BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu hambatan utama untuk meningkatkan pengobatan kanker
payudara adalah kurangnya alat tes sensitif dan spesifik yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi efek terapi dalam pengaturan ajuvan dan penyakit
metastasis. Telah terbukti bahwa sel dapat dilepaskan dari tumor pada semua
tahap penyakit dan sel-sel ini dapat tetap berada dalam sirkulasi pasien untuk
jangka panjang setelah pengobatan awal dari tumor primer, tetapi dalam
proporsi pasien ini akhirnya dapat berkembang menjadi metastase . Jumlah sel
tersebut bervariasi tergantung pada metode dan sampel, dari sangat sedikit jika
sel-sel sumsum tulang mononuklear dianalisis (median 2 per 2 106 pada
pasien kanker payudara) ke antara 5 dan 20.000 sel per 7,5 ml sampel darah
(sesuai dengan 6 sampai 25.000 sel per 2 106 sel darah mononuklear) pada
kanker payudara metastatik. Menggunakan pengayaan manik magnetik dan
microfluorimetry pada pasien kanker paru-paru setelah operasi kami telah
mengidentifikasi jumlah sel serupa dengan yang dilaporkan oleh Cristofanilli
dan rekan kerja. Baru-baru ini, kami meningkatkan metode ini untuk
menghindari kerugian sel yang dihasilkan dari prosedur pengayaan dan
sentrifugasi, dan kami mampu untuk mendeteksi nomor bahkan lebih tinggi
dari sel-sel epitel pada pasien dengan tumor epitel ganas (antara 50 / ml dan
300.000 / ml di lebih dari 90% dari pasien). Pertanyaan yang kemudian
muncul mengenai apakah sel-sel epitel, yang terdeteksi dalam jumlah tinggi
seperti, memang sel tumor. kemoterapi pra operasi pada pasien kanker
1

payudara menyediakan model di mana untuk menjawab pertanyaan ini. Pada

pasien ini ukuran awal tumor, seperti dianalisis oleh pencitraan resonansi
magnetik sebelum terapi, dapat dibandingkan dengan ukuran ditentukan oleh
analisis patologis dari jaringan tumor yang tersisa setelah terapi di operasi.
pengurangan ukuran ini dapat dikorelasikan dengan pengurangan jumlah sel
epitel darah. (Mario, 2014)
1.2 Circulating Tumor Cells
Circulating Tumor Cells (CTCs) merupakan suatu sel tumor yang dapat
dideteksi pada darah pasien yang mengalami metastasis walaupun jumlahnya
sangat kecil sekalipun. CTCs ini sangat berperan penting dalam prognosis dan
keberhasilan terapi namun jumlahnya yang sangat kecil susah untuk dideteksi.
CTCs didalam darah pasien yang mengalami metastasis ada 1-10 CTC per ml
darah. CTCs dapat dideteksi juga didalam epitel cancer (payudara, prostat,
paru paru, colon). (Mario, 2014)

Gambar 1.2 Circulating tumor cells (Lab PA, 2014)

