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Livre De Parodontologie
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Sommaire
Les Cours De Parodontologie 2EME Annee
Pages
Travaux Diriges
Pages
1 - La gencive (TD).. 41
2 - L'attache epitheliale (TD).. 46
3 - Le desmodonte (TD).. 49
5 - Le cement (TD).. 54
4 - Le collagene (TD).... 57
6 - L'os alveolaire (TD).... 59
Pages
Page 2
Pages
Pages
Page 3
1 - La gencive (TD)
2 - L'attache epitheliale (TD)
3 - Le desmodonte (TD)
5 - Le cement (TD)
4 - Le collagene (TD)
6 - L'os alveolaire (TD)
Page 4
I. Gnralits et definitions
1. Dfinitions
1. L'appareil manducateur
2. Odonte
3. Parodontologie
4. Parodontie
5. Parodonte
II. lments du parodonte
1. Gensive
2. Os alvolaire
3. Cment
4. Desmodonte
III. Autres dfinitions
1. L'occlusion
2. Bruxisme
3. Gingivopathies
4. Parodontolyses
IV. Conclusion
Gnralits et definitions
Dfinitions
I.A.a.L'appareil manducateur
I.A.b.Odonte
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 5
I.A.c.Parodontologie
I.A.d.Parodontie
I.A.e.Parodonte
Constitu de 4 lments :
gencive
os alveolaire
desmodonte
cment
Les maladies qui affectent un ou plusieurs de ces lments parodontaux sont
appels : parodontopathies.
II
lments du parodonte
II.A.Gensive
C'est la maquette superficielle buccale, qui recouvre les procs alvollaires et entoure le
collet des dents, elle prsente 3 parties :
a : La gencive libre
b : La gencive attache
c : la gencive papillaire
II.B.Os alvolaire
Du maxillaire ou de la mandibule
II.C.Cment
Il est form par le tissu calcifi qui constitue l'enveloppe extrieure de la racine
anatomique.
II.D.Desmodonte
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III.A.L'occlusion
On appelle occlusion tout tat statique mandibulaire obtenu par des rapports de
contact entre les surfaces occlusales des arcades dentaires quelque soit la position de la
mandibule.
III.B.Bruxisme
Se traduit par des serrages des dents et des grincements diurnes ou nocturnes, qui se
produisent en dehors de la mastication.
III.C.Gingivopathies
III.D.Parodontolyses
IV
Conclusion
Page 7
2- La gencive
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Embryologie
1. Condensation de l'ectomsenchyme
2. Formation de la lame primitive
3. Formation de la lame dentaire et la lame vestibulaire
4. Formation du bourgeon dentaire
5. Formation de la cupule dentaire
6. Formation de la cloche dentaire
7. Gencive attache
IV. Anatomie
1. Gencive marginale
2. Gensive attache
3. Papille interdentaire
V. Histologie
1. pithlium
1. pithlium buccal ou pithlium oral gingival
1. Couche basale ou stratum germinativum
2. Couche pineuse ou stratum spinosum
3. Couche granuleuse ou stratum granulosum
4. Couche superficielle corne ou stratum corneum
2. pithlium sulculaire ou pithlium oral sulculaire
3. pithlium jonctionnel ou de jonction
2. La lame basale
3. Tissu conjonctif ou chorion
1. Substance fondamentale
2. Matrice extra cellulaire
3. Cellules
4. Fibres et leur orientation
1. Les fibres collagnes
1. Dento-gingival ou Cmento-gingival
2. Dento-priost ou Cmento-priost
3. Alvolo-gingival
4. Groupe transseptale
5. Fibres circulaires
2. Les fibres rticulines
3. Les fibres lastiques
4. Les fibres oxytalanes
VI. Vascularisation
1. Les artrioles supra-priostes
2. les artrioles interdentaires
3. Les artrioles du desmodonte
VII. Innervation
VIII. Physiologie
1. Rle de l'pithlium
2. Rle du chorion
1. La fixation
2. La dfense
3. Nutrition et rle d'monctoire
IX. Aspect clinique d'une gencive saine
X. Conclusion
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Introduction
II
Dfinition
La gencive est cette partie de la muqueuse masticatoire qui recouvre les procs
alvolaires et entoure les dents dans leur partie cervicale.
La gencive acquiert sa forme et sa texture finale lors de l'ruption des dents.
III Embryologie
III.A.Condensation de l'ectomsenchyme
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III.G.Gencive attache
Lorsque l'os alvolaire parvient au voisinage du versant interne, une liaison ferme
s'tablit entre le conjonctif sous pithlial et le tissu osseux, dterminant ainsi la
zone qui formera plus tard la gencive attache.
Au cours du dveloppement et de la croissance de l'os alvolaire, cette gencive
sera entrane par l'os sous jacent entranant un profondissement du vestibule
tandis que la muqueuse buccale subira un glissement sur la surface osseuse.
IV Anatomie
IV.A.Gencive marginale
IV.B.Gensive attache
IV.C.Papille interdentaire
C'est la partie de la gencive situe dans l'espace interproximal cr par les dents
adjacentes en contact.
Elle est dlimite par 2 papilles : vestibulaire et linguale (ou palatine), ces deux
papilles sont
accoles au niveau des dents antrieures
et spares au niveau des dents postrieures par une dpression sous forme
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Histologie
V.A.pithlium
Dans cette couche, les cellules sont soit cylindriques, soit cubodes,
et sont en contact avec la membrane basale par l'intermdiaire des
hmidesmosomes et des tonofilaments.
Ces cellules possdent la capacit de se diviser.
Lorsque 2 cellules filles ont t formes par division cellulaire, la
cellule adjacente ancienne est pousse dans la couche pineuse et
commence traverser l'pithlium.
Au cours de leur migration vers la surface pithliale, les cellules
basales s'aplatissent selon un grand axe parallle la surface
pithliale et subissent des modifications.
Page 11
corneum
V.C.a.Substance fondamentale
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V.C.c.Cellules
Dento-gingival ou Cmento-gingival
2 Dento-priost ou Cmento-priost
S'insrent dans la mme partie cmentaire que les fibres dentogingivales, mais cheminent en direction apicale, par-dessus la
crte osseuse vestibulaire et linguale, et se termine dans la
gencive attache,
3 Alvolo-gingival
4 Groupe transseptale
5 Fibres circulaires
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VI Vascularisation
VII Innervation
La gencive est innerve par les branches maxillaires et mandibulaires du nerf trijumeau.
Les troncs nerveux suivent gnralement le mme trajet que les vaisseaux sanguins
VIIIPhysiologie
VIII.A.Rle de l'pithlium
La protection est assure par l'organisation particulire de l'pithlium qui
contient:
Des cellules en strates
Des jonctions intercellulaires
De la kratinisation
Et de la rgnration.
Cette organisation rend l'pithlium impermable et rsistant aux agressions
du milieu buccal.
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VIII.B.Rle du chorion
VIII.B.a.La fixation
VIII.B.b.La dfense
Une gencive saine est de couleur rose corail, uniforme, avec un contour rgulier qui suit
harmonieusement la forme des dents, ferme et de texture piquet en peau d'orange.
Conclusion
La gencive, avec les lments du parodonte, prsente une structure capable d'assurer le
maintien de l'intgrit de l'organe dentaire,
cependant, son atteinte peut se propager vers le parodonte profond et provoquer par
consquent la maladie parodontale.
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3 - L'attache pithliale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Formation de la jonction gingivo-dentaire
1. Avant l'ruption
1. La couche profonde
2. La couche superficielle
2. Au moment de l'ruption
IV. Histologie
1. Membrane basale interne
2. Hmidesmosoms
3. Produit organique
V. Position de l'attache pithliale
VI. Rles de l'attache pithliale
VII. Conclusion
I Introduction
L'organe dentaire est constitu de l'odonte et du parodonte
L'union entre ces deux lments est ralise par un systme d'attache
Ce dernier est compos de deux attaches
L'une conjonctive
L'autre pithliale
II Dfinition
C'est l'union entre les cellules pithliales d'une part, et la surface dentaire d'autre part
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Cette union est constitue par les hmidesmosoms et la membrane basale interne
interpose entre les cellules pithliales et la surface dentaire calcifie.
III.A.Avant l'ruption
La surface de la couronne est revtue par un pithlium adamantin rduit.
Celui-ci est compos d'une double assise de cellules pithliales:
IV Histologie
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 17
IV.B.Hmidesmosoms
Ce sont des excroissances situes sur la face interne des cellules pithliales
appeles plaque d'attache.
IV.C.Produit organique
C'est un produit polymuccosaccharidique scrt par les cellules pithliales.
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VII Conclusion
L'attache pithliale est une barrire protectrice du parodonte profond, toute altration de
celle-ci constitue un point de dpart de la maladie parodontale.
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4 - Le desmodonte
Plan du document:
I. Dfinition
II. Organognse du desmodonte
III. Anatomie
1. Vascularisation
2. Innervation
IV. Histologie
1. Substance fondamentale
2. Cellules
3. Fibres desmodentales
1. Fibres de collagne
1. Fibres de la crte alvolaire
2. Fibres horizontales
3. Fibres obliques
4. Fibres apicales ou radiaires
5. Fibres interradiculaires
2. Fibres de rticuline
3. Fibres lastiques, prlastique et oxytalan
V. Physiologie
1. Rle mcanique et protecteur du desmodonte
2. Rle nutritif
3. Rle sensoriel
4. Rle du desmodonte dans la cicatrisation du parodonte
5. Participation du desmodonte l'immunit du parodonte
1. Macrophages
2. Mastocytes
3. Polynuclaires, lymphocytes, plasmocytes
VI. Conclusion
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I Dfinition
Le desmodonte ou priodonte ou ligament alvolo-dentaire (car il est principalement
constitu de fibres) est le tissu conjonctif spcialis, constitue par l'ensemble des
lments contenus dans l'espace desmodontale dlimit entre
la corticale interne de l'os alvolaire
et le cment.
II Organognse du desmodonte
Il se forme autour du germe dentaire, au contact de la gaine de Hertwig
Le conjonctif entourant la racine en cours de dveloppement est lche et non-spcialis,
immdiatement avant l'ruption parfois aprs.
Les fibroblastes adjacents au cment du 1/3 coronaire de la racine s'alignent obliquement
par rapport au grand axe de la dent
Les molcules de collagne qu'ils synthtisent sont libres dans le milieu
extracellulaire.
Peu aprs ; les premiers faisceaux des fibres collagne desmodontales sont visibles au
niveau de la crte alvolaire, partir de la Jonction mail Cment
Plus apicalement on ne distingue pas d'organisation, mais il existe des fibres fines, en
brosses, perpendiculaire au cment.
Ces deux groupes poursuivent leur croissance, se rencontrent, se mlangent et fusionnent
au moment de l'ruption.
Au moment du premier contact occlusal,
Le groupe des fibres principales du tiers cervical est pratiquement totalement
dvelopp et s'est horizontalis.
Ces fibres traversent l'espace interproximal en son centre pour rejoindre le cment des
dents voisines, ce qui donne l'impression d'un lacis, aprs paississement des fibres.
Les fibres obliques du tiers mdian ne sont pas encore constitues en groupes.
Leurs maturation se poursuit, en direction apicale, tout au long de l'ruption et de
l'tablissement de l'occlusion.
Le groupe apical est form le dernier et termine la constitution du tissu.
III Anatomie
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
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Le desmodonte dans son ensemble l'aspect d'un manchon fibreux qui entoure la surface
cmentaire
Son paisseur varie selon le niveau considr et selon l'ge du sujet
Entre 1 et 4/10mm ; valeur moyenne : 0.2mm
L'espace desmodontal prsente un rtrcissement au tiers apical qui lui donne l'aspect d'un
sablier
C'est ce niveau que ce situe le l'hypomochlion
Ce ligament bien que rsistant conserve cependant une certaine soulpesse lie
l'orientation et l'aspect des faisceaux fibreux
III.A.Vascularisation
Le desmodonte est trs fortement vascularis par un systme artrio-veineux et
lymphatique
Cette circulation connat 3 origines
L'artre alvolaire d'o partent les artrioles qui pntrent dans le
desmodonte au travers de la lamina-dura par des fines ouvertures
Les vaisseaux nourriciers de la pulpe drivant du paquet vasculo-nerveux
avant leur pntration dans le foramen apical
Les vaisseaux de la gencive qui s'anastomosent avec les vaisseaux du
desmodonte
Le systme veineux du retour est parallle au systme artriel
Les vaisseaux lymphatiques partent du desmodonte et rejoignent l'os alvolaire,
puis de l, les ganglions lymphatiques
Ils assurent avec le systme veineux, l'limination des dchets organiques
III.B.Innervation
Les nerfs suivent le trajet des vaisseaux dans les espaces conjonctives, ce sont des
nerfs sensitifs et proprioceptifs
Ces derniers ont une grande importance, car ils renseignent le cortex sur la
position de la dent dans son alvole.
Leur sensibilit est si grande qu'il peuvent apprcier une paisseur de l'ordre de
1/100mm
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IV Histologie
Les dbrit pitliaux de Malassez mis part, les principaux lment du desmodonte sont
des lments conjonctifs:
La substance fondamentale
Les cellules
Les fibres
Les vaisceaux
Les nerfs
IV.A.Substance fondamentale
La gel qui constitue la substance fondamentale est le vritable milieu intrieur.
Les muco-polysaccharides y sont peu abondant, ils constituent seulement 0.5
5% du poids sec de la substance fondamentale.
L'eau est un lment important.
Cette substance fondamentale prsente un tat collodal dont la viscosit varie en
fonction du mtabolisme gnral du conjonctif et des conditions locales.
Cette viscolasticit joue un rle important dans l'amortissement des forces
exerces sur la dent.
IV.B.Cellules
Les fibroblastes sont les cellules les plus abondantes, elles sont responsables de la
formation des fibres parodontales
En moins grand nombre que les fibroblastes, en rencontre d'autres cellules
Les ostoblastes et les ostoclastes le long de l'os
Les cmentoblastes le long du cment
Les cellules sanguines l'intrieur des vaisseaux
Des histiocytes
Quelques lymphocytes
Quelques mastocytes
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IV.C.Fibres desmodentales
IV.C.a.Fibres de collagne
Ce sont les lments fibreux les plus nombreux du desmodonte
(reprsentent en volume 70 80% du desmodonte)
Ces fibres desmodontaux sont constitues par des faisceaux de fibres,
dont chaque faisceau est lui-mme constitu de fibrilles parallle
l'tat de repos, elles prsentent des ondulations caractristiques qui
s'effacent lorsqu'une traction est exerce sur la dent
Elles sont oriente de faon s'opposer l'enfoncement et
l'extrusion de la dent
Par leur direction oblique et parfois entrecroise, elle empche la
rotation de la dent autour de son axe longitudinal
On distingue 5 groupes
2 Fibres horizontales
Sont situe dans le 1/3 occlusal et runissent angle droit l'axe
de la dent, le cment l'os alvolaire
3 Fibres obliques
Les plus nombreuses, partent de l'os vers le cment en direction
apicale
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5 Fibres interradiculaires
Existe la bifurcation des multiradicules
Elles vont de la crte du septum interradiculaire au sommet de
la bifurcation radiculaire et sont verticalement orientes
IV.C.b.Fibres de rticuline
Elles sont rares ou absentes l o abondent les fibres de collagne
Elles sont abondantes au dbut de l'histogense dentaire ou
osseuse
Dans le ligament parodontal adulte, elles se rencontrent au voisinage
de l'pithlium gingival et ailleurs exclusivement au niveau des canaux
vasculaires
V Physiologie
Le desmodonte jour plusieurs rles :
Mcanique et protecteur par ces fibres
Nutritif par son systme artrio-veineux
Sensoriel par les lments du systme nerveux qu'il contient
Rle dans la cicatrisation du parodonte
Participation l'immunit
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V.B.Rle nutritif
Il est assur par le systme artrio-veineux
Il y a de nombreuses anastomoses entre les divers capillaires permettant une
irrigation trs importante dont l'intrt se manifeste surtout proximit du cment
et de l'os (rgions au cours de remaniements o l'activit cellulaire est grande)
L'irrigation sanguine assure donc la fois la nutrition du conjonctif desmodontal et
les tissus minraliss qui le bordent
Sans oublier que la gencive puise le principal de ses ressources dans la circulation
superficielle
V.C.Rle sensoriel
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 26
V.E.a.Macrophages
Rle essentiel est la prsentation des antignes et l'ingestion des
particules solides
V.E.b.Mastocytes
Ils interviennent essentiellement dans les processus inflammatoires et
scatriciels
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VI Conclusion
Le desmodonte est un appareil conjonctif driv du sac folliculaire au cours de
l'organogense dentaire, relie le cment dentaire l'os alvolaire
Il est rtabli que ce tissu :
Dclanche et soutient l'ruption des dents
Amortit les forces exerces par les dents
Fournit les cellules ncessaires la rgnration du parodonte superficiel et profond
Contient un stock des cellules immunitaires
Abrite les rcepteurs proprioceptifs ncessaires au guidage de la croissance et des
trajectoires mandibulaires, ainsi qu' la modulation des forces masticatoires
Page 28
6- Le cment
Plan du document:
I. Dfinition
II. Cmentogense
III. Caractristiques morphologiques
IV. Classification
1. Cment primaire ou acellulaire
2. Cment secondaire ou cellulaire
V. Structure microscopique
1. Fibres de collagne
1. Fibres de Sharpey
2. Fibres matricielles
2. Le cment primaire
3. Le cment secondaire
VI. Jonction amlo-cmentaire
VII. La composition chimique
1. Fraction organique
2. Fraction minrale
VIII. Physiologie du cment
IX. Pathologie du cment
1. Hypercmentose
2. Cmenticule
3. Cmentomes
4. Carie de cment
X. Conclusion
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I Dfinition
C'est un lment du parodonte, constitu d'un tissu minralis et calcifi, qui recouvre la
surface radiculaire
Il est ni vascularis, ni innerv, il ne subit pas de rsorption physiologique ni de
remodelage mais il est caractris par une apposition progressive tout au long de la vie
Il permet l'insertion des fibres du ligament alvolo-dentaire la surface radiculaire donc il
participe au maintient de la dent dans son alvole
II Cmentogense
La formation du cment dbute avec la minralisation des fibrilles de collagne
irrgulirement disposs et parpills dans une substance fondamentale interfibrillaire.
Le cment s'paissie par l'addition de substance fondamentale et par la minralisation
progressive des fibrilles de collagne du ligament alvolo-dentaire
Des cristaux d'hydroxyapatite se dposent tout d'abord l'intrieur la surface des
fibres puis dans la substance fondamentale.
Les cmentoblastes qui l'origine sont spares du cment par les fibrilles collagnes non
calcifies aprs sont enferms par un processus de minralisation
Le cment continu de se dposer aprs l'ruption des dents jusqu' leurs antagonistes
fonctionnelle
IV Classification
On distingue 2 types de cment, primaire et secondaire
Page 30
V Structure microscopique
Le cment primaire et secondaire sont constitus d'une matrice calcifie inter-fibrillaire et
de fibrilles collagnes
V.A.Fibres de collagne
V.A.a.Fibres de Sharpey
Partie incluse des fibre principales du desmodonte, produites par les
fibroblastes
V.A.b.Fibres matricielles
2me groupe des fibres produites par les cmentoblastes qui forme la
substance fondamentale inter-fibrillaire glycoprotinique et fixent les
fibres de sharpey
Page 31
VI Jonction amlo-cmentaire
On distingue 3 types de relation mail-cment
dans 5 10%, le cment et l'mail ne se rencontrent pas
Dans 30% des cas, on trouve une jonction bord--bord
Dans 60 65% des cas, le cment recouvrent l'mail
VII.A.Fraction organique
Contient une quantit importante d'hydroxyapatite, glycine, alanine et proline
La fraction non-collagnique de la matrice organique est principalement constitue
par un complexe de glycoprotine et de muccopolysaccharides neutres et acides
VII.B.Fraction minrale
Elle est principalement constitue de phosphate, de Ca++ et de divers lments
minraux sous la forme de cristaux d'hydroxy-apatite
VIIIPhysiologie du cment
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 32
Le cment est un tissu ni vascularis ni innerv mais il est probable qu'il participe aux
changes avec la pulpe et le desmodonte
En effet c'est un tissu vivant, il possde une slectivit de permabilit suivant les
substrats et le sens de passage
Aux moyen des fibres de Sharpey, le cment assure l'attachement et la fixation de la dent
Le cment joue rgalement un rle de protection de la dentine et aussi il rentre dans les
processus de rparation des lsions radiculaires
Dans certain cas, la rsorption cmentaire lie des microtraumatismes sparent par
l'apposition d'un cment de type cellulaire
IX Pathologie du cment
IX.A.Hypercmentose
C'est un paississement saillant du cment, elle peut affecter une seule dent ou
un groupe de dents ou la totalit de la denture
Il est parfois difficile de faire la difference entre l'hypercmentose et un
paississement physiologique du cment li au vieillissement de l'individu
L'thiologie est extrainement varie et l'hypercmentose est gnralement
provoque par:
Une tension excessive de aux appareils d'O.D.F ou des forces occlusales
Absence des dent antagonistes
Aprs dvitalisation pulpaire
IX.B.Cmenticule
Se sont des masses glandulaires du cment disposes en lamelles concentriques
qui adhrent la surface radiculaire
Page 33
7- Le milieu buccal
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition du milieu buccal
III. Physiologie du milieu buccal
IV. La salive
1. Dfinition
2. Origine
3. Proprits physiques
4. Composition
1. Composition minrale
1. Des cations
2. Des anions
2. Composition organique
1. Les globulines
2. Les glycoprotines
3. Les enzymes
4. Les lysosyme
5. Autres lments
5. Fonctions de la salive
V. Le fluide gingival
1. Dfinition
2. L'origine
3. Caractristiques
4. lements protiniques
5. Composition du fluide gingival
VI. Dfense du milieu buccal
1. Dfense non spcifique du milieu buccal
2. Dfense spcifique du milieu buccal
Page 34
I Introduction
Le milieu buccal reprsente un compartiment ouvert sur deux cts : les lvres
et le larynx.
