1

26.
Valoracin funcional y tratamiento rehabilitador de los
tumores raquimedulares
E. Viceira y M. Ramos

26.1. Introduccin
El tratamiento de rehabilitacin en los pacientes con tumor raquimedular consiste en la puesta en marcha
de todas las medidas encaminadas a prevenir o a reducir al mnimo las consecuencias funcionales,
fsicas, psquicas, sociales y econmicas de las deficiencias o discapacidades.
Los programas de rehabilitacin combinan terapias fsicas, con actividades para desarrollar habilidades,
fomentar la autonoma y proporcionar apoyo emocional y social. La educacin y participacin activa del
paciente, familia y amigos es crucial.
La llegada de los modernos regmenes de tratamiento que combinan quimioterapia, radioterapia y a
menudo ciruga, de tumores primitivos y metastsicos, ha dado lugar a altas tasas de curacin o
incremento del tiempo de supervivencia. La morbilidad resultante de estas terapias mltiples y complejas
y las derivadas del proceso tumoral, son causa de importantes dficits fsicos, que tienen un gran impacto
funcional y psicosocial en el paciente.
El tratamiento de rehabilitacin en los tumores raquimedulares primitivos y metastsicos es similar al que
se sigue en pacientes con lesiones traumticas de la mdula espinal, teniendo en cuenta siempre, la
etiologa y pronstico de la enfermedad. Es necesario establecer un programa de tratamiento
modificndolo o adaptndolo al momento evolutivo de la enfermedad y al tipo de lesin que produce. Los
objetivos sern por tanto diferentes en el caso de pacientes que se van a curar o estn en fase de
remisin,

en los que se tratar de conseguir la mxima funcin, de aquellos que presentan una

progresin de la enfermedad; en estos la terapia ser paliativa y consistir en mantener la movilidad

articular, preservar la funcin, el confort y proporcionar equipos para el cuidado personal, as como el
manejo farmacolgico del dolor.
Durante el ingreso hospitalario y en fase inicial es muy importante el conocimiento y tratamiento de las
complicaciones que comprometen la vida del paciente (respiratorias, infecciosas, cardiovasculares), sin
olvidarse del tratamiento de los trastornos vesicoesfinterianos.
Se tratar de evitar las contracturas, las posturas viciosas y las lceras por presin; se valorar la
situacin nutricional inicial, el ritmo de evacuacin intestinal, el dolor, la espasticidad y el estado
psicolgico del paciente, que podrn ser determinantes en la evolucin, pudiendo provocar
complicaciones que impedirn un adecuado tratamiento rehabilitador.
Los beneficios del ejercicio fsico, de la bipedestacin y marcha son bien conocidos y mejoran el trofismo
seo, disminuyen la espasticidad, la formacin de lceras por presin, mejoran el ritmo evacuatorio, las
alteraciones circulatorias y metablicas y conllevan una mejora de la autoestima.
La terapia ocupacional ayuda a restablecer la independencia en la realizacin de las actividades de la
vida diaria (AVD). Los programas para el manejo de intestino y vejiga ensean a los pacientes tcnicas

bsicas para el uso del bao, arreglarse por si mismos, sobrellevar episodios recurrentes de espasticidad
y disreflexia autnoma.
En pacientes que plantean problemas importantes de funcionalidad y comunicacin, la tecnologa de la
rehabilitacin (dispositivos electrnicos, informtica, comunicadores) ofrece la posibilidad de alcanzar
una mnima independencia funcional y de calidad de vida.

26.2. Valoracin clnico funcional

En la valoracin funcional del paciente con tumor raquimedular que ha producido lesin medular (LM) se
necesita adems de llevar a cabo un examen clnico general minucioso, prestar especial atencin al
examen del nivel de conciencia y colaboracin, deglucin, fonacin, respiracin, situacin cutnea,
exploracin motora, sensitiva y vesicoesfinteriana; determinando el nivel neurolgico de la lesin, tanto
el sensitivo como el motor. Para definir el nivel motor se realiza un balance muscular que valora de 0 a 5
los diferentes msculos claves de cada metmera (Tabla 1), segn la escala de Daniels (0: no actividad
motora voluntaria, 1: contraccin, 2: contraccin y movimiento, 3: movimiento

contra gravedad, 4:

movimiento contra gravedad y resistencia y 5: actividad voluntaria normal, en todo el rango articular y
contra resistencia mxima). El nivel sensitivo, se valora segn los dermatomas y se punta del 0 al 2,
correspondiendo el 0 a la anestesia, el 1 a la hipoestesia y el 2 a la sensibilidad normal. El nivel sensitivo
corresponder a la metmera cuya puntuacin sea 2 y

el motor al del grupo muscular clave, cuya

puntuacin sea > 3. En casos de diferencias entre los lados derecho e izquierdo deber especificarse.
Se deben de valorar los reflejos osteotendinosos y cutneos incluyendo el rea sacra (anal y
bulbocavernoso). Las lesiones medulares podrn ser completas incompletas, dependiendo de la
preservacin motora sensitiva del rea sacra, por debajo del nivel neurolgico de la lesin.
Existen 5 sndromes (sd) clnicos medulares incompletos, en los que se puede encuadrar la lesin (Tabla
2).

26.2.1. Escalas de valoracin

La escala especfica ms frecuentemente utilizada para la valoracin de la deficiencia en pacientes con
lesin medular, es la de ASIA (American Spinal Injury Association) que valora el grado y nivel de la
afectacin motora y sensitiva. En la escala de ASIA existen 5 grados:
A) Lesin medular completa. No preservacin de sensibilidad funcin motora en los segmentos
S4-S5.
B) Lesin medular incompleta. Preservacin de la sensibilidad en el segmento sacro S4-S5, pero no
de la funcin motora.
C) Lesin medular incompleta. La funcin motora y sensitiva esta preservada por debajo del rea
lesional y la mayora de los msculos clave tienen un grado menor de 3.
D) Lesin medular incompleta. La funcin motora por debajo del nivel esta preservada y la mayora
de los grupos musculares tiene una funcin igual superior a 3.
E) Las funciones motoras y sensitivas son normales.
Las escalas genricas, como el FIM (Functional Independence Measure) el ndice de Barthel modificado
pueden asociarse en la valoracin funcional del LM, ya que cuantifican la repercusin de la deficiencia, en

las AVD y entorno, valorando diferentes reas como el autocuidado, el control esfinteriano, las
transferencias, la locomocin, la comunicacin y relacin con el entorno.
Cada tem tiene una graduacin, desde la dependencia completa hasta la independencia total, valorando
tambin la necesidad de ayudas tcnicas.
Existen recomendaciones y modificaciones a especficas para la aplicacin de estos cuestionarios en el
LM. Puede ser de utilidad asociar otras escalas especficas como por ejemplo, en casos de espasticidad,
la de Ashworth. Para definir la calidad de vida y la minusvala, se pueden utilizar la escala de Chart (Craig
Handicap Assesment and Reporting Technique) el LSC (Life Situation Questionnaire).

