- dolor torcico
agudo
(caractersticas
pleurticas)
- hemoptisis
- disnea
- tos espasmdica,
OBSTRUCCIN
prurito
EXTRATORCICA - antecedente
Cuerpo extrao
ingesta C.E
- clnica edema
de glotis.
OBSTRUCCIN
INTRATORCICA
Cuerpo extrao

CRISIS
ASMTICA

EPOC

NEUMOTRAX

- disnea
- tos irritativa

- disnea
- tos paroxstica
- Opresin torcica

- disnea
- tos
- aumento
expectoracin
- aumento
densidad moco
- Clnica
acompaante
de la
reagudizacin
- disnea
- dolor torcico
y/o en
hombro
ipsilateral de
aparicin brusca
y en relacin con
el esfuerzo
o la tos
- tos irritativa

EXPLORACIN
Inspeccin palpacin,
percusin
auscultacin

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
BSICAS

- taquipnea, a veces cianosis

- aumento vibraciones
vocales
- matidez
- AP: disminucin o abolicin
del m.v., estertores finos,
soplo o roce en caso
de derrame pleural

- GAB: hipoxemia
- S.S : leucocitosis o leucopenia
- R.T: condensacin con
broncograma areo o
patrn intersticial o
alveolointersticial;
derrame pleural
metaneumnico

- retraccin fosa supraclavicular,

descartar edema vula
- disminucin vibraciones vocales
- AP: estridor inspiratorio,
disminucin m.v.

- Laringoscopia
- R.T: sin hallazgos
- GAB: posible hipoxia,
hipercapnia y acidosis segn
gravedad y tiempo de evolucin

- taquipnea. Segn el grado de - GAB: hipoxemia, hipercapnia y

compromiso respiratorio:
acidosis segn gravedad
cianosis, flapping, somnolencia - R.T: 1 fase: hiperclaridad
- uso msculos accesorios
atrapamiento areo,
- A.P: roncus y/o sibilancias
desviacin mediastino
localizados, disminucin m.v
2 fase: atelectasia/retraccin
- GAB: 1 fase: hipocapnia;
2fase:hipoxemia/hipocapnia;
3 fase:hipoxemia/
normo-hipercapnia.
- taquipnea
4 fase: hipoxemia/
- uso de musculatura accesoria
hipercapnia, acidosis
- AP: sibilancias con la
- S.S: normal/ leucocitosis si
espiracin; silencio
infeccin concomitante.
auscultatorio en casos graves
- R. T: normal/ hiperinsuflacin o
infiltrado si infeccin
concomitante. Descartar NTX
- Disminucin PEF progresivo
- taquipnea, segn
- GAB: hipoxemia con/sin
el grado de compromiso
hipercapnia y/o acidosis
respiratorio: cianosis, flapping,
y elevacin del bicarbonato en
somnolencia
funcin de la S.B y causa
- uso msculos accesorios
- R.T: condensacin, patrn de
- A.P: roncus y/o
fibrosis, atrapamiento, bullas,
sibilancias dispersos
bronquiectasias, signos
o localizados, estertores,
de COR pulmonale
disminucin m.v, espiracin
- S.S: leucocitosis/leucopenia sin
alargada
infeccin
- taquipnea, inmovilidad
- R.T en inspiracin y espiracin
lado afecto
forzada: lnea pleural, colapso
- abolicin vibraciones
pulmonar, aplanamiento
vocales
hemidiafragma, desplazamiento
- timpanismo
mediastnico contralateral
- AP: ruidos respiratorios muy
- ECG: amplitud de QRS en
disminuidos en lado afecto
cara anterior
- cianosis e hipotensin
Desviacin anterior del eje
en caso de neumotrax
- GAB : hipoxia, hipercapnia o
a tensin
hipocapnia segn gravedad

292

MANUAL

CAUSA
Sospechada
segn el
perfil clnico

DERRAME
PLEURAL

EDEMA
PULMONAR
Cardiognico
I.C E.A.P

DE

PROTOCOLOS

CLNICA

- disnea
- dolor torcico
con patrn
pleural
- tos irritativa
o productiva
- disnea
- ortopnea
- disnea paroxstica
nocturna
- tos con
expectoracin
espumosa
y rosada

- disnea
- la inicial de la
causa de la LAP
y/o SDRA
EDEMA
(Sepsis,
PULMONAR
aspiracin,
No Cardiognico
intoxicacin,
traumatismo,
quemaduras,
etc.)

EMBOLISMO
PULMONAR
(TEP)

MECNICO
Traumatismo
Fractura
costal

PSICGENO
Ansiedad

- disnea
- dolor torcico
- hemoptisis (sobre
todo cuando hay
infarto pulmonar
asociado)
- inestabilidad
hemodinmica
- factores de riesgo
- disnea
- dolor torcico,
aumenta con los
movimientos
respiratorios
- hemoptisis, si
contusin pulmonar
- situacin
emocional especial
- parestesias en
EESS y EEII
y disestesias
periorales
- mareo, dolor
torcico

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

EXPLORACIN
Inspeccin palpacin,
percusin
auscultacin
- taquipnea, inmovilidad
lado afecto
- abolicin vibraciones
vocales
- matidez
- disminucin o abolicin
del m.v
- taquipnea
- mala perfusin, cianosis
- ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, edemas
en mm.ii
- AP: crepitantes -estertores
finos y gruesos bilaterales
A veces sibilancias
AC: 3-4 ruidos, arritmia,
soplos

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
BSICAS

- Agitacin e intranquilidad
- AP: normal o hipoventilacin
- hematoma o contusiones
externas

- R.T: lnea de derrame cncava

o pulmn blanco segn
gravedad
- GAB : hipoxia, hipercapnia o
hipocapnia segn gravedad.
- S.S: leucocitosis,leucopenia
anemia segn etiologa
- GAB: normal o hipoxemia
con/sin hipercapnia y acidosis
segn gravedad
- CPK , (IAM como causa)
- R.T: cardiomegalia, infiltrado
bilateral en alas de mariposa,
lneas B de Kerley, lquido en
cisuras, redistribucin vascular
- ECG: alteraciones de la
repolarizacin, arritmia, etc.
- R.T: 1 fase: infiltrados
intersticiales de predominio en
bases. 2 fase: infiltrados
alveolares bilaterales. Puede
haber derrame pleural bilateral
GAB: 1 fase: slo hipocapnia
y alteracin del gradiente A-a.
2 fase: hipoxemia severa que
responde parcialmente o no a
la administracin de oxgeno
PaO2/FiO2 200
- GAB: hipoxemia, con/sin
hipocapnia y alcalosis,
elevacin Gradiente A-a de O2
- R.T: normal habitualmente
- ECG: taquicardia sinusal o
supraventricular, F.A, onda S
en I, Q en III e inversin de T
en III, desviacin eje drcha, BRD
- Elevacin Dmero D
- Parrilla costal: fractura/s
costal/es
- R.T: infiltrados localizados, en
caso de contusin pulmonar

- intranquilidad
- taquipnea
- tetania carpopedal
- resto exploracin fsica
sin hallazgos

- GAB: hipocapnia sin hipoxia

(valores elevados de la PaO2)
- R.T: normal

- taquipnea
- cianosis, sudoracin
- estertores finos y gruesos
bilaterales difusos

- taquipnea
- taquicardia
- intranquilidad
- signos de TVP
- cicatrices de
cirugas recientes
- incapacidad para
deambulacin

A.P: ausculacin pulmonar; m.v: murmullo vesicular; G.A.B: gasometra arterial basal; S.S: sistemtico de
sangre (hemograma); R.T: Radiografa de trax.; C.E: Cuerpo extrao; A.C: auscultacin cardiaca.; L.A.P:
Lesin Aguda Pulmonar; SDRA: Sndrome Distress Respiratorio del Adulto. T.V.P: Trombosis venosa profunda.
B.R.D: Bloqueo de rama derecha. PEF: Pico flujo espiratorio. S.B: Situacin basal. NTX: Neumotrax.
NOTA: Se desarrollarn con detalle en captulos especficos el Asma, la EPOC, la patologa pleural y la
intoxicacin por humos.

293

CAPTULO 29
2.2.

ETIOLOGA DE LA DISNEA
La primera diferencia importante a tener en cuenta es distinguir entre disnea aguda o de reciente comienzo, disnea crnica o progresiva y disnea
crnica reagudizada. Esta diferencia se establece en funcin del tiempo de
aparicin. Esta clasificacin bsica inicial va a tener importantes implicaciones tanto para la actitud teraputica, como para el diagnstico diferencial de las posibles enfermedades causantes de la disnea.
Una vez hecha la Anamnesis y Exploracin fsica dispondremos de un juicio diagnstico inicial que certificaremos con las pruebas complementarias
oportunas. Ver tablas 29.3 y 29.4 para las causas de disnea aguda y tabla 29.6 causas de disnea crnica que se pueden reagudizar.
Tabla 29.5: Signos que predicen un fracaso ventilatorio inminente.
-

Fracaso muscular respiratorio

Taquipnea progresiva
Disminucin de la amplitud de la respiracin
Incoordinacin toracoabdominal
Depresin abdominal durante la inspiracin

Tabla 29.6. Causas de disnea crnica que pueden reagudizarse

* Enfermedad respiratoria
- Enfermedad de la va area: Obstruccin de la va area alta; Asma; Bronquitis
crnica; Enfisema; Fibrosis qustica.
- Enfermedad del parnquima pulmonar: Enfermedad intersticial pulmonar; Neoplasia;
Neumona
- Enfermedad vascular pulmonar: Malformaciones arteriovenosas; Vasculitis;
Hipertensin pulmonar
- Enfermedad pleural: Derrame pleural; Fibrosis pleural; Neoplasia.
- Enfermedad de la pared torcica: Por deformidades (cifoescoliosis); Por carga
abdominal (ascitis, obesidad, masa abdominal).
- Enfermedad de los msculos respiratorios: Patologas neuromusculares (miastenia
gravis, polio); Disfuncin del nervio frnico.
* Enfermedad cardiovascular
- Aumento de la presin venosa pulmonar
- Fracaso ventricular izquierdo
- Valvulopatas; Estenosis mitral
- Enfermedad coronaria
- Enfermedad del pericardio
* Enfermedades metablicas
- Acidosis metablica
- Hiper-Hipotiroidismo
* Enfermedades hematolgicas
- Anemia
- Hemoglobinopatas
* Psicosomticas
- Somatizacin
- Ansiedad
- Depresin
* Otras
- Reflujo gastroesofgico con/sin microaspiraciones
- Embarazo
- Falta de entrenamiento;
- Mal de altura o exposicin a grandes altitudes

294

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 29.2: Algoritmo de actuacin en el paciente con disnea aguda en Urgencias

Disnea Aguda

Datos o signos de Alarma

Laringoscopia
urgente

Estridor
Tiraje

Si

C. Extrao
Edema glotis
Absceso o
neoplasia

No
Otros
Anamnesis
Exploracin fsica
G.A.B
R.Trax
ECG

Valorar:
IOT y RCP

Valorar:
Extraccin
Adrenalina/corticoides
Traqueotoma

Valorar otras pruebas complementarias:

Ecocardiograma, TAC helicoidal, Gammagrafa,
Broncoscopia, Arteriografa
Juicio diagnstico sindrmico
Condensacin pulmonar: Neumona
Obstruccin de la va area cuerpo extrao:
Extratorcica o Intratorcica
Obstruccin de la va area intratorcica:
Asma, EPOC, Inhalacin de gases
Pleural:
Neumotrax o Derrame pleural
Edema pulmonar:
Cardiognico:I.C E.A.P o No cardiognico
Obstruccin vascular pulmonar: Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Mecnico: Traumatismo, Fractura costal nica o mltiple, volet costal
Psicgeno: Ansiedad - hiperventilacin

Tratamiento
especfico

295

CAPTULO 29
2.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA DISNEA AGUDA
2.3.1. Gasometra arterial. Es imprescindible y debe de realizarse inicialmente,
preferiblemente de forma basal, salvo que su extraccin interfiera con maniobras teraputicas, en cuyo caso, se realizar tan pronto como sea posible. Proporciona informacin sobre la oxigenacin, ventilacin y equilibrio
cido-base y permite monitorizar las medidas teraputicas establecidas. Para su interpretacin correcta es imprescindible conocer la FiO2 que recibe el
paciente as como su situacin clnica (T.A, F.C, F.R, T) que pueden hacer
que para una misma PaO2 la repercusin real de hipoxia sea muy variable
en distintas situaciones. Los valores normales de la gasometra arterial se recogen en la tabla 29.7.
Tabla 29.7: Valores normales en la gasometra arterial
PaO2
PaCO2
pH
SO2
P(A-a)O2
HCO3
EB (Exceso de bases) 2

> 80 mm Hg (disminuye con la edad)

35 - 45 mm Hg (no se modifica con la edad)
7,35-7,45
> 90% (habitualmente 94 98 %)
< 10 15 mm Hg (aumenta con la edad)
22-26 mEq/l

Valores para un sujeto joven, en reposo, con una FiO2 = 0.21

La gasometra permite establecer si un proceso es agudo o crnico, establece el diagnstico de IR, distingue entre una IRA hipercpnica o no hipercpnica. Adems, nos caracteriza y define las alteraciones del equilibrio
cido-base ver figura 29.3 que se desarrollarn en un captulo propio.
Gradiente alveolo arterial de O2
Con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveolo-arterial [P(A-a)O2] que es la diferencia entre la PAO2 y la PaO2 (cantidad de
oxgeno alveolar transferido de los pulmones a la circulacin), un valor fundamental para determinar si estamos ante una patologa intra o extrapulmonar. Frmula para calcular el [P(A-a)O2]:
P(A-a)O2 =[ [(PB - PH2O) x FiO2] - PaCO2/R ] - PaO2
- PAO2 = Presin alveolar de oxgeno.
- PB: Presin baromtrica o atmosfrica: 760 mm Hg a nivel del mar (En
Toledo tiene un valor de 720 mmHg).
- PH2O: Presin desplazamiento del vapor de agua. Equivale a 47 mmHg
- FiO2: Fraccin inspiratoria de oxgeno. En aire ambiente es de 0,21
- R = 0.8 = Cociente respiratorio o relacin entre el consumo de oxgeno
y la produccin de CO2.
En un individuo sano, en condiciones normales y respirando aire ambiente
el P(A-a)O2 es < 10 mmHg. Hay que tener en cuenta que este valor se modifica con la edad, pudiendo ser normales valores de hasta 25 en individuos
mayores de 65 aos.
El P(A-a)O2 nos distinguir entre la I.R de origen pulmonar, donde estar
elevado (en cualquier enfermedad pulmonar que modifique el intercambio
gaseoso) y la I.R extrapulmonar donde se mantiene normal.

296

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

El valor terico basal o pronosticado segn la edad, se puede calcular con

la frmula:
P(A-a)O2 = 2.5 + (0.21 x edad)
Figura 29.3: Alteraciones del equilibrio cido-base y sus mecanismos compensadores
Funcin cido-base
pH

pH
pH normal

Acidosis

CHO3

Alcalosis

PaCO2

CHO3

PaCO2

Alcalosis
metablica

Alcalosis
respiratoria

PaCO2

CHO3

Alteracin
incial
Acidosis
metablica

Acidosis
respiratoria
Respuesta
compensadora

PaCO2

En
En
En
En
En
En

CHO3

Niveles de compensacin esperados

PaCO2 es de 1.2 mm Hg por cada 1 mEq/L de
PaCO2 es de 0.8 mm Hg por cada 1 mEq/L de
CHO3 es de 1 mEq/L por cada 10 mm Hg de
CHO3 es de 3.5 mEq/L por cada 10 mm Hg de
CHO3 es de 2.5 mEq/L por cada 10 mm Hg de
CHO3 es de 5 mEq/L por cada 10 mm Hg de

Acidosis metablica el
Alcalosis metablica el
Acidosis respiratoria aguda
Acidosis respiratoria crnica
Alcalosis respiratoria aguda
Alcalosis respiratoria crnica

CHO3
CHO3
PaCO2
PaCO2
PaCO2
PaCO2

2.3.2. Pulsioximetra. Mtodo til y muy rpido que usando la luz infrarroja, mide directamente de forma no invasiva la SO2 y permite su monitorizacin
continua, pero no proporciona informacin sobre la PaCO2 o el pH. Su fiabilidad es menor en determinadas situaciones como en desaturaciones extremas (por debajo del 75 % debido a las caractersticas de la curva de disociacin de la hemoglobina), as como en situaciones de ictericia, elevado
grosor de la piel, hipoperfusin perifrica grave, hipotermia, carboxi-metahemoglobinas altas, anemia severa donde habr que ser cautos con su
interpretacin.

297

CAPTULO 29
En condiciones normales una SO2 del 90 % en el pulsioxmetro correspondera a una
PaO2 de 60 mm Hg. (Aunque depende de muchos factores, en general, cuando una
SO2 es > 94 % podemos estimar que la PaO2 va a ser > 60 mm Hg).
2.3.3. Radiografa de Trax. Es imprescindible para orientar el diagnstico, valorar la severidad, evolucin y posibles complicaciones de las maniobras teraputicas. Se realizar una proyeccin PA y L y si no es posible por la situacin clnica del enfermo, una AP porttil. Distinguir entre campos
pulmonares claros, infiltrados difusos y localizados y la patologa extrapulmonar orientando al diagnstico definitivo.
2.3.4. Electrocardiograma. Tambin es una prueba necesaria en el paciente con
disnea. Puede dar informacin sobre la etiologa de la disnea o las consecuencias del problema. Valoraremos el ritmo, frecuencia, eje, signos de isquemia, bloqueos, sobrecargas e hipertrofias.
2.3.5. Sistemtico de sangre y bioqumica. Nos ayudarn a establecer otros focos
de atencin (existencia de anemia, alteraciones inicas, insuficiencia renal,
leucocitosis o leucopenia, etc.).
2.3.6. Otras pruebas. Se solicitarn segn la sospecha clnica. A saber: Ecocardiograma, Gammagrafa pulmonar, TAC torcico helicoidal, Doppler de
mm.ii, Broncoscopia, etc.
2.4.

TRATAMIENTO DE LA DISNEA AGUDA

Constar de tres pilares:
2.4.1. Estabilizacin hemodinmica de la situacin clnica. Para ello indicaremos:
- Reposo con elevacin de la cabecera del enfermo.
- Mantener la permeabilidad de las vas areas.
- Administracin de Oxigenoterapia.
- Ventilacin mecnica no invasiva / invasiva.
- Monitorizacin de las constantes: T.A; FC; FR; T as como de ECG y pulsioximetra.
- Obtencin de va venosa y fluidoterapia.
- Especfico en funcin de la causa.
2.4.2. Adems administraremos los frmacos necesarios para el tratamiento de la
causa desencadenante de la disnea (ver captulos correspondientes).
2.4.3. Soporte sintomtico.
Es indudable que el tratamiento ulterior ms eficaz de la disnea radica en
el correcto diagnstico y tratamiento de la enfermedad de base que la haya provocado. Este tratamiento especfico de cada una de las distintas causas de disnea se detalla en los captulos correspondientes.
3. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS
3.1.

VALORACIN DE LA FUNCIN RESPIRATORIA

La medida de la PaO2 y de PaCO2 permite una valoracin de la eficacia global del aparato respiratorio. Estas determinaciones pueden infraestimar la
hipoxia tisular cuando estn afectando los mecanismos de transporte, liberacin o utilizacin del oxgeno por las clulas (p.e. en: anemia severa, meta o carboxihemoglobina, bajo gasto cardaco, hipoperfusin perifrica o
intoxicacin por cianuro). Hipoxia no es lo mismo que hipoxemia o insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg).

298

MANUAL

3.2.

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La PaCO2 en condiciones normales es de 35-45 mmHg y no se modifica con

la edad. Su aumento o hipercapnia, PaCO2 > 45 mm Hg, implica una ventilacin alveolar inadecuada.
La PaO2 normalmente es superior a 80 mmHg, aunque vara con la edad.
Para hallar la PaO2 de forma aproximada segn la edad en aos utilizaremos la frmula:
PaO2 ideal = 109 (0,43 x edad)
La disminucin por debajo de su valor normal se denomina hipoxemia. Hablaremos de insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 es menor de 60 mmHg.
Este lmite arbitrario viene dado por la curva de disociacin de hemoglobina
para el oxgeno que es relativamente plana por encima de 60 mm Hg y muy
pendiente por debajo; por lo que pequeas cadas de PaO2 suponen importantes cadas en la SO2 en esta zona de la curva.
El carcter agudo o crnico de la IR viene dado por la rapidez de instauracin e implica diferencias en cuanto a la etiologa, pronstico y tratamiento, aunque comparten un objetivo teraputico esencial: asegurar una adecuada oxigenacin tisular. En los casos crnicos han podido ponerse en
marcha mecanismos de compensacin, como poliglobulia y aumento de
2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia, y retencin renal de HCO3 para
la normalizacin del pH en caso de hipercapnia.
La IRA se instaura en un corto perodo de tiempo y se clasifica como: no hipercpnica o fallo de oxigenacin y global o fracaso ventilatorio cuando se
asocia a hipercapnia.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
Tabla 29.8.
Tabla 29.8: Mecanismos fisiopatolgicos de la Insuficiencia respiratoria

1.

2.

Insuficiencia respiratoria hipoxmica: normalmente es el resultado de la suma de varios mecanismos aunque suele predominar uno. Tambin puede contribuir a ella el descenso de la saturacin venosa mixta (anemia, gasto cardaco inadecuado). Se describen estos mecanismos (siendo
los tres primeros los ms relevantes):
1.1. Hipoventilacin donde encontraremos:
Gradiente A-a normal;
S responde al Oxgeno
PaO2 baja; PaCO2 elevada;
1.2. Alteracin de la Ventilacin/perfusin (V/Q) donde encontraremos:
Gradiente A-a elevado;
S responde al Oxgeno
PaO2 baja; PaCO2 variable;
1.3. Shunt arteriovenoso donde encontraremos:
Gradiente A-a elevado;
No responde al Oxgeno
PaO2 baja; PaCO2 baja;
1.4. Disminucin de la FiO2 donde encontraremos:
Gradiente A-a normal;
S responde al Oxgeno
PaO2 baja; PaCO2 baja;
1.5. Alteracin de la difusin donde encontraremos:
Gradiente A-a elevado;
S responde al Oxgeno
PaO2 baja; PaCO2 baja;
Insuficiencia respiratoria hipercpnica. Se describen:
2.1. Aumento del espacio muerto (enfermedades pulmonares, alteracin de la pared torcica)
2.2. Disminucin del Volumen minuto (obstruccin respiratoria alta, intoxicaciones medicamentosas, alteraciones de la pared, neuromusculares o del SNC)
2.3. Aumento de la produccin de CO2 asociado a patologa pulmonar en pacientes con sepsis,
fiebre, crisis comiciales.

3.3.
3.4.

ETIOLOGA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Tabla 29.9

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA.
La clnica debida a la IR es con frecuencia inespecfica. Generalmente el paciente presenta disnea y, en casos severos, alteracin del nivel de concien-

299

CAPTULO 29
cia. En la aproximacin al paciente con IR es fundamental conocer su situacin basal, los antecedentes previos (asma, OCFA, cardiopata, enfermedades neuromusculares, enfermedades restrictivas, inmunosupresin, adicciones, medicacin, etc.) y determinar la existencia de factores de riesgo para
TEP y SDRA. Deberemos interrogar sobre circunstancias como exposicin a
humos o gases, txicos ingeridos o inyectados, traumatismo torcico, aspiracin masiva. La clnica acompaante, as como la rapidez de instauracin, ser fundamental para la orientacin diagnstica.
Dado que la manifestacin ms frecuente de la insuficiencia respiratoria es
la disnea, los esquemas de actuacin inicial son superponibles a los comentados en las figuras 29.1 y 29.2.
Tabla 29.9: Etiologa de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
1.

2.

IRA NO HIPERCPNICA
1.1. Con infiltrado pulmonar localizado: Enfermedades con ocupacin alveolar, atelectasia o infarto pulmonar. Mecanismos predominantes: Alteracin V/Q y en menor medida Shunt.
Aspiracin
Atelectasia
Neumona
Hemorragia pulmonar
Infarto pulmonar
1.2. Con infiltrado pulmonar difuso: Incluye las enfermedades con ocupacin alveolar difusa
E.A.P cardiognico
SDRA
Neumonas atpicas y/o multilobares
Aspiracin de lquidos
Inhalacin de gases txicos
Hemorragia alveolar y contusin pulmonar difusas
Neumonitis por hipersensibilidad y la eosinoflica
Embolismo graso o por lquido amnitico
1.3. Con campos pulmonares claros: No se aprecia ocupacin alveolar
TEP
Patologas con obstruccin difusa de la va area intratorcica como son en la EPOC, Asma,
broncoespasmo, bronquiolitis
Microatelectasias (sobre todo despus de ciruga torcica o abdominal)
Shunt anatmico drcha-izqda en situaciones agudas (IAM, Hipertensin pulmonar)
Fases iniciales de ocupacin alveolar (neumona, edema intersticial)
1.4. Con patologa extraparenquimatosa pulmonar
Derrame pleural importante o bilateral
Neumotrax
Obesidad mrbida
Inestabilidad de la caja torcica (volet costal, rotura diafragmtica)
Cifoescoliosis pronunciada
IRA HIPERCPNICA
2.1. IRA Hipercpnica con Gradiente alveolo-arterial de O2 normal (origen no pulmonar): Es poco frecuente. La respuesta de la PaO2 al aumento de FiO2 es excelente, pero el objetivo fundamental es
asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gradiente, es siempre extrapulmonar.
Depresin del centro respiratorio por frmacos, TCE, infecciones del SNC, ACVA
Enfermedades neuromusculares: ttanos o botulismo, Guillain Barr, Eaton-Lambert, miositis, bloqueantes ganglionares neuromusculares, alteraciones metablicas o hidroelectrolticas graves, etc.
Casos de obstruccin de la va area superior: edema glotis, cuerpo extrao, absceso retrofarngeo,
parlisis cuerdas vocales, angioedema, quemaduras, lesiones por custicos o postintubacin, etc.
2.2. IRA Hipercpnica con Gradiente alveolo-arterial O2 elevado (origen pulmonar): Es la IRA ms frecuente. EPOC descompensado y sus complicaciones, crisis asmtica
Toda causa inicial de IRA no hipercpnica que llega a ser tan intensa o prolongada en el tiempo
como para producir fatiga muscular.
Cualquier causa de IRA hipercpnica a la que se asocian alteraciones pulmonares.

Es fundamental una adecuada exploracin cardiolgica y respiratoria (estridor, sibilancias, crepitantes focales/difusos, hipoventilacin, asimetra del

300

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

murmullo vesicular) as como observar el patrn ventilatorio (lento y superficial en la hipoventilacin central, rpido y superficial en patologa con
ocupacin alveolar). Como ya hemos dicho anteriormente, es fundamental
reconocer los signos de parada respiratoria inminente. En muchos aspectos
la valoracin inicial del paciente con IR es similar a la comentada en el punto 2 de este captulo (valoracin inicial del paciente con disnea).
3.5. ORIENTACIN DIAGNSTICA DE LA IRA. Ver tabla 28.9 y figura 29.4
3.5.1. IRA NO HIPERCPNICA
3.5.1.1. Con infiltrado pulmonar localizado: Enfermedades con ocupacin
alveolar, atelectasia o infarto pulmonar. Mecanismos predominantes: Alteracin V/Q y en menor medida Shunt.
3.5.1.2. Con infiltrado pulmonar difuso: Incluye las enfermedades con
ocupacin alveolar difusa.
3.5.1.3. Con campos pulmonares claros: No se aprecia ocupacin alveolar.
3.5.1.4. Con patologa extraparenquimatosa.
3.5.2. IRA HIPERCPNICA
3.5.2.1. IRA Hipercpnica con Gradiente Alveolo-arterial de O2 normal
(origen no pulmonar): Es poco frecuente. La respuesta de la PaO2
al aumento de FiO2 es excelente, pero el objetivo fundamental es
asegurar la ventilacin. Esta causa, dada la normalidad del gradiente, es siempre extrapulmonar.
3.5.2.2. IRA Hipercpnica con Gradiente Alveolo-arterial de O2 elevado
(origen pulmonar): Es la IRA ms frecuente.
La repercusin clnica de la hipercapnia vendr determinada por
el nivel de la misma y la rapidez de instauracin, as:
La elevacin brusca de la PaCO2 originar aumento de la presin
intracraneal con cefalea, confusin, letargia, convulsiones y coma
Una PaCO2 > 100 de forma brusca provocara colapso, mientras
que PaCO2 > 80 en enfermos crnicos pueden ser bien tolerada.
Si aumenta la PaCO2 de forma aguda, slo aumenta 1 mEq/L el HCO3
por cada 10 mm Hg que se eleve la PaCO2 . Mientras que en los pacientes crnicos de forma compensatoria por cada 10 mm Hg que
se eleva la PaCO2 se objetiva un incremento del HCO3 de 3.5 mEq/L.
3.6. TRATAMIENTO DE LA IRA
Los objetivos del tratamiento en la IRA es asegurar la oxigenacin del paciente, garantizar la ventilacin si se halla comprometida, tratar la causa y
las circunstancias desencadenantes de la IRA y prevenir las complicaciones.
Ver Figura 28. 4. Para ello:
1. Si existen signos de alarma o inestabilidad hemodinmica aseguraremos
la va area y un acceso venoso, iniciaremos, si precisa, maniobras de
RCP y su tratamiento enrgico sin demora.
2. Una vez que el enfermo est estable habr que tener en cuenta:
- Medidas generales:
Mantener permeable la va area (retirada de secreciones y cuerpos
extraos, valorar uso de cnula orofarngea e IOT si fuera necesario).
Mantener la v.i.v.
Reducir consumo de oxgeno (reposo, control de la fiebre).
Profilaxis de enfermedad tromboemblica y sangrado digestivo.
- Tratamiento especfico de la causa de IRA.

301

CAPTULO 29
Figura 29.4: Algoritmo de actuacin en el paciente con Insuficiencia
respiratoria aguda en Urgencias
Paciente con
posible IRA
Asegurar va area
Obtener va venosa
Realizar RCP si precisa
Iniciar tratamiento

Datos o signos de alarma

No

PaO2 60 mm Hg

Valorar otros
diagnsticos

PaO2 < 60 mm Hg

Insuficiencia
respiratoria

Gasometra arterial
Rx trax
Pulsioximetra

Valorar
PaCO2
Normal

Elevada

Rx Torx

Campos
Claros

Infiltrado
Localizado

Elevado

Infiltrado
Difuso

Valorar
PA-aO2

Normal

Patologa
Extrapulmonar
IRA Hipercpnica con
PA-aO2 normal
(origen No pulmonar)

IRA NO Hipercpnica
IRA Hipercpnica con
PA-aO2 elevado
(origen pulmonar)

Ver texto y explicacin

en tabla 29.9

- Oxigenoterapia:
Supone la administracin de oxgeno para aumentar la PAO2 y por
tanto la PaO2. La respuesta a este incremento ya vimos que dependa del mecanismo de hipoxemia (mnima si el mecanismo es shunt
arteriovenoso, evidente en las alteraciones de la relacin V/Q, hipoventilacin, alteracin de la difusin o disminucin de la FiO2).
El objetivo esencial es corregir la hipoxemia consiguiendo una PaO2
> 60 mm Hg y una SO2 > 90 %. Incluso en pacientes con hipercap-

302

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

nia crnica situaciones con PaO2 < 40-50 mm Hg traducen daos

graves en los rganos diana (corazn, cerebro, rin, hgado), as,
an existiendo riesgo de depresin respiratoria debemos alcanzar
el objetivo esencial. Por ello se establecen Indicaciones de oxigenoterapia en situaciones agudas: 1) Cualquier enfermo respiratorio
agudo o crnico con PO2 < 50 mmHg, 2) Paciente previamente sano, con PO2 < 60 mmHg, 3) Enfermedades agudas con PO2 > 60
mmHg, en las que puede haber cambios bruscos (asma, TEP, sepsis,
Hemorragia, etc), 4) Situaciones sin hipoxemia pero con hipoxia tisular: Fallo cardaco y alteraciones en la hemoglobina (anemia con
posible Hb < 10, intoxicacin por CO).
- Formas de administracin de oxigenoterapia:
1) Gafas nasales (bajo flujo): Son cmodas y permiten la alimentacin sin prescindir del oxgeno. Pero, su inconveniente es que proporcionan una FiO2 variable en funcin del patrn respiratorio del
paciente, lo que las hace poco aconsejables en situaciones agudas
severas y no permiten grandes flujos al ser muy irritante. A nivel
general, un flujo de 1-1.5 lpm equivale aproximadamente a una
FiO2 de 0,24-0,26; 2 lpm a 0,28; 3-5 lpm a 0,31-0,40.
2) Mscara tipo Venturi. (Ventimask). (Alto flujo): Proporciona una
FiO2 constante independiente del patrn ventilatorio del enfermo,
ajustable desde 0,24 a 0,5 con buena fiabilidad, aunque no es posible proporcionar una FiO2 por encima de 0,5 o 0,6. sta es la
forma de administracin de eleccin en situaciones de IRA.
3) Mscara con reservorio. Permiten llegar a FiO2 de 0,8.
- Ventilacin Mecnica (VM). Los objetivos de la VM son garantizar la
ventilacin alveolar, una adecuada oxigenacin revirtiendo la hipoxemia y la acidosis y proporcionar descanso a los msculos respiratorios disminuyendo su trabajo. Se basa en la sustitucin artificial de
la funcin pulmonar a travs de los respiradores. Puede administrarse hasta una FiO2 de 1 (100 %). Podemos distinguir entre:
- VM no invasiva (VMNI): Mediante mscara nasal o facial puede tener un papel en algunas situaciones de IRA o de IR crnica agudizada, sobre todo si se espera una rpida mejora con las medidas teraputicas adecuadas. Requiere un paciente colaborador, sin
inestabilidad hemodinmica y sin excesivas secreciones. En el paciente EPOC reduce la necesidad de IOT, la mortalidad y las complicaciones. Ver indicaciones y contraindicaciones de la VMNI en las tablas 29.10 y 29.11.
Tabla 29.10: Indicaciones de la VMNI en la IRA
IRA no hipercpnica con:

- FR > 35 rpm o
- PaO2/FiO2 < 200 o
- PaO2 < 60 mm Hg con una FiO2 > 0.4
EPOC reagudizado con PaCO2 > 45 mm Hg y pH < 7.30
Valorar en situaciones como ICC-EAP; SDRA; Sndrome HipoventilacinObesidad; Neumona; estatus asmtico

303

CAPTULO 29
Tabla 29.11: Contraindicaciones de la VMNI en la IRA
-

Intolerancia a la mascarilla o falta de adaptacin a la misma

PCR
Inestabilidad hemodinmica
Arritmias inestables
Incapacidad para eliminar secreciones y/o alto riesgo de aspiracin
Incapacidad para colaborar
Traumatismo, quemadura, deformidad o ciruga facial
Obstruccin de la va area superior
Deterioro importante del nivel de conciencia (< 10 puntos en la escala del coma de Glasgow)

- VM invasiva (VMI): Mediante traqueotoma o tubo traqueal (IOT) se conecta el enfermo a un respirador. Ver indicaciones en la tabla 29.12.
Tabla 29.12: Indicaciones de la VMI
En algunos casos de IRA como en la EPOC, neumonas, asma, enfermos en coma para garantizar la
va area, enfermedades neuromusculares existen algunos datos o medidas que nos ayudan a la hora de proceder a la IOT y VMI como son:
- En casos donde est contraindicada la VMNI
- Necesidad de asegurar va area (coma, encefalopata, intoxicaciones, falta de reflejo tusgeno)
- FR > 35-40 rpm o evidencia de episodios de apnea
- Gran trabajo respiratorio con inminente agotamiento y fracaso respiratorio
- PaO2 < 60 mm Hg con una FiO2 > 0.5 0.6
- PaCO2 > 50 mm Hg y pH < 7.20 a pesar de oxigenoterapia

3.7.

SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO

La Lesin Pulmonar Aguda (LAP) y el Sndrome del Distrs Respiratorio del
Adulto (SDRA) estn causados por la alteracin de la permeabilidad de la
membrana capilar pulmonar y se caracterizan por una insuficiencia respiratoria muy grave, infiltrados bilaterales difusos y disminucin extrema de
la distensibilidad pulmonar en ausencia de fallo ventricular izquierdo. La lesin de la membrana alveolo-capilar origina edema intersticial y alveolar
con abundantes protenas y neutrfilos que inactivan el surfactante y colapsan los alveolos originando el edema pulmonar no cardiognico.
Se conoce como LAP y SDRA cuando se objetivan los siguientes puntos:
Un comienzo agudo una hipoxemia con PaO2 < 50 60 mm Hg a pesar
de administrar unas FiO2 0.5 0.6.
Si PaO2 / FiO2 300 mm Hg se denomina LAP.
Si PaO2 / FiO2 200 mm Hg se denomina SDRA.
Infiltrado bilateral difuso en la Radiografa de Trax.
Ausencia clnica de fallo ventricular izquierdo. (o PCP < 18).
Las causas de este sndrome son mltiples y pueden tener un origen pulmonar o extrapulmonar, siendo la que constituye el paradigma de SDRA la sepsis. Tambin es frecuente en el politraumatizado y en el aspirado gstrico.
Causas del SDRA y la LAP: Tabla 29.13
Clnica: Existen dos formas de presentacin. La primera de ellas corresponde a la que ocurre, por ejemplo, despus de una aspiracin masiva de contenido gstrico, con aparicin inmediata de taquipnea, insuficiencia respiratoria grave e infiltrados alveolares, difusos y bilaterales. La segunda
forma de presentacin, es de carcter menos agudo. Existir un periodo de

304

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

latencia en el que slo habr discreta taquipnea y gradiente alveoloarterial

de oxigeno aumentado.
Exploracin fsica: Aumento de trabajo respiratorio con utilizacin de musculatura accesoria, taquipnea, taquicardia y sudoracin. La auscultacin suele revelar estertores hmedos bilaterales. El resto de hallazgos fsicos dependern de la enfermedad de base que haya llevado a la situacin de SDRA.
Pruebas complementarias
Rx de trax: en fases iniciales muestra infiltrados intersticiales de predominio en bases. En las fases ms avanzadas se aprecian infiltrados alveolares bilaterales. En alguna ocasin puede haber derrame pleural bilateral.
GAB: En fases iniciales slo se aprecia hipocapnia y alteracin del gradiente A-a de O2. Posteriormente, hipoxemia severa que responde parcialmente o no a la administracin de oxgeno.
Tratamiento: Instauracin de medidas adecuadas y tempranas de la enfermedad desencadenante. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria comprende adems de las medidas iniciales en el tratamiento de la IRA con datos de alarma, la aplicacin de VMI o VMNI en funcin de cada caso.
Tabla 29.13: Etiologa de SDRA
Origen sistmico o extrapulmonar
Sepsis
Politraumatismo
Aspiracin de contenido gstrico
Pancreatitis
TBC miliar
Intoxicaciones medicamentosas
Reaccin transfusional por leucoaglutininas
Origen Pulmonar
Contusin pulmonar
Edema pulmonar de las grandes alturas
Toxicidad por oxgeno
Inhalacin de gases irritantes (NO2, CL2, SO2, NH3).

Shock
Embolia grasa
Politransfusin
Neumona
Grandes quemados
Hipersensibilidad a frmacos
Hipertensin intracraneal
Neumonitis por radiacin
Edema pulmonar de repercusin
Casi ahogamiento

BIBLIOGRAFA
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305

CAPTULO 30

Captulo 30
EL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS
C. Fbrega Alarcn - N. Prez Villaverde - A. Julin Jimnez - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
La tos se define como la expulsin brusca de aire procedente del aparato respiratorio que presiona contra las cuerdas vocales, las cuales se encuentran cerradas, en intento de dejar libre la luz de cuerpos extraos y/o secreciones.
Es el sntoma respiratorio ms comn, aunque tiene otras causas.
MANEJO DEL PACIENTE CON TOS EN URGENCIAS
Se debe aclarar si la tos es un sntoma nico o el reflejo de alguna patologa urgente acompandose o no de otros signos y/o sntomas.
1- ANAMNESIS. Se debe realizar una historia clnica general del paciente, prestando luego atencin a determinadas caractersticas de la tos que precisaremos. Nos
preguntaremos: es aguda, subaguda o crnica?, se acompaa de fiebre o de
otros sntomas?, se acompaa de expectoracin?. Si es as qu caractersticas
tiene?, cules son los hbitos txicos del enfermo y sus antecedentes patolgicos?
A- Comienzo de la tos:
Aguda (menos de 3 semanas): de comienzo reciente, que probablemente
el paciente relacione con algn desencadenante (interrogar sobre stos).
Subaguda (de 3 a 8 semanas).
Crnica (ms de 8 semanas): hasta de varios aos de evolucin, lo cual ser difcil de precisar por el propio paciente. Interrogar por los cambios recientes de la misma que le han llevado a Urgencias (As p.ej: "Cualquier
cambio de una tos crnica en un fumador requiere una valoracin para
descartar un carcinoma broncgeno").
B- Caractersticas de la tos:
Seca o irritativa (sin expectoracin): faringotraquetis viral, IECAs
Productiva, en cuyo caso habr que precisar el aspecto del esputo (proceso inflamatorio, infeccioso, carcinoma broncognico, RGE, asma).
Presencia o no de sangre esputo hemoptoico? o hemoptisis franca?
(bronquitis crnica, TBC, carcinoma broncognico, fibrosis qustica, bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar).
Persistente, (asma, bronquitis).
Sbita, (cuerpo extrao, TEP).
C- Factores desencadenantes:
Postingesta (RGE o fstulas).
Decbito.
Ejercicio. Cambios posturales.
Determinado horario (matutina: goteo postnatal y bronquitis crnica; nocturna: sinupata, asma, RGE, ICC, hiperreactividad de va area; diurna y
nocturna: Frmacos; desaparece al acostarse: psicgena y EPOC).
Frmacos.
Estacional (asma y alergia respiratoria).
Irritantes (humos, vapores, agentes qumicos...)
D- Sntomas o signos acompaantes:
Disnea. Ruidos respiratorios
Dolor torcico.
Edemas.
Fiebre. Estridor. Cefalea.

306

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

E- Causas frecuentes:
Goteo nasal posterior (rinitis o sinusitis)
Asma e Hiperreactividad bronquial
Reflujo gastroesofgico
Bronquitis crnica
Bronquitis eosinfila
Bronquiectasias
F- Causas poco frecuentes
Infeccin pulmonar oculta
Enfermedades inmunolgicas:
Arteritis de la temporal, sndrome seco
Insuficiencia cardiaca izquierda
Cuerpo extrao inhalado
Bronquitis por exposicin txica laboral
Alteraciones del conducto auditivo
externo, faringe, laringe, pleura,
pericardio, esfago y estmago

EN

URGENCIAS

Carcinoma broncognico
Frmacos (IECAS y otros)
Enfermedades intersticiales
difusas pulmonares y TBC
Tos postinfecciosa
Tos psicgena

Neuralgia occipital y osteofitosis

de la columna cervical
Traqueobroncomalacia
Tumores traqueales, larngeos,
tiroideos.
Enfermedades del SNC
Miopatas
Neurinoma del nervio vago
Sndrome de Gilles de la Tourette
Poliposis nasal

2- EXPLORACIN.
Se pondr especial inters en aquellos datos que sugieran inestabilidad hemodinmica del paciente, y por lo tanto gravedad : TA; FC; FR y temperatura.
Posteriormente se har una exploracin general, buscando datos que nos orienten hacia un diagnstico de sospecha.
Cabeza y cuello: palpacin de tiroides, ingurgitacin yugular, adenopatas
Exploracin detallada de la esfera ORL: moco o eritema en orofaringe, pilares,
amgdalas, glotis descartando causas de inflamacin, irritacin o infeccin
superficial o profunda (abscesos). Signos de reflujo (engrosamiento de la pared larngea o paquidermia larngeo). Otoscopia.
En ocasiones y siempre que no hayamos encontrado una causa o cuando adems date de ms de 3-4 semanas se solicitar la exploracin por el especialista de ORL.
AP: estridor inspiratorio (enfermedad respiratoria alta), roncus o sibilancias espiratorias (enfermedad respiratoria baja), crepitantes inspiratorios (proceso
parenquimatoso), abolicin o hipoventilacin (derrame pleural).
AC: taquicardia, soplos, roce
Abdomen: hepatomegalia, ascitis
Extremidades: edemas, signos de TVP
3- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Si tos y dolor torcico debemos descartar:
Tos

Dolor torcico

Aguda y seca

Retroesternal

Infecciones respiratorias
superiores
Neumona tpica
o atpica
Neumotrax

Productiva
y de reciente comienzo
Seca brusca

TEP
RGE

Aguda
Irritativa

TBC
Derrame pleural
Cardiopata isqumica

Crnica
Irritativa aguda

Otros signos

Dolor pleurtico
Localizado y agudo
Intenso sobre todo
inspiratorio
Caract.anginosas
A veces
Dolor pleurtico
Caractersticas anginosas

Hemoptisis
Disnea
Clnica reflujo
Hemoptisis, MEG
Sndrome constitucional

307

CAPTULO 30
Solicitaremos en base a la sospecha Rx trax (PA y lateral, espiracin forzada), GAB, hemograma, bioqumica con CPK (MB), ECG , TAC si procede.
Infecciones respiratorias
superiores
Bronquitis aguda
Neumona tpica
o atpica
Bronquiectasias
TBC, Sarcoidosis, Tumores
Bronquitis
crnica
Asma
Proceso
neumnico

Tos

Fiebre

Aguda y seca

Febrcula

Productiva

Febrcula

Productiva

>38

Productiva

Tos

Otros signos

Productiva

Desencadenada por ejercicio,

matutina, cambios en caractersticas esputo
Sibilancias

Irritativa
Productiva

Fiebre, disnea

Sarcoidosis

Irritativa crnica

Alteraciones en otros rganos: piel,

articulaciones, g. linfticos

Carcinoma
bronquial
Psicgena
TEP
Alveolitis
alrgica
Insuficiencia
cardiaca

Generalmente
hemoptoica
Seca
Brusca

Otros signos

MEG, postracin
dolor costal
Inf. repeticin
S. constitucional

Disnea asociada

Progresia

Sndrome constitucional
Desaparece en la noche
Brusca

Productiva

Exposicin al alergeno

Tos en decbito

Edemas, ingurgitacin yugular

Solicitaremos Rx trax, GAB, Hemograma, bioqumica, ECG, TAC helicoidal si procede.

- Otros sntomas acompaantes asociados a tos:
Cefalea: sinusitis( radiografa de senos paranasales), neumona atpica
(psitacosis, Mycoplasma).
Diarrea: neumona atpica ( Legionella, Mycoplasma).
Disminucin del nivel de conciencia( agudo o permanente) y tos, descartar aspiracin( p.ej. enfermedades neurolgicas, intoxicaciones, etc..).
Sospecha de alteracin del reflejo del vmito, molestias locales (cuerpos extraos).
Frmacos( IECAS).
Agentes irritantes( humos, gases, pinturas).

4- TRATAMIENTO Y ACTITUD
Una vez llegado al diagnstico, el tratamiento prioritario va encaminado a actuar
sobre la enfermedad que est desencadenando la tos.
Mecanismo de accin central. Van a aumentar la estimulacin del centro de la
tos pero van a tener efectos secundarios.
Si la tos es productiva no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz de toser). Se facilitar la expectoracin mediante:
Mucolticos (de eficacia controvertida) como la Acetilcistena a dosis de 200
mg/8 horas( Acetilcistena, Flumil 200)
Humidificacin ambiental.
Correcta hidratacin.
Fisioterapia respiratoria.

308

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Si la tos es irritativa y molesta mucho al paciente se puede tratar con:

Codena a dosis de 15 mg/ 4-6 horas. Produce como efecto secundario estreimiento, nusea ,vmito, palpitaciones y depresin del SNC a dosis altas. Por
ello debemos tener cuidado en pacientes con EPOC, individuos con laparotoma reciente o individuos que toman alcohol, sedantes, hipnticos o antidepresivos( Codeisan, Bisoltus).
Dihidrocodena (10 mg/4-6 horas).No aporta beneficios sobre la codena.
( Paracodina)
Dextrometorfano (15 mg/ 4 h o 30 mg/6-8 horas) Tener cuidado en EPOC,
ancianos, diabetes mellitus, pacientes con atopia , asma o bronquitis crnica y
tos productiva. Contraindicados junto con la administracin de IMAO, en embarazo y en la lactancia. Los efectos secundarios son raros como molestia gastrointestinales, somnolencia, mareo, confusin.(Romilar, Frenatos)
Antihistamnicos. Presentan propiedades anticolinrgicas que hacen que eliminen secreciones en individuos con rinitis alrgicas ,sinusitis, coriza o sndrome del goteo postnatal. El ms eficaz es la difenhidramina , a dosis antitusgena de 25 mg/4-6 horas.(Benadryl Soodor, Tosena).
Folcodina. Similar a la codena ( Trophires, poco uso).
Noscapina. Presenta accin expectorante (Tuscalman Berna, poco uso).
Segn el mecanismo de accin perifrica: Actan disminuyendo la irritacin local
en tracto respiratorio, suprimiendo la tos por anestesia de receptores.
Bromuro de ipratropio. El ms usado como broncodilatador en individuos con
bronquitis crnica ( 2 inhalaciones cada 8 horas)(Atrovent)
Iodopropilideno glicerol. En bronquitis crnica y asma
Desclorfeniramina + Pseudoefedrina. Para resfriados comunes. (Cortafriol)
Lidocaina tpica. Por sus efectos adversos ( convulsiones y arritmias) slo se
usa en forma nebulizada y en individuos con tos refractaria al resto de antitusgenos.(Xilonibsa aerosol)
Benzonanato. En enfisema, asma, TBC y neoplasia de plumn. Junto a Dextrometorfano para la tos rebelde que no mejora con una nica terapia.
Resumen

Frmaco

Dosis

Precauciones

Tos productiva

Acetilcistena

200 mg/8 h

Tos irritativa

Codena
Dextrometorfano
Folcodina
Difenhidramina

15 mg/4-6 h.
15 mg/4-6 h.
20 mg/8-12 h.
25 mg/4-6 h.

Insuficiencia respiratoria grave.

Embarazo, lactancia. Asma.

Poco usado

Epoc, ancianos, DM, asma

Epoc, ancianos hipotiroidismo
Insuficiencia renal. Epilepsia. Hipertrofia
prstata. Embarazo. Lactancia

BIBLIOGRAFA
Braun J. Pulmn. En: Schffler A. et al. Manual clnico. Medicina Interna. 5 edicin. Madrid; Editores Mdicos S.A; 1996. p. 165-197.
De la Sierra G. Fernndez Esteban I. et al. Aparato respiratorio. En: Villa L. medimecum Gua
de terapia farmacolgica. 5 edicin. Madrid: Adis Internacional Ltd; 2000. p. 679-683.
Salgado Marqus R. Tos. En: Moya Mir MS., editor. Normas de actuacin en urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid: Smithkline-Beechan; 2000. p. 194-197.
Irwin R.S, Madison J.M. The Diagnosis and Treatment of Cough. N England Med 2000; 343:
1715-1722.

309

CAPTULO 31

Captulo 31
HIPO
A. B. Nez Aceves - J. G. Sentenac Merchn - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
El hipo es un fenmeno frecuente y generalmente transitorio que no suele reflejar una patologa grave. En ocasiones se hace persistente o rebelde al tratamiento, provocando insomnio, prdida de peso e incluso bloqueo auriculoventricular. En estos casos no debemos restarle importancia, ya que puede
tener de base, enfermedades tan graves como una neoplasia, una lesin del
SNC u otras patologas que s suponen una urgencia mdica.
Por otro lado no debemos olvidar que lo pueden producir algunos frmacos.
CONCEPTO
Es un sonido inspiratorio que resulta de la contraccin brusca, espasmdica, involuntaria e intermitente del diafragma y msculos intercostales inspiratorios y que finaliza
debido a un cierre brusco de la va area superior, a nivel de la glotis.
CLASIFICACIN
Segn su duracin distinguiremos:
HIPO AGUDO, TRANSITORIO O BENIGNO: el episodio durar menos de 48
horas. Es debido frecuentemente a distensin gstrica por bebidas carbonatadas,
aerofagia, insuflacin tras endoscopia. Otras causas son ingestin excesiva
de alcohol o tabaco, algunos frmacos (benzodiacepinas, barbitricos y
corticoides) y la histeria.
HIPO PERSISTENTE: dura ms de 48 horas y menos de 1 mes.
HIPO INTRATABLE: dura ms de 1 mes.
Estos 2 ltimos se pueden dividir en funcin de su etiologa en:
- CENTRAL: hipertensin intracraneal, meningitis, encefalitis, epilepsias,
intoxicaciones, cetoacidosis diabtica, uremia...
- PERIFRICO: linfoma cervical, divertculos esofgicos, bocio subesternal,
hernia de hiato, IAM, aneurisma artico, derrame pericrdico, Ca de esfago,...
- REFLEJO: absceso subfrnico, candidiasis esofgica (en VIH), colangitis, peritonitis,
pancreatitis, tumores gstricos,...

***El origen ms frecuente del hipo persistente son causas esofgicas, sobre todo el reflujo gastroesofgico.

ACTITUD EN URGENCIAS
1 El hipo agudo no requiere intervenciones mdicas especiales, slo tratamiento sintomtico (ver ms adelante) por Mdico de Atencin Primaria, una vez que se
descarte por la historia clnica y exploracin causas como el I.A.M, etc.
2 En el hipo persistente o intratable debemos valorar:
- historia clnica (antecedentes personales, consumo de alcohol, drogas...). Es
importante, la duracin del hipo, si le deja dormir (en el de origen psicgeno
no impide el sueo).
- exploracin fsica completa.
- pruebas complementarias (segn sospecha clnica):

310

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- hemograma: ayuda a descartar infeccin, malignidad,...

bioqumica rutinaria para detectar alteraciones electrolticas, renales
- Radiografa de trax: puede poner de manifiesto alteraciones pulmonares,
mediastnicas, afectacin del nervio frnico, vago o del diafragma.
- ECG: para descartar infarto silente.
- segn los resultados obtenidos se valorar realizar otros exmenes para investigar la etiologa: calcio, RNM, TC torcico, endoscopia, puncin lumbar,
pruebas de funcin pulmonar, etc.
CRITERIOS DE INGRESO
Si la probable enfermedad causante o ya diagnosticada lo requiere.
En el hipo que no ceda con tratamiento habitual y que dificulte el normal desarrollo de las actividades de la vida diaria del paciente, se ingresar para estudio y
tratamiento.
TRATAMIENTO
1 NO FARMACOLGICO: maniobras de Valsalva, hiperextensin del cuello, compresin del epigastrio o del nervio frnico entre los cabos del msculo esternocleidomastoideo, provocacin del estornudo, estimulacin farngea con sonda nasogstrica, apnea forzada, bebiendo agua repetidamente, tragando pan seco o hielo picado,
gargarismos. Si no cede con las maniobras anteriores:
2 FARMACOLGICO:
-Causa conocida: tratamiento etiolgico.
-Causa desconocida: Clorpromacina a dosis de 25mg/8h v.o durante 7 10 das.
En Urgencias se administra 1 ampolla de 25mg i.m. Los comprimidos son de 25 y
100mg. Si se administra i.v. cuidado con hipotensin que puede producir.
Tambin se utiliza Metoclopramida a dosis de 10mg/6-8h. Comprimidos de 10mg,
(en solucin oral contiene 100mg, utilizaremos cucharillas dosificadoras de 5-10mg;
en inyectable contiene 10mg en 1 ampolla de 2ml i.m o i.v). Es ms seguro que Clorpromacina pero menos eficaz.
Otros frmacos como, el Baclofen, con el que ltimamente se han publicado trabajos
que le situarn como el frmaco de primera eleccin en poco tiempo. Se usa a dosis
de 10-25mg/8horas v.o o inicio a dosis de 5mg y aumentar lentamente sin exceder
100mg/da; y calcio-antagonistas, anticonvulsivantes, antidepresivos, antiarrtmicos,
tambin han sido tiles.
3 QUIRRGICO: si fallan los anteriores tratamientos, de forma excepcional se puede
hacer ablacin del nervio frnico, un bloqueo del glosofarngeo o colocar un marcapasos diafragmtico.
BIBLIOGRAFA
R Salgado Marqus. Hipo. M.S. Moya Mir. Normas de actuacin en urgencias. Edicin.
1998. 142-144.
J.L. Perez Arellano. Captulo 8: Hipo. F.J. Laso. Diagnstico diferencial en Medicina Interna.
1 Edicin. 1997. 43-46.
M.B. Fishman, MD. Overview of hiccups. Up to Date. Vol 7.N 3 October 9
Garca S. Martnez C. Cervera V. Hipo persistente. www.fisterra.com/guias2/hipo.htm> [
consulta: 4-Abril-2003]

311

CAPTULO 32

Captulo 32
HEMOPTISIS

A. Alfaro Acha - C. Vlez Prez - A. Snchez Castao

CONCEPTO
La hemoptisis es la expulsin de sangre procedente de las vas areas subglticas por
la boca. Su intensidad puede ser muy variable, desde estras hemticas hasta expectoracin de sangre franca (con compromiso del pronstico vital del paciente).
Es un sntoma que nos hace sospechar de enfermedades potencialmente graves.
Dentro de sus diferentes etiologas (cuadro 32.1), la bronquitis y las bronquiectasias
ocupan el 60-70% de los casos.
Cuadro 32.1: Causas de hemoptisis
-

INFECCIOSA:
Bronquitis crnica.
Bronquiectasias.
Neumona.
Absceso de pulmn.
Tuberculosis.
Micetoma.

NEOPLASIA:
Carcinoma broncognico.
Carcinoma bronquial.
Cncer recidivante de pulmn.
Metstasis endobronquial de tumor
primario no pulmonar.

ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR:
TEP.
Malformacin arteriovenosa.
Absceso de pulmn.
Hipertensin pulmonar ( estenosis
mitral, insuficiencia de VI, ICC )
OTROS:
Discrasia sangunea.
Trat. anticoagulante.
Cuerpo extrao.
Enf.de Goodpasture.
Enf. de Wegener.

TRAUMATISMO:
Penetrante.
Cerrado por contusin.
Inhalacin de gases cidos.

OTROS:
Hemosiderosis.
Fibrosis qustica.
Vasculitis.
Enf. Colgeno.
Amiloidosis.

OTROS:
- Iatrognico( biopsia,
fibrobroncoscopia).
- Endometriosis
pulmonar.

CLASIFICACIN
En funcin del volumen del sangrado y su repercusin clnica:
Cuanta: - Leve: menor de 30 ml/da.
- Moderada: 30-150 ml/da.
- Grave: igual o superior a 400 ml/24h o 600 ml/48h o ritmo de sangrado igual o mayor a 150 ml/h o signos de asfixia o hipovolemia.
Repercusin clnica: respiratoria, hemodinmica o anemizacin.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para valorar la gravedad y riesgo vital tenemos que determinar:
1.-Cantidad de sangre perdida: Hemoptisis masiva se define por cuanta y tiene un
ndice de mortalidad del 40% aproximadamente.

312

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2.-Situacin basal del paciente: Reserva funcional, patologa asociada y si presenta

sntomas o signos de hipotensin y/o compromiso respiratorio grave (asfixia).
Definimos hemoptisis amenazante como la situacin en la que existe un riesgo inmediato para la vida del enfermo, en funcin del volumen total de sangrado, de la
agudeza y velocidad de presentacin, as como tambin de la situacin cardiorrespiratoria previa del paciente.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Antes de iniciar el estudio etiolgico hay que confirmar el origen del sangrado.
Mediante la historia clnica hay datos que nos orientan (cuadro 32.2).
Siempre debe de incluirse una valoracin otorrinolaringolgica para descartar sangrado supragltico (fosas nasales, laringe, faringe o cavidad oral).
Habr ocasiones en que haya dudas con los datos de la historia clnica y entonces
tendremos que recurrir a la SNG (con lavado gstrico) o a la endoscopia para valorar el tracto digestivo.
Cuadro 32.2: Diagnstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

HEMOPTISIS
Expectorada
Sangre roja brillante, lquida,
espumosa o cogulos.
Puede asociar irritacin faringea,
tos, gorgoteo, dolor costal,
expectoracin purulenta, fiebre.
pH de sangre alcalino.
Posible asfixia.
Rara anemia, salvo si es masiva.
Antecedentes neumopata.
Confirmacin por broncoscopia

HEMATEMESIS
Vomitada
Sangre marrn o negra, posos de
caf, restos alimentarios
Puede asociar malestar abdominal,
pirosis, nuseas, vmitos, melenas.
pH de sangre cido.
Poca asfixia.
Frecuentemente anemizante.
Antec. digestivos o hepticos
Confirmacin por endoscopia
digestiva alta

La anamnesis y la exploracin fsica orientan a la etiologa (cuadro 32.3), pero

es importante concretar la causa y magnitud del sangrado con pruebas complementarias (en el Servicio de Urgencias o de forma diferida).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

En la sala de Urgencias se solicitar:
1. Radiografa de trax PA y lateral: es obligatoria y orienta la etiologa y locali
zacin del sangrado (cuadro 32.3). En una alta proporcin de casos la radiografa de trax es normal.
2. Gasometra arterial basal: aunque no exista disnea. Algunos pacientes minimizan su disnea a pesar de tener hipoxemia marcada, y este valor nos servir
de referencia para el seguimiento del paciente.
3. Hemograma completo: con recuento leucocitario (se valorar anemia, signos
de infeccin, trombopenia). Puede ser normal.

313

CAPTULO 32
Cuadro 32. 3: Aproximacin diagnstica
ETIOLOGA

BRONQUITIS
CRNICA

ANTECEDENTES

HISTORIA
CLNICA

EXPLORACIN

Tos.
Expectoracin crnica.

Fiebre.
Dolor torcico.
Cambio esputos.

Roncus
prominentes con o
sin silbilancias o
crepitantes.

BRONQUIECTASIAS

TUBERCULOSIS

ABSCESO
DE
PULMN

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Rx: Signos de
hiperinsuflacin.
Rx:Normal o
bronquiectasias.
TAC ms
sensible.

Contacto con infectado. Dolor torcico.

Situacin de
Fiebre.
inmunosupresin.
Sndrome
constitucional en
pac. < 40 aos.

Rx: infiltrado
pulmonar, sobre
todo en segmento post.
de lbulo sup.
Baciloscopia y cultivo
de esputo positivos.

Boca sptica.
Factores que facilitan
la aspiracin de
contenido orofarngeo

Rx: signos de
consolidacin
pulmonar

Fiebre.
Esputo ptrido.

SS: leucocitosis.

TEP

CARDIOPATA
(ICC, EST.
MITRAL,
FALLO VI )

NEOPLASIA

HEMORRAGIA
CONTUSIN

CUERPO
EXTRAO

TVP reciente.
Inmovilizacin, ciruga,
fractura, sd. de
hipercoagulabilidad.

Dolor torcico
pleurtico.
Disnea sbita.
Febrcula.

Taquipnea.
Roce de friccin
Rx : normal.
pleural.
GAB: hipoxemia.
TVP en 1/3 de los . ECG: taquicardia,
casos
S I, Q III, T III

Antecedentes de
cardiopata.

Disnea

Bsqueda de
soplos

Antecedentes de
tumor maligno.
Fumador > 40 aos.

Traumatismo

Sd constitucional
>40 aos.
C.central: tos,
expectoracin,
disnea
C. perifrico:
dolor por
afectacin pleural.

Rx : ICC,
cardiomegalia

Silbilancias,
estridor.
Derrame pleural
maligno.
Ndulos aislados.

Rx : Atelectasia
Derrame
pleural.
Ndulos
aislados.

Dolor
Disnea

Crepitantes
bibasales o
dispersos

Rx : uno o ms
infiltrados alveolares.
Fractura costal.
GAB: hipoxemia.

Disnea.
Tos irritativa.

Taquipnea.
Sibilancias
localizadas.

GAB: hipoxemia

4. Estudio de coagulacin. (deteccin de discrasias sanguneas).

5. Bioqumica completa.

314

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

6. Peticin de pruebas cruzadas: en los casos de hemoptisis moderada y severa.

7. ECG: Si cardiopata, HTP, HTA, etc.
8. Examen microbiolgico: deteccin de bacilos cido-alcohol resistentes, mediante la tincin de Ziehl-Nielsen o auramina-rodamina, en esputo.
9. Estudio ORL.
Si el paciente precisa estudio ms completo o rene criterios de ingreso hospitalario, se aconseja:
1. Creatinina, iones en sangre y sistemtico de orina; si se sospecha hemorragia alveolar asociada a nefropata.
2. Cultivo en medio de Lwenstein (si se sospecha tuberculosis), tres muestras
de esputo para citologa (si tiene factores de riesgo para neoplasia de pulmn).
Figura 32. 1: Manejo clnico de la hemoptisis leve

HEMOPTISIS LEVE
Historia clnica y exploracin

No hemoptisis

Normal

Hemoptisis no masiva confirmada

Pruebas iniciales:

Radiografa de trax.

Gasometra arterial basal.

SS, BQ, EC, EKG, Ziehl-esputo.

Patolgico

Alta a domicilio.
causa conocida.

causa desconocida.

Tratamiento
y alta a domicilio.

Ingreso
hospitalario.

Medidas teraputicas conservadoras.

Pruebas complementarias ms especficas: suelen realizarse en pacientes ya

ingresados:
1. Broncoscopia (BF): est indicada de forma urgente en caso de hemoptisis
masiva.
2. TAC torcico: Poco til durante el sangrado, porque la sangre aspirada
puede conducir a interpretaciones errneas.
3. Arteriografa bronquial: Sospecha de malformacin AV o en caso de hemoptisis masiva localizada.
4. Gammagrafa de ventilacin-perfusin: Ante sospecha de TEP.
5. Ecocardiograma: Sospecha de cardiopata.

315

CAPTULO 32
Figura 32. 2: Manejo clnico de hemoptisis masiva
HEMOPTISIS MASIVA
ASEGURAR SOPORTE RESPIRATORIO Y HEMODINMICO
Traslado a UCI o Unidad Quirrgica
Pruebas iniciales:
Anamnesis.
Rx trax.
SS, BQ, EC, ECG, Ziehl-esputo,
Rx trax PA y Lat, BQ, Gases.
BRONCOSCOPIA
Sangrado difuso
Hemorragia
Intraalveolar difusa.

Tratamiento
Especfico

Localizacin del sangrado

Tratamiento
endoscpico.

No localizacin

-Arteriografa+Embolizacin
arterial.
-Radioterapia.
-Colapsoterapia.
-Repetir endoscopia.

Medidas conservadoras

Si fracasa, valorar
reseccin quirrgica.

No indicado

Indicado: ciruga

TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS

1. HEMOPTISIS LEVE: En general, tras un tiempo en observacin, se dar de alta a
domicilio, remitindole a la consulta externa del servicio de neumologa para valoracin diagnstica, tranquilizando al paciente (no estn indicados los frmacos tranquilizantes, porque pueden agravar la insuficiencia respiratoria). Se valorar el ingreso, segn la situacin basal del paciente o la sospecha de enfermedad grave
subyacente.
Si asocia tos seca y dolorosa, estn indicados los antitusgenos: Codena, a dosis
de 15 mg/4-6h; Dihidrocodena, a dosis de 10 mg/4-6h.
Si se sospecha infeccin de vas respiratorias como causa desencadenante, se iniciar tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro, como Amoxicilina / cido clavulnico 875 mgr/8h (7 das), Levofloxacino 500 mg/24h (5 a 10
das), Moxifloxacino 400 mg/24h (5 a 10 das), Claritromicina 500 mg/12h (6
a 14 das).

316

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. HEMOPTISIS MODERADA: el tratamiento especfico nunca va a ser urgente, salvo

en los casos de TEP, debiendo tomar las siguientes medidas mientras se llega a un
diagnstico etiolgico.
Medidas generales:
Dieta absoluta, excepto para medicacin. Es obligada, si broncoscopia.
Reposo absoluto en cama, en decbito y preferentemente lateral sobre el lado donde est la lesin si sta es unilateral, y con tendencia al Trendelenburg para favorecer la emisin de sangre o cogulos y evitar la broncoaspiracin.
Control de las constantes: tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria as como la diuresis, cuya periodicidad ser inicialmente cada 2 horas,
modificndose segn la situacin hemodinmica del paciente.
Canalizacin de una va venosa perifrica, administrando suero glucosalino,
1.500 cc / 24 horas, con las consiguientes modificaciones segn la situacin hemodinmica y la patologa de base del paciente.
Oxigenoterapia, si existe enfermedad pulmonar crnica con insuficiencia respiratoria. La precipitacin de la misma por episodio de sangrado pulmonar nos llevara al manejo como hemorragia masiva. Se administra oxgeno mediante Ventimask , ajustando el % en funcin del resultado gasomtrico(control
pulsioxmetro).
Cuantificar el sangrado mediante recogida en vaso.
Peticin de reserva de dos concentrados de hemates.
Tranquilizarle, mediante explicacin detenida, evitando la sedacin.
Siempre que sea posible evitar los aerosoles porque pueden inducir tos.
Medidas farmacolgicas:
Antitusgenos: estn indicados para disminuir el estmulo irritativo que supone la
presencia de sangre en el rbol bronquial y que puede condicionar un aumento de
la hemoptisis (ver apartado anterior).
Antibiticos de amplio espectro: se iniciar el tratamiento emprico ya comentado,
sobre todo en pacientes con OCFA y bronquiectasias.
Correccin de los posibles trastornos de la hemostasia, si existiesen: plasma fresco,
trasfusin de plaquetas, vitamina K, crioprecipitados de factores, etc. (ver captulo
correspondiente). La accin de sustancias coagulantes sobre el vaso pulmonar no
ha sido demostrada, salvo la vitamina K, en caso de dficit de la misma (hepatopata, etc): dosis de 4-20 mg de vit. K, iv en inyeccin lenta de al menos 30 segundos.
En caso de broncoespasmo asociado: broncodilatadores como los betadrenrgicos
nebulizados, y tambin los corticoides por va parenteral. (ver captulo correspondiente).
3. HEMOPTISIS MASIVA: es una urgencia vital que precisa la colaboracin de un intensivista, neumlogo-broncoscopista y cirujano torcico. Las necesidades teraputicas en
esta situacin sern:
Control de la va area y hemodinmico.
Trasladar al paciente a sala de reanimacin y avisar a UVI. Cruzar sangre y solicitar
dos Unidades de hemates, reservando otras dos ms.
Si el hematocrito es menor del 27%, se realizar trasfusin de hemates.
Medidas generales, ya reseadas para la hemoptisis moderada. Es fundamental
mantener al paciente con oxigenoterapia continua para mantener una PaO2 de

317

CAPTULO 32

60mmHg. Si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxgeno

con Ventimask al 50 %, se realizar ventilacin asistida.
Localizacin del punto de sangrado. Se debe realizar lo antes posible una fibrobroncoscopia para filiar el origen del sangrado e intentar tratamientos locales para cohibir la hemorragia.
Otros tratamientos que pueden considerarse son la embolizacin arterial; ciruga;
radioterapia externa (carcinoma broncognico, aspergilosis); lser ND-YAD a travs de broncoscopio (tumores endobronquiales); colapsoterapia mediante neumotrax teraputico.

CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN

El paciente con hemoptisis leve, debe ser observado durante un tiempo prudencial, y
una vez descartados otros motivos de ingreso, se le remitir a consulta externa de
Neumologa, para su estudio ambulatorio.
CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA
- Hemoptisis leve de causa desconocida en el que se sospeche patologa grave
subyacente para estudio (como por ejemplo un carcinoma broncognico no conocido).
- Los casos con pruebas patolgicas sin etiologa aclarada.
- Hemoptisis que no sea ocasional y que se pueda cuantificar en cc para realizar
una broncoscopia precoz en las primeras 24- 48 horas y localizar el punto sangrante.
CRITERIOS DE INGRESO EN UVI
Los casos de hemoptisis no masiva que requieran tratamiento urgente, como en los
casos de TEP, y los casos de hemoptisis masiva, para asegurar el soporte respiratorio
y hemodinmico, mientras se valora su tratamiento.
BIBLIOGRAFA
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318

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

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319

CAPTULO 33

Captulo 33
EPOC REAGUDIZADO
JL. Blzquez Carrasco - A. Blanco Orenes - A. Julin Jimnez - A. Snchez Castao
CONCEPTO Y DEFINICIONES
La Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por la presencia
de obstruccin crnica y poco reversible al flujo areo (disminucin del FEV1 y de la
relacin FEV1/FVC) provocada, principalmente, por una reaccin inflamatoria frente al humo del tabaco. La bronquitis crnica se define clnicamente por la presencia
de tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao y durante 2 o ms aos
consecutivos que no son debidas a otras causas conocidas. El enfisema pulmonar se
define en trminos anatomopatolgicos por el agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bronquolos terminales con destruccin de pared alveolar
y sin fibrosis manifiesta.
Se entiende por exacerbacin al deterioro en la situacin clnica del paciente que cursa con: aumento de la expectoracin, esputo purulento y aumento de la disnea o cualquier combinacin de estos tres sntomas.
GRAVEDAD DE LA EPOC
El valor FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin al flujo areo.
Es de fcil realizacin, alta reproducibilidad y buena correlacin con el pronstico de
la enfermedad. Si no disponemos de estos datos funcionales del paciente en Urgencias podemos usar el grado de disnea cuando el paciente se encuentra en situacin
basal. Si la disnea aparece a moderados esfuerzos o menores se debe tratar en principio como EPOC grave.
Cuadro 33.1: Escala Gravedad de la EPOC
- EPOC Leve: FEV1 se sita entre el 60 80 % del valor de referencia.
- EPOC Moderada : FEV1 se encuentra entre el 40 59 % del valor de referencia.
- EPOC Grave: FEV1 es menor del 40 % del valor de referencia.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
El origen infeccioso supone del 50 al 75% de las reagudizaciones. De stas algo ms
de la mitad son de origen bacteriano, destacando Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis a los que se aade en menor medida
Chlamydia pneumoniae. Aunque en los casos de EPOC Grave que necesitan ventilacin mecnica, y en los pacientes que han recibido ms de cuatro ciclos de antibitico en el ltimo ao hay que tener en cuenta que la exacerbacin o reagudizacin pueden estar causadas por P. aeruginosa. El resto corresponden a virus o con
menos frecuencia a otros microorganismos. Por ltimo, cabe decir que en el 25% de
los casos no se demuestra un origen infeccioso. En ellos, otros factores que pueden
precipitar una descompensacin son: insuficiencia cardiaca, alcalosis metablica y
retencin compensadora de CO2, neumotrax, tromboembolismo pulmonar, hipofosfatemia, hipomagnesemia, ciruga, etc. En la cuarta parte de las exacerbaciones no se demuestra agente etiolgico, se cree que puede estar implicado una causa

320

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

mal definida, que puede relacionarse con contaminacin atmosfrica, polvo, vapores
o humos, incluyendo el del tabaco.
ENFOQUE DEL PACIENTE REAGUDIZADO EN URGENCIAS
1. Primero valorar la situacin del paciente e iniciar las medidas de estabilizacin
si lo requiere. Si el enfermo se encuentra comprometido clnicamente se debe
canalizar una va, extraer muestra para gasometra arterial basal (GAB) o con
oxgeno si es portador de oxigenoterapia domiciliaria, as como el resto de
analtica necesaria. En general, de entrada se administra oxgeno con FiO2 =
O.24.
2. Si la situacin clnica lo permite o despus del paso 1, se realizar la Historia
Clnica prestando especial atencin a:
ANAMNESIS

Enfermedad respiratoria previa:

Los sntomas principales de la EPOC son disnea y tos, habitualmente productiva. Historia de tabaquismo. Ingresos previos (pedir informes): datos analticos (GAB), funcin respiratoria, tratamiento actual, uso de corticoides, oxgeno domiciliario, si requiri ventilacin mecnica en algn ingreso previo o ingreso en UVI.
Situacin funcional: espirometra previa o grado de disnea (mnimos, moderados,
grandes esfuerzos), disnea paroxstica nocturna, ortopnea, edemas (nos indicara la
existencia de Cor Pulmonale), calidad de vida (dependencia o no para las actividades
de la vida diaria); sto nos permitir individualizar cada situacin en funcin de las
posibilidades del paciente.

Enfermedad actual:
Sntomas habituales agudizados: tos, expectoracin y sus caractersticas,
disnea, dolor torcico, fiebre, hemoptisis, sibilancias audibles, trastornos de
conducta, edemas, etc.
Factores desencadenantes: no toda reagudizacin se debe a una infeccin
respiratoria. Ver en etiologa.
EXPLORACIN FSICA

Observacin: estado general, nivel de conciencia y orientacin, flapping,

cianosis, uso de musculatura accesoria, incoordinacin tracoabdominal.
Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, T.A, T. Estado nutricional.

Inspeccin: se pueden detectar signos de hiperinsuflacin como aumento del

dimetro anterosuperior del trax, borde heptico palpable sin hepatomegalia, respiracin con labios fruncidos.

Percusin: puede existir timpanismo, localizado o generalizado, por atrapamiento areo.

Auscultacin pulmonar: roncus y sibilancias por ambos campos pulmonares,

si se modifican con la tos se deben a secreciones. Crepitantes difusos en caso de insuficiencia cardiaca izquierda o localizados si hay neumona. Abolicin o disminucin del murmullo vesicular cuando existe neumotrax o
derrame pleural.

Auscultacin cardaca: ritmo de galope en caso de insuficiencia cardaca izquierda, refuerzo del 2 tono en Cor Pulmonale, arritmias si hay fibrilacin
auricular o ritmo auricular catico. En general, suelen aparecer arritmias supraventriculares en la patologa respiratoria.

Otros: ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edemas, acropaquias.

321

CAPTULO 33

Cuadro 33.2: Criterios de gravedad clnicos

Cianosis intensa
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos
FR>25 rpm
FC>110 lpm
Respiracin paradjica
Uso de musculatura accesoria
Fracaso muscular ventilatorio

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-Gasometra arterial basal (con Oxgeno si el paciente tiene oxigenoterapia en domicilio): lo ms habitual es encontrar acidosis respiratoria aguda, acidosis respiratoria
parcialmente compensada, o alcalosis metablica inducida por diurticos o aspiracin nasogstrica, que provoca mayor retencin de CO2.
Criterios de descompensacin
PO2 10 15 mmHg
pH<7.3
pCO2

-Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, junto con desviacin izquierda. En ocasiones leucopenia. Poliglobulia.
-Bioqumica con urea, creatinina, CPK, iones y glucemia.
-ECG: arritmias, sndromes coronarios agudos, datos de TEP, P pulmonale, etc.
-Radiografa de trax: neumona, neumotrax, derrame pleural, neoplasia pulmonar,
insuficiencia cardiaca, cardiomegalia, atrapamiento areo.
Sera adems conveniente la recogida de esputo para tincin y cultivo antes de iniciar tratamiento antibitico en determinadas ocasiones: EPOC grave, mala respuesta a tratamiento antibitico previo, dado que en los pacientes que requieren ingreso
es importante el diagnstico microbiolgico.
Cuadro 33.3: Modificado de Clasificacin de las exacerbaciones de la EPOC en relacin con los mi
croorganismos ms probables y recomendaciones para el diagnstico microbiolgico. En: Segundo
documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la exacerbacin de la EPOC. Emergencias
2003; 15: 56-66.

Paciente

Antecedentes

Microorganismos
ms probables

EPOC leve en
paciente con
S. pneumoniae
menos de 65 aos y
H. influenzae
sin factores de
M. catarrhalis
comorbilidad
EPOC moderada o
grave sin riesgo de
infeccin por
Menos de cuatro
Los anteriores ms:
P. aeruginosa y
ciclos de tratamiento
Enterobacterias
pacientes con EPOC
antibitico en el
(E. coli,
leve mayores de 65
ltimo ao
K. pneumoniae)
aos con
comorbilidad
EPOC moderada o
Ms de cuatro ciclos Todos los anteriores
grave con riesgo de
de tratamiento
ms: P. aeruginosa
infeccin por
antibitico en el
(S. aureus en
P. aeruginosa
ltimo ao
ocasiones)

Diagnstico
microbiolgico
Tratamiento
domiciliario emprico:
No recomendado
Diagnstico
microbiolgico
Cultivo de esputo y
Gram Con/sin
hemocultivos

Los anteriores ms
broncoaspiracin o
fibrobroncoscopia con
catter telescopado

322

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Se debe tratar a nivel hospitalario toda reagudizacin en EPOC grave o EPOC leve-moderada sin mejora en 48-72 horas de tratamiento adecuado. As y en funcin de la evolucin, se modificar el tratamiento o se remitir para evaluacin hospitalaria del mismo
modo que si hay otra sospecha diagnstica aadida.
MEDIDAS GENERALES:
-Posicin del paciente sentado, salvo inestabilidad hemodinmica o alteracin del nivel de conciencia.
-Permeabilizacin de la va area, aspiracin de secreciones.
-Canalizacin de una va venosa perifrica.
-Prevencin de la enfermedad tromboemblica (Heparina de bajo peso molecular subcutnea como por ejemplo Enoxaparina 20-40 mg/da).
OXIGENOTERAPIA
Se recomienda utilizar la mnima FiO2 necesaria para alcanzar una PaO2 superior a
60 mmHg (o Sat. O2 > 90%) sin que disminuya el pH arterial por debajo de 7.30 debido al aumento indeseable de PaCO2. En algunos casos de EPOC grave el lmite de
PaO2 se puede situar en 55 mmHg. Normalmente suelen ser suficientes concentraciones de O2 entre el 24-28% (2-4 litros/min en caso de usar gafas nasales), en Urgencias es ms recomendable la mascarilla de tipo Venturi. Solicitar una nueva gasometra tras 30-60 minutos de oxigenoterapia o tras cambios en la FiO2.
BRONCODILATADORES
Beta 2 Adrenrgicos de accin corta: Salbutamol (0,5 a 1mg) Fenoterol (1mg) asociados a un anticolinrgico: Bromuro de Ipratropio (0,5-1 mg) administrados en nebulizacin, pudiendo repetir dosis a las 1-2 horas y posteriormente cada 4-6 horas.
Si la situacin es grave tambin o el paciente est muy taquicrdico se puede utilizar
por va subcutnea: Salbutamol 0.5mg sc.
XANTINAS
El beneficio de las xantinas en la EPOC es controvertido y no exento de efectos secundarios (sobre todo nuseas y vmitos y menos frecuente cefalea, arritmias y convulsiones) aunque en EPOC grave que no mejoren con el tratamiento broncodilatador
inicial se puede aadir Aminofilina i.v 2.5 a 5.0 mg/kg en 30 min, seguida de perfusin continua de 0.2 a 0.5 mg/kg/h. Si el paciente ya tomaba teofilinas la dosis de inicio se suprime.
GLUCOCORTICOIDES
Hay que indicar individualmente su administracin en cada caso, aunque es habitual
usarlos desde el inicio en pacientes que requieran ingreso hospitalario. En funcin de
la situacin clnica del enfermo, la existencia de hiperreactividad bronquial, la corticodependencia, la gravedad de la EPOC, la edad, la comorbilidadse decidir. Podremos optar por Hidrocortisona en bolos iniciales de 100-300 mg y despus pautada cada 6-8 horas. O dosis de 0.4-0.6 mg/kg de Metilprednisolona cada 6-8 horas
i.v. Se mantendr durante 3 o 4 das y se reducir de forma paulatina.
OTROS TRATAMIENTOS
Si insuficiencia cardiaca asociada, valorar la asociacin de diurticos, como Furosemida, etc.
ANTIBITICOS
El indicar un tratamiento antimicrobiano de forma emprica se asume cuando se presentan dos de los siguientes datos clnicos: aumento de la disnea, incremento del volumen de la expectoracin y/o aumento de la purulencia del esputo.

323

CAPTULO 33
Para su utilizacin de forma emprica en el Servicio de Urgencias se debe contemplar: la
gravedad de la EPOC (segn lo referido anteriormente), la edad (mayor o menor de 65
aos), la comorbilidad (Diabetes Mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica o
cardiopata), y la posibilidad o no de implicacin de P. aeruginosa en la reagudizacin, valorado por los ciclos de antibitico recibido en los ltimos 12 meses, existencia
de bronquiectasias, ingresos previos en el Hospital, uso de corticoides Para eleccin de
la pauta correcta ver cuadro 33.4 y explicacin en el texto.
Cuadro 33.4: Tratamiento antibitico emprico de las exacerbaciones de la EPOC
Paciente
Microorganismos Tratamiento oral
Tratamiento parenteral
ms probables
Amoxicilina-Clavulnico
I. EPOC leve
H. influenzae
Moxifloxacino
No contemplado por
Menor de 65 aos
S. pneumoniae Levofloxacino
tratamiento
Sin comorbilidad
M. catarrhalis
Telitromicina
domiciliario
II. EPOC moderadoMoxifloxacino
Levofloxacino
grave
Igual grupo I ms Levofloxacino
Amoxicilina-Clavulnico
Sin riesgo de infeccin Enterobacterias Amoxicilina-Clavulnico Cefalosporina de 3 o 4
por P. aeruginosa
Telitromicina
generacin
Beta-lactmico con
actividad frente P.
III. EPOC moderadoaeruginosa (Cefepime,
grave
Igual grupo II
Ciprofloxacino o
Piperacilina-Tazobactam,
Con riesgo de infeccin ms
Levofloxacino
un Carbapenem)
por P. aeruginosa
P. aeruginosa
Segn antibiograma
Con/sin aminoglucsido
como Tobramicina.
DOSIS:
Amoxi.-clavulnico: v.o 875-125 mg/ 8 horas o liberacin prolongada 2gr-125mg/12 h. Y en v.i.v:
2g-200mg/ 8 horas; Telitromicina: v.o: 800 mg/ 24 horas; Moxifloxacino: v.o: 400 mg/ 24 horas;
Levofloxacino: v.o o v.i.v. 500 mg/ 24 horas; Ciprofloxacino: v.o: 500-750 mg/ 12 horas o v.i.v:
400 mg/ 8-12 horas; Ceftriaxona: v.i.v: 1-2 g/ 24 horas; Cefotaxima: 1-2 g/ 8 horas
Cefepima: 1-2 g /12 horas;
TIEMPO DE TRATAMIENTO: Debe prolongarse por 7-10 das pero en el caso de Moxifloxacino,
Levofloxacino y Telitromicina pautas de 5 das son aceptadas.

EPOC leve, menor de 65 aos y sin Comorbilidad: donde se implican fundamentalmente H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, se aconseja dosis altas va oral
de Amoxicilina-Clavulnico (875/125mg cada 8 horas o en su forma de liberacin
prolongada 2000/125mg cada 12 horas) para obtener concentraciones activas superiores a la CMI de los neumococos resistentes a Penicilina. Tambin pueden usarse las Fluorquinolonas como es el caso de Moxifloxacino: 400 mg/24 h o Levofloxacino: 500 mg/24 h. Otra posibilidad es Telitromicina a dosis de 800 mg/24 h va
oral. Cuando ninguna de estas opciones pudiese emplearse se valorara administrar
Azitromicina o Claritromicina modificada.
EPOC moderada o grave sin riesgo de P.aeruginosa: a los microorganismos del grupo anterior hay que aadir algunas Enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli). Moxifloxacino o Levofloxacino a las dosis indicadas y por va oral sera la pauta a elegir.
Asimismo se podra usar Amoxicilina-Clavulnico siempre con dosis altas de Amoxicilina y Telitromicina a las dosis arriba referidas. Si requiere ingreso hospitalario dada la gravedad, se aconseja usar la va parenteral; las dosis de Fluorquinolonas son
las mismas, las de Amoxicilina-Clavulnico sern de 2 gr-200 mg/8h. En este grupo
se admite usar tambin Cefalosporinas de 3 o 4 Generacin, las ms habituales son
Ceftriaxona: 1-2gr/24 h o Cefotaxima a dosis de 1-2gr/8h.

324

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Es importante recordar que el uso de un betalactmico por va parenteral permite

concentraciones en sangre 5 a 10 veces superiores a la va oral, en cambio con las
Fluorquinolonas las concentraciones por ambas vas son superponibles.
EPOC moderada o grave con riesgo de P.aeruginosa: En estos enfermos se puede
optar por dosis altas de Ciprofloxacino: 500-750mg/12h v.o o 400mg/8-12h va i.v.
Este tratamiento debera pautarse segn el antibiograma ya que un 30% de P. aeruginosa son resistentes a Ciprofloxacino. Tambin se acepta la validez de Levofloxacino en este grupo de pacientes a dosis de 500 mg/12 h v.o o v.i.v. En caso de gravedad, es preferible utilizar un betalactmico activo frente a P.aeruginosa (Cefepima:
1-2gr/12h, Imipenen: 500mg-1 gr/6-8h, Meropenen: 1gr/8h) asociado o no a un
aminoglucsido (Tobramicina o Amikacina) durante los tres a cinco primeros das (Si
existen contraindicaciones para estos ltimos se puede sustituir por Ciprofloxacino o
Levofloxacino).
SOPORTE VENTILATORIO
Soporte ventilatorio no invasivo (SVNI): la ms utilizada es la ventilacin mecnica no invasiva con presin positiva intermitente ( VNIPP). Proporciona un aumento del pH, reduce la PaCO2 , disminuye la mortalidad, la necesidad de intubacin orotraqueal y acorta la hospitalizacin (nivel de Evidencia A ).

Criterios de seleccin y exclusin de ventilacin mecnica no invasiva

CRITERIOS DE SELECCIN (al menos deben estar presentes 2 de ellos)

Disnea, de moderada a grave intensidad, con utilizacin de msculos accesorios y
movimiento paradjico abdominal.
Acidosis, moderada-grave (pH 7,30-7,35) e hipercapnia (PaCO2> 45-60 mmHg).
Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min.
CRITERIOS DE EXCLUSIN (cualquiera puede estar presente)
Paro respiratorio.
Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto agudo de miocardio).
Somnolencia, alteracin del estado de conciencia, paciente no colaborador.
Alto riesgo de aspiracin, secreciones viscosas o copiosas.
Ciruga facial o gastrointestinal reciente.
Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofarngeas fijas.
Obesidad extrema.

Soporte ventilatorio invasivo: la intubacin endotraqueal estara indicada para

insuficiencia respiratoria severa a pesar del tratamiento previo:

Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva

Disnea grave con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal

Frecuencia respiratoria >35 respiraciones/min
Hipoxemia que pone en peligro la vida (PaO2 < 40 mmHg)
Acidosis grave (pH <7,25) e hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg)
Paro respiratorio
Somnolencia, alteracin del estado de conciencia
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock, insuficiencia cardiaca)
Otras complicaciones (alteraciones metablicas, sepsis, neumona,
tromboembolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo)
Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva (o criterios de exclusin)

325

CAPTULO 33
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- EPOC grave
- Criterios de agudizacin grave ( ver anteriormente )
- Fracaso del tratamiento ambulatorio correcto
- Incremento importante de la disnea, respecto a la basal
- Comorbilidad pulmonar ( neumona, p.ej.), o no pulmonar de alto riesgo o
agravante de la funcin respiratoria
CRITERIOS DE OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA
- Si PaO2 es menor de 55 mmHg.
- Si PaO2 entre 55-60 mmHg y existen datos de repercusin orgnica de la
hipoxemia: cor pulmonale crnico, poliglobulia con Htco >50%, trastornos
del ritmo cardaco o repercusin sobre las funciones intelectuales.
BIBLIOGRAFA
lvarez F, Bouza E, Garca-Rodrguez JA, Mensa J, Mons E, Picazo JJ, Sobradillo V, Torres
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327

CAPTULO 34

Captulo 34
CRISIS DE ASMA

A. B. Nez Aceves - N. Cabaes Higuero - Y. Garca Villamuza - A. Snchez Castao

CONCEPTOS
El asma es una alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
particularmente por la noche. Estos sntomas se asocian generalmente con un grado
variable de limitacin al flujo areo, parcialmente reversible de forma espontnea o
con el tratamiento.
La hiperreactividad bronquial (HRB) es una alteracin funcional que constituye una
caracterstica cardinal del asma bronquial. Es una sensibilidad exagerada de las vas
respiratorias a estmulos fisiolgicos, qumicos y farmacolgicos, que origina una
broncoconstriccin ms intensa que en individuos normales. No es lo mismo asma
que HRB, ya que sta puede estar presente en individuos sanos y en enfermedades
como EPOC, sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia ventricular izquierda, etc.
El broncoespasmo es la mxima expresin de la HRB. Se traduce clnicamente por
disnea, tos y pitos, auscultndose roncus y sibilancias, y suele ser reversible.
La crisis de asma es el empeoramiento progresivo, en un plazo breve de tiempo, de
alguno o todos los sntomas comentados y que implica una disminucin del flujo
areo.
TIPOS Y CLASIFICACIN
A.- Desde el punto de vista etiolgico, el asma se puede clasificar en: extrnseco,
en el que se incluye asma ocupacional, producido por agentes del entorno laboral e
intrnseco. El asma extrnseco es ms frecuente, predomina en varones y en
jvenes, tiene pruebas cutneas positivas e IgE total alta, y antecedentes familiares;
mientras que el asma intrnseco predomina en adultos y mujeres, las pruebas
cutneas e IgE total son negativas, suelen tener eosinofilia y no tienen antecedentes
familiares.
B.- Desde el punto de vista de la gravedad, el asma se clasifica en 4 estadios.
Cuadro 34.1: Clasificacin del asma segn la gravedad
GRADOS
Asma intermitente

SNTOMAS

Asma persistente leve

< 1 a la semana.
Exacerbaciones breves.
Sntomas nocturnos < 2 al mes.
Asintomtico entre exacerbaciones.
PEF > 80 % del terico.
Variabilidad < 20 %.
>1 a la semana (no diarios).
Las exacerbaciones pueden afectar a la actividad
y al sueo.
Sntomas nocturnos > 2 al mes.
PEF > 80 % del terico.
Variabilidad 20-30 %.

328

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Asma persistente moderado

Asma persistente grave

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Sntomas diarios.
Exacerbaciones afectan a la actividad y al sueo.
Sntomas nocturnos > 2 semana.
Uso diario de Beta-2 de accin corta.
PEF > 60 y < 80 % del terico.
Variabilidad > 30 %.
Sntomas continuos.
Exacerbaciones frecuentes.
Asma nocturno frecuente.
Actividad fsica limitada.
PEF < 60 % del terico.
Variabilidad > 30 %.

*La presencia de una de las caractersticas de severidad es suficiente para situar a un paciente en una categora.

C.- Clasificacin de la gravedad de la crisis en funcin del PEF.

Cuadro 34.2: Clasificacin de la gravedad de la crisis en funcin del PEF.
Agudizacin leve
Agudizacin moderada
Agudizacin grave
Ataque de riesgo vital

PEF
> 70 % del terico.
Entre el 50-70 % del terico.
< del 50 % del terico.
< 33% del terico o indetectable

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA CRISIS

Cuadro 34.3: Criterios de gravedad en la crisis
Disnea
Conversacin
Msculos accesorios
Frecuencia
respiratoria
Pulso paradjico
Frecuencia cardaca
Sibilancias
Diaforesis
PEF
Pa O2
Pa CO2
Sat O2

LEVE

MODERADA

GRAVE

Caminando
Oraciones
NO

Hablando
Frases
SI

Reposo
Palabras
SI

Aumentada

Aumentada

> 30

< 10 mm Hg
< 100 lpm
Moderadas

10-25 mm Hg
100-120 lpm
Intensas

NO
< 70 %
Normal
< 45 mm Hg
> 95 %

NO
50-70 %
> 60 mm Hg
< 45 mm Hg
92-95 %

> 25 mm Hg
> 120 lpm
Intensas o silencio
(MV y apareciendo
sibilancias tras 2)
SI
< 50 %
< 60 mm Hg
> 45 mm Hg
< 92 %

ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

1.- Ver si realmente se trata de una crisis de asma, por lo que hay que hacer diagnstico diferencial con:
- Insuficiencia cardaca congestiva.
- Obstruccin vas areas superiores.
- Aspiracin cuerpos extraos

329

CAPTULO 34
- Disfuncin cuerdas vocales.
- Crisis de ansiedad.
2.- Ver si existe riesgo vital:
- Cianosis.
- Bradicardia.
- Hipotensin.
- Habla entrecortada y/o confuso, comatoso.
- Silencio auscultatorio.
3.- Diagnstico de severidad (Cuadro 34.3)
4.- Diagnstico etiolgico.
5.- Una vez valorados estos puntos se pasar a realizar la HISTORIA CLNICA, donde
se prestar especial atencin:
1.-Anamnesis: anamnesis habitual (ver Cap.1) preguntaremos por:
1 Inicio de sntomas: cundo comenz? peor de forma aguda.
2 Desencadenante: relaciona su disnea con algo?
- Estacionalidad? primavera (polen), invierno (hongos de la humedad...)
- Tiene mascotas en casa?
- En qu trabaja?
- Ha cambiado de trabajo?
- Ha tomado AAS u otro AINE o betabloqueantes?
- Tiene cuadro catarral?
- Ha realizado ejercicio fsico?
- Se ha administrado hoy inmunoterapia?
- Ha dejado de realizar el tratamiento?
3 Tratamiento previo a la crisis y el que realiza habitualmente.
Ha recibido algn tratamiento antes de venir aqu?
- Broncodilatadores.
- Corticoides sistmicos.
- Si estaba tomando metilxantinas.
4 Hay que preguntar tambin:
- Est diagnosticado de asma por algn especialista?
- Qu tipo de asma tiene?
- Si no est diagnosticado, le ha ocurrido sto antes?
- Ha sido ingresado anteriormente?
- Ha sido ingresado en alguna ocasin en la UVI?
2.- Exploracin fsica: a la vez que se realiza la Historia Clnica se explora al paciente, teniendo en cuenta los signos de gravedad (cuadro 34.3) y riesgo vital y atendiendo a los siguientes parmetros: aspecto general, signos de atopia, de corticoterapia
prolongada, de insuficiencia cardaca derecha, sudoracin, cianosis, nivel de conciencia, habla, uso de musculatura accesoria, asimetra en la auscultacin pulmonar,
pulsos perifricos, tensin arterial y pulso paradjico, frecuencia cardaca y respiratoria.
3.- Exploraciones complementarias:
Las exploraciones complementarias no deben retrasar el comienzo del tratamiento.
a) Gasometra arterial, si Sat O2 es < del 92 % o Peak-flow < 50 %.
b)Hemograma, si se sospecha infeccin.
c) Bioqumica, si se sospecha hipopotasemia por el uso crnico de broncodilatadores (glucosa, iones y urea).
d)Radiografa de trax, si existe sospecha de complicaciones: neumotrax,
neumomediastino, neumona...

330

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

e) Peak-flow meter. (Ver figura 34.1) Mide el PEF (pico flujo espiratorio) y reproduce la obstruccin de las vas areas de gran calibre. Debe usarse en todos los Servicios de Urgencias en donde existen tablas indicativas en funcin
de la edad, sexo y talla.
PEF superior PEF inferior
La variabilidad es: X 100
PEF superior
Una variabilidad mayor del 20 % es diagnstico de asma.
Pico flujo espiratorio en personas normales:
Valor real
Clculo del porcentaje del PEF: X 100
Valor terico
Agudizacin leve > 70 %
Agudizacin moderada 50 - 70 %.
Agudizacin grave < 50 %.
Valoracin de la eficacia teraputica:
PEF > 70 % --- BUENA RESPUESTA
PEF < 60 % --- INGRESO
PEF < 30 % --- UVI
TRATAMIENTO (algoritmo)
1.- Oxgeno, en todos los pacientes, mascarilla de Ventimask con FiO2 28-30 %,
para mantener una Sat O2 > 90 % (ver pulsioxmetro).
2.- Beta2-adrenrgicos (primera lnea):
a) Nebulizado (preferible): Salbutamol 0.5-1 cc diluido en 3-5 cc de suero salino cada 30 minutos, hasta estabilizar al paciente (mximo 2-3 veces).
b) Otras vas: destinado a pacientes con deterioro del nivel de conciencia o incapacidad para la inspiracin:
- Subcutneo, Salbutamol 1 amp=0.5 mg, a dosis de 1/4-1/2 de ampolla en cada
brazo cada 6 horas; y Adrenalina 1 amp=1cc, a dosis de 0.3-0.5 cc, pudindose repetir cada 15-30 minutos, tres veces como mximo.
- Intravenoso (en unidad de reanimacin y de cuidados intensivos), Salbutamol 1
amp=0.5 mg, a dosis de 1/2 ampolla en 200 cc de suero glucosado al 5 % a pasar
en 15-30 minutos. En este caso hay que monitorizar siempre al paciente.
3.- Corticoides parenterales: su uso an controvertido, aunque siguen siendo la base del tratamiento de las crisis de asma y aceleran la resolucin de las graves. Aparentemente son igual de efectivos de forma oral que parenteral, en las primeras horas del tratamiento, pero en pacientes crticamente enfermos o que no toleren la v.o,
se deben administrar por va intravenosa. Deben administrarse a todo paciente que
ingresa y a todo paciente dado de alta salvo en las crisis leves (vo). .
- Hidrocortisona: amp. de 100 y 500 mg, a dosis de 2 mg/kg iv. en bolo cada 4 horas.
- Metilprednisolona: 60-125 mg iv. en bolo cada 6 horas, es decir, el equivalente a
1-2mg/kg/da.
4.- Anticolinrgicos: se aaden en crisis graves. Bromuro de ipratropio: 500 mcg nebulizado cada 4 horas. Se puede utilizar asociado al broncodilatador o tras l.
5.- Metilxantinas: frmacos de tercera lnea. Aminofilina: 1 amp=193 mg, en ampollas de 10 ml, a dosis de 6 mg/kg (1-1.5 amp. en 250 cc de suero salino o glucosado en 20-30 minutos), como dosis de carga, en pacientes que las toman. La dosis
de mantenimiento 0.4 mg/kg/h en perfusin continua.
6.- Hidratar con precaucin (ritmo lento) con solucin glucosada o salina, mientras
recibe el resto del tratamiento.

331

CAPTULO 34
Figura 34.1: PEAK EXPIRATORY FLOW IN NORMAL SUBJECTS

Edad
en
aos
Fuente I. Gregg and A. J. Nunn: British Medical Journal

332

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA

No mejora la sintomatologa a pesar del tratamiento.
No mejora PEF o Sat O2.
Pacientes con factores de riesgo de asma fatal (cualquier tipo de asma que en muy
poco tiempo pasa de la estabilidad a una situacin de crisis asmtica grave con
riesgo vital). Algunos asmas por hongos y el desencadenado por AINES, se comportan as.
Riesgo de no cumplir el tratamiento (discapacitado).
Tratamiento:
1) Oxgeno, bien en Ventimask 30 % o gafas nasales 2-3 lpm.
2) Salbutamol nebulizado: 0.5 cc en 5cc SSF cada 4-6-8 horas.
3) Metilprednisolona: 20-40 mg iv. cada 8-12 horas.
4) Antibiticos, slo si hay datos de infeccin (ver Cap. 71).
5) Reposo relativo.
6) Elevacin de cabecera de la cama 30-45.
7) Constantes cada 6 horas.
8) Dieta, en principio, normal.
9) Valorar profilaxis de TVP con Enoxiparina u otras.
CRITERIOS DE OBSERVACIN
Todas las crisis de asma moderadas-severas deben permanecer en la unidad de
observacin 6-12 horas.

CRITERIOS DE INGRESO EN UVI

Deterioro del nivel de conciencia.
Parada cardiorrespiratoria.
Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mm Hg o PaCO2 > 45 mm Hg) a pesar de
tratamiento con oxgeno a concentraciones altas (FiO2 > 50 %).
PEF < 33 % o deterioro clnico (agotamiento o cansancio) a pesar del tratamiento
broncodilatador.

CRITERIOS DE ALTA
Si revierte la sintomatologa.
Sat O2 > del 92 %.
PEF > 70 %.
Tratamiento ambulatorio (cuadro 34.4):
1) Beta2-agonistas: a) corta duracin (Salbutamol, Terbutalina y Fenoterol), 2 puff cada
6-8 horas, entre 3 y 5 das, b) larga duracin (Salmeterol y Formoterol), 1-2 puff cada
12 horas en las crisis moderadas-severas, hasta ser visto por el especialista.
2) Corticoides inhalados: Budesonida, Beclometasona y Fluticasona, 1-4 inhalaciones
cada 12 horas durante 15-30 das.
3) Corticoides orales: Metilprednisolona: comp de 4,16 y 40 mg, para ciclos cortos, comenzar con 40 mg por las maanas e ir descendiendo 1/4 cada 3-5 das.
Prednisona comp de 5,10,30 y 50 mg y Deflazacort, comp de 6 y 30 mg, para ciclos ms largos, comenzar con 50-60 mg y desciende de forma similar (no hay pauta establecida).
4) Gastroprotectores: Ranitidina , 1 comprimido de 150 mg cada 12 horas.
5) Antibiticos si precisa.
6) Remitir a su mdico de cabecera y especialista en 24-48 horas (alerglogo o
neumlogo).

333

CAPTULO 34
7) Tcnica de inhaladores.
8) La educacin comienza en el Servicio de Urgencias.
En adultos prescribir los sistemas de polvo seco (turbuhaler, accuhaler y spinhaler)
y en ancianos o personas discapacitadas los sistemas MDI (inhaladores) con cmara espaciadora.
Cuando coincidan por la maana y por la noche beta2-agonista y corticoide inhalado, primero administrarse beta2-agonista y 10-15 minutos despus el corticoide.
Siempre que se utilicen corticoides inhalados es recomendable despus enjuagarse la boca con agua (prevencin de candidiasis).
Cuadro 34.4: Aerosoles. Tipos de inhalacin
1) Inhaladores con sistema MDI
Beta2-agonistas de corta duracin
Salbutamol
100mcg
Ventolin, Buto-asma
Terbutalina
250 mcg
Terbasmn
Fenoterol
200 mcg
Berotec
Beta2-agonista de larga duracin
Salmeterol
25 mcg
Inaspir, Serevent, Beglan, Betamicn,
Formoterol
12 mcg
Broncora, Foradil, Neblik
Corticoides
Beclometasona
50 mcg
Becotide, Becloasma, Qvar
100 mcg
Qvar
250 mcg
Becloasma, Becloforte, Betsuril, Brocivent,
Budesonida
200 mcg
Pulmicort, Pulmictn, Olfex bucal, Ribujet,
Fluticasona
50,250 mcg
Flixotide, Trialona, Flusonal, Inalacor,
20 mcg
Atrovent
Bromuro de ipratropio
Asociaciones
Bromuro de ipratropio
20/55 mcg
Berodual
Fenoterol
Bromuro de ipratropio
20/100mcg
Combivent
Salbutamol

Salmeterol (25) / fluticasona 50, 125, 250mcg Anasma ,Plusvent , Seretide , Inaladuo
2) InhaIadores con sistema en polvo seco
Sistema turbuhaler
Terbutalina
500 mcg
Budesonida
100,200,400 mcg
Formoterol
4.5/9 mcg
Formoterol(4.5)/ budesonida/ 160, 80mcg
Sistema accuhaler
Salmeterol
50 mcg
Fluticasona
100,500 mcg
Salmeterol (25) / fluticasona 50, 125, 250mcg
Cpsulas para inhalacin
Formoterol
12 mcg
Fenoterol
200 mcg
Bromuro de Ipratropio
42 mcg
Budesonida
200,400mcg

Terbasmn Turbuhaler
Pulmicort Turbuhaler
Oxis Turbuhaler
Symbicort Turbuhaler
Begln, Betamicn, Inaspir, Serevent,
Inalacor, Flusonal, Trialona,
Anasma,Plusvent, Seretide, Inaladuo,
Broncoral, Foradil, Neblik
Berotec inhaletas
Atrovent inhaletas
Miflonide aerolizer

334

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 34.5: Tratamiento de la crisis de asma

Valoracin inicial
Historia (h), exploracin fsica (EF), (auscultacin pulmonar, uso de musculatura
accesoria, frecuencia respiratoria y cardaca, PEF, Sat O2, gases arteriales).

Tratamiento inicial
1. Beta2 agonistas nebulizados, cada 20 minutos durante 1 hora.
2. Oxgeno para mantener Sat O2 > 90 %.
3. Corticoides sistmicos si no hay respuesta inmediata, episodio severo o recientemente los ha tomado.
La sedacin est contraindicada en las crisis.

Nueva valoracin
EF, PEF, Sat O2
Crisis severa
PEF<60 % de su marca personal.
Trabajo respiratorio, retraccin torcica.
Paciente de alto riesgo.
No ha mejorado con el tratamiento inicial.
1. Beta2-agonista, solo o asociado a anticolinrgico.
2. Oxgeno.
3. Corticoides sistmicos.

Crisis moderada
PEF 60-80 % de la marca personal.
Moderados sntomas, uso de m.
accesoria.
1. Beta2-agonista cada 60 minutos.
2. Considerar corticoides.
3. Continuar tratamiento 1-3 horas.

Buena respuesta
Respuesta a los 60 minutos
del ltimo TTO.
Examen fsico normal.
PEF > 70 %.
No distrs.
SaO2 > 90 %.

Respuesta incompleta
despus de 1 hora

Repetir tratamiento y
mantener en
observacin 2 horas.

MEJORA

ALTA

NO
MEJORA

PLANTA
No mejora en las
siguientes 6-12 horas

Mala respuesta despus

de 1 hora
Paciente de alto riesgo.
Sntomas importantes:
tos, confusin, disnea.
PEF < 30 %.
PCO2 > 45 %.
PO2 < 60 %.

PACIENTE
DE ALTO
RIESGO

UVI

335

CAPTULO 34
BIBLIOGRAFA
Abengzar Muela R. Garca Lzaro MA. Protocolo ASMA. rea de Toledo Atencin Primaria. Junio 1996.
Pocket Guide for asthma manegement and prevention. Global inititive for asthma (GINA) Revised 1998.
De Diego Damia y cols. Diagnstico y tratamiento del asma aguda y crnica. Recomendaciones SEPAR. Sociedad Espaola de Neumologa torcica. Editoriales Doyma, SA Barcelona 1998:331-369.
Pittman A. Tillinghast J. Asma. Alergia e Inmunologa. Captulo 11. Manual Washington de
teraputica mdica.10 edicin. Masson. Barcelona 1999:246-2.
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.

337

CAPTULO 35

Captulo 35
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
R. Snchez Santos - M. J. Moya Siz - A. Julin Jimnez
A. Snchez Castao

INTRODUCCIN
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad clnica de difcil diagnstico que,
si bien puede resolverse sin secuelas tras instaurar tratamiento precoz, contina siendo una de las causas de muerte hospitalaria no esperada ms frecuente y la tercera
en frecuencia dentro de las enfermedades cardiovasculares.
DEFINICIN
El tromboembolismo pulmonar es la consecuencia de la migracin de un trombo
venoso que produce la oclusin de uno o ms vasos de la circulacin pulmonar. Dependiendo de la localizacin, grado y extensin de esta obstruccin se producen distintas alteraciones en la funcin cardiovascular y pulmonar.
FACTORES PREDISPONENTES
En general, se considera que todos los enfermos con tromboembolismo clnicamente significativo tienen al menos un factor predisponente : de ah la importancia de una meticulosa anamnesis.
Ms del 90% de los TEP tiene su origen en una trombosis venosa profunda (TVP)
de los miembros inferiores, sin embargo, slo un tercio de ellos presentan signos
o sntomas.
Las poblaciones de alto riesgo para padecer TVP y consecuentemente tromboembolismo pulmonar son mltiples (ver cuadro 35.1).
Cuadro 35.1: Factores de riesgo
Enfermedad cardiopulmonar

Estasis circulatorio

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Infarto agudo de miocardio.
Estenosis Mitral.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Estenosis mitral.
Endocarditis.

Embarazo y parto.
Obesidad.
Inmovilizacin prolongada.
Antecedente de TEP.
Antecedente de trombosis venosa profunda.

Trastornos de la coagulacin

Ciruga

Enfermedad maligna.
Anticonceptivos orales
(especialmente mujeres jvenes fumadoras).
Dficit de Antitrombina III, protenas C S.
Lupus.
Anticoagulantes.
Homocistinuria.
Sndrome antifosfolpido.
Trombosis hereditarias (trombofilias).

Duracin mayor de treinta minutos.

C.Visceral ( intestinal, esplenectoma,
prostatectoma, histerectoma, C. torcica)
C. ortopdica (cadera, rodilla, columna).
Infeccin postoperatoria.
Neurociruga.
Traumatismos en extremidades inferiores.
Politraumatismo.

338

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

MANIFESTACIONES CLNICAS: HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
Son inespecficas y varan en funcin del grado de obstruccin y la situacin cardiopulmonar previa del paciente.
Aunque una embolia de magnitud importante puede cursar sin sntomas, la manifestacin ms frecuente y, a menudo la nica, es la disnea de aparicin brusca y
causa inexplicable. En ocasiones se puede producir broncoespasmo y tos.
El dolor de caractersticas pleurticas y la hemoptisis pueden aparecer ms frecuentemente cuando se ha producido infarto.
En las embolias extensas puede existir dolor retroesternal, probablemente por
isquemia de ventrculo derecho.
El sncope puede presentarse en embolias de gran magnitud. Otras manifestaciones
son los episodios repetidos de taquiarritmias supraventriculares inexplicables, la insuficiencia cardiaca congestiva de instauracin brusca o el deterioro de una insuficiencia cardiaca previa.
La disnea y la taquipnea son el sntoma y signo ms frecuente.
Cuadro 35.2: Hallazgos clnicos ms frecuentes en el tromboembolismo pulmonar
Sntomas
Dolor torcico
- De tipo pleurtico
- No pleurtico
Disnea
Aprehensin
Tos
Hemoptisis
Sudoracin
Sncope

%
88
74
14
84
59
53
30
27
13

Signos
Frecuencia respiratoria > 16
Crepitantes
Aumento de intensidad S2P
Temperatura >37 C
Ritmo de Galope
Flebitis
Diaforesis
Edema
Cianosis

%
92
58
53
43
34
32
36
24
19

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se solicitar:
Sistemtico de Sangre con frmula.
Estudio de coagulacin y Dmero D.
Gasometra basal.
Bioqumica con iones, urea, glucosa y CPK.
Electrocardiograma.
Radiografa posteroanterior y lateral de trax.
Gasometra arterial
El hallazgo ms frecuente es la hipoxemia e hipocapnia, siendo estos datos muy tiles en ausencia de otra patologa respiratoria; sin embargo, la ausencia de hipoxemia no descarta tromboembolismo pulmonar.
La hipoxemia severa es indicativa de shunt derecha-izquierda a travs del foramen
oval.
Radiografa de trax
No es infrecuente encontrar una radiografa de trax normal en el paciente con TEP.
Entre los hallazgos patolgicos estn:
Elevacin diafragmtica (2-3 cm) frecuentemente bilateral.

339

CAPTULO 35
Atelectasias basales laminares.
Joroba de Hampton: Densidad redondeada no bien definida cercana al seno
costofrnico sugestiva de infarto pulmonar.
Infiltrados triangulares o en cua localizados en lbulos inferiores o en la periferia indicativos de hemorragia o infarto.
Derrame pleural.
Distensin de la arteria pulmonar descendente con amputacin de sus ramas.
Cardiomegalia por crecimiento del ventrculo derecho.
Hiperclaridad por oligohemia focal (signo de Westermark).
Electrocardiograma
Los signos ms comunes son taquicardia sinusal, descenso de ST y alteraciones inespecficas de la onda T.
Adems es posible encontrar:
Desviacin del eje a la derecha.
Bloqueo incompleto de rama derecha.
Fibrilacin auricular.
Taquicardia supraventricular.
S profunda en DI, Q en DIII ; descrito este patrn como tpico de TEP, aparece
slo en un pequeo porcentaje de los casos.
Isquemia subepicrdica (T negativa ) en precordiales derechas.
Examen de laboratorio
Es posible un aumento de LDH, transaminasas y bilirrubina por insuficiencia cardiaca derecha.
Dmero D por el mtodo ELISA: elevado por encima de 3 mg/l (500 ng/ml).
En los casos de baja sospecha clnica y gammagrafa de baja probabilidad, un valor negativo del Dmero D descarta razonablemente la posibilidad de TEP. En Urgencias habitualmente se emplean mtodos de aglutinacin, menos fiables que el mtodo ELISA, por lo que un dmero D negativo por s mismo no puede descartar un TEP.
Todas las situaciones fisiopatolgicas que activan la circulacin se acompaan de
elevacin del dmero D.
Procesos inflamatorios.
Infarto agudo de miocardio
Enfermedades malignas.
Postoperatorio.
Edad avanzada.
Cirrosis heptica.
Obesidad.
Inmovilizacin prolongada.
Hematomas traumticos.
La sensibilidad de esta prueba es muy elevada, siendo muy poco especfica.
DIAGNSTICO DE CERTEZA
Arteriografa pulmonar:
Es la prueba de referencia. Requiere la realizacin de un cateterismo selectivo de las
arterias pulmonares. Detecta mbolos de 3mm. Sensibilidad y especificidad mayor
del 90%. Pasadas 72 horas puede ser normal por lisis del mbolo.
Gammagrafa de ventilacin perfusin:
Es la tcnica ms sensible para la deteccin de TEP. Tiene el inconveniente de no
estar disponible en todos los hospitales. Un resultado positivo no siempre indica
tromboembolismo, ya que otros procesos pulmonares pueden mostrar defectos de

340

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

perfusin. Actualmente est siendo desplazada por el TAC Helicoidal, aunque no hay
estudios con suficiente evidencia para ello (nivel B).
TAC Helicoidal:
Elevada sensibilidad y especificidad para la deteccin de embolismo pulmonar central (principal, lobar y segmentario). Es rpido, por lo que est indicado en pacientes
con inestabilidad hemodinmica. Tiene la ventaja de reconocer procesos que pueden
simular TEP como diseccin artica, neumotrax, enfermedad pleural, neumona, enfermedad pericrdica o patologa aguda gastrointestinal.
Especialmente til en pacientes con patologa cardiopulmonar previa. Distingue embolismo pulmonar agudo y crnico.
Angiorresonancia Magntica:
Ofrece la posibilidad de realizar exploracin conjunta de pulmones y miembros inferiores. Muy elevada sensibilidad y especificidad, es posible que en un futuro sea la
primera exploracin a realizar en todo paciente con sospecha de TEP.
Figura 35.1: Diagnstico de Tromboembolismo pulmonar
ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sospecha clnica de TEP
Alta sospecha clnica

Sospecha clnica intermedia o baja

Anticoagulacin

TAC Helicoidal
No TEP

TEP

Otros diagnsticos

Gammagrafa de ventilacin/perfusin

Alta
probabilidad

Baja o intermedia
probabilidad

TEP

Anticoagulacin

Normal

Doppler Miembros
Inferiores

No TEP
Alta

Arteriografa

Baja

No TEP

sospecha
clnica

Flebografa de miembros inferiores:

Es recomendable que se realice en las primeras 24-48 horas en pacientes con
diagnstico de tromboembolismo pulmonar o estudio Doppler positivo para TVP,

341

CAPTULO 35
con el fn de valorar correctamente la localizacin, extensin y evolucin del trombo
venoso.
Ecocardiografa:
Poco valor diagnstico, permite excluir otras enfermedades como infarto agudo de
miocardio, taponamiento pericrdico o diseccin artica. En embolismo pulmonar masivo es frecuente la hipoquinesia y dilatacin del ventrculo derecho (no especfico).
TRATAMIENTO
1.Soporte respiratorio.
2. Soporte hemodinmico.
3. Anticoagulacin Trombolisis.
4. Filtros de vena Cava.
5. Embolectoma.
Soporte respiratorio: segn el grado de hipoxemia: Oxgeno Suplementario, CPAP
con mascarilla o ventilacin mecnica.
Soporte hemodinmico:
Cuando se objetiva fallo de ventrculo derecho: expansin de volumen con
cristaloides/coloides.
Si tras ello persiste hipotensin arterial: Dopamina: 2-3 g/kg/min (dosis
renal). Dobutamina: 5 15 g/kg / min (inotrpico).
Anticoagulacin:
Heparina de alto peso molecular:
Dosis inicial: Bolo de 5.000 10.000 UI o bien 80 UI/kg de peso.
Perfusin continua de 20 UI/kg/hora durante 7-10 das.
Anticoagulantes orales: no estn indicados en el manejo inicial pero deben administrarse desde el primer da junto con heparina. Acenocumarol: 4mg los dos primeros
das y despus segn INR, iniciando retirada de heparina al 5 da.
Heparina de bajo peso molecular: Tan eficaces como las de alto peso molecular en el
tratamiento de la TVP. Es posible que en futuro sustituyan a stas en el tratamiento del
tromboembolismo pulmonar ya que se est comprobando la eficacia y seguridad del
tratamiento en monodosis con HBPM de la enfermedad tromboemblica a largo plazo, salvando los riesgos, interacciones y estrecho margen teraputico de los anticoagulantes orales.
Contraindicaciones del uso de anticoagulantes:
Accidente cerebrovascular agudo hemorrgico reciente (menos de dos semanas)
Traumatismo craneoenceflico severo.
Trombopenia (< 50.000)
Neoplasia intracraneal o intramedular.
Intervencin neuroquirrgica, ocular o medular reciente (menos de 3 semanas).
Hipertensin arterial grave no controlada.
Pero Cunto tiempo se deber mantener la anticoagulacin oral? Se acepta un tratamiento durante tres a seis meses en los pacientes con un episodio de Enfermedad
tromboemblica asociado a un factor de riesgo transitorio (inmovilizacin, trauma, ciruga) y como mnimo de seis meses en los casos idiopticos.
Trombolisis: Uso restringido a pacientes con: shock, inestabilidad hemodinmica, disfuncin severa de ventrculo derecho demostrada mediante ecocardiograma o situacin cardiorespiratoria previa muy deteriorada.

342

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Embolectoma: Indicado en los pacientes que empeoran en las tres primeras horas
tras tratamiento fibrinoltico. Muy alta mortalidad intraoperatoria
Filtros de vena Cava: TEP y TVP proximal con contraindicacin o fallo de tratamiento anticoagulante.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Inestabilidad Hemodinmica.
Insuficiencia respiratoria grave.
BIBLIOGRAFA
ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions Regarding the diagnosis
and Manegement of Venous Thromboembolic Disease. Chest 1998; 113: 499-504.
Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolitic Therapy of Pulmonary Embolism: a comprehensive review of current evidence. Chest1999; 115(6) : 1695-707.
B.Jurado Gmez, MA Gutirrez Sols, P Cevallos Garca. Valor del Dmero D para el diagnstico de tromboembolismo en el Servicio de Urgencias.
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Gabriel Botella, Labios Gmez, Brazo Sanar JV, Lavador Ros G, ORT Mart j. Estrategias
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Jay H. Ryu, MD Stephen J. Swensen, MD; Eric J. Olson, MD; and Patricia A. PelliKKA, MD:
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tratamiento. Tromboembolismo pulmonar. Ed. Adalia farma, Madrid 2002
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Holbert JM, Costello P, Federle MP: Role of Spiral Computed Tomography in the diagnosis of
Pulmonary Embolism in the emergency department. Ann Emerg. Med. May 1999; 33: 520
528.
Simoneau G. New Perspectives for treatment of pulmonary embolism. Haemostasis 1998; 28
Suppl 3: 95 9.

343

CAPTULO 36

Captulo 36
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
E. Refoyo Salicio - MJ. Moya Saiz - A. Snchez Castao
DEFINICIN
La embolia grasa consiste en la oclusin de las vas vasculares por gotas de grasa.
Aunque la primera descripcin clnica corresponde a Von Bergman (1873) sigue siendo hoy en da un desafo diagnstico, ya que suele acompaar a diversas entidades
clnicas, lo que dificulta la interpretacin de signos y sntomas. Se ha descrito una
mortalidad del 7-10%.
EPIDEMIOLOGA
La embolia grasa presenta una incidencia de un 10% como complicacin de fracturas de huesos largos y pelvis. Tambin se puede asociar a entidades como hgado
graso inducido por tetracloruro de carbono, diabetes mellitus, LES, pancreatitis, hepatitis alcohlica y tratamiento esteroideo a altas dosis.
Cuadro 36.1 Factores de riesgo para el desarrollo del SEG
Clnicos

Pacientes jvenes
Politraumatismos (fracturas cerradas de huesos largos)
Postergacin en la reduccin y fijacin de fracturas

Anatmicos

Estrechez del canal medular

Enclavijamiento en canales de largo dimetro
Colocacin de clavos medulares gruesos
Escariar un canal medular pequeo

PATOGNESIS
El Sndrome de Embolia Grasa (SEG) se fundamenta en dos teoras patognicas principales. Una teora mecnica, que propone que el contenido de la medula sea entra al
sistema venoso y se impacta como mbolos en los pulmones, mientras que gotas ms
pequeas de grasa (7 a 10 micrones de dimetro) podran viajar a travs de los capilares pulmonares y pasar a la circulacin sistemtica y de ah al cerebro y otros rganos. En este caso, la Embolia Grasa se producira por una entrada directa de glbulos
de grasa, provenientes de tejidos lacerados (generalmente tejidos adiposos o medula
sea) a vasos venosos en el rea de trauma. Una teora bioqumica sugiere que la grasa embolizada sufre un proceso de degradacin a cidos grasos libres que afectan directamente a los neumocitos y otras clulas, generando una respuesta inflamatoria, mediante la produccin de intermediarios txicos. sto explicara el Sndrome de Embolia
Grasa de origen no traumtico, en la que participaran elementos grasos derivados del
plasma, tales como quilomicrones, o lpidos administrados por va intravenosa.
CLNICA
El Sndrome de Embolia Grasa suele manifestarse clnicamente en las 24 a 72 horas
posteriores a la lesin inicial, aunque se han descrito casos una semana tras el traumatismo. Los pacientes suelen presentar una triada clsica, caracterizada por hipoxemia (96%), anormalidades neurolgicas (59%) y rash petequial (33%).
1. Los hallazgos iniciales ms frecuentes, son disnea, taquipnea e hipoxemia, pudiendo desarrollarse un sndrome indistinguible del S.D.R.A. Aproximadamente un

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

50% de los pacientes con SEG. causados por fracturas de huesos largos, desarrollan hipoxemia severa y requieren Ventilacin Mecnica.
2. Las anormalidades neurolgicas se presentan en la mayora de los pacientes y suelen
aparecer despus del desarrollo del SDRA. La manifestacin ms frecuente es un estado confusional con variable deterioro del nivel de conciencia. Las convulsiones y los
dficit neurolgicos focales, aunque han sido descritos, son infrecuentes. En la mayora de los pacientes el compromiso neurolgico es transitorio y no deja secuelas.
3. El caracterstico rash petequial puede ser el ltimo componente de la Triada. Un
20-50% de los pacientes con Embolia Grasa tienen petequias y suelen aparecer a
partir del 2 da de la lesin.El rash es encontrado ms a menudo en la cabeza,
cuello, cara anterior del trax, regin subconjuntival y axilas. Las petequias se producen por oclusin de los capilares drmicos por glbulos de grasa, lo que conduce a una extravasacin de los eritrocitos. No se ha demostrado anormalidades
en la funcin plaquetaria. El rash desaparece en un perodo de 5 das.
4. Adicionalmente puede presentarse un nmero variable de manifestaciones menores. Algunos tales como Escotomas (Retinopata de Burtscher) y Lipiduria son atribuidos directamente a una Embolizacin Sistmica de Grasa. Otros hallazgos tales como fiebre, alteraciones de la coagulacin (las cuales simulan una
coagulacin intravascular diseminada) y depresin miocrdica parecen ser el resultado de la liberacin de mediadores txicos.
DIAGNSTICO
El Sndrome de Embolia Grasa es un diagnstico CLNICO. Se caracteriza por la presencia de insuficiencia respiratoria, compromiso neurolgico, y rash petequial, generalmente dentro de las 48 horas posteriores.
Cuadro 36.2: Criterios de Gurds para el diagnstico de SEG
1. Criterios mayores

Petequias axilares/subconjuntivales
Hipoxemia: PO2< 60 mmHg
Depresin del SNC
Edema pulmonar

2. Criterios menores

Taquicardia: FC >110 lpm

Hipertermia: T >38 C
Embolia visible en el fondo de ojo
Cada de hematocrito y/o recuento de plaquetas
Aumento de VSG
Presencia de grasa en el esputo

El diagnstico de SEG requiere la presencia de al menos un criterio mayor y 4 menores

Las exploraciones complementarias pueden mostrar:

1. DATOS DE LABORATORIO: los hallazgos ms frecuentes son:
Hipoxemia: el desarrollo del SEG conduce a una situacin de insuficiencia respiratoria con PaO2 inferior a 50mmHg en las primeras 72 horas. Al inicio puede aparecer hipocapnia debido a la hiperventilacin para suplir la hipoxia. Sin
embargo a medida que se instaura la insuficiencia respiratoria aparece acidosis con hipercapnia.
Anemia, trombocitopenia e hipocalcemia: aparecen por razones desconocidas.
Pueden servir de ayuda para el diagnstico.
Hiperlipidemia en sangre, glbulos grasos en orina y aumento de la actividad
de la lipasa srica.

345

CAPTULO 36
2. RADIOGRAFA DE TRAX: en la mayora de los pacientes no muestra alteraciones. Una minora tiene consolidaciones difusas o en parche. Estos cambios se interpretan como secundarios a edema o a hemorragia alveolar y son ms prominentes en la periferia y bases pulmonares.
3. La GAMMAGRAFA PULMONAR DE VENTILACIN/ PERFUSIN puede demostrar un patrn moteado, con defectos de perfusin subsegmentaria y un patrn
normal de ventilacin.
4. TAC HELICOIDAL: no existen estudios suficientes en cuanto a la sensibilidad de
esta prueba en el SEG; no obstante en pacientes graves es preferible la TAC helicoidal a la gammagrafa, ya que la relacin coste beneficio favorece al primero,
y adems aporta otros elementos diagnsticos.
5. Presencia de GLBULOS DE GRASA en fluidos, ya sea en expectoracin, orina o
en sangre aspirada del catter de arteria pulmonar en oclusin. No son necesarios para confirmar el diagnstico de Sndrome de Embolia Grasa y deben ser interpretados a la luz de los antecedentes clnicos. Los tests disponibles son poco sensibles o especficos.
6. BRONCOSCOPIA con LAVADO BRONQUIOALVEOLAR para detectar gotas de
grasa en los macrfagos alveolares. Hoy en da se desconoce la sensibilidad y especificidad de esta exploracin estando pendiente de nuevos trabajos de investigacin para evaluar su eficacia en el diagnstico de SEG.
TRATAMIENTO
La medida fundamental es la prevencin del SEG con la inmovilizacin precoz de las
fracturas. As se reduce de forma importante la incidencia del Sndrome de Embolia
Grasa. Se considera que es ms eficaz la correccin quirrgica que el manejo conservador (traccin solamente).
Las medidas de soporte vital hemodinmico y ventilatorio con ingreso en unidades de
vigilancia intensiva, si es preciso, constituyen los pilares fundamentales del Sndrome
de Embolia Grasa. La mortalidad se estima entre 5 a un 15 %, pero la mayora de
los pacientes se recuperan completamente.
El uso de corticoides de forma profilctica est controvertido. Segn los ltimos estudios: lo ms racional sera dar esteroides de forma profilctica slo a aquellos pacientes con un alto riesgo de desarrollar Sndrome de Embolia Grasa, por ejemplo
aquellos con fracturas pelvianas o de huesos largos, especialmente fracturas cerradas
(Metilprednisolona a dosis de 7.5 mg/kg /6 horas en 12 dosis). No hay datos suficientes que apoyen la utilidad del uso de esteroides una vez que se ha establecido el
Sndrome de Embolia Grasa. Considerando la relacin riesgo- beneficio, por el momento su uso no parece indicado.
La utilizacin de Heparina podra ser beneficiosa porque reduce la cantidad de quilomicrones en el plasma, sin embargo este efecto beneficioso puede ser contrarrestado por el retraso en la aparicin de cogulos en los vasos sinusoidales del foco de
fractura, por lo que se puede perpetuar el paso de grasa al torrente sanguneo. Actualmente no est indicado el uso de Heparina en el SEG.
BIBLIOGRAFA
Carrasco Jimnez M.S; Paz Cruz J.A.Embolia grasa. En Tratado de Emergencias Mdicas.1 Ed 2000.pag 1171-1181.
Marx, Hockberger; Walls. Embolia grasa. En Medicina de Urgencias conceptos y prctica clnica. 5 Ed 2003 pag 1212.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Weinhouse. G, Manaker. S. Fat Embolism Syndrome. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2003.
Corts A, Aliss J.A; Sndrome de Embolia Grasa. Revista Hospital Clnico Universidad de
Chile. 1999. Vol. 10 N 4
Ladisca S, Larrechea JM, Torresi S, S. Sndrome de embolia grasa. A propsito de un caso. Revista Argentina de Anestesiologa. Mayo-Junio 1999. Volumen 57, N 33.
King, MB, Harmon, KR. Unusual forms of pulmonary embolism. Clin Chest Med 1994;
15:561.
Fulde, GW, Harrison, P. Fat embolism a review. Arch Emerg Med 1991; 8:23.

347

CAPTULO 37

Captulo 37
NEUMOTRAX Y NEUMOMEDIASTINO
A. Berrocoso Martnez A. Mira Vzquez A. Snchez Castao

NEUMOTRAX
CONCEPTO
Es la presencia de aire en el interior del espacio pleural, que despega la pleura parietal y visceral provocando un colapso pulmonar de grado variable. sto produce
una disminucin en la capacidad ventilatoria cuya repercusin clnica est en relacin con la reserva ventilatoria del sujeto y el grado de colapso pulmonar.
CLASIFICACIN
IATROGNICO: causado por maniobras diagnsticas o teraputicas sobre el trax,
por ejemplo, canalizacin de la subclavia, broncoscopia, ventilacin mecnica,...
TRAUMTICO: puede ser tras traumatismos abiertos o cerrados. Lo ms habitual
es que se produzca por lesiones pulmonares, de la va area o de la pared costal. Con frecuencia se acompaa de hemorragia (hemoneumotrax).
ESPONTNEO: es el que aparece en ausencia de los factores etiolgicos expuestos. Es el ms frecuente. Diferenciaremos dos tipos:
a) Primario, idioptico o juvenil: se produce en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente. Es ms frecuente entre 20 y 40 aos y en el sexo masculino.
La causa suele ser la rotura de bullas subpleurales generalmente apicales.
b) Secundario: existe una patologa pulmonar subyacente, por ejemplo, EPOC,
enfisema, asma bronquial, infecciones pulmonares (TBC, neumonas), etc. Supone un 20% de los neumotrax (NMT) espontneos y se suele producir en
pacientes de edad avanzada.
CLNICA
El NMT produce dolor agudo de caractersticas pleurticas en el hemitrax afecto, a veces acompaado de manifestaciones vegetativas y con un grado variable
de insuficiencia respiratoria.
El NMT espontneo primario cursa en un 96% de los pacientes con dolor pleurtico y en el 80% con disnea. Es caracterstico que estos sntomas remitan poco a
poco, incluso pueden desaparecer aunque persista el NMT. El hallazgo fsico ms
frecuente es la taquicardia sinusal. Un NMT importante en un paciente joven puede no tener mucha repercusin clnica.
El NMT espontneo secundario generalmente produce alteracin importante de la
funcin respiratoria por la enfermedad subyacente, aunque el NMT sea pequeo.
El sntoma ms llamativo es la disnea y no suele remitir espontneamente.

DIAGNSTICO
A la exploracin objetivamos disminucin de la movilidad del hemitrax ipsilateral,
hiperinsuflacin, timpanismo a la percusin y disminucin del murmullo vesicular.
Los NMT pequeos pueden no descubrirse a la exploracin.

348

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Para confirmar el diagnstico

Figura 37.1
debe practicarse radiografa de
trax posteroanterior y lateral
en inspiracin y espiracin mxima. Ver figura 37.1
Si no pudiese ponerse al paciente en posicin erecta se realizar radiografa en decbito lateral sobre el lado sano (con esto
aumentamos la distancia entre
las pleuras del lado afecto).
En los NMT espontneos secundarios pueden existir adherencias pleurales que hagan que se
colapse un solo lbulo pulmonar
o provocar loculaciones areas
en zonas atpicas, lo que puede
dificultar enormemente el diagnstico radiolgico.
A veces se objetiva neumomediastino asociado que generalmente no tiene consecuencias
clnicas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: quistes broncognicos, bullas en paciente enfisematoso, enfisema lobar congnito, hernia diafragmtica con vlvulo gstrico. En estas ocasiones debemos actuar con extrema cautela porque el tratamiento de estas lesiones es diferente.
COMPLICACIONES
Son: NMT hipertensivo, NMT bilateral simultneo, neumomediastino y enfisema subcutneo, hemoneumotrax espontneo, pioneumotrax, neumotrax crnico (si no se
resuelve en 3 meses).
TRATAMIENTO
1. REPOSO: en NMT primarios, cuando su tamao no supere el 20% del campo pulmonar, el paciente est asintomtico y no haya tenido episodios anteriores. El paciente debera ser vigilado en rgimen de ingreso hospitalario. La oxigenoterapia
acelera la resolucin.
Si el NMT persiste 5 das o progresa radiolgicamente, se debe colocar drenaje pleural.
En los NMT secundarios el reposo no es aconsejable.
2. DRENAJE PLEURAL: est indicado en todos los NMT primarios, salvo en los descritos en el apartado anterior y en todos los NMT secundarios.
La colocacin del drenaje torcico se practica con anestesia local a travs del 2
espacio intercostal en la lnea clavicular media o a travs del 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior. Inmediatamente se pone el drenaje bajo agua y se
conecta a un sistema de aspiracin suave con presin negativa entre 30 y 50 cm
de agua. Recientemente se prefieren para el tratamiento del NMT catteres de pequeo calibre de 8F, que se conectan a un sistema de drenaje convencional.

349

CAPTULO 37
Tcnica de colocacin: paciente en decbito supino, semincorporado. Preparacin de la piel con solucin antisptica. Infiltracin con anestesia local, con
aguja intramuscular, de piel, subcutneo, msculo y pleura. Profundizar por encima de la costilla, aspirando al infiltrar hasta observar salida de aire, lo que
indica que estamos en cavidad pleural. Retirando unos 2mm infiltraremos la
pleura parietal. Incisin cutnea de 2 cm. Diseccin roma de los msculos intercostales, siempre por encima del borde superior de la costilla para evitar lesin de los vasos intercostales. Se profundiza hasta llegar a la cavidad pleural.
Colocacin del drenaje torcico dirigido en sentido apical y clampado con pinza de Kocher hasta conectarlo al sistema aspirativo. Fijacin del drenaje a la
piel con puntos de seda.
En el caso del NMT traumtico se prefieren los drenajes de grueso calibre por
la alta frecuencia de hemotrax asociado.
3. TRATAMIENTO DEFINITIVO: actualmente el tratamiento de eleccin para el NMT
espontneo es la ciruga toracocpica para reseccin de bullas.
La pleurodesis qumica se puede utilizar en casos de NMT en pacientes diagnosticados de EPOC, con alto riesgo para la ciruga.

SITUACIONES DE INTERS CLNICO: NMT A TENSIN

Se debe a la presencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire en
la cavidad pleural, pero no su salida; esto produce un colapso pulmonar total con
desplazamiento mediastnico contralateral y descenso del diafragma homolateral.
Clnicamente hay que sospecharlo ante todo paciente taquicrdico, ciantico, con hipotensin o aumento de presin venosa central e ingurgitacin yugular.
Constituye una urgencia vital, requiriendo la descompresin inmediata de la cavidad
pleural con un drenaje torcico. En caso de extrema gravedad se puede colocar un
catter venoso en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular, para convertir el
NMT cerrado en abierto, mientras se coloca drenaje torcico.

NEUMOMEDIASTINO
DEFINICIN
Consiste en la presencia de gas normalmente aire en el mediastino. Es ms frecuente
en recin nacidos y nios en asociacin con infecciones respiratorias o tapones de
moco o meconio. En adultos es ms raro y frecuentemente hay una enfermedad subyacente. Es una entidad muy poco frecuente.
CLASIFICACIN
Se puede clasificar en:
1. ESPONTNEO. Es el ms frecuente. Se produce en procesos que aumentan la
presin intraalveolar que favorece la ruptura de los alveolos terminales, escapando el aire y disecando el espacio intersticial perivascular hasta el mediastino. Causas subyacentes suelen ser: asma bronquial, acceso de tos, maniobras de valsalva, cetoacidois, vmitos repetidos, actividades fsicas con esfuerzo intenso y
mantenido, disminucin de la presin atmosfrica y consumo de drogas de abuso como marihuana, cocana o xtasis.
2. SECUNDARIO. Menos frecuente, en el que se incluyen la perforacin de esfago,
rotura del rbol traqueobronquial, extracciones dentarias, fracturas cigomtico-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

maxilares, sndrome de Stevens-Johnson, perforacin tracto gastrointestinal, laparoscopia,...

3. TRAUMTICO. Barotrauma (ventilacin mecnica a altas presiones), traumatismos contusos torcicos.
CLINICA
El dolor torcico es el sntoma ms frecuente; es subesternal, que irradia a dorso. Suele asociarse muy frecuentemente a disnea. Tambin puede aparecer: hinchazn de
cuello (enfisema subcutneo), dolor, tortcolis, disfona, odinofagia.
En la exploracin fsica el signo ms frecuente que encontraremos es el enfisema subcutneo, que puede limitarse a cuello y rea supraclavicular, o extenderse a axila, cara y pared toracoabdominal. Aparece el signo de Hamman (crepitacin a la auscultacin en rea esternal, sincrnica con el latido cardiaco y variable con los ciclos
respiratorios y posicin del paciente). Tambin puede aparecer el pulso paradjico y
la elevacin del segmento ST o inversin de onda T en el ECG.
DIAGNSTICO
1. RADIOGRAFA DE TRAX Y/O DE CUELLO. En proyecciones posteroanterior y lateral. Se observa presencia de aire separando las estructuras, acumulacin de gas
subesternal en pericardio y bajo el corazn. Pueden aparecer conjuntamente neumotrax y neumomediastino.
TRATAMIENTO
La evolucin es benigna y autolimitada, con raras complicaciones.
La necesidad de ingreso viene determinada por el control de la causa subyacente (crisis asmtica severa, cetoacidosis,...).
1. CONSERVADOR. Simplemente corregir la causa subyacente. Simplemente REPOSO.
BIBLIOGRAFA:
Muguruza Trueba I, De Olaiz Navarro B. Urgencias en ciruga torcica. Lobo Martnez E.
Manual de urgencias quirrgicas. Hospital universitario Ramn y Cajal. Editorial IM&C: Madrid; 2000. p. 231-242.
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11: 438-441.

351

CAPTULO 38

Captulo 38
DERRAME PLEURAL
P. Mndez Muoz - E. Lpez Gabaldn - A. Snchez Castao
DEFINICIN
Acumulacin patolgica de lquido en la cavidad pleural.
INTRODUCCIN
Como norma general el estudio del derrame pleural debe hacerse de forma diferida;
slo se debe analizar en el Servicio de Urgencias en caso de sospecha de Derrame
paraneumnico y Hemotrax.
Su drenaje es una urgencia inmediata cuando provoca un taponamiento cardaco
funcional por desplazamiento mediastnico y dificultad de llenado ventricular.
CLASIFICACIN Y ETIOLOGAS
Segn su mecanismo patognico se dividen entre:
Trasudado (la acumulacin del lquido depende de factores sistmicos).
Exudado (secundario a alteraciones de la superficie pleural).
La diferenciacin se basa en los criterios bioqumicos de LIGHT. Los exudados cumplen al menos uno de los siguientes:
Prot LP/Prot suero >0.5
LDH LP/LDH suero> 0.6
LDH LP > o = 2/3 del lmite superior del valor normal del suero
Los trasudados con tratamiento diurtico pueden cumplir caractersticas bioqumicas
de exudado. En estos casos se utilizan otros criterios.
Las causas ms frecuentes de derrame pleural en el Servicio de Urgencias son:
En el grupo de los trasudados: Insuficiencia Cardaca.
En el grupo de los exudados: Derrames paraneumnicos, Neoplasias.
APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS
Antecedentes: cardiopatas, hepatopatas, traumatismos, cirugas, inmovilidad o
neoplasias previas.
Clnica: la aparicin de la misma puede ser de forma aguda o subaguda.
Sntomas de la enfermedad que lo produce.
Disnea.
Dolor torcico pleurtico.
Dolor en hombro (afectacin frnica).
Tos seca.
Expectoracin: Hemoptisis.
Exploracin fsica: puede ser normal o patolgica: edemas, ingurgitacin yugular, ascitis, adenopatas, disminucin de frmitus, percusin pulmonar mate, abolicin o disminucin del murmullo vesicular y roce pleural.
Pruebas complementarias: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica (iones, glucosa, urea, CPK y protenas totales, LDH y albmina si se realiza toracocentesis) y estudios radiolgicos (Rx trax, TAC, ecografa torcica etc).
La radiografa de trax se har en proyecciones PA y LAT (en decbito lateral si
existe duda, para confirmar la distribucin libre del lquido pleural y sospecha de

352

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

derrame subpulmonar). La imagen radiolgica depende de la cuanta del derrame y del parnquima subyacente.
IMAGEN TPICA: Ver imagen en el captulo 9.
Obliteracin del seno costofrnico lateral y posterior.
Menisco cncavo a nivel del seno costodiafragmtico.
Borramiento del hemidiafragma correspondiente.
IMAGEN ATPICA:
Elevacin del diafragma no explicada.
Seno costodiafragmtico plano y poco profundo.
Aumento entre burbuja gstrica y diafragma.
MASIVO:
Opacidad de un hemitrax.
Separacin de espacios intercostales.
Desviacin contralateral del mediastino.
Ausencia de broncograma areo.
MANEJO URGENTE DEL DERRAME PLEURAL
TORACOCENTESIS URGENTE. Para su realizacin ser necesario la existencia de al
menos de 1cm de distancia entre la lnea horizontal del derrame y la pared torcica
de la radiografa. Est indicada en:
Derrame pleural paraneumnico.
Hemotrax.
Quilotrax.
Confirmacin de trasudado.
Importante compromiso respiratorio.
Tras la extraccin hemos de solicitar las DETERMINACIONES ANALTICAS del lquido pleural que se detallan en la siguiente tabla:
Cuadro 38.1: Determinaciones en el Lquido pleural

Bioqumica

Protenas
LDH
Glucosa
Triglicridos
Recuento y frmula leucocitaria
Hematocrito
Ph

Microbiologa

Gram
Cultivo aerobio y anaerobio
Baciloscopia y cultivo de Lwenstein

Anatoma patolgica

Citologa

Contraindicaciones de toracocentesis: Alteraciones importantes de la coagulacin sin

posibilidad de correccin (trombopenia < 50.000/mm3 y actividad de protrombina
< 50 %) o realizacin a travs de una zona cutnea con infeccin.

353

CAPTULO 38
- Interpretacin de resultados:
Cuadro 38.2: Interpretacin de los resultados
Aspecto

Bioqumica

Hemtico: hemotrax, traumtico, TEP, neoplsico.

Purulento: empiema.
Lechoso: Quilotrax.
Exudado y trasudado Prot LP /Prot suero >0.5
LDH LP / LDH suero > 0.6
LDH LP > 2/3 del lmite superior del valor
normal del suero.
Recuento leucocitario: PN (causa aguda) y LINF
(tiempo de evolucin).
pH <7.2 paraneumnico, rotura esofgica, artritis reumtica,
neoplsico etc.
Glucosa < 60mg/dl paraneumnico complicado,
artritis, neoplsico o TBC.
Amilasa (patologa pancretica o rotura esofgica).
Hematocrito > 50% del sanguneo es hemotrax.
Triglicridos > 110 mg/dl es quilotrax

Citologa

Figura 38.1: Algoritmo diagnstico del derrame pleural

Paciente con sospecha de
derrame pleural:
Anamnesis y exploracin

Confirmacin radiolgica
y/o Ecogrfica
TORACOCENTESIS

No cumple ningn criterio

Prot. L.P/Prot. Suero > 0.5

LDH L.P/LDH. Suero > 0.6
LDH LP 2/3 lmite sup de LDH S

TRASUDADO
Cumple uno o ms criterios
Tratamiento de la
enfermedad de base

Ingreso en
Neumologa

EXUDADO
Resto
Htco Lp 50% Htco S
Hb Lp 25% Hb S

HEMOTRAX
Drenaje de grueso calibre

pH <7.10
Pus o grmenes
PMN > 50.000

EMPIEMA

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO.
A) Trasudado: Causal, actitud expectante.
B) Exudado:
Hemotrax:
DRENAJE con tubo endotorcico
Empiema:
DRENAJE tan pronto como sea diagnosticado, porque evoluciona hacia la tabicacin.
ANTIBITICOS:
Cefotaxima 2gr iv / 6 horas o Ceftriaxona 2gr iv / 12 horas + Clindamicina 600-900mgr iv / 8 horas o Metronidazol 500mgr iv / 12 horas.
Sustituir la asociacin anterior por monoterapia con:
Amoxicilina- clavulnico 2gr iv / 8 horas o
Piperacilina- tazobactan 4 gr iv / 8 horas o
Imipenem 500 mgr-1gr iv / 6-8 horas.
Paraneumnico:
DRENAJE en caso de: Fiebre persistente, disminucin del pH, aumento de la
cuanta del derrame o del nmero de PMN pese al tratamiento.
Cefotaxima 2gr iv / 6 horas o Ceftriaxona 2gr iv / 12 horas + Clindamicina
600mgr / 8 horas.
Quilotrax:
DRENAJE, reposo digestivo y alimentacin parenteral con triglicridos de cadena media.
Posquirrgico:
ANTIBITICOS: Se asocian
Cobertura Staphilococcus aureus: Cloxacilina 2gr iv / 6 horas o Teicoplanina
400-600mg iv / 24 horas o Vancomicina 1gr iv / 12 horas
Cobertura Gram negativos y anti-Pseudomona: Ceftazidima 1-2gr iv / 8 horas o Cefepime 2gr iv / 12 horas.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
1) Derrame por tromboembolismo pulmonar.
2) Derrames paraneumnicos.
3) Derrames por exudados de causa no filiada en urgencias con mal estado general
o no existencia de medios para el estudio del derrame de forma ambulatoria.
4) Derrames por insuficiencia cardaca, cirrosis o Sndrome nefrtico. El ingreso est condicionado por la gravedad de la enfermedad subyacente.
BIBLIOGRAFA:
Light RW. Physiology of the pleural space. En : Light RW, Edi Pleural diseases. Fourth Edi Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins, 2001: 8-20
Villena Garrido V, Martn Escribano P. Derrame pleural. En: Moya Mir MS, Viejo Bauelos
JL, editores. Urgencias Respiratorias. Actuacin inicial y tcnicas de tratamiento. Adalia Farma SL; 2002. P. 85-100.

355

CAPTULO 39

Captulo 39
NUSEAS Y VMITOS
A. Fortuny Tasias - N. Gonzlez Alonso - A. Julin Jimnez - T. Artaza Varasa
INTRODUCCIN
Las nuseas y los vmitos pueden aparecer de forma independiente, pero por lo
general estn estrechamente unidos y se supone que estn regulados por las mismas vas neurolgicas.
Debido a que se pueden producir por mltiples patologas, es importante conocer
su etiologa para descartar gravedad y poder actuar de forma inmediata.

Concepto o definicin:
El vmito consiste en la expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a
travs de la boca. Representa un mecanismo de defensa que se pone en marcha en
respuesta a diferentes estmulos, desde procesos banales como trasgresin diettica,
a otros ms graves como obstruccin intestinal o infarto agudo de miocardio.

Fases del vmito:

El acto del vmito consta de tres fases:
1. Nusea: durante esta fase el paciente tiene la desagradable sensacin de devolver el contenido gstrico. Presenta sialorrea, sudoracin y mareo.
2. Esfuerzo para vomitar (arcada): se producen movimientos respiratorios abortivos y espasmdicos contra la glotis cerrada.
3. Vmito: el diafragma desciende y la musculatura abdominal se contrae elevando la presin intragstrica por lo que se empuja el contenido gstrico por
el esfago a la boca.

ETIOLOGA
En primer lugar, son numerosos los frmacos responsables de estos sntomas, unas
veces por estimulacin directa del centro del vmito y otras por causar irritacin
de la mucosa gastrointestinal. (Cuadro 39.1).
Por otro lado, la prctica totalidad de las enfermedades orgnicas y funcionales
del aparato digestivo y una buena parte de las integradas por otros aparatos y
sistemas, pueden ser origen de nuseas y vmitos. (Cuadro 39.2).

Cuadro 39.1: Frmacos productores de vmitos

Citostticos: Cisplastino, Ciclofosfamida
Analgsicos: Aspirina, AINES, Opiceos,
Sulfasalacina.
Cardiovasculares: antiarrtmicos,
antihipertensivos.
Antibiticos: Eritromicina, Aminoglucsidos,
Trimetoprim-Sulfametoxazol.

Frmacos antiparkinsonianos:
L-Dopa,Bromocriptina.
Teofilina
Corticoides
Antidiabticos orales
Anticonceptivos orales
Hierro

356

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 39.2: Etiologa de los vmitos

CEREBROVASCULARES

CARDIOLGICAS

DIGESTIVAS

BLICAS

PSIQUITRICAS

INFECCIOSAS

OTRAS

IAM.
HTA.
Insuficiencia cardaca.

Por obstruccin de vscera hueca:

Estenosis pilrica pptica o neoplsica.
Obstruccin intestinal (hernias, vlvulos, tumores).
Por irritacin o inflamacin visceral:
lcera pptica, gastritis.
Hepatitis aguda.
Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis.
Por perforacin de vscera hueca.
Por oclusin vascular mesentrica.

ENDOCRINOMETA-

RENALES

Migraa.
Meningitis.
Sndrome vertiginoso.
Traumatismos.
ACVA.
Tumores.

Hipo/hiperparatiroidismo.
Hipo/hipertiroidismo.
Cetoacidosis diabtica.
Alteraciones inicas.
Insuficiencia suprarrenal.
Clico nefrtico.
Insuficiencia renal.
Pielonefritis.
Ansiedad.
Depresin.
Anorexia.
Bulimia.
Vmitos psicgenos.
GEA (Vricas, bacterianas o parasitarias).
Hepatitis vrica.
Otitis media, sinusitis.
Septicemia.
Embarazo.
Anestesia general.
Radioterapia.
Reaccin vaso-vagal.

357

CAPTULO 39
MANEJO EN URGENCIAS
Lo ms importante en el Servicio de Urgencias es evaluar el estado general del enfermo y realizar una anamnesis cuidadosa para descartar patologa urgente. Debemos preguntarnos:
Puede ser el vmito un sntoma de una patologa urgente?
Qu pruebas solicito?
Qu tratamiento es el ms adecuado?
a) ANAMNESIS:
El vmito es un sntoma comn a mltiples enfermedades, por lo que un diagnstico
correcto requerir una anamnesis detallada y sistematizada centrada en los siguientes aspectos del vmito (Cuadro 39.3).
Cuadro 39.3: Orientacin diagnstica segn las caractersticas del vmito
Olor y sabor:
- Agrio o penetrante lcera GD.
- Fecaloideo Obstruccin intestinal.
Contenido:

- Sangre (posos de caf o sangre roja); hemorragia digestiva.

- Bilis: suelen ser matutinos y amargos, por secuela de ciruga gstrica,
obstruccin alta del intestino delgado.
- Alimento no digerido: causa psicgena, acalasia, divertculo esofgico,
estenosis pilrica, tumor esofgico.
- Heces: oclusin intestinal, leo paraltico.

Relacin con la ingesta:

- Matutino (aparecen antes del desayuno y no suelen acompaarse de
dolor abdominal) Embarazo, alcoholismo, uremia, postgastrectoma.
- Postprandial precoz (tras la ingesta) Psicgenos o ulcus yuxtapilrico.
- Postprandial tardo (3-8 horas tras la comida con vaciamiento gstrico
retardado) Postoperatorio, tumores abdominales, Diabetes mellitus,
frmacos, postvagotoma.
Tiempo de evolucin:
- Corta evolucin (horas o das): pueden tener mltiples causas,
generalmente orgnicas, que requieren un anlisis clnico global.
- Evolucin larga (semanas o meses): patologa digestiva (lcera pptica,
cncer gstrico, suboclusin intestinal, cncer pncreas, gastroparesia),
proceso intracraneal (tumor), trastornos endocrino metablicos, causas
psicgenas.
- Aos evolucin: vmitos psicgenos.

b) EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Lo ms importante en la urgencia es evaluar el estado general del enfermo y sus
constantes vitales debido a que las nuseas y vmitos son sntomas de mltiples
enfermedades: desde procesos banales hasta urgencias vitales.
Se debe realizar una exploracin general por aparatos, sin olvidarnos de la exploracin neurolgica (rigidez de nuca, signos menngeos), que puede resultar
clave en el diagnstico.

358

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Debemos realizar:
- Bioqumica: glucosa, urea, iones, amilasa, creatinina, calcio (descartar hipo/hiperparatiroidismo) y CPK (descartar cardiopata isqumica).
- Hemograma y Estudio de Coagulacin :segn la patologa.
- Sistemtico de orina.
- Radiografa de trax y abdomen: segn la sospecha y ECG.
- Gasometra venosa: en vmitos incapacitantes o repetidos para descartar alteraciones del equilibrio cido-base.
- Prueba de embarazo: en mujeres en edad frtil.

c) COMPLICACIONES:
Los vmitos cuantiosos y/o prolongados de cualquier etiologa conducen a situaciones
de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica con deshidratacin y estados de desnutricin. Asimismo hay que estar atentos a la aparicin de otras posibles complicaciones:
Sndrome de Boerhaave o rotura espontnea del esfago: Se produce un dolor
brusco retroesternal o epigstrico con sudoracin, fiebre, neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirrgica.
Sndrome de Mallory-Weiss: Es la laceracin de la mucosa esfagocardial con la
consiguiente hematemesis. Es ms frecuente en alcohlicos y se debe realizar una
endoscopia de urgencia.
Broncoaspiracin: Ocurre en pacientes debilitados o con deterioro del nivel de
conciencia. Se debe sospechar cuando aparece disnea sbita, condensacin pulmonar o fiebre.
Figura 39.1: Pauta de actuacin en Urgencias
VMITOS AGUDOS
Descartar: alteracin SNC, frmacos, endocrinopata,
paciente oncolgico, cardiopata isqumica, I. Renal
Sin signos de
obstruccin abdominal

Signos de obstruccin abdominal o

paciente deshidratado o txico

Signos de
inflamacin
visceral (clico
pancreatitis)

Considerar
GEA

Iniciar hidratacin I.V.

Rx de abdomen

Tratamiento
especfico

Hidratacin

Niveles hidroareos
Intestino dilatado
Vmitos fecaloideos
No
Observacin y
rehidratacin

Si

Obstruccin
intestinal

359

CAPTULO 39
TRATAMIENTO
a) PAUTA INICIAL EN URGENCIAS:
El tratamiento eficaz de las nuseas y vmitos depende en la mayora de los casos de la
correccin de la causa subyacente, de ah que sigamos una pauta de actuacin inicial
(figura 39.1). Las causas que no sean urgentes las estudiaremos en consultas externas.
b) CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Sospecha de una causa grave.
Casos tributarios de tratamiento quirrgico.
Signos de desnutricin y deshidratacin.
Complicaciones.
SITUACIONES ESPECIALES
- VMITOS EN EL EMBARAZO: los vmitos ocurren en el 25-50 % de todos los embarazos y suelen ser matutinos, aunque pueden aparecer a lo largo del da. Se define
Hiperemesis gravdica como los vmitos incoercibles que cursan con alteraciones nutricionales e hidroelectrolticas importantes. Ocurre en un 1% de los embarazos.
Se han demostrado tratamientos no teratgenos eficaces en este tipo de vmitos,
con Doxilamina + Vit B6. En los casos ms graves se debe hospitalizar para corregir los trastornos electrolticos.
- VMITOS EN EL PACIENTE ONCOLGICO: ver captulo 83. Urgencias Oncolgicas.
c) FRMACOS ANTIEMTICOS ADECUADOS SEGN EL PROCESO (Cuadro 39.4)
Cuadro 39.4: Frmacos antiemticos
FRMACOS
ANTIHISTAMNICOS H1
Doxilamina + Vit B6
ANTICOLINRGICOS
Escopolamina
FENOTIACINAS
Clorpromacina

Haloperidol

DOSIS

INDICACIONES Y EFECTOS
SECUNDARIOS

1cap/ 8 h

Control de nuseas matutinas

(embarazo).

300 microgr dosis

antes del viaje.

Empleados en cinetosis.
Estreimento, sequedad de boca.

IM o IV:25-150 mg/d
en 3 dosis
VO: 15-75 mg/d
en 3 dosis

VO: 2-15 mg/d

en 3 dosis
IM: 10 mg/ 6h

Vmitos inducidos por

opiceos, anestsicos
y agentes quimioterpicos
Pueden producir sedacin,
hipotensin y efectos
extrapiramidales.
Vmitos inducidos por
opiceos, anestsicos y
agentes quimioterpicos.
Menos sedante que
Clorpromacina y frecuentes
sntomas extrapiramidales.
Pocos efectos anticolinrgicos
y cardiotxicos.

360

MANUAL

ANTIDOPAMINRGICOS
Metoclopramida

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

VO, IM, IV disuelto:

10mg/8h
Profilaxis en QT:
1-2 mg/Kg IV
en 100 cc de SS en
15 min, 30 min
antes de QT.

Domperidona

VO: 10-20mg/6-8h

Cleboprida

VO: 05 mg/8h
15 min antes
de comidas

IV: 015 mg /Kg diluido

en 100 SS en 15 min,
30 min antes de QT

3 mg IV diluido en
20-50 ml SS en 5 min;
mx. 3 dosis
(9 mg/das)

ANTAGONISTA DE LOS
RECEPTORES 5-OHT3
Ondansetrn

Granisetrn

til en gastroparesia y
quimioterapia.
Efectos extrapiramidales
como: hiperprolactinemia,
insomnio, confusin,... Estos
efectos son ms frecuentes
en nios y ancianos.
No atraviesa la BHE
y produce pocos
efectos extrapiramidales.

Es til en vmitos con estrs

psquico.
Puede producir efectos
extrapiramidales en nios y
ancianos.

Nuseas y vmitos por

quimioterapia.
Ef 2: cefalea, calor,
alteracin de transaminasas,
estreimiento o diarrea.
Perfil similar al Ondansetrn

BIBLIOGRAFA:
Trost JR, Feldman M. El paciente con nuseas y vmitos. En: Montoro M, editor. "Principios
bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. Madrid: Jarpyo Editores; 2002.
p.229-245.
Nevado Loro A. Regurgitaciones, nuseas y vmitos. En: Espins Boquet J, Alonso Martn
MR,Castro Gmez JA, Daz Gonzlez L, Franch Taix M, Ibez Prez F, Lorenzo Riera A,
Martn-Carrillo Domnguez P, Prez Villarroya JC, Rodrguez Villaman JC, Vilaseca Canals J editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. 2 ed. Barcelona: SEMFYC; 2002.
p. 669-674.
Hasler William L. Nuseas, vmitos e indigestin. En: Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 15a ed. Madrid: Mc-GrawHill Interamericana; 2001. p.280-286.

361

CAPTULO 40

Captulo 40
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
M. Fadel Boumahi- Mokhtar - D. Cuevas del Pino - A. Aranzana Gmez A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN
El trmino abdomen agudo se aplica al cuadro clnico cuyo sntoma principal es el
dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intrabdominal grave, urgente y que requiere solucin quirrgica urgente. Se trata de un cuadro clnico que
incluye procesos de diversa gravedad.
DIAGNSTICO
Valoracin inicial del paciente a su llegada a Urgencias
En primer lugar, establecer la gravedad del cuadro y detectar la existencia de
shock (hipovolmico o sptico-txico), por lo que el primer paso es establecer la
situacin clnica del enfermo y posteriormente proceder a su diagnstico:
Se aseguran dos vas venosas para la reposicin hidroelctrica.
Posteriormente, si es posible, se colocar catter venoso central para cuantificar
la presin venosa y valorar el tipo de shock.
Administrar oxgeno con mascarilla a altas dosis.
Realizar analtica bsica: sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, bioqumica elemental (glucosa, urea, creatinina, iones), gasometra arterial y obtener
muestras para las pruebas cruzadas. Dependiendo de la sospecha clnica se pedirn estudios analticos complementarios (amilasa, lipasa, bilirrubina, enzimas
hepticos, niveles de digoxina, CPK, etc.).
ECG.
Sonda nasogstrica (descartar sangrado digestivo) y sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis (obteniendo adems sistemtico de orina).
Los restantes estudios dependern de la sospecha clnica: radiologa, ecografa
abdominal, TAC, etc.
Hay que descartar o confirmar lo antes posible: perforacin de vscera hueca, diseccin artica, rotura de vaso de grueso calibre y hemorragia intraabdominal,
procediendo al tratamiento quirrgico en la mayor brevedad.
HISTORIA CLNICA
EDAD: Patologas ms frecuentes en los distintos grupos de edad. Puede orientar
hacia determinadas patologas y a su vez descartar otras.
Recin nacidos: malformaciones congnitas del aparato digestivo (atresias intestinales, enfermedad de Hirshsprung, leo meconial).
Lactantes: invaginacin intestinal, pueden darse tambin malformaciones hasta entonces asintomtica (malrotaciones intestinales, diverticulo de Meckel),
obstrucciones herniarias.
Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda, adenitis mesentrica
inespecfica.
Adultos: apendicitis aguda (ms frecuente), perforaciones de ulcus ppticos previos, pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas.

362

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Edad avanzada: cncer de colon grueso, complicaciones de diverticulitis de colon

sigmoide, accidentes isqumicos intestinales.
SEXO: en mujeres debe considerarse la patologa ginecologa como responsable
de un cuadro de dolor abdominal.
ANTECEDENTES PERSONALES: Alergias medicamentosas, intervenciones quirrgicas previas, antecedentes mdicos, ingestin de frmacos, ingesta alimentaria
previa (por ejemplo, boquerones), viajes recientes.
CARCTER DEL DOLOR: Cronologa de los sntomas:
Instauracin sbita: lcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de
embarazo ectpico, infarto de rgano abdominal, neumotrax espontneo, rotura o diseccin articos.
Comienzo rpido (en minutos): perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renouretral, diverticulitis...
Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstruccin intestinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforacin neoplsica, salpingitis, retencin urinaria, infarto intestinal...
Cuadro 40.1: Localizacin del dolor y patologas segn cuadrantes
CUADRANTE SUP. DCHO.
Patologa de vescula y vas biliares
Pancreatitis
Absceso subdiafragmtico
Perforacin lcus pptico
Apendicitis retrocecal
Neumona y pleuritis
Patologa rin derecho
Patologa colon derecho

EPIGASTRIO
Ulcus gastroduodenal
Pancreatitis
Esofagitis
Apendicitis
IAM inferior

CUADRANTE SUP. IZDO.

Perforacin lcus pptico
Pancreatitis
Patologa esplnica
Aneurisma aorta

PERIUMBILICAL
MESOGASTRIO
Pancreatitis
Obstruccin intestinal
Ulcus pptico
Aneurisma aorta abdominal
Trombosis-isquemia
mesentrica
CUADRANTE INF. DCHO.
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Divertculo Meckel
Ileitis. Crohn
Patologa urinaria
Torsin testicular
Patologa rin derecho
Perforacin y/o neoplasia ciego

HIPOGASTRIO
Apendicitis aguda
Patologa ginecolgica
Patologa renoureteral
EII
Patologa vesical

CUADRANTE INF. IZDO.

Diverticulitis aguda
Patologa ovrica
EII
Patologa rin izdo.
Patologa colon izdo.
Colitis isqumica
Epididimitis-torsin testicular

HALLAZGOS QUE IMPLICAN URGENCIA:

Palidez, sudoracin, taquicardia, obnubilacin, hipotensin y fiebre elevada.
Contractura abdominal y signos de irritacin peritoneal.
Distensin abdominal intensa con silencio abdominal.

TIPO DE DOLOR: Clico en la obstruccin de vscera hueca o espasmo intestinal.

Continuo en procesos inflamatorios o isqumicos.

363

CAPTULO 40
INTENSIDAD Y DURACIN: El dolor abdominal ms intenso que no calma con
ninguna maniobra y que se acompaa de un estado general grave, suele estar
producido por una isquemia intestinal, una diseccin artica o una pancreatitis.
SNTOMAS ACOMPAANTES:
Digestivos: nuseas, vmitos, anorexia, alteracin del ritmo intestinal, caractersticas de las heces (melenas u otras caractersticas).
Extraabdominales: fiebre, sintomatologa miccional, tos, disnea o dolor torcico,
mareo, sncope, etc.

EXPLORACIN FSICA:
ESTADO GENERAL:
Determinar constantes vitales, estado de perfusin, nutricin e hidratacin.
Posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmviles en un cuadro de irritacin peritoneal; agitado en el dolor clico).
AUSCULTACIN CARDIOPULMONAR.
EXPLORACIN ABDOMINAL:
Inspeccin: descubrir completamente el abdomen del paciente ( quitar paales de
incontinencia a las personas mayores ), buscar hernias de pared abdominal,
cicatrices de intervenciones previas (obstruccin intestinal por bridas), distensin
abdominal , circulacin colateral, alteraciones cutneas (signos de Grey-Turner o
Cullen ), hematomas, etc.
Auscultacin: Valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en obstruccin
intestinal y GEA; disminucin del peristaltismo en peritonitis e leo paraltico. Detecta la existencia de soplos vasculares.
Palpacin: superficial, comenzando distal al lugar de mximo dolor. Detectar zonas de dolor y resistencia muscular (defensa); la contractura muscular constituye
un signo de irritacin peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la
defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor de experimentar dolor).
La contractura generalizada dar lugar al llamado vientre en tabla . El rebote
doloroso (Blumberg) tambin indica irritacin peritoneal.
La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones.
En todos los casos se explorarn los orificios herniarios, sobre todo en pacientes con sntomas de obstruccin intestinal de delgado.
Percusin: detecta irritacin peritoneal. Valora matideces o timpanizaciones en localizaciones anmalas.
EXPLORACIN RECTAL:
- El tacto rectal debe hacerse tras el estudio radiolgico.
Inspeccin de la zona sacrococcgea , anal y perianal: fisuras, hemorroides, sangre, abscesos...
- Tono del esfnter, dolor al tacto.
- Presencia de masa, zonas ulceradas.
- Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin de espacio
de Douglas. Tamao y consistencia de la prstata.
- Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las
heces.
EXPLORACIN GENITAL:
Tacto vaginal. Debe realizarse una palpacin bimanual; detectar masas, dolor, etc.

364

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE LABORATORIO:
No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino en relacin con la clnica del
paciente.
- Hemograma.
- Estudio de coagulacin.
- Bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CPK-MB.
- Gasometra.
- Anlisis de orina.
ECG: Cuando se sospecha origen cardaco en un cuadro de dolor abdominal y
en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga (preoperatorio).
ESTUDIOS RADIOLGICOS:
- Rx trax: Proyeccin PA y lateral. Pedir siempre en bipedestacin, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Se
descartarn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas,
ensanchamiento mediastnico, etc.
- Rx abdomen: Siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroereos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silueta de vscera hueca, aerobilia, cuerpos extraos radioopacos, presencia de
calcificaciones, etc.
- Ecografa abdominal: es el mtodo de imagen de eleccin en patologa heptica, de vescula y vas biliares, patologa renouretral y ginecolgica, aneurismas
abdominales y existencia de lquido libre abdominal. Es fcilmente disponible,
indolora e inocua.
- TAC abdominal: ante la sospecha de patologa retroperitoneal, traumatismo abdominal, complicaciones postquirrgicas y dudas diagnsticas tras estudios anteriores. til en patologa heptica, pancreatitis y sus complicaciones, tumores
intraabdominales y localizacin de colecciones intraabdominales (puede ser teraputica: drenaje percutneo).
OTROS:
PARACENTESIS DIAGNSTICA O PUNCIN LAVADO PERITONEAL: tiene valor
ante la aparicin de dolor abdominal y ascitis crnica, ascitis de aparicin brusca, traumatismo abdominal cerrado, etc.
LAPAROSCOPIA Y LAPAROTOMA EXPLORADORA: ante dudas diagnsticas en
pacientes con peritonismo. En casos seleccionados en pacientes con sospecha de
abdomen agudo quirrgico.
ACTITUD Y TRATAMIENTO
Establecer diagnstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento mdico y aquellos que constituyan una emergencia quirrgica. El enfermo debe ser
valorado por el cirujano, ante la menor duda de indicacin teraputica.
El tratamiento e indicacin de ingreso dependen del diagnstico y su repercusin.
1 Observacin y tratamiento mdico: cuando no se llega a un diagnstico a pesar de la valoracin clnica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios de observacin, deber evitarse el uso de analgesia, para
evitar camuflar el dolor.

365

CAPTULO 40
En caso de dolor abdominal inespecfico, sin signos de irritacin peritoneal en
la exploracin fsica, buen estado general del paciente y no encontrar hallazgos patolgicos en las pruebas complementarias, se realizar observacin domiciliaria recomendando al paciente acudir a Urgencias si la evolucin es desfavorable.
2 Ingreso hospitalario con criterios de observacin: se realizar evaluacin completa (exploracin fsica ms hemograma y bioqumica elemental y en ocasiones otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sospecha diagnstica determinada, se comenzar con tratamiento mdico
emprico y se mantendrn criterios de observacin.
3 CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Criterios de tratamiento quirrgico
- Peritonitis localizada o difusa
- Absceso no drenable percutneamente
- Distensin abdominal progresiva por obstruccin intestinal.
- Isquemia intestinal.
- Aneurisma artico complicado.
- Neumoperitoneo
- Masa inflamatoria o sepsis
- Obstruccin intestinal completa en la radiografa
- Extravasacin de contraste en radiografa (perforacin).
Procesos que en funcin de su evolucin pueden requerir tratamiento quirrgico:
- Colecistitis aguda.
- Pancreatitis aguda.
- Diverticulitis aguda.
- Megacolon Txico.
- Rotura de quiste ovrico.
- Salpingitis aguda.
Estas patologas indican la necesidad de ingreso con criterios de observacin.
SITUACIONES ESPECIALES:
DOLOR ABDOMINAL EN EMBARAZADAS:
- El manejo inicial es igual que al de otros pacientes.
- Atencin especfica a los aspectos del embarazo, fecha probable de parto y la
presencia de complicaciones relacionadas con l.
- Si el embarazo supera la vigsima sexta semana, debe efectuarse vigilancia fetal.
- Los estudios radiolgicos deben reducirse al mnimo.
- El riesgo de aborto espontneo durante la ciruga es mayor durante el primer trimestre y el momento ptimo para la ciruga electiva es el segundo trimestre.
- Los problemas quirrgicos ms frecuentes son:
Apendicitis aguda; es la causa ms frecuente de abdomen agudo en la embarazada.
Rotura espontnea visceral; rotura heptica, renal, esplnica, esofgica.
Oclusin intestinal.
Perforacin de vscera hueca.

366

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

DOLOR ABDOMINAL
Hemodinmicamente inestable:
-Taquicardia
-Hipotensin
-Fiebre

Hemodinmicamente estable

Valoracin: historia clnica, exploracin fsica.

Medidas generales de sostn

Pruebas complementarias
Analtica: SS, EC, BQ, GAB
Rx
ECO, TAC, ENDOSCOPIA...

Valorar por el cirujano la

necesidad de tto. quirrgico

Patologa que puede

requerir tratamiento
quirrgico en funcin
de la evolucin

Patologa quirrgica
urgente

Patologa no
quirrgica

No diagnstico
etiolgico

Preparacin
preoperatoria

Medidas
generales

Medidas
generales

Consentimiento

Tto. Mdico
Observacin:
hospitalaria o
en domicilio

Tratam. Mdico.
Hospitalario
Tratam. quirrgico.

Tratamiento
quirrgico

BIBLIOGRAFA:
Cuevas del Pino, D. Palomares Rabadn, D. Blanco Bravo, A. Dolor Abdominal Agudo. En:
Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2003.p. 207-212.

367

CAPTULO 41

Captulo 41
DIARREAS AGUDAS
J. Gonzlez Barboteo - F. Madruga Galn T. Artaza Varasa
DEFINICIN
Se define como diarrea un aumento en el volumen de las deposiciones (ms de 250
gr./da) o de su contenido acuoso (ms del 70 %). Tambin se considera diarrea el
aumento en el nmero de las deposiciones (ms de tres al da o dos si se acompaa
adems de sntomas intestinales).
Recibe el nombre de diarrea aguda aquella que dura menos de 2 semanas. En caso
de mantenerse la clnica ms de dos semanas se denomina diarrea persistente. Si la
duracin del cuadro llega al mes se considera diarrea crnica.
La gastroenteritis aguda es una entidad nosolgica caracterizada por ser un proceso
diarreico de menos de 2 semanas de evolucin, acompaado o no de vmitos y dolor abdominal, producido por un germen o sus toxinas.
ETIOLOGA
En el cuadro 41.1 podemos apreciar las principales causas de diarreas agudas.
Cuadro 41.1: Etiologa de las diarreas agudas.
a) Infecciosa:
Bacterias:
- Mecanismo enteroinvasor: Salmonella sp, Shigella sp., Yersinia sp.,...
- Mecanismo enterotoxignico: Vibrio cholerae, C. perfringens, C. difficile,...
- Toxinas preformadas: S. aureus, Bacillus cereus.
Virus: Rotavirus, Agente Norwalk, adenovirus,...
Protozoos: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histoltica, Balantidium coli,...
b) Drogas: alcohol, analgsicos, anticidos, antibiticos, antihipertensivos, digital, diurticos,
laxantes, tiroxina, sales de potasio,...
c) Metales pesados: As., Pb., venenos, aditivos alimentarios,....
d) Expresin aguda de una diarrea crnica: Enf. Inflamatoria intestinal, sd. de malabsorcin...
e) Endocrinometablicas: uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo...
f) Postciruga: vagotoma-piloroplastia, gastroyeyunostoma, Sd. del intestino corto...
g) Otros: Impactacin fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, abdomen agudo (fases iniciales), etc.

CLASIFICACIN
Las gastroenteritis clsicamente se han clasificado por su mecanismo de produccin
en (ver cuadro 41.1): A) Por toxinas: 1. Enterotoxinas; 2. Citotoxinas.
B) Por grmenes enteroinvasivos.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Sin embargo, parece ms til para el manejo en Urgencias, clasificar las diarreas
segn la gravedad del proceso:
Diarreas leves: Aquellas que se producen en sujetos previamente sanos, no presentan fiebre, moco, sangre o pus en heces, no producen sntomas ni signos de
deshidratacin ni alteraciones hidroelectrolticas . Adems por regla general,
no produce alteracin de la vida cotidiana del paciente.
Diarreas moderadas: aquellas que producen alteraciones inicas leves , vmitos frecuentes , dolor abdominal intenso, limitan la actividad del enfermo o bien
diarreas leves en determinados grupos de riesgo *.
Diarreas graves: postracin del enfermo, fiebre (>38 C) sntomas o signos de
deshidratacin (ortostatismo, sed, oliguria, hipotensin, taquicardia, hemoconcentracin, insuficiencia renal), la presencia de sangre , moco o pus en heces
o bien diarreas moderadas que se producen en pacientes determinados *.
Diarreas muy graves: estados de shock, insuficiencia renal establecida o diarreas graves en pacientes especiales*.
* Circunstancias que hay que tener en cuenta en un proceso diarreico agudo:
Ancianos, enfermos con patologa importante de base (diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica,... ), inmunodeprimidos , patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas), gastrectomizados.
DIAGNSTICO
Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin fsica completa que
nos orientar sobre la posible etiologa del proceso y nos permitir valorar la gravedad
del enfermo, as como la necesidad de realizacin de pruebas complementarias o no.
1.- Anamnesis: En primer lugar preguntaremos acerca del nmero de deposiciones;
hbito intestinal previo del enfermo; productos patolgicos en las heces (la presencia de sangre, moco o pus); el tiempo de duracin del proceso; si existen sntomas acompaantes: sensacin de sed, ortostatismo, vmitos, dolor abdominal ,
oliguria, sntomas neurolgicos (sospechar botulismo o cuadro txico por la ingesta de moluscos bivalvos contaminados); la presencia de fiebre; si existen otras
personas cercanas al enfermo con los mismos sntomas (nos orientar a una toxiinfeccin alimentaria); si ha ingerido carne o pescado crudo, marisco, conservas en mal estado, huevos o derivados (cremas, pasteles, ...); si ha recibido tratamiento previo con antibiticos (colitis pseudomembranosa por C. difficile ); si ha
realizado ltimamente algn viaje a pases de riesgo, diarrea del viajero (E. coli
enteropatgenos, V. cholerae, amebas, Giardia,...); la asistencia a Centros de Da
o pacientes institucionalizados (Shigella sp. Giardia...); homosexualidad (Shigella, Salmonella, herpes, sfilis, Chlamydia); la presencia de diarrea de predominio
nocturno puede indicar organicidad.

En el caso de una toxiinfeccin alimentaria es importante preguntar el tiempo

transcurrido desde la ingesta del alimento hasta la aparicin de los sntomas:
- Menos de 6 horas: S. aureus, Bacillus cereus...
- Entre 8-14 horas: Clostridium perfringens, S. epidermidis...
- Ms de 14 horas y se asocia a vmitos: Virus.
- Sntomas y/o signos de infeccin por Shigella, Salmonella...
- Sangre en heces pero con fiebre baja o ausente: E. coli enterohemorrgico...

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CAPTULO 41
En caso de pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizados hay
que pensar tambin en otras causas como isquemia u obstruccin intestinal,
laxantes, frmacos, fecaloma.
2.- Exploracin fsica: deber ser completa aunque la exploracin abdominal con
tacto rectal incluido, centre nuestra atencin. Habr que prestar especial cuidado a los signos de deshidratacin (sequedad de mucosas, signo del pliegue
cutneo , tono ocular), nivel de conciencia y signos de inestabilidad hemodinmica (ortostatismo, taquicardia...). La presencia de ortostatismo (disminucin de
la TA al menos de 10mmHg en bipedestacin) y los cambios de la frecuencia
cardaca con la bipedestacin desde el decbito (ms de 10 lpm) son signos de
deshidratacin ms fiables que los tradicionales sequedad de mucosas o el signo del pliegue. Podemos encontrar dolor abdominal difuso sin signos de irritacin peritoneal y aumento de los ruidos abdominales. En los casos de dolor abdominal severo el perfil temporal del dolor y una valoracin exhaustiva seriada
(3, 6, 12 y 24 horas ) clarifica la mayora de los dudosos en la valoracin inicial
de urgencias.

3.- Pruebas complementarias:

a) Pacientes con diarrea leve: basta slo con la historia clnica y la exploracin fsica sin necesidad de exploraciones complementarias para indicar tratamiento ambulatorio (Ver apartado Tratamiento).
b) Resto de pacientes con diarrea: se deber solicitar en un primer momento:
Sistemtico de sangre y frmula leucocitaria (podemos encontrar aumento del hematocrito por hemoconcentracin y leucocitosis con desviacin izquierda en las diarreas enteroinvasivas ) .
Iones, urea , glucosa y creatinina (aumento de la urea y de la creatinina ,
hipernatremia e hipopotasemia).
Gasometra venosa si nmero de deposiciones elevado o vmitos acompaantes para valorar posibles alteraciones del pH plasmtico (acidosis
metablica por prdida de electrolitos y bicarbonato en heces).
c) En un segundo escaln de pruebas complementarias podemos solicitar:
Gasometra arterial en casos de shock.
Realizar coprocultivos en aquellos pacientes con al menos uno de los siguientes supuestos:
- Diarrea severa o heces sanguinolentas,
- Temperatura > 385 C,
- Diarrea persistente no tratada con antibiticos de forma emprica ( en
estos casos se recomienda realizar estudio de parsitos en heces ) ,
- Si existe cuadro disenteriforme,
- Pacientes inmunocomprometidos,
- Signos de deshidratacin o toxicidad clnica.
Deteccin de la toxina de Clostridium difficile tras el uso de antibiticos.
Aquellos que van a ser ingresados se les extraer dos hemocultivos (uno
de cada brazo).
Si se sospecha clera se puede enviar una muestra fresca de heces para
ver la movilidad del Vibrio.
La radiografa simple de abdomen deber realizarse en aquellos casos
en los que exista duda diagnstica entre la gastroenteritis y otros procesos. No est indicado la realizacin de radiografa de abdomen en bipe-

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

destacin salvo que se sospeche la presencia de abdomen agudo o de

cuadro obstructivo.
TRATAMIENTO
La mayor parte de los procesos diarreicos agudos, infecciosos o no, ceden de forma
espontnea sin requerir tratamiento especfico. De tal modo que se establece el tratamiento en funcin de la gravedad del cuadro:

DIARREAS LEVES: Se realizar tratamiento domiciliario con ingesta de dieta pobre en residuos, sin lactosa, rica en hidratos de carbono y abundante aporte de
lquidos por va oral (al menos entre dos y tres litros al da). La solucin recomendada por la O. M. S. debe contener (por litro de agua):
- 35 gr. de cloruro sdico,
- 29 gr. de citrato trisdico o 25 g. de bicarbonato sdico,
- 15 gr. de cloruro potsico,
- 20 g. de glucosa o 40 g. de sucrosa.
Esto se puede conseguir con los productos preparados al efecto tales como Suerooral o bien de forma domstica con limonada alcalina. Existen diversas modalidades de limonada alcalina. La siguiente es una de las ms utilizadas:
- Un litro de agua,
- El zumo de dos limones,
- Cuatro cucharadas soperas de azcar,
- Una cucharadita de bicarbonato,
- Un cuarto de cucharadita de sal.
En personas previamente sanas se pueden utilizar las bebidas isotnicas deportivas,
zumos de frutas diluidos, caldos o sopas. El aporte calrico, si se tolera la ingesta
oral, debe basarse en la toma de productos tales como patatas, arroz, pasta, pltanos, yogurt, sopa y verduras enlatadas. Se recomienda no tomar leche ni derivados, exceptuando los yogures, debido a la intolerancia transitoria de lactosa por lesin de las microvellosidades intestinales. Tampoco es aconsejable la ingesta de
alimentos ricos en residuos (verduras, legumbres...) ni productos con cafena. En
nuestro hospital adjuntamos a cada paciente una hoja de recomendaciones dietticas para estos casos.

DIARREAS MODERADAS: rehidratacin oral domiciliaria con reevaluacin a las

48 horas si no mejoran los sntomas.
Debern hospitalizarse aquellos pacientes que cumplan los siguientes criterios:
- Pacientes que aumentan el riesgo de bacteriemia: ancianos, inmunodeprimidos, con patologa vascular asociada (prtesis valvulares , injertos vasculares ,
aneurismas , valvulopatas) , gastrectomizados.
- Intolerancia oral, signos de deshidratacin, sobre todo en ancianos o marcada
sintomatologa extraintestinal.
- Ingesta previa de antibiticos por otro motivo.
- Sospecha de abdomen agudo o etiologa no infecciosa.
Los pacientes que requieren ingreso hospitalario deben ser sometidos a aislamiento intestinal. Se solicitarn en Urgencias tres coprocultivos y dos hemocultivos (uno de cada brazo).

DIARREAS GRAVES Y MUY GRAVES: Todos los casos requieren hospitalizacin. Se

debe realizar rehidratacin por va parenteral (en los cuadros muy graves se de-

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CAPTULO 41
be controlar la presin venosa central). Se valorar la realizacin de tratamiento
antibitico de forma emprica en los siguientes casos:
- Signos y sntomas de diarrea bacteriana y/o disentera tales como fiebre, diarrea
sanguinolenta , y la presencia de sangre oculta en heces o leucocitos en heces .
- Ms de ocho deposiciones diarias o signos de deshidratacin.
- Sntomas de > 1 semana de duracin o sospecha de infeccin por Giardia.
- En los ancianos, inmunocomprometidos o patologa vascular .
Se realizar tratamiento antibitico emprico con:
Ciprofloxacino, a dosis de 500 mg./12 h. v.o. durante 5 das o hasta llegada
de coprocultivos, tras lo cual est indicado realizar tratamiento especfico segn antibiograma .
Levofloxacino a dosis de 500mg./24 h. v.o. durante 5 das.
Trimetoprim-Sulfametoxazol a dosis de 1 comp./24 h. v.o. durante 7 das (aunque presenta con ms frecuencia resistencia).
En caso de sospecha de infeccin parasitaria, en principio no est indicado realizar tratamiento antibitico emprico hasta la confirmacin de la misma. Slo en
aquellos casos graves y con una sospecha fundada podramos plantear dicho tratamiento con:
Si sospechamos amebiasis: Metronidazol, a dosis de 750 mg./8 h. v.o. durante siete das, seguido de Paramomicina 500 mg./8h. durante 7 das o Yodoquinol 650 mg./8 h. durante 20 das.
Ante la sospecha de giardiasis: Metronidazol, 250 mg./8 h. v.o. 5 das, prolongando el tratamiento en pacientes inmunocomprometidos. Como alternativa, Albendazol, 400 mg/da 5 das o Quinacrina, 100 mg/8 h. 5 das.
En un paciente tratado previamente con antibiticos, stos hay que suspenderlos
(si es posible) o, al menos, cambiarlos; extraer coprocultivos y realizar determinacin de toxina de C. difficile. Si existe una sospecha razonable de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile y el paciente presenta un deterioro importante del estado general, el tratamiento se basar en Metronidazol 500
mg./8h v.o. durante siete a catorce das.
Tratamiento no especfico de las diarreas:
Si fiebre o dolor abdominal se administrar Paracetamol 500-650 mg./6 h.
El empleo de antidiarreicos (Loperamida, Difenoxilato con Atropina , Tintura de
Opio o Subsalicilato de Bismuto) suelen proporcionar alivio sintomtico temporal y son eficaces en diarreas resistentes. Estos preparados frenan el peristaltismo y el vaciamiento intestinal pudiendo prolongar la enfermedad ya que los microorganismos y las toxinas permanecen durante ms tiempo en contacto con la
mucosa intestinal. Por tanto, aunque su uso est ampliamente difundido, debern utilizarse de forma individualizada , durante cortos periodos de tiempo , bajo supervisin mdica . Estn contraindicados en aquellos casos en los que el
paciente presente fiebre, cuadro de disentera, sangre en heces o dilatacin radiolgica del colon y en inmunodeprimidos. El frmaco de eleccin es la Loperamida, a dosis inicial de 4 mg., seguida de 2 mg./6 horas, siendo lo mximo
permitido en el adulto 12 mg./da. Una buena alternativa es el Racecadotrilo,
recientemente comercializado y que parece no modificar el tiempo de trnsito
intestinal (100 mg/8 h en adultos).

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Por ltimo, resear que aquellos pacientes con diarrea crnica y que no se encuentran comprometidos clnica ni analticamente, deben ser remitidos a su centro
de Atencin Primaria o directamente derivados a las consultas de los Servicios de
Gastroenterologa o Medicina Interna, segn los casos.
BIBLIOGRAFA:
Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, Kositchaiwat C, Leelakusolvong S, Ramakrishna BS et
al. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2002
Feb; 17 Suppl:S54-71.
Ilnyckyj A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am. 2001 Sep; 30(3):599-609.
Scheidler MD, Giannella RA. Practical management of acute diarrhea. Hosp Pract (Off
Ed).2001 Jul 15;36(7):49-56.
Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G, Domnguez-Gil A. Gua teraputica antimicrobiana. 13 ed. Barcelona: Masson; 2003.

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CAPTULO 42

Captulo 42
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
A. Villarn Castro - S. Soto Fernndez - T. Artaza Varasa

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se puede definir hemorragia digestiva (H. D.) como toda prdida de sangre procedente del aparato digestivo. Es una patologa muy frecuente en Urgencias, con una
mortalidad que oscila entre el 5 y el 10%, variando sta en funcin de factores pronsticos tales como la edad, enfermedades asociadas, cuanta del sangrado y etiologa de la hemorragia.
Su localizacin respecto al ngulo de Treitz las clasifica en H. D. Alta (HDA) y Baja
(HDB), respectivamente.
Las posibles formas de presentacin de una hemorragia digestiva son:
Hematemesis: Vmito de sangre fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf). Indican HDA, pero hay que descartar que no sea sangre deglutida procedente del rea ORL o hemoptisis.
Melenas: Heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Sugiere HDA
o bien HDB si el trnsito es lento. Siempre hay que descartar que no est tomando
hierro, bismuto o que haya ingerido alimentos que tian las heces (regaliz, morcilla, calamares en su tinta...). Para que se produzcan precisa que la sangre permanezca en el tubo digestivo al menos 8 horas.
Hematoquecia: Heces sanguinolentas. Suele indicar HDB, o bien HDA si el trnsito es rpido y las prdidas importantes (ms de 1 litro en menos de 1 hora).
Rectorragia: Expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia en tramos distales de colon y recto, aunque puede provenir de tramos superiores si el
sangrado es muy intenso y el trnsito muy rpido.
Cuadro 42.1: Causas ms frecuentes de HDA
Ulcus gastroduodenal (30-56%)
Varices gastroesofgicas (12-30%)
LAMG (10-15%)
Sndrome de Mallory-Weiss (5-8%)
Esofagitis pptica (4%)
Hernia hiatal
Coagulopatas

Tumores gstricos / esofgicos

Causas vasculares:
Rendu-Osler (09%)
Dieulafoy (06%)
Prtesis vasculares articas
Aneurismas articos con fstulas
fstulas aorto-entricas, etc.

Manejo y objetivos en Urgencias

1.- Valoracin del estado hemodinmico.
2.- Comprobacin del sangrado digestivo y confirmacin de su localizacin y etiologa.
3.- Tratamiento de urgencia e ingreso.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO:

Es el objetivo fundamental. Es imprescindible conocer en todo momento la situacin hemodinmica del paciente, lo que implica que:
- Un paciente no puede permanecer esperando a ser atendido sin valorar al menos su frecuencia cardiaca, tensin arterial y signos de perfusin perifrica. Si
est inestable, debe ser pasado a una camilla y atendido prioritariamente.
- Es ms importante mantener la estabilidad hemodinmica que historiar y
diagnosticar el tipo de hemorragia, por lo que en primer lugar se le tomarn
al paciente las constantes y se le canalizarn una o dos vas venosas para reponer volumen si fuera necesario.
- Durante todo el tiempo que el paciente permanezca en Urgencias, deben controlarse frecuentemente las constantes y el aporte de lquidos.
- Una HDA no puede pasar a la zona de observacin si est inestable o sin vigilancia, ya que cualquier hemorragia puede pasar a shock hipovolmico en
cualquier momento mientras no sepamos qu lesin es la causante.
Cuadro 42.2: Clasificacin y caractersticas de la HDA segn su gravedad
Gravedad

Clnica

Prdidas de volemia

Leve

Asintomtico

500 ml (10%)

Moderada

TAS > 100, FC < 100

Frialdad ligera de piel
Test de ortostatismo (-)

500 1.250 ml (10 25%)

Grave

TAS < 100, FC 100 - 120

Pulso dbil, sudor, palidez
Test de ortostatismo (+)

1.250 1.750 ml (25 35%)

Masiva

TAS < 80, FC > 120, Shock

> 1.750 ml (>35%)

Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: mareo, hipotensin ortosttica, palidez, disnea, angor, sncope

Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar DOS VAS VENOSAS perifricas de gran tamao. Si el paciente es
cardipata, nefrpata o entra en shock, es recomendable canalizarle una va
venosa central para medir la Presin Venosa Central (PVC).
2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (Suero Salino al 09%; Suero Glucosado
al 5%; Suero Glucosalino). Si TAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales
(Poligenina al 35% o Hidroxietilalmidn al 6% a chorro), ya que aumentan la
expansin de plasma con poco lquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hdrica. Los coloides naturales (plasma fresco congelado y seroalbmina) no son
recomendados como expansores plasmticos en la HDA.
3. TRANSFUSIN (necesario consentimiento informado):
Urgente: Sin cruzar, sangre total isogrupo en shock hipovolmico o hipoxia.
No urgente: Tras pruebas cruzadas, concentrados de hemates en pacientes
estables hemodinmicamente si Htco. < 25%.
Htco. 25-30%, estables: Transfundir considerando otros factores como edad,
enfermedad de base que no permita correr riesgos (cardiopata isqumica,

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CAPTULO 42
insuf. cardiaca congestiva, hipoxia cerebral...) y las posibilidades de resangrado.
Htco. > 30%: No suelen requerir transfusin.
Cunto transfundir?: El objetivo es mantener al menos una hemoglobina
(Hb) de 10 y un hematocrito (Htco.) de 30%, sabiendo que 1 unidad de hemates concentrados eleva la Hb 1 punto y el Htco. 3-4 %.
Transfusin de plasma fresco o plaquetas: nicamente si hay alteraciones de
la coagulacin (o se requieren ms de 10 Ud. de hemates), o hay trombopenia severa, respectivamente.
4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vmitos y aspiraciones.
5. SONDA NASOGSTRICA (SNG) en aspiracin.
6. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), SONDA VESICAL Y OXGENO: Intubacin si
el paciente tiene bajo nivel de conciencia (encefalopata, alcoholismo, ancianos)
para evitar aspiraciones.
2. COMPROBACIN DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOCALIZACIN Y ETIOLOGA:
2.1. HISTORIA CLNICA:
Antecedentes personales:
Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, lcera o HDA previa.
Etilismo, cirrosis, hbitos txicos.
Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes.
Sndrome constitucional, neoplasias.
Historia actual:
Caractersticas del sangrado, tiempo transcurrido, sntomas desencadenantes
(vmitos, estrs...) y acompaantes (disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios en
el ritmo intestinal, Sd. constitucional o sntomas de hipovolemia).
Es importante recoger si existe ingesta de AINEs, corticoides, alcohol, custicos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o alimentos que
puedan causar falsas melenas.
Exploracin:
Debemos prestar atencin a las cifras de TA, FC y FR, nivel de conciencia, signos de deshidratacin, palidez mucocutnea e hipoperfusin perifrica.
Buscaremos estigmas de hepatopata crnica: telangiectasias, hipertrofia parotdea, eritema palmar, ginecomastia... Asimismo nos fijaremos en posibles
manchas melnicas, prpuras palpables, etc. El abdomen suele ser blando,
depresible, doloroso a la palpacin en epigastrio. Descartaremos masas y
visceromegalias. Los ruidos hidroareos suelen estar aumentados.
Tacto rectal (siempre): Valoraremos la existencia de melenas, hematoquecia,
hemorroides y masas. Si es negativo no descarta hemorragia, ya que puede
haber comenzado recientemente.
Sonda nasogstrica (siempre, incluso si existen varices gastroesofgicas): Lavados con Suero Salino Fisiolgico y aspirar. Los lavados con suero fro con
el fin de causar vasoconstriccin no tienen eficacia hemosttica demostrada
y pueden agravar el shock, por lo que no deben emplearse.
Por medio de la SNG:
1. Identificamos y localizamos el sangrado, segn el aspirado:
Sanguinolento: Confirma HDA activa.
Posos de caf: Confirma HDA activa y orienta a inactividad, aunque no
descarta sangrado activo en puntos ms bajos.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Limpio: Descarta hemorragia activa en esfago y estmago, pero no en

duodeno; incluso si tiene bilis no descarta lesin sangrante postpilrica.
2. Puede servirnos de gua si se reproduce el sangrado.
3. Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia posterior.
4. Evitamos el riesgo de broncoaspiracin.
Qu hacemos con la SNG?
Si el aspirado es limpio, retirarla.
Si el aspirado es en posos de caf y no se va a realizar endoscopia urgente, retirarla tras lavados.
Si el aspirado tiene sangre fresca o posos de caf y se va a realizar la
endoscopia urgente, mantenerla realizando lavados y con aspiracin
continua hasta la realizacin de la endoscopia.
2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sistemtico de Sangre: La Hb y el Htco. orientan sobre el volumen de prdidas,
pero pueden ser normales si el sangrado es agudo (< 24 h.). El Htco. comienza a descender y alcanza los niveles ms bajos a las 24-72 horas, reflejando
entonces las prdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica prdidas crnicas.
Puede existir leucocitosis por estrs. Pediremos control analtico para las siguientes
horas o para el da siguiente, dependiendo de la gravedad de la HDA.
Estudio de Coagulacin: Se solicitar siempre para descartar coagulopatas.
Iones: El sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratacin.
Urea: Aumenta en la HDA e hipovolemia (2-3 veces). Normal en HDB. Pediremos creatinina si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse
con el cese del sangrado (48-72 horas). Cociente urea / creatinina > 100.
ECG y CPK: Para descartar cardiopata isqumica.
Radiografa de Trax y Abdomen: Para descartar perforacin (neumoperitoneo).
ENDOSCOPIA ORAL URGENTE:
Indicacin de gastroscopia urgente:
Sangrado activo: hematemesis, aspirado hemtico en SNG.
Sospecha de sangrado por varices gastroesofgicas (VGE).
Toda hemorragia severa aunque el sangrado se haya autolimitado.
En el resto de casos se solicitar para el da siguiente.
Contraindicaciones: Negativa del paciente, intervenciones quirrgicas recientes (< 15 das), angina inestable o IAM en el ltimo mes.
Se deben aportar al endoscopista los datos clnicos y analticos antes de
realizar la endoscopia.
El paciente debe firmar el consentimiento informado.
La endoscopia se puede realizar si la situacin hemodinmica lo permite;
si coma o insuficiencia respiratoria: Intubacin + Quirfano.
La endoscopia permite identificar el punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar las caractersticas de la lesin que orientan hacia el
riesgo de recidiva, tal como se refleja en la clasificacin de Forrest (cuadro 42.3).
Arteriografa (si la endoscopia no es diagnstica): Puede localizar el lugar
de la hemorragia si existen varices, malformaciones, angiodisplasias o
aneurismas. Su utilidad est en relacin directa con la actividad del foco
hemorrgico (puede ser negativa si el sangrado es inferior a 05 ml / min.).

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CAPTULO 42

Laparotoma: Se avisar al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue la hemostasia tras la endoscopia o arteriografa. La
imposibilidad de practicar endoscopia no debe retrasar la intervencin.
Cuadro 42.3: Clasificacin de Forrest

Hemorragia

Tipo

Visin endoscpica

Hemorragia activa

Ia
Ib

Sangrado a chorro
90%
Sangrado babeante, en sbana

Resangrado

Hemorragia reciente

IIa
IIb
IIc

Vaso visible no sangrante

Cogulo rojo adherido
Fondo ulceroso pigmentado

5080%
1530%
510%

Hemorragia inactiva

III

Lesin limpia sin estigmas

< 5%

3. TRATAMIENTO DE URGENCIA:
3.1. TRATAMIENTO MDICO URGENTE:
HDA POR LCERA PPTICA O LAMG:
Reposo absoluto.
Dieta absoluta salvo medicacin.
Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinmica o mala recogida de la orina.
SNG en aspiracin continua nicamente cuando el endoscopista lo recomiende por la inestabilidad de la hemostasia.
Sueroterapia segn edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del paciente (2.500 3.000 ml).
Antiemticos: Metoclopramida 1 ampolla (100 mg) i.v. / 8 h.
Antagonistas H2: Ranitidina 1 ampolla (50 mg) i.v. / 8 h. Si tolerancia oral:
1 comprimido (150 mg) / 12 h.
Anticidos: Siempre que se haya realizado la endoscopia, ya que no pueden
administrarse en las 6 horas previas, puesto que ensucian el campo. Almagato o Magaldrato 1 sobre cada 4 horas respetando el sueo una vez se inicie tolerancia oral.
Omeprazol/Pantoprazol i.v. Indicaciones:
Ulcus pptico con sangrado activo, vaso visible o cogulo adherido.
Ulcus pptico con estenosis pilrica.
Ulcus pptico en paciente con tratamiento previo correcto con antiH2.
Ulcus pptico en pacientes de riesgo (ancianos, enfermedad asociada).
Ulcus pptico > 2 cm. de dimetro.
Esofagitis por RGE / MalloryWeiss severo.
Dosis de Omeprazol i.v. (bomba de perfusin):
1) 80 mg (2 viales) en 200 ml. SSF a pasar en 30 minutos.
2) 120 mg (3 viales) en 300 ml. a pasar en las primeras 12 horas.
3) 80 mg (2 viales) en 200 ml. cada 12 horas (un mximo de 5 das).
Dosis de Pantoprazol i.v.:
40 mg (1 vial) / 24 h. a pasar en 215 minutos.

378

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

HDA POR SNDROME DE MALLORYWEISS:

Lesin-desgarro de la mucosa esfago-gstrica secundaria a vmitos intensos. Suelen ser hemorragias de escasa cuanta y poco recidivantes.
Tratamiento: Anti-H2 y antiemticos i.v. a dosis previamente descritas, paciente semiincorporado (45).
Si hemorragia severa: Omeprazol / Pantoprazol i.v.
Si existe sospecha y la cuanta del sangrado es poco importante, no poner SNG.
ESOFAGITIS/HERNIA HIATAL:
Suelen presentarse como sangrado oculto y anemia crnica. Si causan HDA
suele ser escasa y autolimitada.
Tratamiento:
HDA leve: Anti-H2 i.v. Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol 1 cpsula
(20/30/ 40 mg.)/1224 h. v.o.
HDA severa: Omeprazol/Pantoprazol i.v.
LCERAS DE ESTRS:
Realizar profilaxis intrahospitalaria en todos los pacientes gravemente enfermos, politraumatizados y grandes quemados.
Si est en dieta absoluta: Ranitidina 1 ampolla / 8 h. i.v.
Si tolera dieta oral: Omeprazol/Lansoprazol/Pantoprazol 1 cpsula/24 h. v.o.
3.2. TRATAMIENTO ENDOSCPICO URGENTE. INDICACIONES:
lceras con sangrado activo.
lceras con vaso visible (tratamiento / prevencin de resangrado).
3.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE. INDICACIONES:
Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise ms de
2.500 ml. de sangre en 24 horas.
Hemorragia persistente (> 60 horas en HDA leve; > 12 horas en moderada).
Hemorragia recidivante durante el ingreso tras tratamiento correcto.
Existencia de perforacin u obstruccin.
PROFILAXIS DE LA GASTROPATA POR AINES Y AAS:
FACTORES DE RIESGO:
Edad superior a 60 aos.
Historia previa de enfermedad ulcerosa o de sangrado digestivo.
Tratamiento concomitante con esteroides.
Tratamiento concomitante con anticoagulantes dicumarnicos.
Uso de dosis altas de AINEs o combinacin de varios de stos (incluido
AAS a dosis bajas).
Enfermedad grave concomitante.
TIPO DE AINE Y RIESGO RELATIVO:
Ibuprofeno < Naproxeno < Sulindaco < Diclofenaco < Indometacina < AAS <
< Ketoprofeno < Piroxicam.
PROFILAXIS FARMACOLGICA:
nicamente en aquellos pacientes con factores de riesgo.
El frmaco que ha demostrado mayor eficacia tanto en la prevencin de lceras gstricas y duodenales como en el tratamiento de la dispepsia y enfermedad ulcerosa en pacientes en tratamiento con AINEs, presentando buena
tolerancia, es el OMEPRAZOL a dosis de 20 mg/24 horas.

379

CAPTULO 42
NUEVOS AINES: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 (Celecoxib, Rofecoxib)
Menos gastrolesivos (no exentos totalmente).
Mantienen potencial antiedematoso y antilgico.
Son ineficaces como antiagregantes
NUEVOS ANTIAGREGANTES (Clopidogrel)
Menor incidencia de ulcus gastroduodenal que con AAS (07 vs. 12 %).

HDA EN EL CIRRTICO (Particularidades)

HDA SECUNDARIA A VARICES GASTRO-ESOFGICAS
Debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad heptica. En pacientes cirrticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia
en el 75-80% de los casos. En aproximadamente un 40% de los pacientes cede espontneamente, aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas.
La mortalidad del primer episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes se
producen despus de la recidiva hemorrgica precoz, que ocurre en el 30-50% de
los pacientes entre los 7-10 primeros das tras la hemorragia.

Tratamiento hemosttico inicial:

MEDIDAS DE SOSTN como para cualquier HDA grave:
Adems hay que tener en cuenta:
Dificultades en canalizar va central por coagulopata.
Si encefalopata III-IV: Intubacin.
Transfusin: Reservar 2-4 concentrados de hemates (sangre total si HDA masiva). Tened cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presin
portal y favorecer la recidiva hemorrgica! (se trata de mantener el Htco.
alrededor del 30%, la Hb en torno a 10 g/dl y la diuresis en 40 ml/h o ms).
Correccin de hipoprotrombinemia:
Vitamina K (1 amp = 10 mg) si existe colestasis crnica, malnutricin o alcoholismo: 1 2 ampollas i.v. / i.m.
Plasma fresco congelado (vida media limitada) si insuficiencia heptica:
2 4 U (240 ml / U) 1 U/6 horas hasta cese de hemorragia.
Correccin de trombopenia: Cada unidad de plaquetas aumenta el recuento
plaquetario en 10.000/mm3, siendo el objetivo alcanzar las 100.000/mm3.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
SOMATOSTATINA (viales de 025 y 3 mg.): Produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, disminuye el flujo sanguneo portal y colateral, as como la presin portal. Su efecto es ms evidente con las inyecciones en bolo. No debe
mezclarse con hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado (precipita).
Bolos: 025 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del
tratamiento y ante una recidiva hemorrgica.
Perfusin continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiolgico cada 12 horas (500 mcg / h) durante 2-5 das.
Ha desplazado a otras teraputicas por la ausencia de efectos colaterales
importantes. El tratamiento se iniciar en Urgencias, incluso antes de la
endoscopia diagnstica.
El tratamiento durante 5 das, segn diversos estudios, es tan efectivo como la esclerosis endoscpica para la prevencin de la recidiva hemorrgica precoz por VGE.

380

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Vasopresina + Nitroglicerina, Terlipresina, Glipresina, Octretido, Vapretido (menos utilizados).

TRATAMIENTO ENDOSCPICO (escleroterapia, ligadura endoscpica):
El diagnstico de HDA por VGE se establece con certeza cuando se visualiza:
Hemorragia activa en chorro (no pulstil) o rezumante.
Estigmas en su superficie de hemostasia reciente: cogulo adherido, cogulo de fibrina o clavo plaquetario.
Sangre reciente en la cavidad gstrica sin que existan otras lesiones potencialmente sangrantes.
El 20-25% de las HDA en pacientes cirrticos no son por VGE, sino secundarias a gastropata de la Hipertensin Portal (HTP), lcera pptica, LAMG o
Mallory-Weiss.
TAPONAMIENTO ESOFGICO:
Control transitorio de la HDA por compresin directa del punto hemorrgico
(tratamiento de rescate):
Baln de SengstakenBlakemore para varices esofgicas.
Baln de LintonNachlas para varices gstricas.
Precisa vaciamiento del contenido gstrico mediante SNG para reducir las
posibilidades de aspiracin. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrgica
al retirar el taponamiento en el 50%.
Debe permanecer insuflado < 36 horas para disminuir el riesgo de necrosis
de la unin esofagogstrica.
Complicaciones graves en un 10-50%: neumona aspirativa, rotura esofgica, asfixia, etc.
CIRUGA URGENTE Y DPPI:
Slo cuando haya fracasado el tratamiento mdico y endoscpico (10 20%).
En cirrosis estadio C de Child la ciruga comprende demasiados riesgos, por lo
que se prefiere la implantacin de una DPPI (Derivacin Portosistmica Percutnea Intraheptica). En general, se acepta que es la mejor opcin en candidatos
a transplante heptico.
PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA Y OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS:
La prevencin de la infeccin bacteriana es esencial, dado que la presencia de
infeccin se asocia tanto a un incremento de la mortalidad (30-40%) como a un
peor control de la hemorragia (cercano al 50%).
La administracin de antibiticos orales no absorbibles reduce la incidencia de
infecciones y la mortalidad de los pacientes.
Norfloxacino: 400 mg / 12 horas los primeros 7 das de HDA (por SNG o v.o.).
ENCEFALOPATA HEPTICA: (ver captulo 48).
BIBLIOGRAFA
Soto S, Artaza T: Hemorragia digestiva alta. En: Julin A (coord.): Manual de Protocolos y
actuacin en Urgencias para Residentes (Complejo Hospitalario de Toledo). 1 Ed. Toledo;
2001: 219-26.

381

CAPTULO 42
Jensen D, Kovacs T: Hemorragia gastrointestinal. En: Wilcox CM (edit.): Digestive Diseases
Self-Education Program II. Cap. 1. 1 Ed. en espaol. Barcelona: American Gastroenterological Association; 2001: 7-28.
Gisbert JP, Llorca I, Cantero J, et al. Estudio de los factores pronsticos clnicos y endoscpicos en los pacientes con hemorragia digestiva de origen gastroduodenal. Med Clin (Barc)
2002; 118 (13): 481-6.
Hawkey GM, Cole AT, McIntyre AS, et al. Drug treatments in upper gastrointestinal bleeding:
value of endoscopic findings as surrogate end points. Gut 2001, 49 (3): 372-9.
Planas R, Morillas RM, Boix J. Hemorragia digestiva por hipertensin portal. Tratamiento hemosttico. En: Berenguer J, Bruguera M, Garca M, Rodrigo L (edits.). Tratamiento de las enfermedades hepticas y biliares. 2 Ed. Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado.
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Baares R, Catalina MV, Garca-Snchez A: Nuevos tratamientos en la hemorragia por varices. Gastroenterol Hepatol 2002; 25 (Supl 1): 25-35.
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35 (6): 712-8.
Navasa M, Fernndez J, Rods J. Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis. The problem of Spontaneous Bacterial Peritonitis by Quinolone-Resistant Bacteria. En: Arroyo V,
Bosch J, Bruix J, et al. Therapy in Hepatology. Barcelona; 2001: 65-71.
Goulis J, Armonis A, Patch D, et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology
1998; 27: 1207-12.

383

CAPTULO 43

Captulo 43
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
A. Fortuny Tasias - M. Amengual Occhi - T. Artaza Varasa
J. L. Martnez Potenciano
INTRODUCCIN
Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquel sangrado cuyo origen es distal al ngulo de Treitz y que se manifiesta por evacuacin de sangre roja (rectorragia) o de heces con sangre (hematoquecia) por el orificio anal. Hay casos en que puede presentarse como melenas (sangrado de yeyuno, ileon o colon derecho asociado
con trnsito gastrointestinal lento). La prdida de sangre en cantidad inferior a 50 ml.
puede detectarse como sangre oculta en heces.
ETIOLOGA
Segn la edad y en orden decreciente de frecuencia:
Lactantes y nios: divertculo de Meckel, plipos y poliposis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), duplicacin intestinal, intususcepcin.
Adolescentes y adultos jvenes: divertculo de Meckel, EII, plipos.
Adultos < 60 aos: hemorroides, fisuras, divertculos, EII, neoplasias, malformaciones arteriovenosas.
Adultos > 60 aos: divertculos, angiodisplasias, colitis isqumica, neoplasias colnicas, plipos.
En ms del 80% de los casos el origen se halla a nivel colo-rectal, estando el resto de
lesiones localizadas a nivel del intestino delgado. El 10% de los casos no se diagnostica; contribuye a ello el hecho de que en su mayora el sangrado es intermitente o su dbito demasiado bajo para que pueda establecerse un diagnstico etiolgico preciso.
CLASIFICACIN
La HDB se puede presentar de dos formas:
AGUDA: puede ser moderada o masiva segn exista o no compromiso hemodinmico. Se presenta como rectorragia o hematoquecia.
CRNICA: la prdida sangunea suele ser muy lenta e intermitente y suele debutar como anemia ferropnica. Se puede manifestar como sangre oculta en heces,
melenas intermitentes o rectorragias pequeas e intermitentes.
La mayora de consultas por HDB son casos de rectorragia leve y/o intermitente que
no suelen provocar alteraciones hemodinmicas importantes y que pueden ser manejados de forma conservadora. Slo un 10-20% de los casos se presenta como HDB
masiva, y hasta en un 80% de los casos el sangrado cede espontneamente.
MANEJO DEL PACIENTE CON HDB AGUDA
En todo paciente con una HDB aguda se debe realizar:
1. VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO (igual que en HDA):
La repercusin hemodinmica del sangrado se estima con la toma de las constantes
vitales (FC, TA y sus cambios posturales) y el aspecto del enfermo (plido, sudoroso,
obnubilado...).

384

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Una prdida del 25-35% de la volemia (1.250-1.750 cc) se considera una hemorragia grave y cursa con TA sistlica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100-120 lpm
y cambios posturales al adoptar el ortostatismo (aumento de al menos 20 lpm de la
FC o cada de al menos 20 mm Hg de la TA sistlica). Se debe actuar de la siguiente forma:

Canalizar dos vas perifricas gruesas, una para reposicin de volumen y otra
para transfundir. Va central en pacientes con cardiopata, nefropata o en estado de shock, para ajustar la perfusin segn PVC.
Monitorizacin de TA, FC, FR, T, perfusin perifrica y diuresis.
Reposicin de la volemia: dependiendo de la respuesta hemodinmica del enfermo, con cristaloides, coloides o sangre.
Extraccin de sangre para analtica: Hemograma, E. Coagulacin, Glucosa, Iones, Urea y Pruebas cruzadas.

2. CONFIRMACIN DE LA HDB:
Se proceder a la colocacin de SNG para descartar origen alto (el 15-25% de los
sangrados masivos se deben a HDA) y a la exploracin y tacto rectal. Para descartar
origen alto, el aspirado gstrico debe ser claro con bilis. Si el aspirado es hemtico
(sangre fresca o coagulada) o claro sin bilis, se debe realizar una endoscopia alta.
3. ESTUDIO DIAGNSTICO:
Siempre tras estabilizacin hemodinmica.

Anamnesis y exploracin fsica:

Se realizar una detallada anamnesis que junto con la edad del paciente nos
pueda orientar hacia la causa ms probable del sangrado. Se preguntar por:
Enfermedades importantes asociadas y antecedentes familiares (cncer colorrectal o plipos).
Sntomas acompaantes: la existencia de dolor abdominal orienta a una
etiologa isqumica, EII o aneurisma. La hemorragia indolora sugiere divertculos, angiodisplasia o hemorroides. Si se asocia a diarrea pensar en EII o
causa infecciosa. El dolor anal es ms tpico de hemorroides o fisura anal. El
estreimiento sugiere un proceso neoformativo o existencia de hemorroides. Los
cambios en el ritmo intestinal orientan la posibilidad de neoplasia colnica. Preguntar tambin por episodios previos de sangrado, intensidad, duracin y existencia de fiebre.
Tratamientos farmacolgicos (especial inters en antiagregantes, anticoagulantes y AINES).
A continuacin se realizar una exploracin fsica haciendo hincapi en:
- Exploracin abdominal: mirar signos de hepatopata (telangiectasias, circulacin colateral), asimetras, cicatrices de intervenciones previas... Buscar
en la palpacin masas abdominales, presencia de hepatoesplenomegalia y
posibles signos de peritonismo o ascitis.
- Inspeccin anal: lesiones perianales, fstulas, fisuras, abscesos, hemorroides
externas y/o procesos prolapsantes a travs del canal anal.
- Tacto rectal: valorar sangrado activo o existencia de masas.

385

CAPTULO 43

Pruebas complementarias en Urgencias:

ANALTICA (debe ser extrada mientras se valora inicialmente al enfermo):
S. Sangre, Iones, Urea, Glucosa, E. Coagulacin, Pruebas cruzadas.
ECG: para descartar cardiopata isqumica.
Rx TRAX Y ABDOMEN: descartar perforacin (neumoperitoneo) u otras alteraciones a nivel abdominal (obstruccin intestinal, masas...).

Figura 43.1: Algoritmo para el manejo de la HDB masiva

EVALUACIN INICIAL Y RESUCITACIN

SNG
ASPIRADO CLARO
CON BILIS

ASPIRADO HEMTICO
ASPIRADO CLARO SIN
BILIS

Fallida
COLONOSCOPIA

DIAGNSTICA

TTO. APROPIADO

Diagnstica
GASTROSCOPIA

TTO
especfico

FALLIDA

HA CEDIDO EL
SANGRADO?

NO POSIBLE POR
LA SEVERIDAD DEL
SANGRADO

NO

SI
ESTUDIO DE
I. DELGADO

ARTERIOGRAFA +/ESTUDIO NUCLEAR

VALORACIN QUIRRGICA

Otras pruebas complementarias:

COLONOSCOPIA URGENTE: su indicacin de urgencia es para los casos en los
que el sangrado no cede espontneamente o presenta una recidiva hemorrgica dentro de las primeras 48h. Debe realizarse en pacientes hemodinmicamente estables. Permite la teraputica de lesiones sangrantes (en especial angiodisplasias o plipos) evitando la ciruga urgente en multitud de casos.

386

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ARTERIOGRAFA SELECTIVA: Debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia masiva en los que no se ha podido realizar la colonoscopia (por inestabilidad) o en aquellos con hemorragia persistente o recurrente cuando la colonoscopia no ha sido diagnstica. Adems puede ser utilizada como medida teraputica,
bien mediante la infusin intraarterial de Vasopresina, bien realizando una embolizacin selectiva del punto sangrante, en aquellos pacientes muy inestables o con
riesgo quirrgico muy alto.
LAPAROTOMA URGENTE: para aquellos casos con hemorragia masiva persistente o recurrente en la que no se consigue el cese del sangrado tras colonoscopia o
arteriografa. Es muy importante la localizacin exacta prequirrgica del lugar del
sangrado ya que reduce la morbimortalidad.
TAC ABDOMINAL + ENDOSCOPIA ORAL: en pacientes con historia previa de
aneurisma artico o ciruga artica, se considera el mejor mtodo diagnstico de
la existencia de una fstula aorto-entrica.

TRATAMIENTO
En general el sangrado leve, crnico y/o intermitente en el que no existe repercusin
analtica, deterioro clnico ni hallazgos radiolgicos que hagan sospechar una causa
aguda sobreaadida, no precisa ingreso, aunque es importante la realizacin de exploraciones complementarias (colonoscopia) lo antes posible. En el resto de casos se
debe ingresar al paciente.
BIBLIOGRAFA:
Daz Tasende J, Ibez Pinto A, Sadia Prez D. Hemorragia digestiva. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil M.E, Menassa A, Moreno-Cuerda V.J, Muoz-Delgado G,
Olalla J, Varona J.F, eds. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario Doce de Octubre. 5 ed. Madrid: Grupo MSD; 2003. p.527-540.
Saperas E. Hemorragia digestiva baja. Gastroenterologa y Hepatologa continuada 2003;
2 :63-67.
P.Alonso, M. Marzo, J.J. Mascort, A. Hervs, L. Vias, J. Fers, J. Ferrndiz. Gua de prctica clnica sobre el manejo del paciente con rectorragia. Gastroenterologa y Hepatologa
2002; 25: 605-632
Jonathan P. Terdiman, MD. Colonoscopic Management of Lower Gastrointestinal Hemorrhage. Current Gastroenterology Reports 2001; 3 :425-432.
Zuccaro G. Management of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Am
J Gastroenterol 1998; 93:1203-1208.
Saperas E. Hemorragia digestiva baja. Gastroenterologa y Hepatologa continuada 2003;
2:63-67.

387

CAPTULO 44

Captulo 44
PANCREATITIS AGUDA
J. Gil Moreno - A. Repiso Ortega - M. Alcntara Torres - T. Artaza Varasa

INTRODUCCIN
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamacin sbita del pncreas sobre una glndula
previamente sana, debido a la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas,
pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta intensidad y tener un
carcter recurrente. Supone aproximadamente el 0,15% de las urgencias hospitalarias y el 0,6% de los ingresos hospitalarios con una incidencia mxima entre la cuarta y la sexta dcada.
CLASIFICACIN:
La clasificacin ms utilizada actualmente distingue entre:
Pancreatitis aguda leve: con mnima repercusin sistmica, ausencia de complicaciones locales y buen pronstico. Se caracteriza por la existencia de edema intersticial sin focos de necrosis.
Pancreatitis aguda severa: caracterizada por la existencia de fallo orgnico, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronstico. Generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis grasa peripancretica e intrapancretica.
ETIOLOGA
La litiasis biliar (causa ms frecuente en nuestro medio) y el alcohol son responsables
del 80% de las PA; un 10% son debidas a mltiples causas que se exponen en la cuadro 44.1, y otro 10% son consideradas idiopticas.
ACTITUD DIAGNSTICA
Ante todo paciente con dolor abdominal y/o en espalda se deber descartar una
pancreatitis aguda sobre todo si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de
PA se debern seguir los siguientes pasos:
I. Control de constantes (Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura).
II. Clnica
Dolor abdominal: es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/o hipocondrios pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Puede ser desencadenado por transgresiones dietticas, consumo de alcohol, traumatismo,
etc. Empeora con la ingesta, en decbito y se alivia al sentarse con el tronco flexionado y transitoriamente con el vmito.
Nuseas y Vmitos: Frecuentemente asociados al dolor abdominal.
Shock: Como forma de presentacin en el 2% de las PA, pudiendo no aparecer
dolor, por lo que ante todo paciente con shock de etiologa no clara se debe
descartar una PA.

388

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 44.1: Causas de pancreatitis aguda.

Obstruccin
Coledocolitiasis
Tumores ampulares o pancreticos
Cuerpos extraos en la papila
Pncreas divisum
Coledococele
Divertculo duodenal periampular
Hipertensin del esfnter de Oddi
Txicos o frmacos
Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno
de escorpin, organofosforados.
Frmacos: azatioprina, mercaptopurina,
valproato, metronidazol, pentamidina,
nitrofurantoina, furosemida, metildopa,
cimetidina, ranitidina, acetaminofn,
eritromicina, salicilatos, etc.
Infeccin
Parsitos: scaris, clonorchis
Virus: parotiditis, rubeola, hepatitis A, B, C,
cosxackie B, echo virus, adenovirus,
CMV, VIH, varicela, VEB.
Bacterias: micoplasma, Campylobacter,
M.tuberculosis, M.avium complex,
Legionella, leptospirosis.

Metablicas
Hipertrigliceridemia, Embarazo
Hipercalcemia
Vascular
Isquemia: hipoperfusin
mbolo (aterosclerosis)
Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna
Traumatismo
Accidental: trauma abdominal
Yatrognica: postoperatoria, CPRE,
esfinterotoma endoscpica,
manometra del esfnter de Oddi
Hereditaria
Miscelnea
Ulcera pptica penetrada
Enfermedad de Crohn
Sndrome de Reye
Hipotermia
Idioptica

III. Exploracin fsica

1. Constantes vitales: Taquicardia, hipotensin y febrcula son frecuentes. La fiebre
no significa obligatoriamente la existencia de infeccin, pudiendo deberse a la
reabsorcin de los exudados producidos por la propia enfermedad; an as se
sospechar una complicacin sptica (absceso pancretico, colangitis, etc.)
cuando la temperatura sea superior a 39 C o existan picos febriles.
2. Exploracin abdominal: Es caracterstica la desproporcin entre la intensidad
del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal.
Inspeccin: Es frecuente la distensin abdominal. Los signos de Cullen y GreyTurner (equimosis en el rea periumbilical o en flancos respectivamente), son
excepcionales, y de aparecer lo harn tras varios das de evolucin y orientarn hacia un mal pronstico.
Palpacin: Dolor a la palpacin en epigastrio con ausencia de contractura, si
bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor y resistencia a
la palpacin del hipocondrio derecho.
Percusin: Puede existir timpanismo.
Auscultacin: Disminucin o abolicin de los ruidos intestinales.
3. Exploracin torcica: Pueden existir estertores crepitantes o disminucin del
murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural).
4. Otros hallazgos en la exploracin fsica: Pueden encontrarse signos de etilismo
crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema palmar, etc.) o hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con una posible
etiologa biliar. En ocasiones aparecen ndulos eritematosos, debidos a paniculitis, en la necrosis grasa subcutnea (signo de mal pronstico).

389

CAPTULO 44
IV. Pruebas complementarias
En Urgencias ante un paciente con sospecha de PA se solicitar siempre: bioqumica srica (que incluya glucosa, iones, urea, amilasa y lipasa), gasometra arterial basal, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, ECG y radiografa de trax y simple de abdomen.
A. Laboratorio
1. Bioqumica srica:
Amilasa srica: Empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enfermedad, alcanzando su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La amilasemia puede ser falsamente normal (10%, casos graves),
como en la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). Existe otros procesos donde
puede estar elevada, sin embargo, valores tres veces superiores al normal son
caractersticos de la PA y no suelen ocurrir en otras condiciones (cuadro 44.2)
donde existirn pequeos incrementos en la amilasa srica.
Cuadro 44. 2: Causas de hiperamilasemia.
Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas.
Patologa gastrointestinal: ulcus pptico, gastritis, duodenitis, perforacin de estmago o intestinal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peritonitis, etc.
Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocolitiasis, cirrosis, etc.
Cncer de mama y prstata.
Patologa ovrica y de la trompa de Falopio.
Acidosis metablica.
Distres respiratorio.
Administracin de opiceos.
Adenitis salivar, parotiditis.
Neumona y tumores pulmonares.
Insuficiencia renal.
Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc.

Lipasa srica: Posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia

en el diagnstico de PA (por tres su valor normal). La determinacin conjunta de amilasa y lipasa aumentar el valor diagnstico, aunque habitualmente no ser necesaria. La determinacin de los niveles sericos de lipasa es especialmente til en el diagnstico de los casos tardos (la
elevacin srica de lipasa tiene la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das), en el diagnstico de PA con niveles sricos de amilasa normales (pancreatitis alcohlica) y en determinadas situaciones donde la elevacin srica de amilasa no se acompaa de elevacin de lipasa
(macroamilasemia, parotiditis, algn carcinoma).
Glucosa: Puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor
produccin de insulina, el aumento en la liberacin de glucagn, glucocorticoides y catecolaminas.

390

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Iones: En ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio

con los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio; en caso de aparecer deber corregirse con rapidez evitando as los
trastornos cardiacos. Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas por vmitos y al tercer espacio.
Enzimas hepticas: Elevacin de la GPT(ALT) superior a tres veces el valor normal (especifico, poco sensible), cociente GPT/GOT>1 y aumento de
los niveles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la PA.
Otros parmetros bioquimicos: Puede existir hiperbilirrubinemia que puede deberse al edema de la cabeza del pncreas. La existencia de hipoalbuminemia (<30gr/dl) se asocia con pancreatitis ms grave y mayor tasa
de mortalidad. Los triglicridos tambin se pueden encontrar elevados.
2. Gasometra arterial: Se deber realizar siempre y aportar informacin sobre la existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia sin
apreciarse alteraciones ni clnicas ni radiolgicas y pudiendo evolucionar a
un sndrome de distres respiratorio del adulto) y sobre las alteraciones del
equilibrio cido-base (en ocasiones aparece acidosis metablica por la hipoperfusion perifrica, otras veces alcalosis metablica por los vmitos).
3. Orina: La amilasa en orina y el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina no son suficientemente exactos como para distinguir la PA de otros
procesos intraabdominales que cursan con elevacin srica de amilasa.
(Ao x Crs/ As x Cro) x 100, que en las PA ser > 5%.
4. Sistemtico de sangre: Puede existir leucocitosis (que raramente ser superior a 20.000 leucocitos en la PA no complicada). En algunos casos aparecer hemoconcentracin (Hto>50%), como consecuencia de la prdida de
plasma al tercer espacio, o disminucin de la Hb y del Hto debido a las prdidas hemticas.
5 Estudio de coagulacin: Tiene utilidad para descartar la existencia de CID.
B. Electrocardiograma
Es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que pueden existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede aparecer un derrame pericrdico como complicacin de la PA.
C. Pruebas de imagen
1. Radiografa de trax y simple de abdomen: Sirven para determinar posibles complicaciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo.
Los signos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (Asa
centinela, el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico).
2. Ecografa abdominal: Forma parte de la evaluacin inicial de la PA y deber ser realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su
principal utilidad detectar la posible etiologa biliar. Se trata de una tcnica
muy especfica pero poco sensible. Est indicada su realizacin en Urgencias
si hay que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo
quirrgico o diagnosticar la posible patologa biliar.
3. TAC abdominal: Confirma la sospecha clnica de PA incluso con niveles normales de amilasa y slo estar indicada en Urgencias en situaciones de duda diagnstica.

391

CAPTULO 44
CRITERIOS PRONSTICOS
Suele cursar de una forma benigna (sin complicaciones), si bien un 10% desarrollan
formas necrotizantes con elevada tasa de mortalidad. Para realizar una valoracin
del pronstico disponemos de:
1. Valoracin de la insuficiencia orgnica:
Shock- TA sistlica < 90 mmHg
Insuficiencia pulmonar- PaO2 < 60 mmHg
Insuficiencia renal- Creatinina > 2 mg/dL
Hemorragia digestiva > 500 ml/24h
2. Criterios pronsticos tempranos: Los criterios de Ranson presentan la limitacin de
necesitar 48 horas para obtener los datos (cuadro 44.3).
Cuadro 44.3: Criterios de Ranson
Al ingreso
Edad >55 aos
Leucocitos >16.000/mm3
Glucosa >200 mg/dl
LDH>350 UI/L
GOT>250 U/L

A las 48 horas
Descenso del Hto >10 puntos
Aumento de la urea >10 mg/dl
Calcemia <8 mg/dl
PaO2 <60 mmHg
Dficit de base >4 mEq/L
Secuestro lquido>6 L
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios

TRATAMIENTO
En la mayora de los casos slo sern necesarias una serie de medidas generales,
pues la PA suele ceder de modo espontneo.
1. Monitorizacin de constantes. Temperatura, TA, diuresis cada 8 horas y el aspirado por SNG.
2. Dieta absoluta. La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas, cuando desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal.
3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave: No ser necesaria en la PA
leve o moderada pero s estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gstrico, en la PA severa para prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en los casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos.
4. Tratamiento sintomtico.
En caso de vmitos o sensacin nauseosa se pautar un antiemtico como la
Metoclopropamida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.
Tratamiento con Anti H2: No han demostrado efectos beneficiosos en el tratamiento de la PA y slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad o
con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva, a
dosis de 50 mg cada 8 horas por va endovenosa.
Tratamiento del dolor: Se comenzar con Metamizol, a dosis de 2g cada 6 horas i.v. Si no cede se pautar Tramadol, a dosis de 100mg diluidos en 100 ml
de suero Glucosado al 5% i.v. cada 6 horas. Se puede utilizar la Meperidina, a
dosis de 100 mg i.v. cada 6 horas.

392

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la PA, por la posibilidad

de favorecer o empeorar el leo paraltico. Tambin se evitar el uso de opiceos
pues aumentan el tono del esfnter de Oddi.
5. Fluidoterapia: Ser necesario un volumen mnimo de 3.000 ml (Suero glucosado
al 5% y suero salino fisiolgico alternando), con modificaciones de acuerdo con la
patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata...). Si existe afectacin hemodinmica (TAs<90 mmHg) ser necesaria la expansin de volumen con 5001.000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin del
paciente. La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la
Hb<7 g/dl y/o Hto<27%.
6. Correccin de alteraciones metablicas:
Administracin de potasio en forma de ClK an con cifras normales en suero
(pues existen abundantes prdidas, aumentadas si se coloca SNG), utilizando
una dosis mnima de 30 mEq/24 horas diluido en los sueros y nunca se administrar a una concentracin mayor de 60 mEq/l ni a un ritmo superior a 20
mEq/hora.
Si existe hipocalcemia se corregir de forma urgente con la administracin i.v.
de solucin de gluconato calcico al 10% para evitar complicaciones cardiolgicas (ver captulo 53).
En la hiperglucemia se administrar insulina en aquellos casos con glucemias
muy elevadas (>300 mg/dl).
7. Tratamiento antibitico: Est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma
emprica, solamente cuando existe infeccin de la necrosis pancretica, en la PA
asociada con insuficiencia orgnica, ante la sospecha de absceso pancretico, de
colangitis o de sepsis biliar (ver cap.63).
Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern tomar 3 hemocultivos.
Entre los tratamientos adecuados estn:
Carbapenems: Lo ms adecuado ser utilizar Imipenem, a dosis de 500 mg cada 6 horas i.v o Meropenem, a dosis de 1g cada 8 horas i.v.
PiperacilinaTazobactam, a dosis de 4-0.5 g cada 8 h i.v.
Amoxicilina-Clavulnico, a dosis de 2g cada 6 h i.v.
La PA es una enfermedad que siempre requiere ingreso hospitalario. Si la PA es
severa con evidencia de insuficiencia orgnica se valorar su ingreso directo en
UCI.
BIBLIOGRAFA
Banks PA. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997;92:377-386.
Arenas Mirav JI, Bujanda Fernndez de Pirola L. Pancreatitis aguda. Rev Esp Enf Digest
1996;88:851-864.
G.Glazer,D.V.Mann.United Kingdon Guidelines for the management of acute pancreatitis.
Gut 1998; 42 (suppl 2) S1-S13.
Banks PA. Pancreatitis aguda y crnica. In: Sleisenger, Feldman, Scharschmidt, ed. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6 ed. Madrid: Panamericana; 2000. p. 864-920.

393

CAPTULO 45

Captulo 45
ICTERICIA
M. Cabrera Pajarn - M. Amengual Occhi - J. Valle Muoz - T. Artaza Varasa

INTRODUCCIN
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas debida a una concentracin elevada de bilirrubina. Es evidente clnicamente cuando la bilirrubina es
mayor de 2-2,5 mg/dl (bilirrubina normal, 0,3-1 mg/dl). Se debe diferenciar de
otras causas de coloracin amarillenta cutnea, como la producida por la toma de
carotenos, en la que no se pigmenta la esclertica.
Diariamente se producen 250-350 mg. de bilirrubina, de los cuales 70%-80% proviene de la degradacin de hemates viejos y el 20%-30% restante de hemoprotenas
localizadas en el hgado y la mdula sea. La bilirrubina no conjugada (Indirecta)
es insoluble en agua y se transporta en plasma unida a la albmina. La bilirrubina indirecta no puede atravesar la membrana glomerular, por lo que no se elimina en la
orina. La causa ms importante de aumento de la bilirrubina indirecta es la hemlisis.
La bilirrubina indirecta es captada por los hepatocitos, donde es conjugada por
accin del enzima glucuroniltransferasa. La bilirrubina conjugada (Directa) es hidrosoluble y se secreta en la bilis. Cuando alcanza el intestino es transformada por
las bacterias intestinales en estercobilingenos, responsables del color marrn de
las heces. Sin embargo, una parte es reabsorbida y excretada en orina en forma
de urobilingeno. En los procesos en los que aumenta la bilirrubina conjugada
aparece coluria (orinas oscuras). Si adems hay un defecto en la excrecin biliar
de bilirrubina, aparecer acolia o hipocolia (falta de coloracin en heces).

CLASIFICACIN
Desde un punto de vista prctico, las condiciones que producen ictericia se clasifican
en 3 grandes grupos:
Trastornos del metabolismo de la bilirrubina
Enfermedades hepticas
Colestasis

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Hiperbilirrubinemia indirecta (>85% del total): Se puede producir por 3 mecanismos bsicos:
Produccin aumentada de bilirrubina (hemlisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorcin de un hematoma o transfusiones de sangre).
Captacin disminuida de bilirrubina (debida a frmacos como la Rifampicina).
Conjugacin disminuida. Aparece en el Sndrome de Gilbert y en el Sndrome
de Crigler-Najjar. El Sndrome de Gilbert es un trastorno benigno que afecta a
un 3-5% de la poblacin y que se debe a una disminucin de la actividad de la
glucuroniltransferasa. La bilirrubina srica puede aumentar 2 3 veces con el
ayuno y la deshidratacin, fluctuando entre 2-5 mg/dl. Tanto las pruebas de
funcin heptica como la histologa heptica son normales y lo nico que hay
que hacer es tranquilizar al paciente.

394

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Hiperbilirrubinemia mixta: Aparece en 2 trastornos hereditarios benignos, el Sndrome de Dubn-Johnson y el Sndrome de Rotor. En ambos procesos las pruebas
de funcin heptica son normales y no es preciso hacer tratamiento especfico.

ENFERMEDADES HEPTICAS
Las enfermedades hepticas cursan con elevacin de las fracciones directa e indirecta de la bilirrubina (hiperbilirrubinemia mixta) ya que se alteran simultneamente
varios pasos del metabolismo de la bilirrubina. Adems, en las enfermedades hepticas no slo se eleva la bilirrubina, sino que tambin se alteran otras pruebas
hepticas (aumento de transaminasas, etc).
Entre las enfermedades que producen disfuncin hepatocelular aguda e ictericia
estn las siguientes:
Hepatitis viral aguda: La aparicin de ictericia suele ser precedida por un cuadro prodrmico (malestar general, dolor abdominal, mialgias,...)
Hepatitis txica: Puede deberse a frmacos como Isoniazida, Metildopa y Fenitona entre otros, o a toxinas como la de la Amanita phalloides. La intoxicacin
por este hongo cursa con necrosis hepatocelular e ictericia varios das despus
de la exposicin y puede tener un curso fulminante.
Hepatitis alcohlica: Se debe sospechar ante todo paciente ictrico con antecedentes de etilismo que adems presenta fiebre, hepatomegalia y un cociente
GOT/GPT> 2.
Enfermedad de Wilson: Se debe a un trastorno del metabolismo del cobre y
puede debutar de forma aguda. Se debe descartar en todo paciente menor de
40 aos con alteraciones de las enzimas hepticas y trastornos mentales.
Entre las hepatopatas crnicas que pueden producir ictericia estn las siguientes:
Hepatitis viral crnica.
Cirrosis de varias etiologas (vrica, alcohlica, autoinmune, hemocromatosis,
dficit de 1- antitripsina,...).

COLESTASIS
La colestasis es un sndrome clnico y bioqumico que se produce cuando se altera
el flujo biliar. Se prefiere el trmino de colestasis al de ictericia obstructiva porque
en muchas ocasiones no existe una obstruccin mecnica de la va biliar. La colestasis se caracteriza clnicamente por coluria, acolia o hipocolia y prurito generalizado. En las enfermedades con colestasis crnica se producen otras alteraciones
como pigmentacin cutnea, excoriaciones debidas al prurito, ditesis hemorrgica, dolor seo y depsitos lipdicos cutneos (xantelasmas o xantomas).
Desde el punto de vista analtico lo ms caracterstico de la colestasis es una hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa y una elevacin desproporcionada de los enzimas de colestasis (Fosfatasa alcalina, GGT) en comparacin con los niveles de transaminasas. Otro dato analtico que sugiere colestasis,
aunque no es definitivo, es la correccin de un tiempo de protrombina alterado al
administrar vitamina K parenteral. Ante un patrn bioqumico de colestasis es crucial distinguir entre las causas intrahepticas y las extrahepticas:
Colestasis intrahepticas: Las hepatopatas que ms frecuentemente cursan con un patrn predominantemente colestsico son las hepatitis agudas, las colestasis producidas
por drogas (ej: Clorpromazina, Amoxicilina-Clavulnico, estrgenos, Clorpropamida,
Alopurinol) y la enfermedad heptica alcohlica. Otras causas menos frecuentes de
colestasis intraheptica son la colestasis del embarazo, las metstasis hepticas y la
cirrosis biliar primaria (CBP). La CBP afecta ms frecuentemente a mujeres y se diag-

395

CAPTULO 45
nostica por estudios serolgicos (la presencia de anticuerpos antimitocondriales es
prcticamente diagnstica). La biopsia heptica ayuda a confirmar el diagnstico de
CBP y aporta informacin pronstica.
Colestasis extrahepticas (Ictericia obstructiva): Las causas ms frecuentes son la
coledocolitiasis y el cncer de pncreas. Otras causas menos frecuentes son el colangiocarcinoma, la pancreatitis crnica, los pseudoquistes pancreticos y la colangitis esclerosante.
ACTITUD DIAGNSTICA
Anamnesis y Exploracin fsica
Una historia clnica bien recogida es muy importante para orientar de forma adecuada el diagnstico de la ictericia. Debe preguntarse expresamente si estn o no
presentes los siguientes sntomas:
Coluria, hipocolia o acolia.
Sntomas prodrmicos de hepatitis (astenia, anorexia, mialgias, ...).
Dolor en piso abdominal superior, fiebre y escalofros (sugieren colangitis y
apuntan hacia una ictericia obstructiva).
Ingesta etlica y exposicin a frmacos o sustancias hepatotxicas.
Sndrome constitucional (sugiere un proceso neoplsico).
En la exploracin fsica se deben buscar los siguientes datos:
Estigmas perifricos de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares,
hipertrofia parotdea, retraccin palmar, ginecomastia), hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis, que apuntan a una ictericia hepatocelular.
Dolor a la palpacin abdominal o vescula palpable, que sugieren obstruccin
extraheptica.
Analtica
Se deben solicitar en Urgencias las siguientes determinaciones analticas:
Sistemtico de sangre.
Bioqumica: Bilirrubina y sus fracciones, GOT, GPT, Fosfatasa Alcalina y Amilasa.
Estudio de coagulacin.
Sistemtico de orina.
Rx Abdomen.
Ecografa abdominal.
En la Figura 45.1 se presenta un algoritmo diagnstico basado en los datos de la
clnica y la analtica.
Resulta especialmente importante diferenciar la colestasis intraheptica de la extraheptica. La prueba de imagen de primera eleccin para distinguir los dos procesos es la ecografa abdominal, que en la mayor parte de las ictericias obstructivas muestra dilatacin de las vas biliares. Adems, la ecografa es muy til para
el diagnstico de litiasis biliar (sensibilidad del 95% para el diagnstico de colelitiasis y del 50% para el diagnstico de coledocolitiasis). Por todo ello, siempre que
existan datos de colestasis, debe realizarse una ecografa abdominal en Urgencias. En cambio, para detectar causas pancreticas de obstruccin la TAC abdominal es ms til que la Ecografa. La Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y la Colangiografa transheptica percutnea (PTC) permiten
visualizar directamente la va biliar y ambas tcnicas permiten actuar de forma teraputica. Recientemente se han introducido dos tcnicas menos invasivas (Colangio-resonancia magntica nuclear y Ecoendoscopia) que obtienen excelentes re-

396

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

sultados en el diagnstico de la ictericia obstructiva y estn prcticamente exentas

de complicaciones. La ColangioRMN y la Ecoendoscopia se prefieren a las tcnicas invasivas cuando es probable que no sea necesaria una intervencin teraputica. La biopsia heptica sigue teniendo un lugar en el diagnstico de las colestasis intrahepticas, pero debe evitarse en casos de colestasis extraheptica.
Figura 45.1: APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS AL PACIENTE ICTRICO.
ICTERICIA

HISTORIA CLNICA DETALLADA (INCLUIR FRMACOS, TXICOS, DROGAS...)

EXPLORACIN FSICA
LABORATORIO (BILIRRUBINA FRACCIONADA, GOT, GPT, FA)

ELEVACIN AISLADA DE BILIRRUBINA

AUMENTO DE BILIRRUBINA Y DE
OTRAS ENZIMAS HEPTICAS

HEMLISIS, SNDROME DE GILBERT

OTRAS HIPERBILIRRUBINEMIAS
HEREDITARIAS
PATRN HEPATOCELULAR
(GOT/AST Y GPT/ALT ELEVADAS)

HEPATITIS VIRALES, ALCOHOL,

FRMACOS, CIRROSIS, HEPATITIS
AUTOINMUNE...

PATRN COLESTSICO
(FA ELEVADA)

ECO Y PRUEBAS DE IMAGEN

PARA DISTINGUIR ENTRE
COLESTASIS INTRAHEPTICA
Y EXTRAHEPTICA

Para criterios de ingreso: ver texto.

TRATAMIENTO
En la ictericia hepatocelular el tratamiento depender de la etiologa. Se debe ingresar al paciente siempre que existan datos de insuficiencia heptica (ver captulo 48). En cambio, la investigacin etiolgica de una hepatopata crnica o de
una hepatitis aguda cuando no existen signos de gravedad ni insuficiencia heptica se puede hacer de forma ambulatoria.
En las colestasis intrahepticas el tratamiento debe ir dirigido a corregir la causa
subyacente. En procesos colestsicos crnicos el prurito suele responder a colestiramina (4-16 gr/da repartidos en 2 tomas). La hipoprotrombinemia se resuelve
tras dar vitamina K : 5-10 mg/24 h durante 2-3 das.

397

CAPTULO 45

En la ictericia obstructiva se debe ingresar al paciente siempre. La ictericia obstructiva puede representar una emergencia mdica si existen signos de colangitis
(triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor abdominal). En ese caso se debe tratar
de descomprimir la va biliar de forma urgente, bien mediante PTC + drenaje biliar externo o bien mediante CPRE + esfinterotoma endoscpica. Mientras que se
organiza alguno de los procedimientos anteriores es importante iniciar tratamiento con: un antibitico de amplio espectro (Piperazilina-Tazobactam 4/0,5 gr iv/8h,
o Imipenem 500 mg iv/6h o Meropenem 1 gr iv/8h), vitamina K (1 ampolla
i.v./24 h.) y mantener al paciente en dieta absoluta y con una reposicin hidroelectroltica adecuada.

BIBLIOGRAFA
Lidofsky S, Scharschmidt, B. Ictericia. En : Sleisenger-Fordtran, eds. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento, 6 ed. Buenos Aires: Panamericana; 2000. p. 246-254.
Daniel s. Pratt, Marshall M. Kaplan. Ictericia. En : Braunwald e, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SJ, Longo DL, Jameson JL, et al., editors. Harrison principios de medicina interna. 15 ed.
Madrid: Mc. Graw Hill Interamericana; 2001. p. 303-308
Amengual Occhi M., Carrobles Jimnez J.M. Ictericia. En : Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. 1 edicin : Complejo hospitalario de Toledo; 2000. p.
237-241
http//www.merck.com/pubs/manual/section 3/ sec3.htm. Gastrintestinal Disorders in
Merck manual.
http//www.emedicine. com/ GASTROENTEROLOGY. Htm Biliary obstruction.

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CAPTULO 46

Captulo 46
PATOLOGA URGENTE DE LA VA BILIAR
J. Gonzlez Gonzlez - R. Lpez Pardo - J. lvarez Martn - A. Blanco Bravo

COLELITIASIS
Epidemiologa: afecta al 10 % de los hombres y al 20 % de las mujeres en pases
occidentales, siendo ms frecuente en edades a partir de los 65 aos.
Clnica: asintomticos la mayora (60%). Aproximadamente un 20-30 % presentarn dolor o complicaciones a lo largo de su vida.

CLICO HEPTICO
Causa. El paso de un clculo de la vescula al coldoco o al cstico, determina en la
mayora de las ocasiones la obstruccin brusca al flujo de la bilis, desencadenando
el cuadro de clico biliar, caracterizndose por un dolor de intensidad creciente en
1-2 h y que tras un periodo de mantenimiento desaparece cuando la obstruccin se
resuelve por el paso del clculo bien al duodeno o bien regresa a vescula biliar.
Clnica: dolor que se inicia de forma brusca en hipocondrio derecho, a veces irradiado a epigastrio o espalda, constante e intenso. Suele durar 3-4 horas y se puede acompaar de nuseas y vmitos, generalmente biliosos. Suele desencadenarse tras la ingesta de alimentos ricos en grasas o protenas.
A la exploracin fsica el enfermo est afebril, no presenta ictericia, coluria o acolia; y el abdomen es depresible con dolor a la palpacin en hipocondrio derechoepigastrio. Puede presentar defensa abdominal de tipo voluntario a este nivel.
Pruebas complementarias
ECG: Ante todo paciente con un dolor abdominal de instauracin brusca, para
descartar patologa isqumica, principalmente en mayores de 40 aos.
Analtica: se debe solicitar al menos hemograma con frmula leucocitaria y bioqumica con amilasa. Estos no deben mostrar alteraciones. Si es posible, es til
la determinacin de transaminasas.
Rx trax: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatoria.
Rx abdomen: slo el 10 % de los clculos biliares son radiopacos ( por presencia de sales de calcio). Debe solicitarse como mtodo de exclusin de otros
diagnsticos.
Ecografa abdominal: no est indicada de urgencias, a no ser que coexistan
otros dos signos como fiebre, ictericia o intenso dolor abdominal que no responde a analgsicos habituales.
Otros estudios, no disponibles en urgencias, son la colangiorresonancia y el estudio isotpico.
Diagnstico diferencial:
Patologa biliar: colecistitis aguda, ictericia obstructiva de causa no litisica.
Patologa Gastrointestinal: gastritis, lcus pptico sintomtico, hernia de hiato.
Pancreatitis aguda.
Patologa isqumica.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tratamiento
En Urgencias: analgesia intravenosa: Metimazol magnsico/ Bromuro de Hioscina 1 amp. diluida en 100cc de Fisiolgico cada 8 h. Si no responde a analgesia, el paciente debe quedar ingresado para realizar ecografa preferente y
observacin; pautando dieta absoluta, analgesia, y proteccin gstrica con Ranitidina 1 amp iv cada 8 h.
De eleccin: Colecistectoma laparoscpica diferida.

COLECISTITIS AGUDA
Incidencia; 5-10% de los abdomenes agudos.
Etiologa:
Litisica: 90%. Se produce por obstruccin del conducto cstico y sobreinfeccin
de la bilis vesicular. Los cultivos ms frecuentes son: E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteriodes fragilis y Clostridium). Junto a la sobreinfeccin y al episodio
obstructivo, hay un tercer elemento de inflamacin qumica por la lisolecitina
(por accin de la fosfolipasa sobre la lecitina biliar).
Hasta un 10% de las colecistitis litisicas se producen tras realizar ERCP.
Alitisica: 10% multifactorial; pacientes crticos como quemados, politraumatizados o con nutricin parenteral prolongada.
El 50% son colecistitis gangrenosas, ms graves que las litisicas.
Clnica
El paciente en un 75% de los casos nos refiere antecedentes de clico heptico. La
sintomatologa es dolor en el hipocondrio derecho irradiado a la escpula derecha, que se inicia como un clico pero de mayor duracin. Se puede acompaar
de nuseas o vmitos.
A la exploracin fsica el enfermo est febril, pudiendo encontrarse ictericia (10%)
por coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar( Sdme de Mirizzi). En
el abdomen encontraremos dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con defensa y peritonismo localizado con signo de Murphy positivo. En el 30% de los casos se puede palpar la vescula biliar dilatada.
Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos.
Pruebas complementarias. De entrada solicitar el Hemograma, bioqumica con
amilasa, Estudio de Coagulacin y Rx de trax y abdomen.
Los resultados esperables son:
Analtica: 12.000- 15.000 leucocitos con desviacin a la izquierda. Si el nmero
de leucocitos fuera mayor de 20.000 sospechar complicacin grave (colecistitis
gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis)
Aumento de bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT GPT (10%), y de forma inconstante tambin aumento de fosfatasas alcalinas y Amilasa (no siempre se acompaa de pancreatitis con alteraciones morfolgicas).
Rx trax, solicitar en cuadros de patologa cardiopulmonar y para descartar otros
cuadros como lcus pptico perforado, adems de prueba prequirrgica.
Rx de abdomen, podremos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas que
apoyen la existencia de una pancreatitis y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto-entricas o colecistitis post ERCP.
Ecografa. Tcnica de eleccin en Urgencias. Debemos solicitarla una vez recibida la
analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible y habiendo excluido otros
posibles diagnsticos que no necesiten esta prueba. Los hallazgos ms frecuentes de
esta prueba son engrosamiento de las paredes, imagen de doble contorno, clculos...

401

CAPTULO 46
ECG
Otras pruebas diagnsticas no disponibles en urgencias son la colangiorresonancia y el estudio isotpico.
El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en hipocondrio derecho
y antecedente de clico heptico) en ms del 50% de los casos.
Diagnsticos diferenciales:
Patologa biliar, clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de causa no litisica.
Patologa heptica, hepatitis aguda, lcus pptico sintomtico o perforado, obstruccin intestinal.
Pancreatitis aguda.
Otros IAM (para lo cual realizaremos ECG sobre todo en personas mayores o
con antecedentes), Neumona de Lbulo inferior derecho, etc.
Complicaciones: ms frecuentes en ancianos y diabticos:
Colecistitis enfisematosas: 1% de las colecistitis. Grmenes productores de gas
(Clostridium welchii o perfingers). Se caracteriza por su instauracin brusca, de
curso rpido y lleva al enfermo a un estado de sepsis grave (25% de mortalidad). Puede verse gas intra o perivesicular.
Colecistitis gangrenosa o perforada: 10% de las colecistitis. La perforacin puede ser:
Local: absceso perivesicular con tendencia a la formacin de un plastrn.
Presenta fiebre mayor de 38.5 C y leucocitosis mayor de 20.000. Sepsis
graves por grmenes Gram negativos.
Libre (1%) peritonitis.
Entrica: a colon o estmago presenta mejora clnica brusca y se puede
observar aerobilia.
Empiema vesicular 1-5% de las colecistitis. Coleccin de pus intravesicular.
Produce sepsis grave por grmenes Gram negativos.
Tratamiento
Siempre comenzaremos por tratamiento mdico y seguiremos con el tratamiento
quirrgico si procede.
A. Mdico
Dieta absoluta y sueroterapia.
SNG si vmitos
Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos en
el esfnter de Oddi).
Proteccin gstrica, Ranitidina u Omeprazol.
Antibiticos: Amoxicilina-Clavulnico 1-2 gr iv/8h Piperacilina/Tazobactam
4/0.5 gr iv/8h.En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500 gr iv/8h
(1,5 gr/24h) o cambiar a Imipenem 500 mg/6h. Ciprofloxacino 200-400 mg
iv/12h.
B. Quirrgico.
URGENTE, indicaciones:
Colecistitis complicadas.
Colecistitis alitisica (10% de las colecistectomas por colecistitis).
URGENCIA DIFERIDA: Todas las colecistitis agudas dentro de un periodo de
48-72 horas desde el inicio de la clnica. Es la modalidad de eleccin.
COLECISTECTOMA DIFERIDA: Debe reservarse para las colecistitis agudas no complicadas de ms de 72 h de evolucin.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

COLECISTOSTOMA PERCUTNEA: Drenaje percutneo de la vescula

guiado por Eco / TAC utilizando anestesia local. Indicaciones: pacientes en
estado grave por sepsis con riesgo para la ciruga. (Edad , enfermedades,...)
COLANGITIS
Etiologa: coledocolitiasis: 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosis
malignas 10%. Otras: colangitis esclerosante, post ERCP o PTC, Grmenes: Gram-:
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococo, Pseudomona o Bacterioides.
Clnica. TRIADA DE CHARCOT:
Fiebre (85%) mayor de 38 con tiritona.
Ictericia: (75%) bilirrubina total 5-9 mg/ dl. Puede ser mayor en neoplasias.
Dolor abdominal (60%).
Si se asocia confusin mental y shock adems de los sntomas previos, se habla de la
Pentada de Reynolds.
Pruebas complementarias.
Analtica: solicitar hemograma con frmula y estudio de coagulacin, Bioqumica con
amilasa, bilirrubina y transaminasas. Encontraremos Leucocitosis mayor de 10.000 o
en los casos graves leucopenia. Elevacin de la Bilirrubina, FA, GGT, GOT y GPT.(Si
persiste ms de 48 horas sospechar hgado sptico y descartar una hepatitis vrica).
Sacar tres hemocultivos que sern positivos en el 30% de los casos.
Rx trax y abdomen, buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar
y colelitiasis.
Ecografa abdominal: prueba diagnstica de eleccin en urgencias. Se encontrar
una dilatacin de la va biliar y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis...)
Colangiorresonancia y estudio isotpico, no disponibles en urgencias.
Tratamiento. Iniciar siempre con tratamiento mdico y valorar el drenaje de la va biliar en funcin de la evolucin clnica.
1. Mdico:- Dieta absoluta con sueroterapia y SNG (valorar un aspirado bilioso pues
indica permeabilidad de la va biliar).
Antibiticos: Amoxicilina-clavulnico 1-2 gr iv/8h Piperacilina/ Tazobactam
4/0.5 gr iv/8h.En los casos graves se puede aadir Metronidazol 500 gr
iv/8h(o 1.5 gr /24h ) o cambiar a Imipenem 500 mg/6h.
2. Quirrgico. Drenaje de la va biliar: debe realizarse descompresin de la va biliar de forma urgente en el 15% de los casos.
Indicaciones- Enfermos que no mejoran en 12-24h de tratamiento mdico. Tcnicas:
PTC (Colangiografa percutnea transparietoheptica), ERCP o ciruga, si fallan stas.
BIBLIOGRAFA
Lavelle-Jones M Cuschieri A Acute. Colecistitis. Blumgart LH ed. Sugery on de liver and bilary tract 2nd ED Edinburg Churchill Livinstone, 1994.p. 589 599.
Schwartz SI. Evaluacin de la ictericia. Schwartz SI, Ellis H editores Maingot Operaciones
abdominales 8 edicin Buenos Aires: Panamericana 1985. p1703- 1713.
Hawes RH Sheman S. Choledocholithiasis. En Haubrich WS, Schalffiner F Berck JE, (editors)
Bockus Gastroenterology 5 ed Saunders Philadelphia: 1995;p.2745-2780.
Pera C y col. Fundamentos, Indicaciones y opciones tcnicas de Ciruga .Ciruga de hgado
pncreas y va biliar. Barcelona: Ed Masson; 1996.p. 729-796.

403

CAPTULO 47

Captulo 47
ASCITIS
A. Repiso Ortega - J. J. Snchez Ruano - T. Artaza Varasa

INTRODUCCIN
La ascitis es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.
Su etiologa puede ser mltiple, siendo las causas ms frecuentes las hepatopatas,
fundamentalmente la cirrosis heptica (80-85%). La segunda causa ms frecuente la
constituyen enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis peritoneal y la peritonitis tuberculosa. Otras causas son las cardiopatas, las pancreatopatas o las nefropatas.
HISTORIA CLNICA
Los volmenes pequeos de ascitis no causan sntomas (menos de 2 litros), pero a medida que aumenta la cantidad de lquido en la cavidad peritoneal el paciente observa un aumento del permetro abdominal.
La ascitis a tensin puede acompaarse de saciedad precoz, pirosis, anorexia, nuseas, disnea, ortopnea y/o taquipnea.
Los pacientes con ascitis deben ser preguntados sobre una serie de datos que orientan sobre la etiologa y/o la presencia de complicaciones:
Factores de riesgo para las hepatopatas: alcohol, drogas, transfusiones, historia
familiar o personal de hepatopatas, etc. Tambin por la historia de cncer, insuficiencia cardiaca, tuberculosis o nefropatas.
Dolor abdominal: Deber pensarse en la posibilidad de pancreatitis, hepatoma o
peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria).
Fiebre: Orienta hacia la presencia de una peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria).
Disnea: Puede deberse a la coexistencia de derrame pleural, insuficiencia cardiaca o a la elevacin del diafragma en la ascitis a tensin.
Sndrome constitucional: En la carcinomatosis peritoneal o en la peritonitis tuberculosa.
La evolucin clnica de la ascitis tambin puede sugerir datos acerca de su etiologa:
En la hepatopata alcohlica puede existir un curso de aos de evolucin de ascitis intermitente con episodios asintomticos coincidiendo con las abstinencias.
En las hepatopatas de otra etiologa la ascitis suele tener un curso progresivo.
Una ascitis dolorosa de rpido desarrollo debe hacernos pensar en una peritonitis bacteriana espontnea, hepatoma, hepatitis alcohlica y sobre todo ascitis neoplsica.
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica suele ser suficiente para el diagnstico clnico del sndrome asctico, pero hay que tener en cuenta que no todo aumento del permetro abdominal
est causado por la ascitis y debe descartarse distensin por obstruccin intestinal,
embarazo, masas u organomegalias gigantes.
1. Exploracin fsica general:
La existencia de edemas en extremidades inferiores es frecuente en estos pacientes
pudiendo incluso aparecer antes que la ascitis.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La presencia de una hernia umbilical, edema escrotal o derrame pleural puede sugerir la presencia de ascitis.
Una exploracin fsica meticulosa orientar sobre la causa de la ascitis al encontrar uno o varios de los siguientes hallazgos:
Semiologa de hepatopata crnica: Eritema palmar, araas vasculares, ginecomastia o distribucin feminoide del vello pubiano.
Signos de etilismo crnico: Hipertrofia parotidea, telangiectasias o enfermedad
de Dupuytren.
Semiologa peritontica y/o estado sptico: En los casos de peritonitis (bacteriana espontnea, tuberculosa o secundaria).
Signos de insuficiencia cardiaca.
Datos que orienten hacia la existencia de una neoplasia subyacente: Como la
existencia de una adenopata supraclavicular o periumbilical.
Signos de mixedema: bocio, bradipsiquia o macroglosia.
2. Exploracin abdominal:
Inspeccin: Pudindose encontrar desde un ligero aumento del permetro abdominal hasta un abdomen tenso con la piel tirante, con los flancos abultados y el
ombligo evertido.
Se puede observar circulacin colateral en el caso de existir hipertensin portal.
Percusin: Un signo que indica la existencia de lquido peritoneal (si hay al menos 1 litro) es la matidez desplazable consistente en la obtencin de matidez en
flancos e hipogastrio con el enfermo en decbito supino y un sonido timpnico
en el centro; sin embargo, al colocar al enfermo en decbito lateral la matidez
se acumula en el flanco que sirve de apoyo hacindose timpnico el otro.
Sern necesarios volmenes importantes de lquido (unos 10 litros) para que sea
evidente la oleada asctica, que se obtiene al percutir con un dedo en uno de
los flancos al tiempo que se palpa en el otro una sensacin caracterstica debida al movimiento del lquido en la cavidad peritoneal.
Palpacin: En los casos de grandes ascitis ser til, para valorar la existencia
de visceromegalias, el signo del tmpano, que se investigar comprimiendo
bruscamente el abdomen en el hipocondrio derecho, y si existe hepatomegalia
se percibir en los dedos una sensacin de choque.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En Urgencias ante un paciente con ascitis se solicitar siempre: bioqumica srica (incluyendo glucosa, iones, urea y creatinina), sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, sistemtico de orina (incluyendo iones en orina) y radiografa de trax y simple de abdomen.
I. Estudios radiolgicos:
Radiografa de trax: Se puede encontrar elevacin diafragmtica bilateral (en
el caso de ascitis intensa) o derrame pleural. Tambin puede aportar datos sobre la existencia de tuberculosis, insuficiencia cardiaca o tumores que nos orienten sobre la etiologa.
Radiografa de abdomen: Si el volumen de lquido acumulado es pequeo, se
observar una zona de densidad homognea a nivel de la pelvis menor.
En ascitis de mayor cuanta encontraremos un borramiento del ngulo inferolateral del hgado o de todo el borde heptico inferior y de la lnea del psoas, as

405

CAPTULO 47
como un aspecto general en vidrio deslustrado con localizacin central de las
asas intestinales.
Ecografa abdominal: Est indicada su realizacin cuando la exploracin fsica es dudosa (pues es capaz de detectar pequeas cantidades de lquido intraperitoneal), cuando no quede claro el origen de una ascitis de reciente comienzo o para localizar un punto seguro de paracentesis en pacientes obesos, con
mltiples cirugas previas o con poco lquido asctico.
II. Laboratorio:
1. Bioqumica:
Se determinarn los valores de urea, creatinina e iones en sangre con la finalidad de estudiar la funcin renal y determinar las posibles alteraciones hidroelectrolticas.
La concentracin srica de albmina se solicitar si se realiza paracentesis
diagnstica, con la finalidad de calcular el gradiente sero-asctico de albmina, til en el diagnstico etiolgico.
Se pedirn iones en orina pues el estudio de la natriuresis es de gran importancia a la hora de valorar la eficacia y/o cumplimiento del tratamiento.
Se realizar una gasometra arterial basal si el paciente refiere disnea, existe hipotensin o derrame pleural.
2. Hematologa:
En el sistemtico de sangre pueden encontrarse datos asociados a una cirrosis heptica subyacente, como la anemia, acompaada de trombocitopenia y leucopenia en los casos de hiperesplenismo. La existencia de leucocitosis orientar hacia una complicacin infecciosa incluida la peritonitis
(bacteriana espontnea o secundaria).
En el estudio de coagulacin se podrn objetivar trastornos en la coagulacin que suelen acompaar a la cirrosis heptica.
3. Paracentesis diagnstica:
Est indicada en el paciente con ascitis ante cualquiera de las siguientes situaciones:
Ascitis diagnosticada por primera vez.
Cada nuevo ingreso en el hospital.
Hemorragia gastrointestinal (por el riesgo de infeccin).
De modo urgente si:
Deterioro clnico, fiebre, dolor abdominal, disminucin del nivel de conciencia, leo o hipotensin.
Alteraciones en el laboratorio que indiquen infeccin: Leucocitosis perifrica,
acidosis o alteraciones de la funcin renal.
Si es necesario se proceder a la extraccin de 50 a 100 ml de lquido asctico
(ver tcnica para realizar la paracentesis), valorndose el aspecto macroscpico:
Transparente o levemente amarillento: Normal.
Turbio: PBE (puede llegar a ser purulento en la PB secundaria).
Hemtico: Traumtico, hepatoma u otra neoplasia.
Negro: Pancreatitis hemorrgica; metstasis peritoneales de melanoma.
Se enviarn muestras a los laboratorios de:
Bioqumica: Determinndose de modo rutinario las concentraciones de protenas totales, albmina para determinar el gradiente sero-asctico de alb-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

mina- GSAA (albmina srica albmina en lquido asctico), glucosa y recuento celular total.
De modo electivo se podrn determinar las concentraciones de LDH, amilasa,
triglicridos, bilirrubina, ADA y/o pH.
Hematologa: Para la realizacin del recuento celular diferencial.
Anatoma patolgica: Para el estudio citolgico de la muestra.
Microbiologa: Donde se mandar la muestra repartida en dos frascos de hemocultivo (uno para aerobios y otro para anaerobios) y de modo electivo se
enviar otra muestra para tincin de Ziehl y cultivo en medio de Lwenstein.
Los resultados se interpretarn de acuerdo con la informacin recogida en el
cuadro 47.1.
Cuadro 47.1: Paracentesis diagnstica
Etiologa

Aspect. Macrosc.

Cirrosis
Neoplasia
TBC
PBE
PB. Secund.
Cardiaca
Nefrosis
Pancretica

Pajizo
Pajizo o hemorrag.
Variable
Turbio
Turbio
Pajizo
Pajizo
Turbio o hemorrag.

Protenas g/dl
<2,5
>2,5
>2,5
<2,5
>2,5
>2,5
<2,5
>2,5

GSAA

Leucocitos/mm3

>1,1
<1,1
<1,1
>1,1
<1,1
>1,1
<1,1
<1,1

<500 (>50% linfoc)

>500 (>70% linfoc)
>500 (>70% linfoc)
>500 (>50% PMN)
>10.000(>50%PMN)
<500 (>50% linfoc)
<500 (>50% linfos)
Variable

MANEJO DE LA ASCITIS DE ORIGEN CIRRTICO

La ascitis por s misma en raras ocasiones supone un riesgo vital, por lo que su tratamiento deber individualizarse y realizarse de manera gradual, pudindose realizar
de forma ambulatoria; si bien, en otras ocasiones ser preciso el ingreso hospitalario:
Primer episodio de ascitis.
Ascitis previamente conocida con un episodio de descompensacin hidrpica de
etiologa no aclarada.
Ascitis complicada, ascitis a tensin, sospecha de infeccin del lquido asctico, insuficiencia renal, encefalopata heptica, alteraciones hidroelectrolticas importantes y/o derrame pleural.
Estudio de la ascitis refractaria.
El objetivo fundamental del tratamiento ser conseguir una prdida de peso de 300-500
g/da (si no existen edemas perifricos) o de hasta 1 kg/da (si estn presentes) y una
excrecin de sodio mayor que la ingesta; por lo que se deber establecer control de:
El peso diario.
La ingesta de lquido y la diuresis diaria.
Control analtico cada tres das, para descartar la existencia de alteraciones en la
funcin renal o electrolticas.
Las medidas teraputicas que debern utilizarse incluyen:
1. Reposo en cama.
2. Dieta hiposdica: Es la medida ms importante en el tratamiento, debindose
realizar una restriccin estricta en los casos de ascitis complicada.
3. Restriccin hdrica: Se har en caso de hiponatremia grave (Na<120 mEq/l).

407

CAPTULO 47
4. Tratamiento diurtico: En estos pacientes se asociar Furosemida y Espironolactona que se administrarn preferentemente va oral.
De acuerdo con la natriuresis se inicia el tratamiento:
Na en orina > 30mEq/l: puede bastar con la dieta hiposdica, en un principio.
Na en orina entre 10 y 20mEq/l: Se har tratamiento con 100 mg/dia de Espironolactona y 40 mg/dia de Furosemida.
Na en orina < 10mEq/l: Comenzar tratamiento con 200 mg/dia de Espironolactona y 80 mg/dia de Furosemida.
Si a pesar del tratamiento el Na en orina es menor de 10 mEq/l o el cociente Na
en orina/K en orina es inferior a 1 se aumentar la dosis de diurtico de forma
gradual cada 4 o 5 das hasta un mximo de 400 mg de Espironolactona y 160
de Furosemida.
Otros diurticos menos utilizados son el Amiloride y la Torasemida.
5. Paracentesis evacuadora: (ver tcnica para realizar la paracentesis). Esta indicada si existe:
Ascitis a tensin.
Ascitis que origina insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria.
Se debe realizar expansin de volumen con albmina postparacentesis en los pacientes con cirrosis heptica.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ASCITIS
I. Ascitis a tensin:
Ser necesaria la evacuacin mediante paracentesis (ver tcnica para realizar
la paracentesis).
II. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE):
Se sospechar en el paciente con ascitis de origen cirrtico que presente fiebre,
dolor abdominal, leucocitosis, acidosis, encefalopata, insuficiencia renal o deterioro inexplicado de la situacin clnica.
Cuando exista sospecha clnica, se tomarn dos hemocultivos y cultivo de lquido asctico (tal como se ha explicado), y an cuando la cifra de PMN en lquido asctico sea inferior a 250 cels./mm3, se comenzar tratamiento antibitico
emprico a la espera del resultado de los cultivos. Se har con:
Cefotaxima, a dosis de 2g/i.v./cada 8 horas; o bien con
Ceftriaxona, a dosis de 2g/i.v./cada 24 horas; o bien con
Amoxicilina-Clavulnico, a dosis de 1g/i.v/cada 8 horas, en pacientes que
han tomado quinolonas de forma profilctica.
Estar indicado el tratamiento antibitico de forma profilctica con Norfloxacino va oral (o por sonda nasogstrica) en las siguientes situaciones:
Hemorragia digestiva alta, durante 7 das y a dosis de 400mg/12 horas.
PBE previa, 400 mg cada 24 horas, mantenido de forma indefinida.
III. Alteracin de la funcin renal:
Sndrome hepato-renal (SHR):
Caracterizado por la presencia de oliguria, azotemia, Na en orina <10mEq/l
e hiponatremia.
Es muy importante excluir otras causas de insuficiencia renal, asegurarse de
que no existe deplecin de volumen y descartar el uso de AINEs o antibiticos nefrotxicos.

408

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

El tratamiento suele fracasar; el trasplante heptico es el nico eficaz.

Otras causas de insuficiencia renal:
Como la insuficiencia renal prerrenal o la NTA (ver captulo 91). En caso de
elevacin de la creatinina srica, los diurticos se administrarn con precaucin, evitando el uso de Espironolactona por el riesgo de hiperpotasemia.
IV. Alteraciones hidroelectrolticas:
Hiponatremia:
Ser necesario restringir el aporte de lquidos y suprimir los diurticos (no deben hacerse tratamientos con aporte de sodio).
Hipopotasemia:
Debe ser tratada con suplementos de potasio, pues puede precipitar una encefalopata heptica.
Hiperpotasemia:
Se modificar el tratamiento diurtico.
V. Hernias abdominales:
Se tratarn de forma conservadora, a no ser que existan signos de estrangulacin o incarceracin.
VI. Encefalopata heptica (ver captulo 48).
VII. Derrame pleural (ver captulo 38).
VIII. Ascitis refractaria:
Consiste en la falta de respuesta al tratamiento diurtico a dosis mximas (400
mg de Espironolactona ms 160 mg de Furosemida) o la necesidad de interrumpir el tratamiento diurtico por la aparicin de efectos secundarios en relacin con ste.
Se debern descartar como causas de refractariedad: el incumplimiento de la
dieta hiposdica, el abandono del tratamiento, la infeccin, la trombosis portal,
el hepatoma o el empeoramiento de la hepatopata.
Precisar la realizacin de paracentesis evacuadoras (ver tcnica para realizar
la paracentesis), aproximadamente cada dos semanas a la espera de transplante heptico, si est indicado. Otras alternativas teraputicas son el shunt de
Le Veen o la colocacin de TIPS.

BIBLIOGRAFA
Runyon B. Management of Adult Patients With Ascites Caused by Cirrhosis. Am J Gastroenterol 1998; 27: 264-272.
Runyon B. Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea. In: Sleisenger, Feldman, Scharschmidt,
editors. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6 ed. Madrid: Panamericana; 2000.
p. 1441-1425.
Moore KV, Wong F, Gines P et al. The Management of Ascites in Cirrosis: Report on the Consensus Conference of the Internacional Ascites Club. Hepatology 2003; 38: 258-266.
Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR et al. The North American Study for the Treatment of Refractory Ascites. Gastroenterology 2003; 124: 634-641.

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CAPTULO 48

Captulo 48
ENCEFALOPATA HEPTICA
INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE
A. Repiso Ortega - S. Soto Fernndez
R. Gmez Rodrguez - T. Artaza Varasa

ENCEFALOPATA HEPTICA
INTRODUCCIN
La encefalopata heptica es un conjunto de sntomas neuropsiquitricos originados por la acumulacin sangunea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse en el hgado por insuficiencia hepatocelular o por comunicaciones portosistmicas (ciruga o TIPS).
Puede ocurrir tanto en enfermedad heptica aguda como crnica y es potencialmente reversible. Puede ser de instauracin aguda, crnica recurrente, crnica permanente o subclnica.
Sustancias neurotxicas implicadas: Amoniaco, manganeso, endorfinas, aminocidos aromticos, falsos neurotransmisores, sistema inhibidor GABA...
Cuadro 48. 1: Factores precipitantes de encefalopata heptica

Estreimiento
Insuficiencia renal (prerrenal o establecida)
Hemorragia gastrointestinal
Infecciones: Neumona, infeccin urinaria y PBE (las ms frecuentes)
Dietas hiperproteicas
Analgsicos, sedantes (benzodiacepinas, barbitricos...)
Diurticos. Producen: Alcalosis metablica hipopotasmica (los de asa)
Alcalosis metablica hipoclormica (tiazidas)
Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia
Anemia, hipoxia, hipotensin
Alcohol, hepatocarcinoma, TIPS, ciruga
*Si no existe causa precipitante suele ser indicativo de empeoramiento de la funcin heptica y conlleva peor pronstico.

CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA

ENCEFALOPATA GRADO I: confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin disminuido, bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausente o episdico.
ENCEFALOPATA GRADO II: somnolencia, desorientacin temporal, comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.
ENCEFALOPATA GRADO III: confusin marcada, estupor con respuesta a estmulos dolorosos, desorientacin tmporo-espacial, incapacidad para realizar tareas
mentales, agresividad, clonus, hiperrreflexia, Babinski, incontinencia, asterixis.
ENCEFALOPATA GRADO IV: coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En encefalopatas grado III y IV puede existir rigidez marcada y postura de descerebracin.

La asterixis puede aparecer en encefalopatas secundarias a otras etiologas.

ACTITUD DIAGNSTICA
1. SOSPECHAR ENCEFALOPATA HEPTICA en todo hepatpata (o paciente con
sospecha de que pueda serlo) que presente cambios en la conducta o disminucin del nivel de conciencia.
2. RECOGER HISTORIA CLNICA DE FAMILIARES: antecedentes patolgicos, factores precipitantes, tiempo de instauracin de la encefalopata...
3. LA EXPLORACIN FSICA puede orientar hacia el diagnstico; adems de las alteraciones del estado mental y la asterixis podemos encontrar: fetor heptico, estigmas de hepatopata crnica, ictericia, esplenomegalia, ascitis. Siempre hay
que valorar la existencia de focalidad neurolgica realizando una exploracin
neurolgica completa y descartar sangrado digestivo mediante tacto rectal.
Cuadro 48. 2: Diagnstico diferencial de encefalopata heptica

Encefalopata urmica
Encefalopata hipoxmica
Encefalopata hipercpnica
Encefalopata hipoglucmica
Trastornos hidroelectrolticos
Intoxicaciones

Tumores/ abscesos/ hemorragias cerebrales

Hematomas subdurales, meningitis
Sndrome de abstinencia alcohlica
Sndrome de Wernicke-Korsakoff
Histeria

4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
El diagnstico de la encefalopata heptica se basa en demostrar la coexistencia de insuficiencia heptica y la exclusin de otras enfermedades que puedan
ocasionar los mismos sntomas neurolgicos, sin que existan pruebas diagnsticas patognomnicas.
1. Solicitar siempre:
Un sistemtico de sangre donde se pueden encontrar datos asociados a
una cirrosis heptica subyacente, como la anemia, acompaada de trombocitopenia y leucopenia en los casos de hiperesplenismo. La existencia
de leucocitosis orientar hacia una complicacin infecciosa.
En el estudio de coagulacin se podrn objetivar trastornos en la coagulacin que suelen acompaar a la cirrosis heptica.
Se determinarn los valores de urea, creatinina e iones en sangre con la
finalidad de estudiar la funcin renal y determinar las posibles alteraciones hidroelectrolticas. Si se sospecha Insuficiencia heptica aguda grave
(IHAG) pedir transaminasas y bilirrubina.
Rx de trax y abdomen para descartar neumonas, ascitis, etc.
2. Valorar segn el contexto clnico:
El nivel srico de amoniaco puede ser til para apoyar el diagnstico de
encefalopata en los casos problemticos, por ejemplo cuando la forma de
comienzo de la hepatopata es la encefalopata. No tiene sentido realizar
determinaciones seriadas , ya que sus niveles no presentan correlacin
con el grado de encefalopata y debe tenerse en cuenta que cualquier paciente cirrtico puede tener elevados los niveles, independientemente de
cual sea el origen de su coma.

411

CAPTULO 48

Se realizar una gasometra arterial basal si el paciente refiere disnea, presenta signos de insuficiencia respiratoria y/o inestabilidad hemodinmica.
Sistemtico de orina en busca de datos que sugieran infeccin urinaria.
Realizar paracentesis diagnstica si existe ascitis para descartar la existencia de peritonitis bacteriana espontnea.
Si se sospecha otra patologa neurolgica o existe antecedente de traumatismo craneal, realizar TAC craneal (sobre todo en pacientes con disminucin del nivel de conciencia) y/o puncin lumbar (en caso de fiebre
o leucocitosis inexplicada u otro sntoma que sugiera irritacin menngea).

TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
Si es posible, en caso de agitacin son preferibles las medidas de sujecin fsica en lugar de los sedantes, que pueden empeorar la encefalopata.
En caso de coma se valorar la intubacin orotraqueal para prevenir complicaciones respiratorias.
Sondaje nasogstrico si la encefalopata es de grado III o IV.
Suspender la ingesta oral y administrar sueroterapia por va parenteral durante el episodio de encefalopata aguda si existe disminucin del nivel de
conciencia.
Si el paciente presenta un buen nivel de conciencia y/o una vez recuperada
la encefalopata es posible introducir la ingesta oral con la administracin de
dieta pobre en protenas (<1gr/kg/da, empezando por 44 gr/da y siendo
preferentemente de origen vegetal) y proceder a un incremento gradual hasta la mxima tolerancia (70-80 gr/da).
2. Tratamiento de la causa desencadenante (Cuadro 48.3):
Cuadro 48.3: Tratamiento de la causa desencadenante

Factores precipitantes
Hemorragia gastrointestinal
Estreimiento
Dieta hiperproteica
Psicofrmaco
Insuficiencia renal
Alteracin de electrolitos
Infeccin
Lesin heptica sobreaadida
Diurticos

Tratamiento
Tratamiento de la hemorragia y enemas de limpieza
Enema de limpieza
Enema de limpieza
Antdotos (Flumazenil, Naltrexona)
Suspender diurticos y frmacos nefrotxicos.
Tratamiento de la causa
Suspender diurticos y corregir alteraciones
hidroelectrolticas
Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio
espectro en espera del resultado de cultivos
Medidas especficas
Suspenderlos (temporalmente) si EH grado II-IV

3. Disminucin de la absorcin de compuestos nitrogenados:

Antibiticos no absorbibles: Paramomicina 1/2 frasco (<15cc) cada 6 horas,
va oral o por SNG.
Disacridos no absorbibles: Lactulosa o Lactitol: 20 gramos=30ml (2 sobres o
2 cucharadas) cada 8 horas va oral o por SNG. Modificar dosis hasta conseguir 2-3 deposiciones diarias. Efectos secundarios: Flatulencia, dolor abdominal,
hipernatremia, hipokaliemia... Son inactivos parcialmente con los anticidos.

412

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Enemas de limpieza con Lactulosa (200g en 700 ml de agua) cada 8-12 horas, especialmente indicados en encefalopata grado IV o si existe leo.
4. Indicacin de ingreso segn el grado de encefalopata:
Si la encefalopata es de grado I-II, el tratamiento puede realizarse de manera ambulatoria o ingresado, dependiendo del estado basal del paciente y
de la causa de la encefalopata (ingresarlo si no existe causa clara o es el
primer episodio)
En caso de encefalopata grado III-IV siempre es necesario el ingreso, dejando al paciente en dieta absoluta con fluidoterapia, medicacin por SNG (Lactulosa, Paramomicina) y medidas mecnicas de sujecin.

INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA GRAVE

INTRODUCCIN
El fallo heptico fulminante o Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG) se caracteriza por una disfuncin aguda del hgado secundaria a una necrosis masiva
o submasiva de los hepatocitos que conlleva la aparicin de encefalopata heptica y coagulopata con T.Quick <40% en las primeras ocho semanas desde el inicio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano. Cursa con una mortalidad elevada (70-90%). Se clasifica en:
Hiperaguda: menos de 7 das de intervalo ictericia-encefalopata.
Fulminante o Aguda: 8-28 das.
Subaguda: 29-72 das.
Fallo heptico tardo o subfulminante: 2-6 meses.
Cuadro 48.4: Causas ms frecuentes de la IHAG
- Virus (causa ms frecuente): VHA, VHB, VHD, VHE. El VHC es poco habitual.
En inmunodeprimidos: CMV, VEB, VVZ, VHS, Parvovirus B19...
- Frmacos: Halotano, Paracetamol, Rifampicina, Isoniazida, Fenitona, IMAO...
- Txicos: Amanita phalloides, tetracloruro de carbono, fsforo inorgnico...
- Vasculares: Sd Budd-Chiari agudo, Hgado de shock, enfermedad venooclusiva.
- Metablicas: esteatosis aguda del embarazo, S. de Reye, enf de Wilson...
- Infecciones: Tuberculosis, brucelosis...
- Infiltracin tumoral del hgado, hepatitis autoinmune, IHAG criptogentica.

ACTITUD DIAGNSTICA
1. Confirmar que se trata de una IHAG
Imprescindibles: - Ausencia de enfermedad heptica previa.
- Encefalopata heptica.
- TQ<40% (descartar otras causas de coagulopata).
2. Diagnstico etiolgico
Anamnesis detallada: Preguntar sobre exposicin a virus, txicos, frmacos,
antecedentes personales y familiares de hepatopata, sntomas de hepatitis
aguda (nuseas, astenia, ictericia...), etc.
Exploracin fsica:
A. Descartar estigmas de hepatopata crnica.
B. Manifestaciones propias de la insuficiencia heptica.
Encefalopata heptica. De instauracin brusca, progresa rpido a grado III-IV.

413

CAPTULO 48
Ictericia.
Matidez heptica disminuida. Es un signo de mal pronstico, ya que es indicativo de necrosis heptica importante.
Signos de sangrado, equmosis, hematomas: indican coagulopata.
Exploraciones complementarias en Urgencias:
Sistemtico de sangre: signos de infeccin, pancitopenia.
Estudio de coagulacin: actividad de protrombina < 40%, trombopenia.
Descenso de la antitrombina III y de los factores de coagulacin; primero
disminuyen los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), despus el
factor V y por ltimo el fibringeno. Descartar siempre la posibilidad de
una coagulacin intravascular diseminada (CID) aadida.
Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio: insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia.
Transaminasas, bilirrubina: confirman la insuficiencia heptica.
La hipertransaminasemia puede dar una orientacin etiolgica:
Si >1.000 U/l sospechar etiologa viral, amanita, tetracloruro de carbono, isquemia.
Si <300 U/l sospechar Sd Reye, Budd-Chiari, Wilson, esteatosis aguda del embarazo.
GAB, ECG, Rx trax, hemocultivos, urocultivos: detectan la existencia de
complicaciones (ver ms adelante).
Niveles de Paracetamol: realizados en Urgencias. Podemos solicitar si es
necesario niveles de anticomiciales.
Ecografa abdominal: descartar ictericia obstructiva, signos de hepatopata crnica, ascitis, valorar permeabilidad vascular.
3. Diagnstico de las complicaciones
Neurolgicas. En encefalopata grado IV la aparicin de crisis convulsivas, hipertona o rigidez deben hacernos sospechar edema cerebral (responsable de la muerte por enclavamiento en el 25% de las IHAG).
Edema cerebral. Sospecharlo si hipertensin sistmica, bradicardia, hipertona, rigidez de descerebracin, reflejos pupilares alterados, mioclonas, convulsiones, fallo respiratorio y apnea.
Cardiovasculares. Hipotensin, arritmias (bradi-taquiarritmias).
Respiratorias. Hiperventilacin alveolar con alcalosis respiratoria, distrs
respiratorio agudo si existe edema cerebral, edema pulmonar.
Renales. Insuficiencia renal prerrenal o necrosis tubular aguda. Ms frecuentes en las IHAG secundarias a intoxicacin por Paracetamol.
Hidroelectrolticas. Hiponatremia, (menos frecuente hipernatremia), hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Hipoglucemia (40%).
Alteraciones del equilibrio cido-base. Alcalosis respiratoria (por hiperventilacin), acidosis respiratoria (secundaria a depresin del centro respiratorio), acidosis metablica (Lactato, intoxicacin por Paracetamol).
Hemorragia digestiva. LAMG, lceras de estrs... (favorecido por coagulopata).
Infecciones. Localizaciones ms frecuentes: vas respiratorias, urinarias, lquido asctico. Grmenes ms frecuentes: Gram negativos y hongos.
Ascitis, pancreatitis, fallo multiorgnico como etapa final del proceso.

414

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de la IHAG es el mantenimiento de las funciones vitales mientras el hgado restablece sus funciones espontneamente o se
realiza un trasplante heptico, por lo que se debe ingresar siempre al paciente
en una Unidad de Cuidados Intensivos a la espera de ser trasladado a un hospital con Unidad de Trasplante Heptico, lo cual debe realizarse lo antes posible.
1. TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Control estrecho de TA, FC, diuresis, temperatura, nivel de conciencia, glucemia (cada 1-2 horas).
Elevar la cabecera de la cama 30, mantener la cabecera semiflexionada y
evitar situaciones de hipervolemia como profilaxis del edema cerebral.
Va central para medicin de la PVC.
En encefalopata grado III-IV, SNG a cada libre (no en aspiracin por coagulopata) para evitar aspiraciones. Suele ser necesaria la intubacin y ventilacin mecnica.
Sondaje urinario con monitorizacin de diuresis.
Infusin de glucosa hipertnica (al 10%) (sueroterapia para 24 horas 3.000
cc, 1.500 cc de glucosa hipertnica, 1.500 cc de glucosalino).
2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:
Encefalopata heptica. Ver primera parte del captulo.
Edema cerebral. Monitorizacin invasiva de la PIC, Manitol (en UCI).
Insuficiencia renal. Evitar frmacos nefrotxicos e hipotensin arterial. Si la
creatinina >4.5 mg/dl, dializar (hemodilisis o hemofiltracin).
Ditesis hemorrgica: No transfundir plasma fresco como profilaxis, slo si
existe hemorragia o si se van a realizar maniobras invasivas. Es recomendable mantener un T.Quick >15% y plaquetas>30.000.
Administrar vitamina K, 2 ampollas/24 horas iv.
Profilaxis de la HDA: Ranitidina, 1 ampolla/8 horas iv.
Alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base: corregirlas.
Hipoglucemia: Mantener glucemias entre 150-200 mg/dl mediante glucosas
hipertnicas (al 10%). Con frecuencia es necesario la nutricin parenteral.
Infecciones:
Profilaxis: descontaminacin intestinal; Norfloxacino 400mg/12h y antifngicos; Fluconazol 100mg/24h, ambos por SNG.
Si existe sospecha de infeccin, iniciar tratamiento con Cefotaxima iv
2g/6h de manera emprica y ajustar segn antibiograma.
Inestabilidad hemodinmica: ajuste de lquidos, drogas vasoactivas (evitar
vasoconstrictores), catter de Swan-Ganz, ttos de soporte temporal (en UCI).
3. MEDIDAS ESPECFICAS SEGN ETIOLOGA:
Txica: retirada del txico o frmaco implicado, medidas generales para una
intoxicacin y antdotos especficos si es posible (ver captulos 104 y 105).
Administrar siempre 1 mg de Flumazenil por si es secundaria a BZD.
Hgado de shock: correccin de los trastornos hemodinmicos.
Esteatosis aguda del embarazo: Induccin del parto o cesrea.
Hepatitis autoinmune: tratamiento inmunosupresor antes de establecerse la
IHAG.
Enf.de Wilson: la D-penicilamina es ineficaz una vez que el cuadro se ha establecido.

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CAPTULO 48
Sd Budd-Chiari agudo: TIPS urgente.
Herptica: Aciclovir 5-10 mg/kg cada 8 horas durante 8-10 das.
4.- INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPTICO ( URGENCIA 0):
Encefalopata grado III-IV.
Empeoramiento del cuadro de IHAG tras mejora inicial.
Ausencia de mejora tras 72 horas de tratamiento, independientemente del
grado de encefalopata.
Existencia de tres o ms factores de mal pronstico (ver ms adelante).
No aplicable a las IHAG secundarias a VHA (mayor supervivencia) y al Paracetamol (indicado si existen factores de mal pronstico).

INDICADORES DE MAL PRONSTICO

Uno de estos factores se asocia a mortalidad del 80% (3 factores al 95%):
Edad < 10 > 40 aos.
IHAG secundaria a frmacos (no Paracetamol), vrica (no A) o Wilson.
Encefalopata grado IV.
Complicaciones.
Intervalo ictericia-encefalopata > 7 das.
T.Quick < 20%.
Bilirrubina > 18 mg/dl.
Desaparicin de la matidez heptica los primeros 4 das.
En intoxicacin por Paracetamol: pH<7.3 independiente del grado de encefalopata, INR>7 y creatinina >3.4 en encefalopata III-IV.

BIBLIOGRAFA
Blei AT, Crdoba J, The practice parameters committee of the American College of Gastroenterology. Hepatic Encephalopaty. Am J Gastroenterol 2001; 96(7): 1968-76.
Crdoba J. Tratamiento de la encefalopata heptica. Gastroenterol Hepatol 2002; 25: 7-14.
Mas A, Salmern JM. Insuficiencia Heptica Aguda Grave (Fallo Heptico Fulminante). En:
Berenguer J, Brugera M, Garca M, Rodrigo S, editores. Tratamiento de las Enfermedades
Hepticas y Biliares. 2 edicin. Madrid: Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado
2001. p. 199-209.
Casanova D, Casafont, Fbrega E, Pons F. Indicaciones del transplante heptico en el Fallo
Heptico Fulminante. En: Vicente E, Barrios C, Pereira F, editores. Curso de Actualizacin en
Transplante Heptico. 1 edicin. Madrid: Drug Farma; 1998.p. 55-64.

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CAPTULO 49

Captulo 49
ACTITUD EN LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL EN URGENCIAS
E. Santa-Eufemia Mateo-Sidrn - C. Gonzlez de Frutos - T. Artaza Varasa

DEFINICIN
Se define la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crnica (E.I.I.C.) como un grupo de
trastornos inflamatorios crnicos de etiologa desconocida que afectan preferentemente al tracto gastrointestinal y cuyo curso clnico es recidivante y muy variable. Su
patogenia se debe a una serie de factores ambientales, no claramente identificados,
que provocan una respuesta inmunolgica anormal en un husped genticamente
predispuesto. Su incidencia va en aumento y la edad de aparicin tiene un pico mximo a los 15-25 aos y otro menor a los 50-70 aos.
CLASIFICACIN
La EIIC engloba: Colitis Ulcerosa (CU), Enfermedad de Crohn (EC) y Colitis Indeterminada, que posee caractersticas de ambas.
Cuadro 49.1: Diferencias anatomopatolgicas entre E. Crohn y C. Ulcerosa
ENFERMEDAD CROHN

COLITIS ULCEROSA

Localizacin

Cualquier nivel del TGI.

Slo leon 25%
Ileoclica 50%
Slo colon 20%
Afectacin rectal 50%

Distribucin

Segmentaria, parcheada.

Continua, desde recto.

Afectacin transmural.
lceras aftoides alternando
con mucosa sana, patrn
empedrado. Abscesos,
fstulas, fibrosis, estenosis.

Afectacin slo de mucosa

y submucosa.
Eritema y friabilidad difusos
con ulceraciones.

Lesiones histolgicas

Limitada a colon y recto.

Pancolitis 25%
Colon izquierdo 50%
Afectacin rectal 95%

MANEJO DE LA EIIC EN URGENCIAS

1. HISTORIA CLNICA:
Interrogar sobre antecedentes familiares de EIIC, antecedentes personales y hbito
intestinal previo. Buscar datos de organicidad y cronicidad de los sntomas recordando que la EIIC se caracteriza por perodos variables de actividad clnica recidivante alternando con otros asintomticos o de remisin. Descartar complicaciones agudas y manifestaciones extraintestinales de la enfermedad.
1.1. Sintomatologa de Colitis ulcerosa:
Diarrea de escaso volumen acompaada o no de sangre, moco o pus.
Dolor abdominal clico, de predominio en fosa ilaca izda, previo a la deposicin.

418

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Rectorragia acompaada o no de heces.

Urgencia deposicional, tenesmo rectal.
Fiebre generalmente < 38 C.
1.2. Sintomatologa de Enfermedad de Crohn:
a) Si la afectacin es nicamente de colon: similar a la Colitis ulcerosa.
b) Si la afectacin es ileal:
Diarrea voluminosa sin productos patolgicos.
Dolor abdominal clico en fosa ilaca dcha. o periumbilical.
Masa palpable en fosa ilaca dcha. si hay plastrn inflamatorio.
Cuadro de suboclusin intestinal por estenosis de leon.
Rectorragia.
Fiebre generalmente < 38 C.
Fstulas enterales.
c) Si la afectacin es perianal: fisuras, lceras, fstulas o abscesos.
d) lceras gastroduodenales.
1.3. Complicaciones agudas de la EIIC:
MEGACOLON TXICO: dilatacin de la luz colnica > 6 cm. Cursa con
estado de toxemia: fiebre, taquicardia, leucocitosis, hipotensin, distensin y
dolor abdominal, obnubilacin. Se desencadena con el uso de antidiarreicos,
anticolinrgicos u opiceos, hipopotasemia o endoscopia en las fases agudas graves de la enfermedad. Ms frecuente en la pancolitis ulcerosa.
PERFORACIN LIBRE: en casos de megacolon txico o brote severo. Puede
estar enmascarada por el uso de corticoides. Causa peritonitis.
HEMORRAGIA MASIVA.
OBSTRUCCIN INTESTINAL: por estenosis inflamatoria y/o fibrtica.
ABSCESOS Y PLASTRONES INFLAMATORIOS.
FSTULAS enteroentricas, enterovesicales, enterocutneas...
1.4. Manifestaciones extraintestinales de la EIIC:
Cuadro 49.2: Manifestaciones extraintestinales de la EIIC:
Proporcionales a la actividad de la colitis

Artritis migratoria poliarticular.

Eritema nodoso.
Estomatitis aftosa.
Uveitis, epiescleritis, conjuntivitis.
Malnutricin, retraso del crecimiento.

Independientes de la actividad de la colitis

Sacroileitis, espondilitis anquilosante.

Pioderma gangrenoso.
Dermatosis neutroflica (Sd Sweet).
Amiloidosis.
Enfermedad tromboemblica.
Colangitis esclerosante, colangiocarcinoma.
Litiasis biliar y renal (en la EC).

2. EXPLORACIN FSICA:
Debe ser completa valorando manifestaciones sistmicas y signos de desnutricin
con especial atencin a la exploracin abdominal. Incluir siempre regin perianal
y tacto rectal.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ANALTICA: S. Sangre: Anemia por prdidas digestivas crnicas o agudas.
Leucocitosis con desviacin izquierda.

419

CAPTULO 49
E. Coagulacin: trombocitosis como reactante de fase aguda.
Iones, urea, creatinina, gases venosos: deshidratacin, acidosis
metablica en casos severos.
Rx. ABDOMINAL: descartar megacolon txico, perforacin y obstruccin.
ECOGRAFA TAC: indicados si se sospechan complicaciones locales.
ENDOSCOPIA: mtodo de diagnstico definitivo. Permite la toma de biopsias, indica el grado de afectacin y extensin. Sirve para el despistaje del cncer colorrectal. No se realiza de forma urgente. Contraindicada en fases agudas graves
de la enfermedad y en el megacolon txico.
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Con objeto de cuantificar la severidad clnica de la EIIC se han diseado ndices de
actividad constituidos por distintas variables que orientan sobre la gravedad del cuadro y la actitud teraputica a tomar en cada momento.
Cuadro 49.3: Colitis Ulcerosa: ndice de Truelove- Witts
BROTE LEVE
N deposiciones

<4

BROTE GRAVE
>6

Sangre en heces

Escasa o ausente

Abundante

Temperatura

Sin fiebre

> 37.5 C

Frecuencia cardiaca

< 90 lpm.

> 90 lpm.

Hemoglobina

> 10 gr/dl.

< 10 gr/dl.,

VSG

< 30 mm 1 hora

> 30 mm 1 hora

Brote moderado el de grado intermedio entre leve y grave.

Cuadro 49.4: Enfermedad de Crohn: CDAI ( Crohns disease activity index )

N deposiciones en una semana

x2

Dolor abdominal (0:no, 1:leve, 2:moderado, 3:grave)

x5

Estado general ( 0:muy bueno, 1:bueno, 2:regular, 3:malo, 4:muy malo)

x7

N de manifestaciones anales o extraintestinales

x 20

Necesidades de antidiarreicos ( 0:no, 1:si )

x 30

Masa abdominal ( desde 0: no hasta 5: definida )

x 10

Anemia ( 47-Hto en varones, 42-Hto en mujeres )

x6

Peso corporal [ 10 x (1 - peso corporal / peso habitual) ]

x1

Para calcular el resultado multiplicar el valor de cada factor por la constante de la casilla derecha y sumar el total. Un valor entre 150 y 250 indica enfermedad leve, de 250 a 350 moderada y > de 350 severa.

CRITERIOS DE INGRESO
Brote de actividad clnica severa.
Brote moderado que no responde tras 2 semanas de tratamiento ambulatorio
Complicaciones agudas de la enfermedad: megacolon txico, perforacin, hemorragia severa, suboclusin u obstruccin intestinal, abcesos y fstulas.

420

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
El tratamiento va destinado a controlar el brote agudo y sus complicaciones as como a mantener la remisin retrasando la aparicin de nuevos brotes.
Medidas dietticas: Ningn paciente debe ser sometido a dieta absoluta salvo:
Obstruccin intestinal completa
Megacolon txico
Perforacin intestinal
Intolerancia oral.
Mantener sueroterapia slo 3 das, si se prolonga aadir nutricin parenteral.
El resto de los pacientes deben seguir dieta oral o enteral, no es recomendable privar
de los lcteos salvo intolerancia. Restriccin de residuos de la dieta en aquellos que
presenten crisis suboclusiva o sospecha de estenosis intestinal.
Cuadro 49.5: Farmacoterapia en la EIIC
Compuestos
AMINOSALICILATOS

Presentacin

Dosis f. aguda

Mantenimiento

Sulfasalazina

comp. 500 mg
supos. 500 mg

1000 mg/6-8h
1000 mg/12h

1000 mg/12h
500 mg/12h

Mesalazina
(5 ASA)

comp. 500 mg
supos. 500 mg
enema 1 gr

1000 mg/8h
500 mg/8h
2 gr/24 h

500 mg/8-12h
500 mg/12 h
1 gr/24 h

comp 4, 16, 40mg

i.v. 8, 20, 40 mg
enemas 20-40 mg

Reducir dosis
20-40 mg/24 h paulatinamente
0,5-1 mg/Kg/
entre 5 -10 mg
da en 3 dosis cada 7-14 das.

comp. 3 mg
enemas 2 mg

9 mg/24 h
2 mg/24 h

6 m-Prednisolona
CORTICOIDES
Budesonida

6 mg/24 h
2 mg/24 h

No se han incluido inmunomoduladores por su escaso uso en Urgencias, pero mantenerlos en

el tratamiento en el caso de que los tomara previamente (Azatioprina,6 mercaptopurina)

PAUTAS DE TRATAMIENTO
1. PANCOLITIS ULCEROSA Y ENF CROHN COLNICA:
LEVE: 5 ASA (v.o.) + enemas corticoides/24h. +/- corticoides v.o (0,25 - 0,5
mg/kg/da)
MOD: 5 ASA (v.o.) + enemas corticoides/12-24h + corticoides v.o (0.50,75mg/kg/da)
SEVERA: INGRESO HOSPITALARIO/DIETA ABSOLUTA/SUEROTERAPIA 5 ASA
(v.o.) + corticoides i.v. 0.75 -1 mg/kg/da +/- enemas corticoides /24h Ranitidina 50 mg/8h i.v. + Enoxaparina 20 mg/24h s.c. +/- Metronidazol
500mg/8h i.v.

421

CAPTULO 49
2. PROCTITIS ULCEROSA - COLITIS IZQUIERDA:
Aminosalicilatos en supositorios o enemas respectivamente +
Corticoides enemas: Prednisolona/12-24 h
Aminosalicilatos v.o/8 h
Corticoides v.o. (0.25-0.5 mg/kg/da)
3. ENF CROHN ILEAL:
Pautas similares a las de la afectacin colnica descrita salvo: el tratamiento con
aminosalicilatos y corticoides rectales no es til; aadir al tto. en los casos moderados-severos o si hay fstulas: Metronidazol 10-20 mg/kg/da v.o. 500mg/8h
i.v. o Ciprofloxacino 250 - 500 mg/12 h v.o. 200-400 mg/12 h i.v.
4. MEGACOLON TXICO:
Dieta absoluta, nutricin parenteral total, sonda nasogstrica, aspiracin +
6mPrednisolona: 1mg/kg/da i.v. (20 mg/6-8 h) +
Metamizol: 2 mg/6-8 h i.v. +
Metronidazol 500mg/8h + Gentamicina 240mg/da + Ampicilina 1gr/6h i.v.
Seguimiento con Rx abdominal y analtica diaria. Si fracasa el tto en 48-72 h hacer colectoma urgente. NO intentar la descompresin del colon mediante colonoscopia.
5. PERFORACIN INTESTINAL:
Indicacin de tratamiento quirrgico (ver manejo en captulo correspondiente)
6. HEMORRAGIA SEVERA:
Tratamiento como un brote clnico severo ms las medidas de sostn y transfusionales referidas en el captulo de hemorragia digestiva baja. Si la hemorragia es
masiva est indicada la ciruga urgente.
7. ABSCESO INTRAABDOMINAL:
Dieta absoluta, nutricin parenteral total + Metronidazol 500 mg/8 h i.v. junto
con uno de estos tres antibiticos:
Amoxicilinaclavulnico 1gr/8 h i.v. Cefotaxima 1-2 gr/6 h i.v. Ciprofloxacino 200 mg/12 h i.v.
Drenaje percutneo por ecografa o TAC y/o intervencin quirrgica.
8. FSTULAS INTESTINALES:
DE BAJO DBITO: dieta sin residuos, tratamiento de la enfermedad activa +
Metronidazol 500 mg/8 h v.o.
DE ALTO DBITO: dieta absoluta, nutricin parenteral +
Metronidazol 10-20 mg /k/da i.v.
Ciruga si: No responde al tratamiento, estenosis, abscesos o sobrecrecimiento
bacteriano.

422

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Recuerda:
No iniciar tratamiento esteroideo en un Sd. diarreico sin una razonable seguridad diagnstica ya que si es de etiologa infecciosa se agravar.
No pautar antidiarreicos, opiceos o anticolinrgicos en una diarrea exudativa o con productos patolgicos, ya que si es una EIIC podra causar megacolon txico.
No realizar colonoscopia precoz en los casos de brote grave.

BIBLIOGRAFA
Sands, BE. Crohns Disease. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management. 7th ed. Pennsylvania,
Saunders ; 2002. p: 2005-2038.
Jewell DP. Ulcerative colitis In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and liver disease: Pathophysiology, diagnosis, management. 7th ed. Pennsylvania.
Saunders; 2002. p: 2039- 2067.
F. Casellas. Captulo 14: Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Protocolos diagnsticos- teraputicos en patologa digestiva. Servicio de Apto Digestivo Hospital Gral. Vall dHebrn.
1998.p. 123-140.
Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-429.

423

CAPTULO 50

Captulo 50
MANEJO DE LOS CUERPOS EXTRAOS
EN EL TUBO DIGESTIVO
A. Repiso Ortega - JM. Carrobles Jimnez T. Artaza Varasa

INTRODUCCIN
Los cuerpos extraos gastrointestinales representan un problema frecuente que en
nuestro medio representa la segunda indicacin de endoscopia urgente. La verdadera incidencia de morbimortalidad es difcil de conocer, aunque en series recientes la
mortalidad y las complicaciones graves no superan el 1%. Los pacientes son frecuentemente nios, enfermos psiquitricos, presidiarios, pacientes con prtesis dentales,
con estenosis previas, as como ancianos con deficiente motilidad esofgica.
EVALUACIN INICIAL
1. Valorar si existe compromiso de la va area. Es el primer aspecto a valorar,
por su importancia vital. Lo prioritario en este caso es asegurar una adecuada
ventilacin, siendo imprescindible una rpida colaboracin del otorrinolaringlogo.
2. Anamnesis. Especialmente dirigida a las caractersticas del objeto ingerido (tamao, consistencia, potencial lesivo) y sntomas que puedan orientar hacia la
localizacin del cuerpo extrao (disfagia, sensacin de cuerpo extrao,
sialorrea) y/o la existencia de complicaciones (intenso dolor abdominal o torcico, fiebre, signos de sangrado digestivo o de aspiracin broncopulmonar).
3. Exploracin fsica. Suele ser anodina, pero es preciso descartar signos de perforacin como enfisema subcutneo. La existencia de fiebre sugiere la existencia
de mediastinitis.
4. Estudios radiolgicos. Son de utilidad para descartar la presencia de una perforacin y en ocasiones para localizar y confirmar la existencia del cuerpo extrao, teniendo en cuenta que la imposibilidad de detectar un objeto en las radiografas no permite descartar su presencia.

Radiografa simple cervical. Resulta de eleccin en caso de que el paciente presente dolor cervical o sensacin de cuerpo extrao faringeo.

Radiografa de trax anteroposterior y lateral. Debe realizarse ante la sospecha de cuerpo extrao esofgico teniendo en cuenta que se aprecia mejor en las proyecciones laterales. As mismo, se buscarn signos de neumoperitoneo o enfisema subcutneo.

Radiografa simple de abdomen. Se realizar si sospechamos que el objeto ingerido puede estar localizado ms all del esfago; tambin para descartar cuerpos extraos mltiples y siempre en el caso de nios, pacientes
psiquitricos y presidiarios.

Estudios radiolgicos con contraste. Su uso rutinario se desaconseja por su

baja rentabilidad diagnstica, el riesgo de aspiracin respiratoria y porque
dificulta la posterior realizacin de la endoscopia.

Tomografa axial computerizada. Cuando se sospecha la existencia de una

perforacin esta tcnica puede ser de gran ayuda en la localizacin del
punto de perforacin.

424

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Una vez realizada esta evaluacin preliminar, la decisin sobre la actuacin posterior depender de la localizacin del cuerpo extrao y sospecha de complicaciones:

Se solicitar valoracin quirrgica urgente cuando la clnica y/o los estudios

radiolgicos sugieren la existencia de perforacin.

Valoracin otorrinolaringolgica si se sospecha la localizacin en hipofaringe

o esfnter esofgico superior, accesible a su extraccin mediante laringoscopia.

Debe valorarse la realizacin de endoscopia en funcin de las caractersticas

del cuerpo extrao y localizacin accesible a su extraccin endoscpica, una
vez descartada la localizacin en hipofaringe y la existencia de complicaciones.
CUERPO EXTRAO ESOFGICO

Bolo alimentario sin contenido seo aparente representa el cuerpo extrao detectado con mayor frecuencia en pacientes adultos. Siempre que sea posible se proceder a la extraccin endoscpica antes de 12 horas y si el paciente presenta sialorrea es recomendable su extraccin dentro de las primeras 6 horas. Se ha
propuesto la administracin de sedantes, Nifedipino o Glucagn para facilitar el
paso espontneo del bolo, pero su utilidad es dudosa.

Objetos punzantes o cortantes se asocian con mayor frecuencia a complicaciones

graves. Los ms frecuentes son huesos de animales y espinas de pescado. Su sospecha requiere una endoscopia urgente.

Monedas y otros objetos romos se retirarn tan pronto como sea posible cuando
se localicen en esfago medio o cervical y si el objeto se encuentra en esfago distal y el paciente est asintomtico, puede esperarse 12 horas antes de intentar la
extraccin endoscpica.

Pilas tipo botn enclavadas en el esfago es una indicacin de endoscopia urgente

por el riesgo que existe de perforacin debido al efecto custico local de las pilas.
CUERPO EXTRAO GSTRICO

Objetos romos de longitud superior a 5-6 cm y/o dimetro mayor de 2 cm habitualmente no consiguen pasar el ploro por lo que la extraccin endoscpica
debe considerarse inicialmente. Mientras que, los cuerpos romos de pequeo
tamao pueden dejarse en la cavidad gstrica en espera de que se evacuen espontneamente haciendo controles radiolgicos semanales y procediendo a la
extraccin endoscpica si a las 3-4 semanas permanece an en el estmago.

Objetos cortantes o punzantes deben ser extrados endoscpicamente de forma urgente debido al riesgo de perforacin del intestino delgado. Una vez tomada la decisin de realizar teraputica endoscpica es recomendable que el
paciente permanezca en decbito lateral izquierdo hasta el momento de realizar la exploracin, a fin de evitar, en la medida de lo posible, su paso a travs
del ploro.

Pilas tipo botn una vez pasan al estmago con gran probabilidad atravesarn el resto del tubo digestivo sin ocasionar problemas. Se proceder a la extraccin endoscpica si se trata de pilas de botn mayores de 2 cm, el paciente se encuentra sintomtico o en caso de no existir progresin radiolgica en
48 horas.
CUERPO EXTRAO EN INTESTINO DELGADO
Los objetos que pasan el ploro habitualmente pueden atravesar sin dificultad el intestino delgado. Los objetos peligrosos como cortantes, puntiagudos o pilas de botn

425

CAPTULO 50
pueden ocasionar perforacin intestinal por lo que debe realizarse un seguimiento clnico y radiogrfico diario cuando el objeto sea radiopaco y valorar la intervencin
quirrgica cuando no exista progresin durante tres das consecutivos y ante la sospecha de complicacin (perforacin, hemorragia u obstruccin). La administracin de
fibra o laxantes es dudosa utilidad.
CUERPOS EXTRAOS COLORRECTALES
Los cuerpos extraos ingeridos que atraviesan la vlvula ileocecal generalmente se
expulsan sin dificultad, aunque existe la posibilidad de que queden retenidos en ciego, ngulo rectosigmoideo o recto en cuyo caso ser preciso valorar su extraccin endoscpica. Sin embargo, la mayora de los cuerpos extraos colorrectales que precisan para su extraccin tratamiento instrumental han sido introducidos por va anal y
generalmente ser el cirujano quien se ocupe de ellos.
CASOS ESPECIALES
Los pasadores de droga pueden ingerir o introducirse va rectal paquetes de cocana
u otra droga envueltos en material plstico o ltex en cuyo caso la endoscopia queda contraindicada por el riesgo de perforar los paquetes. Puede proponerse seguimiento radiolgico y en aquellos casos en que se aprecie rotura de algn paquete, el
paciente desarrolle sntomas o no exista falta de progresin en 48 horas intervenir
quirrgicamente.
MANEJO POSTEXTRACCIN

Alta hospitalaria siempre que no existan lesiones mucosas significativas y no se

hallan producido incidencias durante la endoscopia.

Ingreso hospitalario en aquellos pacientes en los que la extraccin endoscpica haya sido dificultosa, en especial en el caso de objetos punzantes enclavados con lesiones mucosas importantes asociadas.

Valoracin y vigilancia quirrgica siempre que exista la mnima sospecha de

complicacin y en cuerpos extraos de localizacin intestinal que puedan producir complicaciones de las que se derive una intervencin quirrgica.

BIBLIOGRAFA
American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for the management of in
gested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002; 55: 802-806.
Hamilton K, Polter D. Cuerpos extraos y bezoares. En: Sleisenger, Feldman, Scharschmidt,
ed. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. 6 ed. Madrid: Panamericana; 2000. p.
359-363.
Martn Herrera L, Rodrguez Campos C. Extraccin de Cuerpos Extraos. En: Abreu L, Garrido A, Albillos A, Barrios C, Calleja JL, Vera M ed. Endoscopia Diagnstica y Teraputi-

ca. Madrid: Ediciones Eurobook; 1998. p. 145-150.

427

CAPTULO 51

Captulo 51
OBSTRUCCIN INTESTINAL
A. Fortuny Tasias - A. Mira Vzquez - A. Blanco Bravo
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Es un cuadro clnico consecuencia de la detencin completa y persistente del trnsito
de gases y contenido intestinal en algn punto del tubo digestivo. Es uno de los procesos ms frecuentes en la urgencia quirrgica. Desde el primer momento es importante diferenciar dos cuadros: leo paraltico y obstruccin mecnica.
ILEO PARALTICO
Supone una alteracin en la motilidad intestinal sin que exista un obstculo real al
trnsito intestinal. Raramente tendr tratamiento quirrgico.
ETIOLOGA:
- Postquirrgico.
- Reflejo por traumatismos plvicos o de columna.
- Secundario a procesos infecciosos intraabdominales o retroperitoneales.
- Metablico (uremia, hipokaliemia, coma diabtico).
CLNICA
- Cursa con nuseas y vmitos, dolor abdominal generalizado de intensidad leve y cese en la emisin de heces y gases con distensin abdominal.
EXPLORACIN
- Abdomen distendido y timpnico generalizadamente; ausencia de ruidos peristlticos en la auscultacin. No cursa con reaccin peritoneal ni con defensa
abdominal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Rx abdomen: en decbito y bipedestacin; demostrar dilatacin del intestino
delgado y grueso con gas en ampolla rectal.
- Analtica: Hemograma, Estudio de Coagulacin, Bioqumica (glucosa, iones,
urea, amilasa) y gases venosos.
TRATAMIENTO
- Adems de tratar la causa subyacente, consistir en dieta absoluta, sonda nasogstrica con aspiracin continua y sueroterapia con reposicin hidroelectroltica.
OBSTRUCCIN MECNICA
Es importante distinguir dos entidades diferentes; obstruccin de intestino delgado o de
intestino grueso, ya que tanto la etiologa como el manejo son distintos en una u otra.
ETIOLOGA
Intestino delgado: la causa ms frecuente son las bridas o adherencias en los pacientes operados (35-40%) y en segundo lugar son las hernias incarceradas (2025%).
Intestino grueso: la causa ms frecuente es la neoplasia de recto-sigma.
Menores de dos aos: lo ms frecuente es la invaginacin intestinal.
Otras causas: vlvulos (nios: de delgado, adultos: de sigma) y la diverticulitis aguda.

428

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

FISIOPATOLOGA
La obstruccin del intestino conlleva la aparicin de alteraciones en la motilidad,
cambios en la flora, as como en el contenido intestinal, alteraciones en la distribucin del gas y cambios en el flujo vascular (figura 51.1).
Los dos hechos ms importantes son la distensin intestinal proximal a la obstruccin y la prdida de lquidos y electrolitos debida al tercer espacio que se produce en la luz intestinal.
Cuando la distensin abdominal es importante, hay interferencia con la circulacin intestinal, lo que puede producir isquemia con necrosis y perforacin, provocando un cuadro de peritonitis aguda.
Debido al sobrecrecimiento bacteriano se puede originar una sepsis.

