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URGENCES 2005

Chapitre

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Importance de la phase pranalytique


spcifique aux prlvements sanguins
dans les services durgence
A. BUSTIN

1. Phase pranalytique
1.1. Dfinition et importance

Par pranalytique, nous entendons lensemble des facteurs qui peuvent influencer le
rsultat dun chantillon avant analyse. Une bonne application des rgles permet de
rduire lanxit du patient tout en augmentant lefficacit et la prcision du prleveur.

Les chantillons biologiques dfectueux obligent refaire le prlvement et provoquent des cots supplmentaires en personnel, en matriel et en procdures. Si une
anomalie nest pas dtecte ou signale, il est fort possible que les rsultats soient
errons et eux-mmes responsables dexamens complmentaires inutiles et pouvant
porter prjudice au patient.
La non-conformit a un cot lev. Ce cot est estim 25 % du budget annuel du
matriel de prlvement. La non-conformit des chantillons peut avoir pour consquence dendommager les analyseurs (pour exemple, le bouchage).

1.2. Qui est impliqu ?


Trois facteurs importants interviennent dans le processus pranalytique. Le
premier facteur est le facteur temps. Il reprsente 20 % du processus diagnostique.
Le deuxime facteur est celui reprsent par les personnes. Dans ce processus participe un certain nombre dintervenants, savoir le personnel infirmier, le personnel de
laboratoire, les mdecins, les techniciens Le troisime facteur reprend les diffrents
chanons du processus qui va de la prescription du mdecin la saisie des donnes,
du prlvement proprement dit au transport

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1.3. Importance de la phase pranalytique


Une mthode de travail prdfinie par les acteurs principaux, savoir les enseignants,
les instances mdicohospitalires, permettrait de dfinir un processus adquat de
prlvement pour chaque situation. Cela rduirait de manire significative les erreurs
accomplies depuis la prescription des prlvements jusqu lanalyse de lchantillon
prlev. Les cinq points ci-dessous, constituent probablement les points sensibles qui
pourraient tre amliors en accroissant lefficacit des personnes impliques et la
satisfaction dun travail de qualit du dbut la fin de la chane de prlvement.
Les informations cliniques prrequises reprises sur la prescription doivent tre libelles de manire prcise, lisible et non quivoque. Dans le cas contraire, il est fort
possible et mme probable quil y ait un risque de mauvaise interprtation ou que les
actes poss soient errons. De mme, les rsultats ainsi obtenus seraient sans rapport
avec la demande initiale et mneraient immanquablement un retard de diagnostic
et donc la mise en route dun ventuel traitement.
La prise de contact, lidentification ainsi que la prparation du patient elles
seules sont sources de 22 % derreurs importantes dans la phase pranalytique.
Conditions et mode de prlvement revtent une importance essentielle dans la
dtermination des rsultats et du groupe sanguin, la pose du diagnostic et le choix
ventuel dun traitement (exemples : la gestion des veines difficiles, lutilisation
approprie du papillon, la gestion de lcoulement difficile, les essais rpts).
Lidentification des chantillons est une tape importante du processus de prlvement. Ceux-ci doivent tre dment tiquets, identifis et comporter les informations
suivantes : date de naissance, nom de jeune fille, sexe, nature de lchantillon, nom
du prleveur, date et heure de prlvement, traitements ventuels suivis par le
patient, degr durgence de lanalyse.
Le transport devrait tre effectu de manire optimale afin que le prlvement ne
subisse aucune modification ; il devrait se faire dans des dlais brefs et temprature
ambiante. Un soin particulier en cas de transport par pneumatique est conseiller,
car ce mode de transport peut provoquer lactivation plaquettaire et par consquent
une hmolyse.

1.4. Quelques statistiques


Les erreurs les plus communment commises avant, pendant et aprs les prlvements sont principalement :
phase pranalytique : reprsente 85 % des erreurs ;
demande de reprlvement : 5 % ;
tubes prims utiliss : 9 % ;
tubes mal identifis : 22 % ;
tubes avec ratio non conforme : 17 % ;
tubes manquants : 17 % ;
tubes souills + contact sang : 31 % ;
la phase pranalytique est implique dans 68 % des erreurs en coagulation !

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La dtection derreurs est estime de manire globale 0,11 % (pour la coagulation


0,47 %), ce qui en soi pourrait sembler une marge derreurs peu significative.
Remarque : si nous prenons lexemple de la coagulation, nous constatons que la
marge derreur grimpe 0,47 %. linverse, limplication de la phase pranalytique
dans la marge derreurs rtrograde 68 %. Dans la conscience collective, la coagulation est incontestablement le point dattention !