Selama dekade terakhir, beberapa teknik yang mampu mendeteksi dan

mengukur sel tumor yang beredar (CTCs) pada pasien kanker telah
dikembangkan. Telah diusulkan bahwa sub populasi CTCs dengan tumor memulai
tindakan potensial sebagai mediator pusat penyebaran metastasis, sehingga
menimbulkan pembentukan micrometastases jauh, yang kemudian menghasilkan
lesi terdeteksi dan sering terukur terbuka. Untuk mendukung teori ini, beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa 5 CTCs / 7,5 ml darah, dihitung dengan
menggunakan Sel Search System dan dievaluasi sebelum memulai pengobatan
sistemik, terkait dengan hasil yang buruk pada pasien dengan kanker payudara
metastatik. Selain itu, jumlah CTC tinggi berhubungan dengan beban tumor
metastatik yang lebih besar, dinyatakan sebagai jumlah situs metastasis. Yang
penting, meskipun asosiasi ini, nilai prognostik CTCs independen dari jumlah
awal situs metastasis. Hal ini menunjukkan bahwa dampak prognostik negatif
CTC tinggi penting bukan hanya ekspresi beban tumor yang jelas, tetapi juga
mungkin mencerminkan agresivitas biologis yang lebih tinggi dan adanya
penyakit micrometastatic tidak terdeteksi, dan pada akhirnya dapat memprediksi
kecenderungan yang lebih besar untuk penyebaran metastasis. (Mario, 2014)
Sel-sel tumor menyebar ke dalam sirkulasi darah dari kanker primer atau
metastasis disebut sebagai CTC. Meskipun jarang, CTC berfungsi sebagai
biomarker untuk mengevaluasi genotipe tumor selama pengobatan dan
perkembangan penyakit. Sebagian dari CTC mampu memulai clone metastasis.
CTC telah diidentifikasi dalam berbagai kanker epitel, terutama payudara, prostat,
paru-paru dan usus besar. CTC lebih mungkin untuk dideteksi pada pasien dengan

penyakit metastasis, dan mereka juga telah dilaporkan pada kanker lokal. (Cherry,
2016)
CTC merupakan indikator prognostik penting. Berbagai penelitian telah
menyimpulkan bahwa CTC berfungsi penanda prognostik independen pada
kanker payudara, prostat, paru-paru dan colorectum. Aplikasi yang potensial
untuk CTC meliputi isolasi dan identifikasi CTC (diagnosis dini dan prognosis),
perubahan dalam tingkat CTC untuk mengevaluasi respon terhadap terapi baru
(prognosis dan prediksi) dan CTC fenotipe dan genotipe (diagnosis, prognosis dan
terapi langsung). (Cherry, 2016)
Metode Cellsearch ini didasarkan pada penggunaan besi nano - partikel
dilapisi dengan lapisan polimer membawa analog biotin dan terkonjugasi dengan
antibodi anti EpCAM untuk menangkap CTCs, dan pada penggunaan sebuah
analisa untuk mengambil gambar dari sel-sel yang terisolasi pada pewarnaan
mereka dengan antibodi fluorescent tertentu konjugasi. Darah sampel dalam
tabung EDTA dengan pengawet tambahan. Setibanya di laboratorium, 7.5ml darah
disentrifugasi dan ditempatkan dalam sistem persiapan. Sistem ini pertama
memperkaya sel-sel tumor immunomagnetically dengan cara ferrofluid nano partikel dan magnet. Sel-sel kemudian pulih yang permeabilized dan diwarnai
dengan noda nuklir, sebuah konjugat antibodi fluorescent terhadap CD45
(penanda leukosit), dan cytokeratin 8, 18 dan 19 (CKs). Sampel tersebut
kemudian dipindai pada analyzer yang mengambil gambar dari nuklir,
cytokeratin, dan CD45 noda. (Cherry, 2016)

CTC dianggap adekuat maka sel harus bulat atau oval, memiliki inti yang
terkandung

dalam

sitoplasma

(positif

cytokeratin

8,18,19-phycoerythrin

pewarnaan), dan kurangnya ekspresi CD45 (negatif CD45-allophycocyanin

pewarnaan). Jika jumlah sel tumor ditemukan untuk memenuhi kriteria yang
disebutkan di atas adalah 5 atau lebih, sampel darah positif. Dalam studi yang
dilakukan pada prostat, payudara dan pasien kanker usus besar, kelangsungan
hidup rata-rata pasien metastasis dengan sampel positif adalah sekitar setengah
kelangsungan hidup rata-rata pasien metastasis dengan sampel negatif . Sistem ini
ditandai dengan kapasitas pemulihan 93% dan batas deteksi CTC satu per 7,5 mL
darah.

