UNIVERSIDAD

PARTICULAR DE
CHICLAYO

INFOR
ME

MONITORIZACIN EN ANESTESIA

ALUMNO:
Mena Palacios Carlos Eulogio

ANESTESIOLOGIA

SEMESTRE ACADMICO: 2016-

DOCENTE:
Dr. Margaritas Martinez Marmario

INFORME PERSONAL:

CODIGO

APELLIDOS Y NOMBRES

2012138

MENA PALACIOS CARLOS EULOGIO

FECHA DE PRESENTACION:

Jueves 21 de abril del 2016

PIMENTEL 2016-I

I.

INTRODUCCIN
La monitorizacin del paciente ha sido un punto clave de la anestesiologa
desde que comenz a ser una especialidad mdica. Cuando la anestesiologa
se torn ms sofisticada y compleja tambin lo hicieron los monitores y los
datos que proporcionan. Los sentidos del anestesilogo, vista, odo y tacto, se
vieron incrementados primero gracias al estetoscopio, el esfigmomanmetro y
el electrocardigrafo y ahora se complementan con el pulsioxmetro, el
analizador de gas espirado, el monitor del potencial evocado y la
ecocardiografa

transesofgica.

La

complejidad

de algunos de

estos

dispositivos puede intimidarnos, pero son una parte importante de la

responsabilidad clnica.
Debemos ser capaces, no solo de entender e interpretar los datos de nuestros
monitores sino tambin de prever y reconocer los errores que se relacionan
con su uso. La comprensin del funcionamiento de estos dispositivos es una
parte fundamental de los conocimientos que necesita el anestesilogo.
II.

OBJETIVOS
-

Identificar los distintos mtodos de monitorizacin en anestesia.

Reconocer los parmetros recomendables de monitorizacion.
Indicaciones de monitorizacin invasiva y no invasiva.

I.1.

MONITORIZACION EN ANESTESIA
Los anestesilogos son responsables del mantenimiento de la homeostasis
del paciente durante la intervencin quirrgica. Eso incluye la monitorizacin
de las constantes vitales y otros parmetros fisiolgicos, que permitan una
rpida deteccin de los cambios del paciente, as como la instauracin de las
medidas de soporte vital necesarias. Los objetivos finales son la seguridad del
paciente y la calidad de la anestesia.
La sociedad espaola de anestesiologa, reanimacin y teraputica del dolor
(SEDAR) establece unos mnimos de monitorizacin en todo paciente
sometido a anestesia general:
Monitorizacin de la oxigenacin:
- Concentracin de O2 en la mezcla de gas inspirado.
- Pulsiooximetra.
Monitorizacin de la ventilacin:
- Capnografia.
- Volmenes pulmonares y presiones de la va area.
Monitorizacin de la circulacin:
- Trazado contino de ECG.
- Presin arterial.
Otros parmetros fisiolgicos tiles que pueden ser monitorizados durante el
acto anestsico son:
- Relajacin muscular.
- Concentracin de agentes anestsicos inhalados.
- Profundidad de la anestesia.
- Temperatura corporal.

En la actualidad la mayora de los parmetros de monitorizacin suelen estar

integrados en una o dos pantallas que facilitan una rpida interpretacin y
control.

Monitorizacin de parmetros
ventilatorios y concentracin de
agentes anestsicos inhalados.

Monitorizacin de parmetros
de
oxigenacin,
hemodinmicos,
relajacin

I.1.1.

MONITORIZACION DE LA OXIGENACION.
El objetivo es asegurar una adecuada concentracin de oxgeno en el gas
inspirado y en la sangre durante todo el acto anestsico.
METODOS DE MONITORIZACIN. Monitorizacin de la concentracin inspirada de oxgeno.
Se debe medir con un analizador de oxgeno en el sistema de
paciente. Debe disponer de alarma con lmite de baja concentracin de
O2.
Pulsioximetra.
Mtodo cuantitativo contino de medicin de la saturacin de oxigeno
de la hemoglobina en sangre perifrica. Adems, informa de la
frecuencia de pulso.

