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CITOPATOLOGIALESES BENIGNAS E MALIGNAS DA MAMA

CATARINA NEVES
Tipos de espcime
Nem todo material da mama obtido por puno aspirativa, tambm pode ser obtido
por descarga papilar, aspirao do mamilo, lavagem do ducto (que obtido por
uma seringa) ou por puno aspirativa (maior quantidade de amostra).
So ndulos (leses palpveis ou no-palpveis) ou aquelas secrees que esto
saindo naturalmente (as descargas papilares).
A descarga papilar pode ser
sanguinolenta, purulenta, leitosa (a paciente pode ter um tumor de hipfise), ento
a secreo pode ter vrias naturezas. Quando essa secreo abundante a paciente
vai ao ginecologista ou mastologista e se pode colher este material facilmente e se faz
um esfregao.
CITOPATOLOGIA DAS DESCARGAS PAPILARES
No caso das descargas papilares, se a secreo est saindo naturalmente, com o
simples pressionamento da mama sai alguma gota na lmina (s vezes nem precisa
fazer a presso). Na maioria dos casos so leses benignas, mas s vezes so
consequncia de uma leso maligna (carcinoma ductal). A malignidade tem um
percentual muito baixo em carcinomas de mama, mas pode acontecer de se dar
um diagnstico de carcinoma in situ.
ACHADOS CITOMORFOLGICOS DE SECREES E ASPIRADOS BENIGNOS
Quando estamos com material seja de bipsia (por puno aspirativa) seja de secreo,
se ela benigna geralmente vamos encontrar os grupamentos esparsos e poucos
celulares.
Temos que encontrar as clulas do ducto mamrio, as clulas
epiteliais e as clulas mioepiteliais (clulas do ducto que esto na camada externa
do ducto e que so um componentes importantssimos de benignidade ficam
embaixo das clulas epiteliais). Tambm vamos encontraras clulas espumosas que
so os histicitos e quando esto fagocitando quaisquer materiais da mama ns
chamamos de histicitos espumosos.
Encontramos tambm as clulas
inflamatrias, neutrfilos, linfcitos e hemcias tambm. Ento estes so os
critrios de benignidade.
CRITRIOS PARA CLASSIFICAO DE AMOSTRAS INSATISFATRIAS
Todo o material citolgico deve ter os critrios de adequacidade, preciso saber
quando descartar um material que no satisfaz aos critrios.
Sempre h uma
subjetividade para dizer o que adequado e o que no adequado, satisfatrio para
anlise. Essa frequncia de material insatisfatrio no deve ultrapassar 15% e deve ser
o mnimo possvel. No existe uma padronizao na citologia para todos os tipos de
tumores, ento devemos encontrar pelo menos 10 clulas epiteliais que so as
clulas ductais e em torno de 4-6 grupos celulares, cada um deles com pelo
menos seis clulas. Mas preciso considerar o material, se uma leso cstica ou se
uma leso slida. Nas leses csticas podemos ter apenas o material proteinaceo
(que no tem clulas ou poucas clulas) e nas leses slidas temos pouco material.
IMG: na citologia preciso saber olhar macroscopicamente identificar se o esfregao
est bem feito ou no. Os esfregaos devem ter esta forma elipsoide no centro da
lmina e ser uniforme.

IMG: esfregao ruim da funo aspirativa. Cogulo.


IMG: possvel ver as clulas, mas no consegue ver detalhe da cromatina (lminas de
cima) e os fiapos so decorrentes de um esfregao feito com fora onde o citoplasma se
desfez. Quando tem muito linfcito se parece com um fundo sujo.Na lmina de baixo j
possvel ver o padro da cromatina e nuclolos.

PUNO ASPIRATIVA
PRINCIPAIS CATEGORIAS
Quando temos material para avaliar pela puno aspirativa, os laudos finais podem
ser dados em categorias (conclusivo, inconclusivo, insatisfatrio) ou um laudo
descritivo pessoal.
A leso pode ser:

Negativa para clulas malignas - o ideal dizer o que . Ex.: Amostra


compatvel com cisto, cisto apcrino, cisto simples, fibroadenoma.
Atpica - sempre deve dar uma descrio
Suspeita - parecida com a atpica.
Positiva para clulas malignas - deve dizer que malignidade essa. Amostra
positiva para malignidade carcinoma ductal, por exemplo.
No diagnstica - pode ser por amostra inadequada (colorao, amostras
espessas) o porqu insatisfatria (amostra acelular).