Meskipun

sensitivitas

dan

reproduktifitas,

metode

CellSearch

membutuhkan peralatan khusus untuk melakukan analisis. (Cherry, 2016)

1.3 Hubungan CTC dengan kanker payudara
Sel epitel yang beredar jarang terjadi pada wanita yang sehat (rata-rata, 0,1
0,2 per 7,5 ml darah keseluruhan) dan pada pasien dengan penyakit payudara
jinak (rata-rata, 0,1 0,9 per 7,5 ml darah keseluruhan). Tak satu pun dari subyek
kontrol normal memiliki 2 atau lebih sel per 7,5 ml darah. 2 atau lebih sel tumor
yang beredar per 7,5 ml darah. Terdeteksi pada 61% dari pasien dengan kanker
payudara metastatik. Di antara berbagai kelompok pasien, tingkat sirkulasi sel
tumor secara signifikan berbeda hanya pada mereka yang menerima terapi
hormon, imunoterapi, atau keduanya, dibandingkan dengan pasien yang memulai
kemoterapi. (Cristofanilli,2004)

Gambar 1.3 Prevalence of circulating tumor cells at baseline (Cristofanilli,2004)

1.4 CTC Sebagai prognosis Marker

PFS median untuk 430 pasien dapat dinilai adalah 7,2 bulan (95% CI, 6,77,9 bulan) dan OS rata-rata adalah 15,5 bulan (95 % CI, 14,0-18,4 bulan). Pasien
dengan CTCs tidak menguntungkan pada awal memiliki median signifikan lebih
pendek PFS (4,5 bulan; 95% CI, 3,7-6,3 bulan) dan OS median (9,4 bulan; 95%
CI, 7,5-11,6 bulan) dibandingkan dengan pasien < 3 CTCs / 7,5 mL (median PFS,
7,9 bulan; 95% CI, 7,0-8,6 bulan; OS median, 18,5 bulan; 95% CI, 15,5-21,2
bulan. (Steven,2008)

Gambar 1.4 CTC Sebagai prognosis Marker (Steven,2008)

1.5 CTC Sebagai prediktif Marker

Nilai prediktif dari CTC 1 sampai 2, 3 sampai 5, 6 sampai 12, dan 13
sampai 20 minggu pengobatan ditunjukkan pada (gambar 1C dan 1D).
Progression-free survival (PFS) dan overall survival (OS) secara signifikan lebih
pendek pada semua titik waktu untuk pasien dengan setidaknya 3 CTCs selama
terapi dibandingkan dengan mereka yang < 3 CTCs. Pasien dengan PD sebelum
waktu evaluasi pengambilan darah dikeluarkan dari analisis Progression-free
survival (PFS) pada titik waktu. overall survival (OS) median untuk
meningkatkan ambang CTC pada awal dan 3 sampai 5 minggu, menunjukkan
sebuah masa stabil di (overall survival) OS di ambang tiga CTC. (Steven, 2008)
Pada gambar 1E dan 1F menunjukan hubungan perubahan CTC dari awal
3 sampai 5 minggu dan hasil klinis di 319 pasien. Kaplan-Meier untuk pasien
dengan CTCs yang tetap menguntungkan (kelompok 1), CTCs yang tetap tidak