Figura 51.1: Alteraciones fisiopatolgicas que se producen en la obstruccin intestinal

Lquidos y
secreciones
absorcin
secrecin H2O,
Na, K
Gas

Vmitos
Deshidratacin
Alteraciones eq. cido/base

Distensin abdominal
Pr. Intraluminal

Compromiso
vascular

Deglucin aire
Fermentacin
bacteriana

Necrosis
Gangrenosa

Flora

Perforacin
Peritonitis
Sepsis

Sobrecrecimiento de
Anaerobios y Gram -

CLNICA
Dolor abdominal: sntoma ms frecuente, de tipo clico y difuso. Cuando se produce isquemia y gangrena intestinal se torna continuo e intenso.
Nuseas y vmitos: sus caractersticas estn en relacin con el nivel de la obstruccin; as sern claros en casos de estenosis pilrica, biliosos en obstrucciones
de intestino delgado alto y fecaloideos en obstrucciones bajas. En la obstruccin
de colon son tardos y fecaloideos.
Ausencia de emisin de heces y gases.
Deshidratacin: por las alteraciones hidroelectrolticas que se producen por el tercer espacio que se crea en la luz intestinal.

429

CAPTULO 51

EXPLORACIN
Determinar el estado general del paciente, signos vitales y signos de deshidratacin as como la existencia de fiebre.
Inpeccin abdominal encontraremos un grado variable de distensin abdominal.
Es fundamental una inspeccin rigurosa del abdomen buscando cicatrices de intervenciones quirrgicas previas y la EXPLORACIN SIEMPRE DE TODOS LOS
ORIFICIOS HERNIARIOS BUSCANDO HERNIAS INCARCERADAS.
Palpacin: el abdomen es generalmente doloroso de forma difusa a la palpacin
profunda. Pueden existir signos de irritacin peritoneal y defensa muscular que
deben alertarnos ante la posibilidad de necrosis y/o perforacin intestinal.
Auscultacin: ruidos intestinales aumentados de lucha con tono metlico y ausencia de ellos segn evoluciona el cuadro (por disminucin de la capacidad contrctil del intestino).
Percusin: timpnico.
Tacto rectal: puede evidenciar la presencia de fecalomas, neoplasias rectales,
masas abdominales, restos hemticos en heces, etc.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica bsica: Hemograma, Estudio de Coagulacin, Bioqumica (glucosa,
urea, iones, amilasa) , gases venosos y gasometra arterial basal si disnea. Generalmente se detecta deshidratacin con prdida de electrolitos (sodio, potasio,
cloro y bicarbonato por prdida del contenido intestinal) y cierta tendencia a la
acidosis metablica por disminucin del bicarbonato. La leucocitosis suele ser leve o moderada a no ser que haya necrosis intestinal.
Rx de trax: PA y lateral.
Rx abdomen en decbito y bipedestacin (si el paciente no tolera la bipedestacin, en decbito lateral con rayo horizontal): prueba diagnstica ms til.
- Obstrucciones de intestino delgado: encontramos asas dilatadas y niveles hidroareos producidos por acmulo de gas y lquido en las asas proximales a
la obstruccin. Las asas suelen adoptar una posicin central y la imagen de las
vlvulas conniventes atraviesa toda la seccin del asa mostrando la tpica imagen en pila de monedas.
- Obstruccin de colon: se objetiva dilatacin del marco clico hasta el nivel de
la obstruccin y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente el
asa. Cuando el ciego est dilatado ms de 10 cm hay alto riesgo de perforacin. Puede coexistir una dilatacin del intestino delgado si la vlvula ileocecal
es incompetente lo que reduce las posibilidades de perforacin.
- Situaciones especiales que cursan con imgenes caractersticas: vlvulos: se produce imagen en grano de caf; leo biliar: trada de aerobilia + obstruccin de
intestino delgado + imagen del clculo emigrado generalmente en fosa ilaca
derecha.
Enema opaco: cuando se sospecha una obstruccin de colon puede evidenciar
estenosis neoplsicas. En casos de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico.
Colonoscopia: en casos de vlvulo de sigma puede resolver el cuadro.

430

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
Depende en gran medida de la causa de la obstruccin.
Las medidas bsicas iniciales ante cualquier obstruccin intestinal incluyen: dieta
absoluta, aspiracin nasogstrica, rehidratacin y reposicin hidroelectroltica.
Si hay datos de sepsis se deben asociar antibiticos: Gentamicina (5 mg/Kg peso iv cada 24 horas) + Metronidazol (500mg iv cada 8 horas) Metronidazol
(dosis descritas) + Cefotaxima (1 gr iv cada 8 horas) (ver captulo de sepsis)
En casos especiales de:
- Obstruccin por bridas: intentar inicialmente tratamiento conservador, ya que
se resuelven un gran porcentaje de casos. Hacer valoracin continuada del paciente y si el cuadro no se resuelve en 48-72 horas, o existe un empeoramiento clnico, analtico o radiolgico, est indicada la ciruga urgente.
- Hernia incarcerada: siempre indicacin de ciruga urgente.
- Neoplasias obstructivas de recto-sigma: si la obstruccin no es completa, lo
ideal es preparar al paciente para ciruga electiva. Hay indicacin de ciruga
urgente si la dilatacin del marco clico es importante (ciego de 10 cm) o existen signos de necrosis intestinal.
- Vlvulo sigmoide: debe intentarse la desvolvulacin mediante sonda rectal,
enema opaco o rectosigmoidoscopia.
BIBLIOGRAFA:
Torres Moreno C, Hernanz Hernndez MI. Obstruccin intestinal. En: Lobo Martnez E, editor. Manual de Urgencias Quirrgicas. Madrid: IM&C; 2000. p.155-161.
Munro A. Intestinal Obstruction : general principles. En : Ellis BW, Paterson-Brown S. eds.
Hamilton Baileys. Emergency Surgery.13ed. Arnold Editorial; 2000. p 420-426.
Gonzlez Gonzlez M. Oclusin intestinal. En: Balibrea et al. eds. Patologa Quirrgica.
Madrid: Editorial Marban; 2002. p. 2154-2172.
Lozano Salv L, Guadarrama Gonzlez FJ, Benavides Buleje JA, Snchez de Pedro F, Calvo
Crdoba A, Lpez Lpez A. Obstruccin intestinal. En: Benavides Buleje JA, Garca Borda
FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, Lozano Salv LA, Garca Carranza A, Martn Esteban ML et
al.,editores. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario Doce de Octubre.Madrid:SmithKline Beecham;1998.p.233-238.

431

CAPTULO 52

Captulo 52
URGENCIAS EN PROCTOLOGA
E.M. Aguilar Blanco - D. Palomares Rabadn
E. Rubio Hidalgo - A. Blanco Bravo

INTRODUCCIN
La patologa proctolgica es una de las ms frecuentemente atendidas en el Servicio de
Urgencias, supone el 45% de la patologa quirrgica urgente del aparato digestivo.
Los procesos benignos ms frecuentes son: Abscesos, Fstulas, Fisuras, la Enfermedad
Hemorroidal, complicaciones del Sinus pilonidal, Traumatismos... NO hay que olvidar descartar Neoplasia como causa de la clnica proctolgica.
ANAMNESIS
Un buen interrogatorio sobre el sntoma principal es fundamental para un correcto
diagnstico en el Servicio de Urgencias. Los pacientes con este tipo de problemas suelen consultar por dolor, sangrado, tumoracin y secrecin, fundamentalmente.
Qu le ocurre ? Desde cundo? Con qu se relaciona? Presenta algn otro sntoma? Le haba ocurrido otras veces?
Tabla 52. 1: Sintomatologa de la Patologa anorrectal
Dolor anal

Sangrado poco copioso

Secrecin

Relacionado con la defecacin

Fisura

Espontaneo- permanente

Hemorroide complicada
Absceso

Mancha la ropa interior

Ca. anorrectal

Si presenta dolor asociado

Fisura

Otros sntomas

Hemorroide complicada

Sanguinolenta

Hemorroide complicada
Ca. Anorrectal

Seropurulenta

Fstula

EXPLORACIN FSICA
La posicin del paciente durante la exploracin ser: Posicin Genupectoral o posicin mahometana.
Inspeccin: El paciente se coloca encima de la
Figura 52.1 Posicin genupectoral
camilla sobre las rodillas y una vez as apoyar los codos quedando colocado como vemos (Figura 52.1). Se separan los glteos de
tal forma que podamos ver el ano y se ilumina adecuadamente la zona para una buena
inspeccin.
Prestaremos atencin a zonas inflamadas o
enrojecidas, a signos de sangrado o a presencia de tumoraciones o heridas.

432

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tacto rectal: Es fundamental para la localizacin y diagnstico diferencial en este tipo de patologas.
Se introducir el dedo ndice adecuadamente lubricado suave y gradualmente para evitar la contraccin de esfnter anal, que provoca dolor, estimulacin del reflejo vasovagal, que puede provocar bradicardia, y dificulta la exploracin.
Se debe deslizar el dedo en 360 por la mucosa anal, estando atento a zonas aumentadas de tamao o de temperatura o a la provocacin de dolor a la palpacin,
a heridas en trayecto ...
Si se halla algo anormal se describir indicando su localizacin anatmica: anterior, posterior, lateral derecho, lateral izquierdo, para que resulte ms fcil su control posterior.(Figura 52.2)
Figura 52.2 Localizacin de los hallazgos en exploracin
Posterior
Lateral
Izquierdo

Lateral
Derecho

Anterior

Rectoscopia, si la hubiese.
ABSCESO PERIANAL
Se define absceso como coleccin de pus recubierta de piel.
Se manifiesta con dolor anal ms fiebre, El dolor anal es permanente, aumenta al
sentarse y no se modifica con la defecacin.
A la exploracin vamos a encontrarnos con:
Tumoracin de caractersticas inflamatorias (calor, rubor, dolor a la palpacin) y
fluctuante.
Tacto rectal: colecciones de pus que no se vean en la inspeccin por localizarse en
el canal anal como tumoracin de caractersticas inflamatorias. Indicar localizacin anatmica.
El tratamiento: DRENAJE QUIRRGICO, normalmente bajo anestesia general.
El tratamiento antibitico estar indicado slo en los abscesos no estructurados o FLEMONES, en los que el drenaje quirrgico no es eficaz y como intento de resolucin
del cuadro. Se administrar: Metronidazol 250 mg/6 h vo. ms un antiinflamatorio.
La complicacin ms grave que debemos descartar y prevenir es la Gangrena de
Fournier, infeccin extensa perianal, perineal y escrotal o vulvar.

433

CAPTULO 52
FSTULA ANAL
Se cree que la evolucin natural de un absceso despus de varios episodios ya resueltos con drenaje, espontneo o teraputico, es la fistulizacin.
Fstula anal se define como un trayecto que se forma entre el canal anal y la piel perianal y por la que emerger material purulento.
Tabla 52. 2 : Clasificacin de Parks de los tipos de Abscesos y fstulas relacionadas
ESPACIOS ANORRECTALES

TIPO DE ABSCESO

TIPO DE FSTULA
Interesfinteriano (la ms frecuente)

Interesfinterianos

Interesfinteriano

Fosa isquiorrectal

Isquiorrectal

Extraesfinteriano

Supraelevador

Supraelevadores

Supraesfinteriano

Superficiales
Submucoso

Submucosos

Subcutneo-mucosa

Perianal

Perianales

Transesfinteriano

Marginal

En Herradura

En herradura

Se diagnostica mediante inspeccin: observamos un orificio en zona perianal con supuracin activa. En el tacto rectal notamos un pequeo granuloma en el canal anal o en el
recto, debiendo indicarse la localizacin anatmica donde lo encontramos (Figura 52.2).
Figura 52.3 Ley de Goodsall

Suele cumplirse la Ley de Goodsall en cuanto

al trayecto de la fstula: no cruzan la lnea
media.

Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas
Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn).
Baos de asiento de agua templada para disminuir el dolor.
NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin.
Se administrar ANTIBITICO si presenta cuadro de dolor o fiebre: Metronidazol
250 mg /6 h vo. ms un antiinflamatorio.
Se remitir a Consulta Externa de Ciruga General para estudio y tratamiento quirrgico definitivo.
FISURA ANAL
Se define como una herida en el margen anal que no cicatriza por la hipertona de
los esfnteres anales y que provoca mucho dolor.
Para el diagnstico no se debe realizar tacto rectal, ya que ser muy difcil por la
contraccin de los esfnteres y por tanto muy dolorosa. Se realizar si se sospecha
otra patologa y se realizar una exploracin bajo anestesia.

434

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

El lugar ms frecuente de localizacin es la zona media posterior.

Tratamiento:
Medidas higinico-dietticas:
Para prevenir el estreimiento: dieta y laxantes (Plantabn 1-3 sobres al da).
Baos de asiento de agua templada.
NO utilizar papel higinico: lavados con esponja despus de cada deposicin.
Mdico:
Analgesia: Paracetamol, Metamizol magnsico, etc.
Relajante muscular: p.ej: Diacepam 5 mg.
Nitroglicerina tpica.
Uso de toxina botulnica.
Si fracasa el tratamiento mdico, es decir, si en unos das no desaparece el dolor,
o si este es muy intenso se realizar tratamiento Quirrgico bajo anestesia general: Esfinterotoma lateral interna
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Se definen las hemorroides como dilataciones a modo de ndulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal, situado a nivel del canal anal. Estn diseadas junto con
los msculos de la zona y el tejido epitelial como almohadillas que facilitan la funcin defecatoria. Vulgarmente se habla de ellas cuando se convierten en varicosidades recubiertas de epitelio modificado.
Estas varicosidades pueden protuirse o trombosarse (provocando dolor) o pueden ulcerarse (provocando sangrado), es decir que la clnica aparece cuando se complican.
Tabla 52. 3: Clasificacin de las Hemorroides
Grado I

Prolapsan a la luz del canal anal al defecar

Grado II

Llegan hasta el orificio anal durante la defecacin

Grado III

Prolapsan por el orificio anal sin relacin con la defecacin

y regresan espontneamente

Grado IV

Prolapsan de forma permanente y son irreductibles.

COMPLICACIONES
Sangrado hemorroidal: Suele ser escaso de sangre roja, que aparece en el papel
higinico al limpiarse despus de una deposicin.
A la exploracin podemos encontrarnos hemorroides prolapsadas o no.
Se realiza tacto rectal donde quiz palpamos hemorroides, recordando que otra
causa de sangrado indoloro es la neoplasia colo-rectal y vemos si se macha el
guante de sangre.
El tratamiento es conservador mediante medidas higinico-dietticas (ver tto de fisura anal) salvo si el sangrado est provocando repercusin sobre el estado general del paciente. En el caso de que provoque hemorragias importantes ser necesario tratamiento quirrgico urgente.
Trombosis hemorroidal: Cuadro de dolor anal contnuo que va en aumento.
A la exploracin encontramos un ndulo azulado, a veces negruzco, duro y muy
doloroso a la palpacin en una hemorroide. Se realizar, si se puede, tacto rectal
para delimitar el trombo y descartar otros procesos.

435

CAPTULO 52
El tratamiento es Quirrgico y depende del tamao del trombo: trombectoma o hemorroidectoma.
En el rea de Urgencias si el trombo es pequeo se realiza Trombectoma: evacuacin del cogulo bajo anestesia local, recomendando posteriormente medidas
higinico dietticas (ver tratamiento de fisura anal) y vigilancia del sangrado que
debe ser escaso y limitado en el tiempo (< 24h).
Edema hemorroidal: ocurre por prolapso grado IV prolongado, las hemorroides
se inflaman provocando dolor. Se observa aumento de tamao de las hemorroides
por retencin de lquido.
Tratamiento: reduccin del prolapso mediante empuje suave con abundante lubricante urolgico hasta su introduccin en el canal anal. Posteriormente se recomendarn medidas higinico- dietticas.
SINUS PILONIDAL
Quiste que aparece en regin sacrococcigea y que a veces se complica dando lugar
a un absceso en la zona. El paciente acude por dolor en la regin intergltea y a la
exploracin presenta una zona tumefacta, enrojecida, con aumento de temperatura,
dolorosa a la palpacin y fluctuante.
El tratamiento es DRENAJE bajo anestesia local (ver captulo de drenajes).
Una vez drenado el absceso el paciente acudir a Consultas Externas de Ciruga General para tratamiento definitivo del sinus pilonidal mediante extirpacin Quirrgica.
NEOPLASIAS
Es evidente que lo primero que hace posible el diagnstico de cncer colo-rectal es la
sospecha clnica. Ante casi cualquier cuadro clnico proctolgico debe plantearse el
diagnstico diferencial, o de exclusin de neoplasia.
Puede cursar con un amplio cuadro de sntomas aunque frecuentemente se presenta
como sangrado escaso, no doloroso, que el paciente cuenta como manchas de sangre en la ropa interior sin ms.
Exploracin y Diagnstico:
Sntomas: rectorragia, hematoquecia, tenesmo, dolor, incontinencia fecal...
Inspeccin: sospechar en lceras atpica en cuanto a localizacin o de evolucin
trpida o mal aspecto.
Tacto:
Se puede palpar una tumoracin de caractersticas vegetantes, mamelonada que
puede confundirse con heces en ampolla, que probablemente manche el guante de sangre o un lecho ulceroso...
Describiremos la localizacin anatmica, el tamao de lo que palpamos y su relacin respecto a la pared rectal: mvil, fija o trabada...
Ante la sospecha neoplasia colo-rectal enviar preferente a consulta de coloproctologa para estudio y tratamiento definitivo.
BIBLIOGRAFA
Lled Matoses S. Ciruga Colorrectal. Gua clnica de la Asociacin espaola de cirujanos.
Ediciones Arn. S.A. 2000.
Lobo Martnez E. Manual de Urgencias quirrgicas del Hospital Ramn y Cajal de Madrid.
Ed. SmithKline Beecham. 1999.

436

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Goligher John. Ciruga del ano, recto y colon. Ed. Masson-Salvat. 1989
Lpez-Rios F. Enfermedades anorrectales. Diagnstico y Tratamiento. Ed. Harcourt Brace.
2001
Benavides Buleje J.A. Manual prctico de Urgencias quirrgicas. Hospital Universitario 12
de Octubre. Ed. SmithKline Beecham. 1998.

437

CAPTULO 53

Captulo 53
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA
M. E. Medina Chozas R. Lpez Pardo
M. J Estebarn Martn - A. Blanco Bravo

INTRODUCCIN
La isquemia mesentrica aguda (IMA) es consecuencia de un descenso brusco del
riego esplcnico que provoca lesiones de extensin variable en intestino y/o vsceras que pueden ser irreversibles. La IMA aparece en el 0,9% de los dolores abdominales en pacientes hospitalizados y en el 0,4% de las laparotomas urgentes.
Su incidencia est incrementndose debido a la mayor longevidad poblacional y
la mayor supervivencia de enfermos cardiovasculares.
De todos los episodios de isquemia intestinal, la IMA representa aproximadamente un tercio de los casos, pero es responsable de la mayora de los fallecimientos
producidos por este sndrome. Esta elevada mortalidad a menudo se debe a un
retraso en el proceso diagnstico, siendo lo ms importante en el manejo de esta
patologa su sospecha clnica.

PATOGENIA
Aunque existe gran variabilidad individual en la anatoma vascular la mayor parte
del flujo sanguneo del tracto intestinal depende del Tronco Celaco, la Arteria
Mesentrica Superior y la Arteria Mesentrica Inferior. Es la obstruccin de la Arteria
Mesentrica Superior la que con ms frecuencia produce lesiones intestinales.
CLNICA
Descrito por primera vez en 1933 por Mondor. La caracterstica clnica precoz ms
frecuente es un dolor abdominal desproporcionado que no calma con analgesia.
Inicialmente el dolor se localiza en epigastrio o mesogastrio de carcter clico que
ms tarde se hace continuo y generalizado.
Suele aparecer en enfermos mayores de 60 aos con antecedentes de patologa
cardaca, vascular o situaciones de bajo gasto.
Debemos sospechar esta entidad aunque no estn presentes los hallazgos radiolgicos caractersticos (dilatacin de asas intestinales, gas, imgenes de huellas digitales en la pared intestinal) y/o analticos (acidosis metablica).
FORMAS CLNICAS:
1. Embolia arterial: 50% de los casos. Se origina tras la liberacin de un mbolo
procedente de un trombo mural de la aurcula o ventrculo izquierdo o de una valvulopata asentando en la arteria mesentrica superior con localizacin variable.
Muchos pacientes relatan episodios previos de embolias en otras localizaciones.
Inicialmente el dolor abdominal es brusco, asociado a vmitos y diarrea con
una exploracin abdominal anodina. A veces se acompaa de discreta
leucocitosis, un ligero dficit de bases o Rx de Abdomen normal.
Posteriormente el dolor aumenta de intensidad, con defensa e irritacin peritoneal en la exploracin, hemorragia digestiva y estado de shock. La analtica se
altera, mostrando leucocitosis, acidosis metablica, hiperamilasemia, hemoconcentracin y elevacin de la CPK.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. Isquemia no oclusiva: 25% de los casos. Se origina tras una vasoconstriccin

esplcnica secundaria a un accidente cardiovascular: IAM, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilacin auricular o shock. Tienen un riesgo incrementado
los pacientes que sufren cambios bruscos en el volumen plasmtico circulante:
los pacientes en dilisis o que se han sometido a ciruga cardiaca o abdominal.
Es tpica de enfermos de U.C.I.
El dolor es muy inespecfico (25% de los casos ausente). En ocasiones se diagnostica por una distensin abdominal y hemorragia digestiva. Mortalidad cerca del 90%.
3. Trombosis de la arteria mesentrica superior: 10% de los casos. Se produce en
reas donde existe estenosis arteriosclertica. Este episodio de isquemia suele
ser la culminacin de una isquemia intestinal crnica (entre el 20-50% padecieron sntomas en las semanas o meses previos). Es frecuente su asociacin con
historia de isquemia en otras localizaciones.
El dolor se instaura de forma ms larvada con afectacin intestinal ms difusa.
4. Trombosis venosa: 10% de los casos. Afecta a pacientes ms jvenes (48-60
aos). Aparece en pacientes con trombosis en otras localizaciones o estados de
hipercoagulabilidad. Los anticonceptivos orales es un factor etiolgico implicado en menos del 10% de los casos.
Se produce un infarto hemorrgico de la pared intestinal y mesenterio por la
trombosis de las venas mesentricas dando lugar a un dolor progresivo con elevada mortalidad.
5. Isquemia focal segmentaria: 5% de los casos.
DIAGNSTICO
Similar pauta de actuacin inicial al resto de dolores abdominales severos: Hemograma, Bioqumica (Iones, urea, glucosa, amilasa), estudio de coagulacin, gasometra venosa, sistemtico de orina, Rx de trax PA y lat, Rx de abdomen simple y bipedestacin y ECG.
Ante la sospecha clnica del cuadro se solicitar una Arteriografa abdominal, que
en caso de ser negativa o no estar disponible se solicitar TAC helicoidal que puede
descartar otros procesos incluidos en el diagnstico diferencial.
SOSPECHA CLNICA:
1. Dolor abdominal desproporcionado frente a los hallazgos exploratorios, radiolgicos o de laboratorio (desviacin izquierda, elevacin de LDH y amilasa, hemoconcentracin, acidosis metablica con dficit de bases).
2. Antecedentes de F.A. crnica o embolismos (embolia), arteriosclerosis (trombosis), enfermos de U.C.I. en situacin de bajo gasto o con drogas vasoactivas (isquemia no oclusiva).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Pancreatitis aguda
Perforacin vscera hueca
Obstruccin intestinal
ARTERIOGRAFA: prueba de eleccin. Confirma el diagnstico.
Localiza la obstruccin y orienta la etiologa
Permite la infusin intraarterial de Papaverina (isquemia no oclusiva).
OTRAS PRUEBAS: Angio TAC o Eco-doppler abdominal. Se pueden solicitar dependiendo de la disponibilidad de la arteriografa.

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CAPTULO 53
TRATAMIENTO
Mdico: Iniciarlo en Urgencias.
Control de TA, frecuencia cardiaca y T.
Reequilibrio hidroelectroltico: perfusin de cristaloides.
Control del hematocrito, diuresis, colocar sonda vesical.
Colocacin de sonda nasogstrica.
Control de la acidosis metablica: gasometras seriadas, perfusin de bicarbonato 250 cc 1/6M a pasar en 2 horas si <20 mEq pH < 7.20.
Anticoagulacin con Heparina en perfusin.
Metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas va iv y Gentamicina 5 mg/kg cada
24 horas
Ranitidina 50 mg cada 8 horas va iv.
Quirrgico: de eleccin. Mediante laparotoma que valora el estado de las asas intestinales, dependiendo de ello se optar por tcnicas de revascularizacin (embolectoma o By-pass), reseccin intestinal o abstencin teraputica.
BIBLIOGRAFA
The acute abdomen and acute gastrointestinal hemorrhage. En: Burkitt, Quick, Gatt, editors
Essential Surgery. Problems, diagnosis and management, Edimburg: Churchill Livingstone;
1995. p 234-235.
Rodrguez C, Veras M, Sanz F, Gutirrez M, Quintana M, Cuenca J. Isquemia mesentrica
aguda. En: Benavides JA, editor. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid: SmithKline Beecham; 1998. p. 557.
Montoro MA, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S. Principios de Gastroenterologa para
Mdicos de Familia. 2 edicin. Almirall Prodesfarma; 2002. p. 740, 758, 773, 777, 849,
850
Castro del Pozo S. Manual de Patologa General. 5 edicin. Masson; 1993. p. 243.
Principios de Medicina Interna Harrison 13 edicin vol II. Interamericana. McGraw-Hill;
1994. p. 1633-1635.

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CAPTULO 54

Captulo 54
PERFORACIN DE VSCERA HUECA
A. Berrocoso Martnez - M. J. Estebarn Martn - A. Blanco Bravo

INTRODUCCIN
Las perforaciones viscerales han aumentado en frecuencia y en su espectro etiolgico
en los ltimos aos.
La perforacin no traumtica del tubo digestivo es rara cuando su pared es normal.
Los signos y sntomas de la perforacin, independientemente del rgano afecto, se deben primero a la irritacin qumica del peritoneo y despus a la infeccin o la sepsis.
La mayor parte de las perforaciones del tubo digestivo se comunican con el peritoneo, aunque tambin pueden estar localizadas y englobadas por las vsceras o el epipln circundantes.
Dividiremos el tema dependiendo en que zona del tubo digestivo se encuentre la perforacin.
1. PERFORACIN ESOFGICA
Hay distintos tipo:
a) Iatrognica: la causa ms frecuente; y dentro de ella el examen endoscpico es
la causa ms frecuente, despus estaran las dilataciones y la ciruga esofgica.
b) Espontnea o postemtica: la segunda en frecuencia.
c) Ingestin de cuerpo extrao.
d) Postraumtica: por traumatismo abierto o por traumatismo abdominal contuso.
e) Otras: lesiones custicas, lceras esofgicas, carcinoma,...
CLNICA:
En la lesin postemtica el paciente se queja de dolor lancinante o urente subesternal bajo, pudiendo irradiar a cuello, dorso y hombro izquierdo. Aparece, generalmente, taquipnea, disnea y dolor pleurtico. Se produce contaminacin del mediastino, apareciendo diaforesis, fiebre, taquicardia e hipotensin.
En el 50% aparece enfisema subcutneo. Hipoventilacin del pulmn izquierdo
y datos de derrame pleural a la auscultacin.
En la lesin iatrognica aparece dolor intenso, fiebre y taquicardia poco despus del procedimiento. La disfagia y la odinofagia aparecen con ms frecuencia en las primeras 24 48 horas. Tambin aparecen enfisema subcutneo y
dolor a la palpacin.
DIAGNSTICO:

Radiografa de trax: enfisema mediastnico y derrame pleural izquierdo, con o

sin neumotrax (dependiendo si rompe la pleura mediastnica o no).
NUNCA ENDOSCOPIA.
TRATAMIENTO:

Reposicin de equilibrio hidroelectroltico si fuera necesario.

Ingreso urgente y exploracin quirrgica.

442

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. PERFORACIN GASTRODUODENAL
Es la zona ms frecuente de perforacin de todo el tracto gastrointestinal, y sobre
todo el duodeno. Su etiologa ms frecuente es el ulcus pptico, siendo ms frecuente en hombres. La zona ms frecuente de perforacin es la cara anterior.
Si la perforacin ocurre en la cara posterior, dependiendo del lugar pueden penetrar en: retroperitoneo, produciendo un absceso; pncreas, dando lugar a lceras
penetradas.
Por el contrario las lceras anteriores perforan, sobre todo, la cavidad peritoneal.
CLNICA:

Ms de la mitad de los pacientes presentan historia de ulcus pptico previo o

dolor epigstrico de intensidad variable das u horas previas a la perforacin.
Cursa con: dolor sbito, intenso, grave en regin epigstrica, que paulatinamente se extiende a todo el abdomen. En general, es un dolor abdominal generalizado, de predominio en hemiabdomen superior.
El paciente impresiona de gravedad. Progresivamente presenta defensa muscular involuntaria importante y signos de irritacin peritoneal (inmvil, acostado,
rodillas flexionadas y respiracin superficial).
Se produce leo paraltico secundario al dolor con secuestro de lquidos, dando
lugar a un cuadro de deshidratacin y shock hipovolmico. Posteriormente,
aparecer el cuadro de shock sptico, por infeccin de Candida, Pseudomona,
Klebsiella y E. coli.
DIAGNSTICO:

Debe ser lo ms precoz posible.

La radiografa abdominal revela neumoperitoneo, en la mayora de los casos.
Se debe realizar en decbito supino, bipedestacin y decbito lateral izquierdo
con rayo horizontal. Tambin debe realizarse radiografa de trax postero-anterior. Si no se observase, se puede realizar tomografa computerizada, administrar gastrografn (contraste oral) o realizar una neumogastrografa.
TRATAMIENTO:
Es quirrgico.
Debe reponerse lquidos y manejo del shock hipovolmico.
Colocacin de sonda nasogstrica y sonda vesical.
Estudio preoperatorio: sistemtico de sangre, perfil heptico, amilasa srica,
estudio de coagulacin, electrocardiograma.
Tratamiento antibitico para coliformes y anaerobios, debe iniciarse antes
de la ciruga: Cefotaxima 1g IV /8hs o Ceftriaxona 1g IV/12-24hs (uno de
los dos) + Metronidazol 1500 mg IV/24hs o Gentamicina 5 mg/kg de peso IV /24hs + Metronidazol 1500mg IV /24 hs.
3. PERFORACIN DE INTESTINO DELGADO
Son muy poco frecuentes, sobre todo las no traumticas.
Puede producirse en:
Pacientes con patologa subyacente: pacientes con isquemia crnica o entertis
bacteriana, enfermedad de Crohn, diverticulitis yeyunal o ileal, ingesta de cuerpos extraos y por dilatacin secundaria a procesos obstructivos, adherencias,
hernias incarceradas o estranguladas, vlvulo o intususpecin.
Traumatismos abdominales, las ms frecuentes.
latrognicos: dehiscencias de suturas, sondas alimenticias, postquirrgicas.

443

CAPTULO 54
4. PERFORACIN DE LA VESCULA BILIAR
Tiene una mortalidad importante.
La obstruccin de los conductos cstico o coldoco por clculos y la posterior distensin de la vescula biliar, produce una disminucin del riego sanguneo, necrosis y perforacin de su pared.
Lo normal es la aparicin de fstulas entre vescula y el tracto digestivo, aunque en
alguna ocasin pueda perforar a cavidad peritoneal.
El mayor riesgo lo tienen: ancianos, diabticos, ateroesclerticos, nefrolitisicos, o
pacientes con colecistitis de repeticin.
Aparece una masa en el hipocondrio derecho, dolorosa a la palpacin con fiebre,
leucocitosis, deterioro clnico y signos de peritonitis.
Tienen bilirrubina aumentada y leve aumento de la amilasa.
5. PERFORACIN DE INTESTINO GRUESO
Las causas ms frecuentes de perforacin son:
Estados patolgicos: diverticulitis, carcinoma, isquemia, radioterapia, obstruccin intestinal, infecciones, cuerpos extraos.
Traumticas.
Iatrognicas: colonoscopia, enema de bario.
Espontneo.
En estos casos es mucho ms importante la contaminacin peritoneal, apareciendo antes los sntomas y signos de la sepsis.
Es ms grave cuanto ms proximal (cercana al ciego) sea la perforacin. El paciente se encuentra en un estado grave.
CLNICA

1. DOLOR ABDOMINAL. Su intensidad, localizacin y carcter repentino nos

informan de donde ocurri la perforacin. En un principio prefieren estar
sentados o mecindose, pero cuando se desarrolla la peritonitis tienden a
permanecer inmviles.
2. HIPOVOLEMIA Y SEPSIS. Fiebre, taquicardia, estrechamiento de la presin
de pulso, oliguria.
3. EXPLORACIN. Dolor intenso a la palpacin y sensibilidad de rebote en el
rea de la perforacin. Vientre en tabla, si progresa.

DIAGNSTICO

1. LABORATORIO. Leucocitosis con desviacin izquierda, desequilibrios electrolticos y alcalosis respiratoria, que si no se corrige da lugar a acidosis metablica. Puede existir amilasa con valores elevados en cualquier perforacin
visceral.
2. RADIOGRAFA. Deben realizarse: de abdomen simple, en bipedestacin y,
la ms importante, en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Adems una de trax en bipedestacin. Aparecern niveles hidroareos, neumoperitoneo.
3. ECOGRAFA. Lquido libre en la cavidad peritoneal.
4. TOMOGRAFA COMPUTERIZADA: si no se observa en radiografa tradicional y existe sospecha clnica.
5. NEUMOGASTROGRAFA: si no se aprecia en tomografa. Consiste en la insuflacin de la sonda nasogstrica con 400-500 ml de aire.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

6. ESTUDIO PREOPERATORIO, compuesto por bioqumica general, sistemtico

de sangre, estudio de coagulacin, electrocardiograma y radiografa de trax.
TRATAMIENTO
1. FLUIDOTERAPIA INTENSIVA.
2. SONDA NASOGSTRICA.
3. ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO POR VA INTRAVENOSA: es una
ciruga sucia, por tanto se usarn combinaciones antibiticas de amplio espectro. Piperacilina-Tazobactam: 4/0.5 gr IV/ 6hs, durante 5 das. Si alergia se cambiar por: Metronidazol 1500mg IV/24 hs + Gentamicina
5mg/kg de peso IV/24hs.
4. SONDA VESICAL.
5. CIRUGA.
BIBLIOGRAFA
Kendall McNabnrey W. Perforacin visceral. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de
urgencias. 3 ed. Mxico DF: Interamericana-McGraw-Hill;1993. p. 378-381.
Sabiston DC. Principios de ciruga. Mjico. 1995: Interamericana-McGraw-Hill.
Adell R, Marcote E, Segarra M, Maizaret G, Pellicer V, Torner A et al. Perforaciones colnicas. Factores pronsticos. Cir Esp. 2000; 68 (1): 47-50.
Gutirrez de la Pea C, Mrquez Platero R, Franco Osorio JD, Garca Molina FJ, Ortegn
Castellano J, Gil Quirs FJ et al. Perforaciones espontneas de colon. Cir Esp 1998; 64 (6):
54-56.
Benavides Buleje JA, Lozano Salva LA, Guadarrama Gonzlez FJ, Snchez de Pedro F, Calvo Crdoba A. Perforaciones Gastrointestinales. En: Benavides Buluje JA, Garca Borde FJ,
Lozano Salv LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Hospital universitario
12 de Octubre; 1998. p. 279-287.

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CAPTULO 55

Captulo 55
HERNIAS ABDOMINALES EN URGENCIAS
A. Berrocoso Martnez - M. J Estebarn Martn - A Blanco Bravo.

INTRODUCCIN
Las hernias abdominales son una patologa frecuente en los Servicios de Urgencias,
y las complicaciones que pueden derivarse de ellas pueden poner en peligro la vida
del paciente.
CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Es una protusin del contenido de la cavidad abdominal a travs de defectos de la
pared abdominal, que son las denominadas zonas dbiles de la pared y que pueden
ser congnitos o adquiridos. El contenido protuido se acompaa del saco herniario
que es el peritoneo parietal. El material que conforma la hernia suele ser, lo ms frecuente, intestino delgado, epiplon y colon.
Cuadro 55.1: Clasificacin de las Hernias abdominales
*SEGN LOCALIZACIN:
a) H. Inguinales (H.I): Las ms frecuentes. El saco herniario discurre por el conducto inguinal, por encima
del ligamento inguinal. Se subdividen en:
H.I Indirectas u oblicuas externas: las ms frecuentes. Van por dentro del cordn inguinal, por fuera de los vasos epigstricos. Pueden llegar hasta el escroto.
H.I Directas u oblicuas internas: cuando el contenido protuye medial a los vasos epigstricos, a nivel del Triangulo de Hesselbach.
b) H. Umbilicales: Por distensin del anillo umbilical. Son frecuentes en aumentos del permetro abdominal (obesos, ascitis, embarazadas, etc).
c) H. Crurales: Son ms frecuentes en mujeres. Por debajo del ligamento inguinal, por el anillo crural o
femoral, en el Tringulo de Scarpa. Como este anillo es muy rgido, son las que ms frecuentemente
se complican.
d) H. Epigstricas: En la lnea media a travs de la lnea alba, desde la apfisis xifoides al ombligo.
e) H. de Spieghel o anterolaterales: A travs de la lnea entre el borde externo del recto anterior del
abdomen y la insercin aponeurtica del oblicuo externo, oblicuo interno y transverso.
f) H. Incisionales o eventraciones: Son las que se producen por dehiscencia de suturas o debilidad en la
pared tras una ciruga abdominal. Seran las segundas ms frecuentes.
*POR LA CLNICA:
1. H. Reductibles: Se reintroducen con facilidad en la cavidad. Son blandas, depresibles, que aparecen
con la tos, los esfuerzos, las maniobras de Valsalva.
2. H. Incarceradas: Son todas las hernias que no pueden ser reducidas.
3. H. Con prdida de derecho a domicilio: El contenido no puede ser reintroducido, debido a su gran
tamao o al desarrollo de adherencias.
4. H. Estrangulada: Son tumoraciones duras, irreductibles y muy dolorosas. Se acompaan de riesgo de
necrosis del contenido herniario por compromiso vascular.

DIAGNSTICO
Las hernias suelen producir poca clnica. Lo ms frecuente es la tumoracin. En otras
ocasiones puede producir dolor. En el caso de aparecer sintomatologa se debera
descartar patologa quirrgica urgente. Lo principal es realizar una buena historia clnica, detallada y haciendo hincapi en el tiempo de aparicin de la hernia, el tiempo de evolucin desde que apareci el dolor, antecedentes herniarios y sintomatologa acompaante local y/o general.

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ACTUACIN

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URGENCIAS

Tambin es necesaria una buena exploracin abdominal (terminar dndonos la certeza sobre la hernia y/o sus complicaciones). Durante la exploracin se puede comprobar si es reductible o no. Se debe explorar, si es posible, al paciente en decbito
supino y en bipedestacin, incluso se le puede pedir que haga maniobras de Valsalva.
Lo ms importante es descartar la estrangulacin herniaria, que nos puede llevar a la necrosis, gangrena y posterior perforacin del elemento constituyente de la hernia. Los sntomas de la estrangulacin son: tumoracin dura, dolorosa, aumentada de tamao, empastamiento de la piel, equimosis, flemn e incluso fistulizacin en estados avanzados.
Se suele acompaar de sintomatologa general: vmitos, oclusin intestinal, dolor, distensin abdominal, afectacin del estado general, e incluso, shock.
Es imprescindible el diagnstico precoz, ya que pasadas diez horas del inicio de la
estrangulacin el pronstico se ensombrece radicalmente.
ACTITUD TERAPUTICA
La reduccin se realiza con el paciente en decbito supino, lo ms relajado posible,
inicindose una maniobra suave, lenta y moderada; con una mano en la tumoracin
y la otra presionando suavemente y de forma constante.
NUNCA DEBE REALIZARSE ESTA MANIOBRA EN LAS HERNIAS CRURALES, deben
ingresarse para valorar actitud quirrgica.
Si se realiza la reduccin, al paciente se deja un pequeo periodo de tiempo hasta
que se le pase la sintomatologa para darle el alta.
Si no se reduce se puede intentar de nuevo dejando al paciente en reposo y tranquilo durante un periodo de tiempo (1-2 horas). En este momento se le realizan pruebas
complementarias (Bioqumica general, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin,
radiografa de trax y abdomen simple y en bipedestacin o en decbito lateral y
ECG) que seran necesarias para la valoracin, as como para la posterior intervencin quirrgica.
Tras este periodo se intenta la reduccin:
Si se consigue la reduccin y las pruebas complementarias son normales: se le puede dar de alta.
Si no se consigue reducir, se reduce parcialmente, o existen datos clnicos de estrangulacin o sufrimiento del contenido herniario (leucocitosis con desviacin izquierda, hiperamilasemia, niveles hidroareos en la radiografa abdominal): el
paciente debe ser ingresado y valorar la intervencin quirrgica.
A los pacientes dados de alta se les debe informar sobre las complicaciones as como sobre la necesidad de ciruga diferida.
Cuando se le ingresa para intervencin quirrgica se le debe colocar sonda nasogstrica, tratamiento analgsico, reposicin hidroelectroltica y profilaxis antibitica.
BIBLIOGRAFA
Benavides Buleje JA, Lozano Salva LA, Guadarrama Gonzlez FJ, Snchez de Pedro F, Calvo Crdoba A. Perforaciones Gastrointestinales. En: Benavides Buluje JA, Garca Borde FJ,
Lozano Salv LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Hospital universitario
12 de Octubre; 1998. p. 353-359.
Sabiston DC. Principios de ciruga. Mjico. 1995: Interamericana-McGraw-Hill.
Muguruza Trueba I, De Olaiz Navarro B. Manual de urgencias quirrgicas. Hospital universitario Ramn y Cajal. Editorial IM&C: Madrid; 2000.
Durn Sacristn, H. Ciruga. Tratado de patologa y clnica quirrgica. Madrid. 1993: McGraw-Hill.

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CAPTULO 56

Captulo 56
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO.
(DELIRIUM)
R. Garca-Morato Abengoza - P. E. Jimnez Caballero - C. Marsal Alonso

INTRODUCCIN
El Sndrome Confusional Agudo (SCA) puede traducir slo una agitacin banal, ser
el primer escaln para un proceso ms severo, o ser la manifestacin de una patologa grave de base, incluso puede aparecer como episodios de pacientes con demencia. Algunos autores han establecido que supone hasta un 5% de toda la patologa
que llega al Servicio de Urgencias de un hospital general, con una prevalencia en ancianos hospitalizados que oscila entre un 15 y un 50%.
CONCEPTO
El Sndrome Confusional Agudo es un cuadro clnico de instauracin rpida y potencialmente reversible caracterizado por alteracin en las funciones cognitivas (nivel de
conciencia, ATENCIN, lenguaje, memoria, percepcin), comportamiento psicomotor,
emocin y ciclo vigilia-sueo. La alteracin de las funciones cognitivas que caracteriza
a este cuadro es la INATENCIN O FALTA DE CONCENTRACIN DEL PACIENTE.
Se considera sinnimo de DELIRIUM (no confundir con Delirium Tremens etlico, aunque algunos autores relacionen este ltimo con la forma agitada de SCA) al estado
evolutivo con mayor alteracin del nivel de conciencia, o bien, cuando se asocia a hiperactividad simptica. Los criterios diagnsticos establecidos, segn DSM-IV se encuentran recogidos en el Cuadro 56.1
Cuadro 56.1: Criterios Diagnsticos de DELIRIUM (DSM-IV)
A) Dificultad para mantener la atencin ante estmulos externos y para dirigir la atencin de forma apropiada a estmulos nuevos.
B) Pensamiento desorganizado que se manifiesta a travs de un lenguaje vago, irrelevante e incoherente.
C) Al menos 2 de los siguientes sntomas:
Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con insomnio o somnolencia durante el da.
Desorientacin en cuanto el tiempo, espacio o reconocimiento de personas.
Aumento o disminucin de la actividad psicomotora.
Deterioro de la memoria.
D) Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas
o das) y que tienden a fluctuar en el curso del da.
E) Cualquiera de los siguientes:
Demostracin a travs de la historia, del examen fsico y de las pruebas de laboratorio de
una causa orgnica especfica que se estima etiolgicamente relacionada con la alteracin.
En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiolgico orgnico si la alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno mental no orgnico.

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FISIOPATOLOGA
El SCA se puede dar por trastornos neurolgicos locales que afecten al Sistema reticular ascendente (que compriman el tronco del encfalo o el tlamo), lesiones difusas
de ambos hemisferios, aunque tambin puede darse en lesiones del hemisferio derecho no dominante (por alteracin de la atencin, localizados en dicho hemisferio).
Tambin el SCA puede ser consecuencia de trastornos sistmicos que produzcan una
alteracin secundaria difusa de la funcin neuronal. En el caso de los ancianos suele
deberse a muchas causas.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente y reversible son los txicos, y dentro de stos la abstinencia alcohlica. En ancianos una causa muy frecuente e importante es la infeccin urinaria,
que siempre ha de estar presente en el diagnstico diferencial del SCA en ancianos.
Los procesos quirrgicos ms frecuentemente relacionados con el SCA son las intervenciones cardacas y de cadera (que, adems, son patologas frecuentes en pacientes ancianos), y dentro de los procesos mdicos son los pacientes con SIDA. Alrededor del 80% de los pacientes terminales lo desarrollan.
Por servicios, es la UVI la que cuenta con mayor porcentaje de casos de SCA, debido al ambiente poco familiar que rodea al paciente.
Las etiologas ms frecuentes se encuentran recogidas en el Cuadro 56.2:
Cuadro 56.2: Procesos etiolgicos del SCA

ENFERMEDADES MDICO-QUIRRGICAS:
Fiebre tifoidea
Neumona
Septicemia
Estado postraumtico
Encefalopatas metablicas (cetoacidosis diabtica, insuficiencia heptica o renal)
Uremia
Hipoxia (pulmonar o cardaca), Hipercapnia
Porfiria
Hipoglucemia e hiperglucemia
Alteraciones hidroelectrolticas
Alteraciones del equilibrio cido-base
Sndromes coronarios agudos y shock
Infeccin urinaria, importante en ancianos
Dficits vitamnicos (tiamina-Wernicke, cido nicotnico-pelagra, dficit B12,...)
Hipo/ hiperactividad endocrina (tiroides, paratiroides, suprarrenal,...)
Estados de hipertermia, golpe de calor.
Anemias graves, sndromes de hiperviscosidad

ENFERMEDADES NEUROLGICAS:
Hematoma subdural y epidural
Tumores y abscesos
Meningitis
Hemorragia subaracnoidea
Encefalitis virales
Status epilptico parcial, status epilptico menor (lbulo temporal)
Migraa basilar
Accidente cerebrovascular (isqumico o hemorrgico)
Traumatismo craneoenceflico
Hidrocefalia aguda
Trastornos psiquitricos (mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de
fuga histrica)

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CAPTULO 56

ESTADOS DE ABSTINENCIA O INTOXICACIONES EXGENAS:

Abstinencia alcohlica (Delirium Tremens)
Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos
Anticolinrgicos, Anticomiciales, Antiparkinsonianos, Antidepresivos, Litio, Neurolpticos
Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos
Frmacos de uso muy comn: propranolol, digoxina, teofilinas, AINES, corticoides, omeprazol, etc.
Intoxicacin por monxido de carbono

La mortalidad en ancianos, en el contexto de SCA, es muy importante, con series que

la cifran en el 25%, aunque no se han establecido estudios que disciernan si la causa de la muerte es el SCA o, si por el contrario, es la patologa de base la que causa la mortalidad y el SCA.
Se han establecido factores predisponentes y factores ambientales para desarrollar el
proceso: (Cuadro 56.3 y Cuadro 56.4)
Cuadro 56.3: Factores Predisponentes
Deterioro cognitivo previo
Edad avanzada
Antecedente de SCA
Dao cerebral previo
Enfermedad mdico-quirrgica grave (infeccin, fracturas, quemaduras, enfermedad heptica
o renal, etc)
Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol)
Factores psicosociales (falta de apoyo social, depresin, desadaptacin social, etc)

Cuadro 56.4: Factores Ambientales

Ambiente no familiar (hospitalizacin, institucionalizacin, etc)

Privacin de sueo
Cambios de habitacin
Realizacin de pruebas diagnsticas, sobre todo si son invasivas
Dolor

ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

(Cuadro 56.5)
1. ANAMNESIS
Recogiendo informacin de los acompaantes (tener en cuenta que , en ocasiones,
pueden darnos informacin errnea o parcial ya que puede interesarles ingresar
al paciente, sobre todo en el caso de pacientes con demencia de base), situacin
basal del paciente (estado cognitivo y capacidades previas que nos permitir diferenciarlo de procesos de evolucin crnica). Conocer los antecedentes mdico-quirrgicos del paciente, frmacos o drogas que consume, sobre todo ansiolticos
(benzodiacepinas) porque muchos ancianos usan Lorazepam como hipntico para el insomnio y no lo consideran un frmaco, antecedentes personales de Traumatismo Craneoenceflico reciente, fiebre, etc. Preguntar sobre el tiempo de evolucin, ya que un episodio agudo (horas/das) orienta hacia un SCA, mientras que
si es crnico habla a favor de demencia.
2. EXPLORACIN FSICA
A) EXPLORACIN GENERAL, que nos orientar a enfermedades sistmicas, buscando, tambin, signos de venopuncin o seales de traumatismo.

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DE

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

B) EXPLORACIN NEUROLGICA, para descartar focalidad neurolgica o meningismo, sin olvidar nunca realizar un FONDO DE OJO, y valorando funciones corticales, pares craneales, sistema motor, sensibilidad, reflejo cutneoplantar, cerebelo, cordn posterior y marcha (como se vi en el captulo de
accidente cerebrovascular).
Cuadro 56.5: Manejo del paciente con SCA en Urgencias
A) Anamnesis (acompaantes). Importante la SITUACIN BASAL del paciente y tratamientos.
B) Exploracin General del paciente:
Exploracin Fsica (constantes vitales)
Exploracin Neurolgica (Funciones corticales, incluyendo examen del estado mental (conciencia, ATENCIN, orientacin, memoria, pensamiento, percepcin, funciones no intelectivas), pares craneales incluyendo fondo de ojo, sistema motor, sensibilidad, reflejo cutneo-plantar, cerebelo, cordn posterior y marcha.
C) Exploraciones complementarias:
Hemograma (trastornos hematolgicos e infecciones)
GLUCEMIA, iones, urea, calcio, creatinina (trastornos metablicos)
Gasometra arterial basal (hipoxia, acidosis, insuficiencia respiratoria)
Electrocardiograma y radiografa de trax
Sistemtico de orina, sobre todo en ANCIANOS
Estudio de txicos
D) Si lo anterior no es orientativo o no existe factor precipitante ni etiolgico claro: TAC CRANEAL
PUNCIN LUMBAR (descarta hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular y encefalitis)
E) Aunque, si existe una sospecha diagnstica se realizarn DETERMINACIONES DIRIGIDAS, individualizando en cada caso (perfil heptico, cultivos, estudios serolgicos, hormonas y vitaminas, etc)
F) TRATAMIENTO GENERAL
Estabilizacin hemodinmica (va area, constantes vitales SNG, sondaje vesical y canalizar
va venosa) + 1 ampolla Tiamina 100 mg (profilaxis E. Wernicke)
Proteccin fsica del paciente (barras laterales, inmovilizacin, vigilancia por familiares)
Ambiente adecuado
G) Suero Glucosado 5%, aporte vitamnico (B12, B1,B6 y C)
H) TRATAMIENTO SINTOMTICO (ELECCIN HALOPERIDOL AMPOLLA 5 mg) SEDACIN Y VENTILACIN MECNICA SI PRECISA
I) TRATAMIENTO ETIOLGICO (segn cuadro 56.2)

C) EXAMEN DEL ESTADO MENTAL DEL PACIENTE, sobre todo en el paciente anciano, valorando:
CONCIENCIA (estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y de su entorno): el contenido deber estar alterado, y el grado de alerta puede fluctuar desde somnolencia a hiperactividad.
ATENCIN ALTERADA (BASE DEL DIAGNSTICO) si se distrae fcilmente
durante la anamnesis, etc.
Prueba de la A (repetir series de letras con la A intercalada y que cuando
la oiga de una palmada, siendo normal cuando no existen errores).
Repetir dgitos (1 por segundo, siendo normal hasta 5).
Decir los das del mes o la semana hacia delante y hacia atrs, (siendo
normal si lo dice bien en aproximadamente 20 segundos).
ORIENTACIN: La prdida es progresiva, primero la temporal, a continuacin la espacial y finalmente la personal. Se altera caractersticamente.
MEMORIA, caractersticamente hay una prdida de la memoria para hechos
recientes y antergrada, probablemente secundaria a la inatencin. Se explora con la repeticin de series de palabras a los 3 minutos de decrselas.
Posteriormente se pierde la memoria lejana.

451

CAPTULO 56
PENSAMIENTO, muestran incoherencia y reiteratividad, por alteracin del
contenido y la organizacin del mismo. Durante la conversacin puede existir perseveracin, repeticin, fuga de ideas, etc.
PERCEPCIN, puede haber alteraciones en la interpretacin, ilusiones (percepciones con objeto) e incluso alucinaciones (percepciones sin objeto), sobre todo visuales.
ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES NO INTELECTIVAS:
nimo (depresin, ansiedad, temor, rabia)
Alteracin del ciclo sueo-vigilia
Sistema neurovegetativo (diaforesis, hipertermia, temblor)
Comportamiento (hipo/hiperactivo)
Se puede realizar un Mini-Mental para valorar alteraciones cognitivas, ya
que servir como referencia para seguimientos posteriores, teniendo en cuenta
que no siempre revela los dficits leves o focales (hay que conocer el nivel intelectual previo del paciente).
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
DETERMINACIONES BSICAS INICIALES: glucemia capilar (DEXTROSTIX),
junto con la toma de constantes a la llegada del enfermo. Se extraer sangre
para hemograma, iones, urea, glucosa, calcio, creatinina, gasometra arterial,
radiografa de trax y ECG. Nunca debe olvidarse un SISTEMTICO DE ORINA para descartar la infeccin urinaria, sobre todo en ancianos.
Si los estudios bsicos son normales y no hay factor precipitante ni etiologa clara se debe realizar TAC CRANEAL SEGUIDO O NO DE PUNCIN LUMBAR
para descartar procesos como: hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular o encefalitis.
DETERMINACIONES DIRIGIDAS: en funcin de la situacin clnica y sospecha
diagnstica, individualizando en cada caso se podr pedir: perfil heptico, cultivos microbiolgicos, estudios toxicolgicos, hormonas tiroideas, amonio, CPK,
estudios serolgicos, porfirinas, estudio de coagulacin, cuantificacin de vitamina B12 y cido flico, EEG, etc. En el caso del EEG sirve para detectar causas intracraneales, diagnstico en pacientes con trastorno del comportamiento,
diferenciar de esquizofrenia y otros estados psiquitricos primarios y para el seguimiento y evolucin del SCA, ya que aunque puede ser normal, pero tambin
suele existir desestructuracin de los ritmos normales y enlentecimiento de la actividad de fondo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
AFASIA DE WERNICKE: la atencin y percepcin estn normales, pero hay un aumento de parafasias, neologismos, etc.
DEMENCIA: su inicio es ms insidioso, en meses o aos, suele ser irreversible y la
atencin y el nivel de conciencia estn indemnes al menos al principio. No flucta
a lo largo del da. No hay que olvidar que en pacientes con demencia pueden aparecer SCA intercurrentes.
CUADROS CONVERSIVOS: la alteracin psicopatolgica es ms selectiva y el
conflicto emocional relacionado con la aparicin del cuadro suele ser evidente.
ESQUIZOFRENIA Y ESTADOS MANACOS: cursa con claridad de conciencia, mayor alteracin del pensamiento, las alucinaciones suelen ser auditivas.
MELANCOLA ESTUPOROSA DEL DEPRESIVO

452

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 56.6: Diagnstico diferencial entre Sndrome Confusional y Demencia

SNDROME CONFUSIONAL
Presentacin aguda.

DEMENCIA
Presentacin insidiosa del cuadro, con
dificultad para determinar el incio del cuadro.
Enfermedad crnica, con evolucin de aos.
Ms frecuentemente irreversible.
Dato caracterstico DETERIORO INTELECTUAL.

Duracin de das o semanas

Reversible, generalmente sin secuelas.
Dato caracterstico ALTERACIN
DE LA ATENCIN.
Desorientacin desde el inicio, prcticamente.
Curso fluctuante, incluso en horas.
Disminucin y fluctuacin del nivel
de conciencia.
Alteracin del ciclo sueo vigilia.

Desorientacin tarda.
Curso estable pero progresivo.
Alteracin del nivel de conciencia en situaciones
terminales.
Ciclo sueo vigilia normal (fragmentado al final).

Psicomotricidad alterada (hiper/hipoactivo).

Memoria inmediata alterada
Memoria reciente alterada.
Memoria remota alterada.
Sntomas vegetativos frecuentes.

Alteracin psicomotora tarda.

Memoria inmediata normal.
Memoria reciente alterada.
Memoria remota alterada.
No suelen existir sntomas vegetativos.

TRATAMIENTO
El SNDROME CONFUSIONAL AGUDO ES UNA URGENCIA MDICA. Requiere 3
tipos de abordajes:
1) Tratamiento general
2) Tratamiento sintomtico
3) Tratamiento etiolgico
1) TRATAMIENTO GENERAL
Estabilizacin hemodinmica del paciente, asegurando va area, controlando
temperatura, frecuencia cardaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria, canalizar va venosa, y si fuese necesario sondaje vesical y nasogstrico. Administrar 1 ampolla Tiamina (100mg) como profilaxis de la encepalopata de Wernicke, as como suspender frmacos sospechosos.
Proteccin de la camilla con barras laterales, evitando en lo posible la contencin fsica, que contribuye a la agitacin.
Proporcionar un ambiente relajado, acompaado de familiares, fotos, msica
plcida, reloj, calendario, evitando fuentes de ruidos y cambios de habitacin,
manteniendo una luz tenue por la noche.
Medidas bsicas:
Rehidratacin y aporte calrico suficiente.
Suero Glucosado 5%
Administracin de vitaminas B12 (1 ampolla al da v.o. o i.m.), B1 (1 o 2 ampollas al da i.m.), B6 (1 o 2 ampollas i.v. o i.m. al da) y C (1 sobre cada
12 horas v.o.)
2) TRATAMIENTO SINTOMTICO: SEDACIN (siempre despus de haber llegado a
un diagnstico).
a) Neurolpticos:
DE ELECCIN HALOPERIDOL (ampolla 5 mg), 1 o 2 ampollas i.v./ i.m, dependiendo del grado de agitacin, para iniciar la sedacin. La va oral tambin se puede usar, hasta 60 gotas, intentando dejar 2/3 de la dosis total

453

CAPTULO 56
para la noche. Se debe iniciar poco a poco, ya que aunque con escasos
efectos anticolinrgicos, tiene efectos extrapiramidales que aumentan con el
aumento de la dosis y la duracin del tratamiento, pudindose contrarrestar
este efecto adverso con Biperideno v.o. o i.m. Es aconsejable pautarlo conjuntamente cuando se van a usar grandes dosis o si se prev un tratamiento prolongado. Puede producir sndrome QT largo por lo que hay que vigilar peridicamente con EKG. Deber evitarse en casos de privacin
alcohlica o por benzodiacepinas, toxicidad por anticolinrgicos o fallo heptico. Si el Haloperidol no resultara efectivo se podr utilizar un perfusin
continua de Clometiazol (Distraneurine solucin inyectable al 08% 500
ml):
Dosis inicio: 24-60 mg / minuto hasta que se inicie el sueo artificial
Dosis mantenimiento: 4-8 mg/ minuto.
(Vigilar la presencia de depresin respiratoria).
Clorpromacina (Largactil), 1 o 2 ampollas i.m. hasta 3 veces al da (2550 mgr), y Levopromacina 1 a 3 ampollas i.m. al da. Ambos producen efectos secundarios de hipotensin y arritmias debido al bloqueo alfa, as como
mayor frecuencia de convulsiones.
Risperidona, 05-1 mg v.o. por la noche puede ser efectivo para evitar el desarrollo de un cuadro florido en los ancianos con ligeros cambios en el comportamiento o que hayan tenido antecedentes de Delirium en ingresos previos.
Zuclopentixol, 1 ampolla cada 3 das, posee escasos efectos secundarios e
interacciones.
Recientemente se dispone de un Neurolptico atpico parenteral, Ziprasidona i.m.
b) Tiapride (Tiaprizal ampollas 100 mg, 400-1.200 mg/ da): Dosis repartidas
en 3 tomas, pudiendo llegar a 12 comprimidos o ampollas al da. Se utiliza en
ancianos, predelirium tremens, etc, con escasa depresin de centros cardiorrespiratorios. Se utiliza como alternativa al Haloperidol en pacientes con riesgo de
hipoventilacin y parada respiratoria.
c) Benzodiacepinas: Diazepam, 10 mg v.o. o i.m. hasta 3 veces al da. Son de PRIMERA ELECCIN en ABSTINENCIA ALCOHLICA o por BENZODIACEPINAS,
PORFIRIA o INSUFICIENCIA HEPTICA. Pueden causar agitacin paradjica en
los ancianos.
d) Benzodiacepinas + Haloperidol: se consigue un aumento en la potencia y menos efectos secundarios.
e) Agentes colinrgicos: FISOSTIGMINA y DONEPEZILO se han utilizado de 1
eleccin en intoxicacin por productos anticolinestersicos, aunque no existe
an suficiente evidencia cientfica que apoye su uso en el delirium.
f) Sedacin y ventilacin mecnica: pueden realizarse en casos de distrs respiratorio del adulto, shock distributivo y crisis hipertiroideas.
3) TRATAMIENTO ETIOLGICO: en funcin de la causa subyacente (ver Cuadro 56.2).
Bibliografa
Jimnez Caballero P.E; Marsal Alonso C. Sndrome Confusional Agudo. Julin Jimnez A,
editor. En: Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Nilo Grficas: Madrid; 2003.p.
279-284.

454

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. MSD. 2000. 4 Ed.

Cap.66. pag. 771-780.
J. Biller Edit. Lippincdt Williams & Wilkins. Practical Neurology 2 Ed. Cap.1. pag.3-19.
Delirio y otros estados confusionales agudos. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios
de Neurologa.6 Ed. Mxico DF: McGraw-Hill International; 1999. Pag 355-364.

455

CAPTULO 57

Captulo 57
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO
R. Garca-Morato Abengoza - P. E. Jimnez Caballero C. Marsal Alonso
INTRODUCCIN
Los accidentes cerebro vasculares (ACV) son uno de los procesos mdicos ms frecuentes en nuestros hospitales. Su prevalencia se encuentra en aumento (600 casos /
100.000 habitantes) porque, aunque la mortalidad ha descendido gracias al control
de los factores de riesgo y a una mejora en la calidad de vida, su incidencia (200/
100.000 habitantes/ ao) depende de la edad, por lo que se encuentra favorecido
por el envejecimiento poblacional ante el que nos encontramos.
Entre los factores de riesgo ms importantes encontramos la HTA, cardiopatas, accidentes isqumicos transitorios previos, claudicacin intermitente, DM, tabaco, anticoagulantes, txicos, drogas, etc.
Los ACV suponen el 50% de los ingresos en los Servicios de Neurologa, siendo, segn datos de la OMS, la tercera causa de muerte (100/100.000 habitantes/ao )
y la primera causa de invalidez en adultos. Todo ello supone un elevado coste sanitario, debido a la atencin de la fase aguda, como a la atencin necesaria en la fase de secuelas.
En algunos hospitales ya existen unidades de patologa cerebrovascular, porque es el
tratamiento de la fase aguda la que determina, en gran medida, el pronstico de esta patologa.
CONCEPTO
El accidente cerebrovascular supone una isquemia, hemorragia o afectacin vascular
de un rea cerebral, ya sea transitoria o permanente. En la literatura mdica encontramos sinnimos como Stroke (golpe), ictus (afectacin aguda), apopleja (parlisis
aguda), etc. El trmino ACV engloba la isquemia cerebral, la hemorragia intraparenquimatosa y la hemorragia subaracnoidea.
CLASIFICACIN
Existen varias clasificaciones, una de las cuales y elegida por basarse en varios criterios seria: (Cuadro 57.1, Cuadro 57.2 y Cuadro 57.3)
Cuadro 57.1: Clasificacin ACV

1.
2.

ISQUMICO
Suponen el 80%
Su etiologa es la oclusin vascular
HEMORRGICO
Suponen el 20%
Su etiologa es la rotura vascular
Cuadro 57.2: Clasificacin ACV Hemorrgico

ACV HEMORRGICO
Hemorragia
Hemorragia
intraparenquimatosa
subaracnoidea

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URGENCIAS

Cuadro 57.3: Clasificacin ACV Isqumicos

ACV ISQUMICO
ETIOLOGA

Aterotrombtico (55-60%)
Lacunar (20%)
Cardioemblico (15%)
Causas infrecuentes
Causas indeterminadas
(diagnstico por exclusin)

EVOLUCIN

NEUROIMAGEN DISTRIBUCIN
TOPOGRFICA

AIT
Dficit isqumico neurolgico
reversible ( RIND )
Agudo
ACV establecido
ACV estable
Subagudo
ACV en evolucin
o progresivo
Crnico
ACV con tendencia a la
mejora o secuelas mnimas

Determinado por el
territorio vascular
afectado

Las definiciones y las caractersticas principales de cada uno de estos trminos seran:
1. ACV ATEROTROMBTICOS constituyen la causa ms frecuente de ACV, siendo su
causa ms habitual la arteriosclerosis, su ulceracin o la liberacin de mbolos. Su
localizacin ms comn se encuentra en el cayado artico o en la bifurcacin de la
cartida comn.
2. ACV LACUNARES son debidos a la afectacin de arterias perforantes cerebrales y
suelen presentarse en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Producen cuadros clnicos caractersticos, segn el territorio vascular afectado (hemiparesia motora
pura, sndrome hemisensitivo puro, hemiparesia- ataxia, disartria-mano torpe, sndrome sensitivo-motriz, sndrome pseudobulbar y los sndromes lacunares atpicos ).
3. ACV CARDIOEMBLICOS debidos a cardiopatas embolgenas, siendo, de mayor
a menor frecuencia, fibrilacin auricular, IAM, valvulopatas reumticas, el prolapso
de la vlvula mitral, defectos septales cardacos, mixoma auricular y miocardiopatas.
Constituye la causa ms frecuente de ACV isqumico en personas menores de 40
aos.
4. CAUSAS INFRECUENTES, se dan sobre todo en pacientes jvenes, como vasculitis, diseccin carotdea, infartos venosos, estados de hipercoagulabilidad, infartos migraosos, anticonceptivos orales y gestacin.
5. INFARTO CEREBRAL HEMORRGICO que, dentro de los ACV isqumicos, constituyen una complicacin de este ltimo, debida a la extravasacin de sangre en el territorio isqumico.
6. ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO ( AIT ) se definen como aquel dficit
focal neurolgico cuyas secuelas desaparecen en menos de 24 horas de iniciado el
cuadro ( en condiciones normales en menos de 15 minutos ). Siempre hay que estudiarlos ya que suponen un aviso de que puede ocurrir un infarto extenso.
7. DFICIT ISQUMICO NEUROLGICO REVERSIBLE ( RIND ) son aquellos cuyo dficit focal neurolgico persiste ms de 24 horas, desapareciendo sin secuelas en un
tiempo que oscila entre 7 y 21 das.
8. ACV ESTABLECIDO cuando el dficit focal neurolgico persiste ms de 3 semanas
y es estable.
9. ACV ESTABLE cuando no existen modificaciones del dficit neurolgico inicial
en 24 horas, si hablamos de un origen carotdeo, o de 72 horas si su origen es
vertebrobasilar. Suelen evolucionar hacia un ACV establecido o hacia un RIND.

457

CAPTULO 57
10. ACV EN EVOLUCIN O PROGRESIVO cuando se produce un empeoramiento
del dficit neurolgico inicial entre las 24 y 48 horas siguientes al episodio.
11. ACV CON TENDENCIA A LA MEJORIA O CON SECUELAS MNIMAS es aquel
que sigue un curso regresivo, con una recuperacin en unas 3 semanas, de aproximadamente el 80%.
12. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA, la localizacin ms frecuente depende de su etiologa, as, en el caso de la HTA suele localizarse, de mayor a menor frecuencia, en los ncleos de la base, protuberancia, lbulos cerebrales y cerebelo. Si la
etiologa es la angiopata amiloide su localizacin suele ser lobar. Otras causas:
neoplasias, malformaciones vasculares, aneurismas, drogas como la cocana y las
anfetaminas, ditesis hemorrgicas, etc.
13. Las HSA tienen como causa ms frecuente la rotura de aneurismas saculares localizados, ms frecuentemente en arterias de la porcin anterior del polgono de Willis en el caso de HSA primarias, teniendo otras localizaciones en el caso de HSA secundarias.
DIAGNSTICO
En el manejo de un ACV tenemos que seguir un orden de proceder en su diagnstico: (Cuadro 57.4)
1 DIAGNSTICO SINDRMICO
2 DIAGNSTICO TOPOGRFICO
3 DIAGNSTICO ETIOLGICO
4 VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Cuadro 57.4: Manejo y actitud general ante pacientes con dficit neurolgico agudo
1.- CUADRO SINDRMICO Y TOPOGRFICO:
Anamnesis (acompaantes y paciente), Exploracin fsica y neurolgica, Hemograma,
Bioqumica (iones, urea, glucosa, creatinina), Gasometra arterial basal, Electrocardiograma, Radiografa de trax y TAC CRANEAL (en caso de alta sospecha de HSA y TAC
craneal negativo realizar PUNCIN LUMBAR, Xantocroma-Prueba de los 3 tubos).
2.- TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Medidas generales ( son la base de todos los tipos de ACV )

Proteccin y permeabilidad de las vas areas oxigenoterapia

Control de TA, Frecuencia cardaca, Glucemia, temperatura

SNG Sondaje urinario

Sueroterapia

Posicin en decbito con elevacin de la cabeza 30

Tratamiento de complicaciones sistmicas y neurolgicas

3.- DIAGNSTICO ETIOLGICO:
RNM, Ecografa de Troncos supraarticos, Arteriografa, Ecocardiograma, Electroencefalograma
4.- TRATAMIENTO ESPECFICO Y PREVENCIN SECUNDARIA

1.- ANAMNESIS: Siempre hay que recabar informacin, tanto del paciente como de las
personas que hallan presenciado el episodio, sobre:
a) Factores de riesgo de procesos isqumicos: edad mayor de 65 aos, antecedentes familiares de ACV, cardiopatas, estenosis carotdea, etc.
b) Factores de riesgo cardiovascular: HTA, hiperlipemias, DM, tabaquismo, etc.

458

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EN

URGENCIAS

c) Factores hemorrgicos: tabaco, edad, HTA, consumo de drogas (cocana),

tratamiento anticoagulante, discrasias sanguneas, etc.
d) Preguntar por la INSTAURACIN y PROGRESIN del cuadro, ya que nos
orientara pensar en isquemia/ hemorragia intracerebral cuando presente un
dficit neurolgico focal agudo y, por el contrario, pensaramos en una HSA
cuando nos hablasen de cefalea de gran intensidad, brusca, en ocasiones asociada a esfuerzos fsicos, vmitos, rigidez de nuca, en paciente con antecedentes personales de HTA grave, alcoholismo o tratamiento anticoagulante.
e) DIAGNSTICO DIFERENCIAL con:
- Sncopes.
- Estados confusionales secundarios a txicos.
- Alteraciones metablicas (hipoglucemias).
- Alteraciones psiquitricas y postraumticas.
- Crisis comiciales.
- Otras del tipo de neoplasias, hematomas subdurales, encefalitis, fundamentalmente herpticas, Wernicke, esclerosis mltiple, migraa
con aura, vrtigo perifrico, etc.
2.- EXPLORACIN FSICA
A) EXPLORACIN GENERAL
- Constantes vitales
- Soplos carotdeos o cardiacos, as como ritmicidad de los mismos
- Signos de arteriopata perifrica (Palpacin de pulsos arteriales en
las extremidades)
- FONDO DE OJO (papiledema y/o hemorragias retinianas que nos
indicaran la presencia de hipertensin intracraneal)
B) EXPLORACIN NEUROLGICA (Nos orientara a un diagnstico topogrfico, territorio carotdeo o vertebro-basilar) (Cuadro 57.5)
Cuadro 57. 5: Sndromes topogrficos de patologa isqumica cerebral
-

CAROTDEO
Hemiparesia contralateral de predominio faciobraquial ( hemihipoestesia )
Si es severo, existe hemianopsia homnima y desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin.
Disfasia si el hemisferio dominante es el afectado
Anosognosia y asomatognosia si el hemisferio no dominante es el afectado.
VERTEBROBASILAR
Variada presentacin.
Coma con reflejos oculoceflicos abolidos y reflejo cutneoplantar extensor bilateral.
Sndrome de cautiverio.
Combinacin variable de afectacin de nervios craneales (diplopa, vrtigo, disfagia, paresia facial, alteracin de la movilidad lingual); cerebelo (disartria, ataxia, signos cerebelosos); alteracin del nivel de conciencia y va piramidal bilateral.

- Funciones corticales (nivel de conciencia, nivel de atencin, orientacin, memoria y lenguaje)

- Exploracin de pares craneales
- Sistema motor: tono, fuerza, y reflejos osteotendinosos.
- Sensibilidad (superficial y profunda)
- Cerebelo, valorando la presencia de dismetras o disdiacocinesias
(dedo- nariz, taln- rodilla, etc)

459

CAPTULO 57
- Cordn posterior (Romberg)
- Reflejo cutneo-plantar, para valorar la integridad de la va piramidal.
- Marcha (en paralelo, en tandem, etc)
- Signos menngeos (Kerning, Bruzinsky)
3.- VALORACIN DE LA GRAVEDAD
El pronstico funcional y vital depende, fundamentalmente, del grado de dficit clnico:
- GRAVE: Alteracin del nivel de conciencia, incontinencia, disfagia o
asociacin de dficit que indique lesin extensa del parnquima (paresia 0- 2 / 5, hemianopsia, desviacin oculoceflica, anestesia, asomatognosia, afasia, ataxia)
- MODERADO: Limitacin relativa de la alimentacin, control de esfnteres, deambulacin, comunicacin o paresia 3- 4 / 5.
- LEVE: Dficit que no interfiere con la capacidad de vida independiente,
como una paresia facial, diplopia, paresia 4+ / 5, cuadrantanopsia.
4.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
I. EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS:
a) ANALTICA BSICA: Sistemtico de sangre, Estudio de coagulacin (teniendo en
cuenta el uso de anticoagulacin), iones, urea, glucosa (muy importante ya que las
hipoglucemias pueden provocar dficits neurolgicos focales), creatinina y gasometra arterial.
b) Electrocardiograma buscando la presencia de signos de isquemia que nos indiquen
la presencia de IAM, hipertrofias de las cavidades cardiacas, arritmias previas o
arritmias secundarias a afectacin neurolgica, como por ejemplo la presencia de
ondas T picudas isqumicas en la HSA o la fibrilacin auricular paroxstica en los
infartos de la nsula.
c) Radiografa de trax que nos servira, sobre todo, para valorar complicaciones, especialmente una neumona aspirativa, aunque tambin pueden orientarnos a patologa cardaca.
d) TAC CRANEAL SIEMPRE HA DE ESTAR INCLUIDO EN EL ESTUDIO INICIAL,
URGENTE Y A LA MENOR BREVEDAD POSIBLE, para distinguir si es hemorrgico
o isqumico (hipodensidad, aunque en las primeras horas suele ser normal, siendo
positivo en las 3 primeras horas en el 60% de los casos, signos de efecto de masa
por edema, como desviaciones de la lnea media) lo que conllevara una ACTITUD
TERAPUTICA DISTINTA.
La TAC craneal ha de hacerse URGENTE si se trata de pacientes jvenes, alteracin
del nivel de conciencia, signos de hipertensin intracraneal, sospecha de HSA o infeccin del SNC, dficit neurolgico grave o si se plantea tratamiento anticoagulante (con el fin de descartar infarto hemorrgico) la presencia de fiebre, crisis comiciales asociadas o cuando se plantea el alta del paciente.
En el caso de sospecha de HSA si el TAC es negativo pero existe alta sospecha ha
de realizarse una PUNCIN LUMBAR. Prueba de los 3 tubos. El LCR debe permanecer hemtico, con sobrenadante amarillento tras la centrifugacin (Xantocroma,
que slo aparece tras varias horas), discreta pleocitosis mononuclear y aumento leve de protenas.
II. PARA LLEGAR A UN DIAGNSTICO ETIOLGICO:
a) RMN CRANEAL la cual tiene mayor definicin en la patologa vertebrobasilar, objetiva mejor y ms precozmente que la TAC reas isqumicas (hiperintensidad en secuencias T2), sin embargo falla en la visualizacin de sangrado agudo (general-

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

mente se hace diferida). Tambin se realiza cuando la TAC no concuerda con la clnica o ante una clnica dudosa con TAC craneal normal.
b) ECOGRAFA DE TRONCOS SUPRAARTICOS, se realizara urgente ante la sospecha de diseccin carotdea, ACV progresivo, AIT de repeticin en un mismo territorio, etc.
c) ECODOPPLER TRANSCRANEAL valora la circulacin intracraneal de forma no invasiva. Permite ver estenosis en las principales arterias cerebrales e investigar shunt
derecha- izquierda mediante tcnicas con burbuja.
d) ARTERIOGRAFA es la tcnica de eleccin para el diagnstico sindrmico y topogrfico de la HSA. Se utiliza para valorar patologas vasculares causantes de hemorragias (malformaciones arterio-venosas, aneurismas, enfermedad de Moya-Moya, etc) as como para el estudio previo a la ciruga de la estenosis carotdea, la cual
confirma.
e) ECOCARDIOGRAMA. Indicaciones:
- Mayores de 45 aos sin factores de riesgo cardiovascular.
- Sntomas o signos de cardiopata, conocida o no, que sugieran etiologa cardioemblica.
- Antecedentes de episodios sincopales no filiados.
- Antecedentes de embolismos sistmicos.
- Clnica sugerente de etiologa emblica.
f) ELECTROENCEFALOGRAMA si existe duda diagnstica con epilepsia.
g) OTRAS PRUEBAS , que se realizaran en caso de no obtener la causa con las pruebas anteriores, VSG, estudio de hipercoagulabilidad, ANA, ANCA, serologa de
les, HIV de LCR, anticuerpos antifosfolpido, etc.
TRATAMIENTO
Hay que distinguir 3 frentes teraputicos:
1 MEDIDAS GENERALES, que son la base del mismo y las que ms influyen en
el pronstico final. Son las mismas para todos los tipos de ACV.
2 PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
3 TRATAMIENTO ESPECFICO
1 MEDIDAS GENERALES
a) PERMEABILIDAD Y PROTECCIN DE LA VIA AREA, especialmente en pacientes
que presentan disminucin del nivel de conciencia, manteniendo al paciente semiincorporado (para evitar broncoaspiraciones), ASPIRACIN DE SECRECCIONES y
asociando TUBO DE GUEDEL o SNG si fuera necesario. Se recomienda la INTUBACIN y el SOPORTE VENTILATORIO en pacientes con compromiso de la va
area, como estados comatosos o estupor profundo.
b) MANTENER UNA CORRECTA OXIGENACIN. Si la funcin respiratoria es normal
la oxigenoterapia no ha demostrado aportar beneficios; slo estara indicada en casos de hipoxia.
c) CONTROL DE LA FUNCIN CARDIACA Y DE LA TENSIN ARTERIAL
Hay que prestar especial atencin a los trastornos del ritmo cardaco, sobre todo en
las primeras horas de inicio del cuadro.
En la fase aguda suele presentarse una hipertensin reactiva como mecanismo de
compensacin, ya que trata de asegurar una correcta perfusin cerebral.
Se intentar mantener una TA MODERADAMENTE ALTA, debiendo mantenerse entre 200 mmHg la sistlica y 110 mmHg la diastlica, y en pacientes previamente hipertensos deben mantener unas cifras de 220 mmHg para la sistlica y de 105-110
para la diastlica.

461

CAPTULO 57
La TA no necesitar tratamiento cuando:
ACV isqumico la TA oscile entre 180-230/ 105-120 mmHg
ACV hemorrgico la TA sistlica sea inferior a 180 mmHg
Ya que se suele controlar con las medidas generales.
En el caso de un ACV HEMORRGICO si la TA sistlica persiste > 170 mmHg pasada
la 1 hora de iniciado el cuadro, se utilizar como tratamiento:

LABETALOL (Trandate 100 mg 1 compr./ 12 horas v.o.)

CAPTOPRIL (Capoten 25 mg 1 compr. / 8 horas v.o.)

LISINOPRIL (Zestril 5 mg 1 compr. / 8 horas v.o. )

En el caso de ACV ISQUMICO si la TA es > 230/ 120 mmHg en dos lecturas separadas 5 minutos hay que INICIAR TRATAMIENTO HIPOTENSOR URGENTE I.V. (evitar
la va sublingual ya que puede producir hipotensin brusca, siendo mejor la v.o. o por
SNG si fuese necesario). En su tratamiento utilizaramos LABETALOL ampollas 100 mg
en 20 ml), 20mg (4 ml) i.v. en bolo en 5 minutos hasta descender la TA en un 15 % o
hasta administrar 100 mg (1 ampolla). Si fuera necesario administraramos una perfusin i.v. diluyendo 2 ampollas (200 mg) en 200 ml de Suero Glucosado 5% y pasarlo a un ritmo de 10-40 gotas/ minuto (30-120 ml/ hora), hasta que la TA se controle o administremos una dosis total de 300 mg. Este frmaco estara
CONTRAINDICADO en presencia de insuficiencia cardaca, isquemia arterial perifrica o EPOC.
Una alternativa es el ENALAPRIL IV 1mg en 50cc a pasar en 10 minutos, repitiendo
dosis cada media hora.
Si la TA diastlica es > 140 mmHg avisar a UCI para la administracin de NITROPRUSIATO SDICO i.v., ya que puede empeorar la perfusin cerebral.
e) MANTENIMIENTO DEL BALANCE HIDROELECTROLTICO, lo cual es muy importante, ya que una sobrecarga de volumen puede provocar una hipertensin intracraneal, mientras que un balance negativo genera una disminucin de flujo cerebral.
Hay que asegurar un APORTE DIARIO de 2.000 c.c. de Suero fisiolgico, evitando las
soluciones hipotnicas que podran aumentar el edema cerebral.
f) CONTROL ESTRICTO DE LA GLUCEMIA ya que la hiperglucemia o la hipoglucemias
aumenta la morbimortalidad al aumentar el rea infartada, por lo que evitaremos las
soluciones glucosadas en las primeras horas.
g) MANTENER UN BALANCE NUTRICIONAL ADECUADO, con DIETA ABSOLUTA EN
LAS PRIMERAS HORAS para luego aportar 2.000 Kcal/ 24 horas v.o. ( por Trmix )
o va enteral ( SNG ), segn nivel de conciencia del paciente. En caso de DESNUTRICIN o ETILISMO se administrar Tiamina 100 mg/ 24 horas va i.m..
h) TRATAMIENTO DE LAS HIPERTERMIAS Y DE LAS INFECCIONES ya que la fiebre
empeora la situacin clnica al aumentar las demandas metablicas.
Si fiebre > 37C se utilizar PARACETAMOL 650 mg/ 6 horas v.o. o METAMIZOL
MAGNSICO ampollas de 2 gr 1 ampolla / 8 horas i.v., investigando, as mismo, si
la fiebre es de origen central o si se debe a un proceso infeccioso, en cuyo caso se asociarn ANTIBITICOS.
i) REPOSO EN CAMA manteniendo la CABEZA ELEVADA 30, para evitar broncoaspiraciones, disminuir la hipertensin intracraneal y favorecer el retorno venoso cerebral, vigilando si existe relacin postural con la aparicin de los sntomas neurolgicos, manteniendo, en este caso, la cabeza a 0.
Se recomienda la MOVILIZACIN PRECOZ del paciente cuando est estabilizado, para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda o de trombo embolismo pulmonar. Usar las BARRAS LATERALES de las camillas, sobre todo en pacientes agitados o

462

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

con mal nivel de conciencia, as como en casos de anosognosia o asomatognosia importantes, recurriendo, si es necesario, a la VIGILANCIA POR FAMILIARES.
j) PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN mediante CAMBIOS POSTURALES FRECUENTES Y MOVILIZACIN PRECOZ DE MIEMBROS PARTICOS.
k) CUIDADOS DE LAS VAS URINARIAS. La SONDA URINARIA se utilizar NICAMENTE en el caso de RETENCIN URINARIA o cuando sea preciso mantener un BALANCE ESTRICTO de la diuresis, siempre durante el menor tiempo posible para no aumentar innecesariamente el riesgo de infeccin urinaria.
En caso de INCONTINENCIA URINARIA se usarn COLECTORES o EMPAPADORES
EXTERNOS, una vez descartada la diuresis por rebosamiento, muy frecuente en estos
pacientes.
l) SEDACIN ante AGITACIN PSICOMOTRIZ. ANTIPSICTICOS SLO SI ES IMPRESCINDIBLE. Hay que tener en cuenta que muchas veces esta agitacin se debe a dolor o retencin urinaria, por lo que ceder al controlar ambos procesos.
En caso necesario, HALOPERIDOL siempre a dosis bajas (10 gotas v.o. o 1/2 ampolla
i.m. ) y siempre el menor tiempo posible.
Otras alternativas es TIAPRIDE 1 ampolla cada 6-8 h. u OLANZAPINA 25mg s.l.
EVITAR EL USO DE BENZODIACEPINAS.
m)En caso de CEFALEA, PARACETAMOL 1 gr/ 6-8 horas v.o. o i.v. y si hubiese
NUSEAS o VMITOS utilizar METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA I.V./ 8 HORAS, tambin til para el HIPO que puede aparecer en los ACV de tronco-encfalo.
2.- PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Un 25% de los pacientes empeoran en las primeras 24-48 horas debido a las complicaciones.
Hay que distinguir entre las COMPLICACIONES SISTMICAS Y LAS NEUROLGICAS.
I. COMPLICACIONES SISTMICAS:
a) INFECCIONES: Constituyen la CAUSA MS FRECUENTE DE MUERTE EN LA FASE
SUBAGUDA, siendo las infecciones MS FRECUENTES las RESPIRATORIAS y las URINARIAS.
Se pautar tratamiento ANTIBITICO ante la primera sospecha.
b) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Se utilizarn HBPM en el caso de TVP, con ENOXAPARINA 40 mg subc. o FRAXIPARINA (JERINGUILLAS PRECARGADAS 04 ml/ 24 horas va subcutnea). En caso de TEP se utilizar HEPARINA SDICA.
Aunque aumente el riesgo de trasformacin hemorrgica de los procesos isqumicos,
no tiene que llevar un empeoramiento en el pronstico.
Si estos tratamientos estuvieran CONTRAINDICADOS se pueden utilizar MEDIAS DE
COMPRESIN INTERMITENTE en la TVP, aunque lo ms til es la MOVILIZACIN PRECOZ para evitar que surjan estos problemas.
II. COMPLICACIONES NEUROLGICAS
a) EDEMA CEREBRAL, HERNIACIN CEREBRAL Y DESARROLLO DE HIPERTENSIN
INTRACRANEAL
El EDEMA CEREBRAL hay que SOSPECHARLO si observamos anisocoria, paresia del VI
par craneal, reflejo cutneo-plantar extensor bilateral, papiledema, cefalea, vmitos en
escopetazo o postura de DESCEREBRACIN, en estos casos hay que HACER TAC CRANEAL URGENTE.
En caso de EDEMA CEREBRAL :
RESTRICCIN MODERADA DE LQUIDOS

463

CAPTULO 57
-

CABECERA ELEVADA A 30
EVITAR SOLUCIONES HIPOTNICAS ( como las glucosadas)
Y si esto no fuese efectivo, utilizar una de las dos siguientes:
HIPERVENTILACIN CONTROLADA ( VENTIMASK al 50%)
Osmoterapia con MANITOL 20% a dosis 025-05 gr / Kg peso i.v. a pasar en
20 minutos/6 horas, retirndolo gradualmente en los siguientes 2-3 das para
evitar el efecto rebote. Siempre control de iones y osmolalidad.
EL USO DE CORTICOIDES NO EST INDICADO
b) CRISIS COMICIALES. Se tratarn slo si se producen, nunca como profilaxis:
- IMPREGNACIN CON FENITONA:
- Dosis de carga: 10-20 mg/ Kg peso a pasar en 30 minutos.
- Pasadas 12-18 horas dosis de mantenimiento: 5 mg/ Kg peso ,repartido en 3 dosis.
c) HIDROCEFALIA AGUDA, complicacin tpica de la HSA y de la hemorragia intraventricular, ya que improntan en IV ventrculo, aunque tambin pueden presentarse
en hemorragias e infartos de fosa posterior. Su DIAGNSTICO se realiza mediante
TAC CRANEAL y su TRATAMIENTO es la VLVULA DERIVACIN URGENTE.
d) TRANSFORMACIN HEMORRGICA, ocurre en ms del 80% de los infartos cardioemblicos, sobre todo en infartos extensos y edema con efecto masa. Son ms frecuentes durante la primera semana. Su TRATAMIENTO consiste en RETIRAR EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.
3.- TRATAMIENTO ESPECFICO
Cuadro 57.6: Resumen del tratamiento especfico en cada tipo de ACV
ATEROTROMBTICO
Estenosis >70% ACI Estenosis<70% ACI

ENDARTERECTOMA ANTIAGREGACIN

ANTIAGREGACIN

CONTROL HTA

1.

CARDIOEMBLICO
TAC sin
Infarto extenso
sangrado
Alteracin
Infarto
neurolgica
moderado-leve
grave o
sangrado en
el TAC

HEMORRAGIA
HSA

HEMATOMA

REPOSO
SEDANTES
TT HTA
Heparina
LAXANTES TT HT i.c.
Sdica i.v.
OBSERVACIN NIMODIPINO CIRUGA
Dicumarnicos
1 SEMANA
CIRUGA

ACV ISQUMICOS
ACVA CARDIOEMBLICOS (Cuadro 57.7)
Como regla general se ha de poner ANTICOAGULACIN a las 24- 48 horas con HEPARINA SDICA i.v. en BOMBA DE PERFUSIN CONTNUA, siempre tras descartar
mediante TAC craneal componente hemorrgico, esperando de 7 a 14 das en caso de
INFARTO EXTENSO O HEMORRGICO. En todos los casos cambiar a DICUMARNICOS en aproximadamente 10 das.
Esta misma actuacin se utiliza en ACVA EN PROGRESIN, aunque sin evidencia cientfica demostrada.
Se utiliza bomba de perfusin continua ya que produce menor incidencia de hemorragias, menor recurrencia de trombosis, menor dosis total administrada y mejor control de
las complicaciones. Siempre se ha de tener en cuenta los usos de la anticoagulacin y la
antiagregacin: (Cuadro 57. 8)

464

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 57.7. Pauta de actuacin en ACVA cardioemblico

Infarto pequeo < 1/3 ACM

ACV emblico
TAC URGENTE
Infarto > 1/3 ACM** (4cm)o signos
clnicos de ACVA extenso

Infarto hemorrgico

Heparinizacin 400 UI/ Kg/ da

i.v. en perfusin continua
Demorar anticoagulacin 7-10 das Suspender anticoagulacin*
( Segn hematologa
en nuestro hospital )

Pasar a dicumarnicos
al 5- 7 da
Si hay dudas en el tamao del infarto se puede repetir el TAC craneal a las 48- 72 horas y
obrar en consecuencia
* Una vez resuelto el sangrado, tratamiento con dicumarnicos desde el inicio salvo en casos de
alto riesgo.
** Arteria cerebral media

Cuadro 57.8: Usos de la antiagregacin y de la anticoagulacin

ANTICOAGULACIN
- Siempre hacer un TAC craneal para
descartar hemorragia o infarto hemorrgico
- Si tiene anticoagulacin previa deber
mantenerse con HEPARINA IV, excepto si se
trata de infarto extenso ( >4cm o > 1/3 del
territorio de la ACM )
- Repetir TAC craneal a las 48 horas e
iniciar anticoagulacin inmediata si el infarto
es de mediano-pequeo tamao
- Si infarto de gran tamao demorar 7 das
- Si hay transformacin hemorrgica
esperar 6 semanas o ms, en funcin del
riesgo emblico

ANTIAGREGACIN

- Se utilizar cuando exista

contraindicacin a la anticoagulacin
- Edad avanzada
- HTA mal controlada
- Difcil control del tratamiento

ACV ATEROTROMBTICO
ESTENOSIS CAROTDEA < 70%: ANTIAGREGACIN
ELECCIN: AAS 300 mg/ da.
Si apareciesen nuevos episodios de isquemia o efectos secundarios de AAS, principalmente gastrointestinales:
CLOPIDOGREL 75 mg/ da
TICLOPIDINA 250 mg/ 12h
TRIFUSAL 300- 900 mg/da
Clopidogrel y Ticlopidina presentan riesgo de NEUTROPENIA O PLAQUETOPENIA
(menor incidencia en el caso de Clopidogrel) por lo que hacen necesarios estrictos
controles hematolgicos, sobre todo en el tratamiento con Ticlopidina.
ESTENOSIS CAROTDEA > 70%: ANTIAGREGACIN + ENDARTERECTOMA a
las 2-4 semanas.

465

CAPTULO 57
ESTENOSIS CAROTDEA 30- 70% hay que individualizar cada caso.
En los ACV ATEROTROMBTICOS algunas series han asociado VASODILATADORES, que aumentaran el flujo cerebral y protegeran las neuronas, pero, hoy en da,
su uso es OPCIONAL, pues no se ha demostrado su beneficio.
Los VASODILATADORES a usar seran:
- CITICOLINA (Somazina, ampollas 1.000 mg, a dosis de 1 ampolla diluida en
500 ml de Suero Glucosado 5% o Suero Fisiolgico 09% a un ritmo de 7 gotas/ minuto).
- PENTOXIFILINA (grageas 400 mg 1/ 8 horas, o bien 1 ampolla de 100 mg,
diluida en suero, cada 8 horas).
- NIMODIPINO (30 mg,1 comprimido/ 8 horas).
c) LACUNAR: CONTROL ESTRICTO DE LA TA Y ANTIAGREGACIN (igual que lo referido para ACV CON ESTENOSIS CAROTDEA < 70% )
d) INFARTO CEREBELOSO, se trata de un caso especial que puede requerir TRATAMIENTO QUIRRGICO, ya sea RESECCIN y/ o VLVULA DE DERIVACIN si se
produce hipertensin intracraneal.
En algunos centros especializados se utiliza FIBRINOLISIS con rt- PA, en los casos donde el paciente cumple unos criterios clnicos y el proceso comenz menos de 3 horas
antes de iniciado el tratamiento.
Los FRMACOS NEUROPROTECTORES no estn indicados y est an por evaluar su
eficacia.
En los casos secundarios a otras patologas el tratamiento es el de la causa subyacente.
2.- HEMATOMAS
Deber ser valorado por el neurocirujano de guardia.
El tratamiento ser quirrgico cuando:
- Hemorragias lobares superficiales con Glasgow < 9
- Hemorragias cerebelosas > 40 mm y Glasgow < 13 o hidrocefalia obstructiva
- Hemorragias putaminales en < 65 aos, con deterioro pese a tratamiento mdico
- Tratamiento etiolgico de malformaciones arteriovenosas, cavernomas, neoplasias, etc.
Las hemorragias en Tlamo y tronco- encfalo no se suelen operar.
3.- HSA
Junto con las medidas generales, ya vistas, y vigilando el nivel de conciencia y los
sntomas o signos de herniacin ( como respiracin de Cheyne- Stokes, midriasis
arreactiva y desviacin ocular hacia abajo y hacia fuera, por afectacin del III par
craneal ), son muy importantes las medidas antiedema, teniendo en cuenta la excepcin que se hace aqu con el tratamiento con CORTICOIDES, ya que pueden
ser eficaces en caso de EDEMA VASOGNICO, utilizando DEXAMETASONA (ampollas de 8 mg ): Dosis de inicio: 8- 16 mg i.v. en bolo. Dosis mantenimiento: 4
mg / 8 horas i.v. Siempre asociando INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
para la proteccin gstrica (OMEPRAZOL 20 mg, 1 compr. / 24 horas )
Pero el TRATAMIENTO ESPECFICO es la NEUROCIRUGA URGENTE.
Asimismo, debern establecerse medidas para prevenir el resangrado y el vasoespasmo:

466

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

I. TRATAMIENTO NEUROQUIRRGICO DE LA HSA. Consiste en el clipaje del

aneurisma, intervenir o embolizar la malformacin vascular, para evitar el resangrado en las primeras 72 horas.
II. PREVENCIN DEL RESANGRADO. Se trata de una complicacin que suele
aparecer en las primeras 24 horas, y el riesgo es mximo durante la primera semana. Las medidas a tomar son:
- Reposo en cama
- Prevencin de nuseas y vmitos (antiemticos)
- Prevencin del estreimiento
- Control estricto de la TA
- Antitusgenos si tos
III. VASOESPASMO. Suele presentarse entre la primera y la tercera semana. Su
tratamiento es URGENTE, mediante ANTAGONISTAS DEL CALCIO, siendo de
ELECCIN NIMODIPINO.
NIMODIPINO i.v. en perfusin 5 ml/ hora, si TA normal, y 25 ml/ hora si TA es
baja.
Si a las 2 horas la TA permanece estable se pasa a la DOSIS DE MANTENIMIENTO: 10 ml/ hora durante 14 das y luego 2 comprimidos/ 4 horas v.o. durante 7
das.
CRITERIOS DE INGRESO
CRITERIOS DE INGRESO EN EL SERVICIO DE NEUROLOGA
- ACV y < 50 aos, independientemente de su situacin clnica
- AIT, sobre todo si son episodios mltiples
- ACV cardioemblico
- Ictus en evolucin en pacientes sin taras biolgicas ni patologa crnica
que impidan una recuperacin adecuada y/ o la adopcin de medidas teraputicas agresivas
- ACV cerebeloso
En todas las ocasiones siempre ha de individualizarse segn la situacin de cada
paciente.
BIBLIOGRAFA
Accidente cerebrovascular agudo. En: Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. 1 ed. 2001. p.293- 300.
M.S. Acedo Gutirrez, A. Barrios Blandino, R. Daz Simn, S. Orche Galindo, R. M. Sanz
Garca. Enfermedad cerebrovascular. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica 12 de
Octubre, 2000, 4 ed. P.781- 791.
Enfermedades vasculares cerebrales. En: Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de neurologa. 6 ed. Mxico DF: Mc Graw- Hill International; 1999, p. 674- 758
Castillo J, Chamorro A, Dvalos A, Dez Tejedor E, Galvn C, Matas- Guiu J y cols. Atencin multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Cln ( Barc ) 2000; 114: 102- 106
Alvarez Sabn J, Castillo Snchez J, Dez Tejedor E, editores. Protocolos Diagnsticos- Teraputicos en Patologa Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa. Barcelona: URIACH; 1999.
Dez Tejedor E. La Enfermedad cerebrovascular en la atencin primaria de salud. Barcelona: Grupo Ferrer; 1998.

467

CAPTULO 58

Captulo 58
CEFALEA
C. Fbrega Alarcn - J. A. Garrido Robres - C.I Cabeza lvarez

INTRODUCCIN
La cefalea representa uno de los motivos de consulta ms frecuente en el rea de Urgencias. Ante un paciente que acude por cefalea es fundamental diferenciar si nos
encontramos ante una cefalea primaria o secundaria ya que la actitud teraputica es
radicalmente diferente. Para ello debemos realizar una anamnesis y exploracin cuidadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica que
nos ayude a enfocar correctamente el caso. Por estas razones, y an ms en el rea
de Urgencias, hay que establecer las caractersticas propias de cada tipo de cefalea
para poner en prctica el tratamiento oportuno.
CONCEPTO
Cefalea, cefalalgia, dolor de cabeza se denomina al sntoma que aparece en diversas circunstancias. Puede ocurrir de forma aislada, formando parte de un cuadro
agudo ms complejo (migraa), o ser parte de un proceso subyacente (hemorragia
subaracnoidea, tumor cerebral, meningitis, alteraciones metablicas).
CLASIFICACIN
Cuadro 58.1: Clasificacin de las Cefaleas

C. PRIMARIAS
(no alteracin cerebral subyacente).
Migraa.
Cefalea de tensin.
Cefalea en acmulos.
Hemicrnea paroxstica crnica.
Miscelnea: cefalea punzante idioptica,
c. por compresin externa, c. benigna
por tos, c. asociada a ejercicio fsico
y actividad sexual.
Cefalea crnica diaria.

C. SECUNDARIAS
(alteracin cerebral subyacente).
Traumatismo craneal.
Trastornos vasculares.
Enfermedad intracraneal de origen
no vascular.
Ingesta o supresin de determinadas
sustancias.
Infeccin no enceflica.
Trastornos metablicos.
Alteracin de estructuras faciales o
craneales (ojos, odos, nariz y senos,
mandbulas, etc.).
Neuralgias craneales y faciales.

No obstante, el principal parmetro para evaluar la gravedad potencial de una

cefalea es su curso temporal, por tanto, se debe intentar situar dentro de uno de
los siguientes grupos semiolgicos, cuyas caractersticas describiremos ms
adelante:
1) Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia)
2) Cefalea aguda recurrente (migraa)
3) Cefalea subaguda regresiva (orgnica)
4) Cefalea crnica no progresiva (tensional)

468

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA CEFALEA EN URGENCIAS

1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA:
Figura 58.1: Anamnesis bsica de una cefalea:
DATOS PERSONALES (Edad, comienzo, sexo, etc)
TIEMPO DE EVOLUCON (Hrario)
CRNICO

AGUDO

CAMBIOS RECIENTES

INSTAURACIN

NO

SI

SUBAGUDO

AGUDO

SBITO

CEFALEA 1

CEFALEA 2/CCDIARIA

CEFALEA 2

MIGRAA

HSA

FRECUENCIA- INTENSIDAD- DURACIN- LOCALIZACIN- CARACT.- SINT.ASOC.-

FACT.MOD

Cualidad o carcter del dolor (pulstil, opresivo, punzadas, calambre)

Sntomas y signos asociados a la cefalea: fiebre, nusea, vmitos, fotofobia, fonofobia, artralgias, obstruccin nasal, rinorrea, inyeccin conjuntival, lagrimeo,
miosis, ptosis palpebral.
Exploracin fsica:
Se debe realizar una exploracin general y neurolgica completas, siendo signos
fsicos importantes en la valoracin de una cefalea:
Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia ptica, hemorragia retiniana.
Signos focales neurolgicos.
Rigidez de nuca y/o signos menngeos.
Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
Lesin III par con afectacin pupilar.
Zona gatillo.
Soplo craneal y/o carotdeo.
Epfora, rinorrea, Sd. Horner, puntos dolorosos faciales o craneales.
Articulacin tmporomandibular.
Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio.
Examen de la columna cervical: dolor, limitacin movilidad.
2. CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS DE ALARMA EN
UNA CEFALEA:
Cefalea intensa de inicio agudo.
Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 40 aos.
Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia,
intensidad, duracin o localizacin.
Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.
Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrnea continua).

469

CAPTULO 58
Cefalea que empeora con el sueo, decbito o maniobras de Valsalva.
Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del comportamiento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos).
Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.
Migraa con aura cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad
ni en expresividad clnica.
Cefalea crnica diaria de inicio reciente.
3. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS
SEGN EL PERFIL TEMPORAL:

Cuadro 58.2: Diagnstico diferencial de las cefaleas segn el perfil temporal

CRITERIOS DIAGNSTICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Cefalea aguda de reciente comienzo

Inicio sbito (seg. hasta 30 min).
1. Hemorragia subaracnoidea.
Intensidad muy severa.
2. Meningitis y encefalitis agudas.
Ausencia de episodios similares previos.
3. ACVA.
Localizacin bilateral y difusa o
4. Cefalea vascular (primeros episodios).
frontooccipital.
5. Ingesta excesiva de alcohol.
Relacin con la maniobra de Valsalva.
6. Asociada a procesos febriles.
Rigidez de nuca.
7. Cefalea postpuncin lumbar.
Nuseas y vmitos.
8. Cefalea coital benigna y tusgena.
9. Arteritis de la arteria temporal.
10. Encefalopata hipertensiva.
11. Trombosis de senos venosos.
12. Causa ocular u ORL (glaucoma, otitis).

Cefalea aguda recurrente

Inicio agudo o subagudo.
1. Migraa.
Intensidad severa.
2. Cefalea en racimos.
Cefaleas similares previas.
3. Neuralgia del trigmino.
Predominantemente hemicraneal.
Carcter pulstil.
Asociada a uno o varios de : fotofobia,
fonofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo,
rinorrea o taponamiento nasal.
7. Primer episodio a los 15-40 aos.
8. Exploracin neurolgica normal.
9. Duracin con o sin tratamiento: min -72 h.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cefalea crnica progresiva

1. Inicio subagudo, desde molestia leve.
1. Tumores supra e infratentoriales.
2. Progresin lenta en das-semanas.
2. Hematoma subdural.
3. Localizacin bilateral frontooccipital
3. Absceso cerebral.
u holocraneal.
4. Pseudotumor cerebral.
4. Intensidad moderada.
5. Trombosis de los senos venosos.
5. Cefalea continua ms intensa por las
6. Frmacos: retirada de la medicacin
maanas.
esteroidea, intoxicacin por plomo,
6. Presencia de papiledema en los estadios
vit. A y tetraciclinas.
ms avanzados.
7. Puede haber dficit neurolgico focal en
la exploracin.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cefalea crnica no progresiva

Inicio subagudo.
1. Cefalea tensional episdica (menos de
No hay progresin en la intensidad.
15 das al mes).
Localizacin holocraneal ("en casco").
2. Cefalea tensional crnica (ms de 15 das
Intensidad leve-moderada.
al mes) asociada o no a abuso de
Carcter opresivo.
analgsicos.
Asociada generalmente a cuadros
(Ansioso-depresivos)

470

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 58.2: Algoritmo diagnstico de las cefaleas secundarias

Cefalea aguda,
subaguda progresiva o
cambio de cefalea previa

Exploracin
neurolgica
normal

Papiledema,
HTIC o
datos de
alarma

Cefalea sbita,
de esfuerzo
hemorragias
retinianas

Rigidez de
nuca o
signos
menngeos

Sndrome
infeccioso

ANALGESIA
Observacin

Cefalea 2
a proceso
febril

*No focalidad
No HTIC

TAC

Cesa el dolor
completamente

TAC normal

Sospecha
arteritis de
la temporal

No sndrome
menngeo

Focalidad
neurolgica.
HTIC

Deterioro nivel
conciencia.
Persiste el
dolor

Sndrome
febril
agudo

Infeccin
odos,
senos,
dental

Pruebas
diagnsticas
dirigidas

VSG

Normal

Elevada

Biopsia
temporal

Tratamiento

P.L.

Sinusitis
Otitis
Otras

P.L. anormal
P.L. normal

Seguimiento
clnico

Tumor
Hematoma
Absceso
HSA

Hipertensin
Intracraneal benigna
Meningitis
HSA

REEVALUACIN

En general siempre TAC antes de PL (salvo que no sea posible realizarlo en menos de
15 minutos y haya sospecha clara de meningitis bacteriana).
HSA: hemorragia subaracnoidea; PL: puncin lumbar. HTIC: hipertensin intracraneal;
VSG: velocidad de sedimentacin globular. H : historia;

471

CAPTULO 58
Cuadro 58.3 : Diagnstico diferencial de la cefalea segn las caractersticas clnicas.
Tipo
Cefalea

Edad
inicio

Localizacin

Duracin

Frecuencia

Intensidad

Cualidad

Sexo

Sntomas
asociados

Migraa

10-35
aos

Hemicraneal

4-72 horas

Variable

Moderadasevera

Pulstil

M>H

Nuseas,
vmitos,
fotofonofobia

Tensional

Cq.
edad

Bilateral

30min 7das

De ocasional
a diaria

Leve o
Leve moderada

Pesadez,
Opresiva

M>H

Generalmente
ninguno

Cefalea
en
acmulos

15-40
aos

Unilateral
retroorbitaria

15-180 min.

Diariamente
durante
semanas o
varios meses

Intenssima,
penetrante

Severa

H>M

Inyeccin
conjuntival,
lagrimeo,
miosis,
rinorrea

Orgnica

Cq.
edad

Variable

Variable

Intermitente,
nocturna o
al despertar

Moderada

Constante,
sorda,
apagada

Cq.

Vmitos,
rigidez de
nuca, dficit
neurolgico

HSA

Cq.
edad

Global,
Occpitonucal

Variable

nica

Agudsima,
atroz

Explosiva

Cq.

n/v, rigidez
nuca, p.
conciencia

Neuralgia
del
trigmino

50-70
aos

2-3>>1
divisin

Segundos,
ocurre en
descargas

Paroxstica

Agudsima

Como
descarga
elctrica

Cq.

Punto
trigger, tics

Arteritis de
la temporal

>55
aos

Temporal,
Cq. regin

Intermiten.,
luego
continua

Continua

Variable

Variable

Cq.

Arterias
doloridas,
polimialgia
reumtica.

Hemicrnea
continua

11-58
aos

Unilateral

Todo el
da con
exacerbaciones

Diaria o
constante

Moderada

Dolor
moderado y
punzadas

M>H

Fotofobia,
lagrimeo,
congestin
nasal.

Hemicrnea
paroxstica
crnica

Adulto

Unilateral,
orbitario o
temporal

2-45 min.

>5 veces
al da

Intenssima

Severa

M>H

Inyeccin
conjuntival,
lagrimeo,
rinorrea

Cefalea
crnica
diaria

30-40
aos

Variable,
holocraneal

Varias
horas o todo
el da

Diaria o
constante

Levemoderada

Variable

M>H

Larga H de
migraa,
c. tensional
y abuso de
analgsicos

Fuente: modificada de Headache in Clinical Practice. Cq: cualquier. H: hombre. M: mujer

472

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
1. Generalidades:
La decisin teraputica debe ir precedida por una correcta anamnesis y exploracin fsica.
Se debe iniciar el tratamiento con el frmaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente.
Es fundamental utilizar la dosis adecuada y, en la mayora de los casos, al principio de la cefalea. Evitar utilizar preparados con combinacin de varios analgsicos, pues suelen tener dosis insuficientes con el peligro de favorecer el cuadro de una cefalea crnica diaria.
2. MIGRAA:
2.1. Conocer, y si es posible, suprimir los factores desencadenantes.
2.2. El tratamiento sintomtico se basa en analgsicos simples, AINEs, antiemticos
y agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/ 1D. Estos ltimos, en el caso de migraa con aura, se administrarn cuando haya pasado el aura, y estn contraindicados en la migraa basilar, hemipljica, retiniana y en la migraa con aura
prolongada o complicada.
Frmacos habituales para el tto. sintomtico:
Analgsicos/AINEs : Generalmente cada 8 horas.
Aspirina (Aspirina , Adiro , Tromalyt ) dosis : 500-1.000 mg vo.
Naproxeno, (Naprosyn , Antalgin ) dosis : 500-1.000 mg. vo.
Ibuprofeno (Neobrufn , Espidifn ) dosis: 600-1.200 mg vo.
Diclofenaco sdico (Voltarn, Dolotrn): dosis: 50-100 mg vo/
v.rectal.
Ketorolaco (Droal , Toradol ) dosis: 30-60 mg parenteral o 10 mg. vo.
Dexketoprofeno (Enantyum): dosis: 25-50 mg vo.
Paracetamol (Termalgn , Dolostop , Efferalgn )dosis: 1.000 mg vo.
Metamizol magnsico (Nolotil , Lasan) Cpsulas 0,575 gr, o amp. 2gr.
Antiemticos:
Metoclopramida (Primpern ) dosis: 10 mg. vo./parenteral.
Domperidona (Motilium , Gamir ) dosis: 10-30 mg. vo.
Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1B/ 1D:
Sumatriptn: (Imigrn )dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. Intranasal, 6
mg. Parenteral.
Naratriptn: (Naramig )dosis: 2,5-5 mg. vo.
Zolmitriptn(Zomig , Flezol )dosis: 2,5 mg-5 mg. vo.
Rizatriptn: (Maxalt )dosis: 10 mg. vo.
Almotriptn (Almogrn ) dosis: 12.5 mg. V
Figura 58.3: Migraa tratamiento sintomtico
AINES (si an no los ha tomado e intensidad leve-moderada)
Triptanes (si an no los ha tomado y/o intensidad mod.-severa).
Eficaces en adm. tarda,
*no administrar con ergticos,ni IMAOs
Adm. 1 comprimido y esperar 2h.
Mejora pero no completa

Cede pero recurre

Adm. Otra dosis

Adm. otra dosis
Aadir Aine
Antiemticos: Metoclopramida: dosis: 10 mg. Vo/parenteral
Domperidona: dosis: 10-30 mg. Vo

473

CAPTULO 58
Figura 58.4: Migraa tratamiento preventivo
1 Opcin Betabloqueantes:
Propranolol 40-160 mg / da (Sumial , Sumial retard )
Atenolol: 50-100 mg/da.(Tenormn )
Calcio-antagonistas Flunaricina: 2,5-5 mg en noche (Flurpax , Sibelium )
Nicardipino: 40-60 mg/ da en 2-3 dosis
(Nerdipina, Vasonase )
Verapamilo: 80-240 mg/ da en 1-3 dosis.
(Manidon , Manidon retard )
2 Opcin: Antidepresivos:
(Tryptizol) Amitriptilina: 25-75 mg en la noche.
cido valproico:
(Depakine ) 200 mg durante 1 semana
400 mg durante 1 semana
500 mg posteriormente.

3. ESTATUS MIGRAOSO:
Se denomina estatus a un episodio de migraa con cefalea de duracin superior a 72
horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos, ergticos y triptanes). Las nuseas y vmitos suelen ser severos.
Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento ms intenso y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo. Considerarlo tambin si la cefalea es muy intensa, requiere tratamiento parenteral y reposicin de lquidos o ha persistido ms de 5 das, en ausencia de abuso de medicacin.
Figura 58.5: Tratamiento del Estatus migraoso
Sumatriptn
sc. o
cualquier
otro triptn
(*)

Analgsicos
Vp.
Ketorolaco
(60 mg)

Antiemticos
Vp. Metoclopramida
(10-20 mg)

Reposicin
Hidrosalina

Sedacin vp.
Clorpromazina
(0,1 mg/kg)
Diazepn
(10 mg)

Si falla

Si mejora

Prednisona 40-80 mg o Dexametasona 4-20

mg. o Metilprednisolona 500 mg. iv/ da 3 das
Tener en cuenta esta
situacin para
futuros episodios

Pauta descendente progresiva

Si mejora

Si falla

Replantear diagnstico y pauta tratamiento

Sc: subcutneo; vo: va oral; Vp: va parenteral; iv: intravenoso;
(*) No administrar si se ha agotado su pauta de dosificacin y considerar contraindicaciones: HTA mal controlada, cardiopata isqumica,etc. Es decir, no se puede tomar otro triptn si ya se ha tomado

474

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

4. CEFALEA TENSIONAL
Tratamiento sintomtico:
Analgsicos-AINEs a dosis similar que en migraa. Se debe tener mucho cuidado con los frmacos que producen dependencia y/ o cefalea crnica por abuso
(sobre todo los que llevan en su composicin cafena y/ o codena, y ergticos).
Tratamiento preventivo: Se instaurar en los casos de cefalea recurrente y en
funcin de la frecuencia, duracin e intensidad del dolor, as como de la respuesta al tratamiento sintomtico.
1 Opcin: Antidepresivos tricclicos ( Tryptizol , Nobritol )Amitriptilina, 2550 mg noche vo),se puede asociar a diazepn 5-10 mg/12 h.
2 Opcin: Inhibidores selectivos de recaptacin serotonina:
Sertralina: dosis 50 mg./ da (Aremis, Besitrn )
Citalopram (Seropram, Prisdal ) 20 mg./ da
5. CEFALEA EN ACMULOS
La clnica de la cefalea en acmulos se puede producir de dos formas:
1. Episdica. Los periodos de acmulo duran entre 7 das y 1 ao, generalmente
entre 2 semanas y 3 meses, separados por periodos sin dolor que duran 14 das
o ms.
2. Crnica. Los periodos de acmulo se producen durante ms de 1 ao sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 das.
El tratamiento sintomtico y preventivo deben utilizarse asociados desde el inicio del racimo.
Tratamiento sintomtico de los ataques.
Sumatriptn (Imigrn ) 6 mg subcutneos para cada ataque, que se pueden repetir hasta 12 mg/ 24 h.
Oxgeno con mascarilla al 100% a 8-10 litros / min. durante 15 minutos.
Tratamiento preventivo:
Variante episdica:
- Prednisona (Dacortn )40-80 mg. vo en dosis matutina. Mantener hasta dos
semanas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 semanas.
Se recomienda su administracin sola o asociada a Verapamilo.
- Verapamilo: 240-360 mg./ da vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta dos semanas libres de dolor y despus reducir 80 mg. cada 3 das.
- Carbonato de Litio: 200-400 mg. /12 horas vo. Hasta mantener un nivel plasmtico de litio de 0,15 -1,0 mEq/ l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior.
Mantener hasta dos semanas libre de dolor, y reducir, 150 mg. cada 3 das.
Si fracasa lo anterior valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crnica:
- Carbonato de Litio: 200-400 mg./ 12 horas. Es el frmaco de eleccin, slo o asociado a Verapamilo. Control de la litemia, funcin renal y tiroidea.
Contraindicado en insuficiencia renal crnica e hipotiroidismo. Si la cefalea
desaparece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o
persiste la cefalea asociar Verapamilo.
- Verapamilo: 240-360 mg./ da vo. Repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejora asociar Tartrato de ergotamina.
- Tartrato de ergotamina: 1-2 mg. / da vo/ va rectal. Tener en cuenta las contraindicaciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo.
Si fracasa lo anterior valorar Capsaicna, Valproato, Clorpromacina y ciruga en casos excepcionales.

475

CAPTULO 58
6. NEURALGIA DEL TRIGMINO
Constituye el 90% de las algias faciales. En el 10% de los casos son neuralgias sintomticas. La edad de comienzo suele ser a partir de los 50 aos (en la presentacin juvenil debe descartarse neuralgias sintomticas).
Tratamiento sintomtico
1. Carbamacepina ( Tegretol ) dosis 600-1.200 mg vo, comienzo 200 mg/ da,
aumentando 100 mg /da hasta dosis de 600 mg. Precisa controles hemticos
peridicos.
2. Baclofn: ( Lioresal) empezar con 5 mg./ 8 h hasta llegar si es preciso a dosis de 75 mg/ da dividido en tres tomas vo.
3. Clonazepn ( Rivotril ) se suele dar asociado a carbamacepina a dosis mximas de 20 mg./ da vo y con escalada progresiva.
4. Fenitona: ( Epanutin ) 200-400 mg./ da vo.
5. Gabapentina: ( Neurontin )experiencia corta con este frmaco en este tipo de
patologa. Se administra en dosis de 900-2.400 mg. / da vo. Con escalada
progresiva, empezando por 300 mg./ 8 horas.
6. Lamotrigina: (Lamictal , Labileno ) se empieza con dosis de 25 mg/ da vo.
Aumentando progresivamente 25 mg. cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de 100-250 mg/ da.
7. Amitriptilina: (Tryptizol , Nobritol ) se empieza con dosis de 25 mg/ da
vo. Y se aumenta segn respuesta hasta 25 mg c/ 6 h.
8. Topiramato: (Topamx ) a dosis de 25 mg al da con incrementos semanales
de 25 mg hasta llegar a dosis de 100-200 mg da en dos tomas.
9. Excepcionalmente tratamiento quirrgico si no hay respuesta al tratamiento mdico.
7. HEMICRNEA PAROXSTICA CRNICA
Cursa clnicamente de forma parecida a la cefalea en acmulos, sin embargo los
episodios son ms breves y frecuentes, afectando ms a mujeres. La Indometacina
es el frmaco de eleccin , responde de forma espectacular al tratamiento, sirviendo esta respuesta para el diagnstico del cuadro( desaparicin de la sintomatologa a las 48 horas de su inicio). La dosis es de 75-125 mg. / da vo.
8. HEMICRNEA CONTNUA
Respuesta absoluta y persistente a la Indometacina a dosis de 75-125 mg./da vo.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Estatus migraoso.
Infarto migraoso.
Migraa con aura prolongada (ms de 60 minutos de duracin).
Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no han respondido a los
protocolos de tratamiento ambulatorio.
Sospecha de cefalea secundaria o sintomtica.
CRITERIOS DE DERIVACIN A CONSULTA ESPECIALIZADA
Incertidumbre diagnstica.
Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.
Cefalea crnica diaria sin o con abuso de medicacin.
Tratamiento complejo por la interferencia de la medicacin con otros problemas mdicos del paciente.

476

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cefalea en racimos.
Neuralgia del trigmino.
Hemicrnea paroxstica crnica.
Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.

BIBLIOGRAFA
Lanez Andrs JM. Diagnstico diferencial y tratamiento de la jaqueca. Madrid. Ediciones
Ergn; 1998.
Leira R, Dez Tejedor E, Lanez JM; Pascual J. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Grupo de estudio de cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa. Madrid ; Ediciones Ergn; 1999.
Lled Macau A. Cefalea. En Prez Sempere A, Martnez Menndez B. Manual de Urgencias
Neurolgicas. Madrid: Ediciones Ergn; 1993. p. 103-113.
Castro MD, Daz R, Matilla B. Cefaleas y algias faciales. En Acedo MS, Barrios A, Daz R.
Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998. p. 65-72.
Calero S et al. Curso de cefaleas en Atencin Primaria. Formacin Mdica Continuada en
Atencin Primaria 1996; 6 (10): 1-85.

477

CAPTULO 59

Captulo 59
CRISIS COMICIALES
B. Mondjar Marn - C.I. Cabeza lvarez

INTRODUCCIN
Las crisis comiciales son uno de los trastornos neurolgicos ms frecuentes en la prctica clnica. Se estima que aproximadamente un 5% de la poblacin sufre una en algn momento de su vida y un 0.5% tendr crisis de repeticin. Su incidencia es mayor en la primera infancia y al final de la poca adulta.
CONCEPTOS
Deben distinguirse claramente los significados de los trminos crisis epilptica y epilepsia. Se define crisis epilptica como las manifestaciones clnicas resultantes de una descarga paroxstica, anormal, excesiva e hipersincrnica de un grupo de neuronas del
SNC; mientras que la epilepsia es un trastorno caracterizado por crisis epilpticas de
repeticin. Esto implica que personas que han sufrido una nica crisis o crisis secundarias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis...) no se consideran epilpticos.
CLASIFICACIN
Segn el tipo de crisis: Clasificacin Internacional de las Crisis Epilpticas por la
Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE):
1. Crisis parciales: se originan en un rea limitada de la corteza.
C.P. Simples: no se afecta la conciencia.
Con sntomas motores.
Con sntomas sensitivos.
Con sntomas autonmicos.
Con sntomas psquicos.
C.P. Complejas: con alteracin de la conciencia.
C.P. secundariamente generalizadas.
2. Crisis generalizadas: se originan simultneamente en ambos hemisferios cerebrales.
Ausencias: tpicas o atpicas.
Mioclnicas.
Tnicas.
Clnicas
Tnico-clnicas.
Atnicas.
3. Crisis inclasificables.
Clasificacin semiolgica. (Cuadro 59.1).
Clasificacin etiolgica:
Sintomticas: como consecuencia de procesos metablicos o estructurales del
SNC (agudos o remotos), representan el 10% de las crisis.
Idiopticas: causa desconocida, son el 30%.
Criptognicas etiologa no aclarada; se presupone causa estructural no demostrable por pruebas complementarias (60%). Este grupo est disminuyendo a favor de las crisis sintomticas con la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas.

478

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 59.1: Clasificacin semiolgica de las crisis epilpticas.

AURAS

Somatosensoriales, visuales, auditivas, gustativa, olfatoria, autonmica,

abdominal y psquica (dja vu, jamais vu).

CRISIS AUTONMICA
C. DIALEPTIC
C. MOTORA

Simple: - Clnica
- Tnica
- Clnico-tnica
- Espasmo epilptico.
- Mioclnica.
- Versivas.

- Compleja: -Hipermotora
- Automotora.
- Gelstica

C. ESPECIALES (negativas) Afasia, asttica, atnica, acintica, hipomotora, mioclonas negativas

EVENTOS PAROXSTICOS

Orgnicas, psicgenas.

CLNICA
Crisis generalizadas: aquellas en las que no existe evidencia de comienzo focal.
Ausencias tpicas: se caracterizan por breves y repentinos lapsos de prdida de
conciencia sin prdida de control postural, de segundos de duracin y sin confusin postictal. Suelen acompaarse de movimientos de parpadeo, masticacin
o clnicos de pequea amplitud en manos.
C. tnico-clnicas (gran mal): Tienen un comienzo brusco; la fase inicial es una contraccin tnica de los msculos de todo el cuerpo, incluida la musculatura larngea
con emisin de un grito tpico, y mandibular con posibilidad de mordedura lingual.
Se altera la respiracin, las secreciones se acumulan en la orofaringe y el paciente se vuelve ciantico. Existe un aumento del tono simptico con aumento del ritmo
cardiaco, TA, y midriasis. A los 20-30 segundos comienza la fase clnica de aproximadamente un minuto de duracin que se produce al superponerse sobre la contraccin muscular tnica periodos de relajacin que aumentan progresivamente. La
fase postictal se caracteriza por ausencia de respuesta, flaccidez muscular, salivacin excesiva, incontinencia vesical-intestinal, cefalea, dolores musculares...
Atnicas: prdida repentina del tono muscular postural de 2-3 segundos de duracin con alteracin breve de la conciencia. Puede limitarse a cuello, miembros
inferiores... o ser total (drops-attack). No se acompaa de confusin postictal.
Tnicas: breves; en flexin o extensin, con cada al suelo.
Mioclnicas: sacudidas musculares breves, generalmente en flexin de las cuatro
extremidades. Son ms frecuentes por la maana y pueden provocarse por estmulos sensitivos. Es frecuente que lancen los objetos que tienen en las manos.
Parciales:
Simples: los sntomas dependen del rea de la corteza donde se origine la descarga. Pueden ser motores (lo ms frecuente), sensitivos, autonmicos o psquicos. En las CPS motoras los movimientos anormales pueden comenzar en una
zona restringida y progresar gradualmente hasta afectar a gran parte de la extremidad dando lugar a la llamada marcha Jacksoniana. Algunos pacientes
despus de la crisis pueden sufrir una paresia focal de la zona afectada conocida como parlisis de Todd.
Complejas: Cursan con alteracin del nivel de conciencia; pueden manifestarse
como afectacin aislada de la misma o bien como es ms frecuente comenzar
con aura (CPS sobre todo vegetativa o psquica) y posteriormente disminucin
de conciencia. Son frecuentes los automatismos. Existe un periodo de confusin

479

CAPTULO 59
postcrtica. Dentro de este grupo se encuentran las ausencias complejas, generalmente de origen temporal.
CP secundariamente generalizadas: son CPS o CPC que dan lugar a crisis tnico-clnicas generalizadas.
DIAGNSTICO
Anamnesis:
Es el aspecto ms importante, ya que el diagnstico de crisis epilptica se basa en
datos clnicos dado que la exploracin y los datos de laboratorio son con frecuencia normales o inespecficos. Por tanto, es de gran importancia la realizacin
de una historia clnica exhaustiva interrogando tanto al paciente como a los testigos del episodio ya que con frecuencia el paciente no recuerda lo acontecido.
En primer lugar debemos aclarar si nos encontramos verdaderamente ante una
crisis epilptica, para lo cual debemos estudiar minuciosamente los sntomas
que hayan ocurrido antes, durante y despus de la crisis .
Una vez confirmado que se trata de una crisis epilptica debemos indagar sobre su etiologa estudiando los antecedentes personales: TCE, ACV, tumores,
malformaciones vasculares, txicos, infecciones, historia familiar, antecedentes
perinatales, desarrollo psicomotor, crisis febriles. Para una evaluacin completa
hay que analizar tambin la adaptacin escolar, social, matrimonial y profesional del enfermo y realizar en los nios algn test psicomtrico para cuantificar
su rendimiento intelectual.
En el paciente epilptico conocido hay que valorar los factores desencadenantes de crisis como:
Irregularidad en el cumplimiento del tratamiento (es la causa ms frecuente).
Privacin de sueo.
Interacciones medicamentosas.
Consumo de alcohol o drogas.
Infecciones agudas.
Trastornos electrolticos o metablicos.
Emociones fuertes, estrs.
Ejercicio intenso.
Luces centelleantes.
Msica alta.
Menstruacin, etc.
Exploracin fsica general y neurolgica.
Todos los pacientes requieren una exploracin general buscando datos que nos
orienten sobre la etiologa: signos de TCE, de consumo de drogas o alcohol, anomalas en la auscultacin cardiaca y de cartidas que identifique alteraciones que
predispongan a padecer una enfermedad cerebrovascular, etc y una exploracin
neurolgica minuciosa con especial nfasis en la bsqueda de datos de focalidad
(no olvidar estudiar el fondo de ojo).
Pruebas complementarias.
DATOS DE LABORATORIO.
Hemograma.
Bioqumica: alteracin de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, CPK, funcin renal y heptica.
Txicos en sangre y orina (si hay sospecha).
GAB: Para valorar la funcin respiratoria y alteraciones metablicas.

480

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Niveles de frmacos anticomiciales en pacientes ya tratados (tanto niveles infrateraputicos como txicos pueden desencadenar crisis).
TCNICAS DE IMAGEN.
Radiografa de trax.
Neuroimagen (TAC RMN): permite determinar si existe alguna anomala
estructural subyacente responsable de la crisis. La RM es ms sensible que el
TAC aunque su coste es mayor y su disponibilidad es menor; por ello para
iniciar el estudio es suficiente el TAC. Las indicaciones de TAC urgente se recogen en cuadro 59.2
Cuadro 59.2: Indicaciones de TAC urgente
1. Paciente no epilptico conocido.
Primera crisis en paciente adulto.
Datos de focalidad neurolgica.
Sospecha de infeccin del SNC.
Crisis focales.
TCE.
Status epilptico.
Sospecha de HSA.
2. Paciente epilptico ya estudiado.
TCE severo.
Focalidad neurolgica no previa.

PUNCIN LUMBAR.
Siempre debe realizarse previamente un TAC. Est indicada en:
Sospecha de infeccin del SNC.
Sospecha de HSA.
Diagnstico etiolgico dudoso.
ELECTROENCEFALOGRAMA: Ayuda a establecer el diagnstico de epilepsia y a la
clasificacin de las crisis y de los sndromes epilpticos, por lo que se trata de un estudio esencial aunque no hay que sobreestimar su importancia ya que hasta un 50%
de pacientes con epilepsia tiene un EEG interictal normal y de un 10-15% de personas pueden tener anomalas inespecficas que no traducen patologa cerebral. Generalmente no se realiza en Urgencias salvo en sospecha de Status Epilptico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse fundamentalmente con las siguientes entidades:
Presncope-sncope: La transicin a la inconsciencia generalmente es gradual con
debilidad, sudoracin, nuseas y visin en tnel. Puede existir un breve periodo de
actividad motora convulsiva y producirse relajacin de esfnteres. Posteriormente
puede presentar cefalea, desorientacin y confusin de corta duracin.
Crisis psicgena: Suelen darse en pacientes con trastornos de conversin y estar
precipitadas por situaciones de estrs psicolgico. Generalmente son de ms larga evolucin y ms abigarradas y con inicio y fin progresivos. Son de 2 tipos:
Hipercinticas: el paciente se tira al suelo, grita, verbaliza palabras, se rompe
la ropa, contorsiona la pelvis, patalea, gira la cabeza de lado a lado...
Inertes: se ensimisma, cierra los ojos, cae lentamente e hipotnico, no responde
a estmulos ambientales, tiene apariencia de dormido. Es importante la exploracin ocular (puede resistirse al intentar abrir los prpados).

481

CAPTULO 59

Migraa: Las migraas con aura clsica pueden confundirse con crisis parciales
visuales o somatosensoriales. Los sntomas visuales o sensitivos aparecen lenta y
progresivamente durante varios minutos antes de la cefalea. Las parestesias afectan parcheadamente a mano, boca, lengua y a veces a pie. En la migraa basilar
tras los prdromos de vrtigo, fosfenos, escotoma, ataxia aparece cefalea con alteraciones vegetativas y obnubilacin que puede ser intensa.
AIT: lo habitual es que produzca un cuadro deficitario con paresia e hipotona aunque en ocasiones puede producir convulsiones del hemicuerpo contralateral.
RGE (reflujo gastroesofgico): puede presentar dudas de diagnstico con crisis
parciales con sntomas vegetativos abdominales.
En nios plantearse diagnstico diferencial con espasmos del sollozo (durante el
llanto el nio queda en apnea en espiracin con cianosis e inconsciencia hasta que
rompe a respirar y llorar de nuevo).

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Mantener permeable la va area.
Administracin de oxgeno si existen convulsiones o hipoxia.
Canalizacin de va venosa.
Administracin de frmacos anticomiciales si fuese necesario: convulsin en el
momento actual (administrar Clonacepam o Diacepam iv) o status epilptico.
No dar antiepilpticos en pacientes postcrticos.
Evitar complicaciones (neumona aspirativa, traumatismos).

MEDIDAS ESPECFICAS:
Tratamiento de la patologa de base si existe.
Tratamiento antiepilptico profilctico:
INDICACIONES:(cuadro 59.3)
En general una crisis nica no es subsidiaria de tratamiento; tampoco est indicado tratar a pacientes con crisis sintomticas agudas ( las secundarias a
hipoxia, alteraciones inicas, ingesta de alcohol o drogas, fiebre...). Ante
cualquier duda sobre la conveniencia o no de iniciar tratamiento anticomicial, o sobre la eleccin del tratamiento ms adecuado para el paciente es
preciso consultar con el neurlogo de guardia.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON ANTICOMICIALES:

*Usar un nico frmaco comenzando a dosis bajas y aumentndola progresivamente hasta control de las crisis. Si no se consigue controlarlas sin alcanzar niveles txicos, cambiar a otro frmaco y aumentar dosis hasta control o aparicin de
toxicidad. La politerapia se usa nicamente si falla lo monoterapia (hay que tener
en cuenta que algunos pacientes pueden tener ms crisis con 2 frmacos que con
uno por las interacciones entre ellos).
*La impregnacin rpida casi nunca es necesaria porque no suelen producirse
ms crisis hasta pasadas varias semanas (los efectos secundarios y la toxicidad aumentan notablemente al administrar dosis de carga). Se puede usar cuando se han
producido varias crisis seguidas o si existe alta probabilidad de recurrencia.
*El rango teraputico es nicamente una gua, algunos pacientes consiguen el control con niveles en sangre por debajo o por encima del rango sin la aparicin de
toxicidad. Slo es til para valorar la ineficacia o incumplimiento del tratamiento.

482

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

*Es preciso ajustar el tratamiento teniendo en cuenta las diferencias en cuanto a

metabolismo de los frmacos en el paciente joven, anciano, embarazada y enfermos crnicos (insuficiencia heptica y renal).

FRMACOS INDICADOS SEGN EL TIPO DE CRISIS (cuadro 59. 4) y CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES FRMACOS ANTIEPILPTICOS (cuadro 59. 5).
Cuadro 59.3: Indicaciones de tratamiento antiepilptico tras 1 crisis.
Primera crisis en paciente con alta posibilidad de recurrencia:
- Existencia de lesin estructural subyacente.
- Crisis que se presentan como status epilptico.
- Crisis parcial en paciente adulto.
- EEG claramente anormal
- Paciente con primera crisis generalizada y antecedentes de CPS o ausencias.
Primera crisis si el paciente va a realizar trabajos de riesgo.
Crisis recidivantes excepto si se han identificado factores desencadenantes o existe un
largo periodo intercrtico.

Cuadro 59. 4: Frmacos recomendados segn el tipo de crisis

Crisis generalizada tnico-clnicas
Ausencias
Crisis mioclnicas
Crisis parciales

Valproico, Lamotrigina, Carbamacepina, Fenitona

Valproico, Clonacepam, Etoxusimida
Valproico, Clonacepam, Lamotrigina
Carbamacepina, Valproico

STATUS EPILPTICO
DEFINICIN:
Segn los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 1981 se define
como la situacin continua de crisis o crisis intermitentes sin recuperacin de la
conciencia entre crisis y/o crisis de duracin mayor de 30 minutos. Estudios recientes acortan este periodo a 10-20 minutos.
Es una emergencia siempre, sobre todo si es convulsivo, por la repercusin fsica
y el riesgo que supone para el paciente. Actualmente tambin se considera emergencia el status no convulsivo por las secuelas neurolgicas que puede causar.

CLASIFICACIN:
SE convulsivo
Generalizado:
Tnico-clnico
Tnico
Clnico
Mioclnico
Parcial motor simple
SE no convulsivo
Generalizado:
Ausencias tpicas
Atnico
Parcial:
SE de crisis parciales simples.
SE de crisis parciales complejas.

483

CAPTULO 59
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE CONVULSIVO:
Primeros 5 minutos:

1 garantizar va area.
Evitar broncoaspiracin y que se dae el paciente.
Monitorizar constantes vitales (TA, T,FC, FR).
Obtener va venosa (para muestras de bioqumica con niveles de calcio incluidos, hemograma, niveles toxicolgicos y de frmacos).
Gasometra arterial basal.
Realizar BM Test.
De 6 a 9 minutos:
Administrar 100 mg iv de Tiamina, despus 50 ml de suero glucosado al 50%
(siempre administrar Tiamina antes del suero).
De 10 a 15 minutos:
Traslado a UVI y monitorizacin. Existen 2 posibilidades de tratamiento:
Diazepam: 0,15-0,25 mg/Kg iv a un ritmo de infusin de 5 mg/min, mximo
20 mg. Siempre diluido.
Clonacepam: 1 mg a infundir en 2 minutos, diluido, hasta que cedan las crisis. Si no cede, repetir las dosis cada 5 minutos, hasta un mximo de 40 mg.
De 15 a 40 minutos:
Existen 2 alternativas:
Fenitona: dosis inicial de 18 mg/Kg, a un ritmo no mayor de 50 mg/min y
una carga mxima de 20 mg/Kg.
Valproato sdico: bolo incial de 15 mg/Kg a perfundir en 5 minutos, y seguir
con perfusin contnua de 1 mg/Kg/h.
De 40 a 60 minutos:
Se puede aplicar la misma pauta que en el paso anterior pero alternando el frmaco, si ha recibido Fenitona se le administra Valproico y viceversa. Tambin se
puede recurrir, si no responde el paciente a:
Fenobarbital: carga mxima de 20 mg/Kg de peso. A un ritmo de infusin no
mayor a 50 mg/min.
Si persiste en status: intubacin (para induccin de coma barbitrico, generalmente con Pentotal).

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL SE NO CONVULSIVO

Estado de ausencia:

Diacepam: 10 mg iv lento diluido

Clonacepam: 1 mg iv lento diluido.
Asociar cido Valproico iv (1,5 mg/Kg en 3 minutos). A los 30 minutos de la
infusin inicial se puede poner una bomba de infusin a 1 mg/Kg/h o administrar la medicacin va oral.
En caso refractario administrar Acetazolamida iv 500 mg
SE parcial complejo: similar al generalizado.
SE parcial simple:
Tratamiento anticomicial va oral, esperando que haga efecto. No requiere ingreso en UVI pero s ingreso hospitalario.

CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN

Epilptico conocido que ha sufrido dos o ms crisis por desajuste del tratamiento.
Vigilancia para confirmar que se ha producido una recuperacin completa.
Paciente pendiente de realizacin de TAC para el alta.

484

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA

Status epilptico: ingreso en UVI.
Varias crisis en 24 horas.
Sospecha de patologa subyacente.
No recuperacin completa tras la crisis.
Determinadas situaciones sociales (presin familiar, nadie que se haga cargo,
etc.)
Cuadro 59. 5: Principales frmacos antiepilpticos
Frmacos
Fenitona
DPH

Preparados
Comerciales
EPANUTN
100mg.
Neosidantoina

100. vo
Fenitona
Rubio 250 iv.

Indicaciones
CGTC.

Carbamacepina CBZ

Tegretol y
CP
200 y 400mg vo CGTC
Nios y
mujeres

Valproato
VPA

DEPAKINE 200
y 500 mg vo
Depakine
Crono 300 y
500 mg vo
solucin (1cc200 mg)
Depakine
inyectable
(400 mg)
Luminal 100
mg vo y 200
mg iv
Luminaletas
15mg vo
Gardenal 50
mg vo
Mysoline
250 mg vo

CGTC
Ausencias
Mioclonias
CP
SD de WEST
EMJ

Rivotril
0.5 y 2mg
vo; 1mg iv;
gotas (2,5
mg/ml)

Fenobarbital
PB

Primidona
PRM

Clonacepan
CLZ

Efectos
secundarios
300-400 mg.
Hiperplasia
da
gingival,
2 o 3 tomas
hirsutismo
anemia
megaloblstica,
rash cutneo.
ataxia, mareo,
diplopia,
nistagmo...
DI:100-200
Ataxia, mareo,
mg/d.
Aumenta
diplopia,
DM: 600-1200 niveles
anemia,
mg/da
de DPH
aplsica, rash,
3 tomas
leucopenia.
DI:200 mg/da Aumenta el PB. Nuseas
DM: 600-1000 y disminuye
vmitos,
mg/da
DPH
toxicidad,
2 o 3 tomas
heptica,
trombopenia,
pancreatitis,
encefalopata,
temblor
Dosis

Interacciones
farmacolgicas
Desciende
niveles de:
CBZ,VPA
e IE.

CGTC
CP
STATUS
Prevencin
de crisis
febriles.

DI:125 mg/dia Disminuye

DM: 750
DPH y CBZ
mg/da
1 o 3 tomas

Sedacin,
depresin,
anemia,
megaloblstica,
hipocalcemia

CGTC
CP

DI:125 mg/da
DM: 100-150
mg/da
1 o 3 tomas

Somlonencia
ataxia,
impotencia
fatiga...

Ausencias
Mioclonas
CGTC
Status

DI:0.5-1
mg/da
DM: 4 mg/da
1 o 3 tomas

Aumenta los
efectos de
otros depresores
del SNC.
Se metaboliza a
PB.
Disminuye
DPH

Somnolencia
importante,
fatiga...

485

CAPTULO 59
Etosuximida
ETX

Lamotrigina
LMG

Vigabatrina
VGB

Etosuximida
Faes 250mg
vo
Zarotin 250
mg/cuch (soluc)
Labilieno
Lamictal 5,
25,50,100 y
y 200 mg.
vo Crisomet
50, 100,
200 mg
Sabrilex
500mg vo

Ausencias

DI:500 mg/da
DM:
1000 mg/da
3 tomas

Aumenta si se
asocia a VPA y
disminuye con
PB, DPH y CBZ

Nuseas,
vmitos,
cefalea,
parkinsonismo

Sd LennoxGastaut
CGTC
CP
EMJ

DI:25mg/da
Aumentar 25
mg cada
2 semanas
hasta 100
-200mg/da
2 tomas
DI 500 mg/da
DM: 3g/da
2 o 3 tomas

Diminuye si
se asocia a IE y
aumenta con
VPA (descender
a la mitad de
dosis)

La aparicin de
rash cutneo es
indicativa de
suspensin del
tratamiento

CPC
refractarias

Neurontin
EP. parcial
300, 400, 600
800 mg vo

Felbamato
FBM.

Taloxa 400 y
600 mg vo y
suspensin oral
(600 mg/5 ml)

Sd LennoxGastaut
CPC
refractarias

DI:300mg/da
DM: 2400
mg/da
3 tomas
DI: 1200 mg/da
DM: 3600
mg/da
2 tomas

Topiramato
TPM

Topamax 25,
25, 100 y 200
mg vo

Sd LennoxGastaut
CGTC
CPCSG
EMJ

DI:
50mg/noche
DM:
200-400 mg/d
2 tomas

Tiagabina
TGB

Gabitril 5, 10, CP
y 15 mg vo
con o sin
generalizacin

Oxcarbazepina
OCBZ

Trileptal 300 y CP
600 mg vo.
CGTC en
nios y
mujeres
Keppra
CPC con o sin
500 mg vo
generalizacin
secundaria

Gabapentina
GBP

Levetiracetam

Disminuye
DPH en 20%

Somnolencia
psicosis,
defectos del
campo visual
No interacciones Somnolencia,
con otros
mareo,
anticomiciales trombopenia.

Aumenta los
niveles de CBZ,
DPH, VPA. La
CBZ disminuye
sus niveles
DPH, CBZ
disminuyen sus
niveles.
Aumenta la
toxicidad
por VPA.
Disminuye los
niveles de CBZ
FB y
Primidona

DI: 7,5-15
mg/da
DM: 30-50
mg/da si se
usa con IE
15-30 si no IE
DI: 150 mg/
Aumenta
12 h DM: 600- niveles
1200/12 h
de DPH
DI: 250/12 h
hasta 5001000 /12 h

CP: crisis parciales

CGTC: crisis generalizada tnico-clnica
CPCSG: crisis parcial compleja secundariamente generalizada.
EMJ: epilepsia mioclnica juvenil
DI: dosis inicial
IE: inductor enzimtico
DC: dosis de carga
DM: dosis de mantenimiento

Discrasias,
hemticas
(anemia,
aplsica...),
toxicidad
heptica
Somnolencia
ataxia,
confusin

Somnolencia,
mareo,
cansancio

Hiponatremia,
menos efectos
secundarios
que CBZ.
No interaccin Somnolencia
medicamentosa mareo

486

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
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487

CAPTULO 60

Captulo 60
MAREOS Y VRTIGOS EN URGENCIAS
M.J. Rico Borrego - A. Garca Manrquez - G. Sanjun de Moreta
E. Cano Vargas Machuca - C.I. Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
Una de las entidades ms frecuentemente atendidas en Urgencias, tanto a nivel hospitalario, como en centros de salud, es el mareo. Sin embargo, los pacientes usan
esta palabra para expresar diferentes sensaciones. Nuestra labor consiste en discriminar las caractersticas del mareo en cada caso, para as orientar el diagnstico
buscando en primer lugar signos y sntomas alarmantes, que nos hagan pensar en
patologa grave. El diagnstico concreto, en un segundo tiempo, ser labor nuestra o
del especialista pertinente. Ante un paciente que acuda a Urgencias con el sntoma
mareo, cabe establecer un diagnstico diferencial entre los siguientes conceptos:
VRTIGO: sensacin ilusoria de movimiento. Aunque el paciente lo puede describir
como sensacin de giro del entorno, de ascenso y descenso, de torsin del medio...
DESEQUILIBRIO: sensacin de incapacidad para mantener el centro de gravedad
dentro de los lmites de la estabilidad. El paciente refiere la necesidad de buscar apoyo, frente a una sensacin de cada inminente. No se produce en posicin decbito
y empeora al disminuir las aferencias visuales (caminar con los ojos cerrados), o al
andar en terrenos irregulares.
PRESNCOPE: conjunto sintomatolgico que incluye visin borrosa, sensacin de falta de
aire, sudoracin fra, sofoco, molestias abdominales vagas, debilidad generalizada. El
paciente nota la sensacin de ir a perder la conciencia, lo que a veces ocurre (sncope).
MAREO INESPECFICO: situaciones en las que el paciente refiere mareo, con matices
que no lo permiten encasillar en los sntomas antes descritos. Incluye el mareo psicgeno. Refiere que la cabeza le da vueltas, o de estar flotando.
Con lo anterior, se puede lograr, en un gran porcentaje de casos, llegar a saber si estamos frente a un vrtigo o no. A continuacin se intentar diferenciar un vrtigo central del perifrico (cuadro 60.1)
DIAGNSTICO
1) ANAMNESIS: Se hace historia clnica exhaustiva, guindola con el fin de poder
considerar ciertos puntos de inters:
Duracin de la crisis: es muy importante, pues nos orientar al diagnstico.
a) Segundos de duracin < 1 minuto, nos orienta hacia un vrtigo posicional
benigno (VPPB) o un presncope.
b) Minutos de duracin (entre 5 y 20) nos orienta hacia una migraa, insuficiencia vrtebro-basilar o isquemia laberntica transitoria.
c) Horas de duracin (entre 20 minutos y 48 horas) nos orienta hacia una enfermedad de Mnire o vestibulopata recurrente.
d) Das de duracin (entre 2 das y una semana) nos orienta a una neuronitis
vestibular, o una laberintitis.
Desencadenamiento de la crisis:
a) Posturodependiente: si se desencadena una crisis, es sugerente de un VPPB.
Se debe insistir en que todos los vrtigos se agravan con los movimientos ceflicos, pero en el caso del VPPB, ste no se agrava sino que se desencadena con dichos movimientos.

488

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

b) Si se desencadena con la maniobra de Valsalva, sugiere el diagnstico de

fstula perilinftica o enfermedad cardiovascular.
Sntomas asociados:
a) Las nuseas y vmitos acompaan a la mayor parte de las crisis vertiginosas, a la migraa y al presncope.
b) La hipoacusia, los acfenos y la plenitud auditiva, nos orienta hacia un sndrome de Mnire.
c) La disartria, la diplopia o las parestesias, nos debe sugerir una probable insuficiencia vrtebro-basilar.
d) La sudoracin, las palpitaciones, opresin torcica, disnea y parestesias son
sntomas ms propios de un ataque de pnico. Segn los antecedentes, descartar una enfermedad cardiovascular.
Cuadro 60.1: Diagnstico diferencial entre el vrtigo perifrico y central.
TIPO DE VRTIGO

PERIFRICO

CENTRAL

Comienzo:

Brusco

Insidioso

Curso:

Crisis agudas y
asintomtico
entre crisis

Constante

Duracin:

Segundos-semanas

>1 mes

Sntomas neurovegetativos
(nuseas, vmitos,
sudoracin):

Presentes e
intensos

Pueden
faltar

Sntomas otolgicos
(hipoacusia, acfenos,
otorrea):

Presentes

Sin relacin

Signos de focalidad:

Ausentes

Presentes

Horizontal/torsional
No cambiante
Unidireccional
Armnico con
respecto a la exploracin
vestbulo-espinal

Irregular
Cambiante
De mirada lateral
No armnico con
respecto a la exploracin
vestbulo-espinal

Romberg:

hacia el lado de la
lesin vestibular

Variable

Ind. de Barany:

hacia el lado de la
lesin vestibular

Variable

Unterberger:

hacia el lado de la
lesin vestibular

Variable

Pruebas cerebelosas:

No alteradas

Alteradas

Nistagmo:

2) EXAMEN FSICO
Nivel de conciencia: si existe algn grado de alteracin, puede sugerir sobremedicacin, encefalopata metablica, etc.
Examen de los nervios craneales: cualquier alteracin en la funcin visual, puede provocar mareo o desequilibrio. El fondo de ojo nos puede aportar datos
importantes, en relacin con la presencia de signos de hipertensin intracraneal. La diplopia por paresia de los nervios craneales puede provocar mareo.
Sistema motor: puede revelar debilidad focal o difusa, traduciendo un trastorno del SNC o neuromuscular. La hipotona puede ser secundaria a patologa

489

CAPTULO 60

3)
4)
5)
6)

7)

cerebelosa. La hiperreflexia generalizada puede reflejar dao cerebral o de los

cordones medulares.
Funcin sensorial: la diabetes y determinados agentes txicos, pueden originar
neuropata perifrica. Asimismo, la deficiencia de vitamina B o la tabes dorsal,
producen alteracin de los cordones medulares y secundariamente marcha
inestable.
Funcin cerebelosa: buscando dismetra o disdiadococinesia.
Tensin arterial (en bipedestacin y decbito): para descartar posible hipotensin ortosttica.
Pulsos: palpar los carotdeos y craneales.
Auscultacin cardaca: valorar la presencia de soplos y las caractersticas del
ritmo.
Pruebas provocadoras: en algunos pacientes, es necesario realizarlas:
a) Hiperventilar con fuerza durante 3 minutos exacerba el vrtigo psicgeno, o
puede provocar un cuadro presincopal.
b) Girar bruscamente al paciente mientras camina o mientras permanece de
pie, puede desencadenar un vrtigo posicional.
c) Maniobra de Valsalva puede intensificar el vrtigo que se asocia a alteraciones craneo-cervicales o con fstula perilinftica y tambin en enfermedades cardiovasculares.
ECG: para detectar arritmias, bloqueos, desniveles, etc.
Analtica (hemograma, bioqumica): para obtener datos de infeccin, valorar la
serie roja, para valorar glucemia, etc.
Otoscopia: se examinarn ambos odos, buscando otitis, colesteatoma, otorragia,
vesculas en el odo externo. Incluso los tapones de cerumen pueden provocar vrtigo.
Exploracin del sistema vestbulo-espinal: se puede explorar mediante las siguientes pruebas:
Prueba de Romberg: exploracin de la estabilidad del paciente en bipedestacin con los ojos abiertos, posteriormente con los ojos cerrados, y por ltimo
con un pie delante del otro (Romberg sensibilizado). En los sndromes perifricos no compensados, se produce una desviacin del tronco hacia el lado enfermo con latencia, siendo armnico con el nistagmo en su fase lenta. En los
sndromes centrales se produce una desviacin inmediata, sin latencia, y hacia
varios lados, con grandes oscilaciones.
Indicacin de Barany: paciente sentado, sin apoyarse en el respaldo, brazos
extendidos hacia delante, dedos flexionados, excepto los ndices. Debe subir y
bajar repetidamente ambos brazos, con los ojos cerrados. En alteraciones labernticas recientes, se produce una desviacin de ambos ndices simtricamente hacia el lado de la lesin, armnica con la fase lenta del nistagmo. En
alteraciones centrales, se puede producir una desviacin hacia el otro lado.
Prueba de Babinski-Weil o marcha en tndem: consiste en hacer caminar al paciente alternativamente hacia delante y hacia atrs, colocando un pie delante
del otro. La marcha ms caracterstica de un proceso vestibular perifrico es la
marcha en estrella, desvindose continuamente hacia el lado enfermo, armnico con la fase lenta del nistagmo.
Exploracin del nistagmo: para definirlo, hay que fijarse en sus caractersticas: direccin, sentido, intensidad, simetra, y si es espontneo o posicional.

490

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Direccin: horizontal puro, horizonto-rotatorio o vertical. El ms frecuente en la

patologa vestibular es el horizonto-rotatorio.
Sentido: uni o bidireccional, hacia izquierda o derecha, hacia arriba o abajo.
El nistagmo perifrico siempre es unidireccional.
Intensidad: puede haber 3 grados:
a) Grado I: el nistagmo aparece slo cuando se dirige la mirada hacia el componente rpido.
b) Grado II: si aparece cuando dirige la mirada hacia el componente rpido y
hacia el frente.
c) Grado III: si aparece cuando dirige la mirada hacia el componente rpido,
al frente y hacia el componente lento.
Simetra: se refiere a que ambos ojos realizan el mismo movimiento, con la misma intensidad. El perifrico siempre es simtrico.
El nistagmo espontneo es el que se produce sin ningn tipo de estmulo externo (perifrico o central). El nistagmo posicional es el que se produce al hacer
un cambio en la posicin de la cabeza o del cuerpo del paciente (perifrico o
central).
Las caractersticas diferenciales entre los nistagmos perifricos y centrales, se resumen
en el siguiente cuadro 60. 2.

Cuadro 60.2: Caractersticas diferenciales entre los nistagmos perifricos y centrales

LATENCIA
DURACIN
FATIGA
POSICIN
DIRECCIN

PERIFRICO
2 10 segundos.
Desaparece antes de 1 minuto
Desaparece con la repeticin
Suele aparecer en una sola
posicin
Suele ser hacia un lado

CENTRAL
No tiene.
Permanece ms de 1 minuto.
Persiste con la repeticin
Puede aparecer en varias
posiciones
Cambia con el cambio de
posicin

Con todo lo anterior, ya se puede orientar o no el diagnstico hacia si es un vrtigo,

y si ste es central o perifrico. (Figura 60.1).
Enfrentados a un vrtigo perifrico, con antecedentes ORL (vrtigo ORL, otitis crnica, intervenciones otolgicas, etc.) o con cuadro catarral reciente, y/o ante clnica
consistente en acfenos e hipoacusia coincidentes con el vrtigo, otorrea, otorragia,
vrtigo desencadenado con los movimientos y hallazgos patolgicos en la otoscopia,
se proceder a remitir al especialista ORL.
SNDROMES VERTIGINOSOS CENTRALES
1) Actitud: Como norma, cualquier vrtigo de naturaleza central debe ser valorado
por el neurlogo, siendo obligatorio realizar TAC o RNM craneal, segn disponibilidad de la tcnica y de modo urgente.
2) Causas:
Alteraciones vasculares. Son la causa de vrtigo central ms frecuente. Pensaremos en:
a) Insuficiencia vrtebro-basilar (AIT vrtebro-basilar). Cursa con vrtigos, sntomas visuales (disminucin de agudeza visual, hemianopsia, diplopia) y alteraciones motoras (drop-attacs, alteraciones cerebelosas).

491

CAPTULO 60

b) Sndrome de Wallenberg (infarto de arteria cerebelosa pstero-inferior).

Cursa con sndrome cerebeloso, afectacin de pares V, IX, X y hemianestesia contralateral.
c) Infarto cerebeloso (oclusin del tronco de la basilar, PICA o AICA): Cursa con
nuseas, vmitos y ataxia.
Cefalea. En especial la migraa basilar. Se acompaa de ataxia, vrtigos y
dficits motores o sensitivos.
Traumatismos. Sobre todo relacionados con la regin temporal (vrtigos postraumticos que afectan al laberinto).
Defectos de la unin crvico-occipital. Impresin basilar, Klippel-Feil, ArnoldChiari. Cursan con trastornos de la marcha y a veces vrtigo.
Tumores. Principalmente los del ngulo ponto-cerebeloso. Los ms frecuentes:
Schwannomas (neurinomas del acstico y del facial), meningiomas, metstasis
y gliomas del tronco cerebral.
Enfermedades desmielinizantes. La ms frecuente es la Esclerosis mltiple.
Epilepsia. Sobre todo si involucra al lbulo temporal. Normalmente asocia otros
sntomas neurolgicos.
Vrtigo - patologa cervical. Trastornos de caractersticas a menudo mixtas, secundarios a torsin del cuello, suelen asociar contractura muscular cervical.
Figura 60.1
MAREO

Sensacin
de
movimiento

Sensacin
de desmayo

Desequilibrio

Alteracin de
la funcin
vestibular (?)

Alteracin
de funcin
cardiovascular (?)

Alteraciones
neurolgicas
(?)

ORL
Antecedentes
Central

Perifrico

Catarro
Clnica ORL

A ORL

Mareo
inespecfico

Alteraciones
psiquitricas

492

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS

Los principales son: vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), hidrops endolinftico (E. Mnire), neuronitis vestibular, laberintitis y otros (traumatismos y toxicidad).
A) VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO BENIGNO (VPPB).
El VPPB es la causa ms frecuente de vrtigo que se puede ver en la consulta
otoneurolgica. Puede ser secuela de diferentes patologas del odo interno, pero en la mayora de los casos no se conoce la causa. La edad media de los pacientes con VPPB es de 54 aos, siendo ms frecuente en las mujeres.
Clnica: breves episodios de vrtigo (normalmente de menos de 30 segundos)
con los cambios de posicin, siendo muy tpicos los cambios posturales en la
cama, al levantarse o al acostarse y al mirar hacia arriba. En la mayora de los
pacientes, los sntomas remiten espontneamente con variables perodos de remisin de hasta 10 aos.
Diagnstico: es clnico, por lo caracterstico del cuadro. El nistagmo es torsional y paroxstico. El resto de la exploracin vestbulo-cerebelosa puede ser totalmente normal.
B) HIDROPS ENDOLINFTICO (ENFERMEDAD DE MNIRE).
Clnica: hipoacusia fluctuante, acfenos, vrtigo y sensacin de plenitud aural.
Tpicamente desarrollan la sensacin de plenitud aural, con hipoacusia y acfenos en un ao; el vrtigo aparece seguidamente, alcanzando su intensidad
mxima en minutos y disminuye en el transcurso de varias horas. El paciente refiere mareos y sensacin de inestabilidad durante das tras el episodio vertiginoso agudo.
La hipoacusia en los estadios iniciales de la enfermedad suele ser reversible,
aunque a medida que progresa, sta se convierte en permanente y progresiva.
El acfeno puede persistir entre los episodios y suele ser el primer sntoma en
aparecer. Puede aumentar antes o durante el episodio, y los pacientes lo describen como el sonido del mar en una caracola. El vrtigo es lo ms llamativo
del cuadro, siendo invalidante, obligando al paciente a acostarse, cerrar los
ojos y sujetarse fuertemente. La crisis se acompaa de intenso cortejo vegetativo y dura horas (hasta 48). Aparece un nistagmo, generalmente horizontorrotatorio, que desaparece cuando cesa la crisis. Algunos pacientes sufren episodios abruptos de cadas al suelo sin prdida de conciencia, ni sntomas
neurolgicos asociados; estos episodios se conocen como catstrofes otolticas
de Tumarkin. Los pacientes describen estos sucesos como si fueran empujados
al suelo por una fuerza externa.
Diagnstico: la enf. de Mnire se diagnostica con la clnica, apoyndonos en
un estudio de la hipoacusia constatada mediante audiometra.
C) NEURONITIS VESTIBULAR: Enfermedad de probable etiologa viral, que afecta al
nervio vestibular.
Clnica: vrtigo de comienzo brusco, de das de duracin (normalmente menos de
7), con intenso cortejo vegetativo, nistagmo horizontal/torsional hacia el lado contrario de la lesin, armnico con respecto a la exploracin vestbulo-espinal, que
ser positiva hacia el lado de la lesin. No cursa con sintomatologa tica. Puede
haber antecedente de cuadro catarral.
Diagnstico: mediante la clnica.
D) LABERINTITIS: implica la existencia de una infeccin del laberinto, propagada a
l desde el odo medio.

493

CAPTULO 60

Clnica: vrtigo de similares caractersticas al de la neuronitis, en el contexto de

una infeccin otolgica con hipoacusia, pues se afecta la coclea. En el caso de
una infeccin crnica como el colesteatoma, se puede producir una erosin de
la cpsula laberntica, normalmente en el canal semicircular horizontal, determinando la aparicin del signo de la fstula (se desencadena el vrtigo con nistagmo al presionar sobre el trago o introducir presin positiva en el CAE).

TRATAMIENTO DEL VRTIGO

1. Tratamiento sintomtico del vrtigo:
Reposo absoluto en cama.
Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas).
Fluidoterapia i.v. para reposicin de lquidos.
Tratamiento farmacolgico: (entre los frmacos ms utilizados estn): sedantes
vestibulares como Tietilpiperacina: 1 sup/8h, Sulpiride: si es vrtigo leve
1 c/8h; si es intenso 1amp/8h im. Sedantes centrales: Diazepam 5mg/8 h; si
es intenso 1 amp 10 mg iv diluido en perfusin lenta.
Antiemticos: Metoclopramida: 1 c/8 si es leve; 1 amp/8h iv si es intenso.
Tratamiento entre crisis: Betahistina 1c/8h.
Estos medicamentos deben retirarse progresivamente y no deben administrarse
ms de 1 semana, ya que pueden retrasar los mecanismos de autocompensacin de las vas vestibulares.
2. Tratamiento especfico: En casos de sospecha de etiologa ORL, se proceder a
remitir, siendo precisamente el especialista ORL, quien d el tratamiento.
CONCLUSIN:
El vrtigo es un sntoma y no una enfermedad, que obedece a multitud de causas, y que
se clasifica clsicamente en perifrico y central. Dentro de las causas perifricas estn los
originados por causa ORL, por lo que no todos los vrtigos perifricos son de origen ORL.
Los vrtigos de ORL se caracterizan bsicamente por ser armnicos, es decir, por presentar un nistagmo horizonto-rotatorio hacia el lado contrario del vestbulo lesionado y
un Romberg, Barany y la marcha con lateropulsin hacia el lado del vestbulo lesionado.
Mencin especial por su frecuencia est el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB),
generalmente debido a una patologa del conducto semicircular posterior, en el que aparece un nistagmo posicional (nistagmo torsional) al realizar la maniobra de Halpike, con
sensacin importante de vrtigo. El VPPB se caracteriza por ser un vrtigo de segundosminutos de duracin y siempre relacionado con una posicin determinada.
BIBLIOGRAFA
Samuels MA ed. Manual of Neurological therapeutics. 5th ed. Boston: Little Brown; 1995. P.
65-86.
Brookes GB. The pharmacological treatment of Mnires disease. Clin otolaryngol 1996; 21:
3-11.
Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL. Otolaryngology. Philadelphia:
WB Saunders S Company; 1991.
Gil-Carcedo Garca LM, Marco Algarra J, Medina J, Ortega del lamo P, Snchez Nieto C,
Trinidad Pinedo J. Tratado de Otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello. Madrid:
proyectos mdicos SL; 1999.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Portera Snchez A, Prez Sempere A, Codina Puiggross A, Garca Arumi AM. Mareo, vrtigo (Sd. vestibular) y otros trastornos del equilibrio. Trastornos de la audicin. En: Codina
Puiggros A, editor. Tratado de Neurologa. Barcelona: ELA Editorial; 1994. P. 35-48.
Moreno Martn JM, Barn Rubio M, Feito Ibartz N. Vrtigos. En: Moreno Martnez JM .editor. Urgencias en Neurologa. 2 ed. Madrid. FAES; 1998. P. 127-131.
Todd Troost B. Dizziness and vertigo. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD.
2nd ed. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann; 1996. P. 219-232.

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CAPTULO 61

Captulo 61
DISTONAS AGUDAS POR FRMACOS
B. Mondjar Marn - B. Vidal Daz. - C. Marsal Alonso - C.I Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
El trmino distona define al trastorno del movimiento caracterizado por la existencia de contracciones musculares mantenidas o breves, que ocasionan movimientos involuntarios repetitivos y contorsionantes (movimientos distnicos) o posturas anmalas (posturas distnicas).Se producen por la contraccin simultnea y
excesiva de msculos agonistas y antagonistas. Caractersticamente los movimientos distnicos empeoran con la fatiga y el estrs y con cualquier acto motor voluntario; mejoran con la relajacin y el sueo y tpicamente tambin pueden mejorar
usando ciertos trucos sensitivos. Rara vez producen dolor. Pueden presentarse en
reposo o durante una accin voluntaria (distona de accin). En ocasiones se
acompaan de temblor postural o de accin.
La tercera parte de las distonas son secundarias a causas demostrables y, entre
ellas la distona aguda por frmacos.

CLASIFICACIN
Las distonas pueden clasificarse en distintos grupos en funcin de su distribucin,
etiologa o edad de presentacin.
1. Clasificacin de la distona segn su localizacin: dependiendo del rea corporal afecta se distinguen 5 grandes grupos (cuadro 61.1)
Cuadro 61.1: Clasificacin de distonas segn su localizacin
Focal: afecta a un solo msculo o grupo muscular.

- Blefarospasmo: oclusin palpebral (por afectacin de musculatura palpebral y periocular).

- Distona oromandibular: apertura, cierre y desviacin de la mandbula, movimientos
linguales (musculatura perioral y mandibular).
- Larngea o distona espstica: Habla entrecortada con inicio y final sbito (en
adduccin) o voz afnica (en abduccin).
- Tortcolis: postura mantenida del cuello en retro-latero-antecolis (musculatura cervical)
- Espasmo del escribiente: dificultad para escribir y coger el bolgrafo (musculatura de
antebrazo y mano).
Segmentaria: afecta a varios msculos de 2 ms regiones contiguas.
- Craneal: musculatura craneal y cervical (p.e. Sndrome de Meige: blefarospasmo con
distona oromandibular).
- Axial: axial y tronco.
- Braquial: brazo, cuello y tronco.
- Crural: una o ambas piernas.
Multifocal: afecta a 2 ms regiones corporales no contiguas.
Generalizada: afecta a una pierna ms cualquier segmentaria.
Hemidistona: afecta a brazo y pierna homolaterales.

En lneas generales las distonas focal y multifocal suelen ser espordicas, la distona
generalizada generalmente es idioptica o inducida por drogas y toda hemidistona
obliga a descartar lesiones focales neurolgicas centrales.
2. Clasificacin etiolgica (cuadro 61. 2).

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 61.2: Clasificacin etiolgica de las distonas

Primaria o idioptica:

- Hereditaria.
- Espordica.
Secundaria o sintomtica:
- Trastornos del metabolismo de aminocidos o lpidos.
- Enfermedades neurodegenerativas: neuroacantocitosis, enfermedad de Huntington.
- Causa ambiental o adquirida: lesin perinatal, encefalitis, trauma craneal o espinal,
tumores, enfermedad vasculocerebral, enfermedad desmielinizante, txicos, frmacos.
Distona relacionada con la enfermedad de Parkinson.
Distona psicgena.
Pseudodistona siringomielia, subluxacin atlanto-axial, sndrome de Klippel-Feil, malformacin
de Arnold-Chiari.

3. La edad de aparicin orienta sobre la etiologa y el pronstico. En la infancia y

adolescencia las distonas son ms a menudo hereditarias, en cambio los adultos
presentan con ms frecuencia distonas espordicas.
CONCEPTOS
Dentro del grupo de las distonas secundarias de causa ambiental conocida se encuentra la distona por frmacos. sta puede tener dos formas de presentacin clnica: distona aguda o reaccin distnica aguda y distona tarda. Cada una tiene un mecanismo patognico y tratamiento diferente, aunque estn producidas por
los mismos frmacos (cuadro 61.3).
La distona aguda por frmacos es aquella que aparece en relacin con la administracin de sustancias con actividad bloqueante dopaminrgica, fundamentalmente antipsicticos y antiemticos (paradjicamente y con menor frecuencia puede aparecer con agonistas dopaminrgicos). Es la forma ms frecuente de
movimiento anormal visto en el Servicio de Urgencias.
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS
Como en la mayora de los trastornos neurolgicos el diagnstico de la distona aguda por frmacos se basa en la historia clnica (anamnesis y forma de presentacin de
la clnica) y la exploracin fsica y neurolgica.
La anamnesis nos confirmar el dato esencial: la exposicin farmacolgica. En
ocasiones tendremos que insistir en este punto porque algunas sustancias no son
consideradas por los pacientes como frmacos como es el caso de antiemticos y
los antivertiginosos, o de medicamentos que se presentan en solucin oral (jarabes). Tambin es importante recoger otros antecedentes que puedan estar en relacin con la aparicin de la clnica, como los reflejados en el Cuadro 4.
Presentacin clnica: en la distona aguda por frmacos los sntomas suelen aparecer a las 12-48 horas de iniciar el tratamiento farmacolgico (el 90% dentro de
los cuatro primeros das). La forma de presentacin clnica ms frecuente es la distona oromandbulolingual. Suele tener un inicio sbito, espectacular por la clnica
y alarmante para el paciente. Puede acompaarse de dolor en los msculos en
contraccin. Como puede ser parcial o totalmente corregida de forma voluntaria,
podemos confundirlos con cuadros psicofuncionantes. Los sntomas presentan fluctuaciones en cuanto a su intensidad y son frecuentes las crisis oculgiras hacia arriba y laterales. A veces son descritas slo como tirantez en los msculos afectados
y los pacientes pueden referir disartria, disfagia o dificultad para masticar. En los
nios suelen ser generalizadas.

497

CAPTULO 61
Cuadro 61.3: Frmacos responsables de distona
Neurolpticos:
Clorpromacina (Largactil)
Levomepromazina (Sinogan)
Tioridazina (Meleril)
Flufenazina (Modecate)
Trifluorperacina (Eskazine)
Perfenacina (Mutabase)
Tietilperacina (Torecan)
Haloperidol (Haloperidol)
Zuclopentixol (Cisordinol)
Sulpiride (Dogmatil)
Risperidona (Risperdal)
Clotiamina (Etumina)
Olanzapina (Zyprexa)
Tiapride (Tiaprizal)
Cisaprida (Prepulsid)
Metoclopramida (Primperan)
Clebopride (Cleboril, Flatoril)
Dopaminrgicos:
Levodopa (Sinemet, Madopar)
Bromocriptina (Parlodel)
Pergolide (Pharken)
Pramipexol (Mirapexin)
Lisuride (Dopergin)
Ropinirol (Requip)

Calcioantagonistas:
Flunarizina (Sibelium, Flurpax)
Cinarizina (Cinarizina, Stugeron)
Diltiazem (Masdil, Dinisor)
Antiepilpticos:
Fenitona (Epanutin)
Carbamacepina (Tegretol)
Gabapentina (Neurontin)
Antidepresivos:
Fluoxetina (Adofen, Prozac, Reneuron)
Trazodona (Deprax)
Sertralina (Aremis, Besitran)
Otros:
Litio (Plenur)
Metilfenidato (Rubifen)
Amiodarona (Trangorex)
Metadona
Anfetamina
Metisergida
Alcohol
Esteroides anabolizantes
Contraceptivos orales
Veraliprida (Agreal)

(Nota: Subrayados los grupos ms frecuentemente asociados a distonas)

Cuadro 61.4: Antecedentes relacionados con la aparicin de distonas

-

Sufrimiento perinatal: Parlisis cerebral atetsica, distonas retardadas.

Traumatismo craneal: Distonias generalizadas o hemidistonas.
Traumatismos perifricos: Distonas focales o segmentarias.
Lesiones vasculares, malformaciones, tumores: Distonas focales o hemidistonas.
Toxoplasmosis, neuroles, TBC, encefalitis virales: Distonas focales o generalizadas,
hemidistonas.
- Txicos: Distonas focales o generalizadas, hemidistonas.

Cuando no exista el antecedente de la exposicin a frmacos, nos orienta hacia la

etiologa sintomtica o secundaria de la distona el inicio en la infancia o adolescencia, la presentacin como hemidistona, la aparicin en reposo, la progresin de los
sntomas y la mayor afectacin de los miembros inferiores. Igualmente hemos de tener presente las distonas ms frecuentemente relacionadas con entidades como las
que aparecen reflejadas en el cuadro 4. Ante cualquier distona grave con neurolpticos poco potentes, ser preciso descartar hipotiroidismo.

En la exploracin neurolgica es necesario comprobar que no existen otros datos

patolgicos de inters que sugieran la existencia de procesos subyacentes. Es decir, comprobar la ausencia de sntomas y signos de alarma como los reflejados en
el cuadro 61.5.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 61.5: Sntomas y signos en las distonas secundarias (y patologas con las que se relacionan)

Crisis oculgiras: Distona postencefaltica, distona por frmacos.

Atrofia ptica: Enfermedad de Leigh.
Retinopata: Enfermedad de Hallervorden-Spatz, gangliosidosis, ceroidolipofucsinosis.
Oftalmopleja: Lipidosis.
Parlisis mirada conjugada: Lipidosis, PSP.
Parkinsonismo: PSP, AMS, enfermedad de Parkinson.
Afasia-apraxia-agnosia: Degeneracin corticobasal.
Convulsiones, sordera, ataxia: Encefalopata mitocondrial.
Polineuropata: Neuroacantocitosis, leucodistrofia, ataxia-telangiectasia,
degeneracin espinocerebelosa
- Fenotipo peculiar: Homocistinuria, mucopolisacaridosis, ceroidolipofucsinosis
- Esplenomegalia: Trastornos del metabolismo.
-

Pueden plantearse dudas de diagnstico diferencial con:

- Ttanos: por el trismus que aparece en la distona oromandibular. El antecedente de herida y la progresin clnica apoyan el diagnstico.
- Crisis de tetania: cuando existe afectacin distal en MMSS con postura tpica.
- Crisis parciales simples: cuando slo existe distona de cuello y crisis oculgiras. En
este caso las contracciones sern bruscas y puede existir generalizacin secundaria.

TRATAMIENTO
1. El primer paso en el tratamiento es tranquilizar al paciente, evitando en parte la
acentuacin de la sintomatologa.
2. Debemos retirar el frmaco responsable (si no es posible reduciremos la dosis o
lo sustituiremos por otro de menor efecto extrapiramidal).
3. Entre los frmacos empleados en las distonas existen varias opciones:
- Anticolinrgicos: los ms ampliamente aceptados. Biperideno a dosis de 2,55mg iv diluido o im (en nios: 0.04mg/Kg y mximo tres dosis). Se puede repetir la administracin a los 30 minutos sin sobrepasar los 20 mg. Hay que vigilar la aparicin de posibles efectos secundarios (alucinaciones, alteracin del
nivel de conciencia, visin borrosa, sequedad de boca) sobre todo en ancianos.
- Difenhidramina: antihistamnico H1 con accin anticolinrgica que es utilizado
en distonas inducidas por Fenitona y por neurolpticos a dosis de 50 mg iv.
- Benzodiacepinas: Clonacepam (2mg iv), Diacepam (dosis de 5-10 mg iv) diluidas y administradas lentamente. Son tiles en los espasmos musculares aunque
hay que recordar que el Midazolam puede provocar la aparicin de distonas.
- Agonistas dopaminrgicos: como apomorfina a dosis bajas.
4. Remitiremos al paciente a su domicilio con tratamiento durante al menos 48 horas: Biperideno 2 mg vo cada 6 horas o 4 mg cada 8 horas.
BIBLIOGRAFA:

Anomalas del movimiento y la postura secundarias a enfermedades de los ganglios basales. En: Adams R, Victor M, Ropper A, editores. Principios de Neurologa. 6 edicin. Mxico DF: McGraw Hill Internacional; 1999. p. 54-77.
Martnez-Menndez B. Movimientos anormales. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez
B, ed. Manual de Urgencias Neurolgicas. Madrid: REGON; 1993. P. 87-88.
Burguera Hernndez JA, Ferrer Casanova JM, Tembl Ferrair Ji. Distonas secundarias. En:
Jimnez-Jimnez FJ, Luqun MR, Molina JA, ed. Tratado de los trastornos del movimiento.
Barcelona: IM&C; 1998. p. 695-722.

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CAPTULO 62

Captulo 62
PARLISIS FACIAL PERIFRICA
T. Carro Garca - B. Vidal Daz - M. Padilla Parrado - C.I. Cabeza lvarez
INTRODUCCIN
El nervio facial (VII nervio craneal) es un nervio mixto. Est formado por un componente motor (el principal), encargado de la inervacin de los msculos relacionados
con la expresin facial, y un componente sensitivo (nervio intermediario de Wrisberg), encargado de conducir la sensacin del gusto desde los dos tercios anteriores de la lengua y la sensacin cutnea desde la pared anterior del conducto auditivo externo.
La afectacin patolgica del nervio facial da lugar a la parlisis facial. La mayora
de los casos son parlisis faciales perifricas (o de tipo motoneurona inferior) y constituyen adems una de las mononeuropatas ms frecuentes. En este captulo revisaremos el diagnstico, etiologa y tratamiento de la parlisis perifrica.
CONCEPTO
La parlisis facial perifrica es un sndrome de inicio agudo, que se manifiesta con
debilidad de la musculatura facial. Es debida a lesiones del VII nervio craneal desde
su ncleo de origen o en cualquier lugar de su recorrido hasta alcanzar las estructuras que inerva.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
El ncleo motor del VII nervio craneal se encuentra a nivel de la protuberancia, ntimamente relacionado con el ncleo del VI nervio craneal. Sus fibras abandonan la
protuberancia en la cara ventrolateral, justo lateralmente al haz crticoespinal. Desde aqu el nervio facial se dirige al conducto auditivo interno con el nervio estatoacstico; su recorrido lo realiza en un conducto seo del hueso temporal (canal del facial o acueducto de Falopio) donde nacen las siguientes ramas:
Nervio petroso superficial mayor (surge prximo al ganglio geniculado); encargado de la inervacin de las glndulas lacrimales, nasales y palatinas.
A continuacin la rama estapedial para el msculo del estribo.
Finalmente la llamada cuerda del tmpano que es la encargada de inervar los dos
tercios anteriores de la lengua, la glndula submandibular y sublingual.
Su salida del crneo la hace por el agujero estilomastoideo. En su recorrido extracraneal, atraviesa la glndula partida y se divide en cinco ramas que se dirigen a
los msculos faciales, el msculo estilohioideo y el vientre posterior del msculo digstrico.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
La parlisis facial puede obedecer a numerosas causas. La ms frecuentes es la parlisis idioptica o de Bell, pero existen otras causas que pueden provocarla como se
recoge a continuacin.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

1.- PARLISIS FACIAL PERIFRICA IDIOPTICA O PRIMARIA (50%): PARLISIS DE

BELL O PARLISIS A FRIGORE.
Es la ms comn de las parlisis faciales, con una incidencia alrededor de 23 por
100.000 personas ao. Afecta por igual a hombres y mujeres, con un pico de incidencia entre los 15 y los 65 aos y no tiene predominio estacional. Se habla de mayor incidencia en mujeres embarazadas o purperas, en diabticos y en hipertensos.
No es rara la agregacin familiar. Se postulan como factores etiopatognicos diferentes mecanismos: gentico, vascular, infeccioso (fundamentalmente infeccin por virus
herpes simple tipo I) y autoinmune. Se originara as una inflamacin del nervio y su
posterior compresin a nivel del conducto seo.
Tiene una presentacin aguda (los sntomas se establecen generalmente en 48 horas)
y en ocasiones se precede de dolor retroauricular y facial. A veces los pacientes presentan disestesia trigeminal ipsilateral (perciben estmulos tctiles o dolorosos como
sensacin de quemazn u hormigueo). Casi todos tiene alteracin del gusto (disgeusia) y tambin es frecuente la hiperacusia.
2.- PARLISIS FACIAL SECUNDARIA O SINTOMTICA:
Las principales causas se comentan en el cuadro siguiente. Los sntomas, como veremos ms adelante, dependern de la localizacin de la lesin.
Traumtica: Obsttrica, traumatismos craneales, Yatrognica.
Infecciosa: Otitis, mastoiditis, parotiditis, Enfermedad de Lyme, Herpes Zoster tico (Sdr. Ramsay Hunt), Sfilis, Tuberculosis, Ttanos, Sarampin, Mononucleosis,
VIH.
Neoplsica: Tumores de partida, del hueso temporal, tumor Glmico, Meningioma, Colesteatoma. Metstasis, Neurinoma del acstico, Neurinoma del nervio Facial.
Neurolgicas: Esclerosis mltiple, Sndrome de Guillain Barr. Sndrome de
Melckersson-Rosenthal, Sndrome de Mebius, Accidentes cerebrovasculares.
Enfermedades sistmicas o metablicas: Diabetes Mellitus, Hipertiroidismo, Embarazo, Sarcoidosis, Amiloidosis, Enfermedades autoinmunes, Porfiria Aguda.
3.- PARLISIS FACIAL PERIFRICA BILATERAL
Simultnea (diplejia facial): Guillain Barr, Enfermedad de Lyme, Esclerosis lateral amiotrfica (ELA), sndrome de Mebius (diplejia facial congnita con estrabismos convergente).
Sarcoidosis: fiebre uveoparotdea o Sndrome de Heerfordt.
Sndrome de Melckersson-Rosenthal. Parlisis facial recurrente, edema facial
(sobre todo labial) y lengua plicata.
Infecciones: VEB, Neuroles, Sarampin, ttanos, parotiditis, polio, meningitis.
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS
El diagnstico de la parlisis facial perifrica (PFP) es clnico, por lo tanto los pilares
bsicos sern la anamnesis y la exploracin fsica, ayudado en ocasiones por las exploraciones complementarias, y ha de ir encaminado a distinguir entre la parlisis
facial perifrica y la central.
En la Parlisis Facial Central la hemicara superior (msculos frontal y orbicular del
ojo) se afectan con menos intensidad que los msculos de la parte inferior de la ca-

501

CAPTULO 62
ra debido a que los msculos faciales superiores estn inervados nicamente por el
hemisferio opuesto. Adems, una afectacin central es raro que no se acompae de
otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica y suelen ser normales los movimientos faciales reactivos a emociones. Entre las causas ms frecuentes destacan los
accidentes cerebrovasculares, los tumores y las infecciones.
(En el cuadro 62.1 se recogen sntomas y signos de alarma en una parlisis facial:
cuando alguno de ellos est presente, sospecharemos una parlisis facial perifrica
no idioptica o una parlisis facial central de posible gravedad).
1.- Anamnesis: debemos investigar si ha habido antecedentes de traumatismo
craneofacial, infeccin tica o de otro origen, patologas asociadas, intervenciones
quirrgicas, episodios previos. Debemos reflejar el tratamiento de base, forma de
instauracin de los sntomas, tiempo de evolucin, sntomas y signos asociados
2.- Exploracin: siempre se debe realizar una exploracin fsica, neurolgica y otorrinolaringolgica completas.
3.- Exmenes complementarios: cuando se sospeche parlisis facial central, o existan antecedentes de traumatismo craneoenceflico es obligatorio la realizacin de
TAC craneal urgente.
DIAGNSTICO TOPOGRFICO DE LA PARLISIS FACIAL
Figura 62.1: Fuente modificada de Medicina interna. Farreras Rozman 12 Ed.

Cuadro 62.1 Sntomas de alarma en la parlisis facial

-

Curso clnico progresivo (mayor de 48 horas).

Mayor paresia de la musculatura facial inferior.
Sordera, paresia VI par.
Traumatismo craneal previo.
Fiebre elevada (sobre todo en diabticos).
Vesculas en orofaringe o en oido externo sugerentes de herpes Zster.
Hallazgo de otros datos patolgicos en la exploracin neurolgica.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 62.2: Localizacin, sntomas y etiologa segn el diagnstico topogrfico

de la Parlisis Facial de la figura 62.1
Localizacin
(1) Agujero estilomastoideo
y trayecto extracraneal

Signos y sntomas
Parlisis de la musculatura facial*

Acueducto de Falopio
(canal facial)
(2) Proximal a la cuerda
del tmpano
(3) Afectacin del msculo
estapedio
(4) Afectacin del Ganglio
geniculado o la raz motora
proximal a ste (nervio
petroso superficial mayor)
(5) En meato auditivo interno
(por afectacin del VIII par)

(1) + Ageusia (dos tercios

anteriores de la hemilengua
ipsilateral) y disminucin de
salivacin
(2) + Hiperacusia (no oir
su propia masticacin)
(3) + Disminucin secrecin
lacrimal

Etiologa
Sarcoidosis, tumores de
partida, Lepra, Ciruga,
Traumatismos
Parlisis de Bell,
Sdr. Ramsay-Hunt,
Borreliosis, Fractura del
peasco

(4) + Hipoacusia, tinnitus, mareo

ngulo pontocerebeloso

(5)+ afectacin de otros pares (V),

estructuras vecinas

Meningiomas, Neurinoma
del acstico, Tumor del
Glomus, dolicomegabasilar

Lesiones intrapontinas o
nucleares

Afectacin ipsilateral del VI par

y de los fascculos corticoespinales
y sensitivos (Hemiparesia
contralateral, nistagmus,
hipoestesia termoanalgsica
contralateral)

Ictus, Tumor, Esclerosis

Mltiple, encefalitis,
Congnita (E.deMebius),
Esclerosis lateral
amiotrfica

*Parlisis de la musculatura facial: nos encontraremos ante un paciente con una frente sin arrugas en el lado afecto, con una hendidura palpebral ampliada, no podr cerrar el ojo afecto (y al intentar hacerlo ambos ojos girarn hacia arriba quedando visible el globo ocular del lado afecto: Fenmeno de Bell). Adems el prpado inferior
puede estar separado de la conjuntiva (ectropion palpebral inferior) dejando caer las
lgrimas por la mejilla. La boca se desva hacia el lado sano. Comer con dificultad
y la saliva se puede escurrir por el lado paralizado. A veces los pacientes se quejan
de acorchamiento e incluso dolor hemifacial, sin embargo generalmente no encontraremos datos objetivos de alteracin sensitiva en la exploracin.
PRONSTICO
1.- Parlisis de Bell: El 80% de las parlisis faciales idiopticas evolucionan favorablemente de forma espontnea y se recuperarn en un plazo mximo de 8 semanas.
Son signos de buen pronstico: la afectacin motora incompleta, la recuperacin
del gusto en la primera semana (precede a la de la funcin motora), inicio de la funcin motora normal en los 5-7 primeros das. Son datos clnicos de peor pronstico: edad mayor de 60 aos, diabetes, hipertensin, afectacin motora completa.

503

CAPTULO 62
2.- Parlisis facial sintomtica: Adems de las consideraciones anteriores hay que tener en cuenta la etiologa.
TRATAMIENTO
En la actualidad no existe consenso acerca del manejo teraputico ms adecuado. Lo
habitual es incluir por un lado unas medidas generales (comunes a la parlisis facial
perifrica idioptica y a la secundaria) y por otro lado el tratamiento etiolgico de
la parlisis facial sintomtica.
1.- Parlisis de Bell: aunque la tasa de recuperacin espontnea es alta, se recomienda tratamiento especfico lo ms precoz posible. Las medidas son las siguientes:
Ocluir el ojo por la noche o mejor usar pomada protectora.
Utilizar lgrimas artificiales y gafas oscuras durante el da.
Corticoides: Prednisona a dosis de 1mgr/Kg/da por va oral (o dosis equivalente de otro corticoide), en dosis nica matutina durante 5 das. Cuando la parlisis es incompleta, posteriormente se disminuye diariamente la dosis hasta
suspender la Prednisona en otros 5 das. Si es una parlisis con criterios de mal
pronstico, mantendremos la dosis total de Prednisona hasta completar 10 das
y despus iniciaremos la pauta descendente hasta su retirada en otros 5 das
(en total sern 15 das de tratamiento con corticoides). No debemos olvidar
asociar a los corticoides protectores gstricos: Omeprazol (20 mgr / da) vo u
otros inhibidores de la bomba de Protones.
En los nios no es necesario el tratamiento con corticoides porque la parlisis
de Bell se resolver por completo de forma espontnea.
En los casos de parlisis de Bell asociada al embarazo (generalmente tercer trimestre de gestacin y puerperio) pueden utilizarse corticoides, aunque parece
que su uso no influye en el pronstico de la misma.
Complejo vitamnico B: no existe clara evidencia cientfica aunque su uso est
extendido como ayuda a la regeneracin del nervio facial.
2.- Parlisis facial perifrica sintomtica: : Adems de las medidas anteriores, hay
que tratar la causa (por ejemplo, en el Sd. de Ramsay-Hunt) asociaremos al tratamiento con corticoides los antivirales: Aciclovir 800 mgr va oral cinco veces al da durante 10 das y valorar ingreso hospitalario segn etiologa.
Seguimiento se realiza de forma ambulatoria, si se confirma su origen perifrico
siempre debe remitirse a Otorrinolaringologa (y en ocasiones tambin ser preciso
una valoracin por Neurologa). La recurrencia se estima en un 10%..
COMPLICACIONES
Una parlisis facial no recuperada totalmente puede dejar secuelas no slo por la ausencia de funcin, flacidez o contracturas, sino por las consecuencias clnicas de la
reinervacin aberrante como son las sincinesias y las lgrimas de cocodrilo (aquellas
lgrimas que se producen durante la masticacin, por rebosamiento). Las complicaciones ms frecuentes se recogen en el siguiente cuadro:

504

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 62.3: Complicaciones de la parlisis facial perifrica

-

Queratitis
Paresia permanente
Contractura muscular
Reinervacin anmala
Sincinesias
Lgrimas de cocodrilo
Espasmo hemifacial (postparaltico).

BIBLIOGRAFA:
Lpez Aguado D, Quesada Marn P. Parlisis facial perifrica. Ponencia oficial en XII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvicofacial.
1984.
Parlisis facial y sorderas. Otorrinolaringologa. Quesada Marn P, Navarrete lvaro ML,
editores. Barcelona: Doyma; 1992. p. 181-186.
Cabeza lvarez Cl. Prdidas de fuerza focales. En: Prez Sempere A, Martnez Menndez
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Garrido Calvo A M.A, Gonzlez Espallargas E, Pins Laborda P.J, Gil Romea I. Parlisis facial perifrica. Medicina Integral 2000; 36(8): 285-293.
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Jano 1998; 55(1280): 52-59.
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Flint Beal M, Stephen L.H. M. Trastornos ms frecuentes de los pares craneales. Enfermedades neurolgicas. En: Harrison. Principios de medicina interna. Volumen II. 15 edicin. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2001.p. 2832-2835
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Zarranz J.J. Parlisis y otros trastornos del nervio facial. Neurologa. Ed: Doyma; 1995.
p.101-106

505

CAPTULO 63

Captulo 63
NEURALGIA DEL TRIGMINO

T. Carro Garca - V. Torres Pardo C. I. Cabeza lvarez

INTRODUCCIN
Se trata de un trastorno de la porcin sensitiva del nervio trigmino, que se caracteriza por paroxismos recidivantes de dolor lancinante en el territorio de dicho par craneal. Es la forma de neuralgia ms conocida y se presenta en 4/100.000 habitantes
y ao, con un predominio en el sexo femenino (2:1). Se inicia despus de los 40 aos
en el 90% de los casos y su presencia en edades inferiores debe hacer sospechar que
se trate de una neuralgia sintomtica.
ETIOLOGA
Aunque existen mltiples factores que pueden ser responsables de este cuadro clnico, en la mayor parte de los casos la etiologa es desconocida. Por ello, a partir de
la existencia o no de una etiologa definida dividimos la neuralgia del trigmino en
los siguientes tipos (cuadro 63.1).
En la actualidad se cree que muchas neuralgias idiopticas son producidas por la
compresin del nervio por un bucle arterial (arteria cerebelosa posterior) o venoso.
Cuadro 63.1. Etiologa de la Neuralgia del Trigmino
Idioptica
Secundaria (Sintomtica)
Lesiones compresivas:
- Vascular; malformacin arteriovenosa, ectasias, tortuosidades vasculares,
dolicomegabasilar, trombosis del seno cavernoso, vaso anmalo, etc.
- Tumoral; tumor a nivel de la fosa posterior en el ngulo pontocerebeloso (carcinoma nasofarngeo, meningiomas, neurinoma del acstico o
del trigmino, colesteatoma, neurofibroma).
- Quiste epidermoide.
Lesiones isqumicas: infartos del tronco del encfalo.
Esclerosis Mltiple.
Infecciosas: aracnoiditis, postherptica, a partir de caries, etc.
Amiloidosis.
Traumatismo craneoenceflico.
Alcohol.
Diabetes.
Siringobulbia.
Colagenopatas.
Yatrgena (postlesin con aguja dental o postextraccin).
Se caracteriza por episodios paroxsticos de dolor facial, unilateral (bilateral en el
2-5% de los casos), lancinante, en el territorio de distribucin de una o varias ramas del trigmino, referido como una descarga elctrica, pinchazos, cuchilladas o
como el contacto con un hierro incandescente. Dichos paroxismos duran desde unos

506

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

segundos hasta uno o dos minutos y se repiten varias veces al da o al mes, intercalndose entre ellos intervalos libres de dolor, pero en momentos de paroxismos
muy frecuentes puede persistir un dolor ms sordo entre ellos.
En el 90% de los casos se demuestra la existencia de zonas gatillo, es decir territorios cutneos o mucosos, generalmente alrededor de la boca o nariz, sensibles a estmulos tctiles o vibratorios que desencadenan la neuralgia. Los desencadenantes tpicos de la neuralgia son hablar, comer, lavarse la cara, cepillarse los dientes,
afeitarse, maquillarse, tomar bebidas fras, etc.
El territorio ms frecuentemente afectado corresponde a la segunda y tercera ramas
del trigmino, solas o en combinacin, siendo la rama oftlmica la de menor frecuencia neurlgica.
La intensidad del dolor hace que los pacientes adopten una facies inexpresiva, parecida a la parkinsoniana, con el fin de evitar cualquier movimiento que pueda desencadenar el paroxismo.
En ocasiones puede presentarse una neuralgia del trigmino junto con un hemiespasmo facial (contraccin involuntaria de la musculatura de un lado de la cara), denominndose tic doloroso. La presencia de neuralgia del trigmino y hemiespasmo hemifacial bilaterales es ms frecuente en la esclerosis mltiple.
No se acompaa de alteraciones vegetativas, pero en algn caso puede observarse
un discreto lagrimeo y enrojecimiento ocular.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la neuralgia del trigmino es claramente clnico dado que se basa
en la existencia de un cuadro doloroso de caractersticas neurlgicas en un trayecto
concreto como es el territorio de inervacin trigeminal. No obstante, existen una serie de pruebas complementarias que nos ayudan a confirmar dicho diagnstico, o sobre todo a encontrar la probable etiologa responsable de la misma (formas sintomticas) y en caso de normalidad etiquetar al cuadro de idioptico. Entre estas
pruebas tenemos los potenciales evocados con estmulo trigeminal, la resonancia
magntica nuclear, la angiorresonancia de alta resolucin o la angiografa, etc.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA NEURALGIA ESENCIAL:
Edad del enfermo superior a los 50 aos.
Afectacin unilateral.
Dolor limitado a una o varias ramas del trigmino (generalmente 2 o 3).
Dolor de tipo elctrico.
Comienzo y final brusco del acceso.
Ausencia de dolor entre los accesos.
Existencia de zona gatillo a estmulos no dolorosos.
Ausencia de dficit sensitivo.
Exmen neurolgico normal, incluyendo la exploracin de la sensibilidad, el
reflejo corneal y el fondo de ojo.
Se deben excluir otras causas de dolor facial mediante la historia clnica, la
exploracin fsica y las pruebas complementarias.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA NEURALGIA SINTOMTICA:
Dolor igual al descrito en la neuralgia idioptica, con persistencia o no de
dolor entre los paroxismos, pero con signos de dficit sensitivo en el territorio.
Edad juvenil.

507

CAPTULO 63
Se demuestra una lesin causal mediante las exploraciones complementarias o por exploracin quirrgica de la fosa posterior (esclerosis mltiple, enfermedades del colgeno, vasculitis, procesos expansivos del ngulo pontocerebeloso, de la fosa media o del ganglio de Gasser, infiltracin tumoral de la
base del crneo, herpes zoster, arterias ectsicas, etc.).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debemos realizarlo con los procesos que cursan con dolor
agudo e intenso a nivel facial como problemas dentarios, disfuncin de la articulacin temporomandibular (sndrome de Costen), el dolor facial atpico, patologa de
los senos nasales, otras neuralgias, cefalea en racimos y otras hemicrneas, etc.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento farmacolgico:
Adems del manejo del dolor con analgsicos simples, la terapia de la neuralgia del trigmino se basa fundamentalmente en la administracin a mediolargo plazo de frmacos moduladores del dolor, entre los cuales se encuentran fundamentalmente:
A. Antidepresivos Tricclicos: Amitriptilina (Tryptizol) o Imipramina (Tofranil), comenzando con 10 a 25 mg/da en una sola toma nocturna y hasta
un mximo de 100-200 mg/da en una o varias dosis en funcin de la respuesta y de la aparicin de efectos secundarios (fundamentalmente sedacin
y efectos anticolinrgicos).
B. Anticonvulsivantes: Clsicamente, la Carbamazepina (Tegretol) se ha
considerado el tratamiento de eleccin por su eficacia en hasta un 75 a 80%
de los casos. Se comienza con dosis de 100 mg/8 h con elevacin progresiva de 100 mg/da cada 3 das hasta un mximo de 1.200 mg/da. Su utilizacin puede verse limitada por la necesidad de realizar controles peridicos
de niveles plasmticos y por la aparicin de efectos secundarios (generalmente leves como somnolencia, intolerancia digestiva, alteracin heptica, visin borrosa o sensacin inespecfica de mareo; aunque otros son indicacin
de retirada del tratamiento como hipersensibilidad cutnea, ataxia, leucopenia). Una alternativa a la Carbamazepina es la Oxcarbazepina (Trileptal),
un derivado con menores efectos secundarios que no requiere controles hematolgicos ni de niveles plasmticos; las dosis iniciales son de 300 mg en
una sola toma que pueden aumentarse en 300 mg cada 1-2 semanas hasta
un mximo de 1200 mg/da en dos dosis. Otros anticomiciales que pueden
utilizarse son la Fenitona (Epanutin) a dosis de 100 a 300 mg/da y un
mximo de 600 mg/da (efectos secundarios similares a Carbamazepina;
realizar niveles plasmticos peridicos) y la Gabapentina (Neurontin) que se
administra a dosis de 300 mg/8 horas comenzando paulatinamente y hasta
un mximo de 2400 mg/da (produce somnolencia y puede afectar a la funcin renal). Otros FAEs que pueden utilizarse son, cido Valproico (Depakine) a dosis entre 200 y 1.200 mg/da (puede producir hepatitis, aumento
de peso, somnolencia, alopecia, temblor e intolerancia gstrica), Lamotrigina
(Lamictal, Labileno o Crisomet) a dosis de 100 a 200 mg/da comenzando con 25 mg/da y aumentando 25 mg cada 1-2 semanas, Topiramato
(Topamax) a dosis de 25-50 mg/da hasta un mximo de 400 mg/da en

508

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

dos dosis, Felbamato a dosis de 1.200-2.400 mg/da en tres dosis, Tiagabina (Gabitril) a dosis de 12-56 mg/da en dos o cuatro tomas al da, Levetiracetam (Kepra) comenzando con un dosis de 1000 mg/da en dos dosis hasta un mximo de 3000 mg/da y una benzodiazepina, el Clonazepam
(Rivotril), 0.5 a 3 mg/da (mximo 20 mg/da).
C. Baclofeno (Lioresal): Derivado del GABA cuya primera indicacin es el tratamiento de la espasticidad. Puede ser eficaz en la modulacin del dolor a dosis que oscilan entre 5 y 25 mg/8-12 h hasta un mximo de 75 mg/da. Sus
principales efectos indeseables son somnolencia, debilidad, confusin y ataxia.
2.

Tratamiento quirrgico: Debe reservarse para los casos de fracaso del tratamiento farmacolgico. La tcnica empleada clsicamente y hoy en desuso era
la neurotoma qumica con alcohol o glicerol (bloqueo de una o varias ramas
de la divisin del nervio afectada). Otras tcnicas son la neurotoma mecnica
retrogasseriana, la microcompresin percutnea del ganglio de Gasser (con un
catter de Fogarty) y, sobre todo, la electrocoagulacin percutnea mediante radiofrecuencia de la rama sensitiva a su entrada en el ganglio de Gasser. Con
esta ltima generalmente se obtiene analgesia temporal en ms del 90% de los
casos, con un porcentaje variable de recidiva a partir de los 3-5 aos. Sus principales complicaciones son la anestesia dolorosa, la queratitis, la parlisis facial
y las disestesias persistentes. En casos especiales, sobre todo en pacientes jvenes y cuando se demuestra la presencia de un vaso aberrante mediante RM o
angiografa, puede realizarse una descompresin microvascular.

BIBLIOGRAFA
C Roig Arnall. Enfermedades del sistema nervioso (I). Neuralgias crneo-faciales. Medicine
(Programa de Formacin Continuada en Medicina Asistencial). Ed. IDEPSA. Madrid 1998;
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Flint Beal M, Stephen L.H. Trastornos ms frecuentes de los pares craneales. Enfermedades
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Castro Vilanova M D, Daz Simn R, Matilla Prado B: Cefaleas y algias craneofaciales. Manual Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital universitario 12 de octubre. Cuarta edicin. Madrid: MSD; 1998. p. 65-72.
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Campbell JK y Caselli RJ: Headache and Other Craniofacial Pain. En Bradley WG, Daroff
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Vzquez Andr M. L, Prez Trulln J.M. Neuralgia del trigmino. Medicina Integral. Mayo
2000; 35(9): 393-397.

509

CAPTULO 64

Captulo 64
DEBILIDAD AGUDA SIMTRICA

B. Mondjar Marn - B. Vidal Daz - C. I. Cabeza lvarez

INTRODUCCIN
Cuando hablamos de debilidad muscular nos referimos a la imposibilidad de uno
o ms msculos para ejercer una fuerza normal. Existir en este caso un dficit motor que puede presentarse como disminucin de fuerza (paresia) o como prdida total de la misma (pleja) y que puede acompaarse o no de alteracin sensitiva y/o
aumento del tono muscular (espasticidad). Se produce por una lesin a nivel de la va
corticoespinal (desde corteza cerebral hasta la mdula espinal) o en una alteracin
de la unidad motora (asta anterior de la mdula, nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo).
Dependiendo del patrn de distribucin se pueden clasificar en:
Monoparesia o monopleja: dficit motor que afecta a todos los msculos de
un brazo o una pierna.
Hemiparesia o hemipleja: afectacin del brazo y pierna del mismo lado (con
o sin afectacin de la musculatura facial).
Paraparesia o parapleja simtrica: debilidad o parlisis de ambas piernas.
Tetraparesia o tetrapleja simtrica: dficit que afecta a las cuatro extremidades.
Este captulo est destinado a la debilidad muscular de instauracin aguda o subaguda y simtrica cuyas causas ms frecuentes se desarrollarn a continuacin;
no obstante, en el cuadro 64.1 se recogen tambin las causas fundamentales de
debilidad muscular asimtrica.

Cuadro 64.1: Debilidad muscular asimtrica

MONOPARESIA:
Con atrofia muscular:
Braquial:
Traumatismo
Infeccin de mdula espinal
Siringomielia
ELA
Lesin del plexo braquial
Crural:
Lesin cortical (vascular, infecciosa, tumoral). Cursa con hiperreflexia, espasticidad y RCP extensor.
Lesin medular (desmielinizante , tumoral).
Sin atrofia muscular:
-Lesin cortical: vascular, infecciosa, tumoral.(Cursa con hiperreflexia, espasticidad y
RCP extensor).
-Lesin medular: desmielinizante o tumoral.

HEMIPARESIA:
Lesin corticoespinal (mucho ms frecuente).
Lesin medular: Sndrome de Brown-Sequard

510

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

GENERALIDADES
Los pasos a seguir en la valoracin de un paciente con prdida de fuerza simtrica
aguda-subaguda no difieren a los de cualquier otro proceso: anamnesis detallada,
exploracin fsica y neurolgica minuciosas, exmenes complementarios que confirmen nuestra impresin diagnstica y comenzar el tratamiento que garantice la funcionalidad y mejor pronstico al paciente.
En la anamnesis son datos imprescindibles:
La forma de instauracin (aguda, subaguda...).
Antecedente traumtico o heridas recientes.
Evolucin de los sntomas.
Fluctuacin de la clnica.
Otros sntomas y signos neurolgicos y generales asociados (sntomas sensitivos, alteracin de esfnteres, lesiones cutneas, fiebre...).
Exposicin o consumo de txicos.
Tratamientos recibidos (frmacos, radioterapia, quimioterapia).
Enfermedades sistmicas del paciente.
Antecedentes familiares.
La exploracin, desde el punto de vista neurolgico, est destinada a resolver la siguiente pregunta: dnde est la lesin? Es importante tener en cuenta que la presentacin de la debilidad como paraparesia o tetraparesia agudas nos obliga a descartar en primer lugar una afectacin medular. Cuando el paciente presente una
prdida de fuerza generalizada simtrica o sin nivel sensitivo-motor en la exploracin pensaremos en afectacin de nervio perifrico, unin neuromuscular o msculo.(Cuadro 64.2)
Cuadro 64.2: Localizacin neuroanatmica.
Signos

Asta anterior

Nervio

Unin
neuromuscular

Nervio

Debilidad
fluctuante
Distribucin
Fasciculaciones
Reflejos
osteotendinosos

No

No

No

Distal
S

Distal
Raras

Proximal
No

Proximal
No

Exaltados

Disminuidos

Normales

Normales
o disminuidos

No

No

No

Parestesias

No

No

Puede
Normal
Elevadas

No
Normal
Normal

No
Elevada
Normal

Reflejo cutneo
S
plantar extensor
Alteracin sensitiva
No
Alteracin
de esfnteres
No
CPK
Normal
Protenas de LCR
Normal/Elevada

El siguiente paso ser solicitar los estudios necesarios para conocer la etiologa de
la lesin y comenzar el tratamiento. Aunque son mltiples las causas de debilidad
aguda-subaguda (cuadro 64.3) nos centraremos en el manejo diagnstico y teraputico de la Lesin medular aguda, Miastenia Gravis y el Sndrome de Guillain-Barr. Otros procesos como el botulismo y la intoxicacin por organofosforados se estudian en otros captulos del manual.

511

CAPTULO 64
Cuadro 64.3: Causas debilidad aguda-subaguda.
Mdula
Traumatismo
Infarto medular
Paraneoplsico
Mielitis
Poliomielitis
E. desmielinizante
M. vacuolar (HIV)
M. combinada
subaguda

Nervio perifrico
Sndrome de Guillain-Barr

Unin neuromuscular
Miastenia Gravis
Botulismo
Intoxicacin por
organofosforados

Msculo
Polimiositis aguda
Parlisis peridica
Rabdomiolisis

LESIN MEDULAR AGUDA

1. CLNICA: las lesiones medulares son la causa ms frecuente de paraparesia aguda o subaguda. Las manifestaciones sern diferentes dependiendo de si la lesin
afecta a la mdula de forma completa o incompleta.
Lesin medular transversa completa: produce el llamado shock medular. Es tpico de traumatismos medulares y mielitis aguda. Se caracteriza por:
Parlisis flcida y arreflexia infralesional (tetrapleja en lesin cervical y
parapleja en lesiones torcicas y lumbares). OJO!, una lesin cervical
puede comenzar como paraparesia que progresar hacia tetraparesia.
Anestesia infralesional.
Prdida de la funcin vesical. Abolicin de reflejos genitales.
leo paraltico.
Pulmn neurgeno.
Disrregulacin de temperatura, hipotensin arterial, alteracin del tono
vasomotor y piloereccin.
Esta fase puede durar das o semanas. La recuperacin del automatismo medular se
producir en direccin caudoceflica apareciendo entonces espasticidad e hiperreflexia.

Sndromes medulares incompletos: ver los sntomas en el cuadro 64.4.

Cuadro 64.4: Sndromes medulares incompletos.

Parlisis
Propiocepcin
Dolor
Temperatura

2.

Hemiseccin
medular
(BrownSequard)

Sndrome
medular anterior

Sndrome
cordonal
posterior

Sndrome
centromedular.

Ipsilateral

Bilateral

Ausente

Ms afectados
MMSS

Conservada

Abolida

Conservada

Abolido

Abolido

Nivel suspendido

Abolida

Abolida

Nivel suspendido

Afectacin
ipsilateral
Afectacin
contralateral
Contralateral

ANAMNESIS: recoger datos sobre antecedentes traumtico, proceso tumoral conocido, cuadros infecciosos. No es infrecuente la aparicin de dolor en regin
cervical, torcica o lumbar con valor localizador y ms frecuentemente relacionado con patologa vascular (infarto medular) o infecciosa (absceso epidural).

512

MANUAL

3.

4.

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

EXPLORACIN: recordar que ante la sospecha de lesin medular aguda debemos buscar la existencia de un nivel sensitivo (exploracin de sensibilidad tctil
y dolorosa con aguja) y motor (motilidad voluntaria de los dedos en las 4 extremidades, exploracin de reflejos osteomusculares). Cuadro 64.5.
EXMENES COMPLEMENTARIOS: en primer lugar hay que descartar la existencia de una lesin medular compresiva (cuadro 64.6) para lo cual solicitaremos una
RMN medular urgente indicando el nivel (si sta exploracin est contraindicada o
no disponible, solicitaremos una TAC de columna o una mielografa) teniendo siempre mucho cuidado con la movilizacin del paciente. Si se trata de una lesin medular de etiologa no compresiva (cuadro 64.7) se iniciar el estudio para un diagnstico precoz:
Puncin lumbar para estudio de LCR: se solicitarn urgentes las determinaciones
habituales para glucosa, clulas con recuento y protenas y no urgentes las siguientes : bandas oligoclonales e IgG en bioqumica y serologa les, Borrelia, virus neurotropos, cultivos habituales (incluido para micobacterias), Ziehl en microbiologa. Si sospechamos proceso neoplsico o paraneoplsico, debemos enviar
muestra a anatoma patolgica para citologa.
Analtica de sangre con hemograma, velocidad de sedimentacin, estudio de
coagulacin, vitamina B12, bioqumica completa, ANA, ECA, serologa les, virus
neurotropos, HIV.
Tambin solicitaremos: gasometra arterial. Sistemtico de orina. Radiologa de
trax y Estudio vascular selectivo segn la sospecha diagnstica.
Cuadro 64.5: Localizacin del nivel medular.
Nivel
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2-T9
T4
T6
T9-T10

T10
T11-T12
L2
L3
L4
L5
S1
S4-S5

Motor
Diafragma
Deltoides. Flexin codo.
Extensin mueca
Triceps
Flexores dedos
Intrnsecos mano
Intercostales
Abdominales altos
Abdominales bajos
Flexin cadera (ileopsoas)
Extensin rodilla (cuadriceps)
Dorsiflexin pie (tibial anterior)
Peroneos
Flexin plantar

Sensitivo

Reflejo

Hombro
Dedo pulgar
Tercer dedo mano
5 dedo mano

Bicipital
Bicipital, tricipital
Tricipital
Tricipital

Mamila
Apndice xifoides
Ombligo
Rtula
Maleolo interno
1 dedo pie
Maleolo externo
Perianal

Cutneo abdominal alto

Cutneo abdominal bajo
Rotuliano
Rotuliano
Rotuliano
Aquleo
Aquleo

Cuadro 64. 6: Lesin medular compresiva

No neoplsica

Neoplsica

Traumatismo

Hematoma espinal

Epidural

Espondilosis

Siringomielia

Intradural extramedular: metstasis,

meningioma, neurofibroma.

Herniacin disco

Alteracin congnita

Intramedular

Estenosis

Quiste aracnoideo

Infeccin: absceso, TBC.

Page

513

CAPTULO 64
Cuadro 64.7: Etiologa de la M. Aguda no compresiva
Enfermedad sistmica
Neoplasia
Metstasis intramedular
Mielopata paraneoplsica
Mielopata por radiacin
Sarcoidosis
Enfermedad autoinmune

No enfermedad sistmica
Mielopata desmielinizante (Esclerosis mltiple)
Mielitis postinfecciosa
Mielopata vascular
M. Transversa idioptica
Mielitis infecciosa (polio, SIDA, neuroles,
neurobrucelosis, tuberculosis, hongos,
parsitos, virus neurotropos)
Mielopata txica y metablica

5. TRATAMIENTO:
Medidas generales en la lesin medular aguda.
Cuadro 64.8: Tratamiento mdico y cuidados del shock medular
Metilprednisolona
Funcin respiratoria

Hipotensin arterial

Diuresis
Disrregulacin temperatura
Disfuncin vesical
Problemas digestivos

Profilaxis TVP-TEP
Dolor

30 mg/Kg iv en bolo durante 15 minutos. Tras 45 minutos iniciar

perfusin iv a 5,4 mg/Kg/h durante 23 h
Es la causa ms frecuente de muerte en la fase aguda.
Oxigenoterapia con/sin intubacin
Prevenir y tratar infecciones
Evitar TA<80mmHg
Control de PVC
Usar inotropos si es preciso
Diurticos si <40cc/h
Evitar la prdida de calor
Sondaje vesical. Vigilar infecciones. Evitar clculos
leo paraltico: dieta absoluta al menos 48h.Alimentacin
parenteral despus si es necesario.
Gastroparesia: SNG con aspiracin si es preciso
Anti H2: Ranitidina (evitar lcus de estrs)
Enoxiparina 40 mg/da subc.
AINEs como primera eleccin

Cuadro 64. 9: Algoritmo de manejo en la mielopata aguda

MIELOPATA AGUDA

Causa compresiva

Valoracin quirrgica urgente

-Trauma: Metilprednisolona iv. Ciruga

-Infeccin: Ciruga. Antibioticoterapia
(cubrir siempre estafilococo aureus)
-Causa mecnica: Medidas conservadoras. Ciruga.
-Tumor: Ciruga. Radioterapia
-Malformacin vascular: Ciruga.

RMN
TAC columna
Mielografa

Lesin intramedular
normal

Puncin lumbar
(Estudio de LCR)

Dexametasona iv

Continuar estudio diagnstico descrito

(hemograma, bioqumica, microbiologa...)

514

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En el trauma espinal:
Movilizacin cuidadosa (sobre apoyo rgido), fijacin de cabeza en posicin neutra evitando desplazamientos laterales de la misma (importantsimo en lesiones cervicales).
Medidas generales de paciente politraumatizado.
Tratamiento mdico del shock medular (cuadro 64.8)
Ciruga urgente en el caso de:
Necesidad de reduccin abierta.
Fractura cervical con lesin medular y fragmentos seos.
Trauma cervical con lesin medular por compresin discal.
Fractura del arco vertebral con fragmentos deprimidos.
Fracturas conminutas.
Lesin medular parcial con deterioro progresivo.
En las lesiones medulares compresivas no traumticas deber realizarse tratamiento quirrgico (urgente en caso de abscesos o hematomas epidurales); en las
metstasis de tumor primario conocido, en primer lugar est indicada la radioterapia urgente.
En los lesiones medulares no compresivos de etiologa no traumtica, comenzaremos en Urgencias el tratamiento con corticoides iv: Dexametasona en bolo inicial de 12mg iv seguido de 4 mg/6h iv. Una vez conocida la etiologa, se iniciar el tratamiento especfico.

SNDROME DE GUILLAIN-BARR
1. CONCEPTO:
Polirradiculopata aguda inflamatoria idioptica. Hasta en un 70% se reconoce
un desencadenante en las semanas previas a la aparicin del cuadro: los ms
habituales son las infecciones fundamentalmente respiratorias o gastrointestinales
(C. jejuni, CMV, Mycoplasma y VIH son los agentes infecciosos ms frecuentemente relacionados), ciruga, inmunizacin reciente, traumatismo, linfoma o LES.
2. CLNICA:
Generalmente los sntomas tienen una presentacin subaguda aunque tambin
hay formas de presentacin aguda. Los sntomas iniciales suelen ser:
Debilidad motora: suele ser simtrica, de comienzo distal ascendiendo a
msculos proximales.
Parestesias (hormigueos, acorchamiento): tambin ascendentes desde extremidades inferiores.
Hipo-arreflexia.
Es frecuente la aparicin de trastornos vegetativos tanto por hiper como por hipofuncin (arritmias, hipo-hipertensin arterial, alteracin de la termorregulacin...)
El dficit mximo se alcanza en 2-3 semanas en el 90% de los pacientes. Despus se
estabiliza durante un tiempo variable y empieza la recuperacin de modo que el 80%
se ha recuperado totalmente a los 6 meses.
3. VARIANTES CLNICAS:

Sndrome de Miller-Fisher (ataxia, oftalmoparesia y arreflexia).

Sensitivo puro.

Faringo-crvico-braquial.

515

CAPTULO 64

Pandisautonoma.

Forma motora pura.

4. DIAGNSTICO
En los primeros das el diagnstico es fundamentalmente clnico (en cuadro 64.10
se recogen los criterios diagnsticos) ya que con frecuencia los exmenes del lquido cefalorraqudeo, el EMG y ENG son normales o inespecficos.
Dentro de las exploraciones complementarias podemos recurrir a:
Estudio de LCR: Hiperproteinorraquia presente en el 80% de los casos.
En el EMG-ENG puede encontrarse una disminucin de los potenciales de
accin musculares, lentificacin de las velocidades de conduccin con latencias alargadas y bloqueos de la conduccin.
Biopsia de nervio: generalmente no es necesaria.
Cuadro 64. 10: Criterios diagnsticos del Sd Guillain-Barr.
Necesarios:
- Debilidad motora progresiva en ms de un miembro.
- Hipo-arreflexia.
De apoyo diagnstico:
- Progresin rpida de sntomas y signos.
- Relativa simetra.
- Afectacin de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los pacientes (frecuentemente bilateral). Afectacin de otros pares craneales dando lugar a alteraciones de la deglucin,
disartria y alteracin de la musculatura extraocular.
- Sntomas sensitivos (subjetivos): parestesias y dolor neuroptico, lumbar o muscular.
- Disfuncin autonmica: arritmias, hipotensin arterial, taquicardia (siempre
debe excluirse TEP).
- Ausencia de fiebre al inicio de los sntomas.
De apoyo (exmenes complementarios):
- LCR: disociacin albmino-citolgica, aumento de protenas (a partir de la primera semana
de evolucin, mximo a las 4-5 semanas) y menos de 50 leucocitos mononucleares (tpico <10 clulas). No es imprescindible hacerla de urgencia.
- EMG: disminucin de la velocidad de conduccin, bloqueos (el 20% de los estudios sern
normales; otros no sern patolgicos hasta varias semanas despus). Alteracin precoz
de la onda F.

5.

6.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE URGENCIA.

Se establece fundamentalmente con la lesin medular aguda. Dudaremos del diagnstico de SGB en caso de marcada y persistente asimetra, disfuncin vesical-intestinal persistente, nivel sensitivo marcado, presencia en el LCR de polimorfonucleares o ms de 50 clulas o existencia de fiebre alta al inicio del cuadro.
TRATAMIENTO:
Siempre debemos ingresar al paciente ya que el cuadro clnico puede progresar dentro de las tres primeras semanas incluso con tratamiento y en ocasiones el paciente puede requerir ingreso en UVI, sobre todo por compromiso respiratorio secundario.
Medidas especficas: existen dos opciones.
Inmunoglobulina iv: dosis de 0,4 gr/Kg/da durante 5-7 das.
Plasmafresis: utilizado en casos con marcada debilidad (imposibilidad para
levantarse de la cama sin ayuda), compromiso respiratorio y/o sntomas bulbares (disfagia, disnea). Pauta: 4-6 ciclos en das alternos por un total de 200300ml/Kg. En ocasiones aparecen recadas tras la suspensin de los ciclos.

516

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Ambos mejoran el pronstico administrado en las primeras 2 semanas. La

utilizacin de uno u otro tratamiento depende de la disponibilidad del mismo
(en este centro usaremos fundamentalmente las inmunoglobulinas).
Tratamiento de las complicaciones:
Profilaxis de la trombosis venosa profunda con Heparina de bajo peso molecular (Enoxiparina). Administracin subcutnea diaria ajustando la dosis
segn el peso del paciente
Cuidados respiratorios: muy importantes. Monitorizar la funcin respiratoria mediante la medicin de la capacidad vital al menos una vez al da. La
gasometra no sirve como seguimiento porque la repercusin en la misma
aparece cuando existe ya un compromiso respiratorio grave. (Ver criterios
de ventilacin mecnica en cuadro 64.11). Vigilar la aparicin de complicaciones como neumona y atelectasias. Se indicar la realizacin de fisioterapia respiratoria.
Vigilar la sintomatologa bulbar: se pondr sonda nasogstrica si es preciso para evitar la broncoaspiracin.
Disfuncin autonmica: alteraciones ECG o imposibilidad de controlar la
presin arterial pueden ser indicacin de ingreso en UCI.
Laxantes y enemas si es preciso.
Profilaxis de edemas, lceras por decbito y contracturas musculares por
inmovilizacin. Comenzar lo antes posible el tratamiento rehabilitador.
Cuadro 64. 11: Indicaciones de ventilacin mecnica en SGB

Capacidad vital<25ml/Kg en varones, de 20 ml/Kg en mujeres y de 200ml x edad en

los nios.
Frecuencia respiratoria superior a 30 rpm.
Agotamiento fsico e incapacidad para toser y expectorar.

7.

PRONSTICO:
Generalmente los sntomas progresan durante 7-21 das. La mitad de los pacientes se recuperan sin secuelas significativas, el 80% puede deambular de
forma autnoma en 6 meses, el 10-15% queda con alteraciones de importancia.
Son factores de buen pronstico :
Edad inferior a 40 aos.
Evolucin sin complicaciones respiratorias.
Ausencia de dao axonal en el estudio neurofisiolgico.
MIASTENIA GRAVIS.
1. CONCEPTO:
Es una enfermedad autoinmune producida por la existencia de anticuerpos frente a los receptores nicotnicos de acetilcolina postsinpticos de la unin neuromuscular.
2. PRESENTACIN CLNICA:
El dato clnico caracterstico es la debilidad muscular fluctuante de predominio
proximal y la fatigabilidad. Aproximadamente el 30-40% de los pacientes tienen
afectacin de la musculatura extraocular (diplopa y ptosis) sin afectacin pupilar. El 30% cursa con sntomas bulbares (disfagia, voz nasal). Todos los sntomas

517

CAPTULO 64
empeoran con ejercicio y mejoran con el reposo y el fro. En funcin de la clnica se clasifican en 5 grupos: (Cuadro 64.12).
Cuadro 64.12: Clasificacin de Osserman de la MG:

3.

4.

I: MG ocular. Si se mantiene 2 aos existe bajo riesgo de progresin.

IIA: Generalizada leve, afectacin ocular. Sin crisis y con respuesta al tratamiento. Pocos pacientes tienen deterioro rpido.
IIB: Generalizada moderada. Afectacin ocular y bulbar; peor respuesta al tratamiento. Se deterioran con procesos interrecurrentes
III: Fulminante aguda. Afectacin bulbar y respiratoria. Crisis miastnica. Incidencia elevada de
timoma. Mala respuesta al tratamiento.
IV: Grave tarda. Crnica con tratamiento infructuoso. Aquella que tarda 2 aos en progresar
desde los tipos I y II.

PRUEBAS DIAGNSTICAS:
Test del Edrofonio (Tensilon, 1 ampolla=10mg; Anticude, 1 ampolla=25mg).
La mejora de los sntomas tras la administracin del cloruro de Edrofonio confirma
el diagnstico. Es un mtodo disponible en Urgencias y que permite realizar un diagnstico rpido. Para realizarlo es preciso que existan sntomas visibles cuya mejora
o remisin podamos objetivar (ptosis palpebral, disfona...). Puede haber falsos positivos en caso de enfermedades de las motoneuronas, sndrome de Guillain-Barr, tumores hipofisiarios, miopata ocular, sndrome de Eaton-Lamber y neuropatas oculares diabticas. Debe realizarse con monitorizacin del paciente y disponiendo de
Atropina iv para contrarrestar los sntomas colinrgicos. Se administran primero 2 mg
iv, al minuto, si no aparecen efectos secundarios importantes, se administran 3 mg y
5 mg a intervalos de 1 minuto (en nios la dosis es de 0,2 mg/Kg). La mejora de los
sntomas es transitoria (2-20 minutos).
EMG: el convencional es normal; en la estimulacin repetitiva a 3 Hz aparecer
una disminucin de la amplitud del 4 potencial respecto al 1 (al menos del 10%).
El EMG de fibra nica es incluso ms sensible aprecindose un aumento del jitter
o variabilidad en las latencias entre dos fibras musculares pertenecientes a la misma unidad motora.
Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina: positivos en el 75-85% de las formas
generalizadas.
Otros: TAC torcico para descartar timoma, hormonas tiroideas (ya que puede
asociarse a hipertiroidismo) y completar estudio autoinmune (anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: (Cuadros 64.13 y 64.14)
Cuadro 64.13. Diagnstico diferencial de la MG.
Diplopia o ptosis

Diplopa y
sntomas bulbares

- Lesiones de tronco
cerebral.
- Miopata mitocondrial.
- Masa orbitaria.
- Botulismo.
- Oftalmopata de Graves.
- Enf de Wernicke

- Lesiones de.
tronco cerebral.
- Sndrome de
Miller-Fisher.
- Distrofia
muscular
orofarngea.

Sntomas
bulbares
- Lesiones de
tronco cerebral.
- Esclerosis
lateral amiotrfica
(ELA).
- Siringobulbia.

Debilidad en
extremidades
- Sndrome
miastnico de
Eaton-Lambert.
- Sndrome miastnico
congnito.
- Miopatas.
- Atrofia muscular
espinal.

518

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 64.14: Diagnstico diferencial de MG, Sd Eaton-Lambert y Botulismo.

Miastenia Gravis
Oculomotores>bulbar
Proximal de
miembros, asimtrica

Piernas>brazos>bulbar

Afectacin pupilar
Reflejos

No
Normales

Miosis
Hipoactivos o abolidos

La empeora

La mejora

No mejora

No

No

No

No

S, por anticuerpos
anticanal de calcio

Si, por toxina

botulnica

10% asociado
a timoma

Ms 60% asociado a
carcinoma de pulmn
de clulas pequeas

No

Decremento

Decremento

Decremento

Variable

Incremento

Incremento

EMG con
estimulacin
repetida a 3Hz
EMG con
estimulacin
repartida a 20-50 Hz

Botulismo
Bulbar (ptosis,
disfagia, disartria)
Extraocular
Descendente
simtrica
Midriasis
Hipoactivos o
abolidos

Distribucin
debilidad

Efecto del ejercicio

repetido sobre la
debilidad
Disautonoma
Anticuerpo
antirreceptor de
acetilcolina
Bloqueo de canales
de calcio (inhibicin
de liberacin de
acetilcolina)
Paraneoplsico

5.

Sd Eaton-Lambert

TRATAMIENTO. (Cuadro 64.15: algoritmo teraputico de MG)

Anticolinestersicos: de eleccin. Piridostigmina a dosis mxima de 60 mg/4-6h.
Si es necesaria la administracin iv, usaremos Neostigmina a dosis de 0,5 mg/4h.
Corticoides: indicados cuando no es suficiente el tratamiento con anticolinestersicos. Normalmente se comienza por dosis altas (Prednisona 1 mg/Kg/da en dosis nica matutina) y descenso segn respuesta hasta la dosis mnina eficaz. Siempre que comencemos tratamiento con corticoides deberemos seguir de cerca al
paciente (ya sea ambulatoriamente o ingresado) porque en las primeras 2 semanas puede existir un empeoramiento clnico. En caso de aparecer ste, se controla con Piridostigmina o con plasmafresis.
Plasmafresis: usada en las crisis miastnica con sntomas bulbares y compromiso respiratorio, en MG sin respuesta al tratamiento previo. Habitualmente los ciclos son de 10 sesiones.
Timectoma: en caso de timoma o MG generalizada (incluso sin timoma, sobre todo en adultos menores de 60 aos). Debe realizarse preferiblemente dentro de los
2 primeros aos del diagnstico y con el paciente en las mejores condiciones clnicas, sobre todo desde el punto de vista respiratorio. Si el paciente recibe tratamiento con anticolinestersicos, stos debern suspenderse 12-24h antes y se reanudarn pasadas 24-48h de la intervencin.
Inmunosupresores: tras timectoma y en aquellos casos que no respondan a
corticoides o cuando stos no son recomendables. El ms utilizado es la Aza-

519

CAPTULO 64
tioprina a dosis inicial de 50 mg/Kg/da controlando hemograma y funcin
heptica.
Inmunoglobulina: a dosis de 0,4 mg/Kg/da iv durante 5 das (dosis total de 2
gr/Kg). Tiene las mismas indicaciones que la plasmafresis. Puede causar reacciones
anafilcticas en pacientes con dficit de Ig A.
Cuadro 64.15: Algoritmo teraputico de MG
FORMA OCULAR

FORMA GENERALIZADA

CRISIS MIASTNICA

Anticolinestersico
(Piridostigmina)

Tratamiento de soporte

Valorar indicacin
de timectoma.

Plasmafresis o
Inmunoglobulinas

Anticolinestersico
(Piridostigmina)

no mejora

mejora
Timectoma
indicada.

Timectoma no indicada
o alto riesgo quirrgico.

Timectoma

Plasmafresis o Inmunoglobulinas

no mejora

Inmunosupresor: Prednisona. Si no
respuesta aadir Azatioprina o
Ciclosporina.

6. URGENCIAS EN LA MIASTENIA GRAVIS:

El paciente miastnico puede ir a Urgencias con la clnica descrita de debilidad y fatigabilidad con sntomas oculares o bulbares an sin estar diagnosticado, pero lo habitual es que veamos a pacientes con MG conocida que consultan por empeoramiento
de su situacin basal. Las principales causas de deterioro se recogen en el cuadro
64.16. Dentro de dichas causas se encuentran algunos frmacos (cuadro 64.17)
Cuadro 64.16: Causas de empeoramiento en la MG.
-

Infecciones
Hiper-hipotiroidismo
Trastornos emocionales
Embarazo
Menstruacin
Hipertermia, golpe de calor
Vacunacin
Ciruga
Frmacos

520

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Existen dos formas de deterioro agudo que precisan ingreso del paciente y tratamiento urgente:
Crisis miastnica: definida por debilidad marcada de la musculatura respiratoria
o bulbar. Es una emergencia que precisa cuidados intensivos; la complicacin caracterstica es la insuficiencia respiratoria aguda que puede requerir intubacin
orotraqueal (si capacidad vital<15ml/kg). La plasmafresis, junto con el tratamiento habitual, parece acelerar la recuperacin (no hay estudios controlados).
Crisis colinrgica: se manifiesta como aumento de los sntomas miastnicos junto
con fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, palidez cutnea, bradicardia,
broncorrea, dolor abdominal y diarrea (sntomas indistinguibles de la intoxicacin
por organofosforados). La confirmacin diagnstica se puede hacer siempre que
dispongamos de apoyo ventilatorio inmediato, monitorizando al paciente y administrando Edrofonio (2-10 mg iv) lo que har empeorar la sintomatologa. En
ese caso, suspenderemos la medicacin colinrgica durante 2-3 das. Los efectos
de la acetilcolina se antagonizarn con la Atropina. Igualmente es precisa la vigilancia estrecha. (No olvidar monitorizar la funcin respiratoria).
7.

MIASTENIA GRAVIS Y EMBARAZO:

La gestacin en pacientes con MG se considera como embarazo de alto riesgo.
El primer trimestre del embarazo y el primer mes postparto son los periodos crticos.
El efecto del embarazo sobre el curso clnico de la MG es variable: el 33% empeoran, el 33% mejoran y en el otro 33% no se modifica. No existe correlacin
entre la severidad de la MG antes del embarazo y la exacerbacin de los sntomas durante la gestacin.
Lo habitual es que la MG no afecte al curso del embarazo ni del parto.
Por s misma la MG no constituye una indicacin de aborto.
La musculatura uterina no se afecta por la enfermedad pero s es posible que la
medicacin anticolinestersica aumente la excitabilidad uterina lo que est relacionado con un aumento de abortos espontneos o partos prematuros y por este
motivo no se recomienda la administracin iv o en dosis altas de stos frmacos
durante el embarazo. Los corticoides, las inmunoglobulinas y la plasmafresis
pueden utilizarse (esta ltima puede inducir parto prematuro). En cuanto a los
agentes citotxicos, tienen efectos teratognicos y su uso debe limitarse a casos en
los que se consideren indispensables para el control de la enfermedad.
Durante el parto el tero responde con normalidad a la infusin de Oxitocina. La
debilidad marcada puede prolongar el expulsivo y aumentar la necesidad de frceps. En ocasiones se administran dosis adicionales de corticoides para contrarrestarla. La enfermedad por s misma no es indicacin de cesrea. En caso de
necesitar anestesia, es preferible la regional o epidural.
La MG no aumenta el riesgo de malformaciones congnitas. El 10-15% de los recin nacidos puede presentar miastenia neonatal, manifestada como hipotona,
llanto dbil, dificultad para la alimentacin y problemas respiratorios. Este cuadro se produce por el paso de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina a travs
de la placenta. No existe relacin entre el grado de enfermedad de la madre y la
afectacin del nio. Aparece entre las primeras horas y el tercer da del nacimiento y generalmente remite espontneamente en 2-4 semanas. Si transcurrida

521

CAPTULO 64
la primera semana no han aparecido sntomas, es muy poco probable que el recin nacido desarrolle miastenia neonatal. Aunque pueden resolverse sin tratamiento especfico, los casos con mayor afectacin necesitarn anticolinestersicos
(Piridostigmina, 1-2 mg/Kg cada 4h) de forma transitoria, teniendo mucho cuidado en no prolongar su uso innecesariamente.
Cuadro 64. 17: Frmacos de riesgo en la MG.
Relajantes
Cardiovasculares**
musculares
Quinina
D-tubocuranina
Procainamida
Pancuronio
Lidocana
Galamina
Propafenona
Decametonio
Verapamilo
Vecuronio
Ajmalina
Piperonio
Hidantona
Doxacurio
Guanetidina
Mivacurio
Gangliopljicos
Succinilcolina
Betabloqueantes
Suxametonio
Sulfato de magnesio
Decametonio
Reserpina
Benzodiacepinas
Meprobamato
Anticomiciales
Baclofeno
Hidantonas
Dantroleno
Barbitricos
Toxina botulnica A Trimetediona
Benzodiacepinas
Antibiticos*
Etoxusimida
Aminoglucsidos
Poliptidos
Psicotropos,
Tetraciclinas
hipnticos
Lincomicina
Benzodiacepinas y
Clindamicina
derivados
Ciprofloxacino
Carbonato de litio
Telitromicina
Amitriptilina
Imipramina
Antirreumticos
IMAOs
D-penicilamina
Clorpromacina
Cloroquina
Haloperidol
Colchicina
Droperidol
Clozapina
Anfetaminas

Anestsicos
generales
ter y cloroformo
Ketamina
Propanidid
Metoxifluirano
Halotano
Ciclopropano
Fluotano

Agentes hormonales
ACTH y corticoides
(slo usarlos bajo
indicacin y
seguimiento por
neurlogo)
Hormonas tiroideas
Anticonceptivos
Oxitocina

Anestsicos locales
Lidocana
Procana

Antipaldicos
Quinina
Cloroquina

Laxantes y enemas
Evitar preparados de
magnesio. Los
laxantes disminuyen
la absorcin de los
anticolinestersicos
orales

Analgsicos
Morfina
Dipirona magnsica
Ketoprofeno

Anticolinestersicos
Inhibidores reversibles
de la AchE (malatin,
paratin y derivados
del carbamato)
Inhibidores reversibles
de AchE
(Neostigmina,
Piridostigmina y
Edrofonio)

Antihistamnicos
Difenhidramina
Diurticos
Evitar los deplectores
de potasio
Anticolinrgicos
Pueden enmascarar
una crisis colinrgica
en pacientes tratados
con anticolinestersicos.

*Pueden usarse sin problemas penicilina, cloranfenicol, vancomicina y cefalosporinas. Si el

ATBgrama lo aconseja y no hay otra eleccin pueden administrarse los ATB contraindicados
valorando el riesgo y vigilando todo signo de alarma.
** En caso de necesidad y si son insustituibles pueden usarse con mucha precaucin.

BIBLIOGRAFA
Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurologa. 6 edicin. Mxico DF: McGraw
Hill Internacional; 1999.
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Fox MW, Harm RW, Davis DH. Select neurologic complication of pregnancy. Mayo ClinProc
1990; 1595-1618.

522

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

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J.J. Zarranz. Compendio de Neurologa. Madrid: Ediciones Harcourt; 2001.

523

CAPTULO 65

Captulo 65
DIPLOPIA, NISTAGMUS Y PRDIDA VISUAL
C. Grau Jimnez - C. I. Cabeza lvarez

DIPLOPIA
Concepto: Se entiende por diplopia la visin doble. Est causada generalmente por
parlisis de los msculos oculomotores y la consiguiente desalineacin de los ojos formndose as la imagen en distintos lugares de la retina en cada ojo. Los msculos encargados de la motilidad ocular son:
Rectos: superior, inferior, externo, interno.
Oblicuos: superior, inferior.
En general, la diplopia es binocular (desaparece al cerrar uno de los dos ojos), aunque existen algunos casos de diplopia monocular (generalmente en relacin con trastornos psicgenos o subluxacin del cristalino).
En principio y, salvo indicacin en contra nos referiremos a la diplopia relacionada
con la afectacin de los nervios craneales.
Figura 65.1: Esquema de la accin de los msculos oculares extrnsecos

O. DCHO.
RS

RS (OI)

O. IZDO.
OI

RE

OI

RS (OI)

RS

RInt

RI

RI (OS)

OS

RE

OS

RI (OS)

RI

RS: Recto superior; RI: Recto inferior; RE: Recto externo; RInt.: Recto interno; OS: Oblicuo superior; OI: Oblicuo inferior

Anamnesis:
Historia clnica: Preguntar por antecedentes personales (enfermedades previas, intervenciones quirrgicas, accidentes, traumatismos, ...) , antecedentes familiares,
historia de la enfermedad actual (cronologa, posibles desencadenantes, sntomas
acompaantes,...), ingesta de medicacin o txicos,...
Exploracin fsica:
Debe ser completa, incluyendo una exploracin neurolgica exhaustiva:
1. Valorar posicin espontnea de la cabeza (intenta compensar el dficit de movimiento ocular).

524

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. Valorar posicin espontnea de los ojos (existe tendencia a mirar al lado contrario de la lesin por accin de los msculos antagonistas).
3. Buscar limitacin en los movimientos oculares. Para ello se pide al paciente que fije la mirada en todas las direcciones del espacio. Se realiza siempre con ambos
ojos y con cada uno por separado. A veces, por ser una paresia leve no identificable para la vista, no se descubre la parlisis de la mirada considerando entonces la diplopia segn la posicin de la mirada en la que esta visin doble es mxima (normalmente desaparece al ocluir uno de los ojos).
4. Buscar trastornos asociados: Alteraciones en el reflejo fotomotor, ptosis, alteraciones campimtricas, dolor orbitario...).
Diagnstico:
La zona de lesin debe buscarse a lo largo del trayecto de los nervios o msculos implicados:
1. Nivel supranuclear: Se tratara de una lesin a nivel de vas corticales. Generalmente asocia otra sintomatologa. Suele ser de causa vascular.
2. Fascculo longitudinal medial que conecta III, IV y VII nervios craneales. Asocia nistagmo. Se produce una alteracin en la mirada conjugada. Su causa ms frecuente es la esclerosis mltiple.
3. Alteracin a nivel perifrico o infranuclear: Es la ms frecuente. Lesin en el trayecto de los nervios craneales.
4. Musculatura ocular y unin neuromuscular (P. Ej. Miastenia gravis).
Cuadro 65.1: Etiologa de la paresia de n. craneales
Etiologa
III
IV
VI

Trauma
13%
28%
11%

Tumor
18%
10%
31%

Aneurisma
18%
3%

Indeterminada
20%
34%
22%

Miscelnea
14%
13%
24%

Vascular
17%
15%
9%

III n.c.- Elevador del prpado superior. Constrictor de la pupila. Recto interno. Recto superior.
Recto inferior. Oblicuo menor. IV n.c.- Oblicuo mayor. VI n.c.- Recto externo.

Cuadro 65.2 Clnica y etiologa de las paresias oculares

III (motor ocular comn)

IV (pattico)

VI (motor
ocular externo)

Exploracin

Ptosis, ojo abducido y

descendido, pupila normal
o midritica.
Aparece diplopia en todas las
direcciones de la mirada
menos la abductora

Es la menos frecuente.
Diplopia vertical.
Diplopia mxima al
mirar hacia abajo y
hacia dentro (leer o
bajar escaleras).
Buscar desviacin
de la cabeza.

Muy largo trayecto.

Diplopia horizontal.
En reposo el ojo se
encuentra desviado
hacia dentro.

Etiologa

1-Nuclear: parlisis totales con

funcin normal del elevador.
Etiologa vascular.
2-Fosa interpeduncular:
ANEURISMAS, ISQUEMIA,
tumores, traumatismos,
edema, meningitis,...
3-Seno cavernoso: ver ms
adelante.
4-rbita: ver ms adelante.

1-Traumatolgica: es la
ms frecuente.
2-Vascular: diabetes.
3-Congnita
4-Tumores.
5-Patologa orbitaria y
del seno cavernoso.
6-Idiopticas.

NO suele ser
localizador de la
lesin por si solo.
1-Localizantes:
protuberancia, seno
cavernoso, silla turca,
etc.
2-No localizantes:
Vascular (diabetes), HIC,
traumatismos, etc.

525

CAPTULO 65
Es fundamental buscar, en el caso de afectacin del III nervio craneal, la afectacin o no
de la motilidad pupilar, ya que dicha afectacin indica una compresin extrnseca del
nervio. Puede ser el signo ms precoz de patologa aneurismtica (arteria comunicante
posterior) y suponer una urgencia que ponga en peligro la vida del paciente y nos obligue a una conducta ms agresiva. Otros datos que apoyan este diagnstico son el hecho de que frecuentemente existen otros signos asociados, suele acompaarse de dolor
y, puede aparecer a cualquier edad. Por el contrario, la afectacin vascular, que es la
ms frecuente y en la que no se afecta a la pupila, suele ocurrir de forma aislada, afecta a personas de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular (sobre todo diabetes) y requiere nicamente seguimiento con actitud expectante.
Diagnstico diferencial: (Ver cuadro 65.3)
1. Enfermedades tiroideas
2. Miastenia Gravis. Sndromes miasteniformes.
3. Miopatas.
4. Parlisis combinadas de los nervios oculomotores:
Lesiones orbitarias: -Oftalmoplejia dolorosa aguda ( trombosis de venas orbitarias, proptosis, edema palpebral, celulitis orbitaria ). -Mucormicosis ( diabetes).
-Pseudotumor orbitario. -Arteritis de clulas gigantes. En todas ellas suele haber
dolor acompaante.
Lesiones en hendidura esfenoidal-seno cavernoso: -Sndrome de Tolosa-Hunt
(dolor ocular por afectacin de la 1 rama del trigmino con oftalmoplejia completa , afectacin pupilar, y trastorno sensitivo por afectacin del nervio oftlmico. Su diagnstico es de exclusin). -Sndromes paraselares Aneurismas intracavernosos.-Tumores.
Cuadro 65.3: Diagnstico diferenciales de las oftalmoplejias
Distiroidismo
Curso

Bilateralidad
Dolor
Pupilas
Edrofonio
Duccin
forzada

Oftalmopata de
Graves. Curso
crnico de
distiroidismo
Frecuente

Parlisis
combinadas

Miastenia

Miopatas

Agudo/Crnico

Agudo/Crnico

Crnico

Raro

Frecuente

Constante

Sensacin de
cuerpo extrao

Variable

No

No

Normal

Variable

Normal

Normal

Negativo

Negativo

Positivo

Negativo

Positiva

Negativo

Negativo

Variable

Manejo del paciente con diplopia en Urgencias:

1. Historia clnica y exploracin:
Diferenciar monocular / binocular.
Descartar enfermedad sistmica.
Valorar afectacin de un nervio aislado o combinada.
Edad / factores de riesgo cardiovascular.
CRITERIOS DE GRAVEDAD: Lesiones asociadas, afectacin pupilar, dolor intenso, afectacin del nivel de conciencia.

526

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. Exploraciones complementarias:
Pruebas de laboratorio (SS, BQ, EC, H. Tiroideas ): Si se sospecha etiologa sistmica o infecciosa / inflamatoria.
Pruebas de imagen: TAC craneal: Si sospecha de aneurisma, tumor, Hipertensin intracraneal, Patologa orgnica, etc. (sera preferible la utilizacin de
RMN pero no se dispone de esta tcnica en Servicios de Urgencias).
3. Tratamiento en Urgencias:
Control de constantes. Evaluacin neurolgica.
Oclusin ocular alternando un ojo cada da (evita el mareo secundario a la diplopia).
Complejo vitamnico B (Hidroxil B12,B6,B1): 1 comp. c/ 8 h. durante 1 3 meses.
Si sospecha de Sd. De Tolosa-Hunt utilizar corticoides a dosis altas (Prednisona
80 mgr. vo / 24 horas)
Si sospecha de Mucormicosis: Anfotericina B ms drenaje quirrgico.
Si hay criterios de gravedad valorar ingreso o derivar a consulta de neurologa
en breve plazo.
Resto derivar a consultas externas por va normal.
NISTAGMUS
Concepto
Consiste en la aparicin de movimientos rtmicos involuntarios de ambos ojos.
Clasificacin
N. en sacudida: un componente lento y uno rpido de correccin. La direccin la
marca el componente rpido. Es con diferencia el ms frecuente. Puede ser vertical, horizontal, rotatorio o de torsin. El vertical suele indicar lesin central.
N. Pendular: Es muy raro. Slo diremos de l que puede aparecer en una amplia
gama de situaciones en las que se pierde la visin central en fases tempranas de
la vida: el albinismo, enfermedades de la retina, como anomala congnita aislada, en mineros y espasmus nutans en los nios.
A partir de este momento nos referiremos exclusivamente al primer tipo descrito.
Etiologa:
N.fisiolgicos: Consisten en sacudidas que aparecen al fijar la mirada en posiciones extremas. Incluira el N. Optocintico (se produce al fijar la mirada en un objeto que se desplaza) y los secundarios a medicacin, alcohol, sedantes, hipnticos, estimulacin laberntica,...
N. patolgicos: Hay que diferenciar entre dos grandes grupos:
1. Nistagmo perifrico: se produce por lesin en el aparato vestibular. Se asocian
con vrtigo (captulo 60).
2. Nistagmo central: Se produce por lesin a nivel de tronco-encfalo o cerebelo.
Son evocados al fijar la mirada en una o varias direcciones. Puede acompaarse o no de vrtigo. No presentan un predominio direccional claro. No se
compensa ni se extingue (el nistagmus se mantiene mientras dura la exploracin). Se asocia con otros hallazgos patolgicos en la exploracin neurolgica.
En general, si slo aparecen en la mirada hacia abajo proceden de tronco (como en la Malformacin de Arnold-Chiari).
3. Otros: Sd. de Parinaud, N. retractorios, N. de vaivn (masas selares o paraselares), etc.

527

CAPTULO 65

Manejo del nistagmus en Urgencias:

1. Anamnesis: Historia clnica completa. Preguntar por el tiempo de evolucin, posibles factores desencadenantes, sntomas acompaantes,...
2. Exploracin fsica incluyendo un examen neurolgico exhaustivo.
3. Exploraciones complementarias:
Si es un nistagmus fisiolgico no hacer nada.
Si se acompaa de vrtigo tratar ste segn se indica en el captulo 60.
Si tiene caractersticas centrales- Solicitar TAC / RMN para diagnstico etiolgico. La urgencia de la prueba depender de la sospecha clnica.
4. Tratamiento: el de la causa que lo est provocando.
5. Considerar el ingreso segn intensidad de la sintomatologa, clnica asociada,
hallazgos en exploracin fsica y en pruebas complementarias.

PRDIDAS DE VISIN
Constituyen un motivo muy frecuente de asistencia en Urgencias.
Concepto
Prdida total o parcial de la capacidad para percibir imgenes.
Clasificacin:
- Sbitas o progresivas.
- Monoculares o binoculares.
- Completas o incompletas.
Anamnesis:
Preguntar por antecedentes, enfermedades sistmicas, FR cardiovascular, cronologa de la sintomatologa,...
Exploracin: Exploracin clnica y neurolgica exhaustiva: valorar con ambos ojos
y con cada uno por separado el campo visual, las alteraciones pupilares y , sobre
todo, el fondo de ojo mediante un oftalmoscopio, fijndonos en la retina, vascularizacin, mcula y papila.
Etiologa
1. Prdida de visin brusca, monocular y transitoria: Amaurosis fugax: de etiologa en un 80% de los casos emblica. Su mayor importancia radica en el hecho
de ser factor de aviso para ACV posteriores ( en un 30% ). Debe estudiarse y
tratarse lo antes posible.
2. Prdidas de visin monoculares, sbitas y permanentes: Neuropata ptica isqumica aguda (NOIA): Se debe a una trombosis de las arterias ciliares. Se relaciona con presencia de factores de riesgo cardiovascular. Puede ser dolorosa. Sus
dos etiologas principales son la ateroesclertica y la arteritis de clulas gigantes.
Edad
Sntomas acompaantes
Bilateralidad
Respuesta a corticoides

ATEROSCLEROSIS
Cualquier edad
HTA y diabetes
Infrecuente
No

ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES

Mayores de 60 aos
Si
Frecuente
Si

Otra etiologa frecuente es la neuritis ptica que puede ser anterior (con papilitis en el fondo de ojo) o posterior (sin afectacin del fondo de ojo, siendo la
esclerosis mltiple una de las causas ms frecuentes).
Otras posibles etiologas: TCE, migraas, ambliopa alcohol-tabaco, ...

528

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3. Prdidas de visin bilaterales. Su causa ms frecuente es el papiledema cuya etiologa ms frecuente es el aumento de presin intracraneal, sea secundaria a patologa intracraneal o por Hipertensin Intracraneal (HTI) Benigna y patologas
que producen un aumento de protenas en el LCR. Cursa con alteracin en el fondo de ojo en forma de un borramiento que evoluciona hacia la atrofia ptica. Se
asocia con el resto de sntomas de HTI. Requiere una evaluacin urgente. Una patologa que puede ser confundida con papiledema son las drusas y las fibras mielnicas. El pseudotumor cerebri (Hipertensin intracraneal benigna) tambin cursa
con papiledema, aunque generalmente sin alteraciones visuales iniciales,...
Pruebas complementarias
1. Laboratorio: SS, BQ, EC.
2. Campimetra.
3. Pruebas de neuroimagen (TAC / RMN): indicadas en el caso de prdidas de agudeza visual progresivas y papiledema y siempre que se sospeche patologa orgnica subyacente. Permiten detectar procesos vasculares, neoplsicos, infecciosos.
En general no son necesarias en NOIA .
Manejo
1. Historia clnica y exploracin clnica (con examen neurolgico que incluya fondo de ojo).
2. Establecer si es uni / bilateral y si su instauracin es brusca o progresiva.
3. Sntomas acompaantes.
4. Signos de gravedad: Otros dficits neurolgicos asociados
Sntomas de HTI.
Curso progresivo.
Dolor.
5. Tcnica de neuroimagen (TAC) si esta indicada.
6. Tratamiento:
Si presenta amaurosis fugax remitir a consulta de neurologa preferente e iniciar tratamiento antiagregante inmediato (AAS 300 mg./da o Clopidogrel
75 mg./da)
Si se sospecha una arteritis de clulas gigantes iniciar tratamiento con corticoides (Prednisona 1 mg/kgr./da) y remitir para estudio a consulta de M.I.
Si se sospecha etiologa desmielinizante enviar a consulta de neurologa.
Si se confirma que existe papiledema tratar la causa.
BIBLIOGRAFA
Manual de urgencias neurolgicas. A. Prez-Sempere y B. Martnez Menndez. Ed. Ergon

(1993). Madrid.

Neurolgical Differential Diagnosis. 2nd edition. John Patten. Ed. Springer (1996).
Exploracin clnica neurolgica. Mayo clinic. Examination in neurology. Ed Mosby year bo-

ok (7 Ed.). 1998.

Neuroftalmologa. Joel S. Glaser. M.D. 2 edicin. Ediciones cientficas y tcnicas S.A. (Mas-

son, Salvat).

529

CAPTULO 66

Captulo 66
SNDROME FEBRIL EN URGENCIAS
A. Barbado Cano - A. Julin Jimnez

INTRODUCCIN
El centro termorregulador est situado en el Hipotlamo anterior y trata de mantener
un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor. Se considera que la temperatura (T) normal del organismo en un adulto puede oscilar en funcin de: las caractersticas del individuo, el momento y el lugar de la determinacin. Pero teniendo
en cuenta estas variables tendramos que tener entre 36.4 - 37.7 C ya que:
Se considera como media el intervalo entre 36.8 +/- 0.4 C.
Existe un ritmo circadiano (que se mantiene incluso en los procesos febriles) con
valores mnimos de la temperatura a las 6:00 horas y mximos a las 16:00 horas.
En general, se mide en la axila pero en ocasiones hay que hacerlo en el recto (habra que aadir 0.6 C a la medida axilar), boca o en una muestra de orina.
Es una consulta muy frecuente en Urgencias (5-10%), siendo originada muchas veces
por procesos autolimitados y banales.
Aunque deberamos considerar siempre el origen infeccioso del sndrome febril hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo y as es frecuente encontrarlo en
pacientes con: neoplasias, enfermedades hematolgicas, endocrino-metablicas, enfermedades sistmicas, autoinmunes o por el uso de distintos frmacos o drogas, etc.
Otras veces nos encontramos ante enfermedades infecciosas que cursan sin fiebre e
incluso se manifiestan con hipotermia (sobre todo en ancianos, diabticos, alcohlicos, inmunodeprimidos, etc.).
CONCEPTOS
Fiebre: existencia de una temperatura corporal 38 C como respuesta del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores...). Representa
una respuesta fisiolgica del organismo.
Febrcula: intervalo entre 37-37.9 C. Habr que valorar su significado en cada
situacin y en cada paciente de forma individualizada.
Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador. Generalmente por encima de 39 C, como consecuencia de aumento en la produccin o una disminucin en la eliminacin del calor corporal
Fiebre de corta duracin: desde el inicio de la misma hasta su consulta no han pasado ms de 2 semanas (Algunos autores hablan de Fiebre de Breve duracin si
lleva menos de 48 horas o Fiebre Aguda si est presente menos de una semana).
Fiebre de larga evolucin: cuando el proceso se prolonga ms de 2-3 semanas.
Fiebre de origen desconocido (FOD): para definirla como tal se requiere la existencia de temperaturas de ms de 38.3 C en determinaciones repetidas, con una
duracin de ms de 3 semanas y donde no se ha podido llegar a un diagnstico
tras una semana de ingreso y estudio hospitalario. Por todo ello rara vez se diagnostican en Urgencias.

530

MANUAL

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

VALORACIN Y ACTITUD INICIAL EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON

SNDROME FEBRIL
Actitud ante el paciente con Sndrome Febril en Urgencias.
Cuando un enfermo llega con fiebre al Servicio de Urgencias siempre surgen distintas preguntas que reclaman respuestas y decisiones inmediatas.
Cmo son las caractersticas y el patrn de la fiebre?
Conocemos la causa?
Existe un foco de la misma?
Representa la fiebre una urgencia mdica?
Cules son considerados Criterios de Gravedad?
Debo bajar la T en Urgencias?
Qu tratamiento le pongo?
Tengo que ingresar al enfermo?

Para poder contestar a stas y otras preguntas tres herramientas bsicas e imprescindibles nos aproximarn al problema del enfermo que acude a urgencias con un
sndrome febril:
1. Historia clnica exhaustiva.
2. Exploracin fsica cuidadosa.
3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.
Despus de esta toma de contacto inicial, deberemos adoptar las medidas y decisiones apropiadas en cada caso.
En cuanto a la primera parte, la Historia clnica exhaustiva, englobar la anamnesis, exploracin fsica y solicitud de las pruebas complementarias que estimemos
necesarias.
2.1. Anamnesis (Antecedentes personales y epidemiolgicos)
El sndrome febril representa uno de los motivos de consulta donde seguramente la
historia clnica necesita individualizarse y ser ms curiosa y policial que nunca.
Siguiendo el modelo base de toda historia investigaremos con especial atencin:
2.1.1. Antecedentes personales y epidemiolgicos: Deberemos de investigar sobre
los aspectos que puedan esclarecer la etiologa o influir en el desarrollo y
pronstico del enfermo con fiebre:
Enfermedades crnicas: Diabetes Mellitus, insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresin, etc.
Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS...
Ingresos hospitalarios y cirugas anteriores. Alguno reciente?
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. Existen familiares o personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?
Portador de algn tipo de prtesis, sondajes o derivaciones.
Tratamientos farmacolgicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre. Se
debe preguntar especficamente por la toma de antibiticos, antitrmicos y antiinflamatorios.
Hbitos txicos: Consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia.
Cundo fue la ltima dosis? Cules son las vas de administracin?
Hbitos y conducta sexual. Posibilidad de embarazo?
Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.
Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los pases
y zonas visitadas en los ltimos meses-aos.

531

CAPTULO 66
Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de
mordeduras, picaduras.
Hbito alimentario: ingesta de agua de ros o pozos, consumo de leche o quesos sin
control sanitario, carnes poco hechas, pescados o mariscos crudos.
Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.
Profesin: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos txicos.
Inmigrantes: Lugar de procedencia (pas y regin) determinando el tiempo que lleva en nuestro pas.
2.1.2. Caractersticas de la fiebre:
Duracin: cundo empez?
Forma de inicio: cmo se di cuenta que tena fiebre? Por el termmetro, por sensacin de calor, sudores, escalofros. Apareci bruscamente o poco a poco?
Patrn:
Es continua o sostenida?: Oscilacin diaria de menos de un grado.
Remitente?: Oscilacin diaria de ms de un grado sin llegar a ser normal.
Intermitente?: Alterna das con fiebre y das con T normal (con un ritmo fijo).
Un subtipo de stas sera la fiebre Hctica o en agujas donde existen picos elevados y descensos a la normalidad a lo largo del da como ocurre en bacteriemias, abscesos.
Recurrente? Donde encontramos periodos de fiebre continua a los que siguen
otros con temperatura normal. Ejemplos: Recurrente Regular: Fiebre de PelEbstein en la enfermedad de Hodgkin donde vemos 3-10 das con fiebre y 310 das sin ella. O en la Fiebre Paldica donde la recurrencias se ven cada 7296 horas (terciana-cuartana). Recurrente Irregular: Cuando est causada por
Linfomas, frmacos. Recurrente Ondulante: En el caso de la Brucelosis.
A qu hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. Hasta qu grados sube?
2.1.3. Sntomas acompaantes:
Despus de lo aportado por el enfermo en su relato dirigiremos el interrogatorio
por aparatos. Todo sto nos ayudar a valorar la situacin clnica del enfermo y a
intentar localizar el foco.
Generales: malestar, sudoracin, escalofros, tiritona, somnolencia, postracin, astenia, anorexia, prdida de peso.
Neurolgicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, prdida
de fuerza.
Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoracin (describirla), dolor torcico,
disnea, hemoptisis, palpitaciones.
Digestivos: disfagia, nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces.
Urolgicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.
Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatolgicas, adenopatas.
Tan importantes son los datos positivos como los negativos (tienen que quedar reflejados en la Historia).
2.2. Exploracin fsica
Deber seguir la misma sistemtica que se realiza en cualquier enfermo pero con
especial atencin trataremos de identificar:
1. Tensin arterial. Frecuencias cardiaca y respiratoria. Temperatura.
2. Estado e inspeccin general. Nivel de conciencia y atencin. Coloracin de piel
y mucosas. Nutricin. Hidratacin. Sudoracin.
3. Existencia de adenopatas palpables en algn territorio ganglionar, describiendo las caractersticas de las mismas.

532

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

4. Presencia de lesiones dermatolgicas (exantema, petequias, vesculas, estigmas

de vasculitis o de embolismos spticos...), hemorragias subungueales, ndulos.
5. Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpacin de arterias temporales. Alteraciones conjuntivales. Fondo de ojo (retinitis, manchas de
Roth, embolismos o infartos...). Examen O.R.L (boca, odos, faringe, senos paranasales). Alteraciones en la exploracin tiroidea. Defectos en algn par craneal. Rigidez de nuca. Signos menngeos.
6. Trax: tumoraciones condrocostales. Auscultacin cardiaca: Ritmo, roce, soplos.
Auscultacin pulmonar: Describir ruidos patolgicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubrico, roce pleural y abolicin de la ventilacin por campos.
7. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpacin de masas, puntos o reas
dolorosas, signos de irritacin peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos intestinales. Zona lumbar: puo-percusin renal.
8. Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, lceras, reas de
celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenmenos inflamatorios,
puntos dolorosos.
9. Examen genital y ano-rectal.
10. Exploracin ginecolgica.

Siempre dejad reflejado la existencia o no de rigidez de nuca y la exploracin de los signos

menngeos.
En ocasiones (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observacin) hay que
repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma.

2.3 Pruebas complementarias en Urgencias.

Las pruebas a realizar en el Servicio de Urgencias dependern de la sospecha diagnstica que se basar en: la historia recogida, sintomatologa acompaante del proceso febril, los resultados de la exploracin fsica y la situacin del enfermo.
Las pruebas bsicas y consideradas obligatorias en todo enfermo que decido ingresar para estudio de un Sndrome Febril son las siguientes: Hemograma, Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina), S. Orina, Radiografa de trax y abdomen y Hemocultivos.
Otras pruebas se realizarn si se considera que pueden aportar algn dato para
aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias.
Hemograma: nos fijaremos en la frmula leucocitaria. En la existencia de leucocitosis con neutrofilia o desviacin izquierda o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales); eosinofilia (parsitos, frmacos); linfocitos activados o atpicos (mononucleosis); Tambin comprobaremos una trombopenia o
anemia acompaante.
Bioqumica: glucosa, iones, perfiles renal y heptico (su alteracin es signo de mal
pronstico), CPK (si sospecho rabdomiolisis).
Gasometra arterial basal (si sospecho infeccin o insuficiencia respiratoria) o venosa en otras situaciones.
S. Orina: Encontrar nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren infeccin urinaria.
Radiografas de trax PA y lateral, simple de abdomen y en bipedestacin, de senos paranasales, de columna, sacroiliacas... sern solicitadas si sospecho una focalidad del sndrome febril.
Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha de bacteriemia, portadores de prtesis, endocarditis, osteomielitis, etc. En pacientes que ingreso para

533

CAPTULO 66
estudio o que no tienen foco claro o en los que impresionan de gravedad. Sern
tomados antes de comenzar un tratamiento antibitico emprico o simultneos al
mismo si urge comenzar con los antimicrobianos.
Estudio de coagulacin, PDF, Etanol, Dmero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopata de consumo.
VSG: en sospecha de polimialgia reumtica-arteritis de la temporal.
Ecografa de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc (mltiples indicaciones en funcin de la sospecha clnica).
ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacin o arritmias (pericarditis, miocarditis).
Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.
TAC craneal, torcico o abdominal si son precisos.
Anlisis citolgico, bioqumico, Gram, Ziehl de lquidos estriles (puncin lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).
En ocasiones y segn la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensin sangre perifrica (paludismo, enfermedades hematolgicas), otras serologas, etc.
En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una
muestra (Suero Archivo) que en funcin de la evolucin o de nuevos datos o sospechas nos permitira solicitar estudios de un suero inicial o virgen de tratamientos sin recurrir a las peticiones a caonazos sobre todo cuando el origen de la
fiebre es inexplicado.
2.4 Criterios de gravedad clnicos y analticos
Para establecer nuestra actuacin ante un paciente con fiebre tendremos en cuenta los
datos, signos y sntomas que vamos a encuadrar como los Criterios de gravedad clnicos (Ver Cuadro 66.1) ya que su presencia nos servir para saber que la situacin
del enfermo es o puede hacerse en poco tiempo problemtica y su pronstico y evolucin pueden ser desfavorables. Tendremos especial atencin y nos marcar a la hora de tomar la decisin de ingresar o no a un enfermo la existencia de: Alteracin nivel de conciencia; Hipotensin; Taquicardia y/o Taquipnea; Existencia de Crisis
convulsivas; fiebre en pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes; Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada; Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico; Y en la sospecha de infecciones graves como en el caso de: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de
irritacin peritoneal; Rpido e intenso deterioro del estado general.
Del mismo modo tendremos en cuenta alteraciones analticas relevantes conocidas como Criterios de gravedad analticos (Ver Cuadro 66.2) entre los que incluiremos el
hallazgo de acidosis metablica y/o alteraciones hidroelectrolticas, rabdomiolisis,
Insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal asociadas, alteracin de la funcin heptica y/o ictericia, gran leucocitosis o leucopenia, existencia de coagulopata (CID),
trombopenia, ditesis hemorrgica o anemia asociadas, o encontrar una neutropenia
en un paciente febril.
En el caso de en enfermos crnicos y ancianos todos estos criterios de gravedad tendrn ms relevancia.

534

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 66.1: Criterios de gravedad clnicos

Criterios de gravedad clnicos

Alteracin nivel de conciencia: desorientacin, estupor, coma.

Hipotensin (T.A.S a 100 mm Hg) o signos de hipoperfusin perifrica.
Taquicardia > 120 l.p.m.
Taquipnea > 25-30 r.p.m. (disnea intensa, uso musculatura accesoria)
Crisis convulsivas.
Pacientes con enfermedades de base o crnicas debilitantes.
Hipertermia rebelde a medicacin antipirtica adecuada.
Sospecha de infeccin bacteriana sin respuesta a tratamiento antibitico emprico.
Sospecha de infecciones graves: meningitis, artritis, empiema, colecistitis, signos de irritacin peritoneal.
Rpido e intenso deterioro del estado general.

Cuadro 66.2: Criterios de gravedad analticos

Criterios de gravedad analticos

Acidosis metablica.
Alteraciones metablicas (Na+ < 130), rabdomiolisis.
Insuficiencia respiratoria (PO2 < 60 en ancianos o PO2 < 75-80 en jvenes).
Insuficiencia renal (Cr. > 2-2,5).
Alteracin de la funcin heptica, ictericia.
Leucocitosis > 12.000-15.000 o leucopenia < 4.000 con desviacin izquierda
cayados).
Coagulopata (CID), trombopenia, ditesis hemorrgica.
Anemia (Hb < 10, Htco < 30).
Neutropenia (< 1.000 Ne)

(> 10-20%

Estos valores analticos son orientativos y habr que ser flexibles en su interpretacin sobre todo en enfermos crnicos y ancianos.

CUNDO EL SNDROME FEBRIL SE CONVIERTE EN UNA URGENCIA MDICA?

Con frecuencia tenemos la tendencia a dejar al paciente con fiebre en los ltimos
puestos a la hora de clasificar o hacer el triaje, sobre todo, cuando el Servicio de
Urgencias se encuentra en hora punta. Pero debemos reconocer a aquellos Enfermos que precisan de una valoracin rpida y deben considerarse prioritarios o en los
que descubrimos la existencia de ciertos Factores de Riesgo que hacen que la situacin sea delicada para el paciente:
Cuando existe una temperatura superior o igual a 41 C (Hiperpirexia) hay que disminuirla inmediatamente porque la termorregulacin est condenada a fracasar y
se multiplicar la posibilidad de que aparezcan complicaciones (prdidas hidroelectrolticas, hipercatabolismo, alteraciones hemodinmicas).
Cuando surgen complicaciones en relacin con la fiebre que hay que tratar:
El enfermo impresiona de grave afectacin general.
Alteracin del nivel de conciencia: desde la bradipsiquia hasta el coma.
Convulsiones o historia de epilepsia.
Alteraciones del equilibrio cido-base o hidroelectrolticas.

535

CAPTULO 66
Insuficiencia o deterioro funcional de algn rgano vital (cardaca, renal, respiratoria, heptica).
Enfermos pluripatolgicos, ancianos y mujeres embarazadas.
Enfermos con problemas de insuficiencia orgnica (cardaca, respiratoria, renal,
neurolgica) o Fallo multiorgnico que pudieran empeorar con la presencia de fiebre.
Cuando sospecho que la fiebre es consecuencia de una patologa que precisa una
atencin y actuacin inmediata: meningitis, artritis sptica, empiema, peritonitis.
Alta hospitalaria reciente (posibilidad de infeccin nosocomial).
Enfermos inmunodeprimidos o considerados debilitados crnicamente por presentar (*):
Insuficiencia renal.
Diabetes Mellitus.
Neoplasias slidas o enfermedades hematolgicas malignas.
En tratamiento esteroideo o con quimioterapia (neutropnico?).
Esplenectomizados o con trasplante de algn rgano.
Portadores de prtesis, catteres, reservorios, derivaciones, sondas.
Inmunodeficiencias primarias, infeccin por VIH.
Alcohlicos crnicos, consumidores de drogas va parenteral (CDVP).
Cirrosis heptica.
(*)Son situaciones especiales que hay que valorar de forma individualizada.
ACTUACIN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS EN FUNCIN DE: TIEMPO DE DURACIN DE LA MISMA, FOCALIDAD O NO Y EXISTENCIA
DE CRITERIOS DE GRAVEDAD O NO.
Inmediatamente despus de valorar la situacin del paciente con fiebre nos surgen
dos preguntas: Cundo debo ingresar al enfermo con fiebre?, Qu tratamiento le
pongo? Todo ello depender de muchas circunstancias y tras individualizar cada caso nos apoyaremos en cuatro pilares:
1.- La existencia o no de foco o causa de la fiebre.
2.- La duracin del cuadro.
3.- Presencia de criterios clnicos de gravedad.
4.- Presencia de criterios analticos de gravedad.
Con todo ello se tomar una actitud con cada enfermo; decidiendo su alta, ingreso y
medidas teraputicas.
Criterios clnicos
de gravedad

Foco o causa
localizados

Ingreso? Planta, U.V.I

Tratamiento?
Antitrmicos, antibiticos

Criterios analticos
de gravedad

Duracin
del cuadro

536

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE

Tras analizar cada caso (recordad que las recomendaciones son flexibles y siempre
deberemos de individualizar en cada situacin) podremos tener distintos supuestos
combinando las variables que antes hemos sealado:
4.1. PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS DE
GRAVEDAD.
Lo ms frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etiologa viral y autolimitado. Actitud a seguir:
Remitir a su mdico de atencin primaria, observacin domiciliaria.
No pautar antibiticos.
Recomendar medidas fsicas y valorar antipirticos tipo Paracetamol 500-650
mg/6-8 horas o cido Acetilsaliclico 500 mg/6-8 horas u otros antiinflamatorios no esteroideos en algunos casos seleccionados.
4.2. PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
Estos enfermos precisan ingresar para observacin y ser reevaluados en corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir:
Obtener Hemocultivos y Urocultivo previos al inicio de tratamiento antibitico
de amplio espectro va i.v, si continuamos sin conocer el foco. El antibitico se
escoger en funcin de la etiologa ms probable, la existencia de sepsis y las
caractersticas del enfermo. Valorar la posibilidad de archivar una muestra en
microbiologa.
Si descubro el foco el tratamiento se administrar segn la entidad causante.
(Este aspecto se consultar en los captulos del mdulo: Urgencias infecciosas).
4.3. PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
El enfermo no precisa ingresar. Actitud a seguir:
Tratamiento especfico segn el problema. (Ver captulos correspondientes).
Remitir a su mdico para seguimiento.
4.4.- PACIENTE CON FIEBRE DE CORTA DURACIN, CON FOCO Y CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
Se precisar su ingreso en planta o en U.V.I. Actitud a seguir:
Obtener Hemocultivos en Urgencias adems de los cultivos necesarios segn la
patologa de la que se trate (lquido pleural, asctico, L.C.R...).
Comenzar inmediatamente con tratamiento antibitico emprico v.i.v adecuado
al foco segn las recomendaciones (Ver captulos correspondientes).
4.5. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, SIN FOCO Y SIN CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
El enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Actitud a seguir:
Algunos autores recomiendan derivar al enfermo a consultas de Medicina Interna o Enfermedades Infecciosas tras sacar, en Urgencias, Hemocultivos, Urocultivo y Suero Archivo. (Siempre que el enfermo pueda ser visto por el especialista en muy breve espacio de tiempo y no tenga prdida de peso ni mal
estado general).

537

CAPTULO 66
La mayora de los autores (incluidos nosotros) optamos por ingresar al enfermo
para estudio solicitando en Urgencias las pruebas comentadas antes. En funcin del estado clnico del enfermo se comenzar con tratamiento o no.
4.6. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, SIN FOCO Y CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
El paciente quedar ingresado en planta o en la U.V.I en funcin de su estado.
Actitud a seguir:
Sacar Hemocultivos, Urocultivo y valorar Suero Archivo.
Iniciar en Urgencias tratamiento antibitico de amplio espectro v.i.v. as como
de soporte en funcin de sus necesidades.
4.7. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, CON FOCO Y SIN CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
Dependiendo de la patologa causante de la fiebre y el estado del enfermo se ingresar o no. Actitud a seguir:
Aplicar tratamiento emprico adecuado y remitir al especialista o mdico de
atencin primaria para seguimiento.
Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atencin quirrgica o
reevaluacin rpida de la evolucin o de la respuesta al tratamiento, se sacarn Hemocultivos y el enfermo quedar ingresado.
4.8. PACIENTE CON FIEBRE DE LARGA EVOLUCIN, CON FOCO Y CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD.
Es un enfermo prioritario. Siempre se ingresa. Se obtienen Hemocultivos y se inicia tratamiento adecuado en Urgencias. Es necesario reevaluar en breve espacio
de tiempo y si no mejora su situacin clnica, deberemos solicitar su valoracin por
U.V.I.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO SINTOMTICO EN URGENCIAS
Se indicar reducir la T en los enfermos: que presentan temperaturas extremas
(>39 C, hiperpirexia); con complicaciones derivadas de la existencia de fiebre o
descompensaciones de sus patologas de base por la misma (crisis comiciales, delirio febril, hipotensin o shock, insuficiencia de rganos); y sobre todo si conocemos la etiologa o una causa muy probable.
Tras haber obtenido los Hemocultivos y comenzado con los antibiticos, si stos estuvieran indicados, se podr bajar la fiebre gradualmente.
Medidas fsicas: compresas empapadas en agua fra, bao, disminucin de la
temperatura ambiental, mantas hipotrmicas.
Medidas generales: reposicin hidroelectroltica.
Medidas farmacolgicas: valorando la situacin clnica y hemodinmica del enfermo se puede optar por Paracetamol (0.5-1 gr) Metamizol (0.5-2 gr) por
va oral o i.v.
En casos seleccionados se podrn usar AAS, otros antiinflamatorios no esteroideos
o esteroides.

538

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CONCLUSIONES
Hay que distinguir entre Fiebre: existencia de una temperatura corporal 38 C
que representa una respuesta fisiolgica del organismo.; Febrcula: intervalo entre
37- 37.9 C; e Hipertermia: aumento de la temperatura por fallo del centro termorregulador.
La existencia de fiebre nos obliga a descartar un origen infeccioso aunque no siempre esa es la etiologa. La ausencia de fiebre no nos descarta la existencia de un
problema infeccioso, sobre todo en ancianos e inmunodeprimidos.
Tres herramientas bsicas e imprescindibles nos aproximarn al problema del enfermo que acude a Urgencias con un sndrome febril: Historia clnica exhaustiva;
Exploracin fsica cuidadosa y Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.
Siempre deberemos describir el patrn, caractersticas y sntomas y signos acompaantes de la fiebre.
Siempre dejad reflejado la existencia o no de rigidez de nuca y la exploracin de
los signos menngeos.
En ocasiones (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observacin) hay que repetir la exploracin fsica buscando cambios o certificando los hallazgos de la misma.
Actuacin y actitud ante el paciente con fiebre en Urgencias en funcin de: tiempo de duracin de la misma, existencia de focalidad o no y existencia de criterios
de gravedad o no.
BIBLIOGRAFA
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de Protocolos y actuacin en Urgencias para Residentes. Nilo Industria Grfica S.A, Madrid,
2002. p. 363-370.
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539

CAPTULO 67

Captulo 67
FIEBRE Y EXANTEMA
C. Prez Hortet - C. Vlez Prez - F. Cuadra Garca-Tenorio

INTRODUCCIN
Un exantema es una erupcin cutnea de aparicin ms o menos sbita que se distribuye simtricamente por una amplia zona de la superficie corporal. Estn formados por
ppulas y/o mculas eritematosas, inicialmente no descamativas; ocasionalmente pueden observarse otros tipos de lesiones elementales (pstulas, vesculas, petequias.)
EVALUACIN INICIAL
En la primera aproximacin debemos ser capaces de establecer:
La estabilidad clnica y determinar si el paciente necesita medidas de soporte inmediato.
La necesidad de iniciar tratamiento antibitico urgente (sospecha de meningococemia o shock sptico)
La necesidad de establecer medidas de aislamiento.
1. Debemos realizar una correcta y completa HISTORIA CLNICA (antecedentes personales y familiares, enfermedad actual), en la que debe figurar:
-Antecedentes Personales:
Alergias medicamentosas conocidas.
Estado inmune del paciente: inmunodeficiencias (VIH), inmunosupresin farmacolgica con especial nfasis en tratamientos con corticoides y aesplenia anatmica o funcional.
Toma de medicamentos en ltimos meses: Los frmacos pueden dar cualquier tipo de
exantema. Los ms frecuentes son: Penicilina, Cefalosporinas, Cotrimoxazol, Barbitricos, Fenitona.
Viajes realizados (en el rea mediterrnea es frecuente la fiebre botonosa).
Inmunizaciones de la infancia (una historia de vacunacin incompleta es susceptible
de exantemas infantiles).
Contactos con animales, mordeduras y picaduras (fiebre botonosa, enfermedad de
Lyme).
Anomalas o prtesis cardaca (endocarditis bacteriana).
Contacto con personas enfermas.
Enfermedades de transmisin sexual (VIH, sfilis, infeccin diseminada del gonococo).
La edad: en la infancia exantemas vricos tpicos, en la adolescencia la mononucleosis infecciosa, y los frmacos en ancianos polimedicados.
Estacin del ao. En verano y otoo son ms frecuentes las infecciones por enterovirus, en invierno y principios de primavera el sndrome de Kawasaki y las infecciones
por parvovirus y meningoccicas y en primavera la rubola, el sarampin y las mediadas por garrapatas.
-Enfermedad actual: describiendo el inicio, la direccin, la velocidad y la evolucin
del exantema. Si ste es pruriginoso, doloroso o asintomtico. Si estuvo precedido de
sintomatologa (prdromos). Cundo apareci la fiebre (relacin temporal fiebre-

540

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

exantema), sin olvidar la clnica asociada al cuadro, muy importante para realizar un
diagnstico diferencial en Urgencias
2. EXPLORACIN FSICA GENERAL y completa:
Constantes vitales
Estado general
Signos de toxicidad
Signos de irritacin menngea o afectacin neurolgica.
Bsqueda de adenopatas y megalias.
Signos de artritis.
Examen detallado de toda la piel, incluyendo cavidad oral, conjuntivas, palmas
y plantas, cuero cabelludo y genitales.
Tipo de lesin/es presentes: mcula, ppula, ndulo, tumor, vescula, ampolla,
pstula, quiste, habn.
Descripcin del exantema: morfologa, disposicin, distribucin de las lesiones.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS en todos los casos: sistemtico de sangre,
sistemtico de orina y bioqumica bsica; hemocultivos si fiebre; otras en funcin de
la clnica y sospecha etiolgica:
Monotest (Paul-Bunnell): mononucleosis
Serologas (VEB, CMV, Rickettsias, Borrelias, sfilis, VIH) que se valorarn en planta o en la consulta a la que se derive al paciente
Rx trax en busca de foco infeccioso desencadenante (exantema inespecfico, eritema exudativo multiforme)
Estudio de coagulacin si lesiones purpricas
Biopsia cutnea
Frotis farngeo en exantemas infantiles.
CLASIFICACIN
La clasificacin de los exantemas con fiebre se puede hacer en base a:

La etiologa: infecciosa 65% (virus -75% de las infecciosas-, bacterias,

Rickettsias, hongos, protozoo), txica, alrgica.

Las lesiones elementales predominantes (ms til para un diagnstico diferencial en Urgencias)
Dentro de estas patologas, en Urgencias es frecuente encontrarnos:
-Mononucleosis infecciosa. Etiologa: VEB; el sndrome mononuclesico lo producen
CMV, toxoplasma, VIH, VHA. Perodo de incubacin: 1-2 semanas. Clnica: prdromos con fiebre, malestar general, fatiga, nuseas, dolor abdominal, cefalea. Posteriormente fase de estado con fiebre alta la primera semana, faringoamigdalitis con
exudado blanco-grisceo, linfadenopatas, esplenomegalia, hepatomegalia, aumento de transaminasas, edema parpebral, exantema maculopapuloso en <20% (hasta el
80% si toma de Amoxicilina o Ampicilina). Sistemtico de sangre: leucocitosis con linfocitosis >50% o ms de 5.000 linfocitos totales y >10% atpicos. Solicitar serologa
VEB y CMV. Complicaciones: dificultad respiratoria grave, rotura esplnica, alteraciones neurolgicas, neumona intersticial, miocarditis, anemia hemoltica o aplsica,
prpura trombopnica. Tratamiento sintomtico (reposo y antipirticos); corticoides
(1mg/kg/d Prednisona 3 das y reduccin progresiva) si complicaciones neurolgicas y obstruccin respiratoria; antibitico (no penicilinas) si faringitis exudativa bacteriana. Ingreso si gran afectacin general o complicaciones.

541

CAPTULO 67
Cuadro 67.1: EXANTEMAS MCULO-PAPULOSOS (los ms frecuentes)
Enfermedades exantemticas de la
infancia (sarampin, rubola, eritema
infeccioso, exantema sbito)
Mononucleosis infecciosa
Infeccin primaria VIH

Frmacos

Edad infantil/juvenil. Enantema. Cuadro catarral.

Contactos con afectados.
Exantema inespecfico, faringitis, adenopatas
Exantema inespecfico maculopapuloso no pruriginoso
transitorio en paciente con conductas riesgo. Solicitar
serologa VIH. Asocia astenia, anorexia, adenopatas,
faringitis. (Cap. Infeccin VIH en Urgencias)
Cualquier frmaco puede producir cualquier tipo
de dermatosis. Suelen ser afebriles, eritematosos y
pruriginosos. Si fiebre y afectacin general sospechar
Stevens-Johnson, Necrolisis epidrmica txica. Retirar
frmacos posibles. (Cap. Urgencias dermatolgicas)

Fiebre reumtica

Eritema marginado: lesiones

anulares eritematosas transitorias

Fiebre botonosa

Exantema con afectacin palmo-plantar. Asocia

mancha negra

Enfermedad de Lyme
Sfilis secundaria

Escarlatina

Eritema crnico migratorio en rea de picadura

Gran simuladora. Enfermedad de transmisin sexual.
Exantema generalizado, eritematoso, simtrico y poco
pruriginoso. Afectacin palmo-plantar. En Urgencias
se solicitar estudio serolgico, iniciaremos tratamiento
emprico con Penicilina (alternativa: Doxiciclina
o Eritromicina) y remitiremos a la consulta de
Dermatologa.
Asociada con faringitis por Estreptococo grupo A.
Rash eritematoso en papel de lija, lengua en frambuesa,
lneas de Pastia y descamacin posterior.
(Cap. Exantemas y prpura pediatra)

Enfermedad mano-pie-boca

Vesculas palmares, plantares y mucosa oral. Exantema

en nalgas. (Cap. Exantemas y prpura pediatra)

Sndrome de hipersensibilidad
a fenitona

Fiebre, aspecto txico, adenopatas, leucocitosis,

exantema generalizado: cara edematosa y eritematosa,
eritema en tronco con escasa pstulas en flancos

Enfermedades del colgeno

Lupus eritematoso (eritema malar)

Enfermedad de Still (erupcin fugaz en tronco asociada
a picos febriles)

Eritema exudativo multiforme

Lesiones en diana de distribucin simtrica. Si fiebre,

afectacin palmo-plantar y mucosas: Sndrome
de Stevens-Johnson. (Cap. Urgencias dermatolgicas).

Cuadro 67.2: EXANTEMAS CONFLUENTES CON DESCAMACIN

Enfermedades exantemticas de la
infancia: escarlatina y enfermedad de
Kawasaki

Kawasaki: lengua en frambuesa, grietas labiales,

conjuntivitis, adenopatas. (Cap. Exantemas y
prpura pediatra).

Sndrome estafiloccico de la piel

escaldada, Necrolisis epidrmica txica
(NET)

El primero afecta a nios y consiste en exantema

escarlatiniforme generalizado con lminas
descamativas. La NET presenta un eritema difuso
o lesiones en diana que evolucionan a ampollas
con desprendimiento y necrosis epidrmica; se
trata de una emergencia. (Cap. Urgencias
dermatolgicas)

Sndrome del shock txico

Asocia hipotensin y fracaso multiorgnico.

542

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 67.3: EXANTEMAS VESCULO-AMPOLLOSOS

Varicela, Herpes simple diseminado,
herpes zoster, erupcin variceliforme
de Kaposi
Ectima gangrenoso
Enfermedad mano-pie-boca

(Cap. Urgencias dermatolgicas y cap.

Herpes zoster).
Pseudomonas aeruginosa. Vesculas
hemorrgicas en inmunodeprimidos
(Cap. exantemas y prpuras pediatra).

Cuadro 67.4: EXANTEMAS PURPRICOS

Sepsis

Proceso infeccioso con alteraciones en la perfusin

tisular. Pueden aparecer distintos tipos de exantemas:
purpricos, morbiliformes, urticariales, necrotizantes,
bullosos. (Ver cap. Sepsis. Tratamiento emprico
de infecciones).

Meningococemia aguda y crnica

Exantema maculoso inicialmente y despus purprico

o petequial. Afecta zonas distales de miembros
y tronco, respetando regin palmo-plantar

Gonococemia
Virus
Vasculitis

Endocarditis bacteriana subaguda

Prpura trombtica trombocitopnica

Pacientes con prcticas de riesgo. Rash nodular,

papular o petequial, que evoluciona a vesculo-pstulas
con aspecto hemorrgico. Artritis. La infeccin
diseminada cursa con rash en un 90%
Coxsackievirus, Echovirus, Epstein-Barr, fiebres vricas
hemorrgicas
Prpura palpable
Petequias en extremidades o mucosas (ms frecuentes)
y hemorragias subungueales en astilla. Manchas
de Janeway: mculas indoloras palmoplantares. Ndulos
de Osler violceos y dolorosos en pulpejos.
Manchas de Roth: lesiones edematosas y hemorrgicas
en la retina
Aparicin de petequias sobre todo en mujeres jvenes.
Asocia fiebre, anemia hemoltica, trombopenia,
alteraciones neurolgicas y renales con estudio de
coagulacin normal

-Fiebre botonosa. Etiologa: Rickettsia conorii y transmisin por la picadura de la garrapata del perro. PI: 1-2 semanas. Clnica: fiebre alta, cefalea y una escara necrtica (mancha negra) en el lugar de inoculacin no siempre presente; 3-4 das despus
aparece un exantema papuloso (a veces petequiales o hemorrgicas) en todo el tronco, con afectacin palmo-plantar, que dura 1-2 semanas. Tratamiento: Doxiciclina v.o
100mg/12h 3-5 das; alternativa Ciprofloxacino: 750mg/12h v.o 5 das.
-Eritema exudativo multiforme (captulo Urgencias dermatolgicas)
Hay ciertos cuadros asociados con fiebre y exantema que constituyen emergencias
que debemos reconocer precozmente:
-Meningococemia. Etiologa: Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo).
Epidemiologa: se observa ms frecuentemente en nios y adultos jvenes, en colectivos, en dficit de complemento y en invierno o principios de primavera. Clnica: suele cursar con fiebre, mialgias, somnolencia, cefalea, nuseas y en la mayora de los pacientes un rash, inicialmente papuloso evolucionando a petequial o
purprico, sobre todo en tronco y miembros (respeta palmas y plantas). Tambin es

543

CAPTULO 67
comn observar lesiones mucosas. Tratamiento: medidas de soporte vital y tratamiento antibitico (cefalosporinas de tercera generacin). Pronstico: puede ser rpidamente fatal, con una mortalidad 10-25%. Complicacin severa: prpura fulminante (necrosis hemorrgica cutnea fulminante en asociacin con coagulacin
intravascular diseminada y shock).
-Sndrome de Shock Txico. Etiologa: toxinas de Staphylococcus aureus. Se ha asociado a menstruacin en mujeres jvenes, uso de tampones, heridas quirrgicas, ulceraciones en la piel, quemaduras y catteres. Clnica: se caracteriza por fiebre, hipotensin, diarrea, mialgias, vmitos, fracaso multiorgnico y un rash difuso y
eritematoso (parece una quemadura solar) con descamacin posterior, que puede
afectar la conjuntiva.
El Sndrome Shock Toxic Like (Estreptococo grupo A) es un proceso similar, generalmente asociado a infecciones de la piel o tejidos blandos. Presenta mayor mortalidad,
bacteriemia y necrosis tisular. El eritema generalizado es menos frecuente.
El tratamiento es similar para ambas entidades: retirar la fuente de infeccin, tratamiento antibitico y terapia de soporte vital. Las inmunoglobulinas intravenosas son
tiles en el Sndrome Shock Toxic Like.
-Sepsis: Ver captulo Sepsis. Tratamiento emprico de infecciones
ACTITUD A SEGUIR
Lo ms frecuente es no llegar a un diagnstico etiolgico en Urgencias, ante un paciente con fiebre y exantema (la mayora de las confirmaciones diagnsticas tardan
tiempo). Por lo tanto, tendremos que actuar en funcin de la sospecha etiolgica y la
clnica del enfermo.
-Recomendaremos tratamiento sintomtico (antitrmicos si fiebre, antihistamnicos si
picor, hidratacin de la piel), observacin domiciliaria y derivaremos a la consulta
de Dermatologa para valoracin. Si tenemos sospecha de alguna patologa con tratamiento especfico (fiebre botonosa, Lyme, sfilis) lo pautaremos y si no se puede descartar un origen medicamentoso retiraremos los frmacos probables.
-Cundo tenemos que ingresar al paciente? En principio un paciente con fiebre y
exantema puede seguir tratamiento domiciliario y control en consultas externas de
Dermatologa. Se ingresar valorando estado general, edades extremas, trastorno
termorregulacin, deshidratacin/desnutricin, tipo de patologa, extensin y localizacin, trastornos analticos, evolucin desfavorable, pruebas de imagen, previsin
de futuras complicaciones. Urgencias mayores que requieran ingreso: Sndrome de
Stevens-Johnson, Necrolisis epidrmica txica, eritrodermias extensas (medicamentosas,...), Sndrome estafiloccico de la piel escaldada, reaccin injerto contra husped
aguda, enfermedad Kawasaki, shock sptico, meningococemia.
BIBLIOGRAFA
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1999.
Acedo MS, Barrios S, Daz R, Orche S, Sanz RM editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD. 1998.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

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R Ruiz Villaverde, J Blasco Melguizo et al. Criterios de ingreso hospitalario por causa der-

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MM Periro Ferreirs, B Monteagudo. Protocolo de diagnstico diferencial de los exantemas

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M Girarte Val, C Paredes Surez. Protocolo de diagnstico diferencial de los exantemas afe-

briles. Medicine 2002; 8(88); 4781-83.

545

CAPTULO 68

Captulo 68
FIEBRE Y ADENOPATAS
J. Troya Garca - C. Vlez Prez - F. Cuadra Garca-Tenorio

INTRODUCCIN Y ETIOLOGA
La existencia de fiebre y adenopatas es la expresin sistmica de una gran cantidad de
enfermedades, desde simples reacciones inflamatorias a importantes procesos tumorales, que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. La aproximacin diagnstica y la identificacin de las mismas es una tarea esencial del mdico de Urgencias.
Los ganglios linfticos son, por su capacidad de reaccin y por la frecuencia de afectacin, los rganos ms importantes del sistema linfoide. Su tamao normal oscila entre los 2 mm y los 10 mm, y se distribuyen por todo el cuerpo, quedando especialmente localizados en regin cervical, axilar, inguinal y sistema linftico profundo
(mediastnicos, retroperitoneales y mesentricos).
Cuadro 68.1: Etiologa de las adenopatas
INFECCIOSAS
Virales
Bacterianas
Fngicas
Parasitarias

INFLAMATORIAS

TUMORALES

DEPOSITO

ENDOCRINAS

Artritis Reumatoide Hematolgica Gaucher Hipertiroidismo

Lupus eritematoso Metastsicas Nieman Dermatomiositis
Pick
Reaccin frmacos
Sd. Sjgren
Cirrosis biliar 1
Enf. del suero

OTRAS
Sarcoidosis
Amiloidosis
E.Kawasaki
F.Mediterrnea
Histiocitosis
KiKuchi

ACTITUD DIAGNSTICA
HISTORIA CLNICA
El clnico debe plantearse ante todo paciente con fiebre y adenopatas si lo que tiene delante se trata de un proceso banal o por el contrario es necesario profundizar
en su estudio para aclarar su etiologa, pues muchas enfermedades de pronstico infausto, potencialmente curables, tienen como primera manifestacin las adenopatas.
1. Antecedentes personales y epidemiolgicos.
Edad En mayores de 50 aos en un 60% las adenopatas sern malignas
(carcinoma), mientras que en menores de 30 en un 80% de los casos sern
benignas (infecciones virales, bacterianas)
Enfermedades crnicas o enfermedades infecciosas previas (Lupus, VIH,
tuberculosis)
Hbitos y conducta sexual (sfilis, VIH, gonorrea)
Contacto o convivencia con enfermos potencialmente contagiosos
Contacto con animales o insectos, mordeduras , picaduras
Tratamiento farmacolgico, Difenilhidantona, ms frecuentemente, Hidralacina, Carbamacepina, Sales de oro, Alopurinol, Indometacina, Sulfonamidas
Viajes fuera del entorno habitual, zonas con enfermedades endmicas (Dengue, Leishmania, Filarias, etc).
Profesin. Exposicin a sustancias txicas.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. Clnica y forma de aparicin.

Tiempo de evolucin. Adenopatas de pocos das de evolucin suelen ser inflamatorias. De varios meses, suele ser caracterstico de procesos linfoproliferativos o infecciones crnicas tales como TBC o VIH.
Dolor, tpico de procesos inflamatorios e infecciosos agudos. Los procesos tumorales no suelen cursar con dolor.
Sntomas acompaantes, propios de cuadro infeccioso tales como faringitis
o linfangitis; o constitucionales como sudoracin nocturna o prdida de peso, sugerentes de malignidad.
EXPLORACIN
Tamao de las adenopatas: Adenopatas mayores de 2 cm suelen ser patolgicas, teniendo alto riesgo tumoral las mayores de 4 cm. Adenopatas de 0.5-2 cm
de localizacin inguinal no suelen ser patolgicas.
Caractersticas: en las infecciones agudas, los ganglios suelen ser blandos, y asimtricos, mientras que en los linfomas son de consistencia media, estn agrupados, y en las metstasis suelen ser ms duros y estn adheridos a tejido circundante.
Localizacin: Las principales cadenas ganglionares se agruparn en cervicales,
axilares, inguinales y sistema linftico profundo.
Cuadro 68.2: Localizacin de las adenopatas
LOCALIZACIN

TIPO DE PATOLOGA

CERVICAL

Mononucleosis, estreptococos, rubeola, linfoma, carcinomas

de cabeza y cuello.

SUPRACLAVICULAR

Neoplasias (mama, pulmn, gastrointestinales, germinales,

linfoma). Enfermedades bacterianas o micticas, torcicas
o retroperitoneales.

AXILAR

Infecciones pigenas localizadas, enfermedad por araazo

de gato, tularemia, neoplasias (mama, linfoma,
melanoma).

INGUINAL

Infecciones en extremidades inferiores, enfermedades de

transmisin sexual, linfomas, tumores malignos de pelvis.

GENERALIZADAS

VIH, mononucleosis, hepatitis, tuberculosis, micosis,

brucelosis, endocarditis, enfermedades del colgeno,
leucemias y linfomas.

HILIAR/
MEDIASTNICA

Sarcoidosis, tuberculosis, cncer de pulmn, linfomas.

ABDOMEN/
RETROPERITONEO

Linfomas, tumores germinales y de prstata, tuberculosis.

547

CAPTULO 68
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
LABORATORIO
En Urgencias:
Estudios hematolgicos, sistemtico de sangre, estudio de coagulacin
Estudios bioqumicos, iones, creatinina, urea, sistemtico de orina
Estudios microbiolgicos, Rosa de Bengala, Monotest, Ziehl, Urocultivo, Hemocultivos x 2
En Planta:
Estudios microbiolgicos, hemocultivos, lquidos orgnicos, mdula sea y
ganglios
Serologa VEB, VIH, Citomegalovirus, Hepatitis, Herpes-virus, Brucella, Toxoplasma
Estudios de inmunidad, ANA, factor reumatoide, antiDNA
PRUEBAS DE IMAGEN
En Urgencias:
Radiografa de Trax, para el estudio de adenopatas hiliomediastnicas , as
como visualizacin de campos pulmonares
En planta,
TAC, estudio cervical, torcico y abdominal
RNM, especialmente indicada para la distincin entre una masa residual fibrtica y una linfoproliferativa activa
Gammagrafa con Galio, muy sensible para la deteccin de focos ocultos activos de enfermedad, principalmente torcicas.
BIOPSIA
En Urgencias,
PAAF (Puncin aspiracin con aguja fina), primer paso obligado en el diagnstico de una adenopata de origen incierto con sospecha de malignidad.
En este hospital slo se realiza en turno de maana.
En planta
Aspiracin, indicada en adenopatas fluctuantes (TBC, Infeccin pigena)
Biopsia Ganglionar, es el mtodo ms preciso, requiere generalmente la extirpacin de la totalidad del ganglio, por lo que ser necesaria anestesia local o general
CRITERIOS DE INGRESO
A la hora de valorar el ingreso de un paciente es necesario individualizar cada caso, teniendo en cuenta estos 4 criterios:
1. Existencia o no de foco causante del cuadro
2. Duracin del cuadro
3. Presencia de criterios clnicos de gravedad (ver captulo Sd Febril)
4. Presencia de criterios analticos de gravedad (ver captulo Sd Febril)
TRATAMIENTO
La actitud a seguir, no variar mucho de la que tendremos ante todo paciente con Sndrome febril, de ah que nos remitamos al captulo correspondiente.
Se pautar tratamiento sintomtico con AINES ante la existencia de adenopatas dolorosas.

548

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 68.1: ALGORITMO DIAGNSTICO DE ADENOPATAS GENERALIZADAS

LINFADENOPATA
GENERALIZADA
Historia clnica y exploracin
Valorar riesgo de VIH e ingesta farmacolgica

Ingesta farmacolgica
Asintomtico,
exploracin normal

Sndrome txico o
sospecha de neoplasia

Disminucin medicacin
y ver evolucin

Estudios de
extensin

Regresin

No Regresin

- Hemograma, VSG
- Medula sea
- Funcin heptica,
renal, tiroidea
- Mantoux, Rx Trax
- Serologas
- ANA
- TAC hepatoesplnico

No diagnstica

Diagnstica

Tratamiento
etiolgico
PAAF
No diagnstica
BIOPSIA

No regresin

Regresin

CADENAS GANGLIONARES A ESTUDIO

Adenopatas Cervicales
Adenopatas submentonianas, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre-postauriculares
Se explorarn con el examinador delante o detrs del paciente sentado
Adenopatas axilares
Adenopatas axilares centrales y laterales, subescapulares
El paciente permanecer sentado con el brazo en ngulo de 45
Adenopatas inguinales
Adenopatas inguinales del grupo oblicuo y del grupo longitudinal
Sistema linftico profundo
Adenopatas hiliares, mediastnicas, retroperitoneales y plvicas. Requieren de tcnicas de imagen para su estudio

549

CAPTULO 68
Figura 68.2: ALGORITMO DIAGNSTICO DE ADENOPATAS CERVICALES
ADENOPATAS
CERVICALES

Sin foco

Foco ORL o dental

Foco farngeo

Cultivo:
- Estreptococo
- Gonococo

No diagnstico

- Hemograma
- Frotis
Ambulatoriamente/planta:
- Serologas (ASLO, VIH)
- Mantoux, VSG, Rx trax

Tratamiento AB

No Regresin

Citopenia

Diagnstico

Regresin

Todo negativo

Repetir en 1 sem:
- Hemograma, frotis, VSG
- Serologa Sd mononuclesico

No Regresin

Mdula sea
Biopsia Ganglionar

Biopsia Ganglionar
Microbiologa
Histologa

Regresin

Vigilancia hasta
desaparicin

550

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 68.3: ALGORITMO DIAGNSTICO DE ADENOPATAS AXILARES E INGUINALES

ADENOPATA
AXILAR
Masa en mama

Mamografa
y biopsia

ADENOPATA
INGUINAL
Sin sospecha
clnica

Lesiones focales

Heridas,
infecciones

Sospecha
malignidad

Compatible con:
-Herpes Genital
-Linfogranuloma
venreo
-Sfilis

Investigacin
etiologa

Biopsia
Tratamiento AB
No diagnstico
Regresin

Diagnstico

No Regresin
-Hemograma, VSG
- Frotis
-Mantoux, Rx trax
-Serologas
-Eco abdominal, TAC

Vigilar hasta
desaparicin

Citopenia
Mdula Osea
Biopsia Ganglionar

Tratamiento AB
o antiviral

Todo negativo
Biopsia
Ganglionar

BIBLIOGRAFA
Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP, Boussiotis, VA, Fessas, P. Clinical approach to lymphade-

nopathy. Semin Oncol 1993; 20:570.

Habermann, TM, Steensma, DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000; 75:723.
Roush, MK, Nelson, KM. Understanding drug-induced febrile reactions. Am Pharm 1993;

NS33:39.

Greenfield, S, Jordan, MC. The clinical investigation of lymphadenopathy in primary care

practice. JAMA 1978; 240:1388.

Moya Mir M.S. Sndrome Fbril. En: Normas de actuacin en urgencias. Ed 2000. Madrid:

SmithKline Beecham; 2000. P. 45-50

Hernndez N, Mir JM, Moreno A. Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre

y adenopatas. Medicine 2002, 8(71) 3842-3846

551

CAPTULO 69

Captulo 69
SEPSIS Y SHOCK SPTICO.
TRATAMIENTO EMPRICO
J. L. Otero Uribe - I. Martn Prez - F. Cuadra Garca Tenorio
INTRODUCCIN
El sndrome sptico viene definido por un proceso infeccioso con evidencia de alteraciones en la perfusin tisular. Est desencadenado por la entrada de microorganismos o sus toxinas en el torrente circulatorio, lo que provoca una respuesta inflamatoria por parte del husped, con prdida de autorregulacin e hiperproduccin de
sustancias proinflamatorias o mediadores inflamatorios, activadores de la coagulacin y fibrinolisis, que interrelacionan originando el control de la sepsis, su evolucin
a shock sptico o aparicin de coagulopata de consumo; todo ello origina un dao
multiorgnico, desarrollndose un cuadro clnico con inestabilidad hemodinmica y
disfuncin orgnica que se traduce en una elevada mortalidad. La bacteriemia es la
expresin ms clara de infeccin y expresa la situacin ms grave, en la que los mecanismos de localizacin han fracasado permitiendo la libre circulacin en la sangre
de los microorganismos.
DEFINICIONES
Las definiciones actualmente utilizadas, segn American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones clnicas
son las siguientes:
Infeccin: respuesta inflamatoria por la presencia de microorganismos en un lugar
normalmente estril, que puede, pero no necesariamente, estar acompaado de
manifestaciones clnicas.
Bacteriemia: presencia en la sangre de microorganismos, confirmado por cultivos.
Puede observarse tres situaciones: transitoria (minutos a horas, en casos de manipulacin de tejidos infectados, instrumentalizacin de mucosas infectadas o comienzo de una infeccin); intermitente (absceso no drenado); y continua (infecciones endovasculares severas o endocarditis).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta a una amplia variedad de insultos clnicos (infeccin, quemaduras extensas, pancreatitis, politraumatismo, sangrado digestivo, etc.) que se caracteriza por dos o ms de las siguientes condiciones: a) temperatura > 38 C o < 36 C b) frecuencia cardiaca >
90 Lat/min c) frecuencia respiratoria > 20 o pCO2 < 32 mm Hg d) leucocitos >
12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 o > del 10 % de cayados.
Sepsis: situacin clnica de infeccin (documentada con cultivos positivos) con evidencia de SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gravedad:
Sepsis severa: aquella situacin asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o hipotensin; puede cursar con: a) acidosis metablica (lactato > 2 mEq/l),
b) hipoxemia (PaO2 < 75 o PaO2 / FI O2 < 250) c) oliguria (<10 ml / h o < 700
ml / 24h) d) alteracin del estado mental (Glasgow < 14) e) coagulopata (TP
prolongado, plaquetas < 100.000 o descenso del 50 %).

552

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Shock sptico: sndrome sptico con hipotensin a pesar de reposicin de volumen de al menos 500 ml de solucin salina.
Shock sptico refractario: shock sptico de al menos una hora de duracin y
que no responde a la administracin de fluidos o de drogas vasoactivas.
Sndrome de fallo multiorgnico: ocurre a la segunda o tercera semana del inicio
de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultneo de las funciones
de los distintos rganos.

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La prevalencia en los ltimos aos se ha multiplicado por envejecimiento de la poblacin, utilizacin creciente de procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos
(catteres, ciruga, ventilacin mecnica), uso de terapias inmunosupresoras o antibioterapia de amplio espectro y realizacin de procedimientos quirrgicos complejos
(trasplantes, colocacin de materiales protsicos). Otros factores de riesgo a destacar son la presencia de patologas crnicas, inmunodeficiencias y neoplasias, la
produccin de quemaduras y heridas penetrantes, as como las obstrucciones anatmicas (urinaria, biliar).
Es importante tener en cuenta los factores de riesgo del paciente, as como el posible
lugar de adquisicin de la bacteriemia o foco de sepsis ya que orienta sobre los microorganismos que posteriormente van a ser identificados; de estos el urinario es el
de mayor frecuencia y tras ste el respiratorio con mayor tasa de mortalidad, de gran
importancia en la evolucin del proceso.
La Sepsis primaria es aquella situacin en la que el foco de infeccin no ha podido ser localizado (20 - 30 % de casos). En las de origen extrahospitalario sospecharemos etiologa por gram-negativos (E. coli, Enterobacterias), S. aureus, Estreptococos A y D, y S. pneumoniae. Se entiende como sepsis intrahospitalaria
aquella que se adquiere en el hospital y se considera que las 72 horas son la barrera que mejor divide a ambos grupos; las enterobacterias son la causa ms frecuente de infecciones nosocomiales, y dentro de estas, E. coli es el agente causal
ms frecuente de infecciones desarrolladas durante la estancia hospitalaria. Histricamente, estafilococos, E coli y especies de Pseudomonas han sido las especies que
con mayor frecuencia se han implicado en las infecciones nosocomiales; en los ltimos
aos la aparicin y diseminacin de patgenos multiresistentes a antibiticos, como
Acinetobacter, SAMR, Enterococcus resistente a glicopptidos o enterobacterias productoras de B lactamasas de espectro extendido (BLEA) ha producido un cambio sustancial en la etiologa nosocomial. Entre el origen nosocomial juega un papel importante los dispositivos mdicos (catteres vasculares, urinarios, ventilacin mecnica)
procedimientos quirrgicos, siendo las localizaciones ms frecuentes el tracto urinario, heridas quirrgicas, las vas respiratorias y las bacteriemias primarias o relacionados con catteres vasculares.
Infecciones por gram-positivos: suelen proceder de foco cutneo (o partes blandas
subyacentes), pulmonar y genitourinario. Su incremento se debe, en nosocomiales,
al uso de catteres endovasculares, aparicin de resistencias (incluidas las adquiridas en la comunidad) y profilaxis frente a gram-negativos en pacientes sometidos a tratamiento con quimioterapia antineoplsica.

553

CAPTULO 69

Infecciones por gram-negativos: a menudo proceden de focos internos (tracto gastrointestinal, biliar o urinario). Estos agentes (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas), son causantes de sepsis ms severas.
Las infecciones vrales o fngicas sistmicas e incluso la tuberculosis pueden manifestarse como sndromes spticos graves.

En el cuadro 69.1 se describen los focos infecciosos, factores predisponentes y microorganismos causales.
Cuadro 69.1: Focos de sepsis y factores predisponentes
FOCO PRIMARIO

FACTORES
PREDISPONENTES

MICROORGANISMOS

Ancianos, diabetes,
litiasis renoureteral,
sondaje vesical.

E.coli (95 %), otros gram-negativos

(K. pneumoniae, Proteus,
Pseudomonas), Enterococo y S.aureus.

ABDOMINAL

Cirrosis, patologa biliar,

antecedente de ciruga
abdominal o enfermedad
diverticular.

Polimicrobiana, aerobios y anaerobios

(E.coli, Proteus, B.fragilis,
K.pneumoniae, Pseudomonas,
Enterococo, y S. aureus).

RESPIRATORIO

EPOC, intubacin,
alteraciones de deglucin,
etilismo, bajo nivel
de conciencia.

S.pneumoniae, H.influenzae,
Estreptococos, E.coli, B.fragilis,
K.pneumoniae, Pseudomonas,
Enterococo, y S. aureus.

DISPOSITIVOS
INTRAVASCULARES

Hickman; Port - a - cath.

S. aureus, S.epidermidis, Pseudomonas,

Acinetobacter, Serratia.

PARTES BLANDAS

lceras de decbito,
Quemaduras, CDVP

Gram-positivos y Enterobacterias,
anaerobios, polimicrobiana.

URINARIO

ACTITUD DIAGNSTICA ANTE LA SOSPECHA DE SEPSIS

El diagnstico debe ir unido al tratamiento con antibiticos desde el principio, previa extraccin de hemocultivos y otras muestras para estudio microbiolgico.
El objetivo fundamental es en primer lugar una valoracin de la gravedad del paciente y posterior diagnstico clnico de Sepsis, descartando otros procesos que
cursan con un SRIS (ver cuadro 69.2) ya que el manejo clnico es diferente. En un
paciente con sospecha de Sepsis, como en todas las situaciones de gravedad con
inestabilidad hemodinmica, es de mxima importancia no demorar la terapia antimicrobiana.
La Historia Clnica y la exploracin fsica siguen siendo la clave para establecer el
diagnstico de Sepsis y la localizacin del foco de origen.
Ante un paciente con sospecha de sepsis debemos realizar la siguiente sistemtica:

554

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 69.2: Cuadros clnicos que pueden simular Sepsis

Hipertermia
Drogas y txicos (cocana, salicilatos)
Tormenta tiroidea
Sndrome neurolptico maligno
Insuficiencia hipofisaria
Golpe de calor

Hipotensin y acidosis
Deshidratacin severa
Cardiopata isqumica aguda
Taponamiento pericrdico
Cetoacidosis diabtica
Embolismo pulmonar masivo
Insuficiencia adrenal
Envenenamientos
Hemorragia aguda
Anafilaxia

A) Historia Clnica: debe ser detallada, con especial hincapi en condiciones predisponentes, infecciones recientes, uso de antibiticos o frmacos en ltimas semanas,
exploraciones instrumentales y alergias previas.
B) Exploracin fsica : en el cuadro 69.3 figuran algunos de los signos o sntomas de
sospecha:
La distincin entre manifestaciones primarias y complicaciones es arbitraria,
pues estas ltimas pueden estar presentes desde el inicio del cuadro; as, por
ejemplo, una descompensacin de cirrosis u otra patologa crnica puede ser la
primera, y a veces nica manifestacin de una infeccin grave.
Fiebre y escalofros o encontrarnos con ausencia de fiebre (ancianos, tratamiento con AINEs o corticoides, uremia) o hipotermia, siendo este dato un signo de mal pronstico. La Hiperventilacin est a menudo presente y debe suponer un dato de sospecha de sepsis incipiente. Cambios hemodinmicos
(taquicardia, hipotensin, inicialmente piel caliente y en estadios avanzados vasoconstriccin perifrica). Alteracin del nivel de conciencia, especialmente en
ancianos. Signos de disfuncin orgnica como cianosis y acidosis en pulmn;
oliguria y acidosis en rin; ictericia en hgado; o insuficiencia cardaca. Lesiones cutneas asociadas a la Sepsis (como manifestacin sistmica o focos metastsicos secundarios) son: exantemas morbiliformes y urticariales, y eritrodermia (infecciones por gram-positivos); exantemas purpricos (meningococo,
estreptococo y Haemophilus), y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas). En toxicmanos deben buscarse signos de venopuncin reciente, estigmas de endocarditis y zonas sugerentes
de celulitis o abscesos.
En ancianos con cuadros confusionales, deterioro inexplicable del estado general o descompensacin de patologas crnicas deben sospechar la presencia de
una infeccin en curso.
En pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos la respuesta inflamatoria y los
signos de localizacin pueden estar atenuados o ausentes; se pueden observar
casos de meningitis con cefalea y confusin pero sin rigidez de nuca.
Deberemos descartar otros cuadros clnicos que puedan simular una sepsis, (ver
cuadro 69.2):

555

CAPTULO 69
Cuadro 69.3: Sntomas y signos de Sepsis
PRIMARIOS
Fiebre
Escalofros
Hiperventilacin
Hipotermia
Lesiones cutneas
Cambios en estado mental

SECUNDARIOS
Hipotensin
Hemorragias
Leucopenia
Trombopenia
Disfuncin orgnica:
Pulmn: cianosis, acidosis
Rin: oliguria, acidosis
Hgado: ictericia
Insuficiencia cardiaca

C) Exploraciones complementarias:
Analtica general: Hemograma y estudio de coagulacin con PDF y Dmero D;
Bioqumica (iones, glucosa, urea, creatinina, calcio inico, lactato, transaminasas y bilirrubina); Gasometra arterial (valoracin de la hipoxemia y equilibrio
cido-base); Elemental de orina
Microbiologa: Hemocultivos en todo paciente con sospecha de Sepsis, an
cuando no presente fiebre; generalmente es suficiente con dos muestras para
medio aerobio y otras dos para anaerobio. Urocultivo si hay sospecha de origen
urinario; y muestras de cualquier foco potencial accesible para Gram y cultivo.
Pruebas de imagen: Rx trax y abdomen. Ecografa o TAC segn la sospecha
clnica (servir para diagnstico y posiblemente con fines teraputicos como el
drenaje de colecciones o abscesos).
Otras: ser til un ECG como valoracin de la situacin general; y dependiendo de los sndromes sospechados se practicarn las tcnicas diagnsticas pertinentes (puncin lumbar, ecocardiograma, etc.).
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son:
Combatir los microorganismos con una antibioterapia bien seleccionada y la
correccin de los factores que contribuyen al mantenimiento de la infeccin ( catteres, cuerpos extraos, abscesos ).
Control de las complicaciones hemodinmicas.
1. MEDIDAS GENERALES: mantenimiento ventilatorio y hemodinmico adecuado.
Control de constantes (monitorizacin de TA, FC, FR y T). Asegurar una va
central para medida de PVC; colocar sonda urinaria para control de diuresis; iniciar la administracin de O2 mediante mascarilla con Fi O2 > 0.35.
Mantenimiento adecuado de la perfusin tisular:
Perfusin de fluidos, si la PVC es < 5 cm H2O, en forma de coloides ( que
al parecer inducen un menor edema tisular y lesiones en rganos extrapulmonares) cristaloides (S. Salino al 0.9 %, o Ringer lactato), para
mantener una TA sistlica > 80 mmHg (TA media > 60-70 mmHg) y la
PVC en 8-10 mmHg. Si se mantiene hipotensin a pesar de la adminis-

556

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

tracin de 2 - 3 litros (entre 1 - 3 horas del inicio del tratamiento) usar:

Aminas simpaticomimticas como Dopamina (2-20 g/Kg/min) y Noradrenalina (0,05-10 g/Kg/min). La administracin conjunta tiene el efecto
diurtico de la Dopamina (20 g/Kg/min) y vasopresor general de la Noradrenalina, mantenindose un efecto inotrpico positivo. En caso de depresin miocrdica puede ser til la Dobutamina (2-30 g/Kg/min).
Medida de soporte de los rganos insuficientes:
Intubacin y ventilacin mecnica si a pesar del aporte de oxgeno, la
PaO2 se mantiene por debajo de 60 mm Hg o hay presencia de encefalopata o trabajo respiratorio.
Manejo de los trastornos del equilibrio cido-base siendo necesario corregir cuando el pH es < 7.20, administrando bicarbonato sdico.
Alteraciones de la coagulacin: si apareciera ditesis hemorrgicas en
relacin con CID, se iniciar tratamiento sustitutivo con plasma fresco (factores de la coagulacin y antitrombina III), plaquetas (si < de 20.000),
crioprecipitados (concentracin de fibringeno < a 100 g /dl). La Heparina slo se administrar si fracasa el tratamiento sustitutivo y la hemorragia no se localiza en espacios que comprometan rganos vitales o predominio de signos de trombosis. El cido psilon aminocaproico (que
debe administrarse junto a dosis bajas de Heparina) podra utilizarse en
casos graves de CID que no responde a tratamiento sustitutivo.
Control de la diuresis si presenta oliguria (< 30 cc/ h) con parmetros hemodinmicos adecuados tras la reposicin de volumen y drogas vasopresoras, se administrar Furosemida 1mg /kg y vigilar la diuresis 1-2 horas. Si
no hay respuesta y la creatinina es < 5mg/dl, puede usarse dosis de 5 y 10
mg /kg sucesivas. La hemofiltracin puede ser otra prctica a considerar.
Transfusin de hemates en caso de anemia (Htco < 30 %) o sangrado activo.
Medidas sobre el tubo digestivo: sonda nasogstrica en caso de alteracin del nivel de conciencia o desarrollo de leo. Prevencin de las lceras
de stress con anti-H2 o Sulcralfato.
2. CIRUGA:
Drenaje y desbridamiento quirrgico del foco sptico (absceso, tejido necrtico, perforacin de vscera hueca) si es posible. As como intervencin
quirrgica sobre una obstruccin de la va urinaria o biliar si existiera.
En caso de sospecha de infeccin originada en dispositivos intravasculares debe procederse a la retirada inmediata de ste, siempre que se pueda asegurar
otros accesos endovasculares. Est indicada la retirada del catter sobre todo en
tromboflebitis, bacteriemia, absceso matastsico y sepsis grave no controlada en
48 horas, shock sptico, neutropenia y enfermedad valvular cardiaca.
3. ANTIBIOTERAPIA:
Se deben obtener hemocultivos y muestras de los posibles focos infecciosos
para procesamiento microbiolgico antes del inicio de antibioterapia.
Debe utilizarse antibioterapia emprica inicialmente y en general combinaciones
antibiticas, bactericidas y de accin sinrgica, en administracin intravenosa,
para posteriormente variar el tratamiento en funcin del antibiograma. Debe
hacerse hincapi en la presencia o no de foco y en el estado previo del paciente,
edad y estado inmunolgico previo, as como alergias y disfuncin heptica o
renal. (ver cuadro 69.4)

557

CAPTULO 69
Debera utilizarse una antibioterapia de amplio espectro en monoterapia a
altas dosis o la combinacin de agentes antimicrobianos en infecciones serias, especialmente en pacientes con factores pronsticos adversos.
En la eleccin de la antibioterapia emprica hay que tener en cuenta:
a) La adiccin de Aminoglucsidos se justifica por la actividad antimicrobiana sinrgica en combinacin con el beta-lactmico y poder disminuir
as, la liberacin de endotoxina inducida por los beta-lactmicos, ante la
sospecha de infecciones por gram-negativos resistentes.
b) Podra usarse Aztreonam o Quinolonas en sustitucin del aminoglucsido
en pacientes ancianos o con insuficiencia renal, salvo sospecha de endocarditis.
c) La cobertura frente a Pseudomonas debe plantearse en caso de foco desconocido intrahospitalario, en las neumonas nosocomiales, neutropnicos
y grandes quemados. Eficaces son la Ceftazidima, Cefepime, Imipenem,
Meropenem, Aztreonam, Aminoglucsidos y Quinolonas.
d) Si se sospecha foco gastrointestinal o enfermedad plvica se preferir Metronidazol sobre Clindamicina (por la elevada resistencia del Bacteroides
fragilis a ella).
e) Si consideramos la posibilidad de Legionella como agente causal de una
neumona extrahospitalaria debe asociarse Macrlidos o Quinolonas.
f) Teicoplanina, Vancomicina y Linezolid se emplearn si existe riesgo de infeccin por S. aureus o estafilococo coagulasa-negativa resistente a meticilina.
g) Imipenen posee la ventaja de aumentar relativamente poco la liberacin
de endotoxinas.
En la sepsis por catter se asociar de entrada un aminoglucsido al glucopptido, durante 4-6 semanas, anticoagulando con heparina en la tromboflebitis y /o plantearse la retirada de catter.

