Controlo de Qualidade em

Hematologia Laboratorial

Laboratrio de Hematologia
Testes laboratoriais

Fiabilidade dos resultados

Diagnstico
Tratamento
Monitorizao
Prognstico
Clnicos mais dependentes

Responsabilidade do Laboratrio

Assegurar a QUALIDADE

Histria

Indstria e produo em massa:

Surge o termo Controlo de Qualidade
Anos 20/30: na Companhia de Telefones Bell foi criado um
programa estatstico semelhante a um Controlo de Qualidade
Anos 50: Os programas de Controlo de Qualidade comeam a ser
estabelecidos nos Laboratrios clnicos
1947: BelK e Sunderman referenciam a enorme variao de
resultados entre diferentes laboratrios de Qumica Clnica
1950: Surge a ideia de analisar diariamente um soro controlo e a
representao grfica desses resultados introduzida por Levey
e Jennings
1953: Soros de controlo comerciais, na rea da Qumica Clnica
1959:
Calibrador
da
cianametahemoglobina
para
o
espectrofotmetro
Fim anos 60: Analisadores hematolgicos automticos
Surgem os controlos (componentes celulares vivos;
falta de estabilidade)

Programa de Garantia de Qualidade

Conjunto de planos e procedimentos de uma estrutura administrativa que se
esfora para que o laboratrio atinja os objectivos de qualidade desejados
Requisitos de um programa de garantia de qualidade
Empenhamento

de todos os elementos

Recursos

(equipamento,
econmicos)
Competncia
Controlo

materiais,

fornecimentos,

pessoal,

recursos

tcnica (diferenciao e actualizao)

das diferentes variveis do processo analtico:

. Pr-analticas
. Analticas
. Ps-analticas

Monitorizao

da Qualidade Analtica (mtodos estatsticos, cartas de

controlo de qualidade)
Resoluo

de problemas

Programa de Controlo de Qualidade

Conjunto de tcnicas e procedimentos que permitem, de modo
contnuo, avaliar o desempenho laboratorial. Compreende
tcnicas quantitativas que monitorizam fontes de erro, avaliam a
magnitude desses erros e alertam o laboratrio sempre que se
verifica uma deteriorao da qualidade dos resultados.

Actividade laboratorial:
Fase

pr-analtica

Fase

analtica -Controlo de Qualidade

Fase

ps-analtica

Fase prpr-analtica

Utilidade do teste

Pedido / Requisies

Preparao do doente

Identificao do doente

Colheita e transporte das amostras

Noo de oportunidade analtica (atrasos e extravios)

Qualidade da amostra

(hemlise, microcogulos, aglutininas

hiperbilirrubinemia, lipemia,etc)

frias,

paraproteinas,

Fase analtica
Controlo de Qualidade tem 2 grandes vertentes:

Esta fase depende de algumas variveis:

1 - Reagentes

Seleco / Qualidade
Rtulos data de recepo, data de abertura, data de
expirao,...
expirao,
...
Condies de armazenamento e transporte
Gesto de stocks
stocks..

2 Material volumtrico

Material calibrado descartvel

Pipetas e material de vidro
(verificar a calibrao)

3 - Equipamentos complementares

Frigorficos e congeladores

- controlo de temperatura
- sistemas de alarme
Banhos - Variao de temperatura ( 1C)
Centrifugas - limpeza
- velocidade de rotao (estroboscpio)
- tempo de rotao (cronmetro)
- revises peridicas
- refrigerao
Medidores de pH - controlo da calibrao
Espectrofotmetros controlo da calibrao e estabilidade com
padres de absorvncia conhecidos; limpeza das cuvetes
Microscpios - limpeza diria das oculares e objectivas
- restos de leo de imerso (mistura lcool/ter)
- cobertos quando no utilizados

4 - Pessoal do Laboratrio

Competncia
Treino
Formao contnua

5 Manual dos procedimentos analticos

Designao (principal e abreviatura)

Significado clnico
Princpio do mtodo
Espcime tipo, volume recomendado, volume mnimo,
critrios de inaceitabilidade, preparao do doente,
colheita e transporte
Descrio simples e detalhada da tcnica, incluindo
calibrao e controlo de qualidade
Clculo de resultados
Valores de referncia (indivduos saudveis, alteraes em
situaes fisiolgicas e patolgicas mais frequentes)
Interferncias
Perigos e medidas de segurana
Referncias bibliogrficas

6 Analisadores automticos

Hemograma completo
Pequena quantidade de amostra (20(20-50 microlitros)
Rapidez (inf. a 60 segundos)
Necessidades de laboratrio
Firma comercial responsvel
Instrues de funcionamento
Programas de Controlo de Qualidade
assegurar resultados exactos e precisos

Estes programas incluem:

- esquemas de manuteno regular preventiva
- calibrao adequada
- materais de controlo

Com os padres e os controlos, pretendemos que

os resultados sejam exactos e precisos.

