MARCO CONCEPTUAL PARA LA ATENCION CLINICA

EN PROYECTO LA LEGUA EMERGENCIA

Ps. Mario Pacheco
Supervisor Clnico Acreditado

A) Introduccin
Hasta mediados de los aos 1970, la Psicoterapia era entendida como un proceso cuyos
resultados dependan fundamentalmente de los marcos tericos, los diagnsticos y las acciones
tcnicas de los tera peutas; y los usuarios (clientes) eran actores ms bien pasivos en el
proceso, que se mostraban ms o menos cooperadores con el terapeuta.
De este modo, el abandono prematuro del proceso teraputico por parte del usuario , los
resultados poco exitosos y el fracaso de la terapia eran adscritos, en general, a la resistencia, o
a los daos de la personalidad y/o deficiencias crnicas de los clientes.
En general, esos procesos de terapia estaban guiados por los presupuestos tericos de
los terapeutas respecto al ajuste y el desajuste psicolgico, y las metas de los tratamientos
tenan una mayor relacin con la teora del terapeuta que con las teoras y/o motivaciones de los
clientes.
Respecto a la duracin del proceso de la terapia, sta era ms bien de larga duracin
puesto que se buscaban cambios profundos en los clientes, ya fuera en la resolucin de los
conflictos o en trminos del crecimiento personal de los usuarios.
Este cuadro en el cual se desenvolvi la psicoterapia (individual y la naciente terapia
familiar), desde fines de los aos 1970, y principalmente en los aos 1980, comenz a
experimentar cambios provenientes, especialmente , desde cuatro fuentes: (a) una mayor
demanda de atencin psicoteraputica por parte de la poblacin, (b) la creciente exigencia de los
sistemas de salud gubernamentales y privados por abaratar los costos de los tratamientos
psicoteraputicos y aumenta r la cobertura de los mismos, (c) la tendencia creciente hacia la
evaluacin de resultados de la psicoterapia, y (d) el desarrollo de una epistemologa
posmoderna en las ciencias sociales.

Evaluacin de resultados en psicoterapia

El estado del arte de la psicoterapia a principios de los aos 1990, mostraba que existan
alrededor de 400 enfoques de terapia que competa n unos con otros por demostrar cules eran
ms eficaces para responder a las demandas de salud mental.

Un nmero importante de esos enfoques derivan de la extensin de teoras psicolgicas,

formulaciones racionales, cuasi-filosficas, respecto al desarrollo del individuo y la personalidad,
1

Una Torre de Babel de la psicoterapia. (S. D. Miller, B. L. Duncan, and M. A. Hubble [1997a]
Escape From Babel: Toward a Unifying Language for Psychotherapy Practice. New York: Norton)
1

que contenan supuestos implcitos y valores respecto a la vida, la salud mental y la enfermedad
mental. [] se pensaba que esas primeras teoras y tcnicas eran aplicables universalmente. En
otras palabras, se pensaba que eran tiles para todos los problemas psicolgicos, as como
tambin que tenan una amplia aplicabilidad en los contextos y problemas fuera de la sala de
2

terapia.

Las presiones econmicas gubernamentales y privadas por disminuir los costos de los
tratamientos psicolgicos, y la demanda de una mayor especificidad de los mismos para distintas
poblaciones especficas, dio lugar a un nfasis en la validacin emprica de los enfoques de
tratamiento.
Este nfasis se ha manifestado en dos vertientes en la investigacin de resultados en
psicoterapia: (a) la determinacin de la especificidad de tcnicas y enfoques y (b) la
determinacin de factores de eficacia comunes a todos los enfoques de psicoterapia.
Especificidad de tcnicas y enfoques
Las investigaciones en esta vertiente pueden agruparse en diversas tendencias:
1) Manuales

de

tratamiento:

Estos

manuales

estn

caracterizados

por

una

gran

especificidad tcnica para ser aplicados a poblaciones especficas. Ogles, Anderson y

