Revista 128

ISSN 1413-9979
REVISTA
DIAGNSTICO
& TRATAMENTO
VOLUME 19 EDIO 4
Federada da
OUT-DEZ 2014
SUMRIO
REVISTA DIAGNSTICO E TRATAMENTO VOLUME 19 EDIO 4
Expediente
Editorial
ii
153
155
Relato de caso
159
Dermatologia
162
Nutrio, sade e atividade fsica
166
170
POEMs: Patients-oriented evidence

that matters
172
Linguagens
174
Residncia e ensino mdico
177
Eletrocardiograma
179
Medicina sexual
182
Carta ao editor
187
Disposto a pagar O qu???

Alessandro Wasum Mariani, Paulo Manuel Pgo-Fernandes
Melanoma lentiginoso acral com sinal de Hutchinson: relato de caso

Sandra Lopes Mattos e Dinato, Nayara Zetone Grespan, Jos Roberto Paes de Almeida,
Roberto David Filho, Ney Romiti
Leishmaniose tegumentar americana na plpebra: apresentao incomum

Sandra Lopes Mattos e Dinato, Tain Peral Molina, Jos Roberto Paes de Almeida,
Hugo Rocha Barros, Ney Romiti
Sndrome de Sturge-Weber: relato de caso

Jos Donizeti de Meira Jnior, Ana Cludia Cavalcante Espsito, Rodrigo Ieiri,
Hamlton Ometto Stolf
Dieta e doena: uma relao complexa

Renato Corra Baena
Cerca de um tero dos idosos tem dispneia aos esforos

Autores da traduo: Pablo Gonzles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cau Monaco
Evidncias so insuficientes para recomendar o rastreamento do risco de

suicdio
Autores da traduo: Pablo Gonzles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cau Monaco
Aforismos contemporneos
Alfredo Jos Mansur
Uma sndrome cervantina

Olavo Pires de Camargo, Luiz Eugnio Garcez Leme
Dextrocardia: diagnstico nem sempre fcil

Antonio Amrico Friedmann
Transtorno disfrico pr-menstrual

Carmita Helena Najjar Abdo
A importncia da triagem oftalmolgica sistemtica em crianas. Experincia

em Campos do Jordo
Marcos Paulo Suguiyama
Treinamento fsico para asma
189
Destaques Cochrane
Programa de exerccios para demncia
191
Instrues aos autores
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Paulista de Medicina Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
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DIAGNSTICO
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Jos Eduardo Marques
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Jos do Carmo Gaspar Sartori
Paulo Roberto Mazaro
Jos de Freitas Guimares Neto
Marco Antnio Caetano
Marcio Aguilar Padovani
Wagner de Matos Rezende
EDITORIAL

Alessandro Wasum MarianiI, Paulo Manuel Pgo-FernandesII
Instituto do Corao (InCor), Hospital das Clnicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Disposio para pagar uma expresso usada em economia, podendo ser definida como o valor mximo que uma
pessoa estaria determinada a pagar, sacrificar ou negociar
para receber alguma coisa ou um servio, ou para evitar algo
indesejvel. Esta expresso pode ser utilizada em medicina
para definir valores dos benefcios de sade em uma anlise
de custo-benefcio.
Uma indicao da importncia desse conceito a progresso de aparecimento dessa expresso na base de dados
PubMed do National Institutes of Health. A primeira apario foi em 1972, e se manteve incomum, com menos do
que 10 aparies por ano at os anos 90. Entre 2000 e 2010,
o nmero de aparies da expresso cresceu de 69 a 213 por
ano. Em 2013, esta expresso apareceu 355 vezes na base de
dados do PubMed.
O maior uso da avaliao de disposio para pagar est na
farmacoeconomia e na economia em sade. No entanto, essa
expresso pode ser adicionada a qualquer campo no qual a
anlise do custo-benefcio seja desejada. Exemplos do seu uso
em 2013, de acordo com os dados do PubMed, incluem:
a) Disposio dos pacientes para pagar pela medicao para
doena de Alzheimer no Canad.1
b) Preferncia dos pais na Sua em relao aos atributos de
facilidade de uso das injees de hormnio do crescimento,
considerando a disposio para pagar.2
c) Disposio para pagar pela reconstruo do ligamento cruzado anterior.3

Alguns autores so de opinio de que a disposio para pagar uma ferramenta de valor nas anlises de custo-benefcio
para avaliao de intervenes na sade. Uma das vantagens
da disposio para pagar a sua relativa simplicidade, uma
vez que pode ser obtida por meio de simples questes.4
Em 2001, Olsen e Smith publicaram um artigo sobre uma
grande reviso na qual 71 avaliaes de disposio para pagar por cuidados da sade foram obtidas de publicaes em
ingls entre 1985 e 1998. A inteno dos autores era a avaliao da disposio para pagar em relao a outra ferramenta
(qualidade de vida ajustada aos anos), como uma medida do
benefcio dos programas de cuidados com a sade. De acordo com esses autores, o argumento mais importante para o
uso da disposio para pagar foi a possibilidade de uma avaliao mais compreensiva dos benefcios do que teria sido
possvel se apenas a qualidade de vida ajustada aos anos tivesse sido usada.5
Por outro lado, nem todos os autores concordam sobre a validade e utilidade da disposio para pagar. Burrows e Brown6
defendem a posio de que a disposio para pagar pode gerar muitas variveis. Eles enfatizam que existem muito poucos estudos para validar esta tcnica e que as metodologias
Este editorial foi publicado na verso em ingls no peridico So Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care, volume 132, edio nmero 3, de maio a
junho de 2014.
Cirurgio Torcico, Instituto do Corao (InCor), Hospital das Clnicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor titular, Disciplina de Cirurgia Torcica, Instituto do Corao (InCor), Hospital das Clnicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP).
I
II
Endereo para correspondncia:

Alessandro Wasum Mariani
Rua Treze de Maio, 1.217 apto 31 Bela Vista So Paulo (SP) CEP 01327-001
E-mail: alessandro_mariani@hotmail.com
Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 19 de fevereiro de 2014 ltima modificao: 24 de maro de 2014 Aceite: 25 de maro de 2014
Diagn Tratamento. 2014;19(4):153-4.
153
para obteno de valores esto ainda em desenvolvimento.

Naconcluso de seu artigo, eles dizem que at que sua validade tenha sido estabelecida, a disposio para pagar deve ser
rejeitada como medida de valor econmico.6
Ns podemos concluir que a disposio para pagar
um conceito interessante que pode auxiliar na definio de
caminhos em polticas de sade, especialmente no que diz

respeito aos cuidados de sade financiados com verba pblica. No entanto, assim como qualquer outra ferramenta de
pesquisa, esta tambm tem suas limitaes. A melhor compreenso do conceito disposio para pagar pelos mdicos
pesquisadores poder ser til para toda a sociedade.
REFERNCIAS
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willingness-to-pay for an Alzheimers disease medication in
Canada. Patient. 2013;6(3):161-8.
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Parent preference in Switzerland for easy-to-use attributes of
growth hormone injection devices quantified by willingness to
pay. Expert Rev Med Devices. 2014;11(1):31-8.
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for anterior cruciate ligament reconstruction. Bull Hosp Jt Dis
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154
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measure of health benefits. Pharmacoeconomics. 1999;
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willingness-to-pay in health and health care. Health Econ.
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numbers? The sorry state of willingness-to-pay and some
major methodological shortcomings. Aust Health Rev.
1992;15(2):135-44.
RELATO DE CASO
Melanoma lentiginoso acral com

sinal de Hutchinson: relato de caso
Sandra Lopes Mattos e DinatoI, Nayara Zetone GrespanII, Jos Roberto Paes de AlmeidaIII,
Roberto David FilhoIV, Ney RomitiV
Centro Universitrio Lusada (Unilus)
RESUMO
Contexto: O sinal de Hutchinson o derrame de pigmento melnico periungueal no melanoma ungueal e indica a propagao superficial
do tumor. Descrio do caso: Descrevemos o caso de uma paciente negra, de 54 anos, com leso ungueal h dois anos. Relatou trauma
importante nessa regio h 40 anos e, posteriormente, h 27 anos. Ao exame dermatolgico, foi detectada a presena de unha distrfica
com melanonquia extensa e derrame pigmentar na regio subungueal distal. O diagnstico histolgico revelou melanoma lentiginoso acral.
Em relao ao diagnstico do melanoma do aparelho ungueal, Levit e cols. propuseram um sistema para sua deteco, priorizando algumas
caractersticas, as quais foram agrupadas segundo as letras do alfabeto A, B, C, D, E, F: A (age) - idade, B (nailband) - faixa, C (change) mudana, D (digit involved) - local envolvido, E (extension) - sinal de Hutchinson e F (family) - histria familiar. No caso relatado, cinco letras
estavam presentes, o que sugeriu o diagnstico de melanoma, visto que a preciso diagnstica maior quanto maior a somatria de letras.
Concluses: O melanoma lentiginoso acral um tipo raro de neoplasia maligna, muitas vezes no diagnosticado. O diagnstico precoce de
grande importncia para o tratamento, e, consequentemente, para a sobrevida do paciente.
PALAVRAS-CHAVE: Dermatologia, melanoma, doenas da unha, sarda melantica de Hutchinson, teraputica
INTRODUO
O melanoma um tipo raro de cncer de pele, no entanto,
sua incidncia aumentou nos ltimos 10 anos.1 No Brasil, foram estimados pelo Instituto Nacional de Cncer (Inca) 6.230
casos novos desse tumor em 2012.2
Existem trs formas clinicopatolgicas de melanoma, classificadas de acordo com a epidemiologia e o prognstico: melanoma extensivo superficial, melanoma nodular e melanoma
lentiginoso acral.3 O melanoma subungueal representa apenas 1% a 3% dos melanomas4 e uma variante que recebe esse
nome devido sua localizao, mas seu tipo de crescimento

o acrolentiginoso na maior parte dos casos.5
A exposio radiao ultravioleta proveniente do sol
fator de risco importante para o desenvolvimento do melanoma,6 porm no nos casos de melanoma lentiginoso acral.
Nesses casos, acredita-se que o trauma crnico pode estar relacionado com seu aparecimento.7
O melanoma lentiginoso acral mais frequente em negros8,9 e
asiticos,10 na sexta dcada de vida,7 e no tem predileo por sexo.8
Acomete a pele em regies plantares, palmares e falanges distais,
podendo tambm ser periungueais e subungueais.11
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professora do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
Acadmica do sexto ano do Curso de Medicina do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
III
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
IV
Mestre em Cirurgia Vascular pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
V
Livre-docente pelo Centro Universitrio Lusada (Unilus). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
I
II

Nayara Zetone Grespan
Rua Esprito Santo, 469 apto 11 So Caetano do Sul (SP) CEP: 09530-700
Tel. (11) 4229-7288
E-mail: nay_grespan@hotmail.com
Fonte de fomento: nenhuma Conflito de interesses: nenhum declarado
Entrada: 29 de janeiro de 2014 ltima modificao: 9 de abril de 2014 Aceite: 7 de maio de 2014
155
Em geral, o prognstico no favorvel, devido ao seu

comportamento agressivo e, sobretudo, na maioria dos casos,
pelo diagnstico tardio.4 O derrame de pigmento melnico periungueal indica a propagao superficial do tumor (sinal de
Hutchinson) e indicativo de doena avanada.12
O objetivo deste estudo o relato de um caso de melanoma
lentiginoso acral subungueal, visando alertar aos profissionais
da sade sobre a necessidade e a obrigatoriedade do conhecimento de uma afeco rara, a qual exige diagnstico precoce
para, qui, um melhor prognstico.
RELATO DE CASO
Paciente de 54 anos, do sexo feminino, cor negra, referiu
aparecimento de mancha escura no primeiro pododctilo direito h dois anos. Relatou trauma importante nessa regio h
40 anos e, posteriormente, h 27 anos.
Ao exame dermatolgico, apresentava unha distrfica caracterizada por espessamento da lmina ungueal e melanonquia extensa com faixas longitudinais irregulares de colorao
castanha a negra. Notava-se ntido derrame pigmentar na regio subungueal distal (Figura 1).
Foi realizada bipsia cutnea dessa rea, cujo exame anatomopatolgico confirmou a suspeita clnica de melanoma.
A pele apresentava hiperqueratose, hipergranulose e acantose.
Havia proliferao de melancitos isolados e atpicos comprometendo a camada basal. Pde tambm ser observada a presena de pigmento na derme superficial, bem como discreto
infiltrado linfocitrio (Figuras 2 e 3).
Com o diagnstico de melanoma lentiginoso acral,
optou-se por amputao da falange distal do hlux direito
com raquianestesia.
Aps o acompanhamento clnico por um ano e quatro meses, observou-se o aparecimento de leso hiperqueratsica,
normocrmica, na poro distal do coto cirrgico (Figura 4).
Foi feita observao da leso antes de ser realizada nova bipsia, conduta justificada pela cicatrizao difcil em outras cirurgias, devido a sua patologia de base (diabetes mellitus tipo II).
Aps acompanhamento clnico por seis meses, o aspecto permaneceu inalterado. Alguns dias aps a sua ltima consulta,
veio a informao de que a paciente foi a bito devido a infarto
agudo do miocrdio.
Figura 1. Aspecto clnico da leso. Destaca-se derrame

