GUIAS CLINICAS PRCTICAS DEL USO DE AGENTES ANITMICROBIANOS EN PACIENTES

NEUTROPENICOS CON CANCER: REVISION DEL 2010 POR LA SOCIEDAD DE

ENFERMEDADES INFECCIOSAS DE AMERICA
Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93
RESUMEN EJECUTIVO
La fiebre durante la neutropenia inducida por la quimioterapia puede ser la nica indicacin de una infeccin
severa subyacente porque los signos y sntomas de la inflamacin estn tpicamente atenuados. Los mdicos
deben estar atentos a los riesgos de infeccin, mtodos diagnsticos y terapias antimicrobianas requeridas para
el manejo del paciente febril en el periodo neutropnico. Es por esto que se han establecido en los ltimos
cuarenta aos algoritmos de estudio de la fiebre y neutropenia, profilaxis infecciosa y de diagnstico y
tratamiento, modificadas por la evidencia clnica y la experiencia a travs del tiempo.
Esta gua busca dar un resumen racional de estos algoritmos en evolucin.
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION Y EL TRATAMIENTO DE LSO PACIENTES CON
FIEBRE Y NEUTROPENIA
1. Cul es el rol de la evaluacin del riesgo, y que distingue a los pacientes con bajo riesgo de los de alto
riesgo?
- La evaluacin del riesgo de complicaciones por infeccin severa debe ser realizada a la
presencia de fiebre. Esta evaluacin determinar el tipo de terapia antibitica emprica (oral o
intravenosa), administracin de tratamiento (hospitalaria o ambulatoria) y duracin de la terapia.
- La mayora de los expertos consideran como paciente de alto riesgo a aquellos con neutropenia
anticipada prolongada (mas de siete das de duracin) o profunda (conteo absoluto de
neutrfilos CAN menor o igual de 100 clulas por mm3 que sigue a una quimioterapia
citotxica) y/o condiciones medicas comorbidas significantes que incluyen hipotensin,
neumona, dolor abdominal de nuevo inicio o cambios neurolgicos. Tales pacientes deben ser
admitidos inicialmente al hospital para terapia emprica.
- Los pacientes de bajo riesgo, incluyendo a aquellos con neutropenia anticipada breve (menos o
igual a siete das de duracin) o con ninguna o pocas comorbilidades, son candidatos a la terapia
emprica oral.
- Las clasificaciones de riesgo formal sern realizados usando el sistema de puntaje la Asociacin
Multinacional para el Cuidado de Soporte en Cncer (MASCC). Los pacientes de alto riesgo
tienen un puntaje menor a 21 y deben ser hospitalizados para terapia antibitica emprica. Los
paciente de bajo riesgo tienen un puntaje de mayor o igual a 21 y cuidadosamente seleccionados
pueden ser candidatos a terapia oral y/o ambulatoria emprica antibitica
2. Qu pruebas y cultivos especficos se debe realizar durante la evaluacin inicial?
- Las pruebas de laboratorios deben incluir un conteo completo de clulas sanguneas con un
diferencial de conteo leucocitario con conteo de plaquetas; la medicin de niveles sricos de
creatinina y nitrgeno ureico sanguneo y medicin de electrolitos, transaminasas hepticas y
bilirrubina total.
- Al menos 2 muestras para cultivo de sangre son recomendadas, con un set recolectado
simultneamente de cada lumen de catter venoso central si esta presente, y de un sitio
perifrico venoso; si no hay un catter central se deber enviar dos muestras sanguneas de
punciones venosas separadas. El volumen de las muestras debe ser limitada a menos del 1% del
volumen total sanguneo (usualmente 70 mL/Kg) en paciente que pesan menos de 40 kg.
- Los especimenes para cultivo de otras partes en donde se sospeche infeccin debern ser
tomadas de acuerdo a las indicaciones clnicas existentes.
- Una radiografa de trax esta indicada en aquellos pacientes con signos o sntomas respiratorios.
3. Qu tratamiento antibitico es apropiado en los pacientes febriles con neutropenia?
- Los pacientes de alto riesgo requieren hospitalizacin para terapia intravenosa antibitica
emprica; la monoterapia con agentes antipseudomonas betalactmicos como cefepime, o un
carbapenem, o piperacilina-tazobactam, se hallan recomendados. Otros antibiticos
(aminoglucsidos, fluoroquinolonas y/o vancomicina) pueden ser aadidos al rgimen inicial