Lunnen (1999) describen del siguiente modo a estos manuales: (a) Los manuales
suministran descripciones claras de los principios de tratamiento y de las operaciones
que son necesarias para implementar esos principios, (b) las operaciones estn
detalladas para su rpida implementacin, (c) describen una secuencia de operaciones
claras y ordenadas para las intervenciones sesin a sesin, y (d) las intervenciones son
lo suficientemente simples, de modo que pueden usarse escalas de puntuaciones para
evaluar el grado de complacencia o adherencia a las operaciones del manual. (p. 203204)
Los primeros manuales tuvieron relacin con problemas especficos como tabaquismo,
obesidad y asertividad; y posteriormente abarcaron problemas de salud mental ms
complejos como depresin. En la actualidad hay publicado un gran nmero de manuales,
que abarcan diversas problemticas de salud mental.

2) Tratamientos validados empricamente: A principios de los aos 1990, se form la Tarea

de Fuerza para la Diseminacin de Procedimientos Psicolgicos en la Divisin 12 de la
Asociacin

Psicolgica

Americana

(APA),

cuyos

objetivos

eran

identificar

las

intervenciones psicolgicas eficaces y seleccionar estrategias para educar a los

terapeutas en entrenamiento, a los clnicos practicantes, a las empresas de seguros de

B. M. Ogles, T. Anderson., and K. M. Lunnen (1999) The Contribution of Models and Techniques to
Therapeutic Efficacy: Contradictions Between Professional Trends and Clinical Research. In M. Hubble,
B. Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. Washington, DC: American Psychological
Association, p. 201-225
2

salud, y al pblico lego, respecto a esos tratamientos validados (o apoyados)

empricamente .
Este esfuerzo de la APA representa un cambio hacia la estandarizacin de
tratamientos, basado en la creencia que los modelos y las tcnicas son los contribuyentes
ms importantes al xito de la terapia . (Ogles, Anderson y Lunnen, 1999).
La APA est confeccionando un listado de tratamientos especficos recomendados para
distintos problemas de salud mental especficos. Este esfuerzo ha recibido, sin embargo,
numerosas crticas, tanto en la metodologa de las investigaciones, como en los criterios
de eleccin de esos tratamientos recomendados.
Otra crtica importante se relaciona con la formacin y el entrenamiento de los
terapeutas. El listado de tratamientos recomendados por la APA significa que los
terapeutas debieran aprender muchos enfoques de tratamiento, o especializarse
solamente en un enfoque y reducir su prctica profesional al tratamiento de los
problemas de salud mental para los cuales se supone que ese enfoque es eficaz.
Bleuter (2000)

crtico de la lista de recomendaciones de la APA, ha afirmado que

esas listas contienen una variedad de modelos de tratamiento diferentes, con diferentes
marcos tericos, y se presume que cada uno es apropiado para grupos de sntomas
diferentes o condiciones diagnsticas. Un supuesto que no se afirma, por ejemplo, es
que los clnicos debieran ser expertos en diversos modelos de tratamiento diferentes
para aplicarlos diferencialmente a los diferentes tipos de pacientes y sntomas. Dada la
variedad de pacientes que un profesional es probable que vea, esto podra significar
aprender tanto como 70 diferentes enfoques en formato de un manual, cada uno con
criterios de confianza y pericia (generalmente no explicitados). Esas expectativas son no
realistas, dada la duracin del entrenamiento que se requiere para lograr pericia en slo
uno esos enfoques, y porque muchas de las teoras en las cuales se basan los enfoques
contienen constructos tericos que son inconsistentes con las teoras ya aceptadas por
los profesionales clnicos.
3) Intervenciones segn protocolos: Los protocolos de tratamientos han comenzado a ser
recomendados por las compaas privadas pagadoras de prestaciones de salud en
Estados Unidos (equivalentes a las Isapres en Chile), como una forma de maximizar la
eficiencia y la efectividad del tratamiento de los diferentes tipos de problemas que
pueden presentar las personas en terapia.
Al igual como ocurre con los tratamientos validados (o apoyados) empricamente, el
movimiento hacia las prcticas estandarizadas con pautas recomendadas de tratamiento
est basado en el supuesto que las operaciones tcnicas de los terapeutas son las
responsables de la mejora del cliente . (Ogles, Anderson y Lunnen, 1999)
3

