ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN KS

DENGAN COMBUSTIO GR II AB 76%

DI IGD RSUP SANGLAH TANGGAL 12 FEBRUARI 2016

OLEH :
I KADEK ANANTA WIJAYA
P07120213001
TINGKAT 3 SEMESTER VI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2016

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa

: I Kadek Ananta Wijaya

NIM

: P07120213001

Identitas Pasien
Nama

: Tn. KK

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

RM

: 16048846

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Kristen Protestan

Tanggal Masuk RS

: 12 Desember 2016

Alasan Masuk

: Pasien datang ke IGD dengan nyeri pada dada kiri

menjalar ke punggung dan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu.

Diagnosa Medis

: Efusi Pleura Sinistra

Initial Survey
A (alertness)

:+

V (verbal)

:-

P (pain)

:-

U (unrespons)

:-

Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran
Pernafasan
Benda asing di jalan Nafas
Bunyi Nafas
Hembusan Nafas
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan
Frekwensi Pernafasan

: Compus Mentis
: Teratur
: Tidak ada
: Tidak ada
: Terasa

: pernafasan spontan
: 35 x/menit

Retraksi Otot Bantu Nafas : ada

Kelainan Dinding Thoraks : Simetris
Bunyi Nafas
: vesikuler
Hembusan Nafas
: Terasa
2. Masalah Keperawatan
Pola Nafas Tidak Efektif
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran
: Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada
Kapilari Refill
: < 3 detik
Nadi Radial/carotis
: Teraba, 120 x/menit
Tekanan Darah
: 110/60 mmHg
Akral Perifer
: Hangat
2. Masalah Keperawatan
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E 4, V 5, M 6
Reflex Fisiologis
: Positif
Reflex Patologis
: Negatif
555 555
Kekuatan Otot
: 555 555
Skala nyeri
:2. Masalah Keperawatan
Nyeri Akut
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan
Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri menjalar ke punggung dan sesak
nafas sejak 1 hari yang lalu.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD Senin, 12 Desember 2016 pukul 16.35 WITA
dengan nyeri pada dada kiri menjalar ke punggung dan sesak nafas
sejak 1 hari yang lalu
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
DM dan HT, pasien mengatakan sedang mengidap penyakit efusi
pleura dan infeksi paru.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak terdapat
anggota keluarga yang memiliki penyakit DM dan HT
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
-

3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala
: Bentuk kepala normachepalic dan simetris,
tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala.
Kulit Kepala
: Bersih
Mata
: Mata lengkap dan simetris antara kanan
dan kiri, konjungtiva tidak anemis.
Telinga
: Bentuk telinga sama besar atau simetris
kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal,
pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan.
Pada ketajaman pendengaran baik.
Hidung
: Pada hidung tidak ditemukan adanya
kelainan, tulang hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi
tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya
sumbatan, namun ada pernafasan cuping hidung.
Mulut dan Gigi
: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir
lembab. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih dan pada orofaring tidak
terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah
: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna
kulit sawo matang.
b. Leher

: Pada leher posisi trakhea berada di tengah,

simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran.

Pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak mengalami pembesaran
dan denyut nadi karotis teraba 120X/menit. Pasien menggunakan otot
bantu pernapasan.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan

bentuk, tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu

pernafasan. frekuensi pernafasan 35 x/menit.

Palpasi
: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri
Perkusi
: Redup pada paru kiri
Auskultasi
: Terdapat suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak nampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media
clavicularis sinistra
Auskultasi

: Bunyi jantung I terdengar pada katup

mitral dan trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS V

midclavicula sinistra. Bunyi jantung II terdengar pada katup aorta

di ICS II mid sternal dextra dan pulmonalis di ICS II mid sternal
sinistra, tidak ada bunyi jantung tambahan atau murmur
d. Abdomen
Inspeksi
: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan,
tidak tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan
pembuluh darah vena pada abdomen
Palpasi
: Nyeri, benjolan atau massa tidak ada, tanda

e.
f.
g.
h.

ascites tidak ada

Perkusi
Auskultasi
Pelvis
Inspeksi
Palpasi
Perineum dan Rektum
Genetalia
Ekstermitas
Status Sirkulasi