pigmentar na regio subungueal distal.
Figura 2. Corte histolgico da leso em aumento de 40

vezes, corado por hematoxilina-eosina.
DISCUSSO
Em relao ao diagnstico do melanoma do aparelho
ungueal, Levit e cols.13 propuseram um sistema para sua
deteco, priorizando algumas caractersticas, as quais foram
agrupadas segundo as letras do alfabeto A, B, C, D, E, F:
A (age) - idade: pico de incidncia entre a quinta e a stima
dcadas de vida.
156
Figura 3. Corte histolgico da leso em aumento de 100

vezes, corado por hematoxilina-eosina.
Sandra Lopes Mattos e Dinato | Nayara Zetone Grespan | Jos Roberto Paes de Almeida | Roberto David Filho | Ney Romiti
Figura 4. Ps-operatrio da amputao da falange distal

devido a melanoma.
B (nailband) - faixa: variao de colorao castanha

(brown) a negra (black), espessura (breadth) maior que
3mm e bordas (border) irregulares.
C (change) - mudana: rpido ou recente aumento no tamanho da faixa, compatvel com a fase de crescimento radial,
ou mudana na morfologia da unha.
D (digit involved) - local envolvido: polegar, seguido pelo
hlux, depois pelo indicador, na mo dominante. A presena
de faixa em um dgito mais indicativa de tumor do que sua
presena em vrios dgitos.
E (extension) - sinal de Hutchinson.
F (family) - histria familiar e pessoal de sndrome do nevo
displsico e/ou melanomas prvios.
O diagnstico desse tipo de melanoma mais preciso,
quanto maior a somatria de letras, ressaltando que cada letra
tem sua importncia individual. No caso relatado, cinco letras estavam presentes, o que sugeriu o diagnstico.
Destaca-se o fato de que a presena de sinal de Hutchinson
indica melanoma subungueal,12,13 porm algumas excees
devem ser consideradas, segundo Baran e col.:12 sndromes
de Peutz-Jeghers, Laugier-Hunziquer, hematoma subungueal,
pigmentao tnica, sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), uso de drogas (minociclina e zidovudina), doena
de Bowen e pseudossinal de Hutchinson.
Na paciente aqui estudada, o exame histopatolgico foi

tpico, confirmando o diagnstico, e permitindo a indicao precisa de cirurgia mutiladora, mas com possibilidade
de cura. Durante o tempo de acompanhamento, no foi
observada recidiva.
A Tabela 1 ilustra os resultados obtidos nas principais
bases de dados com os termos de busca: melanoma e sarda
melantica de Hutchinson. Na literatura estudada, simplificada pela Tabela 1, grande parte dos casos confirmou que
o melanoma lentiginoso acral tem prognstico ruim, principalmente quando o sinal de Hutchinson estava presente,
o que, na maior parte dos casos, indicou doena avanada.
Assim como relatado no presente estudo, o tratamento de
escolha foi exciso cirrgica com margens de segurana, visando cura da doena.
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada em bases com
os descritores em sade (DeCS) e Medical Subheadings
(MeSH). Na base de dados PubMed, foi obtido o nmero
total de artigos e o nmero de relatos de caso relacionados
com a utilizao do filtro Case Reports. Na base de dados
Lilacs, foi obtido o nmero total de artigos e o nmero
de relatos de caso relacionados com a utilizao do filtro
Relatos de Caso
Base de dados
PubMed
Literatura LatinoAmericana e do
Caribe em Cincias
da Sade (Lilacs)
Estratgia de busca
Artigos
obtidos
Relatos
de caso
(Melanoma[Mesh])
AND Hutchinsons
Melanotic Freckle[Mesh]
423
148
(tw:(melanoma)) AND
(tw:(Hutchinsons
Melanotic Freckle))
11
CONCLUSES
O melanoma lentiginoso acral um tipo raro de neoplasia
maligna, muitas vezes no diagnosticado, o que dificulta o
tratamento precoce e adequado, com consequente piora no
prognstico. Ressalta-se a importncia do seu reconhecimento, particularmente do tipo subungueal, visando maior ndice
de cura.
REFERNCIAS
1. Nrgaard C, Glud M, Gniadecki R. Are all melanomas
dangerous? Acta Derm Venereol. 2011;91(5):499-503.
2. Brasil. Instituto Nacional de Cncer. Pele melanoma.
Disponvel em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/
tiposdecancer/site/home/pele_melanoma. Acessado em
2014 (10 abr).
3. Sampaio SAP. Nevos pigmentares e melanoma maligno. In:

Sampaio SAP, Rivitti EA, editores. Dermatologia. 3a ed. So Paulo:
Artes Mdicas; 2011. p. 1227-46.
4. Heaton KM, el-Naggar A, Ensign LG, Ross MI, Balch CM.
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subungual melanoma. Ann Surg. 1994;219(2):197-204.
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5. Paladugu RR, Winberg CD, Yonemoto RH. Acral lentiginous

melanoma. A clinicopathologic study of 36 pacients. Cancer.
1983;52(1):161-8.
6. Green AC, Wallingford SC, McBride P. Childhood exposure to
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evidence. Prog Biophys Mol Biol. 2011;107(3):349-55.
7. Chang JW. Cutaneous melanoma: Taiwan experience and
literature review. Chang Gung Med J. 2010;33(6):602-12.
8. Bradford PT, Goldstein AM, McMaster ML, Tucker MA.
Acral lentiginous melanoma: incidence and survival
patterns in the United States, 1986-2005. Arch Dermatol.
2009;145(4):427-34.
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9. Glat PM, Spector JA, Roses DF, et al. The management of pigmented lesions of the nail bed. Ann Plast Surg. 1996;37(2):125-34.
10. Lee HY, Chay WY, Tang MB, Chio MT, Tan SH. Melanoma:
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11. Krementz ET, Feed RJ, Coleman WP 3rd, et al. Acral lentiginous
melanoma. A clinicopathologic entity. Ann Surg. 1982;195(5):632-45.
12. Baran R, Kechijian P. Hutchinsons sign: a reappraisal. J Am Acad
Dermatol. 1996;34(1):87-90.
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rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am Acad
Dermatol. 2000;42(2 Pt 1):269-74.
RELATO DE CASO
Leishmaniose tegumentar
americana na plpebra:
apresentao incomum
Sandra Lopes Mattos e DinatoI, Tain Peral MolinaII, Jos Roberto Paes de AlmeidaIII,
Hugo Rocha BarrosIV , Ney RomitiV
Centro Universitrio Lusada (UNILUS)
RESUMO
Contexto: A leishmaniose tegumentar americana (LTA) doena infecciosa da pele e mucosa, cujo agente etiolgico um protozorio do
gnero Leishmania. No Brasil, considerada endmica, e a apresentao clnica tpica leso tipo lcera, nica, em rea exposta, porm
raramente descrita na plpebra. A importncia do relato se deve ao fato de se tratar de caso incomum de LTA. Descrio do caso: Homem,
de 75 anos, lavrador, procedente da zona rural de Itariri, So Paulo, com leso palpebral, assintomtica, h um ano. Ao exame: leso ulcerada de borda eritematosa e infiltrada com fundo granuloso. Histopatologia com estudo imunoistoqumico confirmou a hiptese de LTA e
aps, tratamento com antimoniato de N-metil glucamina por 21 dias, houve cura da dermatose. Discusso: A apresentao tpica da LTA
uma lcera indolor nas reas expostas do tegumento, com apenas 2% a 5% das leses restritas s plpebras, uma vez que os movimentos
palpebrais dificultam a picada do inseto transmissor. A diagnose diferencial da leishmaniose tegumentar difcil pelo polimorfismo das
leses iniciais. Nesse paciente, pela idade, aspecto clnico e, particularmente, pela localizao, os principais diagnsticos diferenciais foram
com carcinoma basocelular, paracoccidioidomicose e esporotricose. Concluses: Ressalta-se, nesta apresentao, a localizao da leso,
sui-generis, raramente citada na literatura.
PALAVRAS-CHAVE: Leishmaniose cutnea, doenas palpebrais, diagnstico diferencial, lcera cutnea, dermatose facial
INTRODUO
A leishmaniose tegumentar americana uma infeco
causada por protozorios pertencentes ao gnero Leishmania,
transmitida por meio de vetores flebotomneos infectados,
pertencentes a diferentes gneros, dependendo da localizao
geogrfica. No Brasil, as principais espcies de Lutzomia
envolvidas na transmisso so: Lutzomyia flaviscutellata,
Lutzomia whitmani e Lutzomia umbratilis. Reservatrios so
representados pelos ces, ratos, ratazanas e roedores selvagens.

A forma mais frequente causada pela Leishmaniabrasiliensis,
que produz leses cutneas e mucosas.1-4
Estima-se a existncia de 12 milhes de casos no mundo,
sendo 1,5 a 2 milhes de casos novos anuais. No Brasil, considerada endmica, com 24.684 casos confirmados no perodo
de 2000 a 2009.2
A doena pode apresentar-se em diferentes formas clnicas,
dependendo da espcie de Leishmania e da relao do parasito
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professora do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
Acadmica do sexto ano do Curso de Medicina do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
IV
Ex-estagirio de Dermatologia pelo Centro Universitrio Lusada (Unilus). Especialista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia.
V
Livre-docente pelo Centro Universitrio Lusada (Unilus). Professor do Centro Universitrio Lusada (Unilus).
I
II
III

Tain Peral Molina
Av. Conselheiro Nbias, 708 apto 21 Santos (SP) CEP 11045-002
Cel. (13) 98108-3818
E-mail: tainaprmolina@gmail.com
Fonte de fomento: nenhuma delarada Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 31 de janeiro de 2014 ltima modificao: 25 de maro de 2014 Aceite: 5 de maio de 2014
159
Leishmaniose tegumentar americana na plpebra: apresentao incomum
com seu hospedeiro: cutnea, cutneo-mucosa e visceral.2

Na forma cutnea a manifestao clnica tpica leso nica,
tipo lcera, localizada em rea exposta, com tendncia cura
espontnea e apresentando boa resposta ao tratamento.1-4
A plpebra pode estar envolvida em 2% a 5% dos portadores
da forma cutnea, enquanto cerca de 10% a 20% dos casos da
forma cutnea-mucosa apresentam leses oculares.1,3
RELATO DE CASO
Homem, de 75 anos, lavrador, procedente da zona rural
de Itariri, apresentou-se com leso palpebral direita, assintomtica, h um ano. Ao exame dermatolgico, verificou-se
leso ulcerada de borda eritematosa e infiltrada com fundo granuloso, parcialmente recoberta por induto esbranquiado, localizada na plpebra superior direita (Figura 1).
Histopatologia revelou hiperplasia pseudoepiteliomatosa e
infiltrado linfoplasmocitrio com presena de granulomas de
clulas gigantes (Figura 2). Estudo imunoistoqumico mostrou imunoexpresso positiva para estruturas intracelulares,
utilizando-se anticorpo policlonal contra Leishmania pelo mtodo estreptavidina-biotina-peroxidase.
Aps a elucidao diagnstica foi realizado tratamento
com antimoniato de N-metil glucamina por 21 dias, com cura
da dermatose, evoluindo com cicatriz atrfica e levemente hipocrmica aps trs meses.
A leso cutnea primria geralmente nica e surge aps

perodo de incubao de 10 dias a trs meses, como uma
ppula eritematosa que progride lentamente para ndulo.1-3
Casos no tratados tendem cura espontnea em perodo de
meses a poucos anos. Ao evoluir para a cura, costumam deixar
cicatrizes atrficas, com superfcie lisa e reas de hipo ou hiperpigmentao.2 No caso em questo, a cicatriz mostrou-se
atrfica e hipocrmica aps tratamento.
A diagnose diferencial da leishmaniose cutneo-mucosa
inclui: lceras de estase, tropical e da anemia falciforme,
alm de sfilis cutnea tardia. As leses mucosas devem ser
distinguidas do granuloma mediofacial, rinoescleroma, sfilis
cutnea tardia, carcinomas e perfurao septal de usurios de
cocana.4 No paciente do relato, pela idade, aspecto clnico e
particularmente pela localizao, os principais diagnsticos
diferenciais foram com carcinoma basocelular, paracoccidioidomicose e esporotricose.
DISCUSSO
O paciente do presente relato reside em Itariri, onde
foram notificados 73 casos de leishmaniose no perodo
de2007 a 2013. A cidade situa-se entre o Vale do Ribeira,
com remanescentes de mata atlntica, e o litoral paulista,
em plena Serra do Mar, favorecendo a presena dos vetores da Leishmania. 5
A apresentao clnica tpica da leishmaniose cutnea
uma lcera de forma arredondada ou ovalar, de tamanho
variado, com a borda elevada, em moldura, fundo granuloso
grosseiro, base infiltrada, caracterizando a lcera leismanitica. Sem tratamento, a lcera pode progredir em extenso
e profundidade, com risco de causar destruio tecidual de
localizaes importantes, como por exemplo, a plpebra.
Geralmente as leses so indolores, localizadas nas reas
expostas do tegumento, com apenas 2% a 5% das leses restritas s plpebras, uma vez que os movimentos palpebrais
dificultam a picada do inseto.3 Portanto, o paciente do relato
apresentou lcera tpica, mas em local atpico, dificultando
a suspeita clnica. No foi detectada infeco bacteriana secundria nesse paciente, o que poderia ocasionar dor local ou
exsudado seropurulento.
160
Figura 1. Leso ulcerada de borda eritematosa e infiltrada

