Reacciones inmunolgicas de transfusin sangunea

Autor:
Arthur J Silvergleid, MD
Editor de seccin:
Steven Kleinman, MD
Editor secundario:
Jennifer S Tirnauer, MD
Divulgaciones de los contribuyentes
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de
nuestro proceso de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Oct 2016 | Este tema ltima
actualizacin: 07 mayo de 2014.
INTRODUCCIN - Los efectos adversos de la transfusin de sangre no son
inesperados y en muchos casos son benignos. Sin embargo, algunas reacciones
causan morbilidad grave y puede ser fatal [ 1 ]. El problema es que los sntomas
iniciales de las reacciones con consecuencias graves o relativamente benignas son a
menudo similares.
Las reacciones adversas pueden ocurrir en cualquier receptor de la transfusin de
sangre, pero son ms comunes en pacientes con enfermedades hematolgicas y
oncolgicas [ 2,3 ]. Pueden clasificarse como inmunolgicos, infecciosos, qumicos y
fsicos; algunos tambin subdividen estas reacciones en tipos agudos y retardados
[ 4 ]. Las reacciones de transfusin "clsicas" son de naturaleza inmunolgica y
resultan de la interaccin de anticuerpos heredados o adquiridos con antgenos
extraos asociados con componentes celulares o humorales de productos sanguneos
transfundidos.
Las principales reacciones inmunolgicas a la transfusin de sangre sern discutidas
aqu:
Reacciones febriles no hemolticas a la transfusin
Reacciones hemolticas agudas de transfusin
Reacciones hemolticas tardas a la transfusin
Reacciones de transfusin anafilctica
Reacciones de la transfusin urticaria
Purpura post-transfusin
La lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI) se discute por
separado. (Ver "lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI)" .)
Otra reaccin inmunolgica posterior a la transfusin, la enfermedad de injerto contra
husped asociada a la transfusin (ta-GVHD), es una complicacin rara que ocurre
principalmente en pacientes inmunocomprometidos y en sujetos inmunocompetentes
cuando el receptor es heterocigtico para un haplotipo HLA para el cual el donante es
Homocigtico. Esto ocurre ms comnmente cuando un receptor recibe sangre de un
miembro de la familia genticamente relacionado. Esta ltima situacin ha conducido a
la necesidad de irradiacin de productos sanguneos (para prevenir la proliferacin de

linfocitos y, por tanto, GVHD post-transfusin) de un donante familiar o con transfusin

de plaquetas HLA de un donante relacionado o no relacionado. Esta devastadora
complicacin se discute por separado. (Ver "enfermedad asociada a la transfusin de
injerto contra husped" ).
Adems de las reacciones inmunolgicas, las transfusiones de sangre tambin estn
asociadas con riesgos infecciosos y con una serie de complicaciones qumicas y
fsicas (por ejemplo, toxicidad por citrato, hiperkalemia, hipopotasemia, hipotermia y
sobrecarga de hierro). Estos problemas tambin se discuten por
separado. (Ver "asociada a la transfusin sobrecarga circulatoria (TACO)" y "infeccin
bacteriana transmitida por la transfusin" y "Riesgo de VIH por transfusin de
sangre" .)
Tambin se presenta una descripcin de las reacciones transfusionales asociadas con
la hemlisis por separado. (Ver "hemlisis inmune mediada inmune y no asociada a la
transfusin" ).
INCIDENCIA - Un anlisis de los peligros graves de Transfusin (SHOT) grupo del
Reino Unido determin que los eventos adversos despus de la transfusin, con el
evento ms comn es la transfusin de un componente de la sangre que no cumpli
con el requisito correspondiente, o que estaba destinado a otro paciente , ocurrido dos
veces ms frecuentemente en nios <12 meses de edad, en comparacin con los
nios mayores y adultos [ 5 ].
Estas observaciones subrayan el hecho de que la transfusin de sangre al paciente
equivocado es el peligro ms importante, grave y evitable de la transfusin. (Vea las
reacciones hemolticas agudas ' abajo.)
Reacciones febriles no hemolticas - La reaccin a la transfusin ms comn es un
febril, reaccin transfusional hemoltica (FNHTR). Las manifestaciones clnicas de esta
reaccin incluyen fiebre, a menudo una relajacin, ya veces leve disnea dentro de una
a seis horas despus de la transfusin de glbulos rojos o plaquetas. FNHTRs son
benignos, no causando secuelas duraderas, pero son incmodos ya veces asustan al
paciente. Por otra parte, puesto que la fiebre, con o sin un escalofro, tambin puede
ser el signo de una reaccin transfusional hemoltica aguda grave (ver 'Las reacciones
agudas hemolticas' a continuacin) o infeccin, FNHTRs no pueden ser ignorados.
Los datos de la original de 1962 artculo sobre FNHTRs [ 6 ], revisado recientemente
[ 7 ], indican que el 40 por ciento de los pacientes que experimentan una FNHTR
experimentar un FNHTR posterior, con el 24 por ciento que tendr en el siguiente
transfusin.
FNHTRs se pensaba que eran inmune en la naturaleza ya que se han asociado con
anticuerpos de clase I de HLA (o, a veces los anticuerpos especficos de granulocitos)
dirigidos contra la contaminacin de los leucocitos en los concentrados de glbulos
rojos [ 2,8 ]; Sin embargo, estos anticuerpos no siempre se encuentran.
FNHTRs tambin se producen despus de transfusiones de plaquetas, que tambin
pueden estar contaminados con los leucocitos [ 3,9 ]. A modo de ejemplo, en el