para el manejo de complicaciones (hipotensin y neumona) o si se sospecha o se prueba

resistencia antimicrobiana
- La vancomicina (u otros agentes activos frente a cocos grampositivos aerbicos) no se halla
recomendada como parte de rgimen inicial antibitico estndar para la fiebre y neutropenia.
Estos agentes debe ser considerados en indicaciones clnicas especficas, incluyendo sospecha
de infecciones relacionadas a catter, infecciones de piel o de tejidos blandos, neumona o
inestabilidad hemodinmica.
- Las modificaciones a la terapia inicial emprica pueden ser considerados en pacientes con riesgo
de infeccin con organismos resistentes a antibiticos, particularmente si la condicin del
paciente es inestable o si el paciente tiene resultados de cultivos positivos sanguneos
sospechosos para bacterias resistentes. Estos microorganismos incluyen Estafilococo aureus
meticilin resistente (MRSA), enterococo resistente a la vancomicina (VRE), bacteria gram
negativa productora de beta lactamasa de espectro extendido (ESBL) y organismos productores
de carbapenemasa, incluyendo Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC) Los
factores de riesgo incluyen infeccin previa o colonizacin con el organismo y tratamiento en
hospitales con altas tasas de endemicidad.
- MRSA: Considerar uso temprano de vancomicina, linezolid o daptomicina
- VRE: Considerar uso temprano de linezolid o daptomicina
- ESBL: Considerar uso temprano de carbapenem
- KPC: Considerar uso temprano de colistina-polimixina o tigeciclina
- La mayora del los pacientes alrgicos a las penicilinas toleran las cefalosporinas pero aquellos
con historia de hipersensibilidad de tipo inmediato deben ser tratados con una combinacin que
evite betalactmicos y carbapenem, como ciprofloxacino ms clindamicina, o aztreonam con
vancomicina.
- Los pacientes neutropnicos afebriles que tienen signos o sntomas nuevos sugerentes de
infeccin deben ser evaluados y tratados como pacientes de alto riesgo.
- Los paciente de bajo riesgo deben recibir dosis antibiticas empricas orales o intravenosas en
un ambiente hospitalaria, despus pueden ser pasados a tratamiento intravenoso u oral
ambulatorio si renen los criterios clnicos.
- La ciprofloxacina con amoxicilina-clavulanato en combinacin es el agente recomendado para
el tratamiento oral emprico. Otros tratamientos orales como el levofloxacino o ciprofloxacina
en monoterapia, o ciprofloxacina con clindamicina estn menos estudiados pero son
comnmente usados
- Los pacientes que reciben profilaxis con fluoroquinolonas no deben recibir tratamiento oral
emprico con una fluoroquinolona.
- La readmisin hospitalaria o la estada continua es requerida en caso de fiebre persistente o
signos y sntomas de empeoramiento de la infeccin.
4. Cundo y Cmo deben ser modificados los antimicrobianos durante el curso de la fiebre y
neutropenia?
- Las modificaciones deben realizarse con datos clnicos u microbiolgicos
- La fiebre persistente inexplicable en un paciente cuya condicin es estable raramente requiere
de un cambio emprico al rgimen inicial. Si la infeccin es identificada los antibiticos debern
ser ajustados de acuerdo a esto.
- Las infecciones clnicas y/o microbiolgicas documentadas debe ser tratadas con los
antibiticos apropiados para el sitio y para la susceptibilidad de cualquier organismo aislado.
- Si la vancomicina u otra cobertura para gram positivos fue iniciada, puede ser detenida a los dos
das si no hay evidencia de infeccin por gram positivos.
- En los pacientes que permanecen termodinmicamente inestables despus de las dosis iniciales
con los agentes estndar, se debe ampliar el rgimen antibitico para incluir cobertura para gram
negativos resistentes, gram positivos, bacterias anaerobias y hongos.
- En los pacientes con bajo riesgo que han iniciado antibiticos orales o intravenosos se puede
simplificar su tratamiento si estn clnicamente estables.
- El cambio de antibiticos intravenoso a oral se puede realizar en pacientes clnicamente estables
con absorcin gastrointestinal adecuada.
- En pacientes selectos hospitalizados de bajo riesgo pueden ser pasados a terapia ambulatoria
para recibir antibiticos intravenosos u orales, mientras se asegure un seguimiento diario

adecuado. Si la fiebre persiste o recurre dentro de las 48 horas en pacientes ambulatorios, la