Il abrite :
des lments de transit qui sont l'air et les aliments ;
des lments propres mais provisoires
- soit constant comme la salive,
- soit inconstant tels que le fluide gingival et une flore buccale plus ou
moins spcifique, mobile ou fixe telle que la plaque dentaire.
Tous les constituants fixes bordant ce compartiment telles les gencives, les
muqueuses, la langue et les dents sont sensibles aux fluctuations du milieu.
IV La salive
IV.A.Dfinition
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 35
IV.B.Origine
La salive, liquide aqueux, fait de 99.4 99.5% d'eau, est issue:
d'une part ; et pour 92 95% des glandes dites principales (la
parotide, la sous-maxillaire et la sub-linguale),
et d'autre part; des glandes dites accessoires dissmines dans les
muqueuses : labiales, palatines et linguales.
La scrtion est variable en fonction du moment de la journe et des
stimuli.
La scrtion est normalement diminue au cours du sommeil,
augmente au cours de la mastication et de l'locution.
Elle peut tre par ailleurs perturbe : (sialhore, hyposialie, asialie).
IV.C.Proprits physiques
La salive est un liquide transparent, incolore, visqueux et triant, le PH
varie entre 6.5 et 7.5.
La stabilit du PH est assure par le pouvoir tampon de la salive.
- Ce pouvoir est d aux carbonates, aux phosphates minraux, aux
protines et aux mucines.
- Le pouvoir tampon est individuel et stable chez un sujet en bonne
sant.
IV.D.Composition
IV.D.a.Composition minrale
Les principaux minraux rencontrs dans la salive sont :
1 Des cations
Na+, Ca+, qui se fixent sur les protines et qui jouent
un rle important dans la calcification de la plaque
dentaire.
Page 36
2 Des anions
Tels les phosphates, les carbonates, les chlorures, les
fluorures et les sulfates
IV.D.b.Composition organique
Dans la salive, il existe plusieurs varits de protines
1 Les globulines
Ou protines non spcifiques provenant du sang,
parmi lesquelles on trouve
les immunoglobulines Ig dont le chef de file est
I'IgA salivaire.
L'IgG et l'IgM existent en faible quantit.
Ces Ig jouent un rle dans les mcanismes de dfense
immunitaire.
2 Les glycoprotines
Ils sont spcifiques la scrtion salivaire et
possdent des proprits particulires, qui semble-t-il,
lui font jouer un rle dans le dveloppement de la
plaque dentaire.
3 Les enzymes
Elles existent en faible quantit dans la salive.
On trouve galement des protases, des hydrolases,
des catalases, des phosphatases acides et alcalines.
On peut galement trouver de la Lactoferrine (qui est
une protine qui fixe le fer dans la salive, le lait et d'autres
scrtions exocrines tel que la bile et le suc pancratique)
Page 37
4 Les lysosyme
Il s'agit d'une enzyme jouant un rle dans la rupture de
la paroi bactrienne.
5 Autres lments
Ammoniaque et ure: en grande quantit dans la
salive
Acides amins: contribuant au pouvoir tampon de
la salive
Vitamines C et B: en faible quantit
IV.E.Fonctions de la salive
La salive remplit des fonctions protectrices diverses, qui relvent de
mcanismes non immunitaires tels que :
limination des dbris alimentaires et des micro-organismes de la
cavit buccale ;
Protection des surfaces muqueuses contre le desschement et les
atteintes de l'environnement :
- Lubrification
- Action antimicrobienne.
reminralisation de l'mail pralablement dminralis.
V Le fluide gingival
V.A.Dfinition
Il peut se dfinir comme tant ce liquide qui sort du sulcus gingival une
minute aprs avoir iod et sch une dent.
V.B.L'origine
L'origine vasculaire du fluide gingival a t dmontr par plusieurs
tudes.
Page 38
V.C.Caractristiques
Le fluide gingival est considr comme un lment propre au milieu
buccal et c'est aussi un lment provisoire car rapidement dgluti.
Il est inconstant puisqu'il est trs dpendant du processus
inflammatoire de la gencive.
V.D.lements protiniques
Parmi les protines du fluide gingival, on retrouve les
immunoglobulines G, A et M des concentrations comparables celles
du plasma.
Ces globulines proviennent du plasma, et peut-tre en partie des
cellules plasmatiques de la gencive, et tiennent certainement une place
importante dans la dfense du sulcus.
L'ure du fluide gingival, de concentration suprieure celle du
plasma, contribue l'installation du PH alcalin (7.5 8.5) dans le sillon
gingivo-dentaire (ou sulcus)
Page 39
IX.C.Cmentomes
Ce sont des masses de cment situes situes gnralement apicalement par
rapport aux dent auxquels il peuvent ou non adhrer
Il s'agit d'un noplasme d'origine dentaire ou d'une malformation du dveloppement
radiculaire
On les dcouvre par suite d'un examen radiographique, ils peuvent parfois
dformer le contour de la mchoire
IX.D.Carie de cment
Elles sont caractrises par une dminralisation diffuse des cristaux de la subsurface du cment par les acides du mtabolisme bactrien
Cette carie survient aprs dchassement dentaire et poche parodentale qui
mettent nu le cment
X Conclusion
Le cment est un tissu ni vascularis ni minralis, son potentiel est trs rduit de
remaniments physiologiques
Malgr l'importance des travaux rcents, certains aspect de la structure, de la
composition chimique du cment reste encore imprcis
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Travaux dirigs
V. Vascularisation
VI. Innervation
VII. Physiologie
1. Rle de l'pithlium
2. Rle du chorion
VIII. Aspect clinique d'une gencive saine
IX. Conclusion
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I Introduction
I.A. La muqueuse buccal
La muqueuse buccale est de 3 types
Type I : muqueuse bordante
Type II : muqueuse masticatoire : palais dur et gencive
Type III : muqueuse spcialise
I.B. Le parodonte
Ensemble des tissus de soutien de la dent, il se compose de :
La gencive
L'os alvolaire
Le desmodonte
Le cment
- Le parodonte profond compose de le cment, l'os alvolaire et le desmodonte
- Le parodonte superficiel reprsente par la gencive
II Dfinition
La gencive est cette partie de la muqueuse masticatoire qui recouvre les procs alvolaire
et entoure les dents dans leur partie cervicale
III Anatomie
La gencive est classiquement subdivise en diffrentes zones topographiques
Gencive marginale
Gencive interdentaire
Gencive attache
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IV Histologie
Histologiquement, la gencive est compose :
D'un pithlium
D'un conjonctif ou chorion
Et d'une membrane basale sparant l'pithlium du conjonctif
IV.A.L'pithlium
Cet pithlium peut tre diffrenci en 3 types
L'pithlium buccal tapissant la cavit buccale
L'pithlium sulculaire faisant face la dent sans y adhrer
L'pithlium jonctionel ralisant l'adhsion entre la gencive et la dent
IV.B.Lame basale
Constitue par
Une zone externe tourne vers le tissu conjonctif, c'est la Lamina densa
Une zone claire prs de l'pithlium, c'est la Lamina lucida
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V Vascularisation
L'os alvolaire
Desmodonte
Prioste
VI Innervation
La gencive est innerve par les branches maxillaires et mandibulaires du nerf trijumeau
VII Physiologie
VII.A.Rle de l'pithlium
Des cellules en strates
Des jonctions intercellulaires
De la kratinisation
Et de la rgnration
VII.B.Rle du chorion
La fixation
De dfense
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Nutrition
Et rle d'monctoire
IX Conclusion
La gencive prsente une structure capable d'assurer le maintien de l'organe dentaire,
cependant son atteinte peut se propager vers le parodonte profond et provoquer par
consquent la maladie parodontale
Il est donc indispensable de maintenir cette gencive en un tat de sant
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II. Dfinition
2. Au moment de l'ruption
IV. Histologie
VII. Conclusion
I Introduction
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
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L'organe dentaire est constitu de l'odonte et du parodonte ; l'union entre ces deux
lments est assure par un systme d'attache.
Ce dernier comporte 2 partie
L'une conjonctive
L'autre pithliale
II Dfinition
C'est l'union entre les cellules pithliales d'une part et la surface dentaire d'autre part
Cette union est constitue par les hmidesmosomes et la membrane basale interne.
IV Histologie
Histologiquement l'attache pithliale est constitue par :
Une membrane basale interne
Des hmidesmosomes
Un produit organique
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VII Conclusion
L'attache pithliale est une barrire protectrice du parodonte profond;Toute altration de
celle-ci constitue un point de dpart de la maladie parodontale.
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I Introduction
L'ensemble des structures tissulaires qui entourent la dent et lui servant de soutien
constitue le parodonte, ce dernier est compos :
D'un parodonte superficielle : la gencive
D'un parodonte profond : os alvolaire, cment et le desmodonte et le ligament
parodontal ou encore ligament alvolo-dentaire
II Dfinition
Le desmodonte est le tissu conjonctif mou qui entoure les racines des dents et unit le
cment et l'os alvolaire
III Embryologie
Le ligament parodontal drive des fibroblastes du follicule dentaire.
III.A.Attache initiale
Au dbut, l'espace entre cment et os alvolaire est occup par un tissu conjonctif
non organis, peupl de faisceaux courts de fibres collagnes.
C'est l'attache initiale de la dent l'os alvolaire.
III.B.Avant l'ruption
La crte de l'os alvolaire est plus haute que la jonction mail-cment et les fibres
du ligament s'orientent obliquement.
III.C. l'ruption
Lors de l'ruption, la crte alvolaire est au mme niveau que la jonction mailcment, les fibres du desmodonte sont alors horizontales
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III.D.Aprs l'ruption
Quand la dent entre en fonction, la crte alvolaire est plus basse que la jonction
mail-cment
Les fibres redeviennent obliques
Les fibres prexistantes s'paississent
De nouvelles fibres sont ensuite labores et rorientes en permanence par
les fibroblastes
IV Anatomie
Le desmodonte est la bande de tissu fibreux qui occupe l'espace compris entre la racine
dentaire et la paroi alvolaire.
Il se situe une distance de 1mm de la jonction mail-cment, avec une forme d'un sablier.
V Histologie
Histologiquement, le desmodonte est constitu :
Cellules
Fibres
Substance fondamentale.
V.A.Cellules
V.A.a.Cellules conjonctives
Fibroblastes
Myofibroblastes
Cellules msenchymateuses
Cellules osseuses et cmentaires
V.A.b.Cellules pithliales
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V.A.c.Cellules de dfense
V.B.Fibres
Les plus importantes sont les fibres collagnes, elles ont un trajet sinueux
Elles sont scrtes par les fibroblastes sous forme de fibrille, ces fibrilles se
groupent en fibres, elles mme associes en faisceaux
Ces faisceaux sont classs en 5 groupes principaux
Le groupe de la crte alvolaire
Le groupe horizontal
Le groupe oblique
Le groupe apical
Le groupe interradiculaire
De chaque cot, les faisceaux sont encrs dans le cment et dans l'os alvolaire.
On donne cette portion incluse le nom de fibres de Sharpey.
V.C.Substance fondamentale
Elle semble avoir un effet considrable sur la capacit de la dent supporter des
pressions importantes.
VI Vascularisation
Elle provienne de trois voies
Apicale
Gingivale
Osseuse
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VII Innervation
Le desmodonte est vachement innerv, l'innervation sensitive provient des nerfs alvolaire
suprieur et infrieur du trijumeau
VIIIPhysiologie
Le desmodonte assure
Fixation de la dent son alvole
Suspension de la dent pendant sa fonction occlusale,
Rle protecteur
- Rle protecteur
- Rle hydraulique : frein hydraulique de Wesky
Rle sensoriel
Rle hmostatique
Rle de rparation
Rle de dfense
IX Conclusion
Le desmodonte permet le maintien de la dent dans son alvole grce ses faisceaux de
fibres
Il permet galement la transmission des forces exerces sur la dent au parodonte profond
en les amortissant
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4
Le collagne (travaux dirigs)
Plan du document:
I. Dfinition
II. Diffrents types de collagne
1. Collagne fibrillaire
1. Type I
2. Type II
3. Type III
4. Type V
5. Type X
2. Collagne non fibrillaire
III. Distribution du collagne au niveau des tissus parodontaux
1. Au niveau de la gencive
2. Au niveau de l'os alvolaire
3. Au niveau du cment
1. Fibres intrinsques
2. Fibres extrinsques
4. Dsmodonte
I Dfinition
Le collagne constitue la protine fibreuse la plus rpondue de l'organisme puisqu'elle
reprsente environ 25 30% de ses protines totales.
C'est un lment essentiel du tissu conjonctif et il entre dans la composition de tous les
tissus dentaires sauf l'mail.
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II.A.Collagne fibrillaire
II.A.a.Type I
Le plus abondant, Il est compos de deux chaines 1 et 2, ce sont des
fibres paisses, larges et rsistantes la traction.
II.A.b.Type II
Assure une rsistance la pression inter-mutante.
II.A.c.Type III
Il est compos de trois chaines 1.
II.A.d.Type V
II.A.e.Type X
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parodontaux
III.A.Au niveau de la gencive
Le collagne est l'lment essentiel du chorion gingival et aussi la protine
majeure de la matrice extra cellulaire du tissu conjonctif.
Le collagne de type I est le constituant de toutes les rgions du chorion gingival et
le collagne de type III est principalement localis au niveau des papilles de tissu
conjonctif gingival.
III.C.b.Fibres extrinsques
Elles sont incluses dans toute l'paisseur du cment sous forme de
fibres de Scharpy.
III.D.Dsmodonte
Essentiellement faite de collagne de type I et d'un pourcentage de type III.
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II. Classification
1. Le cment primaire
2. Le cment secondaire
IV. Physiologie
I Dfinition
C'est un lment du parodonte profond.
Il est constitu d'un tissu conjonctif calcifi et minralis.
Il entoure la racine dentaire en recouvrant la dentine radiculaire.
Il est ni vascularis ni innerv.
Il ne subit pas de rsorption physiologique ni de remodelage.
Il est caractris par une croissance en paisseur par dpt de couches successives tout au
long de la vie.
Il permet l'insertion des fibres du desmodonte la surface dentaire donc il participe au
maintient des dents dans leur alvole.
II Classification
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
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IV Physiologie
Fixation de la dent dans son alvole par les fibres de Sharpey;
Protection de la dentine radiculaire;
Rparation des lsions radiculaire;
Compensation de l'attrition dentaire (les dents gardent toujours leurs hauteur malgr
l'usure);
Permet les changes par sa permabilit.
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I Dfinition
L'os alvolaire est un lment du parodonte profond.
Il est form par l'extension des os maxillaire et mandibulaire qui forment et supportent les
alvoles dentaires.
Il nat et disparat avec la dent.
Il pouse parfaitement la forme des dents.
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II Structure anatomique
Elle est en troite relation avec plusieurs facteurs:
Anatomie dentaire: uni ou pluri radicules;
Position de la dent sur l'arcade;
Les stimulations fonctionnelles occlusales;
Anatomie vasculaire;
Conditions physico-chimiques locales.
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II.D.Crte alvolaire
Situe normalement 1,5 2mm au dessous da la jonction mail-cment.
III Histologie
III.A.Les corticales osseuses
Constitues de tissu osseux compact lamellaire et de tissu osseux spongieux
haversien.
III.B.Septa
Tissu osseux spongieux.
III.C.Paroi alvolaire
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
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IV Physiologie
Fixation de la dent par les fibres de Sharpey;
Soutien ou calage de la dent;
Vascularisation et innervation;
Le frein hydraulique de Weski;
Remaniement osseux perptuel (due cause des forces occlusales*).
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IV. Classification
1. Suivant la rpartition
1. Gingivite localise
2. Gingivite gnralise
3. Gingivite marginale
4. Gingivite papillaire
5. Gingivite diffuse
2. Suivant le mode volutif
1. Aigu
2. Chronique
3. Suivant la lsion lmentaire
1. Erythme
2. Erosion
3. Ulcration
4. Ncrose
5. Gangrne
6. Vsicule
7. Pustule
8. Bulle
9. Kratoses
10. Tumeur
V. Formes cliniques
1. Gingivite rythmateuse
2. Gingivite ulcreuse
3. Gingivite ulcroncrotique
4. Gingivostomatite gangreneuses (noma)
5. Gingivite virale (herptique)
VI. Accroissement gingivales
1. Hyperplasie gingivale complique d'hypertrophie gingivale
2. Hyperplasie gingivale d'origine mdicamenteuse
1. Hyperplasie gingivale lie au Di-hydan
2. Hyperplasie lie la cyclosporine A
3. Les antagonistes calciques
3. Hyperplasie gingivale idiopathique ou fibromatose
gingivale
VII. Gingivite hyperplasique de la grossesse
VIII. Hypertrophie gingivale lie une carence en vitamine c
IX. Gingivite leucmique
X. Epulis gingivales
XI. Conclusion
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I Introduction
Le terme de parodontopathie englobe dans un sens gnral toutes les maladies du
parodonte.
Les parodontopathies vont se subdiviser en:
gingivopathies : qui affectent le parodonte superficiel
parodontolyses : maladies qui affectent le parodonte profond
Du point de vue anatomopathologique, les parodontopathies vont se rattacher l'un des 3
processus suivant:
processus inflammatoire
processus dgnratif
processus hyperplasique et tumoral
II Dfinition
Les gingivopathies sont des lsions inflammatoires localises la gencive, ne
s'accompagnant pas d'alvolyse, ni de modification de l'hermticit desmodontale.
Elles s'observent aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.
Leurs causes sont locales et gnrales.
La gingivite peut tre:
- vraie lorsque seule la gencive est atteinte,
- elle peut dborder le cadre gingival et s'tendre la muqueuse buccale dans son
ensemble, c'est la gingivostomatite.
III.A.Couleur
Le changement de couleur est un signe clinique trs important dans les
gingivopathies.
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III.B.Volume
Il peut tre augment et on parle d'hypertrophie (accroissement) gingivale, cette
augmentation localise ou gnralise peut siger sur la gencive marginale,
gencive papillaire, ou bien tre diffuse et s'tendre la gencive attache.
L'augmentation du volume de la gencive peut tre de :
Un oedme: c'est un exsudat inflammatoire des vaisseaux vers la rgion
inflammatoire, qui se manifeste cliniquement par une augmentation de volume de
la gencive plus ou moins importante.
Une hypertrophie gingivale: il s'agit d'un accroissement gingival de nature
inflammatoire.
Une hyperplasie gingivale: accroissement gingival de nature non inflammatoire.
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III.D.Recession gingivale
Atrophie gingivale : c'est le retrait gingival laissant nue la surface radiculaire des
dents. la rcession peut tre gnralise l'ensemble de la gencive, c'est ce qu'on
appelle l'atrophie snile.
On appelle position relle de la gencive : niveau de l'attache pithliale sur la dent
position apparente de la gencive : niveau de la crte du rebord gingival. (schma
page)
C'est la position relle de la gencive et non la position apparente qui dtermine la
gravit de la rcession.
III.E.b.Festons de MacCall
hypertrophie en forme de boue de sauvetage sur la gencive
marginale.
III.F.Gingivorragies
C'est le saignement anormal des gencives, il peut tre spontan (lors de la
phonation, la mastication ou la nuit pendant le sommeil) ou provoqu par le
brossage et le sondage du sulcus.
Les gingivorragies sont variables, suivant leur svrit, leur dure et la facilit
avec laquelle elles sont provoques.
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IV Classification
Les gingivopathies s'observent aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte.
Leur causes sont locales et gnrales.
Des critres menant une classification:
IV.A.Suivant la rpartition
On parle de:
IV.A.a.Gingivite localise
Concerne une dent ou un groupe de dents (ex:bloc incisivo-canin
suprieur).
IV.A.b.Gingivite gnralise
Concerne toutes les dents sans exception.
IV.A.c.Gingivite marginale
Seule la gencive marginale est atteinte.
IV.A.d.Gingivite papillaire
Seule la gencive interdentaire est atteinte.
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IV.A.e.Gingivite diffuse
Atteint la gencive marginale, gencive attache et gencive papillaire.
IV.B.a.Aigu
Manifestation soudaine, douloureuse, de courte dure.
IV.B.b.Chronique
S'installe progressivement, de longue dure, moins douloureuse.
I1 se produit dans ce cas un remaniement des rapports : pithliumtissu conjonctif.
L'pithlium prolifre et les digitations pithliales s'allongent dans le
tissu conjonctif.
La gingivite chronique est un conflit permanent entre le processus
destructif et rparateur.
D'une part, les irritants locaux persistants endommagent la gencive,
prolongeant l'inflammation et provoquant une permabilit et une
exsudation vasculaire anormale, do dgnrescence tissulaire.