4. MEDIDAS PARA MODIFICAR LA SECUENCIA DE FENMENOS ETIOPATOGNICOS EN LA SEPSIS: interrumpiendo la cascada de acontecimientos inflamatorios
y procoagulantes.
1 El Drotrecogn alfa activado (protena C activada humana recombinante) 24
mg/kg iv 4 das en pacientes con sepsis grave ha demostrado reducir la mortalidad.
2 Los corticoides slo estn justificados ante sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda.
Se encuentran en fase de ensayo clnico (o no eficaces): Naloxona, AINES, anticuerpos monoclonales frente a lpido A o frente a diversas citoquinas, G-CSF
o la extraccin de mediadores de la inflamacin por tcnicas de afresis.

558

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 69.4: Regmenes de antibioterapia emprica

SEPSIS SEVERA O SHOCK SPTICO :
1.1. Foco desconocido extrahospitalario:
(Ceftriaxona 1 g / 12 h iv Cefotaxima 1-2 g/6-8 h iv) + AmiKacina 15 mg/kg/da iv.

Monoterapia con Imipenem 1g / 6-8 h iv Meropenem 1 g / 8 h iv

1.2. Foco desconocido intrahospitalario (no neutropnico):
(Cefepima 2g /12 h iv, Ceftazidima 2 g / 8 h iv, Piperacilina-Tazobactam 4 g/6h
iv, Imipenem o Meropenem 1g / 8 h iv) + Amikacina 15 mgs / kg / da iv , + glucopptido (Vancomicina 1 g / 12 horas iv Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv) Linezolid 600 mg/12 h iv
Piperacilina / Tazobactam 4 g/6 h iv + (Amikacina 15 mg/kg/da iv o Ciprofloxacino
400 mg/12 h i.v) +/- (Clindamicina 900 mg / 8 h iv o Metronidazol 750 mg/12 h iv)

Imipenem o Meropenem 1 g/8 horas iv + (Aminoglucsido o Ciprofloxacino si hay sospecha de Pseudomonas).

Si alergia a betalactmicos podremos utilizar: Vancomicina 1 g/12 horas + (Aminoglucsido o Quinolona si sospecha de Pseudomonas).
2. SEPSIS DE ORIGEN URINARIO:
Cefalosporinas de 3 generacin (Ceftriaxona 2 g / 24 h i.v. o Ceftazidima 2 g / 8 h i.v.) o
Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mg / 12 h i.v.). Si se sospecha P.aeruginosa
o en caso de shock aadir aminoglucsidos (Gentamicina 5 mg / kg / da o Amikacina
15 mg/kg/da).
3. SEPSIS POR CATTER:
(Vancomicina 1 g / 12 horas iv Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv ) + (Gentamicina
1-1.5 mg/kg/8 horas Amikacina 15 mg/kg/da iv) + / - (retirada del catter).
4. QUEMADOS CON AL MENOS 20 % DE AFECTACIN DE SUPERFICIE CORPORAL :
(Ceftriaxona 2 g/ 12-24 horas iv Ceftazidima 2 g/8 horas iv Cefepime 2 g/12 horas iv
Piperacilina/Tazobactam 4 g/6 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mg/kg peso /8 horas iv
Amikacina 15 mg / kg peso/da iv ) +/- Vancomicina 1 g/12 horas iv.
5. ESPLENECTOMIZADO :
Cefotaxima 2 g / 4 - 6 horas iv Ceftriaxona 2 g / 12 - 24 horas iv.

BIBLIOGRAFA
Lowel S. Young. Sepsis Symdrome. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and

Practice of Infections Diseases. 5 ed. Churchill Livingstone. New York. 2000. p. 806-819.

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Ciril, Rozman. Tratado de Medicina Interna 2000. OMN-ROZMAN 2002.

559

CAPTULO 70

Captulo 70
INFECCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS
P. de Mora Muoz - A. Garca Manrquez - M. Padilla Parrado - A. Julin Jimnez
SINUSITIS
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS:
Se conoce como Sinusitis a la inflamacin de las mucosas de los senos paranasales
debido a infecciones bacterianas, virales, fngicas o reacciones alrgicas. Dada la
estrecha relacin con la fosa nasal con frecuencia se denomina rinosinusitis.
Clasificacin:
- Rinosinusitis aguda (RSA): Los sntomas persisten unos 10-15 das (nunca ms de
ocho semanas).
- Rinosinusitis aguda recurrente: Cuadros repetidos de RSA que se resuelven y cursan con periodos libres de enfermedad.
- Rinosinusitis crnica (RSC): Los sntomas persisten ms all de ocho semanas y
es demostrable por TAC despus de cuatro semanas tras finalizar un tratamiento mdico.
La localizacin ms frecuente es: Senos Etmoidales (en nios) y Senos Maxilares
(en adultos).
Factores predisponentes: mucoviscidosis; desviacin del tabique; poliposis nasal;
trastornos del tiroides; hipertrofia de los cornetes; crestas y espolones del tabique;
deficiencias inmunolgicas; alergias; hbitos txicos; txicos ambientales, etc.
Etiologa:
Los virus respiratorios (rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus) solos o como facilitadores de la infeccin bacteriana participan en ms del 50% de los casos de RSA. Por su parte, la mayor parte de las bacterias implicadas son S. pneumoniae o H. influenzae (otros agentes que se aslan con menos frecuencia son:
M. catarrhalis, S. pyogenes, anaerobios, S. aureus, etc.)

Cuadro 70.1: Etiologa de la Rinosinusitis

Sinusitis Aguda o RSA
Extrahospitalarias

Intrahospitalarias o
Inmunodeprimidos

Sinusitis Crnica

Ms frecuentes
S.pneumoniae
H.influenzae
Rinovirus

S.aureus
P.aeruginosa
Enterobacterias

Microorganismos aerobios y anaerobios

de la flora orofarngea
S.aureus
Aspergillus fumigatus

Menos frecuentes
M.catarrhalis
S.grupo A
S. aureus
Anaerobios

S.pneumoniae
H.influenzae
Hongos

Enterobacterias
C.pneumoniae
Nocardia
Hongos

Consideraciones especiales:
- ID Grave, pacientes con alteraciones del transporte mucociliar, portadores de sonda nasogstrica...sufren con ms frecuencia RSA o episodios de agudizacin causados por S. aureus, gram negativos y hongos.
- En DM (cetoacidosis), IR crnica, grandes quemados, hemopatas malignas, neutropenias, tratamiento corticoideo, terapia citorreductora, trasplante de mdula

560

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

sea, enfermedad granulomatosa crnica, SIDA Considerar etiologa fngica:

Aspergillus, Rhizomucor o Cndida.
- En sinusitis maxilar aguda de origen dentalConsiderar etiologa por microorganismos de la flora orofarngea.
- En fases iniciales del SIDAConsiderar S.pneumoniae y H.influenzae como microorganismos ms frecuentes.
Diagnstico:
Basado principalmente en la clnica. Los sntomas caractersticos son rinorrea mucopurulenta y el dolor frontal o facial localizado, son ms prominentes en las formas
agudas que en las crnicas. Los pacientes con RSC a menudo refieren sntomas menos especficos como cefalea persistente o tos.
A la Triada clsica: Rinitis, rinorrea y dolor facial se le pueden asociar otros sntomas
como: hiposmia/anosmia, tos, fiebre, epstaxis, alteraciones dentales, etc.
Pruebas Complementarias:
Analtica general y hemograma Si infeccin grave o complicada.
Microbiologa Cultivo: de secrecin sinusal mediante rinoscopia y aspiracin del
pus del meato medio o por puncin directa del seno, en caso de: Infeccin grave
o complicada; Infeccin intrahospitalaria o en inmunodeprimidos; evolucin desfavorable a pesar del tratamiento antibitico emprico.
Pruebas de imagen:
Radiografa de senos paranasales Cuando sinusitis complicada. Poca sensibilidad para senos esfenoidales y etmoidales.
TAC craneal Si sospecha de complicaciones supuradas intracraneales.
Ortopantografa Si sospecha de infeccin de origen odontgeno.
Otras pruebas: Transiluminacin; Endoscopia rino-sinusal; Biopsia de mucosa.
Tratamiento:
Cuadro 70.2: Tratamiento Antibitico de las Rinosinusitis
Entidad clnica
RSA
Extrahospitalaria

RSA
Intrahospitalaria o
Inmunodeprimidos
Sinusitis Maxilar de
Origen Dental

Sinusitis fngica

Sinusitis Crnica

Tratamiento de eleccin
Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg
v.o cada 12 h.
Moxifloxacino 400 mg / 24h v.o o
Levofloxacino 500 mg / 24h v.o
Durante 10-14 das.
Cefepima 2 gr/ 12h iv.
+
Amikacina 15 mg/ Kg / 24h iv.

Amoxicilina-Clavulnico 875/125mg/
12 h v.o
Invasora: Anfotericina B 1mg/kg/24h iv
o preparado lipdico 3-5mg/kg/24h iv
durante 4-6 das + Exresis quirrgica
de estructuras afectadas.
Alrgica: Prednisona 05mg/kg/24h
durante 2 sem + pauta descendente de
1-3 meses + tratamiento a largo plazo
corticoides intranasales.
Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg/
12 h v.o o
Clindamicina 300 mg/ 8h durante
3-4 semanas.

Tratamiento alternativo
Telitromicina 800 mg/ 24 h v.o por
5 das.
Azitromicina 500 mg/24 h v.o o
Claritromicina 500mg/12h v.o
Durante 3-5 das. (respectivamente)
Ciprofloxacino 400 mg/12 h iv.
+
Amikacina 15 mg/kg/24h iv. o
Aztreonam 1gr/8h iv.
Clindamicina 300 mg/ 8h v.o

Itraconazol 8-10mg/kg/24h v.o

Moxifloxacino 400mg/ 24h v.o

durante 3 semanas.

El tratamiento debe mantenerse hasta la evidencia obtenida mediante endoscopia y TAC repetidas de que
la infeccin ha sido completamente erradicada.
El 80% responde al tratamiento mdico.

561

CAPTULO 70
Otras medidas teraputicas:
Vasoconstrictores Fenilefrina u Oximetazolina durante 3-5 das mximo.
Corticoides tpicos intranasales Beclometasona, Budesonida cuando existe asociacin a reaccin alrgica o a eosinoflia nasal o sistmica.
Humidificacin del aire inspirado (vahos).
Indicaciones de ingreso hospitalario:
1. Infeccin grave.
2. Sospecha de existencia de una complicacin supurada local.
3. Infeccin aguda en pacientes inmunodeprimidos.
4. Falta de respuesta al tratamiento antibitico emprico.
Manejo de la sinusitis complicada:
Aquella que se propaga a estructuras vecinas:
Osteitis maxilar o del frontal (con formacin de un absceso subperistico).
Afectacin de los tejidos de la rbita con aparicin de celulitis o de un absceso.
Afeccin del SNC en forma de: Absceso epidural; Empiema subdural; Meningitis;
Absceso cerebral o trombosis de los senos cavernosos.
Exploraciones indicadas
Hemograma y bioqumica general
Microbiologa: cultivo por puncin directa del seno; Hemocultivos.
Radiografa de senos paranasales:
Proyeccin Naso-Mentn-Placa S. Maxilares
P. Fronto-Naso-Placa S. Frontales y Etmoidales
P. Submento-Occipital S. Esfenoidal
P. Lateral S. Etmoidal, Esfenoidal y Frontal.
TAC craneal: si sospecha de complicaciones supuradas intracraneales.
Valorar uso de transiluminacin y TAC coronal de senos.
Enfoque teraputico:
Ingreso hospitalario.
Tratamiento antibitico:
Ceftriaxona 1-2gr/24h im o iv Amoxicilina-Clavulnico 2-02gr/6-8h iv
Moxifloxacino 400mg/24h v.o Levofloxacino 500mg/24h iv (no dar en nios)
Alternativa: Vancomicina 1gr/12h iv + Aztreonan 1gr/8h iv
Valorar drenaje quirrgico mediante sinusotoma frontal o antrotoma sublabial.
FARINGOAMIGDALITIS
Introduccin y Concepto:
Proceso inflamatorio difuso de los folculos linfoides de la faringe, con participacin
de la mucosa de las estructuras adyacentes (amgdalas, mucosa nasal, vula y paladar blando).
Epidemiologa:
Representa el tercer cuadro respiratorio en frecuencia, despus del resfriado comn y
la traquebronquitis aguda. La edad de mayor incidencia es de 3-15 aos.
Factores de riesgo epidemiolgicos: Antecedentes familiares, hacinamiento, contaminacin ambiental (tabaco), etc.
Clasificacin clnica:
Faringitis agudas (FA):
Inespecficas: FA vrica y FA bacteriana.
Especficas: Herpangina; Angina herptica; Mononucleosis; Difteria; Fusoespirilar; Sfilis; Pasteurella; Candidisica
Manifestaciones de procesos sistmicos: Agranulocitosis y Leucemias

562

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Faringitis crnica (FC):

Hiperplasia de amgdala farngea
Amigdalitis de repeticin
FA inespecficas:
Diagnstico:
De presuncin Se hace basado en la clnica y la epidemiologa, de ah la importancia de una anamnesis detallada y una exploracin fsica exhaustiva
De confirmacin Microbiologa.
Exploraciones:
Analtica general: generalmente no es necesaria. Hemograma: leucocitosis con
neutrofilia (faringitis estreptoccica), leucocitosis con linfocitosis (mononucleosis infecciosa). Transaminasas elevadas (CMV o VEB). VSG > 30mm/1 hora.
Estudios microbiolgicos:
Cultivo de exudado farngeo si negativo descarta infeccin.
Deteccin de Ag del Streptococo del grupo A en frotis farngeo negativo no
excluye.
Serologa antiestreptolisina diagnstico retrospectivo.
Prueba de Paul-Bunnell sospecha de mononucleosis.

Cuadro 70.3: Caractersticas diferenciales de FA vrica y FA bacteriana

Etiologa + frecuente

Comienzo
Edad
Fiebre
Odinofagia
Faringe
Petequias en paladar
Adenopatas cervicales
Sntomas digestivos
Rinorrea/Conjuntivitis/Tos
Leucocitosis
Complicaciones

FA vrica
Rinovirus
Adenovirus
Coronavirus

Gradual
< 3 aos
Poco elevada
Leve
Hipermica
No exudado o escaso
No
Raro
Diarrea
Si
Si

FA bacteriana
Estreptococo grupo .A
(S.pyogenes)*
M. pneumoniae
C. pneumoniae /
C. trachomatis
Brusco
> 6 aos y < 50 aos
Elevada > 385 C
Intensa
Amgdalas muy congestivas
Exudado blanquecino
Si
Frecuentemente dolorosas
Nuseas y vmitos
No
No
Fiebre reumtica
Glomerulonefritis aguda difusa
Absceso periamigdalino/retro
Farngeo
Linfadenitis cervical

* Tema enfocado bsicamente a FA estreptoccica por su elevada frecuencia.

Tratamiento:
Tratamiento sintomtico: Antitrmicos. Evitar AAS en nios. Alimentacin ligera e
ingesta de lquidos abundantes.
Tratamiento antibitico, Indicaciones:
FA de comienzo agudo con 3 de los siguientes signos: 1. Fiebre > 38 C; 2. Adenopatas cervicales anteriores; 3.Exudado amigdalino; 4. Ausencia de tos.

563

CAPTULO 70

FA en pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de fiebre reumtica.

FA en el curso de un brote comunitario de infeccin por S. Betahemoltico del
grupo A.
FA confirmada por microbiologa.
Tratamiento de eleccin Penicilina V 250-500mg/8h vo durante 10 das. En < 3 aos
es de eleccin Azitromicina 10 mg/Kg/24h (max 50mg/24h) durante 3 das.
Alternativas: Amoxicilina 05-1gr/12h vo durante 7-10 das; Cefadroxilo 0`51gr/12h durante 7-10 das; Telitromicina 800mg/24h vo durante 5 das (NO dar
en nios <12 aos); Clindamicina 150-300 mg/8h.
Tratamiento de la infeccin recurrente (Recurren en < 3meses) Clindamicina
150-300mg/8hvo; Telitromicina 800mg/24h vo; Amoxicilina-Clavulnico
500/125mg/8h vo.
Indicaciones de amigdalectoma: Amigdalitis recurrente (4 recidivas estreptoccicas al ao, nefropata por Ig A, absceso periamigdalino 2 ocasiones, hipertrofia
amigdalar obstructiva); Amigdalitis causante de convulsiones febriles; Biopsia (sospecha de proceso neoplsico).
Figura 70.1: Algoritmo diagnstico de la FA
Caractersticas clnicas y
epidemiolgicas
Sugestivo de
etiologa vrica
Sugestivo de
etiologa bacteriana

Cultivo

Negativo

Positivo

Tratamiento
sintomtico

Tratamiento
Antibitico

Tratamiento
sintomtico
Deteccin de Ag de
S. grupo A exudado
faringeo

Negativo

Cultivo (en nios)

Tratamiento sintomtico
(en adultos)

Criterios de ingreso hospitalario

1. Paciente con fiebre alta, deshidratacin y nuseas o vmitos que impidan la hidratacin y el tratamiento por va oral.
2. Hipertrofia amigdalar severa que provoque obstruccin respiratoria alta y que haga preciso tratamiento con corticoides.
3. Etiologa secundaria a una enfermedad sistmica grave.
4. Existencia de complicaciones supuradas: Absceso periamigdalar y retroamigdalar;
Absceso retrofarngeo y farngeo lateral.
5. Sospecha de Difteria o Angina de Lemirre.

564

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 70.4: FA especficas

ANGINAS
ESPECIALES

ETIOLOGA

CARACTERSTICAS

TRATAMIENTO

Afectacin del suelo de la

boca. Posible mediastinitis

Angina de Ludwig
Angina de
Plaut-Vincent

F. necrophorum

Ulcera unilateral en boca

sptica.

Penicilina

Herpangina

Coxsackie A

Vesculas en pilar anterior

que se ulceran.(+ en nios)

Autolimitado en 4
-5 das

Angina herptica

VHS y VVZ

Vesculas generalizadas en
cavidad bucal:
Gingivoestomatitis.

Curacin en 1-2
semanas

VEB

Exudado amigdalar con

membranas blancas. Hipertrofia
ganglios linfticos cervicales.

Sintomtico

C.diphteriae

Falsas membranas grisceas

que sangran al desprenderse.

Penicilina

C.albicans

Exudado mucoide blancuzco

sobre Amgdalas y cavidad
bucal

Mononucleosis
infecciosa
Angina diftrica
Candidiasis farngea

ABSCESO PERIAMIGDALINO
Concepto:
Consiste en la acumulacin de pus alrededor de las amgdalas palatinas, por lo general sobre su polo superior. Se encuentra implicada flora mixta aerobia y anaerobia, siendo el germen ms frecuentemente aislado el Streptococo -hemoltico del grupo A. La infeccin en su evolucin atraviesa la cpsula amigdalina hasta llegar al
tejido adyacente. Puede permanecer localizado, o al disecar dicha musculatura progresar hacia el espacio retrofarngeo vecino.
Clnica:
Va a presentar sntomas tpicos de amigdalitis aguda intensa, es decir, odinofagia
intensa e irradiada al odo homolateral, fiebre, malestar general, fonacin difcil.
El paciente suele presentarse con tendencia a la deshidratacin, con sialorrea y halitosis.
Trismus debido a la extensin de la infeccin hacia la musculatura pterigoidea, lo
que nos va a dificultar la exploracin bucal.
Debido a la tumefaccin cervical y a las adenopatas regionales dolorosas, el enfermo tiende a inclinar la cabeza hacia adelante y al lado de la infeccin.
Diagnstico:
Es un diagnstico basado fundamentalmente en la clnica. La exploracin resulta a
menudo difcil por el dolor y el trismus. Se aprecia edema en grado variable de los
tejidos periamigdalinos y enrojecimiento de las mucosas. El polo superior amigdalino
se suele presentar abombado, con desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media y del pilar anterior hacia adelante. As como desplazamiento de la vula hacia el
lado sano, y la lengua saburral y seca.
Pruebas complementarias:
La puncin y posterior localizacin de la bolsa de pus encima del tercio superior
del pilar farngeo anterior nos da el diagnstico certero y parte del tratamiento.
El hemograma mostrar una importante leucocitosis con neutrofilia.

565

CAPTULO 70
Tratamiento:
1. Localizar y drenar la coleccin de pus. Si no colabora (nios, disminuidos psquicos, etc), se necesitar anestesia general. Se realizar con el paciente sentado con
la cabeza apoyada en respaldo. El lugar de asentamiento de la coleccin de pus
suele localizarse por el abultamiento del pilar amigdalino anterior en su porcin
superior. Se realiza puncin-aspiracin, si se ha localizado, a continuacin se incide con bistur sobre el lugar donde hemos puncionado. Posteriormente, se abre
dicha incisin para facilitar la salida espontnea de pus.
2. Si se logra el vaciado de la coleccin, el paciente mejorar espectacularmente,
pautndose posteriormente tratamiento antibitico con Amoxicilina-Clavulnico
500 mg/8h o Claritromicina 500 mg/12h si presenta alergia a -lactmicos, y
analgesia como Ibuprofeno 600 mg/6-8h y antisptico bucal como Clorhexidina.
3. Si no se ha localizado la coleccin de pus, la infeccin se encuentra an en fase
de flemn. En este caso, si el trismus es muy acentuado, est indicado la hospitalizacin del paciente con pauta de antibitico intravenoso. De eleccin, Penicilina
G-Sdica entre 4 y 6 millones de unidades cada 4 horas; en caso de alergia a
-lactmicos; Clindamicina 600 mg/8h asociando analgesia como Paracetamol
1g/6-8h segn dolor. Acompaar una adecuada hidratacin y vigilancia. En su
evolucin puede terminar en absceso por lo que se drenara o en curacin sin llegar al drenaje.
ABSCESOS DEL SUELO DE LA BOCA
Concepto:
Las infecciones del suelo de la boca invaden el espacio submandibular y se les suele
tambin llamar Angina de Ludwig. Consiste en una celulitis de los espacios sublingual
y submaxilar, habitualmente bilateral, que se propaga a travs de los planos aponeurticos por extensin directa.
Etiologa:
Est involucrada la flora polimicrobiana habitual existente en la boca. De todos ellos
destacan Streptococos -hemolticos y Staphylococus, y entre anaerobios los Peptococos, Peptostreptococos y Bacteriodes melanogenicus. Esta combinacin bacteriana
provoca una rpida progresin de la infeccin, con necrosis tisular, tromboflebitis local, fetidez y formacin de gas. En su origen suelen estar involucrados:
Origen dentario la gran mayora de las veces, como post-extraccin de molar infectado.
Lesiones traumticas del suelo de la boca.
Secundario a fractura de la mandbula.
Clnica:
Presentan sialorrea profusa, dificultad para hablar (voz de patata caliente), dolor,
tumefaccin oral y cervical progresivas; as como fiebre y trismus. En su evolucin forma edema e induracin submandibular, inicialmente unilateral, pasando precozmente a ser bilateral, desplazndose en direccin postero-superior, empujando la lengua
en direccin posterior y hacia el paladar blando. Debido a esto se debe tener especial precaucin en su evolucin.
Diagnstico
Se basa principalmente en los datos clnicos.

566

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La radiografa lateral de cuello evidencia la proliferacin de tejidos blandos suprahioideos, con estrechez de la va area y a veces presencia de imgenes que
indican el contenido de gas dentro de ese tejido inflamado.
La TAC cervical va a detallar el proceso y nos va delimitar su extensin.
Tratamiento:
Se deber hospitalizar al paciente.
En fases iniciales, con edema e inflamacin unilaterales leves, suele ser suficiente
un tratamiento antibitico intravenoso con Penicilina G-Sdica entre 4 y 6 millones
de unidades cada 6 horas, pudiendo recurrirse a Clindamicina 600 mg. cada 8
horas i.v. en casos de alergia a -lactmicos. Y vigilar evolucin. Curar espontneamente o terminar abscesificando por lo que pasaremos a drenarlo quirrgicamente mediante cervicotoma suprahioidea.
Complicaciones:
Como consecuencia de la progresin del edema puede llegar a originar obstruccin
de las vas respiratorias superiores que se va a detectar por presencia de disnea.
A veces puede llegar a requerir traqueotoma.
Progresin de la infeccin a la vaina carotdea o al espacio retrofaringeo y la diseminacin al mediastino, dando como resultado una mediastinitis de muy complicado pronstico.
BIBLIOGRAFA
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567

CAPTULO 71

Captulo 71
INFECCIONES DE
VAS RESPIRATORIAS BAJAS
G. Martinn Torres - C. Vlez Prez F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
Las infecciones respiratorias representan un motivo de consulta frecuente en Atencin Primaria; los procesos ms severos sern derivados a las consultas especializadas y frecuentemente a los Servicios de Urgencias de los hospitales.
Como infecciones de vas respiratorias bajas (IVRB) consideramos las traquetis,
bronquitis agudas, infecciones asociadas a las exacerbaciones de la bronquitis
crnica y las neumonas.
La traquetis es de causa vrica la mayora de las veces; cursa con malestar general, fiebre, tos irritativa y una auscultacin pulmonar sin datos de focalidad. No
requerir pruebas complementarias ni tratamiento antibitico, siendo suficientes
medidas sintomticas (hidratacin, antitrmicos y antitusgenos).
La bronquitis aguda consiste en una inflamacin aguda y difusa de la mucosa
bronquial, generalmente de causa infecciosa (en el 95 % de los casos vrica y en
menor proporcin por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae). Es
ms frecuente en nios y fumadores. Su curso suele ser autolimitado, con tos, expectoracin, que puede ser purulenta, fiebre, dolor retroesternal y sintomatologa
general; en la auscultacin pulmonar se aprecian roncus y sibilancias y la radiografa de trax es normal. El tratamiento es sintomtico con analgsicos, antitusgenos y broncodilatadores si hay broncoespasmo; cuando el esputo es francamente purulento y hay datos de gravedad se asociarn antibiticos (pueden
utilizarse macrlidos -Claritromicina o Azitromicina- o quinolonas respiratorias Levofloxacino o Moxifloxacino- aunque las quinolonas deben evitarse en nios).
Las infecciones asociadas a exacerbaciones de bronquitis crnica son tratadas
en tema aparte. Debe tenerse en cuenta que slo en un 50 % de los casos las agudizaciones tienen una causa infecciosa y de stas un porcentaje importante son
de etiologa vrica.
Las neumonas son las infecciones ms graves del parnquima pulmonar; es por
ello por lo que es importante hacer un buen enfoque diagnstico e iniciar un tratamiento correcto rpidamente. El resto del captulo se centrar en el manejo
diagnstico y teraputico en Urgencias de las neumonas comunitarias y nosocomiales, dedicando algunos comentarios a la tuberculosis pulmonar. Las neumonas
en pacientes inmunodeprimidos (pacientes con infeccin por VIH, trasplantados y
neutropnicos) se tratan en captulos aparte.

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Representa la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa. En Espaa la incidencia es de 5-10 casos por 1.000 habitantes al ao y de 25-35 casos por 1.000
habitantes en mayores de 70 aos.
Se consideran formas especiales de neumona comunitaria las que afectan a pacientes inmunodeprimidos y residentes en instituciones de crnicos por las patologas concurrentes en ellos.

568

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ETIOLOGA
Generalmente difcil de establecer incluso cuando se emplean mtodos diagnsticos
complejos y hasta invasivos (en algunas series solamente se consigue identificar la
causa en el 30 50 % de los casos).
El agente causal ms frecuente es S. pneumoniae (20-65%), siendo otros
microorganismos importantes H. influenzae, M. catarrhalis y M. pneumoniae.
La etiologa suele ser monomicrobiana excepto en las neumonas aspirativas,
producidas por mltiples microorganismos de la orofaringe (cocos grampositivos,
bacilos gramnegativos y raramente anaerobios).
Cuadro 71.1: Etiologa de la NAC
GRMENES HABITUALES O PRINCIPALES:

Streptococcus pneumoniae (20-65%)

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Virus respiratorios
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetti (Noroeste peninsular y Pas Vasco)

Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
BGN entricos o enterobacterias
Anaerobios
Pseudomonas

GRMENES ASOCIADOS A DIVERSAS SITUACIONES DE RIESGO:

ENFOQUE DIAGNSTICO
Para llegar a un diagnstico de neumona se requiere ante todo una ANAMNESIS
DETALLADA que adems de acercarnos a la sospecha de NAC, permita poner de manifiesto condiciones epidemiolgicas o clnicas relacionadas con patgenos especficos y as clasificar al paciente en funcin de sus factores pronsticos:
Cuadro 71.2: Condiciones epidemiolgicas-clnicas relacionadas con patgenos especficos
EPOC, fumador
Bronquiectasias, Fibrosis qustica
Alcoholismo
Residencia de ancianos
Pjaros
Animales granja(ganado bovino,
ovino, gatos)
Conejos
Epidemia de gripe
Boca sptica, aspiracin
SIDA
ADVP
Comorbilidad (DM, Hepatopata, I.Renal)
Antibitico reciente

S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophila

Pseudomona aeruginosa ,S.aureus
S.pneumoniae, Kleibsella, anaerobios, S.aureus
S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus, BGN, TBC
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetti
Francisella turalensis
S.pneumoniae,H.influenzae,S.aureus
Anaerobios
S.pneumoniae, H.influenzae, Pneumocystis carinii, TBC
S.aureus, Anaerobios, TBC, P.carinii
S.pneumoniae, H.influenzae, BGN
S.pneumoniae resistente, P.aeruginosa

Con relacin a la SINTOMATOLOGA, suelen considerarse dos sndromes en funcin de la forma de presentacin clnico-radiolgica:

569

CAPTULO 71
a) Sndrome tpico: presentacin aguda, con fiebre alta, escalofros, tos productiva
y dolor pleurtico; en la auscultacin pueden apreciarse crepitantes consonantes
y/o soplo tubrico y en la Rx trax se objetiva una condensacin bien delimitada y homognea. Este cuadro clnico suele corresponder con infeccin
por S. pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis.
b) Sndrome atpico: inicio subagudo o insidioso, con predominio de los sntomas
extrapulmonares (fiebre, artromialgias, cefalea, tos seca o escasamente productiva...) y ello a veces conduce a diagnsticos errneos en Urgencias. La radiologa
es variable, desde afectacin multifocal a patrones intersticiales, existiendo disociacin clnico-radiolgica Se habla de neumonas atpicas zoonticas (Psittacosis, Fiebre Q y Tularemia) y no zoonticas (M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella), as como de distintos virus respiratorios (virus de la gripe, virus
Parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincital).
En ocasiones se trata de un Sndrome mixto o indeterminado de inicio atpico que
evoluciona hacia uno tpico (no infrecuente en caso de Legionella).
En el caso de los ancianos la forma de presentacin puede ser an ms atpica y
es en ellos donde debe elevarse el grado de sospecha: la fiebre puede estar ausente (posiblemente por la toma de AINEs para problemas reumticos), suele faltar la expectoracin e incluso la tos puede ser escasa; no es infrecuente que la clnica inicial de una neumona en estos enfermos sea el deterioro cognitivo, cadas
frecuentes, incontinencia de esfnteres reciente o descompensacin inexplicada de
sus patologas previas; adems, la presencia de cardiopata, enfermedad cerebrovascular, demencia y broncopata crnica son factores de riesgo aadido para
determinados tipos de neumona como la neumoccica en la poblacin geritrica.
DATOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma: datos como la leucocitosis o leucopenia intensas pueden orientar sobre la gravedad del cuadro; la presencia de anemia o trombopenia pueden servir para valorar la situacin general del paciente.
Bioqumica bsica: la presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hiperglucemia pueden tener valor pronstico, aparte de servir para detectar patologas no
conocidas previamente y que pueden influir en la evolucin de la neumona.
Saturacin de O2 mediante pulsioximetra y gasometra arterial: debe realizarse cuando haya datos de insuficiencia respiratoria en sujetos jvenes y siempre en
pacientes mayores o con patologas de base, ya que ser un dato de gran valor
para decidir la necesidad de ingreso hospitalario.
Coagulacin elemental: puede ser til en casos seleccionados para descartar situacin de sepsis.
Hemocultivos: (x2) deben realizarse cuando el paciente vaya a ingresar, debiendo extraerse antes del inicio del tratamiento antibitico; la positividad, aunque es
poco frecuente, sirve para establecer la etiologa y adems indica un peor pronstico.
Radiografa de trax PA y lateral: debe valorarse en casos dudosos conjuntamente con el radilogo (suministrndole datos clnicos para una mejor interpretacin); la radiologa puede ser poco demostrativa en fases iniciales de la neumona, as como en casos de deshidratacin, neutropenia e infeccin por
determinados patgenos (P. carinii en inmunodeprimidos). No debe asumirse
que todo infiltrado pulmonar se trata de una neumona y deben descartarse con

570

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

datos clnicos otros procesos (insuficiencia cardaca, tromboembolismo pulmonar

con infarto, hemorragia pulmonar, etc.)
La utilidad del anlisis del esputo (tincin de Gram y cultivo) es controvertida aunque en casos seleccionados puede resultar til (la presencia de abundantes diplococos grampositivos como especie predominante en una muestra de buena calidad es prcticamente diagnstica de neumona neumoccica).
No deben solicitarse sistemticamente serologas para microorganismos atpicos
ya que no sirven para el diagnstico ni manejo inicial; puede pedirse el archivo
de un suero por si posteriormente se considera indicado realizarlas (diagnstico
retrospectivo si hay seroconversin: aumento del ttulo de Ac 4 veces en 2-3 semanas).
La determinacin de antgeno de Neumococo y Legionella en orina puede ser til
en casos seleccionados.
Anlisis del lquido pleural: en caso de derrame para descartar empiema.

TRATAMIENTO
La dificultad en el diagnstico etiolgico hace que la prctica habitual sea el tratamiento emprico.
En la eleccin de la pauta antibitica influyen la presentacin clnico-radiolgica, gravedad del cuadro clnico, lugar de adquisicin (comunidad, residencias de crnicos),
datos epidemiolgicos, edad o enfermedades asociadas y el sitio donde se va a tratar (domicilio u hospital).
La gravedad de la neumona depende de la situacin inmunolgica del enfermo
y de las patologas asociadas (fundamentalmente cardiopulmonares) independientemente del microorganismo causal; por lo tanto, el tratamiento antibitico ser el mismo en el caso de una neumona moderada y una grave.
Es raro que patgenos tpicos y atpicos estn presentes en el mismo paciente; en
caso de que no puedan distinguirse con los datos clnicos entre un sndrome de
neumona tpica o atpica se emplearn antibiticos que cubran ambos tipos de
microorganismos (Doxiciclina, macrlidos o quinolonas respiratorias).
Las neumonas por aspiracin suelen estar producidas por microorganismos
aerobios de la orofaringe; el uso de antibiticos con actividad especfica frente a
anaerobios puede estar indicado en pacientes con enfermedad periodontal severa, esputo ptrido o evidencia de neumona necrotizante o absceso pulmonar en
la radiografa. El tratamiento de eleccin en el absceso pulmonar es Clindamicina.
Cuando la situacin clnica lo permita se debe plantear al menos la utilizacin de
antibiticos por va oral con buena biodisponibilidad y penetracin en tejido pulmonar (macrlidos, quinolonas); de ellos deben elegirse aquellos con pocos efectos adversos, escasas interacciones farmacolgicas y pocas dosis al da para favorecer una buena cumplimentacin (aspecto muy importante en enfermos que no
van a requerir ingreso hospitalario). En pacientes hospitalizados que inicien antibioterapia i.v. debe pasarse a la va oral cuando el proceso est estabilizado ya
que la eficacia no va a ser menor con ello.
Aunque la duracin del tratamiento antibitico no est claramente establecida,
se considera adecuada entre 10 y 14 das, en las neumonas que requieren ingreso, excepto en casos de legionelosis que debe prolongarse al menos 3 semanas. Para la neumona tratada con betalactmicos de forma ambulatoria ser suficiente de 7 a 10 das. Si se emplean macrlidos (diferentes de la Azitromicina)
o fluoroquinolonas, 10 o ms das.

571

CAPTULO 71

Las siguientes recomendaciones representan las opiniones de la mayora de los

autores; en primer lugar se presentarn distintas pautas recomendadas por ellos
y posteriormente (dado su carcter de Consenso entre las Sociedades cientficas
implicadas) y a modo de esquema (cuadro 71.3) reproduciremos el cuadro resumen del ltimo Consenso para el tratamiento emprico inicial de la NAC en paciente adulto inmunocompetente actualizado con fecha Noviembre 2004 con las
ltimas novedades:

PAUTAS ANTIBITICAS INICIALES EN LA NAC:

PACIENTES AMBULATORIOS SIN CRITERIOS DE INGRESO:
- Fluoroquinolonas respiratorias (Moxifloxacino 400 mgs / da v.o. o Levofloxacino 500 mgs / da v.o.) o
- Macrlidos (Claritromicina 500 mgs / 12 h. v.o. o Azitromicina 500 mgs / da
v.o.) o
- Telitromicina 800 mgs da v.o. o
- Doxiciclina 100 mgs / 12 h v.o. o
- Amoxicilina / Clavulnico (liberacin prolongada) 2gr/125 mg / 12 h v.o. En
el caso de utilizar Azitromicina el tratamiento ser solamente de 3 das debido
a la larga vida media. Si el cuadro clnico y radiolgico va muy a favor de neumona tpica se utilizarn betalactmicos.
PACIENTES CON CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA:
- Monoterapia con Fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 500 mgs / da v.o
o i.v. o Moxifloxacino 400mgs/24h v.o.) o
- Betalactmicos (Amoxicilina / Clavulnico 1 gr i.v / 8 h. o Cefalosporinas de 3
generacin: Ceftriaxona 1-2 grs i.v. o i.m. / 24 h. o Cefotaxima 1-2 grs i.v./ 68h ) + Macrlidos (Claritromicina 500 mgs / 12 h. v.o o i.v Azitromicina 500
mgs / da v.o.)
PACIENTES CON CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
- Betalactmicos + (Macrlido o Fluoroquinolona respiratoria) a las dosis antes
descritas. Si se plantea la posibilidad de neumona por Pseudomonas el tratamiento debe consistir en betalactmicos antipseudomnicos (Ceftazidima 2 grs.
i.v./ 8 h. Cefepime 1-2 grs. i.v. o i.m. / 12 h. Imipenem 500 mgs-1 gr i.v.
/ 6-8 h. Meropenem 500 mgs-1 gr i.v./ 6-8 h.) junto con Ciprofloxacino 400
mgs i.v. / 12 h.

Cuadro 71.3: Pautas de tratamiento emprico de los pacientes con NAC

Grupo

Tratamiento

Alternativas

Pacientes con criterio de

tratamiento domiciliario

- Telitromicina v.o
- Moxifloxacino v.o
- Levofloxacino v.o

- Macrlido:
Azitromizina v.o
Claritromicina v.o
- Amoxicilina-clavulnico de accin prolongada v.o

Pacientes con criterios de

vigilancia breve ( 24 horas) en Urgencias

- Moxifloxacino v.o
- Levofloxacino v.i.v
seguido de v.o
- Telitromicina v.o

- Ceftriaxona i.v o Amoxicilina-clavulnico de accin

prolongada v.o v.i.v asociadas a un Macrlido
(Azitromizina o Claritromicina v.o)

Pacientes con criterios de

hospitalizacin en planta

- Ceftriaxona i.v asociada a

un Macrlido (Azitromizina
o Claritromicina v.o o v.i.v)
- Levofloxacino i.v o v.o

- Amoxicilina-clavulnico i.v asociada a un Macrlido

(Azitromizina o Claritromicina v.o o v.i.v)

Pacientes con criterios de

hospitalizacin en U.V.I

Cefotaxima, Ceftriaxona o
Cefepima i.v asociadas a
Levofloxacino i.v

Cefotaxima, Ceftriaxona o Cefepima i.v asociadas a

un Macrlido (Azitromizina o Claritromicina v.i.v)

Fuente actualizada y modificada del Consenso del Tratamiento antibitico emprico inicial de la NAC en
adulto inmunocompetente.

572

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Figura 71.1

SISTEMA DE PUNTUACIN
Caractersticas del paciente
Factores demogrficos
Edad hombres
Edad mujer
Residencia de ancianos
Comorbilidad
Enfermedad neoplsica
Hepatopata
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Nefropata
Examen fsico
Alteracin estado mental
Frecuencia respiratoria30mn
Presin sistlica<90mmHg
T<35 o >40
Frecuencia cardiaca125lpm
Hallazgos laboratorio
pH<7.35
BUN>10.7mmol/l
Na<134mEq/l
Glucosa>13.9mmol/l
Hematocrito<30%
pO2<60mmHg
Derrame pleural

Puntos asignados
n aos
n aos-10
n aos+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10

Edad >50 aos

SI

NO

Enfermedad de base

NO
SI
Anormalidades en
la exploracin fsica

NO

Asignar al paciente
al grupo I de riesgo
Asignar al paciente a los
grupos II-V de riesgo, segn
SISTEMA DE PUNTUACIN

SISTEMA DE PUNTUACIN
Riesgo
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto

Clase
I
II
III
IV
V

Basado en
Algoritmo
70 puntos
71-90 puntos
91-130 puntos
130 puntos

Los pacientes de los grupos IV y V son los de mayor riesgo, con mortalidad 15-25% y siempre deben ingresar. Los de los grupos I y II, los de menor riesgo, con mortalidad <2% pueden ser tratados ambulatoriamente. La conducta en grupo III con mortalidad cercana al 4%, no ha sido todava bien definida. En todo caso la decisin debe hacerse de forma individualizada.

Es obligado realizar valoracin pronostica de la gravedad para decidir el lugar adecuado de tratamiento (domicilio, hospital o UCI). Los criterios de ingreso hospitalario
ms comnmente empleados se detallan en el cuadro 71.5. En casos dudosos debe

573

CAPTULO 71
optarse por el ingreso hasta que la situacin clnica se considere estable como para
permitir con seguridad el tratamiento domiciliario.
Tratando de homogeneizar la utilizacin de estos criterios se ha propuesto el ndice
de Fine y cols. que recomienda la hospitalizacin de los pacientes teniendo en cuenta el riesgo de mortalidad en funcin de las variables: edad, enfermedad de base,
datos exploratorios y analticos. La estrategia se basa en que la mortalidad a los 30
das es distinta para cada grupo: Figura 71.1
Cuadro 71.4: Criterios de neumona grave

Inestabilidad hemodinmica: (TAS < 90, TAD < 60, FC > 125).
Insuficiencia respiratoria: pO2 / FiO2 < 300 o < 250 en EPOC.
Frecuencia respiratoria > 30.
Insuficiencia renal aguda.
Alteracin de conciencia.
Afectacin radiolgica multilobar, derrame pleural o cavitacin.
Bacteriemia y / o complicaciones spticas o afectacin metastsica.
Fiebre muy elevada (T > 40) o hipotermia (< 35 C).
Datos analticos: anemia (Hcto<30% o Hb<9), leucopenia(<4.000) o leucocitosis
severa(>30.000), Urea > 60, Creat>1,2, Na <130, glucosa >250,
albmina < 3,1, pH < 7.35, trombopenia.
Cuadro 71.5: Criterios de ingreso hospitalario

Edad avanzada.
Enfermedades crnicas debilitantes (EPOC, insuficiencia cardaca ,diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, alcoholismo).
Inmunodepresin.
Datos clnicos de gravedad (cuadro 71.3).
Datos radiolgicos de mal pronstico (cuadro 71.3).
Sospecha de aspiracin.
Problema social o psiquitrico que condicionen una probable mala cumplimentacin del tratamiento.
Falta aparente de respuesta al tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas
48-72 h).
Cuadro 71.6:Criterios de ingreso en UCI

Alteracin importante de la conciencia.

Insuficiencia respiratoria grave (FR >35, utilizacin de la musculatura accesoria,
fatiga muscular diafragmtica, pO2 / FiO2 < 250 o < 200 en EPOC).
Inestabilidad hemodinmica grave (requerimiento de frmacos vasoactivos > 4 h
o diuresis < 20 ml / h o < 80 ml en 4 h); Shock.
CID, insuficiencia renal aguda.

574

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

NEUMONA NOSOCOMIAL
Se considera como nosocomial a la neumona que se presenta tras las 48-72 horas de ingreso en el hospital o en los 7-10 das tras el alta hospitalaria.
En pacientes que han estado ingresados (sobre todo aquellos que han precisado
hospitalizaciones prolongadas, ciruga mayor o estancia en UCI) las tasas de colonizacin bacteriana de las secreciones bronquiales pueden ser elevadas. Algunos pacientes con infiltrados pulmonares, fiebre y patgenos gramnegativos aislados en secreciones bronquiales reciben antibiticos por supuesta neumona
nosocomial al pertenecer a grupos de alto riesgo; pero no infrecuentemente se trata de colonizacin ms que de infeccin del parnquima pulmonar, resultando ser
otra la causa de los infiltrados y la fiebre (embolismo pulmonar, sndrome de
distress respiratorio, hemorragia pulmonar, etc.).
Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias refiriendo un ingreso reciente y sntomas pulmonares o fiebre debe plantearse la posibilidad de neumona adquirida en el hospital y procederse con una Historia Clnica completa, exploracin
detallada y pruebas complementarias como se ha comentado en el caso de la
neumona comunitaria.
La etiologa de las neumonas nosocomiales se debe a un reducido nmero de
agentes en general; Pseudomonas, otros bacilos gramnegativos y S. aureus representan la gran mayora, pudiendo los anaerobios formar parte de los casos en
los que hay flora mixta; dentro de los patgenos atpicos, Legionella es probablemente el nico que puede adquirirse en el hospital. Determinadas situaciones predisponen a ciertas etiologas (cuadro 71.2)

Cuadro 71.7: Condiciones predisponentes y etiologa de neumona nosocomial

Ciruga abdominal reciente

Aspiracin
Coma o TCE, Neoplasia pulmonar
Diabetes, Insuficiencia renal crnica
Estancia en UCI
Enfermedad pulmonar crnica
Tratamiento antibitico previo
Tratamiento esteroideo

Anaerobios
S.aureus
P.aeruginosa, Acinetobacter spp
S.aureus meticilin resistente
L.pneumophila, P.aeruginosa

El inicio del tratamiento antibitico emprico debe estar orientado a cubrir los patgenos ms habituales, centrndonos en P. aeruginosa; en general se prefiere iniciar el tratamiento con monoterapia (Ceftazidima, Cefepime, Imipenem o Meropenem a las dosis sealadas en el apartado de la neumona comunitaria);
posteriormente y si se demuestra que la etiologa es P. aeruginosa se aadira otro
antibitico antipseudomnico (Ciprofloxacino o Aztreonam); los aminoglucsidos
no son considerados actualmente antibiticos de eleccin en el tratamiento de las
infecciones pulmonares por su pobre penetracin a nivel intracelular y en las secreciones bronquiales.

575

CAPTULO 71
TUBERCULOSIS PULMONAR

Los pacientes con tuberculosis pueden presentarse en Urgencias con diversos sntomas y sndromes por lo que el grado de sospecha debe ser muy elevado dada
la alta prevalencia en nuestro pas; dicha sospecha ser mucho mayor ante determinadas situaciones sociosanitarias (etilismo crnico, malnutricin, inmigrantes
de pases subdesarrollados, personas sin hogar, toxicmanos, pacientes con infeccin por VIH e inmunodeprimidos en general).

FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN

Cuadro subagudo de tos ms o menos productiva y febrcula.
Sntomas constitucionales con escasa clnica respiratoria.
Clnica respiratoria aguda similar a una neumona con expectoracin
hemoptoica.
Hemoptisis franca.
Insuficiencia respiratoria aguda.
PATRONES RADIOLGICOS
Infiltrados apicales y posteriores, uni o bilaterales, cavitados; en diabticos no
es infrecuente la localizacin en lbulos inferiores.
Adenopatas hiliares y/o mediastnicas: frecuente en las formas primarias de tuberculosis y en pacientes con infeccin por VIH.
Derrame pleural.
Patrn micronodular (miliar) de predominio en lbulos inferiores.
Cuadro radiolgico similar al distress respiratorio: raro, pero muy grave.
Ante un paciente con sintomatologa sospechosa de tuberculosis (incluso antes de
contar con la radiografa) se deben tomar una serie de medidas para evitar el posible contagio a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias. Si se dispone de habitacin independiente se le colocar en aislamiento respiratorio y si ello
no es posible se le pondr una mascarilla adecuada.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica general (hemograma, bioqumica, GAB, estudio de coagulacin si hay
hemoptisis).
Radiografa de trax en 2 proyecciones.
Se solicitar lo antes posible una tincin en esputo especfica para micobacterias (auramina-rodamina o Ziehl), debiendo tener en cuenta que aunque sea negativa no puede excluirse la posibilidad de tuberculosis ( la muestra posteriormente se procesar para cultivo).
No todos los casos de tuberculosis pulmonar son tributarios de ingreso en el hospital, habiendo motivos mdicos y en ocasiones sociales que aconsejan dicha actitud. En el cuadro 71.8 se sealan los criterios de ingreso aceptados en general.

576

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 71.8: Tuberculosis Pulmonar: Criterios de ingreso

Duda en el diagnstico o necesidad de realizar pruebas complementarias especficas.

Cuadro clnico grave: hemoptisis importante, insuficiencia respiratoria.
Intolerancia a la medicacin oral.
Patologas importantes asociadas (cirrosis heptica, diabetes, VIH).
Riesgo de toxicidad por los frmacos antituberculosos o posibles interacciones con
otros ( anticoagulantes, fenitona, etc. ).
Sospecha de mala cumplimentacin del tratamiento.
Condiciones sociales o sanitarias deficientes con alto riesgo de diseminacin.
Con relacin al tratamiento, si disponemos en Urgencias de una tincin de esputo positiva puede iniciarse el mismo. A veces, el cuadro clnico y radiolgico es
tan sugestivo o grave que est indicado el inicio del tratamiento sin datos microbiolgicos, pero en casos dudosos, es preferible confirmar el diagnstico (debemos tener en cuenta que otros microorganismos pueden dar lugar a una tincin
de Ziehl positiva: Micobacterias atpicas, Nocardia, algunas especies de Legionella y R. equi, aunque todos ellos son poco frecuentes).

El tratamiento debe iniciarse con 3 frmacos antituberculosos bactericidas de primera lnea:

- Isoniazida (INH) :
5 mgs / Kg / da (mximo 300 mgs).
- Rifampicina (RIF) :
10 mgs / Kg / da (mximo 600 mgs).
- Pirazinamida (PZA):
30 mgs / Kg / da (mximo 2 gramos).
Deben tomarse en una sola dosis al da con estmago vaco para favorecer la absorcin. Es preferible administrar los 3 frmacos en formulaciones integradas para
disminuir el nmero de comprimidos y asegurar una mejor cumplimentacin a largo
plazo. Rifater contiene 50 mgs de INH, 120 mgs de RIF y 300 mgs de PZA por
comprimido; en pacientes de 50 kgs o ms se administran en general 5 comprimidos
y por debajo de 50 kgs 4 comprimidos; cuando haya problemas para utilizar la va
oral pueden emplearse INH y RIF por va i.v. y sustituir PZA por Estreptomicina i.v.
(1 gr / da).
En casos de sospecha de tuberculosis resistente (tratamientos incompletos previamente, pacientes procedentes de prisiones, etc ) deber aadirse un cuarto frmaco al esquema anterior, generalmente Etambutol (800 -1200 mgs / da).
En embarazadas PZA debe ser sustituida por Etambutol. No puede emplearse Estreptomicina.
El enfermo que ingrese debe ser colocado en aislamiento respiratorio (debe hacerse constar claramente en las rdenes de tratamiento).
El caso debe ponerse en conocimiento del Servicio de Medicina Preventiva.
Si el enfermo no ingresa debe indicrsele claramente las medidas para evitar el
contagio (durante las 2 primeras semanas sobre todo) y el tratamiento que debe
seguir (los 3 frmacos indicados arriba durante 2 meses para continuar con INH
y RIF 4 meses ms o 7 meses ms en el caso de los pacientes con infeccin VIH);
debe ser remitido en el plazo de unos das a una consulta especializada de Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas o Neumologa para valoracin. El caso
debe notificarse a Sanidad.

577

CAPTULO 71
BIBLIOGRAFA
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579

CAPTULO 72

Captulo 72
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
C. Yera Bergua - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
La endocarditis infecciosa (E.I) es una de las infecciones ms graves que pueden ocurrir en el organismo. La mayora de los casos ingresarn a travs del Servicio de Urgencias por lo que habr que tener un alto ndice de sospecha para no infradiagnosticar esta enfermedad. Por otra parte, en este nivel se darn los primeros pasos
diagnsticos que son fundamentales para la toma de decisiones posteriores: extraccin
de hemocultivos en condiciones adecuadas antes de iniciar tratamiento o retirar antibiticos durante 48 horas en un paciente que los estaba tomando para extraer los hemocultivos en ptimas condiciones. Los falsos diagnsticos llevarn a semanas de tratamiento innecesario con sus efectos secundarios y costes, y a la realizacin de
pruebas molestas y caras.
CONCEPTO
La endocarditis infecciosa (EI) es la colonizacin sptica de las vlvulas cardiacas, el
endocardio mural o los defectos septales, por bacterias o por hongos.
FACTORES DE RIESGO Y MICROBIOLOGA DE LA EI
Probablemente lo que tiene ms inters a la hora de evaluar a un paciente con sospecha de EI y de clasificar sta, es la existencia de factores de riesgo para padecerla. Los grmenes responsables tambin varan en funcin del factor de riesgo.
Usuarios de drogas intravenosas (UDI). Predispone sobre todo a EI derecha con
afectacin de la vlvula tricspide. Parece que la utilizacin de determinadas drogas como es la cocana supone un riesgo adicional. Staphylococcus aureus es el
responsable de la mayora de los casos. Tambin existe un aumento de riesgo de
EI izquierda en estos pacientes.
Vlvulas protsicas. Un 5-10% de EI asientan sobre una vlvula protsica. El riesgo es similar en las mecnicas que en las biolgicas y es mayor en el primer ao
postciruga.
Vlvula nativa con alteracin estructural. Tres cuartas partes de los casos de EI
se producen sobre una vlvula nativa alterada. Actualmente es menos frecuente
la valvulopata reumtica y ms frecuente encontrar valvulopatas degenerativas
como el prolapso de la mitral (cuando se acompaa de regurgitacin) o la valvulopata artica, sobre todo la estenosis si tienen gradiente elevado. De las congnitas las ms frecuentes son: vlvula artica bicspide, ductus arteriosus persistente, defecto septal ventricular, coartacin artica y tetraloga de Fallot.
EI previa. Existe aproximadamente un 5% de riesgo de recurrencia de la EI.
EI nosocomial. Surge como complicacin de algunos procedimientos invasivos.
Aunque es poco probable una consulta en el Servicio de Urgencias por este problema habra que planterselo en un paciente que ha estado ingresado recientemente y sometido a alguno de estos procedimientos.

580

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En las siguientes cuadros (72.1, 72.2, 72.3) se presentan los grmenes ms frecuentes segn el factor de riesgo y la edad.
Tabla 72.1. Microbiologa ( % ) de la EI sobre vlvula nativa segn la edad
Microbiologa
Estreptococos
Enterococos
S. aureus
S. coagulasa-negativo
Gram-negativos1
Hongos
Cultivo negativo

15-60 aos
45-65
5-8
30-40
3-5
4-8
1
3-10

> 60 aos
30-45
15
25-30
5-8
5
Raro
5

1. Incluye los grmenes del grupo HACEK: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus spp, Cardiobacterium hominis,
Eikenella y Kingella.
Modificado de referencia 7.

Tabla 72.2. Microbiologa (%) de la EI asociada con el uso de drogas por va parenteral

Organismo
S. aureus
Estreptococos
Enterococos
B gram-negativos
Hongos
Polimicrobiana
Cultivo negativo

Derecha

Izquierda

Todos los casos

77
5
2
5
0
6
3

23
15
24
12
12
7
3

57
9
10
7
5
6
3

Tomado de referencia 7.

Tabla 72.3. Microbiologa ( % ) de la EI sobre vlvula protsica

en funcin del tiempo que ha pasado desde la ciruga

Organismos
S. coagulasa-negativo
S. aureus
Bacilos gram-neg
Estreptococos
Enterococos
Difteroides
Cocobacilos gram-neg
Hongos
Miscelnea
Cultivo-negativo

< 2 meses

2-12 meses

> 12 meses

38
14
11
0
7
12
0
10
4
4

50
11
5
3
5
3
3
5
5
11

15
13
1
33
11
2
12
3
1
10

Tomado de referencia 7.

DIAGNSTICO
Actualmente para el diagnstico de EI se utilizan los criterios propuestos en 1994
por investigadores de la Universidad de Duke que establecieron las categoras de EI
definitiva o posible en base a criterios patolgicos y clnicos ( cuadros 72.4 y 72.5).

581

CAPTULO 72

Sin embargo, en el Servicio de Urgencias no se va a disponer de datos patolgicos y en la mayora de las ocasiones tampoco vamos a tener los resultados microbiolgicos ni ecocardiogrficos. El diagnstico lo haremos basndonos en:
- una historia clnica cuidadosa
- exploracin fsica
- estudios analticos
- hemocultivos
- electrocardiograma
- radiografa de trax
- ecocardiograma
Historia clnica. Ir encaminada a investigar la existencia de cardiopata previa
predisponente y algn procedimiento que pueda haber causado bacteriemia. En
cuanto a las manifestaciones clnicas hay que tener en cuenta que la EI puede remedar a otras enfermedades y que aunque es fcil identificarla cuando tiene manifestaciones tpicas, a veces lo ms llamativo puede ser una complicacin pulmonar, neurolgica, renal o de otro tipo que nos lleve a no considerar EI en el
diagnstico diferencial.
Exploracin fsica. Es necesario una exploracin general completa haciendo especial hincapi en la bsqueda de fenmenos emblicos o inmunolgicos
( incluyendo fondo de ojo ), signos cardiacos y una exploracin neurolgica aunque el paciente no tenga sntomas.
Estudios analticos. En el Servicio de Urgencias debemos solicitar:
- Hemograma: suele haber leucocitosis, pero tambin puede ser normal la cifra
de leucocitos. Dependiendo del tiempo de evolucin puede haber anemia normoctica normocrmica. Aumento de la velocidad de sedimentacin.
- Bioqumica rutinaria: puede mostrar alteraciones renales.
- Anlisis elemental de orina: es muy frecuente encontrar hematuria microscpica, leve proteinuria o piuria que pueden ser inespecficos y no representar alteracin renal significativa. Sin embargo la presencia de cilindros hemticos si
se acompaa de hipocomplementemia es indicativo de afectacin inmunolgica renal.
- Gasometra arterial si hay afectacin pulmonar.
Hemocultivos. El resultado de los hemocultivos es fundamental para el diagnstico y el tratamiento por lo que se debe ser muy riguroso en su extraccin para evitar errores de interpretacin. Nuestra recomendacin es:
- Extraer tres hemocultivos de tres sitios diferentes a lo largo de una hora; si el
paciente no est gravemente enfermo esperar unas 48 horas los resultados antes de iniciar tratamiento. Si a las 48 horas son negativos y existe una fuerte
sospecha clnica, extraer otros tres antes de iniciar tratamiento emprico.
- Si el paciente estaba recibiendo antibiticos y no est grave, recomendamos retirar 24-48 horas los antibiticos y extraer tres hemocultivos pasado este tiempo. Si el paciente est grave, extraer tres hemocultivos y avisar al laboratorio
para que los incube de forma prolongada dado que la toma de antibiticos retrasa el crecimiento de los grmenes.
- Si el paciente no est recibiendo antibiticos, pero est gravemente enfermo se
sacarn tres hemocultivos en una hora y se iniciar tratamiento emprico.
- Los hemocultivos se extraern siguiendo una tcnica estricta para evitar contaminantes de tres sitios diferentes y se inocularn al menos 10 mL de sangre en
cada frasco y si es posible 20. No es necesario procesar de forma rutinaria para anaerobios.
Electrocardiograma. Generalmente es normal, pero nos permitir comparar los
posteriores. Pueden aparecer, sin embargo, diversas alteraciones sobre todo trastornos de la conduccin AV.

582

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Radiografa de trax. Buscar signos de insuficiencia cardiaca o embolismos spticos

en el caso de la EI derecha.
Ecocardiograma. Es una prueba fundamental, pero generalmente no es necesario hacerla en el Servicio de Urgencias salvo que se sospeche una complicacin que requiera ciruga como insuficiencia valvular aguda, absceso paravalvular o dehiscencia de
una vlvula protsica. El ecocardiograma transesofgico es ms sensible y especfico
que el transtorcico. Si la sospecha de endocarditis es baja no se debe hacer ecocardiograma. Si es moderada-alta y se trata de vlvulas nativas se practicar ecocardiograma transtorcico y si es anormal se completar con un transesofgico. Si se trata
de vlvulas protsicas es razonable realizar directamente el transesofgico.
Cuadro 72.4. Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosa definitiva: Presencia de A o B.
A) Criterios patolgicos
A1. Microorganismos demostrados en la vegetacin por cultivo o histologa o en un mbolo perifrico o en un absceso intracardaco, o
A2. Vegetaciones o absceso intracardaco confirmados por histologa.
B) Criterios clnicos ( tabla 72.5 )
2 criterios mayores, o
1 criterio mayor y 3 criterios menores, o
5 criterios menores.
Posible EI: hallazgos compatibles con EI, pero sin cumplir criterios de definitiva ni de rechazada
EI descartada:
- Diagnstico alternativo firme
- Resolucin del sndrome en < 4 das con antibiticos.
- No EI en histologa despus de antibiticos por < 4 das.
Tomado de referencia 4.

Tabla 72.5: Criterios clnicos, modificados, usados para el diagnstico de EI

CRITERIOS MAYORES:
1. Hemocultivos positivos:
1a. Microorganismos tpicos de endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados
a1. S. viridans, S. bovis, HACEK, o
a2. S. aureus o Enterococci adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario, o
1b. Hemocultivos persistentemente positivos para cualquier microorganismo
b1. Hemocultivos extrados con ms de 12 horas de separacin
b2. 3/3 Hemocultivos positivos o la mayora de 4 ms hemocultivos separados siempre que entre el primero y el ltimo haya al menos 1 hora.
b3. nico cultivo positivo para Coxiella burnetii o ttulos de Ac IgG a ttulos > 1:800.
2. Evidencia de afectacin endocrdica:
2a. Ecocardiografa positiva
a1. Vegetacin en vlvula o estructuras adyacentes o en el choque del jet. Material en
otras localizaciones (siempre que no exista otra explicacin anatmica)
a2. Absceso
a3. Nueva dehiscencia parcial de una vlvula protsica.
2b. Nueva regurgitacin valvular (el incremento o cambio en un soplo preexistente no es
considerado criterio mayor)

583

CAPTULO 72
CRITERIOS MENORES:

1. Predisposicin: cardiopata preexistente o uso de drogas por va parenteral.

2. Temperatura mayor o igual a 38 C.
3. Fenmenos vasculares: mbolos en arterias mayores, infartos pulmonares spticos, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
4. Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth
y factor reumatoide positivo.
5. Ecocardiograma sugestivo de endocarditis infecciosa sin alcanzar los criterios mayores antes mencionados.
6. Evidencia microbiolgica (hemocultivos positivos que no cumplen los criterios mayores, excluyendo un nico hemocultivo con estafiloco coagulasa negativo y microorganismos no relacionados con endocarditis infecciosa) o evidencia serolgica de infeccin con un microorganismo productor de endocarditis infecciosa.
Tomado de referencia 4.

TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo se realiza en funcin de los resultados microbiolgicos de los
que habitualmente no disponemos en el Servicio de Urgencias. Cuando decidamos
iniciar tratamiento tendremos que tener en cuenta una serie de principios como son:
- Utilizacin de antibiticos parenterales.
- Utilizar antibiticos bactericidas.
- Puede ser necesario utilizar combinaciones con efecto sinrgico.
- Los pacientes con EI izquierda deben ser manejados al menos inicialmente en un
Hospital con Servicio de Ciruga Cardiovascular.
Es razonable, si el paciente no est grave, esperar 24-48 horas para tener resultados
de los hemocultivos. Si el paciente est grave y sobre todo si se trata de una EI sobre
vlvula protsica o si necesitase antibiticos por otra razn, recomendamos como tratamiento emprico:
- EI sobre vlvula nativa: Cloxacilina ( 2 g / 4h i/v ) ms Gentamicina (1 mg/kg/8h
iv). Si hay alergia a Beta-lactmicos se sustituir la Cloxacilina por Vancomicina.
- EI sobre vlvula protsica: Vancomicina ( 15 mg/kg/12h i/v ) ms Gentamicina y
puede aadirse Rifampicina ( 300 mg/8h por va oral ).
Anticoagulacin? En las EI sobre vlvula nativa no se recomienda anticoagular. En
los pacientes con EI sobre vlvula protsica mantener la anticoagulacin con Heparina i/v en perfusin contnua.
PROFILAXIS
Para determinar si a un individuo dado es necesario administrarle profilaxis de EI, es
necesario estimar el riesgo relativo de desarrollar EI. Esto se puede calcular evaluando el riesgo de un procedimiento dado de producir bacteriemia (cuadro 72.7) y el
riesgo de la alteracin cardiaca subyacente (cuadro 72.6). En el cuadro 72.8 se ofrecen algunas de las pautas recomendadas de profilaxis. Habr que tener en cuenta
que los pacientes anticoagulados no deben recibir inyecciones intramusculares.

584

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 72.6. Riesgo de EI segn la existencia de una enfermedad de base

Riesgo elevado
Prtesis valvular:
- mecnica
- bioprtesis
Endocarditis infecciosa previa.
Cardiopata congnita ciantica
compleja.
Shunt sistmico/pulmonar construido quirrgicamente.

Riesgo moderado

Riesgo Bajo

La mayora de las otras cardiopatas congnitas (ventrculo nico, transposicin de grandes arterias).
Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin valvular y/o engrosamiento valvular.
Disfuncin valvular adquirida.

Lesiones intracardacas que han

sido reparadas hace > 6 meses y
con mnima anormalidad hemodinmica residual.
Prolapso de la vlvula mitral sin
regurgitacin asociada o engrosamiento de valvas.
Coronariopata incluyendo previa CABG.
Regurgitacin tricuspdea leve o
hemodinmicamente insignificante.
Marcapasos endocavitario o desfibriladores.
Comunicacin interauricular
H de fiebre reumtica o enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular.
Soplos fisiolgicos

Defectos intracardacos reparados

en los 6 meses previos.
Miocardiopata hipertrfica.

Modificado de referencia 3.

Tabla 72.7. Incidencia de bacteriemia en diversos procedimientos diagnstico/teraputicos

Procedimiento
Dental
Extraccin dental
Ciruga periodontal
Tracto respiratorio superior
Broncoscopia rgida
Amigdalectoma
Gastrointestinal
Endoscopia alta
Sigmoidoscopia/colonoscopia
Enema opaco
Urolgico
Dilatacin uretral
Sondaje uretral
Cistoscopia
Reseccin transuretral de prstata
Obsttrico/ginecolgico
Parto normal
Insercin/retirada de DIU
Modificado de referencia 3.

Porcentaje de HC positivos
18-85
60-90
15
28-38
0-8
0-5
5-11
18-86
0-26
0-17
12-46
1-3
0

585

CAPTULO 72
Tabla 72.8: Profilaxis de la endocarditis infecciosa

Procedimientos orales, dentales y del tracto respiratorio superior

El paciente es capaz de tomar medicacin por va oral
Paciente no alrgico a Penicilina:
- Amoxicilina 2 gramos/vo/ 1 hora antes del procedimiento seguido de 1,5 gr
6 horas despus.
Paciente alrgico a Penicilina:
- Claritromicina 0.5 gramos vo/ 1 hora antes del procedimiento seguida de la
mitad de la dosis 6 horas despus o
- Clindamicina 600 mg una hora antes y la mitad de la dosis 6 horas despus.
El paciente no es capaz de tomar medicacin oral
Paciente no alrgico a Penicilina:
Ampicilina 2 gr/iv o im/ 30 minutos antes del procedimiento seguido por 1
gr/iv o im/ de Ampicilina o 1.5 gramos de Amoxicilina oral 6 horas despus.
Paciente alrgico a Penicilina:
Vancomicina 1 gr/iv/ durante 1 hora, 1 hora antes de la tcnica instrumental.

Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales:

- Paciente de bajo riesgo (controversias):
Amoxicilina 3 gr/vo/ 1 hora antes del procedimiento seguido de 1,5 gr 6 horas despus.
- Paciente de riesgo moderado o elevado
Paciente no alrgico a penicilina:
Ampicilina 2 gr/iv o im y Gentamicina 1,5 mg/kg/iv o im/ 30 minutos antes
del procedimiento seguido de 1,5 gr de Amoxicilina va oral 6 horas despus
del procedimiento, o bien la misma pauta inicial administrada 8 horas despus.
Paciente alrgico a Pencilina:
Vancomicina 1 gr/iv/a pasar en 1 hora y Gentamicina 1,5 mg/kg/ inicindose una hora antes de comenzar el procedimiento, repitiendo la dosis 8 horas despus.
Ciruga cardaca de recambio valvular, parches o suturas
Vancomicina 1 gramo iv lento a pasar en una hora inicindola 1 hora antes de
iniciar el procedimiento, 750 mg al terminar y luego 3 dosis de 500 mg con intervalos de 6 horas. Se aade Gentamicina iv 1,5 mg/kg en todas las dosis, o
Cefazolina 2 g i/v con la induccin de la anestesia repetida 8 y 16 horas ms
tarde.

586

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW, et al. Diagnosis

and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98:
2936-48.
Bonow RO, Carabello B, de Leon AC, Edmunds H, Fedderly BJ, Freed MD, et al. Guidelines
for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 1998; 98: 1949-84.
Durack DT. Prophylaxis of infective endocarditis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors.
Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 917-925.
Durack DT, Lukes AS, Brigth DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96: 200-9.
Bayer AS, Scheld WM. Endocarditis and intravascular infections. En: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 857-902.
Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, Taubert KA, Bayer AS, Kaye D, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphilococci,
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Karchmer AW. Infective endocarditis. En: Braunwald E, ed. Heart disease. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders company; 1997. p. 1077-1104.
Li JS, Sexton DJ, Mick, N et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis
of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633.

587

CAPTULO 73

Captulo 73
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
M. J. Sirvent Domnguez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Aunque en el presente tema vamos a referirnos sobre todo a la Meningitis Aguda
en Urgencias, es inevitable e imprescindible encuadrar el Sndrome Menngeo en un
contexto ms amplio y una perspectiva ms genrica hablando de Infecciones del
Sistema Nervioso Central (SNC) en Urgencias, ya que esa ser nuestra sospecha inicial y en funcin de la historia, exploracin, pruebas complementarias y estudio del
lquido cefalorraqudeo acotaremos el diagnstico o no.
Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) engloban un grupo variado de cuadros clnicos causados por diferentes agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos,
parsitos). Estas infecciones son muy importantes desde el punto de vista clnico, tanto por su frecuencia como por las graves complicaciones que pueden tener si no se
aplica un tratamiento adecuado en las primeras horas de evolucin.
Las claves para su correcto diagnstico y tratamiento son:
- Definir un sndrome clnico genrico (menngeo, encefalomieltico) que nos encuadre inicialmente la sospecha clnica.
- Considerar distintas posibilidades etiolgicas, al menos inicialmente.
- Tener siempre presente factores como: la edad, enfermedades de base, traumatismos previos, antecedentes epidemiolgicos (considerando como casos especiales el
inmunodeprimido y el enfermo VIH que se comentarn en sus respectivos captulos).
Los cuadros que con ms frecuencia encontramos en Urgencias son:
1.- Meningitis agudas: vricas y bacterianas; 2.- Meningitis subagudas-crnicas;
3.- Encefalitis - Meningoencefalitis; 4.- Abscesos cerebrales.
Tambin encontraremos, aunque en los ltimos aos han disminuido, problemas
neurolgicos en relacin con el enfermo VIH.
Las principales variables que nos ayudan a definir un cuadro clnico en urgencias sern:
- La localizacin de la infeccin: menngea, encefaltica, medular. No obstante, es importante recordar que, con frecuencia, se podrn afectar simultneamente varias localizaciones dando lugar a los cuadros conocidos como encefalomielitis, meningoencefalitis, etc.
- Duracin o curso evolutivo: Agudo (menos de 48-72 horas); Subagudo (ms de
3-7 das); Crnico (ms de 3-4 semanas).
En la mayora de las infecciones del S.N.C existe afectacin menngea. sta se refleja por hallazgos patolgicos en el lquido cefalorraqudeo (L.C.R); por lo que el estudio de este lquido es fundamental en el diagnstico de las infecciones del SNC (la
tcnica de la puncin lumbar e interpretacin del LCR se explicaron en el captulo 7:
tcnicas invasivas en Urgencias). Clnicamente el SNDROME MENNGEO se define
ante la existencia de alguno/s de los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea,
nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, los conocidos signos menngeos y rigidez de nuca. El hallazgo de un Sndrome menngeo puede ser el reflejo de
procesos infecciosos o no.
La interpretacin de los datos encontrados en el LCR es fundamental en el estudio de
las infecciones del SNC. Para poder analizar estos valores es necesario enviar pre-

588

MANUAL

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

viamente una cantidad de LCR suficiente para el anlisis, detallando adems correctamente las peticiones que hacemos a los distintos laboratorios.
Cuadro 73.1: Perfiles patolgicos del LCR
Perfil normal
del LCR (*)

El L.C.R normal es claro, transparente (como agua de roca); tiene una presin de
apertura de 5-20 cm H2O; contiene un mximo de 5 clulas/mm3 que habitualmente
son mononucleares (MN). La presencia de 5-10 cl/mm3 obliga a considerar que el lquido puede realmente ser patolgico. La proporcin de glucosa respecto a la glucemia es del 60-80 % y hay de 15-45 mgr/dl de protenas.
Caractersticas

Etiologa

Peticiones
Laboratorios

Perfil
purulento o
bacteriano

Pleocitosis con aumento de clulas de

predominio polimorfonuclear (PMN). Glucorraquia disminuida.
Aumento de protenas.

Lo ms probable es una MENINGITIS

AGUDA BACTERIANA (M.A.B)
Otras: M. viral aguda (fase precoz);
M. tuberculosa (precoz); M. por
Brucella (precoz); Sfilis, Leptospira,
M. fngicas, por amebas.

Gram, cultivo, antgenos capsulares. (Segn la sospecha Ziehl,

cultivo para micobacterias, ADA anaerobios).

Perfil
linfocitario
con
glucorraquia
normal

Aumento de clulas con predominio

Mononucleares
(M.N);
Glucorraquia normal y aumento de
protenas.

La mayora corresponden a una

MENINGITIS VIRAL, pero siempre
hay que considerar la posibilidad
de una meningitis decapitada bacteriana. Valorar tambin otras etiologas como M. tuberculosa (precoz), Brucella, Toxoplasma,
malaria, M. bacteriana (precoz).

Gram, cultivo, Ziehl y

cultivo para micobacterias, estudio virus
neurotropos - P.C.R
para virus familia
Herpes, VIH...
ADA

Aumento de clulas con predominio M.N; Glucorraquia

disminuida y aumento de protenas.

La ms caracterstica es la MENINGITIS TUBERCULOSA, sin olvidar la posibilidad de una meningitis bacteriana decapitada y meningitis o
meningoencefalitis viral. Adems
consideraremos Listeria monocytogenes, Brucella, M. carcinomatosa, M.
fngica (Cryptococcus neoformans,
Candida sp).

Gram, cultivo, Ziehl y

cultivo para micobacterias, antgenos capsulares bacterianos, tinta
china, antgeno criptoccico, aglutinaciones
para Brucella, PCR para
virus neurotropos.
ADA

Perfil
linfocitario
con
glucorraquia
baja

Perfil
mixto o
indeterminado

Perfil de LCR que no se puede encuadrar en ninguno de los apartados anteriores,

por ej: aumento de clulas sin claro predominio mononuclear o linfocitario, glucorraquia normal o baja y protenas variables. En esas ocasiones, tanto la actitud
diagnstica como la teraputica deben ser cautas y probablemente deben englobar
todas las posibilidades consideradas, incluyendo adems, estrecha vigilancia clnica y nueva P.L.

(*) Cuando la puncin lumbar (P.L) es traumtica o hay problemas de interpretacin de la celularidad debemos saber:

1. Si el hemograma es normal, por cada 700-1.000 hemates presentes en el L.C.R

deberemos restar un leucocito del recuento en el L.C.R para conocer el nmero real
de leucocitos presentes en el L.C.R.
2. Si el hemograma est alterado se usar la frmula:
Leucocitos reales (LCR) = (Leucocitos (LCR) Leucocitos (SG))(Hemates (LCR) / Hemates (SG))
(LCR): Lquido cefalorraqudeo; (SG): Sangre perifrica. Los valores se expresarn
en estas unidades:
Leucocitos(LCR) en unidades/mm3;
Hemates(SG) en unidades de milln/mm3;

Hemates(LCR) en unidades/mm3;
Leucocitos(SG) en unidades de millar/mm3.

589

CAPTULO 73
Las alteraciones del LCR y la Historia Clnica del enfermo nos ayudarn a: orientar la
posible etiologa del cuadro; saber las pruebas diagnsticas que debemos solicitar y
en consecuencia, a adoptar una actitud teraputica adecuada. Por ello, es muy importante conocer los perfiles del LCR que, frecuentemente, se asocian a cada patologa. Ver cuadros 73.1 y 73.2.
Tabla 73.2: Interpretacin del L.C.R
L.C.R

Presin

Aspecto

Cl /mm3

Prot (mgr/dl)

Glu (mgr/dl)

L.C.R normal

5-20 cm H2O

Claro

<5 M.N

15-45

>50 mgr/dl 60-80 %

Meningitis
bacteriana

Alta

Turbio

1.000-2.000
P.M.N

100-1.000

Muy baja

Meningitis vrica

Normal o alta

Claro

<300 M.N

40-100

Normal

Meningitis
tuberculosa

Alta

Opalescente

50-300
M.N

60-700

Baja

Meningitis fngica

Alta

Opalescente

50-500 M.N

100-700

Baja

Meningitis
carcinomato.

Alta

Claro o turbio

20-300 M.N
y atpicas

60-200

Baja

Hemorragia
Subaracnoid.

Alta

Hemtico
xantocrmico

Hemates

50-1.000

Normal/baja

El L.C.R normal es claro, transparente (como agua de roca); tiene una presin de
apertura de 5-20 cm H2O; contiene un mximo de 5 clulas/mm3 que habitualmente son mononucleares (MN). La presencia de 5-10 cl/mm3 obliga a considerar que
el lquido puede realmente ser patolgico. La proporcin de glucorraquia respecto a
la glucemia capilar es del 60-80 % y hay de 15-45 mgr/dl de protenas.
CONCEPTOS Y CLASIFICACIN
SINDROME MENNGEO (SM): As se define clnicamente la existencia de alguno/s de
los sntomas o signos siguientes: fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, alteracin del
nivel de conciencia, rigidez de nuca y los conocidos signos menngeos de Kernig y Brudzinski.
MENINGITIS AGUDA (MA): Existencia de inflamacin en las meninges y el espacio
Subaracnoideo como consecuencia de una infeccin causada por algn germen,
que se desarrolla clnicamente por un sndrome menngeo en menos de 48-72 horas. En ella se encontrarn alteraciones en el anlisis del LCR.
MENINGITIS AGUDA VIRAL o ASPTICA (MAV): Cuadro de MA cuya etiologa es un
virus.
MENINGITIS AGUDA BACTERIANA (MAB): Cuadro de MA cuya etiologa es una bacteria.
MENINGITIS SUBAGUDA (MSA) o CRNICA (MC): Proceso de inflamacin como consecuencia de una infeccin en las meninges y el espacio Subaracnoideo causadas
por algn germen que se desarrolla clnicamente durante ms de 3-7 das (MSA)
o ms de 3-4 semanas (MC). En ellas se encontrarn alteraciones en el anlisis
del LCR.
ENCEFALITIS INFECCIOSA: Se denomina as a la inflamacin del encfalo, difusa o
focal, de causa infecciosa. Generalmente est producida por virus, como en el caso de la Encefalitis Herptica.

590

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ABSCESO CEREBRAL (A.C): Es

aquella infeccin focal intracerebral que comienza como un rea localizada de cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vascularizada.

VALORACIN Y ACTITUD EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON MENINGITIS

AGUDA.
Aunque hasta conocer el perfil del LCR y despus llegar al diagnstico definitivo, la
actuacin inicial ante una MAB, MAV y MSA deber ser la misma, trataremos los siguientes puntos:
2.1 Aproximacin diagnstica: Anamnesis y Exploracin fsica
2.2 Etiologa de la meningitis
2.3 Pruebas complementarias en Urgencias
2.4 Tratamiento de la meningitis aguda
Ante la sospecha de un cuadro compatible con MA en Urgencias, junto con la aplicacin de las medidas teraputicas inmediatas, nuestros esfuerzos se dirigirn a confirmar y/o descartar la existencia de una MAB, distinguindola de las dems MA.
Definimos MA ante la existencia de una infeccin en las meninges, el espacio subaracnoideo y LCR causada por algn germen que se desarrolla clnicamente en menos
de 48-72 horas. Distinguiremos entre MAB y MAV aunque en numerosas ocasiones
puede haber confusin a la hora de definir una MSA de distintas etiologas, por lo
que tambin hablaremos de ellas como cuadros que se pueden presentar como agudos en la sala de Urgencias o as lo referirn los enfermos.
MENINGITIS AGUDA BACTERIANA
Es una infeccin-inflamacin de las meninges y del espacio subaracnoideo causada
por bacterias. Representa una URGENCIA MDICA por su gran morbi-mortalidad. Se
diagnostican en los Servicios de Urgencias unos 5 casos/100.000 habitantes/ao.
Ante la posibilidad de una meningitis aguda en Urgencias lo primero que deberemos
hacer es intentar distinguir entre meningitis aguda bacteriana (M.A.B) y otras meningitis. As, clsicamente se dice que si existe la posibilidad de que pudiramos estar
ante una M.A.B habr que actuar de forma inmediata y en menos de 30 minutos haber iniciado el tratamiento emprico.
1.- Aproximacin diagnstica:
Habr que plantear una sospecha clnica ante todo paciente con sndrome menngeo
caracterizado por fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, rigidez de nuca y signos menngeos: Signo de Kernig (la progresiva elevacin de los miembros inferiores determina una flexin invencible de las piernas por las rodillas; Signo de Brudzinski (flexin de las rodillas por la flexin pasiva del cuello o nuca).
Algunos pacientes pueden presentarse con clnica insidiosa o atpica y sin meningismo:
- En recin nacidos y nios aparecer irritabilidad y rechazo de alimentos.
- Los ancianos pueden estar afebriles y obnubilados.
- Los pacientes neutropnicos pueden tener manifestaciones sutiles dada la escasa reaccin inflamatoria.
En ocasiones aparecen otros sntomas como: alteracin del nivel de conciencia, fotofobia, afectacin de pares craneales (sobre todo III, IV, VI, VII), crisis convulsivas (ms
frecuentes en nios) y dficits focales neurolgicos. En fases avanzadas de MAB pue-

591

CAPTULO 73
de haber signos de hipertensin intracraneal o incluso un cuadro completo de herniacin transtentorial.
Habr que llevar a cabo la realizacin de una rpida Historia Clnica ante un enfermo con un cuadro clnico compatible con una MAB, es decir, que presente: cefalea,
fiebre, nuseas o vmitos, alteracin del nivel de conciencia (Ojo en ancianos y enfermos debilitados donde la clnica puede ser mnima y sin los hallazgos exploratorios tpicos!). Habr que preguntar al enfermo o la familia por:
1.Duracin real del cuadro (agudo, subagudo, crnico);
2.Antecedentes inmediatos (catarros, toma de antibiticos y otros frmacos, datos epidemiolgicos);
3.Antecedentes remotos (TCE, Ciruga ORL o neurociruga, enfermedades de base o factores crnicos debilitantes, inmunodepresin, TBC).
Se realizar una exploracin fsica completa descartando posibles focos primarios o
secundarios (lesiones cutneas, patologa ORL, neumona, endocarditis) y se vigilar
la estabilidad hemodinmica (T.A, F.C, F.R, T). Se har adems una exploracin neurolgica completa donde nos fijaremos especialmente en la presencia de rigidez de
nuca y signos menngeos, alteracin de pares craneales, signos neurolgicos focales... y cualquier dato que sugiera la existencia de hipertensin intracraneal (HTIC)
(Fondo de ojo con papiledema, HTA, bradicardia, gran deterioro del nivel de conciencia). La ausencia de rigidez de nuca o de los signos menngeos NO descarta el
diagnstico de meningitis aguda.
La presencia de petequias, zonas purpreas o equimticas presagia meningococmia, aunque las petequias tambin las pueden ocasionar septicemias por S. pneumoniae, H. influenzae o S. aureus, entre otros.
Solicitar exploracin ORL ante la posibilidad de foco infeccioso a ese nivel.
2.- Exploraciones complementarias:
Se solicitar:
- Hemograma: Valorar posible leucocitosis con desviacin izquierda, neutropenias,
eosinofilia. Comprobar siempre el nmero de plaquetas.
- Estudio de coagulacin: Descartar coagulopata y confirmar la existencia de un T.
Quick > 50 60 % .
- Bioqumica (glucosa, iones, urea, creatinina): En ocasiones hay hiponatremia en relacin con SIADH asociado en las infecciones del SNC.
- Hemocultivos: Previos o al mismo tiempo que la administracin del antibitico.
- Cultivos de posibles focos infecciosos o lesiones.
- Radiografa de trax. Valorar adems realizacin de Rx de senos paranasales, columna vertebral.
- TAC craneal previo a la P.L siempre que est indicado (ver cuadro 73.3).
Aunque sera ideal realizar TAC craneal a todos los enfermos y de hecho existen
algunos protocolos que lo contemplan, la mayora de los autores estn de acuerdo
con las indicaciones expuestas en el cuadro 73.3.
- Se realizar puncin lumbar inmediata siempre que no se requiera TAC previo.
En una M.A.B (ver cuadros 73.1 y 73.2) obtendremos habitualmente un L.C.R con un
perfil purulento (pleocitosis sobre todo de predominio PMN, con aumento de protenas e hipoglucorraquia), no obstante, hay que recordar que en fases muy precoces
de la enfermedad podemos encontrar un perfil mixto o un perfil que no sea el purulento tpico; sto no debe hacernos excluir la posibilidad de una MAB y el tratamiento debe ser aplicado, inmediatamente, en todo caso.

592

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 73.3: Cundo hay que hacer TAC craneal antes de una puncin lumbar?
En sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC cuando exista:

Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma).

Crisis comiciales.
Focalidad neurolgica en la exploracin.
Foco paramenngeo o sospecha de otitis, sinusitis, otomastoiditis.
Datos que sugieran hipertensin intracraneal o herniacin progresiva: papiledema, paresia
del III o VI par.
Ante un fondo de ojo dificultoso o no concluyente (cataratas, enfermo agitado, asimetras) se solicitar la ayuda del oftalmlogo y si existe duda se har TAC.
En todos los casos de sospecha de meningitis subagudas-crnicas, encefalitis, abscesos cerebral.
Sospecha de HTiC y/o LOE que produzcan conos de presin o dficits neurolgicos focales.
Sospecha de Hemorragia Subaracnoidea.
Sospecha de Carcinomatosis menngea.

En situaciones compatibles con una M.A.B decapitada (es decir, aquella que ha recibido alguna dosis de antibitico antes de ser evaluada en Urgencias) la actitud debe
ser la misma que para una MAB.
3.- Tratamiento en el rea de Urgencias:
A) LA CLAVE ES EL USO ADECUADO E INMEDIATO DE LOS ANTIBITICOS.
El tratamiento debe aplicarse bajo estas premisas:
1.- Lo ms precozmente posible; 2.- La bacteria debe ser sensible al antibitico (A.B);
3.- El A.B debe cruzar la B.H.E y alcanzar la concentracin suficiente para ser bactericida.
Como habitualmente no es posible identificar el germen en Urgencias, deberemos
guiarnos por la edad, las caractersticas del enfermo y las circunstancias epidemiolgicas para iniciar un tratamiento emprico. Nos ayudaremos por las determinaciones
de urgencia que podamos conocer (Gram, antgenos capsulares) y el patrn de resistencias existente en nuestro medio (ver cuadros 73.4, 73.5 y 73.6).
El tratamiento antibitico se debe instaurar de forma inmediata ante la sospecha
clnica de M.A.B. La eleccin del mismo se har segn lo expuesto a continuacin
ya que las recomendaciones ms habituales de los distintos autores tienen en
cuenta:
- La edad del paciente; cada vez es menor la edad en las que las recomendaciones se amplan para cubrir a otros grmenes que antes se consideraban slo para pacientes mayores de 65-75 aos o personas inmunodeprimidas. En
distintas reuniones de consenso se ha hablado de los 50 aos como punto flexible de corte. Ver cuadro 73.4
- Los microorganismos ms probables; en relacin con la edad.
- Distintas alternativas ante la posibilidad de alergias y resistencias.
En pacientes previamente sanos y con menos de 50 aos la mayora de las ocasiones se aslan S. pneumoniae, N. meningitidis o H. influenzae (aunque sin llegar a ser
tan frecuente, hay que tener en cuenta que L. monocytogenes ha incrementado mucho sus aislamientos) ver cuadro 73.4
En pacientes previamente sanos y con ms de 50 aos hay que instaurar un tratamiento emprico que cubra, adems de los tres grmenes anteriores, los gram negativos y sobre todo, L. monocytogenes ver cuadro 73.4.

593

CAPTULO 73
Cuadro 73.4: Tratamiento emprico de las Meningitis Agudas Bacterianas

Edad

Microorganismos
ms frecuentes

Tratamiento emprico

Jvenes adultos
De < 50 aos

S.pneumoniae
N. meningitidis
H.influenzae

Ceftriaxona (2 gr/12 h)

Cefotaxima (2 gr/ 4 h).

(Alternativa: Vancomicina 1-2gr/12h)*

Adultos > 50 aos

S.pneumoniae
L.monocytogenes
N.meningitidis
H. influenzae
Gram negativos

Ceftriaxona (2 gr/12 h)

Cefotaxima (2 gr/ 4 h)
(Alternativa: Vancomicina)*
con
Ampicilina (2 gr /4 h) y Gentamicina
(5 mgr/Kg/da) repartidos en 3 dosis

Trimetoprim-sulfametoxazol (1)
(TMP-SMX): 5mg TMP/ Kg/ 6 h.

*En las comunidades donde exista gran tasa de resistencias del neumococo a penicilinas y
cefalosporinas de 3 generacin se aadir Vancomicina hasta conocer antibiograma y la C.M.I (si CMI<1 para cefalosporinas
de 3 generacin se retirar la Vancomicina). La dosis de Vancomicina recomendada es 1-2 gr/ 12 h.
(1) Numerosos autores avalan la eficacia del TMP-SMX como tratamiento de primera eleccin para L. monocytogenes
Todos los frmacos enunciados en el cuadro 78.4 deben administrarse por va intravenosa.

En el caso de pacientes o situaciones especiales la pauta de tratamiento emprico antimicrobiano puede cambiar al tener que ampliar la cobertura. Ver cuadro 73.5. As
por ejemplo:
- En el caso de los pacientes neutropnicos, independientemente del origen de la
neutropenia, hay que ampliar la cobertura habitual a los gram negativos y
L. monocytogenes. Adems, eligiendo cefalosporinas con actividad anti-pseudomonas y aadiendo a stas un aminoglucsido.
- En los esplenectomizados no debe faltar la Ceftriaxona, como frmaco de
eleccin ante el neumococo y grmenes encapsulados, y la cobertura para
L. monocytogenes.
- En los pacientes considerados como de alto riesgo o debilitados crnicamente, es decir; diabticos, alcohlicos, inmunodeprimidos, con insuficiencia
renal los grmenes ms probables sern el neumococo, Listeria y las enterobacterias.
- En los pacientes con neurocirugas, traumas o fstulas craneales tendremos que
asegurar un tratamiento frente a S. aureus, S. epidermidis, pseudomonas, gram
negativos y neumococos. Ver cuadro 73.5
En ocasiones, podremos conocer la primera valoracin del laboratorio de microbiologa respecto al gram y los antgenos capsulares de las muestras de LCR
enviadas, por lo que es posible que podamos hacer un tratamiento emprico
ms seleccionado en funcin del microorganismo y la sensibilidad de los grmenes. Ver cuadro 73.6

594

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tabla 73.5: Tratamiento emprico de las M.A.B en situaciones especiales

Situacin

Neutropnicos

Esplenectomizado

Microorganismos

Tratamiento emprico

Gram negativos
L. monocytogenes

Ceftazidima (2 gr/8 h) Cefepime (2gr/8-12h)

con
Amikacina (5 mgr/kg/ 8 h)
con
Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina (*)
(5 mgr/kg/da en 3 dosis/da) TMP-SMX
(5 mgr TMP/ kg/ 6 h).
Alternativa: (Meropenem 1-2 gr/ 8 h con
Ampi-Genta TMP-SMX).

Neumococo
L. monocytogenes

Ceftriaxona (2 gr/ 12 h) (Alt. Vancomicina)

con
Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina (*)
(5 mgr/kg/da en 3 dosis/da) TMP-SMX
(5 mg TMP/ kg/ 6 h).
Alternativa: Levofloxacino 500 mg / 12 h
con TMP-SMX

Fstula craneal
abierta.
Trauma espinal.
Postciruga.

S. aureus
Gram negativos
P. aeruginosa
Neumococo
S. epidermidis

Vancomicina (1-2 gr/ 12 h).

con
Ceftazidima (2 gr/8 h) Cefepime (2 gr/12h)

Derivacin
NeuroQx.
Shunt V-P u otros
(1)

S. epidermidis
S. aureus
Enterobacterias
Propionibacterium

Vancomicina (1-2 gr/ 12 h).

con
Cefepime (2 gr/12h) Ceftazidima (2g /8h)
Alternativas (Vancomicina + Rifampicina (#))
(TMP-SMX + Rifampicina).

Enfermos
debilitados
crnicamente
(2)

Neumococo
L.monocytogenes
Enterobacterias

Ceftriaxona (2 gr/ 12 h) (Alt. Vancomicina)

con
Ampicilina (2 gr/ 4 h) y Gentamicina (*)
(5mg/kg/da en 3 dosis/ da) TMP-SMX
(5 mg TMP/kg/ 6 h).
Alternativa: Levofloxacino 500 mg / 12 h con TMP-SMX

Alternativa (Vancomicina + Meropenem).

(1): La clnica puede comenzar con dolor abdominal y fiebre junto con sintomatologa neurolgica. Deberemos
descartar foco abdominal primario, realizar TAC craneal y avisar a Neurociruga para recambio del dispositivo.
(2): Hablaremos de enfermos debilitados crnicamente en el caso de pacientes diabticos, pacientes alcohlicos,
pacientes sometidos a tratamiento esteroideo y pacientes con enfermedades de base que aumenten la susceptibilidad ante agresiones externas. Adems, en estos enfermos hay que tener en cuenta la posibilidad de infeccin
por Mycobacterium tuberculosis (ver tratamiento posteriormente) y Cryptococus neoformans que requerira tratamiento especfico con Anfotericina B liposomal 1-3 mg/Kg/da en dosis crecientes con 5-Fluocitosina
100mg/kg/da (alternativa Fluconazol).
(*) Numerosos autores avalan la asociacin sinrgica de Gentamicina a la Ampicilina en el tratamiento de L. monocytogenes.
Algunos autores establecen que los enfermos inmunodeprimidos no neutropnicos se debera tratar con: Ceftazidima Cefepime + Ampi/Genta TMP-SMX +/- Vancomicina. En este caso las alternativas seran Meropenem
+/- Vancomicina. En caso de alergia a beta-lactmicos: Levofloxacino + TMP-SMX.
(#) Rifampicina: 10 mg/ kg/ da. Dosis mxima 600 mg v.o en ayunas o v.i.v
Nota: los frmacos mencionados en el cuadro 73.5 deben administrarse por va intravenosa.

595

CAPTULO 73
Tabla 73.6: Tratamiento antimicrobiano especfico segn microbiologa
Microorganismo
Cocos Gram
N. meningitidis

Cocos Gram +
S. pneumoniae

H. influenzae

Bacilos o
cocobacilos
Gram positivos
Listeria monocyt
S. aureus
S. epidermidis
Enterobacterias

Frmaco de eleccin
Sensible: Penicilina G (4 x 106 UI cada 4 h)
Resistente a penicilina: Ceftriaxona (2g/12 h) o
Cefotaxima (2 gr/4 h)
Segn CMI a penicilina:
Si CMI < 0.1: Penicilina G (4 x 106 UI/4 h)
Si CMI: 0.1-1: Ceftriaxona (2 gr/ 12h)
Cefotaxima (2 gr/ 4 h)
Si CMI >1 alergia: Vancomicina (1-2 g/12h)
Dexametasona 0,4 mg/kg /12h x 2 das
Beta-lactamasa negativo: Ampicilina (2 gr/4h)
Beta-lactamasa positivo: Ceftriaxona (2gr/12h)
Cefotaxima (2 gr/4 h)

Alternativa
Aztreonam (1-2 gr cada
8 h) o Cloranfenicol
(1 gr / 6 h vi.m)
Meropenem (1 gr / 8 h)
o Cloranfenicol
(1 gr cada 6 h)

Ciprofloxa. (400mg
/12h) o Aztreonam (1-2
gr/8h) o cloranfenicol
(1 gr/ 6h i.m)

Ampicilina (2gr/ 4h) + Gentamicina (5 mg/kg/d)

TMP-SMX (5 mg TMP/kg/ 6h)
Si meticilin sensible: Cloxacilina (2 gr/4 h)
Si meticilin resistente: Vancomicina (1-2 gr/12 h)
Vancomicina (1-2gr/12h) (con o sin Rifampicina)
Ceftriaxona (2 gr/12 h) o Cefotaxima (2gr/4h) o (si
riesgo de pseudomonas): Ceftazidima
(2 gr/ 8 h) o Cefepime (2gr/12h) con Amikacina

Aztreonam (1-2 gr/8h),

Ciprofloxa. (400
mg/12h)

Frmacos administrados v.i.v salvo donde se especifica.

B) Adems del tratamiento antibitico, tendremos en cuenta el TRATAMIENTO DE

SOPORTE con estrecha vigilancia hemodinmica y de la funcin respiratoria (si
se presentara deterioro clnico, avisad a U.V.I), proporcionar adecuado aporte hidroelectroltico, medidas fsicas para la fiebre, analgesia si precisa, ej: Paracetamol 1-2 gr i.v cada 6-8 horas y antiemticos (si fuera necesario) tipo Metoclopramida.
C) ESTEROIDES: su uso es controvertido ya que disminuyen la inflamacin de las meninges y por tanto pueden dificultar el paso de los antibiticos (clsico ejemplo de
este hecho con la Vancomicina). Cuando se utilizan, deben comenzar a administrarse durante el primer da de tratamiento y suspenderse al tercer o cuarto da.
Clnicamente pueden utilizarse ante un gran deterioro clnico del paciente como
consecuencia del edema cerebral subyacente a la infeccin. Se administrar Dexametasona en un primer bolo de 8-12 mgr y despus a dosis de 4 mgr/ 6-8 h.
Su utilizacin estara indicada ante la sospecha etiolgica de Neumococo y H. influenzae. Cada vez hay ms autores que indican el uso de los esteroides. Los datos acerca de la eficacia del tratamiento esteroideo en los adultos son menos concluyentes que en los nios. Podra estar indicado en casos de gran deterioro
clnico con edema cerebral o HTIC (donde parecen disminuir la mortalidad) y ante la sospecha de S. pneumoniae o H. influenzae. Actualmente tambin se acepta su uso en la meningitis tuberculosa.
Un curso breve de tratamiento con corticoides no modifica el pronstico de la meningitis vrica.
D) El tratamiento de la HIPERTENSIN INTRACRANEAL (HTIC) incluye: cabecera
elevada 30 por encima de la horizontal; diurticos o agentes hiperosmolares como el Manitol al 20% a dosis de 1gr/Kg i.v en 15-20 minutos seguido si es ne-

596

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

cesario de 0,25-0,5 gr/kg cada 4 horas pudindose repetir hasta dos veces; hiperventilacin (mantener la PCO2 entre 25-30 mmHg). La hiperventilacin origina vasoconstriccin y conlleva el riesgo de aumentar la isquemia cerebral por lo
que puede ser necesario colocar un transductor de presin intracraneal. Valores
superiores a 16-20 mmHg requieren tratamiento; y esteroides a las dosis descritas previamente.
E) En los casos donde se presentan crisis epilpticas y de forma profilctica, segn
algunos autores, se valorar el uso de anticomiciales, p.ej: en casos de meningitis neumoccicas. Se utilizar Difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mgr/kg
seguido de 2 mgr/kg cada 8 horas IV diluidos en suero salino al 0.9% a razn
de 50 mgr/minuto (ms lentamente en el anciano). Es necesario monitorizar la TA
y el ECG.
4.- Profilaxis de los contactos:
Cuando se diagnostica una M.A.B siempre hay alguien que pregunta: se debe tomar algo? Quin tiene que hacerlo? Hay que comunicarlo a alguien?
Las recomendaciones a seguir, de acuerdo con el servicio de medicina preventiva y la
consejera de sanidad son:
1. Se debe avisar a Sanidad y al Servicio de Preventiva quienes estudiarn el caso y
tomarn las medidas oportunas (p.ej: estudio de contactos, compaeros en guarderas,
escuelas, resto de la familia).
2. En Urgencias, las medidas especiales estn indicadas slo en algunos casos de meningitis bacteriana aguda. Habitualmente no se puede saber en Urgencias cul es el
agente responsable de la meningitis; por ello nos referimos a estos supuestos como
sospecha de:
2.a) Sospecha de MENINGITIS MENINGOCCICAS. Indicada la profilaxis en:
- Contactos ntimos o diarios estrechos del paciente.
- Convivientes del mismo domicilio, familiares, compaeros de guardera o habitacin (la indicacin para una clase, escuela y/o profesorado correr a cargo de M. preventiva y/o Sanidad).
- No convivientes que hayan tenido contacto muy prximo y repetido (ms de 4
h/da, haber dormido en la misma habitacin en los 10 das antes, contactos
con secreciones nasofarngeas).
- Personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofarngeas del
enfermo o con el L.C.R del enfermo en la puncin o durante su manipulacin.
Disponemos de varias posibilidades:
- RIFAMPICINA (de eleccin): dosis de 600 mgs v.o cada 12 horas durante 2 das,
(restringir su uso en pacientes gestantes, con enfermedad heptica severa, alcoholismo, porfiria)
- CIPROFLOXACINO: se utilizar en dosis nica v.o de 750 mgs. No indicada
esta opcin en embarazadas ni en nios.
- CEFTRIAXONA: dosis nica 250 mgs i.m. en dosis nica, (en nios de < 15
aos 125 mgs).
Se recomienda realizar la profilaxis lo ms precoz posible, en las primeras 24 horas desde la exposicin.
2.b) Meningitis por H. INFLUENZAE B:
Se har profilaxis en :
- Convivientes o contactos muy frecuentes o ntimos si son nios < 5 aos no vacunados. (familiar o guardera).

597

CAPTULO 73
- En adultos y nios mayores de 6 aos, slo si conviven con nios < 6 aos no
vacunados frente a H.influenzae b, o trabajan con nios de esta edad.
- En principio, no indicado en personal sanitario tras valoracin individualizada
del caso.
El tratamiento se har con Rifampicina 600mg/da en dosis nica durante 4 das (20
mg/kg/da dosis nica durante 4 das), en nios sin sobrepasar los 600 mg/da de
forma que en nios < 1 mes 10 mg/kg 24 h y en > 1 mes 20 mg/kg 24 h).
Los pacientes con Meningitis por meningococo y por H. influenzae b, deben ingresar bajo medidas de aislamiento respiratorio las primeras 24 h de instaurado
el tratamiento.
En definitiva, ante una sospecha de MAB, deberemos actuar lo ms rpido posible
realizando la extraccin de analtica y puncin lumbar (si no est contraindicada) para inmediatamente poner la primera dosis de antibitico segn lo visto en los cuadros
78.3 y 78.4., posteriormente, si microbiologa nos puede dar datos del germen, ajustaremos el antimicrobiano. Si estuviera indicado (cuadro 78.3) se realizara la TAC
previa a la puncin pero sin dejar de administrar la primera dosis de antibitico en
ningn caso por esperar resultados. Ver Algoritmo de actuacin ante la sospecha
de MAB en la Figura 73.1 Recordad:
Cuando se detecta un caso de M.A.B se debe de comunicar el hallazgo a Sanidad. En el
caso de Toledo en el telfono 925-267396 (horas de oficina) y en fines de semana en el
siguiente nmero: 670928779. Tambin se notificar al Servicio de Preventiva.

Figura 73.1: Algoritmo de actuacin ante la sospecha de M.A.B

Sospecha de M.A.B
Contraindicada

Analtica
puncin lumbar inmediata
Indicada
Hemocultivos
1 dosis de A.B segn
cuadros 73.4 y 73.5
Valorar perfil L.C.R

Puncin lumbar

Precisa TAC previo a P.L?

ver cuadro 73.3

TAC normal

Perfil purulento M.A.B

Otros Perfiles

Adecuar tratamiento A.B

segn cuadro 73.1

Ingreso en aislamiento

Otro
diagnsticos

Valorar tratamientos adecuados

La realizacin de TAC craneal o la espera de los resultados de una P.L nunca deben retrasar la administracin del tratamiento antimicrobiano!!
La 1 dosis de A.B se pondr al mismo tiempo que se extraen los hemocultivos.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

MENINGITIS AGUDA VRICA

Existencia de inflamacin como consecuencia de una infeccin en las meninges y el
espacio Subaracnoideo causadas por algn virus y que se desarrolla clnicamente por
un sndrome menngeo en menos de 48-72 horas.
De predominio en verano y otoo. Son ms frecuentes en nios y adultos jvenes.
Los virus ms habituales son los enterovirus (Coxsackie, Echo), VHS-I, VHS-II,
VVZ, EBV, Parotiditis, CMV, Rubeola, VIH.
Precisan tratamiento de soporte y sintomtico con reposicin hidroelectroltica,
analgesia y antipirticos as como antiemticos dependiendo de la sintomatologa
(ver frmacos y dosis en el tratamiento de M.A.B).
No son tan graves ni tan prolongadas como las bacterianas. Su evolucin es generalmente benigna con curacin en pocas semanas siendo raras las secuelas y
complicaciones.
Si la sintomatologa del paciente y los datos del L.C.R (un perfil linfocitario con
glucosa normal) nos plantean la posibilidad de estar ante una meningitis aguda
vrica (M.A.V), hay siempre que tener en cuenta que es fundamental descartar la
posibilidad de una M.A.B decapitada u otras etiologas (ver descripcin del perfil linfocitario en cuadros 73.1 y 73.2).
En M. virales (especialmente por enterovirus) puede haber una erupcin maculopapular.
Recuerda:
Todas las Meningitis Agudas (incluso las vricas) deben ingresar.
En caso de duda entre M.A.V y M.A.B se extraern hemocultivos y se comenzar el tratamiento antimicrobiano de forma inmediata.
En el caso de duda entre una MAV o la posibilidad de estar ante una meningoencefalitis viral, sobre todo por VHS, al tratamiento de soporte y sintomtico se
aadir Aciclovir a dosis de 10 mg/kg/8h diluido en 250 ml de suero a pasar
en 60 minutos hasta establecer un diagnstico definitivo.
MENINGITIS SUBAGUDAS-CRNICAS
As definimos a aquellos cuadros que tienen una duracin desde 3-7 das hasta 3 semanas (subagudo) o ms de 4 semanas (crnico).
Este grupo incluye meningitis virales y un gran nmero de meningitis bacterianas que
se presentan como subagudas. Muchas veces no se puede definir clnicamente si, en
la sospecha de una meningitis, se trata de un problema agudo o subagudo por lo
que nos obligar a actuar de la misma forma que en los casos de MAB y MAV. En
caso de duda y cuando el cuadro sea claramente subagudo o crnico siempre haremos una prueba de imagen (TAC o RMN) antes de realizar la puncin lumbar.
En Espaa y en enfermos no inmunodeprimidos las causas ms frecuentes y que deberemos descartar sern:
Tuberculosis (40 %).
M.A.B decapitada.
Brucelosis.
B. burgdorferi (enfermedad de Lyme); criptococosis; sfilis; leptospirosis y otras.
Descartar si procede, procesos no infecciosos como: la meningitis carcinomatosa;
diseminacin menngea de una neoplasia (linfoma, leucemia, carcinoma o neoplasia primaria del SNC), enfermedad de posible origen inmunolgico (LES, vasculitis o Behet) y la meningitis linfocitaria benigna o meningitis crnica idioptica.

599

CAPTULO 73
Los datos epidemiolgicos son muy importantes cuando sospechamos uno de estos
cuadros. La aproximacin diagnstica y las pruebas complementarias sern similares
a las que se especifican en los apartados de perfiles del L.C.R de meningitis agudas
linfocitarias. Ver cuadros 73.1 y 73.2
Si se llega a identificar la causa se comenzar tratamiento segn las siguientes recomendaciones:
1) M.A.B decapitada: igual que en una M.A.B.
2) En la Meningitis por Brucella se puede optar por:
A) Doxiciclina 100 mg cada 12 h v.o i.v con Rifampicina 600 mg/ da v.o i.v
con/sin Estreptomicina 1 gr i.m/da Gentamicina 5 mg/ kg/da i.v.
B) Doxiciclina 100 mg cada 12 h v.o v.i.v con Cotrimoxazol (TMP-SMX) 5 mg
TMP/kg/ 6h i.v con/sin Rifampicina 600 mg/ da v.o o i.v.
3) Enfermedad de Lyme: Ceftriaxona 2 gr i.v cada 12 horas.
4) Por su frecuencia, la MENINGITIS TUBERCULOSA merece un especial comentario:
Deberemos sospecharla en aquellos enfermos con historia previa o actual de posible tuberculosis y en aquellos con contactos en su entorno o expuestos al bacilo,
tambin en enfermos inmunodeprimidos y debilitados crnicamente (alcohlicos,
diabticos) y en los pacientes con infeccin por VIH. Aunque lo habitual sera encontrar un L.C.R con una presin de apertura alta, opalescente, con pleocitosis de
50-500 clulas con predominio de M.N, hiperproteinorraquia y glucorraquia disminuida (perfil linfocitario con glucosa baja) no es excepcional que, sobre todo,
en fases precoces encontremos otros perfiles.
El tratamiento de la meningitis tuberculosa debe iniciarse con un mnimo de tres
frmacos: Isoniazida (INH), Rifampicina (RIF) y Pirazinamida (PZN) a los que habitualmente y en casos especiales se asociar un cuarto: Etambutol (ETB) o Estreptomicina (ES), dependiendo de la sensibilidad a la INH y RIF. No es excepcional que al principio el tratamiento deba administrarse por va parenteral, por
intolerancia oral, hasta poder dar tratamiento oral con la pauta habitual (en este
caso se administrara INH, RIF y ES i.v y posteriormente v.o: INH + RIF + PZN +/ETB ES).
Una vez ms el uso de los corticoides es un tema controvertido para los distintos
autores aunque en la actualidad se acepta su uso a las dosis antes comentadas
en las M.A.B.
La dosificacin del tratamiento se realizar de esta forma:
Isoniazida: 5 mg/ Kg/ da. Dosis mxima 300 mg v.o en ayunas o v.i.v.
Rifampicina: 10 mg/ kg/ da. Dosis mxima 600 mg v.o en ayunas o v.i.v.
Pirazinamida: 25 mg/ kg/ da. Dosis mxima 2000 mg v.o en ayunas.
Etambutol: 25 mg/ kg/ da, mximo 1500 mg da v.o.
Estreptomicina: 15 mg/ kg/ da, mximo 1 gr da v.i.m o i.v.
Y para evitar neuropatas se administrar Piridoxina (vit B6) 25-50 mg v.o al da.
ENCEFALITIS
De la misma forma que a veces no podemos concretar la cronologa del proceso y as
calificar un proceso como agudo o subagudo, en otras ocasiones, y sobre todo en los
primeros momentos de la enfermedad, no podremos sealar al principio nada ms
que se trata de una infeccin del sistema nervioso central. Y as, adems de existir infeccin de las meninges y el espacio subaracnoideo, se afectarn tambin otras estructuras. Por ello, hablaremos de meningoencefalitis infecciosa que puede presentar-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

se como un cuadro agudo, subagudo o crnico en la sala de Urgencias cuando se

origine inflamacin del encfalo, difusa o focal, de causa infecciosa. Generalmente
est producida por virus. Mencin especial se har en este captulo a la Encefalitis
Herptica ya que tambin se convierte en una URGENCIA MDICA y se debe actuar
inmediatamente como hemos descrito en las M.A.B. destacaremos los aspectos ms
importantes a tener en cuenta en Urgencias.
La etiologa ms frecuente de las encefalitis infecciosas es la viral siendo los agentes causales similares a los comentados en las M.A.V. Otras causas de meningoencefalitis pueden ser listeriosis (rombencefalitis), toxoplasmosis, criptococosis, tuberculosis (ms frecuente en inmunodeprimidos), Rickettsias, Espiroquetas, etc.
En pacientes que llegan del trpico pensar en Plasmodium falciparum, Togavirus y
Arbovirus.
El cuadro clnico suele ser agudo-subagudo con fiebre, alteracin del nivel de
conciencia, meningismo, focalidad neurolgica (p.e: afectacin de pares craneales, afasia, hemiparesia, alucinaciones), puede haber crisis comiciales. En caso de
existir adems afectacin medular (mielitis) podramos ver parlisis flcida, alteracin de la sensibilidad con un nivel sensitivo y disfuncin esfinteriana. Si se
afecta el hipotlamo podramos encontrar SIADH, diabetes inspida, hipertermia.
Por qu es la encefalitis herptica la ms importante?:
1.- El VHS-I es la causa de encefalitis espordica ms frecuente en nuestro medio.
2.- Produce una necrosis hemorrgica en lbulos temporales y frontales.
3.- Es la nica encefalitis viral que tiene un tratamiento eficaz.
4.- Sin tratamiento tiene una mortalidad del 70-80 %.
Por todo ello, es fundamental hacer un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento lo
antes posible (muchas veces de forma emprica). La evolucin y el pronstico de la
enfermedad estn en relacin directa con el momento de inicio del tratamiento.
Si existe la sospecha de tener un enfermo con una encefalitis herptica habr que realizar en el menor tiempo posible:
1.- Aproximacin diagnstica:
Rpida Historia Clnica preguntando sobre antecedentes de enfermedades virales,
TBC o sfilis previas, posibilidad de inmunodepresin o tratamientos depresores de
la inmunidad, catarros, vacunaciones o infecciones intestinales pasadas as como
historia de viajes o contacto con animales.
Exploracin fsica y neurolgica completas valorando signos menngeos, rigidez
de nuca, fondo de ojo, nivel de conciencia, pares craneales, signos de focalidad
neurolgica...
Ante la sospecha de una encefalitis siempre y de forma inmediata haremos TAC
craneal o R.M.N craneal (de eleccin ya que es ms sensible y precoz en el diagnstico) siendo necesarios hemograma y estudio de coagulacin, bioqumica bsica (glucosa, iones urea), Rx trax, hemocultivos. Si existieran signos de afectacin medular focal se hara R.M.N medular para descartar procesos que
requieran ciruga.
Despus de hacer TAC o RMN, y si no hay contraindicacin, se har P.L:
El perfil esperado en una encefalitis herptica es el linfocitario con glucosa normal o
baja (aunque es excepcional, y sobre todo en fases muy precoces de la enfermedad,
podramos obtener un L.C.R. normal). Lo ms caracterstico es encontrar un L.C.R con

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CAPTULO 73
presin de apertura elevada, claro, con pleocitosis de 10-1.000 clulas con predominio M.N, presencia significativa de hemates (valorable sobre todo si la P.L no fue
traumtica), aumento de protenas y una glucorraquia normal o baja.
Se deber solicitar al laboratorio de Microbiologa la realizacin de PCR para los virus neurotropos (familia herpes, VIH); segn disponibilidad, deteccin de antgenos o
anticuerpos intratecales y cultivo para virus, adems de las determinaciones habituales ante estos perfiles: cultivo, Gram, Ziehl y cultivo para micobacterias (ver descripciones en cuadros 73.1 y 73.2).
Actualmente se acepta que la realizacin precoz de RMN y PCR del DNA de VHS en
LCR tiene una sensibilidad diagnstica prxima al 100% incluso en fases iniciales.
Es muy importante recordar que la presentacin clnica de las encefalitis herpticas,
a veces, no lo es en su Forma Tpica: con fiebre (97%), alteracin del nivel de conciencia (92%), cambios de personalidad y comportamiento (85%), cefalea con/sin vmitos (81%), alteraciones del lenguaje (76%), crisis (67%), ataxia, hemiparesia, afectacin de pares craneales, alucinaciones... y aparece en su Forma Atpica (20%
casos) como una encefalopata aguda o subaguda febril con alteraciones del nivel de
conciencia o del comportamiento (incluso como verdaderos casos psiquitricos) en
ausencia de signos de focalidad neurolgica o crisis.
2.- Tratamiento en el rea de Urgencias:
Debe ser inmediato ante la sospecha de una encefalitis herptica (EH). Demorar
su inicio en espera de la realizacin de TAC o RMN conlleva un riesgo inaceptable de morbi-mortalidad no asumible dada la baja toxicidad del Aciclovir.
Se administrar ACICLOVIR. La dosis es de 10 mg/ kg/ 8 horas (diluir en 250 ml
de S. Salino y pasar en 60 min).
Si hay edema cerebral importante aadir Dexametasona comenzando con un bolo inicial de 8-12 mg y posteriormente 4-6 mg / 6-8 horas.
ABSCESO CEREBRAL (A.C):
Es aquella infeccin focal intracerebral que comienza como un rea localizada de
cerebritis y evoluciona a una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vascularizada.
Es el absceso ms frecuente del SNC.
SIEMPRE deberemos buscar el origen ya que slo en el 20% de los casos no se llega a conocer. Habr que descartar: 1.- Focos supurativos contiguos o regionales
(sinusitis, otognico, dentario); 2.- Va hematgena desde focos a distancia (endocarditis, pulmonares); 3.- Relacionados con trauma o ciruga craneal previas.
1.- Aproximacin diagnstica:
Clnicamente hay que sospecharlo ante un cuadro progresivo, generalmente subagudo, de cefalea, alteracin del nivel de conciencia, signos de focalidad neurolgica, crisis; ojo! Hasta en el 50% de los casos podemos no encontrar fiebre
y/o leucocitos. Ante un cuadro as, deberemos hacer el diagnstico diferencial
con tumores cerebrales, meningoencefalitis virales y crnicas y hematomas subdurales.
Se realizar: Historia Clnica (muy importante los antecedentes y situacin basal
del enfermo) y exploracin fsica general (atencin a posibles focos craneales y a
distancia) y neurolgica detallada (captulo 1).
Siempre se solicitar TAC craneal con contraste o R.M.N craneal.
Adems, se requiere hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con gluco-

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

sa, iones y urea, hemocultivos y cultivos de los posibles focos, Rx de Trax y otras
zonas dependiendo de la sospecha as como serologas y otras pruebas (ecocardiograma, otoscopia, exploracin de senos paranasales, fondo de ojo, examen
por O.R.L, etc) segn las posibilidades etiolgicas.
La Puncin Lumbar no se realizar ya que es poco rentable microbiolgicamente
y puede existir riesgo de herniacin.
2.- Tratamiento:
- Mdico: Segn los microorganismos y el foco ms probable.
- Neuroquirrgico: Necesario para drenaje y cultivo en la mayora de los casos.
Siempre hay que comentar el caso con neurociruga aunque no se intervenga de forma inmediata como puede ocurrir en los casos de abscesos mltiples, abscesos menores de 2 cms. de dimetro, cerebritis o localizacin inaccesible, donde se iniciar slo tratamiento antibitico.
Cuadro 73.7: Tratamiento emprico de los A.C
Origen/situacin
predisponente
Foco desconocido
Foco sinusal

Foco dental
Foco tico1

Foco pulmonar

Endocarditis

Traumatismo
o neurociruga

Microorganismos
Polimicrobianos
Estreptococos grupo viridans.
Anaerobios.
H.Influenzae.
S. aureus.
Igual que foco sinusal
Actinomyces.
Igual que foco sinusal
Enterobacterias (Proteus)
P. aeruginosa2
Igual que foco sinusal.
Nocardia.
Actinomyces
S. aureus
Estreptococos grupo viridans
H. influenzae
Hongos
S. aureos
S. epidrmidis
Enterobacterias
P. aeruginosa

Tratamiento emprico3 va I:V.

Ceftriaxona. 2gr/12 h
o
Cefotaxima 2gr/4 h
+
Metronidazol 10mg/Kg/8 h
(Alternativa: Meropenem 1-2g/8h
con/sin Vancomicina
1-2g/12h)

Meropenem o Cefepima 2g/8h

+
Cloxacilina 2g/4h
o
Vancomicina 1g/8-12h

1. En el caso de absceso secundario a otitis media crnica considerar la sustitucin de la Cefotaxima o Ceftriaxona por otra Cefalosporina activa frente a P. aeruginosa (Cefepima o Ceftazidima)
2. Si se sospecha P. aeruginosa o se trata de un enfermo inmunodeprimido sustituiremos Ceftriaxona o Cefotaxima por Ceftazidima 2gr/8 h o Cefepime 2 gr/12 h
3. Si alergia a Beta-lactmicos: Vancomicina (1-2 gr/12h) + Aztreonam (1 gr /8 h) Ciprofloxacino (400
mg/12 h) (o Levofloxacino 400 mg / 12 h).
Si alergia a Metronidazol: Cloranfenicol ( 1 gr/6 h va i.m.)
Se podra usar Meropenem para sustituir Cefalosporina de 3 + Metronidazol.
NOTA: En los pacientes con sida, el tratamiento emprico inicial debe ser activo frente a toxoplasma. Sulfadiazina 1-1,5 gr/6 h v.o. junto con Pirimetamina 10 mg/24 h (dosis inicial) seguido de 50 mg/24 h v.o. 48 semanas y cido Folnico 10 mg/24 h. Alternativa: Clindamicina 600 mg/6 h v.o. i.v. junto con Pirimetamina 50 mg/24 h v.o. 4-8 semanas y cido Folnico.

603

CAPTULO 73
INFECCIONES PARAMENNGEAS (TROMBOFLEBITIS DE LOS SENOS DURALES,
EMPIEMA Y ABSCESOS DURALES INTRACRANEALES Y ESPINALES)
Suelen ser complicaciones de procesos infecciosos previos.
Sospecharemos tromboflebitis de los senos laterales, empiema subdural o absceso epidural intracraneal en caso de: Mastoiditis, sinusitis nasal o esfenoidal,
otitis media, infeccin orbitofacial, herida craneal traumtica o quirrgica y complicacin de una meningitis (en neonatos o lactantes).
Sospecharemos empiema subdural o absceso epidural o espinal en pacientes
con: Osteomielitis vertebral, discitis, metstasis hematgena (especialmente en
ADVP), inoculacin directa (por puncin lumbar, colocacin de catter epidural, infeccin de una herida traumtica o quirrgica, extensin de un absceso paraespinal
o de una lcera por decbito).
1. Aproximacin diagnstica
Historia clnica. Preguntando por antecedentes de focos de infeccin y situacin
basal.
Exploracin fsica general y neurolgica completa incluyendo fondo de ojo y estudio ORL.
Pruebas complementarias:
- Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones y urea.
- Estudios microbiolgicos: Hemocultivos, tincin de Gram, cultivo de material del
foco infeccioso.
- Pruebas de imagen: Rx de trax y otras zonas segn la sospecha (crneo, senos paranasales, mastoides, columna vertebral...). RM (ms sensible para detectar afeccin de la duramadre. La distincin entre infeccin epidural y subdural en ocasiones es difcil de establecer). TAC (ms sensible para valorar
afectacin sea. Debe incluir el estudio de senos paranasales, odo medio y
mastoides).
- Slo se har puncin lumbar en caso de tromboflebitis de los senos durales. Est contraindicado en caso de infeccin dural intracraneal por riesgo de enclavamiento.
2. Tratamiento:
Cuadro 73.8: Tratamiento antibitico emprico de las infecciones paramenngeas
Entidad
Tromboflebitis de
los senos durales1,
empiema subdural o
absceso epidural2
intracraneales.
Empiema subdural
o absceso epidural
espinales

Tratamiento de eleccin3 va i.v.

Cloxacilina 2gr/4h
+
Cefotaxima 2gr/6-8 h

Metronidazol4 500 mg/8h

o
Meropenem 1 gr/6 h
Cloxacilina 2 gr/4h
-S. aureus
+
-BGN (E. coli, P. aeruginosa)
Ceftriaxona 1-2 gr/12-24 h
-M. tuberculosis
-Otros (Estreptococo del grupo Viri- o
Cefotaxima 2 gr/6-8 h
dans, Brucella, Salmonella...)
Microorganismos
-Estreptococo del grupo Viridans
-Bacteroides y anaerobios
-S. aureus
-Proteus y otros BGN
-H. influenzae
-Hongos

En caso de tromboflebitis del seno cavernoso debe iniciarse precozmente anticoagulacin con Heparina IV.
En la trombosis de los senos laterales o del seno sagital los beneficios de la anticoagulacin son discutibles
(no se recomienda)
2
Absceso limitado por la fijacin de la duramadre al periostio. Suele coexistir con osteomielitis.
3
Alternativas de tratamiento son: Vancomicina 1gr/12h i.v., Teicoplamina 600 mg/24 h i.v. Linezolid 600
mg/12 h i.v. + Aztreonam 2 gr/8 h i.v. Ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v. Clindamicina 600 mg/8 h i.v.
4
Considerar la adicin de Metronidazol en caso de infeccin de origen odontgeno, sinusal u tico (otitis media crnica o mastoiditis). En caso de infeccin posquirrgica la Cefalosporina de 3 generacin podra sustituirse por una de 4 generacin con actividad frente a P. aeruginosa (Cefepima 2gr/8-12h).
1

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Mdico: Segn los microorganismos.

- Neuroquirrgico. Al igual que en el absceso cerebral siempre hay que comentar el caso con neurociruga. Las colecciones epidurales o subdurales deben
drenarse (en caso de absceso epidural espinal asociado a dficit neurolgico o
dolor importante debe practicarse laminectoma y drenaje con carcter urgente). Tambin se har tratamiento quirrgico del posible foco de origen (sinusitis, otitis media crnica, mastoiditis).
- Otras medidas: Tratamiento de soporte, disminucin del edema cerebral o medular, tratamiento de la HTI (ver meningitis).
MIELITIS TRANSVERSA (M.T)
Es un trastorno inflamatorio agudo o subagudo, generalmente monofsico, de la
mdula espinal.
Hasta un 40% de los casos tiene antecedentes de infeccin o vacunacin recientes. Se ha implicado a muchos agentes infecciosos siendo los ms frecuentes los
virus. Entre las causas no infecciosas considerar la esclerosis mltiple, la radioterapia, el LES, la encefalomelitis postvacunal, la isquemia medular aguda, paraparesia espstica tropical producida por el HTLV-1 y la mielopata producida por
el VIH.
1. Aproximacin diagnstica:
Clnicamente el primer sntoma suele ser dolor focal en el cuello o en la espalda,
seguido de diferentes combinaciones de parestesias, prdida de sensibilidad, prdida de fuerza y alteracin de los esfnteres, que progresan durante varias horas
o das. Pueden producir nicamente leves sntomas sensitivos o una seccin transversa devastadora de la mdula espinal.
Se realizar historia clnica (preguntar por antecedentes infecciosos y vacunaciones), exploracin fsica general y neurolgica detallada.
Pruebas complementarias:
- Hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con glucosa, iones, urea.
- RM espinal.
- Puncin lumbar y examen del LCR. En la mielitis transversa el LCR puede ser
normal pero lo ms frecuente es que haya pleocitosis llegando a tener hasta varios cientos de clulas MN por microlitro, en los casos graves o de rpida evolucin las clulas pueden ser PMN. El contenido en protenas del LCR es normal
o ligeramente elevado, la presencia de bandas oligoclonales es un hallazgo variable, pero cuando est presente, se asocia con una futura evolucin a esclerosis mltiple.
- Se deber solicitar al laboratorio de microbiologa: Serologa para virus del
grupo herpes, VHA, VHB, VIH, rubola, parotiditis, Parvovirus B19, influenzae,
enfermedad de Lyme y sfilis. RCP en muestra de lquido cefaloraquideo para
deteccin del VHS, VVZ, CMV, VEB y M. pneumoniae.
2. Tratamiento:
- Tratamiento antimicrobiano emprico.
- En casos con sntomas moderados o graves estn indicados los corticoides: Metilprednisolona 250 mg en 250 ml de dextrosa al 5% en agua administrados 12 h i.v. cada 6 h durante 3 das seguidos de prednisona oral (1 mg/kg en dosis nica por la maana).

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CAPTULO 73
Cuadro 73.9: Tratamiento antibitico emprico1 de la M.T
Microorganismos

- Virus del grupo Herpes (VVZ, CMV,

VEB, VHS)
- Otros virus (Sarampin, rubola,
parotiditis, gripe, coriomeningitis
linfocitaria, enterovirus, adenovirus,
VIH, parvovirus B19, VHB y VHA)
- Postvacunal
- Bacterias (Brucella, M. tuberculosis,
Bartonella, Salmonella, etc.)

Tratamiento va i.v.
Aciclovir 10 mg/kg/8h (Ganciclovir 5
mg/kg/12h, en el paciente con inmunodepresin celular)

Doxiciclina 100mg/12 h v.o. i.v.

Alternativa: Foscarnet 60 mg/kg/8-12h

Un macrlido (Claritromicina o Azitromicina)

o
Una fluorquinolona (Moxifloxacino o Levofloxacino)

Slo se dispone de tratamiento eficaz frente a los virus del grupo herpes. Si se considera necesario el inicio del tratamiento antibacteriano puede elegirse la Doxiciclina, un Macrlido o una fluoroquinolona de 3 4 generacin.

CONCLUSIONES
Todas las infecciones del S.N.C (incluyendo las meningitis virales) deben ser ingresadas en un Hospital.
Si existen dudas sobre la etiologa de una infeccin del S.N.C es conveniente comenzar un tratamiento con mltiples frmacos hasta que se asle el agente causal
(p.e: Ceftriaxona + Ampicilina + Aciclovir + tratamiento para meningitis tuberculosa).
Ante la sospecha de una infeccin del S.N.C es inadmisible no tratar de forma inmediata y sin demoras por esperar pruebas o resultados analticos.
En una sospecha de MAB hay que extraer hemocultivos e iniciar el tratamiento
antibitico de forma emprica antes de hacer la P.L., si se va a demorar esta prueba por cualquier motivo, o poner la primera dosis simultnea a su realizacin
si no hay contraindicaciones para hacerla.
En caso incierto entre M.A.V y M.A.B se tratar con antibiticos inicialmente.
Cuando se realice una P.L en Urgencias, el enfermo se quedar en observacin
manteniendo una va perifrica canalizada y reposicin hidroelectroltica, si precisa, durante al menos 4-8 horas antes de ser dado de alta, si procede (las 2 primeras en decbito).
En una meningitis con lquido claro y glucosa baja habra que valorar el incluir
en el tratamiento inicial: Ceftriaxona, Aciclovir, antituberculosos y Ampicilina o
Cotrimoxazol. En cualquier caso es necesario individualizar cada paciente y siempre ser mejor administrar frmacos de ms que de menos.
En pacientes con foco infeccioso ORL o paramenngeo y en los que se piensa que
existe afectacin encefaltica es imprescindible realizar TAC craneal previo a la
P.L.
Cuando ni la clnica, ni las pruebas de imagen, ni el perfil del L.C.R sean definitorios para una meningitis o encefalitis determinada, habr que considerar iniciar
tratamiento adems de con antibiticos, con Aciclovir y/u otros frmacos que cubran Listeria, TBC, hongos segn la valoracin apropiada de cada caso.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

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607

CAPTULO 74

Captulo 74
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
L. M. Cano Martn - M. A Seplveda Berrocal - F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario comprende una serie de condiciones clnicas que
afectan a las diferentes porciones del tracto urinario. La presencia de piuria junto con la presencia de un nmero significativo de bacterias en el urocultivo constituyen la base para el diagnstico.
Se entiende por infeccin urinaria no complicada aquella que se presenta en pacientes sin anomalas estructurales o funcionales de la va urinaria. Se considera
no complicada cuando aparece en mujeres jvenes y sanas, no embarazadas.
Se define como complicada cuando el paciente es un varn, en pacientes en edades extremas, menopausia, diabetes, inmunodeficiencia, insuficiencia renal, infeccin adquirida en el hospital, sntomas de ms de siete das de evolucin con
tratamiento adecuado, uso reciente de antimicrobianos, sonda vesical, manipulacin reciente del tracto urinario, anomala anatmica o funcional del mismo.
ETIOLOGA
En la infeccin adquirida en la comunidad, en enfermos sin factores de riesgo especficos o enfermedades de base, Escherichia coli, es la bacteria que se asla en ms del
70% de los casos, seguida de Klebsiella spp, Proteus mirabilis y Enterococcus faecalis.
En los hospitalizados, con enfermedad de base obstructiva, sometidos a manipulaciones instrumentales y/o con tratamiento antibitico, el porcentaje de Escherichia
coli desciende a favor de otras bacterias detectndose con frecuencia Enterobacter
spp., Serratia spp., Morganella morgagnii, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.
y otros microorganismos como levaduras, la ms frecuente Candida albicans.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. ANAMNESIS
Desde el punto de vista sintomtico distinguimos dos grupos de pacientes:
- Infeccin de la va urinaria inferior: disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia
miccional y dolor suprapbico.
- Pielonefritis: fiebre, dolor lumbar y sndrome miccional bajo.
Es importante interrogar sobre factores de riesgo de ITU complicada.
2. EXPLORACIN FSICA
Adems de realizar una exploracin fsica general que incluya temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca, podemos destacar determinadas maniobras
que nos orientarn hacia el diagnstico:
- Realizar siempre puo percusin renal para valorar una posible pielonefritis, a
pesar de ser poco sensible (aparece en el 50% de ellas) y especfica (tambin
puede ser positiva en tumores y litiasis).
- Examen vaginal en mujeres en presencia de signos de vulvovaginitis.
- Examen de genitales externos en el varn (descartar orquiepididimitis) y tacto
rectal para valorar la prstata. El hallazgo de una prstata tumefacta, caliente
y dolorosa es indicativo de prostatitis aguda.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

3.1 Sistemtico de orina y sedimento
La presencia de piuria definida como la deteccin de ms de 10 leucocitos/mm3
de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con cistitis.
La existencia de cilindros leucocitarios sugiere fuertemente el diagnstico de ITU
superior.
3.2 Hemograma y bioqumica general
Se debe realizar fundamentalmente en pacientes con ITU y sepsis o sospecha de
infeccin de vas urinarias superiores. Tiene como objetivo descartar leucocitosis
con desviacin izquierda y valorar funcin renal.
3.3 Urocultivo
No est indicado de forma rutinaria. En la interpretacin del resultado es obligado conocer la sintomatologa del paciente. Se debe realizar si:
- Dudas sobre el diagnstico.
- Sospecha de infeccin del tracto urinario superior.
- Sepsis o bacteriemia.
- Infecciones recidivantes.
- Embarazada durante el primer trimestre.
- Transplantado renal.
- Infecciones complicadas.
3.4 Hemocultivos
Se deben realizar siempre ante pacientes con fiebre y/o afectacin del estado general, sospecha de ITU superior o infeccin complicada, clnica sugerente de prostatitis aguda, sospecha de bacteriemia (ms frecuente en ancianos, diabticos,
obstruccin del tracto urinario, clnica>5 das, infeccin nosocomial, manipulacin urolgica e infecciones por Proteus y Klebsiella).
Es importante tener en cuenta que los ancianos o pacientes en tratamiento con
antiinflamatorios pueden tener una respuesta febril atenuada an con infeccin
grave.
3.5 Tcnicas de imagen
Radiografa simple: permite objetivar clculos, calcificaciones, masas y colecciones anormales de gas.
Ecografa abdominal: se realizar de urgencia en pacientes con insuficiencia renal aguda, dolor clico, falta de respuesta al tratamiento antibitico, hematuria
franca, presencia de una masa renal, prostatitis aguda o sepsis de probable origen urolgico.
Criterios de ingreso hospitalario
- Sepsis.
- Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda).
- Patologa de base (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, transplantados)
- Pacientes que no se estabilizan en 6-12 horas de observacin una vez iniciado
el tratamiento antibitico o que no puedan cumplir el tratamiento por va oral
(vmitos).
Tratamiento
1. Medidas generales
- Ingesta abundante de lquidos, de 2 a 3 litros en 24 horas.

609

CAPTULO 74
- Correccin de hbitos miccionales: micciones cada 3 horas y despus de la relacin sexual.
- Tratar estreimiento.
- Higiene anal hacia atrs en la mujer.
Se debe iniciar tratamiento antibitico emprico segn los estudios de sensibilidad de los microorganismos prevalentes en el rea sanitaria.
CISTITIS AGUDA
La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente
(sndrome miccional), acompaados a menudo de dolor suprapbico y orina maloliente y en ocasiones hematuria.
En la cistitis aguda no complicada est indicado el tratamiento va oral con:
- Pauta monodosis: Fosfomicina 3 gr en dosis nica
- Pauta de 3 das:
- Fluorquinolonas: Ciprofloxacino 250-500 mg/12h u Ofloxacino 200 mg /12h.
- Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg /8h.
- Cefuroxima acetilo 250 mg /8h.
- Pauta de 5 das:
- Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg /8h.
En la cistitis complicada el tratamiento se realiza con los mismos antibiticos y en
la misma dosis pero durante 7 das.

INFECCIN URINARIA EN EL PACIENTE SONDADO

Cualquier ITU en pacientes sondados que se acompae de sintomatologa debe
tratarse empricamente. Se debe proceder a la retirada de la sonda si es posible,
y si no es posible, a su sustitucin.
En la ITU leve-moderada est indicado el tratamiento con:
- Fluorquinolonas: Ciprofloxacino 250-500 mg /12h u Ofloxacino 200 mg /12h
- Ceftriaxona 1-2 gr /24h IV.
En la ITU grave est indicado el tratamiento con:
- Ceftazidima 1-2 gr /8h IV Aminoglucsido ajustado a funcin renal y peso
Si se sospecha infeccin por Enterococcus aadir al tratamiento:
- Ampicilina 500 mg /6-8h IV.

PIELONEFRITIS AGUDA
La pielonefritis aguda (PNA) se define como la infeccin de la va urinaria que
afecta a la pelvis y parnquima renal. Cursa con manifestaciones locales como el
dolor lumbar y sistmicas como la fiebre.
En la Pielonefritis aguda no complicada con estabilidad hemodinmica est indicado el tratamiento con:
- Ceftriaxona 1 gr IV o Ciprofloxacino 400 mg IV o Ofloxacino 400 mg IV, observacin 6-72 horas y alta con Ofloxacino 200 mg /12h o Ciprofloxacino 500
mg /12h o Cefuroxima-acetilo 500 mg /12h hasta completar 7-14 das de tratamiento (valorar antibiograma).
En la Pielonefritis aguda con inestabilidad hemodinmica y/o riesgo de infeccin
por microorganismos resistentes est indicado el tratamiento emprico con:
- Meropenem 1 gr IV /8h o Piperacilina-tazobactam 4 gr IV / 6-8h.
En todas las pautas comentadas el tratamiento puede completarse por va oral
una vez estabilizado el paciente.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PROSTATITIS AGUDA
La prostatitis aguda se diagnostica cuando el paciente presenta fiebre, sintomatologa irritativa y/o obstructiva del tracto urinario inferior, y tacto rectal con prstata agrandada y dolorosa. El diagnstico debe basarse en los cultivos de sangre
y orina, estando el masaje prosttico contraindicado.
En la prostatitis aguda est indicado el tratamiento con:
- Ciprofloxacino 200-400 mg/12 IV seguido de Ciprofloxacino 500 mg /12h
hasta completar 4 semanas.
- Ofloxacino 200 mg IV o PO hasta completar 4 semanas.
- Ampicilina 2 g/6h IV + Gentamicina 240 mg/da IV .
- Ceftriaxona 1 gr/da IV/IM.
BIBLIOGRAFA
Rodrguez Lpez F et al. Indicaciones y valoracin clnica del urocultivo. Medicine

2002;8(61):3270-72.

Mensa J et al. Gua de Teraputica Antimicrobiana 2004. Masson.

Mensa et al. Infeccin Urinaria. Capitulo IV. Protocolos clnicos de la SEIMC. 2001. 1-30.
Fihn SD. Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J

Med. 2003 Jul 17;349(3):259-66.

611

CAPTULO 75

Captulo 75
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
J. M. Fernndez Blanco - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Al hablar de la infeccin intraabdominal nos referimos a una infeccin con repercusin sistmica cuya localizacin puede encontrarse en un foco intraperitoneal, extraperitoneal, en un absceso visceral localizado o como una peritonitis generalizada.
Puede ser producida por contaminacin a partir de procesos patolgicos del conducto gastrointestinal, va biliar, pncreas y tracto genitourinario, que pueden ser debidas
a alteraciones intestinales inflamatorias, mecnicas, vasculares o neoplsicas. Muchos
de los procesos se abordarn concretamente en los captulos correspondientes.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son: perforacin de lcus gastroduodenal, perforacin yeyuno-ileal, perforacin colnica, dehiscencia de anastomosis (sepsis postoperatorias),
pancreatitis aguda, isquemia mesentrica, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), enfermedad inflamatoria plvica (EIP), colecistitis aguda,
embarazo ectpico y torsin ovrica, entre otras.
En funcin de la forma de presentacin, las localizaciones ms frecuentes son:
Absceso intraperitoneal: hgado, pncreas, rin y bazo.
Absceso retroperitoneal: rin, pncreas, colon y apndice.
Los microorganismos ms comnmente implicados son:
Grmenes aerobios y facultativos: E. coli, Enterococus y Klebsiella.
Grmenes anaerobios: Bacteroides fragilis
No obstante, en la mayora de los casos la infeccin es polimicrobiana.
CLNICA
El diagnstico de Sepsis Intraabdominal suele ser difcil dada la gran variabilidad que
se puede encontrar en la presentacin del cuadro. Algunos abscesos pueden aparecer
mostrando datos clnicos poco especficos, incluso desde varios meses antes de establecerse el diagnstico. Por el contrario, podemos encontrar cuadros catastrficos que
cursan con Shock Sptico y fallo multiorgnico en caso de peritonitis generalizada.
No obstante, los signos y sntomas que nos van a orientar el diagnstico son:
- Dolor abdominal: La localizacin variar segn la vscera afecta o de si se trata de
una sepsis generalizada. Aumenta y se generaliza reaccionando con defensa y rigidez de la pared abdominal que le lleva al paciente a adoptar una postura antilgica o fetal. Se agrava con el movimiento y la respiracin.
Podemos diferenciar algunos procesos concretos en cuanto a las caratersticas del dolor, ver cuadro 75.1
- Fiebre: Es frecuente pero puede faltar en ancianos o inmunodeprimidos, lo cual es
un signo de gravedad y mal pronstico.
- Escalofros: Ms frecuente en peritonitis y colangitis.
- Nuseas y vmitos: En colecistitis, pancreatitis, obstruccin intestinal e isquemia mesentrica.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Diarrea: En isquemia mesentrica y enfermedad inflamatoria intestinal.

Prdida de peso: Frecuente en la trombosis mesentrica.
Cuadro confusional: En colecistitis y colangitis.
Sntomas miccionales: En pielonefritis.
Flujo vaginal: En enfermedad inflamatoria plvica.
Cuadro 75.1: Cuadros clnicos y caractersticas del dolor
Causa
Apendicitis

Forma
Gradual

Colecistitis

Rpida

Diverticulitis
Ulcus pptico
perforado
Obstruccin
I. Delgado
Isquemia
mesentrica
Pancreatitis

Rpida
Brusco

Localizacin
Periumbilical
FID
Hipocondrio
Dcho
Flanco y FII
Epigastrio

Gradual

Gastroenteritis
EII

Carcter
Difuso

Tipo
Dolor

Irradiacin
FII

Intensidad
Moderada

Localizado

Presin
Dolor
Quemazn

Escpula
Dcha.
Ninguna
Ninguna

Moderada
Severa

Periumbilical

Localizado
Localizado
al inicio
Difuso

Retortijn

Ninguna

Moderada

Brusco

Periumbilical

Difuso

Intenso

Ninguna

Severa

Rpido

Hipoc. Dcho.
Epigastrio
Periumbilical
Hipogastrio
Pelvis

Localizado

Sordo

Espalda

Difuso
Localizado

Clico
Dolor

Ninguna
Caderas

Moderada
Severa
Moderada
Moderada

Gradual
Gradual

Moderada

Adems de los anteriores cabe resaltar otros que ponen de manifiesto gravedad del
cuadro:
Cuadro 75.2: CRITERIOS DE GRAVEDAD

Frecuencia respiratoria >30 <10 rpm.

Taquicardia > 120 lpm
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Signos de hipoperfusin de piel y mucosas.
Distensin abdominal
Hematoma o heridas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.

DIAGNSTICO
Se basa en la historia clnica, exploracin fsica, datos de laboratorio y estudios radiolgicos.
ANAMNESIS: Es fundamental realizar una buena historia clnica en Urgencias. Si no

es posible realizarla correctamente a travs del paciente se recurrir a familiares o

acompaantes.
Se debe recopilar todos los antecedentes patolgicos tales como la existencia de cirugas previas, episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, lcus, colelitiasis, ingesta de frmacos o alcohol, tipo de alimentacin, diabetes, ciclo menstrual, fecha de ltima regla o posibilidad de embarazo.

EXPLORACIN FSICA:

1 Estado general:
a) Determinar constantes vitales (FC, FR, TA y T)

613

CAPTULO 75
b) Nivel de conciencia y respuesta a estmulos.
c) Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis).
d) Presencia de posicin antilgica y actitud (agitado, inquieto, estuporoso).
2 Exploracin abdominal:
a) Inspeccin: valoraremos la presencia de inmovilidad y respiracin superficial
(tpicos del abdomen agudo). Presencia de cicatrices de cirugas previas, sobre
todo si son recientes.
Existencia de signos externos tales como fstulas, abscesos, heridas o hematomas. Si existe o no distensin abdominal que nos orienta hacia ascitis, obstruccin intestinal o peritonitis bacteriana espontnea. Presencia de peristaltismo visible o de lucha que nos orienta a la obstruccin intestinal. Existencia de
asimetras o tumores abdominales.
b) Auscultacin abdominal. Se har antes de la palpacin. Podemos objetivar:
- Peristaltismo ausente: peritonitis, pancreatitis.
- Peristaltismo aumentado: gastroenteritis, inicio de obstruccin intestinal.
- Ruidos hidroareos o borborigmos: cuando hay aire y lquido abundantes
en la luz intestinal.
- Ruidos metlicos: obstruccin intestinal avanzada.
c) Palpacin: se valorar tensin del abdomen, signo de Blumberg (irritacin peritoneal), contractura involuntaria (peritonitis), abdomen o vientre en tabla (peritonitis generalizada), signo de Murphy y Courvoisier (colecistitis aguda), signos de Mcburney y Rovsing (apendicitis aguda).
En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente
anciano debido a su delgadez y menor contractura muscular en presencia de
irritacin peritoneal, lo cual nos orienta hacia cuadros como la colecistitis aguda, diverticulitis o absceso periclico.
d) Percusin abdominal: presencia de timpanismo. No olvidar la puopercusin
renal bilateral.
e) Tacto rectal y vaginal: inspeccin de la zona sacrococcgea anal y perianal en
busca de abscesos, presencia de masas, zonas ulceradas y fecalomas. Existencia de dolor a la movilizacin de cervix o ambas fosas ilacas, as como la
ocupacin del espacio de Douglas. Siempre observar el dedo del guante en
busca de sangre, moco o pus.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

1- Sistemtico de sangre: datos significativos sern la leucocitosis con desviacin a

la izquierda, as como la leucopenia y plaquetopenia que pueden aparecer en los
cuadros de sepsis.
2- Bioqumica: glucemia, urea y creatinina (valoracin de repercusin renal), electrolitos (signos de deshidratacin y en casos de obstruccin intestinal), amilasemia
(pancreatitis), LDH y GOT (colecistitis aguda), bilirrubina (colangitis).
3- Coagulacin con dmero D y PDF: sepsis con CID.
4- Analtica de orina: en busca de piuria (infeccin urinaria) y amilasuria (pancreatitis).
5- Gasometra arterial: en sospecha de pancreatitis, obstruccin intestinal o isquemia
mesentrica.
6- Hemocultivos: al inicio del cuadro y antes del tratamiento antibitico.
7- ECG: sobre todo en ancianos y diabticos.

614

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PRUEBAS RADIOLGICAS:

1- Rx trax PA y Lateral: buscaremos la presencia de neumoperitoneo (perforacin

de vscera hueca), deformidad diafragmtica (traumatismo abdominal) y elevacin diafragmtica (absceso subfrnico y pancreatitis).
2- Rx Abdomen en bipedestacin, decbito supino y lateral: buscar la ausencia de la
lnea del Psoas derecho (apendicitis aguda), imagen en grano de caf (vlvulo), presencia de aire libre (perforacin de vscera hueca), dilatacin de asas (obstruccin).
En la peritonitis difusa el hallazgo ms frecuente es el leo paraltico con distensin de asas, niveles hidroareos intraluminales y separacin de asas por lquido
peritoneal.
3- Ecografa abdominal: til para patologa biliar (colecistitis aguda, coldocolitiasis
y colecistopancreatitis). Las colecciones lquidas infectadas no presentan signos
ecogrficos especficos, aunque las que presentan material ecognico en su interior y paredes irregulares tienen mayor probabilidad de estar infectadas.
4- TAC: es la ms rentable de todas las exploraciones, aunque se reserva a aquellos
casos en que, despus de la ecografa, tenemos an dudas diagnsticas. Es muy
especfica en la pancreatitis aguda, perforacin de vsceras huecas y deteccin de
plastrones inflamatorios.
OTRAS:

Lavado peritoneal: mtodo seguro y fiel. La presencia de 500 leucocitos /mm3 tras lavado con 1 litro de solucin salina se considera positivo, aunque se pueden obtener
cifras superiores a 10.000 leucocitos/mm3. Debe ser guiada por ECO o TAC. Permite el cultivo de exudado peritoneal o pus obtenidos con la puncin (cultivo en medio
aerobio y anaerobio).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la sepsis abdominal recoge las siguientes intervenciones:
Soporte general.
PACIENTE ESTABLE:
1. Canalizar va venosa perifrica.
2. Control de constantes vitales.
3. Dieta absoluta.
4. Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal o sospecha de obstruccin).
5. Si no es estrictamente necesario no se administrar analgesia hasta que no tengamos un diagnstico.
6. Hidratacin iv. Las soluciones cristaloides son los fluidos de eleccin para mantener y restaurar la funcin tisular.
PACIENTE INESTABLE:
1. Canalizar 2 vas venosas perifricas.
2. Monitorizacin y oxigenoterapia.
3. Dieta absoluta.
4. Colocacin de SNG y sonda vesical.
5. Realizacin de ECO abdominal (porttil si es preciso).
6. Analgesia. Es recomendable en casos de inestabilidad aliviar el dolor sin llegar a la sedacin profunda. Como alternativas podemos usar Ketorolaco, Meperidina , Petidina , Metamizol, etc.
7. Hidratacin iv a base de cristaloides.
8. Correccin de trastornos metablicos.

615

CAPTULO 75
ANTIBIOTERAPIA:
- TRATAMIENTO EMPIRICO:

La eleccin del rgimen teraputico se condicionar por: la gravedad del cuadro, la

edad del enfermo, la existencia o no de un foco o diagnstico concreto como origen
de la sepsis o peritonitis secundaria, la existencia de factores o enfermedades debilitantes en el enfermo (diabetes, insuficiencia renal o/y dilisis, neutropenia, hepatopata, neoplasia o enfermedad hematolgica, etc). Atendiendo a estos puntos y ante
la existencia de una sepsis de origen abdominal sin un diagnstico de certeza podremos optar, siempre debiendo ser activo frente a Enterobacterias y bacterias anaerobias intestinales:
- Metronidazol 500 mg/ 8h iv. o Clindamicina 600 mg/ 8h iv. + Gentamicina
5-7 mg/kg/24h iv.
- Cefotaxima 1-2 gr/ 8h iv. o Ceftriaxona 2 gr/24h iv.) + Metronidazol a las
dosis indicadas.
- Amoxicilina-Clavulnico 2-0.2 gr/ 6-8 horas i.v
- Ertapenem 1 gr/ 24 horas i.v
- Piperacilina-Tazobactam 4-0.5 gr/ 8 horas i.v
- Imipenem 500 mg-1 gr/ 6 horas i.v
- Meropenem 1 gr/ 8 horas i.v
Adems en enfermos neutropnicos y en los que exista la sospecha de infeccin
por P. aeruginosa se utilizara Ertapenem o Piperacilina-Tazobactam o Imipenem
o Meropenem + Amikacina 15 mg/ Kg / da i.v
En casos de alergia a los Beta-lactmicos, stos, se podran sustituir por Ciprofloxacino 400 mg / 12 horas i.v o Aztreonam 1-2 gr/8 horas a los que habra que
aadir Metronidazol con / sin Aminoglucsido.
- TRATAMIENTO ESPECIFICO

En los distintos captulos del bloque de Aparato Digestivo (39-55) se encontrarn las
pautas determinadas para los casos de pancreatitis, colecistitis y colangitis, obstruccin
intestinal, isquemia mesentrica, etc. Por ello slo recogeremos en este captulo las
pautas de tratamiento que no se incluyen en otras partes del manual, como:
- Abscesos heptico, esplnico, pancretico o de los espacios intra o retroperitoneal o perirrectal:
- Cefotaxima 2 gr/8h iv. o Ceftriaxona 2gr/24h iv. + Metronidazol 500mg/8h
iv. con/sin Aminoglucsido (Gentamicina o Amikacina a las dosis comentadas)
- Alternativa: Imipenem o Meropenem 1gr/6h iv. o Piperazilina-tazobactam
4/0,5gr/8h iv. con/sin Aminoglucsido (Gentamicina o Amikacina a las dosis
comentadas)
- Enfermedad inflamatoria plvica.
- En rgimen ambulatorio:
- Cefixima 400mg vo. o Ceftriaxona 250mg im. en una sola dosis seguida de
Doxiciclina 100mg/12h vo. con/sin Metronidazol 500 mg/12h vo. (14das).
- Otra opcin es Levofloxacino 500mg/24h vo. asociado a Metronidazol
500mg/12h vo. (14 das)
- Paciente hospitalizada:
- Cefoxitina 2gr/6h iv. + Doxiciclina 100mg/12h iv. (al menos 4 das). Continuar
con Doxiciclina 100mg/12h vo. hasta completar 14 das.

616

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Otra opcin Clindamicina 600 mg/8h iv. + Aminoglucsido a dosis nica diaria (al menos 4 das) y continuar con Doxiciclina.
- TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Se reserva a los siguientes casos:

- Colecistitis complicada.
- Colecistitis alitisica.
- Obstruccin intestinal cuando no se resuelve en 48-72h.
- Neoplasias obstructivas de recto-sigma cuando hay datos de dilatacin del marco
clico y/o sepsis.
- Isquemia mesentrica.
- Diverticulitis
- Perforacin de vscera hueca.
Criterios de ingreso:

Como norma general todo paciente que presente signos y datos clnicos de sepsis
abdominal deber ser ingresado. Si adems, se objetivan criterios de gravedad se
valorar ingreso en UVI.
BIBLIOGRAFA
Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practices of infections Diseases (4ed ). Nueva York:

Churchill Livinstone inc 1995; cap 57: 705-740.

Snchez Turrin V. Dolor Abdominal. En: Moya MIR MS.Guas de Actuacin en Urgencias,

2 ed McGraw-Hill- Interamericana de Espaa, 2000: 188-193.

Alarc Hernndez A, Yuste Garca P, Meneses Fernndez MM.Urgencias abdominales y del

aparato digestivo. Medicine 1999; 7(121):5660-5666.

Larraaga I, Menda E, Die J, Lobo E. Abdomen agudo. En : Lobo Martnez E, director.Ma-

nual de urgencias quirrgicas, 2 ed . Coordinacin editorial: IM&C, 2000: 97-111.

Westphal JF, Brogad JM. Biliary trat infections. A guide to drug treatment. Drugs 1999; 57:

81-91.

Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G, Domnguez Gil A. Gua de teraputica

antimicrobiana, 13 ed . Ed Masson, 2003: 379-381.

Torabadella de Reynoso P, Tomasa Torralardona A, Sarmiento Martnez X. Infeccin gene-

ralizada : sepsis y shock sptico. En: Tamames Escobar S, Martnez Ramos C.Ciruga. Ed Panamericana, 1997: 196-205.

617

CAPTULO 76

Captulo 76
INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
O. Lpez-Barrantes Gonzlez - F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
Infecciones de la piel y tejidos blandos son las que afectan a la epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascia y tejido muscular, pudiendo incluir tambin entre ellas
las que afectan a los distintos anejos cutneos (folculo piloso, glndulas, etc.) Son infecciones relativamente frecuentes en nuestro medio, especialmente en pacientes con
factores de riesgo asociados (ej. Diabetes, inmunodepresin, problemas circulatorios,
consumo de drogas intravenosas...). Es en estos casos donde habr que poner mayor
atencin y efectuar un rpido diagnstico, y precoz y adecuado tratamiento, dadas
las posibles complicaciones que pueden desarrollar.
Ante un paciente que acude a Urgencias con clnica de infeccin de partes blandas,
se deben plantear varias preguntas bsicas, que si bien no llevan al diagnstico concreto, ayudan a determinar tanto la gravedad del proceso como la necesidad de
actuacin mdica y/o quirrgica inmediata:
Se trata de un paciente con factores de riesgo conocidos para infecciones cutneas?
Hay datos epidemiolgicos favorecedores de infeccin (consumo de drogas
parenterales, edad de riesgo, alteraciones de la inmunidad)?
Es una infeccin superficial o afecta a capas ms profundas?
Hay datos clnicos o analticos de repercusin sistmica?
Es un cuadro de instauracin aguda o subaguda?
Ha realizado ya el paciente algn tratamiento?
Estas cuestiones sern de gran utilidad en la aproximacin inicial al paciente y probablemente en la decisin sobre la necesidad de un ingreso hospitalario para diagnstico definitivo y tratamiento.
CLASIFICACIN
Segn el nivel de afectacin, describimos de forma resumida los principales tipos de
infeccin [Figura 76.1, Cuadro 76.1]
Figura 76.1

618

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 76.1: Clasificacin segn localizacin

LOCALIZACIN
Epidermis
Epidermis - Dermis
Dermis
Tejido subcutneo

INFECCIN
Imptigo
Ectima
Ectima gangrenoso
Erisipela
Celulitis
Fascitis necrotizante

Msculo
Folculo
Glndula apocrina

Piomiositis
Gangrena gaseosa
Foliculitis
Fornculo
ntrax
Hidrosadenitis

ETIOLOGA
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus.
Streptococcus pyogenes.
Pseudomonas aeruginosa.
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.
Flora mixta (Anaerobios y enterobacterias) o
monomicrobiana (Streptococcus)
Staphylococcus aureus , Streptococcus.
Clostridium.
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus aureus.

Imptigo: Frecuente en nios y en relacin con hacinamiento y humedad; se trata de una vesculo - pstula que se rompe y origina una placa costrosa melicrica, altamente contagiosa y pruriginosa.
Ectima: Ampollas o pstulas en nmero escaso, que evolucionan a fase costrosa
y dejan una lcera necrtica con cicatriz residual ; pueden cronificarse, especialmente en pacientes con problemas circulatorios.
Ectima gangrenoso: variedad producida por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con compromiso inmunolgico (neutropenia, neoplasias hematolgicas);
suele tener extensin drmica.
Erisipela: Placa roja, edematosa, caliente, de borde neto y sobreelevado, en ocasiones con componente hemorrgico o ampolloso, necrtico o costroso; localizacin preferente en miembros; asociada a fiebre elevada y moderada afectacin
del estado general. Suele afectar a pacientes con patologa de base (compromiso
linftico, insuficiencia venosa, diabetes, etc.).
Celulitis: Eritema mal delimitado con edema y signos de inflamacin local, ocasionalmente con linfangitis y adenopatas regionales; puede asociar fiebre, escalofros y malestar general. En ocasiones complicaciones locales (tromboflebitis en
miembros inferiores, alteraciones neurolgicas en celulitis orbitarias). Tambin es
ms frecuente en pacientes con otras enfermedades crnicas.
Fascitis necrotizante: Existen dos entidades diferentes: Fascitis tipo 1, producida
por flora mixta aerobia/anaerobia (ms frecuente en diabticos y tras procedimientos quirrgicos), y la Fascitis tipo 2 producida por Streptococcus del grupo A
(puede afectar a sujetos previamente sanos) Cuadros muy graves, con rpida evolucin hacia la necrosis tisular en los planos fasciales; los cambios en la piel pueden ser muy leves en las fases iniciales por lo que el intenso dolor junto con escasez de signos locales deben elevar nuestra sospecha; cuando aparecen bullas
hemorrgicas el proceso suele estar muy avanzado; las zonas que se hacen anestsicas son la expresin de trombosis de los pequeos vasos del tejido profundo.
La afectacin sistmica es severa y puede evolucionar a shock sptico en pocas
horas. El desbridamiento quirrgico inmediato es fundamental para reducir la
mortalidad ( hasta un 70 % cuando no se realiza en las primeras 24 36 horas).

619

CAPTULO 76
Piomiositis: Suele ser secundaria a la infeccin del msculo por va hematgena
desde un foco a veces inaparente. En nuestro medio afecta ms frecuentemente a
pacientes inmunodeprimidos y usuarios de drogas parenterales. La mayora de los
casos se presentan en la fase intermedia o supurativa, con fiebre, dolor y a veces
fluctuacin en msculos de las extremidades.
Gangrena gaseosa: Tras contaminacin de heridas con tierra y otros productos.
La evolucin es rpida, con dolor muy intenso y sntomas de toxicidad general.
Hay formas de gangrena espontnea tras bacteriemia con puerta de entrada intestinal.
Foliculitis, Fornculo y ntrax: Ppula inflamatoria con pstula central donde
pueden quedar restos del pelo; que ocurre especialmente en zonas de roce y en
relacin con mala higiene o con tratamientos corticoideos tpicos. Cuando la inflamacin se hace ms profunda y se destruye el folculo, aparece un ndulo rojo edematoso, doloroso, que puede abscesificarse y acompaarse de fiebre, denominndose Fornculo. La coalescencia de varios de ellos, con supuracin por
varios orificios, es el ntrax.
Hidrosadenitis: Ndulos inflamatorios, dolorosos, que se pueden abscesificar y
drenar un material purulento, dejando en su evolucin cicatrices y trayectos fistulosos. Ocurre en las regiones axilar e inguinal fundamentalmente, en relacin con
uso de ropas ajustadas, obesidad o depilaciones traumticas.

APROXIMACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS

Debe basarse en la clnica, comenzando por una anamnesis lo ms detallada posible, con especial hincapi en los factores de riesgo del enfermo y las condiciones favorecedoras ya sealadas.
Una exploracin cuidadosa nos indicar el tipo de infeccin de que se trata. Es importante saber si afecta a capas profundas y si hay repercusin general grave (datos
como fiebre muy elevada, hipotermia o estado confusional son de mal pronstico).
Como se ha sealado anteriormente, y dentro de un contexto adecuado, un dolor desproporcionado ante leves cambios en la piel deben ponernos sobre la pista de una
fascitis necrotizante ya que es uno de los cuadros ms graves con los que nos vamos
a enfrentar.
Una batera analtica sencilla (hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica bsica con iones, funcin renal, glucosa y CPK) nos informar de la posible repercusin
sistmica (datos como la leucocitosis con neutrofilia o leucopenia, trombocitosis o
trombopenia importantes, hipoglucemia y alteraciones en la coagulacin son indicativos de ello y tienen valor pronstico ) otros datos como la hiperglucemia o la elevacin de las cifras de urea o creatinina pueden servir para detectar patologas no conocidas hasta entonces e influir en la decisin sobre el manejo del paciente. Puede
observarse hipocalcemia moderada y una elevacin importante de la CPK ( 10 veces) en casos de miositis o fascitis necrotizante.
Si hay exudados visibles o zonas de fluctuacin debe tomarse una muestra para tincin de GRAM y cultivo; si hay sintomatologa sistmica deben obtenerse hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibitico.
Las pruebas de imagen pueden ser tiles cuando se sospeche afectacin de tejidos
profundos (as, por ejemplo, una TAC podr ser utilizada tanto para el diagnstico
como para realizar punciones aspiraciones con fines diagnsticos o teraputicos).

620

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
Cuadro 76.2: Tratamiento de las infecciones de partes blandas.
INFECCIN

TRATAMIENTOS RECOMENDADOS

IMPTIGO

Leve: Higiene local con jabones antispticos, descostrado con fomentos con sulfato de Zinc o de cobre al 1/1.000 y antibitico tpico (Mupirocina o cido fucsdico 2 aplic / d. )
Moderado: Lo anterior + Antibiticos va oral: Cloxacilina 500 mgs
-1gr. / 6 - 8h; Cefalexina 250 mgs / 6h; Clindamicina 300 mgs /
8h.

FOLICULITIS

Igual que el imptigo.

FORNCULO
Y NTRAX

Aplicacin de calor hmedo y en ocasiones drenaje quirrgico.

Antibiticos orales: Cloxacilina 500 mgs.-1 gr / 6 - 8 h.; Cefalexina 500 mgs / 6 h.; Clindamicina 300 mgs / 8 h.

HIDROSADENITIS

Aguda: NDULO: Triamcinolona intralesional 3 - 5 mgs / ml. diluidos en suero fisiolgico; ABSCESO: Igual ms drenaje y antibitico v.o. (ver forma crnica)
Crnica: Antibiticos v.o.: Minociclina 100 mgs/ 12 h. Eritromicina
250 - 500 mgs / 6 h
En casos severos: Isotretinona v.o. 0,5 mg./ kg / d. durante 16 semanas

ECTIMA

Igual que el Imptigo.

ERISIPELA

Leve: Amoxicilina 500 750 mgs / 8h v.o; Amoxicilina / Clav. 500

875 mgs / 8 12 h v.o ; Clindamicina 300 mgs / 8h v.o
Severa: Penicilina G 2 mill /4h i.v; Clindamicina 600 mgs / 8h i.v.
En caso de sntomas atpicos: Cloxacilina 500 mgs / 6 h v.o. o Cefazolina 1gr./ 8 h i.v.

CELULITIS

Leve: Tratamiento domiciliario : Cloxacilina 500 mgs / 6 h. v.o

Severa: Cloxacilina 2 grs. / 4 h i.v.; Cefazolina 2 grs / 8 h i.v;
Amoxicilina / Clavulnico 1 gr. / 8 h. i.,v. o Clindamicina 600 mgs
/ 8 h.
Si alergia a betalactmicos: Clindamicina 600 mgs / 8 h o Vancomicina 1gr / 12 h.iv.

FASCITIS
NECROTIZANTE

Tipo 1: Cefotaxima 2 grs / 8 h i.v. o Ceftriaxona 2 grs. Iv./ 24 h.+

Clindamicina 600 - 900 mgs / 8 h. i.v. o Metronidazol 500 mgs i.v.
/ 8 h.; Imipenem 500 mgs i.v / 8 h o Meropenem 1 gr i.v./ 8h .
Tipo 2 : Clindamicina 600 - 900 mgs / 8 h. i.v.
Cloxacilina 2 grs / 4h. i.v. o Cefazolina 2 grs / 8h. i.v.

PIOMIOSITIS

621

CAPTULO 76
Establecer la necesidad o no de abordaje urgente mediante puncin y drenaje percutneos o desbridamiento quirrgico del tejido desvitalizado. No est justificado el
retraso de una exploracin quirrgica ante la sospecha de fascitis necrotizante an
cuando las tcnicas de imagen no sean concluyentes ya que el pronstico est directamente relacionado con la precocidad de la intervencin.
Si hay datos clnicos de afectacin sistmica severa o sepsis, iniciar de inmediato el
tratamiento mdico con antibiticos y lquidos intravenosos abundante. Tener siempre
presentes, al seleccionar la pauta antibitica, a los microorganismos ms frecuentemente implicados en este tipo de infecciones (pensar por tanto en cocos grampositivos solos o en combinacin con otras bacterias). La Clindamicina es superior a las penicilinas en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas (no se ve afectada por el
tamao de la poblacin bacteriana y puede bloquear la produccin de diversas toxinas y/o componentes de la pared celular que confieren virulencia a la bacteria ). En
pacientes alrgicos a betalactmicos se plantear la utilizacin de Macrlidos, Clindamicina o Glicopptidos segn los casos.
BIBLIOGRAFA
Stapczynski JS. Infecciones de tejidos blandos. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores.

Medicina de Urgencias. 4 ed. Mexico: McGraw Hill interamericana editores S.A.; 1996.
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Swartz MN. Cellulitis and subcutaneous tissue infections. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin
R, editors. Mandell, Douglas and Benetts principles and practice of infectious diseases. 5th
ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.1037-1055.
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Brogan TV, Nizet V. A clinical approach to differentiating necrotizing fasciitis from simple cellulitis. Infect Med 1997; 14: 734-738.

623

CAPTULO 77

Captulo 77
EVALUACIN EN URGENCIAS DEL PACIENTE
CON INFECCIN POR VIH
A. Moreno Rodrguez - R. Crespo Moreno - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Por qu puede consultarnos un paciente con infeccin por VIH?
- Por complicaciones derivadas de su infeccin, fundamentalmente infecciosas.
- Por efectos secundarios de los frmacos que toma.
- Por cualquier otra enfermedad no relacionada con la infeccin por el VIH.
En este captulo nos ocuparemos de las dos primeras situaciones. Algunos de los algoritmos diagnsticos que presentaremos obviamente no se pueden desarrollar completamente en el Servicio de Urgencias.
Algunas consideraciones de la Historia clnica y la exploracin fsica:
Prctica de riesgo: Determinadas complicaciones como el Sarcoma de Kaposi son
ms frecuentes en homosexuales; otras como la neumona bacteriana o la tuberculosis son ms frecuentes en consumidores de drogas.
Exposiciones ambientales: Viajes, animales, pacientes con tuberculosis.
Frmacos que toma: Entre ellos la profilaxis primaria y secundaria de infecciones
oportunistas y si las toma bien.
Informes recientes sobre niveles de linfocitos CD4 y carga viral: En ninguna otra
enfermedad hay tan buena correlacin entre el grado de inmunosupresin medido por la cifra de linfocitos CD4 y la aparicin de determinadas infecciones oportunistas (Cuadro 77.1)
Cuadro 77.1: Correlacin de complicaciones con linfocitos CD4

Linfocitos CD4/mm3
> 500

200-500

Infecciones
Sndrome retroviral agudo
Vaginitis Candida
Neumona bacteriana
TBC pulmonar
Sarcoma de Kaposi
Herpes zoster
Candidiasis oral
Leucoplasia oral vellosa

< 200

PCP
Esofagitis Candida
Herpes simple diseminado
Toxoplasmosis
Criptococosis
Criptosporidiosis
LMP
TBC extrapulmonar

< 50

Enfermedad por CMV

MAC diseminada

Tomado de referencia 3

No infecciones
Linfadenopata persistente
Polimiositis
Meningitis crnica
Guillain-Barr
Neoplasia de crvix intraepitelial
Cncer de crvix
Neumonitis linfoctica
Mononeuropata mltiple
Anemia
Trombopenia inmune ( PTI )
Wasting syndrome
Linfoma B
Cardiomiopata
Neuropata perifrica
Demencia-VIH
Linfoma del SNC
Nefropata-VIH

624

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En el cuadro 77.2 presentamos la clasificacin de los CDC que utilizamos desde 1993
basada en las complicaciones de la enfermedad y en el nivel de linfocitos CD4 /mm3.
En las tres tablas siguientes se enumeran las enfermedades incluidas en cada una de
las categoras clnicas.
Cuadro 77.2:

Tabla 5. Categora clnica C

Clasificacin de la infeccin por VIH

Categora de
Categoras clnicas
Linfocitos CD4
1 > 500 ( 29% )
2 200-499 (14-28%)
3 < 200 ( < 14% )

A1
A2
A3

B1
B2
B3

C1
C2
C3

Se considera SIDA los casos incluidos en la zona

sombreada

Cuadro 77.3. Categora clnica A

1. Infeccin asintomtica
2. Infeccin aguda por VIH
3. Linfadenopata generalizada

Cuadro 77.4. Categora clnica B

1.
2.
3.

Angiomatosis bacilar
Candidiasis oral
Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o que
responde mal al tratamiento
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ
5. Fiebre (> 38.5C) o diarrea de ms de un mes de evolucin
6. Leucoplasia oral vellosa
7. Herpes zoster (2 episodios o uno que afecte a ms de
un dermatoma)
8. Prpura trombocitopnica inmune
9. Listeriosis
10. Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se
complica con abscesos tuboovricos
11. Neuropata perifrica
12. Otras enfermedades cuyo curso clnico o tratamiento
se complica por la infeccin por el VIH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
10.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial

o pulmonar
Carcinoma invasivo de crvix
Coccidiodomicosis diseminada (localizacin diferente de pulmn, ganglios cervicales o hiliares)
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiasis, con diarrea de > de un
mes de duracin
Infeccin por CMV en cualquier rgano diferente de hgado, bazo o ganglios linfticos
Infeccin por el virus del herpes simple con
lcera mucocutnea de ms de un mes de
duracin; o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin
Histoplasmosis extrapulmonar
Encefalopata por el VIH
Wasting syndrome
Isosporidiasis con diarrea de ms de un
mes de duracin
Sarcoma de Kaposi
Linfoma cerebral primario
Linfoma inmunoblstico o equivalente
Linfoma de Burkitt o equivalente
Infeccin por Mycobacterium avium o
M. kansasii diseminada
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Nocardiosis
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumona bacteriana recurrente
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis recurrente por Salmonella no typhi
Toxoplasmosis cerebral
Estrongiloidosis extraintestinal

Tomadas de referencia 1

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias suponen una de las causas ms frecuentes de consulta en el
Servicio de Urgencias de los pacientes con infeccin por VIH. La forma de presentacin clnica, la radiografa de trax y la situacin inmunitaria del paciente, si la conocemos, pueden orientarnos hacia la posible etiologa y ayudarnos a elegir el tratamiento emprico (Figura 77.1). Revisaremos las ms frecuentes:
Bronquitis y neumona bacteriana: La forma de presentacin es aguda con fiebre, leucocitosis y en el caso de Neumococo con un alto porcentaje de casos con bacteriemia
( 60-70% ). Las bacterias ms frecuentes son: Neumococo, H influenzae, S. aureus y
en fases avanzadas P. aeruginosa. Aunque L. pneumophila es mucho ms frecuente en

625

CAPTULO 77
los pacientes con SIDA que en la poblacin general sigue siendo una causa poco frecuente de neumona en estos pacientes. Considerar la posibilidad de aspiracin sobre
todo en consumidores de drogas o alcohol. Desde el punto de vista radiolgico lo ms
frecuente es observar una consolidacin lobar o una bronconeumona; en fases avanzadas pueden presentarse como infiltrados pulmonares bilaterales indistinguibles de la
neumona por P. carinii (PCP); en este ltimo caso es ms frecuente aislar H. influenzae. En cuanto al tratamiento, si el cuadro es tpico recomendamos Amoxicilina-Clavulnico o una cefalosporina de segunda generacin hasta tener resultados de los estudios microbiolgicos. En pacientes graves es mejor utilizar una cefalosporina de
tercera o cuarta generacin o Levofloxacino. Si hay sospecha de infeccin por Legionella administraremos Azitromicina, Claritromicina o Levofloxacino. Si se presenta con
infiltrados pulmonares bilaterales planteando diagnstico diferencial con PCP es mejor
asociar a lo anterior TMP-SMX hasta tener los estudios microbiolgicos.

Figura 1. Algoritmo diagnstico ante un paciente con infeccin por el VIH que
consulta por sntomas respiratorios

Sntomas pulmonares

Rx normal

Rx anormal

PO2 < 80 mmHg

Saturacin < 90%

Normal

Seguimiento

Anormal

Positivo para
PCP

Gasometra basal
(si no est hecha)

Infiltrados
intersticiales
bilaterales

Hemocultivos
Examen esputo
Cultivo esputo

Inducir esputo

Negativo o no conseguido

Broncoscopia
LAB +/- biopsia

Modificada de referencia 3

Esputo:
Bacterias
Micobacterias
Hongos
Nocardia

Tto
antibitico

Progresa el
infiltrado

No Dx

Dx

Tratamiento
Broncoscopia

Tratar

Infiltrado
cavitado

Consolidacin neumnica
Bronconeumona

PCP

No PCP

626

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La tuberculosis puede aparecer tambin en cualquier momento de la evolucin

(ms entre 200-300 CD4 ); no es infrecuente la presentacin extrapulmonar. El
curso clnico puede ser subagudo o crnico y a veces asintomtico. La imagen radiolgica tiende a correlacionarse con el nivel de CD4: con ms de 200 tienen
con ms frecuencia un patrn de tuberculosis post-primaria con infiltrados en lbulos superiores o cavitacin; con menos de 200 tienden a tener Rx que pueden
ser normales o compatibles con una forma primaria de tuberculosis. Requiere aislamiento respiratorio ante la sospecha aunque raramente vamos a plantearnos
tratamiento emprico desde el Servicio de Urgencias.
La neumona por P. carinii (PCP) suele tener un curso subagudo o crnico. Es frecuente en fases avanzadas de la infeccin generalmente cuando los CD4 son menos de 200 (media 130 en los que no realizan profilaxis y 30 en los que la hacen). En la Rx vemos infiltrados intersticiales bilaterales; un 10-30% de los casos
pueden tener una Rx normal o con ligeras anormalidades; pero en estos casos la
TAC helicoidal casi siempre ser anormal. En pacientes con sospecha de esta infeccin y enfermedad moderada-severa iniciaremos tratamiento emprico sin esperar los resultados microbiolgicos con Cotrimoxazol (Trimetoprim 15
mgs/kg/da + Sulfametoxazol 75 mgs/kg/da repartido en 3-4 dosis ) por va
oral o i.v. En pacientes con PO2 basal menor de 70 mmHg se debe administrar
Prednisona: 40 mgs/12 h durante los primeros 5 das para ir disminuyendo progresivamente despus. Hasta tener confirmacin asociamos una cefalosporina de
tercera generacin o Levofloxacino para cubrir infecciones bacterianas como alternativa diagnstica.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS
Las complicaciones neurolgicas graves asociadas al VIH que pueden motivar una
consulta en el Servicio de Urgencias suelen aparecer en fases avanzadas. Quizs
una excepcin pueden ser la neurosfilis y la tuberculosis del SNC que pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad, pero ambas son raras en nuestro medio y suelen tener un curso clnico poco sintomtico o en cualquier caso crnico. (Figuras 77.2 y 77.3)
La toxoplasmosis cerebral es una de las ms frecuentes. Se presenta de forma
aguda o subaguda en pacientes con menos de 100 CD4, combinando signos focales con sntomas y signos de encefalitis (fiebre, cefalea, letargia). En la TAC suelen aparecer mltiples lesiones con efecto masa que captan contraste en anillo; la
mayora de los pacientes tienen IgG positiva frente a Toxoplasma. Ante hallazgos
clnicos y radiolgicos tpicos est indicado iniciar tratamiento emprico con Pirimetamina (una dosis de 200 mgs. el primer da seguido de 50-75 mgs. posteriormente) ms Sulfadiazina 1-1.5 grs. cada 6 h. junto con 10-15 mgs/da de
cido Folnico. Corticoides si hay edema con desplazamiento de estructuras.
El linfoma cerebral primario aparece en pacientes con menos de 100 CD4. Su
curso es subagudo y generalmente se diagnostica en un paciente que ha sido sometido a tratamiento emprico para toxoplasmosis sin respuesta.
La meningitis criptoccica es el cuadro menngeo ms frecuente. Aparece con menos de 100 CD4 y generalmente con menos de 50. El curso clnico puede ser agudo, subagudo o crnico con cefalea fiebre y letargia; rigidez de nuca slo en el
25 % y el LCR puede tener pocas anormalidades. No presenta lesiones focales en
las pruebas de imagen. El diagnstico se hace mediante tincin con tinta china o
mejor deteccin del antgeno criptoccico en LCR o suero (sensibilidad > 90%) o
cultivo de LCR.

627

CAPTULO 77
Figura 77.2. Evaluacin de cefalea
Complicaciones del SNC:
Cefalea

Signos focales
Convulsiones
Alt. del nivel conciencia

No signos focales
No meningismo
( s.t. si CD4 > 200 )

Fiebre, meningismo
No signos focales

TC con contraste
o RNM
Puncin
lumbar
Siguiente
algoritmo
Otras causas de cefalea : Anemia,
infeccin sistmica
fiebre

Sntomas de
sinusitis

Cefalea tensional?
Migraa?
No fiebre

Rx de senos
Algoritmo de FOD

Considerar:
- M. bacteriana
- Neurosfilis
- Toxoplasmosis
- Linfoma

Tratamiento
Tto. sinusitis

Aumento de
Protenas +/leucocitos

LCR normal

TC contraste o
RNM

Siguiente
algoritmo

Meningitis
criptoccica

Anfotericina B
+/drenaje de LCR

Modificada de referencia 3

El tratamiento ante la sospecha es Anfotericina B: 0.7-1 mg/kg/da i.v hasta quedar

asintomtico y posteriormente continuar con 400 mgs de Fluconazol al da v.o
Las meningitis bacterianas (Neumococo, H. influenzae, Meningococo) se comportan clnicamente como en pacientes no VIH. El diagnstico y el tratamiento
tambin son similares a los pacientes sin infeccin por el VIH.
Sndrome retroviral agudo: Es la infeccin aguda sintomtica que ocurre en
50-90% de los pacientes 2-6 semanas despus de infectarse. En el cuadro clnico
pueden aparecer manifestaciones neurolgicas como cefalea, neuropatas o meningoencefalitis asptica.
Efectos adversos de los frmacos: Neuropata perifrica en pacientes tomando
Zalcitabina, Didanosina o Estavudina. Con Efavirenz es frecuente el insomnio,
vrtigo, alteracin en la concentracin y sueos anormales al inicio del tratamiento.

628

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 77.3. Evaluacin de alteraciones del SNC

Infeccin por VIH avanzada +:
- Alt nivel de conciencia
- Convulsiones
- Cefalea, o
- Signos focales

TC con contraste o RNM

Lesin focal

Tratamiento emprico
de encefalitis por toxoplasma
( Pirimetamina + Sulfadiazina )

No lesin focal

Puncin lumbar

Efecto masa

Dexametasona

Modificada de referencia 3

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Los problemas gastrointestinales ms frecuentes en pacientes con infeccin por VIH
son la intolerancia a las medicaciones, la candidiasis oral y la diarrea que generalmente es crnica, acompaada de prdida de peso y malnutricin. Se deben tener en
consideracin una serie de principios generales cuando evaluamos este tipo de problemas:
- Existe una correlacin entre muchos de estos trastornos y el nivel de CD4 : Las infecciones por bacterias o las neoplasias son ms probablemente la
causa de las molestias en pacientes con ms de 400 CD4/mm3. Las infecciones
por CMV, hongos, micobacterias atpicas o Cryptosporidium aparecern
siempre con menos de 100 CD4.
- Es frecuente el aislamiento de mltiples patgenos. En algunos de ellos como CMV
hay que demostrar que hay invasin tisular para darle valor patognico.
- En pacientes con infeccin por VIH avanzada hay que considerar que los patgenos gastrointestinales forman parte generalmente de infecciones sistmicas como
ocurre con CMV o M. avium complex ( MAC ).
Paciente con infeccin por VIH que consulta por dolor abdominal: La etiologa
del dolor abdominal en estos pacientes es muy amplia e incluye adems de las especficas suyas, las de los pacientes no VIH. El abordaje diagnstico en general
es similar teniendo en cuenta las complicaciones especficas que se ven en estos
pacientes.

629

CAPTULO 77
La perforacin intestinal generalmente se debe a infeccin por CMV, ocurre en fase
avanzada (< 100 CD4) y es la causa ms frecuente de abdomen agudo en esta fase.
La obstruccin intestinal est producida con ms frecuencia por neoplasias intestinales.
Los cuadros de peritonitis y ascitis pueden ser consecuencia de una perforacin visceral, de un proceso infeccioso o a veces de causas inespecficas en ausencia de perforacin intestinal. Las infecciones que causan con ms frecuencia peritonitis sin perforacin de vscera hueca son tuberculosis, MAC, Vibrio vulnificus, toxoplasmosis y
criptococosis. El abordaje diagnstico es igual que en pacientes no infectados, con
paracentesis y estudio del lquido asctico.
La pancreatitis en estos pacientes est generalmente producida por los frmacos que
toman o por infecciones. Es rara la etiologa litisica. De las medicaciones las ms
frecuentes son la Pentamidina y la Didanosina; entre las causas infecciosas destacan CMV, micobacterias, Cryptococcus y Herpes simple. La presentacin de la
Figura 77.4. Aproximacin diagnstica y teraputica al paciente
con diarrea aguda e infeccin por VIH
Diarrea aguda
+/- fiebre

Historia de factor de
riesgo

Antibiticos en
las 8 semanas
previas

Exposicin a
pescado

Varn
homosexual

Viaje reciente
( s.t al 3er mundo )

C. difficile?

Vibrio?

Diarrea
Proctitis:
- Gonococo
- Chlamydia
- Sfilis
- Herpes

No Historia
de factores de riesgo

- Coprocultivo y muestra para

estudio de parsitos
- Hemograma
- Bioqumica
- Hemocultivos

Diarrea leve

Observacin
ambulatoria sin
tratamiento

Severa: > 8 depos/da +/- fiebre, disentera

Ingreso

Brote diarreico
Toxiinfeccin

Agente Norwalk
Otros virus

Modificada de referencia 3.

Situacin estable

Hidratacin y reposicin electroltica .Esperar resultados microbiolgicos

Inestable

Tto. antibitico
( ver texto )

630

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

pancreatitis y el abordaje diagnstico es similar a los pacientes sin infeccin por VIH.
El tratamiento en general de todos estos procesos de dolor abdominal es el etiolgico
y las indicaciones quirrgicas son las mismas que en pacientes no infectados por VIH.
Evaluacin de la odinofagia y disfagia: El hallazgo que ms orienta en la evaluacin de este problema es la presencia de candidiasis oral ya que puede ser
predictivo de candidiasis esofgica ( causa ms frecuente de disfagia ). Sin embargo, hasta un 18% de los pacientes con candidiasis esofgica no tienen a nivel
oral. En estos pacientes con disfagia generalmente administramos tratamiento emprico frente a Candida con 200 mg de Fluconazol el primer da seguido de 100
mg/da hasta completar dos semanas; slo si no hay respuesta al Fluconazol recomendamos realizacin de endoscopia para evaluar otras posibilidades como
esofagitis ulcerativa por CMV, Herpes simple o idioptica. En estos casos es ms
frecuente que el paciente se queje de odinofagia.
Evaluacin del paciente con diarrea: Hay una gran cantidad de patgenos que pueden producir diarrea en estos pacientes. Factores importantes a tener en cuenta cuando evaluamos este problema son: nivel de CD4, historia de uso reciente de antibiticos y establecer si el cuadro es agudo o crnico. Cuando se acompaa de dolor en el
piso abdominal superior o medio junto a sensacin de plenitud y nuseas sugiere afectacin de estmago, intestino delgado o ambos lo cual ocurre con ms frecuencia con
MAC, Cryptosporidium o Isospora belli. Un cuadro de diarrea severa acuosa que puede causar deshidratacin y trastornos electrolticos es ms probable con Cryptosporidium. La presencia de hematoquecia y dolor en piso abdominal inferior generalmente implica una infeccin a nivel de colon y los patgenos ms frecuentes seran: CMV,
C. difficile, Shigella o Campylobacter. Si hay tenesmo es ms probable que se trate de
una colitis bacteriana. En cuanto a la evaluacin diagnstica en el Servicio de Urgencias, lo ms importante es valorar la repercusin hemodinmica del cuadro diarreico
para ver si requiere ingreso o se puede hacer estudio ambulatorio e iniciar la recogida de muestras: Coprocultivo, investigacin de toxina de C. difficile en heces y recoger 2-3 muestras para investigacin de huevos y parsitos. Los hemocultivos son tiles
si se consideran en la etiologa bacterias o micobacterias. En general, no se recomienda tratamiento emprico en estos pacientes dada la gran cantidad de patgenos
que pueden producir diarrea; en el caso de que se utilice por cuadro severo de fiebre,
escalofros y afectacin del estado general lo ms recomendable sera una quinolona
(Levofloxacino o Ciprofloxacino) aadiendo Metronidazol si hay sospecha de C. difficile. En la figura 77.4 se propone un algoritmo diagnstico de la diarrea aguda.
FIEBRE EN EL PACIENTE CON INFECCIN POR VIH
La fiebre es uno de los sntomas ms frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH
y puede ocurrir en cualquier estadio de la enfermedad. Puede ser debida al propio
virus, pero con ms frecuencia est causada por infecciones oportunistas, tumores o
por los frmacos que toman. Las causas ms probables dependern de la fase en la
que se encuentre la enfermedad y de la prctica de riesgo del paciente. Cuando la
fiebre ha persistido ms de 4 semanas en un paciente no ingresado o ms de 3 das
en uno ingresado hablamos de FOD en VIH. En la figura 77.5 presentamos un algoritmo diagnstico del paciente que consulta por fiebre.
Si no hay clara focalidad y el paciente est estable es mejor recoger en 24-48 horas
las muestras adecuadas para el laboratorio de microbiologa y comprobar los hemocultivos extrados en el momento de la valoracin inicial, antes de iniciar un tratamiento emprico.

631

CAPTULO 77
Figura 77.5. Algoritmo diagnstico del paciente con infeccin por VIH
que consulta por fiebre
Fiebre

Confirmar fiebre y excluir causa farmacolgica si

se puede

No signos focales
Signos focales

Diarrea

Disnea

Algoritmo
correspondiente

- Hemograma
- Bioqumica
- Anlisis de orina
- Hemocultivos bacterias y
micobacterias
- Rx trax y senos?

Alt. Neurolgica

Catter i.v

Hemocultivos y Tto
emprico de sepsis

Modificada de referencia 3.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS FRMACOS ANTIRRETROVIRALES

Con las combinaciones utilizadas actualmente es frecuente que los pacientes nos consulten por efectos adversos directamente producidos por los frmacos o por las interacciones que tienen con muchos otros medicamentos. Siempre que se introduzca un
nuevo frmaco en el tratamiento de un paciente que toma antirretrovirales hay que
comprobar las posibles interacciones. Describiremos en este apartado los principales
efectos secundarios de estos frmacos:
Zidovudina. Generalmente se administran 300 mgs/12h. Cefalea, molestias GI, insomnio y
astenia las primeras 4-6 semanas, pero suele ceder espontneamente. Mielosupresin. Aumento del VCM. Infrecuentes: Hepatitis, miopata, acidosis lctica y decoloracin de uas.
Lamivudina o 3TC. Se administran 150 mgs/12h. Existe un preparado con 300 mgs de AZT
y 150 mgs de 3TC. Se tolera muy bien. A veces cefalea, nuseas, dolor abdominal o diarrea.
Didanosina o ddI. Se administran 400 mgs/da en una o dos tomas en pacientes de 60
o ms kgs. y 250 mgs en una o dos tomas en menores de 60 kgs.. Hay que tomarlo con
el estmago vaco. Los principales efectos adversos son: Neuropata perifrica, pancreatitis e intolerancia gastrointestinal.
Zalcitabina o ddC. Se administran 0.75 mgs tres veces al da. El principal efecto adverso es
la neuropata perifrica. Menos frecuente: Estomatitis, aftas orales, pancreatitis y hepatitis.
Stavudina o d4T. Se administran 40 mgs cada 12 horas en pacientes de 60 kgs o ms y
30 mgs/12 h en menos de 60 kgs. El principal efecto secundario es la neuropata perifrica que es dosis y tiempo dependiente. Raros: Pancreatitis, hepatitis y neutropenia.
Abacavir. Se administran 300 mgs cada 12 horas. Aparece rash cutneo en 3-5% en el
seno de reaccin de hipersensibilidad generalizada. Se resuelve en 2 das, pero no se
puede reintroducir el frmaco.

632

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tenofovir. Se administran 300 mg al da despus de una comida. Bien tolerado. Intolerancia gastrointestinal ocasionalmente y algn caso de insuficiencia renal.
Nevirapina. Se administran 200 mgs/da durante 2 semanas y posteriormente 200 mgs cada
12 h. El principal efecto adverso es rash cutneo en 15-20%; si el rash es severo o va acompaado de fiebre, ampollas, afectacin de mucosas, conjuntivitis, edema, artralgias o mal estado general, hay que suspender el tratamiento y no volver a administrarlo. Puede producir hepatitis. Es un inductor del citocromo P-450 pudiendo disminuir los niveles de otros frmacos.
Efavirenz. Se recomienda tomar 600 mgs en una sola dosis al irse a acostar el paciente. Produce efectos secundarios a nivel de SNC con sensacin de vrtigo, trastornos del sueo y del
comportamiento. A veces obligan a retirar el tratamiento. Puede producir rash cutneo que
suele mejorar con antihistamnicos y slo en 1-2% obliga a suspender el tratamiento.
Inhibidores de la proteasa. Como grupo todos ellos pueden producir hiperglucemia, hiperlipemia y lipodistrofia con redistribucin de la grasa corporal con atrofia en cara y
miembros y acmulo en la parte posterior del cuello, abdomen y ginecomastia. Pueden
aumentar el riesgo de sangrado en hemoflicos. Evitar la administracin concomitante con
Terfenadina, Astemizol, Cisapride, Triazolam y Midazolam.
Saquinavir. Se administran 600 mgs cada 8 horas de la formulacin de cpsula dura
(INVIRASE ) o 1.200 mgs cada 8 h de las cpsulas blandas ( FORTOVASE ) con comidas. Los efectos secundarios ms importantes son diarrea y molestias GI.
Ritonavir. Se administran 600 mgs cada 12 horas en cpsulas o jarabe. Nuseas, vmitos,
molestias abdominales, parestesias. En general es el antirretroviral que ms interacciones
farmacolgicas tiene; debe comprobarse siempre el efecto sobre otros frmacos.
Indinavir. Se administran 800 mgs cada 8 horas con estmago vaco. Debe recomendarse beber abundantes lquidos despus de tomarlo. Produce aumento de la bilirrubina indirecta sin importancia clnica. Nefrolitiasis en 10% de casos. Alteraciones GI, hepatitis.
Nelfinavir. Se administran 750 mgs cada 8 horas o 1.250 mgs cada 12 h despus de una
comida. Es frecuente la diarrea, pero se tolera generalmente bien o mejora con Loperamida.
Amprenavir. Se administran 1.200 mgs cada 12 h con o sin comida. El efecto secundario ms frecuente es rash que si es severo impide la readministracin. Nuseas, vmitos y
diarrea frecuentes. Parestesias.
Lopinavir/Ritonavir. Se administran 3 cpsulas cada 12 horas con alimento (400/100 mg
cada 12 h). Produce alteraciones gastrointestinales, astenia y alteraciones hepticas.

BIBLIOGRAFA
Centers for Diseases Control. 1993 revised classification system for HIV infection and ex-

panded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;
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Simpson DM, Tagliati M. Neurologic manifestations of HIV infection. Ann Intern Med 1994;
121: 769-85.

633

CAPTULO 78

Captulo 78
VALORACIN DEL PACIENTE CONSUMIDOR
DE DROGAS POR VA PARENTERAL
CON FIEBRE EN URGENCIAS
A. Blanco Jarava - R. Crespo Moreno - F. Cuadra Garca - Tenorio
INTRODUCCIN
Los consumidores de drogas por va parenteral (CDVP) son pacientes de muy difcil manejo tanto en Atencin Primaria como Especializada debido a las mltiples condiciones socioeconmicas adversas que concurren en ellos. Cuando consultan en los Servicios de Urgencias de los hospitales, las dificultades a veces se multiplican porque las
patologas que presentan son en ocasiones graves y los datos clnicos disponibles son
generalmente escasos y poco precisos. Por todo ello es importante tener un esquema
prctico de abordaje a estos enfermos que nos permita en poco tiempo valorar la situacin, orientar el diagnstico y decidir si es preciso o no su ingreso hospitalario.
En los ltimos aos hemos asistido a cambios en los hbitos de los toxicmanos, en
parte al menos, influido por el temor a la infeccin por VIH. Se ha podido apreciar un
descenso en el consumo de las drogas por va intravenosa y un incremento en el consumo de cocana y herona inhaladas. Como consecuencia de ello, el nmero de infecciones asociadas a la drogadiccin por va parenteral se ha reducido de forma considerable (no as las infecciones que estos pacientes presentan por otro tipo de motivos:
malas condiciones higinicas, tabaquismo, promiscuidad sexual, etc.).
ABORDAJE DIAGNSTICO
Ante un paciente consumidor de drogas parenterales que acude al Servicio de Urgencias con fiebre debemos realizar:
1. Una anamnesis dirigida lo ms exhaustiva posible.
Respecto a los antecedentes personales debemos preguntar sobre:
- Domicilio habitual, ocupacin, aficiones, realizacin de viajes y contactos con
animales.
- Hbitos txicos: es muy importante saber si existe drogadiccin activa, tipo de
droga utilizada, tiempo de evolucin de la drogadiccin (el consumo de herona se asocia con candidemia y la utilizacin de cocana i.v. hace ms probable una endocarditis) y hbito o no de compartir jeringuillas.
- Es igualmente importante saber si el usuario de drogas est infectado por el VIH,
debiendo tenerse en cuenta las diversas complicaciones infecciosas o neoplsicas secundarias a la inmunodepresin que origina esta infeccin, y que son tratadas en captulo aparte.
- Hbitos sexuales.
- Contacto con pacientes con enfermedades infecciosas.
- Otras enfermedades e intervenciones quirrgicas previas.
Asimismo es muy importante detallar el tiempo de evolucin de la fiebre (aguda o subaguda) y la presencia de sntomas acompaantes.
2. Con respecto a la exploracin fsica, debe ser exhaustiva y repetirse con frecuencia, dado que puede cambiar a lo largo del estudio y aparecer signos fsicos, que no estaban presentes al inicio. Deberemos:

634

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Valorar el estado general del paciente, en busca de signos de bacteriemia (hipotensin, sudoracin, escalofros, etc.).
Exploracin sistemtica de toda la superficie corporal en busca de:
- Signos de venopunciones recientes. Deben examinarse otros lugares menos habituales de punciones (venas del cuello, tringulo femoral); se conocen como
huecos de disparo.
- Presencia de lceras, heridas o signos de celulitis.
- Aspecto de las venas perifricas (flebitis sptica?).
- Examen del cuero cabelludo y zona de la barba (foliculitis?).
Auscultacin cardiaca para detectar soplos cardiacos.
Auscultacin pulmonar en busca de un posible origen respiratorio.
Palpacin abdominal, que ir enfocada a la bsqueda de hepatomegalia o esplenomegalia.
Bsqueda de adenopatas, que debe ser sistemtica, comenzando en la regin
cervical e incluyendo la zona retroauricular y retrocervical. Se valorar la presencia de adenopatas epitrocleares, supraclaviculares, axilares e inguinales. De
la misma forma se ir en busca de otros datos fsicos de infeccin por VIH no conocida (muguet, lesiones extensas de dermatitis seborreica, etc.).
Exploracin neurolgica completa, incluyendo fondo de ojo.
3. Tras la recogida de la Historia Clnica y la realizacin de una exploracin general
y neurolgica completas, pasaremos a solicitar las exploraciones de laboratorio
o de imagen pertinentes:
El hemograma y la bioqumica elemental pueden considerarse tiles en todos los
casos. La solicitud de otras pruebas de laboratorio (CPK, enzimas hepticas) debe estar justificada por sospecha de sndromes concretos (rabdomiolisis, fallo heptico, etc.).
Un elemental de orina puede orientar en ciertos casos (piuria, hematuria en casos de endocarditis, etc.).
Las pruebas de coagulacin deben solicitarse si se sospecha sepsis.
En presencia de fiebre y sospecha de bacteriemia se proceder a la obtencin de
2 hemocultivos segn tcnica habitual.
En cuanto a las pruebas de imagen, una radiografa de trax en 2 proyecciones
es recomendable en casi todos los casos; la solicitud en Urgencias de otras exploraciones radiolgicas (ecografas, TAC) debe estar siempre justificada.
Debe obtenerse material para cultivo cuando existan colecciones o zonas abscesificadas accesibles mediante puncin aspiracin o biopsia en casos seleccionados.

SNDROMES CLNICOS
A) INFECCIONES DE PARTES BLANDAS (Celulitis, abscesos, fascitis y miositis):
La celulitis y los abscesos superficiales o profundos son los procesos ms comunes. Las
zonas de venopuncin son la puerta de entrada de los microorganismos (S. aureus y
S. pyogenes) que frecuentemente colonizan la piel de estos pacientes. Otros microorganismos frecuentemente implicados son los bacilos Gram(-) y Pseudomonas procedentes de la contaminacin de los materiales empleados en la preparacin de la droga.
Por lo general, una exploracin cuidadosa de los miembros revelar en las infecciones superficiales signos clnicos de sospecha (induracin, fluctuacin, cordn venoso
palpable). Deben palparse los pulsos perifricos (su ausencia hara sospechar embo-

635

CAPTULO 78
lismo arterial sptico en el seno de una endocarditis izquierda) y buscar masas pulstiles (sugestivas de aneurismas).
Especial inters tiene el descartar abscesos del cuello y del tringulo femoral ante el
riesgo de extensin al mediastino y el espacio retroperitoneal respectivamente.
La presencia de foliculitis en cuero cabelludo y en la zona de la barba debe hacernos sospechar la presencia de candidemia.
Debe tomarse material para tincin y cultivo de las zonas accesibles.
Cuando haya sospecha de infecciones profundas (fascitis necrotizante, miositis) habr que recurrir a tcnicas de imagen (ecografa o TAC) para confirmar el diagnstico; en el mismo acto de la exploracin puede realizarse toma de material de los tejidos afectados mediante puncin aspiracin con aguja fina.
En las formas necrotizantes la cocana juega un papel favorecedor por la vasoconstriccin (en el captulo sobre infecciones de piel y tejidos blandos se detallan las formas clnicas de fascitis necrotizante y su abordaje diagnstico).
No debe olvidarse la posibilidad de ttanos.
B) ARTRITIS SPTICA Y OSTEOMIELITIS:
En la mayora de los casos son secundarias a bacteriemias transitorias y, con menor
frecuencia, son una metstasis sptica de una endocarditis. En ocasiones, el origen de
la infeccin es la inoculacin directa del germen o una infeccin contigua de partes
blandas.
Inicialmente puede manifestarse como dolores articulares o en espalda, no infrecuentemente sin fiebre o slo con febrcula. En el caso de la artritis de grandes articulaciones, la rodilla y la cadera son las afectadas con mayor frecuencia. No hay que olvidar la infeccin de las articulaciones del esqueleto axial, la esternoclavicular y
condrocostal (estas ltimas bastante frecuentes en el sndrome de candidemia diseminada), as como la afectacin de la columna cervical (a veces por contigidad desde
tejidos blandos del cuello). Otro cuadro caracterstico aunque infrecuente es la artritis de la snfisis pbica (la inyeccin en la ingle o venas del pene puede conducir a
obstruccin de venas plvicas, lo que favorece el estasis venoso y consecuentemente
la infeccin).
La rapidez de sospecha diagnstica de osteomielitis es importante pues permite iniciar precozmente el tratamiento, evitando cronicidad y necesidad de ciruga a la vez
que mejora su pronstico.
De nuevo, son los cocos Gram (+) los microorganismos ms frecuentemente implicados.
C) ENDOCARDITIS:
Es una de las complicaciones ms graves de la drogadiccin.
La frecuencia de Endocarditis en toxicmanos no es muy elevada (se estima en 1.5 20 por 1.000 adictos al ao) pero es muy importante pensar en ella cuando los sntomas sean inespecficos y no haya otra clara focalidad infecciosa ante las importantes repercusiones que pueden tener.
Como ya se ha sealado, el consumo de cocana i.v. es un factor predisponente para endocarditis debido al vasospasmo y dao tisular resultante que ella produce.
La endocarditis derecha representa el 5-10% del total de casos en la poblacin
general; sin embargo en los adictos a drogas parenterales suponen hasta el 76%.
Se han propuesto varias teoras para explicar la mayor predisposicin de los toxicmanos a padecer endocarditis derecha:
- Dao endotelial valvular por talco y otros contaminantes de la droga.
- Vasoespasmo y formacin de trombos in situ.

636

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Hipertensin pulmonar inducida por las drogas que favorecen las turbulencias
en las cavidades cardacas derechas.
- Interacciones especiales entre ciertos microorganismos y el endotelio de cavidades derechas.
- Disrregulacin inmune de pacientes adictos con o sin infeccin VIH.
Ninguno de los mecanismos propuestos parece por s solo justificar dicha predisposicin.
El agente etiolgico ms frecuentemente responsable es S. aureus (50-60%).
Las manifestaciones clnicas pueden ser exclusivamente fiebre y afectacin del estado general, sobre todo, en fases iniciales en la que los soplos an no son audibles; posteriormente pueden observarse signos de insuficiencia cardaca derecha
como consecuencia de dao valvular tricuspdeo.
Como complicacin tambin pueden aparecer embolismos spticos pulmonares.
En cuanto a la endocarditis izquierda (mitral y artica) debe sospecharse tambin
y tratar de identificar soplos y fenmenos emblicos perifricos (ndulos en pulpejos de los dedos, hemorragias retinianas, etc.). La mortalidad de la endocarditis izquierda es muy superior, sobre todo cuando el agente causal es P. aeruginosa y hongos, apareciendo signos de fallo cardaco que pueden requerir ciruga
con carcter de urgencia.
Cuando un paciente consumidor de drogas i.v. acuda a Urgencias con fiebre y no haya una causa clara que lo explique, la endocarditis infecciosa debe estar siempre muy
alta en la lista de los posibles diagnsticos. Ello nos debe llevar a actuar con celeridad, obteniendo al menos 2 hemocultivos en poco tiempo e iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa. Adems deber solicitarse una batera analtica elemental y una radiografa de trax. Debe realizarse un ecocardiograma transtorcico lo
antes posible.
D) FIEBRE E INFILTRADOS PULMONARES:
Infecciones respiratorias bajas: estos pacientes, en relacin con el frecuente hbito del tabaquismo pueden presentar cuadros infecciosos habituales como bronquitis agudas o neumonas por microorganismos comunes de la comunidad
(S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma, etc.).No debe olvidarse el posible
origen aspirativo de los infiltrados en pacientes con frecuentes episodios de disminucin del nivel de conciencia como consecuencia de la toxicomana.
Embolismos pulmonares spticos: se presentan en el seno de bacteriemia con o
sin endocarditis derecha o tromboflebitis sptica. Pueden apreciarse varios infiltrados (en ocasiones redondeados y a veces peor definidos) de localizacin perifrica que cuando se acompaan de cavitacin son prcticamente diagnsticos.
Tuberculosis pulmonar: los hbitos de vida e higiene deficientes hacen a estos pacientes candidatos a ella. Un infiltrado apical con signos de cavitacin debe suponer una fuerte sospecha y hacernos actuar de inmediato para evitar contagio
a otros pacientes o al personal sanitario de Urgencias.
E ) FIEBRE Y DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
Las causas ms frecuentes de alteracin del nivel de conciencia en toxicmanos son
de causa no infecciosa; son debidas a intoxicaciones agudas por drogas y secundarias a traumatismos craneales. No obstante, hay una serie de causas infecciosas, por
lo general producidas por el S. aureus, que tambin debemos considerar:
- Sepsis grave.

637

CAPTULO 78
- Meningitis aguda o microabscesos cerebrales: son complicaciones de endocarditis izquierdas.
- Abscesos cerebrales de origen pigeno o fngico: poco frecuentes.
El abordaje diagnstico debe hacerse como en pacientes no adictos, valorando la
realizacin de TAC craneal y/o puncin lumbar segn los casos y tras obtener datos
de familiares o acompaantes del enfermo que permitan orientar el cuadro clnico.
F) CANDIDIASIS DISEMINADA:
Es un sndrome que merece ser considerado aparte, ya que a pesar de la escasa frecuencia, es lo suficientemente caracterstico como para ser reconocido con facilidad
en el contexto apropiado.
La funguemia se produce como consecuencia de la contaminacin con Candida albicans del limn utilizado para diluir la herona marrn. A las 48 - 72 horas de la
inyeccin el paciente presenta fiebre y a continuacin (en el plazo de das o semanas) y con frecuencia variable: foliculitis del cuero cabelludo y la zona de la barba,
artritis sptica (osteocondritis costal) y afectacin visual por coriorretinitis. Ante la presencia de ndulos dolorosos en cuero cabelludo, dolor en zonas condrocostales y prdida de visin (suele acompaarse de exudados blanquecinos en el examen de fondo de ojo) debe sospecharse fuertemente y procederse a la obtencin de hemocultivos
para hongos as como al inicio de tratamiento especfico. Hay que sealar que en
adictos que consumen herona marrn diluda con limn, la foliculitis estafiloccica es
menos frecuente ya que el limn tiene propiedades antibacterianas. Debe tenerse en
cuenta que esta candidemia es muy diferente, en cuanto al mecanismo de
produccin y repercusin clnica, a la que presentan los pacientes con neoplasias
hematolgicas en tratamiento con quimioterapia de induccin.
G) FIEBRE SIN FOCALIDAD:
Si el paciente consulta por fiebre de menos de 24 horas de duracin, lo ms probable es que se trate de un sndrome febril por pirgenos, relacionado con los
cuerpos extraos (fibra de algodn), adulterantes de la herona o el material contaminado por bacterias y endotoxinas que se inyectan, por lo que puede mantenerse una conducta expectante, ya que la fiebre se autolimitar en unas horas.
Si por el contrario, la fiebre dura ms de 24 horas, es probable que se trate de
una bacteriemia, con colonizacin endocrdica o sin ella, por lo que se debe ingresar al paciente e instaurar tratamiento antibitico.
H) CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBRE:
Sustancias estimulantes del SNC como cocana y anfetaminas pueden causar elevacin de la temperatura por accin sobre el hipotlamo; asimismo, los pirgenos de la
droga pueden producir reacciones febriles de naturaleza no infecciosa (el llamado
sndrome msculo - esqueltico en relacin con herona marrn se debe a un fenmeno de hipersensibilidad).
MEDIDAS TERAPUTICAS
1. Medidas generales: Las medidas iniciales de tratamiento en pacientes toxicmanos infectados son similares a las que se deben tomar en otros tipos de enfermos; as
por ejemplo, en caso de presentar signos de sepsis debe iniciarse la administracin
de lquidos i.v. y tras la obtencin de muestras para analtica y hemocultivos proceder al inicio del tratamiento antibitico.
2. Antibioterapia emprica: A la vista de lo comentado hasta ahora, debemos tener
en cuenta que, debido a la presencia de cocos Gram (+) y en concreto S. aureus en

638

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

la mayora de los procesos, el rgimen antibitico emprico inicial debe contener un

frmaco con actividad antiestafiloccica y de ellos Cloxacilina es el de eleccin: las
dosis sern de 2 gramos i.v. cada 4 horas en las formas clnicas severas. En casos
menos graves y para administracin oral pueden utilizarse Cloxacilina, Clindamicina
Cotrimoxazol, cefalosporinas de 1, Penicilina + inhibidor de betalactamasas y Fluorquinolonas entre otros.
Ante la probabilidad de infeccin por cepas resistentes a meticilina (SAMR) elegiremos un Glucopptido (Vancomicina, Teicoplanina), Cotrimoxazol o combinaciones de
Rifampicina con Fluorquinolonas.
En caso de sospechar endocarditis se asociar Gentamicina a dosis habituales de 4
mg/Kg/da. En las osteomielitis donde se aslen bacilos Gram (-) o en formas polimicrobianas, son tiles las cefalosporinas de 3, las fluoroquinolonas, penicilinas con
inhibidores de betalactamasas o carbapenmicos. No olvidar en estos pacientes
CDVP la posibilidad de infeccin por Pseudomona, siendo preciso utilizar antibiticos
especficos ( Piperacilina/Tazobactam, Ceftacidima, Cefepima).
En caso de infecciones respiratorias bajas u otros procesos focales, el tratamiento no
ser muy diferente al requerido por pacientes no adictos.
La coexistencia de infeccin por VIH en pacientes toxicmanos nos obligar a ampliar
el espectro de diagnsticos posibles (considerar incluso la primoinfeccin por VIH ante un cuadro febril de tipo gripal o mononuclesico). Las complicaciones infecciosas
secundarias a la infeccin por VIH son tratadas en captulo aparte.
No debemos olvidar por ltimo que estos enfermos, adems de las infecciones que
hemos tratado aqu, pueden padecer el resto de las patologas que afectan a la poblacin general y habr que tener presente las enfermedades infecciosas con alta prevalencia en la zona (Brucelosis, Rickettsiosis, etc.).
BIBLIOGRAFA
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gadicto con fiebre. En: Farreras P., Rozman C.: Medicina Interna. Ediciones Harcourt, S.A.
Madrid, 2000: 2962-2967.

639

CAPTULO 79

Captulo 79
INFECCIONES EN EL TRASPLANTADO:
ACTITUD EN URGENCIAS
J. Troya Garca - G. Muiz Nicols F. Cuadra Garca-Tenorio
INTRODUCCIN
Los pacientes trasplantados representan uno de los grupos con especial predisposicin a las infecciones, de tal forma que dichas complicaciones son las ms importantes junto con la disfuncin del injerto.
Es de especial importancia considerar a estos pacientes como inmunodeprimidos,
asumiendo de antemano el riesgo potencial que pueden entraar y manteniendo
una actitud de especial cautela ante las ms mnimas manifestaciones clnicas.
El riesgo de infeccin estar relacionado con: a) Situacin inmunitaria del husped
(enfermedades crnicas, quimioterapia previa, infecciones virales latentes); b) Tipo
de trasplante y tcnica quirrgica; c) Intensidad de la exposicin a los agentes infecciosos y virulencia de los mismos; d) Tratamiento inmunosupresor requerido.
En cuanto a las infecciones virales crnicas subclnicas pueden considerarse varias situaciones:
El paciente receptor no tiene infeccin vrica crnica y el injerto funciona bien:
el tratamiento inmunosupresor suele ser de baja intensidad y por lo tanto tienen
las mismas infecciones que la poblacin general.
El receptor tiene infeccin crnica por CMV y otros virus hepatotropos: presentan mayor riesgo de prdida del rgano trasplantado y de neoplasias malignas
asociadas a los virus.
El receptor tiene infeccin crnica, y es necesario aumentar la inmunosupresin
por disfuncin del rgano: este subgrupo presenta la mayor probabilidad de infecciones por agentes oportunistas.
Debemos distinguir entre el trasplante de mdula sea (inmunodeficiencia severa
con periodo de neutropenia) y el de rgano slido (ausencia de neutropenia pero con inmunosupresin farmacolgica permanente y el riesgo de infeccin asociado a la ciruga) ya que las infecciones y los periodos en los que stas se presentan son diferentes.
En el caso de los trasplantes de mdula sea (ya sean clulas progenitoras de sangre perifrica o de mdula sea) el riesgo de infeccin ser menor si procede del
mismo paciente (autlogo) que de un donante (alognico).
Ante un paciente que acude a Urgencias con fiebre y refiere ser receptor de un
trasplante, es importante conocer el periodo transcurrido desde el mismo para poder pensar en los posibles agentes causales de la infeccin, ya que stos varan
segn el intervalo de tiempo.
Es necesario preguntar al paciente si est realizando alguna profilaxis antiinfecciosa;
las ms frecuentes son:
a) Ganciclovir en pacientes seropositivos para Citomegalovirus.
b) Aciclovir o Valaciclovir para Herpes simplex y Virus varicela zoster.
c) Cotrimoxazol frente a Pneumocystis carinii.
d) Fluconazol frente a hongos.

640

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Junto con una anamnesis detallada ser muy importante una exploracin minuciosa, sobre todo, en lo relativo al rgano trasplantado. En estos pacientes conviene no olvidar que la fiebre sin focalidad puede ser de origen no infeccioso, fundamentalmente en relacin con el rechazo del rgano.

INFECCIONES EN TRASPLANTES DE RGANO SLIDO

La mayora de las infecciones ocurren en los primeros 4 - 5 meses tras el implante del
rgano.
CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES
En el periodo precoz habr que poner especial atencin a las infecciones relacionadas con la ciruga y en general las de adquisicin nosocomial. En la fase intermedia destaca la infeccin por CMV, sobre todo en los trasplantes pulmonar y
cardaco; el rgano diana del proceso infeccioso suele ser el injerto pero la enfermedad puede manifestarse como un sndrome mononuclesico en el caso de
trasplante renal o cardaco. En el periodo tardo los pacientes con peor funcionamiento del injerto necesitarn tratamiento inmunosupresor ms intenso y por lo
tanto, tendrn mayor riesgo de infeccin.
En el cuadro 79.1 figuran los agentes infecciosos causales segn el periodo transcurrido desde el trasplante.
Cuadro 79.1: Cronologa de las infecciones en trasplantes de rgano slido
PERODO

Bacterias

PRECOZ
(Primer mes)

Estafilococos
Estreptococos
E.coli,
Legionella
Gram ( - )

INTERMEDIO
(1 - 6 meses)

Listeria
Micobacterias
Nocardia
Pseudomonas

TARDO
(> 6 meses)

Listeria
Nocardia
Micobacterias

Virus

Hongos

Parsitos
-

Candida

CMV; VHB;
VHC; VEB;
VIH; Herpes

Candida
Aspergillus

Criptococo

INFECCIN

P.carinii
Toxoplasma

Quirrgicas
Catteres
Pulmonares
Urinarias (1)

Secundarias a
dficit inmune
celular (2)
Quirrgicas
tardas
Secundarias a
dficit inmune
celular (2)

(1) Similares a los pacientes inmunocompetentes en el postoperatorio.

(2) Infecciones diseminadas, recurrentes y graves por microorganismos de crecimiento intracelular.

CLNICA
- Los pacientes pueden presentarse como un sndrome febril sin focalidad o con sintomatologa sugerente de infeccin localizada (cuadro 79.2).
- Es importante no olvidar que el tratamiento inmunosupresor modifica la respuesta
inflamatoria, por lo que los sntomas y signos pueden ser inexpresivos an en presencia de infecciones avanzadas.

641

CAPTULO 79
Cuadro 79.2: Clnica predominante segn rgano trasplantado
rgano
trasplantado

Periodo Precoz

RIN

Foco quirrgico
Infecciones urinarias

Infecc. pulmonares (1)

Sndrome CMV (2)

Lesiones orogenitales (3)

Lesiones cutneas
diseminadas (4)

Mediastinitis

Neumonas Esofagitis,
Gastritis
Sndrome CMV
Toxoplasmosis (5)

Infecciones por Virus

Epstein Barr (VEB)

Mediastinitis

Neumonas

Infecciones por P. carinii

y VEB

HGADO

Peritonitis
Abscesos
intraabdominales (6)

Colangitis (7)
Neumonas

PANCREAS

Peritonitis
Abscesos
peripancreticos e
intraabdominales (8)

Infecciones Urinarias (9)

Citomegalovirus,
Osteomielitis, artritis

CORAZN

PULMN

Periodo Intermedio

Periodo Tardo

(1) Sobre todo por CMV; (2) Sndrome mononuclesico; (3) Herpes; (4) V. Varicela - Zoster; (5) Infeccin diseminada, casi exclusiva en los trasplantes cardacos; (6) Generalmente son abscesos polimicrobianos. Alta incidencia de infecciones por hongos.
Se localizan en hgado, bazo, zonas periclicas y pelvis; (7) Estenosis biliares postquirrgicas. Agentes importantes son Herpes
tipo 6 y CMV. (8) Especialmente cuando se realiza intervencin extraperitoneal, no observndose en las intraperitoneales; (9)
Secundarias a drenaje pancretico a vejiga.

INFECCIONES EN TRASPLANTES DE MDULA SEA

Como se ha sealado anteriormente, este tipo de trasplantes tiene una serie de caractersticas diferenciales con respecto a los de rganos slidos. Debe precisarse bien
si se trata de un trasplante autlogo o alognico ya que los primeros solamente son
vulnerables a la infeccin en las fases pre y post trasplante inmediato.
CRONOLOGA DE LAS INFECCIONES
Se distinguen 3 periodos algo diferentes a los de los trasplantes de rganos slidos
(Cuadro 79.3)
Cuadro 79.3: Cronologa de las infecciones en trasplantes de mdula sea
PREINJERTO

POST-INJERTO INMEDIATO

POST-INJERTO TARDO

(< 3 semanas)

(3 semanas 3 meses)

(> 3 meses)

Infecciones propias de la
neutropenia (1)

Infecciones por inmunodeficiencia celular

EICH Aguda (2)

Slo ocurren en casos de

trasplante alognico

Bacterias Gram negativas

Cocos Gram positivos
Candida
Aspergillus

Listeria
Virus herpes, CMV
Aspergillus

Bacterias encapsuladas (3)

Virus Varicela Zoster; EBV

(1) Lesiones cutneas, inflamacin e infecciones del tubo digestivo, diarrea, neumonas.
(2) Enfermedad injerto contra husped; ms frecuente en trasplantes alognicos.
(3) Infecciones respiratorias altas y neumonas por H. influenzae y S. pneumoniae.

642

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CLNICA
En el periodo preinjerto las infecciones son similares a las padecidas por los pacientes con leucemias agudas en tratamiento con quimioterapias de induccin.
Con la utilizacin extendida de profilaxis antibitica se ha producido en los
ltimos aos una disminucin de las infecciones por bacilos Gram (-) y un incremento paralelo de las infecciones por cocos Gram (+). Tambin es muy frecuente
en este periodo la reactivacin de infecciones por Herpes simple en sujetos seropositivos para este virus. Otros sndromes caractersticos de esta fase son la Cistitis Hemorrgica (viral o secundaria al tratamiento con Ciclofosfamida) y la Enfermedad Venooclusiva (afectacin heptica severa).
En el segundo periodo (comienza con la recuperacin de los neutrfilos y se extiende aproximadamente hasta los 100 das) las infecciones son ms frecuentes
en los receptores de trasplante alognico; en sujetos seropositivos para CMV puede presentarse una reactivacin hasta en el 40 % de los casos.
En el periodo post injerto tardo (se prolonga hasta que el enfermo recupera la
inmunidad, 18 36 meses despus del trasplante) las infecciones son ms frecuentes en casos de EICH crnico ya que es preciso mantener la inmunosupresin
farmacolgica; los pacientes de mayor riesgo son aquellos que han recibido el
trasplante de donantes no familiares. La reactivacin por Virus Varicela Zoster
y las infecciones respiratorias por bacterias encapsuladas son las ms comunes.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Tras una Historia Clnica detallada y una exploracin fsica meticulosa solicitaremos una analtica bsica (hemograma, coagulacin, bioqumica, sedimento de
orina). Se debern obtener siempre 2 hemocultivos, urocultivo si procede y toma
de exudados sospechosos de infeccin para tincin de Gram y cultivo. Las pruebas serolgicas sern poco tiles (por la alteracin en la capacidad de desarrollar anticuerpos debido a las terapias inmunosupresoras), siendo a veces necesario recurrir a la toma de muestras de tejido para cultivo y estudio histolgico.
Con respecto al diagnstico de imagen, ser conveniente realizar siempre una radiografa de trax y segn la clnica valorar la zona del injerto mediante ecografa o TAC. Se deber intentar hacer un diagnstico sindrmico y preferentemente
localizar el foco donde puede tener lugar la infeccin.
Resulta lgico pensar que segn la localizacin sospechada para la infeccin se
indicarn las pruebas pertinentes (estudio del lquido pleural, puncin lumbar,
PCR para virus, etc.).

TRATAMIENTO
Tras considerar las posibilidades diagnsticas, segn lo expuesto hasta ahora, se indicar el tratamiento antiinfeccioso de forma emprica ya que difcilmente podremos
contar con un diagnstico etiolgico en Urgencias:
Clnica de infeccin focal: tratamiento antibitico emprico segn las recomendaciones en captulos correspondientes. Considerar para la eleccin de la antibioterapia emprica la posible participacin de bacterias intracelulares (Listeria, Nocardia), parsitos y dems agentes oportunistas.
Fiebre sin focalidad: pautas antibiticas adecuadas en ausencia de datos orientadores al principio podran ser :
Cefalosporina de 3 o 4 generacin + Aminoglucsido
Carbapenem + Aminoglucsido

643

CAPTULO 79
Se deber tener en cuenta la gravedad del cuadro clnico a la hora de realizar una
cobertura antimicrobiana ms o menos amplia: si el enfermo presenta datos de sepsis se deber iniciar tratamiento enrgico rpidamente (ver captulo de Sepsis); si por
el contrario, la situacin lo permite, es preferible esperar a realizar un diagnstico
preciso y cubrir solamente las infecciones ms probables. En casos de neutropenia febril se proceder segn se comenta en el captulo correspondiente.
Debemos recordar que es importante recoger una historia farmacolgica y precisar
las profilaxis que el paciente est realizando a la hora de decidir el tratamiento emprico inicial.
A la hora de pautar el tratamiento antibitico, es importante tener en consideracin
el tipo de tratamiento inmunosupresor que se est utilizando en el paciente, especialmente con el uso de frmacos tales como Ciclosporina o Tacrolimus, cuyo metabolismo es heptico a travs del Citocromo P450, ya que cualquier frmaco que interfiera bloqueando esta va (ej. Eritromicina,) puede agravar la situacin de
inmunodepresin, al producir un incremento de las concentraciones sricas de inmunosupresores, con los consiguientes riesgos aadidos que esta situacin puede entraar. No menos importancia tendrn aquellos frmacos que potencien el efecto del Citocromo, pudiendo disminuir el grado de inmunosupresin y con ello favoreciendo el
rechazo del injerto.
Asimismo prestaremos especial atencin a la funcin renal, en tratamientos en los que
aminoglicsidos, sulfamidas o Anfotericina estn implicados ya que pueden incrementar marcadamente los efectos nefrotxicos de inmunosupresores como la Ciclosporina o Tacrolimus.
CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente con fiebre y trasplante de rgano slido o mdula sea debe ingresar
para observacin y evaluacin completa. Cuando se trate de infecciones leves y localizadas se valorar el inicio de tratamiento antibitico y observacin domiciliaria para una nueva valoracin en consulta especializada en un breve periodo de tiempo.
Como en otro tipo de patologas debern tenerse en cuenta las condiciones sociales
y culturales del paciente y ante la duda optar por el ingreso.
BIBLIOGRAFA
Dunn DL, Acton RD. Solid organ transplantation. En: Armstrong D, Cohen J, editors. Infec

tious Diseases. 1st ed. Mosby Harcourt ; 1999. p. 4.3.1-16.

Bowde RA. Blood and Marrow Transplantation. En : Armstrong D, Cohen J, editors. Infectious Diseases. 1st ed. Mosby Harcourt; 1999. p. 4.4.1-18.
Garca Gil D. Fiebre en el receptor de trasplante de rgano slido. En : Garca Gil D, editor. Manual de Urgencias Hospital Universitario Puerta del Mar. 1 ed. Madrid : Roche Farma EGRAAF, 2000. p. 633-41.
Fishman JA, Rubin RH. Infection in Organ-Transplant Recipients. N Engl J Med 1998; 338:
741-51.
Anaisse E. Kiwas E. Overview of infections following hematopoietic cell transplantation. UptoDate 2003; Vol 11 n 2.
Fishman JA. Infection in the solid organ transplant recipient. UptoDate 2003; Vol 11 n 2.

644

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Van Burik JA. Infections in recipients of blood and marrow transplantation. En : Mandell GL,

Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennetts principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 3136 47.
Klassen DK, Drachenberg CB, Papadimitriou JC, Cangro CB, Fink JC, Barlett ST, Weir MR:
CMV allograft pancreatitis: diagnosis, treatment, and histological features. Transplantation
2000; 69: 1968-71.
Keay S: CMV infection and disease in kidney and pancreas transpant recipients. Transpl Infect Dis 1999; 1 Suppl 1:19-24.

645

CAPTULO 80

Captulo 80
BOTULISMO, TTANOS Y RABIA
J.L Cea Soria - M.A Seplveda Berrocal - F. Cuadra Garca-Tenorio

BOTULISMO
El botulismo es una enfermedad neuroparaltica, causada por la exotoxina del
Clostridium botulinum, que produce denervacin motora reversible, por inhibicin de
la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas perifricas.
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CUADROS CLNICOS
Intoxicacin alimentaria. Los primeros sntomas son cefaleas, nuseas, vrtigo y parlisis de pares craneales: estrabismo, diplopia, midriasis con rigidez pupilar, fotofobia, disfagia, y disartria. El paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El
cuadro puede progresar con parlisis de los msculos respiratorios.
Botulismo de las heridas. Clnicamente el cuadro es similar al alimentario. Puede haber fiebre y los sntomas gastrointestinales estn ausentes.
Otras formas clnicas. En pacientes adultos se han descrito ltimamente cuadros de
botulismo por colonizacin intestinal de la bacteria y produccin de toxina, favorecidos por la alteracin ecolgica de la flora fecal, en relacin con la ciruga y la antibioticoterapia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica bsica: Hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia y gasometra arterial.
La magnesemia sirve para descartar la intoxicacin por magnesio que puede simular
un botulismo.
Microbiologa: determinacin de la toxina botulnica en sangre y muestras de heces
y de alimentos. Cultivo en medio anaerobio de heces o del exudado de una herida.
Pruebas de imagen: Radiografa de trax y abdomen.
Otras pruebas: El electromiograma es una prueba til para confirmar el diagnstico
de botulismo.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
Todos los pacientes con sospecha de botulismo deben ingresar en un hospital (preferiblemente con UVI disponible).
TRATAMIENTO
Eliminacin de la toxina del tracto gastrointestinal (lavado gstrico si la ingestin ha
ocurrido unas horas antes o enemas si han pasado das). Se debe descartar el leo
paraltico.
Si el botulismo se origina en una herida, eliminacin del microorganismo mediante
desbridamiento quirrgico preferentemente despus de la administracin de la antitoxina.

646

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Antibitico: slo est indicado en el botulismo originado en heridas (y su eficacia es

desconocida).
- De eleccin: Penicilina G sdica 2-4 millones UI/ 4 horas iv.
- Alternativa: Metronidazol 500 mg/ 8 horas iv.
Administracin de antitoxina trivalente (A, B, C) equina (Liosiero): Indicada en el
botulismo alimentario y en el originado en las heridas. No revierte la parlisis pero
evita su progresin. Antes de administrarse deben extraerse muestras de suero para
deteccin de la toxina y realizar una prueba cutnea para descartar hipersensibilidad. Se administra por va intradrmica 0.1 ml de una dilucin 1:100 de antitoxina
en suero fisiolgico (0.05 ml de una solucin 1:1.000 si existen antecedentes de atopia) y se valora como positiva la aparicin de una ppula urticariforme en los 30 minutos siguientes. Una prueba negativa no excluye la aparicin de enfermedad del
suero. Si no aparece reaccin de hipersensibilidad se administra un vial IV y otro vial
IM (para adulto).

TTANOS
El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina, que bloquea las
neuronas inhibitorias presinpticas medulares y del tronco cerebral.
Suele asociarse a herida cutnea o mucosa, quemaduras o congelacin, puncin hipodrmica (especialmente en UDVP), instrumentacin rectal, vaginal (parto y aborto)
u oral.
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CUADRO CLNICO
Ttanos generalizado:
Contracturas musculares de los maseteros (trismus) y de otros grupos musculares (faciales: risa sardnica, cuello, paravertebrales, abdominales y de las extremidades inferiores). Contracciones tnicas episdicas generalizadas y dolorosas (opisttonos).
Hiperreflexia y clonus.
Disfuncin autonmica: Hipertensin y taquicardia sostenidas o lbiles, arritmias (taquicardia ventricular o supraventricular paroxstica, bradicardia), diaforesis, hipertermia, vasoconstriccin perifrica.
Nivel de conciencia normal.
Ttanos localizado:
Ceflico: paresia o parlisis de la musculatura facial y ms raramente de la lengua,
faringe y ocular externa.
Otras localizaciones: rigidez de los msculos prximos a una herida con dolor, paresia e hiperreflexia local. Contracciones tnicas episdicas de la musculatura afecta.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica bsica: Hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia, equilibrio cido-base,
CPK, magnesemia y determinacin de txicos en sangre y orina ( hay intoxicaciones
por anfetaminas y estricnina que pueden simular un ttanos, o si existe el antecedente de ingestin de frmacos dopaminrgicos o hay dudas respecto a si el paciente sufre una distona farmacolgica).

647

CAPTULO 80
Microbiologa: Aunque el diagnstico del ttanos es exclusivamente clnico se puede
realizar: Tincin Gram y cultivo en medio anaerobio y aerobio de muestra de exudado de la eventual puerta de entrada. Determinacin del ttulo de anticuerpos de antitoxina tetnica en suero. Hemocultivos.
Pruebas de imagen: Radiografa de trax y de abdomen.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
Todos los pacientes con criterios clnicos de ttanos deben ingresar un UVI.
TRATAMIENTO
Asegurar una va area, procediendo a la intubacin endotraqueal si es necesario,
bajo bloqueo neuromuscular, ya que el trismus puede dificultar la ventilacin del paciente. En caso de trismus severo es preferible la traqueotoma a la intubacin orotraqueal.
Administracin de benzodacepinas por va iv, Midazolam (Dormicum) 0.02-0.08
mg/Kg, se puede repetir en 5 minutos.
Gammaglobulina humana antitetnica: la dosis de 500 UI IM es igual que las dosis
de 3.000 UI recomendadas habitualmente.
Antibiticos:
- De eleccin: Metronidazol 500 mg/ 8 horas iv.
- Alternativa: Doxiciclina 100 mg/ 12 horas iv o Clindamicina 600 mg/ 8
horas iv.
Profilaxis
En cualquier tipo de herida en una persona no vacunada o que haga ms de cinco
aos que haya recibido la ltima dosis de vacuna.
Persona no vacunada, vacunacin dudosa o con menos de 3 dosis: vacuna antitetnica (Toxoide tetnico Leti): dosis de 0.5 mm3 a los 0, 1 y 12 meses ms inmunoglobulina especifica IM ( 250 UI en nios y 500 en adultos). La vacuna y la inmunoglobulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lugares separados.
Persona vacunada: vacunar si hace ms de cinco aos de la ltima dosis.
Todos los pacientes con un ttanos clnico deben ser inmunizados durante la convalecencia de la enfermedad.

RABIA
La rabia es una antropozoonosis producida por un virus neurotropo que, tras penetrar por una solucin de continuidad de la piel o a travs de las mucosas, se fija en
el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal.
Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
EPIDEMIOLOGA
La exposicin al virus puede ser por mordedura (por perros o gatos domsticos no inmunizados, o por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murcilagos) aunque
tambin podra producirse por lamedura en zonas lesionadas de la piel o en mucosas no intactas. Otros mecanismos de transmisin ms excepcionales que se han descrito son a travs del trasplante de tejidos infectados (crnea) y por va inhalatoria a

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

partir del virus aerosolizado en laboratorios que trabajan con tejidos infectados o en
cuevas a partir de secreciones de murcilagos.
CUADRO CLNICO
Se reconocen cuatro fases o perodos: de incubacin, prodrmico, de excitacin y paraltico.
Perodo de incubacin es inferior al ao, oscilando por lo general entre 1 y 3 meses.
Perodo prodrmico. Fiebre, cefalea, y sobre todo, alteraciones psquicas, parestesias
y/o fasciculaciones, trastornos de la respiracin, de la fonacin y de la musculatura
farngea.
Perodo de excitacin: Hidrofobia, aerofobia. Hay espasmos clnicos, excitabilidad
mental y accesos manacos de furor y angustia interna (rabia furiosa).
Perodo paraltico: Se instaura una parlisis muscular generalizada y sobreviene la
muerte por apnea de origen bulbar.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
Todos los pacientes con sospecha de rabia deben ingresar en el hospital (preferiblemente en UVI).
TRATAMIENTO
Sintomtico, pero la evolucin es uniformemente fatal salvo casos excepcionales. Se
han ensayado tratamientos con la vacuna antirrbica, Inmunoglobulina, Interfern,
Ribavirina y Ketamina con pobres resultados.
La profilaxis post-exposicin incluye las siguientes medidas:
El tratamiento local de la herida debe ser rpido, mediante lavado con agua y jabn
y aplicacin posterior de antispticos especficos como alcohol, tintura de yodo o
compuestos del amonio cuaternario. Hay que efectuar profilaxis antitetnica y tratamiento antibitico y evitar la sutura quirrgica de la herida.
Persona no vacunada:
Inmunoglobulina antirrbica (Imogan rabia). Se puede administrar dentro de la primera semana de exposicin. La dosis es de 20 UI/ Kg. (la mitad de la dosis im y la
otra mitad infiltrada alrededor de la herida)
Vacuna: Vacuna antirrbica Merieux 1 ml im el primer da y 1 ml los das 3, 7, 14
y 28 (administrada en el deltoides).
Pacientes vacunados:
Vacuna: 1 ml el primer da y a los 3 das.
BIBLIOGRAFA
Pegran S. Botulism. Up to Date on line, 11.1. 2003
Duane R. Rabies in Primary Care. Clinician Reviews, 9(7): 55-68, 1999.
Rozman C. Compendio de Medicina Interna, 2 edicin. Madrid 2002. Ed. Harcourt S.A.

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Mensa J. et al. Infecciones en Urgencias. Barcelona 2002.Ediciones Antares, SCP

Jackson A et al. Management of rabies in humans. Clin Infect Dis 2003;36: 60-3

649

CAPTULO 81

Captulo 81
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
(ETS)
E. Vargas Baquero - E. Zafra Ocaa - F. Cuadra Garca-Tenorio
CONCEPTOS

Las ETS son aquellas enfermedades de naturaleza infecciosa para las que la transmisin sexual tiene importancia epidemiolgica, aunque este mecanismo no sea el nico o ms importante. Su importancia como problema de salud radica en su elevada
incidencia y las consecuencias econmicas y sanitarias que de ellas se derivan, como
la enfermedad inflamatoria plvica ( N. gonorrhoeae y C. trachomatis), el cncer genital ( Papilomavirus ) y la afectacin del recin nacido cuando la madre padece una
ETS (sfilis congnita, conjuntivitis o neumona por Chlamydia, oftalma neonatorum,
herpes neonatal y la infeccin por VIH del hijo de madre seropositiva ).
Magnitud del problema: Son la 2 causa de enfermedad infecciosa en Europa, slo
superadas por las infecciones del tracto respiratorio. Las ETS con mayor incremento
son la uretritis y la cervicitis no gonoccica y las causadas por virus ( Condilomas,
VIH y Herpes genital ); por el contrario la incidencia de sfilis y gonococia se ha reducido. Es frecuente la asociacin de ms de un patgeno causante de ETS (la ms
frecuente C. trachomatis y N. gonorrhoeae), por lo que habr que investigar la existencia de otros patgenos responsables de ETS, sin olvidarnos de realizar despistaje
para VIH y les.
CLASIFICACIN

Las ETS pueden clasificarse en funcin de su etiologa o de sus manifestaciones clnicas predominantes (uretritis, lceras genitales, verrugas genitales, proctitis, prurito,
vulvovaginitis y cervicitis ).
Cuadro 81.1: Clasificacin de las ETS
SNDROME

AGENTES RESPONSABLES

Uretritis: Disuria, polaquiuria, secrecin purulenta

uretral.

N.gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urealyticum,

T. vaginalis y VHS.

lceras genitales: lceras de diferente morfologa

con o sin adenopatas regionales.
Verrugas anales o genitales: Tumoraciones
excrecentes indoloras.

VHS-1 y 2, T. pallidum, H. ducreyi, C. trachomatis

(L1, L2, L3 ) y Calymmatobacterium granulomatis.

Vulvovaginitis: Secrecin vaginal maloliente con

irritacin vulvar.
Cervicitis mucopurulenta

Papilomavirus.
Trichomona vaginalis.
C. trachomatis, N. gonorrhoeae.

Proctitis: Dolor, tenesmo y secrecin anorrectal.

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum y VIH.

Prurito genital

Sarcoptes scabiei y Pthirus pubis.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE ETS

- Pautas de comportamiento sexual.

- Nmero de parejas recientes o actuales.- Prcticas sexuales.
- Historia de ETS de la pareja y del paciente.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Sntomas y signos de ETS.

- Pruebas diagnsticas de confirmacin.
- Tratamiento especfico del paciente y de la pareja o contactos.
- En todo paciente con una ETS, realizar serologa para VIH y les, descartar resto de
ETS (frecuente asociacin) e investigar a la pareja.
SNDROMES CLNICOS
1. URETRITIS:

Es el sndrome ms comn de las ETS, aunque en descenso.

1.1.Etiologa:
Cuadro 81.2: Uretritis
Uretritis gonoccica ( UG ) 25%
Uretritis no gonoccica ( UNG )

N. gonorrhoeae
C. trachomatis 15-40 %
Ureaplasma urealyticum 10- 40 %
Otros: T. vaginalis
VHS
Haemophilus
Hongos
Adenovirus

1.2. Clnica: Disuria, polaquiuria, secrecin purulenta uretral.

1.3. Diagnstico: Historia de secrecin uretral y/o disuria, tincin de Gram de
exudado uretral (ms de 5 leucocitos PMN por campo de 1.000 aumentos), cultivo en medios selectivos. Recordar frecuente asociacin de UG y UNG.
1.4. Tratamiento:
Cuadro 81.3: Tratamiento de Uretritis
Uretritis gonoccica (UG)
Ceftriaxona (Rocefalin) 250 mg
im.
o
Cefixima (Denvar) 400mg vo
o
Ciprofloxacino (Baycip) 500mg
vo
u
Ofloxacino (Surnox) 400mg vo.
Todos en monodosis.

Uretritis
no gonoccica (UNG)

Tratamiento emprico

Azitromicina (Zitromax) 1 gr vo
Tratamiento combinado de UG y
monodosis
UNG (por la frecuente asociacin)
o
Doxiciclina (Vibracina) 100 mg Ceftriaxona o cefixima o ciprofloxa/ 12 h 7 das
cino u ofloxacino
o
Eritromicina (Pantomicina) 500 mg
+
/6 h 7 das.
Azitromicina o doxiciclina o eritromicina. (A dosis citadas)
Segn orden de eleccin.

1.5. Tratamiento uretritis recurrente o persistente: Tratar de nuevo con el rgimen

inicial en el caso de no haber realizado correctamente el tratamiento o haber
tenido contacto con el compaero sexual no tratado.
1.6. Tratamiento de recurrencias no bien explicadas: Examen en fresco y cultivo
de exudado uretral para descartar T. vaginalis.
1.7. Consejos:
- Abstinencia de relaciones sexuales hasta despus de una semana de iniciado el tratamiento.
- Descartar otras ETS (incluyendo VIH y les).

651

CAPTULO 81
- Revisin en UG a los 3-7 das y en UNG a los 7-14 das de finalizar el tratamiento.
- Examen de todos los contactos sexuales en los 60 das previos, debiendo la
pareja sexual habitual realizar el mismo rgimen de tratamiento.
- Si se confirma UG, declaracin al Servicio de Salud Pblica.
2. LCERAS GENITALES

Menos frecuentes que la uretritis y la vulvovaginitis. Aumentan el riesgo de contraer

la infeccin por VIH.
Clasificacin: Por orden de frecuencia:
1 Herpes genital.
2 Sfilis.
3 Chancroide.
4 Linfogranuloma venreo y granuloma inguinal ( poco prevalentes en nuestro
medio ).
5 No infecciosas: traumticas, exantema fijo medicamentoso, enfermedades dermatolgicas.
2.1. HERPES GENITAL:

Etiologa: VHS generalmente tipo 2, aunque est aumentando la frecuencia del

VHS-1.
Prevalencia: Infeccin por VHS-2 en aumento (20 %). Es una de las ETS ms frecuentes.
Edad: Mxima incidencia a partir de 40 aos.
Factores de riesgo: Promiscuidad sexual, edad, sexo femenino, malas condiciones
socioeconmicas e infeccin por VIH.
Clnica: - Infeccin primaria: Incubacin 2 12 das, seguido de prdromos como quemazn, dolor y eritema, apareciendo posteriormente mltiples vesculas
dolorosas que se ulceran en pene, regin perineal o perianal, vulva, vagina o crvix, a veces con linfadenopata regional.
- Recurrencias: La infeccin persiste pese a resolucin de lesiones, reactivndose el virus episdicamente, siendo las recidivas menos graves que la infeccin primaria y curando espontneamente en 5-15 das. La mayora de personas seropositivas son potenciales transmisores de la infeccin incluso en
ausencia de lesiones cutneas.
Diagnstico: - Por la clnica.
- Cultivo y fluorescencia en clulas del raspado de la lesin.
Tratamiento:
a) Primer episodio:
Cuadro 81.4

Frmaco
Aciclovir (Zovirax)

Valaciclovir (Valtrex)
Famciclovir (Famvir)

Dosis, intervalo y duracin

400 mg / 8 h 7-10 das
o
200mg 5 veces/da 7-10 das
1000 mg / 12h 7-10 das
250 mg / 8h 7-10 das

b) Tratamiento del Herpes genital recurrente:

652

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 81.5
Frmaco
Valaciclovir (Valtrex)
Aciclovir (Zovirax)
Famciclovir (Famvir)

Dosis, intervalo y duracin

500 mg / 12 h 5 das.
800 mg / 12 h 5 das
125 mg / 12 h 5 das

- Sirve para reducir los sntomas y la infectividad sin influir en las recurrencias posteriores.
- El beneficio clnico es poco relevante por lo que slo se aconseja en recurrencias muy sintomticas.
- Valaciclovir es el frmaco de eleccin por el precio y comodidad posolgica.
2.2. SFILIS

Etiologa: Treponema pallidum.

Transmisin: Contacto sexual con persona en estadio primario de la enfermedad
en la mayora de los casos. Se transmite en todos los periodos excepto en el de
sfilis tarda.
Clnica:
- Sfilis primaria: Lesin solitaria e indolora (chancro), en el sitio de inoculacin a
los 9 a 90 das de la exposicin, en el varn en el pene, en la mujer en labios
mayores y en varones homosexuales en regin anorrectal, que puede acompaarse de adenopatas bilaterales indoloras y que se resuelven en 10-14 das.
- Sfilis secundaria: Gran variedad de lesiones (la gran simuladora), a las 6-8
semanas de la lesin primaria: Fiebre, rinorrea, faringitis, mialgias, cefalea, linfadenopata generalizada, exantema maculoso, no pruriginoso, que afecta
tronco, extremidades, cara, palmas y plantas, transitorio (2 semanas), exantema papuloso o maculopapuloso, predileccin por palmas y planta (Clavos sifilticos), condilomas planos o condilomas lata.
- Sfilis terciaria: Afectacin de uno o ms rganos (Sfilis mucocutnea, sea,
visceral o neural, cardiovascular o neurosfilis). Las lesiones gomosas son las caractersticas de este periodo, son indoloras, destructivas y granulomatosas,
asentando en tejido subcutneo y se ulceran con un exudado caseoso.
Diagnstico:
a) Diagnstico directo: Examen con microscopio de campo oscuro, tinciones (IFD,
inmunoperoxidasas), PCR.
b) Diagnstico indirecto: Ac. inespecficos o reaginas (VDRL, RPR), Ac. especficos
( FTA-ABS, TPHA)
Tratamiento:

Tratamiento sfilis primaria y secundaria

Penicilina G benzatina ( tratamiento de eleccin)
Doxiciclina (Vibracina)
Azitromicina (Zitromax)

2.4 millones unidades im dosis nica

100 mg / 12 h vo 2 semanas
2 gr. vo dosis nica

Tratamiento sfilis latente precoz

Penicilina G benzatina

2.4 millones im dosis nica

Tratamiento sfilis latente tarda

Penicilina G benzatina

2.4 millones im / semana 3 semanas

653

CAPTULO 81
Tratamiento sfilis tarda
Penicilina G benzatina

2.4 millones im / semana 3 semanas

Tratamiento neurosfilis
Penicilina G sdica
Penicilina procana
+
Probenecid

2-4 millones iv / 4 h 10-14 das

2.4 millones im / da
500 mg vo / 6 h, ambos 10-12 das

2.3. CHANCROIDE

Etiologa: Haemophilus ducreyi.

Clnica: Una o ms lceras genitales dolorosas, blandas, con adenopatas unilaterales dolorosas que pueden supurar.
Diagnstico: Cultivo H. ducreyi., Gram del pus aspirado de adenopatas.
Tratamiento:

Azitromicina (Zitromax)
Ceftriaxona (Rocefalin)
Ciprofloxacino (Baycip)
Eritromicina (Pantomicina)

1 gr vo monodosis
250 mg im monodosis
500 mg / 12h vo 3 das
500 mg / 6h vo 7 das

3.- VERRUGAS
Etiologa: Papilomavirus humano. VPH 6 y 11 (> 90 %). VPH 16 y 18 asociados
con neoplasia cervical y cncer anogenital.
Clnica: Verrugas genitales (Condiloma acuminado).
Diagnstico: Clnica, biopsia, inmunohistoqumica, deteccin genoma viral, cido actico al 5%.
Tratamiento:
Aplicado por el paciente

Aplicado por el mdico

Podofilotoxina al 0.15% crema o solucin, 2 veces

/da, 3 das. Descansar 4 das y repetir si no han desaparecido las lesiones. Se pueden repetir los ciclos
hasta en 4 ocasiones.

Ciruga: Electrocoagulacin, lser, escisin.

Imiquimod crema al 5%, aplicar 3 noches a la semana, lavando por la maana durante 16 semanas.

Crioterapia con nitrgeno lquido.

Acido tricloroactico.

4. VULVOVAGINITIS
Etiologa:
- T. vaginalis (Tricomoniasis)
- C. albicans (Candidiasis) y vaginosis bacteriana (anaerobios, mycoplasmas,
G. vaginalis). No ETS.

4.1. TRICOMONIASIS

Etiologa: T. vaginalis
Clnica: Leucorrea maloliente verde-amarillenta con irritacin vulvar. Olor a aminas (pescado).
Diagnstico: Cultivo, microscopa de lesiones.
Tratamiento:
- Recomendado: Metronidazol (Flagyl): 2 gr vo monodosis.
- Alternativo: Metronidazol (Flagyl): 500 mg/12h 7 das.

654

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

5. PROCTITIS
Etiologa: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum y VHS.
Clnica: Dolor, tenesmo o secrecin anorrectal. En personas con relaciones receptivas anales.
Tratamiento: Etiolgico.
6. PRURITO GENITAL
Etiologa: Sarna (Sarcoptes scabiei) (Ver captulo 128) y Pediculosis pubis.

PEDICULOSIS PUBIS

Etiologa: Pthirus pubis.

Transmisin: Por contacto ntimo.
Incubacin: 5 das a varias semanas.
Clnica: Prurito.
Diagnstico: Clnico y exploracin.
Tratamiento: Permetrina al 1% en crema, lavando 10 minutos despus. Repetir a
los 3-7 das. Lindane al 1% en solucin o gel, dejar actuar 12 h y lavar. Repetir a
los 3- 7 das. Retirar las liendres con peines o pas especiales.

BIBLIOGRAFA
Bouza E, Helln T, Rodrguez Pichardo A, Ribera E. Enfermedades de transmisin sexual. En:

Aguado JM, Almirante B, Fortn J., editores. Protocolos clnicos SEIMC. 2001.

Fleming D, Gerbeding jl, Snider,Jr DE Thacker SB. Sexually Transmitted Diseases Treatment

Guidelines 2002. En: Ward JW, Hewitt SM, Wilson RJ, Heilman MA, editores. CDC. U.S.:
MMWR:2002;51 (No. RR-6)

655

CAPTULO 82

Captulo 82
INFECCIONES IMPORTADAS Y PATOLOGA
DE LA POBLACIN INMIGRANTE EN URGENCIAS
B. Fernndez Martnez - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
En el ao 2003 el nmero de extranjeros residentes en Espaa, segn el padrn,
era 2.672.596 que supone el 6.26% de la poblacin (35% ms que en 2002). En
Castilla La Mancha, segn las mismas fuentes, slo el 3.91% son extranjeros frente
a la poblacin autctona.
Las enfermedades importadas constituyen un tema de importancia creciente en
nuestra sociedad debido al aumento de la inmigracin, as como a los cada vez
ms numerosos viajeros hacia destinos exticos, ya sea por motivo de turismo o
como cooperantes en ONGs.
El inmigrante, por lo general, procede de grupos seleccionados: estatus en su pas
de origen, joven, sano (soporta viaje) e instrudo. La mayora de las enfermedades
que padecen a su llegada, son las comunes del pas en el que viven o las propias
del viaje. Con el tiempo, la patologa se equipara a la ms prevalente del lugar de
destino (la patologa adquirida supone el 80-90%): infecciones banales (respiratorias), osteoarticular, gastroentrica, dermatolgica sin olvidar los problemas de
adaptacin o por su situacin social (situacin regular o irregular, con diferente perfil de demanda de servicios sanitarios). A menudo consultan en Atencin Primaria,
Servicios de Urgencias u ONG, y la patologa no llega a la consulta de Atencin
especializada.
En nuestro Hospital en los ltimos dos aos, hasta Septiembre del 2004, se atendieron 237.869 urgencias de las cuales 33.121 (13.92 %) no eran espaoles. De
stos ltimos slo el 10 % eran comunitarios y el 2% de otros pases occidentales
(casi todos turistas de paso), y el 88 % restante eran inmigrantes (29.146 del total
de estas Urgencias).
La procedencia fue de 93 pases aunque con claro predominio de: 1.- Marruecos
(25 %), 2.-Ecuador (20%), 3.- Colombia (16%), 4.- Rumania (12%). Segn regiones
Socio-Culturales fue: 1.- frica del Norte: 24%, 2.- Amrica del Sur: 21%, 3.- Amrica Central: 21%, 4.- Europa del Este: 16%, 5.- Europa Comunitaria: 10%, 6.- frica Subsahariana: 4%, 7.- Asia, 3% 8.- Amrica del Norte: 0.5%, 9.- Oceana 0.5%.
Durante ese tiempo se sospecharon en el S.U y finalmente se diagnosticaron en pacientes inmigrantes y/o viajeros: 128 Tuberculosis, 12 Paludismos (3 en viajeros), 6
VIH, 6 Leishmaniasis, 5 Cisticercosis, 3 Amebiasis, 2 Meningitis meningoccicas, 2
Esquistosomiasis y una Filariasis. Adems 165 casos fueron etiquetados como enfermedades adaptativas (intentos de autolisis, crisis de ansiedad, sndrome depresivos, etc). Por lo tanto, 1.- es evidente el gran impacto asistencial en el S.U por la
poblacin inmigrante que se manifiesta por mayor demanda asistencial, elevada
refrecuentacin, menor tasa de ingresos y "perfiles tpicos" de patologa segn nacionalidad y sexo. 2.- La magnitud de la asistencia y la existencia de patologa tpica adaptativa y la importada obligan a considerar circuitos de atencin y seguimiento de los inmigrantes as como la actualizacin de conocimientos y formacin
continuada en enfermedades importadas.

656

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Enfermedad importada: se habla generalmente de aquella enfermedad infecciosa adquirida en un pas en que es frecuente, y que se manifiesta y diagnostica en
otro pas donde no existen o son poco frecuentes. A menudo se habla indistintamente de enfermedades tropicales por ser en estos climas donde se dan con mayor frecuencia.
Grupo expuesto: Inmigrantes, viajeros.
Poblacin no inmune: nios y viajeros, incluyendo inmigrantes asentados en pas
de destino sin patologa tropical, que viajan a su pas de origen en estancias
cortas.

Cuadro 82.1: Enfermedades importadas y patologa de la poblacin inmigrante en Urgencias

PATOLOGA DE
ADAPTACIN

PATOLOGA DE
BASE GENTICA

Infecciones banales:
ITU, respiratorias.

Psiquitrica: depresin, intento autoltico,.

Dficit de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa

Diarrea: virus (rotavirus), bacterias,

protozoos.

Dermatolgicas.

Consumo de
txicos, alcohol.

Hemoglobinopata S

Helmintiasis: (filarias, nematodos

intestinales, tenias, cisticercosis).

Osteoarticular: lumbalgias.

Psicosomtica

Talasemia

Esquistosomiasis

Accidentes: heridas,
traumatismos.

Gastroenterolgica:
dispepsia

Dermatolgicas: helmintiasis (filarias), leishmaniasis cutnea, lceras, micosis, escabiosis, lepra.

Endocrina.

Meningitis

Ginecolgica

ETS

Cardiovascular: HTA

Tuberculosis

Dentales

SIDA

Oftlmica

PATOLOGA
IMPORTADA
Fiebre: paludismo, tripanosimiasis
(africana y americana), leishmaniasis, arbovirus (Fiebre Amarilla,
Dengue, otras), fiebre tifoidea,
amebas (AHA).

PATOLOGA
ADQUIRIDA

VALORACIN INICIAL
HISTORIA CLNICA

- Antecedentes mdico-quirrgicos. Enfermedades infecciosas y tratamiento realizado.

- De dnde procede? Rutas migratorias?
- Cunto tiempo lleva viviendo aqu / otros lugares?
- Viajes recientes a su pas / otros? Motivo del viaje?
- Situacin vacunal?
- Profilaxis?
- Historia ginecolgica y obsttrica
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

- Sntomas y cronologa. Interrogatorio por aparatos.

- Factores epidemiolgicos: alimentos, agua, picadura de insectos, contactos sexuales...
EXPLORACIN POR APARATOS

Inspeccin: nutricin, coloracin, piel (lceras, pigmentacin, ndulos).

Cabeza y cuello: adenopatas, masas, bocio, mucosas.
Auscultacin cardiopulmonar.
Abdomen: masas, visceromegalias.
Miembros: lceras, rascado, edemas.

657

CAPTULO 82
PATOLOGA IMPORTADA
1. FIEBRE
PALUDISMO (Malaria)

Sospechar como primera causa de fiebre, sobre todo en inmigrantes procedentes del
frica Subsahariana y Sur de Asia (Ver zonas de riesgo en Figura 82.1). Transmitida por vector (mosquito Anopheles).
Clnica:
En poblacin inmune, cuadro febril leve o asintomticos. Formas graves y complicaciones ms frecuentes en no inmunes.
La trada tpica es:
- Fiebre. Paroxismo tpico: 1 Fase fra: escalofros (15 min.-horas); 2 Fase caliente: hiperpirexia con taquicardia, hipotensin, tos, cefalea, sntomas digestivos y alteracin consciencia (2-6 horas); 3 Sudoracin con disminucin trmica, astenia y sueo.
- Esplenomegalia.
- Anemia. A veces ictericia.
P. falciparum produce cuadros ms graves, hiperparasitemia y enfermedad microvascular. Puede dar sntomas a nivel digestivo (vmitos, diarrea en nios), cerebral (alteraciones de conciencia desde confusin a coma, desorientacin, delirium, convulsiones, signos de focalidad neurolgica), renal (IRA, oliguria,
hemoglobinuria), pulmonar (edema agudo de pulmn), metablico (hipoglucemia
en nios y gestantes, acidosis).
P. vivax y ovale pueden producir reactivaciones durante aos si no se eliminan los
hipnozoitos o forma heptica, producir rotura esplnica tarda y dar complicaciones en el embarazo.
P. malariae puede dar clnica leve dcadas tras la infeccin inicial. Glomerulonefritis por inmunocomplejos.
Criterios de gravedad: anemia, trombopenia, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, focalidad neurolgica, convulsiones, EAP y distrs respiratorio, shock y septicemia, IRA, ictericia, hiperpirexia, hiperparasitemia.
Pruebas complementarias
- Hemograma: descartar anemia normoctica, trombopenia.
- Bioqumica: glucemia, iones, creatinina, bilirrubina: descartar posibles complicaciones.
- S.Orina: hemoglobinuria.
- Gasometra: descartar acidosis
- P.L.: LCR claro; <10 cl/l; protenas y c. Lctico ligeramente elevados.
- Gota gruesa y extensin de sangre perifrica: diagnstico de enfermedad y especie;
lo ideal es hacer la extraccin durante el acceso febril y en diferentes ocasiones.
- Rx trax: Descartar EAP.
Manejo en Urgencias:
Tratamiento: especfico en formas graves (P. falciparum; considerar como multiresistente): Quinina 10 mg/kg/8h v.o. 7 das (mx 600/8h) ms Doxiciclina 100

658

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

mg/12h 7 das o Clindamicina 900 mg/8h 5 das (de eleccin en embarazadas

y nios).
Afectacin cerebral: diagnstico diferencial con encefalopatas (LCR y TAC sin lesiones).
- Medidas generales: monitorizar constantes, nivel de conciencia (Glasgow);
Sonda vesical y SNG aspiracin.
- Tratar convulsiones: Diazepam (Adultos: 0,15 mg/kg peso i.v. lento mx 10 mg
0,5-1 mg/kg i.r.; Nios: 0,3 mg /kg 0,5 i.r.) o Paraldehido (0,1 ml/kg peso i.m. 0,4 ml/kg i.r.). Fenobarbital contraindicado.
- Evitar corticoides, AINE, Heparina, Adrenalina, Prostaciclina, Ciclosporina.

Hiperpirexia: Paracetamol. Medidas fsicas.

Hipoglucemia: 50 ml Dextrosa 50% (1 ml/kg nios) seguidos de Dextrosa 5-10%
en infusin venosa contnua. Monitorizar glucemias. SNG si precisa.
Anemia: Transfusin sangre total o concentrado hemates. Adultos si Htco<2025% Hb<7-9. Nios 20 ml/kg sangre total 10 ml/kg concentrado si: distrs
respiratorio en nio con Hb <4,7-7 disminucin nivel de consciencia y Hg<5-7
hiperparasitemia Hb<4-7. estimular la funcin renal con Furosemida a bajas
dosis (20 mg i.v.) durante transfusin para evitar sobrecarga circulatoria.
EAP / SDRA: Aumento Frecuencia respiratoria y disminucin PaO2.
- Medidas generales: cabecero elevado, O2 altas concentraciones.
- Restriccin hdrica y Furosemida 40 mg i.v. (hasta 200 mg).
Alteraciones hidroelectrolticas
- Medidas generales: soporte ventilatorio, monitorizar constantes, diuresis; prevenir convulsiones.
- Correccin de anemia severa (transfusin) y deshidratacin (S.SF 0,9%)
- Corregir la causa: shock, hipoglucemia, hiperparasitemia, IRA.

659

CAPTULO 82
Insuficiencia renal: descartar hipovolemia (hidratacin S.SF y monitorizar PVY),
Furosemida, dilisis si oliguria elevacin de Cr y urea tras adecuada rehidratacin.
Exanguinotransfusin: Parasitemia>30% sin complicaciones; >10% en enfermedad severa, I.R., distrs, anemia severa, ictericia; no respuesta al tratamiento en
12-24 h; factores de mal pronstico (ancianos, visualizacin de esquizontes).

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA (ENF. DEL SUEO)

Sospecha si fiebre y clnica neurolgica, en procedentes de reas endmicas, frica
subsahariana, sobre todo: R.D. Congo, Angola, R.P. Congo, Sudn, Uganda, Costa
de Marfil, R. Centroafricana. Transmitida por vector (mosca Glossina); reas rurales.
Clnica:
T.gambiense / del Oeste: semanas-meses tras la infeccin. Estadio hemolinftico:
fiebre intermitente, linfadenopatas (signo de Winterbottom: linfadenitis tringulo
cervical posterior), hepatoesplenomegalia leve, edema, prurito, erupcin circinada. Estadio meningoenceflico: indiferencia e hipersomnia diurna progresivas,
hasta coma y muerte.
T. rhodesiense / del Este: das a semanas tras la infeccin. Fiebre intermitente, erupcin, taquicardia. Afectacin hemolinftica leve, sin estadios distinguibles.
Diagnstico: visualizacin del parsito (extensin de sangre perifrica o puncin ganglionar). Examen de LCR.
Tratamiento: Fase hemolinftica: Suramina 20 mg/kg i.v. dosis nica das 1,3, 7, 14
y 21. Pentamidina 4 mg/kg/48 h i.m o i.v. hasta 10 dosis. Fase meningoenceflica:
Difluorometil-ornitina 400 mg/kg/da en 4 tomas 14 das; Melarsoprol.
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA (ENF. DE CHAGAS)
Fiebre o asintomticos. Procedentes de Brasil, Colombia, Per, Centroamrica. Vector
chinche Triatoma; reas rurales, transfusiones o accidente de laboratorio. T. cruzi.
Clnica:
Infeccin aguda: clnica inespecfica leve (fiebre, malestar general, anorexia, edema facial y extremidades, chancro inoculacin / Chagoma).
Enfermedad de Chagas crnica: aos a dcadas tras la infeccin. Miocardiopata dilatada (insuficiencia cardaca, trastornos del ritmo, tromboembolismo, muerte sbita). Megaesfago (acalasia, reflujo, dolor torcico, dolor abdominal, estreimiento, tos, neumonas por aspiracin, caquexia, cncer). Megacolon, leo
paraltico, perforacin.
Diagnstico: visualizacin del parsito.
Tratamiento: Nifurtimox 8-10 mg/kg/da 4 dosis y aumentar cada 2 sem. 2mg/kg
hasta 15 mg/kg/da, hasta 4 meses. Benzonidazol 5 mg/kg/da 2 meses.
LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA AZAR)
Fiebre y afectacin del S.R.E. Procedentes de Brasil, Argentina, India, Bangladesh,
Sudn, Nepal, Kenia y Europa mediterrnea. Vector: Lutzomyia y Phlebotomus; transfusin o pinchazo accidental con agujas. Asociada a VIH.
Clnica: Incubacin variable (meses). Fiebre intermitente, a veces contnua. Hepatoes-

660

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

plenomegalia. Piel seca y griscea, alopecia. Hemorragias (gingivales, epistaxis, petequias). Edema perifrico. Inmunodepresin (sobreinfecciones). Desnutricin.
Diagnstico: Hallazgos laboratorio: anemia normoctica normocrmica. Leucopenia.
Hipergammaglobulinemia. Demostracin del parsito (puncin -aspirado M.O., ganglios) por visualizacin o cultivo.
Tratamiento: Glucantime o Pentostam 20 mg antimonio/kg/d i.m. 4 semanas o
preferiblemente Anfotericina B 0,5-1 g/kg/da i.v. 4 semanas.
ARVOVIRUS (DENGUE, FIEBRE AMARILLA, OTRAS)
Enfermedad febril sistmica (fiebre, anorexia, rush, conjuntivitis, artromialgias/poliartritis, adenopatas, leuco y/o trombopenia), fiebre hemorrgica o encefalitis. Espectro clnico similar. En Urgencias, aproximacin diagnstico sindrmico y complicaciones. Casos graves tratamiento en UVI.
Fiebre amarilla: Procedentes de frica subsahariana y Amrica del Sur. Vector mosquito Aedes aegypti. Endmica en reas rurales-forestales; epidemias urbanas.
Clnica: Incubacin 3 a 6 das. Cuadro gripal inespecfico (fiebre, cefalea, mialgias,
inyeccin conjuntival. Forma grave: fiebre, somnolencia, vmitos, dolor abdominal,
hemorragias (hematemesis, gingivorragia, epistaxis, petequias-prpura), afectacin
heptica y renal, ictericia, acidosis, shock.
Pruebas complementarias: dao hepatocelular-necrosis, albuminuria, IRA (prerrenal
o Necrosis tubular aguda).
Dengue y fiebre hemorrgica por dengue (FHD): brotes epidmicos en el rea geogrfica del mosquito Aedes (trpicos), en relacin con hacinamiento, viajes. Asia (Tailandia, China, Taiwan, India, Oriente Medio), frica (este), Oceana, Latinoamrica
(Venezuela, Colombia, Brasil, Guayana francesa, Guyana, Mxico, Centroamrica).
Clnica: Incubacin 4 a 7 das. Fiebre brusca, escalofros, astenia, cefalea frontal y
retroorbitaria, artromialgias y dolor abdominal; eritema-erupcin inespecfica que
respeta palmas y plantas, tras cese de la fiebre. Puede haber hemorragias leves (epistaxis, gingivorragia, petequias...) y
hepatitis.
La FHD es clnicamente indistinguible
del cuadro anterior. Entre 2 y 7 das
despus de la fiebre, el enfermo entra en shock (cianosis, piel fra, pulso
rpido y dbil y disminucin de la
presin de pulso), hemorragias, petequias y equmosis, hepatoesplenomegalia, derrame pleural y peritoneal, acidosis metablica y fallo
multiorgnico por hipoperfusin.
Pruebas complementarias: SS (trombopenia, leucopenia, neutropenia), BQ (hiponatremina, aumento de ASAT, ALAT y
LDH), Gasometra (acidosis). Ecografa (detecta derrames) o Rx.
Manejo en Urgencias: medidas de sostn. Oxgeno, lquidos, anti-H2 (prevencin
sangrado gstrico), evitar sedantes y hepatotxicos. Control de hipoglucemia y otros
factores precipitantes de encefalopata. Transfusin de plasma fresco o vitamina K;
antipirticos (no AAS); monitorizacin de constantes, diuresis, hematocrito. Tratamiento de sobreinfecciones.

661

CAPTULO 82
FIEBRE TIFOIDEA
Fiebre y clnica gastrointestinal. Endmica en Centro y Sudamrica, subcontinente Indio, frica. Epidemias en momentos de catstrofes. Transmisin persona-persona, por
agua o alimentos contaminados (heces de enfermos o portadores asintomticos).
Clnica: Incubacin 5 a 21 das. Fiebre, dolor abdominal y cuadro inespecfico (astenia-anorexia, cefalea, tos, artromialgias, faringitis, convulsiones, rush, lengua saburral, visceromegalia, bradicardia). Complicaciones: perforacin intestinal (peritonismo), hemorragia, neuropsiquitricas, miocarditis, hepatitis, G.N., recadas.
Pruebas complementarias: SS (anemia, leucopenia o leucocitosis, trombopenia). BQ
(elevacin ASAT y ALAT). Diagnstico: aislamiento (cultivos de sangre, orina heces...)
Tratamiento: Ceftriaxona 2g/d i.v. o Levofloxacino 500mg/d o Ciprofloxacino 500
mg/12 h v.o. o i.v., 7 a 10 das.
HEPATITIS
Asintomtica-hepatitis fulminante. Prdromos inespecficos (cuadro gripal). Fase ictrica, colrica. Malestar general. Laboratorio: Aumento ASAT y ALAT ms de 8 veces
valor normal. Relacin AST/ALT menor de 1. Enzimas de colestasis levemente elevadas (1 a 3 veces). LDH levemente elevado
HEPATITIS A: transmisin feco-oral, por agua o alimentos, muy contagiosa; viajes; instituciones; catstrofes. Generalmente benigna autolimitada.
HEPATITIS B: transmisin parenteral, a veces inadvertida; contacto sexual, drogas intravenosas, sanitarios, productos biolgicos. Clnica ms insidiosa y prolongada; tendencia a la cronicidad. Fiebre, rush, poliartritis en fase preictrica.
HEPATITIS C: transmisin parenteral, instrumentos contaminados. Mundial. Asintomtica.
2. DIARREA
En toda diarrea con fiebre sin productos patolgicos en procedentes de pases tropicales, hacer diagnstico diferencial con Paludismo.
FIEBRE Y
SANGRE

FIEBRE
SIN SANGRE

SIN FIEBRE
CON SANGRE

SIN FIEBRE
NI SANGRE

Shigellosis
Campylobacter
Salmonella
EIEC, EHEC
Yersinia

Salmonella
P.falciparum
Campylobacter
ETEC, EAEC
Virus

Amebas
Ballantidium
Schistosoma
Trichiuris
Clostridium

Virus
Toxiinfecciones
ETEC
Giardia
Clera

662

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

GIARDIA: Flatulencia, dolor abdominal, nuseas, malabsorcin. Cosmopolita.

Transmisin por agua, alimentos o persona-persona. Tratamiento de eleccin: Metronidazol 250-500 mg/8 h (7 das).
E.COLI: Enterotoxgena (ETEC): la ms frecuente en pases pobres y como diarrea
del viajero; autolimitada en 3-4 das. Transmisin por agua o alimentos; Tratamiento: rehidratacin. Enteroadherentes (EAEC): produce diarrea del viajero en
Mxico y frica del norte. Enteropatgena (EPEC): causa frecuente de diarrea en
nios. Enteroinvasiva (EIEC) y enterohemorrgica (EHEC).
DISENTERA BACILAR / SHIGELLOSIS: tenesmo severo. Muy contagiosa. Transmisin feco-oral, por agua y alimentos. Tratamiento: rehidratacin y Ciprofloxacino
(cubre tambin Campylobacter).
CAMPYLOBACTER: similar a Shigellosis. Dolor abdominal. Tratamiento: Macrlidos.
SALMONELOSIS: con vmitos. Transmisin por alimentos. Tratamiento: rehidratacin. Quinolonas si fiebre >48 h., septicemia, nios y anemia.
C. WELCHII: vmitos, dolor abdominal, toxemia. Carne de cerdo infectada. Procedentes de Uganda, N. Guinea y China. Tratamiento: rehidratacin y antibitico (Cloramfenicol, Ampicilina, Penicilina).
CLERA: en agua de arroz. Declaracin obligatoria. Tratamiento: rehidratacin; tetraciclinas.
AMEBAS (Entamoeba histolytica): diarrea del viajero o disentera, abdomen agudo y complicaciones extraintestinales. Cosmopolita, ms frecuente en Centro y Sudamrica (Mxico, Chile), frica (Guinea Ecuatorial, Tanzania, Sudn) y Asia (N.
Dheli, Bangladesh). Transmisin feco-oral, moscas y cucarachas, agua y alimentos. Contacto homosexual. Riesgo en viajeros.
Enfermedad intestinal: colonizacin asintomtica (90%); diarrea del viajero;
diarrea crnica intermitente; disentera amebiana (dolor abdominal, tenesmo,
diarrea mucosanguinolenta). Complicaciones: formas graves fulminantes en nios, gestantes e inmunocomprometidos; peritonitis por perforacin intestinal;
megacolon txico; apendicitis amebiana; ameboma.
Enfermedad extraintestinal:
- Absceso heptico amebiano (AHA): meses tras la exposicin, a menudo sin
clnica previa sugerente. Clnica aguda con dolor abdominal (HCD irradiado a dorso y hombro derecho, pleurtico) y fiebre (contnua o remitente, con
sudoracin nocturna) o subaguda con prdida de peso, con o sin diarrea;
a veces tos y hepatomegalia (puede haber ictericia obstructiva).
- Pruebas complementarias: Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y anemia ligera. BQ: elevacin fosfatasa alcalina y bilirrubina directa; la AST
puede ser normal. Imagen: Rx trax (elevacin diafragmtica, derrame
pleural). Ecografa: lesin hipoecoica con pared ecoica. TAC lesin bien definida de baja densidad.
- Complicaciones (rotura por contigidad o diseminacin hematgena) por
orden de frecuencia: amebiasis pleuropulmonar (tos, fiebre, dolor pleurtico, disnea, expectoracin en pasta de anchoas, caquexia), empiema por
rotura a cavidad pleural (disnea sbita y dolor; elevada mortalidad) a veces fstulas (curacin espontnea). Rotura intraperitoneal: abdomen agudo
(elevada mortalidad). Amebiasis pericrdica: rotura abscesos LHI, insuficiencia cardaca o shock y disnea por taponamiento (grave). Amebiasis ce-

663

CAPTULO 82
rebral: lesin nica en crtex; fiebre, convulsiones, cefalea, vmitos; progresin rpida a muerte sin tratamiento (metronidazol y descompresin quirrgica). Amebiasis perianal (lceras, fstulas).
Tratamiento:
- Colitis, ameboma y absceso heptico: Metronidazol 750 mg/8h v.o.
500 mg/6h i.v. (30-50mg/kg/d en nios, mximo 2 g) 10 das, seguido
de Paramomicina 500 mg/8 h v.o. 10 d.
- Portador asintomtico: Paramomicina 500 mg/8h v.o. 7 das.
3. HELMINTIASIS. NEMATODOS TISULARES / FILARIASIS
Cuadro 82.2

Epidemiologa

Clnica

Diagnstico

Tratamiento

Linfticas

Oncocercosis

Loiasis

Dracunculosis

frica Subsahariana, Sudeste Asitico. Mosquitos. 90%

W. bancrofti.

frica subsahariana
(90%). Vector mosca.
Ceguera de los ros.

frica occidentalcentral (bosques).

Vector tbano.

frica y Asia. Ingesta de agua

con coppodo
parasitado. Gusano de Guinea.

Incubacin meses.
Asintomtica o adenopatas, linfangitis
EEII, fiebre, cefalea,
linfedema, elefantiasis; funiculitis, hidrocele epididimitis.

Dermatitis pruriginosa,
despigmentacin (piel
leopardo),
engrosamiento piel,
oncocercomas
prominencias seas,
adenopatas, edema,
queratitis, conjuntivitis,
iridociclitis, catarata,
corioretinitis, atrofia
n. ptico.

Asintomtica.
Edema Calabar
(antebrazos-malolos, blanco, indoloro, no fvea).
Urticaria, prurito.
Larva migrans.
Edema palpebral.
Larva migrans
subconjuntival.
Hipereosinofilia

Tejido conectivo
MMII: vescula
pruriginosa con
gusano vivo; absceso estril; lcera-cicatriz.
Hipersensibilidad.

Clnica. Demostracin parsito (microfilarias sangre/linfa;

biopsia ganglionar).
Serologa.

Clnica.
Demostracin parsito
(biopsia cutnea, oncocercomas; visualizacin
filarias cmara anterior
con lmpara hendidura). Serologa.

Clnica.
Microfilarias en
sangre.
Adultos en piel o
conjuntiva.

Clnica: gusano
en vescula.
Examen de lquido drenado por
vescula (larvas).

DEC 2mg/kg/8h 3
sem. Ivermectina
200-400 g/kg DU.
Albendazol 6 mg en
combinacin.
Ciruga. Fisioterapia

Ivermectina 150 mg/kg

y repetir cada 6 meses.
Ciruga: nodulectoma.

DEC
Ivermectina (mismas dosis que filarias linfticas)

Metronidazol 250
mg/8h 10 das y
extraccin mtodo
tradicional (enrollamiento).
Corticoides, antibiticos tpicos.

DU: dosis nica

4. HELMINTIASIS INTESTINALES
NEMATODOS INTESTINALES: transmisin directa (alimentos o atravesando piel). Ciclo
biolgico complejo, determinante de la clnica particular. Parasitacin asintomtica y
poliparasitacin.

664

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CESTODOS/TENIASIS INTESTINALES

Cosmopolitas. Transmisin persona-persona (Hymenolepis nana), ingesta de pescado

de ro crudo, ahumado o salazn (Diphyllobothium latum), carne bovina (Tenia saginata) o carne de cerdo (T. solium). Adulto intraluminal en tubo digestivo.
Clnica: asintomticos o inespecfica (molestias abdominales, dispepsia/ulcus prdida
de peso, malabsorcin, hipersensibilidad, clico biliar,...). Complicaciones por migracin de progltides (va biliar, apndice) u obstruccin intestinal.
Diagnstico: visualizacin de huevos o progltides en heces.
Tratamiento: Praziquantel 10 mg/kg (DU). Niclosamida 2 g (adultos) o 1 g (nios, DU).
Cuadro 82.3
Transmisin feco-oral
ASCARIS
Epidemiologa

Clnica

Complicaciones

Diagnstico

Tratamiento

TRICHURIS

Transmisin cutnea
ANKYLOSTOMA

STRONGYLOIDES

Cosmopolita. Sudeste Asia. frica.

Cosmopolita. Pobreza. Clima hmedo-clido.

India, Japn,
Oriente Medio,
Mediterrneo.

Cosmopolita.
Pobreza.

Sd. Leffler (neumonitis y eosinofilia).

Signos generales
(prurito, tos, tics) y
gastrointestinales.

Diarrea, malnutricin, anemia.

Migracin: piel y
va area.
Digestivo: duodenitis, anemia, malnutricin.

Migracin: larva currens y respiratorio.

Digestivo: diarrea,
malabsorcin.

Vlvulos, perforacin, apendicitis,

afectacin v. biliar.
Malabsorcin (vit. A)

Prolapso rectal. Sobreinfeccin bacteriana. Disentera.

Hiperinfestacin.
Ins. cardaca por
anemia. Abdomen
agudo.

Hiperinfestacin.
Reinfestacin. Granulomas y abscesos

Huevos o parsitos
en heces.

Huevos. Prolapso.
Eosinofilia. Anemia
leve.

Anemia. Hipoalbuminemia Eosinofilia. Huevos.

Hipereosinofilia.
Larva en heces.

Mebendazol 100
mg/12 (1-3 d) o
500 mg (DU).
Albendazol 400 mg
DU 200 (nios).
Pamoato de pirantel
11mg/kg (DU; mx
1 g). Eleccin en <2
a y embarazadas.
Piperacina

Mebendazol 100
mg/12 h (1-3 d) o
500 mg (DU).
Albendazol 400
mg (DU)

Mebendazol 100
mg/12 h (1-3 d) o
500 mg (DU).
Albendazol 400
mg (DU)
Pirantel.

Albendazol
400mg/12-24 h
(3-7 d).
Ivernectina 200
mg/kg/d (2 d)
Tiabendazol 25 mg
/kg/12 h (mx 3
g/d, 3-5 d).

5. CESTODOS INVASIVOS (CISTICERCOSIS, HIDATIDOSIS)

Parasitacin ms frecuente del SNC. Centro y Sudamrica (Mxico, Ecuador, Per, Guatemala), frica, Europa del Este, Filipinas, India. Infestacin de quiste larvario de T. solium
que se liberan en intestino, migran y forman quistes en ciertos rganos. Reservorio humano. Contagio por alimentos contaminados o feco-oral (probabilidad de autoinfestacin en
portadores de tenia adulta intestinal).
Clnica: incubacin 60-70 das. Asintomticos o clnica aos despus. Segn localizacin.
La ms frecuente es en SNC, quistes mltiples. Efecto masa y convulsiones. Una o varias
localizaciones.
Diagnstico: sospecha clnica e imagen. En TAC: pequeos quistes (calcificados o no), generalmente mltiples, que se realzan tras contraste. Rx simple: calcificaciones (quistes) en
partes blandas, crneo. Serologa y LCR.

665

CAPTULO 82
Tratamiento (hospitalario):
Anticonvulsivantes (Fenitona, Carbamazepina).
Manitol 2 mg/kg/da si HTIC.
Dexametasona 24 mg/da (4 das; inicio 2 das antes de Albendazol y 2 das
despus).
Albendazol 15 mg/kg/da (8-14 das), Praziquantel 50 mg/kg/da (14 das).
Quirrgico: derivacin ventricular, cistectoma...
Cuadro 82.4
Neurocisticercosis
Parnquima
Epilepsia
Sd. Pseudotmoral
Encefalitis/edema
Hipertensin
intracraneal
Meningitis crnica
Hemipleja

Base
del crneo
Vasculitis/infartos cerebrales
Aracnoiditis
Parlisis pares
craneales

Intraventricular o
meninges basales
Hidrocefalia
Trastornos
psiquitricos

Oftlmica
Mdula espinal
Sndrome radicular
Aracnoiditis
Mielitis
transversa

Corioretinitis,
vasculitis
Exoftalmia
Estrabismo
Iritis,
iridociclitis

Muscular/Piel
Asintomticas
Ndulos en
muslos, nalgas,
cuello, labios,
maseteros,
miocardio.
Prurito.

6. ESQUISTOSOMIASIS (TREMATODOS)
Clnica digestiva o urogenital. S. mansoni: frica Subsahariana, Pennsula Arbiga,
Brasil, Surinam y Venezuela. S. japonicum: China, Indonesia y Filipinas. S. haematobium: frica Subsahariana y Mediterrneo oriental. Viajeros riesgo por contacto (nadar) con agua dulce infectada (orina o heces); molusco intermediario. Poblacin de
reas endmicas, riesgo en edad escolar y cronicidad.
Clnica:
No inmunes: dermatitis del nadador. Sndrome de Katayama: fiebre e hipereosinofilia, mialgias, tos seca, fatiga, hepatomegalia, diarrea.
Digestiva (S. mansoni, intercalatum, japonicum y mekongii): diarrea inespecfica,
plipos colnicos, granulomas portales, hepatoesplenomegalia, fibrosis heptica e
HTP.
Urinaria (S. haematobium): hematuria, papilomas vesicales, calcificacin ureteral o
vesical, ITU o pielonefritis de repeticin, hidronefrosis, cncer vesical.
Genital femenina (S. haematobium): cervicitis.
Complicaciones: afectacin SNC (S. japonicum); arteritis pulmonar; apendicitis; sobreinfeccin por Salmonella.
Diagnstico: sospecha clnica; huevos en orina, heces o biopsia rectal. Inmunologa.
Tratamiento: Praziquantel 20 mg/kg/12 h v.o. 1 da (S. haematobium, intercalatum)
y misma dosis/8h 1 da (japonicum y mansoni).
7. MENINGITIS MENINGOCCICA
Ver captulo 73.

666

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Serotipo A en Oriente Medio y Sudeste Asitico y epidemias en frica Subsahariana(cinturn de la meningitis), pocas secas (diciembre a mayo), viento harmatan, hacinamiento. Serotipo B en pases ricos. Serotipo C en Centro-Sudamrica. Meningitis epidmica en peregrinacin a la Meca (diferentes serotipos,
incluidos W135 e Y).
Sospecha clnica y antecedente epidemiolgico.

8. TUBERCULOSIS
Ver captulo 71
En inmigrantes la prevalencia de TBC es ms elevada que en la poblacin
autctona, probablemente en relacin con enfermedad importada en
combinacin con factores
sociales (hacinamiento,
nutricin, economa, situacin ilegal...). La frecuencia de formas extrapulmonares es mayor
que en el resto de la poblacin.
Sospechar en varn joven, magreb y de nivel
econmico y cultural bajo.
9. SIDA
Ver captulo 77
Actualmente escasa repercusin en inmigrantes, aunque la tendencia
de casos nuevos va en
aumento. Alta prevalencia en subsaharianos.
Mayor vulnerabilidad en
mujeres; transmisin vertical. Diagnstico y tratamiento tardos. Sospechar si factores de riesgo.

667

CAPTULO 82
Enfermedades de la poblacin no inmune / viajero
1. Paludismo grave (malaria cerebral por P.falciparum, otros cuadros).
2. Sd. Katayama (primoinfeccin por Schistosoma).
3. Hepatitis.
4. Diarrea.
5. Fiebre amarilla.
6. Dengue.
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668

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

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669

CAPTULO 83

Captulo 83
URGENCIAS ONCOLGICAS
A. Alfaro Acha - M.J. Moya Saiz - M.A Cruz Mora - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Debido a la gran diversidad de enfermedades oncolgicas, existen mltiples complicaciones que pueden requerir una actuacin urgente, bien porque existe compromiso vital, o bien para evitar posibles secuelas.
En este captulo nos ocuparemos de las principales patologas que pueden presentar
este tipo de pacientes.

URGENCIAS CARDIOVASCULARES
SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR
Se denomina as al conjunto de sntomas producidos como consecuencia de la obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo a travs de la vena cava superior hacia la aurcula derecha.
ETIOLOGA
El sndrome de vena cava superior est producido en un 80-97% por neoplasias.
Los tumores que lo producen con mayor frecuencia son:
- Carcinoma de pulmn (80%). El microctico supone 2/3 de los casos.
- Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin (15%).
- Otros tumores (5%).
Las causas no tumorales del sndrome de vena cava suponen menos del 5% de los casos, son debidas a trombosis, fibrosis, bocio, pericarditis constrictiva, mediastinitis esclerosante, etc.
CLNICA
Es una complicacin subaguda que raramente constituye una urgencia vital, salvo que
se acompae de colapso circulatorio y signos neurolgicos de hipertensin intracraneal. Es fundamental establecer la velocidad de instauracin del sndrome de vena cava superior.
La clnica viene determinada por la disminucin del drenaje de la vena cava superior
en la aurcula derecha, produciendo un aumento retrgrado de la presin venosa en
cabeza, cuello y extremidades superiores, apareciendo as:
- DISNEA (el ms frecuente), que tpicamente empeora con el decbito.
- Edema en esclavina (facial, en el cuello y extremidades superiores), cianosis facial,
circulacin colateral torcica superficial y aumento de la presin venosa yugular.
- Cefalea, convulsiones, sncope y papiledema (por aumento de la presin intra
craneal).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Taponamiento cardiaco.
- Neumotrax a tensin.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las exploraciones solicitadas sern las siguientes:
- Analtica convencional: hemograma, estudio de coagulacin, iones urea, glucosa
y gasometra arterial basal.
- Electrocardiograma.

670

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Radiografa de trax: donde podemos encontrar.

- Ensanchamiento del mediastino superior (64%)
- Derrame pleural (26%)
- Masa hiliares (16%)
- Normal (12%).
- TAC torcico con contraste (slo en caso de extrema urgencia se solicitar desde el Servicio de Urgencias).
- Estudio angiogrfico de la vena cava superior, que generalmente se pospone
hasta la colocacin de la prtesis vascular.
TRATAMIENTO
En general se debe esperar a tener el diagnstico histolgico antes de iniciar el tratamiento especfico.
1. Tratamiento de soporte: Dieta hiposdica, oxigenoterapia (segn gasometra),
elevacin del cabecero 45. Furosemida 20-40 mg/iv/6-8h (no si bajo gasto cardiaco o hipotensin). Dexametasona 4 mg/iv/8h.
2. Tratamiento especfico del tumor (se pospone al diagnstico). Quimioterapia si es
quimiosensible y radioterapia si es resistente a la quimioterapia.
3. Ms recientemente se est utilizando ENDOPRTESIS VASCULARES, que producen alivio de la sintomatologa en 24 horas sin interferir en el procedimiento diagnstico. Esta actuacin se valorar tras el ingreso.
4. La anticoagulacin (Heparina iv) y la fibrinolsis (Urokinasa, Estreptokinasa) SLO esta
indicada en caso de diagnstico seguro de TROMBOSIS DE VENA CAVA SUPERIOR.

URGENCIAS PULMONARES
HEMOPTISIS MASIVA

La hemoptisis masiva en los pacientes oncolgicos es una situacin grave que puede
ser mortal (ms por asfixia que por hipovolemia). Se define hemoptisis masiva como
la expectoracin de ms de 400ml/24h o 600ml/48h o un ritmo de sangrado mayor o igual a 150ml/h o signos de asfixia o hipovolemia.
ETILOGA
La causa ms frecuente es la infecciosa: TBC, abscesos pulmonares, infecciones por
hongos (especialmente Aspergillus).
En segundo lugar se encuentran las neoplasias broncognicas, o trombopenias severas asociadas a leucemias.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En caso de hemoptisis masiva solicitaremos.
- Gasometra arterial basal.
- Hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas (por la posibilidad de
transfusin), bioqumica elemental.
- Electrocardiograma.
- Radiografa de trax.
TRATAMIENTO
1. Control de la VA AREA: oxigenoterapia segn gasometra; si PaO2 < 50mm Hg
poner oxgeno VM al 50% y plantearse ventilacin asistida.
2. Control HEMODINMICO: sueroterapia, segn los casos plantearse necesidad de
transfusin.
3. Posicin semisentado decbito lateral del lado de la lesin con tendencia al Trendelemburg para favorecer la expectoracin sangunea.

671

CAPTULO 83
4. Corregir posibles alteraciones de la coagulacin: plasma fresco, vitamina K, crioprecipitados.
5. Localizacin del punto sangrante: mediante FIBROBRONCOSCOPIA o ARTERIOGRAFIA bronquial con intencin de embolizar el punto sangrante, o bien plantearse reseccin lobar QUIRRGICA.
6. La hemoptisis masiva siempre es un criterio de ingreso (valorar ingreso en UCI por
necesidad de intubacin selectiva).

URGENCIAS NEUROLGICAS
COMPRESIN MEDULAR
INTRODUCCIN
Esta complicacin ocurre en el 5% de todos los pacientes con neoplasias, y en el 20%
la compresin medular es el primer signo del tumor. Ante la sospecha clnica de compresin medular las maniobras diagnsticas y teraputicas deben realizarse lo antes
posible, debido a que condiciona el pronstico neurolgico, as por ejemplo, la prdida de la deambulacin y la alteracin esfinteriana previa al tratamiento conlleva un
mal pronstico. Por lo tanto, la compresin medular es una URGENCIA ABSOLUTA.
Los tumores que lo producen con mayor frecuencia son:
- Neoplasia de pulmn.
- Neoplasia de mama.
- Linfomas, Mieloma.
- Prstata y rin.
La localizacin ms frecuente de la compresin medular es a nivel DORSAL, seguida
de la lumbar, sacra y cervical.
CLNICA
El DOLOR constituye uno de los sntomas ms frecuentes (96%), por este motivo la
evaluacin de este sntoma debe ser distinta en el paciente oncolgico que en la poblacin normal. El dolor aumenta de forma selectiva a la presin de las apfisis espinosas, es caracterstico que empeore con el decbito y mejora con la sedestacin
(lo que lo diferencia del dolor por patologa del disco intervertebral), as mismo empeora con las maniobras de Valsalva. El dolor puede tener tambin irradiacin metamrica. Recordad que el paciente con cncer no tiene citica, tiene metstasis.
El segundo sntoma en frecuencia es la DEBILIDAD MOTORA, localizada en funcin
del nivel de afectacin medular (paraparesia o tetraparesia).Como produce lesin de
la primera motoneurona se produce debilidad simtrica, bilateral en miembros inferiores de predominio proximal y despus distal, ROT aumentados, Babinsky y espasticidad.
La ALTERACIN DE LA SENSIBILIDAD aparece caractersticamente por debajo de la
lesin.
Las ALTERACIONES ESFINTERIANAS suelen ser las ms tardas y se asocian a mal
pronstico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Es fundamental la sospecha clnica para realizar un diagnstico lo ms precoz posible. En el Servicio de Urgencias solicitaremos:
- Analtica habitual: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica elemental,
gasometra arterial basal.
- La RADIOLOGA SIMPLE, puede demostrar alteraciones caractersticas como

672

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

erosiones en pedculos, lesiones osteolticas u osteoblsticas, o bien aplastamientos vertebrales. Una radiologa simple normal no excluye el diagnstico.
- La RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR constituye en la actualidad la tcnica de eleccin para el diagnstico de este proceso. Debe realizarse lo ms precozmente posible. La resonancia se solicitar de toda la columna, ya que el nivel sensorial puede estar muy por debajo de la compresin medular.
TRATAMIENTO
ESTEROIDES: Se debe iniciar tratamiento con Dexametasona , la dosis inicial a administrar est discutida; se debe pautar en bolo entre 40 y 100mgr/i.v. seguido de
32mg/8h/i.v. Se pautar proteccin gstrica y se controlar la glucemia.
El tratamiento definitivo ser la RADIOTERAPIA local, que se debe iniciar lo antes
posible.
Es necesaria la valoracin por neurociruga.

METSTASIS CEREBRALES

Constituyen la complicacin neurolgica ms frecuente en el paciente oncolgico. A

su vez las metstasis cerebrales son 10 veces ms frecuentes que los tumores primarios del SNC.
En adultos, los tumores que con mayor frecuencia metastatizan al SNC son: carcinoma de pulmn, carcinoma de mama y melanoma.
En menores de 21 aos los responsables de las metstasis son: sarcomas seos,
rabdomiosarcomas y tumores germinales.
MANIFESTACIONES CLNICAS
- Cefalea progresiva: est presente en la mitad de los casos, es el sntoma clnico ms
frecuente.
- Alteraciones cognitivas y del comportamiento.
- Dficit neurolgicos focales.
- Crisis convulsivas.
- Estupor e incluso coma.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En todo paciente con sospecha de metstasis cerebrales solicitaremos un TAC CRANEAL con contraste que generalmente ser suficiente para hacer el diagnstico. Sin
embargo, cuando la clnica es sugerente y en la TAC no se demuestran las lesiones
est indicado realizar una RMN.
Adems solicitaremos las siguientes determinaciones: hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con calcio, gasometra arterial basal (s ha existido crisis comicial)
y radiologa de trax.
TRATAMIENTO
- Tratamiento sintomtico:
- Dexametasona a dosis de 10-100mg/iv en bolo (lo habitual es pautar 10 mg),
seguidas de 4-24 mg/iv/6h
- Si existen convulsiones. Trataremos la crisis de forma convencional con Diacepam IV, y posteriormente iniciaremos la impregnacin con Fenitona va oral o
va intravenosa en funcin de la situacin clnica del paciente. El uso de frmacos anticomiciales en pacientes con metstasis cerebrales que no han presentado convulsiones est discutido.
- Tratamiento especfico:
- Radioterapia craneal: es el tratamiento de eleccin

673

CAPTULO 83
- Valorar neurociruga s: metstasis tcnicamente extirpables con tumor primario
controlado, o bien necesidad de diagnstico etiolgico.

URGENCIAS GASTROINTESTINALES
VMITOS POSTQUIMIOTERAPIA
INTRODUCCIN
A la hora de valorar al paciente oncolgico con vmitos, debemos tener en cuenta
que existen mltiples causas por las que estos enfermos sufren vmitos distintas del
efecto secundario de la quimioterapia. Por este motivo, estaremos obligados a descartar en funcin de la clnica otras patologas como: obstruccin intestinal, hipertensin intracraneal, hipercalcemia, vmitos secundarios a tratamiento con mrficos, etc.
La capacidad emetgena de los citotxicos es muy variable, a continuacin vamos a
citar una relacin de los citostticos segn el porcentaje de pacientes que desarrollan
este efecto secundario.
Muy alto: Cisplatino, Dacarbacina, Ara-C (dosis altas), Estreptotozina
Alto: Ciclofosfamida, Ifosfamida, Adriamicina, Daunorrubicina Carboplatino, Nitrosureas, Actinomicina D, Procarbacina.
Moderado: Metotrexate, Etopsido 5-Fluorouracilo, Mitomicina-C
Bajo: Bleomicina, Busulfan, Melfalan, Cloranbucil, Ara-C (dosis bajas).
ACTITUD EN URGENCIAS
1. Solicitar analtica convencional, que incluir: sistemtico de sangre, iones, urea,
glucosa, creatinina, calcio y gases venosos.
2. Coger va para iniciar hidratacin endovenosa si se precisa, e iniciar tratamiento con:
- Ondansetrn a dosis de 8 mg /IV diluido en 100cc de suero salino 0,9% a pasar en 20 minutos (utilizaremos Ondansetrn, s el paciente ya est siendo tratado con Tropisetrn). O bien Tropisetrn 5 mg/IV diluido en 100cc de suero
salino 0,9% a pasar en 30 minutos (s el paciente ha recibido previamente Ondansetrn).
- Metilprednisolona 125 mg iv/24h (se administrar junto con la pauta anterior).
3. Se mantendr al paciente en observacin durante 3 horas, y posteriormente se intentar tolerancia oral. Si el paciente tolera, se proceder al alta domiciliaria con
el siguiente tratamiento:
- Ondansetrn 8 mg/8h/vo o bien Tropisetrn 5 mg/24h/vo durante 3-5 das.
- Metilprednisolona 125 mg IM/24h durante 3-5 das.
- Metoclopramida 10 mg/8h o Clorpromazina 10-25 mg/6-8h durante 10-15 das.
Si el paciente no tolera, o bien existen alteraciones hidroelectrolticas se valorar el
ingreso hospitalario con el siguiente tratamiento:
- Dieta absoluta.
- Sueroterapia intravenosa segn estado de hidratacin del paciente, con suplementos de CLK segn analtica.
- Ondansetrn 8 mg/iv/8h o Tropisetrn 5 mg/iv/24h
- Metilprednisolona 125 mg/iv/24h.

URGENCIAS METABLICAS
HIPERCALCEMIA
INTRODUCCIN
La hipercalcemia es la complicacin metablica ms frecuente en el paciente oncol-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

gico, los tumores que la producen con ms frecuencia son:

- Cncer de pulmn, mama, prstata, ovario y rin.
- Mieloma mltiple.
- Cualquier tumor que curse con metstasis seas.
- Linfoma no Hodgkin, leucemia-linfoma de clulas T del adulto.
CLNICA
La sintomatologa de la hipercalcemia depender del nivel de calcio y de la velocidad de instauracin del mismo. Generalmente la clnica aparecer con niveles de calcio inico por encima de 11,5 mg/dl.
No debemos olvidar que el valor del calcio en sangre debe ser correlacionado con el
nivel de albmina srica. Esta apreciacin es especialmente importante en el paciente oncolgico que con mucha frecuencia tiene hipoalbuminemia, pudiendo presentar
clnica de hipercalcemia con niveles de calcio normales o ligeramente elevados.
Calcio corregido=calcio determinado(mg/dl) + [4-albumina (g/dl)] x 0,8
La clnica de la hipercalcemia es muy inespecfica e insidiosa. Lo fundamental para
diagnosticarla es PENSAR EN ELLA.
- Sntomas digestivos: astenia, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento.
- Sntomas neurolgicos: letargia, confusin, hiporreflexia y coma.
- Sntomas renales: polidipsia, poliuria, deshidratacin como consecuencia de la
diuresis calciurica que puede producir insuficiencia renal.
- Sntomas cardiolgicos: arritmias y muerte sbita.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Hemograma, estudio de coagulacin.
- Iones, urea, glucosa, creatinina, calcio, albmina.
- Electrocardiograma: alargamiento PR, acortamiento QT, ensanchamiento T,
arritmias.
- Sedimento de orina con sodio y potasio.
TRATAMIENTO
Requerir tratamiento urgente y generalmente ingreso todas las hipercalcemias mayores de 10,5 mg/dl que sean sintomticas, o aquellas por encima de 13 mg/dl aunque sean asintomticas.
Tratamiento general:
- Evitar inmovilizacin. Dieta pobre en calcio.
- Suspender frmacos con suplementos de calcio y vitamina D, diurticos tiazidas, antiH2, AINEs y hormonoterapia que ha producido aumento del calcio.
- HIDRATACIN: Se administrar 1 litro en la primera hora, y posteriormente entre 2
y 6 litros para 24 horas de suero salino isotnico al 0,9%. Se aadir CLK segn los
niveles de potasio plasmtico. Es conveniente disponer de una va central para control de la PVC y medicin de diuresis horaria.
Tratamiento especfico:
- BIFOSFONATOS: Actualmente los ms utilizados son el cido Pamidrnico a dosis
de 90 mg/IV diluido en 500cc de suero salino 0,9% a pasar en 3 horas cada 4 semanas; y el cido Zoledrnico a dosis de 4 mg diluido en 100 cc de suero salino
0,9% a pasar en 30 minutos cada 4 semanas. La ventaja de este segundo es la comodidad en la administracin. En ambos casos conviene hidratar adecuadamente
al paciente antes y despus del tratamiento.
Otro bifosfonato utilizado es el Clodronato disdico a dosis de 300 mg/IV/24h diluidos en 500cc de suero salino 0,9% a pasar en 2-6 horas. Cuando hemos conse-

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CAPTULO 83
guido normalizar la calcemia, pero existe riesgo de recidiva, pasaremos al tratamiento oral a dosis de 800mg/12 h.
- ESTERIODES: Es til en la hipercalcemia de los tumores hormonosensibles como
el mieloma, prstata y mama. Se utiliza la metilprednisolona un bolo inicial de
1 mg/Kg y posteriormente 20 mg/iv/6 horas.
- FUROSEMIDA: 40-60mg/iv/6-8h.
- OTROS: Otros frmacos como la Mitramicina y la Calcitonina estn en desuso.
La calcitonina se emplea en caso de hipercalcemia grave, ya que es ms rpido el
efecto que el de los bifosfonatos, la dosis es 100-200 U/sc/6 horas.

SNDROME DE LISIS TUMORAL

INTRODUCCIN
El Sndrome de lisis tumoral es una complicacin metablica que consiste en la aparicin de una serie de alteraciones electrolticas como son la hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia, que pueden producir acidosis lctica y fracaso renal agudo.
Aparece fundamentalmente durante la administracin de quimioterapia (del primer al
quinto da) pero tambin puede ocurrir con la radioterapia, ciruga, tratamiento endocrino, glucocorticoides o espontneamente.
Consiste en la destruccin de una gran cantidad de clulas neoplsicas que tienen un
crecimiento rpido, saliendo del interior de las mismas al plasma una serie de sustancias que producen el sndrome.
ETIOLOGA
Se produce con mayor frecuencia en:
- Tumores con alta fraccin de crecimiento (Burkitt, Leucemia Linfoide Aguda, Linfoma de alto grado de malignidad).
- Tumores de gran masa tumoral y altamente sensibles a la quimioterapia.
- Presencia de insuficiencia renal previa.
- Tratamiento con ciertos frmacos: drogas mielosupresoras,
Interfern alfa, Tamoxifeno, Cladribina, Fludarabina y Metrotexato intratecal.
CLNICA
Las diferentes alteraciones electrolticas producen una serie de sntomas y complicaciones:
- HIPERURICEMIA: astenia, anorexia, nauseas, vmitos, sabor metlico, hipo,
irritabilidad, prurito, falta de concentracin, piernas inquietas.
- HIPERPOTASEMIA: Parestesias, debilidad, calambres musculares, vmitos, clico intestinal, arritmias y alteraciones electrocardiogrficas (ondas T picudas,
ondas P alargadas y PR alargado).
- HIPERFOSFATEMIA: produce fallo renal agudo y aumenta los niveles de potasio.
- HIPOCALCEMIA: parestesias, tetania, ansiedad, espasmos, broncoespasmo,
arritmias y convulsiones.
La hiperuricemia y la hiperfosfatemia pueden producir insuficiencia renal aguda,
que aadido a la liberacin de cido intracelular, conlleva a una acidosis lctica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma, estudio de coagulacin, iones, urea, creatinina, calcio y fsforo.
- Gases venosos.
- Sistemtico de orina, iones en orina.
- Electrocardiograma.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
El objetivo fundamental es la PREVENCIN antes del inicio del tratamiento quimioterpico:
- Hidratacin parenteral (3.000 cc/24h).
- ALOPURINOL 600-900 mg/vo/24h, para prevenir hiperuricemia.
- Evitar frmacos que alteren la excrecin renal: Provenecid, diurticos Tiazidas,
Aspirina, contrastes radiolgicos y medicacin con potasio y fsforo.
- FUROSEMIDA de forma prudente porque aumentan la precipitacin de cido
rico y de fsforo en el tbulo proximal.
Una vez instaurado el Sndrome , el objetivo ser la correccin de las alteraciones
electrolticas especficas (ver captulo correspondiente a cada una de ellas).
Si existe fallo renal agudo (cualquiera de los siguientes casos):
- Potasio srico > 6 mEqv/ L (6 mmmol/L).
- cido rico > 10 mg/dL (590 umol/L).
- Creatinina srica > 10 mg/dL.
- Fsforo srico > 10 mg/dL o elevndose rpidamente.
- Hipocalcemia sintomtica o calcio inico < 075 mmol/L
se proceder a realizar HEMODILISIS.
BIBLIOGRAFA
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Nicolin G. Emergencias and their management. Eur. J. Cancer 2002; 38 (10) : 1365-79.

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CAPTULO 84

Captulo 84
SINDROME ANMICO EN URGENCIAS
A. Fajardo de Campos - E. Martnez Salinero - R. Salcedo Martnez
A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
La anemia es una de las manifestaciones ms comunes de enfermedad. Alrededor del
35% de los pacientes que ingresan en un Servicio de Urgencias tienen anemia. No es
frecuente encontrarla como primer diagnstico, sin embargo, como segundo diagnstico ocupa el tercer lugar, tras la diabetes mellitus y la hipertensin arterial. Se debe considerar la anemia como un indicador o manifestacin de un trastorno subyacente, y no como una entidad en s. Nunca deberemos interpretar un dato analtico
aisladamente, sino en el contexto clnico del paciente.
DEFINICIN
Se define la anemia como el descenso del nivel de hemoglobina, eritrocitos o del hematocrito ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media esperada para un
paciente dado sobre la base de la edad, sexo y estado fisiolgico. Un descenso de hemoglobina, incluso dentro de los lmites normales, puede indicar un proceso anmico.
Cuadro 84.1: Valores de referencia ms habituales

PRUEBA
Hematocrito (%)
Hemoglobina (g/dl)
Eritrocitos ( x 106 )
Volumen corp. medio

MUJERES

VARONES

36-48
12-16
4.0-5.4
80-100

40-52
13.5-17.7
4.5-6.0
80-100

ESTUDIO PRIMARIO DEL PACIENTE ANMICO

Basaremos nuestro estudio en 4 puntos:
1. ANAMNESIS:
La anamnesis minuciosa nos proporcionar informacin crucial para el diagnstico de
la causa subyacente de la anemia. Por este motivo haremos especial hincapi en antecedentes personales y familiares (rasgos talasmicos, hemlisis hereditarias), ingestin
de frmacos (antibiticos, quimioterpicos, gastroerosivos, etc.), sangrado a cualquier
nivel, infecciones recientes, enfermedades crnicas de base, hbitos txicos, etc.
Asimismo es de gran ayuda tratar de determinar la duracin y los sntomas asociados a la anemia.
2. SNTOMAS Y SIGNOS DE LA ANEMIA
Las molestias producidas por la anemia se relacionan con la hipoxia hstica y dependen de diversos factores:
Magnitud de la anemia
Ritmo de instauracin de la anemia.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Edad del paciente.

Rgimen de vida y tolerancia al esfuerzo
Presencia de vasculopata subyacente
- Los sntomas comunes incluyen:
Generales: astenia e intolerancia al fro.
Cardiovasculares: disnea de esfuerzo, ortopnea, angina, claudicacin, palpitaciones, sncope.
Neurolgicos: cefalea, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin y
memoria, aturdimiento, alteracin del sueo.
Gastrointestinales: anorexia, nuseas, estreimiento, diarrea.
- Los signos ms frecuentes incluyen palidez de piel y mucosas, taquicardia, taquipnea, aumento de la presin del pulso, soplos de expulsin sistlica y edema perifrico.

3. EXPLORACIN FSICA
Se debe realizar examen fsico completo incluida la exploracin neurolgica y tacto
rectal en busca de datos que puedan sugerir el origen de la anemia.
La presencia de marcha anormal o el deterioro de modalidades sensoriales apuntan
a anemias por dficit de vitamina B12 o cido flico; la ictericia escleral y la esplenomegalia se relacionan con anemias hemolticas y la presencia de trastornos fsicos
que induzcan a pensar en enfermedades primarias como causa de la anemia (hipotiroidismo, hepatopata...). Por otro lado, son manifestaciones secundarias a la ferropenia, la fragilidad ungueal, coiloniquia, cada y fragilidad del cabello, queilitis, glositis, disfagia, y, raramente el sndrome de Plummer Vinson.
4. DATOS DE LABORATORIO
Donde incluiremos siempre:
Hemograma completo incluido recuento reticulocitario en determinados casos. Un
parmetro de inters es el RDW (red cell distribution width), cuyo valor se encuentra elevado(> 15%) en anemias carenciales y hemolticas.
Estudio de coagulacin
Frotis sanguneo.
Bioqumica bsica: iones, urea, glucosa, creatinina.
Sedimento de orina.
Rx de trax y abdomen
Valorar otras determinaciones segn casos y disponibilidad. Recordad siempre la necesidad de extraer muestras para estas determinaciones previamente a transfusin
sangunea o inicio de tratamiento sustitutivo (Fe oral, vitamina B12, etc.).
Hierro y ferroprotenas.
Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
Bilirrubina fraccionada
Haptoglobina y LDH.
Test de COOMBS.
Hormonas tiroideas.
B12 y cido flico

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CAPTULO 84
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Clasificaremos las anemias segn 2 parmetros:
Volumen corpuscular medio (VCM):
- Microcticas (VCM <80).
- Normoctica (VCM 80-100)
- Macroctica (VCM >100).
Recuento de reticulocitos: es un indicador de la respuesta de la mdula sea a la
anemia.
Utilizaremos el recuento de reticulocitos corregido:
Reticulocitos corregidos= reticulocitos medidos x Hematocrito/45

- Hipoproliferativa o central ( <2%): por insuficiencia medular

- Hiperproliferativa o perifrica( >2%): respuesta medular adecuada
Cuadro 84.2: Clasificacin de las anemias
HIPOPROLIFERATIVAS

HIPERPROLIFERATIVAS

Microcticas

Normocticas

Macrocticas

Hemlisis

Hemorragia aguda

-Megaloblstica:
. Dficit B12
. Dficit A. Flico
. Congnitas
-Etilismo
- Frmacos
-Trastorno medular primario
(aplasia, VIH,
neoplasias hematolgicas)
- Reticulocitosis
- Hipotiroidismo

- Corpusculares:
. Hemoglobinopatas
. Enzimopatas
. Alteraciones de
la membrana
(esferocitosis,
HPN)
- Extracorpusculares:
. Agentes txicos
(As, Cu, veneno
de serpientes)
. Infecciones: (malaria, babesiosis)
. Autoinmunes
. Esplenomegalia

Origen:
- Gastrointestinal
- Urogenital
- Fracturas
- etc.

Dficit frrico
Enf. Crnicas
Talasemias
Tirotoxicosis
Sideroblsticas
Aluminosis

Enf. Crnicas
Dficit frrico
Insuf. Renal
Hepatopatas
Endocrinopata
Trastorno medular primario
- Infecciones
(TBC, virus)

El mismo tipo de anemia se puede manifestar morfolgicamente de distintas formas;

asimismo hay que tener en cuenta que en un gran porcentaje de casos (>50% en algunas series) el origen de la anemia es multifactorial.
ANEMIAS MS FRECUENTES EN URGENCIAS
ANEMIAS MICROCTICAS
1.Anemias por prdidas hemticas crnicas; Es la anemia ms frecuente en el
Servicio de Urgencias. Se caracteriza por Hb disminuida, VCM<80, hierro y ferroprotenas muy disminuidas, o incluso en niveles indetectables. En el varn y
en la mujer postmenopusica, las prdidas ms frecuentes son las gastrointestinales, por lo que habr que preguntar acerca de la toma de antiinflamatorios
y ritmo intestinal para solicitar ms adelante si fuera preciso, hemorragia oculta en heces, estudio gastrointestinal y enema opaco, y por ltimo, endoscopiabiopsia. En las mujeres postmenopusicas es importante la exploracin ginecolgica y la ecografa plvica.
No olvidar la celiaqua como causa de la anemia.
2.Anemia de los trastornos crnicos.
3.Talasemias.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ANEMIAS NORMOCTICAS
1.Anemia de los trastornos crnicos; suele ser normoctica y normocrmica asociando niveles de hierro normales y ferritina normal o alta. No obstante, se
puede encontrar este tipo de anemia con patrn microctico debido a la asociacin de ferropenia.
Los procesos crnicos a estudio posterior incluirn conectivopatas, neoplasias, insuficiencia renal, endocrinopatas, trastornos medulares primarios e infecciones de cuso subagudo y crnico.

ANEMIAS MACROCTICAS
1.Anemia por dficit de vitamina B12 y/o cido flico; asociada frecuentemente con alteracin de la serie blanca (leucopenia) y trombopenia. Es importante
el interrogatorio sobre sintomatologa digestiva de larga evolucin por ser la
gastritis crnica atrfica la causa ms frecuente de este tipo de anemia; asimismo deberemos realizar exploracin neurolgica en busca de alteraciones
sensoriales provocadas por el dficit vitamnico. Descartar siempre la deficiencia de vit B12 en personas con demencia.
2.Anemia de las hepatopatas: siendo el etilismo la causa ms frecuente. Se solicitar la determinacin de GGT, AST y ALT, as como de fosfatasa alcalina. La
AST se eleva en mayor grado que la ALT en hepatopatas alcohlicas, a la inversa de lo que ocurre en las virales.
3.Trastornos medulares primarios (Sndromes mielodisplsicos, infiltracin, aplasia y leucemias).
4.Frmacos: Metotrexate, Cotrimoxazol, quimioterpicos, etc.
5.Anemias hemolticas: Son diversos los mecanismos de produccin de estas anemias siendo el ms frecuente la etiologa autoinmune por anticuerpos calientes
tipo IgG. Cabe resear la existencia de frmacos productores de hemlisis (Alfametildopa, Procainamida, Penicilina y Cefalosporinas).
Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulocitario elevado (>2%), bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Ante la sospecha de hemlisis deberemos solicitar el test de COOMBS con el fin de determinar la autoinmunidad del proceso teniendo en cuenta que la negatividad de dicho test
no excluye el diagnstico de anemia hemoltica autoinmune.
6.Anemia por hemorragia aguda.
- Con expresin clnica de la hemorragia: hemorragia digestiva alta o baja,
epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente, ditesis hemorrgica, rotura de
una variz, hemorragia externa postraumtica y rara vez la hematuria.
- Sin expresin clnica de la hemorragia: rotura de vscera abdominal (bazo,
hgado, etc.), rotura de embarazo extrauterino, etc.

MANEJO DE UNA ANEMIA EN URGENCIAS

Ante un paciente anmico deberemos:
Estimar y vigilar la situacin hemodinmica ( TA, FC, FR, T ).
Determinar el tipo de anemia para una correcta filiacin y aproximacin diagnstica en base a los datos clnicos y analticos.
Tratar de determinar la causa de la anemia teniendo en cuenta que habr ocasiones en que sto no ser posible en el Servicio de Urgencias dada la limitacin
de pruebas diagnsticas.

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CAPTULO 84

Evaluar el tiempo de evolucin y velocidad de instauracin de la anemia.

Valorar la necesidad de tratamiento transfusional as como el inicio de otras alternativas teraputicas como hierro oral a dosis de 40-80 mg al da realizndose control analtico a los 15 das del inicio del tratamiento; vitamina B12 a dosis
de 1 ampolla i.m (1.000 gammas) al da durante una semana y posteriormente 1
ampolla i.m a la semana o al mes; cido flico a dosis de 10-20 mg v.o al da o
por va parenteral en casos de malabsorcin*. Si se recibe tratamiento con antifolatos (Metotrexate) se utiliza cido Folnico.