26.3. Problemas clnicos frecuentes en el paciente con un tumor

raquimedular
26.3.1. Problemas derivados de la inmovilizacin prolongada
La inmovilizacin prolongada, frecuente en la mayor parte de los procesos oncolgicos, afecta a todos los
rganos o sistemas, sufriendo una prdida de su capacidad funcional. Esto se acenta en el caso de
pacientes con una menor movilidad, debido a la presencia de un tumor raquimedular.
El aparato locomotor es el ms afectado, ya que se encarga directamente del movimiento. Se produce
rigidez y anquilosis articular, atrofia muscular, con disminucin de la fuerza y resistencia a la fatiga,
contracturas musculares, osteoporosis y alteraciones del sistema nervioso central (disminuyen los
estmulos cinestsicos, visuales, auditivos, tctiles y sociales, lo que conduce a alteraciones de
percepcin, equilibrio y coordinacin).
En el aparato cardiovascular, es frecuente la enfermedad tromboemblica por estasis vascular, el
desacondicionamiento cardaco, la intolerancia al ejercicio y la hipotensin postural. En la primera, la
estimulacin elctrica muscular asociada a tratamiento heparnico ha superado a la heparinoterapia
aislada en la profilaxis. Se debe incluir un programa con ejercicios aerbicos para el reentrenamiento
cardiaco. En el aparato

respiratorio, son frecuentes las

atelectasias, hipoxia, neumonas,

sobreinfecciones y embolismo pulmonar. Entre las complicaciones urolgicas, cabe sealar

incontinencia, infeccin urinaria y litiasis. Entre las complicaciones digestivas, son de destacar: a)
anorexia (sobre todo para alimentos ricos en protenas); b) estreimiento: cualquier paciente encamado,
an con hbito intestinal previo normal, puede sufrir estreimiento por accin de varios factores (Tabla 3).
Aunque sea considerado una molestia sin importancia, puede provocar cuadros graves como vlvulos
intestinales, fiebre, confusin y retencin urinaria. La exploracin debe incluir la palpacin abdominal y el
examen del recto. En fases avanzadas de estreimiento, los pacientes pueden quejarse de plenitud,
distensin y dolor abdominal que empeora con la ingesta, tenesmo rectal. El tacto anal suele confirmar un
recto repleto de heces.
Entre las medidas para prevenir el estreimiento, tenemos: a) estimular la movilidad en cuanto sea
posible; b) aprovechar el reflejo gastroclico y favorecer horario tras desayuno y comida; c) ofrecer una
dieta rica en residuos y abundante ingesta hdrica; y d) evitar prescripcin de frmacos con marcado
efecto anticolinrgico (antidepresivos, neurolpticos) y mrficos, si otra medicacin puede ser igualmente
efectiva. El tratamiento del estreimiento debe adecuarse a la gravedad del proceso. Los laxantes ms
utilizados, junto con su indicacin se exponen en la Tabla 4.
La incontinencia fecal es otra complicacin importante, que deber ser valorada en estos pacientes.

Para hacer una correcta valoracin del estado nutricional del paciente, se debe tener en cuenta que la
ingesta de caloras debe estar entre el 115% y 130% de la energa consumida. Las necesidades proteicas
estn en un rango de 1,5 a 2,5 gr/Kg/da. La cantidad de caloras y protenas necesarias, depender de la
extensin del tumor y del tipo de tratamiento que se est llevando a cabo. Estar aumentada en pacientes
estresados, desnutridos, spticos. La nutricin parenteral est indicada cuando se pierde el 20% o ms
del peso corporal. El tratamiento con radioterapia en lesiones en el cuello produce alteraciones del gusto y
de la produccin de saliva. La quimioterapia adems de vmitos, anorexia, estomatitis, ulceraciones
mucosas, produce numerosas deficiencias nutricionales. A menudo hay aversin especfica a una comida
deteminada (las ms frecuentes son carnes, vegetales y bebidas con cafena). Se debe insistir en la
higiene oral sobre todo en pacientes dependientes. Ante una disfagia se debe ajustar la postura para
mantener el cuello ligeramente flexionado y proteger as la va area. Hay que modificar con espesantes
la textura del alimento en disfagia para lquidos.

26.3.2. Dolor
Puede ser el resultado de la estimulacin directa por el tumor de los receptores nociceptivos o bien ser
secundario a efectos del tratamiento (quimioterapia, radioterapia, ciruga) o procedimientos diagnsticos
(Tabla 5).
No es conveniente iniciar su tratamiento

hasta averiguar la causa y se consideran tres escalones

sucesivos en dicho tratamiento:

Primer escaln: Analgsicos (salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos) Pueden resultar txicos cuando
se excede dosis, enmascarando la toxicidad de agentes antineoplsicos si se dan conjuntamente
Segundo escaln: Analgsicos opioides (codena, morfina, fentanilo, metadona). Combinados con
antiinflamatorios no esteroideos pueden controlar el dolor moderado. La va de administracin preferida es
la oral, pero puede ser transdermal, intravenosa, rectal. La administracin intratecal y epidural se usa para
mantener al paciente ambulatorio. Se desarrolla dependencia con el uso de opioides de forma crnica.
Entre los efectos secundarios destacan la sedacin, depresin respiratoria, nauseas, vmitos,
estreimiento.
Tercer

escaln:

medicacin

adyuvante

(antidepresivos,

anticonvulsivantes,

benzodiazepinas,

neurolpticos, psicoestimulantes, corticoides, calcitonina).

Modalidades de tratamiento fsico: la estimulacin elctrica es til en el manejo de las radiculopatias y
puede reducir la dosis de opioides. Las corrientes de alta frecuencia son las ms efectivas. Las
infiltraciones en puntos gatillo, son tiles en el manejo del dolor musculo esqueltico. Las modalidades de
calor y fro son efectivas en las mismas situaciones que en el paciente sin cncer, pero se deben guardar
ciertas precauciones. El incremento de la circulacin, en el rea envuelta en la aplicacin de la
termoterapia profunda (onda corta, microndas), la magnetoterapia y la ultrasonoterapia, incrementan la
circulacin y probablemente el potencial de metstasis, por lo tanto la indicacin ser cuidadosamente
evaluada..