ensayo para reducir Aloinmunizacin de plaquetas (TRAP), FNHTRs se asociaron

significativamente con> 5 x 10 leucocitos por transfusin y con transfusiones
almacenados durante ms de 48 horas [contaminar 10 ].
6

Ahora est claro que los FNHTRs son comnmente causados por citocinas, tales
como interleuquina (IL) -1, IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), que se
generan y se acumulan durante el almacenamiento de los componentes sanguneos
[ 3,11-13 ]. En una serie, por ejemplo, el factor dominante para determinar el riesgo de
una reaccin era la edad del componente [ 3 ]. En otro informe, la media de la
concentracin de IL-8 aument 100 veces entre los das dos y cinco de
almacenamiento y aument an ms con la prolongacin del almacenamiento [ 12 ]. Al
menos un estudio ha sugerido que el aumento de IL-8 concentraciones en productos
de eritrocitos sin filtrar almacenados pueden estar asociados con transitoria
leucocitosis post-transfusin en pacientes no spticos crtico [ 14 ].
Se ha propuesto que una interaccin entre los leucocitos donantes y el anticuerpo
receptor da lugar a la liberacin de interleucina-1 (IL-1) a partir de leucocitos donantes
o monocitos receptores. La IL-1 puede causar fiebre estimulando la produccin de
prostaglandina E2 en el hipotlamo. Dos observaciones son compatibles con la
funcin principal de leucocitos del donante: la acumulacin de citoquinas se reduce por
la reduccin de pre acopio de leucocitos [ 11 ], y la reduccin de leucocitos es una
terapia preventiva eficaz (vase "Prevencin" ms adelante).
Ya sea una reaccin inflamatoria (febril) a las transfusiones de plaquetas predispone al
oyente a aloinmunizacin de glbulos rojos est actualmente en estudio [ 15 ].
/ Se han propuesto mecanismos alternativos para FNHTR reacciones alrgicas
- mecanismos alternativos propuestos:
Liberacin de CD154 derivado de plaquetas (ligando CD40), que es capaz de
inducir la produccin de citoquinas proinflamatorias a partir de fibroblastos,
clulas epiteliales, y clulas endoteliales [ 16-19 ].
En un estudio, las concentraciones medias de los agonistas alrgicos directos
C5a, factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF) y CCL5 (RANTES) fueron
17, 42 y 14 por ciento superiores, respectivamente, en los sobrenadantes de los
productos de plaquetas de afresis que fueron ms fuertemente asociado con
reacciones alrgicas de transfusin [ 20 ].
Gestin - La gestin de FNHTRs consta de los siguientes pasos:
Detener la transfusin y la determinacin de que una reaccin hemoltica no
est teniendo lugar (ver "reacciones hemolticas agudas ' a continuacin)
La administracin de antipirticos ( aspirina debe evitarse en pacientes con
trombocitopenia) y las dosis moderadas de meperidina en pacientes con
escalofros intensos y los rigores
Prevencin - Es el consenso general de que FNHTRs pueden evitarse o minimizarse
mediante el uso de leucorreduccin para reducir el nmero de leucocitos

transfundidos.(Ver "Leucorreduccin para prevenir las complicaciones de la transfusin