menguntungkan (kelompok 4), atau mereka yang dikonversi ke yang tidak

menguntungkan (kelompok 3) atau kelompok yang menguntungkan (kelompok
2). 4 (1%) dari pasien ini menunjukkan bukti progressive disease (PD) sebelum
tanggal tindak lanjut evaluasi CTC dan dikeluarkan dari analisis PFS. Median PFS
untuk 226 pasien (72%) dengan menguntungkan CTC pada kedua titik waktu
(kelompok 1) tidak berbeda secara signifikan dari yang dari 52 pasien (16%) yang
dikonversi dari yang tidak menguntungkan untuk kelompok CTC menguntungkan
(kelompok 2). Namun, PFS median dari 52 pasien (kelompok 2) secara signifikan
lebih lama dibandingkan dengan 28 pasien yang memiliki CTCs kurang baik pada
kedua titik waktu (kelompok 4, Gambar 1E). OS median dari 227 pasien dengan
CTCs menguntungkan di kedua titik waktu (kelompok 1) secara signifikan lebih
lama dibandingkan dengan yang dari 53 pasien yang dimulai dengan CTCs tidak
menguntungkan tapi dikonversi ke CTCs menguntungkan pada 3 sampai 5
minggu (kelompok 2, gambar 1F). OS median untuk 53 pasien (17%) yang
dimulai pada kelompok yang tidak menguntungkan tetapi dikonversi ke kelompok
yang menguntungkan (kelompok 2) secara signifikan lebih lama dibandingkan
dengan pasien yang tetap dengan CTCs yang tidak menguntungkan pada kedua
titik waktu (kelompok 4, gambar 1F). (Steven, 2008)

Gambar 1.5 CTC Sebagai prediktif Marker (Steven,2008)

1.6 Hubungan CTCs dan Imaging untuk overall survival (OS)

OS untuk 121 pasien (30%) dengan complete response (CR) atau partial
respone (PR) di pencitraan pertama secara signifikan lebih lama dibandingkan
dengan 186 pasien (46%) dengan penyakit yang stabil dan 95 pasien (20%)
dengan progressive disease (PD) atau kematian. Sebanyak 364 pasien memiliki
tingkat CTC ditentukan dalam waktu 1 bulan dari studi pencitraan tindak lanjut
atau kematian. OS dari 335 pasien (92%) dengan CTCs menguntungkan di studi
pencitraan tindak lanjut pertama jauh lebih lama dibandingkan dengan OS dari 29
pasien (8%) dengan CTCs tidak menguntungkan. OS dari 271 pasien (74%)
dengan nonprogressive disease (NPD) dan CTCs menguntungkan di studi

pencitraan tindak lanjut pertama (kelompok 1) secara signifikan lebih lama

dibandingkan dengan 64 pasien (18%) dengan PD dan CTCs menguntungkan
(kelompok 2), 13 pasien (4%) dengan CTCs tidak menguntungkan dan NPD
(kelompok 3), dan 16 pasien (4%) dengan PD dan CTCs tidak menguntungkan.
OS pasien dengan PD dan CTCs menguntungkan (kelompok 2) secara signifikan
lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan PD dan tidak menguntungkan
CTCs. (Steven, 2008)

Gambar 1.6 Hubungan CTCs dan Imaging untuk overall survival (OS) (Steven,2008)

10

Gambar 1.6 Hubungan CTCs dan Imaging untuk overall survival (OS) (Steven,2008)

11

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kanker payudara

Kanker payudara adalah tumor ganas pada jaringan payudara. Jaringan
payudara terdiri dari kelenjar susu (kelenjar pembuat air susu), saluran
kelenjar (saluran air susu), dan jaringan penunjang payudara. (Sjamsuhidajat,
2010)
Kanker payudara terjadi karena adanya kerusakan pada gen yang mengatur
pertumbuhan dan diffrensiasi sehingga sel itu tumbuh dan berkembang biak
tanpa dapat dikendalikan. Penyebaran kanker payudara terjadi melalui
pembuluh getah bening dan tumbuh di kelenjar getah bening, sehingga
kelenjar getah bening aksila ataupun supraklavikula membesar. Kemudian
melalui pembuluh darah kanker menyebar ke organ lain seperti paru-paru,
hati dan otak. (Sjamsuhidajat, 2010)
Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah
karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, karsinoma payudara
merupakan 28% kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit
hitam. (Sjamsuhidajat, 2010)
Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini
jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi
terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma mamma pada lelaki hanya
1% dari kejadian pada perempuan. (Sjamsuhidajat, 2010)

12

2.2 Anatomi Payudara

Gambar 2.2 Anatomi payudara (Sjamsuhidajat, 2010)