Beutler, L. E. (2000). Empirically Based Decision Making in Clinical Practice. Prevention & Treatment,
3, Article 27. (http://journals.apa.org/prevention/volume3/pre0030027a.html.)
3

Determinacin de factores comunes de eficacia

Esta lnea de investigaciones que ha usado la metodologa de meta -anlisis comenz a
4

principios de los aos 1980 (Asay y Lambert, 1999) , busca ndo responder a la siguiente
pregunta de investig acin: es efectiva la terapia?
Las investigaciones de meta-anlisis demostraron que la psicoterapia es efectiva en
comparacin con pacientes en listas de espera que no reciben tratamiento. Asimismo, esas
investigaciones descubrieron que esos tratamientos no necesitaban ser largos para ser efectivos,
y que la mejora despus de haber recibido tratamiento era mantenida en el tiempo. Tambin se
han examinado las pautas del cambio, y algunas investigaciones sugieren que las diferentes
agrupaciones de sntomas mejoran en tiempos diferentes durante el tratamiento: primero se
recupera la moral, seguida de la mejora sintomtica, y finalmente los cambios caracteriolgicos.
(Asay y Lambert, 1999)
Los hallazgos de esas investigaciones llevaron a una nueva pregunta de investigacin:
qu lleva a los resultados positivos de los pacientes? Una lnea de investigacin estuvo
concentrada en la determinacin de la efectividad diferencial de los enfoques (escuelas) de
terapia. La mayora de las revisiones concluyen que hay poca evidencia para indicar diferencias
en la efectividad entre las diversas escuelas de psicoterapia. Aunque existen algunas revisiones
que sugieren resultados superiores para los enfoques cognitivo o conductual sobre otras
terapias, esas excepciones han sido explicadas como artefactos metodolgicos (Asay y Lambert,
1999).
Asay y Lambert (1999) especulan tres explicaciones para ese hallazgo: Primero, las
diferentes terapias pueden alcanzar metas similares a travs de procesos diferentes. Segundo,
ocurren diferentes resultados, pero que no son detectados por las estrategias de investigacin
anteriores. Tercero, las diferentes terapias poseen factores comunes que son curativos, los
cuales no son enfatizados por la teora central del cambio en ninguna escuela. (p. 29)
Las investigaciones de meta -anlisis de Bergin y Lambert se concentraron en la tercera
explicacin, la bsqueda de factores comunes en todos los enfoques de terapia. En 1992,
5

Lambert propuso la existencia de cuatro factores comunes de eficacia en terapia y les asign un
peso relativo en la varianza de resultados: Factores extra -teraputicos o factores del cliente
(40%); Factor de la alianza teraputica (30%); Factor de las expectativas y efectos placebo
(15%), y Factor de los modelos tericos y tcnicas (15%).
La implicancia que poseen los hallazgos de esta lnea de investigaciones para la prctica
de la psicote rapia es doble:

T. P. Asay and M. J. Lambert (1999) The Empirical Case for the Common Factors: Quantitative
Findings. In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. Washington, DC:
American Psychological Association, p.

Lambert, M.J. (1992) Implications of outcome research for psychotherapy integration. In J.C. Norcross &
M.R. Goldfried (Eds.) Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129). New York: Basic Books
4