Segn lo anterior distinguiremos 2 categoras:

1. Paciente hemodinmicamente inestable:
La principal causa es el choque hemorrgico en paciente con sangrado agudo de
cualquier origen:
Acceso venoso perifrico de calibre grueso en cada brazo( p. Ej: Abocath n 14).
Inicio de infusin de sustancias cristaloides o coloides expansoras de volumen( Poligenina, Hidroxietilalmidn, Ringer, Suero Salino 0,9%, etc.) con el fin de recupera la volemia en el menor tiempo posible.
Oxigenoterapia a flujos altos.
Correccin de la causa desencadenante (hemostasia, endoscopia, etc.)
Correccin de factores promotores de hemorragia atendiendo fundamentalmente
al estado de la coagulacin.
Valorar transfusin urgente (si lo requiere la situacin) de concentrados de hemates y/o plasma fresco congelado en caso de coagulopata severa asociada.
2. Paciente hemodinmicamente estable:
Vigilancia.
Evaluar la necesidad o no de ingreso.
Evaluar la necesidad de transfusin o tratamiento sustitutivo.

INDICACIONES DE INGRESO
1. Anemia aguda (posthemorragia y hemlisis).
2. Anemia grave sintomtica y/o con patologa concomitante (angor, Insuficiencia
cardiaca, etc.).
3. Cifra de Hb inferior a 8-10 g/dl o hematocrito inferior a 25-30% no explicables.
4. Dificultad importante en el acceso del paciente al hospital si es necesario un estudio extenso.
Siempre teniendo en cuenta que:
- En determinadas anemias crnicas y sintomticas (sndromes mielodisplsicos), el paciente puede ser transfundido en el rea de Urgencias y posteriormente ser dado de alta.
- Una anemia crnica y estable puede ser estudiada de forma ambulatoria.
TRANSFUSIN DE HEMATES (TH)
En general, los concentrados de hemates son la forma ms habitual de aportar glbulos rojos.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Consideraciones previas:
La evaluacin clnica debe ser el principal factor determinante de la necesidad de la
TH: No se transfunde un anlisis sino a un paciente. Tampoco se transfunde para
mantener un determinado hematocrito o hemoglobina sino para mantener unas determinadas necesidades de aporte de oxigeno, que pueden variar, segn las circunstancias, incluso para un mismo individuo.
No se debe trasfundir si existe una alternativa satisfactoria, por ejemplo, la
administracin de cido flico o vitamina B12 o hierro en una anemia carencial.
En caso de ser precisa la transfusin, debe administrarse la mnima cantidad necesaria para alcanzar el objetivo establecido.
La TH es siempre de una medida soporte, nunca el tratamiento definitivo de la anemia.
La indicacin de la transfusin debe ser siempre INDIVIDUALIZADA, teniendo en
cuenta la etiologa de la anemia, los signos y sntomas clnicos y las circunstancias del
paciente.
En cada caso hay que dejar constancia de la historia clnica de los motivos de la
transfusin.
Recordar siempre que antes de la transfusin se deben obtener muestras para la determinacin de Fe, transferrina, ferritina, vitamina B12 y cido flico.
INDICACIONES DE TRANSFUSIN
Resulta imposible establecer criterios especficos para la transfusin aunque se pueden usar guas generales adaptndolas a cada situacin clnica. Deberemos tener en
cuenta:
Causa subyacente y la rapidez de instauracin de la anemia.
Tasa de prdida hemtica: En general, prdidas de 1 litro de sangre se pueden
reponer con cristaloides exclusivamente; prdidas de 1-2 litros pueden o no requerir transfusin sangunea; y prdidas superiores a los 2-3 litros de sangre
requieren habitualmente transfusin.
Situacin hemodinmica del paciente.
Reversibilidad de la anemia a corto y a largo plazo.
Reserva cardiopulmonar.
Grado de actividad del paciente: No precisa la misma concentracin de hemoglobina un joven activo y deportista que un anciano sedentario.
1.- En anemia aguda.
En situaciones de hemorragia aguda es de suma importancia la situacin clnica del
paciente. Lo absolutamente prioritario es corregir la volemia con soluciones cristaloides y coloides para conseguir estabilizacin hemodinmica y despus valorar adecuadamente la necesidad de TH.
En un adulto previamente sano prdidas de hasta un 25% de la volemia ( Hematocrito 30%) son toleradas y no precisan de transfusin; un neonato o un nio no debe soportar prdidas ms all del 15% de su volumen sanguneo total sin ser transfundido.
Una vez restablecida la volemia, cifras de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl son suficientes para mantener a un adulto con una buena situacin hstica y solamente se
transfundir si existen sntomas de hipoxia tisular.
Cuando haya riesgo aadido de isquemia cerebral o miocrdica, enfermedad cardiorrespiratoria, etc, an estando el enfermo asintomtico, puede ser recomendable

683

CAPTULO 84
alcanzar una cifra entre 9 y 10 g/dl.
En neonatos de menos de 24 horas o con distrs respiratorio, son necesarias concentraciones en torno a los 13 g/dl de hemoglobina.
2.- En anemia subaguda.
Transfundiremos concentrados de hemates si:
Hematocrito > 30% cuando haya descendido 6 puntos en 24 horas o 12 puntos en 50 horas.
Hematocrito 24%-30% cuando haya descenso de 6 puntos en 24 horas o existan datos clnicos en el EKG de isquemia miocrdica o insuficiencia respiratoria agua.
Hematocrito < 24%.
3.- En anemia crnica.
Se recomienda transfusin en los siguientes casos:
Anemia sintomtica (disnea, angor, etc.).
Anemia refractaria al tratamiento etiolgico.
Enfermedad cardiopulmonar de base asociada.
Pacientes que vayan a ser sometidos a pruebas diagnsticas invasivas (gastroscopia, colonoscopia, etc.).
Niveles de hemoglobina mayor de 10g/dl casi nunca requieren transfusin.
Entre 5 y 8 g/dl la decisin depende de otros criterios clnicos; cifras inferiores a 5
g/dl requieren transfusiones repetidas la mayora de los casos.
En toda anemia crnica la transfusin supone un riesgo de sobrecarga circulatoria
muy importante sobre todo en personas de edad avanzada o con insuficiencia cardaca y el riesgo es mayor cuanto ms severa es la anemia. Por ello, en estos pacientes la transfusin debe realizarse lentamente y precedida de la administracin
de diurticos.
En el Servicio de Urgencias se requerirn tipificacin y pruebas cruzadas en los siguientes casos:
Signos de choque de cualquier causa.
Prdida de sangre identificada mayor de 1.000 ml.
Hemorragia gastrointestinal franca.
Enfermos con hemoglobina < 10 gr/dl o hematocrito < 30%.
Pacientes que se sometern a ciruga o pruebas diagnsticas que conlleven prdida de sangre. Actualmente, se considera aceptable un mnimo preoperatorio
de 8 g/dl para aquellas cirugas en las que se prevea prdidas de sangre de
hasta 500 ml.
NOTAS DE INTERS
Recordad que la anemia es la expresin de una enfermedad subyacente.
Gran importancia a la anamnesis y exploracin fsica para filiar el origen de la
anemia.
La situacin clnica, ms que valores analticos, marcar nuestra pauta de actuacin.
En muchas ocasiones las anemias son multifactoriales.
La mayora de las anemias que veris en Urgencias sern carenciales.
Recordad que cada unidad de concentrado de hemates (CH) transfundida debe
elevar el hematocrito en un 3% y la hemoglobina en 1g/dl a las 24 horas de la
transfusin en condiciones normales en el adulto medio.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Hillman RS. Anemia ferropnica y otras anemias hipoproliferativas. En: Fauci AS, Braunwald

E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL. Et al., editores. Harrison principios de
medicina interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 729-37.
Eberest ME. Transfusin de sangre y tratamiento de componentes. En: Tintinalli JE, editor.
Medicina de Urgencias. 4 ed. Mxico: Interamericana McGraw Hill. 1997. p. 1225-31
Carey CF, Lee HH, Woeltje KF, editores. Manual Washington de teraputica mdica. 10 ed.
Barcelona: Masson; 1999.
Acedo Gutirrez MS, Hernndez Ruiz B, Gimnez Mesa E. Anemias. En: Acedo Gutirrez
MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4ed. Madrid: MSD;1998. p. 683-93.
Lindembaum J. Estudio de anemias. En: Bennet JC, Plum F., editores. Cecil tratado de medicina interna. 20ed. Mxico: McGraw Hill Interamericana;1997.p.943-52
Vargas Nez JA. Anemias. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en Urgencias.
Edicin 2000. Madrid:IM&C;2000.p.369-374.
Algora Weber M, Fernndez Montoya A, Gmez Villagran JL, Martn Vega C, Prats Arrojo
I, Puig Alcaraz N et al. Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles. Med Clin (Barc) 1999; 113: 471-474.
Pintado Cros T, Mayayo Crespo M, Gmez Pineda A. Indicaciones de la transfusin de hemates. Medicine ( Barc ) 2001; 8 (51): 2725-2728.
Gutirrez Macras A, Nez Cuerda E, Sanz Prieto JC, Martnez Ortiz M. Cartas al director.
Med Clin (Barc) 1997; 109: 396.

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CAPTULO 85

Captulo 85
LEUCOPENIA. TROMBOPENIA. PANCITOPENIA
I. Snchez Matas - G. Muiz Nicols - S. Carmona Lambooy - A. Julin Jimnez

LEUCOPENIA
Es el descenso en la cifra de leucocitos totales <4.000-4.500/mm3.
Segn el tipo de leucocito que desciende hablaremos de:
NEUTROPENIA <1000-1500/mm3,
LINFOPENIA <1.000/mm3
MONOCITOPENIA <100/mm3 y
EOSINOPENIA <50/mm3.

NEUTROPENIA
La neutropenia produce una mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas y fngicas. Es la entidad de mayor transcendencia clnica y frecuencia en el Servicio de
Urgencias. Por ello a partir de ahora en este captulo identificaremos leucopenia con
neutropenia.
CLASIFICACIN
- LEVE: con >1.000/mm3. Se asocia a baja frecuencia de infecciones, por lo que se
puede manejar de forma extra- hospitalaria.
- MODERADA: entre 500-1.000/mm3. Presenta mayor frecuencia de infecciones y requiere un seguimiento clnico-analtico.
- GRAVE: con <500/mm3. La frecuencia de infeccin es alta, se altera la flora endgena, y con <200/mm3 MUY GRAVE no se inicia el proceso inflamatorio. Requieren ingreso hospitalario.
ETIOLOGA
Tabla 85.1 Etiologa de las neutropenias
Por disminucin de la produccin en la mdula sea
Inducida por frmacos**
Enfermedades hematolgicas: neutropenia cclica idioptica, Chediak-Higashi, anemia aplsica
Infiltracin tumoral, mielofibrosis
Dficit nutricional: vitamina B12, folatos (especialmente alcohlicos)
Infecciones: tuberculosis, sarampin, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia, mononucleosis infecciosa, paludismo, hepatitis viral,
leishmaniasis, SIDA.

Destruccin perifrica
Anticuerpos antineutrfilos, atrapamiento esplnico o pulmonar o ambos
Procesos autoinmunes: sd. Felty, artritis reumatoide, lupus eritematoso
Frmacos como haptenos: aminopirina, a-metildopa, fenilbutazona, diurticos mercuriales, algunas fenotiazinas
Granulomatosis de Wegener
Acumulacin perifrica (neutropenia transitoria)
Infeccin bacteriana masiva (endotoxemia aguda)
Hemodilisis
Derivacin cardiopulmonar
** Ver Cuadro 85.2: frmacos de uso habitual que producen neutropenia

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MANUAL

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La causa ms frecuente de neutropenia es la yatrgena, producida por frmacos citotxicos e inmunosupresores.

**Tabla 85.2. Frmacos de uso habitual que producen neutropenia
Analgsicos
y AINES
AAS
Aminopirina
Dipirona
Fenacetina
Fenilbutazona
Ibuprofeno
Indometacina
Mesalazina
Sulindaco
Diurticos
Acetazolamida
Tiazidas

Antihistamnicos
Cimetidina
Ranitidina
Anticomiciales
Carbamacepina
Difenilhidantona
Etosuximida
Valproico
Antitiroideos
Carbimazol
Metimazol
Propiltiouracilo
Antidepresivos
Amitriptilina
Imipramina

Antibiticos
Cefalosporinas
Ciprofloxacino
Cloranfenicol
Clindamicina
Cotrimoxazol
Doxiciclina
Estreptomicina
Gentamicina
Imipenem
Isoniacida
Lincomicina
Metronidazol
Nitrofurantona
Penicilina
Rifampicina
Sulfamidas
Tetraciclinas
Vancomicina

Frmacos
Cardiovasculares
Captopril
Diazxido
Disopiramida
Hidralacina
Metildopa
Nifedipina
Procainamida
Propranolol
Propafenona
Quinidina
Ticlopidina
Hipoglucemiantes
Clorpropamida
Tolbutamida

Frmacos
Psicotropos
Clorpromacina
Clozapina
Diazepam
Fenotiacina
Imipramina
Risperidona
Otros
Alopurinol
Penicilamina
Antivirales
Colchicina
Levodopa

APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA NEUTROPENIA CONFIRMADA

1. ANAMNESIS: Debemos preguntar por enfermedades crnicas, hematolgicas, neoplsicas y hereditarias. Toma de frmacos o contacto con sustancias txicas (sobre todo en el ltimo mes). Ciclos de quimioterapia o radioterapia. Signos o sntomas de
neoplasia (cuadro constitucional, adenopatas, petequias) y signos de infeccin aguda, crnica o peridica en el tiempo.
2. EXPLORACIN FSICA: Reflejar las constantes, siendo muy importante la presencia o
ausencia de fiebre (Neutropenia febril ver cap.86) Explorar todas las zonas ganglionares, as como la valoracin de megalias. Atencin especial merecen la piel, mucosas (boca, faringe, perianal, vas urinarias) y el pulmn, ya que son los sitios ms
frecuentes de infeccin en estos pacientes.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Solicitaremos en Urgencias:
- Hemograma: Atendiendo al recuento y frmula leucocitaria, pero sin olvidar el resto de las series de la sangre, ya que segn su nmero y morfologa nos apoyarn
a un posible origen central.
- Frotis o extensin de sangre perifrica, existencia de formas atpicas o blastos en
sangre, sobre todo si la neutropenia es grave o se asocia a linfocitosis, monocitosis,
anemia o trombopenia.
- Estudio de mdula sea (M.O): segn los hallazgos y la sospecha clnica, consultando con el hematlogo.
- Estudio de coagulacin y Bioqumica bsica.
- Hemocultivos, urocultivos, cultivos de catteres... segn la sospecha clnica de infeccin.
- Pruebas de imagen: radiografa de trax, radiografa de abdomen, ecografa abdominal (descartar hiperesplenismo) segn sospecha clnica.

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CAPTULO 85
CRITERIOS DE INGRESO
1. Neutropenia febril, segn la situacin clnica y el nmero de neutrfilos
2. Neutropenia aguda grave (menos de 500/mm3)
3. Neutropenia a estudio, si la situacin clnica del paciente no permite hacerlo
de forma ambulatoria (Neutropenia de reciente diagnstico o desconocida)
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la causa y la gravedad. Siempre que sea posible se interrumpen los frmacos que podran causar neutropenia.
Medidas generales:
La evolucin y el pronstico de la neutropenia dependen del control de las complicaciones infecciosas. Por ello hay que tomar una serie de medidas preventivas:
1.Higiene corporal y oral estricta. Enjuagues orales con Clorhexidina o Hexeditina, 5-10 cc de solucin cada 8 horas.
2. Dieta exenta de alimentos crudos, para evitar la colonizacin del tubo digestivo por enterobacterias.
3. Aislamiento inverso en habitacin individual (con restriccin de visitas, lavado de manos, uso de bata, mascarilla y guantes) o en cmaras estriles (con filtros HEPA) con aire a presin positiva o flujo laminar, no disponibles en todos
los hospitales, pero mucho ms eficaces.
Profilaxis antibitica
No se han establecido acuerdos, entre los distintos autores, sobre la profilaxis antibitica en pacientes neutropnicos. Las recomendaciones ms aceptadas son:
1 Profilaxis con quinolonas. Disminuyen las sobreinfecciones por gram negativos,
pero aumentan las producidas por gram positivos y gram negativos resistentes.
Se usa para la descontaminacin oral, ya que los patgenos entricos son una
importante causa de infeccin. Es una profilaxis muy discutida, hay que valorar su uso individualizado en cada caso. Se recomienda Ciprofloxacino 500
mg. v.o. cada 12 horas. Como alternativa, Trimetropim-Sulfametoxazol
160/800 mgr. v.o. cada 12 horas.
2 Profilaxis fngica. En neutropenias prolongadas que requieren tratamiento con antibiticos de amplio espectro y/o corticoides. Los hongos ms frecuentes son Cndida spp. y Aspergillus spp. para los cuales se utiliza, Fluconazol 100-200 mg. v.o.
al da, (que tiene buena absorcin y poca toxicidad, pero Aspergillus y algunas cepas de Cndida son resistentes), e Itraconazol 100-200 mg. v.o. al da, activo frente a Aspergillus, pero con absorcin oral irregular en pacientes con mucositis.
Factores estimulantes de las colonias (G-CSF y GM-CSF):
Se ha demostrado una disminucin de la duracin de la neutropenia y disminuyen
la frecuencia y duracin de los episodios febriles despus del tratamiento con quimioterapia. No afectan a la mortalidad del proceso. Est indicado en la neutropenia prolongada, si el paciente presenta infeccin severa, en el fallo multiorgnico
por sepsis, en la agranulocitosis por frmacos (tras descartar otra etiologa en el estudio de M.O) y sobre todo si no hay respuesta al tratamiento antimicrobiano adecuado. Se utiliza G-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos) 5mcg
por kilo de peso y da, sbc. o GM-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrfagos) 5-10 mcg por kilo de peso y da, sbc. Ambos frmacos se
retiran cuando los neutrfilos se encuentren entre 500-1.000/mm3.

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MANUAL

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tratamiento emprico de las infecciones en la neutropenia (ver captulo 86):

Todo paciente con fiebre y neutropenia severa, y aquellos con neutropenia moderada, en los que se espera descenso del nmero de neutrfilos; deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro, bactericidas y a dosis mximas. Las infecciones deben ser tratadas de forma precoz, pues pueden ser fatales en poco
tiempo. Se debe ser muy exhaustivo en su despistaje, buscando signos y sntomas
de infeccin. No olvidar que puede existir infeccin sin fiebre.
Tratamiento etiolgico, segn la causa desencadenante:
- Neutropenia inducida por frmacos, la medida ms importante es la retirada
del mismo.
- Neutropenia postinfecciosa, es relativamente frecuente tras infeccin vrica, suele ser autolimitada, la actuacin es igual que en el resto de los neutropnicos.
- Neutropenias cclicas o en aquellas neutropenias en las que la cifra es constantemente < 500/mm3 se recomienda el uso de antibioterapia y factor de G-CSF.

Tabla 85.3 Criterios de riesgo infeccioso en la neutropenia

ALTO RIESGO
Neutrfilos <500/mm3
Recuperacin medular >7 das
Mala situacin basal
Barreras mucocutneas alteradas

BAJO RIESGO
Neutrfilos >1000/mm3
Recuperacin medular <7 das
Buena situacin basal
Barreras ntegras

TROMBOPENIA
CONCEPTO
Es el descenso del nmero de plaquetas circulantes, por debajo de 100.000150.000/mm3. Al ser las responsables de la hemostasia primaria, su principal manifestacin clnica es el sndrome hemorrgico.
CLASIFICACIN
A. Segn el recuento plaquetario:
- Ms de 50.000/mm3, el sangrado es raro salvo en presencia de traumatismos,
lesin local, trombopata o alteraciones de la coagulacin.
- De 20.000 a 50.000/mm3, sangrados espontneos y leves.
- Menos de 10.000/mm3, sangrados espontneos y graves (hemorragia cerebral).
B. Segn su mecanismo de produccin (ver cuadro 85.4):
Pseudotrombocitopenia o falsa trombopenia debida en general a recuentos automticos, uso de EDTA como anticoagulante en los tubos de extraccin, y en el
caso de que existan plaquetas gigantes.
Produccin deficiente, se suelen afectar otras series, p.ej: drogas, anticuerpos que
afectan a la stem-cell o a los megacariocitos.
Destruccin acelerada, es la causa ms frecuente, se debe a defectos intra o extracorpusculares.
Distribucin anormal del pool, p.ej, desrdenes con esplenomegalia.

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CAPTULO 85
Tabla 85.4. Clasificacin de las trombopenias
CENTRALES (produccin deficiente)
Aplasia / Hipoplasia de la M.O:
Anemia de Fanconi
Anemia aplsica
Frmacos mielosupresores
Radiaciones
Infecciones vricas
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Trastornos de la maduracin
Sndromes mielodisplsicos
Dficits nutricionales
Procesos malignos
Leucemias agudas
Linfomas
Metstasis
POR SECUESTRO
Hiperesplenismo
Hepatopata
Hipotermia

PERIFRICAS (destruccin acelerada)

Inmune
Prpura trombopnica idioptica (PTI)
Lupus eritematoso sistmico (LES)
VIH
Linfomas
Infecciones (bacterianas, virales, hongos)
Sndrome antifosfolpido.
Frmacos: heparina, quinina, sulfamidas, AINES, rifampicina, hidantona, valproico, tiazidas, herona,
ranitidina, alfametildopa, clorpropamida, sales de
oro, estrgenos, mielosupresores, carbamacepina
Prpura postransfusional
Sndrome de Evans (con anemia hemoltica)
No inmune
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombopnica trombtica (PTT)
Sndrome hemoltico urmico (SHU)
Preeclampsia- eclampsia
Sndrome HELLP (anemia hemoltica, elevacin de
enzimas hepticas y trombopenia)

APROXIMACIN DIAGNSTICA ANTE UNA TROMBOPENIA CONFIRMADA

1. ANAMNESIS

Indagar sobre enfermedades hereditarias, infecciones, frmacos, hbitos txicos,

transfusiones previas, embarazos, abortos de repeticin, hepatopatas o antecedentes de sangrado, infeccin HIV, existencia de fiebre. Se suele presentar como hemorragia cutneo-mucosa tipo prpura, predominando gingivorragias o metrorragias.
(Una hemorragia a nivel digestivo, urolgico o del SNC obligan siempre a descartar
un trastorno de la coagulacin).
2. EXPLORACIN FSICA

Examen cuidadoso de la piel y las mucosas, observando signos de sangrado. Explorar todas las zonas ganglionares y descartar megalias, signos de hepatopata y petequias.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Hemograma: permite valorar de forma cuantitativa todas las series. Nos puede ayudar en el diagnstico el volumen plaquetario medio (VPM) que aumenta en las trombopenias perifricas y congnitas; y est descendido en las de causa central y secuestros.
- Frotis o extensin de sangre perifrica, para valorar cualitativamente las clulas hematolgicas. Permite descartar la presencia de pseudotrombopenia.
- Si se sospecha origen central consultar con el Hematlogo para realizar Estudio
de M.O.
- E.C: permite descartar coagulopata. Solicitar productos de degradacin del fibringeno (PDF) y Dmero D para valorar la posibilidad de CID.
- Bioqumica con funcin renal y heptica.
- Pruebas de imagen: radiologa de trax, abdomen, ecografa abdominal...

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MANUAL

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DE INGRESO
1. Trombopenia aguda intensa, menos de 20.000/mm3, valorando la causa subyacente y la situacin clnica del paciente (con/sin sangrado).
Si el recuento es mayor de 20.000 se valorar cada caso individualmente (consultar con el hematlogo).
2. Trombopenia (independiente del recuento) con manifestaciones hemorrgicas.
3. Anemias hemolticas microangiopticas (PTT/SHU, Sd. HELLP)
4. Asociada a coagulacin intravascular diseminada.
TRATAMIENTO
Se debe iniciar tratamiento con <20.000 plaquetas/mm3 o con hemorragia difusa.
Los dems casos se valorarn individualmente.
Medidas generales:
El paciente debe evitar traumatismos que puedan inducir sangrado: cepillado
de dientes, afeitado con cuchilla y maniobras de Valsalva, para lo cual se pautarn laxantes. No se deben usar frmacos antiagregantes ni administrar medicacin i.m.
Retirar frmacos sospechosos de ser su origen y aporte de vitaminas en caso de
dficit.
Trasfusin de plaquetas:
La dosis habitual es 1 unidad/ 10 kilos de peso, aunque si el consumo es severo se puede aumentar la dosis o el intervalo. El rendimiento que se obtiene
de cada unidad sera la elevacin del recuento plaquetario entre 5.000 y
7.000/mm3.
- Indicaciones teraputicas:
Plaquetas <50.000/mm3 y hemorragia grave.
- Indicaciones profilcticas:
1. Plaquetas <10.000/mm3 con una causa reversible a corto-medio plazo.
2. Plaquetas <20.000/mm3 con leucocitosis importante, fiebre de 38 C, sepsis, CID o lesin anatmica.
3. Pacientes con <50.000 plaquetas que se vayan a someter a ciruga mayor
o tcnicas invasivas
4. No se debe transfundir profilcticamente a pacientes refractarios a los
tratamientos pero estables, en PTT, SHU, PTI y anemia aplsica, sobre todo
si se va a hacer transplante.
Tratamiento farmacolgico: esteroides e inmunoglobulinas en trombopenia de
origen inmunolgico (PTI):
Los esteroides suponen la primera lnea de tratamiento, son esperables respuestas en 2-4 semanas cuando se administra Metilprednisolona 20-150 mg/d, y como dosis de mantenimiento 2,5-15 mg/da. Otra pauta es 0.25 mg-1 mg/kg/da
durante 3 semanas e iniciar pauta de descenso en la 4 semana. Cuando se necesita una rpida recuperacin del recuento plaquetario o la situacin clnica lo
requiere se pueden usar las macrodosis administrando una pauta de 1 gramo
al da durante 3-5 das (1 g. diluido en 500 cc de suero a pasar en 3-6 horas).
La inmunoglobulina (Inmunoglobulina humana polivalente) est indicada en sangrados que comprometen la vida, PTI refractaria al tratamiento, previo a la ciruga y postrasfusin de plaquetas para alargar la vida de las mismas. Se utiliza inmunoglobulina humana polivalente a dosis de 400 mg/kg/d durante 5 das, o
bien 1.000 mg/kg/d durante 2 das. Es un frmaco muy caro y de efecto transitorio. Como efectos secundarios produce: cefalea, mialgias, fiebre y rash cutneo.

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CAPTULO 85
La esplenectoma: ante trombopenia severa que no responda al tratamiento, por recada durante el tratamiento con esteroides o por presentar <30.000 plaquetas durante un periodo de 3 meses. No es una medida de urgencias.
Tabla 85.5. Tratamiento de la trombopenia segn patologas
TRATAMIENTO INICIAL

FALTA DE RESPUESTA

PTI aguda

Glucocorticoides (si<20.00030.000 plaquetas o clnica

hemorrgica)

Inmunoglobulina (si no ha existido

respuesta al 1 o si la situacin es
grave)

PTI crnica

Glucocorticoides

Valorar otros tratamientos

Glucocorticoides y Plasmafresis
y/o criosobrenadante

Valorar otros tratamientos

PTT

PANCITOPENIA
Se define como la asociacin de anemia, leucopenia y trombopenia. El hallazgo de una pancitopenia de reciente aparicin, obliga a descartar la presencia de fallo hematopoytico.
ETIOLOGA
La causa ms frecuente es el fracaso en la funcin de la M.O.
Tabla 85.6. Etiologa de una pancitopenia
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS

ENFERMEDADES NO HEMATOLGICAS

Neoplsicas
Mielodisplasias
Leucemias agudas.
Linfomas
Sndromes linfoproliferativos
Anemia aplsica
No Neoplsicas
Anemia megaloblstica
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Anemia aplsica congnita (A. Fanconi)
Mielofibrosis

1 Hiperesplenismo (hipertensin portal y cirrosis)

2 Frmacos: AINES, Antihistamnicos, Anticomiciales y Antineoplsicos...(Ver Tabla 85.7)
3 Txicos: radiaciones, benceno, tolueno, insecticidas, conservantes textiles...
4 Infecciones: virus, brucelosis, tuberculosis, fiebre
tifoidea, fiebre Q y Legionella y Leishmania.
5 Infiltracin medular por tumores slidos.

Tabla 85.7. Frmacos que producen pancitopenia

Carbamazepina
Fenitona
Sales de oro
Carbimazol
Mefenitona
Sulfamidas

Citotxicos
Mecaprina
Ticlopindina
Cloranfenicol
Oxifenbutazona
Tiouracilos

Felbamato
Perclorato potsico
Trimetadiona
Fenilbutazona
Quinacrina
Zidovudina

APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. ANAMNESIS: Antecedentes de hepatopata crnica, historia de neoplasia y tratamientos recibidos (quimio y radioterapia), toma de frmacos y contacto con animales y txicos, infeccin por VIH, antecedentes de ciruga gstrica, sndrome constitucional, clnica compatible con sndrome anmico, susceptibilidad a padecer
infecciones, hematomas o sangrado fcil.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. EXPLORACIN FSICA: debe ser minuciosa en busca de adenopatas, visceromegalias, estigmas de hepatopata, masas palpables, petequias, desnutricin, sospecha de
infeccin, lesiones dermatolgicas, etc.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Hemograma: valora la presencia y severidad de la pancitopenia.

- Frotis de sangre perifrica, permite ver la presencia de blastos, hipersegmentacin de
los neutrfilos, as como la determinacin de los reticulocitos, los cuales si estn elevados sugieren cuadro hemoltico, hemorragia o hiperesplenismo, y si estn descendidos indican hipoplasia o aplasia medular.
- Estudio de coagulacin y Bioqumica bsica, con funcin heptica y renal, LDH y Bilirrubina indirecta
- Ecografa abdominal, que permite demostrar la presencia de hipertensin portal, hepatopata e hiperesplenismo.
- Se comentar con el hematlogo de guardia para realizar de forma urgente o
programada estudio de M.O. que revela la desaparicin total o parcial del tejido
hematopoytico. El aspirado de la mdula nos confirma la citomorfologa. La
biopsia de la arquitectura y celularidad, siendo esta ltima obligada en el estudio
de aplasia.
CRITERIOS DE INGRESO
1. Presencia de fiebre y requerimientos transfusionales
2. Sospecha de anemia aplsica o leucemia aguda.
3. Cualquier otra pancitopenia a estudio, que por la situacin clnica del paciente, no
pueda ser manejada de forma ambulatoria.
TRATAMIENTO:
1 Tratamiento etiolgico especfico
2 Tratamiento de soporte ante cada citopenia segn lo comentado. Ante un fallo hematopoytico, si la anemia es sintomtica, se transfunde concentrado de hemates
si los niveles de hemoglobina son inferiores a 8-9 gr/dl. Tambin se puede realizar transfusin profilctica de plaquetas, salvo en casos intratables de mal pronstico en cuyo caso se transfundir slo si hay hemorragia. Es necesaria la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones infecciosas.
BIBLIOGRAFA
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R. Handin. Captulo 117: Alteraciones de las plaquetas. Harrison. Principios de Medicina In-

terna. 14 edicin 1999. 834-837.

Manual de diagnstico y teraputica mdica. Captulo 59: Leucopenia. Trombopenia. Pan-

citopenia. Departamento de Medicina Interna. Hospital 12 de Octubre. 4 edicin 1998.

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D. Garca Gil: Orientacin de una trombopenia en urgencias. Aproximacin a una pancitopenia en urgencias. Manual de urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
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693

CAPTULO 86

Captulo 86
NEUTROPENIA FEBRIL
A. Alfaro Acha - M.J. Moya Saiz - M. A. Cruz Mora A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Las infecciones en el paciente oncolgico son ms frecuentes que en la poblacin
general debido a la propia inmunosupresin del tumor, as como a la producida
como consecuencia del tratamiento quimioterpico.
DEFINICIN
La definicin de neutropenia febril segn los criterios de la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas es la siguiente:
FIEBRE: Una sola toma de temperatura oral de 38,3 C, o una temperatura de 38 C
mantenida durante una hora (la temperatura axilar es 0,5 C inferior a la oral).
NEUTROPENIA: Menos de 500 neutrfilos/mm3 o menos de 1.000 neutrfilos/mm3 si se prev un descenso a menos de 500.
VALORACIN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
En esta situacin se considerar siempre que la etiologa de la fiebre es de naturaleza infecciosa.
Desde el punto de vista prctico se dividir a los pacientes en dos grupos:
BAJO RIESGO (Segn la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas):
- Recuento neutrfilos > 100 cel/mm3.
- Recuento monocitos > 100 cel/mm3.
- Radiografa de trax normal.
- Test de funcin heptica y renal prcticamente normales.
- Duracin de la neutropenia menos de 7 das.
- Expectativas de resolucin de la neutropenia menor de 10 das.
- No infeccin del catter parenteral.
- Evidencia de reproduccin temprana de la mdula.
- Malignidad en remisin.
- Pico de la temperatura menor de 39 C.
- No cambios neurolgicos.
- No dolor abdominal.
- Edad mayor de 16 aos, y menor de 60 aos.
- No complicaciones ni comorbilidad (shock, hipoxia, neumona, infeccin,
vmitos, diarrea).
ALTO RIESGO Todos los dems casos
Se debe tener en cuenta que el reconocimiento de la existencia de una infeccin,
no siempre es fcil debido a la escasa respuesta inflamatoria que se desarrolla
pudiendo incluso no producirse fiebre.
Los patrones de infeccin en estos pacientes estn bien establecidos, de forma que
el primer episodio febril suele estar producido por bacterias que suelen ser sensibles a antibiticos (los ms frecuentes son los gram positivo y estn en aumento
los gram negativos: Pseudomonas, E.coli, Klebsiella). Mientras que en las neutropenias profundas y prolongadas, las infecciones por hongos (fundamentalmente
Candida) y por bacterias resistentes suelen ser la norma.

694

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

EVALUACIN DIAGNSTICA EN URGENCIAS

La historia clnica de estos pacientes ser similar a la de cualquier enfermo con
fiebre, teniendo en cuenta los siguientes datos.
-Qu tipo de tumor padece el paciente?.
-Qu tipo de quimioterapia recibe?. Fecha del ltimo ciclo.
-Estaba el paciente neutropnico antes de consultar?.
-Cuntos das lleva con sntomas?.
- Ha tenido episodios previos de neutropenia?.
-Toma esteroides u otros inmunosupresores de forma prolongada?.
-Es portador de un acceso vascular central o de otro tipo de catteres?.
-Ha estado expuesto a algn tipo concreto de infeccin?.
En los signos clnicos de estos pacientes tendremos en cuenta:
- Los pacientes neutropnicos no expresan los signos clnicos tpicos, debido a
una disminucin de la respuesta inflamatoria. Se considerar la fiebre siempre
signo de infeccin.
- La tos no productiva, la taquipnea y la disnea son sugestivas de afectacin pulmonar an en ausencia de lesiones radiolgicas.
- El dolor abdominal puede significar infeccin grave (colecistitis, tiflitis, diverticulitis...) an en ausencia de signos de irritacin peritoneal o de abdomen agudo.
- Pueden tener infeccin del tracto urinario sin piuria.
La exploracin fsica debe ser especialmente cuidadosa, haciendo hincapi en los
siguientes puntos:
- Inspeccin de senos paranasales y de la cavidad bucal buscando la existencia
de mucositis.
- Inspeccin del ano y rea perineal (no se har tacto rectal por el peligro de producir lesiones durante el mismo).
- Existencia de catteres intravasculares (tipo Hickman) con signos de infeccin
local.
- Exploracin ocular, mirando el fondo de ojo.
- Inspeccin de piel, fundamentalmente en sitios de aspiracin medular y tejido
alrededor de uas.
- Exploracin pulmonar.
Dentro de las exploraciones complementarias solicitaremos:
- Dos hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibitico, que sern procesados tambin para microorganismos de larga incubacin (estos se repetirn
cada 48 horas mientras persista la fiebre y no se haya identificado el patgeno responsable).
- Si el paciente es portador de un catter intravascular, se obtendrn cultivos de
cada una de las luces del catter as como de sangre perifrica.
- Exudado faringeo.
- Urocultivo.
- Si diarrea, coprocultivo.
- Si lesin de piel, aspiracin o biopsia para citologa, gram y cultivo.
- Analtica convencional: sistemtico de sangre, iones, urea, glucosa, calcio, creatinina, estudio de coagulacin con PDF y dmero D, bioqumica heptica (si es posible).
- Radiografa de trax: se ha discutido sobre el valor inicial de la radiografa en
pacientes sin sintomatologa, ya que la clnica puede ser muy leve y no existir

695

CAPTULO 86
infiltrados debido a la escasa respuesta inflamatoria del paciente. Sin embargo, es extremadamente til tener una radiografa basal, dado que el paciente
puede desarrollar en la evolucin infiltrados pulmonares.
- Radiografa de senos: til en pacientes con sonda nasogstrica, dolor facial u
obstruccin nasal.
- TAC abdominal si se sospecha infeccin intraabdominal.
- TAC craneal s cefalea no febril, focalidad neurolgica o alteracin del estado
mental.
A pesar de la valoracin meticulosa de estos pacientes slo en un 20-50% se consigue encontrar el foco infeccioso. Por este motivo es muy importante la valoracin clnica meticulosa diaria mientras siga persistiendo la fiebre. A medida que
se prolonga la neutropenia, aumenta el riesgo de infecciones por bacterias resistentes as como de infecciones por hongos, virus y parsitos.
TRATAMIENTO
Debido a la gran mortalidad que se asocia a la infeccin en el paciente inmunocomprometido, el tratamiento antibitico debe ser PRECOZ e iniciarse antes de conocer
la etiologa. Es preciso asegurarse de que se inicia en la sala de Urgencias tras extraer los dos hemocultivos y la analtica general.
La neutropenia febril siempre es un criterio de ingreso.
Cuidados generales.
- Aislamiento del paciente.
- Dieta sin crudos.
- Lavados corporales con Hibitane.
- Enjuagues orales con un colutorio antisptico Oraldine +/- Mycostatn
Tratamiento antibitico.
La eleccin del antibitico debe de ser teniendo en cuenta el tipo de infeccin, susceptibilidad, resistencias del hospital y funcin renal y heptica (Cisplatino, Anfotericina B, Ciclosporina, Vancomicina y Aminoglucsidos son nefrotxicos).
PACIENTES SIN FOCO INFECCIOSO
Como norma general se usar un beta-lactmico con actividad frente a Pseudomonas
ms un aminoglucsido. La combinacin actualmente ms recomendada es:
Cefepime 2gr/iv/8h o Ceftazidima 2 gr/iv/8h
+
Amikacina 500mg/iv/12h 1gr/iv/24h en 250cc de salino 0,9% en 60-90
minutos.
En pacientes alrgicos a penicilina:
Ciprofloxacino 400mg/iv/8h + Vancomicina 500 mg/iv/6h +/- Amikacina
1gr/iv/24h.
Actualmente se estn haciendo algunos estudios donde hablan de que no existen diferencias, en pacientes de bajo riesgo, entre monoterapia parenteral (Cefepime, Ceftazidima o Carbapenem) y la combinacin de varios frmacos (siempre que la Vancomicina no sea necesaria). Tambin se est valorando la posibilidad en pacientes de
bajo riesgo, sin foco infeccioso y sin signos de infeccin sistmica ni otros (tan slo
fiebre) el uso de antibiticos por va oral a nivel de domicilio (siempre que cumplan
todos los criterios), como es el caso del Levofloxacino.

696

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PACIENTES CON FOCO INFECCIOSO.

Pacientes con mucositis, infeccin perineal o intraabdominal:
Meropenem 1 gr/iv/8h.
+
Amikacina 1 gr/iv/24h diluido en 250cc de suero salino 0,9% en 60-90
minutos.
Infeccin del catter intravascular:
Aadiremos al tratamiento con Cefepime y Amikacina:
Vancomicina 1 gramo en 500cc de suero salino 0,9%/iv/12h a pasar en 60-90
minutos.
Si el paciente es alrgico a Vancomicina, se usar Teicoplanina 600 mg/IV/24h.
Ser necesario retirar el catter cuando exista una tromboflebtis sptica o
infeccin purulenta del tnel.
El uso de la Vancomicina en estos pacientes desde urgencias, se limita a la evidencia de infeccin del catter, o bien en ausencia de sta, cuando exista colonizacin asociada de neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas o SAMR,
o cultivo positivo para gram+ antes de saber el antibiograma o inestabilidad hemodinmica (hipotensin o evidencia de fallo cardiaco).
No usar de forma profilctica.
Infiltrados pulmonares:
El paciente neutropnico con infiltrados pulmonares suele tener mal pronstico. Se
deber considerar la realizacin de broncoscopia con lavado broncoalveolar de
forma precoz para intentar aislar los microorganismos responsables.
Inicialmente desde la sala de Urgencias pautaremos tratamiento antibitico con
Cefepime ms Amikacina, a las mismas dosis recomendadas en apartados anteriores. Una vez dispongamos del lavado broncoalveolar, modificaremos el tratamiento en funcin de los grmenes aislados.
Meningitis aguda bacteriana:
Anta la sospecha de meningitis aguda bacteriana en paciente neutropnico, iniciaremos tratamiento con: Ceftacidima 2gr/8h o Cefepime 2gr/12 horas ms
Ampicilina 2 gr/ 4 h ms Amikacina (a dosis antes descritas)
Factores estimulantes de colonias.
El uso de factores estimulantes de colonias ha demostrado disminuir la duracin
de la neutropenia, aunque es controvertido que disminuya de forma significativa
la morbimortalidad.
En general se usar G-CSF (Neupogen) 30 millones de unidades/sc/24H, pero no se deben de usar de forma generalizada, sino en los siguientes casos (segn las Guas de la Asociacin Americana de Oncologa Clnica):
- Neumona.
- Episodio de hipotensin.
- Celulitis severa.
- Sinusitis severa.
- Infeccin sistmica por hongos.
- Fallo multiorgnico por sepsis.
- Neutropenia severa permanente.
- Documentada la infeccin y no responde al tratamiento antibitico.

697

CAPTULO 86

Uso de frmacos de forma profilctica?

No se deben usar de forma profilctica porque aumentan las resistencias y no disminuyen la mortalidad.
S se recomienda el uso de Trimetoprin-Sulfametoxazol en pacientes de alto riesgo de P. carinii (leucemia, tumor slido diagnosticado, histiocitosis, adicto a drogas por va parenteral)
Tambin se recomienda el uso de Fluconazol cuando haya alta probabilidad de
infecciones por Cndida y desde el transplante de mdula sea hasta el injerto.
No se deben de usar antivirales de forma profilctica. Se deben de usar Valaciclovir o Famciclovir cuando exista evidencia de lesiones en mucosa y piel de virus
herpes simple o de virus herpes zoster ( aunque no sea la causa de la fiebre, porque mejora el pronstico).

BIBLIOGRAFA
Berrocal A, Clavijo Frutos E, Gonzlez Barn M. Infecciones en el paciente oncolgico: pro-

filaxis y tratamiento. En: Gonzlez Barn M, Garca de Paredes ML, Felu J, Zamora P, editores. Oncologa clnica. Fundamentos y patologa general. 1 ed. Madrid 1992. p. 558570.
Rodrguez Snchez CA, Lpez Mateos Y, Cruz Fernndez JJ, Garca Prez M, Garca Domnguez R, Salazar Sez R, y cols. Manual de urgencias en oncologa.1 ed. Salamanca;
Bristol-Myers; 1998.
Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999; 341: 893-900.
Pizzo PA. Empirical Therapy and Prevencion of Infection in the Immunocompromised Host.
En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. Fifth
edition. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000.p. 3102-3107.
Avery RK, Longworth DL. Evolving concepts in the management of patients with neutropenia
and fever. Cleveland clinic journal of medicine 1999; 66 ( 3 ):173-180.
Hugues WT.Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51.
Freifeld A. A double comparison of empirical oral and intravenous antibiotic therapy for lowrisk febrile patients with neutropenia during cancer chemotherapy. N Engl J. Med 1999; 341
( 5) : 305-11.

699

CAPTULO 87

Captulo 87
DITESIS HEMORRGICAS
A. Moreno Rodrguez - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Se denomina ditesis hemorrgica al estado en que un paciente presenta sangrado
espontneo o desproporcionado para la lesin que padece. Esta anormalidad puede
resultar de un proceso patolgico localizado o de un desorden de la hemostasia, englobando una serie de mecanismos complejos que comprenden la integridad vascular y el nmero y funcin de las plaquetas por una parte (hemostasia primaria), y los
factores de la coagulacin y la fibrinolisis por otra (hemostasia secundaria).
RECUERDO FISIOLGICO
La hemostasia sangunea comprende un conjunto de mecanismos que mantienen la
integridad del sistema vascular para limitar la prdida de sangre tras una lesin, asegurando adems que el tapn hemosttico no perdure ms tiempo de lo necesario
para restablecer la continuidad del vaso. La primera fase se realiza a travs de la hemostasia primaria (vasoconstriccin del vaso daado con posterior formacin del tapn plaquetario, reaccin mediada por el factor de Von Willebrand) y de la hemostasia secundaria (formacin de un cogulo estable de fibrina, mediado por los
factores de la coagulacin). La segunda fase se realiza a travs de la fibrinolisis. En
la figura 1 se representa un esquema de la cascada de la coagulacin.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE DITESIS HEMORRGICA.
1. ANAMNESIS

Antecedentes personales de hemorragia o de ausencia de ella ante: traumatismos, ciruga, extracciones dentales, anemia ferropnica, epistaxis, hematuria, sangrado digestivo, metrorragias, menorragias o necesidad de transfusiones.
Antecedentes familiares, teniendo en cuenta que una historia familiar negativa de hemorragias no excluye el diagnstico de un trastorno hereditario.
Hbitos dietticos, uso de preparados de herbolario o txicos como alcohol.
Consumo de frmacos: antiagregantes, anticoagulantes, antibiticos o frmacos que
puedan potenciar el efecto de los anticoagulantes orales.
2. MANIFESTACIONES CLNICAS

Aunque es altamente variable de unos pacientes a otros, pueden orientar para saber
si se trata de un trastorno de la hemostasia primaria o secundaria. En la tabla 87.1
se enumeran algunas de las caractersticas clnicas de las alteraciones que ocurren en
cada una de ellas.

700

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 87.1. Cascada de la coagulacin

Va intrnseca

Va extrnseca

VII

XII

VIIa

PK,
KAPM

XI

FT

KAPM
XIIa

IX
Ca
XIa
IXa
Ca
PL
VIIIa
X

VIII

Xa
Va

Ca, PL
II

Fibringeno

IIa

Monmero de fibrina

Polmero de fibrina
XIIIa

XIII

Cogulo estable

PK: precalicrena. KAPM: kiningeno de alto peso molecular. PL: fosfolpidos.

FT: factor tisular.

701

CAPTULO 87
Tabla 87.1. Caractersticas clnicas de los trastornos de la coagulacin
Clnica
Localizacin
Sangrado con pequeos traumas
Petequias
Equmosis
Hemartrosis y
hematomas en msculo
Hemorragia tras la ciruga

Trastorno hemorrgico
Defecto Plaquetario
Defecto coagulacin
Piel y mucosas (encas, epistaxis,
Tejidos blandos profundos (articuTGI, orina)
laciones, msculo)
S
Poco frecuente
S
No
Pequeas y superficiales
Grandes y profundas
Poco frecuente
Frecuente
Inmediata y leve

Diferida y severa

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el Servicio de Urgencias se dispone de unas pruebas generales, para el estudio de
los trastornos de la hemostasia, que nos permitirn diagnosticar u orientar a la mayora de los pacientes. Slo en situaciones especiales se requerirn pruebas ms especficas. Por otra parte, solicitaremos las pruebas necesarias para diagnosticar la
causa del trastorno hemorrgico y su repercusin.

En cuanto a las pruebas generales:

- Hemograma y extensin de sangre perifrica: nos permite cuantificar las plaquetas, comprobar la repercusin del sangrado por el nivel de hemoglobina y
diagnosticar algunos problemas hematolgicos que pueden alterar la hemostasia u orientar hacia problemas no hematolgicos como una sepsis ( leucocitosis, vacuolizacin de los neutrfilos ). Se debe tener en cuenta que el nivel de
hemoglobina puede no reflejar la severidad en una hemorragia aguda.
- Bioqumica rutinaria: podemos obtener datos acerca de la etiologa o de la repercusin de la hemorragia.
- E.C.G.

Test especficos de la hemostasia primaria:

- Tiempo de hemorragia: nos informa de la funcin plaquetaria, del estado del endotelio y de la interaccin entre ellos. Prcticamente no se utiliza en nuestro hospital.
- Recuento plaquetario y extensin de sangre perifrica.

Test especficos de la hemostasia secundaria:

- Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) o tiempo de cefalina. Valora
las vas intrnseca y comn de la coagulacin, aunque es menos sensible para
valorar la actividad de los factores de esta ltima. Se utiliza tambin para monitorizar el tratamiento con Heparina Sdica i/v.
- Tiempo de protrombina (TP) o de Quick. Valora las vas extrnseca y comn
(ms sensible para sta ltima que el TTPa) de la coagulacin en las que intervienen factores vitamina K dependientes (VII, X, protrombina). Se utiliza para
monitorizar la antiacoagulacin oral con dicumarnicos.
- Tiempo de trombina (TT). Valora la conversin de fibringeno en fibrina en presencia de trombina, por lo que se modifica en alteraciones cuantitativas o cualitativas del fibringeno, ante la presencia de inhibidores de la trombina (Heparina, anticuerpos) o ante inhibidores de la polimerizacin (PDF, paraprotenas).

702

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Tiempo de reptilase (TR). Valora la conversin de fibringeno a fibrina en ausencia de trombina por lo que las causas que lo alteran son las mismas que alteran el TT con excepcin de los inhibidores de trombina (la presencia de Heparina en plasma produce un TT alargado con un TR normal).
Niveles de fibringeno
Test especficos de la fibrinolsis:
- Productos de degradacin del fibringeno y fibrina (PDF). Son fragmentos de
fibringeno y/o fibrina que se producen por la accin de la plasmina. Se encuentran elevados en la CID, tratamiento fibrinoltico, traumatismo reciente, ciruga, hepatopata. No diferencian degradacin de fibringeno de fibrina.
- Dmero D (DD). Subpoblacin de los PDF especficos de la degradacin del
coagulo de fibrina ya estabilizado.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Una vez obtenida la historia clnica y realizada la exploracin fsica, en el Servicio
de Urgencias pueden orientarse o diagnosticarse la mayora de los trastornos hemorrgicos disponiendo del recuento plaquetario, el tiempo de protrombina y el tiempo
de tromboplastina parcial activado. Si es necesario se puede completar un estudio
posteriormente con pruebas ms especficas.

Trombopenia: si el recuento de plaquetas es inferior a 50.000 / mm3 y el paciente

tiene hemorragia en general no hay que hacer ms investigaciones, si la historia clnica no orienta hacia otro tipo de problemas. Sin embargo, si el paciente tiene un
trastorno hemorrgico y tiene ms de 50.000 habra que investigar otra causa: alteracin de la funcin plaquetaria, trastorno de la hemostasia secundaria u otros.
TTPa y TP normales: habra que pensar en primer lugar en un trastorno de la hemostasia primaria. La causa ms frecuente es la trombopenia. Si el recuento plaquetario es normal o no justifica el sangrado, habra que considerar un trastorno de la funcin plaquetaria, un problema de la pared del vaso o un dficit del
factor XIII. Si la historia clnica no aporta datos concluyentes (como la toma de
antiagregantes) habra que consultar con el hematlogo para programar pruebas especficas.
TTPa est prolongado y TP normal: en primer lugar hay que investigar si el paciente est recibiendo Heparina que es la causa ms frecuente de esta situacin.
Si no es as tendramos que pensar en deficiencias genticas o inhibidores adquiridos de los factores que intervienen en la va intrnseca de la coagulacin.
TP est prolongado y TTPa es normal: es indicativo de una alteracin en la va
extrnseca de la coagulacin y sugiere una deficiencia del factor VII (congnita
o adquirida). Las causas ms frecuentes de esta alteracin son el uso de dicumarnicos, las hepatopatas y las deficiencias de vitamina K.
TP y TTPa prolongados: el problema reside en la va comn (deficiencias congnitas de factor X, factor V, protrombina o fibringeno) o bien en un proceso complejo que afecta a ambas vas (hepatopata severa, dficit de vitamina K, coagulacin intravascular diseminada y fibrinolsis). Para hacer el diagnstico
deferencial, adems de una completa historia clnica, se debe cuantificar el fibringeno y sus productos (disminucin de ambos en las hepatopatas graves,
disminucin de fibringeno y aumento de PDF en la CID y valores normales en
el dficit de vitamina K). Otras causas son la sobredosificacin de dicumarnicos, heparina o el empleo conjunto de ambos.

703

CAPTULO 87
TRATAMIENTO DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS HEMORRGICOS EN EL REA
DE URGENCIAS
La trombopenia y la hemorragia por anticoagulantes se describen en los captulos correspondientes.

Dficit de vitamina K. Puede darse por trastornos nutricionales por falta de aporte, sobre todo en ancianos, o en los trastornos del aparato digestivo que cursan
con malabsorcin de vitaminas liposolubles. A veces tambin se produce como
consecuencia de la toma de antibiticos que alteran la flora intestinal productora
de vitamina K. El tratamiento consiste en administrar fitomenadiona por va oral,
intramuscular o intravenosa (entre 2 y 10 mg/da) en funcin de la situacin clnica. Si el paciente tiene una hemorragia moderada-severa debe utilizarse tambin plasma fresco dado que el tratamiento con vitamina K tardar varias horas
en comenzar su efecto.

Enfermedades hepticas. Se pueden producir fenmenos hemorrgicos por varios

mecanismos; uno de ellos es el dficit de factores de la coagulacin por dficit de
sntesis. El primero que se afecta es el F VII por tener vida media ms corta provocando un alargamiento del TP. Sin embargo, posteriormente y en trastornos ms
severos se produce una disminucin de la sntesis de otros factores, dando lugar
a un alargamiento tambin del TTPa, TT, tiempo de reptilase y disminucin del fibringeno. Cuando hay una hemorragia moderada-severa administraremos plasma fresco que aportar los factores deficitarios (ver captulo correspondiente). En
casos de sangrado leve de mucosas o como profilaxis en casos como extracciones dentarias, pueden utilizarse antifibrinolticos como el cido tranexmico.

Coagulacin intravascular diseminada aguda (CID). La CID es un proceso sistmico en el que se producen trombosis y hemorragia al mismo tiempo y que puede ser precipitado por diferentes enfermedades. Las causas ms frecuentes son: la
sepsis, los tumores, sobre todo la leucemia promieloctica, los traumatismos severos y tras algunas cirugas y como complicacin del embarazo. En la CID puede
aparecer un fallo multiorgnico, pero la manifestacin ms frecuente es la hemorragia. En presencia de uno de los trastornos predisponentes y de las manifestaciones clnicas compatibles el diagnstico se hace sobre la base de la presencia
de trombopenia, cambios microangiopticos en la extensin de sangre perifrica,
hipofibrinogenemia y aumento de PDF y DD. En el tratamiento, lo ms importante es controlar la enfermedad subyacente lo antes posible. Administrar soporte hemodinmico si el paciente lo requiere. Con relacin a la hemorragia, se administrarn plaquetas si stas son inferiores a 50.000 /mm3 y el paciente est
sangrando; y se administrar plasma fresco y crioprecipitado, si hay aumento significativo del INR o disminucin del fibringeno por debajo de 50 mg/dl y el paciente est sangrando. No se recomienda administrar antifibrinolticos en esta situacin. Puede utilizarse Heparina a dosis bajas (unas 500 unidades/h), con
extrema precaucin, en aquellos pacientes en los que predominen los fenmenos
trombticos; deberamos asegurarnos antes de que los niveles de antitrombina III
sean normales; no se debe utilizar bolo inicial.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Arrabal Arrabal MA, Julin Jimnez A, Adrados Ruiz MA. Ditesis hemorrgicas.En: Julin

Jimnez A, editor. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Complejo Hospitalario de Toledo. 1 edicin: 2002. p. 471-6.
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KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL., et al., editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1998.p. 842-50.

705

CAPTULO 88

Captulo 88
LEUCOSIS AGUDA
C. Yera Bergua - M. Gonzlez Rubio - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Las leucemias conforman un grupo heterogneo de neoplasias que surgen de la
transformacin maligna de las clulas hematopoyticas. Su caracterstica comn es
la proliferacin descontrolada de las clulas leucmicas y su acumulacin en la mdula sea y tejidos linfoides, donde desplazan a los elementos celulares normales
y provocan alteraciones de la hematopoyesis y la inmunidad. Posteriormente emigran hacia la sangre perifrica e infiltran otros rganos y tejidos.
Se pueden clasificar segn el grado de diferenciacin:
* Leucemia aguda (LA): las clulas que invaden la mdula son muy indiferenciadas o poseen un mnimo grado de diferenciacin (blastos).
* Leucemia crnicas (LC): en el infiltrado medular predominan las clulas diferenciadas.
Este captulo no pretende hacer una descripcin exhaustiva de lo que es la leucemia
aguda, sino de dar unas guas bsicas de cara al manejo en Urgencias de pacientes,
bien con leucemia aguda diagnosticada y de sus complicaciones ms habituales, bien
de diagnstico en Urgencias de dicha enfermedad.
LEUCEMIA AGUDA (LA)
Proliferacin maligna de clulas hematopoyticas inmaduras de tipo blstico, cuya
acumulacin progresiva conduce a la insuficiencia de la mdula sea y a la infiltracin de diversos rganos.
Segn la lnea celular proliferante se clasifican en linfoides (LAL) y mieloides (LAM).
Suponen el 10% de todos los cnceres. En los nios prevalece la LAL, el 80% de
los casos, con un pico de mxima incidencia entre los 3 y 5 aos. Las LAM predominan en el adulto, especialmente a partir de la 5 dcada de la vida.
CLNICA
Los diferentes tipos de LA tienen muchos signos clnicos en comn, derivados de dos
hechos fisiopatolgicos fundamentales: la insuficiencia medular y la infiltracin de rganos (Cuadro 88.1).
La acumulacin progresiva de clulas leucmicas y la produccin por las mismas de
factores inhibidores de la hematopoyesis provocan una disminucin de los precursores normales de las series eritroide, granuloctica y megacarioctica. Todo ello se traduce en una pancitopenia en sangre perifrica.
Anemia: palidez, astenia, disnea de pequeos esfuerzos, mareo. En pacientes con
enfermedad a nivel de las arterias coronarias pueden dar lugar a cuadro de angina, incluso infarto agudo de miocardio (en personas de edad avanzada puede
ser la primera manifestacin de LA).
Infeccin: debida al descenso en los granulocitos circulantes, siendo especialmente graves cuando la cifra de granulocitos es inferior a 500/litro. As mismo intervienen otros factores como, los defectos en la funcin fagoctica, las alteraciones

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ACTUACIN

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URGENCIAS

del sistema inmunolgico o la destruccin de las barreras cutneo-mucosas a consecuencia del propio proceso leucmico o de su tratamiento. Entre las localizaciones ms frecuentes de las infecciones se encuentran la faringe, pulmn, piel, vas
urinarias y tejidos perirrectales; sin embargo como la respuesta inflamatoria est
alterada por la granulopenia e inmunodepresin, en muchas ocasiones la fiebre es
el nico signo de infeccin. Con frecuencia las bacteriemias sin foco aparente tienen su origen en la flora endgena del propio individuo, especialmente los grmenes gram negativos del tubo digestivo (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) o los
cocos gram positivos de la piel (Staphilococcus epidermidis, S. aureus). A parte de
las infecciones bacterianas, que son la mayora, hay que considerar las infecciones por hongos (Candida, Aspergillus), virus (herpes simple y zoster) y protozoos
(Pneumocistis carinii), particularmente cuando la neutropenia es prolongada y se
han utilizado antibiticos de amplio espectro.

Ditesis hemorrgica: Las hemorragias en estos pacientes son imputables bsicamente a la trombopenia y, eventualmente, a trastornos asociados de la funcin plaquetaria. Es habitual la presencia de hematomas espontneos, prpura petequial,
gingivorragias o epistaxis, y ms raramente se desarrollan hemorragias digestivas
y en sistema nervioso central. La presencia de coagulacin intravascular diseminada (CID) es un factor de mxima importancia debido a su mal pronstico. Se
asocia con mayor frecuencia a leucemia promieloctica M3, aunque puede aparecer en cualquiera de los tipos.

Infiltracin de rganos:
- Infiltracin medular masiva puede ocasionar dolor seo.
- La presencia de adenopatas es ms frecuente en la LAL, siendo caracterstica su
presentacin en forma de masa mediastnica, en las LLA-T.
- Hay hepatoesplenomegalia moderadas en la mayora de los enfermos con LAL
y en una minora de las LAM.
- La hipertrofia gingival e infiltracin de la piel, con lceras drmicas y anorrectales, son tpicas de las LAM con componente monoctico.
- La infiltracin del sistema nervioso central ocurre con frecuencia en las LAL. Las
clulas neoplsicas invaden el espacio subaracnoideo originando un sndrome
menngeo con cefaleas, nuseas, vmitos y papiledema, o ms raramente, el parnquima cerebral, dando lugar a sndromes deficitarios neurolgicos y alteracin mental.
- La LA puede infiltrar otros tejidos, como el pulmn, ojos, nasofaringe o riones,
ocasionando la sintomatologa clnica correspondiente.
- En la LAL no es rara la participacin testicular.

Otras manifestaciones : astenia, debilidad, prdida de peso, afectacin de la funcin renal, etc., que son expresin de las alteraciones metablicas, ocasionadas
por los productos de las clulas leucmicas o la destruccin de las mismas. Cuando las cifras de blastos circulantes es muy alta (por encima de 100x109/litro), puede producirse el sndrome de leucostasis, originado por la obstruccin de la microcirculacin afectando particularmente a los capilares cerebrales y del pulmn.
Su diagnstico requiere un tratamiento inmediato (leucofresis).

707

CAPTULO 88
Cuadro 88.1. Caractersticas clnicas de la leucemia aguda.
Insuficiencia medular:

Anemia
Granulocitopenia: tendencia a infecciones.
Trombocitopenia: ditesis hemorrgica.
Infiltracin de rganos:
Linfadenopatas especialmente en LAL
Esplenomegalia y hepatomegalia moderadas.
Hipertrofia gingival, lceras anorrectales (LAM4-M5)
Infiltracin menngea (LAL, M4-M5).
Dolor seo, inflamacin testicular, masa mediastnica por infiltracin (LAL)
Otras manifestaciones:
Coagulacin intravascular diseminada (M3-M4-M5).
Trastornos metablicos.
Sndrome de leucoestasis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A REALIZAR EN URGENCIAS

Hemograma: anemia normoctica, normocrmica arregenerativa. El nmero de

leucocitos es muy variable, dependiendo del grado de infiltracin blstica de la
sangre perifrica. Puede haber neutropenia y los granulocitos pueden estar funcional y morfolgicamente alterados. Trombocitopenia. Blastos >10% (es el dato
que define la leucemia)
Estudio de coagulacin: descenso de los factores de la coagulacin (fibringeno,
factor V, factor VII), aumento de los productos de degradacin del fibringeno
(PDF) y dmero D.
Bioqumica: aumento en la produccin de cido rico por destruccin de las clulas leucmicas. Aumento de LDH. Alteracin de la funcin renal.
S. Orina: valorar la presencia de infeccin urinaria.
Radiografa de trax: En los casos de diagnstico en Urgencias (valorar la presencia de masas mediastnicas). En los casos ya conocidos, para descartar afectacin pulmonar (sobre todo como complicacin infecciosa).
Mdula sea (en caso de ser un hallazgo en Urgencias): hipercelular y, en general, muestra una infiltracin masiva por elementos blsticos monomorfos, acompaada de una marcada disminucin de los precursores hematopoyticos normales.
La presencia de ms de 30% blastos, propuesto por el grupo FAB, se admite como criterio diagnstico de LA.
Puncin lumbar: Debe realizarse siempre que se sospeche clnicamente infiltracin
del sistema nervioso central, raramente necesario en Urgencias. El lquido cefalorraquideo mostrar aumento de protenas y descenso de glucosa, as como, en
ocasiones, la presencia de clulas de hbito blstico.

TRATAMIENTO
En este apartado vamos a especificar el tratamiento de soporte que requiere un paciente con leucemia aguda, ya que el tratamiento especfico quimioterpico corre a
cargo de los especialistas, y se realizar en planta.

708

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Soporte transfusional: Debe procurarse mantener una cifra de hemoglobina superior a 10 gr/dl mediante la transfusin de concentrados de hemates.
Para prevenir el riesgo hemorrgico se recomienda la transfusin profilctica de
plaquetas (1U/10Kg de peso) con la periodicidad necesaria para mantener cifras
superiores a 20x109/L. En la actualidad, esta pauta transfusional slo se aplica rigurosamente cuando la trombocitopenia se asocia a otros factores de riesgo hemorrgico (infeccin, uremia, coagulopata) o cuando la cifra de plaquetas es inferior a 10x109/L. En los casos en los que se requieren procesos quirrgicos y en
las leucemias promielocticas M3, tenemos que mantener unas cifras por encima
de 50x109/L.
El tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID) se basa en la reposicin de los factores de la coagulacin consumidos, mediante la administracin
de plasma fresco, crioprecipitados o fibringeno y plaquetas.
Profilaxis de las infecciones: Se refieren, sobre todo, a las situaciones de neutropenia (extremas en las fases de induccin a la remisin de la enfermedad mediante
quimioterapia). Aislamiento estricto (lavado de manos, uso de bata, calzas, gorro
y mascarilla, cuidado minucioso de los catteres intravenosos), todo ello para evitar infecciones de tipo exgeno. Dieta estril o escasamente contaminada (sin crudos), sin frutas ni vegetales frescos, para evitar la colonizacin del tubo digestivo
por enterobacterias.
El uso de antibiticos profilcticos en los casos de neutropenia sin fiebre es controvertido. Algunos clnicos lo utilizan, sobre todo, en aquellos pacientes que estn
recibiendo tratamiento de induccin. Las terapias ms utilizadas son: Ciprofloxacino 500 mg/12 h. Fluconazol 200 mg/24 h. Aciclovir 200 mg 5 veces/da.
Los factores de crecimiento hematopoytico (G-CSF y GM-CSF) se pueden administrar con seguridad en las LA, excepto en la LMA M3, acortando el tiempo de la
neutropenia postquimioterapia, y por tanto disminuyendo los das de hospitalizacin, as como el riesgo de infecciones graves.
Tratamiento de las infecciones: La instauracin temprana de una terapia antibitica emprica de amplio espectro en el momento del inicio de un sndrome febril es,
como en el resto de pacientes neutropnicos, fundamental en el tratamiento de la
infeccin del paciente con LA. Extraer hemocultivos y cultivo de orina, en caso de
ser portador de catter central, se extraern otros dos hemocultivos (uno de cada
luz del catter). La combinacin de antibiticos ms empleados asocian un betalactmico con un aminoglucsido. Si en 72 horas no hay respuesta a la antibioterapia inicial valorar la administracin emprica de Vancomicina y Anfotericina B
para la cobertura de cocos meticilin resistentes y hongos respectivamente.
Prevencin y tratamiento de la nefropata rica: el riesgo de nefropata rica despus de la citolisis que se produce con la quimioterapia, puede evitarse mediante
hiperhidratacin, alcalinizacin urinaria y administracin de Alopurinol (10
mg/Kg/da). Si existe insuficiencia renal, puede administrarse Pirazinamida (1
g/8 h), un potente inhibidor de la excrecin tubular de uratos, Acetazolamida
(250 mg/6-8 h) para provocar una diuresis alcalina y, si la uricemia es elevada y
se acompaa de insuficiencia renal aguda, debe realizarse hemodilisis.
En la actualidad se ha comenzado a utilizar Rasburicasa (Fasturtec), enzima urato-oxidasa recombinante. Indicado en enfermos peditricos con leucemia o en

709

CAPTULO 88
adultos con Linfoma Burkitt (paradigma de Linfoma Linfoblstico con gran masa tumoral) con alta grado de lisis tumoral durante el tratamiento. Asegurar antes del
uso de dicho frmaco la normalidad de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (en casos de dficit podra ocasionar episodio de hemlisis). La dosis recomendada es de
0.2 mg/Kg, diluida en 50 cc de suero salino, en infusin continua durante 30 minutos, una vez/da durante 5-7 das. Iniciar tratamiento 24 horas antes del inicio
de la quimioterapia, en caso de niveles basales elevados de cido rico.
Tratamiento de las hiperleucosis: En pacientes con una cifra elevada de blastos es
fundamental la prevencin de la leucostasis cerebral y pulmonar. Para ello deben
efectuarse hiperhidratacin y citorreduccin rpida. En ocasiones pueden ser efectivas las leucafresis. Mientras se produce una disminucin de la leucocitosis, puede ser conveniente restringir las transfusiones de hemates para no contribuir al aumento de viscosidad sangunea.
Nuseas y vmitos: son las complicaciones ms frecuentes y peor toleradas de la
quimioterapia. Aunque la Metoclopramida a altas dosis (2-3 mg/Kg) se ha mostrado efectiva en el control del vmito, su uso ha sido desplazado por Ondansetrn o Granisetrn que actan bloqueando los receptores 5-HT3 y que tienen un
potente efecto antiemtico sin los efectos secundarios de la Metoclopramida, sobre
todo reacciones distnicas por extrapiramidalismo. Otros frmacos eficaces son los
glucocoticoides a altas dosis (Dexametasona, Metilprednisolona), fenotiazinas
(Clorpromazina) o butirofenonas (Haloperidol y Droperidol). Las benzodiacepinas,
como Lorazepam, se emplean como coadyuvantes, reducen la ansiedad y algunos
efectos indeseables de la Metoclopramida.
El dolor es una manifestacin habitual en los paciente con LA. Se emplean pautas
analgsicas convencionales. En situaciones especiales, como mucositis graves, se
requiere la administracin de Morfina por va intravenosa.
BIBLIOGRAFA:
Moraleda JM. Trastornos cuantitativos de los granulocitos. En: Pregrado de Hematologa.
Madrid. Luzan 5; 1990. p. 113-124.
Charles A, Linker MD. Blood. Leukemias and other myeloproliferative disorders. En: Lawrence M. Tierney JR, Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis editores: Current Medical. Diagnosis and Treatment. 42ND ed. McGraw-Hill; 2003. p.495-497.
Ribera Santasusana JM, Ortega Aramburu JJ, Sierra Gil J, Sanz Alonso MA. Leucemias agudas. En: Ausina V, Balls C, Callejas JM, Cardellach F, Carmena R, Carreras A, Castillo R,
Dranell A, Estap J, et al., editores. Medicina Interna Farreras Rozman.14 ed. Madrid. Harcourt; 2000. p. 1917-1933.
Frederick R, Appelbaum. Leucemias agudas. En: Claude Bennett J, Fred Plum, editores: Cecil Tratado de Medicina Interna. 20 ed. Mjico. McGraw-Hill;1996. p. 1074-1080.
Lwenberg B, Rand Delwel F. The pathobiology of Human Acute Myeloid Leukemia. En: Hoffman R, J. Benz E, J. Shattil S, Furie B, J. Cohen H, editores. Hematology. Basic priciples and
practice. United States of America. Churchill Livingstone; 1991. p. 708-727.
Godwin JE, Kopecky KJ, Head DR: A double-blind placebo-controlled trial of granulocyte colony-stimulating factor in elderly patientes with previously untreated acute myeloid leukemia:
aSouthwest oncology group study (9031). Blood 1998. May 15; 91(10): 3607-15.

711

CAPTULO 89

Captulo 89
ANTIAGREGACIN Y ANTICOAGULACIN
EN URGENCIAS
J. Grande Saurina - R. Salcedo Martnez - A. Snchez Castao
HEMOSTASIA NORMAL. GENERALIDADES
El mecanismo hemosttico normal depende de la interaccin entre las clulas del endotelio, las protenas coagulantes y sus inhibidores, las plaquetas y el sistema fibrinoltico.
Este proceso consta de 4 fases, claramente diferenciadas:
1. Vasoconstriccin del vaso lesionado.
2. Hemostasia primaria: es un proceso de formacin del tapn plaquetario en las zonas de lesin para evitar el sangrado. Requiere 3 fenmenos:
- Adhesin plaquetaria.
- Activacin y secrecin de las plaquetas.
- Agregacin plaquetaria.
Con esto se consigue la formacin de un tapn plaquetario sobre la superficie vascular alterada (reaccin mediada por el factor de von Willebrand).
3. Hemostasia secundaria: su finalidad es la formacin de un cogulo estable de fibrina. Se puede dividir en una serie de reacciones mediadas por factores de la
coagulacin, que culminan con la produccin de una cantidad suficiente de trombina que convierte una pequea parte del fibringeno plasmtico en fibrina.
Va intrnseca
XII

Va extrnseca

XII activado
XI

III

XI activado
VII
IX

IX activado
VIII
X

X activado

V
Protrombina

Trombina

La trombina da lugar a la formacin de fibrina a partir de fibringeno.

Estos factores de la coagulacin se dividen en:
- Factores dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X. Tienen sntesis heptica.

712

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Factores sensibles a la trombina: I, V, VIII y XIII.

- Factores del sistema de contacto: XII, XI, kiningeno de alto peso molecular y precalicrena.
4. Fibrinolsis con resolucin del cogulo de fibrina, mediada por la plasmina, dando origen a los productos de degradacin de la fibrina y a la restitucin de la integridad de la pared vascular.
ESTUDIO DE LA FUNCIN HEMOSTTICA
En el estudio de coagulacin que nos facilita el laboratorio tenemos reflejados los siguientes parmetros:
Tiempo de Quick: Mide la actividad de la coagulacin extrnseca y sirve para el
control de la anticoagulacin oral, ya que el primer factor que se agota al actuar
los anticoagulantes orales es el factor VII. Debe mantenerse entre 2-3 veces (entre
2,5-3,5 en pacientes portadores de prtesis metlica) el valor del INR ( el INR se
obtiene dividiendo el tiempo de protrombina del paciente entre el tiempo de protrombina control y elevando el resultado a una potencia denominada ISI, que es el
ndice de sensibilidad internacional).
Tiempo de tromboplastina parcial: Mide la actividad de la coagulacin intrnseca
y sirve para monitorizar el tratamiento con Heparina. Debe mantenerse entre 1,52,5 veces el valor control cuando administramos Heparina como anticoagulante.
Fibringeno.
Recuento plaquetario.

ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA
Los antiagregantes son frmacos cuya principal actividad a este nivel es impedir la
agregacin plaquetaria, que da lugar a la formacin de trombos en la luz vascular y
la unin de stos al endotelio de los vasos. Los principales antiagregantes plaquetarios son:
- cido Acetilsaliclico
- Clopidogrel
- Dipiridamol
- Ticlopidina
Estos tres ltimos se usan cuando existen contraindicaciones para el uso de cido
Acetilsaliclico, ya que no hay grandes diferencias de eficacia entre ellos, aunque Clopidogrel y Dipiridamol tienen menor tasa de efectos secundarios respecto a Ticlopidina. En el caso de Clopidogrel no es necesario ajustar la dosis en los casos de enfermedad renal ni con insuficiencia heptica leve o moderada, aunque se debera evitar
su administracin en casos de insuficiencia heptica grave debido al riesgo de ditesis hemorrgica. Una dosis nica comienza a tener efecto antiagregante significativo
ya a las 2 horas de su ingestin, con unos niveles en equilibrio de la inhibicin plaquetaria despus de 7-10 das. Es ms seguro que Ticlopidina y se administra slo 1
vez al da.
INDICACIONES DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Ver cuadro 89.1

713

CAPTULO 89
Cuadro 89.1: Indicaciones de los antiagregantes plaquetarios.
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES

- Angina estable: AAS 125-300 mg/d o clopidogrel 75mg/d

- Angina inestable: AAS 325 mg/d o ticlopidina 500 mg/d
- IAM: AAS 300 mg en una dosis inicial continuando con
125-300 mg/d o clopidogrel 75 mg/d o ticlopidina 500 mg/d
- Fibrilacin auricular (si es <65 a. y sin alteracin estructural
cardaca): AAS 125-300 mg/d

ENFERMEDADES
CEREBROVASCULARES

- ACV isqumico o AIT: AAS 300 mg/d o clopidogrel 75 mg/d

o ticlopidina 250 mg/d

ENFERMEDAD ARTERIAL
OCLUSIVA PERIFRICA

-AAS 300 mg/d o clopidogrel 75 mg/d

Otras indicaciones:

- Prevencin primaria del fenmeno trombtico en pacientes con

riesgo trombognico (DM, hiperlipidemia, HTA)
- Ciruga valvular cardaca
- Preeclampsia
- Glomerulonefritis
-Angiopata diabtica

CONTRAINDICACIONES EN EL USO DE LOS ANTIAGREGANTES

Antecedentes de reaccin de hipersensibilidad
lcera pptica activa o factores de riesgo para gastropata como edad > 60 aos,
uso concomitante de esteroides, antecedentes de enfermedad ulcerosa, incapacidad funcional grave, asociacin de anticoagulantes
Insuficiencia renal avanzada
Problemas hemodinmicos subyacentes (dficit de factores de coagulacin)
Hepatopata crnica
Alteraciones de la coagulacin sangunea
Primer trimestre del embarazo
Interacciones con otros frmacos
Ciruga prxima
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ANTIAGREGANTES:
Potencian su efecto y toxicidad:
- Anticoagulantes orales,
- Litio
- Difenilhidantona y cido valproico
- Metotrexate
- Hipoglucemiantes orales
- Aminoglucsidos
- Ciclosporina A
Disminuyen su eficacia:
- Colestiramina
- B-bloqueantes
- IECAS
- Diurticos de asa
INDICACIONES DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
El tratamiento con anticoagulantes pretende prevenir la aparicin o evitar la progresin de la enfermedad trombtica, preservando al mismo tiempo una adecuada hemostasia. Para iniciar este tratamiento es necesario valorar la indicacin y el riesgo
que puede conllevar para el paciente. Adems del control analtico es importante el
control clnico del paciente, vigilando signos de sangrados.

714

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Dentro de los anticoagulantes hay 2 grupos principales: heparinas y anticoagulantes

orales.
HEPARINAS
Hay dos tipos de heparinas: heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular.
Heparina no fraccionada
Su efecto es prcticamente inmediato por va intravenosa. Su vida media es dosis dependiente y est acortada en el TEP, mientras que se encuentra alargada en pacientes con cirrosis heptica o insuficiencia renal.
Hay dos tipos de heparina no fraccionada: Heparina clcica, que se administra por
va subcutnea y se usa en la profilaxis de la TVP y el TEP, y la Heparina sdica, que
se administra por va intravenosa y se usa en el tratamiento de la TVP, el TEP, la fibrilacin auricular, la angina inestable y el IAM sin Q.
Heparinas de bajo peso molecular
Se obtienen por fragmentacin de la Heparina estndar, teniendo una vida media
mayor que sta y una respuesta anticoagulante ms predecible, con dosis ajustadas
al peso. No alargan el TTP y no requieren monitorizacin, salvo un control del recuento plaquetario, dado que pueden inducir trombopenia.
Sus principales indicaciones son la profilaxis y el tratamiento de la TVP y el TEP y el
tratamiento de la angina inestable y el IAM sin Q.
Las principales HBPM son: - Enoxaparina sdica
- Dalteparina sdica
- Nadroparina sdica
CONTRAINDICACIONES DE LA ANTICOAGULACIN
- Hemorragia activa
- Ditesis hemorrgica
- HTA severa no controlable
- Ciruga o procedimientos invasivos recientes
- Pericarditis o derrame pericrdico
- Traumatismo grave
- Tendencia a traumatismos frecuentes por inestabilidad
- Dificultad para la supervisin por el laboratorio
- Falta de colaboracin del paciente
INDICACIONES DE ANTICOAGULACIN EN URGENCIAS
PROFILAXIS TVP Y TEP
- Heparina clcica
subcutnea
- Enoxaparina sdica
- Dalteparina sdica
- Nadroparina sdica

BAJO RIESGO
5000 UI/12h
20 mg/d
2500 UI/d
0,3 ml/d

ALTO RIESGO
5000 UI/8h o segn el TTP
40 mg/d
5000 UI/d
si>70 kg: 0,4 ml/d 3 das y luego 0,6 ml/d
si<70 kg: 0,3 ml/d 3 das y luego 0,4 ml/d

TRATAMIENTO DE TVP Y TEP

- Heparina sdica
Bolo inicial de 5000 UI (10000 UI en TEP masivo), seguida de
dosis diaria de 400 UI/kg/d
- Enoxaparina sdica
100 UI/kg/12h
- Dalteparina sdica
120 UI/kg/12h
- Nadroparina clcica
90 UI/kg/12h

715

CAPTULO 89
TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE Y EL IAM SIN Q
- Heparina sdica
Bolo IV de 5000 UI y continuar con perfusin contnua de
1000 UI/h
- Enoxaparina sdica
1 mg/kg/12h subcutneo precedido o no por 30 mg IV en bolo
- Deltaparina sdica
120 UI/kg/12h subcutneo
- Nadroparina sdica
86 UI/kg/12h subcutneo

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON HEPARINA

- Sangrado por exceso de dosis
- Trombopenia
- Trombosis asociada a trombopenia
- Osteoporosis
- Hipersensibilidad
- Necrosis cutnea
- Alopecia
- Hipoaldosteronismo por disminucin sntesis suprarrenal de aldosterona
SOBREDOSIS DE HEPARINA
Su antdoto es el plasma fresco congelado.
1.- Paciente en tratamiento con heparina intravenosa: Este caso es poco probable
que se nos de en Urgencias. Slo estaremos ante l en ocasiones contadas como
cuando un paciente es trasladado desde otro hospital hasta el nuestro.
SIN SANGRADO ACTIVO
MEDIDAS

TTP
>90 sg

- Suspender la perfusin 3h y posterior control de coagulacin

- Ajustar la dosis segn el control

70-90 sg

- Suspender la perfusin 2h
- Bajar la dosis de heparina en 3.000 unidades
- Hacer un control de coagulacin 6 h despus de haber reiniciado la perfusin.

50-70 sg

- Suspender la perfusin 1h
- Bajar la dosis de heparina en 2.000 unidades
- Hacer un control de coagulacin 6h despus de haber reiniciado la perfusin

35-50 sg

- Bajar la dosis de heparina en 2.000 unidades

- Hacer un control de coagulacin 12h despus

CON SANGRADO ACTIVO

E. COAGULACIN
MEDIDAS
HEMORRAGIA
LEVE-MODERADA
HEMORRAGIA
GRAVE

Alterado

Cuando ceda la hemorragia actuar

segn el TTP

PLASMA FRESCO CONGELADO

716

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2.- Paciente en tratamiento con heparinas de bajo peso molecular: en estos casos,
el nico dato analtico que confirmara una anticoagulacin excesiva sera la medicin de anti-Xa, (esta determinacin no est disponible en todos los Servicios de
Urgencias) ya que no se producen alteraciones en el estudio de coagulacin.
ANTICOAGULANTES ORALES
Los anticoagulantes orales inhiben el efecto de la vitamina K, y por tanto la sntesis
heptica de los factores II, VII, IX y X. Dado su mecanismo de accin, a las 24 h. de
su administracin se logran efectos anticoagulantes, pero al suspenderlos no se vuelve a los niveles normales hasta despus de 3 das, aunque a las 48 h. ya se alcanzan ndices de Quick del 70 %. Actualmente el anticoagulante oral ms utilizado en
nuestro pas es el Sintrom (Acenocumarol). El control de la medicacin anticoagulante se realiza por el INR, que debe mantenerse entre 2-3 en la mayora de los casos,
excepto en portadores de prtesis mecnicas, que vara entre 2,5-3,5.
INDICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
Pacientes con riesgo de tromboembolismo arterial: INR 2-3
Fibrilacin auricular: INR 2-3
Prtesis valvulares:
- Mecnicas: - Alto riesgo: INR 2,5-3,5: -prtesis mitral
-alto gradiente transvalvular
-bajo gasto cardaco
-fibrilacin auricular
-aurcula izquierda dilatada
-embolismos previos
- Bajo riesgo: INR 2-3

- Biolgicas: Se pautan anticoagulantes orales durante 3 meses, manteniendo un

INR 2-3; posteriormente pasan a antiagregantes las situadas en posicin mitral,
retirndose toda profilaxis en las articas.
IAM: durante 3 meses si es anterior y/o extenso, y toda la vida si hay aneurisma
de VI o trombo mural.
Insuficiencia cardaca
Miocardiopata dilatada severa
Cardioversin elctrica
Prolapso mitral + AIT en tratamiento con antiagregantes
Arteriopata perifrica agudizada o "by-pass" obstrudo, bajo tratamiento antiagregante

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

Hemorragias
Necrosis cutneas
Alopecia
Sndrome del dedo prpura
Alergia/rash cutneo
Impotencia
Osteopenia
Calcificaciones traqueobronquiales

717

CAPTULO 89
CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
Absolutas: hemorragia activa grave
Mayores:
- Aneurisma intracraneal y ciruga sobre el SNC reciente
- Retinopata hemorrgica
- HTA severa no controlada
- Coagulopata severa
- Gestacin y lactancia
Menores:
- Problemtica pscosocial
- Insuficiencia renal crnica
- HTA
- TCE (3-4 semanas)
- Ciruga
- Ulcus pptico activo
- Cirrosis heptica con varices esofgicas
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Coagulopata menor (50.000-100.000 plaquetas)
- Edad >85 aos
SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES ORALES
SIN SANGRADO ACTIVO
INR >7,5
INR < 7,5
>75 aos
INR >7
<75 aos

PORTADOR
DE
PRTESIS
METLICA

NO PORTADOR DE PRTESIS
METLICA

HEMORRAGIA
LEVEMODERADA

INR <7
INR >6

CON SANGRADO ACTIVO

Portador de
INR >6
prtesis metlica
INR <6
No portador de
prtesis metlica

INR >5
INR <5

HEMORRAGIA GRAVE

2 mg vitamina K
Medidas generales
2 mg vitamina K
Medidas generales
Medidas generales
2 mg vitamina K
Medidas generales

Ingreso hospitalario
2 mg vitamina K
MG+ML
2 mg vitamina K
MG+ML
2 mg vitamina K
MG+ML
MG+ML
2 MG VIT. k+MG+ML

*MG (medidas generales): suspender ACO ese da, vigilar sangrados, control del estudio de coagulacin en
24 h.
*ML (medidas locales): enjuagues con cido E Amino-caprico;

718

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

INTERACCIONES DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES

ANALGSICOS: AAS, fenilbutazona, piroxicam, diclofenaco,...
ANTIMICROBIANOS: griseofulvina, penicilina (sobre todo a altas dosis), carbenicilina, moxalactam, isoniacida, rifampicina, metronidazol, cotrimoxazol, eritromicina, ketoconazol, fluconazol, ...
FRMACOS QUE AFECTEN DIRECTAMENTE LA COAGULACIN: heparina y heparinoides (tambin en pomada), dipiridamol, ticlopidina, cido E Amino-caprico, cido tranexmico,...
OTROS: sulfinpirazona, disulfiram, amiodarona, esteroides anabolizantes, clofibrato, sinvastatina, lovastatina, colestiramina, cimetidina, omeprazol, tiroxina, tamoxifen, quinidina, vitamina E (en megadosis), fenitona, barbitricos, carbamazepina, alcohol, etc.
BIBLIOGRAFA:
Handin RI. Trastornos de la coagulacin y trombosis. En : Fauci AS, Braunwald E, Isselba-

cher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL et al. editores. Harrison Principios de Medicina Interna 14 edicin. Madrid: Mc Graw Hill Interamericana, 1998 p. 842-50
Castillo Colfio R, Ordinas Bauz A, Reverter Calatayud C, Vicente Garca V, Rocha Hernando E. Trombosis y tratamiento antitrombtico. Enfermedades de la hemostasia. Medicina
Interna Farreras-Rozman. Editorial Mosby-Doyma libros SA. 13 edicin. p. 1797-1800.
Vernon S. HBPM en sndrome coronario agudo. Bhatt Deepak L y Topol Eric J en Tratamiento anticoagulante y antiagregante en la prevencin secundaria de la cardiopata isqumica.
Clnicas cardiolgicas de Norteamrica. Editorial Mc Graw-Hill-Interamericana. Madrid
2001. p. 247-281.
Ayala Daz R, Schoebel Orbea N, Cedena Martn T. Trastornos de la hemostasia. Anticoagulacin. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S,
Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 edicin. Madrid: MSD; 1998. p. 705-20
Arrabal Arrabal MA, Julin Jimnez A, Adrados Ruiz MA. Ditesis hemorrgica. Manual de
protocolos y actuacin en Urgencias para Residentes. Toledo 2001. p. 471-76.

719

CAPTULO 90

Captulo 90
TRANSFUSIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS EN
URGENCIAS
J. Gonzlez Barboteo - R. Salcedo Martnez - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
No es pretensin de este captulo explicar detenidamente las caractersticas de los distintos productos sanguneos de los que disponemos actualmente sino establecer una
gua, que pueda ser til a los facultativos en el servicio de urgencias.
Un uso adecuado de las transfusiones evitara una prdida de productos sanguneos
necesarios y una disminucin en los riesgos que presenta este tratamiento.
PRINCIPALES PRODUCTOS SANGUNEOS QUE SE PUEDEN EMPLEAR
EN URGENCIAS
Ver cuadro 90.1 .
Cuadro 90.1 . Principales productos sanguneos en Urgencias.
Producto

Composicin

Vol.

Indicaciones

Sangre total

Hemates, leucocitos,
plaquetas, plasma.
Ausencia de factores V y VIII

500 ml

Reponer glbulos rojos.

Aumentar la volemia

Concentrado
de hemates

Hemates, leucocitos, plaquetas,

plasma ( en pequea cantidad ),
plaquetas y leucocitos no viables.
Hto. 55%-65%

400 ml

Anemia sintomtica

Hemates
congelados

Hemates

180 ml

En enfermos sensibilizados
o grupos sanguneos raros

Concentrado
de plaquetas
donante
mltiple (PDM)

5,5 x 1010 plaquetas/unidad,

leucocitos , escasos hemates

50 ml

Sangrado por trombopenia

o trombopata

Concentrado
de plaquetas
de donante
nico (PDU)

4 x 1011 plaquetas/unidad,
leucocitos y hemates.
Equivale a 6-8 PDM

300 ml

En pacientes que van a

precisar mltiples
transfusiones

Plasma fresco
congelado

Plasma y factores de la
coagulacin

200 ml

Alteracin de la
coagulacin

720

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

INDICACIONES DE USO EN URGENCIAS DE LOS PRODUCTOS SANGUNEOS

a) Transfusin de sangre total
El uso de este producto sanguneo slo est indicado en las siguientes situaciones:
1- Exanguinotransfusin .
2- Shock hipovolmico por hemorragia masiva (en esta situacin, tambin estara
indicado la transfusin de concentrados de hemates, ms plaquetas, ms plasma)
b) Transfusin de concentrados de hemates.
En general , ser la clnica la que nos indique la necesidad de la transfusin. Los niveles de hemoglobina y el hematocrito son valores indirectos de la capacidad de
transferencia de oxgeno a los tejidos . El transporte adecuado de oxgeno por parte
de los hemates no se ve alterado hasta que la hemoglobina no desciende por debajo de 7g/dl , en condiciones de euvolemia . Por cada concentrado de hemates asciende aproximadamente 1-1,5 g/dl la hemoglobina en sangre o en 3% el hematocrito. La vida media aproximada de los hemates transfundidos es de 57 das.
Clsicamente se dividen las necesidades de transfusin de concentrados de hemates
segn la tipologa de la anemia:
1- ANEMIA AGUDA ( generalmente hemorrgica ):
Se iniciar el tratamiento con soluciones cristaloides y coloides.
Se transfundir
1. Si despus del tratamiento con soluciones el paciente persiste sintomtico.
2. Enfermos asintomticos, tras la primera medida , con factores de riesgo (ver
nota al final del prrafo ).
3. O en aquellos casos que se produce una prdida de ms del 20-25% de la
volemia total en un paciente adulto y de 15% en un nio.
El objetivo es mantener un adecuado volumen sanguneo .Unas cifras de Hb 79gr/dl son suficientes para mantener una adecuada oxigenacin de los tejidos
en adultos . Si se asocia patologa cardiorrespiratoria previa o isquemia cerebral ser necesario mantener una Hb por encima de 10 gr/dl . En recin nacidos de menos de 24h o distrs respiratorio mantener en torno a 13 gr/dl.
Si existe anemia hemoltica inmune evitar la transfusin , salvo riesgo vital en
que se transfundir lo menos posible.
2- ANEMIA CRNICA:
a. Sin hemorragia activa, potencialmente tratable con frmacos:
- Pacientes sintomticos.
- Pacientes asintomticos , slo transfundir con Hb < 7gr/dl
- Pacientes asintomticos con factores de riesgo , transfundir con Hb < 9gr/dl.
b. No recuperable con frmacos:
- Pacientes sintomticos
- Pacientes asintomticos , transfundir si Hb < 8gr/dl
- Pacientes asintomticos con factores de riesgo , transfundir con Hb < 9gr/dl.
c. Si existe hemorragia activa, transfundir si Hb < 9 gr/dl.

721

CAPTULO 90
NOTA: Se consideran pacientes sintomticos aquellos que presentan sncope, disnea,
taquicardia, hipotensin ortosttica, angor o isquemia cerebral. Pacientes de riesgo
aquellos que tiene antecedentes de: cardiopata isqumica, valvulopatas, insuficiencia cardaca, patologa respiratoria, isquemia o infarto cerebral.
* Se recomienda comenzar la transfusin de 2 concentrados de hemates , administrando 10-20 mg de Furosemida despus de cada bolsa. En pacientes ancianos o patologa cardiopulmonar previa, salvo riesgo vital, es aconsejable espaciar en el tiempo
la administracin de una segunda tanda de concentrados, para evitar la sobrecarga de
volumen. La transfusin se realizar en 60-90 minutos y en no ms de 4 horas.
c) Transfusin de plaquetas.
1- Transfusin teraputica:
a. Si hemorragia activa por plaquetopenia y/o trombopata intrnseca de las plaquetas. Transfundir si :
Hemorragia leve y plaquetas < 20.000/mm3.
Hemorragia severa por trombopenia y plaquetas < 50.000/mm3.
En aquellos casos en que se produce un consumo perifrico de plaquetas (Hiperesplenismo, sepsis, coagulacin intravascular diseminada, prpura trombopnica tromboptica (PTT), etc. no est recomendado la transfusin de plaquetas pues tiene escasa eficacia y se debe realizar tratamiento de base. En
pacientes con prpura trombopnica idioptica (PTI), slo est indicado la
transfusin de plaquetas en el caso de que existan hemorragias graves intracraneales, retinianas o digestiva
2- Transfusin profilctica:
- Si plaquetas < 10.000/mm3 y no existen factores de hiperconsumo.
- Si plaquetas < 20.000/mm3 y factores de hiperconsumo asociado
- Si plaquetas < 60.000/mm3 y previsin de tcnicas invasivas o intervenciones
quirrgicas .
3- Contraindicaciones: 1) Trombocitopenias perifricas de causa autoinmune, excepto hemorragia cerebral grave o hemorragia digestiva. 2) PTT. 3) SHU. 4)
Trombopenia inducida por Heparina .
* Se recomienda la transfusin de un pool de plaquetas por cada acto transfusional.
En caso de transfusin de plaquetas de mltiples donantes (PDM) la cantidad ser de
1 unidad por cada 10 kg de peso. Si se transfunden plaquetas de donante nico 1
unidad corresponde a 6-8 unidades de PDM.
d) Transfusin de plasma congelado (PFC)
1- Indicaciones absolutas:
a. PTT
b. Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la protena C o de la protena S, siempre que no se disponga de estos preparados .
c. Exanguinotransfusin en neonatos cuando no se disponga de sangre total.
2- Si existencia de hemorragia grave y alteracin de la coagulacin:
a. En pacientes que reciben transfusin masiva (volumen transfundido > a la volemia en < de 24 h.).
b. Reposicin de factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no hay concentrados de factores especficos.

722

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

c. Situaciones clnicas en las que existe dficit de vitamina K y no se puede esperar a la respuesta al tratamiento con vitamina K intravenosa
d. Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes .
e. Hemorragia secundaria a tratamiento con fibrinolticos.
f. Coagulacin intravascular diseminada aguda .
g. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular
difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.
3- Sin hemorragia y alteraciones de la coagulacin :
a. Como profilaxis de hemorragia en pacientes con hepatopatas agudas y crnicas y trastornos de la coagulacin, incluyendo a pacientes con anticoagulacin
oral, que deben ser sometidos a intervenciones quirrgicas y/o procedimientos
invasivos.
* La dosis habitual es de 10-15 ml/Kg. Una unidad de PFC contiene aproximadamente 200-250 ml.
COMPLICACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO TRANSFUSIONAL
El uso de productos sanguneos no est exento de complicaciones. Pueden ser
infecciosas, de mecanismo inmune o de mecanismo no inmune .Aquellas que pueden
aparecer en el transcurso de una transfusin en Urgencias son las que se describen
en el cuadro 90.2 .
En caso de sospecha de reaccin transfusional aguda deberamos: 1) Suspender la
transfusin; 2) verificar la identidad del paciente y de la bolsa; 3) examen fsico: constantes, diuresis , signos de distrs respiratorio, insuficiencia cardiaca, alteraciones cutneas,... 4) notificar al Banco de Sangre (enviando muestra de sangre del paciente
y de la bolsa ). 5) Descartar hemlisis intravascular solicitando sistemtico de sangre,
estudio de coagulacin, bioqumica sangunea con urea y creatinina, test de Coombs,
LDH, bilirrubina y niveles de haptoglobina.
Habitualmente son reacciones de poca gravedad y que se suelen resolver colocando
un filtro, administracin de corticoides y antihistamnicos.
Cuadro 90.2 . Complicaciones agudas de las transfusiones sanguneas.
A.- Infeccin aguda
Tipo

Etiologa

Sintomatologa

Tratamiento

Sepsis

Bacilos Gram (-)

Puede producir shock sptico

Extraer hemocultivos y
cultivo de la bolsa. ATB
de amplio esprecto de
forma inmediata

B.-Reacciones transfusionales agudas de mecanismo inmune

1. Hemoltica

Grupo sanguneo
incompatible

Fiebre, escalofros, hipotensin, Emergencia mdica.

oliguria, dolor en zona de
Sueroterapia y diurticos
puncin, CID
para mantener el flujo
renal >100ml/h.
Alcalinizar la orina.
Tratamiento de CID.

723

CAPTULO 90
2. Anafilctica Anticuerpos antiprotenas del
plasmadonante

3. Alrgica

Ac anti-protenas
del plasma
donante

4.- Febril no Ac anti-linfocito

hemoltica (la donante
ms frecuente)

Urticaria, eritema, disnea,

hipotensin, broncoespasmo,
dolor abdominal, nuseas
o vmitos

Rash, prurito, exantema

Fiebre , vmitos , cefalea

Corticoides a dosis
elevadas, antihistamnicos,
beta2-agonistas.
Adrenalina: 0,3-0,5 ml
1:1000sc/im. Repetir
cada 3-5 min
Antihistamnicos. Se
puede reiniciar la
transfusin una vez
desaparecidos los
sntomas.
Premedicacin con
antitrmicos (no se
recomienda el uso de
AAS)

C.- Reacciones transfusionales agudas no inmunes

Insuficiencia
cardiaca

Sobrecarga de
volumen

Hipocalcemia Transfusin
masiva
Hipotermia

Infusin rpida
de productos
sanguneos fros

Principalmente en ancianos
y nios o enfermedad
cardiopulmonar previa.
Signos clnicos de IC
Parestesias , alteraciones ECG
(prolongacin QT), tetania
Arritmias

Tratamiento especfico
de insuficiencia cardiaca

Infusin lenta de calcio iv.

Monitorizacin de calcio.
En casos leves calcio oral
Calentamiento corporal

NOTAS DE INTERES
El suero salino es la nica solucin adecuada para su uso junto con la sangre.
Si la transfusin no se inicia en los 30 minutos siguientes a su dispensacin deber devolverse al banco.
Algunos pacientes precisarn tratamiento previo con antitrmicos, antihistamnicos, y/o corticoides 30 minutos antes de la transfusin (sobre todo si han tenido
reacciones transfusionales previamente)

BIBLIOGRAFA:
Hemoterapia .FE Barrign, MPM Snchez y VQ Redondo. En Manual de diagnstico y te-

raputica mdica A Blanco-Echevarra, L Cea-Calvo, ME Garca-Gil, A Menassa, VJ Moreno-Cuerda, G Muoz-Delgado, J Olalla y JF Varona, eds. 2003;829-836.
MA Weber, AF Montoya, JLG Villagrn, CM Vega, IP Arrojo, NP Alcaraz, MP Bosch y MAV
Carasa. Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos
plasmticos lbiles. Conferencia de Consenso de la Sociedad Espaola de Transfusin sangunea. Med Clin ( Barc ) 1999;113:471-474.

 K Sazama, PJ DeChristophe, R Dodd, CR Harrison, IA Shulman, ES Cooper et al. Practice

Parameter for the recognition , management , and prevention of adverse cosequences of blood transfusion. Arch Pathol Lab Med 2000;124:61-70.
British Society for Haematology. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions . Br J
Haemtol 2001;113:24-31.
Sangre y hemoderivados. Gwendolyn L. Hoffman. En Medicina de Urgencias Vol I. Rosen.
ED.Elsevier Science-Mosby 2003; pgs.48-52

725

CAPTULO 91

Captulo 91
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
D. Regidor Rodrguez - A. Roca Muoz

INTRODUCCIN
El fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas
cracterizado por un rpido descenso en la filtracin glomerular (horas o semanas) y
retencin de los productos nitrogenados como la urea y creatinina, pudiendo tambin
producir alteraciones hidroelectrolticas (hiperpotasemia, hipercalcemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipomagnesemia) y del equilibrio cido-base. Es potencialmente reversible. Aproximadamente un 60% de los casos cursan con oliguria.
En un estudio epidemiolgico sobre FRA, realizado en la Comunidad de Madrid, se
objetiv que en un 60% de los casos el deterioro de la funcin renal (Crs>1.5mg/dl)
es anterior a su ingreso en el hospital y el 40% restante se presentaba en pacientes
hospitalizados con funcin renal previa normal. Las causas ms frecuentes fueron la
necrosis tubular aguda, el FRA prerrenal, la insuficiencia renal crnica reagudizada
y la uropata obstructiva.
CLASIFICACIN
El FRA puede clasificarse en tres grandes grupos segn la causa que lo produce:
1. FRA FUNCIONAL O PRERRENAL: Se produce por disminucin de la perfusin renal, mantenindose el rin indemne. El descenso del filtrado glomerular es secundario a una cada de la presin de perfusin y/o a una vasoconstriccin renal intensa que sobrepasan los mecanismos de autorregulacin intrarrenales. La
insuficiencia renal que se produce es reversible tras restaurar el flujo plasmtico: es
un FRA funcional. Pero si persiste la situacin que lo ha desencadenado evolucionar hacia la necrosis tubular aguda, es decir, a un FRA parenquimatoso, establecido,
de origen isqumico. Las causas que pueden provocarlo se enumeran en cuadro 1.
Cuadro 91.1: Causas de fracaso renal agudo prerrenal
DISMINUCIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR EFECTIVO
- Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos, poliura osmtica, nefropatas.
- Por redistribucin: hepatopatas, sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca, obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutricin, traumatismos.
DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO
Shock cardiognico, valvulopatas, miocarditis, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia cardaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco.
VASODILATACIN PERIFRICA
Hipotensores (hipotensin excesiva), sepsis, hipoxemia, shock anafilctico, sndrome de
hiperestimulacin ovrica, tratamiento con IL-2 o interfern.
VASODILATACIN DE LA ARTERIOLA EFERENTE
Inhibidores de la enzima de conversin (IECA)

726

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. FRA PARENQUIMATOSO: hay una lesin renal estructural, establecida, que se puede
afectar predominantemente al tbulo, al intersticio, al glomrulo o a los vasos
sanguneos (grandes o pequeos) lo que da lugar a diferentes sndromes clnicos:
Tbulo: sta es la afectacin ms frecuente y da lugar a la necrosis tubular aguda (NTA).
El origen de la NTA es fundamentalmente isqumico o txico. Las causas que pueden producirla se enumeran en el cuadro 91.2. Todas las situaciones que provocan un fallo renal prerrenal, si se mantienen, pueden dar lugar a una necrosis tubular. Cuando la isquemia es muy severa puede producirse incluso una necrosis cortical (en situaciones de
hemorragia severa, la mayora de las veces en relacin con procesos obsttricos y coagulacin intravascular diseminada). La NTA secundaria a nefrotoxicidad es muy frecuente en pacientes hospitalizados, sobre todo en relacin con aminoglucsidos y contrastes iodados. La edad avanzada, la deplecin de volumen, la diabetes mellitus, el
mieloma, la existencia de nefropata previa y la concurrencia de varios nefrotxicos son
factores predisponentes para desarrollar una NTA.
Intersticio: se afecta por hipersensibilidad a frmacos, procesos inmunolgicos o
infecciosos, y da lugar a la nefritis tubulointersticial aguda (NTIA). El cuadro clnico es
muchas veces incompleto pero puede presentarse con fiebre, artralgias, erupcin cutnea, eosinofilia y en un 30% de los casos elevacin de la Ig E. Sus causas se enumeran
en el cuadro 91.3.
Glomrulo: el deterioro agudo de la funcin renal se produce en la glomerulonefritis
(GN) aguda postinfecciosa (postestreptoccica, postestafiloccica, asociada a cortocircuito o endocarditis), GN rpidamente progresivas con proliferacin extracapilar, GN
mesangial IgA, GN membranoproliferativa y GN con anticuerpos anti-membrana basal
glomerular. En otras GN, sin afectacin histolgica tan severa, se puede producir un FRA
por sndrome nefrtico o nefrtico (secundario a NTA por disminucin del volumen extracelular eficaz, tratamiento diurtico excesivo o trombosis de venas renales), o hematuria
macroscpica (por el dao tubular que producen los cilindros hemticos). Tambin puede producirse un FRA de origen glomerular en el contexto de enfermedades sistmicas
como LES, crioglobulinemia, prpura de Schnlein-Henoch y otras vasculitis.
Vasos: tanto la obstruccin de las arterias renales principales como la afectacin de las
arteriolas de pequeo calibre pueden daar la funcin renal por disminucin del flujo a
travs de la arteriola aferente. Ver cuadro 91.4.
Cuadro 91.2: Causas de necrosis tubular aguda
-

De origen isqumico: las mismas del cuadro 91.1.

De origen txico:
Frmacos:
Antibiticos: Aminoglucsidos, Cefalosporinas, Anfotericina B, Sulfamidas, Cotrimoxazol,
Pentamidina, Tetraciclinas, Aciclovir, Foscarnet, Vancomicina, Eritromicina.
Anestsicos: Metoxifluorano, Enfluorano.
Quimioterpicos: Cisplatino, Metotrexate, Nitrosoureas, Ifosfamida.
Otros: dosis elevadas de Manitol, Ciclosporina A.
Txicos:
Contrastes radiolgicos iv.
Metales pesados: arsnico, cadmio, plomo, mercurio, antimonio.
Varios: fungicidas y pesticidas, solventes orgnicos (glicoles, tolueno), veneno de
serpiente, amanita faloides, anilinas.

727

CAPTULO 91
-

Origen endgeno.
Pigmentos: mioglobina, hemoglobina, bilirrubina.
Protenas intratubulares: cadenas ligeras (mieloma).
Cristales: cido rico (hiperuricemia masiva), oxalato clcico en intoxicacin
por etilenglicol.
- Hipercalcemia severa.
Cuadro 91. 3: Causas ms frecuentes de nefritis tubulointersticial aguda
- Inducida por frmacos:
- Antibiticos: Cloxacilina, Penicilina, Ampicilina, Cefalosporinas, Sulfamidas,
Rifampicina.
- AINE: Fenoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Amidopirina, Acetaminofeno
- Diurticos: Furosemida, Tiacidas, Clortalidona, Triamterene.
- Otros: Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Captopril, Anticomiciales.
- Asociada a infecciones:
- Salmonella, Leptospira, Legionela, Neumococo, Yersinia, Toxoplama.
- Inmunolgica:
- LES, rechazo de trasplante renal.
- Neoplsica: Mieloma, linfomas, leucemias agudas.
- Idioptica: aislada o asociada a uvetis.
Cuadro 91. 4: Causas de fracaso renal agudo por lesin vascular
Arterial (afectacin bilateral o unilateral si es rin nico): trombosis, embolia, vasculitis,
diseccin de aneurisma artico.
Venosa: trombosis.
Arteriolar: hipertensin arterial maligna, crisis esclerodrmica, vasculitis, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, ateroembolismo por colesterol, sndrome antifosfolpido, coagulacin intravascular diseminada, LES, FRA postparto, nefritis
postradiacin.

3. FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO: se produce un aumento de la presin en

la va urinaria que se transmite retrgradamente comprometiendo el filtrado glomerular
normal. Ver cuadro 5.
Cuadro 91. 5: Causas de fracaso renal agudo por uropata obstructiva
NIVEL URETERAL
- Obstruccin intraureteral: litiasis, cogulos, tumores, necrosis papilar, edema ureteral tras cateterizacin, amiloidosis.
- Obstruccin extraureteral: fibrosis peritoneal (idioptica, por frmacos, paraneoplsica, por radiacin, traumtica), tumores retroperitoneales (ginecolgicos, vesicales, prostticos, linfomas), ligadura yatrognica de urteres, endometriosis, vasos
anmalos, aneurismas.
NIVEL VESICAL Y URETRAL
- Tumores: vejiga, prstata, ginecolgicos.
- Hipertrofia benigna de prstata.
- Estenosis uretrales.
- Vejiga neurgena.

728

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DIAGNSTICOS. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Los pacientes con insuficiencia renal aguda pueden presentarse con variedad de manifestaciones clnicas:
1.Signos y sntomas resultantes directamente de alteraciones en la funcin renal (hematuria, edemas, anorexia, vmitos, hipertensin).
2.En el contexto de un cuadro clnico definido (insuficiencia cardiaca, pancreatitis, vasculitis...)
3.Elevaciones asintomticas de la creatinina plasmtica como hallazgo en la analtca
realizada.
4.Pacientes en oliguria, oligoanuria, anuria o con diuresis conservada:
Oliguria: diuresis inferior a la mnima necesaria para la eliminacin de los productos catablicos habituales (400-500 ml/24h).
Oligoanuria: situacin en que la cantidad de orina excretada es inferior a 100ml/24h.
Anuria: ausencia de flujo de orina.
El fracaso renal agudo no-oligrico conlleva un mejor pronstico comparado con el
oligrico y nos orienta a patologas como NTA por txicos y NTIA. Ocasionalmente,
sin embargo, pueden desarrollar uremia y requerir dilisis. La anuria total es muy rara y debe hacer pensar en una obstruccin total del sistema colector o de las arterias
renales (bilateral o unilateral en el caso de rin nico funcionante) secundaria por
ejemplo a cardiopata embolgena o diseccin artica. Tambin puede verse en la necrosis cortical y las GN con gran proliferacin extracapilar. La diuresis fluctuante es
tpica de la uropata obstructiva.
Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados y/o la disminucin de la
diuresis debe iniciarse un diagnstico diferencial que se basa en la Historia Clnica,
la exploracin fsica y la realizacin secuencial de pruebas complementarias. El diagnstico temprano de la NTA mediante la exclusin de causas prerrenales y postrenales, el examen del sedimento urinario y anlisis de medidas urinarias (EFNa en ausencia de diurticos) permiten un tratamiento ms dirigido y un aumento de la
supervivencia. Debemos seguir los siguientes pasos:
Se considera que hay insuficiencia renal cuando la cifra de creatinina srica es mayor de 1.5 mg/dl.
1. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE IRA, IRC O IRC REAGUDIZADA:
nicamente el conocimiento de que la funcin renal previa era normal (por informes previos o analtica) nos permite asegurar que el fracaso renal es agudo. Adems, la evolucin de la elevacin de la creatinina plasmtica nos puede ayudar a distinguir entre posibles etiologas. As, la concentracin de creatinina plasmtica tiende a elevarse
progresivamente en 0.3-0.5 mg/dl por da en NTA. Sin embargo, la elevacin ms lenta es ms sugestiva de IRA prerrenal.
El tamao renal disminudo es indicativo de un proceso crnico aunque hay nefropatas
crnicas con tamao renal conservado (amiloidosis, diabetes mellitus).
La historia previa de nefropata, diabetes o hipertensin arterial de larga evolucin, la
presencia de poliuria, polidipsia, nicturia, calambres y prurito de meses de evolucin junto con palidez y coloracin amarillenta de la piel, y la buena tolerancia al sndrome urmico orientan hacia un proceso crnico.
La presencia de anemia nos orienta ms hacia una IRC auque hay pacientes en IRA y
con anemia y pacientes en IRC sin anemia.

729

CAPTULO 91
2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IRA PRERRENAL, IRA PARENQUIMATOSA E IRA
POSTRENAL:
Es en este punto donde la importancia incide especialmente debido a que la IRA prerrenal y postrenal son enfermedades potencialmente reversibles.
2.1. Descartar patologa obstructiva: sospecha clnica y realizacin de ecografa renal.
2.2. Diferenciar IRA prerrenal de IRA parenquimatosa:
A) HISTORIA CLNICA:
Investigar sobre antecedentes personales y familiares de nefropata, datos previos de funcin renal, diabetes mellitus, hipertensin arterial, arteriosclerosis,
enfermedades sistmicas, procesos infecciosos recientes, tratamiento habitual
y de pauta reciente (dosis y duracin), exposicin a txicos y a contrastes iodados intravenosos. Controlar la evolucin de la diuresis. Investigar episodios
de hipotensin recientes.
Antecedentes de ciruga previa, hemorragia gastrointestinal, deshidratacin y
prdidas de lquido pueden constituir las claves en el establecimiento de la
etiologa de la IRA.
Debe investigarse el uso de frmacos potencialmente nefrotxicos (AINE,
IECA, ARA-II) o de combinaciones de frmacos que pueden actuar sinrgicamente y causar IRA. Los diurticos, los aminoglucsidos y los AINE son noxas
habituales.
Empleo de frmacos que pueden producir nefritis intersticial por hipersensibilidad (p.ej. penicilinas, AINE, cefalosporinas)
Volumen de diuresis. (Comentado previamente).
Historia previa de patologa urolgica que nos orientar a causa obstructiva.
Valorar sntomas que orienten hacia una enfermedad sistmica.
Tener en cuenta que muchas veces concurren muchos factores.
B) EXPLORACIN FSICA:
El aspecto de mayor importancia en la exploracin fsica es el estudio del estado del sistema circulatorio y de la hidratacin. El hallazgo de falta de turgencia, hipotensin ortosttica, taquicardia y prdida de peso apoyan el
diagnstico de hipovolemia y etiologa prerrenal.
El edema, la distensin de venas del cuello y la congestin pulmonar sugieren
la presencia de un volumen circulatorio adecuado o incrementado, como el
que pueda haber en la insuficiencia cardiaca congestiva o en la cirrosis heptica. En cualquier caso, en tales enfermedades puede existir un descenso del
flujo sanguneo renal efectivo.
Valorar soplos vasculares, globo vesical e hipertrofia prosttica (destacar el
aumento de la etiologa postrenal en los ltimos aos debido al envejecimiento de la poblacin).
Bsqueda de lesiones en piel y mucosas (orientan a etiologa parenquimatosa
por vasculitis, mbolos de colesterol, nefritis intersticial...) y otros signos de enfermedad sistmica.
Explorar fondo de ojo (retinopata hipertensiva o diabtica. Cristales de colesterol...).

730

MANUAL

C)

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ORIENTACIN SINDRMICA DE LOS SNTOMAS FRECUENTES EN URGENCIAS:

Insuficiencia Renal Prerrenal

Historia clnica compatible: GEA, I.Cardaca, I.Respiratoria, disminucin de la ingesta,

tercer espacio (pancreatitis, obstruccin intestinal), ITU, descompensacin
diabtica, hemorragia digestiva, AINE, endocarditis, colitis isqumica,
Crohn.
Hipotensin, hipovolemia, tto. con antihipertensivos.
Datos analticos especficos en orina (ver cuadro).
Especial atencin a: embolia renal (FA+dolor renal+ aumento LDH)
Ante la duda: restaurar la volemia ( ver tratamiento).

Insuficiencia Renal Postrenal

Historia de: prostatismo, clico nefrtico. Paciente monorreno. Encamamiento o tto. con
opiceos o anticolinrgicos. Pacientes sondados.
Globo vesical. Pelvis congelada.
Datos analticos en orina son poco especficos.
Sintomatologa especfica
Patologa especfica
RAO (retencin aguda de orina)
Enfermedad prosttica. Vejiga neurgena.
Vmitos
Masa abdominal
Dolor fosa renal
Litiasis renal
Ante la duda: realizar ecografa abdominal.
Insuficiencia Renal Parenquimatosa (NTA tipo ms frecuente)
Historia de: toma de frmacos nefrotxicos, rabdomiolisis, colestasis, hemlisis, causas de
isquemia renal mantenida.
Hipotensin arterial mantenida. Sepsis oculta.
Datos analticos especficos en orina (ver cuadro).
Sintomatologa especfica
Patologa a descartar
Hematuria, edemas
Glomerulonefritis
Lesin cutnea
mbolos de colesterol
Dolor abdominal
Embolia renal
Rash, fiebre
Nefropata intersticial
Prpura
Vasculitis

D) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Aunque la historia y exploracin fsica nos pueden ayudar, la informacin ms til se obtiene mediante pruebas analticas, en especial con la estimacin del filtrado glomerular y
el examen del sedimento urinario. Ante un paciente con sospecha de IRA debemos solicitar las siguientes pruebas:

En sangre:
Sistemtico de sangre, estudio de coagulacin, ionograma (con Ca si es posible),
urea, creatinina, glucosa.
Osmolalidad (si es posible).
Gasometra arterial o venosa.
En orina (ver cuadro):
S.Orina (sedimento).
Iones ( Na, K, urea si es posible).
Creatinina y osmolalidad.
EKG.

731

CAPTULO 91
Pruebas de imagen:
Rx de trax (segn situacin clnica del paciente).
Rx de abdomen (til en ocasiones para visualizar litiasis y calcificaciones vasculares).
Ecografa abdominal: la ms til. Mide tamao renal y descarta la uropata obstructiva (aunque hay casos sin dilatacin de la va urinaria). Debe solicitarse siempre en Urgencias a no ser que podamos establecer con gran seguridad la etiologa
de la insuficiencia renal.
E) ANLISIS DE PARMETROS URINARIOS EN IRA:
Adems de los datos proporcionados por la exploracin clnica, para diferenciar los
tipos sindrmicos de IRA es muy til el estudio de ndices obtenidos a travs de sencillas determinaciones analticas en sangre y orina (ver cuadro).
En la IRA prerrenal el rin est ntegro por lo que responde a la hipoperfusin mediante la retencin de Na y agua por el tbulo a fin de mantener el volumen de sangre circulante. As encontramos una orina concentrada con osmolalidad y concentracin de creatinina elevadas y una natriuresis muy baja.
En la IRA parenquimatosa hay afectacin tubular por lo que no retiene sodio y agua
y las concentraciones de solutos en orina son similares a las del plasma.
La excrecin fraccional de sodio (EFNa) es el parmetro con mayor sensibilidad y
especificidad para medir la reabsorcin tubular de sodio y diferenciar IRA prerrenal y parenquimatosa (ver cuadro). Hay que tener en cuenta que el uso reciente de
diurticos puede alterar la utilidad de estas medidas urinarias.
Hay excepciones en las que la IRA parenquimatosa, al contrario de lo esperable,
cursan con EFNa y sodios urinarios tan bajas que parecen fracasos prerrenales:
GNA, nefropatas pigmentarias y por contrastes iodados, nefritis intersticial inmunoalrgica por rifampicina, rechazo agudo de trasplante renal, esclerodermia, hipertensin vasculorrenal.
F) SEDIMENTO EN ORINA:
Las caractersticas del sedimento urinario y del anlisis de la orina tambin vara y
nos orienta entre las distintas formas de IRA. Un sedimento en el que encontramos
proteinuria, hematuria, cilindros, lo consideramos como activo:
IRA prerrenal: anodino o cilindros hialinos.
NTA: cilindros granulosos. Proteinuria +/++
NTIA: leucocitos, eosinfilos. Proteinuria +/++
Glomerulonefritis: cilindros varios, hemates dismrficos. Proteinuria ++/+++.
Hemoglobina.
IRA postrenal: cristales, hemates, leucocitos. Hemoglobina.
La proteinuria constituye el sello de la patologa glomerular. Se consideran dentro de los
lmites normales cifras de hasta 150mg/dl. Tasas entre 500mg/dl 1.5g/dl se pueden
ver despus del ejercicio vigoroso, con fiebre, con alteraciones en la posicin del cuerpo
o en insuficiencia cardiaca congestiva. Tasas hasta 3g/dl se pueden ver en enfermedades renales primarias con escasa o nula afectacin glomerular.
Hematuria (ver tema correspondiente).
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS
Las recomendaciones en la IRA a seguir en el servicio de urgencias son las siguientes:
1. Evaluar a un paciente de IRA cuando Cr sangre >1.5mg/dl o exista un incremento de 0.5 mg/dl
respecto a Cr previas. 2. Excluir causas prerrenales. 3. Excluir causas postrenales. 4. Revisar sedi-

732

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

mento urinario. 5. Evaluar parmetros e ndices urinarios. 6. Tras excluir causas pre y postrenales y
confirmar NTA con el anlisis urinario, notificar al nefrlogo cuando Cr sangre sea >2.o mg/dl.
7. Valorar la necesidad de dilisis. 8. Evitar una excesiva reposicin de volemia que nos podra llevar a complicaciones multiorgnicas. 9. Evitar hipotensin. Generalmente no es necesario tratar de
forma agresiva la hipertensin en ausencia de crisis hipertensiva. 10. Mantener un balance de lquidos y tratar la hiperpotasemia. No usar dopamina. 11. En pacientes con IRA, revisar sus medicaciones por la posible necesidad de ajuste de dosis. 12. Si estuviera indicado, usar alimentacin
enteral preferentemente a la parenteral.
Cuadro 91.6: Parmetros e ndices urinarios en el diagnstico diferencial
de la insuficiencia renal aguda
IRA
prerrenal

NTA

NTIA

IRA
glomerular

IRA
Obstructiva

Densidad
Osmoladilad
(mOsm/Kg)
Sodio en
orina
(mEq/l)
Uo/Upl
Cro/Crpl
IFR
EFNa (%)

> 1.020

> 1.010

< 1.020

< 1.020

< 1.020

IRA
Por oclusin
arterial
< 1.020

> 500

< 350

300

400

300-400

300

< 20

> 40

20

30

Variable

>100

> 10
> 20
<1
<1

10
15
Variable
Variable

1
<2
> 80
> 80

Sedimento

Anodino

Variable

Variable

Proteinuria
(gr/24h)

< 10
< 15
> 2,5
>2
Cilindros
Granulosos
Hialinos
c.epiteliales

Variable

Variable

Variable

Variable

< 10
variable
>15
variable
<1>2
<=1
<1>2
<=1
Cilindros
leucocitarios Cilindros
c.epiteliales hemticos
eosinofiluria
1-2

>3

IFR=(Nao x Cro). EFNa=(Nao x Crpl)/(Napl x Cro) x 100. U: urea; Cr: creatinina, o: en orina;
pl: en plasma.
IRA funcional (prerrenal)
IRA establecida (NTA)
Osmolalidad urinaria
Densidad urinaria
Na orina (mEq/l)
Urea orina/urea plasma
Cr orina/Cr plasma
EFNa
IFR
Sedimento urinario

>500
>1020
<20
>10
>20
<1
<1
Anodino

<350
<1010
>40
<10
<15
>2
>2.5
Cilindros granulosos, hialinos.
Clulas epiteliales.

Para el ajuste de las dosis del tratamiento en pacientes con IRA debemos conocer la
funcin renal. Su clculo teniendo slo en cuenta la cifra de creatinina plasmtica
puede ser errnea y sobrevalorada. Una medida ms exacta y que podemos obtener
fcilmente en urgencias es el aclaramiento de creatinina (norma> 100ml/min) mediante la ecuacin de Cockcroft y Gault:
Aclaramiento de Creatinina = (140-Edad) x Peso / 72 x Creatinina plasmtica) (x 0.8 en mujeres).

TRATAMIENTO DEL FRA

Tras la valoracin diagnstica inicial el tratamiento depende de la etiologa del fracaso renal agudo. No cabe duda que el mejor tratamiento es la prevencin, pero iniciado ya el FRA hay que evitar que situaciones de FRA prerrenal se transformen en
FRA parenquimatoso por si peor pronstico.

733

CAPTULO 91
Siempre hay que considerar varios aspectos:
1.- TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES: IDENTIFICAR Y CORREGIR aquellas
complicaciones que, independientemente de la causa del FRA, pueden conducir a la
muerte del paciente:

EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP) por sobrecarga de volumen; dependiendo de

la situacin del paciente (grado de disnea o hipoxemia) puede intentarse el tratamiento habitual con restriccin hdrica, oxigenoterapia, vasodilatadores y diurtico
de asa a dosis alta (Furosemida 250mg iv) y si no hay respuesta diurtica existe indicacin de ultrafiltracin urgente por lo que debe ser valorado por Nefrologa. En
ocasiones precisa la intubacin del paciente y su ingreso en UVI antes de iniciar el
procedimiento.

HIPERPOTASEMIA: Es ms frecuente en las formas oligricas. La sepsis, la rabdomiolisis, la uropata obstructiva, el uso de AINE, IECA o diurtico ahorrador de potasio son factores predisponentes o desencadenantes. Si la cifra es <6,5mEq/l, el
paciente mantiene diuresis y el ECG es normal o slo aparece un aumento de la onda T, puede tratarse de forma conservadora monitorizando el ECG. En caso contrario est indicada la hemodilisis.
2.- TRATAMIENTO SINDRMICO:
2.1.- MANEJO DEL AGUA CORPORAL. Hay que mantener al enfermo normohidratado.
Consideraremos el estado de hidratacin previo, las prdidas y las necesidades actuales.
Para medir la diuresis si el paciente est consciente, con buen estado general y orina espontneamente no es necesario el sondaje vesical, en caso contrario o si sospechamos
uropata obstructiva baja debemos colocar una sonda vesical. Cuidado con la hematuria ex vacuo!
En el FRA prerrenal: el tratamiento va dirigido a restaurar una adecuada presin de
perfusin y depende de la causa desencadenante. Hay que suspender toda medicacin que haya podido contribuir a su desarrollo (AINE, IECA, diurticos, etc):

Si hay prdida de volumen extracelular hay que corregirlo con infusin iv de lquidos semejantes a los que se han perdido (soluciones salinas isotnicas o biderivados). La velocidad de infusin depender del grado de deshidratacin y el estado
circulatorio del paciente (precaucin en pacientes ancianos y cardipatas), puede
administrarse la mitad del dficit calculado en las primeras 24 horas (dficit de volumen extracelular = 0,2 x peso(Kg) x (Hto/Hto normal 1) aadiendo las prdidas
habituales (insensibles, diuresis, diarrea...) o iniciar un ritmo de 70-100 ml/h. Si hay
que hacerlo ms rpido (shock) o hay riesgo de insuficiencia cardaca secundaria a
la sobrecarga de volumen, se debe controlar la reposicin midiendo la presin venosa central (PVC) o incluso en UVI con catter de Swan-Ganz. Hay que reevaluar
al paciente a las 4-6 horas. Una vez alcanzado un volumen circulante eficaz adecuado, PVC + 6-8 cm de agua, pueden administrarse, a dosis moderadas o altas,
por ejemplo 80-250mg furosemida o 25-50g manitol iv, con lo que a veces se consigue transformar el FRA oligrico en no oligrico. Si no hay respuesta diurtica y
funcional hay que pensar en que se ha producido dao parenquimatoso y no insistir en la hidratacin ni tampoco con los diurticos. En estas circunstancias hay que
ajustar los aportes a las prdidas y evitar sobrecargas de volumen innecesarias.

Si hay un aumento del lquido corporal total y disminucin del volumen circulante
eficaz (insuficiencia cardiaca, hepatopatas, sndrome nefrtico) el tratamiento es el
de la enfermedad de base, la restriccin severa de agua y sal, la utilizacin cuida-

734

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

dosa de expansores de volumen y el uso de diurticos evitando los ahorradores de

potasio.

En los casos en los que hay disminucin del volumen circulante eficaz (shock sptico) tras la expansin de volumen hay que utilizar drogas vasopresoras, drenajes, y
otras excretas). En un paciente normohidratado aportaremos un volumen diario similar a la diuresis ms las prdidas insensibles (800-1000 cc). Utilizaremos diurticos de asa (Furosemida o Torasemida) para forzar la diuresis. Si estas medidas no
consiguen evitar la sobrecarga de volumen est indicada la ultrafiltracin.
En el FRA parenquimatoso: cuando hay oliguria utilizaremos diurticos de asa (Furosemida o Torasemida) para forzar la diuresis. Si no se logra, restriccin hdrica.
Hay que ajustar los aportes hidrosalinos a las prdidas diarias del enfermo (diuresis, prdidas insensibles, drenajes y otras excretas). En un paciente normohidratado
aportaremos el volumen de la diuresis ms las prdidas insensibles (800-1.000cc).
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos y tratamiento precoz de las infecciones. Si estas medidas no consiguen evitar la sobrecarga de volumen est indicada
la ultrafiltracin.
En el FRA postrenal: si sospechamos uropata obstructiva baja debemos colocar una
sonda vesical. Cuidado con la hematuria exvacuo!
2.2.- TRASTORNOS ELECTROLTICOS Y DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE.
Las alteraciones que encontramos con ms frecuencia son las hiperpotasemia y la acidosis. Si el trastorno es severo puede precisar hemodilisis. Puede haber hipo o hipernatremia, dependiendo de la situacin del volumen corporal y del tratamiento posterior del
FRA. La hipocalcemia siempre hay que descartarla y tratarla en su caso con suplementos de calcio, se acompaa generalmente de hiperfosforemia que se trata con quelantes
clcicos (carbonato clcico 2,5-10 gr/da) o quelantes alumnicos (hidrxido de aluminio 2-9 gr/da) o dilisis si es severa (FRA por lisis tumoral). La hipercalcemia slo aparece en la IRA si hay otra patologa asociada por ejemplo en el mieloma mltiple.
2.3.- NUTRICIN: es precisa una nutricin adecuada, ya que la malnutricin se asocia
a una mayor morbi-mortalidad, preferiblemente oral y si no es posible enteral o parenteral, con un aporte calrico de 30.35 Kcal/Kg/da y proteico de 1gr/Kg(da en situacin estable. Es necesario ajustar la ingesta de sal y agua para equilibrar las prdidas.
La ingesta de sodio recomendada en un FRA oligrico es de 35.75 mEq/da o lo que es
lo mismo una dieta sin sal y el aporte de potasio debe ser el mnimo posible (el contenido en las protenas de la dieta).
3.- TRATAMIENTO ETIOLGICO: debe ir dirigido a la enfermedad responsable del FRA.
Retirar siempre los frmacos potencialmente nefrotxicos (NTA, NTIA). Tratamiento especfico de cada entidad, por ejemplo, el tratamiento inmunosupresor en algunas patologas glomerulares. La uropata obstructiva siempre debe descartarse en Urgencias y
tratarse en su caso mediante la derivacin de la va (sondaje vesical, nefrostoma o catter endoureteral).
4.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES: las ms frecuentes son las infecciosas, hay
que diagnosticarlas y tratarlas precozmente. Evitar las hemorragias digestivas por lceras de estrs con el uso de antagonistas H2 (Ranitidina 150 mg vo o 50 mg iv cada 12
horas). Valorar el tratamiento de la anemia, de origen multifactorial, con eritropoyetina.
En ocasiones es precisa la transfusin de hemates concentrados por anemia severa.

735

CAPTULO 91
5.- POSIBLES CAMBIOS DE MANEJO DEL FRA EN EL FUTURO: no debemos dejar pasar
por alto los ltimos estudios que sobre la utilidad del tratamiento diurtico en el FRA han
tenido lugar en los ltimos meses siendo caldo de cultivo para nuevas investigaciones.
Aunque todava queda mucho por decir, y los estudios realizados en este campo tienen
muchas limitaciones, las conclusiones a las que se est llegando son las siguientes:
Se est determinando que el uso de diurticos puede asociarse a un mayor riesgo de
muerte y de insuficiencia renal irreversible en enfermos crticos con FRA por: su propio
efecto, conllevar un retraso en la realizacin de la dilisis (provocando sobrecarga de volumen y mayor nivel de uremia) y por otros factores desconocidos.
No se trata de abandonar el uso de diurticos tan utilizado hasta hoy, pero si modificar
sus indicaciones en el tratamiento del FRA, llegando incluso a ser desaconsejado su uso
en algn artculo.
Figura 91.1: Tratamiento del FRA
FRACASO RENAL AGUDO.
TRATAMIENTO ESPECFICO
FRA RENAL (NTA)

FRA PRERRENAL

Disminucin del
volumen
extracelular

Expandir volemia
(mantener PVC 514 cm H2O)

Diuresis
adecuada

Seguimiento y
observacin

Aumento lquido corporal y

disminucin volumen circulante

Restriccin de H20 y sal.

Expandir volemia con
cuidado.
Uso de diurticos (no
ahorradores de K)

Diuresis
insuficiente

Furosemida a
dosis altas

Diuresis insuficiente

Furosemida 80-120mg.
Corregir
tnos.hidroelectrolticos.
Ajustar los aportes a las
prdidas diarias.
Tratamiento etiolgico.
Tratamiento precoz de
las infecciones.

Diuresis
adecuada

Diuresis
insuficiente

Seguimiento y
observacin

Restriccin
hdrica.
Dilisis

No hidratacin ni diurticos.
Ajustar los aportes a las prdidas

Otros estudios encaminados al tratamiento de la NTA estn en marcha planteando la

utilidad de nuevos frmacos. Entre ellos: fenoldopan (agonista selectivo de los receptores dopaminrgicos), antagonistas del factor de activacin de plaquetas, bloqueadores de los receptores de adenosina, anticuerpos contra determinadas molculas de

736

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

adhesin... Todos ellos tratamientos fisiopatolgicos que siendo prometedores experimentalmente, quedan pendientes de resultado en estudios clnicos.
El futuro debe ir encaminado a la prevencin de la lesin tubular ms que a la regulacin de los mecanismos compensadores que se ponen en funcionamiento cuando
aquella ha ocurrido, portando, de esta manera, importancia relevante el tratamiento
del FRA en el servicio de urgencias.
6.- TRATAMIENTO CON DILISIS: de todos los fracasos renales agudos el 30-40%
precisan dilisis. El retraso en el inicio de la terapia con dilisis puede tener efectos
adversos al poder provocar empeoramiento de los sistemas respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso central y funcin inmune, debido a la sobrecarga de volumen
y los efectos de la uremia. Las indicaciones son fundamentalmente:
1) Retencin nitrogenada severa
2) Acidosis metablica severa (bicarbonato srico<10mEq/l despus de administrar bicarbonato)
3) Hiperpotasemia txica a pesar del tratamiento.
4) Insuficiencia cardaca congestiva/EAP por sobrecarga de volumen, rebelde al
tratamiento diurtico.
5) Cuando es preciso, durante el tratamiento, infundir grandes volmenes de lquidos (nutricin parenteral, tratamiento de una hipercalcemia, etc.).
6) Presencia de convulsiones, ditesis hemorrgica, pericarditis, enteropata o encefalopata urmicas.
Figura 91.2: Tratamiento del FRA
FRACASO RENAL AGUDO.
TRATAMIENTO DE SOPORTE

ACIDOSIS

Bicarbonato oral o iv.

Mantener
HCO3>15mmol/l.

K< 6.5mEq/l
Resinas intercambio
catinico.
Restriccin de K

HIPONATREMIA

SOBRECARGA
DE VOLUMEN

Restriccin hdrica.

CONTROL INGESTA
DE SAL Y AGUA.
CONTROL DEL PESO.
DIETA

Restriccin de
sal + diurticos.
HIPERPOTASEMIA

K>7

K 6.5-7

Aadir:
Gluconato clcico.
Dilisis.

Aadir: Bicarbonato.
S. glucosado + insulina.
(Gluconato clcico iv).

737

CAPTULO 91
BIBLIOGRAFA
Liao F, J. Pascual, Caramelo C, Lpez Farr A, Rodrguez Puyol D. Fracaso renal agudo.
En: Hernando Avendao L, editor. Nefrologa clnica. 1 Ed. Madrid: Panamericana; 1997.
P.481-526.
Liao F, Pascual J. Insuficiencia renal aguda. En: Lorenzo Sellars V, editor. Manual de Nefrologa clnica, dilisis y trasplante renal. 1 Ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998.
P.105-141.
Burton David Rose, editor. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 4 Ed.
New York: Mc Graw Hill; 1994.
Approach to the patient with renal disease including acute renal failure. Up to Date 2002.

739

CAPTULO 92

Captulo 92
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN URGENCIAS
M. J. Led Domnguez - A. Roca Muoz
INTRODUCCIN
Insuficiencia renal crnica (IRC) es la disminucin del filtrado glomerular (FG) irreversible, con la consiguiente retencin de productos txicos por prdida de la capacidad
excretora y reguladora del metabolismo hidrosalino y cido-base, y disminucin de la
actividad endocrinolgica renal, que determinan el sndrome urmico (cuadro 92.1).
Los trastornos comienzan a aparecer cuando el FG es inferior a 30-40 ml/min.
Las causas ms frecuentes de IRC son: diabetes, hipertensin arterial y glomerulonefritis
crnica. Otras menos frecuentes son: patologa intersticial, uropata obstructiva, enfermedades sistmicas (lupus, mieloma...), enfermedades heredo-familiares (poliquistosis...).
Cuadro 92.1 Trastornos en la insuficiencia renal crnica
Alteraciones del equilibrio cido-base e hidroelectrolticas (acidosis metablica, hiper-hipo-

natremia, hiperpotasemia)

Alteraciones cardiovasculares:

- hipertensin arterial
- arteriosclerosis
- insuficiencia cardaca
- pericarditis
Alteraciones seas y del metabolismo calcio-fsforo:
- ostetis fibrosa (hiperparatiroidismo secundario)
- osteomalacia (intoxicacin alumnica)
- enfermedad sea adinmica
Alteraciones hematolgicas:
- anemia normoctica normocrmica
- trastornos de la coagulacin (ditesis hemorrgica)
Alteraciones neurolgicas:
- polineuropata urmica
- sndrome de las piernas inquietas
- calambres musculares
- encefalopata urmica (asterixis, convulsiones, coma)
Alteraciones gastrointestinales:
- anorexia
- nuseas y vmitos
- hemorragia digestiva
- pancreatitis aguda
- estreimiento

El tratamiento habitual del paciente con insuficiencia renal es el siguiente:

a) Intentar frenar la progresin de la IRC mediante: dieta hipoproteica; control de la
hiperglucemia y la hiperlipidemia (dieta y frmacos); control de la hipertensin
arterial, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los
antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II) son renoprotectores,
pero pueden producir deterioro de la funcin renal, por lo que se debe tener especial cuidado en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 20
ml/min y en situaciones que conllevan una disminucin del flujo glomerular (nefropata isqumica, uso de antiinflamatorios no esteroideos y diurticos, etc) y
pueden tambin producir o agravar una hiperpotasemia.

740

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

b) Corregir las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: se ajusta

la ingesta hdrica segn la patologa y se administran diurticos si es necesario
(los diurticos de asa son de eleccin, una dosis inicial de Furosemida 40-80
mg/da Torasemida 10-20 mg/da); se previene o trata la hiperpotasemia con
la restriccin de alimentos ricos en potasio, correccin de la acidosis metablica
y resinas de intercambio inico (poliestireno Sulfonato clcico, 10-80 mg/da); se
corrige la acidosis metablica cuando el bicarbonato srico es inferior a 20 mEq/l
(se administrar bicarbonato sdico oral en dosis de 1 a 8 gr/da).
c) Control del metabolismo calcio-fsforo: es precisa una dieta baja en fsforo y administrar el aporte de calcio necesario con carbonato o acetato clcico (dosis desde 400 mg/da) que adems actan como quelantes del fsforo. Si no se corrige
la hiperfosforemia a veces hay que administrar quelantes, se utiliza Sevelamer
que es un polmero que no se absorbe en el tubo digestivo (406-806 mg cada 8
horas como dosis inicial), se desaconseja el hidrxido de aluminio como quelante (por el riesgo de sobrecarga de aluminio) y se debe evitar el uso de otros frmacos que contengan magnesio; el tratamiento de eleccin para prevenir y tratar
el hiperparatiroidismo son los derivados de la vitamina D (Calcitriol 025-050
mcg a das alternos), una vez corregida la hiperfosforemia, en las situaciones de
hiperparatiroidismo secundario no controlado mediante el tratamiento farmacolgico es necesaria la paratiroidectoma quirrgica.
d) Tratamiento de la anemia: siempre hay que descartar la existencia de ferropenia,
dficit de vitamina B12 y/o cido flico y en su caso iniciar el tratamiento sustitutivo. Una vez corregidos y si es necesario se administrar Darbepoetina alfa (dosis de inicio de 0.45 mcg/Kg en inyeccin subcutnea semanal). El objetivo es
mantener la cifra de hemoglobina a 12 gr/dl. Se ha limitado el uso de Eritropoyetina alfa por va subcutnea por el riesgo de anemia aplsica severa de origen
inmunolgico.
e) Tratamiento renal sustitutivo: con frecuencia, a pesar de las medidas de proteccin
de la funcin renal y del tratamiento farmacolgico, dicha funcin va empeorando con el consiguiente descenso en el aclaramiento de creatinina, decidiendo, tras
una evaluacin individualizada del paciente, incluirlo en un programa de dilisis
cuando ste es 10-15 ml/min e incluso antes, si su situacin clnica lo precisa.
Los mtodos utilizados son: hemodilisis (generalmente tres sesiones semanales
de 3-4 horas de duracin, en sus diferentes tcnicas) y dilisis peritoneal, que
puede ser continua ambulatoria (DPCA) automtica (DPA).
EVALUACIN DEL PACIENTE EN URGENCIAS
1- El paciente con insuficiencia renal puede acudir a Urgencias por varias patologas:
a) Enfermedad comn: cuya actitud diagnstica y de tratamiento es similar a la
de un paciente no renal pero SIEMPRE ajustando el tratamiento a su funcin
renal (sueroterapia, dosis de frmacos) y evitando la administracin de nefrotxicos en la medida de lo posible (frmacos, contraste iodado).
b) Enfermedad primaria causante de su insuficiencia renal: sntomas y signos que
se derivan de la patologa de base del paciente, por ejemplo: fiebre, dolor articular y erupciones cutneas si se trata de una conectivopata, hemoptisis si es
un sndrome de Goodpasture, descompensacin glucmica si diabetes
c) Sntomas y alteraciones propias de la insuficiencia renal:
- sndrome urmico: nuseas, vmitos, hiporexia, fatiga, debilidad, hipotermia, alteracin del estado mental (incluso coma), y signos como palidez te-

741

CAPTULO 92
rrosa, prurito, fetor urmico o amoniacal, roce pericrdico en la pericarditis
urmica, pie o mano pndulos en neuropata motora urmica
- anemia: astenia, fatigabilidad, palpitaciones(en muchas ocasiones con la
correccin de la anemia disminuyen los sntomas urmicos, mejora la tolerancia al ejercicio, e incluso hay mejora de la funcin cognitiva).
- otras como: hiperpotasemia, acidosis metablica, sobrecarga de volumen en
forma de insuficiencia cardaca-edema agudo de pulmn, hipertensin arterial (HTA), hiper-hiponatremia, hiperuricemia, intoxicacin farmacolgica
2- En su valoracin, cuando realizamos la historia clnica hay que tener en cuenta lo
siguiente:
a) Anamnesis:
- Siempre interrogar sobre antecedentes familiares de nefropata, y antecedentes personales de HTA, enfermedades y factores de riesgo cardiovascular,
diabetes mellitus, otras enfermedades sistmicas, infecciones del tracto urinario (ITU) de repeticin, litiasis renal y tratamiento actual.
- Causa de la IRC y su situacin previa (si es posible comprobar los datos analticos ms recientes).
- Es muy importante saber si el paciente precisa ya tratamiento renal sustitutivo, y si es as, que tipo de tratamiento recibe, si ste es hemodilisis cundo
ha recibido su ltima sesin.
- Historia actual: adems de interrogar al paciente sobre el motivo de consulta, hay que valorar su situacin cardiovascular y su historia nefro-urolgica
(nicturia, hematuria macroscpica, sndrome miccional, oliguria, episodios
de litiasis o de ITU)
b) Exploracin fsica: muy importante es la medida de la tensin arterial y de la
frecuencia cardaca, as como valorar el estado del volumen extracelular (sobrecarga o depleccin), y si presenta soplos vasculares. Puede presentar deterioro nutricional, alteracin de la coloracin cutnea, signos de rascado, tendencia a ditesis hemorrgica
Si el paciente es portador de un acceso vascular para hemodilisis (fstula arterio-venosa o catter central) o de un catter peritoneal, hay que comprobar
que est en buen estado y evitar su manipulacin.
c) Exploraciones complementarias:
- Sangre: hemograma, estudio de coagulacin, iones, urea, creatinina, glucosa,
calcio, gasometra (venosa o arterial, segn la situacin clnica del paciente).
- Orina: sedimento, iones
- ECG siempre (valorar signos de hiperpotasemia txica)
- Tcnicas de imagen: Rx trax y ecografa abdominal (valorar tamao renal,
descartar patologa obstructiva), Rx abdomen en ocasiones
ACTUACIN EN URGENCIAS
1- Avisar siempre a NEFROLOGA para valoracin del paciente, sobre todo ante
aquellos que ya reciben tratamiento sustitutivo o presentan un CCr 20 ml/min,
y ante situaciones que puedan requerir hemodilisis urgente (insuficiencia cardiaca-edema agudo de pulmn e hiperpotasemia txica).
2- Valorar si existe o no deterioro agudo de la funcin renal, y si existen factores que
hayan contribuido o causado dicho deterioro que podamos corregir (ver captulo
IRA):

742

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Obstruccin de las vas urinarias: es la causa ms frecuente de deterioro agudo de la funcin renal, aumentando el riesgo en determinados pacientes como
los ancianos, diabticos o enfermos neurolgicos (vejiga neurgena). Se debe
realizar una ecografa renal, previo sondaje vesical.
Infeccin urinaria o sistmica.
Disminucin del flujo sanguneo arterial eficaz, por ejemplo en situaciones de
deplecin de volumen, insuficiencia cardiaca
Alteraciones de la presin sangunea (hiper-hipotensin arterial).
Alteraciones del filtrado glomerular, por ejemplo, en el tratamiento con IECA o
inhibidores de las prostaglandinas (AINE).
Hipercalcemia e hiperuricemia.
Alteraciones vasculares, como trombosis de la vena renal, estenosis de la arteria renal, enfermedad ateroemblica,etc.
Agentes nefrotxicos, investigar sobre la ingesta de nuevos frmacos, el consumo de drogas, el empleo de contrastes
Otros (ciruga, traumatismo, etc.)
3- Ajustar meticulosamente la dosis del frmaco a tomar y evitar dentro de lo posible la administracin de nefrotxicos. Asegurar un control frecuente de la funcin
renal y los iones en pacientes en los que se decide tratamiento con IECA o ARA II
y tratar de evitar su asociacin con diurticos ahorradores de potasio y AINE.
BIBLIOGRAFA:
Allen C. Alfrey. Chronic renal disease. En: Schrier RW, editor. Manual of Nephrology. 4 ed.
Boston: Little, Brown and Company; 1995. p. 152-160.
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Martn de Francisco AL. Sistemtica diagnstica en el enfermo con insuficiencia renal crnica. En: Hernando Avendao, editor. Nefrologa clnica. 1 ed. Madrid: Panamericana;
1997. p. 529-534.
Signs and symptoms of uremia. En: Rose BD, Black RM, editores. Clinical problems in Nephrology. 1 ed. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p. 497-523.
Montolu Duran J, Lorenzo Sellars V. Insuficiencia renal crnica. En: Lorenzo Sellars, editor. Manual de Nefrologa Clnica, Dilisis y Trasplante renal. 1 ed. Madrid: Harcourt Brace de Espaa; 1998. p. 183-213.

743

CAPTULO 93

Captulo 93
CRISIS RENOURETERAL

J. L. Cea Soria - S. Buitrago Sivianes - E. Buenda Gonzlez

INTRODUCCIN
La crisis renoureteral aguda o clico nefrtico es un sndrome que consiste en la aparicin brusca de dolor secundario a una alteracin dinmica o mecnica que condiciona una distensin de la va urinaria.
ETIOLOGA DE LA CRISIS RENOURETERAL
La causa ms frecuente de clico nefrtico es la litiasis urinaria (90% de los casos). El
resto pueden ser debidos a otras causas de obstruccin ureteral: intrnsecas, extrnsecas o lesiones ureterales propiamente dichas.
1. Obstrucciones ureterales intraluminales:
Litiasis: Enclavamiento de clculo pilico.
Emigracin de clculo ureteral.
Eliminacin de cristales precipitados.
Post-litotricia extracorprea.
Hematuria con cogulos: Tumor de vas urinarias.
Tuberculosis.
Infarto renal.
Hidatiduria.
Eliminacin de fragmentos tumorales.
Necrosis papilar.
2. Estenosis Ureterales por lesin ureteral:
Congnitas (estenosis de la unin pieloureteral, ureterocele)
Tuberculosis.
Post-ciruga.
Tumores.
3. Compresiones ureterales de causa extrnseca:
Vasculares (aneurisma).
Enfermedades benignas y malignas del aparato genital femenino.
Enfermedades gastrointestinales (apendicitis, diverticultis)
Procesos retroperitoneales.
Tumores malignos vsico-prostticos
CRITERIOS DIAGNSTICOS EN URGENCIAS
El diagnostico de clico nefrtico se basa en:
1) La clnica: dolor agudo paroxstico localizado en fosa renal, irradiado por el
trayecto ureteral hasta genitales. Se puede acompaar de sntomas vegetativos
(nuseas, vmitos, sudoracin, palidez).
La presencia de clculos en urter yuxtavesical origina un sndrome miccional irritativo que se manifiesta por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.
Segn la altura en la que se localice el dolor ureteral ste puede irradiarse a distintas zonas:

744

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Dolor ureteral superior puede irradiarse al testculo o a los labios vulvares homolaterales.
Dolor ureteral medio se irradia al hemiabdomen inferior o la zona inguinal.
Dolor ureteral inferior se irradia a la regin suprapbica o a la uretra distal.
2) Exploracin fsica: el abdomen puede presentar cierta defensa voluntaria, la
puo percusin renal puede ser positiva motivo por el cual hay que realizarla
con extrema suavidad. Puede existir una marcada hiperalgesia en el ngulo
costo-vertebral y en el flanco.
3) Exploraciones complementarias:
Presencia de microhematuria en el sistemtico de orina.
Posible visualizacin del clculo en la radiografa simple de abdomen. La no
visualizacin no excluye la presencia de litiasis, pues la radiotransparencia o la
radiodensidad dependen tanto de la composicin como del tamao del clculo.
Para establecer el diagnstico de clico nefrtico deben cumplirse dos de los tres criterios siguientes:
1. Clnica compatible.
2. Exploracin fsica positiva.
3. Presencia de microhematuria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Sedimento urinario: hallazgos habituales de cristaluria, micro o macrohematuria y
leucocitos (con o sin infeccin asociada).
- Hemograma, estudio de coagulacin y bioqumica elemental ante la sospecha de
complicaciones.
- Radiografa simple de abdomen:
Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.
Discreto aumento de la silueta renal.
Posibles imgenes radiopacas sugestivas de clculos. A veces aparecen imgenes de densidad calcio que no son clculos (flebolitos, adenopatas calcificadas), y ser necesario obtener proyecciones oblicuas derecha o izquierda.
- Ecografa abdominal:
Indicacin: clico nefrtico resistente a tratamiento, fiebre, leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Hallazgos: valoracin del grado de ectasia pielocalicial, causa de la obstruccin
(cuando se localiza en rin o urter proximal).
- Urografa intravenosa (se realiza de forma diferida):
Indicacin: cuando la obstruccin sea por obstculo radiotransparente, para valorar la repercusin de la obstruccin sobre el sistema excretor renal.
Hallazgos: abolicin o retraso funcional del rin obstruido, caractersticas y nivel del obstculo, grado de dilatacin.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la crisis renoureteral suelen deberse a tres problemas:
a. La distensin de la va urinaria puede provocar una nefropata obstructiva que
sera responsable de una atrofia progresiva y una falta de funcionamiento del
parnquima renal.
b. La anuria puede producirse de modo reflejo o bien por obstruccin bilateral de
la va urinaria.

745

CAPTULO 93
c. La infeccin puede acompaar a la crisis renoureteral e incluso ser origen de un
cuadro sptico. La sospecha de un cuadro sptico asociado a un proceso obstructivo obliga a maniobras endourolgicas inmediatas (cateterismo ureteral o
nefrostoma).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuadro 93.1: Diagnstico diferencial
Procesos renales
Procesos digestivos

Procesos ginecolgicos
Procesos vasculares
Patologa osteomuscular
Procesos extraabdominales

Cuadros embolgenos arteriales

Apendicitis
Diverticulitis aguda
Pancreatitis aguda
Isquemia mesentrica
Compresin por quistes ovricos
Torsin de quiste ovrico
Anexitis
Embarazo ectpico
Isquemia mesentrica
Aneurisma de aorta
Causa osteomuscular de lumbalgia aguda
Infarto agudo de miocardio

CRITERIOS DE INGRESO
Dolor rebelde al tratamiento mdico. Se incluye dentro de este concepto tanto la
no mejora del cuadro clnico tras tratamiento correcto como el carcter recidivante del mismo en un corto espacio de tiempo.
Sospecha de uropata obstructiva.
Sospecha de sepsis.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de tener un paciente con un clico nefrtico en Urgencias se administrarn:
1. Analgsicos menores como primer escaln teraputico va parenteral (i.m. o i.v.):
Metamizol magnsico a dosis de 2 gr diluido en 100 cc de suero fisiolgico
2. Se puede asociar un ansioltico va i.m., tipo Diazepam a dosis de 10 mg, se
puede mezclar con el analgsico.
3. AINEs, se pueden utilizar como primer escaln o asociados a los analgsicos,
son frmacos inhibidores de las prostaglandinas que estn implicadas en la fisiopatologa del cuadro. Entre ellos: Diclofenaco sdico a dosis de 75 mg va
i.m., Dexketoprofeno trometamol a dosis de 50 mg, diluido, va i.v. o i. m..
4. Ante la persistencia del cuadro clnico, pasaramos a los analgsicos mayores:
opiceos o neurolpticos, como Clorhidrato de petidina, a dosis de 50 mg va
subcutnea.
5. Si el dolor no cede puede realizarse la infiltracin del rea de Head con un
anestsico local sin vasoconstrictor como Mepivacaina al 1%
Tratamiento al ingreso:
1. Si existe uropata obstructiva resistente a tratamiento mdico, datos de sepsis o
anuria (pacientes monorrenos) se debe realizar derivacin urinaria urgente:
- Cateterismo ureteral: cuando se evidencie la causa de la obstruccin y sea posible tcnicamente.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Nefrostoma percutnea: cuando existe dilatacin del sistema excretor sin evidenciarse la causa, cuando fracasa el cateterismo ureteral.
- Tratamiento etiolgico: se har de forma diferida (litotricia, ciruga).
2. Dieta absoluta o blanda segn tolerancia.
3. Tratamiento sintomtico: analgsicos va parenteral de forma pautada, AINEs
va oral o parenteral, antiemticos, etc.
4. Si existe sospecha de infeccin o cuadro sptico se asociarn antibiticos de forma emprica (ver captulo de Infecciones del Tracto Urinario).
Tratamiento domiciliario:
El objetivo del tratamiento mdico es el control del dolor y favorecer la expulsin de
la litiasis.
Dieta con abundantes lquidos (3-4 litros), recomendando la restriccin hdrica
en el periodo de dolor agudo.
Calor local seco (aplicacin de manta elctrica o bolsa de agua caliente sobre
la zona afecta).
Analgsicos va oral: Metamizol magnsico a dosis de 575 mg cada 6-8 horas,
de forma pautada o Tramadol en comprimidos de liberacin prolongada (retard), a dosis de 100 150 mg cada 12 horas.
Asociando AINEs va oral: por ejemplo Diclofenaco a dosis de 50 mg cada 8
horas.
Si existe riesgo de infeccin se puede realizar profilaxis con quinolonas o Amoxicilina/Clavulnico va oral, 7 das.
BIBLIOGRAFA

Jimnez Leiro JF, Sampietro Crespo A. Clico Nefrtico. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2002. p. 489-492
Medina Lpez R, Garca Matilla F. Dolor urolgico. En: Garca Matilla F, editor. Patologa
urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 217-27.
Chinarro Almazara J, Hermida Gutirrez JF, Moreno Sierra J, Silmi Moyano A. Uropata
obstructiva supravesical. Crisis renoureteral. En: Resel Estvez L, Esteban Fuentes M, editores. Urgencias en Urologa, manual para residentes. 1 ed. Madrid: Jarpyo Editores; 1995.
p.155-65.
George W. Drach. Litiasis urinaria: Etiologa, diagnstico y manejo mdico. En: Walsh, Retik, Stamey, Vaughan, editores. Campbell Urologa. 6 ed. Buenos Aires: Panamericana;
1994; 2068-2089.
Barbudo Merino J, Jimnez Murillo L, Prieto Castro R, Requena Tapia MJ, Montero Prez FJ.
Clico renoureteral. Actitud diagnostica y teraputica de urgencia. En: Jimnez Murillo L,
Montero Prez FJ, editores. Manual de urgencias: Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 2 ed. Madrid: 2001. p. 473-475

747

CAPTULO 94

Captulo 94
HEMATURIA
E. Rubio Hidalgo - E. Buenda Gonzlez
INTRODUCCIN
La hematuria es una de las principales causas de consulta urolgica en Urgencias, ya
que es un sntoma que suele alarmar mucho. Lo primero que hay que hacer es tranquilizar al paciente. Lo segundo es descartar la repercusin general del sangrado y
orientar la etiologa. Posteriormente se ha de hacer un estudio completo, puesto que
aunque la hematuria responde a mltiples etiologas, puede ser debida a un proceso
tumoral del tracto urinario, sobre todo en varones mayores de cincuenta aos. Es motivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60% de los
pieloureterales y del 84% de los vesicales.
CONCEPTOS
Hematuria: emisin simultnea de sangre y orina durante la miccin.
Microhematuria: se considera patolgica la presencia de ms de 2-3 eritrocitos
por campo de 400 aumentos en el sedimento.
Macrohematuria: a partir de 100 hemates por campo se comienza a distinguir
la hematuria a simple vista.
Uretrorragia: sangrado a travs de la uretra, independientemente de la miccin.
Sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra.
Pseudohematuria o falsa hematuria: caractersticas organolpticas de la orina que
le dan un color rojizo que nos puede llevar a confusin. Se deben a pigmentos endgenos, alimentos, frmacos,... y tambin a la confusin que puede crear la mezcla de la orina con sangre procedente del aparato genital femenino.
En este captulo hablaremos de la hematuria macroscpica no traumtica, quedando
fuera la microhematuria, que ha de ser objeto de los mismos estudios que la macroscpica. As mismo, ante cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo y presente hematuria, hay que determinar el nivel del tracto genito-urinario lesionado y la
actuacin teraputica ser sobre ella.
ETIOLOGA
En el Servicio de Urgencias es muy importante descartar que la hematuria repercuta
en el estado general del individuo; pero lo es tambin el hacer una buena orientacin
al diagnstico etiolgico, que facilite posteriormente el diagnstico exacto. Para ello
contamos con la historia clnica, que con una buena anamnesis y exploracin fsica,
nos aportar mucha informacin.
Urolgica: es la ms frecuente en Urgencias. Suele ser una hematuria con cogulos, y le acompaa la clnica del proceso subyacente. Las causas ms frecuentes
son: litiasis, neoplasias, ITUs, e hiperplasia benigna de prstata. Ante toda hematuria asintomtica, caprichosa, con cogulos, intensa, debemos sospechar un proceso tumoral.
No urolgica: suele ser una hematuria sin cogulos (por presencia de uroquinasa)
y sin alteraciones miccionales, asociado a una intensa proteinuria.

748

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 94.1: Causas de falsa hematuria

1. Hemorragia vaginal
2. Ficticia

- Sd Munchausen.
- Drogadiccin.

3. Alimentos

- Setas.
- Remolachas.
- Moras...

4. Frmacos

Laxantes: fenoftalena).
Anticoagulantes orales.
Tranquilizantes: fenotiacina.
Analgsicos: ibuprofeno.
Antiparkinsonianos: levodopa.
Anticonvulsivantes: fenitona.
Antibiticos: sulfamidas, nitrofurantona,
metronidazol, rifampicina.

5. Pigmentos endgenos

Mioglobina.
Hemoglobina.
Porfirinas.
Bilirrubinas.
Uratos.

EVALUACIN EN URGENCIAS
Se debe determinar la gravedad del cuadro y guiar hacia un diagnstico etiolgico,
mediante un estudio bsico.
a) HISTORIA CLNICA. Ha de ser lo ms detallada posible, puesto que nos dar gran
informacin. En la anamnesis hemos de ser exhaustivos al preguntar sobre:
Caractersticas de la hematuria: inicial sugiere origen uretral, total sugiere nefropata, terminal sugiere origen vesical.
Sintomatologa sistmica y genitourinaria acompaante: sndrome miccional,
dolor clico, edemas...
Medicamentos, factores de riesgo y antecedentes familiares.
Cuadro 94.2: Datos clnicos que orientan a la procedencia del sangrado
Sangre roja con cogulos
Sangrado no uniforme
Dolor
Sndrome miccional
Cilindros eritrocitarios
Dismorfia eritrocitaria
Urografa

Glomerular

Vas urinarias

+
+
+++
+++
Normal

+++
+++
+++
+++
Anormal

En la exploracin se incluye la toma de constantes vitales (T, TA, FC), inspeccin

de genitales externos (cuerpos extraos, litiasis uretral, condiloma, sangrado vaginal...), palpacin abdominal (globo vesical, masas...), bsqueda de otros signos (edemas, petequias...) y el tacto rectal, obligatorio en todo paciente que acude a Urgencias por hematuria, evaluando masas rectales, patologa prosttica o en la pared
vesical posterior.

749

CAPTULO 94
HEMATURIA DE CAUSA UROLGICA (CON COGULOS, CASI SIEMPRE):

Infecciones urinarias (25%).

Las cistitis hemorrgicas se acompaan de sndrome

miccional (disuria, polaquiuria y tenesmo).

Litiasis urinarias (20%).

Dolor agudo, tipo clico, en fosa renal, flanco o fosa iliaca,

que irradia a abdomen anterior o genitales.

Tumores (15%):
- Parnquima renal.
- Uroteliales.
- Prostticos.
- Uretrales

Hematuria total, espontnea, caprichosa, indolora.

- Renal: se puede acompaar de dolor lumbar sordo y
cogulos alargados.
- Vesical: asintomtico o sndrome irritativo.
- Prosttico o uretral: sndrome obstructivo y hematuria inicial.

Otros:
- Cistopatas: cistitis intersticial, eosinoflica, rdica, postQT.
- Patologa qustica.
- Cuerpos extraos.
- Hematuria ex-vacuo.
- Traumatismos.
- Post-ciruga urolgica (frecuente post RTU).
- Post-litotricia.

Enfermedades hematolgicas:
- Defectos plaquetarios
PTI
Trombastenia
Enf de mdula sea
- Dficit de protenas de la coagulacin:
Hemofilia
Anticoagulantes orales
- Hemoglobinopatas:
Anemia de clulas falciformes
- Otras:
Escorbuto
Telangiectasias

HEMATURIA DE CAUSA NO UROLGICA:

Nefropatas:
- Primarias
Nefropata Ig A de Berguer (la ms frecuente).
GN post-estreptoccica.
GN rpidamente progresiva.
GN membrano- proliferativa.
GN proliferativa mesangial.
GN focal y segmentaria.
- Secundarias
LES
Prpura de Schlein-Henoch
Vasculitis
Endocarditis y sepsis
Amiloidosis, otros...

Otras:
- Metablicas:
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
- Vasculares:
Angiomas renales
Fstulas arteriovenosas
Trombosis/ embolia arteria renal
Trombosis de vena renal
Necrosis papilar focal
- Frmacos: Analgsicos (AINEs), Ciclofosfamida
Rifampicina, Anfotericina B, Anticoagulantes

Hematuria y signos y sntomas propios de la

enfermedad, como equimosis, hematomas...
Entre el 60-80% de pacientes anticoagulados con
hematuria macroscpica, pueden tener una
lesin urolgica importante

Son poco frecuentes.

En fase aguda suele ser macroscpica sin
cogulos; en fases de remisin suele quedar una
microhematuria persistente.
Clnica: HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis,
antecedentes de infeccin respiratoria o cutnea,
enfermedad multisistmica...
Caractersticas asociadas:
proteinuria (mayor de 1g/24h), cilindros
hemticos, dismorfia eritrocitaria (mayor del 80%
de hemates dismrficos).

- Metablicas:
Suelen ser microhematurias aisladas
- Vasculares:
En pacientes con valvulopatas, endocarditis,
manipulacin de vasos renales (arteriografa).
Clnica: dolor lumbar, sbito y agudo.
Diagnstico: ECO doppler.
Tratamiento: embolizacin selectiva del vaso

750

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

b) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante la sospecha de hematuria se ha de realizar un sedimento de orina, que confirme o descarte la presencia de sangre. Aunque a veces la simple inspeccin
macroscpica es suficiente.
Sistemtico de sangre, para descartar anemia.
Estudio de coagulacin, sobre todo si toma anticoagulantes.
Rx simple de abdomen, es la prueba de imagen de mayor rentabilidad en urgencias, ya que permite valorar las siluetas renales, la presencia de litiasis, masas (globo vesical), signos indirectos de patologa retroperitoneal, etc. Otras exploraciones como la ecografa, UIV, la TC o la arteriografa renal, tendrn
indicaciones muy precisas en Urgencias.
TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA
El tratamiento de la hematuria en Urgencias depender de la causa que la ha provocado y de la intensidad de la misma.

CONSIDERACIONES GENERALES
Cuando la hematuria est causada por la administracin de algn frmaco, ste deber ser sustituido por otro de efecto similar.
Las hematurias de causa nefrolgica no suelen ser muy copiosas, y lo importante es orientarlas adecuadamente.
En la hematuria de causa hematolgica ver captulo 68.
En las hematurias de origen urolgico:
Si es monosintomtica, moderada, no anemizante y no provoca dificultad
miccional (lo ms frecuente), nicamente debemos tranquilizar al paciente,
indicar una ingesta abundante de lquidos, reposo relativo, advertirle que ser necesario realizar un estudio urolgico completo ambulatoriamente.
Si se acompaa de otros sntomas se realizar el tratamiento especfico del
proceso.
El cncer de vejiga, la cistitis rdica o post-quimioterapia, y la hematuria exvacuo (hematuria provocada por descompresin brusca de la vejiga despus
de su distensin severa y mantenida: globo vesical) son causas de hematuria
grave (con repercusin del estado general y retencin por cogulos). Si es
necesario se transfundir y se proceder a la colocacin de una sonda vesical tipo Couvelaire o de triple va nmero 20-22 Fr para realizar un lavado
manual estril con una jeringa de 50-100 cc con SSF, intentando evacuar todos los cogulos. Posteriormente se colocar un sistema de lavado continuo
fro con suero salino.

CRITERIOS DE INGRESO
1. Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas.
2. Retencin urinaria por cogulos.
3. Hematuria recidivante.

751

CAPTULO 94
Figura 94.1: Pauta de actuacin ante la hematuria en Urgencias:
Clnica
Exploracin
Tira reactiva y/o sedimento
( - ) FALSA
HEMATURIA

(+)
Bacteriuria/
leucocituria

Microhematuria

Macrohematuria

ITU
Hemograma
Presin arterial
RX Abdomen
Hemograma

(-)

(+)

Leve/ Moderada:
+No anemizante.
+Estabilidad
hemodinmica

Grave:
+Anemizante.
+Inestabilidad
hemodinmica

NO OBSTRUCTIVA

OBSTRUCTIVA

Estudio de hemates

NEFROPATA

CAUSA UROLGICA
INGESTA HDRICA +++
TRATAMIENTO ETIOLGICO
ESTUDIO AMBULATORIO

COLOCAR SONDA VESICAL

3 VAS, LAVADO CONTINUO
INGRESO HOSPITALARIO

BIBLIOGRAFA
Segura Martn M, Lorenzo Romero JG, Salinas Snchez A. Hematuria. En: Resel Estvez L,

editor. Libro del residente. 1 ed. Madrid: Smithkline Beechman; 1998. p.45-50.

Sanz Chinesta S, Jimnez Cruz F. Microhematuria. Pautas diagnsticas. Actas Urol Esp.

1998; 22:83-93.

Snchez-Carrera Aladrn F, Leal Hernndez F, Moncada Iribarren F, Rodrguez Fernndez E,

Dez Cordero JM. Hematuria. En: Urgencias urolgicas. Tema monogrfico LXI Congreso
Nacional de Urologa. Madrid: Ene; 1996. p. 73-83.
Lowe FC, Brendler CB. Evaluacin del paciente urolgico. En: Walsh, Retik, Stamey, Vaughau, editores. Campbell Urologa. 6 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1994. p. 303-323.

752

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Sambls Garca RJ, Cabo Ripoll M, Salinas Casado J. Hematuria. En: Resel Estvez L, Este-

ban Fuertes M, editores. Urgencias en urologa, manual para residentes. 1 ed. Madrid:
Jarpyo Editores; 1995. p. 96-108.
Conde JM, Rico J, Espinosa J. Hematuria. En: Garca Prez M, Camacho Martnez E, editores. Patologa urogenital, pautas de actuacin y guas de orientacin diagnosticoteraputicas. 1 ed. Barcelona: Ediciones Mayo; 2003. p. 9-18.
Buenda Gonzlez E, lvarez Fernndez F. Hematuria. En: Julin Jimnez A, editor. Manual
de Protocolos y Actuacin en Urgencias para residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Grficas;
2002. p. 493-498.

753

CAPTULO 95

Captulo 95
UROPATA OBSTRUCTIVA

E. Rubio Hidalgo - A. Sampietro Crespo E. Buenda Gonzlez

CONCEPTO
La uropata obstructiva (UO) se define como el cese del paso de orina en alguna parte del tracto urinario (desde el rea cribosa del rin al exterior) por un obstculo mecnico o funcional, de causa congnita o adquirida.
ETIOLOGA
Existen una gran variedad de causas, siendo las ms frecuentes por edad y sexo:
Infancia
Sobre todo congnitas:
- Estenosis de la unin
pieloureteral
- Reflujo vesicoureteral
- Vejiga neurgena
- Nios: Valvas uretrales
- Nias:ureterocele
ectpico

Mujer adulta
- Embarazo
- Litiasis
- Tumores ginecolgicos

Varn adulto
- Hipertrofia benigna de
prstata (HBP)
- Litiasis
- Vejiga neurgena
(lesin medular)
- Estenosis uretrales
- Neoplasias
- Compresin vascular
(aneurisma)
- Patologa retroperitoneal
(fibrosis)

CLASIFICACIN
UO de tracto urinario superior:
Aguda
+Clico nefrtico.
+Anuria excretora.
Crnica
+Hidronefrosis.
+Megaurter.
+Ectasias renales.
UO de tracto urinario inferior:
Retencin aguda de orina.
Retencin crnica de orina.
DIAGNSTICO
Historia clnica: Una historia detallada y bien dirigida nos orientar al origen
de la UO: antecedentes, dolor, ritmo de diuresis, sntomas de tracto urinario inferior (STUI).
Antecedente de traumatismo pelviano o perineal nos orienta a etiologa uretral.
Fiebre y sndrome miccional, con tenesmo rectal, sugiere proceso infeccioso:
prostatitis aguda.
Exudado uretral y antecedentes de enfermedad de transmisin sexual, sugiere estenosis uretral inflamatoria.

754

MANUAL

o
o

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

STUI o sndrome prosttico en pacientes de edad avanzada, orienta a procesos prostticos, malignos o benignos.
Dolor en fosa renal, tipo clico, irradiado a genitales, sugiere uropata obstructiva alta, clico nefrtico.
Exploracin: es importante la palpacin abdominal, buscado masas o globo vesical, tacto rectal, puo percusin renal, auscultacin en busca de soplos abdominales, constantes vitales, etc.
Datos analticos:
En sangre: hemograma y bioqumica (iones, creatinina y urea).
En orina: sedimento (signos de infeccin, cristales...) y bioqumica.
Estudios de imagen: radiografa abdomen simple, ecografa abdominal, UIV...

CLICO NEFRTICO
Ver captulo 93.
ANURIA EXCRETORA
Se suele producir generalmente por obstruccin del urter en paciente con rin nico funcionante.
Clnica: suele estar precedido de clico nefrtico. No hay deseo miccional al estar la vejiga vaca. Sntomas de insuficiencia renal.
Diagnstico diferencial: Insuficiencia renal y prerrenal.
Pruebas complementarias:
a) Obligatorias (en Urgencias):
Estudio analtico: funcin renal y hemograma.
Rx simple de abdomen: siluetas renales, clculos...
Ecografa abdominal: dilatacin de sistema excretor, obstculo
b) Diferidas:
UIV, si la funcin renal lo permite, para visualizar el obstculo y la localizacin.
Tratamiento: Cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea.
Criterios de ingreso: Siempre.
HIDRONEFROSIS
Dilatacin de la cavidad pielocalicial. Sndrome de la unin pieloureteral.
Clnica:
Dolor en fosa renal, que suele ser fijo y persistente, de menor intensidad que
el clico nefrtico. Puede irradiar hacia genitales.
Derivado de complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, expulsin de clculos
y arenillas, insuficiencia renal crnica si es bilateral.
Pruebas complementarias:
a) Obligatorias (en Urgencias):
Analtica de sangre, sistemtico de orina y urocultivo.
Radiografa simple de abdomen: descarta clculos.
Ecografa abdominal: dibuja con gran nitidez el rbol pielocalicial y visualiza el espesor del parnquima.
b) Diferidas:
UIV: retraso en eliminacin de contraste. Dibuja el rbol pielocalicial completo.

755

CAPTULO 95
Renograma isotpico (Tc99 DTPA + Furosemida): diferencia una dilatacin
residual (sin obstculo) de una dilatacin por un proceso obstructivo. En la
obstruccin no se registra la fase diurtica.
Test urodinmico de Whitaker y Vela Navarrete: precisa nefrostoma.
Tratamiento:
Endopielotoma percutnea o transuretral.
Pieloplastia desmembrada: mediante ciruga abierta o laparoscpica.
Nefrectoma: cuando la lesin renal es irreversible.
Criterios de ingreso: en las complicadas.
MEGAURTER
Urter grande. El megaurter obstruido puede ser primario o secundario a obstruccin
ureteral, vejiga neurognica u obstruccin ureteral extrnseca. El primario se asocia
con un segmento distal adinmico, suele ser unilateral, ms frecuente en varones y en
el lado izquierdo.
Clnica:
Anodina: malestar o ligero dolor renoureteral.
Complicaciones: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal.
Pruebas complementarias:
a) Obligatorias (en Urgencias):
Analtica de sangre, sistemtico de orina y urocultivo.
Radiografa simple de abdomen.
Ecografa abdominal.
b) Diferidas:
UIV: urter que se va dilatando distalmente hasta alcanzar una forma fusiforme o bulbosa que bruscamente se convierte en un corto segmento ureteral no dilatado que ingresa en la vejiga.
Cistografa: diferencia el megaurter primario del reflujo vesicoureteral.
Renograma isotpico: en neonatos.
Tratamiento:
Megaurter funcional, discreto sin repercusin clnica: observacin.
Megaurter que da problemas: ciruga. Se hace reimplante ureterovesical
con tcnica antirreflujo, tras la extirpacin del segmento adinmico.
Criterios de ingreso: en los complicados.
CALIECTASIA, PIELOCALIECTASIA, URETEROPIELOCALIECTASIA
Obstruccin a nivel de los infundbulos caliciales, unin pielocalicial, urter, vejiga,
cuello vesical o uretra. Suelen ser adquiridos.
Clnica: asintomtico o leve dolor.
Pruebas complementarias:
a) Obligatorias (en Urgencias):
Analtica de sangre, sistemtico de orina y urocultivo.
Radiografa simple de abdomen.
Ecografa abdominal.
b) Diferidas:
UIV, puede apreciarse:
Caliectasia: clices distendidos. Habr que hacer diagnstico diferencial con los divertculos caliciales.
Ureteropielocaliectasia: dilatacin del rbol excretor.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Urter retrocavo: signo de Cambell-Randall (urter se incurva y

aproxima hacia la columna en L3-L4).
Tratamiento: Conservador, si es posible. Debe ser etiolgico, desde observacin
a ciruga.
Criterios de ingreso: en los complicados (infeccin, dolor intenso, alteracin de
la funcin renal).
RETENCIN AGUDA DE ORINA (RAO)
Clnica: intenso dolor en hipogastrio con necesidad imperiosa de orinar sin conseguirlo. Sntomas vegetativos y agitacin.
Pruebas complementarias (en Urgencias):
Exploracin fsica: globo vesical (masa en hipogastrio, dolorosa a la palpacin y que despierta el deseo miccional).
En caso de duda diagnstica: Rx simple de abdomen o ecografa.
Tratamiento: Cateterismo vesical: sondaje uretral. Si fuera imposible el sondaje
vesical, ser preciso un drenaje percutneo mediante cistostoma suprapbica
(talla vesical). Se debe hacer vaciado intermitente, por el riesgo de aparicin de
hematuria ex vacuo, pinzando la bolsa cada 150 cc, durante 5-10 minutos.
Criterios de ingreso: si aparece hematuria ex vacuo intensa.
RETENCIN CRNICA DE ORINA
Mucho ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar a daar de forma
irreversible la funcin renal.
Clnica: incontinencia urinaria por rebosamiento (sobre todo nocturna), globo
vesical bien tolerado, sntomas de insuficiencia renal.
Pruebas complementarias (en Urgencias):
Analtica sangunea.
Rx simple de abdomen.
Ecografa abdominal.
Tratamiento:
Evacuacin vesical.
Etiolgico: esclerosis del cuello vesical, procesos prostticos, estenosis de la
uretra, etc; de forma diferida.
Criterios de ingreso: si la funcin renal est muy alterada.
BIBLIOGRAFA
Ambroj Navarro C, Valdivia Uria JC. Uropata obstructiva. En: Resel Estvez L, editor. Uro-

loga: libro del residente. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 89-103.

Garca Matilla F, Medina Lpez R. Retencin aguda de orina. En: Garca Matilla F, editor.

Patologa urogenital de urgencias. 1 ed. Madrid: ENE; 1998. p. 193-203.

Martnez Rodrguez J, Garca Matilla F. Fracaso renal agudo. Anuria obstructiva. En: Gar-

ca Matilla F, editor. Patologa urogenital de urgencia. 1 ed. Madrid: ENE publicidad SA;
1998. p. 157-67.
Jimnez Leiro JF, Sampietro Crespo A. Uropata Obstructiva. En: Julin Jimnez A, editor.
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Grficas; 2002. p. 499-502

757

CAPTULO 96

Captulo 96
ESCROTO AGUDO
S. Callejas Prez - S. Buitrago Sivianes - E. Buenda Gonzlez
INTRODUCCIN
El escroto agudo o sndrome escrotal agudo (SEA) es una urgencia urolgica que se
caracteriza por la aparicin brusca de dolor escrotal, que puede ser el nico sntoma
que presente el paciente. La edad del paciente puede orientarnos al diagnstico etiolgico pero ser la exploracin clnica, lo que nos d la clave para realizar un diagnstico diferencial correcto. Este hecho va a ser clave para conservar la viabilidad testicular, con las repercusiones que esto conlleva tanto psicolgicas y de la fertilidad
futura del paciente, como mdico-legales, para el mdico.
ETIOLOGA
Las causas del sndrome escrotal agudo pueden variar en los pacientes dependiendo
fundamentalmente de la edad de presentacin y sus antecedentes.
En la edad peditrica debe ser considerado una urgencia urolgica. Las posibilidades diagnsticas abarcan desde lesiones benignas que requieren observacin hasta
problemas cuyo retraso diagnstico pone en peligro la viabilidad testicular.
Por orden de frecuencia en su presentacin nos encontramos:
- Torsin de testculo (ms correcto torsin del cordn espermtico).
- Torsin de los apndices testiculares (la ms frecuente la de Hidtide de Morgagni).
- Orquiepididimitis.
En la edad adulta debemos distinguir entre los adolescentes, donde la torsin testicular comparte frecuencia con la orquiepididimitis y segn se acercan a la edad adulta
es esta ltima entidad la principal causa de SEA.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Torsin testicular
Es ms apropiado hablar de torsin del cordn espermtico, causa ms comn
de SEA en nios. Ocurre en 1 de cada 4.000 varones menores de 25 aos, con
dos picos de incidencia , neonatos y pberes entre 8 y 15 aos.
El defecto predisponente es una fijacin inadecuada del testculo a la pared escrotal. La torsin puede producirse:
- T. Extravaginal: frecuente en el perodo neonatal. Testculo, epiddimo y tnica
vaginal rotan a nivel del anillo inguinal externo.
- T. Intravaginal: ocurre en nios y adolescentes. El cordn se torsiona sobre su
eje vertical pudiendo girar una o ms veces (para que el compromiso de los vasos nutricios llegue a producir isquemia debe girar al menos 360). Las anomalas anatmicas que predisponen a este tipo de torsin suelen ser bilaterales.
Existen factores desencadenantes de la torsin testicular:
- Ejercicio fsico.
- Sedestacin.
- Tos.
- Sueo (el 50% se producen por la noche).

758

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Coito.
- Traumatismo.
- Antecedentes de episodios de dolor testicular transitorio.
- Testes en ascensor/criptorquidia (cursan con dolor abdominal).
El paciente es trado a Urgencias por un dolor sbito e intenso escrotal, a menudo acompaado de dolor abdominal, nuseas y vmitos. Frecuentemente estos
sntomas despiertan al nio en la noche.
Los hallazgos exploratorios van a depender de la duracin de la torsin. El testculo afecto suele encontrarse elevado y horizontalizado respecto al contralateral,
con el epiddimo en posicin anterior e incluso puede palparse el cordn retorcido
encima del teste. Si el proceso ya lleva tiempo de evolucin podemos encontrarnos
una masa intraescrotal con transiluminacin negativa (diagnstico diferencial con
un hidrocele) y tumefaccin por el stasis venoso del testculo primero y posteriormente arterial. Hay ausencia del reflejo cremastrico del lado afecto. El signo de
Prehn es positivo (aumento del dolor al elevar el testculo al canal inguinal).
El diagnstico rpido es esencial para asegurar la recuperacin del testculo. As
se afirma que, en general, aquellos testes que permanecen isqumicos ms de
6 h es improbable que se recuperen tras la detorsin, sin embargo dado que el
nivel de isquemia puede ser variable se debe hacer igual tratamiento aunque haya pasado ms tiempo (entre 6-12 h se recuperan el 70%, ms de 12 h, el 20%
y tras 24 h, todos son irrecuperables).
Los mtodos diagnsticos a tener en cuenta, cuando nos encontramos casos muy
evolucionados, en los que el edema de cubiertas y el hidrocele reaccional impiden identificar las estructuras intraescrotales, son:
- Sedimento urinario: habitualmente normal.
- Ecografa testicular: aisladamente tiene una capacidad diagnstica muy limitada.
- Eco-Doppler color: es la prueba de mayor rendimiento diagnstico ya que valora el flujo sanguneo testicular. Precisa personal con experiencia.
- Gammagrafa testicular: generalmente no disponible de urgencia.
El tratamiento en los casos de duda razonable o certeza diagnstica por edad, clnica y exploracin fsica, es el abordaje quirrgico de urgencia. En ocasiones puede llevarse a cabo una detorsin manual de los testculos con el paciente sedado, teniendo en cuenta que el testculo derecho suele torsionarse en sentido de las agujas
del reloj y el izquierdo en el sentido contrario (el mdico mirando al enfermo desde
los pies de la cama), pero estas maniobras no sustituyen a la fijacin quirrgica posterior. En caso de xito, puede convertirse una urgencia en una ciruga electiva.
Torsin de los apndices testiculares
Existen pequeos apndices rudimentarios adheridos al testculo, pedunculados
que pueden torsionarse espontneamente con el subsiguiente estasis venoso, compromiso arterial e infarto. Puede producirse a cualquier edad, pero es ms frecuente entre los 3-13 aos.
El nio presenta dolor escrotal e inflamacin y no suele acompaarse de dolor abdominal, nuseas o vmitos. Inmediatamente despus de la torsin el nio es capaz de localizarse el dolor en la parte superior y anterior del testculo, el resto no
suele ser doloroso precozmente. El grado de reaccin escrotal es significativamente menor que en la torsin testicular. Sin embargo, si acude despus de largo
tiempo de iniciados los sntomas, el grado de enrojecimiento y edema escrotal pude hacer imposible distinguirlo de la torsin.

759

CAPTULO 96
En la exploracin debe palparse siempre primero el polo inferior testicular, que si
es muy doloroso es ms probable que sea debido a torsin testicular; si el dolor
est ms localizado en el polo superior nos har sospechar torsin del apndice,
siendo definitivo si la piel sostenida tensa sobre la masa aparece de color violceo, lo que denominamos signo de la mancha azul.
Si el diagnstico clnico de torsin de apndice testicular pude hacerse con certeza, la exploracin quirrgica no es necesaria. El nio continuar con sntomas durante 48-72 h, e irn desapareciendo gradualmente. La exploracin quirrgica
ser necesaria si los sntomas son intensos o si no se puede descartar la torsin
testicular.
El tratamiento consiste en antiinflamatorios y analgsicos.
Orquiepididimitis
Es la causa de SEA ms frecuente en los mayores de 18 aos, en los menores de
35 aos se relacionan con enfermedades de transmisin sexual (ETS) y en los mayores con problemas miccionales u obstructivos.
En los nios y prepberes suelen acompaarse de infeccin del tracto urinario o
anomala anorrectal (hipospadias, vlvulas uretrales o estenosis congnitas) por
lo que la orquiepididimitis justifica una evaluacin urolgica que incluya cistouretrografa miccional y ecografa renal.
Al inicio del proceso, el dolor e induracin estn limitados al epiddimo, segn
progresa el cuadro, la respuesta inflamatoria se extiende al testculo, tnicas escrotales y pared escrotal, haciendo difcil el diagnstico diferencial con otras causas de escroto agudo. Puede acompaarse de mal estar general, fiebre (39-40)
y ocasionalmente se asocian sntomas miccionales (molestias, infeccin urinaria o
uretritis). stos pueden, a veces, preceder a la sintomatologa testicular. Es muy importante fijarse en el desarrollo insidioso de la patologa, clave para el diagnstico diferencial con las torsiones que son de aparicin brusca.
A la exploracin nos encontramos aumento del volumen del hemiescroto afecto,
con signos inflamatorios locales, dolor intenso que se intensifica con el roce e impide una correcta exploracin fsica. Frecuentemente disminuye el dolor con la
elevacin del escroto (signo de Prehn negativo).
El diagnstico generalmente es clnico, en las exploraciones complementarias podemos encontrar:
- Piuria en el sedimento urinario.
- Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma.
- La ecografa escrotal muestra aumento de las cubiertas y del testculo, aumento de la vascularizacin y zonas hipoecoicas si existe pus.
El tratamiento depender de la edad de presentacin e incluye:
MEDIDAS GENERALES: reposo, suspensorio (elevacin escrotal), fro local, analgsicos y antinflamatorios.
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA:
- EN NIOS: se tratar como una infeccin urinaria, durante 7-10 das.
Trimetoprin/Sulfametoxazol v.o. a dosis de 8/40 mg/kg/da cada 12 horas
Amoxicilina v.o. a dosis de 25-50mg/kg/da cada 8 horas
- EN ADULTOS < 35 AOS: posible ETS (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis), durante 10 das:
Ceftriaxona i.m. a dosis nica de 250 mg y Doxiciclina v.o. a dosis de 100mg
cada 12 horas Tetraciclina v.o. a dosis de 500 mg cada 6 horas

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Quinolonas v.o.: Ciprofloxacino a dosis de 500 mg cada 12 horas, Ofloxacino

a dosis de 400 mg cada 12 horas Levofloxacino a dosis de 500mg cada
24 horas. Segn la gravedad del cuadro pueden asociarse aminoglucosidos.
- EN ADULTOS > 35 AOS: el agente causal ms frecuente es el Escherichia coli.
La duracin del tratamiento debe ser de 10-14 das, en casos de evolucin trpida hasta 4 semanas. Se emplearn las quinolonas a las mismas dosis del grupo
anterior asociadas o no a aminoglucsicos, los cuatro primeros das segn la gravedad del cuadro, Tobramicina i.m. a dosis de 100 mg cada 12 horas.
Otras pautas:
Amoxicilina/Clavulnico v.o. a dosis de 875/125 mg cada 8 horas asociado
o no a aminoglucsidos
Trimetropin/Sulfametoxazol v.o. a dosis de 160/800 mg cada 12 horas
OTRAS CAUSAS DE SEA MENOS FRECUENTES
Absceso de pared escrotal
Pueden desarrollarse a partir de infecciones de los folculos pilosos o glndulas
sebceas, abrasiones de la piel o quistes sebceos infectados, los cuales son frecuentes en escroto. Otras causas ms importantes son la extensin de infecciones
periuretrales, abscesos anorrectales y abscesos del epiddimo o testculo.
El diagnstico es clnico, aprecindose a la exploracin una zona fluctuante con
signos inflamatorios. Se puede acompaar de fiebre y dolor intenso
El tratamiento es la incisin y drenaje quirrgico.
Orquitis aguda sin epididimitis
La inflamacin testicular puede ocurrir por diseminacin hematgena de diversas
infecciones sistmicas (brucelosis, parotiditis, tuberculosis).
La causa ms frecuente en postpberes de orquitis unilateral es la parotiditis. Suele
presentarse a los 7-10 das del inicio de la infeccin, se acompaa de fiebre alta (3940). El edema y el dolor testicular persisten 3-7 das y ceden gradualmente as como la fiebre. Pueden asociar un hidrocele inflamatorio que dificulta la exploracin.
En general el tratamiento de estas orquitis ser el de la infeccin sistmica de base y medidas generales.
Gangrena escrotal
Las causas ms frecuentes son: lesin de la uretra, producindose extravasado de
orina dentro del escroto, alteraciones trficas de la piel (abrasiones o lesiones producidas por las uas) y enfermedades sistmicas (diabetes o alcoholismo). Un
cuadro extremadamente grave es la gangrena de Fournier: gangrena genitoperineal de rpido desarrollo, la puerta de entrada puede ser genitourinaria o anorrectal. El origen es multibacteriano (aerobios y anaerobios).
Clnicamente aparece un edema de la piel escrotal seguido del inicio de dolor y eritema. El escroto se torna tenso y el proceso infeccioso se puede extender a la parte
baja del abdomen. La piel adquiere un color negro y se necrosa. Una pequea zona necrtica puede extenderse de forma fulminante en el curso de unas horas. Puede palparse crepitacin en la piel secundaria a la formacin de gas. Suele asociarse a grave afectacin del estado general, con escalofros, fiebre, nuseas y vmitos.
El tratamiento ser desbridamiento y drenaje amplio de la piel y tejido subcutneo necrtico as como administracin de antibiticos de amplio espectro hasta
obtener los resultados del cultivo y antibiograma.

761

CAPTULO 96
Cuadro 96.1: diagnstico diferencial SEA.
TORSIN
TESTICULAR

TORSIN
APNDICES
TESTICULARES

Edad de
presentacin

2 picos:
-P. Neonatal
- Pubertad (815 a)

3-13 a

> 18 a
adultos

DOLOR

- Aparicin brusca
Intenso
- Referido a ingle o
abdomen

- Brusco
- < Intensidad
- Localizado en polo
superior testculo

- Comienzo insidioso
- Referido a ingle/
flanco

Sntomas
miccionales

NO

NO

SI
(uretritis aguda)

SI

NO

NO

Fiebre

NO ( salvo torsin
evolucionada)

NO

SI
Afectacin general

Eritema
edema de
escroto

SI
(> evolucin)

SI
(> evolucin)

- Muy importante
- Sntomas inflamacin,
hidrocele

Posicin
testicular

Teste ascendido,
horizontalizado
(signo Gouverneur)
Cordn acortado

Relacin
epiddimotesticular

Se pierde, epiddimo
en anterior

Nuseas
Vmitos

Normal

Normal

ORQUIEPIDIDIMITIS

- Normal
- Aumento de
consistencia,
que persiste tiempo
Se borra el lmite
normal entre epiddimo
y testculo

Signo de Prehn
(elevacin del teste
hacia el canal
inguinal)

dolor
(positivo)

dolor
(negativo)

Reflejo
cremastrico

Abolido

Conservado

Conservado

Mancha
azulada

Signo del punto azul

(patognomnico)

762

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA:
Peinado Ibarra F, Gmez Snchez F, Fernndez Arjona M. Sndrome Escrotal Agudo. En: Resel Estvez L, editor. Libro del Residente. 1 ed. Madrid: Smithkline Beecham; 1998. p. 8187.
Granados EA, Caicedo P, Garat JM. Torsin testicular antes de 6 horas. Arch Esp Urol.
1998; 51: 971-974.
Rodrguez Fernndez E, Dez Cordero JM, Moncada Iribarren I, Snchez Carreras F, Leal
Hernndez F. Escroto Agudo. En: Urgencias Urolgicas. Tema Monogrfico LXI Congreso
Nacional de Urologa. Madrid: Ene; 1996. p. 43-51.
Vicente J. Pauta de Actuacin. Sndrome Escrotal Agudo. En: Vicente J. Pautas de Actuacin
y Protocolos asistenciales. 1 ed. Barcelona: Pulso; 1995. p. 35-39.
David N, Gilbert MD, Robert C, Moellering Jr MD, Merle A, Sande MD. The SANFORD guide to antimicrobial therapy 2001 ( 31 st Edition). Tabla 1(17).
Dvila Ribes JC, Tejido Snchez A, Villacampa Auba F. Escroto Agudo. En: Manual Prctico
de Urgencias Quirrgicas del Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid: ENE Publicidad; 1998. p. 409-418.
Fernndez Leal F. Escroto Agudo. En: Pacheco Snchez D. Manual del Residente Quirrgico. Madrid: Daz de Santos;1998.p. 777-783.
Buenda Gonzlez E, Gmez Rodrguez A. Escroto Agudo. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. 1 ed. Madrid: Nilo Grficas;
2002. p. 503-507

763

CAPTULO 97

Captulo 97
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
M.T Len Martn - R. Salcedo Martnez - J.G Sentenac Merchn

CONCEPTO
El pH arterial sistmico se define por la actividad de los hidrogeniones en la sangre, situndose sus valores normales entre 735-745. Se mantiene gracias a la amortiguacin
qumica extra e intracelular, junto al efecto regulador de dos sistemas:
1.- Sistema respiratorio: De rpida instauracin (aproximadamente 1 hora) y de claudicacin temprana.
2.- Sistema renal: Instauracin tarda (24-48 horas) y de accin ms duradera. Los riones regulan el bicarbonato (HCO3) plasmtico mediante tres procesos:
1.-Reabsorcin del bicarbonato filtrado.
2.-Formacin de acidez titulable.
3.-Excrecin de amoniaco por la orina.
Cuadro 97.1: CARACTERSTICAS DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO BASE
TRASTORNO
ACIDOCIS
METABLICA
ALCALOSIS
METABLICA
ACIDOSIS
RESPIRATORA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA

ALTERACIN INICIAL
disminucin HCO3

RESPUESTA
COMPENSADORA
disminucin PaCO2

RELACIN FINAL
BIC PaCO2 pH

aumento HCO3

aumento de PaCO2

BIC PaCO2 pH

aumento PaCO2

BIC PaCO2 pH

BIC PaCO2 pH

disminucin PaCO2

aumento de HCO3

disminucin HCO3

Cuadro 97.2: TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

ACIDOSIS RESPIRATORIA pH < 7.35 PaCO2 >45 HCO3 (alto)

ACIDOSIS
METABLICA
pH<7.35
PaCO2<35
HCO3 (bajo)

ALCALOSIS
METABLICA
pH>7.45
PaCO2>45
HCO3- (alto)

ANIN GAP normal

ClP alto*

ANIN GAP alto

ClP normal*
ClU< 15 mEq /24 h.*

ClU >15 mEq/24 h.*

ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH>7.45 PaCO2<35 HCO3 (bajo)

Cl

=cloro en sangre; Cl

=cloro en orin

- Crnicos:EPOC.
- Agudos:ASMA
- Prdidas digestivas de bicarbonato
- Acidosis renal
- Hiperpotasemia por frmacos
- Otras: Sobrecarga de cidos; disminucin de
bicarbonato; acidosis por expansin; hipurato;
resinas de intercambio inico.
- Ac. Lctica
- Cetoacidosis
- Toxinas
- IRC /IRA
- Aporte exgeno
- Prdidas GI renales
- Alcalosis por contraccin
- HiperALD
TA alta
- ALD normal
- Diurticos
- S.Bartter
TA normal
- HipoK+
- Hipercalcemia
- HipoPTH
- Ansiedad
- TEP, sepsis
- Fiebre, hipotensin

764

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ACTUACIN

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URGENCIAS

ACIDOSIS METABLICA
Se trata del trastorno primario de mayor relevancia clnica en el Servicio de Urgencias.
DEFINICIN: Se define como un incremento en la concentracin plasmtica de
hidrogeniones, con un pH<735 debido al descenso de la concentracin de bicarbonato, obtenindose como respuesta compensadora hiperventilacin con el
objeto de disminuir la pCO2.
CLNICA: Taquicardia, diaforesis, dolor abdominal y taquipnea (respiracin de
kussmaul con pH>720) son los sntomas ms frecuentes, pudiendo evolucionar
a alteraciones del nivel de conciencia, hipotensin, arritmias, signos de mala
perfusin, shock y muerte.
CLASIFICACIN: Distinguiremos dos grandes grupos segn el anin gap (AG)
que representa aquellos iones no medidos en el plasma.
AG = Na+ (CI +HCO3) =122 mEq/l
1) ACIDOSIS METABLICA CON AG ELEVADO (normoclormica)
Son las ms frecuentes y se producen por un aumento en la produccin de cidos endgenos por descenso de su eliminacin.
Existen numerosas causas, entre las principales destacamos:
1.1 Cetoacidosis diabtica: existe un dficit insulnico que provoca un aumento de la
lipolisis, generndose de este modo cuerpos cetnicos (acetato, hidroxibutirato)
La cetoacidosis diabtica suele presentarse en pacientes insulino-dependientes,
asociada a interrupcin de la insulinoterapia enfermedad intercurrente (siendo
las infecciones la causa ms frecuente).
Otras causas de cetoacidosis son el etilismo y el ayuno prolongado, aunque generalmente suelen revestir menor gravedad que la cetoacidosis diabtica.
1.2 Acidosis lctica: (lactato > 4 meq/l.) distinguiremos dos tipos:
Tipo A: ocasionado por hipoxia tisular (hipotensin, shock, sepsis, anemia grave, intoxicacin por CO, cianuro)
Tipo B: causado por hiperglucemia, enfermedades por depsito de glucgeno,
convulsiones, diabetes mellitus, etanol, insuficiencia heptica, salicilatos, tumores hematolgicos, biguanidas, fructosa, isoniacida,etc.
1.3 Intoxicaciones: producidas por salicilatos, etilenglicol y metanol. Se caracterizan
por tener un hiato osmolar elevado, es decir, hay una diferencia entre la osmolalidad medida (determinada en laboratorio) y la calculada
[2 x (NA++K+)+Glu/18+Urea/5,2] superior a 10mOsm/Kg.
1.4 Rabdomiolisis: la destruccin muscular causada por infecciones, traumatismos,
intoxicaciones, etc. liberar aniones del msculo pudiendo llegar a provocar un deterioro de la funcin renal debido a mioglobinuria masiva.
1.5 Insuficiencia renal: se produce una disminucin en la excrecin renal de cido
debido a una disminucin del filtrado glomerular por lo que asociar datos analticos de dicha disfuncin: niveles de creatinina y urea en sangre elevados.
2) ACIDOSIS METABLICA CON ANIN GAP NORMAL (hiperclormica).
En este tipo de acidosis la disminucin del bicarbonato plasmtico se compensa por
una elevacin de la cloremia.
2.1 Prdidas gastrointestinales de bicarbonato: la diarrea ser la causa ms frecuente, suelen acompaarse de hipopotasemia y ser situaciones transitorias que

765

CAPTULO 97
habitualmente no requerirn del uso de bicarbonato en el tratamiento, bastando con
la reposicin hidroelectroltica y el tratamiento del trastorno de base para la correccin
de la alteracin metablica.
Otras causas: fstulas pancreticas, intestinales, biliares, ureterosigmoidostoma, tratamiento con colestiramina.
2.2 Prdidas renales de bicarbonato: Existen varios tipos de acidosis tubular renal:

Distal tipo 1: existe un dficit en la secrecin distal de hidrogeniones.

Proximal tipo 2: dficit en la reabsorcin de bicarbonato.

Mixta tipo 3: combinacin de las anteriores.

Tipo 4 hiperpotasmica: la ms frecuente, se produce un dficit en la

excrecin de potasio por hipoaldosteronismo hiporreninmico, asociado frecuentemente a nefropata intersticial y diabtica.
2.3 Administracin de cloro: alimentacin parenteral, cido clorhdrico, cloruro
amnico...
2.4 Otras causas: administracin de Acetazolamida, enfermedad de Addison, uso de
diurticos distales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La principal prueba en la que basaremos el diagnstico es la gasometra. Otros
tests en que nos apoyaremos para la correcta filiacin de la acidosis metablica sern: glucosa, iones, creatinina, osmolalidad, cetonemia/cetonuria, cido
lctico, CPK, hemograma, orina con sedimento (incluyendo iones), mioglobinuria, ECG y radiografa de trax.
No obstante, stas pruebas diagnsticas deben solicitarse en base a un razonamiento clnico previo, por lo que es de vital importancia una anamnesis detallada y exhaustiva exploracin fsica.

TRATAMIENTO
1. Valorar situacin hemodinmica del paciente: TA, FC, FR.
2. Asegurarnos dos buenas vas perifricas :

Hidratacin: como norma general para un paciente adulto administraremos 500 cc de suero salino fisiolgico en la primera media hora y
otros 500 cc en la hora siguiente. Dicha pauta ser modificada en funcin de la situacin clnica y hemodinmica del paciente (sobrecarga
de volumen, deshidratacin severa).

Infusin de bicarbonato sdico: en casos de acidemia grave causas

no tratables. Por norma se suele administrar con valores pH<7.20.
El dficit de bicarbonato lo calcularemos mediante la siguiente frmula:
Dficit de bicarbonato = 0.5 x peso en Kg x (HCO3- deseado HCO3- medido)
3. Se recomienda administrar la mitad del dficit calculado en 12 horas, siempre dependiendo de la gravedad del cuadro y con controles peridicos. Normalmente bicarbonato 1M equivale a 1meq/cc; en farmacia se dispone de preparados de 10 y
250 cc.

Tambin podemos emplear bicarbonato 1/6M que equivale a

0.166meq/cc (envases de 250 y 500cc). A la media hora de haber terminado la perfusin se realiza una nueva gasometra y un nuevo clculo del dficit de bicarbonato si el pH es inferior a 7.20.

Habitualmente mantendremos la perfusin de bicarbonato hasta que

comience a ser franca la mejora tanto clnica como gasomtrica del

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

paciente, (aumento del pH por encima de 7.25) teniendo en cuenta que

los valores de bicarbonato aumentarn de forma tarda.
Debemos tener presentes las potenciales complicaciones de la administracin de bicarbonato: sobrecarga de volumen, alcalosis postratamiento, hipopotasemia, hipocalcemia y arritmias si la perfusin pasa
rpidamente no est bien diluda.
4.Valorar respuesta diurtica y reajustar sueroterapia si es preciso.
5.Medidas especficas: en acidosis metablica hay que tratar el trastorno subyacente:
Cetoacidosis diabtica: ser de vital importancia aparte de rehidratar al paciente, la insulinoterapia.
Shock: valorar el uso de drogas vasoactivas transfusiones, expansores de
plasma, inicio de antibioterapia con toma previa de hemocultivos.
Intoxicaciones: salicilatos, etanol y metanol como causa ms frecuente.
Figura 97.1: ACIDOSIS METABLICA
ANIN GAP

NORMAL

Prdidas renales
GAP orina negativo

ATR distal

Prdidas extrarrenales
GAP en orina positivo
ATR proximal

Insuf. Suprarrenal
Dficit de ALD
Resistencia a ALD

ELEVADO

Evaluar segn antecedentes

y clnica actual:
-Cetoacidosis (BMtest, c. cetnicos)
-Acidosis lctica (shock, sepsis)
-Insuf. Renal (urea, creatinina)
-Rabdomiolisis (CPK)
-Intoxicaciones: HIATO OSMOLAR

>10
Etanol
Etilenglico

<10
salicilatos
otros

GAP en orina= (Na + K) Cl

NORMAL = 40
Vigilar hemodinmica (TA,FR, FC, DIURESIS)
Correccin de factores desencadenantes.
Valorar ingreso en UCI planta si hay inestabilidad
hemodinmica o disminucin del nivel de conciencia

ALCALOSIS METABLICA
DEFINICIN: Se define por un pH > 7.45 y aumento del bicarbonato plasmtico por
encima de 26 mEq/l. Debe ser inicialmente generada por prdidas digestivas renales de cidos por aporte exgeno de_ lcalis y mantenida por factores que impidan al rin eliminar el exceso de HCO3 (deplecin de volumen y potasio) y los excesos de actividad mineralocorticoide.

767

CAPTULO 97
ETIOLOGA:
1. Por contraccin del VEC: causa ms frecuente.
Prdidas digestivas de Cl- e H+: vmitos, aspiracin gstrica, diarrea, laxantes.
Prdidas renales de Cl- e H+: diurticos y sndrome de Bartter.
2. Por exceso de actividad mineralocorticoide:
Hiperaldosteronismo primario.
Sndrome de Cushing.
Frmacos con actividad mineralocorticoide: Fludrocortisona, Carbenoloxona.
3. Aporte exgeno de lcali: infusin I.V. de bicarbonato precursores: citrato y acetato.
4. Alcalosis posthipercpnica.
5. Hipoparatiroidismo secundario: Sndrome leche-lcali y la hipercalcemia
inducida por tumores.
6. Otras: hipopotasemia importante, hipoproteinemia grave, deshidratacin, uso excesivo de anticidos, etc.

CLNICA: La alcalosis metablica se caracteriza clnicamente por respiraciones

lentas y superficiales. Los sntomas sern inespecficos y estarn en relacin con
la deplecin de volumen, la hipopotasemia (debilidad, leo paraltico), la hipocalcemia (taquiarritmias, tetania), incluso si la alcalosis es grave producir disfuncin cerebral (estupor y coma) al aumentar la amoniemia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Gasometra, urea, iones, glucosa, S. Orina con iones, Rx de trax y ECG.
TRATAMIENTO:
1. Salinosensibles: Son aquellas alcalosis metablicas con valores de Cl urinario < 15mEq/l. Se generan por prdidas digestivas renales de Cl y se
mantienen por deplecin de volumen.
Su tratamiento consiste en reposicin de volumen con suero salino y suplementos de potasio (0.6 mEq/Kg de peso reponen 1 mEq de potasio plasmtico) y retirada de diurticos si est en tratamiento con ellos.
La mitad del dficit se corrige en forma de ClK a una velocidad no superior
a 20 meq/hora, evitndose si la potasemia es > 5meq/l. El resto se administra en forma de cloruro sdico (podr administrarse diluda en agua v.o.
bien en sueroterapia).
2. Salinorresistentes: Se generan y mantienen por un exceso de actividad mineralocorticoides hipopotasemia grave. El Cl en orina es >15mEq/l. se
debe tratar la enfermedad subyacente y usaremos suplementos de ClK y diurticos distales como Espironolactona (1 comp = 50 mg); 100mg/8-24 horas Amiloride (1 comp = 5 mg); 10-20 mg/24 h.
En alcalosis graves que no respondan al tratamiento habitual recurriremos
a la hemodilisis a la administracin de Clorhidrato i.v.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 97.2: ALCALOSIS METABLICA

- Sindromes adrenogenitales
ALD
- Ingesta de regaliz
normal - Cushing
TA
- ACTH ectpica
alta
-HTA renal
-HTA maligna
- T. secretor de
REN alta
renina
ALD
SALINORRESISTENTES
alta
REN baja
Hiperald. 1
Cl en orina >15 meq/24 h.
- Diurticos
- S. Bartter
- Hipopotasemia
TA normal
- Hipercalcemia
- hipoPTH
Alcalosis por contraccin
- Suspensin de
diurticos
Renal
- Penicilina
- Carbenicilina
SALINOSENSIBLES
- posthipercapnia
Cl en orina <15 meq/24 h.
- Vmitos
- Aspiracin
Prdidas
- Diarrea crnica
de cido
Digestivas - Laxantes
- Adenoma
velloso
Alcali exgeno - Bicarbonato
- Citrato
- acetato

Tratamiento
- Tratar
enfermedad
subyacente
Suplementos de
ClK
- Diurticos
distales
- Hemodilisis

Tratamiento
- Reponer
volumen: SSF al
0,9 %.
- Suplementos de
k.
- Retirar diurticos.

ACIDOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIN: Se produce en situaciones clnicas con pH<7.35 que tienen como trastorno
primario un aumento de la pCO2>45, siendo el principal desencadenante la hipoventilacin prolongada en pacientes broncpatas crnicos. Otras causas de hipoventilacin seran: TCE, traumatismos torcicos, sedacin excesiva, enfermedades neuromusculares, etc.
CLNICA:
Pacientes crnicos: toleran bien la hipercapnia gracias al mecanismo compensador renal que mantiene el pH en niveles aceptables. Presentan flapping, hipersomnia, disminucin del nivel de conciencia, en fases de reagudizacin de su patologa
que provocan aumento de sus niveles habituales de pCO2.
Pacientes agudos: la causa ms frecuente es la crisis asmtica: presentan disnea severa, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, taquicardia, sudoracin. La terapia precoz mejora el pronstico de estos enfermos por lo que debemos actuar con
premura, para mejorar la ventilacin alveolar con dos finalidades:
conseguir una mayor oxigenacin.
aumentar el intercambio gaseoso.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Gasometra, hemograma, glucosa, urea, iones, Rx de
Trax y ECG.
TRATAMIENTO: Mejorar ventilacin alveolar.
1. En pacientes con EPOC la insuficiencia respiratoria mejora con broncodilatadores, simpticomimticos y esteroides junto con la administracin cui-

769

CAPTULO 97
dadosa de pequeos volmenes de oxgeno (evitar excesiva retencin de
pCO2).
2. En casos particulares ser preciso ventilacin mecnica, especialmente en
situaciones agudas sin mejora gasomtrica (disminucin del pH y aumento de pCO2) signos evidentes de claudicacin respiratoria: disminucin de la frecuencia respiratoria, respiracin superficial, hipersomnia).
3. En pacientes con acidosis respiratoria crnica, la reduccin de pCO2 debe hacerse lentamente, no mayor de 5 mEq/hora y hasta niveles de estabilidad clnica.
4. La correccin rpida da lugar a alcalosis y acidosis MUY GRAVES, arritmias convulsiones debido al descenso brusco del calcio ionizado.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
DEFINICIN: Se produce en situaciones de hiperventilacin alveolar: pH>7.45 y
pCO2< 35mmHg.
ETIOLOGA:
Estimulacin del centro respiratorio: ansiedad e histeria (causas principales).
Otras: encefalopata heptica, intoxicacin por salicilatos sepsis, estados hipermetablicos (fiebre, hipertiroidismo, delirium), enfermedades del sistema nervioso central.
Estimulacin de quimiorreceptores perifricos: hipoxemia, hipotensin, anemia
grave.
Estimulacin de mecanorreceptores pulmonares: neumona, asma, tromboembolismo de pulmn (TEP), edema pulmonar, enfermedades intersticiales.
Ventilacin mecnica excesiva.
CLNICA: La sintomatologa aparece en situaciones agudas en las que el rin no ha
tenido tiempo de compensar el pH. Puede haber parestesias, espasmos musculares,
taquicardia, taquipnea, arritmias, alteraciones del nivel de conciencia y en sncopes
en ocasiones.
Es de vital importancia el diagnstico diferencial con TEP y sepsis. Al inicio de estos cuadros la pO2 puede ser normal pero luego puede disminuir. Los datos clnicos son los principales indicadores de esta patologa.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La gasometra es la prueba fundamental, tambin solicitar: hemograma ,bioqumica, Rx de Trax, ECG.
TRATAMIENTO:
Correccin del trastorno causal.
En la hiperventilacin histrica, el mejor tratamiento es reinhalar el aire espirado,
cuya pCO2 equivale a dos tercios de su similar en aire espirado (el flujo sanguneo
cerebral mejora en grado suficiente para corregir su acidosis y normalizar la ventilacin): hacer respirar en una bolsa y dar ansiolticos si es necesario.
NOTAS DE INTERS
Los trastornos del equilibrio cido-base son siempre secundarios, por lo que
habr que investigar su causa.

Su diagnstico ser gasomtrico pero la clnica nos lo puede sugerir.

En muchas ocasiones sern alteraciones transitorias y leves.

Para una aproximacin diagnstica rpida consultad con las tablas que hay
al final del captulo.

770

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Hood VL, Tannen RL, Protection of acid-base balance by PH regulation of acid production. N
Engl J Med1998;339:819-26.
Gluck SL. Acid-base. Lancet1998;352:474-9.
Dubose TD, Martin JB, Kasper DL, et al, editores.Harrison:Principios de medicina interna.14
edicin. Madrid: McGrau-Hill Interamericana;1998.p.316-26.
Wilson RF, Barton C, Problemas en el equilibrio acido - base. En: Tintinalli JE, editor. Medicina de urgencias. 4 edicin. Mjico: interamericana McGrau -Hill;1997.p.116-33.
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Caldern de la Barca Gazquez JM, Glez Barranco JM, Jimnez Murillo L. Alteraciones en el
equilibrio cido-base. En: Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ, editores. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Hospital Reina Sofa de Crdoba. 2edicin. Madrid:
Harcourt Brace, S.A;1998. pp. 249-252.
Salcedo R, Trastornos del equilibrio cido-base. En: Manual de protocolos de actuacin en
urgencias para residentes. Complejo hospitalario de Toledo: 1 edicin.2001.p. 509-15.

771

CAPTULO 98

Captulo 98
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL SODIO
M.T. Len Martn - J.G. Sentenac Merchn

INTRODUCCIN
El agua, componente ms importante del organismo (60%), se reparte entre el espacio intracelular, cuyo principal catin intracelular es el potasio, y el espacio extracelular; este ltimo formado por lquido intravascular y espacio intersticial, siendo el sodio (Na+) el principal soluto extracelular y el determinante de la osmolalidad
plasmtica (Osm.p).
Los trastornos del sodio no se dan de forma aislada sino que a menudo se acompaan de una alteracin en el balance del agua que depende de la sed, hormona antidiurtica (ADH) y manejo del Na+ por el rin.
Pequeos cambios en la osmolalidad plasmtica son detectados por osmorreceptores hipotalmicos que estimulan el centro de la sed y liberan ADH que reabsorbe agua en los
tbulos colectores renales para mantener una osmolalidad = 280-295 mOsm /l a expensas del Na+ que ha de mantenerse entre 135-145 mEq/l en el espacio intravascular.
HIPONATREMIA
Se define la hiponatremia como una concentracin de Na+ en plasma <135 mEq/l, e indica exceso de agua en relacin con el soluto total. Es el trastorno electroltico ms frecuente, y por si mismo puede ser causa de dao cerebral permanente, demencia y muerte. Se produce por dos mecanismos (con frecuencia hay una combinacin de ambos):
Ganancia neta de agua con Na+ normal
Prdida de Na+
Hablamos de hiponatremia aguda cuando su instauracin se produce en un plazo
inferior a 48 horas. Habitualmente se produce por aporte de agua o lquidos hipotnicos en las ltimas horas y puede producir sintomatologa neurolgica aguda y florida.
Cuando el tiempo de instauracin es superior a 48 horas se trata de hiponatremia
crnica y no suele provocar sintomatologa neurolgica.

ACTITUD EN URGENCIAS
Ante el hallazgo de una hiponatremia, en primer lugar hay que confirmarlo con
una segunda determinacin analtica y solicitar Osm.p adems de iones y osmolalidad en orina (Osm.u). La Osm.p se puede calcular con la siguiente frmula:
Osm.p = 2 (Na+ + K+) + Glucosa/18 + Urea/5,2 (normal=280-295 mOsm/l)
El valor de la Osm.p nos permitir distinguir entre hiponatremia falsa (Osm.p
normal aumentada) e hiponatremia verdadera (Osm.p baja)
1. Falsa hiponatremia:
a) Hiponatremia isotnica: Osm.p normal (280-295 mOsm/l): Puede haber
una disparidad entre la osmolalidad medida en laboratorio y la calculada
(frmula anterior):
Aumento de lpidos en plasma.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Aumento de protenas en plasma (mieloma mltiple, macroglobulinemia).

b) Hiponatremia hipertnica: Osm.p alta (>295 mOsm/l)
Aumento en plasma de sustancias osmticamente activas: Manitol (ej. tratamiento del edema cerebral), glicerol, glucosa (por cada 100 mgr /dl
disminuye el Na+ entre 1,6-1,8 mEq /l).
2. Hiponatremia verdadera (hipotnica): Osm.p baja (<280 mOsm/l):
En este caso hay que valorar el estado del volumen extracelular (VEC): tensin arterial, presin venosa central, turgencia cutnea, perfusin tisular, urea y creatinina.
a) VEC bajo: Hiponatremia hipovolmica
Prdidas renales: Na+ en orina>20 mEq/l:
Uso de tiacidas, diurticos de asa.
Enfermedad renal.
Diuresis osmtica (diabetes, cuerpos cetnicos, manitol)
Dficit de mineralocorticoides: Addison, hipoaldosteronismo.
Acidosis tubular renal proximal: prdida de bicarbonato
Sndrome de prdida cerebral de sal: exceso de pptido natriurtico atrial
Prdidas extrarrenales: Na+ en orina < 20 mEq/l
Cutneas: sudoracin excesiva, quemaduras extensas.
Digestivas: vmitos, aspiracin gstrica, diarrea.
Prdidas de tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, leo.
b) VEC alto: Hiponatremia hipervolmica (con edemas)
Na +en orina <20 mEq/l: cirrosis, sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca congestiva.
Na + en orina >20 mEq/l: insuficiencia renal aguda o crnica.
c) VEC normal o ligeramente aumentado: Hiponatremia euvolmica (sin edemas)
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SSIADH).
Antes de diagnosticar SSIADH descartar:
Hipotiroidismo.
Polidipsia psicgena.
Potomana por cerveza.
Dficit de glucocorticoides (Addison).
Liberacin de ADH: estrs, dolor, ciruga,..
Criterios diagnsticos de SSIADH:
1. Hiponatremia euvolmica
2. Funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales.
3. Osm. u. > 100
4. Na+ orina > 20
Causas de SSIADH
AUMENTO EN LA PRODUCCIN HIPOTALMICA
Alteraciones neurolgicas: ACVA, neoplasias, traumatismos, infecciones.
Frmacos: ciclofosfamida, carbamacepina, amitriptilina, vincristina, IMAOS,
haloperidol, clofibrato, inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina.
Enfermedades pulmonares: neumonas, tuberculosis, insuficiencia respiratoria
aguda, neoplasias.
Idioptico.
PRODUCCIN ECTPICA DE ADH

773

CAPTULO 98
Carcinoma de pulmn, duodeno, pncreas.
ADMINISTRACIN EXGENA: Vasopresina, Oxitocina.

CLNICA
La disminucin de Na+ srico condiciona la entrada de agua en las clulas, provocando edema celular. El edema a nivel cerebral es la causa de los sntomas y
signos de la hiponatremia, dependiendo del grado y de la rapidez de instauracin.
1) Forma crnica, de instauracin lenta: Na+ 120-125 mEq/l: anorexia, nuseas,
vmitos, leo paraltico, trastornos musculares, debilidad, calambres.
2) Forma severa y/o aguda: Na+ <110 o de instauracin rpida, (mortalidad 850%, encefalopata 6-60%): cefaleas, convulsiones, hiporreflexia, disminucin
reflejos osteotendinosos, reflejos patolgicos, dficits focales, parlisis pseudobulbar, depresin respiratoria, herniacin transtentorial, coma y muerte.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
1) Historia clnica, anamnesis detallada: edad, sexo del paciente, enfermedades
subyacentes o concomitantes, toma de frmacos.
2) Exploracin fsica: evaluar volemia y el espacio intersticial (edema, signo del
pliegue).
Hiponatremia con VEC bajo, signos de hipovolemia: hipotensin, taquicardia, obnubilacin, piel fra y sudorosa, oliguria, puede progresar a shock. El espacio intersticial
se valora con el signo del pliegue, mucosas secas, disminucin de la turgencia ocular.
Hiponatremia con VEC alto, signos de hipervolemia: hipertensin, poliuria, insuficiencia cardiaca, aumento del peso corporal, edemas, piel hmeda y empastada.
3) Pruebas complementarias: electrocardiograma, radiografa de trax y abdomen, sistemtico de sangre, bioqumica sanguinea (glucosa, urea, iones, creatinina, Osm.p), gasometra venosa, orina (sistemtico, iones, Osm.u).
Criterios de ingreso
Hiponatremia leve (135-125 mEq/l): el ingreso o no depende de la patologa subyacente y de la situacin clnica (valorar cada caso).
Hiponatremia moderada (125-115 mEq/l) o grave (<115 mEq/l): ingreso.

TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica una hiponatremia hay que decidir si hay que elevar la natremia no, y si ha hacerse de forma pasiva restringiendo lquidos, de forma activa con aporte de Na+ y/o diurticos.
1) Hiponatremia isotnica: No precisa tratamiento.
2) Hiponatremia hipertnica: Tratamiento de la causa subyacente (p. ej. control de
la glucemia).
3) Hiponatremia hipotnica o verdadera:
3.1) Forma aguda y/o sintomtica, Na+ < 115mEq/l: urgente aumentar el Na+
plasmtico. Hay que estabilizar el Na + entre 120-125mEq/l. Administrar,
tras calcular el dficit de sodio, suero salino hipertnico al 3% junto con furosemida intravenosa a dosis de 1mg/Kg/6-8 h.
Clculo del dficit de sodio:
Dficit de Na+ 0,6 x pero (KG) x (Na+ deseado Na+ actual)

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Aumentar la natremia lentamente, 1-2 mEq/litro/hora, de tal manera que

no la aumentaremos nunca ms de 12-15 mEq /24 horas, (riesgo de mielinosis central pontina) y se suspender el tratamiento cuando el paciente
se encuentre asintomtico independientemente de la natremia.
Pasar la mitad del dficit calculado en las primeras 12 horas con controles analticos seriados y el resto en las siguientes 24-36 horas.
3.2) Hiponatremia crnica: debe tratarse corrigiendo la causa. Elevar el sodio de
forma muy lenta (riesgo de mielinosis central).
Hiponatremia hipovolmica: suero salino fisiolgico (0,9 %).
Hiponatremia euvolmica: restriccin de la ingesta de agua (500-700ml/da).
SSIADH: adems de la restriccin hdrica y dieta rica en sodio, hay que
tratar la causa si es posible. Si no es suficiente aadir Furosemida Demeclociclina por va oral.
Hiponatremia hipervolmica: restriccin de lquidos y sal, diurticos (Furosemida).
Secundaria a diurticos: suspenderlos.
Proporcin de Na+ en los sueros salinos
Volumen
250 cc.
500 cc.
1000 cc.

S.salino fisiolgico al 0,9%

38,5 mEq
77 mEq
154 mEq

S.salino al 3%
128 mEq
256,5 mEq
513 mEq

HIPERNATREMIA
CONCEPTO
Se define como una concentracin de Na+ > 145 mEq/l con aumento de la Osm.
p. Supone un dficit de agua corporal total en relacin con solutos corporales y
ocurre en pacientes con difcil acceso al agua: nios, ancianos, pacientes en coma, trastornos psiquitricos.
CLNICA
La hipernatremia induce una salida de agua del interior de la clula al espacio extracelular con la consiguiente deshidratacin celular.
La clnica depende de la rapidez de instauracin y del grado de hipernatremia, y es
derivada de la deshidratacin neuronal: letargia, irritabilidad, hiperreflexia, espasticidad, convulsiones, coma. En ancianos se pueden producir trombosis de los senos venosos cerebrales y hemorragias cerebrales (intraparenquimatosas o subaracnoideas).
ACTITUD EN URGENCIAS
Ante una hipernatremia hay que valorar el estado del volumen extracelular (VEC):
1) VEC bajo: Hipernatremia hipovolmica: es lo ms frecuente, se produce por prdidas de Na+ y agua .
Prdidas extrarrenales: Na+ en orina < 20 mEq/l y Osm. u. aumentada.
Externas: Vmitos, aspiracin sonda nasogstrica, diarreas, fstulas digestivas.
Internas: prdidas a tercer espacio.
Prdidas renales: Na+ en orina >20 mEq/l y Osm u. Osm p.
Diuresis osmtica: glucosa (diabetes, ingesta excesiva), urea (ingesta proteica, aumento del catabolismo), Manitol (tras administracin intravenosa).
Diurticos potentes: Tiazidas, Furosemida.

775

CAPTULO 98
Fracaso renal no oligrico.
Diuresis postobstructiva.
2) VEC normal: Hipernatremia normovolmica : Dficit de agua pura.
Hipodipsia primaria (ausencia de sensacin normal de sed).
Hipodipsia geritrica.
Falta de acceso al agua o incapacidad para beber: ancianos ,nios...
Aumento de las prdidas insensibles (fiebre, hipertermia, hipertiroidismo, hiperventilacin, grandes quemados).
Diabetes inspida (DI): sndrome caracterizado por la disminucin de la capacidad renal de concentrar la orina y es consecuencia de una deficiencia de ADH
cuando es de origen central, o de falta de respuesta renal a la accin de la ADH
cuando es de origen nefrognico.
1.DI Central: idioptica, ciruga hipotlamo-hipfisis, traumatismo craneal, neoplasias, infecciones, procesos infiltrativos hipotalmicos, encefalopata anxica.
2. DI Nefrognica:
2.1.Primaria o familiar.
2.2.Secundaria: Hipopotasemia, hipercalcemia, nefritis intersticial, enfermedad
qustica medular, amiloidosis, mieloma, frmacos (Litio, Demeclociclina, Difenilhidantoina, Aciclovir, Colchicina)
3) VEC alto: Hipernatremia hipervolmica (situacin rara):
Administracin de lquidos hipertnicos.
Ahogamiento en agua salada.
Nutricin parenteral.

VALORACIN INICIAL
1. Historia clnica: enfermedades concomitantes, frmacos, traumatismos, cirugas
previas.
2. Exploracin fsica:
Sntomas de hipernatremia: sed, irritabilidad, ataxia.
Signos de deplecin de volumen: taquicardia, hipotensin, disminucin de
presin venosa central (PVC), shock.
Signos de deshidratacin tisular: frialdad, obnubilacin, piel y mucosas secas, disminucin de la turgencia ocular, signo del pliegue, oliguria, poliuria
(postobstructiva y en DI).
Disminucin del peso corporal:
-2% deshidratacin leve.
-8-10% deshidratacin moderada.
- >15% deshidratacin grave.
3. Pruebas complementarias:
Electrocardiograma, radiografa de trax.
Hemograma: aumento del hematocrito o hemoglobina.
Bioqumica: glucosa, iones en plasma, urea, creatinina, Osm.p.
S.Orina (densidad aumentada excepto en DI), iones, Osm.u.
Gasometra venosa.
S clnica neurolgica florida realizar TAC craneal.
Criterios de ingreso
Pacientes conscientes con natremia < 160 mEq/l: manejo ambulatorio con aportes orales de agua si la etiologa y la clnica del paciente lo permiten.
Natremia >160 mEq/l y / o sintomtica deben ser hospitalizados para tratamiento
parenteral.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
1. Normas generales
Clculo del dficit de agua:
Dficit de agua (litros) = 0,6 X peso (kg) X ( [Na+ actual / Na+ deseado] - 1)
Al volumen calculado aadir las prdidas insensibles (800-1.000 ml/da).
No administrar ms del 50% del dficit calculado en las primeras 24 horas.
No disminuir la Osm.p a una velocidad superior a 2 mOsm/l/h.
2. Normas especficas segn el estado del VEC
2.1. VEC bajo
1) Reponer la volemia con s. salino fisiolgico (0,9%) hasta normalizar el
VEC.
2) Posteriormente reponer el dficit hdrico restante con s. glucosado 5%,
S. salino hipotnico (0,45%) o s. glucosalino.
1 litro de S. glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre.
1 litro de S. salino hipotnico (0,45%) aporta 0,5 litros de agua libre.
1 litro de S. glucosalino aporta 0,66 litros de agua libre.
2.2. VEC normal
Hipodipsia primaria o geritrica: Forzar ingesta de agua.
DI central: Tratamiento sustitutivo con ADH.
En situaciones agudas: Desmopresina va sc., im. o iv. a dosis de 0,5-2
mcg/12-24 h.
En enfermos crticos es preferible utilizar la hormona natural (Pitressin soluble) a la dosis de 5 U. va sc./3-4 h.
En situaciones crnicas: Desmopresina en forma de aerosol intranasal a dosis de 10-20 mcg (1-2 insuflaciones) cada 12 h. Tambin se puede usar carbamacepina (100-300 mg/da), clofibrato (500 mg/da) o clorpropamida.
DI nefrognica:
Suspender frmacos responsables.
Corregir los trastornos metablicos (hipopotasemia, hipercalcemia).
En situaciones crnicas se pueden usar tiazidas, como la hidroclorotiazida (25-100 mg/da) y reducir el aporte de Na+.
2.3. VEC alto El edema pulmonar es frecuente!
Con funcin renal normal: Furosemida y s. glucosado 5%.
Con funcin renal alterada: Dilisis (avisar al nefrlogo).

777

CAPTULO 98
Figura 98.1: HIPONATREMIA
(<135 mEq/l)

Osm.p
Normal (280-295)
H. isotnica

Alta (>295)
H. hipertnica

Baja (<280)
H. hipotnica o verdadera

VEC

VEC
(Hipovolemia)
(Hipervolemia)

VEC normal o ligeramente

Sin edemas
agua

Na+ + agua

VEC
(Normovolemia)
Con edemas
Na+ + agua

Na+o>20
P. renales

Na+ o <20
P. extrarrenales

Na+ o >20

Na+o>20

Na+ o <20

-Diurticos
-Enf. renal
-Diuresis
osmtica
- mineralcorticoides
--ATR proximal
-S. prdida
cerebral de sal

-Cutneas
-Digestivas
-3 espacio

-SSIADH
-Hipotiroidismo
-Polidipsia sicgena
-Potomana cerveza
-Dficit glucocorticoides
-Liberacin ADH (estrs,
dolor, cirugia)

I. Renal
(aguda o
crnica)

-Cirrosis
-S. nefrtico
-ICC

HIPERNATREMIA
(Na+ >145 mEq/l)

VEC

VEC bajo

P. renales
(Na+ o>20)
-Diuresis
osmtica
-Diurticos
-Fallo renal
no oligrico
-Diuresis postobstructiva

VEC normal

VEC alto

P. extrarrenales
(Na+ o<20)
-Externas
(digestivas)
-Internas
(3 espacio)

-Hipodipsia
-Falta acceso
al agua
- prdidas
insensibles
-DI (central o
nefrognica)

-Lquidos hipertnicos
-Nutricin parenteral
-Ahogamiento en agua
salada

778

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Serrano I. Jimnez I., Muoz J, Montero FJ. Trastornos del equilibrio hidrosalino. En: Ber-

lango A, Benavides J, Caldern JM, Jimnez L, Montero FJ, editores. Protocolos de actuacin
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Martnez A, Torras A, Alteraciones del metabolismo hidrosalino. En Rozman C., Castillo R.,
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Gmez F.J., Hervs J.G. Protocolo diagnstico de hiponatremia. En: Medicine 8 serie, n
16. Doyma. 2000-2001.pp.878-879.
Salina I. Enfermedades de la neurohipfisis. En: Medicine 8 serie, n 16. Doyma. 200-2001
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Tbar F.J.,Segura P. Sndrome de secreccin inadecuada de hormona antidiurtica. Aspectos teraputicos de la demeclociclina. En: Medicine 8 serie, n 16. Doyma. 2000-2001. p.
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Diagnstico y Teraputica Mdica. 5 ed. Madrid. MSD; 2003. p. 677-688.

779

CAPTULO 99

Captulo 99
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL POTASIO
E. lvarez Fernndez M. A. Marcos Martnez - J.G Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
El contenido total de potasio en un adulto de 70 Kg es de 3.500 mEq (50
mEq/Kg), localizndose el 98% del mismo en el espacio intracelular (140-150
mEq/l) y el 2% restante en el espacio extracelular (3.5-5 mEq/l). Esta amplia
diferencia de concentracin a ambos lados de la membrana celular es el
determinante del potencial de membrana en reposo, siendo fundamental para la
transmisin neuromuscular y el mantenimiento de las funciones celulares.
El aporte del K+ al organismo se produce a travs de la ingesta y la eliminacin
se realiza en el 90% por el rin y el 10% por el colon y por el sudor.
La alcalosis, insulina, catecolaminas y aldosterona favorecen la entrada de potasio
en la clula. La acidosis, el ejercicio y la lisis celular favorecen la salida de potasio
de la celula.
HIPOPOTASEMIA
DEFINICIN
Disminucin del potasio plasmtico por debajo de 3.5 mEq/l. Puede ser el reflejo de
una prdida absoluta de K+ o de la redistribucin de ste por su paso al interior de
las clulas.
ETIOLOGA
1) Por falta de aporte:
Anorexia nerviosa.
Alcoholismo.
Sueroterapia intravenosa libre de potasio.
2) Por redistribucin (extracelular intracelular):
Alcalosis.
Aporte de insulina.
Descarga de catecolaminas en situaciones de estrs.
Frmacos betadrenrgicos.
Hipotermia.
Parlisis peridica hipopotasmica.
Tratamiento de anemia megaloblstica con B12 y cido flico.
3) Por prdidas extrarrenales (K + en orina < 20 mEq/l):
a) Si acidosis metablica diarrea, laxantes, fstulas.
b) Si alcalosis metablica aspiracin nasogstrica, vmitos, adenoma
velloso de colon.
4) Por prdidas renales (K + en orina > 20mEq/l):
a) Si acidosis metablica, calcular el anin GAP [Na-( Cl + CO3H)]
Normal (10-14) acidosis tubular renal.
Alto cetoacidosis diabtica.
b) Si alcalosis metablica:
TA elevada hiperaldosteronismo, HTA maligna, estenosis
arteria renal, corticoides, regaliz, Sind. Cushing.
TA normal diurticos, sndrome de Bartter.

780

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

c) Si equilibrio cido-base variable poliuria postnecrosis tubular aguda y

postobstructiva, hipomagnesemia, Penicilina, Carbenicilina, leucemias
(sobre todo la mielomonoctica).
MANIFESTACIONES CLNICAS
No suelen existir manifestaciones por encima de 3 mEq /l, aunque hay situaciones
especialmente sensibles a la hipopotasemia como la toma de digitlicos, patologa
cardaca o neuromuscular previa, hipocalcemia e hipomagnesemia, y la disminucin
rpida de la concentracin plasmtica de potasio. Las manifestaciones pueden ser:
a) Neuromusculares: debilidad, astenia, parlisis con hiporreflexia e incluso parada
respiratoria por afectacin de los msculos respiratorios, rabdomilisis con fracaso
renal agudo (hipopotasemia grave), atrofia muscular (hipopotasemia crnica),
estreimiento e leo paraltico por alteracin de la fibra muscular lisa del tubo
digestivo.
b) Cardacas: alteraciones ECG tales como aplanamiento e inversin de las ondas T,
onda U prominente, descensos del ST, prolongacin del QT y PR. Todo ello predispone
a latidos ectpicos aurculo-ventriculares y se potencia la toxicidad digitlica,
pudiendo producirse arritmias mortales.
c) Renales: por alteracin de la funcin tubular, produciendo una disminucin de la
capacidad de concentrar la orina con poliuria y polidipsia secundaria.
d) SNC: letargia, irritabilidad, sntomas psicticos, favorece la entrada en
encefalopata heptica (en hipopotasemia grave crnica).
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Anamnesis e Historia Clnica: valorar antecedentes de vmitos, diarrea, episodios
de debilidad muscular, toma de diurticos o laxantes, etc.
2. Exploracin fsica: buscar signos de deplecin de volumen (vmitos, diurticos),
HTA (hiperaldosteronismo), etc.
3. ECG.
4. Pruebas de laboratorio:
Hemograma con frmula y recuento leucocitario.
Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio.
Bioqumica orina: sodio, potasio.
Gasometra.
CRITERIOS DE INGRESO
Ingresarn los pacientes con hipopotasemia grave (K+ < 25 mEq/l) e
hipopotasemia moderada (25-3 mEq /l) y leve (3-35 mEq/l) siempre que exista
intolerancia oral.
Si los niveles de potasio son > 25 mEq /l y no existe intolerancia oral, los
criterios de ingreso dependern de la causa desencadenante per se y de la
situacin clnica del paciente.
TRATAMIENTO
A) Hipopotasemia leve (K+ = 3-35mEq/l). Suplementar la dieta con alimentos ricos
en potasio como naranja (10-15 meq/pieza), pltano(10-20meq/pieza), tomate, etc.
B) Hipopotasemia moderada (K+ = 25-3mEq/l). Aporte oral de potasio, siendo
recomendable su administracin con la comida por riesgo de ulcus gastroduodenal.

781

CAPTULO 99

Ascorbato potsico: de 2 a 8 comprimidos/da repartidos en 2-3 tomas.

Ascorbato-aspartato potsico: de 2-4 comprimidos/da en 2-3 tomas.
Glucoheptonato de potasio: de 20 a 50 ml/da.
Cloruro de potasio: de 5 a 8 comprimidos/da en 2-3 tomas.
Cuadro 99.1
NOMBRE COMERCIAL:

COMPOSICIN

- BOI-K
- BOI-K ASPRTICO

Ascorbato potsico :1comp=10meq

Ascorbato y Aspartato potsico:
1comp=25meq.
ClK grageas:0,25gr
Comp=1gr
Glucoheptanato de potasio
1ml=1meq

ORALES:

- POTASIN

INTRAVENOSO:
- CLK

- FOSFATO
DIPOTSICO

Amp 10 ml:

1M = 1mEq/ml
2M = 2mEq/ml

2meq/ml

C) Hipopotasemia grave (K+ < 25mEq/l) o intolerancia oral

Aporte intravenoso de cloruro potsico.
Por cada mEq/l que baja de 3, se produce un dficit total de 200-400 mEq.
La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da.
La concentracin de potasio en los sueros no debe superar a 30 mEq por
cada 500 cc de suero.
El ritmo de infusin no debe superar a 20 mEq/hora.
Cuando se usan vas perifricas, un efecto indeseable muy comn es el dolor
en el lugar de puncin y flebitis.
HIPERPOTASEMIA
DEFINICIN
Elevacin del potasio plasmtico por encima de 5 mEq/l. Es una situacin infrecuente
cuando la funcin renal es normal; en estos casos suele existir redistribucin del
potasio al espacio extracelular, yatrogenia o alguna forma de hipoaldosteronismo.
ETIOLOGA
1) Por exceso de aporte:
Es excepcional con funcin renal normal.

Suplementos orales de potasio o sustitutivos de la sal.

Administracin intravenosa desproporcionada.

Tratamiento con Penicilina a altas dosis.

Transfusin de sangre vieja.

2) Por redistribucin (intracelular extracelular):
A: Destruccin celular:

Rabdomiolisis.

Hemlisis.

Traumatismos.

Agentes citotxicos.

782

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

B: Frmacos:

Arginina.

Succinilcolina.

Intoxicacin digitlica.

B-bloqueantes (los B1 cardioselectivos tienen menor

interferencia).
C: Acidosis.
D: Hiperosmolaridad.
E: Dficit de insulina. Hiperglucemia.
F: Parlisis peridica hiperpotasmica.
G: Ejercicio extenuante.
3) Por excrecin inadecuada:
La eliminacin urinaria de potasio depende de la tasa de filtrado glomerular y de la
aldosterona.
A: Insuficiencia renal (IR):

IRA: en presencia de oliguria o anuria se produce una

hiperpotasemia progresiva.

IRC: la capacidad de excretar K+ se conserva hasta fases muy

avanzadas de la IR. Se debe a cambios adaptativos que
incrementan la excrecin de K+ por las nefronas residuales.

Trastornos tubulares:
Disfuncin tubular primaria.
Acidosis tubular renal hiperpotasmica iv.
B: Disminucin del volumen circulante eficaz: Disminuye la velocidad de
filtracin glomerular y aumenta la reabsorcin proximal de lquido.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Deplecin de sal y agua.

C: Hipoaldosteronismo:

Frmacos:
Diurticos ahorradores de K+: Amiloride, Triamtereno y
Espironolactona.
AINES
IECAS
Trimetoprim
Heparina
Ciclosporina

Insuficiencia suprarrenal primaria.

Hipoaldosteronismo hiporreninmico: se asocia a nefropata

diabtica y tbulointersticial.

Trastornos enzimticos de la glndula suprarrenal: dficit de

21-Hidroxilasa.

Pseudohipoaldosteronismo: insensibilidad del tbulo distal a la

aldosterona. Existen formas hereditarias y adquiridas (asociado
a amiloidosis, pielonefritis, nefritis intersticial aguda,
obstruccin tracto urinario).
4) Pseudohiperpotasemia: La concentracin de potasio, est aumentada slo en la
muestra.
Sospechar cuando no hay otra causa aparente ni alteraciones ECG.
A: Trombocitosis ( > 1.000.000 plaquetas/ml).

783

CAPTULO 99
B: Leucocitosis (> 70.000 leucocitos/ml).
C: Mala tcnica venopuncin (compresin excesiva torniquete).
D: Hemlisis in vitro.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Suelen aparecer cuando K+ > 65 meq / l.
a) Manifestaciones neuromusculares: debilidad, parestesias, arreflexia, parlisis
muscular ascendente que progresa hasta cuadriplejia flccida y parada respiratoria.
b) Manifestaciones cardacas: cambios ECG progresivos tales como ondas T picudas,
bloqueo AV 1 grado, ensanchamiento QRS, depresin del ST, onda bifsica (fusin
QRS ancho y onda T), FV y PCR.
El ECG sirve de apoyo diagnstico, pero nunca se debe considerar criterio nico.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Anamnesis e Historia Clnica: investigar ingesta de suplementos de K+, toma de
frmacos, historia de enfermedad renal y diabetes, etc.
2. Exploracin fsica: buscar signos de deplecin de volumen, estados edematosos,
hiperpigmentacin (enf. Addison), etc.
3. ECG: hacerlo en todos los pacientes, especialmente digitalizados y con
insuficiencia renal, ya que la hiperpotasemia aumentar el bloqueo AV inducido
por niveles txicos de digital.
4. Pruebas de laboratorio:
Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
Bioqumica sangunea: glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, urea,
creatinina.
Bioqumica orina: potasio, sodio.
Gasometra.
CRITERIOS DE INGRESO
Ingresarn todos los pacientes con hiperpotasemia moderada (K+ = 65 - 75mEq/l)
e hiperpotasemia grave o txica (K+ > 75 mEq/l). Si los niveles son < 65 mEq/l la
indicacin de ingreso depender de la patologa causal.
TRATAMIENTO
A) Hiperpotasemia leve (K+ = 55 -65mEq /l):
Restriccin de potasio de la dieta: excluir zumos y frutas.
Resinas de intercambio inico : Poliestireno sulfonato clcico (Resin
calcio). Se unen al K+ a cambio de liberar otro catin, en general el
calcio, en el intestino delgado, se intercambian 2 molculas de potasio
por una de calcio. Puede administrarse va oral a dosis de 20-40 gr
diluidos en 200 cc de agua cada 8 horas o por va rectal en forma de
enemas de 50-100 gr en 200 cc de agua cada 6-8 horas.
B) Hiperpotasemia moderada (K+ = 65-75 mEq /l):
Adems de las medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve previamente
descritas, tambin administraremos:
500 cc de suero glucosado al 20 % con 15 U.I. de insulina cristalina a
pasar en 1 hora. Si existen problemas de sobrecarga de volumen se pone
100 cc de suero glucosado al 50 % en 5 minutos seguidos de 10 U.I. de
insulina cristalina por va iv. Esta medida favorece el paso del potasio al

784

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

interior de la clula , su efecto se obtiene en 30-60 minutos y dura

unas 6 horas.
Bicarbonato sdico 1 M a dosis de 1 mEq / Kg de peso por va iv a
pasar en 30 minutos. Esto favorece la captacin celular de potasio. til
en acidosis.
Furosemida: A dosis de 40 mg va intravenosa (o dosis mayores si hay
insuficiencia renal). Est contraindicado si existe hipotensin o
deplecin de volumen significativa. Comienza a actuar a los 5 minutos
y su efecto dura 2-3 horas.
C) Hiperpotasemia txica (K+ > 75 mEq / l o con alteraciones ECG):
Se usar en caso de toxicidad cardiaca severa y con control electrocardiogrfico
continuo. Adems de las medidas anteriores se administrar:
Gluconato clcico 10 %: se administran 2 ampollas iv a pasar en 2-5 minutos, que se puede repetir a los 5 minutos si no hay respuesta. Su
efecto dura 1hora.
Salbutamol: se administra 05 mg en 100 cc de glucosado al 5 % en
20 minutos va iv o en aerosolterapia a dosis de 20 mg en 1 cc de
suero fisiolgico nebulizado en 10 minutos. El estmulo betadrenrgico
favorece la entrada de K+ al interior de la clula.
Hemodilisis: nica medida teraputica eficaz en pacientes con
insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia txica.
BIBLIOGRAFA
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Martn JB, Kasper DL. et al., editores. Harrisn principios de medicina interna. 14 ed.
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7 ed. Barcelona: Salvat; 1990. p. 72-78.
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Kamel KS, Halperin ML, Faber MD, Steigerwalt SP, Heilig CW, Narins RG. Disorders of
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Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD; 1998. p.591-598. 5 ed.
Madrid MSD 2003 p.689-698.

785

CAPTULO 100

Captulo 100
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO DEL CALCIO
E. Santa - Eufemia Mateo-Sidrn - I. Balaguer Guallart
S. Lzaro Rodrguez - J.G Sentenac Merchn
INTRODUCCIN
El calcio es el catin ms abundante del organismo, localizndose el 99% en el
esqueleto seo.
La funcin del calcio es primordial para la excitacin neuromuscular, la
estabilizacin de membrana, la coagulacin y en otros mltiples procesos.
Las cifras normales de calcio en plasma son de 8.5 a 10.2 mg/dl. El calcio se halla
en plasma en tres fracciones: 47% calcio libre o calcio inico, 40% calcio unido a
protenas, principalmente albmina, y el 13% calcio unido a aniones.
El calcio inico es la forma activa. Est regulado por la parathormona (PTH) y la
Vitamina D por un circuito de retroalimentacin negativo.
Debido a la ntima relacin entre las protenas plasmticas y el calcio srico, habr
que corregir su determinacin segn la siguiente frmula:

Ca real = Ca medido - (protenas totales x 0.676) + 4.87

El calcio inico tambin vara con las alteraciones del equilibrio cido-base:
aumentando en la acidosis y disminuyendo en la alcalosis.
La hiperpotasemia y la hipomagnesemia disminuyen el calcio inico potenciando
la irritabilidad cardaca.

HIPERCALCEMIA
Es la elevacin del calcio plasmtico por encima de 10.5 mg/dl. Es importante
confirmarlo con una segunda analtica. Suele ser asintomtico hasta 12 mg./dl. Cifras
de 12 a 15 mg./dl. se suelen acompaar de alteraciones de nivel de conciencia. En cifras
mayores a 15 mg./dl. el paciente suele estar en coma. Con cifras mayores de 18 mg./dl.
se producen alteraciones cardacas, pudindose llegar a una parada cardaca.
ETIOLOGA
1) Tumoral (55%): metstasis seas, ca. pulmn, ca. renal, ca. prstata, mieloma,
linfoma y leucemia. Es la causa ms frecuente de Hipercalcemia severa.
2) Hormonal: hiperparatiroidismo (35%), hiper o hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma, adenomatosis mltiple. Es la causa ms frecuente de
Hipercalcemia leve, y suelen ser asintomtico.
3) Insuficiencia renal crnica.
4) Ingesta de frmacos: Vit. D, Vit. A, aluminio, tiazidas, litio, Sd. leche-lcalis.
5) Enfermedades granulomatosas: TBC, sarcoidosis, beriliosis, histoplasmosis.
6) Inmovilizacin prolongada.
7) Hipercalcemia idioptica familiar.
CLNICA
Es muy variable, dependiendo de la cifra de calcio y de la velocidad de instauracin
de la hipercalcemia. Sntomas ms frecuentes:
Neurolgicos: estupor, obnubilacin, debilidad, cefalea, crisis convulsivas, etc.
Gastrointestinales: anorexia, vmitos, lcera, pancreatitis, etc.

786

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Renales: poliuria, nicturia, insuficiencia renal, etc.

Cardiovasculares: bradicardias, bloqueos, asistolia, etc.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En Urgencias se debe solicitar la siguiente analtica:
Bioqumica: Sodio, potasio, cloro, calcio, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa,
gasometra y si es posible magnesio.
Hemograma y estudio de coagulacin.
Electrocardiograma.
RX trax.
En planta se debera completar con fsforo, fosfatasa alcalina, proteinograma,
PTH, Vit. D, calcio y fsforo en orina de 24 h. y serie sea radiolgica.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA AGUDA
OBJETIVOS: Aumentar la excrecin de calcio y disminuir la resorcin sea.
1. MEDIDAS GENERALES:
Sonda vesical, control de diuresis cada 4 h.
Determinacin de urea, sodio , potasio y calcio cada 6 h.
Si calcio mayor de 15 mg./dl: monitorizacin ECG, T.A horaria y
determinacin de PVC.
2. TRATAMIENTO ESPECFICO:
1. HIDRATACIN INTENSIVA. Generalmente existe una deshidratacin.
Se debe realizar una expansin de volumen con S.S.Fisiolgico al 0.9% o
S.S.hipotnico. Se administra de 300 a 500 cc./h. o 2.500 a 6.000 cc.
cada 24 h.
2. CALCITONINA. Inhibe la resorcin sea y aumenta la excrecin renal de
calcio. Accin rpida pero de corta duracin. Posible efecto rebote a las 48 h.
Se utiliza de forma temporal y asociada a bifosfonatos en la hipercalcemia
severa Dosis: De 4 U.I./kg. cada 12 h a 8 U.I./kg. cada 6 h va IM o SC.
No causa toxicidad grave, es segura en insuficiencia renal.
Efectos secundarios: rubefaccin, nuseas y reacciones alrgicas.
3. INDUCCIN DE LA DIURSIS: Favorecer la excrecin urinaria de calcio
despus de reponer volumen, con S.S. Fisiolgico al 0.9% a 100-200
cc./hora, Cuidado con insuficiencia cardiaca!.
Dosis de Furosemida: 20-40 mg., intravenosos, cada 6 o 12 h.
Slo en casos de insuficiencia cardaca. Precaucin si existe deshidratacin.
Evitar el uso de Tiazidas, ya que disminuyen la excrecin urinaria de calcio
y aumentan los niveles de calcio srico.
4. BIFOSFONATOS. Inhiben la resorcin sea. Su accin comienza a las 48 h
pero el efecto es duradero, 2 semanas. Existen varios tipos de bifosfonatos:
Clodronato: a dosis de 5 mg./kg. por da, disuelto en 500 cc. de
S.S.Fisiolgico al 0.9% a pasar en 6 h (comercializado en ampollas de 300 mg).
Es el frmaco hipocalcemiante ms eficaz.
Pamidronato: a dosis de 60 mg en 500 cc. de S.S.F al 0.9 % o Dextrosa al
5% durante 4 horas. O bien 90 mg en 1.000 de cc. de S.S.F. al 0.9 % o
Dextrosa al 5% durante 24 horas. La respuesta se observa en 48 horas,
alcanza la normalizacin de los niveles de calcio en una semana y persiste
el efecto durante 1 mes. Se puede repetir el tratamiento si recurre la
hipercalcemia.

787

CAPTULO 100
Efectos secundarios: Hipomagnesemia, hipofosfatemia, fiebre transitoria.
5. GLUCOCORTICOIDES. Inicio de accin a los 5 das.
Indicado en las hipercalcemias producidas por: sarcoidosis, mieloma y linfoma.
Dosis inicial: Hidrocortisona 200 mg. iv cada 8 h. o Metilprednisolona 40 mg.
iv cada 8 h.
Dosis de mantenimiento: Prednisona 80 mg./ da vo.
6. HEMODILISIS. En pacientes en los que est contraindicado la sobrecarga
de volumen o en los que la funcin renal est comprometida.
Ver cuadro 100.1.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA CRNICA
1) Tratamiento etiolgico. En el hiperparatiroidismo primario, seguimiento clnico ,
analtico y valorar tratamiento quirrgico.
2) Restriccin de calcio.
3) Evitar encamamiento.
4) Mantener adecuada hidratacin.
5) Bifosfonatos tiles en la hipercalcemia maligna. Clodronato a dosis de 800 mg/12 h
va oral.
6) Glucocorticoides. Prednisona en dosis de 40 a 100 mg/d, indicado en enfermedades
tumorales y sarcoidosis.
Cuadro 100.1: Esquema teraputico en Hipercalcemias agudas
- Ca < 125 mg./dl...........Hidratacin
- Ca =125 15 mg./dl.......Hidratacin + Furosemidas slo si I.C.C. y/o
Bifosfonatos si hay sntomas, Corticoides
cuando est indicado.
- Ca > 15 mg./dl............Hidratacin + Calcitonina + Furosemida +
Bifosfonatos (Corticoides cuando est
indicado)
- Cuando est contraindicada la sobrecarga de volumen: DILISIS.

HIPOCALCEMIA
Concentracin plasmtica de calcio inferior a 8 mg/dl.
ETIOLOGA
1. HIPOALBUMINEMIA: es una falsa hipocalcemia. Los niveles de calcio total estn
disminuidos, permaneciendo normal el calcio inico. No ocasiona sntomas. Si se
determinara el calcio corregido, ste tendra un valor dentro de la normalidad. Es
la causa ms frecuente de hipocalcemia.
2. HORMONAL: DFICIT DE PTH: PTH + FSFORO:
Hipoparatiroidismo primario o postquirrgico.
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO: PTH + FSFORO normal:
Insuficiencia renal crnica.
3. DFICIT DE VITAMINA D: PTH + FSFORO.
Raquitismo, desnutricin, Sd. de malabsorcin y raquitismo Vit. D resistente.
4. HIPOMAGNESEMIA/HIPERFOSFATEMIA

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

5. FRMACOS: Antineoplsicos (Cisplatino) Antibiticos (Pentamidina, Ketoconazol,

Foscarnet), y frmacos empleados en tratamiento de hipercalcemia.
6. MOVILIZACIN Y DEPSITO DE CALCIO PLASMTICO.
Pancreatitis aguda, sndrome del hueso hambriento, transfusiones masivas,
rabdomiolisis, shock sptico etc...
CLNICA
Puede producirse parestesias acras y peribucales, espasmos musculares, incluso
espasmo larngeo, trastornos de memoria, confusin, alucinaciones, paranoia,
convulsiones, alargamiento del QT y alteraciones inespecficas de la onda T; pero
la manifestacin ms caracterstica es la tetania.
En ocasiones existe tetania latente que se pone de manifiesto con determinadas
maniobras: Signo de Chvostek (contraccin muscular al percutir el nervio facial en
la regin preauricular prxima al trago) y Signo de Trousseau (espasmo del carpo
y la mano tras comprimir con el manguito del esfingomanmetro por encima de la
presin sistlica).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En Urgencias se debe solicitar la siguiente analtica:
Bioqumica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK, gasometra y si es
posible Mg.
Hemograma y estudio de coagulacin.
Electrocardiograma.
Rx trax.
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA AGUDA SINTOMTICA
La Hipocalcemia aguda sintomtica o Ca corregido < de 75 mg/dl es una
urgencia mdica. Se debe corregir inmediatamente con una infusin de calcio. En
farmacia existen:
- Ampollas de 5 ml. de gluconato clcico equivalente a 45 mg. de calcio.
- Ampollas de 10 ml. de cloruro clcico equivalente a 270 mg. de calcio.
Su eficacia es similar pero el cloruro clcico si se extravasa produce mayor
irritacin.
El calcio no se puede mezclar con el bicarbonato porque precipita.
En la fase aguda se administra, dependiendo de la cifra de calcio, de 100 a
300 mg. de calcio diluido en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en
15 minutos. Se debe monitorizar al paciente durante este proceso de infusin
rpida de calcio.
Posteriormente, se administra calcio en infusin continua de 0.3 a 2 mg./kg./h (Ej:
para un paciente de 70 kg. a dosis de 1mg./kg/h seran 560 mg. diluidos en 500
cc. de S. Glucosado al 5% cada 8 h.).
Cuando el paciente tolera dieta oral, el tratamiento se acompaa de comprimidos
de calcio de 500 mg. / 6 h. y Vit. D en forma de Calcitrol, cpsulas de 0.50 mcgr.
/24 h.
Ante una hipocalcemia refractaria al tratamiento en 24 h., y en ausencia de
insuficiencia renal, se debe administrar Sulfato de Magnesio, ampolla de 2 mg.
diluda en 100 cc. de S. Glucosado al 5%, a pasar en 20 minutos; y continuar con
magnesio oral, grageas de 50 mgr. cada 8 h.

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CAPTULO 100

Si hay acidosis metablica (Sepsis, Insuf. renal crnica), 1 corregir la

hipocalcemia y posteriormente el pH.
La administracin de calcio puede potenciar la toxicidad digitlica.

TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA CRNICA

Debe ser individualizado. Hay que intentar la correccin causal si fuera posible.
Se administrar suplemento de calcio oral, de 1 a 3 gr. al da, y de Vit. D en forma
de Calcitrol, a dosis de 025 a 050 mcgr./ da. Realizar peridicamente control de
calcemia y Vit. D.
BIBLIOGRAFA
David A Businsky, Rebeca D Monk. Calcium. The Lancet 1998; 352: 306-11
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Metabolismo del Calcio. En: Jimnez L, Montero JF, editores. Protocolos de actuacin en
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editor. Normas de actuacin en Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Ed. 2000. p.40814.

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CAPTULO 101

Captulo 101
URGENCIAS EN EL DIABTICO. HIPERGLUCEMIA.
CETOACIDOSIS DIABTICA. SITUACIN
HIPEROSMOLAR. HIPOGLUCEMIAS.
A. Blanco Jarava - G. Muiz Nicols - J. Lpez Lpez - J.G. Sentenac Merchn

INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus (DM) es un sndrome caracterizado por hiperglucemia crnica
que predispone al desarrollo de una serie de complicaciones y que, sin tratamiento,
aumenta el catabolismo graso y de las protenas. Es causada por un descenso
absoluto o relativo de la secrecin o de la accin de la insulina.
Las patologas que se deben de tener en cuenta ante un diabtico que llega a
Urgencias son:
- La hiperglucemia aislada.
- La cetoacidosis diabtica o descompensacin cetsica.
- El coma hiperosmolar o situacin hiperosmolar.
- La hipoglucemia.
HIPERGLUCEMIA AISLADA
CONCEPTO
Se entiende por hiperglucemia aislada cifras de glucemia en sangre mayores de 200
mg/dl en un anlisis sistemtico o en glucemia capilar, sin otros problemas
metablicos agudos asociados.
CAUSAS
Si el paciente es diabtico conocido, las posibles causas desencadenantes de su
actual situacin de hiperglucemia pueden ser; infecciones, corticoides, abandono
de tratamiento.
Si el paciente no se conoca diabtico, y es joven (edad inferior a 40 aos),
debemos de pensar en el debut de una DM tipo 1. Con ms de 40 aos y/o si es
obeso, pensaremos en una DM tipo 2.

TRATAMIENTO
1. Durante su estancia en Urgencias se administrarn 500 cc de suero salino 0,9%
con 6-8 UI de Insulina rpida a pasar en 2 horas. Despus, segn el grado de
hiperglucemia, se ajustar el tratamiento para el alta.
2. Si el paciente se va de alta:
2.1. Si es diabtico conocido, en tratamiento con Insulina, se corregir la hiperglucemia con Insulina rpida o anlogos de insulina rpida a razn de 1 unidad
por cada 50 mg/dl que la glucemia est por encima de 150 mg/dl antes del
desayuno, comida y cena, y se aumentar en 10-20% la dosis habitual de Insulina que se inyectaba segn la intensidad del proceso desencadenante. Si el

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

paciente no es insulin-dependiente se dan recomendaciones dietticas, se pauta o ajustan ADOs o se insulinizar.

2.2. Si no es diabtico conocido, y es obeso, se darn recomendaciones dietticas
y se pautarn, si procede, dosis bajas de ADOs. Si el paciente no es obeso, se
recomendar dieta, ADOs o se insulinizar segn la intensidad de la
hiperglucemia inicial. De insulinizarse, se comenzar con dosis bajas (0,3 UI /
Kg. de peso) en dos dosis:
2/3 del total calculado en el desayuno, y de stas, 2/3 de insulina
intermedia y 1/3 rpida.
1/3 del total en la cena, fraccionando tambin con 2/3 de intermedia y 1/3 de
rpida.
Valoracin en breve por el Endocrinlogo y/o el mdico de Atencin
Primaria.
CRITERIOS DE INGRESO
1. Inicio de una DM tipo 1, sin cetoacidosis y sin poder ser visto a corto plazo.
2. Hiperglucemia mayor de 300 mg / dl y deshidratacin sin situacin hiperosmolar.
ENFERMEDAD AGUDA CRTICA E HIPERGLUCEMIA
Otro punto importante a destacar es la asociacin entre hiperglucemia aislada y
enfermedad aguda crtica, tambin conocida como Hiperglucemia de estrs.
Existen evidencias clnico-epidemiolgicas que relacionan la hiperglucemia con el
pronstico de determinadas enfermedades agudas, tanto en pacientes diabticos
como en pacientes no diabticos. La hiperglucemia en el paciente crtico se
relaciona en la clnica con un aumento de la susceptibilidad a las infecciones, fallo
multiorgnico y muerte en pacientes ingresados en cuidados intensivos, y con
reinfarto mortal inmediato y a largo plazo en pacientes diabticos y no diabticos
que han sufrido un infarto agudo de miocardio o cerebral. Tambin hay indicios de
que, incluso los pacientes hospitalizados, en general, pueden ver afectada su
supervivencia por la hiperglucemia. Sobre la base de los conocimientos obtenidos
en la experimentacin bsica y clnica, se abre la posibilidad de que el estricto
control glucmico, con un tratamiento insulnico intensivo, mejore la
supervivencia de estos pacientes, llegndose a afirmar que desde la introduccin
de la ventilacin asistida no se haba conseguido una disminucin de la mortalidad
tan espectacular en determinados subgrupos de pacientes crticos. Asimismo,
parece que, el tratamiento insulnico intensivo reduce el uso de recursos, con una
mejor relacin coste-efectividad.
En un sentido prctico, se recomienda la pauta indicada para el tratamiento de la
CAD (apartado 2.2 de CAD)
CETOACIDOSIS DIABTICA
CONCEPTO
La Cetoacidosis diabtica (CAD) es un cuadro caracterizado por hiperglucemia y cetonemia, debido a un dficit de Insulina total o relativo, con aumento de las hormonas contrarreguladoras secundariamente, que produce por todo, movilizacin de cidos grasos y cetognesis importante. Se ve con mayor frecuencia en los pacientes

793

CAPTULO 101
insulin-dependientes. El inicio del cuadro suele ser de forma progresiva, en pocas horas o bien en varios das.
CAUSAS
Si el paciente es diabtico conocido, el factor precipitante ms frecuente es la
infeccin. Otros son la suspensin o errores en el tratamiento insulnico, las
transgresiones dietticas, problemas vasculares (ACVA, IAM), pancreatitis aguda.
Si el paciente no es diabtico conocido hay que pensar en una deficiencia de
insulina por debut de DM tipo 1.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Por la clnica y la exploracin sospecharemos el cuadro.
Cuadro 101.1: Sntomas y signos en la cetoacidosis diabtica
Sntomas
Poliuria, polidipsia, nicturia.

Signos
Deshidratacin, hipotensin.

Debilidad, malestar general.

Mecanismo posible
Diuresis osmtica.
Hiperglucemia.

Dolor abdominal, nuseas,

vmitos, anorexia.

Fetor cetsico

Cetonemia.

Somnolencia.

Respiracin de kussmaul,
piel caliente y seca.

Acidosis.

Cierto grado de disfuncin

cerebral.

Hiperosmolaridad.

Calambres musculares.

Anormalidad en el ECG.

Prdida de electrolitos.

Astenia, prdida de peso.

Prdida de tejido adiposo

y muscular.

Estado catablico.

2. Las pruebas complementarias que se deben solicitar son:

- Glucemia capilar. Glucosuria y cetonuria (con tiras reactivas). Se deben realizar
a la cabecera del enfermo, para luego confirmar con la analtica. Hay
disponibles tiras para determinar betahidroxibutirato en plasma directamente.
- Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, amilasa.
- Sistemtico de sangre.
- Gasometra arterial.
- Sistemtico de orina, sedimento.
- Radiografa de trax PA Y L.
- ECG.
- Pruebas destinadas a identificar la causa desencadenante (frotis de garganta,
hemocultivos, sedimento y urocultivo, radiografa de trax...).

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 101. 2: Pruebas complementarias en la cetoacidosis diabtica

Hallazgos de laboratorio en orina
Glucosuria positiva.
Cetonuria positiva
Albuminuria y sedimento anormal a veces, por CAD o infeccin o nefropata.

Hallazgos de laboratorio en sangre

Hiperglucemia > 300 mg/dl.
Acidosis metablica anin GAP positiva (bicarbonato bajo < 15 mEq/l, pH disminuido < 7.3,
anin GAP (Na - [ Cl + CO3H ]) > 14mEq) ms o menos compensada con alcalosis
respiratoria (pCO2 disminuida y p02 aumentada o normal).
Betahidroxibutirato aumentado.
Sodio depleccionado
Potasio variable inicialmente y posteriormente disminuido
Urea y osmolalidad normales o elevadas.
Hemograma: leucocitosis y desviacin izquierda, an en ausencia de cuadro infeccioso.
Fsforo normal en un principio y bajo postratamiento.

TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
- Toma de constantes: T, TA, FC, FR.
- Control de PVC si hay riesgo de insuficiencia cardiaca.
- Sonda nasogstrica para evitar aspiracin en pacientes con nivel de conciencia
disminuido.
- Sonda vesical en aquellos casos que la situacin del enfermo no permita un
buen control de la diuresis.
- La glucemia y la cetonuria se debe controlar con una frecuencia de una vez por
hora, hasta conseguir cifras de glucemia alrededor de 250 mg/dl, posteriormente se espaciarn a determinaciones cada 4-6 horas.
- Dejar al paciente en dieta absoluta
- Heparinizacin profilctica en pacientes de riesgo.
- Vigilaremos cifras de potasio y bicarbonato (ver apartados correspondientes).
2. Tratamiento especfico:
2.1. Hidratacin: es importante, en los primeros momentos, atender a la correccin
de los lquidos, pues estos pacientes tienen una prdida de 5-10 % de su peso
y una falta de sodio de unos 450 mEq.
Deberemos de usar suero salino normal o isotnico (0. 9%), hasta que las cifras
de glucemia sean < 250 mg/dl, que ser, cuando comencemos a pasar sueros
glucosados (5%) con insulina, y sueros salinos para completar la hidratacin.
El ritmo de infusin depender del grado de deshidratacin y del estado
hemodinmico del paciente. De forma orientativa, y para el caso de una CAD
moderada, ver ritmo de infusin del cuadro 101.3.
Cuadro 101.3: Ritmo de infusin de fluidoterapia
Tiempo de infusin
Primeras 2 horas
Siguientes 4 horas
Siguientes 6 horas
Siguientes 8 horas
Siguientes 24 horas

Cantidad de suero
1.000 cc
1.000 cc
1.000 cc
1.000 cc
3.000 cc

Ritmo de infusin
500 cc / hora
500 cc / 2 horas
500 cc / 3 horas
500 cc / 4 horas
500 cc / 4 horas

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CAPTULO 101
2.2. Insulina: se requieren dosis bajas y continuas de Insulina. Usaremos Insulina
rpida, a razn de 0,1 UI/ Kg/ hora inicialmente, administrada de forma i.v.
mediante bomba de infusin o en el suero, segn experiencia, disponibilidad
del centro y la gravedad del paciente. (Vanse cuadros 101.4 y 101.5).
Cuadro 101.4: Pauta de insulinoterapia en sueros
1) Bolo de 10 UI de Insulina rpida i.v. continuando despus con Insulina en sueros segn cifras de
glucemia.
Cifra de glucemia
> 250 mg/dl

Tipo de suero / dosis de Insulina

500 cc de S. Salino + 6 UI / hora

250-180 mg/dl

500 cc de S. Glucosado 5% + 12 UI / tres horas (4 UI/ h)

180-120 mg/dl

500 cc de S. Glucosado 5% + 9 UI / tres horas (3 UI/ h)

120-80 mg/dl

500 cc de S. Glucosado 5% + 6 UI / tres horas (2 UI/ h)

< 80 mg/dl

500 cc de S. Glucosado 5%, no se pone Insulina se repite

glucemia a las dos horas para ajustar.

Cuadro 101.5: Pauta de insulinoterapia en bomba

Se preparan 50 UI de Insulina rpida en 500 cc de suero salino 0,9 % 1 UI =10 ml.
1) Bolo inicial de 10 UI i.v., de insulina rpida.
2) Se inicia la perfusin con bomba a un ritmo de 50-60 ml/h (5-6 UI/hora).
3) Cuando glucemia es < 250 mg/dl se reduce la perfusin con bomba a 20-40 ml/h (2-4 UI/hora). Se
ajusta dosis con glucemia capilar horaria.

2.3. Bicarbonato sdico: el bicarbonato est indicado s: pH < 7,1

La correccin se calcula y la reposicin se realiza con bicarbonato 1/6 M, el
50% del dficit calculado en 30-60 minutos, a los 60 minutos de administrarlo
se extraen nuevos gases y se realiza nuevo clculo. (Vase cuadro 6).
El bicarbonato se administra en Y con el resto de la fluidoterapia.
Cuadro 101.6: Pauta de reposicin de bicarbonato
pH > 7,1

No se pone.

pH 7,1 a 7

40 mEq (250cc de S. Bicarbonatado 1/6 M +10 mEq de K)

pH < 7

80 mEq (500cc de S. Bicarbonatado 1/6 M + 20 mEq de K)

2.4. Potasio: se comienza con 20 mEq/hora, siempre que se haya comprobado

diuresis, junto con la fluidoterapia y la Insulina. Posteriormente se ajusta segn
niveles plasmticos.
El aporte medio diario oscila entre 150-250 mEq.
Se debe monitorizar el K a las dos y seis horas de comenzar tratamiento y
despus cada ocho horas. (Vase pauta).
Cuadro 101. 7: Pauta de administracin de potasio
Cifra de K ( mEq/L )

MEq de K / hora

3 mEq/L

20 mEq/hora/dos horas y nuevo control

3-4 mEq/L

15 mEq/hora

4-5 mEq/L

10 mEq/hora

5-6 mEq/L

2,5 mEq/hora

> 6 mEq/L u oligoanuria

No se pone

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DE INGRESO
Siempre hay que ingresar a estos pacientes ya que los episodios requieren ms de
24 horas para su resolucin. No debemos olvidar que estos pacientes pueden
presentar en las primeras 24-48 horas dos complicaciones graves, edema cerebral
e hipopotasemia.
COMA HIPEROSMOLAR O SITUACIN HIPEROSMOLAR NO CETSICA
CONCEPTO
Se caracteriza por hiperglucemia generalmente > de 600 mg/dl, hiperosmolalidad
plasmtica > 350 mOsm/Kg. Es ms frecuente en el diabtico no insulindependiente.
Hay ausencia de cetosis, alteraciones neurolgicas y sensoriales variables.
CAUSAS
- Si el paciente es diabtico conocido, el factor precipitante ms frecuente es la
infeccin. Otros son la suspensin o errores en el tratamiento, las transgresiones
dietticas, problemas vasculares (ACVA, IAM),pancreatitis aguda.
- Si el paciente no es diabtico conocido, hay que pensar en un debut de DM tipo 2.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Por la clnica y la exploracin fsica sospecharemos el cuadro ante un paciente con
DM tipo 2, no conocida, o en tratamiento con dieta y/o antidiabticos orales que
presenta hiperglucemia progresiva, con poliuria y diuresis osmtica,
producindose como consecuencia deshidratacin y en sangre aumento de la
osmolalidad. El estado de deshidratacin provoca alteraciones del nivel de
conciencia, aumento de la viscosidad e hipovolemia, aumentando el riesgo de
trombosis venosas y arteriales.
No hay cetoacidosis, pero podemos encontrar acidosis lctica secundaria a la
hipoperfusin perifrica debido a la deshidratacin. Esta situacin tambin
provoca insuficiencia renal.
2. Las pruebas complementarias que se han de solicitar son:
- Sistemtico de sangre.
- Estudio de coagulacin.
- Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, osmolalidad, CPK. Es
conveniente solicitar amilasemia por la posibilidad de una pancreatitis aguda
como causa desencadenante.
- Gasometra arterial para valorar pH y bicarbonato que estn alteradas en la
acidosis lctica.
- Sistemtico de orina, sedimento.
- Radiologa de trax PA y L.
- ECG.
- Pruebas destinadas a identificar la causa desencadenante (frotis de garganta,
hemocultivos, sedimento y urocultivo, radiografa de trax...)

797

CAPTULO 101
Cuadro 101.8: Frmulas
Sodio corregido con hiperglucemia = Na medido + 1.6 x glucemia (mg/dl) / 100.
Dficit de agua = 0.6 x peso(en Kgs) x (Na actual / Na deseado -1).
Dficit de bicarbonato = 0.3 x Kgs x exceso de bases.
Osmolalidad = 2(Na + K) + (glucemia / 18) + (urea/ 5.2).

Cuadro 101.9: Pruebas complementarias en la situacin hiperosmolaridad no cetsica

HALLAZGOS DE LABORATORIO EN ORINA
Glucosuria positiva
Cetonuria negativa o dbilmente positiva
Patrn de hiperaldosteronismo secundario (Na disminuido y K elevado)
HALLAZGOS DE LABORATORIO EN SANGRE
Hiperglucemia > 500-600 mg/dl
Osmolalidad plasmtica > 340 mOsm/kg
Urea > 100 mg/dl
Sodio habitualmente > 145 mg/dl, aunque en ocasiones puede estar normal o bajo. Hay que determinar el
sodio corregido con la hiperglucemia (ver frmulas)
Potasio suele estar elevado o normal hasta el inicio del tratamiento.
Por definicin no hay acidosis, aunque no es infrecuente encontrar un pH ligeramente bajo y un anin GAP
algo elevado. Si ambos estn alterados en exceso se debe descartar acidosis lctica.
Hemograma: Hematocrito elevado (por la hemoconcentracin); leucocitosis y desviacin izquierda (aun en
ausencia de infeccin).

TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
Valoracin clnico-analtica del grado de deshidratacin del paciente, estado
general, causa desencadenante y posible riesgo de shock.
Va venosa central segn la gravedad del paciente.
Colocar una sonda vesical para un correcto balance de fluidos.
Colocar una sonda nasogstrica si el nivel de conciencia est disminuido.
Es necesario realizar controles:
Horarios: FC, TA, PVC, diuresis, glucosurias y cetonurias.
Cada 4-6 horas: T.
A las 6,12 y 24 h.: balances hdricos, bioqumica srica (iones, urea,
glucemia y creatinina) y gasometra.
2. Tratamiento especfico:
2.1. Hidratacin: en general haremos la misma reposicin que en la CAD, teniendo
en cuenta que si el sodio est en cifras mayores de 155 mEq repondremos con
suero salino hipotnico (0,45%), si no, lo haremos con suero salino isotnico
hasta que la glucemia sea menor de 250 mg/dl para pasar posteriormente a
glucosados. (Ver apartado 2.1 del tratamiento de la CAD).
Para el mejor manejo se puede calcular el dficit de agua libre, corrigiendo la
mitad del dficit en 12-24 h y la otra mitad en las siguientes 24 h, sin olvidar
aadir las necesidades basales y las prdidas insensibles y por diuresis. (Ver
cuadro de frmulas).

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2.2. Iones: el sodio se repone con el suero salino, sabiendo que el salino al 0,9%
tiene 154 mEq/l y el salino al 0,45% tiene 77 mEq /l de sodio. Si el sodio es
normal o elevado hay que corregirlo respecto a la glucemia, y hay que calcular
el dficit real de sodio para reponer. (Ver cuadro de frmulas).
El bicarbonato slo se repone si existe acidosis lctica con pH < 7,20. (Ver
apartado 2.3 de tratamiento de la CAD).
El potasio se repone despus de confirmar que existe buena funcin renal, buen
ritmo de diuresis y de conocer su cifra. (Ver apartado 2.4 de tratamiento de la
CAD).
2.3. Insulina: se deben administrar dosis bajas continuas i.v. en bomba de infusin
a razn de unas 6 UI/h inicialmente. Se administra en Y con la sueroterapia.
Otra forma de administrar la Insulina es en la sueroterapia. Se debe conseguir
un descenso de 75-100 mg/dl/hora hasta una cifra de 250 mg/dl. (Vase
apartado 2.2 de tratamiento de la CAD y pautas en los cuadros).
2.4. Heparina: se puede administrar Heparina de bajo peso molecular 20-40 mg
s.c., como profilaxis de trombosis.
2.5. Antibioterapia: Siempre que, con fiebre o sin ella, se sospeche un foco
infeccioso desencadenante se debe utilizar antibiticos de amplio espectro hasta
obtener el resultado de los hemocultivos y urocultivos, que se han debido de
sacar previamente.
2.6. Otros tratamientos: cuando existen complicaciones, tipo edema cerebral, se
puede administrar Manitol o Dexametasona.
CRITERIOS DE INGRESO
Se ingresa siempre ya que el tratamiento especfico requiere entre 24-48 horas por
lo menos.
HIPOGLUCEMIA
CONCEPTO
Es un sndrome clnico que se define como niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl
reversible con la administracin de glucosa. Pueden existir sntomas de hipoglucemia
con cifras normales de glucemia, debido al descenso brusco de los niveles. Se trata
de una urgencia peligrosa, ya que al ser la glucosa un nutriente importante del SNC
puede ocasionar lesiones irreversibles e incluso la muerte.
CAUSAS
Cuadro 101.10: Causas de hipoglucemia
Paciente diabtico

Paciente no diabtico

Dosis excesiva de Insulina o Sulfonilureas.

Hiperinsulinismo endgeno (insulinoma, frmacos)

Dieta inadecuada (baja ingesta, omisin de tomas).

Horario de ingesta alterado

Comidas poco frecuentes.

Hipoglucemia postprandial: post-ciruga gstrica.

Exceso de ejercicio fsico.

Aumento de la vida media de los hipoglucemiantes
por insuficiencia renal.

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CAPTULO 101
APROXIMACIN DIAGNSTICA
1. Por la clnica y la exploracin fsica a la cabecera del enfermo. Puede presentar
tres tipos de sntomas:
Adrenrgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor, hambre. Los sntomas
adrenrgicos predominan cuando la glucemia desciende rpidamente, y se enmascara cuando hay tratamiento con beta-bloqueantes o si existe neuropata.
Neuroglucopnicos: trastornos de la conducta, agresividad, confusin, focalidad neurolgica, somnolencia, convulsiones, coma.
Si se sospecha hiperinsulinismo endgeno ha de objetivarse la trada de Whipple:
sntomas de hipoglucemia con el ayuno, hipoglucemia analtica, se recupera con
glucosa.
2. Las pruebas complementarias que se deben solicitar son:
Glucemia capilar a la cabecera del paciente confirma el diagnstico.
Bioqumica con glucosa, iones, creatinina, urea.
Sistemtico de sangre.
3. Grados de severidad:
Leve: si se autorresuelve.
Seria: moderada: se resuelve por va oral (con ayuda de una tercera persona).
severa: se resuelve por va parenteral.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento urgente:
Segn el estado de conciencia del paciente usaremos va oral o intravenosa:
S el paciente est consciente y tolera la va oral sin riesgo de aspirar, primero
se administran lquidos azucarados con 20 g de glucosa.
Si el paciente est inconsciente o no tolera la va oral: se canaliza una va venosa perifrica, aportando glucosa hipertnica, que se pueden dar 20 cc al 50%
(1 ampolla) o 30 cc al 33% (3 ampollas de 10 cc). Si no es posible canalizar una
va perifrica, se puede administrar 1 mg de glucagn i.m. (1 ampolla) o s.c. (alternativa ambulatoria) y despus sueros glucosados (10%).
En situaciones excepcionales, si tras 1.000 cc de solucin glucosada hipertnica
no se controla la cifra de glucemia, se pueden agregar 100 mg de hidrocortisona
y 1 mg de glucagn a cada litro de solucin.
Si se sospecha alcoholismo, no se debe olvidar administrar tiamina 100 mg i.m.
o i.v.
2. Tratamiento de mantenimiento:
Para el seguimiento de estos pacientes es necesario control horario por tira
reactiva de glucemia, hasta la normalizacin, alrededor de 120 mg/dl,
posteriormente cada 4-6 horas hasta 24 horas.
Tras remontar al paciente se contina con glucosa al 5-10%, hasta que el
paciente pueda reanudar la alimentacin oral.
Si la hipoglucemia ha sido por antidiabticos orales, hay que seguir con sueros
glucosados entre 12-24 horas (hay que tener en cuenta la vida media del
antidiabtico que caus la hipoglucemia).
Ajustar tratamiento para el alta, en aquellos casos que se considere necesario.

800

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DE INGRESO
1. Si la hipoglucemia es secundaria a ADO, es importante saber cul es el frmaco
causal, conocer su vida media y observar al paciente entre dos y tres veces el
tiempo de su vida media. En general estos frmacos tienen una vida media de 424 horas (3-4 horas la Repaglinida y 12-24 horas Sulfonilureas).
2. Si la hipoglucemia es causada por Insulina, para calcular la observacin hay que
conocer el tipo de accin y duracin.
3. Si se sospecha una enfermedad orgnica no diagnosticada, se ingresa para una
vez remitido el proceso agudo se haga el diagnstico etiolgico.
4. Si el paciente tras el tratamiento y la observacin en Urgencias no recupera
completamente el estado de conciencia o hay secuelas neurolgicas.
5. Si se trata de una hipoglucemia por hiperinsulinismo endgeno.
BIBLIOGRAFA
Lpez Lpez J. Cetosis y cetoacidosis diabtica. Educ Diabetol 1991; 1(3): 36-39.
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Ragland G. Hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica. Coma hiperosmolar. En: Tintinalli J,
Krome R, Ruiz E, editores. Medicina de urgencias. 3 ed. Mxico: Nueva Editorial
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Endocrinologa y nutricin 50(supl.1):14-15,2003.
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Continuous subcutaneus insulin infusion. Diabetes Care 26(suppl.1):s125-s128,January
2003.

801

CAPTULO 102

Captulo 102
URGENCIAS TIROIDEAS

O. Rodrguez Rodrguez - J. Sastre Marcos - J.G. Sentenac Merchn

COMA MIXEDEMATOSO
INTRODUCCIN
El hipotiroidismo es la situacin clnica resultante de la disminucin de la actividad
biolgica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, por disfuncin de:
La glndula tiroidea (hipotiroidismo primario ,la ms frecuente, 95% de los casos).
La glndula hipofisaria (hipotiroidismo secundario).
El hipotlamo (hipotiroidismo terciario).
CONCEPTO
El coma mixedematoso es la situacin caracterizada por depresin del estado de conciencia que constituye el estadio ms grave (mortal sin tratamiento) y avanzado del
hipotiroidismo. Tiene una elevada mortalidad (alrededor del 50%) y es excepcional
en personas menores de 50 aos.
ETIOLOGA
Puede aparecer en pacientes con hipotiroidismo larvado no diagnosticado (es decir,
como primera manifestacin ) o en pacientes con hipotiroidismo conocido que han
abandonado el tratamiento sustitutivo con tiroxina o precipitado por situaciones de
estrs (que al aumentar las necesidades metablicas del organismo incrementan el dficit hormonal tiroideo ya existente). (ver cuadro 102.1).
Cuadro 102.1: Factores precipitantes del coma mixedematoso
Precipitantes
Intervenciones quirrgicas
Traumatismos
Infecciones
Respiratorias
Urinarias
Gastrointestinales
ACV isqumico
Infarto agudo de miocardio
Hipoglucemia
Hemorragia digestiva

Coadyuvantes
Exposicin al fro
Frmacos
Sedantes
Narcticos
Analgsicos

CRITERIOS DIAGNSTICOS
El cuadro clnico es clave para el diagnstico y tratamiento precoz del coma mixedematoso, no debiendo esperar a la confirmacin analtica dada la gravedad de la
situacin clnica.
1. De sospecha: Paciente con historia clnica compatible con hipotiroidismo (ver
cuadro 2) que presenta letargia progresiva, estupor y coma. En el hipotiroidismo severo la funcin de cualquier rgano o sistema metablico est disminuida. Los datos
clnicos claves para el diagnstico de coma mixedematoso son la aparicin de hipotermia, hipoventilacin, bradicardia, hiponatremia, hipoglucemia e hipotensin (criterios de gravedad, ver delante).

802

MANUAL

2.

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

De confirmacin:
Niveles de T4 libre disminuidos o indetectables.
Niveles de TSH elevados si el hipotiroidismo es primario o disminuidos si es secundario o terciario.
En urgencias se debe hacer la extraccin analtica hormonal previa al inicio del
tratamiento.
Cuadro 102. 2: Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo

1.

2.

3.
4.
5.
6.

PIEL Y ANEJOS: piel fra y plida por vasoconstriccin perifrica y amarillenta (hipercarotinemia). Escasa
sudoracin. Piel edematosa con mixedemia (por acmulo de cido hialurnico en dermis y retencin de
agua). Localizacin preferente a nivel periorbitario, dorso de manos y pies y fosa supraclavicular. Pelo seco
y quebradizo con cada de la cola de las cejas y axila y/o alopecia. Uas quebradizas. En hipotiroidismo
secundario y terciario, las alteraciones de piel y anejos son menos caractersticas y destaca ms la
despigmentacin de zonas normalmente pigmentadas (areola). Presencia de cicatriz de tiroidectoma
S. CARDIOVASCULAR: cardiomegalia, derrame pericrdico (si tamao normal sospechar origen
hipotlamo-hipofisario). ECG: bradicardia sinusal, prolongacin del segmento PR, menor amplitud de onda
P y del complejo QRS, alteraciones segmento ST, aplanamiento o inversin onda T. Elevacin CPK, LDH,
AST, ALT, con IAM en angor.
S. RESPIRATORIO: es frecuente encontrar derrame pleural en formas severas. Hipoventilacin alveolar con
hipercapnia, apnea obstructiva del sueo y voz ronca.
S. DIGESTIVO: apetito disminuido con aumento moderado de peso. Macroglosia (por mixedema).
Estreimiento, y en casos severos, megacolon mixedematoso, ascitis (raro), transaminasas discretamente
elevadas.
S. NERVIOSO: enlentecimiento de funciones intelectuales, con disminucin de memoria, somnolencia y
letargia. Demencia. Cefalea comn. Depresin resistente al tratamiento. Sndrome del tunel del carpo.
Ataxia cerebelosa o alteraciones psiquitricas.
OTROS: pubertad retrasada. Disminucin de la libido, anovulacin, amenorrea, fertilidad disminuida,
abortos frecuentes, galactorrea, impotencia y oligospermia. Anemia normoctica y normocrmica.
Hiponatremia dilucional. Proteinuria moderada. Hipercolesterolemia (en origen tiroideo, no en hipofisario)
y aumento de LDH. Historia previa de tratamiento con I-131.

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Hipotermia: temperatura rectal < 35C . A veces es difcil de detectar con los
termmetros automticos. El grado de hipotermia est asociado inversamente a
la mortalidad en el hipotiroidismo severo. Si la temperatura es normal en el
contexto de un coma mixedematoso, sospechar infeccin o sepsis.
Hipoglucemia severa: por el hipotiroidismo en s mismo o ms frecuentemente si
coexiste con insuficiencia suprarrenal (Enfermedad autoinmune suprarrenal o
por enfermedad hipotlamo hipofisaria).
Hiponatremia dilucional: aparece en el 50% de los pacientes con mixedema,
puede ser severa y empeorar el estado mental del paciente. A veces se asocia
a una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), que obliga a
una correccin gradual de la natremia, (con riesgo aadido de mielinolisis
central pontina).
Hipoventilacin: generalmente por depresin ventilatoria central, ocasiona
hipercapnia y acidosis respiratoria.
Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin arterial, bradicardia intensa. La
insuficiencia cardiaca es rara, si no existe enfermedad cardiaca concomitante,
por la disminucin de las necesidades de oxigeno en los tejidos perifricos en
el hipotiroidismo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En Urgencias debemos solicitar la siguiente analtica: (en rojo lo ms significativo)

803

CAPTULO 102
Bioqumica: Na (), K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina, CPK (), GOT(),
GPT(), GGT y LDH.
Gasometra arterial: es esencial para constatar hipoventilacin severa, que es
un criterio de intubacin endotraqueal (hipoxemia con hipercapnia, acidosis
respiratoria)
Hemograma (anemia) y estudio de coagulacin
ECG (bradicardia sinusal, voltajes disminuidos, aplanamiento de onda T)
Radiografa de trax (derrame pleural o pericrdico)
Sistemtico y sedimento de orina
Hemocultivo (si se sospecha sepsis)
Niveles de TSH y T4 libre. (Ojo! Siempre antes de poner tratamiento sustitutivo).
Si se sospecha insuficiencia suprarrenal asociada es necesario hacer extraccin
de cortisol y ACTH antes de iniciar el tratamiento esteroideo (de forma ideal
hacer test de ACTH).
TRATAMIENTO
Tras el diagnstico de sospecha, se debe comenzar con el tratamiento, puesto que la
rapidez en la instauracin del mismo es un factor de gran importancia en el pronstico
del cuadro. El coma Mixedematoso es una urgencia endocrinolgica que debe tratarse
en la UCI y que a pesar del tratamiento presenta una elevada mortalidad.
Las medidas teraputicas deben dirigirse a corregir las numerosas alteraciones de
repercusin vital asociadas (medidas generales), a tratar el hipotiroidismo y a
corregir los factores desencadenantes.
1. Medidas generales
Hipoventilacin: Intubacin endotraqueal si PCO2>50 mm.
Hipotermia: Se prefiere el calentamiento pasivo (habitacin caldeada, manta
trmica). Si la temperatura es menor de 30 C o existe arritmia ventricular iniciar
maniobras de recalentamiento interno. (Aun as el incremento trmico no debe ser
mayor a medio grado por hora de T rectal).
Hipotensin e Insuficiencia adrenal concomitante: hasta que sta pueda ser
descartada se debe iniciar tratamiento con Hidrocortisona a dosis de estrs (300400 mg/da i.v). Generalmente la hipotensin asociada a hipotiroidismo responde
en horas a la administracin de Tiroxina.
Hiponatremia dilucional: Restriccin hdrica si Na<120 mEq/l administrar
Furosemida en bolo inicial de 40-60 mg. i.v y posteriormente suero salino
hipertnico al 3% i.v monitorizando la natremia.
Hipoglucemia: si es severa correccin con Glucosa al 50%.
2.- Medidas especficas (Tratamiento sustitutivo hormonal)
La forma de administracin de la Tiroxina en el coma mixedematoso es controvertida.
La rpida administracin de Tiroxina a dosis altas incrementa el riesgo de arritmias
cardacas o puede precipitar la aparicin de cardiopata isqumica, pero dada la
gravedad del cuadro clnico, estos riesgos deben ser asumidos. La pauta ms
recomendada es la siguiente:
Levotiroxina (T4) dosis de carga inicial de 200-500 mcg. i.v en bolo lento (dosis
nica). Posteriormente dosis de mantenimiento de 75-100 mcg./da i.v. o por va
oral si se puede. Si no es posible disponer de medicacin i.v podemos utilizar
Triiodotironina (T3) por va oral a travs de SNG a dosis de 20 mcg. /da. Hay
autores que utilizan el tratamiento mixto

804

MANUAL

3.

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Iniciar el tratamiento con corticoterapia sustitutiva SIEMPRE antes de administrar

hormonas tiroideas ,con el fin de evitar la crisis addisoniana.
Correccin de los factores precipitantes
Si hay sospecha de infeccin, comenzar tratamiento emprico con antibioterapia
de amplio espectro.
Suspensin de determinados frmacos: barbitricos, antihistamnicos.

CRISIS TIROTXICA
INTRODUCCIN
El trmino tirotoxicosis engloba las manifestaciones clnicas, secundarias al exceso de
hormonas tiroideas, tanto exgenas como endgenas (hipertiroidismo).
CONCEPTO
La crisis tirotxica es una respuesta exagerada del organismo a una elevacin aguda
de hormonas tiroideas.
Su diagnstico es clnico y debemos sospecharlo ante la presencia de sntomas
sugestivos de hipertiroidismo florido, lo que se traduce en una situacin
hipermetablica y de hiperactividad simptica: taquicardia, arritmias, nerviosismo e
intranquilidad, temblor distal, fallo ventricular , diarrea e hipertermia.
Puede desencadenar un coma y sin tratamiento alcanza una mortalidad del 20%.
ETIOLOGA
En el siguiente cuadro aparecen las principales causas de tirotoxicosis
Cuadro 102. 3: Causas de tirotoxicosis*
Asociadas a hiperfuncin tiroidea
Por estimuladores tiroideos anmalos
- Enfermedad de Graves-Basedow
- Hipersecrecin de TSH molar
Por autonoma tiroidea
- Bocio multinodular hiperfuncionante
- Bocio uninodular hiperfuncionante
Por induccin del yodo
- Efecto Yodo-Basedow
Por produccin excesiva de TSH
- Hipersecrecin de TSH hipofisaria

No asociadas a hiperfuncin tiroidea

Por destruccin de los folculos
(tiroiditis subaguda)
- Tiroiditis linfocitaria crnica
- Tiroiditis por parto
- Tiroiditis por litio
- Tiroiditis aguda granulomatosa
Por fuentes extratiroideas
- Tirotoxicosis facticia
- Tejido tiroideo eptpico
Carcinoma tiroideo
Estruma ovrico

*modificado de. Martnez Brocca y Gmez Duarte. En: Basilio Moreno Esteban. Manual del
Residente en Endocrinologa y Nutricin. Editado por GlaxoSmithKline. Madrid 2.001

La enfermedad de Graves-Basedow es la causa ms comn de hipertiroidismo.

La crisis tirotxica puede surgir en pacientes con cualquiera de las entidades
etiolgicas de hipertiroidismo, no controlado.
En la prctica los factores desencadenantes de la crisis tirotxica suelen ser : la ciruga
tiroidea o extratiroidea, traumatismos, terapia con I-131, infecciones, estrs
emocional o el parto.
Desde el punto de vista fisiopatolgico conviene recordar que la verdadera hormona
activa sera T3, siendo la tiroxina (T4) una prohormona, a partir de la cual por
deiodacin perifrica se formara la primera. Este hecho es importante en la
orientacin teraputica del hipertiroidismo.

805

CAPTULO 102
CRITERIOS DIAGNSTICOS
En primer lugar hay que sospechar el cuadro clnico y los posibles desencadenantes
patolgicos del mismo.
1. Diagnstico de sospecha:
Debemos sospechar una tormenta tiroidea ante la intensificacin de los sntomas
de hipertiroidismo, pudindose dar: nerviosismo, temblor fino, manos calientes,
hipersudoracin, fiebre o hipertermia (la presencia de fiebre en un paciente
diagnosticado de hipertiroidismo sin foco infeccioso, debe hacernos pensar en el
inicio de una crisis tirotxica, siendo ste un signo de alarma); vmitos y/o diarrea, disminucin del nivel de conciencia, taquiarritmias, palpitaciones, isquemia
miocrdica. Si la crisis progresa y no se instaura un tratamiento adecuado aparecer hipotensin arterial, delirio y coma.
En la exploracin fsica la existencia de bocio, exoftalmos, edema y retraccin
palpebral pueden ser muy orientativos de la existencia de hipertiroidismo.
Suelen ser desencadenantes la tormenta tirotoxica, traumatismos previos, intervenciones quirrgicas, exploraciones y masajes tiroideos y tratamiento de pacientes hipertiroideos con yodo radioactivo (debido a la destruccin del tiroides,
con liberacin de su contenido, ocurre de 10-14 das despus de la administracin del mismo); cetoacidosis diabtica (coexistencia de diabetes tipo1 y enfermedad tiroidea autoinmune),crisis tiroidea yatrgena (cada vez ms frecuente
por algunos compuestos dietticos, o por intento de autolisis).
2. Diagnstico de confirmacin:
No debemos esperar la confirmacin analtica para comenzar el tratamiento.
Ante la duda de una hiperfuncin tiroidea en la crisis tirotxica, extraeremos
muestra de sangre para confirmar el diagnstico posteriormente. Encontraremos:
Niveles de T4 muy elevados.
Niveles de TSH disminuidos.
Nota: los niveles de TSH pueden estar normales, o incluso elevados en algunos
casos (hipertiroidismo central).
Debe realizarse rpidamente la anamnesis y la exploracin fsica valorando el
nivel de conciencia, monitorizando hemodinmica y electrocardiogrficamente,
tomar va venosa perifrica y realizar toma de glucemia capilar.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Bioqumica: glucosa, urea, iones, creatinina, Ca (puede encontrarse una
hipercalcemia moderada), enzimas hepticas (suele haber elevacin).
Hemograma (podemos encontrar linfocitosis).
Gasometra arterial
Orina completa con sedimento
Hemocultivos y urocultivos si se sospecha infeccin
Radiografa de trax y abdomen (tras estabilizacin del paciente).
Electrocardiograma (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, extrasistolia, etc)
TRATAMIENTO
La crisis o tormenta tirotxica es un cuadro grave que precisa ingreso en la UCI, en los
casos ms graves. El tratamiento debe ir dirigido a control de los sntomas generales
asociados, a la disminucin de los niveles elevados de hormona tiroidea (inhibiendo su
sntesis, su liberacin o su conversin perifrica) y al control de las causas
desencadenantes.

806

MANUAL

1.

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Medidas de soporte
Oxigenoterapia
Reposicin hidorelectroltica
Tratamiento de la hiperglucemia y/o de la hipercalcemia
Tratamiento de las complicaciones cardiovasculares (diurticos, cardiotnicos)
Control de la hipertermia

Medidas fsicas (hielo, manta refrigeradora...)

Medidas farmacolgicas
Paracetamol 1gr./6 horas i.v.
Clorpromacina 25 mg./6 horas i.v.
Meperidina 100 mg/6 horas i.v.
Est contraindicado el empleo de salicilatos, ya que pueden aumentar la fraccin de hormonas tiroideas libres desplazndolas de su protena transportadora.
2. Inhibir la sntesis de hormona tiroidea (antitiroideos)
Los antitiroideos de sntesis comienzan a bloquear la sntesis de hormonas tiroideas a la
hora de su administracin pero carecen de efecto clnico inmediato y tardan ms de
48 horas en comenzar a producir resultados:
PTU (Propiltiouracilo): dosis inicial de 300 mg./6 8 horas v.o., manteniendo 100
mg/8 horas hasta normalizar la funcin tiroidea. Slo disponible a travs de medicamentos extranjeros. Adems inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. En algunos casos se ha llegado a diluir en suero salino para su administracin i.v.
Metimazol o Carbimazol: dosis inicial de 40 mg./12 horas o hasta 30 mg/6h v.o.,
manteniendo 100 mg./8-12 horas hasta normalizar la funcin tiroidea. Son ms
potentes que PTU.
3. Bloqueo de la liberacin hormonal
Se recomienda demorar este tratamiento 1-3 horas tras la administracin de los antitiroideos de sntesis, para evitar que el exceso de yodo aportado pueda ser utilizado para la biosntesis de hormonas
Yoduro potsico saturado: 5 gotas/8 horas v.o.
Lugol (12,5%+IK al 10% equivalen a 150 mg. de yodo/ml): 10 gotas/ 8 horas v.o.
Contrastes yodados

cido yopanoico: 1 gr./da v.o. (0,5 gr/12h).

Ipodato sdico :1 gr./da v.o (0,5 gr/12h).

Descienden los niveles de hormonas tiroideas drsticamente, inhiben adems la conversin perifrica de T4-T3; es de primera eleccin cuando debemos disminuir rpidamente los niveles de hormonas tiroideas.
Yoduro sdico:1 gr./8-12 horas i.v. en infusin continua.
En caso de hipersensibilidad al yodo, litio 600 mg. de inicio v.o., seguido de 300
mg./6 horas. Poco utilizado por sus efectos adversos
4. Bloqueo de efectos perifricos de hormonas tiroideas (bloqueo adrenrgico)
Propranolol 40-80 mg./4-8 horas v.o., o 2-10 mg./4 horas i.v.
Alternativas betabloqueantes selectivos beta 1.

Atenolol 50-100 mg./24 horas v.o.

Metoprolol 100-400 mg./12 horas v.o.

Si existe insuficiencia cardiaca y/o asma, contraindicados los betabloqueantes Reserpina 1 mg./6 horas i.m. (agota los depsitos de catecolaminas).

807

CAPTULO 102
5.

Inhibir la conversin perifrica T4 a T3

Propiltiouracilo. Ver dosis apartado 3.
Glucocorticoides Dexametasona 2 mg./6 horas v.o., i.m., i.v. Alternativa Hidrocortisona 100 mg/8h iv.
Propranolol. Ver dosis apartado 4.
Acido yopanoico. Ver dosis apartado 3.
6. Tratamiento de los factores desencadenantes.
Debe buscarse siempre un factor desencadenante y tratarlo. La prevencin es el mejor
medio de evitar una crisis tirotxica. Evitar la ciruga tiroidea o extratiroidea y el
tratamiento con I-131 de los pacientes hipertiroideos sin conseguir una hormonemia
normal.

BIBLIOGRAFA
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Castilla La Mancha. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Toledo. 2.001. 539544
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future prospects.Psychofarmacology 1997;33:205-17
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medicina de urgencias, Abbot.Valencia.2003;146-48.
Myxedema coma. Ross DS. UPTODATE 2002.
Thyroid storm. Ross DS. UPTODATE 2002.

809

CAPTULO 103

Captulo 103
URGENCIAS DE LA GLNDULA SUPRARENAL
O. Rodrguez Rodrguez - A. Vicente Delgado - J.G. Sentenac Merchn

INSUFICIENCIA SUPRARENAL AGUDA

(CRISIS ADRENAL)
INTRODUCCIN
La insuficiencia adrenocortical es la incapacidad de la corteza suprarrenal para secretar la cantidad suficiente de esteroides necesarios para los requerimientos metablicos del organismo.
sto puede producirse por dos causas:
Destruccin o disfuncin de la corteza suprarrenal: insuficiencia primaria o enfermedad de Addison.
Dficit de la secrecin de ACTH o CRH: insuficiencia secundaria.
La insuficiencia suprarrenal aguda (ISA) es un cuadro grave, que puede constituir una
amenaza vital, por lo que debe diagnosticarse y tratarse sin dilacin.
Dado que el principal factor hormonal precipitante es el dficit mineralocorticoide, el
cuadro clnico de ISA suele ser ms frecuente en la Insuficiencia suprarrenal primaria.
ETIOLOGA
El cuadro clnico de ISA puede aparecer en:
Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria sin diagnosticar y que se ve sometido a un estrs mayor (infeccin, ciruga mayor, traumatismo).
Pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria diagnosticada y tratada que no
incrementan adecuadamente la dosis de esteroides ante un estrs.
Pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria, especialmente de
instauracin rpida (apopleja hipofisaria, Sndrome de Sheehan).
Aunque la suspensin brusca de un tratamiento esteroideo prolongado a dosis
elevadas es la causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal secundaria, es una
causa rara de ISA . Estos pacientes presentarn sntomas de exacerbacin de su
enfermedad de base e hipotensin.
Pacientes crticos sin patologa suprarrenal previa, por destruccin brusca de ambas glndulas suprarrenales o de la hipfisis ( sepsis meningoccica, coagulopatas, pacientes crticos u oncolgicos ).
Las etiologas detalladas de la crisis adrenal se pueden ver en el cuadro 103.1.
Cuadro 103.1: Etiologa de la insuficiencia suprarrenal
Primaria
Autoinmune 75% forma parte del sndrome
de deficiencia poliendocrina
Tuberculosis 20%
Infecciones
Bacterianas: Neisseria meningitidis
(Waterhouse Friederischen),
H.influenzae, S. pneumonie, S. pyogenes

Secundaria
Por supresin del eje hipotlamo-hipofisarioadrenal
Supresin de glucocorticoides
ACTH ectpico
Por causas hipotlamo-hipofisarias
Tumores
Infecciones

810

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Fngicas: criptococosis, sporotricosis,

coccidioidomicosis, blastomicosis,
histoplasmosis.
Vricas: VIH
Frmacos: Ketoconazol, Itraconazol,
Rifampicina, Ciproterona.
Metstasis y tumores
Ciruga (adrenectoma bilateral)
Sndrome de resistencia a cortisol
Adrenoleucodistrofia
Hiperplasia adrenal congnita
Radioterapia
Hemorragia adrenal bilateral

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis)

Traumatismos
Yatrogena (ciruga, radioterapia)
Eliminacin de Cushing endgeno
Dficit hipofisario de ACTH

CRITERIOS DIAGNSTICOS EN URGENCIAS

1. Diagnstico de sospecha: es fundamentalmente clnico y se debe pensar en la ISA
ante pacientes con los siguientes sntomas y signos clnicos y hallazgos bioqumicos:
Cuadro 103. 2: manifestaciones clnicas de insuficiencia adrenal
Primaria
Debilidad generalizada
Anorexia
Prdida de peso
Hiperpigmentacin y/o vitligo
Hipotensin y shock
Sntomas gastrointestinales (puede simular
un abdomen agudo)
Ortostatismo
Prdida de vello axilar y pbico
Hipercalcemia
Hipoglucemia
Hiperpotasema
Hiponatrema
Linfocitosis y eosinofilia

Secundaria
Ausencia de: - Hiperpigmentacin
- Sntomas derivados del
dficit mineralocorticoide
Deplecin de volumen
Deshidratacin
Hipercaliemia

*modificado de. R. Mateo Lobo.En: Basilio Moreno Esteban. Manual del Residente en Endocrinologa y Nutricin. Editado por GlaxoSmithKline. Madrid 2.001

2. De confirmacin: Extraer en Urgencias analtica hormonal previa al tratamiento, si

es posible sin demorarlo:
Niveles de cortisol plasmtico y ACTH plasmtica.
3. Etiolgico: se realizar en planta y con el paciente estabilizado.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En Urgencias debemos solicitar la siguiente analtica:
Hemograma y estudio de coagulacin
Bioqumica: Na, K, Cl, Ca, glucosa, urea, creatinina.
Gasometra arterial
ECG
Radiografa PA y lateral de trax
Sistemtico y sedimento de orina (especificar determinacin de urea, creatinina, Na y K)
Hemocultivos y urocultivos (si se sospecha sepsis)

811

CAPTULO 103
En pacientes ancianos o con cardiopata asociada debemos realizar monitorizacin
ECG y PVC. Valorar nivel de conciencia y determinar glucemia capilar.
TRATAMIENTO
Tras el diagnstico de sospecha comenzar con el tratamiento. ste debe ir dirigido a
la reposicin hidroelectroltica y la sustitucin esteroidea.
Tratamiento de urgencia
Va venosa perifrica (si no se consigue, va central)
Infusin de suero glucosalino 500-1.000 ml en 1 hora, para completar un volumen de 4-6 litros en las primeras 24 horas.
Administracin simultnea de Hidrocortisona 100 mg. i.v en bolo, para continuar
con 100 mg. I.v cada 6-8 horas.
Acetato de dexosicorticosterona (DOCA) 10 mg i.v., si hay hipotensin arterial o
hiperpotasemia. No suele ser preciso, pues la hidrocortisona a dosis elevadas tiene accin mineralocorticoide.
Glucosa hipertnica al 50% i.v., si hay hipoglucemia.
Antibiticos de amplio espectro.
Tratamiento de mantenimiento
Reduccin gradual de la dosis de Hidrocortisona a 50 mg. diarios para pasar a
va oral y mantener dosis sustitutivas de 30 mg. diarios de Hidrocortisona.
Aadir alfa-Fluorhidrocortisona como mineral corticoide a dosis de 0,05 a 0,2
mg/da, cuando la dosis de Hidrocortisona sea de 50-60 mg/da. Valorar si se
necesita en funcin de los controles de potasio plasmticos y niveles tensionales.

BIBLIOGRAFA:
M D. Mrquez Moreno, en: A. Julin Jimnez, Fundacin para la investigacin sanitaria en
Castilla La Mancha. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias. Toledo. 2.001. 544546.
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Manual del residente en Endocrinologia y Nutricion.Madrid.2001.347-475
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Orth DN. Clinical manifestations of adrenal insufficiency. UpToDate 2003.
Esposito S, Prange A.J Jr, Golden R.N. The thyroid axis and mood disorders: overview and
future prospects.Psychofarmacolo 1997;33:205-17.

813

CAPTULO 104

Captulo 104
ACTITUD GENERAL EN LAS INTOXICACIONES
AGUDAS
J. Gonzlez Hernndez - N. Lan Ters
INTRODUCCIN
Los pacientes que presentan un cuadro de Intoxicacin Aguda, en primer lugar, deben ser sometidos a una rpida valoracin de sus constantes vitales, y si es preciso,
proceder a estabilizarles y comenzar en caso necesario con maniobras de RCP.
Mientras se procede a lo anterior, debe evitarse que se retire cualquier testigo, ya que
puede aportar informacin sobre el caso.
El Instituto Nacional de Toxicologa da informacin telefnica sobre todos los productos txicos y otras cuestiones las 24 horas del da, en los telfonos:
Madrid: 915620420
Barcelona: 933174400
Telfono de uso exclusivo para facultativos: 914112676

HISTORIA CLNICA. GENERALIDADES

Una vez valorada la situacin y estabilizado el paciente, hay que realizar una Historia Clnica completa.
Anamnesis: se realizar al propio paciente, y si ste est inconsciente o se trata
de un intento autoltico, se realizar a un familiar o a testigos. Ser preciso realizar preguntas especficas sobre lo siguiente:
- Nombre del medicamento o sustancia qumica
- Cantidad aproximada a la que se expuso al paciente.
- Va de exposicin.
- Tiempo transcurrido desde la exposicin.
- Sntomas presentes antes de acudir al hospital, especialmente de vmitos, que
nos puede orientar sobre la eliminacin del txico o la aspiracin.
- Enfermedades y tratamientos previos.
- Existencia de otras personas con los mismos sntomas.
- Tened en cuenta que en ocasiones la informacin obtenida no es totalmente fiable por: desconocimiento, bajo nivel cultural, mentira deliberada del paciente o
ausencia de testigos.
Exploracin Fsica completa y cuidadosa, poniendo especial cuidado en:
- Constantes vitales (tensin arterial, frecuencia respiratoria y cardiaca, temperatura).
- Nivel de conciencia. Es preciso registrarlo a su llegada a Urgencias, as como
las posibles variaciones que experimenta durante su estancia en el Servicio.
- Exploracin neurolgica detallada.
Aunque no exista informacin directa, se debe sospechar una intoxicacin en las
siguientes circunstancias:
- Enfermos psiquitricos con sntomas no relacionados con su enfermedad.
- Pacientes con traumatismos con mala evolucin sin otra causa que lo justifique.
- Coma de etiologa no esclarecida en personas jvenes.
- Arritmias graves en jvenes y nios sin enfermedades previas.
- Acidosis metablica no justificada.

814

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

MANEJO DEL PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA

1. VALORACIN CLNICA Y ESTABILIZACIN DEL PACIENTE
Como ya se ha explicado, los pacientes intoxicados deben ser sometidos a una
rpida valoracin y estabilizacin clnica, y si es necesario, a medidas de descontaminacin. El mdico debe intentar siempre identificar el txico responsable
pero su bsqueda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas teraputicas.
Las prioridades son:
A. VA AREA; VENTILACIN Y OXIGENACIN:
En primer lugar, debe comprobarse que se encuentra libre; sta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos de vmito, prtesis dentarias o una
simple cada de la lengua hacia atrs. Si se observan signos o sntomas de obstruccin de la va area, hay que retirar manualmente los cuerpos extraos, aspirar las secreciones, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuello o proceder a la intubacin traqueal (ver cap. 7).
Una vez asegurada la va area, hay que asegurar una adecuada ventilacin y
oxigenacin. La causa ms frecuente de hipoventilacin es la depresin del centro respiratorio por la accin de psicofrmacos, etanol, opiceos o disolventes clorados. Tambin la obstruccin de la va area o las crisis convulsivas de repeticin
pueden provocar hipoventilacin e hipoxemia, al igual que ciertas complicaciones
como la broncoaspiracin, atelectasias o edema agudo de pulmn.
Hay otras causas de hipoxia tisular sin hipoxemia, como el bloqueo en el transporte de oxgeno por formacin de carboxihemoglobina o metahemoglobina, o la
afectacin mitocondrial en intoxicaciones con cido sulfhdrico o cianhdrico.
El tratamiento inmediato de la hipoventilacin central consiste en la intubacin traqueal y/o la ventilacin mecnica y, en su defecto, la respiracin asistida con baln autohinchable acoplado a una mascarilla.
B. CIRCULACIN:
La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en las intoxicaciones y puede tener mltiples causas.
Su tratamiento habitual (p. ej. en la intoxicacin por hipnosedantes) incluye la posicin en ligero Trendelenburg, la canalizacin venosa y la perfusin cristaloides
(suero fisiolgico) o de expansores plasmticos (Poligelina al 3.5% o Hidroxietilalmidn al 6%). En casos refractarios, los enfermos pueden precisar frmacos vasoactivos (Dopamina, Dobutamina o Noradrenalina) siendo preciso, controlar la
presin venosa central, monitorizacin electrocardiogrfica
En caso de parada cardiorespiratoria, est indicada la RCP durante tiempo prolongado (ver captulo 12).
C. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC):
La accin de los txicos sobre el SNC se puede manifestar fundamentalmente en
forma de coma y/o convulsiones.
Respecto al coma, mientras no se conozca la causa, los pasos que recomendamos
seguir, de forma sucesiva son y si no hay respuesta, son:
1. Solicitar de urgencia: glucemia, gasometra arterial basal y niveles de carboxihemoglobina.
2. Solicitar hemograma, estudio de coagulacin, bioqumica con CPK, transaminasas, sistemtico de orina, ECG y monitorizacin cardaca. Dejar una va venosa.
3. Extraer muestra problema para bioqumica solocitando: presencia de Paracetamol, Etanol, Etilenglicol y Metanol (estos tres ltimos si hay acidosis).

815

CAPTULO 104
4.

Extraer muestra de orina problema para investigar txicos (fundamentalmente drogas de abuso).
5. O2 al 50%.
6. 50 ml de glucosa al 50%.
7. Naloxona (Naloxona Abell ampollas de 0,4 mg a dosis de 0, 4-1, 6mg (de
1 a 4 ampollas) diluidas en suero fisiolgico.
8. Flumazenilo (Anexate) ampollas de 1mg con 10 cc a dosis de 0, 3 mg (3cc),
repetido hasta 1mg. (El Flumacenilo est contraindicado si se sospecha la
existencia de una intoxicacin por txicos convulsivantes a dosis capaces de
producir este efecto).
9. Tiamina (Benerva) ampollas de 100mg a dosis de 1amp im.
10. Descartar patologa orgnica mediante la realizacin de TAC craneal y si es
preciso, seguido de puncin lumbar.
Las Convulsiones se tratarn sintomticamente con Diacepam (Valium) a dosis de
10 mg iv lentamente (ampollas de 10mg) o Clonacepam a dosis de 2mg diluidos
en 100 ml de suero a pasar en 10 minutos. Se suspender la perfusin cuando
ceda la convulsin (ampollas de 1mg) (Rivotril). A los pacientes agitados, con
riesgo de auto o heteroagresin, se les sedar con benzodiacepinas (Valium) a
dosis de 5-10mg iv lentamente como frmaco de primera eleccin.
2. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN DEL TXICO
Los txicos pueden absorverse a travs de diversas vas: digestiva, pulmonar, cutnea, nasal y parenteral. Existen diferentes opciones para impedir o disminuir su absorcin y empezaremos por comentar las relacionadas con la absorcin digestiva.
A. VACIADO GSTRICO:
Los dos mtodos disponibles son los emticos y el lavado gstrico. Algunos pacientes pueden beneficiarse de esta tcnica si se realiza poco tiempo despus de
la ingesta de una dosis txica.
A.1 Emtico:
El emtico de eleccin es el jarabe de ipecacuana, un medicamento que no est comercializado en Espaa, pero que la OMS ha considerado como esencial y que puede obtenerse mediante una frmula magistral en los servicios u oficinas de farmacia.
Su administracin requiere que el paciente est consciente.
Est contraindicado si hay COMA o en caso de ingesta de casticos, aguarrs u
otros hidrocarburos, barnices, pacientes en tratamiento con anticoagulantes, con
ditesis hemoorrgica de cualquier origen o en shock, mujeres embarazadas o nios menores de 6 meses y en presencia o sospecha de aparicin inmediata de
convulsiones o coma.
La emesis forzada, en general, es una tcnica poco utilizada en el medio hospitalario en pacientes adultos, slo se utiliza en nios.
A.2 Lavado Gstrico:
Habitualmente se considera til en las 4 horas posteriores a la ingesta, sin embargo
con ciertos frmacos (antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, salicilatos, fenotiacinas), y algunos preparados galnicos, puede realizarse hasta 12 horas ms tarde.
Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbn activado,
retirando a continuacin la sonda, pero ocluyndola totalmente con los dedos o
con una pinza para evitar que el fluido que contenga se vace en la faringe.
Si el paciente est en coma profundo se puede realizar el lavado, pero siempre
con intubacin traqueal previa para disminuir el riesgo de que se produzca la
broncoaspiracin.

816

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Contraindicaciones:
- Coma sin proteccin de la va area.
- Lesiones esofgicas conocidas.
- Ingesta de casticos.
- Ingesta de derivados del petrleo.
- Otras complicaciones descritas son el laringoespasmo, las lesiones mecnicas
sobre la garganta, esfafo y estmago y los trastornos hidroelectrolticos.
A.3 Carbn activado:
Es una sustancia con gran capacidad adsorvente para muchos txicos, constituyendo
una alternativa o un complemento a las maniobras de vaciado gstrico en las ingestas recientes (menos de 4 horas) de una dosis txica. Se administra por va oral o,
ms comnmente por sonda nasogstrica despus de haber vaciado el estmago.
Preparado (Carbn Activado Lainco) 50 gr de polvo para preparar solucin.
Contraindicado o es ineficaz: en las intoxicaciones por Casticos, cido brico,
Cianuro, Hierro, Litio, Etanol, Metanol, Etilenglicol y derivados del petrleo.
La dosis inicial, y habitualmente nica, en el adulto es de 50-100 gr diluidos en
unos 250 ml de agua. En los nios menores de 12 aos, la dosis es de 50gr. Dosis de Lactantes: 1 gr/Kg.
En caso de ingestin de preparaciones farmaceticas de tipo retard o de sustancias con recirculacin enteroheptica activa (Digitoxina, Carbamazepina, Meprobamato, Indometacina, Antidepresivos Tricclicos, Amanita Phalloides) o en aquellas
en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbn a partir de
los capilares de la mucosa intestinal (Fenobarbital, Digoxina, Teofilina), se pueden
administrar dosis repetidas de 30gr cada 3 horas, hasta un mximo de 24 horas.
El efecto secundario ms frecuente es el vmito, por lo que debe tenerse en cuenta el riesgo de broncoaspiracin en pacientes con depresin del nivel de conciencia. Las dosis repetidas de carbn activado producen estreimiento, por lo que
han de asociarse algn catrtico, por ejemplo, Sulfato sdico o magnsico (30 gr
en una solucin acuosa al 30% en dosis nica, esta solucin se prepara de forma
magistral en la farmacia del hospital).
A.4 Lavado Intestinal Total (LIT):
Consiste en instilar grandes volmenes de lquido, mediante sonda nasogstrica,
con la finalidad de realizar un lavado completo del tubo digestivo.
En Espaa se utiliza la solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm) que
se prepara diluyendo 1 sobre de solucin (17,5 gr) en 250 cc de agua a pasar,
por sonda nasogstrica a velocidad de 2 litros/hora hasta que sale lquido claro
por el orificio anal. Habitualmente se requieren 4-6 litros. Nios: 500 ml/h.
Indicacin:
- En intoxicaciones potencialmente graves en las que no est indicado el uso de
carbn activado (hierro, plomo, litio, sustancias de liberacin retardada a dosis
masiva).
- Body Packers, que son personas que transportan en su intestino grandes cantidades de drogas habitualmente de abuso. Por las implicaciones legales que
puede tener este tema, lo trataremos de forma ms extensa en el captulo de drogas de abuso (ver cap. 105).
El LIT no est indicado: en caso de ausencia de ruidos intestinales, perforacin u
obstruccin intestinal.
Hay riesgo de vmitos, evitables con Ondansetrn (Zofrn) ampollas de 4 y 8 mg
a dosis de 4-8mg/6-8 h.