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya,
jaringan kelenjar ini keluar dari bulatanya ke arah aksila, disebut penonjolan
Spence atau ekor payudara. (Sjamsuhidajat, 2010)
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masingmasing mempunyai saluran ke papila mamma, yang disebut duktus laktiferus. Di
antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar susu dan
fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat
jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut
ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara. (Sjamsuhidajat, 2010)
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior
dari a.mammaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris dan
beberapa a.interkostalis. (Sjamsuhidajat, 2010)
Putting memiliki kulit berpigmen dan berkerut yang membentang keluar
sekitar 1 cm sampai 2 cm untuk membentuk areola. Areola mengandung kelenjar
13

sebasea dan kelenjar keringat yang besar, beberapa diantaranya berhubungan

dengan folikel rambut dan serabut otot polos yang menyebabkan ereksi puting
saat berkontraksi. (Sjamsuhidajat, 2010)
Persarafan kelenjar mamma dipersyarafi oleh nervi interkostal 2-6 dan 3-4
rami dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi
bedah adalah nervus torakalis lateralis. Kira-kira di tepi medial m. pektoralis
lateralis minor melintasi anterior vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke
permukaan dalam m. pektoralis mayor. Nervus torakalis medialis kira-kira 1 cm
lateral dari nervus torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke
bawah masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Nervus torakalis
longus dari pleksus servikalis berjalan ke bawah, mempersarafi m. serratus
anterior. Nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakialis. Berjalan bersama
pembuluh darah subkapsularis, mensarafi m. subkapsularis, m. teres mayor.
(Sjamsuhidajat, 2010)
2.3 Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas
pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon
hipofise telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
(Sjamsuhidajat, 2010)
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus haid. Sekitar hari
ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid
berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang

14

nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi
tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi tidak mungkin
dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena
kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.
(Sjamsuhidajat, 2010)
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,
payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus
berproliferasi dan tumbuh duktus baru. (Sjamsuhidajat, 2010)
Penurunan mendadak estrogen dan progesteron yang terjadi seiring dengan
keluarnya plasenta pada persalinan memicu laktasi. Setelah persalinan, laktasi
dipertahankan oleh dua hormon penting: 1) Prolaktin, yang bekerja pada epitel
alveolus untuk meningkatkan sekresi susu dan (2) oksitosin, yang menyebabkan
penyemprotan susu. (Sjamsuhidajat, 2010)
2.4 Etiologi dan Faktor Resiko Kanker Payudara
Etiologi kanker mammae masih belum jelas dan menunjukkan terdapat
kaitan erat dengan faktor berikut: (Lab PA, 2014)
1. Riwayat keluarga dan gen terkait karsinoma mammae
Penelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita
karsinoma mammae, probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi
2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga.
2. Reproduksi
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormon. Misalnya, pada wanita yang di angkat ovariumnya
di usia muda lebih jarang ditemukan kanker payudara. Usia menarche
kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan faktor resiko
tinggi karsinoma mammae, selain itu yang seumur hidup tidak menikah
15

atau belum menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan
setelah partus belum menyusui berinsiden relatif tinggi.
3. Kelainan kelenjar mammae
Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi.
Jika satu mammae sudah terkena kanker mammae kontralateral resikonya
meningkat.
4. Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan
keseimbangan hormon. Misalnya, pada wanita yang di angkat ovariumnya
di usia muda lebih jarang ditemukan kanker payudara
5. Radiasi pengion
Kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebih
menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.
2.5 Klasifikasi Kanker Payudara
Klasifikasi China 2000
1. Karsinoma non invasive
a. Karsinoma in situ duktal
b. Karsinoma in situ lobular
c. Penyakit paget papilla mammae
2. Karsinoma invasive dini
a. Karsinoma duktal invasive dini
b. Karsinoma lobular invasive dini
3. Karsinoma tipe spesifik invasive
a. Karsinoma papilar
b. Karsinoma medular dgn sebukan
limfosif massif
c. Karsinoma duktuli
d. Karsinoma adenoid kistik
e. Adeno
karsinoma
musinus
karsinoma sel skuamosa
4. Karsinoma nonspesifik invasive
a. Karsinoma lobuli invasive
b. Karsinoma duktuli invasive
c. Karsinoma skirus
d. Karsinoma medular
e. Karsinoma sederhana
f. Adenokarsinoma
g. Siringokarsinoma
5. Karsinoma yang jarang ditemukan