Exactido

Concordncia entre o valor obtido

numa determinao e o valor real

Preciso

Coincidncia de resultados quando

a mesma amostra analisada vrias
vezes.
Reprodutibilidade.

Calibrao
A calibrao de um analisador incluiu todo e qualquer ajuste para
que se obtenham resultados verdadeiros (exactos). Para isso
usam-se calibradores e mtodos de referncia.

Calibrador primrio ideal

- material estvel com concentrao exacta
do analito que vai ser medido
Calibrador secundrio o analito em questo quantificado
por um mtodo de referncia.

Mtodo de referncia mtodo especfico para um analito e

que quantifica a verdadeira concentrao desse analito

Mtodos de referncia para

autoanalisadores

Determinao fotomtrica da cianomatahemoglobina para

determinao da hemoglobina
Microhematcrito para determinao do volume globular
Mtodo hematocitomtrico para contagem de clulas
Contagem diferencial de leuccitos no esfregao de sangue
perifrico
Contadores electrnicos semi-automticos (Coulter ZBI)

Calibradores usados em Hematologia

Padro de cianometahemoglobina
Sangue humano fresco (EDTA) Ideal; pouco estvel
(6h TA; 24h 4C)
Preparados comerciais
Clulas de sangue humano ou animal estabilizadas
e fixadas
Caractersticas diferentes do sangue fresco
(tamanho, forma e condutividade elctrica das
clulas)
Actualmente so os mais utilizados (estveis e
fceis de obter)

Materiais de Controlo

Permitem verificar a preciso e a exactido (se o valor real

for conhecido)
O mais idntico possvel s amostras que vo ser
analisadas
Controlos comerciais (validade de 4 semanas; 3 nveis de
concentrao)
Normas de utilizao dos controlos : tratamento idntico ao
das amostras, respeitar a temperatura de armazenamento
(4C), estabilizar temperatura ambiente, homogeneizar
suavemente, respeitar prazos de validade, frequncia
(geralmente 1vez/dia, no incio do dia)

Cartas de Controlo

Definio - Representao grfica dos resultados obtidos

diariamente na avaliao dos Materiais de Controlo.
Permitem avaliar, de modo simples e rpido, a variabilidade
do mtodo analtico e a fiabilidade dos resultados.

Princpio - Baseiam-se na Distribuio Gaussiana dos

valores obtidos, atravs de uma representao desses
valores em funo do tempo. A estimativa inicial dos valores
das Cartas de Controlo deve ser baseada em determinaes
efectuadas ao longo de pelo menos 20 dias.

Noes de estatstica necessrias

elaborao
e interpretao das cartas de controlo

Preciso / Exactido
Erro - desvio de uma medio no que respeita aos critrios de
exactido e/ou preciso
Mdia - quociente entre a soma dos resultados e o n de
determinaes
Mediana - valor central de um conjunto de valores, ficando
50% desses valores e 50% abaixo
Moda - resultado que ocorre mais frequentemente, num
conjunto de determinaes
Intervalo - diferena entre o valor mais alto e o valor mais
baixo
Desvio padro
Coeficiente de variao

Exemplos de Cartas de Controlo

Carta de Levey-Jennings

Grfico de Youden

Controlo de Qualidade Outras Provas

Esfregao de sangue perifrico

. Lminas limpas
. Realizados o mais cedo possvel, aps homogeneizao
. Corar logo aps a secagem, ou ento fixar
. Caractersticas : Cerca de metade do comprimento da
lmina, duas margens, espessura mdia, boa colorao
Coloraes citoqumicas
. Fosfatase alcalina dos neutrfilos (sangue de grvida)
. Outros (amostras que se saiba serem positivos)