com fundo granuloso na plpebra superior direita.
Figura 2. Granuloma histioplasmocitrio com clulas

epitelioides e linfcitos.
Sandra Lopes Mattos e Dinato | Tain Peral Molina | Jos Roberto Paes de Almeida | Hugo Rocha Barros | Ney Romiti
A Tabela 1 ilustra os resultados obtidos nas principais bases de dados com os termos de busca: leishmaniose cutnea
e palpebral. Nas bases de dados PubMed e Lilacs, usando-se
os descritores cutaneous leishmaniasis AND eyelid, foram listadas 44 citaes, das quais apenas 32 eram relatos de caso,
e 8 dos quais1,3-9 estavam relacionados ao aqui apresentado.
Dos relatos listados, os casos eram semelhantes, pacientes
com queixa de leso em regio palpebral, nas quais foi realizada bipsia de pele para o exame histopatolgico, e o
tratamento foi eficaz com derivados do antimnio, exceto o estudo de Chaudhry e cols.9 que utilizou itraconazol.
As diferenas mais significantes foram as relacionadas
idade dos pacientes, que variou de 6 meses a 73 anos, e o
sexo, que, em 21 pacientes analisados nos relatos, era feminino em 141,3,4,6-9 e masculino em 7.5,6,8
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada em bases com os

descritores em sade (DeCS) e Medical Subheadings (MeSH)
CONCLUSO
Base de dados
PubMed
Lilacs
Estratgia de busca
Cutaneous leishmaniasis
AND eyelid
Cutaneous leishmaniasis
AND eyelid
Artigos obtidos
41
3
Ressalta-se, nesta apresentao, a localizao da leso,

sui-generis, raramente citada na literatura, de uma doena endmica no nosso meio, de diagnstico relativamente
simples e cujo tratamento adequado curativo.
REFERNCIAS
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161
DERMATOLOGIA
Sndrome de Sturge-Weber:
relato de caso
Jos Donizeti de Meira JniorI, Ana Cludia Cavalcante EspsitoII, Rodrigo IeiriII, Hamlton Ometto Stolf III
Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp)
RESUMO
Contexto: descrita uma sndrome congnita rara e suas manifestaes tpicas visando seu diagnstico precoce. Descrio do caso: Paciente do sexo feminino, com 15 anos de idade, com glaucoma congnito em acompanhamento pelo Servio de Oftalmologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp) foi encaminhada ao Servio de Dermatologia com um ano de idade devido a manchas eritmato-violceas
extensas distribudas nos dois teros superiores da hemiface esquerda e em outras localidades do corpo desde o nascimento. A me
relatava convulses desde um ano e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Nos antecedentes familiares, negava casos semelhantes. O diagnstico da Sndrome de Sturge-Weber foi estabelecido pelo quadro clnico caracterstico e pelos exames complementares que
demonstraram, no sistema nervoso central, atrofia e calcificao corticais, alm de alteraes oftalmolgicas como glaucoma e buftalmo.
Discusso: Asndrome de Sturge-Weber ocorre em 1 a cada 20.000 a 50.000 nascidos vivos e caracterizada por malformaes vasculares manifestadas por manchas eritmato-violceas, mais conhecidas como manchas vinho do Porto, localizadas no territrio do ramo
oftlmico do nervo trigmeo, com acometimento neurolgico e possvel acometimento ocular. O prognstico depende das complicaes
neurolgicas, as quais no guardam relao com a extenso das leses cutneas. Concluses: Relata-se afeco rara, cujo diagnstico
precoce direciona o acompanhamento multidisciplinar.
PALAVRAS-CHAVE: Mancha vinho do Porto, malformaes vasculares, glaucoma, epilepsia, sndrome de Sturge-Weber
INTRODUO
A sndrome de Sturge-Weber, tambm referida como angiomatose encefalotrigeminal, doena neurocutnea espordica, no hereditria, rara, afetando 1 em cada 20.000
a 50.000 nascidos vivos de ambos os gneros.1 Foi descrita
primeiramente por Schirmer em 1860,2 e caracterizada por:
manchas eritmato-violceas, uni ou bilaterais, localizadas
principalmente na distribuio da diviso oftlmica do nervo trigmeo; por angiomas geralmente unilaterais da leptomeninge (principalmente nas regies occipital e parietal
posterior); por malformaes vasculares dos olhos e por
glaucoma.3 As demais manifestaes clnicas que podem
acompanhar o quadro, tais como hemiparesia, hemiplegia,
convulses, e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor,
geralmente so consequentes angiomatose e calcificao
leptomenngea e cortical.3,4
Aluno de graduao do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp).
Mdico residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp).
III
Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp).
I
II
Editor responsvel por esta seo:

Hamilton Ometto Stolf. Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (Unesp).
Hamlton Ometto Stolf
Caixa Postal 557 Botucatu (SP) CEP 18618-970
Tel. (14) 3882-4922 E-mail: hstolf@fmb.unesp.br
Entrada: 6 de agosto de 2014 ltima modificao: 26 de agosto de 2014 Aceite: 27 de agosto de 2014
162
Jos Donizeti de Meira Jnior | Ana Cludia Cavalcante Espsito | Rodrigo Ieiri | Hamlton Ometto Stolf
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, com 15 anos de idade, em acompanhamento pelo Servio de Oftalmologia com diagnstico
de glaucoma congnito no olho esquerdo, foi encaminhada ao
Servio de Dermatologia da Universidade Estadual Paulista
(Unesp) com um ano e quatro meses de idade devido a manchas eritmato-violceas na face e tronco desde o nascimento. A me referia crises convulsivas desde um ano de idade
e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Negava casos
semelhantes na famlia.
Ao exame clnico, apresentava mculas eritmato-violceas
extensas, distribudas nos dois teros superiores da hemiface
esquerda (Figura 1), bem como no membro superior esquerdo, regio proximal do brao direito, tronco anterior (Figura2),
abdmen e membro inferior direito. O lbio superior apresentava-se protuso. No quadrante inferomedial do olho esquerdo
existiam telangiectasias na episclera. Apresentava ainda hemiparesia direita com predomnio braquial e clnus em ambos os
membros superiores.
A ressonncia magntica mostrou atrofia cerebral
maior no hemisfrio esquerdo, com rea de gliose frontal
esquerda e realce menngeo-parieto-occipital. A cintilografia de perfuso cerebral demonstrou hipoperfuso difusa no hemisfrio cerebral esquerdo. A tomografia computadorizada evidenciou calcificao serpinginosa na regio
parieto-occipital esquerda, associada a sinais de atrofia
fronto-tmporo-parietal esquerda.
Analisando as manifestaes clnicas, achados oftalmolgicos, neurolgicos e os exames complementares, a hiptese diagnstica de sndrome de Sturge-Weber foi confirmada.
Apaciente em questo est sendo tratada com timolol colrio
e carbamazepina para controle das crises convulsivas.
A Tabela 1 demonstra o pequeno nmero de relatos

na busca pelas bases de dados utilizando os Descritores de
Sade. Portanto, trata-se de sndrome rara, polimorfa em suas
manifestaes clnicas, sendo sua expresso cutnea de fundamental importncia para seu reconhecimento.
Figura 1. Mcula eritmato-violcea extensa nos dois teros

superiores da hemiface esquerda.
DISCUSSO
As manchas vinho do Porto so malformaes capilares
cutneas que geralmente acometem a cabea e o pescoo.5
Ocorrem em 3 a cada 1.0006 recm-nascidos com razo de
1:1 entre os gneros7 e indicam risco de 6% de acometimento
pela sndrome de Sturge-Weber.8 Entretanto, esse risco aumenta para 26% se as manchas forem localizadas na distribuio
do nervo oftlmico.8 Dessa forma, deve-se sempre suspeitar da
sndrome de Sturge-Weber quando as manchas localizarem-se
nessa topografia.
importante diferenciar as manchas vasculares que correspondem a malformaes vasculares, dos hemangiomas,
que so tumores vasculares. As primeiras no desaparecem
com a idade enquanto os hemangiomas tendem a regredir.9
Figura 2. Mculas eritmato-violceas de limites pouco

precisos localizadas no membro superior esquerdo, poro
proximal do brao direito, tronco anterior e mama esquerda.
163
Sndrome de Sturge-Weber: relato de caso
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados mdicas com os descritores em sade (DeCS) e Medical
Subheadings (MeSH), realizada em 7 de agosto de 2014
Base de dados
Lilacs via BVS
Medline via PubMed
Embase via Elsevier
Scopus
Web of Science
Estratgia de busca
(Sndrome de Sturge-Weber OR Neurorretinoangiomatose OR Facomatose de Sturge-Weber)
AND (Mancha Vinho do Porto OR Mancha de Vinho OR Mancha de Vinho do Porto OR Nevo
Flmeo OR Nevus Flammeus)
(Sturge Weber Syndrome OR Parkes Weber Syndrome OR Sturge Disease OR Sturge Syndrome
OR Sturge Kalischer Weber Syndrome OR Sturge Weber Dimitri Syndrome OR Sturge Weber
Krabbe Syndrome OR Angiomatosis Oculo Orbital Thalamic Syndrome OR Encephalofacial
Hemangiomatosis Syndrome OR Meningo Oculo Facial Angiomatosis OR Meningofacial
Angiomatosis Cerebral Calcification Syndrome OR Neuroretinoangiomatosis OR Sturge Weber
Phakomatosis) AND (Port Wine Stain OR Nevus Flammeus)
A sndrome de Sturge-Weber originada quando, por

volta da sexta semana de gestao, no ocorre a regresso
do plexo vascular localizado em torno da poro ceflica do
tubo neural.1 A causa gentica especfica para essa anormalidade foi identificada em 2013 e corresponde variao em
um nico nucleotdeo no gene GNAQ, encontrada em 88%
dos pacientes com sndrome de Sturge-Weber, e em 92% dos
pacientes com malformaes capilares cutneas.8 A mutao em GNAQ ocorre mais precocemente nos afetados pela
sndrome de Sturge-Weber em relao aos afetados por
manchas vinho do Porto.1
A sndrome classificada em trs tipos pela escala de
Roach:10 o tipo I a forma clssica, com envolvimento facial e leptomenngeo com possvel glaucoma; o tipo II
caracterizado pela malformao vascular facial, sem envolvimento intracraniano, e possvel glaucoma; e o tipo
III apresenta envolvimento apenas da leptomeninge, geralmente sem glaucoma, e o mais raro. A prevalncia
de glaucoma dentre os pacientes portadores da sndromede Sturge-Weber de 30% a 60%.11 O presente caso clnico classificado no tipo I.
O exame de neuroimagem que indicado para demonstrar os achados caractersticos da sndrome em sua fase
inicial a ressonncia magntica na derivao T1 com
contraste de gadolnio associada a imagem ponderada
em susceptibilidade (susceptibility weighted imaging, SWI).
Deve ser realizada sempre que houver manchas vinho do
Porto na distribuio do nervo oftlmico associadas a, no
mnimo, um dos trs seguintes achados: (1) envolvimento
oftlmico ou neurolgico; (2) extenso da mancha para as
plpebras, para a diviso maxilar ou para a diviso mandibular do nervo trigmeo; ou (3) envolvimento facial bilateral.12 Os achados incluem alteraes na leptomeninge,
tais como aumento das veias transmedulares e periventriculares.13 Atrofia e calcificao corticais no so evidentes
na apresentao inicial, mas progridem durante a infncia, tornando-se facilmente identificveis em tomografias
164
Resultados
2
215
43
0
167
computadorizadas. O eletroencefalograma assimtrico, e