Klasifikasi WHO 2003

h. Karsinoma non invasive
a. Karsinoma in situ duktal
b. Karsinoma in situ lobular
c. Karsinoma papiliform intraduktal
d. Karsinoma papiliform intrakistik
i. Karsinoma mikroinvasive
j. Karsinoma invasive
a. Karsinoma lobular invasive
b. Karsinoma duktal invasive
k. Karsinoma tubular
l. Karsinoma kribiform invasive
m. Karsinoma medular
n. Karsinoma musinosa dan karsinoma
kaya mucus lainnya
a. Karsinoma musinosa
b. Karsinoma adenoid kistik dan
mukokarsinoma sel torak
c. Karsinoma sel signet
o. Karsinoma neuroendokrin
a. Karsinoma neuroendokrin padat
b. Atipikal
c. Karsinoma sel kecil
d. Karsinoma neuroendokrin sel
besar

16

a. Karsinoma sekretorik
b. Karsinoma limfoid
c. Karsinoma sel signet ring
d. Fibroadenoma tranformasi ganas
e. Papilomatosis transformasi ganas
6. Karsinoma dengan metaplasia
a. Varian sel skuamosa
b. Varia sel spindle
c. Varian tulang dan kartilago
d. Varian campuran

p.
q.
r.
s.

skuamosa
c. Adeno
karsinoma

17

sel

dengan

metaplasia sel spindle

d. Karsinoma adenoskuamosa
e. Karsinoma mukoepidermoid
f. Karsinoma mesenkimal epitelial
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.

2.6 Patofisiologi

Karsinoma papilla invasive

Karsinoma mikrokapiler invasive
Karsinoma apokrin
Karsinoma dengan metaplasia
a. Karsinoma metaplasia epitel
b. Karsinoma
metaplasia

campuran
Karsinoma lipoid
Karsinoma sekretorik
Karsinoma onkositik
Karsinoma kistik adenoid
Karsinoma asinar
Karsinoma sel jernih kaya glikogen
Karsinoma seborea

Gambar 2.6 Patofisiologi kanker payudara (Lab PA, 2014)

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. (Lab PA, 2014)

Tahap Inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini

18

disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan
kimia, virus, radiasi atau sinar matahari, tetapi tidak semua sel memiliki
kepekaan yang sama terhadap karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau
bahan lainnya disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu
karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi
lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
Tahap Promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah
menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh
oleh promosi, oleh karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya
keganasan yaitu sel-sel yang peka dan karsinogen.
2.7 Manifestasi Klinik

Gambar 2.7 Manifestasi klinik (Lab PA, 2014)

a. Terdapat massa utuh kenyal biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah
ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi.
b. Nyeri di daerah massa (mammae)
c. Perubahan bentuk dan besar mammae
d. Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada areola mammae