de sangre" .)
Sin embargo, los estudios controlados aleatorios de este tema son escasos [ 21,22 ], y
los resultados de algunos estudios observacionales retrospectivos han sido
contradictorios [ 23,24 ].
Tres grandes estudios de cohortes retrospectivos compararon la frecuencia de las
reacciones agudas a los glbulos rojos y las plaquetas durante dos periodos
diferentes: cuando los productos nonleukoreduced se les dio forma rutinaria y cuando
leukoreduction universal, se ha aplicado [ 25-27 ]:
La frecuencia de FNHTRs a los eritrocitos fue de 0,33 a 0,37 por ciento antes
de la leucorreduccin y se redujo a 0,15 a 0,19 por ciento tras la leucorreduccin
universal.
La frecuencia de los FNHTRs a las plaquetas fue de 0,45 a 2,18 por ciento
antes de la leucorreduccin y se redujo a 0,11 a 0,15 por ciento tras la
leucorreduccin universal.
La cuestin de si todos los productos sanguneos celulares que contienen leucocitos
deben someterse a leucodeplecin (es decir, leucorreduccin universal) incluye
consideraciones mltiples adems de reducir la incidencia de FNHTR. La opinin del
autor es que, si el coste no fuera un factor, la leucorreduccin previa al
almacenamiento debe realizarse en todos los componentes celulares destinados a la
transfusin. Siguen acumulndose pruebas sobre las consecuencias adversas de la
transfusin de componentes que contienen leucocitos, desechos de leucocitos o
citoquinas generadas por leucocitos.
Si estas pruebas son todava suficientemente convincentes es todava un tema de
debate. Sin embargo, a pesar de la falta de consenso cientfico, y la falta de un
mandato de la FDA de los EE.UU., aproximadamente el 75 por ciento de los glbulos
rojos actualmente distribuidos a los hospitales de EE.UU. por su proveedor de sangre
son presourage leukoreduced. (Ver "Leucorreduccin para prevenir las complicaciones
de la transfusin de sangre", en la seccin 'reacciones transfusionales febriles no
hemolticas' ).
El acetaminofeno y premedicacin antihistamnico - Una revisin de 2007
resumieron los datos de los estudios que evaluaron el uso de premedicacin para
disminuir la incidencia de reacciones transfusionales FNHTRs o alrgicas [ 28 ]. A
pesar de que estos medicamentos son frecuentemente clasificadas antes de la
transfusin, los autores concluyeron que no hay evidencia para apoyar el uso de la
premedicacin con antihistamnicos y / o paracetamol para la prevencin de estas
reacciones.
Esta conclusin fue apoyada por un estudio doble ciego aleatorizado estudio posterior,
controlado con placebo, de las reacciones de transfusin en pacientes 315
hematologa / oncologa programados para recibir leucocitos filtrada productos de la
sangre [ 29 ]. Los pacientes recibieron paracetamol 500 mg ms 25 mg

de difenhidramina o placebos juego 30 minutos antes de la transfusin y se

controlaron durante los siguientes cuatro horas. No hubo diferencias significativas en
el riesgo global de reacciones transfusionales entre los grupos de tratamiento y
placebo (1,4 frente a 1,5 reacciones / 100 transfusiones, respectivamente).
Las reacciones agudas hemolticas - una reaccin transfusional hemoltica aguda
(AHTR) es una emergencia mdica que resulta de la rpida destruccin de los
eritrocitos del donante por anticuerpos preformados receptores. AHTRs son por lo
general debido a la incompatibilidad ABO, lo ms a menudo el resultado de un error
administrativo o de procedimiento [ 30-35 ]. Como tal, la transfusin de sangre al
paciente equivocado es el peligro evitable ms importante de la transfusin. (Ver "Las
pruebas de pre-transfusin de transfusin de glbulos rojos" .)
Algunos aloanticuerpos adquiridos, tales como anti-Rh o anti-Jka, estn
ocasionalmente implicados, pero los AHTR tpicamente ocurren cuando un receptor
del grupo O es transfundido con clulas rojas no del grupo O. Estas reacciones
implican IgM anti-A y anti-B naturales, que fijan el complemento y causan una
hemlisis intravascular rpida.Esto puede conducir a la coagulacin intravascular
diseminada (DIC), shock, e insuficiencia renal aguda debido a la necrosis tubular
aguda. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de lesiones de pigmento hemo
aguda inducida por los riones (insuficiencia renal aguda)" .)
En ocasiones, puede ocurrir una reaccin transfusional hemoltica aguda cuando un
paciente con el grupo sanguneo A, B o AB es transfundido con un producto sanguneo
(por ejemplo, plaquetas de afresis, plasma congelado) que contiene plasma donante
con un alto ttulo de aloanticuerpos ABO (es decir, alto ttulo de anticuerpos anti-a da a
una a o AB destinatario o de alto ttulo anti-B, que da a un receptor B o AB) [ 3638 ]. (Ver "antgenos de los glbulos rojos y anticuerpos" .)
La presentacin clnica - La trada clsica de presentar fiebre, dolor en el costado, y
orina de color rojo o marrn (es decir, la hemoglobinuria) rara vez se ve. La fiebre y los
escalofros pueden ser las nicas manifestaciones y, en pacientes bajo anestesia o en
coma, la DIC puede ser el modo de presentacin, con exudacin de sangre de sitios
de puncin y hemoglobinuria.
El plasma de un paciente con AHTR generalmente ser de color rosa (hemoglobina
libre de plasma> 25 a 40 mg / dL) y la prueba directa de antiglobulina (Coombs) ser
positiva, a menos que todos los glbulos rojos transfundidos ya hayan sido destruidos
y / o Eliminado en el momento de la prueba.
Planteamiento inicial - Como se seal anteriormente, la fiebre es tambin el signo
de presentacin de un FNHTR "benigna". Por lo tanto, siempre que la fiebre se
produce despus de una transfusin de eritrocitos, primero se debe descartar una
reaccin de transfusin hemoltica y tomar las siguientes medidas:
Detenga la transfusin, pero deje la lnea intravenosa unida. La bolsa que
contiene las clulas transfundidas, junto con todas las etiquetas adjuntas, no
debe descartarse, ya que lo ms probable es ser necesaria la repeticin de
mecanografa y pruebas cruzadas de esta unidad por el banco de sangre.