Este dispositivo consiste en un microprocesador que calcula el porcentaje de saturacin

de oxgeno en cada latido de sangre arterial que pasa a travs del sensor. Su
funcionamiento se basa en la emisin de un haz de luz de baja intensidad desde un diodo
emisor de luz (LED) hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absorbida por

la hemoglobina saturada de oxgeno es diferente de la hemoglobina no oxigenada. El

microprocesador mide esas diferencias y calcula el porcentaje de hemoglobina saturada
de oxgeno.
Existen diferentes tipos de sensores de pulsioximetra, adecuados para distintos lugares
donde aplicar el sensor. La punta de un dedo y el lbulo de la oreja son los ms utilizados.
La precisin de la pulsioximetra est comprometida en diversas situaciones que deben
tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Una buena perfusin perifrica
es necesaria para una correcta lectura del sensor; por ello, situaciones tales como
hipotensin, vasoconstriccin perifrica, inflado de manguito de tensin arterial por
encima del sensor o hipotermia, son causas frecuentes de un funcionamiento inadecuado
de la pulsioximetria. La anemia grave o niveles elevados de carboxihemoglobina tambin
pueden interferir en la medicin.
No debe confundirse la medicin de la saturacin de oxigeno de la hemoglobina
(%Sa+O2) con la presin parcial arterial de oxgeno (PaO2). Ambos parmetros estn
relacionados mediante la curva de disociacin de la hemoglobina. La gasometra arterial
aporta los valores de la PaO2 y de Sa+O2.

I.1.2. MONITORIZACION DE LA VENTILACION.

El objetivo es asegurar una adecuada ventilacin alveolar durante todo el acto
anestsico.
METODOS DE MONITORIZACION.- Capnografia.
La medicin de la concentracin de CO2 al final de la espiracin (End
tidal Co2 o EtCo2) permite valorar una adecuada ventilacin durante
una anetesia general.
La colocacin correcta del tubo endotraqueal debe verificarse mediante
la evaluacin clnica y por el anlisis del Co2 en el aire espirado. La
evaluacin clnica (auscultacin) permite valorar la ventilacin simtrica
en ambos hemitrax (excluyendo la introduccin del tubo en un bronqui
principal, generalmente derecho), mientras que la deteccin de Co2 en
el aire espirado permite asegurar la presencia del tubo endotraqueal en
va area (excluyendo la intubacin esofgica).
Durante la ventilacin mecnica en una anestesia general, niveles
elevados de EtCo2 reflejaran hipoventilacion alveolar, mientras que
cifras bajas de EtCo2 corresponden a un exceso de ventilacin aleolar.

El ajuste del grado de ventilacin alveolar se realiza a travs del

volumen minuto (VM), modificando los valores del volumen corriente o
tidal (Vc o Vt) y/o la frecuencia respiratoria (FR).
VM=Vc FR
A mayor VM, mayor ventilacin alveolar y descenso en los niveles de
EtCo2, y viceversa.
Otras situaciones, diferentes al grado de ventilacin alveolar, en las que
los niveles de Co2 pueden alterarse son:
Elevacin de las cifras de EtCo2: Fiebre, hipertermia
maligna, sepsis.., y en general , cualquier situacin con un
estado catablico aumentado, con aumento en la produccin
de Co2.
En la ciruga

laparoscpica,

pesar

de

que

el

neumoperitoneo se realiza mediante la introduccin de Co2

en la cavidad peritoneal, pudiendo producirse absorcin del
gas, la hipercapnia asociada a esta tcnica quirrgica suele
estar relacionada principalmente por el compromiso de la
ventilacin

por

intraabdominal.
Descenso de

aumentos
las

importantes

cifras

de

de

EtCo2:

la

presin

Hipotensin,

disminucin del gasto cardiaco, embolia pulmonar, embolia

gaseosa, parada cardiaca.., y en general , disminuye las
cifras de EtCo2 cualquier situacin que aumente el espacio
-

muerto alveolar (alveolos ventilados pero no prefundidos).

Espirometra.
Consiste en la medida de las presiones, volmenes y flujo en la va
area.