Nos cistos temos lquidos e a maioria dos cistos de mama so os cistos simples
(no tem hiperplasia) essas amostras podem vir com nada a no ser com material
chamado proteinaceo (que no tem clulas ou poucas clulas), ento material
acelular e nesse caso do cisto no insatisfatria por no ter clulas, por isso preciso
saber as informaes clnicas da paciente. O diagnstico dado como: amostra
acelular, mas compatvel com cisto simples segundo os dados da
ultrassonografia.
PUNO BIPSIA COM AGULHA FINA
A puno por agulha fina indicada quando:

Em ndulos slidos - a pacientes sente o ndulo ou visto na


ultrassonografia/mamografia. Os ndulos slidos so onde temos clnica e
achados da ultrassonografia benignos (a paciente sente que o ndulo no fixo,
no tem irregularidade, se v na ultrassonografia que no tem calcificao).

Quando a clnica e a ultrassonografia so suspeitas de malignidade a paciente sente


que os ndulos so grandes e h sinal de inflamao. Nesses casos o mdico j
pode indicar a paciente para cirurgia e na sala de cirurgia se fazer a bipsia por
congelamento (corta o material e congelar e ento se faz a anlise).
Nos casos de tumores malignos inoperveis se faz a puno para classific-los porque
apesar de ele ser inopervel podemos fazer o tratamento pela rdio e quimioterapia.
Pode fazer a imunohistoqumica para determinar tipos de receptores e de tumor.
Tambm se pode fazer nos casos de recidiva ou de metstase para a mama (so raras);

Em cistos de mama

ACUIDADE DIAGNSTICA DA PBAF


Para saber se vale a pena fazer a puno aspirativa por agulha fina preciso saber o
local e o tipo da leso (a maioria das leses de que a paciente se queixa so leses
palpveis). Tambm importante a experincia de quem faz a funo (hoje em dia a
maioria das punes feita pelo ultrassonografista).
Qualidade da preparao da amostra (fixao, colorao).
Experincia do citopatologista na interpretao diagnstica.
E tambm os resultados falsos. muito comum os falsos negativos por causa do
fibroadenoma,geralmente as taxas de falso negativo so maiores do que a de falso
positivo.
DIAGNSTICO CITOLGICO: AMOSTRAS OBTIDAS POR PBAF
A frequncia dos falsos positivos bem menor do que os falsos negativos. Temos que
ter cuidado com o que dizemos que benigno.
Falsos positivos so devidos a erros de interpretao:fibroadenoma atpicos,
proliferao epiteliais e leses inflamatrias (mastite que d alterao no ncleo e
nuclolo).
Os falsos negativos vo at 20% das amostras em geral. A amostra foi dada como
benigna e no era benigna, por exemplo: amostras insatisfatrias que foram dadas
como benignas. Resultados falsos negativos poderiam cair para at dois por cento se
amostras insatisfatrias fossem excludas da anlise.
CAUSAS DE EXAMES CITOLGICOS FALSO-NEGATIVOS
Amostragens insatisfatrias podem ser causadas por:

Falha tcnica da coleta - a parte da colorao muito importante e tambm a


parte de quem vai fazer a tcnica da coleta. Tem que saber identificar a leso,
saber puncionar e sabe identificar se o material coletado satisfatrio.
Amostras acelulares ou com escassa celularidade (pensar em cistos).
Defeitos na fixao ou no processamento tcnico da amostra.
Leses muito fibrosas (endurecidas) quando puncionada vem pouco
material ( preciso fazer a bipsia).
Tumores malignos bem diferenciados (alteraes citolgicas discretas) faz
com que o patologista pense que no neoplsico. Ex.: LOBULAR, MUCINOSO,
TUBULAR, DUCTAL DE BAIXO GRAU.
Tumores maiores do que 4 centmetros que tem muita necrose, pouca
clulas e no do o diagnstico de malignidade.

Tcnica da puno
Colocar agulha com a seringa dentro do lbulo, puxar o mbolo, fazer a
aspirao redirecionando a agulha, soltar o mbolo e retirar a agulha.
Desatarraxar a agulha da seringa, fazer um vcuo no mbolo e colocar a
agulha de novo na seringa e empurra o material na lmina.

A puno por capilaridade sem a seringa, imobiliza-se o ndulo e punciona


com a agulha.
IMG: parece uma bipsia, duas bolas praticamente sem clulas pode ser fibroadenoma.
No se pode dizer que a mostra insatisfatria e pode dar um diagnstico no
conclusivo. Pode pedir para puncionar novamente ou fazer bipsia.
IMG: esfregao de m qualidade. As clulas esto presentes, mas os filamentos
atrapalham a visualizao, no se v o detalhe das clulas. Na imagem de baixo se v
melhor o padro da cromatina.
IMG: material com muita clula, mas o ncleo borrado.