 Mantener las vas respiratorias del paciente, la presin arterial y la frecuencia

cardaca.
Comenzar una infusin de solucin salina normal inmediatamente para iniciar
una diuresis y evitar la hipotensin (ver las reacciones de hipotensin ' a
continuacin).Evite el uso de la solucin de lactato de Ringer porque su contenido
de calcio puede iniciar la coagulacin de cualquier sangre que permanezca en la
lnea intravenosa.Evite las soluciones que contienen dextrosa porque la dextrosa
puede hemolizar cualquiera de los glbulos rojos restantes en la lnea.
Desde el otro brazo, obtenga una muestra para una prueba directa de
antiglobulina, hemoglobina libre de plasma, y tipo de repeticin y
cruzada. Guardar una muestra de orina para pruebas de hemoglobina. (Ver "El
diagnstico de anemia hemoltica en el adulto" .)
El banco de sangre debe ser alertado inmediatamente, y una bsqueda para el
error clerical debe ser instituida. Cada hospital tiene un protocolo para evaluar las
reacciones a la transfusin, las cuales deben ser rigurosamente seguidas.
Esto es de importancia crucial porque, si las muestras de sangre o bolsas de sangre
han sido conmutadas por error, puede haber un segundo paciente en riesgo de un
evento similar (es decir, si el paciente A recibi sangre signific para el paciente B,
entonces el paciente B puede recibir el Sangre significaba para el paciente A).
Tratamiento - Si hay alguna sugerencia (por ejemplo, error administrativo,
hipotensin, pink plasma u orina) que un AHTR es posible, e incluso antes de las
pruebas de laboratorio estn disponibles, la reposicin de lquidos generoso con
solucin salina (100 a 200 ml / hora) para apoyar una Se debe iniciar inmediatamente
la produccin de orina por encima de 100 a 200 mL / hora, en un intento de prevenir el
desarrollo de insuficiencia renal oligrica aguda. El efecto beneficioso de la
alcalinizacin urinaria en pacientes con hemoglobinuria marcada es
incierto. (Vase "Prevencin y tratamiento de las lesiones de pigmento hemo aguda
inducida por los riones (insuficiencia renal aguda)" .)
El cuidado de apoyo vigoroso es tambin importante para el tratamiento de AHTRs. Si
ha habido hemlisis masiva y signos clnicos o de laboratorio de coagulacin
intravascular diseminada, la heparinizacin cautelosa y temprana (10 unidades / kg por
hora) durante las prximas 12 a 24 horas puede ser de valor, aunque no hay estudios
recientes sobre la efectividad de Esta intervencin.
Un vasopresor, como una dosis baja de la dopamina , puede ser requerida. Si ya se
ha producido una hemlisis intravascular masiva, es probable que exista
hiperpotasemia y se necesite monitorizacin cardiaca y hemodilisis aguda. En
consecuencia, la funcin renal y el perfil de coagulacin del paciente (por ejemplo,
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibringeno, recuento de
plaquetas) deben ser monitoreados frecuentemente.
TARDOS reacciones hemolticas - Retraso en las reacciones de transfusin
hemoltica (DHTRs) se deben a una respuesta anamnsica de anticuerpos se
producen despus de la reexposicin a un antgeno de glbulos rojos extranjera
encontrado previamente por transfusin, trasplante o el embarazo. El anticuerpo, a