Presin. Los factores principales que condicionan los

valores de presin en la va area son: El volumen de aire
insuflado,

la

resistencia

de

las

vas

areas

la

distensibilidad pulmonar.
Es imprescindible marcar unos niveles de alarma de presin:

Mnimo. Permite identificar situaciones de fuga de

aire del sistema y/o desconexin accidental de la
ventilacin mecnica.

Mximo. Permite identificar y prevenir situaciones de

riesgo para el desarrollo de barotrauma.

Tambin permite reconocer la presencia de la intubacin selectiva
bronquial (desplazamiento tubo endotraqueal durante la ciruga) o de
un neumotrax.
Volmenes.

Aportan

los

valores

de

parmetros

relacionados con la ventilacin, principal VM y Vc.

La comparacin de los valores de dichos parmetros en la
rama inspiratoria respecto a la rama espiratoria, permite
detectar fugas del circuito respiratorio.
Otro parmetro til relacionado con la medida de presiones
es la compliance o distensibilidad pulmonar. Este parmetro
relaciona el volumen de aire espirado con la presin

inspiratoria alcanzada.
Flujo. La medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta
informacin de las resistencias de la va area y la

distensibilidad pulmonar.
Concentracin de agentes anestsicos inhalados.
En el caso de uso de agentes anestsicos inhalados, debe
monitorizarse su concentracin en el circuito respiratorio.

Monitorizacin
de
I.1.3. MONITORIZACION DE LA CIRCULACION.
El objetivo es una adecuada situacin hemodinmica del paciente.
METODOS DE MONITORIZACION.- Electrocardiograma contino. Mediante el registro continuo del ECG,
permite detectar y tratarse arritmias que pueden aparecer durante el
-

acto anestsico (bradicardia, taquiarritmias, entre otras).

Tensin arterial. Puede realizarse mediante mtodo no invasivo o
invasivo.

No invasivo: Manguito de tensin arterial que puede

colocarse en miembro superior o inferior. Permite una
monitorizacin discontinua de los valores de tensin arterial,

segn periodos de tiempo prefijados (generalmente, cada 5

o 10 minutos).
Invasivo. Mediante la canalizacin de una va arterial. Es un
mtodo de monitorizacin continua de la tensin arterial. Es
ms eficaz y rpida en la deteccin de los cambios agudos
de la situacin hemodinmica del paciente. Es necesaria su
utilizacin en aquellas intervenciones en las que se prevn
situaciones

de

inestabilidad

hemodinmica

como

sangreado abundante, arritmias graves), intervenciones

quirrgicas mayores o pacientes ASA III-IV..
-

Dbito urinario. Dentro de ciertos lmites, y en pacientes con funcin

renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy til para
valorar el flujo sanguneo renal e, indirectamente, la situacin
hemodinmica global del paciente.
La monitorizacin de la diuresis es horaria. En un paciente adulto,
ritmos de diuresis entre o.5-1ml/kg/hora, reflejan una adecuada

reposicin de fluidos durante el periodo intraoperatorio.

Presin venosa central (PVC). Mediante la colocacin de un catter
venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la
aurcula derecha. Los puntos de acceso venoso ms utilizados son la
vena yugular interna o la vena subclavia.
La presin en la auricula derecha se puede equiparar a la presin
telediastolica del ventrculo derecho, siempre que no exista estenosis
tricuspidea significativa. Con ello, puede estimarse el llenado
ventricular derecho y, por tanto, la precarga del ventrculo derecho, es
decir, una medicin aproximada del estado de volemia del paciente.
Pueden realizarse medidas puntuales de la PVC (preferentemente al
final de la espiracin) e, incluso su monitorizacin continua.
Los valores normales de PVC son de 3-6mmg, medidos en un paciente
sin patologa cardiopulmonar previa, en decbito supino y con
respiracin espontnea. Sin embargo, dichas condiciones no suelen
producirse

durante

una

intervencin

quirpurgica.