mostra reduo na voltagem do hemisfrio afetado e atraso de fundo.14
O exame oftalmolgico deve ser realizado quando as
manchas vinho do Porto estiverem na distribuio do
ramo oftlmico do nervo trigmeo.
O prognstico depende das complicaes neurolgicas,
que incluem convulses, hemianopsias, hemiplegias e atrasos no desenvolvimento.1 No h relao entre a extenso
da leso facial e a gravidade do acometimento cerebral.15
Os principais diagnsticos diferenciais so a sndrome
de Klippel-Trenaunay e a sndrome de Proteus.
As malformaes vasculares podem ser tratadas por terapia a laser, sendo indicado o tratamento com laser de
corante pulsado (flashlamp-pumped pulsed dye laser, PDL).
O desaparecimento completo da leso raro e os casos
tratados tardiamente apresentam resultados inferiores.
O tratamento da epilepsia deve ser feito precocemente,
por vezes at de maneira profiltica, e com terapia anticonvulsivante agressiva, pois possvel que essa abordagem reduza a incidncia de retardo mental.16 O uso de
aspirina se mostrou eficaz no controle tanto da epilepsia
quanto dos ataques isqumicos transitrios que podem
ocorrer na sndrome.17 A pesquisa do glaucoma deve ser
realizada anualmente em todos os pacientes. A teraputica do glaucoma associado sndrome de Sturge-Weber
frequentemente difcil e resistente, levando necessidade
de interveno cirrgica nos casos refratrios.18 O suporte
psicossocial tambm exerce importante papel no acompanhamento do paciente e de seus familiares.
CONCLUSO
O acometimento cutneo facial na rea inervada pelo
ramo oftlmico do trigmeo tpico desta afeco e, associado aos exames complementares, direciona e identifica o
acometimento pela sndrome de Sturge-Weber.
Jos Donizeti de Meira Jnior | Ana Cludia Cavalcante Espsito | Rodrigo Ieiri | Hamlton Ometto Stolf
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165
NUTRIO, SADE E ATIVIDADE FSICA
Dieta e doena:
uma relao complexa
Renato Corra BaenaI
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
RESUMO
O presente artigo faz reviso crtica das duas principais abordagens empregadas em nutrio clnica para desvendar a relao entre dieta e
doena. A abordagem tradicional analisa o papel de substncias isoladas dos alimentos e tem sido responsvel por importantes conquistas
na preveno e no tratamento de doenas carenciais. Contudo, esta estratgia negligencia a composio intrnseca dos alimentos e contribui cada vez menos para a prtica clnica. Nas ltimas dcadas, a identificao de padres alimentares associados ao risco de doenas
crnicas evidenciou a importncia do equilbrio natural entre componentes conhecidos e ainda desconhecidos dos alimentos, bem como a
gama infinita de possibilidades de ligao entre a dieta e a etiologia das doenas.
Esses resultados revelaram os limites da abordagem tradicional e sugeriram que a relao entre dieta e doenas crnicas pode ser mais bem
estudada pela abordagem da sinergia alimentar, que foca nos efeitos dos alimentos e dos padres alimentares. Mesmo que o efeito protetor esteja limitado a algumas substncias crticas, extremamente difcil identificar as substncias envolvidas com algum grau de confiana
e, ainda, mais improvvel reconstruir a composio alimentar por processos artificiais a partir de substncias isoladas.
Na verdade, a oportunidade clama por nfase maior nos estudos com alimentos e padres alimentares para revelar a abrangncia e a potencialidade da sinergia alimentar na soluo das urgentes questes nutricionais do nosso tempo.
PALAVRAS-CHAVE: Promoo da sade, estilo de vida, alimentao, nutrientes, dieta
INTRODUO
O presente artigo faz reviso crtica das duas principais
abordagens empregadas em nutrio clnica para desvendar a
relao entre dieta e doena. A primeira abordagem segue lgica tradicional, que analisa o papel fisiolgico ou bioqumico
de substncias purificadas e isoladas dos alimentos na preveno ou no tratamento de doenas especficas. A segunda
abordagem surgiu com a identificao de padres alimentares
associados ao risco de doenas crnicas. Nesta perspectiva,
a composio dos alimentos encerra um equilbrio natural
entre componentes conhecidos ou ainda desconhecidos que
promove efeitos mais do que adicionais, determinando a chamada sinergia alimentar.1-6
AS CONQUISTAS
DA ABORDAGEM TRADICIONAL
As conquistas da abordagem tradicional com nutrientes
isolados so numerosas e de grande importncia para o progresso para a humanidade. Talvez, os melhores exemplos sejam
os avanos cientficos que culminaram no sculo passado com
a identificao e o conhecimento do mecanismo de ao de
vitaminas e minerais, permitindo a preveno e o tratamento
I
Mdico do Esporte e Nutrlogo, Professor Assistente Doutor do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP), Professor da Sociedade Europeia de Nutrio Clnica e Metabolismo (ESPEN)

Renato Corra Baena
Praa Morungaba, 86 So Paulo (SP) CEP 01450-090
Tel. (11) 99626-6786
E-mail: rbaena@uol.com.br
166
Renato Corra Baena
de doenas por carncias nutricionais. Geralmente, trs princpios fundamentam essas conquistas: 1) a existncia de relao
causal entre uma carncia nutricional e um quadro clnico especfico, 2) a demonstrao de fisiopatologia baseada na ausncia do papel fisiolgico ou bioqumico do nutriente e 3) a
reverso ou preveno do quadro clnico especfico por suplementao do nutriente isolado.
Para ilustrar algumas conquistas e enfatizar a atualidade da
abordagem tradicional, cito casos antigos; vitamina C e escorbuto,7 ferro e anemia,7 vitamina D e raquitismo;7 e casos mais recentes: cido flico e espinha bfida,8 vitamina D e sarcopenia.9
Vale ressaltar que a abordagem tradicional com substncias isoladas no se limitou a revelar efeitos benficos e protetores de micronutrientes, mas tambm evidenciou o papel do
sdio na hipertenso,10,11 de cidos graxos trans na aterognese12,13 e da frutose na esteatose heptica no alcolica14,15 etc.
O CONCEITO DE SINERGIA ALIMENTAR

Nas ltimas dcadas, com a crescente importncia das doenas associadas s mudanas de estilo de vida, ressurgiram
os esforos para demonstrar a relao dos hbitos alimentares com o risco destas condies crnicas.16 Como resultado,
alguns alimentos ou combinaes de alimentos, padres
alimentares, foram identificados: a dieta do Mediterrneo, a
nova dieta nrdica, a dieta anti-hipertenso (DASH), a vegetariana e a rica em carnes e a chamada dieta ocidental.
DIETA DO MEDITERRNEO
O padro alimentar dos habitantes da regio mediterrnea
baseada na ingesto frequente de folhas, frutas, legumes, cereais integrais, nozes, peixes, frutos do mar, azeite de oliva e
no consumo eventual de carne promoveu reduo do risco de
doena coronariana.17
NOVA DIETA NRDICA

A retomada de padro alimentar ancestral dos habitantes
dos pases nrdicos, em especial da Dinamarca, baseado na
ingesto frequente de frutas, vegetais, ervas frescas, razes, cogumelos selvagens, gros integrais, nozes, peixes, algas e consumo eventual de carnes de animais criados soltos no pasto
promoveu perda de peso e reduo dos nveis de presso arterial em indivduos com obesidade central.18,19
DIETA DASH
A dieta DASH (de Dietary Approaches to Stop Hypertension,
nome de um estudo clnico) baseada na ingesto frequente de
vegetais, frutas e laticnios desnatados e no consumo eventual de

carne foi efetiva no tratamento da hipertenso.20
DIETA VEGETARIANA
As dietas lacto-ovo-vegetarianas ou veganas que excluem
todos os produtos animais promoveram reduo do risco de
bito por doenas cardiovasculares, metablicas e vrios tipos
de cncer, entre outras doenas.21,22
DIETA RICA EM CARNES

As dietas ricas em carne vermelha e ou carnes processadas
esto associadas elevao do risco de morte por doena cardiovascular, cncer e por todas as causas.23
DIETA OCIDENTAL
A dieta dos pases ocidentais baseada em carne vermelha,
carnes processadas, cereais refinados, frituras, confeitos e doces ricos em carboidratos refinados est associada elevao
do risco de morte por doenas cardiovasculares, cncer e por
todas as causas.24
A auspiciosa contribuio destes estudos de hbitos alimentares para a reduo do risco de doenas crnicas motivou
a concepo de um grande nmero de estudos pela abordagem tradicional. Nestes estudos, vrias substncias foram
isoladas e suplementadas com o objetivo de reproduzir os
efeitos protetores dos alimentos ou dos padres alimentares.
Contudo, esses esforos no conseguiram repetir xitos anteriores com a abordagem tradicional.17,25-27 Ao contrrio, foram
frequentes as descries de efeitos adversos associados suplementao de precursores, vitaminas e antioxidantes em
determinadas populaes.28-31 Esses resultados evidenciam os
limites da abordagem tradicional, bem como apontam para a
necessidade de uma mudana de paradigma e para a construo de novos caminhos.
Nos exemplos citados acima, fica claro que a relao entre
dieta e risco de doenas crnicas pode ser mais bem estudada pelo foco nos alimentos e padres alimentares do que em
substncias isoladas. A provvel explicao est na complexidade dos alimentos e dos padres alimentares que encerram na sua composio, milhares de substncias bioativas e
infinitas possibilidades de ligao dos alimentos etiologia
das doenas.
Jacobs e colaboradores6 propem uma nova abordagem
para a nutrio clnica baseada na aceitao da existncia de
uma sinergia alimentar entre componentes conhecidos ou
ainda desconhecidos dos alimentos. Nesta nova perspectiva, a
composio alimentar encerraria um equilbrio de substncias
167
Dieta e doena: uma relao complexa
bioativas, um verdadeiro patrimnio da evoluo, concebido

pelo processo de seleo natural e pela interdependncia entre espcies e no pela simples aleatoriedade. Em suma, este
conceito considera a complexidade intrnseca dos alimentos,
aceita as infinitas possibilidades de ligao da dieta com a
etiologia das doenas e adverte sobre a difcil tarefa de suplementar compostos para a preveno e o tratamento de
doenas crnicas.
AS LIMITAES DA
ABORDAGEM TRADICIONAL
Como descrito acima, o foco em detalhes da fisiologia celular ou do metabolismo intermedirio para entender o papel de componentes isolados dos alimentos permitiu reunir
um grande conhecimento sobre nutrientes e ainda proporcionou a preveno e o tratamento de doenas carenciais.
Contudo, esta estratgia mecanicista apresenta limitaes
e cada vez menos sucesso. A razo reside na complexidade
extraordinria do corpo humano e na dificuldade de considerar os inmeros mecanismos envolvidos. Complicando
ainda mais este cenrio, os alimentos e os padres alimentares adicionam uma grande diversidade de substncias e
uma gama infinita de interaes entre substncias e processos corporais. A simples translao de conhecimentos
da bioqumica e da fisiologia celular obtidos em contexto
controlado para a prtica clnica raramente encontra algum sucesso.
A verdadeira razo de as frutas, vegetais e cereais integrais apresentarem efeito protetor est na complexidade
da composio alimentar que encerra um equilbrio natural, certificado pela evoluo, isento de pensamentos
simplistas ou intenes conflituosas. Mesmo que o efeito
protetor esteja limitado a algumas substncias crticas,
extremamente difcil identificar estes compostos com algum grau de confiana e, ainda, mais improvvel reconstruir o equilbrio natural por processos artificiais a partir
dos componentes isolados. Scrinis,32 em artigo intitulado
A ideologia do nutricionismo, considera a lgica tradicional limitada, reducionista e incapaz de produzir respostas
satisfatrias para algumas das mais importantes questes
da nutrio clnica.
Na verdade, no se discute a contribuio de estudos com
animais, tecidos, clulas ou substncias isoladas para o refinamento de conhecimento, porm existem condies e limitaes que no podem ser esquecidas. A supervalorizao
de aspectos isolados do metabolismo intermedirio ou da
funo celular para explicar condies complexas pode gerar
erros de interpretao e consequncias graves.
168
A melhor estratgia sempre ancorar os estudos mecanicistas aos conhecimentos bem fundamentados da
biologia humana. Em outras palavras, usar a abordagem
mecanicista para confirmar e no para propor novas correlaes nutricionais.
No existe nada essencialmente errado em abordagens
que procurem por respostas simples e papis especficos
para molculas, mas existem muito mais evidncias de
estudos com alimentos ou padres alimentares para solucionar as importantes questes nutricionais da atualidade.
No necessrio reduzir os alimentos a elementos isolados
para entender que a dieta afeta a sade e para desenvolver polticas pblicas oportunas. A abordagem da sinergia
alimentar prioriza os alimentos e os padres alimentares,
pois valoriza a complexidade e o equilbrio da composio
alimentar na promoo de sade, na preveno e no tratamento de doenas. Mesmo que ocorram grandes avanos
no modelo mecanicista, improvvel um grande progresso
em um futuro prximo.
Em contraste, esforos para revelar a influncia de determinados alimentos ou padres alimentares so factveis,
contribuem para o conhecimento atual e apresentam grande
aplicao prtica.
CONCLUSES
Alimentos so tecidos de organismos vivos compostos segundo processo evolutivo em contexto de interdependncia
entre espcies. Todos os seres da cadeia alimentar ingerem os
resultados de um equilbrio dinmico testado pela evoluo
no curso do tempo.
Precisamos estar abertos para novas oportunidades de
avanos nas investigaes de nutrientes ou substncias
isoladas na preveno e no tratamento de doenas, especialmente quando houver poucas variveis de confuso e
for possvel investigar nutrientes ou substncias como variveis simples. Novos fitoqumicos podem apresentar potencial como medicamentos para condies especiais ou
em condies excepcionais, como suplementos para a populao. Contudo, existem limitaes e possveis distores
nessa abordagem tradicional.
Os estudos mecanicistas com substncias isoladas, por si
ss, constituem estratgias inferiores para alcanar os avanos necessrios, pois geram imprecises, prticas equivocadas e desconsideram a complexidade dos alimentos.
Na verdade, a oportunidade clama por uma nfase maior
nos estudos com alimentos e padres alimentares para revelar a abrangncia e a potencialidade da sinergia alimentar na
soluo das urgentes questes nutricionais do nosso tempo.
Renato Corra Baena
REFERNCIAS
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gyorgyscrinis.com/wp-content/uploads/2013/05/GS-Ideologyof-Nutritionism-Gastronomica.pdf. Accessed in 2014 (Aug 18).
169
POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS
Cerca de um tero dos

idosos tem dispneia aos esforos
Autores da traduo:
Pablo Gonzles Blasco , Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cau MonacoIII
I
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia
QUESTO CLNICA
Quo comum a dispneia entre os idosos?1
RESUMO
Trinta e seis por cento das pessoas acima de 65 anos
apresentam dispneia ao realizarem esforos relativamente
modestos.
DESENHO DO ESTUDO
Reviso sistemtica de estudos de prevalncia.
Nvel de evidncia: 2a.2
CASUSTICA
Pessoas representativas da populao geral com idades acima de 65 anos.
DISCUSSO
Os autores dessa reviso pesquisaram o Medline em busca
de dois tipos de estudos: (1) estudos que, entre outras coisas,
usaram a escala de gravidade de dispneia do Medical Research