19

e. Kemerahan atau penebalan pada kulit puting atau mammae

f. Pengelupasan papilla mammae
g. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting
h. Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer
padahal tidak sedang hamil/menyusui
i. Ditemukan lesi pada pemeriksaan mammografi
j. Pembengkakan pada seluruh atau sebagian mammae, terasa panas, memerah
k. Iritasi pada kulit mammae yang sulit sembuh, terasa sangat gatal.
l. Ada benjolan yang keras di mammae
m. Benjolan yang keras tersebut tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada
awalnya tidak terasa sakit.
2.8 Diagnosis kanker Payudara
a) Anamnesis
Benjolan di mammae biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Pada
umumnya keluhan waktu datang: tumor mammae tidak nyeri (66%), tumor
mammae nyeri (11%), perdarahan/cairan dari puting susu (9%), edema
lokal (4%), retraksi puting susu (3%). Konsistensi kelainan ganas biasanya
keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau
karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan
fibriokistik. (Lab PA, 2014)

b) Pemeriksaan Klinis
Sebaiknya pemeriksaan mammae dilakukan di saat pengaruh hormonal
seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi).

20

Untuk inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring atau
kedua-duanya. Kemudian perhatikan bentuk kedua mammae, warna kulit,
tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus
dan benjolan. Dengan lengan terangkat lurus ke atas, kelainan terlihat
lebih jelas. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring
dengan bantal tipis di punggung, sehingga mammae terbentang rata.
Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan
tanpa tekanan pada setiap kuadran mammae. Yang diperhatikan pada
dasarnya sama dengan penilaian tumor di tempat lain. Pada sikap duduk,
benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring, kadang lebih mudah
ditemukan. Perubahan aksila pun lebih mudah pada posisi duduk.
Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan dengan palpasi
kelompok kelenjar getah bening sekitar mammae. (Lab PA, 2014)
2.9 Staging Kanker Payudara
Menurut AJCC VI
Tx
To
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4a
T4b
T4c
T4d
Nx
No
N1
N2a
N2b

Tumor primer tidak dapat ditetapkan

Tumor primer tidak dapat ditemukan
Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ)
Tumor berdiameter < 2 cm
Diameter < 0,5 cm
Diameter 0,5-1 cm
Diameter 1-2 cm
Diameter 2-5 cm
Diameter > 5 cm
Infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)
Infiltrasi pada kulit (edema, ulserasi, lesi satelit)
Infiltrasi pada dinding dada dan kulit
Ca Inflammatory
Metastase Inn tidak dapat ditetapkan
Metastase Inn tidak dapat ditemukan
Metastase Inn axila ipsilateral
Metastase Inn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain
Metastase Inn mammaria interna tanpa metastase ke Inn axilla
21

N3a
N3b
N3c
Mx
Mo
M1

Metastase Inn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke Inn axilla

Metastasis Inn mammaria interna dengan metastasis Inn axilla
Metastasis Inn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke Inn
axilla
Metastasis jauh tidak dapat ditetapkan
Metastasis jauh tidak dapat ditemukan
Terdapat metastasis jauh

Gambar 2.9 TNM secara terstruktur (Lab PA, 2014)

Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik:

22

Gambar 2.9 Stadium PORTMAN (Lab PA, 2014)

Stadium I

: Tumor terbatas dalam mammae, bebas dari jaringan sekitarnya,

tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang di bawahnya (otot). Besar
tumor 1-2 cm. KGB regional belum teraba.
Stadium II

: Stadium I, besar tumor 2,5-5 cm dan sudah ada satu atau

beberapa KGB axilla yang masih bebas < 2 cm.

Stadium IIIA : Tumor sudah meluas dalam mammae (5-10 cm) tapi masih bebas
di jaringan sekitarnya, KGB axilla masih bebas satu sama lain.
Stadium IIIB : Local advanced, tumor sudah meluas dalam mammae (5-10cm),
fiksasi pada kulit atau dinding dada, kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3
payudara kiri), ulserasi, nodul satelit, KGB axilla melekat satu sama lain atau
terhadap jaringan sekitarnya lebih dari 2 cm, belum ada metastase jauh.
Stadium IV

: Disertai dengan KGB aksia supraklavikula dan metastase jauh

lainnya.
2.10

Terapi
Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan

histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Atas dasar

diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana
terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan
diambil. (Lab PA, 2014)
1.