rehospitalizacion es recomendada con manejo semejante al alto riesgo.
- La terapia antifungica debe ser considerada en pacientes de alto riesgo con fiebre persistente
despus de 4 a 7 das de rgimen de amplio espectro y sin identificacin de foco.
5. Por cunto tiempo debe ser dado el tratamiento antimicrobiano emprico?
- En pacientes con infecciones clnicas o microbiologicamente documentadas, la duracin de la
terapia esta dictada por el organismo en particular y el sitio de infeccin, los antibiticos
apropiados debern continuarse al menos mientras dure la neutropenia (CAN mayor o igual de
500 celulas por mm3) o ms tiempo si es necesario.
- En pacientes con fiebre inexplicable se recomienda que el rgimen inicial se contine hasta que
haya signos claros de recuperacin medular, el punto tradicional es un CAN en aumento que
excede las 500 clulas por mm3
- De manera alternativa, si el tratamiento apropiado fue completado y todos los signos y sntomas
de infeccin fueron resueltos, los pacientes que se mantengan neutropnicos pueden recibir
profilaxis oral con fluoroquinolonas hasta la recuperacin medular.
6. Cundo debe ser dada la profilaxis antibitica y con qu agentes?
- La profilaxis con fluoroquinolona debe considerarse en pacientes con alto riesgo en los que se
espera una neutropenia prolongada y profunda (CAN menor o igual de 100 clulas/mm3 por
ms de siete das)
- El levofloxacino y la ciprofloxacina han sido evaluadas de manera completa y son consideradas
equivalente, aunque el levofloxacino es preferida en situaciones con riesgo aumentado de
mucositis invasiva oral por estreptococos del grupo viridans. es recomendable la realizacin de
una estrategia sistemtica para la monitorizacin del desarrollo de resistencia a las
fluoroquinolonas entre los bacilos gram negativos.
- La adicin de un agente activo contra gram positivos a las fluoroquinolonas no es generalmente
recomendado.
- La profilaxis antibitica no est recomendada rutinariamente para pacientes de bajo riesgo que
estarn neutropnicos por menos de siete das
7. Cul es el rol de la terapia antifngica emprica y qu antifngico debe usarse?
- La terapia antifungica emprica y la investigacin de infecciones fngicas invasivas debe ser
considerada en paciente con fiebre recurrente o persistente despus de 4 a 7 das de antibiticos
y en aquellos cuya duracin total de neutropenia se espera que sea mayor a siete das. Los datos
actuales son insuficientes para recomendar un agente antifngico emprico especfico para un
paciente que ya esta recibiendo profilaxis pero el cambio a la administracin intravenosa es
recomendable.
- El manejo preventivo como alternativa a la terapia emprica antifungica es aceptable en una
parte de los pacientes neutropnicos de alto riesgo. En aquellos pacientes que se mantienen
febriles despus de 4 a 7 das de antibiticos de amplio espectro pero se hallan clnicamente
estables, no tiene signos clnicos de infeccin fngica o signos en tomografa computarizada de
trax o senos, y no tienen aislamiento de hongos (como Candida o Aspergillus), la terapia
antifngica puede limitarse. La terapia antifngica debe ser instituida si cualquier indicador de
infeccin invasiva sea identificado.
- En pacientes de bajo riesgo el riesgo de infeccin invasiva fngica es bajo y no se recomienda el
uso rutinario de terapia emprica.
8. Cundo debe ser dada profilaxis antifngica y con qu agentes?
- La profilaxis contra Candida est recomendada en pacientes en quienes haya riesgo de infeccin
invasiva sustancial, como en transplantados de clulas madre hematopoyticas alogenicas o
aquellos en terapia de remisin induccin o salvamento induccin para leucemia aguda. El
fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, micafungina y caspofungina son alternativas
aceptables.
- No se ha demostrado eficaz la profilaxis para la infeccin por Aspergillus en receptores de
trasplante autologo o alogenico previo a colocacin de injerto. Sin embargo, un agente activo
contra hifas es recomendado en pacientes con aspergilosis invasora previa, periodos

neutropnicos prolongados de al menos 2 semanas o periodos prolongados de neutropenia

inmediatamente previos a trasplante de clulas madre hematopoyticas.
La profilaxis antifungica no esta recomendada en pacientes con duracin anticipada de
neutropenia menor a 7 das.