Council do Reino Unido em pessoas com mais de 65 anos de
idade na populao em geral que no estavam com dispneia
aguda e (2) estudos que avaliaram causas de dispneia em idosos.
Os autores no descreveram o processo de incluso dos estudos. Uma vez que no existem ferramentas padronizadas
para avaliar a qualidade de estudos de prevalncia, os autores
adaptaram elementos de padres para outros tipos de estudos
e desenvolveram um mtodo prprio de avaliao. Eles encontraram 21 estudos de prevalncia de dispneia e sua gravidade
(19.185 idosos) e apenas um estudo que avaliou prevalncia
das etiologias (555 idosos). No geral, os pesquisadores tiveram
algumas preocupaes quanto qualidade dos estudos includos. Depois de coletar os dados, eles relataram que 36% dos
idosos referem dispneia quando correm em terreno plano ou
sobem andando uma pequena ladeira, 16% sentem dispneia
ao caminhar lentamente no plano e 4% referem ter que parar
para recuperar o flego depois de caminhar 100 metros (ou
alguns minutos) em terreno plano. Os autores relatam, ainda,
que a prevalncia aumenta com o avanar da idade e que as
mulheres so mais propensas a apresentar dispneia que os
homens. Uma vez que apenas um estudo relatou a etiologia,
os dados no so muito robustos, mas podem servir de ponto de partida. Apenas 19% dos pacientes tiveram explicaes
Mdico de famlia, doutor em Medicina, diretor cientfico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
Mdico de famlia e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
III
Mdico de famlia, professor do curso de Medicina do Centro Universitrio So Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia
(Sobramfa).
I
II
Editores responsveis por esta seo:

Pablo Gonzles Blasco. Mdico de famlia, doutor em Medicina, diretor cientfico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Mdico de famlia e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
Cau Mnaco. Mdico de famlia, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
Traduo e adaptao:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia)
Rua Slvia, 56 Bela Vista So Paulo (SP) CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
E-mail: sobramfa@sobramfa.com.br http://www.sobramfa.com.br
170
Pablo Gonzles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cau Monaco
cardacas para a dispneia, 42% tiveram causas pulmonares, e

9% tinham ambos. Em 12% das pessoas, no se encontrou nenhuma explicao.
COMENTRIO
Os achados deste POEM so importantes por demonstrar
que a dispneia um sintoma bastante prevalente entre os
idosos, mas no se pode ignorar as falhas metodolgicas em
sua elaborao.
Alm de serem realizadas buscas em apenas uma base
de dados e dois idiomas, a natureza subjetiva da dispneia
torna os dados de etiologia vulnerveis ao vis cognitivo denominado de heurstica de disponibilidade. A heurstica o conjunto de atalhos mentais que os humanos
usam, geralmente inconscientemente, para simplificar

informaes complexas. A heurstica de disponibilidade
pode atuar de vrias maneiras, uma das quais associar
um diagnstico recente a uma informao subsequente, e
isso pode levar fixao prematura. Por exemplo, se um
paciente recentemente hospitalizado por pneumonia for
avaliado poucos dias depois da alta e referir agravamento da dispneia aps a alterao para antibiticos orais, a
disponibilidade heurstica pode levar a uma mudana na
antibioticoterapia (ancoragem prematura na pneumonia),
em vez de desencadear preocupao com o potencial de
embolia pulmonar ou outra causa da mudana no estado
de sade. Ou seja, os autores presumem que o fato de haver um diagnstico que poderia causar a dispneia seja efetivamente a explicao para a dispneia da pessoa.
REFERNCIAS
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underlying causes of dyspnoea in older people: a systematic
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Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009).
Disponvel
em:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
Acessado em 2014 (7 ago).
RESPONSVEL PELA EDIO DESTA SEO: SOBRAMFA
171
POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS
Evidncias so insuficientes
para recomendar o rastreamento
do risco de suicdio
Autores da traduo:
Pablo Gonzles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cau MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia
QUESTO CLNICA
DISCUSSO
Os adolescentes e adultos que no tm doena psiquitrica

devem ser submetidos a rastreamento para risco de suicdio?
Apesar de muitos fatores estarem associados ao aumento

do risco do suicdio, os fatores de risco individuais dificilmente o preveem. As novas ferramentas para avaliao desse risco
no foram adequadamente estudadas e variam em suas sensibilidades e especificidades. Como resultado, a USPSTF no
foi capaz de determinar os benefcios e malefcios do rastreamento do suicdio em pacientes sem problemas psiquitricos
(grau de recomendao I).
RESUMO
No contexto da ateno primria, a US Preventive Services
Task Force (USPSTF) concluiu que no h evidncias suficientes para apoiar o rastreamento do risco de suicdio em adolescentes, adultos e idosos que no tm um transtorno psiquitrico identificado.1
DESENHO DO ESTUDO
Diretriz de prtica.
Nvel de evidncia: 5.2
CASUSTICA
Adolescentes e adultos atendidos em ateno primria.
COMENTRIO
A difcil tarefa de identificar e ajudar possveis suicidas sem patologias psiquitricas conhecidas no fcil.
Infelizmente no temos ainda ferramentas de screening
efetivas. O que podemos fazer educar e ter proximidade
com nossos filhos, irmos, amigos e alunos. Pases como a
Finlndia, que anteriormente apresentavam altos ndices
de suicdio, aps alto investimento em educao de maneira geral e especificamente tratando do tema de maneira
Mdico de famlia, doutor em Medicina, diretor cientfico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
Mdico de famlia e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
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II
III
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Marcelo Rozenfeld Levites. Mdico de famlia e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia (Sobramfa).
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172
Pablo Gonzles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Cau Monaco
preventiva, conseguiram diminuir as taxas em suas populaes. Mais educao e mais tempo com a famlia e amigos
pode ser um caminho complexo e longo. Porm, por ora, so

os recursos que temos e onde devemos investir.
REFERNCIAS
1. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
suicide risk in adolescents, adults, and older adults in primary
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Disponvel
em:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
Acessado em 2014 (7 ago).
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173
LINGUAGENS
Alfredo Jos MansurI
Unidade Clnica de Ambulatrio do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Mdicos convivem com professores e mdicos mais experientes durante o seu perodo de formao. Nesse convvio,
que treinamento, so expostos a reflexes cuja densidade
humana, cientfica e de competncia clnica muitas vezes
transcendem o aspecto operacional imediato e adquirem a
conotao de aforismos. Passada a fase do treinamento inicial, a experincia profissional posterior reitera a importncia
formativa desses aforismos, talvez na esteira de dimenses
ancestrais da medicina.
Talvez por isso, mdicos, ao estudarem artigos cientficos,
podem ficar sensveis no s aos fundamentos, hipteses, mtodos, resultados e concluses veiculadas nas publicaes,
mas tambm a outras anlises feitas tanto pelos prprios autores ou quanto por outros mdicos ou pesquisadores convidados a opinar a respeito, por exemplo, na forma de editoriais.
Primeiramente os mdicos fazem o prprio julgamento sobre
os resultados e concluses e compem a prpria interpretao; em seguida, comparam-na com a interpretao tanto dos
prprios autores quanto de editorialistas convidados.
Tais interpretaes, ainda que bem fundamentadas cientificamente e sem incorrer em generalizaes indevidas, por
vezes se revestem de transcendncia conceitual (no sentido de ultrapassar a realidade imediata) e expandem o seu
alcance. Podem passar despercebidas a leitores, por vrias

razes, entre elas: a) nossa pouca experincia como leitores
numa rea especfica do conhecimento; b) sutileza ou elegncia da linguagem afirmaes incisivas (do tipo de carteirada) tendem a ser consideradas estranhas linguagem
cientfica e no so utilizadas; c) carter conceitual (s vezes
dito impropriamente filosfico) tomado como abstrao
ou dissociao do real; d) menor percepo do leitor, por
tantos outros diferentes motivos.
Recentemente, doutora Ana, colega buratina* e mdica
experiente, compartilhou conosco alguns desses comentrios
descobertos de permeio a artigos que tocam nessas interpretaes, conceituais e modernas e dizem respeito a temas to
atuais,1,2 e nos estimulou que resgatssemos alguns outros
previamente anotados.
Conflito de interesse O conflito de interesse tema muito atual de toda a participao em pesquisas e outras publicaes nos peridicos cientficos.
No editorial que discutia os achados do estudo JUPITER,1
seu autor comenta (traduo livre) sem dvida, patrocinador
e investigadores acreditam que fizeram as decises pelas razes certas, mas pesquisas de psicologia social reuniram evidncias abundantes de que ns, seres humanos respondemos
I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Diretor da Unidade Clnica de Ambulatrio do Instituto do
Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Unidade Clnica de Ambulatrio do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 So Paulo (SP) CEP 05403-000
Tel. InCor: (11) 2661-5237 Consultrio: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: ajmansur@incor.usp.br
Fontes de fomento: nenhuma declarada Conflito de interesse: nenhum declarado
*"Burattino", em italiano, um boneco de madeira ou marionete operado por meio de fios. Um severo professor de filosofia talo-argentino (j falecido), quando irado designava burattini uma classe de alunos mdicos e cirurgies dentistas. Queria dizer com isso alguns conceitos e definies poderiam ser expressas
como fazem os bonecos. Resultou dessa experincia que o grupo de alunos ficou conhecido como buratinos.
174
Alfredo Jos Mansur
fortemente aos incentivos em interesse prprio e acreditamos

firmemente no faz-lo.
Como se pode verificar, trata-se de comentrio curioso e
claro sobre um tema to espinhoso.
Superficialidade Em geral, consideramos que o raciocnio mdico-cientfico complexo e foge norma quando
superficial.
Em artigo inserido no contexto de Controvrsias, to tpicas da medicina cientfica e tecnolgica dos nossos dias,
com suas mltiplas opes de diagnstico e de teraputica
(ainda que restritas pela baixa disponibilidade e pelo alto
custo), o autor examinou a frao de reserva de fluxo coronrio (estimado pela razo entre presso distal leso na
artria coronria em relao presso simultnea na aorta
em condio de hiperemia mxima)3 para orientar a deciso
de interveno percutnea com implante de stent coronrio.2
Em traduo livre, em tempos de conhecimento que cresce
de modo explosivo e com abundncia de informao, ns
no estamos imunes a adotar de modo amplo conceitos com
base em raciocnio superficial. Precisamos estar seguros
de que os conceitos sejam congruentes com nosso entendimento bsico dos processos fisiopatolgicos e de que as
evidncias que do sustentao a eles sejam slidas antes de
aplic-los aos nossos pacientes.2
Diretrizes Diretrizes, protocolos, guidelines fazem parte
da cultura mdica contemporanea h mais de 20 anos; portanto, recente. Um comentrio do incio dessa poca permanece atual escrever guidelines mais fcil do que coloc-los
em prtica.4 Os autores finalizaram o excelente editorial com
sugestes interessantes: a) guidelines devem refletir as reas
de incerteza no tratamento de muitas condies e no devem
sufocar a saudvel variabilidade que h na prtica mdica;
b) guidelines devem salientar as evidncias disponveis para
contribuir para a melhora da prtica clnica; c) guidelines devem apontar hiatos de conhecimento, para contribuir para a
identificao de prioridades de pesquisas.
Esta ltima sugesto dos autores muito interessante, pois
guidelines no conseguem abranger toda a realidade e a diversidade da prtica clnica e tambm podem apontar hiatos de
conhecimento. Nesses casos, o trabalho (ou a expectativa) no
deve ser a custosa elaborao de guidelines, mas a pesquisa de
novos conhecimentos.
E talvez essa postura de avaliar os conhecimentos disponveis periodicamente e reuni-los no seja iniciativa to recente
e dos tempos de diretrizes, protocolos e guidelines, mas seja
um valor perene da prtica mdica. Essa conscincia pode ser
til em vrios aspectos. Seno vejamos, em 1885:5 costume, de tempos em tempos, avaliar, por assim dizer, nosso conhecimento acerca de uma doena, para saber onde estamos
nesse sentido, indagar quais concluses os dados acumulados
indicam, e descobrir em que direo devemos olhar para investigaes produtivas no futuro.
Marketing Nossa contemporaneidade tambm se caracteriza pela presena capilar do marketing. Embora linguagens empregadas pelas estratgias de marketing possam
ser muito refinadas, dependendo do meio no qual so divulgados e do pblico ao qual se dirigem, h tambm circunstncias nas quais, guiada pela necessidade de resultados no
curto prazo, a linguagem do marketing bastante assertiva e
sutilmente impositiva. Claro que isso no acontece no meio
mdico-cientfico, mas como faz parte da cultura, vez por
outra temos a oportunidade de cotejar valores.
muito interessante nesse sentido a expresso empregada em um artigo nuclear de nossa cultura mdico-cientfica.
Em um pargrafo de sua publicao sobre a estrutura molecular do acido desoxirribonucleico, J.D. Watson e F.H.C.
Crick escreveram (traduo livre) Ns no deixamos de
notar que o especfico pareamento que ns postulamos
sugere imediatamente possvel mecanismo de cpia para
o material gentico. 6 interessante a afirmao, sem
um teor fortemente impositivo. De fato, a descoberta
foi recebida de incio com certo recato pela comunidade
cientfica.7
Subjetividade O conceito de objetividade na prtica clnica d oportunidade para discusso. s vezes se considera
objetivo aquilo que pode ser mensurado e expresso com nmeros. Interessante o assunto abordado em uma discusso, em
contraposio aos assim chamados dados objetivos8 campo
frtil para comentrios que beiram a aforismos. Assim (em
traduo livre) o julgamento subjetivo no bom nem mau,
meramente inescapvel e parte de nossa condio humana:
os fatos no existem por si mesmos, mas tornam-se aceitos
porque se adequam a certa teoria.8 Tal advertncia pode ser
muito til na anlise de dados que fazemos continuamente
para a prtica clnica.
Muito parecido com o que escreveram outros autores, h
muito tempo atrs: nenhum objeto se revela, pelas qualidades com que aparece para os sentidos, ou pelas causas que
o produziram, ou pelos efeitos que provocaro; nem pode
a nossa razo, desassistida da experincia, fazer inferncia
sobre a existncia real.9 Ainda que, de outra vertente, o fato
emprico represente a mediao do objeto pela sensao e
pela intuio.10
Aforismo popular Aforismos s vezes podem fazer parte
da cultura popular e, como se fossem provrbios, surgem na
prtica clnica e podem ser muito interessantes. Certa feita, o
acompanhante de uma paciente inquietava-se com o fato de
o mdico estar interessado em ouvir a histria clnica da paciente, qual o acompanhante no atribua a capacidade de
narrar a prpria anamnese. O mdico explicou mais de uma
175
vez que era importante ouvir a prpria paciente. Depois de