CITOMORFOLOGIA DAS SECREES E ASPIRADOS MALIGNOS


Primeiro conceito de citologia que se deve pensar que leses neoplsicas malignas
perdem a sua coesividade e a proliferao aumenta. O esfregao vai ser
hipercelular e essas clulas podem ser grandes, pode estar isoladas ou em
conjuntos formando sinccios. Tambm vamos olhar ncleo (tamanho e forma
diferente), padro do nuclolo (se so mltiplos, grandes, pequenos), a cromatina
(se grosseira ou fina), se tem processo inflamatrio associado (posso ter tumores
inflamatrios ou sem inflamao). Se for um esfregao sanguinolento temos que
ver se a hemcia est bem preservada. Debris necrtico so restos de clulas
que do aspecto sujo. Esses so alguns achados da leso maligna.
Se tiver grupamento de clulas ductais, e no identificar clulas mioepiteliais
me da um diagnstico de malignidade.
AVALIAO DO ESPCIME
PEQUENO AUMENTO
Avaliar celularidade (so grandes, pequenas, soltas),os arranjos (roseta,
monocamada, tridimensionais) e o material de fundo (purulento, necrtico).
Muitas vezes o carcinoma ductal tem o fundo limpo, a necrose nem sempre
est associada malignidade.
GRANDE AUMENTO
Avaliar o tipo de clula, caractersticas do ncleo, do nuclolo, contorno do
ncleo, caracterstica citoplasmtica.
IMG: Leso benigna da mama. So muito comuns as doenas fibrocstica da mama
proliferativa, onde o epitlio ductal prolifera, o estroma tambm, mas no so
proliferaes com atipias e nem so proliferaes muito grandes. Por isso muito
comum encontrar neste material cistos com fibrose, clulas apcrinas (clulas
ductais com metaplasia que se transformaram em clulas apcrinas com
citoplasma grande, granular, ncleo central), histicitos e clulas pequenas.
Ento no caso das leses benignas temos que pensar nos dois diagnsticos
diferenciais: tumor benigno de clulas granulares que parecem muito com os
histicitos e carcinoma apcrino que so clulas apcrinas atpicas.
IMG:Papiloma intraductal da mama. Identifica-se bem a formao cstica. Presena de
septo e projees (papiloma)

IMG: no papiloma intraductal a parte epitelial, que a parte mais slida, pode aparecer
como conjunto coeso de clulas. Forma estruturas em dedo de luvas com paliada na
periferia.
IMG: na histologia veramos reas de cistos em cavidades volumosas com fluido dentro.
Quando se punciona e pega o material do estroma e o material de dentro do cisto (pode
ter clulas do histicitos, clulas espumosase pode no ter nada - s o fluido).
Normalmente as clulas que revestem o cisto so clulas metaplsicas (clulas ductais
que se transformaram em clulas apcrinas clulas com o citoplasma mais volumoso).
IMG: Conjunto de clulas com o fundo bem limpo, algumas hemcias. Clulas em
monocamada, muito ordenadas e regulares, ncleo redondo e central, nuclolo
pequeno e o citoplasma granular. So clulas apcrinas.
IMG: Grupinhos de clulas formando um lenol, redondas, com ncleo central, nuclolo
pequeno e citoplasma granular. Alguns linfcito e hemcias, mas que esto dentro da
benignidade.
IMG: Maior aumento. Clulas ductais que sofreram uma metaplasia, ncleo no centro,
nuclolo pequeno e citoplasma granular. As clulas apcrinas so critrios de
benignidade.
IMG: Necrose gordurosa pode estar presente em leses benignas ou malignas.
Na leso de tecido gorduroso, seja da mama ou de partes moles (pncreas),
encontramos a sombra do que era o adipcito com um borramento. Os adipcitos so
clulas muito frgeis e normalmente tem um citoplasma clarinho. Aqui temos
adipcitos formando grupinho e sombras e o material eosinoflico delimitando um
grupamento de adipcitos marrons (j no mais claro) que o material necrtico.
Pode ocorrer por trauma na mama, cirurgia, etc.
IMG: Macrfagos. No confundir com as clulas apcrinas (o macrfago tem um ncleo
menor) e citoplasma bem granular. Restos de citoplasma, clulas soltas caracterstica
de leses csticas (benigna).
IMG: Fibroadenoma leso benigna, fibrosa que tem seu componente de proliferao
ductal. Na macroscopia vemos que uma leso bem delimitada com cpsula e dentro
mostra certa homogeneidade.
IMG: O fibroadenoma uma das leses mais comuns e quando prolifera muito, s
vezes o tumor ganha uma feio gigantesca, mas mesmo assim so benignos. O tumor
filoide da mama lembra muito o fibroadenoma, bem delimitado e s vezes
identificamos pequenos cistos que tambm podem estar no fibroadenoma. A diferena
que o tumor filoide muito mais proliferativo, tanto na parte do epitlio quanto
na parte do estroma e s vezes no se pode dar o diagnstico diferencial na citologia.
IMG: Toda citologia temos que ter o padro da normalidade. Numa mama normal
temos esses componentes fazendo parte do tecido: ducto partindo do
mamilo, o epitlio mais baixo e esse ducto vai se ramificando e formando as
estruturas lobulares. Entre esses lbulos temos o tecido fibroso e o tecido
adiposo. No aumento temos o estroma ductolobular onde temos vrios lobulozinhos
dentro dele que so os cinos e entre esses cinos temos estroma interlobular (onde
podemos encontrar linfcitos que so normais). No fibroadenoma temos a proliferao