menudo del sistema Kidd o Rh, es indetectable en las pruebas de pretransfusin pero
aumenta rpidamente en el ttulo despus de la transfusin.
Estas reacciones retardadas se observan generalmente en el plazo de 3 a 30 das
despus de la transfusin. La hemlisis es generalmente extravascular, gradual y
menos severa que con reacciones agudas, pero puede ocurrir una hemlisis
rpida. Se puede observar hematocrito descendente, fiebre leve, aumento leve de la
bilirrubina srica no conjugada y esferocitosis en el frotis de sangre. El diagnstico se
realiza a menudo por el banco de sangre cuando una nueva prueba positiva de
antiglobulina directa y una nueva pantalla de anticuerpos positivos se encuentran
cuando se ordena ms sangre.
Tratamiento - No se requiere tratamiento en ausencia de hemlisis a paso ligero. Sin
embargo, las transfusiones futuras que contienen el antgeno de glbulos rojos
implicados necesitan ser evitadas. Por lo tanto, es importante hacer el diagnstico,
informar al paciente del nombre del antgeno ofensor y mantener los registros
hospitalarios y de bancos de sangre apropiados.
Las reacciones anafilcticas - Rpido inicio de la anafilaxia, que se manifiestan por
choque, hipotensin, angioedema y dificultad respiratoria, en un receptor de la
transfusin requiere el reconocimiento rpido y la accin concomitante, ya que es un
hecho que amenaza la vida. Una reaccin de transfusin anafilctica (ATR) puede
ocurrir dentro de unos segundos a unos pocos minutos despus del inicio de una
transfusin que contiene plasma, glbulos rojos, plaquetas, granulocitos,
crioprecipitado o gammaglobulina.Generalmente no se observa un ATR despus de la
administracin de albmina de suero normal, fraccin de protena plasmtica o
factores de coagulacin. Es el inicio rpido que es caracterstico de un ATR.
Reacciones anafilcticas graves tienen una incidencia de 1: 20.000 a 50.000 [ 39,40 ],
pero se cree que son ms comunes.
Un mecanismo bien caracterizado para esta reaccin es la presencia de
anticuerpos IgG anti-IgA especficos de clase en pacientes que son deficientes en
IgA. La deficiencia selectiva de IgA no es infrecuente, ocurriendo en
aproximadamente 1 en 300 a 500 personas. Afortunadamente, pocos pacientes
deficientes en IgA desarrollan anticuerpos. (Ver "La deficiencia selectiva de IgA:
Gestin y el pronstico", seccin "administracin segura de productos de la
sangre ' ).
La anafilaxia mediante un mecanismo similar se ha descrito despus de la
transfusin de productos sanguneos en pacientes con anhaptoglobinemia con
anticuerpos anti-haptoglobina; este trastorno se presenta principalmente en los
asiticos orientales [ 41,42 ].
edema larngeo severo o broncoespasmo pueden producirse en los receptores
de la plasmafresis, que ocurre en 1 de cada 500 a 1.000 intercambios de plasma
en algunos estudios [ 43,44 ]. Algunas de estas reacciones puede ser debido al
xido de etileno (u otro) alergia, como se seala en algunos donantes
hemafresis [ 45 ].

 Se encontr un donante de sangre cuyos componentes sanguneos

transfundidos (plaquetas) estaban implicados en dos casos de reaccin
transfusional anafilctica en 2002. El plasma donante mostr actividad de
degranulacin de los mastocitos debido a la presencia de IgE de alto peso
molecular (dimricas y trimricas) que probablemente directamente activado los
mastocitos del receptor mediante la activacin de la reticulacin del receptor
FCepsilon 1 [ 46 ]. El donante fue finalmente diagnosticado con IgE kappa
mieloma mltiple en 2009.
En al menos un caso, una reaccin anafilctica se produjo debido a la
transferencia pasiva de un alrgeno de cacahuete ingerido por el donante de
sangre transfundida y a travs de un producto de la sangre en un nio con una
reaccin anafilctica despus de comer cacahuetes antes [ 47 ].
Tratamiento - La evaluacin inicial y la gestin de emergencias de la anafilaxia se
resume para adultos ( tabla 1 ) y nios ( tabla 2 ).
Cese inmediato de la transfusin
epinefrina , 0,3 ml de una 1: (dosis adulto) 1000 solucin por va intramuscular
Reanimacin de pacientes hipotensores con lquidos intravenosos
Preparacin, para la posible administracin de una dosis intravenosa de
epinefrina por goteo ( tabla 3 )
Mantenimiento de las vas respiratorias, oxigenacin
vasopresores (por ejemplo, dopamina ), si es necesario
El tratamiento de la anafilaxia se presenta en detalle por separado. (Ver "La anafilaxia:
Tratamiento de emergencia" .)
Prevencin - La prevencin consiste en establecer el diagnstico despus de los
hechos y el uso de cualquiera de los productos sanguneos con deficiencia de IgA (si
la reaccin se ha demostrado que es debido a los anti-IgA), que se puede obtener a
travs de los centros de sangre grandes, regionales o extra-lavado (dos a tres veces)
o de clulas plaquetarias productos rojo [ 48-50 ]. (Ver "inmunoglobulina intravenosa:
Los efectos adversos" y "deficiencia selectiva de IgA: Gestin y el pronstico", seccin
"administracin segura de productos de la sangre ' ).
Urticarial (alrgicas) - Urticaria (alrgicas) reacciones transfusionales (UTR) ocurren
cuando las sustancias alergnicas solubles en el plasma de la sangre donada
producto reaccionan con los anticuerpos IgE preexistentes en el receptor [ 51 ]. Esto
hace que los mastocitos y basfilos liberen histamina, lo que lleva a urticaria o
urticaria. Sin embargo, otros mecanismos pueden estar
involucrados. (Ver "mecanismos alternativos propuestos ' ms arriba).
Una UTR es la nica reaccin transfusional en la que se puede administrar el resto del
producto sanguneo. Sin embargo, la transfusin de primera debe ser detenido y si la
urticaria es extensa, de 25 a 50 mg de difenhidramina se puede administrar por va
oral o intravenosa. Raramente, una UTR puede ser el primer signo de una reaccin
ms seria. Si la urticaria disminuye y la disnea, la hipotensin y la anafilaxia estn
ausentes, la transfusin puede reanudarse.

