Bab Standar Akreditasi

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

Kebijakan / Panduan
SPO

Dan lain-lain

SEKRETARIAT AKREDITASI
RS. BUDI KEMULIAAN BATAM

DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

BIDANG MEDIS

ASESMEN PASIEN

a. Asesmen pasien :
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesmen pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulangan
pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan
laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen
Asesmen

gizi
nyeri
risiko jatuh
pasien tahap terminal
rencana pemulangan pasien
ulang

Uraian jabatan

d. Pedoman pelayanan laboratorium

e. Program kerja unit :

Keselamatan & keamanan
laboratorium
Pengenalan B3 yang baru dikenali
Pelatihan staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan
radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang
kritis
SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu

SPO penggunaan APD

SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi

Penetapan hasil kritis

& ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
esensial
Penetapan rentang
nilai rujukan
MoU laboratorium luar
daftar para ahli dalam
bidang diagnostik
spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik spesialistik

Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi

Daftar inventaris alat

Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nama para ahli
dalam bidang

a.
b.
c.
d.

PELAYANAN PASIEN

Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan
Pelayanan

kedokteran & keperawatan

kasus emergensi
resusitasi
darah

e. Pelayanan pasien risiko tinggi dengan

:
Peralatan BHD
Penyakit menular atau immunosuppressed
Peralatan dialisis
Peralatan pengikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengobatan kemoterapi

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

f.

Manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi
h. Pelayanan tahap terminal

pemeliharaan
penggunaan
penyediaan reagensia , X-ray
penyimpanan reagensia, X-ray
distribusi reagensia, X-ray
pemerliharaan reagensia, X-ray
penyimpanan
kontrol mutu

SPO kasus emergensi

SPO resusitasi
SPO pemberian komponen darah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan penyakit menular atau immunosuppressed
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan ketergantungan bantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi
dengan kemoterapi
SPO manajemen nyeri
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
SPO pelayanan tahap terminal

diagnostik spesialistik
Jadwal para ahli
dalam bidang
diagnostik spesialistik

a. Skrining/ triase
b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau
pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)
AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN

f.

Rencana pemulangan pasien

g. Pelaksanaan praktik kedokteran

h. Pemberian informasi pelayanan
i. Transportasi RS
j.

Program Diklat :
Skrining/triase
Transfer pasien

a. Pelayanan sedasi
PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH

b. Pelayanan anestesi
c. Pelayanan bedah

MANAJEMEN KOMUNIKASI &

a. Komunikasi yang efektif dalam

SPO skrining pasien

SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien rawat inap
SPO pemasangan gelang identifikasi pasien
SPO penundaan pelayanan atau
pengobatan
SPO transfer pasien
checklist kriteria
transfer
MoU UPK rujukan
SPO pemulangan pasien
checklist discharge
planning
SPO pelaksanaan praktik kedokteran
SPO pemberian informasi pelayanan
SPO pemeliharaan transportasi RS
Bukti pemeliharaan
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan

SPO
SPO
SPO
SPO
SPO
SPO

pemberian sedasi ringan

pemberian sedasi moderat
pemberian sedasi dalam
asesmen praanestesi
pengawasan selama anestesi
pengawasan selama paska anestesi

SPO pelayanan bedah

SPO pemberian informasi

Formulir monitoring
selama anestesi
Formulir monitoring
paska anestesi

Dokumen informasi

pemberian informasi & edukasi

lengkap tentang RS
(Leaflet, website)

b. Pedoman pengorganisasian rekam

medis
INFORMASI

c. Pedoman pelayanan rekam medis

d. Program kerja unit : pelatihan

manajemen informasi

SPO pelaporan data cakupan RS

SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan &
kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/
penggunaan tidak sah

Laporan Data
cakupan
Daftar singkatan
yang tidak boleh
digunakan
Pre/post tes, daftar
hadir
Sertifikasi

Batam, 09 September 2016