26.3.3. Problemas derivados del tratamiento oncolgico

Efectos de la radiacin.- La radioterapia puede producir una mielopata, que a su vez puede ser precoz
o tarda, respecto del momento de su aplicacin. Una mielopata transitoria es relativamente frecuente en
pacientes con linfomas y tumores de cuello, tratados con radioterapia. El sndrome se desarrolla despus
de un periodo latente de 1 a 30 meses, estando la mxima incidencia entre el 4 y 6 mes. La patognesis
se debe a desmielinizacin de neuronas sensoriales ascendentes de la columna posterior y tracto

espinotalmico lateral. La clnica comienza con sensaciones elctricas y parestesias que irradian de la
columna cervical a las extremidades. Las parestesias son simtricas y no siguen una distribucin
metamrica. La mielografia y el scanner son normales. Se resuelve en 1 a 9 meses. La mielopata tarda
tiene una incidencia del 1%-12% y es irreversible. Los sntomas aparecen a los 9-18 meses de haber
completado tratamiento. El periodo latente disminuye cuando se incrementa la dosis de radiacin y es
menor en nios. Aparecen parestesias en extremidades inferiores, disfuncin esfinteriana y debilidad.
Debajo del nivel de la lesin se puede desarrollar un sndrome de Brown-Squard. Los dficits funcionales
aparecen progresivamente y dependen del nivel de la lesin neurolgica. El sndrome de dolor central se
presenta en el 20% de los casos. Los pacientes presentan tpicamente dolor en la mitad de la espalda y
sensaciones disestsicas en las extremidades inferiores.
Como consecuencia de la radioterapia, tambin puede aparecer una plexopata, en un periodo variable
que comprende entre 1 mes y 15 aos tras la radioterapia. La quimioterapia puede aumentar los efectos
inducidos por la radiacin y disminuir este periodo de latencia. Los sntomas iniciales son parestesias y
dolor. Los signos clnicos son prdida de sensibilidad, disminucin o ausencia de reflejos y debilidad. Es
difcil diferenciar la plexopata inducida por radiacin, de aquella otra producida por infiltracin tumoral del
plexo. El sndrome de Horner y el dolor son ms comunes en la plexopatia infiltrativa, el linfedema en la
plexopata post- radiacin. El tratamiento de rehabilitacin consiste en mejorar el dolor, maximizar la
funcin remanente y prevenir las complicaciones de la inmovilidad. Se comienza con un programa de
ejercicios con baja resistencia, que se va aumentando progresivamente, incluyendo musculatura de
hombro, brazo y cuello. Para prevenir la subluxacin glenohumeral se prescribe un cabestrillo.

Efectos de la quimioterapia.- Como consecuencia de la quimioterapia, la complicacin ms comn es la

neurotoxicidad. Son frecuentes las neuropatas perifricas, sndromes cerebelosos, miopatias. Las
neuropatas perifricas generalmente son dstales y simtricas, pero pueden simular una mononeuritis o
una lesin invasiva.
Tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden dar origen a alteraciones hematolgicas y entre
ellas destaca la presencia de trombocitopenia. El ejercicio en presencia de trombocitopenia incrementa el
3

riesgo de hemorragia intraarticular. Un nivel de plaquetas de 10.000 / mm o menor, contraindica la

realizacin de ejercicio. En estos casos existe un riesgo importante de sangrado intracerebral. Algunos
centros permiten actividades aerbicas, pero no ejercicios resistidos en pacientes con un recuento de
3

plaquetas entre 10.000 y 20.000 / mm .

26.3.4. Aspectos psicosociales de los pacientes

Los pacientes con tumores se encuentran sometidos a un importante estrs. El tratamiento de
rehabilitacin juega un papel importante, aminorando los sntomas estresantes, y mejorando de su
capacidad fsica. Debemos esperar el paso por diferentes estadios como el de negacin de la gravedad
de su enfermedad, el enfado con todo aquello que le rodea, sobre todo con los sanitarios que lo cuidan.
Con el tiempo desarrollan un nuevo sentido de ellos mismos, en el que incluyen su enfermedad. La
rehabilitacin puede ayudar en este proceso explicando los objetivos de la terapia y haciendo que el
paciente participe en su propio cuidado. La relajacin y el ejercicio ayudan a reducir la ansiedad. La
discriminacin a la hora de encontrar trabajo es la norma. Los servicios sociales pueden ser esenciales en
el mantenimiento del paciente en la comunidad.

26.3.5. Complicaciones derivadas de la lesin medular

Patologa respiratoria.- Los problemas respiratorios que aparecen dependen del nivel neurolgico, de la
edad y de la existencia previa de patologa pulmonar. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad
pulmonar son numerosas e incluyen: fallo ventilatorio, edema de pulmn, neumona, enfermedad
pulmonar restrictiva, atelectasia. La atelectasia y la neumona son las complicaciones pulmonares ms
frecuentes en la lesin medular cervical. La lesin que compromete los segmentos C1-C4 interrumpe la
funcin del nervio frnico, pudiendo provocar parlisis diafragmtica bilateral. Tambin se encuentra
paralizada la musculatura intercostal, quedando nicamente preservada la funcin de los

msculos

accesorios del cuello para realizar el trabajo respiratorio. Aparece as la respiracin paradjica en la que
la pared abdominal es succionada, debido al gradiente de presin negativa creado por el ascenso del
diafragma, ante la contraccin de los msculos accesorios del cuello. Las personas con niveles de lesin
superiores a C4 necesitan soporte ventilatorio. En lesiones inferiores a C5 se preserva la funcin de los
nervios frnicos, pero se pierde el efecto estabilizador de la contraccin de los msculos intercostales, lo
que produce un colapso paradjico de la caja torcica durante la inspiracin reduciendo la eficiencia
ventilatoria. Las lesiones situadas entre T7-T12 alteran la funcin de msculos abdominales reduciendo la
fuerza espiratoria y la tos. Los pacientes tetrapljicos tienen reducidas todas las medidas de la funcin
pulmonar, excepto el volumen residual, que aumenta por la prdida del esfuerzo espiratorio activo.
El control de la funcin pulmonar se realiza mediante la frecuencia respiratoria, movimientos de pared
abdominal y caja torcica, determinacin de gases arteriales y pruebas de funcin respiratoria capacidad
vital. El fallo ventilatorio se produce cuando la PaCO2 es mayor a 50mmHg y la PaO2 inferior a 60 mm
Hg, siendo necesario el soporte ventilatorio mecnico.

Patologa relacionada con el metabolismo del calcio.- Cualquier forma de inmovilizacin altera el
metabolismo del calcio. Los cambios estructurales y fisiolgicos asociados a la lesin medular
predisponen a una variedad de complicaciones. Estas incluyen hipercalcemia, fracturas seas,
nefrolitiasis y fallo renal. La hipercalciuria se desarrolla pronto despus de una lesin medular alcanzando
su pico mximo entre el primer y sexto mes. Se debe a la resorcin sea. Hay una supresin de la
hormona paratiroidea (PTH) que alcanza su pico a los tres meses y vuelve a niveles normales a los 6
meses. El nmero de osteoclastos del hueso se incrementa, alcanzando su pico mximo a las 16
semanas despus de la lesin, con disminucin de la formacin sea y la mineralizacin.
Los factores de riesgo para la hipercalcemia incluyen la edad infantil, el sexo masculino, la tetraplejia,
deshidratacin e inmovilizacin prolongada. El tratamiento de la hipercalcemia incluye el uso de fluidos IV,
furosemida, pamidronato y calcitonina.
La prdida de masa sea es ms severa en regiones con dficit neurolgicos. El grado de prdida de
masa sea en los miembros inferiores se ha correlacionado con la aparicin de fracturas.
La prevencin y el tratamiento de las alteraciones del metabolismo del calcio se llevan a cabo mediante la
actividad fsica, incluyendo el uso de silla de ruedas y la bipedestacin asistida.
Algunos pacientes restringen el calcio de la dieta por presentar litiasis renal. Si esto se asocia a factores
que dan lugar a deprivacin de vitamina D, el calcio srico baja, se estimulan las glndulas paratiroides y
se produce un hiperparatiroidismo secundario, que a su vez estimula la prdida de masa sea. Esto se
remedia con suplementos de calcio y vitamina D.
Las terapias antiresortivas, incluyendo los tratamientos hormonales, calcitonina y bifosfonatos de tercera
generacin son tratamientos alternativos.