esclarecido por mais de uma vez, o acompanhante disse em
voz alta a si mesmo: Ah, para quem sabe ler, um ponto e um
risco significam Manoel Francisco. Em seguida permaneceu
silente e a anamnese pde ser feita.
Para finalizar, nunca esquecendo que a experincia de outros colegas pode aprofundar e ilustrar essas reflexes, um
ltimo aforismo (ainda que no tenha sido apresentado assim) do grande escritor: Enfim, cada um o que quer aprova,
o senhor sabe: po ou pes, questo de opinies...11
REFERNCIAS
1. Green LA. Cholesterol-lowering therapy for primary prevention:
still much we dont know. Arch Intern Med. 2010;170(12):1007-8.
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coronary intervention is not a valid concept. Circulation.
2014;129(18):1871-8; discussion 1878.
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angiography for guiding percutaneous coronary intervention in
patients with multivessel coronary artery disease: 2-year followup of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for
Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;56(3):177-84.
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Br Med J. 1885;1(1262):467-70.
176
6. Watson JD, Crick FH. Molecular structure of nucleic

acids; a structure for deoxyribose nucleic acid. Nature.
1953;171(4356):737-8.
7. Olby R. Quiet debut for the double helix. Nature.
2003;421(6921):402-5.
8. Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Publication bias. Lancet.
1994;343(8889):119.
9. Hume D. Enquiries concerning human understanding and
concerning the principles of morals. 3rd ed. Oxford: Oxford
University Press; 1975.
10. Kant I. Crtica da Razo Pura. 7a ed. Lisboa: Fundao Calouste
Gulbenkian; 2010.
11. Rosa JG. Grande Serto: Veredas. 10a ed. Rio de Janeiro: J.
Olympio; 1976.
RESIDNCIA E ENSINO MDICO

Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eugnio Garcez LemeII
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Desocupado leitor*:
O ensino da medicina tem sido, desde a antiguidade, baseado em observao. Alm da indispensvel observao do
paciente como pressuposto hipocrtico, necessrio tambm
levar em conta a observao dos mestres: suas caractersticas
de abordar o paciente, de examinar, de elaborar o diagnstico a partir das premissas adquiridas pelo contato verbal e de
exame, de propor tratamento e de colocar o paciente como
parceiro do prprio tratamento.
O conhecimento terico e fisiopatolgico das doenas, sua
importncia embasada em evidncias e metanlises, a possibilidade de exames complementares e a utilizao de protocolos de tratamento aparecem e desparecem como floreados
ou ritornelos, variaes do tema bsico de que, em ltima instncia, muito mais do que conhecer patologia, semiologia e
teraputica, apreende-se a tratar um doente observando.
Observadores experientes conseguem imaginar, ao observar um mdico em ao, onde e s vezes at com quem ele se
formou. O aprendizado por emulao das virtudes humanas e
profissionais de professores pode, s vezes, extravasar, e no
raro observarmos discpulos de um mesmo mestre com atitudes, expresses e at trejeitos como a forma de andar ou de
apoiar as mos de seus mestres.
evidente que, com o passar do tempo, cada mdico vai
adquirindo seu estilo prprio e as variaes sobre o tema
podem ser as mais variadas, mas a base geralmente pode ser

percebida, subjacente, principalmente nos momentos especiais, importantes para a histria de cada um de ns, momentos estelares como definia Stefan Sweig.1
Esta realidade da emulao de um modelo at as ltimas
consequncias foi magistralmente desenvolvida por Miguel
de Cervantes Saavedra em sua obra: D. Quixote de la Mancha,
onde se encontra um pacfico e j idoso fidalgo que, s custas
de ler e reler livros de cavalaria, assume a identidade de cavaleiro andante e, deslocado em um mundo que j no conhecia
essa realidade, tem aventuras tragicmicas baseadas essencialmente na percepo alterada da realidade.
Uma das mais geniais caractersticas de D. Quixote a de
que a obra aborda muito mais do que aventuras vividas na
Espanha do sculo XVI, atingindo conceitos basais a todos
ns. Mostra tambm a importncia da aquisio continuada
e emulao de modelos at o extremo, inadequadamente batizada de quixotismo com exemplos que podemos observar
em todos os lugares e todos os dias.
A diferena fundamental a de que, desde o sculo XVI at os
nossos dias, a velocidade de informao expandiu-se de maneira
geomtrica, o que aumenta o volume e diminui a crtica e, consequentemente, a qualidade da informao a que temos acesso.
O ensino no geral e o ensino mdico em particular no podem ficar alheios a esta realidade. Queiramos ou no, somos
Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Professor associado II do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
II

Olavo Pires de Camargo
Rua Barata Ribeiro, 490 3o andar conj. 33 Bela vista So Paulo (SP) CEP 01308-000
Tel. (11) 3123-5620
E-mail: olapcama@uol.com.br
Fonte de fomento: nenhuma declarada Conflitos de interesse: nenhum declarado
Entrada: 20 de maio de 2014 ltima modificao: 20 de maio de 2014 Aceite: 2 de junho de 2014
*Trata-se da expresso que Miguel de Cervantes Saavedra utiliza para se dirigir aos leitores na introduo de sua obra magistral D. Quixote de la Mancha.
177
sujeito e objeto de emulao, boa ou m. Escolher e dar os

bons exemplos talvez seja um dos maiores desafios da educao desde sempre, principalmente no sculo XXI.
Quantas pessoas no passam a assumir valores e conceitos que, sem crtica, encontraram nas novelas ou sries da moda. Quantos estudantes de medicina, aps anos
assistindo House, no incorporam um modelo de mdico

que apenas se aproveita de maneira cnica dos doentes para
alimentar o seu ego?
isto o que queremos?
Quem gostaria de ser tratado por um mdico assim?
Que exemplo ns estamos passando a nossos alunos?
REFERNCIA
1. Zweig S. Momentos estelares de la humanidad: catorce
miniaturas historicas. Barcelona: El Acantilado; 2012.
178
ELETROCARDIOGRAMA
Dextrocardia:
diagnstico nem sempre fcil
Antonio Amrico FriedmannI
Clnica Geral do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(Professor Milton de Arruda Martins)
Uma mulher de 81 anos, estrangeira, foi atendida no

ambulatrio do Hospital Geral com queixa de dispneia e
palpitao. Ao exame fsico, apresentava presso arterial
130mmHgx80mmHg, frequncia cardaca (FC) de 112 bpm,
ritmo cardaco irregular e hipofonese de bulhas.
O eletrocardiograma (ECG) evidenciou fibrilao atrial

(FA) e desvio do eixo eltrico cardaco, com ondas Q em D1,
aVL e de V4 a V6 sugestivas de rea eletricamente inativa em
parede anterolateral (Figura 1). Tais alteraes suscitaram
prolongada discusso.
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
II
Figura 1. Fibrilao atrial. Desvio do eixo eltrico cardaco (QRS orientado 195). Ondas Q em D1, aVL e de V4 a V6 sugestivas de
rea eletricamente inativa em parede anterolateral.
Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Clnica Geral do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Professor Milton de Arruda Martins) Prdio dos Ambulatrios
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 So Paulo (SP) CEP 05403-000
E-mail: aafriedmann@gmail.com
179
Dextrocardia: diagnstico nem sempre fcil
Em seguida, os familiares da paciente, questionados, negaram antecedentes de doena cardaca prvia e mencionaram
que a paciente nasceu com o corao e outros rgos desviados para o lado contrrio.
Com o intuito de comprovar o diagnstico de dextrocardia,
foi realizado novo traado de ECG com as derivaes precordiais direitas (Figura 2), que mostrou progresso normal do
QRS no plano horizontal. Por ltimo, foram invertidos os eletrodos dos membros e o ECG, assim modificado (Figura 3),
revelou apenas fibrilao atrial e complexos QRS e ondas T
com orientao e morfologia normais.
DISCUSSO
Dextrocardia uma anomalia congnita em que o corao se posiciona para o lado direito e as cmaras cardacas
direitas e esquerdas esto invertidas, como uma imagem
em espelho. Sua prevalncia de 1 caso para cada 12.000
nascimentos. Na maioria das vezes, ocorre associada a
inverso dos rgos abdominais, condio denominada situs inversus totalis. Mais raramente ocorre de forma
isolada. Pode estar associada a malformaes cardacas
congnitas. No deve ser confundida com dextroposio

do corao, que o deslocamento do corao para o hemitrax direito, devido a deformidades da caixa torcica
ou a alteraes pleuropulmonares como pneumotrax,
grande derrame pleural esquerdo, atelectasia do pulmo
direito, ou ps-pneumectomia.1
O diagnstico de dextrocardia isolada no ECG, sem outras
alteraes cardacas associadas, geralmente fcil. Quando
todas as ondas (P, QRS e T) esto negativas na derivao D1,
h duas possibilidades: troca de eletrodos dos membros superiores ou dextrocardia. No primeiro caso, a progresso das
ondas R nas derivaes precordiais normal. Na dextrocardia,
as ondas R no aumentam de V1 a V6, porque o corao est
voltado para o lado direito. Neste caso, as derivaes precordiais direitas (V1R a V6R) evidenciam a morfologia normal do
QRS, auxiliando o diagnstico.2
As causas mais comuns de desvios dos eixos da onda P
e do complexo QRS so diferentes. Onda P desviada para
outros quadrantes mais frequente em ritmos atriais ectpicos, enquanto que o desvio do eixo do QRS para direita,
isoladamente, pode ser consequncia de sobrecarga ventricular direita, rea inativa lateral, ou distrbio de conduo
aVR
V1R
V4R
II
aVL
V2R
V5R
III
aVF
V3R
V6R
II
Figura 2. Derivaes precordiais direitas (V1R a V6R). Os eletrodos colocados no precrdio da esquerda para a direita evidenciam
progresso normal das ondas R.
180
Antonio Amrico Friedmann
D1
aVR
V1R
V4R
D2
aVL
V2R
V5R
D3
aVF
V3R
V6R
II
Figura 3. Derivaes corrigidas. Alm das derivaes precordiais direitas, foram trocados os eletrodos dos membros direitos com
os esquerdos manobra til para o diagnstico de anormalidades associadas. Neste traado, a nica anormalidade a fibrilao
atrial; o complexo QRS e a onda T tm orientao e morfologia normais.
(bloqueio divisional pstero-inferior). Entretanto, o desvio

simultneo de ambos os vetores, da ativao atrial e da
ventricular para a direita, incomum, indicando ou troca
de eletrodos, situao mais comum, ou dextrocardia, mais
rara. Assim, quando no h onda P, como no caso apresentado com FA, o diagnstico mais difcil. Outras alteraes
do QRS, como distrbios de conduo, sobrecargas ou reas
inativas, tambm dificultam o diagnstico.3
CONCLUSO
Como a paciente no tinha antecedentes cardiolgicos
prvios, o diagnstico mais provvel de fibrilao atrial de
incio recente, comum faixa etria. A presena de dextrocardia apenas dificultou o diagnstico.
O diagnstico diferencial dos desvios dos eixos das ondas
cardacas fundamental para a interpretao correta do ECG.
REFERNCIAS
1. Bohun CM, Potts JE, Casey BM, Sandor GG. A populationbased study of cardiac malformations and outcomes associated
with dextrocardia. Am J Cardiol. 2007;100(2):305-9.
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direita. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ,
editores. Diagnstico diferencial no eletrocardiograma. 2a ed.