Bedah Kuratif

Mastektomi radikal
23

- Mastectomi radikal menurut Halsted : jaringan payudara dengan

kulit dan putingya + kedua m. pektoralis + semua limfonodi aksilla
(saat ini operasi tersebut hampir tidak pernah dilakukan lagi).
- Mastektomi radikal modifikasi : jaringan payudara + kulit dan
puting + semua limfonodi axilla.
- Ablasio mamae : jaringna payudara dengan jaringan kulit dan
puting.

Breast Conservasing Treatment : segmental mastectomy (exsisional

biopsi dengan tepi yang lebar) + diseksi Inn aksilla + radioterapi untuk
jaringan payudara. Di beberapa senter, terapi radiasi hanya terdiri
radiasi eksterna, disenter lain dikombinasikan dengan brachyterapi.
BCT hanya mungkin pada kanker payudara yang kecil tanpa metastase
jauh. (Lab PA, 2014)

2.

Hormonal atau kemoterapi

- Terapi Hormonal paliatif dapat diberikan sebelum kemoterapi,
karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang,
tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap hormonal.
Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pra
menopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan
aminoglutetimid. (Lab PA, 2014)
- Terapi hormon diberikan sebagai adjuvan kepada pasien
pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada

24

pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar axilla yang berisi

metastasis. (Lab PA, 2014)
- Terapi radiasi : lokoregional atau untuk mengendalikan metastase
jauh (seperti metastase tulang yang nyeri).
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk
waktu terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat. Tumor
disebut tak mampu angkat bila mencapai tingkat T4 misalnya ada
perlengketan pada dinding thoraks dan kulit.
Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supra
klavikula diradiasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan
lengan karena limfodem akibat rusaknya kelenjar ketiak supra
klavikula. (Lab PA, 2014)
3.

Pembedahan paliative
Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah
dilakukan. Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi
biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padalah sebenarnya sudah
menyebar, sehingga pengangkatan tumor residif tersebut tidak berguna.
(Lab PA, 2014)

4.

Kombinasi dari penanganan di atas

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah
menderita metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi,
antara lain (CMF (Cyclofosfamide, Methotrexate, Fluorouracil atau
Vinkristin dan Adriamisin (VA), atau 5 Flyorouracil, Adriamisin
(Adriablastin), dan Sikklofosfamid (FAC). (Lab PA, 2014)
25

Pada kanker payudara stadium lanjut, sifat pengobatannya adalah

paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan penderita dan
memperbaiki kualitas hidup. (Lab PA, 2014)
Pada penderita yang sudah di operasi (mastektomi) akan timbul reaksi
psikologik yang cukup tinggi dan juga setelah operasi mereka akan
mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-harinya, misalnya menyisir
rambut,

menyapu

atau

juga

membawa

beban

yang

ringan/berat

(menggendong anak). Bila mereka tidak kita berikan perhatian ini sangat
berat dirasakan oleh penderita. (Lab PA, 2014)
Disini peran serta keluarga dalam mendampingi dengan memberikan
perhatian dalam fisioterapi dan psikologis penderita. Fisioterapi diberikan
sesuai dengan akibat dari cacat mastektominya, misalnya karena akibat dari
mastektomi penderita akan mengalami kesulitan dalam menggunakan kedua
tangannya, kita berikan kepercayaan pada mereka untuk beraktivitas.
Kemudian kita ikutkan dalam suatu organisasi wanita yang pernah mengalami
operasi angkat payudara, dimana disana mereka akan bertukar pengalaman
dan beraktivitas, berkreasi, berkarya dengan menghasilkan suatu karya yang
dapat dinikmati orang lain. (Lab PA, 2014)
Ini akan memberikan rasa percaya diri mereka dalam melanjutkan
kehidupannya.
2.11Prognosis
Prognosis tumor payudara tergantung dari : (Lab PA, 2014)
a. Besarnya tumor primer.

26

b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.

c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan.

27