Osificaciones heterotpicas.- Se caracterizan por el desarrollo de osificaciones en caras flexoras de las

grandes articulaciones. Son frecuentes en pacientes neurolgicos, en lugares con dficit motores. El
proceso de la osificacin verdadera (formacin de hueso trabecular), es diferente de aqul que se
produce en la calcificacin ectpica o mineralizacin de tejidos blandos, que se observa en gran variedad
de condiciones mdicas o traumticas. En la mayora de los pacientes, el hueso ectpico es un hallazgo
accidental en la radiografa y sin significado clnico o funcional. De aquellos que desarrollan osificaciones
heterotpicas, el 18% a 37% tienen limitacin de la movilidad articular y menos del 5% desarrollan
anquilosis en la articulacin afecta.. Suelen aparecer antes de los 6 meses de la lesin, siendo lo habitual
entre el primer y cuarto mes. Los lugares ms frecuentemente involucrados en orden decreciente son:
caderas, rodillas, hombros y codos. Es raro que aparezcan en columna o articulaciones pequeas. La
patognesis de la formacin de osificaciones es desconocida. Su desarrollo se ha asociado a factores
metablicos, circulatorios

o bioqumicos, que estimulan una respuesta metaplsica de las clulas

mesenquimatosas. Se sugiere la posibilidad de una alteracin en el control neural, sobre la diferenciacin

de clulas mesenquimatosas en osteoblastos. La presencia o ausencia de espasticidad no se asocia a su
desarrollo. Si existe una lcera por presin cerca de una articulacin se incrementa el riesgo de
desarrollo. El hueso ectpico es extraarticular, deja la cpsula articular intacta. Las osificaciones se
forman en el tejido conectivo entre los planos musculares. La osificacin heterotpica madura tiene
rasgos histolgicos similares a los callos de fractura.
Los hallazgos clnicos iniciales son inespecficos. Lo ms comn es la aparicin de una extremidad
caliente, sudorosa y eritematosa con limitacin de movilidad articular y dolor. Se debe realizar diagnstico
diferencial con trombosis venosa profunda, celulitis, artritis sptica y quiste de Baker.
Las radiografas comunes no son tiles en el diagnstico temprano, ya que la primera evidencia de
calcificacin puede no aparecer hasta semanas despus de la presentacin clnica.
El nivel aumentado de la fosfatasa alcalina en suero, ayuda a diferenciar una osificacin de otras
condiciones, pero los niveles pueden estar aumentados en otras circunstancias (fracturas vertebrales,
lesiones de huesos largos). Los niveles seriados de fosfatasa alcalina en suero se usan en la valoracin
de la progresin de deposicin sea, ms que en el diagnstico inicial. El aumento de niveles de
prostaglandina E2 en orina de 24 horas puede ser til en el diagnstico temprano.
La gammagrafia sea en tres fases es muy til para diagnstico temprano. El ultrasonido ayuda a
diferenciar el proceso de una trombosis venosa. Una vez que se confirma el diagnstico, se debe iniciar el
tratamiento con movilizaciones articulares pasivas que no produzcan dolor, para mantener la movilidad y
bifosfonatos (tiles en la fase inicial), pues limitan la extensin de la osificacin heterotpica.
Las complicaciones de las osificaciones heterotpicas son: atrapamiento del nervio perifrico, desarrollo
de lceras por presin, riesgo incrementado de trombosis venosa profunda y anquilosis extraarticular. En
estas circunstancias se debe considerar la reseccin quirrgica. La ciruga debe realizarse 12 a 18 meses
despus del diagnstico, para permitir que el hueso madure antes de la reseccin. Recientemente se
estn realizando resecciones precoces en combinacin con medicacin y radioterapia siendo su resultado
prometedor.

Alteraciones cardiovasculares.- Las arritmias cardiacas y la hipotensin ortosttica son problemas

comunes en la fase aguda. Las lesiones altas por encima de D6 simulan una simpatectomia por debajo de
la lesin. Se produce vasodilatacin, disminuye la contractilidad cardiaca y la frecuencia cardiaca. La
bradicardia aparece en todos los pacientes con tetraplejia completa y en el 71% de pacientes con clase C
o D de Frankel. Puede requerir tratamiento con marcapasos temporal, atropina o drogas
simpaticomimticas. Se exacerba con la hipoxia y la activacin de reflejos vasovagales durante la succin
traqueal. En general se resuelve a los 15 das de la instauracin de la lesin.
La hipotensin ortosttica consiste en la disminucin repentina de la presin arterial sistlica y diastlica,
al pasar de la posicin de decbito supino a sedestacin, por predominio vagal. Se acompaa de
taquicardia, nauseas, mareo y en ocasiones prdida del nivel de conciencia. Su prevencin incluye la
elevacin lenta y progresiva del cabecero de la cama antes de levantar al paciente, el uso de fajas
abdominales, ingesta abundante de lquidos, sal y la toma de efedrina. Si el cuadro aparece en
sedestacin hay que reclinar hacia atrs la silla de ruedas para restaurar una presin arterial adecuada y
si no es suficiente, acostarlo y administrar 500ml de suero fisiolgico de forma rpida.
El paciente tetrapljico con enfermedad de arterias coronarias a menudo no experimenta angina. Ello se
debe a la interrupcin de las fibras cardiacas nociceptivas aferentes. Hay que hacer diagnstico
diferencial con el dolor de hombro y brazo izquierdo.
En pacientes tetrapljicos y parapljicos se encuentran reducidos en suero los niveles de HDL colesterol y
posiblemente se deban a hiperinsulinemia e incremento de la produccin heptica de triglicridos. Se
debe realizar ejercicio con ergmetro de brazos y programas de electroestimulacin, ya que aumenta la
produccin de HDL colesterol y reduce el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

Trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar.- El tromboembolismo pulmonar es

la 3 causa de muerte en todos los pacientes con lesiones medulares al ao siguiente de la lesin. La
elevada prevalencia de la TVP est relacionada con el estasis venoso y la hipercoagulabilidad. Los signos
de TVP incluyen edema unilateral, incremento de circulacin venosa colateral, fiebre de etiologa
desconocida, cambios en las sensaciones de la pierna y dolor. El eco doppler se usa para el diagnstico
en pacientes sintomticos. En pacientes asintomticos tiene menos sensibilidad. Si se sospecha
trombosis de la cava el TAC y la RM son particularmente tiles. La venografia de contraste debe ser
considerada, cuando las pruebas no invasivas son equivocas o negativas y existe alto grado de sospecha.
En el tromboembolismo pulmonar la gammagrafa de perfusin pulmonar tiene valor en sujetos sin
patologa pulmonar previa, demostrndose defectos de perfusin lobares o segmentarios. La arteriografa
pulmonar presenta mxima especificidad y sensibilidad pero es costosa, invasiva y de alto riesgo.
Tambin se utiliza la angiografa digital, que no precisa cateterismo, utiliza menos contraste y presenta
similar especificidad.
Existen diversos tratamientos mecnicos que reducen la incidencia de TVP: movilizacin articular, camas
basculantes, medias elsticas, estimulacin elctrica de los miembros inferiores, compresin neumtica
externa de la pierna y bota de compresin venosa.
Las nuevas heparinas de bajo peso molecular son efectivas en la prevencin de la TVP.
Si se confirma el diagnstico de TVP o embolismo pulmonar el tratamiento mdico se realizar de modo
habitual y la terapia fsica se interrumpir durante 4 a 7 das.