Por

ello,

la

interpretacin de los valores de PVC debera hacerse ms como

tendencia durante la intervencin quirrgica que como el anlisis
estricto respecto a unos valores de referencia considerados como

normales. Se debe recordar que en pacientes sometidos a ventilacin

mecnica con uso de PPEP, debe restarse su valor a la medida de
presin de PVC obtenida, para obtener el valor real de la PVC.
La monitorizacin de la PVC es til especialmente en diversos
escenarios:
Situaciones clnicas graves: shock, sepsis, sndrome de distrs

respiratorio del adulto.

Pacientes
cardipatas

con

miocardiopata

cardiopata

dilatada,

disfuncin

ventricular:

isqumica

grave,

valvulopatia grave.
Ciruga cardiaca: Valvular, revascularizacin miocrdica.
Ciruga artica: Aneurisma aorta torcica y/o abdominal.
Asimismo, la presencia de una va venosa central tambin permite,
entre otras, la administracin de frmacos vasoactivos, nutricin
parenteral, soluciones electrolticas irritantes a nivel perifrico (por
ejemplo, diluciones con alto contenido en potasio) e, incluso, servir
como gua para la colocacin de un marcapasos endocavitario si fuera
preciso.
-

Otros parmetros hemodinmicos:

Presin de la arteria pulmonar. Mediante la colocacin de un
catter de Swan-Ganz. La medida de la PCP (presin capilar
pulmonar de enclavamiento) se correlaciona con la presin
telediastlica del ventrculo izquierdo. Este tipo de catter

tambin permite la medicin de la PVC.

Medici+on del gasto cardaco. Mediante diversos mtrodos
tales como la termodilucin ( atras de catter Swan-Ganz), el
Doppler ( a travs de una sonda esofgica) y la pletismografa
de impedancia, o bien mediante la visualizacin en tiempo real
del lleando de las cavidades cardiacas y cuantificacin de la

fraccin de eyeccin, con la ecocardiografa transesofgica.

Saturacion venosa mixta de oxgeno (SvmO2). Obtenida a
partir de una muestra sangunea de la arteria pulmonar. Refleja
la relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno. Valores
inferiores al 70% son considerados patolgicos.

I.1.4.

MONITORIZACION FISIOLOGICA DISCRECIONAL.

RELAJACION MUSCULAR.La monitorizacin del bloqueo neuromuscular tiene como objetivos principales:

Valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de la curarizacin,

permitiendo un mejor ajuste de la dosificacin de los bloqueantes

neuromusculares.
Mantener el grado adecuado de bloqueo neuromuscular intraoperatorio

en funcin de las necesidades quirgicas.

Elegir el momento ms apropiado para la extubacin.
Elegir el momento ms apropiado para la antagonizacin del bloqueo

neuromuscular si fuera necesario.

Detectar un posible bloqueo neuromuscular residual.

La valoracin clnica de la profundidad del bloqueo neuromuscular (apertura ocular, elevar

la cabeza, sacar la lengua..) es muy imprecisa y no es suficiente para descartar la
presencia de bloqueo neuromuscular residual.
Por todo ello, en aquellas cirugas en las que se precise mantener el bloqueo
neuromuscular

intraoperatorio,

es

recomendable

la

monitorizacin

del

bloqueo

neuromuscular. Ciertas patologas, tales como la miastenia gravis o sndromes

miastnicos y las miopatas, tambin son subsidiarias de monitorizacin. Sin embargo, en
aquellas cirugas que tan slo precisa la dosis de relajacin necesaria para facilitar la
intubacin endotraqueal, dicha monitorizacin no es necesaria.
La valoracin objetiva de la profundidad del bloqueo neuromuscular se basa en un
neuroestimulador que produce un estmulo elctrico peridico sobre un nervio motor
perifrico, registrndose la respuesta contrctil del msculo inervado. El nervio ms
utilizado es el nervio cubital, midindose la respuesta contrctil del msculo aductor del
pulgar.
El mtodo de monitorizacin ms extendido en la actualidad consiste en aplicar cuatro
estmulos consecutivos (TOF o train of four) y evaluar la respuesta. En un paciente no
relajado, todas las respuestas contrctiles tienen la misma amplitud, y el cociente
respuesta nmero 4 (T4)/nmero 1(T|) es del 100%. Sin embargo, en un paciente que
sufre bloqueo neuromuscular, la respuesta al primer estmulo es siempre mayor que al
ltimo estmulo, por lo que el cociente T4/T1 es <100%. Actualmente se acepta que el
momento ms apropiado para la extubacin endontraqueal coincide con una relacin
T4/T1 > 90%.