817

CAPTULO 104
A.5 Endoscopia y ciruga:
La ciruga es la tcnica de eleccin en el tratamiento de los body packers y
body stuffer (pacientes que esconden drogas de abuso en orificios naturales),
cuando estn sintomticos, es decir, cuando se les rompe alguno de los paquetes que portan. En algunos casos se ha practicado gastrostoma para extraer
masas de txicos radiopacos como hierro o arsnico, que no se pudieron extraer por otros mtodos, y cuya absorcin habra sido fatal para el paciente.
La endoscopia tambin puede ser una tcnica til en la evacuacin de txicos.
B. OTRAS MEDIDAS PARA DISMINUIR LA ABSORCIN:
Si se produce contacto cutneo con casticos, disolventes o plaguicidas es esencial
realizar descontaminacin cutnea, procedimiento que se olvida con frecuencia. Dicha descontaminacin debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabn
y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposicin;
la persona que lleve a cabo esta descontaminacin debe estar protegida con guantes. El contacto con casticos requiere la irrigacin contnua de agua durante 15 min.
En caso de contacto ocular con irritantes o casticos se debe proceder a la irrigacin
ocular contnua durante 15 min con suero fisiolgico o con agua de grifo. No debe
intentarse ningn tipo de neutralizacin, y siempre se debe remitir a un oftalmlogo.
La absorcin respiratoria cesa en cuanto el paciente es retirado de la atmsfera txica y por lo tanto, no es preciso realizar medidas especiales de descontaminacin.
3. ANTDOTOS
Los antdotos son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos
sntomas y signos de las intoxicaciones.
Los antdotos tambin pueden tener efectos secundarios, por lo que su uso debe estar
justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado del paciente; los niveles plasmticos de un txico (Paracetamol, Metanol, Monxido de Carbono) pueden justificar la decisin de iniciar, prolongar o suspender un tratamiento con un antdoto. En el cuadro 104. 3 se muestran los antdotos ms utilizados en nuestro medio.
4. MEDIDAS PARA FAVORECER LA ELIMINACIN DE TXICOS
Los txicos se eliminan fisiolgicamente del organismo por va respiratoria, heptica y renal. En algunas ocasiones podemos favorecer activamente esta eliminacin, pero slo la renal, no pudindose actuar hoy da en las otras vas. Los mtodos de los que disponemos son:
4.1. Diuresis forzada:
La diuresis forzada slo puede tener justificacin en las intoxicaciones graves en
las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente va
renal, lo cual requiere que el txico sea hidrosoluble, con pequeo volumen de distribucin y que circule en el plasma escasamente unido a protenas.
El cuadro 104. 2 recoge una pauta de diuresis forzada pero que debe ser individualizada para cada paciente en funcin de su respuesta a la sobrecarga de volumen, de diuresis (necesariamente superior a 2 ml/kg/h) y de los cambios en los
iones y en el pH. La prctica de la diuresis forzada requiere un mnimo de controles y respetar las contraindicaciones. Se debe medir la presin venosa central y
diuresis horaria; adems, hay que controlar el balance hdrico, los iones y el pH.
Las complicaciones ms frecuentes de la diuresis forzada son los trastornos hidroelectrolticos y el edema pulmonar.
Contraindicaciones absolutas: Edema pulmonar, edema cerebral, shock, fracaso
renal agudo o crnico en programa de hemodilisis, alteraciones hidrolectrolticas y del cido-base.

818

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Contraindicaciones relativas: Insuficiencia cardiorrespiratoria, insuficiencia renal,

hipotensin o hipertensin arterial.
Cuando slo se pretende una diuresis alcalina, slo se deber prestar atencin a
las consecuencias de una sobrecarga de sodio y bicarbonato. La diuresis forzada
cida se considera obsoleta.
4.2. Depuracin extrarrenal; hemoperfusin y hemodilisis:
Son necesarios unos criterios para indicar la depuracin extrarrenal en una intoxicacin:
- Que el txico sea dializable.
- El estado del paciente: Slo sern candidatos los pacientes muy graves (coma
profundo, hipoventilacin, convulsiones) o con insuficiencia del rgano de excrecin del txico (insuficiencia heptica o renal).
- El nivel plasmtico del txico nos ayuda a decidir sobre la conveniencia o no de
la depuracin, aunque siempre predominar el criterio clnico.
5. TRATAMIENTO PSIQUITRICO
Todos los intentos de suicidio con txicos debern ser valorados y/o tratados por
un psiquiatra, por tanto:
1) Si no precisan ingresar en el hospital por ausencia de sintomatologa somtica,
debern ser vistos por el psiquiatra del hospital previamente al alta o trasladados con las correspondientes medidas de seguridad a un centro con psiquiatra
de guardia, (en nuestro centro, al psiquiatra de guardia del Hospital Provincial).
2) Si ingresan en el hospital, debern tomarse medidas de seguridad (bloqueo
ventana, presencia permanente de un familiar, evitar que salga de la habitacin, sujetar o sedar si es preciso, etc), y se deber consultar siempre al psiquiatra para que se haga cargo de los aspectos psiquitricos del caso.
En ocasiones no es posible la identificacin del txico responsable del cuadro, en
dicha circunstancia la clnica nos puede ayudar a orientar la posible etiologa.

Cuadro 104. 1
SNDROME
Sndrome
anticolinrgico
Sndrome
colinrgico

CLNICA
AGENTES CAUSANTES
Sequedad y enrojecimiento cutneo, hipertermia, Antihistamnicos, antiparkinsonianos,
taquicardia y otras arritmias, retencin urinaria, Atropina, espasmolticos, antipsicticos,
leo, mioclonas, convulsiones, delirio, midriasis. antidepresivos, relajantes musculares.
Bradi o taquicardia, edema pulmonar, vmitos,
espasmos intestinales, hipersalivacin, lagrimeo,
sudoracin, incontinencia fecal y urinaria,
convulsiones, miosis, disminucin del nivel de
conciencia.

Insecticidas organofosforados y
carbamados, Fisostigmina, Edrofonio.

Sndrome
Sudoracin, piloereccin, hiperpirexia,
simpticomimtico taquicardia, hipertensin, arritmias, hiperreflexia,
convulsiones, midriasis, paranoia.

Cocana, anfetaminas,
descongestionantes nasales, cafena,
teofilina, (estos dos ltimos sin
alucinaciones).

Sndrome por
Bradicardia, hipotensin, edema de pulmn,
depresin del
hipotermia, leo, hiporreflexia, convulsiones,
sistema nervioso coma, miosis, (sobre todo los opiceos).
central

Opiceos, barbitricos,
benzodiacepinas, etanol, clonidina.

Sndrome
serotoninrgico

Aumento del tono muscular, hipertermia,

hiperreflexia, temblores intermitentes de todo el
cuerpo, alteraciones del nivel de conciencia.

Meperidina o Dextrometorfano +
IMAO, ISRS + ATC, IMAO, ISRS o ATC
+ anfetaminas, sobredosis de ISRS.

FUENTE: Normas de actuacin en Urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Edicin ao 2000. Captulo Intoxicaciones.

819

CAPTULO 104
Cuadro 104.2
1

2.1

2.2

Restablecer una volemia adecuada (la mayora de estos pacientes estarn hipovolmicos). A ttulo orientativo: 500 ml de solucin glucosada al 5% + 500 ml de solucin salina al 0, 9% + ClK en funcin del ionograma, a pasar en 1h.
Despus se optar por:
Alcalina: Continuar con la siguiente pauta a pasar en 4 h: 500 ml de bicarbonato 1/6M, en perfusin contnua y 500 ml de suero glucosado al 5% +
20 mEq ClK, en perfusin contnua.
Repetir este ciclo cada 4 h hasta la mejora clnica o el descenso significativo de la concentracin plasmtica del txico, aadiendo bolos horarios de 20 mEq de bicarbonato sdico si el pH en orina es < de 7.
Neutra:
Continuar con la siguiente pauta a pasar en 2 h: 500 ml de solucin
glucosalina + 10 mEq ClK. Proseguir hasta la mejora clnica o el descenso significativo de la concentracin plasmtica del txico.

FUENTE: Boletn n4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de toxicologa clnica.

Cuadro 104.3
ANTDOTO
1. Adrenalina
Ampollas 1 mg/ml.
2. Acs. Antidigitlicos
3. Atropina
(Atropina) amp. 1 mg.
4. Azul de metileno
5. Carbonato calcio (vo)
sobres 2, 5 gr.
6. Desferroxamina
(Desfern) amp. 500 mg.
7. Diacepam
amp.: 10 mg/2 ml
8. Dimercaprol (BAL)
(Sulfactn Homburg)
9. Dopamina
amp. 200 mg/50 ml
200 mg/10 ml
10. EDTA Ca disdico
11. EDTA dicobltico
(Ketocyanor) amp. 300 mg
12. Fisostigmina
(Anticholium)
amp. 2mg
13. Fitomenadiona
(Konaquin) amp. 10 mg.
14. Flumacenilo
(Anexate)amp. 1 mg.

INDICACIONES
ADT, cloroquina, cocana, calcio
antagonistas, reacciones
hipersensibilidad, B-bloqueantes.
Digoxina, digitoxina y derivados
de digoxina.

PAUTA INICIAL
EN EL ADULTO
0,1-0,5 mg/Kg/min.
Aumentar segn respuesta y
tolerancia.
50 mg de Fab neutraliza 1 mg
de digoxina. Si no conozco
dosis: 480 mg de Fab.

Insecticidas, carbamatos y
organofosforados.
Metahemoglobinemia

1 mg (iv) y repetir.
1 mg/Kg (iv)

Intoxicacin por fluoruros.

2, 5 gr en solucin acuosa.

Hierro.

15 mg/Kg (iv).

Cloroquina, sndrome neurolptico

maligno, hipertermia maligna por
frmacos.

1 mg/Kg iv y posteriormente:
0, 25-0, 40 mg/Kg/h
durante 48 h.

Arsnico, bismuto, mercurio, plomo.

3 mg/Kg (im)

Cloroquina, calcio-antagonistas y distintos 5-20 mcg/Kg/min segn

frmacos que producen cardiotoxicidad
respuesta.
con hipotensin arterial o shock.
Plomo, cobalto, zinc.
1 g (iv)
Cianuro.

600 mg (iv)

Anticolinrgicos.

1 mg (iv)

Cumarnicos.

10 mg (im)

Benzodiacepinas, coma de
origendesconocido.

0, 25-1 mg (iv)

820

MANUAL

ANTDOTO
15. Glucagn
16. Gluconato clcico

17. Glucosa
18. Haloperidol
amp. 5 mg/ml
19. Heparina sdica

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

INDICACIONES
Bloqueadores beta.
cido oxlico, magnesio, fluoruros,
cido fluorhdrico, calcio-antagonistas
y etilenglicol. Parlisis neuromuscular
debida a hipocalcemia o hipermagnesemia.
Antidiabticos orales, coma
desconocido, insulina.
Agitacin, delirio, alucinaciones,
sndrome confusional agudo por frmacos.
Hipercoagulabilidad debida a sobredosis
de cido aminocaproico o tranexmico.
Cianuro.
Paracetamol, tetracloruro de
carbono.

20. Hidroxicobalamina
21. N-Acetil-Cistena
(Fluimucil antdoto)
amp. 2g
22. Naloxona (Naloxona Coma de origen desconocido,
Abell) amp 0,4 mg
opiceos.
23. Oxgeno
Cianuro, sulfhdrico, monxido de
carbono, metahemoglobinemia.
24. Piridoxina
(Benerva) amp. 100 mg Isoniacida.
25. Pralidoxima
(Contrathion)
amp. 200 mg
Organofosforados.
26. Protamina
50 mg Protamina
Intoxicacin por heparina.
sulfato/5 ml
27. Suero antibotulnico
Frasco 250 ml de
Intoxicacin por toxina botulnica.
antitoxina botulnica
equina
28. Tiamina
Enolismo agudo y crnico, caquexia,
amp.: 100 mg/1 ml
desnutricin, intoxicacin por etilenglicol.

PAUTA INICIAL
EN EL ADULTO
0, 1 mg/Kg (iv)
vo: 10-20 g en 25 ml de agua.
iv durante 5 minutos: 10 ml de
solucin al 10% de gluconato.
25 g (iv)
Im: 3-5 mg, repetir a los
20-30 min.
Iv: 30. 000 50. 000 UI/da.
5 g (iv)
150 mg/Kg (iv)
0, 4-1, 6 mg (iv)
Fi O2 > 0, 5
5 g (iv)

1 g (iv)
Depender de la dosis de
heparina, nunca > 50 mg de
protamina de una vez.
Dosis inicial: 500 ml

Iv / im: 100 mg en 5 min.

FUENTES: Boletn n 4 de la Asociacin Espaola de Toxicologa. Seccin de Toxicologa clnica. CD-Rom Toxicologa. Net. Universidat Autnoma de Barcelona.

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1999;33:735-761.
Asociacin Espaola de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica. Tratamiento General de
las Intoxicaciones Agudas. Bol AET-STC 1998; (4): 1-7.
Hoffman RS, Goldfrank LR: The poisoned patient With altered consciousness. JAMA
1995;274:562-569.
CD-Rom Toxicologa. Net. Universitat Autnoma de Barcelona.
Normas de Actuacin en Urgencias. Manuel S. Moya Mir. Edicin 2000. Intoxicaciones,
623-630.

821

CAPTULO 105

Captulo 105
INTOXICACIONES. MEDIDAS ESPECFICAS
E.M. Aguilar Blanco - N. Lan Ters

AGENTES DOMSTICOS E INDUSTRIALES

A. ALCOHOLES
Hablamos de sustancias de amplia utilizacin industrial que a veces tambin son usadas como sustituto del ETANOL en la fabricacin fraudulenta de bebidas alcohlicas
o son ingeridas voluntariamente por alcohlicos crnicos.
La toxicidad la produce no tanto el producto como sus metabolitos.
El cuadro clnico que provocan se caracteriza por un estado de embriaguez similar
al producido por el Etanol, pero sin el olor caracterstico de ste, que puede llegar a
convertirse en coma o llevar a la muerte. Destaca en la analtica la presencia de ACIDOSIS METABLICA.
La va de intoxicacin ms frecuente es la va oral, tambin pueden serlo la inhalatoria y la cutnea.
Destacamos dos de estos productos: METANOL y ETILENGLICOL
A1. Metanol
El METANOL es una sustancia de amplia utilizacin industrial como disolvente en pinturas, barnices, lacas, lquidos de fotografa y fotocopiadoras o aditivos de gasolina.
Puede usarse en los hogares como fuente de calor (alcohol de quemar o alcohol
de madera). Tambin es utilizado como sustituto del Etanol en la fabricacin de bebidas clandestinas. La intoxicacin suele ser accidental. La toxicidad no se debe tanto al propio metanol sino a sus metabolitos, entre los que se encuentra el c. Frmico (6 veces ms txico que el metanol).
La dosis txica mnima suele ser de 30 ml de Metanol puro considerndose potencialmente letal una dosis de 60-240 ml.
Es una intoxicacin grave, con una mortalidad alta.
CLNICA
El inicio de los sntomas suele ocurrir en las 12-24 horas siguientes a la ingesta, aunque pueden presentarse desde los 40 min a las 72 horas, si se asocia a etanol o se
han ingerido alimentos previamente.
Se puede producir:
Afectacin ocular: disminucin de agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, midriasis hiporreactiva, edema de papila y al final ceguera por atrofia del nervio ptico.
Afectacin metablica: acidosis metablica que es lo ms caracterstico, con disminucin de bicarbonato y aumento de ac. lctico y del anion-gap. El grado de
acidosis se correlaciona con los sntomas visuales, los niveles de ac. frmico y la
mortalidad.
Afectacin del SNC: desde un estado de embriaguez, similar al producido por el
etanol, con cefalea, mareo, ataxia, letargia... hasta convulsiones, coma, edema
cerebral...
Alteraciones hemodinmicas: hipotensin y bradiarritmias (empeoran el pronstico).
Sntomas digestivos como dolor abdominal, anorexia, nuseas y vmitos.

822

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Aumento de hematocrito y de VCM, aumento de la osmolalidad plasmtica, hiperglucemia e hiperamilasemia por la importante deshidratacin que se produce.
Cuadro 105.1: Factores pronsticos de la intoxicacin por Metanol

Gravedad y mal pronstico

Ingestin superior a 30 ml
Niveles sricos > 50 mEq/l.
Bicarbonato < 18 mEq/l.
Aumento de VCM y del hematocrito.
Presencia de convulsiones, coma,
bradicardia y/o hipotensin.

Buen pronstico
- Ingesta de dosis fraccionadas en el tiempo.
- Ingestin conjunta con etanol.
- Instauracin rpida del tratamiento especfico

DIAGNSTICO
Historia clnica, es fundamental conocer la posibilidad de contacto con la sustancia.
Analtica completa: Hemograma, S. Orina, E. Coagulacin, Bioqumica completa,
ECG y Gasometra arterial basal (para valorar el grado de acidosis).
Se debera confirmar el tipo de intoxicacin con niveles de Metanol en sangre, pero estos slo suelen hacerse en laboratorios especializados y tardan un tiempo (varias horas o das) durante el cual es preciso haber tratado al paciente.
Tambin seran necesarios niveles de Etanol para valorar la posible ingestin mixta.
TRATAMIENTO
La intoxicacin de Metanol debe considerarse muy grave, debe instaurarse tratamiento precoz, sin esperar a confirmaciones analticas. Es preferible tener una actitud inicial agresiva que lamentar despus la inhibicin teraputica.
Se iniciar la administracin del antdoto si hay sospecha de ingesta y acidosis o coma.
Medidas generales de soporte vital bsico (captulo 12).
Lavado gstrico, eficaz hasta 2 horas postingesta. NO indicado el Carbn activado ni los catrticos.
Alcalinizacin para correccin de la acidosis. Iniciar lo antes posible la administracin de Bicarbonato 1M (Bicarbonato Griffols 1M, 1ml= 1 mEq) si el bicarbonato en sangre es menor de 18. Calcular el dficit total (capitulo 75) e iniciar una
perfusin para 24 horas (a veces de 500 1.000 mEq). Es frecuente que los pacientes presenten pH inferior a 7, que es muy difcil tratar a pesar del bicarbonato.
Antdoto: FOMEPIZOL o 4 METIL-PIRAZOL (Antizol, un vial = 1.5 ml =1.500 mg),
que se considera de eleccin por tener menos efectos secundarios (menor sedacin). Dosis de ataque: 15 mg/kg que se diluyen en 100 ml de suero salino a pasar iv en 30 minutos, seguido de 10 mg/kg diluido cada 12 horas durante 2 das
(4 dosis) y posteriormente de 15 mg/kg diluido cada 12 horas hasta la normalizacin del estado del paciente.
Otro antdoto: ETANOL vo o iv: hay que tener en cuenta que el Etanol puede incrementar la sedacin del paciente y favorecer la aparicin de hipoglucemia.
Dosis inicial de ataque:
- 1 mg/kg peso de Etanol (en la farmacia del Hospital se dispone de ampollas de
10 ml de Etanol puro estriles para preparar la dilucin):
- Si es VO (por SNG) solucin en agua al 20%. Ejemplo: para 70 kg de peso diluir 70 ml de etanol puro en 280 ml de agua.
- Si es IV (va central, preferiblemente) solucin al 10%. Ejemplo: para 70 kg, diluir 70 ml de Etanol al 100% en 630 ml de SG al 5% en 30 min.

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CAPTULO 105
Dosis de mantenimiento
- 016 ml/kg/h de Etanol puro. Ejemplo: 70 kg de peso
- Si es VO: 016 x 70 = 112 ml de Etanol puro diluidos en 56 ml de agua dndolo cada hora.
- Si IV: 112 ml de Etanol puro diluido en 100 ml de SG al 5% cada hora o perfusin de 100 ml de Etanol puro en 1.000 ml de SG al 5% a pasar en 45 horas a ritmo de 112 ml/h en bomba.
Se debe mantener la perfusin de Etanol hasta que los niveles de Metanol sean inferiores a 20 mg/100ml o si no se dispone de este dato, hasta que el pH se mantenga
por encima de 730 sin bicarbonato.
Se aconseja determinar los niveles de Etanol cada 6 horas, si es posible y mantener
los niveles en sangre en 1 g/l. Se aconseja tambin determinar la glucemia capilar
cada 3 horas.
Hemodilisis: es muy eficaz. (ver cuadro 105.2)
Cuadro 105.2: Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Metanol
- Metanol en sangre es superior a 50 mg/100 ml.
- Acidosis metablica con pH < 725
- Alteraciones visuales y/o depresin del nivel de conciencia
- Insuficiencia renal
La hemodilisis debe mantenerse hasta tener niveles de metanol inferiores a 20 mg/100 ml en
sangre. Durante la hemodilisis se debe continuar administrando Etanol pero al doble de la dosis administrada previamente.

La diuresis forzada NO es eficaz

Recomendaciones:
- Se valorar su ingreso en UVI
- Si existe antecedente de ingesta de Metanol, aunque est asintomtico, debe
realizarse SIEMPRE observacin hospitalaria durante 24-48 horas (recuerda su
amplio periodo asintomtico).

A2. Etilenglicol
El Etilenglicol es una sustancia incolora, inodora y de sabor dulce que se emplea habitualmente como disolvente en pinturas, betunes, detergentes y anticongelantes. La
causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental de anticongelante. A veces es utilizado por alcohlicos crnicos como sustituto del alcohol.
Dosis letal: 100 g de Etilenglicol.
Concentracin plasmtica txica: 05 g/l
CLNICA
Inicialmente (primeras 12 horas) nuseas y vmitos, disminucin del nivel de conciencia (los enfermos parecen estas ebrios, pero sin el olor tpico a Etanol), que
puede llegar al coma, junto con ACIDOSIS METABLICA muy intensa.
En fases posteriores (a partir de 12-24 horas) se produce taquicardia, taquipnea,
insuficiencia cardiaca y a veces shock.
Algo ms tarde suele producirse insuficiencia renal por necrosis tubular debido al
depsito de oxalato clcico, con dolor en fosa renal y eliminacin de cristales de
oxalato clcico en orina, hipocalcemia con probabilidad de tetania y alargamiento del intervalo QT.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

DIAGNSTICO
Historia clnica y Exploracin fsica.
Analtica completa con Gasometra arterial basal para valorar el grado de acidosis, Hemograma (puede existir leucocitosis sin infeccin), S. Orina (presencia de
cristales de oxalato clcico), E. Coagulacin, Bioqumica con CPK (suele estar aumentada), calcio y magnesio (suele disminuir) y creatinina.
Niveles de Etilenglicol en sangre que confirmen el diagnstico.
TRATAMIENTO
Medidas generales de soporte vital bsico (captulo 12).
Lavado gstrico, eficaz hasta 4 horas postingesta. NO til el carbn activado ni
los catrticos.
Alcalinizacin para correccin de la acidosis (ver pauta descrita para el Metanol).
Antdoto: FOMEPIZOL, utilizado de la misma forma que en la intoxicacin por Metanol. Se iniciar su administracin si existe alteracin del nivel de conciencia y/o
acidosis y si se ha ingerido ms de 50 ml de Etilenglicol.
Otro antdoto: Etanol vo o iv con la misma pauta y dosis utilizadas en intoxicacin
por Metanol.
Vitamina B1 o Tiamina (Benerva ampollas de 100 mg) a dosis de 100 mg/6h im
y Vitamina B6 o Piridoxina (Benadn ampollas de 300 mg) a dosis de 300 mg
im cada 24 h.
Gluconato clcico, si existe hipocalcemina (Calcio Sandoz al 10 % ampollas de
5 ml) a dosis inicial de 2 ampollas diluidas en 100 ml de suero, a pasar iv en 15
minutos. Las dosis posteriores dependern de los controles.
Hemodilisis (ver cuadro 105. 3).
Cuadro 105.3: Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Etilenglicol
- Ingesta superior a 50 ml
- Acidosis metablica grave pH< 725, que no se corrige con bicarbonato
- Disminucin del nivel de conciencia
- Niveles plasmticos de Etilenglicol > 05 g/l
Mantener hemodilisis hasta que los niveles sean inferiores a 02 g/l.

Recomendaciones:
- Valoracin de ingreso en UVI de enfermos sintomticos
- Observacin hospitalaria de todos los enfermos con antecedente de ingesta
aunque haya sido mnima y estn asintomticos.

B. CASTICOS
Son productos cuya caracterstica principal es producir una accin corrosiva, fundamentalmente por contacto. Son de dos tipos: lcali o cido.
Tambin existen PRODUCTOS NO CASTICOS o de escasa accin corrosiva que
suelen producir sntomas gastrointestinales, a veces neumonitis qumica por aspiracin, pero no las lesiones destructivas de los casticos. Los ms habituales son: jabones, lavavajillas a mano, lavarropa a mano y a mquina (la mayora), suavizantes,
enceradoras y limpiasuelos con aceite de pino, pastillas para la cisterna...
CLNICA
Los casticos slidos suelen producir lesiones ms graves en la boca, laringe y faringe y daar menos el esfago, en cambio, los casticos lquidos suelen causar
lesiones ms importantes en tractos inferiores, en esfago y estmago.

825

CAPTULO 105
Sntomas orales-digestivos: dolor, disfagia, odinofagia y a veces incapacidad para
deglutir, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves hemorragia digestiva, perforacin gstrica o esofgica, con abdomen agudo, infecciones, shock.
Si existe afectacin laringea, produce estridor.
En caso de inhalacin de vapores de la mezcla de productos de limpieza que contengan cido+lcali (Leja+Salfumn; Leja+Amoniaco) se suele producir lagrimeo,
tos seca e irritativa y en casos severos traqueobronquitis con broncoespasmo y
neumonitis qumica.

Cuadro 105.4: Productos casticos

-

LCALI: pH >12
Sosa custica
Amoniaco
Cal viva
Cemento
Desatascadores
Lavavajillas a mquina
Leja y afines
Detergentes de lavadora (algunos)
Limpiasuelos con amoniaco

CIDOS: pH <2
Limpiadores sanitarios
cido clorhdrico (Salfumn)
cido Ntrico (Agua Fuerte)
Agua oxigenada
Abrillantador de mquina lavavajillas
Limpiamentales (c. Fluorhdrico, ac. Oxlico..)
Lquido de bateras.

DIAGNSTICO
Se realizar pH al producto ingerido, si tenemos una muestra.
Interrogar al paciente o acompaantes es fundamental para averiguar qu ha ingerido hace cunto tiempo, qu cantidad... Es necesario averiguar la composicin
del producto y sus caractersticas, obtener una muestra y medir su pH, si es posible.
En cuanto a la Exploracin Fsica:
- Inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones (su ausencia no excluye la
existencia de lesiones ms distales).
- Auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va respiratoria.
- Palpacin abdominal buscando signos de perforacin.
Se solicitar ECG, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con iones, amilasa, calcio
y CPK, Gasometra arterial basal (pH < 72 es indicativo de necrosis tisular severa).
Rx de trax y abdomen, para descartar neumomediastino y neumoperitoneo por
perforacin de vsceras.
Endoscopia: es la base del diagnstico. Se debe realizar siempre salvo contraindicaciones aunque no existan lesiones orales. La nica salvedad ser nios con ingesta accidental de lquidos con pH comprobados >2 y <11.
Se realizar entre 4 24 horas (lo ideal antes de las 12 horas) postingesta. En el
caso de ingesta de Salfumn se realizar precozmente con la intencin de extraer el cido del estmago para evitar la perforacin de ste.
Se aconseja la repeticin a las 2 o 3 semanas en lesiones grado II y III. Se valorar su utilidad en grado I.
Cuadro 105.5: ENDOSCOPIA en la intoxicacin por casticos
Indicacin
SIEMPRE entre las 4-24 horas

Contraindicaciones
- Enfermos con shock
- Sospecha clnica de perforacin (laparotoma
urgente sin endoscopia)

826

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
Medidas de soporte vital
CONTRAINDICADO:
- Lavado con SNG, Carbn activado, induccin al vmito
- Neutralizacin, porque desprende gran cantidad de calor que puede aumentar
la intensidad de las lesiones.
Dilucin: su utilizacin es un tema controvertido, ya que slo es til en los primeros minutos tras la ingesta (no ms de 30 minutos) y en muchos casos, hara falta
una gran cantidad de diluyente para conseguir algn efecto. Se justificara en caso de ingesta de slidos para arrastrar stos e intentar reducir al mnimo el tiempo de contacto con la mucosa oral, faringea, laringea y esofgica.
Diluyente: agua, leche fra o agua albuminosa (agua + claras de huevo) en una
sola toma de 250 cc.
Nuestra recomendacin: No utilizar diluyente si han pasado ms de 30 minutos
desde la ingesta o si el paciente presenta nuseas. Suspender la administracin si
aparecen nuseas durante su administracin.
Antiemticos: Hay que administrarlos siempre, si es posible iv.
- Ondansetrn (Zofrn ampollas de 8 mg) a dosis de 1 ampolla diluida en 100
cc de SF o SG al 5% cada 8 horas.
- Metoclopramida (Primpern ampollas de 100 mg) a dosis de 1 ampolla diluida cada 8 horas.
Analgsicos:
- Metamizol magnsico (Nolotil) 1 ampolla de 2 g iv diluida cada 6-8 horas.
- Si a pesar de lo anterior el paciente tiene dolor: Morfina (Cloruro mrfico Braun
ampollas de 10 mg) 5-10 mg iv o subcutneos cada 4 horas.
Cuadro 105.6: Tratamiento de una causticacin segn hallazgos endoscpicos
Ausencia de lesiones

Lesiones de Grado I:

Hiperemia, eritema,
edema. No lceras

Lesiones de Grado II:

lceras superficiales,
localizadas o
circunferenciales

Lesiones de Grado III:

lceras profundas,
escaras, necrosis
Lesiones de Grado IV:
perforaciones

Sucralfato (Urbal sobres de 5 ml) media hora antes de cada

comida y al acostarse.
Alta hospitalaria
Sucralfato 1 sobre media hora antes de cada comida.
Omeprazol 20 mg cada 24 h o Ranitidina 150 mg cada 12 h vo
Antiemticos
Iniciar tolerancia gstrica a las 24 h
En observacin hospitalaria durante 24-48 h y alta con posterior
control ambulatorio
Dieta absoluta, sueroterapia.
Omeprazol iv (ampollas de 40 mg) segn pauta del Hospital:
80 mg diluidos en 100 ml de SF en 30 minutos, posteriormente
3 ampollas en 500 cc de SF a pasar en 12 h con bomba de
perfusin
Valorar iniciar corticoides
Ingreso hospitalario
Dieta absoluta, sueroterapia, Omeprazol como grado II.
Valorar corticoides
Valorar ingreso en UVI
Dieta absoluta, sueroterapia, Omeprazol como grado II
Antibioterapia
CIRUGA lo ms precoz posible, sobre todo si es un cido.

827

CAPTULO 105
Anti-H2 va parenteral: Ranitidina 1 ampolla IV cada 8 horas.
NO se debe ingerir alimentos hasta que no se realice la gastroscopia.
Endoscopia, fundamental para decidir el tratamiento definitivo (ver cuadro 105.6)
Corticoides: su utilizacin es bastante discutida. Su uso de forma precoz disminuye la fibrosis esofgica (ver cuadro 105.7)
Antibiticos: uso discutido. Indicacin: infeccin constatada, perforacin visceral,
administrar siempre que se paute terapia corticoidea.

Cuadro 105.7: Utilizacin de Corticoides en la intoxicacin custica

INDICACIONES
Siempre que exista afectacin de la va area
Lesiones esofgicas por ALCALI grado II y III.

CONTRAINDICACIONES
Hemorragia digestiva
Perforacin
Lesiones gstricas en ausencia de lesiones
esofgicas importantes.
Dosis: 1-2 mg/kg/da de Metilprednisolona repartidos en 3 dosis, inicindose de manera precoz
despus de la endoscopia y mantenindose 1o 2 semanas, con posterior pauta descendente

C. CIANURO
Los compuestos conocidos como Cianuro son sales derivadas de cido cianhdrico
ms otros compuestos. Es utilizado en la produccin de plsticos, solventes, esmaltes,
pinturas, pesticidas, fertilizantes, pulidores de metales (fbricas de espadas y damasquinados) o de productos para quitar el pelo de la piel (curtidores y talabarderos).
Est presente en ciertas nueces, plantas y frutas.
Vas de intoxicacin:
- Inhalatoria: incendios con combustin de materiales sintticos y plsticos... Se
absorbe rpidamente produciendo sintomatologa inmediata.
- Digestiva: fundamentalmente por cianuro potsico tras la ingesta de raticidas,
insecticidas, esmalte de uas... puede producirse con fines autolticos, homicidas
o accidentales.
- Cutnea: rara pero posible incluso a travs de piel intacta.
- Yatrognica: por perfusin de Nitroprusiato IV durante tiempo prolongado.
En este captulo nos encargamos fundamentalmente de la intoxicacin por va digestiva.
CLNICA
Produce un cuadro similar al de la hipoxia pero sin cianosis, con afectacin metablica, cardiaca y del SNC.
Fases iniciales:
- Taquipnea con hiperventilacin y ansiedad (sensacin de muerte inminente).
- Acidosis metablica, dato clave de la intoxicacin en estas fases.
Fases ms tardas: una vez que se inicia lo anterior en 30-60 minutos se desarrollar:
- Afectacin del SNC: cefalea, agitacin, estupor, convulsiones y coma
- Afectacin cardiovascular: taquicardia, hipotensin, extrasstoles ventriculares y
posteriormente shock, bradicardia y finalmente asistolia por toxicidad miocrdica.
DIAGNSTICO
Historia clnica: importante averiguar profesin y circunstancias que han rodeado
el hecho.
Exploracin fsica: se observa rpido deterioro del nivel de conciencia, alteraciones del ritmo respiratorio y cardiaco, en un 20-40 % de los pacientes un tpico olor
a almendras amargas. Debe explorarse cavidad oral ya que puede provocar le-

828

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

siones en la mucosa, quemaduras como las de los casticos, e irritacin gastrointestinal.

Gasometra arterial: Acidosis metablica con aumento del cido lctico y con carboxihemoglobina normal.
Detectar la presencia en sangre de Cianuro (no es posible su cuantificacin). Si en
nuestro Hospital no es posible, valorar la posibilidad de envo al Instituto Nacional
de Toxicologa. Iniciar el tratamiento sin esperar los resultados.
Si no existe antecedente claro de exposicin se debe descartar causa orgnica: hacer TAC craneal.
TRATAMIENTO
1. General
La gravedad de la intoxicacin es extrema y se requiere aplicar medidas de soporte vital rpidamente y observacin continua por la posibilidad de parada cardiorrespiratoria. Se recomienda el traslado a UVI lo antes posible.
Oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo, a 15 l/min.
Correccin de la acidosis con Bicarbonato 1M a dosis de 1mEq/kg a pasar en 1530 min. Repetir dosis si es necesario ms lentamente.
Lavado gstrico SIEMPRE, aunque hayan pasado ms de 4 horas, con proteccin
de la va area si el paciente est en coma.
Carbn activado 50 g por SNG.
Est contraindicada la administracin de Jarabe de Ipecacuana.
2. Especfico
Antdoto: Hidroxicobalamina o vitamina B12: no est comercializada en Espaa.
Se debe pedir como medicamento extranjero.
- Recomendado administrarlo en incendios cuando se objetiva disminucin del nivel de conciencia ms holln en cavidad bucal o nasal.
Cuadro 105. 8: Dosis de Hidroxocobalamina segn grado de Intoxicacin
Intoxicacin leve
Intoxicacin moderada
Intoxicacin grave

25 g iv*
5 g iv*
10 g iv*

*Diluidos es 100 ml de SG al 5% a pasar en 15 minutos

Si no hay respuesta aadir como tratamiento complementario a la Hidroxocobalalamina Tiosulfato sdico al 25% (Tiosulfato sdico al 25 % en ampollas de 50
ml con 125 g) 1 ampolla a pasar en 10 minutos por una va central. Se pondr
media ampolla a los 30 minutos.
No indicado: diuresis forzada, hemoperfusin, dilisis, cmara hiperbrica.
Los agentes metahemoglobizantes de kit Anticianuro (Nitrito de amilo, Nitrito sdico) hoy se consideran obsoletos en Europa, aunque todava se recomiendan en
la bibliografa americana.

D. HIDROCARBUROS
Este grupo lo constituyen una amplia variedad de sustancias, las ms frecuentes como causa de intoxicacin son los derivados del petrleo, y entre ellos la Gasolina (ingesta accidental al transportarla de un depsito a otro).
Hidrocarburos ms frecuentes en Toxicologa: Aguarrs, Benceno, Fueloil, Gasolina,
Gasoil, Nafta, Parafina, Queroseno, Tolueno, Xileno.

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CAPTULO 105
CLNICA
Son sustancias voltiles y liposolubles y atraviesan la barrera hematoenceflica.
Sntomas digestivos: son precoces pero de escasa importancia: nuseas, vmitos
y a veces diarrea.
Sntomas del SNC: aparecen sobre todo con el Benceno, Tolueno, Xileno y Gasolina. Irritabilidad o euforia, letargia, estupor y coma.
Sntomas respiratorios: se producen por aspiracin durante la ingesta y varan
desde una pequea irritacin de la va area con tos irritativa hasta importante
neumonitis qumica con disnea, cianosis e hipoxia severa, as como roncus, sibilancias y estertores en la auscultacin. A veces la auscultacin es mnima y existen
grandes alteraciones radiolgicas.
DIAGNSTICO
Historia Clnica y Exploracin fsica.
Solicitar Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con transaminasas, Gasometra
arterial, ECG.
Solicitar Rx de trax: las alteraciones tardan en aparecer entre 30 min y 8 horas.
Las lesiones son muy variables, lo ms frecuente es la existencia de infiltrados intersticiales o alveolares mltiples, pero a veces slo existe un ligero infiltrado perihiliar.
TRATAMIENTO
Contraindicado el lavado gstrico y la induccin al vmito por el riesgo de aspiracin. Excepciones: ingesta masiva o ingesta asociadas de derivados del petrleo con otros venenos o insecticidas. En estos casos se proteger la va area antes de realizar el lavado gstrico.
No indicada la endoscopia.
No es til el carbn activado
Administrar antiemtico: Ondasetrn 8 mg iv diluidos o Metoclopramida 1 ampolla iv diluida cada 8 horas.
Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria, si la hubiera:
- O2 con ventimask al 35-50% y si es preciso intubacin y respiracin mecnica.
- Salbutamol en cmara de nebulizacin, dosis de 05 ml diluidos en 5 ml de SF,
a flujo de 6 l/min, pudindose repetir cada 4 horas. Si la situacin lo requiere,
media ampolla subcutnea.
Glucocorticoides: no se ha demostrado que mejore significativamente el pronstico de la neumonitis en estos enfermos, pero hay autores que defienden su utilizacin. Metil-prednisolona 1-2 mg/kg/24 horas repartidos en 3 dosis/ da.
Antibiticos: no utilizados de entrada a no ser que se sospeche sobreinfeccin o
haya progresin de los infiltrados. Se emplean antibiticos de amplio espectro:
Amoxicilina-clavulanico 1 g/8h iv (otras posibilidades: Cefalosporinas de 3G, Piperacilina-Tazobactam).
E. INSECTICIDAS
E1. Organofosforados
Los organofosforados (OPP) son productos ampliamente utilizados, fundamentalmente como insecticidas en forma slida o lquida, en agricultura y jardinera. Tambin
encontramos OPP en el campo de la Medicina (Fisostigmina, Neostigmina) o con fines blicos, son los llamados gases nerviosos (Tabun, Sarn, Soman, DFT, VX), utilizados como arma qumica.

830

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Vas de intoxicacin:
- Enteral, por ingestin accidental o con intenciones autolticas.
- Respiratoria, como en la guerra qumica o por incorrecta manipulacin del producto.
- Cutnea accidentalmente o por mala manipulacin.
Son productos liposolubles, distribuyndose por todos los tejidos, sobre todo por el
graso. Se metabolizan en el hgado y se eliminan va renal y fecal en un periodo corto, aunque algunos compuestos (Fenthin, Fenitrothin) pueden permanecer varias semanas en el organismo.
CLNICA
Los OPP actan unindose de forma irreversible a la Acetilcolinesterasa (ACHE) produciendo como consecuencia una excesiva actividad de la acetilcolina sobre receptores muscarnicos y nicotnicos, responsable de la sintomatologa, del sndrome colinrgico (Cuadro 105.9).
Si se acta precozmente, antes de que se produzca la unin irreversible, se puede activar ACHE. Si ya se ha producido la unin irreversible slo se conseguir la accin
con sntesis de nueva enzima.

Cuadro 105. 9: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por OPP

MANIFESTACIONES MUSCARNICAS:

OFTLMICAS: miosis, epfora, inyeccin conjuntival, dolor ocular, visin borrosa.

RESPIRATORIAS: rinorrea, estridor, hipersecrecin bronquial, disnea, cianosis, apnea.
CARDIOVASCULARES: bradiarritmias, bloqueos A-V, hipotensin
DERMATOLGICAS: flush, sudoracin
GASTROINTESTINALES: salivacin, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, tenesmo,
incontinencia fecal.
GENITOURINARIAS: frecuencia, urgencia e incontinencia urinaria.
MANIFESTACIONES NICOTNICAS

MSCULO ESTRIADO: fasciculaciones, calambres, debilidad y parlisis.

CARDIOVASCULARES: taquicardia, hipertensin.
METABLICAS: hiperglucemia, acidosis metablica, cetosis, leucocitosis, hipocaliemia.
MANIFESTACIONES DEL SNC

Ansiedad, insomnio, depresin, confusin, ataxia, convulsiones, depresin respiratoria, coma.

Complicaciones:
Respiratorias:
- Neumona (responsable de la mayora de las muertes). Entre sus causas estn la aspiracin, la broncorrea, el uso de ventilacin mecnica. Una correcta atropinizacin, la favorece.
Neurolgicas:
- Neuropata tarda: se manifiesta a las 2-4 semanas del cuadro colinrgico y
consiste en debilidad y parestesias en zonas distales de extremidades y a veces espasticidad.
- Trastornos del comportamiento: confusin, irritabilidad, letargia, alteraciones de la memoria, psicosis.
- Sndrome intermedio: descrito por algunos autores, se manifiesta a los 4-6
das de la intoxicacin tras una mejora inicial y consiste en debilidad muscular, incluida la musculatura respiratoria, que obliga a la ventilacin mec-

831

CAPTULO 105
nica. Este cuadro es controvertido puesto que otros autores consideran que
se debe a un aumento de los niveles de OPP en sangre, procedentes del tejido graso donde estaban almacenados, en el consiguiente descenso de la
ACHE que ya empezaba a recuperarse.
DIAGNSTICO
Es fundamentalmente CLNICO
Solicitar siempre Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial, Bioqumica
con CPK.
ECG y Rx de trax.
Determinacin en suero de la actividad plasmtica de la ACHE y la actividad intraeritrocitaria de la ACHE que son extraordinariamente bajas:
- La actividad plasmtica de ACHE disminuye en hepatopatas, desnutricin, embarazo, infecciones y contracepcin oral.
- La actividad de ACHE intraeritrocitaria depende la vida media del eritrocito y de
las variaciones que puede sufrir por diferentes patologas.
Ante una sospecha de intoxicacin por OPP nunca se debe demorar el tratamiento
en espera de los niveles de ACHE.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento general:
- Medidas de soporte vital con ventilacin mecnica si es preciso.
- Medidas de descontaminacin cutnea si la intoxicacin es por esa va, con retirada de la ropa y lavado de la piel con agua y jabn. Proteccin del personal
que lo atienda con guantes.
- Lavado gstrico y carbn activado (50-100 mg).
- Soporte inotrpico y medidas antiedema cerebral.
2. Tratamiento especfico:
Se realiza con ATROPINA iv y OXIMAS, fundamentalmente Pralidoxima, la Obidoxima se utiliza mucho menos.
ATROPINA: (Atropina, ampollas de 1 mg)
- 1 dosis de prueba: 1-2 mg iv. Si no aparecen signos de atropinizacin, seguir.
- 2 dosis: 2-4 mg iv, repitiendo cada 5-10 minutos hasta que se objetiven signos de
atropinizacin (fundamentalmente desaparicin de la hipersecrecin bronquial).
- 3 dosis: perfusin continua (si persisten sntomas): 002- 008 mg/kg/h. Por
ejemplo: en un paciente de 70 kg se diluyen 24 ampollas en 500 cc de SF a pasar en 4-16 horas.
OXIMAS: iniciarlas siempre tras haber iniciado la atropinizacin, nunca solas.
Pralidoxima (Contrathin): 1 g iv diluido en 100 cc de SF.
- repetir cada 6 horas si intoxicacin grave.
- repetir cada 12 h si intoxicacin moderada.
Lo ms cmodo es poner una perfusin tras la primera dosis. Dosis mxima 05 gr/h.
Obidoxima (Toxogonin): 200-400 mg im o iv, repetir si es necesario. Dosis
mxima 15 mg/kg.
3. Recomendamos: ingreso en UVI siempre que sea necesario el tratamiento con
Atropina y Pralidoxima.
E2. Carbamatos
Son insecticidas que producen una inhibicin reversible de la ACHE, por lo que la intoxicacin se manifiesta con los mismos sntomas que la de OPP, pero con menor intensidad.
La afectacin del SNC es poco frecuente.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

El DIAGNSTICO es similar a los OPP, aunque la determinacin de ACHE tiene escaso valor.
TRATAMIENTO
- Medidas similares a OPP
- Antdoto: Atropina, con la misma pauta que en la intoxicacin por OPP.
- Oximas: en general no indicadas.
F. METALES PESADOS
F1. Hierro
Ver en Frmacos.
F2. Arsnico
Compuesto altamente txico con diversas utilidades como hervicida y fungicida (sales inorgnicas), tambin se utiliza en la industria del vidrio.
La Arsina es la forma gaseosa del arsnico y es la ms txica. Se produce en los galvanizados, fundidos y refinados del metal.
En nuestro medio la causa ms frecuente de intoxicacin es la ingesta accidental de
sales inorgnicas, utilizadas como herbicidas para los viedos, por confusin con el
agua, ya que estas sales no tienen ni olor ni color.
Dosis txica de Arsnico inorgnico: 05 mg/Kg
Dosis mortal: 2 mg/ kg
CLNICA
Sales inorgnicas: ingeridas en cantidad importante suelen provocar sntomas a
los pocos minutos, si la ingesta es menor pueden presentarse varias horas despus.
Sntomas gastrointestinales: al ser muy irritante produce nuseas, vmitos muy
copiosos con tpico olor a ajos, diarrea coleriforme e importante dolor abdominal.
Sntomas cardiovasculares: taquicardia, trastornos inespecficos de la repolarizacin en el ECG, aumento del QT, taquicardia ventricular helicoidal, edema
de pulmn, hipotensin, insuficiencia renal y muerte.
Sntomas neurolgicos: delirio, agitacin, desorientacin, disestesias, debilidad muscular, coma, convulsiones.
Otros: rabdomiolisis, pancitopenia, se han descrito casos de necrosis masiva
heptica, etc.
En los casos de intoxicacin subaguda o crnica, o en los casos que sobreviven a una intoxicacin aguda, aparecen:
- Neuropata perifrica, con parestesias en guante o en calcetn y posteriormente sntomas motores.
- Manifestaciones cutneas como por ejemplo hiperpigmentacin, lneas
transversales en las uas (lneas de Mees-Aldrich), que aparecen varios meses tras la exposicin, cada del pelo...
Arsina: no cuadro intestinal (es gaseosa), tampoco tiene efecto irritante. Se produce una hemlisis muy severa con cefaleas, debilidad, dolor abdominal, hemoglobinuria, ictericia, oliguria e insuficiencia renal.
DIAGNSTICO
Historia Clnica y Exploracin fsica.
Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumica con amilasa, CPK, transaminasas, bilirrubina y creatinina.

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CAPTULO 105
Monitorizacin cardiaca, ECG.
Rx de trax y Rx de abdomen: el Arsnico es radiopaco y se puede detectar su
presencia en Rx.
TRATAMIENTO
1. Intoxicacin por sales inorgnicas:
La intoxicacin por Arsnico es extremadamente grave y potencialmente letal, por
lo que hay que iniciar rpidamente medidas de soporte vital e hidratacin del
paciente para evitar la rabdomiolisis.
Lavado gstrico y Carbn activado.
Antdoto: Dimercaprol (BAL) (Sulfactn Homburg).
- Dosis: 3-5 mg/Kg cada 4 h va im durante 48 h,
- Posteriormente 3 mg/kg im cada 6 h durante 24 h y 3 mg/kg im cada 8-12 h
durante 7-10 das o hasta que desaparezcan los sntomas.
Otro antdoto anlogo al BAL es el Dimercapto succnico (DMSA) que tambin
es eficaz y menos txico.
En las intoxicaciones agudas masivas o en las crnicas se aconseja asociar Penicilamina (Cupripn) a dosis de 250 mg cada 6 horas vo durante 5 das.
En los casos que se objetive la presencia de arsnico en el estmago como una masa radiopaca, que no sale con el lavado, est indicada la gastrostoma urgente.
Resto de tratamiento, sintomtico, de acuerdo con las complicaciones que vayan
surgiendo.
2. Intoxicacin por Arsina: no son tiles los antdotos. Transfundir hemates para tratar la hemlisis e incluso valorar la exanguinotransfusin.
3. Recomendaciones: ingreso hospitalario de todos los pacientes con sospecha de intoxicacin an sin sntomas. Se valorar ingreso en UVI.

INTOXICACIN AGUDA POR FRMACOS

A. ANALGSICOS
A.1 Salicilatos
En este grupo se incluyen el AAS y todos sus derivados, que producen un cuadro txico
similar. Por ser el ms genrico y tambin el ms frecuente, nos centraremos en el AAS.
Cuadro 105.10: Dosis txica de AAS
Leve: hasta 150 mg/kg de peso
Moderada: 150-300 mg/kg de peso
Grave: desde 300 mg/ kg de peso

CLNICA
Intoxicaciones leves-moderadas o primeras fases de una grave:
- Taquipnea con hiperventilacin y ALCALOSIS RESPIRATORIA.
- Dolor abdominal y vmitos
- Hipertermia, diaforesis, deshidratacin, hipopotasemia, hipocalcemia, alteraciones del sodio (hipo o hipernatremia) a veces hipoglucemia.
Intoxicaciones graves:
- ACIDOSIS METABLICA por la prdida de bicarbonato producido en las fases
iniciales de la intoxicacin.
- Neurotoxicidad con edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral.
- Se han descrito casos de edema de pulmn no cardiognico.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

DIAGNSTICO
Historia Clnica y Exploracin fsica.
Analtica completa: Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Gasometra arterial
basal, Bioqumica con ionograma completo, glucemia y pruebas de funcin heptica y renal.
Es fundamental para el control evolutivo del paciente repetir el pH, bicarbonato,
glucemia e iones al menos cada 4 horas hasta su normalizacin.
Niveles plasmticos de AAS: deben ser obtenidos no antes de 6 horas tras ingesta. Son muy tiles, ya que gracias al normograma de DONE (figura 105.1) se puede establecer una correlacin entre los niveles sanguneos, tiempo transcurrido
desde ingesta y gravedad de la intoxicacin (el normograma no es til si la ingesta ha sido fraccionada a lo largo de ms de 6 horas).
TRATAMIENTO
Medidas de soporte vital
Lavado gstrico (hasta las 4 horas tras ingesta) y Carbn activado (100 g) introducido por SNG.
Anti-H2: Ranitidina 1 ampolla de 50mg/cada 8 horas iv.
Tratamiento de la deshidratacin: rehidratar iv con suero glucosalino.
- Si existe hipernatremia, con SG al 5% ms hiposalino (045 %) en Y.
- Si el enfermo est en coma aadir 100 cc de SG al 50% a pesar de normoglucemia (no poner en diabticos con hiperglucemia ya que puede haber hiperglucemia cerebral).
- Ritmo de infusin en adultos sanos: 500 cc/hora hasta corregir la deshidratacin,
siempre que mantenga una buena diuresis. Si aparece edema pulmonar no cardiognico o patologa de base que lo contraindique, ritmo de infusin ms lento.
Aadir Bicarbonato 1M a dosis de 1mEq/kg diluido en el primer suero, con el fin
de alcalinizar la orina y favorecer la eliminacin del txico.
Tratamiento de la hipopotasemia: a la hora de corregirla tened siempre presente
la funcin renal (creatinina) y mantened una buena diuresis. Ritmo de infusin: 10
mEq/hora diluidos en 500 cc de suero. Se usar una va diferente a la del bicarbonato para evitar la formacin de sales de bicarbonato.
Correccin de la acidosis: debe hacerse de forma muy lenta para no agravar la
hipopotasemia.
- Si el pH > 7,30 basta con la dosis de bicarbonato inicial.
- Si el pH < 7,20 aadir una nueva dosis de Bicarbonato 1M de 1mEq/kg en 15
minutos y volver a controlar el pH.
- Con cifras intermedias a las anteriores infundir ms lentamente.
Diuresis forzada alcalina: clsicamente se ha utilizado, nosotros no la recomendamos debido a sus numerosas contraindicaciones, ya que no tienen ningn beneficio y puede agravar notablemente los trastornos hidroelectrolticos.
Hemodilisis
Cuadro 105.11: Indicaciones de hemodilisis en intoxicacin por AAS
Intoxicaciones graves: ingesta superior a 300 mg/kg o niveles por encima de 100mgr/100 ml.
Intoxicaciones menos graves, pero en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o acidosis

intratable.

Enfermos con sintomatologa severa

Se recomienda tratamiento en UVI de las intoxicaciones graves o con sntomas severos.

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CAPTULO 105
Figura 105.1: Nomograma de Done
Estimacin gravedad en intoxicacin por salicilatos

A2. PARACETAMOL O ACETAMINOFENO

Es un analgsico y antipirtico muy utilizado. Las intoxicaciones suelen producirse por
ingesta masiva de carcter voluntario, o menos frecuentemente por sobredosis en hepatpatas, alcohlicos y desnutridos que lo toman de forma crnica.
Cuadro 105.12: Dosis txica de Paracetamol
75 g en pacientes etlicos, hepatpatas, malnutridos, etc.
10 g en pacientes sanos.
140 mg/kg en nios menores de 12 aos, ingeridos en 24h.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CLNICA
1 Fase: de 0-24 horas: asintomtico o nuseas y vmitos copiosos. No hay alteraciones del SNC.
2 Fase: de 24 a 96 horas: hepatotoxicidad con elevacin de las transaminasas e
insuficiencia heptica (hipoprotrombinemia, hipoglucemia, encefalopata).
3 Fase: a partir del 4 da: comienza la resolucin del cuadro o la evolucin fatal a la insuficiencia heptica fulminante con coma, sangrados y a veces sndrome
hepatorrenal.
Los pacientes que superan el cuadro clnico recuperan ad integrum la arquitectura heptica en 2 o 3 meses. Se han descrito pocos casos de hepatopata crnica o cirrosis
por esta causa.
DIAGNSTICO
Historia Clnica y Exploracin fsica.
Se solicitar Analtica: Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Bioqumica completa pruebas de funcin heptica (transaminasas) y renal (creatinina)
Niveles de Paracetamol a partir de 4 horas tras la ingesta, ya que el normograma de RUMACK-MATTHEWS (figura 105.2), nos permite establecer una correlacin entre los niveles en sangre, el tiempo transcurrido desde la ingesta y el riesgo
de hepatotoxicidad.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte vital
Lavado gstrico y Carbn activado (100 g en dosis nica), al parecer no interfiere gran cosa con la absorcin del antdoto.
Antdoto N-Acetilcistena (NAC) cuyo nombre comercial es Flumil antdoto, comercializado en ampollas de 10 ml al 20 % (2.000 mg).
En caso de disponer de niveles, administrarlo cuando haya riesgo de hepatotoxicidad, si no se dispone de ellos, cuando la ingesta supere los 7,5 gr o 140
mg/kg. en nios. Si la ingesta es importante, no esperar a los niveles, iniciar
la administracin de NAC y luego modificarla de acuerdo a los resultados.
Dosis de NAC:
- por vo o SNG: 1 dosis de 140 mg/kg diluidos en agua, seguidos de 70
mg/kg cada 4 horas durante 3 das (17 dosis de 70 mg/kg ).
- por va iv:
1 dosis de 150 mg/Kg diluido en 250 ml de SG 5% en 15 minutos.
2 dosis: de 50 mg/kg en 500 cc de SG al 5% en 4 horas.
3 dosis: de 100mg/kg en 1.000 cc de SG al 5 % en 16 horas.
Recientemente se ha sealado que en las intoxicaciones severas con insuficiencia heptica debe prolongarse la administracin de NAC iv a dosis de 150
mg/kg/da durante 80-96 horas ms.
El paciente debe ingresar en el Hospital y si existe riesgo de hepatotoxicidad es
recomendable que sea en UVI.

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CAPTULO 105
Figura 105.2: Nomograma de RUMACK-MATTHEWS
Toxicidad del Paracetamol segn niveles plasmticos

Fuente: Modificado de Nomograma de Done: Apndices 1031. Manual de diagnstico y teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de octubre. 5 edicin. 2003

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

B. ANTIEPILPTICOS DE USO MS FRECUENTE

Las intoxicaciones por estos frmacos suelen ser accidentales, generalmente por sobredosificacin en pacientes epilpticos, consumidores habituales. En este caso, la intoxicacin suele ser leve. Pero tambin existen casos con fines autolticos, con ingesta importante, en cuyo caso son graves.
DIAGNSTICO
En toda sospecha de intoxicacin por alguno de estos frmacos es preciso:
Hemograma, gasometra, E. Coagulacin, Bioqumica con creatinina, transaminasas y CPK y niveles en sangre de los frmacos sospechosos.
ECG
Rx de trax
La clnica y las medidas teraputicas se comentan especficamente en el apartado de
cada frmaco.
Cuadro 105. 13: Niveles de antiepilpticos ms frecuentes
Fenitona ..................................... 10 20 g/ml
Valproato .................................... 50 100 g/ml
Carbamacepina ...........................
4-12 g/ml
Fenobarbital ................................
10-40 g/ml

B1. Fenitona
La gravedad de la intoxicacin depende de las dosis y de la va de administracin:
Va oral: nistagmus, nuseas, vmitos, ataxia, diplopia, disartria, letargia, a veces
irritabilidad. En intoxicaciones severas (niveles < 40 g/ml) coma y depresin respiratoria, ms raramente convulsiones paradjicas y toxicidad cardiovascular.
Va intravenosa: arritmias ventriculares e hipotensin, sobre todo en administraciones rpidas. Es conveniente monitorizacin cardiaca del enfermo en caso de
impregnacin IV, as como realizarla en un tiempo no inferior a 1 hora.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte para corregir la hipotensin (sueroterapia y si es preciso drogas vasoactivas)
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis repetidas (50 g cada 4 h durante 24 h)
Tratamiento especfico de las arritmias, si las hubiera.
Recomendamos:
- Ingreso hospitalario.
- Si existen arritmias cardiacas, depresin severa de la conciencia o niveles en
sangre altos valorar ingreso en UVI.
B2. Valproato
Muchas de las manifestaciones de este cuadro pueden ser retardadas y son fundamentalmente neurolgicas: disminucin del nivel de conciencia, miosis, hiporreflexia, mioclonias, depresin respiratoria, lo cual nos puede confundir con una
intoxicacin por opiceos.
Tambin aparecen
- Convulsiones paradjicas, edema cerebral
- Hipernatremia, hipocalcemia, acidosis metablica
- Anemia, trombocitopenia, alteraciones en la coagulacin, hipertransaminasemia (la hepatotoxicidad grave en las intoxicaciones agudas es rara).

839

CAPTULO 105
TRATAMIENTO
Medidas de soporte bsico.
Lavado gstrico y Carbn activado (50 g cada 4 h durante 24 h).
Naloxona 1 ampolla iv diluida a pasar en 2 minutos. Los resultados son discordantes, pero se recomienda utilizarla, ya que es inocua, sobre todo si hay duda
sobre la ingesta de opiceos.
Si convulsiones: Diacepam 10 mg iv lentamente, repitiendo si es necesario.
Si edema cerebral: Manitol al 20 % (250 ml en 30 minutos) y Dexametasona 12
mg iv y posteriormente 4 mg/6 horas iv.
Si acidosis: Bicarbonato 1 mEq/Kg en la primera dosis a pasar en 30 minutos,
posteriormente ajustar la dosis segn controles .
Hemoperfusin o dilisis si niveles >10.500 g/ml
Recomendamos ingreso hospitalario. Se valorar UVI si intoxicacin o clnica
grave.
B3. Carbamacepina
Estructuralmente est relacionada con los antidepresivos tricclicos y tiene cierta actividad anticolinrgica, por lo que puede producir nistagmus, oftalmopleja, crisis oculogiras, midriasis, depresin del nivel de conciencia y respiratoria. Tambin podemos
encontrar arritmias diversas, prolongacin del QT y del QRS, hipotensin arterial,
leo, hiponatremia...
TRATAMIENTO
Medidas de soporte cardiocirculatorio.
Lavado gstrico y Carbn activado a dosis (50 g cada 4 h durante 24 h).
Tratamiento sintomtico de las complicaciones que surjan.
Si se presentan cardiotoxicidad o neurotoxicidad severas hemoperfusin o dilisis.
Se recomienda ingreso hospitalario. Monitorizacin cardiaca si signos de cardiotoxicidad y valorar ingreso en UVI.

B4. Fenobarbital
Puede haber toxicidad a dosis relativamente bajas y se caracteriza por disminucin
del nivel de conciencia hasta coma profundo con hipotermia, hiporreflexia, depresin
respiratoria.
En casos severos, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte cardiorrespiratorio
Lavado gstrico y Carbn activado (50 g cada 4 horas durante 24 horas)
Se valorar hemoperfusin en intoxicaciones severas (con sntomas de gravedad).
Ingreso hospitalario y valorar UVI si sintomatologa severa.
C. PSICOFRMACOS
C1. Antidepresivos tricclicos
Habitualmente se trata de intoxicaciones graves, o cuanto menos de curso impredecible por su toxicidad cardiovascular.
Tiene una absorcin intestinal lenta y enlentecen el vaciamiento gstrico.
- Dosis txica: 10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos)
- Dosis letal: ms de 25 mg/kg.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Los antidepresivos ms utilizados son Imipramina (Tofranil), Clorimipramina (Anafranil) y Amitriptilina (Tryptizol).
CLNICA
Sntomas del SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin,
mioclonias y convulsiones tipo gran mal (son excepcionales, aparecen en nios
y adultos jvenes).
Sntomas anticolinrgicos: temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca,
estreimiento y retencin urinaria.
Sntomas cardiovasculares: trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastornos de la conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamiento del QRS, bloqueos de rama, bloqueos AV, arritmias ventriculares. Shock cardiognico.
Analtica con Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica completa con CPK, Gasometra arterial.
ECG y tira de ritmo, Rx de trax.
TRATAMIENTO
Soporte vital: canalizacin de una va venosa, monitorizacin ECG; soporte respiratorio. En la mayora de los pacientes con intoxicaciones severas se produce depresin del SNC y respiratoria, que obliga a la ventilacin mecnica.
Lavado gstrico y Carbn Activado, especialmente indicado, aunque hayan pasado ms de 4 horas tras la ingesta.
Es recomendable mantener un pH por encima de 740 con Bicarbonato 1M a dosis de 1-5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre.
Tratamiento de las complicaciones:
- Convulsiones: Diacepam a dosis de 10 mg iv, repitiendo a los 15 min y si no ceden se aade Fenitona (ampollas de 250 mg) a dosis de 4 ampollas diluidas en
500 cc de suero fisiolgico a pasar en una hora, para impregnar al paciente (no
es til para las mioclonias). Se puede optar o asociar, si con lo anterior no ceden, Fenobarbital a dosis de 200 mg (1 ampolla) iv diluido en 100 cc de SG al
5% a pasar en 1 min.
- Arritmias: Bicarbonato 1M, a dosis de 1mEq/kg en 15 min y repetir si fuera necesario, e hiperventilacin para alcalinizar el pH. Si arritmias ventriculares: Lidocana a dosis de 50 mg en bolo repitiendo hasta 200 mg.
- Contraindicado: Quinidina, Flecainida, Procainamida, Digital, Propranolol.
El enfermo debe ingresar en UVI para monitorizacin cardiaca y vigilancia aunque no presente sintomatologa a su llegada a Urgencias.
C2. Benzodiacepinas
Es la causa ms frecuente de intoxicacin con fines autolticos, aunque en muy pocos casos resulta si se toma de forma aislada. Hay que tener en cuenta que en un porcentaje
alto, la intoxicacin suele ser mixta, asociada sobre todo a Alcohol y Antidepresivos.
CLNICA
Sintomatologa neurolgica: ataxia, obnubilacin, disartria, hiporreflexia, disminucin de las funciones intelectivas. Disminucin del nivel de conciencia.
Depresin respiratoria.
Hipotensin ocasional.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Habitualmente el diagnstico se realiza por la Historia Clnica, siendo minucioso
recogiendo datos, interrogando al paciente y a los familiares o acompaantes.

841

CAPTULO 105

Tener en cuenta siempre la posibilidad intoxicacin mixta fundamentalmente con

alcohol y antidepresivos.
Canalizacin de una va. Se solicitar Hemograma, Gasometra arterial, Bioqumica bsica.
Administracin de O2 con Ventimask.
Lavado gstrico y carbn activado (50 mg).
Si hay disminucin del nivel de conciencia, utilizar un antdoto: Flumacenil (Anexate ampollas de 0.5 mg =5 ml 1g=10ml):
- Dosis 03 mg/min (3 ml) hasta 2 mg (2 ampollas).
- Si reaparece la somnolencia o entra en coma poner una perfusin de 4 mg (4
ampollas) en 500 cc de SG al 5% en 4 h 01 mg/kg/min.
Recomendamos mantener al paciente en observacin hospitalaria hasta 6 horas
despus de que haya recuperado el nivel de conciencia y se mantenga estable sin
perfusin de Flumacenil.
Se realizar valoracin psiquitrica antes del alta domiciliaria.

C3. Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la recaptacin de Serotonina a
nivel presinptico.
Son ms selectivos que los IMAO y que los Tricclicos y con menos efectos txicos, por
lo que actualmente son ms utilizados.
CLNICA
Con dosis inferiores a 1.500 mg casi siempre asintomticos.
A dosis ms altas:
- Sintomatologa cardiaca: taquicardia sinusal, cambios inespecficos en el ST y
en la onda T, no en el QT, PR o en el QRS.
- Somnolencia temblores, nuseas y vmitos e HTA leve. A veces se produce el
sndrome serotoninrgico.
- Tambin se han observado casos de hiponatremia, sobre todo en ancianos.
Sndrome Serotoninrgico(SS):
- Se suele producir cuando se asocia un ISRS con otro serotoninrgico.
- Los sntomas que produce son: agitacin, ansiedad, inquietud, diaforesis, hiperreflexia, taquicardia sinusal, HTA, temblores, diarrea, mioclonias, contracturas.
Raramente: convulsiones, coma, taquicardia ventricular, hipertermia, hipotensin.
- El diagnstico es clnico, por exclusin.
Cuadro 105. 14: Relacin con ISRS en la produccin de SS
-

Producen SS al asociarse
Litio
- Buspirona
Cocana
- Bromocriptina
Clorimipramina
- Destrometrofan
Levodopa
- Codena

NO producen SS al asociarse
- AINE
- AAS
- Paracetamol
- Morfina
- Fentanilo a dosis bajas

DIAGNSTICO
Antecedentes, Historia clnica y Exploracin fsica.
Se recomienda ECG, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica bsica con CPK.

842

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
Si es sobredosis de un nico frmaco, el pronstico es bueno.
Lavado con SNG + Carbn activado.
Tratamiento sintomtico y observacin hospitalaria durante 6 horas, posteriormente:
- Si dosis menor de 1.000 mg y est asintomtico: observacin domiciliaria.
- Si dosis mayor de 1.000 mg y/o sntomas: observacin hospitalaria. Si tras 6
horas en observacin est asintomtico, dar el Alta.
Si Sndrome Serotoninrgico:
- Ingreso hospitalario.
- Tratamiento sintomtico y preventivo de la rabdomiolisis.
- Benzodiacepinas: Diacepam a dosis de 10 mg iv (repetir si es preciso) pasando
luego a va oral 5-10 mg/8h. Son antagonistas inespecficos.
- Valorar el uso de antiserotoninrgicos dependiendo de la severidad de los sntomas o si persisten a pesar del Diacepam.
Suele haber mejora a las 24 horas de la aparicin de los sntomas.
Cuadro 105. 15: Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Fluoxetina
D. Teraputica
5-80 mg
Dosis txica
1.000-1500 mg
Adofen
Prozac
Reneurn

Sertralina
50-200 mg

Paroxetina
10-50 mg

Citalopram
20-60 mg

Fluvoxamina
50-200 mg

Aremis
Besitran

Carbol
Frosinor
Motivan
Seroxat

Prisdal
Seropram

Dumirox

C4. Litio
El Carbamato de Litio se utiliza en Psiquiatra como tratamiento de los trastornos bipolares, como estabilizador del estado de nimo. Por su estrecho ndice teraputico,
es mnima la diferencia entre las dosis adecuadas y las dosis txicas, por lo que para el control del tratamiento es preciso la monitorizacin de sus niveles en sangre.
Nombre comercial: Plenur, comprimidos de 400 mg
- Dosis txica aguda: mayor de 40 mg/kg
- Las intoxicaciones durante el tratamiento crnico con litio son las ms frecuentes. Un ejemplo: al disminuir la ingesta de agua y/o sal de la dieta disminuye el
aclaramiento renal de Litio y aumenta el riesgo de toxicidad.
Cuadro 105. 16: Frmacos que aumentan el riesgo de toxicidad del Litio
Disminuyen la excrecin renal
Tiacidas
Triamtereno
Ibuprofeno
Indometacina

Aumentan los efectos sobre SNC

Haloperidol
Otros neurolpticos

CLNICA
La gravedad de la intoxicacin depende de la afectacin del SNC. Enumeraremos
los sntomas por orden de aparicin y gravedad:
- Temblores, irritabilidad neuromuscular con espasmos, hiperreflexia, clonus y fasciculaciones, ataxia, letargia, disartria, confusin, estupor, convulsiones, coma.

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CAPTULO 105
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea, en general precoces, pero poco importantes.
Sntomas cardiovasculares: cambios en el ST y onda T, bradicardia sinusal, bloqueos, arritmias ventriculares; tambin se ha descrito algn caso aislado de hipertensin, aunque lo ms, la hipotensin generalmente por la deshidratacin.
DIAGNSTICO
Historia Clnica (antecedentes) y Exploracin fsica.
Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial basal,
S. Orina, Bioqumica, ECG.
El anion-gap se encuentra disminuido en los pacientes que toman Litio.
Niveles de Litio en sangre: se recomienda una determinacin inicial y otra a las
12 h de la ingesta o de la ltima toma teraputica. Los obtenidos a partir de las
12 h de la ingesta pueden ser orientativos de la gravedad de la intoxicacin, aunque no la predicen de manera estricta.

Cuadro 105. 17: Niveles de Litio en sangre

0.8-1.2 mEq/l
1.6-2.5 mEq/l
2.5-3.5 mEq/l
>3.5 mEq/l

Nivel teraputico
Intoxicacin leve
Intoxicacin moderada-grave
Intoxicacin grave-muy grave

TRATAMIENTO
Lavado gstrico: si se ha ingerido ms de 40 mg/kg y el tiempo transcurrido desde la ingesta es inferior a 4 h.
NO est indicados ni el Carbn Activado ni los Catrticos, salvo que se trate de
ingesta mixta, de varios tipos de frmacos.
Medidas de soporte: es bsica la administracin de lquidos, fundamentalmente SF
para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Resto de medidas de
captulo 4.
Hemodilisis: es el tratamiento de eleccin, debe hacerse lo ms precozmente posible, si est indicada y debe prolongarse de 8 a 10 horas, debido a la lenta redistribucin del Litio, con controles posteriores de litemias.
Cuadro 105. 18: Indicaciones de Hemodilisis en intoxicacin por Litio
Signos clnicos y/o analticos de intoxicacin grave (litemia >2.5 mEq/l)
Intoxicacin con litemia > 1.2 mEq/l si existe insuf. renal previa o aguda
Intoxicados sin exposicin previa y sin clnica grave y litemias >3.5 mEq/l

Si el paciente presenta niveles en sangre > 2.5 mEq/l o presenta sntomas de intoxicacin grave (an con niveles < 2.5 mEq/l) deberan permanecer monitorizados, y si es posible en la UVI.
Los enfermos asintomticos, pero con litemias txicas, o con ingesta de dosis txica,
deberan permanecer en observacin hospitalaria al menos 12 h y repetir litemia.

C5. Neurolpticos
Los neurolpticos son frmacos antipsicticos, o tranquilizantes mayores, utilizados no
slo como tratamiento en enfermedades psiquitricas.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CLNICA
El rango teraputico es alto, pero dado que su uso es frecuente en pacientes psiquitricos nos encontramos intoxicaciones de etiologa fundamentalmente autoltica.
La sobredosis puede producir:
- Manifestaciones neurolgicas: sedacin, letargia, disartria, ataxia, coma, delirio y agitacin, en raras ocasiones depresin respiratoria y convulsiones.
- Manifestaciones cardiovasculares: hipotensin ortosttica, taquiarritmias, alteraciones en la conduccin (prolongacin del QT, inversin de la T, ensanchamiento del QRS, sobre todo con la Tioridacina). El Haloperidol no tiene efectos
cardiovasculares.
- Efectos anticolinrgicos como midriasis, sequedad de boca, leo, retencin urinaria.
- A veces rabdomiolisis.
Sin relacin con la dosis nos encontramos con :
- Cuadros extrapiramidales, son muy frecuentes, sobre todo en el grupo de frmacos descritos en el cuadro como no neurolpticos estrictos.
- Son de muy variada ndole: distonas agudas (espasmos musculares,crisis oculogiras, tics mandibulares, tortcolis), reacciones parkinsonianas (acinesia, temblor, salivacin), acatisia (imposibilidad de estar quieto), agitacin motora, discinesias orolinguales, etc.
- Sndrome neurolptico maligno, del que hablaremos en otro apartado.
DIAGNSTICO
Historia Clnica y Exploracin fsica.
Rx de abdomen, ya que algunos de estos preparados son radiopacos y se pueden
ver el la misma.
Analtica completa con Hemograma, E. Coagulacin, S. Orina, Gasometra arterial, ECG y monitorizacin.
TRATAMIENTO
Lavado gstrico, til hasta 6 12 h despus de la ingesta, ya que el efecto colinrgico retrasa el vaciamiento gstrico.
Carbn activado: 50 g. Se recomienda repetir cada 4-6 h dosis de 30 g.
Si sntomas Extrapiramidales: Biperidn (Akinetn ampollas de 5 mg)
- Dosis de 5 mg im iv, diluido en 100 cc de SG a pasar en 30 min.
- Repetir dosis hasta un mximo de 20 mg/da. Se puede continuar con preparados orales, tras la primera dosis parenteral.
Si existe acatisia, aadir por vo: Loracepam 2g/8h y valorar Propranolol 10-20
mg/8h.
Si Hipotensin: perfundir cristaloides (suero fisiolgico) y coloides (Poligenina o
Hidroxietalmidn), y si no responde, usar Noradrenalina. No utilizar Dopamina.
Si aparecen convulsiones: Diacepam, Fenobarbital, Difenilhidantona, a las dosis
habituales (ver apartado de A. tricclicos de este captulo).
Si aparecen Arritmias: Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg diluidos, Lidocana, Difenilhidantona.
Contraindicados: Quinidina, Procainamida, Disopiramida.
Recomendaciones:
- Si slo existen sntomas extrapiramidales sin sobredosificacin, se mantendr en
observacin hospitalaria al paciente hasta que desaparezcan y posteriormente
se pautar tratamiento vo ambulatoriamente.

845

CAPTULO 105
- Si hay evidencia, o sospecha de intoxicacin y el paciente no tiene afectacin
cardiovascular o del SNC, se recomienda observacin hospitalaria y monitorizacin 6-12 h.
- Si tiene afectacin cardiovascular, o del SNC se valorar su ingreso en UVI.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO (SNM)
El SNM es una respuesta idiosincrsica a distintos medicamentos, caracterizada por
hipertermia, trastornos de conciencia, rigidez muscular y disfuncin autonmica. Es
impredecible y puede aparecer incluso con la primera dosis.
Se produce en un 01-25 de cada 100 enfermos tratados con neurolpticos.
Todos los neurolpticos pueden producirlo, incluido en grupo de las Benzaminas sustituidas, aunque existe una mayor probabilidad con los neurolpticos clsicos sobre
todo con los preparados depot.
Adems de los neurolpticos, se han descrito casos en los que estaban implicados
otros frmacos, como el Litio y otros antidepresivos tricclicos, bien es cierto que a veces usados en combinacin con neurolpticos.
Clnica
El cuadro clnico suele desarrollarse en 3 das y se caracteriza por:
- Disminucin del nivel de conciencia: desde un estado de hipersomnia o mutista,
palpndose continuamente la ropa, a casos de coma profundo.
- Hipertermia: con temperatura > 38 C.
- Rigidez de carcter plstico, a veces opisttonos, trismus y postura con miembros superiores en flexin.
- Trastornos disautonmicos: suele haber diaforesis intensa, oscilaciones de la tensin arterial, taquicardia, taquipnea, incontinencia urinaria.
Las complicaciones ms frecuentes son: insuficiencia respiratoria por la rigidez, neumonas por aspiracin, tromboflebitis y TEP y edema agudo de pulmn.
Diagnstico
Historia Clnica y antecedentes.
Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG.
Los hallazgos de laboratorio ms comunes son: leucocitosis (>20.000 leucos generalmente), elevacin de CPK.
Rx de trax, TAC craneal y Puncin Lumbar para descartar causa orgnica.
La clnica clsica junto con el antecedente de ingesta de Neurolpticos, as como leucocitos y aumento de CPK, sugiere diagnstico de SNM, pero siempre que se haya
descartado infeccin del SNC (TAC craneal y Puncin lumbar negativas).
Tratamiento
El punto clave es un diagnstico precoz y retirada rpida del frmaco inductor.
Medidas de soporte vital, valorar ingreso en UVI.
Se aplicarn medidas de soporte vital, con refrigeracin e hidratacin.
Benzodicepinas para el tratamiento de la rigidez: Diacepam (Valium ampollas
de 10 mg) iv 10 mg, pudindose repetir cada 15 minutos. Slo con esto la mayora de los pacientes se recuperan en una o dos semanas.
Clsicamente se ha utilizado Bromocriptina y Dantroleno (dosis de inicio: 1-25
mg/kg/6 h) pero actualmente este asunto es controvertido, ya que en algunos estudios, la recuperacin de los enfermos se prolong y las secuelas fueron ms frecuentes con estos tratamientos que con los tratados slo con medidas de apoyo.
Su efecto no es rpido, por lo que su utilidad es escasa en el tratamiento inmediato
del SNM en el Servicio de Urgencias.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Una vez recuperado el cuadro, es recomendable no volver a utilizar Neurolpticos en

estos pacientes, al menos los clsicos. Aunque no estn exentos totalmente de riesgo,
si no hay otra posibilidad se utilizar un Neurolptico atpico.
D. OTROS FRMACOS
D1. Hierro
El hierro se utiliza como tratamiento de las anemias ferropnicas.
Cuadro 105. 19: Dosis txicas del Hierro
>20 mg/kg de hierro elemento, produce toxicidad gastrointestinal.
> 60 mg/kg de hierro elemento, produce toxicidad sistmica
180- 300 mg/kg de hierro elemento, dosis mortal

CLNICA
Clsicamente se divide en tres fases:
- Fase I, las 2 primeras horas: nuseas, vmitos, diarrea, hematemesis y melenas
(el hierro a altas dosis produce efecto corrosivo).
- Fase II, de 2 a 12 horas: falsa mejora con desaparicin de los sntomas de la
fase I.
- Fase III, de 2 a 12 horas: si la ingesta ha sido suficientemente grande, o si el
enfermo no es tratado precozmente, reaparece la hemorragia digestiva, acidosis metablica, shock, insuficiencia hepatorrenal, convulsiones, letargia y coma.
Si se supera lo anterior, tras das o semanas de la ingesta, aparecern estenosis y
obstrucciones intestinales secundarias a cicatrices, por la accin corrosiva del hierro.
DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin fsica.
Sideremia (normal hasta 150 g/100 ml). Debe hacerse en las primeras 4 horas
ya que ms tarde no es fiable, pues el hierro desaparece del plasma al fijarse en
los tejidos.
Rx de trax y abdomen: pueden verse comprimidos radiopacos en el estmago.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte vital
Lavado gstrico, aadiendo al lquido de lavado Bicarbonato sdico 1M a dosis
de 50 mEq por cada 1.000 ml de lquido, dejando tras el lavado 100 ml de suero con 5 mEq de bicarbonato 1M (5 ml).
Tras el lavado se realizar una Rx de abdomen para comprobar que no han quedado pelotas de pastillas que no han salido por la sonda, si no han salido todas
puede estar indicada la laparotoma media urgente para extraerlas.
NO indicado, Carbn activado, no absorbe el hierro. Tampoco se ha demostrado
til el lavado con Deferoxamina.
Hidratacin correcta del enfermo para garantizar una diuresis adecuada.
Tratamiento de la acidosis con Bicarbonato 1m a dosis de 1 mEq/kg repitiendo si
es necesario.
Antdoto: Deferoxamina (Desfern viales de 05 g). Se iniciar iv precozmente en
casos de intoxicaciones graves, en pacientes con buena funcin renal.
- Con niveles de hierro > 500 g /100 ml
- Si sntomas graves de intoxicacin (shock, letargia, coma).
En pacientes con niveles inferiores a 500 g/ 100 ml o asintomticos, pero con
una ingesta supuesta de hierro elemento > 50 mg/kg se recomienda realizar la
prueba de la Deferoxamina.

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CAPTULO 105
- Inyectar Deferoxamina im 40 mg/kg, sin superar 1 g y recoger la orina durante 6 horas:
- Si la orina aparece color rosado o vinosa, o los niveles de hierro en orina recogida en las 6 horas son 1-15 mg interpretamos que existe acumulacin patolgica de hierro, que se est eliminando unido a la Deferoxamina por la orina y
es preciso continuar la administracin de Deferoxamina iv.
D2. Teofilina
La Teofilina es una metilxantina ampliamente utilizada en el tratamiento de algunas
patologas respiratorias.
Su absorcin oral es completa y se alcanzan niveles a la 1-2 h postingesta de productos de liberacin rpida y a las 4-6 h de los de liberacin retard.
- Dosis txica: 10 mg/kg de peso
- Niveles teraputicos: 10 20 g /ml
- Niveles txicos: >20 g/ml siendo grave si >100 g/ml
CLNICA
Con dosis teraputicas puede haber manifestaciones como nuseas, dispepsia,
diarrea, temblores, cefalea, insomnio, irritabilidad, taquicardia sinusal.
Las manifestaciones txicas son ms graves y precoces en pacientes con los siguientes antecedentes: cardiopata, hepatopata, ancianos, ingesta de productos
de liberacin retardada, hipocaliemia, acidosis metablica.
- Toxicidad cardiovascular: extrasstoles, taquicardia y fibrilacin auricular. Arritmias ventriculares.
- Toxicidad neurolgica: descenso del umbral convulsivo, con difcil control de
convulsiones.
- Toxicidad gastrointestinal: aumento de nuseas y vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva.
- Toxicidad metablica: hipocaliemia, acidosis lctica, cetosis.
DIAGNSTICO
Solicitar niveles en sangre.
TRATAMIENTO
Ranitidina 50 mg iv, antes de iniciar el lavado gstrico, ya que todos los enfermos
tienen importante sintomatologa digestiva.
Lavado gstrico y Carbn activado, dosis inicial de 50 g, repitiendo dosis de 30 g
cada 4 horas hasta un mximo de 24 h. Asociar un catrtico (Sulfato de magnesio
o S. sdico 30 g en solucin acuosa) en una sola dosis, para evitar el estreimiento.
Convulsiones: Diacepam iv, Fenobarbital y Fenitona a las dosis descritas en el
apartado de intoxicacin por A. Tricclicos de este captulo. Si se produce status
epilptico estas medidas no suelen ser eficaces y se requiere anestesia general.
Arritmias: Lidocana a dosis de 50 mg en bolo y repeticiones hasta 200 mg, si hay
arritmias ventriculares. Resto de arritmias aplicar su tratamiento habitual.
Hemoperfusin: es el tratamiento de eleccin. Es ms eficaz utilizando cartuchos
de Carbn activado:
- Indicada si cifras superiores a 60 g/ml
- Dudosa con cifras de 30 60 mg/l
- No indicada con cifras menores de 30 g/ml.
Si no puede realizarse hemoperfusin, hacer hemodilisis.
NO hay antdoto, la diuresis forzada es ineficaz.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Recomendaciones:
- Monitorizacin cardiaca y vigilancia estrecha en pacientes con factores de riesgo y niveles txicos, repitiendo niveles cada 6 h. Hasta que estos se normalicen,
aunque no exista sintomatologa inicial.
- Monitorizacin de todo paciente sintomtico, an con toxicidad leve, repitiendo
niveles cada 6 h.
- Monitorizar y repetir titulacin a los pacientes con niveles >60 g/ml, aunque
estn asintomticos.
- Pacientes asintomticos, sin factores de riesgo y con niveles < 40 g/ml, slo
requieren observacin hospitalaria. Se repetirn niveles cada 6 h hasta su normalizacin. Si durante el periodo de observacin apareciesen sntomas o se elevasen los niveles actuar segn lo explicado.

INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO

A. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO
La Anfetamina y sus derivados son probablemente las drogas de abuso ms consumidas en la actualidad. Los compuestos ms utilizados son:
- MDA: droga del amor
- MDEA: Eva
- MDMA: xtasis o Adn
- Metanfetamina cristalina: se puede utilizar fumada, pudiendo producir edema
pulmonar. Tambin se utiliza iv.
Todos son derivados anfetamnicos y tienen los mismos efectos que la anfetamina. Generalmente son de produccin casera y clandestina, en forma de comprimidos con algn dibujo popular grabado.
Se toman vo de forma discontinua ya que si no puede tener importante efecto rebote. No se deben asociar a otras drogas ni a alcohol.
CLNICA (xtasis)
El efecto ocurre 1 hora tras la ingesta.
Euforizante, empatgeno, no claramente afrodisiaco.
Menos txico que el resto de las anfetaminas.
Los cuadros de toxicidad grave son bastante poco frecuentes.
Toxicidad aguda: la dosis txica de los anfetamnicos depende del grado de tolerancia del paciente y los niveles plasmticos son poco tiles a la hora de establecer un pronstico individual.
Los sntomas generalmente aparecen en el siguiente orden dependiendo de la gravedad del cuadro:
- Alteracin en la percepcin de las formas y colores de los objetos, alucinaciones.
- Hiperactividad
- Distonas mandibulares, bruxismo: los consumidores mastican chicle muy frecuentemente.
- Midriasis, piloereccin, diaforesis.
- Ansiedad, cuadros psicticos.
- Hipertermia.
- Hipertensin. Taquicardia supraventricular y otras arritmias, incluso F.V.
- Convulsiones
Presenta sndrome de abstinencia. Slo provoca dependencia psquica.

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CAPTULO 105
DIAGNSTICO:
Historia clnica y Exploracin fsica.
Solicitar analtica completa, Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK,
ECG, Rx de trax.
Detectar la presencia de Anfetaminas en Orina.
TRATAMIENTO
Lavado con SNG si la ingesta ocurri antes de las 4 horas + Carbn Activado (50
g en dosis nica)
Si hipertermia: bajar la temperatura, con medidas fsicas (paos fros y hielo, si es
preciso) y Paracetamol a dosis de 500-1.000 mg vo o iv.
Si hiperactividad: colocar al enfermo en un rea tranquila, con mnimos estmulos
sensoriales. Benzodiacepinas, por ejemplo Diacepam (Valium ampollas de 10
mg), a dosis de 10 mg im o iv a pasar en un minuto, pudiendo repetir a los 15
30 min. Si sta es extrema y no se controla con lo anterior: Midazolam (Dormicum ampollas de 5 mg y 15 mg) a dosis inicial de 5 mg iv e ir repitiendo, de
acuerdo a la respuesta. Es preferible evitar en lo posible, los neurolpticos.
Si convulsiones: Diacepam iv, a las dosis anteriores.
Hay que conservar la diuresis en lmites fisiolgicos.
No acidificar la orina, no se ha demostrado til, y puede tener riesgos.
B. OTRAS DROGAS DE DISEO NO ANFETAMNICAS
xtasis lquido (Gamma hidroxi butrico). Llega a Espaa en 1995 y la primera incautacin es en Septiembre de 1997. No es una anfetamina.
Globos de la Risa (Protrxido Nitroso). Gas hilarante utilizado en Anestesia.
XTASIS LQUIDO
Es un polvo blanco, soluble en agua, utilizado con fines anestsicos en la prctica mdica. Acta como un neurotransmisor cerebral inhibiendo la liberacin de Dopamina
en el SNC. Es probable que acte sobre receptores opiceos.
El efecto mximo es a los 15-30 min de ingerirlo y dura 2 horas.
Slo se elimina por orina un 1% y ha desaparecido a las 12 horas de la ingesta.
Usos Mdicos:
- En el parto, favorece la dilatacin.
- Se utiliza en el sndrome de abstinencia a opiceos y deshabituacin al alcohol.
- Induccin y mantenimiento de la anestesia.
- Escasos efectos adversos.
Uso como droga:
- Se vende en botellas de 075-15 mg y se aconseja tomarlo con leche o zumo,
nunca con alcohol.
- Es de muy fcil fabricacin, incluso casera.
- Afrodisiaco, favorece la ereccin, alarga los orgasmos.
- Desinhibicin, sociabilidad, placidez, sensualidad, aumenta el sentido del tacto.
- No deja resaca.
Toxicidad:
- Es dosis-dependiente (> 25 g) y es potenciado por alcohol, marihuana, benzodiacepinas, herona.
- Afectacin neurolgica: somnolencia, sedacin profunda y coma de corta duracin, 2-3 horas. Raramente muerte (slo tres casos descritos en la literatura).
- Otros: vmitos, bradicardia, mioclonias, HTA, delirio y a veces convulsiones.
- Sndrome de abstinencia en consumidores crnicos.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
Individualizado para cada paciente dependiendo de la sintomatologa.
No til el lavado gstrico, ya que la absorcin es muy rpida (15 min). No til utilizar Anexate ni Naloxona, aunque no estn contraindicadas, deberan utilizarse
en el caso de que el paciente presentase coma de etiologa no aclarada.
El paciente debe permanecer en observacin hospitalaria, hasta que recupere
completamente el nivel de conciencia.
C. COCANA
Es un alcaloide natural que se encuentra en las hojas de una planta.
Como droga de abuso puede encontrarse en forma slida o Crack que se fuma, absorvindose va pulmonar con un efecto muy rpido, y en forma de polvo o Clorhidrato de Cocana que se puede ingerir o esnifar y si se disuelve con el solvente adecuado se puede consumir va iv.
CLNICA
Los sntomas suelen ocurrir en consumidores de altas dosis de forma repetida.
Hipertermia muy severa (se han descrito casos de hasta 45 C).
Hipertensin, midriasis, taquicardia, diaforesis...
Agitacin psicomotriz, convulsiones y coma.
Complicaciones:
- Cardacas: IAM, arritmias supraventriculares y ventriculares, miocardiopata dilatada.
- SNC: ACV, hemorragia subaracnoidea, cefalea, convulsiones.
- Psiquitricas: agitacin psicomotriz y delirio paranoide.
- Respiratorias: edema agudo de pulmn, hemorragia pulmonar.
- Otras: rabdomiolisis, isquemia intestinal, obstruccin de la arteria central de la
retina, etc.
DIAGNSTICO
Historia clnica.
Se solicitar Hemograma, E. Coagulacin, Bioqumica con CPK, ECG, Gasometra
arterial basal.
Detectar metabolitos de la coca en orina (presentes hasta 3 das en consumidores
no habituales y hasta 7 das en habituales).
TRATAMIENTO
Soporte respiratorio, monitorizacin ECG
Descender la temperatura corporal con hielo generalmente y manteniendo en un
ambiente fro.
Reposicin hidroelectroltica va iv con SG (existe hipoglucemia y deplecin de volumen) y SF.
Sedacin: Benzodiacepinas si agitacin: Diacepam iv o im 10 mg de inicio y repetir tantas dosis como se precise cada 30 min.
Evitar neurolpticos (Haloperidol).
Si con lo anterior no se logra la tensin arterial, es preciso poner Nitroprusiato en
perfusin.
Estudios experimentales con animales han demostrado que algunos frmacos lejos
de ser beneficiosos empeoran el pronstico del cuadro, por lo que se aconseja no
administrar:

851

CAPTULO 105
- Antagonistas del Calcio: aumenta el riesgo de crisis y la mortalidad.
- Betabloqueantes: al bloquear los receptores beta, se hiperestimulan los alfa, aumentando el riesgo de hipertensin.
- Bicarbonato: ms riesgo de arritmias.
- Haloperidol: sube la temperatura, provoca arritmias, rabdomiolisis, aumento de
la mortalidad.
Si el enfermo presenta temperatura mayor o igual a 41 C o hipertensin arterial
rebelde al tratamiento, se recomienda ingreso en UVI.
D. OPICEOS
Amplio grupo de sustancias derivadas de la amapola del opio y que se han utilizado a lo largo de la historia en Medicina por sus efectos analgsico, antitusgeno,
astringente, somnfero y sedante. Los principales compuestos de esta familia se enumeran en el cuadro siguiente.
Cuadro 105. 20: Tipos de opiceos
Naturales
Opio
Morfina
Codena
Papaverina

Semisintticos
Herona
Oxicodona
Hidroximorfona
Oximorfona

Sintticos
Metadona
Meperidina
Fentanilo
Defenoxilato

La causa ms frecuente de intoxicacin por opiceos es la sobredosis de Herona

intravenosa o inhalada.
Cualquiera de las sustancias anteriores puede producir la intoxicacin y adems puede producirla casi por cualquier va: oral, nasal, inhalatoria, subcutnea, intramuscular, intravenosa o rectal.
CLNICA
HIPOVENTILACIN, que puede convertirse en parada respiratoria.
Miosis, hipotermia.
Somnolencia, estupor, coma.
Arritmias cardiacas
leo paraltico, retencin urinaria.
Edema pulmonar no cardiognico, cuya fisiopatologa no est bien aclarada.
DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin fsica, poniendo especial atencin en signos de venopuncin.
Determinacin de la presencia de Herona en orina
TRATAMIENTO
Soporte ventilatorio, a veces intubacin.
Antdoto: Naloxona (Naloxona Abell amp. de 0,4 mg) que se puede administrar iv, subcutnea o travs del tubo endotraqueal.
- Dosis: 04 mg iv en bolo si se produce parada respiratoria o coma.
- Si la situacin no es tan crtica se administrar diluida en SG al 5% a pasar en
15-20 minutos.
- Administrarla varias veces seguidas para evitar la reaparicin de los sntomas en la siguiente hora al ser la vida media de los opiceos ms larga que

852

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

la de Naloxona. Si es necesario, se pondr perfusin de 5 ampollas de Naloxona en 500 cc de SG al 5% a pasar en 5 horas, aunque con precaucin
por el incremento de intoxicaciones mixtas (Herona + cocana) observada en
los consumidores porque al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los
efectos de la cocana, que en ocasiones son ms severos y difciles de controlar.
En pacientes adictos a Opiceos la Naloxona produce un Sndrome de abstinencia que tarda en resolverse de 20 a 45 minutos y slo requiere tratamiento sintomtico.
Si no hay respuesta a la Naloxona se debe considerar a la posible asociacin de
opiceos con otros depresores del SNC como Benzodiacepinas.
El edema agudo de pulmn se trata con oxigenoterapia y soporte ventilatorio. NO
son tiles ni diurticos ni esteroides.
E. BODY PACKERS Y BODY STUFFERS
Se denomina as a los portadores de droga en el tracto digestivo. Habitualmente lo
hacen para ocultar la presencia de sta a la polica. Son la cocana y la herona las
drogas ms frecuentemente transportados as.
- Los body packers tambin llamados mulas o culeros transportan grandes cantidades de droga en su organismo, habitualmente bien empaquetada con condones de ltex.
- Los body stuffers son portadores accidentales que han ingerido la droga ante el temor de ser descubiertos con ella por la polica.
Pueden acudir al Hospital de forma voluntaria por presentar sntomas tras romperse
una de las bolsas o de forma involuntaria y asintomtica, acompaados por la polica, detenidos por sospecha de trfico de drogas. En este ltimo caso acudirn al
Servicio de Urgencia con una orden judicial en la que el juez especificar que el paciente se debe someter a las exploraciones precisas para el diagnstico de cuerpos
extraos y a la extraccin de los mismos.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Habitualmente una Rx simple de abdomen detecta los paquetes.
Body packers asintomticos:
- Realizar lavado intestinal total (LIT) hasta que salgan todas las bolsas (el paciente
suele saber cuntas porta). Se realiza con la solucin evacuante Bohm o Golytely diluyendo cada sobre en 250 cc de SF a pasar por SNG a un ritmo de 2
litros/hora.
Body packers sintomticos:
- Si la droga es Herona: medidas de soporte ventilatorio (ventilacin mecnica si
precisa), Naloxona en perfusin mientras se realiza LIT y el enfermo se recupera.
- Si la droga es Cocana: no puede realizarse tratamiento conservador ya que no
hay antdoto. Es preciso realizar medidas de soporte y realizar una LAPAROTOMA URGENTE con el fin de evacuar las bolsas
Body stuffers asintomticos:
- No es aconsejable realizar ninguna maniobra instrumental para la extraccin,
aunque est accesible, ya que existe riesgo de romper el paquete.
- Es preferible esperar a su eliminacin de forma natural o favorecer la eliminacin administrando 2 sobres de solucin Bohm en 250 ml de agua, mante

853

CAPTULO 105
niendo en observacin hospitalaria hasta la eliminacin de la misma ante la posibilidad de aparicin de sntomas.
Body stuffers sintomticos:
- La cantidad que portan estos pacientes suele ser pequea, generalmente uno o
dos dosis para autoconsumo, peor envueltas y protegidas, por lo que existe mayor riesgo de rotura aunque menor peligro para la salud.
- Es preciso tratamiento de soporte, con Naloxona en el caso de Herona, Benzodiacepinas o enfriar al paciente en caso de Cocana.
- Habitualmente no se precisa laparotoma, a no ser que se sospeche o confirme
la ingesta de cantidades importantes de droga.

SETAS
Hay muchos tipos de setas txicas que pueden producir diferentes cuadros txicos
(alucingenos, cuadros colinrgicos, muscarnicos, antabs...). Para facilitar el manejo de la intoxicacin por setas, vamos a dividirla en dos grandes grupos sindrmicos,
dependiendo del tiempo de latencia en la aparicin de los sntomas.
A. SNDROME DE LATENCIA PROLONGADA (> de 6 h)
El ms grave de todos ellos es el sndrome Faloidiano que producen la Amanita phaloides y otras especies de Amanitas. Estas setas tienen unas toxinas (amatoxinas) capaces de producir la muerte slo con la cantidad existente en 1 seta.
CLNICA
Sndrome Feloidiano: (Amanita phalloides y otras amanitas)
La toxicidad heptica es la causante de la muerte, pero sta no se manifiesta hasta los 3 o 4 das de la ingesta.
- Fase de sntomas gastrointestinales: son los primeros en aparecer y ocurren tras
un periodo libre de sntomas o de latencia de 6-24 horas, desde la ingesta. Consiste en vmitos intensos y diarrea coleriforme.
- Fase de mejora aparente: tras el tratamiento sintomtico de la fase anterior, a
las 24-48 h de la ingesta, aparece mejora clnica.
- Fase de afectacin visceral: insuficiencia heptica y renal, con ictericia, asterixis, hepatomegalia, encefalopata, acidosis metablica, hipoglucemia, elevacin
de transaminasas, coagulopata. A partir del sptimo da puede producirse el
inicio de la mejora lentamente o producirse la muerte.
Sndrome Orelaniano: (Cortenarius orellanus u otros).
- Un periodo de latencia de 1 a 14 das, producindose dolor abdominal, vmitos, diarrea, mialgias y mioclonias y ms tardamente insuficiencia renal.
Sndrome Giromitriano: (setas Gyromitras).
- Su toxina es termolbil, por lo que perdera su toxicidad con la coccin. Slo se
producira intoxicacin al ingerirlas crudas o poco cocinadas.
- Poco frecuentes en Espaa.
- Su periodo de latencia es de 6-12 h. Produce dolor abdominal, vmitos, diarrea,
cefalea, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia, necrosis heptica, crisis hemolticas.

854

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 105. 21: Intoxicacin por setas. Sndrome de latencia prolongada

Gastrointestinal
puro
Micoatropnico
o Anticolinrgico

P de latencia
30 min a 3 h.
(cede en 24 -72 h)
30 minutos a 3 h
(cede en 24 h)

Muscarnico o
Colinrgico

15 min 2 h
(cede en 24 h)

Alucingenos

30 min 3 h

Cuadro clnico
dolor abdominal,
vmitos y diarrea
midriasis, sequedad de boca,
taquicardia, cuadro confusional
agudo, incluso delirio e leo
miosis, sudoracin, sialorrea,
bradicardia, broncoespasmo,
diarrea...
alucinaciones desagradables,
ataque de pnico, agitacin
psicomotriz y agresividad

Ejemplo
- setas en mal estado
- falso nscalo
- Amanita muscaria como
las setas de los enanitos
- gnero Clytocybe con
efecto colinrgico
- setas con deriv. ndoles
que se cultivan y consumen
con fines recreativos

B. SNDROME DE LATENCIA CORTA: (< de 6 h)

Suelen ser cuadros ms leves.
CLNICA
Sndrome gastrointestinal puro: (setas en mal estado y algunas especie, como el llamado falso nscalo). Es el ms frecuente. Aparece precozmente (de 30 min a 3 h.)
con dolor abdominal, vmitos y diarrea, y cede espontneamente en 24-72 h.
Sndrome Micoatropnico o Anticolinrgico (setas con efecto anticolinrgico, ej:
Amanita muscaria que tiene el sombrero rojo con motas blancas como las setas
de los enanitos). Tiempo de latencia de 30 minutos 3 h. producindose midriasis, sequedad de boca, taquicardia, cuadro confusional agudo, incluso delirio e
leo. Suele ceder espontneamente en 24 h.
Sndrome Muscarnico o Colinrgico (setas del gnero Clytocybe con efecto colinrgico, y no por la A. muscaria, que produce el anterior). Tiempo de latencia de
15 min a 2 h. Se produce miosis, sudoracin, sialorrea, bradicardia, broncoespasmo, diarrea. Suele ceder en 24 h.
Sndromes Alucingenos: setas con derivados de ndoles, que se suelen cultivar y
consumir con fines recreacionales, como sustitutos de otras drogas. Tiempo de latencia de 30 min 3 h., pudiendo aparecer alucinaciones desagradables, ataque
de pnico, agitacin psicomotriz y agresividad. En nios, el cuadro puede ser muy
grave, en adultos raramente lo es.
DIAGNSTICO
Historia Clnica y Exploracin completa, indagando sobre el antecedente de ingesta de setas, si se ha producido sobre el origen de las mismas y si eran de un
solo tipo o de varios.
- Averiguar el nmero de personas que las han ingerido.
- Se anotar siempre la hora de la supuesta ingesta, ya que el tiempo de latencia hasta el inicio de los sntomas nos puede ayudar en el diagnstico y en el
pronstico del proceso.
- Se resear tambin el nivel de conciencia a su llegada a Urgencias y los posteriores cambios si los hubiera.
Recoger muestras: restos sin ingerir, restos de vmito... Conservarlos en papel, no en
plstico, llamar al telfono de Toxicologa (ver cap. anterior) e informarnos del centro con expertos en micologa ms cercano y enviar, si es posible, all las muestras.

855

CAPTULO 105
Analtica completa: Hemograma, E. Coagulacin, Gasometra arterial. Bioqumica con creatinina y transaminasas. S. Orina, Rx de trax y de abdomen. Dejar una
va perifrica.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
Medidas iniciales de soporte hemodinmico, si fuesen precisas.
Evitar dar antiemticos o antidiarreicos si existe vmito o diarrea, ya que con la
diarrea y el vmito se favorece la evacuacin del txico.
Lavado gstrico siempre con SNG, o mejor sonda duodenal, manteniendo posteriormente la sonda en aspiracin.
Carbn Activado: a dosis de 50 g y repetir 50 g/4h durante 48 h, Tras cada dosis de carbn activado pinzar la sonda durante 1 hora, despus continuar con la
aspiracin. Si no hay diarrea, junto con el carbn activado se debe administrar un
laxante, por ejemplo Lactulosa (30 cc por sonda) o Sulfato de Magnesio (30 g por
sonda).
Hidratacin con sueroterapia, recomendamos iniciarla con 500 cc de SG al 5% o
al 10% si hay hipoglucemia. Luego alternar con SF.
Diuresis forzada neutra (cap. 104), iniciarla cuando se haya repuesto la volemia,
no antes.
2. Medidas especficas: si no se es un experto miclogo, si hay duda con respecto al
tipo de seta ingerida o si sta ha sido mixta, recomendamos iniciar este tratamiento siempre, sin esperar los resultados del anlisis micolgico.
Sibilina (Legaln) acta bloqueando la entrada de toxinas a la clula heptica.
- Dosis: 25 mg/kg/da iv repartidos en 4 dosis (cada 6 h), durante 1 semana.
Penicilina G sdica iv: otro bloqueante. Dosis 12.500 U/kg/h en perfusin continua. Ejemplo: para 70 kg de peso seran 21.000.000 U/da en 500 cc de s. Fisiolgico, a pasar en 24 h con bomba.
No se usar Ranitidina, se emplear Cimetidina iv (Tagamet ampolla de 200 mg)
en infusin continua: 800-2.000 mg da o divididos en 4 dosis (mximo 2 g diarios).
Piridoxina iv (Benadn) a dosis de 25mg/kg/da (1.800 mg para 70 kg).
cido flico 50-200 mg/da vo.
Si existen signos de insuficiencia heptica:
- N-Acetilcisteina (Flumil antdoto) 150 mg/kg/da en perfusin continua.
- Si hay alteraciones en la coagulacin: Vit. K iv (Konakion, amp. de 10 mg) a
dosis de 1 ampolla cada 6 h por va central en infusin lenta y plasma fresco
(inicialmente 2 unidades, despus segn controles de la coagulacin).
Si hay convulsiones: Diacepam iv 10 mg en un minuto, repetir cada 15 minutos.
En casos graves, valorar hemoperfusin en las primeras horas tras la ingesta. Si
insuficiencia renal hacer hemodilisis.
En casos excepcionalmente graves: transplante heptico.
Las medidas descritas hasta aqu son las recomendadas en caso de ingestin de Amanita phalloides o seta de tipo desconocido. Si el paciente presenta sintomatologa especifica de un determinado grupo sindrmico en tratamiento es el siguiente:
Si Sndrome Muscarnico: Atropina 05-1 mg iv repitiendo cada 15 minutos hasta dosis mxima de 1 mg/kg o signos de atropinizacin.
Si Sndrome Micoatropnico: Fisostigmina (Anticholium) a dosis de 2 mg iv lenta,
pero slo debe ponerse en casos de gravedad extrema, ya que la Fisostigmina
puede producir bradicardia, asistolia y convulsiones.

856

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA:
Roldn J, Frauca C, Dueas A. Intoxicacin por alcoholes. Toxicologa clnica. Anales del sistema sanitario de Navarra 2003; Vol 26 Suplemento 1: 129.
Ferrer A. Intoxicacin por plaguicidas. Toxicologa clnica. Anales del sistema sanitario de
Navarra 2003; Vol 26 Suplemento 1: 155.
Burillo-Putze G, Munne P, Dueas A, Pinillos MA, et al. National multicenter study of acute
intoxication in emergency departments of Spain. European J. of Emergency Medicine 2003;
Vol 10 No 2: 101-104.
Dueas A, Nogu S, Prados F. Accidentes o atentados con armas qumicas: bases de la atencin sanitaria. Med Clin 2001; Vol 117 No 14: 541-554.
Bugarn R, Alonso C, Galego P, et al. Alteraciones electrocardiogrficas en la intoxicacin
por antidepresivos. Emergencias 2002; 14: 85-88.
Ballesteros S, Ramn F, Torrecilla JM, Sancho M. Los antdotos: el centro antitxico como botiqun de referencia. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud 1999; Vol.23,
No 3: 74-88.
Lan Ters N. Intoxicaciones. Medidas Especficas. En: Julin A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Toledo 2001; 555-589.
Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil M.E, Menassa A, Moreno-Cuerda V.J, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona J.F. Editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital 12 de Octubre. 5 edicin. Madrid: 2003.

857

CAPTULO 106

Captulo 106
INTOXICACIN ETLICA
C. Yera Bergua - A. Snchez Castao

INTRODUCCIN
El consumo de alcohol es una prctica generalizada en toda la poblacin
(90%). De ellos, el 10% sufren problemas de alcoholismo. El consumo de grandes cantidades de alcohol produce alteraciones multiorgnicas tanto en personas con consumo espordico como en personas con consumo crnico del mismo. Nuestro objetivo en este captulo no es revisar todos los problemas
derivados del consumo agudo o crnico del alcohol, sino de aquellos que con
ms frecuencia nos plantean problemas en los Servicios de Urgencias y durante los primeros das de ingreso hospitalario.
El alcohol puede causar problemas tanto por exceso como por abstinencia en
una persona que bebe de forma habitual una cierta cantidad.
INTOXICACIN ALCOHLICA
Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda por etanol se relacionan con las
concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre (tabla 106.1), que traducen
los niveles de etanol en el cerebro. Los niveles sanguneos dependen de la cantidad, de la rapidez con la que se haya consumido y del tiempo que ha pasado desde el consumo.
El etanol es un depresor del SNC que disminuye la actividad de las neuronas,
aunque las concentraciones sanguneas bajas producen cierta estimulacin del
comportamiento. Esta sustancia tiene tolerancia cruzada con otros depresores
cerebrales, como las benzodiacepinas, los barbitricos.
MANEJO DE LA INTOXICACIN ALCOHLICA AGUDA
Cuando sospechamos que un paciente tiene una intoxicacin alcohlica aguda, debemos hacernos varias preguntas:
1) Tiene realmente una intoxicacin alcohlica? Aunque las manifestaciones clnicas suelen ser evidentes, la informacin clnica a menudo es incompleta, sobre todo
en situaciones de estupor o coma. En estos casos es necesario plantearse el diagnstico diferencial con el resto de las causas de coma (ver captulo 16).
2) Si aceptamos que tiene una intoxicacin alcohlica, puede tener una complicacin u otro trastorno concomitante? Debemos tener en cuenta siempre la posibilidad
de: hipoglucemia, aspiracin broncopulmonar, traumatismo craneoenceflico o a
otros niveles, infecciones, arritmias cardacas, cetoacidosis, convulsiones (raras en la
intoxicacin aguda) o consumo simultneo de frmacos u otras drogas.
3) Qu exploraciones solicitar?
En una intoxicacin leve no se necesitan pruebas diagnsticas ni medidas teraputicas especiales salvo vigilancia hasta que disminuyan los niveles de alcohol.
En una intoxicacin moderada-severa solicitaremos:
Glucemia capilar a la cabecera del enfermo, para descartar hipoglucemia.
Hemograma: nos permitir detectar manifestaciones hematolgicas del
alcoholismo o de la afectacin de otros rganos.

858

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

URGENCIAS

EN

Estudio de coagulacin: alterado en caso de afectacin heptica o infeccin severa.

Bioqumica rutinaria: comprobar si hay alteraciones inicas, de la funcin renal y
sobre todo niveles de glucosa.
Gasometra arterial basal: nos permite evaluar las complicaciones respiratorias y
del equilibrio cido-base.
ECG: presencia de arritmias.
Radiografa de trax: aparicin de infiltrados en caso de aspiracin
broncopulmonar o neumona concomitante. Traumatismo torcico.
TAC craneal: indicado cuando hay signos externos de traumatismo craneoenceflico (heridas, hematomas,..), signos neurolgicos de lateralizacin o evolucin atpica del cuadro.
Niveles de alcohol si nos los proporciona el laboratorio y muestra a toxicologa si
hay sospecha de consumo de otros txicos.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Cuadro 106.1: Manifestaciones clnicas de la intoxicacin alcohlica

en funcin de los niveles sanguneos de alcohol.
Niveles sanguneos de
etanol (mg/dL )

Sntomas
Bebedor espordico

50-100

100-200

Poco efecto

Disartria
Ataxia
Somnolencia
Nistagmus, diplopia

Cierta incoordinacin
Euforia

300-400

Letargia
Agresividad
Vmitos
Lenguaje incoherente
Coma

> 500

Depresin respiratoria
Muerte

200-300

Bebedor crnico

Euforia
Incoordinacin
Locuacidad

Alteraciones emocionales y
motoras leves
Somnolencia
Letargo
Estupor
Coma

TRATAMIENTO
La intoxicacin alcohlica aguda es una urgencia mdica y puede ser letal. Las medidas teraputicas iniciales se deben tomar antes de las exploraciones complementarias y al mismo tiempo que hacemos la valoracin diagnstica.
Si el paciente est en coma, con alteraciones del patrn respiratorio o hay
acmulo de secreciones, se proceder a la intubacin.
Colocar en postura de seguridad en decbito lateral para evitar aspiraciones
por vmitos.
Generalmente el lavado gstrico no es necesario. Slo se practicar si la ingestin es muy reciente o hay sospecha de ingestin de otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico. Si se hace, y el paciente est estuporoso, previamente habr que intubar para proteger la va area.

859

CAPTULO 106
Administrar Tiamina, 1 ampolla (100 mg) im (hay autores que abogan por la
administracin iv), sobre todo si se va a infundir suero glucosado.
La administracin de vitamina B6, 1 ampolla 300 mg, es una prctica habitual en los Servicios de Urgencias, bien es cierto que no se ha demostrado la
utilidad que presenta en el tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda,
no as en el caso del S. de abstinencia, como se ver en el captulo 151.
Se puede hacer una prueba diagnstico-teraputica con Naloxona 1 ampolla
0,4 mg o Flumazenil, 1 ampolla 1 mg (se recomienda comenzar con 0,25 mg)
iv, si hay sospecha de intoxicacin por opiceos o benzodiacepinas respectivamente.
Mantener con suero glucosado 5% y aadir suero salino 0,9% si hay hipotensin. Corregir alteraciones inicas.
Administrar oxgeno siempre que exista hipoxemia.
En caso de agitacin se intentar colocar al paciente en un ambiente tranquilo y si es necesario se le sedar con Haloperidol 1 ampolla (5 mg) iv o im.
CRITERIOS DE INGRESO
En planta:
Alteraciones inicas y/o electrocardiogrficas mantenidas durante su estancia
en Urgencias.
Pobre recuperacin del nivel de conciencia tras las medidas teraputicas, con estabilidad hemodinmica y respiratoria.
En UVI:
Estupor o coma.
Inestabilidad hemodinmica.
Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.

Antes del alta de un paciente con intoxicacin etlica comprobar la ausencia de

heridas/hematomas que indiquen traumatismo craneoenceflico, dada la alta incidencia de lesiones intracraneales.
BIBLIOGRAFA
Lieber C.S. Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med. 1995; 333: 1058-65.
Fernndez J, Estruch R. Alteraciones del sistema nervioso asociadas al alcoholismo. En: Farreras P, Rozman C,editores. Farreras Rozman.Tratado de Medicina interna. 13 Ed. Madrid.
Mosby-Doyma; 1995. p. 1528-30.
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Castro C, Medina J. Alcohol y sndrome de abstinencia. En: Medina J.editor. Manual de urgencias mdicas. 12 de Octubre. 2 Ed. Madrid. Daz de Santos; 1996. p. 139-43.

861

CAPTULO 107

Captulo 107
INTOXICACIONES POR HUMO.
TXICOS INHALADOS

R. Parejo Miguez -S. Arribas Blanco - A. Julin Jimnez

INTRODUCCIN
En la sociedad actual es frecuente la exposicin a txicos inhalados, siendo el origen
en la mayor parte de las ocasiones los incendios y accidentes laborales o domsticos.
Podemos hacer una clasificacin segn el mecanismo por el que actan as como por
la frecuencia con que se dan:
1) Segn el mecanismo:
Cuadro 107.1: Clasificacin por mecanismos de accin
Gases irritantes

Inhalacin humo**

Pozos minas , Monxido

alcantarillas de carbono,
: CO2,
cido
H2, butano, cianhdrico,
propano,
sulfuro de
gas natural. hidrgeno.

Partculas en gas caliente,

liberadas en combustin:
CO, CO2, benceno,
amoniaco, cido
cianhdrico.

Efecto oxidante en
pulmn produciendo
quemadura qumica,
Mecanismo inflamacin de la mucosa,
broncoespasmo,
edema pulmonar o
neumona.

Toxicidad sistmica una

vez inhalado y absorbido
el gas a la circulacin.
Desplazan el O2 del aire
inspirado e interfieren en
su transporte a los tejidos
(hipoxia).

Combinacin de los
mecanismos anteriores;
dao del epitelio resp.,
permeabilidad
vascular, edema y obs.
de va area, sndrome
distrs resp. Adulto.

- Permeabilidad de va
area.
- Oxigenoterapia.
Tratamiento - Broncodilatador
(broncoesp.)
- Observacin 6-12 h.
si Rx y gases normales
y asintomtico.

- Oxigenoterapia a altas
concentraciones (100%).

Aspiracin frecuente de
secreciones.
O2 humidificado.
Broncodilatador.
Observacin 6-12 h,
y si grupo de riesgo,
durante 24h.***

Ejemplos

Amoniaco, cloro,
azufre, dixido de
formaldehdo.

Gases asfixiantes *
Fsicos
Qumicos

*La exposicin a gases asfixiantes puede ocurrir sin que el sujeto se percate de ello.

Los de tipo qumico producen sntomas de asfixia como cefalea, prdida de conciencia, incoordinacin motora, taquipnea, estupor, coma y muerte.
**La clnica ms frecuente de la inhalacin de humo es tos, expectoracin negruzca,
estridor, disnea, broncoespasmo y edema.
***Existen unos grupos de riesgo con mayor frecuencia para hacer complicaciones
respiratorias:
exposicin intensa y duradera en lugares cerrados
acompaantes de otros que han muerto o estn graves
quemaduras faciales o cilios nasales chamuscados.

862

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2)Segn la frecuencia:
Cuadro 107.2: Clasificacin segn frecuencia
Monxido de carbono
Endgeno.
Exgeno: motores de
combustin, estufa de
carbn, calentador de
agua, horno, humo de
tabaco, fundiciones de
acero, fbricas de papel.

Productos domsticos
- cidos: Salfumn (HCl),
desincrustadores de WC,
cafeteras, planchas.
- Antioxidantes.
- lcalis: Leja, amoniaco,
desatascadores...
- Otros irritantes: aguarrs.

Productos industriales
cido sulfhdrico, cloro.
cianuro (platera y fines
industriales), bromuro,
arsina...

INTOXICACIONES POR GASES

En este apartado se tratarn aquellas intoxicaciones producidas por sustancias que
en condiciones normales y a temperatura ambiente se encuentren en estado gaseoso.
Segn el mecanismo de accin por el que produzcan su toxicidad se hablar de gases txicos irritantes y no irritantes:
Irritantes: La presencia de gases irritantes es habitual en determinadas industrias e
incluso en el hogar si se mezclan ciertos tipos de limpiadores. Estas sustancias se dividen en dos grandes grupos: gases hidrosolubles y gases poco hidrosolubles.
A) Gases hidrosolubles: amonaco, formaldehdo (formol) y otros aldehdos, cloro y
derivados clorados (cloruro de hidrgeno, HCL), flor y sus compuestos, xidos nitrosos (NO2,N2O4 y otros), sulfuro de hidrgeno o cido sulfhdrico(H2S), acrolena.
B) Gases poco hidrosolubles: fosgeno (COCL2), ozono (O3), bromuro y cloruro de
metilo (CH3Br y CH3CL).
Todos estos gases, por sus caractersticas qumicas, se comportan como irritantes de
las vas respiratorias superiores e inferiores. Su accin irritante no slo la efectan a
nivel de las vas respiratorias sino que tambin actan sobre el resto de las mucosas
con las que entra en contacto produciendo entre otras cosas lagrimeo, odinofagia, estornudos, etc.
El nivel que afectan en la va area va a depender no slo del tiempo de exposicin
y de la concentracin del gas en el aire ambiente, sino tambin de su solubilidad
acuosa. Los gases ms hidrosolubles pueden provocar intensas lesiones en el tracto
respiratorio superior y en las mucosas externas, que comprenden desde lagrimeo,
irritacin ocular, rinitis, dolor de garganta, tos ronquera, disnea, traqueobronquitis,
edema de glotis, broncoespasmo, neumonitis qumica, insuficiencia respiratoria aguda y edema agudo de pulmn no cardiognico en pocas horas (8-10 h). Sin embargo los gases poco solubles apenas ejercen efecto sobre la va area superior pero si penetran fcilmente hasta alcanzar los alvolos, originando un cuadro de tos,
broncoespasmo, dolor torcico , edema agudo de pulmn no cardiognico en el plazo de 12-24 h.
No irritantes: no provocan lesiones a nivel local. Se absorben hacia la sangre y ejercen su efecto a nivel sistmico. Van a interferir con la cadena respiratoria tisular provocando de esta manera hipoxia tisular por lo que tambin se les conoce como gases asfixiantes. Dentro de este grupo se encuentran: monxido de carbono, cianuros,
dixido de carbono, nitrgeno, metano.
1. INTOXICACIN POR HUMO:
El humo de un incendio es una mezcla compuesta de vapor de agua, gases txicos y partculas de carbn que se desprende en forma de gas de una combustin

863

CAPTULO 107
incompleta. El vapor es un fluido aeriforme en que, por la accin del calor, se convierten ciertos cuerpos, generalmente los lquidos.
El humo es la primera causa de morbimortalidad en un incendio. Las vctimas de un
incendio pueden presentar mltiples lesiones que las hacen susceptibles de tratamientos en unidades de cuidados intensivos para atender quemaduras cutneas, intoxicaciones por gases, posibles traumatismos etc. El 70-80% de las vctimas presentan lesiones por inhalacin de humo, siendo sta, adems, la causa ms frecuente de
muerte tanto en pacientes que presentan quemaduras como los que carecen de ellas.
El fallo respiratorio no se debe nicamente a intoxicacin por gases, sino que tambin puede ser secundario a lesiones por calor, a quemaduras extensas o a fracaso
multiorgnico.
Las lesiones respiratorias se producen por el calor, por la ausencia de oxigeno y la
inhalacin de gases txicos desprendidos durante la combustin.
Aunque la composicin del humo de un incendio vara en funcin del material que se
queme, los productos liberados de la combustin son principalmente:
Gases txicos irritantes para la va area: acrolena, formaldehdo, acetaldehdo,
amoniaco, benceno, fosgeno, xidos nitrosos, etc.
Gases txicos no irritantes: el monxido de carbono (CO) siempre est presente pudiendo existir en ocasiones tambin cido cianhdrico (CNH) (se produce cuando hay
combustin de lana, seda, vinilo, poliuretano, ya que estos productos tienen polmeros de nitrgeno). Estos gases son considerados como los ms peligrosos de todos los
que podemos encontrar en el humo. En diversos estudios se ha visto que la actuacin
sinrgica entre el calor, la falta de oxgeno y la presencia de CO y cianuro hace que
las intoxicaciones por estos gases sean ms graves que si ocurrieran por separado.
Partculas como el holln de carbn.
Debido a la mezcla de gases que se encuentran en el humo de un incendio tambin
se le llama gas mixto.
Las manifestaciones clnicas que se producen tras la inhalacin de humo van a estar
relacionadas con la presencia de:
Gases irritantes
Gases no irritantes
Partculas de carbn
Ambiente pobre en oxgeno
Altas temperaturas
Estados que disminuyen el nivel de conciencia.
Gases irritantes: se comportan como txicos irritantes para la va respiratoria superior e inferior produciendo lesiones en la mucosa respiratoria con inflamacin, broncoespasmo y edema, pudiendo llegar a producir un edema agudo de pulmn no cardiognico.
Gases no irritantes: el CO y el CNH producen una intoxicacin aguda al generarse
carboxihemoglobina y cianohemoglobina.
Partculas de carbn: los hollines del carbn son partculas no txicas pero que por
su pequeo tamao pueden llegar a los bronquiolos terminales, donde producen una
reaccin inflamatoria con broncoespasmo y edema.
Ambiente pobre en oxigeno: segn la concentracin de oxigeno en el aire ambiente, el paciente presentar una clnica u otra. Cuando la concentracin de oxigeno en
el aire ambiente desciende del 21% al 15-18% el paciente presentar disnea de es-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

fuerzo; entre el 10-14% la disnea se hace de reposo y entre el 6-8% se produce prdida de conciencia y muerte a los pocos minutos.
Altas temperaturas: Los gases que se inhalan en un incendio alcanzan altas temperaturas. La lesin trmica se limita a la va respiratoria superior (inflamacin, ulceracin, necrosis..) ya que los gases inhalados se enfran rpidamente, por lo que el parnquima pulmonar no se suele afectar. A mayor temperatura y mayor tiempo de
exposicin se producen lesiones ms graves.
Estados de bajo nivel de conciencia: cuando a la exposicin de humo se asocia una
situacin de bajo nivel de conciencia como ocurre en intoxicaciones etlicas, traumatismos craneoenceflico, etc, las lesiones pueden agravarse.
Clnica
Los sntomas que puede presentar una persona que ha sufrido una intoxicacin por
humo puede ser muy variada: irritacin ocular, rinorrea, tos, disfona, disfagia, estridor laringeo, esputo negruzco, disnea, broncoespasmo, edema pulmonar, bajo nivel
de conciencia, cianosis y muerte. Aunque puede producirse broncoespasmo en las
primeras horas, el edema de las vas respiratorias inferiores se suele producir despus
de las primeras 24 horas, sin embargo el edema de las vas altas se produce rpidamente. Las complicaciones respiratorias (neumonas, edema agudo de pulmn)
se pueden producir hasta pasados varios das y sobre todo cuando la exposicin ha
sido intensa y prolongada, cuando se han producido quemaduras faciales o cilios nasales chamuscados; cuando han sufrido lesiones graves en el incendio; cuando son
acompaantes de otros que estn muy graves o han fallecido.
Complicaciones ms tardas que se pueden presentar das o semanas despus son bronquiectasias, atelectasias, lesiones cerebrales postanoxia, estenosis subglticas, etc.
Valoracin inicial y diagnstico
A. Anamnesis: habr que obtener la anamnesis del propio paciente cuando la situacin lo permita o de sus acompaantes. En principio, todo paciente que proceda de
un incendio est intoxicado por CO hasta que no se demuestre lo contrario. Le preguntaremos:
Antecedentes quirrgicos y mdicos de inters
Alergias medicamentosas
Tratamiento habitual
Consumo de drogas, tabaco.
Conocer las caractersticas del incendio: material combustible, si ha tenido lugar en
un espacio abierto o cerrado, tiempo de exposicin, lesiones por quemaduras, traumatismos, prdida o no de conciencia.
-Presencia de tos, dolor de garganta, disfagia, esputo negruzco, estridor laringeo,
disnea, dolor torcico
B.Exploracin fsica: hay que realizar una exploracin general.
Tomar TA,FC,FR y Temperatura.
Valorar presencia y extensin de quemaduras corporales.
Exploracin de cabeza y cuello: pelo nasal chamuscado, holln en boca, nariz, esputo carbonceo, abrasiones corneales
Auscultacin cardiopulmonar.
Exploracin neurolgica completa.
C.Pruebas complementarias:
ECG.
Pulsioximetra.
Sistemtico de Sangre.

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CAPTULO 107
Estudio de coagulacin.
Bioqumica con iones, urea, glucosa y creatinina.
Gasometra arterial basal, Carboxihemoglobina.
Rx Trax: aunque en un principio ser normal se solicita para poder compararla
con Rx posteriores, cuando sea necesario realizarlas.
La broncoscopia con fibra ptica se realiza cuando se sospecha lesin por inhalacin de humo y en intubados. Permite visualizar la regin supra e infragltica y diagnosticar el grado de lesin pulmonar, la presencia de inflamacin, edema o necrosis,
por lo que ayudar a tomar decisiones teraputicas.
Tratamiento
A nivel prehospitalario es necesario dar una atencin rpida a las vctimas alejndolas del proceso de combustin, quitarles la ropa que est ardiendo y hacer una valoracin del estado de la va respiratoria, respiracin, circulacin (ABC). Se debern iniciar las primeras medidas de descontaminacin.
A continuacin, administrar a todos los pacientes oxigeno humidificado al 100% en
mascarilla con reservorio o intubado, segn la situacin del paciente. Siempre se dar oxigeno a las vctimas de un incendio porque la mayora presentan asfixia e intoxicacin por CO y cianuro. El oxigeno debe administrarse humidificado pues esto disminuye las lesiones.
En determinadas situaciones ser necesario intubar al paciente. Se suele aconsejar
intubar de forma temprana ya que las vas respiratorias pueden inflamarse rpidamente por lo que la intubacin tarda puede hacerse muy difcil. La intubacin profilctica se aconseja en quemaduras faciales. Cuando sea preciso intubar se har con
tubos endotraqueales anchos para poder introducir despus un broncoscopio.
Aspirar las secreciones bronquiales o extraer con broncoscopio los tejidos desvitalizados.
En caso de broncoespasmo por los gases irritantes administrar agonistas b2 adrenrgicos en aerosol (1 cc Salbutamol en 3-5 cc suero fisiolgico. Repetir dosis si fuera necesario.)
Inicialmente no se recomienda utilizar corticoides en los pacientes con lesiones por inhalacin, pues segn algunos estudios, aumentan la mortalidad, sobre todo a costa
del aumento de las infecciones. Slo se utilizaran en casos de broncoespasmo resistentes al tratamiento con broncodilatadores y para el tratamiento de la bronquiolitis
obliterante tpica de los xidos nitrosos.
Resto de tratamiento ser sintomtico
antdoto-hidroxicobalamina?
-El papel del oxigeno hiperbrico en el manejo de la intoxicacin por inhalacin de
humo no est muy estudiado. Algunos autores consideran que disminuye el edema de
las mucosas, independientemente de la intoxicacin por CO.
2. INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO
Introduccin
El monxido de carbono (CO) es el gas txico ms comn. Es un gas que se caracteriza
por ser menos denso que el aire, incoloro, inodoro, sin sabor y no irritante de la va area pues su mecanismo de accin es asfixiante. Dadas sus caractersticas, su exposicin
puede pasar completamente desapercibida. El cuerpo humano produce de forma continua pequeas cantidades de CO, como uno de los productos finales del catabolismo de
la hemoglobina y otros grupos hemo. De esta manera es normal que en un individuo sano exista una saturacin de COHb del 0,4-0,7%, o que en situacin de anemia hemol-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

tica aumente la produccin endgena de CO, llegando a una saturacin de COHb del
4-6%. Sin embargo, esta produccin endgena es raro que pueda provocar sntomas de
intoxicacin en un sujeto normal.
Las principales fuentes de produccin de CO, en nuestro medio, por orden de frecuencia son:
a) combustin incompleta (hay llama o calor pero quema mal o hay poca ventilacin)
de calentadores de agua alimentados por propano, gas ciudad; hornillos, braseros, barbacoas, chimeneas, estufas de queroseno, carbn, lea, etc.
b) Maquinaria de combustin interna. La fuente principal son los motores de automviles.
c) Humo de incendios: contina siendo una causa frecuente de muerte por intoxicacin.
d) Otros procesos industriales.
e) Aerosoles domsticos e industriales, quitamanchas , disolventes de pinturas y barnices que contienen diclorometano, sustancia disolvente que tras ser inhalada o absorbida
va cutnea se metabolizada de forma lenta hacia CO por lo que la sintomatologa de la
intoxicacin puede aparecer de forma tarda y, adems, los niveles de COHb se mantienen durante ms tiempo ya que la vida media de CO producido en el organismo es mayor que la del inhalado.
f) Tabaco: una fuente muchas veces olvidada es el tabaco. Una persona que fuma
aproximadamente a diario un paquete de cigarrillos alcanza unos niveles de COHb de
5-6%. Lo mismo ocurre en fumadores pasivos cuando viven en ambientes con elevado
consumo de tabaco.
La existencia de mala ventilacin, material defectuoso o la deficiente evacuacin de los
gases aumenta el riesgo de intoxicacin. Adems de ser un gas txico muy frecuente en
el medio industrial, es una forma de intoxicacin habitual en el mbito domstico, aunque se ha conseguido disminuir el nmero de intoxicaciones con el uso de otras energas. Se ha sustituido el gas ciudad con un contenido en CO del 9 % por el gas natural que
carece en su composicin de CO pero su combustin incompleta es capaz de generarlo.
Clnica: Las manifestaciones clnicas y la gravedad de la intoxicacin por CO dependen de:
Concentracin de CO inhalada
Tiempo de exposicin
Patologa de base, sobre todo cardiopulmonar
Grado de actividad del paciente
Edades extremas: nios, ancianos; embarazadas
Aunque es discutido, se acepta que la clnica se correlaciona con los niveles de COHb en
sangre (no equivalentes a los niveles de CO tisular cuando el paciente ha sido retirado
del lugar de exposicin o ha recibido oxigenoterapia a altas concentraciones).Otros autores consideran que la gravedad de la intoxicacin parece estar ms relacionada con
la unin del CO con los citocromos, lo cual explicara los sntomas que se presentan cuando los niveles de carboxihemoglobina se consideran no txicos.
Los principales sntomas de intoxicacin se hacen ms evidentes en los rganos que
tienen una mayor demanda de O2 (SNC y cardiorrespiratorio).
En intoxicaciones leves o moderadas los sntomas son muy inespecficos y tan solo la
sospecha clnica o el contexto en el que se encuentra el paciente (incendio, casas con
estufas) nos van a hacer sospechar la intoxicacin por CO. Con frecuencia esta intoxicacin se confunde con intoxicacin aguda por etanol, delirium tremens, ACVA,
migraa, etc.

867

CAPTULO 107
El sntoma ms frecuente es la cefalea. Los episodios de IAM y arritmias son debidos
a la unin del CO a la mioglobina.
Cuadro 107.3: Clnica segn nivel de COHb:
Niveles de COHb

Sntomas y signos

0-5%

Ninguno( individuos normales pueden tener 1,5% y en reas urbanas

contaminadas hasta 2,5%).

5-10%

Fumadores.Disminucin de tolerancia al ejercicio en personas con

coronariopata previa o enfermedad vascular perifrica

10-20%

Cefaleas,nuseas,vmitos,vrtigos,alteraciones de la visin(hemo
rragias retinianas en llama, sensibilidad a la luz y AV disminuidas), a
veces diarrea en nios, clnica de angor en coronariopatas previas,
disnea con el ejercicio

20-30%

Se aade cefalea pulstil, alteraciones del juicio

30-40%

A lo anterior se suma:confusin, desorientacin, irritabilidad,

obnubilacin, cianosis y palidez, impotencia muscular, alteraciones
ECG con anomalas de segmento ST y onda T

>40-45%

Adems:diferentes grados de depresin del nivel de conciencia,

hiperreflexia, hipertona muscular,clonus, Babinski, temblor, crisis
convulsivas, hipertermia, sncope, edema y hemorragia pulmonar,
color rojo cereza de la piel, epidermolsisy rabdomiolisis, fracaso
renal, CID, prpura trombocitopnica, hipotensin, IAM incluso en
ausencia de coronariopata previa, arritmias cardiacas.

>60%

Potencialmente letal.

Nos vamos a encontrar con los siguientes sntomas:

SNC:
En intoxicaciones leves nos encontramos fundamentalmente cefalea (secundaria a la vasodilatacin refleja a la hipoxia tisular), siendo este el sntoma ms frecuente de todos,
fotofobia, vrtigo, nuseas, irritabilidad. En intoxicaciones ms graves aparecen alteracin del nivel de conciencia, convulsiones tnico-clnicas generalizadas, reflejos osteotendinosos aumentados, rigidez muscular generalizada. La historia natural de las alteraciones neurolgicas hace que el paciente intoxicado sufra una disminucin del nivel de
conciencia si la hipoxia es severa. Si el paciente no fallece, se recuperar sea tratado o
no, pudiendo sufrir un nuevo deterioro tras un intervalo lcido que oscila entre varios
das o semanas (sobre todo 1-21 das). Es lo que se conoce como Sndrome neuropsquico tardo o sndrome diferido (por oxidacin del SNC)que se caracteriza por un cuadro de alteraciones neurolgicas, cognitivas y psiquitricas como son irritabilidad, cambios de comportamiento, incontinencia de esfnteres, alteraciones de la memoria, de la
marcha, afasia, alucinaciones...No se han encontrado indicadores clnicos sobre el riesgo de aparicin de este sndrome, por lo que se recomienda, tras la recuperacin del paciente y unas tres semanas despus, realizar una exploracin neuropsiquitrica, con el
fin de detectar secuelas tardas.
Cardiovascular:
El CO produce un efecto txico directo sobre el miocardio pudiendo producir arritmias
cardiacas, que constituyen la causa ms frecuente de muerte precoz en esta intoxicacin.
Dado que el CO se une a la mioglobina pueden aparecer episodios de isquemia miocrdica. En pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica la intoxicacin leve
puede provocar angina y disminucin del umbral de esfuerzo para el desarrollo de un
cuadro agudo de isquemia miocrdica.
Los signos clnicos ms frecuentes son hipotensin, taquicardia, depresin de la funcin
miocrdica.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Pulmonar:
En las intoxicaciones leves el examen fsico pulmonar suele ser normal. Los signos fsicos
ms frecuentes son taquipnea, respiracin superficial y disnea.
En los casos graves podemos encontrarnos con edema de pulmn no cardiognico, hemorragia pulmonar...
Renal: La lesin renal ms frecuente es la secundaria a rabdomiolisis y mioglobinuria.
El CO por accin directa sobre el rin puede producir necrosis tubular y fallo renal.
Otros sntomas:
El tpico color rojo cerezaa nivel mucocutneo es muy poco frecuente y aparece de forma tarda en aquellos pacientes con niveles de carboxihemoglobina superiores al 40%.Su
presencia es un signo de mal pronstico.
Hoy en da las alteraciones ms frecuentemente encontradas son la cianosis y las lesiones ampollosas sobre todo en las zonas de presin.
Defectos visuales, ceguera, hemorragias retinianas,hipoacusia, ataxia, nistagmus, acfenos...
La intoxicacin por CO en la edad peditrica difiere clnicamente poco con respecto a
la del adulto. Los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea) son ms tpicos
a estas edades y aparecen con niveles muy bajos de carboxihemoglobina (niveles con los
que los adultos pueden estar totalmente asintomticos) por lo que el tratamiento debe iniciarse con niveles muy bajos de carboxihemoglobina.
La intoxicacin por CO en una mujer embarazada es una situacin muy grave y sobre todo para el feto. El CO en la sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por
un mecanismo de difusin simple. La hemoglobina fetal tiene an mayor afinidad por el
CO que la Hb materna, por lo que se pueden alcanzar niveles mayores de carboxiHb en
el feto que en la madre. Por todo esto el tratamiento debe ser ms agresivo, precoz y prolongado (incluso ms all de la normalizacin de los niveles de carboxiHb maternos)
2.3 Exploracin fsica
Constantes vitales: TA (hipotensin), FC (taquicardia), FR (taquipnea), T ( hipertermia)
Aspecto general: nivel de conciencia, actitud del paciente a su llegada a urgencias (irritabilidad, labilidad emocional, agresividad...)
Piel y mucosas: palidez, cianosis, piel color cereza(poco frecuente), pelos nasales
chamuscados...
-Cabeza y cuello: boca y faringe (esputo carbonceo), fondo de ojo (visualizar venas retinianas.El color rojo brillante es indicador de intoxicacin por CO)
A. Cardaca: Tonos arrtmicos...
A. Pulmonar:estertores...
Abdomen: incluido un tacto rectal(melenas)
Extremidades
Exploracin neurolgica completa
2.4 Pruebas complementarias
Sistemtico de sangre: puede haber leucocitosis reactiva de hasta 30.000/mm3.
Bioqumica:iones, urea y glucosa, amilasa y creatinina que pueden estar alterados (poca utilidad clnica), mediciones seriadas de CPK (elevado).
Estudio de Coagulacin: alteracin de los paramtros si hay CID.
Gasometra arterial:

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CAPTULO 107
PaO2 normal o algo baja
PaCO2 normal o ligeramente baja debido a la taquipnea
Acidosis metablica (tanto mayor cuanto mayor sea la gravedad de la intoxicacin y se debe al acmulo de cido lctico que provoca una acidosis con anin
GAP elevado).
Saturacin de O2 disminuida
Niveles de COHb elevados: En el Hospital Virgen de la Salud de Toledo se consideran niveles patolgicos de COHb por encima del 5%. Las cifras de COHb en
fumadores varan entre 5-10% (hasta un 20%). Una COHb alta establece el diagnstico, sin embargo una cifra normal no descarta una intoxicacin. Si el intervalo de tiempo entre la extraccin de muestras y el momento de la intoxicacin
es grande y an ms si se ha administrado O2 al 100%, los niveles bajos de
COHb subestiman la real gravedad de la intoxicacin. Existe una frecuente disparidad entre la clnica, pronstico y nivel de COHb.
Sistemtico de orina:proteinuria (mioglobinuria)
ECG: a menudo es anormal, siendo lo ms frecuente taquicardia sinusal y alteraciones
del segmento ST.
Radiografa de trax: sobre todo en vctimas de incendios. Muchas veces es normal al
principio. La aparicin de edema perihiliar o intraalveolar es signo de mal pronstico.
TAC craneal: en intoxicaciones graves y especialmente si existen alteraciones neurolgicas hay que realizar un TAC craneal. Puede encontrarse edema cerebral difuso como
hallazgo muy precoz y en estudios posteriores pueden aparecer lesiones hipodensas localizadas sobre todo en aquellas zonas de menor aporte sanguneo como son hipocampo y globo plido. Estos hallazgos se correlacionan ms con el grado de hipotensin que
con el de hipoxemia. Los enfermos en coma con alguna de estas imgenes en la TAC se
asocian a un peor pronstico.
2.5 Conducta a seguir:
Dado lo inespecfico del cuadro clnico, sobre todo en intoxicaciones leves, hace falta
tener un alto grado de sospecha para poder diagnosticarlo. El tratamiento debe ser lo
ms precoz posible as como la determinacin de COHb. Por ello, la atencin al paciente
debe iniciarse a nivel extrahospitalario.
Lo primero es la retirada del intoxicado de la fuente de exposicin y mantener libre la
va area para asegurar una correcta ventilacin. A continuacin, administrar oxigeno a
la mayor concentracin posible. Si existe una insuficiencia respiratoria grave o el nivel de
conciencia es bajo habr que intubar al paciente. En caso de parada cardiorrespiratoria o de politraumatismo iniciar los protocolos de soporte vital avanzado.
Coger va/s venosa/s.
El tratamiento fundamental es el oxgeno a altas concentraciones (100%) con mascarilla de alto flujo, con reservorio, a 8-10 lpm, con la que se pretende reducir la vida media de la COHb de 4-5 horas a 90 minutos y as conseguimos disminuir el nmero, severidad y gravedad de las secuelas. No interrumpir la oxigenoterapia hasta que el
paciente no tenga sntomas y las cifras de COHb sean < 5%. Se repetir la gasometra
con niveles de COHb cada 4 horas hasta su normalizacin. Por ello, ante la sospecha de
intoxicacin por CO no se debe retrasar el inicio del tratamiento con oxgeno.
La oxigenoterapia hiperbrica se utiliza en casos muy graves no slo para curar con
mayor rapidez (ya que disminuye an ms la vida media del CO) sino tambin para prevenir secuelas neurolgicas tardas.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 107.4 Cundo deberamos utilizar las cmaras hiperbricas?

1.Coma o cualquier alteracin neurolgica
2.Acidosis metablica
3.Edema agudo de pulmn
4.Arritmias ventriculares con independencia de nivel COHb, tiempo de exposicin o intervalo asistencial
5.COHb>40% an estando asintomtico
6.Isquemia miocrdica
7.Cardiopata previa y COHb> 20%
8.Embarazadas y COHb >15%
Recomendaciones segn situacin y disponibilidad de cmara hiperbrica

En general sera ideal utilizar estas cmaras para administrar oxgeno al 100% al menos
35-45 minutos (presin 2,5-3 ATM) pero el escaso nmero de las mismas en nuestro
pas hace que se deriven pocos casos a ellas.
Monitorizacin electrocardiogrfica continua
Reposo absoluto para reducir las necesidades de oxigeno de los tejidos.
Mantener al paciente en normotermia porque la hipertermia aumenta el consumo de
oxigeno.
Tratamiento sintomtico de:
Acidosis, suele responder cuando se corrige la hipoxia. La acidosis va a provocar un
desplazamiento de la curva de disociacin de la Hb hacia la derecha, contrarrestando de esta manera la desviacin a la izquierda que provoca el CO, por ello no
se indica inicialmente el tratamiento de la acidosis ya que aumentaramos el efecto
del CO sobre la Hb. Adems el bicarbonato provocara un desplazamiento de dicha
curva ms hacia la izquierda. Por esto, la acidosis slo debe tratarse con el aporte
de oxgeno y mejorando el estado hemodinmico.
Edema cerebral: Manitol al 20% (250 ml para 60 minutos) y elevar la cabecera de
la cama, estando el tratamiento con dexametasona todava discutido.
Crisis convulsivas.
Cuadro 107.5: Criterios de observacin/ingreso hospitalario
-Aquellos pacientes con intoxicacin leve y que tras la administracin de oxigeno al 100% se encuentren asintomticos y con COHb <5% pueden ser dados de alta desde el Servicio de Urgencia,
sin olvidar que en 3 semanas deberan ser nuevamente explorados para detectar alteraciones neuropsiquitricas tardas.
-Son criterios de ingreso hospitalario:
Historia de disminucin del nivel de conciencia.
Alteraciones neurolgicas
Evidencia clnica o electrocardiogrfica de isquemia o arritmias cardiacas.
Acidosis metablica.
Radiografa trax anormal
Paciente embarazada con algn sntoma o con COHb>10%.
Intoxicacin de CO como intento de suicidio.
Niveles de COHb>40%.
Niveles de COHb >25-39% segn juicio clnico.
Todos los pacientes hospitalizados deben estar monitorizados para la deteccin rpida de arritmias cardiacas.

3. INTOXICACIN POR CIANHDRICO

Gas cianuro: el cido cianhdrico se utiliza como insecticida y raticida, puede ser liberado en el humo del tabaco, se desprende como producto de combustin de determinadas
sustancias como plsticos, materiales que contengan lana, seda, nylon, poliuretano.

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CAPTULO 107
Otras fuentes industriales de gas cianuro son las refineras petrolferas, la minera, la industria metalrgica, en el refinamiento de metales preciosos.
La absorcin por va respiratoria es muy rpida (segundos) y por tanto los efectos del cianuro se hacen patentes en pocos minutos. Una vez absorbido el transporte se realiza en
un 60% unido a protenas plasmticas, una pequea parte en hemates y el resto en forma libre. La eliminacin se realiza en un 80% en forma de tiocianato (va renal) y el resto del cianuro se excreta va renal y pulmonar unido a cianocobalamina, cistena y oxidado.
Las dosis letales para el cido cianhdrico es de 50 mg.
3.1.Clnica: No existen sntomas especficos de la intoxicacin por cianuro y por lo tanto la clave para llegar al diagnstico est en la sospecha por las circunstancias donde se
produce la intoxicacin. Tan solo existen dos hallazgos que pueden orientarnos hacia el
diagnstico:
El olor a almendras amargas: su presencia es til pero su ausencia no excluye el
diagnstico
La desaparicin de la diferencia entre arterias y venas a nivel de la retina, debido
a una disminucin en la diferencia arteriovenosa de oxgeno, al disminuir la extraccin tisular de oxgeno.
Los primeros sntomas se inician rpidamente debido a la velocidad de absorcin, aunque el momento de aparicin de los sntomas va a depender tambin de la gravedad de
la intoxicacin. Inicialmente aparecen cefalea, vrtigo, ansiedad, disnea, taquicardia, hipertensin, nuseas, vmitos. En caso de intoxicaciones ms graves el cuadro evoluciona apareciendo disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, trismus y opisttonos
y a nivel cardiovascular edema agudo de pulmn, arritmias, bradicardia e hipotensin.
Esta intoxicacin puede provocar secuelas tardas al igual que el monxido de carbono,
fundamentalmente encefalopata anxica, aunque no est muy claro si es por efecto directo del txico o secundario a la hipoxia secundaria a la insuficiencia respiratoria.
3.2. Pruebas complementarias
Sistemtico de sangre:
Bioqumica con iones, urea, glucosa, creatinina, mediciones seriadas de CPK (MB)
GAB: PaO2 normal
Sat O2 normal
Gradiente Alv-Art O2 disminuido (tambin se encuentra disminuido en shunt A-V y
en intoxicaciones por sulfuros).
Acidosis metablica con GAP aumentado debido al acmulo de cido lctico. En
las fases finales de una intoxicacin grave, el fracaso respiratorio conduce a una
acidosis tambin respiratoria.
ECG: pueden aparecer arritmias siendo las ms frecuentes las taquiarritmias, bradiarritmias, ritmo idioventricular, bloqueo A-V completo.
Rx trax
3.3. Tratamiento: Las medidas deben iniciarse lo ms precozmente posible, debido a la
rapidez de absorcin.
Las primeras medidas incluyen retirada del paciente del foco de exposicin, soporte vital avanzado evaluando la va area, asegurando aporte de oxgeno a concentracin
elevada, y si es necesario intubacin endotraqueal y ventilacin artificial.
Mantener la estabilidad hemodinmica y tratamiento sintomtico de las complicaciones.

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URGENCIAS

Se debe iniciar el tratamiento especfico lo antes posible con un antdoto con nitrito de
amilo, nitrito sdico y tiosulfato sdico, junto con oxgeno a altas dosis en los pacientes
con alteracin del nivel de conciencia, signos vitales alterados o acidosis metablica. El
fundamento del tratamiento con el antdoto consiste en la produccin de forma yatrognica de metahemoglobina a travs de la administracin de nitratos. Los nitratos inducen
metahemoglobinemia; la metahemoglobina tiene mayor afinidad por el cianuro que la
citocromooxidasa, promoviendo as su disociacin de esta enzima. El tiosulfato reacciona con el cianuro que se va liberando lentamente de la cianometahemoglobina, formando tiocianato que es relativamente inocuo y que se excreta por la orina. El oxgeno, a su
vez revierte la unin del cianuro con la citocromooxidasa y facilita la eficacia del nitrito
sdico y del tiosulfato sdico, adems de actuar como sustrato para el metabolismo.
Generalmente se utiliza el nitrito de amilo por va inhalatoria hasta que se dispone de
una va venosa para administrar el nitrato sdico. El nitrito de amilo se presenta en ampollas. Se rompe la ampolla entre dos gasas y se coloca sobre la va respiratoria para
que el paciente lo inhale durante 30 segundos de cada minuto. Con esto se consigue una
metahemoglobinemia del 5%. Se debe usar una ampolla nueva cada 3 minutos.
Una vez que se dispone de una va venosa se inicia la administracin de nitrato sdico en solucin al 3% a una dosis para adultos de 0.9 mgr/Kg/gr de hemoglobina, hasta una dosis mxima de 300-450 mg (10-15 ml), a una velocidad de 2-5 ml/minuto, y
para nios 10 mg/Kg. En caso de no producirse repuesta repetir el tratamiento tras 30
minutos pero con la mitad de dosis de las dosis iniciales de nitrito sdico y de tiosulfato
sdico. Con ello se consiguen niveles de metahemoglobinemia del 20-30%, los cuales deben ser monitorizados para mantenerlos por debajo del 40%.
Tras la administracin del antdoto hay que administrar tiosulfato sdico como dador
de grupos sulfuros que faciliten la conversin del cianuro en tiocianato a nivel heptico.
La dosis a infundir va iv es de 12.5 gr de solucin al 25%(50 ml). En nios la dosis es
de 1.65 ml/ Kg de solucin de tiosulfato al 25%.
La hidroxicobalamina (vitamina B12) se ha estudiado como posible antdoto del cianuro, al tener mayor afinidad por l que la que presentan la citocromooxidasa. Al unirse la vitamina B12 con el cianuro se forma cianocobalamina que es eliminada va renal.
La ventaja de sta sobre los nitratos es que carece de efectos adversos, no produce metahemoglobinemia, ni hipotensin, por lo que puede administrarse de forma segura a pacientes crticos. La dosis es de 4 gr iv.
No hay que olvidar que la exposicin por va inhalatoria provoca sintomatologa inmediatamente, por lo que si sta no se presenta, el paciente puede ser dado de alta tras un
breve perodo de observacin.
En los pacientes con sintomatologa leve no es preciso el tratamiento si rpidamente es
evacuado del lugar de la intoxicacin, ya que la absorcin del txico finaliza cuando el
paciente pasa a un ambiente sin txico.
El problema se produce en incendios en los que el riesgo de intoxicacin por cianuro es
elevado, pero la sintomatologa al ser tan inespecfica podra justificarse por otros txicos. En este caso, la administracin de nitritos provoca una alteracin mayor del transporte de oxigeno, con el consiguiente empeoramiento de la hipoxemia. En este caso habra que utilizar tiosulfato y la vitamina B12.
4. INTOXICACIN POR CIDO SULFHDRICO
4.1 Introduccin: El cido sulfhdrico (SH2) es un gas de accin rpida, muy txico, incoloro, muy irritante, inflamable y con un peso mayor que el aire por lo que tiende a ocupar las zonas ms bajas del lugar donde sea liberado. Es mal oliente con un caracters-

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CAPTULO 107
tico olor a huevos podridos, que slo es posible detectar a bajas concentraciones. Por encima de 50 ppm en el aire respirado se produce una parlisis del nervio olfatorio que
produce anosmia.
4.2 Fuentes de exposicin: Las principales fuentes de exposicin son a partir de la descomposicin de la materia orgnica. La intoxicacin es siempre secundaria a la exposicin laboral siendo las fuentes ms frecuentes en la industria petroqumica durante el refinado y bsqueda de gas y petrleo, en minas, fbricas de viscosa y rayn, de papel,
en cloacas y fosas spticas en las que se produce descomposicin de materia orgnica
rica en azufre, en la fabricacin de pegamento, en la produccin de agua pesada para
los reactores nucleares.
El hecho de que sea un gas con un fuerte olor no significa que siempre una persona sea
consciente de la existencia de este gas, ya que concentraciones elevadas en el aire inspirado provoca parlisis del nervio olfatorio. Concentraciones superiores a 150 ppm que
se alcancen de forma brusca no son detectables.
4.3 Clnica: Dadas las caractersticas del txico la clnica es doble, por un lado irritativa
local en exposiciones a bajas concentraciones prolongadas y por otro sistmica, con efectos muy graves que aparecen rpidamente en intoxicaciones con dosis elevadas.
Cuadro 107.6: Clnica segn concentracin de SH2
0-25 ppm
100-150 ppm
250-500 ppm
500-1000 ppm
>1000

Intenso olor nauseabundo

Irritacin mucosa ocular y nasal
Tos, queratoconjuntivitis, dolor torcico, edema
pulmonar
Cefalea, desorientacin, cianosis, coma y
convulsiones
Dosis letal

Las manifestaciones neurolgicas ms frecuentes son sncope, coma, focalidad neurolgica, cefalea, agitacin, somnolencia, convulsiones, opisttonos, mareo. El sntoma ms
frecuente es la disminucin transitoria del nivel de conciencia que aparece en el 75 % casos, aparece de forma brusca y que se suele acompaar de recuperacin espontnea sobre todo si se retira rpidamente al intoxicado de la fuente de exposicin.
Por efecto irritativo sobre la mucosa respiratoria el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, dolor torcico, edema pulmonar.
Por efecto directo sobre el centro respiratorio se puede producir apnea, la cual no se recupera espontneamente aunque sea apartado el enfermo del foco de intoxicacin, por
lo que si no es rpidamente atendido el intoxicado sufrir parada cardiaca y muerte.
La cianosis que aparece en estos pacientes se produce por la insuficiencia respiratoria secundaria al edema pulmonar, la hipoperfusin secundaria a la hipoxia y por la unin del
SH2 a la hemoglobina.
Por la hipoxia que se produce pueden aparecer alteraciones cardiovasculares tales como arritmias, isquemia miocrdica e hipotensin.
Otros sntomas son nuseas, vmitos, fotofobia, queratoconjuntivitis.
4.4 Pruebas complementarias
El diagnstico en este caso viene dado por la clnica y la exposicin laboral ya que hoy
en da no se dispone de forma generalizada de determinacin del txico en sangre.
Sistemtico de sangre
Bioqumica con iones, urea, glucosa, creatinina.
GAB: la pO2 puede ser normal, sin embargo, es frecuente la hipoxia secundaria a la
insuficiencia respiratoria.

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URGENCIAS

Rx trax: edema pulmonar.

TAC craneal: lesiones a nivel de los ganglios basales.
4.5 Tratamiento
Retirada rpida del enfermo del ambiente contaminado.
El soporte vital avanzado es esencial debido a la frecuencia con que se presenta
apnea.
Administrar siempre oxigeno al 100%, aunque por si solo no afecta a la evolucin
de la intoxicacin por SH2.
La hipotensin se trata con volumen.
Dada la similitud de accin del SH2 con el cianuro se ha utilizado como antdoto
los nitritos, sin embargo, su uso es controvertido (la metahemoglobina retrasa la oxidacin del sulfuro).
5. INTOXICACIN POR DERIVADOS DEL FLOR
El cido fluorhdrico es el compuesto fluorado ms utilizado a nivel industrial. Es un gas
incoloro, cuya caracterstica principal es la de ser altamente corrosivo en cualquiera de
sus formas de presentacin.
5.1 Fuentes de exposicin:
Las fuentes de intoxicacin ms importantes de compuestos fluorados son:
Pesticidas: las sales de fluoruro sdico se han utilizado como pesticidas, siendo txicos aquellos cuya concentracin es superior a 30%. No son muy utilizados ya que no
han demostrado ser muy efectivos.
El cido sulfhdrico (HF) es el compuesto que ms veces se ve envuelto en intoxicaciones. Se emplea en la industria del plstico, en la purificacin del aluminio, en la
fabricacin de la gasolina, el deslustrado de cristales, industria del vidrio, en la minera al aadir cido sulfrico a minerales fluorados.
5.2 Clnica:
Son los compuestos gaseosos o bien soluciones de HF que entran en contacto con la cara, cuello o la parte superior del trax los que pueden provocar intoxicaciones al ser inhalados por la va respiratoria. Estas sustancias a su paso por la va area provocan necrosis de mucosa, sangrado bronquiolar, obstruccin bronquial y edema pulmonar no
cardiognico.
Una vez que el flor ha producido lesiones locales se absorbe pasando a inducir alteraciones sistmicas por su bloqueo de la respiracin celular:
Nos podemos encontrar con arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva en parte debidas a la hipocalcemia e hipomagnesemia y por otro lado al efecto directo que induce
necrosis miocrdica hipereosinoflica.
Proteinuria , hematuria, necrosis cortical renal.
Cefalea, nistagmus, convulsiones y coma.
La alteracin ms importante del flor en cuanto a las causas de mortalidad precoz son
las alteraciones electrolticas: hipocalcemia (por la formacin de complejos insolubles de
flor con calcio y magnesio) que se presenta clnicamente como tetania, alargamiento del
segmento del QT del ECG y arritmias; hiperpotasemia secundaria al bloqueo de la bomba sodio-potasio celular.
El cido fluorhdrico no slo tiene efectos en exposiciones agudas sino que en exposiciones a bajas concentraciones mantenidas en el tiempo se han descrito sntomas como
enfermedad pulmonar restrictiva, hepatopatas, alteraciones del hbito intestinal y deterioro intelectual.

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CAPTULO 107
5.3 Pruebas complementarias:
Sistemtico de sangre
Bioqumica con iones (solicitar calcio y magnesio), urea, glucosa, creatinina
Sistemtico de orina
Estudio de coagulacin
GAB
Rx trax
ECG
5.4 Diagnstico
Para el diagnstico de intoxicacin por HF es necesario tener una alta sospecha clnica
dado que el diagnstico de certeza se realiza de forma tarda y no se debe esperar su
resultado para iniciar el tratamiento.
El diagnstico de confirmacin se obtiene con la determinacin de fluoruro. En sangre
pueden detectarse niveles de fluoruro elevados durante las primeras 24 horas porque
posteriormente se deposita en hueso o es eliminado va renal. Valores normales son 0.010.20 mg/ l.
Si la determinacin se realiza en orina sta es positiva durante varios das tras la exposicin.
5.5 Tratamiento
Retirar a la vctima de la fuente de exposicin y administrar oxigeno humidificado.
Realizar tratamiento sintomtico en funcin de los sntomas que presente.
5.6 Intoxicacin por compuestos orgnicos fluorados
Se incluyen aqu las intoxicaciones por aquellos compuestos denominados genricamente fluorocarbonos en cuya composicin intervienen no slo la porcin orgnica y el fluor
sino tambin otros gases halogenados como cloro y bromo. Se pueden encontrar en estado gaseoso y lquido a temperatura ambiente.
Se emplean en los sistemas de refrigeracin, como propelentes en aerosoles, en los extintores para el fuego.
Clnica:
La clnica a concentraciones bajas es inicialmente de afectacin del SNC ejerciendo un
efecto anestsico, con prdida de la coordinacin motora, estupor y finalmente coma.
Convulsiones y edema cerebral aparecen a concentraciones altas y es secundario a la hipoxia.
El mecanismo de toxicidad fundamental de estos compuestos a altas concentraciones es
la sensibilizacin del miocardio a la accin de catecolaminas circulantes. Pueden aparecer arritmias que son la causa ms frecuente de muerte en las intoxicaciones por fluorocarbonos.
Tambin van a producir broncoconstriccin, edema pulmonar, neumona.
Tratamiento:
Retirar rpidamente a la vctima del foco de exposicin y actuar sobre los principales problemas que pueden surgir: hipoxia, alteraciones del SNC y las arritmias cardiacas. No
administrar nunca frmacos adrenrgicos y mantener al paciente en un ambiente tranquilo que evite la ansiedad.
6. INTOXICACIN POR DERIVADOS DEL CLORO
6.1 Intoxicacin por cloro
El cloro (Cl2) es un gas de color amarillo verdoso, con un olor caracterstico, altamente
hidrosoluble y ms denso que el aire. Aunque es un gas detectable por su olor, tras un
corto tiempo de exposicin ste deja de percibirse.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

6.1.1 Fuentes de exposicin: Empleado en la industria del plstico y del papel, en la fabricacin de leja y desinfectantes, en la industria qumica. Es detectable a dosis tan bajas como 1 ppm.
6.1.2 Clnica:
Inicialmente se produce ahogo y tos que cesan cuando la vctima respira aire puro.
Si la exposicin es lo suficientemente grave se produce laringoespasmo o edema agudo de pulmn, que puede conducir a la muerte.
El problema fundamental del cloro es que aunque inicialmente la clnica sea leve, de
forma tarda (horas a das) puede ir apareciendo progresivamente lesiones ms graves,
tales como edema de la va area superior que produce estridor, edema pulmonar y
bronquitis exudativa que puede provocar atelectasia y bronconeumona. Todo ello desemboca en una insuficiencia respiratoria grave. Generalmente estas alteraciones revierten aunque pueden quedar secuelas tales como bronquiolitis obliterante, asma.
En caso de intoxicaciones graves puede absorberse hacia la sangre cantidades elevadas de cido clorhdrico provocando una acidosis metablica hiperclormica.
6.1.3. Tratamiento:
Retirar a la vctima del foco de exposicin
Oxigenoterapia y ventilacin mecnica si precisa.
La obstruccin al flujo de la va area se trata con broncodilatadores va inhalatoria,
dejando el uso de corticoides para aquellos casos rebeldes al tratamiento inicial o para
cuando existan complicaciones tardas.
6.2 Intoxicacin por cido clorhdrico
Es mucho menos txico que el cloro. Se utiliza a nivel industrial en la fabricacin de fertilizantes, textiles. Su inhalacin puede producir edema pulmonar y neumonitis qumica.
6.3 Intoxicacin por fosgeno
El fosgeno es el nombre que recibe el cloruro de carbonilo (COCl2), sustancia utilizada
para la fabricacin de pesticidas, isocianatos, en la industria farmacutica, por los bomberos y pintores.
Es un gas incoloro, que no existe en la naturaleza, ms pesado que el aire y con un olor
caracterstico.
El fosgeno una vez en contacto con la mucosa, se combina con el agua hidrolizndose
en monxido de carbono y cido clorhdrico, reaccin que se produce de forma lenta
por lo que su poder irritante es menor que la del Cl2 o el HCl. Esto justifica que la clnica sea de aparicin tarda, incluso hasta 72 horas tras la exposicin. Su inhalacin produce sntomas de irritacin de la va area superior, edema pulmonar, neumonitis. El dao pulmonar puede ser severo y permanente. El tratamiento es similar al de la
intoxicacin por Cl2.
7. INTOXICACIN POR DERIVADOS NITROGENADOS
7.1 Intoxicacin por amoniaco
El amoniaco es un gas incoloro, pero detectable por su mal olor e inflamable. Es muy peligroso al mezclarse con leja.
Se utiliza en la fabricacin de fertilizantes por su contenido en nitrgeno, en la industria
textil, en la de plsticos, en la fabricacin de explosivos, productos farmacuticos, como
solvente en la manufactura del cuero.
Clnica: Produce cefalea, lagrimeo, visin borrosa. A nivel pulmonar produce laringitis, traqueobronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar y gran cantidad de secreciones

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CAPTULO 107
traqueales que pueden provocar obstruccin y atelectasia. Se han descrito fallecimientos
por edema de glotis.
Pruebas complementarias:
Sistemtico sangre
Bioqumica
GAB: insuficiencia respiratoria
ECG
Rx trax
Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan con la gravedad de la intoxicacin
Tratamiento:
retirar al paciente del lugar de la intoxicacin, retirar toda la ropa y lavar toda la
superficie con agua abundante.
Administrar oxgeno humidificado a flujos elevados. Si fuera necesario ventilacin
mecnica. Algunos autores recomiendan la realizacin de traqueostoma inmediata en lugar de la intubacin, ya que sta puede verse dificultada por las lesiones y
el edema existente en la va area superior.
Administrar lquidos iv.
7.2 Intoxicacin por xidos de nitrgeno
Son gases de color marrn amarillento, ms pesados que el aire y que se caracterizan
por ser poco solubles en agua. Se utilizan para la fabricacin de fertilizantes, explosivos,
limpieza de monedas. Tambin se liberan en la combustin interna de maquinaria, con
el humo de tabaco. Estos gases dan lugar a una entidad clnica muy conocida en la toxicologa laboral que es la enfermedad del silo. Esta enfermedad es provocada por vapores nitrosos desprendidos de silos y otros lugares cerrados en los que se acumulan granos de cereales, en los cuales los nitratos son anaerbicamente convertidos en NO y otros
derivados nitrosos. Esta reaccin ocurre en el aire por encima de la zona ms alta del silo recin llenado, alcanzando niveles txicos en pocas horas y que se mantienen durantes das. Dada su escasa capacidad para combinarse con el agua las lesiones en la va
area superior son escasas, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvolos donde se combina con agua produciendo nitrgeno y cido ntrico. Se lesionan sobre todo
las clulas tipo I de los alvolos, las cuales son reemplazadas por clulas con caractersticas de tipo II. La clnica se desarrolla en tres fases:
La ms precoz se caracteriza por disnea, broncoespasmo, dolor torcico, taquicardia.
Puede haber leucocitosis y fiebre.
Tras un perodo libre de sntomas de unas horas, (aunque a veces pueden ser varios
das) se produce un edema pulmonar no cardiognico y bronquiectasias que persisten
hasta 3-5 semanas.
En la fase ms tarda el paciente refiere nuevamente, tras varias semanas desde la exposicin, tos, disnea, hipoxia, confusin, fiebre, hipotensin. En la Rx de trax se pueden
ver infiltrados micronodulares difusos debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante.
El tratamiento ser sintomtico. La nica posibilidad teraputica posible para evitar el desarrollo de bronquiolitis obliterante es la utilizacin de corticoides, aunque no hay un
acuerdo unnime. Lo ms importante para evitar la intoxicacin por vapores nitrosos en
el mbito agrcola es tomar unas medidas de precaucin: tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Barrios Blandino AM, Abelln Martnez J, Vaquerizo Alonso C, Rodrguez Torresano J. Intoxicaciones. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz
Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 4 ed. Madrid: MSD; 1998.
P. 835-51.
Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona:
Masson; 1999.
Lovejoy FH, Linden CH. Intoxicacin aguda y sobredosis medicamentosa. En:Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB et al.editores Harrison Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998. p. 2873-98.

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CAPTULO 108

Captulo 108
FRACTURAS, LUXACIONES Y ESGUINCES.
R. Gmez Mendieta - V. Delgado Alcal C. Martnez Velsquez - E. Zafra Ocaa

FRACTURAS
CONCEPTO
Fractura es toda interrupcin de la continuidad sea y/o cartilaginosa.
CAUSAS
Traumatismo directo de intensidad superior a la que el hueso puede soportar.
Traumatismo indirecto: origina una fractura a distancia del punto de aplicacin
de la fuerza.
Dos variantes son:
Fractura por fatiga o estrs: resulta de aplicar repetidamente una fuerza sobre
el hueso.
Fractura patolgica: consecuencia de un traumatismo leve sobre hueso patolgicamente alterado (osteoporosis, osteomalacia)
MANIFESTACIONES CLINICAS
Clnicamente las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefaccin, deformidad e impotencia funcional.
DIAGNSTICO
1. Historia clnica (anamnesis)
Se deben obtener datos sobre el paciente, la lesin y la repercusin funcional.
2. Inspeccin
General (postura, marcha, movilidad) y local (deformidades, alteraciones cutneas). Comparar siempre con el miembro contralateral.
3. Palpacin
Piel (inflamacin, sensibilidad),articulaciones (derrame, crepitacin),relieves
seos (dolor, movilidad anormal, continuidad), partes blandas (dolor, atrofia muscular, continuidad).
4. Exploracin de la movilidad
Se deben evaluar los arcos de movilidad activa y pasiva, alteraciones de la movilidad por exceso o por defecto, fuerza muscular, marcha, etc.
5. Exploracin neurovascular
6. Exploracin radiolgica
Se necesitan dos proyecciones, AP y lateral, a veces oblicua o axial (rtula, hombro, cadera). La Rx debe incluir las articulaciones adyacentes al foco de fractura.
En ocasiones conviene realizar Rx del miembro contralateral para comparar; til
sobre todo en nios, donde las lneas de los ncleos de osificacin pueden confundirse con lneas de fractura.
TRATAMIENTO
1. Se deben evitar los movimientos del foco de fractura mediante una inmovilizacin
transitoria hasta completar el estudio radiolgico u otras pruebas. Ello disminuir el dolor, la hemorragia y la probabilidad de que la fractura cerrada se convierta en abierta..

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. Reduccin
Se trata de disminuir la deformidad. Est indicada en fracturas con acortamiento, rotacin o angulacin y fracturas muy desplazadas. Puede ser cerrada o abierta.
3. Inmovilizacin
*Sistemas no rgidos (cabestrillo, venda, esparadrapo).
Disminuyen el dolor, la tumefaccin, el edema y el hematoma.
*Traccin continua cutnea o transesqueltica.
*Yeso (frula o vendaje circular).
Cada articulacin se inmoviliza en una determinada posicin: HOMBRO
(posicin neutra); CODO (100 flexin, rotacin neutra); MUECA
(rotacin y flexin neutra); METACARPOFALNGICA (60-90 flexin);
INTERFALNGICA (5-10 flexin); RODILLA (0-30 flexin); TOBILLO Y
ANTEPI (dorsiflexin 90, varo-valgo).
*Fijacin externa: til en fracturas abiertas.
*Fijacin interna: placa y tornillos, clavos intramedulares flexibles (Ender) o
rgidos (Kntcher), artroplastia, etc.
FRACTURA DE COLLES
Se trata de una fractura de la metfisis radial distal situada a menos de 25 cm de la
superficie articular. Produce deformidad en dorso de tenedor, fragmento distal impactado desplazado a dorsal y radial. Puede haber avulsin de la apfisis estiloides
cubital. Es frecuente en ancianas con osteoporosis tras cada con mueca extendida.
Son criterios de inestabilidad:angulacin
dorsal > 20, acortamiento radial > 10
mm y conminucin dorsal. La presencia
de trazos intraarticulares asociados ensombrece el pronstico. Lesiones asociadas: fractura de escafoides, sndrome del
tnel carpiano agudo, rotura del tendn
extensor largo del pulgar
Tratamiento

Reduccin cerrada + yeso: una vez corregida la deformidad se coloca un yeso antebraquial en fracturas estables no desplazadas braquiopalmar en fracturas inestables
durante 6 semanas.
Fijador externo: en fracturas desplazadas
o abiertas.
Reduccin abierta + fijacin interna: en
fracturas desplazadas intraarticulares.

FRACTURA DE CADERA
Es muy frecuente en ancianos, sobre todo mujeres osteoporticas, en las que un traumatismo de baja energa suele ser el desencadenante. La mortalidad en el primer ao
oscila entre el 20 y 30%.

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CAPTULO 108
Clasificacin
1. Fracturas intracapsulares: son fracturas del cuello femoral (subcapital,
transcervical y basicervical). Su principal problema es la interrupcin de la
precaria vascularizacin de la cabeza
femoral, que puede conducir a la necrosis avascular, de ah que su tratamiento de eleccin sea la artroplastia
de sustitucin.
2. Fracturas extracapsulares:
Pertrocantrea y subtrocantrea
Se producen en hueso bien vascularizado, por lo que su principal problema es
mecnico, por su frecuente conminucin.
Diagnstico
Clnicamente se caracterizan por incapacidad para la deambulacin (excepto ciertas fracturas no desplazadas), acortamiento, rotacin externa de la extremidad y
dolor sobre cara anterior de cuello femoral o trocnter mayor..
La Rx AP de pelvis y lateral de cadera nos dar el diagnstico definitivo.
Una vez confirmada la fractura se debe solicitar estudio preoperatorio completo.
Tratamiento
1. General
Traccin cutnea: alivia el dolor y disminuye el desplazamiento.
Analgesia.
Profilaxis tromboemblica.
Proteccin gstrica.
Lquidos i.v. si deshidratacin.
2. Especfico
Fracturas intracapsulares
- PTC
(cuello femoral)
- Hemiartroplastia (ancianos con poca
expectativa de vida y escasa demanda
funcional)
Fracturas extracapsulares

Pertrocantreas

- Clavo Gamma intramedular

- Clavos condiloceflicos Ender (ancianos
con mala calidad de vida y fractura estable)

Subtrocantreas

- Clavo intramedular bloqueado.

FRACTURA DE TOBILLO
La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos complejos osteoligamentosos medial y lateral, unidos entre s por la sindsmosis tibioperonea.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

El mecanismo de la lesin suele ser un traumatismo enrgico con giro. A menudo se

asocia lesin de tejidos blandos con edema y luxacin de la articulacin, por lo que
debemos vigilar el estado neurovascular y el posible desarrollo de un sndrome compartimental.
Clasificacin
1. Fractura aislada unimaleolar.
2. Fractura bimaleolar
3 Fractura equivalente bimaleolar:
fractura de maleolo peroneo ms
rotura del ligamento deltoideo. Con
frecuencia asocia subluxacin as
tragalina.
4. Fractura trimaleolar.
Tratamiento
Yeso: frula o botn . Indicado en lesiones de un solo complejo y fracturas no desplazadas.
Reduccin abierta y fijacin interna. En lesiones de los dos complejos, fracturas
desplazadas y luxaciones.
FRACTURAS EN RODETE, TORUS O CAA DE BAMB
Frecuente en nios, sobre todo en el radio. El
hueso cortical se insufla debido a la compresin
vertical diafisaria formando un engrosamiento
anular subperistico. Son estables y precisan
inmovilizacin 3-4 semanas
FRACTURAS EN TALLO VERDE
Frecuente en nios en huesos de longitud media
(clavcula, radio y cbito). Una inflexin rompe la
cortical en un lado y la contralateral se arruga y
abomba sin romperse. Son inestables y precisan
inmovilizacin y vigilancia estrecha
FRACTURAS ABIERTAS
Definicin
Hablamos de fractura abierta cuando el foco de fractura comunica con el exterior a
travs de una herida.
Clasificacin (Gustilo)

Grado I: se produce de dentro a fuera. Herida < 1 cm. Mnima contaminacin.

Grado II: 1-10 cm. Moderada contaminacin.

Grado III: de fuera a dentro. > 10 cm. Importante contaminacin y destruccin.

III A: todo el hueso expuesto se puede cubrir con partes blandas.
III B: para cubrir el hueso se precisa injerto o colgajo.
III C: existe lesin vascular asociada.
Tratamiento
1. Evaluacin de la herida, estado neurovascular y lesin sea.
2. Lavado y desinfeccin de la herida.

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CAPTULO 108
3.
4.
5.
6.

Vendaje compresivo y frula provisional.

Profilaxis antitetnica.
Antibioterapia: Cefalosporina 2g i.v. dosis nica.
Desbridamiento y reparacin quirrgica.

LUXACIONES AGUDAS
Definicin
Luxacin o dislocacin: prdida de contacto normalmente existente entre dos superficies articulares.
Subluxacin: prdida de la relacin normal pero conservan contacto mutuo.
Introduccin
Las luxaciones deben considerarse una urgencia. Pueden ser reductibles (espontneamente, especialmente si son recidivantes, o con maniobras) e irreductibles y precisar reparacin quirrgica.
Deben reducirse lo antes posible para evitar alteraciones patolgicas, especialmente en
la cadera. Aun as, sto no garantizar un resultado satisfactorio. Las lesiones del cartlago, cpsula y ligamentos pueden provocar artrosis postraumtica, necrosis avascular u
osificaciones ectpicas.
A veces se asocian a lesiones neurovasculares. Se suelen producir estiramientos de un
nervio, teniendo la mayora continuidad. La seccin completa del nervio es rara y la recuperacin comienza aproximadamente a las 6 semanas.
La luxacin de la articulacin glenohumeral es la ms frecuente representa el 60% de las
mismas. Las lesiones de los dedos de la mano destacan por su importancia y necesidad
de un diagnstico precoz.
LUXACIN DE HOMBRO
Clasificacin: cabeza humeral queda por delante de la cavidad glenoidea (luxacin anterior), por detrs (luxacin posterior) o por debajo (luxacin erecta).
1. Luxacin anterior: es con diferencia la ms frecuente. Aparece en jvenes y ancianos
tras una cada que provoca rotacin externa del hombro. Se asocia a dao de las estructuras anteriores (cpsula, manguito rotador) y a veces a fractura del troquter.
El diagnstico es clnico presentando mucho dolor y gran impotencia funcional. Para evitar los movimientos se sujeta la extremidad lesionada. Se confirma con una radiografa
AP clsica.
Tratamiento: A- Reduccin por el mtodo Milch: el ms utilizado. Con el paciente en decbito supino se ejerce traccin sobre el miembro luxado con el brazo abducido , al tiempo que se efectan suaves movimientos de rotacin interna y externa y una presin en la
axila. El ayudante ejerce traccin en sentido contrario por medio de una sbana alrededor del trax.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

B-Reduccin por el mtodo de Kocher: consiste en aplicar traccin y empezar a rotar el

brazo externamente hasta alcanzar los 90 lentamente. El hombro a menudo se reduce
con una sensacin de chasquido durante la rotacin; si sto no sucede, se coloca el
hombro en aduccin, de modo que el codo comience a cruzar el trax, rotando internamente el hombro y llevando la mano del paciente hacia el hombro contrario; estos movimientos deben hacerse rpidamente.
Hay que realizar radiografa de control, comprobar el estado neurovascular e inmovilizar el brazo para disminuir los riesgos de una reluxacin inmediata con un cabestrillo
ancho. En jvenes durante 3 semanas; el codo se puede extender varias veces al da para evitar rigideces. En mayores de 30 aos, dada su baja tendencia a recidivar y la alta tendencia a anquilosarse se mantiene inmovilizado slo 1 o 2 semanas. A partir de la
semana se permiten los ejercicios pendulares, flexin de 90 y la rotacin externa hasta
30, hasta cumplir las 3 semanas.
2. Luxacin posterior: aparece tras cada con la mano extendida y en rotacin interna o
un traumatismo directo sobre regin anterior del hombro. A la exploracin hay dolor y
deformidad. La proyeccin AP puede ser normal siendo necesaria una proyeccin lateral adicional. La reduccin se consigue con el paciente en decbito supino aplicando traccin al brazo en 90 de abduccin y rotando luego externamente la extremidad. Si es
estable se inmoviliza con un cabestrillo; si la estabilidad es dudosa se debe inmovilizar
en rotacin externa con una espica de yeso o una ortesis y se mantiene durante 3 semanas.
LUXACIN DE RTULA
Se suele luxar en sentido lateral y se reduce extendiendo la rodilla flexionada y aplicando una presin sobre el borde lateral de la rtula. Se inmoviliza durante 3 semanas con
frula posterior o una calza de yeso.
LUXACIONES ARTICULACIONES MCF E IF
Secundarias a hiperextensin, casi siempre son luxaciones posteriores. Se reducen mediante traccin rpida. Despus se inmovilizan con una sindactilia durante 2 semanas.
PRONACIN DOLOROSA
Se produce en nios de edades comprendidas entre los 2 y 6 aos generalmente. Tras
traccionar de forma brusca del miembro superior la cabeza del radio estira al ligamento anular y se desliza fuera de l. El diagnstico nos lo dar, adems del antecedente de
traccin brusca, el dolor
en la parte externa de la
articulacin o referido a
la mueca ms limitacin
de la supinacin. Las radiografas son normales.
La reduccin se logra llevando rpidamente el antebrazo desde la posicin
de pronacin a la de supinacin o colocando la
mueca en desviacin radial completa y el antebrazo en supinacin forzada.

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CAPTULO 108
ESGUINCES
Definicin:
Desgarro de un ligamento o de un complejo de ligamentos responsables de la estabilidad de una articulacin..
ESGUINCE DE TOBILLO
Anatoma:
Las lesiones de los tejidos blandos del tobillo se presentan como lesiones menores de
los ligamentos (esguince tipo I), lesiones incompletas de los ligamentos (esguinces tipo II), o rotura completa del ligamento (esguince tipo III). En la cara medial del tobillo est el ligamento deltoideo con una porcin superficial y otra profunda. En la cara lateral est el ligamento lateral, dividido en tres: ligamento peroneoastragalino
anterior, ligamento peroneocalcneo y ligamento peroneoastragalino posterior.
1. Esguince del ligamento lateral: El mecanismo de produccin es una inversin forzada del pie. A la inspeccin aparece tumefaccin y dolor en el malolo peroneo y
por delante del mismo. En Rx a veces existe un fragmento seo arrancado en el caso
de un esguince fracturario. Un movimiento excesivo del astrgalo al aducirlo mientras
se sujeta el pie sugerir una ruptura completa del ligamento. Se puede confirmar con
una Rx forzada, donde una angulacin mayor de 15 es patolgica.
Tratamiento: los esguinces leves se resuelven en pocos das con vendaje compresivo,
reposo y elevacin. Los desgarros completos pueden tratarse con: reparacin quirrgica, inmovilizacin con yeso durante 6 semanas o vendaje hasta que remitan los sntomas, seguido de ejercicios funcionales.
2. Esguince del ligamento deltoideo: El mecanismo de produccin es una eversin. A
la exploracin aparece dolor, equmosis y tumefaccin en el malolo medial. Normalmente la distancia entre el malolo medial y el astrgalo no debe ser superior a
4 mm; si es mayor indica una ruptura completa del ligamento deltoideo. Tratamiento
similar al anterior.
BIBLIOGRAFA
Snchez Manual de osteosntesis. Tcnicas recomendadas por el Grupo de la AO. 1993. P.
521-532, 595-612, 683-688.
Snchez R. McRae. Ortopedia y fracturas. Exploracin y tratamiento. 2000. P. 206-228,
264-269.
Snchez Hoppenfeld & Murthy. Fracturas: tratamiento y rehabilitacin. 2001. P. 191207,257-301, 401-425.
Snchez L. Munuera. Traumatologa y Ciruga Ortopdica. McGraw-Hill. Interamericana.
1996. P. 3-53.
Luxaciones. Curso bsico fundacin SECOT. 2000. P. 109-115.

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CAPTULO 109

Captulo 109
SNDROME COMPARTIMENTAL
Y. Guindal Prez - C. Martnez Velzquez - E. Zafra Ocaa
INTRODUCCIN
El sndrome compartimental comprende el conjunto de sntomas que expresan un problema entre un compartimiento osteoaponeurtico y su contenido (msculos, nervios,
vasos). Se define como el cuadro clnico que se establece cuando la presin tisular en
el interior de un compartimiento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulacin capilar. Su presentacin puede ser de forma aguda, tras una agresin exterior (traumatismo, quemadura, compresin muscular prolongada, inyeccin de sustancias en
compartimiento) o bien de forma crnica (consecutiva a esfuerzos musculares repetidos). En las formas agudas, en ausencia de un tratamiento urgente que acte antes
de la 6 hora, el sndrome del compartimiento provoca lesiones celulares irreversibles.
ETIOLOGA
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LOS SNDROMES COMPARTIMENTALES AGUDOS:

1.- Disminucin del tamao del compartimiento:

Vendajes y yesos constrictivos.
Cierre de los defectos fasciales.
Lesiones trmicas y por congelacin.
2.- Aumento del contenido del compartimiento:
Acumulacin primaria de edema:
- Tumefaccin postisqumica:
Lesiones arteriales.
Trombosis o isquemia arteriolas.
Ciruga reconstructiva y de derivacin.
Reimplantaciones.
Tiempo prolongado de isquemia mediante torniquete.
Espasmos arteriales.
Cateterismo cardaco y arteriografa.
Ingestin de ergotamina.
- Inmovilizacin prolongada con compresin de la extremidad:
Sobredosis de frmacos o drogas con compresin del miembro.
Anestesia general en posicin genupectoral.
- Lesiones trmicas y por congelacin.
- Ejercicio.
- Enfermedad venosa.
- Mordedura de serpiente venenosa.
Acumulacin primaria de sangre:
- Alteraciones hereditarias de la coagulacin.
- Teraputica anticoagulante.
- Herida vascular.
Combinacin de la acumulacin de edema y sangre:
- Fracturas:
Tibia, antebrazo, codo, fmur, osteotomas.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Patologas diversas:
Infiltraciones intravenosas.
Quiste poplteo.
Atadura prolongada del miembro.
FISIOPATOLOGA
Se produce isquemia muscular, con aparicin de edema y aumento de volumen del
msculo, lo que a su vez eleva la presin intramuscular resultante de la contrapresin
que ejerce la aponeurosis del compartimiento cuando ha alcanzado su lmite de elasticidad. Se trata por tanto, de un crculo vicioso fisiopatognico. Si la presin persiste durante algunas horas, la funcin normal de los msculos y nervios resulta comprometida. Lo que potencia el sufrimiento muscular es la asociacin de la isquemia
muscular con el aumento de presin en el seno del compartimiento.
ESTUDIO CLNICO
Es obligado un diagnstico muy precoz para tomar una actitud teraputica rpida
que lleve a la curacin completa. Hay que buscarlo de forma sistemtica en los pacientes de riesgo, sin esperar a que se establezca el cuadro clnico caracterstico, sinnimo de retraso diagnstico y muy nocivo.
Deben considerarse como pacientes de riesgo:
- Los traumatizados de los miembros.
- Los portadores de inmovilizacin (escayola) o un vendaje que pueda ser compresor.
- Los operados de los miembros y, sobre todo, los que han sido sometidos a un
cierre aponeurtico o sufrido una hemorragia abundante intracompartimental.
- Los pacientes mantenidos en una misma posicin prolongada con compresin
muscular: Comas, intoxicacin etlica, cada de un anciano que no puede levantarse, incarceraciones accidentales ( accidentes de coche, de tren, cada en
un agujero o en una zanja etc.).
- Los pacientes con sndrome isqumico agudo, sobre todo tras una segunda
revascularizacin.
- Los que han recibido una inyeccin de sustancia txica intraarterial o de sustancias nocivas en el seno del compartimiento.
- Los que presentan un hematoma voluminoso en un compartimiento.
- Los enfermos que han realizado un esfuerzo muscular muy intenso y prolongado
(remeros, ejercicio militar, corredores de fondo, descompensacin de un sndrome compartimental crnico en los deportistas, etc.).
SIGNOS CLNICOS
El dolor: Suele ser el primero y el ms importante de los sntomas. Es un dolor profundo y pulstil y sin alivio posicional y de una intensidad anormal. Generalmente aumenta con las maniobras de estiramiento pasivo (Streching test).
La sensacin objetiva de tensin del compartimiento muscular: Es un signo fundamental que hay que buscar siempre de una manera sistemtica. Debe ser palpable la
tensin y tumefaccin del miembro.
El dficit sensitivo: Es un signo muy fiable de aumento de presin intramuscular, resultante de la compresin y la isquemia de las ramas nerviosas que atraviesan el com-

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CAPTULO 109
partimiento muscular. Inicialmente pueden existir slo parestesias, pero si se demora
el tratamiento, la hipoestesia evoluciona progresivamente hacia la anestesia.
El dficit motor: Es secundario a la isquemia o a un compromiso nervioso.
Los pulsos inferiores: Los pulsos perifricos son palpables, salvo en raras ocasiones
en que la presin es tan elevada como para ocluir una arteria importante. Por lo tanto, la persistencia de pulso es un dato a favor de sndrome compartimental y permite
eliminar la posibilidad de una isquemia vascular.
Sndrome de Volkman: Retraccin isqumica tpica que afecta de forma residual a los
msculos extrnsecos e intrnsecos del miembro superior a causa de vendajes apretados. Constituye la ltima etapa de la necrosis despus de un sndrome agudo del compartimiento muscular anterior del antebrazo.
ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNSTICO
El diagnstico slo puede establecerse de forma precoz con una exploracin fsica
cuidadosa y repetida, que se debe realizar en cualquier enfermo de riesgo y ms an
si presenta un dolor no habitual, discordante con el contexto. Esta exploracin debe
ser obligatoriamente consignada por escrito, registrando la hora, la tensin del
compartimento, la localizacin del dficit sensitivo y la valoracin del dficit motor.
La gravedad potencial de un sndrome compartimental agudo tratado con retraso
obliga a una rpida decisin en cuanto a la oportunidad de realizar de urgencia una
fasciotoma descompresora. Slo las medidas de las presiones intramusculares en el
seno del compartimiento permiten actuar sin retraso alguno. Esta medida se impone
ante la menor duda clnica, sin perjuicio de repetirla en caso de valores lmites o de
agravacin de la sintomatologa.
Los pacientes inconscientes tras una compresin muscular prolongada, estn especialmente expuestos a un retraso o una omisin diagnstica. Desde el momento que
se establece el diagnstico, nada debe retrasar la descompresin quirrgica que
constituye aqu una verdadera urgencia.
MEDIDA DE LA PRESIN INTRATISULAR
Existe isquemia inicial en el interior del compartimiento desde el momento en que la
presin intratisular se sita de 10 a 30 mm Hg por debajo de la presin arterial diastlica segn Whiteside. Sin embargo, para poder hablar de un sndrome compartimental agudo establecido, la mayora de los autores coinciden en el valor umbral de
30 mm Hg determinado por Mubarack. Existen muchas formas de medir la presin
en el compartimiento afectado, siendo la ms utilizada la del catter en mecha de Mubarack. Otras tcnicas son la de Whiteside (la ms sencilla que se trata de una aguja conectada a un manmetro), Tcnica del catter hendido, la del STIC catter etc.
La mayora de los sndromes compartimentales pueden diagnosticarse clnicamente.
Documentar la elevacin de la presin puede ser slo un dato que confirma el diagnstico y sin embargo muy tiles en los casos en que los signos y sntomas clnicos estn ausentes o sean confusos.
OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A excepcin de la arteriografa de urgencia, estas exploraciones complementarias no
suelen realizarse ms que en los sndromes crnicos, en los que ayudan a excluir otras
causas de dolor crnico.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Arteriografa: Slo se requiere cuando los pulsos inferiores estn abolidos.

Radiologa simple: Es normal y permite cerciorarse de que el dolor no es de origen crnico.
Ecografa de Doppler: Se puede realizar en una pierna si existen dudas con una
arteria popltea pinzada.
Electromiografa: Debe realizarse cuando se observa sintomatologa neurolgica
para establecer el grado de sufrimiento nervioso.
Gammagrafa muscular con difosfonatos de Tc: Puede poner de manifiesto un xtasis muscular en el tiempo vascular.
Gammagrafa con Talio 201: Se objetiva una hipofijacin muscular por disminucin del gasto microcirculatorio.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de los pacientes que tienen lesiones en las extremidades
acompaadas de dficit neurovascular, se plantea fundamentalmente con las siguientes patologas:
1. Sndromes compartimentales.
2. Lesiones nerviosas.
3. Lesiones arteriales.
TRATAMIENTO
La primera medida a tomar ser abrir el yeso o vendajes de forma inmediata. La mayora de los sndromes compartimentales son resueltos de este modo. Si esta medida
no fuera eficaz hay que recurrir sin perder tiempo a la ciruga, realizando una aponeurotoma amplia, de urgencia, de todos los compartimientos afectados.
Se recomienda la fasciotoma cuando la presin intracompartimental es mayor de 30
mm Hg y son positivos los signos clnicos ya descritos. Adems, puede ser necesaria
una epimisiotoma sistemtica en la afectacin de algunos grupos musculares. Las escisiones musculares slo se realizarn en caso de lesiones irreversibles.
Las incisiones de piel debern dejarse inicialmente abiertas para ser cerradas posteriormente de forma gradual a medida que desciende la presin intracompartimental.
La oxigenoterapia puede ser un mtodo complementario a la aponeurotoma ya que
se ha demostrado que reduce de manera significativa el edema y la necrosis muscular. En caso de formas tratadas tardamente, puede recurrirse a la rehabilitacin con
movilizacin activa y pasiva combinndolo con el uso de ortesis dinmicas.
BIBLIOGRAFA
Cceres E. Et al. Sndromes compartimentales. Manual SECOT de ciruga ortopdica y trau-

matolgica. Madrid: Panamericana, 2003; p. 412-422.

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dicoquirrgica. Paris: p. 7-8.

Canale S. Trastornos traumticos. En: Campbell, editor. Ciruga ortopdica. Madrid: Pana-

mericana; p. 1405-1411.

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CAPTULO 110

Captulo 110
MONOARTRITIS AGUDA
E. Poveda Santos - S. Redondo de Pedro - J. Zubieta Tabernero
E. Zafra Ocaa
DEFINICIN
La monoartritis es definida como la inflamacin intraarticular a consecuencia de una
sinovitis de una sola articulacin. Segn el tiempo de evolucin se clasifican en:
1.- Monoartritis aguda (MA): duracin inferior a 6 semanas. Suelen comenzar
rpidamente (en pocas horas / das) y acompaarse de abundantes signos flogticos e importante impotencia funcional.
2.- Monoartritis crnica (MC): evolucin superior a 6 semanas, inicio solapado,
(aunque a veces es rpido y estrepitoso), y el curso clnico es mejor tolerado que
en las agudas.
La actitud del mdico ser diferente segn sea una situacin u otra: los pacientes con
MA siempre requieren una evaluacin inmediata por el riesgo de padecer procesos,
como son las infecciones pigenas, que pueden destruir la articulacin en pocos
das. En cambio, los procesos de larga duracin permiten una evaluacin ms pausada y no exigen un tratamiento inmediato.
Debe diferenciarse de condiciones que simulan artritis, como la afectacin de tejidos
periarticulares (edema, abscesos, celulitis, paniculitis), estructuras yuxtaarticulares (fascitis, bursitis, tendinitis, miositis) e intraarticulares (ligamentos, osteomielitis, fracturas).
PRESENTACIN CLNICA
Se puede presentar con una clnica llamativa, con enrojecimiento, calor, aumento de
volumen de la articulacin (a expensas del engrosamiento de la sinovial, de la cantidad del lquido articular y afectacin de estructuras periarticulares) y dolor e impotencia funcional; el dolor es intenso, no desaparece con el reposo, es de predominio
nocturno y aumenta con la movilizacin. Otras veces, la presentacin es ms lenta y
menos aparatosa.
PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO
El enfoque diagnstico incluye:
1. Confirmar diagnstico de articulacin inflamada, excluyendo afeccin poliarticular y procesos peri y yuxtaarticulares.
2. Establecer el tiempo de evolucin ( menor o mayor de 6 semanas).
3. Establecer si la monoartritis es mecnica o inflamatoria.
4. Si es inflamatoria, descartar que sea o no de etiologa infecciosa.
5. Establecer si estamos ante una entidad aislada o es una manifestacin de una
enfermedad sistmica.
A) ANAMNESIS:
1. Edad: en mayores de 65 aos la causa ms comn de MA son las microcristalinas. En las MA infecciosas los grmenes cambian segn la edad.
2. Sexo: la gota y la espondiloartropata son ms frecuentes en varones, y en las
mujeres otras como la artritis gonoccica, AR y LES.
3. Factores predisponentes de artritis infecciosa: historia de fiebre, picaduras,
contactos sexuales extrapareja, consumo de drogas intravenosas, infiltraciones locales, prtesis articulares o enfermedades concomitantes.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

4. Antecedente traumtico: pueden producir lesiones intraarticulares que simula MA.

5. Forma de comienzo: el comienzo del dolor en segundos o minutos sugiere fractura o cuerpo libre intraarticular; el comienzo agudo (horas) es tpico de las MA
bacterianas y microcristalinas, aunque tambin es posible verlo en otras como la
artritis psorisica, AR y sndrome de Reiter.
6. El tipo de dolor: mecnico o inflamatorio ayuda a separar las verdaderas artritis de otros procesos intraarticulares mecnicos.
7. Profesin: en pastores, matarifes y carniceros la brucelosis es frecuente.
8. Existencia de episodios previos: episodios previos monoarticulares, autolimitados y de corta duracin son orientativos de microcristalinas.
B) EXPLORACIN FSICA
1. Confirmar la existencia de un proceso monoarticular: explorando el resto de
las articulaciones, incluidas la columna vertebral y sacroilacas.
2. Distinguir un proceso intraarticular de un proceso periarticular.
3. Exploracin general: buscar aftas ( Behcet, Reiter LES), placas de psoriasis
(buscar en zonas ocultas como pliegues interglteos, cuero cabelludo y uas), paniculitis (LES, sarcoidosis, enfermedades inflamatorias intestinales), hemorragias
subungueales en astilla (endocarditis bacteriana), lceras o lesiones prximas a la
articulacin (fuente de infeccin bacteriana), erupcin mculo-vesculo-pustulosa
(septicemia gonoccica).
C) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
1. ESTUDIO ANALTICO
En Urgencias solicitar hemograma completo con recuento y frmula leucocitaria,
bioqumica sangunea y sistemtico de orina.
2. RADIOLOGA
Radiologa simple de la articulacin afecta y de la contralateral. En el caso de
sospecha de pseudogota, resulta til proyeccin de rodillas, snfisis del pubis y ligamento triangular del carpo. Frecuentemente, slo se observa un aumento de
partes blandas. La imagen artrtica radiolgica (osteopenia subcondral, pinzamiento global de la articulacin y erosiones) slo se ve en las MC y en las bacterianas a los 4-6 das. Ayuda a detectar algunos de los procesos simuladores de
una monoartritis, como los tumores seos primitivos y metastsicos de vecindad,
fracturas, osteomielitis, osteocondromas, osteonecrosis, distrofia simptico refleja
o artrosis.
La ecografa es, junto a la radiologa simple, la tcnica de eleccin para iniciar
el estudio de las monoartropatas, por su gran utilidad como mtodo sencillo, barato y no cruento para detectar abscesos, derrames y sinovitis. Tiene tambin utilidad para realizar punciones evacuadoras y toma de biopsias.
La RMN est indicada en las monoartropatas persistentes de etiologa no filiada.
Es superior a otras tcnicas de imagen en el diagnstico temprano de la osteonecrosis, la enfermedad de Perthes, y otras patologas simuladoras de monoartritis
(osteomielitis, tumores seos, neoplasias hematolgicas e infartos seos).
3. ARTROCENTESIS Y ANLISIS DEL LQUIDO SINOVIAL:
La valoracin del lquido sinovial (LS) (ver tabla 1) debe realizarse en todos los
pacientes con monoartritis, sobre todo si se sospecha infeccin articular. En articulaciones profundas, como caderas y sacroilacas, la artrocentesis puede realizarse bajo gua de ECO, TAC o radioscopia. Es esencial enviar el lquido a laboratorio inmediatamente despus de su extraccin, realizando:

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CAPTULO 110
3.1. Examen macroscpico: es muy simple, segn el grado de transparencia o
turbidez y viscosidad, nos orienta hacia un problema mecnico (claro), inflamatorio (turbio), claramente sptico (purulento) o si hay sangre en la cavidad a
hemorrgico.
3.2. Recuento celular y frmula leucocitaria:
a) Si <2.000 cels/mm3: lquido mecnico.
b) entre 2.000 y 50.000 cels/mm3: lquidos inflamatorios.
c) >50.000 cels/mm3: posibilidad infecciosa.
d) >100.000 cels/mm3: sptico.
Existen excepciones a esta clasificacin: podemos encontrar recuentos
<50.000: TBC, gonococo, Brucella, hongos e incluso algunas artritis por grmenes pigenos, sobre todo estafilococo y recuentos >50.000: monoartritis microcristalinas, artritis reumatoide, artritis psorisica y sndrome de Reiter.
3.3. Tincin de Gram urgente y cultivos de lquido sinovial son siempre necesarios cuando se sospecha artritis sptica; puede ser conveniente solicitar cultivos de LS en medios especiales (micobacterias, hongos, N. gonorrhoeae, Brucella). Son obligados ante sospecha de artritis infecciosa: hemocultivos, cultivos
de orina, orofaringe y posibles fuentes distantes.
Cuadro 110.1. Caractersticas diferenciales del LS
NORMAL

INFLAMATORIO

SPTICO

NO INFLAMATORIO

ASPECTO

Transparente
Incoloro

Opaco, traslcido
amarillo

Opaco, amarillo

Transparente,
amarillo

VISCOSIDAD

Alta

Baja

Variable

Alta

LEUCOCITOS

<200 / mm

GLUCOSA

Normal

<50% glucemia

<50% glucemia

PMN (%)

<25

>50

>75

<25

GRMENES

No

No

Frecuente

No

5000 - 75000/ mm

>50000/ mm

200 - 2000/ mm3

Normal

3.4. - Estudio bioqumico: Glucosa cuando es cercana a 0 mg puede ser indicativa de artritis tuberculosa y reumatoide, se encuentra descendida en lquidos
muy celulares aunque no sean infecciosos, cuando es < 50 mg. con respecto a
la glucemia capilar indica lquido sptico.
3.5. - Estudio del lquido, para identificar cristales. La forma ms fcil de verlos
es con microscopio ptico de luz polarizada. Los cristales ms frecuentemente encontrados son los de urato monosdico (en la gota, forma de aguja y birrefringencia negativa, amarillos los paralelos a la luz polarizada y azules los perpendiculares) y los de pirofosfatoclcico ( en la pseudogota, forma romboidal y
birrefringencia positiva dbil). La presencia de cristales no excluye la infeccin sobreaadida, por lo que se debe solicitar cultivo si se tiene la ms mnima duda.
ETIOLOGA
1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS
1.1. Artritis gotosa: por depsito de cristales de urato monosdico, suele presentarse con mayor frecuencia en varones mayores de 40 aos. La podagra - inflamacin
aguda de la 1a articulacin metatarsofalngica - es la manifestacin inicial de la enfermedad en casi la mitad de los pacientes, en el resto la enfermedad se inicia como

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

una monoartritis aguda de tarso, tobillo, rodilla, mueca o de alguna articulacin

metacarpofalngica, inflamacin del tendn de Aquiles o bursa olecraniana. Los
signos caractersticos son el dolor intenso y la tumefaccin de inicio rpido y con importantes signos flogticos externos e incluso fiebre. Los factores asociados a ataques agudos de gota son: abusos dietticos o de ingesta alcohlica, traumas locales, diurticos.
1.2. Condrocalcinosis: por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado,
suele aparecer en pacientes mayores de 50-60 aos y tiene varias formas de evolucin crnica, aunque suele presentarse un episodio agudo llamado Pseudogota. Esta, como la gota, puede desencadenarse por acontecimientos estresantes como ciruga, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares o traumatismos. Se produce
de forma repentina e intensa, como en la gota, en crisis o ataques, que suelen ser menos dolorosos, autolimitados y pueden acompaarse de fiebre. La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afectada. Hay muchas enfermedades que pueden asociarse a condrocalcinosis.
2. ARTRITIS SPTICAS: generalmente son monoarticulares y en articulaciones de gran
tamao (rodilla en el adulto y cadera en el nio) En ADVP es frecuente la infeccin
esternoclavicular y manubrio esternal. Los factores que influyen en la susceptibilidad
a la infeccin son: pacientes inmunodeprimidos o tratados con citotxicos o corticoesteroides, diabetes, insuficiencia renal, enfermedad heptica, linfomas y carcinomas,
instrumentacin urogenital, cateterismos intravenosos, y la AR.
Cuadro 110.2: Etiologa ms frecuente de artritis bacteriana segn edad
EDAD
< 3 meses

GRMENES
S. aureus, Enterobacterias, Estreptococo grupo B

3-6 meses

S. aureus, H. influenzae, Estreptococo, Entero

bacterias.

Adultos sin contactos

sexuales fuera de pareja

S.aureus(40-55%), Estreptococo A,
Enterobacterias.

Adultos con contactos fuera pareja

Gonococo

Artritis por inoculacin directa

(puncin, ciruga, prtesis)

S. epidermidis (40%), S. aureus (20%), Entero

bacterias, Pseudomona.

La articulacin presenta signos inflamatorios generalmente llamativos con dolor intenso, incluso en reposo absoluto que no permite la movilizacin articular e impotencia marcada y precoz; puede establecerse una atrofia precoz muscular, con contracturas; suelen aparecer adenopatas y pueden aparecer abscesos de partes
blandas.
3. OTRAS ARTRITIS
Las artritis reactivas, despus de infeccin gastrointestinal (Salmonella, Shigella,
Yersinia ) o genitourinaria, incluyendo la fiebre reumtica y tambin las artritis postestreptoccicas pueden aparecer como MA/oligoartritis con LS inflamatorio, simulando artritis sptica.
Tambin pueden debutar como MA /oligoartritis, la espondilitis anquilopoytica y las
artropatas secundarias a colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, formas graves de
acn y sndrome SAPHO. En la artritis reumatoide juvenil, es ms frecuente la pre-

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CAPTULO 110
sentacin como monoartritis a veces con fiebre alta y escalofros; menos en la forma
del adulto.
Espordicamente puede haber MA en la Fiebre mediterrnea familiar, Behcet y en la
Sinovitis eosinoflica.
Ocasionalmente, se encuentran MA por cuerpo extrao (esporas vegetales y animales, esquirlas metlicas), sobre todo en nios, jardineros, pescaderos.
4. HEMARTROS
Las hemartrosis frecuentemente son traumticas o en relacin con fracturas y lesiones msculotendinosas; a veces el LS puede adoptar un aspecto hemopurulento, debido a la grasa, e incluso falsearse el recuento de glbulos blancos.
Tratamientos anticoagulantes, fibrinolticos, hemofilia congnita o adquirida,
trombocitopenia, procesos mieloproliferativos y prtesis articulares pueden asociarse a hemartros. Rara vez la sinovitis villonodular pigmentada puede debutar
como MA. No es frecuente en pacientes con gota, condrocalcinosis, artrosis, artropatas neuropticas.
TRATAMIENTO
1. ARTRITIS MICROCRISTALINAS: los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y
la hinchazn de la artritis aguda y prevenir ulteriores ataques de artritis aguda. En el
tratamiento de la artritis por gota / pseudogota, se utilizan AINE a las dosis mximas
recomendadas, habitualmente va oral. Los frmacos deben mantenerse hasta que
desaparezcan los sntomas.
Tratamiento ataque agudo:
1.1. Colchicina (Colchicina Houde 1 mg, Colchimax 0,5 mg): especialmente til en
la gota, en la condrocalcinosis puede o no ser efectiva. Es muy eficaz en la fase aguda si se administra en las primeras 12-24 horas. Alivia los sntomas en 6 - 12 horas.
Se utiliza a dosis de 1 mg inicialmente, seguido de 0,5 mg/2h hasta que se produce
la remisin clnica o aparecen efectos secundarios (nuseas, vmitos, diarrea); la dosis mxima es de 8 mg/da. La dosis que se utiliza ms frecuentemente es de 1,5-2
mg/da, con lo que los ataques suelen ir cediendo y disminuye los efectos secundarios.
1.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Su eficacia es similar a la de la Colchicina pero su accin comienza en 12-24 horas. Inicialmente deben administrarse
dosis altas, que se reducen luego rpidamente en 2 - 8 das. El frmaco ms empleado es la Indometacina (Inacid) a dosis inicial de 50 mg/6-8 h durante 2-3 das
con disminucin progresiva hasta suspender.
Conviene administrar gastroprotectores (Omeprazol a dosis de 20 mg/24 horas).
1.3. Glucocorticoides: Se utilizan cuando el tratamiento con Colchicina y con AINE
est contraindicado, habiendo descartado previamente infeccin articular. Es una opcin teraputica en pacientes ancianos con insuficiencia renal, lcera pptica u otras
enfermedades intercurrentes. Se utiliza Prednisona (Prednisona Alonga o Dacortin) a dosis de 30-50 mg/da va oral.
1.4. Nunca se debe instaurar tratamiento hipouricemiante (Alopurinol, uricosricos)
ni suprimir el ya existente durante el episodio agudo.
2. ARTRITIS SPTICA: lo ms importante a la hora de iniciar la antibioterapia en las
artritis bacterianas es la precocidad. Una vez que se han tomado las muestras de LS
de sangre y secreciones de las posibles puertas de entrada, debe iniciarse el tratamiento antibitico, basndose en datos clnicos, edad del paciente y resultado del
examen directo con tincin del LS.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La duracin total del tratamiento es como mnimo, de 6 semanas. La administracin

ser endovenosa en todos los casos durante al menos 2 semanas, luego se puede continuar con antibiticos por va oral hasta completar tratamiento segn la respuesta del
enfermo.
A) Si disponemos de Tincin de Gram: iniciaremos tratamiento antibitico emprico intravenoso:
1. Cocos Gram +: Cloxacilina a dosis de 2gr / 4-6 h o Cefazolina 1gr/8h, asociando o no un aminoglucsido los primeros 3-5 das.
2. Cocos Gram-: Ceftriaxona 2gr/24h o Cefotaxima 1 gr/8h
3. Bacilos Gram -: Ceftriaxona 2gr/24h o Cefotaxima 2gr/8h o un Carbapenem.
B) Si no disponemos de Tincin de Gram: y existe alta sospecha de proceso sptico articular, se iniciar tratamiento antibitico emprico en funcin de la edad
del paciente y el germen ms probable. En inmunodeprimidos se debe realizar
cobertura antiestafiloccica y para bacilos Gram negativos. Si se sospecha artritis gonoccica: Ceftriaxona 2 gr/24h. Si no existe un foco infeccioso que justifique la artritis se inicia tratamiento con Cloxacilina 2 gr/4-6h asociado a una cefalosporina de 3 generacin.
CRITERIOS DE INGRESO
Monoartritis sptica o su simple sospecha razonable (MA febril de dudoso diagnstico).
Monoartritis en paciente con mal estado general, siempre que predomine la afectacin del aparato locomotor.
Evidencia de LS hemtico sin trastorno de la coagulacin.

BIBLIOGRAFA
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Madrid: Grupo MSD, 2003; p. 109-117.

897

CAPTULO 111

Captulo 111
POLIARTRITIS AGUDA
R. Expsito Manzano - J. Lpez Daz - J. Zubieta Tabernero
E. Zafra Ocaa
DEFINICIN
Para hablar de poliartritis se precisan dos requisitos. El primero es que haya sinovitis
(signos inflamatorios ms o menos evidentes de la membrana sinovial articular) y el segundo es que la sinovitis afecte a ms de una articulacin. Se denomina poliartritis a
la inflamacin de cuatro o ms articulaciones y oligoartritis a la inflamacin de dos
o tres. Segn su tiempo de evolucin se clasifican en poliartritis aguda si es menor
de 6 semanas, subaguda hasta 12 semanas y crnica si las supera.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON POLIARTRITIS AGUDA
1.- ANAMNESIS
Orientan a la existencia de una poliartritis el ritmo inflamatorio del dolor ( persistencia en reposo), la posible presencia de signos constitucionales, la tumefaccin articular y la presencia de rigidez matutina de ms de 30 minutos de duracin.
La anamnesis es el pilar fundamental para la orientacin y el diagnstico; se realizar recogiendo los siguientes datos:
La edad, el sexo y la raza.
Antecedentes personales: la presencia de diabetes, inmunodeficiencias, neoplasias actan como predisponentes de la artritis infecciosa. Cualquier enfermedad
reumatolgica basal puede predisponer a nuevos brotes de poliartritis aguda (PA).
Interrogar sobre la historia familiar nos puede ayudar en ciertas patologas que
presenten un componente hereditario como las espondiloartropatas.
El dolor y sus caractersticas: su inicio brusco nos debe orientar haca una artritis viral, por microcristales o, excepcionalmente, una poliartritis bacteriana en
inmunodeprimidos. En otras patologas como la artritis Ipica, psorisica o reumatoide, el dolor suele ser de aparicin gradual.
El nmero, patrn y cronologa de las articulaciones afectadas tambin deben
formar parte de la anamnesis. Tambin se debe interrogar por la simetra o asimetra de la poliartritis y por el predominio distal o rizomilico.
La fiebre asociada a PA nos obliga a descartar en primer lugar una etiologa sptica sobre todo si es elevada y se acompaa de mal estado general y escalofros.
En las poliartritis no infecciosas que cursan con fiebre, sta se debe al proceso inflamatorio de base y no a la afectacin articular propiamente dicha; en estos casos suele ser inferior a 38 C.
Los antecedentes de diarreas crnicas previas se asocian a artritis reactiva o pueden estar en relacin con la enfermedad inflamatoria intestinal.
Interrogar sobre alteraciones cutneas resulta de inters. Si apreciamos lesiones
psorisicas nos ayudan a confirmar la artropata psorisica. El eritema nodoso se
asocia frecuentemente a artritis, tanto el idioptico como el secundario a infecciones (especialmente Yersinia), sarcoidosis, Behet, enfermedad inflamatoria intestinal y frmacos. La enfermedad de Still se asocia a exantema no pruriginoso. En

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

el LES gran parte de los criterios diagnsticos se basan en manifestaciones cutneas. Las lceras orales se asocian a enfermedad de Behet o artritis reactivas y
a LES. La picadura de una garrapata nos sugiere enfermedad de Lyme.
Existencia de afectacin ocular: la uvetis nos debe hacer descartar la presencia
de espondiloartropatas, sarcoidosis o enfermedad de Behet; la epiescleritis se
asocia a AR.
La presencia de factores desencadenantes incluye la ingesta previa de frmacos
como diurticos, Pirazinamida, Etambutol o Aspirina que pueden provocar hiperuricemia aguda y poliartritis gotosa. La Hidralazina, Procainamida o Isoniacida
pueden agudizar cuadros de lupus. Otros factores desencadenantes son los traumatismos previos o la presencia de infecciones asociadas.
Interrogar sobre hbitos sexuales nos ayuda a diagnosticar la poliartritis gonoccica, el sndrome de Reiter, la artritis asociada a hepatitis B o trastornos asociados a la infeccin por el VIH. La presencia de uretritis o cervicitis tambin orienta hacia esos cuadros.
2. EXPLORACIN FSICA
Lesiones en piel y mucosas: aftosis oral y genital, ndulos subcutneos en superficies de extensin, talones o calota, tofos en pabellones auriculares y en codos,
lesiones purpricas, lvedo reticularis, psoriasis oculta en pliegues, zona retroauricular y en cuero cabelludo. En las uas hay que buscar datos que sugieran osteoartropata hipertrfica, psoriasis, Sndrome de Reiter o endocarditis bacteriana.
La exploracin general: incluir la bsqueda de adenopatas, la inspeccin orofarngea, la palpacin del tiroides, la auscultacin cardiopulmonar y una exploracin abdominal detallada.
Se debe valorar en las articulaciones:
1.Confirmar la existencia de sinovitis (se detecta como un almohadillado).
2.Localizacin de la afectacin.
3.Deformidad articular; diferenciar la artritis de la tumefaccin periarticular y
edemas de partes blandas.
4.Grado de limitacin funcional activa y pasiva.
5.Presencia de alteraciones periarticulares: musculares, tendinosas o ligamentosas.
6.Alteraciones de la columna vertebral.

ENFERMEDADES QUE CURSAN CON POLIARTRITIS AGUDA

A. ORIGEN INFECCIOSO.
A1. Spticas o bacterianas.
La infeccin gonoccica es la que con mayor frecuencia causa PA. Con un patrn migratorio o aditivo y asociada a fiebre y/o lesiones cutneas vesiculopustulosas o purpricas en zonas distales de miembros; requiere cultivos en medios especiales. La brucelosis es muy frecuente en algunas reas de Espaa, y puede presentarse en diversas
formas: como poliartritis perifrica, sacroiletis o espondilitis, todas ellas acompaadas de fiebre. La meningococemia puede ser similar a la gonococia. La PA por grmenes pigenos (estafilococo, estreptococo, bacilos gramnegativos) son raras salvo
en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en adictos a drogas por va parenteral (ADVP), donde suele afectarse la articulacin esternoclavicular.
A2. Vricas.
La rubeola, y con menor frecuencia su vacuna, pude producir un cuadro similar a la

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CAPTULO 111
AR, de carcter agudo. La hepatitis B en su fase preictrica puede producir PA simtrica, migratoria que afecta a pequeas articulaciones de manos y rodillas y que generalmente remite al aparecer la ictericia. La hepatitis crnica por virus C, puede
acompaarse de artralgias, mialgias y de crioglobulinema con artritis. Otros virus como el de la varicela, los arbovirus y el parvovirus B19 tambin pueden producir PA.
La infeccin por VIH puede manifestarse de forma diversa: 1. Sndrome de Reiter especialmente en pacientes homosexuales, en los que generalmente se presenta como
oligoartritis grave y persistente con predileccin por las grandes articulaciones de
miembros inferiores. 2. La artropata psorisica con mayor incidencia que en la poblacin general, y de gravedad mayor, con artritis poliarticular, asimtrica, erosiva y
deformante, que afecta en ocasiones articulaciones sacroilacas y columna vertebral.
3. Artritis asociada a VIH es una oligoartritis muy dolorosa de curso subagudo con
predileccin por rodillas y tobillos, en las que el lquido sinovial es de tipo no inflamatorio, y que responde bien a analgsicos no esteroideos (AINE) y remite sin secuelas despus de 1-6 semanas de evolucin; y puede aparecer en fases iniciales del
SIDA. 4. Las artritis spticas son ms frecuentes en ADVP y hemoflicos, y habitualmente por S. aureus; las articulaciones ms frecuentemente afectadas son: rodillas,
sacroilacas, condrocostales y discos intervertebrales.
A3. Fiebre reumtica.
Antecedente de faringitis estreptoccica 2 -3 semanas antes del proceso inflamatorio
articular. La artritis suele ser migratoria y es ms frecuente y grave en adolescentes y
adultos jvenes que en nios, suele afectar a grandes articulaciones con artritis de
mxima actividad a las 12-24 horas, que ceden en una semana y migran a otra articulacin. Este diagnstico se confirma mediante los criterios de Jones.
A4. Artritis reactivas.
Se utiliza este trmino en los ltimos aos en relacin a las artritis con o sin espondilitis
secundarias a infecciones entricas o urogenitales, que aparecen preferentemente en
pacientes HLA B27(+), incluye:
Sndrome de Reiter: se caracteriza por artritis perifrica asimtrica que afecta sobre todo a miembros inferiores, sacroiletis, conjuntivitis, lceras mucosas no dolorosas y uretritis o diarrea.
Otras: incluye infecciones entricas por Yersinia, Shigella, Salmonella, Campilobacter y Chlammydia.
A5. Enfermedad de Lyme.
Est provocada por una espiroqueta, Borrellia burgdorferi; es una entidad multisistmica que se caracteriza por la lesin cutnea que aparece al inicio de la enfermedad: el eritema crnico migrans. La afectacin articular puede presentarse como artralgias en una primera fase y en los meses siguientes se puede producir artritis que
suele ser oligoarticular y puede ser crnica o recurrente con perodos de remisin.
B. ARTRITIS POR MICROCRISTALES
B1. Gota
Hasta una tercera parte pueden ser poliarticulares a lo largo de su evolucin. Puede
ser a veces aguda, evolucionando en brotes recurrentes, o ms frecuentemente crnica asociada con la presencia de tofos y nefropata. El diagnstico se confirma visualizando cristales de urato monosdico intraleucocitarios en el lquido sinovial.
B2. Artropata por cristales de pirofosfato clcico dehidratado (PPCH)
La condrocalcinosis puede ser asintomtica o cursar como monoartritis, oligoartritis,

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ocasionalmente como poliartritis y excepcionalmente simular una artropata neuroptica; cuando aparece como poliartritis, puede hacerlo con brotes de poliartritis recurrentes hasta la cronicidad, asociado a cristales de PPCH intraleucocitarios en lquido sinovial y calcificacin radiolgica de cartlagos hialinos y fibrosis (snfisis del
pubis, meniscos de rodillas y ligamento triangular del carpo de muecas).
C. ARTRITIS REUMATOIDE (AR)
Generalmente el comienzo es insidioso, aunque puede aparecer de forma aguda. La
afectacin simtrica de pequeas articulaciones de manos y pies, con rigidez matutina, sntomas generales, afectacin radiolgica y factor reumatoide positivo, da el diagnstico (vanse criterios de la ARA). En los ancianos, debuta con frecuencia como poliartritis asociado a edema (sndrome S3RPE) y con rasgos de pseudopolimialgia.
D. ARTRITIS CRNICA JUVENIL: el 15 % se presenta en forma poliarticular.
E. ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
E1. Espondilitis anquilosante.
Afecta predominantemente a varones y preferentemente HLA B27(+), cursa inicialmente con sacroiletis bilateral y limitacin de la motilidad lumbar. La artritis perifrica generalmente es oligoarticular, ms frecuente en mujeres con inicio tardo de la enfermedad y predomina en extremidades inferiores.
E2. Artropata psorisica.
Puede cursar como PA, oligoarticular o monoartritis; suele ser asimtrica y de pequeas articulaciones. Hay un grupo de pacientes que cursa con afectacin axial (sacroiletis y/o espondilitis) aunque es menos frecuente. Rara vez aparecen las artritis
previamente a las lesiones cutneas.
E3. Artropata enteroptica.
Engloba las manifestaciones articulares (poliartritis, sacroiletis) de las enfermedades
intestinales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Habitualmente cursa
en brotes que coinciden con los intestinales. En el 90% de los casos es poliarticular y
en un 50% migratoria.
Aunque la artropata por enfermedad de Whipple se incluya entre las enteropticas,
realmente es infecciosa, de etiologa bacilar y se trata mediante antibiticos. Predomina en varones blancos de mediana edad. Cursa con artritis en el 90% de los casos, suele ser migratoria y durar pocos das.
F. ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES
Incluyen el LES, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la esclerodermia sistmica,
la vasculitis (vasculitis necrosante), el sndrome de Sjgren, la polimiositis/dermatomiositis y la polimialgia reumtica.
G. OTROS
Son la enfermedad del suero, la fiebre mediterrnea familiar, la amiloidosis, algunos
trastornos hematolgicos, la sarcoidosis, algunos frmacos (diurticos, Pirazinamida,
Etambutol, Aspirina, o Citostticos) y el alcohol. Excepcionalmente la artrosis puede
acompaarse de inflamacin en varias articulaciones remedando una PA.

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CAPTULO 111
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A SOLICITAR EN URGENCIAS

1. Analtica sangunea
Hemograma completo con recuento, frmula y plaquetas, estudio de coagulacin,
bioqumica (glucosa, urea, iones), sistemtico de orina y sedimento, y hemocultivos
si fiebre. Puede existir leucocitosis en la poliartritis, pero tambin se puede asociar a
algn proceso intercurrente que coincida con la poliartritis.
Posteriormente, tras descartar patologa infecciosa, se solicitarn las pruebas necesarias, segn la sospecha clnica.
2. Puncin-aspiracin de lquido sinovial. Artrocentesis.
Es ms orientativo y est ms indicado en monoartritis, pero tambin es de utilidad
en PA con componente de derrame articular. Las dos principales aportaciones del lquido sinovial son, por un lado, para descartar etiologa sptica y, por otro, poder
diferenciar las etiologas inflamatorias de las no inflamatorias. Valorar artrocentesis
en Urgencias segn el captulo de la monoartritis aguda, (Captulo 110). Valorar cultivos de heces, orina y sangre si se sospecha PA infecciosa.
3. Radiologa y tcnicas de imagen
El estudio radiolgico debe incluir una radiografa de trax. La radiologa de las articulaciones afectadas en la PA suele ser normal o mostrar un aumento de partes blandas, por lo que generalmente no se requiere radiologa articular. Si pensamos en
una espondiloartropata seronegativa, puede pedirse una radiografa de sacroilacas,
una radiografa simple de manos, rodillas y pelvis ante la sospecha de condrocalcinosis. Su principal utilidad es valorar la progresin de la enfermedad cuando el cuadro se mantiene en el tiempo.

BASES PARA EL TRATAMIENTO

Etiologa sptica: en este caso el paciente necesita tratamiento por va intravenosa, por lo que precisa ser ingresado para iniciar pauta antibitica segn el germen que se sospeche o aparezca en la tincin de Gram. En caso de que sospechemos un proceso sptico se debe emplear un analgsico puro como la Codena:
a dosis de 30 mg/6 h Tramadol: a dosis de 50 mg/6 h para no enmascarar
una posible fiebre que nos puede ser de ayuda para el dignostico.
Etiologa microcristalina: el tratamiento del episodio agudo consiste en Indometacina a dosis de 50 mg/6 h el primer da, continuando con 50 mg/ 8 h hasta remisin total. Otra alternativa es el uso de Colchicina a dosis de 1 mg/ 8-12 h segn
tolerancia intestinal los primeros dos das, y mantener a 1 mg/24 h durante 1 semana. En la gota no se debe suspender el Alopurinol cuando se tome, ni instaurarlo si no se empleaba, durante el episodio agudo; resuelto ste se puede plantear el inicio o el aumento de dosis del Alopurinol, empleando Colchicina 0.5 1
mg/24 h durante el primer mes de la instauracin o aumento del hipouricemiante.
En el resto de procesos: como tratamiento inicial podemos emplear un AINE: Indometacina a dosis de 25-50 mg/8 h, Diclofenaco a dosis de 50 mg/8 h o Naproxeno: a dosis de 50 mg /12 h ms protector gstrico (Omeprazol a dosis de
20 mg/24 h). Adems del tratamiento antiinflamatorio puede ser necesario un
tratamiento especfico segn la etiologa de la poliartritis (una artritis reumatoide
puede precisar tratamiento de fondo con agentes inductores de remisin) que suele ser competencia del reumatlogo. Si el enfermo presenta gran derrame articular se debe proceder a realizar artrocentesis con evacuacin y estudio rutinario
del lquido articular (incluido cultivo convencional).

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

1. Afectacin importante del estado general.
2. Sospecha de proceso neoplsico subyacente.
3. Fiebre elevada.
4. Sospecha de etiologa sptica.
BIBLIOGRAFA
Loza E, Calvo J. Poliartritis con erupcin cutnea: enfoque diagns-tico y manejo inicial. En:

Calvo J, editor. Manual del mdico de guardia. 4 ed. Madrid: Daz de Santos; 1998. p.
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Garca R, Leal M, Garca MM. Poliartritis aguda. FMC 1996; 3: 361-368.
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de Teraputica Mdi-ca. 9 ed. Barcelona: Masson; 1996. p.601-626.
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Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ Muoz-Delgado G, et al, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de octubre. 5 ed. Madrid: MSD; 2003; p. 109-119.
Mulero J, Andru JL. Poliartritis. En: Alonso A, lvaro-Gracia JM, Andru JL, Blanch J, Collantes E, Cruz J, et al, editores. Manual S.E.R. de las Enfermedades Reumticas. 3 ed. Madrid: Panamericana, 2000; p. 84-90.

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CAPTULO 112

Captulo 112
HOMBRO DOLOROSO
J.A. Herrera Molpeceres - C. Snchez Ros - E. Zafra Ocaa
INTRODUCCIN
En la movilizacin del hombro intervienen tres articulaciones (acromio-clavicular, esternoclavicular y glenohumeral) y dos complejos anatmicos que desde el punto de
vista funcional se comportan como tales (escapulotorcico y subacromial), este ltimo
tambin llamado segunda articulacin del hombro. La estabilidad inherente a los
componentes osteocartilaginosos es muy pequea, permitiendo as un arco grande de
movilidad (la mayor de todo el organismo) y precisando una compleja estructuracin
de partes blandas para estabilizar la articulacin tanto en reposo como en movimiento (bursas, inserciones musculotendinosas, ligamentos...); destacar el manguito
de los rotadores: conjunto musculotendinoso formado por cuatro msculos que envuelven la cabeza humeral dando estabilidad y movilidad simultneamente (msculos
supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor).
El 80-90% de los casos de dolor en hombro son causados por afecciones periarticulares como tendinitis, bursitis, tenosinivitis bicipital...
Hemos de tener siempre en mente que el hombro es asiento de dolor referido de
otras estructuras del organismo, principalmente de patologas cervicales y peridiafragmticas.
CONCEPTO
Bajo el trmino de hombro doloroso conviven multitud de patologas que presentan
dentro de su abanico sintomtico dolor en esa zona anatmica, no constituyendo un
diagnstico en s.
Dentro de la patologa osteomuscular otro diagnstico que debe evitarse es el de periartritis escapulohumeral, utilizado hace dcadas como cajn desastre de cualquier
dolor periarticular. El conocimiento actual patolgico y funcional del hombro nos permite un diagnstico clnico ms detallado.
CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO
INTRNSECAS
A) Articulares:
Artritis inflamatorias.
Artritis infecciosas.
Artropata degenerativa.
Necrosis sea avascular.
Fracturas seas del esqueleto del hombro.
Luxacin-subluxacin de articulaciones del hombro.
B) Periarticulares:
Tendinitis del manguito de los rotadores.
Rotura del manguito de los rotadores.
Tendinitis calcificante.
Tenosinovitis bicipital.

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URGENCIAS

Rotura bicipital.
Bursitis subacromio-deltoidea.
Capsulitis adhesiva-hombro congelado.
EXTRNSECAS
El hombro es una zona clsica de dolor reflejo; la irritacin diafragmtica se relaciona con sntomas en el hombro pues comparten las mismas races nerviosas del dermatoma de ste (C4 y C5); las patologas de estructuras abdominales altas (pancreatitis, gastropata, neumoperitoneo, absceso subfrnico...) y de caja torcica
(patologa mediastnica, mesotelioma...) pueden cursar con dolor en sta articulacin.
Los problemas del cuello (discopatas, cervicoartrosis...) pueden irradiar molestias a
hombro, en estos casos una primera aproximacin diferencial lo constituye la sealizacin de la zona dolorosa: en las cervicopatas el paciente indica la zona medial del
hombro cubriendo con la mano el trapecio y en el dolor articular primario lleva la
mano a la regin deltoidea.
Patologas en zonas prximas como tumor de Pancoast, sndrome del estrecho superior...
CAUSAS INTRNSECAS DE HOMBRO DOLOROSO MS FRECUENTES
TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Se presenta en la cuarta dcada de la vida en personas con sobrecarga laboral o deportiva del hombro. La forma de inicio puede ser aguda o insidiosa, siendo el dolor
ms intenso por la noche. La movilidad pasiva es normal. La abduccin es dolorosa
por encima de los 60. Puede afectar con mayor intensidad a cualquiera de las porciones que constituyen el manguito.
La causa no traumtica ms frecuente de hombro doloroso es la tendinitis del msculo supraespinoso.
ROTURA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Puede ser aguda (traumatismo por cada con el brazo en abduccin forzada) o despus de un proceso degenerativo (quinta-sexta dcada) por sobreuso puro en asociacin a compresin subacromial. Prueba de la cada del brazo positiva. Dolor en
abduccin mayor de 60. En pacientes mayores de 40 aos con luxacin de hombro
y persistencia de dolor despus del tratamiento oportuno es frecuente la rotura asociada de msculo subescapular. Rx: ascenso de cabeza humeral en roturas masivas.
TENDINITIS-ROTURA DEL TENDN LARGO DEL BCEPS
De origen traumtico o por sobreuso (ms frecuente). Dolor en cara anterior de hombro, la
palpacin del mismo y ponerlo en tensin (maniobra de Yergason) nos dan el diagnstico.
La rotura se produce por un proceso degenerativo de aos de evolucin. La equmosis anterolateral proximal del brazo, con aumento de volumen bicipital en la contraccin
(signo de Popeye) forman parte de la clnica.
SNDROME DE COMPRESIN O IMPINGEMENT
Disminucin del espacio interseo destinado al deslizamiento de las partes blandas.
El ms frecuente es el subacromial, muy relacionado con lesin del manguito de los
rotadores degenerativo y bursitis de repeticin. Rx: disminucin del espacio cabeza
humeral-acromion; artrosis acromio-clavicular; variantes anatmicas de acromion.

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CAPTULO 112
TENDINITIS CALCIFICANTE
Es el depsito de calcio en el manguito rotador cerca de su insercin en el troquter.
Predomina en la mujer en la cuarta dcada, frecuentemente asintomtica. Produce
sntomas si hay conflicto del espacio subacromial (forma crnica) o si hay reabsorcin de calcio (forma aguda) que produce clnica muy intensa.
CAPSULITIS RETRCTIL-HOMBRO CONGELADO
Es la prdida de movilidad activa y pasiva del hombro por adherencia de partes blandas. Puede ser idioptica, que se produce en la quinta-sexta dcadas y cursa con limitacin progresiva de la movilidad hasta la anulacin casi total, y una lenta recuperacin parcial de la misma; esto en un periodo de 3-4 aos. Un grupo importante
de pacientes son diabticos.
Hay una forma secundaria a la ciruga de hombro de peor pronstico.
ANAMNESIS
Forma de comienzo: agudo como en la bursitis, infecciones, lesiones traumticas agudas o ms insidioso como en las tendinitis crnicas por compresin del manguito o
subluxaciones crnicas.
Historia reciente de traumatismo: mecanismo, tipo de lesin, como en las roturas agudas de manguito, que se asocian a luxaciones glenohumerales de pacientes mayores
de 40 aos. Esfuerzos inhabituales, comienzo de actividad deportiva a edades medias de la vida que producen dislaceracin del supraespinoso.
Actividad laboral: profesiones que exigen elevacin de los miembros superiores por
encima de la cabeza (mecnicos, pintores...) y movimientos repetitivos.
Presencia de enfermedad sistmica: diabetes, enfermedades del tejido conectivo, alcoholismo, hipotiroidismo...
Caractersticas del dolor: localizacin, ritmo, circunstancias que lo agravan o lo mitigan, movimientos que lo intensifican, limitacin de la vida diaria.
EXPLORACIN FSICA
1. INSPECCIN
Ha de ser siempre bilateral; observar mientras deambula y se desviste; los movimientos de proteccin nos dan una impresin inicial del nivel de afectacin.
Cutneos: signos flogticos, cicatrices, equmosis (proximal del miembro en la rotura
de la porcin larga del bceps).
Atrofias musculares: localizadas en deltoides (nervio circunflejo), trapecio (n. espinal),
supra-infraespinosos (n. supraescapular). La patologa crnica puede producir atrofia en todo el permetro del hombro por desuso.
Deformidades: signo de la charretera en lux. escpulo-humeral, lux. acromioclavicular, tumores, contractura de trapecio y musculatura paravertebral en las cervicalgias
.
2. PALPACIN
Buscar puntos dolorosos y deformidades. Los principales son:
Articulaciones acromio y esterno claviculares: ubicacin de esguinces, luxaciones y
subluxaciones. Signo de la tecla: presin sobre clavcula distal que desciende y al soltar asciende en luxacin acromio-clavicular.

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Troquter: insercin de msculos supra e infraespinosos y redondo menor.

Troqun: insercin del msculo subescapular.
Surco bicipital: situado entre las dos anteriores estructuras, la porcin larga del tendn bicipital transcurre por l.
Axila: ganglios hipertrficos, rotura del msculo pectoral mayor, tumores.
3. MOVILIDAD
Se explora la movilidad activa, si sta no es normal se explora la pasiva. La movilidad contra resistencia cuando el paciente es colaborador permite afinar en la valoracin de las estructuras periarticulares.
3.1 Movilidad activa
La forma eficaz y ms rpida de valorarla es con la prueba del rascado de Apley:
tocar con la mano por detrs de la cabeza el hombro opuesto, esto supone
abduccin (180) ms rotacin externa (40-45).
Tocar con la mano por delante del trax el hombro opuesto, supone adduccin (45)
y rotacin interna (55).
Elevacin de mano mxima es la flexin (160).
Mano hacia dorsal es la extensin (60).
La normalidad en la exploracin de la movilidad activa excluye patologa articular.
La movilidad dolorosa a partir de los 60 de abduccin hasta los 120 y que despus
desaparece (este gradiente recibe el nombre de arco doloroso) indica conflicto de espacio entre acromion y cabeza humeral, con afectacin de partes blandas ah ubicadas (manguito rotador y bursa subacromial).
El omplato comienza a moverse en abduccin mayor de 20 a partir de los cuales
articulaciones escpulo-humeral y escpulo-torcica funcionan sincrnicamente; si
existe hombro congelado la abduccin mxima ser de 90 y nicamente a expensas del desplazamiento del omplato sobre el trax; si bloqueamos la escpula con
la mano sobre el acromion no habr movimiento.
La sensacin de salida de hombro y miedo a continuar la movilidad a partir de algunas
posiciones es signo de subluxacin gleno-humeral o inestabilidad por distensin capsular.
La abduccin dolorosa en ms de 130 indica patologa en articulacin acromio-clavicular.
3.2 Movilidad pasiva
Si la limitacin del arco de movilidad se produce con la movilizacin pasiva nos indica bloqueo, que puede ser: intraarticular (seo), cuando parece inflexible y queda
limitado el movimiento de forma sbita; extraarticular (partes blandas), cuando es flexible y cede ligeramente bajo presin.
3.3 Movilidad isomtrica o contra resistencia
Traduce afectacin msculotendinosa si es dolorosa.
Abduccin: lesin del manguito en porcin del msculo supraespinoso.
Rotacin interna: lesin en porcin del msculo subescapular.
Rotacin externa: lesin en porcin del msculo infraespinoso.
Maniobra de compresin o impingement: se lleva la mano del miembro a explorar al hombro sano y se realiza elevacin del brazo contra resistencia; produce compromiso del espacio subacromial.
Maniobra de Yergason: codo flexionado a 90 y supinacin contra resistencia, si aparece dolor en la corredera bicipital indica patologa de la porcin larga del bceps.
Adduccin forzada con los brazos cruzados: si se produce dolor en articulacin
acromioclavicular indica patologa en la misma, si hay limitacin de la movilidad
indica rigidez-adherencia de la cpsula posterior.

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CAPTULO 112
Prueba de la cada del brazo: partiendo de abduccin de 90, se pide al paciente
que baje el brazo con lentitud, si hay rotura del manguito de los rotadores es incapaz de hacerlo y baja rpidamente,
Dentro de la orientacin del dolor reflejo es necesario incluir la exploracin cervical (palpacin, movilidad y pruebas de distraccin y compresin nos dan una
aproximacin inicial), torcica y abdominal.
Prueba de Adson: el paciente, conteniendo la respiracin, gira el cuello hacia el
lado examinado y se objetiva disminucin e incluso desaparicin del pulso radial
(sndrome del estrecho superior).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RADIOLOGA
Proyeccin anteroposterior: luxacin y subluxacin, valoracin del espacio subacromial. Dinmica con peso para subluxacin acromioclavicular.
Axilar: valoracin del perfil glenoideo, luxacin posterior e inestabilidades.
Lateral en Y: permite valorar articulacin esterno y acromio claviculares y las inestabilidades glenohumerales.
TAC
Casos seleccionados en los que se precisa mayor nitidez de relaciones articulares.
RMN
Prueba de eleccin en la valoracin del estado del manguito de los rotadores y el tipo de hombro congelado extraarticular.
ECOGRAFA Y GAMMAGRAFA
Utilizadas en sospechas diagnsticas muy puntuales.
TRATAMIENTO
TENDINITIS-BURSITIS
Reposo en la fase aguda y tan pronto como sea posible, ejercicios pasivos. Uso de
AINEs 8-10 das. Si existen episodios sucesivos valorar infiltracin con corticoide ms
anestsico local (Mepivacana 1ml ms Acetato de Parametasona 1 2 ml).
ROTURA DEL MANGUITO ROTADOR
Pacientes jvenes con actividad fsica activa: tratamiento quirrgico. Pacientes ancianos con poca actividad fsica: tratamiento conservador (antiinflamatorios en fase aguda y posterior rehabilitacin).
SNDROME DE COMPRESIN
Inicialmente conservador con analgesia, reposo y antiinflamatorios. Si no cede tratamiento quirrgico (descompresin).
ROTURA TENDN BICIPITAL
Paciente activo: tratamiento quirrgico.
TENDINITIS CALCIFICANTE
Inicialmente AINEs y reposo. Slo en cuadros muy limitantes y de larga evolucin se
plantea ciruga.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Hoppenfeld S. Exploracin fsica del hombro. En: Hoppenfeld S., editor. Exploracin fsica

de la columna vertebral y las extremidades. Madrid: El manual moderno,1976; p. 1-59.

Fonseca del Pozo FJ, Fernndez JA, Martnez de la Iglesia J. Un hombro doloroso. Medici-

na integral 1992; 8: 384-393.

Rodrguez JJ, Valverde L. Cintura escapular. En: Rodrguez JJ, Valverde L., editores. Manual

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Rockwood & Matsen. Evaluacin clnica de los problemas del hombro. En: Rockwood & Matsen, editores. Hombro. 2 ed. McGraw-Hill Interamericana, 1998; p. 162-195.
Rockwood & Matsen. Manguito de los rotadores. En: Rockwood & Matsen, editores. Hombro. 2 ed. McGraw-Hill Interamericana, 1998; p. 751-841.

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CAPTULO 113

Captulo 113
CERVICALGIA
V. Delgado Alcal - J.M. Madruga Sanz - E. Zafra Ocaa
INTRODUCCIN
El raquis cervical es una estructura compleja formada por 7 vrtebras unidas entre
s por articulaciones seas (interapofisarias y uncovertebrales), ligamentos y discos
intervertebrales. Se relaciona estrechamente con estructuras vasculares, neurolgicas (centrales, perifricas y vegetativas), musculares y orgnicas (esfago, trquea,
ganglios, tiroides, paratiroides). Su funcin consiste en conectar la cabeza al tronco, soportar y dotar de movilidad a crneo y cara y proteger parte del SNC.
Todas estas estructuras son susceptibles de enfermar por mltiples causas y producir gran variedad de sntomas que, por su presentacin clnica, son difciles de
atribuir a una patologa determinada que, a menudo, no puede ser inicialmente
identificada. Esto obliga a que el diagnstico en el Servicio de Urgencias sea
esencialmente un diagnstico de descarte (fundamentado en la clnica y apoyado
por la radiologa), a prescribir un tratamiento sintomtico y al seguimiento de la
evolucin bien ambulatorio bien intrahospitalario.
CLASIFICACIN
I. CUADROS SISTMICOS:
Infecciosos: Espondilodiscitis (S. aureus, Estreptococos, E. coli, Gram negativos e
infecciones crnicas como TBC o brucelosis).
Diagnstico difcil: 50% sin fiebre ni leucocitosis. Analtica: VSG, anemia normoctica-normocrmica.
Radiologa: Normal en la mayora de los casos. Signos: Disminucin de la altura
de un espacio discal con erosiones en platillos vertebrales adyacentes (2-3 meses
en aparecer).
Importantes los antecedentes: ADVP, focos a distancia (amgdalas, urinario), etc.
Tumorales: Poco frecuentes, sobre todo metstasis (pulmn, mama, rin, melanoma, mieloma), tumores benignos (osteoma osteoide, hemangioma) o tumores
medulares (meningioma, neurofibroma).
Radiologa: Cambios en la consistencia de una vrtebra (ltica o blstica) o en sus
lmites (insuflacin o erosin cortical), alteracin de pedculos.
Reumatolgicos o metablicos: AR, polimialgia, arteritis de clulas gigantes, Paget, hiperostosis anquilosante,etc. Generalmente hay antecedentes: Poliartralgias,
cuadro sistmico.
Radiologa: Calcificaciones alrededor del anillo fibroso discal (sindesmofitos), osteoporosis, subluxacin o luxacin atloaxoidea (proyeccin transoral) en AR.
II. CUADROS LOCALES:
Degenerativos: Osteoartropata articular, degeneracin discal, etc.
Radiologa: Crecimiento exoftico (osteofitos), osteoporosis, acuamientos vertebrales, esclerosis subcondral, pinzamiento articular.
Postraumticos: Las fracturas y luxaciones del raquis son producidas por traumatismos importantes (accidentes de trfico, laborales, casuales, deportivos). En

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

todo traumatismo vertebral la inmovilizacin es crucial. La movilizacin de un paciente con lesin inestable de columna puede precipitar una lesin medular o
agravar la preexistente. Consideramos lesin inestable aquella con riesgo de desplazamiento de fragmentos seos y peligro de compresin de estructuras neurolgicas. Debe sospecharse compromiso de la columna cervical ante todo paciente traumatizado con dolor cervical, occipital o en hombro, tortcolis, limitacin de
la movilidad cervical e inconsciencia. La anamnesis, exploracin y sobre todo las
pruebas de imagen (Rx, TAC, RMN) nos aproximarn al diagnstico. El tratamiento en lneas generales de los traumatismos raquimedulares cervicales consiste en la inmovilizacin precoz mediante collarn cervical; reduccin mediante
traccin transcraneal en caso de luxacin. Si hay afectacin neurolgica sern
precisas medidas antiedema celular, descompresin quirrgica y fijacin medular.
Luxacin occipitoatloidea: Mal pronstico, produce compresin medular inmediata y parada cardio-respiratoria.
Luxacin atloaxoidea: Provoca compresin medular. Tratamiento: Reduccin mediante traccin craneal con halo o comps; corticoterapia si hay compresin medular. Fijacin quirrgica occpito-atlo-axoidea.
Fractura del atlas: a) Fx de Jefferson o estallido. b) Fx del arco posterior a travs
del surco de la arteria vertebral. Ambas suelen ser estables, pueden producir disfagia por hematoma retrofarngeo, es poco frecuente la compresin medular. Tratamiento: Reduccin mediante traccin craneal; inmovilizacin con minerva de
yeso, halo ceflico con chaleco torcico o con Somi.
Fractura del Axis: a) Fx de odontoides: tipo 1 (punta), tipo 2 (cuello), tipo 3 (base). b)Fx de Hangman o del ahorcado (fx de los pedculos). Ambas producen con
frecuencia compresin medular. Tratamiento: Reduccin mediante traccin craneal,
corticoterapia, inmovilizacin con halo, fijacin quirrgica si es inestable.
Lesin en latigazo (Whiplash): Lesin por mecanismo de aceleracin-desaceleracin en accidentes de trfico que afecta a tejidos blandos del cuello. Cursa con
cervicalgia, vrtigo, disfagia. Tratamiento: Analgsicos-antiinflamatorios, relajantes musculares, collarn cervical.
Esguince cervical: Se produce por el mecanismo del latigazo que ocasiona distensin ligamentosa. El dolor, sobre todo paravertebral, y la limitacin de la movilidad
suelen ir en aumento a partir de las primeras horas. En la Rx no se aprecia ms que
una rectificacin de la lordosis fisiolgica cervical. Tratamiento: Conservador.
Sndrome de Barr-Lieou: Aparece tras un latigazo cervical, cursa con cefalea,
vrtigo, tnnitus, problemas oculares, dolor facial, alteracin de sensibilidad en dermatoma C4, con debilidad en hombro y escpula. Se cree que es debido a afectacin simptica C3-C4. Tratamiento: Discectoma anterior + artrodesis cervical.
Luxacin cervical: Rotura de ligamentos y deslizamiento de cuerpos vertebrales
contiguos. Produce compresin medular. Tratamiento: Reduccin mediante traccin
craneal, corticoterapia, inmovilizacin, fijacin quirrgica.
Fractura-acuamiento de cuerpo vertebral: Si el acuamiento es < 50% la
fractura es estable y no suele presentar compromiso neurolgico. Tratamiento: Inmovilizacin.
Fractura-estallido de cuerpo vertebral (Burst fracture): Fractura conminuta del
cuerpo vertebral. Produce compresin medular. Tratamiento: Reduccin mediante
traccin craneal, corticoterapia, descompresin quirrgica del canal raqudeo y
fijacin vertebral.

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CAPTULO 113
Fractura de apfisis espinosas: Por mecanismo de hiperflexin. Tratamiento: Inmovilizacin con collarn cervical.
III. SNDROMES CERVICALES:
Cuadros clnicos cuya etiologa no se identifica debido generalmente a que el paciente no reconoce el factor desencadenante (traumatismo antiguo directo o indirecto
ya olvidado, sobreesfuerzo, posturas viciosas, exposicin al fro o humedad, alteraciones rotacionales o axiales mnimas, psicolgicas) o a que el substrato etiolgico
sea una patologa degenerativa no evidente en la Rx a una edad temprana que no
hace sospecharla. En todos los cuadros la Rx es normal.
Cervicalgia simple: Dolor localizado a nivel del raquis seo o de estructuras blandas afines, sin irradiacin a otras zonas ni sntomas aadidos.
Sndrome cervicoceflico: Dolor cervical, generalmente crnico, irradiado a regin occipital (nucalgia) y vrtex, acompaado de sntomas de naturaleza imprecisa que pueden sugerir algn trastorno intracraneal pero sin alteracin neurolgica objetiva (cefalea, mareo, nuseas, dolor retroorbitario, inestabilidad de la
marcha). Causas: Afectacin del simptico vertebral, arteria vertebral, neurtico-psicolgica?
Sndrome cervicobraquial: Dolor cervical irradiado a miembros superiores producido generalmente por irritacin de las races a su paso por los agujeros de
conjuncin debido a causas no evidentes en la Rx (patologa ligamentosa, sinovitis de las articulaciones posteriores, artrosis incipiente, degeneracin, protrusin
o hernia discal).
IV. CUADROS CON IRRADIACIN A RAQUIS CERVICAL:
Tumor de Pancoast, IAM, angina, diseccin cayado artico-grandes vasos, esofagitis,
faringitis, tiroiditis, afectacin ganglionar cervical, irritacin cpulas pleurales, etc.

CONCEPTOS
La columna cervical es una gran exportadora de dolor.
Los signos y sntomas clnicos pueden ser:
Locales
- Dolor cervical.
- Contractura muscular.
- Limitacin funcional (movilidad).
- Actitudes posturales (tortcolis).
Irradiados: 3 vas de irradiacin fundamentales. Se pueden superponer y ser originados por cualquier osteoartropata cervical (degeneracin artrsica, neoplasia, infeccin, reumatismo, traumatismo).
1. Va ascendente. Vascular y simptica.
-Afectacin del agujero transverso y su contenido vascular (arteria vertebral) y
neurovegetativo por alteracin de las articulaciones interapofisarias o uncovertebrales. Se produce: Mareo, vrtigo, cefalea
2. Va transversa. Radicular y vascular.
-Afectacin a nivel del agujero de conjuncin de las races, nervios espinales o sinovertebrales a consecuencia de patologa discal o de articulaciones interapofisarias o uncovertebrales. La irradiacin de los sntomas tendr una expresin metamrica (miotomas zona interescapular y miembros superiores) si se afecta la
raz anterior o irregular si se afecta la raz posterior o el nervio sinovertebral.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

-Afectacin de los vasos subclavios y plexo braquial en los sndromes escalnico y de la costilla cervical, robo subclavia, Raynaud, alteracin del pulso en
miembros superiores, ingurgitacin venosa
Cuadro 113.1: Races nerviosas comnmente afectadas en la columna cervical
RAZ
C.5
C.6
C.7
C.8

DEBILIDAD
MOTORA
Deltoides.
Bceps.
Braquiorradial.
Trceps.
Extensores antebrazo.
1 dedo.
Musc.intrnseca mano.

DISMINUCIN
REFLEJOS
Deltoideo.
Biccipital.
Supinador.
Tricipital.
Digitales.

AFECTACIN
SENSITIVA
Hombro.
Lateral antebrazo.
1 y 2 dedos mano.
Central antebrazo.
3 dedo mano.
Borde cubital antebrazo
4 y 5 dedos mano.

3. Va descendente. Medular.
Afectacin del conducto raqudeo y la mdula por osteofitos posteriores del cuerpo
vertebral, hernia discalHay afectacin de miembros superiores e inferiores.
Parestesias en MMSS y MMII.
Signo de Lhermite: Aumento de parestesias al flexionar el cuello.
Alteracin de 2 motoneurona en MMSS: Debilidad, amiotrofia, disminucin ROT.
Alteracin 1 motoneurona en MMII: Espasticidad, aumento ROT.
Alteraciones esfinterianas y reflejos patolgicos (Babinski).
CLNICA
Cuadros sistmicos: Infeccin, tumor, reumatismo.
Dolor y rigidez generalizada.
Contractura bilateral, afectando todos los grupos musculares.
Limitacin funcional global afectando a la mayora de movimientos cervicales.
Ritmo doloroso tipo inflamatorio (no cede en reposo, incluso se exacerba).
Valorar antecedentes: ADVP, focos infecciosos, neoplasias, psicolgicos
Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.
Cuadros locales: Degenerativos, postraumticos.
Dolor y rigidez ms localizada.
Contractura asimtrica, afectando generalmente a uno o dos grupos musculares.
Limitacin funcional parcial, afectando slo algunos movimientos cervicales.
Ritmo doloroso mecnico (disminuye en reposo).
Valorar antecedentes: Edad, ocupacin, traumatismo antiguo...
Cualquier tipo de irradiacin de sntomas.
EXPLORACIN
Anamnesis: Intentar filiar alguna causa o antecedente (trauma, infeccin, tumor), ritmo del dolor, inicio y duracin de los sntomas, prdida de peso, astenia, depresin, etc.
Inspeccin: Postura antilgica (tortcolis), proyeccin anterior de la cabeza, cifoescoliosis, tumoracin visible, observar al enfermo al desvestirse, moverse, etc (fit test).

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CAPTULO 113
Palpacin:
De espinosas: Intentar focalizar el dolor en una vrtebra o en toda la columna
cervical.
De partes blandas: Contracturas musculares focalizadas o generalizadas, pulso carotdeo, ganglios, glndulas salivares
Exploracin de la movilidad: Flexo-extensin (70), rotaciones (90), lateralidad
(45) del cuello (alteracin global o focal), activa y pasiva. Explorar movilidad y
funcionalidad de hombros.
Exploracin neurolgica: S.N. Central y S.N. Perifrico.
Exploracin de fuerza, sensibilidad, reflejos, parestesias en miembros.
Descartar afectacin esfinteriana, piramidalismo, reflejos patolgicos, Romberg.
Descartar sndromes de atrapamiento nervioso perifricos (tnel carpiano, canal Guyn, canal epitrcleo-olecraniano).
Exploracin vascular: Descartar alteraciones vasculares en MMSS: Raynaud, alteraciones trficas o del pulso, ingurgitacin vascular; maniobra de Adson, soplo
subclavio, etc.

RADIOLOGA
Bsicamente proyeccin AP y L (incluir 7 vrtebras).
Valoracin de:
Alineacin del muro posterior.
Rectificacin de curvas cervicales.
Prdida de consistencia o contorno de los cuerpos vertebrales.
Pinzamiento de los espacios discales.
Signos degenerativos: Osteofitos, esclerosis subcondral, osteoporosis.
Signos reumatolgicos: Sindesmofitos, luxacin atloaxoidea.
Aparicin de costillas cervicales o megaapfisis transversas.
Valorar partes blandas: Esfago, glotis, calcificaciones
Otras proyecciones:
Oblicuas: Visin de agujeros de conjuncin y de su posible compromiso por osteofitos.
Transoral: Visin de la posicin de la odontoides respecto a las masas del atlas.
Dinmicas: Se observa subluxacin de algn segmento cervical sobre otro. No
se realizarn en traumatismo agudo sin haber visto antes la Rx AP y L y descartar fractura o luxacin vertebral.
Si no se pueden obtener las 7 vrtebras cervicales o hay patologa medular se
solicitar TAC urgente.

TRATAMIENTO
Inmovilizacin: Con collarn cervical flexible (efecto analgsico) o rgido (si
afectacin neurolgica o inestabilidad): 7-15 das segn la intensidad de los
sntomas y su evolucin. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso
de la cabeza (decbito). Se retira gradualmente llevndolo a tiempo parcial.
Analgesia: Inicialmente con analgsicos tipo Metamizol magnsico a dosis de
1 gr/6-8 h, Tramadol 50 mg/6-8 h, o Paracetamol 500-650 mg/6-8 h, pudiendo asociarse dos de ellos segn la intensidad del dolor.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Antiinflamatorios: Inicialmente cualquier tipo de antiinflamatorio no esteroideo

pautado como Naproxeno 500 mg/12 h, Diclofenaco 50 mg/8 h o Ketorolaco 10 mg/6-8 h. En casos intensos o rebeldes se puede administrar una pauta
de corticoides.
- Relajantes musculares: Tetrazepam 50 mg/8 h o Diacepam 2-10 mg/6-8 h para romper el ciclo contractura-dolor.
- Medidas fsicas: Calor local.
CRITERIOS DE INGRESO
Sospecha de infeccin: Se tomarn hemocultivos y se pautar antibioterapia emprica: Cloxacilina 2 gr/6 h + Gentamicina 3-5 mg/kg/da.
Sospecha de tumor no filiado: Ingreso con criterios de estudio.
Tras traumatismo con Rx negativa pero con signos neurolgicos centrales o perifricos positivos: Se realizar TAC urgente + inmovilizacin + ingreso en Servicio de Traumatologa o Neurociruga segn el caso.
Medulopata no filiada: TAC URGENTE + INGRESO.
Cuadro clnico muy florido que requiera tratamiento sintomtico intrahospitalario.
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO EN CONSULTA EXTERNA DE CIRUGA ORTOTRAUMTICA (C.O.T)
Esguince cervical con clnica severa.
Cervicalgia crnica no filiada.
Cuadro degenerativo sintomtico de larga evolucin o gran afectacin.
Sospecha de hernia discal.
Cuadro clnico agudo, sin criterios de ingreso, que precisa seguimiento estrecho
de su evolucin por sospecha clnica de posibles cambios significativos en su sintomatologa.
BIBLIOGRAFA
Andreu JL, Sanz JJ, Mulero. Cervicalgia. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en

urgencias. Madrid: 2000; p. 500-03.

Mathews JA. Neck pain. Spinal diseases. En: Klippe JA. Dieppe PA. Rheumatology. London:

Mosby-Year Book Europe Limited; 1994. Chapter 5.

LaBan MM. Dolor de cuello. En: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editores. Medicina de Urgen-

cias 4 ed. New York: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p: 1561-66.

Martnez Rodrigo A. Urgencias raquimedulares. En: Lobo E., editor. Manual de Urgencias

Quirrgicas. Madrid: IM&C; 1997. p:171-81.

Corts Giner JR, Casrellano Cuesta JA. Artrosis cervical y otros sndromes cervicales. En: He-

rrero-Beaumont G, Martn Mola E, Riestra Noriega JL, Tornero Molina J, editores. Manual
de Enfermedades Reumticas de la Sociedad Espaola de Reumatologa. Madrid: Doyma;
1992. p: 290-99.

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CAPTULO 114

Captulo 114
LUMBALGIA
O. Mlaga Shaw - L. Bonilla Madiedo E. Zafra Ocaa
INTRODUCCIN
La lumbalgia es una entidad clnica caracterizada por dolor en la regin vertebral o
paravertebral lumbar. Es un sntoma que hasta un 80% de los individuos lo padecer
al menos una vez en la vida. As mismo es una de las principales causas de absentismo laboral entre la poblacin activa. Las lumbalgias son en su mayora episodios
transitorios producidos por lesiones poco importantes, pero existe un porcentaje de
ellas que tienen su origen en una patologa sistmica grave, que puede incluso poner
en peligro la vida del paciente, o ser cuadros de dolor que se prolonguen durante meses o incluso aos produciendo graves trastornos personales, sociales o psicolgicos
al individuo que los padece.
CLASIFICACIN
A) SEGN ETIOLOGA
1. LUMBALGIA MECNICA: el 90% de las lumbalgias pertenecen a este grupo. Se
caracteriza por: dolor lumbar que empeora con la movilizacin, cede con el reposo, no existe dolor nocturno espontneo, no fiebre ni sintomatologa sistmica
asociada y frecuentemente tiene un desencadenante. Puede ser debido a:
a) Alteraciones estructurales de la columna lumbar:
Adquiridas: espondilosis, espondilolistesis, patologa discal, escoliosis,
artrosis interapofisarias posteriores.
Congnitas: espina bfida, anomalas de transicin.
b) Sobrecarga funcional y postural de la columna lumbar: hiperlordosis, sobrecargas articulares y discales, dismetras plvicas, hipotona muscular abdominal, hipertona muscular posterior, sobrecargas articulares y discales, embarazo, sedentarismo, deportivas.
2. LUMBALGIA NO MECNICA: dolor diurno y/o nocturno, no cede o empeora
con el reposo, le despierta por la noche, de intensidad progresiva, acompaado
de fiebre y/o sntomas generales, y primer episodio de lumbalgia en un paciente
mayor de 60 aos. Su origen puede ser:
a) Lumbalgias inflamatorias: espondiloartritis anquilosante, espondiloartropatas.
b) Lumbalgias infecciosas: discitis u osteomielitis.
c) Lumbalgias tumorales: tumores seos benignos y malignos, metstasis vertebrales, tumores intrarraqudeos.
d) Lumbalgias no vertebrales y viscerales: patologa osteoarticular no vertebral
(caderas, sacroilacas), patologa gastrointestinal (lcus gastroduodenal, tumores
pancreticos, duodenales, gstricos, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis), patologa vascular (aneurisma disecante de aorta abdominal), patologa retroperitoneal (hemorragia, linfoma, fibrosis), patologa genitourinaria (Ca. vejiga, rin,
genital femenino, endometriosis, EPI, embarazo ectpico, cistitis, prostatitis)
e) Otras causas de lumbalgia no mecnica: endocrinas y metablicas (osteoporosis con fracturas, osteomalacia, acromegalia, condrocalcinosis), hematolgicas (leucemias, hemoglobinopatas, mielofibrosis, mastocitosis), miscelnea
(Paget, artropata neuroptica, sarcoidosis).

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

B) SEGN EVOLUCIN: este parmetro ayuda a orientar y definir ms el cuadro y

es de especial inters en las lumbalgias mecnicas ya que su tratamiento cambia segn el tipo de evolucin:
L. Aguda: menos de 6 semanas.
L. Subaguda: entre 6 semanas y 3 meses.
L. Crnica: ms de 3 meses.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
ANAMNESIS
La historia clnica nos permite mediante la recogida de datos orientar el cuadro clnico con bastante precisin. Lograremos saber, en la mayora de los casos, si estamos
ante una lumbalgia mecnica o no mecnica. Para enfocar bien el diagnstico conviene responder a estas tres preguntas:
1) Existe alguna causa sistmica que justifique el dolor? 2) Existe compromiso
neurolgico que requiera evaluacin quirrgica? 3) Existen factores sociales o psicolgicos que puedan aumentar o prolongar el dolor?
Sobre el dolor
- Forma de comienzo: sbito (esguinces, fracturas, hernia discal, aneurisma disecante de aorta) o insidioso (degenerativo, infeccioso, tumoral).
- Localizacin: dentro de la regin lumbar puede ser central, unilateral o bilateral. El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los muslos es muy
frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular.
El dolor irradiado no suele acompaarse de parestesias y no suele llegar por
debajo de las rodillas a diferencia del dolor radicular. La lumbalgia bilateral ser considerada de etiologa maligna a priori.
- Tipo de dolor: mecnico (97%): contractura lumbar (70%), degeneracin discal
o articular (10%), hernia discal (4%), estenosis de canal (3%), fractura osteoportica (4%), espondilolistesis (2%), fractura traumtica (<1%) o inflamatorio
(3%): neoplasias ( 0.7%): mieloma mltiple, carcinoma metastsico, linfoma, tumores retroperitoneales, primarios vertebrales, medulares, infecciones (0,01%):
osteomielitis, discitis, absceso paraespinal, espondilitis inflamatorias (0,3%): anquilosante, psorisica, Reiter, viscerales (2%): aneurisma de aorta, pancreatitis,
colecistopatas, litiasis renal.
- Sntomas acompaantes: fiebre, hipotensin, cuadro constitucional, dficit neurolgico (si prdida del control esfinteriano, anestesia en silla de montar y debilidad en miembros inferiores pensar en el sndrome de la cola de caballo).
Sobre el paciente
- Datos demogrficos y socioculturales:
Edad:
- Nios: escoliosis, osteocondritis.
- 15-30 aos: espondiloartropatas inflamatorias, espondilolisis, espondilolistesis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales benignos.
- 30-50 aos: lumbalgia mecnica inespecfica.
- Mayor 50 aos: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas vertebrales
por osteoporosis, neoplasias, pseudoespondilolistesis.
Sexo:
- Varones: espondiloartropatas inflamatorias, osteomielitis, discitis infecciosa,
enfermedad de Paget, hiperostsis anquilosante vertebral.

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CAPTULO 114
- Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofofosfato clcico.
- Antecedentes personales: enfermedades conocidas (tuberculosis, tumores, reumatismos inflamatorios), intervenciones quirrgicas de la columna lumbar, hbitos posturales y de ejercicio fsico, alteraciones del estado de nimo y patologa psiquitrica, ingesta de lcteos no pasteurizados.
- Antecedentes familiares: en casos de enfermedades reumticas: espondilitis anquilopoytica, enfermedad de Whipple, fiebre mediterrnea familiar.
EXPLORACIN
GENERAL: estado de nutricin, signos inflamatorios articulares, tensin arterial, frecuencia cardaca, pulsos femorales, temperatura, exploracin abdominal y renal.
DE LA ESPALDA:
Inspeccin: debe realizarse siempre con el paciente de pie, de espaldas al explorador, y se empezar por valorar la esttica vertebral y despus la marcha. Buscaremos deformidades y prdida de la lordosis habitual.
Exploracin: en busca de puntos dolorosos a la palpacin tanto de las apfisis espinosas como de la musculatura paravertebral y reproduccin del dolor a la movilizacin de la columna lumbar. Deben explorarse las articulaciones sacroilacas
mediante las maniobras de Ericksen (en decbito supino se presionan las espinas
ilacas hacia dentro), contra Ericksen (en la misma posicin presionar hacia
abajo y hacia fuera) y Fabre (en la misma posicin realizar flexin, abduccin y
rotacin externa de la pierna, estabilizando la cadera con la otra mano).
NEUROLGICA:
Exploracin de fuerza, reflejos osteotendinosos, flexin y extensin de rodillas, tobillos y dedos del pie y sensibilidad incluida la perineal.
- Afectacin de L2: debilidad en flexin y adduccin de cadera.
- Afectacin de L3: debilidad en extensin de rodilla, con abolicin del reflejo rotuliano.
- Afectacin de L4: debilidad en extensin rodilla y dorsiflexin del pie con
abolicin del reflejo rotuliano.
- Afectacin de L5: debilidad en dorsiflexin del dedo gordo, flexin de la rodilla e inversin del pie.
- Afectacin de S1: debilidad a flexin plantar del pie y flexin de la rodilla
con abolicin del reflejo aquleo.
- Afectacin de S2-S4: Sndrome de la cola de caballo, con incontinencia o
retencin urinaria, disminucin del tono rectal y debilidad de la musculatura intrnseca del pie.
Maniobras radiculares: por medio de las maniobras radiculares ponemos en tensin
las races nerviosas que salen por los agujeros de conjuncin vertebrales, y posteriormente, descienden a extremidades inferiores para constituir plexos y nervios perifricos. En situaciones patolgicas la prctica de estas maniobras es dolorosa.
- Maniobra de Lassgue: con el paciente en decbito supino se eleva la extremidad
en extensin. En condiciones normales no provoca dolor hasta llegar a los 7090. Es positivo si en algn momento del trayecto, antes de los 70, el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad explorada por debajo de la rodilla.
- Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que aparece
el signo de Lassgue positivo, se retrocede unos 5 hasta que desaparece el dolor y se imprime una flexin dorsal del pie, con lo que aumentamos la tensin
de la raz nerviosa. Si hay lesin radicular el dolor reaparece.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica: generalmente no est indicado en el estudio de rutina de una lumbalgia,
salvo sospecha de enfermedad sistmica, en cuyo caso se realizar hemograma con
VSG, y bioqumica incluyendo segn la sospecha determinacin de calcio, fsforo,
fosfatasa alcalina y PSA.
Tcnicas de imagen:
Radiologa columna lumbar (PA, lateral y oblicuas): slo deben realizarse en caso de sospecha de enfermedad sistmica, si existe afectacin neurolgica o edad
superior a 50 aos.
TAC y RMN: ms sensibles en la deteccin de infecciones espinales incipientes, tumores, hernias discales y estenosis espinales. Deben reservarse para casos con
sospecha clnica alta de estos padecimientos.
Mielografa: en la actualidad no se utiliza como proceder diagnstico sino como
estudio preoperatorio.
Radiografa de sacroilacas: si procediera.
Gammagrafa sea (Ga-Tc): puede ser til en la deteccin precoz de tumores o infecciones y en casos incipientes de sacroiletis.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
Reposo en cama dura no ms de 4-5 das, con movilizacin temprana.
Disminucin de peso en caso de obesidad.
Ejercicios para desarrollar la musculatura lumbar y abdominal.
Actitudes posturales adecuadas.
TRATAMIENTO MDICO:
Dolor lumbar agudo: Antiinflamatorios: Diclofenaco: 100 mg/8 horas, Indometacina: 25 mg/8 horas. Relajantes musculares: Diacepam: 5-10 mg/8-12 horas,
Tetracepam: 50 mg/8-12 horas.
Dolor lumbar crnico: el tratamiento inicial es conservador (mdico y ortopdico)
y segn evolucin se realizar tratamiento quirrgico, se enviar a una unidad de
dolor
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
INDICACIONES: Dolor intenso, duradero o incapacitante.
Fracaso del tratamiento mdico.
Dficit neurolgico grave o progresivo.
Estenosis espinal grave.
Radiculitis adhesiva.
Sndrome de la cola de caballo (urgencia quirrgica).
BIBLIOGRAFA
Jenner JR, Barry M. Low back pain. BMJ 1995; 310: 929-932.
Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 334: 363-369.
Joven B, Garca C, Senz del Castillo JI. Dolor lumbar y cervical. En: Blanco-Echevarra A,

Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, et al, editores. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 5 ed. Madrid: MSD; 2003; p. 77-86.
Moy F. Lumbalgia. En: Alonso A, lvaro-Gracia JM, Andru JL, Blanch J, Collantes E, Cruz
Jet al, editores. Manual S.E.R. de las enfermedades reumticas. 3 ed. Madrid: Panamericana; 2000. p. 96-103.

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CAPTULO 115

Captulo 115
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

G. Prez Almenares - M. J. Herguido Bveda - A. Blanco Bravo

INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) constituyen la primera causa de muerte e incapacidad en menores de 45 aos en los pases desarrollados, afectando sobre todo
a la poblacin activa, originando terribles secuelas. La incidencia del TCE en Espaa
se estima en 200 casos por 100 000 habitantes, de los cuales el 90 % recibe atencin
mdica. La incidencia es mayor en hombres con una relacin de 3:1 y sobre todo entre los 15 y 25 aos. Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico seguido
de las cadas. En las ltimas tres dcadas se han producido grandes avances en el
diagnstico y tratamiento de esta patologa lo cual se ha traducido en una reduccin
de la morbimortalidad de estos pacientes. Estudios bien documentados de los TCE
severos han demostrado una reduccin de la mortalidad del 50 % en los aos 70 a
cerca del 36 % en la dcada de los 80 y las principales causas de esta notable mejora
en los resultados son la ms amplia disponibilidad de los servicios mdicos de emergencia y una mejor aplicacin de las metodologas de los cuidados intensivos. El principal objetivo es prevenir la aparicin de las lesiones secundarias en las neuronas, lo
cual se consigue manteniendo un nivel de oxigenacin adecuado, evitando la hiponatremia y la hiperglucemia, existen numerosos factores que conspiran en contra de sto,
entre ellos tenemos lesiones con efecto de masa que incrementan la presin intracraneal (PIC), hipotensin, hipoxia secundaria a complicaciones pulmonares. Por lo
que todas estas situaciones deben ser monitorizadas y tratadas precozmente.
De manera general podemos definir el TCE como las lesiones que se producen en los
tejidos blandos epicraneales, hueso, meninges y encfalo por la accin de un agente
vulnerante.
Concusin o conmocin cerebral: Ocurre como resultado de una lesin no penetrante
sobre el cerebro, que no produce afectacin macroscpica ni microscpica, originando
una prdida transitoria del conocimiento. No existe consenso en cuanto al tiempo de
prdida del conocimiento. Algunos autores plantean slo unos segundos y otros hasta
6 horas. Puede existir un periodo de amnesia. El TAC o RMN no muestra alteraciones.
Contusin cerebral: Contusiones Hemorrgicas. Lesin de intensidad suficiente para
producir dao del parnquima cerebral. En el TAC craneal aparecen como reas de
alta densidad con efecto de masa. Ocurren con mayor frecuencia en aquellas zonas
donde la desaceleracin brusca de la cabeza hace que el cerebro impacte sobre las
prominencias seas, como los polos frontal, temporal y occipital. Clnicamente se
puede traducir por signos neurolgicos focales irritativos o deficitarios en relacin con
la zona afectada, as como prdida del conocimiento de tiempo variable o coma. Si
bien hemos visto pacientes con contusiones cerebrales y lesiones abiertas con salida de
masa enceflica sin apenas afectacin neurolgica lo que se explica porque han sido
lesionadas zonas del parnquima cerebral con poca traduccin clnica.
Lesin por contra golpe: Sumado a la lesin que se puede producir en el encfalo en
el sitio del impacto, las fuerzas ejercidas sobre la cabeza pueden producir que el
cerebro se golpee contra el crneo en el lado opuesto al impacto.
Lesin axonal difusa: Lesin cerebral primaria producida por mecanismos de aceleracin desaceleracin rotacional. En su forma severa se producen pequeos focos he-

920

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

morrgicos en el cuerpo calloso, zona rostral y dorsolateral del tronco cerebral y sustancia blanca con evidencias microscpicas de dao axonal difuso que producirn
una degeneracin waleriana. Produce una alteracin del nivel de conciencia ms o
menos importante llegando a veces a la muerte cerebral.
CLASIFICACIN DEL TCE
Segn su severidad y segn la escala de Glasgow para el coma:
Cuadro 115.1: Escala del Coma de Glasgow
PUNTUACIN

OCULAR

VERBAL

MOTOR

Obedece rdenes

Orientado y confuso

Localiza estmulos dolorosos

Apertura
espontnea

Desorientado y confuso

Retira

Estmulos
verbales

Respuesta inapropiada

Flexin (rigidez de decorticacin)

Estmulos
dolorosos

Sonidos
incomprensibles

Extiende (rigidez)
de descerebracin

No respuesta

No respuesta

No respuesta

Grave: EGC Igual o menor de 8; Moderado: EGC entre 9 y 13; Leve: Entre 14 y 15

Segn la integridad de la duramadre:

TCE cerrado: No existe solucin de continuidad de la duramadre.
TCE abierto: Existe solucin de continuidad en la duramadre. Ejemplos son las
fracturas de la base del crneo abiertas a las cavidades areas craneales que
producen salida de lquido cefalorraqudeo al exterior ya sea por las fosas nasales o conducto auditivo externo, heridas penetrantes y fracturas abiertas de la
bveda craneal.
El dao cerebral que se produce como consecuencia de un TCE deriva de 2 causas
fundamentales:
1.- El dao por el impacto directo a lo que se le llama lesin cerebral primaria y sta incluye laceraciones corticales, contusiones cerebrales, lesin axonal difusa y contusin del tronco cerebral.
2.- Lesin cerebral secundaria, se desarrolla posteriormente e incluyen: Hematomas
intracraneales (epidurales, subdurales e intraparenquimatosos), Edema cerebral, hipoxemia, Isquemia cerebral (debido al aumento de la PIC o Shock), todas ellas aumentan el dao cerebral y empeoran el pronstico.
Como la lesin primaria no puede ser modificada por la accin del mdico que trata al paciente, el inters fundamental est dirigido a evitar la aparicin de la lesin
cerebral secundaria lo cual requiere una correcta comprensin de los factores que influyen en el control de la PIC.
Raramente se puede atribuir hipovolemia a un TCE, excepto:
En nios con prdidas intracraneales o en el espacio subgaleal
A travs de heridas epicraneales
TCE severos en fases avanzadas con disfuncin del tallo cerebral (bulbo raqudeo) con colapso cardiovascular.
Valoracin inicial
El diagnstico de las posibles lesiones intracraneales no es prioritario en un primer
momento y, sin embargo, si lo es establecer una enrgica resucitacin cardio-respi-

921

CAPTULO 115
ratoria, para evitar una isquemia cerebral asociada a una ya posible hipertensin intracraneal.
Se debe realizar una rpida valoracin primaria (ABC) comprobando la permeabilidad de la va area (con control cervical), ventilacin/ oxigenacin, descartando neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, herida torcica abierta, valorando soporte ventilatorio administrando oxgeno con el objetivo de
mantener una saturacin mayor de 90 %. Detener hemorragias externas, fluidoterapia,
descartar inestabilidad hemodinmica (Shock) y monitorizacin del paciente, casi simultneamente realizar una valoracin neurolgica que nos permita sospechar la
existencia y/o gravedad de posibles lesiones intracraneales y/o medulares.
La evaluacin neurolgica inicial se realiza valorando el nivel de conciencia mediante
la escala de Glasgow para el coma (EGC) Cuadro 115.1. As que obtendremos un
valor numrico entre 3 y 15, mientras mayor nmero mejor es el nivel de conciencia.
Esta escala permite uniformidad a la hora de evaluar el paciente inclusive entre diferentes
observadores eliminando el subjetivismo y nos permite clasificar la severidad del TCE.
Debemos observar las pupilas, tamao y reactividad, si existe anisocoria > 1 mm, reflejo fotomotor lento o ausente. La focalidad motora observando la actitud del paciente, los movimientos espontneos de las extremidades o a los estmulos dolorosos
y la respuesta plantar.
Indicaciones de intubacin:
Bajo nivel de conciencia, EGC menor o igual a 8
Necesidad de hiperventilacin PaCO2 30-35 mm de Hg, nunca menos de 25
mm de Hg.
Trauma maxilofacial severo
Necesidad de sedacin para estudios
Evitar intubacin nasotraqueal en fracturas de la base del crneo.
En la valoracin secundaria buscaremos:
Inspeccin del crneo:
A. Evidencia de fracturas de la base del crneo:
1. Ojos de mapache: Equimosis periorbitaria
2. Signo de Batle: equimosis retroauricular
3. Rinorrea u otorrea
4. Hemotmpano
B. Descartar fracturas faciales:
1. Fracturas de LeFort: palpar para descartar inestabilidad de los huesos faciales,
incluyendo el arco zigomtico
2. Fracturas del reborde orbitario: palpando todo el reborde buscando escalones
C. Proptosis. Edema periorbitario
Auscultacin Crneo cervical
Auscultar sobre las arterias cartidas: Los soplos pueden estar asociados a diseccin
carotdea.
Auscultacin sobre los globos oculares: Soplos pueden indicar una fstula cartidocavernosa traumtica
Descartar signos de lesin de la columna
Examen neurolgico
1. Examen de los nervios craneales:
A. Funcin de los nervios pticos
Agudeza visual (en el paciente consciente)
Descartar defecto pupilar aferente

922

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

B. Pupila: reflejos fotomor directo e indirecto (consensual)

C. Examen del nervio facial (VII), parlisis central o perifrica
D. Examen del fondo de ojo: descartar papiledema, hemorragia pre-retinal,
desprendimientos de retina, anormalidades de la retina sugestivas de lesin de la
parte anterior del nervio ptico, si es necesario se pueden emplear agentes midriticos, teniendo en cuenta que esto producir una parlisis pupilar por un tiempo variable que deber ser tenido en cuenta para futuros exmenes
2. Nivel de conciencia y estado mental: EGC
3. Examen de la fuerza muscular
Si coopera examinar la fuerza muscular de las 4 extremidades
Respuesta a estmulos dolorosos
Si existen dudas de la integridad de la mdula espinal explorar la regin anal,
el tono muscular del esfnter y su reflejo, contraccin voluntaria del mismo, si el
paciente coopera, y el reflejo bulbo cavernoso
4. Examen sensitivo:
Si coopera: Explorar la sensibilidad en el tronco y las 4 extremidades, tacto y
dolor.
No coopera: ver la respuesta a los estmulos dolorosos
5. Reflejos
Osteotendinosos: un reflejo conservado en una extremidad flcida indica que la
lesin es en el SNC y no debido a un dao de la raz nerviosa y viceversa
Reflejo plantar
Reflejos bulbo cavernosos y anal
CRITERIOS DE GRAVEDAD Y RECOMENDACIONES
Riesgo bajo de lesin intracraneal:

Asintomtico
EGC > 14
Cefalea local poco intensa
Mareos
Hematoma, laceraciones o abrasiones del cuero cabelludo
Exploracin neurolgica normal
Ausencia de factores de riesgo:
Trastornos de la coagulacin
Alteraciones metablicas
Intoxicacin etlica
Consumo de drogas
Edad avanzada
Epilepsia
Enfermedad neurolgica previa
Nios con cefalea persistente, vmitos, confusin o alteraciones de la conciencia
Prdida de la conciencia > 10 minutos o duracin desconocida
Recomendaciones
Observacin domiciliaria por un periodo de 24 a 48 horas, bajo supervisin de un adulto
responsable e instruirlo y darlo por escrito, para que lo lleve a Urgencias en caso de:
Signos de alarma ante los cuales debe regresar a Urgencias
Disminucin del nivel de conciencia, incluyendo dificultad para despertarlo
Comportamiento inadecuado o trastornos de conducta
Cefalea progresiva
Dificultades para el lenguaje
Dificultad para usar las extremidades
Vmitos persistentes
Agrandamiento de alguna pupila (anisocoria)

923

CAPTULO 115
Si sospechamos traumatismo de gran intensidad aunque cumpla estos criterios de bajo riesgo
pediremos una radiografa AP y lateral de crneo para descartar fracturas o si ha presentado
un traumatismo frontal u occipital, refiera dolor cervical o sospechemos traumatismo cervical
pediremos radiografa de columna cervical. En caso de fractura lineal de la bveda craneal se
recomienda un periodo de observacin de 24 horas, especial vigilancia si la lnea de fractura
cruza un surco vascular correspondiente a la arteria menngea media, por el riesgo de
hematoma epidural. Fracturas con hundimiento mayor de un cm o con una depresin que supere
el grosor del diploe debern ser valoradas por el neurocirujano.
Si presentara una EGC inicial de 14 deben ser vigilados en el Servicio de Urgencias por un periodo de 6 horas, si pasa a tener una EGC de 15 se seguirn las recomendaciones aqu expuestas. Si por el contrario su puntuacin se mantiene o disminuye pasar a formar parte del
grupo de riesgo moderado.
Indicaciones mdicas
Reposo en cama con elevacin de la cabeza de 30 a 45 grados
Exploracin neurolgica cada 2 horas
Dieta absoluta hasta que est bien alerta que comenzaremos con lquidos
Fluidoterapia con soluciones isotnicas a razn de 100 ml/hora en adultos y en nios 2.000
ml/m2/da
Analgesia si precisa, Ej.: Acetaminofen, Codena si es necesario
Antiemticos si precisara, evitar su uso para no producir sedacin, evitar uso de Fenotiacidas porque reducen el umbral convulsivo
Riesgo moderado de lesin intracraneal
Prdida o disminucin del nivel conciencia durante o despus del traumatismo
EGC de 13 y EGC de 14 que no mejoraron despus de un periodo de observacin de 6 horas
Cefalea intensa o progresiva
Intoxicacin etlica o por drogas
Crisis comiciales post-traumticas
Menores de 2 aos de edad, excepto un traumatismo trivial
Sospecha de maltrato domstico
Vmitos persistentes
Amnesia post-traumtica
Signos de fractura de base
Traumas mltiples
Traumatismo facial importante
Fractura deprimida o lesin penetrante
Recomendaciones
1. TAC de crneo con ventana sea para descartar fracturas, radiografa de columna cervical si se
sospecha lesin a dicho nivel
2. Observacin domiciliaria durante 24 o 48 horas si cumple los siguientes criterios:
TAC craneal normal
EGC inicial de 14 puntos
Ausencia de criterios de riesgo alto o moderado
Asintomtico con exploracin neurolgica normal, se acepta la amnesia del episodio
Adulto responsable que vigile al paciente y lo lleve a Urgencias si apareciera algn signo de
alarma descrito arriba
Fcil acceso al hospital si lo necesitara
Ausencia de otras circunstancias que compliquen la situacin como, sospecha de maltrato domstico incluyendo abuso de menores.
3. Ingreso hospitalario a cargo de neurociruga ms la consulta al neurocirujano si el paciente no
cumple los criterios arriba mencionados. Incluiremos tambin aquellos en los que no se ha podido
realizar el TAC craneal y la presencia de criterios de riesgo alto de lesin intracraneal

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Hallazgos con alto riesgo de lesin intracraneal

Depresin del nivel de conciencia que no sea debido a intoxicacin etlica, por drogas, trastornos metablicos, estado post-crtico
EGC < 13
Signos de focalizacin neurolgica
Fractura deprimida y/o lesin penetrante
Recomendaciones
1. TAC de crneo con ventana sea para descartar fracturas, si existe una lesin focal avisar al
neurocirujano
2. Consultar al neurocirujano o intensivista, si presentara lesin intracraneal o EGC < 10
3.Ingreso hospitalario que deber ser en UCI si EGC < 10 o segn los hallazgos del TAC
Indicaciones para el uso de Manitol en Urgencias:
Evidencia de signos de hipertensin intracraneal
Evidencia de signos de efecto de masa ( defecto neurolgico focal)
Rpido deterioro neurolgico previo a la realizacin del TAC craneal
Despus del TAC si se aprecia una lesin con incremento de la PIC
Despus del TAC, si el paciente va a quirfano
Prueba de viabilidad de un paciente, Ej. En paciente con ausencia de reflejos del tronco cerebral de poco tiempo de evolucin para ver si estos reaparecen
Contraindicaciones del uso de Manitol
Hipotensin
Trastornos de la coagulacin (relativa)
Dosis: bolo de 1 gramo / Kg en menos de 20 minutos
Indicaciones para la realizacin del TAC craneal inicial
Presencia de algunos de los criterios de riesgo de lesin intracraneal moderados o altos
Previo a una anestesia general para otros procedimientos, debido a la imposibilidad de la
exploracin neurolgica pera detectar un posible empeoramiento.
Hallazgos ante los cuales se debe avisar al neurocirujano. Indicaciones de tratamiento quirrgico
Fracturas deprimidas con hundimiento que supera el grosor de la calota craneal
Lesiones penetrantes con exposicin de masa enceflica
Signos de herniacin cerebral
Heridas por arma de fuego
Lesiones focales con desplazamiento de la lnea media mayor de 5 mm
Hematomas de la fosa posterior

BIBLIOGRAFA
Greenberg M S, Handbook of Neurosurgery, 4th Ed, Vol 2: 690-99.
Blanco Bravo, M.J. Herguido Bveda. Cap. 52 pag 357-62 . Manual de Protocolos y Ac-

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Ingebrigtsen R, Romer B: Routine Early Ct-Scan is Cost Saving After Minor Head Injury. Ac-

ta Neurol Scand 93: 207-10,1996.

Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al,: Skull X-Ray Examination after Head Trauma. N

Engl J Med 316: 84-91, 1987.

Protocolo del American College of surgeons. Comit de trauma. Rev. Argentina de medicina

y ciruga del trauma, Nro 1, Vol. 1, octubre 1999

925

CAPTULO 116

Captulo 116
TRAUMATISMO TORCICO
P. Toral Guinea - M.J Estebarn Martn

INTRODUCCIN
El traumatismo torcico incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torcica (costillas, esternn), mediastino, grandes vasos intratorcicos y corazn.
Puede comprometer de forma directa la vida del paciente por afectar la va area, as
como las funciones respiratoria y hemodinmica. La mortalidad del traumatismo torcico aislado es baja, pero en 2/3 de las ocasiones se asocia a lesiones craneoenceflicas, abdominales y/o ortopdicas, lo que aumenta explonencialmente su mortalidad (el trauma torcico es la causa directa de la muerte en el 25% de los
traumatizados graves).
Hay que tener en cuenta que el hecho de que no haya lesin externa y/o fractura costal, no excluye la existencia de lesin intratorcica grave.
VALORACIN INICIAL
Ante un paciente con traumatismo torcico grave, que ponga en peligro su vida, hay
que llevar a cabo rpidamente una serie de actuaciones:
1- Asegurar la permeabilidad de la va area y mantener adecuada ventilacin. La
obstruccin de la va area y el fallo respiratorio se tratan extrayendo posibles
cuerpos extraos, con intubacin endotraqueal, aspiracin traqueobronquial y
ventilacin mecnica.
Criterios para intubacin endotraqueal:
PaO2 < 50 mmHg o FIO2 > 05 (50%), PaCO2 > 55 mmHg.
pH < 725
Coma.
Hemorragia no controlada en la va area.
Apnea.
Estridor progresivo.
2- Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresin.
3- Mantener hemodinmica estable.
Si es necesario, hay que canalizar una va venosa central para asegurar
una volemia adecuada.
La funcin ventricular debe ser mantenida.
4- Evaluacin clnica:
Presin arterial, frecuencia y ritmo cardacos.
Evidencia de dificultad respiratoria.
Ruidos pulmonares asimtricos.
Venas cervicales distendidas o colapsadas.
Heridas en la pared torcica o en el cuello.
Dolor a la palpacin en la pared torcica.
Movimiento paradjico de la pared torcica.
Enfisema subcutneo.
Hematoma cervical.

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Pulsos carotdeos y braquiales disminuidos.

Establecer desde el principio si hay fractura cervical (si se sospecha, manejar como si la tuviera).
5- Pruebas complementarias en el momento del ingreso:
Hematocrito/Hemoglobina.
Rx trax, ECG.
Gasometra de sangre arterial.
Pruebas cruzadas.
6- Valorar lesiones con compromiso vital agudo:
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Taponamiento cardiaco / Rotura cardiaca.
7- Valorar lesiones con compromiso vital potencial:
Volet costal.
Rotura de va area.
Traumatismo / rotura esofgica.
Hemotrax.
Contusin cardaca.
Traumatismo de grandes vasos.
Lesin diafragmtica.
Neumotrax simple.
Contusin pulmonar.
Fracturas costales.
Fractura esternal.
LESIONES CON COMPROMISO VITAL AGUDO
1- NEUMOTRAX A TENSIN
La causa ms frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla fracturada
lacerando la pleura visceral y dejando pasar el aire al espacio pleural. Otras causas
pueden ser la yatrogenia (ventilacin mecnica, va central) o una herida penetrante.
Sea cual sea el desencadenante, se instaura un mecanismo valvular por el que el aire
puede pasar al espacio pleural pero no salir, con la consiguiente inestabilidad hemodinmica. Se llega a colapsar totalmente el pulmn afecto. La tensin que produce el
aire en el trax provoca tambin la desviacin del mediastino al lado contralateral, aumentando la insuficiencia respiratoria. Adems, la compresin mediastnica produce
una disminucin del retorno venoso, con un bajo gasto cardaco como consecuencia
final.
Clnicamente observamos una insuficiencia respiratoria severa y situacin de shock,
con riesgo vital inmediato. En la exploracin puede aparecer enfisema subcutneo,
abolicin del murmullo vesicular del lado afectado y aumento del timpanismo del mismo lado. En el cuello puede verse una desviacin traqueal al lado contrario de la lesin y una ingurgitacin yugular. Tambin puede aparecer taquicardia, hipotensin y
cianosis tarda.
El tratamiento debe ser inmediato descomprimiendo el neumotrax mediante la insercin de un catter intravenoso grueso o de un catter de drenaje pleural en el 2 espacio intercostal, plano anterior y lnea medioclavicular siempre por encima del borde
superior de la 3 costilla del hemitrax afecto. El tratamiento definitivo es la insercin
de un tubo de trax (en el 5 espacio intercostal, anterior a la lnea axilar media).

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CAPTULO 116
2- NEUMOTRAX ABIERTO
Consecuencia de una herida penetrante en trax de un dimetro superior a 2/3 del
dimetro de la trquea (comunicacin del espacio pleural con el exterior). El aire entra en el trax con ms facilidad en la inspiracin que cuando sale en la espiracin,
lo que provoca colapso pulmonar progresivo, desviacin mediastnica (incluso bamboleo mediastnico) y compresin del pulmn contralateral.
La clnica y la exploracin son similares al del neumotrax a tensin, aunque el paciente est menos grave.
El tratamiento inicial es similar al del neumotrax simple, con la salvedad de que aqu
se debe colocar un mecanismo valvular para evitar la entrada de aire con la inspiracin mediante la aplicacin de un apsito estril sobre la herida, sellado con esparadrapo por tres lados, dejando el otro lado libre.
El tratamiento definitivo consiste en la colocacin de un tubo de trax, distante de la
lesin y en el cierre quirrgico de la herida.
3- HEMOTRAX MASIVO
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a
1.500 mI. Se suele producir por la rotura de un gran vaso (aorta, mamaria interna,
subclavia, etc) rotura cardaca o estallido pulmonar.
Clnicamente el paciente estar en shock (sobre todo, hipovolmico) y con insuficiencia respiratoria. A parece disminucin o ausencia del murmullo vesicular en la zona
afectada, con matidez a la percusin (a diferencia del neumotrax a tensin).
El tratamiento ser la reposicin de volumen de forma agresiva y la descompresin
del hemitrax en el 5 espacio intercostal (lnea media axilar), del lado afecto. Ser
necesaria la toracotoma si:
Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
Persiste un drenaje superior a 1.500 ml en las primeras 12-24 h.
Drenaje superior a 200ml/hora en 4 horas.
Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).
4-TAPONAMIENTO CARDACO Y ROTURA CARDACA.
Son lesiones de gran riesgo vital inmediato, dado el compromiso hemodinmico que
producen. Se dan en grandes traumatismos torcicos (traumatismos torcicos abiertos y heridas por arma de fuego o arma blanca).
Rotura cardaca: produce un taponamiento cardaco masivo al llenarse el saco pericrdico con la sangre procedente de las cavidades cardacas. Si es una rotura abierta, origina un shock hipovolmico con hemotrax masivo, sin taponamiento cardaco. Pronstico fatal.
Taponamiento cardaco: el pericardio tiene poca elasticidad, por lo que pequeas
cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Clnicamente se manifiesta
por la triada de Beck: aumento de presin venosa central (puede no manifestarse
por la hipovolemia), disminucin de la presin arterial y apagamiento de los ruidos
cardacos. La aparicin de ingurgitacin yugular en la inspiracin (si el paciente ventila espontneamente) es el llamado signo de Kussmaul (tpico de taponamiento).
Adems, hay disminucin de los complejos en el ECG.
Tratamiento: aportar volumen mientras se prepara la pericardiocentesis. En casos me-

928

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

nos urgentes y si hay dudas, se realiza ecocardiografa urgente. Si la pericardiocentesis es positiva se practica toracotoma abierta.
LESIONES CON COMPROMISO VITAL POTENCIAL
1- VOLET COSTAL.
Se produce por la fractura en doble foco de varias costillas consecutivas en el mismo
hemitrax, lo que origina una porcin en la pared torcica flotante, que oscila con
la respiracin de un modo inverso (se deprime en inspiracin y protuye en espiracin).
Es lo que se llama movimiento paradjico.
Clnicamente aparece inestabilidad de una zona del trax y una insuficiencia respiratoria de grado variable (depende del dolor producido por las fracturas costales, de la
probable contusin pulmonar subyacente y del grado de desestructuracin del trax).
El tratamiento se basa en una buena ventilacin, eventualmente mecnica con presin
positiva, y analgesia agresiva. Si el paciente no est en shock hay que tener cuidado
con la administracin de fluidos, para evitar la sobrehidratacin y el consiguiente edema pulmonar.
2- ROTURA DE VA AREA.
Laringe.- triada: ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin local.
Traqueobronquial.- clnicamente es muy variable (enfisema subcutneo, neumotrax
cerrado o a tensin y grados variables de insuficiencia respiratoria). El neumotrax es
unilateral en las roturas bronquiales y bilateral en las traqueales tpicamente.
El diagnstico se confirma con Rx y fibroscopia. Pueden requerir intubacin orotraqueal o traqueostoma. Hay que tener cuidado con la intubacin de estos pacientes, ya
que si la lesin est en la porcin distal de la trquea, carina o grandes bronquios, la
intubacin va a agravar el escape de aire hacia el mediastino.
La reparacin suele ser quirrgica.
3- TRAUMATISMO I ROTURA ESOFGICA.
Se sospecha por: neumo o hemotrax a la izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternn o epigastrio con dolor y/o shock no explicado, salida de contenido
digestivo por tubo de trax y enfisema mediastnico. Clnicamente produce dolor torcico, disfagia y fiebre.
El tratamiento es quirrgico.
4- HEMOTRAX.
Es el acmulo de sangre en el espacio pleural < 1.500 cc. Con mucha menos repercusin y riesgo vital que el hemotrax masivo. El tratamiento consiste en la colocacin
de un tubo de trax en el 4-5 espacio intercostal (lnea media axilar).
5- CONTUSIN CARDIACA.
Es una lesin bastante frecuente en los traumatismos torcicos, y bastante difcil de
diagnosticar clnicamente. En muchas ocasiones pasa desapercibida. Casi siempre se
asocia a fracturas de esternn y a traumatismos importantes en la cara anterior de trax (impacto del automvil contra el pecho).
Pericarditis traumtica.- El diagnstico se basa en el antecedente traumtico y en la existencia de voltajes bajos en el ECG, alternancia elctrica del eje y alteraciones del segmento ST. Suele generar derrame pericrdico (100-150 ml) que no produce alteraciones
hemodinmicas. Suele evolucionar de forma favorable con tratamiento conservador.

929

CAPTULO 116
Contusin miocrdica.- Puede cursar asintomtica o con dolor tipo anginoso y cuadro
de bajo gasto cardaco (que en principio se achaca en el politraumatizado a hipovolemia). Aparecen alteraciones en el electrocardiograma (pueden ser similares a las del
infarto, con trastornos del ritmo y de la conduccin aadidos). Tambin produce elevacin de CPK-Mb.
6- TRAUMATISMO DE GRANDES VASOS.
Tienen alta mortalidad, aunque en algunas ocasiones las vainas periarteriales contienen la hemorragia y se origina un pseudoaneurisma. Deben sospecharse ante una Rx
de trax que evidencie ensanchamiento mediastnico, desviacin traqueal y esofgica
hacia la derecha, fractura de 1 y 2 costillas, borramiento del botn artico. Ninguno de estos hallazgos es definitivo, por lo que la angiografa en todo paciente con antecedente de trauma torcico y mediastino ensanchado en la Rx de trax debera ser
la regla.
El tratamiento es quirrgico.
7 - LESIN DIAFRAGMTICA.
La localizacin ms frecuente es el hemidiafragma izquierdo (en el lado derecho est
el hgado que oblitera el defecto). Hay que sospecharla ante heridas penetrantes bajo
el 6 espacio intercostal. Si la lesin diafragmtica es pequea puede pasar desapercibida. Si es un desgarro importante, el gradiente de presin que existe a travs del
diafragma origina una herniacin de las vsceras abdominales al interior de la cavidad torcica, presentando el enfermo disnea y cianosis.
Diagnstico: suele existir elevacin diafragmtica. Tambin puede aparecer nivel hidroareo en relacin con la vscera herniada, derrame pleural, atelectasia del lbulo
inferior o desviacin mediastnica contralateral en la Rx.
El tratamiento es la reparacin quirrgica.
8- NEUMOTRAX SIMPLE O CERRADO.
Es el ms frecuente. El espacio pleural no es ocupado totalmente por aire, por lo que
el colapso pulmonar es parcial. La causa suele ser una lesin pleural provocada por
una fractura costal. La clnica vara desde ser asintomtico hasta grados variables de
insuficiencia respiratoria. La auscultacin puede ser normal o presentar disminucin
variable del murmullo vesicular, coexistiendo con un aumento del timpanismo torcico
en el lado afecto. Puede haber enfisema subcutneo.
El tratamiento depende de la clnica del paciente. Vara desde actitud conservadora en
neumotrax pequeos hasta drenar con tubo de trax en el 4-5 espacio intercostal
(en lnea axilar media) si nos enfrentamos a un neumotrax > 20%
9- CONTUSIN PULMONAR.
Lesin muy frecuente en traumatismos torcicos de mediana y gran intensidad, generalmente en relacin con fracturas costales o trax inestables (aunque en pacientes jvenes puede existir contusin pulmonar sin lesiones esquelticas, dada su elasticidad
sea).
Su gravedad es muy variable y puede no ser evidente en la Rx de trax inicial. Produce una desestructuracin de la arquitectura alveolar con extravasacin de sangre lo
que genera una alteracin del intercambio gaseoso.
La clnica es la de una insuficiencia respiratoria de grado variable, hemoptisis, disnea,
taquipnea, febrcula y en la exploracin disminucin del murmullo vesicular y matidez
a la percusin.

930

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

El tratamiento es, de inicio, conservador. Si existe insuficiencia respiratoria importante, se intubar y se realizar ventilacin mecnica. La complicacin ms frecuente es
la sobreinfeccin con el desarrollo de neumona.
10-FRACTURAS COSTALES.
Son las lesiones ms frecuentes en el traumatismo torcico. En general, el diagnstico suele ser clnico, pero la radiografa de trax es una ayuda (hay que tener en cuenta que el 50% de las fracturas no se visualizan en la Rx de trax inicial, aprecindose la fractura tardamente). El estudio radiogrfico inicial es ms importante para
descartar lesiones internas asociadas (neumotrax, hemotrax) que por la fractura
costal en s.
Fractura costal simple: existe dolor torcico espontneo o provocado por los movimientos respiratorios y por la palpacin externa, lo que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torcica.
El objetivo fundamental del tratamiento de una fractura costal, una vez descartada la
existencia de lesiones asociadas, es la analgesia (que facilita una adecuada ventilacin pulmonar evitando complicaciones futuras). Evitar los vendajes.
Fractura costal complicada: aparecen lesiones asociadas:
Precoces: desgarro pulmonar que origine neumotrax o hemotrax, o contusin pulmonar.
Tardas: atelectasia, neumona por mala sedacin del dolor (fundamentalmente en grupos de riesgo).
Fracturas de la 1, 2 y/o 3 costilla: son infrecuentes. Indican traumatismo intenso,
ya que estas costillas estn protegidas por el hombro y la clavcula. Se asocian frecuentemente a fractura de clavcula o del omplato. En este tipo de fracturas, hay que
estar alerta por la posibilidad de la existencia de una ruptura traqueal o bronquial,
una seccin transversal de la aorta torcica o una contusin miocrdica. Tambin se
pueden lesionar vasos prximos como los subclavios o la yugular interna.
El callo de fractura puede dar como resultado en el futuro una interferencia del flujo
de sangre a travs de los vasos subclavios.
Fracturas de 4 - 7 costilla: se pueden asociar a neumo/hemotrax pequeos con
posible enfisema subcutneo a nivel del foco de fractura. Si el traumatismo es muy
violento, pueden originar hemo/neumotrax masivo.
Fracturas de 8 - 10costilla: pueden originar lesiones de vsceras abdominales.
En general, la decisin sobre el tratamiento y el ingreso hospitalario en las fracturas
costales depende de la clnica del paciente y de su situacin basal.
11-FRACTURA DE ESTERNN
Precisa de gran energa para producirse, por lo que se puede asociar a otras lesiones (contusin miocrdica, lesiones traqueobronquiales y/o de aorta). Se sospecha
por dolor esternal a la palpacin. Tambin puede existir deformidad palpable. El
diagnstico se confirma con Rx lateral del trax. Si no hay desplazamiento se trata
slo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reduccin y fijacin quirrgica. Solicitar CPK (Mb) y Troponina I con ECG para descartar contusin miocrdica.
BIBLIOGRAFA
Thoracic Surgery: surgical management of chest injures. Webb WR, Besson A. International
trends in General Thoracic Surgery. Editorial Mosbi Year Book, 1991.
McNevin M, Buchman T, Lippincot W. Washington (Departament of Surgery Washington
University. School of Medicine St. Louis, Missouri). 2001.

931

CAPTULO 117

Captulo 117
TRAUMATISMO ABDOMINAL
D. Cuevas del Pino - M. J. Estebaran Martn

INTRODUCCIN
Se debe enmarcar el trauma abdominal dentro del contexto general del POLITRAUMATIZADO.
Frecuentemente se trata de pacientes que presentan lesiones en otras reas del organismo y en los que existen dificultades importantes para el diagnstico clnico de
las mismas.
VALORACIN INICIAL:
1- Reconocimiento primario: valoracin y tratamiento de la Urgencia vital
Asegurar va area permeable y control columna cervical.
Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin.
Control hemodinmico: tratamiento del shock y control de hemorragia externa.
2- Reconocimiento secundario:
Inspeccin del resto de las lesiones.
Accesos venosos para reposicin volemia. Analtica completa incluyendo pruebas cruzadas.
Mediciones seriadas del hematocrito.
SNG: extraccin y valoracin del contenido gstrico, reduciendo el volumen y la
presin y por tanto el riesgo de aspiracin. La presencia de sangre en el aspirado puede debe hacer sospechar lesin gastrointestinal.
No introducir la sonda por la nariz en caso de traumatismo del macizo facial ya
que existe el riesgo de crear una falsa va e introducir la sonda en el crneo al
haber lesin de la lamina cribiforme.
Sonda vesical: Descompresin vesical y permite medir la diuresis como ndice de
perfusin. La hematuria es un signo de posible lesin genitourinaria.
Debe realizarse tacto rectal:
La existencia de desplazamiento de la prstata, sangre en el meato uretral o hematoma en el escroto es una contraindicacin para la colocacin de la sonda
vesical; en estos casos debe realizarse una puncin suprapbica.
Estudio radiolgico.
Rx simple: trax y pelvis siempre. El resto segn lesiones del traumatizado.
Eco abdominal: Detecta la existencia, localizacin y volumen de lquido libre intraperitoneal y pone de manifiesto hematomas en rganos slidos.
TAC traco-abdominal: pacientes que estn hemodinmicamente estables y no tienen signos evidentes de peritonitis. Pacientes en los que el lavado peritoneal no es
concluyente y la exploracin fsica no es fiable o impracticable (alteracin del nivel
de conciencia, trauma raquimedular etc), pacientes con alto riesgo de lesiones retroperitoneales.
INCIDENCIA:
Los accidentes de trfico son responsables del 60% de los traumatismos abdominales.
El estudio de las lesiones torcicas debe realizarse en conjunto con las lesiones abdominales, al menos desde el punto de la evaluacin del paciente politraumatizado.

932

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tener en cuenta que los signos peritoneales pueden estar enmascarados por el
dolor de causa extraabdominal, la existencia de un traumatismo craneal asociado o la ingesta etlica.
CLASIFICACIN
A. TRAUMA CERRADO
Fundamentalmente los traumas cerrados en los accidentes de trfico son debidos a la
deceleracin que produce disrupcin visceral por estallido o desgarros, impacto directo o aumento brusco de presin con estallido de rganos huecos.
Los rganos que con mayor facilidad se lesionan en los traumatismos cerrados, son
el hgado, el bazo y los riones, aunque cada vez se detectan mayor nmero de perforaciones de vscera hueca por el uso incorrecto de los cinturones de seguridad.
B. TRAUMA PENETRANTE
Puede ser debido a efectos directos como perforaciones o lesiones en el trayecto que
ha recorrido el proyectil u objeto productor de la lesin y a efectos indirectos por estallido.
El tipo de lesin est determinado por el tamao de la vscera y la distancia que se
encuentra la puerta de entrada del traumatismo.
Las heridas por arma de fuego pueden afectar a mltiples rganos en la trayectoria
del proyectil; las heridas por arma blanca afectan en general a las estructuras adyacentes.
Un tipo especial los constituyen las heridas por asta de toro, ya que adems de la
puerta de entrada, es previsible la existencia de varios trayectos de diversa intensidad con avulsin y desgarro de los tejidos adyacentes.
En heridas penetrantes con shock, evisceracin de asas, irritacin peritoneal, hemorragia
digestiva o heridas por arma de fuego, est indicada la laparotoma urgente.
En lesiones por arma blanca, slo en el 30% se comprueba la existencia de lesiones
de rganos intraperitoneales. Si el paciente est estable, puede realizarse TAC o puncin lavado peritoneal y exploraciones fsicas seriadas durante un periodo de exploracin.
C. REGIONES DEL ABDOMEN
PERITONEO: La cavidad peritoneal puede dividirse en una parte intratorcica y
otra intraabdominal. La porcin intratorcica es la que est cubierta por la parrilla costal e incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso.
El diafragma puede llegar hasta el cuarto espacio intercostal en una espiracin
profunda, teniendo las vsceras abdominales riesgo de ser lesionadas en un traumatismo torcico bajo, sobre todo en las heridas penetrantes.
As mismo, las fracturas de costillas inferiores pueden afectar fcilmente al hgado,
bazo y rin.
RETROPERITONEO: Contiene los grandes vasos (aorta, cava), pncreas, riones y
urteres, as como porciones del colon y duodeno.
Son lesiones difciles de reconocer por no tener gran expresin clnica y no ser
accesibles al diagnstico con la puncin lavado peritoneal (PLP).
PELVIS: aloja al recto, vejiga, vasos iliacos y en la mujer tero, trompas y ovarios.
Las fracturas de pelvis pueden producir shock, en ocasiones, muy severo. Hematoma perineal y genital pasadas 24-48 horas del trauma. Hematoma retroperitoneal en ausencia de hemoperitoneo.

933

CAPTULO 117
EXPLORACIN FSICA
-INSPECCIN:
Identificar heridas, contusiones, laceraciones o heridas penetrantes. Realizar examen
completo de la cara anterior y posterior de trax (las fracturas costales bajas se relacionan con laceraciones hepticas y esplnicas) y abdomen as como del perin.
-AUSCULTACIN:
Determinar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.
Tanto la sangre como el contenido intestinal, producen diversos grados de leo, resultando como consecuencia la disminucin o prdida de los ruidos abdominales. Tambin puede producirse leo en heridas extraabdominales como fracturas costales, lesiones de la columna vertebral o fracturas de la pelvis.
-PERCUSIN:
Matidez o timpanismo.
-PALPACIN:
Valoracin de la intensidad y localizacin del dolor si el paciente est consciente.
Contractura involuntaria como signo de irritacin peritoneal.
-EXPLORACIN RECTAL.
La existencia de sangre en el tacto rectal puede ser expresin de heridas penetrantes
o perforacin intestinal.
Tambin nos orienta sobre el estado de la medula espinal.
-EXPLORACIN GENITAL.
Cuadro 117.1: Indicaciones de laparotoma Urgente
Herida abdominal por arma de fuego.
Herida abdominal penetrante por arma blanca con inestabilidad del paciente o ante la
sospecha de lesin de vscera hueca o diafragma.
Evisceracin traumtica.
Paciente con traumatismo abdominal, hipotensin y distensin abdominal.
Signos evidentes de peritonitis.
Evidencia de lesin de rganos abdominales (rectorragia tras fractura plvica, etc)
Evidencia radiolgica de gas libre intraperitoneal.
Evidencia radiolgica de rotura diafragmtica.
La evidencia de trauma abdominal en un paciente con inestabilidad hemodinmica es
indicacin de laparotoma urgente.

El 40% de los pacientes con hemoperitoneo significativo no tienen signos clnicos.

Entre el 10-20% de las lesiones esplnicas presentan una ruptura en dos tiempos y por lo
tanto, una ausencia de sospecha clnica en el momento del traumatismo.
Puncin lavado peritoneal:
Se introduce un catter en la cavidad peritoneal y se aspira el contenido para detectar la
existencia de sangre o contenido intestinal como signos de lesin de rganos intraabdominales.
En enfermos con inestabilidad hemodinmica se indicar PLP en caso de sospechar la
existencia de hemoperitoneo traumtico, hipovolemia no filiada. Si es positiva, precisar
laparotoma exploradora urgente.
Los criterios para indicar una laparotoma exploradora segn los hallazgos de la PLP son:
->10ml sangre no coagulada.
-contenido intestinal.
-bilis

934

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Anlisis de laboratorio del lquido de puncin:

->100.000 hemates/mm3
->500 leucos/mm3
-Hematocrito >2%
-Amilasa >175 UI.
Existe un 2% de falsos negativos (lesiones de estructuras retroperitoneales).
En pacientes hemodinmicamente estables se debe valorar la utilidad de la ECO y
TAC abdominal como tcnicas electivas en el diagnstico del hemoperitoneo traumtico.
Contraindicaciones absolutas: indicacin de laparotoma urgente, masa pulstil.
Contraindicaciones relativas: obesidad mrbida, ciruga abdominal previa, embarazo.
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
-TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA:
La lesin ms tpica es en hemidiafragma izdo, en su cara posterior. En ocasiones los
hallazgos Rx son inespecficos, en otros la existencia en la cavidad torcica de estructuras intraabdominales indica la rotura diafragmtica, la SNG puede identificarse
a veces encima del diafragma.
-TRAUMATISMO GASTROINTESTINAL:
La existencia de neumoperitoneo es indicador de laparotoma urgente.
La lesin duodenal se puede encontrar en un impacto frontal sin el uso de cinturn de
seguridad. Es de diagnstico difcil por ser un rgano parcialmente retroperitoneal.
El diagnstico tardo produce un aumento importante de la mortalidad por sepsis.
El intestino delgado y el mesenterio se afectan con facilidad tanto en el trauma
cerrado como en el penetrante y tiene una incidencia frecuente con el uso del cinturn
de seguridad.
El colon se rompe en relacin con aumento de presin o en traumatismos penetrantes.
Sus lesiones oscilan desde la contusin parietal hasta la rotura de la pared.
-TRAUMATISMO HEPTICO:
Tipo I: laceracin capsular o hematoma subcapsular no expansivo.
Tipo II: Hematoma subcapsular sin hemorragia que afecta a la superficie en un 1050%; hematoma intraparenquimatoso no expansivo <2cm. o laceracin de menos de
3 cm profundidad.
Tipo III: Laceracin > 3 cm o hematoma subcapsular > 50% de la superficie o expansivo o hematoma intraparenquimatoso > 2cm.
Tipo IV: Destruccin parenquimatosa que afecta al 25-75% de un lbulo heptico o
ruptura de un hematoma central.
Tipo V: Destruccin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico o traumatismo vascular (vena cava retroheptica, venas suprahepticas, vena porta).
Tipo VI: Avulsin heptica.
El tratamiento conservador puede realizarse en un paciente estable y que en el TAC
podamos objetivar:
-Laceracin simple parenquimatosa
-Hematoma intraheptico simple
-No evidencia de hemorragia activa
-Prdida de sangre intraperitoneal < 250cc;.
-Ausencia de otras lesiones intraabdominales

935

CAPTULO 117
-TRAUMATISMO ESPLNICO
Es el rgano intraabdominal que con mayor frecuencia se lesiona en los traumatismos
abdominales cerrados.
Tiene importancia descubrir si existen roturas de costillas en el lado izdo.
Las lesiones oscilan desde contusiones a desgarros, estallido, o rotura de los vasos del
hilio.
Existen tres formas de ruptura: ruptura traumtica aguda, diferida y espontnea.
Dependiendo del tipo de lesin se puede realizar un tratamiento conservador con
control peridico (clnico, analtico y ecogrfico).
Si el paciente no est hemodinmicamente estable, requiere una laparotoma exploradora inmediatamente.
-TRAUMA PANCRETICO:
Impactos y compresin del epigastrio sobre la columna vertebral.
La existencia de valores normales de amilasa no excluye un trauma pancretico
severo
Figura 117.1: TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
PACIENTE INESTABLE

PACIENTE ESTABLE
VALORACIN INICIAL

VALORACIN INICIAL

REANIMACIN

REANIMACIN

VALORACIN SECUNDARIA

VALORACIN SECUNDARIA

PACIENTE INESTABLE
SOSPECHA CLARA DE LESIN ABDOMINAL
PACIENTE INESTABLE
SIGNOS ABDOMINALES

QUIRFANO

ECO.TAC

PACIENTE INESTABLE
NO SIGNOS ABDOMINALES

QUIRFANO

PLP+

PLP-

OBSERVACIN

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

La existencia de un traumatismo abdominal con shock, evisceracin, irritacin
peritoneal, hemorragia digestiva o en heridas por arma de fuego indica la necesidad de laparotoma urgente.
En lesiones por arma blanca, slo en el 25-30% de los casos se comprueban lesiones de rganos intraabdominales. Si tras la exploracin local se confirma que
la lesin es penetrante pero el paciente est estable, puede realizarse TAC o pun-

936

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

cin lavado peritoneal y exploraciones fsicas seriadas durante un periodo de observacin.

Existe una frecuencia alta de perforacin de vscera hueca o de lesin de grandes
vasos.
Figura 117.2: HERIDA PENETRANTE
HERIDA PENETRANTE
INESTABLE
EVISCERACIN

ARMA DE FUEGO

ESTABLE
EXPLORACIN LOCAL

PENETRANTE

NO PENETRANTE

TAC ABDOMEN

LQUIDO LIBRE

PLP
LAPAROSCOPIA

LAPAROTOMA
DIAFRAGMA

SI

VSCERA HUECA

NO

EXAMEN CLNICO
SERIADO

BIBLIOGRAFA
Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fisher JE, Galloway AC. Principles of Surgery.
7 ed. New York: McGraw Hill; 1999.
Alted E, Chico M. Trauma abdominal. En: Hernando A, Rodrguez M, Snchez-Izquierdo JA,
editores. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona: Masson; 2000. p.171-188.
Weigelt JA, Brasel KJ. Penetrating Abdominal Trauma. En: Cameron JL, ed. Current Surgical
Therapy. 6 ed. St. Louis, Mosby, 1998.
Blow O, Basam D, Butler K et al. Speed and efficiency in the resucitacion of blunt trauma patients with multiple injuries: the advantage of diagnostic peritoneal lavage over abdominal
computerized tomography. J Trauma 1998; 44: 287-90.
Jover JM, Lpez-Espadas F. Ciruga del paciente politraumatizado. Guas Clnicas de la Asociacin espaola de Cirujanos. Madrid: Aran; 2001.p, 178-278.