D'autre part, de nouvelles cellules et fibres de tissu conjonctif et de
nombreux vaisseaux sanguins se forment dans un effort constant de
rparation tissulaire.
Les actions rciproques de destruction et de rparation affectent donc
la couleur, le volume, la texture, le contour et la consistance de la
gencive.
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IV.C.a.Erythme
La gencive est souple, d'un rouge intense.
Il est soit localis, soit gnralis.
Le signe caractristique de cette lsion est donn par une pression
digitale faisant disparatre la coloration qui rapparat ds que la
pression cesse (signe de godet).
IV.C.b.Erosion
Ce sont des pertes de substances limites l'pithlium.
IV.C.c.Ulcration
Ce sont des pertes de substances atteignant la membrane basale.
Le fond de la lsion est souvent d'un enduit pseudo-membraneux peu
adhrant.
IV.C.d.Ncrose
Portion tissulaire atteinte de mortification.
L'limination des tissus ncross laisse une lsion irrgulire
cratriforme.
IV.C.e.Gangrne
La mortification: atteint les tissus jusqu' l'os.
Il se forme des escarres pouvant laisser des pertes de substances
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considrables.
IV.C.f.Vsicule
Soulvement pidermique, gros comme une tte d 'pingle, rempli d'un
liquide clair.
IV.C.g.Pustule
Vsicule dont le contenu est purulent.
IV.C.h.Bulle
Soulvement pidermique avec atteinte de la basale. Elle renferme un
liquide et peut atteindre un diamtre de 5mm.
IV.C.i.Kratoses
Il s'agit d'anomalies de la kratinisation de l'pithlium.
IV.C.j.Tumeur
Excroissance pathologique due une prolifration de cellules.
V Formes cliniques
V.A.Gingivite rythmateuse
Lsion lmentaire: rythme.
On observe un liser rouge au niveau du collet des dents accompagn d'oedme
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hyperplasi.
Signes fonctionnels : discrets. Prurit, gingivorragies provoques.
V.B.Gingivite ulcreuse
Lsion lmentaire : ulcration.
Toute la muqueuse gingivale peut tre atteinte.
Les papilles sont dcapites, la gencive est recouverte d'enduits sanguinolentes
masquant les ulcrations.
Signes fonctionnels:
Constants avec douleurs gingivales spontanes ou provoques par la mastication
d'aliments pics.
La gencive a une hyper sialorrhe haleine ftide, adnopathie constante.
V.C.Gingivite ulcroncrotique
Lsion lmentaire : ulcration et ncrose.
Il s'agit d'une perte de substance cratriforme saignant au moindre contact. Les
lsions peuvent tre plus ou moins tendues la muqueuse buccale.
Signes fonctionnels:
Nettement marqus avec des douleurs diffuses spontanes, rsistantes aux
antalgiques, mastication douloureuse haleine ftide.
L'adnopathie est de rgle.
Signes gnraux : hyperthermie - insomnie asthnie.
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VI Accroissement gingivales
Les accroissements gingivaux peuvent tre d'origine inflammatoires ou non inflammatoires
ou rsulter de la combinaison de ces deux phnomnes (hyperplasie gingivale complique
d'hypertrophie gingivale).
- Dans le stade d'une hypertrophie, la gencive peut prsenter un aspect oedmateux,
hypethermique, mou et une couleur rouge violace, saignant facilement, de surface lisse et
brillante.
Le volume hypertrophi recouvrant une partie importante des couronnes, entranant une
augmentation de la profondeur du sulcus sans migration apicale de l'pithlium de jonction.
On note l'importance des dpts : plaque bactrienne et tartre.
- L'hyperplasie se caractrise, au contraire par une gencive ferme, dense, peu douloureuse,
dont la couleur presque normale.
Sur le plan histologique:
L'hypertrophie implique l'augmentation du volume des cellules plutt que leur nombre.
L'hyperplasie: implique l'augmentation du nombre des lments cellulaires du tissu
gingival.
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IX Gingivite leucmique
On a une augmentation de volume de la gencive marginale ou diffuse localise ou
gnralise.
Teinte violace, surfaces brillantes et une forte tendance l'hmorragie.
X Epulis gingivales
Cliniquement l'pulis dsigne une excroissance gingivale hyperplasique localise,
apparaissant sur la gencive marginale ou les procs alvolaire, surtout le secteur antrieur
ou molaire.
On distingue des pulis vasculaires, pulis fibreuses et pulis cellules gantes.
XI Conclusion
L'volution des gingivites d'origine locale se fait vers la gurison par un traitement simple,
c'est dire suppression de la cause et tablissement d'une hygine bucco-dentaire
convenable.
En absence de traitement complet, les gingivites ngliges rcidivent et peuvent devenir
chronique et voluer en parodontite.
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I Introduction
L'inflammation constitue une rponse de dfense dont le but est de limiter les effets de
l'argent agresseur,
Cette raction peut malheureusement dpasser son objectif et tre l'origine d'un
processus perturbant le retour la normale des tissus agresss.
Les lsions inflammatoires qui apparaissent au niveau de la gencive ne sont pas diffrentes
de celles qui apparaissent au sein d'autres compartiments tissulaires.
II Dfinition de l'inflammation
L'inflammation est l'ensemble de modifications tissulaires, vasculaires et humorales
produites dans un organisme en rponse une agression:
bactrienne,
thermique
ou physique.
L'inflammation se droule essentiellement dans le tissu conjonctivo-vasculaire.
La prsence d'lments vasculaires est la condition ncessaire une raction
inflammatoire.
Le dclenchement de la raction inflammatoire se fait quand:
Il y a rupture de l'quilibre entre les diffrents germes de la flore bactrienne.
Soit diminution de la rsistance de l'organisme
Soit introduction d'un germe pathogne.
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Pour la dfense du parodonte: la zone d'intrt majeur contre les bactries et leurs
produits est l'attache gingivo-dentaire.
Ces deux lments (gencive et dent) agissent comme une barrire physique s'opposant
la pntration des agents trangers dans les tissus sous-epithliaux.
La barrire fonctionnelle constitue par la salive et le liquide sulculaire comporte les
neutrophiles migrateurs, la rapidit du turn-over de l'pithlium fonctionnel, la
desquamation constante des cellules pithliales kratinises, et le systme immunitaire
scrtoire.
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IV.C.b.Prostaglangidines et leucotrines:
Sont des acides gras (prsents parfois comme des hormones
cellulaires), produits par les macrophages, les fibroblastes et les
eosinophiles.
Ils ont des effets marqus, locaux (vasodilatation, douleur,
chimiotactisme dans les phagocytose), et gnraux (telle que la fivre).
IV.C.c.Cytokines
Sont des peptides ou des protines produites par de nombreuses
cellules, parmi lesquelles les lymphocytes, les monocytes et les
macrophages.
Les cytokines les plus actives sont l'interleukine-1 (IL-1) et le facteur
de ncrose des tumeurs (TNF-alpha).
Les cytokines ont de nombreux effets:
mdiation de l'immunit naturelle,
rgulation de l'activation, de la croissance et de la diffrenciation
des lymphocytes.
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V.A.Inflammation aigu
volue selon un mode aigu ou prcoce de courte dure, o les troubles vasculosanguin sont au premier plan.
On peut considrer l'inflammation aigu comme la premire ligne de dfense
tissulaire qui apparat au sein du tissu conjonctif la suite d'une irritation ou d'une
agression de nature chimique, thermique ou mcanique.
Elle est caractrise par l'apparition de modifications vasculaires et cellulaires,
qui aboutissent une dtrioration passagre ou permanente de constituants
tissulaire normaux (cellules, fibres et matrice).
Ceci a pour consquence une altration ou une perte de la fonction normale du
tissu affect.
On note:
une dilatation des vaisseaux,
diminution de vitesse du flux sanguin,
augmentation de la permabilit des vaisseaux,
fuite des leucocytes, granulocytes neutrophiles et monocytes hors du systme
vasculaire et leur pntration dans le tissu conjonctif
- L'inflammation peut s'arrter ce stade, et se caractrise par une cicatrisation ;
la cicatrisation intervient lorsque l'agent dclenchant la rponse inflammatoire a t
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V.B.Inflammation chronique
Considre comme la seconde ligne de dfense tissulaire aprs une irritation ou
une agression. ce stade une rponse immunitaire est dclenche.
Le but principal de la rponse immunitaire est d'identifier l'antigne ainsi que
d'activer les phagocytes (granulocytes neutrophiles, macrophages).
L'altration de la permabilit des vaisseaux est souvent induite par des substances
biochimiquement actives (mdiateurs), les amines (histamine-srotonine),
prostaglandines, kinines.
VI Inflammation de la gencive
Des modifications inflammatoires apparaissent au sein de la gencive lorsque les microorganismes colonisent la gencive marginale.
VI.A.b.Erythme:
L'inflammation provoque l'apparition d'rythme au niveau gingival, ce
changement de couleur est un signe dterminant dans les gingivopathies
(lment de diagnostic des gingivites).
Il varie selon l'intensit et le mode d'volution de l'inflammation:
Dans le cas d'inflammation aigu, l'erythme est rouge vif,
Dans le cas d'inflammation chronique, l'rythme dbute par une
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lgre rougeur, puis passe par des teintes variant du rouge violac au
bleu fonc.
L'apparition de l'rythme est lie la vasodilatation et l'augmentation
du nombre de vaisseaux.
VI.A.c.Le saignement:
C'est un signe prcoce et frquent dans l'apparition des parodontopathies.
Il se manifeste aprs sondage du sulcus avec un instrument (sonde
parodontale).
Ce saignement est provoqu par la dilatation et l'engorgement des
capillaires.
Aprs l'intensit de l'inflammation, l'exsudat cellulaire, les novaisseaux
et les nouvelles cellules conjonctives crent une pression violente sur
l'pithlium qui est dja fragilis par les agents nocifs, on assiste une
rupture des capillaires avec apparition du saignement.
3 Mobilit dentaire
L'inflammation du desmodonte est un des facteurs responsable de la
mobilit dentaire au mme titre que la lyse de l'os et que le
traumatisme occlusal.
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4 Douleur
Une douleur importante accompagne frquemment l'inflammation
aigu. La dent se soulve dans son alvole et le patient ressent le
besoin de presser dessus.
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qui entrane une activation du complment, ainsi qu'une stimulation des macrophages et
une libration d'interleukine-1 et de prostaglandines. Ces facteurs interviennent dans la
dgradatIon du tissu conjonctif (inflammation, en hmorragie ou une ncrose tissulaire).
Immunit mdiation cellulaire ou hypersensibilit retarde par la production de
substances biologiquement actives: les cytokines qui peuvent affecter l'activation et la
migration des macrophages et la prolifration des lymphocytes.
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X.A.Voies interproximales
Dans la rgion interproximale, l'inflammation se propage travers les fibres
transseptales dans le tissu lche qui entoure les vaisseaux sanguins, puis dans l'os par
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XII.A.Histopathologie
L'inflammation atteint l'os en se propageant partir de la gencive, elle se rpand
dans les espaces mdullaires et remplace la moelle par un exsudat leucocytaire,
par de nombreux vaisseaux sanguins, des fibroblastes prolifrants.
Le nombre des ostoclastes et des cellules phagocytaires est augment et des
surfaces de l'os sont bordes des lacunes de rsorption en forme du cuvette.
La rsorption provoque un amincissement des trabcules osseuses ainsi qu'un
largissement des espaces mdullaires, elle entrane la destruction de l'os et la
rduction de sa hauteur.
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XII.B.b.Halistrse: (ostolyse)
Au cours de ce processus, l'os se divise selon ses diffrents
composants sans subir l'action des ostoclastes.
La destruction osseuse se fait par amolissement et liqufaction de
la matrice organique suivie d'une filtration des composants
inorganiques et perte des composants inorganiques, suivie d'une
ddiffrenciation du composant organique en tissu conjonctif (c'est
dire, l'os retourne l'tat de tissu conjonctif).
Cette forme de destruction osseuse se rencontre au cours de
certaines maladies gnrales.
XIIIConclusion
L'apparition ainsi que la progression de la maladie parodontale peuvent sans aucun doute
varier d'une population une autre et d'une dent une autre.
Une fois dclenche la maladie semble garder un caractre progressif et destruction.
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Page 88
I Introduction / dfinitions
Les maladies parodontales sont des processus pathologiques affectant les tissus de soutien
de la dent (parodonte).
- Les processus pathologiques peuvent atteindre le parodonte superficiel (la gencive) ; on
parle alors de gingivites.
- Et lorsque le parodonte profond (cment, desmodonte, os alvolaire) est atteint, on parle
alors de parodontites.
La parodontite correspond une perte de la masse osseuse pas toujours dcelable
cliniquement et aboutissant en absence de traitement la perte des dents.
Rappelons que l'lment tiologique principal des parodontopathies est la plaque
bactrienne. La nature de la flore bactrienne est extrmement complexe et varie
largement avec le type de pathologie.
Les maladies parodontales sont considres comme des infections locales bnignes qui ne
peuvent se dvelopper que chez certains sujets au systme de dfense particulier et assez
susceptibles pour que le combat tourne l'avantage des bactries.
La svrit des lsions n'est pas toujours proportionnelle la quantit de plaque
bactrienne, de tartre ou l'ge du patient.
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sdimentation.
4 Gingivites hyperplasiques
mdicamenteuses
Gnralement lies la prise de mdicaments tels que la
Phnytoine (Dihydan ), prescrite dans le traitement de
l'pilepsie ou encore de la Cyclosporine A utilise comme
immunosuppresseur contre le rejet de greffe rnale.
L'hyperplasie gingivale est une prolifration gingivale avec
accroissement du volume des papilles interdentaires et formation
de fausses poches encore appeles poches gingivales.
Cette hyperplasie est aggrave par l'absence d'hygine buccodentaire.
6 Gingivites desquamatives
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 91
III.A.b.Les parodontites
Elles sont caractrises par des pertes d'attache facilement dcelables;
cliniquement par le sondage et radiologiquement (lyse osseuse).
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(PPR)
- La destruction tissulaire est rapide,
- Affecte les patients gs de 20 30 ans,
- En gnral peu de plaque et de tartre,
- Les lsions sont gnralises,
- Diminution de la chimiotaxie des neutrophiles,
- Implication gntique.
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t en revanche abandonnes.
IV Conclusion
Les classifications des maladies parodontales n'arrtent pas d'voluer et dpendent des
connaissances fondamentales et cliniques qui sont aussi en constante volution.
Une classification doit permettre de cerner les diffrentes pathologies pour mieux les
traiter.
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Page 96
I Introduction
La connaissance du concept d'tiologie est essentielle car la prvention et le
traitement des maladies parodontales sont tous les deux dpondant d'une
comprhension de la relation entre les facteurs tiologiques et la pathognse
des parodonthopathies et des caries dentaires.
II Dfinition
On appele parodontopathies tout tat pathologique consernant le tissu de
soutien des dents
1 Dfinition
La plaque bactrienne est dfinit comme tant un dpot
mou, complexe, trs adhrant, compos d'une structure
bien-organise de microorganismes, de cellules
pithliales disquames, de macrophages, de matrice
inter-bactrienne et de l'eau
La plaque dentaire adhre la surface dentaire et ne peut
tre dtache que par un nettoyage mcanique,
lorsqu'elle se trouve en petite quantit ; la plaque n'est
pas visible, elle peut tre mise en vidence par des
Page 97
2 Localisation de la plaque
bactrienne
3 La formation de la plaque
bactrienne
1 Formation de la plicule acquise
2 La colonisation de la pellicule
acquise par les microorganismes
4 Composition de la plaque
bactrienne
1 Protines de la plaque
2 Les polysaccharides
1 Les polysaccharides
extracellulaires
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
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2 Les polysaccharides
intracellulaires
3 Les lipides
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5- Les parodontolyses
Plan du document:
I. Dfinition
II. Parodontite chronique
1. Dfinition
2. Etude clinique
1. Signes fonctionnels
1. Prurit
2. Douleurs
3. Une mobilit dentaire
4. Halitose
2. Signes gingivaux
3. Signes dentaires
4. Signes radiologiques
3. Complications de la parodontite chronique
1. Locales
2. Rgionales
3. Gnrales
4. Traitement de la parodontite chronique
III. Parodontites agressives
1. Les caractres communs entre les parodontites localises
et gnralises
2. Parodontites agressives localises
3. Parodontites agressives gnralises
4. Le traitement
IV. Manifestations parodontales du trauma occlusal
1. Dfinition
2. Signes cliniques
1. Sur un parodonte sain
2. En prsence d'une parodontite
3. Signes radiologiques
V. Parodontose
VI. Conclusion
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5- Les parodontolyses
I Dfinition
Rappelons que parmi les parodontopathies, nous observons:
Les gingivopathies o seule la gencive est atteinte.
Les parodontolyses o l'atteinte est plus profonde; gencive, os alvolaire,
desmodonte et cment sont touchs par le processus destructeur.
La frontire thorique des fibres "supracrestales" constitue la ligne de
dmarcation entre les gingivopathies et les parodontolyses.
II Parodontite chronique
(ou parodontite chronique de l'adulte ou parodontite chronique habituelle)
II.A.Dfinition
C'est une atteinte inflammatoire du parodonte, qui volue sur un mode
chronique et qui est la plus courante des parodontites.
Actuellement on parle de parodontite chronique de l'adulte puisqu'elle
peut apparatre n'importe quel ge; Cependant, sa frquence et sa
svrit augmentent avec l'ge; elle peut affecter un nombre variable
de dents et des taux variables de progression.
Pour parler de parodontite, il faut:
Que les fibres supracrestales soient dtruites,
Que l'os alvolaire soit atteint,
Que l'attache pithliales ait migr en direction apicale, c'est-dire qu'il y'ait une perte d'attache (sous forme de poche parodontale ou
de rcession gingivale).
II.B.Etude clinique
On observe deux formes:
La parodontite chronique simple o l'action des bactries est seule
responsable.
La parodontite chronique complexe o cette action bactrienne se
combine avec un trauma occlusal.
En fait, ces 2 formes sont souvent associes sur une mme arcade.
Le tableau clinique est pratiquement identique, cependant certains
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II.B.a.Signes fonctionnels
1 Prurit
Prurit gingival d la congestion gingivale ; en fait c'est
un signe de la gingivite, toute la symptomatologie de la
gingivite existe au cours de la parodontite, car il y'a une
gingivite concomitante.
2 Douleurs
Des douleurs plus ou moins sourdes, lies au
tassement alimentaire,
Douleurs d'origine dentaire lies la rcession
gingivale lorsqu'elle existe,
Douleurs d'origine pulpaire (pulpite rtro dans le
cas de poches trs profondes),
Douleurs lies la prsence d'un abcs parodontal
qui peut tre:
- Parulique ou muqueux: en cas de parodontite simple en
gnral, ou
- Intra-osseux: en cas de parodontite complexe, ici le
drainage de l'abcs est souvent trs difficile.
Douleurs lies la mobilit dentaire.
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4 Halitose
Sensation de mauvaise haleine ou halitose lie au
contenu de la poche o on peut trouver:
Des dbris alimentaires,
Des bactries,
Des enzymes,
Des cellules pithliales desquames,
Des cellules de dfense de l'organisme,
Du fluide gingival,
Du pus.
II.B.b.Signes gingivaux
Les signes de la gingivite sont retrouvs lors d'une
parodontite puisque la parodontite est la complication de la
gingivite.
Le rebord marginal de la gencive peut tre:
?paissi, formant une sorte de bourrelet fibreux. On parle
de "feston de Mac Call".
Irrgulier, sous forme de crevasse. On parle de "fente ou
fissure de Stillman".
La raction gingivale au cours de la parodontite peut se faire
soit:
Sous forme de retrait en doigt de gant constituant "la
poche parodontale", la rcession est alors invisible.
Sous forme de retrait de toute l'paisseur gingivale,
aboutissant une rcession gingivale visible.
Dans les 2 cas nous notons une "perte d'attache".
Notons qu'une poche parodontale peut tre en continuit
avec une rcession gingivale.
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II.B.c.Signes dentaires
La plaque bactrienne recouvre les tissus durs, les tissus
mous, le tartre sus et sous gingival,
La mobilit dentaire (signale dans les signes
fonctionnels),
Les migrations sont retrouves plus frquemment dans la
parodontite complexe que dans la simple (notion de
migration et malpositions dentaires: faire la diffrence).
Les migrations dentaires favorisent la rtention de la plaque
bactrienne et peuvent perturber l'quilibre occlusal.
II.B.d.Signes radiologiques
Dans la parodontite simple
Le sommet du septum est rong par le processus
destructeur. La lyse est horizontale.
La lamina dura est intacte du cot desmodontal.
Dans la parodontite complexe
La lyse est verticale; des images en cuvette ou en
escaliers ont t dcrites.
La destruction de la lamina dura est plus importante.
II.C.b.Rgionales
La parodontite peut diffuser ses germes au voisinage et
entraner l'apparition d'une stomatite, cellulite, adnite,
sinusite ou ostite; ce qui est relativement rare.