2. Facteurs dinfluence et procdure de prlvement


Les facteurs dinfluence et la procdure de prlvement peuvent modifier les valeurs
jusqu 50 %, voire augmenter certains paramtres de 30 fois leur valeur !

2.1. Facteurs importants dinterprtation

Dans les valeurs de rfrence devraient tre repris, lge, le sexe, la race, des facteurs
qui peuvent avoir une influence sur les paramtres suivants : hmoglobine, acide
urique, bilirubine, phosphatase alcaline, cholestrol, LDL, HDL (non exhaustif). En
ce qui concerne la race, les paramtres suivants peuvent subir une influence :
amylases, granulocytes, monocytes

Le patient a-t-il pris un repas rcemment ? Lidal est deffectuer le prlvement


12 heures aprs lingestion daliments, car certains paramtres comme le glucose, les
triglycrides, la VS peuvent tre influencs. Lheure idale de prlvement en
fonction des rythmes biologiques circadiens se situe entre 7 et 9 heures du matin et
en tout cas avant 12 heures, car les paramtres suivants peuvent tre influencs :
cortisol, fer, calcium, magnsium, phosphore
Idalement, il faut attendre 12 heures aprs un exercice musculaire pour effectuer un
prlvement, car les paramtres suivants peuvent tre influencs : lactates, CPK
Il est important de sassurer de lexistence ou non dune situation de stress, car les
paramtres suivants peuvent tre influencs : cortisol, hormones thyrodiennes
Les facteurs principaux qui influencent les prlvements sont la grossesse, lobsit,
lalcool, le cycle menstruel, la contraception orale, le tabac, la cafine, les mdicaments.

La prise de sang doit seffectuer avant les soins ou/et la prise de mdicaments. Si le
patient prend des mdicaments, il faut prendre en compte le pic srique, choisir ltat
stationnaire pour faire le prlvement. Dans le cas dun bilan propratoire, la
surveillance du traitement, du bilan thyrodien et du bilan cardiaque est importante.

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Afin que le prlvement se fasse de manire optimale, le patient sera en position


couche ou allonge, ventuellement assis. Pour certains paramtres, des variations
pouvant aller jusqu 50 % sont observes si le patient change de position. En position debout, les variations schelonnent de 5 15 %. Les variations observes lors de
la prparation du prlvement (de lordre de plus de 15 %) peuvent tre dues au choix
du garrot, une mauvaise utilisation ou un mauvais placement. La position idale du
garrot se situe 10 cm au-dessus du site de prlvement.
Lordre des tubes doit tre respect, ainsi que le volume de remplissage. Le taux
derreurs est estim 2 %. tant donn les nouvelles normes des fabricants, le
mlange des tubes doit tre effectu maximum 2 minutes aprs prlvement, et cela
concerne TOUS les tubes.
Le stockage ainsi que le transport des tubes devraient se faire en position verticale
temprature ambiante. La temprature de conservation et de transport se situe idalement entre 4 C et 23 C.
Il faut respecter le temps de rtraction du caillot pour les tubes srum, savoir
30 minutes temprature de la pice. Cela permet dviter la postcoagulation et le
risque de blocage des automates. Les tubes srum devraient tre centrifugs au plus
tard 1 heure aprs le prlvement.

2.2. Conseils pour une bonne procdure de prlvement


Il est IMPRATIF de toujours respecter les principes de scurit et dhygine. Le
patient doit tre pris en charge toute la dure de la prise de sang. Les tapes
respecter sont les suivantes :
1. Identification du patient et contrle des dispositions physiques.
2. Analyse de la demande et des informations du patient.
3. Rassurer le patient et le positionner.
4. Prparation du matriel : choix des tubes et des anticoagulants, aiguilles, cathters
5. Le patient doit avoir la main ferme et le prleveur doit choisir le site de prlvement de manire approprie.
6. Dsinfecter le site de prlvement.
7. Placer le garrot (type Terumo), relcher au plus tard aprs 1 minute.
8. Introduire laiguille dans un angle se situant entre 15 et 30.
9. Prlever les tubes en respectant lordre appropri.
10. Relcher le garrot ds le remplissage du 1er tube. Si le garrot nest pas adapt ou
mal utilis, les rsultats peuvent varier de lordre de + 15 % !
11. Mlanger calmement, au plus tard 2 minutes aprs le prlvement.
12. Retirer le dernier tube avant le holder et laiguille.
13. Retirer aiguille/holder, dtacher le garrot, main ouverte.