Controlo de Qualidade Outras Provas

Electroforese da hemoglobina
. Controlos com diversos tipos de Hemoglobinas
Rastreio da presena da Hemoglobina S
. Controlo positivo (doente com hemoglobina S)
. Controlo negativo (indivduo normal)
Fragilidade osmtica
. Controlo normal

Controlo de Qualidade Externo

Definio : Anlise do desempenho laboratorial por uma

entidade externa ao Laboratrio, atravs do fornecimento a
todos os participantes de amostras iguais e de valor
desconhecido, comprometendo-se a entidade coordenadora
a analisar os resultados de forma estatstica e d-los a
conhecer a todos os intervenientes.
Objectivos : - Melhoria dos resultados
- Avaliao da preciso e exactido
- Apoio ao Controlo de Qualidade Interno
- Estmulo educacional

Controlo de Qualidade Externo(cont.)

Obrigaes dos participantes :
- Tratamento igual ao das amostras
- Envio dos resultados, indicando o mtodo, o equipamento
e os reagentes utilizados
Divulgao dos resultados : Comparao do resultado de
cada interveniente com o valor mdio dos resultados de
todos os participantes e com o resultado do mtodo de
referncia.
Limitaes : - No permite a monitorizao dos resultados e
a correco imediata dos erros (retrospectivo)

Erros ocasionais

Amostra mal rotulada (identificao de outro doente)

Resultados no correspondem requisio
Amostra com fibrina ou cogulos
Problemas na pipetagem
Bolhas de ar
Sonda mal colocada
Amostra curta, ...
Problemas no software do analisador
Amostras diludas

Preveno dos erros ocasionais

(Identificao de amostras
amostras;; fibrina/cogulos
fibrina/cogulos;; verificar
pipetagens;; duplicados
pipetagens
duplicados;; manuais actualizados
actualizados;;
material secundrio em boas condies
condies;;
resultados razoveis)

Controlo das variveis

ps--analticas
ps

Verificao da transcrio dos resultados:

- Resultados completos?
- Existncia de valores crticos?
- Existncia de erros?
Correlao dos resultados com as informaes
clnicas
Fornecimento dos resultados de forma correcta,
organizada, clara e de fcil leitura
Envio oportuno dos resultados

Critrios a utilizar na
verificao dos resultados

Resultados irrealistas (clinicamente impossveis)

Ex: Hemoglobina = 35g/dL
- Repetir a anlise / Pedir nova amostra
Resultados possveis mas pouco provveis
- Repetir
Comparar resultados de testes anteriores do mesmo
doente
- Confirmar alteraes significativas
Comparar resultados correlacionveis
- Valor da Hemoglobina x 3 = Volume globular
- N de eritrcitos x 3 = Valor da Hemoglobina
Correlacionar o resultado dos testes com a informao
clnica (diagnstico, tratamento, etc)

Critrios a utilizar na
verificao dos resultados

Correlacionar os resultados do analisador com o exame do

esfregao
- N de leuccitos e n de plaquetas
Contagem diferencial de leuccitos
Presena de estruturas que afectam a contagem do n de
clulas ou os ndices globulares:
- Agregados de plaquetas
- Fragmentos celulares
- Eritroblastos
- Plaquetas gigantes
- Aglutinao eritrocitria
Contagem de reticulcitos
- Policromasia e pontuado basfilo no esfregao

Concluso

No possvel eliminar todos os erros

O Programa de Garantia de Qualidade / Controlo de
Qualidade minimiza o efeito dos diferentes tipos de
variveis, mas no os afasta completamente
Cada Laboratrio deve adoptar o Programa que
melhor lhe convm
Qualquer que seja o Programa, imprescindvel a
participao activa de todos os intervenientes na
cadeia analtica

Certificao de Laboratrios
Definio: o reconhecimento de um Sistema de
Qualidade por uma entidade externa independente.
Sistema de Qualidade: Formalizao das prticas do
Servio de acordo com requisitos e padres prdefinidos.
Normas que estabelecem os requisitos mnimos de
funcionamento dos laboratrios para poderem obter a
acreditao e constitui um critrio uniforme de
avaliao da competncia tcnica desses
laboratrios.
NP EN ISO 9001

Fases do processo de acreditao:

Deciso de implementar um Sistema de

Qualidade
Diagnstico e Planificao
Documentao / Implementao
Pr auditoria
Aces correctivas
Auditoria de concesso
CERTIFICAO