(1) Los usuarios o clientes de los tratamientos dejan de ser recipientes pasivos del
proceso de terapia, para convertirse en los protagonistas principales del cambio
teraputico; y
(2) Los distintos terapeutas (con independencia del o los modelos tericos en los cuales
se han formado) pueden ser potencialmente eficaces en sus tratamientos si hacen
uso y amplifican esos factores comunes de eficacia en terapia. Sin embargo, esto
requiere que el terapeuta desarrolle suficiente flexibilidad para acomodarse a los
distintos clientes.
Independientemente a los estudios de Lambert, El Consumer Reports (Noviembre, 1995;
Seligman, 1995)

public un artculo que daba cuenta de una encuesta realizada al pblico

comn usuario de tratamientos de psicoterapia. Ese estudio concluy que los pacientes se
beneficiaban sustancialmente con la psicoterapia, que los tratamientos de larga duracin eran
considerablemente mejores que los tratamientos breves, y que la psicoterapia sola no difera en
su efectividad en comparacin con los medicamentos ms psicoterapia. Adems, ninguna
modalidad especfica de psicoterapia era mejor que otras para cualquier trastorno; los
psiclogos, los psiquiatras y los trabajadores sociales no diferan en su efectividad como
terapeutas; y lo hacan mejor que los consejeros matrimoniales y los doctores familiares.
Aquellos pacientes a los cuales las compaas de seguro limitaron la eleccin de terapeuta o la
duracin de la terapia, empeoraron.
Seligman reflexiona que a pesar de las deficiencias metodolgicas que puede tener un estudio
basado en una encuesta , como el del Consumer Reports, los resultados obligan a los investigadores y
a los tericos a reformular sus creencias respecto a las variables denominadas especficas del cambio
(modelo y tcnicas) y comenzar a prestar una mayor atencin a las, hasta ahora, denominadas
variables inespecficas (alianza teraputica y variables de los clientes).

Desarrollo de una epistemologa posmoderna en psicoterapia

Paralelamente a las investigaciones descritas ms arriba,

puede registrarse un

descontento creciente desde comienzos de los aos 1980 en grupos de investigadores sociales
respecto a sus marcos espistemolgicos (modernistas), para gradualmente ir desarrollando lo
7

que se denomina actualmente una postura posmoderna .

8

Anderson (1999) define del siguiente modo el posmodernismo en el campo de la

terapia :

M. Seligman (1995) The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American
Psychologist, Vol. 50, No. 12, 965974 (http://www.apa.org/journals/seligman.html)
Puede trazarse la historia de esta ruptura con la visin cientfica tradicional a las Conferencias Macy
que dieron origen a la ciberntica (primero de primer orden y luego de segundo orden), el
pensamiento de Gregory Bateson, la biologa del conocimiento de Humberto Maturana y Francisco
Varela, el trabajo de von Glasersfeld, la influencia del pensamiento de Michel Foulcaut, entre otros.
8
Anderson, H. (1999) Conversacin, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia.
Amorrortu Editores, B. Aires
7

Posmoderno significa una crtica, no una poca. Designa una ruptura en una orientacin
filosfica que se aparta radicalmente de la tradicin moderna, y cuestiona el discurso modernista
monovocal [] representa ante todo un cuestionamiento y alejamiento de las metanarrativas
fijas, los discursos privilegiados, las verdades universales, la realidad objetiva, el lenguaje de las
representaciones y el criterio cientfico del conocimiento como algo objetivo y fijo. En suma, el
posmodernismo rechaza el dualismo fundamental (un mundo real externo y un mundo mental
interno) del modernismo [] Acenta la naturaleza relacional del conocimiento y la naturaleza
generativa del lenguaje. (p. 70-71)
Anderson (1999) expone las siguientes premisas filosficas de la posicin posmoderna
en terapia:
1. Los sistemas humanos son sistemas de generacin de lenguaje y sentido.
2. Son ms formas de accin social que procesos mentales individuales independientes
cuando construyen realidad.
3. Una mente individual es un compuesto social, y por lo tanto el propio ser es un
compuesto social, relacional.
4. La realidad y el sentido que nos atribuimos y que atribuimos a otros y a las
experiencias y acontecimientos de nuestra vida son fenmenos interaccionales creados
y vivenciados por individuos en una conversacin y accin con otros y con nosotros.
5. El lenguaje es generador; da orden y sentido a nuestra vida y a nuestro mundo, y
opera como una forma de participacin social.
6. El conocimiento es relacional; est inserto en el lenguaje y nuestras prcticas
cotidianas donde tambin se genera. (p. 29)
Desde esta perspectiva, el terapeuta deja de ser un experto en teoras generales a todas
las personas, y ya no se concibe como el agente que provoca los cambios en los clientes; sino
que al abandonar su postura asimtrica de experto (en los cambios de otros) se convierte en
un colaborador (facilitador) co-creador junto a los clientes de contextos de cambio.
9