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14. Appliquer une compresse, une pression sur la veine bras tendu et appliquer un
pansement.
15. Sassurer des complications ventuelles en rapport avec la phlbotomie.
16. Appliquer le contrle de qualit avec la vrification de la conformit des tubes
prlevs, et mlanger 5 10 fois calmement pour viter lhmolyse.
17. tiquetage immdiat des tubes.
18. Envoi rapide en respectant les spcificits de demande du laboratoire.
19. Temprature de conservation et de transport de 4 C 23 C (transport idal : en
position verticale).

2.3. Ordre des tubes = dbat controvers !


Il est impratif, afin dviter des interfrences par transfert des additifs entre les tubes
via laiguille ou le bouchon, de respecter un ordre lors des prlvements.

Le tableau 1 donne des exemples danalyses qui peuvent tre fausses par le nonrespect de lordre des prlvements.

Tableau 1 Quelques exemples danalyses qui peuvent tre perturbes par le nonrespect de lordre des prlvements
EDTA

Hparine

Potassium oxalate

Calcium

Temps de rtraction

Potassium

Thromboplastine

Thromboplastine

Morphologie des globules rouges

Coagulation

Coagulation

Potassium
Sodium
Fer
EDTA : thylne diamine ttra-actique.

Pour viter les interfrences, il suffit de suivre de manire scrupuleuse les conseils cidessous :
supprimer le pompage ;
laiguille doit tre introduite au plus tard 1 minute aprs la pose du garrot.
Relcher le garrot ds le reflux du sang dans le premier tube ;
changer de bras sil faut repiquer ;
en cas de reflux sanguin, il faut incliner le tube vers le bas afin dviter le contact
du sang avec le bouchon et laiguille ;

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le stockage doit se faire en position verticale pour viter ladhrence de lanticoagulant sur le bouchon ;
mlanger avec soin. Il faut galement mlanger auparavant car lanticoagulant
est parfois coll la paroi (EDTA, potassium oxalate) ;
respecter lordre des tubes.
Le tableau 2 indique lordre des tubes respecter.

Tableau 2 Ordre des tubes respecter


Ordre des tubes

Examens

Hmoculture

Hmoculture

ROUGE sans additif

Chimie clinique sur srum

Bleu (citrate) (2)

Coagulation

Rouge gel + activateur

Chimie clinique sur srum

Vert (hparine)

Chimie clinique sur plasma

Mauve (EDTA)

Hmatologie

Gris (fluorure de srum)

Glucose ( jeun)

Autres
EDTA : thylne diamine ttra-actique.

2.4. Dbat controvers ! propos des tubes


Il est important de prendre en considration la remarque du National Committee for
Clinical Laboratory Standards (NCCLS), section 7.13.3, questions 63, 64, 65, 66, 67 :
ordre des tubes.
Rponse : Gel separator tubes are considered an additive tube but should be collected
before other additive tubes because of the potential for additive contamination
Traduction : Les tubes gel sparateur sont considrs comme tube avec additif et
doivent tre utiliss avant dautres tubes avec additif afin dviter une potentielle contamination par additif

3. Spcificits des urgences


3.1. Contexte de travail difficile
Ces dernires annes, le dpartement des urgences dans les hpitaux subit une
explosion sans cesse croissante de la demande. Pour diverses raisons, la fonction
relle du service est dtourne de son objectif initial, savoir soigner des personnes
ncessitant des soins urgents, vers un rle de prise en charge de problmes qui ont
plus trait des problmes de socit, tels que drogue, violences, solitude, sans-abri.

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qu des soins urgents. La surcharge de travail est galement motive par un manque
de moyens, de personnels et de temps. Les patients sont aussi divers que les pathologies traiter. Cela entrane bien videmment une grande diversit dexamens et dinvestigations. Et dans tout ce contexte, il faut galement tenir compte de la difficult de
grer certains patients.

3.2. Statistiques
38 % des patients reus aux urgences sont hospitaliss.
53 % des patients font lobjet dune demande de prise de sang.
13 % des rsultats posent problmes avec 44 % de diffrences non significatives.
28 % des problmes sont spcifiques lidentification.
On observe un risque dhmolyse rduit un 1 % dans le cas de prlvement par
aiguille et augment de 20 % dans le cas du prlvement par cathter.