Disreflexia autnoma.- Consiste en una hiperactividad refleja del sistema nervioso simptico. Es una
verdadera emergencia mdica que afecta a pacientes con lesiones medulares cervicales y dorsales altas

a nivel D6. Est producida por una respuesta simptica exagerada, secundaria a un estmulo nocivo por
debajo del nivel de la lesin (distensin vesical, clculo renal, impactacin fecal, lcera de decbito).
Aparece hipertensin arterial que puede alcanzar cifras de 300/200 mm de Hg, cefalea, congestin nasal,
piloereccin, sudoracin sobre la cabeza, cuello y parte superior del tronco, taquicardia o bradicardia. Las
complicaciones que se desarrollan son secundarias a la hipertensin: confusin, alteraciones visuales,
prdida de conciencia, hemorragia intracerebral, fibrilacin auricular, fallo cardiaco, edema pulmonar.
El tratamiento del episodio agudo consiste en identificar la causa y eliminarla. Se coloca al paciente en
sedestacin para disminuir la presin arterial y reducir la cefalea. Se monitoriza la presin arterial y el
pulso. Se irriga la sonda urinaria para asegurar flujo libre de orina. Se remplaza la sonda y se instila en la
vejiga una solucin anestsica. Si no se reduce la presin sangunea se debe sospechar la impactacin
fecal. En este caso se debe instaurar tratamiento farmacolgico, ya que al intentar la extraccin del
fecaloma, puede exacerbarse el episodio. Se usan frmacos de accin rpida y corta duracin (nitratos,
nifedipina, prazosin, hidralazina y

diazoxido IV). Una vez que la presin arterial baja se intenta la

extraccin del fecaloma (usando un gel lubricante con lidocaina). Si la causa es desconocida o no es fcil
el remedio (lceras por presin, distensin intestinal) es necesario el uso de bloqueantes ganglionares
tales como la guanetidina. Los bloqueantes de los receptores alfa-adrenergicos como el terazosin son una
opcin razonable.

Ulceras por presin (UPP).- La UPP es un rea de necrosis resultado de una alteracin mecnica,
vascular y linftica de piel y tejidos ms profundos situados entre el plano esqueltico y una superficie
externa resistente. El principal factor etiolgico de las UPP es la presin. Las altas presiones provocan
necrosis tisular en poco tiempo. Los pacientes con dficit motores y sensitivos son ms susceptibles de
sufrirlas. Tambin tienen importancia en su formacin la sntesis de colgeno anmala, defectos de
nutricin e hidratacin, anemia, edema tisular, espasticidad, rigideces articulares, frmacos sedantes y
analgsicos, tensin psquica y depresin. Son muy vulnerables el sacro y talones en decbito supino,
trocnteres y maleolos en decbito lateral y tuberosidades isquiticas en sedestacin. Se pueden
complicar con infecciones, formacin de abcesos, bacteriemia, amiloidosis. El tratamiento mdico general
consiste en tratar los problemas de base, restablecer nutricin e hidratacin adecuadas, tratar la anemia
si existe y la infeccin de la lcera. Se administran suplementos de zinc y vitamina C, ya que intervienen
en la sntesis proteica y de colgeno. El tratamiento local consiste en desbridar el tejido necrtico y limpiar
la herida, favorecer la cicatrizacin mediante apsitos y productos que se apliquen para favorecer el
crecimiento de tejido de granulacin (lminas de poliuretano, alginato clcico, hidrogeles, espuma
silstica, apsitos hidrocoloides. El tratamiento quirrgico se indica en lceras con retraso en la
cicatrizacin y con prolongado periodo de curas que limitan la actividad del paciente. Por ltimo, se estn
ensayando factores de crecimiento que se administran de forma tpica en lceras profundas, con
resultados variables, por lo que todava no se recomienda su uso clnico.

Alteraciones del aparato urinario.- Durante la fase aguda de compresin medular y con independencia
del nivel de lesin (cervical, dorsal, lumbar) falta la actividad refleja debajo de la zona lesionada. La vejiga
es incapaz de expulsar la orina al exterior acumulndose en su interior. Cuando la presin vence la
resistencia del sistema esfinteriano vesical se produce incontinencia por rebosamiento. En este caso es
necesario el vaciado con sonda permanente. Pasada esta fase, comienzan a recuperarse los reflejos,
inicindose el funcionamiento de vejiga y esfnteres.

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Dependiendo del nivel lesional y del tipo de lesin, completa o incompleta, la vejiga se comportar de
diferente manera. As se pueden diferenciar:
a) Vejiga neurgena hiperreflexica: en lesiones por encima del centro sacro de la miccin. El arco reflejo
miccional est intacto. La vejiga se contrae al producirse el reflejo de la miccin, aunque el paciente no
sea consciente de ello (no se sienten ganas de orinar). La sensacin de llenado se manifiesta en
ocasiones por signos de llamada como son palpitaciones, sudoracin y dolor de cabeza, indicando que se
debe realizar vaciado por estimulacin suprapbica o cateterismo intermitente. La falta de coordinacin
de esfnteres puede impedir el paso de orina mientras la vejiga se contrae, aumentando el residuo
urinario.
b) Vejiga neurgena hiporreflxica: la lesin se localiza en la mdula sacra, con destruccin del centro de
miccin. Se interrumpe el arco reflejo miccional. La miccin nunca se desencadenar por s sola. Estn
comprometidos los nervios que conectan el centro sacro de la miccin con la musculatura de la vejiga
(msculo detrusor) y los que conectan con el esfnter externo de la uretra. El vaciado depender de
maniobras externas para aumentar la presin en la vejiga, como la maniobra de Cred que consiste en la
presin en regin inferior del abdomen durante 15-30 segundos. Tambin puede llevarse a cabo la
contraccin de los msculos abdominales. Si el vaciado no se completa, se realizan cateterismos
intermitentes. Estas vejigas admiten grandes cantidades de orina sin que se desencadene reflejo de
miccin. De forma indirecta, se puede saber cuando es necesario vaciar la vejiga, por la presin que esta
ejerce sobre el abdomen cuando est llena. En comportamiento de los esfnteres puede ser igual al de la
vejiga hiperreflexica, cerrndose al realizar maniobras que vacen la vejiga
c) Vejiga neurgena mixta: la destruccin del centro sacro miccional o de sus conexiones nerviosas con la
vejiga es parcial. Se comporta de forma mixta.
Se debe realizar un seguimiento de la funcionalidad y comportamiento del aparato urinario bajo (vsicoesfinteriano) y del alto (riones) con periodicidad no superior al ao, con el fin de prevenir complicaciones
(infecciones, clculos, reflujo vesicoureteral, hematuria) y con mayor frecuencia, si se detectan
alteraciones. Las pruebas diagnsticas ms frecuentes y recomendables son: pielografa intravenosa, eco
renal, cistouretrografia miccional y estudio urodinmico.
El tratamiento de estas alteraciones se inicia realizando un cateterismo cada 6 horas. Se restringe la
ingesta de lquido a 400 cc en este tiempo, para que cantidades excesivas de orina, no daen la
capacidad de contraccin del msculo detrusor. Si el volumen de orina residual es persistentemente
menor a 100 cc, se permite la ingesta de 600cc de lquido y se realiza cateterismo cada 8 horas. Cuando
el residuo sea menor a 100 cc, se permitir ingesta de 800 cc y cateterismo cada 12 horas. Si a pesar de
no restringir lquidos es residuo es menor de 100 cc, se pasa a un sondaje cada 24 horas, que se
suprimir si la cantidad de residuo es persistentemente menor a 100 cc.