So Paulo: Editora Manole; 2011. p 249-55.
3. Friedmann AA, Grindler J, Fonseca AJ. Inslito desvio do eixo
eltrico cardaco [Uncommon shuting line of the cardiac electric
axle]. Diagn Tratamento. 2001;6(2):44-5.
181
MEDICINA SEXUAL

Carmita Helena Najjar AbdoI
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
RESUMO
Com a publicao da quinta edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-5), em 2013, o transtorno disfrico
pr-menstrual (TDPM), que figurava como Apndice B no DSM-IV-TR, passou a integrar a categoria dos Transtornos Depressivos. O TDPM
tem como principal hiptese etiopatognica a vulnerabilidade e a desregulao do sistema serotoninrgico, a partir de flutuaes dos
hormnios sexuais. Os critrios diagnsticos do TDPM so abrangentes, no havendo exames fsico ou laboratorial para confirmao.
Odiagnstico de excluso feito aps minuciosa anamnese e exame fsico, onde no constatada a presena de outras condies, como
exacerbao de doena clnica ou algum transtorno psiquitrico. O quadro clnico se caracteriza por sintomas somticos, comportamentais
(podendo incluir indisponibilidade para a atividade sexual) e de humor recorrentes (cefaleia, enjoo, vertigem, sensao de fadiga e desnimo, irritabilidade extrema, dificuldade de concentrao, insnia ou hipersonia). A presena de sintomas pr-menstruais muitas vezes se correlaciona negativamente com a satisfao sexual feminina. A sndrome pr-menstrual (SPM) e o TDPM diferem entre si em nveis circulantes
de andrognios e globulina carreadora de hormnios sexuais (SHBG). Mulheres com menores nveis dessas substncias tendem a ter mais
inibio do interesse sexual no perodo pr-menstrual que aquelas com nveis maiores. O tratamento tanto mais efetivo quanto mais consegue o controle das flutuaes hormonais e a disponibilidade de serotonina na fenda sinptica. Como primeira linha, recomendam-se os
inibidores seletivos da recaptao da serotonina em uso contnuo (se houver depresso associada) ou intermitente (TDPM sem depresso).
PALAVRAS-CHAVE: Ciclo menstrual, sndrome pr-menstrual, sexualidade, depresso, antidepressivos.
INTRODUO
No incio da histria da medicina j se fazia associao entre menstruao, crebro e comportamento. Por muitos sculos, a menstruao teve conotao negativa (o sangue menstrual era tido como sinal de impureza) e a populao feminina
foi identificada como genericamente instvel e problemtica.1
Na atualidade, cerca de 75% das mulheres apresentam,
no perodo reprodutivo, algum sintoma pr-menstrual fsico,
emocional e/ou comportamental, caracterizando a sndrome

pr-menstrual (SPM), que se resolve com mudana de estilo de
vida e/ou terapias conservadoras, tais como analgsicos e relaxantes musculares.2 Somente 3% a 8% delas sero diagnosticadas como portadoras de transtorno disfrico pr-menstrual
(TDPM), em que sintomas somticos tambm esto presentes,
mas os psquicos so mais relevantes.3-6
A presena de sintomas pr-menstruais muitas vezes
se correlaciona negativamente com a satisfao sexual
I
Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Editor responsvel por esta seo:

Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Rua Gil Eanes, 492 So Paulo (SP) CEP 04601-041
Tel. (11) 5092-5345
E-mail: carmita.abdo@uol.com.br
182
feminina.7 A SPM e o TDPM diferem entre si em nveis circulantes de andrognios e globulina carreadora de hormnios sexuais (SHBG). Mulheres com menores nveis dessas
substncias tendem a ter mais inibio do interesse sexual
no perodo pr-menstrual que aquelas com nveis maiores.8
Com a publicao da quinta edio do Manual Diagnstico
e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-5), em 2013, o
TDPM (que figurava como Apndice B no DSM-IV-TR) passou
a integrar a categoria dos Transtornos Depressivos.9
ETIOPATOGENIA DO TDPM
As hipteses etiopatognicas so vrias e no excludentes.
Entre as consideradas pela literatura, vale comentar:
1. Dficit e sensibilidade serotonina: mulheres com transtornos do humor no perodo pr-menstrual tm comprovadamente nveis menores de serotonina, havendo maior
sensibilidade ao receptor 5-HT1a.10,11
2. Flutuaes dos nveis de estrognio e progesterona: esses hormnios influenciam a neurotransmisso no sistema
nervoso central (vias serotoninrgicas, noradrenrgicas e
dopaminrgicas). No hipotlamo, o estrognio induz a flutuao diria da serotonina, enquanto a progesterona aumenta seu metabolismo. Por outro lado, h pouca evidncia de que hormnios da tireoide, testosterona, cortisol,
prolactina, aldosterona, melatonina e endorfinas tambm
estejam envolvidos.12-14
3. Alteraes genticas: observa-se correlao entre o polimorfismo do gene transportador de serotonina e a intensidade
dos sintomas de TDPM.11 Alm disso, h variao do gene receptor de alfa-estrgeno em mulheres com esse transtorno.15
4. cido gama-aminobutrico (GABA): tem seus nveis plasmticos reduzidos na fase ltea do ciclo menstrual de mulheres com TDPM. A relevncia dessa condio est ainda
pouco esclarecida.16
5. Estresse: mulheres com TDPM apresentam maior vulnerabilidade/exposio a fatores estressantes. Portanto, tm
menos recursos para lidar com o estresse.12,17
6. Circuitos cerebrais: perda de substncia cinzenta cerebelar com a idade18 e ativao do crtex dorsolateral
pr-frontal so observadas em portadoras de TDPM.19
7. Dieta contendo chocolate, lcool, cafena e suco de frutas,
bem como deficincia de vitamina B e magnsio so relacionadas como possveis fatores etiopatognicos.20
QUADRO CLNICO E
DIAGNSTICO DO TDPM
Os critrios diagnsticos do TDPM so abrangentes, no
havendo exames fsico ou laboratorial para confirmao.
Odiagnstico de excluso feito aps minuciosa anamnese

e exame fsico, em que no constatada a presena de outras condies, como exacerbao de doena clnica ou algum
transtorno psiquitrico.2,12,16
O TDPM incide em mulheres no perodo reprodutivo12,21
(25-35 anos). O quadro clnico se caracteriza por sintomas
somticos, comportamentais (podendo incluir menor disponibilidade para a atividade sexual) e de humor recorrentes
(cefaleia, enjoo, vertigem, sensao de fadiga e desnimo,
irritabilidade extrema, dificuldade de concentrao insnia ou hipersonia). Tais sintomas duram entre 5 e 15 dias,
agravando-se com a proximidade do perodo menstrual e
regredindo com o incio do fluxo.9,21 A sintomatologia marca presena na maioria dos ciclos menstruais dos ltimos
12 meses e tem intensidade suficiente para impactar o cotidiano da mulher (vida profissional e social, relacionamento
interpessoal).9,12 Auxilia no diagnstico a avaliao de respostas a dirios prospectivos, preenchidos pela paciente por
pelo menos dois ciclos consecutivos.22 A Tabela 1 traz um
exemplo desses dirios.
O TDPM , portanto, uma entidade clnica, cujos indicativos so:23
gentica prpria, aparentemente distinta daquela de outros transtornos de humor;
desencadeamento e alvio dos sintomas diretamente associados fase ltea do ciclo menstrual;
regresso dos sintomas com a supresso natural da funo
ovariana;
maior especificidade e rpida resposta a medicamentos
que atuam no sistema serotoninrgico;
eficcia e efetividade teraputica mesmo com administrao intermitente da medicao;
resposta a doses baixas do medicamento e recorrncia dos
sintomas, quando o tratamento interrompido.
TRATAMENTO
Vrias so as opes disponveis, mas nenhuma delas
efetiva para todas as pacientes. Vale recomendar: mudanas
no estilo de vida, suplementos vitamnicos e nutricionais, antidepressivos, contraceptivos orais e agonistas do hormnio
liberador de gonadotropina (GnRH). Abaixo so comentadas
essas alternativas teraputicas.
1. Mudanas no estilo de vida
Devem ser estimuladas tanto a prtica de exerccios fsicos
regulares quanto vrias refeies dirias (mas em pequenas
pores e com pouco sal), a supresso de tabaco, o uso moderado de bebida alcolica, sono suficiente e reduo da ingesto de cafena.20,24
183
Tabela 1. Registro dirio de sintomas menstruais (adaptado de Dickerson et al., 2003)22

Registro dirio de sintomas menstruais
Nome:
Ms:
Escreva a data na primeira linha, comeando por hoje. Circule os dias do seu perodo menstrual.
Em cada dia, assinale a gravidade dos seus sintomas: 1 = nenhuma; 2 = mnima; 3 = moderada; 4 = grave
Data
Dia do ms 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 2829 30 31
Irritabilidade/tenso
Raiva/temperamento explosivo
Ansiedade/nervosismo
Depresso/tristeza
Choro fcil
Problemas de relacionamento
Fadiga/falta de energia
Insnia
Alterao no interesse sexual
Comer em demasia/compulso por comida
Dificuldade de concentrao
Sentimento de opresso
Cefaleia
Sensibilidade mamria
Dores nas costas
Dor abdominal
Dores musculares/nas articulaes
Ganho de peso
Nusea
2. Suplementos vitamnicos e nutricionais

Apesar de a associao entre deficincias vitamnicas
e de sais minerais com TDPM no estar comprovada, so
prescritos: vitamina B6 (100 mg/dia);25 carbonato de clcio
(1.200-1.600 mg/dia);26 vitamina E (600 UI/dia); magnsio
(>500 mg/dia); triptofano (> 6 g/dia).27
3. Antidepressivos
Antes de indicar antidepressivos, deve-se investigar a presena das seguintes condies: depresso, distimia, ansiedade, estresse ps-traumtico, hipotireoidismo, abuso sexual
e/ou violncia domstica, uso de drogas e consumo excessivode bebidas alcolicas.28 Essa investigao visa abranger
todas as necessidades de tratamento, bem como escolher a
alternativa de regime (intermitente ou contnua) mais adequada para o caso em questo.
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS),
comparados ao placebo, apresentam eficcia de 60%-90%
versus 30%-40% (placebo), respectivamente. Promovem remisso de sintomas somticos e adequam o humor. Os mais
utilizados so: citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina.29 Dentre os tricclicos, a clomipramina tem se
mostrado eficaz. Tambm a venlafaxina (inibidor seletivo da
noradrenalina e serotonina) tem sido indicada.28
Os ISRS costumam ser mais eficazes no tratamento de
TDPM do que os antidepressivos que afetam especialmente a
184
transmisso noradrenrgica. O efeito desejado no meramente

o antidepressivo, mas inclui o controle dos sintomas somticos.
Agem mais incisiva e rapidamente no TDPM do que na depresso, portanto podem ser administrados por 14 dias, quando no
houver depresso associada. Sertralina, fluoxetina, citalopram e
paroxetina demonstram boa eficcia com prescrio intermitente, durante a fase ltea (ltimos 14 dias do ciclo), no levando
sndrome de descontinuao, usualmente.30 A Tabela 2 ilustra
os diferentes ISRS utilizados para tratar TDPM, suas respectivas
doses e efeitos adversos mais frequentes.
O regime contnuo de tratamento o indicado se houver:
sintomatologia importante na fase folicular (sugerindo que h
depresso subclnica); predisposio a efeitos adversos; perimenopausa (quando a menstruao tem frequncia irregular) ou
dificuldade em prever a ovulao; piora dos sintomas, apesar do
tratamento intermitente. Havendo comorbidade associada, a escolha do regime (contnuo ou intermitente) fica a critrio do mdico e da paciente. Metanlise comprovou mais eficcia e efetividade do regime contnuo, quando comparado ao intermitente.31
4. Contraceptivos orais
A associao de etinilestradiol (0,02 mg) e drospirenona
(3mg), administrada diariamente por 24 dias, com intervalo
de 4 dias, pode ser prescrita para mulheres com TDPM e que
desejam contracepo.32 Deve-se atentar e monitorar o risco de
trombose venosa, embolia pulmonar e hipertenso arterial.23
Tabela 2. Inibidores seletivos da recaptao da serotonina

(ISRS) para tratamento de transtorno disfrico pr-menstrual
(adaptada de Yonkers et al., 2008)28
ISRS
Citalopram
Escitalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Paroxetina-CR
Sertralina
Venlafaxina
Dose
20-40 mg/dia ou na metade
do ciclo
do ciclo
do ciclo
do ciclo
12,5-25 mg/dia ou na
metade do ciclo
50-150 mg/dia ou na
metade do ciclo
50-200 mg/dia ou na
metade do ciclo
Efeitos adversos
Provocam, portanto, menopausa farmacolgica. As pacientes podem se queixar de sintomas somticos e psquicos tpicos da menopausa.16 So mais eficazes nos sintomas somticos do TDPM que nas alteraes de humor.
Uso por longo prazo aumenta o risco de hipoestrogenismo
e osteoporose.21,30
CONCLUSO
Inibio da libido
Nusea
Inquietao
Boca seca
5. Agonistas do hormnio liberador de gonadotropina