Anderson y Goolishian (1996) describen del siguiente modo el rol del terapeuta bajo una
visin modernista (terapia tradicional), en donde las interacciones terapeuta -cliente caen dentro
de la categora de las entrevistas :
Tradicionalmente, en terapia las preguntas dependen de la pericia del terapeuta, pericia
que refleja una comprensin terica y el conocimiento de los fenmenos psicolgicos y del
comportamiento humano. Es decir, que el terapeuta explica (diagnostica) y trata (interviene) el
fenmeno o el comportamiento desde esta base de un conocimiento anterior, desde la teora
generalizada. Al hacerlo, el terapeuta destaca (y protege) su propia coherencia narrativa, no la
del cliente. Esta posicin de conocimiento es similar a lo que Brunner califica como postura
paradigmtica, en oposicin a una postura narrativa. En la postura paradigmtica, el
9

Anderson, H. y Goolishian, H. (1996) El experto es el cliente: La ignorancia como enfoque teraputico, en

S. McNamee y K.J. Gergen (Eds.) La terapia como construccin social, Ed. Paids, Barcelona, 1996, p. 45-60
6

intrprete centra su atencin en la explicacin que destaca una comprensin denotativa y

establece categoras generales y reglas amplias. [] En terapia, hacer preguntas desde una
posicin de conocimiento encaja muy bien dentro de la postura paradigmtica de Brunner, en el
sentido que la respuesta se limita a la perspectiva terica previa del terapeuta. Por el contrario,
la posicin de ignorancia similar a la postura narrativa de Brunner indica un tipo diferente de
pericia: una pericia que se limita al proceso de la terapia y no al del contenido (diagnstico) y
cambio (tratamiento) de la estructura patolgica. (p. 52)

Esos autores proponen a la conversacin teraputica en lugar de la entrevista tradicional;

y que definen del siguiente modo:
La pregunta teraputica o conversacional es la herramienta ms importante de que se
vale el terapeuta para expresar su pericia. Es el medio por el cual el terapeuta se mantiene en
camino hacia la comprensin. Las preguntas teraputicas surgen siempre de una necesidad de
saber ms acerca de lo que acaba de decirse. As, el terapeuta est siempre informado por los
relatos del cliente y aprende siempre un nuevo lenguaje y una nueva narrativa. Las preguntas
que estn abiertamente regidas por una metodologa corren el riesgo de malograr la
oportunidad del terapeuta de que los clientes le introduzcan en sus propios mundos. La base
del interrogatorio teraputico no es simplemente interrogar al cliente o recoger informacin
para convalidar o apoyar la hiptesis. []
En este sentido hermenutico, durante el proceso de la psicoterapia el terapeuta no
est aplicando un mtodo de interrogacin, sino que est continuamente adaptando su
comprensin a la de otra persona. As, el terapeuta est siempre en proceso de comprensin,
siempre en camino a la comprensin, siempre en proceso de cambio. Las preguntas formuladas
desde la ignorancia reflejan esta posicin del terapeuta y este proceso teraputico. De este
modo, el terapeuta no domina al cliente con su conocimiento psicolgico; al menos, slo lo
domina en la misma medida en que se ve conducido por el cliente y aprende de su pericia. La
tarea del terapeuta, por lo tanto, no consiste en analizar sino en intentar comprender,
comprender desde la cambiante perspectiva de la experiencia vital del cliente. (Anderson y
Goolishian, 1996, p. 52-53)
Anderson (1999, p. 30) resume del siguiente modo la transicin desde una postura
modernista a una posmoderna en psicoterapia:

Desde

Hacia

Una relacin dualista entre

un experto y no-experto.