PROFUNDIDA DE LA ANESTESIA.La monitorizacin de la profundidad de la anestesia general tiene como objetivo asegurar
un adecuado nivel de hipnosis durante todo el acto anestsico. Permite prevenir los
despertares intraoperatorios y administrar la dosis necesarias e hipnticos, evitando los
efectos secundarios por sobredosificacin.
La vigilancia clnica (mediante control de constantes vitales como frecuencia cardiaca,
tensin arterial.) es til, pero insuficiente para asegurar una correcta profundidad
anestsica, especialmente en el paciente al que se le ha administrado bloqueantes
neuromusculares.
Todos los agente anestsicos deprimen, en diversos grados, la actividad elctrica y
metablica de las neuronas. Dicha inhibicin es directamente proporcional a la
profundidad de la anestesia. Por ello, la vigilancia neurofisiolgica constituye el mtodo
ms empleado en la actualidad para monitorizar la profundidad anestsica.

Existen varias tcnicas neurofisiolgicas que permitan dicha monitorizacin:

Interpretaci0n contina del Electroencefalograma (EEG). Los frmacos

anestsicos provocan una depresin dosis dependiente de la actividad cerebral,
que se expresa por el desarrollo de un trazado de EEG con mayor amplitud y
menor frecuencia.
Esta tcnica de monitorizacin es til para valorar la profundidad anestsica, as
como para la deteccin precoz de sufrimiento cortical por isquemia en anestesias
de alto riesgo (ciruga de cartida). Sin embargo, presenta dos inconvenientes
importantes que limitan su utilizacin en la prctica clnica habitual: La complejidad
de la interpretacin del trazado del EEG y la presencia de interferencias con otros
dispositivos utilizados en quirfano (bistur elctrico).

Bistur (anlisis biespectral).

Consiste en un anlisis complejo del EEG y su procesamiento en un valor
numrico (de o a 100), que refleja el grado de profundidad anestsica. Valores de
BIS comprendidos entre 40 y 60, son los adecuados durante la anestesia general.

Monitor de
anlisis

Entropa. Consiste en un anlisis matemtico de varios segmentos sucesivos del

EEG. El resultado es otro valor numrico que expresa el grado de profundidad
anestsica. Cifras de entropa entre 40 y 60 son los adecuados durante la
anestesia general.

Monitorizacin
de entropia

El BIS y la entropa son los mtodos de monitorizacin de la profundidad anestsica en la

prctica clnica habitual.

TEMPERATURA CORPORAL.

La monitorizacin de la temperatura permite identificar de forma precoz cambios que

pueden afectar a la homeostasis del paciente:

Hipertermia. Sepsis, crisis tirotxica, hipertermia maligna, reaccin alrgica a

hemoderivados.
Hipotermia (ms frecuente). Intervenciones prolongadas, hemorragias con
infusin de grandes volmenes de fluidos y/o hemoderivados, campo quirrgico
extenso.

La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorizacion durante el

acto anestsico.

II.

CONCLUSIONES
-

Los mnimos de monitorizacin en todo paciente sometido a una

anestesia general incluyen monitorizacin de :

Oxigenacin.
Ventilacin.
Circulacin.
Otros parmetros recomendables de monitorizacion son: temperatura
corporal, concentracin de gases anestsicos, relajacin muscular y

profundidad anestsica.
La pulsioximetra nos informa del porcentaje de saturacin de oxigeno
de la hemoglobina en sangre perifrica. Este concepto no debe
confundirse con la presin parcial arterial de oxgeno.

III.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

CTO, Anestesiologa, Monitorizacin en anestesiologa. 9 edicin.

Manuel Luque Ramrez. Cap.5, pgs. (107-111).

MILLERS.ANESTESIA, Monitorizacin y fundamentos fsicos. 8va
edicin. 2016 Elsevier Espaa, S.L.U.Cap.50. pgs. (1541-1584)