9. Cul es el rol de la profilaxis antiviral y qu infecciones virales requieren tratamiento antiviral?

- Los pacientes seropositivos para el herpes virus simple que pasaran por trasplante de clulas
madre hematopoyticas alogenicas o terapia de induccin en leucemia debern recibir profilaxis
antiviral.
- El tratamiento antiviral para la infeccin por herpes virus simple o por el virus de la varicela
zoster esta solo indicada si existe evidencia clnica o laboratorial de enfermedad activa viral.
- Las pruebas de virus respiratorios (incluyendo para el virus de la influenza, parainfluenza,
adenovirus, respiratorio sincitial, y metaneumovirus humano) y las radiografas de trax estn
indicadas en pacientes con sntomas respiratorios superiores (coriza por ejemplo) y/o tos.
- Las vacunaciones anuales contra la influenza con vacunas inactivadas estn recomendadas para
todos los pacientes en tratamiento para cncer. El tiempo ptimo de vacunacin no esta
establecida, pero las respuestas serolgicas son mejores entre los ciclos de la quimioterapia
(ms de siete das despus del ltimo tratamiento) o ms de dos semanas antes del inicio de la
quimioterapia.
- La infeccin por el virus de la influenza debe ser tratada con inhibidores de la neuroaminidasa si
la cepa infecciosa es susceptible. En el contexto de una exposicin a influenza o brote
epidmico, los pacientes con neutropenia que presenten enfermedad semejante a la influenza
debern recibir tratamiento emprico.
- No se dar de forma rutinaria tratamiento para la infeccin por virus respiratorio sincitial en
pacientes neutropnicos con enfermedad respiratoria superior
10. Cul es el rol de los factores de crecimiento hematopoyticos (G-CSF o GM-CSF) en el manejo de la
fiebre y neutropenia?
- El uso profilctica de factores estimulantes de colonia mieloides (CSF o factores de crecimiento
hematopoyticos) deben ser considerados en pacientes con riesgo anticipado de fiebre y
neutropenia mayor o igual al 20%
- Los CSF no estn generalmente recomendados en el tratamiento de fiebre y neutropenia
establecidos.
11. Cmo son diagnosticadas las infecciones asociadas a catter y cuales su manejo en los pacientes
neutropnicos?
- El tiempo diferencia del positividad (DTP) mayor a 120 minutos de cultivos de sangre
cualitativos en especmenes simultneamente recolectados de un catter venoso central y de una
vena sugieren una infeccin asociada a va central.
- Para aquellas infecciones asociadas a catter causadas por S. aureus, P. aeruginosa, hongos o
micobacterias, la remocin del catter es recomendable en adicin a terapia antibitica sistmica
de al menos 14 das. La remocin del catter es tambin recomendable para la infeccin de
tnel, o infeccin de sitio de puerto, trombosis sptica, endocarditis, sepsis con inestabilidad
hemodinmica o infeccin de va sangunea que persiste a pesar de ms de 72 horas de terapia
con antibiticos apropiados.
- En el caso de infeccin de catter por estafilococos coagulasa negativos, el catter puede ser
retenido usando terapia sistmica con o sin terapia de cierre antibitico.
- El tratamiento prolongado (4 a 6 semanas) se haya recomendado para casos complicados de
infeccin asociada a catter, definidos por la presencia de infeccin de tejidos profundos,
endocarditis, trombosis sptica o bacteriemia persistente o fungemia de ms de 72 horas
despus de remocin de catter en un paciente que recibi antimicrobianos apropiados.
- Se recomienda el lavado de manos, las precauciones mximas de barrera estril y antisepsis
cutnea con clorhexidina durante la insercin de todo catter venoso central.
12. Qu medidas ambientales deben de tomarse cuando se maneja a pacientes febriles neutropnicos?

El lavado de manos es el medio mas efectivo de prevenir la transmisin de infecciones en un

hospital
Las precauciones de barrera deben ser seguidos por todos los pacientes, y el aislamiento
especifico de infectados se usara en pacientes con signos y sntomas especficos.
Los receptores de trasplante de clulas madre hematopoyticas deben hallarse en cuartos
privados (de un solo paciente). Los recipientes de trasplante alogenico deben estar en cuartos
con ms de doce cambios de aire por hora y filtracin de partculas de aire de alta eficiencia.
No se deber permitir plantas ni flores secas o frescas en los cuartos de los pacientes
hospitalizados neutropnicos.
Las polticas de los hospitales deben estar diseadas para incentivar a los trabajadores de salud
el reportar sus enfermedades o exposiciones.