Una sociedad colectiva entre

personas con diferentes
perspectivas y conocimientos.

Un terapeuta que sabe y que

descubre y recoge informacin
y datos.

Un terapeuta que no-sabe y que est

en una posicin de ser-informado.

Un terapeuta experto y satisfecho que

sabe cmo otros deberan vivir.

Un terapeuta experto en crear un

espacio para el dilogo y en facilitar el
proceso dialgico.

Una terapia centrada en el

conocimiento impartido y en una
bsqueda de la causalidad.

Una terapia centrada en generar

posibilidades y en fiarse en las
contribuciones y la creatividad de
todos los participantes.

Un terapeuta seguro de lo que

sabe (o cree saber).

Un terapeuta inseguro, para quien

el conocimiento est en constante
desarrollo.

Un terapeuta que opera

desde conocimientos,
supuestos y pensamientos
privados y privilegiados.

Un terapeuta que hace pblico,

comparte y reflexiona sus
conocimientos, supuestos,
pensamientos, preguntas y opiniones.

Un terapeuta intervencionista, con

capacidad estratgica y tcnica.

Una inquisicin compartida que

depende de las capacidades de todos
los participantes.

Un terapeuta que intenta producir

cambios en otra persona u otro
miembro de un sistema.

Un cambio o una transformacin que son

una consecuencia natural de un dilogo
generador y una relacin colaborativa.

B) Marco conceptual para el trabajo clnico en La Legua

Para el trabajo clnico con los usuarios del Programa, en todos los niveles etarios (nios,
jvenes y adultos), se ha optado por escoger un marco que sea congruente con los objetivos del
Programa del Centro de Promocin de Deberes y Derechos Ciudadanos: De esta manera, todo
el trabajo realizado en Legua Emergencia, aparece mirado globalmente, como el intento de
apoyar la configuracin de una accin colectiva, ciudadana y vinculante que, aportando a la
reconstruccin de espacios de participacin y encuentro, abra la posibilidad que cada sujeto, por
medio de la accin sobre su entorno y los otros, del dilogo, el trabajo en equipo y la reflexin
sobre si mismo y sus relaciones, se construya como sujeto consciente y activo de su propio
desarrollo. (Informe Avance, 2003, p. 2)

10

(subrayado aadido)

En lugar de adscribirnos a un enfoque terico para el entendimiento y tratamiento de las

quejas de los usuarios, o el uso de Manuales de Tratamiento o Protocolos de Intervencin segn
el diagnstico tipo DSM-IV o CIE-10 de los consultantes, hemos considerado los hallazgos de la
10

Centro de Promocin de Deberes y Derechos Ciudadanos, Legua de Emergencia. Subproyecto

Prevencin de Consumo de Drogas, Informe de Avance, Noviembre 2003)
8

literatura de

la investigacin

de

resultados

en psicoterapia

para la aplicacin

de un

meta modelo (Ogles, Anderson y Lunnen, 1999) de tratamiento que haga uso y fomente los
factores comunes de eficacia teraputica (Hubble, Duncan y Miller, 1999
12

Hubble , s/f ; Miller, Duncan, Jonson y Hubble, s/f

11

; Miller, Duncan y

13

; Duncan, Hubble y Miller, 1997b

14

).

Esto implica que se entender a los tratamientos psicoteraputicos como procesos

individualizados, en donde el terapeuta se posicionar como un facilitador

15

en la co -

construccin de contextos teraputicos que promuevan los procesos de cambio de los clientes,
en un tratamiento dirigido hacia metas co-construidas junto a los clientes, y en donde el
terapeuta prestar atencin, usar, se acomodar y fomentar los factores del cliente y de la
relacin teraputica que contribuyen al cambio teraputico; y usar tcnicas de tratamientos que
sean congruentes con, usen y fomenten los factores de cambio anteriormente mencionados.
Respecto a la duracin de los tratamientos, puesto que quienes deben definir la duracin
del tratamiento son los clientes, en nuestro trabajo clnico adoptaremos el concepto de terapia
eficiente (Duncan, Hubble y Miller, 1997b): mxima eficacia en el menor tiempo posible