La incidencia de reacciones a la transfusin alrgicas vara de 1 a 3 por ciento, con

una creciente evidencia de que premedicaciones administrados para prevenir tales
reacciones son ineficaces [ 28 ]. Sin embargo, dos estudios pequeos sugieren que el
lavado agruparon plaquetas de la sangre y derivados de afresis disminuye tales
reacciones [ 52,53 ]. En un estudio de cohorte retrospectivo de 179 individuos que
recibieron plaquetas no manipuladas y posteriormente recibieron plaquetas
concentradas (es decir, extradas por plasma) y / o lavadas, la incidencia de
reacciones alrgicas transfusionales fue de 5,5, 1,7 y 0,5 por ciento para no
manipulado, concentrado y lavado productos plaquetarios, respectivamente [ 54 ].
Estas manipulaciones (es decir, la eliminacin de plasma, el lavado de plaquetas) slo
deben utilizarse para pacientes que experimentan reacciones urticariformes graves
que de otra manera no pueden prevenirse. Es conveniente intentar concentrar primero
las plaquetas (eliminando el plasma) y lavarlas solamente si la eliminacin del plasma
no previene la reaccin urticaria.
Reacciones de hipotensin - reacciones de transfusin hipotensores primarios se
caracterizan por una cada en la presin arterial (sistlica, diastlica, o ambos) de 30
mmHg o ms, que se producen dentro de minutos del inicio de la transfusin y de
volver a la lnea de base una vez que se detiene la transfusin. Se deben excluir otros
tipos de reacciones transfusionales que incluyan hipotensin (por ejemplo, lesin
pulmonar aguda relacionada con la transfusin [TRALI], sepsis, reacciones alrgicas
graves).
Las reacciones hipotensoras primarias se han comunicado con mayor frecuencia con
la transfusin de plaquetas y tambin han ocurrido durante los procedimientos de
afresis.Los factores asociados con estas reacciones poco comunes incluyen la
filtracin a travs de un filtro de reduccin de leucocitos con carga negativa (que se
utilizan no ms comnmente) y el receptor que est siendo tratado con una enzima
convertidora de angiotensina (ECA) [ 55-57 ].
La evidencia acumulada sugiere que estas reacciones estn mediadas por dos
quininas vasoactivas (bradiquinina y uno de sus derivados) generados por la
activacin del sistema de contacto [ 57,58 ]. Debido a que estas reacciones son raras,
generalmente no graves y rpidamente reversibles con el cese de la transfusin, no
hay recomendaciones preventivas o de tratamiento especficas.
POST-TRANSFUSION PURPURA
La presentacin clnica - prpura post-transfusin (PTP) es una reaccin a la
transfusin rara que puede ocurrir despus de la transfusin de cualquier producto que
contenga plaquetas (por ejemplo, rojo clulas, plaquetas, granulocitos o
concentrados). PTP se presenta principalmente en mujeres sensibilizadas por el
embarazo [ 59,60 ]; La proporcin entre mujeres de los aproximadamente 250 casos
notificados es de 26: 1.
Los pacientes con PTP pueden presentar trombocitopenia grave (por ejemplo,
recuento de plaquetas 20,000 / microlitro [20 x 10 / L]) que se desarrolla
9