Par contre les migrations dentaires et l'dentation, si elle
n'est pas compense, entranent souvent un dsquilibre
occlusal qui peut avoir une rpercussion articulaire (ATM) ou
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II.C.c.Gnrales
On a tendance les sous estimer mais il faut savoir que le
contenu de la poche parodontale peut tre responsable
d'infections distance (abcs du cerveau par exemple)
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augmente,
L'atteinte est localise aux premires molaires et aux incisives
avec perte d'attache interproximale au niveau d'au moins 2 dents dont
1 molaire et n'impliquant pas plus de 2 dents autres que les 1res
molaires et les incisives.
III.D.Le traitement
Les expriences thrapeutiques qui ont t faites ont toutes montr
une grande efficacit lorsqu'une antibiothrapie cible tait couple
au traitement local.
On entend par le traitement local la phase de dtartrage, curetage ou
oprations lambeau.
IV.B.Signes cliniques
IV.B.a.Sur un parodonte sain
Augmentation de la mobilit dentaire,
? la percussion on peroit un son voil,
Rcessions gingivales.
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IV.C.Signes radiologiques
Altration de la lamina dura,
?largissement de l'espace desmodontal,
Rhizalyses.
V Parodontose
C'est une atteinte parodontale de nature dgnrative, ce processus involutif
(qui frappe l'ensemble du parodonte) est souvent attribu une atrophie
snile.
Mais on peut retrouver cette parodontolyse non inflammatoire chez des sujets
jeunes et l'tiologie est inconnue.
VI Conclusion
La majorit des parodontoses sont de nature inflammatoires (parodontites).
Le traitement dpend de la forme clinique, nanmoins, la prvention ou le
dpistage prcoce reste la meilleure arme.
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6 - La poche parodontale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition de la poche parodontale
III. Signes et symptmes
IV. Classification
1. Classification des poches parodontales par rapport la dent
2. Classification des poches parodontales par rapport l'os
alvolaire
1. La poche supra osseuse
2. La poche infra osseuse
V. Description de la poche parodontale
VI. Formation de la poche
VII. Danger de la poche parodontale
VIII. Elimination de la poche
IX. Conclusion
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6 - La poche parodontale
I Introduction
En gnral la parodontite se dveloppe obligatoirement partir d'une gingivite
prexistante, cependant toute gingivite ne se transforme pas en parodontite.
La quantit et virulence des microorganismes pathognes de la plaque
bactrienne ainsi que la rsistance immunitaire de l'hte dterminent l'activit
inflammatoire et la destruction progressive du parodonte.
Les signes cliniques les plus importants d'une parodontite sont:
L'inflammation,
La poche parodontale.
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IV Classification
L'existence et la mesure de la profondeur de la poche parodontale sont
dtermines par le sondage fait au niveau du sillon gingivo-dentaire l'aide d'un
instrument spcial gradu, qu'on appelle sonde parodontale.
Le sondage permet de mesurer:
La distance du fond de la poche la jonction mail-cment, c'est la mesure
approximative de l'importance de l'alvolyse,
La distance du fond de la poche au bord libre de la gencive marginale, c'est
la mesure de l'approfondissement de la poche,
La diffrence entre ces 2 mesures, value le degr de rcession parodontale ou
l'accroissement inflammatoire de la gencive.
Cette exploration permet donc de classer les poches parodontales selon leur
situation par rapport la dent et la crte de l'os alvolaire.
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VI Formation de la poche
La poche parodontale est le rsultat du processus inflammatoire qui dbute au
niveau des zones de faiblesse de la gencive savoir: le col et l'espace
sulculaire.
Paige et Schroeder ont tabli la classification suivante et les tapes de la
pathognie:
Lsion initiale,
Lsion prcoce,
Lsion tablie,
Lsion avance. (Voir cours inflammation, tiopathognie de la maladie
parodontale)
VIIIElimination de la poche
Elle consiste rduire la profondeur de la poche parodontale celle d'un sillon
gingivo-dentaire physiologique, et restaurer la sant parodontale.
Les mthodes d'limination ou de rduction sont divises en deux groupes:
Le 1er groupe comporte toutes les thrapeutiques non chirurgicales, qui
sont: la prparation initiale, et la chimiothrapie (irrigation par antiseptiques
et antibiotiques).
Le 2me groupe comporte toutes les thrapeutiques chirurgicales,
exemples: gingivectomie (pour la fausse poche) et chirurgie lambeau.
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IX Conclusion
Le type de poche form et le type de destruction tissulaire dpendent du trajet
suivi par le processus inflammatoire, quand il s'tend la gencive et aux
structures de soutien sous jacents, une rduction partielle de la profondeur de
la poche reprsente un compromis qui n'est pas impossible.
La prvention des gingivites et des parodontites constitue le but recherch par
la parodontie.
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II Voies de ralisation
Le dtartrage est ralis par voie non chirurgicale.
Le surfaage radiculaire se ralise par voie non chirurgicale ou chirurgicale:
La voie non chirurgicale reois le terme de "surfaage radiculaire",
Et quand on utilise la voie chirurgicale on parle de "lambeau ou de curetage
ciel ouvert"; la gencive est donc incise et rcline pour faciliter la vision du champ
opratoire.
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V Du surfaage radiculaire
Le surfaage radiculaire se fait sous anesthsie locale et finit le travail commenc
par ultrasons. Mais classiquement il se fait manuellement, et l'instrument principal
tant la curette.
Quatre tapes sont respecter:
Insertion de la curette, la surface plane est parallle la surface dentaire,
La curette rencontre le tartre,
Le dpt est contourn,
L'instrument se place en position correcte.
Le surfaage radiculaire sera men bien par des tractions modres pour le
lissage des surfaces radiculaires.
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VI Conclusion
Le dtartrage et le surfaage radiculaire ne sont pas des oprations spares.
Tous les principes rgissant le dtartrage s'appliquent sur le surfaage radiculaire.
Le surfaage radiculaire est un travail de finition et s'effectue avec la mme
instrumentation.
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Page 118
II Buts
Les buts poursuivis par restauration prothtique quelle soit fixe ou amovible sont:
Remplacement des dents manquantes
Amlioration de l'efficacit masticatoire
quilibre de l'occlusion par rpartition harmonieuse des forces occlusales
Prvention de l'inclinaison et de l'extrusion des dents qui sont responsables des
troubles occlusaux
Le maintient ou le rtablissement de la dimension verticale d'occlusion
La prothse contribue restaurer ou amliorer l'esthtique et parfois mme la
phonation.
III.A.Examen clinique
Il est indispensable pour valuer:
Le degr d'hygine dentaire du patient
La gravit de l'atteinte parodontale
L'intgrit de l'odonte et qualit des soins endodontiques
L'intgrit fonctionnelle de l'appareil manducateur
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III.B.Examen radiologique
Il est indispensable pour confirmer ce que la clinique a pu dceler.
IV Traitements prprothtiques
Obligatoires avant toutes confection de prothse et ncessite:
Une motivation l'hygine bucco-dentaire et instructions
Extraction des dents irrparables
Dtartrage, surfaage radiculaire
Traitement endodontique des dents caries
Traitement chirurgical pour liminer les poches parodontales, si elles existent ou
augmenter une hauteur de gencive attache insuffisante.
Ajustage occlusale
Contention parfois ncessaire pour stabiliser le parodonte, pour cela, le plus souvent,
on est amens confectionner une prothse provisoire.
Page 120
Page 121
cette base:
La restauration dtache les fibres
L'attache pithliale migre le long de la racine apicalement
La gencive s'carte, formation de poche parodontale.
VI.A.Hygine buccale
Dans le milieu buccal, la prothse devient un vritable pige la plaque au niveau
o la prothse entre en contact avec les dents, il y a risque de carie.
Au niveau de la gencive msio-palatine, il y a risque de parodontolyse ou gingivite.
En consquence, l'hygine doit tre rigoureuse chez le porteur de prothse et une
motivation soigneuse doit prcder le traitement.
VI.B.Conception du chssis
Il doit tre conu de faon ce que tout accessoire (barre, crochet, appui...) qui
n'est pas ncessaire soit limin.
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VI.C.Dessin du chssis
Il faudra que le chssis passe loin des collets des dents, c'est la rgle du
dcolletage, Housset ~= 4mm.
VI.D.La rigidit
Le chssis ne doit pas se dformer sous l'effet des forces de la mastication, une
paisseur du matriau suffisante doit assurer cette rigidit.
VI.F.b.Attachements
Ils ont sur les crochets un avantage esthtique, mais n'ont pas ses
qualits, c'est dire que ces attachements ncessitent une prparation
mutilante, voir mme dpulpation des dents piliers
.
VII Conclusion
La prothse doit tre conue de manire minimiser la rtention de la plaque et les dbris
alimentaires mais aussi de minimiser les surcharges occlusaux.
Enfin, conue de manire faciliter les mesures d'hygine bucco-dentaires chez le patient.
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2 - Les parafonctions
Plan du document:
I. Introduction
II. Le bruxisme
1. Historique
2. Dfinitions
1. Bruxisme
2. Bruxisme excentr
3. Bruxisme centr
III. Symptomatologie:
1. Au niveau des dents
1. Facettes d'usure
2. Hypersensibilit
3. Flures et fractures
4. Mortifications
5. Prothses
2. Au niveau du parodonte
3. Au niveau des muscles masticateurs
1. Hypertonie musculaire
2. Spasmes douleureux
3. Hypertrophies du masseter et du temporal
4. Au niveau des ATM
1. Trouble de la mobilit
2. Les bruits articulaires
3. Les douleurs
4. Grincement
IV. tiopathognie
1. Bruxisme : Maladie de l'occlusion?
2. Bruxisme Maladie de la tension psychique?
V. Conclusion
Page 124
2 - Les parafonctions
I
Introduction
L'appareil manducateur represente une unit fonctionnelle qui se compose des dents, de
leurs tissus de soutien, des machoires, des articulations temporo-mandibulaires, des
muscles manducateurs et des elements vasculaires et nerveux qui se rapportent ces
divers tissus.
L'appareil manducateur s'est developp de manire rpondre aux exigences particulires
de l'ensemble des fonctions permanentes (phonation, mastication,deglutition,respiration)
aux quelle il est soumis.
L'activit fonctionnelle de cet appareil est assure par les muscles, soumis des
impulsions nerveuses tandis que les autres constituants servent d'lments passifs.
On definit par parafonction une activit anormale (avec ou sans mouvement) de certains
groupes de muscles, activit susceptible de se rpter et se droulant le plus souvent
inconsciemment.
Parmi les muscles manducateurs, la parafonction concerne essentiellement les muscles
elevateurs (extenseurs) de la mandibule.
Le rsultat se manifeste cliniquement sous la forme de bruxisme.
II Le bruxisme
II.A.Historique
WESKI utilise l'expression effet de Karolyi
TISCHLER en 1928 perte d'habitudes occlusales nevrotiques
Mais c'est FROHMAN, en 1931, que nous devons le terme de Bruxisme
Pour MILLER, en 1936, le bruxisme est attach la dsignation du phnomne
nocturne et la bruxomanie, au phnomne diurne
DRUM, en 1938, inclut le bruxisme dans une thorie plus gnrale sur les
parafonctions.
II.B.Dfinitions
II.B.a.Bruxisme
Du point de vue odontologique, le bruxisme est caracteris par des
contractions involontaires et inconscientes des muscles masticateurs
en dehors de la fonction physiologique (mastication, dglutition).
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II.B.b.Bruxisme excentr
Crissement et le grincement non fonctionnels lors des dplacements
excentrs.
II.B.c.Bruxisme centr
Crispation en centr (sans dplacement mandibulaire).
III Symptomatologie:
III.A.Au niveau des dents
III.A.a.Facettes d'usure
Gnralement la premire dent atteinte est la canine. Puis ce sont les
dents antrieures et enfin les dents cuspides.
Les facettes d'usure du bruxime se caractrisent par leur situation en
dehors des zones de contact fonctionnel.
III.A.b.Hypersensibilit
L'hypersensibilit et surtout rencontre lorsque le degr d'usure
atteint la dentine.
III.A.c.Flures et fractures
un stade avanc, des flures puis des fractures verticales ou obliques
peuvent apparatre.
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III.A.d.Mortifications
Certaines mortifications pulpaires (surtout au niveau des insisives) ont
une tiologie lie au bruxisme.
Elles sont le rsultat des microtraumatismes circulatoires, transmis
au niveau de l'apex.
III.A.e.Prothses
Les dents artificielles ne sont pas pargnes et portent les stigmates
des habitudes parafonctionnelles.
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III.C.a.Hypertonie musculaire
- Elle rend difficile la recherche de la relation centre (RC), par une
rsistance incontrle aux tentatives de manipulation mandibulaire.
- Elle entrane des morsures accidentelles de la langue, des lvres et
des joues, par des contractions rflexes soudaines.
- Les patients atteints de bruxsme nocture se plaignent d'une sensation
de fatigue au reveil et la fin du petit djeuner.
- Certains prsentent mme une vritable contracture: l'ouverture
buccale matinale est nettement amoindrie.
III.C.b.Spasmes douleureux
la palpation, les zones sensibles sont gnralement situes au
niveau des insertions musculaires.
III.D.c.Les douleurs
Elle sont frquemment prsentes et inquitent le patient.
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III.D.d.Grincement
Les bruits occlusaux du grincement reprsentent un lment de
diagnostic.
IV tiopathognie
Le bruxisme est caractris par une mise ne contact, force et frquente, des deux
arcades dentaires.
Physiologiquement, il existe, des rflexes protecteurs qui vitent habituellement cette
situation.
La majorit des auteurs prcise que le bruxisme une origine tiologique double,
psychique et occlusale
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V Conclusion
Les habitudes occlusales lies la tension nerveuse ne se limitent pas au bruxisme.
La morsure des lvres, des joues,
l'aspiration de la lvre ou des joues (diapneusie),
l'utilisation exagre de la gomme macher,
le mordillement d'objets divers (crayon, lunettes, pipe, etc...)
les habitudes pulsionnelles de la langue, les postures, l'onychophagie, sont des
pratiques dont la nocivit est comparable celle du bruxisme.
Le bruxisme se manifeste gnralement par voie rflexe de faon inconsciente et reste
par consquent ignor par le patient, jusqu' ce que quelqu'un attire son attention sur ce
probleme.
Il peut apparatre soit en prsence d'une importante interfrence occlusale et d'une
tension psychique ou motionnelle moyenne, soit d'un important stresse psychique grave
et d'une trs lgre interfrence occlusale.
Page 130
3 - La rhabilitation occlusale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Objectifs
IV. Diagnostic
1. Anamnse
2. Antcdents locaux
3. Antcdents gnraux
4. Caractre et topographie de la douleur
5. Palpation
1. La palpation externe
2. La palpation des ATM
3. La palpation intra-orale
6. tudes des mouvements mandibulaires
7. Examen anatomique et fonctionnel des arcades
8. Examens complmentaires
V. Analyse occlusale
1. Examen en bouche
1. Recherche d'une instabilit mandibulaire en OIM
2. Recherche des prmaturits en ORC
3. recherche des interfrences.
1. examen des contacts en protrusion
2. Examen des contacts en latralit
1. Les intefrences travaillantes
2. Les interfrences non-travaillantes
4. Recherche des para-fonctions
2. Examen sur articulateur
VI. Traitements
1. Traitement occlusal
1. Les gouttires occlusales
2. thrapeutiques occlusales dfinitives
1. Ajustement occlusal
1. Indication
2. Matriel
1. Papier et ruban articuler
2. Pinces pour tenir le papier ou le ruban
3. Instruments rotatifs
3. Principes de l'quilibration occlusale
2. Autres thrapeutiques occlusales dfinitives
2. Thrapeutiques adjointes
1. Kinsithrapie
2. Pharmacothrapie
VII. Conclusion
Page 131
3 - La rhabilitation occlusale
I Introduction
Les dysfonctions neuro-musculaires et les troubles algo-dysfonctionnels de l'appareil
manducateur prsentent un caractre plurifactoriel avec une dpendance entre les
diffrents facteurs musculaires, occlusaux, neuro-musculaires, articulaires, algiques et
psychiques.
Les dsordres de l'appareil manducateur, tant musculaires qu'articulaires, sont
responsables de l'altration de ses capacits fonctionnelles.
Les symptomes associs le plus souvent prsents sont la douleur, la sensibilit la
palpation, la limitation ou la dviation des mouvements mandibulaires et les bruits
articulaires.
Le traitement de ces dsordes est orient vers le rtablissement de l'harmonie entre les
diffrents constituants de l'appareil manducateur.
II Dfinition
La rhabiliation occlusale est l'ensemble des thrapeutiques destines prserver la
sant de l'appareil manducateur.
C'est la correction d'une dysharmonie et d'un trouble fonctionnel du systme masticatoire
III Objectifs
Mouvements mandibulaires sans obstacle.
Bonne rpartition des forces occlusales.
Stimulation du parodonte.
Rapport condyle-cavit glnoide normal.
Fonction musculaire normale.
L'tablissement d'un plan de traitement ne peut se faire sans avoir tabli un diagnostic.
IV Diagnostic
La pose du diagnostic dpend de l'examen clinique. L'examinateur relve le caractre et la
topographie de la douleur (si elle est prsente), et ralise une palpation musculoarticulaire.
L'tude de la cinmatique mandibulaire, de l'occlusion statique et dynamique et des
Page 132
IV.A.Anamnse
La date de survenue de premiers symptmes, leur volution, l'intensit, la
priodicit.
IV.B.Antcdents locaux
Les extractions de dents incluses sous AG ou locale, l'orthodontie, la prothse
reprsentent un cenrtain nombre de causes iatrognes
IV.C.Antcdents gnraux
Les pathologies congnitales, les maladies rhumatismales, le stress, l'anxit,
compliquent le tableau.
IV.E.Palpation
Elle est toujours bilatrale
Page 133
IV.H.Examens complmentaires
l'imagerie (la radiographie articulaire, la tomodensitometrie, 1'IRM, le scanner),
1'lectromyographie, les examens ORL ou neurologiques, l'examen du psychisme,
un bilan sanguin peuvent assurer le diagnostic de DCM.
V Analyse occlusale
C'est l'une des tapes du diagnostic occlusal.
Elle doit tre toujours prcd d'un examen clinique, d'un examen radiologique et
ventuellement d'examens complmentaires.
Page 134
Elle est ralise en bouche puis sur moulages des arcades dentaires monts sur articulateur.
Elle permet la mise en vidence des facteurs dentaires de dsquilibre de l'appareil
manducateur.
V.A.Examen en bouche
Il cherche successivement l'instabilit mandibulaire en OIM, les prmaturits en ORC,
les interfrences occlusales et des signes de parafonction.
Page 135
Page 136
Elles ont lieu entre les versants internes des cuspides d'appui des
dents maxillaires et les versants internes des cuspides guides
mandibulaires. Elles sont rvles par une inocclusion du ct
travaillant en diduction.
VI Traitements
Une fois le diagnostic pos, il importe de rduire l'hyperfonction musculaire et les spasmes.
Dans le cadre d'une anomalie disco-condylienne, la thrapeutique occlusale et prvue
d'emble, afin de mettre les ATM au repos les et de raliser une capture mniscale.
Si le dysfonctionnement articulaire est irrductible, et que le patient montre une atteinte
fonctionnelle importante, l'approche chirurgicale est envisage.
VI.A.Traitement occlusal
Il revt deux formes:
gouttires occlusales
thrapeutiques occlusales dfinitives
Page 137
1 Indication
certaines occlusions non-physiologiques
l'instabilti d'origine occlusale
le traumatisme occlusal primaire et secondaire
les traitements prliminaires (orthodontie et prothse)
les traitements dfinitives (orthodontie et prothse)
2 Matriel
1 Papier et ruban articuler
Tout ruban ou papier articuler peut tre utilis comme
moyen de marquage.
Il est prfrable d'utiliser du ruban en soie, disponible en
plusieurs couleurs.
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3 Instruments rotatifs
Les fraises finir en carbure de tangstne sont utilises
pour le meulage des dents naturelles et celles en diamant
pour celui des couronnes en cramique.
Des fraises finir plus fines et des fraises diamants
graines fines et des cupules en caoutchouc sont utilises
pour l'ajustement final et le polissage de l'quilibration.
Page 139
VI.B.Thrapeutiques adjointes
VI.B.a.Kinsithrapie
Elle vise au renforcement des structures pri-articulaires
VI.B.b.Pharmacothrapie
La prescription d'antalgiques, d'anti-inflammatoires, de dcontractants
musculaires tend rduire la douleur et le stress induit.
Des anti-dpresseurs sont parfois indispensables. La prise
d'oligolments, la phytothrapie, viseront rquilibrer le terrain,
amliorer le sommeil.
Une certaine hygine de vie pourra tre recommande.
VII Conclusion
L'appareil manducateur reprsente une unit anatomo-physiologique de notre corps. Il ne
peut tre envisag comme une unit autonome, sans tenir compte de l'tat gnral de
chaque individu. La combinaison des traitements donne les meilleurs rsultats cliniques en
modifiant favorablement le terrain et en harmonisant l'occlusion.