16

; es

decir, no habr un nmero prefijado de sesiones, ni se instar a los clientes a participar en un

tratamiento que vaya ms all de sus propios objetivos o temas de inters.
En el trabajo clnico con los usuarios del Programa, la rotulacin de las quejas o sntomas
de los clientes de acuerdo a la nomenclatura psicopatolgica (DSM-IV, CIE-10), slo ser
relevante cuando el equipo clnico tenga que comunicarse con otros equipos de la red asistencial
(Consultorio, Hospital).
Como afirma Michael White (White y Epston, 1993

17

), entre otros autores, el discurso de

la psicopatologa ha sido usado en la psicoterapia tradicional (modernista) como un instrumento

de poder que se impone a un individuo, con rtulos diagnsticos que hacen referencias a las
debilidades de los clientes y no a sus fortalezas, que congelan al individuo en el tiempo, y que
suelen reemplazar a la persona en la relacin con el experto en salud mental. Por lo tanto, las
evaluaciones psico-diagnsticas slo se realizarn en aquellos casos en que el equipo clnico
determine que es necesario realizar dicha evaluacin, para usar esa informacin en el
tratamiento teraputico, o para comunicarse con Psiquiatra o Neurologa.
11

M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (1999) Directing Attention to What Works. In M. Hubble, B.
Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. Washington, DC: American Psychological
Association, p. 407-444
12
S. Miller, B. Duncan, and M. Hubble (s/f) Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Work:
Directing Attention to What Works in Treatment (in press) (www.talkingcure.com)
13
S. Miller, B. Duncan, L. Johnson, and M. Hubble (s/f) JURASSIC PRACTICE: Why the Field of Therapy
is on the Verge of Extinction and What We Can Do to Save It (en prensa) (www.talkingcure.com)
14
B. Duncan, M. Hubble, and S. Miller (1997b), Psychotherapy with Imposible Cases: The Efficient
Treatment of Therapy Veterans. New York: Norton
15
Parafraseando a Duncan, Hubble y Miller (1997b), Ob. cit., Estamos a favor de una perspectiva de
la terapia que crea un espacio para que los clientes empleen sus fortalezas para alcanzar sus metas
teraputicas, y los terapeutas son recursos que los clientes utilizan en sus propios procesos de
cambio. (p. 25)
16

Teniendo en cuenta el hallazgo de las investigaciones en psicoterapia, que indican que cuando en una
terapia hay cambios significativos antes de la 7 sesin, cualquier nmero de sesiones posteriores a la 7
aporta al cambio; y que cuando no hay cambios significativos antes de la 7 sesin, cualquier nmero de
sesiones posteriores a la 7 no aporta al cambio. (B. Duncan y S. Miller [2000] The Heroic Client: Doing
Client-Directed, Outcome-Informed Therapy, San Francisco: Jossey-Bass)

17

M. White y D. Epston (1993) Medios narrativos para fines teraputicos. Ed. Paids, Barcelona
9

C) Evaluacin de resultados del trabajo clnico

Como hemos escogido trabajar dentro del marco de un meta modelo basado en los
hallazgos de la literatura de la investigacin de resultados en psicoterapia, la evaluacin de
resultados tendr un rol relevante en nuestro trabajo clnico, y se usar como retroalime ntacin
del proceso teraputico.
Para este proceso de evaluacin, se utilizarn los siguientes instrumentos:
1) Evaluacin de resultados con clientes adultos: Instrumento cuantitativo que posibilita
puntos de contraste antesdurante despus del tratamiento.
OQ-42.5 (Versin adaptada y validada en Chile

