PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS AMBUNTEN
Jl. Raya Ambunten No. 30 Tlp. (0328) 311192

SUMENEP
Perihal

Kode Pos
69455

Kepada:

: Surat Permohonan Izin

Yth. Kepala UPT PUSKESMAS

Untuk Mengikuti Penelitian Enumorator PTM

AMBUNTEN
Di Ambunten
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Defri Meta Rosandy

NITK

: 35290415057

Tempat dan tanggal lahir

: SUMENEP, 31Mei 1986

Pendidikan

: S 1 Keperaatan

Alamat

: Dsn. Giring Barat RT 04 RW 01Kec. Manding - Sumenep

Tempat Kerja

: PONKESTREN ASSADAD AmbuntenTimur

(UPT. PUSKESMAS AMBUNTEN)

Dengan ini saya untuk memohon izin tidak masuk kerja pada Tanggal 18 Juli 2016 13
Agustus 2016 di karenakan saya mengikuti Penelitian Enumorator PTM. Demikian permohonan
izin ini saya sampaikan. Atas perhatiannya serta kebijaksanaanya saya ucapkan terima kasih.

Sumenep, 16 Juli 2016

Pemohon,

Defri Meta Rosandy

NITK: 35290415057