Page 140
4 - Le traumatisme occlusale
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. tiologie
1. Facteurs modifiant la direction des forces occlusales les
orientant dans une autre direction que le grand axe des dents
2. Facteurs diminuant la rsistance du parodonte aux forces
occlusales:
3. Facteurs augmentant l'importance ou la frquence des
forces occlusales
IV. Symptomatologie clinique:
1. Manifestation du traumatisme occlusale sur la dent:
2. Manifestation du traumatisme occlusal sur le parodonte:
(signes radiologiques)
3. Manifestation du traumatisme occlusal sur la musculature
4. Manifestation du traumatisme occlusal sur l'ATM
V. Classification du traumatisme occlusal
1. le T.O primaire
2. le T.O secondaire
VI. Histopathologie
1. phase de LESION
2. phase de REPARATION
3. phase d'ADAPTATION par remodelage du parodonte
VII. Rle du traumatisme occlusal dans l'etiologie des gingivites
et des parodontolyses
1. Zone d'irritation
2. Zone de codestruction
VIII. Traitement
IX. Pronostic
X. Conclusion
Page 141
4 - Le traumatisme occlusale
I Introduction
Le terme traumatisme occlusal n'est qu'un des nombreux termes qui ont t utiliss pour
dcrire les altrations du parodonte.
Parmi les autres termes souvent utiliss on peut citer: occlusion traumatogne, trauma
d'origine occlusale
Par traumatisme occlusal, on entend les lsions dentaires et parodontales d'origine
occlusale. Ces lsions peuvent intresser une ou plusieurs dents avec leur tissu de soutien.
Les forces parafonctionnelles sont en gnral trs intenses, s'exerant pendant longtemps et
souvent ne sont pas diriges dans l'axe de la dent.
De ce fait elles empchent les rparations tissulaires, elles laissent apparatre des lsions.
II Dfinition
Un traumatisme occlusal parodontal est une lsion dgnrative qui se produit quand le
forces occlusales dpassent la capacit d'adaptation des tissus parodontaux de soutien.
III tiologie
Le facteur dclenchant est la force occlusale. La force occlusale est caractrise par:
son intensit
son point d'application sa direction
sa dure d'application
sa frquence
Dans les conditions normales, les contacts dentaires ont lieu lors des phases
fonctionnelles de l'appareil manducateur :
mastication,
dglutition,
phonation.
Parmi les tiologies du T.O, on retrouve:
Page 142
IV Symptomatologie clinique:
IV.A.Manifestation du traumatisme occlusale sur la
dent:
le T.O se manifeste sous forme de:
flures
facettes d'usure (abrasion)
microfractures de l'mail
lsions endodontiques (rduction du volume pulpaire, ncroses pulpaires par
rupture du paquet vasculo-nerveux)
Page 143
N.B
Poches parodontales
le traumatisme occlusal seul sans inflammation
surajoute, ne provoque pas de poches parodontales.
microbienne
Page 144
VI Histopathologie
le T.O se dveloppe en trois phases:
VI.A.phase de LESION
l'importance, la localisation et la forme du dommage caus aux tissus dpendent de
l'intensit, de la frquence et de la direction des forces nocives.
VI.B.phase de REPARATION
en cas de traumatisme, les tissus lss stimulent une augmentation de l'activit
rparatrice.
Il se produit une noformation de cellules et de fibres corjonctives, d'os et de
cment dans le but de restaurer le parodonte endommag.
Page 145
VII.A.Zone d'irritation
Comprend la gencive
Dans cette zone, le tissu n'est pas affect par les force occlusales. Ceci signifie
qu'une inflammation ne peut tre engendre par un traumatisme occlusal.
VII.B.Zone de codestruction
Comprend le desmodonte, le cment radiculaire et l'os alvolaire. Dans cette
zone, le tissu peut tre le sige d'une lsion provoque par un traumatisme
occlusal.
Lorsque l'inflammation atteint les tissus de soutien parodontaux, son trajet et la
destruction qu'elle entrane tombent sous l'influence de l'occlusion.
- Si l'occlusion est favorable (c'est--dire si elle procure la stimulation
fonctionnelle ncessaire aux tissus parodontaux) ; l'inflammation est l'unique
facteur local de destruction dans la parodontite.
- Si l'occlusion est dfavorable (c'est--dire si elle est excessive ou inadquate) ;
elle altre l'environnement et le trajet de l'inflammation, provoque une lsion
parodontale et devient un facteur de codestruction qui affecte la forme et le
svrit de la destruction tissulaire dans la maladie parodontale.
VIIITraitement
le traitement du T.O parodontal dpend de son tiologie ainsi que du type de lsion et de
son degr d'atteinte:
ajustement occlusal avec remodelage pour supprimer les interfrences occlusales
dplacement dentaire orthodontique pour remettre les forces occlusales dans une
direction plus axiale
gouttire occlusale en cas de parafonctions
IX Pronostic
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 146
X Conclusion
Le T.O fait partie intgrante du processus destructeur de la maladie parodontale.
Il ne dclenche pas la gingivite ou la formation de poches parodontales, mais il affecte la
progression et l'importance des poches parodontales provoques par l'irritation locale.
Page 147
Page 148
I Introduction
L'intrt de la connaissance spcifique du parodonte de l'enfant n'a t mis en vidence que
rcemment et l'on sait que bien des lsions parodontales de l'adulte ont dbut dans
l'enfance.
II.A.La gencive
La gencive est mince, souple, apparat d'un rouge plus soutenue qu'une gencive
adulte, cela s'explique par la faible paisseur de l'pithlium et par une
vascularisation importante.
II.B.Le desmodonte
Le desmodonte est plus large, plus vascularis que celui de l'adulte, sa largeur
diminue avec l'ge.
II.C.Le cment
Le cment des dents temporaires est de faible paisseur, celui des dents
permanentes est d'une paisseur moyenne, mais se succde au cours de la vie des
phases d'activit, des phases de repos et des phases de destruction parfois qui
feront varier cette paisseur.
Page 149
II.D.L'os alvolaire
L'os alvolaire des dents temporaires prsente de larges espaces mdullaires
contenant une vascularisation sanguine et lymphatique trs importante.
Les trabculations sont peu denses, la minralisation faible.
Les corticales interne et externe sont peu paisses.
Pendant la croissance, cet os subit des remaniements.
IV Pathologies parodontales
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 150
IV.A.c.Gingivostomatites et la primo-infection
Produite par les virus herpes de type 1 (HSV1), la primo-infection
survient plus frquemment chez les enfants entre 2 et 4ans, des
vsicules peuvent apparatre sur la gencive, la langue, les lvres,
muqueuse labiale, jugale et palatine.
Cette primo-infection dure une deux semaines pendant lesquelles
l'enfant peut avoir des difficults boire ou a manger.
Le traitement est principalement symptomatique avec du paractamol
comme antipyrtique et des anesthsiques topiques si les lsions
Page 151
IV.A.d.Gingivite ulcro-ncrotique
Caractrise par une gingivite trs douloureuse accompagne d'une
ncrose et d'ulcration cratriforme de la muqueuse marginale et
inter-proximale.
En absence de traitement, elle peut se propager et devenir une
parodontite ulcro-ncrotique.
IV.A.e.Rcession gingivale
La plus habituelle d'entre elles est due la traction du frein labiale
infrieur d'une gencive attache de faible hauteur, se manifestant
aggrave par la difficult d'une bonne hygine buccal.
Pour le frein labial suprieur o l'hypertrophie joue un rle important
dans l'tiologie du diastme inter-incisif maxillaire.
Page 152
IV.B.Les parodontopathies
Si la gingivite est constante chez l'enfant, la parodontite apparat rarement et
est considre comme peu commune, parmi ces parodontopathies:
Page 153
2 Les leucmies
La dpression-immunitaire des leucmies aigues de type
lymphoblastiques majoritaires chez l'enfant ; favorisent l'apparition
de leucmies buccales, les saignements, les hypertrophies
gingivales, les ulcrations muqueuse et parfois des mobilits
dentaires s'associent cette maladie.
Page 154
4 Hyperphosphatmie
Maladie hrditaire caractre autosomique, cette affection
associe des troubles squelettiques et dentaires, elle est
caractrise par une dcalcification diffuse du squelette et par
une diminution du taux sanguin des phosphatases alcalins, on note:
Une perte prmature de la denture temporaire avec alvolyse
importante, la dentition permanente est respecte avec
chronologie normale, comme signe histologique, un mail dentaire
plus souvent normal, une dentine hyperminralise, un cment
hypoplasique et un os alvolaire atteint.
5 Syndrome de Chediak-SteinbrinckHigashi
Affection rcessive apparat trop dans la petite enfance, elle est
marque par une succeptibilit particulire aux affections
(immunit dficiente) avec des signes BD, gingivites et
parodontites importantes, l'exfoliation prmature des dents
temporaires, ulcrations des joues, plancher, la langue et le palais
dur.
6 Syndrome de l'histocytose X
Les histiocytose X aujourd'hui appele histiocytose cellule
langerhans, c'est une lsion qui touche les os plats et courts entre
6 et 15ans.
La paralysie touche la denture permanente de faon souvent
importante et symtrique.
Le diagnostic est confirm par la biopsie (histiocyte, osinophile et
les cellules gantes...)
Page 155
V Conclusion
La forme prdominante des atteinte parodontales chez l'enfant est la gingivite, par
l'accumulation de la plaque, cependant tout ce qui est gingivorragie de l'enfant qui ne cde
pas en un temps raisonnable un traitement locale doit suspecter une maladie
hmatologique et donc orienter le malade vers un service spcialis.
Page 156
6 - Le curetage parodontal
Plan du document:
I. Introduction
II. Curetage dans le traitement de la gingivite: curetage aveugle
ferm
1. Dfinition
2. Indications
3. Technique opratoire: Asepsie, anesthsie locale
III. Curetage dans le traitement de la parodontite: curetage
ouvert
1. Dfinition
2. Buts
3. Indication
4. Technique parodontale
IV. Conclusion
6 - Le curetage parodontal
I Introduction
C'est une technique chirurgicale de base qui permet la diminution ou l'limination des
poches et crer des contours gingivaux physiologiques.
Page 157
II.B.Indications
L'exrse simultanment au dtartrage et au surfaage radiculaire.
La principale indication clinique:
Les poches peu profondes (3~4mm) dues une gencive molle et oedmateuse.
III.B.Buts
Induire l'attache du tissu conjonctif la surface radiculaire en mme temps que la
formation de cment et de l'os nouveaux.
Cette technique est faite sous vision directe obtenue aprs incision et dcollement
Page 158
du lambeau.
III.C.Indication
Le curetage parodontal est indiqu quand les poches parodontales sont profondes
et en cas d'abcs parodontal.
III.D.Technique parodontale
Asepsie, anesthsie locale de la zone.
Incision et dcollement.
limination du tissu de granulation l'aide de curette.
La curette est promene dans la poche parodontale de faon racler la partie
interne de la paroi gingivale et blesser vers la profondeur pour liminer
l'pithlium de jonction et le tissu conjonctif sous-jacent.
La suture s'impose.
La mise en place du pansement parodontal (Coe Pach)
Bain de bouche la chlorhexidine (pendant huit jours)
Dix jours aprs, retrait du pansement et ablation des fils.
IV Conclusion
Le curetage ferm est moins traumatisant et saigne moins qu'une intervention chirurgicale
radicale, ainsi la rtraction gingivale au cours de la circulation est moindre ce qui est
important esthtiquement.
Page 159
7 - La chirurgie parodontale
Plan du document:
I. Introduction
II. Objectifs
III. Indications principales
1. Meilleure accs pour la surface radiculaire
2. Zones d'accs difficile pour l'hygine dentaire
3. Les prparations parodontales avant restauration dentaire
4. Les problmes muco-gingivaux
IV. Contre indications
1. Troubles hmorragiques
2. Diminution de la rsistance l'infection
3. Patients prsentant une mauvaise hygine bucco-dentaire
V. Classification des techniques chirurgicales
1. Chirurgie de la poche: chirurgie d'assainissement
2. Chirurgie muco-gingivale
3. Chirurgie implantaire
VI. Principes gnraux
VII. Conclusion
7 - La chirurgie parodontale
I Introduction
La chirurgie parodontale concerne toute chirurgie des tissus parodontaux, tissus mous,
osseux.
Ces dernires annes, un grand nombre de techniques chirurgicales ont t dcrites en
parodontologie.
II Objectifs
Le principal objectif est de contribuer la prservation du parodonte en facilitant
Page 160
Page 161
IV Contre indications
En rgle gnrale, la chirurgie parodontale est contre indique chez les personnes qui
prsentent certaines maladies systmiques.
IV.A.Troubles hmorragiques
Hmophiles, purpura thrombopnique, cytopnique, malades sous anticoagulants.
Page 162
V.B.Chirurgie muco-gingivale
C'est une chirurgie plastique qui s'intresse la gencive adhrente, la jonction
muco-gingivale et ses relations avec les brides, freins et vestibule.
Elle comprend:
Freinectomie, freinotomie,
Approfondissement vestibulaire,
Recouvrement des rcessions gingivales par technique de greffes gingivales et les
lambeaux dplacs associs ou non la technique de rgnration tissulaire guide.
V.C.Chirurgie implantaire
Depuis des sicles, le remplacement des dents absentes tait exclusivement
prothtique, des progrs rcents considrables ont permis l'osto-intgration.
VI Principes gnraux
Il existe des principes communs tout acte:
L'acte chirurgical doit toujours tre replac dans le contexte du traitement global,
On choisira toujours la technique la plus simple permettant d'obtenir le meilleur
Page 163
rsultat,
On recherchera les contre-indications temporaires ou dfinitives locales ou gnrales
la chirurgie par un examen complet,
La chirurgie parodontale, pour tre bien ralise, ncessite des conditions opratoires
particulires.
VII Conclusion
Les objectifs du traitement chirurgical de la maladie parodontale sont de soutenir la
thrapeutique tiologique, le choix de la technique chirurgicale devrait porter de
prfrence sur une technique qui permet la conservation ou l'induction de la formation de
tissu parodontaux plutt que sur une technique base sur la ralisation d'une rsection ou
l'limination de tissu.
8- Le dysfonctionnement de l'appareil
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 164
manducateur
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition du dysfonctionnement de l'appareil manducateur
III. L'appareil manducateur et la neurophysiologie
IV. La biomcanique des ATM
V. tiopathognie
1. La conception occluso-dentaire
1. Naturelle
2. Acquise
2. La parafonction
3. L'architecture crnio-faciale
4. La mauvaise posture
5. La mauvaise posture
6. La langue
7. La tension physique
8. Le traumatisme
1. Direct
2. Indirect
9. Autres
VI. Symptomatologie
1. Les douleurs (de l'ATM)
1. Myalgies
2. Douleurs ligamentaires
3. Arthralgies
2. Bruits articulaires
1. Claquement
2. Crpitation
3. Signes de dysfonctionnement mandibulaire
4. Autres symptmes
5. Blocages en ouverture buccale
VII. Formes cliniques
1. Anomalies de position de l'appareil discal
1. Luxation discale reductible
2. Luxation discale irreductible
2. Anomalies de structures de l'appareil manducateur
1. Changement de forme du disque, du condyl, de la fosse
2. Adherance
3. Atteinte synoviale/ligamentaire
1. Capsulite/synovite
2. Rtrodiscite
4. Anomalies osseuses et cartilagineuses (osteoarthrose)
VIII. Diagnostic
IX. Diagnostic differenciel
X. Traitement
1. Traitement medicamenteux
2. Kinesithrapie maxillo-faciale
3. Traitement odontologique
4. Traitement de la posture par un osteo-pathologiste
5. Aide psychologique
6. Traitement chirurgical
Page 165
XI. Conclusion
8- Le dysfonctionnement de l'appareil
manducateur
I Introduction
La complexit des dysfonctions temporo-mandibulaires se comprend par le nombre
d'appellations diffrentes dont elles ont t l'objet.
Les synonymes sont nombreux et attestent des incertitudes tiopathogniques
1934: syndrome de Costen
SADAM: Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur
ADAM: Algie et dysfonctionnement de l'appareil manducateur
DAM: Dysfonctionnement de l'appareil manducateur
Rcemment, le trouble crnio-mandibulaire et enfin le syndrome nofacial.
Page 166
V tiopathognie
Elle est complexe et plurifactorielle.
Page 167
V.A.a.Naturelle
Au cours de l'ruption dentaire, de nombreuses anomalies peuvent
s'installer.
V.A.b.Acquise
Il arrive que l'occlusion soit modifie l'occasion des traitements
dentaires:
Soins de carie,
Prothses fixes ou amovibles,
Les extractions non compenss
Les bances antrieures squelettiques
La perte de la DV postrieure de l'occlusion (perte de la 2me molaire)
Compression articulaire inflammatoire
Il existe aujourd'hui un consensus pour minimiser le rle de l'occlusion
dentaire, elle n'est ni la condition ncessaire ni suffisante, elle est un
facteur qui contribue l'apparition du dysfonctionnement.
V.B.La parafonction
Crispation des mchoires.
savoir qu' l'tat physiologique, les dents se touchent 10 15 minutes /24 heures
uniquement lors de la dglutition.
V.C.L'architecture crnio-faciale
Elment trs important du DAM, dfinit la forme du crne et de la face, des arcades
dentaires et ainsi de leurs rapports.
Page 168
DAM
V.F.La langue
Occupe une place importante dans l'quilibre de l'ATM. La mauvaise position de la
langue lors de la dglutition comme la malocclusion cre le mme dsquilibre de
tonus musculaire qui anime la mandibule.
L'asymtrie du tonus musculaire provoque alors la perturbation de la mcanique
mandibulaire.
V.H.Le traumatisme
Il peut tre:
V.H.a.Direct
Traumatisme facial avec contusion de la rgion articulaire: exemple: un
accident de voiture, une gifle.
V.H.b.Indirect
Traumatisme du menton, trauma cervical, intubation difficile lors d'une
anesthsie gnrale, avulsion difficile, traitement d'ODF.
Page 169
V.I. Autres
D'aprs des tudes rcentes, la prdisposition biologique, le sexe, les hormones sont
susceptibles d'entraner la production de mdiateurs responsables d'un
dysfonctionnement neuromusculaire qui va entraner une rponse motrice
adaptative, le rle de l'obstruction nasale t signal dans la gense et
l'aggravation des DAM en perturbant les postures de la langue, de la mandibule et du
cou.
VI Symptomatologie
Les douleurs qui constituent la symptomatologie des DAM sont souvent accompagnes de
bruits articulaire et de signes de dysfonctionnement mandibulaires.
VI.A.a.Myalgies
Douleurs musculaires accompagnes souvent de fatigue musculaire et de
contractures voir mme de nodules douloureux sous forme de tension
douloureuses permanentes accentues avec irradiation spcifique tel
que la rgion retro-orbitaire pour le muscle ptrygodien latral, la
rgion sinusal pour le masster, le crne pour le temporal.
Le trismus et l'hypertrophie musculaire sont souvent associes.
VI.A.b.Douleurs ligamentaires
Caractrises par la capsulite post. De douleurs d'allure inflammatoires
lectives a la palpation retro-condylienne.
Page 170
VI.A.c.Arthralgies
C'est des douleurs articulaires accentues par les mouvement de l'ATM,
elles sont plus irradiantes que les ATM, l'intensit de ces douleur est
souvent maximale au reveil, et s'attnuent au cours de la matine et
saggravent dans les situations de stress.
VI.B.Bruits articulaires
Une ATM qui fonctionne normalement ne fait pas de bruit.Les bruits peuvent tre
qualifis par le patient de claquement, craquement ou de crpitations.
VI.B.a.Claquement
C'est un bruit bref et sec, s'accompagnant en gnral d'un ressaut.
Il traduit le dplacement relatif du disque par rapport la tte
condylienne lors d'un mouvement centrifuge (ouverture-propulsiondiduction) de l articulation.
Le claquement correspond au rattrapage du disque par la tte
condylienne.
Lors d'un mouvement centripte (retour vers la cavit glnode) le
claquement correspond a la fuite du condul en arrire du disque.
VI.B.b.Crpitation
Dues au frottement des surfaces osseuses entres elles, c est un bruit
compar a une sensation de sable intra articulaire.
Page 171
VI.D.Autres symptmes
Acouphnes (bourdonnement de l oreille)
Douleurs.
Cphales.
Page 172
VII.B.b.Adherance
Le disque reste coll soit sur la fosse, soit sur le condyle.
Etiologie: soit c est la chirurgie(intervention en ORL) soit
traumatisme avec bouche ferme.
Clinique: limitation de l'ouverture buccale
Traitement: essai de mobiliser les adhrances manuellement,
sinon on recourent la chirurgie.
VII.C.Atteinte synoviale/ligamentaire
VII.C.a.Capsulite/synovite
C'est l'inflammation de la capsule ou de la synoviale.
tiologie: c'est le trauma.
Clinique: chaque mouvement qui tend le ligament est douloureux
avec douleurs pr-auriculaire, le col externe du condyl est
douloureux a la palpation.
Traitement: manger mou,AINS
;thermotherapie,ultrasons,injection de corticostrodes dans le
joint(capsule et synovial), et des gouttieres.
VII.C.b.Rtrodiscite
C'est une inflammation des tissus retro discaux, se voit lorsque le
disque a une position trop anterieure.
Clinique: douleurs pr-auriculaires ou en mordant fort, les
mouvement limitts a cause de la douleur.
Traitement: le meme que pour la capsulite et la synovite.
Page 173
VIIIDiagnostic
Les lments cliniques (anamnse) et l'inspection (palpation) complets par un examen TDM
(tomodensitomentrie) pour les lsions osseuses, l'IRM pour les lsions discales et mise en
vidences des raction inflammatoires synoviales et par des techniques
lctromyographiques pour l'evaluation neuromusculaire.