Alteraciones gastrointestinales.- Entre las principales complicaciones gastrointestinales tenemos:

Estreimiento: sus causas son la ingesta pobre en fibra, escasa hidratacin,

la inmovilidad y la no

realizacin de un programa de reeducacin.

Pseudodiarrea: se debe a reaccin inflamatoria del intestino por acumulo de heces durante varios das.
Se eliminan escasa cantidad de heces y mucho moco. Se trata con un enema
Crisis vegetativa: en lesiones por encima de D6 (descrita previamente).
Hemorroides: pueden sangrar y a veces requieren extirpacin
Diarrea: aparece tras ingesta de comidas especiadas y ricas en cafena. En ocasiones tras consumo de
antibiticos y laxantes, estrs, ingesta escasa.

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Despus de una lesin neurolgica se pierde la capacidad de controlar los esfnteres. Estos pueden
permanecer continuamente abiertos o cerrados.
Las pautas para la reeducacin de las lesiones de la neurona motora superior (por encima del Centro
Sacro) son similares a las de cualquier lesin cerebral. En el programa de reeducacin de las lesiones de
la neurona motora inferior se incluyen las lesiones de cono medular y cola de caballo.
Inmediatamente despus de la compresin medular encontramos las siguientes fases:
Fase de shock medular: el intestino no se contrae, se pierde el reflejo gastroclico (aumento del
movimiento intestinal despus de la comida) y el reflejo de evacuacin (las heces llegan al recto, pero no
se produce contraccin, ni se activan los esfnteres). El paciente no puede colaborar y el cuidado est a
cargo de los profesionales. Es muy importante conseguir una evacuacin cada 24-48 horas. Las
maniobras que favorecen la defecacin son los cambios posturales cada 3 horas, el masaje abdominal de
derecha a izquierda siguiendo la direccin de los movimientos intestinales, dieta rica en fibra (vegetales,
zumos, frutas), laxantes orales, evacuacin manual y enemas.
Fase de estado: se inicia el funcionamiento del reflejo medular y el comportamiento intestinal depender
de la afectacin o no del centro sacro (metmeras S2-S4). En las lesiones por encima de este centro
(supranucleares) se recupera el reflejo gastroclico (importante para fijar la defecacin despus de la
comidas) y el reflejo de evacuacin (contraccin del intestino y apertura de esfnteres para facilitar la
salida de heces, producindose la defecacin de forma automtica. Cursan con espasticidad.
Es importante evitar l acumulo de heces en el recto, pues pueden desencadenar el reflejo evacuatorio
sin contar con la voluntad del individuo. Esto se consigue evacuando regularmente, aprovechando el
reflejo gastroclico despus de las comidas. Las lesiones del centro sacro no cursan con espasticidad, ni
recuperan los reflejos. Los esfnteres permanecen abiertos y no se produce reflejo de evacuacin. La
musculatura abdominal est integra. Es frecuente la incontinencia rectal continua, pero tambin el
endurecimiento de heces, que pueden impactarse. Es preciso crear un hbito evacuatorio regular. Para
ello tendremos en cuenta las siguientes premisas: que el acto sea confortable, sin prisa, permaneciendo
en privado. Adems se debe establecer un horario para que el intestino se acostumbre a trabajar a esa
hora. Es importante aprovechar el reflejo gastroclico intentando evacuar despus de una comida. Las
bebidas calientes y zumos de fruta templados aumentan la intensidad del reflejo. El lugar de evacuacin
debe ser en el inodoro con sin adaptaciones, en cuanto se obtenga el ms mnimo equilibrio de tronco.
Otras maniobras que favorecen la evacuacin son: el inclinar el tronco hacia delante y el masaje intestinal
de derecha a izquierda. Si la deposicin se realiza en la cama, se debe estar echado sobre el lado
izquierdo pues el intestino finaliza en ese lado y la presin es ms eficaz. Se debe estimular el reflejo de
la defecacin con supositorios y/o estimulacin digital. Tambin se debe controlar la consistencia de las
heces, que deber ser suficiente para evitar escapes. Los laxantes se utilizan para favorecer la
evacuacin. Actan modificando el tamao de las heces, su consistencia y acelerando el ritmo de
movimiento intestinal. Los supositorios ablandan las heces y estimulan el reflejo evacuatorio.

Espasticidad.- En un paciente con espasticidad deben valorar la repercusin funcional y las

complicaciones y cuadros asociados, como las contracturas, ulceras por presin.
Se puede cuantificar el grado con la ayuda de escalas como la de Ashworth y Penn y pruebas
neurofisiolgicas (potenciales evocados somestsicos, potenciales evocados motores desde corteza
cerebral, estudios EMG multicanal a travs de bicicletas ergomtricas y tapices rodantes) y mediante el
anlisis cinemtico de la marcha. La espasticidad no siempre requiere tratamiento. Algunos pacientes