aproximadamente 5 a 10 das despus de la transfusin. La trombocitopenia suele

durar de das a semanas.
PTP podra ser pensado como una reaccin de transfusin retrasada que implica
plaquetas. El antgeno ms comnmente implicados es el PlA1 antgeno plaquetario,
ahora conocido como 1a humano antgeno plaquetario, (HPA-1a)
[ 61 ]. Aproximadamente 98 a 99 por ciento de las mujeres caucsicas son PlA1
positivo, al igual que sus cnyuges.Una mujer que carece del antgeno puede ser
sensibilizada por el embarazo, mientras que un hombre o una mujer que carece del
antgeno puede ser sensibilizado por transfusin previa.
En pacientes con PTP asociado con anticuerpos contra PlA1, tanto las plaquetas
transfectadas con PlA1 positivo como las propias plaquetas PlA1-negativas del
paciente se eliminan de la circulacin. El mecanismo de eliminacin de las plaquetas
que carecen del antgeno no se conoce bien. Las posibilidades incluyen que las
plaquetas del paciente adsorben los complejos inmunes y se destruyen, que se
elabora un autoanticuerpo a otro antgeno plaquetario en respuesta a la protena
extraa, o que el antgeno se adquiere pasivamente a partir del plasma donante.
PlA1 es tambin el sistema antignico ms comnmente implicado en la
trombocitopenia aloimune neonatal. (Ver "Las causas de trombocitopenia neonatal",
seccin en "fetal y trombocitopenia aloinmune neonatal ' .)
Diagnstico - El diagnstico de PTP se confirma demostrando que el paciente tiene
una circulacin de aloanticuerpos a un antgeno de plaquetas comn, con ms
frecuencia HPA-1a / PlA1, y que las propias plaquetas del paciente carecen de este
antgeno [ 62 ]. Sin embargo, los ensayos especficos para determinar la composicin
antignica plaquetaria y / o la presencia de anticuerpos antiplaquetarios pueden no
estar fcilmente disponibles.
La PTP es una trombocitopenia mediada inmunolgicamente y puede confundirse con
trombocitopenia inducida por frmacos o inmunitaria (ITP), ya que la sangre y los frotis
de mdula sea son consistentes con la destruccin de plaquetas inmune en todos
estos trastornos (es decir, trombocitopenia, plaquetas grandes ocasionales en la Frotis
de sangre, megacariocitos aumentados en la mdula sea). Dado que la
trombocitopenia inducida por frmacos es relativamente rara y que la PTI de novo se
desarrolla en una persona que recientemente ha sido transfundida an ms rara, la
posibilidad de un diagnstico provisional de PTP en alguien con antecedentes de
transfusin reciente es razonable.
Ciertamente, es prudente suspender un nuevo frmaco recientemente iniciado,
particularmente uno histricamente asociado con trombocitopenia inducida por
frmacos. Sin embargo, una historia de transfusin en los 7 a 10 das previos al
desarrollo de trombocitopenia apoya firmemente el diagnstico de PTP, mientras que
la falta de dicha historia sugiere fuertemente un diagnstico alternativo (por ejemplo,
ITP o trombocitopenia inducida por frmacos). Si el paciente ha sido recientemente
transfundido, se deben hacer esfuerzos para confirmar el diagnstico PTP y
administrar al paciente en consecuencia. (Ver "Tratamiento" a continuacin).

Tratamiento - El tratamiento preferido para PTP es la

intravenosa inmunoglobulina (IVIG) en dosis altas (400 a 500 mg / kg por da, por lo
general durante cinco das);alternativamente, 1 g / kg por da durante dos das se
puede dar para la trombocitopenia grave [ 63-65 ]. Por lo general toma alrededor de
cuatro das para el recuento de plaquetas a superar los 100.000 / microlitro [ 63,64 ].
Los pacientes con HPA-1a negativos diagnosticados con PTP que requieran una
transfusin posterior deben recibir solamente productos sanguneos negativos para
HPA-1a.Alternativas aceptables incluyen clulas rojas de la sangre que se lavan para
eliminar la contaminacin de las plaquetas y / o productos HPA-1a-positivo de
donantes HPA-1a-negativas [ 66 ]. La infusin de plaquetas PlA1-negativos
generalmente no es efectiva durante el episodio agudo, porque la mayora de las
plaquetas (es decir, plaquetas, incluso negativas al antgeno) son destruidas [ 67 ]. Sin
embargo, para los pacientes que requieren una transfusin en el contexto agudo, la
evitacin de los componentes positivos para HPA-1a es prudente porque limitar la
exposicin a antgenos inmunognicos y puede prevenir la alosensibilizacin adicional.
Los corticosteroides de dosis alta han sido tiles en algunos pacientes con PTP, al
igual que la transfusin de intercambio; Sin embargo, ambas toman dos o ms
semanas para actuar y tienen efectos secundarios (por ejemplo, alteraciones en la
glucosa en la sangre, riesgo infeccioso); Por lo tanto, estas no son nuestras terapias
preferidas.
TROMBOCITOPENIA DE TRANSFERENCIA anticuerpos pasivos - En raras
ocasiones, el receptor de una transfusin de sangre va a desarrollar trombocitopenia
aguda y severa, que puede estar acompaada de sangrado y una reaccin aguda a la
transfusin, debido a la transferencia pasiva de anticuerpos antiplaquetarios de un
donante inmunizado previamente [ 68 ]. En una recopilacin de 19 casos de la
literatura, el nadir mediano de plaquetas fue de 7000 / microL (rango: 1000 a 35.000) a
una mediana de tiempo transcurrido despus de la transfusin de seis horas (rango: 1
a 27 horas) y una mediana de tiempo hasta Recuperacin plaquetaria de cinco das.
El anticuerpo plaquetario implicado es generalmente anti-HPA-1a, el componente
transfundido es generalmente plasma fresco congelado y, hasta la fecha, el donante
siempre ha sido una mujer con antecedentes de embarazo. Los donantes implcitos
deben ser aplazados de las donaciones posteriores.
INMUNOSUPRESIN - La actividad inmunosupresora de la transfusin de sangre
alognica (inmunomodulacin relacionada con la transfusin, TRIM), y su posible
reduccin con el uso de la reduccin de leucocitos, se examina por
separado. (Ver "Leucorreduccin para prevenir las complicaciones de la transfusin de
sangre", en la seccin "La inmunosupresin ' ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Las reacciones de transfusin "clsicas" son de naturaleza inmunolgica y
resultan de la interaccin de anticuerpos heredados o adquiridos con antgenos
extraos asociados con componentes celulares o humorales de los productos
sanguneos transfundidos.