L'IRM n'est pas demand que lorsque la chirurgie est ncessaires, la paroramique peut aussi
tre demande, mais elle est d un apport limit.
IX Diagnostic differenciel
Les douleurs temporo-mandibulaires dues a un dysfonctionnement de l'appareil
manducateur doivent tre distingues des douleurs : dentaires, de la parotidite, des algies
maxillaires et sinusales, des fibro-myalgies dans leurs localisation cephalique et les
cervicalgies.
X Traitement
Devant la multiplicit des formes des DAM et le caractere multi-factoriel de leur tiologie,
l'orientation actuelle dans la prise en charge des patients se fait le plus souvent par des
quipes pluridisciplinaires.
X.A.Traitement medicamenteux
Vise soulager les pousses algiques : AINS, Myorelaxants, Anxiolytiques lgers, ces
medicaments doivent etre prescrit pour une durre limite.
Page 174
X.B.Kinesithrapie maxillo-faciale
Ces forces agissent sur les plaintes douloureuses d'origines musculaires et/ou
articulaires et de rtablir le mode de fonctionnement de la cintique mandibulaire,
il peut s'agir de mobilisation de la mandibule.
X.C.Traitement odontologique
Le gouttiere est toujours le premier traitement qui pourra liminer les douleurs en
agissant sur les muscles spasms suivie d'un traitement occlusal dans le but de
maintenir l'quilibre mandibulaire restaur.
X.E.Aide psychologique
X.F.Traitement chirurgical
Ne doit etre entrepris que dans les cas d extreme necessit.
XI Conclusion
Les DAM regroupent un grand nombre de pathologies diffrentes accompagnes de signes et
de symptomes parfois similaires.
Nos thrapeutiques doivent contrler les phases aigus qui sont source de douleur et
favorisent l'adaptation tissulaire long terme, il faut opter pour les thrapeutiques noninvasives car les consquences d'un sur-traitement peuvent tre plus dramatiques que
l'evolution naturelle de la maladie.
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9- Gingivectomie-gingivoplastie
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Gingivectomie biseau externe
1. But
2. Avantages
3. Inconvnients
4. Indications
5. Contre-indications
6. Technique
IV. Gingivectomie biseau interne
V. Cicatrisation
VI. Conclusion
9- Gingivectomie-gingivoplastie
I Introduction
Le traitement de la maladie parodontale peut tre divis en trois tapes diffrentes:
Thrapeutique initiale : Phase incontestable puisque le succs du traitement dpend de
sa ralisation.
Thrapeutique chirurgicale : recrer une morphologie tissulaire physiologique et
fonctionnelle.
Maintenance : Vise prvenir la progression et la rcidive de la destruction
parodontale.
Le traitement des maladies parodontales fait appel diffrents procds de la chirurgie
parodontale. Celle-ci peut tre rsectrice, conservatrice ou reconstructrice.
La gingivectomie fait partie de la chirurgie rsectrice, c'est une technique d'exrse
gingivale.
Elle reprsente l'un des premiers procds pour le traitement des poches parodontales.
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II Dfinition
La gingivectomie est un acte chirurgical qui consiste liminer les tissus mous constituants
les parois des poches parodontales. La gingivoplastie consiste modifier les contours
gingivaux afin de leur donner une anatomie physiologique. Selon l'orientation de l'incision,
la gingivectomie est dite biseau externe ou interne.
III.B.Avantages
Eliminer les tissus pathologiques ;
Visualiser les lsions et viter l'exposition de l'os alvolaire.
III.C.Inconvnients
Prjudice esthtique ;
Hypersensibilit dentinaire et suites opratoires gnralement douloureuses
engendres par une cicatrisation de seconde intention.
III.D.Indications
Gencive attache haute, paisse, fibreuse ;
Chirurgie prprothtique (longation coronaire) ;
Poches parodontales supra-osseuses (3,5-5mm) ;
Accroissement gingival sans variation de la position de l'attache pithlioconjonctive.
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III.E.Contre-indications
Rduction des poches infra-osseuses ;
Poches tendues jusque au-del de la jonction muco-gingivale.
III.F.Technique
On contrle l'anamnse mdicale et dentaire du patient pour s'assurer de l'absence
de contre-indication l'utilisation d'anesthsiques locaux ou aux interventions
chirurgicales.
Il faut avant toute intervention de chirurgie parodontale avoir supprim la plupart
des irritants locaux, les obturations dbordantes, les caries et instaurer un bon
contrle de plaque.
On traite gnralement un quadrant la fois.
Les tapes sont:
En gnral, l'anesthsie est locale et obtenue par des injections de type
infiltration.
On peut complter par des injections supplmentaires dans les papilles
interdentaires pour rduire le saignement durant l'intervention ;
Marquage de la profondeur des poches l'aide d'une prcelle de Crane Kaplan
coude d'un ct 90, par des points hmorragiques sur la surface externe de la
gencive ;
On utilise la surface convexe d'un bistouri de Kirkland, ou une lame numro 15
monte sur manche pour procder l'incision initiale sur les faces vestibulaires et
linguales selon l'indication ;
On commence l'incision lgrement apicalement aux points hmorragiques avec
une angulation de 45 par rapport l'axe de la dent.
L'incision est festonne continue ou discontinue.
Cette incision doit liminer la totalit de la paroi molle de la poche
Lorsque les incisions vestibulaires et linguales sont termines, on passe aux
incisions inter-proximales avec un bistouri d'Orban qui est troit et de forme
lancole.
L'incision doit s'tendre horizontalement en dessous de la papille interdentaire, la
sparant du tissu conjonctif sous-jacent et liminant compltement la poche ;
Le tissu incis est enlev l'aide de curettes dtartrer.
Aprs ablation du tissu, on utilise des curettes pour liminer le tissu de granulation
et le tartre subsistants et rendre lisses les surfaces dentaires ;
Aprs hmostase, on applique un pansement parodontal sans eugnol (coepack)
L'intrt du pansement est la protection du site chirurgical contre les traumatismes
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V Cicatrisation
Aprs gingivectomie ( biseau externe), la plaie opratoire est expose sous le pansement
parodontal ; le caillot se forme, favorisant la migration des cellules pithliales bordant la
zone excise.
Des fibroblastes provenant de la zone superficielle du desmodonte viennent se disposer dans
la zone la plus proche de la racine, pour dclencher la rparation de l'appareil d'attache
conjonctif.
Cette cicatrisation superficielle est acheve en 14 jours.
VI Conclusion
La gingivectomie biseau interne est rarement ralise. La gingivectomie peut tre ralise
l'aide d'un bistouri lectrique (lectrotomie) ou d'un laser, mais le plus souvent la lame,
selon les techniques conventionnelles.
La gingivectomie peut tre associe d'autres techniques chirurgicales.
Sans la coopration continue du patient, tous les efforts du praticien n'aboutissent qu' un
succs restreint et de courte dure.
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II Dfinition
La lsion endo-parodontale combine vraie est le rsultat de l'association de deux lsions,
l'une endodontique et l'autre parodontale, voluant paralllement, dont l'extension aboutit
la formation d'une lsion unique qui associe la perte de la vitalit pulpaire et la rupture
du systme d'attache parodontal.
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V.A.L'inflammation
Au cours de sa propagation de la gencive l'os alvolaire et au desmodonte,
l'inflammation peut atteindre la pulpe par l'apex ou les canaux accessoires.
C'est l'aspect le plus vident de la pathologie endo-parodontale dcrit sous le terme
de pulpite rtro.
V.B.La dgnrescence
Les lsions dgnratives sont provoques par la diminution de l'apport sanguin
rsultant des pressions sur les vaisseaux irrigant la pulpe.
Les traumatismes occlusaux et le traitement orthodontique sont souvent la cause de
cette dgnrescence.
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La prsence d'une dent dont le canal est incompltement obtur. Des produits
infectieux peuvent gagner le parodonte en passant par l'apex ou les canaux accessoires
situs au niveau des lacunes de l'obturation canalaire ;
Une irritation mcanique ou chimique dclenche par la prparation canalaire au cours
du traitement endodontique ;
Fractures radiculaires pouvant survenir sur des dents ayant subit un traitement
endodontique ;
Obturation dbordante qui peut provoquer une lsion du septum ;
Une obturation en sous occlusion qui peut provoquer un trouble au niveau des
articulations temporo-mandibulaires ;
Un traitement d'une dent carie mal conduit qui peut provoquer une mastication
unilatrale.
VII.B.Hmisection
C'est l'ablation d'une racine avec la partie coronaire correspondante.
Les deux techniques s'appliquent:
lors d'un chec d'une thrapeutique sur une dent pluriradicule
quand il existe un granulome sur une racine que le traitement endodontique
n'a pas pu limin ;
lorsqu'il y a une racine de forme atypique (traitement endodontique
impossible)
VIIIDiagnostic
Dans la pathologie endo-parodontale, qui associe deux pathologies distinctes.
Il doit tre pos avec prcision et attention, partir de l'tiologie et de la pathognie des
lsions.
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VIII.A.La douleur
La pathologie pulpaire prsente une symptomatologie douloureuse localise,
alors qu'une lsion parodontale chronique prsente une symptomatologie
douloureuse diffuse.
VIII.B.L'oedme
Il est plus vestibulaire dans la pathologie pulpaire et plus cervicale dans les
parodontopathies.
VIII.D.La suppuration
Dans le cas de pathologie pulpaire, elle viendra de la profondeur osseuse par
une fistule.
Dans le cas de pathologie parodontale, axer la recherche dans les zones
cervicales.
VIII.F.La radiographie
Son rle est souvent un rle de confirmation de la clinique.
Elle peut:
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IX Thrapeutique
L'efficacit d'un traitement endodontique ou parodontal dpend de la suppression des
facteurs tiologiques et du potentiel de rparation des tissus lss.
L'exprience clinique montre que les chances de gurison des lsions endodontiques sont
meilleures que celles des lsions parodontales.
Dans le cas d'une thrapeutique double, le traitement endodontique prcdera le
traitement parodontal.
Dans le cas d'une lsion trs importante, la thrapeutique conservatrice est impossible et la
lsion peut voluer jusqu' perte de la dent.
Le pronostic varie selon le cas, il dpend du degr de mobilit, de la svrit de l'atteinte
et de l'tendue de la lyse osseuse.
X Conclusion
L'odonte et le parodonte sont deux entits indissociables.
La rupture de l'quilibre de l'un ne peut, en aucun cas, tre sans consquences sur l'autre.
Tout praticien, doit avoir l'esprit, lors d'un traitement quelconque, les diffrentes
relations qui existent entre les deux spcialits.
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II Buts
Stabiliser l'volution de la maladie parodontale
Redonner une anatomie optimale au parodonte marginal et la gencive afin d'obtenir
une bonne fonction protectrice et une hygine du patient plus facile et plus accessible par:
Augmentation de la hauteur de la gencive attache l o elle est insuffisante.
Crer de la gencive attache l o elle est absente.
Recouvrir les faces radiculaires dnudes.
V Contre-indications
V.A.Contre-indications formelles ou dfinitives
Patients atteins de cardiopathie, d'hmopathie maligne ou sous cortisone.
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V.B.Contre-indications temporaires
Diabtiques,
Nphropathies chroniques,
Rhumatisme chronique et
Mauvaise hygine.
VI Avantages et inconvnients
VI.A.Avantages
Rsultats prvisibles
Suite opratoire gnralement simple
Rsultat souvent esthtique
Facilite et prconise les traitements prothtiques
VI.B.Inconvnients
L'indication doit tre prcise.
La technique est dlicate, parfois difficile.
VII Freinotomie-freinectomie
Un frein labial ou jugal peut exercer une tension excessive sur le bord de la gencive
provoquant une rcession.
Pour prvenir ou traiter cet tat, il faut supprimer chirurgicalement les freins des lvres et
des joues si leurs fibres se prolongent dans la gencive marginale.
Cela peut tre fait soit par simple section du frein (freinectomie) soit par excision de la
totalit de l'lment fibreux (freinectomie)
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VII.A.Dfinitions
La freinectiomie est l'excision complte d'un frein suivi de sa dsinsertion
musculaire alors que la freinotomie consiste en la dissection sans dsinsertion
musculaire.
VII.B.Rappel
Les freins sont constitus des fibres conjonctives, fibres cutans et de dpts
graisseux adhrents au prioste, ils dplacent la ligne muco-gingivale, leur
correction est souvent ncessaire pour liminer toute tension au niveau de la
gencive marginale.
VII.C.Indications de la freinectomie et de la
freinotomie
Frein s'insrant sur la gencive libre et provoquant un blanchissement ou une
mobilisation de la gencive libre lors de la traction de la lvre et des joues.
Frein anormalement volumineux pouvant tre une entrave a une bonne
hygine.
Frein lingual bref engendrant des positions atypiques au cours de la
dglutition, la mastication et la phonation.
Signalant que la freinectomie peut tre pratique seule ou au cours d'une
intervention plus complique comme la gingivectomie ou la gingivoplasie et que le
plus souvent, elle est accompagne d'un approfondissement du vestibule.
VII.D.Matriel utilis
Seringue avec anesthsie et aiguille jetable
Pince hmostatique
Pince porte-aiguille
Bistouri lame interchangeable
Fil de suture
Lame de bistouri n11 ou 15
Pansement chirurgical
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VII.E.Protocole opratoire
Dsinfection et anesthsie locale de part et d'autre du frein
tirement de la lvre de faon tendre au maximum le frein
Inciser au niveau de la ligne muco-gingivale en contournant le frein.
Sinon, saisir le frein avec une pince hmostatique cruante et inciser tout
autour des mors de la pince de faon gagner la portion du frein qui reste prise
dans la pince.
Dissquer soigneusement les fibres musculaires (temps trs important)
Hmostase ralise par compression
Une ligature mtallique est ralise sur une ou deux dents (pour maintenir le
pansement) le tenon servira de rtention additionnelle au ciment chirurgical
Le pansement chirurgical est plac
Un apport complmentaire viendra coiffer l'ensemble et maintiendra spars
les lvres et la plaie.
Le pansement est enlev deux semaines plus tard.
VIIIApprofondissement vestibulaire
VIII.A.Dfinition
Des procds employs pour modifier la forme du vestibule sont rassembls sous
le terme de vestibulo-plasie.
VIII.B.But
Augmenter la profondeur vestibulaire pour provoquer un espace adquat pour
augmenter la zone de gencive attach et supprimer toute tension sur la gencive
marginale facilitant par la mme occasion l'hygine buccale et le brossage.
VIII.C.Indications
Prsence d'un ou plusieurs freins ou muscles insertion anormale,
Absence de gencive attache (gencive adhrente) sur tout un secteur,
Brivet vestibulaire.
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VIII.D.Techniques utilises
VIII.D.a.Le strepping (dissection muqueuse)
Consiste en la rclinaison d'un lambeau d'paisseur partielle et
approfondir le sillon
Technique opratoire
Dsinfection et anesthsie locale ou locorgionale
Incision horizontale le long de la jonction muco-gingivale
Un lambeau muqueux d'paisseur partielle est dcoll
laissant le prioste en place.
Dissection l'aide d'un bistouri paralllement au
processus alvolaire des insertions musculaires
Le rsultat dpendra de ce temps
On pose le prioste dnud l'occasion de renforcer
l'aide d'une gouttire.
IX Conclusion
La chirurgie permet en outre la conservation ou l'obtention d'une quantit suffisante de
gencive attachante.
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- dans le cas d'une translation, il y'a pression sur toute une face de la racine et
tension sur l'autre.
dans le cas d'une rotation, il y'a autour de l'hypomochlion, pression cervicale du ct
d'effet de la force et apicale de l'autre.
Les phnomnes de tension sont symtriquement Opposs.
Le sujet jeune, enfant et adolescent, prsente plus de fibroblastes desmodontaux
que l'adulte, ce qui permet des remaniements tissulaires plus rapides.
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II.D.c.lastosyndesmotomie
Il s'agit d'une parodontolyse dclenche par le glissement intrasulculaire,
puis desmodontal, d'lastiques orthodontiques destins le plus souvent
refermer un diastme mdian.
Ces lsions peuvent aboutir l'expulsion des deux dents concernes, la
suite de l'accumulation des lastiques en direction apicale.
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IV.A.Fibrotomie supracrestale
La tension des fibres cmento-gingivales et desmodontales peut perdurer plusieurs
mois aprs achvement du traitement orthodontique, devenant ainsi source d'une
rcidive orthodontique que la contention ne prvient pas toujours.
Afin de minimiser ce risque de rcidive, il a t propos de sectionner les fibres
cmento-gingivales par une incision intrasulculaire circonfrentielle, atteignant la
crte osseuse.
IV.C.Frnectomie
Actuellement, l'ablation du frein mdian est indique lorsque celui-ci est situ au
niveau intra-papillaire, pais et donne lieu un test de traction gingivale positif
(largissement du sulcus).
En gnral, il faut attendre l'ruption des canines et des dents de 12 ans avant de
poser l'indication chirurgicale.
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IV.F.Dents incluses
Le traitement chirurgico-orthodontique des inclusions dentaires peut se compliquer
de rcessions parodontales si les facteurs mucogingivaux ne sont pas intgrs
l'approche thrapeutique.
Les dents les plus concernes sont les canines en inclusion vestibulaire au
maxillaire, vestibulaire ou linguale la mandibule.
Viennent ensuite les incisives puis les prmolaires.
V Conclusion
La thrapeutique parodontale a pour but le contrle de l'infection afin d'assurer la
prennit de la denture.
Lorsque ce but est atteint, il est possible de crer un environnement dento-parodontal qui
va faciliter, d'une part, les manoeuvres d'hygine bucco-dentaire et, d'autre part, la
thrapeutique parodontale de soutien.
En amliorant les conditions morphologiques dentaires ou parodontales, l'orthodontie
favorise le contrle de plaque et participe ainsi la prvention des maladies parodontales.
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Page 199
II Rcession
II.A.Definition
Lsion parodontale dfinie comme tant une dnudation de la surface radiculaire
conscutive la migration apicale du bord tissulaire marginal.
Cette transformation superficielle est associe une perte ou une absence de l'os
alvolaire sans que le pronostic parodontale de la dent soit rellement affect.
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II.B.tiologie
Situations anatomiques (racines saillantes dans le vestibule dents trs serres,
ou verses, freins et brides volumineux, rapports occlusaux inadquats) ;
Inflammation gingivale lie la prsence de bioflim bactrien;
Agressions mcaniques (brossage intempestif cure-dents);
Agression chimique (tabagisme);
Agression iatrogne (restaurations inadaptes, dplacements orthodontiques mal
contrls, gingivectomie, drainage d'abcs).
III Classification
En 1985, Millet classa les rcessions en fonction des possibilits de recouvrement, c'est la
classification la plus utilise l'heure actuelle.
III.A.Classe I
Rcession n'atteignant pas la ligne muco-gingivale sans perte osseuse.
III.B.Classe II
Rcession atteignant, ou dpassant la ligne muco-gingivale sans perte des papilles
adjacentes ni d'os.
III.C.Classe III
Rcession atteignant ou dpassant la ligne muco-gingivale. Perte d'os interdentaire
restant coronaire la rcession.
III.D.Classe IV
Rcession dpassant la ligne muco-gingivale. Perte interdentaire d'os et de tissu
mou jusqu'au niveau le plus apical de la rcession.
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V.B.Site donneur
Les secteurs adjacents la rcession sont-ils utilisables comme sites donneurs
Hauteur de gencive kratinise
Epaisseur de la gencive kratinise
Taille des papilles interdentaires adjacentes
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VI Techniques
VI.A.Techniques additives
Ce sont les greffes pdicules, recourant ou non la rgnration tissulaire guide,
et les greffes libres, soit pithlio-conjonctives, soit conjonctives enfouies.
La surface radiculaire peut tre traite mcaniquement ou chimiquement par
application d'acide citrique 1% ou d'hydrochlorure de ttracycline.
Les berges du lit receveur sont ravives par une dissection partielle.
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VI.A.b.Greffes libres
1 Greffe pithlio-conjonctive
Cette technique de renforcement du parodonte superficiel
comporte 3 temps opratoires:
1 Premier temps
Prparation du lit receveur, dlimit par un patron en tain
prpar sur modle d'tude.
Pour une meilleure nutrition du greffon, le site s'tend de part
et d'autre de la rcession, chacune des papilles tant
despithlialise, et apicalement, par incision bilatrale
librant un lambeau la base du dfaut; ce lambeau est
sutur au prioste pour un meilleur confort per-opratoire du
praticien et post-opratoire du patient.
La portion de racine dcouverte est dbarrasse de ses
toxines bactriennes, ventuellement remodele par
coronoplastie ou radiculoplastie si elle est trop prominente,
et traite chimiquement pour favoriser le rattachement
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conjonctif.
2 Deuxime temps
Prlvement d'un greffon, en suivant le contour du patron
dj utilis.
Il est ralis par dissection de la fibro-muqueuse palatine
(entre 1re prmolaire et 1re molaire, pour viter le
pdicule vasculaire postrieur) ou d'une zone dente.
La face pithliale est repre par passage d'une aiguille
monte dans la portion libre du greffon et la couche
graisseuse de la face conjonctive est excise; l'hmostase
palatine est assure par compression.
3 Troisime temps
Adaptation du greffon sur le site receveur, par suture sur les
deux berges verticales, puis compression, puis mise en place
d'une suture continue suspendue, reliant le prioste,
apicalement, au collet de la dent; une nouvelle compression
est exerce pour chasser le sang emprisonn sous le greffon,
afin de favoriser le contact le plus intime possible entre les
faces revtues de conjonctif.