dos ductos, lbulos e do tecido estromal. No carcinoma ductal vai se originar dos
ductos que ainda no se ramificaram e o carcinoma lobular vai se originar dos
lbulos.
O tumor pode ser invasivo ou no, quando o carcinoma ductal invade, ele vai
comprometer o tecido fibroso e o tecido adiposo. Nas leses csticas podemos ter
cinos, ductos que cresceram e formaram cistos, podemos ter um papiloma intraductal
que surgiu no epitlio ductal. As patologias so as mais diversas possveis.
IMG: Corte mostrando o fibroadenoma. Proliferao do estroma e das estruturas que
lembram os ductos. Comparao com a mama normal (glndulas formando lbulos) e o
fibroadenoma (glndulas distribudas irregularmente no meio do estroma).
IMG: Puno aspirativa. Material de fundo tem sangue, clulas adiposas e grupos
ramificados onde no se v o detalhe do citoplasma, mas o padro arquitetural muito
evidente (aspecto em chifre de alce). Clulas ductais soltas. Fibroadenoma.
IMG: Maior aumento. Aspecto de chifre de alce (ramificado). No se v o detalhe da
clula.
IMG: Clulas uniformes, leve sobreposio, no tm contorno irregular e forma um
arranjo irregular. Material de fundo com algumas hemcias.
IMG: No fibroadenoma vamos procurar os componentes bifsicos: o componente
epitelial e o componente do estroma. O estroma a massa difusa, o
componente epitelial aparece com aspecto irradiado. Material de fundo
hemorrgico.
Os critrios de benignidade so basicamente os cistos e o fibroadenoma.
CARCINOMADUCTAL
ACHADOS CITOMORFOLGICOS
Dentro dos carcinomas malignos temos o carcinoma ductal ( o mais comum) e
nele vamos encontrar a hipercelularidade, as clulas podem estar soltas ou em
grupamentos soltos (pouco coesos). Geralmente so clulas chamadas de clulas
em cometas clulas alongadas com o ncleo se projetando para uma das regies do
citoplasma (ncleo excntrico). Os ncleos podem ser grandes e a hipercromasia no
to acentuada. A cromatina pode ser finamente granular ou granular. Nuclolo pode ser
pequeno ou pode ser grande, mltiplo e irregular. O material de fundo geralmente no
tem necrose, mas pode ter (inflamatrio, hemorrgico e resto celulares). O material de
fundo no vai ser o elemento decisivo nos carcinomas de mama.
At mesmo nos carcinomas ductais bem diferenciados a atipia no to
gritante.
IMG: Exemplo da macroscopia do carcinoma de mama. A leso irregular, no se v o
limite. Massas tumorais irregulares.
Tecido adiposo toda rea que vai desde o mamilo at margem o tumor.
Tumor cirroso (que produz muito estroma e fica muito endurecido) lembra o
fibroadenoma. No tem um limite do tumor.
IMG: Amostra de mama e prstata (os dois so glandulares). Tumor no delimitado.
As clulas podem se apresentar em cordes que so formados por clulas atpicas, no
meio dessas clulas vemos o estroma sendo permeado (invadindo).