 Las reacciones febriles no hemolticas de transfusin (FNHTRs) son

comnmente causadas por citoquinas que se acumulan durante el
almacenamiento de los componentes sanguneos. Los FNHTR pueden
minimizarse mediante leucorreduccin de productos sanguneos. (Vea las
reacciones febriles no hemolticas ' ms arriba).
La reaccin de transfusin hemoltica aguda (AHTR) es una emergencia mdica
que resulta de la rpida destruccin de eritrocitos transfundidos por anticuerpos
receptores preformados. AHTRs son generalmente debido a la incompatibilidad
ABO, ms a menudo el resultado de error de oficina o de procedimiento. El
tratamiento de AHTRs incluye la resucitacin rpida del lquido para prevenir la
insuficiencia renal oliguric (por ejemplo, solucin salina a 100 a 200 mL / hour) y
el monitoreo cardiaco en caso de la hipercalemia se convierte; Pueden requerirse
vasopresores. El banco de sangre debe ser alertado inmediatamente y la sangre
guardada para la evaluacin, ya que puede haber otros pacientes en
riesgo. (Vea las reacciones hemolticas agudas ' ms arriba).
Las reacciones hemolticas tardas (DHTR) ocurren entre 3 y 30 das despus
de la transfusin y se deben a una respuesta anamnsica de anticuerpos que se
produce despus de la reexposicin a un antgeno de eritrocitos previamente
encontrado. No se requiere tratamiento, pero es importante hacer el diagnstico
de un DHTR para evitar futuras transfusiones que contengan el antgeno
implicado. (Ver 'reacciones hemolticas tardos " ms arriba).
Las reacciones anafilcticas a la transfusin (ATRs) son reacciones
potencialmente mortales que ocurren a los pocos minutos de una transfusin y se
manifiestan por shock, hipotensin, angioedema y dificultad respiratoria. Un
mecanismo bien caracterizado para ATRs es la presencia de anticuerpos anti-IgA
en pacientes que son deficientes en IgA. El reconocimiento y tratamiento
emergente se requieren ( tabla 1 y tabla 2 ). (Ver '' Las reacciones
anafilcticas arriba y "La anafilaxia: Tratamiento de emergencia" .)
Urticaria (alrgicas) reacciones de transfusin (UTRs) se producen cuando las
sustancias solubles en el plasma de la sangre producto reaccionan con los
anticuerpos IgE preexistentes en el receptor, lo que lleva al mstil la liberacin de
histamina de clulas. Si la urticaria se desvanece y disnea, hipotensin y
anafilaxia estn ausentes, la transfusin puede ser reanudado. Para futuras
transfusiones, la eliminacin de plasma y el lavado de las plaquetas se puede
utilizar para los pacientes que experimentan UTRs graves. (Ver 'de urticaria
(alrgicas)' ms arriba).
reacciones de hipotensin primaria durante la transfusin se ven
ocasionalmente en pacientes que reciben inhibidores de la enzima (ACE)
convertidora de la angiotensina. Se cree que bradiquininas vasoactivas que ser
responsable. Estas reacciones son raras, generalmente leves, y rpidamente
reversible con el cese de la transfusin; no hay recomendaciones preventivas o
de tratamiento especfico. (Vea las reacciones de hipotensin ' ms arriba).
La prpura post-transfusin (PTP) es una reaccin rara a un producto que
contiene plaquetas (por ejemplo, glbulos rojos, plaquetas) que se presenta
principalmente en mujeres sensibilizadas por el embarazo. PTP se caracteriza por
trombocitopenia grave que se desarrolla alrededor de 5 a 10 das despus de la

transfusin y, a menudo dura varios das o semanas. El tratamiento de eleccin

es la intravenosa inmunoglobulina (IVIG); futuras transfusiones no deben
contener plaquetas HPA-1a-positivos.(Ver "La prpura post-transfusin ' ms
arriba).
La transferencia pasiva de anticuerpos anti-plaquetas de un donante
inmunizado previamente puede causar trombocitopenia grave. Donantes
implicados deben ser diferidos a partir de donaciones posteriores. (Ver 'La
trombocitopenia de la transferencia pasiva de anticuerpos' ms arriba).
Otras complicaciones de la transfusin se analizan por separado. Estos
incluyen lo siguiente:
lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (ver "lesin pulmonar
aguda relacionada con la transfusin (TRALI)" )
La enfermedad asociada a la transfusin de injerto contra husped
(ver "enfermedad asociada a la transfusin de injerto contra husped" )
sobrecarga circulatoria asociada a la transfusin (ver "asociada a la
transfusin sobrecarga circulatoria (TACO)" )
Las complicaciones infecciosas (ver "infeccin bacteriana transmitida por la
transfusin" y "Riesgo de VIH de una transfusin de sangre" )