937

CAPTULO 118

Captulo 118
SNDROME DE APLASTAMIENTO, RABDOMIOLISIS
R. Bellini Garca C. Cordn Snchez - I. Salaverra Garzn
M. J. Estebarn Martn
INTRODUCCIN
El msculo estriado contiene gran cantidad de agua, el 70% del potasio del organismo y la mayor concentracin de bombas de Na-K ATPasa. El dao muscular extenso
provoca cambios en el metabolismo hidroelectroltico, en el equilibrio cido-base y en
la distribucin de los fluidos corporales.
La rabdomiolisis es la lesin de las clulas musculares estriadas o esquelticas y la
consecuente liberacin de su contenido en el torrente circulatorio, afectando a diferentes rganos, en especial al rin.
FACTORES ETIOLGICOS
Existen mltiples mecanismos lesivos (compresin, isquemia, toxemia, etc) siendo hasta en un 60% de etiologa multifactorial (cuadro 118.1).
CLNICA
La rabdomiolisis per se produce poca clnica y muy inespecfica, consistente en dolores, calambres y contracturas musculares, parestesias, debilidad muscular, msculos
edematosos y blandos, y en caso de mioglobinuria > 100 mg/dl la aparicin de una
orina marrn oscura.
La lesin muscular produce entrada en el sarcolema de sodio, calcio y agua (llegando a producir sndrome compartimental y shock hipovolmico), y salida de potasio,
fosfato, purinas y mioglobina. La hiperpotasemia y la hipocalcemia tienen efecto cardiotxico.
El fracaso renal agudo (FRA) es la complicacin ms significativa y es debida a mecanismos vasomotores, estrs oxidativo y por nefrotoxicidad directa de la mioglobina. La probabilidad de FRA es baja si la CPK es menor de 6.000 UI/L
DIAGNSTICO
El diagnstico de rabdomiolisis se obtiene por (una de las tres):
1.- Mioglobinemia mayor de 70 ng/ml. Habitualmente no se solicita por requerir tcnicas complicadas y caras.
2.- Mioglobinuria. En Urgencias se realizar una prueba de la ortotoluidina (urine dipstick) que mediante una tira detecta la presencia de sangre oculta en orina. La positividad de esta prueba unida a la ausencia de hemates en un examen microscpico del sedimento de orina es diagnstico de mioglobinuria
(excepto en casos de hemlisis). El 18-26% de las rabdomiolisis no tienen mioglobinuria.
3.- Creatinfosfocinasa (CPK) es el marcador ms usado. Un incremento de 5 veces su
valor normal se considera diagnstico de rabdomiolisis, diferencindolo del aumento que se produce en el IAM o en el ACV. Su pico mximo aparece a las 24
horas y tiene una semivida de 36-48 horas.
Adems deben solicitarse:
- Bioqumica sangunea urgente: potasio, calcio, urea y creatinina.

938

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Bioqumica sangunea no urgente: cido rico (se eleva), fsforo, GOT/AST (se
eleva), LDH (se eleva). La aldolasa se eleva y es la nica enzima especfica del
msculo.
- Gasometra: acidosis metablica con anin GAP elevado.
Estos parmetros ser necesario controlarlos a lo largo de todo el episodio.
TRATAMIENTO
Debe instaurarse tratamiento si existe mioglobinuria o CPK mayor de 6.000 UI/L.
Los objetivos fundamentales son: resolver la causa desencadenante (convulsiones, sndrome compartimental, isquemia...), evitar el posible desarrollo del FRA y controlar
las alteraciones hidroelectrolticas.
1. Fluidoterapia
Debe comenzarse lo antes posible, incluso sin tener al paciente monitorizado.
Hay que administrar suero salino fisiolgico (NaCl 0.9%) o glucosado 5% a un ritmo de 1l/h durante 4-8 horas. En cuanto sea posible se debe monitorizar tensin
arterial, PVC, diuresis y frecuencia cardiaca para ajustar la fluidoterapia.
El objetivo de la reposicin volumtrica es conseguir estabilidad hemodinmica y
una diuresis mantenida de 200-300 ml/ h. Para ello se suele necesitar infundir
hasta 12 litros/da.
2. Alcalinizar la orina
El objetivo es conseguir un pH urinario > 6,5 para evitar la precipitacin de mioglobina y uratos y as evitar el FRA. Para ello se infunde bicarbonato a un ritmo
de 200 a 300 mEq el primer da. Se debe solicitar un pH en orina cada 4-6 horas y mantener la alcalinizacin urinaria hasta que desaparezca la mioglobinuria (aproximadamente 3 das).
3. Correccin alteraciones inicas
a. Hiperpotasemia: administrar resinas de intercambio inico (Resincalcio) va
oral 20-40 g/8h o en enemas 50-100 gr con 200 ml de agua cada 8 horas.
La medidas que introducen potasio en la clula (glucosa con insulina, bicarbonato) pueden ser ineficaces por no estar ntegro el sarcolema, por lo que
deja salir nuevamente el potasio.
b. Hipocalcemia: no tratar salvo que exista disfuncin ventricular o arritmias por
hiperpotasemia severa. En ese caso administrar gluconato clcico 10% 1 ampolla (10 cc) en 2 minutos. El tratar la hipocalcemia asintomtica slo favorece la calcificacin metastsica ya que el cociente fsforo-calcio es constante
en la rabdomiolisis.
4. Utilizacin de diurticos
* Manitol: 25 gr cada 6 horas
Se utiliza para reducir el acmulo de lquido en el msculo, reducir la toxicidad
tubular de la mioglobina y forzar la diuresis. Primer diurtico a utilizar si no
existe hipovolemia
* Furosemida: 20-250 mg iv al da
Se utiliza como apoyo del Manitol si no hay una respuesta suficiente a ste.
Siempre hay que alcalinizar la orina previamente a utilizar Furosemida.
* Acetazolamida (Edemox)
Est indicada su utilizacin cuando el pH sanguneo es > 7,45 (debido generalmente a la infusin de bicarbonato). Se usa en bolos de 250 500 mg hasta que desaparezca la mioglobinuria.

939

CAPTULO 118
5. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal
Si a pesar de las medidas anteriores se produce FRA con alteraciones hidroelectrolticas, acidosis metablica severa, o anuria refractaria tendr que recurrirse a
la dilisis.
** Si con el tratamiento, la CPK no desciende un 50% en las primeras 48 horas
hay que sospechar que existe una causa que mantiene la rabdomiolisis (sndrome
compartimental, infeccin...). Si la circulacin arterial se viera comprometida sera necesario hacer una fasciotoma, esto ocurre en un porcentaje pequeo de los
casos.
Cuadro 118.1. Etiologa de la rabdomiolisis
Lesin muscular directa

- TRAUMATISMO DIRECTO
- Quemaduras, congelaciones
- Electrocucin
Actividad muscular excesiva
- EJERCICIO FSICO
- Convulsiones
- Delirium tremens
Isquemia muscular
- Compresin por carga ponderal durante tiempo prolongado (por ejemplo
durante el coma )
- Sndrome compartimental
- Oclusin vascular
- Drepanocitosis
Trastornos metablicos:
- Hipopotasemia, hipocaliemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipotiroidismo
- Hipernatremia y diabetes mellitus
Drogas y txicos (descritos hasta 150)
- ALCOHOL
- Herona, metadona, anfetaminas, cocana, LSD
- Lovastatina, Sinvastatina, Ac. Aminocaproico, Terbutalina
- Picaduras de insectos y mordedura de serpiente
Infecciones
- Ttanos, Legionella
- VIH, VEB, influenza
Otras
- Distrofias musculares
- Hipotermia e hipertermia
- Dficit enzimticos
- Idioptica

BIBLIOGRAFA:
F.J. Gainza, I. Gimeno. Mioglobina y fracaso renal agudo: rabdomiolisis y sdr. de aplastamiento. En: A. Net, L. Marruecos-Sant. El paciente politraumatizado. Barcelona. Ed. Springer- Verlag Ibrica 2001. Pag. 219-228.
S.G. Holt, K.P. Moore. Pathogenesis and treatment of renal dysfunction in rhabdomyolysis.
Intensive care Med (2001) 27: 803-811.

940

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Theodore H.Lewis, Jesse B. Hall. Rhabdomyolysis and myoglobinuria. En: Jesse B. Hall , Gregory A. Schmidt, Laureence D.H. Wood. Principles of critical care. Ed: Mc Grow-Hill 1998.
Pag. 1133-1140
David.W.S. myoglobinuria. Neurol Clin. 2000 feb ; 18(1) : 215-43.

941

CAPTULO 119

Captulo 119
LESIN MEDULAR AGUDA

O. Drozdowskyj Palacios - R. Parrn Cambero - J. Moreno Prez M. J Estebarn Martn

INTRODUCCIN
La mdula espinal es un cordn nervioso que protegido por la columna vertebral se
extiende desde la base del cerebro hasta la regin lumbar. A lo largo de ella salen
los nervios raqudeos, que segn la zona de donde emergen, se denominan cervicales, torcicos, lumbares y sacros.
La mdula espinal forma parte del sistema nervioso central y constituye la va principal por la que el cerebro recibe informacin del organismo y enva las rdenes que
regulan los movimientos. Su interrupcin produce la parlisis, ausencia de sensibilidad por debajo de la zona afectada, falta de control de los esfnteres de la miccin
y de la defecacin, alteraciones en el sistema nervioso vegetativo y riesgo de otras
complicaciones (lceras por presin, espasticidad, procesos renales...).
EPIDEMIOLOGA
Esta entidad es ms frecuente en adultos jvenes varones. La causa ms frecuente es
la traumtica, y dentro de sta son los accidentes de trfico (40-60%), seguidos de los
accidentes deportivos (6-13%), cadas de altura (20-30%), heridas por arma de fuego, y otras causas (7-15%). De igual forma, existen mltiples enfermedades que pueden provocar un dao en la mdula espinal, destacndose como causas mdicas ms
frecuentes: las lesiones vasculares, los procesos compresivos, inflamatorios, degenerativos y tumorales entre las ms importantes sin olvidarnos de las causas congnitas
(mielomeningocele, etc.).
CLASIFICACIN Y CLNICA
De una forma esquemtica describiremos los distintos tipos de presentacin:
1.- Sndrome de compresin anterior: Se produce parlisis y analgesia bajo el nivel
de lesin, con mayor o menor afectacin del tacto y de la propiocepcin.
2.- Sndrome central: Se caracteriza por una mayor afectacin motora en las extremidades superiores que en las inferiores, siendo el defecto sensorial muy variable.
3.- Sndrome de hemiseccin medular (de Brown-Sequard): Se produce una parlisis
y afectacin de la sensibilidad propioceptiva ipsilateral, y prdida de la sensibilidad termoalgsica contralateral.
4.- Sndrome de seccin medular completa: Se produce una primera fase de shock
medular con instauracin inmediata de parlisis flcida y anestesia bajo el nivel
de lesin as como arreflexia con una duracin entre 3 a 6 semanas, para dar lugar despus a una exaltacin de la actividad refleja. Se asocian adems dolor y
trastornos autonmicos que afectan al control de la temperatura, tensin arterial
(estos pacientes en general presentan hipotensin alternando con episodios paroxsticos de hipertensin en relacin, fundamentalmente, con distensin vesical o
rectal).
Para la orientacin del nivel de lesin se tendrn en cuenta al menos:

942

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 119.1
NIVEL
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2-T9
T4
T10
L2
L3
L4
L5
S1
S4-S5

MOTOR
Diafragma
Flexin de codo
Extensores del carpo
Extensores del codo
Flexores de los dedos
Abductores de los dededos
Intercostales

SENSITIVO

REFLEJOS

Hombro
Dedo pulgar
Tercer dedo de la mano
5 dedo de la mano

Bicipital
Tricipital

Mamila
Ombligo
Flexores de cadera
Extensores de rodilla
Dorsiflexores de tobillo
Peroneos
Flexin plantar

Rtula
Maleolo interno
1 dedo del pie
Maleolo externo
Perineal

Rotuliano
Aquleo
Aquleo

MANEJO DEL PACIENTE CON LESIN MEDULAR

Hay que diferenciar necesariamente la diferencia entre el lesionado medular postraumtico y el de causa mdica.
Medidas Generales:
Sospecharla ante: Cualquier paciente trado a Urgencias tras sufrir un traumatismo craneoenceflico, abdominal y/o torcico de alta energa, o una combinacin
de ellos y tratarlo como si lo tuviera mientras no se demuestre lo contrario, con medidas generales como la inmovilizacin y el traslado de una camilla a otra en bloque. La inmovilizacin se realizar a nivel cervical con collarn cervical y a nivel
lumbar y dorsal con un soporte en la base de la camilla duro y sujecin a la misma para evitar el desplazamiento durante el transporte al Servicio de Urgencias.
Tambin se sospechar ante cualquier paciente que tras un politraumatismo refiera dficit motor o sensitivo a nivel de miembros superiores y/o inferiores as como
dolor en alguna zona de la columna vertebral. Tambin la sospecharemos en pacientes que sin traumatismo previo presente la clnica citada y tenga un proceso tumoral previo, presente fiebre o dolor en alguna zona de la columna vertebral o
una clnica larvada de dficit motor o sensitivo en los miembros.
Exploraciones complementarias:
Radiologa simple AP y lateral de columna vertebral cervical que incluya la C7 y
con buena visibilidad de odontoides, dorsal, y/o lumbar, as como Rx de trax,
pelvis y huesos largos para descartar fracturas.
RMN de columna en el caso de visualizar fracturas o cuando no se vean claramente las mismas, o cuando no exista antecedente traumtico.
Mielografa en la mielopatas de origen no traumtico.
S. Sangre, bioqumica (glucosa, urea, creatinina, iones, CPK), gasometra en caso
de lesiones cervicales y dorsales, S. Orina.

943

CAPTULO 119
TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES Y ESPECFICAS
El tratamiento inicial del paciente con lesin de la columna y/o de la mdula espinal
empieza en el lugar del accidente. La evolucin final de un paciente con una lesin
raqudea depende de la identificacin precoz de la lesin, de una reanimacin mdica inmediata, de la consecucin de una estabilidad raqudea, de la prevencin de
otras lesiones adicionales y de la evitacin de complicaciones.
El equipo de urgencia hospitalaria contina la aplicacin de las tcnicas de apoyo vital bsicas y avanzadas, iniciadas en el lugar del accidente.
Asegurar la mecnica ventilatoria: en lesiones cervicales, sobre todo a nivel C4 o
superior, precisarn ventilacin con respirador por parlisis diafragmtica. Administraremos oxigeno si es necesario.
Administracin de la pauta NASSCISS II:
* En las primeras 8 horas desde el accidente: Dosis masiva de 30mg/ Kg de Metilprednisolona a perfundir durante un periodo de 15 minutos.
* Transcurridos 45 minutos de lo anterior y durante las 23 horas siguientes:
5.4mg/Kg cada hora.
Va perifrica con administracin de suero fisiolgico ms suero glucosado al 5%
que no deber sobrepasar los 3.000cc/24 horas.
Sonda nasogstrica con o sin aspiracin para evitar la gastroparesia.
Dieta absoluta al menos 48 horas. Alimentacin parenteral si es necesario.
Sonda vesical permanente para evitar las retenciones urinarias.
Ranitidina 50 mg/iv/8 horas para evitar las ulceras gstricas por estrs.
Nadoprina 0.3ml/ da/sc para evitar la trombosis venosa profunda.
Tratamiento del dolor con analgsicos.
En el caso de las metstasis de tumor primario conocido, en primer lugar estar indicada la radioterapia urgente.
Tratamiento quirrgico:
Este manejo varia segn el nivel de lesin cervical, torcica o lumbar y segn el grado de lesin medular.
Lesin cervical: Las fracturas por aplastamiento o conminutas y las subluxaciones cervicales pueden, en principio, ser tratadas con inmovilizaciones, con traccin esqueltica que se mantiene por el periodo suficiente para obtener realineacin y evitar la recidiva de la luxacin, plazo generalmente de 4 a 6 semanas. Si hay lesin neurolgica
medular o radicular debe plantearse la ciruga de urgencia para extirpar fragmentos
seos o discos que comprimen la mdula e inmovilizar la lesin. As se abre la posibilidad de recuperacin espontnea a las estructuras nerviosas comprimidas y se evita el dao mayor causado por movilizaciones del cuello en lesiones inestables.
Lesiones torcicas y lumbares: En fracturas conminutas o por aplastamiento la inmovilizacin se obtiene por reposo en cama dura hasta la desaparicin del dolor,
normalmente de tres semanas o ms. Si hay dao medular se debe buscar la presencia de fragmentos seos o discales en el interior del canal raqudeo, que constituyen indicacin de ciruga urgente por va anterior o posterior, segn corresponda. En casos de fracturas-luxaciones graves es habitual la lesin medular
irreversible. Si se puede obtener la realineacin de vrtebras, el reposo llevar a
la consolidacin, en estos casos aunque no cabe esperar mejora de la funcin medular por la reduccin, puede hacerse una reduccin quirrgica que acorte el periodo de reposo y permita la movilizacin precoz.
Tambin estar indicado el tratamiento quirrgico urgente en caso de abscesos o
hematomas epidurales.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

COMPLICACIONES
Shock hipovolmico: que se caracteriza por taquicardia, hipotensin arterial y pulso irregular. Para el tratamiento acudir a captulo especfico.
Shock neurognico: que se caracteriza por bradicardia, hipotensin arterial y pulso regular y se debe a la interrupcin de las vas simpticas descendentes.
Trombosis venosa profunda
Tromboembolismo pulmonar.
Insuficiencia respiratoria aguda debido a fallo en la mecnica ventilatoria o de
obstruccin de va area por tapn mucoso.
BIBLIOGRAFA:
Frankel HL, Hancok DO, Hyslop G y cols: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia: I. Paraplegia 1969;
7:179-192.
Slucky AV, Eismont FJ: Treatment of acute injury of the cervical spine. J Bone Joint Sugery
1994; 76 A: 1882-1886.
Vaccaro AR, AN HS, Betz RR, Cotler JM, Balderston RA: The management of acute spinal
trauma: prehospital and in-hospital emergency care, en Springfield DS: instructional course
Lectures 46. Rosemont, IL, American Academy of Ortopaedic Surgeons, 1997, pags. 113125.
Bracken MB; Administration of methylprednisolone for 24 or48n hours or tirilazad mesylate
for 48 hours in the tretment of acute spinal cor injury: results of the third National acute spinal cord injury randomized constrolled trial. JAMA 1997; 277: 1597-1604.

945

CAPTULO 120

Captulo 120
TRATAMIENTO URGENTE DE HERIDAS
(HERIDAS POR ARMA BLANCA Y DE FUEGO)
V. Delgado Alcal - D. Cuevas del Pino - M.J. Estebarn Martn
DEFINICIN
Una herida es la consecuencia de un traumatismo mecnico que provoca solucin de
continuidad en la superficie de un tejido o un rgano.
CLASIFICACIN
1. Segn el mecanismo
H. incisas: por un agente cortante. Bordes limpios. Sangran mucho.
H. contusas: por objeto de superficie roma. Bordes contundidos. Sangran menos.
H. punzantes: por objeto puntiagudo. Predomina la profundidad sobre la superficie.
H. por desgarro o arrancamiento: una traccin violenta origina separacin,
irregularidad y despegamiento de bordes.
H. por mordedura: potencialmente infectadas.
H. abrasivas: por roce; afecta a epidermis.
H. por aplastamiento: lesin superficial aparentemente banal pero puede complicarse con un sndrome compartimental.
H. por arma de fuego: el orificio de entrada suele ser menor que el dimetro
del proyectil y el orificio de salida mayor. En disparos a corta distancia el orificio de entrada presenta estallido de tejidos.
2. Segn la forma
H. lineales: rectas, curvas, estrelladas
H. en colgajo: separacin tangencial de los tejidos unidos por un pedculo.
H. con prdida de sustancia: seccin total sin pedculo de unin, con prdida
cutnea.
3. Segn la gravedad
H. simples: superficiales, no afectan a estructuras nobles (vasos, nervios, tendones).
H. complicadas: profundas, afectan a varios tejidos.
H. graves: penetrantes (penetran en cavidades) o perforantes (penetran y lesionan vsceras).
CLNICA
1. Local: dolor (variable segn la zona del cuerpo, mecanismo de produccin, umbral de dolor, estado psquico,etc.), hemorragia (arterial: sangre roja sincrnica
con los latidos cardacos; venosa: oscura y sin presin; capilar: roja de aspecto
difuso, en sbana), separacin de bordes de la herida. Alteraciones en la motilidad o sensibilidad.
2. General: Depende del tipo de herida as como los rganos y tejidos a los que interesa la lesin. Grandes heridas con hemorragia profusa clnica de shock hipovolmico.

946

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

EXPLORACIN
El objetivo de la exploracin es determinar la gravedad de la lesin y sus potenciales
complicaciones. Se debe valorar:
1. Estado general.
2. Lesiones asociadas (vascular, sea, nerviosa, tendinosa, politraumatismo, etc).
3. Caractersticas de la herida.
Limpia o contusa.
Prdida o no de sustancia.
Localizacin topogrfica y profundidad.
Grado de contaminacin y tiempo transcurrido desde la lesin. El tiempo lmite para poder suturar una herida es 6 h (excepto cara y cuero cabelludo 12-24
h); un tiempo superior a 6 h obliga a cicatrizacin por 2 intencin.
El cierre primario de la piel y tejido subcutneo nunca est indicado en heridas
fuertemente contaminadas.
Herida tetangena: > 6h de evolucin, bordes contusos, > 1 cm de profundidad,
con tejido no viable y contaminantes, producida por arma de fuego, quemadura, congelacin, asta de toro, etc.
TRATAMIENTO
1. Anestesia. Se puede utilizar anestesia local dependiendo del estado general, extensin de la herida, localizacin y grado de colaboracin del paciente. Se suele
emplear Scandicana 1-2% hasta 50 ml, cuya accin es inmediata y dura 3-5 h.
No se aconseja el uso de ningn vasoconstrictor tipo adrenalina, ya que a los
efectos sistmicos se aade una disminucin local de las defensas; prohibida en
zonas acras.
En heridas contaminadas se prefiere el bloqueo nervioso regional y la infiltracin
perilesional a la infiltracin intralesional por el riesgo sobreaadido de extender
el inculo bacteriano.
2. Asepsia. Lavado de la herida con suero fisiolgico y agentes antispticos (Povidona yodada, Clorhexidina).
3. Exploracin y limpieza quirrgica. Identificacin y eliminacin de cuerpos extraos y tejido desvitalizado. Descartar afectacin de vasos, nervios, tendones, etc.
Es imprescindible la extraccin de todos los cuerpos extraos, la eliminacin del
tejido no viable, la hemostasia cuidadosa y la irrigacin a presin de las superficies contaminadas.
4. Sutura de la herida. Material de sutura: se utiliza material reabsorbible (Vicryl,
Dexon) para tejido subcutneo, mucosas o msculo, y material irreabsorbible (seda, nylon, dacrn, polipropileno) para piel. Las tiritas estriles de esparadrapo
son tiles en heridas pequeas, en cara y nios. Se deben seguir las siguientes
normas bsicas:
Suturar por planos sin dejar espacios libres.
Suturar sin isquemizar, basta con aproximar bordes.
Generalmente usar puntos simples.
Dar puntos equidistantes.
Dar primero los puntos de referencia.
Evertir los bordes para asegurar el contacto drmico.
Dejar los nudos a un lado de la herida para facilitar su retirada.
5. Drenajes. Indicados en procesos supurativos o en los que la hemorragia o exudacin de lquido comprometen el resultado final. Pueden ser abiertos (Penrose,

947

CAPTULO 120
catteres de silicona) o cerrados (tipo aspirativo) que presentan menos riesgo de
infeccin.
6. Apsitos. Intentan prevenir la contaminacin de la herida. Si est limpia basta
con gasas secas. Si la herida es sucia se aplicarn gasas impregnadas en pomadas antispticas. Los vendajes se aplicarn de forma suave con vendas elsticas
de distal a proximal.
7. Profilaxis antibitica. En heridas potencialmente contaminadas se recomienda
Amoxicilina-clavulnico, Cloxacilina o Cefazolina. En caso de alergia: Doxiciclina+Clindamicina.
8. Profilaxis antitetnica.
H de inmunizacin toxoide. Heridas limpias y pequeas.
Otras heridas.
- No inmunizado - - - - - - - - - Toxoide (x 3) - - - - - - - - - - - - - - - - - Toxoide (x3) + Ig
(Desconocida o < 3 dosis)
- Inmunizado - - - - - - - - - - - Toxoide (recuerdo) - - - - - - - - - - - - - Toxoide (recuerdo)
(> 3 dosis)
si ltima dosis > 10 aos
si ltima > 5 aos
Toxoide (x3) + Ig
si ltima > 10 aos

COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS
- Infeccin: inflamacin alrededor de la herida y a veces supuracin. Se deben retirar puntos, drenar el pus, lavar con suero y yodo, dejar drenaje y administrar antibioterapia.
- Hematoma: debe drenarse y aplicar vendaje compresivo.
- Dehiscencia: se dejar cerrar la herida por 2 intencin.
- Necrosis: se realizar desbridamiento del tejido necrtico y curas locales.
LESIONES MANEJABLES EN LA SALA DE CURAS
- Heridas superficiales.
- Avulsiones y roturas de ua.
- Cuerpos extraos.
- Amputaciones del pulpejo que
- Fracturas cerradas simples.
no precisen cobertura.
- Seccin de tendones extensores
- Infecciones localizadas.
con cabos accesibles.
LESIONES MANEJABLES EN QUIRFANO
- Amputaciones del pulpejo que
precisen cobertura.
- Heridas profundas, extensas o muy
contaminadas que precisen exploracin.
- Seccin mltiple de tendones
extensores.
- Seccin de tendones flexores.
- Lesiones nerviosas.

- Cuerpos extraos profundos.

- Fracturas desplazadas inestables o
irreductibles.
- Lesiones extensas por aplastamiento.
- Infecciones profundas.
- Amputaciones y heridas complejas.

948

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

HERIDAS POR ARMA BLANCA. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO

Heridas torcicas y abdominales
HERIDAS POR ARMA BLANCA
Debe considerarse siempre su localizacin anatmica y son en principio graves las
heridas que afecten al cuello y a la parte central del trax, por la posibilidad de
afectar a rganos mediastnicos.
Durante la espiracin, el diafragma puede ascender hasta 5 cm y las heridas penetrantes por debajo del 5 espacio intercostal pueden afectar a vsceras intraabdominales.
Las lesiones penetrantes mediales a la mamila o las posteriores mediales a la escpula requieren vigilancia muy atenta, por la posibilidad de compromiso de
grandes vasos, estructuras mediastnicas o corazn.
Es importante el trayecto de la hoja en el interior del cuerpo.
Ante deterioro hemodinmico, respiratorio o sospecha de lesiones abdominales,
debe realizarse exploracin quirrgica y tratamiento definitivo.
Exploracin del trayecto y determinar si es posible, si son o no penetrantes en cavidad torcica o abdominal.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
La herida en el punto de entrada est determinada por:
- La forma del proyectil (hongo).
- Su cambio de direccin durante la trayectoria.
- Su fragmentacin (tipo de proyectil: cartuchos de caza, balas blindadas, semiblindadas, punta hueca, tefln etc).
Suele existir una zona alrededor del orificio de entrada de piel ennegrecida por
quemadura o abrasin. Puede observarse tatuaje por las partculas de plvora incandescentes que dejan seal en la piel. La herida de salida habitualmente tiene
aspecto estrellado.
En el trayecto del proyectil se produce una cavidad temporal que, al cesar el movimiento, da paso a una cavidad permanente.
La bala a lo largo de su trayectoria tiende a producir un desplazamiento en el eje
vertical y transversal aumentando as su capacidad lesiva.
Las escopetas de caza utilizan cartuchos que tienen en su interior una serie de bolas de plomo que cuando son disparadas a corta distancia, producen lesiones graves, muchas veces mortales, pero que disipan su energa en general en distancias
relativamente cortas.
Trayectos irregulares que dependen del tipo y velocidad de proyectil, lesionando
gran nmero de estructuras a su paso. Lesiones por impacto y desgarro y lesiones
por abrasin.
SIEMPRE REQUIEREN EXPLORACIN QUIRRGICA BAJO ANESTESIA GENERAL.
Heridas torcicas
Evaluacin inicial:
Tipo de accidente: laboral, agresin, casual, domstico etc.
Reconocimiento primario con la regla general ABC en el tratamiento del politraumatizado: va area, ventilacin/oxigenacin, circulacin.
Despejar va area, proporcionar ventilacin mecnica si es necesario y controlar
la hemorragia por lesin abierta o cerrada.

949

CAPTULO 120
Valorar si el tipo de herida supone un riesgo vital para el enfermo:
- Taponamiento cardiaco
- Neumotrax a tensin
- Neumotrax abierto
- Neumotrax masivo
Identificar las principales lesiones con potencial compromiso vital:
- Lesin cardiaca
- Lesin de grandes vasos
- Lesin esofgica
- Lesin diafragmtica
- Neumotrax/hemotrax simple
Profilaxis antitetnica
Exploracin cuidadosa de las heridas: orificios de entrada y salida, hemorragia
a su travs, presencia de cuerpos extraos, amplitud y simetra de los movimientos
torcicos, movimiento paradjico de alguna porcin de la pared torcica y estado de las venas del cuello.
En la exploracin de la herida torcica, es fundamental determinar si es o no penetrante en cavidad torcica (solucin de continuidad completa de la pared).
Suele tratarse de heridas por arma blanca o arma de fuego.
- Signos: crepitacin o enfisema subcutneo por fuga area (lesin parnquima
pulmonar); sangrado activo con inestabilidad hemodinmica: precisa exploracin quirrgica ante la sospecha de lesin de vasos arteriales importantes (intercostales, mamaria interna o grandes vasos).
En la auscultacin el murmullo vesicular puede estar disminuido o abolido (neumotrax, hemotrax masivo).
Procedimientos diagnsticos:
Analtica general; gasometra arterial, ECG.
Rx simple de trax: en todas las heridas torcicas salvo en aquellos pacientes
con mnimas lesiones superficiales de la pared.
Descartar neumotrax, hemotrax o lesiones parenquimatosas (neumatocele
traumtico, hematoma etc). Lesiones diafragmticas.
Eco: ante la sospecha de derrame pericrdico.
TAC: evaluacin del parnquima pulmonar y cavidad pleural.
Broncoscopia: traumatismos penetrantes en la lnea medioclavicular en el cuello.
Sospecha de lesin traqueal o de bronquios principales.
Ante lesiones superficiales que afecten a la pared: cuidados generales de las heridas, lavado, arrastre de material extrao con irrigacin con suero salino, antisptico local, sutura. Profilaxis antitetnica.
En heridas complejas de la pared torcica pero no penetrantes: lavado, desbridamiento, Friedeich, drenajes, sutura de aproximacin o dejar cierre por segunda intencin protegiendo la herida y curando diariamente.

INDICACIONES DE TORACOTOMA URGENTE

- Neumotrax de succin abierto
- Herida contaminada penetrante que precisa revisin y desbridamiento
- Prdida hemtica persistente y considerable a travs de los tubos de drenaje
endotorcico
- Hemoptisis masiva como consecuencia de desgarro pulmonar

950

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Escape excesivo de aire a travs de la herida con ausencia de reexpansin pulmonar

- Rotura traqueobronquial
- Taponamiento cardaco
- Lesiones del corazn o grandes vasos
- Lesin diafragmtica
- Lesin esofgica
Heridas abdominales
Valoracin inicial:
Reconocimiento primario: valoracin y tratamiento de la urgencia vital
-asegurar va area permeable
-asegurar correcta ventilacin/oxigenacin
-tratamiento del shock y control de la hemorragia externa
Reconocimiento secundario: valoracin y tratamiento especfico de las heridas.
Profilaxis antitetnica.
Actitud a seguir igual que en el trauma abdominal.
EXPLORACIN DE LA HERIDA Y DETERMINAR SI STA ES O NO PENETRANTE
EN LA CAVIDAD ABDOMINAL.
La exploracin de la herida debe hacerse en condiciones de esterilidad y conviene que se realice bajo anestesia local, intentando canalizar el trayecto de la herida. Si es necesario, ampliaremos la incisin hasta que se vea que existe un plano
ntegro.
Si la exploracin de la herida no es satisfactoria, bien por que el paciente es obeso, no coopera o hay una hemorragia de partes blandas, es mejor considerar la
herida como penetrante e ingresarlo para realizar una evaluacin continua.
Es importante la causa y el mecanismo que ha producido la lesin.
Las heridas por arma de fuego producen lesin por efecto directo (perforaciones,
desgarros o lesiones mltiples en el trayecto) y por efecto indirecto (estallido, quemaduras).
Las heridas por arma blanca afectan en general a las estructuras adyacentes.
Explorar de forma cuidadosa orificios de entrada y de salida.
A.-HERIDAS NO PENETRANTES
Heridas que slo afectan a la pared abdominal. Paciente estable hemodinmicamente con exploracin abdominal normal (no evidencia de signos de irritacin peritoneal).
Rx simple trax y abdomen: no imgenes de neumoperitoneo.
Tipo: puntiformes, incisas, contusas, abrasiones, quemaduras, prdida de sustancia etc.
Manejo:
- Tratamiento general de las heridas.
- Profilaxis antitetnica.
- Lavado y exploracin cuidadosa de la herida bajo anestesia local, regional o
general.
- Lavado de arrastre abundante con suero salino, antispticos locales, desbridamiento, sutura por planos.
- El uso de drenajes y cierre diferido (5-7 das) reduce el riesgo de infeccin en
heridas potencialmente contaminadas o con gran prdida de sustancia.

951

CAPTULO 120
B.-HERIDAS PENETRANTES
Si tras la exploracin local se confirma que la lesin es penetrante pero el paciente est estable, puede realizarse TAC o puncin lavado peritoneal y exploraciones
fsicas seriadas durante un periodo de observacin.
Slo en el 30% de las heridas por arma blanca existe lesin de rganos intraabdominales.
Pruebas diagnsticas:
Rx simple: presencia de aire libre en cavidad peritoneal (neumoperitoneo); en
heridas penetrantes ayuda a localizar la zona de penetracin e intentar valorar
el trayecto seguido por el arma.
Puncin lavado peritoneal: positivo si hemates > 100.000/mm3, leucos >
500/mm3, amilasa >20 UI/l, bilis, contenido intestinal.
Eco abdominal: identifica lquido libre. Regla de las cuatro P: regin pericrdica, periheptica, periesplnica y plvica.
TAC toracoabdominal: poco sensible para determinar lesiones en vsceras huecas y diafragma en heridas penetrantes.
Arteriografa
Estudios con contraste
Laparoscopia diagnstica
Manejo y tratamiento:
La decisin de tratamiento quirrgico se basa en la situacin del estado hemodinmico, el mecanismo de la lesin y localizacin de la misma.
La existencia de shock, evisceracin, irritacin peritoneal en la exploracin, hemorragia no controlada o en las heridas por arma de fuego estara indicada la laparotoma urgente.
Consultar capitulo 117: Trauma abdominal penetrante. Ver protocolos.
BIBLIOGRAFA:
Jover JM, Lpez-Espadas F, editores. Ciruga del paciente politraumatizado. Madrid: Arn;
2001.
Hernando A, Martnez Monzn C. Biomecnica del traumatismo. En: Hernando A, Rodrguez Serra M, Snchez Izquierdo JA., editores. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona: Masson; 2000. p. 25-48.
Snchez-Izquierdo JA, Caballero R. Traumatismo torcico. En: Hernando A, Rodrguez Serra M, Snchez Izquierdo JA., editores. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona: Masson; 2000. p. 155-170.
Cushing BM, Clark DE, Cobean R, Schenarts PJ, Rutstein LA. Blunt and penetrating trauma
has anything changed? Surg Clin North Am 1997; 77: 1321-1332.
Bellamy RF. History for penetrating chest trauma. Chest Surg Clin North Am 2000; 10: 5570.
Von Oppell UO, Bautz P, De Groot M. Penetrating thoracic injuries: what we have learnt.
Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48: 55-61
Snchez Olaso A, Arvez P. Principios generales en el tratamiento de las heridas. En: Moreno J, Vincent E., editores. Urgencias Quirrgicas. Madrid: Arn; 1992. p. 25-38.

953

CAPTULO 121

Captulo 121
DRENAJE DE ABSCESOS
S. Callejas Prez - A. Cid Prados - M. J. Estebarn Martn

INTRODUCCIN
El absceso es un acmulo de pus en una cavidad neoformada, y se caracteriza por la
presencia de signos inflamatorios (calor, dolor, rubor, tumor) y es la fluctuacin su signo
ms caracterstico. Cuando sta es ms evidente nos indica el momento idneo para el
drenaje del mismo sobre todo cuando el absceso se encuentra en planos superficiales.
Aunque en determinados casos pueda optarse por un tratamiento conservador con
antibiticos ( p. ej., pequeos abscesos faciales), su tratamiento es preferentemente
quirrgico y bsicamente consiste en la evacuacin de la coleccin purulenta.
En este captulo nos ocuparemos de los abscesos que se encuentran en tejidos superficiales, si bien los principios generales son bsicamente iguales para cualquier tipo,
siempre que puedan ser abordados mediante anestesia local.
ETIOLOGA
Los mecanismos de produccin ms frecuentes son por inoculacin directa y por contigidad. El germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus. En situaciones como
mordeduras de animales o ADVP el origen puede ser polimicrobiano.
(Vase el captulo sobre Infecciones de piel y tejidos blandos).
ANAMNESIS E INTERROGATORIO
Anamnesis general, centrada fundamentalmente en situaciones de inmunodepresin
(SIDA, diabetes, etc.), que puedan condicionar el tratamiento, as como posibles factores de riesgo ( p. ej., ADVP). Tambin es importante tener constancia de posibles
ditesis hemorrgicas y/o toma de medicacin anticoagulante / antiagregante.
Se har constar la localizacin, tiempo de evolucin y sintomatologa acompaante
(escalofros, sensacin distrmica, etc.).
EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Adems de la exploracin bsica del paciente, se prestar especial atencin a :
Reaccin sistmica: fiebre, inestabilidad hemodinmica, etc. en estos casos se debe solicitar una analtica hemograma, bioqumica y coagulacin.
Si existen dudas diagnsticas, lipomas, aneurismas, etc, puede ser aconsejable la
puncin de la lesin y la toma de muestra para cultivo.
En determinadas localizaciones (especialmente cuello) es conveniente establecer la
posible afectacin de estructuras vecinas ( p. ej., cartida y yugulares), incluso mediante la realizacin de ecografa o TAC.
EVACUACIN DEL ABSCESO
1 Preparacin del campo: lavado con solucin antisptica (la Povidona Yodada debe extenderse de dentro a fuera de la lesin, en lneas concntricas y esperar a
que se seque durante un par de minutos, para que sea efectivo), preparacin del
material estril y uso de paos fenestrados.

954

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Material

Solucin de povidona yodada.

Gasas y guantes estriles.
Anestsico local (Lidocana 1%. Bupivacana al 2%, etc)
Bistur n 11.
Pinza de Kocher o tijera.
Pinza de diseccin.
Suero fisiolgico o agua oxigenada.
Drenajes: tira de gasa o Penrose.
Agujas sbc o im.

2 Infiltracin con anestsico local a 1cm del

borde del absceso sobre tejido sano. Si incluimos a ste en un rombo imaginario,
pinchamos por el vrtice del mismo e infiltramos a lo largo de ambos lados de
nuestro rombo y posteriormente realizamos la misma maniobra sobre el vrtice
opuesto al que hemos pinchado.
La utilizacin de anestesia por refrigeracin (tipo Lidocana en aerosol) no es
aconsejable.
En determinadas lesiones, muy superficiales (contenidas prcticamente en la epidermis) y/o con piel macerada y necrtica, la anestesia puede no ser necesaria
para la incisin de la piel, pero s lo es,
para la realizacin de una adecuado desbridamiento posterior. Slo en los alrgicos a la anestesia no se les infiltra.
3 La incisin debe realizarse amplia, generalmente en la zona de mxima fluctuacin, que permita un adecuado drenaje de la coleccin y un correcto desbridamiento. Recomendando realizar la incisin siguiendo las lneas de Langer, con el
fin de dejar la mnima cicatriz.
4 Desbridar mediante una pinza tipo Kocher o mosquito, que se ir abriendo en el interior en las distintas direcciones. Si la incisin y la regin anatmica lo permite, se
realizar con el dedo, para hacernos una mejor idea de la situacin de la cavidad.
5 Compresin perifrica para extraer todo el contenido.
6 Lavado de la cavidad con suero fisiolgico a chorro y/o soluciones de Povidona
Yodada y Agua Oxigenada al 50%.
7 Colocacin de drenaje.
En los abscesos pequeos se introduce a travs de la incisin una punta de gasa
(1-2 cm de ancho) empapada en soluciones antispticas. Su objetivo es impedir el
cierre precoz de la cavidad y taponar la posible hemorragia. El sangrado es frecuente en este tipo de lesiones, aunque generalmente no suele ser importante, pero puede preocupar al paciente.
En colecciones ms grandes y/o en las que no estemos convencidos de haber logrado un correcto drenaje, puede ser conveniente la colocacin de drenajes sencillos tipo Penrose, incluso la realizacin de incisiones contralaterales.
8 Cura oclusiva.

955

CAPTULO 121
TRATAMIENTO POSTEVACUACIN
Curas locales cada 24horas con abundante lavado y cambio del drenaje. Una vez la
cavidad est limpia, se ir retirando progresivamente el drenaje para ir permitiendo
el cierre de la cavidad.
Analgesia, si el paciente tiene molestias, tipo Paracetamol.
El tratamiento antibitico no est indicado de forma rutinaria, ya que, el correcto drenaje del absceso supondr el cese del cuadro inflamatorio infeccioso en sujetos inmunocompetentes. Slo est indicado y nunca por va tpica:
En situaciones de inmunodepresin ( diabetes, SIDA)
Abscesos con importante celulitis a su alrededor.
Si existen signos de infeccin sistmica.
Riesgo de endocarditis.
Puede utilizarse de entrada Cloxacilina 500 mg/ 6 horas va oral. En pacientes ADVP
con SIDA la etiologa suele ser polimicrobiana, a veces con grmenes no habituales,
por lo que aconsejamos Amoxi-Clavulnico 500-1.000 mg/ 8 horas va oral. A veces las lesiones son tan importantes que requieren amplio desbridamiento bajo anestesia regional o general, y antibioterapia de amplio espectro tipo Imipenem 1 g/ 8
horas iv.
SITUACIONES ESPECIALES
Especial atencin debemos tener ante determinadas localizaciones:
Los abscesos situados entre la comisura de la boca y la base de la nariz tienen un alto riesgo de producir tromboflebitis sptica de los senos venosos intracraneales, por
lo que est indicado el drenaje en mbito hospitalario y antibiticos sistmicos.
Los abscesos anorrectales son generalmente debido a la obstruccin de una de las 610 glndulas que drenan en las criptas anales. En ocasiones, y hay que tenerlo muy
en cuenta, son secundarios a procesos concretos, tales como, cncer anorrectal, fisuras o traumatismos.
Segn el espacio anorrectal afectado, se clasifican en:
Perianales: Los ms frecuentes. Se caracterizan por una tumefaccin eritematosa y
muy dolorosa prxima al ano. El tacto rectal puede ser ms o menos doloroso, y
no hay induracin ni prominencia por encima de la tumoracin.
Isquiorrectales: Junto con los anteriores constituyen el 80% de los abscesos anorrectales. Aparecen como una tumefaccin y dolor perianal, no necesariamente fluctuante. En el tacto rectal suele existir una tumoracin dolorosa en la porcin distal del
canal. Su diagnstico como tal, se suele realizar en la exploracin quirrgica.
Submucoso e interesfinteriano: Producen un dolor sordo, continuo e insidioso en
el recto, sin asociar signos inflamatorios externos. En el tacto rectal se palpa una
tumoracin lisa en la parte superior del canal y recto inferior, muy dolorosa e indurada, con o sin fluctuacin central.
Pelvirrectales: Generalmente provienen de abscesos interesfinterianos o isquiorrectales y ms raramente de patologa abdominal (apendicitis, diverticulitis, Enf
de Crohn, etc.); los abscesos pelvirrectales puros son excepcionales. Se caracterizan por presentar sintomatologa sistmica sin signos perianales externos, al menos al principio. Estos pueden aparecen posteriormente al extenderse al absceso a
la fosa isquiorrectal. En el tacto rectal puede palparse una induracin dolorosa en
la zona alta de la pelvis.

956

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Ante todo dolor perianal intenso, con fiebre y tacto rectal doloroso es necesario descartar un absceso submucoso o interesfinteriano.
Su tratamiento es quirrgico bajo anestesia regional o general en quirfano.
Los abscesos en herida quirrgica son una complicacin postoperatoria importante.
Nos debe dar la voz de alarma que el paciente presente fiebre y una zona de fluctuacin cercana a la herida quirrgica con signos inflamatorios alrededor de la zona.
Se ven favorecidos ante situaciones de inmunosupresin, problemas circulatorios, enfermedades crnicas y/u oncolgicas, etc. (factores dependientes del paciente).
Dependen del tipo de ciruga empleado: localizacin e infecciones en otras localizaciones, estancia en quirfano y hospitalaria, as como factores locales, entre ellos suciedad de la herida, la mala perfusin o necrosis del tejido adyacente, presencia de
cuerpo extrao o hematomas, etc.
No podemos olvidarnos del tipo de germen, ya que unos son ms proclives a producir abscesos tras infeccin de la herida quirrgica.
Predominan los sntomas locales como el eritema, el dolor e hinchazn y a veces la supuracin y la fiebre (siendo una de las causas ms importantes de fiebre postoperatoria).
Tras el drenaje esperaremos el cierre por segunda intencin sin necesidad de antibioterapia.
Lo ms importante son las medidas preventivas: rasurado y empleo de antispticos en
la zona quirrgica y profilaxis antibitica.
Abscesos intraabdominales
Se drenan como alternativa a reintervencin quirrgica siempre y cuando se identifique por TAC o ECO que estn bien delimitados, que exista accesibilidad a la puncin
percutnea, ausencia de lquido peritoneal libre y sin necrosis tisular extensa. La puncin evacuadora es ms adecuado realizarla con control ecogrfico.
Se deben tomar muestras, sin antisptico previo, de zona profunda.
Angina de Ludwig: Es una complicacin de la faringitis aguda o infeccin de la boca por Streptococcus hemoltico.
Se produce una celulitis entre el mentn y el cuello donde a la palpacin, tiene una
consistencia dura, localizada en planos profundos, ocupando el piso de la boca y espacios sublinguales.
Presentan gran dolor que les produce disfagia, leve disnea y sialorrea.
Est indicado el ingreso con antibiticos sistmicos y el drenaje se realiza en quirfano con anestesia general e intubacin endotraqueal. Se realiza una incisin amplia
submentoniana o sublingual, dejando drenaje con Penrose hasta que disminuya la inflamacin as como el riesgo de obstruccin de la va area.
Absceso de Bartholin: Como consecuencia de la infeccin del conducto de Bartholin.
La paciente suele referir que tiene un bulto en genitales externos e intenso dolor incluso con fiebre.
Su tratamiento consiste en drenaje bajo anestesia regional o general en quirfano.
Presenta un riesgo alto de recurrencias y formacin posterior de un quiste, en cuyo
caso estara indicado la marsupializacin mediante una incisin longitudinal en el labio menor, drenaje del contenido, lavado con solucin salina y se voltea la pared del
quiste suturndola a la piel.
Panadizo: Es un absceso en el pulpejo del dedo que produce intenso dolor. El tratamiento quirrgico es el ms eficaz y se recomienda hacerlo en fases tempranas por
el riesgo de osteomielitis y necrosis de la piel. Mediante bloqueo anestsico e incisin
en palo de hockey alrededor de la punta del dedo como 1-2mm, por el lado cubi-

957

CAPTULO 121
tal y en 1 y 5 dedos por el lado radial. La incisin se realiza
por la cara palmar para no daar el lecho ungueal.
No es necesario dejar drenajes y cicatriza por segunda intencin. Se recomienda antibioterapia.
Absceso en mama: En la mama de una mujer en perodo de
lactancia el tratamiento se tiende a que sea ms conservador,
suspendiendo la lactancia, antibioterapia y sino cede drenaje
(generalmente bajo anestesia general).
Si no existe lactancia puede producir infecciones crnicas por lo que si el tratamiento conservador fracasa se recurrir al tratamiento quirrgico en quirfano realizando una incisin amplia circunareolar, levantando la areola y extirpando la zona afectada hasta el pezn.
Absceso en quiste sebceo epidrmico. En general est indicado drenaje del absceso y/o tratamiento antibitico. Cuando ya est curado excisin del quiste.
BIBLIOGRAFA
lvarez Lerma F. En: Complicaciones infecciosas en el postoperatorio de la ciruga abdomi-

nal. Ed. Ergn S.A. Madrid 2000.

Arribas J.M. Caballero F. En: Manual de ciruga menor y otros procedimientos en la con-

sulta de medicina del mdico de familia. Jarpyo editores S.A,1993.

Benavides Budeleje J.A, Garca Borda F.J, Guadarrama Gonzlez F.J, Lozano Salv L.A. En:

Manual Prctico de urgencias quirrgicas. Hospital Universitario 12 de Octubre. 1998.

George J. Hill, M.D. En: Ciruga menor. Ed. Iberoamericana, 3edicin 1990.
Richard A., Assaf E. Anestesia local. En: Klippel AP, Anderson CB: Tcnicas y procedimien-

tos en urgencias. Mxico DF.Interamericana, S.A., 1988.

Vzquez Perfecto R., Talln Iglesias B. Abscesos. En: Pacheco D. Manual del residente qui-

rrgico. Ed. Daz de Santos S.A.; 1998. p. 402 406.

Vzquez Perfecto R., Martn- Merino R. Abscesos anorrectales. En: Pacheco D. Manual del

residente quirrgico. Ed. Daz de Santos S.A.; 1998. p. 497 499.

959

CAPTULO 122

Captulo 122
EPISTAXIS

M. A. Daz Sastre M. Padilla Parrado

CONCEPTO
Consiste en todo sangrado originado en las fosas nasales y/o senos paranasales.
Pueden exteriorizarse por narinas (anterior), o por boca (posterior). Es la urgencia
otorrinolaringolgica ms frecuente. Es importante conocer su manejo y dominio, tanto para la atencin primaria como para la especializada.
CLASIFICACIN SEGN LA CAUSA

Causas Locales:
1. Traumatismos:
Traumatismos naso-faciales (con o sin fractura).
Legrados repetitivos en nariz, ms frecuente en infancia.
Barotraumatismos: viaje en avin o durante el buceo.
Yatrognicos: post-ciruga nasal y/o sinusal, post-intubacin nasal o secundario a colocacin de sonda nasogstrica.
2. Rinitis de cualquier origen.
3. Presencia de cuerpo extrao.
4. Neoplasias naso-sinusales: benignas o malignas.
5. Factores ambientales como pueden ser clima muy seco, temperaturas extremas. Favorecen rotura capilar espontnea. Son las ms frecuentes.
6. Perforaciones septales secundarias a:
Traumatismos crnicos.
Enfermedades sistmicas granulomatosas.
Ciruga del tabique.
Inhalacin de sustancias txicas (estupefacientes).

Causas Sistmicas:
1. Discrasias sanguneas: trombocitopatas 1as 2as, coagulopatas 1as 2as.
2. Vasculopatas congnitas: enfermedad de Rendu-Osler (la ms frecuente).
3. Cardiopatas: valvulopatas, hipertensin arterial.
4. Hormonales: como pubertad, embarazo, menopausia. Secundario a una
disminucin en sangre de los estrgenos.
5. Idiopticas o esenciales: despus de descartar las anteriores causas.
CLASIFICACIN SEGN LOCALIZACIN DEL SANGRADO

ANTERIORES: Las ms frecuentes. Originadas en la mancha vascular de Little,

A. ETMOIDAL
Kiesselbach o regin antero-inferior del
ANT Y POST
septum nasal. Lugar de asentamiento de
una rica red de vasos sanguneos anastomticos entre sistema carotdeo interno

SUPERIORES: Foco hemorrgico habitual

en el cornete medio. Procede de la arteria etmoidal anterior, posterior o alguna
rama superior de la arteria esfenopalatiA. ESFENOPALATINA
na. Se manifiestan tanto hacia narinas
como hacia orofaringe.

960

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

POSTERIORES: Procede de la arteria esfenopalatina. Son las ms difciles de localizarles el punto sangrante, y de tratar. Se manifiestan ms frecuentemente hacia orofaringe.

Actitud en Urgencias ante una epstaxis

1. Si la situacin clnica del paciente nos lo permite, el diagnstico y tratamiento
se va a realizar en posicin semi-sentado, usando buena fuente de luz. En caso de disminucin del nivel de conciencia, hay que diferenciarlas de hemoptisis
TAPONAMIENTO CON
y de hematemesis realizando una minuGASA ORILLADA
ciosa exploracin farngea y de fosas
nasales.
2 Valorar situacin hemodinmica: tensin
arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, nivel de conciencia.
3. Limpieza de cogulos de ambas fosas
nasales permitindonos, a veces, localizar el punto sangrante y coagularlo con
nitrato de plata. Si es as, puede ser suficiente taponar dicha fosa nasal con
TAPONAMIENTO
material absorbible. En caso contrario:
4. Mientras se corrige situacin hemodiCON MATERIAL
nmica, se debe ir realizando un tapoAUTO-EXPANSIBLE
namiento nasal provisional con mechas
de algodn impregnadas en solucin
anestsica-vasoconstrictora, que se colocan en posicin horizontal una sobre
otra hasta taponar toda la fosa nasal;
lo que nos va a facilitar el taponamiento definitivo que se va a llevar a cabo
posteriormente, al anestesiar la zona y
retraer los cornetes. A continuacin, se
realizar anamnesis para identificar si
es posible, las posibles causas de esta
hemorragia.
5. Si el sangrado ha sido copioso, ser
necesario hacer pruebas complementarias tales como hemograma y estudio
SONDA
de coagulacin. Y valorar la hemoNEUMTICA
transfusin.
6. El taponamiento definitivo: A) Se llevar a cabo con tiras de gasa o mediante
gasa orillada embebida en pomada antibitica. Se irn introduciendo en la fosa
nasal sangrante, con la intencin de ir situndolas a modo de empalizada desde la regin posterior a la anterior; y desde la pared inferior hacia la superior.
Se introducir aquella cantidad de gasa necesaria hasta obtener una eficiente
hemostasia. Casi siempre ste va a tener que ser bilateral para ejercer mayor

961

CAPTULO 122
compresin y ser ms eficaz. Si cede el sangrado, mantener 48 horas como mnimo y 4 das como mximo. Si ste no es efectivo, tendremos que recurrir al taponamiento mediante sonda neumtica. La sonda neumtica posee dos balones
(uno anterior y otro posterior), que desde las vlvulas que presenta en el extremo proximal vamos a ir transmitindole suficiente presin con suero por ambas,
hasta que ceda la hemorragia. Un baln est diseado para la coana y el otro
para la regin anterior. B) O con mechas autoexpansiva post-humidificacin
que son eficaces y pueden llegar a cavum.
MANEJO DEL ENFERMO CON EPSTAXIS EN URGENCIAS
Figura 122.1: Manejo del Enfermo con Epstaxis en Urgencias
VALORAR SITUACIN HEMODINMICA DEL PACIENTE

ESTABLE

LIMPIAR COGULOS DE
AMBAS FOSAS NASALES

INESTABLE

CORREGIR
SITUACIN HEMODINMICA

ESTABLE

TAPONAR CON TIRAS DE ALGODN

CON SOLUCIN ANESTSICA Y
VASOCONSTRICTORA

CEDE EL
SANGRADO

1. Canalizar dos vas

venosas.
2. Hemograma
3. Estudio de
coagulacin.
4. Pruebas cruzadas.

NO CEDE EL
SANGRADO

ANAMNESIS

TAPONAMIENTO ANTERIOR CON GASAS EN TIRAS O

GASA ORILLADA, CON POMADA ANTIBITICA
CEDE

ALTA Y RETIRAR EN 72 HORAS

NO CEDE

NEUMOTAPONAMIENTO E INGRESO HOSPITALARIO

962

7.

8.
9.

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cobertura antibitica con Amoxicilina 500mg/8h, Claritromicina 250mg/12h

si alergia a -Lactmicos; mientras permanece taponado, analgesia con Paracetamol 650mg/6h o Ibuprofeno 600mg/6h y tratamiento de la enfermedad de
origen si existe:

ALTERACIN DE HEMOSTASIA: Sustitutivo del elemento deficitario, si su

enfermedad sistmica nos lo permite:
Dficit de factor de coagulacin: Plasma fresco congelado o crioprecipitado.
Dficit de plaquetas: Concentrados plaquetarios.
EPSTAXIS POR ACO: Plasma fresco (10ml/kg/peso) y bajar dosis de dicumarnicos.
EPSTAXIS POR HEPARINA: Sulfato de protamina.
EPSTAXIS POR FIBRINOLISIS: cido aminocaproico.
ANEMIA AGUDA POR EPSTAXIS: Concentrados de hemates.
A veces conviene administrar algn sedante va oral como Diazepam 5mg (dosis nica), para tranquilizar al paciente, ya que ste siempre acude muy agitado por el sangrado; lo que lleva a simular una crisis hipertensiva.
Tratamientos Invasivos: slo en ltima instancia, al fallar las medidas anteriores.
Sern llevados a cabo por personal especializado. Van a ser el taponamiento
posterior, la cauterizacin del vaso sangrante mediante endoscopia, la embolizacin mediante radioscopia de la arteria causante de la hemorragia, ligadura
de la arteria cartida externa mediante cervicotoma, ligadura de arteria maxilar interna mediante Caldwell-Luc, dermoplastia septal en casos de vasculopatas
congnitas.

BIBLIOGRAFA
Montogomery WW, Lazor JB. Surgery of the nose. In: Montogomery WW, editor. Surgery
of the upper respiratory system. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p.441-528.
Abelson TI. Epistaxis. En: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff Wl, editores. Otorrinolaringologa. 3a ed. Buenos Aires: Panamericana; 1994. p. 2140-2152.
Raboso Garca-Baquero E, Frgola Arnau C. Urgencias ORL. Barcelona: Laboratorios Menarini; 1999. p.65-74.
Valls H. Epistaxis. In: Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma; 1992.
p.311-316.
Gicquel P, Fontanel JP. Epstaxis. Enciclopedia Mdico Quirrgica. Otorrinolaringologa, 20310-A-10, 2001. 9 p.
Baragao L, Frgola C, Gil-Carcedo L.M, Muoz C, Ortega P, Snchez J, Surez J. Manual
del residente de O.R.L. y patologa cervico-facial. 2002 Tomo 2 p.1015-1021.

963

CAPTULO 123

Captulo 123
OTALGIAS
A. Garca Manrquez - M. Padilla Parrado

CONCEPTO
Dolor referido en odo de cualquier causa.
CLASIFICACIN
1. DE ODO EXTERNO
PATOLOGA NO INFLAMATORIA:
TRAUMATISMOS: Las lesiones que pueden presentar el pabelln auricular
(PA) y/o el conducto auditivo externo (CAE) pueden ser:
Heridas: deben ser suturadas sin atravesar el cartlago, y cubriendo a ste completamente con la piel para evitar necrosis del mismo, si ocurren en
el PA. A veces se requerirn colgajos cutneos para cubrirlos. Cuando
ocurre en CAE se tapona con gasa orillada con pomada antibitica (Terramicina), apoyando la piel en las paredes del CAE y cambiar diariamente durante 7 das, que es el tiempo aproximado en cicatrizar.
Otohematoma: hematoma subpericndrico del PA sin solucin de continuidad en la piel adyacente. Tratamiento: se incide el borde anterior del
hlix, drenaje, vendaje compresivo por 1 semana y proteccin antibitica
con Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h o Claritromicina 250mg/12h, si
alergia, durante 7 das.
Congelacin, sabaones o perniosis, etc. se tratarn como en cualquier
zona de la piel.
Cuerpos extraos: remitir a este captulo.
TUMORES: dentro de su evolucin pueden presentar dolor unilateral de intensidad variable segn extensin. Los ms frecuentes en esta zona son basocelulares y epidermoides por orden de frecuencia. A valorar por otorrinolaringlogo.
PATOLOGA INFLAMATORIA:
PERICONDRITIS DEL PABELLN:
ETIOLOGA: quemaduras, congelacin, otitis externa aguda difusa.
CLNICA: otalgia, tumefaccin del pabelln auricular. Puede evolucionar a
la necrosis del cartlago y posterior deformidad del PA.
TRATAMIENTO: corticoterapia empezando con Metil-prednisolona
1mg/Kg/24h en dosis nica matutina durante 3 das, disminuyendo
gradualmente la dosis, con antibioterapia como Amoxicilina-Clavulnico
500mg/8h o Claritromicina 500mg/12h si alergia, durante 7 das. Si tiene coleccin localizada, se drenar, aplicndose apsito compresivo posteriormente para evitar la recidiva.
ERISIPELA: infeccin causada por Streptococos o Staphylococus, que afecta al
tejido celular subcutneo del pabelln y regin periauricular. Se aprecia un
rea enrojecida y dolorosa, de bordes prominentes; fiebre alta y adenopatas

964

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

regionales. Tratamiento: Cloxacilina 500 mg/8h o Amoxicilina-Clavulnico

500 mg/8h, y Claritromicina 500mg/12h si alergia.
IMPTIGO: Infeccin de la piel por Streptococo -hemoltico grupo A o
Staphylococcus aureus. Presenta placas eritematosas y pstulas que al romperse dejan costras. Afectan meato y concha. Tratamiento: Cloxacilina
500mg/8h o Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h; y Claritromicina
500mg/12h si alergia. Antispticos locales (Clorhexidina, Povidona yodada)
y aplicacin de crema antibitica con Mupirocina.
FORNCULO DEL ODO: dolor intenso a nivel del CAE cartilaginoso sobre
todo al comprimir sobre el trago o al traccionar del PA. Por Staphylococcus
aureus, asociado o no a Streptococo Grupo A. Tratamiento: drenaje si hay
fluctuacin, analgsicos (Paracetamol 500mg/8h) y antibiticos como Cloxacilina 500 mg/8 h o Amoxicilina-clavulnico 500 mg/8h, o Claritromicina 25mg/12h si alergia; y tratamiento tpico en gasa orillada con pomada
antibitica (Mupirocina) introducida en CAE a cambiar diariamente durante
7 das.
OTITIS EXTERNA AGUDA DIFUSA BACTERIANA: Inflamacin del CAE.
ETIOLOGA: infeccin por Pseudomona aeruginosa secundario a
maceracin de piel por entrada de agua y por inmunodeprimidos.
CLNICA: dolor intenso espontneo, a la traccin del pabelln o a la
presin sobre el trago (signo del trago +).
DIAGNSTICO: Otoscopia dolorosa por el edema del CAE. Puede llegar
a ser oclusivo, con hipoacusia y secrecin serosa.
TRATAMIENTO: antibitico tpico 3-4 gotas/8h 7 das (Gentamicina +
Dexametasona, Ciprofloxacino + Mometasona). Gasa orillada en CAE,
cambiando diariamente.
OTOMICOSIS: micosis del CAE por Aspergillus o por Cndidas.
CLNICA: exudado blanquecino o negruzco dependiendo del hongo. A
veces se distinguen las hifas. En estadios iniciales slo da prurito, pero
evoluciona taponando el CAE y produciendo otalgia e hipoacusia.
TRATAMIENTO: Aspirado de secreciones o lavado con solucin de povidona yodada + agua oxigenada (en odos no perforados). A continuacin
gotas de solucin preparadas que determinen un medio cido (en odos
no perforados) como cido Brico y Acetilsaliclico. O por el contrario antimicticos locales: Clotrimazol, Bifonazol.
OTITIS EXTERNA BULLOSA HEMORRGICA O MIRINGITIS BULLOSA:
Coincide con un proceso gripal. Manifiestan otalgia intensa. En la otoscopia
presentan formacin de ampollas de contenido hemorrgico en tmpano y
piel de CAE. Su tratamiento es sintomtico. Se aadir antibiticos tpicos
(Gentamicina-Dexametasona 3-4gotas/12h) si otorrea.
OTITIS EXTERNA MALIGNA O NECROSANTE: otitis externa aguda complicada con necrosis seo-cartilaginosa grave, causada por Pseudomona aeruginosa en inmunodeprimidos o en diabticos descompensados. Tratamiento:
ingreso hospitalario y tratamiento con Ceftazidima o Ciprofloxacino i.v. y vigilancia, puesto que a veces necesitan limpieza quirrgica de tejidos necrticos.

965

CAPTULO 123
2. ODO MEDIO
TRAUMATISMOS:
DIRECTOS: por la introduccin de un instrumento punzante, lesionando
directamente la piel del CAE slo, o perforando el tmpano con o sin lesin
de la cadena osicular.
Clnica: otalgia con o sin otorragia e hipoacusia.
Tratamiento: no mojar odo, analgsico y control en consultas externas
para evaluar perforacin timpnica y posible dao en cadena osicular.
INDIRECTOS: secundario a fracturas de peascos por traumatismos craneales. Aparecer hemotmpano con o sin parlisis facial perifrica, y a veces
otorragia.
Tratamiento: tratar el traumatismo craneal primero, valoracin por el ORL
y posteriormente valorar en consultas externas problemas de hipoacusia
resultante del mismo. Si otorragia, gasa orillada en CAE con Ciprofloxacino + Dexametasona 3-4 gotas/12h, a cambiar cada 24h.
OTOTUBARITIS: otalgia intensa relacionada con cambios bruscos de altura
(antecedente de viaje en avin), acompandose de autofona y acfenos. A
veces se llega a producir rotura timpnica con otorragia.
Otoscopia: tmpano retrado pudiendo evolucionar a nivel hidro-areo.
Tratamiento: permeabilizar la trompa con corticoides tpicos nasales (Budesonida) y analgesia. Control posterior en consultas externas.
OTITIS MEDIA AGUDA:
ETIOLOGA: el Neumococo y el Haemophilus influenzae como grmenes ms
frecuentemente implicado.
CLNICA: suele coincidir con catarro. Evoluciona en fases pudiendo faltar
alguna de ellas:
Catarral: Otalgia de intensidad variable con taponamiento auditivo. En la
otoscopia aparece tmpano abombado.
Supurativa: El cese de la otalgia coincide con leve otorragia y otorrea,
persistiendo la autofona. En la otoscopia se ve perforacin timpnica
puntiforme autolimitada y secrecin por la misma.
Resolutiva: Cede la otorrea, en la otoscopia el tmpano aparece ntegro, y
puede quedar la autofona que desaparecer espontneamente.
TRATAMIENTO: Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h durante 6-10 das, Claritromicina 500/12h si alergia, analgesia, calor local. Puede ayudar a su
evolucin los descongestionantes como los compuestos de Pseudoefedrina
Difenhidramina./12h.
MASTOIDITIS: complicacin de una otitis media aguda. Consiste en una infeccin
extendida desde la caja timpnica al sistema neumtico de la mastoides. Se manifiesta por el empeoramiento de la sintomatologa de una otitis media aguda
con idntica otoscopia pero con la diferencia de que el pabelln auricular suele encontrarse desplazado hacia delante, como consecuencia de edema en la
regin mastoidea, acompandose de dolor intenso al palpar en sta. Tratamiento: valoracin por el ORL y tratamiento hospitalizado.

966

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3. OTALGIAS REFERIDAS
Son dolores que surgen en territorios diferentes al odo, que se irradian a ste. Su
estudio requiere una valoracin de cabeza y cuello, en busca de infecciones, neoplasias, problemas articulares, neuralgias, etc.
A TRAVS DEL TRIGMINO: Nariz, senos, fosas nasales, rinofaringe, dientes,
mandbula, glndulas salivales.
A TRAVS DEL GLOSOFARINGEO Y DEL NEUMOGSTRICO: faringe, laringe,
lengua, neuralgia, estiloides larga.
A TRAVS DEL PLEXO CERVICAL: lesiones de columna.
BIBLIOGRAFA
Sendra Tello J, Raboso Garca-Baquero E. Otalgia. En: Raboso Garca Baquero E, Fragola

Arnau C, editores. Urgencias ORL. Barcelona: Menarini; 1999: 22-32.

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Becker W, Naumann H, Pfaltz C, editors. Otorrinolaringologa. Manual Ilustrado. 2 ed. Bar-

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Davidson T.M. Manual clnico de Otorrinolaringologa. 2 ed. Mxico: Interamericana;

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Gil Carcedo L.M. Otologa. Barcelona: Menarini; 1995:237-50.

967

CAPTULO 124

Captulo 124
DISNEA DE CAUSA LARNGEA
A. Garca Manrquez M. Padilla Parrado

DEFINICIN
Se entiende como disnea, la percepcin anormalmente desagradable de falta de aire durante la respiracin. Su intensidad puede medirse averiguando la cantidad de
esfuerzo fsico necesario para producir dicha sensacin.
ETIOLOGA
1. PRESENTACIN PROGRESIVA:
Neoplasias larngeas o de vecindad.
Estenosis cicatriciales por traumatismos, infecciones granulomatosas, intubaciones prolongadas.
Enfermedades de depsito: Amiloidosis, colagenosis, miastenia gravis.
2. PRESENTACIN AGUDA:
Edema larngeo infeccioso, inflamatorio, alrgico, angioedematoso.
Parlisis de msculos larngeos abductores: de origen larngeo perifrico o de
origen central.
Cuerpos extraos larngeos.
Traumatismos crvico-faciales.
CLNICA DE UNA OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS
En el paciente consciente es posible observar disnea, estridor, tos dbil, dificultad
para hablar, tiraje intercostal y cianosis.
En el enfermo inconsciente, se llega al diagnstico al comprobar la ausencia de
ventilacin cuando se emplean las tcnicas de mascarilla-vlvula-bolsa o la respiracin boca a boca.
MANEJO DEL PACIENTE CON DISNEA DE CAUSA LARNGEA
1. HISTORIA CLNICA: se tiene que prestar especial atencin en la forma de inicio y
en la evolucin. Si presenta estridor inspiratorio se debe sospechar orgenes gltico o supragltico. Si es estridor espiratorio o bifsico se debe sospechar de origen subgltico o traqueal. Esto nos orientar al tratamiento y a la necesidad o no
de intubacin o traqueotoma de urgencia.
2. EXPLORACIN:
Inspeccin: se debe tener especial cuidado en nios ya que son sensibles a las
maniobras invasivas. Se debe valorar la voz, babeo, caractersticas de la tos y
la temperatura que presenta el paciente.
Orofaringe: se debe examinar vula, amgdalas y sus pilares; as como la posibilidad de presentar algn cuerpo extrao.
Hipofaringe: se explora mediante laringoscopia indirecta, en adultos y nios
que colaboren. Se debe tener especial precaucin al realizarla, ya que se puede provocar un empeoramiento de la clnica.
Endoscopia larngea con laringoscopio flexible: prueba diagnstico-teraputica rpida y generalmente bien tolerada. Se puede emplear para extraccin de
cuerpos extraos.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Radiografa lateral y antero posterior de cuello. Aporta informacin sobre el estado de los tejidos blandos (epiglotis, retrofaringe) y presencia de determinados
cuerpos extraos.
Analticas: gasometra arterial, hemograma, bioqumica bsica.
TRATAMIENTO
DISNEA SEVERA:
Situacin que compromete la vida del paciente. Se debe actuar con rapidez y se
deben seguir los siguientes pasos:
1. Maniobra de Heimlich ante la sospecha de introduccin de cuerpo extrao en la
va area. Nos situamos detrs del paciente, se colocan nuestros brazos debajo
de los suyos, se colocan ambos puos nuestros debajo del apndice xifoides, en
epigastrio; y a continuacin apretamos fuertemente los dos puos a la vez en ese
lugar. En el caso que no fuera exitosa, se pasa al siguiente paso:
2. Cabeza en hiperextensin y aspiracin de secreciones de faringe. En esta posicin y con laringoscopio, a veces se puede ver el cuerpo extrao, si es as se
puede intentar extraer con pinzas Magill. Si persistiera la disnea, o no se hubiese localizado el cuerpo extrao, se pasar al siguiente:
3. Cricotirotoma o Coniotoma: se sita el cuello en hiperextensin, se lleva a cabo
en la regin prelaringea incisin cutnea, a continuacin incisin en la membrana crico-tiroidea la cual se palpa fcilmente, se comprueba como se ha entrado
en la luz larngea. Una vez realizado esto, se mantiene introducido un trcar con
luz suficiente para poder ventilar a travs del mismo. Despus de haber logrado
una ventilacin del paciente pasamos a llevar a cabo una traqueotoma.
4. Traqueotoma de emergencia: indicada en casos de disnea progresiva provocada por un agente obstructivo de las vas areas, cuya progresin puede desencadenar la imposibilidad de intubacin y en aquellos casos de disnea de instauracin aguda que no remite al tratamiento mdico y pone en peligro la vida
del paciente. Niveles de traqueotoma:
Superior tiroidea: se llevar a cabo superiormente al istmo tiroideo. A este
nivel est indicada ms en traqueotomas de emergencia.
Media tiroidea: se lleva a cabo a travs del istmo tiroideo, previa ligadura
de ste.
Inferior tiroidea: se realiza debajo del istmo. Es la que se suele utilizar de
eleccin en nios.
DISNEA MODERADA: se proceder segn la causa:
1. Epiglotitis: corticoides en altas dosis: Metil-prednisolona 250mg en bolo iv. y
hospitalizacin, con tratamiento corticoideo iv. de mantenimiento, como Metilprednisolona 80mg/24h e ir disminuyendo dosis segn evolucin; a lo que se
le aadir Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h iv o Claritromicina 500mg/12h
iv. si existiera alergia a -Lactmicos. Dieta absoluta. Vigilancia estrecha, por
posibilidad de recurrir a traqueotoma.
2. Crup viral: aerosolterapia con broncodilatadores + fluidificantes + antibiticos
de amplio espectro y humedad ambiental. Budesonida 0,50mg + Ambroxol
2cc/12h en nebulizacin + Amoxicilina-Clavulnico 500mg/8h iv o Claritromicina 500mg/12 iv si alergia a -Lactmicos.
3. Cuerpos extraos: extraccin por personal especializado.

969

CAPTULO 124

DISNEA EN PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO:

1. Explorar el traqueostoma: ya que existe la posibilidad de presentar:
Tapn de moco, el cual se podr extraer mediante la irrigacin con suero en
la trquea y aspirados continuos, hasta la extraccin o expulsin del mismo.
Descolocacin accidental de la cnula: Se debe retirar, a continuacin se explora el traqueostoma por la posibilidad de que existiera una falsa va por la
que se ha introducido la cnula, y a continuacin se volver a colocar, verificando la posicin del cabo distal en la trquea comprobando la adecuada
ventilacin del paciente a travs de la cnula.
Estenosis del traqueostoma. Situacin con la que nos podemos encontrar al
realizar el cambio de la cnula, que se comprueba por la dificultad que sta ofrece al introducirla en trquea. Si es as, se realizarn dilataciones progresivas mediante fiadores de dimetros ascendentes, hasta lograr introducir
la cnula.
2. Una vez confirmada la perfecta permeabilidad del traqueostoma, si persiste
disnea, valorar causas cardiovascular, pulmonar, cerebral, etc.

BIBLIOGRAFA
Lore M. Atlas de Ciruga de cabeza y cuello. Buenos Aires: Panamericana;1996.
Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma;1992.
Paparella MM, Shumrick DA, Glckman JL, Meyerhoff WI, editores. Otorrinolaringologa.

Volumen III. Buenos Aires: Panamericana; 1994.

Garca Gil D, editor. Manual de Urgencias. Madrid: Egraf: 2000.

Orland MJ, Saltman RJ. Manual de teraputica mdica. Salvat Editores, SA 1986.
Fauci AS, Braunwald E,Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL,Hauser SL, Longo

DL, editores. Harrison, principios de medicina interna. Mc. Graw Hill. Interamericana. 2000.

Jenkins JL, Loscalzo J. Manual de medicina de urgencia. Salvat Editores SA 1989.

971

CAPTULO 125

Captulo 125
CUERPOS EXTRAOS
EN OTORRINOLARINGOLOGA
M. A. Daz Sastre - M. Padilla Parrado

INTRODUCCIN
La presencia de cuerpos extraos (CE) dentro de las cavidades del organismo abarcadas por la otorrinolaringologa constituye un problema de Urgencias muy frecuente. Algunas de riesgo vital. Los clasificaremos en:
CUERPO EXTRAO EN EL ODO
Ms frecuente en nios, disminuidos psquicos y a veces, de forma accidental, en
adultos. En nios, o pacientes poco colaboradores, por el riesgo de lesionar el conducto, puede ser necesaria la extraccin del CE bajo sedacin o incluso a veces con
anestesia general. Un CE en el odo no es una emergencia, salvo la presencia de pilas de botn u objetos que protruyan fuera del CAE y se desconozca su grado de impactacin. Si su extraccin plantea dudas, o el paciente es poco colaborador, se llevar a cabo la extraccin por parte del especialista.
CLASIFICACIN.
Animados: como insectos.
Inanimados: algodn, minas de lpiz, semillas. stas ltimas pueden aumentar de
volumen al absorber agua y agregan una dificultad mayor para su extraccin.

CLNICA.
Asintomticos: hallazgo casual durante alguna exploracin.
Hipoacusia de transmisin:
Pasan desapercibidos, acumulan cerumen a su alrededor formando un tapn.
Se introducen en odo medio despus de haber lesionado el tmpano y la cadena osicular.
Hipoacusia neurosensorial: en el caso extraordinario de si llega al odo interno.
Otalgia/otorrea: si el CE es un insecto, habr dolor y picor. Un CE vegetal aumentar de volumen debido a la humedad del CAE, favoreciendo una otitis externa. Si daa el tmpano, la otalgia ser intensa.
Acfenos: en caso de ser un CE animado vivo.
Vrtigo: en aquellos casos que exista afectacin del odo interno.

DIAGNSTICO: Anamnesis y otoscopia para identificarlo. Si va acompaado de secreciones, stas se aspiran primero y despus se extraer por personal especializado.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Se llevar acabo con tumoraciones del CAE.

TRATAMIENTO.
Inanimados, slidos: Si no hay antecedente de perforacin timpnica, se extrae
mediante lavado con agua tibia.

972

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Impactados: Con anestesia local y ayudndose del microscopio, se extrae con

lazo romo sobrepasando el cuerpo extrao y deslizarlo al exterior. Si tiene forma irregular y es blando, a veces se puede extraer con pinza.
Vegetales: mediante lavado con agua tibia si no se ha inflamado, por el contrario se llevar a cabo con instrumental especfico.
Animados: primero matar el insecto con ter, alcohol o aceite. Luego se extrae
como cualquier cuerpo extrao inanimado.
Si el CE est, o ha podido lesionar piel de CAE, se pautar tratamiento analgsico y
antibitico tpico post-extraccin, ej. Gentamicina 3 gotas c/8 h, o Ciprofloxacino 3
gotas c/8 h durante 5 a 7 das. Si ha habido afectacin del odo medio, se agrega
antibiticos sistmicos, ej. Amoxicilina 500 mg/8h durante 1 semana, y Eritromicina
500 mg/6h durante el mismo tiempo, si alergia.
CUERPO EXTRAO EN NARIZ
Ms frecuente en nios y en adultos disminuidos psquicos. Son variados: bolitas, vegetales, gomas, rinolitos (CE recubierto por una placa calcrea), etc. Mencin especial merecen las pilas de botn, que precisan una extraccin urgente, por el riesgo de
necrosis septal debido a sus componentes.
CLNICA.
Dolor: sobre todo si el CE es afilado.
Obstruccin nasal unilateral.
Rinorrea: ftida y a veces sanguinolenta con el paso de los das.
DIAGNSTICO.
Se aplica anestesia local con vasoconstrictor para visualizar mejor.
Rinoscopia anterior: aparece congestin de la mucosa, rinorrea, granulaciones
y en algn caso ulceraciones. En la mayora de las ocasiones se localiza el CE.
Rinoscopia posterior: en los raros casos de CE en rinofaringe.
Radiografa de cavum o Watters: si son CE radioopacos (ej; rinolitos).
TRATAMIENTO.
En pacientes peditricos con CE posteriores, difciles de extraer o pacientes no colaboradores; a veces se tendr que recurrir a sedacin o anestesia general.
1. Invitar al paciente a sonarse con fuerza, obstruyendo la fosa nasal contralateral.
2. Extraccin con instrumental que siempre se realizar con gancho romo o terminal en forma de asa.
CUERPO EXTRAO LARINGO-TRAQUEO-BRONQUIALES
Pueden constituir una emergencia mdica, con riesgo vital. El 90% son alimentos. Es
poco frecuente que se impacten en la laringe, ya que tienden a avanzar y alojarse en
el bronquio derecho, que es menos angulado que el izquierdo.
CLNICA:
Tos es el principal sntoma de aspiracin.
Segn localizacin del CE:
CE. LARNGEO: urgencia vital inmediata. Presentan disnea inspiratoria, estridor, disfagia, sialosis, tiraje y disfona.
CE. TRAQUEOBRONQUIALES: sibilancias unilaterales no cambiantes, disminucin del murmullo vesicular.

973

CAPTULO 125

CE. BRONQUIALES: abolicin del murmullo vesicular localizado, neumonas

localizadas y recidivantes, bronquiectasias, enfisema y atelectasias distales.

DIAGNSTICO.
ANAMNESIS al paciente, o ms bien, al acompaante. An en presencia de
una historia y radiografas negativos, deber pensarse en la aspiracin de un
CE, ante toda asfixia de inicio sbito y con la clnica detallada anteriormente.
RADIOGRAFA cervical lateral en hiperextensin del cuello y pstero-anterior
de trax en inspiracin y espiracin, aunque el 35% de los CE no se vean, pueden ayudar a localizar el CE. Si se mueve, puede crear un efecto de vlvula,
con signos radiolgicos de enfisema o de atelectasia. Y en un perodo tardo,
neumonas, bronquiectasias. Se deben evitar las radiografas con contraste, ya
que dificultan la endoscopia posterior.

TRATAMIENTO.
OBSTRUCCIN SUBTOTAL, se instaura tratamiento con corticoides, ej. Metilprednisolona 125 mg iv. en bolo, previo a la extraccin por personal y material
especializado.
OCLUSIN TOTAL de la va area:
NIOS MENORES DE 1 AO:
1. Se sita en prono sobre el antebrazo del explorador, con la cabeza ms
baja que el resto del cuerpo y se da varios golpes interescapulares.
2. Si se mantiene la obstruccin, poner en posicin supina y dar 4 masajes
como maniobra de resucitacin.
3. Intentar el boca-boca.
4. Repetir estos pasos hasta reiniciar la respiracin.
MAYORES DE 1 AO:
1. Maniobra de Heimlich (no en lactantes): situarse detrs del paciente, brazos debajo de los suyos, apretar los 2 puos a la vez debajo del apndice xifoides del paciente, mediante una maniobra brusca y breve.( En lactantes, se les sita en prono, con la cabeza ms baja que el resto del
cuerpo y se procede a dar varios golpes interescapulares.)
2. Si lo anterior no resulta efectivo, se coloca la cabeza del paciente en hiperextensin y se aspiran las secreciones farngeas. Mediante laringoscopio se puede conseguir ver y extraer con pinzas de Magill.
3. Si sigue sin resultar efectivo, se realiza cricotirotoma o coniotoma: colocar el cuello del paciente en hiperextensin, se incide la piel y la membrana cricotiroidea, tras los cual se entra en la luz larngea y se introduce trcar con luz suficiente para ventilar a travs del mismo.
4. Traqueotoma de emergencia: en casos de disnea progresiva de causa
obstructiva, cuya progresin va a desencadenar la imposibilidad de intubacin y el fallecimiento del paciente, o en casos de disnea aguda que no
cede con el tratamiento mdico y pone en peligro la vida del paciente. A
distintos niveles:
a. Por encima del istmo de la tiroides. De eleccin en emergencias.
b. A travs del istmo tiroideo, previa ligadura del mismo.
c. Debajo del istmo tiroideo. Mayor probabilidad de complicaciones. De
eleccin en nios.

974

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CUERPO EXTRAO FARINGO-ESOFGICOS

Suelen ser espinas de pescado, trozos de carne, huesos, etc.

LOCALIZACIONES: de ms a menos frecuente: amgdalas palatinas, base de la

lengua, seno piriforme, esfnter cricofarngeo, tercio medio del esfago, estrechamiento artico del esfago, unin gastro-esofgica. En un gran nmero de casos
no se localiza.

CLNICA.
ANAMNESIS donde el paciente relata el antecedente de la ingesta y suele sealar a punta de dedo la localizacin.
SNTOMAS DE OBSTRUCCIN: disfagia en grado variable, algias farngeas,
sialorrea, disfona, disnea, sensacin de CE retro-esternal, otalgia. La combinacin de otalgia, dolor cervical, fiebre y enfisema del cuello, indican posibilidad
de rotura esofgica.

DIAGNSTICO -TRATAMIENTO.
Buena fuente de luz.
Relajar al paciente para que colabore. Puede requerirse anestesia tpica.
Comenzar explorando boca y orofaringe, despus hipofaringe, mediante espejillo larngeo. As se localizar la mayora de los aqu situados. Una vez localizados, se extraer con pinzas de Magill.
Si no se localiza y no existen sntomas de obstruccin, se dar de alta con observacin domiciliaria, advirtindole que vuelva al hospital si presenta fiebre, si
persisten o aumentan los sntomas en un plazo variable de das.
Si no se localiza y existen sntomas de obstruccin, probablemente haya impactacin en el esfago, por lo que se tiene que recurrir a la extraccin mediante esofagoscopia flexible o rgida (sta ltima bajo anestesia general) para
diagnosticar y extraer los aqu situados.
La palpacin manual puede ayudar para detectar algn punto doloroso que
oriente durante la exploracin.
La radiografa cervical y de trax para partes blandas ayuda en los casos de
CE radioopacos.
No se aconseja las radiografas con contraste por interferir con la endoscopia
y por peligro de aspiracin.
Cuando ha estado enclavado en la mucosa o sospecha de perforacin, se le
mantiene ingresado en observacin durante 24 horas, con dieta absoluta y antibiticos que cubran anaerobios, ej.: Ceftriaxona 1g/12h. i.v. o Clindamicina
600/8h i.v. si alergia.

BIBLIOGRAFA
Abell P, Traserra J. Otorrinolaringologa. Barcelona: Doyma;1992.
Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WI, editores. Otorrinolaringologa.

Buenos Aires: Panamericana;1994.

Valor Garca C, Castillo Serrano E, Iglesias Moreno MC. Cuerpos extraos en ORL. En: Ra-

boso Garca-Baquero E, Fragola Arnau C, editores. Urgencias ORL. Barcelona: Menarini;1999.

Menndez Colino LM, Alobid I, Bernal Sprekelsen M. Cuerpos extraos farngeos y laringotraqueales. En: Toms Barbern M, Bernal Sprekelsen M. Editores. Tratado de otorrinolaringologa peditrica. Girona: Almirall Prodesfarma, 2000.

975

CAPTULO 126

Captulo 126
URGENCIAS OFTALMOLGICAS

M. Cabezas Len - C.M. Sevilla Garca - S. B. de Miguel MartnM. Padilla Parrado

LA EXPLORACIN OFTALMOLGICA
MATERIAL: En una Consulta de Urgencias Oftalmolgicas necesitamos:
1. Frmacos DIAGNSTICO:
Colirio anestsico de Tetracana y Oxibuprocana para explorar polo anterior
en pacientes con dolor ocular severo, sobre todo por patologa corneal, y para
extraer cuerpos extraos corneales y/o conjuntivales.
Colirio midritico de Tropicamida: para explorar fondo de ojo. 1g/10 min/3
veces.
Tiritas de Fluorescena: para teir defectos epiteliales, para poner de manifiesto lesiones corneales y conjuntivales.
2. Frmacos TERAPUTICOS:
Colirio ciclopljico: relaja el espasmo del msculo ciliar calmando el dolor y produciendo midriasis. Para el tratamiento de la patologa corneal y uveal.
Colirio antibitico: como Tobramicina y Cloranfenicol.
3. Linterna con luz azul-cobalto.
4. Hemostetas o bastoncillos para extraccin de cuerpos extraos (CE) corneales,
conjuntivales y de fondos de saco. Tambin pueden utilizarse torunda de algodn o irrigacin para aquellos que estn en tarso.
5. Lupa.
6. Optotipos de lejos y cerca para tomar la agudeza visual (AV), y estenopeico.
7. Oftalmoscopio.

EXAMEN COMPLETO DEL OJO.

1. Medida de la AV de lejos y de cerca, explorando tambin la ganancia de AV
con el estenopeico para descartar defectos de refraccin.
2. Examen externo: rbita y prpados.
3. Examen de la reactividad pupilar (MOI: Motilidad Ocular Intrnseca).
4. MOE: Motilidad Ocular Extrnseca.
5. Polo Anterior: bordes palpebrales, conjuntiva bulbar y tarsal (evertir el prpado superior con una torunda), esclera, crnea, cmara anterior y cristalino.
6. Fondo de ojo: si es necesario, dilatar con Tropicamida (1g/10 min. 3 veces).
7. P.I.O.: Presin intraocular.
8. Visin perifrica: campimetra por confrontacin.
9. Visin de colores.

CLASIFICACIN DE URGENCIAS OFTALMOLGICAS

En Oftalmologa, la urgencia por excelencia que precisa tratamiento inmediato
es la causticacin. Pasos a seguir: lavado abundante e inmediato (preferiblemente en el lugar de los hechos) con agua o suero fisiolgico, tras haber instilado anes-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

tsico tpico (si se tiene), al menos durante 10 minutos. Y, posteriormente remitir al Oftalmlogo.
Traumatismo, un dao ocular severo y amenazante para la visin no siempre es
fcil de identificar (un marcado edema palpebral tras un trauma contuso puede
ocultar un globo roto). La Historia Clnica (como en cualquier otra especialidad)
es fundamental para hacer un diagnstico certero y pautar el tratamiento correcto. En caso de traumatismo ocular debemos saber:
1. Cmo y cundo ocurri y si est afectado un ojo slo o los dos.
2. AV (agudeza visual) actual y, si se puede, la previa.
3. Otros sntomas adems de disminucin de AV.
4. Patologa ocular previa y/o cirugas previas en ese ojo.
Sospechar globo roto con posibilidad de cuerpo extrao intraocular (CEIO) ante:
1. Historia de trauma contuso severo, uso de proyectiles u objetos afilados, antecedente de martillear con objetos metlicos.
2. Hemorragia subconjuntival postraumtica, herida conjuntival o escleral que
pueden ser penetrantes con prolapso uveal.
3. Hipema (sangre en cmara anterior) o hemorragia vtrea.
4. Catarata.
5. PIO (Presin intraocular)
Ante la sospecha de un globo roto:
1. Dejar inmediatamente de explorar al paciente para evitar la excesiva manipulacin del ojo.
2. No poner un parche que puede extruir el contenido del ojo a travs de la herida perforante, si no un protector para evitar una excesiva presin sobre el ojo.
3. Profilaxis antitetnica.
4. Avisar inmediatamente al oftalmlogo.
OJO ROJO. CLASIFICACIN.
1.
INYECCIN CONJUNTIVAL: Coloracin rojo intenso de los vasos superficiales
(se movilizan con una torunda). Sugiere afectacin palpebral o conjuntival, generalmente banal.
2.
INYECCIN CILIAR: Coloracin rojo vinoso que afecta sobre todo al limbo esclerocorneal. Afecta a vasos ms profundos (no se movilizan). Sugiere patologa corneal, de iris o cuerpo ciliar.
3.
HIPOSFAGMA ESPONTNEO: Hemorragia en sbana por extravasacin sangunea. Suele ser debido a hipertensin arterial, traumatismos leves sobre la
conjuntiva (rascado), maniobras de Valsalva, discrasias sanguneas o toma de
frmacos antiagregantes-anticoagulantes. NO PRECISA ESTUDIO OFTALMOLGICO, slo control de los factores de riesgo.

977

CAPTULO 126
Figura 126.1: Ojo rojo doloroso
Dism. A.V. leve
o A.V. normal

OJO ROJO
DOLOROSO

Patologa corneal. Fluo (+)

lcera corneal
por LDC
blandas.

lceras
dendrticas.
Lesiones
vesiculosas en
prpados y/o
cara.
Antecedentes
de herpes.

lcera
corneal.
Queratitis
actnica.

Colirio midritico
1gota/12h.
Colirio antibitico
1gota/6h.
Oclusin 48h

Queratitis
herptica

Disminuc.
A.V.
Causticacin
(antec. muy claro)
Inyec.ciliar.
gradual
Dolor creciente
Crnea normal
Miosis reactiva
dbilmente

Irrigar con suero

abundante mnimo 15 minutos.
Si posible, previa instilacin
con anestsico
tpico

Ciclopjico
y antibitico tpico.
Tapar

Inyec.mixta
brusca.
Dolor intenso
brusco.
Cortejo vegetativo.
Crnea turbia por
edema.
Midriasis media
arreactiva.
Ojo duro al
palparlo

Cuerpo
extrao.
Crnea,
fondos
de saco y
conjuntiva
tarsal.
Sospecha
Glaucoma
Agudo
Extraerlo bajo
anest. tpica

No
mejora

Sospecha
Uvetis ant. aguda

AVISO URGENTE AL OFTALMLOGO

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 126.1: Ojo rojo no doloroso o con dolor leve-conjuntivitis

Con secrecin
Secrecin mucopurulenta.
Inyeccin conjuntival. Flor (-)

Conjuntivitis bacteriana
Colirio AB: Tobramicina o
Cloramfenicol 1g/6h. Col.
AINE:Diclofenaco 1g/8h. Al
menos por 7 das lavados con
SF.

Sin secrecin
Inyeccin conjuntival intensa
Inyeccin conjuntival sobre
con reaccin folicular
todo tarsal con reaccin
Lagrimeo. Edema palpebral,
papilar. Picor y escozor
Flor (+) dbil, Petequias en
intensos. Flor (-). Quemosis
conjuntiva tarsal
(edema conjuntival).
(patognomnico si las hay).
Antecedente de gripe.
Adenopata preauricular
Conjuntivitis vrica
Conjuntivitis alrgica
Col. AB: Rifampicina 1g/6h.
Interrogar Fc.
Col.AINE: Diclofenaco 1g/8h.
desencadenante Col.
Al menos durante 15 das. Antihistamnico: 1g/12h + Col.
Extremar medidas higinicas
AINE: 1g/12h. Durante el
episodio

TRAUMATISMO OCULAR INCISO-CONTUSO

Figura 126.2: TRAUMATISMO OCULAR INCISO-CONTUSO
EXPLORACIN DETALLADA

PRPADO

Herida
Equimosis o
Afecta
borde libre Hemorragia
del prpado periorbitaria
o la va lagrimal?
Hielo local
AINES
No
S
Suturar
Avisar a Oftalmologa o a Ciruga Plstica
para suturar.

RBITA

MOE

POLO
ANTERIOR

POLO
POSTERIOR
N.O.

Diplopia
Aplanamiento
Palpacin del
Alt MOI
Sangre
Descartar
reborde
Dism
AV
atrapamiento Hernia de iris
orbitario:
Pupila
deformada
muscular
-crepitacin.
Miosis/Midriasis
-escalones.
-asimetras
Alteraciones
locales de la
sensibilidad.
Sospecha
Oftalmoscopia
de
Rx rbita
perforacin
TAC
Descartar
orbitario
fracturas

AVISAR URGENTE A OFTALMOLOGA.

979

CAPTULO 126
AFECCIONES DE PARTES BLANDAS
Dacriocistitis aguda: es una infeccin bacteriana del saco lagrimal con formacin
de un absceso muy doloroso en el ngulo interno del ojo. En la inspeccin vemos
eritema y edema que se extiende a prpado inferior y mejilla. A la palpacin se
encuentra una tumoracin empastada en un principio, que posteriormente flucta
y al presionar puede drenar por el canalculo inferior. Si no se resuelve, puede fistulizar a piel. A veces cursa con fiebre. Puede requerir tratamiento quirrgico si es
recidivante.
Tratamiento: Antibiticos: Cloxacilina 500mg/6h 15 das, antiinflamatorios no
esteroideos como Diclofenaco 50 mg/8h.
Celulitis preseptal: muy importante la distincin entre celulitis preseptal y celulitis
orbitaria. En la celulitis preseptal se afectan exclusivamente estructuras palpebrales y tejido orbitario anterior, y a la exploracin se encuentra edema y eritema palpebrales, estando el globo ocular normal (AV, motilidad y estructuras oculares normales).
Tratamiento: Aplicacin de compresas tibias, antibiticos generales (Amoxicilina + Clavulnico 500 mg/8h 7 das, antiinflamatorios no esteroideos como Ibuprofeno 400-600 mg/8h. Radiografa, si trauma previo o sospecha de sinusitis.
Celulitis orbitaria: implica afectacin de la rbita en si misma, y puede acompaarse de dolor, disminucin de AV, afectacin de la MOE, defecto pupilar aferente, proptosis y edema del nervio ptico. Descartar mucormicosis en diabticos e inmunodeprimidos. Puede requerir ciruga.
Tratamiento es urgente: hemocultivos y cultivos de nasofaringe, antibioterapia i.v
como Vancomicina 1g/12h + Ceftazidima 1g/12h.
DIPLOPIA
Consiste visin doble, generalmente producida por una prdida del paralelismo entre los dos ejes visuales. Ver captulo 65.
Clasificacin:
Monocular puede ser debida a astigmatismo, catarata incipiente o a una iridectoma maculopata. Debe ser estudiada en consultas externas de Oftalmologa.
Diplopia binocular se debe a una alteracin de la motilidad extraocular, de etiologa miognica (alteracin de la placa motora -miastenia-, distrofias, miositis, degeneraciones o fibrosis) o neurgena (vascular -ACVA-, metablica -diabetes, hipovitaminosis, tumores, enf. degenerativas, procesos infeccioso-inflamatorios) y
descompensacin de forias.
PARLISIS DEL III PAR
El III par o motor ocular comn inerva todos los msculos extrnsecos excepto el motor ocular externo y el oblicuo superior. La parlisis puede ser incompleta si slo se
afecta la motilidad ocular extrnseca, o completa si se afecta tambin la reactividad
pupilar. La etiologa ms importante es la Diabetes Mellitus. Otras son el aneurisma
carotdeo que constituye una urgencia mdica, los tumores y los procesos inflamatorios (meningitis, encefalitis).

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Figura 126. 3: Disminucin agudeza visual

DISMINUCIN
AGUDEZA
VISUAL

Duradera.

Dolorosa
No dolorosa

Segundos

Transitoria (< 24h)

Suele ser
bilateral

Minutos

Bilateral

Acompaa
ojo rojo

Unilateral
PAPILEDEMA

10-60 Minutos
Brusca

Horas
Progresiva

AMAUROSIS
FUGAX
INSUF.
VERTEBROBASILAR

Desprendimiento retina.
Desprendimiento vtreo
posterior.
Hemorragia vtrea.
Hemorragia macular.
Oclusin arterio-venosa.

Catarata: ms en
ancianos.
Defecto de
refraccin: ms en
jvenes.
Glaucoma de
ngulo abierto.
Patologa retiniana
crnica

MIGRAA
Frmacos:
Colirios midriticos,
antidepresivos.

Urgente al
oftalmlogo

Consultas
externas

Valorar cambio o
retirada del frmaco.
Informar al paciente

Valorar por neurologa

y/o Cardiologa en
consultas

981

CAPTULO 126
PARLISIS DEL IV PAR
El IV par o pattico inerva el oblicuo superior. La diplopia aparece al mirar con el ojo
afecto abajo y adentro. Suele cursar con tortcolis compensador.
PARLISIS DEL VI PAR
El VI par o motor ocular externo inerva el recto lateral. En caso de parlisis el paciente tendr diplopia en la mirada lateral al lado afecto.
Las parlisis oculomotoras deben ser estudiadas en Consultas Externas de Oftalmologa y Neurologa.
BIBLIOGRAFA
Douglas J. Rhee, Mark F. Pyfer editors. The Wills Eye Manual. 3 ed. Philadelphia: Lippincott;
1999.
Pastor Jimeno JC, editor. Guiones de Oftalmologa. Nueva ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1999.
Medina Asensio J, editor. Manual de urgencias mdicas. 2 ed. Madrid: Daz de Santos;
1996.
Kanski JJ, editor. Oftalmologa Clnica. 2 ed. Barcelona: Mosby- Doyma; 1992.
Blanco Echevarria A., Cea-Calvo L.,Garca Gil M.L.Manual de diagnstico y teraputica mdica.5 edicin. MSD.2003.

983

CAPTULO 127

Captulo 127
EXTRACCIN DE CUERPO EXTRAO
EN OFTALMOLOGA
M. Cabezas Len - M. Padilla Parrado

INTRODUCCIN
Nuestro objetivo es proporcionar un conocimiento clnico bsico que permita un correcto enfoque de uno de los problemas oftalmolgicos ms frecuentes en la prctica diaria.
La superficie del globo ocular est directamente expuesta a agentes ambientales infecciosos, irritantes...de los que se defiende a travs de mecanismos de defensa que
son principalmente la lgrima, los prpados y el tejido linfoide conjuntival.
Cuando hablamos de Cuerpo extrao en Oftalmologa es fundamental diferenciar entre dos tipos:
Cuerpo extrao extraocular: Enclavado en la superficie del globo, bien en crnea
conjuntiva .Es uno de los motivos de consulta urgente ms frecuente en Oftalmologa.
Cuerpo extrao intraocular: Presencia de herida perforante con entrada de partcula al interior del globo ocular. Frecuente cuando se realizan actividades como picar, cavar martillear.
CLNICA. EXPLORACIN
La entrada y retencin de cuerpo extrao en la superficie del ojo es un accidente
comn en la vida domstica, industrial y agrcola. A veces el cuerpo extrao sale
slo por la accin de las lgrimas. Frecuentemente incapacita al paciente mientras
permanezca en el ojo. Adems del trauma ocasionado por los intentos de extraccin
o la infeccin introducida, pueden causar un dao permanente en la visin y en
ocasiones prdida del globo ocular.
Todo ojo afecto de inflamacin presenta Blefaroespasmo + Fotofobia + Lagrimeo.
La molestia que ms frecuentemente produce la inflamacin ocular es la sensacin
de Cuerpo extrao, que es molesta por lo persistente.
Debemos contar, para una correcta valoracin del paciente con:
Buena iluminacin: linterna, oftalmoscopio directo, lmpara de pie...
Luz azul cobalto: existen linternas con esta luz, puede servir un papel de celofn azul oscuro sobre la bombilla.
Colirio Anestsico Doble: (Tetracana + Oxipuprocana), slo para explorar,
NUNCA PRESCRIBIRLO!
Fluorescena: en colirio es muy fcilmente contaminable, por eso aconsejamos
la fluorescena disponible en tiritas.
Hemostetas: muy tiles para extraer sin causar dao.
Aguja de Insulina: para extraer cuerpos extraos enclavados.
La lcera corneal traumtica por Cuerpo Extrao es una entidad frecuentsima .La
fluorescena nos detecta defectos epiteliales al iluminar con luz azul cobalto.
La localizacin ms frecuente de los cuerpos extraos extraoculares es la crnea y la
conjuntiva tarsal superior.
El prpado superior se debe evertir siempre que se objetiva ojo rojo + sensacin de
cuerpo extrao, ya que es lugar frecuente de enclavamiento de cuerpos extraos. De-

984

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

be ser rutinario en la valoracin del paciente, y obligatorio cuando veamos erosiones corneales lineales, ya que son muy orientativas de cuerpo extrao en tarso.
ACTITUD
Ante la sospecha de Cuerpo extrao:
1.Instilar una gota de colirio anestsico doble y esperar unos segundos. Facilita la
exploracin al calmar las molestias del paciente.
2.Colocar al paciente bajo una buena fuente de iluminacin. La exploracin ideal
del segmento anterior se realiza con Lmpara de Hendidura, pero una buena
fuente de luz y la ayuda de una lente de aumento nos proporcionan suficiente
informacin para una primera actitud teraputica.
3.Poner tirita de fluorescena junto con otra gota de colirio anestsico, el paciente
cierra el ojo unos segundos y ya podemos retirar la tirita y explorar
ayudndonos de la luz azul cobalto.
El diagnstico generalmente es fcil. Debe adoptarse una rutina de exploracin visualizando primero el frnix inferior, superficie corneal, conjuntiva bulbar, eversin
del prpado superior y evaluar el surco subtarsal (sitio de predileccin).
El tratamiento requiere especial cuidado para causar el menor dao posible a la visin. Cuando es muy superficial se puede retirar con lavados de suero fisiolgico, si
no con hemosteta o torunda de algodn .Si es ms profunda utilizar aguja de insulina o lanceta de punta roma. En todo caso hacerlo lo ms limpio y suave posible, no
olvidar que la infeccin y la perforacin de la membrana de Bowman producen opacidades corneales permanentes que pueden incapacitar al paciente.
Podemos observar:
Erosiones corneales lineales, fluorescena positivas, en tercio superior. Evertir tarso
superior en busca de cuerpo extrao all enclavado. Retirar con hemosteta o aguja
de insulina.
Cuerpo extrao corneal metlico: Pueden salir fcilmente con la ayuda de una aguja de insulina, siempre bajo colirio anestsico .Si queda halo de xido es necesario remitir al especialista para su completa extraccin.
TRATAMIENTO
Requiere especial cuidado para causar el menor dao posible de la visin y evitar las
complicaciones.
1.Extraccin:
Bajo fuente de luz adecuada y con la cabeza del paciente apoyada, instilamos una
gota de colirio anestsico, separamos los prpados con una mano y le pedimos que
mire a un punto.
2-Tratamiento mdico :
Colirio midritico: Ciclopljico 1% .Ciclopentolato(1 gota/8 horas, 2 das) . Paraliza el msculo ciliar y disminuye el dolor.
Colirio antibitico: Tobramicina (1 gota/8 horas, 7 das). Previene la sobre
infeccin.
3-Oclusin: 2 das. Favorece la epitelizacin acelerando la curacin y disminuyendo
las molestias. Se debe mantener el prpado cerrado bajo el parche.

985

CAPTULO 127
HERIDA PERFORANTE. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR
Es una patologa relativamente frecuente en actividades rurales. Importante su diagnstico diferencial por la necesidad de ciruga para su extraccin y el potencial riesgo de infeccin cuando proceden de medio rural.
Para que una partcula penetre dentro del ojo es preciso que pase a gran energa.
Ciertas actividades producen partculas de pequeo tamao que salen a gran velocidad: martillear, picar , cavar. Cuando estos pacientes refieren entrada de cuerpo extrao es preciso una exploracin minuciosa sin presionar nunca el globo ocular buscando una herida perforante. Se debe incluir en la exploracin la agudeza visual de
ambos ojos .
Hay que preguntar por la naturaleza del cuerpo extrao ya que tiene factor pronstico. Los cuerpos extraos metlicos son los ms frecuentes y suelen entrar con gran
velocidad alcanzando el segmento posterior. Los vegetales estn potencialmente infectados y suelen quedar en segmento anterior.
Clnica: Vara en funcin del tamao de la partcula. Si es pequea y el ojo no se desorganiza, causa poco o ningn dolor, poca disminucin de la visin o importante reduccin por colapso de cmara anterior o por una hemorragia. La sintomatologa es
ms evidente si aparecen complicaciones como infeccin o ruptura de las estructuras
intraoculares.
Siempre que se sospeche es indicacin de derivacin urgente al especialista.
BIBLIOGRAFA
Oftalmologa Clnica. Kansky. Ed. Mosby. 2000 .
Protocolos de Urgencia en Oftalmologa. JC Pastor Jimeno. Universidad de Valladolid. IOBA.
1998 .
Manual de Urgencias mdico-quirrgicas. Hospital 12 de Octubre .

987

CAPTULO 128

Captulo 128
PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN URGENCIAS
I. Cervign Gonzlez - A. B. Gargallo Quintero - D. Garca Almagro

INTRODUCCIN
URGENCIAS DERMATOLGICAS
Los procesos dermatolgicos que suponen un riesgo vital para el paciente son
poco frecuentes. Ms numerosos son los cuadros que, sin ser necesariamente
graves, producen gran ansiedad al paciente y/o familiares, debido a la aparatosidad de la clnica cutnea.
Siempre que la situacin clnica del paciente lo permita es preferible un diagnstico certero (valoracin por un dermatlogo) a un tratamiento emprico.
HISTORIA CLNICA DERMATOLGICA
Anamnesis:
Filiacin.
Motivo de consulta: lesiones cutneas, sntomas cutneos, otros.
AP, AF, tratamientos realizados.
Enfermedad actual:
Lesiones cutneas: cundo aparecen, cmo es su aspecto, dnde se localizan, a qu las atribuye, cul es su evolucin.
Sntomas cutneos.
Sntomas generales.
Exploracin fsica:
Lesiones elementales.
Descripcin: forma, contorno, lmite, color, superficie, consistencia, infiltracin,
tamao, agrupamiento y distribucin.
Localizacin.
CONCEPTOS
URGENCIAS DERMATOLGICAS

Urgencia relativa: no supone un riesgo vital para el paciente, pero es vivida con
preocupacin y ansiedad. A veces pueden evolucionar a urgencias absolutas.

Urgencia absoluta: supone un riesgo vital para el paciente y obliga a un tratamiento inmediato.
LESIONES ELEMENTALES
Primitivas (sobre piel sana):
Slidas:
Mcula: cambio de coloracin.
Ppula: lesin circunscrita, sobreelevada, que cura sin dejar cicatriz.
Placa: confluencia de ppulas, formando una lesin mayor.
Habn: lesin circunscrita, escasamente sobreelevada, de tamao y forma variable,
color de rojo a blanquecino, consistencia elstica y duracin fugaz.
Tubrculo: lesin circunscrita, sobreelevada, que cura dejando cicatriz.
Ndulo: lesin circunscrita, que se palpa ms que se ve, que cura dejando cicatriz
(a veces inaparente porque la cubre piel sana). Pueden ser mltiples, pero no tienden a confluir.
Goma: ndulo que pasa por las fases de crudeza (crece y asciende), reblandecimiento (eritema y empastamiento), ulceracin con fondo necrtico y cicatrizacin lenta.

988

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tumor: lesin circunscrita, sobreelevada, que crece y persiste. Es independiente

del tejido donde asienta.
Lquidas:
Vescula: lesin circunscrita, sobreelevada, generalmente pequea y de contenido claro. Se debe a espongiosis (eccema) o a balonizacin (herpes virus).
Ampolla: Lesin circunscrita secundaria a despegamiento. Una ampolla de gran
tamao, producida por quemadura, se denomina flictena.
Pstula: lesin circunscrita, pequea y de contenido purulento. Pueden confluir
formando lagos de pus.
Quiste: cpsula epitelial con contenido lquido o semilquido. Es una masa esfrica, ms o menos sobreelevada, bien delimitada y de consistencia elstica.
Secundarias (evolucin o transformacin de las primitivas):
Destinadas a eliminarse:
Escama: fragmento de capa crnea que tiende a desprenderse.
Costra: desecacin de exudados que cubre soluciones de continuidad y lesiones
lquidas rotas.
Escara: tejido necrtico de color negro y lmites netos.
Soluciones de continuidad:
Erosin: solucin de continuidad hasta dermis papilar que cura sin cicatriz. Una
erosin lineal secundaria a rascado se denomina excoriacin.
Fisura: solucin de continuidad en pliegues, periorificial y en zonas hiperqueratsicas. Cura sin cicatriz.
lcera: solucin de continuidad hasta hipodermis o ms profunda. Cura con cicatriz. Hay que describir bordes, profundidad y fondo.
Reparadoras, hiperplsicas:
Cicatriz: tejido conjuntivo reparativo.
Atrofia: disminucin de componentes de la piel. En epidermis produce una piel
fina, lisa, transparente y brillante.
Esclerosis: tejido conjuntivo neoformado que deja una piel dura, que no puede
ser pellizcada ni desplazada.
Liquenificacin: aumento de la cuadrcula cutnea secundario a rascado crnico.
TERAPUTICA DERMATOLGICA EN URGENCIAS
Antispticos: Clorhexidina, compuestos yodados.
Fomentos: indicados en los procesos inflamatorios agudos, exudacin, erosiones,
lceras y heridas. Se formulan en solucin acuosa y se aplican mediante compresas durante 10 minutos dos veces al da.
Permanganato potsico 1/10.000.
Sulfato de cinc 1/1.000.
Sulfato de cobre, solucin de Burow, borato sdico, cido actico...
Suero salino fisiolgico 0,9% para mucosas y lavado ocular.
Antibiticos tpicos:
cido Fusdico 2% o Mupirocina 2% dos veces al da.
Contraindicados antibiticos tpicos como Penicilina, Neomicina, Sulfamida y
nitrofurantona por su gran poder sensibilizante (eccema alrgico de contacto).
Antibiticos sistmicos.
Corticoides tpicos.

989

CAPTULO 128
Corticoides sistmicos. Se usan en pauta descendente. Puede utilizarse la Prednisona u otros equivalentes.
Adrenalina. Se emplea en el tratamiento de urticaria-angioedema grave y anafilaxia, va subcutnea o intramuscular.
Antihistamnicos. tiles para controlar el prurito. Deben usarse va oral (tpicos son
sensibilizantes).
Hidroxicina diclorhidrato 25 mg/12-24h vo. Preferible por la noche (sedacin).
Dexclorfeniramina maleato 6 mg/8h vo.
Otros.

CLASIFICACIN
RELATIVAS:
Infecciosas:
Zooparasitosis: sarna, picaduras y mordeduras, lesiones por animales marinos.
Bacterianas.
Vricas: exantemas, herpes, varicela, zoster.
Tumorales:
Tumores y pseudotumores sangrantes.
Sistmicas:
Paniculitis: eritema nodoso.
Vasculitis: leucocitoclsticas y Schnlein-Henoch.
Sndrome de Sweet.
Eritema exudativo multiforme.
Por agentes exgenos o endgenos:
Dao fsico: quemaduras, fotodermatosis, congelaciones.
Eccemas agudos.
Urticaria y angioedema.
Eritematodescamativas:
Pitiriasis rosada de Gibert.
Ampollosas.
ABSOLUTAS:
Eritrodermia.
Sndrome de Stevens-Johnson/Necrolsis epidrmica txica.
Shock estafiloccico de la piel escaldada.
Celulitis y fascitis necrotizante.
Herpes diseminado.
Ampollosas.
Anafilaxia.

URGENCIAS RELATIVAS
ESCABIOSIS (SARNA):
Enfermedad cutnea debida a la infestacin y sensibilizacin del caro Sarcoptes
scabiei. Considerada en este captulo por la gran alarma social que produce y el
riesgo epidemiolgico que supone.
Clnica:
Erupcin cutnea con prurito intenso de predominio nocturno, que respeta cabeza y cuello, y que afecta al paciente y a los convivientes.

990

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Descripcin: surco acarino (patognomnico), eminencia acarina, ppulas persistentes morena, vesculas perladas, prrigo, eccema, excoriacin, liquenificacin e impetignizacin.
Localizacin: pliegues y cara lateral de dedos de la mano, cara anterior y borde cubital de mueca, codos, axilas, arolas, genitales, rodillas, tobillos... En nios pequeos tambin se afectan palmas y plantas. La cabeza y el cuello estn
respetados.
Pruebas complementarias:
No son necesarias.
Tratamiento (a todos los convivientes, aunque estn asintomticos).
Lavar ropa con agua muy caliente.
Antihistamnicos para prurito.
Escabicidas:
Permetrina 5% crema (o benzoato de bencilo 10-30%): aplicar durante 3 noches
tras el bao por todo el cuerpo, respetando la cabeza e insistiendo en manos.
Dejar actuar toda la noche. No aplicar ms de 3 das seguidos. Repetir una aplicacin a la semana.
Ivermectina (pendiente de aprobacin):
Solucin tpica al 1%: aplicar una vez y repetir a la semana.
Comprimidos orales: 150-200 g/kg peso en monodosis y repetir a los 10 -14
das.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Incumplimiento teraputico.
LESIONES POR ARAAS DE MAR Y AFINES
Las especies ms caractersticas son el pez araa, el pez escorpin, las rayas y los
erizos. La mayora se encuentran semienterrados en los fondos arenosos y, al pisarlos o manipularlos, puncionan e inoculan una toxina. Tambin pueden ocasionar accidentes domsticos al encontrarse en las pescaderas.
Clnica:
Punto de inoculacin (las rayas pastinacas, con un aguijn en sierra, producen una
herida extensa), edema, dolor local intenso y duradero.
Alguna espina o aguijn puede fragmentarse y quedar incluida en la dermis, ocasionando una lesin punzante o un granuloma.
Sntomas generales ausentes o leves. Los cuadros de afectacin sistmica importante y la anafilaxia son excepcionales.
Pruebas complementarias.
Rx para detectar fragmentos incluidos en la pie.
Tratamiento:
Limpieza con agua salada y antispticos.
Inactivar toxina (termolbil) mediante inmersin del rea afectada en agua a 50 C
al menos durante 30 minutos.
Analgesia sistmica o infiltrativa local si el dolor persiste.
Extraccin de fragmentos.
Profilaxis antitetnica.
Tratamiento sintomtico y vigilancia en casos de afectacin general.
Criterios de ingreso.
Afectacin general importante o anafilaxia.

991

CAPTULO 128
LESIONES POR MEDUSAS Y AFINES
Slo en el Mediterrneo existen unas 300 especies. Disponen de tentculos con diminutos orgnulos a modo de arpn enrollado, que se proyecta e inocula el txico
ante cualquier cambio de presin u osmolalidad (nemastocitos).
Clnica:
Lesin dolorosa, urente, pruriginosa. A veces ppulas o vesculas. Puede dejar cicatriz lineal durante meses.
Sntomas generales ausentes o leves. A veces hipotensin en inoculaciones mltiples. Es posible la reaccin alrgica grave.
Pruebas complementarias:
No son necesarias.
Tratamiento:
Limpieza con agua salada y antispticos.
Inactivar nemastocitos con solucin de alcohol o vinagre.
Eliminar nemastocitos mediante afeitado de la piel.
Fro local, corticoides tpicos.
Profilaxis antitetnica.
Tratamiento sintomtico y vigilancia en casos de afectacin general.
Criterios de ingreso:
Afectacin general importante o anafilaxia.
HERPES SIMPLE
Infeccin por VHS. Distinguimos la primoinfeccin y las recurrencias. Las localizaciones habituales son los labios y los genitales.
Clnica:
Lesiones vesiculosas agrupadas en ramillete sobre base eritematosa. Rpidamente
se transforman en erosiones y costras. En inmunodeprimidos son ulceradas, profundas y persistentes.
En primoinfeccin suele haber fiebre, MEG y adenopatas.
Pruebas complementarias:
No son necesarias.
Tratamiento:
Fomentos, antibiticos tpicos si sobreinfeccin bacteriana.
Casos extensos o con afectacin ocular:
Primeras 72h: Antivirales va oral (contraindicados los tpicos por su gran poder sensibilizante).
Aciclovir 200 mg/4h vo durante 5 das.
Valaciclovir 500 mg/12h vo durante 10 das en primoinfeccin o durante 5 das en recurrencia.
Nios >2 aos: Aciclovir 2,5 ml/12h susp oral durante 7 das.
Nios <2 aos: Aciclovir 1,25 ml/12h susp oral durante 7 das.
Consulta a Oftalmologa si afectacin ocular.
Inmunodeprimidos:
Aciclovir 400 mg/4h vo durante 7-10 das, seguido de 400 mg/8h durante un mes.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Erupcin diseminada.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

VARICELA:
Primoinfeccin por VVZ. Suele afectar a nios. Se contagia fcilmente va respiratoria.
Clnica:
Prdromo de febrcula, MEG.
Varios brotes (3) de ppulas pequeas muy pruriginosas que evolucionan a
vesculas, pstulas umbilicadas y costras (coexisten los distintos estadios: patrn en cielo estrellado). Se localizan en cara y tronco.
Riesgo de complicaciones, sobre todo en neonatos, adultos e inmunodeprimidos:
Sobreinfeccin bacteriana de las lesiones (lo ms frecuente).
Neumona bacteriana (nios) o varicelosa (adultos).
Varicela grave (neonatos de madre con varicela desde 5 das antes del
parto a 2 das despus).
Otros (raros): meningoencefalitis, ataxia, artritis, prpura trombocitopnica, Sndrome de Reye.
Pruebas complementarias:
SS, BQ, Rx Trax si sospecha de neumona.
Tratamiento:
Baos con jabn de avena maana y noche, sustituyendo al gel habitual.
Fomentos.
Antibiticos tpicos si sobreinfeccin bacteriana.
Antihistamnicos para prurito.
No dar salicilatos por riesgo de sndrome de Reye.
Antivirales va oral en primeras 72h:
Aciclovir 800 mg/5 veces al da vo durante 5 das.
Valaciclovir 1.000 mg/8h vo durante 7 das.
Famciclovir 750 mg/24h vo durante 7 das.
En nios < 40kg: Aciclovir 2,5 mg/6h sol oral durante 5 das.
Criterios de ingreso:
Inmunodeprimidos.
Complicaciones graves.
TUMORES Y PSEUDOTUMORES SANGRANTES
El grado de urgencia vara segn la cuanta de la hemorragia, generalmente leve.
Se har hemostasia (compresin local, toques con barritas de Nitrato de Plata) y se
derivar a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico.
ERITEMA NODOSO
Proceso reactivo de hipersensibilidad que produce una paniculitis septal aguda. En
la mayora de los casos es idioptico o relacionado con el embarazo o la toma de
anticonceptivos. Otras posibles causas son: faringitis estreptoccica, tuberculosis,
sarcoidosis, frmacos, etc.
Clnica:
Puede precederse o acompaarse de fiebre y MEG.
Aparicin brusca de ndulos eritematosos, redondeados, que se palpan ms que
se ven y miden varios centmetros de dimetro. Estn calientes y son dolorosos a la
palpacin. No confluyen ni se ulceran. Se localizan en la cara anterior de las piernas, de forma bilateral y simtrica.
Curso autolimitado en 1-2 meses. Recidivas frecuentes.
Pruebas complementarias:

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CAPTULO 128
SS (leucocitosis). Rx trax para valorar Tuberculosis y Sarcoidosis. VSG, ANAs,
Mantoux.
Tratamiento:
Etiolgico.
Sintomtico:
Reposo de las piernas.
AINEs: cido Acetil Saliclico 500-1.500 mg/6h vo o Indometacina 2550 mg/8h vo + Omeprazol 20 mg/24h vo.
Yoduro potsico (625 mg por ml de solucin acuosa): 10 gotas/8h vo.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Cuadro extenso o muy sintomtico.
Tuberculosis, Sarcoidosis.
VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICAS (POR HIPERSENSIBILIDAD)
Vasculitis necrotizante con afectacin de vasos de pequeo calibre. Es la forma ms
frecuente de vasculitis necrotizante y se caracteriza por lesiones de prpura palpable. Suele deberse a agentes precipitantes: infecciones, frmacos, colagenosis...
Clnica:
Mculas y ppulas de color rojo vivo que no desaparecen a la presin. Se localizan en zonas declives y de presin. Segn evolucionan adquieren tonalidades marrones y amarillentas.
A veces hay afectacin del estado general y de rganos internos, pero de forma leve y autolimitada.
Prpura de Schnlein-Henoch: sndrome caracterizado por la aparicin de prpura palpable, artralgias y/o artritis, dolor abdominal clico y glomerulonefritis leve.
Es ms frecuente en varones y suele afectar a nios y jvenes durante la primavera, 1-3 semanas despus de haber padecido una infeccin ORL, generalmente estreptoccica. En ocasiones se ven formas incompletas del sndrome.
Pruebas complementarias:
SS (leucocitosis leve con eosinofilia), EC, BQ, SO (microhematuria, proteinuria), Rx
trax.
Tratamiento:
Eliminar o tratar agente desencadenante.
Sintomtico:
Reposo.
cido acetil saliclico 500 mg/8h vo.
En casos severos o recidivantes: Prednisona 1-2 mg/kg peso/24h vo en pauta descendente.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Afectacin del estado general y clnica sistmica importante.
SNDROME DE SWEET (DERMATOSIS NEUTROFLICA FEBRIL)
Dermatosis inflamatoria reactiva. Suele afectar a mujeres de edad media. Muchas
veces es idioptico, pero puede asociarse a cuadros infecciosos y a trastornos linfoproliferativos.
Clnica:
Fiebre elevada de inicio brusco. MEG importante.

994

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Mltiples placas eritematoedematosas de lmites netos, superficie irregular (en montaa rusa) y aspecto pseudovesiculoso (slidas a la palpacin). Son muy dolorosas.
Se localizan en cara, cuello y extremidades, de forma bilateral y asimtrica.
Sin tratamiento regresan en 1-2 meses sin secuelas. Recidivas frecuentes.
Pruebas complementarias:
SS (leucocitosis con neutrofilia), BQ.
Tratamiento:
Los antibiticos son ineficaces.
Prednisona 0,5-1 mg/kg peso/24h vo en pauta descendente o Yoduro potsico
(625 mg por ml de solucin acuosa) 10 gotas/8h vo durante 24 semanas o Colchicina 0,5 mg/12h vo.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Afectacin importante del estado general.
ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME (ERITEMA POLIMORFO)
Sndrome eruptivo agudo definido por la morfologa de sus lesiones.
Reaccin de hipersensibilidad frente a diversos estmulos, sobre todo infecciosos
(fundamentalmente al virus herpes simple). En ocasiones se asocia a infeccin por
Mycoplasma pneumoniae o a frmacos.
Su morbimortalidad es pequea pero, a veces, tiene un curso recurrente.
Clsicamente se subdivide en la forma minor, con leve afectacin del estado general y de, como mximo, una mucosa; y forma maior, con afectacin sistmica ms
intensa y dos o ms mucosas afectadas. Actualmente no se acepta la equiparacin
entre la forma maior y el Sndrome de Stevens-Johnson.
Clnica:
Prdromo: fiebre, MEG.
Descripcin: lesiones que debutan como ppulas eritematoedematosas brillantes y
que evolucionan presentando modificaciones concntricas de color (lesin en diana o escarapela). El centro es oscuro (en lesiones severas hay una ampolla y un circulo marginal de vesculas: herpes iris de Bateman) y est rodeado por una franja
clara y un borde perifrico eritematoso.
Localizacin: simtrica en manos y miembros superiores. Otras localizaciones son
menos frecuentes. La mucosa oral se afecta en un 25-60% de los casos. En la forma maior se afecta ms de una mucosa.
Las lesiones brotan durante 3-5 das y se resuelven en pocas semanas.
En la forma minor la afectacin del estado general es leve. En la forma maior la
afectacin sistmica es ms importante.
Pruebas complementarias:
SS, BQ, Rx trax (si se sospecha neumona por M. pneumoniae).
Tratamiento:
Lesiones denudadas: fomentos.
Sobreinfeccin bacteriana: ATB tpicos.
Prurito: antihistamnicos.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Afectacin sistmica importante.
QUEMADURA SOLAR
Eritema en reas fotoexpuestas que aparece tras la exposicin intensa y/o prolongada a la luz solar.

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CAPTULO 128
Clnica:
Eritema limitado a reas fotoexpuestas que se acompaa de calor local, edema y
sensacin de quemazn. Si es intenso aparece vesiculacin y sintomatologa general: fiebre, MEG.
Fototoxicidad: cuadro similar a quemadura solar pero de mayor intensidad, ms
edema y ms vesiculacin. Suele dejar hiperpigmentacin residual. Se debe a sustancias fotosensibilizantes (plantas, perfumes, Tetraciclinas, Sulfamidas, Tiacidas,
Furosemida, AINEs...) que disminuyen el umbral de proteccin frente al sol.
Pruebas complementarias:
No son necesarias, excepto en las quemaduras graves (captulo 129).
Tratamiento:
Cuadros leves: emolientes, antispticos, corticoides tpicos.
Cuadros moderados:
Vesiculacin: fomentos.
Fiebre, MEG: AINEs.
Cuadros severos: Prednisona 0,5-1 mg/kg peso/24h vo en pauta descendente.
Criterios de ingreso:
Quemadura grave.
ECCEMAS AGUDOS
Reaccin de intolerancia cutnea frente a diversos agentes, exgenos o endgenos.
Es una epidermodermitis superficial que cursa en brotes y cuyo sntoma principal
es el prurito.
Clnica:
Eritema, edema, vesiculacin, exudacin y erosiones.
Prurito variable.
Pruebas complementarias:
No son necesarias.
Tratamiento:
Fomentos.
Corticoides tpicos.
Cuadros severos agudos: Prednisona 0,5-1 mg/kg peso/24h vo en pauta descendente.
Criterios de ingreso:
No requiere.
TOXICODERMIAS: EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS.
Los frmacos pueden causar clnica dermatolgica muy diversa (prcticamente
cualquier manifestacin cutnea):
Lo ms frecuente es que produzcan exantemas maculopapulosos.
Los frmacos son la principal causa de Sndrome de StevensJohnson y Necrolsis
epidrmica txica (urgencias absolutas).
Los frmacos ms frecuentemente implicados son: Penicilinas, Sulfamidas, Nitrofurantonas, AINEs, Carbamacepinas, Fenilhidantonas, Alopurinol, Sales de Oro,
Fenilbutazona...
Es fundamental una buena historia clnica para valorar la relacin entre la erupcin y la toma del medicamento.
Clnica:
Exantema maculopapuloso morbiliforme, similar a los exantemas vricos.
A veces prurito y fiebre.
Pruebas complementarias:

996

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

SS (eosinofilia).
Tratamiento:
Suspender el frmaco.
Antihistamnicos.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Afectacin severa.
PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT
Dermatosis inflamatoria aguda, benigna y autolimitada. Tpica de adultos jvenes
en otoo y primavera. Su etiologa se desconoce, aunque probablemente sea viral.
Clnica:
Medalln herldico: una o varias placas ovaladas, de 23 cm de dimetro, con halo eritematoso, zona intermedia con collarete descamativo y centro amarillento con
fina descamacin. Aparece en tronco y es indistinguible de una tia.
Erupcin: a los das brotan multitud de lesiones similares al medalln herldico pero de menor tamao, distribuidas por las lneas de tensin de la piel (en rbol de
navidad) y localizadas en tronco y raz de los miembros. Puede haber prurito leve.
Hay que hacer diagnstico diferencial con psoriasis guttata y con rosela de sfilis
secundaria.
Resolucin sin secuelas en 46 semanas.
Pruebas complementarias.
No son necesarias.
Tratamiento:
Antihistamnicos si prurito.
Criterios de ingreso:
No requiere ingreso.
AMPOLLOSAS
Mltiples causas: infecciosas, fsicas, qumicas, farmacolgicas, metablicas, autoinmunes. En cuadros leves se pautarn medidas tpicas con fomentos y se remitir a Dermatologa para diagnstico y tratamiento especfico.
ABSOLUTAS
ERITRODERMIAS
Procesos inflamatorios extensos o generalizados que se caracterizan por la presencia de enrojecimiento y descamacin cutnea. Entre sus causas encontramos
eccemas, psoriasis, frmacos (Sulfamidas, Difenilhidantonas, Penicilinas...),
micosis fungoide, neoplasias hematolgicas... En > 20% son idiopticas.
Clnica:
Eritema generalizado rojo violceo que evoluciona a una descamacin fina o exfoliativa.
Presencia variable de lesiones inflamatorias: edema, vesculas, pstulas...
Afectacin de mucosas y faneras variables.
Sensacin de prurito y tirantez.
Sensacin distrmica (fiebre, hipotermia), MEG, taquicardia, adenopatas, visceromegalia.
Riesgo de complicaciones:
Alteraciones hidroelectrolticas.
ICC, shock cardiognico.
Infeccin cutnea, neumona (1 causa de mortalidad).

997

CAPTULO 128
Escaras, tromboflebitis, TEP.
Ansiedad, depresin.
Criterios de gravedad:
Grado y extensin importante.
Afectacin del estado general.
Edad avanzada, patologa de base.
Leucopenia.
Complicaciones.
Pruebas complementarias:
SS, EC, BQ, SO, ECG, Rx trax. Cultivos sistemticos de piel, sangre y orina.
Tratamiento:
T ambiental >30-32 C.
Control de constantes, diuresis y nivel de consciencia.
Correccin hidroelectroltica.
Dieta hipercalrica e hiperproteica.
Omeprazol 20 mg/24h vo.
Tratamiento tpico: hidratacin intensa (crema de prematuros, vaselina lquida),
fomentos, SSF para mucosas.
Antihistamnicos para prurito.
Antibiticos sistmicos de amplio espectro ante la sospecha de sobreinfeccin.
Evitar vas centrales y sondaje.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Siempre se ingresa.
SNDROME DE STEVENS-JOHNSON/NECRLISIS EPIDRMICA TXICA (LYELL
POR FRMACOS)
En el amplio captulo de las toxicodermias destaca, por su gravedad, el complejo
SSJNET. En la etiologa de este cuadro se deben considerar los frmacos (Sulfonamidas, AINEs, Hidantonas, Alopurinol...) y las enfermedades de base (como
predisponentes del proceso). El pronstico es variable y depende de la clnica y la
situacin basal del paciente. En la NET la mortalidad es del 20-40%, mientras que
en el SSJ no supera el 5%.
Clnica:
Prdromo: hipersensibilidad cutnea, sensacin de quemazn y escozor, fiebre, artralgias, MEG.
Descripcin:
Lesiones no desepitelizadas: mculas eritematosas, purpricas o en diana atpica.
Lesiones desepitelizadas: vesculas, ampollas, costras, lminas de epidermis necrtica, erosiones y exantema con signo de Nikolsky positivo. En el
SSJ ocupan menos del 10% de la superficie corporal total y en la NET
ms del 30%. Entre el 10-30% se considera cuadro de solapamiento SSJNET.
Localizacin:
Predominantemente truncal: cara, tronco y parte proximal de extremidades. Puede hacerse generalizada en los cuadros ms intensos.
Despegamiento en reas de presin.
Afectacin variable de mucosas.
Fiebre, MEG.

998

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Afectacin sistmica: pulmonar, heptica, renal, hematolgica (pancitopenia).

Criterios de gravedad:
Grado y extensin importante.
Edad avanzada, patologa de base.
Mltiples frmacos.
Afectacin sistmica.
Pruebas complementarias:
SS, EC, BQ, SO, Rx trax, ECG, hemocultivos si picos febriles.
Tratamiento:
Aislamiento de contacto.
T ambiental > 30-32 C.
Control de constantes, diuresis y nivel de consciencia.
Correccin hidroelectroltica.
Dieta hipercalrica e hiperproteica.
Omeprazol 20 mg/24h vo. Evitar antagonistas H2.
Tratamiento tpico: evitar friccin y desbridamiento, fomentos, SSF para mucosas y lavado ocular. Abstenerse de dar ATB y corticoides tpicos (barrera cutnea alterada).
Tratamiento sistmico:
ATB sistmicos si se sospecha sobreinfeccin.
Ciclosporina 3-4 mg/kg peso/24h.
El uso de corticoides es controvertido. Pueden disminuir la supervivencia.
Evitar vas centrales y sondas. Vas perifricas en reas no afectadas.
Consulta a Dermatologa y Oftalmologa. Biopsia cutnea.
Criterios de ingreso:
Siempre se ingresa.
Valorar ingreso en UVI o en Unidad de Quemados.
SNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCCICA (LYELL ESTAFILOCCICO)
Entidad producida por la toxina epidermoltica del S. aureus grupo II fago 71. El
foco infeccioso suele localizarse en reas ORL, vas respiratorias altas o piel. Es tpico del recin nacido y de nios pequeos y excepcional en adultos. Hay que hacer diagnstico diferencial con el Lyell por frmacos, que tiene mucho peor pronstico.
Clnica:
Descripcin: comienzo abrupto de eritema difuso. Posteriormente vesculas y ampollas y despegamiento de la epidermis en zonas de presin (Nikolsky +).
Localizacin: cara, cuello y parte superior del tronco. No se afectan mucosas.
Riesgo elevado de sobreinfeccin y sepsis.
Estado general conservado.
Criterios de gravedad:
Grado y extensin importante.
Sepsis.
Pruebas complementarias:
SS, EC, BQ, SO, Rx trax, ECG. Frotis nasofarngeo y conjuntival para S. aureus
(lesiones cutneas estriles: proceso mediado por toxinas).
Tratamiento:
Aislamiento de contacto.
T ambiental > 30-32 C.
Control de constantes, diuresis y nivel de consciencia.
Correccin hidroelectroltica.

999

CAPTULO 128

Dieta hipercalrica e hiperproteica.

Tratamiento tpico: evitar roce y friccin, fomentos.
Cloxacilina 50-100 mg/kg de peso/6h iv.
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Siempre se ingresa.
AMPOLLOSAS
Mltiples causas.
Si grave (lesiones numerosas, extensas, activas) se maneja igual que la necrolsis
epidrmica txica.
Solicitar consulta a Dermatologa para diagnstico y tratamiento.
HERPES DISEMINADO
En pacientes inmunodeprimidos o afectados por dermatosis generalizadas (atopia,
eritrodermia, Darier) la infeccin por virus herpes puede hacerse extensa y diseminada. La erupcin variceliforme de Kaposi (eccema herptico) es una grave
infeccin generalizada por herpes simple, tpico de atpicos.
Clnica:
Lesiones vesiculosas y pustulosas extensas, adenopatas regionales, fiebre y afectacin del estado general.
Riesgo de afectacin sistmica.
Criterios de gravedad:
Inmunodepresin.
Complicaciones sistmicas.
Tratamiento:
Fomentos.
ATB tpicos si sobreinfeccin bacteriana.
Aciclovir 10 mg/kg peso/8h iv, diluido en 100 cc de SSF, a pasar en una hora durante 10 das (ajustar dosis en insuficiencia renal).
Consulta a Dermatologa.
Criterios de ingreso:
Siempre se ingresa.
BIBLIOGRAFA
Rasmussen JE. Erythema multiforme: A practical approach to recent advances. Pediatric Dermatology 2002; 19(1):824.
Kokelj F, Plozzer C. Irritant contact dermatitis from the jellyfish Rhizostoma pulmo. Contact
Dermatitis 2002; 46(3):179180.
Scharf MJ. Cutaneous injuries and envenomations from the fish, sharks and rays. Dermatologic Therapy 2002; 15(1):4757.
Sez de Ocariz M, Duran Mckinster C, OrozcoCavarrubias L, TamayoSnchez L,
RuzMaldonado R. Treatment of 18 children with scabies or cutaneous larva migrans using
ivermectin. Clinical and Experimental Dermatology 2002; 27:2647.
Garca Fernndez D, GarcaPatos Briones V, Castells Rodellas A. Sndrome de
StevensJohnson/necrlisis epidrmica txica. Piel 2001; 16:44457.
Jairo Victoria MD, Rodolfo Trujillo MD. Topical Ivermectin: a new successful treatment for scabies. Pediatric Dermatology 2001; 18(1)635.
Piette WW. Therapy of leukocytoclastic (necrotizing) cutaneous vasculitis. Dermatologic Therapy 2001; 14:95101.

1000

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Daz JL, Vicente JM, Mitxelena J, Daz L, Gardeazabal J. Vasculitis. En: Ocaa J, editor. Lecciones de Ctedra en Dermatologa. Madrid: Drug Farma, S.L. 1999. p.4353.
Camacho F. Toxicodermias. En: Armijo M, Camacho F, editores. Tratado de Dermatologa.
Madrid: Grupo Aula Mdica, S.A. 1998. p. 66790.
Herrera M. Urgencias en Dermatologa. Actas Dermosifilogrficas 1996; 87:67580.
CastaoMolina C, Cockerell CJ. Diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas en
huspedes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. En: Sadick NS, editor.
Clnicas Dermatolgicas. Mxico: McGrawHill, Interamericana. 1997. vol. 2: p. 27677.
Del Pozo Losada J. Tratamiento de la necrlisis epidrmica txica. Piel 1995; 10:43538.
Tejedor J, Rdenas JM. Diagnstico y tratamiento del eritema nodoso. Piel 1994; 9:285.
Enfermedades cutneas de etiologa viral. En: Lzaro Ochata, editor. Dermatologa: Texto y
atlas. Madrid: DigraPubli. 1993. p. 15776.

1001

CAPTULO 129

Captulo 129
QUEMADURAS
C. Prez Hortet - S. Honorato Guerra - D. Garcia Almagro

EVALUACIN INICIAL
Cuando un paciente llega a la Urgencia con una quemadura lo primero que tenemos que hacer es una valoracin de la gravedad y estabilizacin si precisa.
HISTORIA CLNICA COMPLETA en la que debe figurar: Hora del accidente; tipo de
accidente (domstico; laboral; agresin); mecanismo [trmicas (85%); qumicas;
elctricas; por radiacin].
EXPLORACIN FSICA GRAL, que debe incluir: Estado de conciencia; permeabilidad va area; signos de inhalacin de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonceos,
afona...) pulso, temperatura, tensin arterial. Atencin a posible Shock por quemaduras (hipovolmico).
EXPLORACIN QUEMADURA: extensin; profundidad; localizacin y edad.
CLASIFICACIN DE LA QUEMADURA
Vamos a clasificar las quemaduras en funcin de su extensin, profundidad, localizacin y edad del paciente. Muy importante para decidir el ingreso, el tratamiento y
el pronstico del enfermo quemado.
a) Extensin:
Cuadro 129.1 REGLA de los 9
% de Superficie
Corporal
Quemada
Adultos

Nios
(<10 aos)

Cabeza

19

Extremidades
superiores

Tronco
anterior

18

18

Tronco
posterior

18

18

Extremidades
inferiores

18

13

Genitales

Regla de la palma de la mano (del

paciente) = 1% superficie corporal

1002

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

b) Profundidad
Cuadro 129.2 Clasificacin de la quemadura segn la profundidad:
Clasificacin
1er Grado
(Q. epidrmica)
2 Grado
superficial
(Q. dermis
superficial)
2 Grado
profundas
(Q. dermis
profunda)
3er Grado
(Q. subdrmica)

Aspecto clnico
Piel eritematosa
No exudativa
No ampollas
Eritema
Exudacin
Ampollas

Alternan zonas
induradas, blanquecinas
y violaceas
Puede haber ampollas
Blanco nacarado
o carbonceo

Sntomas
Dolor
Hipersensibilidad
Dolor intenso
Hipersensibilidad
al pinchazo
Poco dolor
Zonas anestsicas
al pinchazo
Traccin sin resistencia
de pelos
Anestesia

Pronstico
Curacin completa en
1 semana
Sin cicatriz
Curacin completa en
3 semanas
Sin cicatriz

Curacin en >3 semanas

Cicatriz
Curacin mediante
injertos cutneos

1er Grado

2 Grado superficial

2 Grado profundas

3er Grado

1003

CAPTULO 129
Puede existir transicin de grados (a ms o a menos) y reas con distintos grados. A
mayor grado peor pronstico.
Un paciente con zonas amplias quemadas, excitado y sin dolor tiene pocas posibilidades de buena evolucin; y es importante explicarlo cuanto antes a los familiares.
c) Localizacin
Atencin a secuelas funcionales y estticas por quemaduras en: crneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y pliegues de flexo-extensin.
d) Edad
Peor pronstico en edades extremas: nios y mayores de 60 aos.
(Regla de Beaux. Edad + %Superficie quemada: mayor 100% casi siempre mueren; >75% mortalidad del 50% y <50% buen pronstico vital).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En una quemadura leve slo se precisa una exploracin fsica completa y observacin del paciente. Ante una quemadura moderada o grave se deben solicitar: Hemograma; Bioqumica sangunea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa); Gasometra arterial (con carboxiHb, si sospecha inhalacin); Estudio de coagulacin
y Sistemtico de Orina; Monitorizacin cardiaca en quemaduras elctricas (ver
Cap. 153).
TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
1. Analgesia: Metamizol (Nolotil cps 575 mg): 575 mg/6-8 horas
2. Profilaxis antitetnica (ver cp. 80)
3. Cura local (ver apartado de Medidas especficas o tratamiento local)
4. Vigilancia de infecciones (NO antibiticos profilcticos)

HOSPITALARIO:
a) Medidas generales:
1. Va area permeable
O2 40 % con flujos altos
Intubacin endotraqueal (evitando traqueotoma urgente)
2. Va perifrica: 500cc Ringer Lactato perfusin en 30 mtos y calcular lquido a administrar (Frmula Parkland o Regla de Evans )
3. Sondaje vesical y medicin horaria
4. Sondaje Naso-Gstrico s vmitos
5. Analgesia: -Tramadol (Adolonta ampollas 100 mg/ml): 100 mg diluidos en
100 cc de Suero Glucosado al 5% en perfusin a pasar en 20 minutos.
Morfina (Cloruro Mrfico Braun amp de 10 mg) :10 mg i.v. en 5 minutos
cada 4-6 horas
Meperidina (Dolantina amp 100 mg/2ml): 100 mg i.m c/ 3-4 horas s
agitacin.
6. Proteccin gstrica: Ranitidina (Zantac amp 50 mg/5 ml): 50 mg diluidos
en 100 cc de Suero Glucosado al 5 % a pasar en 2 horas c/ 8 horas
7. Profilaxis antitetnica (ver cp. 80)
8. No pautar antibiticos profilcticos

1004

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Frmula de Parkland:
% Superficie quemada* x Kgr peso x 4= ml Ringer Lactato

a administrar

*(Si % de superficie quemada es >50 %: se calcula como si fuera 50)

La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se
produjo el accidente); el otro 50 % en las 16 horas siguientes y el 2 da:
50 % de lo calculado para el 1er da.
Regla de Evans:

El 1er da se administran:
1cc de coloides x % de superficie quemada x Kg peso
1cc de cristaloides x % superficie quemada x Kg peso
1.000 a 2.000 cc solucin dextrosada al 5 %
2 da:
Mitad de dosis de coloides y cristaloides
1.000 a 2.000cc solucin dextrosada al 5%
Das sucesivos:
Reduccin progresiva de estas cantidades
Comienzo administracin oral: dietas hiperproteicas e hipercalricas

Estas son dosis orientativas para lograr mantener una DIURESIS de:
>100 cc/hora en Q. elctricas
50 cc/h en adultos
25 cc/h en >2 aos y 1 cc/kg peso/da en los <2 aos
La velocidad de goteo se puede calcular dividiendo la cantidad total de lquido por 2 y sta a su vez por 8 que sera la cantidad a administrar por hora.
b) Medidas especficas o Tratamiento local:
Utilizar siempre material estril: limpiar los tejidos daados con irrigacin de
suero fisiolgico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras...).
Evitar antispticos colorantes como la povidona yodada (por posible enmascaramiento); preferible Clorhexidina (Clorhexidina al agua al 0,5%).
Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensin y/o dolor (dejando la piel de la ampolla cubriendo zona quemada); pero no extirpar ampollas pequeas.
En Q. de 3er grado: no se extirpa el tejido muerto de inmediato (se deja
das o semanas) por peligro de prdidas sanguneas y shock hipovolmico.
Aunque se debe realizar escarotoma (incisin sobre la escara hasta tejido
celular subcutneo) en aquellas quemaduras circulares que comprometan la
circulacin distal de un miembro.
Antiinflamatorios locales :
Fomentos con Sulfato de Cobre o Zinc al 1 por 1.000 o Permanganato potsico 1/10.000: 1-2 v/da (durante 5 minutos) durante 2-3 das;
Corticoides tpicos en formas de locin [Prednicarbato (Batmen solucin
o Peitel solucin)] o espuma [Hidrocortisona (Hidrocortisona isdin 0,5%
aerosol), dipropionato de beclometasona (menaderm simple)]; Betametasona valerato (Bettamousse 0,1% espuma); Fluocinolona acetnido (Synalar 0,025% espuma): de menor a mayor potencia] 2 aplicaciones/da
durante 3-4 das. (Uso controvertido en quemaduras profundas).
Los antibiticos tpicos ms recomendables son la Mupirocina tpica (Bactroban o Plasimine crema) o el Acido fusdico (Fucidine crema); que se de

1005

CAPTULO 129
ben aplicar tras limpieza y secado de la piel a tratar 1-2 veces al da durante
los das necesarios, segn evolucin. Primero se aplicara el fomento y a los
10 min el antibitico. (Evitar la Sulfadiazina Argntica, la Neomicina o Nitrofurantona por el riesgo de sensibilizacin tpica y desarrollo de eczema
alrgico de contacto). Se pueden usar tambin combinaciones de antibiticos y corticoides tpicos (Celestoderm gentamicina crema o Fucibet crema).
Ante sospecha de sobreinfeccin se deben tomar muestras, para cultivo y antibiograma, de los exudados (Para Tratamiento emprico ver cp 76).
En quemaduras qumicas:
1. Los cidos (sulfrico; ntrico; tricloroactico; fenol...) pueden neutralizarse
con Bicarbonato sdico al 5% (el Fenol con alcohol).
2. Los lcalis (sosa y potasa custica; cal viva...) pueden neutralizarse con
soluciones avinagradas (Acido actico al 5%) o Cloruro de Amonio al 5%
(que permite lavar incluso ojos).
3. Por Fsforo (bombas incendiarias) se debe hacer tratamiento excluyente
de aire (ya que produccin de calor continua mientras exista exposicin
al mismo): inicialmente con Aceite y seguido con Sulfato de cobre al 2 %
(para inactivar al fsforo).
Estos neutralizantes (elaborados por la Farmacia del Hospital) se aplican en
forma de fomentos tpicos (con gasas o compresas estriles empapadas) sobre la zona quemada, durante unos 5 minutos.
CRITERIOS DE INGRESO
INGRESO HOSPITALARIO en los casos de:
Compromiso vital, afectacin va respiratoria, sospecha inhalacin.
Quemadura 2 grado del 10-25 % (adultos) o 5-15% (nios y >60 aos).
Q. 3er grado >2%.
Quemaduras ms patologa asociada grave.
Q. elctricas (efecto iceberg: afectacin cutnea horas tras accidente; y segn tipo
de corriente: posible afectacin sistmica (corazn, cerebro, rin) (ver Cap. 153).
Q. Qumicas.
TRASLADO A UNIDAD DE QUEMADOS en los casos de:
Quemaduras 2 grado >25% (adultos) o >15% (nios y >60 aos)
Q. 3er grado >10 %
Localizaciones con importante compromiso esttico-funcional (crneo, cara,
cuello, axilas,manos, genitales, pliegues de flexo-extensin)
Normas previas al traslado:
1. Pedir autorizacin a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera trasladar (Ver Relacin de Centros al final).
2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabilizar constantes vitales y la situacin hemodinmica, y ante sospecha de compromiso de la va area (quemaduras naso-bucales, inhalacin de humo,...)
siempre intubacin endotraqueal previa al traslado (ver Medidas generales
del Tratamiento hospitalario).
3. Aportar la mayor informacin posible obtenida acerca del paciente: edad;
hora-mecanismo-tipo-clasificacin de la quemadura; constantes vitales que
presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, as como la medicacin administrada y todos los datos analticos de que se dispongan.

1006

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 129.3 Relacin de Centros/Unidades de Quemados en Espaa:

A Corua: Hospital Juan Canalejo (Tlf: 981 28 74 77)

Alicante: Hospital General (Tlf: 96 24 42 00)
Barcelona : Hospital Vall DHebron (Tlf: 93 358 33 11)
Bilbao: Hospital de Cruces- Baracaldo (Tlf: 94-490 31 00)
Burgos: Hospital Yage (Tlf: 947 22 18 00)
Cceres: Hospital San Pedro de Alcntara (Tlf: 927 22 03 50)
Crdoba: Hospital Reina Sofa (Tlf: 957 29 11 33)
Granada: Hospital Virgen de las Nieves (Tlf: 958 27 64 00)
Las Palmas: Hospital Ntra. Sra. del Pino (Tlf: 928 23 11 99
Madrid:
1. Hospital La Paz (Tlf: 91-734 26 00)
2. Hospital Universitario de Getafe (Tlf: 91 683 93 60)
3. Cruz Roja (Tlf: 91-544 52 05)
4. Hospital 12 de Octubre (Tlf: 91 460 54 34)
5. Hospital Militar Gmez Ulla (Tlf: 91 462 40 00)
Mlaga: Hospital Carlos Haya (Tlf: 952 39 04 00)
Murcia: Hospital Virgen de la Arrixaca (Tlf: 968 84 15 00)
Oviedo: Hospital Virgen de Covadonga (Tlf: 98 23 04 54)
Pamplona: Hospital Virgen del Camino (Tlf: 948 25 22 00)
Salamanca: Hospital Virgen de la Vega (Tlf: 923 23 32 00)
San Sebastin: Hospital Ntra Sra de la Aranzazu (Tlf: 943 45 38 00)
Sevilla: Hospital Virgen del Roco (95 61 00 00)
Valencia: Hospital La F (Tlf: 96 340 07 50)
Valladolid: Hospital del Ro Ortega (983 35 76 00)
Zaragoza: Hospital Miguel Servet (Tlf: 976 35 57 00)

BIBLIOGRAFA
Braun-Falco et al.Quemaduras y Escaldaduras en Dermatologa. Springer-Verlag Ibrica,

S.A. Barcelona.1995 .379-382

Camacho F. Quemaduras en Tratado de Dermatologa. Grupo Aula Mdica. Madrid 1998.

(Vol 2) 629-638.

Sheridan R.,Tompkins R. Evaluation and Management of The Thermally Injured Patient in Fitz-

patricks Dermatology in General Medicine.Fifth edition.McGraw-Hill. New York.

1999.1505-1514.

1007

CAPTULO 130

Captulo 130
HERPES ZOSTER

I. Cervign Gonzlez - I. Martn Prez D. Garca Almagro

INTRODUCCIN
El Herpes Zoster (HZ) es una enfermedad producida por el virus Varicela-Zoster
(VVZ), virus DNA de la familia herpesviridae. La primoinfeccin causa la varicela, enfermedad contagiosa y generalmente benigna que cursa en epidemias en pacientes
no inmunizados. Subsecuentemente la reactivacin de los virus en estado de latencia
en los ganglios de las races dorsales o en las partes sensitiva de los ncleos de los
pares craneales, ocasiona el HZ.
El herpes zoster puede aparecer en cualquier persona que haya padecido la varicela, siendo los principales factores de riesgo la edad avanzada y la inmunodepresin
(por patologa o por tratamiento farmacolgico). El diagnstico de esta patologa es
fundamentalmente clnico.
CONCEPTOS
Varicela: Primoinfeccin por VVZ. Se caracteriza por brotes sucesivos de lesiones
maculopapulosas que evolucionan a vesculas, pstulas y costras. Generalmente
afecta a nios menores de 10 aos en forma de brotes epidmicos. El contagio se
produce por va respiratoria.
Herpes Zoster: Reactivacin de infeccin por VVZ. Radiculitis aguda que se acompaa de una erupcin de vesculas agrupadas sobre una base eritematosa, y que
se localiza en el dermatomo correspondiente al ganglio sensitivo afectado. El virus se multiplica y produce una necrosis neuronal (neuralgia aguda) y viaja centrfugamente por los nervios hasta la piel (lesiones cutneas).
La reactivacin ocurre en el 15-20% de las personas que han padecido la varicela. Aunque puede presentarse a cualquier edad, es ms frecuente en ancianos
(75% en mayores de 75 aos). En inmunodeprimidos, sobre todo VIH, la incidencia es mucho mayor.
En inmunocompetentes el curso de la enfermedad suele ser benigno, siendo la neuralgia postherptica (NPH) la principal complicacin. En inmunocomprometidos el
cuadro es ms agresivo, con mayor nmero de complicaciones y riesgo de diseminacin hematgena.
Neuralgia postherptica (NPH): definida como dolor que persiste ms de 30 das
despus del inicio del rash o despus de la curacin de las lesiones cutneas. Es la
complicacin ms temida y frecuente en pacientes inmunocomprometidos. Se describe como dolor agudo (punzante, penetrante, lacerante, lancinante), parestesias
(quemazn, entumecimiento, hormigueo, prurito) o alteraciones de la sensibilidad
(anestesia, hiperestesia, disestesia, alodinia). Los factores de riesgo asociados a
NPH son edad > 50 aos, intensidad de la neuralgia aguda y de las lesiones cutneas, y grado de inmunodepresin. Cuando concurren dos o ms de estos factores, el riesgo de persistencia del dolor aumenta. Una vez establecida es difcil de
tratar. Suele terminar resolvindose con el tiempo aunque, a veces, persiste de forma indefinida.
Sndrome de Ramsay-Hunt: Zoster que afecta al ganglio geniculado. Cursa con lesiones en concavidad del pabelln auricular y conducto auditivo externo y con
afectacin del VII par (parlisis ipsilateral del facial, prdida de sentido del gusto

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

en 2/3 anteriores de la lengua) y del VIII par (disminucin de la audicin, acfenos, vrtigos).
Zoster oftlmico: Zoster trigeminal con afectacin de ramas nasociliares del V
par. Se presenta con lesiones caractersticas en nariz, boca, ojos. Tiene riesgo
de complicaciones oculares, que pueden llegar a ser graves: conjuntivitis, queratitis, escleritis, uveitis, coriorretinitis, iridociclitis, neuritis ptica, ptosis, retraccin
palpebral y glaucoma. Siempre debe valorarlo un oftalmlogo.
El Zoster diseminado, visceral, neurolgico o cutneo, es una complicacin infrecuente y grave, que acontece en pacientes con immunodepresin importante.
Las complicaciones viscerales son neumonitis, pleuritis, pericarditis, miocarditis,
esofagitis, gastritis, colitis, hepatitis, pancreatitis, cistitis, artritis, miositis... La diseminacin neurolgica puede producir meningoencefalitis, encefalitis de pequeo vaso, ventriculitis, angeitis granulomatosa cerebral (ACV), necrosis aguda de la retina, parlisis motora, mielitis transversa... El zoster cutneo
diseminado se presenta con un nmero variable de lesiones en dermatomos no
contiguos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico del zster es fundamentalmente clnico. La aparicin de las lesiones cutneas es suficientemente distintiva para el diagnstico del proceso.
No son rutinarias en un Servicio de Urgencias pruebas como el citodiagnstico
de Tzanck, inmunofluorescencia directa, serologa o cultivo viral de las lesiones
o biopsia cutnea.
Dependiendo de los posibles diagnsticos diferenciales o de las complicaciones
viscerales o neurolgicas, se pedirn las pruebas complementarias oportunas
(SS, BQ con CK y transaminasas, ECG, puncin lumbar y Rx. Trax).
Solicitar consulta oftalmolgica a todo paciente con sospecha de zoster oftlmico.
TRATAMIENTO
Tratamiento HZ:
1. Sintomtico: analgsicos habituales.
2. Local: soluciones antispticas y fomentos (sulfato de Zinc 1/1.000 o permanganato potsico 1/10.000 en solucin acuosa durante 10 minutos dos veces al
da).
3. Terapia antiviral: Los frmacos empleados son el Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir y Bivudina (Cuadro 130.1). Est basada en la inhibicin de la replicacin del DNA viral, acelerando la curacin de las lesiones y reduciendo la duracin e intensidad de la neuralgia aguda y postherptica.
Aciclovir. Slo se absorbe el 15%-20% de la dosis oral disponible.
Valaciclovir (prodroga del Aciclovir), Famciclovir (prodroga del Penciclovir) y
Brivudina. Se prefiere su utilizacin a la del Aciclovir, por su mejor biodisponibilidad y pauta de administracin ms sencilla.
No hay contraindicaciones para su uso. Se requiere ajuste de dosis en la insuficiencia renal (no para la Brivudina). Ninguna est aprobada en las embarazadas.

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CAPTULO 130
Cuadro 130.1: Terapia oral recomendada para HZ en adultos
Inmunocompetentes con funcin renal normal.

Frmaco
Aciclovir
Valaciclovir
Famciclovir
Brivudina

Dosis
800 mg/4 horas
1.000 mg/8 horas
750 mg/24 horas
125 mg/24 horas

Duracin
7-10 das
7 das
7 das
7 das

Deben tratarse todos los zoster? El tratamiento antiviral es recomendable en todos los pacientes, ya que reduce la duracin de las lesiones y de la neuralgia, siendo sus riesgos mnimos. Se considera opcional en pacientes inmunocompetentes
menores de 50 aos y sin complicaciones. Siempre hay que tratar a pacientes con
alto riesgo de complicaciones: edad avanzada, zoster oftlmico, Ramsay-Hunt y en
inmunodepresin.

El tratamiento antiviral debe utilizarse de forma rutinaria antes de las 72 h, salvo

en los de localizacin oftlmica, donde son efectivos en los 5 primeros das. Cuanto antes se inicie el tratamiento antiviral mayor va a ser la respuesta clnica. Despus de 72 horas de la aparicin de las lesiones pueden indicarse para acortar la
duracin del proceso, sobre todo si hay datos de replicacin viral (aparicin de vesculas nuevas).

El uso de corticoides orales ha sido ampliamente cuestionado. Parece que pueden

acelerar la resolucin de la neuralgia aguda moderada-severa, pero no actan sobre la NPH. Nunca deben usarse sin antivirales asociados. Se emplea Prednisona
oral (u otros equivalentes) a dosis de 60 mg/24h durante 1 semana, 30 mg/24h
durante 1 semana, 15 mg/24h durante 1 semana y suspender.

En inmunodeprimidos deben emplearse los antivirales hasta la resolucin de las lesiones. En inmunodepresin severa o en complicaciones graves ha de usarse Aciclovir intravenoso a dosis de 10 mg/kg. peso/8h o 500mg/m2 superficie corporal/8h durante 7-10 das. Si hay resistencia a Aciclovir (VIH avanzado) se pautar
Foscarnet 40mg/kg peso/8h IV hasta la curacin de las lesiones.

Tratamiento de NPH:
El tratamiento de la NPH es complejo y requiere, a menudo, un manejo multifactorial. Varios trabajos muestran que los opiceos, los antidepresivos tricclicos y la
gabapentina, como agentes nicos o en combinacin, reducen la severidad y duracin del proceso. La crema de capsaicina, los anestsicos tpicos y los bloqueos
nerviosos pueden ser de utilidad en algunos pacientes. (cuadro 130.2).

1) Opiceos: pueden ser necesarios para el control del dolor severo. Efectos adversos son sedacin, nuseas, mareo, estreimiento, tolerancia y dependencia.
2) Antidepresivos tricclicos: Su uso est limitado por los efectos adversos, sobre todo en personas de edad avanzada. Para minimizarlos se comienza con dosis de
Amitriptilina de 10-25 mg/noche y se va aumentando semanalmente en 10-25
mg hasta llegar a dosis de 75-150 mg. La eficacia teraputica tarda en alcanzarse
1-2 semanas. Efectos adversos son sedacin, confusin, nuseas, efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, retencin de orina), tolerancia y dependencia.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3) Anticonvulsivantes:
a)

Gabapentina. Si se asocia a antidepresivos tricclicos aumenta su eficacia. La

dosis inicial es de 300 mg al da, con aumento de 300 mg cada 3-5 das hasta alcanzar una dosis efectiva de 900-3.600 mg, a repartir en tres dosis diarias. Los efectos secundarios son somnolencia, mareo, ataxia y nistagmo.
b) Carbamacepina. Es til para el dolor lancinante. Se inicia a dosis de
100 mg/8h vo, aumentndola progresivamente hasta alcanzar 4001.200 mg/24h.
4) Parches de Lidocana, EMLA: Aplicar en reas dolorosas, sin lesiones activas. Puede provocar irritacin local. Es rara la toxicidad sistmica por absorcin cutnea.
5) Crema de Capsaicina. Uso tpico 3-4 veces al da. La irritacin local y sensacin
de quemazn puede limitar su uso.
Tabla 130. 2. Opciones de tratamiento en la NPH

1.
2.
3.
4.
5.

Opiceos
Antidepresivos tricclicos: Nortriptilina o Desiprimina, Amitriptilina
Anticonsulsivantes: Gabapentina, Carbamacepina
Crema de capsaicina 0,025-0,075%.
Anestsicos tpicos: parche o gel de Lidocana (5%)

CRITERIOS DE INGRESO
Inmunodepresin.
Complicaciones importantes: oculares, viscerales, neurolgicas.
BIBLIOGRAFA

Gnann JW, Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl J Med 2002 Aug; 347(5): 338-47.
De-Clercq E. Antiviral drugs: current state of the art. J Clin Virol 2001 Aug; 22(1): 73-89.
Balfour Jr HH. Antiviral drugs. N Engl J Med. 1999; 340 (16): 1255-68.
Cohen JL, Brunell PA, Straus SE, Krausse PR. Recent advances in varicella zoster virus infection. An Intern Med 1999; 130: 922-32.
Snoeck R, Andrei G, De Clercq E. Current farmacological approaches to the therapy of varicella zoster virus infections: a guie to treatment. Drugs. 1999; 57: 187-206.
Beydoun A. Postherpetic neuralgia: role of gabapentin and other treatment modalities. Epilepsia 1999; 40 Suppl 6: S51-6; discussion S73-4.
Whitley RJ. Varicela-zoster virus. En Mandell GL, Bennet JE, Dolin R editors, Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. p. 1580-86.
Strauss SE, Oxman MN. Varicela y herpes zster. En Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ,
Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA et al, editores. Dermatologa en Medicina General 5 edicion. Madrid: Panamericana. 2001 p. 2571-95.
Enfermedades cutneas de etiologa viral. En: Lzaro Ochaita, editor. Dermatologa: Texto y
atlas. Madrid: Digra-Publi. 1993. p. 157-76.

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CAPTULO 131

Captulo 131
URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA
M. Jimnez Lara - M. Hernndez Quiles - A. Moral de Gregorio
D. Garca Almagro

IDENTIFICACIN DEL CUADRO

La urticaria se define como elevaciones circunscritas de la piel, de tamao y forma
variable, eritematosas y pruriginosas, de consistencia elstica, palidecen a la presin
y de carcter fugaz y cambiante, duracin menor de 24 horas y sin dejar lesiones residuales. El sntoma fundamental es el prurito. Tales lesiones se denominan habones y
son el resultado del edema y vasodilatacin que tiene lugar en la dermis superficial.
En general, se habla de urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duracin menor a 6 semanas y urticaria crnica a aquellas que se mantienen por encima de 6 semanas.
El ANGIOEDEMA, EDEMA ANGIONEURTICO O EDEMA DE QUINCKE, se presenta
en forma de placas edematosas, de color rosado o del de la piel normal, no presentan aumento de la temperatura, son elsticas, indoloras y no dejan fvea tras la presin. Pueden localizarse en cualquier rea, igual que la urticaria, pero lo hace preferentemente en zonas ricas en tejido conjuntivo laxo: prpados, labios y genitales.
Este cuadro es el resultado de los fenmenos de vasodilatacin y edema que tienen
lugar en la dermis profunda. Debido a la ausencia de terminaciones nerviosas a este nivel no suele acompaarse de prurito, sino de sensacin de tirantez o quemazn.
La urticaria y el angioedema se asocian con mucha frecuencia, coexistiendo hasta en
un 50% de los pacientes.
La existencia de episodios de angioedema sin urticaria en pacientes con antecedentes familiares deben hacernos pensar en una forma particular de este cuadro denominada Angioedema por dficit de C1 inhibidor, del cual existen dos tipos, las ms
frecuentes de carcter hereditario, y el resto formadas por aquellas de carcter adquirido. Se caracteriza por brotes recidivantes de angioedema, de predominio en cara y extremidades, pudindose afectar tambin el aparato respiratorio y digestivo. En
ocasiones se acompaa de lesin macular similar al eritema marginado. La duracin
del brote es autolimitada, entre 48 y 72 horas y generalmente vienen desencadenadas por estmulos como traumatismos, intervenciones quirrgicas, infecciones, estrs,
con menos frecuencia por fro o cambios bruscos de temperatura. En algunos casos
no se evidencia desencadenante.
Su complicacin ms severa es el edema laringeo, siendo la causa de mayor mortalidad en esta enfermedad.
La ANAFILAXIA constituye una verdadera urgencia mdica de aparicin brusca y
afectacin multisistmica (cutnea, respiratoria, gastrointestinal, cardiovascular y
de sistema nervioso central). En la prctica, para hablar de anafilaxia se requiere
que al menos 2 de estos rganos estn afectados.
Segn su patogenia se clasifica en anafilaxia propiamente dicha, cuando se debe
a una reaccin inmunolgica tipo I (mediada por IgE), y reaccin anafilactoide, clnicamente similar a la anterior pero no se puede demostrar un mecanismo inmunolgico.
Su gravedad vara en funcin del nmero de rganos o aparatos afectados, siendo
la obstruccin de las vas areas superiores (edema laringeo), y/o inferiores (bron-

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

coconstriccin severa) o bien el colapso vascular (shock anafilctico) las formas ms

severas de presentacin.
El comienzo es brusco, a veces en segundos. El cuadro clnico suele completarse en
30 minutos. Puede comenzar con sntomas de malestar general, sensacin de calor,
prurito palmo-plantar que se generaliza asociando eritema, lesiones habonosas y angioedema.
A nivel respiratorio, si se afecta la va area superior existe sensacin de ocupacin
farngea, disfagia, disfona o estridor. Se produce por edema laringeo y es la causa
de 2/3 de las muertes por anafilaxia. Sntomas de tos, disnea, sibilancias, opresin
torcica sern consecuencia de la afectacin de vas areas inferiores. Estos sntomas
conducen a una situacin de hipoxemia y cianosis.
Los sntomas cardiovasculares pueden iniciarse con sensacin de palpitaciones debido a la taquicardia, sensacin de mareo o inestabilidad que puede seguirse de prdida de conciencia. La vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad vascular conducen a hipotensin y shock, que incrementan la taquicardia y reducen la perfusin
coronaria. Todos estos fenmenos junto a la hipoxemia debido a la obstruccin de las
vas respiratorias y a la hipotensin reducen la oxigenacin miocrdica, dando lugar
a arritmias y necrosis miocrdica, pudiendo conducir a parada cardiaca.
Los sntomas gastrointestinales pueden ser de nuseas, vmitos, dolor abdominal clico e incluso diarrea, a veces sanguinolenta.
Otros sntomas incluyen desorientacin, ansiedad, convulsiones y sudoracin profusa.
No se debe olvidar que una anafilaxia puede debutar como un sncope o incluso como muerte sbita.
Podemos hablar de cuadros leves como aquellos con sintomatologa cutnea y mucosa, cuadros moderados los que incluyen adems afectacin de vas respiratorias
altas y/o bajas y severos los que suman afectacin cardiovascular y de otros rganos conduciendo a una situacin de insuficiencia respiratoria y colapso vascular
(shock).
FACTORES ETIOLGICOS
Medicamentos: son la principal causa de urticaria-angioedema-anafilaxia, siendo
los ms frecuentes Penicilinas y derivados, Pirazolonas y otros AINES, pero cualquier frmaco puede producir potencialmente un cuadro urticarial.
Alimentos: son la segunda causa ms frecuente, destacando en adultos frutos secos
y mariscos, y en los nios, leche, huevos y pescado. No hay que olvidar la existencia de alergenos ocultos en los alimentos, como es el parsito del pescado Anisakis simples, caros de almacenamiento que contaminan las harinas de repostera, conservantes, etc.
Ltex: se ve cada vez con ms frecuencia, especialmente en personal sanitario. Deben tener especial precaucin en intervenciones quirrgicas y en manipulaciones
con sondas, catteres, etc.
Infecciones y parasitosis: mononucleosis, virus Coxsackie, oxiuros, ascaris, equinococus, anisakis (parsito del pescado fresco).
Heminopteros: las picaduras de abeja y avispas constituyen una causa importante
de anafilaxia, especialmente en el medio rural.
Agentes fsicos: fro, colinrgica, calor, acuagnica, dermografismo o urticaria facticia, por presin, solar, angioedema vibratorio.
Por contactantes: alimentos, telas, productos animales, medicamentos...

1013

CAPTULO 131
Por inhalantes: plenes, hongos, epitelios animales...
Secundarias a otras enfermedades: LES, amiloidosis, neoplasias, leucemias, trastornos tiroideos, trastornos gastrointestinales, urticaria vasculitis.
Por ejercicio fsico: per se o dependiente de alimento.
Angioedema por dficit de C1 inhibidor (hereditario, adquirido)
Angioedema con C1 inhibidor normal (idioptico, fsico, episdico)
Idioptica.
DIAGNSTICO
La herramienta ms importante, y en algunos casos el nico mtodo diagnstico del
que podremos disponer es la Historia Clnica, por lo cual sta ha de ser detallada y
dirigida a la bsqueda de posibles factores relacionados con la aparicin del cuadro.
En un Servicio de Urgencias, en situaciones ms severas (urtacaria-angiodema con
afectacin gltica, anafilaxia) deber solicitarse hemograma, gasometra basal, electrocardiograma y radiografa de trax. Puede ser de utilidad la determinacin de triptasa srica (mediador que se libera casi exclusivamente de los mastocitos) sus niveles
comienzan a elevarse inmediatamente y descienden a partir de las 4-6 horas, siendo
indetectables a las 24 horas. Si es posible, y se sospecha la existencia de angioedema por dficit de C1 inhibidor deberamos determinar los niveles de C4, C2 y actividad de C1 inhibidor.
Existen otras tcnicas que se pueden realizar, ya en servicios especializados, una vez
iniciado el estudio etiolgico de estos cuadros.
TRATAMIENTO
A.Urticaria-Angioedema:
Episodio agudo: La base del tratamiento de estos cuadros son los antagonistas de
los receptores H1 (utilizados hasta 3-5 das tras desaparecer las lesiones en el caso de urticaria aguda). Pueden usarse los de primera generacin, con capacidad
sedativa, o los de segunda generacin, o no sedativos. En aquellas urticarias agudas ms persistentes y refractarias y en las crisis agudas de urticaria crnica, ser
necesario la asociacin de un corticoide de accin intermedia y con la menor retencin de sodio posible, entre ellos Prednisona, Prednisolona o Metilprednisolona.
Nunca deben administrarse en dosis nica ya que se favorece el efecto rebote, sino en pauta corta (Prednisona 50 mg en pauta descendente cada 3 das).
Es importante tener presente:
Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin del
mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo.
Si se usan 2 antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico.
Debe tenerse en cuenta que a las 57 horas de su administracin persiste el 50%
de su efecto teraputico.
Cuadro 131.1
AntiH1 de 1 generacin

mg/dl

Clorhidrato de Hidroxicina (Atarax, comp. 25 mg)

Dexclorfeniramina (Polaramine, comp. 2 y 6 mg)
Clorhidrato de Difenhibramina (Benadryl, comp. 25 y 50 mg)
Ciproheptadina (Periactin, comp. 4 mg)
Bifumarato de Clemastina (Tavegil, comp. 1 mg

75-200
4-16
50-200
4-20
1-2

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 131.2
AntiH1 de 2 generacin*
Loratadina (Clarityne, comp. 10 mg)
Cetirizina (Zyrtec, comp. 10 mg)
Fexofenadina (Telfast, comp. 180 mg)
Ebastina (Ebastel, comp. 10 mg)

mg/dl
10-30
10-30
180
10-30

*Frmacos sin efecto sedante pero con menor potencia, tiles en casos de urticaria moderada y
urticaria crnica.

Urticaria crnica idioptica: Muchas veces se realiza una combinacin de antihistamnicos.

Los antihistamnicos anti-H2 (Cimetidina 200 mg/8 horas) se han usado en combinacin con los H1, siendo su eficacia dudosa.
Los corticoides sistmicos pueden precisarse de forma puntual (urticaria crnica que
se controla mal con antihistamnicos, o son muy intensas), siempre administrndose
durante periodos limitados de tiempo, a la mnima dosis eficaz.
Otros frmacos utilizados ocasionalmente son la Doxepina (antidepresivo tricclico
con potente accin antihistamnica, a dosis de 75 mg al acostarse), anabolizantes y
Sulfasalazina (como ahorradores de corticoides), Colchicina y Dapsona, Ciclosporina A y plasmafresis, se han usado como solucin temporal en cuadros severos, de
forma experimental.
Se aconseja, en la urticaria crnica, evitar aquellos agentes que incrementen la vasodilatacin cutnea (alcohol, ansiedad, AINES), los que contengan gran cantidad
de histamina o sean liberadores inespecficos de la misma (tomate, chocolate, fresas,
conservas, picantes...).
B. Tratamiento en situaciones severas. Edema angioneurtico de localizacin orofarngea o laringe y/o urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso:
Asegurar va area. Vigilar TA y pulso.
Adrenalina 1/1.000, entre 0.3-0.5 ml. Va subcutnea (Adrenalina precargada
Level) o intramuscular (Adreject nios, 0.15 ml o Adreject adultos, 0.3 ml).
En nios menores de 30 kg la dosis es de 0.01 ml/kg. Puede repetirse cada 1520 min 2 3 veces.
Anti H1 intravenoso, p.e. Clorfeniramina 5-10 mg i.v.
Corticoide intravenoso, p.e. Hidrocortisona 200-400 mg i.v.
C. Angioedema Hereditario por dficit de C1 inhibidor: en el brote agudo que afecte
a la zona cervicofacial o que curse con dolor abdominal intenso, concentrado de
C1-inhibidor intravenoso, entre 500-1.000 unidades. Su accin se inicia entre 30
minutos y 2 horas tras la perfusin, y dura hasta 3 das. Si el brote es leve, cido
Tranexmico (Amchafibrin) a dosis de 500-1.000 mg cada 8 horas, va oral o parenteral. Tambin puede usarse de forma profilctica, aunque si los brotes son frecuentes ser preciso utilizar andrgenos de sntesis (Danazol, 20 mg cada 8 horas
y Estanozolol, 4 mg cada 6 horas), que favorece la sntesis de C1-inhibidor. En la
preparacin para intervenciones quirrgicas, se combina el uso de andrgenos y la
administracin pre e intraoperatoria de C1-inhibidor.
Es importante tener presente:
Que la eleccin de un antihistamnico depende fundamentalmente de la accin del
mismo sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo.
Si se usan 2 antihistamnicos, deben ser de diferente grupo farmacolgico.

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CAPTULO 131
Debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas de su administracin persiste el 50%
de su efecto teraputico.
La urticaria aguda es de curso autolimitado y habitualmente controlada con antihistamnicos. No debe administrarse de rutina, en urgencias, una dosis nica de
corticoides por el probable efecto rebote y la nueva demanda de asistencia del
paciente en pocas horas. El uso de corticoides debe quedar relegado a los casos
ms rebeldes, siempre en ciclos cortos, e intentar la retirada lo ante posible.
Evitar los antihistamnicos tpico por su poder sensibilizante.
D. Anafilaxia: El reconocimiento rpido del cuadro y un tratamiento inmediato son de
mxima importancia.
Comprobar permeabilidad de la va area. O2 en mascarilla de tipo Venturi. Intubacin endotraqueal o traqueostoma segn gravedad (edema laringeo,
shock).
Comprobar el nivel de conciencia.
Comprobar constantes vitales (TA, FC, FR). Monitorizacin si cuadro severo
(shock).
Posicin de Trendelemburg si hipotensin y el paciente lo tolera.
En caso de anafilaxia por inyeccin de antgeno (p.e. picadura de abeja o avispa) hacer torniquete proximal al lugar de inyeccin y aflojar cada 10 minutos.
Canalizacin de una va venosa perifrica.
Sondaje vesical con medicin de diuresis (shock).
Si se presenta parada cardiaca, iniciar maniobras de resucitacin.
Debido a la posibilidad de recurrencia de los sntomas se debe mantener al paciente en observacin 12-24 horas.
Recordad que el angioedema hereditario no responde al tratamiento habitual de
la anafilaxia.
Tratamiento farmacolgico:
Adrenalina al 1/1.000 por va sc. o im, 0.3-0.5 ml, y en nios 0.01 ml/kg, pudindose repetir cada 15-20 minutos, hasta 2-3 dosis. En caso de picadura de
insecto administrar una dosis adicional de Adrenalina sbc. en la zona de inoculacin. La Adrenalina no tiene contraindicaciones absolutas, ya que estamos ante una urgencia vital. Las contraindicaciones relativas son hipertensin arterial
importante, hipertiroidismo mal controlado y cardiopata isqumica.
Antihistamnicos: Dexclorferinamina (Polaramine) 5-10 mg (1-2 ampollas im o
iv lento).
Corticoides: aunque no son frmacos a utilizar de primera lnea en el tratamiento de la anafilaxia (inician su accin a las 3-4 horas), estn indicados, ya que
adems de su efecto sobre la reaccin inmediata, previene el desarrollo de la fase tarda. El corticoide de eleccin es la Hidrocortisona (Actocortina) que es el
de ms rpido comienzo de accin, administrando 7-10 mg/kg (4-6 ampollas
de 100mg en 100 ml de suero glucosado en 10 minutos). Tambin se puede usar
Metilprednisolona (Urbason) a dosis de 80-120 mg iv.
Broncodilatadores:
2 agonistas: Salbutamol 0.5-1 cc en 5 cc SSF/4 horas nebulizado (Ventolin
soluc. Nebulizacin 5 mg/cc) o 0.25-0.5 subcutneo (Ventolin inyectable
amp. 0.5 mg) cada 30 min. Droga de eleccin, til para el broncoespasmo que
no responde a la adrenalina.
Aminofilinas: (Eufilina por ampolla de 10 cc 175.7 mg) 6 mg/kg en 250 cc de
suero glucusado en 20 minutos. Luego seguir con perfusin iv 0.3-0.9 mg/kg/ho-

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ra. Si tomaba teofilinas poned la mitad de dosis. De segunda eleccin, en broncoespasmos refractarios o pacientes betabloqueados.
Expansores de volumen:
Cristaloides (SSF o Ringer) 1-2 litros rpidamente (100 cc/min max. 3 litros).
Si la hipotensin o los signos de colapso perifrico persisten a pesar de la
Adrenalina.
Coloides: Poligenina (Hemoc) o Hidroxietilalmidn (ELHOES, HISTERIL) 500
cc rpidos seguidos de perfusin lenta (adultos).
Vasopresores: (Dopamina, Dobutamina, Noradrenalina) Si la infusin de lquidos iv junto al resto de medidas son inefectivas, o si la hipotensin es severa.
Pacientes betabloqueados:
La respuesta a la Adrenalina est disminuida, siendo til el Glucagn, 1-5 mg iv.
en bolo lento y seguir con perfusin de 1 mg en un litro de suero glucosado al
5% a 10 ml/min. Estimula el ionotropismo y cronotropismo cardiaco sin afectarse por el bloqueo adrenrgico.
Atropina: 0.5 mg iv puede repetirse cada 10 min (mx 2 mg).
CRITERIOS DE INGRESO
En general, cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular grave
debe ser hospitalizado y debe considerarse control en unidad de cuidados intensivos.
En los casos de edema angioneurtico de localizacin orofarngea y laringea, y en
la urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso, se debe mantener
en observacin al paciente al menos en las siguientes 12-24 horas.
Por la posibilidad de que un episodio de anafilaxia inicialmente controlado, presente una fase tarda con reaparicin de los sntomas, los pacientes deben permanecer
en observacin al menos 6-12 horas en casos moderados y 24 horas en casos ms
severos. Mantener en estos casos antihistamnicos y corticoides en el tratamiento del
paciente.
CRITERIOS DE ALTA
Episodio nico de urticaria aguda aparentemente idioptica, no requiere ningn estudio. La urticaria y el angioedema son afecciones comunes que pueden llegar a afectar al menos hasta un 25% de la poblacin una vez en la vida. En estos casos se debe proceder al alta y deber ser controlado por el mdico de atencin primaria.
Episodio de urticaria aguda en el que sospeche agente desencadenante (alimento,
medicamento, picadura de abeja o avispa) o episodios agudos de presentacin intermitente derivar al servicio de Alergologa.
Urticaria crnica, derivar al servicio de Alergologa/Dermatologa.
BIBLIOGRAFA
Hernndez F. De Rojas M.D., Moral de Gregorio A, Senent Snchez C. Anafilaxia. Tratado de

Alergologa e Inmunologa Clnica de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa. Tomo VII. Ediciones Luzn 5 S.A.. 1986. Pag. 385-408.
Kaplan A.P.. Urticaria and Angioedema. Allergy Principles and Practice. Mosby edition. Fith
edition. 1998. Pag. 1585-1606.
Senent Snchez C. Urgencias en Alergia. Pregrado de Alergologa. Ediciones Luzan 5 S.A.
1985. Pag. 512-527.

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CAPTULO 132

Captulo 132
PARADA CARDIORRESPIRATORIA.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN PEDIATRA
M. D Mrquez Moreno - E. Zambrano Prez - E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
Basado en las Recomendaciones Internacionales de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal del ao 2.000. (Guas de actuacin 2.000 para la reanimacin
cardiopulmonar y cuidados cardiovasculares de emergencia de la ILCOR) y en las Recomendaciones Espaolas de Reanimacin cardiopulmonar peditrica bsica, avanzada y neonatal segn la adaptacin realizada por el Grupo Espaol de RCP Peditrica y Neonatal.
La Parada cardiorrespiratoria se define como la interrupcin brusca, inesperada y
potencialmente reversible de la ventilacin y respiracin.
La causa ms frecuente de PCR (Parada cardiorrespiratoria) en la infancia es: en < 1
ao: muerte sbita del lactante y en > 1 ao por accidente.
El origen de la PCR en Pediatra es fundamentalmente respiratorio por obstruccin de
la va area con partes blandas anatmicas (lengua...), inflamaciones, infecciones
respiratorias. Las de origen cardiaco se ven casi exclusivamente en nios con cardiopatas congnitas. En tercer lugar: fallo hemodinmico y shock.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA
La RCP bsica identifica una situacin de parada cardiorrespiratoria en el nio, mediante
la aplicacin secuencial de una serie de maniobras, cuyo objetivo es conseguir una oxigenacin urgente, que preserve de forma temporal las funciones de rganos vitales
(SNC) Su fin es restablecer la funcin cardiaca y respiratoria, hasta que el nio pueda
recibir atencin ms especializada, con los medios tcnicos adecuados (RCP avanzada).
La RCP debe suspenderse cuando: el nio salga de la PCR, cuando haya orden de no
reanimar (enfermedad incurable) ,cuando la duracin de la PCR supere los 30 minutos sin signos de recuperacin de la actividad cardiaca (excepciones: ahogados en
agua helada, intoxicados por drogas depresoras del SNC o pacientes hipodrmicos,
en los que hay que prolongar las maniobras de RCP).
CARACTERSTICAS
No precisa equipamiento especfico.
Requiere rapidez y eficacia en su actuacin.
Se debe iniciar la RCP bsica dentro de los 4 primeros minutos de la PCR.
Es prioritario recordar el orden secuencial de los pasos.
Cada una de las maniobras ha de ser efectiva.
Asegurar que la maniobra anterior est bien realizada.
Un error en la secuencia puede llevar al fracaso de la reanimacin.
SECUENCIA DE LA RCP BSICA
SEGURIDAD DEL NIO Y DEL REANIMADOR: Asegurar la zona en caso de ser peligrosa.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

1. COMPROBAR LA INCONSCIENCIA:
Mediante la aplicacin de estmulos: sacudirle, hablarle, llamarle.
Si hay sospecha de lesin de columna cervical: Primero se inmovilizar el cuello y luego se aplicarn los estmulos.
Si se produce respuesta (habla, gime, se mueve, o llora): Dejarle en la posicin
inicial siempre que no corra peligro, comprobar su estado fsico y pedir ayuda.
Se debe controlar peridicamente su situacin.
Si no hay respuesta: continuar de forma secuencial los pasos de RCP bsica.
2. PEDIR AYUDA
A las personas del entorno sin abandonar al nio.
3. APERTURA DE LA VA AREA
Es la medida bsica inicial en nio inconsciente incapaz por s solo de mantener permeable su va area, y se consigue con 2 maniobras:
Maniobra frente mentn
Traccin de la mandbula
MANIOBRA FRENTE-MENTN:
Colocar una mano sobre la frente y efectuar la extensin del cuello, (moderada en
nios pequeos y neutra en lactantes).
Levantar el mentn con la otra mano y colocar la punta de los dedos por debajo
del mismo, cuidando de no inducir el cierre de la boca. Esta maniobra est contraindicada si hay sospecha de traumatismo crneo-cervical, en este caso se realizar la siguiente:
TRACCIN DE LA MANDBULA:
Es fundamental mientras se consigue la apertura de la va area mantener el eje
cabeza-cuello alineado y la columna cervical inmovilizada.
Tirar de la mandbula hacia arriba (con una mano), mientras con la otra se sujeta
la cabeza, para impedir que la columna se desplace en cualquier direccin. Si hay
2 reanimadores, uno se encarga de fijar el cuello.
4. COMPROBAR LA RESPIRACIN
Ver, Or y Sentir:
Tras abrir la va area, el reanimador aproximar su odo y mejilla a la boca del
nio (10 segundos), para: Ver si realiza movimientos torcicos y/o abdominales,
Or si existen ruidos respiratorios, Sentir si el aire golpea su mejilla.
Si respira: se colocar al nio en posicin de seguridad.
POSICIN DE SEGURIDAD
Tras arrodillarse junto al paciente se colocar el brazo ms prximo al reanimador en ngulo recto al cuerpo, con el codo girado hacia la cabeza y la palma de la mano mirando hacia arriba.
Colocar el otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la mano toque la mejilla opuesta.
Sujetar y doblar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la
otra mano y girarla hacia el reanimador unos 90.
El nio debe quedar en una posicin casi lateral. La postura debe ser estable y
para ello puede necesitar colocar una almohada en la espalda y asegurar que
la cabeza y rodillas dobladas queden en ngulo recto. La postura debe permitir que la va area contine abierta y que se pueda comprobar peridicamente la respiracin as como girar fcilmente al nio para colocarle boca arriba
en caso de necesidad.

1019

CAPTULO 132
Esta maniobra est contraindicada si hay sospecha de traumatismo cervical.
Posicin de seguridad

Si no respira: Se iniciar la ventilacin con insuflaciones efectivas.

5. VENTILAR
Ventilacin boca-boca y nariz en lactantes y neonatos
Ventilacin boca-boca en los nios, tapando sus orificios nasales con los dedos.
Los volmenes de ventilacin en el nio varan dependiendo de la edad y tamao de ste. Debe ser el suficiente para movilizar el trax y no excesiva para
evitar el riesgo de provocar barotrauma o distensin gstrica.
Ritmo: Inicialmente 5 insuflaciones de rescate. Antes de cada insuflacin, el
reanimador coger aire para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado,
observando el ascenso y descenso del trax, tras cada ventilacin. Sern lentas
(1-1,5 segundos) y con pausa entre ellas (debern ser efectivas al menos 2 de
ellas). Se continuar a ritmo de 20 insuflaciones por minuto.
Si tras ello, el trax no se eleva nada o muy poco, debemos de reajustar la apertura de la va area:
1) Abrir la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
2) Asegurar que la maniobra frente-mentn est bien realizada y en su defecto volver a reposicionar la va area.
3) Volver a realizar 5 insuflaciones para conseguir que al menos 2 sean efectivas.
4) Si no conseguimos ventilar pese a todo sospecharemos obstruccin de la va
area por cuerpo extrao y se tratar como tal.
6. COMPROBAR SIGNOS DE CIRCULACIN
Mediante la palpacin de los pulsos arteriales centrales (10 segundos): braquial
en lactantes y carotdeo en nios.
Pulso arterial braquial en lactantes: Colocar el brazo en abduccin y rotacin
externa e intentar palpar en su zona interna (entre el codo y el hombro), el latido arterial con los dedos en pinza.
Pulso carotdeo en nios: Colocar los dedos en la lnea media del cuello y efectuar un barrido lateral, hasta localizar la cartida.
Al mismo tiempo comprobar la existencia de otros signos vitales (movimientos,
respiraciones, tos, degluciones).
Si nio mayor con pulso o lactante con > 60 latidos por minuto: Continuar ventilando al ritmo indicado, hasta que el nio respire por s mismo con eficacia. Si
lo hace as y permanece inconsciente, se le colocar en posicin de seguridad.

1020

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Si no hay pulso en nio mayor o si lactante con < 60 latidos por minuto:
Iniciar masaje cardiaco coordinado con la respiracin.
7. MASAJE CARDIACO
Se debe colocar al nio sobre un plano duro.
Frecuencia del masaje: aproximadamente 100 por minuto (2/segundo).
Relacin masaje cardiaco-ventilacin: El Grupo Espaol de RCP Peditrica y
Neonatal recomienda mantener la relacin masaje cardaco/ventilacin de
5/1. En caso de nios > 8 aos y si hay un slo reanimador se podra utilizar la relacin 15/2.
MASAJE CARDIACO EN EL LACTANTE
Con dos dedos, (si hay 1 reanimador): Colocar los dedos medio y anular en
el esternn, 1 dedo por debajo de la lnea intermamilar. Deprimir el esternn
con la punta de los dedos aproximadamente 1/3 de la profundidad del trax.
Abarcando el trax con las dos manos, (si hay 2 reanimadores): Colocar los
pulgares sobre el tercio inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar y abarcar el trax con el resto de los dedos (si el reanimador puede hacerlo). Comprimir el esternn con los dos pulgares.
Frecuencia: 100/minuto (2/segundo). Relacin masaje/ventilacin: 5/1.
EN NIOS PEQUEOS (1 y 8 aos)
Para localizar la zona del masaje, colocar el taln de la mano en la mitad inferior
del esternn. Para ello se realizar un barrido por la arcada costal hasta el extremo distal del esternn y se colocar el taln dos dedos por encima de ste y el brazo en posicin vertical sobre el trax del nio.
Deprimir 1/3 de la profundidad del trax. Levantar la punta de los dedos para que
la presin no se aplique sobre las costillas.
Frecuencia de compresin: 100/minuto (poco menos de 2 compresiones por segundo). Relacin masaje/ventilacin: 5/1.
EN NIOS MAYORES (>8 aos)
Segn la fuerza del reanimador y el tamao del nio puede ser necesario utilizar
las 2 manos para realizar el masaje cardiaco. La localizacin, el grado de profundidad de la compresin, duracin, frecuencia y relacin masaje/ventilacin ser igual que en el caso anterior.
8. ACTIVAR EL SISTEMA DE EMERGENCIAS
Si hay ms de 1 reanimador: uno realizar la reanimacin mientras el otro
pide ayuda.
Si hay un nico reanimador: ste efectuar las maniobras de RCP durante al
menos 1 minuto, tras lo cual, se encargar de pedir ayuda, debiendo volver
inmediatamente para continuar con la RCP.
En lactantes muy pequeos: se puede intentar realizar el transporte y la RCP
simultneamente, apoyndole sobre un antebrazo. Con la otra mano se dar masaje cardiaco, efectuando la ventilacin boca-boca y nariz. Tiene el inconveniente de no poder realizar una correcta apertura de la va area y que
la ventilacin no resulte eficaz.
9. COMPROBAR LA EFICACIA DE LA REANIMACIN
Suspender la RCP cada 2 minutos durante unos segundos para comprobar si
ha recuperado el pulso y la respiracin espontnea.

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CAPTULO 132

Lactante < 1 ao

Comprobar inconsciencia

Nio > 1 ao

Pedir ayuda al entorno

Abrir va area
Comprobar si respira
Ventilar

Comprobar pulso
Compresiones torcicas
(5 compresiones/ 1 ventilacin)
Despus de 1 minuto
Activar sistema de emergencia

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO

Iniciar de forma inmediata maniobras de desobstruccin de la va area, porque si la
obstruccin no se resuelve con rapidez, el nio puede terminar en parada cardiorrespiratoria.
-Si respira de forma espontnea se le debe estimular para que tosa (nio) o llore (lactante), pero si los esfuerzos respiratorios son inefectivos, la tos se vuelve dbil o el nio pierde la conciencia, se proceder a la desobstruccin de la va area siguiendo
los pasos secuenciales de desobstruccin.
5.1. EXTRACCIN MANUAL
1. Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible: Slo se realizar si es fcil de ver y extraer.
Si no es fcilmente visible: No debe llevarse a cabo una extraccin manual
a ciegas por el riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior de la
va area, produciendo una obstruccin mayor.
Si el objeto es claramente visible: Se introduce un dedo por el lateral de la
boca para intentar extraerlo (maniobra de gancho).
2. Abrir la va area y comprobar si el nio respira espontneamente:
Si respira: colocar en posicin de seguridad y comprobar la respiracin.
Si no respira: Ventilar:
3. Dar 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca-boca observando si asciende y desciende el trax:
Si moviliza el trax continuar ventilando.
Si no se logra movilizar el trax:

1022

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN LACTANTE

Dar 5 golpes en la espalda:
Se colocar al lactante en decbito prono
apoyndolo sobre el antebrazo, sujetndolo
por la mandbula con la cabeza ligeramente
extendida y ms baja que el tronco. Se darn
5 golpes rpidos y fuertes con el taln de la
otra mano en la zona interescapular.
Dar 5 golpes en el pecho:
Se cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en decbito supino. Se sujetar la
cabeza con la mano, que deber estar en posicin ms baja que el tronco. Se efectuarn 5
compresiones torcicas con los dedos ndice y
medio, en la misma zona que el masaje cardiaco, pero ms fuertes y ms lentas y en direccin a la cabeza.
Examinar nuevamente la boca y ver si existe un cuerpo extrao, extrayndolo si es
posible.
MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN EN NIOS
En los nios las compresiones torcicas se sustituyen por compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) y segn su estado de conciencia puede realizarse en
decbito supino o en posicin vertical.
Si est consciente:
Hay que estimularle para que tosa y si la tos es inefectiva, el reanimador se situar de pie y sujetar a la vctima por detrs, pasando los brazos por debajo de las
axilas y rodeando el trax del paciente. Se colocarn las manos sobre el abdomen
efectuando 5 compresiones hacia arriba y atrs.
Si est inconsciente:
Si no se consigue ventilar, dar 5 compresiones
abdominales:
Se coloca al nio en decbito supino, colocndose el reanimador a horcajadas sobre
sus caderas y se gira la cabeza de la vctima
hacia un lado. Se coloca el taln de la mano
sobre su abdomen en la lnea media, por encima del ombligo y por debajo del apndice
xifoides y seguidamente la otra mano se coloca sobre el dorso de la primera. Se efectuarn
5 compresiones con ambas manos sobre el
abdomen, hacia arriba y atrs.
4. Abrir la va area y comprobar si tiene respiraciones espontneas:
Si no respira: Dar 5 insuflaciones. Si no se consigue ventilar porque persiste la obstruccin, volver a repetir toda la secuencia anterior, hasta conseguir solucionar la
obstruccin.
-Se considerar que la obstruccin se ha solucionado cuando conseguimos que entre aire con nuestras ventilaciones o el nio inicia respiraciones espontneas.

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CAPTULO 132
Desobstruccin de la va area en Lactantes

Examinar la boca

Abrir la va area y comprobar si respira

Dar 5 golpes en trax

Dar 5 golpes en espalda

Ventilar

Desobstruccin de la va area en Nios

Examinar la boca

Dar 5 golpes en abdomen

Abrir la va area y comprobar si respira

Ventilar

RCP AVANZADA
Aplicacin del conjunto de medidas que precisan medios tcnicos especficos para
su ejecucin, cuyo objetivo es conseguir el tratamiento definitivo de la parada cardiorrespiratoria (restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiaca). Debe ser
realizado por profesionales expertos y entrenados en estas tcnicas.
Para que sea eficaz, es imprescindible mantener la optimizacin de las medidas emprendidas en la RCP bsica y es fundamental que los pasos se ejecuten de forma simultnea. Debe iniciarse dentro de los 8 primeros minutos de la PCR.
OPTIMIZACIN DE LA RCP BSICA
A) CONTROL DE LA VA AREA
1. Mantener la posicin de apertura de la va area, iniciada en la RCP bsica.
2. Colocar una cnula orofarngea (Guedel), si el nio est inconsciente. Elegir la de tamao adecuado (igual a la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ngulo de la mandbula). Esta maniobra permite abandonar la
traccin del mentn y ayuda a optimizar la ventilacin (Abrir la va area). Tcnica de introduccin: en lactantes con la convexidad hacia arriba, siguiendo el
eje de la lengua. En nios (igual que en adultos) con la concavidad hacia arriba, hasta que la punta llegue al paladar blando, momento en que se gira 180
y se desliza por detrs de la lengua.
3. Aspirar secreciones con sondas de succin de tamao adecuadas, sin sobrepasar los 80-120 mm Hg de presin.
4. Ventilacin con oxgeno al 100%: Con mascarilla facial, bolsa autoinflable y
bolsa o tubo reservorio conectada a un flujo de oxgeno a 15 litros/minuto se
logra una concentracin de oxgeno mayor del 90%. Se utilizarn mascarillas
faciales transparentes, con manguito con cmara de aire para ajustarla a la cara. Las mascarillas son de diferente tamao y forma, dependiendo de la edad:
redondas o triangulares en < de 6 aos y triangulares en > 6 aos. Hay 3 tamaos de bolsas autoinflables: >450 ml (modelo infantil), de 1.600-2.000ml
(modelo adulto) y de 250 ml (prematuros).

1024

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

VENTILACIN CON BOLSA AUTOINFLABLE Y MASCARILLA

Acoplar la mascarilla a la cara (abarcando boca y nariz), desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, sujetndola con los dos primeros dedos prximos a la conexin con la bolsa, el 3 dedo a nivel del mentn y el resto por detrs
de la mandbula.
Se darn compresiones con la bolsa ajustada para suministrar un volumen que permita una movilizacin adecuada del trax a una frecuencia de 30-40 rpm en el recin nacido, 20-25 en lactantes y 15-20 en nios mayores. La distensin gstrica
puede minimizarse con la maniobra de Sellick (presin en el anillo cricoides), pero
en lactantes una excesiva presin puede colapsar la va area.
5. Intubacin endotraqueal: las diferencias anatmicas de la va area del
nio condicionar la eleccin del tamao de la pala del laringoscopio (recta en recin nacidos y lactantes y pala curva en el resto) y del tubo endotraqueal (TET):
RN a trmino hasta los 6 meses: N: 3,5
De 6m a 1 ao: N4
Nios > 1 ao: 4 + edad/4.
Siempre se deben tener preparados un tubo de tamao superior y otro inferior por
si fueran necesarios. En nios<8 aos: se elegir tubo sin baln.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
1. Alinear al paciente y colocar la cabeza en posicin neutra (en recin nacidos y
lactantes) o en hiperextensin (ser moderada en el nio pequeo) Si se sospecha
traumatismo cervical se inmovilizar la cabeza durante la intubacin.
2. Abrir la boca con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha.
3. Introducir con la mano izquierda y por el lado derecho de la boca, la pala del laringoscopio, desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar la pala hasta la
vallcula (pala curva) o hasta deprimir (calzar) la epiglotis (pala recta).
4. Traccionar verticalmente del mango para visualizar la glotis, e introducir el tubo,
hasta rebasar 1-2 cm las cuerdas vocales. En casos de intubacin difcil utilizaremos un fiador semirrgido.
5. Fijar el tubo y comprobar su correcta posicin, observando el desplazamiento simtrico de ambos hemitrax y la entrada de aire con la auscultacin.
Si no se consigue intubar en 30 segundos, hay que colocar la cnula orofarngea
y ventilar, antes de realizar un nuevo intento de intubacin.
Si tras la intubacin la ventilacin y/o la oxigenacin empeoran, habr que descartar: intubacin selectiva del bronquio derecho, obstruccin del tubo, extubacin, neumotrax o fallo del equipo de ventilacin, (desconexin de la bolsa o del oxgeno).
Mascarilla larngea: esta tcnica est indicada cuando exista inexperiencia del reanimador o dificultad para intubar: trauma facial o cervical, quemaduras en cara o
anomalas anatmicas.
Tamao de la mascarilla segn el peso del paciente:
5 Kg: n 1
5-10Kg: n 1,5
de 10-20 Kg: n 2
de 20-30 Kg: n 2,5
de 30 70 Kg: n3
> 70 Kg: n4
> 90 Kg: N 5
Cricotiroidotoma: se utiliza como ltima alternativa por el alto ndice de complicaciones, cuando sea imposible intubar al paciente.

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CAPTULO 132
Material para optimizacin de la va area y ventilacin:
Edad
Cnula
orofarngea

RNa<6m

>6m a 1 a

1-2 aos

2-5 aos

5-8 aos

>8 aos

4 -5

Mascarilla
facial
Bolsa
autoinflable
TET
Cm a introducir
Laringoscopio

redonda

Redonda o
triangular

triangular

triang

triang

triang

500 ml

500 ml

500 ml

1,6-2L

1,6-2L

1,6-2L

3,5
10-12
Pala recta
N1
Sonda aspiracin
6- 8

4
12
Pala recta
N1
8-10

4-4,5
4+aos/4 4+aos/4 4+aos/4
14
16
18
20 -22
Pala curva Pala curva Pala curva Pala curva
N1-2
N 2
N 2-3
N 2-3
8-10
10-12
12-14
12-14

B. SOPORTE CIRCULATORIO
Se colocar al nio sobre un plano duro, no deformable y se comprobarn peridicamente los pulsos. Si PCR se realizar masaje cardiaco coordinado con la ventilacin: 5 compresiones torcicas/1 ventilacin.
VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS
En situacin de parada cardiorrespiratoria y debido al colapso venoso puede resultar difcil conseguir la canalizacin de un acceso vascular. Es prioritario conseguir lo
antes posible una va venosa perifrica y en su defecto buscar vas alternativas para
la instilacin de frmacos y la infusin de fluidos.
VA VENOSA PERIFRICA
Son de eleccin las venas de las extremidades superiores localizadas en la fosa antecubital (mediana ceflica, mediana baslica y antecubital). Si tras 90 segundos o 3
intentos no se ha logrado canalizar, hay que buscar inmediatamente una va alternativa.
VAS ALTERNATIVAS
1. VA ENDOTRAQUEAL
Permite la instilacin rpida de determinados frmacos como Adrenalina, Atropina, Lidocana y Naloxona, si el paciente est intubado. Si no lo est, se coger
una va intrasea. La medicacin debe ir disuelta en 1-2 ml de suero salino (fisiolgico al 0,9%). Las dosis de Adrenalina por esta va son siempre 10 veces mayor,
excepto en neonatos. Tras introducir la medicacin por el TET efectuar 5 hiperinsuflaciones para impulsar el medicamento hasta los alvolos pulmonares y continuar la ventilacin al ritmo marcado.
2. VA INTRASEA
Permite la administracin de cualquier tipo de frmacos y la infusin de grandes
cantidades de lquidos, que acceden a la circulacin central con la misma rapidez
a como lo haran por una vena perifrica. Por ello, en situacin de parada cardiorrespiratoria, a veces puede ser la primera va a conseguir. Es muy eficaz, fcil
de obtener y de tcnica sencilla. Tras administrar frmacos, lavar con 10 ml de suero salino. Se evitar esta va en huesos fracturados, previamente puncionados o en
extremidades inferiores tras traumatismo abdominal grave.

1026

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Localizar el sitio de puncin: En nios < 6 aos: en el punto medio de la lnea que
une la tuberosidad anterior de la tibia y su borde interno, colocar la aguja perpendicular a 1-2 cm por debajo del punto. En > 6 aos: 1-2 cm por encima del
malolo tibial interno.
3. CANALIZACIN DE VENAS CENTRALES
Se proceder a canalizar una va venosa central slo cuando hayan fracasado los
intentos de conseguir las 3 vas anteriores. En Pediatra la de eleccin es la vena
femoral por ser la que menos interfiere con las maniobras de RCP.
4. CANALIZACIN DE VENA SAFENA POR DISECCIN
Como nica alternativa si fracasa cualquier intento anterior, en el malolo tibial interno porque tampoco interfiere con las maniobras de RCP.
FRMACOS, LQUIDOS
ADRENALINA
Frmaco de primera eleccin, ante cualquier tipo de ritmo en el ECG. Ningn otro
ha demostrado ser superior a la Adrenalina.
Dosificacin:
1 dosis: siempre diluida, por va intravenosa o intrasea.
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/10.000)
Preparacin: en una jeringa de 10 ml, cargar 1 ampolla de Adrenalina
(1 ml) y 9 ml de suero salino fisiolgico.
2 dosis y siguientes en vas intravenosa e intrasea y todas las dosis por va endotraqueal: 10 veces mayor:
0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/1.000)
Recin nacidos y neonatos siempre diluda, cualquiera que sea la va de administracin, pero tras la 1 dosis, se triplicar la cantidad a administrar:
1 dosis: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/10.000)
2 dosis y siguientes: 0,03mg/kg (0,3 ml/kg de la dilucin al 1/10.000).
No se deber emplear con soluciones alcalinas, ni por la misma va tras administrar bicarbonato porque se inactiva.
BICARBONATO SDICO
Se recomienda ante PCR prolongada (>10 minutos) y en casos de acidosis metablica documentada (pH<7,10).
Dosificacin
1mEq/kg diludo al medio con suero fisiolgico, va intravenosa o intrasea.
Las dosis se repetirn cada 10 minutos de reanimacin.
No administrar por va intratraqueal.
CLORURO CLCICO
Indicada ante hipocalcemia documentada, hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio.
Dosificacin
20 mg/kg (0,2 ml de la solucin de cloruro sdico al 10%), diludo al medio en
suero fisiolgico e inyectada en 10-20 segundos.
No se infundirn por la misma va cloruro clcico y bicarbonato sdico porque
precipita.
ATROPINA
Tiene indicaciones concretas en el bloqueo aurculo ventricular completo, bradicardia sintomtica y en la prevencin y tratamiento de la bradicardia secundaria
a estimulacin vagal durante la maniobra de intubacin endotraqueal.

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CAPTULO 132
Antes se debe asegurar que la ventilacin y oxigenacin son adecuadas (en el nio la causa ms frecuente de bradicardia es la hipoxia). Si tras ello persiste:
Dosificacin
0,02 mg/kg cada 5 minutos intravenosa, intrasea o intratraqueal.
Dosis mnima: 0,1 mg (mxima: 0,5 mg en nios, 1 mg en adolescentes).
Dosis total: 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes.
GLUCOSA
Su nica indicacin en la PCR es la hipoglucemia.
Dosificacin
0,5-1 gr/kg (2-4 ml/kg de glucosa al 25%)
Tras cada dosis de frmaco se deber administrar un bolo intravenoso de 5-10 ml
de suero salino, para favorecer su transporte al sistema cardiocirculatorio.
LQUIDOS
La parada cardiaca secundaria a shock hipovolmico es ms frecuente en nios que
en adultos. La indicacin de expansin con volumen en PCR son: la actividad elctrica sin pulso y la sospecha de que la parada est producida o acompaada de hipovolemia.
La expansin puede realizarse con soluciones de cristaloides, coloides y hemoderivados. Lo ms frecuente es iniciar tratamiento con soluciones cristaloides (SSF, Ringer) en
bolos intravenosos a dosis de 20 ml/kg en 20 minutos, en tanto persistan los signos de
shock hasta dosis de carga de 40-60 ml/kg. Las soluciones coloides se emplean si fracasan dos bolos consecutivos de cristaloides (dextranos, gelatinas, albmina al 5%). En
nios con hemorragia severa, se continuar con transfusin de sangre.
No se recomienda el empleo de soluciones glucosadas en Pediatra (por asociarse a
peor pronstico neurolgico), excepto si es un neonato o existe episodio de hipoglucemia documentada.
ARRITMIAS CARDIACAS. ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
El diagnstico del ritmo cardiaco durante una parada cardiorrespiratoria se puede
realizar mediante la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador (slo en
el diagnstico inicial pues interfiere con el masaje cardiaco) o con electrodos autoadhesivos conectados a un monitor.
El diagnstico de las arritmias debe ser rpido y sencillo. El objetivo es clasificar el
ritmo en uno de los grupos fundamentales de arritmias e inmediatamente determinar
si ese ritmo es efectivo o no (si tiene o no pulso arterial).
Los ritmos ms frecuentes en la PCR en la infancia son:
1 Asistolia: Ms frecuente y de peor pronstico.
2 Bradicardia severa.
3 Actividad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica: es un ritmo organizado
que no produce un pulso arterial palpable (se excluye la bradicardia severa y la
taquicardia ventricular sin pulso).
4 Fibrilacin ventricular: sobre todo en cardiopatas congnitas.
5 Taquicardia ventricular sin pulso
6 Bloqueo aurculo-ventricular completo: congnito, secundario a ciruga cardiaca o
intoxicacin por Digital.

1028

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TCNICA DE DESFIBRILACIN:
Material:
Palas grandes (8 a 10 cm de dimetro) nios >1 ao o > 10 kg de peso.
Palas pequeas (4,5 cm de dimetro) nios < 1 ao o < 10 kg de peso.
Pasta conductora o compresas empapadas en suero salino.
Tcnica:
1 Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas empapadas
evitando que contacten entre s.
2 Poner el mando en asncrono.
3 Cargar el desfibrilador a 2 J/kg.
4 Colocar las palas presionando contra el trax.
Una infraclavicular derecha
Otra en pex
5 Separacin del paciente de todo el personal reanimador y comprobar de nuevo
que persiste la fibrilacin o taquicardia ventricular sin pulso.
6 Apretar simultneamente los botones de ambas palas.
7 Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esqueltico, lnea isoelctrica).
8 Comprobar si se ha modificado el ritmo en el ECG y si el nio ha recuperado el
pulso.
TRATAMIENTO DE LA ASISTOLIA, BRADIARRITMIAS SEVERAS, BLOQUEO
AURICULOVENTRICULAR COMPLETO, ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO.
RCP Bsica
Oxigenar, ventilar, intubar
Va venosa, intrasea o intratraqueal
Adrenalina: 0,1 ml (dilucin 1/10.000)
Si intratraqueal : 0,1 ml (dilucin 1/1.000)
RCP 3 minutos

Adrenalina 0,1 ml/kg (1/1000)

Valorar:
Bicarbonato: 1meq/kg si pH<7,1 o
> 10 minutos de PCR
lquidos: 20 ml/kg
(si hipovolemia, actividad
elctrica sin pulso)

* Si bradicardia severa o bloqueo auriculoventricular : Atropina: 0,02 mg/kg

(mnimo: 0,1 mg). Dosis mxima total: 1mg (nios), 2 mg (adolescentes).
Si no respuesta: Marcapasos
Si actividad elctrica sin pulso descartar:
Hipovolemia - Neumotrax a tensin - Taponamiento cardiaco
Intoxicaciones - Hipotermia - Alteraciones electrolticas

1029

CAPTULO 132
TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIN VENTRICULAR
Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
Golpe precordial

Desfibrilacin 2J/kg
Desfibrilacin 2J/kg
Desfibrilacin 4J/kg

RCP 1 minuto
Ventilar, oxigenar, intubar
Va venosa, intrasea o intratraqueal
ADRENALINA: 0,1 ml/kg (Dilucin 1/10.000)

Desfibrilacin 4J/kg
Desfibrilacin 4J/kg
Desfibrilacin 4J/kg

RCP 1 minuto

Adrenalina: 0,1ml/kg (Dilucin 1/1.000) cada 3 min

Tras 2 ciclos de 3 desfibrilaciones: Lidocana: 1mg/kg
Bicarbonato: 1 mEq/kg si pH<7,1 o > 10 min de PCR
BIBLIOGRAFA
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
International Consensus on Science. Resuscitation, 2000; 46:301-416.
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
International Consensus of Science. Circulation, 2000; 102 (supplI):1-376.
Calvo C, Rodrguez A, Lpez-Herce J, Manrique I y Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Recomendaciones de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal (II). Reanimacin cardiopulmonar bsica en pediatra. An Esp Pediatr,
1999; 51:409-416.
European Resuscitation Council. Paediatric basic life support. Resuscitation, 1998; 37:97100.
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Paediatric Life Support: An Advisory statement by the Paediatric Life Support Working Group of he International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation, 1997; 34:115-127.

1031

CAPTULO 133

Captulo 133
FIEBRE EN EL NIO
M. J. Santiago Lozano - P. Gutirrez Martn - M. Zamora Gmez
E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
La fiebre es uno de los motivos de consulta ms frecuente en pediatra.
Se considera fiebre toda temperatura axilar superior a 38C o rectal superior a 38.5C.
La temperatura del cuerpo est regulada por el hipotlamo. La temperatura normal vara durante el da, siendo ms alta por la tarde que por la maana temprano. La variabilidad de los nios entre la medicin matutina y la vespertina puede ser de 1C.
La fiebre no constituye una enfermedad en s misma, sino que es una respuesta del
organismo a la enfermedad o a la invasin por patgenos.
La fiebre se acompaa de unos efectos beneficiosos que debemos recordar: Disminuye la replicacin viral en las clulas infectadas, favorece la respuesta inmune,
facilita la fagocitosis y la produccin de interfern.
La fiebre mayor de 39 C no es sinnimo de bacteriemia, aunque s aumenta la
frecuencia de hemocultivos positivos.
La fiebre por s misma no siempre indica un proceso agudo, puede ser el comienzo de un cuadro crnico: colagenosis, tumores
Los pacientes que presentan una inmunodepresin de base (asplenia, prpura
trombocitopnica idioptica, tumores, SIDA, fibrosis qustica, tratamientos prolongados con corticoides) deben ser valorados con especial atencin. Hay que sospechar infecciones por grmenes oportunistas. Generalmente sern necesarias
pruebas de laboratorio e incluso la hospitalizacin.
APROXIMACIN AL PACIENTE FEBRIL
a) Anamnesis:
La fiebre genera gran ansiedad en la mayora de los padres, y habitualmente sucesivas consultas en el Servicio de Urgencias para recoger distintas opiniones.
La edad del nio/a diferenciar los grupos de pacientes y la futura actuacin.
La historia clnica debe reflejar informacin acerca de:
Los antecedentes personales de inters. En los lactantes resulta muy importante conocer la historia perinatal.
El tiempo de evolucin, caractersticas de la fiebre y los sntomas acompaantes: tos, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, dolor abdominal, otalgia
La respuesta a antitrmicos.
Aparicin de exantemas y/o alteraciones cutneas.
La alteracin del nivel de actividad del nio (sueo, comidas y juegos).
Antecedentes de contacto con otros nios con enfermedad anloga.
Vacunaciones recientes. La vacuna de la difteria-ttanos-tos ferina puede
producir fiebre durante las 24-48 horas despus y la triple vrica hasta 7-10
das despus.
b) Exploracin:
La exploracin del paciente febril debe ser detallada y sistemtica.

1032

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En primer lugar, y desde que el nio ha entrado en la consulta, debemos fijarnos en la postura adoptada por el nio, que puede indicar la presencia de dolor localizado o compromiso de la va area y en la situacin general del paciente (decado, ojeroso, irritable, activo, sonriente).
Cuantificar la fiebre en este momento, medir la frecuencia respiratoria y observar si realiza algn tipo de trabajo respiratorio extraordinario.
Buscaremos la presencia de exantemas y/u otros tipos de lesiones cutneas,
por lo que la exploracin debe realizarse con el nio desnudo.
La auscultacin cardiopulmonar es fundamental para la evaluacin del nio
con fiebre aunque resulta en ocasiones, sobre todo en neonatos y en los lactantes, muy difcil de realizar correctamente. La experiencia nos proporcionar
estrategias para combatir los llantos de los pacientes.
Una vez auscultado el paciente, si es > 18 meses, exploraremos los signos menngeos (rigidez de nuca y los signos clsicos de Kernig y Brudzinsky), en los lactantes
debe palparse la fontanela anterior para comprobar si se encuentra abombada.
Palpacin: Debemos palpar las cadenas ganglionares, el abdomen, realizar la
puopercusin en las fosas renales.
La exploracin ORL es bsica en pediatra, nos va a proporcionar en muchas
ocasiones la causa de la fiebre. Hacer especial hincapi en la presencia de erosiones o aftas en la cavidad oral, amgdalas hipertrficas y/o enrojecidas, imgenes timpnicas compatibles con otitis media, etc.

SIGNOS DE ALARMA EN UN NIO CON FIEBRE

Nio hipotnico o en coma.

Presencia de un exantema petequial.
Fiebre de > 40.5C
Rechazo de tomas e irritabilidad paradjica en un lactante.
Signos menngeos positivos
Apariencia de enfermo en periodos afebriles.
Signos de dificultad respiratoria.

FIEBRE EN LACTANTE MENOR DE TRES MESES

a) Caractersticas de esta edad:
El sistema inmune, en este grupo de edad, es todava inmaduro por lo que no
localizan la infeccin existiendo una mayor incidencia de sepsis.
Hay que considerar siempre la posibilidad de un proceso grave aunque el nio
presente buen estado general. Existe una incidencia del 17 % de infeccin bacteriana grave (IBG) en nios con aspecto sptico pero sigue existiendo un porcentaje de 8.6% en lactantes que son considerados sin aspecto de sepsis.
La normalidad de las pruebas complementarias no excluye la posibilidad de
una infeccin grave.
En este grupo de edad los signos y sntomas de enfermedad son muy inespecficos
y sutiles. Durante el primer mes de vida una infeccin grave no suele producir una
elevacin importante de la temperatura o incluso se puede presentar con hipotermia por lo que el grado de fiebre no es un criterio fiable de sepsis a esta edad.
En la anamnesis del grupo de edad menor de dos meses hay que otorgar especial importancia a los antecedentes perinatales de riesgo infeccioso.

1033

CAPTULO 133
Los microorganismos que ms frecuentemente provocan sepsis tarda (aproximadamente hasta los 60 das de vida) son: Estreptococo del grupo B tipo III,
E. coli Ag K1, L. monocytogenes, H. influenzae no tipificable, Enterococo. Segn el nio se aleja del periodo neonatal hay que pensar en los grmenes que
afectan a los lactantes de mayor edad.
b) Valoracin
Para ayudarnos en la evaluacin de estos nios existen escalas de valoracin clnica (Y.I.O.S.)
Estas escalas no deben suplantar el criterio clnico del mdico que evala sino servir de apoyo.

YIOS (YOUNG INFANT OBSERVATION SCALE)

Esfuerzo respiratorio
Vigoroso
Taquipnea, retraccin o quejido
Distrs respiratorio (apnea, fallo respiratorio)
Perfusin perifrica
Rosado, extremidades calientes
Moteado extremidades fras
Plido, shock
Afectividad
Tranquilo y/o sonre
Irritable consolable
Irritable no consolable

1
3
5
1
3
5
1
3
5

Puntuacin en la escala mayor de 7 indica alto riesgo de infeccin bacteriana grave.

c) Algoritmo de decisiones:
LACTANTE < 3 MESES
ESTADO GENERAL ALTERADO O YIOS > 7
SI

NO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

INGRESO

Hemograma.
PCR.
Tira reactiva de orina.
Urocultivo.
Hemocultivo (opcional en > 1 mes de bajo riesgo).
Valorar: Rx. Trax.
Puncin Lumbar (sobre todo en < 1 mes).
Si diarrea: coprocultivo.
> 1MES SI CUMPLE
CRITERIOS DE
ROCHESTER*:
SEGUIMIENTO
AMBULATORIO;

si no los cumple:
considerar ingreso.

ALTERADAS
INGRESO

NORMALES

< 1 MES: INGRESO

PARA OBSERVACIN

1034

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

*Criterios de bajo riesgo de Rochester:

Buen aspecto general.
Previamente sano: Nacido a trmino.
No antibioterapia neonatal ni est recibiendo antibiticos.
No hiperbilirrubinemia no explicada.
No hospitalizacin previa.
No enfermedad crnica.
No evidencia de infeccin de piel tejidos blandos, hueso, articulaciones u odo.
Valores de laboratorio:
Leucocitos: 5000-15.000/mm3.
Recuento absoluto de cayados < 1.500/mm3.
Sedimento urinario: < 10 leucocitos/por campo.
FIEBRE ENTRE TRES MESES Y DOS AOS
a) Caractersticas de este grupo de edad:
En este grupo hay una mayor capacidad para localizar la infeccin pero todava existe un dficit en la actividad opsonizante, en la funcin macrofgica y en
la actividad de los neutrfilos. Adems, la produccin de IgG especfica frente
a bacterias encapsuladas est disminuida durante este periodo.
Hay mejor correlacin entre el estado general y la gravedad del proceso pero
hay que tener en consideracin:
1- Las infecciones del tracto urinario pueden no alterar el estado general.
2- El riesgo de bacteriemia oculta: situacin en la que el aspecto general del
nio est conservado y aunque parece tratarse de una infeccin viral banal
se asla un microorganismo en el hemocultivo y en ocasiones se complica
con el desarrollo de una infeccin bacteriana grave focal.
La frecuencia de bacteriemia oculta es del 8 % cuando la temperatura es > 39 C
y el recuento de neutrfilos es > 10.000/mm3 (en este grupo de edad el grado de
fiebre si es un factor de riesgo).
La causa en el 80% de los casos es el Neumococo aunque tambin pueden producirla: Meningococo, Salmonella, Haemophilus influenzae tipo b (si no vacunado).
b) Valoracin:
La escala de valoracin ms utilizada en estos nios
es la de YALE OBSERVATION SCALE. (Y.O.S.).
Datos de observacin
Llanto
Reaccin a los padres
Respuesta estmulos
Estado de conciencia
Coloracin

1 punto
Fuerte o no llora
Llora brevemente
despus contento
Sonrisa o alerta
Despierto
Rosada

Hidratacin de piel
y mucosas

Piel y ojos normales y

mucosas hmedas

3 puntos
Gemido o llanto
Llora a intervalos
responde
Alerta o sonrisa breve.
Le cuesta despertar
Extremidades plidas
o cianosis acra.
Piel y ojos normales y
boca algo seca

5 puntos
Dbil
Llanto continuo o no
Rostro ansioso
No se despierta
Plido, ciantico o
moteado
Piel pastosa, mucosa
secas y ojos hundidos

1035

CAPTULO 133
Puntuacin menor o igual a 10: implicara bajo riesgo de infeccin bacteriana
grave. Incidencia de IBG: 2,7%.
Puntuacin entre 11-15: incidencia de IBG del 26%.
Puntacin mayor o igual a 16: alto riesgo de IBG. Incidencia:92,3%.
c) Manejo:
Si sospecha de cuadro vrico: observacin, antitrmicos y medidas generales.
Si tiene foco bacteriano iniciaremos tratamiento especfico valorando la necesidad de ingreso segn el estado general del nio y la necesidad de tratamiento antibitico I.V.
Si presenta fiebre sin foco:

FIEBRE SIN FOCO (3 MESES-2 AOS)

ESTADO GENERAL ALTERADO

Y/O Y.O.S. mayor de 16.
SI

NO

SOSPECHA DE SEPSIS O
MENINGITIS: ESTABILIZAR
E INGRESAR (VALORAR
UCIP)

PRESENTA FACTORES DE RIESGO?

(PATOLOGA DE BASE, FIEBRE > 39`5 C...)

SI

NO
TIRA DE ORINA EN VARONES
MENORES DE 12 MESES O
MUJERES MENORES DE 2 AOS

NORMAL: ALTA Y
VALORACIN
POR PEDIATRA
EN 24 HORAS.

ALTERADA:
SOSPECHA
DE ITU.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-HEMOGRAMA.
-PCR.
-TIRA DE ORINA.
-VALORAR HEMOCULTIVOS.

NORMAL:
VALORAR
ALTA

ALTERADA:
RX DE TRAX
LCR
INGRESAR

SOSPECHA
DE ITU.

FIEBRE EN NIOS MAYORES DE 2 AOS

a) Caractersticas de este grupo:
A esta edad el desarrollo inmunolgico ya es completo y se considera que la
posibilidad de infeccin bacteriana grave subyacente es baja.
Solemos encontrar signos localizadores de foco.
Adems la exploracin de los pacientes suele ser ms concluyente y fcil.

1036

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

b) Manejo:
Siguen predominando los cuadros vricos benignos.
En caso de foco bacteriano potencialmente grave o que precise antibiticos intravenosos considerar ingreso.
Fiebre sin foco:
FIEBRE SIN FOCO (EN > DE 2 AOS)

DURACIN
> DE 72 HORAS

< DE 72 HORAS
ESTADO GENERAL ALTERADO

NO
OBSERVACIN Y
ANTITRMICOS

INICIAR ESTUDIO COMO

FIEBRE DE ORIGEN INDETERMINADO
SI
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-HEMOGRAMA.
-PCR.
-TIRA DE ORINA.
-VALORAR HEMOCULTIVOS,
RX TRAX Y LCR.

ACTITUD TERAPETICA:
1- Hidratacin: La fiebre elevada induce una prdida rpida de lquidos que podra
conducir a la deshidratacin. Se deben ofrecer lquidos adicionales, en pequeas
tomas, a los lactantes y, en funcin de la sed, a los nios mayores.
Las bebidas con cafena se deben evitar porque pueden actuar como diurticos y
podran producir irritabilidad.
La alimentacin del nio con fiebre debe ser rica en zumos y frutas.
2- Ubicacin: El lugar ms adecuado para el nio febril, sin patologa grave, es su
casa. Si el nio se encuentra bien se recomienda reposo relativo pero no tiene porqu estar en la cama. Parece prudente que el nio no acuda al colegio o la guardera hasta que la temperatura permanezca normal durante 24 horas.
3- Medios fsicos: Se debe mantener al nio febril en un ambiente trmico de unos
20-22 C con muy poca ropa o casi desnudos. El abrigo excesivo puede agravar
la fiebre. Cuando la temperatura es alrededor de 40 C se puede baar al nio.
El agua debe estar 5 C por debajo de la temperatura axilar y la duracin puede
ser de 30 min. No se debe utilizar agua fra ya que puede producir escalofros.
4- Antitrmicos: los tres frmacos que se utilizan ms comnmente en el tratamiento
de la fiebre en el nio son el Paracetamol, el Ibuprofeno y el Metamizol. Todos ellos

1037

CAPTULO 133
actan a travs de la inhibicin que ejercen sobre la sntesis de las prostaglandinas. En la prctica extrahospitalaria la eleccin se limitar a los dos principales
frmacos disponibles: Ibuprofeno y Paracetamol.
Estos dos frmacos poseen unos niveles de seguridad y eficacia muy similares, no
obstante existen, en el momento actual ms datos disponibles en cuanto a la seguridad de la administracin del Paracetamol.
El Paracetamol es de eleccin para el tratamiento de la fiebre y el dolor leve-moderado, mientras que el Ibuprofeno debe reservarse para reducir la inflamacin de
un foco infeccioso conocido, ya que supone una desventaja cuando no conocemos
el origen de la fiebre y su administracin puede retrasar la aparicin de signos
precoces de localizacin.
ANTITRMICOS EN PEDIATRA
FRMACO

DOSIS

VA DE
ADMINISTRACIN
Oral (gotas, solucin,
comprimidos).
Rectal (pero absorcin
ms errtica).

PARACETAMOL

10-20 mg/kg/dosis.
Dosis txica:
140mg/kg/da

IBUPROFENO

Analg:
20-40 mg/kg/da
cada 6-8 h.
Antiinf:
30-70 mg/kg/da
Dosis txica:
100 mg/kg

Oral (solucin y
comprimidos).

Analg:
20-25 mg/Kg/dosis
cada 6 horas.

Oral , IV, IM.

Indicar siempre que la
inyeccin I.V. debe ser
lenta, diluida y bajo
control de la tensin
arterial

METAMIZOL

No hay preparados
rectales.

REACCIONES ADVERSAS
Frmaco muy seguro.
Aumento de transaminasas
reversible.
Raramente ha producido
discrasias sanguneas.
Precaucin: la sobredosis
puede provocar necrosis
heptica.
No utilizar en menores de
6 meses.
Bien tolerado a dosis
analgsicas.
A dosis antiinflamatorias se
ha descrito: irritacin
gstrica, hemorragia
digestiva, edemas,
agranulocitosis, anemia a
plsica e insuficiencia renal
aguda.
Discrasias sanguneas
(agranulocitosis).
La inyeccin I.V. rpida
puede provocar hipotensin,
taquicardia, rubor facial y
nuseas.

CONSEJOS PRCTICOS
Al indicar a los padres observacin domiciliaria hay que valorar:
- Que haya posibilidad de realizar un seguimiento estrecho.
- Que la vivienda est situada a menos de 30 minutos del hospital y si tienen vehculo de transporte y telfono.
- Madurez de los padres.
Debemos tener siempre presente la posibilidad de una bacteriemia oculta.
Es de especial importancia definir con precisin la cronologa del proceso porque se
tiende a unir episodios febriles padecidos en cortos periodos de tiempo dando lugar

1038

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

a errores y catalogar la fiebre como prolongada cuando realmente es debida a procesos febriles recidivantes.
Es un error frecuente pensar que una buena respuesta a antitrmicos descarta infeccin
bacteriana.
Numerosos autores desaconsejan recomendar el uso combinado de antipirticos. Es
ms eficaz el uso de un solo antitrmico ya que se mantienen ms constantes los niveles sanguneos del frmaco y su eficacia aumenta, existe la posibilidad de un sinergismo en la toxicidad renal de ambos frmacos, con la alternancia de antitrmicos reforzamos la idea errnea de que la fiebre es siempre peligrosa y tambin, esta
prctica puede llevar a confusin en los padres y sobredosificacin.
Es muy conveniente que consigamos un clima de dilogo con los padres informndoles de la naturaleza, evolucin y tratamiento del proceso febril. Se les debe explicar
las medidas antipirticas elegidas y, lo que es ms importante, los padres suelen necesitar palabras tranquilizadoras que les aseguren que la fiebre es un estado transitorio que no les causar dao permanente a sus hijos.
BIBLIOGRAFA:
Avner J.R., Douglas Baker M. Management of fever in infants and children. Emer-Med-ClinNorth-Am 2002;20(1):49-67.
Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. El nio febril. Resultados de un estudio multicntrico. An Esp Pediatr 2001; 55:5-10.
Mintegui S. Fiebre. En: Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 ed. Bilbao:
Hospital de Cruces, 2002.
Powell K. Fiebre sin foco evidente. En: Nelson. Tratado de Pediatra. Mc. Graw Hill Interamericana, 2002.
Ramos J.T. Ruiz J. Fiebre sin foco. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Asociacin Espaola de Pediatra, 2000.

1039

CAPTULO 134

Captulo 134
DOLOR ABDOMINAL
F. Fernndez Alarcn - E. Sanz Tellechea - E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
Es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en Urgencias de pediatra. Incluye
mltiples patologas con diversa gravedad y formas de presentacin. Cada caso deber ser valorado para excluir patologa urgente, quirrgica o no, realizando una
aproximacin diagnstica y teraputica en las no urgentes. En los casos de dolor abdominal agudo existe mayor nmero de causas orgnicas, en el caso del dolor abdominal crnico o recidivante su etiologa es funcional en la mayora de los casos por
lo que ser el dolor abdominal agudo el cuadro que nos ocupe mayor espacio en la
exposicin. Es imprescindible la realizacin de una anamnesis detallada que nos
permita saber si el proceso es agudo o crnico y la sintomatologa del mismo, antes
de pasar a la exploracin fsica.
CLASIFICACIN
El dolor abdominal se clasifica en:
1. Dolor abdominal agudo, aquel de reciente aparicin, horas generalmente, de comienzo brusco y que obliga a descartar patologa quirrgica.
2. Dolor abdominal crnico o recidivante, es aquel que se repite de forma recurrente.
1. La etiologa del dolor abdominal agudo vara con la edad que tenga el nio:
Neonato:
- Malrotacin y vlvulo intestinal.
- Atresia o bandas duodenales.
- Atresia yeyuno-ileal.
- leo o tapn meconial.
- E. De Hirschprung. Colon izquierdo hipoplsico.
- Obstruccin funcional. Adinamia congnita.
- Ectopia-atresia anal. Duplicaciones intestinales.
- Enterocolitis necrotizante.
Lactantes menores de 2 aos:
- Comunes: Clicos del lactante (en menores de 3 meses). Gastroenteritis aguda (G.E.A.). Sndromes virales.
- Poco frecuentes: Invaginacin intestinal. Hernias inguinales. Traumatismos
(malos tratos). Anomalas intestinales.
- Infrecuentes: Apendicitis aguda. Alergia/intolerancia a las protenas vacunas. Tumores. Intoxicaciones. Deficiencia de disacaridasas.
Preescolares (2-5 aos):
- Comunes: G.E.A. Infeccin urinaria. Traumatismos, apendicitis. Neumona y
asma. Sndrome de clulas falciformes. Infecciones virales. Estreimiento.
- Poco frecuentes: Divertculo de Meckel. Prpura de Schnlein-Henoch. Fibrosis qustica. Invaginacin. Sndrome nefrtico.
- Infrecuentes: Hernia incarcerada. Neoplaias. Sndrome hemoltico-urmico.
Fiebre reumtica. Hepatitis. Enfermedad inflamatoria intestinal (E.I.I.) Quiste
de coldoco. Anemia hemoltica. Diabetes mellitus. Porfirias.

1040

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Edad escolar. (mayores de 5 aos):

- Comunes:G.E.A. Traumatismos. Apendicitis. Infeccin urinaria. Estreimiento.
Infecciones virales.
- Poco frecuentes: Neumona, asma, fibrosis qustica. E.I.I.. lcera pptica. Colecistitis, pancreatitis. Diabetes mellitus. Embarazo, quistes ovricos. Enfermedades del colgeno. Dolor intermenstrual.
- Infrecuentes: Fiebre reumtica. Clculos renales. Enfermedad inflamatoria
plvica. Tumores. Torsin testicular u ovrica.
2. La etiologa del dolor abdominal crnico o recidivante es un 90% funcional y 10%
orgnica. Vara segn la edad del nio:
- Lactantes: Clicos del lactante, estreimiento, intolerancia alimentaria y Transgresiones dietticas.
- Preescolares (2-5 aos): Dolor abdominal recurrente, estreimiento, parasitosis
intestinal, enfermedad pptica, intolerancias alimentarias.
- Escolares (6-14 aos): Dolor abdominal recurrente, estreimiento, enfermedad
pptica, enfermedad inflamatoria intestinal.
El Dolor Abdominal Recurrente es la causa de dolor abdominal crnico ms frecuentemente atendida en Urgencias. Se define como: tres o ms episodios de dolor abdominal al mes durante ms de tres meses, que interfiere con la actividad
normal. Afecta al 10-15% de los escolares, ms frecuente de 5-14 aos y en nias. La clnica se caracteriza por dolor periumbilical de intensidad y duracin variables, no suele afectar el sueo ni despierta de noche. Puede asociarse cefalea,
cansancio, dolor torcico fatigabilidad, palidez, alteraciones del ritmo intestinal,
etc. Se consideran sntomas de alarma: fiebre, prdida de peso, retraso del crecimiento, sangrado digestivo, dolor alejado de la lnea media, enfermedad perianal, piuria, hematuria.
El manejo en Urgencias se limitar a descartar sntomas sugerentes de organicidad y derivar para estudio en consultas externas.

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para poder valorarlos deberemos realizar una detallada anamnesis de las caractersticas del dolor y una minuciosa exploracin fsica.
CARACTERSTICAS DEL DOLOR: Usar como regla nemotcnica: ALICIA.
Aparicin del dolor:
- Modo de aparicin: Brusco, sugiere perforacin. Gradual orienta a proceso
inflamatorio.
- Tiempo de evolucin: Horas en caso de dolor agudo. Das en el crnico.
Localizacin: Periumbilical, simtrico o asimtrico, localizado o difuso.
Irradiacin:
- Al hombro: posible irritacin diafragmtica: neumona, peritonitis, abscesos.
- Al testculo: Patologa renoureteral.
- A la espalda: Pancreatitis. Enfermedad uterina.
Carcter: Continuo en procesos inflamatorios, clico en espasmos intestinales o
urolgicos.
Intensidad y duracin: el dolor intenso de ms de 6 horas de evolucin sugiere patologa quirrgica.
Anorexia: Si se conserva el apetito sugiere patologa no quirrgica.
Existen otros datos a valorar como son: la existencia de fiebre, vmitos, diarrea, sntomas respiratorios o urinarios

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CAPTULO 134

EXPLORACIN FSICA. Es fundamental para el diagnstico, sobre todo para descartar o confirmar patologa quirrgica, no puede sustituirse por ningun otro mtodo complementario (analtica, pruebas de imagen, etc.):
Determinacin de constantes vitales.
Estado general, nutricin, hidratacin y perfusin.
Aparicin de lesiones cutneas: Exantema, petequias, hematomas, etc.
Actitud general: Inmvil en caso de irritacin peritoneal. Agitados en caso de
dolor clico.
Exploracin de focos ORL, mengeo, etc.
Auscultacin cardiopulmonar: Descartando crepitantes o soplo tubrico, sibilancias u otro signo de enfermedad pulmonar.
Exploracin abdominal:
1. Inspeccin: cicatrices previas, distensin, hematomas, etc.
2. Auscultacin de ruidos abdominales: Aumentados en obstruccin intestinal y
G.E.A. Disminuidos en peritonitis o leo paraltico.
3. Palpacin: Debe ser suave y cuidadosa, evitando las manos fras, empezando en el lugar ms distante del que se refiere el dolor. Valoracin de la defensa muscular como voluntaria o involuntaria, localizada o generalizada
(vientre en tabla). El rebote doloroso (Blumberg) es signo de irritacin peritoneal, pero es fcil de simular, pudiendo ser falsamente positivo si no se distrae convenientemente al paciente o se realiza de manera brusca o reiterada. En los nios puede manifestarse tambin como dolor al incorporarse del
decbito sin apoyo, al elevar extendido el miembro inferior derecho (signo
del Psoas) o al saltar a la pata coja. La palpacin profunda nos informar
sobre la existencia de visceromegalias, masas o tumoraciones.
4. Percusin: timpanismo, matidez u organomegalias.
Tacto rectal: presencia de heces en ampolla rectal, sangre, abombamiento del
Douglas...
Exploracin genital, sobre todo testicular, para descartar torsin u otra patologa escrotal.
Puopercusin renal: para valorar posible patologa nefrourolgica.

Consideraremos criterio de gravedad:

Afectacin del estado general, mala perfusin perifrica, hipotona generalizada,
pobre reaccin a estmulos, taquipnea.
Signo de deshidratacin, mucosas secas, ojos hundidos, prdida de turgencia de
la piel, avidez por el agua.
Signos de peritonismo, Blumberg positivo, Psoas positivo, defensa localizada con
palpacin de masa.
Fiebre persistente, de duracin mayor a 10 das.
Sangrado digestivo, hematemesis, melenas o hematoquecia.
Prdida de peso en procesos crnicos, retraso del crecimiento.
Patologa perianal.
Dolor localizado lejos de la lnea media.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. ACTITUD EN URGENCIAS

Las exploraciones complementarias no siempre son necesarias. Se realizarn siempre
tras la anamnesis y la exploracin fsica, en funcin de la sospecha diagnstica que
tengamos. Bsicamente son:

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

1. Hematologa: Sistemtico de sangre (valoracin de leucocitosis y desviacin izquierda, Hcto y Hb en sospecha de hemorragia), estudio de coagulacin (en caso
de sospecha de patologa quirrgica como preoperatorio).
2. Bioqumica: Glucosa, urea, iones, PCR, como peticiones bsicas para valorar estado de hidratacin y balance hidroelectroltico. En caso de sospecha de patologa heptica: GOT y GPT. Si se sospecha patologa pancretica: Amilasa y lipasa.
Si existen vmitos o diarrea importantes pedir gasometra venosa y bicarbonato
para valorar equilibrio cido-base.
3. Si se sospecha posible patologa urinaria se realizar sistemtico de orina y urocultivo en caso de existir una tira de orina patolgica, que se realizar siempre en
primer lugar como screening. Tambin se puede pedir amilasa en orina, siendo tan
especfica coma la medicin plasmtica.
4. Estudio de imagen: Rx simple de abdomen (valorar fundamentalmente distribucin
del aire, existencia de retencin fecal, presencia de lneas del psoas, presencia de
clculos, coprolitos, niveles hidroareos, etc). En caso de dudas, en caso de sospecha de invaginacin, masa abdominal, plastrn, etc. pedir ecografa. Rx de trax si se sospecha patologa pulmonar. TAC.
5. En caso de sangrado puede estar indicada una endoscopia, es raro que se precise de urgencia.
ACTITUD EN URGENCIAS, MEDIDAS GENERALES
Evaluar el estado general y la volemia; estabilizar al enfermo antes de cualquier valoracin ulterior.
Establecer diagnstico diferencial por la anamnesis y exploracin y solicitar pruebas
complementarias.
Si se sospecha causa quirrgica mantener al nio en ayunas y sin analgesia y hacer
interconsulta con ciruga.
CRITERIOS DE INGRESO
Se tendr siempre en cuenta la situacin del paciente, pero tambin factores como la
distancia al centro hospitalario, nivel cultural de los padres, etc. Fundamentalmente son:
Sospecha de patologa quirrgica
Presencia de shock hipovolmico o afectacin del estado general.
Deshidratacin o vmitos incoercibles.
Invaginacin intestinal revertida mediante enema.
En caso de duda se puede ordenar volver en 12-24 horas para reevaluar en urgencias.
BIBLIOGRAFA:
Garca Aparicio J. Abdomen agudo en el nio. Protocolos de la AEP.
Nelson N. Dolor Abdominal. Tratado de pediatra (Ed. 15). Mc Graw-Hill, Interamericana,
Vol. 1:103-6.
Bentez AM. Sarri J. Dolor Abdominal. Manual Prctico de pediatra en Atencin Primaria.
Tema V-2: 312-18.
Molina M. Dolor Abdominal. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Tema 7: 55-59.
Benito J, Mintegui S. Dolor Abdominal en Pediatra. Diagnstico y Tratamiento en Urgencias
Peditricas. Urgencias de Pediatra. Hospital de Cruces, Bilbao, 1999.103-9.

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CAPTULO 135

Captulo 135
ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO
INVAGINACIN INTESTINAL. HERNIA INGUINAL
P. Escribano Santos - P. Falero Gallego - M. A. Fernndez Maseda

I. ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO

DEFINICIN
Consiste en un engrosamiento de la musculatura circular a nivel del ploro, lo que
produce una obstruccin de la evacuacin gstrica. Se desconoce la etiologa. Los
nios estn afectados de cuatro a cinco veces ms que las nias y es ms frecuente en primognitos. En un 5-15% de los casos se encuentra una historia familiar de
estenosis pilrica.

CLNICA
Lo ms caracterstico son los vmitos no biliosos, que suelen comenzar entre la tercera y la sexta semana de vida. En un principio los vmitos son intermitentes, pueden ser o no en escopetazo y aparecen inmediatamente despus de la toma.
Ms tarde, van aumentando en frecuencia y cantidad y ocurren despus de cada
toma, a chorro. En algunos casos pueden contener sangre en posos de caf.
El nio permanece hambriento tras la toma y, si se le ofrece alimento, lo vuelve a
tomar ansiosamente.
Aparece estreimiento por no retener alimentos y el volumen de orina va disminuyendo hasta hacerse ms concentrada. Tambin puede aparecer ictericia, que se
resuelve una vez liberada la obstruccin. Esta clnica, de prolongarse, conduce a
una prdida de peso, retraso en el crecimiento y deshidratacin.
En la exploracin fsica, generalmente el abdomen es blando y no distendido, aunque a veces se puede observar distensin epigstrica y, tras la toma, en escasas
ocasiones, se pueden visualizar unas ondas peristlticas gstricas que viajan del
cuadrante superior izquierdo al cuadrante inferior derecho (difciles de ver). Despus del vmito se puede palpar el ploro engrosado como una masa con forma
de oliva en epigastrio o en hipocondrio derecho, por debajo del reborde heptico
(oliva pilrica). Slo se palpa en raras ocasiones, y se requiere para ello paciencia y mucha experiencia.
En fases avanzadas, el nio presenta aspecto distrfico con signos de deshidratacin de distinto grado.

DIAGNSTICO
1.- Anamnesis
2.- Exploracin fsica
Comentada en el apartado anterior.
3.- Exploraciones complementarias
Radiografa de abdomen: Se observa un estmago distendido, junto con escaso gas distal intestinal. Tambin puede ser normal.
Ecografa abdominal: Sirve para confirmar el diagnstico. Los criterios
diagnsticos son:
Engrosamiento del msculo pilrico >3mm.
Longitud del ploro: transversal >14mm, longitudinal >16mm.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Trnsito baritado: Apenas se utiliza, slo si las medidas del ploro estn en
el lmite. Se observa un canal pilrico alargado en forma de lnea de bario
nica, signo de la cuerda, y un bulbo duodenal en forma de paraguas.
Perfil bioqumico (iones, urea) y gasometra: Se puede encontrar una alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica en una fase avanzada de
la enfermedad, debido a la prdida de iones hidrgeno y cloruro por los vmitos de repeticin.
En la mayora de las ocasiones, con la anamnesis y la exploracin fsica se suele hacer una correcta aproximacin diagnstica. Despus, con la ecografa se confirma o
no el diagnstico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe establecer con las siguientes patologas:
Reflujo gastroesofgico, el cual generalmente causa regurgitaciones o vmitos no
proyectivos.
Gastroenteritis.
Membrana o atresia antral, que ocasionan obstruccin de la salida gstrica, pero
los sntomas se presentan en una etapa ms temprana de la vida y el cuadro radiogrfico es diagnstico.
Otras causas de obstruccin , como estenosis duodenal, pncreas anular, malrotacin intestinal...
Algunas patologas que cursan con vmitos recurrentes: sepsis, infecciones urinarias...

TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico, se indica el ingreso del paciente, se deja a dieta
absoluta y se procede a su tratamiento. Aunque es una entidad quirrgica, el motivo
de la urgencia es mdico, debido a la deshidratacin y a las alteraciones hidroelectrolticas.
Los vmitos suelen cesar cuando el estmago est vaco y nicamente en raras ocasiones ser necesaria la aspiracin con sonda nasogstrica.
1.- Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas
Se deben reponer las prdidas de lquidos y electrolitos, as como corregir el equilibrio cido-base antes de proceder al tratamiento quirrgico (para pautar la fluidoterapia, ver el tema Diarrea. Deshidratacin). Debido a la hipopotasemia
puede ser necesario aadir entre 30 y 50 mEq/l de cloruro potsico, si el nio est orinando bien. Si hay prdida de volumen, se deben ir administrando ya en Urgencias 20ml/Kg de suero salino fisiolgico intravenoso, en bolo.
La fluidoterapia debe mantenerse hasta que el lactante est rehidratado y las concentraciones de bicarbonato srico sean inferiores a 30 mEq/100ml, lo cual implica que se ha corregido la alcalosis.
2.- Tratamiento quirrgico
Se debe retrasar 1 2 das hasta que se consiga una adecuada hidratacin y la
normalizacin de las alteraciones inicas.
La tcnica de eleccin es la piloromiotoma de Ramstedt. Se trata de escindir la
masa muscular pilrica sin cortar la mucosa. En la mitad de los casos aparecen
vmitos en el postoperatorio, no obstante, en la mayora de los lactantes se puede reanudar la alimentacin oral con pequeas cantidades a las 12-24horas de
la intervencin.

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CAPTULO 135
En el caso de lactantes con historia muy sugerente, en los que no se haya podido confirmar el diagnstico por ecografa pero que continan vomitando, se debe tambin
indicar su ingreso y seguir su evolucin, adems de descartar otras patologas. En ocasiones, al repetir la ecografa en 24-48 horas s se puede asegurar el diagnstico.
II. INVAGINACIN INTESTINAL

INTRODUCCIN. DEFINICIN
Consiste en la introduccin de un segmento intestinal en otro inmediatamente caudal a l . Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal entre los 2 meses y los
2 aos de edad (hasta los 6 aos). El 70% se presenta en el primer ao de vida,
sobre todo entre los 4 y los 10 meses. Es ms frecuente en los varones. La invaginacin ms frecuente es la ileoclica (70-75%) y dentro de ella la ileocecal.

ETIOLOGA. TIPOS
Primarias o Idiopticas: De etiologa desconocida (95%). Con frecuencia aparecen tras una gastroenteritis aguda o una infeccin respiratoria de vas altas.
Se cree que son secundarias a una hipertrofia de las placas de Peyer (tejido linftico intestinal). Ocurre en lactantes alrededor del primer ao de vida.
Secundarias: Se producen a partir de lesiones anatmicas o afecciones linfoides del intestino: divertculo de Meckel, plipos, duplicaciones, linfomas, hematomas en la pared abdominal (prpura de Schnlein-Henoch)... Aparecen en
nios mayores. Suelen ser invaginaciones ileoileales o leo-ileo-clicas. A veces
las invaginaciones ileoileales pueden presentarse sin causa aparente.

CLNICA

1.- Anamnesis
Lo ms caracterstico es que un nio, generalmente lactante, previamente sano, comience sbitamente con dolor abdominal clico, paroxstico, intenso, de unos minutos de duracin, que se repite cada 10-15 minutos. Durante estos paroxismos
el lactante est irritable, encoge los miembros inferiores y presenta sintomatologa
vagal (palidez, sudoracin fra, decaimiento). Al principio se encuentra asintomtico entre los episodios, pero al cabo de unas horas se mantiene decado y plido
de forma continua.
Progresivamente se eliminan escasas o ningunas heces. Pueden aparecer vmitos
(50% de los casos), en ocasiones biliosos y, en un tercio de los casos, se presentan las tpicas heces sanguinolentas con moco en gelatina o jalea de grosellas;
otros pueden presentar sangre oculta en heces. Aparece rectorragia en 1/4 de los
casos.
2.- Exploracin fsica
Normal entre los episodios, inicialmente. A la palpacin abdominal presenta dolor y defensa muscular en hemiabdomen derecho; el resto del abdomen puede estar blando en el inicio del cuadro. En el 70-85% de los casos se puede palpar una
masa en forma de salchicha o morcilla en hemiabdomen derecho (la cabeza de
la invaginacin). Los ruidos intestinales pueden estar aumentados al inicio. En el
tacto rectal raramente se aprecia moco sanguinolento.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

DIAGNSTICO
En general la historia clnica y los signos fsicos de la exploracin suelen ser suficientes para sospechar el diagnstico. Las exploraciones complementarias que se
solicitarn en Urgencias y que nos pueden ayudar en el diagnstico son:
1. Radiografa simple de abdomen: Alterada en ms del 90% de los casos: imgenes de efecto masa en fosa iliaca derecha, distribucin anormal del aire intestinal, ausencia de aire distal a la obstruccin, distensin de asas de intestino delgado, con niveles (en casos evolucionados), etc.
Una radiografa sin hallazgos no excluye el diagnstico de invaginacin intestinal. No se debe realizar tacto rectal hasta haber realizado la radiografa para no introducir aire en la ampolla rectal.
2.- Ecografa abdominal: Siempre debe realizarse ante la sospecha clnica, an
con radiografa normal. Confirma el diagnstico de invaginacin. En ella se
observan, casi en el 100% de los casos, imgenes de la cabeza de la invaginacin en donut o en diana en cortes transversales y de sandwich o
pseudorrin en los longitudinales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar con entidades como:
Malrotacin intestinal con vlvulo.
Divertculo de Meckel, que en ocasiones presenta hemorragia intestinal, aunque
suele ser indolora.
Prpura de Schnlein-Henoch, que puede cursar tambin con dolor abdominal clico similar y hemorragia intestinal, aunque los sntomas articulares y la prpura cutnea (no siempre presentes al inicio del cuadro) ayudan al diagnstico diferencial...

TRATAMIENTO
Confirmado el diagnstico, se indica el ingreso del paciente y se procede a su tratamiento urgente:
1. Reduccin mediante presin hidrosttica: Tras la confirmacin diagnstica ecogrfica, se reduce la invaginacin con enema de suero salino fisiolgico mediante control ecogrfico. En otros centros se utiliza enema de aire o de bario.
No se considera reducida la invaginacin hasta conseguir relleno de las ltimas
asas de intestino delgado, ya que podra persistir una invaginacin leoileal.
Es exitosa en el 70-80% de los casos.
Contraindicaciones de la reduccin hidrosttica:
- Sospecha de invaginacin leoileal.
- Invaginacin evolucionada (36-48 horas).
- Distensin abdominal importante.
- Sospecha de perforacin, peritonitis, necrosis intestinal.
- Hemorragia rectal.
- Signos de shock.
Tras la reduccin, dejar a dieta absoluta al menos durante 12 horas y mantener en observacin durante unas 24 horas con el fin de detectar una posible
reinvaginacin.
2. Tratamiento quirrgico: Si fracasa la reduccin hidrosttica o si sta est contraindicada, se realizar tratamiento quirrgico.

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CAPTULO 135
Consiste en la simple desinvaginacin manual, o bien, reseccin intestinal y
anastomosis, si la porcin de intestino afectada no es recuperable.

PRONSTICO
Las posibilidades de recuperacin del intestino estn directamente relacionadas
con la duracin de la invaginacin antes de la reduccin.
La tasa de recidiva es de un 5-10% con tratamiento conservador y con ciruga de
un 1-2%.
Si hay recidivas mltiples, o ante una invaginacin en un nio mayor, descartaremos patologa orgnica subyacente.

III. HERNIA INGUINAL

INTRODUCCIN. DEFINICIN
Es la protusin de un rgano o tejido a travs de una apertura anormal del abdomen y la salida de contenido intraperitoneal, que puede llegar hasta el escroto o
los labios mayores.
En la lactancia e infancia lo ms comn es la hernia inguinal indirecta, secundaria a un proceso vaginal permeable en su porcin proximal. Las hernias inguinales femorales y directas son raras en los nios. A continuacin nos vamos a referir
nicamente a la hernia inguinal indirecta.
La hernia inguinal indirecta es ms frecuente en varones (4:1) y en los nios prematuros. Tiene una incidencia de 10-20/1.000 recin nacidos vivos. Aproximadamente la mitad se manifiestan antes del primer ao, la mayora en el primer semestre. Son ms frecuentemente unilaterales, sobre todo derechas.
Hernias inguinales en nias: suponen el 10% de las hernias inguinales infantiles.
El ovario es el rgano que se hernia al canal inguinal; dichas hernias se pueden
confundir con una linfadenitis inguinal.

CLNICA
Se presenta como una tumoracin en la regin inguinal que puede extenderse hacia delante o hasta el interior del escroto o de los labios mayores, acompaada o
no de molestia o dolor inguinal. A veces el nio presenta una tumefaccin escrotal sin que se abulte previamente la regin inguinal. La mayora de las veces se pone de manifiesto al llorar o al hacer esfuerzos. Cuando el nio duerme o se relaja, la hernia se reduce espontneamente.
En fases ms avanzadas, si la hernia no se ha podido reducir, aparecen signos y
sntomas de obstruccin intestinal (vmitos, distensin abdominal, estreimiento y
niveles hidroareos en la radiografa de abdomen). Se habla entonces de hernia
inguinal incarcerada. El intestino es el rgano que con ms frecuencia se incarcera, aunque en las nias pequeas es el ovario. En el conducto inguinal o en el escroto habr una masa dolorosa y firme, con la piel que la recubre edematosa y
con un ligero cambio de color; el nio llora desconsoladamente. La incarceracin
es ms frecuente en nios menores de un ao, sobre todo en el primer semestre de
vida, en las nias y en los prematuros de ambos sexos.
Los nios con una hernia estrangulada muestran afectacin del estado general y
signos sistmicos de alteracin vascular, como taquicardia y fiebre. La masa inguinal presenta entonces eritema y un dolor extraordinario a la palpacin.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

DIAGNSTICO
Se hace con la historia clnica y la exploracin fsica. Si no est presente la hernia,
se puede inducir el llanto en el nio pequeo para su observacin. Al nio con ms
edad se le pone de pie, con lo que aumenta la presin intraabdominal y protruye
la hernia; si no, al comprimir el mdico el abdomen tambin se puede evidenciar
la hernia. Se pueden escuchar ruidos intestinales en el escroto.
A la palpacin podemos notar el signo del guante de seda o signo de la seda.
Se trata de un engrosamiento del cordn espermtico que, al palparlo sobre el tubrculo pubiano, transmite la sensacin de la seda al frotarse conjuntamente las
dos capas de peritoneo.
En la transiluminacin se observa contenido opaco dentro del escroto (diagnstico
diferencial con un hidrocele).
En el caso de que se haya producido obstruccin intestinal, en la radiografa de
abdomen se pueden observar asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos,
junto con un asa intestinal en el escroto.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se deben tener en cuenta otras tumoraciones de la regin inguinoescrotal:
Hidroceles, sobre todo los comunicantes, que cambian de tamao con la maniobra de Valsalva.
Quistes de cordn.
Testculos no descendidos o retrctiles de localizacin inguinal.
Adenopatas inguinales, generalmente de menor tamao que las hernias, no
mviles y no dependientes del canal inguinal...

TRATAMIENTO
Reduccin manual de la hernia
Una hernia inguinal siempre debe ser reducida. En ocasiones cuando el nio llega a Urgencias ya se ha reducido de forma espontnea. Si no ha sido as, se
intentar reducir, en ocasiones con la colaboracin del cirujano.
Una hernia que se reduce fcilmente no precisa tratamiento urgente. Se explica a los padres lo que es, cmo deben actuar cuando aparezca (intentar reducirla ellos mismos, acudir a su Centro de Salud) y se les indica que pidan cita en
Consulta Externa de Ciruga Peditrica para que pueda programarse una reparacin electiva.
No es frecuente que un nio con una hernia inguinal incarcerada requiera una
ciruga de urgencia. Si es necesario se puede administrar un relajante muscular
(por ejemplo, Diacepam en enema; Hidrato de cloral, va oral). Tambin puede
ayudar colocar al paciente en posicin de Trendelenburg; al cabo de 20-30 minutos se podr reducir la hernia manualmente. Despus de reducir una hernia
incarcerada debe procederse a la ciruga electiva en un plazo de 24-48 horas,
una vez que desaparezca el edema.
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento definitivo corrector. Se realiza herniorrafia. Se persigue evitar las
complicaciones como la isquemia intestinal, la gangrena del segmento intestinal incarcerado o el infarto venoso del testculo, por compresin del cordn espermtico.
Siempre que se pueda se debe realizar de forma programada, ya que el ndice de
complicaciones de la ciruga de urgencia en la hernia incarcerada o estrangulada
es aproximadamente 20 veces mayor que el de la ciruga programada.

1049

CAPTULO 135
Se debe realizar ciruga urgente cuando fracasa la reduccin manual, cuando
hay alteracin de la perfusin sangunea del rgano comprometido (habitualmente el intestino, en las nias pequeas el ovario), cuando hay signos de obstruccin intestinal y cuando la hernia est estrangulada.
Los resultados de la reparacin quirrgica son excelentes, las recurrencias tras
la ciruga son menores del 1% y el nmero de complicaciones es bajo.
BIBLIOGRAFA
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2002; 20(1). p. 139-153.
Fleisher G. Urgencias gastrointestinales. En: Crain EF, Gershel JC, Gallagher EJ editors. Manual clnico de urgencias en pediatra. 2 ed. Mxico DF: Interamericana McGraw-Hill;
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Katz DA. Evaluation and management of inguinal and umbilical hernias. Pediatr Ann. 2001;
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En: Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J, Bueno M editors . Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Publires; 1996. p. 148.
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Prez-Prado C, Morales. rganos genitales masculinos y canal inguinal. En: Cruz M editor.
Tratado de Pediatra. 7 ed. Barcelona: EXPAXS, S.A.; 1994. p. 1714-7.
Ramia JM, Pardo R, Lpez A, Martn J, Padilla D, Cubo T et al. Invaginacin intestinal por
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Bueno M editors. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Publires;
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Pediatra. 14 ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hil; 1993. p. 1403-6.

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CAPTULO 136

Captulo 136
VMITOS
M. Valdeavero Pastor - P. Escribano Santos - M. Zamora Gmez
M. A. Fernndez Maseda
DEFINICIN
El vmito es la expulsin forzada del contenido gastrointestinal por la boca, que se
acompaa de actividad motora antral. Es un hecho antifisiolgico, pero extraordinariamente frecuente en el nio. Debe diferenciarse de la regurgitacin, que consiste en
el reflujo de pequeas cantidades de alimento ya deglutido, sin esfuerzo y sin actividad motora antral. La rumiacin es la regurgitacin repetida, seguida de masticacin
y deglucin del material refluido.
El vmito puede ser el sntoma de un proceso banal y autolimitado, como un error
diettico, o constituir la primera manifestacin de un proceso grave, como enfermedades metablicas complejas.
DIAGNSTICO
Lo primero es realizar una buena anamnesis, ya que el diagnstico diferencial de los
vmitos est basado fundamentalmente en la historia clnica. Los datos ms significativos son: la edad, la cantidad, la evolucin, el contenido, la frecuencia, la tcnica
de alimentacin en lactantes, la fiebre y los sntomas de infeccin asociados, los datos de alteracin neurolgica, digestiva, metablica y renal (cuadro 136.1).
Exploracin fsica:
Debe ser sistematizada y dirigida, valorando el estado general del nio y la repercusin sobre el equilibrio hidroelectroltico y el grado de hidratacin. Tambin debemos buscar datos que contribuyan al diagnstico etiolgico y prestar atencin:
- Piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia.
- Estado nutritivo, grado de hidratacin.
- Auscultacin cardiopulmonar, buscando cuadros broncopulmonares.
- Distensin abdominal, palpacin de masas, visceromegalias, oliva pilrica en
el lactante, ruidos hidroareos, puntos dolorosos en el abdomen y defensa abdominal.
- Examen anogenital.
- Signos y sntomas de patologa extradigestiva.
Pruebas complementarias:
La mayora de los vmitos son agudos y autolimitados no precisando pruebas complementarias. Pero si los vmitos se asocian a otra clnica que nos haga sospechar
patologa asociada o alteracin del estado general del nio nos debemos ayudar
de ellas.
- Alteracin en la exploracin neurolgica: Fondo de ojo, tomografa axial computerizada, anlisis de lquido cefalorraqudeo, resonancia nuclear magntica,
electroencefalograma.
- Exploracin sugestiva de patologa abdominal: Radiografa de abdomen, ecografa, trnsito esofgico, enema de bario, lipasa amilasa, endoscopia.
- Infecciosa asociada a fiebre: Sistemtico de sangre con frmula y recuento leucocitario, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, anlisis de
orina, cultivos, radiografa de trax.

1052

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Metablica: Glucemia, cetonemia, pH, gases, bicarbonato, iones, amonio, cido lctico, cidos orgnicos, sustancias reductoras en orina, cortisol, ACTH,
GOT, GPT, nivel de actividad de enzimas del metabolismo.
- Renal: Creatinina, urea, anlisis de orina, ecografa renal, gammagrafia, cistografia, urografa intravenosa.
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de ser, siempre que sea posible, etiolgico, ya que en muchos casos los vmitos no cesarn hasta que no tratemos la causa que los desencadena. Existen medidas especficas para los vmitos de distinto origen.
Estabilizacin de pacientes graves: La mayora de los pacientes peditricos estn
hemodinmicamente estables, aunque existen situaciones graves donde se necesita valorar y estabilizar rpidamente al nio, mediante monitorizacin de las constantes vitales, canalizacin de una va venosa perifrica para poder extraer muestras sanguneas y poder reponer los hidroelectrolitos perdidos; se debe colocar
sonda para aspirar contenido gstrico en las obstrucciones o en la disminucin del
nivel de conciencia. Se deben ingresar aquellos nios con afectacin del estado
general, intolerancia oral y neonatos con vmitos persistentes.
Tratamiento de los pacientes con buen estado general: Los nios con buena hidratacin y tolerancia pueden tratarse ambulatoriamente con la siguiente pauta:
1- Se debe ofrecer en pequeas cantidades lquidos azucarados o soluciones comerciales de hidratacin, una cucharada cada 5-10 minutos. Se aumentar la
frecuencia paulatinamente.
2- Si los vmitos continan se puede esperar una hora, incluso ms de una hora
en nios mayores, sin tomar nada y despus renovar la tolerancia.
3- No se deben hacer soluciones caseras, limonada alcalina, ya que se cometen
errores en la preparacin.
4- Cuando el nio tolere lquido se le ofrecer comida frecuentemente y en pequeas cantidades. Nunca se le forzar a comer.
Frmacos antiemticos: Normalmente son innecesarios en los vmitos agudos, siendo potencialmente peligrosos (frecuentes reacciones extrapiramidales). Tenemos los
antagonistas dopaminrgicos (domperidona, dosis oral: 0,3 mg/Kg/cada 8-12 horas) y los procinticos (cisapride, dosis oral: 0,15-0,3 mg/Kg/cada 8 horas, mximo
10 mg, de uso hospitalario por el riesgo arritmognico) que estn indicados en los vmitos por reflujo gastroesofgico. En las intoxicaciones graves con vmitos intensos se
puede usar metoclopramida (dosis oral: 0,5 mg/Kg/da cada 6-8 horas mximo 10
mg o dosis parenteral: 1-2 mg/Kg/cada 2-6 horas) o clorpromacina (dosis oral y parenteral: 2,5-6 mg/Kg/da, cada 6-8 horas). En vmitos con sintomatologa neurovegetativa importante, tietilperazina (nios mayores, dosis oral o rectal: 6,5 mg/cada
8-24 horas). En vmitos secundarios a quimioterapia, ondansetrn (antagonista selectivo de los receptores 5HT) a dosis de 5 mg/m2/dosis 15 minutos previo quimioterapia y a las 4 y 8 horas postquimioterapia (o cada 8-12 horas) va intravenosa u
oral, no utilizndose en menores de 2 aos, con dosis mxima de 8 mg.
SITUACIONES DE ACTUACIN URGENTE
Sepsis o infeccin con gran repercusin del estado general.
Meningitis aguda. Hipertensin intracraneal.
Obstruccin intestinal. Abdomen agudo.
Alteracin del metabolismo grave.

1053

CAPTULO 136
Cuadro 136.1. Historia clnica. Anamnesis.
Edad

Los vmitos son un sntoma de distinto significado segn la edad (tabla II)

Cantidad

Si los vmitos son abundantes existe mayor riesgo de deshidratacin y suelen

indicar mayor grado de intolerancia.

Evolucin

Progresivos: Si empeoran en horas o das se asocian con mayor frecuencia

a alteraciones graves, debut de diabetes, obstruccin intestinal, hipertensin intracraneal.
No progresivos: No suelen ser secundarios a alteraciones graves, como en
el reflujo gastroesofgico.
Recidivantes: Como ocurre en los vmitos cclicos, alteracin del metabolismo congnito y malabsorcin intestinal.
Sangre: Suele estar originado en vas respiratorias superiores, aunque
otras veces es secundario a sndrome de Mallory-Weiss, gastritis por antiinflamatorios no esteroideos,...
Bilis: Hay que descartar inmediatamente obstruccin intestinal distal al ngulo de Treitz.
Heces: Indica obstruccin distal, de intestino grueso.

Contenido

Frecuencia

Cuanto ms frecuentes indican mayor grado de intolerancia y mayor posibilidad de producir deshidratacin.

Relacin con
las comidas

Vmitos inmediatamente despus de comer en un lactante de quince das

indican obstruccin pilrica.
Vmitos postprandiales al introducir alimentos nuevos sugieren intolerancia
o alergia a alimentos.

Tcnica de
alimentacin

Debemos preguntar la cantidad diaria de lquidos, forma de preparacin y

tcnica de alimentacin.

Enfermedad
de base

Fiebre o datos de infeccin: Las infecciones son la causa de vmitos ms

frecuente en los nios. En la mayora de los casos se trata de procesos no
graves (infecciones respiratorias de vas altas, gastroenteritis aguda, otitis
media aguda, infeccin urinaria), pero en ocasiones puede tratarse de un
proceso sptico de pronstico grave. En los nios con fiebre y vmitos no
hay que olvidar una infeccin del sistema nervioso central.
Sntomas urinarios: Las infecciones urinarias son una causa frecuente de
vmitos, sobre todo en lactantes; existen otros cuadros del sistema renal,
menos frecuentes, que se asocian a vmitos como las uropatas obstructivas, las litiasis y las glomerulonefritis.
Signos neurolgicos: Cuando existen signos de alteraciones neurolgicas
con vmitos muy intensos puede tratarse de un cuadro de hipertensin intracraneal.
Signos digestivos: Aunque la mayora de los procesos digestivos que causan vmitos son infecciones vrales como la gastroenteritis aguda, nunca
debemos olvidar procesos ms graves que tambin cursan con vmitos como las obstrucciones intestinales, esofagitis, pancreatitis, gastritis, hepatopatas.
Intoxicaciones: Las ms comunes que cursan con vmitos son por cido
acetilsalicilico, paracetamol, hierro.
Signos metablicos: Existen muchos errores congnitos del metabolismo los
que ms frecuentemente cursan con vmitos son las aciduras orgnicas, los
defectos del ciclo de la urea y los defectos del metabolismo de los principios inmediatos.

1054

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 136.2 Posibles causas por edades de vmitos.

RECIN NACIDO

er

1 MES HASTA
CUATRO AOS

MAYORES DE
CUATRO AOS

GASTROINTESTINAL: Alergia a protenas de leche de vaca, reflujo gastroesofgico, malformaciones gastrointestinales congnitas, enterocolitis necrotizante.
INFECCIOSAS: Infeccin urinaria, infeccin respiratoria, meningitis, sepsis,
otras infecciones.
NEUROLGICAS: malformaciones cerebrales congnitas, hipertensin intracraneal, hemorragia cerebral.
RENALES: Uropata obstructiva, malformaciones genitourinarias.
SUFRIMENTO FETAL.
METABLICAS. Errores innatos del metabolismo.
GASTROINTESTINALES: Errores dietticos, reflujo gastroesofgico, gastroenteritis aguda, estenosis hipertrfica de ploro, hernia incarcerada, invaginacin intestinal, cuerpo extrao esofgico, malformaciones congnitas del
tubo digestivo, enfermedad celiaca, alergia a protenas de leche de vaca.
NEUROLGICAS: Hipertensin intracraneal, edema cerebral, tumores cerebrales, hematomas, abscesos, hidrocefalia.
RENALES: Uropata obstructiva, insuficiencia renal, acidosis tubular renal.
INFECCIOSAS: Meningitis, encefalitis, sepsis, infeccin urinaria, absceso
retrofaringeo, otitis, tos ferina.
METABLICAS: Vmitos cetonmicos, errores innatos del metabolismo.
INTOXICACIONES: Paracetamol, salicilatos, ibuprofeno.
GASTROINTESTINALES: Gastroenteritis aguda, hernia incarcerada, cuerpo extrao esofgico, gastritis, lcera pptica, apendicitis, fibrosis qustica,
pancreatitis, colecistitis, hepatitis
NEUROLGICAS: Hipertensin intracraneal, edema cerebral, tumores cerebrales, hematomas, migraa.
RENALES: Litiasis renal, uropata obstructiva, insuficiencia renal, acidosis
tubular renal
METABLICAS: Vmitos cetonmicos, cetoacidosis diabtica, insuficiencia
adrenal.
INTOXICACIONES: Paracetamol, salicilatos, ibuprofeno.
OTRAS CAUSAS: Embarazo, causas psicosomticas, anorexia, bulimia.

BIBLIOGRAFA:
Tamayo Lpez G, Prieto Bozano G. Vmitos en el nio. Manual prctico de pediatra. 1 ed.
Madrid, 2001. 307311.
Gonzlez Meneses A, Lpez J, Duran LE. Vmitos y regurgitaciones. En: Pediatra integral.
Madrid, 1999. 6873.
Murray KF, Dennis C. Vmitos. Pediatrics in review. 10 (19) Dec 1998. 373377.
De la Torre Esp M. Vmitos. Protocolos teraputicos de la AEP.
Ramos AG. Vmitos persistentes. Pediatrics in review. 1 (15) En 1994. 29-36.

1055

CAPTULO 137

Captulo 137
DIARREA AGUDA. DESHIDRATACIN

M. P. Snchez Miranda - P. Falero Gallego - M. A. Fernndez Maseda

DEFINICIN
La diarrea es un incremento en la prdida hidro-electroltica a travs de las heces, lo
que supone un aumento en la frecuencia y/o una disminucin en la consistencia en
las deposiciones.
Se considera aguda cuando su duracin es inferior a 15 das.
Un lactante padece una media de 1-2 episodios de diarrea aguda al ao.
ETIOLOGA
Infecciones enterales (90%): vricas (80%), bacterianas, fngicas, por protozoos...
- Salmonella: todo el ao con pico en verano
- Rotavirus: todo el ao con pico en otoo e inicio de primavera
- Shigella: septiembre y octubre
- Yersinia enterocoltica: otoo e invierno
- Campylobacter: todo el ao.
Infecciones no enterales, sobretodo en lactantes: virales generalizadas, otitis, infecciones de orina, foco intraabdominal (apendicitis retrocecal, peritonitis)
Frmacos: laxantes, antibiticos
Causas dietticas: intolerancias alimentarias, frmulas hiperconcentradas, sobrealimentacin o hipoalimentacin, realimentacin enteral tras ayuno prolongado...
Las causas de diarrea crnica pueden manifestarse al inicio o en algn momento de
la evolucin como agudas: enfermedad inflamatoria intestinal, invaginacin, inmunodeficiencias, fibrosis qustica, hipertiroidismo...
CLNICA
A.- Vricas: Rotavirus
Afecta principalmente a nios de 3-15 meses y es el germen ms frecuentemente implicado en la diarrea nosocomial. Produce una diarrea acuosa, incolora, que no contiene moco ni generalmente sangre, vmitos muy frecuentes, febrcula y dolor abdominal no muy intenso, de tipo clico. El cuadro suele ser prolongado.
En el 20-40% asocia infeccin de vas respiratorias altas
B.- Bacterianas
La diarrea suele ser acuosa y frecuentemente con sangre. Los vmitos son menos persistentes y la fiebre ms elevada que en las virales.
Salmonella: debida a la ingesta de productos contaminados. Tiene una incubacin
de 12-72 horas. Origina deposiciones acuosas, ftidas, sin sangre ni moco con
afectacin del estado general
Shigella: generalmente cuadro leve aunque puede originar disentera bacilar con
fiebre elevada, dolor abdominal intenso, tenesmo y sangre, moco y pus en las heces; pueden presentar convulsiones o meningismo (neurotoxina). Tiene un periodo
de incubacin de 24-48 horas.

1056

MANUAL

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

C.- Parsitos:
Cryptosporidium: En nios inmunocompetentes produce diarrea acuosa autolimitada (generalmente 2 semanas), con dolor epigstrico y vmitos. En inmunodeprimidos origina diarrea grave y prolongada.
DIAGNSTICO
1.- Anamnesis:
Edad: los lactantes tienen mayor riesgo de deshidratacin al presentar mayor
agua corporal total, mayor superficie corporal con relacin al peso, localizacin preferente del agua en el espacio extracelular y en los menores de 3 meses limitacin en la capacidad para concentrar la orina. Tambin presentan mayor riesgo de desnutricin debido a una mayor respuesta catablica frente a la
infeccin y a la anorexia que suele acompaar el cuadro.
Ambiente epidemiolgico familiar y/o contactos con poblacin infectada
Ingesta de alimentos posiblemente contaminados o introduccin de alimentos
nuevos
Administracin de medicamentos
Caractersticas de las deposiciones y otros sntomas acompaantes: el riesgo de
deshidratacin aumenta si > 6-8 deposiciones / da, >3-5 vmitos / da y duracin > 7 das.
Cuanta y calidad de los lquidos ingeridos
2.- Exploracin:
A.- Valorar origen extra-enteral
B.- Valorar grado de deshidratacin
En funcin de la prdida de peso:
- Nios pequeos: <5% leve; 5-10% moderada; > 10% grave
- Nios mayores: < 3% leve; 3-7% moderada; >7% grave
- Shock 12-15% de perdidas
Por exploracin
Una deshidratacin de menos del 5% puede ser asintomtica.
Ningn signo clnico de forma aislada tiene validez. Los signos que ms fiables son
la aparicin del signo del pliegue, la sequedad de mucosas, los ojos hundidos y la alteracin del nivel de conciencia.
Leve
Sed
Fontanela
Mucosa oral
Turgor cutneo
Ojos
Lgrimas
Extremidades
Nivel de conciencia
PA sistlica
Diuresis (anamnesis)

+
Normal
Pastosa
Normal
Normales
Presentes
Calientes
Normal
Normal
N / escasa

Moderada
++
Hundida
Seca
Bajo
Hundidos
Disminuidas
Llenado capilar lento
Decado / intranquilo
Normal
Escasa

Grave
+++ / incapaz de beber
Muy hundida
Muy seca
Pastoso
Muy hundidos
Ausentes
Fras, cianticas
Letrgico
Baja
Mnima o ausente

1057

CAPTULO 137
3.- Exploraciones complementarias:
Analtica sangunea: slo si clnicamente existe deshidratacin moderada o severa.
Gasometra: valorar equilibrio cido-base; basta con extraccin capilar (salvo
en caso de hipoperfusin perifrica) o venosa
Glucemia
Urea, creatinina: permite valorar la existencia de insuficiencia renal (generalmente es prerrenal)
Ionograma: aporta datos sobre la gravedad y clasifica la deshidratacin en hipo, iso o hipernatrmica; en nuestro medio la ms frecuente es la isonatrmica
(80%), seguida de la hipernatrmica (15%)
En los lactantes conviene valorar calcemia
Deshidratacin hipotnica: descenso de la osmolaridad (< 280 mOsm/l) y la
natremia (<130 mEq/l). Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular con clnica de hipotona e hipovolemia y alto riesgo de shock
Deshidratacin isotnica: no existe alteracin de la osmolaridad ni de la natremia. Se afecta fundamentalmente el compartimento extracelular aunque tambin el intracelular.
Deshidratacin hipertnica: aumento de osmolaridad (>310 mOsm/l) y natremia (>159 mEq/l) con afectacin del compartimento intracelular, clnica neurolgica y fiebre de sed. El shock aparece slo en casos muy severos.
El sodio corporal total est disminuido en todas ellas.
Coprocultivo: slo asla germen causal en el 20% de los casos; est indicado si:
- Afectacin del estado general
- Diarrea grave o prolongada
- Pacientes de riesgo: inmunodeficientes, patologa crnica severa
- Moco y sangre en heces (relativo)
- Epidemiolgico: guarderas, hospitales
- Todo nio que ingresa
TRATAMIENTO
A.- Generalidades
Es importante explicar a los padres que se trata de un cuadro autolimitado (generalmente dura 7-10 das) y que la principal complicacin es la deshidratacin.
La deshidratacin es peor tolerada si la instauracin es brusca.
Otras posibles complicaciones son intolerancia secundaria a la lactosa, sndrome
hemoltico-urmico, convulsiones.
No se recomienda el uso de frmacos antidiarreicos:
Antiperistlticos: pueden producir somnolencia, vmitos, taquicardia y depresin respiratoria y potenciar la infeccin en caso de grmenes invasivos.
Antiemticos: alta frecuencia de efectos extrapiramidales en menores de 20
aos.
Los lactobacilos slo tienen efecto demostrado en las disbacteriosis secundarias a
tratamientos antibiticos prolongados; es discutido que acorten las diarreas por
rotavirus.
B.- Rehidratacin oral:
Indicado en las formas leves-moderadas. La va oral puede usarse para reponer las
prdidas mantenidas en las formas severas con sueroterapia i.v. de mantenimiento.

1058

MANUAL

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Las soluciones de rehidratacin oral se basan en que la concentracin de sodio

en las heces de la diarrea no secretora es de 30-40 mEq/L y en que el cotransporte de sodio-glucosa permanece intacto independientemente del tipo de diarrea. La absorcin de electrolitos y agua es mxima cuando la relacin de glucosa y sodio es cercana a 1 (eficaz si menor de 2:1)
No se recomiendan las preparaciones caseras por el difcil control de la osmolalidad y composicin inica
Soluciones de rehidratacin oral disponibles:
Preparacin

ESPGHAN
S. hiposdico

Glucosa
mmol/l

74-111
111 + 58
1 sobre/1 litro sacarosa

S. hiposdico 1 sobre/1 litro 111

sabor naranja
Preparado
81
Oral suero
lquido
Bebesales
1 sobre/500 cc 110
80 + DMT +
Isotonar
1 sobre/250 cc arroz +
zanahoria
108 + 55
Ges 45
1 sobre/200 cc sacarosa
Citorsal
1 sobre/500 cc 278
Preparado
90 + DMT
Miltina electrolit lquido

Na
K
Cl
mEq/l mEq/l mEq/l

Base
mEq/l

mOsm/l

60
50

20
20

> 25
41

Citrato 10 200-250
HCO3- 30
305

50

20

41

Citrato 10

251

60

20

38

Citrato 14

212

50

20

50

HCO3- 24

251

60

25

50

Citrato 28

250

48

25

26

298

50
60

20
20

30
50

Citrato 9
HCO3- 9
Citrato 35
Citrato 10

420
230

Las presentaciones en polvo deben reconstituirse con agua mineral baja en sales;
una vez preparadas slo duran 24 horas. Las soluciones listas para el consumo
deben conservarse refrigeradas una vez abierto el envase.
Las bebidas isotnicas son pobres en sodio y en potasio. Las bebidas carbonatadas son muy pobres en sodio y en potasio y contienen un exceso de glucosa lo
que conlleva un exceso de osmolalidad. Las bebidas light tienen insuficiente cantidad de glucosa, sodio y osmolalidad. Los zumos de frutas contienen adecuada
cantidad de potasio pero son pobres en sodio y tienen excesiva osmolalidad
Protocolo de rehidratacin oral:
Fase de rehidratacin: bajo control mdico
- Volumen a administrar igual al dficit de lquidos Ej.: deshidratacin del 5%
supone una prdida de 50 cc/kg
- Deshidratacin isotnica o hipotnica en 3-4 horas
- Deshidratacin hipertnica en 8-12 horas
Fase de mantenimiento: hasta que ceda el cuadro
- Volumen: 5-10 cc/ Kg por cada deposicin diarreica y 2 cc/kg por cada vmito. Mximo 150 cc/ kg/ da de solucin de rehidratacin + agua a demanda. Generalmente la sed del paciente regula la ingesta.
- Para evitar los vmitos administrar pequeas cantidades (con cucharilla o 2 cc
con jeringuilla) cada 5 minutos. Si reaparecen los vmitos descansar 15-30 minutos y comenzar de nuevo. Si tolera aumentar progresivamente hasta 5 cc cada 2 minutos.

1059

CAPTULO 137
C.- Sueroterapia iv:
Indicaciones:
- Deshidratacin grave (oligo-anuria, letargia, shock)
- Vmitos incoercibles con fracaso de la rehidratacin oral
- Grandes prdidas fecales con insuficiente aporte oral
- Posibilidad de entidad quirrgica
- leo paraltico
Lquidos:
- Shock: expansin con 10-30 cc/kg de SSF o Bicarbonato 1/6 M a pasar en 2030 minutos. Si no existe respuesta se repite la expansin.
- El volumen a aportar es la suma de:
Necesidades basales (NB): segn la regla de Holliday:
- Primeros 10 Kg 100 Kcal./ kg 100 cc/ kg
- 10-20 Kg 50 Kcal/kg 50 cc/kg
- > 20 kg 20 Kcal/ kg 20 cc /kg
Algunos autores aconsejan reducir el aporte basal a 60 cc/ 100 Kcal. en las
deshidrataciones hipernatrmicas.
Correccin del dficit: siempre en su totalidad aunque el ritmo de correccin vara segn el tipo de deshidratacin:
D. Hipotnica: 24-36 horas
D. Hipertnica: 48-72 horas (por el riesgo de edema cerebral ante
descenso brusco de la natremia)
Prdidas mantenidas: en este caso persistencia de la diarrea. Se aaden tras 612 horas del inicio de la perfusin: en diarreas leves 10-25 cc/kg/da, en las
moderadas 25-50 cc/kg/da y en las graves 50-75 cc/kg/da.
Prdidas insensibles: en condiciones normales suponen el 30-40% de las necesidades basales y slo se incluyen en el clculo de lquidos si estn aumentadas. Ej.: fiebre: se aumenta un 12% de las NB por cada grado centgrado
mayor de 38)
Equilibrio cido-base:
- Acidosis (pH < 7.35): por la prdida de bicarbonato en las heces aunque puede asociarse cetosis por ayuno, descenso en la eliminacin de la acidez titulable
por hipoperfusin renal y en los casos de shock acidosis lctica (en estos tres casos se produce un aumento del anin GAP)
Anin GAP = Na (Cl + CO3H) = 12 +/- 4 mEq/L.
No existe correlacin fija entre grado de deshidratacin y acidosis.
Se calcula el dficit segn la frmula de Astrup:
mEq de HCO3 = EB x 0.3 x peso (kg)
En recin nacidos la constante es 0.5
Se corrige si pH < 7.20, EB < -10 o CO3H < 11-12
Opciones:
1/3 del dficit con HCO3 1/6 M, directo, en 1 hora y
1/3 con s. glucobicarbonatada (SGB) en 8 horas
1/2 del dficit en forma de HCO3 1 M aadido al goteo previsto para 24 horas
Control a las 8 horas de iniciada la correccin puesto que los nios corrigen muy
rpidamente la acidosis con una correcta hidratacin.
Hay que tener en cuenta el sodio contenido en los sueros bicarbonatos al calcular
los aportes de sodio.

1060

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Alcalosis (pH >7.45): menos frecuente; por la prdida de cido clorhdrico gstrico por los vmitos.
Electrolitos:
Necesidades basales:
- Na y Cl: 2-3 mEq/100 cc
- K: 2 mEq/100 cc
- Ca: 0.5-1 mEq/ Kg /da. En RN 1-2 mEq/ Kg/ da
- Mg: 0.2-0.5 mEq/ Kg /da
Si la natremia es menor de 120 mEq/L o sintomtica se administra salino hipertnico (al 3%) 4 cc/kg en 10 minutos.
Las alteraciones en la calcemia se dan sobre todo en la fase de rehidratacin por
lo que, salvo clnica, deben corregirse terminada dicha fase. Se usa gluconato
clcico 10%. Nunca debe administrarse calcio junto con bicarbonato puesto que
precipitan.
Esquema prctico:
- D. Isotnica: se usa solucin glucosalina (SGS) 1/3 y se corrige 1/2 dficit en
las primeras 8 horas (+ 1/3 de NB) y la otra mitad en las siguientes 16 horas
(+ 2/3 de NB)
- D. Hipotnica: se usa SGS 1/3 o 1/2 y se corrige de igual modo que en la isotnica.
- D. Hipertnica: se usa SGS 1/5 y se corrige el dficit en 48 horas (la mitad +
NB cada 24 h.) o en 72 horas (1/3 + NB cada 24 h.)
- Sueroterapia de mantenimiento (cuando no existe deshidratacin y slo se precisa aportar las necesidades basales)
Si < 2 aos/ < 20 Kg: SGS 1/5
Si > 2 aos/ > 20 Kg: SGS 1/3
- Si existe acidosis asociada: se pueden usar sueros bicarbonatados hasta que pH
> 7.20 y posteriormente glucosalinos salvo en las deshidrataciones hipertnicas
en las que se mantienen hasta que el pH sea > 7.30.
D.- Realimentacin
La realimentacin precoz tiene un efecto positivo sobre la regeneracin de la mucosa
intestinal. Si se indica la realimentacin oral el periodo de dieta lquida no debe ser
mayor de 4-6 horas. En caso de rehidratacin endovenosa debe introducirse lo antes posible valorando cada caso.
La lactancia materna no debe suspenderse.
No existe mejor evolucin ante la dilucin de la leche ni con las restricciones dietticas severas.
La leche exenta en lactosa o baja en lactosa slo esta indicada en caso de diarrea
prolongada o signos clnicos de intolerancia secundaria a la lactosa (heces muy liquidas, muy cidas con gran eritema de la zona perianal).
Los nios mayores deben seguir una dieta normocalrica normoproteica evitando las
grasas y los azcares simples.
E.- Tratamiento antibitico: uso restringido a casos concretos:
Salmonella: el tratamiento aumenta la incidencia de portadores; est indicado si
paciente menor de 3 meses, con enfermedad severa de base o si curso grave o prolongado:

1061

CAPTULO 137

- Amoxicilina a 50 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 10-14 das

- Amoxicilina-clavulnico a 40 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 10-14 das
- Ceftriaxona a 50-100 mg/kg/da, dosis nica durante 10-14 das
Shigella: si la enfermedad persiste cuando se dispone del resultado del cultivo:
- Amoxicilina-clavulnico a 40 mg/kg/da, cada 8 horas, v.o. durante 10 das
o en caso de sepsis 100 mg/kg/da, cada 6 horas, i.v. durante 10-14 das.
- Azitromicina: 12 mg/kg/da, dosis nica, durante 5 das
Yersinia enterocoltica: diarrea prolongada: TMP-SMX o Cloramfenicol 7 das.
Acorta el periodo de evolucin
Campylobacter: si la enfermedad no se ha resuelto cuando se disponga del coprocultivo aunque el tratamiento es ms eficaz en las fases iniciales:
- Eritromicina a 50 mg/kg/da, cada 8 horas, durante 7
- Claritromicina a 15 mg/kg/da, cada 12 horas, durante 7-10 das
- Azitromicina: a 10 mg/kg/da, dosis nica, durante 3-5 das
E. coli: si persiste la clnica cuando se dispone del coprocultivo; Amoxicilina-clavulnico o un aminoglucsido

BIBLIOGRAFA

lvarez Calatayud G, Manrique Martnez I, Benito Fernndez J, Pou Fernndez J. Manual

de rehidratacin oral. Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Editorial Bj; 2000.
lvarez Calatayud G, Rivas Castillo A y Caete Daz A. Deshidratacin aguda. En: Delgado Rubio A. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. Urgencias. AEP; 2002. p.
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Carrera Polanco M. y Scherer JI. Parasitosis intestinales. En: Zafra M Calvo Rey C, Garca
Fraile ML, Baquero Artigao F, Arribas Alonso N, Jimnez Martnez J y Bueno Campaa M.
Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Editorial Publires; 1996.
pp. 444-446
De Ceano-Vivas La Calle M, Ros Granell MB, Martnez Martnez L, De la Oliva Senovilla P
y Ruza Tarro F. Lquidos y electrolitos. En: Zafra MA, Calvo Rey C, Garca Fraile ML, Baquero Artigao F, Arribas Alonso N, Jimnez Martnez J y Bueno Campaa M. Manual de
diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Editorial Publires; 1996. pp. 203-213
Freijo Martn M.C. Gastroenteritis aguda. En: Delgado Rubio A. Protocolos diagnsticos y
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Gonzlez Armengod MC, Martn-Ibez Ferrero M y Carrasco Ganda S. Diarrea aguda.
Deshidratacin. En: Zafra MA, Calvo Rey C, Garca Fraile ML, Baquero Artigao F, Arribas
Alonso N, Jimnez Martnez J y Bueno Campaa M. Manual de diagnstico y teraputica
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bebidas refrescantes. Riesgo de yatrogenia. Acta Pediatr Esp 2002; 60 (4): p.

205-210

1063

CAPTULO 138

Captulo 138
EXANTEMAS Y PRPURAS EN LA INFANCIA
L. Sentchordi Montan - J. Cobas Pazos - E. Crespo Ruprez
INTRODUCCIN
Los exantemas, acompaados o no de fiebre o de otra sintomatologa, constituyen un
motivo de consulta frecuente en la prctica diaria, tanto en el S. de Urgencias como
en Atencin Primaria. El diagnstico diferencial es extremadamente amplio; lo ms
importante en la aproximacin inicial es distinguir si representan la primera manifestacin de infecciones subyacentes, a veces potencialmente letales, enfermedades contagiosas que precisen aislamiento o patologa que precise de pruebas complementarias para su diagnstico o remisin al especialista.
DIAGNSTICO
Exantemas eritematosos localizados: quemaduras, erisipela, celulitis subcutnea.
Exantemas morbiliformes:
a) Afebriles: reaccin alrgica, milaria rubra, sudamina.
b) Febriles: Sarampin, rubola, eritema infeccioso, exantema sbito, Kawasaki,
mononucleosis infecciosa, escarlatina, SSTS, exantemas inespecficos.
Exantemas purpricos y petequiales:
a) Afebriles: PTI, prpura de Schnlein Henoch, sndrome del nio maltratado,
edema hemorrgico agudo del lactante, por sudor, rascado, vmitos...
b) Febriles: Infeccin meningoccica, otras bacteriemias (neumococo y H. influenzae) y viriasis (Cosxackie, Echo, VEB, CMV, etc).
Exantemas urticariformes: Reacciones alrgicas, medicamentosas, alimentarias,
eritema multiforme, picaduras de insecto.
Exantemas papulosos: Fiebre botonosa, sndrome de Gianotti Crosti, picaduras.
Exantemas nodulares: Eritema nodoso, molluscum contagioso.
Exantemas vesiculosos: Varicela, herpes zoster, boca-mano-pie, herpes simple, imptigo, prrigo-estrfulo.
Enfermedades ampollosas: Eritema multiforme, necrolsis epidrmica txica, S. de
la escaldadura estafiloccica.
ORIENTACIN
(ver cuadro 138.1)
Establecer la estabilidad clnica, con especial atencin a constantes vitales, estado
general, signos de toxicidad (coloracin, perfusin, relleno capilar, nivel de conciencia), signos de irritacin menngea o afectacin neurolgica y la necesidad de
aislamiento.
Anamnesis detallada: edad, estado vacunal, estado inmunolgico, antecedentes
personales (incluyendo atopia, alergias medicamentosas) posibilidades de contagio
(ambiente epidmico, asistencia a guardera, viajes recientes), frmacos (AINES,
Penicilinas, Cefalosporinas, Cotrimoxazol, Fenitona), exposiciones (solar, insectos,
mordeduras, picaduras, mascotas, zonas rurales, enfermos), infecciones recientes
(respiratoria, diarrea).
Evolucin del cuadro cutneo: Forma de presentacin y progresin de las lesiones,
as como relacin temporal con fiebre u otra sintomatologa asociada.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Exploracin fsica general, con especial atencin a mucosas (oral, genital y conjuntival), adenopatas regionales, hepatoesplenomegalia, artritis, piel y faneras. Tipo, distribucin y configuracin de las lesiones cutneas y mucosas: descripcin
de las lesiones elementales.

1. EXANTEMAS VIRALES
Son el grupo ms frecuente dentro de los febriles, aunque la vacunacin ha contribuido a disminuir su frecuencia as como a la aparicin de nuevos exantemas.
El diagnstico en la mayora de los casos es clnico, y no requieren ms que tratamiento sintomtico. Hay que prestar especial atencin a las complicaciones, pues no son banales y requieren en muchas ocasiones ingreso en UCIP y tratamiento especfico. Los
exantemas vricos ms frecuentes en la edad peditrica se reflejan en cuadro 138. 2
OTROS EXANTEMAS VRICOS:
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (VEB) y S. MONONUCLESICO (CMV, Toxoplasma,
VIH, VHA): Se caracteriza por unos prdromos con nuseas, astenia, cefalea o dolor
abdominal tras los cuales sobreviene la fase de estado. Aparece fiebre alta (1-2 sem),
faringoamigdalitis con exudado blanco-grisceo, linfadenopata predominio cervical,
hepatoesplenomegalia, edema palpebral y exantema maculopapuloso. Este slo aparece en 20% de los casos y puede llegar al 80% si se administra Amoxicilina o Ampicilina. En los menores de 5 aos el cuadro puede ser un cuadro inespecfico.
Diagnstico: linfomonocitosis (ms del 10% de linfocitos atpicos) y serologa VEB
(Paul Bunnel y Ac especficos) o CMV.
El tratamiento es sintomtico y no requiere ingreso, salvo complicaciones.
MOLUSCUM CONTAGIOSO: Producido por Poxvirus. Exantema aislado en ausencia de clnica general. Son ppulas perladas con umbilicacin central de las que
se obtiene material espeso al exprimirlas. Predomina en cara, cuello, axilas y muslos. Suele producirse curacin espontnea pero a veces persisten y en atpicos o
inmunodeprimidos pueden diseminarse.
ACRODERMATITIS PAPULOSA DE GIANOTTI-CROSTI: Asociada a VHB, VEB, Virus
Herpes 6, Coxackie. Exantema maculopapuloso rosado, formado por elementos foliculares de 1-2 mm de dimetro. Se inicia en dorso de las manos, muecas y extremidades inferiores para extenderse a continuacin respetando el tronco. No es pruriginoso y a veces se acompaa de febrcula, catarro de vas altas y micropoliadenia.
HERPES SIMPLE: Provoca un amplio espectro de manifestaciones que dependen de
la competencia inmunitaria del husped. La lesin tpica es la vescula sobre base
eritematosa. Es importante detectar las sobreinfecciones y las formas graves, ms
habituales en inmunodeprimidos.
HERPES ZOSTER: Aparece por reactivacin del VVZ latente. Puede aparecer a
cualquier edad, aunque su frecuencia aumenta con al edad, siendo mayor en inmunodeprimidos. Al principio aparece malestar general, fiebre y dolor con sensibilidad a la palpacin en la zona afecta. Despus aparecern las lesiones caractersticas a lo largo de uno o varios dermatomas. Es raro el dolor y la neuralgia
postherptica. El tratamiento es sintomtico salvo en inmunodeprimidos, que requiere Aciclovir i.v.
EXANTEMAS INESPECFICOS: Son el grupo ms frecuente. Se trata de exantemas
de distinta morfologa, que aparecen en el contexto de infecciones respiratorias de
vas altas o cuadros gastrointestinales, que no encajan en ninguna de las etiologas caractersticas. El manejo es el mismo: determinar la gravedad y tratamiento
sintomtico del prurito si existiera.

1065

CAPTULO 138
Cuadro 138.1. Algoritmo para la aproximacin diagnstica de los exantemas
EXANTEMA
- Mal estado general
- Mala perfusin
perifrica, signos de
deshidratacin
- Exantema petequial,
purprico,
eritrodermia
descamacin
- Hipotensin,
taquicardia, dificultad
respiratoria

Valoracin
del estado general

Valoracin completa

CONSIDERAR
INFECCIN
BACTERIANA GRAVE
Y ACTUACIN
URGENTE

SNTOMAS y SIGNOS
ASOCIADOS:
Fiebre
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas
Artralgias/artritis
Signos menngeos
Afectacin mucosas y
faneras

VRICAS
Sarampin,
rubola,
varicela,
herpes,
zoster,
eritema
infeccioso,
e. sbito,
molluscm,
boca-manopie...

ANAMNESIS:
Edad
Estado inmune, vacunacin
Fuentes de contagio
Exposiciones
reas rurales

BACTERIANAS
Escarlatina, imptigo,
erisipela, celulitis,
ricketsiosis, Lyme, SSTS,
s. piel escaldada, sepsis

CARACTERSTICAS:
Morfologa
Inicio y progresin
Pruriginoso
Relacin con fiebre y
otros sntomas

CONECTIVOPATAS
AIJ, Kawasaki, LES,
PSH, vasculitis

ENFERMEDADES CUTNEAS
RN: eritema txico, miliaria pustulosa,
dermatitis seborreica
NIO: dermatitis atpica, eccemas

HEMATOLOGA
PTI,
coagulopatas

INMUNOALRGICO
Urticaria, picaduras
insecto, r. alimentarias
exantemas inducidos por
agentes fsicos eritema
nodoso, eritema
multiforme, s. de Lyell,
s. de Stevens-Johnson,...

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. EXANTEMAS EN INFECCIONES BACTERIANAS

ESCARLATINA: Enfermedad infantil producida por Estreptococo hemoltico grupo
A, que afecta a nios entre 5 y 15 aos. Se caracteriza por unos prdromos de inicio brusco con fiebre alta, dolor abdominal, vmitos, cefalea y odinofagia. En la exploracin aparece una faringoamigdalitis pultcea, con enantema, lengua saburral
o ms caractersticamente aframbuesada y adenopatas submandibulares.
En 12-48 horas aparece el exantema, que se inicia en cuello y parte proximal de
miembros, extendindose a continuacin hacia el tronco y la parte distal de las extremidades. En la cara la afectacin no es intensa y respeta de manera caracterstica el tringulo nasogeniano. Son ppulas de pequeo tamao, color rojo intenso, muy confluentes y de tacto rasposo. En los pliegues puede ser ms
marcado, y aparecen pequeas petequias o equimosis (lneas de Pastia)
Diagnstico: se basa en la sospecha clnica y la positividad del test rpido de
Streptococo o el frotis farngeo. Tratamiento: De eleccin PENICILINA va oral. Dosis:
25-50 mg/kg/da durante 10 das. En general <27 kg; 250 mg c/ 12 h y >27 kg
500 mg c/ 12 h. Si se sospecha que pudiera haber incumplimiento teraputico se
administrar una dosis de Penicilina G Benzatina: 600.000 UI en < de 27 kg y
mg/kg/da en 3-4 dosis durante 10 das.
EXANTEMAS EN INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES: Es vital detectarlos a
tiempo, ya que requieren una actuacin rpida debido a su elevada mortalidad.
Se acompaan de clnica general y una evolucin rpida, que nos va a ayudar a
diferenciarlos de infecciones banales con exantemas similares.
CLNICA GENERAL: Fiebre o hipotermia, polipnea, respiracin superficial, escasa reactividad, obnubilacin, llanto dbil o quejumbroso.
VALORACIN: Hipotensin, taquicardia, mal relleno capilar, cutis reticular, coloracin plido-griscea, gradiente trmico.
EXANTEMA:
Meningococemia y otras bacterias: Inicialmente exantema macular vinoso; despus rash
maculopetequial desde puntiforme hasta verdaderas equmosis.
S. de la piel escaldada estafilioccico: eritema macular generalizado doloroso, que pasa a ser escarlatiniforme y a veces ampolloso. Respeta mucosas y se suele preceder de
conjuntivitis supurativa, OMA o imptigo. Nikolski positivo. Descamacin harinosa precoz. Riesgo alto de sobreinfecciones y sepsis.
SSTS: Eritema difuso seguido de descamacin. Hipotensin y fallo multiorgnico.

3. CONECTIVOPATAS-VASCULITIS
PRPURA DE SCHNLEIN HENOCH: Afecta a nios entre 2 y 11 aos. Se cree
que un estmulo antignico desconocido desencadena mediante mecanismos inmunes mediados por Ig A una vasculitis necrotizante.
CLNICA:
Manifestaciones cutneas (100%): Prpura palpable, exantema maculopapuloso eritematoso que evoluciona a petequias, equmosis, vesculas y pstulas, de
predominio en miembros inferiores y nalgas, de carcter simtrico. Se manifiesta en brotes, a lo largo de 6-8 semanas.
Edema doloroso: sobre todo en dorso de manos y pies, cara, escroto y cuero
cabelludo.

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CAPTULO 138
Manifestaciones articulares (65-75%): Inflamacin periarticular dolorosa en
rodillas y tobillos.
M. Gastrointestinales (50-60%): Dolor abdominal paroxstico, vmitos, hemorragia digestiva, invaginacin, pancreatitis...
M. Renales (25-50%): Aparece en las cuatro semanas que siguen a la prpura,
aunque a veces meses o aos despus. Se manifiesta como hematuria, proteinuria, s. nefrtico, s. nefrtico o nefropata residual.
M. Neurolgicas: Cefalea, convulsiones...
DIAGNSTICO:
Es clnico. Importante descartar en el momento afectacin renal u otras complicaciones (TA, tira reactiva orina, hemograma, e. coagulacin).
TRATAMIENTO:
Sintomtico si slo existe afectacin cutnea o articular. En caso de dolor abdominal importante, MEG, alteracin neurolgica, afectacin testicular, alteracin renal salvo hematuria microscpica o hemorragia digestiva se indica ingreso y tratamiento con Prednisona 1-2 mg/kg/da durante 5-7 das. En cualquier caso
habra que remitir a consultas externas para seguimiento.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI: Enfermedad de etiologa desconocida. Para su diagnstico se requieren: + 4 criterios mayores o 3 criterios menores con lesin coronaria.

CRITERIOS MAYORES: Fiebre alta persistente, exantema polimorfo,inyeccin conjuntival bilateral, manifestaciones orofarngeas (labios rojos, fisurados, lengua aframbuesada, hipertrofia de papilas, faringe hipermica sin exudados), lesiones palmoplantares (eritema y edema indurado; descamacin en lminas de inicio subungueal) y adenopata cervical.
CRITERIOS MENORES: Irritabilidad (y otras manifestaciones neurolgicas: letargia, meningitis asptica...), artralgias o artritis, uretritis con piuria estril y hematuria, manifestaciones
gastrointestinales, hidrocele.
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES: Inicialmente miocarditis, pericarditis, insuficiencia valvular, arritmias y alteraciones en ECG. A partir de la segunda semana aneurismas coronarios; marcan el pronstico.

Requiere ingreso y tratamiento precoz con AAS e Inmunoglobulina i.v., as como

seguimiento estrecho y vigilancia de las posibles complicaciones.
EXANTEMAS EN ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL (AIJ):
AIJ de comienzo sistmico: En el 95% de los casos la fiebre se acompaa de un
rash caracterstico. Es una erupcin maculo-papular, de color rosa asalmonado,
con pequeas placas de 2-3 mm, localizadas en tronco y extremidades. Es evanescente, coincide con el pico febril y no es pruriginoso.
AIJ comienzo poliarticular seropositivo: Es caracterstica la presencia de ndulos subcutneos con histologa reumatoide tpica.
4. EXANTEMAS INMUNOALRGICOS
URTICARIA: Se caracteriza por la formacin de habones muy pruriginosos en cualquier localizacin. La mayora de las veces aparece en forma leve; pero en ocasiones se presenta con afectacin extensa y asociado a angioedema y anafilaxia.
En su etiopatogenia se ven implicados: frmacos, alimentos, aditivos de la alimentacin, sustancias inhalantes, infecciones (VHB, VEB, virus respiratorios, parsitos...), picaduras de insecto, agentes fsicos, etc. La forma aguda (<6 semanas)
se presenta en brotes de <24 horas de duracin, con habones de distribucin

1068

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

cambiante que desaparecen sin dejar seal. La urticaria crnica dura ms de 6 semanas y en ella la etiologa es desconocida en el 80-90% de los casos.
INDUCIDO POR FRMACOS: Son muy frecuentes y difciles de distinguir de procesos vricos. Suelen ser ms eritematosos y pruriginosos. La falta de postracin y
el antecedente de tratamientos farmacolgicos pueden ayudar a distinguirlas.
ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME (forma minor): Etiologa multifactorial; el ms
frecuentemente implicado es el herpes simple, aunque es necesario descartar frmacos. Lesiones en diana, maculares o urticariformes, con vesculas o ampollas en
el centro, distribuidas simtricamente. Afecta a palmas, plantas y mucosas. En la
cavidad oral mculas hipermicas, vesculas o ampollas que se erosionan y producen sangrado; pueden afectarse tambin los labios dando lugar a costras serohemticas. El tratamiento consiste en limpieza de las lesiones, tratamiento antibitico con eritromicina a dosis habituales si fiebre o foco infeccioso y corticoides
orales en caso de afectacin extensa.
FORMAS LEVES:
Retirar agente causal + medidas tpicas (compresas fras, talco)
Antihistamnicos anti-H1 v.o. Dexclorfeniramina 0.15-0.3 mg/kg/da cada 6-8h o Hidroxicina 2 mg/kg/da cada 8h.
FORMAS GRAVES: Valorar ingreso/observacin en rea de urgencias.
Adrenalina 1/1.000 (subcutnea): 0.01 ml/kg (mx 0.3-0.5ml).
Corticoides (oral o iv): Metilprednisolona 2 mg/kg en dosis de carga y despus
2 mg/kg/d dividido en tres dosis (cada 8 horas).
Antihistamnicos anti H1 v.oral o iv.
URTICARIA CRNICA: (remitir a alerglogo)
Anti H1 clsicos o de nueva generacin.
Dos anti H1 o un anti H1 + un antiH2

SNDROME DE STEVENS JOHNSON: La forma mayor del eritema exudativo multiforme. Lesiones ms intensas, extendidas y duraderas, con Nikolski positivo y descamacin precoz en lminas. Lesiones mucosas habituales, fiebre, afectacin del
estado general, artralgias y lesiones viscerales. Requiere ingreso (UCIP)
ERITEMA NODOSO: Ndulos subcutneos dolorosos, no supurativos, indurados
enrojecidos y calientes que se localizan en cara anterior de las piernas, aunque
pueden tener otras localizaciones. Reflejan un proceso de base, infeccioso o no,
aunque en 20-50% de los casos se considera idioptico. El diagnstico es clnico,
pero debe intentarse el etiolgico. El tratamiento es sintomtico (reposo, piernas
elevadas y AINES) y de la enfermedad de base desencadenante.
PRRIGO: Erupcin cutnea pruriginosa, en forma de ppula eritematosa dura
con base urticariada, que evoluciona con una pequea vescula y que se sigue de
la formacin de una costra y/o liquenificacin. Aparece en relacin a procesos
muy dispares (infecciones, dermatitis atpica, picadura de insecto, VHC...) El tratamiento consiste en antihistamnicos, corticoides tpicos u orales y el etiolgico.

5. ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Los trastornos de la hemostasia y las trombopatas de cualquier origen van a provocar
manifestaciones cutneas caractersticas. Aparecen extravasaciones como equmosis
superficiales (pequeas y mltiples), petequias o prpuras. Por la clnica y los datos de
laboratorio (hemograma y estudio de coagulacin) podremos orientar el diagnstico.

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CAPTULO 138

PRPURAS VASCULARES: Petequias y equmosis cutneas. Hemograma y estudio de

coagulacin normal.

PRPURAS INMUNOLGICAS: Anafilactoide o Schnlein-Henoch.

PRPURAS PLAQUETARES: Las ms frecuentes en la infancia. Por alteracin en el nme-

ro o funcin de las plaquetas. Petequias y equmosis en zonas descubiertas. Riesgo de

sangrado espontneo por debajo de 20.000 plaquetas/mm3.

PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA: Sndrome purprico agudo por

trombopenia perifrica. Trastorno hemorrgico adquirido ms frecuente de la infancia.

Clnica: Hemorragias cutneas, y segn disminuye el nmero de plaquetas afectacin de

mucosas y vsceras. SNC <1%.

Diagnstico: Trombocitopenia con estudio de coagulacin normal.

Tratamiento: por especialista; corticoides, gammaglobulina e incluso esplenectoma.

6. PATOLOGA DERMATOLGICA
ERITEMA TXICO: Proceso inflamatorio que aparece hasta en el 50% de los RN,
generalmente en las primeras 48 h de vida, aunque puede hacerlo hasta 2 semanas despus. Consiste en ppulas o pstulas duras, de 1-2 mm , de color blancoamarillo, con un halo eritematoso. El diagnstico es clnico y no precisa tratamiento.
MILARIA PUSTULOSA: Se trata de vesculas claras puntiformes, asintomticas y de
carcter no inflamatorio en zonas extensas de la superficie corporal, que originan
una descamacin indurada al curar. Se debe a la retencin del sudor en los conductos sudorparos y no requiere tratamiento.
DERMATITIS ATPICA: De etiologa an desconocida, pero seguramente genticamente determinada. Relacionada con: irritantes, infecciones, factores emocionales,
aeroalrgenos, defectos de inmunidad celular, rinoconjuntivitis atpica, asma extrnseco y alergia alimentaria entre otros.
Las formas de presentacin ms tpicas:

LACTANTES: Placas eritematoexudativas en mejillas que se extienden a cuello, manos, ab-

domen y superficies extensoras. Prurito intenso, excoriaciones y riesgo de sobreinfeccin.

INFANCIA (2-10 AOS): Sequedad de piel y prurito intenso. Tendencia a la liquenifi-

cacin. Zona antecubital, popltea, dorso de manos, tobillos,cara, cuello y detrs de las
orejas.
ADOLESCENTE: Placas engrosadas y liquenificadas con similar distribucin.

El tratamiento se basa en:

- Evitar factores desencadenantes: irritantes, alergenos, factores fsicos.
- Higiene e hidratacin: Ducha o bao diario corto con jabones suaves. Se pueden utilizar emolientes (vaselina, cera de abejas, aceites) o humectantes (urea,
cido lctico) a continuacin y en fases exudativas sustancias astringentes (sulfato de cobre o de zinc al 1/1.000).

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 138.2. Exantemas vricos propios de la infancia.

Contagiosidad

EXANTEMA

SARAMPIN
- 5 das antes y - Maculopusloso,
(Paramyxovirus) despus de
confluente
aparicin
- Cuello en
exantema
sentido
- Mx. en
descendente.
prdromos
- Palmas
y plantas
RUBOLA
(Togavirus)

CLNICA

Diagnstico/
Tratamiento

- Fiebre alta
- Clnico
- Tos, rinitis,
- Sintomtico
conjuntivitis
- Sntomas
gastrointestinales
- Adenopatas
- Manchas de
Koplick

- 7 das antes y - Maculopapuloso - Cuadro

- Clnico/
despus del
centrfugo
catarral leve.
serologa.
exantema.
- No palmo
- Adenopatas
- Sintomtico.
plantar.
retroauriculares
- Enantema.
suboccip. y
- Menor
cervicale
duracin.
posteriores.

- Neumona
(bacteriana
c. gigantes)
- OMA
- Encefalitis, PES

- Artritis
pequeas
articulaciones
- Encefalitis,
rara.

EXANTEMA
SBITO,
ROSEOLA,
6 ENF
(Herpes
virus 6)

- Tras 3-5 das

fiebre
- Macular o
maculopapuloso
- Tronco
- No cara y
extremidades

MEGALOERITEMA
ERITEMA
INFECCIOSO
5 ENF
(Parvovirus B19)

- E. lvido en
- Afebril
mejillas (bofetn) - Posibilidad de
- Maculopapular
recrudescencia
respeta palmas
con el ejercicio
y plantas
- P. Reticular

- Clnico
- Sintomtico

- Crisis aplsicas
- Artritis,
artralgias

- Ms
- Mcula, ppula, - Sndrome febril
contagioso
vescula, pstula moderado
- Aislamiento
y costra.
- Adenopatas
mientras
- Generalizado
- Muy
lesiones en
incluye mucosas pruriginoso
fase de costra
- Invierno y
primavera
- En cielo
estrellado

- Clnico
- Aislable en
vesculas

Impetiginizacin
- Neumona
- Encefalitis, Reye
- Varicela
neonat.,
hemorrgica

VARICELA
(VVZ)

BOCAMANO-PIE
(Coxackie A16 y
Enterovirus 71)

- Fiebre muy
alta sin foco
- Desaparece
con exantema

Complicaciones

- Clnico
Convulsiones
- Leucocitosis
febriles
y neutrofilia
24-36h inicio,
despus
leucopenia
- Sintomtico

- Vesculas claras - Sndrome febril - Clnico.

manos, pies,
moderado y
- Sintomtico.
palmas y plantas. cuadro catarrral.
- Ulceras orales
- Lesiones no
vesiculosas en
nalgas.

- Meningitis
asptica,
encefalitis,
parlisis.
(Enterovirus 71)

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CAPTULO 138
- Corticoides tpicos: En los brotes se utilizar uno potente durante 5-7 das, pasndose a continuacin a uno de baja potencia durante 2-3 semanas hasta que
desaparezcan las lesiones. En los pacientes con lesiones crnicas se pueden utilizar corticoides de baja potencia de manera continuada.
- Corticoides orales: Reservados para formas graves y en periodos cortos de
tiempo.
- Antihistamnicos orales como tratamiento sintomtico del prurito, Hidroxicina
(2 mg/kg/da) o Difenhidramina (5mg/kg/da).
- Tratamiento oral o tpico de las sobreinfecciones bacterianas o micticas.
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1073

CAPTULO 139

Captulo 139
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN PEDIATRA
L. M. Cano Martn - M. P. Gil Ibez - M. A. Fernndez Maseda
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) constituye la infeccin bacteriana no epidmica
ms frecuente en Pediatra. Su deteccin es de enorme importancia en el nio, debido que pueden indicarnos la existencia de alteraciones anatmicas o funcionales subyacentes, adems de por su morbilidad asociada.
DEFINICIONES
Infeccin urinaria: Proceso en el que existen bacterias multiplicndose activamente en el tracto urinario. Se tiende a utilizar el trmino ITU cuando existen sntomas
clnicos asociados a un crecimiento bacteriano significativo en la orina. En ausencia de sintomatologa podemos estar ante una bacteriuria asintomtica o un falso
positivo del urocultivo. La definicin cuantitativa de bacteriuria significativa depende del mtodo de recogida de la orina como se ver en el apartado de diagnstico.
Sndrome miccional: cuadro clnico en el que aparece disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional. Aunque es tpico de afectacin principalmente vesical cursando, a veces tambin, con hematuria macroscpica; sin embargo, no es
sinnimo de ITU.
Cistitis o cistouretritis (ITU baja): infeccin urinaria localizada en la vejiga y/o tracto urinario inferior. Clnicamente suele manifestarse en forma de sndrome miccional.
Pielonefritis (ITU alta): infeccin urinaria que afecta al parnquima renal. Predomina la sintomatologa sistmica.
Bacteriuria asintomtica: presencia de bacteriuria significativa en ausencia de sintomatologa.
Infeccin urinaria recurrente: aparicin de 3 ms episodios al ao de infeccin
urinaria con funcin renal y estudio de imagen normales.
ETIOPATOGENIA
Vas de infeccin
Va ascendente: a partir de grmenes presentes en el tracto gastrointestinal que
contaminan la zona perianal, perineal y genital y que posteriormente ascienden
por la uretra.
Va hematgena: es probable que la ITU en el periodo neonatal sea secundaria a
una diseminacin hematgena en el transcurso de una sepsis bacteriana.
Etiologa
Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias en pediatra son las
bacterias gram negativas procedentes de la flora intestinal. El agente etiolgico ms
frecuente es el E. coli (79-80%) siguindole a distancia otras enterobacterias como
Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomona. Entre las bacterias gram positivos destacar Enterococos y Staphilococus saprophyticus.
Virus, sobre todo el adenovirus 8, que produce cistitis hemorrgicas.