Les rsultats long terme sont parfois dcevants, l'esthtique
parfois discutable (aspect de rustine), l'attache pithliale du
type long.
Ce type d'intervention est indiqu en prophylaxie pr-prothtique,
pr-orthodontique ou pour arrter la progression d'une rcession
localise.
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VI.B.Techniques soustractives
VI.B.a.Lambeau de repositionnement apical
Le lambeau dplac apicalement est une des techniques les plus
utilises pour liminer les poches parodontales.
L'incision est biseau interne et il est dplac apicalement par rapport
sa position initiale.
La suture est ralise sur la crte alvolaire ou lgrement
coronairement.
La situation du lambeau dplac dpend de:
l'paisseur du bord marginal gingival dans le secteur trait
la hauteur de gencive attache
la longueur de la couronne clinique ncessaire pour un pilier
prothtique.
1 Indications
Eliminer les poches parodontales
Augmenter la hauteur de gencive attache
Allonger la couronne clinique des fins prothtiques
Amliorer la morphologie gingivo-osseuse.
2 Contre-indications
Poches parodontales des maladies parodontales svres
Poches parodontales dans les secteurs esthtiques
Dfauts intra-osseux profonds
Patient risque lev de caries
Hypersensibilit svre
Dents avec mobilit et perte d'attache importantes
Rapport coronoradiculaire clinique trs dfavorable.
Ce lambeau d'paisseur partielle ou muco-priost est pratiqu chaque
fois qu'un allongement coronaire pr-prothtique ou que le dgagement
de la zone de furcation des molaires est ncessaire pour des motifs
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prophylactiques.
La premire incision biseau interne suit le feston gingival marginal;
une seconde incision intra-sulculaire et une troisime horizontale,
destine liminer la bordure pithliale, ravivent le conjonctif sousjacent.
Deux incisions obliques, de part et d'autre du site, librent un volet
trapzodal grande base, pour bnficier de l'apport vasculaire le plus
fourni possible.
Le dcollement, muco-priost si l'os alvolaire sous-jacent la
prothse doit tre retouch pour amnager l'espace biologique
(ostoectomie), d'paisseur partielle dans tous les autres cas, libre le
lambeau, qui est sutur en position plus apicale.
VI.B.b.Frnetomie
Le plus souvent employe en prsence d'un frein mdio-vestibulaire
maxillaire procident.
Cette technique consiste inciser la bride dans sa zone intermdiaire,
en la tendant par traction sur la lvre suprieure; dans la zone
losangique ainsi dgage, les fibres composant le frein vont tre
dissques et dtaches de leur insertion osseuse parfois situe au
niveau de la papille bunode centrale, en arrire des 11 et 21; ceci fait,
un point de suture rapproche les lvres de l'incision.
VI.C.Technique rgnratrice
Les objectifs du traitement parodontal ne sont pas seulement le contrle des
maladies parodontales mais aussi la rgnration des tissus dtruits par la maladie.
La rgnration tissulaire guide (RTG) est aujourd'hui la mthode la plus efficace
de rgnration des tissus parodontaux.
Le processus de la RTG consiste empcher la migration apicale de l'pithlium en
plaant une barrire entre le lambeau et la racine dentaire ; les cellules drives
du desmodonte sont induites slectivement sur la racine et le tissu parodontal est
rgnr.
La RTG peut tre utilise pour la rgnration des tissus parodontaux dans les
dfauts intraosseux et les lsions interradiculaires.
C'est une mthode qui ncessite un lambeau chirurgical.
Elle ne doit tre envisage que si, en propratoire, la rcession gingivale est
minimale et la gencive paisse car la membrane doit tre place avec grande
prcision et doit tre compltement recouverte par le lambeau.
La cicatrisation des tissus noforms est d'autant plus facile qu'ils sont recouverts
par le lambeau.
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VII Conclusion
La tendance actuelle avec les propositions mdiatises de chirurgie esthtique, l'ide de
prserver un capital sant, la recherche du bien-tre et de la perfection corporelle
semblent influer aussi sur le domaine dentaire et gingival.
Chaque praticien consent reconnatre que les rcessions gingivales n'affectent pas
rellement le pronostic parodontal et que l'absence de gencive attache n'augmente pas le
risque d'volution et d'aggravation de ces lsions quand le contrle de plaque est
correctement assum par le patient.
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Page 209
II Mobilite dentaire
II.A.Mobilite physiologique
Normalement les dents ont une certaine amplitude de mobilit, celle des dents
une seule racine est plus leve que celle des dents plusieurs racines.
La mobilit se fait principalement dans la direction horizontale, elle se produit
aussi dans la direction axiale, mais un degr beaucoup moins lev.
C'est au lever qu'elle est la plus grande, probablement cause de sa lgre
extrusion qui se produit en l'absence de fonction pendant la nuit, et elle diminue
pendant le jour cause de l'intrusion que provoque la mastication et la dglutition
des aliments.
La mobilit des dents se produit en deux phases:
La phase initiale ou intra-alvolaire, au cours de laquelle les dents bougent
l'intrieur des limites du desmodonte.
Ce phnomne est li la distorsion viscolastique du ligament et la
redistribution des fluides parodontaux, du contenu situ entre les faisceaux et les
fibres.
La phase secondaire qui apparat graduellement et entrane la dformation
lastique de l'os alvolaire en rponse l'augmentation des forces horizontales.
II.B.Mobilit pathologique
Les mobilits dentaires peuvent tre classifies de la faon suivante:
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II.B.a.Selon LINDHE
Degr 1: mobilit de ta couronne dentaire de 0,2~1mm dans le plan
horizontal
Degr 2: mobilit de la couronne dentaire dpassant 1 mm dans le
plan horizontal
Degr 3: mobilit de la couronne dentaire dans te plan vertical
galement
II.C.tiologie
L'augmentation de la mobilit clinique traduit des modifications au sein du ligament
parodontal.
Une mobilit accrue traduit une moindre rsistance du parodonte aux forces
occlusales.
Elle est dite alors pathologique du fait qu'elle excde les limites des valeurs de
mobilit normale.
La mobilit pathologique est provoque par un ou plusieurs des facteurs suivants:
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II.C.b.Traumatisme occlusal
Le bruxisme et la crispation aggrave par une tension motionnelle sont
une cause de la mobilit dentaire.
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III Contention
III.A.Dfinition
En parodontie, la contention est l'immobilisation temporaire ou dfinitive des
dents mobiles par un artifice prothtique.
Son but est de maintenir les dents dans la meilleure position anatomique et
fonctionnelle possible.
III.B.Indications
En cas de mobilit extrme, une contention est indique avant le traitement
chirurgical, afin d'amliorer le gain d'attache obtenu la cicatrisation.
Lorsque la mobilit des dents au parodonte rduit a caus:
Une gne fonctionnelle lors de la mastication, la dglutition ou la phonation
Un contrle de la plaque bactrienne inefficace par crainte de traumatisme
Risque de migration en cas de rupture des forces d'quilibre, notamment au
niveau du bloc incisivo-canin suprieur, en cas de dfaillance de soutien
postrieur, ou lors de la pression linguale excessive
La prvention des migrations post-orthodontiques constitue actuellement
l'indication la plus frquente des contentions
III.C.Contre indications
Elles sont de deux ordres:
Absolues
Relatives
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III.D.a.Principes mcaniques
1 Principe de Roy (schma page 8)
Les dents prsentent une direction prfrentielle de mobilit
vestibulo-linguale.
partir de cette observation, Roy a dtermin trois plans de
mobilit pour chaque arcade:
Un plan de mobilit sagittal pour le bloc incisif
Un plan de mobilit frontal: pour la mobilit de l'ensemble
des prmolaires et molaires
Un plan intermdiaire, bissecteur des deux plans prcdents
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III.D.b.Principes biologiques
1 Hygine
Le contrle de la plaque bactrienne est la base du
traitement des parodontites et du maintien de la sant
parodontale.
Les systmes de contention doivent favoriser le contrle de la
plaque bactrienne.
2 Respect de la fonction
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 215
Page 216
IV.B.Contention permanente
IV.B.a.Contention permanente mobile
Les plus utilises sont les stellites de contention et attelle d'ELBRECHT:
c'est une attelle mtallique avec bandeau angulaire et appuis occlusaux.
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Page 218
1 tapes
Dtartrage et polissage des surfaces dentaires intresses
par la contention.
Isoler les dents avec une digue.
Mise en place d'un cordon qui nous permet de maintenir la
digue en place et, dans ce cas, de stabiliser les dents durant
la phase de collage
Mise en place d'un patron en aluminium en vue de
prdterminer la longueur de la fibre ( l'aide de feuille
d'tain)
Scher les dents et appliquer le gel de mordanage
pendant 30 secondes - Rincer et scher
Appliquer au pinceau une couche adhsive sur toutes les
dents et photopolymriser pendant 20 secondes au niveau de
chacune d'elles
Appliquer une fine couche de composite hybride au niveau
des zones prpares (Tetnc Flow)
2 Prparation du Ribbond
Appliquer une fine couche adhsive
Mise en place du Ribbond l'aide d'un doigt gant et
propre, comprimer le Ribbond sur le composite plac
pralablement sur les dents jusqu' ce que le Ribbond soft en
contact avec la face linguale des dents: une fois le Ribbond en
place, procder son adaptation au niveau des espaces
interproximaux l'aide d'un instrument.
Modelage et photopolymnsation du Ribbond, pendant 30
40 secondes (en vestibulaire et en lingual) chaque fois.
Vrifier l'occlusion, procder la finition et au polissage.
V Conclusion
D'un point de vue psychologique, la contention amne un confort certain au patient qui
reprend de l'assurance en sentant ses dents consolides avec comme corollaire un bon
fonctionnement mcanique.
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15 - Cicatrisation parodontale
Plan du document:
I. Introduction
II. Rappels de quelques dfinitions
1. La rattache
2. La nouvelle attache
3. La rgnration parodontale
III. Dfinition de la cicatrisation
IV. Analyse de la cicatrisation au niveau du parodonte
1. La cicatrisation par premire intention
1. La rparation conjonctive
1. Phase d'inflammation
2. Phase de formation du tissu de granulation
3. Phase de maturation
2. La rparation pithliale
2. La cicatrisation par seconde intention
1. Dtersion suppure
2. La fermeture
V. Cicatrisation parodontale par rgnration
1. Dfinition de la rgnration
2. Principes biologiques
VI. La rgnration tissulaire guide
VII. Facteurs affectant la cicatrisation
1. Facteurs locaux
2. Facteurs gnraux
VIII. Chronologie de la cicatrisation parodontale
IX. Conclusion
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15 - Cicatrisation parodontale
I Introduction
Les diffrentes thrapeutiques parodontales chirurgicales ou non, permettent d'assurer la
rparation des lsions parodontales.
Ces thrapeutiques se proposent d'assurer le rattachement des tissus mous la surface
radiculaire et/ou de combler le dficit osseux.
Ces traitements sont associs des principes biologiques diffrents reposant sur l'tude de
la cicatrisation.
La rparation parodontale est une cicatrisation qui ne restitue pas le systme d'attache
perdu.
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1 Phase d'inflammation
(0 4 jours) : phase de latence :
Correspond au recrutement des phagocytes professionnels
(neutrophiles et macrophages)
La vasoconstriction suivie d'une vasodilatation rapide (10mn)
entranant la formation du caillot de fibrine (coagulation) prcde
la migration prcoce des polynuclaires neutrophiles (1 heure) qui
est maximale au bout de 24 heures.
Les macrophages assurent la dtersion de la plaie pendant une
phase plus tardive (3heures~10 jours) durant laquelle ils
concourent au recrutement des cellules fibroblastiques.
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3 Phase de maturation
( partir du neuvime jour)
Correspond la formation d'une nouvelle matrice de collagne et
un remodelage fonctionnel des tissus.
Les tudes s'accordent pour constater au bout de 14 jours une
attache physique fonctionnelle des fibres de collagne noformes
la dentine.
La plaie est macroscopiquement normale 30 jours.
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IV.B.a.Dtersion suppure
Correspondant l'cartement des berges par dgradation enzymatique
par les cellules inflammatoires et bactriennes.
IV.B.b.La fermeture
La fermeture lie la contraction des berges, la formation du
bourgeon charnu ; symbole de la cicatrisation par seconde intention et
l'pithlialisation.
Si la perte de substances dpasse certaines limites en largeur ou en
profondeur, la rparation spontane sera difficile ou arrte en raison
de la susceptibilit accrue l'infection
C'est une rparation de mauvaise qualit.
V.B.Principes biologiques
L'originalit du modle parodontal a donn naissance 6 principes biologiques dont
sont issues les thrapeutiques rgnratrices :
Principe n 1 : histocompatibilit des surfaces, ou la surface radiculaire et la
surface interne du lambeau doivent tre saines
Principe n2 : exclusion cellulaire : il faut limiter la progression apicale de
l'pithlium et viter le contact entre le tissu conjonctif du lambeau et la surface
radiculaire.
Principe n' 3 : stabilit prcoce du caillot : le caillot sanguin ne doit pas tre
perturb lors des premires phases de la cicatrisation, d'o ncessit de protger et
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d'immobiliser le caillot.
Principe n 4 : maintien de l'espace cicatriciel : l'espace entre la face interne du
lambeau et la surface radiculaire doit tre suffisamment large pour autoriser
l'tablissement d'un nouveau desmodonte et la croissance d'un os no-form.
Principe n 5 : adhsion du caillot : la surface radiculaire et la face interne du
lambeau doivent tre en contact intime afin de permettre une attache rapide des
fibres conjonctives.
Principe n 6 : induction cellulaire : la promotion des cellules rgnratrices
issues du ligament et de l'os alvolaire doit tre assure en priorit, l'utilisation des
matriaux de substitution osseuse : ex : greffe osseuse, matriaux de comblement,
facteurs de croissance.
VII.A.Facteurs locaux
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
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VII.B.Facteurs gnraux
La facult de cicatrisation diminue avec l'ge
Certaines maladies gnrales peuvent retarder la cicatrisation (diabte)
Un rgime alimentaire dysharmonique ou carenc peut retarder la
cicatrisation.
Les troubles hormonaux affectent la cicatrisation
IX Conclusion
La remise en place des tissus aprs l'intervention est toujours souhaitable.
L'hmorragie postopratoire ne doit pas avoir lieu ds que la cicatrisation le permet.
L'hygine bucco-dentaire au cours de la cicatrisation doit tre correctement maintenue.
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16 - Maintenance en parodontie
Plan du document:
I. Introduction
II. Dfinition
III. Buts de la thrapeutique de maintenance
IV. Les schmas thrapeutiques pratiqus
1. Examen et valuation
2. Traitement de soutien (selon les besoins)
3. Traitement de la gingivite et de la parodontite rcidivante
V. Frquences des visites de contrle
VI. Responsabilit de l'quipe dentaire
VII. Conclusion
16 - Maintenance en parodontie
I Introduction
La pratique de la parodontologie sous entend trois phases diffrentes:
La prvention d'infection parodontale primaire,
Le traitement des maladies parodontales,
La maintenance ou la prvention des rcidives.
Le maintien de la sant parodontale demande souvent des efforts considrables de la part
du patient et de l'quipe thrapeutique qui mette en pratique un programme de soins,
d'hygine bucco-dentaire soigneux et minutieux.
II Dfinition
Aprs la phase de traitement curatif, la plupart des patients ont besoin d'une assistance
professionnelle qui a t appele thrapeutique de maintenance ou soin de maintenance.
Le traitement ralis dans ce contexte par le dentiste et son personnel auxiliaire a t
galement appel thrapeutique de soutien.
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IV.A.Examen et valuation
L'tat du parodonte:
Inflammation gingivale,
Perte de tissu de support parodontal,
Lsions inter-radiculaires et autres problmes spcifiques.
La qualit du control de plaque exerc par le patient:
Recherche des dpts de plaque rsiduels,
Recherche de facteurs de rtention,
La perte de tissu de soutien parodontal peut tre qualifi de plusieurs
manires, habituellement ceci est ralis simplement par sondage de la profondeur
des poches,
L'examen radiologique peut donner d'importants renseignements sur
l'aggravation possible de la maladie parodontale,
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VII Conclusion
Le fait de transfrer le patient d'un traitement curatif un programme d'entretien prsente
une mesure dcisive au sein du traitement global du patient qui exige de la part du
praticien et son personnel beaucoup de temps et d'efforts.
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7. La pricoronarite
8. Rsum
6. Antibioprophylaxie et parodontopathies chez les
patients risque
1. Typologie des patients risque
1. Groupe A
2. Groupe B
2. Critres de choix d'un antibiotique en
antibiothrapie prophylactique
3. Les antiseptiques
1. Dfinition
2. Qualits requises d'un antiseptique
3. Prsentation des antiseptiques
4. Prescription des antiseptiques
5. Utilisation pratique des antiseptiques en parodontie
1. La chlorhxidine
1. En bain de bouche
2. Irrigations des poches parodontales la
seringue
3. Irrigations pulses avec ultrasons
4. Libration lente
2. Le fluorure d'tain
3. L'eau oxygne : (H2 02)
4. L'hextidine
5. La sanguinarine
6. Autres produits
VI. Les soins assurs par le praticien (thrapeutique initiale ou
de base, ou traitements primaires)
1. Le dtartrage sommaire (d'ensemble ou initial)
2. Le dtartrage minutieux
3. Le surfaage radiculaire
4. Le curetage tissulaire
5. L'irrigation sous-gingivale
6. Suppression des facteurs iatrognes
7. Traitement par les systmes de contention
VII. Conclusion
I Introduction
Depuis des annes, outre les traitements conventionnels, plusieurs approches de soins ont
t proposes pour gurir les maladies parodontales en l'occurence les thrapeutiques non
chirurgicales en parodontie.
Ces dernires visent traiter, stopper et gommer les altrations tissulaires engendres.
Ces techniques non chirurgicales sont essentiellement des traitements vise antibactrienne qui incluent le dtartrage suivi d'un surfaage radiculaire, puis d'une
pharmacothrapie ( base d'antibiotiques et d'antiseptiques), et d'un contrle de plaque
bactrienne et parfois d'une chimiothrapie au niveau des poches parodontales.
Lorsqu'il s'agit de parodontopathies modres (4 5 mm de profondeur de poches), il
faudrait faire un curetage des parois sous-gingivales.
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Page 235
uvre, ne peuvent tre expliques que par la persistance de certains agents pathognes.
Ce qui amne les thrapeutes l'application anti-bactrienne chimique (antibiotiques,
antiseptiques ou par irrigations).
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2 Culture et antibiogramme
Tout prlvement dans la cavit buccale doit tre mis en culture sur
des milieux spciaux.
A partir des cultures, il est facile d'tudier la sensibilit du germe aux
antibiotiques.
- On appelle antibiotique bactricide, un antibiotique qui ne laisse
survivre qu'une bactrie sur 10.000 aprs 24h de contact.
- A l'oppos, un ATB bactriostatique laisse survivre plus d'une
bactrie sur 10.000 aprs 24h de contact.
Tous les antibiotiques sont d'abord bactriostatiques, puis
bactricides fortes concentrations.
Antibiotiques bactricides et
bactriostatiques
Groupe 1:
Bactricides
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Groupe 2:
Bactriostatiques
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Antibiotiques
aminosidiques
Antibiotiques
polypeptidiques
Chloramphnicol
Lincomycine
Macrolides
Bta-lactamines
Ttracyclines
Vancomycine
Sulfamides
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1 Chez l'enfant
De nombreuses rgles ont t proposes pour adapter la
posologie.
La plus prcise tient compte de la surface corporelle, calcule
en fonction du poids et de la taille.
La voie d'administration per (une heure) (voie buccale ou voie
orale) os est la plus souhaitable, car sa tolrance digestive est
bonne et qu'il existe des formes pdiatriques adaptes.
La rgle est de donner le mdicament 1 heure avant le repas,
car les aliments diminuent la rsorption travers la muqueuse
digestive.
En odontologie pdiatrique, 3 familles seront prescrites,
principalement :
Les Bta-lactamines, en particulier les Pnicillines,
Les macrolides,
Les drivs imidazols en association.
L'utilisation des cyclines se limite aux affections parodontales
chez l'enfant de plus de 8 ans, ce qui est trs important.
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2 Chez l'adulte
Le sujet g est souvent polymdiqu, ce qui accrot le risque
d'interactions mdicamenteuses.
Les clairances rnales et hpatiques sont diminues avec un
risque de l'augmentation de concentration de l'ATB.
Le ralentissement du transit digestif, un quilibre de la flore
intestinale fragile et une anorexie frquente vont diminuer la
pharmacocintique et dynamique des ATB administrs en per os.
On choisira un ATB connu, large spectre, demi-vie courte et
faible toxicit rnale.
On vitera les associations et les traitements prolongs (pas plus
de 10 jours).
On prfrera :
Les pnicillines,
Les macrolides et les synergistines,
L'rythromycine est contre-indique.
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2 Autres critres
Toxicologiques,
Pharmacologiques,
Bactriologiques,
Ecologiques : troubles gastriques, problmes de rsistance et les
complications infectieuses.