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usan el tono muscular extensor como ayuda a la bipedestacin y deambulacin. La espasticidad preserva
la masa muscular, puede disminuir la incidencia de trombosis venosa, previene la descalcificacin sea.
Solo requiere tratamiento cuando interfiere con el cuidado personal, marcha, posicin en silla de ruedas,
actividades de transferencia, alteracin del sueo, causa excesivo dolor o deformidad articular y produce
disinergia entre el detrusor y los esfnteres, con mal vaciado de vejiga. Las lceras por presin,
infecciones urinarias, urolitiasis y estreimiento pueden causar un aumento de la espasticidad. La
espasticidad es ms severa en personas con lesin medular incompleta.
La espasticidad puede ser tratada con terapias fsicas, pero el beneficio suele ser transitorio y corto. Las
medidas fsicas e utilizan como tratamiento preparatorio para otras tcnicas o para conseguir confort
general del paciente y su mecanismo de accin es facilitar al msculo antagonista del espstico, por
inhibicin recproca, relajacin, fatiga directa del msculo espstico o a travs de relajacin general. La
respuesta a las diferentes modalidades teraputicas es distinta segn el paciente. Disponemos de:
Fro: inhibe los msculos espsticos directa o indirectamente por facilitacin de los antagonistas. No todos
los pacientes lo toleran. No es una terapia a largo plazo. Puede facilitar la sesin de reeducacin. Se
aplica en forma de bolsas de fro local, inmersin completa en piscina o spray fro.
Calor: produce aumento del flujo sanguneo, relajacin de los msculos espsticos, alivio del dolor y
disminucin de la actividad motora eferente. Se aplica a nivel local con bolsas de calor o parafina y a nivel
general piscina o tanque de Hubbard con temperatura entre 37-40 C. Los ultrasonidos aumentan la
extensibilidad tendinosa sobre todo si se combinan con estiramientos musculares.
Estimulacin elctrica: . Se puede utilizar como mtodo de relajacin general en aplicacin directa sobre
msculos espsticos. Tambin se estimulan msculos antagonistas para conseguir inhibicin reciproca de
los espsticos.
Movilizaciones pasivas y estiramientos mantenidos: el estiramiento mantenido de un grupo muscular
produce su inhibicin. El estiramiento se debe mantener largos periodos de tiempo de forma manual,
frulas o traccin.
Posturas antiespsticas: consisten en un refuerzo de las posturas de inhibicin
En cuanto al tratamiento farmacolgico de la espasticidad, adems de los frmacos de utilizacin habitual
como el baclofen, diazepan, tizanidina, clonidina, dantroleno y la posible utilizacin de bombas de
administracin intratecal de baclofeno y en menor medida de morfina es interesante, desde el enfoque
rehabilitador en espasticidades focales valorar el uso infiltraciones con toxina botulnica, ya que puede
mejorar la funcin, la esttica , la higiene y demorar o evitar la ciruga.

Sndromes dolorosos asociados a la compresin medular.- Se considera que pueden existir varios
tipos de dolor:
a) Dolor nociceptivo: generado por estmulos nocivos en partes del cuerpo normalmente inervadas. Cede
generalmente con antiinflamatorios y solucionando el proceso patolgico que lo precipita.
La sensacin de dolor nociceptivo puede variar en calidad y su localizacin a menudo es poco precisa,
pero los sntomas generalmente siguen un patrn reproductible. El dolor visceral
(posiblemente transmitido a travs de fibras sensoriales del nervio vago, peritoneo, pleura, diafragma) es
perceptible y puede indicar patologa plvica o abdominal. La disfuncin del hombro, mononeuropatias
compresivas, enfermedad articular degenerativa, deformidades espinales tardas y la espasticidad
producen dolor
b) Dolor neuroptico: asociado a lesiones de races nerviosas, cola de caballo y mdula espinal.

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El dolor radicular se debe a lesin de la raz nerviosa o aracnoiditis. Puede ser uni o bilateral. Est
confinado a reas que se corresponden con los dermatomas de la raz afectada. El dolor segmentario es
bilateral y se asocia a una zona de hiperalgesia en dos o tres dermatomas adyacentes al nivel de la
lesin. El dolor en el sndrome de la cola de caballo es una variante del dolor segmentario. A menudo se
describe como quemazn y hormigueo en glteos, ano, genitales y pies. El sndrome de las manos
quemantes es otra forma de dolor segmentario. Es experimentado por personas con tetraplejia
incompleta.
El dolor central por desaferenciacin se caracteriza por sntomas vagos que se originan caudalmente al
lugar de la lesin. En ocasiones empeora con cambios de posicin del cuerpo, infecciones de vejiga,
lceras por presin, pero no es precipitado por estos factores. Tampoco mejora cuando desaparecen.
Puede comenzar semanas o meses despus de la lesin y una vez que aparece es continuo y muy difcil
de tratar. Se debe descartar siringomielia en personas que desarrollan dolor neurognico en la fase
crnica.
En cuanto al tratamiento, no existen intervenciones invasivas o no invasivas que hayan demostrado
efectividad en el tratamiento del dolor segmentario y dolor central por desaferenciacin. Los factores
fsicos y psicolgicos influyen en el impacto del dolor.
En cuanto al tratamiento farmacolgico del dolor, si los sntomas restringen la actividad o sueo se
comienza con aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricclicos (amitriptilina, fluoxetina).
Los anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoina, clonazepan, gabapentina, pregabalina) son efectivos en
combinacin con antidepresivos tricclicos. Tambin se ha indicado el uso de opiceos.
La estimulacin nerviosa transcutanea es efectiva en el dolor nociceptivo, radicular y segmentario.

26.4. Tratamiento rehabilitador de los pacientes con un tumor

raquimedular
El tratamiento rehabilitador de los pacientes con tumores raquimedulares es complejo. Dependiendo del
tipo de lesin que genere el tumor primario o metastsico (diferentes sndromes medulares infiltracin de
plexo, siringomielia, y situacin mdica general, complicaciones derivadas del tratamiento con
quimioterapia, radioterapia, etc.) se adecuarn las terapias necesarias. Exige por lo general una
participacin completa de todos los miembros del equipo de rehabilitacin con una conexin muy
importante con del resto de los especialistas implicados por lo que se han desarrollado Hospitales y
Unidades Monogrficas de Rehabilitacin para LM, a los que es habitual remitir los pacientes tras la
estabilizacin clnica.
En la fase de encamamiento son fundamentales los cuidados posturales, para evitar el desarrollo de las
ulceras por presin y las retracciones articulares.
Se deben realizar cambios posturales cada tres horas, alternando la posicin corporal en los diferentes
decbitos, colocando almohadas en las zonas de presin y llevando a cabo movilizaciones pasivas.
Utilizacin de colchones antiescaras estticos y dinmicos, camas especiales de agua y de flotacin por
aire.
Dependiendo de la afectacin neurolgica (tetrapljias) los miembros superiores se colocarn durante el
decbito supino la mitad del tiempo a lo largo del cuerpo y la otra mitad en ngulo recto, las manos con
las articulaciones metacarpofalngicas en semiflexin y el pulgar en oposicin, para facilitar la prensa,
evitando la elongacin de los tendones flexores y favoreciendo el efecto de tenodesis para la fase de
recuperacin. (Figura 26-1)