: Suara abdomen tympani

: Terdengar bising usus 10 x/menit
: Tidak terlihat benjolan
: nyeri tekan (-)
: Tidak dikaji
: terpasang kateter
: Nadi radialis teraba 120 x/menit, CRT <3

detik, akral hangat

Keadaan Injury
:i. Neurologis
Fungsi Sensorik
:
Fungsi Motorik
:
4. Hasil Laboratorium
BS
: 148mg/dL
WBC
: 15,42 e3/uL
PO2
: 102 mmHg
PCO2
: 43 mmHg
HCT
: 42,2%
Na
: 6 mmol/L
K
: 128 mmol/L
BUN
: 23,83 mg/dL
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Berdasarkan hasil rontgen thorax ditemukan gejala cardiomiopati dan efusi
pleura
6. Terapi Dokter
IVFD Ringer Laktat sesuai dengan resusitasi cairan baxter
Paracetamol 1 gr tiap 8 jam (IV)

ANALISIS DATA
No
1

Data Fokus
Data Subjektif :
- Pasien
mengatakan

Analisis
Bahan

Masalah
Nyeri akut

pasien merasakan sakit

kimia,termis,radiasi,

di bagian kedua kaki,

petir

badan, dan tangan kanan

pasien dengan skala 5

luka bakar

dari 0-10, sakit yang

dirasakan hilang timbul.
Data Objektif :
2

Pasien nampak meringis

TD : 120/80 mmhg
RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt

Data Subjektif:
-

biologis
kerusakan kulit
menekan saraf perifer
Nyeri Akut
Bahan

Pasien mengatakan

kimia,termis,radiasi,

bahwa dirinya lemas

petir

Risiko
kekurangan
volume cairan

Data Objektif
-

Turgor kulit tidak elastis

HCT : 42,2%
BUN : 23,83 mg/dL

luka bakar
kerusakan kapiler
kehilangan cairan
plasma
Hipovolemia,
hipokaliemia
Risiko kekurangan
volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau zat kimia ditandai
dengan Pasien mengatakan pasien merasakan sakit di bagian kedua kaki,
badan, dan tangan kanan pasien dengan skala 5 dari 0-10, sakit yang

dirasakan hilang timbul. Pasien nampak meringis, TD : 120/80 mmhg,

RR : 20x/mnt, N : 80x/mnt
2. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif akibat peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan
hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotik koloid kapiler, peningkatan
kehilangan evaporatif ditandai denganPasien mengatakan bahwa dirinya
lemas, Turgor kulit tidak elastis, HCT : 42,2%, BUN : 23,83 mg/dL

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.

Hari,

Dx

Tujuan

Intervensi

Rasional

tanggal, jam
1.

Jumat,

12

Setelah dilakukan

Analgesic

Februari

asuhan

2016

keperawatan

administration
1. Tentukan lokasi,

Pukul 07.45

selama 1 x 2 jam

WITA

diharapkan nyeri
berkurang.
Kriteria hasil:

karakter, kualitas,

a. Menyatakan
rasa nyaman

sebelum pemberian
obat
2. Cek riwayat alergi

3. Cek intruksi dokter

tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
4. Berikan analgesik

setelah nyeri
berkurang

saat nyeri muncul

(ekspresi

(Paracetamol 1gr

tenang)
b. Mampu
mengontrol

2. Untuk memastikan
pasien tidak alergi
dengan obat yang

tepat waktu terutama

wajah

yang dirasakan

dan derajat nyeri

Pain Level
Pain Control

1. mengetahui nyeri

(IV))
5. Monitor vital sign

akan diberikan
3. Menentukan jenis
analgesic yang
diberikan
4. Untuk mengurangi
nyeri

5. Mengetahui
kondisi dan vital
sign pasien

nyeri
c. Mampu
mengenali
nyeri
d. Vital sign
dalam batas
2

normal
NOC :

NIC :

Februari

NOC :