1 Indications de lantibiothrapie
Parodontites agressives (parodontites prpubertaires, parodontites
juvniles, parodontites progression rapide) avec dtection de
bactries, comme lactinobacillus actinomycetem comitans, le
porphyromonas gingivalis, le prevotella intermedia et le bactrode
fragilis
Rcidive pendant la thrapeutique de soutien par un mauvais
contrle de plaque de la part du patient avec rinfection des poches
parodontales.
Rponse clinique moyenne ou mauvaise aprs thrapeutique
conventionnelle, notamment pour les lsions inter-radiculaires et
poches. profondes.
Possibilit de surinfection parodontale partir d'autres sites oropharyngs infects.
Les patients risque avec antcdents d'endocardite infectieuse ou
porteurs de prothses valculaires, ncessitant une antibio thrapie de
prophylaxie pour tout traitement parodontal.
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1 Les Bta-lactamines
Elles inhibent la formation de la paroi bactrienne
aboutissant une lyse cellulaire.
Elles ont un spectre large et sont efficaces sur les germes
ngatifs (G-) mais rencontrent de nombreuses rsistances
dues la production de Bta-lactamases.
L'adjonction d'un inhibiteur de Bta-lactamases (acide
clavulanique) permet de lutter contre la majorit des
bactries parodonto-pathognes (Augmentin).
Les pnicillines possdent une excellente diffusion tissulaire
mais sont relativement peu concentres dans le fluide
creviculaire (gingival) au regard d'autres molcules.
Elles ont une demi-vie d'une heure et sont actives pendant 6
heures minimum.
Posologie : per os Amoxicilline 2g/j adulte, 50 mg/kg/j
enfant.
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4 La spiramycine
C'est un macrolide qui possde une action bactriostatique
par inhibition de la synthse protique.
Elle est efficace sur P.g, P.i, capnocytophaga,
streptococcus.
Son intrt rside dans sa bonne concentration dans la
salive et dans le fluide gingival.
Pour les infections parodontales, nous l'utilisons avec le
mtronidazole ; cette association tant synergique sur la
plupart des bactries parodonto-pathognes.
Posologie: 500-750 mg mtronidazole = 3 4.5 MU
spiramycine en 2 ou 3 prises/j pour adultes et enfants de
plus de 15 ans.
5 La clindamycine
C'est un lincosamide efficace contre les cocci et bacille G+
et les cocci G-, mais peu efficace contre le A.a.
Son accumulation particulire dans les leucocytes
neutrophiles conduit des concentrations leves du
principe actif dans les tissus enflamms.
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(P.C.A.)
Gnralement, le traitement mcanique seul suffit.
Mais une antibiothrapie locale sera ajoute aux sites actifs
(zones infectes). Ceci pourrait complter l'assainissement
mcanique des lsions.
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5 L'abcs parodontal
Le drainage et/ou le curetage et le surfaage radiculaire,
combins aux bains de bouche peuvent suffire.
Si l'tat gnral est altr, on peut ajouter l'ATB, suivant au
choix :
Doxycycline (200 mg) ou minocycline (200 mg),
ou Clindamycine (150 mg),
ou Amoxicilline + acide clavulanique (exemple : augmentin).
6 La parodontite rfractaire
Un prlvement bactriologique avec antibiogramme guidera
l'antibiothrapie.
7 La pricoronarite
Dgager le capuchon muqueux s'il existe, et lorsqu'il est gnant.
L'antibiothrapie n'est indique qu'en cas d'atteinte de l'tat
gnral (fivre, asthnie, courbatures, etc...).
8 Rsum
D'une manire gnrale, les ATB recommands :
En premire intention dans les parodontopathies sont les
pnicillines A (amoxicilline), les nitro-imidazols seuls ou
associs aux macrolides, notamment en cas d'allergie aux btalactamines, aux macrolides, les synergistines (pristinamycine) et
les lincosamides (clindamycine) ;
En deuxime intention, ou pourra utiliser l'association
amoxicilline acide clavulanique.
Les cyclines doivent tre rserves au seul traitement de la PJ
localise mme si d'autres ATB peuvent tre utiliss.
Cette antibiothrapie est donc rserve aux lsions localises
survenant en cas d'activit pathologique rsiduelle aprs
thrapeutique tiologique ou de rcidive pendant la
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1 Groupe A
Risque d'infection identifi localement et/ou de surinfection
gnrale (septicmie).
Ce sont des patients susceptibles l'infection en raison d'une
pathologie sous-jacente :
Glomrulo-nphrites et pathologies rnales,
Diabte non contrl,
Pathologie maligne (ou cancreuse),
Pathologies infectieuses ; sida, hpatite..... et osto-radioncrose etc...
Sujets immunodprims.
2 Groupe B
Risque d'infection li une localisation secondaire de la bactrie
crant un foyer infectieux distance du foyer primaire.
Ce risque concerne les sujets prsentant une cardiopathie dfinie
" risque d'indocardite infectieuse" et des sujets porteurs de
prothses valvulaires.
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V.C.Les antiseptiques
V.C.a.Dfinition
Les antispetiques sont des mdicaments topiques anti-infectieux
d'utilisation locale, en adjonction au dbridement mcanique des lsions,
actifs sur les micro-organismes prsents sur le revtement
cutanomuqueux.
Leur spectre d'activit est variable d'un produit l'autre.
Ils peuvent exercer sur les bactries, soit un effet ltal (bactricide,
fongicide, virulicide) soit une inhibition de la croissance (bactriostatique,
fongistatique, virustatique).
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1 La chlorhxidine
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 248
1 En bain de bouche
2 3 fois par jour pendant 30 secondes 1 minute chaque fois
durant 5 jours au maximum pour ne pas induire un dsquilibre
de la flore microbienne normale de la cavit buccale.
L'utilisation de la chlorhxidine peut s'avrer prcieuse dans
diverses situations cliniques :
Lorsqu'il est impossible d'avoir recours l'limination mcanique
avant chirurgie en particulier, ou pour contrler la bactrimie
chez les patients risque, en cas d'endocardites.
Pour les patients sous ciclosporine aprs transplantation, ceux
sous chimiothrapie, pour les patients handicaps ou en
institution.
Lorsque son action antifongique est recherche.
4 Libration lente
Plusieurs techniques ont t exprimentes :
Fibres creuses contenant de la chlorhxidine 20 %.
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2 Le fluorure d'tain
Il est utilis en :
Irrigation des poches parodontales la seringue :
Le fluorure d'tain semble avoir un effet antiplaque. Mazza et
Collaborateurs ont obtenu des rsultats encourageants la
concentration de 1.64 %.
Irrigations pulses au fluorure d'tain : les rsultats semblent
montrer que ces dernires amliorent de faon notable les indices
cliniques, par ailleurs, il existe une diminution significative du
pourcentage de bactries mobiles, mais pas d'effet sur les
spirochtes.
4 L'hextidine
Prsente une activit in vitro au moins gale celle de la
chlorhxidine, mais elle ne possde pas sa capacit de rtention sur
les surfaces buccales, son effet antiplaque est infrieur celui de la
chlorhxidine.
5 La sanguinarine
Livre ALGDENT : PARODONTOLOGIE
Page 250
6 Autres produits
Comme les ammoniums quaternaires, et la polividone iode, s'ils
apparaissent aussi efficaces que la chlorhxidine dans leur activit
initiale, celle-ci va se maintenir moins longtemps car le produit est
limin beaucoup plus rapidement des surfaces buccales.
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VI.E.L'irrigation sous-gingivale
On utilise l'irrigation sous-gingivale l'aide de solutions antibiotiques et/ou
antiseptiques dans les poches parodontales, en association avec le dtartrage et
surfaage radiculaire.
Les irrigations sont ralises l'aide de micro-pipettes, de seringues mousses ou
encore d'hydropulseurs embout muni d'une aiguille pointe mousse.
Elles permettent d'atteindre les limites apicales des poches profondes.
C'est la Chlorhexidine, qui est le plus souvent utilise ; on souligne aussi
l'intrt de la Ttracycline et du Mitronidazole en irrigation sous-gingivale.
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VII Conclusion
Les thrapeutiques non chirurgicales en parodontie sont essentiellement des techniques
vise antibactrienne ; elles suppriment galement l'inflammation. Elles donnent de rels
rsultats en terme de rduction de profondeur de la poche parodontale lorsque celle-ci ne
dpasse pas 5 mm, c'est dire pour les parodontites dbutantes ou modres.
Lorsque ces techniques ont t appliques sur le patient, 6 8 semaines aprs une phase de
rvaluation est ncessaire. Si cette dernire a donn de bons rsultats, il est temps de
passer la priode de maintenance. Cependant, si la rvaluation s'est avre ngative, la
chirurgie parodontale s'impose, lorsque cette dernire est indique.
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IV.B.Ostolyse : Halitrse
Au cours de ce processus l'os se divise sans subir l'action des ostoclastes, selon des
diffrents composants, il s'agit d'un amollissement et d'une liqufaction de la
matrice organique suivie d'une filtration des composants inorganiques, cette perte
des composants inorganiques provoque par des troubles de l'quilibre physio
chimique est suivie d'une ddiffrenciation du composant organique en tissu
conjonctif.
IV.C.Ostoncrose
Caractrise par une mort cellulaire et des lacunes ostocytaire vides.
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La maladie parodontale rduit la hauteur de l'os mais elle modifie aussi sa morphologie.
3 Hmi septa
L'hmi-septum est la portion du septum inter dentaire qui reste aprs
la partie msiale ou distale qui a t dtruite par la maladie
parodontale.
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3 Exostoses
C'est une excroissance de l'os, de forme et de volume variable, elles
surviennent plus souvent sur la face vestibulaire que sur la face
linguale.
4 Saillies
Ce sont des rebords osseux en plateau provoqus par la rsorption
des tables osseuses paisses.
5 Fenestrations et dhiscence
1 Fenestrations
Ce sont des parties isoles o la racine est mise nue o la
surface n'est recouverte que par le prioste et par la gencive qui
l'entoure.
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2 Dhiscence
Ce sont des parties dnudes qui se prolongent jusqu'au rebord
osseux. (Voir schma 3).
VI.A.Chirurgie soustractive
On a deux techniques qui corrigent l'architecture osseuse:
Ostoplastie
Ostoctomie
VI.A.a.Ostoplastie
Se rapporte au remodelage de l'os qui n'entrane pas l'ablation de l'os de
soutien de la dent, elle est indique dans le cas d'paississement de l'os
marginal (exostose, rebords pais....) sans affecter la hauteur
fonctionnelle de l'os.
VI.A.b.Ostoctomie (rsection)
Elle comprend l'ablation de l'os de soutien des dents, elle est indique
dans le cas de lsions infra osseuses peu profondes.
VI.B.Technique additive
Un comblement des lsions avec apport d'un tissu osseux, indiqu dans le
traitement osseux 1, 2, 3 parois.
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VII.A.Dfinition
Une greffe est un tissu pris sur une partie du corps d'un individu et greff sur une
autre partie du corps de ce mme individu ou d'un autre ; des greffes osseuses
autognes ou htrogne ; ainsi que des drivs osseux (de l'os anorganique), du
coagulum osseux et de la moelle osseuse ont t utiliss dans les lsions osseuses
artificielles ou naturelles, le matriau d'implantation le plus couramment utilis
est l'os autogne obtenu partir d'un maxillaire du patient ainsi que de la moelle
iliaque.
VII.B.Procds cliniques
Autogreffes dans le traitement des lsions osseuses :
Page 260
IX Conclusion
La forme de la destruction dans la maladie parodontale est trs variable et complexe,
l'utilisation de la technique de chirurgie osseuse permet la rgnration des tissus osseux.
Page 261
3 - Les furcations
Plan du document:
I. Dfinition
1. Aspect clinique *
II. Etiopapathognie
1. Facteurs histologiques et anatomiques
1. Distance de la furcation la ligne de jonction mailcment
2. Forme et situation des racines
2. Facteurs embryologiques
3. Facteurs occlusaux
4. Facteurs aggravants
III. Classifications
1. Selon Glikman (1972)
1. Stade 1
2. Stade 2
3. Stade 3
2. Selon Easly et coll (1969)
3. Selon Linde et Coll (1968)
4. Selon Moyer (1980)
IV. Thrapeutiques
1. Traitement de la classe I
1. Assurer un contrle de la plaque bactrienne
2. Dbrider la lsion
3. Un curetage parodontale
4. Gingivectomie ; gingivoplastie
5. Odontoplastie
2. Traitement de la classe 2
1. Bien tablir l'origine de la lsion
2. Traitement de dbridement
3. Tunnelisation
4. Traitement chirurgical
5. Thrapeutique de comblement
3. Traitement de la classe 3
1. Lextraction
2. Conservation
3. Radicectomie
1. Amputation radiculaire
2. hmisection
3. Protocole opratoire
4. Indications : une carie ou rsorption radiculaire
empchant toutes restaurations dans le cas de
fracture d'une racine ; et dans le cas d'endodontie
impossible
5. Contre indication
4. Restauration fonctionnel
Page 262
3 - Les furcations
I Dfinition
On appelle furcation, la zone la plus cervicale de la division des racines, l'extension de la
perte des tissus de soutien entre les racines des multiarticules s'appelle : lsion interradiculaire.
Aspect clinique
Gnralement ; on observe une absence du symptme mais une sensibilit au
changement thermique de la dent peut tre prsente.
La lsion inter-radiculaire peut entrainer la formation d'un abcs parodontale ou priapicale aigue.
Pour valuer l'atteinte de la furcation tous comme pour mesurer une poche
parodontale, une sonde millimtr parodontale droite ou courbe de Nabers numro 2
qui permet de s'adapter la convexit de la zone est particulirement indispensable
pour l'exploration des furcations disto-palatine, cette sonde permet aussi de pouvoir
sonder une lsion inter-radiculaire, intra-osseuse que la persistance du rebord osseux
externe interdit une sonde droite.
La profondeur est estime comme tant la distance entre la ligne tangente la face
vestibulaire ou linguale et le point le plus profond de l'enfoncement de la sonde.
La radiographie malgr ses piges amne des renseignements complmentaires la
clinique.
II Etiopapathognie
Il n'existe pas de diffrence tiopathognique des atteintes de bifurcations ou trifurcations
avec la maladie parodontale :
La plaque bactrienne provoquel'inflammation gingivale qui peut voluer vers l'installation
des poches parodontales et lyse osseuse ce qui donne une parodontite, si le facteur
dclenchant est bien le mme ,mais la rgion des furcations peut prsenter des facteurs
favorisants, aggravants, ou modifiants ; qui seront importants valuer dans un but
thrapeutique .
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II.B.Facteurs embryologiques
- Dans le cas des projections d'email, les fibres conjonctives ne pouvant pas s'ancrer
dans la surface amlaire, ils s'ensuivent une adhsion pithliale avec un pithlium
de jonction plus au moins long ;
- les perles d'email entrainent des dfauts d'attachement conjonctif fragilisant
l'hermticit de jonction gingivo-dentaire ;
- les hypoplasies cmentaires atypiques ;
- Absence de cment comme dans l'hypophasphatasie peut entrainer une attache
fragilise et par ailleurs va tre un site privilgier pour l'implantation bactrienne ;
- les canaux accessoires : des lsions endodontiques peuvent entrainer des lsions
inflammatoires et dgnratives de la zone inter-radiculaire quand il existe des
canaux accessoires faisant communiquer l'endodonte et l'espace inter-radiculaire
dans la zone de la furcation.
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II.C.Facteurs occlusaux
C'est le facteur le plus contrevers actuellement mais les molaires doivent souvent
subir des discharges : qui sont des forces latrales dpassant par leurs intensits et
dures les pouvoirs d'adaptations du parodonte ; ce sont les interfrences en
latralit, on doit inclure aussi les consquences des extractions des multiradicules
non compenses qui entrainent une
gression des antagonistes diminuant ainsi la distance entre cment de furcation et
la crte alvolaire.
II.D.Facteurs aggravants
- Dentisterie restauratrice agressive : perforation du plancher ;
- Extraction mal conduite de dents-de-sagesses maxillaires mettant nue la
furcation disto-palatine des deuximes molaires.
III Classifications
III.A.Selon Glikman (1972)
Bas sur l'importance de la destruction ;
III.A.a.Stade 1
C'est le commencement ; l'atteinte du ligament parodontale au niveau
de la furcation sans vidence clinique ou radiologique de la lyse
osseuse ;
III.A.b.Stade 2
L'os est dtruit au niveau d'une ou plusieurs des faces de la furcation
mais une partie de l'os et du ligament parodontale est encore intact.
Cliniquement : la pntration de la furcation par une sonde mousse est
partielle.
La radiographie : rvle une petite zone de radio transparence car il
reste une partie de proie osseuse dans la zone de furcation ;
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III.A.c.Stade 3
La furcation peut tre obstru par la gencive mais l'os a t dtruit
un degr important pour permettre le passage totale d'une sonde en
direction vetibulo-linguale.
La radiographie rvle une lyse osseuse prononce.
IV Thrapeutiques
On aura des rsultats long terme et qui seront conditionns par :
- L'efficacit du contrle de la plaque bactrienne ;
- Les conditions de la rgion malade traite permettant un accs aux instruments d'hygine
;
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IV.A.Traitement de la classe I
Il faut stopper le processus :
IV.A.b.Dbrider la lsion
C'est le surfaage radiculaire de la furcation et l'limination du tissu de
granulation ou procder soit par :
IV.A.d.Gingivectomie ; gingivoplastie
Selon la nature de la poche et la nature fibreuse de la paroi, du fait que
le processus de destruction est son dbut il n'est pas ncessaire de
pntrer dans la furcation ; l'limination de la poche est suivie de la
rsolution de l'inflammation et on aboutit la cicatrisation du ligament
parodontal
IV.A.e.Odontoplastie
Suppression des projections d'mail (liminer le facteur tiologique), ou
bien l'amnagement du bomb cervical rendant un model adapt la
furcation facilitant ainsi l'limination de la plaque et rduisant les
possibilits de rtention de dpts moux.
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IV.B.Traitement de la classe 2
IV.B.a.Bien tablir l'origine de la lsion
Car une lsion endodontique peut aboutir une lsion combin endoparodontale dans l'espace inter-radiculaire, seul le traitement
endodontique pourra tre suffisant ;
IV.B.b.Traitement de dbridement
L'origine est parodontale, comme pour la classe I avec odontoplastie ;
IV.B.c.Tunnelisation
Ouvrir et agrandir l'espace inter-radiculaire c'est--dire transformation
de la classe 2 en classe 3 permettant le passage d'une brossette interdentaire, cette technique est principalement conseille au niveau des
molaires mandibulaire lorsque les racines sont divergentes, avec un
septum inter-radiculaire large ;
Inconvnients:
Apparition de la carie cmentaire dfavorisant le pronostic.
IV.B.d.Traitement chirurgical
Ostoctomie, ostoplastie (remodeler l'os), aprs avoir surlev un
lambeau muccopriost et curetage pour liminer le tissu de
granulation ; surfaage radiculaire, remodelage osseux dans l'espace
inter-radiculaire et au niveau proximal afin de redonner une
architecture positive et viter de balcons osseux.
IV.B.e.Thrapeutique de comblement
Tous les auteurs sont d'accord pour affirmer que les lsions interradiculaires ont le plus faible potentiel de rgnration :
Selon Ellegard (1976) : il a tudi des lsions inter-radiculaires chez le
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IV.C.Traitement de la classe 3
Ces atteintes de part en part de l'espace radiculaire sont souvent associes des
caries ou rsorptions radiculaires, des lsions endodontiques et se compliquent
souvent d'abcs parodontaux ou endoparodontaux.
IV.C.a.Lextraction
Lextraction des dents est indique dans bien des cas, cependant
lorsque la dent est importante, soit pour la fonction masticatrice, soit
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IV.C.b.Conservation
On peut procder la conservation, de la dent avec toutes ses racines,
avec des moyens d'une opration de lambeau avec surfaage radiculaire
et curetage au niveau de la rgion inter-radiculaire en remplaant le
lambeau en situation apicale, la furcation peut tre laiss
compltement ouverte et accessible au nettoyage ; mais le risque de
carie dans le cas d'une hygine imparfaite.
IV.C.c.Radicectomie
1 Amputation radiculaire
Consiste liminer une racine d'une pluriradicul sans atteinte de
la partie coronaire de la dent ;
2 hmisection
Consiste effectuer une section coronaire totale d'une dent de
manire crer des moignons corono-radiculaire qui pourrant tre
maintenue ou loigner orthodontiquement
3 Protocole opratoire
C'est le traitement endodontique pralable puis thrapeutique
chirurgicale, qui consiste soulever le lambeau pour avoir un accs
direct sur la racine ;
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5 Contre indication
- Support osseux insuffisant au niveau des 2 racines ;
- Fusion des apex ;
- Endodontie impossible sur les racines conserver ;
- furcation trop apicale ;
- lsions inter-radiculaires des prmolaires maxillaires ;
- Contre indication la chirurgie parodontale.
IV.C.d.Restauration fonctionnel
Ces dents peuvent rester long temps en place ou tre incluses dans des
reconstructions fixes, l'occlusion doit tre particulirement bien
ajuste car des interfrences, prmaturits ou autres parafonctions sont
susceptibles de provoquer des fractures sur des racines affaiblies en
taille et en tissu de soutien ;
La maintenance et l'hygine bucco-dentaire sont toutes comme
thrapeutiques odontologiques parodontales.
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Fin.