1074

MANUAL

DE

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Hongos, aunque es raro en nios, pueden originar infeccin de orina en nios prematuros multitratados con antibiticos, en pacientes inmunodeprimidos, diabticos o
con sondajes.
CLNICA
La clnica de presentacin de la infeccin urinaria en la infancia es muy variada dependiendo tanto de la edad del nio como de la localizacin (alta o baja) de la misma.
Recin nacidos: sintomatologa inespecfica, como fiebre sin foco claro, estacionamiento de la curva ponderal o incluso prdida de peso, vmitos , diarrea, anorexia, ictericia, distensin abdominal. En ocasiones, nos encontramos con un nio
con aspecto sptico, cianosis, hipotermia, respiracin irregular, letargia y/o irritabillidad, convulsiones o temblor.
Lactante y menores de dos aos: los sntomas siguen siendo inespecficos lo que
suele retrasar el diagnstico. Refieren fiebre sin foco, anorexia, estacionamiento de
la curva de peso, sntomas digestivos, raramente sntomas relacionados con el
tracto urinario como orina maloliente o malestar cuando moja el paal.
Nios mayores: en los nios que controlan esfnteres, normalmente aparecen sntomas localizables a nivel del tracto urinario, con sndrome miccional, escasa afectacin del estado general y sin fiebre o febrcula en la cistitis, y clnica de pielonefritis con fiebre, afectacin del estado general, escalofros, lumbalgia, vmitos,
dolor abdominal, puede acompaarse o no de sintomatologa miccional en las infecciones del tracto urinario superior.
DIAGNSTICO
Es importante realizar un diagnstico correcto que permita la identificacin, tratamiento y evaluacin de los nios que tienen riesgo de dao renal as como evitar tratamientos y pruebas complementarias innecesarias en nios sin dicho riesgo.
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
Habr que pensar en una ITIU siempre que se presenten los sntomas anteriormente
expuestos dependiendo de la edad del nio, teniendo un alto ndice de sospecha
en menores de dos aos con fiebre inexplicada o sntomas inespecficos.
Se debe realizar un examen fsico completo incluidos genitales externos, valorando la presencia de globo vesical y masas abdominales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Urocultivo: proporciona el diagnstico de certeza, identifica al germen causante y su patrn de sensibilidad y resistencia antibitica por lo que se debe
realizar siempre, antes de iniciar el tratamiento antibitico.
Tanto para la realizacin del urocultivo como para el anlisis general de orina,
que veremos posteriormente, es de vital importancia la recogida correcta de la
muestra, efectuando previamente un lavado de genitales externos con agua jabonosa o suero sin utilizar antispticos, en los varones se retrae el prepucio y
en las nias se separan los labios mayores. La orina debe enviarse al laboratorio en envase estril y procesarse inmediatamente o antes de 24h. Si se conserva en nevera, a 4 C.
Mtodos de recogida de orina: el mtodo de obtencin del urocultivo en nios
afecta de manera directa a los resultados por lo que la recogida de la muestra
debe realizarse tratando de minimizar tanto los falsos negativos como los falsos positivos. Los mtodos para obtener la orina, en orden de menor a mayor
sensibilidad son:

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CAPTULO 139
Bolsa adhesiva perineal: se cambiar cada 20 30 minutos si el nio no ha
orinado, lavando previamente los genitales en cada cambio. Es til como
mtodo de exclusin y slo tiene valor para descartar infeccin de orina ya
que dado el alto porcentaje de falsos positivos (60%), los urocultivos positivos recogidos mediante este mtodo deberan ser confirmados mediante
puncin suprapbica o sondaje vesical. Si sto no fuera posible habra que
correlacionar el resultado con la sintomatologa clnica.
Miccin media limpia: se utiliza en nios que controlan esfnteres. El ideal es
que se recogiera la primera orina de la maana. Se considera positivo cuando existen un nmero igual o mayor a 105 col/ml. En caso de polaquiuria
pueden considerarse significativos recuentos inferiores si la sintomatologa
clnica es concordante.
Sondaje vesical dependiendo de los autores se considera positivos recuentos
entre 10.000 y 50.000 col/ml.
Puncin suprapbica: mtodo de eleccin para obtener orina para cultivo en
neonatos y lactantes en los que es difcil conseguir muestra adecuada. Cualquier recuento bacteriano se considera positivo. Se utiliza en nios menores
de 2 aos para recoger urocultivo:
- cuando existe sospecha de ITU por alteracin del sistemtico o la tira
reactiva recogidos mediante bolsa.
- en nios asintomticos con urocultivos repetidos positivos o contaminados.
- cuando por la situacin clnica del paciente urge iniciar el tratamiento
antibitico.
Por el riesgo de dao renal, es conveniente no demorar el inicio del tratamiento hasta obtener el resultado del urocultivo, por lo que tenemos que valernos de
otros mtodos en urgencias para establecer el diagnstico de sospecha de ITU
aunque debemos insistir en que el anlisis general de la orina no sustituye al
urocultivo para el diagnstico de ITU.
Tira reactiva de orina como mtodo de screening inicial. En dicha tira valoramos principalmente la presencia de leucocituria y el test de los nitritos:
- Esterasa leucocitaria: la positividad de esta prueba se debe a la presencia de
leucocitos en la orina, frecuente en las personas con infeccin de orina, sin embargo no indica necesariamente ITU ya que puede aparecer en otros trastornos
inflamatorios no infecciosos. Tienen una sensibilidad del 87% y una especificidad 78%. El resultado negativo de esta prueba en ausencia de sntomas hace
poco probable la existencia de bacteriuria significativa.
- Test de los nitritos: basada en la capacidad de las bacterias para convertir los
nitratos en nitritos, presenta una sensibilidad de un 53% y una especificidad del
98%. Es preciso que haya nitratos en la orina y que estn el tiempo suficiente
para que puedan ser convertidos en nitritos, por lo que lo ideal es realizar la
prueba en la primera orina de la maana o tras 4-6 horas sin orinar. La mayor
parte de bacterias Gram + y Pseudomonas no se pueden identificar mediante
este mtodo.
La prueba de la tira reactiva de orina, en caso de positividad de ambas determinaciones, alcanza elevados valores de sensibilidad y especificidad, permitiendo un alto
grado de sospecha de infeccin urinaria.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Sedimento urinario: Se pueden visualizar leucocitos y grmenes. Podemos considerar leucocituria como valores ms de 10 leuc/mm3 en varones y ms de
15-20 leuc/mm3 en las nias, o bien si el recuento se hace por campo con 5
ml de orina centrifugada, ms de 5 en varones y ms de 10 en nias.
Igualmente importante es valorar la presencia de nitritos, por las razones expuestas en la utilizacin de la tira de orina (alta especificidad). La presencia de
cilindros leucocitarios representa un dato importante de infeccin urinaria parenquimatosa. Puede aparecer hematuria y proteinuria, pero como datos aislados pueden encontrarse en procesos febriles de cualquier etiologa.
Tincin de Gram se realiza con una gota de orina no centrifugada. La observacin de una bacteria por campo con objetivo de inmersin sugiere 105 col/ml.
Otras pruebas de laboratorio: sistemtico de sangre, bioqumica con PCR, hemocultivo. La necesidad de realizarlas depender de la edad del nio, de su
sintomatologa y afectacin del estado general. As, nios de edades avanzadas con infecciones del tracto urinario inferior y de escasa afectacin general
no precisan la realizacin de estas pruebas. Por el contrario, nios de escasa
edad o lactantes, sospecha de infecciones altas del tracto urinario y/o afectacin del estado general si precisan dichos estudios.
Pruebas de imagen: generalmente no son necesarias en Urgencias cuando se
sospecha una infeccin de orina. En ocasiones, es necesario realizar una Rx de
abdomen o una Eco abdominal cuando se plantea el diagnstico diferencial
con otro proceso o existe algn hallazgo a la exploracin que lo indique. ej.
masa abdominal.

DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN
En la prctica se pueden utilizar parmetros clnicos y biolgicos:
Fiebre elevada sin foco 38,5
Leucocitosis>10.000
VSG 35 mm en la 1 h.
Protena C reactiva 20 mg/dl
Procalcitonina>1ng/ml
Cilindros leucocitarios en el sedimento
Baja osmolalidad urinaria
La existencia de tres o ms criterios tienen buena correlacin con pielonefritis aguda.
La presencia de sndrome miccional sin sntomatologa sistmica orienta ms hacia
una cistitis o ITU baja.
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnstico de presuncin de infeccin del tracto urinario, y en espera del resultado del urocultivo (recordemos que es el nico mtodo de certeza para el diagnstico de ITU), iniciaremos el tratamiento. A la hora de iniciarlo hemos de
tener en cuenta los criterios de ingreso hospitalario y cuando el tratamiento puede ser
ambulatorio:
Criterios de ingreso hospitalario:
- Sospecha de infeccin urinaria en nios menores de 3 meses con fiebre.
- Sospecha de pielonefritis en nios menores de 2 aos.
- Sospecha de pielonefritis en nios de cualquier edad con:
- Aspecto sptico

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CAPTULO 139
- Vmitos
- Alteracin del equilibrio hidroelectroltico y/o de la funcin renal.
- Dudas de seguimiento de tratamiento ambulatorio
- Sospecha o diagnstico previo de uropata.
Medidas generales:
Antitrmicos; hidratacin adecuada.
Antibioterapia:
Se iniciar tratamiento emprico en base a los grmenes ms frecuentes y a la poltica antibitica del medio donde trabajamos. En todos los casos, tras la eleccin inicial
del antibitico, ste deber adaptarse al resultado de la sensibilidad del germen segn el antibiograma. Las posibilidades antibiticas que podemos encontrar son:
Antibiticos de uso oral
Antibitico
Cefixima
Cefuroxima
Ceftibuteno
Cefaclor
Cefalexina
Cefradina
Cefadroxilo
Nitrofurantona
Fosfocina
Trimetropim-sulfametoxazol
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico

Dosis (mg/kg/da)
8
15-30
9
40-50
50
50-100
30
3-7
100-200
5
50-100
40-45

Intervalo (horas)
24
12
12
8
6
6
12
8
6-8
12
8
8

Antibiticos de uso parenteral

Antibiticos
Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefazolina
Ceftazidima
Tobramicina
Gentamicina
Amikacina
Ampicilina
Imipenem
Aztreonam

Dosis (mg/kg/d)
100
75-100
50-100
60-100
5-7
5-7
15
100
60-100
90-120

Intervalo ( horas)
8 i.v. o im.
12-24 iv. o im.
8
8 (Pseudomona)
8-12-24 iv. o im.
8-12-24 iv. o im.
8 (Pseudomona)
6
6
6

En el recin nacido y el lactante menor de 3 meses se emplea Ampicilina y cefalosporina de 3 generacin o Ampicilina y un aminoglucsido siempre por va parenteral, pudindose completar el tratamiento con monoterapia segn el antibiograma.
En los nios mayores de esta edad que precisen ingreso se aplicar monoterapia
parenteral con aminoglucsido pudiendo pasar a va oral cuando haya mejora

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

clnica, el nio se encuentre afebril y se conozca el resultado del antibiograma, generalmente a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento.
En los nios con pielonefritis que se puedan manejar de forma ambulatoria se utilizarn antibiticos por va oral, siendo una prctica recomendada la utilizacin de
una o dos dosis de tratamiento parenteral (iv. o im.) en el Servicio de Urgencias.
En las cistitis, el tratamiento se realizar preferentemente con antispticos urinarios.
Duracin del tratamiento antibitico:
- Cistitis o ITU baja, se recomienda un tiempo de 5-7 das.
- Pielonefritis o ITU alta, se recomienda una duracin del mismo de 10-14 das.
Es necesario realizar un control mediante urocultivo a las 48-72 horas del inicio del tratamiento y a los 7 das de finalizado el mismo con el fin de observar
la negativizacin del mismo.
SEGUIMIENTO
Este punto no es objeto de ser tratado en un captulo de Urgencias, por lo que solamente se har un breve comentario. Con el tratamiento deben planificarse las exploraciones para el diagnstico de posibles anomalas nefrourolgicas, especialmente
las pruebas de imagen, que se completaran durante el periodo de vigilancia posterior. Generalmente la primera prueba a realizar ante una infeccin de orina es
una ecografa renal. La mayor o menor extensin del estudio depende del tipo de
infeccin, edad del paciente, evolucin , hallazgos ecogrficos y protocolos locales.
El seguimiento se puede realizar en Atencin Primaria y sern remitidos para control
a la consulta de Nefrologa Peditrica en caso de ITUs recurrentes, anomalas nefrourolgicas, alteracin de la funcin renal, sospecha de disfuncin vesical, no disponibilidad de alguna prueba necesaria para la adecuada evaluacin del paciente .
BIBLIOGRAFA:
American Academy of Pediatrics.Subcommitte on urinary tract infection. Practice Parameter:
The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants
and young children. Pediatrics 1999;103:843-851.
Chon C.H., Lai F.C., Dairiki Shortlife L. M. Infecciones de las vas urinarias. Clin Ped N
Am.2001(6).p.1489-1506.
Espinosa Romn L. Infeccin urinaria . En: Nefrologa Peditrica. V. Garca Nieto y F. Santos editores. Madrid :Aula Mdica; 2000.p. 205-215.
Fernndez Escribano A. Concepto de infeccin urinaria en nios y adolescentes. Monografas de pediatra 1991; Sept-Oct.(72): 13-16
Liao, JC and Churchill BM: Pruebas de orina.Clin Ped N Am. 2001(6).p.1473-1487,
Loris C., Carpena R.,Escribano J., Mlaga S. Infeccin urinaria. En protocolos diagnsticos
y teraputicos de nefro-urologa peditrica. Delgado A. Mlaga S. Editores. AEP. Madrid
2000:165-174.
Martnez Ruiz M., Fernndez Camblor C. Infeccin del tracto urinario. En Manual diagnstico y teraputica en pediatra. Residentes Hospital Infantil La Paz. 4 ed. Madrid: Publimed; 2003.p.659-663.

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CAPTULO 140

Captulo 140
DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIO
L. Sentchordi Montan - R. Velasco Bernardo - E. Crespo Ruprez

INTRODUCCIN
La dificultad respiratoria es un sntoma frecuente en la infancia. La etiologa casi siempre se relaciona con patologa del rbol traqueobronquial o del rea ORL, siendo la
causa cardiaca menos frecuente. Puede ser un signo precoz de enfermedades graves
como la sepsis o las metabolopatas. La primera causa de muerte en el nio es la parada respiratoria.
CLASIFICACIN
1. Por edades:
Recin nacido: Sepsis, bronquiolitis, rinitis, atragantamiento, cardiopata congnita, muerte sbita abortada, aspiracin, causas perinatales.
Lactante (hasta los 2 aos): Bronquiolitis, asma del lactante, laringitis, neumona, aspiracin de cuerpo extrao, cardiopata congnita.
Nio: Asma, laringitis, hipertrofia adenoidea, neumona, aspiracin de cuerpo
extrao, apnea obstructiva del sueo.
Nio mayor-adolescente: Asma, neumona, ansiedad, neumotrax, deformidades de la caja torcica (PCI)...
2. Segn la causa:
Respiratoria:
Dificultad respiratoria alta: Laringitis, epiglotitis, traquetis bacteriana, absceso
retrofarngeo, aspiracin de cuerpo extrao, edema angioneurtico, causas
traumticas, tumores cervicales compresivos, parlisis de cuerdas vocales, anomalas congnitas (laringotraqueomalacia, estenosis subgltica, laringocele)
Dificultad respiratoria baja: Bronquiolitis, asma, neumona, derrame pleural,
aspiracin de cuerpo extrao, neumotrax.
Cardiaca: Cardiopatas congnitas que provocan insuficiencia cardiaca, edema
agudo de pulmn.
Esqueltica: deformidades caja torcica ( parlisis cerebral infantil, escoliosis ),
traumatismos.
Neuromuscular.
Metablica: shock, sepsis, cetoacidosis diabtica...
BRONQUIOLITIS
Concepto: Infeccin del tracto respiratorio inferior ms frecuente en lactantes. Se produce de manera epidmica entre diciembre y marzo por el VRS.
Clnica: Lactante con sntomas respiratorios menores (tos, rinorrea, estornudos) que
comienza con dificultad respiratoria progresiva, polipnea, retracciones musculares y
espiracin alargada. Puede haber irritabilidad, rechazo de tomas y fiebre o febrcula. En la exploracin podemos encontrar distrs ms o menos severo, trax hiperinsuflado, hipoventilacin, crepitantes, sibilancias y roncus. La duracin media es de 37 das, la dificultad respiratoria de 5 das y la mejora a partir del 3.

1080

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Complicaciones: Otitis media aguda (30-50%), neumona (15%), apneas, miocarditis, arritmias, SIADH.
Diagnstico: Es clnico. Las pruebas complementarias se indican en casos severos y
sospecha de complicaciones.
Hemograma: Ante la sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
Gasometra: Ante cuadros graves o con mala evolucin.
Rx de trax: Indicada en sospecha de neumona, en casos severos o con patologa de
base, evolucin trpida. Lo habitual es encontrar atrapamiento areo, con aplanamiento diafragmtico, hiperclaridad, atelectasias laminares o infiltrados perihiliares.
Etiolgico: Ag del VRS en moco nasal, serologa de virus.
Valoracin de la gravedad: El ms utilizado el Score de Wood-Downwa modificado
por Ferres.
SCORE DE WOOD-DOWNES MODIFICADO POR FERRES
0

SIBILANTES

No

Final espiracin

Toda espiracin

Ins/esp

TIRAJE

No

Subcostal/
intercostal

+supraclavicular
+aleteo

+intercostal
+supraesternal

46-60

FR

<30

31-45

FC

<120

>120

VENTILACIN

Buena simtrica

Regular simtrica

CIANOSIS

No

Si

Muy disminuda

Trax silente

1-3 Bronquiolitis leve, 4-7 B. moderada, 8-14 B. Grave

Tratamiento:
VALORACIN INICIAL, SCORE DE DOWNES, SAT DE O2, FACT ALTO RIESGO
LEVE
MEDIDAS FSICAS:
- Lavados nasales.
- Fisioterapia
respiratoria.
- Posicin
incorporada.
- Humedad relativa.
- Asegurar nutricin
e hidratacin
adecuadas.
CONSIDERAR:
- SALBUTAMOL
nebulizado o
inhalado c/4-6-8h
0.03 ml/kg + 3 ml
SSF

MODERADA

GRAVE

SALBUTAMOL
NEBULIZADO 0.03 ml/kg.
ALTA DOMICILIARIA:
- BUENA RESPUESTA.
- NO NECESIDAD O2.
- DESCARTAR
COMPLIACIONES
- VALORAR FACTORES
DE RIESGO.

INGRESO PLANTA/UCIP SI
MALA/ESCASA RESPUESTA:
- ADRENALINA NEBULIZADA
0.5 ml/kg + 3 ml SSF.
- OXIGENOTERAPIA.
- MEDIDAS FSICAS

Criterios de ingreso, teniendo en cuenta que la gravedad es poco predecible

Menores de 6 semanas.
Factores de riesgo: bronquiolitis grave, cardiopata congnita, HTP, prematuridad,
DBP, neumopata crnica, fibrosis qustica, inmunodeficiencia, anomalas congnitas, enfermedad metablica o neurolgica.

1081

CAPTULO 140

Bronquiolitis moderada-grave: considerar edad, saturacin de O2...

Dificultad de observacin por parte de la familia.
Intolerancia a lquidos.
Complicaciones: neumona, atelectasia.

CRISIS ASMTICA
Introduccin: El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por obstruccin reversible de la va area y que se presenta en forma de crisis de tos, sibilancias y dificultad respiratoria en ocasiones severa. Es la enfermedad crnica ms
frecuente durante la infancia y representa un motivo de consulta habitual.
Valoracin:
Anamnesis: duracin de la crisis, tratamiento recibido y respuesta al mismo, exposicin a alergenos, irritantes, ejercicio, infecciones virales, visitas a Urgencias, ingresos
previos, necesidad de UCIP, uso de corticoides en el ao previo, tratamiento de mantenimiento.
Valoracin clnica: FC y FR, nivel de conciencia, cianosis, calidad de la respiracin,
ventilacin, sibilancias, uso de musculatura accesoria, pulso paradjico.
Destaca la importancia de las escalas de valoracin de la gravedad: escala de WoodDownes modificada por Ferres y valoracin de la gravedad de la crisis.
CRISIS LEVE

CRISIS
MODERADA

CRISIS GRAVE

DISNEA

Caminando

Hablando

Reposo

HABLA

Oraciones

Frases

Palabras

ESTADO
DE ALERTA

Puede estar
agitado

Agitado

Agitado

FR

A menudo
> 30 rpm

MUSC.
ACCESORIA

No habitualmente

Habitualmente

Habitualmente

Movimiento
toracoabdominal
paradjico

SIBILANCIAS

Moderadas final
esp.

Audibles

Habitualmente
audibles

Ausencia
de sibilancias

FC

<100

100-200

>120

Bradicardia

FLUJO PICO
TRAS BD

80% valor previo

o terico

60-80%

<60%

SAT 02

>95%

91-95%

<90%

pO2
PaCO2

Normal
<45mm Hg

<60 mm Hg
>45mm Hg

<60, posible
cianosis
<45, posible
fallo respiratorio

PARADA RESP.
INMINENTE

Con sopor,
confuso

El score clnico es una herramienta muy til para orientar la actuacin, pero no permite por s solo definir el tratamiento, la necesidad de ser hospitalizado, ni el ingreso en UCIP, ya que no tiene en cuenta las caractersticas individuales de cada paciente
ni es idneo para todas las edades. Es muy til para valorar la respuesta al tratamiento, y de gran ayuda si se correlaciona con sat. de O2 y PEF.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Pulsioximetra: Aporta una informacin crucial en el manejo del nio asmtico. Dos
limitaciones: 1) Poco sensible para monitorizar la respuesta al tratamiento, sobre todo en crisis leves, ya que puede permanecer igual o incluso bajar tras tto. broncodilatador, a pesar de producirse mejora clnica y de la funcin respiratoria. 2) Correlacin clnica escasa en menores de 2 aos; pueden tener gran trabajo respiratorio y
saturaciones por encima del 95%. An as, y en general:
Lmite de seguridad para tto. ambulatorio: Sat 94%.
Valor inicial < 91% independientemente de la respuesta al tratamiento obliga, al
menos, a la observacin hospitalaria.
En condiciones normales no se debe dar de alta a un paciente hasta que su saturacin est por encima de 93%.
Medicin del flujo pico: De gran utilidad en pacientes que lo monitorizan
habitualmente. La comparacin con valores previos es el parmetro ms sensible a la
hora de valorar la severidad de la crisis. Se habla de: >80%: crisis leve,50-80%: c.
Moderada,<50%: c. Grave,<20%: c.muy grave
En general la clnica y la PEF informan de lo que acontece en la va area grande, y
experimentan una mejora ms rpida. La sat. de O2 es ms sensible a las variaciones en la va area pequea, por lo que tiene mayor lentitud de recuperacin.
Pruebas complementarias: Slo necesarias en circunstancias especiales:
Rx de trax: sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, neumona, complicaciones, crisis severa... Siempre indicada en la primera crisis.
Gasometra: Se puede hacer capilar o venosa para valorar pCO2; arterial en situaciones graves, perfusin continua de 2 agonistas o VM.
Analtica: Hemograma ante sospecha de infeccin y bioqumica si probabilidad de
efectos secundarios producidos por el tratamiento.
Tratamiento: ver algoritmo figura 140.1
SNTOMAS GUA GENERALES EN LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
IMPORTANCIA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. SE CONSIDERA SIGNIFICATIVO UNA FR >60 EN MENORES
DE 2 MESES, >50 ENTRE LO 2 Y LOS 12 MESES Y >40 A PARTIR DEL AO.
CUALQUIERA QUE SEA SU ORIGEN PROVOCA EN SITUACIONES SEVERAS: Cianosis, agitacin o disminucin
del nivel de conciencia.
PECULIARIDADES DE LOS LACTANTES: Considerar no slo la FR, sino tambin signos y sntomas propios de este
grupo de edad como son: quejido, gruido, aleteo, retracciones torcicas, disociacin toracoabdominal, rechazo
de la toma, respiracin irregularsuperficial.
SNTOMAS ESPECFICOS DE DIFICULTAD RESP. ALTA: Tos perruna, afona, estridor inspiratorio, retraccin
supraesternal, posicin trpode, babeo, ruidos nasales, sialorrea, ronquido nocturno, pausas de apnea,
respiracin bucal.
SNTOMAS ESPECFICOS DE DIFICULTAD RESP. BAJA: Tos, sibilancias, tiraje subcostal, intercostal, supraesternal.
OTRAS:
Cardiaca: Cianosis y signos y sntomas de Insuficiencia Cardiaca: Disnea de esfuerzo (alimentacin en lactantes,
ejercicio fsico en mayores), polipnea, tos, crepitantes, respiracin superficial, retracciones subcostales e intercostales,
Sepsis: Los sntomas de dificultad pueden aparecer de manera precoz y plantear la sospecha diagnstica.
RECIN NACIDOS: Cianosis y sntomas inespecficos de distrs (polipnea, quejido, aleteo, retracciones, tiraje,
disociacin toracoabdominal, respiracin superficialentrecortada)
LACTANTE Y NIO MAYOR: Polipnea.
Acidosis: Respiracin de Kussmaul.
Shock: Polipnea.
Neuromuscular o central:
INSUFICIENCIA RESP. CRNICA: Prdida de apetito, escasa ganancia ponderal, fatigabilidad, periodos de
letargia, cefaleas matutinas, irritabilidad, somnolencia diurna, respiracin superficial, apnea o hipopnea.
IRA: Incremento en la utilizacin de musculatura accesoria, signos de hipoxemia, letargia, estupor y depresin del
centro respiratorio.

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CAPTULO 140
DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA
Las situaciones que con mayor frecuencia la provocan son:
CRUP LARNGEO: Figura 140.1
ASMA, SIBILANCIAS, TOS, DISNEA
1. Valoracin clnica: exploracin, score,
saturacin de O2, PEF.
2. Considerar diagnstico diferencial
(aspiracin cuerpo extrao, patologa
infecciosa) Si primera crisis RX
TRAX.
3. Necesidad pruebas complementarias;
slo si duda diagnstica o gravedad.

CRISIS LEVE

- SALBUTAMOL neb. (0.03

ml/kg/dosis; mx. 1ml) +
3 ml SSF.
- SALBUTAMOL O
TERBUTALINA inhalados
1-2-4 puff (segn edad)
Con cmara espaciadora
en menores de 7 aos.
- SI NO MEJORA REPETIR
LA DOSIS

CRISIS MODERADA
+ CORTICOIDES V.O.
dosis de carga 2 mg/kg
(mximo 60 mg) T. de
actuacin: 2 horas
- MEJOR 2
NEBULIZADOS CON O2

REEVALUACIN (mnimo 20 min)

- Sat de O2.
- Auscultacin pulmonar.
- Uso musculatura accesoria

MEJORA:
- Downes-Ferres <3
- Score de gravedad
menor que al inicio
- Sat de O2>94%

NO MEJORA:
- Downes-Ferres >5 a pesar
del tratamiento
- Mismo score moderada
- Necesidad de O2
- Falta de observacin
familiar

ALTA DOMICILIARIA:
- 2 inhalados o nebulizados cada 4-6 horas.
- Corticoides orales 2 mg/kg/da en 3 dosis durante
3-5 das. Si crisis moderada o segn historia previa.
- Evitar factores desencadenantes.
- Mantener corticoides inhalados si los haba e incluso
aumentar la dosis.
- Control por mdico atencin primaria en las
siguientes 24-48 horas.

CRISIS GRAVE
ACTUACIN EN
URGENCIAS:
- SALBUTAMOL neb.
continuo si es preciso
- BOLO
CORTICOIDES i.v.
- ADRENALINA s.c.
(0.01 mg/kg/dosis)
si no se dispone de
va inhalatoria
- OXIGENOTERAPIA

INGRESO
TTO. HOSPITALARIO:
(escalonado)
- Monitorizacin.
- Oxigenoterapia.
- Salbutamol neb. c/
2-4 horas
- Corticoides sist. 1-2
mg/kg/da en 3 dosis
UCIP
- Salbutamol neb.
continuo (0.3-0.5
mg/kg/h hasta 20
mg/h)
- Bromuro de ipratropio
neb. 250-500 mcgr
c/4h
- Teofilina i.v. bolo +
perfusin continua
- Sulfato de magnesio
- Ketamina
INTUBACIN

1084

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA

A continuacin se exponen las causas ms frecuentes que la producen.
LTA

LARINGITIS
ESTRIDULOSA

EPIGLOTITIS

TRAQUETIS
BACTERIANA

EDAD

6m- 3 a

2 a-6 a

1 a-6 a

3m-12m

INICIO

Prdromos
catarrales,
gradual

Brusco nocturno
Tendencia a
recurrir

Brusco

Prdromos
catarrales

FIEBRE

Febrcula/fiebre
moderada

No

Alta,aspecto
txico

Alta, aspecto
txico

DISFAGIA

+/-

+/-

Si

Rara

BABEO

No

No

Si

+/-

ESTRIDOR

Si, marcado

Si

Raro

Raro

VOZ

Disfona

Disfona

Variable

N/Disfona

TOS

Perruna

Perruna

No

Variable

POSTURA

Prefiere sentado

Cualquiera

Sentado TRPODE

Cualquiera

RADIOGRAFA

Estenosis
subgltica

Estenosis
subgltica/normal

Tumefaccin
epiglotis

Irregularidad
traqueal

LARINGITIS AGUDA: Proceso inflamatorio agudo del rea subgltica, que responde
a distintas etiologas. Se caracteriza por la trada tpica: ESTRIDOR INSPIRATORIO,
AFONA Y TOS PERRUNA. Las dos formas clnicas ms tpicas:
- L. estridulosa o crup espasmdico, parece deberse a una hiperreactividad.
- Laringotraquetis aguda: Etiologa viral, con afectacin ms o menos severa.
El diagnstico en ambas es clnico. El score de Taussig orienta las medidas teraputicas.
El pronstico es mejor que en las otras dos entidades, pero an as pueden aparecer
cuadros severos, muy agobiantes para el nio, que requieren ingreso incluso en UCIP.
SCORE DE TAUSSIG
0

ESTRIDOR

NO

LEVE

MODERADO
EN REPOSO

GRAVE
INS/ESP O NINGUNO

RETRACCIN

NO

LEVE

MODERADA

GRAVE,
UTILIZACIN
MUSCULATURA
ACCESORIA

ENTRADA
DE AIRE

NORMAL

LEVE O
DISMINUCIN

MODERADA
DISMINUCIN

GRAVE
DISMINUCIN

INTRANQUILO

ANSIOSO
AGITADO
EN REPOSO

LETRGICO
DEPRIMIDO

COLOR

NORMAL

CONCIENCIA

NORMAL

CIANOSIS

LEVE: <5, LEVE-MODERADO:5-6, MODERADO: 7-8, GRAVE:>8.

1085

CAPTULO 140
LARINGITIS
LEVE

MODERADA

Medidas fsicas:
- Humedad ambiental
- Contacto con aire fro
- Posicin incorporada
- Ambiente tranquilo
Dexametasona oral (0.15mg/kg)
(dosis nica oral o im)
Budesonida nebulizada 2 mg

Medidas fsicas
Dexametasona (0.3 0.6mg/kg)
Adrenalina nebulizada
(0.5mg/kg + 5 ml SSF)

Mejora
ALTA
- Medidas fsicas.
- Considerar
DEXAMETASONA
oral 0.15-0.6 mg/kg/da

GRAVE

No mejora
INGRESO
- Monitorizacin
- Medidas fsicas
- Oxigenoterapia
- Adrenalina nebulizada a
demanda.
- DXM 0.3-0.6 mg/kg/da
- Considerar intubacin.

EPIGLOTITIS AGUDA: Inflamacin aguda de causa bacteriana del rea supragltica.

Constituye una autntica emergencia. Afortunadamente muy rara en nuestro medio
debido a la inclusin de la vacuna contra H. influenzae en el calendario vacunal.
Afecta a nios entre 2 y 6 aos y predomina en varones.
Clnica: 1-DISFAGIA de instauracin brusca, ESTRIDOR Y SIALORREA,TRPODE.
2- FIEBRE ELEVADA, AFECTACIN DEL ESTADO GENERAL, TOS Y AFONA.
Diagnstico:1-CLNICO. MNIMA MOLESTIA AL NIO. NO INSPECCIN CAVIDAD
OROFARNGEA, PELIGRO ESPASMO GLOTIS. 2- Rx lateral de cuello si sospecha leve. Siempre en presencia de mdico. 3- Leucocitosis con desviacin izquierda, hemocultivo positivo en 70-90%, cultivo de secreciones de epiglotis.
Tratamiento(UCIP):
Intubacin electiva en presencia de anestesista, ORL, intensivista.
Antibioterapia iv: Cefotaxima 150 mg/kg/da, Ceftriaxona 50 mg/kg/da o Cefuroxima 150 mg/kg/da, pasando a va oral en 4-5 das hasta completar 14 das.
TRAQUETIS BACTERIANA: Infeccin bacteriana de la trquea que afecta a nios de
cualquier edad. Se caracteriza por edema subgltico con secreciones mucopurulentas intratraqueales. El germen ms frecuentemente aislado es S. aureus.
Clnica: Precedido de infeccin respiratoria de vas altas. En 8-10 horas se instaura
cuadro de dificultad respiratoria alta con fiebre elevada que no responde al tratamiento habitual del crup. En la exploracin: MEG, ESTRIDOR, TOS, RETRACCIONES
COSTALES Y CIANOSIS.

1086

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Diagnstico: Rx lateral de cuello en presencia de un mdico muestra: estrechamiento

subgltico, imagen borrosa de columna de aire y bordes traqueales irregulares. Leucocitosis con desviacin izquierda y cultivo de secreciones.
Tratamiento: Manejo similar a la epiglotitis. La laringoscopia o broncoscopia es diagnstica y teraputica, al visualizarse directamente las secreciones purulentas presentes en trquea. La antibioterapia debe cubrir S. aureus.
Aspiracin de cuerpo extrao
Patologa propiamente peditrica, con dos picos de incidencia: el segundo ao de vida, donde predomina la aspiracin de material orgnico (cacahuetes, pipas...) y la
edad escolar donde se aspiran sobre todo objetos inorgnicos (material escolar). En
ocasiones requiere asistencia urgente con una elevada mortalidad. Como en todos los
accidentes la medida ms importante es la prevencin.
SUPRACARINALES:
LARNGEOS: Mxima gravedad. Provoca asfixia aguda con afona, disnea
creciente, tos y cianosis. Ocasiona la muerte en pocos segundos sin actuacin
urgente
TRAQUEALES: Menos graves que los anteriores si no ocluyen totalmente la va
area; aunque un golpe de tos o movimiento pueden hacer que el cuerpo se
haga larngeo. Provoca insuficiencia respiratoria menos severa con cianosis,
tiraje y tos coqueluchoide.
BRONQUIALES: Se localizan sobre todo en bronquio principal derecho.
Ocasionan tos, disnea, asfixia o sibilancias. Pueden diagnosticarse de manera
tarda tras historia de neumona recurrente o broncoespasmo que responden mal
a tratamiento habitual.

1087

CAPTULO 140

SOSPECHA ASPIRACIN CUERPO EXTRAO

ASFIXIA, CIANOSIS

- Estimular la tos o el llanto si

el nio respira espontneamente.
- Si esfuerzos inspiratorios inefectivos,
tos dbil o disminucin de conciencia:
1. INTENTO EXTRACCIN MANUAL.
Slo si fcil de ver y extraer.
2. MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN.
- Abrir la va area y comprobar
respiracin espontnea. Si ventila
conservar posicin de seguridad.
- Ventilar: 5 insuflaciones maniobra
boca-boca (y nariz). Si se consigue
movilizar el trax continuaremos con la
ventilacin.
- Dar 5 golpes en la espalda y despus 5
en el trax en lactantes y realizar la
maniobra de Heimlich en decbito
supino o de pie en nios.
3. REINICIAR DESDE PASO 1 HASTA QUE
SE SOLUCIONE LA OBSTRUCCIN

FRACASO DE MANIOBRAS ANTERIORES:

- INTUBACIN E INTENTO EMPUJAR
CUERPO EXTRAO HACIA BRONQUIO
PRINCIPAL.
- CRICOTIROIDOTOMA DE URGENCIA

TOS, SIBILANCIAS, DISNEA

1. ANAMNESIS: Antecedente de
atragantamiento, tiempo de
evolucin
2. EXPLORACIN: Signos de
dificultad respiratoria, tos
irritativa, sibilancias e
hipoventilacin si obstruccin
parcial y silencio auscultatorio si
ob. total. Sibilancias diseminadas
por broncoespasmo reflejo.
3. RX DE TRAX EN INSP Y ESP O
EN DECBITO LATERAL.
- Hasta 1/3 casos normales.
- Atrapamiento areo con
desviacin mediastnica,
neumotrax, neumomediastino o
enfisema segn la severidad.
- Colapso alveolar y atelectasia si
obstruccin completa.
- Neumona lipoidea en casos
evolucionados.
3. BRONCOSCOPIA: Exploracin
bajo anestesia general y
extraccin mediante broncoscopio
rgido.

BIBLIOGRAFA
Benito F.J., Mintegui S. Diagnstico y tratamiento de urgencias peditricas. Tercera Edicin.

Bilbao: Ergon; 2002.

Garca-Sicilia Lpez J. Manual prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Primera edicin.

Madrid: Publimed; 2001.

Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J et al. Manual de diagns-

tico y teraputica en pediatra. Tercera edicin. Madrid: Publires; 1995.

Martinn-Torres F, Rodrguez Nez A, Martinn Snchez JM. Bronquiolitis aguda: evalua-

cin y tratamiento basado en la evidencia. An Esp Pediatr 2001; 55: 345-354.

Kellner JD et al. Bronchodilators for bronchiolitis. The Cochrane Library, 1, 2002.

1089

CAPTULO 141

Captulo 141
SNCOPE EN EL NIO

A. Crespo Alonso - M. R. Cazorla Calleja - M. A. Fernndez Maseda

DEFINICIN
Sncope es una prdida brusca, completa y transitoria de conciencia y del tono postural,
debido a una isquemia, hipoxia o hipoglucemia cerebral. Se caracteriza por la recuperacin espontnea y su corta duracin. Se da con mayor frecuencia en la primera infancia (suelen ser benignos) y adolescencia. Constituye el 3% de las Urgencias peditricas y hasta 15% de los nios y adolescentes tendr un sncope entre los 8 y 18 aos de
edad.
Presncope es la sensacin inminente de prdida de conciencia, sin llegar a perderla. Es
un episodio benigno vasopresor por vasodilatacin perifrica.
ETIOLOGA
Se resume en el cuadro 141.1
Cuadro 141.1: Etiologa del Sncope
Sncope cardiaco
1.Obstruccin del flujo de salida del ventrculo derecho o izquierdo.
2.Cardiopata congnita ciangena.
3.Disfuncin miocrdica.
4.Arritmias:
- Sndrome de QT largo.
- Taquicardia ventricular.
- Displasia arritmognica del ventrculo derecho.
- Taquicardia supraventricular (Wolff-Parkinson-White).
- Disfuncin del nodo sinusal.
- Bloqueo aurculo-ventricular.
Sncope neurocardiognico
- Episodios vasovagales/vasodepresores.
- Espasmos del sollozo.
Sncope neurolgico
- Crisis epilptica.
- Migraa.
- ACV.
- Traumatismo.
- Narcolepsia/cataplejia.
Sncope ortosttico
- Hipotensin ortosttica.
- Hipovolemia.
Sncope metablico
- Hipoglucemia.
- Anemia.
Varios
- Reflujo gastroesofgico.
- Disautonoma familiar.
- Enfermedad de la mdula espinal (inestabilidad autonmica).
- Situacional (tos, miccin, venopuncin).
- Txicos/frmacos: Antihipertensivos, antiarrtmicos, cocana, monxido de carbono,
tranquilizantes, vasodilatadores
- Hiperventilacin.
- Histeria.
- Fiebre (sncope febril).

1090

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Clnica
A continuacin se describen los sncopes ms frecuentes:
SNCOPES CARDACOS: 20% del total de sncopes en la infancia. Las causas se pueden dividir en:
1. Obstruccin del flujo de salida: Cardiopatas congnitas o adquiridas que disminuyen el volumen de eyeccin del ventrculo derecho (VD) o ventrculo izquierdo (VI). Sncope en relacin con el esfuerzo o el estrs.
- Obstruccin a la salida del VI: Mixoma auricular, estenosis artica severa, miocardiopata hipertrfica.
- Obstruccin a la salida del VD: Por dificultad de llenado del VI. Hipertensin
pulmonar, estenosis pulmonar severa, tetraloga de Fallot.
2. Cardiopata congnita ciangena: Crisis hipoxmicas por aumento del shunt derecha-izquierda.
3. Disfuncin miocrdica
- Cardiomiopatas: Miocardiopata dilatada, miocarditis
- Enfermedad de Kawasaki
- Arteria coronaria anmala
4. Arritmias: Los ms frecuentes. Debidos a alteracin del sistema de conduccin.
- Sndromes de QT largo: Predisposicin a arritmias ventriculares, torsades de
pointes y pueden resultar en muerte sbita. Son:
- Sndrome de Jervell y Lange-Nielsen: asocia sordomudez. Herencia autosmica recesiva.
- Sndrome de Romano-Ward: variante del anterior sin sordomudez. Herencia autosmico dominante.
- Casos espordicos.
- Taquicardia ventricular
- Displasia arritmognica del ventrculo derecho
- Taquicardia supraventricular (Wolff-Parkinson-White): PR corto con onda delta
precediendo al QRS. Produce taquicardia supraventricular reentrante.
- Disfuncin del nodo sinusal
- Bloqueo aurculo-ventricular: En hijos de madre con LES, conectivopatas.
5. Mixtas: Existe una anomala estructural, pero el sncope es de causa arritmognica. En la miocardiopata hipertrfica, estenosis artica severa y prolapso mitral.
SNCOPES NEUROCARDIOGNICOS: Los ms frecuentes. Pueden acompaarse de
anomalas del ritmo cardaco de origen reflejo. Se deben a una disfuncin autonmica. El tono vagal excesivo puede ser secundario a una apnea (espasmo del sollozo), tos, deglucin, miccin o defecacin, sensibilidad del seno carotdeo a la presin
y ortostasis. La va final comn resultante en disfuncin del SNC es la disminucin del
flujo sanguneo cerebral.
1. Vasovagal: El ms frecuente en el nio, sobre todo en el adolescente. Producido
por diferentes estmulos (calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad). Asocia sntomas
prodrmicos (nuseas, sudoracin, debilidad, mareo). Se describen 3 mecanismos:
- Sndrome vasodepresor: Reaccin vasodepresora primaria con hipotensin y preservacin relativa de la frecuencia cardiaca. Benigno. Suele
acompaarse de diaforesis, palidez y tpicamente se normaliza en
decbito.

1091

CAPTULO 141
- Sndrome cardioinhibitorio (ms frecuente): Se inicia por bradicardia sinusal, seguida de paro sinusal o bloqueo AV completo e hipotensin.
- Mixto: Hipotensin y bradicardia simultneas.
2. Espasmos del sollozo: Entre los 6 meses y 6 aos. Incidencia del 4,6%. Estmulo
desencadenante (dolor, frustracin, enojo). Resolucin espontnea en la edad escolar.
Espasmos cianticos (80%): Tras llanto aparece una espiracin forzada, apnea
y cianosis, seguido de rigidez y prdida de conciencia. Se deben a hipoxia cerebral secundaria a apnea y descenso del flujo cerebral por la reduccin del
gasto cardiaco en la espiracin forzada. Pueden acompaarse de movimientos
clnicos generalizados.
Espasmos plidos: Tras una noxa dolorosa o frustracin queda plido, hipotnico e inconsciente. Se producen por un aumento del tono vagal que desencadena un reflejo cardioinhibitorio y asistolia.
SNCOPES NEUROLGICOS:
1. Crisis comiciales: Por alteracin del ritmo cardiaco. Son crisis tnico-clnicas generalizadas, atnicas y parciales complejas. Recuperacin gradual y estado
postcrtico.
2. ACVA: Cursan con intensa cefalea previa al sncope. Sncope por disminucin del
flujo sanguneo cerebral.
3. Migraa: En la migraa basilar se produce alteracin del flujo sanguneo del
tronco del encfalo durante la fase vasoconstrictora que constituye el aura. Estabilidad hemodinmica durante el episodio. Cefalea despus de recuperar el conocimiento.
SNCOPES ORTOSTTICOS: Disminucin de la tensin arterial (TA) al pasar desde la
posicin de decbito a bipedestacin de manera brusca. Relacionados con el reposo
prolongado, hipovolemia, anemia, infecciones, diurticos, antidepresivos o tranquilizantes. Puede aparecer en la evolucin de TCE por reajuste de la regulacin central
del bulbo sobre el control autonmico de la TA.
SNCOPES METABLICOS:
1. Hipoglucemia: Precedido de prdromos (debilidad, apetito, sudoracin, agitacin y confusin). Inicio gradual y estabilidad hemodinmica. Pensar en ellos en
adolescentes diabticos.
2. Anemia crnica: Provoca fatiga, debilidad o sncope.
SNCOPE PSICGENO:
1. Hiperventilacin: Cambios del flujo sanguneo cerebral por hipocapnia y alcalosis metablica. Relatan adormecimiento y hormigueo de extremidades y sensacin de opresin torcica.
2. Sncope histrico: Crisis en presencia de audiencia, descripcin del paciente con
detalles y no se producen cambios hemodinmicos, palidez o sudoracin.
EVALUACIN DEL NIO CON SNCOPE
Una anamnesis completa y un examen fsico exhaustivo, junto con unas pruebas complementarias elementales, nos proporcionan una orientacin diagnstica en la mayora de los casos.

1092

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Si se trata de un verdadero sncope, no atribuible a mecanismo benigno, sobre todo

si tiene relacin con el ejercicio, deberemos solicitar una evaluacin cardiolgica y
neurolgica especializada. En caso de sncopes severos o repetitivos, utilizaremos estudios complejos como EEG o tcnicas de imagen.
ANAMNESIS
Caractersticas:
- Momento del da.
- Hora de la ltima comida.
- Actividades que preceden, reposo o ejercicio, postura en decbito o bipedestacin. Acostado sugiere convulsiones o arritmias, asociado al ejercicio sugiere miocardiopata hipertrfica, de pie sugiere sncope vasovagal.
- Causa desencadenante: Calor, dolor o visin de sangre en el vasovagal, tos
o miccin en el situacional.
- Prdromos y sntomas asociados (palpitaciones, taquicardia, dolor precordial, cefalea, disnea, nuseas, sudoracin, cambios visuales o auditivos). Sin
aviso previo sugiere etiologa cardiovascular primaria y la presencia de aura sugiere migraa.
- Duracin.
- Descripcin del episodio por un testigo.
Antecedentes personales: Enfermedad de Kawasaki, tratamiento farmacolgico, ciruga cardaca. Tratamiento farmacolgico del paciente o de la familia
cercana, consumo de sustancias txicas.
Antecedentes familiares: Muerte sbita de causa desconocida, IAM en personas jvenes, sordera, arritmias, enfermedades metablicas. El sndrome de
Marfan, el sndrome de QT prolongado y la estenosis subartica hipertrfica
idioptica pueden ser hereditarias.
EXPLORACIN FSICA
General: Constantes. Inspeccin (coloracin de piel y mucosas, perfusin), cabeza y cuello, auscultacin pulmonar, abdomen y extremidades.
Cardiolgico: Pulso y presin arterial en decbito y tras bipedestacin-sedestacin 510 minutos (descenso de 15-20 mmHg la TA en ortoestatismo). Arritmias. Extratonos, Soplos patolgicos, chasquidos de obstruccin.
Neurolgico: Signos de focalidad neurolgica. Fondo de ojo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Orientadas por la anamnesis y el examen fsico.
De primer nivel:
- ECG: Se debe realizar siempre. Ver ritmo, conduccin, extrasstoles, onda
delta, signos de hipertrofia o dilatacin, ondas Q, intervalos PR, QRS y QTc
(QT/ RR, normal menor de 0,44 segundos).
- Consulta cardiolgica: En caso de soplo patolgico, QT largo, dolor precordial, arritmias, onda Q, onda delta, antecedentes familiares de muerte
sbita o de miocardiopata, sncope asociado con ejercicio o con el sueo,
sncope con palpitaciones, sncopes de repeticin.
- Hemograma (descartar anemia). Bioqumica (glucemia y electrolitos).
- Rx de trax: En sncope inexplicado y sncope cardiaco.
- Determinacin de txicos: Si sospecha de exposicin o arritmias.

1093

CAPTULO 141
De segundo nivel:
- Prueba de mesa basculante (tilt test): Indicado en los sncopes neurocardiognicos. Se debe monitorizar la FC y la PA, mientras el paciente pasa bruscamente desde decbito supino a bipedestacin. Se producen bradicardia e
hipotensin arterial resolvindose los sntomas al retornar a la posicin supina.
- Ecocardiograma: En antecedentes familiares de muerte sbita o cardiomiopata y/o ECG anormal
- Monitorizacin Holter de 24 horas: Pacientes con palpitaciones relacionadas
con el sncope.
- Prueba de esfuerzo: Sncope relacionado con ejercicio.
- EEG y consulta a Neuropediatra: En prdida prolongada de conciencia, actividad convulsiva y fase postictal de letargo o confusin.
- Neuroimagen: TC craneal o RM cerebral cuando hay anomalas en la exploracin neurolgica.
- Estudio hemodinmico (cateterismo) y estudio electrofisiolgico en disrritmias cardiacas.
CONDUCTA TERAPUTICA
1. MEDIDAS GENERALES
- Monitorizacin ECG si sospecha de arritmia o sncope cardiaco, y/o inestabilidad hemodinmica.
- Va perifrica y sueroterapia, en algunos casos.
- Oxgeno si precisa.
2.

MEDIDAS ESPECFICAS
Puede ser tan simple como una actitud conservadora o tan compleja como un tratamiento farmacolgico, implantacin de un marcapasos o incluso medidas quirrgicas.
La mayora son benignos y basta con tranquilizar a los padres e informar del mecanismo que produce la crisis.
Segn etiologa:
- Sncopes sin alteraciones estructurales y con riesgo de recurrencia bajo:
Medidas generales como tener cuidado al incorporarse, evitar circunstancias
desencadenantes e incremento de la ingesta de sal y agua.
- Sndrome de hiperventilacin: Reinspirar el aire espirado en una bolsa,
sedar si precisa.
- Espasmos del sollozo ciangenos: El tratamiento con hierro puede disminuir
la incidencia de crisis.
- Crisis plidas: tratamiento anticolinrgico si la crisis aumenta de frecuencia
o de intensidad. Sulfato de Atropina o Metonitrato de Atropina orales, o bien
parches de Escopolamina para bloquear el vago. Se ha propuesto el
marcapasos cardiaco para prevenir la asistolia en los casos severos.
- Sncope neurocardiognico: Evitar desencadenantes, suplemento oral de
sal y lquidos. La Fludrocortisona como expansor de volumen y los -bloqueantes (Atenolol, Propranolol, Metoprolol), que previenen la descarga
vagal intensa al imitar al tono parasimptico aumentado, son los ms empleados. Los -agonistas como Pseudoefedrina o Cafena estimulan la frecuencia cardiaca y el tono vascular perifrico. En pacientes con sncope refractario o con mala tolerancia a las medicaciones anteriores, la Sertralina
puede ser efectiva.

1094

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Arritmias: Tratamiento farmacolgico y desfibrilacin/cardioversin de

manera aguda. Precisarn algunos casos ablacin de vas de conduccin
anmala o colocacin de marcapasos.
- Sndromes QT largo: No deben recibir tratamiento con Antiarrtmicos, Antihistamnicos, Fenitiazidas, Macrlidos ni Cisapride. Pueden utilizarse Flecainida, Propafenona, o Amiodarona. El tratamiento de eleccin son los beta-bloqueantes. Restriccin del ejercicio. La denervacin simptica cardiaca
izquierda puede ser efectiva. En pacientes de alto riesgo (QTc mayor de 0,6)
se debe implantar un marcapasos y desfibrilador.
- Cardiopatas estructurales: Ciruga especfica.
BIBLIOGRAFA
Driscoll DJ, Jaccobsen SJ, Porter CJ, Wollan PC. Syncope in Children and Adolescents. J Am
Coll Cardiol 1997; 29: 1039-1045.
Fyler DC, Nadas AS. Historia, exploracin y pruebas de laboratorio. En Fyler DC. Nadas
Cardiologa Peditrica. Ed. Mosby, 1994: 101-116.
Floriach-Robert M, Parrilla J, Jadraque R, Simn R. Trastornos paroxsticos no epilpticos: crisis anxicas. En Nogales A. Monografas de Pediatra. Aula Mdica Ediciones, 2001 (128):
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Lewis DA, Dhala A. Sncope en el paciente peditrico. Perspectiva del cardilogo. Clnicas
Peditricas de Norteamrica. Cardiologa. Ed McGraw-Hill, 1999 (2): 225-240.
McDonald DL. Sncope. En Hoekelman. Atencin Peditrica en Pediatra. Ed. Harcourt, 2002
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McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, Norrie J, Stephenson JB. Heart 1999, 82 (6): 721-5.
Narchi H. El nio que pierde el conocimiento. Pediatrics in Review, 2001, Vol. 22 (2): 4347.
Park MY. Syncope. En Pediatric Cardiology for Practitioners. Ed. Mosby, 1996: 452-461.
Villelabeitia JA. Sncope en la edad peditrica. An. Esp. Pediatr., 1993; 39 (5): 405-410.

1095

CAPTULO 142

Captulo 142
CRISIS EPILPTICAS EN LA INFANCIA

A. Crespo Alonso - M. R. Cazorla Calleja - M. A. Fernndez Maseda

Las crisis epilpticas son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra (0,5-1%
de las consultas en los Servicios de Urgencias). La mayora se presenta en los doce
primeros meses de vida, siendo muy frecuentes en el periodo neonatal.
ETIOLOGA
Ante la presencia de una crisis epilptica se deben considerar varios factores: Edad
del paciente, antecedente de epilepsia y existencia de encefalopata aguda o subaguda.
Causas ms frecuentes segn la edad:
Neonato:
- Encefalopata hipxico-isqumica.
- Infeccin sistmica o del SNC.
- Alteraciones hidroelectrolticas, hipoglucemia.
- Dficit de piridoxina.
- Errores congnitos del metabolismo.
- Hemorragia cerebral, infarto cerebral.
- Malformaciones del SNC.
- Dependencia materna de drogas: abstinencia neonatal
Lactantes y nios:
- Convulsin febril.
- Infeccin sistmica o del SNC
- Alteraciones hidroelectrolticas.
- Intoxicaciones.
- Epilepsia.
Adolescentes:
- TCE.
- Epilepsia.
- Tumor intracraneal.
- Intoxicaciones.
Causas ms frecuentes en el paciente epilptico:
- Modificaciones del tratamiento: Supresin, inadecuado cumplimiento, asociacin de frmacos antiepilpticos.
- Abuso o privacin de alcohol.
- Infeccin intercurrente.
- Privacin de sueo.
- Otros (igual que los casos de novo).
Causas ms frecuentes de crisis sintomticas agudas:
- Convulsin febril.
- Primera crisis epilptica.
- Infeccin febril sistmica
- Infeccin aguda del SNC: Meningitis, encefalitis.
- Encefalopata hipxico-isqumica
- Enfermedad vascular cerebral: Aguda o secuelas.
- TCE.
- Abstinencia de txicos (alcohol) o frmacos (sedantes).

1096

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Frmacos productores de crisis: Antidepresivos, psicoestimulantes (Anfetaminas,

Cocana), inmunosupresores, antineoplsicos, antimicrobianos (Penicilinas, Ciprofloxacino, Isoniacida), Cloroquina, antifngicos, Amantadina, anestsicos,
antiarrtmicos, opiceos, neurolpticos, Sales de litio.
- Patologa estructural del SNC: Tumores, abscesos.
- Alteraciones metablicas: Hipocalcemia, hipoglucemia, hiperglucemia no cetsica, hiponatremia/hipernatremia, insuficiencia renal, sepsis.
- Otros: Vacunas, radioterapia, contrastes intravenosos.
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO
Para facilitar su estudio, las crisis se pueden dividir en febriles y afebriles:
La ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) clasifica las crisis epilpticas en:
Crisis parciales:
Crisis parciales simples (sin afectacin de la conciencia):
- Con sntomas motores
- Con sntomas somatosensoriales o sensoriales
- Con sntomas o signos autonmicos
- Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin de la conciencia).
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas (tnicas, clnicas, tnico-clnicas).
Crisis generalizadas:
Ausencias: Tpicas y Atpicas.
Crisis mioclnicas.
Crisis clnicas.
Crisis tnicas.
Crisis tnico-clnicas.
Crisis atnicas.
1. CRISIS AFEBRILES:

El tratamiento ser distinto dependiendo de que se trate de una primera crisis o una
crisis en nio epilptico conocido.
1. Primera crisis:
Valoracin:
Anamnesis:
- Semiologa comicial: Tipo y localizacin de movimientos, afectacin del nivel de
conciencia, duracin, incontinencia de esfnteres, postcrisis.
- Estado previo a la crisis: Sntomas subjetivos (mareo, palpitaciones, aura), TCE,
ingesta de txicos, llanto o miedo sbitos.
- Sntomas acompaantes: Irritabilidad, vmitos, rechazo de tomas.
- Antecedentes personales: Enfermedad metablica o neurolgica.
Exploracin fsica: Estado general (descartar cuadros graves como sepsis e hipertensin intracraneal-HIC), buscar signos de infeccin, deshidratacin, fontanela en lactantes, discromas, examen neurolgico (meningismo, nivel de conciencia, pupilas, focalidad neurolgica), fondo de ojo.
Pruebas complementarias:
- Analtica: Hemograma, bioqumica con glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, lctico y amonio, y gasometra. Valorar txicos en sangre
y en orina.

1097

CAPTULO 142
- Puncin lumbar: Descartar previamente HIC. Indicada si signos menngeos y en
menores de 12 meses con fiebre.
- Ecografa cerebral (recin nacidos y lactantes).
- TAC craneal: Indicado en TCE, signos de HIC, focalidad neurolgica, crisis parciales o focalidad en EEG.
- RM cerebral en el estudio de epilepsia.
Diagnstico diferencial: Sncope vasovagal, sncope cardiaco, sncope febril, espasmo del sollozo, migraa con aura, vrtigo paroxstico benigno, trastornos del
sueo, crisis psicgena y trastornos del movimiento.
Criterios de ingreso:
- Sospecha de crisis sintomtica: Proceso expansivo intracraneal (tumor, absceso,
hemorragia), TCE, infeccin del SNC y alteraciones electrolticas o metablicas.
- No recuperacin completa del nivel de conciencia.
- Angustia familiar.
Tratamiento:
1. Valoracin general y neurolgica. Estabilizacin (permeabilidad de la
va area, O2 indirecto). Acceso venoso.
2. Diazepam rectal (0,5 mg/kg) o iv (0,3 mg/kg, velocidad mxima 1
mg/min, dosis mxima 10 mg). Alternativa: Midazolam im (0,1-0,3
mg/kg, mx 7 mg), iv (0,15-0,2 mg/kg), rectal (0,15-0,3 mg/Kg) o intranasal (0,5 mg/kg, mx 10 mg).
3. Analtica:
- Si hipoglucemia: Glucosmn R50 1cc/kg diluido al 1/2 con SSF.
- Corregir otros trastornos electrolticos.
4. Pasados 10 minutos, si crisis no cede:
- Segunda dosis de Diazepam iv o Midazolam iv (o im), mx 3 dosis, dosis total 1 mg/kg; y/o,
- Fenitona iv 20 mg/kg, mximo 1 gr/dosis, ritmo 1 mg/kg/min.
No en suero glucosado; o,
- Acido Valproico iv 20 mg/kg en 5 min. A los 30 minutos del bolo:
Acido Valproico en perfusin continua 1 mg/kg/hora, diluido en
SSF o en s. glucosado.
5. Pasados 15-20 minutos, si crisis no cede:
- Fenitona iv: Si es la primera dosis, a 20 mg/kg. Si es la segunda
dosis, 10 mg/kg a los 10 min de la primera dosis.
- Fenobarbital iv: 20 mg/kg, velocidad mxima 100 mg/min. A los
10 minutos puede repetirse una segunda dosis a 10 mg/kg.
6. Si crisis persiste, seguir pauta de actuacin del Estado Epilptico.
2. Paciente epilptico:
Valoracin:
- Control de crisis previo.
- Si tratamiento antiepilptico: Niveles de medicacin y ajuste de dosis.
- Interconsulta a Neuropediatra.
Criterios de ingreso:
- Aumento significativo del nmero de crisis.
- Los mismos criterios que en una primera crisis.

1098

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

2. CRISIS FEBRILES (CF):

Incidencia del 2-5% poblacin infantil menor de 5 aos. Edad entre 6 meses-5 aos
(mxima incidencia 17-24 meses). Se relacionan con un proceso febril (primer da de
fiebre). No debe existir afectacin intracraneal ni trastorno metablico.
Semiologa: Mayora tnico-clnicas generalizadas, seguidas de tnicas y clnicas.
Clasificacin:
- Simples o Tpicas: Edad entre 6 meses y 5 aos, primeras 24 horas de fiebre,
generalizadas, duracin menor de 15 minutos y no se repiten en el mismo episodio.
- Complejas o Atpicas: Edad menor de 6 meses o mayor de 5 aos, focales, duracin mayor de15 minutos, con repeticin en el mismo episodio y periodo postcrtico prolongado o parlisis de Todd.
Valoracin:
Anamnesis.
Exploracin clnica: Identificar foco febril y signos de focalidad neurolgica.
Pruebas complementarias:
- Analtica sangunea: Si se considera preciso por ausencia de foco febril identificable o por afectacin del estado general. Hemograma, bioqumica, PCR, hemocultivo.
- Puncin lumbar: Descartar hipertensin intracraneal previamente. Indicada en:
signos menngeos positivos, CF compleja sin foco febril, CF con focalidad neurolgica.
- EEG: En algunos casos de CF compleja.
Criterios de ingreso:
- CF compleja.
- Focalidad neurolgica.
- Afectacin del estado general.
- Sospecha de infeccin del SNC.
- Angustia familiar.
Tratamiento:
1. Fase crtica:
- Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura de la va area. O2 en mascarilla.
- Diazepam rectal: dosis 0,5-0,9 mg/kg (equivale a 5 mg en < 2 aos, 10 mg en
mayores de 2 aos).
- Bajar temperatura corporal.
- Si no cede: continuar pauta de tratamiento de convulsiones afebriles.
2. Fase postcrtica:
- Monitorizacin. Posicin semiprona. Apertura de la va area. O2 en mascarilla.
- Identificar el foco febril.
Profilaxis:
Indicada en menores de 12 meses (riesgo de recidiva del 50%), CF complejas repetidas, antecedentes familiares de epilepsia, trastorno neurolgico y angustia familiar.
1. Profilaxis intermitente: Al inicio del cuadro febril. Diazepam rectal /12 horas (0,3
mg/Kg/dosis, mximo 10 mg/dosis y 48 horas). Su desventaja es que dificulta la
valoracin del nivel de conciencia y el examen neurolgico.
2 Profilaxis continua: Administracin de un frmaco antiepilptico durante el periodo de vida de mayor incidencia de CF. El ms utilizado es el cido valproico. Precisa monitorizacin de niveles teraputicos.

1099

CAPTULO 142
ESTADO EPILPTICO (STATUS EPILEPTICUS)
Se define como toda crisis epilptica, en cualquiera de sus tipos, de duracin superior a 30 minutos, o crisis que se repiten en el espacio de 30 minutos sin recuperacin entre las mismas.
Supone un 0,2% de los pacientes atendidos en un hospital general. Un 10-25% de los
nios epilpticos (2-10% de los adultos) tiene al menos un estado epilptico (EE), con
ms frecuencia en los casos sintomticos.
Constituye una urgencia neurolgica y debe ser tratado radicalmente para yugular
la crisis, mantener las constantes vitales e impedir la aparicin de todas las complicaciones inmediatas (fracaso cardiovascular, respiratorio y renal), al tiempo que para evitar secuelas neurolgicas que pueden resultar irreversibles.
Etiologa:
En los menores de 2 aos, la infeccin febril sintomtica y las lesiones neurolgicas agudas son las causas ms frecuentes. Por encima de los 2 aos, se relaciona
con causas criptogenticas o lesiones neurolgicas residuales. En el 10-30% de los
casos no se encuentra una causa precipitante.
Clasificacin:
1. Estado Epilptico (EE) Convulsivo
- Generalizado: Tonicoclnico (primario, secundario), sutil, mioclnico, tnico y
clnico.
- Parcial: Somatomotor, postural motor, epilepsia parcial continua.
2. Estado Epilptico No Convulsivo
- Generalizado: Ausencias (tpicas/atpicas)
- Parcial simple: Somatosensitivo, sensorial, autonmico (vegetativo), psquico (temor, dj vu, jamais vu, alteraciones conductuales, pensamiento forzado).
- Parcial complejo.
Tratamiento:
Si la crisis es presenciada en Urgencias, asumir que lleva 10-15 minutos y empezar
el tratamiento inmediatamente.
E.E INICIAL (Urgencias)
Asegurar va area
Oxgeno
Monitorizar FC, TA, ECG, Sat O2
Posicin decbito lateral semiprono
Glucemia
Documentacin clnica: -

Diagnstico correcto.
Tipo de EE.
Anamnesis.
Exploracin fsica.

Diacepam rectal: 0,5-0,75 mg/kg (mx 10 mg/kg/dosis)

Va iv

Analtica: glucosa, electrolitos, GAB,

hemograma, coagulacin, txicos,
niveles antiepilpticos.
Suero iv de mantenimiento
Si hipoglucemia: Glucosa iv 1 cc/kg al 25% (Glucosmn 50%
al medio). Adultos: 50 cc al 50%.

1100

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

No cede
Diacepam iv: 0,2-0,4 mg/kg (mximo 10 mg/kg/dosis). Directo. (velocidad mxima 1 mg/min). En <18 meses: Piridoxina iv: 100-200
mg (50 mg en RN). Pasar en 10 min.
No cede (5-10 min)
Diacepam iv (2 dosis): 0,2-0,4 mg/kg (mx 10 mg/dosis)
No cede
Diacepam iv (3 y ltima dosis): 0,2-0,4 mg/kg
y simultneamente Fenitona iv: 20 mg/kg. Mximo 1 gramo, diluido
en 20-50 cc de SSF (no en glucosado). Pasar en 20 min. Inicio de
efecto en 10 min. Mantiene concentracin eficaz 12-24 horas.
Vigilad TA, arritmias, trastornos de la conduccin (QT).
Otras opciones:
- cido valproico iv: 20 mg/kg. Pasar en 5 min. Puede
producir bradicardia e hipotensin. No en hepatopatas,
coagulopata o enfermedad mitocondrial.
- Midazolam: 0,5-0,75 mg/kg. No de eleccin, posibilidad
de administrar im (alternativa a Diacepam rectal si no va iv).
Efecto en 5-10 min.
No cede
EE ESTABLECIDO (30 min)
Ingreso en UCIP
Fenobarbital: 20 mg/kg. Velocidad mxima 50 mg/min. Inicio de
accin a los 10-30 min, y se prolonga ms de 48 horas.
Riesgo de depresin respiratoria, sedacin e hipotensin.
No cede
EE RESISTENTE (entre el minuto 30-40)
Fenobarbital: 10 mg/kg, (a los 15-20 min de la 1, despus
A los 20-30 min. Mx 40 mg/kg).
Otra opcin: Fenitona: 10 mg/kg. A los 10-15 min de la 1).
No cede
EE REFRACTARIO (60 min)
Intubacin ET y ventilacin mecnica. Si es posible,
Monitorizacin EEG (objetivo: patrn brote-supresin)
Anestesia general. Opciones:
- Tiopental:
- Bolo: 3 mg/kg, en 1 hora. Diluir hasta 20 mg/ml.
- Perfusin continua: 1-6 mg/kg/h.

1101

CAPTULO 142
- Midazolam: recomendable antes del Tiopental.
- Bolo: 0,15-0,2 mg/kg.
- Perfusin continua: 1-10 mcg/kg/min. Inicio
escalonado. Subir dosis antes de probar otro
frmaco. A veces no precisa intubacin.
- Propofol: Rpido inicio de la accin. Vida media corta.
No en inestabilidad hemodinmica. Si en las primeras horas
no se controla, suspender.
- Bolo: 2-3 mg/kg.
- Perfusin continua: 4-12 mg/kg/h.
(Patrn salva-supresin a dosis: 8-12 mg/kg/h.)
Tratamiento especfico
- Estado epilptico generalizado tnico-clnico, clnico, parcial simple convulsivo
y parcial complejo (urgencia mdica): El esquema anterior.
- Estado epilptico generalizado mioclnico: No es urgencia mdica. Benzodiacepinas IV de eleccin.
- Estado epilptico generalizado tnico: Fenitona y Valproato IV. Las benzodiacepinas pueden desencadenarlo o empeorarlo.
- Estado epilptico de ausencia: No es urgencia mdica. Benzodiacepinas o Valproato IV.
CONVULSIONES NEONATALES (CN)
Incidencia del 0,15-1,4% en neonatos, ms elevada en pretrminos (6%).
Clasificacin
1. Ocasionales: Crisis por agresin sobre el SNC. Causas ms frecuentes encefalopata hipxico-isqumica, infecciones, trastornos metablicos y hemorragias.
2. Epilepsias del recin nacido:
2.1. C.N Idiopticas y familiares benignas
2.2. Encefalopatas epilpticas del neonato: Encefalopata mioclnica neonatal y
encefalopata epilptica infantil precoz.
2.3. Estados de mal epilptico
3. Epilepsias especficas sintomticas: Errores del metabolismo, malformaciones
SNC, hemorragias y ACV.
Manifestaciones clnicas
Formas clnicas de presentacin: Sutiles, tnicas, clnicas y mioclnicas.
Examenes complementarios
Primera lnea
- Analtica bsica: Hemograma, glucosa, electrolitos, funcin heptica, gasometra.
- Cribaje infeccin: Sangre, orina y LCR.
- EEG.
- Ecografa cerebral.
Segunda lnea
- Aminocidos (plasma, orina, LCR), sulfito oxidasa en orina, disialotrasferrina en
plasma. Amonio, lactato, piruvato, cido rico. Ensayo biotina, piridoxina, cido folnico, tiamina (recogida de muestras en plasma previa para biotinidasa y
niveles de vitamina B6).
- Serologa TORCH, HIV.

1102

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Fondo de ojo.
Neuroimagen.
Potenciales evocados visuales, auditivos.
Tratamiento
1. Fenobarbital iv: 20 mg/kg en dosis nica de carga y mantenimiento a 3-5
mg/kg/da en 2 dosis.
2. En crisis idiopticas, intentar Piridoxina iv: 100 mg dosis nica. Algunos autores
emplean tambin Biotina 20 mg im/oral y Acido folnico 5 mg cada 12 horas, lento en 15 minutos.
3. No cede: Fenitona iv: 15-20 mg/kg y mantenimiento a 7 mg/kg/da en 2 dosis
iv o en 3 dosis vo.
4. No cede: cido Valproico iv: 15 mg/kg en dosis nica en 5 min, seguido de una
dosis de mantenimiento de 1-2 mg/kg/h en perfusin continua.
5. No cede: Midazolam iv en perfusin continua a 0,1-0,3 mg/kg/h, o Clonazepam
iv: 0,02-0,8 mg/kg/h.
6. No cede: Tiopental iv: 3 mg/kg, y mantenimiento a 1-6 mg/kg/h (con soporte vital y cerebral).
7. Otras opciones: Lidocana iv: 3 mg/kg, y mantenimiento a 1-6 mg/kg/h con Fenobarbital iv a 7 mg/kg/da en 2 dosis. Se pueden emplear tambin: Diazepam,
Carbamacepina, Loracepam, Paraldehido o Hidrato de Cloral.
BIBLIOGRAFA
Campistol J. Epilepsias en la etapa neonatal (primer mes de vida): Crisis neonatales. Caractersticas, EEG, etiologa, tratamiento y pronstico. En Epilepsia, Ed. Ergon, 2003: 337-344.
Casado J. Convulsiones y status convulsivo. Casado J y Serrano A. Urgencias y tratamiento
del nio grave, Ed. Ergon, 2000: 321-326.
Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatr Rev 1997;18: 5-8.
Martnez MJ, Snchez J. Enfermedades y sntomas neurolgicos. En Benito FJ, Mintegi S.
Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas (3 edicin), Ed. Ergon, 2002: 276-284.
Molina JC, De la Torre M. Convulsiones. Protocolos Diagnsticos-Teraputicos en Pediatra.
Urgencias. Asociacin Espaola de Pediatra. 2001: 139-146.
Nieto M. Clasificacin de las epilepsias y sndromes epilpticos en funcin de la edad. Generalidades del tratamiento antiepilptico en la infancia. En Nieto M, Manual de Tratamiento de las Epilepsias y Sndromes Epilpticos del nio, Janssen-Cilag,1999: 7-18.
Rufo M. Crisis febriles. Protocolos Diagnsticos-Teraputicos en Pediatra. Gentica-Dismorfologa y Neurologa. Asociacin Espaola de Pediatra. 2001: 106-111.
Tejeiro-Martnez J. Status Epilepticus. Rev Neurol Clin 2000; 1:355-378.
Velasco A, Martnez MA, Martnez A, Garca S. En Zafra MA y col. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Ed Publires, 1996: 70-73.

1103

CAPTULO 143

Captulo 143
SHOCK. SEPSIS
M. D. Mrquez Moreno - J. Cobas Pazos - E. Crespo Ruprez

DEFINICIN
El Shock es una situacin que se caracteriza por una incapacidad del aparato circulatorio para mantener una perfusin celular adecuada, lo que determina una reduccin
progresiva del aporte de oxgeno a los tejidos, que si no se corrige de inmediato,
conducir al fallo multiorgnico y a la muerte tisular. Existen 3 fases:
Shock compensado: cursa con TA normal o levemente alterada.
Shock descompensado: cursa con hipotensin arterial.
Shock irreversible: tras desarrollo de fallo multiorgnico. Esta fase es refractaria al
tratamiento.
CLASIFICACIN
Segn el mecanismo de afectacin del sistema circulatorio, se clasifica en:
Hipovolmico: por disminucin del volumen sanguneo circulante, producindose
una disminucin de los volmenes y de las presiones telediastlicas ventriculares.
Es la causa ms frecuente de shock en Pediatra.
Cardiognico: es la consecuencia de una grave depresin de la funcin cardiaca.
El shunt izquierda-derecha, sera la causa ms frecuente en el nio.
Obstructivo: por gasto cardiaco inadecuado, a pesar de un volumen intravascular
y una funcin cardiaca normal. Ej: Tamponamiento cardiaco.
Distributivo: por alteracin del tono vascular (debido a una vasodilatacin perifrica profunda). El prototipo es el shock sptico. Tambin se incluye el shock anafilctico.
ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS
El diagnstico est basado en mantener un alto ndice de sospecha, por el reconocimiento de los sntomas y signos de alarma. El establecimiento de un diagnstico precoz es fundamental, para iniciar rpidamente un tratamiento eficaz, encaminado a
detener su progresin.
1) Datos clnicos: sntomas y signos iniciales ms frecuentes (ninguno es especfico):
Taquicardia (>180 lpm a cualquier edad > 140-160 lpm en nios mayores), pulsos dbiles o filiformes, piel plida, extremidades fras (con o sin cianosis), relleno
capilar enlentecido (>3 segundos), taquipnea, estado mental alterado (irritabilidad, confusin, letargia, disminucin del nivel de conciencia o situacin de coma),
fiebre o hipotermia (shock sptico), oliguria o anuria (por vasoconstriccin de venas perifricas y redistribucin de la circulacin a los rganos vitales), hipotensin
arterial, prpura
2) Exmenes complementarios:
Es obligado realizar un mnimo de pruebas complementarias:
- Sistemtico de sangre con PCR y niveles de procalcitonina.
- Gasometra arterial, para valorar equilibrio cido base, oxigenacin, ventilacin e intensidad de la acidosis metablica.

1104

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Estudio bioqumico con glucemia, estudio electroltico (sodio, potasio, calcio

total e inico, fsforo, magnesio), funcin renal y heptica con transaminasas.
cido lctico.
Considerar:
Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas con peticin de transfusin al
banco de sangre, si shock hipovolmico (hemorrgico) o sptico.
Cultivos de muestras biolgicas (hemocultivos, urocultivos, cultivo de pus, de
lquido cefalorraqudeo), si hay sospecha de shock sptico.
Rx de trax y abdomen. Valorar tras la estabilizacin cardiorrespiratoria,
otras pruebas de imagen: Ecocardiograma, TAC, Ecografa, etc.
TRATAMIENTO
Debe ser rpido y agresivo, (y simultneo a la sospecha diagnstica inicial), porque
una vez instaurado el fallo multiorgnico ste es difcil de revertir.
A) Medidas Generales
Se instaurarn de forma simultnea, pero es prioritario instaurar medidas de soporte vital para conseguir estabilizar la va area y mantener la circulacin (ABC).
Ambiente trmico neutro. Evitar la hipotermia y combatir la hipertermia.
Monitorizacin continua de FC, FR, PA y ECG. Saturacin de oxgeno por
pulsioximetra. Estado de conciencia (escala de Glasgow cada hora).
Asegurar y estabilizar la va area (A y B): Administrar oxgeno al 100% (en
gafas nasales o mascarilla). Valorar intubacin y ventilacin mecnica si hay
aumento severo y mantenido del trabajo respiratorio, hipoxemia y/o hipercarpnia (PaO2 < 60 mmHg con Fi02 de 50% y/o retencin de carbnico),
shock establecido o estado de conciencia disminuido (Glasgow <8).
Canalizar vas: como primera opcin intentar canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre. Si no es posible, se intentar una va intrasea para la administracin
de frmacos y fluidos. Si no ha sido posible la obtencin de ninguna de estas vas
se canalizar una va venosa central (siendo de eleccin en Pediatra la vena femoral). La canalizacin de la va central tambin se realizar una vez conseguida
la estabilizacin y el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos.
Canalizar va arterial, si es posible, para monitorizacin continua de la presin arterial y medicin de los gases arteriales (se realizar preferentemente en la UCIP).
Sondaje nasogstrico si vmitos y/o alteracin del sensorio.
Sondaje vesical para control de la diuresis horaria (Hipoperfusin renal si < 1
ml/Kg/h).
Monitorizacin invasiva: en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Se
medir Presin venosa Central, Presin arterial invasiva, y con menor frecuencia Presin Capilar Pulmonar, Gasto cardiaco y otros parmetros hemodinmicos invasivos, mediante catter de Swan-Ganz, segn caractersticas y sospecha
etiolgica de shock.
B) Tratamiento Especfico
B.1. SHOCK HIPOVOLMICO Y DISTRIBUTIVO
1) REPOSICIN DE LA VOLEMIA: Se emplean 2 tipos de soluciones: cristaloides
(suero salino fisiolgico, Ringer, Lactato, bicarbonato 1/6 molar) o coloides
(dextranos, albmina, plasma, concentrado de hemates). Es prctica habitual iniciar el tratamiento con cristaloides y posteriormente segn la causa y
situacin del shock, se valorar el empleo de coloides. Se administran en bolos i.v. Tras cada bolo, se volver a valorar clnicamente al paciente, con es-

1105

CAPTULO 143
pecial atencin a la frecuencia cardiaca, perfusin perifrica, pulso, estado
mental, TA y respiracin
1.1) Shock por prdida de lquidos y electrolitos :
Iniciar reposicin con cristaloides: Suero salino 20 cc/Kg en bolo i.v.
rpido, en 10-20 minutos:
Si hay acidosis metablica documentada (leve o moderada): puede
compensarse con la expansin de volumen.
Si la acidosis es importante (pH< 7,20): seguir con bolo i.v. de bicarbonato 1/6 molar 20 cc/Kg.
Si la expansin es refractaria a cristaloides: perfundir coloides, seroalbmina al 5% en bolo a 20 cc/Kg en 10-20 minutos y valorar
respuesta. Si persiste el shock monitorizar PVC, si < 10 mmHg, continuar con expansiones de volumen y valorar drogas inotropas (la
acidosis deprime la funcin miocrdica y hace descender el efecto
de los inotrpicos sobre la contractilidad miocrdica).
1.2) Shock Hemorrgico :
Cuadro 143.1: CLNICA SEGN PORCENTAJE DE PRDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO
TA
FC
PULSO
PIEL
NEUROLGICO
DIURESIS

<15%

15-25%

25-40%

>40%

Normal
Taquicardia
Lleno
Fra
Irritable
Normal o baja

Normal o bajo
Taquicardia
Poco lleno
Palidez/sudoracin
Letargia
Baja

Bajo
Taquicardia
Filiforme
Cianosis
Mala resp. al dolor
Muy baja

Muy bajo
Taquicardia
Filiforme
Palida/Fra
Coma
Anuria

Si el shock es por prdida aguda de sangre (25-40%): administrar

concentrados de hemates a 10-15 ml/Kg para mejorar el aporte de
oxgeno a los tejidos. Si no se ha podido transfundir, comenzar con
bolo i.v. de seroalbmina al 5% a 10-20 cc/Kg, con suero salino o
un expansor de la volemia.
Si la prdida de sangre es mayor del 40%: reponer el 50% del volumen
perdido con transfusin de sangre 0Rh(-) y la otra mitad, con suero salino o Ringer a 3ml por cada ml de sangre perdida o inicialmente con
bolos i.v. de sangre total (10-20 ml/Kg) o con concentrados de hemates, que se repetir o nuevamente con cristaloides a 10-20 ml/Kg.
Si hay alteracin importante de la coagulacin se emplear plasma
fresco congelado a 10-20 ml/Kg. (Ej. shock meningoccico).
Valorar respuesta a la expansin inicial:
Si no hay respuesta o slo es transitoria, evaluar al paciente (posibilidad de hemorragia oculta sobre todo abdominal, que requerir
de hemoderivados) y valorar nueva expansin a 20 ml/Kg de cristaloides y/o coloides.
Si el shock se mantiene a pesar de haber realizado expansin a 40
ml/Kg valorar entonces el empleo de drogas vasoactivas (es obligado la monitorizacin de la presin venosa central).
Si el shock hipovolmico no hemorrgico es de causa poco clara, se
debe pensar en factores que mantengan el shock: neumotrax, derrame pericrdico, isquemia intestinal (vlvulo, invaginacin, ente-

1106

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

rocolitis, necrotizante), disfuncin miocrdica, insuficiencia suprarrenal y sepsis, entre otras.

2) VALORAR NECESIDAD DE FRMACOS VASOACTIVOS
Si a pesar de realizar una adecuada reposicin de volumen existen signos de bajo gasto cardiaco, se utilizar: Dopamina: 1-20 microgramos/Kg/min. Es el ideal en situaciones de bajo gasto, sobre todo si las resistencias vasculares perifricas estn disminuidas.
3) CORRECCIN DE ACIDOSIS METABLICA Y ALTERACIONES HIDROELECTROLTICAS.
La acidosis es secundaria a hipoperfusin (acidosis lctica).
Si pH < 7,2 valorar tratamiento con bicarbonato 1 molar (1-2 mEq/Kg) diludo en agua destilada al medio, asegurando una adecuada ventilacin.
Si acidosis refractaria, puede ser necesario perfusin continua de bicarbonato a 1 mEq/Kg/h (Tener en cuenta que puede aumentar el carbnico, sobre todo si no recibe ventilacin).
B.2. SHOCK ANAFILCTICO
El frmaco inicial es la adrenalina i.m. o i.v. a 0,01 mg/Kg, junto a expansin
de volumen, antihistamnicos H1 (Difenhidramina 1,25 mg/Kg/6h), antihistamnicos H2 (Ranitidina 1,5 mg/Kg/6h) y corticoides (Hidrocortisona
10mg/Kg/dosis o Metilprednisolona 2 mg/Kg/dosis) i.v. Ver algoritmo 1.
B.3. SHOCK CARDIOGNICO
Requiere tratamiento inmediato en una UCIP. Como principios generales, hay que iniciar tratamiento con Dopamina o Dobutamina a dosis de 5-10 mcg/Kg/min y asociar vasodilatadores: Milrinona 0,375 mcg/Kg/min o Nitroprusiato a 0,5
mcg/Kg/min valorando la administracin de diurticos (Furosemida 1-2 mg/Kg/dosis), en situaciones de insuficiencia cardiaca o disminucin de la precarga.
SHOCK SPTICO
Concepto
En la actualidad rigen los trminos y definiciones establecidos en la conferencia de la
American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine,
ACCP/SCCM, de 1991, sobre infeccin, bacteriemia, sepsis, shock sptico y fallo
multiorgnico (adaptada para nios por Hayden).
INFECCIN
Fenmeno microbiolgico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasin por estos microorganismos, de tejidos habitualmente estriles.
BACTERIEMIA
Presencia de bacterias viables en la sangre.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS)
Respuesta sistmica a una serie de diferentes agresiones (infecciones, traumatismos,
quemaduras). La respuesta se manifiesta por 2 ms de los siguientes:
T>38 o <36 C.
FC > de 2DS los valores normales para su edad.
FR de 2DS para la edad.
Leucocitosis > 12.000/mm3, <4.000/mm3, o >10% de formas jvenes (bandas).
SEPSIS
SRIS ms infeccin.

1107

CAPTULO 143
SEPSIS SEVERA
Sepsis con presencia de disfuncin orgnica, manifestada clnicamente con signos de
hipoperfusin o hipotensin, con acidosis lctica, oliguria y alteracin del nivel de
conciencia.
SHOCK SPTICO
Persistencia de hipotensin (< 2 DS, los valores normales para su edad) y signos clnicos de hipoperfusin, a pesar de una expansin adecuada con lquidos.
HIPOTENSIN
Presin arterial sistlica < 2 DS para la edad.
SNDROME DE FRACASO MULTIORGNICO
Presencia en un paciente crtico de disfuncin orgnica tan severa que la homeostasis no se puede mantener sin intervencin. Sucede cuando existe fracaso de 2 ms
de los siguientes rganos o sistemas: cardiovascular, respiratorio, neurolgico, renal,
hematolgico, gastrointestinal y heptico. Es la ltima fase del SRIS. En el nio, la evolucin al Sndrome ocurre mucho ms rpidamente que en el adulto y en 72 horas se
encuentra totalmente establecido.
Etiologa
Implica agentes infecciosos muy variados: bacterias, virus, hongos, Rickettsiaspero
la causa ms frecuente es la bacteriana. El establecimiento de una sospecha etiolgica segn la edad, es fundamental para instaurar un tratamiento antimicrobiano de
forma precoz (en el cuadro 143.2 se resumen las posibles etiologas).
Criterios Diagnsticos
1. Manifestaciones Clnicas
La clnica puede ser muy inespecfica sobre todo en las fases iniciales del shock
sptico: puede debutar con fiebre, escalofros, vmitos, malestar general, astenia,
dolor abdominal, taquipnea y taquicardia (cuyo objetivo es aumentar el gasto cardiaco, muy dependiente en el nio pequeo de la frecuencia cardiaca).
La aparicin de signos de hipoperfusin tisular: cambios del nivel de conciencia, oliguria, hipoxemia y acidosis lctica o el inicio de un exantema petequial
de rpida progresin, identifican a los pacientes con mayor riesgo de evolucionar a shock y muerte orgnica.
En fase refractaria del shock aparecer: hipotensin arterial (signo de alarma
en el nio), que ir precedida de signos premonitores: frialdad y palidez de las
zonas acras y relleno capilar enlentecido (> 3).
2. Exploraciones Complementarias
Hemograma con frmula, recuento de leucocitos y plaquetas: En la sepsis bacteriana habr leucocitosis (>10.000/mm3), con desviacin izquierda (>500 cayados/mm3), aunque en estados avanzados o en sepsis fulminante, puede haber leucopenia, incluso un recuento normal. Pueden existir granulaciones
txicas en los leucocitos y trombocitopenia.
Protena C Reactiva: es un buen indicador de sepsis. Inconveniente: no aumenta hasta pasadas 24 horas, por ello es mejor monitorizarla, ya que su descenso progresivo es un buen indicador de mejora.
Los niveles de procalcitonina (mucho ms sensible que la PCR), aumentan mucho en la sepsis y se correlacionan con la severidad de la respuesta inflamatoria/infecciosa.
Estudio de coagulacin: si hay coagulopata de consumo, habr alargamiento
de los tiempos de protrombina y cefalina, con fibringeno elevado (descendido
en estados ms avanzados). Solicitar productos de degradacin del fibringe-

1108

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

no (PDF), que estarn aumentados y niveles de Dmero D (si la fibrinolisis es muy

intensa, los PDF pueden ser negativos).
Gases arteriales: acidosis (mixta): metablica, por mala perfusin tisular y respiratoria, secundaria a la hipoventilacin.
Bioqumica sangunea con glucemia, nivel de electrolitos, calcemia, funcin renal (urea y creatinina), transaminas hepticas y cido lctico.
Extraer muestras biolgicas para cultivos:
1. Hemocultivos (bacterias aerobias y anaerobias). Extraer 2 3 por venopuncin (no a travs de catteres).
2. Cultivos de otras localizaciones: pus, exudado faringeo, conjuntival, urocultivos, lquido peritoneal, de aspirado bronquial .
3. LCR: Si el paciente est inestable se demorar la realizacin de puncin lumbar. Si no lo est, se enviarn muestras de LCR para tincin con Gram, estudio bioqumico con recuento diferencial de clulas y cultivo microbiolgico
rpido, con deteccin de antgenos capsulares.
4. En sepsis meningoccica se realizar una biopsia por raspado de las lesiones purpricas cutneas, para cultivo (ventaja: no se altera si fue tratado previamente con antibiticos) y Gram, que permitir de forma precoz establecer
un diagnstico de sospecha etiolgico.
Bioqumica sangunea con glucemia, nivel de electrolitos, calcemia, funcin renal (urea y creatinina), transaminas hepticas y cido lctico.
Complicaciones
Shock sptico y alteraciones de la coagulacin: con disminucin de los factores dependientes de la vitamina K, coagulacin intravascular diseminada Sndrome del
distrs respiratorio (SDRA). Isquemia y necrosis de territorios vasculares distales. Presencia de focos metastsicos con produccin de neumona, meningitis o hepatitis y lesiones secundarias al shock: hemorragia digestiva, insuficiencia hepatocelular y renal.
Tratamiento
El tratamiento se basa en medidas de soporte vital, asegurar la ventilacin-oxigenacin y en el mantenimiento de la hemodinmica, con fluidos cristaloides o coloides,
drogas vasoactivas y tratamiento del origen de la sepsis con antibiticos y drenaje de
focos spticos (Figura 143.2).
A) MEDIDAS INMEDIATAS DE SOPORTE VITAL
Ver apartado de tratamiento general de los distintos tipos de shock.
B) EXPANSIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE
1. Administrar bolo iv de suero salino fisiolgico, Ringer lactato o seroalbmina al
5%, rpidamente, en 10-15 minutos.
2. Repetir bolos si no hay mejora (vigilar nivel de conciencia, relleno capilar, TA),
hasta conseguir su estabilizacin. Si tras 3 bolos i.v. no hay respuesta, canalizar va central, o si se consigui va central, continuar perfundiendo hasta conseguir una PVC de 10-12 cm H20 o hasta que aparezcan estertores crepitantes
en bases pulmonares o ritmo de galope.
3. Si existe coagulopata de consumo: administrar plasma fresco congelado, en
bolos i.v. a 20 ml/kg.
C) TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
Instaurar antibioterapia emprica i.v. lo antes posible y segn sospecha etiolgica
(Cuadro 143.2).

1109

CAPTULO 143
Cuadro 143.2: ETIOLOGA MS FRECUENTE DE LA SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
EN PEDIATRA. ANTIBIOTERAPIA EMPRICA RECOMENDADA.
EDAD

MICROORGANISMO
(PROBABLE)

Neonato

Enterobacterias
S. grupo B (agalactiae)
Enterococo
L. monocytogenes

<3meses

Enterobacterias
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
L. monocytogenes

3 meses
a 5 aos

N. meningitis
H. influenzae
S. pneumoniae
Estafilococo

>5 aos

N. meningitidis
S. pneumoniae
Estafilococo
Estreptococo

Inmunocomprometido, Neutropnico febril

S. epidermidis
S. aureus
Grmenes Gram (-)
Infeccin masiva
Estreptococo grupo A

ANTIBIOTERAPIA RECOMENDADA
AMPICILINA + CEFOTAXIMA
(si se sospecha meningitis)
o
AMPICILINA + GENTAMICINA
Si hay sospecha de I. nosocomial aadir
VANCOMICINA o TEICOPLANINA
AMPICILINA + CEFOTAXIMA
o
AMPICILINA + CEFTRIAXONA
+
VANCOMICINA
(si se sospecha S. pneumoniae)
CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONA
+
VANCOMICINA
Si es portador de catter venoso
o si se sospecha S. pneumoniae
CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONA
+
VANCOMICINA
si es portador de catter venoso o si se
sospecha S. pneumoniae.
CEFTAZIDIMA + AMINOGLUCOSIDOS.
+
VANCOMICINA
si es portador de catter
PENICILINA + CLINDAMICINA

D) DROGAS VASOACTIVAS (manejo en UCIP)

1. Iniciar el tratamiento con Dopamina o Dobutamina a dosis bajas y en perfusin
continua (va venosa central slo para su infusin). Dosis: Dopamina o Dobutamina a 5-10 mcg/Kg/min, y aumentar progresivamente hasta conseguir la normalizacin hemodinmica.
2. Si no hay respuesta (persiste la hipotensin y no hay mejora de la perfusin, ni
del nivel de conciencia), se seguir aumentando la dopamina hasta alcanzar la
cifra de 20 mcg/Kg/min, en cuyo caso se asociar Dobutamina, (si no se inici
el tratamiento con sta), comenzando con 5 mcg/Kg/min, hasta 10 mcg/Kg/min.
3. Si tampoco la hay, o la tensin no puede mantenerse, se asociar un 3 frmaco: si la presin arterial diastlica, sigue descendida, se asociarn drogas con
mayor accin presora: Adrenalina a 0,05-0,1 mcg/Kg/min (ir aumentando
hasta normalizar la hemodinmica o hasta 3 mcg/Kg/min), y si sigue sin pro-

1110

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ducirse respuesta (shock refractario) se asociar Noradrenalina a 0,05-0,1

mcg/Kg/min (hasta 2 mcg/Kg/min).
4. Tras lograr remontar la TA y restaurar la perfusin y si el paciente est estable,
disminuir la Dopamina hasta 3-5 mcg/Kg/min, por su efecto beneficioso sobre
la perfusin renal y esplcnica.
Figura 143.1: TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILCTICO
SOSPECHA DE ANAFILAXIA
SIGNOS:
Urticaria, angioedema, Hipotensin
Obstruccin respiratoria
I
I
ACTITUD
Oxgeno, Monitorizacin
Canalizar va venosa
Anamnesis (informacin)
I
I
GRAVE
Hipotensin, Hipoxemia
Mala perfusin perifrica
Alteracin conciencia
Obstruccin respiratoria grave
ABC
Adrenalina i.m. 0,01 mg/kg.
Oxigeno
mejora
(hasta 3 dosis cada 20 minutos)
S. salino 20 ml/kg------------------------------------------------Si broncoespasmo asociar:
Adrenalina i.v. 0,01 mg/kg
Salbutamol o Terbutalina inhalada.
Si broncoespasmo asociar:
Salbutamol o Terbutalina inhalados
Pruebas complementarias:
HG, bioqumica, coagulacin.
I
no mejora I
I
Hidrocortisona i.v.
Ingreso en UCIP
Ventilacin y oxigenacin
10-15 mg/kg/6 horas o
Tratamiento avanzado
Metilprednisolona i.v.
del shock
2 mg/kg/6 horas.
(va central, volumen, inotropos)
Difenhidramina
1-2 mg/kg/4-6 horas
I
I mejora
I
Observacin (24 horas)
Antihistamnico y corticoide oral 5-7 das.
Aplicar medidas de evitacin del alergeno y
de desensibilizacin, si existen
Recomendar tener a mano Adrenalina autoinyectable.
Si no se consigue acceso vascular rpido administrar Adrenalina i.m.

1111

CAPTULO 143
ALGORITMO 2. SOPORTE HEMODINMICO DEL SHOCK SPTICO
CREAR ACCESO VENOSO
I
I
SUERO SALINO FISIOLGICO: BOLO i.v. 20 ml/kg hasta 60 ml/kg
TRATAR HIPOCALCEMIA, HIPOGLUCEMIA
I
I
SHOCK REFRECTARIO A FLUIDOS
I
I
ACCESO VENOSO CENTRAL
DOPAMINA
I
I
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS/
RESISTENTE A DOPAMINA
I
I
I
I
ADRENALINA
NORADRENALINA
(SHOCK FRIO)
(SHOCK CALIENTE)
I
I
SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS
I
I
I
TA NORMAL
TA BAJA
EXPANSIN DE VOLUMEN
SHOCK FRO
SHOCK FRO
SHOCK CALIENTE
SVCO2 < 70%
SVCO2 < 70%
I
I
I
VOLUMEN
VOLUMEN
VOLUMEN
VASODILATADOR
TITULAR
TITULAR
I
ADRENALINA
NORADRENALINA
I -------------- SHOCK REFRACTARIO --------I
CATTER ARTERIA PULMONAR
MTODO PICCO
IC > 3,3 < 6,0 L/min/m2.
SVC: saturacin venosa central (arteria pulmonar o vena cava superior); IC: NDICE CARDIACO;
Mtodo Pico: mtodo de monitorizacin del IC por termodilucin a travs de arteria femoral.
Shock refractario a fluidos: Cuando no cede en la primera hora tras la administracin de 60
mL/Kg.
Shock resistente a Dopamina: shock que persiste tras la administracin de 10 mcg/Kg de Dopamina.
Shock resistente a catecolaminas: shock que no cede a Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina.
Shock refractario: shock que persiste despus de la administracin de fluidos, drogas presoras,
vasodilatadores, inotrpicos, corticoides y correccin de hipocalcemia.
Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Crit Care Med 2002; 30: 1365-78.

1112

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
American College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine Consensus Confe-

rence: Definitions for sepsis and multiple organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: Crit Care Med. 1992; 20: 864-874.
Butt W. Choque sptico. Clin Pediatr North Am 2001; 3: 621-48.
Carcillo JA, Fields AI, Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodinynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med
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Casado J, Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. (Casos Clnicos). Madrid, Ergon; 2003.
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asthma (Cochrane Review). The Cochrane Library, 2, 2001.
Hayden WR. Sepsis terminology in pediatrics. J Pediatr 1994; 124: 657-658.
Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R, Mugnaini L, Caffarelli C, Cavagni G et al. Anaphylaxis in children: clinical and allergologic features. Pediatrics 1998; 10: E8.
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Thomson APJ, Still JA, Hart CA. Validation of Glasgow meningococcal septicemia prognostic score: a 10-year retrospective survery. Crit Care Med 1991; 19: 26-30.

1113

CAPTULO 144

Captulo 144
ICTERICIA EN LA URGENCIA PEDITRICA
M. J. Navarro Carmona - M. P. Gil Ibez - E. Crespo Ruprez

CONCEPTO
Ictericia: Coloracin amarillenta de la piel, escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina en sangre y su acumulacin en los tejidos. Se aprecia fsicamente cuando la
bilirrubina srica es mayor de 5 mg/dl en el recin nacido o mayor de 2 mg/dl en
el resto de las edades del nio. Este incremento puede deberse tanto a la fraccin directa o conjugada, como a la indirecta o no conjugada.
CLASIFICACIN:
Ictericia neonatal

Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia

Ictericia no neonatal

no conjugada
conjugada
no conjugada
conjugada

ANAMNESIS
Adems de registrar la edad del paciente y sus antecedentes personales y familiares,
es importante averiguar datos especficos del proceso ictrico: Fraccin de bilirrubina que se ha elevado; si fuese la forma indirecta, si se debe a un aumento de su produccin o a un defecto de su conjugacin (teniendo en cuenta el probable dao neurolgico); si es la forma directa, localizar el problema a nivel intra o extraheptico;
forma de presentacin aguda o crnica; y detectar sntomas o signos asociados que
indiquen una posible evolucin fatal del proceso.
EXPLORACIN FSICA
Se detecta blanqueando la piel mediante presin digital de la misma. La progresin
de la ictericia es cefalocaudal.
Zonas de Kramer:
Intensidad

Regin

Bilirrubina (mg/dl)

Cara

<5

II

Mitad superior del tronco

5-12

III

Incluyendo abdomen

8-16

IV

Porcin proximal de extremidades

10-18

Porcin distal de extremidades

>15

RECUERDO FISIOPATOLGICO
Alteraciones en los distintos pasos del metabolismo de la bilirrubina pueden producir
diferentes formas de hiperbilirrubinemia:
- Reduccin de la bilirrubina en el sistema reticulocitario a partir de la degradacin del grupo Hem, mayoritariamente procedente de la hemoglobina.
- Transporte hacia el hgado unida a la albmina.
- Captacin por el hepatocito.
- Conjugacin en el sistema reticulo-eritrocitario por la glucoroniltransferasa.
- Secrecin activa de bilirrubina conjugada hacia el canalculo biliar.

1114

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

- Excrecin de la bilirrubina directa y resto de los componentes de la bilis al

rbol biliar y a la luz intestinal.
- Circulacin entero-heptica.
ICTERICIA EN EL PERODO NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA O INDIRECTA
Ictericia fisiolgica: es un fenmeno normal debido a su inmadurez. Es la consecuencia de una mayor sntesis de novo de bilirrubina, una menor captacin y
conjugacin heptica, y a una mayor absorcin intestinal. Aparece a partir de
las 24-36 horas de vida, con un pico mximo de bilirrubina de 12.5 mg/dl entre el 3 y 5 da, no persistiendo ms all del 7 da.
Ictericia por lactancia materna: el neonato est asintomtico, es de inicio tardo entre la 2 y la 3 semana de vida. El diagnstico es por exclusin y el tratamiento consistir en el aumento del nmero de tomas, una buena hidratacin
y si fuese preciso, fototerapia.
Ictericia patolgica: dentro de este tipo se diferencian 4 alteraciones patognicas distintas:
- Ictericia por anemias hemolticas: las formas isoinmunes ms graves y
precoces que se deben a incompatibilidad de grupo Rh (manifestacin
ms importante) o AB. Las formas no isoinmunes se debern a hemlisis intravascular como en la policitemia, o a hemlisis extravascular como en el cefalohematoma, hemorragia intracraneal o sangre deglutida.
- Ictericia por obstruccin gastrointestinal: en el caso de la estenosis hipertrfica del ploro, el leo meconial, la enfermedad de Hirschsprung o
la atresia duodenal.
- Ictericia por endocrinopata: como en el caso del hipotiroidismo o en hijo de madre diabtica.
- Ictericia por defecto de la conjugacin: entre estas alteraciones se describen la Galactosemia, el Crigler-Najjar I o el sndrome de Lucey-Driscoll.
- El Sndrome de Crigler-Najjar tipo 1 es autosmico dominante y consiste en la ausencia de glucoroniltransferasa. Se trata de una ictericia precoz e intensa con niveles de bilirrubina indirecta de ms de 25 mg/dl
llegando a tener riesgo de Kernicterus. No responde al Fenobarbital.
- En el Sndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar
transitoria la ictericia se inicia en las primeras 48 horas para normalizarse alrededor de los 14 das de vida. Est causado por un inhibidor
de la glucuroniltransferasa en el suero de los recin nacidos y sus madres.
HIPERBILIRRUBIEMIA CONJUGADA O DIRECTA
Ictericia por afectacin hepatocelular:
- Hepatitis infecciosa. La ictericia se presenta de forma brusca acompaada de otras manifestaciones como irritabilidad, fiebre, vmitos, microcefalia, hepatoesplenomegalia, etc. Entre sus formas vricas ms frecuentes son por TORCH, siendo ms raras por el virus de la hepatitis B
C. Tambin se observan hepatitis bacterianas (E.coli, estreptococo, Listeria, etc.), sepsis o infecciones del tracto urinario.

1115

CAPTULO 144
- Hepatitis idioptica neonatal o colestasis idioptica: aparece en las primeras 2-3 semanas de vida asociada a vmitos, escasa ingesta y heces
aclicas de forma intermitente. Su causa es desconocida.
- Hepatopata hipxico-isqumica.
- Hepatopata de base metablica: entre ellas se encuentran la Galactosemia, intolerancia a la fructosa, Tirosinemia, Dficit de a1-antitripsina
y la Fibrosis qustica.
- Hepatopata por nutricin parenteral.
Ictericia por fallo de las vas biliares:
- Hipoplasia de las vas biliares intrahepticas: asociado a la ictericia se
comprueban signos de colestasis y una hepatomegalia. Tienen tratamiento mdico no resolutivo. Se pueden asociar a sndromes como el de
Alagille, o no asociarse a sndrome alguno.
- Atresia biliar extraheptica: en la 2-3 semana de vida se manifiesta la
ictericia junto a colestasis y hepatomegalia. Su tratamiento debe ser quirrgico y lo ms precoz posible (6-10 semana de vida).
- Quiste del coldoco: se diagnosticar por ecografa abdominal y su tratamiento nicamente es quirrgico.
Otras: Sepsis; infecciones urinarias. Sospecharlas ante todo neonato con ictericia sin diagnstico previo de afectacin heptica.
CLNICA
En la valoracin de un recin nacido ictrico hay que considerar varios factores:
Factores que sugieren la posibilidad de enfermedad hemoltica: historia familiar
de ictericia neonatal; inicio de la misma antes de 24 horas y/o aumento de la
bilirrubina ms de 0.5 mg/dl/h; palidez; hepatomegalia; aumento rpido de la
bilirrubina despus de 24-48 horas de vida coincidiendo con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa; fracaso de la fototerapia.
Signos que sugieren sepsis o galactosemia: vmitos, letargia, rechazo del alimento, hepatomegalia, prdida de peso o inestabilidad de la temperatura.
Signos de ictericia colestsica: persistencia de ictericia ms de 3 semanas, acolia, colria.
Otros factores de ictericia no fisiolgica: crecimiento intrauterino retardado por
causas placentarias o con microcefalia, o sangre extravasada por cefalohematoma, hemorragia cerebral o suprarrenal, onfalitis, coriorretinitis o hipotiroidismo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Por orden de importancia se exponen las determinaciones necesarias para completar
el estudio de la ictericia:
Hiperbilirrubinemia indirecta:
- Bioqumica: Bilirrubina total seriada y fraccionada.
- Grupo sanguneo; Rh; Coombs directo e indirecto.
- Tira reactiva de orina para evaluar la fraccin directa de la bilirrubina
- Sistemtico de sangre (hemograma y reticulocitosis).
- Ecografa cerebral si el parto fue traumtico o existe sospecha de sangre extravasada.

1116

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Hiperbilirrubinemia directa: Bioqumica, con funcin heptica, estudio de coagulacin, ecografa abdominal, Urocultivo.
Figura 144.1: Aumento de la bilirrubina indirecta
Aumento
de la Bilirrubina
indirecta
Coombs negativo

Coombs positivo

Hb

Isoenzimas
Rh
ABO

Normal / baja
Reticulocitos normales

Reticulocitos altos

Morfologa eritrocitaria
caracterstica

Esferocitosis
Eliptocitosis
Estomatocitosis
Picnocitos

Elevada

Morfologa eritrocitaria
inespecfica

Dficit de G6PdH
Dficit PK
Otros dficits

Hemorragia
encapsulada
Circulacin
enteroheptica
Obstruccin intestinal
Aporte calrico
inadecuado
Asfixia neonatal

*Transfusin
gemelar
* BPEG

TRATAMIENTO
Tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal en forma de bilirrubina total (mg/dl).
Edad (horas)

Prob.
Fototerapia
< 24
*
25-48
> 12
49-72
> 15
> 72
> 17
*valoracin individual del caso.

Fototerapia
*
> 15
> 18
> 20

Exanguinotransfusin
post-fototerapia
*
> 20
> 25
> 25

Exanguino
+ fototerapia
*
> 25
> 30
> 30

Tratamiento farmacolgico:
- Fenobarbital: inductor de los enzimas microsomales y con capacidad de
incrementar la conjugacin y excrecin de la bilirrubina. La dosis empleada es de 5-8 mg/kg/d. Tarda entre 6 y 7 das en ser efectivo. Se
usa en el Crigler-Najar y en el aumento de la bilirrubina directa por nutricin parenteral.
- Inmunoglobina intravenosa: se usa en las inmunizaciones Rh, tanto para
la madre como para el recin nacido. Disminuye la sntesis de anticuerpos
y limita su paso transplacentario. Su dosis habitual es de 0.5 mg/kg/d. intravenosa y durante 4 das.

1117

CAPTULO 144
ICTERICIA EN PERODO NO NEONATAL
Ictericia no conjugada en perodo no neonatal
Ictericia por sobreproduccin de bilirrubina
Anemia hemoltica inmune
Anemia hemoltica no inmune
- Defectos corpusculares: defectos enzimticos, hemoglobinopatas, alteraciones de la membrana del hemate
- Defectos extracorpusculares: microvasculopatas, hiperesplenismo.
Ictericia por defectos de la conjugacin
Sndrome de Gilbert: Autosmica recesiva. Hiperbilirrubinemia no conjugada
leve, habitualmente de 5 mg/dl causado por una mutacin del gen UGT1 que
deteriora el funcionamiento de la enzima UDP-glucuroniltranferasa. Entre los
adolescentes, lo ms frecuente es que la ictericia se manifiesta en asociacin con
enfermedades infecciosas intercurrentes leves, ayuno y estrs fsico. Son pacientes sanos y no tienen signos clnicos ni de laboratorio especficos. Su pronstico es excelente.
Sndrome de Criggler-Najjar tipo II:
- Autosmica recesiva: Dficit intenso de la glucuronil-transferasa.
- Autosmica dominante: Hiperbilirrubinemia en rango menor que la tipo I.
Responde al Fenobarbital.
Otras formas de ictericia: Sepsis; infecciones urinarias.
ICTERICIA CONJUGADA EN PERODO NO NEONATAL
Ictericia por afectacin hepatocelular
Hepatitis vricas agudas.
Hepatitis por frmacos. Los ms frecuentes son el Paracetamol, los Salicilatos y
el cido valproico.
Hepatitis autoinmune. Se asocia a anticuerpos circulantes de etiologa desconocida.
Base metablica. Son las ms frecuentes. Se acompaan de hepatoesplenomegalia, alteraciones del metabolismo y del crecimiento: enfermedad de Wilson,
dficit de 1- antitripsina y fibrosis qustica.
Ictericia por afectacin de la va biliar extraheptica.
Coledocolitiasis ,colangitis y quiste o duplicacin del coldoco: dolor abdominal con masa palpable en hipocondrio derecho y retencin obstructiva. Su tratamiento es quirrgico.
Ictericia sin afectacin hepatobiliar.
Sndrome de Dubin-Johnson. Autosmica recesiva. Defecto del transportador de
la bilirrubina la cual se encuentra por debajo de 2-5 mg/dl. No precisa tratamiento.
Sndrome de Rotor. El nio est sintomtico y es de carcter benigno. No precisa tratamiento.
Enfermedad de Byler. Enfermedad congnita que cursa con diarrea acuosa grave y colestasis.
EVALUACIN CLNICA
El primer proceso es distinguir entre Hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada. La
presencia de colria, acolia o prurito en el nio ictrico sugiere la forma conjugada.

1118

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La sintomatologa depende de la causa que lo produce.

La aparicin sbita de la ictericia en cualquier nio puede ser la primera manifestacin de una enfermedad heptica crnica no diagnosticada previamente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA: Hemograma completo, recuento leucocitario,
Coombs directo e indirecto, frotis de sangre, haptoglobulinas sricas, electroforesis de
hemoglobina, determinacin de enzimas eritrocitarias.
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA: Funcin heptica (GOT, GPT, GGT, FA), funcin de
sntesis heptica (TP, protenas, albminas, glucosa), ecografa abdominal.
SIGNOS DE ALARMA EN UN NIO CON ICTERICIA
Encefalopata heptica
Tiempo de protombina alargado
resistente a la vitamina K
Bilirrubinemia > 18mg/dl.
Bilirrubina indirecta con ALAT/ASAT
decreciente

Aumento de la creatinina
Hipoglucemia
Sepsis
pH < 7.3 en sobredosis de Paracetamol
Ascitis
Edema cerebral

TRATAMIENTO
Criterios de ingreso: ante el riesgo vital o de que queden secuelas neurolgicas importantes, se ingresarn los nios que presenten:
- Fallo heptico fulminante
- Septicemia
- Infeccin abdominal: absceso heptico, colangitis supurativa, peritonitis.
- Crisis hemolticas, anemias con inestabilidad hemodinmica.
- Nivel de bilirrubina en recin nacido que precisen fototerapia o exanguino-transfusin.
El tratamiento especfico depende de la etiologa del signo.
Cualquier nio con Hiperbilirrubinemia conjugada y encefalopata con signos bioqumicos de alteracin de la fase de sntesis heptica, cuya mejor comprobacin es
el tiempo de protombina prolongado, presenta alto riesgo de cursar con una evolucin ms fulminante y por tanto un pronstico fatal. Es necesario por tanto el tratamiento en cuidados intensivos.
BIBLIOGRAFA
Pashnkar D, Schreiber RA. Jaundice in older children and adolescents. Pediatr Rev 2001;
22:219-225.
Pinto fuentes MI, Vzquez Lpez M, Cilleruelo Pascual ML, Romn Richman E. Protocolos
diagnosticos y teraputicos en pediatra. Ictericia. 15;213-223.
Laurence M, Gartner MD. Ictericia neonatal. Pediatr Rev 1994; 15:422-432.
Dinesh Pashankor, MD y Richard A. Scheiber. Ictericia en nios mayores y adolescentes. Pediatrics in Review 2001; 22(7): 219-226.
Hospital infantil La Paz. Manual de diagnostico y tratamiento en pediatra. 3 edicin. Madrid: Hospital infantil La Paz, 1996
Benito J, Mintegui S, Snchez J. Diagnostico y tratamiento de urgencias peditricas. 3 edicin: Hospital de Cruces, 2002.
Cruz Hernndez M. Tratado de pediatra. 8 edicin. Bilbao: Hospital de Cruces, 2002.

1119

CAPTULO 145

Captulo 145
ANALGESIA Y SEDACIN EN PEDIATRA
M. P. Snchez Miranda - E. Zambrano Prez - M. A. Fernndez Maseda
INTRODUCCIN
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a lesin tisular, real o potencial, o a una consecuencia de sta. Los fetos, recin nacidos y lactantes
tienen mayor capacidad de transmisin nociceptiva que nios y adultos. Con un buen
manejo de la analgesia y la sedacin se evita la respuesta neuroendocrina al dolor favoreciendo mayor estabilidad hemodinmica y respiratoria. Contamos con medidas farmacolgicas y no farmacolgicas (posicin confortable, presencia de los padres..)
ANALGESIA
Escalas de valoracin del dolor
Es importante que cada unidad maneje aquellas con las que est familiarizado.
Por parte del personal sanitario
Nios recin nacidos y lactantes
2

Expresin facial

De dolor

Llanto

Agudo, continuo

Consolable

No llora

Movilidad espontnea

Gran agitacin

Agitacin moderada

Normal

Respuesta a estmulos

Tembloroso

Hiperexcitable

Tranquilo

Aduccin pulgares

Constante

Intermitente

Ausente

Succin

Ausente

Intermitente

Firme, rtmica

Tono global

Hipertnico ++

Hipertnico +

Normal

PA y FC

Basal

+ 10-20% de basal

+ >20% de basal

Variable

Relajada

Nios a partir de los 2 aos:

0

1
+15-25%

PA

+15%

+25-35% de la basal

Llanto

No llora

Consolable

No consolable

Movimientos

No

Intranquilo

Movimientos continuos

Agitacin

Calmado

Leve

Importante

Postura

Normal

Rgido

Rgido, postura defensiva

Focalidad

Dormido

No localiza dolor

Localiza dolor

Por parte del nio

< 6 aos: escalas de caras (4-7 caras que reflejan desde ausencia de dolor hasta sufrimiento) y escala de color (del blanco o ausencia de dolor al rojo o mximo dolor).

1120

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

6-12 aos: escala numrica (del 0 o ausencia de dolor al 10 o mximo dolor imaginable) y de color
> 12 aos: escala numrica, analgica visual y verbal

No dolor

Insoportable

Usar la misma pues valores de escalas diferentes no son comparables.

Analgsicos tpicos:
Crema EMLA: Gel de Lidocana y Prilocana. Se aplica una capa de 1-2 gr/10 cm2
sobre piel intacta con cura oclusiva durante 1-2 horas para vacunaciones, intervenciones dermatolgicas, canalizacin de vas y puncin lumbar. La superficie mxima
a cubrir en < 10 Kg es de 100 cm2 . Produce anestesia de 3-5 mm de profundidad
durante varias horas. Rara vez aparece edema, prurito, dermatitis de contacto o petequias. Por el riesgo de metahemogoblinemia tras la absorcin de Prilocana se contraindica en menores de 3 meses y en menores de 12 meses con antecedente de
metahemoglobinemia o en tratamiento con Nitroprusiato, Sulfamidas, Paracetamol o
Fenitona. Tambin contraindicada si dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Cloruro de etilo: se vaporiza desde un envase presurizado produciendo descenso de
la temperatura de la piel a 20 C. Produce analgesia instantnea pero breve (un
minuto).
Analgsicos sistmicos
Accin perifrica
1. Analgsicos-antitrmicos:
Analgesia variable y gran efecto antipirtico pero sin efecto anti-inflamatorio.
*Metamizol: inhibe las prostaglandinas (PG) a nivel central e inactiva los receptores. Tiene mayor efecto analgsico que AAS y efecto espasmoltico
*Paracetamol: inhibe las PG a nivel central; accin analgsica similar a AAS.
Administracin
Metamizol

v.o.
v.r.
i.v. (en 15 min.)

Paracetamol

v.o.

< 3 meses

v.r. habitual
pre-ciruga
< 3 meses
Proparacetamol i.v. (en 15 min.)

Carga

Mantenimiento

Advertencias

40 mg/kg

No si alergia a AAS
10-20 mg/kg c/6 h. Descenso transitorio de PA
Pancitopenia (raro)

20 mg/kg
15 mg/kg

15 mg/kg c/ 4-6 h. Insuficiencia heptica en

10 mg/kg c/ 4 h.
ingestin masiva

30 mg/kg
40 mg/kg
20 mg/kg

20 mg/kg c/ 6 h.
30 mg/kg c/ 4-6 h.
15 mg/kg c/ 6 h.

20-40 mg/kg 20-40 mg/kg c/ 6 h.

2. AINEs
Tienen efecto analgsicos, antipirtico y anti-inflamatorios.
Efectos secundarios debidos a la menor produccin de prostaglandinas:
Ulcus: el duodenal se puede prevenir con antiH2 pero no el gstrico.
Prolongacin del tiempo de hemorragia.
Alteraciones renales.
Disponemos de diversos AINEs:
*AAS: nunca utilizar en varicela o gripe

1121

CAPTULO 145
*Ibuprofeno: analgesia similar a AAS con menor riesgo de sangrado. Puede provocar meningitis asptica en pacientes con lupus.
*Diclofenaco: mayor potencia analgsica que AAS con igual efecto antipirtico.
*Ketorolaco: Gran potencia analgsica con poco efecto anti-inflamatorio
Administracin
AAS

Salicilato
de lisina

Va oral:
Analgsico
Antiagregante
Anti-inflamatorio

Advertencias
10-20 mg/kg c/4-6h.
2-10 mg/kg c/24h.
60-100 mg/kg/da

Dosis mxima:
60-80 mg/kg/da
900 mg = 500 mg de ASA

i.v.

15-30 mg/kg c/4-6h

v.o.

0.5-1 mg/kg c/ 8h.

v.r

0.5-1.5 mg/kg c/ 8h.

Ibuprofeno

v.o.

5-10 mg/kg c/ 6 h.

Ketoloraco

v.o.

0.1-0.2 mg/kg c/ 6h.

No en insuficiencia renal

i.v. en
20 minutos

Carga 1 mg/kg (mx. 60)

Mantenimiento
- 1 mg/kg c/6 h (mx. 30)
- 0.2 mg/kg/h

Tratamientos cortos
(< 3-5 das)
No recomendado < 7 aos

v.o.

5-7.5 mg/kg c/8-12 h.

Diclofenaco

Naproxeno

Hipertransaminemia transitoria
Riesgo de nefritis intersticial
Riesgo de hepatopata

Ninguno debe utilizarse en caso de alergia a AAS

Analgsicos mayores
1. OPIODES
No deben usarse como sedantes salvo si se precisa analgesia o si los sedantes por
s solos no bastan. Conviene asociar un analgsico no central para lograr una
analgesia balanceada. Los neonatos desarrollan rpidamente tolerancia y precisan duplicar o triplicar las dosis a las 24-48 horas. En menores de 6 meses se administra slo el 25-50% de la dosis y se espacia la administracin. A partir de 50 Kg
se utilizan dosis de adultos. En caso de escasa reserva respiratoria o neurolgica
se usan dosis menores y se titula su efecto.
Contraindicaciones:
* En insuficiencia heptica no usar Meperidina, Ketamina, Alfentanilo, Sulfentanilo ni Metadona.
* En insuficiencia biliar o pancretica no utilizar Cloruro mrfico ni Fentanilo
* En insuficiencia renal no usar Cloruro mrfico, Tramadol ni Meperidina
* En inestabilidad hemodinmica no se usa Cloruro Mrfico.
* En hiperreactividad bronquial slo se usa el Fentanilo
* Ante hipertensin intracraneal no conviene usar Cloruro Mrfico
* En politraumatizados pueden provocar hipotensin y en caso de traumatismo torcico, al suprimir la tos, pueden interferir con la movilizacin de secreciones.
Administracin oral: en general mala absorcin
Cloruro mrfico: 0.3 mg/kg c/3-4 h. Su efecto dura 12 horas.
Codena: 0.5-1 mg/kg c/4-6 h. Gran efecto antitusgeno con escasa depresin
respiratoria. No se administra i.v. porque induce gran liberacin de histamina
Citrato de Fentanilo: 15-20 g/kg. Produce prurito facial y tiene un alta incidencia de nuseas y vmitos.
Meperidina: 2-3 mg/kg c/4 h.

1122

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Tramadol: 0.5-1 mg/kg c/6 h. (rectal 1 mg/kg c/6h.)

Administracin endovenosa (en 10-15 minutos):
Edad

Cloruro
mrfico

Administracin

Perfusin continua
Carga

Mantenimiento

> 3 meses

0.05-0.1 mg/kg
c/2-3 h.

0.1-0.15
mg/kg

20-40 g/kg/h

Numerosas contraindicaciones
Dosis de carga mxima 15 mg

< 3 meses

0.05 mg/kg
c/2-4 h.

0.05
mg/kg

10-20 g/kg/h

Inicio: 15-20 minutos

Duracin: 4-6 horas

> 3 meses

2-4 g/kg
c/1-1 1/2 h.

2-4g/kg

2-4 g/kg/h

Si dosis altas, rpidas Rigidez

torcica y espasmo de glotis
Bradicardia sin hipotensin
De eleccin en asmticos
100 veces > potencia q morfina

2-4 g/ kg
en 20 min.

V. Espontnea
0.5 mg/kg/h
V. Mecnica
2-5 mg/kg/h

De eleccin en RN

Inicio: 1-2 min.

Fentanilo
< 3 meses

Meperidina > 3 meses

Tramadol

Advertencias

discontinua

> 3 meses

2-4 mg/kg
c/ 2-4 h.
en 20 min.

Nunca asociar IMAO

FC y GC
10 veces < potencia que morfina
De eleccin en patologa biliar

0.5-1.5 mg/kg
c/ 4 h.
1-2 mg/kg
c/4-8 h.

1-2 mg/kg

0.2-0.4 mg/kg/h

transitorio de FC y PA
10 veces < potencia que morfina

PIC: presin intracraneal, RN: recin nacido; FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco

Poseen un antdoto especfico: Naloxona.

R. Parcial:
1-2 g/ kg
c/2-3 minutos
1-2 g/ kg/ h
R. Completa:
10-20 g/ kg c/ 2-3 minutos 3-5 g/ kg/ h
La dosis mxima inicial es 0.4 mg aunque puede subirse hasta 2 mg/ dosis.
La remisin completa puede producir agitacin, dolor (lo que aumenta la presin
intracraneal), vmitos, edema agudo de pulmn, hipertensin pulmonar y arritmias
por lo que est contraindicada en cardipatas.
Actuacin ante los efectos secundarios:
*Desaturacin sin bradicardia: estimular al paciente y si no se recupera, suspender el opiode, ventilar con O2 al 100% y valorar remisin parcial.
*Depresin respiratoria con bradicardia: estimular al paciente, suspender el opiode, ventilar con O2 al 100% y administar Naloxona (remisin parcial o completa)
y si persiste valorar intubacin.
*Parada respiratoria: suspender la administracin, intubar y valorar remisin completa.
*Nuseas, vmitos o espasmos abdominales: Metoclopramida (0.1-0.2
mg/kg/6-8 h) u Ondansetron (0.1-0.2 mg/kg/6h); si no responde Difenhidramina (1.25 mg/kg/6h) y por ltimo valorar el uso de Naloxona.
*Prurito intenso: valorar pasar a Fentanilo o administrar Difenhidramina; en casos
severos valorar remisin parcial o administrar Propofol a dosis bajas
*Retencin urinaria: Betanecol 0.05 mg/kg/8h s.c. y en caso de no respuesta valorar remisin parcial con Naloxona.
La tolerancia y dependencia son ms precoces cuanto ms pequeo es el nio.
El sndrome de abstinencia se caracteriza por excitabilidad neurolgica y alteraciones gastrointestinales y autonmicas. Para prevenirlo en tratamientos cortos

1123

CAPTULO 145
(menos de una semana) se realiza la retirada en 72 horas y en los largos se disminuye la dosis un 20% cada 8-12 horas y se continua despus con codena oral.
Si a pesar de esto aparece, el tratamiento inicial consiste en administrar el opiode
a dosis similar a la previa y tras 24-48 horas disminuir en un 10% la dosis cada
12-24 horas hasta retirar; puede asociarse Diazepam 0.1-0.3 mg/kg/6h o clonidina 2-4 g/ kg/4-6h si no se logran controlar los sntomas.
2. KETAMINA
Presenta un potente efecto analgsico y buena accin sedante.
Aumenta el gasto cardiaco, lo que lo contraindica en insuficiencia cardiaca e HTA;
tampoco debe usarse en hipertensin pulmonar. En bolo i.v. rpido puede originar
depresin respiratoria. En menores de 6 meses es menos eficaz y las dosis necesarias para alcanzar el efecto deseado se suelen asociar a depresin respiratoria.
Puede producir laringoespasmo por lo que se contraindica si estenosis traqueal, intervenciones en faringe o trquea. Aumenta la presin intracraneal por lo que no
se usa en TCE, tumores del sistema nervioso central ni hidrocefalia. No se aconseja en heridas con apertura del globo ocular ni si glaucoma pues aumenta la presin intraocular. Puede producir hipertona, movimientos anmalos y nistagmus
por lo que no se aconseja en pacientes neurolgicos. No debe usarse ante insuficiencia heptica. Puede producir alucinaciones que se evitan asociando una benzodiacepina, generalmente Midazolam a 0.1 mg/kg/dosis.
Tiene efecto broncodilatador por lo que, aunque produce hipersecrecin salivar y
bronquial, se usa en los pacientes con hiperreactividad bronquial.
Vas

Dosis mg/kg

Inicio

Efecto mximo

Duracin

Oral

6-10

10-15 min.

20-45 minutos

2-3 horas

Rectal

6-8

5-10 min.

10-20 minutos

2-3 horas

Intramuscular

2-4

1-2 min.

2-4 minutos

30-60 minutos

Intravenosa

Carga: 0.5-1 en 2-3 minutos

Mantenimiento:0.5-2mg/kg/h

1 minuto

1-2 minutos

Sedacin: 15 min.
Analgesia: 2-3 h.

Modificado de referencia 9

Eleccin del analgsico segn intensidad

DOLOR INTENSO

DOLOR MODERADO

DOLOR LEVE

Opiode potente (fentanilo) + AINE potente

Metamizol
AINE potente (Ketoloraco)
Opiode suave (Codena o Tramadol)
Opiode suave + AINE potente
Paracetamol o AINE

Primera valoracin a los 60 minutos para Paracetamol, Codena y Metamizol y a

los 10 minutos tras opiode potente. Si persiste el dolor se modificarn las dosis
dentro del mismo escaln o se cambiar de escaln, sin suspender los frmacos
del anterior (salvo en el caso de la Codena que s se suspende al iniciar opiode

1124

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

potente) Se revalora peridicamente para mantenerse dentro de la ventana teraputica, evitando niveles tanto supra como infrateraputicos.
Coma
Hipotensin
Depresin respiratoria

Sobretratamiento
Analgesia
Ansiolisis
Patrn de sueo normal

Infratratamiento
Carga

Extubacin
Miedo y ansiedad
Dolor

El mantenimiento se hace preferentemente con perfusin continua. Si se administran

de forma discontinua debe hacerse a intervalos fijos y no si dolor.
SEDACIN
Sedacin consciente o ansiolsis: ligero descenso del nivel de conciencia, conservando los reflejos protectores, permeable la va area de forma espontnea y adecuada
respuesta a estmulos.
Sedacin profunda: estado de depresin de la conciencia en el que el paciente no
puede ser despertado con facilidad, con prdida parcial o completa de los reflejos
protectores.
Cada estado conlleva el riesgo de caer en un nivel de sedacin ms profundo. Indicaciones.
Sedacin consciente:
Procedimientos no dolorosos: pruebas de imagen
Procedimientos dolorosos en > 12 aos (siempre asociado a analgesia)
Ansiedad, agitacin
Sedacin profunda:
Procedimientos dolorosos en < 12 aos (siempre asociado a analgesia)
Ventilacin mecnica
Sedantes
Midazolam: tiene efecto sedante y ansioltico y origina amnesia retrgrada. Va intravenosa se administra en 2 minutos para evitar parada respiratoria; a dosis altas
disminuye el tono muscular de la va area superior y puede producir hipoxia e hipercapnia; puede disminuir la presin arterial un 15%. En tratamientos prolongados
puede producir confusin y alucinaciones. La administracin nasal produce escozor
debido a su pH cido; no debe tamponarse con bicarbonato pues precipita.
El Flumacenilo es el antdoto especfico de las benzodiacepinas
*Bolo: 5-10 g/ kg/ dosis. Mximo: 0.2 mg/ dosis; dosis mxima total 2 mg
Inicio: 30-60 segundos. Puede repetirse cada 1-2 minutos
*Perfusin. 10 g/ kg/ hora
*Rectal: 15-30 mg/ kg/ dosis. Inicio: 5-10 minutos.

1125

CAPTULO 145
Propofol: tiene efecto inotrpico negativo y vasodilatador venoso y arterial por lo que
hemodinmicamente se tolera peor que el Midazolam. A dosis elevadas por efecto
relajante muscular puede producir hipercapnia e hipoxia. En infusin rpida puede
inducir depresin respiratoria. Se han descrito casos de muerte sbita en neonatos.
Etomidato: Se excreta casi en su totalidad por orina. Puede producir mioclonas (se
evitan con la administracin previa de un opiceo), supresin adrenocortical y convulsiones aunque sin elevacin de la presin intracraneal.
Hidrato de cloral: Carece de efecto analgsico. Por va oral tiene mal sabor y puede
producir nuseas y vmitos; no se absorbe a nivel gstrico, por lo que en vaciamiento gstrico lento puede no alcanzarse o retrasarse el efecto. La va rectal presenta una
absorcin muy errtica. Su principal ventaja es que apenas origina depresin respiratoria. Su mayor limitacin es que puede haber agitacin tarda (tras 12-24 horas).
Barbitricos: Producen gran repercusin hemodinmica, leo paraltico y no permiten
una rpida recuperacin por lo que se restringen al tratamiento de la hipertensin intracraneal refractaria. Estn contraindicados en porfiria.
Dosis
Midazolam

Diazepam

iv

S. Consciente: 0.05-0.1 mg/kg

S. profunda: 0.2-0.5 mg/kg
Perfusin: 0.05-0.2 mg/kg/h
vo
0.5-0.75 mg/kg
vr
0.5-0.75 mg/kg
sl/in 0.2-0.5 mg/kg
iv/vr S. consciente: 0.1-0.15 mg/kg
S. profunda: 0.3-0.5 mg/kg
0.1-0.7 mg/ kg/ h

Inicio
2-3 min.

Duracin
15-30 min.

20-30 min. 30 min.

10-20 min.
15 min.
1-2 min.

Principal
indicacin
Sedacin
prolongada
Procedimientos
no dolorosos

30 min.

Propofol

iv

S. Consciente
0.5-1 mg/ kg 0.1-1 mg/kg/h
S. profunda
2-3 mg/kg 2-4 mg/kg/h
15-45 seg. 5-10 min.

Procedimientos
cortos

Etomidato

iv

0.2-0.3 mg/kg
20 g/ Kg/ hora

Hidrato
de cloral
Tiopental

Inmediato

6-10 min.

Inestabilidad
hemodinmica

vo/vr S. Consciente: 25-50 mg/kg

S. profunda: 50-100 mg/kg
Mximo 2 gr.

30-60
minutos

2-4 horas

Pruebas de
imagen < 3 aos

iv 3-5 mg/kg 1-5 mg/ kg/ h

segundos

5 minutos

HTIC refractaria

Valoracin del nivel de sedacin:

Sedacin consciente:
Nivel 1: despierto, alerta, orientado.
Nivel 2: letrgico; despierto y orientado al hablarle.
Sedacin profunda:
Nivel 3: dormido; despierta desorientado slo con estmulos fsicos.
Nivel 4: sin respuesta a estmulos fsicos.
AGITACIN Y AGRESIVIDAD
*Clorpromazina:
Oral: 0.5 mg/kg/ dosis cada 6-8 horas
Intravenoso/intramuscular: 0.1-0.2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas

1126

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Dosis mxima < 5 aos. 40 mg/da;

5-12 aos: 75 mg/ da
*Haloperidol:
Oral: 0.5-1 mg/kg/dosis cada 4-6 horas
Intravenoso: 50-150 g/kg/dosis cada 6 horas.
Inicio: 5-15 minutos
Duracin: 6-8 horas
Si existe componente psiquitrico conocido se prefiere el Haloperidol
Tienen riesgo de vasodilatacin e hipotensin
RELAJANTES MUSCULARES
Son de uso restringido pues aumentan las complicaciones de la inmovilizacin.
Su principal indicacin es la ventilacin mecnica; tambin son tiles en la hipertensin intracraneal, el ttanos y la ciruga laringotraqueal.
Despolarizantes:
Succinil-colina De eleccin en intubacin urgente por su rpido inicio y corta duracin.
Se administra en unos 30 segundos para no aumentar la presin intracraneal. Aumenta
la kaliemia por lo que se contraindica en insuficiencia renal, politraumatismos, quemados, lesionados medulares, enfermedades neuromusculares. Eleva la presin intraocular
lo que contraindica su uso en heridas abiertas del globo ocular y glaucoma. En pacientes con antecedentes familiares puede precipitar un cuadro de hipertermia maligna.
No Despolarizantes: si relajacin prolongada o contraindicada la succinil-colina:
Vecuronio: apenas libera histamina por lo que puede usarse en asmticos. Presenta
mayor duracin de su efecto en pacientes con colestasis o insuficiencia renal. Tiene
mnimos efectos hemodinmicas.
Atracurio: libera histamina lo que lo contraindica en la hiperreactividad bronquial.
Puede producir bradicardia e hipotensin. Se utiliza en pacientes con eliminacin alterada y en miopatas. No debe mezclarse con Tiopental ni con soluciones alcalinas.
Pancuronio: de eleccin en la relajacin puntual no de emergencia (cambios posturales, aspiracin endotraqueal). No libera histamina. Produce taquicardia e hipertensin. Aumenta la presin intracraneal.
Pueden revertirse con:
Neostigmina 0.04-0.06 mg/ kg (mximo 2.5 mg)
Previamente debe administrase Atropina. Puede producir broncospasmo.
Piridostigmina: 0.15-0.3 mg/ kg
Edofronio: 0.5 mg/ kg
Dosis
Inicio
(mg/kg) (minutos)
Succinilcolina

0.5-1

Inmediato

Duracin
(minutos)

Mantenimiento
(mg/kg/h)

5-10

Principal
indicacin
De eleccin

Vecuronio

0.1-0.2 2-4

Lactante: 60
Nio: 20
Adolescente: 40

Atracurio

0.5

1.5-2

15-35

0.25-0.75

Miopata
Colestasis
Insuficiencia renal

Pancuronio

0.1

2-4

45-60

0.05-0.1

Cambios posturales
Aspiracin
endotraqueal

0.05-0.1

Asmticos

En lactantes menores de 6 meses deben reducirse las dosis un 25-50%

1127

CAPTULO 145
MEDIDAS DE SEGURIDAD
Salvo emergencia debe solicitarse consentimiento informado a los padres.
El nio no debe haber ingerido alimentos en las 6-8 horas previas, y en caso de lactancia materna en las 4 horas previas. En situacin urgencia debe valorarse realizar
un lavado gstrico o administrar Metoclopramida a 0.15 mg/kg (alta incidencia de reacciones extrapiramidales) y Ranitidina o Cimetidina. Es preciso monitorizar la Sat O2
y frecuencia cardiaca del nio. Las constantes vitales se determinarn basalmente, tras
la administracin del frmaco y previo al alta. La administracin desde el inicio de oxgeno suplementario es controvertida pues disminuye la incidencia y severidad de la hipoxia pero retrasa la deteccin de apnea por pulsioximetra. Si se decide utilizar es
importante vigilar los movimientos torcicos con la respiracin. Debe disponerse de antdotos especficos para el frmaco usado y de material de reanimacin.
ESQUEMAS DE ACTUACIN
Debe usarse slo frmacos cuya farmocintica y farmacodinamia conozcamos.
Intubacin
1 Atropina 0.01-0.02 mg/ kg/ dosis i.v.
Dosis mnima: 0.1 mg (menos dosis produce efecto paradjico)
Dosis mxima: 1 mg en nios; 2 mg en adolescentes
2 Sedante: Midazolam 0.2 mg/ kg/ dosis
Asmticos: Ketamina 1-2 mg/ kg/ dosis
Inestabilidad hemodinmica: Etomidato 0.2-0.3 mg/ kg/ dosis
3 Analgsico: Fentanilo 2 g/ kg/ dosis
4 Relajante muscular: Succinilcolina 1-2 mg/kg/dosis
Si contraindicada: Vecuronio 0.1-0.2 mg/kg/dosis
Procedimientos
No dolorosos: pruebas de imagen, EEG, ECG...
Con va: Midazolam 0.2 mg/ kg/ dosis a pasar en 5 minutos
Puede repetirse a los 5 minutos a 0.1 mg/kg
Sin va: 30 minutos antes del procedimiento
Hidrato de cloral: mximo 2 gr.
Oral: 25-75 mg/kg/dosis
Rectal: 50-100 mg/kg/dosis
Midazolam:
Oral: 0.5-0.75 mg/ kg/ dosis
Nasal: 0.3-0.5 mg/ kg/ dosis
Moderadamente dolorosos y breves: puncin lumbar...
Sedacin no farmacolgica o Midazolam + Crema EMLA 1 hora antes
Dolorosos: toracocentesis, biopsias percutneas...
1 opcin:
Midazolam iv: 0.2 mg/kg/dosis (mx. 10 mg) en 2 minutos +
Fentanilo iv: 2 g/kg/dosis (mx. 100 g) en 2 minutos
En caso necesario puede repetirse a los 10 minutos:
Midazolam 0.1 mg/kg/dosis + Fentanilo 1 g/kg/dosis
2 opcin:
Fentanilo iv: 1-2 g/ kg/ dosis (mx. 100 g) en 2 minutos +
Propofol iv: 1-2 mg/kg en 3 min. perfusin a 2-4 mg/kg/h

1128

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3 opcin:
Ketamina i.v. 0.5-1 mg/kg/dosis + Midazolam i.v. 0.1 mg/kg/dosis
Politraumatismo
Si precisa intubacin: Atropina + Midazolam + Fentanilo + Vecuronio
Analgesia y sedacin:
Midazolam + Fentanilo en perfusin continua
Discutido el uso de relajantes musculares
Ventilacin mecnica:
Carga: Midazolam 0.2 mg/kg/dosis + Fentanilo 2 g/kg/ dosis
Mantenimiento: Midazolam 0.1-0.2 mg/ kg/ hora + Fentanilo 2-4 g/kg/hora
Manipulaciones:
Bolos de Midazolam 0.1 mg/kg + Fentanilo 1 g/kg
y/o
Bolos de Pancuronio 0.1 mg/kg

BIBLIOGRAFA
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peditricos. 2 ed. Madrid: Ediciones Norma;1994 p. 84-104

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Vivanco Martnez JL. Mtodos de evaluacin del dolor. En: XLIV curso de actualizacin en
pediatra para postgraduados. Madrid: Ediciones Gelos. 2000

1129

CAPTULO 146

Captulo 146
ASISTENCIA URGENTE AL PARTO

R. Parejo Miguez - A. Meja Fernndez de Velasco - M. L. Caete Palomo

INTRODUCCIN
Aunque lo habitual es que un parto sea atendido en un Servicio de Obstetricia Hospitalario por personal experto, hay situaciones de emergencia que obligan a mdicos
de un Servicio de Urgencias Generales a atender a una mujer de parto. Dado que
para el personal no experto esta situacin puede generar gran nerviosismo, es conveniente tener unos conocimientos bsicos para poder reconocer el trabajo de parto
activo y atender correctamente un parto urgente.
Conceptos
Se considera que un parto es normal cuando se produce entre las 37-42 semanas de
gestacin, el feto pesa entre 2.500-4.000 gr, el recin nacido tiene buena vitalidad y
se produce una expulsin completa de la placenta. Las fases del parto son las siguientes:
- Fase latente del parto: la mujer no est de parto. La dilatacin cervical es
de 0-3 cm. Da tiempo a trasladar a la paciente a un Servicio de Obstetricia.
- Fase activa del parto: la dilatacin es de 3-10 cm. Da tiempo a trasladar a
la paciente si el hospital est prximo.
- Periodo expulsivo: este periodo se inicia con la dilatacin completa y finaliza con la expulsin fetal.
- Periodo alumbramiento: se produce la expulsin de la placenta. Tiene una
duracin media de 30 minutos.
Duracin de las diferentes fases
Nulparas

Multparas

Periodo de latencia

8 horas (mximo 20 horas)

5 horas (mx 14 horas)

Fase activa

5 horas (mx 12 h)

2 horas (mx 6 h)

Fase expulsiva

50 mtos (mx 2-3 h)

20 mtos (mx 1-2 h)

Esttica fetal: Se utilizan los trminos de actitud, situacin, presentacin y posicin

para describir la disposicin espacial del feto en el interior del tero y su relacin con
la pelvis.

ACTITUD: Relacin que guardan entre s las distintas partes del cuerpo fetal. La
actitud ms frecuente es la de flexin completa (cabeza flexionada sobre el trax,
espalda con forma convexa, muslos flexionados sobre abdomen y piernas flexionadas sobre muslos, brazos flexionados en contacto con cara anterior del trax).

SITUACIN: Relacin entre el eje longitudinal de la madre y el feto.

- Longitudinal: si ambos coinciden.
- Transversa: si son perpendiculares.
- Oblicua: cuando el ngulo entre la madre y el feto es agudo. Suele ser transitorio porque el feto rota o a ceflica o a transversa.

PRESENTACIN: Es la parte del feto que entra en la pelvis materna.

1130

a)

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Ceflica o de vrtice: Es la ms frecuente. Todas las presentaciones ceflicas se

dan en situacin longitudinal. Segn la relacin entre la cabeza y el tronco fetal
existen distintos tipos de presentacin ceflica:
- Occipucio: Es la ms frecuente. La cabeza est completamente flexionada.
- Sincipucio: Hay una ligera deflexin de la cabeza.
- Cara.
- Frente: la presentacin ceflica de frente o cara cuando el mentn est en
posterior hace inviable el parto va vaginal.
b) Podlica: Nalgas simples, nalgas y pies, pies, rodillas.
c) Tronco o Transversa.

POSICIN: Relacin que existe entre el dorso del feto y la pared del abdomen
materno
Exploracin fetal:
1.- Inspeccin del abdomen:

Si el tamao del tero se proyecta hacia arriba y hacia abajo, pensar en una situacin longitudinal.

Si el tero se dirige de izquierda a derecha, pensar en una situacin transversa.

2.- Palpacin abdominal: las maniobras de Leopold son una manera clsica de sopechar la posicin fetal travs de la palpacin externa del abdomen materno.
Se debe colocar a la paciente en decbito dorsal con el abdomen descubierto y las
rodillas ligeramente flexionadas. Las maniobras se harn entre contracciones. En las
tres primeras maniobras nos colocaremos de cara a la mujer.
1 Maniobra de Leopold: Se palpa la
parte alta del abdomen con ambas
manos. Con esta maniobra tenemos
que averiguar qu hay en el fondo uterino (cabeza o glteos). La cabeza fetal es firme, dura, redonda y se mueve
independientemente del tronco. Los
glteos son ms blandos, irregulares,
con pequeas prominencias seas y se
mueven con el tronco.
2 Maniobra de Leopold: Sirve para
determinar la colocacin del dorso fetal (derecha o izquierda). Se palpa el
abdomen empleando las palmas. La
mano derecha debe estar quieta y con
la izquierda exploramos el lado derecho del tero. A continuacin, dejamos fija la izquierda y con la derecha palpamos el abdomen. El dorso se debe notar como una superficie suave y firme.
3 Maniobra de Leopold: Es para determinar qu parte fetal se encuentra sobre
el estrecho plvico superior (presentacin fetal). Hay que sujetar la porcin inferior del abdomen, justo por encima de la snfisis del pubis, entre el pulgar y los
dedos de la mano derecha. Cuando la presentacin es la cabeza y an no est encajada, podemos empujarla suavemente con un movimiento de vaivn.
4 Maniobra de Leopold: Ahora nos ponemos mirando hacia los pies de la
paciente. Esta maniobra nos ayuda a localizar la frente fetal. Hay que des-

1131

CAPTULO 146
plazar suavemente los dedos de ambas manos hacia abajo por los lados del
tero en direccin al pubis. La frente se localiza sobre el lado en el que hay
ms resistencia al descenso de los dedos hacia el pubis.
Para conocer la esttica fetal lo indicado es realizar una ecografa, pero si no se dispone de ella se realizar una radiografa simple de abdomen. Actualmente las maniobras de Leopold han quedado relegadas por estas pruebas de imagen.
Exploracin vaginal :
Estudiaremos las caractersticas del cervix:

Borrado: El conducto cervical se reblandece, adelgaza y acorta. Se valora

durante el trabajo de parto en porcentaje (0% si no hay borramiento y 100
% si el cuello est completamente borrado).

Dilatado: El orificio cervical externo se abre y se distiende, llegando a la dilatacin mxima cuando alcanza los 10 cms.
ASISTENCIA AL PARTO
I. EVALUACIN INICIAL DE LA PACIENTE
Lo primero que hay que hacer ante una gestante que dice haberse puesto de parto es
determinar si realmente est de parto y en qu fase se encuentra. Para ello, a toda
mujer que acuda al hospital con posibilidades de estar de parto hay que realizarle
anamnesis y exploracin fsica general, siempre que dispongamos de tiempo.
Anamnesis:

Motivo de consulta.

Antecedentes mdicos de inters.

Antecedentes obsttricos: edad materna, duracin de los embarazos, problemas

durante los mismos, tipos de parto (normal o eutcico, distcico, ventosas, frceps, cesrea), complicaciones durante el parto, abortos previos, prematuridad,
retraso en el crecimiento fetal, malformaciones fetales

Embarazo actual: fecha de la ltima regla (FUR), fecha probable del parto (FPP),
edad gestacional (se calcula sumando 7 das y 9 meses a la FUR y se expresa en
semanas completas ms los das que correspondan), problemas durante el embarazo (HTA, edemas, diabetes gestacional). Si nos trae su historial obsttrico del
embarazo actual, podremos ver tambin las analticas y ecografas realizadas.

Valorar el estado general de la paciente. Tomar las constantes (Tensin Arterial,

Frecuencia Cardiaca FC- y Respiratoria FR-, Temperatura). La FC y FR pueden
aumentar con la ansiedad y el ejercicio, pero la temperatura se mantiene normal. Una elevacin de temperatura sugiere infeccin materna. Cuando la FC sea
mayor de 100 lpm o la FR mayor de 20 rpm hay que descartar que no haya una
hemorragia, deshidratacin o proceso infeccioso.

Valorar el estado del trabajo de parto: momento en que se iniciaron las contracciones, momento en que se hicieron regulares, frecuencia, intensidad

Hora de la ltima ingesta.

Exploracin fsica:

Explorar el abdomen: maniobras de Leopold, , contracciones (si existen o no,

ritmo regular o no, frecuencia, duracin, intensidad). Escuchar el latido cardiaco fetal con un Sonicaid.

Exploracin vaginal:
- Se realizar un tacto vaginal utilizando los dedos ndice y medio, con guantes estriles y en condiciones de mxima asepsia posible, siempre que no

1132

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

haya habido un sangrado anormal previo o est diagnosticada de placenta previa.

- La paciente estar colocada en posicin ginecolgica.
- Valoraremos las caractersticas del cervix: borramiento, dilatacin
- Presentacin fetal: ceflica, nalgas, hombros.
- Valorar el estado de las membranas: si estn intactas o ha roto aguas, y en
caso de que se rompan cuando estemos explorando determinar las caractersticas del lquido amnitico (color, olor, cantidad).
- Al sacar el dedo de guante, ver si sale manchado de sangre, moco, lquido
amnitico, olor
La valoracin de una paciente que acude a un Servicio de Urgencias refiriendo estar de parto, con metrorragia o con rotura prematura de membranas, debe ser rpida y concisa para decidir si dar tiempo para trasladarla desde el Servicio de
Urgencias Generales, Centro de Salud o cualquier medio extrahospitalario a un
Servicio de Obstetricia y qu medio de transporte utilizaremos en funcin de la urgencia del caso.
Tras la exploracin nos podemos encontrar con varias situaciones:

Cervix sin modificar, contracciones uterinas espordicas :

- Si paciente estable, sin complicaciones, enviar a su Centro de Obstetricia de
referencia para valoracin.
- Si paciente estable pero con sntomas y/o signos que indiquen alguna complicacin (hemorragia vaginal, dolor abdominal intenso, alteracin del
LA) derivar en UVI mvil a su Centro de Obstetricia de referencia.
- Si paciente inestable y/o con criterios de gravedad, estabilizar y derivar en
UVI mvil a su centro de referencia.

Cervix parcialmente modificado, contracciones regulares, intensas y frecuentes:

- Si paciente estable y prxima a su centro de referencia y siempre que los
antecedentes obsttricos sean favorables, se enviar en ambulancia convencional o vehculo privado.
- Si no se da alguna de estas circunstancias se enviar en UVI mvil.

Cervix dilatado 10 cm y borrado 100 %, contracciones intensas y regulares cada pocos minutos :
- Si presentacin ceflica se realizar una asistencia urgente al parto.
- Ante cualquier otra presentacin, si se dispone de transporte en helicptero, se utilizar con un mdico que pueda atender el parto en caso de tratarse de una podlica. Es discutible la utilidad del Prepar en estos casos, pero en las presentaciones en transversa, puede servir para ganar tiempo
hasta llegar al hospital donde se realizar una cesrea. Se usar Ritodrine
1 ampolla en 500 cc suero fisiolgico a pasar con bomba de perfusin a un
ritmo de 20 ml/h.
II .ASISTENCIA URGENTE AL PARTO
La situacin que exige una asistencia urgente ser aquella en la que la mujer se encuentre en el perodo expulsivo. Comienza una vez que se ha comprobado por medio de un tacto vaginal que se ha alcanzado la dilatacin cervical completa (10 cm).
1. PREPARACIN DE LA PACIENTE:

La paciente se colocar en la camilla en posicin ginecolgica (decbito supino

con las rodillas en flexin ligera y las piernas separadas). Elevar la cabecera de

1133

CAPTULO 146

la cama 30 - 60 , ya que as se le ayudar a la mujer con los esfuerzos del expulsivo.

El personal sanitario que vaya a intervenir en el parto emplear guantes estriles, mascarilla, gorro y calzas, as como ropa estril si se dispone de ella.
Se realizar limpieza del perineo con unas compresas y un antisptico (Povidona yodada o Clorhexidina). El lavado se
har antes y despus de cada exploracin vaginal, miccin o defecacin. Es
conveniente seguir unos pasos a la hora
de proceder a la limpieza de esta zona:
- Limpieza desde el monte de Venus
hasta llegar a la parte baja del abdomen.
- Con la 2 compresa se limpia la
parte interna de la ingle y del muslo de un lado, siempre desde dentro
hacia fuera para evitar contaminar
la salida de la vagina.
- Con otra compresa limpiamos el
muslo del otro lado igual.
- Por ltimo, limpiamos los labios y la
entrada a la vagina con un movimiento de arrastre hacia abajo.
Rasurado de genitales externos. El rasurar el vello de la regin perineal tiene como objetivo disminuir la contaminacin bacteriana durante la exploracin vaginal.
La paciente deber intentar orinar por s misma para vaciar la vejiga. Si no lo
consigue se le har un sondaje vesical.
Coger una va venosa perifrica (catter n 16-18) para la administracin de
sueros, frmacos, transfusiones de sangre si lo precisara. Una vez que ha comenzado el parto, la mujer no deber ingerir ni slidos ni lquidos va oral. Para hidratarla se le administrar suero glucosado al 5% a un ritmo de aproximadamente 100 ml/h alternndolo con suero glucosalino intravenoso.
A continuacin el responsable de atender el parto colocar un pao estril bajo los glteos de la mujer, otro sobre cada pierna y uno sobre el abdomen.
Preparar el material estril necesario para el expulsivo: mesa auxiliar, gasas,
compresas, tijeras
Por medio del tacto vaginal se valorar el estado de la bolsa amnitica. Si la bolsa est integra al comenzar el expulsivo proceder a romperlas (amniorrexis artificial). Tcnica:
- Realizar un tacto vaginal para identificar a travs del cuello cervical
el polo inferior de la bolsa.
- Introducir a travs de la vagina, con la mano no utilizada para hacer el tacto, una lanceta con punta cortante especfica para desgarrar membranas.
- Se recomienda hacer la rotura cuando la mujer no tenga una contraccin para disminuir el riesgo de prolapso de cordn.
- Se producir la salida de LA (ver color y cantidad).
- Comprobar que no existe prolapso de cordn por medio de un tacto vaginal.

1134

2.
3.

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Con la dilatacin y el borramiento cervical la mujer siente la necesidad de

empujar. Hay que asegurarse de que el cuello est borrado y dilatado completamente antes de permitir a la mujer empezar a empujar para as evitar
desgarros importantes.
Los pujos debern coincidir con las contracciones uterinas. Si no hay contraccin
uterina se le dir a la mujer que no puje. La mejor manera de realizar los pujos
es con una maniobra de Valsalva (aumentando la presin abdominal, haciendo
una inspiracin profunda, cerrar la boca para que no se escape el aire y mantenerlo todo el tiempo posible durante la contraccin). De este modo, al comenzar la contraccin, la mujer har una inspiracin profunda haciendo fuerza como si tuviera ganas de defecar. El pujo debe ser intenso mientras dure la
contraccin. Puede hacer varios pujos en una misma contraccin. Cuando no haya contracciones uterinas la mujer dejar de pujar y har respiraciones suaves.
CONTROL DEL ESTADO MATERNO: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
EXPULSIN FETAL EN UN PARTO CON PRESENTACIN CEFLICA: Un expulsivo normal no debe superar los 60 minutos en primparas y los 30 en multparas.
El perineo empieza a abombarse y a aplanarse al descender la cabeza fetal y
se produce generalmente una hemorragia algo mayor que las ocurridas hasta
entonces.
La cabeza fetal desciende con cada contraccin y retrocede ligeramente entre ellas.
Empiezan a separarse los labios vulvares y se adelgaza an ms el perineo, visualizndose cuero cabelludo fetal en el introito vaginal.
Hay que proteger, con nuestra mano izquierda envuelta en una compresa, la parte inferior del perin (ano y esfinter anal) para evitar desgarros y que
la cabeza se desprenda bruscamente.
Conforme la cabeza va asomando podemos ayudar la salida introduciendo un dedo de nuestra mano derecha entre el borde de la cabeza y el perin, suavemente.
En este momento se realizar la episiotoma de ser
necesaria para facilitar la salida del feto y evitar
desgarros, previa administracin de un anestsico local.
En cuanto asoma la cabeza (por lo general con la cara hacia abajo) se colocar una mano con los dedos extendidos sobre el vrtice para facilitar su extensin
normal y as evitar tambin que salga bruscamente y con la otra mano cubierta
con una compresa estril sujetamos la barbilla.
Cuando la cabeza est coronando se le dir a la madre que no empuje. Para ello se le aconseja que haga
respiraciones rpidamente por la nariz como si estuviera jadeando.
Inmediatamente despus de salir la cabeza fetal sta se
sita de manera que la cara fetal mira al ano materno.
El occipucio rota rpidamente hacia uno de los muslos
maternos, por lo que la cabeza adopta una posicin
transversa.

1135

CAPTULO 146

Para evitar que el nio aspire secreciones se limpia la nariz y la

boca con una compresa o bien,
con un aspirador blando, eliminando las secreciones que tenga
en la boca.
A continuacin, se explora el
cuello para ver si el cordn umbilical est alrededor del cuello. Si
la vuelta o vueltas de cordn son
laxas se intenta reducir pasando
el cordn por encima de la cabeza. Si estn a tensin se pinza en
2 puntos muy cercanos de la zona ms accesible y se corta entre
ellos y se libera el cuello.
Despus el mdico coloca sus
manos a ambos lados de la cabeza del nio y con una suave
traccin hacia abajo se libera
primero el hombro anterior (evitar hacer una fuerza excesiva para no daar el plexo braquial).
Una vez que ha salido el hombro
anterior se hace una traccin
suave hacia arriba para liberar
el hombro posterior.
El resto del cuerpo sale sin necesidad de hacer ninguna maniobra
especial. Si ocurre algn retraso
en la expulsin, una presin moderada sobre el fondo de tero
junto con una traccin suave sobre el cuerpo del feto permite terminar el expulsivo.
Debe evitarse la colocacin de los dedos en la axila y traccionar slo en la
direccin del eje principal del nio, ya que si se tracciona de forma oblicua se puede producir una flexin de la nuca y una posible lesin del plexo braquial.
El cuerpo del feto es resbaladizo por lo que el mdico tiene que sujetar con ambas manos al recin nacido para evitar que se le caiga. En este momento finaliza el periodo expulsivo.
Tras la expulsin completa del feto se procede a cortar el cordn:
- Tener al recin nacido a nivel de la vulva materna.
- Cortar el cordn entre 2 pinzas que se habrn colocado a 10 cm del ombligo del recin nacido. Posteriormente se coloca una pinza de cordn a 2
cm del abdomen fetal.
Si todo ha ido bien se colocar el beb sobre el abdomen materno durante unos
segundos para que pueda existir ya un primer contacto fsico entre madre-hijo.
A continuacin, dejaremos a la madre por un momento y nos dedicaremos al recin nacido si no hay en ese momento un pediatra que se pueda encargar de la
valoracin del recin nacido.

1136

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

4. ASISTENCIA AL PARTO EN PRESENTACIN DE NALGAS

Cuando un feto se presente de nalgas y la madre acuda a un Servicio de Urgencias
Generales se trasladar a un Servicio de Obstetricia siempre que sea posible.
Si el parto de nalgas es inminente, al tacto vaginal se percibe una nalga o un pie en
el tercio inferior de la vagina o incluso asoma por la vulva, son importantes una serie de recomendaciones:

TRANQUILIDAD: aunque actualmente en la mayora de los partos de nalgas se

realiza una cesrea por recomendacin de la S.E.G.O (Sociedad Espaola de
Ginecologa y Obstetricia), basndose en los estudios multicntricos realizados
(Hannah y cols. Lancet 2000), si el parto es inminente seguiremos unas normas
para atenderlo correctamente.

NO TOCAR AL FETO: en el parto de nalgas, es una premisa fundamental para

no deshacer el cilindro fetal. Se deben dirigir los pujos maternos. Cuando la madre tenga contraccin se la mandar empujar con una intensa maniobra de Valsalva, aprovechando toda la contraccin. La nalga o los pies fetales irn descendiendo y el feto entre contraccin y contraccin quedar colgando. Si se
manipula o se toca el feto en esta situacin se estimularn los movimientos respiratorios y el feto puede hacer aspiraciones meconiales. No se tocar al feto
hasta la salida de los omplatos.

El lquido teido, es ms frecuente en el parto de nalgas.

Cuando salga el abdomen fetal, a nivel del ombligo se har un asa de cordn
que consiste en liberar unos 7-10 cm de cordn, para evitar la compresin.

Cuando asome la escpula del feto, es cuando realizaremos la maniobra de

Bracht: la ms sencilla y por lo tanto la primera a utilizar. Se coge al feto con ambas manos por las nalgas con las extremidades inferiores flexionadas sobre el

MANIOBRA DE BRACHT
tronco, de modo que los pulgares abracen los muslos y los restantes dedos se coloquen sobre el sacro fetal. A continuacin, se bascula el cuerpo fetal sobre el
vientre de la madre haciendo que la espalda se dirija hacia la snfisis pubiana
materna a la vez que un ayudante realizar una ligera presin sobre el fondo
uterino para facilitar la flexin y descenso de la cabeza.

1137

CAPTULO 146

Maniobra de Rojas-Lwset: se utliza para la extraccin de los hombros. Visualizando la escpula

se coge el feto por la cintura plvica y se ejerce
una traccin hacia abajo hasta que la escpula
pase la arcada pbica y una rotacin fetal de
180, para permitir que el hombro posterior aparezca bajo la snfisis del pubis, lo que favorece el
descenso natural de los hombros y su desprendimiento. A continuacin, rotamos 180 en sentido
inverso a la vez que traccionamos hacia abajo
para volver a convertir el hombro posterior en
anterior dando lugar al desprendimiento del segundo hombro y el brazo. Despus se realizar
la extraccin de la cabeza.
MANIOBRA DE ROJAS-LWSET
Al realizar la extraccin de los hombros hay que evitar que el dorso del feto quede hacia atrs, ya que esto supone un gran riesgo para el feto porque tendra
que extraerse en occipito-sacra.
Maniobra de Mauriceau: consiste en traccionar y flexionar la cabeza antes de
tirar de la misma. Una vez que se han desprendido los hombros, se pasa el brazo derecho entre los muslos del feto y se introducen los dedos ndice y medio en
la boca del feto. La mano izquierda se coloca a modo de tenedor sobre los hombros, y el dedo ndice presiona el occipucio para ayudar a la flexin de la cabeza. En un segundo tiempo se eleva el tronco fetal sobre el abdomen materno
para lograr la salida total.

5. ASISTENCIA AL PARTO EN PRESENTACIN TRANSVERSA: Si nos encontramos en

la exploracin vaginal un hombro, un brazo o una mano, el parto va vaginal es
imposible. Se deber trasladar a la paciente a un centro con un Servicio de Obstetricia.

1138

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

6. ASISTENCIA A UN PARTO CON DISTOCIA DE HOMBROS: La distocia de hombros

es la incapacidad de los hombros para atravesar la pelvis de forma espontnea
una vez que ha salido la cabeza fetal. Es una situacin que no se puede prevenir y representa una complicacin grave durante el parto. Ante esta situacin una
traccin excesiva de la cabeza puede lesionar gravemente al nio. Ante una distocia de hombros nunca presionar el fondo uterino porque impacta ms el hombro anterior en la snfisis del pubis.
Tcnicas para liberar el hombro anterior impactado en la snfisis del pubis:
1. Ejercer una presin suprapbica por encima de la snfisis del pubis por un ayudante mientras se tira de la cabeza.
2. Hiperflexionar las piernas de la parturienta por encima de su propio abdomen
(Maniobra de Mc Roberts).
3. El hombro anterior impactado es liberado mediante una rotacin progresiva del
hombro posterior de 180, a modo de giro de sacacorchos (Maniobra de giro
en sacacorchos de Woods).
4. Adduccin de los hombros para conseguir un dimetro bisacromial menor (Maniobra de Rubin).
5. Maniobra de Gaskin: la gestante debe pasar a una posicin ventral y quedar
apoyada en sus manos y en sus rodillas. Esta posicin modifica los dimetros de
la pelvis.
6. En el caso de que estas maniobras no sean efectivas se volver a introducir la cabeza fetal dentro de la vagina de nuevo y se procede a la realizacin de una cesrea (Maniobra de Zavanellli). Esta maniobra slo se realizar en casos extremos.
7.

Puntuacin

Frecuencia cardiaca
Esfuerzo
respiratorio

Ausente

<100 lpm

>100 lpm

Ausente

Dbil, ineficaz

Llanto enrgico

Tono muscular

Hipotona marcada

Cierta flexin
de extremidades

Movimiento activo

Irritabilidad refleja
(sonda)

Sin respuesta

Muecas

Tos o estornudo

Color

Cianosis central.
Palidez

Acrocianosis

Totalmente rosado

8.

ASISTENCIA AL RECIN NACIDO EN LA SALA DE PARTOS:

Envolver al nio en una toalla estril y caliente cubrindole la cabeza para evitar que pierda calor.
Colocarlo en una cuna bajo una fuente de calor y aspirar suavemente las secreciones.
Test de Apgar al 1 y 5 minuto de vida:
1

ALUMBRAMIENTO:
Se inicia con la expulsin del feto y finaliza con la expulsin de la placenta .
Hay que procurar que el alumbramiento sea espontneo.
En esta fase del parto es inevitable la prdida sangunea. Prdidas de 5001.000 cc se toleran bien.
Su duracin mxima se estima en 30 mtos con una prdida de sangre inferior a
500 ml.

1139

CAPTULO 146

1.
2.
3.
4.

Durante este periodo se pueden producir complicaciones graves para la madre

como hemorragia, inversin uterina (muy rara), inestabilidad hemodinmica,
atona uterina...
Una vez que se ha cortado el cordn umbilical se har un tacto vaginal para ver
si el cordn est enrollado en el interior de la vagina. Si estuviera enrollado se
estirar suavemente.
Observar la altura a la que se encuentra la pinza que se ha utilizado para la
seccin del cordn.
Mediante una palpacin suave determinaremos a qu altura se encuentra el fondo uterino. El tero se contrae y queda a 1-2 traveses de dedo por encima del
ombligo.
Cuando el estado materno sea bueno (tensin arterial y frecuencia cardiaca normales, no hay sangrado vaginal abundante...) no se har ninguna maniobra para intentar extraer la placenta hasta que no se observen los signos clsicos de
desprendimiento placentario que son los siguientes:
Expulsin sbita de sangre oscura por la vagina que procede del hematoma retroplacentario.
La mujer puede referir contracciones dolorosas y sensacin de peso en la vagina.
Cambios en la forma, tamao y consistencia del tero.
Alargamiento del cordn umbilical desde la vagina (observar cmo va descendiendo la pinza que se utiliz para el pinzamiento del cordn).
Cuando se observen los signos anteriores se realizarn las siguientes maniobras
para facilitar la expulsin de la placenta:
- La mujer volver a pujar como lo haca en el expulsivo.
- Realizaremos un masaje suave sobre el fondo del tero para estimular las
contracciones uterinas (globo de seguridad).
- Cuando haya una contraccin u observemos que el cordn desciende, con
una mano empujaremos suavemente el fondo del tero hacia abajo y con la
otra mano haremos una traccin suave del cordn (Maniobra de Brandt-Andrews). Nunca se tirar bruscamente del cordn porque se puede romper,
se puede producir una inversin uterina, una hemorragia importante...
- Cuando la placenta va saliendo por la vulva se debe de suspender la
traccin sobre el fondo uterino y se deja que vaya cayendo por su propio
peso sobre nuestras dos manos, que las tendremos bien abiertas. Una vez
que la tengamos en nuestras manos, se la gira para que las membranas se
enrollen sobre si mismas (Maniobra de Dublin).
Si durante el alumbramiento se produce un deterioro del estado materno, una
hemorragia vaginal importante o han transcurrido ms de 30 mtos desde el nacimiento del nio sin haberse producido los signos del desprendimiento placentario,
se proceder a realizar las maniobras que facilitan la expulsin de la placenta.
Revisin de la placenta y el cordn: sobre la mesa auxiliar revisaremos la placenta una vez extrada y las membranas para comprobar que estn completas y
ver si hay alguna alteracin en ellas.
a) Inspeccionar la superficie fetal placentaria:
- La superficie fetal es la cara lisa de la placenta.
- Ver dnde est inserto el cordn (central, marginal...).
- Seguir la trayectoria de los vasos hacia la periferia para identificar cualquier
desgarro vascular (sto podra indicar la existencia de un lbulo accesorio).

1140

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

b)

Inspeccionar la superficie materna placentaria:

- Se trata de la superficie rugosa.
- Limpiar la superficie de cogulos y comprobar que no faltan fragmentos de
los cotiledones, ver si hay zonas de desprendimientos.
c) Inspeccionar el cordn umbilical:
- Contar el nmero de vasos (2 arterias y 1 vena).
- Determinar la longitud del cordn (lo normal es 54- 61 cm).
- Ver si hay nudos.
9. VALORACIN DEL ESTADO MATERNO:

Una vez expulsada la placenta y sus membranas se palpar el fondo uterino para comprobar que est por debajo del ombligo y que se encuentra contrado.

Tomar la tensin arterial, frecuencia cardiaca y valorar la prdida de sangre vaginal.

La administracin de Oxitocina a razn de 10 U en 500 cc de suero glucosado

al 5% a pasar a 10 ml/mto desde que sale la placenta y las primeras dos horas
postparto, reduce las prdidas sanguneas.

Si el sangrado despus de salir la placenta es excesivo o el tero no est bien

contrado (est blando y a varios traveses por encima del ombligo), se debe masajear el fondo del tero y se tomar la tensin y siempre que sta sea normal y
la paciente no fuera hipertensa previamente se administrar una ampolla de Ergonovina va im.

El sondaje, despus del parto, es importante porque si hemos administrado muchos lquidos y la vejiga est llena, el tero no se contrae bien.
10. REVISIN DEL CANAL DEL PARTO:
Despus del parto se revisan los genitales externos, vagina y cuello uterino en busca
de hematomas, desgarros...
En todos los casos despus de un parto de emergencia fuera de un Hospital, se recomienda trasladar a la madre y al nio, para que sean evaluados por el pediatra el
nio y por el obstetra la madre, siendo necesario su ingreso hospitalario 48 horas.
En el puerperio inmediato y durante el traslado al hospital, se recomienda sueroterapia, con suero glucosado al 5% con 10 U de Oxitocina.
SITUACIONES ANMALAS

Sangrado vaginal:
- Si el sangrado es escaso y la mujer aporta las ecografas del embarazo con
una placenta normal, lo ms frecuente es que se trate de un sangrado secundario a la dilatacin y que ste provenga del cuello.
- Si el sangrado es abundante, oscuro o rojo intenso y se acompaa de un
dolor abdominal intenso con una contraccin uterina que no se pasa, puede tratarse de un abruptio plancetae, que se asocia con una alta morbimortalidad neonatal y materna. Si el parto no es inminente se debe realizar
una cesrea.
- Si en la ecografa del tercer trimestre se diagnostic una placenta previa
parcial, es posible el parto vaginal si la cabeza se adapta al cuello.
- Si en la ecografa del tercer trimestre se diagnostic una placenta previa
completa, el parto vaginal no es posible y hay que trasladarla a un centro

1141

CAPTULO 146

donde se pueda realizar una cesrea. No explorar a una placenta previa

completa porque sangrar ms.
Expulsin de lquido amnitico :
- Si es claro se actuar segn la dilatacin.
- Si es teido (verde) cuanto ms espeso sea ms riesgo de aspiracin y de
sufrimiento fetal. Escuchar la frecuencia cardiaca fetal. Si el feto no late nos
deberemos ocupar slo de la madre.
Parto pretrmino:
- Por debajo de las 36 semanas, en funcin de la dilatacin y la presentacin,
se decidir cual es el modo de traslado ms adecuado. Tener en cuenta que
los partos pretrminos en multparas a veces evolucionan rpidamente.
- Un feto por debajo de las 33 semanas, si no nace en un centro con atencin
neonatal, tiene pocas posibilidades de sobrevivir.
Paciente con contracciones y TA elevadas: pensar en la preeclampsia.
- Si no se puede trasladar porque el parto es inminente se hace una proteinuria y si es de 150 mg o ++++, con TA > 140/90 y edemas, se pondr
tratamiento con Sulfato de magnesio: 500 cc de suero glucosado al 5 % con
5 ampollas de sulfato de Magnesio a pasar con bomba de perfusin a un
ritmo de 83 ml/hora, para prevenir el riesgo de eclampsia. Dado que el sulfato de magnesio es tocoltico puede frenar las contracciones del expulsivo,
por lo que a la vez que se pone Sulfato de Magnesio en otro suero glucosado al 5 % se aadirn 10 U de Oxitocina.
Al realizar la exploracin vaginal se toca un cordn que late: se trata de un prolapso de cordn. Slo la realizacin de una cesrea urgente o extraer inmediatamente al feto va vaginal podr salvarle. Si el feto est muerto el parto vaginal
es lo indicado.

BIBLIOGRAFA
Fabr Gonzlez E. Editor. Manual de Asistencia al parto y puerperio normal. Za-

ragoza: Ino Reproducciones; 1995.

Caete Palomo M.L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM: Albacete;

2003.

1143

CAPTULO 147

Captulo 147
FRMACOS USADOS EN URGENCIAS
EN LA MUJER EMBARAZADA Y LACTANTE
J. Grande Saurina - P. Lafuente Gonzlez A. Julin Jimnez

INTRODUCCIN
Las mujeres embarazadas y las lactantes se presentan en Urgencias con las mismas
afecciones y enfermedades que otro tipo de pacientes, sin embargo, el mdico de Urgencias debe afrontar el reto adicional del embarazo y la lactancia y todo lo que ello
implica.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL EMBARAZO
La gestacin cursa con cambios anatmicos y funcionales que tienen una gran importancia y repercusin sobre la fisiologa de la mujer. Es preciso reconocer y comprender este tipo de alteraciones para as evitar considerar e interpretar como un hecho patolgico lo que no es ms que un cambio adaptativo normal.

SISTEMA
CARDIOVASCULAR

CAMBIOS
ANATMICOS
- Aumento del tamao
cardaco y
desplazamiento
izquierdo.
- Aumento del volumen
sanguneo.
- Aumento del gasto
cardaco (30-40%).
- Aumento de la
frecuencia cardaca.
- Disminucin
resistencia vascular
perifrica.
- Aumento de la
presin venosa en EEII
- Compresin de la
vena cava inferior en
decbito supino.

SNTOMAS y
SIGNOS
- Edemas,
maleolares,
varices en EEII y
vulva,
hemorroides
- Sncope, mareo,
hipotensin
- Soplo sistlico,
refuerzo del
primer tono y
ocasionalmente
cuarto tono

CAMBIOS ANATMICOS

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
-Rx. Trax:
cardiomegalia.
-ECG: desviacin del
eje hacia la izquierda.

SNTOMAS y SIGNOS

- Disminucin de la presin del

- Nuseas, vmitos, pirosis, reflujo
esfnter esofgico inferior.
gastroesofgico.
- Disminucin del tono y motilidad - Digestiones lentas, pesadas,
APARATO
gastrointestinal (prolonga el
estreimiento, flatulencia.
GASTROINTESTINAL vaciamiento gstrico y el trnsito).- Apendicitis en el tercer trimestre
- Aumento del tamao uterino que con dolor en hipocondrio derecho.
provoca desplazamiento crneo- En el primer trimestre
caudal del colon y ciego (cambia en fosa ilaca derecha.
la localizacin del apndice).

1144

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

CAMBIOS ANATMICOS
- Aumento del tamao renal.
- Dilatacin del sistema
colector (ms pronunciado
en el lado dcho. por la
APARATO
dextrorrotacin uterina).
GENITOURINARIO - Compresin de la vejiga.
- Reflujo vesicoureteral.
- Aumento del flujo renal
plasmtico.
- Aumento de la filtracin
glomerular.

EN

URGENCIAS

SNTOMAS
- Hidronefrosis e
hidrourter.
- Polaquiuria.

CAMBIOS ANATMICOS
- Aumento del volumen sanguneo
(hemodilucin).
SISTEMA
- Aumento del estado de
HEMATOLGICO
hipercoagulabilidad (riesgo
de trombosis).
- Plaquetopenia.
- Leucocitosis.

LABORATORIO

- Disminucin de la Hb.
- Aumento del fibringeno.
- Disminucin de la actividad
fibrinoltica.

CAMBIOS ANATMICOS

APARATO
RESPIRATORIO

Mucosa nasofarngea edematosa.

Aumento del volumen minuto.
Aumento del consumo de O2.
Disminucin de la PCO2
Aumento del volumen corriente
Disminucin del volumen residual
y capacidad funcional.
- Frecuencia respiratoria sin
cambios.

LABORATORIO
- Glucosuria.
- Disminucin de la
concentracin
plasmtica de urea
y creatinina

SNTOMAS
- Congestin nasal, epistaxis.
- Alcalosis respiratoria
(cierto grado de disnea en
el tercer trimestre).

VALORES DE LABORATORIO EN GESTANTES.

BIOQUMICA
TEST
ALBMINA
CALCIO
CLORO
POTASIO
SODIO
COLESTEROL
CREATININA
FIBRINGENO
GLUCOSA
PROTENAS
ACIDO RICO
UREA

RANGO
NORMAL

3.5-4.8 g/dl
9-10.3 mg/dl
95-105 meq/L
3.5-4.5 meq/L
135-145 meq/L
200-240 mg/dl
0.6-1.1 mg/dl
200-400 mg/dl
65-105 mg/dl
6.5-8.5 g/dL
3.5-8 mg/dl
12-30 mg/dl

EFECTO DE LA
GESTACIN

1 g/dL
10%
No cambia
0.2-0.3 meq/L
2-4 meq/L
50%
0.3 mg/dL
600 mg/d
<10%
1 g/dL
33%
50%

CAMBIO DEL
VALOR

A mitad gestacin
Cada gradual

A mitad gestacin
A mitad gestacin
Progresivamente
A mitad gestacin
A termino
Cada gradual
A mitad gestacin
Primer trimestre
Primer trimestre

1145

CAPTULO 147
VALORES EN LA ORINA
TEST

RANGO
NORMAL
15-25 mg/Kg/d
150 mg/d
90-130 ml/min por
1.73m2

EFECTO DE LA
GESTACIN
No cambia
hasta 250-300 mg/d

A mitad gestacin

40-50%

16 semanas

Fosfatasa alcalina
AMILASA
CPK

42-98 U/l
23-84 U/l
26-140 U/l

3-5 veces
Controvertido
2-4 veces

20 semanas

LIPASA
GPT (ALT)
GOT (AST)

10-140 U/l
5-35 mU/l
5-40 mU/l

No cambia
No cambia
No cambia

CREATININA
PROTENAS
ACLARAMIENTO
DE CREATININA

CAMBIO DEL
VALOR

ENZIMAS SRICAS

Despus del parto

(fraccin MB)

HEMOGRAMA
HEMATOCRITO

36-46%

HEMOGLOBINA

12-16 g/dl

<4-7%
30-34 semanas
1.4-2.0 g/dl

LEUCOCITOS

4.8-10.8 x 1.000/mm3

3.5 x 1.000/mm3

PLAQUETAS

150-400 x 1000/mm3

Leve descenso

30-34 semanas
Incremento gradual hasta
el trmino de la gestacin
(25x1.000/mm3
en el parto)

FRMACOS Y EMBARAZO
En el ejercicio de la profesin mdica es importante conocer los frmacos que se
emplean, pero lo es ms an en el mundo de la obstetricia, ya que si cometemos
algn error de administracin, puede tener graves consecuencias tanto para la
madre como para el feto.
Los frmacos siempre deben tomarse cuando estn indicados y ms an en una
gestante. El riesgo potencial para el feto, producido por la mayora de los medicamentos, no se conoce con exactitud.
Los efectos de los frmacos sobre el feto o neonato varan mucho, dependiendo
principalmente del momento del embarazo en que se tomen. Durante el perodo
de organognesis (12 semanas), los frmacos teratognicos producen abortos o
malformaciones congnitas. Tomados despus, especialmente en las ltimas semanas del embarazo o durante el parto, pueden alterar la funcin de rganos o sistemas enzimticos especficos afectando as al neonato y no al feto.
Deben considerarse los cambios farmacocinticos que ocurren durante el embarazo y a su vez la variabilidad de la capacidad del frmaco para llegar al feto, ya
sea a travs de la placenta o de la leche materna. As el metabolismo de los frmacos en la gestante se ve modificado por los siguientes factores:
1-Nuseas y vmitos (muy frecuentes en el primer trimestre)
2-Debido a la hemodilucin hay una disminucin de la cantidad de frmaco ligado
a protenas, aumentando por tanto la cantidad de frmaco libre
3-Trastornos de la depuracin renal
4-A la presencia del feto y placenta

1146

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La cantidad de frmaco que llega al feto va a depender de la cantidad administrada, de la va de administracin, edad gestacional (a mayor madurez placentaria, mayor difusin), del flujo y metabolismo placentario y del grado de transferencia placentaria (a mayor liposolubilidad, menor grado de ionizacin y a un menor
peso molecular mejor paso transplacentario)
La FDA (Food and Drug Administration) ha propuesto una clasificacin en cinco
categoras de frmacos con relacin a los riesgos que conlleva la utilizacin de stos durante el embarazo.
Clasificacin de la FDA segn el riesgo en el embarazo
CATEGORA A
CATEGORA B

CATEGORA C

Sin riesgos aparentes. No hay evidencia de riesgo fetal.

Pueden emplearse.
Sin riesgos
No existen pruebas de riesgo en la especie
confirmados.
humana. Probablemente seguro.

Riesgo
no detectable.

CATEGORA D

Riesgo demostrado

CATEGORA X

Contraindicados.

No se puede descartar la existencia de riesgo.

No existen estudios en el ser humano. En animales
indican riesgo fetal o no han podido demostrar
su inocuidad. Los frmacos de esta categora slo
deben usarse cuando los beneficios potenciales
justifiquen los posibles riesgos fetales.
Evitarlos si existe otra alternativa.
Existen pruebas de riesgo fetal en el hombre.
Los beneficios potenciales de su uso en la mujer
embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su
empleo, como situaciones que amenacen la vida de
la mujer o cuando existe una enfermedad grave.
Evitarlos si existe otra alternativa.
Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano.
El riesgo sobrepasa cualquier beneficio del empleo
del frmaco.
Contraindicados.

As pues, los frmacos de las categoras A y B pueden ser administrados durante la

gestacin. Los frmacos de las categoras C y D pueden ser usados cuando el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto. Los frmacos de la categora X
estn contraindicados.
A continuacin vamos a enumerar los diferentes medicamentos utilizados en cada sistema del organismo y sealar la categora al que pertenecen segn la FDA. As el mdico es el que debe juzgar la necesidad de la indicacin y el que debe sopesar los
riesgos-beneficios.
Por otra parte hemos de educar a la poblacin para que huya de la automedicacin.

1147

CAPTULO 147
SISTEMA CARDIOVASCULAR
DIURTICOS

AGENTES
INOTRPICOS

AGENTES
DOPAMINERGICOS
VASODILATADORES

AGENTES
ANTIARRITMICOS

Uso durante el embarazo

Uso como en mujeres no
gestantes. No se deben
indicar profilcticamente ni
para el edema pdico, a
menos que halla congestin
vascular.

Efectos adversos
Pueden exacerbar la
preeclampsia,
reduciendo el flujo
sanguneo uterino.

FDA
Furosemida
Tiazidas
Espironolactona
Amiloride
Bumetanida
Clortalidona
Indapamida
Metolazona
Triamtereno
Triclorometiazida
Digoxina
Digitoxina
Atropina
Adrenalina

C
D
D
B
C
B
B
B
B
D
C
C
C
C

El embarazo no modifica las

indicaciones de tratamiento
digitlico. A veces se necesita
una dosis ms alta para
alcanzar niveles sricos
aceptables.
Los agentes beta-estimulantes
o dopaminrgicos se deben
reservar para situaciones
potencialmente fatales.
Agentes reductores de la
postcarga.
Agentes reductores de la
precarga: nitratos misma
indicacin que en estado no
gestacional
El embarazo no modifica las
indicaciones de tratamiento.

En mujeres medicadas
con digital, el trabajo
de parto es
potencialmente ms
corto y precoz.
Pueden disminuir
potencialmente el flujo
uterino.

Categora

La hipotensin puede
poner en peligro el
flujo sanguneo
uterino; y anomalas
en flujo uterino fetal.

Hidralazina
Nitratos

C
C

Adenosina
Lincana
Quinidina
Disopiramida
Procainamida
Flecainida
Propafenona
Amiodarona
Categora

B
B
B
C
C
C
C
D
X

Categora

Arritmias fetales
potenciales.

Anomalas fetales.
ANTICOAGULANTES

AGENTES
BETABLOQUEANTES

ANTIAGREGANTES

CALCIOANTAGONISTAS

HTA

Acenocumarol, Warfarina
Heparina subcutnea de bajo
peso molecular, es la de
eleccin.
Se pueden indicar para
tratar la HTA, la angina de
pecho, y las taquiarritmias
supraventriculares cuando
no hay alternativas
razonables. Se requiere
monitorizacin estricta del
feto y del recin nacido.
AAS.
Clopidogrel
Dipiridamol
Ticlopidina.
Verapamilo
Nifedipino.
Nicardipino
Nimodipino
Diltiazem
Labetalol.
Metil-dopa.
IECAs.
Hidralazina.
Diazxido
Clonidina
Nitroprusiato
Reserpina
Terazosina

Hemorragia
placentaria y fetal.
Hipocalcemia,
osteoporosis.

Los bloqueantes beta 1

selectivos pueden provocar
menos efectos adversos fetales.

Todos pertenecen
a la Categora
C
Excepto el Atenolol
que est en
Categora
D

Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora

C/D
B
B
C/D
C
C
C
C
C
B/C
B/C
D/X
C
C
C
C
C
C

1148

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ANALGSICOS, ANTIPIRTICOS, ANTIINFLAMATORIOS

FRMACO
AAS
Paracetamol
Diclofenaco
Piroxicam
Ibuprofeno
Naproxeno
Metamizol
Tramadol
Nabumetona
Indometacina
Ketorolaco
Diflunisal
Buprenorfina
Morfina
Fenilbutazona
Metadona
Pentazocina
Pirazolona

FDA
Categora C/D (a altas dosis, y en el tercer trimestre)
Categora B (es el de eleccin)
Categora B/D (en el tercer trimestre)
Categora B/D (en el tercer trimestre)
Categora B/D (si uso ms de 48 horas)
Categora B/D (si uso ms de 48 horas)
Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Categora C/D (si uso ms de 48 horas)
Categora C
Categora C
Categora C
Categora C
Categora C
Categora C
Categora C/D

APARATO RESPIRATORIO
GRUPO

FRMACO
Dexclorfenamina
Difenhidramina
Ciproheptadina
Cetirizina
Terfenadina
Astemizol
Hidroxicina
Loratadina
Bromfeniramina
Cimetidina

Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora

B
B
B
C
C
C
C
B
C
B

ANTITUSGENOS

Fenilefrina
Efedrina
Pseudoefedrina
Codena Dextrometorfano

Categora
Categora
Categora
Categora

C
C
B
C/D

EXPECTORANTES

Yoduro

Categora D

ANTIASMTICOS

Cromoglicato sdico
Betamimticos inhalados
Nedocromil

Categora B
Categora B
Categora B

Teofilina
Salbutamol
Adrenalina
Bromuro de ipratropio

Categora
Categora
Categora
Categora

ANTIHISTAMNICOS

DESCONGESTIONANTES

BRONCODILATADORES

FDA

C
C
C
B

1149

CAPTULO 147
SISTEMA NERVIOSO
GRUPO

ANTICONVULSIVANTES

FRMACO
cido valproico
Fenitona

Fenobarbital
Carbamacepina
Clonacepam
Diacepam
Etosuximida
Primidona
Fenihidantona

ANTIDEPRESIVOS

Meprobamato
Clordiacepxido
Loracepam
Alprazolam
Clorazepato
Clorpromacina
Haloperidol
Tricclicos: Fluoxetina

ANTIMANIACOS

IMAO
ISRS: Sertralina
(mejor vida
1/2 ms corta)
Litio

ANSIOLTICOS

ANTIPSICTICOS

FDA
Categora D
Categora D (interviene en el
metabolismo del ac.
flico). Produce dficit de vit K
en el recin nacido.
Categora D
Produce dficit de vit K en el recin nacido.
Categora C
Categora C
Categora D
Sd. de abstinencia del sedante en el RN.
Categora C
Categora D
Categora D
Categora D
Categora D
Categora C
Categora D
Categora D
Categora C
Categora C
Categora B
Los ms indicados.
Categora D Contraindicados.
Categora C
Categora D
Fuera del primer trimestre
til para tratar los brotes.

APARATO DIGESTIVO
GRUPO
ANTIEMTICOS

ANTICIDOS

EIIC
PROTECTORES

ANTIDIARREICOS

FRMACO
Metoclopramida
Doxilamina
Ondasetrn
Fenotiacidas
Dimenhidrato
Prometazina
Ranitidina
Omeprazol
Famotidina
Cimetidina
Sulfasalacina y Mesolazina
Hidrxido de aluminio o magnesio.
Almagato
Misoprostol
Sucralfato
Loperamida
Difenoxilato

FDA
Categora B
Categora B
Categora C
Categora C
Categora B
Categora B
Categora B (de eleccin)
Categora C
Categora B
Categora B
Categora B/D
Categora B/C
Categora B
Misoprostol X
Categora B
Categora B
Categora C

1150

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

SISTEMA ENDOCRINO

FRMACO
Levotiroxina
Corticoides (excepto Dexametaxona),
Insulina, Glucagn, Acarbosa, Desmopresina
Dexametasona, Calcitonina
Beclometasona
Antidiabticos orales y antitiroideos
Yodo
Bromocriptina
Danazol y otros andrognicos y estrgenos

FDA
Categora A
Categora B
Categora C
Categora C (esteroide inhalado
de eleccin en el embarazo)
Categora D
Categora X
Categora C
Categora X

ANTIBITICOS
FRMACO

FDA

Penicilinas y derivados
Cefalosporinas
Amikacina, Gentamicina, Neomicina,
Estreptomicina, Kanamicina, Tobramicina
Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino,
Norfloxacino
Tetraciclinas, Estreptomicina
Eritromicina, Azitromicina, Lincomicina,
Claritromicina, Roxitromicina
Clindamicina y Espectinomicina
Polimixina B
Cloranfenicol
Vancomicina y Teicoplanina
Sulfamidas
Metronidazol
Cotrimoxazol (TMP-SMX)
Aztreonam
Imipenem
c. nalidxico
Novobiocina
Nitrofurantona
Isoniazida, Rifampicina, Etambutol

Categora A/B
Categora B
Categora C/D
Categora C
Categora D
Categora B/C
Categora B
Categora B
Categora C/X (en el tercer
trimestre Sd gris del RN)
Categora C
Categora B/D (D: inme
diatamente antes del parto)
Categora B/D ( D: en el primer tri
mestre totalmente contraindicado)
Categora C
Categora B
Categora C
Categora B
Categora C
Categora B
Categora B

ANTIMICTICOS

FRMACOS
Anfotericina B, Nistatina, Clotrimazol
Fluconazol, Miconazol, Itraconazol,
Griseofulvina, Flucitosina

FDA
Categora B
Categora C

1151

CAPTULO 147
ANTIVRICOS

FRMACO

FDA

Famciclovir, Valaciclovir, Ritonavir,

Saquinavir, Nelfinavir, Didanosina
Aciclovir
Vidarabina, Cidofovir, Efavirenz,
Abacavir, Zidovudina, Zalcitabina,
Indanavir, Lamivudina, Nevirapina,
Estavudina, Foscarnet, Ganciclovir,
Amantadina, Interfern alfa
Rivavirina, Delaravina

Categora B
Categora B/C

Categora C
Categora D

ANTIPARASITARIOS

FRMACO

FDA

Pamoato de Pirantel, Proguanil

Prazicuantel, Cloroquina, Quinidina,
Crotamiton, Lindano
Mefloquina, Primaquina, Albendazol,
Mebendazol, Tiabendazol, Dietilcarbamazina,
Pentamidina, Dapsona, Pirimetamina
Quinina

Categora A
Categora B

Categora C
Categora D

INMUNOSUPRESORES

FRMACO

FDA

Ciclosporina
Azatioprina

Categora C
Categora D

VACUNAS

SEGURAS
Gripe
Clera
Tos ferina
Neumococo
Meningococo
Haemophilus
Estreptococo
Difteria
Ttanos
Hepatitis B
Rabia
Polio Salk

PELIGROSAS
Sarampin
Rubeola
Parotiditis
Fiebre amarilla
Varicela
Polio Sabin
Fiebre tifoidea
TBC

VITAMINAS
Son de categora A, excepto la vitamina A cuando se administra por encima de 25.000 U/d
que es de categora X

1152

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

UTEROINHIBIDORES

FRMACO
Ritodrine
Orciprenalina
Isoxuprine
Nifedipina
Indometacina
Etanol

FDA
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora
Categora

B
C
C
C
B
D

FRMACOS CLASIFICADOS DENTRO DEL GRUPO X

c. acetohidroxmico
c. xenodeoxiclico
Aminopeptirina
Andrgenos
Benzofetamina
Danazol
Ergotamnicos
Dietilestilbestrol

Etretinato
Goserelina
Isotretinona
Leuprolena
Lovastatina
Metotrexate
Misoprostol
Nafarelina

Plicamicina
Trilostano
Urofilitrofina
Yodo-131
Penicilamina

RECUERDA
Durante el embarazo, la paciente debe huir de la automedicacin y el tabaco, y
el mdico restringir a lo estrictamente necesario los medicamentos prescritos.
En el primer trimestre evitar, si es posible, cualquier tipo de medicacin.
Debemos preferir los frmacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los
de reciente aparicin.
Hemos de considerar si es mejor o peor informar a la paciente de los posibles efectos teratognicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir durante la
gestacin para el tratamiento de una enfermedad.
FRMACOS EN LA MUJER LACTANTE
Se sabe poco de los efectos que ejercen los frmacos en la lactancia. Hay que considerar el equilibrio entre el riesgo y el beneficio, y cuando se decide tratar hay que
disminuir al mnimo la exposicin al lactante, con recomendaciones tales como evitar
frmacos de accin prolongada, as como dar la dosis inmediatamente despus de la
toma. El paso a la leche del frmaco depende de:
La concentracin del mismo en el plasma
El tiempo de mantenimiento de los niveles
Va de administracin
Tamao de la molcula: las grandes (Heparina, insulina) no pasan a la leche
Unin a protenas
Nmero de dosis: cuanto ms fraccionada ms pasa
Velocidad de metabolizacin: cuanto ms lento ms pasa
Grado de ionizacin: cuanto ms ionizados ms fcilmente atraviesan la membrana celular y llegan a la leche
Liposolubilidad
Si poseen receptores celulares hormonales
La mayor parte de los medicamentos pasan a la leche por difusin pasiva, pero tambin por difusin facilitada y pinocitosis. Puesto que la leche humana es ligeramente
cida respecto del plasma (pH: 6.9-7), las bases dbiles estn ms ionizadas, con-

1153

CAPTULO 147
centrndose en la leche y pasando al lactante, al contrario de los cidos dbiles. El
padecimiento de insuficiencia renal o heptica en la madre implicar mayor concentracin plasmtica del frmaco y ms paso a la leche de ste.
Si hemos de administrar frmacos a la mujer lactante hemos de seguir unas pautas:
Elegir el frmaco eficaz menos txico
Dar la dosis mnima eficaz
Mantenerlo el menor tiempo posible
Administrarlo tras la toma y esperar un mnimo de 3-4 horas para realizar la siguiente
Vigilar los posibles efectos txicos en el lactante
Evitar frmacos nuevos o con poca bibliografa sobre su paso a la leche.
FRMACOS USADOS
ANALGSICOS: se prefieren Paracetamol y resto de AINEs (salvo Sulindac) a AAS
y resto de salicilatos. En cuanto a narcticos se pueden usar Codena, Morfina, Meperidina (produce sedacin a altas dosis)
ANTICOAGULANTES: Heparina, Enoxaparina
ANTIHISTAMNICOS: astemizol, broncofeniramina, dexbronfeniramina, difenhidramina, mefodilazina
ANTIINFECCIOSOS: penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, tetraciclinas tpicas, aztreonam, moxalactam, antifngicos (nistatina, clotrimazol), aminoglicsidos (gentamicina, estreptomicina, kanamicina), antispticos urinarios (cido nalidxico,nitrofurantona), trimetropim, rifampicina
APARATO DIGESTIVO: cimetidina, loperamida, sucralfato
APARATO RESPIRATORIO: teofilina, aminofilina, salbutamol, terbutalina
HORMONAS: corticoides (prednisona, prednisolona), antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol), L-tiroxina, antidiabticos orales e insulina.
DIURTICOS: acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, torasemida, espironolactona
SISTEMA CARDIOVASCULAR: digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralacina, labetalol, lidocana, captopril, enalapril, alfa-metildopa, propranolol
ANTIGOTOSOS: alopurinol, colchicina
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO: atropina, baclofeno, escopolamina, metocarbamol, piridostigmina, pseudoefedrina
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cido valproico, carbamacepina, domipramina,
etosuximida, fenitona, sulfato de magnesio, amitriptilina, lormetacepam, metadona, oxacepam
USAR CON PRECAUCIN:
acetato de ciproterona
aciclovir
AAS
aztreonam
bicarbonato sdico
cafena
cefadroxilo
cefalexina

cisapride
clomipramina
clonazepam
diazepam
efedrina
etanol
etinilestradiol
fenobarbital

haloperidol
imipramina
isoproterenol
levonorgestrel
lorazepam
maprotilina
metilprednisolona
metoclopramida

metoprolol
nicotina
nortriptilina
norgestrel
sotalol
timolol
tobramicina

1154

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CONTRAINDICADOS:

amiodarona
anfotericina B
atenolol
bromocriptina
calciferol
calcitonina
ciclofosfamida
ciclosporina

ciproheptadina
clofibrato
clonidina
cloranfenicol
clorpromacina
clortalidona
cumarnicos
ergotamina

fenindiona
indometacina
ketoconazol
L-DOPA
litio
metronidazol
metotrexate
nadolol

quinilonas
radiofrmacos
ranitidina
reserpina
sales de oro
tetraciclinas
tiazaidas

BIBLIOGRAFA
Garca Mutiloa MA, Lapea Calavia SS, Ceres Ruz R y Aguirre Gorospe S en Protocolo de
utilizacin de frmacos en embarazadas y lactancia. Medicine. Ed Doyma SL Madrid. 8
edicin, n 81. pp 4378-4379
Estefana Moreira FJ, Puy Goyache M, Rosario Pacheco L y Segura Cebollada P en Manejo
de frmacos en embarazo y lactancia. rea 9. Atencin Primaria Insalud. Madrid.1997
Durn Snchez P en Frmacos y gestacin. Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Ed Comunicacin y Servicio. Madrid. 1994 pp 209-211
Lombarda Prieto J, Fernndez Prez ML en Frmacos y embarazo. Problemas de salud en
el embarazo. Ed Ergon SA. 2 edicin. Madrid. 2000. p 81-89
Melero Lpez A, Valverde Martnez JA, Garca Izquierdo E y Fernndez Prez ML en Frmacos y embarazo. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Ed Janssen-Cilag. Madrid.
2001. pp 555-561
De Ureta Huertos A, Estvez Molinero F, Cobas Pazos J en Lactancia materna. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. Ed Janssen-Cilag. Madrid. 2001. pp 707-714
Vidal Algarra C, Alejandre Lzaro G en Lactancia materna. Problemas de salud en el embarazo. Ed Ergon SA. 2 edicin. Madrid. 2000. pp 353-361
Rabasseda X en Frmacos y embarazo. Qu medicamentos prescribir. JR Prous Editores.
Barcelona. 1992
Lafuente Gonzlez P y Julin Jimnez A en Frmacos usados en la mujer embarazada. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias para Residentes. pp 683-690

1155

CAPTULO 148

Captulo 148
DOLOR ABDOMINAL Y EMBARAZO.
EMBARAZO ECTPICO
M. E. Medina Chozas - A. Meja Fernndez de Velasco - R. Parejo Miguez
M. L. Caete Palomo
EMBARAZO ECTPICO
Se define el Embarazo Ectpico (EE), como toda implantacin embrionaria fuera de los
lmites del endometrio. La ms frecuente, es la tubrica (95%), los cornuales (3%) y los
abdominales (1%). Los menos frecuentes son los ovricos (0.5%) y los cervicales (0.1 %).
En los ltimos 20 aos se ha duplicado o triplicado en los pases desarrollados la incidencia de embarazo ectpico. Es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo, el 90 % por la hemorragia.
CLNICA: La clnica del EE, es muy variada en funcin de la fase en que nos encontremos a la paciente.
Embarazo Ectpico en Evolucin: En esta fase los sntomas son escasos y algo
confusos. Dolor difuso en hipogastrio y en una o ambas fosas iliacas. Si hay
amenorrea, sta no suele ser superior a dos meses. En algunas ocasiones, no
hay amenorrea y el sangrado escaso se confunde con una regla normal. La hemorragia suele ser intermitente.
Si hay hemorragia interna leve, la paciente puede presentar lipotimia de la que
se recupera espontneamente. Al tacto vaginal, la movilizacin del cuello es dolorosa, y suele palparse una masa en Douglas. El tero est blando, y generalmente de menor tamao del que correspondera por la edad gestacional.
Embarazo Ectpico Accidentado: Tanto el aborto tubrico del EE como la rotura tubrica son dos entidades clnicas difciles de distinguir que producen hemorragia interna, aunque la primera es menos intensa que la segunda.
El dolor se hace intenso, y es el que obliga a acudir a Urgencias. Se puede reflejar en el hombro por irritacin del frnico por el lquido libre. La metrorragia
es escasa o moderada. El estado general est alterado por el intenso dolor, por
la reaccin peritoneal y sobre todo, por la hemorragia interna. La paciente llega en ocasiones a Urgencias con Shock hipovolmico .
No hay fiebre, pero si una leucocitosis. El tacto vaginal es muy doloroso.
En la ecografa se ve un tero vaco (sin gestacin) y abundante cantidad de lquido libre.
DIAGNSTICO
Sospecha clnica: dolor en hipogastrio, amenorrea y metrorragia escasa.
-HCG: Ttulos 1.000-1.500 UI/l se debe visualizar vescula gestacional intrauterina en ecografa (excepto en gestaciones mltiples). El aumento normal de -HCG,
es del 60% cada 48 h. Los niveles decrecientes, nos pueden orientar haca un aborto tubrico.
Laparoscopia Diagnstica: su utilidad ha disminuido desde que tenemos la ecografa de alta resolucin, el Doppler color y la posibilidad de determinar en Urgencias la -HCG.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico conservador: Actualmente el tratamiento ms utilizado es el
Metotrexate que es un antagonista del cido flico y tiene como misin destruir el
trofoblasto. La pauta ms utilizada es la de 50 mg/m2 va im (monodosis). Se tiene que seguir el descenso de la -HCG (tiempo medio de resolucin 35 das) siendo a veces necesaria una segunda dosis.
Tratamiento Quirrgico: la laparotoma se realiza cuando hay un shock hipovolmico por rotura tubrica, o en caso de un sndrome adherencial grave. Se selecciona en el resto de casos la laparoscopia.
Est contraindicado el tratamiento conservador cuando:
Tamao del EE superior a 5 cm
Rotura tubrica
Hemorragia incoercible tras la evacuacin del EE
Recidiva de un EE anterior
Ausencia de deseo gensico

DOLOR ABDOMINAL Y GESTACIN

CAUSAS OBSTTRICAS DE DOLOR ABDOMINAL
Parto: Es la causa obsttrica ms frecuente de dolor abdominal. El dolor se
acompaa de endurecimiento uterino, dura segundos y el dolor desaparece, a
la vez que el abdomen pierde la dureza. Son contracciones.
Abruptio placenta: Es una de las causas ms graves y potencialmente mortales
de dolor abdominal en la gestacin. En el abruptio existe una intensa contraccin que no permite que el tero se relaje y se produce un sangrado de
sangre oscura. En la placenta previa no suele existir dolor y la sangre es roja.
Rotura uterina: Se suele producir en pacientes con ciruga uterina previa (cesrea y miomectoma). Es difcil de diferenciar del abruptio, pero en la rotura uterina se pierde la dinmica y no hay tono uterino. En la rotura se puede ser conservador si la rotura es de menos de 4 cm y recubierta de peritoneo. Sin
embargo, a veces hay que hacer una cesrea urgente y una histerectoma.
Preeclampsia severa:La clnica consiste en cefalea, escotomas y dolor en hipocondrio derecho y epigastrio. El dolor abdominal se relaciona con el hgado (por
isquemia y edema heptico). Una de las complicaciones ms temida asociada
con el dolor abdominal son los hematomas subcapsulares (la rotura de stos se
asocia con una alta morbilidad). La presencia de dolor epigstrico sirve como
marcador de la severidad de la preeclampsia. El dolor cede temporalmente con
la administracin de Sulfato de magnesio. Est indicado terminar la gestacin.
CAUSAS GINECOLGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
DEGENERACIN LEIOMIOMATOSA: El leiomioma uterino con frecuencia aumenta de tamao durante la gestacin debido al estmulo hormonal. Es frecuente que el crecimiento se asocie a infartos hemorrgicos y stos a dolor abdominal. La degeneracin puede producir: dolor, fiebre y a veces, irritabilidad
uterina y parto pretrmino.
Hacer diagnstico diferencial con desprendimiento placentario, apendicitis y
torsin ovrica. El tratamiento consiste en, analgesia con AINES (Ibuprofeno, Indometacina). Hay que tener precaucin con el uso de estos frmacos, porque
por encima de la semana 32 inducen el cierre del ductus, disminuyen la produccin de orina fetal, produciendo oligoamnios y pueden producir hemorragias intraventriculares. La ciruga rara vez est indicada.

1157

CAPTULO 148
MASAS ANEXIALES Y TORSIN: La gran mayora de las masas anexiales que
vemos en la gestacin son benignas (cistoadenomas, teratomas...). Lo ms frecuente es que sean un hallazgo casual, durante la realizacin de una cesrea.
El dolor abdominal severo debido a su torsin es raro. La clnica consiste en dolor en hipogastrio, con leucocitosis y febrcula. Con Doppler podramos ver la
falta de irrigacin del ovario torsionado. El tratamiento consiste, en laparotoma
con extirpacin quirrgica del anejo si est necrosado.
CAUSAS GASTROINTESTINALES DE DOLOR ABDOMINAL
REFLUJO GASTROESOFGICO/ PIROSIS: Aparece en un 30-80 % de las embarazadas, sobre todo en el 3 trimestre. Se puede presentar como ardor retroesternal, nuseas, dolor, tos o asma .El tratamiento son los anti-H2, unidos a bicarbonato y citrato monosdico que aportan mayor rapidez de accin.
APENDICITIS: Es una de las indicaciones ms frecuentes de exploracin quirrgica del abdomen de la embarazada. Su incidencia es de 1/1.500. Se presenta por igual en los tres trimestres.
En el embarazo el diagnstico se retrasa porque el apndice est desplazado,
las nuseas y los vmitos son frecuentes en el embarazo y los signos de irritacin peritoneal estn disminuidos durante el embarazo y el postparto. La fiebre
y la anorexia son infrecuentes. Hay dos signos que nos pueden ayudar a diagnosticar la apendicitis en la embarazada: la leucocitosis persistente y el signo
de Bryant: el dolor no se desplaza hacia la izquierda cuando hacemos pasar a
la embarazada de posicin en decbito supino a decbito lateral izquierdo. El
tratamiento de una sospecha de apendicitis, es la ciruga. Un 25 % de las apendicitis no se tratan hasta que existe perforacin.
COLECISTITIS AGUDA: Se manifiesta con dolor abdominal de comienzo brusco
en el epigastrio y se irradia a hipocondrio derecho, espalda y regin escapular. Suelen presentar nuseas y vmitos asociados. La fiebre suele ser alta y est acompaada de escalofros.
Hay leucocitosis con desviacin izquierda. Aumento moderado de GOT, GPT en
las fases tempranas y de FA y GGT con o sin hiperbilirrubinemia tras los primeros das. El tratamiento consiste en hospitalizacin, dieta absoluta, sonda nasogstrica y analgesia si precisa.
Se instaura tratamiento antibitico si el cuadro dura ms de tres das, los sntomas no mejoran o aparece fiebre alta o escalofros. En infecciones moderadas
Ampicilina o cefalosporina.
El tratamiento quirrgico, si se puede, se debe dilatar hasta el segundo trimestre, excepto cuando aparecen complicaciones o hay una pancreatitis asociada.
PANCREATITIS AGUDA: Es una complicacin grave de la gestacin. Es ms frecuente en primparas y en el 3 trimestre. La causa ms frecuente en la gestacin es la colelitiasis .Una hipertrigliceridemia por encima de 1.000 mg/dl comporta un riesgo alto de pancreatitis. Se manifiesta como dolor en epigastrio o
en hipocondrio izquierdo que se irradia a la espalda, nuseas, vmitos, leo paraltico y febrcula.
El diagnstico y el tratamiento no difiere de la mujer no embarazada, pero hay
que tener en cuenta que si la edad gestacional permite acabar la gestacin, inmediatamente bajar la hipertrigliceridemia. Si se precisa tratamiento quirrgico ste ser conservador limitndose a la desobstruccin de la va biliar y drenaje de las colecciones.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

OBSTRUCCIN INTESTINAL: Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal

son las adherencias (cuando el tero pasa de ser un rgano plvico a ser un rgano abdominal a las 12-14 sem, cuando la cabeza fetal desciende a la pelvis
entre las 36-40 sem y despus del parto cuando involuciona el tero) y el vlvulo. En el momento de decidir si hacer una laparotoma, debemos considerar
que una laporotoma exploradora en blanco, tiene una baja morbimortalidad,
y retrasar esta decisin puede tener graves consecuencias.
LCERA PPTICA: mejora en el embarazo (por el incremento del moco y el descenso en la secrecin de cido gstrico). El tratamiento es similar a la mujer no
embarazada. No se aconseja la lactancia materna, por un aumento de recurrencias en ese momento.
CAUSAS UROLGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
PIELONEFRITIS AGUDA: Es una de las complicaciones ms frecuentes del embarazo. Se asocia a un aumento en la incidencia del parto prematuro, por lo que adems de valorar a la paciente desde un punto de vista urolgico, se debe valorar la
dinmica y la longitud del cervix para descartar un parto prematuro. La clnica y
el diagnstico es la misma que en la no gestante. El tratamiento ser el habitual y
los antibiticos empricos utilizados, sern la Ampicilina 1gr iv/6h y la Gentamicina 240 mg/24 h iv.
LITIASIS URINARIA: Es la causa ms frecuente de dolor abdominal no uterino,
que exige hospitalizacin durante la gestacin. No empeora el pronstico de la
gestacin siempre que no se produzcan infecciones recurrentes del tracto urinario. La clnica y el diagnstico es igual a la de la no gestante. Suele ser suficiente, con ingreso, hidratacin intravenosa y analgesia. En un tercio de las pacientes, es necesaria la colocacin de un pig-tail, nefrostoma percutnea.
BIBLIOGRAFA
Caete Palomo M. L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM: Albacete; 2003.
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Al-Fozan H, Tulandi T. Spontaneus abortion. En: uptodate 9. 3 Sep 14; 2001
Rodrguez O, Caete ML. Metrorragia en las primeras 25 semanas de gestacin. En: Caete ML. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM. Albacete 2003. 51-63.
Carazo S. Carazo A. Complicaciones del aborto. En: Caete ML. Urgencias en Ginecologa
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Martn E. Embarazo Ectpico. En: Caete M.L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM. Albacete 2003. 43-50
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Obstetricia. FISCAM. Albacete 2003. 105-116
Carazo S, Tejada F. Dolor Abdominal en la embarazada. En: Caete ML. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. FISCAM. Albacete 2003. 235-247.

1159

CAPTULO 149

Captulo 149
URGENCIAS PSIQUITRICAS
A. Zafra Villena - C. Galn Snchez - A. Julin Jimnez

CRISIS DE ANSIEDAD
DEFINICIN
Aparicin temporal y aislada de miedo y malestar intensos, acompaados por una
serie de sntomas que se inician bruscamente y suelen alcanzar su mxima expresin
en los primeros 10 minutos, con una duracin aproximada de unos 30 minutos (muy
variable de una persona a otra).Tambin se le denomina ataque de pnico. Los sntomas tpicos en una crisis de ansiedad son palpitaciones, sudoracin, temblores, vertigo, disnea o sensacin de ahogo, opresin torcica, mareo, nuseas o molestias
abdominales, parestesias en diversas partes del cuerpo, escalofros, despersonalizacin o desrealizacin, miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control.
Ms frecuente en mujeres, con una prevalencia en poblacin general del 2%.

ACTUACIN EN URGENCIAS
1. Sospecha diagnstica: aunque las crisis de ansiedad se suelen dar conformando
el sndrome clnico del trastorno de angustia, tambin pueden darse dentro de:
1.1. Otros trastornos psiquitricos: depresiones ansiosas, trastorno de ansiedad
generalizada, trastornos obsesivos, fobias, etc.
1.2. Como respuesta a una situacin ambiental estresante.
1.3. Txicos: son frecuentes sobre todo tras el consumo de estimulantes del SNC
(como la cocana, anfetaminas, cafena) y en cuadros de abstinencia a depresores del SNC (como el alcohol o las benzodiazepinas).
1.4. Otras causas orgnicas que habr que descartar (cuadro 149.1)
Cuadro 149.1:Principales causas orgnicas de las crisis de ansiedad.

- Hipertiroidismo

- Feocromocitoma

- Hipotiroidismo

- Embolismo pulmonar

- Angor o infarto agudo de miocardio

- Crisis hipoglucemicas

- Taquiarritmias

- EPOC

- Hipercortisolismo

- Hiperparatiroidismo

- Prolapso de vlvula mitral

- Sndrome carcinoide

2. Pruebas complementarias: ante una crisis de ansiedad en la que el origen psiquitrico no quede claro habr que realizar un examen fsico detallado, hemograma y bioqumica general, placa de trax, screening toxicolgico urinario, ECG
y una gasometra arterial ( si ha habido una gran hiperventilacin, por el riesgo
de alcalosis respiratoria). En caso de sospecha de otras patologas deberemos derivar al paciente a consulta ambulatoria para un estudio ms detallado.

1160

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3. Tratamiento y medidas generales:

3.1. Una vez descartada cualquier causa orgnica, habr que calmar al paciente,
informarle que su problema no entraa ningn riesgo vital y que todos los sntomas que presenta se deben a su estado ansioso. En la medida de lo posible
conviene explicarle la naturaleza de la sintomatologa (contencin psicolgica).
3.2. Las medidas abortivas de la ansiedad habr que tomarlas inmediatamente, antes incluso de realizar cualquier prueba, debido a la presentacin aguda del
cuadro y a que una respuesta positiva a los ansiolticos ya nos puede orientar
sobre la naturaleza de la crisis. Se puede recomendar al paciente que se coloque en decbito supino y respire de forma pausada y profunda, y si persiste la
hiperventilacin se le puede indicar que respire con una mascarilla con los agujeros taponados con el fin de retener CO2 (no ms de 10 minutos) para corregir los trastornos gasomtricos. De cualquier manera, en la mayora de los
casos resulta conveniente utilizar medidas farmacolgicas para controlar los
sntomas ansiosos. En principio se deben utilizar benzodiazepinas, a ser posible de alta potencia, Alprazolam, 1 comp.= 0.5 o 1 mg, a dosis de 0.5 o 1
mg, o Loracepam 1 comp.= 1 mg, a dosis de 1 mg, por va sublingual, pueden ser suficientes para revertir en poco tiempo una sintomatologa moderadamente ansiosa. Si en diez o quince minutos sigue presentando sntomas importantes podremos repetir la dosis. En casos ms extremos podemos recurrir
a benzodiazepinas por va intramuscular, por ejemplo 1 ampolla de Diazepam, 1 amp. =10 mg, a dosis de 1 ampolla, pudiendo tambin repetir la pauta en pocos minutos si no logramos estabilizar al paciente y con una dosis mxima de hasta 60 mg/da. En pacientes ancianos, broncpatas y hepatpatas
es preferible BZD de menor vida media (Oxacepam, Loracepam).
3.3. Una vez resuelta la crisis podremos remitir al paciente a su domicilio, recomendndole seguimiento psiquitrico ambulatorio, y pautndole ya desde el
Servicio de Urgencias un tratamiento profilctico de las crisis, por ejemplo,
aquel que le haya sido til para la crisis aguda, Alprazolam a dosis de 0,5
a 1 mg cada 6-8 horas, o Loracepam a dosis de 1 mg cada 8-12 horas.
4. Criterios de derivacin:
La derivacin al psiquiatra desde Urgencias se har:
4.1. Cuando las crisis de ansiedad, por su elevada frecuencia o intensidad, incapaciten al paciente en su vida cotidiana, por lo que necesitar un tratamiento ms ajustado desde el primer momento, por ejemplo con antidepresivos.
4.2. En casos de depresin subyacente o cualquier duda sobre el diagnstico psiquitrico.
LA CONDUCTA SUICIDA
INTRODUCCIN
La ideacin y el intento suicida son dos de las causas ms frecuentes de las Urgencias mdicas en general y psiquitricas en particular. Por s solas pueden ser el
motivo de la consulta; puede existir riesgo suicida encubierto en todos los pacientes afectos de: trastorno psiquitrico mayor, enfermedad terminal, dolor crnico o
crisis personales recientes con importantes sentimientos de desesperanza.
Aunque existen criterios de gravedad que ayudan a evaluar al paciente suicida,
hay que tener en cuenta los siguientes principios:

1161

CAPTULO 149
Ningn factor o combinaciones de factores de riesgo tienen una especificidad o
sensibilidad suficiente para seleccionar a los pacientes con ideacin suicida que
van a intentar posteriormente el suicidio.
Tomar en serio todas las amenazas de suicidio.

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Para determinar la gravedad de la ideacin o intento autoltico habrn de valorarse varios aspectos:
1. Factores de riesgo:
Principales factores de riesgo del suicidio consumado

Varn
<19 aos y >45 aos
Soledad, viudedad,
soltera
Marginacin social
Desempleo

Intentos previos
Antecedente familiar
de suicidio
Enfermedad fsica
incapacitante o crnica

Enfermedad psiquitrica
(depresin > esquizofrenia
crnica > dependencia a
alcohol).
Plan organizado
de suicidio.

2. Es conveniente establecer la naturaleza del acto suicida en base a dos categoras:

Intento autoltico o suicidio frustrado: gran letalidad del mecanismo utilizado
(ingesta de tricclicos, anticomiciales, litio, salicilatos, paracetamol, hidrocarburos, solventes, custicos. Armas de fuego. Defenestraciones. Ahorcamiento), baja probabilidad de ser descubierto (sin aviso previo, lugares solitarios),
plan detallado, premeditacin, nota de despido, nula crtica de lo ocurrido,
escasos proyectos de futuro, estados depresivos o psicticos.
Gesto autoltico o parasuicidio: escasa letalidad del mecanismo utilizado, alta probabilidad de rescate o ayuda ( llamada telefnica previa, presencia de
personas durante la realizacin del mismo), impulsividad, crtica parcial de
lo ocurrido, historia previa de autoagresividad (cortes superficiales, ingesta
de frmacos que no tienen capacidad letal), existencia de ambiente familiarsocial susceptible de ser manipulado, proyectos de futuro a corto-medio plazo, rasgos de personalidad histrinicos o lmites.

ACTITUD EN URGENCIAS:
Dar al paciente la posibilidad de hablar a solas con el mdico, pues de lo contrario, puede tener dificultades para expresar sus ideas y sentimientos suicidas.
El paciente puede describir su ideacin autoltica de forma espontnea, si no lo
hace, conviene preguntarle directamente por ideas de muerte o de querer matarse, ya que es falso que hablar sobre el suicidio en la entrevista pueda inducir a realizarlo.
Los pacientes de alto riesgo no han de dejarse nunca solos, y si el paciente desea abandonar la Sala de Urgencias antes de la evaluacin hay que retenerlo,
an en contra de su voluntad. Se tratar de contar con la ayuda de la familia,
se avisar al Jefe de Guardia y si es preciso, a la polica.
Todo paciente que haya cometido un intento suicida o con ideas autolticas activas debe ser valorado por el psiquiatra de guardia, ste deber determinar
la verdadera gravedad y riesgo, as como la posterior actuacin.
Tras la valoracin psiquitrica pertinente, el manejo depender en gran medida del diagnstico:

1162

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Depresin severa: pueden ser tratados de manera ambulatoria si las familias

pueden supervisarlos de manera constante y si puede iniciarse el tratamiento de forma inmediata.
Trastornos de personalidad: la implicacin de la familia y los amigos y la manipulacin ambiental pueden resultar tiles a la hora de resolver la crisis.
Trastornos psicticos: deben ser tomadas en serio, dado que suelen hacer
tentativas violentas con mtodos muy letales.
Podremos remitir al paciente a su domicilio cuando exista un bajo riesgo suicida y el suficiente apoyo social o familiar. A veces es beneficiosa una sedacin
ligera, mediante benzodiacepinas, por ejemplo Loracepam, 1 mg 1-3 veces al
da, siempre que cuente con alguien que pueda hacerse cargo de administrrselo, para evitar que sea utilizado como instrumento suicida. Hay que dejar claro dnde deben acudir para recibir asistencia psiquitrica ambulatoria, a ser
posible, con la cita concertada y con la mayor premura.
Criterios de ingreso hospitalario: alto riesgo suicida, insuficiente apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta evaluacin, persistan dudas.
EL PACIENTE AGITADO
INTRODUCCIN
La agitacin es un estado de excitacin mental con aumento de la actividad motriz
que puede presentarse en gran variedad de trastornos psquicos, constituyendo habitualmente una emergencia mdica.

ACTITUD DIAGNSTICA EN URGENCIAS

1. La presentacin de un sndrome de agitacin en un paciente sin historia previa
de trastorno psiquitrico debe hacernos sospechar una causa orgnica o txica:
Trastornos mentales orgnicos: delirium, TCE, infecciones intracraneales, tumores cerebrales, ACVA, epilepsia, etc.
Trastornos sistmicos que afectan al SNC: hipoxia, hipertiroidismo, acidosis,
uremia, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio del Na+, K+ Ca+, infecciones con afectacin sistmica.
Txicos: simpticos-mimticos (cocana, anfetaminas), frmacos anticolinrgicos, digoxina, corticoides, alucingenos, fenciclidina, alcohol ( tanto intoxicacin como abstinencia), abstinencia de depresores del SNC (benzodiacepinas, barbitricos). Consultar captulos 104 y 105.
2. En estos casos es imprescindible la evaluacin por parte de Medicina Interna,
debiendo realizarse siempre que sea posible las pruebas complementarias bsicas para descartar el trastorno orgnico que se sospeche. Bsicamente, sistemtico de sangre y orina, glucosa, iones incluyendo Ca+, urea, creatinina, gasometra arterial, placa de trax, ECG, y si es preciso TAC y puncin lumbar.
3. Si todo es normal pensaremos en la posible causa psiquitrica de la agitacin:
Trastornos psiquitricos mayores: descompensaciones psicopatolgicas en
pacientes esquizofrnicos o con trastornos delirantes crnicos, episodios manacos, depresiones agitadas, psicosis agudas.
Otros trastornos psiquitricos: trastornos de la personalidad (antisocial, paranoide y lmite con ms frecuencia), retraso mental, cuadros disociativos y
conversivos.

1163

CAPTULO 149

MEDIDAS GENERALES
Hay que procurar calmar al paciente, si es posible establecer un dilogo con l; no
enfrentarse, hacer saber que se escucharn sus quejas, no engaar acerca del tratamiento, asegurar confidencialidad y seguridad. Es conveniente aparentar calma,
serenidad y control de la situacin, mantener una actitud firme y segura. Si sto no
resulta eficaz habr que aislar al enfermo y evitar una excesiva estimulacin. Ante un paciente agitado y con riesgo de cometer conductas violentas se debern de
tomar siempre medidas preventivas:
1. Los miembros del personal deben protegerse. No hay que ponerse en situaciones en las que se pueda sufrir un ataque. Se debe contar con un nmero suficiente de miembros del personal para sujetar al paciente si es preciso. Puede ser
conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte
seguridad y confianza.
2. Prestar atencin a cualquier indicio de violencia inminente: cambios en la conducta, humor, habla o afecto.
3. Si las medicaciones son ineficaces o el riesgo de violencia es inminente ha de
utilizarse la sujecin mecnica.
4. Si el paciente amenaza con dejar el Hospital en contra del consejo mdico, hay
que decidir si ese paciente est capacitado para tomar esa opcin. Si se estima
que la capacidad de la persona est disminuida y existe riesgo, el paciente no
podr abandonar el Hospital, dando parte en dicho caso al jefe de la guardia
y si es preciso al juez o a la polica.

TRATAMIENTO
Si el paciente no est excesivamente agitado se le pueden ofrecer sedantes orales
(Olanzapina en forma dispersablevelotab 5 10 mg) aunque en la mayora de
los casos y en previsin de una escalada sintomtica, se debern utilizar frmacos
por va intramuscular (im). Se utilizan neurolpticos y benzodiacepinas teniendo en
cuenta los siguientes principios:
En Pacientes Psicticos: los neurolpticos son la primera opcin (tambin en los
cuadros de delirium).
Neurolpticos de alta potencia o incisivos: Haloperidol (1 ampolla = 5 mg)
a dosis de 1 ampolla /im, que puede repetirse, si es preciso, cada hora, con
una dosis mxima de hasta 100 mg/da. Si se producen efectos secundarios
extrapiramidales se pueden corregir fcilmente con anticolinrgicos como el
Biperideno ( 1 ampolla = 5 mg) a dosis de 1 ampolla /im.
Tambin podemos utilizar neurolpticos de baja potencia o sedativos Clorpromacina ( 1 ampolla = 25 mg) a dosis de 1 ampolla /im, o Levomepromacina
(1 ampolla = 25 mg) a dosis de 1 ampolla /im. Se pueden repetir las dosis en
6-8 horas. No suelen provocar efectos extrapiramidales, pero no se deben administrar a pacientes hipotensos por el riesgo de aumentar este efecto.
En caso de gran agitacin utilizar conjuntamente benzodiacepinas y neurolpticos, esta combinacin es segura y se utiliza a menudo. Una combinacin
til puede ser Haloperidol y Cloracepato ( 1 ampolla = 50 mg) a dosis de 1
ampolla/im de cada frmaco, pudiendo repetirse esta combinacin con seguridad si el paciente contina agitado.
En Intoxicacin por Alcohol o Depresores del SNC son contraindicacin relativa los neurolpticos de baja potencia y las benzodiacepinas, ya que se puede

1164

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

producir una sumacin de efectos. En estos casos utilizar Tiapride (1 ampolla =

100 mg) a dosis de 1 2 ampollas /im, pudindose repetir en 4-6 horas, ya
que afecta muy poco al nivel de conciencia, adems de la ventaja de la ausencia de metabolismo heptico.
En Intoxicacin por Estimulantes estn indicadas las Benzodiacepinas, podemos utilizar Diazepam ( 1 ampolla = 10 mg) a dosis de 1 ampolla /im, o Cloracepato, a dosis de 1 ampolla /im. Las dosis pueden repetirse cada hora, a
menos que aparezcan signos de toxicidad (ataxia, disartria, nistagmus).Se han
descrito reacciones paradjicas (aumento de irritabilidad, hiperactividad, espasticidad...) ms frecuente en nios y ancianos, suele responder a Haloperidol.
En cuadros de Abstinencia a Alcohol o Depresores del SNC evitar los neurolpticos por riesgo de crisis comiciales, siendo de eleccin las benzodiacepinas:
Diazepam o Cloracepato.
En Trastornos Mentales Orgnicos evitar las benzodiacepinas y los neurolpticos de baja potencia, ya que pueden agravar la confusin ya existente, siendo
de eleccin los neurolpticos de alta potencia: Haloperidol y el Tiapride.
EFECTOS SECUNDARIOS A NEUROLPTICOS
Los neurolpticos son la piedra angular del tratamiento de la psicosis. Son seguros,
es raro que el paciente se quite la vida con estos frmacos, pero producen efectos secundarios que pueden provocar malestar, rechazo del frmaco por el paciente, desfiguracin de movimientos involuntarios o sntomas catatnicos graves o que pueden
imitar una exacerbacin del trastorno psiquitrico. Adems, tambin pueden producir, el raro pero letal Sd. Neurolptico Maligno.
Un problema habitual en Urgencias y de fcil tratamiento es la aparicin de cuadros
extrapiramidales secundarios a los neurolpticos, ms frecuentemente con los de alta
potencia (Haloperidol, Zuclopentixol, Flufenacina) aunque puede ser producido por
cualquier antipsictico.

DISTONAS AGUDAS
Son contracciones tnicas (frecuentemente dolorosas) en cuello, boca, lengua,
musculatura axial o extremidades. Tambin pueden darse crisis oculgiras,
opisttonos. Las distonas de laringe, aunque raras, constituyen una amenaza
para la vida y requieren una rpida actuacin.
Es ms frecuente en jvenes y en la primera semana tras administracin o aumento de neurolptico. Tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin anticolinrgica.
Tratamiento: Anticolinrgicos y benzodiazepinas. Se administrar Biperideno
(1 ampolla = 5mg) a dosis de 1 ampolla / im. Si es muy intenso se administrar conjuntamente Diazepam (1 ampolla= 10mg) a dosis de 1/2 amp/im. En caso de no ser efectivo se puede repetir dicha indicacin.
Asimismo se pautar tratamiento oral a razn de 2-8mg de Biperideno /24horas/oral, segn intensidad.

ACATISIA
Sensacin subjetiva intensamente desagradable de necesitar moverse, acompaada frecuentemente de inquietud motora, desasosiego interno e irritabilidad.
Los movimientos tpicos son ponerse de pie y sentarse repetidamente, cruzar y
separar piernas, taconear.

1165

CAPTULO 149
Es habitual en jvenes y en la primera semana tras administracin o aumento
de neurolptico; tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin anticolinrgica. Los casos leves suelen diagnosticarse errneamente como ansiedad; los casos graves pueden confundirse con agitacin psictica.
Tratamiento : anticolinrgicos y benzodiazepinas. Se administrar Biperideno
(1 ampolla = 5mg) a dosis de 1 ampolla / im. Si es muy intenso se administrar conjuntamente Diazepam ( 1 ampolla= 10mg) a dosis de 1/2 amp/im.
Asimismo se pautar tratamiento oral: Biperideno a dosis de 2-8mg/24horas/oral. Si es muy intenso pautar conjuntamente Diazepam a dosis de 515mg/24horas/oral

PARKINSONISMO
Aparicin de bradicinesia, rigidez crea, temblor en reposo, facies en mscara, posicin encorvada, marcha acelerada, sialorrea indistinguible del parkinsonismo idioptico.
Es frecuente en ancianos y tras varias semanas de tratamiento o aumento reciente de neurolptico; tambin si ha habido disminucin reciente de medicacin anticolinrgica. Los casos graves son clnicamente indistinguibles del Sd.
Catatnico inducido por neurolpticos.
Tratamiento : anticolinrgicos. Se administrar Biperideno (1 ampolla = 5mg) a
dosis de 1 ampolla/im.
Asimismo se disminuir el neurolptico hasta la dosis mnima teraputica y pautar tratamiento oral: Biperideno a dosis de 2-8mg /24horas/ oral.

DISCINESIA TARDA
Aparicin de movimientos insidiosos, anmalos, involuntarios, irregulares de tipo coreoatetsico en lengua, cabeza, tronco y miembros. Es tpico de este cuadro la protusin, retorcimiento y temblor de lengua; as como movimientos de
chupeteo o succin con los labios (Sd. de conejo). Aumenta con la tensin emocional y disminuye con el sueo.
Aparece en pacientes que toman neurolpticos a altas dosis durante meses y
aos. Ms frecuente en ancianos y tomadores de medicacin anticolinrgica
adyuvante. A menudo desencadenado por una reciente disminucin en la dosis habitual de neurolptico.
Tratamiento: No requiere tratamiento especfico en Urgencias. Remitir de forma
preferente a su psiquiatra de zona.

BIBLIOGRAFA
Hyman SE, Tesar GE. Urgencias psiquitricas. 3 ed. Barcelona: Editorial Masson; 1996.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatra. 8 ed. Madrid: Editorial Mdica

Panamericana; 2000.

Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de psiquiatra de urgencias. Buenos Aires: Editorial Mdica

Panamericana; 1996.

Bonom Snchez L, Julin Jimnez A. Urgencias Psiquitricas. En: Julin Jimnez A, editor.

Manual de protocolos y actuacin en urgencias. Nilo Grficas: Madrid; 2003.p. 673-8.

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CAPTULO 150

Captulo 150
AHOGAMIENTO Y LESIONES EN EL BUCEO
J. Gonzlez Hernndez S. Castillo Portales - A. Julin Jimnez

INTRODUCCIN
La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fundamental para lograr la supervivencia, y as, evitar las graves complicaciones asociadas que puede conllevar. Se estima que los daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan entre 3 - 10 minutos, siendo este tiempo modificable por la
temperatura del agua, la ingesta de barbitricos, etc. La reanimacin precoz y las medidas encaminadas a prevenir complicaciones tardas son fundamentales en el manejo de estos pacientes, que deben ser trasladados lo antes posible al Hospital.
DEFINICIN
Podemos referirnos al ahogado si la muerte de la persona se debe a la falta de aire por sumersin en agua u otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la
sumersin en lquido. Deberamos distinguir entre el ahogamiento propiamente dicho
(fallecimiento) y el casi o semi-ahogamiento en el que la persona puede ser reanimada y sobrevivir. De manera prctica vamos a utilizar el trmino ahogamiento como sinnimo de casi-ahogamiento.
CLASIFICACIN
1. MUERTE SBITA (hidrocucin): situacin de parada cardaca sbita tras la inmersin en agua fra. En probable relacin con reflejo vaso-vagal.
2. AHOGAMIENTO SIN ASPIRACIN DE LQUIDO: (20% de los casos). Se produce
por un laringoespasmo, con cierre de la glotis, al intentar respirar bajo el agua.
3. AHOGAMIENTO CON ASPIRACIN DE LQUIDO: (80% de los casos). Se produce
por la entrada en va area de lquido. Lo ms frecuente es que sea agua dulce (hipotnica), pudiendo producirse signos de hipervolemia, debido a la rpida absorcin en alveolos, y hemodilucin. En el caso del agua salada puede producirse
hipovolemia y hemoconcentracin.
Tanto en el caso de aspiracin de agua dulce o salada la hipoxia prolongada
es la causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia a su vez de la
acidosis metablica. En ambos casos se arrastra la sustancia tensoactiva de los
alveolos, diluyndola y provocando atelectasias, desigualdad entre la ventilacin
y la perfusin y la rotura de la membrana alveolo capilar.
La rara aparicin de complicaciones electrolticas, la ms frecuente la hiperpotasemia, as como los casos de anemia o de hemlisis, se pueden producir con la aspiracin de agua dulce o salada respectivamente.
La funcin renal suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontrar
proteinuria y hemoglobinuria, con necrosis tubular.
En caso de sobrevivir tras sufrir ahogamiento con aspiracin de lquido, puede desarrollarse horas o das despus un sndrome de distrs respiratorio agudo (ahogamiento secundario), caracterizado por edema pulmonar, atelectasias e hipoxia.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Manejo del enfermo ahogado

Es fundamental tener en cuenta que la muerte clnica NO implica muerte cerebral, especialmente en nios y en situaciones en las que el proceso se enlentece (hipotermia
la hipotermia protege al cerebro de la hipoxia, y se han observado recuperaciones
completas despus de inmersiones en agua muy fra durante ms de treinta minutos,
intoxicacin por barbitricos, de alcohol, otras drogas...).
As pues HAY QUE REANIMAR SIEMPRE, y prolongar la RCP en las situaciones mencionadas, especialmente en la hipotermia (ver captulo 154).

PASOS EN LA ACTUACIN CON EL PACIENTE AHOGADO

A. Manejo extrahospitalario:
Habitualmente desarrollamos nuestra actividad profesional en un medio dotado, bien sea el hospital o un centro de salud, sin embargo podemos estar ante
una situacin de ahogamiento en el mismo lugar del accidente, en este caso
conviene tener presente:
Tener especial precaucin con la columna cervical y, ante la duda, inmovilizarla y actuar como si fuese un lesionado medular realizando la apertura de va
area mediante traccin mandibular, con mantenimiento de la cabeza en posicin neutra.
Respiracin boca a boca en cuanto se pueda, tratar de extraer posibles cuerpos
extraos en boca o faringe.
No se recomienda la aplicacin sistemtica de las maniobras de Heimlich o de
drenaje postural sin evidencia de obstruccin de va area, pues no mejora los
resultados de la resucitacin y, sin embargo pueden producir vmitos y aspiracin, complicando an ms el caso.
Masaje cardaco externo, si se comprueba ausencia de pulsos mayores.
Traslado inmediato al hospital ms cercano sin interrumpir las maniobras de
reanimacin.
B. Manejo a nivel hospitalario:
1. Interrogar sobre una posible prdida de conciencia previa al ahogamiento:
traumatismo (tener en cuenta las posibles lesiones crneo - enceflicas, medulares, etc), consumo de drogas, enfermedad de base (epilepsia, cardiopata isqumica, etc). Ante la duda hay que manejar al enfermo como un TCE,
inmovilizando con collarn.
2. Exploracin fsica:
Podemos encontrarnos situaciones clnicas muy dispares, pero debemos prestar especial atencin a la presencia de lesiones asociadas y complicaciones:
Apnea, disnea, taquipnea (atencin al uso de msculos accesorios).
Cuerpo extrao en va area.
Traumatismo craneoenceflico, cervical o de otros rganos.
Hipotensin arterial.
Hipotermia.
Arritmias.
Alteraciones neurolgicas (aplicar escala de coma de Glasgow).
3. Valorar Conciencia:
3.1. SI EL PACIENTE EST CONSCIENTE:
Tomar constantes (T. arterial, Frecuencia cardaca, Frecuencia respiratoria y Temperatura rectal).

1169

CAPTULO 150
3.1.1. Sin dificultad respiratoria:
O2 al 100% + collarn cervical.
3.1.2 Con dificultad respiratoria:
Asegurar va area (guedel) + lo anterior.
3. 2. SI EL PACIENTE EST INCONSCIENTE:
3.2.1 Sin parada cardiorrespiratoria:
Apertura de va area + extraccin cuerpos extraos (maniobra de
traccin de mandbula con inmovilizacin de cuello, sospecha de
lesin cervical) + O2 al 100% + collarn cervical + monitorizar funcin cardio-respiratoria.
3.2.2. Con parada cardiorrespiratoria:
Maniobras RCP bsicas (ver cap. 12: Soporte vital).
Como ya hemos visto todos los pacientes deben recibir oxgeno al
100% mientras se les valora, pero si la pO2 arterial no se mantiene por encima de 60 mmHg en adultos, o de 80 mmHg en nios, se debe intubar y dar ventilacin mecnica.
La intubacin electiva debe considerarse incluso en ausencia de
depresin respiratoria, con el objetivo de proteger la va area, especialmente en individuos que estn neurolgicamente deprimidos.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, POSIBLES ALTERACIONES:
S. Sangre: anemia por hemodilucin, leucocitosis de estrs, hemlisis.
E. Coagulacin: CID (raro).
Bioqumica: Lo habitual es que no presente alteraciones hidrelectrolticas
(hiperpotasemia la ms frecuente).
Gasometra arterial: pO2 con de la pCO2. Acidosis metablica.
ECG: ARRITMIAS.
Rx. Trax: en un primer momento puede ser normal; posteriormente signos de neumonitis o incluso de edema pulmonar.
Rx de columna vertebral o de otras localizaciones, TAC craneal si hay indicios de lesiones en estos niveles.
Niveles de frmacos y txicos si es preciso.
5. VALORAR LESIONES ASOCIADAS Y COMPLICACIONES:
5.1. Si el paciente est estable:
Siempre en todo ahogado OBSERVACIN 24 HORAS + vigilancia estrecha de FUNCIN RESPIRATORIA (importante riesgo de neumonitis
y de distrs respiratorio): monitorizar funcin cardiovascular + vigilancia del NIVEL de CONCIENCIA.
Si hipovolemia: suelo salino fisiolgico o coloides.

1170

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

5.2. Si el paciente est inestable:

Hipoxemia, hipercapnia, coma Glasgow<8, acidosis grave, hipotermia.
O si existen complicaciones en la evolucin
Dificultad respiratoria, neumona, fracaso renal.
Si parada cardiorrespiratoria

RCP avanzada

INGRESO EN UCI

Si el paciente est normotrmico, no se recomienda inducir hipotermia, ni administrar barbitricos, ya que no se ha demostrado que estas medidas mejoren
el pronstico.
Son los pacientes con hipoxemia que precisan intubacin los que se pueden beneficiar de la aplicacin de presin positiva al final de la espiracin (PEEP), o
presin contnua positiva en la va respiratoria (CPAP). Se consigue en estos casos disminuir el riesgo de desarrollar atelectasias.
La administracin de antibiticos y esteroides parecen no alterar la evolucin de
la neumona por aspiracin, ni del edema pulmonar en ahogamiento; por lo
tanto no se deben administrar de forma profilctica, en general. Pero si hay evidencia de aguas contaminadas o se duda de posible infeccin se puede optar
por Piperacilina-Tazobactn 4/0.5 gr cada 6-8 horas o Amoxicilina-Clavulnico 1-2 gr cada 8 horas o Meropenem 1 gr cada 8 horas. En alrgicos a penicilinas: Ciprofloxacino 400 mg/ 12 h (o Levofloxacino 500 mg/24 h) ms Clindamicina 600 mg/ 8h.

Pronstico
Depende en general ms del estado neurolgico que presente que de las lesiones pulmonares (salvo el desarrollo de complicaciones como neumona por aspiracin).
La intubacin y ventilacin mecnica son factores de mal pronstico tambin.
BIBLIOGRAFA
Martnez J.L., Romera M.A., Ruiz de Luna R. Ahogamiento. En: Moya MS. Guas de actua-

cin en urgencias. McGraw Hill Interamericana; 1998 p. 376-78.

Sachdeva RC. Near Drowing. Crit. Care Clin. 1999. Apr; 15(2): 281-96.
Haynes BE. Semiahogamiento. En: Tintinalli. Medicina de urgencias. 4 ed. McGraw Hill In-

teramericana; 1997. p 1092-1095.

Denicola LK, Falk JL, Swanson ME, Gayle MO, Kisson N. Submersion injuries in children and

adults. Crit. Care Clin. 1997 Jul; 13(3): 477-502.

J. M. Mosquera Gonzlez. Ahogamiento. En: Manuel S.Moya. Normas de actuacin en ur-

gencias. McGraw Hill Interamericana; 2000. p. 599-602.

M. Ruano. Ahogamiento. En: Manual de soporte vital avanzado Consejo Espaol de RCP.

Masson. 2.Ed. p. 206-208.

1171

CAPTULO 151

Captulo 151
SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA.
DELIRIUM TREMENS
C. Yera Bergua - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
El etanol es un depresor del SNC. En los alcohlicos, el sistema nervioso central se
adapta a la exposicin crnica del etanol incrementando la actividad neuronal.
Cuando se abandona o se suspende bruscamente la ingesta, la actividad neuronal
aumentada queda liberada, y ello provoca hiperexcitabilidad. Esto muestra la dependencia fsica del alcohol.
El sndrome de abstinencia alcohlica es un diagnstico de exclusin; sobre todo
en casos ms graves, tenemos que hacer el diagnstico diferencial con otras condiciones que puedan remedar el mismo cuadro: infecciones, traumas, trastornos
metablicos, encefalopata heptica o sobredosis de frmacos o drogas.

MANEJO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA

CLNICA
Existen diferentes formas clnicas de manifestarse la abstinencia alcohlica. En el
cuadro 151.1 se muestran las manifestaciones clnicas que suelen aparecer respecto al tiempo de abstinencia.
Cuadro 151.1: Sndromes de abstinencia alcohlica: formas clnicas y cronologa.
Sndrome

Abstinencia menor

Convulsiones
Alucinosis alcohlica

Delirium tremens

Hallazgos clnicos
Temblores
Ansiedad leve
Cefalea
Sudoracin
Palpitaciones
Insomnio
Tnico-clnicas
Status epilptico (raro )
Alucinaciones visuales
Ocasionalmente auditivas o tctiles
Delirio
Taquicardia
Hipertensin
Agitacin
Fiebre, sudoracin

Comienzo desde la ltima ingesta

6-36 horas

6-48 horas
12-48 horas

48-96 horas

DIAGNSTICO
Clnica previamente descrita.
Signos fsicos de alcoholismo crnico.
Datos analticos: GGT, GOT, VCM.
Arrtmias inexplicables.
Descartar otras patologas causantes de un cuadro clnico similar.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

TRATAMIENTO
Administrar: Vitaminas del complejo B (B12-B6), incluyendo Tiamina (B1) (100
mg/da). En caso de ingreso, sta administracin se debe prolongar durante una
semana o ms tiempo, junto con cido flico.
La mayora de los pacientes inician la abstinencia con cantidades normales de
agua corporal o cierto grado de sobrehidratacin, por lo que no es necesario administrar lquidos intravenosos salvo en el delirium tremens, en el que por el contrario se producen grandes prdidas de lquidos.
El tratamiento va dirigido al control de sntomas y a identificar y corregir los trastornos metablicos. El delirium tremens (sndrome de abstinencia mayor) debe tratarse en UCI, aunque en ocasiones es necesario hacerlo en planta bajo estrecha vigilancia. En el cuadro 151.2 sugerimos algunas recomendaciones o criterios para
ingreso en UCI de un paciente con sndrome de abstinencia alcohlica.
SNDROME DE ABSTINENCIA MENOR
En nuestro hospital utilizamos para el control de estos sntomas frmacos beta-bloqueantes (controlan la hiperactividad noradrenrgica central) o actualmente con
ms frecuencia benzodiacepinas por la capacidad de disminuir el riesgo de convulsiones y delirium tremens.
Comenzamos con Lorazepam a dosis de 1 mg. cada 4-6 horas (de eleccin en caso de disfuncin heptica) o Clorazepato dipotsico 25-50 mg. cada 6-8 horas o
Diazepam 10 mg. cada 6 horas, aumentando o disminuyendo la dosis en funcin
de los sntomas y el grado de sedacin.
Alternativas usadas con menor frecuencia: Propranolol comenzando con 10 mg.
cada 6 horas y aumentando la dosis en funcin de los sntomas con control estricto de la T.A y la F.C. o Clometiazol en dosis de 2-3 cpsulas cada 6 horas o Tiapride 600-800 mg disueltos en 500 cc de SS 0,9% en 24 h.
CONVULSIONES: La mayora de las convulsiones asociadas a abstinencia alcohlica son
autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que las benzodiacepinas disminuyen el riesgo de recurrencias. Nosotros actualmente
recomendamos el uso de benzodiacepinas en los pacientes con sntomas de abstinencia
menor, en aquellos que ya han presentado una convulsin y en pacientes con historia previa de crisis convulsivas en episodios anteriores de abstinencia. Se utilizan Lorazepam,
Diazepam o Clorazepato dipotsico orales segn pauta previa, excepto en el caso de
que ya se haya producido una convulsin que se utilizarn por va iv.
En estatus epilptico utilizamos Difenilhidantona iv: impregnacin con 18 mg/Kg
de peso administrada disuelta en suero salino al 0,9%, en perfusin a una velocidad mxima de 50 mg/minuto (pauta orientativa a seguir: 70 Kg, 1 g, equivalente a 4 ampollas, en 500 cc a pasar en una hora). Posteriormente se pasar a va
oral a dosis de 300 mg/da (1 c/8h).
Otra posibilidad es el uso de Diazepam iv, teniendo en cuenta que requiere ingreso en UCI o vigilancia permanente por el peligro de parada respiratoria.
En caso de usar tratamiento anticonvulsivante se debe interrumpir en el plazo de
5-7 das.
Siempre que se den alguna de estas caractersticas en las crisis convulsivas: estatus epilptico, crisis focales, ms de 6 crisis y/o estado postcrtico prolongado, hay
que buscar una causa sobreaadida.

1173

CAPTULO 151
DELIRIUM TREMENS
Sndrome de abstinencia grave, en su grado mximo. Se produce en el 5% de los alcohlicos. Los factores de riesgo para padecerlo son: Enfermedades concurrentes; historia previa de Delirium; antecedentes de convulsiones por abstinencia y la mayor frecuencia y cantidad de ingestin de alcohol. Suele ocurrir a las 72-96 horas de la
abstinencia de la bebida. Los sntomas suelen remitir en 3-5 das. La mortalidad sin
tratamiento oscila entre 10-15%.
TRATAMIENTO
Colocar al paciente en una habitacin tranquila y bien iluminada. Si est muy agitado es mejor sujetarlo a la cama para evitar que se lesione o que agreda a sus
cuidadores.
Reposicin hdrica adecuada que suele requerir de 4-8 litros de suero al da. Se
puede comenzar con 2.000 ml de suero glucosado al 5% (siempre Tiamina previamente, ya que la glucosa produce un hiperconsumo de la misma) y 2.000 ml de
suero salino al 0,9% con control y reposicin de potasio, magnesio y fsforo.

SEDACIN:
Se recomienda en primer lugar benzodiacepinas por va oral: Diazepam 1020 mg/4-6 h. o Lorazepam 2 mg/4-6 h. o Clorazepato dipotsico 50-100
mg/6 h. o Clometiazol 3 cpsulas/6 h. La dosis se ajusta en funcin del grado de sedacin valorando la situacin del paciente con frecuencia.
Si no se tolera la medicacin oral utilizamos Diazepam iv: 5-10 mg/10-15 minutos hasta obtener sedacin, o bien Clorazepato dipotsico por va im, 50100 mg/8 horas.
Otra posibilidad es utilizar Clometiazol iv en infusin continua. Se comienza
con una infusin rpida hasta obtener un sueo superficial del que se despierta fcilmente el paciente y se pasa posteriormente a una dosis de mantenimiento entre 30-60 ml/hora, segn grado de sedacin. No es recomendable el uso
de este frmaco por va iv fuera de UCI por el riesgo de parada cardiorrespiratoria. En situaciones de extrema necesidad se utilizar teniendo una vigilancia estrecha del paciente.
No estn recomendados los antipsicticos por disminuir el umbral para las convulsiones. Si fuese necesario se recomienda Haloperidol ya que ha demostrado
ser el ms seguro, 5-10 mg im o iv.

Cuadro 151.2. Recomendaciones para ingresar a un paciente con S. de abstinencia en UCI

Edad > 40 aos

Enfermedad cardaca
Inestabilidad hemodinmica
Trastornos severos del equilibrio cido/base
Trastornos electrolticos severos
Insuficiencia respiratoria
Infecciones potencialmente severas
Signos de patologa gastrointestinal grave
Hipertermia persistente (Ta > 39 C)
Evidencia de rabdomiolisis
Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de lquidos
Necesidad de dosis altas de sedantes sobre todo intravenosos

1174

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA
Lieber CS. Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med 1995; 333: 1058-65.
Estruch R, Urbano-Mrquez A. Patogenia de las enfermedades neurolgicas asociadas al al-

coholismo. En: Rozman C, Ausina V, Bllus C, Callejas JM, Cardellach F, et al., editores. Farreras. Tratado de Medicina interna. 14 Edicin. Madrid. Hartcourt. 2000. p. 1732-38.
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Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al., editores. Harrison principios de Medicina Interna.
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Addolorato G, Caputo F, Capristo E, et al. Rapid suppression of alcohol withdrawal syndrome by baclofen. Am J Med 2002 ; 112 :226.

1175

CAPTULO 152

Captulo 152
PICADURAS Y MORDEDURAS
M. J. Sirvent Domnguez - M. Soto Garca - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Constituyen un grupo relativamente frecuente de consultas en los Servicios de Urgencias hospitalarios. La mayora de las veces tienen un carcter benigno pero en ocasiones revisten gravedad y excepcionalmente pueden producir la muerte. Por lo que es
muy importante saber reconocer estos casos y manejarlos correctamente en Urgencias.
MORDEDURAS DE ANIMALES Y HUMANOS
La principal causa de infeccin es la flora oral del animal, aunque los grmenes tambin pueden provenir del medio ambiente o de su flora cutnea.
HISTORIA CLNICA:
Debe incluir, el tipo de animal responsable, si el ataque fue provocado o no, intervalo de tiempo que ha pasado desde que ocurri la lesin, estado de vacunacin, enfermedades de base del paciente.... En caso de mordedura humana, considerar la
posibilidad de violencia domstica.

EXPLORACIN:
Fsica general.
De la mordedura: valorando qu tipo de herida es (puncin, laceracin, aplastamiento, araazo), su profundidad, la afectacin de articulaciones, huesos,
tendones, nervios. Buscar cualquier signo de infeccin (enrojecimiento, exudado, olor desagradable, linfangitis, linfadenopatas). Puede producirse osteomielitis o artritis sptica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Solicitar en caso de sntomas sistmicos:
Hemograma, bioqumica con CPK, E. Coagulacin, ECG.
Rx de trax y de la zona afectada (descartar fracturas, cuerpos extraos, afectacin articular o gas en los tejidos ).
TAC (tcnica ms sensible para detectar gas tisular) o RM (tcnica ms sensible
para evaluar la afectacin muscular) de la zona, en pacientes con dolor o signos de sepsis grave cuando las manifestaciones locales son poco expresivas.
Toma de muestra para cultivo en medio aerobio y anaerobio previo al inicio del
tratamiento antimicrobiano, en heridas que puedan estar infectadas y en mordeduras de animales distintas a perros y gatos (por no poder predecir la flora
que puede contaminar en estos casos).
Cuando la prdida de sangre ha sido importante cruzar y reservar dos unidades de concentrado de hemates.
Si fiebre elevada, sacar hemocultivos.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS:
Evaluar la permeabilidad de la va area, respiracin, estado circulatorio.
Lavado de la herida con abundante suero fisiolgico y Povidona Yodada.

1176

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Desbridamiento cuidadoso de los tejidos desvitalizados y extraccin de cuerpos

extraos bajo anestesia local sin olvidar explorar las estructuras profundas (vasos, nervios, msculos, tendones).
Analgesia (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor).
Paracetamol, Metamizol magnsico y Ketorolaco Trometanol.
Elevacin e inmovilizacin de la extremidad afectada.
Considerar en cada caso la profilaxis de trombosis venosa con Heparina de
bajo peso molecular.
La sutura de las heridas es un tema controvertido, en principio no deben suturarse por el riesgo de infeccin que producen. En caso de grandes desgarros
con abundante prdida de sustancia podra hacerse regularizacin y aproximacin de los bordes con sutura parcial, dejando drenaje y cierre por segunda
intencin. Valorar cada caso en particular.
Tratamiento antibitico. (ver cuadro 152.1).
Cuadro 152.1: Tratamiento antimicrobiano

Tipo de mordedura

AB de eleccin
Amoxicilina-Clavulnico
875/125/8h v.o.
2-0,2 gr/6-8h i.v.

AB alternativo
Clindamicina 300 mg/6-8h
v.o. o 600 mg/8h i.v.
+
Ciprofloxacino 750 mg/12h
v.o. o 400 mg/12h i.v.

Humana y perro
En caso de infeccin grave:
Piperacilina- Tazobactan
4-0,5gr/6-8h i.v. o Imipenem
o Meropenem 1 gr/6-8h i.v.

Gato

Cefuroxima acetilo 500 mg/12h

v.o. o Ceftriaxona 1gr/12h i.v.
o Doxiciclina 100 mg/12h v.o.
Doxiciclina 100 mg/12h v.o.

Murcilago y Rata

Profilaxis antitetnica. Todo paciente debe recibir inmunizacin frente a ttanos

(250 UI i.m. de gammaglobulina antitetnica en las primeras 48-72h de la
agresin) y en caso de no haber recibido vacunacin en los ltimos cinco aos
se administrar adicionalmente 0.5 ml de toxoide que deber repetirse al mes
y a los doce meses.
Profilaxis de la rabia (ver indicaciones en el cuadro 152.2).

Cuadro 152.2: Profilaxis rabia

Tipo de mordedura

Profilaxis de la rabia

Humana

Gato o perro domstico

Murcilago, coyote, lince, zorro,

otros carnvoros
(incluidos perros y gatos salvajes)
Ganado, conejos, ardillas, cobayas,
ratas, ratones, hmsters

No precisa
No profilaxis: en animal sano y disponible para la
observacin durante diez das
S profilaxis: cuando aparecen sntomas en el
animal durante los diez das despus, en animal
rabioso o en animal huido.
S profilaxis
En principio no profilaxis aunque se debe consultar
con las autoridades sanitarias.

1177

CAPTULO 152
Administracin de inmunoglobulina antirrbica a dosis de 20 UI/KG. La mitad
de la dosis se infiltrar alrededor de la herida y la otra mitad por va i.m. gltea. Iniciar la vacunacin con 1 ml seguido de 1 ml los das 3, 7, 14 y 28 I.M.
(en el deltoides) en personas no vacunadas. En personas vacunadas administrar
1 ml de vacuna los das 0 y 3.
No olvidar que la rabia es una enfermedad de declaracin obligatoria urgente
que habr que comunicar a las autoridades sanitarias.
CRITERIOS DE INGRESO.
Signos de compromiso hemodinmico.
Signos de toxicidad sistmica.
Lesin vsculonerviosa u ostearticular.
Prdida de sustancia importante.
MORDEDURA DE SERPIENTE
En Espaa hay dos especies de serpientes venenosas:
Las vboras: V. Hocicuda (en regiones montaosas de la Sierra de Guadarrama y Gredos); V. spid y V. Comn o Europea (en la Cornisa Cantbrica y Pirineos). Tienen cabeza triangular, con dibujo en zig-zag en el dorso del cuerpo y pequeo tamao.
Las Culebras: Culebra Bastarda o de Montpellier (la ms venenosa) y la Culebra Cogolluda (ambas en la zona centro peninsular). Presentan cabeza ovalada, pupilas redondas y hasta dos metros de tamao. Son mucho menos peligrosas que las Vboras.
La mortalidad por mordedura de serpiente es baja 4/1000.
CLNICA
Vboras:
Producen mordedura con dos heridas incisas (aunque no siempre se observa):
Dolor local, equmosis y edema de la extremidad (que puede producir un sndrome compartimental), linfangitis y adenopatas regionales.
En casos excepcionales, toxicidad sistmica con dolor abdominal, vmitos,
convulsiones, rabdomiolisis, CID, coma, shock y fracaso renal agudo.
Culebras:
Producen mordedura con dos filas casi paralelas de punciones.
Principalmente son manifestaciones locales: edema poco doloroso y parestesias en la extremidad afecta.
En alguna ocasin, ptosis palpebral, disnea, disfagia y dificultad para hablar.
Cuadro 152.3: Clasificacin de las mordeduras segn su gravedad
Grado 0

Ausencia de reaccin local (probable mordedura de culebra o vbora que no ha

podido inyectar el veneno).

Grado I

Edema local moderado.

Grado II

Reaccin local intensa con sntomas sistmicos leves y mnimas alteraciones en

pruebas complementarias.

Grado III

Reaccin local que desborda la extremidad, graves alteraciones sistmicas y de

pruebas complementarias.

EXPLORACIN.
General completa.
De la mordedura: caractersticas, signos de infeccin, estructuras profundas
(vasos, nervios, msculos, tendones). Es aconsejable medir el permetro del

1178

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

miembro mordido a la altura de la herida y de su parte media por encima de

la articulacin para valorar despus la progresin del edema.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Si afectacin sistmica se solicitar: hemograma, bioqumica con CPK, coagulacin, ECG, Rx de trax.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Evaluar la permeabilidad de la va area, respiracin y estado circulatorio.
Limpieza y desinfeccin de la herida con agua y jabn, sin utilizar desinfectantes coloreados (pues no permiten observar la evolucin de la herida).
Aplicacin de fro local moderado (de forma excesiva podra aumentar la necrosis de la herida).
No hacer ni incisin, ni succin, ni colocar un torniquete apretado.
Inmovilizacin en posicin fisiolgica y elevacin del miembro afecto. Considerar en cada caso la profilaxis de trombosis venosa con Heparina de bajo peso molecular.
Analgesia. Paracetamol, Metamizol magnsico, Ketorolaco Trometalol (dosis y
va de administracin en funcin de la intensidad del dolor). Si persiste el dolor
se puede aadir Meperidina 1/2 ampolla subcutnea o I.V. No usar salicilatos
porque interfieren en la coagulacin.
En caso de prurito, antihistamnicos H1: Dexclorfeniramina 5mg i.m. i.v diluido 2-6 mg/6-12horas v.o.
Profilaxis antitetnica.
Antibiticos. Amoxicilina-Clavulnico 875/125 v.o./8 horas Ceftriaxona 1gr
i.m. i.v./24 horas.
Antdoto especfico para las picaduras de vboras, suero antiofdico. Indicado en caso de:
Sntomas sistmicos graves (shock, coagulopata, hemlisis, fracaso renal)
Gran afectacin local: ms del 50% del miembro afecto.
Antes de su empleo debe llevarse a cabo pruebas cutneas previas y precisa de
la administracin posterior de corticoides de forma prolongada.

Modo de administracin para disminuir la posibilidad de anafilaxia.

Inyectar 0,1 ml de suero subcutneo. Esperar 15 minutos.

Inyectar 0,25 ml de suero subcutneo. Esperar 15 minutos.
Si no aparece reaccin (eritema y/o edema > 10 mm), administrar 2-3 envases (5 ml), segn la gravedad del cuadro, diluidos en 250 cc de SSF. A pasar en 60 minutos.
Se puede repetir la dosis a las 5 horas si fuera preciso.

Tratamiento de otros sntomas o complicaciones (SD. Compartimental, hemlisis, rabdomiolisis....).

CRITERIOS DE INGRESO
Los pacientes asintomticos deben ser observados durante 8 horas.
Deben ingresar:
Pacientes que han recibido el antdoto especfico.
Pacientes con manifestaciones locales graves y sistmicas (grado II y III de la
clasificacin antes vista).

1179

CAPTULO 152
CENTROS ASISTENCIALES EN ESPAA CON DISPOSICIN DE SUERO ANTIOFDICO
DESTINATARIO

DESTINO

C. A. ANDALUCA
H. VIRGEN DE LAS MONTAAS
H. REINA SOFA
H. VALLE DE LOS REPROCHES
H. VIRGEN DE LAS NIEVES
H. GRAL. JUAN R. JIMNEZ
H, GRAL. BSICO DE RONDA

VILLAMARTN (CDIZ)
CRDOBA
POZOBLANCO (CRDOBA)
GRANADA
HUELVA
RONDA (MLAGA)

C.A. ARAGN
H. GRAL. OBISPO POLANCO
H. CLNICO LOZANO BLESA

TERUEL
ZARAGOZA

C.A. ASTURIAS
H. DEL ORIENTE
H. SAN AGUSTN

ARRIONDA (ASTURIAS)
AVILS (ASTURIAS)

C.A. CASTILLA LA MANCHA

H. NTRA. SRA. DE ALARCOS
H. SANTA BRBARA

CIUDAD REAL
PUERTOLLANO (CIUDAD REAL)

C.A. CASTILLA LEON

H. RIO ORTEGA

VALLADOLID

C.A. CATALUA
H. GRAL. DE VIC
H. DE MORA DE EBRO

VIC (BARCELONA)
MORA DE EBRO (TARRAGONA)

C.A. EXTREMADURA
H. SAN PEDRO DE ALCNTARA

CCERES

C.A. GALICIA
FUND. PUBL. H. DE BARBANZA
COMP. HOS. XERAL. CALDE
H. COMARCAL DE MONFORTE
COMP. HOS. CRITAL. PIOR
FUNDACIN HOSP. VERIN

RIBEIRA (LA CORUA)

CALDE (LUGO)
MONFORTE (LUGO)
ORENSE
VERIN (ORENSE)

C.A. MADRID
H. LA PAZ
H. DE EL ESCORIAL

MADRID
SAN LORENZO (MADRID)

C.A. MURCIA
H. SANTA MARA DEL ROSELL
H. VIRGEN DEL CASTILLO

CARTAGENA (MURCIA)
YECLA (MURCIA)

C.A. VALENCIANA
H. LUIS ALCAZ

JATIVA (VALENCIA)

C.A. PAIS VASCO

H. NTRA. SRA. ARANZAZU
H. DE GALDAKAO

SAN SEBASTIN (GUIPZCOA)

GALDAKAO (VIZCAYA)

MORDEDURA DE ANIMALES EXTICOS

En general, lo mejor es suponer que la bacteriologa de la herida, reflejar la flora bucal normal del animal.
Se deben seguir los principios generales para la atencin de cualquier mordedura
(ya vistos en mordeduras de animales y humanos).
Llamar al Instituto Nacional de Toxicologa (91/ 562 04 20).

1180

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PICADURAS DE HEMINPTEROS (ABEJAS, AVISPAS Y ABEJORROS)

CLNICA.
Vara mucho en funcin de ciertos factores (cantidad de veneno inoculado, sensibilidad de la vctima, lugar de la picadura, nmero de picaduras).
Reaccin local. Dolor, eritema, edema, calor, sensacin de prurito, que se resuelve espontneamente en unas horas.
Las picaduras bucofarngeas, en cuello o por deglucin de un heminptero,
pueden producir edema de glotis y obstruccin de la va area.
Picaduras mltiples. Pueden producir un cuadro txico sistmico con vmitos,
diarrea, inestabilidad, sncope, cefalea, fiebre, rabdomiolisis, insuficiencia renal, convulsiones y muerte. Se cree que las reacciones txicas son una respuesta a las propiedades no antignicas del veneno del heminptero.
Reaccin anafilctica. Por hipersensibilidad sistmica tipo I: Urticaria, angioedema, broncoespasmo, calambres abdominales, hipotensin y shock. La mayora de las reacciones se producen en los primeros 15 minutos y prcticamente
todas en el transcurso de 6 horas.
Reaccin tarda. Aparece a los 10-14 das despus de la picadura con clnica
parecida a la enfermedad del suero (fiebre, cefalea, urticaria, linfadenopatas
y poliartritis). Con frecuencia el paciente olvid el episodio y se sorprende por
la aparicin sbita de los sntomas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En caso de sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica con CPK, E.
Coagulacin, ECG, Rx de trax.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Extraccin del aguijn (en abejas) sin presionarlo para evitar que se expulse ms
veneno. En picaduras mltiples extraer los aguijones con maquinilla rasuradora.
Limpieza y desinfeccin de la zona.
Hielo local, amoniaco o solucin de procana al 2%.
Antihistamnicos H1. Dexclorfeniramina 2-6 mg/6-12 horas v.o. 5 mg i.m. o
i.v. diluido, en funcin de la intensidad de la clnica.
Corticoides tpicos. En grandes reacciones locales o antecedentes de reaccin
anafilctica estn indicados va oral, i.m. i.v.
Si reaccin anafilctica. Ver captulo 131 (anafilaxia).
CRITERIOS DE INGRESO
Los pacientes con anafilaxia grave o signos de toxicidad sistmica (picaduras
mltiples por enjambres o colmenas) deben ingresar.
Los pacientes con antecedentes de cuadro anafilctico deben permanecer en
observacin para vigilar posibles reacciones tardas.
PICADURAS DE ARAAS
En general las araas que se encuentran en la Pennsula son inofensivas, produciendo su picadura un efecto local, salvo tres especies de especial inters por los efectos
sistmicos que pueden originar.
VIUDA NEGRA. (Latrodectus Tredecinngutattus). Es de color negro con manchas rojas en el abdomen. Frecuente en el campo e incluso en el mbito domstico en la
zona mediterrnea. Secreta una protena neurotxica que provoca liberacin de
acetilcolina y noradrenalina en la unin neurosinptica produciendo contracciones
musculares incoercibles y finalmente fatiga muscular.

1181

CAPTULO 152
CLNICA.
Dolor y eritema en punto de picadura apenas perceptible.
A los 20-60 minutos, aumento del dolor, edema intenso, intranquilidad, calambres y contracturas que comienzan a nivel de la picadura y se extienden a grandes grupos musculares (muslos, hombros, espalda, pared abdominal simulando
una peritonitis), cefalea, hipertensin, taquicardia, dificultad respiratoria, aumento de sudoracin, sialorrea, nuseas, vmitos.
Casi todos los sntomas ceden de manera espontnea en una semana. La debilidad y los espasmos musculares pueden persistir semanas o meses.
ARAA PARDA. (Loxosceles Rusfescens). De color ocre sucio a marrn, con abdomen ovalado, con una marca ms oscura en forma de violn en el dorso del cefalotrax.
CLNICA.
En la zona de la picadura aparecen lesiones cutneas inflamatorias con formacin de una ampolla hemorrgica que evoluciona a necrosis y lceras de 1-5 cm
de dimetro que posteriormente cicatrizar.
Las manifestaciones sistmicas pueden aparecer a las 24-48 horas con fiebre,
escalofros, mialgias, raramente hemlisis, insuficiencia renal y CID.
TARNTULAS. Slo provocan reaccin local con dolor, tumefaccin y aumento de
temperatura que puede durar varias horas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En caso de manifestaciones sistmicas solicitar hemograma, bioqumica con CPK,
E. Coagulacin, ECG, Rx de trax.

TRATAMIENTO DE URGENCIAS
Limpieza y desinfeccin de la herida.
Aplicacin de fro local.
Elevacin del miembro afecto e inmovilizacin.
Analgsicos, (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor). Paracetamol, Metamizol magnsico, Ketorolaco Trometanol.
Antihistamnicos H1: Dexclorfeniramina a dosis de 5 mg i.m. o i.v. diluido 26mg/6-12horas v.o.
Profilaxis antitetnica.
Viuda negra:
En caso de contractura muscular Diacepam, Metocarbamol Gluconato clcico.
Existe un antdoto de suero equino que debido al riesgo de reacciones alrgicas que produce, se debe reservar para casos graves, gestantes, sujetos debilitados o con enfermedades importantes de base.
Araa parda:
En algunos casos se ha utilizado la Dapsona (inhibidor de PMN) para reducir la necrosis que induce la picadura, a dosis iniciales de 50 mg/da hasta
alcanzar paulatinamente los 200 mg/da.
Otros autores son partidarios de corticoides sistmicos.
Tarantulismo. Se puede aplicar corticoides tpicos sobre la picadura.
Si sntomas sistmicos dejar en observacin al enfermo.

1182

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

PICADURAS DE ESCORPIN O ALACRN

Las picaduras ms frecuentes en Espaa son las producidas por alacranes del gnero Buthus Occitanus o, ms raramente Buthus Androctonus. De color amarillo pajizo
y Tamao de 6-8 cm.

CLNICA
Local, con dolor intenso e irradiado al resto del miembro, intranquilidad, edema y eritema que remite en 48 horas.
En ocasiones, hay necrosis en la zona de la picadura, vmitos, fiebre, diarrea
y adenitis regional.
Excepcionalmente en Espaa, pueden producir sntomas ms graves.
Las picaduras en nios y ancianos son de peor pronstico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Si sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica, E. Coagulacin, ECG, Rx
de trax.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Limpieza y desinfeccin de la herida.
Aplicacin de fro local, elevacin y reposo de la extremidad.
Analgsicos: Paracetamol, Metamizol magnsico o Ketorolaco Trometanol (dosis y va de administracin en funcin de la intensidad del dolor)
Si el paciente presenta un dolor muy intenso se puede infiltrar en la zona de la
picadura un anestsico local sin adrenalina como la mepivacana.
Si aparece prurito antihistamnicos H1: Desclorfeniramina a dosis de 5 mgr i.m.
o i.v: diluido 2-6mg/6-12horas v.o.
Profilaxis antitetnica.
No se aconseja en nuestro medio, el suero antiescorpin, ya que las especies
espaolas no son peligrosas y el suero podra ser ms peligroso que el propio
veneno.
En caso de sntomas sistmicos siempre dejar en observacin al paciente.

PICADURAS DE GARRAPATAS
Son artrpodos que viven en el campo. Es frecuente su picadura en excursionistas y
en personas en contacto con perros, ganado, y animales salvajes.
Hay que tenerlas en cuenta por la posibilidad de transmitir enfermedades infecciosas
de carcter grave, como son la enfermedad de Lyme y la Fiebre Botonosa mediterrnea frecuentes en Espaa.

CLNICA
Suelen quedarse fijadas al cuero cabelludo y zonas de pliegues dando una imagen
globulosa (a expensas de la sangre que han chupado del husped), por lo que en
ocasiones se confunden con verrugas o tumores u otra alteracin cutnea.
Pueden producir una ppula pruriginosa e indolora.
Otras veces sobre la lesin inicial aparecen sobreinfecciones secundarias.
Si la eliminacin de la garrapata es incompleta, quedan retenidas partes bucales del parsito que originan un ndulo o granuloma de cuerpo extrao.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
S sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica, E. Coagulacin, ECG,
Rx de trax.

1183

CAPTULO 152

TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Matar la garrapata antes de extirparla, aplicando un algodn empapado en alcohol, gasolina, vaselina o aerosol de piretrinas sobre la misma, hasta que sus
patas suelten la piel.
Una vez muerta, extraer la cabeza con unas pinzas, asegurndose de que no
quede dentro por el riesgo de infeccin que supone.
Limpieza y desinfeccin de la zona.
Observar la evolucin.
La profilaxis antibitica de las enfermedades que puede transmitir es discutido.
Algunos autores recomiendan en zonas endmicas de enfermedad de Lyme,
profilaxis con Doxiciclina 100 mg/12 horas v.o. durante dos das.

PICADURAS DE MOSQUITOS
CLNICA.
Producen habn pruriginoso que remite en unas horas.
En algunos pacientes hay una respuesta urticariforme con ronchas grandes que
duran una semana.
A veces puede haber reacciones locales intensas e incluso generales de tipo
anafilctico por hipersensibilidad frente a diferentes antgenos presentes en la
saliva de los mosquitos.
En mujeres, en las piernas y en los tobillos, la picadura puede originar una ampolla subepidrmica con lquido claro a tensin.
Recordar que pueden ser vectores de mltiples enfermedades: paludismo, leishmaniasis, fiebre amarilla y otras muchas enfermedades por arbovirus.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
S sntomas sistmicos solicitar hemograma, bioqumica, E. Coagulacin, ECG,
Rx de trax.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS.
Limpieza, desinfeccin y aplicacin de hielo local.
Corticoides tpicos.
Antihistamnicos H1: Dexclorfeniramina a dosis de 5mg i.m. o i.v: diluido 26mg/6-12horas v.o.
No utilizar nunca Prometazina tpica ya que aunque su uso est muy extendido, con gran frecuencia producen dermatitis de contacto de tipo fotoalrgico.

OTROS INSECTOS
Oruga del pino, hormigas, chinches, pulgas, escolopendras. Pueden inyectar
sustancias que producen irritacin de la piel y de forma muy excepcional
reacciones de hipersensibilidad.
El tratamiento consiste en lavados y desinfeccin de la zona, corticoides tpicos
y antihistamnicos H1 (Dexclorfeniramina), en caso de prurito.

1184

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

LESIONES PRODUCIDAS POR ANIMALES MARINOS

ARAAS DE MAR Y ESCORPENAS.
Las especies ms caractersticas son: el pez escorpin (trachinus draco) el pez vbora (trachinus vpera), el rascceo (scorpena porcus), el cabracho (scorpena scrofa). La mayora se encuentran semienterrados en fondos arenosos. Al pisarlos o
manipularlos puncionan e inoculan la toxina, por lo que ocasionan picaduras en
baistas o en personas que los manipulan (pescaderos, cocineros...).

RAYAS.
Poseen en la cola un aguijn provisto de glndulas venenosas. No son agresivas,
pero al pescarlas, pisarlas o acorralarlas, pueden agitar la cola y propinar un golpe clavando el aguijn.
CLNICA.
Intenso dolor local irradiado al resto de la extremidad y edema. En lesiones
por rayas, sensacin de rigidez en toda la zona afectada.
Raramente pueden aparecer sntomas sistmicos como nuseas, vmitos, hipotensin, convulsiones, arritmias cardacas, siendo excepcional la anafilaxia.
TRATAMIENTO.
Limpieza y desinfeccin de la herida con suero salino y Povidona Yodada.
Desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos.
Inmersin de la extremidad en agua tan caliente como el paciente pueda tolerar (45-60 grados) durante 30-60 minutos (pues son toxinas termolbiles).
Analgsicos convencionales. Si fuera necesario por intenso dolor se podran
realizar infiltraciones con un anestsico local (Mepivacana) en los contornos
de la herida.
Profilaxis antitetnica y antibitica (Ciprofloxacino 500 mg. v.o./12h ).
Los antihistamnicos y los glucorticoides no han demostrado eficacia salvo en
caso de anafilaxia.
Tratamiento sintomtico.
En caso de sntomas sistmicos, solicitar: hemograma, bioqumica con CPK,
E. Coagulacin, ECG, Rx de trax, valorar Rx de la zona para descartar posibles fragmentos incluidos (frecuente en lesiones por corales, erizos o esponjas) y dejar en observacin al enfermo.

CELENTREOS MEDUSAS Y OTROS.

En este grupo se incluyen las anmonas, medusas (destacando la fragata portuguesa), acalefos, falsos corales o coral de fuego, actinias....
Poseen tentculos con unos orgnulos que contienen un nematociste o filamento arponado que se proyecta e inocula en la piel (ante cualquier presin, contacto o
cambio de osmolalidad), un txico urticariforme.
CLNICA.
Dolor intenso y prurito local con halo eritematoso a veces papuloso o vesicular.
Pueden aparecer sntomas sistmicos como hipotensin, vmitos, cefalea, espasmos musculares, arritmias cardacas, anafilaxia, en picaduras mltiples o
sujetos sensibilizados

TRATAMIENTO.
Separar los nematocistos (apenas visibles) de la piel del enfermo con cido
actico al 5% (vinagre), alcohol isopropanol al 40-70%, o en su defecto pue-

1185

CAPTULO 152

de emplearse agua de mar. Eliminar los restos con unas pinzas o mejor con
un raspado de la piel (afeitado, filo de un cuchillo ). No se aconseja usar
agua dulce, etanol o bebidas alcohlicas, aceite, gasolina, toallas, arena,
papeles... ya que irritaran ms las clulas urticariformes y podran aumentar las lesiones.
Hielo local durante un corto perodo.
Corticoides tpicos o parenterales.
Antihistamnicos H1 orales o parenterales.
Tratamiento sintomtico.
Profilaxis antitetnica.
Si sntomas sistmicos, solicitar, hemograma, bioqumica con CPK, E. Coagulacin, ECG, Rx de trax y dejar en observacin al enfermo.

BIBLIOGRAFA
Mensa J, Gatell JM, Jimnez de Anta MT, Prats G. Gua de Teraputica Antimicrobiana 13

ed. Barcelona. Masson; 2003.

Goldstein E. Bites. En: Mandell GL, Bennett J.E, Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Ben-

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3 ed; 1993. p. 720-728.
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1187

CAPTULO 153

Captulo 153
LESIONES POR ELECTRICIDAD. ELECTROCUCIN
R. Rodrguez Snchez - N. Campos Campos - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
La mayor parte de las lesiones por electricidad se producen de forma accidental en
el hogar con corrientes de bajo voltaje (110-220). Las corrientes de alto voltaje
(>1.000v) generalmente se dan en la industria y producen quemaduras por transformacin de energa elctrica en calor.
CONCEPTOS
Lesiones por electricidad: lesiones resultantes de los efectos directos de la corriente en el organismo y de la transformacin de la energa elctrica en energa trmica al atravesar los tejidos.
Efectos de la corriente sobre el organismo (de menor a mayor intensidad):
Hormigueo.
Dolor.
Quemaduras cutneas.
Contraccin muscular tetnica (que puede producir parada respiratoria).
Fibrilacin ventricular.
Asistolia.
Existen una serie de factores que condicionan que las lesiones tengan mayor o menor
importancia. (Ver cuadro 153.1)
Cuadro 153.1: Factores de gravedad de las lesiones por electricidad

rea de contacto: circunscrita o difusa.

Circunstancias en torno a la lesin: contacto a travs de metal, agua ...
Duracin del contacto: a mayor duracin ms gravedad.
Grado de afectacin sistmica.
Intensidad: umbral de percepcin (0,2-0,4miliamperios), a partir de los 6miliamperios existe peligro de contraccin tetnica, a los 10-20 riesgo de parada respiratoria y a partir de
los 4050, puede haber fibrilacin ventricular.
Potencia de la corriente: a mayor voltaje, mayor gravedad.
Resistencia de los tejidos al paso de la corriente: de mayor a menor: hueso, grasa, tendones,
piel, msculo, sangre y nervios. La piel seca ofrece bastante resistencia, en cambio la hmeda es muy buena conductora.
Tipo de corriente: Alterna o continua, siendo la alterna ms peligrosa ya que aumenta la
posibilidad de fibrilacin ventricular. La corriente alterna suele ser la usada en el mbito domstico e industrial. La corriente continua lesiona por fulguracin.
Trayectoria: mano a mano, mano a pie

Manifestaciones clnicas
Ver cuadro 153.2

1188

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 153.2: Manifestaciones sistmicas

Auditivas

Hipoacusia, perforacin timpnica.

Cardiovasculares

Dolor precordial. Arritmias y alteraciones en la conduccin.

Alteraciones del ST. Shock, hipotensin por hipovolemia,
hipertensin por descarga de catecolaminas endgenas.
Muerte sbita por fibrilacin ventricular (con corriente alterna)
o asistolia (con corriente continua).

Dermatolgicas

Quemaduras superficiales y/o profundas. Buscar marcas de

entradas o salidas de la corriente y la mancha elctrica.

Digestivas

Perforacin intestinal, leo paraltico, necrosis heptica o

pancretica, hemorragia digestiva, lcus por estrs.

Infecciosas

Infeccin local de la herida, celulitis, sepsis.

Metablicas

Acidosis metablica, hiperglucemia, hipocalcemia e

hipopotasemia.

Msculo-esquelticas

Luxaciones, fracturas (sobre todo de fmur y hmero, menos

frecuentes articulacin gleno-humeral y hmero-cubital),
mionecrosis y rabdomiolisis. Sndrome compartimental (dolor
muy intenso en la zona lesionada, tensin extrema,
disminucin de fuerza, impotencia funcional, hiperestesias,
parestesias, pulsos distales conservados con signos de mala
perfusin distal).

Neurolgicas

Alteracin del nivel de conciencia, agitacin, convulsiones.

Alteraciones motoras, neuropata perifrica dolorosa (sobre todo
cubital y radial), edema cerebral, inestabilidad autonmica,
amnesia transitoria tras el accidente.

Oculares

Conjuntivitis, quemadura corneal, cataratas a largo plazo.

Renales

Mioglobinuria, insuficiencia renal aguda en el seno de

rabdomiolisis, shock o deplecin de volumen.

Respiratorias

Contusin pulmonar, neumona por aspiracin, EAP y PCR por

tetania de los msculos respiratorios.

En un primer momento: valorar afectacin respiratoria, cardaca y neurolgica.

Posteriormente valoraremos la existencia de afectacin renal y las secuelas neurolgicas.
MANEJO DEL PACIENTE
1. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
a. Inconsciente: Medidas de RCP (inmediatas y prolongadas en el tiempo) y proteccin de la columna cervical.
b. Consciente: Constantes vitales (T, TA, FC y FR), monitorizar ECG, T, saturacin
de O2, diuresis y nivel de conciencia. Valorar estado hemodinmico:
Inestable hemodinmicamente: vas venosas perifricas y reposicin hidroelectroltica (va central y control de PVC si precisa). Infusin de soluciones salinas, coloides o expansores del plasma segn las necesidades del paciente.
Estable hemodinmicamente: historia clnica completa.
2. HISTORIA CLNICA:
Adems de una historia clnica completa, incluir:

1189

CAPTULO 153
Potencia de la corriente ( voltaje).
Tipo de corriente (alterna o continua).
Probable trayectoria ( mano a mano, mano a pie ).
Posibles factores desencadenantes ( accidental, autoltico).
rea, duracin e intensidad del contacto.
Sntomas que sugieran afectacin sistmica.
En los casos en los que el paciente se encuentre inconsciente, con amnesia o confundido, el diagnstico de lesin elctrica puede resultar complicado si no hay testigos o no tenemos signos externos de lesin.
3. EXPLORACIN FSICA:
Dejar siempre reflejadas las constantes vitales y el estado general del paciente.
Buscar quemaduras cutneas (la llamada mancha elctrica: lesin negruzca, indolora con zona isqumica alrededor), intentando identificar las lesiones de entrada y de salida de la corriente, que nos orientarn hacia los posibles daos orgnicos que se encuentren en su trayecto.
Buscar lesiones traumticas.
Exploracin neurolgica.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
ECG y monitorizacin de TA y saturacin de O2.
Pruebas de laboratorio:
Sistemtico de sangre.
Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK (CPK-MB). En ocasiones
troponina I y amilasa.
Estudio de coagulacin.
Sistemtico de orina. Determinar Mioglobina si existe afectacin renal o rabdomiolisis.
Gasometra arterial: si afectacin respiratoria.
Pruebas cruzadas: si lesin grave y posible ciruga o desbridamiento extenso.
Estudio radiolgico: segn estado del paciente y sospecha de posibles lesiones.
Si est inconsciente: estudio de columna cervical.
TAC craneal: si sospecha de edema cerebral o alteraciones neurolgicas.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales: combinar tcnicas de observacin, soporte vital bsico y
avanzado respecto a problemas cardiacos y traumatolgicos.
2. Medidas especificas:
Descartar y tratar arritmias e inestabilidad hemodinmica. Desfibrilacin precoz.
Si lesiones o quemaduras en cara o boca: asegurar va area (valorar intubacin precoz para preservar la va o necesidad de traquetoma).
Buscar heridas, quemaduras, fracturas, luxaciones, sndrome compartimental
(descartarlo y prevenirlo). Debern ser valoradas siempre por un especialista
(ciruga-traumatologa).
Profilaxis antitetnica y de las posibles complicaciones infecciosas.
Correccin de las alteraciones del equilibrio cido-base y sus consecuencias. Si
pH menor de 7,20 reponer bicarbonato.

1190

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Prevenir la insuficiencia renal por rabdomiolisis con mioglobinuria: reposicin

forzada para conseguir diuresis de 100 ml/hora y si no se consigue, y es necesario, alcalinizar la orina aadiendo bicarbonato sdico a los lquidos i.v. (44
mEq de bicarbonato por cada litro de solucin salina). Para forzar an ms la
diuresis se podra usar adems diurticos de asa o Manitol al 20%.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente asintomtico y sin alteraciones en la monitorizacin ECG, tras haber permanecido en observacin durante 12 horas y habiendo sido valoradas las lesiones
cutneas y msculo-esquelticas por ciruga y por traumatologa.
CRITERIOS DE INGRESO
Lesin elctrica por corrientes de alta tensin (mayor de 1.000V): ingreso en planta y vigilar al menos 24 horas.
Lesin elctrica por corrientes de baja tensin (menor de 1.000V): ingresarn en
planta o UVI acompaados de:
Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial a travs de la cabeza y
tronco.
Alteraciones en la exploracin fsica o en las pruebas complementarias.
Sntomas que sugieran afectacin multisistmica.
Afectacin de una extremidad con probable lesin neurovascular.
Alteracin del nivel de conciencia, convulsiones o focalidad neurolgica.
Rabdomiolisis con CPK mayor de 1.500, insuficiencia renal aguda (urea mayor
60 y/o creatinina mayor 1,4) o ambas.
Enfermedades de base importantes.
Circunstancias violentas o intento autoltico.
Cuando lo aconseje el cirujano y/o traumatlogo por las lesiones cutneas o
msculo-esquelticas.
Ingreso en UVI:
+ PCR recuperada.
+ Arritmia.
+ Insuficiencia renal con necesidad de hemodilisis.
+ Grandes quemados.
+ Edema cerebral, TCE, precipitacin o coma.
BIBLIOGRAFA
Fontanarosa PB. Lesiones elctricas y por relmpagos. En : Tintinalli, J.E. Medicina de Ur-

gencias. Vol II. 4 edicin. New York: McGraw-Hill Interamericana. 1997.p.1110-21.

Fauci AS, Braunwald E. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14edicin. Madrid. MC-

Graw-Hill/Interamericana. 1998. P.2913-5.

Julin A. Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes. Complejo Hospi-

talario de Toledo. 2000. p. 701-4.

Mosquera J.M. Electrocucin. En Moya Mir, M.S. Manual de actuacin en urgencias. Clni-

ca Puerta de Hierro. Ed. 2000. Madrid. Smithkline-Beechan. P602-6.

1191

CAPTULO 154

Captulo 154
HIPOTERMIA Y CONGELACIN
R. Rodrguez Snchez - R. Snchez Garca - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El hombre no puede sobrevivir a no ser que se encuentre rodeado de una temperatura en la superficie de la piel de 21,7 C .
Personas con ms predisposicin a padecer hipotermia: ancianos y neonatos, personas con alteracin del nivel de conciencia, con enfermedades crnicas o debilitantes.
Mecanismos para producir y conservar calor: vasoconstriccin cutnea, supresin
del calor, estmulo muscular para la produccin de escalofros.
CONCEPTO
Hipotermia: Situacin en la que la temperatura central o corporal menor o igual a
35 C.
TIPOS
1. Segn la causa:
- Hipotermia accidental o primaria: consecuencia de la exposicin prolongada al
fro.
- Hipotermia secundaria a enfermedades agudas o crnicas (no existe exposicin
al fro).
- Hipotermia por inmersin.
2. Segn la gravedad:
- Leve: de 35 C a 32,2 C.
- Moderada: de 32,2 C a 28 C.
- Grave: menos de 28 C.
Menos de 25-26 C es incompatible con la vida.
HIPOTERMIA ACCIDENTAL
Clnica
Ver cuadro 154.1
MANEJO DE LA HIPOTERMIA
1. COMPROBAR LA HIPOTERMIA. En los Servicios de Urgencias los termmetros generalmente no miden por debajo de los 35 C, por lo que se deben usar termmetros de incubadora o ambientales.
Se debe medir la temperatura central (rectal, vaginal, timpnica, esofgica o de
grandes vasos). La temperatura axilar es 0,6 C menor que la central.
Monitorizar la temperatura cada 30 minutos.
2. HISTORIA CLNICA: sealando el lugar y las condiciones en las que estaba el paciente cuando se le ha encontrado.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Constantes y BMTest.
S. Sangre y estudio de coagulacin: Pudiendo aparecer leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, hemoconcentracin o CID.

1192

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Bioqumica: con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK, amilasa, calcio, pruebas
de funcin heptica y hormonas tiroideas. Nos podemos encontrar:
- Hiperpotasemia.
- Hipoglucemias que pueden ser las causantes de la hipotermia, o hiperglucemias (que no deben tratarse).
- Aumento de CPK: rabdomiolisis.
- Amilasemia: la hipotermia puede ser causa de pancreatitis y viceversa.
* Siempre que sepamos que el paciente es alcohlico pediremos calcio y enzimas hepticas.
Ante la duda de que estemos o no frente a un mixedema, administraremos hidrocortisona.
Cuadro 154.1: Manifestaciones clnicas segn el tipo de hipotermia.

Hipotermia leve
(35-32,2 C)
Fase de escalofros

Hipotermia
moderada
(32,2-28 C)

Hipotermia grave
(<28 C)

1. Cardiovasculares: taquicardia seguida de bradicardia,

vasoconstriccin, aumento del GC, TA, FC y PVY.
2. Digestivo: leo paraltico y pancreatitis.
3. Metabolismo basal: aumentado.
4. Neuromusculares: ataxia, disartria, amnesia, apata, escalofros,
aumento del tono muscular y temblores.
5. Renales: Aumento de la diuresis.
6. Respiratorias: taquipnea, broncorrea y broncoespasmo.
7. SNC: puede estar consciente. Lo ms frecuente es que se encuentre
aptico, con disartria, alteraciones en el comportamiento.
1. Cardiovasculares: hipotensin grave, disminucin progresiva de
la FC y del GC. Riesgo de desarrollar arritmias.
2. Metabolismo basal: disminuido.
3. Neuromusculares: rigidez, hiporreflexia. Disminucin del nivel de
conciencia.
4. Respiratorias: bradipnea e hipoventilacin. (Son ms frecuentes las
infecciones pulmonares por ausencia de los reflejos protectores de
la va area).
5. SNC: disminucin del nivel de conciencia, dilatacin pupilar.
1. Cardiovasculares: disminucin de la FC, TA y GC. Arritmias graves.
2. Metabolismo basal: disminucin hasta del 80%.
3. Neuromusculares: ausencia de movimientos, desaparicin de ROT
profundos, hipertona muscular.
4. Renales: oliguria.
5. Respiratorias: respiracin superficial, edema y congestin pulmonar. Apnea.
6. SNC: coma, ausencia de reflejos oculares, dilatacin pupilar arreactiva. Muerte aparente.

GAB (o venosa): inicialmente tendremos alcalosis respiratoria, posteriormente

acidosis metablica derivada de la acidemia lctica. (Por cada grado de disminucin de temperatura a partir de los 37 C, el pH aumenta en 0015, la
PCO2 disminuye en un 5% y la PO2 disminuye en un 7%) .
Sistemtico de orina.
Hemocultivos y urocultivos.

1193

CAPTULO 154

Rx trax, abdomen y columna cervical: si antecedentes traumticos, lesiones por

inmersin o sospecha de alcoholismo.
ECG:
Cuadro 154.2: Alteraciones del ECG segn el grado de hipotermia.

Hipotermia leve

Bradicardia sinusal con inversin de la onda T y QT ancho.

Hipotermia moderada

Fibrilacin auricular. Onda J de Osborn en la unin del QRS y el

ST en DII y V6. Arritmias ventriculares.

Hipotermia grave

Muerte por fibrilacin auricular o asistolia.

TRATAMIENTO
1. Maniobras de RCP si fueran necesarias.
2. Retirar ropa hmeda y aislar del fro al paciente. Si est consciente se administrarn bebidas calientes.
3. Mantener va area permeable administrando O2 calentado.
4. Monitorizacin cardaca. Control de las constantes, diuresis y gases.
5. Coger dos vas perifricas de grueso calibre (14G o 16G) y expansin de volumen con suero glucosado y salino o con expansores del tipo de la albmina, Hidroxietilamidn al 6% o Poligelina al 3,5% calentadas.
6. Vigilar el potasio.
7. Vigilar el pH. Si es menor de 7,20 administrar bicarbonato.
8. Recalentamiento:
Recalentamiento externo pasivo: Temperatura ambiente >25 y cubrir con una
manta al paciente. La temperatura corporal aumentar entre 0,1-0,7 C/hora.
De eleccin en hipotermias leves-moderadas y ancianos previamente sanos.
Inconvenientes: mtodo lento.
Recalentamiento externo activo: Aplicar:
- Manta elctrica (40-45 C).
- Bolsas de agua caliente.
- Circulacin de aire caliente.
- Bao con agua caliente.
Mtodos con los que conseguiremos aumentos de temperatura de 1-4 C y 57 C respectivamente.
Los inconvenientes de los baos de agua caliente son que no es posible monitorizar al paciente, la TA y el flujo coronario disminuyen por vasodilatacin perifrica (con el consiguiente riesgo de arritmias).
El recalentamiento externo activo est indicado en jvenes con hipotermias en
los que ha fallado el recalentamiento externo pasivo y solamente hasta alcanzar una T corporal de 33 C.
Recalentamiento interno activo: segn la situacin cardiovascular:
- Estable: Inhalacin de O2 calentado a 40-45 C, lquidos i.v. a 37-40 C y si
el nivel de conciencia del paciente lo permite bebidas calientes.
- Inestable: Lavado nasogstrico, colnico y vesical con soluciones calientes. Hemodilisis y hemofiltracin continua con lquidos de dilisis recalentado y en
contracorriente (aumentan la temperatura 2-4 C).
- Circulacin extracorprea a 40 C en caso de hipotermia grave o paro cardaco. (Aumentan la T 10-12 C). Slo deben practicarse en la UVI o quirfano.

1194

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

9. Tratamiento farmacolgico:
- Tiamina i.m. 1amp. de 1ml con 100mg (si sospechamos que el paciente es alcohlico).
- Antibioterapia de amplio espectro hasta descartar la existencia de infecciones.
- Dopamina: en hipotensiones que no responden al aporte de lquidos.
10. RCP: Ver captulo 13. RCP en situaciones especiales.
- Intubacin: la debe realizar un experto, dada la tendencia a desarrollar fibrilacin ventricular.
- No realizar RCP si existe ritmo ECG organizado.
- Si FV: Lidocana (aunque generalmente es ineficaz). El Bretilio es una buena
opcin en las arritmias o extrasistolias ventriculares.
ACTUACIN ANTE LA HIPOTERMIA
(Ver figura 154.1)
Figura 154.1: Actuacin ante la hipotermia
Figura 154.1: Actuacin ante la hipotermia
Ritmo cardaco eficaz
S

T>32 C

No

T<32 C

Recalentamiento
Externo
Pasivo

Inestabilidad
Hemodinmica o
Enf. grave

RCP + Recalentamiento
interno activo hasta
32 o en su defecto

T<35 C

Recalentam. ext.activo
e interno activo
CRITERIOS DE INGRESO
1. Observacin: hipotermia leve sin alteraciones neurolgicas, rigidez muscular generalizada, FC<40lpm o FR<10rpm.
2. Planta o UVI: hipotermia moderada o grave.

HIPOTERMIA SECUNDARIA
Paciente tpico: anciano con T de 33,3 a 34.4 C con acidosis metablicas, arritmias y en coma.
Existe un fracaso agudo de la termorregulacin.

1195

CAPTULO 154
Cuadro 154.3: Causas de hipotermia secundaria.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Cardiovasculares: ICC severa, IAM.

Dermatolgicas: quemaduras, eritrodermia exfoliativa.
Digestivas: cirrosis, pancreatitis aguda.
Endocrinas: hipoglucemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, hipopitituarismo, anorexia nerviosa, malnutricin proteico-calrica.
Nerviosas: encefalopatas, TCE, ACV, tumores cerebrales.
Renales: insuficiencia renal crnica.
Respiratorias: insuficiencia respiratoria crnica.
Txicos: alcohol, barbitricos, fenotiacinas, anestsicos generales, reserpina, herona, organofosforados.
Traumatismos severos.
Otros: Sepsis, LES, enfermedad de Hodgkin.

Tratamiento: Ver hipotermia accidental. Tratamiento etiolgico.

Pronstico: bueno si realizamos adems tratamiento etiolgico.
HIPOTERMIA POR INMERSIN
Las respuestas a la inmersin pueden ser las siguientes:
- Estimulantes (T central >35 C).
- Depresoras (T central entre 35 y 30 C).
- Crticas <30 C.
Diagnstico y tratamiento: Ver hipotermia accidental.
En la RCP es muy importante tomar las mismas precauciones que en un paciente traumatizado.
CRITERIOS DE INGRESO:
- Enfermedad grave de base, alteraciones fisiolgicas o T central<32 C: ingreso a
ser posible en UVI.
- Hipotermia leve (35 C-32,2 C) sin enfermedades sistmicas: ingreso en observacin, se dar de alta cuando las constantes vuelvan a la normalidad y siempre tras
repetir los ECG y las analticas.
LESIONES POR CONGELACIN
DEFINICIN
Lesiones localizadas por accin directa del fro en el transcurso de una exposicin
ms o menos prolongada a una T<0 C.
Factores de los que dependen las lesiones por congelacin:
- Intensidad del fro.
- Velocidad del viento.
- Duracin de la exposicin.
- Ropa de proteccin.
- Cantidad de ejercicio fsico.
- Humedad ambiental

CLNICA Y EVOLUCIN
Ver cuadro 154.4

CRITERIOS DE INGRESO
- Enfermos con otros problemas mdicos como hipotermia generalizada, diabetes mellitus o vasoconstriccin perifrica.
- Congelacin de la cara con edema periorbitario importante.
- Congelacin bilateral de extremidades.
- Congelacin unilateral de extremidad que abarca >65% de la piel.

1196

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Las lesiones por congelacin siempre deben ser valoradas por el especialista.
Cuadro 105.4: Clnica y evolucin de las lesiones por congelacin.
CLNICA

EVOLUCIN

C. SUPERFICIAL
Primer grado

Palidez cutnea post-calentamiento,

ligera cianosis, edema, sensibilidad
disminuda.

Restitutium ad integrum.
Secuelas mnimas.

Segundo grado

Eritema, cianosis persistente. Flictenas.

Sensibilidad disminuda o abolida.

Necrosis. Completa restitucin

Secuelas posibles
Hipersensibilidad al fro.

C. PROFUNDA
Segundo grado

Palidez, despus importante cianosis.

Flictenas serohemticas. Anestesia.
Pulsos perifricos positivos.

Necrosis slo en dermis.

Curacin: 4-6 semanas con
secuelas.

Tercer grado

Palidez, despus cianosis persistente.

Edema importante. Extremidad.
Anestesia total

Necrosis con afectacin sea.

Amputacin.
Secuelas inevitables.

TRATAMIENTO
Elevar la extremidad lesionada.
Medidas de asepsia: Nitrofurazona o Clorhexidina, 1-4 aplicaciones/da.
Drenaje precoz y asptico de las ampollas transparentes o blanquecinas (las hemorrgicas).
Toxoide tetnico.
Analgesia potente.
Antibioterapia:
- Amoxicilina-clavulnico: 1gr/8h. i.v
- Vancomicina 1gr/12h. i.v
- Teicoplanina 400mg/24horas i.v + Amikacina 10-15mg/Kg/24h. i.v.
Tratamiento quirrgico conservador siempre que sea posible (no en sndromes
compartimentales). La amputacin slo debe realizarse para evitar la extensin
de una infeccin.
Recalentamiento general y local mediante la inmersin en agua que iremos calentando progresivamente desde los 10 C a los 40 C (5 C cada 5 minutos).

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1197

CAPTULO 155

Captulo 155
URGENCIAS POR CALOR
R. Rodrguez Snchez L. Rivilla Marugn - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
El organismo pone en marcha una serie de mecanismos cuando se produce una sobrecarga de calor con el fin de eliminar ese exceso de temperatura corporal:
Adaptacin inmediata: vasodilatacin cutnea y sudoracin, con el fin de disminuir las resistencias perifricas, aumentando el gasto cardaco y produciendo una
sobrecarga circulatoria.
Adaptacin tarda: cambios hidroelectrolticos mediados por la aldosterona. En este caso no se produce sobrecarga circulatoria.
CONCEPTO
Las tres urgencias por calor que vamos a ver son los calambres, agotamiento por calor y el golpe de calor. Los dos primeros son relativamente frecuentes y se traducen en
una prdida de sodio y/o agua ("deshidratacin"). El golpe de calor es una patologa grave y se debe a la accin citoltica directa del calor como agente fsico en los
distintos rganos diana (es llamado comnmente "insolacin"). No obstante, en muchas ocasiones los cuadros clnicos se dan a la vez, apareciendo as cuadros mixtos.
Algo fundamental en una urgencia por calor es su sospecha diagnstica, el pensar en
ello y averiguar si el paciente ha estado expuesto a temperaturas elevadas o ha realizado ejercicio fsico.
Tabla 155.1: Factores de riesgo en las urgencias por calor
- Edad: lactantes y ancianos.
- Medio externo: temperatura elevada, alta humedad ambiental.
- Enfermedades de base: D.M., cardiovasculares, renales, EPOC, dermatopatas, lesiones medulares.
- Profesin: deportista, militar, trabajador con importante esfuerzo fsico.
- Etilismo agudo o crnico.
- Ingesta hdrica insuficiente.
- Enfermedades psiquitricas.
- Situaciones con aumento de la produccin endgena de calor: ejercicio fsico, hipertiroidismo,
epilepsia, fiebre, Parkinson, feocromocitoma.
- Frmacos: Anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cocana, antiparkinsonianos, anfetaminas, betabloqueantes, diurticos, neurolpticos y sedantes.

CALAMBRES POR CALOR

Paciente tpico: persona joven que ha realizado ejercicio fsico intenso y que repone
las prdidas por sudoracin slo con lquidos.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Espasmos dolorosos de la musculatura estriada (incluso musculatura abdominal).
Hiponatremia aislada.
Puede existir alcalosis respiratoria (por hiperventilacin).
Temperatura corporal normal. No existen signos de deshidratacin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Rabdomiolisis por ejercicio: con elevacin de CPK, mioglobinuria, y a veces, insuficiencia renal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Slo en algunos casos es necesaria una bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK y calcio.
CRITERIOS DE INGRESO
El paciente permanecer en observacin si:
Sintomatologa muy intensa.
Sodio < 130, sin fiebre, normotenso y funcin renal normal.
Coexistencia de patologa favorecedora de enfermedad por calor. (Cuadro 155.1).
TRATAMIENTO
Reposo en ambiente fresco.
Si alta domiciliaria: reposicin salina oral (3 litros de limonada alcalina).
Si ingreso: 3.000 ml de suero salino fisiolgico al 0,9%.

INDIVIDUALIZAR EN CADA PACIENTE EN FUNCIN DE SU ESTADO CARDIOVASCULAR.

AGOTAMIENTO POR CALOR
Es la urgencia por calor ms frecuente. Se produce por la prdida de lquidos y/o
electrolitos.
Paciente tpico: anciano cardipata con tratamiento diurtico y en poca estival.
CRITERIOS DIAGNSTICOS:
Clnica: inespecfica. Debilidad, cefalea, vmitos, diarrea, obnubilacin, hiperventilacin y parestesias, tetania, etc.
Temperatura corporal: normal. (Hay casos en los que est elevada, no llegando a
elevarse tanto como en el golpe de calor).
Hipotensin.
Deshidratacin.
Sudoracin.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sistemtico de sangre: A veces existe hemoconcentracin. Descartar anemia y
otras alteraciones hematolgicas que puedan presentar la misma clnica.
Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK y calcio. Generalmente el sodio es normal, incluso a veces est elevado en funcin de los lquidos que haya ingerido el paciente.
Sistemtico de orina con iones: por si existe insuficiencia renal prerrenal.
ECG: para descartar arritmias.
GAB: si est hiperventilando.

1199

CAPTULO 155
CRITERIOS DE INGRESO:
Paciente joven y/o con sntomas leves: No es necesario ingreso hospitalario. Durante su estancia en Urgencias se tratarn las alteraciones hidroelectrolticas.
Paciente anciano, con deshidratacin importante, sntomas neurolgicos, sntomas
que no ceden con la rehidratacin inicial o T > 38-39 C: se ingresar en observacin o en planta.
TRATAMIENTO:
Reposo en ambiente fresco.
En Urgencias: Suero salino fisiolgico al 9%, hasta que conozcamos los resultados
de las analticas. Si existe riesgo de mala perfusin tisular se pueden pasar hasta
2 litros en las horas iniciales.
Si alta domiciliaria: Reposicin salina oral ("limonada alcalina" 3 litros al da).
Si ingreso hospitalario:
Constantes por turno.
Diuresis cada 4 horas ( a veces es necesario el sondaje vesical).
Sueroterapia:
Si predomina el dficit de agua: suero glucosado al 5%.
Si predomina el dficit de sodio: suero salino fisiolgico al 9%.
Tratamiento sintomtico:
Si vmitos: Metocloparamida ( 1 ampolla i.v. cada 8 horas diluida en 100ml
de suero salino fisiolgico al 9% ).
Si cefalea: Paracetamol (1 ampolla i.v. cada 6-8 horas diluda en 100ml de
suero salino fisiolgico al 9%).

GOLPE DE CALOR
Aunque es el cuadro menos frecuente de las urgencias por calor, es el cuadro ms
grave de los tres, es una emergencia mdica, cuya tasa de mortalidad oscila entre
un 10-15%, estando sta en relacin con la duracin de la hipertermia y la alteracin
del nivel de conciencia.
SE EMPEZARN LAS MEDIDAS FSICAS DE ENFRIAMIENTO ANTES DE TENER EL
DIAGNSTICO DE CERTEZA.
CONCEPTO
Fracaso multiorgnico debido a un excesivo aumento de la temperatura corporal (al
menos 40,5 C) tras el fallo de mecanismos termorreguladores.
Se da tras exposiciones a temperaturas elevadas (>32 C), sobre todo si existe un alto grado de humedad ambiental. A veces se produce con temperaturas no tan altas
tras ejercicio fsico intenso.
CLASIFICACIN:
1. Golpe de calor clsico (ganancia pasiva de calor):
Paciente tpico: anciano, con enfermedades crnicas (D.M., cardiovasculares, renales...), polimedicamentados. (Ver cuadro 155.1)
El cuadro se instaura en uno o dos das, presentndose sntomas inespecficos (letargia, debilidad, nuseas, vmitos...) y descompensacin de la enfermedad de base.
2. Golpe de calor activo (por ejercicio):
Paciente tpico: joven tras ejercicio fsico intenso. La temperatura exterior elevada
lo favorece, pero no provoca el cuadro.

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PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Generalmente se instaura de forma rpida (minutos u horas) y debuta con alteracin del nivel de conciencia.
Mejor pronstico que la forma clsica.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Exposicin a temperatura ambiente elevada o ejercicio intenso.
Hipertermia: > 40 C.
Alteraciones neurolgicas: prdida brusca de conciencia (en ms del 80% de los
casos ), obnubilacin, anomalas pupilares (midriasis arreactiva), Reflejo cutneo
plantar extensor bilateral, disfuncin cerebelosa, descerebracin.
Anhidrosis: no es imprescindible. Ms frecuente si el paciente toma frmacos que
disminuyen la sudoracin (anticolinrgicos).
Otros sntomas:
Circulatorios: taquicardia, hipotensin, shock cardiognico...
Hematolgicos: prpuras, petequias y hemorragias subconjuntivales, generalmente junto con plaquetopenia, fibrinolisis o CID.
Msculo-esquelticas: mialgias, calambres musculares, necrosis muscular si es
un golpe de calor activo.
Renales: insuficiencia renal prerrenal y/o secundaria al depsito de mioglobina (en el
golpe de calor activo). Slo en un 10 % de los casos la insuficiencia renal es grave.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sd. de abstinencia alcohlica
Sd. Neurolptico maligno.
Hipertermia maligna.
Intoxicacin por anticolinrgicos, cocana, anfetaminas.
Meningitis y encefalitis.
Absceso enceflico
Hemorragia cerebral.
Paludismo, fiebre tifoidea, ttanos, sepsis.
Tormenta tiroidea y feocromocitoma.
Estatus epiltico.
Cetoacidosis diabtica.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Monitorizar la temperatura cada 5-10 minutos.
Sistemtico de sangre: datos de hemoconcentracin, leucocitosis.
Bioqumica con iones, glucosa, urea, creatinina, CPK, GOT, GPT, calcio y
amilasa.
E. Coagulacin: Disminucin del fibringeno, plaquetas, y alteraciones en TTP y
tiempo de Quick.
Sistemtico de orina con iones: hematuria microscpica, proteinuria y cilindros en
orina. A veces mioglobinuria.
GAB: hipoxemia con hipocapnia. El pH puede ser normal, podemos tener alcalosis respiratoria y en casos graves, acidosis metablica severa.
ECG: descartar arritmias e inversin de la onda T.
Rx de trax: puede complicarse con una neumona aspirativa, SDRA y hemorragia pulmonar.

1201

CAPTULO 155
Si no existe otra causa de la alteracin del nivel de conciencia, solicitaremos:
Hemocultivos y cultivo de orina.
Txicos en orina.
Puncin lumbar.
TAC craneal.
FACTORES DE MAL PRONSTICO
T rectal>42,2 C.
Acidosis lctica.
Hiperpotasemia.
Coagulopata.
GOT>1.000.
FRA.
CRITERIOS DE INGRESO
Observacin: hipertermia leve sin alteraciones neurolgicas, FC>40lpm, FR<10
rpm o rigidez muscular.
Planta o UVI: hipertermia moderada o grave
TRATAMIENTO
Valorar siempre el ingreso en UVI.
1. Enfriamiento: no son tiles los antipirticos (pues los mecanismos termorreguladores sobre los que actan estn alterados). Slo son tiles las medidas fsicas, que
deben iniciarse cuanto antes y que mantendremos hasta que la temperatura corporal sea de 38-39 C (0,1-0,2 C cada 2 minutos).
Desnudar al paciente, colocarlo en decbito lateral y posicin fetal. Aplicar
agua fra en esponjas o compresas por todo el cuerpo, sobre todo en ingles, axilas y trax. Favorecer la aireacin.
Masaje con el fin de favorecer el retorno de sangre perifrica enfriada y de disminuir la vasoconstriccin provocada por el fro.
Mantas de hipotermia, enemas fros, lavado gstrico con suero enfriado, soluciones i.v a bajas temperaturas.
Si escalofros o convulsiones:
Diacepan 5-10 mg (1/2 1 ampolla) i.v. a pasar en 5 minutos o Clorpromacina: 1 ampolla i.v. diluda en 100ml de suero salino fisiolgico a pasar
en media hora.
2. Medidas de soporte general:
Va area permeable, con intubacin endocraneal y ventilacin mecnica si es
necesaria. Oxigenoterapia con VM al 50%.
Monitorizar: TA, ECG, saturacin O2 y T.
Sueroterapia: 1.000-1.500 ml de ringer lactato o suero salino fisiolgico 0,9%
en las primeras horas.
Frmacos vasoactivos.
Si pH < 7,20: bicarbonato.
3. Prevencin y tratamiento de las complicaciones:
Arritmias ventriculares (Lidocana).
Hemorragia digestiva (anti-H2) y trastornos hepticos.
Insuficiencia renal aguda por precipitacin de mioglobina: hidratacin y forzar
la diuresis con Manitol (1-2mg/Kg) en 10-20minutos, seguido de Furosemida.
Trastornos de la coagulacin.

1202

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DE

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

BIBLIOGRAFA:
Acedo MS, Barrios A. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. 4 edicin. MSD. 2000. p-117-20.
Coto Lpez A. Alteraciones de la regulacin de la temperatura. En: Medina Asensio J. Manual de urgencias mdicas. 2 edicin. 1996. p. 609-14.
Fauci AS, Braunwald E. Harrison. Principios de Medicina Interna. 14edicin. Madrid. McGraw-Hill Interamericana. 1998. P.101-3.
Gazapo Navarro M.T. Hipertermia. En : Moya Mir, M.S. Guas de actuacin en urgencias.
1 edicin. Madrid. McGraw Hill Interamericana. p.367-71.
Serrano Alferez, I. Patologa inducida por el calor. En : Jimnez Murillo, L. Protocolos de actuacin en medicina de urgencias. Madrid. Ed. Harcourt Brace. 1998. p.299-305.
Walker J.S., Vance M.V. Urgencias por calor. En: Tintinalli J.E. Medicina de Urgencias. 4
edicin. New York. McGraw Hill Interamericana. P.1043-9.

1203

CAPTULO 156

Captulo 156
ENFOQUE PRCTICO DEL DOLOR EN URGENCIAS
L. Puerto Caballero - C. Carrero Garca - J. De Andrs Ares
CONCEPTOS
Definicin del Dolor segn la Sociedad Internacional del Estudio del Dolor (IASP): Es
una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesin tisular presente o potencial, o descrita en trminos de tal lesin, que permite al organismo responder ante una agresin interna o externa. Es una experiencia multisensorial, con un marcado carcter subjetivo. Se llama Nocicepcin a la percepcin del
dolor y a su respuesta corporal.
Importancia del tratamiento del dolor: El dolor agudo (sntoma) alerta al paciente de
un dao real o potencial. Sin embargo, el dolor crnico (enfermedad) es intil, destructivo. Por ello la importancia de tratarlo lo ms agresivo posible. Incluso se est
proponiendo que el dolor se establezca como el 5 signo vital, y que pase a formar
parte de las grficas de enfermera, donde quedara registrado. Importante sobre todo en pacientes postquirrgicos.
Conceptos:
Algia: Dolor de cualquier causa, localizacin o carcter.
Alodinia: Percepcin de un estmulo no doloroso como nocivo.
Analgesia: Ausencia de dolor ante un estmulo doloroso.
Anestesia: Abolicin de la sensibilidad.
Anestesia Dolorosa: Dolor en un rea desensibilizada.
Disestesia: Parestesia dolorosa.
Dolor por desaferenciacin: Dolor producido por la prdida de aferencias nerviosas de una zona.
Hiperalgesia: Nivel anormalmente elevado de la percepcin dolorosa.
Hiperestesia: Percepcin anormalmente elevada de la percepcin sensitiva.
Hiperpata: Sensacin dolorosa que persiste anormalmente tras el cese de un estmulo.
Hipoalgesia: Percepcin disminuida de un estmulo doloroso.
Hipoestesia: Disminucin de la sensibilidad a los estmulos.
Mialgia: Dolor de origen muscular.
Neuralgia: Dolor localizado en el territorio de un nervio sensitivo.
Parestesia: Percepcin anormal de un estmulo.
Radiculopata: Anormalidad funcional de una o ms races nerviosas.
CLASIFICACIN DEL DOLOR
Hacer una clasificacin del dolor es importante ya que va a facilitar la puesta en prctica del tratamiento ms adecuado.
1. Segn aspectos temporales:
1.1- Dolor agudo: Duracin menor de 6 meses; se relaciona temporalmente con
una lesin y desaparece cuando se cura la lesin; aparicin brusca, con origen conocido, fcil localizacin del dolor; suele acompaarse de reaccin
vegetativa (taquicardia, polipnea, sudoracin, etc.) y ansiedad.
1.2- Dolor crnico: Duracin mayor de 6 meses o que perdura una vez curada la
causa; su inicio puede ser brusco o insidioso; dolor difuso, difcil de localizar

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

con exactitud; puede ser intermitente o persistente; suele acompaarse de sntomas depresivos (irritabilidad, insomnio, aislamiento social, etc.)
2. Segn mecanismos neurofisiolgicos:
2.1- Dolor nociceptivo: Se produce por la activacin de los nociceptores, debido
a estmulos mecnicos, trmicos o qumicos. Existe una relacin causa lesivaefecto doloroso. Tienen buena respuesta a AINEs y opioides. (Tratamiento: Escalera de la OMS)
2.1.1- Dolor somtico: dolor bien localizado, debido a una lesin tisular subyacente, desgarrador o en pualada; constante en el tiempo, se exacerba con el movimiento y cede con el reposo. Ejemplos: dolor postquirrgico, postraumtico, musculoesqueltico.
2.1.2- Dolor visceral: dolor mal localizado, profundo o referido a una zona
cutnea; se debe a la distensin de una vscera hueca; sordo, constrictivo y en forma de calambres; Puede ir acompaado de reacciones
autnomas (nuseas, vmitos y sudoracin). Ejemplos: Apendicitis
aguda, dolor por cncer pancretico, clico ureteral.
2.2- Dolor Neuroptico: Es debido a una lesin o irritacin del sistema nervioso
(SNC, SNP o SNAutnomo). Persiste tiempo despus de desaparecer el estmulo que lo origin. Es un dolor quemante, lancinante, como hormigueos. Los
estmulos inocuos se perciben como dolorosos (Alodinia). Raramente responde a AINEs, y su respuesta a opioides es errtica. El tratamiento es complejo, incluyendo Antidepresivos, Anticomiciales y Anestsicos Locales. Ejemplo:
Neuralgia herptica y postherptica, plexopatas, dolor regional complejo tipos I y II.
2.3- Dolor Mixto: Con caractersticas de dolor somtico y neuroptico. Ejemplo:
Sndrome Postlaminectoma.
2.4- Dolor Psicgeno: Sospechar cuando el dolor no coincide con la distribucin
anatmica del sistema nervioso. Hay que descartar patologa orgnica que
lo justifique. Es un diagnstico de exclusin.
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DOLOR
Localizacin y distribucin del dolor (corresponde al territorio de un nervio sensitivo, de un dermatoma, etc)
Superficial o profundo.
Es constante o variable en localizacin y tiempo.
Fecha de inicio; inicio sbito o progresivo; factores desencadenantes.
El dolor es permanente o paroxstico, diurno o nocturno.
Caractersticas clnicas del dolor: descripcin (quemazn, pulstil, descarga), Intensidad (moderado, intenso, muy intenso), factores agravantes (cambio de postura, tos, posicin), alivio (reposo, sueo, tranquilidad)
Repercusin del dolor sobre la vida familiar, profesional, actividades sociales, etc.
Repercusin psicolgica
Qu tratamientos ha tenido y qu efectos le han producido: analgsicos, tranquilizantes, hipnticos, antidepresivos, etc.