Fluid management

2016

Fluid Balance

1. Pertahankan catatan

Pukul 07.45

Setelah dilakukan

WITA

asuhan selama

Jumat,

12

x24

intake dan output

jam 2. Monitor hasil

hambatan
mobilitas

laboratorium yang
fisik

cairan (seperti

kriteria hasil:

peningkatan specific
BUN, penurunan

gan intake

hematokrit, dan

dan output

peningkatan

selama 24

osmolalitas urin)

2. Turgor
kulit baik
3. Hematokrit
dalam
batas
normal
4. Tanda

vital
dalam
batas

pasien
2. Mengetahui adanya
retensi cairan pada
pasien

gravity, peningkatan

keseimban

jam

balance cairan

sesuai dengan retensi

klien teratasi dgn

1. Tercapai

1. Mengetahui

3. Monitor status hidrasi

(kelembaban
membrane mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik)
4. Kolaborasikan
pemberian cairan IV

3. Melihat adanya
tanda kekurangan
cairan pada pasien
4. Untuk membantu
memenuhi asupan
cairan pasien

normal

PELAKSANAAN
HARI/TGL/
JAM
Jumat,

12

NO.DX
1

IMPLEMENTASI
-

RESPON

Memonitor tanda S:

Februari 2016

vital pasien dan Pasien mengatakan pasien

Pukul

menentukan

WITA

07.45

lokasi,

merasakan sakit di bagian

karakter, kedua kaki, badan, dan

kualitas,
derajat nyeri

dan tangan kanan pasien

O:
-

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit

PARAF

Suhu : 360C
RR : 20 x/menit
Pasien
tampak

meringis dan gelisah

menahan sakit
-

Mengecek adanya
S:
- Keluarga

riwayat alergi

pasien

mengatakan
Pukul

07.50

WITA

tidak
-

Delegasi
analgesik
Paracetamol

1gr

O: S: O:
- Obat masuk, pasien
kooperatif dan tidak

(IV)
08.00

menunjukkan reaksi

alergi

WITA
-

Kolaborasi
permberian cairan
IV

RL

sesuai

resusitasi baxter
Pukul

memiliki

riawayat alergi obat

pemberian

Pukul

pasien

08.10

WITA

S: O:
- Infus masuk dan lancar

Memonitor status
hidrasi pasien

S: O:
- Mokusa pasien terlihat
kering, nadi adekuat

Pukul
WITA

08.15

2
-

Memonitor
laboratorium

hasil
S: O:
-

BS : 148mg/dL

WBC : 15,42 e3/uL

Pukul

08.25

WITA

PO2 : 102 mmHg

PCO2 : 43 mmHg

HCT : 42,2%

Na : 6 mmol/L

K : 128 mmol/L

BUN : 23,83 mg/dL

EVALUASI
No
1

Tgl/Jam
Jumat,

Catatan Perkembangan
Paraf
12 S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang dari skala 5 ke

Februari

skala 4 dari 0-10

2016

O : pasien terlihat meringis, TD : 120/80 mmHg, N :

Pukul 09.00 80x/menit, S : 360C, RR : 20x/menit

WITA

A : Nyeri Akut
P : pasien dirawat inap di ruang Burn Unit RSUP

Jumat,
Februari

Sanglah, lanjutkan intervensi

12 S : pasien mengatakan pasien merasa lemas
O : pasien terlihat lemas, mukosa kering, turgor elastis,

2016

BS

: 148mg/dL

Pukul 09.00 WBC : 15,42 e3/uL

WITA

PO2

: 202 mmHg

PCO2 : 23 mmHg
HCT : 42,2%
Na

: 6 mmol/L

: 128 mmol/L

BUN

: 23,83 mg/dL

A : Risiko Kekurangan volume cairan

P : pasien dirawat inap di ruang Burn Unit RSUP Sanglah
, lanjutkan intervensi

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

Pasien dirawat di Ruang Burn Unit RSUP Sanglah

Denpasar, 17 Februari 2016

Nama Pembimbing / CI

Nama Mahasiswa

NIP.

I Kadek Ananta Wijaya

NIM. P07120213001

Nama Pembimbing / CT

NIP.

Nama Pembimbing / CI

Denpasar, 17 Februari 2016

Nama Mahasiswa

NIP.

I Kadek Ananta Wijaya

NIM. P07120213001

Nama Pembimbing / CT

NIP.