18

) Instrumento para adultos, en formato

de cuestionario que responde el mismo cliente; que se aplicar en tres oportunidades: Al

momento del Ingreso, en la 4 Sesin, en la 7 Sesin; si la terapia finaliza en la 7
Sesin, se realizar un seguimiento a los 2 a 3 meses. Si la terapia dura ms de 7
sesiones, se aplicar el instrumento cada 3 sesiones posteriores, con un seguimiento a
los 2 a 3 meses.
2) Evaluacin de resultados con clientes adolescentes y nios: Como no existen
instrumentos estandarizados para medir resultados de terapia en nios ni adolescentes,
se usar el mtodo de las preguntas en esca la desarrollado en el Centro de Terapia
Familiar Breve de Milwaukee

19

, instrumento de tipo cualitativo, que tambin ha sido

usado con variaciones en el trabajo de White y Epston en el Dulwich Centre de Terapia

Familiar en Australia

20

. Otra modalidad cualitativa para evaluar el resultado de la

psicoterapia efectuado en el Dulwich Centre de Terapia Familiar, es el uso de cartas que

escriben los clientes al trmino de la terapia, relatando qu hicieron para superar sus
problemas (White y Epston, 1993; Freeman, Epston y Lobovits, 2001).

3) Evaluacin de la alianza teraputica, para facilitar la acomodacin del terapeuta al

cliente:
Se aplicarn los siguientes instrumentos desarrollados en el Instituto Para el Estudio del
Cambio Teraputico de Chicago

21

a) Escala de Puntuaciones de la Sesin (Revised V.2.1), que se aplicar al trmino

de cada sesin.
18

A. von Bergen y G. de la Parra. (2002) OQ-45.2 Cuestionario para evaluacin de resultados y

evolucin en psicoterapia: Adaptacin, validacin e indicaciones para su aplicacin e interpretacin.
Revista Terapia Psicolgica, Vol. 20(2), N 38, 161-17
19
P. DeJong and I.K. Berg (1998) Interviewing for Solutions. Pacific Grove, Ca.: Brooks/Cole
I.K. Berg y S. de Shazer (2001) Hacer hablar a los nmeros: el lenguaje de la terapia. En S. Friedman
(Comp.), El nuevo lenguaje del cambio. Colaboracin constructiva en psicoterapia. Ed. Gedisa,
Barcelona, p. 25-50
20
J. Freeman, D. Epston y D. Lobovits. (2001) Terapia narrativa para nios. Aproximacin a los
conflictos familiares a travs del juego. Ed. Paids, Barcelona
21

www.talkingcure.com
10

b) WATOCI (Trabajando con la Alianza/Inventario de la Teora del Cambio), que se

aplicar al trmino de cada sesin.
Puesto que no hay estudios realizados en Chile acerca de esos instrumentos, la
aplicacin de stos en el Programa ser la oportunidad para realizar una investigacin
exploratoria respecto a su uso en la poblacin chilena.

D) Instancia formativa en la prctica de la psicoterapia

La atencin clnica a usuarios del Programa, ser efectuada por alumnos de la Escuela de
Psicologa de la Universidad Diego Portales, que realizarn su prctica profesional en psicoterapia
de adultos y psicoterapia infanto-juvenil. Esa prctica profesional ser supervisada en terreno
por el Supervisor Clnico Acreditado y profesor de Psicoterapia, Ps. Mario Pacheco, quien tambin
entregar atencin de psicoterapia a los usuarios.
Los estudiantes llevarn un registro de su trabajo clnico con cada paciente , sesin a
sesin, en una Ficha Clnica confeccionada especialmente para registrar las variables pertinentes
del meta -modelo en el cual se encuadra r el trabajo clnico del Programa.
Los estudiantes asistirn a reuniones clnicas semanales (divididos en dos grupos:
infanto-juvenil y adultos), en donde recibirn supervisin indirecta.
Se implementar un sistema de circuito cerrado de televisin para realizar supervisiones
in vivo de la atencin a usuarios, en donde el Supervisor Clnico y los estudiantes supervisarn al
alumno practicante. Ese sistema tambin se usar para que el Supervisor Clnico modele
conversaciones teraputicas (entrevistas) con los usuarios.
Los

estudiantes

practicantes

tambin

participarn

en

Seminarios

de

revisin

bibliogrfica.

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