VALORACIN Y EVALUACIN DEL DOLOR

El dolor es subjetivo. No existe ningn signo objetivo que nos permita medir con exactitud la intensidad del dolor. Se han creado unas escalas para que la valoracin del
dolor sea lo ms individualizada posible (para ajustar el tratamiento) y que sean re-

1205

CAPTULO 156
producibles, para poder valorar la respuesta al tratamiento. Disponemos de escalas
subjetivas y objetivas:
1- Subjetivas:
Escala Visual Analgica(EVA): la ms utilizada. Consiste en una lnea horizontal o
vertical de 10cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran no dolor y
mximo dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones de 0 a 10.
0

No dolor

10

Mximo dolor imaginable

Escala Numrica Verbal: El paciente ha de asignar una puntuacin a su dolor, de 0

a 10 (0=no dolor y 10=mximo dolor imaginable).
Escala de expresin facial: til en nios. Se les presentan unas caras dibujadas con
diferentes expresiones, desde la alegra hasta el llanto. A cada una se le asigna una
puntuacin

2- Objetivas: No son muy fiables, ya que el dolor es subjetivo. Se usan en nios pequeos que todava no son capaces de comunicarse.
Enfoque teraputico del paciente con dolor:
Escalera de la OMS. Creada en 1990 para el tratamiento del dolor oncolgico. Posteriormente se ha aplicado a todo tipo de dolor. Consta de cuatro escalones segn la
intensidad del dolor:

Dolor
intenso

tratamientos invasivos de dolor

Dolor
moderado-intenso Opioides Mayores+NOPCoadyuvantes
Dolor
moderado

Opioides Menores+NOPCoadyuvantes
Dolor
leve No Opioides NOPCoadyuvantes

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ACTUACIN

EN

URGENCIAS

1 ESCALN NO OPIOIDES(NOP) COADYUVANTES

Est formado por los analgsicos menores, perifricos o no opioides. Son un grupo
muy heterogneo de frmacos, entre los que se incluyen el cido Acetil saliclico, Paracetamol, y los otros AINE (antiinflamatorios no esteroideos)
Mecanismo de accin Principal: Inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), que convierte el
cido araquidnico en prostaglandinas y tromboxanos. Hay dos isoenzimas: la COX1 cuya inhibicin producira los efectos adversos y la COX-2, cuya inhibicin sera responsable de la actividad antiinflamatoria. Ya hay AINE que slo inhiben la COX-2 (Celecoxiv, Rofecoxib). Se postula que el Paracetamol tiene una accin a nivel central
debida a la inhibicin de la COX-3. Son analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos.
Indicacin principal: Dolor tipo nociceptivo de intensidad leve-moderada (EVA 1-4),
con componente inflamatorio y que no estn recibiendo analgesia previamente. De
eleccin en algias infantiles. Poseen una accin sinrgica con los opioides.
Limitacin principal: Poseen un efecto techo para la analgesia, lo cual en ciertos casos, limita su uso aislado. No producen tolerancia.
El Paracetamol es un analgsico antipirtico pero no AINE ni antiagregante, con escasas alteraciones gastrointestinales, aunque puede producir dao heptico importante. Su techo teraputico aparece relativamente pronto en dolores moderados-intensos. De eleccin en embarazadas y nios.
Principales Frmacos, va de admnistracin y dosis recomendada
AAS
Acetil
salicilato de
lisina (ASL)
Paracetamol
vo
Paracetamol iv
Propacetamol iv

Nombres comerciales
Dosis
Aspirina, Adiro
500-1000 mg vo/4-6h
Inyesprin, ASL normon, 900-1800mg/6-8h vo,
Solusprin
im, iv (1800mg
ASL = 1g AAS)
Gelocatil, Dolostop,
500-1000 mg vo/4-6h
Termalgin
Perfalgan
500-1000 mg iv/6h
Pro-efferalgan
1000-2000 mg iv/6h

Dosis Mxima Da
4000mg

4000mg
4000mg

Ibuprofeno
Naproxeno
Ketorolaco
Diclofenaco

Neobrufen, Espidifen
Naproxyn
Droal, Toradol
Voltaren, Dolotren

8000mg
2400mg
1275mg
40mg vo#120mg iv

Metamizol

Nolotil, Lasain

Piroxicam
Celecoxib*
Rofecoxib*

Feldene, Improntal
Celebrex
Vioxx, Ceoxx, Movtor

7200 mg

400-600 mg/8h vo
250-500 mg/12-24h
10 mg/6h vo#30mg/6hiv
50-100mg/8-12h vo
#75mg/da im
575mg/6-8h vo #
2000mg/6h iv
10-20mg vo/12-24h
100-200mg vo/12-24h
12,5 mg/24h vo

500mg vo # 150mg im
8000mg
40mg
400mg

*Consultar ltimas recomendaciones de la Agencia Espaola del medicamento

Efectos secundarios: Se cree que son debidos a la inhibicin de la COX-1. Los principales efectos secundarios se muestran en la siguiente tabla:
AAS
Irritacin Gstrica
Ulceracin Gstrica
Disfuncin Plaquetaria
Disfuncin Renal
Disfuncin Heptica
Reacciones Alrgicas

+++
+++
+
+
++
+++

Paracetamol

+++

Ibuprofeno

Ketorolaco

++
+
+
+
+
+

+++
++
++
+
+

1207

CAPTULO 156
Contraindicados en el primer trimestre del embarazo, y en el perodo final del mismo.
El Diclofenaco no interacciona con los anticoagulantes orales.
El menos gastroerosivo despus del Paracetamol, es el Ibuprofeno.
No asociar dos AINE por mayor riesgo de lcera pptica (El Paracetamol no se considera un AINE).
El paracetamol no es antiagregante, es decir que no produce disfuncin plaquetaria.
Se han descrito casos de agranulocitosis en relacin al tratamiento con Metamizol.
La ciruga prxima en el tiempo es una contraindicacin relativa.
Qu analgsico menor elegir segn el tipo de dolor y la patologa del paciente:
Paracetamol: dolor leve con poco componente inflamatorio. En embarazadas y nios.
Pacientes en tratamiento anticoagulante, o con ditesis hemorrgica. Asma, alergia
a AAS o AINE.
Diclofenaco: dolor inflamatorio o musculoesqueltico. Dolor clico.
Ibuprofeno: dolor inflamatorio o musculoesqueltico. En pacientes con alteraciones
gastrointestinales.
Metamizol: dolor visceral.
Ketorolaco: dolor visceral intenso.
2 ESCALN: OPIOIDES MENORES+NO OPIOIDESCOADYUVANTES
Comienzo en dolores moderados que no se controlen con analgsicos no opioides, o
cuando los analgsicos menores estn contraindicados.
Disponemos de diferentes opioides menores o dbiles: Codena, Dihidrocodena, Tramadol, Dextropropoxifeno.
Recomendaciones: iniciar la administracin del frmaco va oral y de forma pautada, no a demanda. Prevenir y tratar los efectos secundarios. Valorar el desarrollo de
tolerancia. Prevenir la abstinencia.
Asociaciones farmacolgicas:
NUNCA ASOCIAR OPIOIDES MAYORES Y MENORES.
Usar asociaciones de frmacos con distinto mecanismo de accin, para conseguir una
mayor potencia analgsica con menores efectos secundarios, ya que nos va a permitir disminuir las dosis de los frmacos empleados (se denomina analgesia multimodal).Ejemplo: Paracetamol (500mg) + Codena (30mg).
Principales opioides menores, va de administracin y dosis:

Codena
Dihidrocodena
Dextropropoxifeno
Tramadol

Duracin
4h
8-12h
4h
4-6h

Dosis de inicio
30mg/4h
60mg/4h
100mg/4-6h
50mg/6-8h

Dosis mxima
60mg/12h
120mg/8h
150mg/8h
100mg/6h

Efectos secundarios: Estreimiento, nuseas, vmitos y mareo. Su tratamiento ser

sintomtico.
Caractersticas: El tramadol (Zytram, Adolonta) es el nico agonista opioide con
accin sobre el dolor neuroptico.

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3 ESCALN: OPIOIDES MAYORES+NO OPIOIDES+COADYUVANTES

Los opioides mayores estn indicados en el tratamiento del dolor intenso tanto agudo
como crnico que no se controla con dosis mximas de opioides menores. Lo adecuado sera suspender los opioides menores y comenzar con opioides mayores. Con
qu frmaco? A qu dosis? (Ver tabla de conversin de dosis). No todos los estados o cuadros dolorosos son susceptibles de tratamiento con opioides.
Caractersticas: son analgsicos potentes, sin techo farmacolgico, es decir que no
tienen dosis mxima.
Recomendaciones: Similares a las de los opioides menores.
Disponemos de distintos Opioides Mayores: Morfina, Meperidina, Metadona, Fentanilo y Buprenorfina.
Meperidina o Petidina: (Dolantina) De eleccin en el clico renal y biliar porque tiene menor tendencia a producir parlisis tnica de la musculatura lisa. Dosis: 0,20,5mg/Kg iv en infusin lenta (20 min) o 0,5-1mg/kg im o sc/4horas. Asociar un
antiemtico (metoclopramida= primperan, ondansetrn= Zofran) si precisa. Atencin a la posible depresin respiratoria.
Morfina: Es el frmaco de eleccin. Es fundamental individualizar la dosis en cada
paciente para obtener unos efectos analgsicos adecuados con unos efectos indeseables mnimos. Hay varias presentaciones:
1. Presentacin oral soluble: No est disponible y debe ser preparada por el farmacutico. Debe pautarse cada 4 horas.
2. Presentacin oral slida de liberacin inmediata (Sevredol): Para alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides. Se utiliza para ajustar la dosis
al inicio del tratamiento con morfina y se deja como tratamiento de rescate en pacientes que precisan morfina de forma crnica. Se pauta cada 4 horas.
3. Presentacin oral slida de liberacin lenta: Se usa para el mantenimiento a largo
plazo del tratamiento con morfina. Pautar cada 12 horas (MST Continus, Ogros
Retard, Skenan) o cada 24 horas (MST Unicontinus), segn las presentaciones.
4. Presentacin parenteral (cloruro mrfico): De uso hospitalario. Para convertir la dosis
oral en intravenosa basta dividirla entre 3. Se recomienda la infusin intravenosa continua para una mayor efectividad analgsica con menores efectos secundarios. Otras
formas de administracin seran intramuscular o subcutnea cada 4 horas.
morfina oral da
3

= morfina parenteral (IV) da

Tabla de conversin de los distintos frmacos opioides a 10mg de morfina va oral:

kCodena 130mg, Dihidrocodena 120mg, Tramadol 100mg,
Meperidina 80-100mg, Metadona 10mg, Herona 5mg, Fentanilo 0,1mg

Cmo pasar de opioides menores a morfina va oral:

Suspender el tratamiento anterior. Convertirlos a morfina/da y pautarlos
como forma oral lenta (MST Continus) cada 12 horas. Dejar como
analgsico de rescate morfina de liberacin rpida (Sevredol) 1 comprimido
de 10-20mg cada 4 horas hasta control adecuado del dolor.

1209

CAPTULO 156
Dosis Equipotentes de Opioides por va intravenosa:
Morfina 10mg = Meperidina 100 mg = Fentanilo 0,1mg

Fentanilo: Opioide mayor sinttico con una potencia 100 veces superior a la morfina.
Formas de presentacin:
1. Parenteral (uso exclusivo en anestesiologa): intravenoso, epidural.
2. Transdrmico (Durogesic): Son parches que van liberando fentanilo a una velocidad constante, determinada segn la preparacin (25, 50, 75, 100 microgramos a la hora) durante 72 horas. Tarda 10-15 horas en alcanzar un nivel de analgesia y si se retira el parche sigue liberando fentanilo durante 17 horas ms.
Existe la posibilidad de aplicar slo medio parche. Su uso se restringe al tratamiento del dolor crnico intenso en pacientes sintomatolgicamente estables. Todava no est aprobado para el control del dolor agudo. Precaucin en pacientes caqucticos o que pesen menos de 50 Kg. La fiebre puede aumentar la
liberacin del frmaco, por lo que se ha de disminuir la dosis y monitorizar los
efectos indeseables. Dosificacin: 1-Pacientes sin tratamiento previo con opioides:
Comenzar con un parche de 25 y si precisa por dolor, aadir morfina de liberacin inmediata (sevredol) cada 4 horas hasta conseguir un buen nivel de analgesia (1-2das). Continuar con parche de 25 y sevredol como analgesia de rescate. 2-Pacientes con tratamiento previo con opioides mayores: Calcular la dosis
equianalgsica en morfina (ver tabla de conversin, arriba). Despus convertirlo a
fentanilo transdrmico segn la siguiente frmula:
Morfina oral (mg da)/2= parche de fentanilo en microgramos hora

Lugar de aplicacin del parche, precauciones: Colocar en una zona de piel con
poco pelo, limpia y sin erosiones. Rotar el lugar de aplicacin del parche. El calor sobre la zona del parche podra incrementar la liberacin del frmaco.
Contraindicaciones: Embarazo, nios menores de 12 aos, menores de 18 aos
que pesen menos de 50 Kg. Siendo esta ltima una contraindicacin relativa, ya
que muchos pacientes en tratamiento con esta sustancia estn caqucticos.
3. Citrato de Fentanilo Transmucosa Oral (CFTO): (Actiq) De momento su indicacin
estara reservada a las crisis sobreaadidas de dolor en pacientes con dolor crnico (dolor incidental) controlado con opioides mayores. Son piruletas que el paciente debe chupar sin masticar. Parte se absorbe por la mucosa de forma rpida
y eficaz (inicio de accin 5-10 min) y otra parte se deglute (duracin de accin 2,55 horas). Est disponible en 6 dosis diferentes: 200, 400, 600, 800, 1.200, 1.600
microgramos. Precaucin en pacientes con insuficiencia heptica y renal. Dosificacin: No se correlaciona directamente con la dosis total basal de opioide que previamente tomaba el paciente. Comenzar siempre con la dosis mnima (200 microgramos). Si no se consigue analgesia, repetir la dosis en 15 minutos. Ajustar dosis
en funcin del dolor con MST. Dejar CFTO como tratamiento de rescate.
Buprenorfina: La buprenorfina es un agonista parcial mu y un antagonista kappa
opioide. Presenta una curva dosis respuesta caracterstica. Aumento de la relacin
dosis eficacia a dosis bajas y elevadas dosis con igual o menor efecto (efecto techo).
Buprenorfina transdermica (Transtec) Existen tres presentaciones: 35mcg/h;
52,5mcg/h; 70 microgramos a la hora que corresponden a la dosis sublingual de 0,8;
1,2 ; 1,6 mg/24 horas. Cada parche se cambia cada 72 horas. Las concentraciones m-

1210

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

nimas efectivas se alcanzan a las 11 y 21 horas de su administracin segn sea el parche de 70 y 35 microgramos respectivamente. Tras retirar el parche las concentraciones
decaen con una vida media de 25-30 h, bastante ms tiempo que tras una administracin endovenosa (8-10h) lo que demuestra la existencia de un reservorio cutneo.
Efectos Secundarios: Similares a los dems opioides. Caracterstica: La depresin respiratoria producida por la buprenorfina, NO responde a naloxona, por lo que su tratamiento consiste en soporte ventilatorio.
Indicaciones: dolor crnico oncolgico y no oncolgico que precisa tratamiento con
opioides.
Las recomendaciones de uso son semejantes a las del parche de fentanilo.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES:
Efectos sobre el SNC: Euforia, sedacin (que suele desaparecer al 3 da del tratamiento. Si persiste, reducir dosis y aumentar la frecuencia de las mismas), convulsiones (descritas en pacientes tratados de forma crnica con Meperidina. Secundarias a
la acumulacin del metabolito normeperidina. Se tratan con anticonvulsivantes).
Efectos sobre el tracto gastrointestinal: Estreimiento, espasmo biliar, nuseas y vmitos, que pueden precisar cambio de opioide y/o antiemticos.
Otros: retencin urinaria, prurito, (que puede ser controlado con pequeas dosis de
Naloxona, Nalbufina y/o Hidroxicina), tolerancia en tratamientos crnicos (descenso del efecto analgsico, precisando dosis progresivamente mayores), dependencia
fsica, sndrome de abstinencia.
COMPLICACIONES SEVERAS:
Depresin respiratoria: es un efecto dosis dependiente, ms frecuente en ancianos, alcohlicos y pacientes con patologa respiratoria, heptica o renal. Aparece
a los pocos minutos de la administracin intravenosa, pero tambin puede aparecer tras 90 minutos de su administracin subcutnea o intramuscular. El tratamiento es Naloxona (0,1-0,4mg iv), pudiendo ser necesaria la repeticin de la dosis del frmaco por su rpida metabolizacin.
En pacientes con terapia opioide crnica se administrar Naloxona lentamente, ya
que se puede desencadenar un Sndrome de abstinencia.
Dependencia psicolgica: Adiccin.
Todos los pacientes que reciban en urgencias opioides intravenosos deben ser
monitorizados adecuadamente y mantener un acceso venoso permeable.
Algoritmo de Decisin: Figura 156.2
COADYUVANTES:
Se utilizan como potenciadores del efecto analgsico y para tratar la sintomatologa
asociada. Algunos son de eleccin para determinados tipos de dolor.
1. Antidepresivos: indicados en dolor neuroptico con y sin depresin subyacente. El
ms til por su efecto analgsico es la Amitriptilina. Se utiliza en depresin, incontinencia y espasmo de vejiga, pero sobre todo en el dolor neuroptico como
analgsico de eleccin. Ej neuralgia postherptica .Se comienza con dosis bajas
(25 mg/24h, por la noche) aumentando hasta 150 mg/da.
2. Neurolpticos: Dolor en pacientes con tolerancia a opiceos. Indicados como sedantes, antiemticos, dolor por tenesmo rectal, hipo. El ms utilizado la Clorpromazina. Otros Levopromazina y Haloperidol. Presentan efectos secundarios anticolinrgicos, reacciones extrapiramidales y somnolencia.

1211

CAPTULO 156
Dosificacin: empezar por dosis bajas y nocturnas (75-150 mg/da en tres tomas)
La va parenteral se utiliza en enfermos terminales para sedacin (25-50 mg /812 horas segn respuesta del paciente) y en caso de vmitos continuos.
Figura 156.2
Escala de dolor
<1

>1

No tratar

AINE
<3

>4

AINE

Opioides Dbiles
<3

>4

Opioides Dbiles

Opioides Potentes

<3

>4

Opioides Potentes

Bloqueos Espinal
o Locorregional

3. Anticomiciales: indicados en dolores neuropticos con descargas paroxsticas.

Carbamacepina, Clonacepam, Fenitona, Topiramato, Gabapentina. El ms utilizado es la Gabapentina indicado tpicamente en la neuralgia del trigmino. Iniciar 200 mg noche (mximo tres veces al da).La Fenitona es un frmaco de segunda lnea cuando el anterior no es eficaz. Ambos necesitan niveles teraputicos.
No as el Topiramato y Gabapentina (ambos frmacos usados en el tratamiento
del dolor neuroptico)
4. Corticoides: Poseen accin antiinflamatoria. Se emplean en ciclos cortos para pacientes tumorales con metstasis seas, compresin medular, tumores craneales o
plvicos, e hipertensin intracraneal. Aumentan el apetito, la fuerza y la sensacin
de bienestar. Como analgsicos se utilizan en: sndromes de compresin nerviosa,
en la compresin medular, en el dolor seo, hepatomegalia, linfedema.
Especficamente usados en el Sndrome de Vena Cava Superior. Tambin se usan
para infiltraciones (Triamcinolona en su forma depot).
Efectos secundarios: Digestivos (hemorragias), Insomnio (pautarlos por la maana), Candidiasis oral.
El ms utilizado es la Dexametasona que no produce retencin salina por carecer
de actividad mineralocorticoide.
Equivalencias de los corticoides:
0,75 mg de dexametasona = 4mg metilprednisolona = 5mg prednisolona
= 20mg hidrocortisona = 25mg cortisona = 7,5mg deflazacort

1212

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Otros Coadyuvantes: Alcohol, Calcitonina, Capsaicina, Difosfonatos, Guanetidina, Lidocana, Triptfano, Metoclopramida, Nifedipina, Octetrido, Ondansetrn, Ergotena, Somatostatina, Sumatriptn, Benzodiacepinas, Estimulantes, Antihistamnicos, etc.
4 ESCALN:
Sistemas implantables de control del dolor. Catteres Espinales. Reservorios subcutneos. Bombas de infusin. Sistemas de PCA
Este escaln est reservado a los profesionales de las unidades del dolor.
1. Catteres espinales- La va espinal puede ser utilizada de varias formas epidural (cervical, torcica y lumbar), intratecal (lumbar) e intraventricular (ventrculo lateral).La va
epidural se utiliza con infiltraciones en dosis nicas, con catteres, reservorios y bombas de infusin. til en dolor postoperatorio, oncolgico localizado, arteriopata de
miembros inferiores y determinadas formas de dolor neuroptico. La va intratecal
lumbar se utiliza por medio de reservorios subcutneos conectados a sistemas de infusin externos. Tambin pueden usarse bombas de infusin implantables .
2. Sistemas de PCA (Analgesia controlada por el paciente). Las vas de administracin pueden ser intravenosa, epidural e intratecal. Consta de un sistema impulsor
de analgsico controlado por un microprocesador en el que se programa una dosis de carga, bolo, intervalo de seguridad, perfusin continua, lmite de dosis y
concentracin del frmaco. Las modalidades de uso son: PCA pura (bolos a demanda), Perfusin continua sin bolus, Perfusin ms bolus.
Para su administracin precisa seleccin del paciente y comprensin de la tcnica.
En pediatra, donde la comprensin de la tcnica no es posible se utiliza el sistema NCA en los que es la enfermera o los padres los encargados de aplicar el bolo cuando el nio refiere dolor.
Algunas de las causas que pueden hacer acudir a un paciente tratado en una
Unidad de Dolor a un Servicio de Urgencias Hospitalarias son:
- Analgesia inadecuada
- Complicaciones sistmicas de alguno de los frmacos administrados:
Intoxicacin por anestsicos locales:
Signos del SNC: sensacin de entumecimiento en labios y lengua, sabor metlico,
somnolencia, tnnitus, habla ininteligible, temblor muscular, convulsiones, nistagmus;
Signos cardiovasculares: hipotensin arterial, taquicardia o bradicardia sinusal, taquiarritmia ventricular, bloqueo AV, cambios en el segmento ST (Bupivacana), fibrilacin ventricular y asistolia.
Tratamiento:
1. Parar la infusin de anestsico local.
2. Oxgeno al 100%, pedir al paciente que hiperventile. Si disminuye el nivel de conciencia intubacin orotraqueal.
3. Tratamiento sintomtico: convulsiones (benzodiacepinas), Arritmias (Amrinona 14 mg/Kg o Bretillo 20 mg/Kg).
Problemas caractersticos en relacin con los diferentes sistemas:
a. Catteres Epidurales:
Meningitis: Retirar el catter (si estudio de coagulacin normal y no est anticoagulado. Si no, corregir la coagulacin y retirar el catter), cultivo de la punta, ingreso y
tratamiento antibitico adecuado (Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima)
Infeccin del Sistema: Retirada del catter y descartar meningitis.
Hematoma Epidural: Por puncin traumtica o alteraciones en la hemostasia. Tratamiento: Ciruga emergente (laminectoma descompresiva) y corticoides a altas dosis

1213

CAPTULO 156
(Comenzar con Dexametasona 100 mg iv y 24 mg vo/ 6 horas durante 3 das, reduciendo luego a 4 mg/6h).
Salida o Rotura del Catter: Contactar con la Unidad del Dolor y sustituir la analgesia equipotente por otra va de administracin.
Fin del Reservorio o Desconexin: Contactar con la Unidad del Dolor, o en su defecto con la guardia de Anestesiologa.
b. Reservorios Subcutneos: Desconexin del reservorio a su catter. Posibilidad de
decbito por su excesivo tamao y localizacin subcutnea. Contraindicada la realizacin de RMN porque el reservorio es metlico.
c. Sistemas de PCA: (Analgesia Controlada por el Paciente). Averas e incapacidad
del sistema para infundir el tratamiento. Contactar con la Unidad del Dolor.
d. Tcnicas de Estimulacin Elctrica: Transcutnea (TENS) o Medular (Electrodos
Epidurales). TENS: inocuo. Efectos secundarios cutneos: dermatitis alrgica al esparadrapo, aumento de un edema preexistente por vasodilatacin, irritacin cutnea
por exceso de horas de estimulacin o lesiones por quemaduras elctricas leves.
e. Elastmeros
Ante cualquier duda sobre un paciente portador de un dispositivo analgsico, contactar con la guardia de Anestesiologa.
BIBLIOGRAFA:
Carrero Garca C, De Andrs Ares J. Enfoque prctico del dolor en urgencias. En: Julin A.
Editor. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Nilo Grficas: Madrid; 2003.p.72534.
Catal E, Aliaga L. Manual del Tratamiento del Dolor. Permanyer
Torres LM. Dolor Postoperatorio para Cirujanos. 2003
Chabs E, Gomar C. Dolor Agudo Postoperatorio: protocolos analgsicos del Hospital Clinic. ISBN 2003.
Samper D. Manual de Frmacos para el Tratamiento del Dolor. 2002

1215

CAPTULO 157

Captulo 157
SEDACIN EN URGENCIAS
C. Moreno Daz - R. Casas Zarzuelo - F. Bustos Molina - J. Porro Hernndez
INTRODUCCIN
Cada da son ms las situaciones en los Servicios de Urgencias en los que se plantea
la necesidad de mantener a los pacientes en un estado tranquilo e incluso inmvil.
Con la sedacin conseguiremos una depresin del S.N.C. inducida farmacolgicamente para evitar o eliminar la ansiedad y disconfort en el paciente as como conseguir inmovilidad necesaria en algunas pruebas diagnsticas. Una buena sedacin
disminuye adems la aparicin del sndrome de stress postraumtico.
Se han desarrollado mltiples escalas descriptivas del nivel de sedacin, entre ellas la
ms utilizada es la Escala de Ramsay.
Escala de Ramsay
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel
Nivel

1
2
3
4
5
6

paciente despierto, ansioso o agitado.

paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
despierto, pero slo responde a rdenes.
dormido con respuesta rpida a rdenes.
dormido con respuesta tarda.
sin respuesta

Dependiendo de la profundidad de la sedacin podemos diferenciar entre:

1. Ansiolsis: respuesta normal a estmulos verbales, funciones cognitivas y coordinacin disminuidas, no se afecta la funcin ventilatoria y cardiovascular.
2. Sedacin moderada o consciente: Respuesta a estmulos verbales y tctiles, no necesita mantener va area y no se afecta la funcin cardiovascular.
3. Sedacin profunda o inconsciente: No hay respuesta a estmulos verbales ni tctiles, se necesita mantener la va area y puede afectarse la funcin cardiovascular.
4. Neurolepsis: Estado de disminucin de la actividad motora y ansiedad, inducida
mediante neurolpticos (tipo Haloperidol y Droperidol).til en Urgencias para control de pacientes violentos o agitados.
Las indicaciones de sedacin y su grado dependern de:
ansiedad y escasa colaboracin,
necesidad de inmovilizacin,
dolor por su patologa o procedimiento realizado,
comodidad del equipo actuante,
Toda tcnica de sedacin conlleva un riesgo por lo que se debe vigilar al paciente hasta
su recuperacin y no pasar de un nivel a otro sin los conocimientos y medios necesarios.
REQUERIMIENTOS PARA EL MANEJO EN URGENCIAS
1. Evaluacin del paciente:
Como a todo paciente realizaremos una historia clnica previa incidiendo sobre experiencias previas de sedacin o anestesia, otras patologas, alergias medicamentosas ,tratamiento habitual, abuso de alcohol o drogas, situaciones de mayor ries-

1216

2.

3.

4.

5.

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

go como obesidad, embarazo o ancianidad y hora de la ltima ingesta (menos de

6 horas conlleva riesgo de aspiracin).
Es importante tener en cuenta que durante la sedacin disminuyen los reflejos protectores de la va area favoreciendo la aspiracin pulmonar especialmente en situaciones de urgencia donde la mayora de los pacientes presentan estmago lleno. No olvidemos que muchos pacientes sobre todo ancianos padecen
deshidratacin lo que les hace ms sensibles a los efectos cardiovasculares de los
frmacos sedantes.
Monitorizacin:
Durante la sedacin se debe monitorizar de manera continua el nivel de conciencia, valorando la respuesta verbal o motora a rdenes, la ventilacin mediante la
observacin de la mecnica respiratoria y la auscultacin pulmonar y a ser posible mediante capnografa .La oxigenacin por pulsioximetra.
Estabilidad hemodinmica determinando la tensin arterial antes de la sedacin,
a intervalos regulares una vez establecida y durante el tiempo de recuperacin...El
registro electrocardiogrfico debe ser continuo.
Conocimiento farmacolgico.
El personal responsable de la administracin del agente sedante debera estar familiarizado con estos frmacos y conocer bien los posibles efectos secundarios. Algunas de las caractersticas propias de los sedantes y que debemos tener en cuenta son:
La potenciacin de la depresin respiratoria inducida por sedantes con la administracin conjunta de opiides.
La combinacin de frmacos puede ser ms efectiva pero aumenta la aparicin
de efectos adversos, por tanto, disminuiremos la dosis de stos.
La administracin intravenosa de sedantes debe hacerse en pequeas dosis incrementables con intervalos suficientes entre ellas para permitir que se estabilice el efecto de cada dosis.
La mayora de los sedantes pueden producir hipotensin y bradicardia por lo
que se debe disponer de Atropina y Efedrina precargadas.
Siempre que se utilicen opiceos o benzodiacepinas como sedantes se debe disponer de sus antagonistas (Naloxona y Flumacenil respectivamente).Hay que tener
en cuenta que la reversin de los efectos de los opioides con Naloxona puede originar dolor, HTA, taquicardia o edema pulmonar mientras que la reversin con Flumacenil de una sobresedacin con benzodiazepinas origina gran ansiedad. Una
vez revertida la sedacin debe vigilarse al paciente para asegurarse que la sedacin no recurre.
Material necesario:
Fuente de oxigeno.
Aspirador.
Material de intubacin: laringoscopio, tubos endotraqueales...
Frmacos y fluidos habituales.
Carro de parada cerca de la sala donde se realiza la sedacin.
Acceso intravenoso.
Dispondremos siempre de acceso venoso mantenindolo durante la fase de recuperacin, independientemente de la va de administracin de los agentes sedantes.

1217

CAPTULO 157
SEDACIN EN PACIENTE CON ENFERMEDAD SUBYACENTE
1. Paciente anciano: el volumen de distribucin es mayor por la falta de agua y disminucin de masa corporal por lo que se disminuir la dosis de sedante y se vigilar la hipotensin.
2. Paciente hepatpata: el metabolismo de los sedantes ser ms lento recomendndose sedantes (benzodiazepinas y mrficos) de corta duracin como Midazolam y
Remifentanilo.
3. Paciente bronqutico crnico: se utilizar como sedante el Haloperidol o benzodiazepinas de vida media corta por el mayor riesgo de depresin respiratoria.
4. Paciente con demencia senil: no se recomienda el uso de benzodiazepinas ya que
pueden producir delirio; se usarn neurolpticos.
FRMACOS Y GUAS DE ADMINISTRACIN
Las caractersticas de los frmacos a utilizar, las dosis y ritmo de administracin se seleccionarn en funcin de la experiencia del mdico y de las necesidades: mayor o
menor nivel de colaboracin del paciente, patologa de base y repercusin de sus
efectos secundarios ( hipotensin...), e interacciones con otros frmacos .El frmaco
ideal sera aquel de inicio de accin rpido, duracin corta, capaz de producir analgesia, sedacin, amnesia, control motor y la vez seguro y fcil de administrar.
I. Benzodiacepinas:
Son los frmacos ms utilizados por sus efectos ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivantes, capacidad de producir amnesia antergrada y una cierta relajacin
muscular. No tienen accin analgsica.
En ancianos, debilitados o con enfermedades crnicas se recomienda una dosis
menor y como el efecto mximo tarda ms en alcanzarse, las dosis adicionales deben regularse de manera lenta y cuidadosa.
Benzodiazepinas
Frmaco y presentaciones

Dosis bolo

Perfusin

Clorazepato (Tranxilium)
- 20 mg = 2 ml
- 50 mg = 2.5 ml
- 100 mg = 5 ml

50-300 mg/da
- Dosis < 30 mg: ansiolisis
- Dosis >30 mg: sedacin

Midazolam (Dormicum)
- 15 mg = 3 ml
- 5 mg = 5 ml

- iv. 0.02-0.08 mg/kg.

repetir en 5 min.
- im: 0.07-0.08 mg/kg,
repetir en 10 min.

- 0.05-0.4 mg/Kg/h.
(2)

Diacepam (Valium)
- 10 mg=2 ml

- 0.04- 0.15 mg/kg

- 2- 10 mg/h
(1)

(1)
Perfusin Diacepam
(dilucin: 5 amp en 90 ml de SF 0.9% o SG 5% (0.5 mg/ml))
2
4
6
8
10

mg/h
mg/h
mg/h
mg/h
mg/h

4
8
12
16
20

ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h

1218

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

(2)
Perfusin de Midazolan
(dilucin:5 amp de 3 ml en 100 ml de SF 0.9% o SG 5% (0.65 mg/ml))
Ritmo de infusin

50 kg

0.05 mg/kg/h
0.1 mg/kg/h
0.15 mg/kg/h
0.2 mg/kg/h
0.25 mg/kg/h
0.3 mg/kg/h
0.35 mg/kg/h
0.4 mg/kg/h

4
8
12
15
19
23
27
31

60 kg

ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h

5
9
14
18
23
28
32
37

ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h

70 kg
5
11
16
22
27
32
38
43

ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h

80 kg
6
12
18
25
31
37
43
49

ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h

90 kg
7
14
21
28
35
42
48
55

ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h
ml/h

II. Opiceos:
Son potentes analgsicos, pero moderados sedantes dosis dependiente. A dosis
mayores puede originar amnesia y prdida de conciencia. Deprimen el centro respiratorio y a nivel cardiovascular disminuye la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, siendo bastante estables hemodinmicamente. Otros efectos son rigidez
muscular y miosis (excepto la Meperidina que causa midriasis).
Se utilizan cuando se precisa una analgesia intensa y asociados a benzodiacepinas cuando adems se pretenda sedar al paciente.
Opiceo

Presentacin

Potencia

Bolo

Perfusin

Morfina (Cl. Mrfico )

10 mg = 1 ml

1X

- iv. 2- 10 mg

1-4 mg/h

Meperidina
(Dolantina)

100 mg = 2 ml

1/8 X

- im 50- 100 mg
- iv 20-50 mg

0,5- mg/kg/h

Fentanilo (Fentanest)

0.15 mg = 3 ml

100 X

- iv 0.05-0.2 mg/h

0.07-0.2 mg/h

Remifentanilo
Opiceo de ltima generacin mucho ms potente que la morfina y el fentanilo
que presenta como principal ventaja su eliminacin ultracorta (5-10 min.) , sin dejar analgesia residual convirtindolo en el frmaco ideal para sedaciones cortas y
pruebas diagnsticas. Como principales efectos secundarios presenta la hipotensin y en raras ocasiones rigidez muscular. Asociado a Propofol permite reducir
las dosis de ambos, mantener ventilacin espontnea y una rpida recuperacin.
Una pauta sencilla de utilizacin segn nuestra experiencia consiste en:
1. Remifentanilo 0,05-1mcg/kg/min.
2. Propofol ( TCI) , a concentracin diana 0,4-0,8 mcg/ml.
3. Analgesia con AINE, previo a la finalizacin del procedimiento.
Perfusin de Ultiva (50 mcg/ml: diluir 1amp de 5mg en 100 ml de SF 0.9%)
Ritmo de infusin
(mcg/kg/min)
-

0.05
0.1
0.5
1.0
2.0

50

60

3.0
6.0
30.0
60.0
120.0

3.6
7.2
36.0
72.0
144.0

Peso del paciente ( Kg.)

70
80
4.2
8.4
42.0
84.0
168.0

4.8
9.6
48.0
96.0
192.0

90

100

5.4
10.8
54.0
108.0
216.0

6.0
12.0
60.0
120.0
240.0

1219

CAPTULO 157
Propofol
Hipntico de accin corta (10-15 min.), con moderado efecto ansioltico y amnsico. No tiene efecto analgsico .Puede producir hipotensin y bradicardia. Contraindicado en alrgicos a protena de huevo.
Su administracin IV es dolorosa, para evitar el dolor se utiliza vas de calibre
grueso, se inyecta de forma lenta y se puede aadir Lidocana.
Propofol (Diprivan)
Presentaciones de 200/20ml
o 500 mg/50 ml
Peso

Bolo

Perfusin

i.v. o,5-1mg/kg lento

1-5mg/kg/h

50 Kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

Perfusin
1 mg/Kg/h

5 ml/h

6 ml/h

7 ml/h

8 ml/h

9 ml/h

2 mg/kg/h

10 ml/h

12 ml/h

14 ml/h

16 ml/h

18 ml/h

3 mg/kg/h

15 ml/h

18 ml/h

21 ml/h

24 ml/h

27 ml/h

4 mg/kg/h

20 ml/h

24 ml/h

28 ml/h

32 ml/h

36 ml/h

5 mg/kg/h

25 ml/h

30 ml/h

35 ml/h

40 ml/h

45 ml/h

Ketamina
Agente con actividad analgsica y broncodilatadora. No produce inestabilidad
hemodinmica. Se ha relacionado con sensacin de disconfort y fenmenos alucinatorios, con dosis mayores de 2 mg/kg. Para disminuir la incidencia de estas secuelas se asocia la administracin de una benzodiacepina.
Se utiliza como sedante y analgsico en procedimientos cortos. Est contraindicado en hipertensin intracraneal, glaucoma y cardiopata isqumica.
Ketamina (Ketolar)
Bolo
Presentacin de 100 mg/ml

- iv 0.2 0.4 mg/kg, repetir cada 10- 15 min. si es necesario.

- im. 2- 4 mg/kg

Tiopental
Barbitrico de accin corta (3-4 min.). Constituye el grupo ms antiguo de sedantes y aunque hoy estn prcticamente en desuso siguen teniendo indicaciones muy
concretas como la hipertensin intracraneal. No son analgsicos y tienen un efecto vasodilatador y de depresin miocrdica.
Tiopental (Pentotal sdico).
Ampollas de 10ml con 1gr.
(100mg/ml)

Dosis de carga

Perfusin

3-5 mg/kg

1-5mg/kg/h

Perfusin de Tiopental (1amp mas 40ml de SG5%= 20mg/ml en bomba)

Perfusion 1-5 mg/kg/h
50 kg

60 kg

70 kg

80 kg

90 kg

1 mg/kg/h

2.5 ml/h

3 ml/h

3.5 ml/h

4 ml/h

4.5 ml/h

100 kg
5 ml/h

2 mg/kg/h

5 ml/h

6 ml/h

7 ml/h

8 ml/h

9 ml/h

10 ml/h
15 ml/h

3 mg/kg/h

7.5 ml/h

9 ml/h

10.5 ml/h

12 ml/h

13.5 ml/h

4 mg/kg/h

10 ml/h

12 ml/h

14 ml/h

16 ml/h

18 ml/h

20 ml/h

5 mg/kg/h

12.5 ml/h

15 ml/h

17.5 ml/h

20 ml/h

22.5 ml/h

25 ml/h

1220

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Etomidato
Es un agente hipntico tipo Imidazol. Tiene unos efectos de depresin miocrdica
mnimos por lo que est indicado en intubacin de enfermos inestables hemodinmicamente. Considerado el frmaco ideal para cardioversiones. No tiene efecto
analgsico. Sus efectos secundarios son mioclonas, nuseas y vmitos e irritacin
venosa.
Etomidato ( Hypnodate ) ampollas de10ml con 20 mg
Dosis de 0.1-0.3 mg/kg/i.v. lento

Haloperidol
Su uso est indicado en deprivacin alcohlica y paciente con agitacin psicomotriz.
Haloperidol (Haloperidol Esteve)
Ampollas de 5 mg/ml

Bolo

Perfusin

2- 10 mg

1- 5 mg/h

Perfusin de Haloperidol
Dilucin: 10 amp en 250 ml de SF0,9 % o SG 5% (O,2 mg/ml )
1 mg/h ..........................................5 ml/h
2 mg/h .........................................10 ml/h
3 mg/h...........................................15ml/h
4 mg/h......................................... 20 ml/h
5 mg/h........................................ 25 mg/h

ANTAGONISTAS
Flumacenil (Anxate 1 mg.=1 ml).
Se caracteriza por un rpido comienzo de accin y una vida media corta, menor que
la de las benzodiacepinas, por lo que hay que tener en cuenta la posibilidad de que
aparezca una resedacin.
Naloxona (Naloxone Abell 0,4 Mg. = 1 ml).
Antagonista competitivo de los receptores opiceos. Puede revertir la analgesia, hipertensin, arritmias, edema pulmonar, delirio o sndrome de abstinencia. Su vida
media (15-40 min.) es menor que la mayora de los opiceos, lo que obliga a mantener vigilancia del paciente, una vez revertida la situacin de emergencia. La inversin de la depresin respiratoria se produce en 1-2 min. y dura 30-60 min. En pacientes con tratamiento opioide crnico, administrar lentamente ya que puede
desencadenar un sndrome de abstinencia.
Antagonistas
Antagonistas

Bolo

Perfusin

Flumacenil (Anexate)
Ampollas de 0.5 mg= 5ml

i.v 0.2 mg en 15 seg. Pudiendo repetir

0.1mg/min., hasta un mximo de 1 mg

0.1-0.4 mg/h

Naloxona(NaloxoneAbell)
Ampollas de o.4 mg= 1ml

i.v. 0.4 mg cada 2-3 min., hasta un

mximo de 2 mg

0.2-0.8 mg/h

1221

CAPTULO 157
Perfusin de Naloxona

Perfusin de Flumacenil

Dilucin: 6 amp en 100ml de SF 0,9%

O S G 5% ( 0.023mg/ml)

Dilucin:2amp en 100ml de SF 0.9%

0 SG 5% (0.09mg/ml)

0.2 mg/h ..........................9 ml/h

0.1 mg/h ...............................11 ml/h

0.3 mg/h ........................13 ml/h

0.2 mg/h ...............................22 ml/h

0.4 mg/h ........................18 ml/h

0.3 mg/h ...............................33 ml/h

0.5 mg/h ........................22 ml/h

0.4 mg/h ...............................44 ml/h

0.6 mg/h ........................27 ml/h

0.7 mg/h ........................31 ml/h
0.8 mg/h ........................35 ml/h

RELAJANTES MUSCULARES
Su uso en urgencias se limita a facilitar la intubacin endotraqueal y la tolerancia a
la ventilacin mecnica. El paciente debe estar adecuadamente sedado.
Relajantes musculares
Relajantes
musculares

Succinilcolina
(Mioflex)
Amp. 500mg=10ml

Vecuronio(norcuron)
vial de 10 mg a diluir
en 10 ml

Cisatracurio
(nimbex) Amp. De
20 mg= 10 ml

Dosis intubacin

1- 1.5 mg/kg

0.1 mg/kg

0.15 mg/kg

Inicio de accin

45- 90 seg.

3 min.

2 min.

Recuperacin 95%

10- 15 min.

45 min.

45 min.

Dosis
mantenimiento

0.2- 0.5 mg/kg se usa

en dosis nica

0.02 mg/kg
cada 20 min..

0.03- 0.05 mg/kg

cada 20 min.

0.6- 2 mcg/kg/min.

0.06-0.18 mg/kg/h

Perfusin

BIBLIOGRAFA
Casas Zarzuelo R, Bustos Molina F. Sedacin en Urgencias. En: Julin A, editor. Manual de

Protocolos y Actuacin en Urgencias. Nilo Grficas: Madrid; 2003. p . 735-740.

Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist.A report by the Ame-

rican Society of Anesthesiologist Task Force on sedation and Analgesia by Non-Anestesilogist.Anesthesilogy 1996; 84;459-71
Steven A Conrad, MD, PhD. Medicine Journal,April 11 2002, volume 3, number 4.
G. Eduard Morgan,Jr. Maged S. Mikhail. Anestesia Clnica. Manual Moderno.1999
F. Bustos Molina, A. Cortes Uribe. Utilizacin del Remifentanilo en CMA.Puesta al da en
anestesia regional y tratamiento del dolor.Volumen VI. 2003.

1223

CAPTULO 158

Captulo 158
EL PACIENTE GERITRICO EN URGENCIAS
C. Murillo Gayo - N. Parras Garca de Len

INTRODUCCIN
No existen enfermedades nicas de la senectud, aunque algunas puedan ser ms
frecuentes; lo que cambia en estos casos no es el tipo de patologa, sino el sujeto
que las padece y las consecuencias funcionales, psquicas y sociales que tiene el
enfermar.
La poblacin anciana considerando como tal, aquellos con edad por encima de los
65 aos, constituyen el subgrupo de poblacin con mayor ndice de frecuentacin
de los Servicios de Urgencias hospitalarios (25%-40%).
La existencia de deterioro funcional, el estado socioeconmico y la ancianidad extrema, son los factores que ms influyen en el ndice de frecuentacin hospitalaria.
Los motivos ms frecuentes de consulta, son los traumatismos, la insuficiencia respiratoria y el deterioro del estado general.
Los ancianos suelen acudir a los Servicios de Urgencias refiriendo sntomas inespecficos o bien patologas graves y en las situaciones ms extremas, convirtindose as en un candidato potencial al ingreso hospitalario (hasta seis veces ms
frecuente que en el joven).
Para proporcionar una atencin eficaz desde el Servicio de Urgencias al anciano,
existen una serie de puntos que debemos tener en consideracin:
a) Comorbilidad presente, entendida como el conjunto de enfermedades y discapacidades existentes previamente y/o que acontecen en el momento de acudir
a Urgencias.
b) La presentacin clnica atpica, as como los cambios fisiopatolgicos que ocurren durante el envejecimiento, hacen al anciano especialmente vulnerable ante la enfermedad.
c) La polifarmacia y la susceptibilidad de reacciones adversas a los frmacos.
d) Las modificaciones del entorno que incidirn en el desarrollo y progresin de la
enfermedad.

PRESENTACIN CLNICA ATPICA

La variabilidad de la presentacin clnica en los pacientes ancianos puede conducir a una errnea interpretacin diagnstica y a una terapia inapropiada. En el
anciano pueden faltar sntomas y signos caractersticos de la enfermedad y presentar clnica inespecfica, ya que en l, existen disfunciones de los rganos y sistemas que justifican la presentacin atpica de las enfermedades. (Cuadro 158.1).
Como ejemplos de esta atipicidad, cabe sealar como en el anciano, el infarto
agudo de miocardio (IAM) en ms de un tercio de los casos, cursa asintomtico.
Es frecuente la presentacin tarda y generalmente en forma de sntomas vagos e
inespecficos, como molestias abdominales o sncope aislado.
En el caso de la patologa infecciosa, se debe prestar ms atencin a los cambios
en el patrn trmico de base, que a la presentacin de fiebre elevada.

1224

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Existen unos datos propios del anciano, que van a condicionar la evolucin de los
procesos infecciosos por su mal pronstico (edad extrema, comorbilidad, malnutricin, deterioro funcional previo, linfopenia absoluta (<1.000/mm3), fiebre elevada o hipotermia...)
Cuadro 158.1: Caractersticas diferenciales de las enfermedades en el anciano
- No siempre se cumple el principio de causalidad (rgano enfermo/manifestacin)
- Cuanto ms tardo sea el diagnstico ms costar la" restitutio ad integrum"
- Sntomas atpicos e inespecficos.
- Con frecuencia diferentes sntomas y signos no slo se deben a una nica enfermedad, si
no a varias concomitantes
- La prdida de una funcin (fsica, cognitiva, social) puede ser la presentacin inicial de una
enfermedad.
- Fracaso del rgano ms frgil.
- Limitaciones diagnsticas
- Dificultades teraputicas
- Mayor utilizacin de recursos sanitarios
- Mayor necesidad de recursos sociales y de rehabilitacin
- Frecuentes problemas ticos.

CARACTERSTICAS DEL ANCIANO EN URGENCIAS

El Servicio de Urgencias se presenta para el anciano como un lugar hostil, poco
confortable, ruidoso y que en ocasiones atenta contra su privacidad. Supone as
mismo, una interrupcin en el sistema de cuidados continuados de su patologa habitualmente crnica, llevado a cabo de manera ambulatoria bien por atencin primaria, geriatra y otros especialistas.
Los factores que influyen en la demanda de asistencia en el Servicio de Urgencias
son de varios tipos:
- De necesidad; con dos vertientes, por un lado la necesidad autopercibida (por
el paciente anciano y/o sus familiares) y por otro, la del profesional sanitario.
Estos factores de necesidad son las predictores principales de ingreso hospitalario.
- Factores predisponentes (factores sociodemogrficos y hbitos de salud).
- Factores facilitadores de acceso, disponibilidad de recursos.
.
DIFICULTADES EN EL MANEJO DEL ANCIANO
Entorno para la evaluacin habitualmente inadecuado.
Desconocimiento de los procesos subyacentes, enfermedades previas y actuales,
tratamientos y apoyo sociosanitario.
Limitacin en la obtencin de informacin bien por alteraciones sensoriales que dificultan la comunicacin, por desconocimiento de la propia enfermedad, deterioro
cognitivo, etc.
Polifarmacia. (Cuadro 158.2). En el Servicio de Urgencias debemos prestar atencin a: dosis, tiempo y tipo de frmaco, informndonos sobre el cumplimiento y la
regularidad en la toma.

1225

CAPTULO 158
Cuadro 158.2: Factores asociados a un mayor consumo de medicamentos
-

Padecer tres o ms enfermedades

Tener una pobre percepcin de la salud
Ser portador de algn tipo de incapacidad
Edad > a 74 aos
Padecer algn trastorno psiquitrico/depresivo
Manejo de las patologas por diferentes facultativos
Hospitalizacin en el ao previo 1 o ms veces
Visitar con frecuencia el Servicio de Urgencias

Presentacin atpica de procesos que requieren intervencin urgente.

Dificultades en seguimiento al alta y desarrollo de plan de continuidad de cuidados
Presencia de ancianos frgiles. Entre un 10 y un 20% de las personas mayores
de 65 aos, pueden considerarse as, alcanzando ms del 50% en el grupo de mayores de 85 aos. (Cuadro 158.3)

Cuadro 158.3. Indicadores de fragilidad

Los ms ancianos
Comorbilidad
Prdida de peso
Enfermedad mental
Hipoalbuminemia (<3g/l)

Los que viven solos

Polifarmacia
Viudedad reciente
Dependencia en ABVD
Socialmente aislado

VALORACIN DEL ANCIANO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

El proceso de evaluacin del anciano durante un proceso agudo, supone un desafo para los profesionales de Servicio de Urgencias, en el cual tiene especial importancia la determinacin del estado previo, tratamientos, la repercusin sobre su
estado funcional para as establecer las medidas adecuadas (Cuadro 158.4), por
ello se debe:
- Minimizar en lo posible las circunstancias adversas dedicando ms tiempo al anciano, modificando el entorno (iluminacin, ruidos, compaa...).
- Recoger toda la informacin disponible del propio paciente, adecuando la
anamnesis. Comenzar con preguntas abiertas y concretar posteriormente, teniendo en cuenta, el nivel educativo, que en algunos casos la forma de presentacin no es la habitual, o puede estar interferida por procesos subyacentes.
- Completarla con los cuidadores, familiares, instituciones y datos en soporte informtico.
- Realizar la exploracin fsica completa por rganos y aparatos y solicitar exmenes complementarios de acuerdo con el diagnstico de sospecha, teniendo en
cuenta las variables ligadas al envejecimiento fisiolgico para una adecuada interpretacin de los resultados.
- Una vez emitidos los juicios diagnsticos se debe valorar si el anciano requiere ingreso o puede ser derivado a otro nivel asistencial que asegure el seguimiento posterior.

1226

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 158.4: Evaluacin del anciano durante un proceso agudo:

a) Antecedentes personales: historia mdica previa
b) Comorbilidad, evolucin y repercusiones de la misma y quien realiza el seguimiento.
c) Hospitalizaciones recientes: motivo de ingreso, evolucin y complicaciones durante el
mismo, tratamiento al alta y modificaciones posteriores del mismo.
d) Uso de otros niveles asistenciales.
e) Frmacos: nmero, tipo de frmaco, administracin, adherencia al tratamiento, efectos
secundarios, cambios en la medicacin recientes y aquellos que han precisado retirada y motivo por el cual ha sido necesario suspenderlos.
f) Situacin funcional previa y cambios en la misma, en relacin con un proceso agudo,
ya que sta es uno de los mejores indicadores del estado de salud, predictor de morbimortalidad y de consumo de recursos asistenciales.

a. Valoracin fsica
Se pretender como objetivo bsico obtener informacin acerca de la situacin
funcional y calidad de vida del anciano, intentando identificar cualquier incapacidad que incida en su salud. Existen mltiples escalas de cada una de las reas a
analizar, en el caso concreto de Urgencias se usarn medidores sencillos y rpidos, como es el ndice de KATZ (Cuadro 158.5), Barthel, etc.
Considerar otros factores, como la marcha, la agudeza visual, auditiva, si es portador de sonda, etc.
Cuadro 158.5: ndice de KATZ de independencia de las actividades de la vida diaria
A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso de retrete, vestirse y baarse
B. Independiente para todas las funciones, excepto una de las anteriores
C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete y otra funcin adicional
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra
funcin adicional.
G. Dependiente en las seis funciones
Otros. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F

b. Valoracin Psquica
Describiremos presencia o no de alteraciones cognitivas y/o de memoria, capacidades verbales, cambios de personalidad y de afectividad. Una escala sencilla que
ayuda a valorar de manera subjetiva la presencia o no de deterioro es el Test de
Pfeiffer.

1227

CAPTULO 158
Cuadro 158.6: SPMSQ DE PFEIFFER
Qu da es hoy? (mes/da/ao).
1
Qu da de la semana?
1
Dnde estamos ahora?
1
Cul es su nmero de telfono?
1
Cul es su direccin?
1
Cuntos aos tiene?
1
En que da, mes, ao, naci?
1
Cmo se llama el rey de Espaa?
1
Quin mandaba antes del rey actual?
1
Cmo se llama su madre?
1
Si a 20 le restamos 3, quedan?.1
Total aciertos: Puntuacin normal, entre 0 y 2 errores.
Total errores: A partir de 3, existe deterioro cognitivo

c. Evaluacin Social
Es fundamental en el Servicio de Urgencias que el mdico realice una evaluacin
bsica sobre las condiciones de vida y ambientales del anciano, porque cuando se
producen los problemas clnicos, la problemtica social latente se manifiesta en toda su intensidad.
Existe un grupo de ancianos de alto riesgo: los que viven solos, cuando no existe
cuidador principal, si viven itinerantes con los hijos, los muy incapacitados, y la
presencia de problemtica econmica.
UBICACIN DEL PACIENTE
Una vez evaluado el paciente en Urgencias y en virtud de la patologa que presente,
se podr proceder al ingreso en una unidad de agudos o remitirlo para estudio y seguimiento a la consulta externa de valoracin.
Otras unidades encaminadas fundamentalmente a la rehabilitacin de aquellos pacientes con mayor o menor grado de dependencia, potencialmente reversibles, son las
unidades de recuperacin funcional tambin denominadas UME (Unidad de Media
Estancia), cuando precisan vigilancia hospitalaria a las 24 horas y Hospital de Da,
cuando no es necesario.
a. HOSPITALIZACIN DEL PACIENTE ANCIANO.
La hospitalizacin supone la ruptura del anciano con su entorno habitual y se
asocia a mayor incidencia de problemas como la inmovilidad, incontinencia y
cuadros confusionales, por ello debe evitarse siempre que sea posible asegurar
la continuidad en los cuidados y la situacin fsica, psquica y social del anciano lo permitan.
Los procesos ms prevalentes en las unidades de agudos son: HTA, insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular, ACVA, EPOC, diabetes mellitus, demencia
neumona, cardiopata isqumica, etc.

1228

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Factores de riesgo asociados a ingreso hospitalario

Edad
Institucionalizacin
Dficit visual
Cardiopata
Consumo de alcohol
Ingreso hospitalario reciente
(menos de un mes)

Sexo masculino
Dependencia para las actividades de la vida diaria
Patologa degenerativa articular limitante
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Estado precario de salud la semana previa al ingreso

Caractersticas del anciano asociadas a mal pronstico durante la hospitalizacin

Ancianidad extrema
Sndrome Confusional
Depresin
lceras por presin
Encamamiento
Incontinencia
Polifarmacia
Fallo multiorgnico
Alteraciones sensoriales

Estado funcional
Disminucin de la funcin cognitiva
Malnutricin proteico-calrica
Cadas de repeticin previas al ingreso
Disminucin de la actividad social
Problemtica social (soledad, abusos, maltrato, etc)
Enfermedad fsica
Institucionalizacin

b. DERIVACIN A ATENCIN PRIMARIA.

Debe realizarse siempre, independientemente de otros niveles asistenciales. El mdico de primaria debe asegurar el seguimiento evolutivo y cumplimiento teraputico y coordinar intervenciones multidisciplinarias posteriores.
c. DERIVACIN A UNIDADES DE VALORACIN GERITRICA.
Realizar el estudio y seguimiento de procesos detectados en el Servicio de Urgencias y una vez estabilizado el paciente, se realizar una valoracin geritrica
integral para conocer y cuantificar las capacidades y limitaciones del paciente anciano y para establecer un plan de cuidados.
A su vez podr derivar a unidades asistenciales ms adecuadas si as se requiere
(hospital de da, unidades de ayuda a domicilio, consultas de especializada, rehabilitacin, unidades de media estancia, etc).

HOSPITAL DE DIA GERITRICO

Se trata de un centro diurno interdisciplinario, habitualmente integrado en un hospital, al que acude el anciano frgil, con incapacidad fsica para recibir tratamiento integral y/o valoracin geritrica y regresar posteriormente a su domicilio
y que acta en distintas reas de funcin rehabilitadora, social y clnica.
- Garantiza una asistencia clnica completa al anciano que lo necesita
- Permite el control de pacientes de alto riesgo
- Control de ingresos innecesarios por las valoraciones preingreso
- Facilita el alta hospitalaria de agudos y de media estancia

HOSPITALIZACIN DE DA
Creado para evitar la ocupacin de camas de agudos donde se pueden llevar a
cabo controles clnicos, observacin, transfusiones y tcnicas instrumentales (toracocentesis, paracentesis, etc).
Son pacientes subsidiarios del hospital de da:

1229

CAPTULO 158
- Ancianos que precisan recuperacin funcional (ACVAs, patologa degenerativa
incapacitante, recuperacin de fracturas, patologa neurolgica crnica, trastornos metablicos como diabetes, obesidad, trastornos mentales),
- Ancianos que necesitan cuidados de enfermera (cambios de sondas, cura de
lceras, controles de anticogulacin, etc.)
- Ancianos que precisan adiestramiento para actividades de la vida diaria.

UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA (UME)

Destinada a pacientes en fase de recuperacin despus de un proceso agudo con
el objetivo de continuar los cuidados clnicos, de enfermera y rehabilitadores. La
estancia es limitada (alrededor de 30 das), proceden de diferentes servicios intrahospitalarios (ciruga, traumatologa, etc) y extrahospitalarios.
Son pacientes subsidiarios de ingreso en UME: ACVA, fracturas de cadera y otro
tipo de prtesis ortopdicas, enfermedades neurolgicas incapacitantes, inmovilidad, etc.

EQUIPOS DE SOPORTE DOMICILIARIO

Actan en colaboracin con atencin primaria dando soporte y estableciendo la
coordinacin con otros recursos socio-sanitarios, todo ello en la comunidad. El tipo de pacientes incluidos en los programas de atencin domiciliaria son ancianos
enfermos, enfermos con patologa crnica y dependientes y enfermos terminales.

RECUERDA
Es imprescindible transmitir la importancia de considerar al anciano en su conjunto,
como una entidad multidisciplinar, teniendo en cuenta que de nuestra actitud en Urgencias, depender no slo su evolucin inmediata y posterior, sino tambin el manejo y uso adecuado de los recursos sanitarios.
BIBLIOGRAFA
Aminzadeh F, R. Burd Dalziel W. Older adults in the emergency department: A systematic
review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg
Med. March 2002;39:238-247
Guilln Llera F. Ruiprez Cantera I. Manual de geriatra. Ed Masson 3 edicin, 2002.
Chris J. Michalakes, Bruce J. Naughton, Evan Calkins and Chad Boult. Older Patients in the
Emergency Department.
Prez Martn A, Garca Garca F. J, Martn Correa E y cols. Factores de riesgo de ingreso
hospitalario en mayores de 64 aos. Gac Sanit 2000;14(5):363-370.
Ribera Casado JM, Cruz Jentoft. Formacin continuada en atencin primaria: geriatra IDEPSA. Madrid 1991.
Colmenarejo J.C, Calle Cabada B, Snchez Jimnez, J. Problemas y patologas ms frecuentes en la senectud. Medicina General. Revista S.E.M.G. Marzo 2000; 254-260
Selva O Callagan A, San Jos Laporte A, Solans Lagu R, Vilardel Tarrs. Caractersticas diferenciales de la enfermedad de los ancianos. Fragilidad. Medicine. 1999;7:5789-96

1231

CAPTULO 159

Captulo 159
EL PACIENTE PALIATIVO EN URGENCIAS
M. Cabrera Pajarn - I Boyado Snchez - M. Mareque Ortega
INTRODUCCIN
Los cuidados paliativos se definen como la atencin activa e integral a los pacientes
que presentan una enfermedad avanzada, progresiva e incurable (enfermedad terminal). El objetivo de los cuidados paliativos es conseguir la mxima calidad de vida
para los enfermos y sus allegados. La OMS establece que los tratamientos curativos y
paliativos no se excluyen y que la calidad de vida de estos enfermos aumentara notablemente, si tuviesen acceso a los cuidados paliativos a lo largo de todo el proceso
de su enfermedad, proponiendo el modelo reflejado en la siguiente figura:
TRATAMIENTO CURATIVO
ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
MOMENTO DEL DIAGNSTICO
MUERTE
Hay distintas situaciones que conducen a una enfermedad terminal: neoplasias, sida,
trastornos neurolgicos (demencia, enfermedad de Parkinson avanzada), patologa
cardiorrespiratoria (insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento NYHA IV, EPOC
avanzado), insuficiencia renal crnica no susceptible de hemodilisis o trasplante renal, hepatopata crnica en estadio clnico C de Child. En el caso de los ancianos se
produce una situacin de terminalidad por pluripatologa, conduciendo a un estado
de fragilidad y de deterioro funcional grave (KATZ F G ).
Los instrumentos bsicos en los cuidados paliativos son :
1. Control de sntomas: algunos se podrn controlar, otros ser preciso potenciar la
adaptacin del enfermo a los mismos.
2. Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo, familia y equipo teraputico estableciendo una relacin franca y honesta.
3. Equipo interdisciplinar:
Paciente > 65 aos Equipo de ayuda a domicilio de
Hospital V. del Valle y /o equipo de AP
Paciente < 65 aos Equipo de Atencin Primaria.
CONTROL DE SNTOMAS
ALIVIO DEL DOLOR
En el manejo del dolor debemos tener en cuenta: la localizacin, la causa, su duracin (agudo o crnico), su fisiopatologa (nociceptivo: somtico o visceral y neuroptico: disestsico o neurlgico), as como su intensidad. Existen distintas escalas que
nos permiten medir el dolor, escala numrica, descriptiva, analgica visual, sirvindonos de gran ayuda para cuantificar la eficacia del tratamiento. La mayora de los
sntomas dolorosos se controlan con analgsicos (opioides o no) asociados o no con
coanalgsicos. Algunos como el dolor neuroptico puede resultar muy difcil de controlar. Hay autores que hablan del concepto de dolor total haciendo referencia a los

1232

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

factores fsicos, emocionales y sociales que influyen en la percepcin del dolor y que
debemos abordar ya que condicionan la respuesta de ste al tratamiento.
Para el control del dolor se utiliza la escalera analgsica de la OMS que consta de
3 escalones, compuestos por distintos tipos de frmacos, dispuestos de menor a
mayor potencia analgsica.

NO OPIOIDES
(AAS, AINES)
+/- Coanalgsicos

OPIOIDES DBILES
(CODENA, DIDROCODENA
TRAMADOL)
+/- No opioides
+/- Coanalgsicos

OPIOIDES POTENTES
(MORFINA,FENTANILO
METADONA,MEPERIDINA)
+/- Coanalgsicos
+/- No opioides

No todos los dolores responden al tratamiento farmacolgico. En algunos pacientes debemos considerar la administracin espinal de analgsicos opiceos en
combinacin con anestsicos locales.
FRMACOS DEL PRIMER ESCALN
Aspirina (AAS). Muy efectiva en dolores seos. La dosis mxima es de 1 gr/4h.
Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales. Normalmente se
usa un derivado de la aspirina, acetilsalicilato de lisina (Inyesprn, Solusprn),
que tiene menos efectos secundarios a nivel gstrico, su absorcin ms rpida le
confiere mayor eficacia en dolor agudo (1.800 mg=1.000 mg de AAS).
Paracetamol (Efferalgan, Dolostop. Gelocatil). No tiene actividad antiinflamatoria. Es la alternativa cuando no se puede usar Aspirina. Su dosis mxima es de
1 gr/4h. Hay un profrmaco del paracetamol de administracin parenteral (Proefferalgan).
Metamizol (Nolotil, Lasain). Por su actividad espasmoltica es muy efectivo en
dolores viscerales. Dosis mxima=4 gr/24h.
AINES. Estn indicados en el dolor causado por metstasis seas y tambin en
aquellos pacientes tratados con opioides que presenten toxicidad severa secundaria a stos. Ibuprofeno (Espidifn, Neobrufn, Saetil) buena analgesia en picos
dolorosos, dosis mxima 2400 mg/da. Naproxeno (Naprosyn, Antalgin) dosis
mxima 1250 mg/da. Ketorolaco (Droal, Toradol) su mayor ventaja frente a
otros AINES es que puede administrarse va parenteral dosis recomendada 10
mg/6h oral 10-30 mg iv/4-6horas.
FRMACOS DEL SEGUNDO ESCALN.
Codena (Codeisn). Dosis mxima 30 mg/4h. Su efecto secundario ms frecuente es el estreimiento que debemos prevenir con el uso de laxantes. Su asociacin con Paracetamol hace que mejore la eficacia analgsica (Cod-efferalgan:
Paracetamol 500 mg/Codena 30 mg). Dosis recomendada 1 comp/4-6h.
Dihidrocodena (Contugesic). Dosis habitual 60 mg cada 12 horas va oral. Dosis mxima=120 mg cada 12 horas va oral. Efectos secundarios similares a la Codena.

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CAPTULO 159

Tramadol (Adolonta, Tramadol asta, Tradonal). Agonista opioide con potencia

y efectos secundarios similares a la Codena. Dosis mxima = 400 mg/d.

FRMACOS DEL TERCER ESCALN.

Morfina. Es el frmaco de eleccin para el dolor oncolgico moderado o intenso.
La va oral es la va ptima para su administracin. Existe una forma oral soluble
(solucin acuosa de morfina), no comercializada por lo que debe ser preparada
por el farmacutico y una forma oral slida de liberacin inmediata (Sevredol
10,20) ambas tienen una vida media de 4 horas. Existe tambin una forma oral
de liberacin controlada (MST Continus 5,10,15,30,60,100,200) tiene una vida
media de alrededor de 12 horas. Si no conseguimos controlar el dolor con un
opioide menor debemos sustituir ste por Morfina utilizando las tablas de equivalencia analgsica.
Oral
Codena

Parenteral

Sublingual

Transdrmico

360mg/d

Dihidrocodena

300mg/d

Tramadol

150mg/d

100mg/d (iv)

Morfina

30mg/d

15-10mg/d(sc/iv)

Metadona

1,5-30mg/d

10-200mg/d(iv)

Fentanilo

0,1-0,3mg/d(iv)

Buprenorfina

0,3mg/d(iv)

12,5g/h=0,3mg/d
0,4mg/d

17,5g/h=0,4mg/d

Se aconseja comenzar con morfina de liberacin inmediata cada 4 horas (Sevredol) utilizando dosis de rescate si fuera preciso. Cuando se haya conseguido un control adecuado del dolor se pasa a morfina de liberacin retardada cada 12 horas (MST Continus) utilizando como rescate morfina de liberacin inmediata (Sevredol). Algunos
pacientes que reciben morfina oral, con o sin analgsicos no opiceos adyuvantes, presentan efectos adversos intolerables o precisan dosis muy elevadas antes de conseguir un
control del dolor, debiendo proceder a la sustitucin de la morfina por otro opiceo (rotacin de opiceos) o a la utilizacin de otra va de administracin.
La utilizacin de Morfina por va subcutnea est indicada cuando la va oral se vuelve
impracticable, debido a nuseas o vmitos persistentes o en casos de disminucin de la
conciencia o importante debilidad. Debemos tener en cuenta que la potencia de la Morfina oral y la Morfina subcutnea se sita entre 1:2 y 1:3. Existen presentaciones parenterales de Cloruro Mrfico al 1% y 2%, con vida media de 4 h. Bsicamente poseemos
dos posibilidades para la administracin por va sc: en bolus o en infusin continua. La
forma ms sencilla es la administracin en bolus tal como se realiza en la administracin
por ejemplo de Insulina. Para evitar que el paciente sea pinchado repetidamente se utilizan las palomillas que se insertan en el espacio sc, se puede elegir cualquier zona para
la insercin de la aguja debiendo evitar la zona periumbilical, tras desinfeccin de la zona se introduce la aguja con una inclinacin de 45, se fija con una banda a la piel, se
cubre con un apsito transparente y hacemos un bucle con el tubo de extensin para evitar su salida con pequeos tirones. Para la infusin continua existen distintos dispositivos
uno de los ms empleados son los infusores tipo Baxter, garantizan un ritmo constante de
infusin. Distintos frmacos se utilizan por va sc: Midazolam, Metoclopramida, Ketorolato, Tramadol, Haloperidol, Levomepromazina, Dexametasona, Escopolamina, adems
de la Morfina, para intentar conseguir un adecuado control sintomtico.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La perfusin intravenosa de la Morfina puede ser de eleccin si el paciente tiene una

va iv, edema generalizado, trastornos de la coagulacin o si desarrolla abscesos con
la administracin sc. Se utilizan las presentaciones parenterales comentadas. La potencia de la Morfina oral y la Morfina iv se sitan entre 1:2 y 1:3.
Fentanilo. Es un agonista opiceo puro, semisinttico y un anestsico intravenoso,
con efecto analgsico unas 100 veces ms potente que la Morfina parenteral. No
se utiliza va oral. El Fentanilo transdrmico Durogesic es una adecuada alternativa a la Morfina en pacientes que precisan dosis estables de opioides o que no
pueden recibir Morfina oral siendo en este caso un sustituto a la perfusin subcutnea. Existe Durogesic de 25, 50 y 100, que liberan 25, 50 y 100 gr/h, (0.6,
1.2 y 2.4 mg/da respectivamente), de forma contina durante tres das, tarda 1015 horas en comenzar a actuar y tras retirar el parche tarda unas 16 horas en descender su efecto al 50%. Si el paciente no ha estado previamente en tratamiento
con un opioide potente se debe comenzar con el parche de 25 gr/h. Mientras que
si ha estado en tratamiento con opioide potentes se deben utilizar las tablas de
equivalencia. Como rescate puede utilizarse citrato de fentanilo va transmucosa
oral (Actiq) o morfina de liberacin inmediata (Sevredol). El citrato de fentanilo
debe ponerse en contacto con la mucosa oral. Si en 15 minutos la analgesia no es
la adecuada se debe administrar una segunda unidad de Actiq de la misma concentracin. Hay presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 gr.
Buprenorfina. Es un potente analgsico opioide, agonista parcial, con efecto analgsico unas 30 veces ms potente que la Morfina. Se puede utilizar va intravenosa, sublingual y transdrmica (Transtec) 35 gr/h equivale a 0.8 mg/da, 52.5
gr /h equivale a 1.2 mg/da y 70 gr/h equivale a 1.6 mg/da, su accin se
mantiene 72 horas. Como el Fentanilo transdrmico est indicado en pacientes que
precisan dosis estables de opioides.
Metadona. Es una alternativa a la Morfina oral pero su utilizacin es compleja debido a las importantes diferencias individuales en su vida media, potencia analgsica y duracin de accin. Puede ser una buena alternativa para la rotacin de
opioides cuando se presente neurotoxicidad.
Efectos adversos de los opioides. Existen dos tipos de efectos: GENERALES: estreimiento, sequedad de boca, nuseas, vmitos, sudacin, sedacin y NEUROTXICOS:
delirio, alucinaciones y mioclonas principalmente. Estos efectos adversos aunque inicialmente pueden ser un problema desaparecen cuando se desarrolla la tolerancia farmacolgica, excepto en el caso del estreimiento, por lo que siempre se deben prescribir laxantes profilcticos. Se recomiendan frmacos antiemticos durante los
primeros das de tratamiento hasta que se desarrolle la tolerancia farmacolgica.
FRMACOS COADYUVANTES.
Corticoides. Dexametasona (Fortecortn) la dosis de inicio 4-8 mg/6 8h. Est
disponible va oral y parenteral. Sus indicaciones incluyen: dolor debido a metstasis seas, dolor visceral, dolor neuroptico, compresin nerviosa por masa tumoral, dolor musculoesqueltico debido a lesiones inflamatorias, cefalea secundaria a aumento de presin intracraneal, dolor debido a compresin de la mdula
espinal. Tiene como ventaja sobre otros frmacos adyuvantes que posee acciones
antiemticas, aumenta el apetito e incrementa el bienestar del paciente.
Antidepresivos. La Amitriptilina (Tryptizol) es un antidepresivo tricclico indicado
en el dolor neuroptico tpicamente quemante o asociado a parestesias. Se suele
comenzar con una dosis de 25 mg cada 24 horas va oral, preferentemente por la

1235

CAPTULO 159

noche, que se va aumentando paulatinamente en funcin de la respuesta. A veces

asociado a opioides, favorece la aparicin de efectos adversos como delirium, sedacin, boca seca, mioclonas y estreimiento. La Nortriptilina puede ser una alternativa en caso de que exista un alto riesgo de obstruccin intestinal. Los ISRS son
mejor tolerados pero tiene resultados malos en el manejo del dolor oncolgico.
Anticonvulsionantes. Carbamacepina (Tegretol). Es usada para el dolor neurlgico y para las mioclonas inducidas por opioides. La dosis de inicio es 100 mg/12h
va oral, se debe incrementar la dosis lentamente hasta un mximo de 400 mg/8h.
Los efectos secundarios ms comunes son las nuseas y vmitos que pueden prevenirse dando el frmaco despus de las comidas. Los niveles de Carbamacepina
deben de ser monitorizados al igual que la funcin heptica, renal y los recuentos
celulares. Fenitona utilizndose dosis de 100 mg/8h, es un frmaco de segunda
lnea, debe utilizarse cuando la Carbamacepina no se tolera o es ineficaz. Gabapentina (Neurontin) es un nuevo agente usado para el dolor neuroptico, su mecanismo de accin es desconocido, la dosis empleada son 300 a 3.600 mg al da
dividido en 3 dosis, es bien tolerado siendo sus principales efectos secundarios la
sedacin, el vrtigo y la ataxia. Clonacepan (Rivotril)
Frmacos psicotrpicos. La Clorpromacina (Largactil) es una fenotiacina con propiedades antiemticas, sedantes y analgsicas. Dentro de los efectos secundarios
encontramos: somnolencia y reacciones extrapiramidales. Las dosis iniciales empleadas son 125-25 mg i.v en caso de vmitos continuos 25-50 mg varias veces al da en casos de sedacin terminal. En jvenes se necesitan dosis mayores.
Bifosfonatos. Pamidronato (Aredia). Es analgsico y est indicado en pacientes
con metstasis osteolticas en los que la radioterapia est contraindicada y en pacientes con mltiples puntos dolorosos que presenten riesgo de hipercalcemia. Se
debe dar va intravenosa a dosis de 90 mg cada 4 semanas. Para conseguir su
mayor efecto es necesario un uso prolongado del mismo. La hipocalcemia asintomtica es comn al igual que la fiebre con su empleo.
Benzodiacepinas. Diazepam (Valium). Ejerce una actividad analgsica de dos
formas: como relajante muscular y por su efecto ansioltico que aumenta el umbral
doloroso. La dosis inicial suele ser de 2 mg/8-12h va oral.
Midazolam (Dormicum). Tiene una accin sedante de corta duracin. Se utiliza
como sedante en procesos menores (2-10 mg), como sedacin en agitacin terminal (comenzar con 5 mg sc o im, luego 30 mg/24h en infusin continua) o en sedacin de emergencia 5-20 mg iv.

CONTROL DE SNTOMAS GASTROINTESTINALES

NUSEAS Y VMITOS
Se deben tratar las causas reversibles como el estreimiento o la hipercalcemia. Administrar profilcticamente antiemticos en aquellos pacientes en los que se van a
comenzar a utilizar opioides y sobre todo en aquellos que tengan antecedentes de
nuseas y vmitos. Se recomienda dar antiemticos por va parenteral si se vomita
ms de una vez cada 8 horas, en caso de vmitos postpandriales o si hay obstruccin intestinal. Segn su mecanismo de accin clasificamos los antiemticos en:
A) Actan a nivel de la zona Trigger quimiorreceptora:
Butirofenonas: Haloperidol. Posee acciones antiemticas, ansiolticas y antipsicticas. Es el antiemtico de eleccin si la causa del vmito es un estmulo

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

central. Se puede empezar por 1.5 mg (15 gotas) en dosis nocturna. Si no

es efectivo, aumentar. Dosis mxima 5-20 mg repartidos en varias tomas al
da. En caso de vmitos persistentes se puede usar la va subcutnea.
Fenotiacinas: Clorpromacina. Se usa en vmitos de causa central y es una alternativa al haloperidol cuando el paciente est muy ansioso o angustiado,
debido a que tiene un mayor poder sedante. Se puede empezar con 15 mg
(15 gotas) en dosis nocturna.
B) Actan a nivel perifrico:
Ortopramidas: Metoclopramida (Primpern). Se usa en vmitos producidos
por un retraso en el vaciamiento gstrico. La dosis usada es 10 mg cada 4-6h.
Efectos secundarios: reacciones extrapiramidales sedacin, somnolencia e hipotensin postural y Domperidona (Motilium) la nica ventaja frente al anterior es que produce menos reacciones extrapiramidales porque no atraviesa la
barrera hematoenceflica. La dosis empleada es 10 mg/6 h oral o rectal.
C) Antagonistas receptores 5-HT3:
Ondansetron (Zofran). Se usa para vmitos inducidos por quimioterapia.
Dosis de 8-16 mg. /24h va oral o s.c.

ESTREIMIENTO.
Para el tratamiento del estreimiento es importante la ingesta de lquidos, la movilizacin del paciente si es posible, al igual que la administracin de laxantes. Como posibilidades de tratamiento podemos emplear:
Lactulosa (Duphalac)+ Parafina (Hodernal) 5cc de cada jarabe cada 8-12h.
Esta dosis se emplea las veces que sean necesarias.
Sensidos A y B (Puntualex, X Prep)+ Bisacodilo (Dulco Laxo). Se emplean
5cc de sensidos cada 8-12h, combinados con un supositorio de Bisacodilo.
A veces es necesario la desimpactacin manual, mediante el uso de enemas de limpieza.

OBSTRUCCIN INTESTINAL.
El tratamiento de la obstruccin intestinal en Medicina Paliativa no es el convencional. Sonda nasogstrica, aspiracin, sueroterapia slo estn indicadas si existen posibilidades de resolucin, en crisis pseudooclusivas o si hay posibilidades de
intervencin quirrgica. En primer lugar se descartar un fecaloma, en su caso extraccin manual y enema de limpieza. Los frmacos se utilizarn preferentemente
por va s.bc.
A) Corticoides. Dexametasona a dosis de 16-24mg/24h, disminuyendo la dosis
segn respuesta. Accin antiedema tumoral.
B) Nuseas y vmitos
Haloperidol. 5-10 mg/24h. Es el antiemtico de eleccin.
Metoclopramida. 40-240 mg/24h. No utilizar si obstruccin completa o dolor clico.
Butilbromuro de hioscina. 60-120 mg/24h. Reduce las secreciones gastrointestinales y la motilidad.
Octeocride. 300-600 g/24h. Reduce secreciones intestinales y la motilidad.
C) Dolor abdominal
Morfina. 2.5-5 mg/4h, aumentando la dosis progresivamente. Si ya la tomaba para control de otro tipo de dolor aumentar la dosis en un 50 %. Disminuir el peristaltismo intestinal.
Butil bromuro de hioscina.

1237

CAPTULO 159
CONTROL DE SNTOMAS RESPIRATORIOS
DISNEA
La sensacin disneica puede ser vivida con tal dramatismo que puede constituir
una urgencia en medicina paliativa.
Se debe tratar la causa subyacente cuando sea posible: derrame pleural, anemia,
broncoespasmo, linfangitis carcinomatosa, TEP, neumona.
Medidas sintomticas generales: Explicar lo que est ocurriendo procurando un
ambiente y una compaa tranquilizadores.
Medidas farmacolgicas
Oxgenoterapia si hipoxemia,
Morfina: Se ha demostrado eficaz en el control de la disnea en el paciente con
cncer avanzado y en fase terminal. La morfina disminuye la sensibilidad del
centro respiratorio a la hipoxemia y a la hipercapnia, disminuye la ansiedad,
disminuye el dolor y mejora la hemodinmica en la insuficiencia cardaca. En
pacientes que no tomen opioides se comenzar con 2.5-5 mg/4h Si ya tomaba previamente se incrementar la dosis en un 50%.
Benzodiacepinas o neurolpticos, si predomina un gran componente de ansiedad. Si se pretende un efecto a corto plazo se puede administrar Loracepam sublingual (0.51 mg.) Si se requiere un efecto ms duradero utilizaremos Diacepam (Valium) por va oral (5-10 mg.). Si se desea utilizar la va s.bc. el
frmaco a utilizar es el midazolam (Dormicum) a dosis iniciales de 0.5-1
mg/h, mejorando la ansiedad sin disminuir el nivel de conciencia. En las crisis
de pnico se usar a dosis de 2.5-15 mg (el enfermo est convencido de que
va a morir inmediatamente).
Corticoides si linfangitis carcinomatosa, tumores obstructivos o broncoespasmo.
Comenzar con dexametasona (Fortecortin) a dosis altas (16 mg/24h), disminuyendo segn respuesta.

HIPO
Puede ser de causa central (ACV, tumor cerebral, uremia) o de causa perifrica por
irritacin del nervio vago o del nervio frnico (neoplasias de esfago, pulmonar o
cervical, neumonas, abscesos.). Entre las medidas generales se realizar una estimulacin farngea (provocacin reflejo nauseoso o erupto). Si falla, proceder a la
colocacin de catter oral o nasal. Las medidas farmacolgicas son:
Metoclopramida (Primpern) 10 ml /4-6h si hay distensin gstrica;
Clorpromacina (Largactil) 10-25mg /8h. o Valproato sdico (Depakine) 5001.000 mg/ 24 h producen supresin central del reflejo del hipo.
Corticoides si tumor cerebral o distensin heptica.
Antibiticos si infeccin.

CONTROL DE SNTOMAS NEUROLGICOS

ANSIEDAD
En el tratamiento de la ansiedad emplearemos medidas generales como tcnicas
de relajacin, un buen control de sntomas, comunicacin con el paciente y su familia y benzodiacepinas de vida media corta:
Loracepam (Orfidal) 05-2 mg cada 3-6 horas es de eleccin en insuficiencia
heptica.
Alprazolam (Trankimazn) 025-2 mg cada 6-8 horas es de eleccin en las crisis de pnico.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

DEPRESIN
El sufrimiento del paciente con enfermedad terminal aumenta en presencia de depresin, por lo cual su alivio es tan importante como lo es el alivio del dolor . Para el tratamiento de la depresin emplearemos: Psicoterapia individual o grupal,
tcnicas de relajacin y antidepresivo:
ISRS son eficaces y tienen pocos efectos indeseables cardacos y anticolinrgicos,
Sertralina (Besitrn) 50 mg/da, Paroxetina (Seroxat) 20 mg/da, Fluoxetina
(Prozac) 20 mg/da.
Antidepresivos heterocclicos, Trazodona (Deprax) 50 mg/da posee adems
efecto sedativo en caso de que el paciente asocie insomnio y agitacin.
Antidepresivos tricclicos, Amitriptilina (Tryptizol) puede ser til por su efecto sedante su dosis inicial es de 25 mg diarios.

SNDROME CONFUSIONAL
Produce gran desconcierto en la familia por lo que es necesario explicar la situacin. El diagnstico se basa en la presencia de los sntomas siguientes: alteracin
de la conciencia y de la atencin, trastorno cognitivo global (percepcin, pensamiento, memoria), hiperactividad y/o hipoactividad, alteracin emocional (miedo,
euforia) y alteracin del ciclo sueo- vigilia. Si suponemos que la causa puede ser
farmacolgica debemos suspender o disminuir al frmaco causante, si se debe a
agitacin valorar pautar benzodiacepinas, si aparecen alucinaciones o sntomas
psicticos los frmacos empleados son neurolpticos como Haloperidol o Risperidona (Risperdal) o benzodiacepinas tipo Loracepam (no recomendable en ancianos porque puede causar excitacin paradjica). Una alternativa al Haloperidol en
pacientes agitados o angustiados debido a su mayor poder sedante es la Clorpromacina. Si es necesario la sedacin se puede usar Midazolam (Dormicum ).

INSOMNIO
Hay que tratarlo enrgicamente porque disminuye el umbral del dolor.
Se emplean tcnicas de relajacin, terapia ocupacional, y frmacos como las benzodiacepinas. Si la actividad hipntica se quiere limitar al perodo nocturno se
emplean benzodiacepinas de vida media corta como Alprazolam (Trankimazin)
025-2 mg cada 6-8 horas u Oxacepam (Adumbrn) 10/15 mg cada 6-8 h. Si su
efecto se quiere prolongar o existe un estado de ansiedad importante emplear benzodiacepinas de vida media larga como Diazepam (Valium) 25/10 mg cada 8
12 horas o Clorazepato Dipotsico (Tranxilium) 75- 30 mg cada 12 horas.

ALIMENTACIN E HIDRATACIN
La estrategia teraputica ante la anorexia se basa en: desmitificar la importancia de la
comida, consejos dietticos (fraccionar tomas, eliminar las restricciones, cuidar el gusto),
prestar adecuada atencin a los cuidados de la boca, al control de las nuseas, facilitar
el vaciamiento gstrico. Los frmacos ms empleados para aumentar el apetito son:
Corticoides (Dexametasona 2-4 mg cada 24 horas) cuyo efecto puede disminuir a
las 46 semanas de su uso.
Acetato de Megestrol (Megefren) 160 mg cada 8-12horas.
La hidratacin del paciente terminal es un tema muy controvertida. Algunos autores
consideran la deshidratacin beneficiosa ya que contribuye a la disminucin de la
conciencia, producindose una menor percepcin del dolor y de otros sntomas por
parte del paciente. Otros autores opinan que la hidratacin va subcutnea asegura

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CAPTULO 159
una va adecuada para la administracin de frmacos, alivia la inquietud de la familia y favorece la eliminacin urinaria de muchos de los frmacos.
HEMORRAGIA MASIVA
Algunos tumores, sobre todo de pulmn, cabeza y cuello, pueden producir hemorragias masivas catastrficas. Debemos intentar anticiparnos y advertir a la familia. Si la
hemorragia no se controla con medidas locales puede resultar prudente una sedacin
de emergencia con Midazolam (Dormicum) 5-20 mg iv.
CRISIS DE CLAUDICACIN FAMILIAR
Pueden aparecer crisis de descompensacin del enfermo y/o sus familiares que dan
lugar a numerosas demandas de intervencin mdica o tcnica, siendo una de las primeras causas de ingreso hospitalario. Las causas ms frecuentes son: sntomas mal
controlados o aparicin de nuevos, sentimientos de prdida, miedos, temores o incertidumbre, depresin, ansiedad, soledad, dudas sobre tratamiento o evolucin. La
respuesta teraputica ser: instaurar medidas de control de sntomas, mostrar disponibilidad, revisar los ltimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolucin y el
tratamiento, volver a recordar los objetivos teraputicos, dar sugerencias como comunicarse y estar con el enfermo.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO
Algunas de las indicaciones de ingreso hospitalario en el paciente paliativo son: si la
teraputica es muy compleja y la familia no es capaz de suministrar la medicacin
adecuadamente, como descanso de la familia cuando sta se encuentra agotada fsicamente por los cuidados o presente claudicacin emocional, cuando slo el hospital
puede ofrecer al paciente los servicios que mejoren su calidad de vida, por ejemplo,
radioterapia en el caso de metstasis seas que no respondan a otro tratamiento, si
el enfermo quiere que le mantenga a base de sueros o tratamientos invasivos.
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1240

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

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1241

CAPTULO 160

Captulo 160
ACTITUD ANTE UN ACCIDENTE CON MATERIAL
BIOLGICO
J. Troya Garca - E. Muoz Platn - A. Snchez Castao
INTRODUCCIN
Aunque hay ms de 20 enfermedades que se transmiten por sangre, fluidos sanguinolentos u otros fluidos corporales (pericrdico, peritoneal, pleural, sinovial, cerebroespinal, amnitico, semen, secreciones vaginales), slo vamos a ocuparnos en este tema de las ms importantes: infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB), infeccin por
el virus de la hepatitis C (VHC) y de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Es necesario recordar que el mtodo ms efectivo para prevenir la infeccin por estos virus es evitar la exposicin a los mismos. Las medidas que utilizamos para realizar profilaxis postexposicin no deben nunca suplir a las utilizadas para evitar la exposicin, precauciones universales (utilizacin de guantes, material
desechable, vacuna frente al VHB, preservativo y otras).
En los ltimos aos diversas instituciones (CDC, OSHA), han difundido protocolos de actuacin ante accidentes con material biolgico dentro del mbito sanitario (exposiciones
ocupacionales); no obstante no existen datos fiables que nos permitan hacer recomendaciones claras fuera del ambiente laboral sanitario (exposicin no ocupacional).
En nuestro Hospital es el Servicio de Medicina Preventiva el que se encarga de manejar y hacer el seguimiento posterior de estas exposiciones accidentales. Al no estar
disponibles sus servicios durante las 24 horas del da, en muchas ocasiones es necesario iniciar la valoracin del riesgo y las medidas oportunas para evitar el contagio
antes de que se le pueda consultar, dado que estas situaciones deben ser consideradas una Urgencia mdica.
EXPOSICIN OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL
VHB: es el que ms riesgo de contagio tiene de los tres discutidos aqu (cuadro
160.1). Se ha demostrado su transmisin tras exposicin percutnea y mucosa as
como tras mordedura humana. Puede contagiarse por fmites tales como aparatos de control de glucemia o por endoscopios. Puede sobrevivir hasta 7 das en una
superficie contaminada. Se debe tener en cuenta que la transmisin parenteral
puede ser inaparente.
VHC: la prevalencia de infeccin en el personal sanitario no difiere de la de la poblacin general. El riesgo medio de seroconversin tras un pinchazo o corte accidental con
un objeto utilizado en un paciente con infeccin por VHC es del 1.8%, aunque en algunos estudios en los que se ha utilizado como mtodo de deteccin el RNA-VHC la tasa de seroconversin ha sido algo ms elevada. Su contagio se ha descrito con pinchazos, salpicaduras en conjuntiva, exposicin transmucosa o en piel lesionada, (no
hay estudios que demuestren transmisin a travs de mucosas o piel lesionada).
VIH: el riesgo de transmisin del VIH tras un accidente ocupacional es ms bajo que
con el VHB o el VHC, pero est comprobado. Su prevalencia entre el personal sanitario es semejante a la de la poblacin general. Hasta diciembre de 2001 se haban documentado 57 casos confirmados de transmisin de VIH por este mecanismo

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

en USA y hay ms de 138 posibles que no han podido confirmarse definitivamente.

En Espaa se han descrito 5 casos confirmados. El personal sanitario que ms riesgo presenta es la enfermera, seguido de tcnicos de laboratorio, clnicos y otros.
Los fluidos que suponen riesgo de transmisin son:
Sangre.
Semen, secreciones vaginales y otros fluidos corporales contaminados con sangre
visible.
Lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y lquido amnitico (riesgo indeterminado de transmisin).
Concentrados de virus en los laboratorios de investigacin.
Las exposiciones que ms riesgo tienen para contagio de VIH son:
Un pinchazo profundo (cuanto ms profundo y sobre todo si es una aguja hueca
se ha demostrado que se transfiere ms sangre).
Un pinchazo con un dispositivo que est visiblemente contaminado con sangre del
paciente.
Un pinchazo con una aguja u otro dispositivo que ha estado colocado en una vena o en una arteria del paciente.
Paciente fuente que tiene una enfermedad terminal, probablemente por tener concentraciones de virus ms elevadas en sangre.
Hay alguna evidencia de que el sistema inmune de la persona accidentada tambin influye en el riesgo de contagio.
El riesgo medio de transmisin del VIH tras una exposicin percutnea es de un 0.3%
y de un 0.09% despus de una exposicin a mucosas. Se han documentado casos de
transmisin a travs de piel aparentemente sana, pero el riesgo de adquisicin a travs de esta va no est cuantificado; probablemente es menor que el de una exposicin a mucosas. Entre el personal sanitario que seroconvierte tras una exposicin al
VIH el 80% experimentan el sndrome de infeccin aguda por VIH tras una mediana
de 25 das y la seroconversin tras una mediana de 46 das tras la exposicin.
DEFINICIONES
Trabajador de la salud. En este captulo lo definimos como cualquier persona cuyas actividades se desarrollen en el mbito sanitario, en contacto con el paciente
o con sangre u otros fluidos corporales (mdicos, personal de enfermera, auxiliares, celadores, voluntarios, estudiantes, tcnicos de laboratorio y otros) as como
personas que trabajen en el laboratorio con concentrados de virus.
Fuente. Persona que potencialmente puede transmitir estos virus.
Exposicin. Situaciones que supongan algn riesgo de contagio por alguno de estos virus:
Lesin percutnea (pinchazo con aguja, objeto cortante).
Salpicaduras en mucosas.
Contacto en piel no intacta (heridas, abrasiones, dermatitis).
En algunos casos contacto con piel sana: gran cantidad de sangre y exposicin
prolongada (varios minutos).
PROFILAXIS PRE-EXPOSICIN. Actualmente slo puede realizarse profilaxis preexposicin frente al VHB (vacuna), no as con VIH y VHC. Todos los trabajadores
con riesgo de exposicin al VHB deberan estar vacunados. Existen dos vacunas
en el mercado actualmente: Engerix-B de la que se administran 20 mcg im en el

1243

CAPTULO 160
deltoides los meses 0, 1 y 6 0, 1, 2 y 12.; y Recombivax-HB de la que se administran 10 mcg los meses 0, 1 y 6.
Uno o dos meses despus de la vacunacin deben cuantificarse los ttulos de antiHBsAg; los trabajadores de la salud cuyos ttulos de anti-HBsAg sean inferiores a
10 mUI/mL deben ser vacunados de nuevo y volver a cuantificar sus ttulos al final.
Si continan siendo inferiores a 10 mUI/mL se les considerar no respondedores.
Los anticuerpos producidos por la vacunacin descienden gradualmente en el tiempo, (el 60% de los respondedores a vacunacin no presentarn anticuerpos detectables a los 8 aos), pero no parece necesario poner dosis de recuerdo de vacuna
para trabajadores sanitarios inmunocompetentes, pues una buena respuesta inicial
a la vacunacin, supone proteccin por muchos aos (no claro si esto se mantiene
de por vida) frente a la hepatitis clnica y frente a la hepatitis crnica incluso cuando sus ttulos de anticuerpos se vuelven indetectables en sangre.
Cuadro 160.1: Riesgo de adquisicin de patgenos por va parenteral
VHB

VHC

VIH

Riesgo de infeccin segn modo de exposicin

Percutnea

6-30%

Mucosa

Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.

Transmisin
Transmisin
0.006-0.5%
documentada.
documentada.

0-7%

Piel lesionada

Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. < 0.1% Riesgo no

Transmisin no bien
Transmisin
completamente
documentada.
no documentada.
cuantificado.

Mordedura humana

Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.

Transmisin
Transmisin
Publicada posible
documentada.
documentada.
transmisin
VHB

0.2-0.5%

VHC

VIH

Productos con riesgo de contagio

Documentada

Sangre,
productos hemticos.

Posible

Semen, secrecin
Productos hemticos, . Semen, secrecin
vaginal, lquidos
fluidos sanguinolentos, vaginal, LCR, leche
sanguinolentos, saliva. semen, secrecin
materna, exudados,
vaginal
fluidos serosos, lquido
amnitico, saliva
(durante exploraciones
dentales)

No documentada

Orina, heces

Sangre,
inmunoglobulinas.

Saliva, orina, heces

Sangre, productos
hemticos, fluidos
corporales

Saliva, orina, heces

PROFILAXIS POSTEXPOSICIN (PPE)

Qu hacer cuando nos consulte un trabajador de la salud que ha tenido un
accidente ocupacional?
Se deben recoger datos relevantes del accidente para valorar el riesgo de la exposicin y la necesidad de PPE inmediata.
1. Se debe recoger algunos datos del accidente como: fecha, hora.
2. Los datos del procedimiento que se estaba realizando: cmo ocurri el accidente, con que tipo de objeto ocurri (punzante, cortante, etc).

1244

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

3. Detalles de la exposicin: el tipo y la cantidad de lquido o material que intervino en la exposicin; el grado de lesin como una lesin percutnea; profundidad de la lesin; si se inyect lquido o si fue una exposicin de la piel o las mucosas: la cantidad de lquido y el tiempo que permaneci en contacto con la piel.
4. Recoger todos los datos posibles de la fuente:
- Si se conoce que tiene infeccin por VHB, VHC o VIH.
- Realiza prcticas de riesgo?.
- Si se sabe que est infectado es interesante saber las complicaciones que ha
tenido, el estado de la enfermedad, la carga viral en el caso del VIH, la situacin inmunolgica y si est realizando tratamiento y los que ha hecho previamente. Si no se conoce su status se debe intentar extraer una muestra de
sangre para estudio previa informacin.
5. Recoger datos del trabajador expuesto:
- Si tiene serologas previas para estos virus.
- Si se ha vacunado frente al VHB y si se sabe si hubo respuesta.
- Si padece alguna enfermedad previa que pueda alterar su sistema inmune.
Tratamiento de la zona expuesta. Las heridas o las zonas de la piel que han estado
en contacto con sangre u otros fluidos potencialmente contagiosos deben ser lavados
con jabn y agua; las mucosas se limpian slo con agua. No hay evidencia de que
el uso de antispticos en las heridas o exprimirlas reduzca el riesgo de transmisin
aunque la utilizacin de antispticos no est contraindicada.
PPE ESPECFICA DE CADA UNO DE LOS VIRUS:
VHB. Se considerar la profilaxis postexposicin frente a este virus ante exposiciones percutneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta o intacta si el contacto
es muy prolongado; tambin se considerar en casos de pinchazo sin lquido visible (inyecciones intramusculares o subcutneas o con aguja pinchando en goma sin
tener seguridad de no presencia de sangre). Consideraremos varias situaciones.
Fuente conocida con HBsAg positivo, o que se niega a realizarse serologa o que
no es posible por no ser conocida:
a) Si la persona expuesta sabe que tiene proteccin natural (anti-HBc y anti-HBs)
no es necesario tomar medida alguna en relacin al VHB.
b) Si la persona expuesta est vacunada existen varias posibilidades:
Si se sabe que tuvo buena respuesta despus de la vacunacin no se hace
nada.
Si se sabe que no respondi a la vacuna se administrar una dosis de gammaglobulina especfica anti-VHB en ese momento y otra un mes ms tarde.
Cuando no se cuantificaron los Ac anti-HBs tras la vacunacin puede extraerse una muestra para serologa y administrar una dosis de gammaglobulina anti-VHB; posteriormente se actuar segn resultados de serologa.
c) Si el trabajador sanitario no est vacunado se extraer una muestra para realizar serologa y se administrar una dosis de gammaglobulina anti-VHB (0.06
ml/kg). Posteriormente si no tiene inmunizacin natural se iniciar vacunacin lo
antes posible. No hay problemas en administrar la gammaglobulina anti-VHB o
vacuna a gestantes, vacunados o portadores ya del VHB. La gammaglobulina
anti-VHB puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna, pero en lugares
diferentes.

1245

CAPTULO 160
Fuente conocida con HBsAg negativo:
No es preciso tomar medida alguna, pero es buen momento para recomendarle al
trabajador de la salud vacunacin si no lo haba hecho antes.
VHC. Actualmente no disponemos de medidas de profilaxis postexposicin efectivas frente al VHC. Se debe extraer muestra al trabajador expuesto para estudio
basal de Ac anti-VHC y transaminasas. Se har un seguimiento durante 12 meses.
Diversas fuentes cuestionan el uso de interfern alfa y ribavirina, aunque no existe bibliografa ni guas teraputicas que lo justifiquen.
VIH. Es el que ms angustia genera actualmente a pesar de ser el menos contagioso. La necesidad de profilaxis postexposicin se establece en funcin del nivel
de exposicin y del status de la fuente. Es necesario comentar con la persona expuesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis si el riesgo del accidente nos
lleva a recomendrsela y se debe solicitar siempre que nos firme su consentimiento informado. En los cuadros 2 y 3 se muestra la forma de determinar estas variables y en el 4 las recomendaciones de profilaxis postexposicin en funcin de ellas.
Cuadro 160.2. Determinar el Status de infeccin VIH en la fuente (S VIH)
Cul es el Status VIH de la fuente?

VIH negativo3

VIH positivo4

Status
desconocido

Fuente
desconocida

No PPE

Ttulo bajo de
exposicin
(p.e. asintomtico,
carga viral < 1500
cop/mL )

S VIH 1

Alto ttulo de exposicin

( p.e. SIDA,infeccin
primaria, carga viral
elevada o CD4 bajos)

S VIH 2

S VIH desconocido

1. Una fuente se considera negativa para VIH si hay documentacin de Ac anti-VIH, PCRVIH o Ag p24 de VIH negativos en el momento de la exposicin o cercano a ella y no
hay evidencia clnica de infeccin aguda por VIH reciente.
2. Una fuente es considerada positiva si hay evidencia de infeccin por VIH detectado por
una prueba de Ac, PCR para VIH o Ag p24.

1246

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Cuadro 160.3: Determinar el nivel de exposicin (NE)

El material de la fuente es sangre, fluido sanguinolento u otro material
potencialmente infectante (OMPI), o un instrumento contaminado con estas sustancias?

Si

No hay
necesidad
de PPE

No

OMPI1

Sangre o fluido sanguinolento

Qu tipo de exposicin ha ocurrido?

Mucosas o
piel no
ntegra

Volumen

Pequeo
(unas pocas
gotas, corta
duracin)

NE 1

Exposicin
percutnea

Piel intacta2

No PPE

Grande
(varias gotas,
manchas y varios
minutos)

NE 2

Severidad

Poco severa
(aguja slida,
erosin
superficial)

NE 2

Ms severa
(aguja gruesa
hueca, pinchazo
profundo, sangre
visible, aguja en
vena o arteria de
fuente)

NE 3

3. OMPI se refiere a semen, secreciones vaginales, LCR, lquido pericrdico, pleural, sinovial, amnitico o tejidos. En general el riesgo de contagio es muy bajo pero hay que valorar cada caso individualmente.
4. El contacto con la piel intacta se considera que no tiene riesgo de transmisin. Sin embargo, si la exposicin fue a sangre con gran cantidad de volumen, afectando a amplias
zonas y de varios minutos de duracin debe considerarse de riesgo.

1247

CAPTULO 160
Cuadro 160.4. Determinar la necesidad de PPE
NE

S VIH

La PPE puede no estar justificada. El riesgo es muy bajo, sin embargo

la administracin o no de PPE depender de la discusin del caso
y la toxicidad de los frmacos entre el mdico y el trabajador expuesto.

Considerar el rgimen bsico5. El riesgo de transmisin es muy bajo.

Discutir la toxicidad de los frmacos con el trabajador expuesto.

Recomendar el rgimen bsico. La mayora de las exposiciones estn en

esta categora.

Recomendar el rgimen expandido6. Este tipo de exposiciones

representan un incremento de transmisin de la infeccin por VIH.

12

Desconocido

Recomendacin de PPE

Recomendar el rgimen expandido. Este tipo de exposiciones representan

un aumento del riesgo de infeccin por VIH.
Si la fuente o, en el caso de una fuente desconocida, el marco en el que la
exposicin ha ocurrido sugiere un posible riesgo de exposicin y el NE
es 2 3, considerar el rgimen bsico.

5. Regmenes bsicos incluyen: administracin durante 4 semanas de: 300 mg cada

12 horas de Zidovudina (Retrovir) ms 150 mg cada 12 horas de Lamivudina (Epivir) (Existe el preparado Combivir en el que cada comprimido incluye los 300 mg
de Zidovudina y los 150 mg de Lamivudina); o Lamivudina ms Stavudina ( Zerit)
30-40 mg/12 h ; o Stavudina ms Didanosina (Videx) 250-400 mg/da.
6. El rgimen expandido consiste en la administracin durante 4 semanas del rgimen bsico ms: o Indinavir (Crixivan) a la dosis de 800 mg cada 8 horas; o Nelfinavir (Viracept) a la dosis de 750 mg cada 8 horas o 1.250 mg cada 12 horas;
o Efavirenz ( Sustiva) 600 mg/da al irse a acostar.
Seleccin del rgimen de PPE de VIH. Aunque hemos descrito el rgimen bsico y expandido en el cuadro 4, hay que individualizar el rgimen en cada paciente. Algunos autores recomiendan utilizar siempre triple terapia. Por otra parte, si la fuente est tomando antirretrovirales o los ha tomado antes sera razonable ofrecer un
rgimen que incluya frmacos frente a los que sea menos probable que haya resistencias. Se deben tener en cuenta la toxicidad y las interacciones. Si se trata de una
mujer en edad frtil, comprobad si est embarazada. Si lo estuviese y la exposicin
aconseja PPE; explicar el riesgo de contagio y el desconocimiento que se tiene de los
posibles efectos de los antirretrovirales sobre el feto; firmndose siempre el consentimiento informado en caso de comenzar profilaxis.
Cundo iniciar la profilaxis?. La PPE debe ser iniciada lo antes posible; mejor en las
primeras horas tras el contacto. En humanos no se conoce realmente el intervalo dentro del cual es eficaz, pero parece poco probable que lo sea si han pasado ms de
48-72 h desde el contacto. La duracin recomendada es de cuatro semanas.
Seguimiento del trabajador accidentado. Se recomienda realizar la prueba de Ac
anti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6 meses independientemente de si realiza PPE
o no. Un 5% de las seroconversiones ocurren despus de los 6 meses por lo que algunos protocolos incluyen otra prueba a los 12 meses (en coinfeccin con VHC se han
descrito casos de seroconversin retardada). No est indicado de forma rutinaria la
investigacin del Ag p24 del VIH ni del ARN-VIH mediante la reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR), pues presenta alta tasa de falsos positivos. Si el trabajador tiene un cuadro compatible con un sndrome antirretroviral agudo se investigar en ese
momento la presencia de Ac anti-VIH y de ARN-VIH por PCR.

1248

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Monitorizacin de la toxicidad farmacolgica. Son muy frecuentes los efectos secundarios con estos tratamientos, pero con estos regmenes de 4 semanas no suelen ser
habituales los efectos secundarios graves. Se realizar un hemograma y bioqumica
rutinaria basal y a los 15 das de iniciado el tratamiento. Si el rgimen incluye Indinavir se incluir un anlisis sistemtico de orina.
Con AZT lo ms frecuente es sufrir trastornos gastrointestinales que pueden responder
al aumento del intervalo (200 mg cada 8 horas) o a la ingestin con alimentos; no se
suele producir toxicidad hematolgica con estos regmenes tan cortos. Con Indinavir
se debe recomendar tomar ms de 1.5 litros de lquido al da por el riesgo de nefrolitiasis aunque la frecuencia con el rgimen de un mes es del 0.8%. El Nelfinavir suele producir diarrea que se tolera bien y mejora con Loperamida.
Consejos y educacin al trabajador expuesto. La exposicin al VIH genera en el paciente un gran estado de ansiedad, de ah que pueda ser necesario el ofrecerle apoyo psicolgico, salvaguardando en todo momento la confidencialidad. El trabajador
expuesto debe ser informado de la posibilidad de transmisin secundaria si l se infecta y por lo tanto se le recomendar sobre todo durante las 6 a 12 primeras semanas tras la exposicin: abstinencia sexual o uso de preservativo; no donar sangre,
plasma, rganos, tejidos o semen; a las mujeres en edad frtil les recomendamos que
eviten el embarazo en los siguientes 6 meses; si una mujer est lactando debe suspender la lactancia de forma temporal. No es necesario que el trabajador expuesto
deje su trabajo habitual. Si va a realizar PPE es necesario informarle acerca de la importancia de una buena cumplimentacin, as como de los efectos secundarios e interacciones farmacolgicas de los frmacos que va a utilizar.
EXPOSICIN NO OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIN PARENTERAL
Basados en el conocimiento de la patogenia de estos virus y en el beneficio de las medidas de PPE en las exposiciones ocupacionales o en la transmisin vertical, posiblemente las medidas de PPE tambin sean efectivas en las exposiciones no ocupacionales como: exposicin sexual, uso de drogas por va parenteral u otras. El riesgo de
transmisin del VIH en una exposicin espordica por compartir una aguja intravenosa es de 0.67%; de exposicin percutnea es de 0.4%; por exposicin sexual anal
receptiva es de 0.1-3%; el riesgo por episodio de exposicin receptiva vaginal es de
0.1-0.2%; si es vaginal insertiva 0.03-0.09%. No hay datos sobre el riesgo de la exposicin receptiva oral, pero est descrita. Respecto al VHB y VHC se describen en el
cuadro 1. La PPE no debe ser nunca administrada de forma rutinaria o slo porque
la solicita el paciente; es, sobre todo en el caso del VIH un tratamiento complejo y caro que no puede convertirse en la pldora de la maana siguiente.

CONSIDERACIONES A PROPSITO DE UNA EXPOSICIN NO OCUPACIONAL.

Evaluacin de todos los posibles problemas. Considerar ante determinadas exposiciones no slo la posibilidad de transmisin de los virus referidos sino tambin
en el caso de una exposicin sexual la transmisin de otras enfermedades como
Sfilis, Gonococia, Chlamydia y otras o la de un embarazo no deseado. Tras relaciones vaginales receptivas ofrecer contracepcin urgente y en el caso de violaciones adems valoracin ginecolgica y psicolgica.
Qu profilaxis postexposicin ofrecer?. Respecto al VHB y VHC se actuar de la
misma forma que ante exposiciones ocupacionales. En relacin con la exposicin al
VIH no hay datos clnicos sobre los beneficios de la PPE aunque hay estudios en marcha que los aportarn y ayudarn a resolver este problema. Sin embargo, se pue-

1249

CAPTULO 160
den extrapolar datos de las exposiciones ocupacionales; por ejemplo, en los usuarios
de drogas por va parenteral (UDVP) se transfiere ms sangre que tras una exposicin percutnea ocupacional. Generalmente se recomienda PPE cuando el riesgo tras
una exposicin espordica es igual o superior a 0.30% (sobre todo exposiciones parenterales y anal receptiva). Si el riesgo es moderado (0.10-0.30%) no se debe recomendar PPE, pero se debe informar de los riesgos y beneficios individualizando los
casos y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. En situaciones de bajo
riesgo (< 0.10%) se debe informar que la PPE no est recomendada. A continuacin
se describen algunas situaciones en relacin con la exposicin al VIH:
Qu hacer si nos consulta una persona que ha compartido una jeringa con un
compaero infectado por el VIH?. Debemos recomendar PPE. Si el status de la
fuente es desconocido la probabilidad de que sea positivo ser estimado sobre la
base de la seroprevalencia local de infeccin VIH entre la poblacin de UDVP. En
nuestro medio es difcil calcular la prevalencia en esta poblacin por lo que recomendamos PPE. Dado que esta situacin sera de ms riesgo que un NE 3 de las
exposiciones ocupacionales lo aconsejado sera triple terapia.
Qu hacer ante un contacto sexual anal receptivo con un varn VIH positivo?.
Es una situacin de alto riesgo. Lo correcto es recomendar PPE y sera razonable
utilizar triple terapia.
Qu hacer ante una relacin heterosexual vaginal espordica sin preservativo
con una pareja con infeccin por VIH?. Sera de riesgo medio sobre todo si la
fuente es el varn. No se recomienda, pero se debe ofrecer PPE, informar de los
riesgos y beneficios y dejar que lo decida el paciente. Si decide tomarlo recomendaramos el rgimen bsico. En cada situacin individual debemos considerar los
factores que pueden incrementar la infectividad del VIH tales como la presencia de
sangrado, trauma o enfermedades de transmisin sexual.
Qu hacer ante una relacin heterosexual espordica con una persona cuyo
status VIH es desconocido?. El riesgo es bajo aunque ms alto para la mujer. Depender tambin de si existen otras prcticas de riesgo. En principio no se recomienda PPE, pero si el paciente insiste se le ofrecer el rgimen bsico y si es posible se les investigar para Ac anti-VIH a los dos. Si es negativo el estudio se
suspender la PPE.
Qu hacer ante una relacin sexual oral insertiva o receptiva con una persona
infectada?. El riesgo es muy bajo aunque est descrita la transmisin. No se debe
recomendar ni ofrecer PPE ni siquiera cuando haya eyaculacin.
Qu hacer si nos consulta una persona por exposiciones repetidas sexuales o
parenterales?. No se debe recomendar ni ofrecer PPE. No es conocida la efectividad de la profilaxis continua y tiene riesgo de efectos secundarios severos adems
de ser cara. Se le debe aconsejar que tome medidas para evitar la exposicin.
Qu hacer ante un caso de violacin?
Se recoger una Historia Clnica enfocada a los hechos y de los antecedentes de
alergias, vacunaciones, mtodos anticonceptivos as como la fecha de la ltima
menstruacin. Haremos una exploracin general y ginecolgica. Se tomarn cultivos de la zona vaginal, perianal u oral segn el sitio de penetracin para gonococo y Chlamydia (de la zona oral slo para gonococo); recogeremos una muestra para serologa de VHB, VHC, VIH y sfilis as como una prueba de embarazo
para mujeres en edad frtil.

1250

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Ofreceremos a la paciente: profilaxis antitetnica si no est inmunizada; gammaglobulina anti-VHB seguida de vacunacin si no tiene inmunizacin natural; y profilaxis antibitica (ver cuadro 5).
Qu hacer en relacin con el VIH?: el umbral para recomendar PPE frente al VIH
en un caso de violacin debe ser ms bajo que en los casos anteriores. El riesgo
de transmisin del VIH tras violacin puede ser ms alto que con las relaciones sexuales consentidas debido a la posibilidad de trauma rectal o genital y sangrado,
exposicin a mltiples personas o exposicin a travs de mltiples sitios receptivos.
La PPE puede ayudar a disminuir la ansiedad. Si el violador puede ser detenido y
se le puede realizar una prueba para infeccin por VIH, la PPE se suspender si la
prueba es negativa. Recomendar el rgimen bsico o triple terapia depender de
las caractersticas individuales de cada caso. As mismo se ofrecer contracepcin
hormonal postcoito.
Cuadro 160.5. Profilaxis antibitica tras una violacin
Ceftriaxona (250 mg i/m)
o
Espectinomicina (2 g i/m)
+
Doxiciclina vo (100 mg/12h x 7 das)
Azitromicina (1 g vo en dosis nica)
+
Metronidazol 2 g (vo en dosis nica)

BIBLIOGRAFA
Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood-borne viruses. N Engl J Med

1995; 332: 444-51.

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care worker exposures to HIV and recomendations for postexposure prophylaxis. MMWR
1998; 47 ( RR-7 ):1-39.
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MMWR 1998; 47 ( RR-17 ): 1-19.
Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50 ( RR-11):1-52.
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Martin JN, Roland ME, Bamberger JD. Contrasting nonoccupational from occupational exposures: initial findings from the San Francisco HIV postexposure prevention ( PEP ) project [
Abstract 215 ]. 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, 1999.
Hampton HL. Care of the woman who has been raped. N Engl J Med 1995; 332: 234-7.
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1991;56:64004.
Gerberding JL. Occupational Exposure to HIV in Health Care Settings. N Engl J Med
2003;348:826-33.

1251

APNDICE 1: VALORES

DE

REFERENCIA

APNDICE 1: VALORES DE REFERENCIA

N. Trapiella Pereiro - F. Rebollo Gonzlez - E. Fernndez Rodrguez
INTRODUCCIN
En este captulo presentamos una relacin de las determinaciones de laboratorio que
realizamos en nuestro Hospital (CHT), as como de los valores de referencia que usamos para cada una de ellas. Dichos valores dependen del mtodo empleado, por lo
que son susceptibles de cambiar si as lo hace el instrumental de nuestro laboratorio.
El CHT dispone de un sistema informtico que permite consultar los resultados de las
analticas, accediendo desde el rea Clnica de la Intranet. ste tiene la ventaja de
mostrar los resultados en tiempo real.
Parmetros que se alteran en el suero hemolizado:
Durante el proceso de extraccin de la muestra puede producirse una hemlisis mecnica de la misma y pueden verse afectados, bien por liberacin al suero desde el
hemate o bien por interferencia con la tcnica, los siguientes parmetros analticos:
CPK, GOT, LDH, Magnesio, Osmolaridad, Potasio, Colinesterasa y otras determinaciones (dependiendo del grado de hemlisis y del mtodo utilizado).
Este fenmeno puede ocurrir sin hemlisis visible y puede resultar del contacto prolongado entre clulas y suero.
1. DETERMINACIONES BIOQUMICAS EN SANGRE
Todas las determinaciones que aparecen en este apartado se realizan en suero,
salvo aquellas en las que se indica que son en plasma o en sangre total.
Se han marcado en negrita aquellas determinaciones que pueden pedirse de forma urgente y con un asterisco (*) las que requieren consulta al facultativo.
Prueba
cido flico srico
cido flico intraeritrocitario
cido rico*
ACTH
Adenosn deaminasa (ADA)
Albmina

Valores normales
2-12 ng/ml
62-281 ng/ml
2.4-7 mg/dl
7-51 pg/ml
6.8-18.2 U/L
3.2-5 g/dl

Alcoholemia: En la extraccin de la muestra no utilizar alcohol ni desinfectante voltil para limpiar el sitio de recogida de la muestra, utilizar solamente desinfectantes acuosos. La muestra debe recogerse en tubo con tapn morado (EDTA).
Aldolasa
1-8 U/L
Alfa-fetoprotena
0-10 ng/ml
Alfa 1 antitripsina
88-174 mg/dl
Alfa 2 macroglobulina
132-301 mg/dl
Aluminio
< 15 microg/L
Amilasa
30-110 mU/ml
Amoniaco (plasma)
9-33 micromol/L
Amoniaco: La extraccin se hace en un tubo con heparina de litio (tapn verde) que debe introducirse en hielo inmediatamente y llevarse as al laboratorio.

1252

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

Prueba
Ac antigliadina IgA
Ac antigliadina IgG
Ac antinucleares (ANA):
ELISA

IFI
Ac
Ac
Ac
Ac

Ac JO-1
Ac RNP
Ac SCL-70
Ac SM
Ac SSA (RO)
Ac SSB (LA)
Antgeno carcinoembrionario (CEA)
Antgeno prosttico especfico (PSA)
ndice de PSA [IPSA = (FPSA/PSA)100]
APO A
APO B
ASLO
Beta 2 microglobulina
Beta HCG
Bicarbonato
Bilirrubina total *
Bilirrubina directa*
Bilirrubina neonatal

BP3

URGENCIAS

Valores normales
<10 U/ml
<10 U/ml
Negativo
Dudoso
Positivo

<1.5 U
1.5-2 U
>2 U
< 1/40
0-60 UI/ml
0-130 UI/ml
< 5 U/ml
0-20 UI/ml

Negativo
Dudoso
Positivo

<18 U/ml
18-25 U/ml
>25 U/ml

antiperoxidasa (TPO)
antitiroglobulina(ATG)
antitransglutaminasa (IgA)
DNA

ENAS:

EN

0-5 ng/ml
0-4 ng/ml
HBP > 20%
CP < 20%
90-170 mg/dl
56-162 mg/dl
0-116 UI/ml
0.8-2.2 mg/L
0-5 mU/ml
21-28 mEq/L
0.15-1 mg/dl
0-0.25 mg/dl
Prematuros 0-1 da
<8 mg/dl
1-2 das
<12 mg/dl
3-5 das
<14 mg/dl
No prematuros 0-1 da 2-6 mg/dl
1-2 das 6-10 mg/dl
3-5 das 4-8 mg/dl
Hombres:
0-2 aos
0.94-1.76 microg/ml
2-6 aos
1.14-3.10 microg/ml
6-10 aos
1.33-3.90 microg/ml
10-18 aos
1.6-6.4 microg/ml
18-26 aos
1.5-6.0 microg/ml

1253

APNDICE 1: VALORES

DE

REFERENCIA

Prueba

Valores normales
>26 aos
Mujeres:
0-4 aos
4-8 aos
8-10 aos
10-18 aos
18-26 aos
>26 aos

Cadenas kappa
Cadenas lambda
C3
C4
C100
CA 15-3
CA 19-9
CA 125
Calcio

1.24-4.10 microg/ml
0.66-2.50 microg/ml
1.27-4.00 microg/ml
1.6-4.0 microg/ml
1.8-6.1 microg/ml
1.6-6.0 microg/ml
1.24-4.1 microg/ml
629-1350 mg/dl
313-723 mg/dl
79-152 mg/dl
16-38 mg/dl
0-70 U/ml
0-30 U/ml
0-37 U/ml
0-35 U/ml
8.5-10.5 mg/dl

Calcio: No utilizar muestras de pacientes que hayan recibido contraste radiogrfico (HYPAQUE).
Calcio inico
4.0-5.2 mg/dl
Ceruloplasmina
22-58 mg/dl
CK total (qumica seca)
37-290 U/L
CKMB (qumica seca)
<4% de CK total
4% - 25% diagnstico IAM
Cloro
95-110 mEq/L
Cobre
Hombres:
70-140 microg/dl
Mujeres:
80-155 microg/dl
Gestantes:
118-302 microg/dl
hasta 6 meses
20-70 microg/dl
6 aos
90-190 microg/dl
12 aos
80-160 microg/dl
Colesterol
<250 mg/dl
(deseable <200 mg/dl)
Colesterol HDL
41-58 mg/dl
Colesterol LDL
130-160 mg/dl
Colinesterasa
4.64-12.20 U/ml
Cortisol (basal)
5-25 microg/dl
Creatinina
0.7-1.2 mg/dl
Crioglobulinas
negativo
Eritropoyetina
8-15 U/L
Estradiol
Hombres
0-54 pg/ml
Mujeres:
Fase folicular
35-212 pg/ml
Mitad ciclo
199-567 pg/ml
Fase ltea
68-253 pg/ml

1254

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Prueba

Valores normales
Postmenopausia
Embarazo (3er.trm)

Factor reumatoide (RF)

Ferritina
Fosfatasa cida prosttica
Fosfatasa cida total
Fosfatasa alcalina
Fsforo*
FSH

GGT
Glicohemoglobina A1C (sangre total)
Glucosa (basal)
GPT / ALT*
GOT / AST*
Haptoglobina
Hierro
Homocistena
IgA
IgG
IgG Subclase 1
IgG Subclase 2
IgG Subclase 3
IgG Subclase 4
IgM
Lactato basal (plasma)

Hombres
Mujeres

Hombres
Mujeres:
Fase folicular
Pico ovulatorio
Fase ltea
Menopausia
Nios prepberes

0-54 pg/ml
5.448-35.412 pg/ml
0-20 UI/ml
17-280 ng/ml
10-150 ng/ml
0.2-0.7 U/L
<4 U/L
35-104 U/L
2.5-4.5 mg/dl
1-10.5 U/L
2.4-9.4 U/L
3.9-13.3 U/L
0.6-8 U/L
31-134 U/L
<2.5 U/L
11-49 U/L

3.7-5.1%Hb total

Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres

76-110 mg/dl
5-40 U/L
5-37 U/L
34-205 mg/dl
60-160 microg/dl
40-145 microg/dl
6.2-15 micromol/L
4.6-12.4 micromol/L
82-453 mg/dl
751-1.560 mg/dl
42-1.292 mg/dl
117-747 mg/dl
41-129 mg/dl
1-291 mg/dl
46-304 mg/dl
6.5-19.3 mg/dl

Lactato: La extraccin se hace sin isquemia (sin usar compresor) en un tubo con heparina de
litio (tapn verde) que debe introducirse en hielo inmediatamente y llevarse as al laboratorio.
LDH
230-480 U/L
LH
Hombres
1.0-8.4 U/L
Mujeres:
Fase folicular
1.6-9.3 U/L
Pico ovulatorio 13.8-71.8 U/L
Fase ltea
0.5-12.8 U/L
Menopausia
15-64 U/L
Nios Prepberes
< 0.15 U/L

1255

APNDICE 1: VALORES

DE

REFERENCIA

Prueba
Lipasa
Magnesio
Osmolalidad
PCR
Plomo(sangre total)
Potasio
Prealbmina
Prolactina basal
Progesterona

Protenas totales
PTH intacta
Receptor tisular de la transferrina
Sodio
Somatomedina C(IGF1)

Sulfato dehidroepiandrosterona
T3 libre
Testosterona
Tiroglobulina
Tiroxina libre
Transferrina

Valores normales

Indice de exposicin
Sujetos no expuestos

Hombres
Mujeres:
Fase folicular
Fase ltea
Menopausia
Embarazo (30-40sem.)

Hombres
Mujeres
Hombres:
2 meses-5 aos
6-8 aos
9-11 aos
12-15 aos
16-24 aos
25-39 aos
>40 aos
Mujeres:
2 meses-5 aos
6-8 aos
9-11 aos
12-15 aos
16-24 aos
25-39 aos
>40 aos
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres

23-300 U/L
1.9-2.5 mg/dl
277-300 mOsm/kg
0-8 mg/L
30 microg/dl
< 20 microg/dl
3.5-5 mEq/L
18-38 mg/dl
8.70-30.00 ng/mL
0.12-1.3 ng/ml
0.4-2.4 ng/ml
1.26-25 ng/ml
0.27-1.2 ng/ml
76-366 ng/ml
6-8 gr/dl
10-65 pg/ml
1.6-5 mg/L
2.5-4 mg/L
136-145 mEq/L
17-248 ng/ml
88-474 ng/ml
110-565 ng/ml
202-957 ng/ml
182-780 ng/ml
114-492 ng/ml
83-320 ng/ml
17-248 ng/ml
88-474 ng/ml
117-771 ng/ml
261-1.096 ng/ml
182-780 ng/ml
114-492 ng/ml
83-320 ng/ml
80-560 g/dl
35-430 g/dl
1.7-4 ng/ml
1.74-8.43 ng/ml
0.11-0.79 ng/ml
30-85 ng/ml
0.8-2 ng/dl
200-350 mg/dl

1256

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Prueba
ndice de saturacin de la transferrina

Valores normales
Hombres
Mujeres

Triglicridos
Troponina I
TSH
Urea
Vitamina A
Vitamina B12
Vitamina C
Vitamina D (25 hidroxi)
Vitamina E
Zinc

20-80
20-40
60-180 mg/dl
0.0-0.4 ng/ml
0.5-4 mU/L
10-45 mg/dl
300-850 ng/ml
200-800 pg/ml
5-15 g/ml
9-38 ng/ml
5-15 g/ml
60-150 microg/dl

2. GASOMETRA
Se emplea sangre total heparinizada. Una vez realizada la extraccin debe enviarse sin demora la jeringuilla tapada y sin aguja al laboratorio (preferiblemente
en mano).
Debe evitarse el empleo de torniquete cuando se tomen muestras para anlisis de gases en sangre. El stasis provocado lleva a un aumento del pH, disminuye la pO2 y
aumenta la pCO2.
Prueba
pH
PO2
PCO2
HCO3
ABE
SBE
SBC
Saturacin O2
Carboxihemoglobina

Valores normales
7.35-7.45
80-105 mmHg
35-45 mmHg
22-26 mmol/L
+/- 2 mmol/L
+/- 3 mmol/L
22-26 mmol/L
94-100 %
No fumadores
Fumadores
Nivel txico

Metahemoglobina
Oxihemoglobina

(venosa:
(venosa:
(venosa:
(venosa:

7.33-7.43)
30-50 mmHg)
38-50 mmHg)
23-27 mmol/L)

(venosa: 60-85 %)
0.5-1.5 % Hb. total
Hasta 10%
>20%
0.2-0.6 %
94-99 %

3.-DETERMINACIONES DE FRMACOS
Es muy importante que el clnico informe del tratamiento farmacolgico que est recibiendo el paciente, as como si ha recibido preparados a base de anticuerpos monoclonales de ratn con fines diagnsticos o teraputicos, ya que el paciente puede
haber desarrollado anticuerpos que interfieren en el inmunoensayo.
Prueba
Carbamacepina
Ciclosporina

Valores normales
Post-tratamiento
Mantenimiento

4-10 microg/ml
150-300 ng/ml
100-250 ng/ml

1257

APNDICE 1: VALORES

DE

REFERENCIA

Prueba

Valores normales

Digoxina
0.8-2 ng/ml
Digoxina: en aquellos pacientes que estn bajo tratamiento con inhibidores de la aldosterona
(Canrenona, Espironolactona) pueden darse desviaciones negativas en los niveles de Digoxina. Se recomienda la extraccin de la sangre antes del comienzo de la infusin intravenosa.
Fenitona
10-20 microg/ml
Fenitona: si el paciente recibe tratamiento con fosfenitona, la extraccin debe realizarse al
menos 2 horas despus de la administracin intravenosa y 4 horas despus de la administracin intramuscular. Pacientes urmicos pueden mostrar desviaciones positivas.
Fenobarbital
Litio
Metotrexate
Paracetamol

Salicilato
Tacrolimus

Fase aguda
Mantenimiento
Teraputico
Toxicidad posible
Toxicidad probable
Post-tratamiento
Mantenimiento

Teofilina
Valproato

15-40 microg/ml
0.8-1.4 mmol/L
0.6-1.2 mmol/L
valorar segn caso
10-30 microg/ml
150-200 microg/ml
> 200 microg/ml
2-20 mg/dl
10-15 ng/ml
5-10 ng/ml
10-20 microg/ml
50-100 microg/ml

4. DETERMINACIONES EN ORINA
Prueba
cido
Acido
Acido
Acido

-aminolevulnico
5-hidroxiindolactico
ctrico
homovanlico

Acido oxlico
Acido rico
Acido vanilmandlico
Adrenalina
Amilasa
Bence Jones (kappa,lambda)
Cadenas kappa
Cadenas lambda
Calcio

Valores normales
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
< 1 ao
2-4 aos
5-9 aos
10-19 aos
>19 aos
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra aleatoria
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas

0.01-4.5 mg/L
< 10 mg/24H
140-940 mg/24H
< 2.3 mg/24H
< 3 mg/24H
< 3.5 mg/24H
< 6 mg/24H
< 6.8 mg/24H
7-44 mg/24H
250-750 mg/24H
1.8-6.7 mg/24H
< 15 g/24H
32-641 U/L
negativo
negativo
negativo
100-300 mg/24H

1258

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Prueba
Cloro
Cobre
Coproporfirinas
Cortisol
Creatinina
Dopamina
Fsforo
Hidroxiprolina

Hierro
Inmunoglobulinas(IgG,IgA,IgM)
Magnesio

Microalbuminuria
Noradrenalina
Osmolalidad
pH
Plomo
Porfobilingeno
Potasio
Protenas
Sodio
Test de embarazo BHCG en
orina (Galli)

Valores normales
Muestra aleatoria
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
1 semana-1 ao
1 ao-13 aos
22 aos-65 aos
> 66 aos
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas
Muestra 24 horas

55-125 mmol/L
< 60 microg/24H
160-180 g/24H
40-158 g/24H
0.8-2.8 g/24H
65-400 g/24H
0.9-1.3 mg/24H

Indice de exposicin
No expuestos
Muestra 24 horas
Muestra aleatoria
Muestra 24 horas
Muestra aleatoria

55-220 mg/24H/m2
25-80 mg/24H/m2
6-22 mg/24H/m2
5-17 mg/24H/m2
< 150 microg/24H
negativo
50-150 mg/24H
[depende
del contenido en dieta]
0-19 mg/L
0-70 g/24H
50-1.200 mOsm/kg
300-900 mOsm/kg
5-8
<80micrg/g creatinina
150 microg/g creatinina
<0.2 mg/dl
25-120 mmol/L
42-225 mg/24H
80-260 mmol/L

positivo
negativo

> 25 U/L
< 25 U/L

Muestra
Muestra
Muestra
Muestra

24 horas
24 horas
aleatoria
24 horas

En las mujeres gestantes los niveles de BHCG en orina aumentan entre 9 y 12 das
despus de la primera falta. Muestras de orina muy diluidas pueden dar falsos negativos, por lo que se recomienda recogida de orina de la primera hora de la maana. Los conservantes de la orina que reducen el pH por debajo de 3 causan interferencias.
Txicos: se recoge una muestra de orina en tubo de sistemtico.
Urea
Muestra aleatoria
7.49-21.4 g/L
Uroporfirinas
Muestra 24 horas
<35 g/24H
Zinc
Muestra 24 horas
110-800 microg/24H
5.-DETERMINACIONES EN LQUIDOS
Todos los lquidos se recogern en tubos con tapn verde (heparina de litio) a excepcin del LCR, que puede recogerse en tubo de bioqumica sin gel separador. Una vez
realizada la extraccin deben entregarse al laboratorio sin demora y en mano (en ca-

1259

APNDICE 1: VALORES

DE

REFERENCIA

so contrario, debern guardarse refrigerados); ya que la temperatura ambiente afecta gravemente a la supervivencia celular y causa alteraciones bioqumicas. Se recomienda que para valorar el pH el lquido se extraiga en jeringuilla de gasometra.
Para estudios complementarios es importante la obtencin de muestras simultneamente en lquido y suero.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Prueba
Recuento celular
Glucosa

Valores normales
Leucocitos

IgG
Protenas [Debe valorarse segn la edad del paciente
y el lugar de extraccin (regin lumbar, ventrculos,
cisternas)]

LDH
Xantocroma

< 10/mm3
50-80 mg/dl 60-80%
del valor en suero
0.48-5.86 mg/dl

20-40 mg/dl [para

adultos y
puncin lumbar]
10% nivel srico
Negativa

LQUIDO PLEURAL
Prueba
Recuento celular
Glucosa
Adenosn deaminasa (ADA)

Valores normales
Leucocitos
Dif. (Suero - Liq.)

< 1.000 leucos/mm3

< 30 mg/dl
< 40 U/L

LQUIDO SINOVIAL
Prueba
Recuento celular
Glucosa

Valores normales
Leucocitos
Dif. (Suero - Liq.)

< 200 leucos/mm3

< 10 mg/dl

LIQUIDO ASCTICO
Prueba
Recuento celular

Valores normales
Leucocitos

< 300 leucos/mm3

6. BIOPSIA HEPTICA
Prueba
Hierro

Cobre

Valores normales
530-1.600 microg/g peso seco
>10.000 microg/g peso seco seran compatibles
con hemocromatosis
10-43 microg/g peso seco

1260

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

7. DETERMINACIONES HEMATOLGICAS
Prueba

Valores normales

Coagulacin:
PDF (Productos de degradacin de la fibrina)
Dmero D
Tiempo de Protrombina
TPTa (Tiempo de tromboplastina parcial activada)
Fibringeno (derivado)
Plaquetas
x 103
Hemograma:
Leucocitos
Hemates

x 103
x 106

Hemoglobina
Hematocrito
VCM (Volumen corpuscular medio)
Reticulocitos*
HCM (Hemoglobina corpuscular media)
CHCM (Concentracin de hemog. corpuscular media)
RDW (Amplitud de distribucin eritrocitaria)
VSG*
Frmula leucocitaria:
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos

x
x
x
x
x

103
103
103
103
103

< 10 microg/ml
< 250 ng/ml (Tcnica ACL )
70-130 %
25-37 seg.
100-600 mg/dl
130-350/microL
4.8-10.8/microL
H 4.7-6.1/microL
M 4.2-5.4/microL
H 14-18 g/dl
M 12-16 g/dl
H 42-52 %
M 37-47 %
82-97 fl
2-20 o/oo
27-31 pg/clula
33-37 g/dl
11.5-14.5 %
<20 mm/h
1.9-8/microL (40-74%)
0.9-5.2/microL (19-48%)
0.16-1/microL (3.4-9%)
0-0.8/microL (0-7%)
0-0.2/microL (0-1.5%)

8. OTRAS DETERMINACIONES
Anlisis cualitativo de clculos urinarios
Cuerpos reductores en orina y heces
Sangre oculta en heces
Screening de aminocidos
Fuente: Laboratorio de Anlisis Clnicos-Bioqumica del Hospital Virgen de la Salud.

1261

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

APNDICE 2: NDICE DE TRMINOS

A. Alfaro Acha - F. J. Tarazona Santabalbina - A. Julin Jimnez
A
Abdomen agudo: 361.
Abruptio placenta: 1156.
Absceso, definicin: 953.
--- abdominal: 418, 956
--- ---- - heptico amebiano: 662.
--- ---- -intrabdominal (heptico,
esplnico, intra y retroperitoneal):
615
--- anorrectales: 955.
--- --- perianales: 955.
--- --- isquiorrectales: 955.
--- --- submucoso o interesfinteriano:
955.
--- --- pelvirrectales: 955.
--- de Bartholin: 956.
--- cerebrales: 587,601-602
--- durales intracraneales y espinales:602604
-Tratamiento emprico (Cuadro 73.7):
602.
--- en herida quirrgica: 956.
--- de mama: 957.
--- en quiste sebceo epidrmico: 957.
--- de pared escrotal: 760.
--- periamigdalino: 564.
--- perianales: 432.
--- prosttico y renal: 615.
--- del SNC: 587.
--- suelo de la boca: 565.
Abstinencia alcohlica: 448.
---- tratamiento agitacin: 1164.
---- menor: 1171.
Abuso sexual: 26.
--- Actuacin. (Fig 5.2): 29
Acatisia: 1164
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA): 455467, 267
-aterotrombtico: 456.
-cardioemblicos: 456.
-hemorrgico: 445.
-isqumico: 445.
-lacunares: 456.
-tratamiento Cuadro 57.6: 463.
Accidente isqumico transitorio (AIT): 456, 481.
Accidente con mltiples vctimas (definicin): 45.
Accidente con material biolgico:1241-1250.
Acidosis (pediatra): 1059
--- lctica: 764.
--- metablica: 764.

------ con anin gap elevado: 764.

------ con anin gap normal: 764.
--- respiratoria: 768.
Aclaramiento de creatinina (clculo del): 728.
Acrodermatitis papulosa de Gianotti-Crosti:
1064.
ACTH: 803.
Actitud fetal: 1129.
Actuacin ante catstrofes y mltiples vctimas:
45-80.
---- Objetivos sanitarios: 46.
Actuacin hospitalaria en catstrofes externas:
49.
--- Alerta hospitalaria: 49.
----Organizacin general hospitalaria: 51.
----Asistencia mdica: 53.
----Agrupacin de pacientes en distintas
reas (Tabla 6.2.): 53.
---- Orden de tareas asistenciales (Tabla
6.3.): 53.
---- Evaluacin: 53
---- Manejo de situaciones especficas: 54
Adenopatas 545-550.
-- Algoritmo diagnstico 548-550.
Adenopatas mediastnicas (Rx): 102.
Adjunto: 15.
Aerobilia: 430.
Aerosoles: 333
-- (cuadro 34.4): 333.
Afasia de Wernicke :441.
Aftas: 892.
Agentes biolgicos: 123.
Agentes qumicos: 128.
---- Orientaciones diagnsticas y medidas
129.
Agitacin y agresividad: 1125, 1162.
Agonistas serotoninrgicos: 472.
Agotamiento por calor: 1198.
Agresin: 26.
Agujero estilomastoideo: 500.
Ahogamiento y lesiones en el buceo: 1167-1170.
--, actuacin: 1168.
Alcalosis (pediatra): 1059.
---- hipoclormica: 358.
---- hipopotasmica: 358.
---- metablica: 767.
---- respiratoria: 769.
Alcohol: 387.
Algia: 1203.
Alimentacin e hidratacin en el paciente
paliativo: 1238.

1262

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Alodinia: 1203.
Alta mdica: 22.
--- voluntaria: 23.
Alteraciones del equilibrio cido-base: 763770, 296.
-(Figura 29.3): 296 .
-del calcio: 785-789.
-potasio: 779-784.
-sodio: 771-778.
Alucinosis alcohlica:1171.
Alumbramiento: 1138
Amaurosis fugax: 527.
Amebiasis 371, 662.
Amilasa: 183, 389.
Amoniaco: 410.
Ampolla: 988.
Ampollosas, lesiones drmicas: 996, 999.
Ampollantes, agentes :130.
Amputaciones: 55.
Anafilaxia: 1011-1016, 1015.
Analgesia y sedacin en pediatra: 1119-1128.
--- definicin: 1203.
Analgsicos: 472, 1205-1210.
---administracin endovenosa (Cuadro):
1122.
---eleccin del analgsico: 1123.
---sistmicos (pediatra): 1120.
---tpicos (pediatra): 1120.
Anciano: 1225.
Anemia: 677-684.
-- clasificacin: 678 (Cuadro 84.2) : 679.
-- estudio primario: 677.
-- hemoltica (pediatra): 1116.
-- macroctica: 680.
-- manejo: 680.
-- microctica: 679.
-- normoctica: 679.
-- valores de referencia (Cuadro84.1):677.
Anestesia dolorosa: 1203.
Aneurisma de aorta: 273.
Angina de Ludwig: 956.
Angina de pecho: 184.
-- estable, inestable y Prinzmetal :185.
Angina herptica: 564.
-- diftrica: 564.
-- Ludwing: 564.
-- Plaut-Vincent: 564.
Angiodisplasia: 383.
Angioedema: 1011.
---- hereditario por dficit de C1 inhibidor:
1011, 1014.
---- tratamiento (Cuadro 131.1): 1013.
Angioplastia: 197.
Angiorresonancia magntica: 340.
Angor estable: 185.
--- inestable: 185.

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

--- de Prinzmetal: 185.

Anin gap (clculo) : 764, (pediatra): 1059
Anorrectal (patologa): 431-440.
Ansiedad en el paciente paliativo: 1237.
Ansiolisis: 1215.
Antagonistas: 1220.
Antecedentes personales: 2.
Antiagregacin y anticoagulacin en Urgencias: 711-718.
Antiagregantes plaquetarios: 712, 464.
----contraindicaciones : 713
----indicaciones (Cuadro
89.1): 713
----interacciones
medicamentosas: 713
Antiarrtmicos: 220, 229.
-Frmacos Tabla 22.1;
22.2;22.3,22.4 236-237.
Antibioterapia emprica: 558.
Antibiticos tpicos: 988.
----- va oral y parenteral en pediatra: 1077.
Anticoagulacin: 235, 281, 341, 464.
Anticoagulantes : 713-718.
--orales, contraindicaciones: 716.
----- efectos secundarios: 716.
----- , indicaciones: 716.
----- , interacciones: 717.
----- , sobredosis: 717.
Anticomiciales (Cuadro 59.3, 59.4.): 481, 482,
748.
-- Frmacos antiepileptgenos Cuadro 59.5
484-485
-- tratamiento del dolor: 1211
Antitrmicos en pediatra: 1037.
Antiemticos en pediatra: 1052.
Antiemticos (Cuadro 39.4.): 359, 472
Anticuerpos antidigoxina: 241.
Antidepresivos (en el tratamiento del dolor):1210
Antdotos (Cuadro 104.3): 819.
Antiepilpticos, niveles plasmticos (Cuadro
105.13): 838.
Antgeno del VRS: 1080.
Antiinflamatorios (AINES): 472.
Antirretrovitales: 631.
ntrax: 124, 619.
Anuria: 728, 745.
Anuria excretora: 754.
Apendicitis: 615, 1157.
Aponeurotoma: 890.
Apopleja: 455
--- hipofisaria: 809
Arcada: 355.
Arbovirus: 660.
Arnold-Chiari: 496.
Arritmias: 215-232 (en pediatra): 1027-1029,
1094.

1263

APNDICE 2: NDICE
---

DE

TRMINOS

algoritmo de tratamiento (pediatra).

1027.
--- Concepto: 215.
--- Manejo inicial :215.
--- supraventriculares: 225, 229.
--- ventriculares: 223.
Arteriografa: 285, 339, 385, 889.
---- pulmonar: 339.
---- abdominal: 385.
Arteritis de clulas gigantes: 471, 527.
Artritis crnica juvenil: 900.
--- gonoccica: 896
--- gotosa: 893, 899.
--- idioptica juvenil (exantema en pediatra):
1067.
--- microcristalina: 893, 899.
--- reactivas: 894.
--- reumatoide: 900.
--- reumatoide juvenil: 894.
--- sptica: 635, 894.
--- --- , etiologas ms frecuentes (Cuadro
110.2): 893.
Artrocentesis: 66, 892, 901.
Artropata psorisica: 900.
--- enteroptica: 900.
Atrofia: 988.
Ascitis: 403-408.
--- a tensin: 403, 407.
--- radiolgica: 110.
--- refractaria: 408.
Asfixia traumtica: 56.
Asfixiantes, agentes: 130.
Asistencia urgente al parto: 1129-1141
----- ------- , presentacin ceflica:
1134.
----- ------- , presentacin de nalgas:
1136.
----- ------- , presentacin transversa:
1137.
----- ----- ---- con distocia de hombros:
1138.
----- al recin nacido: 1138.
---- valoracin del estado materno: 1140.
---- revisin del canal del parto: 1140.
---- situaciones anmalas: 1140.
Asma (Crisis de): 327-336.
--clasificacin (Cuadro 34.1, 34.2):
327, 328.
-- criterios de gravedad: 328.
-- extrnseco: 327.
-- intrnseco: 327.
-- tratamiento: 334.
-- cuadro 34.5: 334.
Aspectos mdico-legales: 19.
Aspiracin de cuerpo extrao: 1086.
--- -- --- , algoritmo de actuacin: 1087.

Asterixis: 409.
Ataque de pnico: 1159.
Atelectasia radiolgica: 102.
Atresia biliar extraheptica: 1115.
Auscultacin Craneo cervical: 921.
Ausencias tpicas: 478.

B
Babinski-Weil: 489.
Bacteriemia: 551-1106.
Bacteriuria:1073.
Bajo gasto: 205.
Barany: 489.
Beta-HCG: 1155.
Bicarbonato, pauta de reposicin en la CAD
(Cuadro 101.4): 795.
Bioqumica: 1251.
Bilirrubina: 393.
--directa o conjugada: 393.
--indirecta o no conjugada: 393.
Biopsia ganglionar: 547.
--heptica, determinaciones: 1259.
Bioqumica (estudio de): 117.
Blefaroespasmo: 495.
Bloqueos: 218
Bloqueo AV de primer grado: 218.
---- - segundo grado: 218.
---- ----- tipo I o con
fenmeno Wenckebach: 218.
Bloqueo AV de 2 grado tipo II: 218.
--- -- - 3 grado: 218.
Blumberg: 363.
Boca-mano-pie: 1071.
Bolo alimentario: 424.
Botulismo: 124, 518, 645-646.
Box lento: 9.
Box rpido (consulta rpida): 9.
Bradiarritmias: 215-221.
--clasificacin (Tabla 21.1) 215.
--tratamiento 219.
Bradicardia (Fig. 21.9.): 220.
------ sinusal: 215.
Bridas: 427.
Bronquiolitis: 1079.
----, algoritmo de actuacin: 1080
Bolsa adhesiva perineal: 1075.
Broncoaspiracin: 358.
Broncoespasmo: 327.
Bronquitis aguda: 567.
-- crnica 567
Boerhaave (sndrome): 358.
Brucelosis: 124.
Brugada (sndrome): 248.
Bursitis: 907

1264

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

C
Cadena de supervivencia: 13, 132.
Calambres por calor: 1197.
Calcio real (clculo): 785.
Caliectasia: 755.
Calor: 1199.
Cmaras hiperbricas: 869.
------- , Cundo deberamos
utilizar? (Cuadro 107.4): 869
Campylobacter (tratamiento en pediatra): 1061.
Canal del facial (o acueducto de Falopio): 499.
Canalizacin de vas venosas: 61.
Cncer anorrectal (colorrectal): 435.
Candidiasis diseminada: 637.
-- Faringea: 564.
Cnulas orofaringeas :139.
--nasofaringeas: 139.
Capnografa: 83.
Capsulitis retrctil: 905.
Carbn activado: 816.
Carcinomatosis peritoneal: 403.
Cardiopata estructural (pediatra): 1094.
Cardiopata isqumica: 269.
Cardioversin: 81
---interna y externa: 81
Catstrofe (definicin): 45
---- Organizacin: 47.
---- Triaje (algoritmo): 48.
---- Priorizacin asistencial (Tabla 6.1): 49.
Catecolaminas (exceso de): 269.
Catter Fogarty: 285.
-- de mecha de Mubarak: 889.
-- de Swan-Ganz: 162, 414.
Catteres espinales: 1212.
--epidural: 1212.
Cateterismo ureteral: 746, 754.
Causas de dolor torcico (Tabla 18.1.): 181.
Causticacin (urgencia oftalmolgica): 975
Cautiverio (Sndrome de): 170.
Cefalea: 467-476.
--- aguda: 469.
--- Anamnesis (figura 58.1): 468.
--- caractersticas clnicas (Cuadro 58.3): 471.
--- crnica: 469.
--- Diagnstico diferencial (Cuadro 58.2): 469
--- en acmulos: 471, 474.
--- primaria: 467.
--- secundaria: 467.
--Algoritmo dianstico (Figura 58.2):
470.
--- tensional: 467, 474.
Celulitis: 619.
--- orbitaria: 979.
--- preseptal: 979.

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Certificado mdico de defuncin (Fig. 5.4.): 40.

Cervicalgia: 909-914, 911.
Cesrea: 143.
Cstodos: 664.
Cetoacidosis diabtica: 764, 792.
---- --- , pruebas complementarias
(Cuadro 101.2): 794.
---- --- , ritmo de infusin de
fluidoterapia (Cuadro 101.3): 794
Cetonemia: 792.
Chancroide: 653.
Charcot (triada): 402.
Cheyne-Stokes: 172.
Cicatriz:988.
Cilindros leucocitarios: 1076.
Cinetosis: 487.
Cirrosis heptica: 379, 403.
Cisticercosis 664.
Cistitis: 609, 1073.
Cistostoma suprapbica: 756.
Cistoureterografa miccional: 759.
Citodiagnstico de Tzanck: 1008
Citotoxinas: 367.
Coadyuvantes (tratamiento dolor): 1210, 1234.
Coagulacin (estudio de): 116.
---- , cascada de (Figura 87.1): 700, 711.
---- , caractersticas clnicas de los
trastornos de (Tabla 87.1): 701.
Coagulacin intravascular diseminada: 703.
Cocana: 425.
Codo (lquido sinovial): 68.
Colangiografa transheptica percutnea (PTC):
396, 402
ColangioRMN: 396, 402.
Colangitis: 402, 615.
Columna cervical, races nerviosas: 912.
Condrocalcinosis: 894
Cuerda del tmpano: 499.
Cuidados postresucitacin: 142.
Colescistectoma: 401.
Colecistitis aguda: 400, 615, 1157.
------ litisica: 400.
------ alitisica: 400.
Colecistostoma: 401.
Colelitiasis: 399.
Colestasis: 394.
Clico: 362.
-- heptico: 399.
-- nefrtico: 743-746, 754.
--- , diagnstico diferencial: 745
Colitis indeterminada: 417.
-- ulcerosa: 417.
-- ndice de Truelove-Witts (cuadro 49.3)
419.
Colonoscopia: 385.

1265

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

Coma: 169-175.
--- Concepto: 169.
--- Coma Depass: 169.
--- Criterios de gravedad: 173.
--- Etiologa (Tabla 16.1): 170.
--- por intoxicacin aguda : 814
--- hiperosmolar o situacin hiperosmolar no
cetsica: 796.
---------pruebas complementarias(Cuadro 101.9): 797
--- mixedematoso: 801.
Comisin de docencia. 15
Compresin medular: 671.
Condrocalcinosis: 894, 899
Conducta suicida: 1160.
------- , principales factores de riesgo:
1161
Conectivopatas (pediatra): 1066
Confusin: 169.
Confusional agudo (sndrome): 447-454
Congelacin: 1191.
Consentimiento informado: 19.
Consulta rpida (box rpido): 9.
Consumidor de drogas por va parenteral
con fiebre en urgencias (valoracin del):
633-638
Consumo de alcohol etlico (aspectos mdicolegales): 33.
Contencin fsica de pacientes: 34
Control de hemorragias: 133
Control de va area: 135
Contusin o conmocin cerebral: 919
Contusin hemorrgica: 919
Contusin Cardiaca: 928
---Miocrdica: 929
Contusin Pulmonar: 929
Conversivo (cuadros): 452.
Conversin de los distintos frmacos opiides:
1208
Convulsiones (en la intoxicacin aguda): 815.
----- (en el Sndrome de 1172
----- neonatales: 1101
Coordinador (mdico tutor): 15.
CPK: 191, 937
--- con fraccin MB: 191.
CPRE (Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica): 396, 402
Coprocultivos: 369.
Corticoides, tratamiento del dolor: 1211
Cortisol : 803
Costra: 988
Creatinfosfokinasa: 191
Cricotiroidotoma 75, 139, (en pediatra):
1024, 1087
Cricotirotoma o coniotoma: 968, 973.

Crisis Addisoniana: 809-811.

-- de ansiedad: 1159.
-- --- ----- , principales causas orgnicas
(Cuadro 149.1): 1159
-- de asma: 327-336, (pediatra): 1081,
(algoritmo de actuacin): 1083.
-- catecolaminrgica: 266
-- de claudicacin familiar: 1239
-- colinrgica 520
-- comiciales: 477-486
---en la infancia: 1095-1103
--febriles: 1098
-- Clasificacin semiolgica Cuadro 59.1
477, 1096
-- Crisis generalizadas: 477, 1096
-- Atnicas: 478
-- mioclnicas: 478
-- tnicas: 478
-- Crisis parciales: 477, 1096
-- Simples: 478
-- Complejas: 478
-- Crisis tnico-clnicas: 478
-- Indicaciones de TAC cuadro 59.2
480
-- epilpticas: 477.
-- Hipertensivas en urgencias 265-272.
-- miastnicas: 520
-- plidas: 1093
-- psicgena: 480
-- Renoureteral: 743-746
-- tirotxica: 804.
Cristales de urato monosdico: 893, 899
---- -- pirofosfatoclcico: 893, 899
Criterios diagnsticos de trasudados y
exudados: 351.
Criterios de gravedad del TCE: 922-924.
Crticos (zona de): 9.
Crup: 968
Cuerpos extraos en el tubo digestivo (manejo)
423-426
-- colorrectales: 425
-- esofgico: 424
-- gstrico: 424
-- intestino delgado 424
Cuerpos extraos en otorrinolaringologa:
971-974
-------- el odo: 971
-------- nariz: 972
-------- larngeos-traqueobronquiales: 967, 972
-------- faringo-esofgico: 974
Cuerpo extrao extraocular: 983
-----intraocular: 983, 985
Cullen (signo): 363.
Cuidados paliativos: 1231

1266

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

D
Dacriocistitis aguda: 979
DCI: 82
Debilidad aguda simtrica: 509-523.
----- asimtrica cuadro: 64.1 509
----- localizacin anatmica Cuadro 64.2: 510
Decerebracin: 173
Decorticacin: 173
Defensa: 363.
Dficit de agua (clculo): 776, 797
--- -- bicarbonato (clculo): 765, 797
--- -- sodio (clculo): 773
--- -- volumen extracelular (clculo): 733.
Dficit isqumico neurolgico reversible
(RIND): 456
Dficit neurolgico agudo: 457
-(Cuadro 57.4): 457
Degeneracin Leiomiomatosa: 1156
Dehiscencia , herida por arma blanca o de
fuego: 947
Delirium: 477-454.
-- Definicin: 447
--- tremens: 449, 1171, 1173
Demencia: 452.
--- terminal: 170.
Dengue: 660
Densidades radiolgicas: 97.
Depresin: 170.
---- severa: 1162
---- en el paciente paliativo: 1237
Depresin del automatismo sinusal: 215
Dermatitis atpica: 1069
Derrame pleural: 351-354.
----- radiolgico: 106.
----- algoritmo diagnstico: 353.
Desastre (definicin): 45
---- conceptos clave: 46
Descompensacin EPOC (Cuadro 33.1.
Criterios de): 319
Desequilibrio: 487.
Desfibrilacin 81, 138, (pediatra): 1027
Desfibrilador implantable 81, 230, 231
---manual: 138.
---monitor: 139.
Deshidratacin (pediatra) hipotnica, isotnica
e hipertnica: 1057,.
Desobstruccin respiratoria: 83,143
Diabetes en Urgencias: 791-800
--Mellitus: 791
Dilisis: 241, 734, 939,
-Peritoneal 241, 740
Diarreas agudas: 367-372.
--- definicin: 367.
--- etiologa (Tabla 41.1): 367.
-- leves: 370

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

-- moderadas: 370
-- graves y muy graves: 371
Diarrea aguda. Deshidratacin (pediatra):
1055-1061
----- ---- , clasificacin segn
clnica: 1056
Ditesis hemorrgica: 699-704
Dificultad respiratoria en el nio: 1079-1087
-------- -- ---, sntomas gua: 1082
---- ---alta: 1084
Dmero D: 339, 702
Diplopia: 523, 979
Diplopia, nistagmus y prdida visual: 523-528
Diseccin artica: 269, 273
-clasificacin de Bakey y Stanford: 273
-- Algoritmo de manejo: 274
Disestesia: 1203
Disminucin de la agudeza visual (algoritmo
diagnstico): 980
Disnea en Urgencias: 287-304.
--- actitud inicial (Figura 29.1): 29
--- aguda: 288.
-- algoritmo de actuacin (Figura 29.2):
294
-- tratamiento: 297
--- crnica: 288.
-- Causas de reagudizacin (Tabla 29.6):
293
--- de causa larngea: 967-969
--- datos de alarma (Tabla 29.2): 289
--- grados (Tabla 29.1): 288
--- en paciente paliativo: 1237
--- patrones clnicos (Tabla 29.3, 29.4):
290, 291.
Disociacin AV: 226
Displasia arritmognica de ventrculo derecho:
248
Disquinesia tardia: 1165
Distensin abdominal: 361
-de la va urinaria: 744
Distonas agudas: 495-498, 1164
-- clasificacin Cuadro 61.1 61.2: 495, 496
-- Frmacos responsables Cuadro 61.3: 497
-- Sntomas y signos Cuadro 61.5: 498
Diuresis forzada (Cuadro 104.2): 817, 819
Diverticulitis aguda: 615
Divertculos: 241
---de Meckel: 241.
Dolor en Urgencias: 1203-1213,
--- en paciente paliativo: 1231
--- , definicin: 1203
--- por desaferenciacin: 1203
--- agudo: 1203
--- crnico: 1203
Dolor abdominal y embarazo. Embarazo
ectpico: 1155-1158

1267

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

Dolor abdominal agudo: 361-366, 387.

-- ---- --- Algoritmo: 366.
-- ---- --(Cuadro 40.1.) Localizacin
y etiologa: 362.
-- ---- y gestacin: 1156
Dolor abdominal en pediatra: 1039-1042
-- ---- ----- , clasificacin: 1039
-- ---- ----- , criterios de gravedad:
1040
-- ---- ----- , actitud en urgencias:
1041
-- neuroptico: 1204,
-- nociceptivo: 1204.
-- somtico: 1204
-- visceral: 1204
-- mixto: 1204
-- psicgeno: 1204
Dolor torcico: 181-188.
--- --- (Causas de Tabla 18.1.): 181.
--- --- (Evaluacin Figura 18.1.): 185
--- --- (probabilidad de enfermedad
coronaria Tabla 18.2.): 183
--- --- Manejo (algoritmo): 186
--- --- Perfiles (Tabla 18.3.): 187
--- --- Tipos (Tabla 24.2): 252
Donacin: 180
-- Tramitacin del proceso: 180
Donante de rganos: 177
-- Valoracin clnica: 178
-- Soporte hemodinmica: 178
Doppler arterial: 285
Dosis equipotentes de Opiides: 1209
DPPI (Derivacin portosistmica Percutnea
Intraheptica): 381
Drenaje de Abscesos: 953-957
---- -- ---- , material necesario: 954
---- -- ---- , evacuacin: 953
---- pleural: 348
---- quirrgico: 432
Drogas vasoactivas: 164
Duplex arterial: 285
Dupuytren (enfermedad de): 404

E
Eccemas agudos: 995
Eaton-Lambert (sndrome de): 517, 518
Eclampsia: 269.
Ecocardiograma: 1093
Eco- doppler color: 758, 890
Ecografa abdominal: 390, 395, 1076
--articular: 892
--testicular: 758, 760
--renal: 759
Ectima: 618
Edema agudo de pulmn: 211-213, 262

--- criterios ingreso: 212

--- diagnstico diferencial (Tabla 20.7): 212
--- radiolgico: 105
--- angioneurtico o de Quincke: 1011
--- hemorroidal: 435.
--- larngeo: 967
--- subgltico: 1085
Edefronio (test de): 517
Elastmeros: 1213
Electrocardiograma: 87
---Derivaciones: 88
---Registro: 88
---Diagnsticos electrocardiogrficos: 91
Electrocucin. Lesiones por electrocucin:
1187-1191
Electrolitos (pediatra): 1059
Electromiografa: 890
El paciente geritrico en urgencias: 1223-1230
-- ---- ---- ---- , caractersticas
diferenciales de las enfermedades
(Cuadro 158.1): 1224
Factores asociados a un mayor consumo de
medicamentos (Cuadro 158.2): 1225
Embarazo (cambios fisiolgicos): 1143
---- valores de laboratorio: 1144
---- ectpico: 1155
Embolectoma: 342
Embolia arterial de extremidades: 283
Embolia grasa (sndrome de): 343-346
Embolia pulmonar: 279
Embolismo pulmonar: 279
Embolismos pulmonares spticos: 636.
Emergencia (concepto de): 7.
Emergencia hipertensiva: 265
------(Tabla 26.1.): 266.
-- Frmacos va parenteral (Tabla 26.2): 268.
-- Tratamiento: 266
Emticos: 355
Empiema: 354
-- subdural 603
Encefalitis: 587, 599-601
---virales: 125
Encefalopata heptica: 409-416, 409
-- Diagnstico diferencial (Tabla 48.2): 410
-- Factores precipitantes (Tabla 48.1): 409
-- Tratamiento (Tabla 48.3): 411
Encefalopata hipertensiva: 266.
Endocarditis infecciosa: 579-586, 635
-- Citerios clnicos y diagnsticos Tabla 72.4,
72.5: 582
-- Microbiologa Tablas 72.1, 72.2, 72.3: 580
-- Profilaxis Tabla 72.8: 585
---derecha: 579, 635
Endoscopia: 376
Endoscopia larngea con laringoscopio flexible:
967

1268

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Enfermedad actual: 2.
---de Addison: 809
---ampollosas (pediatra): 1063,
---de Byler: 1117
------- ---- bacteriana
(pediatra): 1066
------- ---- viral (pediatra):
1064
---de Chagas (Tripanosomiasis
americana) 659.
---colgeno-vasculares (en poliartritis
aguda): 900
---de Crohn: 417.
-- CDAI (cuadro 49.4): 419
---- de Graves-Basedow: 804
---- hematolgicas (exantema en
pediatra): 1068
---- hemorroidal 434
---- importada 655
---- inflamatoria intestinal en
Urgencias: 417-422
-- Diferencias anatomopatolgicas
(Cuadro 49.1): 417
-- Manifestaciones extraintestinales
(Cuadro 49.2): 418
-- Farmacoterapia (Cuadro 49.5): 420
---inflamatoria plvica: 616
---de Kawasaki: 1067
---de Lyme (poliartritis aguda): 899
---de Mnire : 487, 492
Enfermedades del pericardio: 251-256
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica en
Urgencias: 319-326.
-------------reagudizada: 319.
---del sueo (Tripanosomiasis
africana): 645
Enfermedades de transmisin sexual: 649-654
Enfermedad tromboemblica venosa: 279
-- Factores de riesgo: 279
Enfoque prctico del dolor en urgencias: 12031214
Enteroinvasivos: 368
Enterotoxinas: 368
Enzimas hepticas 119, 390
Epiglotitis: 968,
---- aguda (pediatra): 1084, 1085
Epilepsia: 477
Episiotoma: 890
Epistaxis: 959-962
---- , manejo (algoritmo): 961
Equilibrio cido-base: 763-770, 296
(pediatra): 1059
-- del calcio: 785-789
-- potasio: 779-784
-- sodio: 771-778

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Equipos de soporte domiciliario: 1229

Equivalencia de los corticoides: 1211
Erisipela: 618
--- del pabelln auricular: 963
Eritema exudativo multiforme: 542, 994
---- infeccioso: 1071
Eritema 992, 897, 1068
---txico: 1069
Eritrodermias: 996
Erosin: 998
E. coli (tratamiento en pediatra): 1061
Escabiosis (sarna): 989
Escala de Ramsay: 1215
Escalas de valoracin del dolor: 1119
---- ------ --- , recin
nacidos y lactantes: 1119
---- ------ --- , a partir
de dos aos: 1119
Escala Visual Analgica: 1205
--de expresin facial: 1205
Esacala de Wood-Downes modificada por
Ferres: 1080, 1081
Escalones teraputicos del dolor: 1205
Escama: 988
Escara: 988
Escarlatina: 1066
Escleroterapia: 308
Esclerosis: 998
Escroto agudo: 757-762
---- , diagnstico diferencial: 761
Esguinces: 885
--cervical: 910
--de Tobillo: 885
--de ligamento lateral: 885
------deltoideo: 885
Esofagitis: 378
Espasmos del sollozo: 481, 1091, 1093
----ciantico: 1091
---plido: 1091
Epilepsia del recin nacido: 1101
--especficas sintomticas : 1101
Espondilitis anquilosante: 900
Espondiloartropatas seronegativas: 900
Esquistosomiasis: 665
Esquizofrenia: 452
Estabilizacin hemodinmica: 175
Estado epilptico (status epilepticus) en
pediatra: 1099
---- ----- algoritmo de tratamiento: 1099
---- ----- convulsivo: 1099
---- ---- no convulsivo: 1099
Estado vegetativo: 170
Esttica fetal: 1129
Estenosis hipertrfica del ploro. Invaginacin
intestinal. Hernia inguinal: 1043-1049
Estenosis artica: 258

1269

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

-mitral: 260
-uretral inflamatoria: 753
--traqueostoma: 969
Esterasa leucocitaria: 1075
Estatus epilptico: 482
--- migraoso: 473.
Estreimiento (en el paciente paliativo): 1236
Estridor inspiratorio: 1084
Estupor: 169
Etilismo crnico (signos): 404
Evaluacin en urgencias del paciente con
infeccin por VIH: 623-632
--del anciano durante el proceso
agudo (Cuadro 158.4): 1226
Exanguinotransfusin: 1116
Exantema: 539-544
-- Mculo-papulosos cuadro 67.1: 541
-- Confluentes cuadro 67.2: 541
-- Purpricos cuadro 67.3: 542
-- Vesculo-ampollosos cuadro 67.4: 542
-- Medicamentoso: 995
Exantemas y prpuras en la infancia: 10631072
---- algoritmo para la aproximacin
diagnstica de los exantemas
(Cuadro 138.1.): 1065
---- eritematosos localizados: 1063
---- exudativo multiforme : 1068
---- infecciones bacterianas: 1066
---- inespecficos: 1064
---- inmunoalrgico: 1067
-------- por frmacos: 1068
---- morbiliformes: 1063
---- purpricos y petequiales: 1063
---- urticariformes: 1063
---- papulosos: 1063
---- sbito: 1071
---- nodulares: 1063
---- vesiculosos: 1063
---- virales (pediatra): 1064
----- propios de la infancia
(Cuadro 138.2): 1071
Exantema no pruriginoso (en poliartritis aguda):
897
Exceso de catecolaminas: 269
Excrecin fraccional de sodio (EFNa): 730
-------- , clculo : 730
Exploracin fsica: 3
---fetal: 1130
---vaginal: 1131
Exploracin neurolgica: 4, 922
Exposicin a sustancias qumicas o nucleares 53
----- definicin: 1243
----- ocupacional a agentes de transmisin
parenteral: 1241

----- determinar el nivel de exposicin a

material potencialmente infectante
(Cuadro 160.3): 1246
---- no ocupacional a agentes de
transmisin parenteral: 1248
Extraccin del cuerpo extrao en oftalmologa:
983-985
Extranjeros, asistencia sanitaria: 36
Extrasstoles: 215
Exudado (derrame pleural): 351

F
Factores de riesgo cardiovascular: 181
Factores estimulantes de colonias: 696, 708
Falopio (acueducto de): 499
Fallo heptico fulminante: 412
Fallo multiorgnico: 413
Fallo ventricular izquierdo: 269
Faringoamigdalitis: 561-564
Frmacos, niveles en sangre: 1256
Frmacos antirretrovirales: 631
Frmacos usados en Urgencias en la mujer
embarazada: 1143-1154
---en la mujer lactante: 1152
---, clasificacin de la FDA segn el
riesgo : 1146
Frmacos vasoactivos: 164.
-Conversiones a ml/h (Tablas 15.4,15.5 y
15.6): 164, 165
Frmacos que producen:
-- neutropenia (Tabla 85.2): 686
-- pancitopenia (Tabla 85.7): 691
Frmacos antitiroideos: 806
Fasciculaciones: 510
Fasciotoma: 890
Fascitis necrotizante: 618
Febrcula: 529
Feocromocitoma: 266
Fibrilacin auricular: 223, 233-242
---- Actitud en Urgencias (algoritmo): 238
---- definicin: 233
---- clasificacin: 233
---- Tratamiento: 234
---- ventricular: 228
Fiebre en Urgencias: 529-538
-- adenopatas: 545-550
-- amarilla: 125, 660
-- botonosa: 542
-- corta duracin: 529
-- criterios de gravedad analticos
Tabla 66.1: 534
-- criterios de gravedad clnicos
Tabla 66.2: 534
-- definicin: 529
-- y exantema: 539-544

1270

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

-- larga evolucin: 529

-- en el nio: 1031-1038
-- -- -- --- , signos de alarma: 1032
-- en lactante menor de tres meses: 1032
-- -- ----- -- --- ---- (algoritmo
de decisiones): 1033
-- -- ----- -- --- ---- , Y.I.O.S:
1033
-- -- ----- -- --- ---- , criterios
de bajo riesgo de Rochester: 1034
-- entre los tres meses y dos aos: 1034
-- --- -- --- ---- - -- --- , (algoritmo
de decisiones): 1035
-- --- -- --- ---- - -- --- , Y.I.O.S:
1034
-- en nios mayores de dos aos: 1035
-- -- ------ -- --- ---- (algoritmo
de decisiones): 1036
-- origen desconocido (FOD): 529
pacientes ADVP: 633-638.
--- - Q 125
-- reumtica (poliartritis aguda): 899
-- sin localidad: 637
-- tifoidea: 661
Fijacin externa: 880
Fijacin interna: 880
Filariasis: 663
Filtro vena cava inferior: 283, 342
Fine (ndice de): 571
Fisuras: 988,
--- anales: 433
Fstulas: 418
--- anales: 433
-- clasificacin de Parks (Tabla 52.2): 433
--- enterocutneas: 418
--- enteroentricas: 418
--- enterovesicales: 418
Flapping: 409
Flebografa de miembros inferiores: 340
Flemones: 432
Flujo pico, medicin : 1082
Flutter auricular: 222
--- y fibrilacin ventricular: 228
Fluidoterapia: 163
Foliculitis: 619
Fomentos: 988
Frmulas (Cuadro 101.8): 797
---- Parkland: 1004
Forrest (Cuadro 42.3 Clasificacin): 377
Fototerapia: 1116
Fornculo: 619
--- del odo: 964
Fracaso renal agudo obstructivo: 727
-------, causa
(Cuadro 91.5) : 727

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

------ prerrenal: 725,

-------- , causas
(Cuadro 91.1): 725
------ parenquimatoso: 726,
------ vascular, causas
(Cuadro 91.4): 727
Fracaso ventilatorio 293
-- Signos (Tabla 29.5): 293
Fracturas, luxaciones y esguinces : 879-886
Fracturas: 879
---- Abierta: 882
---- de apfisis espinosas: 911
---- del atlas: 910
---- del axis: 910
---- Costales : 930
---- de Cadera: 880
---- -- --- intracapsulares: 881
---- -- --- extracapsulares: 881
---- -- Colles: 880
----acuamiento de cuerpo vertebral: 910
----estallido de cuerpo vertebral (Bursa
fracture): 910
---- -- Esternn: 930
---- -- LeFort: 921
---- -- reborde orbitario: 921
---- en Rodete, Torus o Caa de Bamb:
882
---- -- Tallo Verde: 882
---- de Tobillo : 881
---- -- --- aislada unimaleolar: 882
---- -- --- bimaleolar: 882
---- -- --- equivalente bimaleolar: 882
---- -- --- trimaleolar 882
Fragilidad, indicadores (Cuadro 158.3): 1225
Fuente: 1243
Fuerza (Tabla 1.3. Cuantificacin de la
fuerza): 5

G
Galactosemia: 1115
Gammagrafa muscular con difosfonatos de Tc:
890
---- ventilacin-perfusin: 339
---- con Galio: 547
---- con Talio 201: 890
---- testicular: 758
Gangrena gaseosa: 619
--- escrotal: 762
--- de Fournier: 432, 762
Gasometra arterial: 120, 295, 390, 1256
------ basal: 319
------ (Tabla 29.7): 295
Gasometra venosa: 120
Gastroenteritis aguda: 367

1271

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

Gastroscopia: 376
Gesto autoltico: 1161
Giardiasis: 371
Glasgow: 156, (Cuadro 16.2.): 173,
(Cuadro 115.1): 920, 921
Globo ocular roto: 976
Golpe de calor: 1199
Gota: 893, 899
Gradiente alveolo-arterial: 295
-- Sero-asctico de albmina: 405
Goma: 988
Goodsall (ley de): 433
Grey-Turner (signo): 363
Grupo expuesto: 655
Guillain-Barr: 514-516
-Criterios diagnsticos cuadro 64.10: 515

H
Habn: 987
Haemophilus influenzae: 319
Helmintiasis: 663
Hemartros: 895
Hematemesis: 312, 373
Hematolgicas, determinaciones: 1260
Hematomas: 273, 465
-- Intramural: 273
-- , herida por arma blanca o de
fuego: 929
Hematoquecia: 373, 383
Hematuria: 747-752, 730
---, datos clnicos que orientan a la
procedencia (Cuadro 94.2): 748
---urolgica: 749
---no urolgica: 749
---ex-vacuo: 750
---, pauta de actuacin: 751
Hemicrnea continua: 476
---paroxstica: 476
Hemiparesia: 509
Hemipleja: 509
Hemlich (Maniobra de): 85, 135, 143
Hemodilisis: 241, 740
Hemograma: 115
Hemoptisis: 311-318
-- Aproximacin diagnstica (Cuadro 32.3):
313
-- Causas (Cuadro 32.1): 311
-- Diagnstico diferencial (Cuadro 32.2): 312
---- leve (Fig. 32.1.): 314
---- masiva (Fig. 32.2. Manejo clnico
de): 315, 418, 670
Hemorragia masiva en el paciente paliativo:
1239
Hemorragia digestiva alta: 373-382, 357
-- Causas (Cuadro 42.1): 373

-- en el cirrtico: 379
-- Clasificacin (Cuadro 42.2): 374
Hemorragia digestiva baja: 383-386
---- Algoritmo: 386
---- intracraneal y subaracnoidea: 267
---- intraparenquimatosa: 457
---- Subaracnoidea: 457, 465, 470
---- subungueal: 892
Hemorroides: 434
-- Clasificacin (Tabla 52.1): 434
Hemostasia: 711
Hemotmpano: 921
Hemotrax masivo: 927, 928
Heparinas :714
--,contraindicaciones: 714
--, indicaciones: 714
--, complicaciones: 714
--, sobredosis: 714
Hepatitis: 661
---infecciosa: 1114
---idiomtica: 1115
Hepatopata hipxico-isqumica: 1115
---de base metablica: 1115
---de nutricin parenteral: 1115
Heridas por arma blanca y de fuego: 945-951
--- -- --- ---- - -- --- , definicin: 945
--- -- --- ---- - -- --- , clasificacin:
945
--- -- --- ---- - -- --- , Torcicas: 948
--- -- --- ---- - -- --- , Abdominales:
950
--- -- --- ---- - -- --- penetrantes: 950
--- -- --- ---- - -- --- no penetrantes:
950
Herida perforante intraocular: 985
Hernias: 378, 445
--- abdominales: 445-446.
--- crurales: 445
--- epigstricas: 445
--- inguinales: 445.
--- (pediatra): 1047
--- umbilicales: 445
--- hiatal: 378
--- estranguladas: 445
--- incarceradas: 445
--- reductibles: 445
Herniorrafia: 1048
Herpangina: 564
Herpes diseminado: 999
--- genital: 651
--- simple: 991, 1064
--- zster: 1007-1010, 1064,
--- ---- , terapia oral recomendada
(Cuadro 130.1): 1009
Hiato osmolar : 764
Hidatidosis: 664

1272

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Hidrocefalia aguda: 464

Hidronefrosis: 754
Hidrops endolinftico: 492
Hidrosadenitis: 619
Hiperalgesia: 1203
Hiperamilasemia (Tabla 44.2 causas): 389
Hiperbilirrubinemia: 390
-- : 394, (pediatra): 1114
-- indirecta: 393, (pediatra): 1114
-- Mixta: 394
Hipercalcemia: 673, 785
Hiperemesis gravdica: 359
Hiperestesia: 1203
Hiperpata: 1203
Hiperglucemia: 392, 791
Hipernatremia: 774
Hipernea: 288
Hiperpotasemia: 781
Hiperreactividad bronquial: 327
Hipersomnia: 170
Hipertensin arterial: 265
HTA acelerada maligna: 266
Hipertensin intracraneal (HTIC): 175, 591, 595
Hipertensin portal: 380
Hipertermia: 529
Hipertiroidismo: 804
Hiperventilacin neurgena central (Kussmaul):
172
Hipo: 309-310.
--- en paciente paliativo: 1237
Hipoalbuminemia: 390
Hipoalgesia: 1203
Hipocalcemia: 392, 787
Hipoglucemia: 798
Hiponatremia: 771
Hipoplasia de las vas biliares intrahepticas:
1115
Hipopotasemia: 779
Hiposfagma: 976
Hipotensin: 161
Hipotermia y congelacin: 148, 802,
1191-1196
- manifestaciones clnicas: 1191
- manejo: 1192, algoritmo de actuacin
(Figura 154.1): 1194
- alteraciones del ECG: 1193
- por inmersin: 1195
- secundaria: 1194
---, causas (Cuadro 154.3): 1195
- Soporte vital: 148
Hipotiroidismo: 801
Hipovolemia: 373
Hipoxemia: 288
Historia actual: 2
Historia Clnica en Urgencias: 1-6
--- Formato: 2

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Holter: 234, 1093

Homanns: 280
Hombro (lquido sinovial): 68
--- congelado: 905
--- doloroso: 903-908
Horner (sndrome): 468
Hospital de da geritrico: 1228
Hospitalizacin de un da: 1228

I
Ictericia: 393-398
-algoritmo diagnstico (Figura 45.1): 397
-obstructiva: 396
---- en la urgencia peditrica: 1113-1118
---- -- -- -------, signos de
alarma: 1118
---- -- -- ---- ---- , clasificacin: 1113
---- fisiolgica: 1114
---- por lactancia materna: 1114
---- patolgica: 1114
---- en el periodo neonatal: 1114
---- -- --- ---- ---- , tratamiento: 1116
---- no conjugada en periodo no neonatal:
1116
---- por sobreproduccin : 1117
---- por defectos de conjugacin: 1117
---- conjugada en periodo no neonatal: 1117
---- por afectacin hepatobiliar: 1117
---- por afectacin de la va biliar
extraheptica: 1117
---- sin afectacin hepatobiliar: 1117
Ictus: 455
leo biliar: 430.
-- paraltico: 357, 427
Imagen en grano de caf: 430
Imptigo: 619
--- del pabelln auricular: 964
ndice de Katz (Cuadro 158.4): 1226
Indicacin de Barany: 489
Inestabilidad hemodinmica: 371
Infarto agudo de miocardio: 181, 190
-- Clasificacin Killip (Tabla 19.1): 190
-- Criterios diagnsticos: 190
IAM (Tabla 19.2. Clasificacin basada en
ECG): 194
Infarto cerebral: 456
Infarto mesentrico: 437
Infarto tromboemblico: 266
Infeccin: 551
-- parasitaria: 371
---, herida : 947
Infecciones intrabdominales: 611-616
-- importadas y patologa de la poblacin
inmigrante: 655-668
-- paramenngeas: 602-604

1273

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

-- tratamiento emprico cuadro 73.8: 603

---- de piel y tejidos blandos: 617-608, 634
---- de vas respiratorias altas: 559-566.
---- de vas respiratorias bajas: 567-578, 636
---- del SNC: 587-606.
---- del tracto urinario: 607-610, (pediatra):
1073-1078
----- ----- Infeccin urinaria del
paciente sondado: 609
-------- ---- tratamiento
antibitico (pediatra): 1077
---- en el trasplantado: 639-644
---- en trasplantes de rgano slido: 640
---- en trasplantes de mdula sea: 641
---- urinaria recurrente: 1073
Infiltrados pulmonares: 636
Infusin intrasea: 79
Inhalaciones de gases o partculas: 56
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
(Cuadro 105.15): 842
Insuficiencia artica: 257
-- Mitral: 262
Insuficiencia cardaca. Edema agudo de
pulmn: 205-214.
-- Clasificacin funcional (Tabla 20.2): 206
-- Clasificacin ICC (Tabla 20.5): 209
-- Clnica (Tabla 20.3): 206
-- Diagnstico diferencial (Tabla 20.1): 205
-- Etiologa (Cuadro 20.1): 205
-- Factores precipitantes (Tabla 20.4): 206
-- Tratamiento de la IC (Tabla 20.6): 211
Insuficiencia cardaca aguda: 205
--- --- --- Algoritmo diagnstico: 213
-- crnica: 205
---- --- congestiva Cuadro 20.5.): 209
---- --- derecha: 206
---- --- diastlica: 205
---- --- izquierda: 206
---- --- istlica: 205
---heptica aguda grave: 412-416
-- Causas (Tabla 48.4): 412
---renal aguda: 725-736, 407
------ ,parmetros en el
diagnstico diferencial (Cuadro 91.6): 730
------ ,algoritmo : 735
----- crnica: 739-743
-----, transtornos
(Tabla 92.1): 739
---respiratoria aguda: 287-304
---respiratoria aguda: 288, 297
-- Algoritmo de actuacin (Figura
29.4): 301
-- Etiologa (Tabla 29.9) 299
-- Mecanismos fisiopatolgicos
(Tabla 29.8): 298

-------------

hipercpnica: 300
no hipercpnica: 300
suprarrenal aguda: 809-811
------ , etiologa
(Cuadro 103.1): 809
Intento autoltico: 1161
Instituto Nacional de Toxicologa: 813
Insomnio en el paciente paliativo: 1238
Insulinterapia: 795
---- , pauta en sueros (Cuadro101.4):
795
---- , pauta en bomba (Cuadro 101.5):
795
Internamiento psiquitrico: 31-32
------- involuntario: 31
------- voluntario: 31
Interpretacin analtica en urgencias: 115-122
Interpretacin del electrocardiograma en
urgencias: 87-96
Interpretacin de radiografas de trax y
abdomen en urgencias: 97-114
Intoxicaciones agudas. Actitud general:
813-820
------ , clnica (Cuadro 104.1): 818
------ Medidas especficas: 821-856
Intoxicacin aguda por Alcoholes: 821
---etlica: 857-860
------ , manifestaciones clnicas
segn niveles sanguneos (Cuadro 106.1): 858
------- aspectos legales: 33
------- actuacin (Fig. 5.3) 34
---tratamiento agitacin: 1164
---- por Amoniaco: 875
---- -- Analgsicos: 833
---- -- Anfetaminas: 848
---- -- Antidepresivos tricclicos: 840
---- -- Antiepilpticos: 838
---- -- Arsnico: 862
---- -- Benzodiacepinas: 840
---- -- Body packers y Body stuffers:
852
---- -- Carbamacepina: 839
---- -- Custicos: 824
---- -- ---- , productos (Cuadro 105.4):
825
---- -- ---- , endoscpia (Cuadro
105.4): 826
---- -- ---- , tratamiento segn
hallazgos endoscpicos (Cuadro 105.6): 826
---- -- ---- , utilizacin de corticoides
(Cuadro 105.7): 827
---- -- Cianhdrico: 870
---- -- Cianuro: 827
---- -- ---- , dosis de Hidroxicobalamina
(Cuadro 105.8): 828

1274

MANUAL

----------

DE

PROTOCOLOS

-- derivados del Cloro: 875

-- cido clorhdrico: 875
-- cloruro de carbonilo (fosfgeno):
875
---- -- Cocana: 834
---- -- Drogas de abuso: 848-853
---- -- Drogas de diseo anfetamnicas:
848
---- ---- -- --- no
anfetamnicas: 849
---- -- por estimulantes, tratamiento
agitacin: 1164
---- -- Etilenglicol: 823
---- ----, indicaciones
hemodilisis (Cuadro 105.3): 824
---- -- xtasis lquido: 849
---- -- globos de la risa: 849
---- -- Fenitona: 838
---- -- Fenobarbital: 839
---- -- derivados del Flor: 873
---- -- fluorocarbonos: 874
---- -- fosfogeno (cloruro de
carbonilo): 875
---- -- Gas hilarante: 849
---- -- Gases : 862
---- -- Hidrocarburos: 829
---- -- Hierro: 846
---- -- --- , dosis txicas (Cuadro
105.19): 846
---- -- Humo: 862
---- -- Inhibidores de la recaptacin de
serotonina: 825,
---- -- Insecticidas: 830
---- ----- Carbamatos: 832
---- ----- Organofosforados: 830
---- --------- ,
manifestaciones clnicas (Cuadro 105.9): 830
---- -- Litio: 842,
---- -- , indicaciones de hemodilisis
(Cuadro 105.18): 843
---- -- , frmacos que aumentan el
riesgo de toxicidad (Cuadro
105.16): 842
---- -- Metales pesados: 832
---- ---, Hierro : 832
---- ---, Arsnico: 832
---- -- Metanol: 821
---- -- --- , factores pronsticos
(Cuadro 105.1): 822
---- -- --- , indicaciones hemodilisis
(Cuadro 105.2): 823
---- -- Monxido de carbono: 865
---- -----, clnica segn
nivel de COHb (Cuadro 107.3): 851
---- ------ ,criterios de
observacin / ingreso (Cuadro 107.5): 870
---- -- Neurolpticos: 844

ACTUACIN

----------------

EN

------

URGENCIAS

derivados Nitrogenados: 875

Opiceos: 851
xidos de nitrogeno: 877
Paracetamol o Acetaminofeno: 836
--, dosis txica (Cuadro
105.12): 836
---- ---, nomograma de
Rumack-Matthews (Figura 105.2): 837
---- -- Psicofrmacos: 840
---- -- Salicilatos: 833
---- ----, dosis txica (Cuadro
105.10): 834
---- ----, indicacin de la
hemodilisis (Cuadro105.11): 835
---- ----, Nomograma de Done
(Cuadro 105.1): 835
---- -- Setas: 853
---- -- --- , sndrome de latencia
prolongada (Cuadro 105.21): 854
---- -- --- , sndrome de latencia corta:
854
----- Sulfhdrico: 872
-------, clnica segn
concentracin (Cuadro 107.6): 872
---- -- Teofilinas: 847
---- -- Txicos inhalados: 861-877
---- -- -- --, clasificacin de los
mecanismos de accin (Cuadro 107.1): 861
---- -- -- --, clasificacin segn
frecuencia (Cuadro 107.2): 862
---- -- Valproato: 838
Intoxicacin y consumo de alcohol etlico
(aspectos mdico-legales): 33
Intoxicacin digitlica: 239-242
-- Manifestaciones clnicas (Tabla 22.5): 239
-- Factores favorecedores (Tabla 22.6): 240
-- Tratamiento: 240
Intubacin endotraqueal (en pediatra): 1024,
1078
Intubacin orotraqueal: 59, 139
---- complicaciones: 60
--- indicaciones en el TCE: 921
--- indicaciones en el traumatismo torcico:
925
Intususcepcin: 383
Invaginacin intestinal: 413, (pediatra):
1045.
-------(pediatra), tipos: 1045
Inyeccin conjuntival: 976
---ciliar: 976
Irritacin peritoneal: 362
Irritantes, agentes 129
Isquemia arterial aguda: 283
--focal segmentaria: 438
--intestinal: 437
--mesentrica aguda: 437-440, 615
--no oclusiva: 438

1275

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

K
Kala azar (leishmaniasis visceral): 659
Kussmaul (signo de): 252, 254

L
LAMG (Lesin aguda mucosa gstrica): 377
Laberintitis: 493
Laparoscopia: 364, 1155
Laparotoma: 350, 371
----urgente, indicaciones: 933
Laringitis aguda: 1084
Laringoscopia indirecta: 967
Lavado intestinal total(LIT): 816
Lavado peritoneal: 73, 364
Lieshmaniasis visceral (Kala azar): 659
Liquenificacin: 988
Leiomioma: 1156
Lesin axonal difusa: 920
Lesin por contragolpe: 920
Lesiones dermatolgicas elementales: 987
---- por araas de mar y afines: 990, 1184
---- por medusas y afines: 991
Lesin diafragmtica: 929
---- en latigazo (Whiplash): 910
Lesiones por electricidad. Electrocucin:
1187-1190
------, factores de gravedad
de las lesiones: 1187
------, manifestaciones
sistmicas (Cuadro 103.2): 1188
Lesiones por congelacin: 1195
------, clnica y evolucin
(Cuadro 105.4): 1196
Lesin infratentorial: 170
Lesin medular aguda: 497-500, 941-944
-------- , manejo: 942
-------- , tratamiento: 942
-------- , complicaciones: 944
-- compresiva Cuadro 64.6: 512
-- incompletos Cuadro 64.4: 511
-- localizacin: 512
-- no compresiva Cuadro 64.7: 513
-- transversa completa 511
Lesiones psorisicas (en poliartritis aguda): 897
Lesin pulmonar aguda (LAP): 303
Lesin supratentorial: 170
Leucemia aguda: 705
--- caractersticas cnicas (Cuadro 88.1): 707
Leucocituria: 1076
Leucofresis: 706, 709
Leucopenia, trombopenia, pancitopenia: 685692
Leucosis aguda: 705-709
Ligadura endoscpica: 380
Lneas A y B de Kerley: 101

Lneas mediastnicas (radiolgicas): 98

Linfoma cerebral primario: 626
Linton-Nachlas (baln de): 380
Lipasa: 389
Lquidos, determinaciones: 1258
Lquido asctico: 73, 121
Lquido cefalorraqudeo: 71, 120
-- Interpretacin Tabla 73.2: 589
-- Perfiles patolgicos Tabla 73.1: 588
Lquidos extravasculares: 120, 121
Lquido pleural: 69, 121
Lquido sinovial: 66, 121
----, caractersticas
diferenciales (Cuadro 110.1): 893
----codo: 68
----hombro: 64
----rodilla: 68
----tobillo: 68
Litiasis biliar: 387
--- urinaria: 753
Litio, niveles en sangre (Cuadro 105.17): 843
Lwenstein (cultivo): 352
Lumbalgia: 915-918
Luxaciones agudas: 883
---articulaciones metacarpofalngicas
e interfalngicas: 824
---atloaxoidea: 910
---cervical: 910
---de Hombro: 883
----- --anterior: 883
----- --posterior: 884
---occipitoatloidea: 910
----- Rtula: 884
Lyel estafiloccico: 998
Lyme (enfermedad de): 599

M
Mcula: 987
Malaria (paludismo): 657
Maltrato a menores: 24
--- actuacin (fig. 5.1.): 25
--- domstico: 26
Mallory-Weiss: 358, 378
Manejo y actitud en situaciones de
bioterrorismo (agentes bioqumicos y
biolgicos): 123-130
Manejo del posible donante de rganos: 177-180
Manejo inicial del politraumatizado en
urgencias: 153-158
Mana: 452
Maniobra de adducin forzada con los brazos
cruzados
--- de Bragard: 917
--- de Bracht: 1136
--- de desobstrucin de la va area en
nios y lactantes: 1022, 1023, 1087

1276

-----------------------------

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

compresin o de impingement: 906

contra- Ericksen: 917
de Ericksen: 917
de Fabre: 917
frente-mentn: 84, 135, 1018
de giro en sacacorchos de Woods: 1138
de Hemlich: 85, 135, 143, 968, 973
de Lassgue: 917
de Leopold: 1130
de Mauriceau: 1137
de Mc Roberts: 1138
de Rojas-Lowset: 1137
de Sellick: 60
de resucitacin cardiopulmonar
(indicaciones): 132
--- de resucitacin cardiopulmonar
(suspensin): 133.
--- traccin de la mandbula
(reanimacin): 1018
--- de Yergason: 906
--- de Zavanelli: 1138
Mantenimiento del estado de emergencia: 53
Marcadores de infarto agudo de miocardio:
118
Marcapasos: 82, 230
--- endocavitario: 221
--- indicaciones marcapasos definitivo: 221
Marcha en tandem: 489
-- Jacksoniana: 478
Mareo y vrtigo: 487-494
Mareo fisiolgico (cinetosis): 487
-- inespecfico 487
-- multisensorial: 487
-- psicgeno: 487
Marsupializacin: 956
Masa abdominal: 364
----- radiolgica: 101
Masas anexiales y torsin: 1157
Masas mediastnicas radiolgicas: 107
Masaje cardaco: 135 (en lactantes y nios):
1020
Mascarilla larngea 74, 139, (pediatra): 1024
Mastoiditis: 965
Material para optimizacin de la va area y
ventilacin (en pediatra): 1025
Matidez desplazable: 404
Mdico adjunto: 15
Mdico interno residente en Urgencias: 15-18
MIR (definicin): 15
Mdico tutor o coordinador: 15.
Medico-legales (aspectos): 19-42
--- Actuacin: 23
Mdula espinal: 941
Megacolon txico: 418
Megaloeritema: 1071

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Megaurter: 755
Melancola estuporosa: 452
Melenas: 373, 383
Mnire: 487, 492
Meningitis aguda: 587-599.
----- bacteriana: 587, 589-598, 627
-- Algoritmo de actuacin Figura 73.1:
597
--Tratamiento Cuadro 73.4, 73.5, 73.6:
593, 594, 595
----- criptoccica: 626.
----- meningoccica: 596, 665
----- vrica: 587, 598
---subagudas-crnicas: 587, 598-599
---tuberculosa: 599
Meningococemia: 542, 1066
Meningoencefalitis: 587
Metablicos, agentes: 130
Metstasis cerebrales: 672
Mtodos de recogida de orina en pediatra:
1074
Mialgia: 1203
Miastenia gravis: 516-522
-- algoritmo teraputico cuadro 64.15: 519
-- clasificacin Osserman cuadro 64.12: 517
-- Diagnstico diferencial cuadro 64.13: 517
Miccin media limpia: 1075
Mielitis transversa: 604-605
Mielopata aguda: Cuadro 64.9: 513
Migraa: 467, 472, 481
Milaria pustulosa: 1069
Miller-fisher (sndrome de): 514
Mioglobinemia: 937
Mioglobinuria: 937
Mirada conjugada: 173
--desconjugada: 173
Miringitis Bullosa: 964
Miopericarditis: 185
Molluscum contagioso: 1064
Monedas: 424
Monitor: 138
Monitorizacin: 138
-hemodinmica: 162
- invasiva: 1104
-respiratoria 162
Monoartritis aguda: 891-896
Mononucleosis infecciosa: 540, 1064
Monoparesia: 509
Monopleja: 509
Moraxella catarrhalis: 319
Mordedura de animales y humanos: 1175
---de animales exticos: 1179
----de serpiente: 1177
---------- , clasificacin segn
gravedad: 1177

1277

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

Motivo de consulta: 2
Movimientos oculares: 173
Movimiento paradjico: 928
Muerte cerebral: 169
Muerte enceflica: 177.
Muerte sbita: 259
Mutismo acintico: 170.

N
Narcolepsia: 170
Nuseas y vmitos: 355-360
---- (definicin): 355
---- etiologa (Tabla 39.2): 356
---- frmacos /Tabla 39.1): 355
---- en el paciente paliativo : 1235
Necrosis tubular aguda: 726
--- --- --- , causas (Cuadro 91.2): 726
Necrosis, herida por arma blanca o de fuego:
947
Nefritis tbulo-intersticial aguda: 727,
--- --- --- , causas (Cuadro 91.3): 727
Nefrostoma percutnea: 746, 754
Nematodos: 663
Nervio facial: 499
-- estatoacstico: 499
Neumogastrografa: 444
Neumomediastino: 349
Neumona: 567
---adquirida en la comunidad: 567-573
-- Pautas antibiticas: 571
--- por aspiracin: 570
---nosocomial: 573-574
Neumonitis qumica: 824
Neumoperitoneo: 79, 376
Neumotrax: 347-350, 107, 347
---abierto: 927
---simple o cerrado: 929
---a tensin: 349, 926
---espontneo: 347
---radiolgico: 1074
---traumtico: 347
---iatrognico: 347
Neuralgia postherptica: 1007
---- , definicin: 1203
------, opciones de
tratamiento (Tabla 130.2): 1010
Neuralgia del trigmino: 475, 505-508
---Etiologa Tabla 63.1: 505
Neuritis ptica: 527
Neurolpticos, efectos secundarios: 1164
--en el tratamiento del dolor: 1211
Neurolpsis: 1215
Neuronitis vestibular: 493
Neuropata ptica isqumica aguda (NOIA):
527

Neutropenia: 685
---criterios de riesgo infeccioso
(Tabla 85.3): 688
---etiologa (Tabla 85.1): 685
---por frmacos (Tabla 85.2): 686
---profilaxis antibitica: 687
---febril: 693-698
-- algoritmo antibitico: 697
Neurotropos, agentes: 129
Nistagmo (nistagmus): 490, 526-527
-- central: 490
-- perifrico: 490
--(Cuadro 60.2 60.3.): 490, 491
Ndulo: 987
Ndulo pulmonar radiolgico: 101
Normas internas CHT: 38
NYHA: 206, 288

O
Objetos punzantes y cortantes: 424
Observacin (zona de): 9
Obstruccin intestinal: 427-430, 111, 457,
418, 615, 1158
-Alteraciones fisiopatolgicas
(Figura 51.1): 428
--en el paciente paliativo: 1236
Obstruccin mecnica: 427
---radiolgica: 111
---(Fig. 9.12., 9.13.): 111
---de la va area por cuerpo extrao
(pediatra): 1021
Oclusin intestinal: 357
Ojo rojo: 976
-- -- doloroso (algoritmo de actuacin): 977
-- -- no doloroso: 978
Ojos de mapache: 321
Oleada asctica: 404
Oligoanuria: 728
Oligoartritis: 897
Opiceos, tipos (Cuadro 105.20): 851, 1218
Opioides: 1207, 1231
Organizacin del servicio de Urgencias: 7
Orina: 1257
Orquiepididimitis: 757, 759
Orquitis aguda sin epidimitis: 760
Ortopnea: 288
Ortostatismo: 247
Osmolalidad plasmtica: 119, (clculo): 764,
771, 797
Osteomielitis: 635
Otalgias: 963-966, 971
---- referidas: 965
Otitis externa aguda difusa bacteriana: 964
----bullosa hemorrgica o miringitis
bullosa: 964

1278

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

---maligna o necrosante: 946

-- media aguda: 965
Otohematomas: 963
Otomicosis: 965
Otorrea: 965, 971
Ototubaritis: 965
Oxgeno: 319
--(Cuadro 23.2. Sistemas de
administracin): 321
Oxigenoterapia: 302
-- Indicaciones: 302

P
Pa CO2: 298
Pa O2: 298
Paciente geritrico en Urgencias: 1223-1230
---paliativo en Urgencias: 1231-1240
Paludismo (malaria): 657
Panadizo: 957
Pancitopenia: 691
-- etiologa (Tabla 85.6): 691
-- por frmacos (Tabla 85.7): 691
Pancolitis ulcerosa: 420
Pancreatitis aguda: 387-392, 615, 1157
-- etiologa (Tabla 44.): 388
-- leve:
387
-- severa: 387
-- (Tabla 44.3. Criterios de Ranson): 391
Paniculitis: 892
Papiledema: 528
Ppula: 987
Paracentesis: 64
---diagnstica: 364 (Tabla 47.1.): 392.
---evacuadora: 407
Parada cardiorrespiratoria: 131, 150,
(pediatra): 1079
-------. Reanimacin en
pediatra: 1017-1029
Parlisis facial perifrica: 349-352
--- de Bell: 499, 502
--- bilateral 500
--- central: 500
--- Complicaciones cuadro 62.3: 503
--- Diagnstico topogrfico Figura 62.1: 487.
--- a frgore: 499
--- secundaria: 500
--- sntomas de alarma Cuadro 62.1: 501
--- sintomtica 502
Parlisis del III par craneal: 979
----- IV par craneal: 981
----- VI par craneal: 981
Parlisis de los msculos larngeos abductores:
967
Parlisis de Todd: 478
Paraparesia: 509

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Parapleja: 509
Paresia: 509
Parestesia: 1203
Parquinsonismo: 1165
Parte de lesiones: 24
Parte judicial: 19-42
Patologa isqumica cerebral 458
- Cuadro 57.5: 458
Parto: 1129
--- fases: 1129
--- asistencia: 1131
--- ---urgente: 1132
Patologa importada: 657-666
Patologa vascular perifrica aguda: 279-286.
Patrn respiratorio (Fig. 16.1.): 172
Patrn radiolgico alveolar: 93
-----intersticial: 101
-----miliar o micronodular: 101
-----reticular: 101
Peak-flow meter: 329
--figura 34.1: 331
Pediculosis pubis: 654
Pelvis: 932
Pptido natriurtico cerebral (BNP): 207
Prdidas de visin: 527-528
Perfiles de dolor torcico (Tabla 18.3.): 187
Perforacin de vscera hueca: 441-446
-- gastroduodenal: 442
-- intestino delgado: 442
-- intestino grueso: 443
-- libre: 418
-- vescula biliar: 443
Pericardiectoma: 256
Pericardio (enfermedades del): 251-256
Pericarditis: 251
--actitud (Figura 24.4): 254
--aguda: 251
--aguda recidivante: 253
--causas (Tabla 24.1): 251
--constrictiva: 255-256
--Manejo: 253.
--Traumtica: 928
Pericardiocentesis: 927
Pericondritis del pabelln auricular: 963
Peritoneo: 932
Peritonitis: 381
--bacteriana espontnea: 381, 407
--tuberculosa: 407
Peste 125
pH arterial sistmico: 763
Picaduras y mordeduras: 1175-1186
---de heminpteros: 1180
---de araas: 1181
---de escorpin o alacrn: 1182
---de garrapata: 1182
---de mosquitos: 1183

1279

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

---de otros insectos: 1184

Pielocaliectasia: 755
Pielonefritis: 609, 615, 1073, 1158
Pilas tipo botn: 424
Pila de monedas: 429
Pldora postcoital: 31
Piloromiotoma de Ramstedt: 1044
Piomiositis: 621
Pitiriasis Rosada de Gibert: 996
Placa: 987
Plan de actuacin ante catstrofes internas: 56
Plan de actuacin en situaciones de
bioterrorismo: 126
---- Acciones institucionales: 126
---- Sistema de declaracin: 127
---- Precauciones: 127-128
---- Profilaxis: 128
Plan de actuacin ante incendios 56
Plan de evacuacin: 57
Plastrn intestinal: 418
Platipnea: 288
Pleja: 509
Poblacin no inmune: 655
Poliartritis aguda: 897-902
---- subaguda: 897
---- crnica: 897
---- reactivas: 897, 899
---- spticas o bacterianas: 898, 899
---- vricas: 898
Polifracturado: 153
Polipnea: 288
Plipos: 383
Politraumatizado en Urgencias: 153-158
---- (definicin): 153, 931
---- manejo de la va area (Fig. 14.1): 154
---- Reconocimiento primario: 155
---- Reconocimiento secundario: 156
---- Traumatismos y lesiones asociadas
(Tabla 14.3): 157
---- Evaluacin secundaria del trax
(Fgura 14.2): 157
---- Evaluacin secundaria del abdomen
(Fgura 14.3): 158
Posicin de seguridad: 134, 1018, 1019
-- genupectoral o mahometana: 431
-- fetal: 1129
Posos de caf: 376
Potasio, pauta de administracin en la CAD
(Cuadro 101.7): 795
Preemclapsia severa: 1156
Presentacin fetal: 1129
Presncope: 480, 487 (pediatra): 1089
Presin intratisular segn Whiteside: 889
---------- Mubarack: 889
Presin venosa central (PVC): 162, 733

Problemas dermatolgicos en urgencias: 9871000

Procalcitonina: 1108
Proctitis: 654
-- ulcerosa: 420
Proctologa (urgencias en): 431-436
-- sintomatologa patologa anorrectal
(Tabla 52.1): 431
Productos de la degradacin del fibringeno y
fibrina: 702
Productos sanguneos (Tabla 90.1): 719
----, indicaciones: 719
Profilaxis antitetnica: 947, 1176
---- de la rabia: 1176
Profilaxis post-exposicin: 1244.
------- , determinar la
necesidad (Cuadro 160.4): 1247
--- pre-exposicin: 1243
Prolapso mitral 264
Pronacin dolorosa: 884
Proptosis: 921
Prostatitis: 610, 616, 753
Protena C reactiva: 1107
Proteinuria: 730, 494
Protocolo de rehidratacin oral: 1058
Proyeccin radiolgica: 97
Prueba de Adson: 907
---- de cada del brazo: 907
---- de la apnea: 178
---- de la Atropina: 177
---- complementarias: 5
---- de embarazo (test gally) 120
---- de esfuerzo: 1093
---- de Babinski-Weil o marcha en tndem
489
---- de mesa basculante (tilt test): 1093
---- de Romberg : 489
Prurigo: 1068
Prurito genital: 654
Pseudocoma psiquitrico: 170
Pseudogota: 893, 894
Pseudohematuria: 747
--, causas (Cuadro 94.1): 748
Psicticos, tratamiento en agitacin: 1163
Pulsioximetra: 75, 296, 1081
Pulso arterial braquial (en lactantes): 1019
----- carotdeo : 1019
Pulso parvus e tardus 259
Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF): 547
Puncin-lavado peritoneal: 364, 933
Puncin lumbar: 71, 173
Puncin vesical suprapbica 67 (pediatra):
1075
Puopercusin precordial: 149
Pupilas midriticas: 172

1280

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Pupilas miticas: 172

Prpura Scholein- Henoch: 993, 1066,
--- inmunolgicas: 1069
------idioptica: 1069
--- vasculares: 1069
Pstula: 988

Q
Quemadura solar: 994
Quemaduras: 1001-1006
---- , clasificacin (Regla de los 9)
(Cuadro 129:1): 1001
---- , clasificacin segn profundidad
(Cuadro 129.2): 1002
---- qumicas: 1005
---- elctricas: 1005
Quilotrax: 354
Quinta enfermedad (dermatologa pediatrica):
1071
Quiste: 988
---- del coldoco: 1115

R
Rabdomiolisis: 937-940
---- , etiologa (Cuadro 118.1): 939
---- , tratamiento: 938
---- , indicaciones de dilisis: 939
Rabia: 647-648
Radiculopata: 1203
Radiografas de trax: 97-107
--- sistemtica de lectura: 98
---- indicaciones de la Rx trax en urgencias
(Tabla 9.1) 100
---- patrones radiolgicos pulmonares: 100
--- patologa parenquimatosa pulmonar: 102
---- patologa de la pared costal: 106
--- patologa pleural: 106
--- patologa mediastnica: 107
--- patologa diafragmtica: 107
Radiografas de abdomen: 108-114
---Sistemas de lectura: 109
--- Distribucin del aire abdominal: 110
Races nerviosas, columna cervical: 912
Ramsay-Hunt: 503
Ranson (Tabla 44.3.): 391
Rash cutneo: 343
Reactividad pupilar: 172
Reagudizacin EPOC: 319
Realimentacin (pediatra): 1060
Reanimacin: (zona de): 9
Reanimacin cardiopulmonar avanzada 131,
149, 150, (peditrica): 1023-1029
Reanimacin cardiopulmonar bsica 131,
149, 150, (peditrica): 1017
Reclamacin: 37

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Reconocimiento primario del politrauma: 154

Reconocimiento secundario del politrauma:
154
Rectorragia: 373, 383
Rectoscopia: 432
Reduccin abierta: 880
---cerrada: 880
---hidrosttica: 1046
-------, contraindicaciones: 1046
---por el mtodo Milch: 883
----- -- --Kocher: 883
Reflejos oculoenceflicos: 173
--- oculovestibulares: 173
Reflejos osteotendinosos: (Tabla 1.4.
Cuantificacin de los ROT): 5
Reflujo gastroesofgico (RGE): 481, 1157
Regla de Beaux: 672
--- - Evans: 1004, 673
--- - los 9: 671
Regurgitacin: 1051
Rehidratacin: 357, (pediatra): 1057
Relajantes musculares: 1126, 1221
RMN craneal: 173
Renograma isotpico: 755
Repercusin: 196
Reservorios subcutneos: 1213
Resangrado (hemorragia subaracnoidea): 466
Respiracin apnustica: 172
Respiracin atxica de Biot: 172
Respiracin en cmulos: 172
Respuesta motora al dolor: 173
Resucitacin cardiopulmonar: 131
------- avanzada: 131
------- bsica: 121.
Resucitador manual con bolsa reservorio: 139
Reticulocitos, recuento: 679
Retencin aguda de orina: 756
--crnica de orina: 756
Retroperitoneo: 932
Reynolds (pentada): 402
Rigidez de nuca 591
Rinorrea: 921
RMN articular: 892
Roce pericrdico. 251
Rochester , criterios de bajo riesgo (fiebre en
lactante menos de 3 meses): 1034
Rodilla (lquido sinovial): 68
Romberg: 489
Roseola: 1071
Rotura del manguito rotador: 904, 907
--- -- tendn bicipital: 904, 907
--- -- tubrica: 1156
Rotura uterina : 1156
Rotura de la va area: 928
---- -- -- laringe: 928
---- Traqueobronquial: 928

1281

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

---- Esofgica: 928

Rubola: 1071
Rumiacin: 1051

S
Salmonella (tratamiento en pediatra): 1060
Salud mental (atencin a vctimas de
catstrofes): 53
Sangrado hemorroidal: 434
Sangre oculta en heces: 383
Sarampin: 1071
Score de Taussig: 1084
--de Wood-Downs modificado por
Ferres: 1080, 1081
Sedacin en pediatra: 1124
---valoracin del nivel de sedacin:
1125
--consciente o ansiolsis: 1124
-profunda: 1124
--medidas de seguridad: 1127
--esquemas de actuacin: 1127
Sedacin en Urgencias: 1215-1222.
---frmacos y guas de administracin:
1217
---moderada: 1215
---profunda: 1215
---en paciente con enfermedad
subyacente: 1217
Sedimento urinario: 1076
Seguro de responsabilidad civil: 36.
---- Actuacin: 36
Seldinger (Tcnica): 63, 285.
Sengstaken-Blakemore (baln de): 380
Sepsis: 551-558, 551, 1107
--- meningoccica: 1108
-- severa: 551, 1107
--- urinaria: 616.
Serologa: 547
Servicio de Urgencias: 7-10.
Sexta enfermedad (dermatologa peditrica):
1071
Shigella (tratamiento en pediatra): 1060
Shock: 159-168, ,374, 387
Shock.Sepsis: 1103-1112, 1107
---- , etiologa ms frecuente. Antibioterapia
emprica (Tabla 143.2): 1109
--- adrenal: 166.
--- anafilctico: 1106
---- ---- tratamiento (algoritmo 143.1):
1110
--- cardiognico: 159,166,248 (pediatra):
1103, 1106
--- causas (Tabla 15.1): 160.
--- clasificacin (Tabla 14.1): 156.
--- definicin: 159.

--- diagnstico: 161.

--- distributivo: 159 (pediatra): 1103.
--- gua para el cuidado (Tabla 15.3): 163.
--- hemorrgico: 1105
------clnica segn porcentaje de
perdida de volumen sanguneo (Tabla 143.1):
1105
--- hipovolmico: 159, (pediatra). 1103,
1104,
--- medular: Cuadro 64.8 513.
--- obstructivo: 159, 166 (pediatra): 1103.
--- patogenia: 160.
--- sptico: 166, 552 (pediatra): 1106,
-- refractario 552, 1112
------, soporte hemodinmico
(Algoritmo 143.2): 1111
--- signos y sntomas (Tabla 15.2): 161.
Sfilis: 652
Signo de Bruzinsky: 459, 589
--- - Batle: 921
--- - Chvostek: 788, 543.
--- - desprendimiento placentario: 1139
--- - Grey-Turner o Cullen: 363, 246
--- - de la fstula: 493
--- - Kernig: 459, 589
--- - Kussmaul: 252, 254, 927
--- - menngeos: 459, 589, 591.
--- - del tmpano: 404.
--- - Trousseau: 788, 543.
Silencio abdominal: 362.
Sncope: 243-250, 480
--en el nio: 1089-1094
--- cardaco (Cuadro 23.1.): 243,
(pediatra): 1090
--- cardiognico: 246.
--- concepto: 243.
--- criterios de ingreso: 249.
--- en crisis epilpticas: 246.
--- estratificacin del riesgo: 248.
--- metablico: 1091
--- neurocardiognico (pediatra): 1090,
1094
---- neurolgico: 1091
--- no cardaco (Cuadro 23.2):244
--- Frmacos que causan sncope (Tabla
23.3): 245.
--- ortosttico: 1091
--- psicgeno: 1091
--- sin alteraciones estructurales: 1093
--- Tratamiento (Tabla 23.4): 249.
--- vasovagal: 246.
Sndrome anticolinrgico: 818, 854,856
Sndrome artico agudo: 273-278
Sndrome anmico en urgencias: 677-684
Sndrome colinrgico (muscarnico): 854, 856

1282

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Sndrome Compartimental: 55
Sndrome confusional agudo: 447-454
-- Actitud diagnstica (Cuadro 56.5): 449
-- Concepto: 447
-- Criterios diagnsticos (Cuadro 56.1): 447
-- Diagnstico diferencial: 452
-- Etiologa (Cuadro 56.2): 448
-- Factores ambientales y predisponentes:
(Cuadro 56.3 y 56.4): 449
Sndromes coronario agudo (SCA): 189-203
-- Definicin: 189.
-- Complicaciones: 203
-- Manejo: 191
-- Sndrome coronario agudo con elevacin
de ST (SCACEST): 189, 193
-- Sndrome coronario agudo sin elevacin
de ST (SCASEST): 189, 199
-- Estratificacin del riesgo: 201
-- Sospecha clnica (Fig.19.1): 203
Sndrome de Abstinencia Alcoholica.Delirium
Tremens: 1171-1175, 1123
---- ------- , manejo: 1171
---- ------- , formas clnicas
(Cuadro 151.1): 1171
---- ------- , recomendaciones para
ingresar (Cuadro 151:2): 1173
---- ---- menor: 1172
---Aplastamiento, Rabdomiolisis: 937940
---de Barr-Lieou: 910
---de Boerhaave: 358.
---de Brugada: 248.
---de Budd-Chiari : 413.
---de cautiverio: 170
---central-dienceflico precoz: 174
--central-dienceflico tardo: 174
---cervicoceflico: 911
---cervicobraquial: 911
---de cola de caballo: 917
---confusional en el paciente paliativo:
1238
---Compartimental: 887-890
---de compresin o impingement (en
hombro doloroso): 904, 907
---de Compresin medular anterior: 941
---- ------central: 941
----- Hemiseccin medular (BrownSecquard): 941
----- Seccin Medular Completa: 941
---colinrgico: 818
---Crigler-Najjar 393,
---------- tipo I :1114
--------- tipo II: 1117
----distrs respiatorio del adulto (SDRA): 303
-- Etiologa (Tabla 29.13): 304

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

---Dubin-Johnson: 394, 1117

---Eaton-Lambert: 518
----- de embolia grasa: 343-346
-- Factores de riesgo (Cuadro 36.1) 343
-- Criterios diagnsticos (Cuadro 36.2):
344
---fallo multiorgnico: 552
---febril en Urgencias: 529-538.
---Feloidiano (Amanita phalloides) :
853
---de fracaso multiorgnico: 1107
---de Gilbert: 1117
---Giromitriano (setas Gyromitras):853
---hepato-renal: 407.
----- de hipersensibilidad del seno
carotideo 219
---de hiperventilacin: 1093
---de Gilbert: 393.
---de lsis tumoral: 675
---de Lucey-Driscoll: 1114
---de Mallory- Weiss: 358, 378
---menngeo: 587
---- mesenceflico o protuberancial
superior 174
---- muscarnico (colinrgico): :854, 856
---- miccional: 1073
---- micoatropnico (anticolinrgico) 854,
856
---- neurolptico maligno: 844, 845,1165,
---- Oreliano (Cortenarius orellanus):853
---- piel escaldada (Lyell estafiloccico):
998, 1066
---postrombtico 279
---prosttico: 754
---- protuberancial inferior o bulbar
superior 174
---del QT largo: 1094
---de Ramsay Hunt: 1007,
---- de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS): 551, 1106
---de Reye: 413.
---de Rotor: 394, 1117.
---retroviral agudo: 627.
---de Sheehan: 809
---- de secrecin inadecuada de ADH
(SSIADH): 772
---serotonnico: 818, 841
------, relacin de ISRS en la
produccin del (Cuadro 105.14): 841
---simpaticomimtico:818
---de shock txico: 543
---Steven- Johnson: 997, 1068
---Sweet: 993,
---urmico: 739, 741
---vena cava superior: 669.
---de Volkman: 889

1283

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

---de Wilson 413.

Sntomas extrapiramidales:844
Sinus o quiste pilonidal: 435.
Sinusitis: 559-561
Sistemas implantables para control del dolor:
1212
---de PCA: 1212
Sistemtico de orina: 121
Sistemtico de sangre: 115
Situacin fetal: 1129
Situacin funcional: 319
Sodio corregido (clculo): 797
Soluciones de rehidratacin oral disponibles
(pediatra):1058
Somnolencia: 169.
Sonda nasogstrica: 375, 376, 391
Sondaje uretral: 756
---vesical (pediatra): 1075
Soplo mesosistlico: 259
Soplos (Tabla 1.2. Cuantificacin de los
soplos): 4.
Soporte ventilatorio: 324
-- Invasivo: 324
-- No invasivo: 324
Soporte vital: 131-152, 131.
--- avanzado: 132, 135, 135-142
---- control de la va area: 139
---- soporte circulatorio: 141
---- frmacos: 141
--- bsico: 132, 133, 131-135
---- en situaciones especiales: 143-152
--- -- en embarazada: 143
secuencia de actuacin (Fig. 13.1 y 13.2):
144,145
--- -- en el casi-ahogado: 150
--- -- el corazn desnervado: 152
--- -- tras electrocucin: 150
--- -- en hipotermia: 148
--- -- en fulguracin: 151
--- -- en el status asmtico: 152
Soporte vital avanzado (Fig. 12.2. Algoritmo
de actuacin): 137.
Soporte vital bsico (Fig. 12.1. Algoritmo de):
134.
Spieghel (hernia de): 445
SSTS: 1266
Streptococcus pneumoniae: 319
Stroke: 455
Sueroterapia intravenosa (pediatra): 1058
Suero antiofdico: 1178
-----, modo de administracin:
1178
------, Centros Asistenciales en
Espaa: 1179
Subluxacin : 883

Swan-Ganz (catter de): 414

T
TAC abdominal: 385
-- helicoidal: 340
Tacto rectal: 375, 384, 748,
Taponamiento anterior (epistaxis): 960,
Taponamiento cardaco: 254-255, 927.
-- Manejo (Figura 24.3): 255
-- esofgico:380
Taquiarritmias: 221-232
Taquicardia de complejo ancho: 225-232.
--------- (Fig. 21.16.):
228.
---Diagnstico diferencial mediante
ECG: 226
---Tratamiento 229
Taquicardia de complejo estrecho: 222-235.
---- -----(Fig. 21.12.):
224.
Taquicardia auricular: 222
--por reentrada aurculo-ventricular:
225, 223
--por reentrada intranodal: 223
--sinusal: 222.
---supraventricular: 225, 229.
--por va aberrante: 229.
---ventricular: 225, 229.
------sin pulso: 229.
Taquipnea: 288
Tcnicas invasivas en Urgencias: 59-86.
Tcnicas de desfibrilacin (en pediatra): 1027
---de estimulacin elctrica: 1213
Tendinitis calcificante: 905, 907.
--del manguito de los rotadores: 904,
---rotura del tendn largo del bceps:
904
Teniasis: 664
Test de Apgar: 1138
Test de Pfeiffer (Cuadro 158.5): 1227, 1226
Test urodinmico de Whitaker y Vela
Navarrete: 755
Test de los nitritos: 1075
Tetania: 792
Ttanos, botulismo, rabia: 645-648
Tetraparesia: 509.
Tetrapleja: 509.
Tiempo de hemorragia: 701
--- -- tromboplastina parcial activado o
cefalina: 701, 712
--- -- protrombina o Quick: 701, 712
--- -- trombina: 701
--- -- reptilase : 702.
Tincin gram (lquido sinovial): 893
------ en orina: 1076

1284

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

Tira reactiva de orina: 1075

Tirotoxicosis: 804
Tiroxina libre (T4): 803, 804, 805
Tobillo (lquido sinovial): 68.
TAC Abdominal: 385.
TAC Helicoidal: 340,
Toracocentesis: 69, 352.
Toracotoma urgente, indicaciones en heridas
por arma blanca o de fuego: 949
Torsade de Pointes: 229.
Torsin testicular: 757,
--- de apndices testiculares: 757, 759,
Tos: 169-172.
Toxicodermia (exantemas medicamentosos):
995,
Txicos de hemoglobina, agentes: 130
Toxoplasmosis cerebral: 626.
Traccin continua: 880
Transfusin de productos sanguneos en
urgencias: 719-724.
-de sangre total: 720.
-de hemates: 681, 720
-de plaquetas: 690, 721
-de plasma congelado: 721
-, complicaciones secundarias
(Tabla 90.2): 722.
Transmisin parenteral: 1241
-----, riesgo de
adquisicin por va parenteral (Cuadro 160.1):
1242
Transplante heptico: 415
----,Indicaciones: 415
Transtornos de personalidad: 1162
---psicticos: 1162
Traquetis: 567.
Traqueotoma: 968, 973
Traqueostoma, exploracin: 969
Transtornos del equilibrio Acido- Base: 763770
-----del sodio: 771778.
Transtornos Mentales Orgnicos: 1164
Trasudado (derrame pleural): 351.
Tratamiento antiagregante: 195
-- antiisqumico: 194
-- fibrinoltico: 282
Traquetis bacteriana: 1084,1085
Traumatismo Abdominal: 931-936
------, valoracin inicial: 931
------, cerrado: 932, 934,
(algoritmo actuacin): 935
------, penetrante: 932, 935,
(algoritmo actuacin): 936
------, exploracin fsica:
933

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

------, indicaciones
laparotoma urgente: 933
---del Diafragma: 934
---Gastrointestinal: 934
---Heptico: 934
---Esplnico: 934
---Pancretico: 934
Traumatismo crneo-enceflico: 919-924
---------- cerrado: 920
---------- abierto: 920
---------- , criterios de
intubacin: 921
---------- , criterios de
gravedad: 922-924
---------- , indicaciones
de tratamiento quirrgico: 924
---crvico-faciales: 967
Traumatismo odo externo: 963
------ medio: 965
Traumatismo ocular: 976
------- inciso-contuso (algoritmo
de manejo): 978
Traumatismo de Grandes Vasos: 929
Traumatismo torcico: 925-930.
-----, criterios de intubacin:
925
Tremtodos: 665
Trepopnea: 288
Triada de Beck: 927
--- Charcot: 402
--- Virchow: 279
--- Whipple:799
Triaje: 7-10
Triaje (zona de): 9.
Tricomoniasis: 654
Tripanosomiasis africana (Enf. Del sueo): 659
-- americana (Enf. De Chagas): 659
Triptanos: 472
Trombectoma: 435
Tromboembolismo pulmonar (TEP): 337-346,
-- Algoritmo diagnstico: 340
-- TEP (Tabla 35.1. Factores de riesgo): 337.
-- Tromboflebitis de los senos laterales: 603
Trombolsis: 196, 342
--Administracin agentes fibrinolticos (Tabla
19.3): 197
-- Complicaciones: 197
-- Contraindicaciones: 197
-- Recomendaciones: 196
Trombopenia: 688, 702,
-- clasificacin (Tabla 85.4): 689
-- tratamiento (Tabla 85.5): 691
Trombosis arterial de extremidades: 284
Trombosis fmoropopltea: 280
Trombosis hemorroidal: 435

1285

APNDICE 2: NDICE

DE

TRMINOS

Trombosis iliofemoral: 280

Trombosis infrapopltea: 280
Trombosis arteria mesentrica superior: 438
Trombosis popltea: 280
Trombosis venosa: 438
Trombosis venosa profunda (TVP): 279
-Sospecha (Algoritmo): 281
Troponina: 191.
TSH: 803, 805
Tubrculo: 987
Tuberculosis: 666
-- pulmonar: 575-576,
---(radiolgica): 105.
Tubo de Mayo: 805
Tumarkin (catstrofes otolticas): 492
Tumores y pseudotumores sangrantes
(dermatologa): 992
Turalemia: 125

U
Unidades de quemados relacin de centros
(Cuadro 129.3): 1006
Unidad de Estancia Media: 1229
lcera: 988
---- genitales: 651
---- orales (en poliartritis aguda): 897
---- penetrante: 273
---- pptica: 377, 1158
---- por estrs: 378
Ulcus gastroduodenal: 377.
Urter retrocavo: 756
Ureteropielocaliectasia: 755
Uretritis: 650
Uretrorragia:747
Urgencia (Concepto de): 7.
Urgencia hipertensiva: 265.
---Protocolo de actuacin (Fig.26.1):
270.
Urgencias (Servicio de): 7-10
Urgencias (centro coordinador) 11-14
Urgencias dermatolgicas: 987-1000
--endocrinolgicas (Tiroideas y
suprarrenal): 801-807.
--en el diabtico.
Hiperglucemia.Hipoglucemias: 791-800.
--de la glndula suprarrenal : 809811
--de psiquiatra: 1159- 1166,
--oftalmolgicas: 975-981,
--oncolgicas: 669-684.
--por calor: 1197- 1202,
---- --- , factores de riesgo
(Cuadro 155.1): 1197
Urografa intravenosa:744, 750, 754,
Urocultivo: 1074,

Uropata obstructiva: 753- 756,

------, etiologa: 753
Urticaria- Angioedema y anafilaxia: 10111016
--(exantema en pediatra): 1067
--- tratamiento (Cuadro 131.1): 1013
--crnica idioptica: 1014
Usuarios de drogas intravenosas (UDI): 579

V
Vaciado gstrico: 815
Valoracin del paciente consumidor de drogas
por va parenteral con fiebre en urgencias:
633-638
Valoracin geritrica integral: 1225.
Valores de referencia: 1251-1260
Vlvula nativa con alteracin estructural: 579
- Vlvulas protsicas: 579.
Valvulopatas agudas: 257-264
Varicela: 992, 1007, 1071
Varices gastroesofgicas: 379.
Vasculitis(pediatra): 1066
Vasculitis leucocitoclstica (por
hipersensibilidad): 993,
Ventilacin: 135.
Ventilacin mecnica: 76, 302-303
---- Contraindicaciones (Tabla 29.11): 303
---- Indicaciones en IRA (Tabla 29.10;
29.12): 302, 303
---- Modos del respirador: 77
--- Tipos: 76
Ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla
(en pediatra): 1023
--, material para la optimizacin (en
pediatra): 1025
Verrugas: 653
Vrtigo: 487-494, 487.
--- central: 488, 491.
--- Diagnstico diferencial Cuadro 60.1:
488
--- perifrico: 488, 492.
--- posicional paroxstico benigno: 487,
492.
Vesicantes, agentes: 130
Vescula: 988
VIH en Urgencias: 623-632.
-- (Tabla 77.2. Clasificacin): 624.
Va de administracin de frmacos y fluidos
(RCP peditrica): 1025
Va area: 135,
-- ---- en pediatra: 1023.
-- ---- material para optimizacin de la
va area (pediatra): 1025
Va biliar (patologa urgente): 399-402.
-- venosa antecubital: 61, 141.

1286

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

-- central 61, 142, (pediatra): 1026

---- Indicaciones y
contraindicaciones 62, 142
---- Femoral 64, 142
--- Subclavia 63, 142
---- Yugular interna 63
---- Complicaciones vas venosas
centrales 64
-- endotraqueal 142, (pediatra):1025
-- intrasea 79, 142 (pediatra): 1025
-- safena por diseccin (pediatra) :1026
Vientre en tabla: 363.
Vitamina K (dficit): 703
Viruela: 126
Virus Hepatitis B: 1244
---C: 1245
VIH: 1245
--- , determinar el Status de infeccin de VIH
en la fuente (Cuadro 160.2): 1245
--- seleccin de la necesidad de profilaxis
post-exposicin: 1247
Violacin: 1249.
---, profilaxis antibitica (Cuadro
160.5): 1250
Volet Costal: 928
Vlvulo intestinal: 430.
-- sigmoide: 430
Vmitos: 355-360.
--- (Tabla.39.3 Caractersticas del vmito):
357.
--- (Figura.39.1 Actuacin en urgencias)
359
--postquimioterapia: 673,
Vmitos en pediatra: 1051-1054
-------- , Historia clnica:
Anamnesis (Cuadro 136.1): 1053
-------- , Posibles causas por
edades de vmitos: 1054
Vulvovaginitis: 653

W
Wernicke (afasia de): 451
Wolff-Parkinson-White: 229.
Wrisberg (nervio intermediario de): 499

Y
Yersinia enterocoltica (tratamiento en
pediatra): 1060
Yeso: 880
Y.I.O.S. ( Young Infant Observation Scale):
(lactantes menores de 3 meses): 1033
Y.I.O.S. ( Young Infant Observation Scale):
(entre 3 meses y dos aos): 1034

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Z
Ziehl: 575.
Zonas de Kramer: 1113
Zoster diseminado: 1008
Zoster oftlmico: 1008

1287

APNDICE 3: VADEMECUM

APNDICE 3: VADEMECUM
J. Troya Garca - T. Carro Garca - J. L. Otero Uribe A. Julin Jimnez
ABREVIATURAS: : registrado; v.o: va oral; v.i.v: va intravenosa; v.i.m: va intramuscular;
v.inh: va inhalada; v.i.inas: va intranasal; v.r: va rectal; v.sbc: va subcutnea; v.t: va tpica; caps: cpsulas; sobr: sobres; comp: comprimidos, sol: solucin; supo: supositorio; susp:
suspensin; tabl: tabletas amp: ampollas; mcg: microgramos; mg: miligramos; gr: gramos;
ml: mililitros; U.I: unidades internacionales. (EFG) Disponible como genrico.
AAS: (EFG) (cido AcetilSaliclico BAYER, Adiro) v.o. comp de 100, 300. (Aspirina) v.o
comp de 100 y 500 mg. (Bioplak) v.o. comp de 125, 250mg. (Rhonal) v.o. comp 500
mg. (Tromalyt) v.o: caps 150 y 300 mg. (Acido AcetilSaliclico Mundogen) v.o: comp 500
mg
ABACAVIR: (Ziagen) v.o comp 300 mg, sol 100 mg/5 ml
ABCIXIMAB: (REOPRO) v.i.v 10mg/5ml
ACENOCUMAROL: (SINTROM) v.o comp 1 y 4 mg
ACETATO CLCICO: (Royen) v.o caps de 500 mg.
ACETATO DE MEGESTROL: (MAYGACE) v.o comp. 40 y 160 mg susp. Oral 40mg/ml.
ACETAZOLAMIDA: (Edemox) v.o comp de 250 mg.
ACETILCISTENA: (FLUIMIL, FLUIMUCIL) v.i.v amp. 300mg, v.o sol. al 2 y 4 % , comp.
100 y 200 mg, sobres 100, 200 y 600mg. (FLUMIL ANTIDOTO) v.i.v vial 2g al 20%.
ACETIL SALICILATO DE LISINA (ASC): (INYESPRIN) v.i.v iny. 900mg. V.o granulado en 900
y 1800 mg. (EFG) (A.S.L. NORMON) v.o. polvo 1,8 g
ACICLOVIR: (EFG) (Aciclostad) v.o comp de 200 y 800 mg. (Maynar) v.o comp de 200
mg. (Virherpes) v.o forte susp 400 mg/5ml. v.i.v vial de 250 mg. (Virmen) v.o forte susp
400 mg/5ml. Comp 200 mg. Comp dispers 800 mg. (Zovirax) v.o comp de 200 y 800
mg, forte susp 400 mg/5ml. Comp dispers 200 y 800 mg. v.i.v vial de 250 mg.
CIDO AMINOCAPROICO: (Caproamin Fides) v.o o v.i.v amp de 4 gr.
CIDO FLICO: (Acfol) v.o comp de 5 mg.
CIDO FUSDICO: (Fucidine) v.o comp de 250 mg. v.t crema y pomada 2%( tubo de 15
y 30 gr). (Fucithalmic) v.t gel oft 1%.
ACIDO NALIDXICO: (Acido Nalidxico Prodes) v.o comp 500 mg.
CIDO TRANEXMICO: (Amchafibrin) v.o comp de 500 mg. v.i.v o v.i.m amp de 500
mg.
ADENOSINA: (Adenocor ) v.i.v: vial 2 ml = 6 mg. (Adenoscan ) v.i.v: vial 10 ml = 30 mg.
ADRENALINA: (Adreject ) v.i.v jeringas de 2ml de 0.15 y 0.3 mg. (Adrenalina Braun)
v.i.v amp de 1mg/1ml. (Adrenalina level ) v.i.v jeringas de 1/1000 1ml.
ALBENDAZOL: (Eskazole) v.o comp 400mg.
ALMAGATO: (Almax) v.o comp 500mg. Forte sobr 1,5 g, susp 1g/7,5ml (fras 225 ml).
ALMOTRIPTN: (Almogrn, Amignul) v.o comp 12.5 mg.
ALOPURINOL: (EFG) (Zyloric) v.o comp de 100 y 300 mg.
ALPRAZOLAM: (EFG) (Trankimazin) v.o comp de 0.25, 0.5, 1 y 2 mg. Retard comp 0,5,
1, 2 y 3 mg. got 0,75 mg/ml (fras 20 ml).
ALTEPLASE: (Actilyse) v.i.v. vial liof 10 mg/10ml, 20mg y 50 mg.
AMBROXOL: (EFG) (Ambrolitic, Naxpa) v.o caps 30 mg, sol jrbe 15 mg/5ml (fras 200
ml). (Dinobroxol, Mucibron) v.o jrbe 15 mg/5ml (fras 200 ml). (Motosol) v.o comp. 30
mg, caps Retard 75 mg, sobr 60 mg, jrbe 15 mg/5ml (fras 200 ml), sol 7,5 mg/ml (fras 60
ml). (Mucosan) v.o comp. 30 mg, caps Retard 75 mg, sobr 60 mg, jrbe 15 mg/5ml (fras
200 ml) v.i.m, v.i.v o v.s.b.c amp 15 mg.

1288

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

AMIKACINA: (EFG) v.i.v vial 625, 125 y 250mg/ml, sol. para perf 500mg/100ml . (Bi-

clin) v.i.v vial 125mg/2ml y 500mg/2ml.(Amikacina Braun) v.i.v sol. para perf. 25, 5,
10mg/ml, vial 500mg/2ml. (Amikacina Normon) v.i.v vial 125, 250, 500mg/2ml.
AMILORIDE + HIDROCLOROTIAZIDA: (Ameride, Diuzine) v.o comp 5 mg/ 50 mg.
AMINOCIDOS RAMIFICADOS: (Aminosteril N Hepa 8%) frasco de 500 ml.
AMINOFILINA: (Eufilina) v.i.v o v.i.m amp de 240 y 360 mg. supositorios de 360 mg. (Piridasmin Retard) v.o comp 300 mg
AMIODARONA: (Trangorex ) v.o comp 200 mg v.i.v amp 150 mg.
AMITRIPTILINA: (Deprelio) v.o caps de 25 mg. (Tryptizol) v.o comp de 10, 25, 50 y 75
mg.
AMLODIPINO: (Norvas), (EFG)(Amlodipino Kern,Geminis) v.o comp. 5 y 10 mg
AMOXICILINA SDICA: (EFG) (Agerpen) v.o caps y sobr de 500 mg. (Amoxaren) v.o
caps de 500 mg. Sobr de 125 y 250 mg. (Amoxi-Gobens) v.o caps de 500 mg. Sobr de
250, 500mg y 1 gr. Susp 250 mg/ 5ml (fras de 60 y 120 ml) v.i.v vial de 1gr. (Amoxibacter) v.o caps de 500 mg. (Apamox, Tolodina) v.o caps de 500 mg. Susp 250 mg/5ml
(fras de 60 ml). (Ardine) v.o caps de 250 y 500 mg, comp. de 500 mg y 1 g. Sobr de
125, 250, 500 mg y 1 g. Susp 125 mg / 5ml y 250 mg/ 5ml (fras de 60 y 120 ml). (Borbalan, Co Amoxin, Dobriciclin, Remisan) v.o caps de 500 mg. (Britamox) v.o caps
de 500 mg. Sobr de 250, 500 mg. Susp 125 mg / 5ml y 250 mg/ 5ml (fras de 60 y 120
ml). (Clamoxyl) v.o caps de 500 mg. Comp de 750 mg y 1 g. Sobr de 125, 250, 500 mg
y 1 gr. Susp 250 mg/ 5ml (fras de 120 ml). Pedi got 100 mg/ ml (fras 20 ml). v.i.m viales
de 500 mg y 1 gr. (Eupen) v.o caps de 500 mg. Sobr de 250, 500 mg y 1g. (Flubiotic)
v.o sobr de 250 y 500 mg. (Hosboral) v.o caps de 500 mg. Sobr de 500 mg. Susp 250
mg/ 5ml (fras de 60 y 120 ml). (Salvapen) v.o caps de 500 mg. Sobr de 250 mg y 1 g.
(Superpeni) v.o susp 250 mmg/5ml (fras de 60 ml).
AMOXICILINA-CLAVULNICO: (EFG) (Amoclave) v.o comp de 500/125 y 875/125 mg.
sobr de 250/62,5, 500/125 y 875/125 mg. Susp 125/31,25mg /5ml. (Amoxyplus
Augmentine oral, Burmicin. Clavucid, Clavumox, Eupeclanic, Kelsopen) v.o
comp de 500/125 y 875/125 mg. sobr de 250/62,5, 500/125 y 875/125 mg. Susp
125/31,25mg /5ml. (Augmentine iv) v.i.v viales de 500/50 mg, 1 gr/200 mg y 2
gr/200 mg. (Ardineclav) v.o comp de 500/125 y 875/125 mg. sobr de 500/125 y
875/125 mg. (Clavepen) v.o comp de 500/125 mg. sobr de 875/125 mg. (Duonasa)
v.o comp de 500/125 mg. sobr de 250/62,5, 500/125 mg. Susp 125/31,25mg /5ml.
AMPICILINA: (Ampiplus) v.o caps 500 mg. (Britapn) v.o caps 500 mg. Comp 1gr. Susp
250 mg/5ml (fras 100 ml). v.i.v 500 mg. (Gobemicina ) v.o caps 500 mg. v.i.v 250, 500
y 1 gr.
AMPRENAVIR: (Agenerase) v.o caps 50 mg, 150 mg, sol 15 mg/ml
ANFOTERICINA B: (Anfotericina B Combino P) v.i.v vial de 50 mg. (Fungizona Endovenosa) v.i.v vial de 50 mg. (Abelcet) v.i.v viales de 50 mg/10 ml y vial de 100 mg/20 ml.
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL: (Ambisome) v.i.v viales de 50 mg.
ANTIMONIATO DE MEGLUMINA: (Glucantime) v.i.m, v.i.v amp 1.5 g/5ml.
ANISTREPLASA: (Iminase ) v.i.v: vial 30 UI.
APOMORFINA: (Apo Go Pen) v.sbc pluma 10 mg/ml.
ASCORBATO POTSICO: (Boi-k) v.o comp de 10 mEq.
ASCORBATO-ASPARTATO POTSICO: (Boi-k aspartico) v.o comp de 25 mEq.
ATENOLOL: (EFG) (Atenolol Alter, Normon, Geminis, Blokium,, Tanser) v.o comp 50
100 mg. (Neatenol) v.o comp 100 mg. (Tenormin ) v.o comp 50 y 100 mg v.i.v amp 10
ml/ 5 mg.
ATROPINA: (Atropina Braun) v.i.v amp de 0.5 mg/1ml y 1 mg/1ml. (Atropina sulfato serra ) v.i.v: amp 1mg/1ml.

1289

APNDICE 3: VADEMECUM
AZATIOPRINA: (Imurel) v.o comp de 50 mg.v.i.v vial de 50 mg.
AZITROMICINA: (Goxil) v.o caps de 250 mg. Comp de 500 mg. Sobr de 250, 500 mg y 1

g. Susp 200 mg/5ml (fras de 15 y 30 ml). (Toraseptol, Zentavion) v.o caps de 250 mg.
Sobr de 250, 500 mg y 1 g. Susp 200 mg/5ml (fras de 15 y 30 ml). (Zitromax, Vinzam)
v.o caps de 250 mg. Comp de 500 mg. Sob de 250, 500mg y 1 g. Susp 200 mg/5ml (fras
de 15, 30 y 37,5 ml).
AZTREONAM: (Azactam) v.i.m y v.i.v viales de 500 mg, 1 gr.
AZUL DE METILENO: FM. v.i.v ampollas de 10ml al 1%
BACLOFENO: (Lioresal) v.o comp de 10 y 25 mg. (Lioresal Intratecal) amp 0,05
mg/1ml, 10 mg/20 ml, 10 mg/5ml.
BECLOMETASONA: (Beclo Asma) v.i.inas aerosol 50 y 250 mcg/puls. (Becloforte Inha,
Betsuril, Broncivent, Decasona) v.i.inas aerosol 250 mcg/puls. (Beclomet Easyhaler)
v.i.inas polvo 200 mcg/plus. (Becotide) v.i.inas aerosol 50 mcg/plus. (Qvar Autohaler)
v.i.inas aerosol 100 mcg/plus.
BECLOMETASONA DIPROPIONATO: (Beclosona) v.t crem 0,1% (tubo 20 g). (Dereme)
v.t crem y gel (tub 30 y 60 ml). loci 0,025% (fras 30 y 60 ml) y loci capil 0,025% (fras 60
ml). (Menaderm Simple) v.t loci 0,025% (fras 60 ml), pom y ungu 0,025% (tubo 30 y 60
g).
BENZOATO DE BENCILO: (Tulgrasum cicatrizante) apsitos estriles
BETAHISTINA: (Fidium) v.o comp 8mg, got 8 mg/ml. (Serc) v.o comp 8 y 16 mg, gotas
8 mg/ml.
BETAMETASONA: (Celestone) v.o comp de 0.5 mg. (Celestone inyectable) amp de 1
ml/4 mg.
BETAMETASONA VALERATO: (Betnovate) v.t crem 0,1% (tub 15 y 30 g). (Bettamousse)
v.t espum 0,1% (fras 100 g). (Celestoderm) v.t sol capil 0,1% (fras 30 ml). (Celestoderm
V) v.t crem 0,05 y 0,1% (tub 30 y 60 g). (Diproderm) v.t crem, ungu 0,05% (tub de 30
y 60 g) Sol 0,05% (fras de 30 y 60 ml).
BICARBONATO SDICO: (Bicarbonato Sod Cinfa, Bicarbonato Sod PG, Bicarbonato
Sod Pege) v.o polv (bote 200g). (Bicarbonato Sod Edigen) v.o polv (bote de 120 y 180
mg). (Bicarbonato Sod Orravan) v.o comp de 500 mg.(Bicarbonato Sod Viviar) v.o polv
(bote 210, 250 y 500 mg) (Bicarbonato sdico Grifols ) v.i.v: amp 1 M de 10 ml (10 meq).
(Bicarbonato sdico Braun ) v.i.v: frascos 250 ml 1/6 M (41.5 meq), 250 ml 0.69 M (172.5
meq), 500ml y 1.000 ml al 1.4%. (Apir Bicarbonato sdico ) v.i.v: frascos 500ml 1/6 M (83
meq), viales de 250 y 1.000 ml 1/6 M.
BIFONAZOL: (Bifokey ) v.t crema 1% (tub 20 y 30g). (Mycospor) v.t crema 1% (tubo 20g),
gel 1% (tub 20 g), polv 1% (bote 20 g), sol 1% (fras 30 ml).
BIPERIDENO: (Akineton) v.o comp de 2 mg. v.i.v o v.i.m amp de 5 mg/1ml. (Akineton Retard) v.o comp de 4 mg.
BISACODILO: (DULCO-LAXO) v.o grag. 5mg y v. rectal sup. 10mg.
BRETILIO: (Bretilate) v.i.v amp 50 mg/ml.
BRIVUDINA: (Nervinex) v.o comp. 125 mg.
BROMURO DE HIOSCINA + DIPIRONA: (Buscapina compositum) v.i.v amp 20 mg/
2.500 mg v.o grageas 10 mg/ 250 mg y supositorios 10 mg/ 1.000 mg.
BROMURO DE HIOSCINA: (Buscapina) v.o comp 10 mg, supo 10 mg. v.i.v amp 20
mg/1ml.
BROMURO DE IPATROPIO: (Atrovent) aerosol de 0.02 mg (Atrovent inhaletas) v.intranasal caps de 0.042 mg (Atrovent monodosis) de 250 y 500 mcg (Atrovent nasal) envase con 15 ml al 0.03%.
BUDESONIDA: (EFG) (Miflonide) v.inh caps inha 200 y 400 mcg (Oflex Bucal) v.inh aerosol 50 y 200 mcg/plus. (Pulmicort, Pulmictan) v.inh aerosol 50 y 200 mcg/plus. (Pul-

1290

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

micort Suspensin Nebulizado) amp 0,25 y 0,5 mg/ml. (Pulmicort Turbuhaler) polv de
100, 200 y 400 mcg/inh. (Ribujet) v.inh aerosol 200 mcg/plus. (Neo Rinactive) v.i.inas
aerosol 50 y 100 mcg/puls. (Oflex Nasal) v.i.inas caps inhal 100 mcg. (Rinocort)
v.i.inas spray 64 mcg/plus 10 ml.
BUDESONIDO: (Entocord) v.o caps 3mg. Enema 2mg.
BUPREMORFINA: (TRIQUISIC, TRANSTEC) v.t parches transdrmicos 35, 52,5 y 70
mcg/h (SUBUTEX) v.o comp. 8 mg y comp. Sublinguales 0,4 y 2 mg(BUPREX) v.o comp.
Sublinguales 0,2 mg v.i.v amp. 0,3 ng/ml
C1 INHIBIDOR: (Berinert P) v.i.v viales de 500 U.I.
CALCITONINA: (Almirall, Calsynar, Hubber) v.i.inas viales monodosis de 200 UI y
multidosis de 200 UI. v.i.m o v.sbc amp de 100 UI (Tonocaltin) v.i.inas monodosis de 200
UI. v.i.m o v.sbc amp de 100 UI. (Ospor, Osteobion) v.i.nas viales monodosis de 200
UI
CALCITRIOL: (Rocaltrol) v.o caps de 0.25 y 0.50 mcg.
CAPSAICINA: (Capsaicin Crem) v.t crem 0,075% (tub 30 g). (Capsicum Farmaya, Capsidol, Gelcen, Katrum) v.t crem 0,025% (tun 15 y 30 g).
CAPTOPRIL: (EFG) (Alopresin,, Capoten, Cesplon,, Dardex,, Tensoprel) v.o comp
25, 50 y 100 mg. (Capoten Cor , Cesplon Cor) v.o comp 12.5 mg. (Captosina, Dilabar, Garanil) v.o comp de 25 y 50 mg.
CARBAMACEPINA: (EFG) (Tegretol) v.o comp de 200 y 400 mg.
CARBIMAZOL: (Neo Tomizol) v.o comp 5 mg.
CARBN ACTIVADO: (Carbn activado Lainco) v.o frascos 25 y 50 gr de polvo.
CARBONATO CLCICO: (Caosina): v.o sob de 2.5 gr. (Mastical) v.o comp de 500 mg.
CARVEDILOL: (EFG)(Carvedilol Ratiopharm) v.o comp. 6,25, 12,5 y 25 mg (Coropres) v.o
comp. 6,25 y 25 mg
CEFADROXILO: (EFG) (Duracef) v.o. caps 500 mg, sobr 250 mg, susp 250 mg/5ml (fras
60 ml).
CEFALEXINA: (Sulquipen) v.o caps de 500 mg.
CEFAZOLINA: (EFG) (Areuzolin) v.i.v vial 1g. (Brizolina) v.i.m viales de 500mg y 1g.
(Caricef, Zolival) v.i.m y v.i.v viales de 500 mg y 1g. (Cefadrex) v.i.m viales de 250,
500 mg y 1g. (Fazoplex, Tecfazolina) v.i.v viales de 500 mg y 1g. (Kefol) v.i.m viales
de 500 mg. v.i.v 500 mg,1 y 2 gr. (Kurgan) v.i.m viales de 250, 500 mg y 1g. v.i.v viales de 1 y 2 g.
CEFEPIME: (Maxipime) v.i.v viales de 1 y 2 gr. v.im viales de 500 mg y 1 gr.
CEFOTAXIMA: (EFG) (Claforan, Primafen) v.i.v amp de 250, 500 mg,1 y 2 gr. v.im vial
de 1 gr. (Cefotaxima Kern, Normon, RoviI) v.i.v vial de 500 mg, 1 y 2 g, v.i.m vial 1 g.
CEFTAZIDIMA: (Fortam) v.i.v viales de 500 mg. 1 y 2 gr. v.im viales de 500 mg y 1 gr.
(Kefamin) v.i.v viales de 1 y 2 g.
CEFTRIAXONA: (EFG) (Rocefalin) v.i.v viales de 250, 500 mg y 1 y 2 gr. v.i.m viales de
250, 500 mg y 1 gr.
CEFUROXIMA-AXETILO: (Nivador, Selan, Zinnat) v.o comp de 125, 250 y 500 mg.
sob de 125, 250 y 500 mg. Susp 125mg/5ml y 250 mg/5ml (fras 60 ml).
CEFUROXIMA: (Curoxima) v.i.v viales de 250, 750 y 1.500 mg.
CELECOXIB: (ARTILOG Y CELEBREX) v.o cps. 200 mg (ONSENAL) v.o caps 400mg.
CETIRIZINA: (EFG) (Alerlisin, Zyrtec) v.o comp de 10 mg, sol 5 mg/5ml (fras 60 y 200 ml),
got 10 mg/ml (fras 20 ml). (Virlix) v.o comp de 10 mg, sol 5 mg/5ml (fras 60 y 200 ml).
CICLOPENTOLATO: (Ciclopegic Llorens, Colicursi Ciclopejico) v.t colir 1%.
CICLOSPORINA: (Sandimmun Neoral) v.o caps de 25, 50 y 100mg. Sol 10% (fras 50 ml).
i.v amp 50 mg/1ml, 250 mg/5ml.

1291

APNDICE 3: VADEMECUM
CIMETIDINA: (Fremet) v.o comp de 200 y 400 mg, sobr 200 mg. (Mansal) v.i.v amp de

200 mg/ 2ml. (Tagamet) v.o comp de 200, 400 y 800 mg. v.i.v amp de 200 mg/ 2ml.
500mg
/5ml. (Baycip Otico) monodosis de 0.5 ml/1 mg. (Baycip i.v) v.i.v sol para infusin de
200 mg (100 ml) y 400 mg (200 ml).
CIPROFLOXACINO TP OFT: (Ciprofloxacino Lepori, Ciproxina Simple) got otic 0,3%.
(Oftacilox) colir 0,3%, pom 0,3%.
CIPROFLOXACINO TP TIC: (Aceoto Otolgico, Cetraxal Otico) v.t got 0,3%. (Baycip
Otico, Ciprenit Otico, Septociptro Otico) v.t monodos 0,2%. (Velmonit Otico ) v.t sol
0,2% 0,5ml.
CIPROFLOXACINO-FLUOCINOLONA: (Aceoto plus, Cetraxal Plus) v.t got 0,3/0,025%
(fras 10 ml).
CIPROHEPTADINA: (Periactin) v.o comp de 4 mg.
CISATRACURIO: (NIMBEX) v.i.v amp. 2mg/ml y 5mg/ml.
CITALOPRAM: (EFG) (Genprol) v.o comp de 20 y 40 mg. (Prisdal, Seropram) v.o comp
de 20 y 30 mg.
CITICOLINA: (Numatol) v.i.v amp 500 mg/4ml. (Somazina) v.o got 100 mg/ml (fras 30
ml) v.i.v amp de 200 mg/2ml, 500mg/4ml y 1g/ 4ml.
CLARITROMICINA: (EFG) (Bremon, Klacid, Kofron) v.o comp de 250 y 500 mg. .Sobr
de 250 y 500 mg. Susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml (fras 100 ml). v.i.v vial de 500mg. (Bremon Unidia, Klacid Unidia, Kofron Unidia ) v.o comp de 500 mg. (Talicix) v.o comp.
de 500 mg.
CLEBOPRIDA:(Cleboril , Clanzol) v.o comp 0.5 mg y solucin 0.5 mg/ml
CLEMASTINA: (Tavegil) v.o comp de 1 mg, sol 0,5 mg/5ml (fras 120 ml).
CLINDAMICINA: (EFG) (Clinwas) v.i.v amp de 300 y 600 mg. (Dalacin) v.o caps de 150
y 300 mg. v.i.v amp de 300, 600 y 900 mg.
CLOBAZAN:(Noiafrn) v.o vomp 10 y 25 mg.
CLODRONATO DISDICO: (Mebonat, Bonefos, Hemocalcin) v.o cap de 400 mg. v.i.v
amp de 300 mg.
CLOFIBRATO: (Neo-Atromid) v.o caps de 250 y 500 mg.
CLOMETIAZOL: (Distraneurine) v.o caps de 192 mg.
CLONAZEPAN: (Rivotril) v.o comp de 0.5 y 2 mg, got 2,5 mg/ml. v.i.v amp de 1 mg/ml.
CLOPIDOGREL: (Iscover, Plavix) v.o comp 75 mg.
CLORANFENICOL: (Normofenicol) v.i.v vial de 1 gr.
CLORANFENICOL TP OFT: (Colicursi Cloranfenicol, Colirio Ocul Cloranfenic) v.t colir
0,5%. (Oft Cusi Cloramfenicol) v.t pom 1%.
CLORAZEPATO: (Dorken) v.o comp de 5, 10 y 25 mg. (Tranxilium) v.o comp de 50 mg,
caps de 5, 10 y 15 mg. v.i.v o v.i.m viales de 20, 50 y 100 mg.
CLORHEXIDINA : (Clorhexidina Sol Acuosa) sol 0,1 y 2% (fras 500 ml). (Clorxil) crem
0,5% (tub 50 y 100 g). (Cristalcrom, Curafil, Cuvefilm, Deratin, Menalmina) sol
1%. (Cristalmina) sol 1% (fras 25, 125 ml), sol 1% monodosis 3 ml, film 1% gel (env con
30 y 100 g). (Hibimax) sol conc 5% (fras 100 y 500 ml), crem antisep 1% (tub 50 g). (Hibiscrub) sol 4% (fras 100 y 500 ml). (Septisan) nebulizad 1% (fras 50 ml).
CLORHIDRATO DE AZELASTINA: (Afluon) sol. oftlmica y spray nasal.
CLORHIDRATO DE DIFENHIDRAMINA: (Benadryl) v.o caps de 25 y 50 mg.
CLORHIDRATO DE HIDROXICINA; (Atarax) v.o comp de 25 mg.
CLORHIDRATO DE PETIDINA: (Dolantina) amp de 100 mg.
CLORPROMACINA: (Largactil) v.o comp de 25 y 100 mg, got 40 mg/ml (1ml = 40 got;
1 got = 1mg; fras 10 ml). v.i.v amp de 25 mg/5ml.

CIPROFLOXACINO: (EFG) (Baycip) v.o comp de 250, 500 y 750 mg, susp

1292

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

CLORTALIDONA: (Higrotona) v.o comp de 50 mg.

CLORURO CLCICO: (Cloruro Calcico Braun) v.i.v amp de 10 ml al 10%.
CLORURO DE AMONIO: (Apir Cloruro de Amonio) v.i.v amp de 500 ml 1/6 M.
CLORURO MRFICO:(MST Continus retard) v.o: comp 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200mg,
sobres 30 mg. (Cloruro mrfico Braun) v.i.v: amp 1 ml =10 mg y 2 ml =20 mg (Oglos)
v.i.v: amp 1 ml =10mg y 2 ml =20 mg. (Oglos retard) v.o: comp 10, 30, 60, 100 y 200
mg. (Sevredol) v.o: comp 10 y 20 mg.
CLORURO POTSICO: (Cloruro potsico Braun) v.i.v: amp 20 ml = 1.2 gr, miniplasco 5,
10 y 20 ml al 14.9%, miniplasco de 10 y 20 ml al 7.45%. (Cloruro potsico Grifols) v.i.v:
amp 10 ml = 1.5 gr y amp 10 ml 1 M 745 mg. (Cloruro potsico UCB) v.i.v: amp 745
mg/3 ml.
CLOTRIMAZOL: (Canesten) crema, solucin y polvo al 1%. (Gine Canesten) v.t comp.
vag de 100 y 500 mg, crema 10% (tub 5 g) y 2% (tubo 20 g)
CLOXACILINA: (EFG) (Anaclosin) v.o caps de 500 mg. v.i.v viales de 500 mg y 1 gr. (Orbenin) v.o caps de 500mg. Susp 125 mg/5ml (fras 60 ml) v.i.v viales de 500 mg y 1 gr.
CODENA: (Bisoltus, Fludan Codeina) v.o sol 10 mg/5ml (fras 200 ml). (Codeisan) v.o
comp de 30 mg. Jrbe 6,33 mg/5ml (fras 125 y 250 ml). (Histaverin) v.o jrbe 10 mg/5ml
(fras 100 y 250 ml). (Perduretas Codeina) v.o Retard comp 50 mg. (Toseina) v.o sol 10
mg/5ml (fras 250 ml).
COLCHICINA: (Colchimax) v.o comp de 0.5 mg. (Colchicine Houde) v.o grnulos 1 mg.
i.v amp 1mg/2ml.
COLECALCIFEROL: (Vitamina D3 Berenguer) v.o sol 2000 UI/ml.
COLESTIPOL: (Colestid grnulos) v.o sobres 5 gr.
COLESTIRAMINA: (Efensol) v.o sobres 3 gr. (Resincolestiramina) v.o sobres 4 gr. (Lismol) v.o sobres 4 gr.
COLOIDES: (Hemoce) poligelina al 3,5% 500ml. (Elo-Hes) hidroxietilalmidn al 6%, 500
ml
CRISTALOIDES: (Salina Fisiolgica Grifols) cloruro sdico al 0,9%, 500 mg
DALTEPARINA: (Fragmin) v.i.v 2500UI/0,2 ml 5000UI/0,2ml 7500UI/0,3ml
10.000UI/0,4ml 10000UI/ 1ml 12500UI/0,5ml 15000UI/0,6ml 18000UI/0,72ml
DANAZOL: (Danatrol) v.o caps de 50, 100 y 200 mg.
DAPSONA: (Sulfona) v.o comp. 100 mg.
DARBOETINA ALFA: (Aranesp) v.sbc , v.i.v jer prec 10 mcg, 15 mcg, 20 mcg, 30 mcg,
40 mcg, 50 mcg, 60 mcg, 80 mcg 100 mcg, 150 mcg, 300 mcg.
DEFLAZACORT: (Dezacor) v.o comp de 6 y 30 mg. (Zamene) v.o comp de 6 y 30 mg.
DEFEROXAMINA: (Desfern) v.i.v amp de 500mg.
DESMOPRESINA: (EFG) v. i.inas aeros 10 mcg (Minurin) v.i. inas aerosol 10 mcg/5 ml. y
gotas de 10 mcg/2.5 ml, v.i.v, v.i.m v.sbc amp de 4 mcg/ml, v.o comp 0.1 mg, 0.2 mg.
DEXAMETASONA: (EFG) (Dalamon Inyectable) v.i.v amp 4mg/1,5 ml y 4mg/2,5 ml. (Fortecortin) v.o comp de 1 mg. v.i.v o v.i.m amp de 4 mg/1 ml, amp de 40 mg/5 ml.
DEXCLORFENIRAMINA MALEATO: (Polaramine) v.o comp de 2 mg. Sol jrbe 2mg/5ml
(fras 60 ml) (Polaramine Repetabs) v.o grag de 6 mg. (Polaramine inyectable) v.i.v o
v.i.m amp de 5 mg/1 ml.
DEXKETOPROFENO TROMETAMOL: (Adolquir) v.o comp de 25 mg. (Enantyum, Quiralam) v.o comp 12.5 y 25 mg. v.i.v amp 50 mg/2ml.
DEXTROMETORFANO: (Frenatus) v.o sol. 3,665mg y 7,33 mg (Romilar Roche) v.o
comp. 15mg, gotas 15mg/ml y jar 15mg/5ml.
DEXTROPROPOXIFENO: (Deprancol) v.o caps de 150 mg. (Darvon) v.o caps de 100
mg.

1293

APNDICE 3: VADEMECUM
DIAZEPAM: (EFG) (Valium) v.o comp de 5 y 10 mg. v.i.m o v.i.v amp de 10 mg. (Sico Re-

lax) v.o comp de 5 mg. (Stesolid) microenema de 5 y 10 mg.

DIAZXIDO: (Hyperstat) v.i.v amp 20 ml = 300 mg.

DICLOFENACO: (EFG) (Di Retard) v.o comp retard de 100 mg. (Dolo Nervobion) v.o

caps de 50 mg. (Dolo Voltaren) v.o comp dispers 46,5 mg. (Dolotren) v.o comp de 50
mg, comp dispers 46,5 mg, caps retard 100 mg. v.rectal supo 100 mg. v.i.v amp 75
mg/3ml. (Luase) v.o comp de 50. v.rectal supo 100 mg. (Voltaren) v.o comp de 50,
comp retard de 75 y 100 mg. v.rectal supo 100 mg. v.i.v amp de 75 mg/3ml.
DICLOFENACO TP OFT: (Diclofenaco Oftal Lepori) v.t colir 0,1%. (Voltaren colirio) v.t
colir 0,1%, colir monodos 0,1% 0,3 ml.
DIDANOSINA: (Videx) v.o pediatr polv 2g, 4g, caps 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg,
comp 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg.
DIFENHIDRAMINA: (Benadryl) v.o caps 50 mg, sol 12,5/ 5ml (fras 120 ml). v.i.v amp 50
mg. (Nytol) v.o comp 25 mg. (Soodor) v.o comp 50 mg.
DIGOXINA: (Digoxina) v.o comp 0.25 mg, v.i.v amp 0.25 mg/ ml. (Lanacordin) v.o
comp 0.25 mg, sol 0,25 mg/5ml (fras 60 ml) v.i.v amp 0.25 mg/ ml.
DIHIDROCODENA: (Paracodina) v.o comp de 10 mg. jar. 12mg/5 ml (Contugesic) v.o
comp. 60, 90 y 120 mg.
DILTIAZEM: (EFG) (Angiodrox) v.o Retard caps de 90, 120, 180 y 300 mg. (Cardiser)
v.o Retard caps de 120, 240 y 300 mg. (Carreldon, Cronodine) v.o Retard caps de
120 y 240 mg. (Corolater) v.o caps de 60, 90 y 120 mg. Retard caps de 120 mg. (Dilaclan) v.o caps Retard de 90, 120 y 180 mg. Caps HTA de 300 mg. (Diltiwas, Doclis) v.o comp de 60 mg, caps Retard de 120 y 240 mg.(Dinisor) v.o comp 60 mg,
comp Retard de 120, 180 mg, caps Retard de 240 mg. (Lacerol) v.o comp de 60 mg,
caps Retard de 120 y 300 mg. (Lacerol HTA) v.o caps Retard de 240 mg. (Masdil) v.o
comp 60 mg, comp retard 120 mg, caps 300 mg. v.i.v amp 25 mg/ 4ml. (Tilker) v.o
comp 60 mg, comp Retard de 200 mg, caps liber sosten de 300 mg, caps liber sostn Retard de 200 mg. (Trumsal) v.o caps Retard de 180 mg. (Uni Masdil) v.o caps de 200
mg.
DIMERCAPROL: (BAL) v.i.v amp de 100 mg.
DOBUTAMINA: (EFG) v.i.v amp 250 mg/20 ml. (Dobucor) v.i.v amp de 250 mg/5 ml.
(Dobutrex) v.i.v vial de 250 mg/20 ml .
DOMPERIDONA: (EFG) (Motilium) v.o comp 10 mg, susp 5mg/5ml (fras 200 ml). v.rectal
supo 30 y 60 mg.
DONEPEZILO: (Aricept) v.o comp 5 y 10 mg.
DOPAMINA: (Dopamina Grifols) v.i.v amp 200 mg/ 5ml. (Dopamina Fides) v.i.v amp
200 mg/10 ml.
DOXEPINA: (Sinequan) v.o caps de 25 mg.
DOXICICLINA: (EFG) (Dosil, Doxicrisol, Doxinate, Doxiten Bio, Peledox, Retens,
Rexilen) v.o caps de 100 mg. (Doxiclat) v.o comp. de 100 mg. (Proderma) v.o caps de
50, 100 y 200 mg. (Vibracina) v.o caps de 100 m. Susp 50 mg/ 5 ml (fras 60 ml). (Vibravenosa) v.i.v amp de 100 mg/5ml.
DOXILAMINA: (Dormidina) v.o comp de 12,5 y 25 mg. sob de 25 mg.
DROTRECOGINA ALFA: (Xigris) v.i.v vial de 5 y 20 mg.
EBASTINA: (Bactil, Ebastel) v.o comp de 10 mg, comp Forte 20 mg, sol 5mg/5ml (fras
120 ml)
EDROFONIO: (Tensiln) v.i.v amp de 10 mg. (Anticude) v.i.v amp 25 mg/2ml.
EDTA DICOBLTICO: (Ketocyanor) v.i.v amp de 300mg.
EFAVIRENZ: (Sustiva) v.o caps 50 mg, 100 mg, 200 mg, comp 600 mg.

1294

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

ENALAPRIL: (EFG) (Acetensil) v.o comp 5, 10 y 20 mg. (Baripril, Bitensil, Clipto, Con-

trolvas, Corprilor, Crinoren, Dabonal, Ditensor, Herten, Hipoartel, Lecatec,

Nacor, Naprilene, Neotensin, Pressitan) v.o comp 5 y 20 mg. (Renitec) v.o comp
5 y 20 mg. v.i.v amp 1 ml = 1 mg. (Insup, Reca) v.o comp 20 mg.
ENOXAPARINA: (Clexane, Decipar) v.sbc jeringas precargadas: 0.2 ml =20 mg
(2000UI); 0.4 ml =40 mg (4000 UI); 0.6 ml =60 mg (6000 UI); 0.8 ml =80 mg (8000 UI);
100 mg/ml (10000 UI); amp 0.2 y 0.4 mg de 20 y 40 mg. (Clexane Forte, Decipar Forte) v.sbc jeringas precargadas: 0.6 ml =90 mg (9000UI); 1 ml =150 mg (15000 UI); 0.8
ml =120 mg (12000 UI).
EPOETINA ALFA: (Eprex, Epopen) v.i.v viales de 1.000, 2.000, 4.000, 10.000 UI. jeringas precargadas de 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 10.000 UI.
EPTIFIBATIDA: (Integrilin) v.i.v 0,75 y 2 mg/ml
ERGOTAMINA (asoc): (Cafergot, Hemicraneal) v.o comp (1 mg de tartato de ergotamina). (Tonopan) v.o grag ( 0,5 mg de mesilato de dihidroergotamina).
ERITROMICINA: (EFG) (Bronsema) v.o comp. 250 y 500 mg. Sobr 500 mg. (Eritrogobens) v.o comp. de 500 mg. Susp 125 mg/ 5ml (fras de 50 y 100 ml). (Largamicin) v.o
caps de 250 mg. (Pantomicina) v.o comp. de 500 mg. Sobr 250, 500 mg y 1 g. Forte susp
500 mg (fras 100 ml).v.i.v vial de 1g.
ESCOPOLAMINA: (Buscapina) v.o comp de 10 mg, v.r supo 10 mg v.i.v amp 20 mg/1ml
ESMOLOL: (Brevibloc) v.i.v amp 10 ml = 2.5 g, vial 10 ml = 100 mg
ESPIRONOLACTONA: (EFG) (Aldactone A) v.o comp de 25 mg. (Aldactone 100) v.o
comp de 100 mg.
ESTANOZOLOL: (Winstrol) v.o comp de 2 mg. (Winstrol Depot) v.i.v amp de 50 mg.
ESTAVUDINA: (Zerit) v.o caps 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, sol 5 mg/5 ml.
ESTIBOGLUCONATO SODICO: (Pentostan) v.i.v v.i.m vial 10g/100ml.
ESTREPTOKINASA: (Kabikinase) v.i.v: vial de 250.000 UI. (Streptase) v.i.v: vial
250.000 y 750.000 UI.
ESTREPTOMICINA: (Estreptomicina Normon) v.i.v viales de 500 + amp 4 ml y de 1 gr +
amp 4 ml. (Estreptomicina Reig Jofre) v.i.v viales 1 gr + amp 3 ml..
ETAMBUTOL: (Myambutol) v.o comp de 400 mg.
ETOMIDATO: (EFG) (Hypnomidate) v.i.v amp. 20mg/10ml
ETOSUXIMIDA: (Etosuximida) v.o caps de 250 mg. (Zarontn) v.o sol 250 mg/5ml (fras
200 ml).
FAMCICLOVIR: (Ancivin, Famvir) v.o comp de 125, 250 y 750 mg.
FELBAMATO: (Taloxa) v.o comp 400 y 600 mg. Susp 600 mg/ 5ml (fras 230 ml).
FENILEFRINA: Tp nasal: (Ada, Disneumon Mentol, Disneumon Pernasal, Rin Up)
v.t. nasal spray 0,5%. Tp oft: (Colicursi Fenilefrina) colir 10%. (Boraline, (Visadron)
colir fras 10 ml. (Mirazul) colir 0,125%, monodos 0,5%/0,4 ml. (Vistafrin) colir 0,12%.
FENITONA: (Epanutin) v.o caps de 100 mg. Susp 30 mg/5ml (fras 500ml). (Fenitona Rubio) v.i.v amp de 250 mg/5ml y 100 mg/ 2ml. (Neosidantona, Sinergina) v.o comp
100 mg.
FENOBARBITAL: (Gardenal) v.o comp 50 mg. (Gratusminal) v.o got 126 mg/ml (fras 15
ml). (Luminal) v.o comp 100 mg. v.i.v amp de 200 mg/ 1ml. (Luminaletas) v.o comp de
15 mg.
FENTANILO: (Durogesic) v. transd parches de 2.5, 5, 7,5 y 10 mg. (Fentanest) v.i.v
amp. 0,05mg/ml (Actiq) v.o comp. 200, 400, 600, 800, 1200, y 1600 mcg.
FENTOLAMINA: (Regitine) v.i.v amp 10 mg.
FEXOFENADINA: (Telfast) v.o comp de 120 y 180 mg.
FISOSTIGMINA: (Anticholium) v.i.v amp de 2 mg.

1295

APNDICE 3: VADEMECUM
FLECAINIDA: (Apocard) v.o comp 100 mg. v.i.v amp 150 mg/15 ml. (Tambocor) v.o

comp. 100mg

FLUCONAZOL: (EFG) (Diflucan, Loitin) v.o caps de 50, 100, 150 y 200 mg. Susp 50

mg/5ml (fras35ml) y 200 mg/5ml (fras 35 ml). v.i.v viales de 2 mg/ml.

FLUDROCORTISONA: (Astonin merk) v.o comp 0.1 mg.
FLUMAZENILO: (EFG) (Anexate Roche) v.i.v amp de 0.5 mg /5 ml y 1 mg/=10 ml.
FLUNARICINA: (Flerudin, Flurpax, Sibelium) v.o comp 5 mg.
FLUOCINOLONA ACETONIDO: (Co Fluocin Fuerte) v.t crem 0,1% (tub 15 y 30g). (Cortiespec) v.t crem 0,025 % (tub 30 g). (Fluocid Forte) v.t crem 0,2% (tub 15, 30 y 60 g).
(Fluodermo Fuerte) v.t crem 0,2% (tub 30 y 60g) (Flusolgen) v.t sol 0,025% (fras 30 ml)
(Gelidina) v.t gel 0,025% (tub 30 y 60 g). (Synalar) v.t espuma 0,025% (fras 60 g y tub
15 g), crema 0,025% (tubo 30 y 60 g), gamma crem 0,01% (tub 30 y 60 g), crem Forte
0,2% (tub 15 y 30 g).
FLUOXETINA. (Adofen, Prozac) v.o comp 20 mg. (Astrin) v.o sol 20 mg/ 5 ml.
FOMEPIZOL : (Antizol) v.i.v vial 1500 mg/ 1.5 ml
FOSCARNET : (Foscavir ) v.i vial 24 mg/ml en 250 ml.
FUROSEMIDA: (EFG) v.o comp de 40 mg. v.i.v amp de 20 mg/2ml. (Seguril) v.o comp de
40 mg. v.i.v amp de 20 mg/2ml y amp de 250 mg/25 ml.
GABAPENTINA: (EFG) (Gabatur) v.o caps de 300 y 400 mg. (Neurontin) v.o comp recub 600 y 800 mg, caps de 300 y 400 mg.
GAMMAGLOBULINA: (Flebogamma) v.i.v viales de 500 mg, 2,5 y 5 gr.
G-CSF: (Neupogen) v.i.v o v.sbc viales y jeringas de 300 y 480 mcg.
GENTAMICINA: (Genta Gobens) v.i.v viales de 80 mg/2 ml, 40 mg/2ml y 240 mg/3 ml.
(Gentamicina Grifols) v.i.v 1,2 mg/ml. sol 0,8mg/ml (bolsa de 100 ml). (Genticina) v.i.v
viales de 80 mg/2ml y 40 mg/2ml. (Gevramycin) v.i.v viales de 80/2 ml, 20mg/2 ml y
240 mg/3 ml. (Rexgenta) v.i.v vial 120 mg/3ml. (Colicursi Gentamicina) colir 0,3%.
(Oft Cusi Gentamicina) pom 0,3%.
GENTAMICINA-BETAMETASONA: (Celestoderm Gentamicina) v.t crem (tub de 30 y 60 g)
GENTAMICINA-DEXAMETASONA: (Colicursi Gentadexa) v.t colir (fras 10 ml).
GLYPRESINA: (Glypressin) v.i.v viales de 1 mg.
GLUCAGN: (Glucagn-Gen Hypokit) v.i.v vial de 1 mg.
GLUCONATO CLCICO: (Calcium Sandoz) v.i.v amp de 5 ml.
GM-CSF: (Leucomax) v.i.v o v.sbc viales de 150, 300 y 400 mcg.
GRANISETRN: (Kytril) v.o comp. 1mg y v.i.v amp. 1mg/1ml y 3mg/3ml.
HALOPERIDOL: (Haloperidol Esteve) v.o comp de 0,5 y 10 mg. sol oral 2mg/ml (20 g/ml; 1
got = 0,1 mg). v.i.m amp de 5 mg. (Haloperidol Prodes) v.o comp de 10 mg, sol oral 2mg/ml.
HEPARINA SDICA: (Heparina Sodica Leo) v.i.v: vial 1% 5000 UI/ 5ml y vial 5% 25000
UI/ 5ml. (Heparina sdica Rovi) v.i.v: vial 5.000 UI/ 5ml y 25.000 UI/ 5ml), jeringa 1ml
(25.000 UI), 0.2 ml (5.000 UI), 0.3 ml (7.500 UI).
HIDRALAZINA: (Hydrapres) v.o comp 25 y 50 mg. v.i.v 20 mg/ 1ml.
HIDROCLOROTIAZIDA: (Esidrex) v.o comp de 25 mg. (Hidrosaluretil) v.o comp de 50
mg.
HIDROCORTISONA: (Actocortina) v.i.v viales de 100, 500 y 1.000 mg. (Hidroaltesona)
v.o comp. 20 mg. (Dermosa Hidrocortisona) v.t pom 1, 2,5% (tub 30 y 60 g). Hidrocisdin) v.t aeros (fras 50 g), crem 0,5% (tub 30 g). (Lactisona) v.t loci 1 y 2,5% (fras 60 ml)
(Schericur) v.t pom 0,25% (tub 30g).
HIDROXICINA DICLORHIDRATO: (Atarax) v.o comp de 25 mg, sol jrbe 10 mg/5ml (fras
125 ml).
HIDROXICOBALAMINA: (Megamilbedoce) v.i.m amp 10 mg/2 ml

1296

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

HIDRXIDO DE ALUMINIO: (Alugel) v.o comp de 450 mg. sol de 350 mg/ 5 ml. (Pepsa-

mar) v.o comp de 233 mg.

HIDROXIETILALMIDN: (Elo Hes) v.i.v sol 6% (fras 500 ml). (Haes Esteril, Hesteril) v.i.v

sol 6% (fras 250 y 500 ml).

HIERRO: (Tardyferon) v.o comp de 80 mg.; (Fero-Gradumet) v.o comp de 105 mg.
IBUPROFENO: (EFG) (Algiasdin) v.o comp. de 400 y 600 mg. Retard comp. de 600 mg.

(Algidrin, Alogesia, Dolorac,) v.o sobr 600 mg. (Babypiril) v.o got 200 mg/ml
(fras 18 ml). (Dalsy) v.o sobr granulados eferv 200 mg. Susp 100 mg/5ml (fras 200 ml).
(Espidifen) v.o comp recub 400 mg. Sobr 400 y 600 mg. (Gelofeno) v.o comp 400
mg. (Ibumac) v.o comp libe prolong 800 mg. (Ibuprox) v.o sobr de 100 y 200 mg.
(Junifen) v.o comp dispers 200 mg. Susp 100 mg/5ml (fras 150 ml) (Neobrufen) v.o
comp de 400 y 600 mg, Retard comp de 800 mg. Sobr de 600 mg. v.rectal supo de 500
mg.
IMIPENEM: (Tienam) v.i.v viales de 250 y 500 mg. v.i.m 500 mg.
IMIPRAMINA: (Tofranil) v.o grag de 10, 25 y 50 mg. (Tofranil Pamoato) v.o caps de 75
y 150 mg.
INDINAVIR: (Crixivan) v.o caps 200 mg, 400 mg.
INDOMETACINA: (Aliviosin) v.r supo 100 mg. (Artinovo) v.o caps 25 mg. v.r supo 50
y 100 mg. (Flogoter) v.o caps 25 mg. caps retard 75 mg. v.r supo 100 mg. (Inacid) v.o
caps 25 mg, caps retard 75 mg, v.r supo 50 y 100 mg. v.i.v vial 1 mg. v.t gel 1 %. (Indolgina) v.o caps 25 mg, v.r supo 100 mg. (Indonilo, Reusin) v.o caps de 50 mg. v.r supo 100 mg. (Mederreumol, Neo Decabutin) v.o grag 25 mg. v.r supo 100 mg
INMUNOGLOBULINA ANTITETNICA: (Gamma Antittanos Grifol, Tetagamma) v.i.m
amp 250 UI/ml, 500 UI/ 2 ml.
INMUNOGLOBULINA ANTIRRBICA: (Imogan Rabia) v.i.m vial 300 UI 2 ml.
INMUNOGLOBULINA HUMANA POLIVALENTE: (Poliglobin) v.i.v viales 2.5 y 5 gr.
INSULINA ASPART: (Novorapid) v.sc. vial 100 U/10 ml (Novorapid Flexpen) v.sc plum
100 U/ 3 ml.
INSULINA CRISTALINA: (Actrapid, Humulina Regular) v.i.v, v.im, v.sc vial 100 U/ 10 ml
(Actrapid Innolet, Humaplus regular) v.sc plum prec 100 UI/ 3 ml (Actrapid Novolet)
v.sc jer prec 100 UI/ 3ml.
INSULINA GLARGINA: (Lantus) v.sc cart 100 UI/ 3 ml, vial 100 UI/ 10 ml (Lantus Optiset) v.sc plum prec 100 UI/ml.
INSULINA PROTAMINA: (Humaplus NPH, Insulatard NPH Flexpen) v.sc plum prec 100
UI/ 3 ml, (Humulina NPH, Insulatard NPH) vial 100 UI/ 10 ml (Insulatard NPH Novolet, Insulatard NPH Innolet) v.sc jer prec 100 UI/ 3ml.
INSULINA LISPRO: (Humalog) v.sc vial 100 UI/ 10 ml, cart 100 UI/1,5 ml, (Humalog Humajet, Humalog Pen) v.sc plum 100 UI/ 3 ml
ISONIAZIDA: (Cemidon i.v) v.i.v amp de 300 mg (5 ml).
ISONIAZIDA-PIRIDOXINA: (Cemidon 50 B6) v.o comp de 50/15mg. (Cemidon 150 B6)
v.o comp de 150/25mg. (Cemidon 300 B6) v.o comp de 300/55mg.
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA: (Rifinah, Rimactazid) v.o grag 150/300 mg.
ISONIAZIDA-RIFAMPICINA-PIRAZINAMIDA: (Rifater) v.o comp de 50/120/300 mg.
ISOPROTERENOL: (Aleudrina) v.i.v: amp de 1 ml = 0.2 mg.
ISOTRETINONA: (Roacutan) v.o caps de 10 y 20 mg, (Isotrex) v.top gel 0,05%
ITRACONAZOL: (Canadiol, Sporanox) v.o caps de 100 mg. Sol 50 mg /5ml (fras 150
ml). (Hongoseril) v.o caps de 100 mg.
IVERMECTINA: (Mectizan) v.o cps 6 mg.
KETAMINA: (Ketolar) v.i.v o v.i.m vial 50 mg/10 ml

1297

APNDICE 3: VADEMECUM
KETOROLACO: (Algikey) v.i.v o v.i.m amp de 10mg/1ml y 30 mg/1ml. (Droal, Tora-

dol) v.o comp de 10 mg. v.i.v o v.i.m amp de 30 mg/1ml. (Tonum) v.o comp de 10 mg.

LABETALOL: (Trandate) v.o comp 100 y 200 mg v.i.v amp 20 ml = 100 mg.
LACTITOL: (Emportal, Oponaf) v.o sobres de 10 gr.
LACTULOSA: (EFG) (Belmalax) v.o sol 15 ml = 10 gr. (Duphalac) v.o sobr 10 gr, sol 10

gr/15 ml.

LAMIVUDINA: (Epivir) v.o comp 150 mg, 300 mg, sol 50 mg/5 ml, (Zelfix) v.o comp

100 mg, sol 25 mg/ 5 ml.

LAMOTRIGINA: (Crisomet, Labileno) v.o comp de 50, 100 y 200 mg. Comp dispers de

2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg. (Lamictal) v.o comp dispers de 2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg.
LANSOPRAZOL: (Estomil, Monolitum, Opiren, Proculco) v.o comp 15 y 30 mg.
LEPIRUDINA: (Refludin) v.i.v 50 mg.
LEVETIRACETAM. (Keppra) v.o comp de 250, 500 mg y 1g.
LEVOFLOXACINO: (Tavanic) v.o comp de 250 y com. Recua. de 500 mg. (Tavanic) v.i.v
vial 500 mg/100 ml. (Prixar) v.o comp. recub. 250 y 500 mg.
LEVOPROMAZINA: (Sinogan) v.o comp 25 y 100 mg, sol 4 % 1 mg / gota. v.i.v amp. 25
mg.
LEVOSIMEDAN: (Simdax) v.i.v 2.5 mg/dl.
LEVOTIROXINA: (Dexnon) v.o comp de 100 mcg. (Eutirox) v.o comp de 25, 50, 75,
100, 125, 150, 175 y 200 mcg. (Levothroid) v.o comp de 50 y 100 mcg. v.i.v vial de 500
mcg.
LIDOCANA: (Lidocana Braun) miniplas 1, 2 y 5%. (Lidocana iv Braun) v.i.v sol 0.4%
(fras 500 ml). (Dermovagisil) v.t crem 2% (tub 15 g) (Xilonibsa Aerosol) v.t eros 10%
(fras 50 g). (Xylocana Gel Acorden) v.t gel 2% (tub 15 g), gel acorden 2% (tub 20 g).
(Xylocana Pomada) v.t pom 5% (tub 15 g).
LINEZOLID: (Zyvoxid) v.o comp. de 600 mg. Susp 100 mg/5ml (fras 150 ml). v.i.v bols
2mg/ ml 300 ml.
LISINOPRIL: (EFG) (Doneka, Iricil, Prinivil, Secubar, Tensikey, Zestril) v.o comp de
5 y 20 mg.
LITIO: (Plenur) v.o comp 400 mg.
LOPERAMIDA: (EFG) (Elissan) v.o comp 2mg. (Fortasec) v.o caps de 2 mg, gotas 0,2
mg/ml (fras 100ml). (Imodium) v.o caps de 2 mg, flas liof oral 2mg, (Loperan) v.o caps
de 2 mg. (Loperkey) v.o caps de 2 mg. (Protector ) v.o comp de 2 mg (Salvacolina) v.o
comp de 2 mg, susp 0,2mg/ml (fras100ml). (Taguinol) v.o caps de 2 mg, sol pediatr sol
0,2 mg/ml (fras100ml).
LOPINAVIR: (Kaletra) v.o caps 133,3/33,3 mg, sol 400 mg/100 mg/5 ml
LORATADINA: (EFG) (Civeran, Clarityne, Velodan) v.o comp recub 10 mg, jrbe 5
mg/5ml (fras 120 ml). (Optimin) v.o jrbe 5 mg/5ml (fras 120 ml).
LORAZEPAM: (EFG) (Donix) v.o grag 1 y 5 mg. (Idalprem) v.o comp de 1 y 5 mg. (Orfidal, Sedicepan) v.o comp de 1 mg. (Placinoral) v.o comp de 2 mg.
LORMETAZEPAN: (EFG) (Aldosomnil, Loramet) v.o comp de 1 y 2 mg. (Noctamid) v.o
comp de 1 y 2 mg, got 2,5 mg/ml (fras 20 ml).
MAGALDRATO: (Bemolan) v.o comp de 800 mg, comp mastic 400 mg, sobr gel 800 y 2
g. (Gastromol) v.o comp mastic 800 mg, sobr 2g. (Magion) v.o comp mastic 450 mg.
(Minoton) v.o comp mastic 800 mg, sobr gel 800 y 2 g.
MAGNESIO: (Sulmetin Simple Endovenoso) v.i.v amp 1.5 mg/10 ml
MANITOL: (Manitol Baxter) v.i.v sol 10% (viaflex 250 y 500 ml) y sol 20% (viaflex 250 y
500 ml). (Manitol Mein) v.i.v sol 10% (fras 250 y 500 ml) y sol 20 %(fras 250 y 500 ml).
(Osmofundina concentrada) v.i.v sol (plastic 250 y 500 ml).

1298

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

MELARSAPROL: (Arsobal) v.i.v amp 210 mg/6 ml.

MELOXICAM: (Movalis, Parocin Uticox) v.o comp 7.5 y 15 mg
MEPERIDINA: (Dolantina) v.i.v o v.i.m amp de 2 ml =100 mg.
MEPIVACANA: (Mepivacana Braun) amp 1% de 5 y 10 ml. Miniplas 1% de 5, 10 y 20
ml. Sol 2% (miniplas 5, 10 y 20 ml). Vial 1% 20 ml. (Mepivacana Normon) amp 3% de
1,8 ml. (Scandinibsa) amp 3% de 1,8 y 2 ml. amp 1% de 10 ml, amp 2% de 2 y 10 ml.
MEROPENEM: (Meronem) v.i.v viales de 500 mg (20 ml) y 1.000 mg (30 ml).
MESALAZINA 5 ASA: (Claversal) v.o comp 500 mg, supo 500 mg. Espuma rectal 1gr.
(Lixacol) v.o comp 400 mg. (Pentasa) enemas 1 gr.
METADONA: (Metasedin) v.o comp de 5, 30 y 40 mg.
METAMIZOL MAGNSICO: (EFG) (Algi Mabo) v.o caps de 500 mg, supo 500 mg y 1 gr.
v.i.v amp de 2 gr/5ml. (Lasain) v.o caps de 575 mg, supo 1 gr. v.i.v amp de 2 gr/5 ml.
(Neo Melubrina) v.o comp de 500 mg. v.i.v amp de 2,5 gr/5 ml. (Nolotil) v.o caps de
575 mg, supo 500 mg y 1 gr. v.i.v amp de 2 gr/5 ml.
METILDOPA: (Aldomet) v.o comp 250 mg, Forte comp de 500 mg.
METILERGONOVINA: (Methergin) v.o got 0,25 mg/ml. i.v amp o,2 mg/1ml.
METILPREDNISOLONA: (EFG) v.i.v o v.i.m 20 y 40 mg (Depo Moderin) v.i.v o v.i.m vial
de 40 mg. (Solu-moderin) v.i.v o v.i.m viales de 40, 125, 500 mg y 1 gr. (Urbason) v.o
comp de 4, 16 y 40 mg.(Urbason soluble) v.i.v o v.i.m amp de 8, 20, 40 y 250 mg.
METIMAZN: (Tirodril) v.o comp de 5 mg.
METOCARBAMOL: (Robaxin) v.o comp de 500 mg.
METOCLOPRAMIDA: (Primpern) v.o comp de 10 mg. Sol 1mg/ml, gotas 2.6 mg/ml.
v.i.v o v.i.m amp de 10 mg (2ml)y 100 mg.
METOPROLOL: (Lopresor) v.o comp 100 mg. (Seloken) v.o comp 100 mg v.i.v amp 5
mg/ 5 ml. (Seloken retard) v.o comp 100 y 200 mg.
METOTREXATE: (Emthexate, Metotrexate Almirall) v.o, v.i.v, v.i.m, v.s.c, v. intratecal.
Vial 25 mg/ml. (Metotrexate Pharmacia) v.o vial sol 25 mg/ml.
METOXAMINA: (Metoxamina Wellcome) v.i.v amp 20 mg/ml.
METRONIDAZOL: (EFG) (Amotein) v.i.v frascos de 100 (5mg/ml) y de 500 ml (3mg/ml).
(Flagyl) v.o comp de 250 mg, suspensin 200 mg/5ml. v.i.v frascos de 100 y 300 ml
(5mg/ml). (Tricowas) v.o comp de 250 mg.
MIDAZOLAM: (EFG) (Dormicum) v.o comp de 7.5 mg. v.i.v o v.i.m amp de 5mg/5ml y 15 mg/3ml.
MILRINONA: (Corotrope) v.i.v amp de 1 mg/ml.
MINOCICLINA: (Minocin) v.o caps 100 mg.
MOMETASONA: (Elica, Elocom) v.t crem 0,1% (tub 30 y 60 g), sol 0,1% (fras 60 ml),
ungu 0,1% (tub 30 y 60 g). (Nasonex, Rinelon Acuoso) v.i.inas spray nasal.
MORFINA: (Sevredol) v.o comp de 10 y 20 mg. (MST Continus) v.o Retard comp de 5,
10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg. (MST Unicontinus) v.o Retard caps de 30, 60, 90, 120,
150 y 200 mg. (Morfina Serra) v.i.v o s.c amp 10 mg/1ml (1%), amp 20 mg /1ml (2%).
(Oglos) v.o Retard comp de 10, 30, 60, 100 y 200 mg. (Skenan) v.o caps liber gradual
10, 30, 60, 100 y 200 mg.
MOXIFLOXACINO: (Actira) v.o comp de 400 mg.
MUPIROCINA: (Bactroban) v. tpica pomada al 2%. (Bactroban nasal) pomada al 2%.
(Plasimine) v. tpica pomada al 2%.
N-ACETIL-CISTENA: (Fluimucil Antdoto) v.i.v amp de 2 gr. (Fluimucil oral Forte) v.o
comp de 600 mg. sob de 1gr.
NADROPARINA SDICA: (Fraxiparina) v. sbc jeringas precargadas 0.3ml (2.850UI),
0.4ml (3.800UI), 0.6ml (5.700UI), 0.8ml (7.600UI). (Fraxiparina Forte ) v. sbc jeringas
precargadas 0.6ml (11.400 UI), 0.8ml (15.200 UI) y 1 ml (19.000UI).

1299

APNDICE 3: VADEMECUM
NALOXONA: (Naloxona Abell) v.i.v amp de 0.4 mg.
NAPROXENO: (EFG) (Aleve) v.o. comp de 275 mg. (Aliviomas, Naproval) v.o. comp

de 250mg. Supo de 500 mg. (Antalgin) v.o. comp de 550 mg. (Denaxpren, Lundiran)
v.o. caps 250 mg. (Naproxyn) v.o comp y sobr de 500 mg. (Tacron) v.o. comp de 250
y 500 mg.
NARATRIPTN: (Naramig) v.o comp 2.5 mg.
N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA/DIPIRONA: (Buscapina Compositum) v.o comp de
10/250 mg. v.i.v o v.i.m amp de 20/2.500 mg.
N-BUTILBROMURO DE HIOSCINA: (Buscapina) v.o comp de 10 mg. v.i.v o v.i.m amp de
20 mg.
NELFINAVIR: (Viracept) v.o comp 250 mg, polv 50 mg/g
NEOSTIGMINA: (Neostigmina Braun) v.i.v amp 0.5mg/ ml en 5 ml. (Prostigmine) v.i.v
amp 0.5 mg/1ml.
NEVIRAPINA : (Viramune) v.o comp 200 mg, susp 250 mg/5 ml
NICARDIPINO: (EFG) (Dagan, Flusemide, Lecibral, Lucenfal) v.o comp 20 mg. (Lincil) v.o comp 20 y 30 mg, gotas 20 mg/ml (fras 30 y 60 ml). (Nerdipina) v.o grageas
20 mg, caps 30 mg, caps retard 40 mg. (Vasonase) v.o grageas 20 mg, caps 30 mg, caps
retard 40 mg. Sol. oral 2%. v.i.v amp 5 ml/ 5 mg.
NICLOSAMIDA : (Yomesan) v.o comp 500 mg.
NIFEDIPINO: (Adalat, Dilcor) v.o caps 10 mg, retard 20 mg. (Adalat oros) v.o comp
30 y 60 mg.
NIMODIPINO: (EFG) (Admon, Nimotop, Remontal) v.o comp de 30 mg. v.i.v 0,2
mg/ml (fras 50 ml). (Brainal, Calnit, Kenesil, Modus) v.o comp de 30 mg.
NISTATINA: (Mycostatin) v.o grag 500000 U, susp 100000 U/ml (fras 60 ml). (Mycostatin tpico) v.t pomada 100000 U (tub 30 g). (Mycostatin Vaginal) v.t comp vag 100000
U.
NITRENDIPINO:(Zorail, Sub-Tensin) v.o comp. 10 y 20 mg.
NITROFURANTONA: (Furantona) v.o comp 50 mg, susp 50 mg/5ml (fras 80 ml). (Furobactina) v.o grag de 50 mg.
NITROFURAZONA: (Furacin) v. topica polvo, pomada y sol quirurgica al 0,2 %
NITROGLICERINA: (Solinitrina) v.o: grageas 0.8 mg, v.i.v: amp 5 mg/5 ml y amp 50
mg/10 ml. (Nitroderm TTS) v.t: parches 5, 10 y 15 mg. (Nitroderm Matrix) v.t 18,36,
54 mg (Diafusor, Cordiplast) v.t: parches 5, 10 y 15 mg. (Epinitril) v.t 15,70, 31,37
mg, (Trinispray spray) v.inh: pulsin de 0.4 mg. (Cafinitrina) v. sl: (Vernies) v.sl: tabletas 0.4 mg.
NITROPRUSIATO: (Nitropussiat Fides) v.i.v: vial 50 mg
NORADRENALINA: (Noradrenalina Braun) v.i.v: amp 10 ml al 0.1%
NORFLOXACINO: (EFG) (Amicrobin, Senro) v.o caps de 400 mg. (Baccidal, Esclebin,
Espeden, Nalion, Norflok, Noroxin, Uroctal, Xasmun) v.o comp de 400 mg.
NORTRIPTILINA: (Norfenazin) v.o comp. de 10 y 25 mg. (Paxtibi) v.o comp. de 25 mg.
NOSCAPINA: (Tuscalman) v.o jar. 0,3g/100ml, v.rectal sup. 5 y 15 mg (Tusilac) v.o jar.
7,5 mg
OBIDOXINA: (Toxogonin) v.i.v o v.i.m amp de 200 y 400 mg.
OCTRETIDE: (Sandostatin ) v.sc o v.i.v vial 1 ml = 5 mg, amp de 1 ml de 50 y 100 mcg.
OFLOXACINO: (Surnox) v.o comp de 200 mg. v.i.v vial con 2 mg/ml.
OLANZAPINA: (Zyprexa) v.o comp de 2,5, 5, 7,5 y 10 mg. (Zyprexa Velotab) v.o comp
dispers de 5 y 10 mg.
OMEPRAZOL: (EGF). (Audazol, Aulcer, Ceprandal, Elgam, Emeproton, Gastrimut, Elgam, Indurgan, Miol , Norpramin, Novek, Nuclosina, Omapren,

1300

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Ompranyt, Parizac, Pepticum, Prysma, Sanamidol, Ulceral, Ulcesep, Ulcometiol, Zimor) v.o caps de 20 mg. (Losec) v.o caps de 20 mg. v.i.v vial de 40 mg. (Belmazol) v.o caps de 10 y 20 mg.
ONDASETRN: (Zofran, Yatrox) v.o comp de 4 y 8 mg. v.i.v o v.i.m amp de 4 y 8 mg.
OXCARBAZEPINA: (Trileptal) v.o comp de 300 y 600 mg. Susp 300 mg/ 5ml (fras 250
ml).
OXIMETAZOLINA: (Antirrinum, Corilisina Spray, Ilvinax, Nasolina, Nebulicina
adultos, Nebulicina infantil, Respibien, Respir Utabon) v.i.inas.
OXITETRACICLINA: (Terramicina) v.o grag 250 mg. (Terramicina Oftlmica) v.t pom 1%
(tub 3,5 g). (Terramicina Topica) v.t pom.
OXITOCINA: (Syntocinon) v.i.v amp 10 UI/1ml.
PAMIDRONATO: (Aredia) v.i.v viales de 15, 30, 60 y 90 mg.
PANTOPRAZOL: (Anagastra) v.o comp de 20 y 40 mg. (Pantocarm) v.i.v vial de 40 mg.
(Pantecta) v.o comp de 20 y 40 mg. (Ulcotenal) v.o comp de 20 y 40 mg
PARACETAMOL: (EFG) (Actron) v.o comp 500 mg. (Antidol) v.o comp 500mg. (Apiretal) v.o comp 160 mg, caps 500 mg, supo 250 y 500 mg, gotas 100mg/ml (fras 30 y 60
ml) (Bandol) v.o comp 500 mg. (Cupanol) v.o comp de 250 y 500 mg, susp 120 mg/5ml
(fras 120 ml). (Dolgesic) v.o comp 500 mg. (Dolostop) v.o comp de 650 mg. Gotas 100
mg/ml (fras 30 ml). (Duorol ) v.o comp 500 mg. (Efferalgan) v.o comp de 500 mg y 1
gr, caps 500 mg, sup 150, 300 y 600 mg. sol 150 mg/5ml (fras 90ml). (Pro-Efferalgan)
v.i.v amp 1 y 2 gr. (Febrectal) v.o comp 650 mg, sol 150 mg/5ml (fras 120ml), Gotas 100
mg/ml (fras 30 ml). Supo 150, 300 y 600 mg, (Gelocatil ) v.o comp y sobr de 650 mg,
solucin oral 100mg/ml (fras 30 y 60 ml), supo 250, sol 325 mg/ml (fras 200 ml). (Melabon Infantil) supo 250mg. (Panadol) v.o comp 500 mg, sobr 1 gr. (Perfalgan ) v.i.v
amp 10 mg/ml (100 ml). (Termalgin) v.o comp de 500 y 650 mg, flashtab comp 125, 250
y 500 mg, sol 120 mg/5ml. Supo 150, 325 y 650 mg.
PARAFINA: (Emuliquen) v.o sobre 15ml emulsin oral 2,39g/5ml.
PARAMOMICINA: (Humatin) v.o caps 250 mg, sol 125 mg/ 5 ml.
PAROXETINA: (EFG) v.o comp. 20, 40 mg (Seroxat) v.o comp. 20mg.
PENICILAMINA: (Cupripn) v.o comp de 50 mg. caps de 250 mg.
PENICILINA G SDICA: (Penilevel) v.i.v vial de 1, 2, 5 y 10 millones de U.I y vial de
600000 UI. (Unicilina) v.i.v vial de 1, 2, 5 y 10 millones de U.I.
PENICILINA G-BENZATINA: (Benzetacil) v.i.v vial de 1,2, 2,4 millones de UI y vial de
600000 UI. (Cepacilina) v.i.v vial de 1,2 millones de UI y vial de 600000 UI.
PENICILINA G-PROCANA: (Aqucilina) v.i.v vial de 600000 UI. (Farmaproina) v.i.v vial
de 1,2 millones de UI y vial de 600000 UI.
PENICILINA V: (Penilevel oral) v.o caps 600000 UI, sobr de 250 mg.
PENICILINA V-BENZATINA: (Benoral) v.o susp de 250000 UI/ 5ml (fras de 60 y 120 ml).
PENTAMIDINA: (EFG) (Pentacarinat) v.i.v 300 mg/3ml, inhal vial aeros 300 mg
PENTOXIFILINA: (EFG) (Elorgan, Retimax) v.o comp 400 mg. (Hemovs) v.o grageas
400 mg, comp retard 600 mg. v.i.v amp 300 mg/ 15 ml.
PERMETRINA: (Permetrina OTC, Sarcop) v.t crema 5%.
PIPERACILINA-TAZOBACTAN: (Tazocel) v.i.v viales de 2/0.25 y 4/0.5 gr.
PIRAZINAMIDA: (Pirazinamida prodes) v.o comp 250 mg.
PIRIDOSTIGMINA: (Mestinn) v.o comp 60 mg. (Mestinn Retard) v.o comp 180 mg.
PIRIDOXINA (vitamina B6): (Benadn Roche) v.o comp de 300 mg. v.i.v amp de 300 mg.
PIRIMETAMINA: (Daraprim) v.o comp de 25 mg.
PIROXICAM: (EFG) (FELDENE) v.o caps. 10 y 20 mg, v.i.m amp.20 mg y v. rect sup. 20mg.
PLASMINOGENO: (Tissucol Duo) v.i.v 2, 5 ml

1301

APNDICE 3: VADEMECUM
POLIESTIRENO SULFONATO CLCICO: (Resincalcio) v.o polvo de 400 gr.
POLIETILNGLICOL: (Solucin evacuante Bohm) v.o sob de 17.5 gr.
POVIDONA YODADA: (Acydona) v.t sol drm 10% (fras 50, 125 y 500 ml). (Betadine)

v.t sol drm 10% (fras 50, 125 y 500 ml), sol jabonosa 4% (fras 125 y 500 ml), pom 10%
(tub 100g), gel 10% (tub 30g), monodos 10% 10 ml. (Betadine Champu) v.t sol 7,5% (fras
125 ml). (Betadine Scrub) sol 7,5% (fras 500 ml). (Curadona) sol 10% (fras 30, 60 y 250
ml. (Iodina) sol 10% (fras 40 y 125 ml). (Orto Dermo P ) jabon 7,5% (env 250 ml), sol
10% (fras 50 ml). (Polividona Yodada Neusc) sol 10% (fras 30 ml). (Povidona Yodada Cuve) sol 10% (fras 50, 100 y 500 ml). (Sanoyodo) sol 10% (fras 50 ml). (Topionic) sol
10% (fras 25, 100 y 500 ml). (Topionic Scrub) sol 7,5% (fras 100 y 1000 ml).
PRALIDOXINA: (Contrathion) v.i.v amp de 200mg.
PRAZIQUANTEL: (Biltricide) v.o comp 600 mg.
PREDNICARBATO: (Batmen, Peitel) v.t crem, pom sol y ungu 0,25% (tubo 30 y 60 g, fras
60 ml)
PREDNISONA: (Dacortin) v.o comp de 2.5, 5 y 30 mg. (Prednisona Alonga) v.o comp
de 5, 10 y 50 mg.
PREDNISOLONA : (Dacortin H) v.o comp 5 mg. (Estilsona) v.o got 13,3 mg/ml (fras 10 ml).
PRIMIDONA: (Mysoline) v.o vomp 250 mg.
PROCAINAMIDA: (Biocoryl) v.o caps. 250 mg, v.i.v vial 1g (Pronestyl) v.o comp. 250 mg.
PROPAFENONA: (Rytmonorm) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp 70 mg/20 ml.
PROPARACETAMOL (PRO-EFFERALGAN) v.i.v 1 y 2 g.
PROPILTIOURACILO: (Propilthiouracil) v.o comp de 50 mg.
PROPOFOL: (EFG) (Diprivan) v.i.v amp de 200 y 500 mg.
PROPRANOLOL: (Sumial) v.o comp de 10 y 40 mg. caps Retard de 160 mg. v.i.v amp de
5 mg/ 5ml.
PROSTAGLANDINA: (Surgiran) v.i.v amp 20 mcg.
PSEUDOEFEDRINA: (Neodurasina, Pseudoefedrina OTC Iber) v.o caps 120 mg.
QUINACRINA: (Mepacrine Hydrochloride) v.o comp 100mg.
QUINIDINA: (Cardioquine) v.o caps 275 mg. (Longacor Nativelle) v.o caps 275 mg.
RACECADOTRILO: (Tiorfan) v.o caps 100 mg, sobr monodos 10 mg y 30 mg.
RAMIPRIL: (EFG) v.o comp 2,5 y 5 mg (Acovil, Carasel) v.o comp. 125, 25, 5 y 10 mg.
RANITIDINA: (EFG) (Alquen) v.o comp eferv 150. (Arcid ) v.o comp y sobr 75. (Ardoral)
v.o comp 750 mg. (Coralen) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg. (Denulcer) v.o
comp 150 y 300 mg. (Lake) v.o comp 150 mg. (Quantor) v.o comp 150 y 300 mg. (Ran
H2) v.o comp 300 mg. (Ranidin) v.o comp 150 y 300 mg (Ranix) v.o comp 150 y 300
mg. (Ranuber) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg. (Rubiulcer) v.o comp 300 mg.
(Tanidina) v.o comp 150 y 300 mg. (Terposen ) v.o comp 150 y 300 mg. (Toriol) v.o comp
150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg. (Zantac) v.o comp 150 y 300 mg. v.i.v amp de 50 mg.
RETEPLASA: (Rapilsyn) v.i.v: viales 10 UI + jeringas 10 ml
RIFAMPICINA: (Rifaldn) v.o caps de 300 mg, grag de 600 mg, susp 100mg/5ml (fras
120 ml). v.i.v vial de 600 mg. (Colirio de Rifamicina) sol. oftalmica. (Rimactan) v.o caps
de 300 mg, grag y comp de 600 mg, susp 100mg/5ml (fras 120 ml).
RISPERIDONA: (Risperdal) v.o comp 1, 3 y 6 mg, sol 1 mg=1 ml. (Risperal Consta) v.i.m.
viales de 25, 37,5 y 50 mg.
RITONAVIR: (Norvir) v.o caps blandas 100 mg, sol 80 mg/ml.
RIZATRIPTN: (Maxalt) v.o comp 10 mg. (Maxalt Max) v.o comp 10 mg liotabs.
ROFECOXIB: (Vioxx) v.o comp 12,5 y 25 mg, suspensin 12,5 mg/5ml y 25 mg/5ml (Ceoxx) v.o comp. 25 y 50 mg.

1302

MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

SALBUTAMOL: (EFG) (Aldobronquial) v.o comp de 2 mg, jrbe 2mg/5ml (fras 100 ml). (Bu-

to Asma Inhalador, Ventolin Inhal) aeros 100 mcg/plus. (Respiroma) v.o sol 2
mg/5ml (fras 100 ml). (Ventadur) v.o comp Retard de 4 y 8 mg, (Ventoln) v.o comp de
2 y 4 mg, jrbe 2mg/5ml (fras 100 ml). v.i.v o v.sbc amp 500 mcg/1ml. (Ventolin Respirador) sol 0,5%.
SAQUINAVIR: (Fortavase, Invirase) v.o caps 200 mg.
SENSIDOS A+B (Justelax, X-Prep) v.o sol. extempornea 150mg (Modane, Pursenid) v.o grag. 12mg. (Puntual, Puntualex) v.o gotas 30mg/ml.
SERTRALINA: (EFG) v.o comp. 50 y 100 mg (Aremis, Besitran) v.o comp de 50 y 100
mg. Got 20 mg/ml (env 60 ml).
SIBILINA: (Legaln) v.o caps de 150 mg.
SOMATOSTATINA: (EFG) v.i.v amp de 0,25 y 3 mg) (Somiaton, Somonal) v.i.v amp de
3 mg.
SOTALOL: (EFG) (Sotapor) v.o comp. ranurados 80 y 160 mg.
SUCCINILCOLINA/ SUXAMETONIO CLORURO: (Mioflex) v.i.v amp. 100mg/2ml. y
500mg/amp (Anectine) v.i.v amp. 100mg/2ml.
SUCRALFATO: (Urbal) v.o comp de 1 gr. sob de 1gr.
SULFADIAZINA/TRIMETOPRIMA: (Triglobe) v.o comp de 820/180 mg.
SULFASALAZINA: (Salazopirina) v.o comp 500 mg, supo 500 mg.
SULFATO DE MAGNESIO: (Sulfato de Magnesio 15% Lavoisier) v.i.m o v.i.v sol iny
1,5g/10 ml. Asoc: (Sulmetin Papaverina) v.r supo adultos e infantil.
SULFATO DE PROTAMINA: (Protamina Rovi) v.i.v frasco de 5 cc/50 mg.
SULPIRIDA: (Digton) v.o comp de 50 mg. Comp Forte de 200 mg. (Dogmatil) v.o caps
de 50 mg, sol 25 mg/5ml (fras 200 ml). v.i.m amp de 100 mg/2ml. (Dogmatil fuerte) v.o
comp 200 mg. (Guastil) v.o caps de 50 mg, susp 25 mg/5ml (fras 200 ml). (Lebopride)
v.o comp de 200 mg, caps de 50 mg, susp 25 mg/5ml (fras 150 ml). (Psiocen) v.o caps
50 mg. (Tepavil) v.o comp de 50 mg.
SUMATRIPTN: (Arcoiran) v.o comp 50 mg. (Imigran) v.o comp 50 mg, intranasal 20
mg v.sbc jeringa 6 mg.
TACRINA: (Cognex) v.o comp 10, 20, 30 y 40 mg.
TEICOPLANINA: (Targocid) v.i.v o v.i.m viales de 200 y 400 mg.
TELITROMICINA: (Ketek, Leviax) v.o comp. de 400 mg.
TENECTEPLASA: (Metalyse) v.i.v 8000 y 10000 U.
TENOFOVIR: (Tenofovir) v.o comp 245 mg.
TEOFILINA: (EFG) v.o caps 300 mg. (Elixifilim) v.o sol 27 mg/5ml (fras 250 ml). (Eufilina
Venosa) v.i.v amp de 200 mg/10ml. (Histafilin) v.o elixir 80 mg/15 ml (fras 250 ml).
(Pulmeno) v.o Retard caps 200 y 350 mg. (Teofilina Predil Grifols) v.o sol 200 y 300
(fras 500 ml). (Teolixir) v.o sol 26,6 mg/5ml (fras 250 ml). (Teromol) v.o Retard comp
300 mg. (Theo Dur) v.o Retard comp de 100, 200 y 300 mg. (Theolair) v.o Retard comp
de 175 y 250 mg. (Theoplus) v.o comp 300 mg. (Vent Retard) v.o comp 600 mg, Retard
caps de 100, 200 y 300 mg.
TETRACEPAM: (Myolastan) v.o comp de 50 mg.
TETRACICLNA: (EFG), (Quimpe AB, Tetra-Huber)v.o. cps. 250 mg.
TIABENDAZOL: (Triasox Berna) v.o susp 312,5/5 ml
TIAGABINA: (Gabitril) v.o comp 5, 10 y 15 mg.
TIAMINA (vitamina B1): (Benerva) v.o comp de 300mg. v.i.v o v.i.m amp de 100mg.
TIAPRIDA: (Tiaprizal) v.o comp de 100 mg, got 12 mg/ml (1ml = 24 got; 1 got = 0,5 mg).
v.i.v o v.i.m amp de 2 ml/100 mg.
TICLOPIDINA: (EFG) (Ticlodone, Tiklid) v.o comp de 250 mg.

1303

APNDICE 3: VADEMECUM

TIETILPIPERACINA: (Torecan) v.o gragea 6.5 mg, v. rectal supo de 6.5 mg.
TIOPENTAL: (Pentothal sdico, Tiobarbital Braun) v.i.v polvo vial 0,5 y 1g.
TIOSULFATO SDICO: (Tiosulfato sdico al 25%) v.i.v amp de 12,5 gr/ 50 ml.
TIROFIBAN: (Agastrat) v.i.v: vial 50 ml = 12.5 mg
TOBRAMICINA: (Tobramicina Normon) v.i.v frasco 100 mg/100 ml, amp. 100mg/2ml y
50mg/2ml. (Tobrex) sol. y ungento oftlmico al 0,3%. (Tobramicina Braun) v.i.v viales
50mg/2ml y 100mg/2ml, sol. para perfusin 50mg/100ml, 100mg/100ml y
200mg/100ml. (Tobi) v.inh sol. para nebulizado 300mg/5ml.
TOPIRAMATO: (Topamax) v.o comp de 25, 50, 100 y 200 mg. (Topamax Dispersable)
v.o comp de 15, 25 y 50 mg.
TORASEMIDA: (Dilutol, Isodiur, Sutril) v.o comp de 5 y 10 mg. HTA comp de 2,5 mg.
v.i.v amp de 10 mg/2 ml y 20 mg/4 ml.
TRAMADOL: (EFG) (Adolonta, Tioner) v.o caps de 50, comp Retrad 100, 150 y 200
mg. Sol 100 mg/ml (fras 10 y 30 ml). Supo 100 mg. vi.v. amp de 100 mg/2ml. (Ceparidin) v.o caps de 50. (Tradonal ) v.o Retard caps 50, 100, 150 y 200 mg. (Tralgiol)
v.o caps de 50. Sol 100 mg/ml (fras 10 y 30 ml). Supo 100 mg. vi.v. amp de 100 mg/2ml.
(Zytram) v.o comp lib control 150, 200, 300 y 400 mg. (Zytram BID) v.o comp retard
75 mg.
TRAZODONA: (Deprax) v.o comp. 100 mg. v.i.v vial 50 mg.
TRIANCINOLONA: (Trigon Depot) v.i.m 40 mg/amp (Nasacort) v.inh spray nasal 55
mcg/aplic
TRIFUSAL: (EFG) (Disgren) v.o caps de 300 mg.
TRIMETOPRIN-SULFAMETOXAZOL: (Eduprim) v.o comp de 80/400. (Gobens Trim) v.o
comp de 80/400, suspensin 200/40. (Momentol oral) caps 80/400 (Septrin) v.o comp
de 80/400 (Septrin forte) v.o comp de 160/800 mg. (Soltrim) v.i.v amp de 160/800
mg.
TROPISETRON: (Navoban) v.o caps de 5 mg. v.i.v amp de 5 mg.
URAPIDIL: (Elgadil) v.o amp 25 y 50 mg.
UROQUINASA: (Urokinase Vedim) v.i.v: viales de 100.000 y 250.000 UI. (Uroquidan)
v.i.v: inyectable 100.000 UI y vial 250.000 UI.
VALACICLOVIR: (Valherpes, Valtrex, Virval) v.o comp de 500 mg y 1g.
VALPROATO: (Depakine) v.o comp 200 y 500 mg, sol 200 mg /ml (fras 60 ml) v.i.v vial
400 mg. (Depakine crono) v.o comp 300 y 500 mg.
VANCOMICINA: (EFG) (Diatracin) v.o caps de 250 mg. (Diatracin inyectable) v.i.v vial
de 500 mg y 1 gr.
VASOPRESINA: (Pitressin Tanato)v.i.v amp de 5 U.I.
VECURONIO: (Norcuron) v.i.v. vial 10 mg/vial.
VERAPAMILO: (Manidon) v.o comp de 80 mg. (Manidon retard) v.o comp 120 y 180
mg (Manidon HTA) v.o comp 240 mg. v.i.v amp de 2 ml/ 5 mg. (Cronovera) v.o 180 y
240 mg.
VIGABATRINA: (Sabrilex) v.o comp y sobr de 500 mg.
VINCRISTINA: (Vincrisul) v.i.v vial de 1 mg.
VITAMINA B1: (Benerva) v.o comp de 300 mg. v.i.v o v.i.m amp de 100 mg.
VITAMINA B6: (Benadn Roche) v.o comp de 300 mg. v.i.v amp de 300 mg/2ml. (Godabion B6) v.o comp de 200 mg.
VITAMINA B12: (Cromatonbic B12) v.i.m amp de 1mg/1ml, 100 mcg/1ml y 250
mcg/1ml. (Optovite B12) v.i.m amp de 1mg/2 ml. (Reticulogen Fortificado ) v.i.m amp
de 100 mcg/1 ml.
VITAMINA B1, B6 y B12: (Benexol, Hidroxil B1, B6, B12) v.o comp.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

VITAMINA C: (EFG) v.o comp 1g (Cebion) v.o sobr de 500 y 1000 mg. (Citrovit) v.o sobr

de 1 g. (Redoxon) v.o comp eferv 1g. comp mastic 500 mg, got 200 mg/ml (1 got =10
mg, fras 20 ml). (Vitamina C Roche) v.o amp 1g/5ml.
VITAMINA K: (Konakion) v.o gotas al 2% 1gota=1 mg. v.i.v amp de 10 mg.
YODOQUINOL: (Yodoxin) v.o tabl 650 mg.
ZALCITABINA: (Hibid) v.o comp 0,75 mg
ZIDOVUDINA: (EFG) v.o caps 100mg, 250 mg, 300 mg, sol 50 mg/5 ml (Retrovir) v.o
caps 100 mg, 250 mg, comp 300 mg, sol 50 mg/5 ml v.iv vial 200 mg/20 ml.
ZISAPRIDONA: (Zeldox) v.o caps de 20, 40 60 y 80 mg. v.i.m. 20 mg.
ZOLMITRIPTN: (Flezol) v.o comp recub de 2.5 mg. Flas com disp 2,5 mg. (Zomig) v.o
comp recub de 2.5 mg, Flas com disp 2,5 mg. intranasal pulverz 5 mg.
ZUCLOPENTIXOL: (Cisordinol, Clopixol) v.o comp 10 y 25 mg, sol 20 mg/ml (1ml = 20
got; 1 got = 1 mg; fras 20 ml). v.i.m Acufase 50 mg/ 1ml y depot 200 mg/ml.