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En los miembros inferiores, en ausencia de espasticidad se debe de valorar la adaptacin de ortesis

pasivas de tobillo-pie, que mantienen dichas articulaciones en posicin neutra, previniendo el desarrollo
posibles equinismos posteriores. (Figura 26-2)
Dependiendo del nivel de la lesin ser necesario insistir en la fisioterapia respiratoria, para tratar de
evitar la retencin de secreciones, neumonas atelectasias, con las tcnicas clsicas de drenaje
postural, tos asistida y aspiracin.
Pueden ser tiles los dispositivos mecnicos que favorecen la evacuacin de dichas secreciones, como el
cough-assist que mediante una mascarilla proporciona una presin positiva inspiratoria seguida de una
negativa el de ventilacin percusiva intrapulmonar que con la presin positiva intermitente, produce un
efecto vibratorio en el rbol bronquial, favoreciendo el despegamiento de las secreciones.
En la fase en la que el paciente pasa de decbito a sedestacin, es imprescindible el estudio de la
estabilidad de la columna. Si se ha realizado tratamiento quirrgico se

valorar la extensin de la

laminectoma y situacin de la osteosntesis. En el caso de no haberse realizado ciruga se tendr en

cuenta el nmero de columnas lesionadas, grado de desplazamiento y acuamiento vertebral, segn la
clasificacin de Meyer, para en el caso de ser necesario adaptar una ortesis definir la localizacin
anatmica a estabilizar y grado necesario de estabilizacin para prescribir la rtesis adecuada: rgidas
semirrgidas, a medida con toma de molde de serie. En la Tabla 6 se puede ver el grado de restriccin
que proporcionan las distintas ortesis.
Las siguientes figuras muestran las ortesis mas frecuentemente utilizadas para estabilizacin de columna.
(Figuras: 26-3 a 26-10).
Segn el nivel neurolgico establecido de lesin y la patologa de base, se podr establecer un pronstico
funcional (Tabla 7). El mdico rehabilitador definir un programa individualizado de tratamiento, sobre la
base de unos objetivos funcionales y lo comunicar al paciente y a su familia.
El programa de rehabilitacin consta de diversas reas de tratamiento aplicadas por diferentes
profesionales del equipo: fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logoterapeuta, tcnico ortoprotsico,
psiclogo y trabajador social; precisando una importante integracin entre todos sus miembros, para
lograr la mayor eficacia en el tratamiento y ser adems trasmisores de un mensaje nico al paciente y a
sus familiares.

26.4.1. Fisioterapia
Las tcnicas fisioterpicas habitualmente empleadas constan de:
-movilizaciones articulares pasivas y activo asistidas
-Facilitacin de los volteos
-Reeducacin del equilibrio de tronco y de las transferencias
-Enseanza del manejo de la silla de ruedas
-Reeducacin de la bipedestacin (plano inclinado)
-Reeducacin de la marcha, en los casos en que el nivel de afectacin funcional lo permita,
pudiendo iniciarse en suspensin con dispositivos especficos, con sin ortesis.
-Fisioterapia respiratoria
-Reacondicionamiento cardiovascular.
-Electroestimulacin muscular.

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-Electroterapia y termoterapia.
Las tcnicas de cinesiterapia podrn realizarse en el gimnasio en piscina teraputica.

26.4. 2. Logoterapia
El tratamiento logoterpico en los tumores raquimedulares con afectacin alta va encaminado a reeducar
la deglucin y el habla.

26.4.3. Terapia ocupacional

En el rea de tratamiento de terapia ocupacional se trabaja en la reeducacin de las AVD, adiestrando en
el uso de las ayudas tcnicas que sean precisas. El terapeuta ocupacional estudiar el entorno del
paciente y podr sugerir las adaptaciones a llevar a cabo en la vivienda.

26.4.4. Ortesis
Las ortesis son dispositivos ortopdicos que se utilizan para prevenir corregir una deformidad para
facilitar una funcin. Es fundamental la precisa prescripcin de ortesis, para cada caso especfico,
conociendo que en muchos casos, no por proporcionar la ortesis ms sofisticada, se puede ofrecer mayor
funcionalidad al paciente, siendo decisiva por tanto la experiencia clnica.
En general la prescripcin viene determinada por el nivel de la lesin, pero existen factores mdicos
funcionales y sociales. Entre los factores mdicos se deben considerar: la edad, ndice de masa corporal
y la capacidad cardiopulmonar, pues para la utilizacin de las ortesis de miembros inferiores, en niveles
neurolgicos altos

se requiere un alto gasto energtico. La presencia de dolor, espasticidad de

osificaciones paraariculares, contracturas articulares establecidas, densidad mineral sea situacin

cutnea, son tambin factores mdicos importantes a valorar. Entre los factores sociales a tener en
cuenta se incluyen la motivacin, la colaboracin familiar, las barreras arquitectnicas y los recursos
econmicos.
Ortesis para Miembros superiores.- Se pueden adaptar frulas pasivas, estabilizadoras, para evitar
retracciones (niveles C5-C6) (Figura 26-1) dinmicas que aprovechan la fuerza muscular residual para
facilitar la oposicin del pulgar (niveles C6-C7).
Ortesis para Miembros Inferiores- Dispositivos de marcha.- Segn los niveles de afectacin se
precisarn diferentes tipos de ortesis, como las ortesis de bipedestacin sillas bipedestadoras y aunque
el paciente no pueda llegar a caminar se podr beneficiar de la bipedestacin pasiva (niveles D1-D5). Las
ortesis de cadera-rodilla-tobillo-pie conocidas por sus siglas en ingles (HKAFO) (Figura 26-11), se
denominan bitutores altos y constan por lo general de un cinturn plvico Existen dispositivos de marcha
recproca (Figura 26-12) en niveles D1-D5, para marcha en interiores slo bipedestacin y en niveles
D6-D9 para marcha en interiores. Las ortesis de rodilla-tobillo-pie (KAF0) (Figura 26-13) se utilizan en
niveles D10-L2, para marcha en interiores y en niveles L1-L2 para marcha en exteriores En niveles bajos
(L3-L5) se utilizan las ortesis de tobillo-pie (AFO) (Figura 26-14). La prescripcin de la silla de ruedas es
individualizada segn la clnica y requerimientos, definiendo el tipo de propulsin, apoyo de tronco y
accesorios.

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26.4.5. Ayudas tcnicas

Son mltiples y tratan de facilitar la autonoma del paciente en la vida diaria.
Segn los pacientes se adecuaran productos existentes, pero en otras ocasiones se debern crear
nuevos productos basados en desarrollar especficamente tecnologas existentes. As tenemos: las
ayudas para las AVD, comunicacin aumentativa o alternativa, controles de entorno, adaptacin en
domicilios, adaptacin en puesto de trabajo, sedestacin y posicionamiento, ortesis y prtesis, sillas de
ruedas, ayudas para la movilidad y adaptacin de vehculos.

26.4.6. Problemtica sociolaboral

Un aspecto fundamental para completar el proceso de rehabilitacin, es el del retorno y la integracin del
paciente en la sociedad. El trabajador social segn el informe mdico en el que se define la situacin
clnica del paciente, analizar su entorno social: condiciones de la vivienda, situacin familiar, laboral y
recursos. Dependiendo de las condiciones clnicas y sociales, informar de los recursos socio-sanitarios
disponibles y facilitar el contacto con las asociaciones de pacientes.

Bibliografa
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