4. Hmolyse
4.1. Dfinition
Lhmolyse est une libration intrarythrocytaire souvent accompagne dune
concentration dhmoglobine. Elle entrane une coloration du srum ou du plasma
parfois invisible lil nu. Lhmolyse doit tre vite car elle affecte, interfre ou
invalide les rsultats et notamment la dtermination des lectrolytes et des enzymes
en biochimie.

4.2. Causes
Les causes peuvent tre :
le taux dhmatocrite du patient ;
le volume du premier tube de prlvement, souvent 10 ml ;
le prlvement au cathter ;
le choix du cathter, son type et son diamtre ;
lapplication prolonge et/ou trop forte du garrot, le positionnement non adapt
du garrot ;
le non-contrle du reflux sanguin, notamment une aiguille mal positionne dans
la veine entranant ainsi des problmes de flux ;
le transfert des chantillons (pneumatiques, vibrations, chocs) ;
le transfert de lchantillon la seringue sans laisser le tube aspirer le sang ;
labsence de mlange ;
les tempratures non appropries de conservation et de transport ;
le prlvement au niveau dun hmatome ;
le site de prlvement pas totalement sec aprs la dsinfection.

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4.3. Comment rduire lindice dhmolyse ?


Lutilisation dune aiguille nentrane que 1 % dhmolyse comparativement au
cathter (20 %). Lutilisation dun tube hparine plutt quun tube sec vite la libration plaquettaire. Si on utilise le cathter, les tudes le confirment, il faut privilgier le
Tflon plutt que le polyurthane. Le Tflon rduit considrablement les risques
dhmolyse. Pour les cathters, il est important dutiliser le diamtre le plus appropri.
En effet, lhmolyse est inversement proportionnelle au diamtre du cathter : (100 %)
24 G, (25 %) 22 G, (15 %) 20 G, (15 %) 18 G (10 %), (0 %) 16 G et 14 G.
Il faut utiliser un garrot de type Terumo et faire attention au serrage et au placement,
savoir de 7 10 cm au-dessus du site de prlvement. Le maintien du garrot ne
devrait pas durer plus de 1 minute. Ensuite, ds que le premier tube est rempli, il faut
relcher le garrot.
En premier, Il faut utiliser si possible un tube sec 3 5 ml qui ne servira pas aux
analyses ou sous rserve dhmolyse. Il ne faut jamais connecter le holder plus
ladaptateur Luer au cathter sans sassurer de lcoulement du sang de lembase du
cathter sur la compresse.
Si la prise de sang est effectue par un cathter dj en place, il est important de
toujours le rincer avec une solution saline isotonique en rapport avec le volume du
cathter. Le premier tube sec 5 ml collect avant le premier tube utilis sera jet.
Au cas o le garrot a dj t plac et que lon doit refaire la prise de sang, Il faut
utiliser de prfrence lautre bras. Veiller toujours mlanger les tubes en douceur 6
10 fois. Les tubes ne peuvent et ne doivent pas tre conservs au freezer ou dans la
glace.

5. Prlvement sur le site de la perfusion intraveineuse (toujours avec


accord du mdecin responsable)
Ce type de prlvement est fortement dconseill. Il faut de prfrence utiliser le bras
oppos. Si ce nest pas possible, il est conseill de toujours prlever en dessous du site
actif. Il faut attendre 2 minutes aprs larrt de la perfusion et 15 minutes si hparine.
Le garrot doit tre appliqu au-dessous du site de la perfusion intraveineuse, en
prenant soin de choisir une autre veine. Prendre un premier tube pilote sec 3 5 ml.
Ne pas oublier de redmarrer la perfusion rapidement pour viter les complications !
Mentionner que le prlvement provient du site dune perfusion et en prciser le type.

Conclusion
La mise en place dun manuel de rfrence quant aux mthodes suivre et respecter
pour un meilleur contrle de qualit de la phase pranalytique propre chaque insti-

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tution, serait un atout important. Pour une analyse objective et une parfaite communication, tout chanon entrant dans cette phase pranalytique devrait tre consult et
participer son laboration. Chacun devrait ensuite pouvoir le consulter.
Dans lidal, il serait mme trs intressant de pouvoir envisager un ouvrage de rfrence unique pour toutes les institutions mdicales.
La prise de conscience de la problmatique par chacun des intervenants, en aval et en
amont de leur propre responsabilit, permettra srement de franchir un pas de plus
vers le bien-tre du patient que chacun dentre nous sera un jour ou lautre.

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