No maior aumento vemos que as clulas so atpicas, mas no uma atipia


muito grosseira. Dentro da atipia h uma monotonia, nuclolo, binucleao,
binucleolao, cromatina granular. um carcinoma bem diferenciado, de
baixo grau.
Pleomorfismo celular.
IMG: Na citologia, no maior aumento, vemos lobos irregulares de clula. No vemos o
detalhe do ncleo com clareza. Vemos o muco e uma viso geral do padro arquitetural
arranjos irregulares com clulas frouxas (sem boa coesividade). Colorao no Giemsa.
IMG:Alguns aspectos da puno. Arranjo irregular, frouxo com clulas soltas. Material de
fundo limpo.
No maior aumento parece ser uma camada, sobreposio pequena e os nuclolos so
bem evidentes.
Arranjo irregular com nuclolos presentes e com uma variao de tamanho no muito
acentuada.
No Giemsa, clulas soltas. Clulas em cometa (ncleo excntrico e toca no
citoplasma). Caracterstica de malignidade.
IMG: O carcinoma lobular outro tumor muito comum e geralmente se
apresenta com clulas soltas, pequenas e com vacolo no citoplasma (muito
importante). s vezes as clulas ficam em fila. A atipia no muito gritante.
IMG: O carcinoma coloide ou mucinoso um tumor com baixa agressividade.
Presena do material coloide ou mucinoso. Alm de encontrar as clulas
atpicas nesse arranjo irregular, presena de nuclolos pequenos.
IMG: Colorao no Giemsa. Clulas e material amorfo, ncleo chanfrado, tocando o
citoplasma, irregular.
IMG: Leses metastticas para mama (muito raro). Paciente que tinha um
carcinoma que metastatizou pra mama. Carcinoma de pequenas clulas, lembram
o tamanho de um linfcito (um pouco maior) que tentam se amoldar e
cromatina em sal e pimenta (clara e escura). Metstase do pulmo.
Geralmente so leses duplas.
DIFICULDADES DIAGNSTICAS
Onde
podemos
dar
um
diagnstico
falso-negativo
ou
falso-positivo?
Quando temos as hiperplasias epiteliais atpicas, ou seja, aquele epitlio que
cresce muito e tem atipia, mas essas atipias no so suficientes para dar o diagnstico
de carcinoma. Quando estamos diante dessas hiperplasias versus o carcinoma
intraductal (no invadiu) e o carcinoma invasivo. Nessas trs situaes podemos
errar dependendo da amostra. A amostra deve estar bem corada para poder garantir os
critrios. Se no tem como definir pode dizer que a leso suspeita e pedir uma nova
puno ou a bipsia.
No fibroadenoma com atipia tumor que cresce bastante e na parte epitelial
prolifera muito e que tem atipias, mas so atipias leves. Tambm tem que ter
cuidado. Amostra muito celulares onde no se encontra os critrios e malignidade
(clulas em cometa, contorno irregular, cromatina granular) no se deve
avanar.

Leses papilares s vezes temos papilas muito grandes com sobreposio, que no
fazem aquela paliada e que se pode supervalorizar as alteraes.
Carcinoma lobular clulas pequenas e soltas, vacolos com atipias.
COMO REDUZIR OS EXAMES CITOLGICOS FALSO-NEGATIVOS DA MAMA
Do ponto de vista geral, antes da puno aspirativa, se deve pensar no teste trplice.
Toda paciente que vai ao mastologista que vai fazer a investigao de uma leso, a
clnica sempre soberana. Examinar a paciente, se um ndulo palpvel saber
como o ndulo. Se no um ndulo palpvel saber qual a imagem. Quando o
mdico opta por fazer uma puno ele j deve ter uma ideia da clnica e o exame de
imagem (mamografia/ultrassonografia) que vo dar informaes importantes da
possibilidade de fazer ou no a puno aspirativa.
Se a paciente tem uma leso palpvel vai para a ultrassonografia/mamografia,
confirmando a paciente tem critrios para fazer uma puno aspirativa.
TESTE TRPLICE: (1) CLINICA, (2) MAMOGRAFIA/ULTRASSONOGRAFIA e (3)
PBAF
INTERPRETAO DIAGNSTICA
Podemos usar aqueles critrios de diagnstico: suspeito, descritivo e atualizado.
Usar nome e sobrenome da patologia.
Fazer sempre a correlao da clnica com a imagem. Nos casos problemas onde
se tem dvida do diagnstico se pede uma segunda opinio. Quando no se chega a
uma concluso se pode dar um diagnstico somente descritivo, no conclusivo e se
quiser fazer um comentrio no diagnstico, mesmo conclusivo, deve fazer sempre com
base num texto de um livro ou autor.