(GnRH)
Os agonistas do GnRH suprimem a ovulao, por meio
da down-regulation dos receptores de GnRH no hipotlamo, o que resulta em menor produo de hormnio foliculoestimulante (FSH) e hormnio luteinizante (LH) pela hipfise, com menores nveis de estrognio e progesterona.33
Sintomas pr-menstruais frequentemente so acompanhados de insatisfao sexual. Menores nveis circulantes

de andrognios e globulina carreadora de hormnios sexuais
(SHBG) se correlacionam com maior inibio do interesse sexual, no perodo pr-menstrual.
O transtorno disfrico pr-menstrual tem como principal
hiptese etiopatognica a vulnerabilidade e a desregulao
do sistema serotoninrgico, a partir de flutuaes dos hormnios sexuais. O tratamento tanto mais efetivo quanto
mais se consegue o controle dessas flutuaes e a disponibilidade de serotonina na fenda sinptica. Como primeira linha, recomendam-se os inibidores seletivos da recaptao da
serotonina em uso contnuo (se houver depresso associada)
ou intermitente (TDPM sem depresso).
REFERNCIAS
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CARTA AO EDITOR
A importncia da triagem
oftalmolgica sistemtica
em crianas. Experincia em
Campos do Jordo
Marcos Paulo SuguiyamaI
Secretaria Municipal de Sade de Campos do Jordo, So Paulo
A deficincia visual um dos problemas de sade mais incapacitantes tanto para adultos como tambm para crianas.
Muitas das causas de deficincia visual, quando diagnosticadas precocemente nas crianas, so tratveis, possibilitando
que a criana cresa de forma mais saudvel e consiga desenvolver seus potenciais. Caso contrrio, a criana fica limitada, com problemas de autoestima, dificultando sua incluso
social e, a longo prazo, se no tratados, os distrbios visuais
podem se agravar e levar a cegueira definitiva na vida adulta.
A viso atinge seu pleno desenvolvimento por volta dos
oito anos de idade. Qualquer causa de baixa viso, passvel de
tratamento, se for identificada e tratada at essa idade, pode
gerar melhores resultados em termos de qualidade visual na
vida futura. Porm, frequentemente as crianas chegam idade escolar sem terem sido submetidas a exames preventivos.
Segundo publicao recente, no mundo h cerca de
32,4 milhes de pessoas cegas e mais cerca de 191 milhes
de pessoas com deficincia visual moderada a grave.1 Mais especificamente em relao s crianas, a Organizao Mundial
da Sade (OMS) estima que, no mundo, h 19 milhes de
crianas com deficincia visual e 1,4 milhes de crianas cegas.2 As causas de deficincia visual em crianas variam conforme o pas e o grau de desenvolvimento socioeconmico.
H poucos dados de pases em desenvolvimento, porm a
OMS estima que, das 19 milhes de crianas com deficincia
visual, 12 milhes (63,2%) sofram apenas de erros de refrao,
que podem ser facilmente identificados e tratados.2 Os efeitos

econmicos de tal situao constituem um drama, tanto para
a famlia quanto para o sistema pblico, devido ao alto custo
dos cuidados especializados em sade e educao e, tambm,
para a habilitao e reabilitao visual.
Dessa forma, a deteco e o tratamento precoces de distrbio visuais na criana podem ser considerados a melhor
estratgia do ponto de vista de ganhos pessoais e econmicos. Nas diferentes idades, as abordagens so distintas.
Nos recm-nascidos deve ser realizado o teste do reflexo vermelho (teste do olhinho) que serve para deteco de retinoblastoma e catarata congnita, dentre outros.3 A cidade
de Campos do Jordo foi pioneira, exigindo esse teste desde
2007 para todos os recm-nascidos antes da alta hospitalar.4,5
Na idade pr-escolar, o estrabismo ( falta de paralelismo
dos olhos) provoca o no desenvolvimento da acuidade visual do olho desviado (ambliopia). Estrabismo, ambliopia e
erros de refrao nessa faixa etria podem ser tratados com
recuperao total, desde que o tratamento seja realizado antes dos oito anos de idade.
Na idade escolar, erros de refrao podem prejudicar o
rendimento do aluno. Estudos revelam que a prevalncia de
dficit de ateno e hiperatividade maior nas crianas com
deficincia visual (22,9%) que na populao geral (9,5%).6
Na adolescncia, verifica-se o avano da miopia, fase na qual
a viso passa a ser mais solicitada pelo uso de dispositivos
I
Mdico oftalmologista pelo Departamento de Cirurgia de Cabea e Pescoo, otorrinolaringologia e oftalmologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

Marcos Paulo Suguiyama
Rua Incio Caetano, 38 Vila Abernssia Campos do Jordo (SP) CEP 12460-000
Tel. (12) 3662-3432
E-mail: clinicadeolhossuguiyama@outlook.com
Entrada: 24 de maro de 2014 ltima modificao: 11 de abril de 2014 Aceite: 14 de abril de 2014
187
A importncia da triagem oftalmolgica sistemtica em crianas. Experincia em Campos do Jordo
eletrnicos, pelas atividades fsicas desportivas e a incluso

em grupos se torna mais importante do ponto de vista social.
Sendo assim, a correo de deficincias visuais fundamental
para o bem-estar do adolescente.
Com o objetivo de detectar e tratar precocemente alteraes da funo visual em crianas e adolescentes da rede
municipal de ensino da cidade de Campos do Jordo, um projeto pioneiro da secretaria municipal de sade, denominado
Projeto Pr-Viso, foi realizado nos anos de 2008 e 2009.
Inicialmente, um grupo de professores e coordenadores das
escolas foi treinado e capacitado pelo oftalmologista responsvel para realizar triagem inicial da avaliao da acuidade visual dos alunos por meio da utilizao da tabela de Snellen na
prpria escola (triagem primria). Os alunos detectados com
alterao da acuidade visual passaram por avaliao pelo oftalmologista ainda na escola, utilizando novamente a tabela
de Snellen (triagem secundria). Aps essa segunda avaliao,
os alunos com deficincia visual foram encaminhados para
consulta oftalmolgica no Centro de Especialidades Mdicas
do municpio. Esse encaminhamento foi facilitado por meio
do envio de carta aos pais, com data e hora marcadas, facultando ainda a possibilidade de procurar o oftalmologista da
famlia. No Centro de Especialidades Mdicas, os alunos passaram por consulta oftalmolgica detalhada, possibilitando o
diagnstico de diferentes causas da baixa acuidade visual.
Participaram do projeto 19 escolas, sendo que 2.557 alunos entre 4 e 15 anos passaram pela triagem primria. Desses,
384 (15,0%) passaram pela triagem secundria e, por fim, 220
(8,6%) tiveram o diagnstico de deficincia visual e foram
encaminhados para a consulta oftalmolgica. Foram realizadas 149 consultas oftalmolgicas e, a partir dessas, foram
prescritos 110 culos e 4 alunos foram encaminhados para
mapeamento de retina.
Em uma segunda etapa do projeto, outras 24 escolas
participaram. Cerca de 5.362 alunos passaram pela triagem primria e desses, 815 (15,2%) deveriam passar pela
triagem secundria, porm, com a mudana de gesto, o
projeto foi encerrado.
Doenas do sistema visual podem acometer crianas e
adolescentes de qualquer idade e o diagnstico e o tratamento precoces podem evitar cegueira na vida adulta alm de permitir que os jovens tenham vida mais saudvel e desenvolvam
todas as suas potencialidades.
de fundamental importncia a implementao de projetos que possam detectar e eliminar precocemente causas de
cegueira e de deficincia visual. A reduo de tais ndices melhora o acesso educao, aumenta o nmero de oportunidades de emprego e diminui a pobreza na comunidade e no pas.
Em pases desenvolvidos como o Canad, rotina, no servio
pblico de sade, o screening de doenas visuais em crianas.7
Em Campos do Jordo, por meio do Projeto Pr-Viso, a
vida de muitas crianas e adolescentes foi marcantemente
melhorada por meio de medidas simples e de baixo custo.
Seria de extrema importncia que os municpios mantivessem projetos similares, assim os alunos seriam avaliados anualmente e a porcentagem de indivduos cegos ou com baixa
viso na sociedade iria diminuir, resultando em um ganho social e econmico significativo.
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sobre a obrigatoriedade de realizao, por maternidades e
estabelecimentos hospitalares congneres do Estado, de
exame, gratuito, de diagnstico clnico de retinopatia da
prematuridade, e d providncias correlatas. Disponvel em:
http://www.cremesp.com.br/?siteAcao=PesquisaLegislacao&dif
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DESTAQUES COCHRANE

Traduo:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp)
Autora dos comentrios independentes: Mnica Corso PereiraI
RESUMO
Introduo: Algumas pessoas com asma podem ter menor tolerncia ao exerccio fsico devido piora dos sintomas
respiratrios durante a prtica ou por outras razes, como a
falta de condicionamento fsico decorrente da inatividade.
Alguns asmticos podem limitar suas atividades por recomendao mdica ou por influncia da famlia, e isso pode
levar reduo de sua aptido fsica. Os programas de exerccios visam melhorar a aptido fsica dos participantes, assim como sua coordenao neuromuscular e autoconfiana.
Subjetivamente, muitas pessoas com asma relatam que se
sentem melhor em relao aos sintomas da doena quando
esto fisicamente condicionadas. Porm, os resultados dos estudos variam e so difceis de comparar devido aos diferentes
tipos de desenho usados e diversos protocolos de treinamento.
Como o exerccio pode induzir a asma, tambm importante

avaliar a segurana dos programas de exerccio.
Objetivos: Entender melhor os efeitos do treinamento fsico para a sade geral e respiratria de pessoas com asma,
atravs da anlise de ensaios clnicos randomizados.
Mtodos:
Mtodos de busca: Fizemos busca na Cochrane Airways
Group Specialised Register of Trials at janeiro de 2013.
Critrio de seleo: Inclumos ensaios clnicos randomizados que recrutaram indivduos com asma com idade superior
a oito anos e que foram randomizados para realizar treinamento fsico ou no. O treinamento fsico deveria ser realizado por pelo menos 20 minutos, duas vezes por semana, por
perodo mnimo de quatro semanas.
Coleta dos dados e anlises: Dois autores da reviso avaliaram de forma independente os estudos potencialmente elegveis para incluso e o risco de vis dos estudos includos.
I
Mdica, Doutora no Servio de Pneumologia, Professora Convidada do Curso de Ps-Graduao. Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Traduo e adaptao:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino So Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Informaes:
Este o resumo de uma reviso sistemtica Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2013, edio 9, art. No. CD001116.
DOI: 10.1002/14651858.CD001116.pub4 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001116.pub4/abstract). Para citao e detalhes sobre os
autores, veja referncia 1.
Este resumo est disponvel em Portugus, Francs, Espanhol e Ingls em: http://pt.summaries.cochrane.org/CD001116/treinamento-fisico-paraasma#sthash.QSv4upT9.dpuf.
O texto resumo est disponvel em:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001116.pub4/abstract.
189
Principais resultados: Foram includos 21 estudos (772

participantes) nesta reviso, sendo que dois estudos adicionais identificados em 2012 esto aguardando classificao.
O treinamento fsico foi bem tolerado, sendo que no foi relatado nenhum caso de evento adverso. Nenhum dos estudos
relatou piora dos sintomas da asma aps o treinamento fsico.
O exerccio produziu melhora significativa, tanto clnica como
estatstica, na aptido cardiopulmonar avaliada pelo aumento do consumo mximo de oxignio (diferena mdia, DM,
4,92 mL/kg/min; intervalo de confiana, IC, 95% 3,98-5,87;
P< 0,00001; 8 estudos com 267 participantes). Porm, no foi
detectado nenhum efeito significativo dos exerccios sobre o
volume de ar expirado em um segundo (FEV1), a capacidade
vital forada (FVC), a ventilao por minuto no esforo mximo (Vemax) ou a taxa de pico de fluxo expiratrio (PEFR).
Uma metanlise de quatro estudos detectou aumento estatisticamente significante na frequncia cardaca mxima.
Mesmo aps anlise de sensibilidade que excluiu dois estudos,
esta diferena continuou significativa (DM 3,67 bpm; IC 95%
0,90-3,44; P = 0,01). Devido diversidade dos instrumentos
usados para avaliar a qualidade de vida, no foi possvel fazer
metanlises deste desfecho. Porm as evidncias sugerem que
o treinamento fsico teria efeito positivo na qualidade de vida
relacionada com a sade, j que quatro entre cinco estudos
que avaliaram este desfecho relataram benefcios clinicamente e estatisticamente significativos.
Concluso dos autores: Esta reviso demonstrou que o
treinamento fsico proporcionou melhora significativa no
consumo mximo de oxignio, sem outros efeitos sobre parmetros da funo pulmonar. O treinamento fsico foi bem
tolerado pelos indivduos asmticos que participaram dos
estudos. Sendo assim, pessoas com asma estvel devem ser
encorajadas a participar de programas de treinamento fsico
regular sem medo de exacerbao dos sintomas. Mais pesquisas so necessrias para entender os mecanismos envolvidos
nos efeitos do exerccio sobre a asma.
REFERNCIA
1. Carson KV, Chandratilleke MG, Picot J, et al. Physical training for
asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD001116.
COMENTRIOS
Pacientes com asma frequentemente deixam de praticar
exerccios por limitao pelos sintomas ou por medo de ter
sintomas durante o esforo. O sedentarismo, por sua vez, leva
190
a um estado de descondicionamento fsico, situao que reduz ainda mais a tolerncia ao exerccio. A obesidade um
problema endmico e crescente e, mesmo no Brasil, as estimativas de incidncia so alarmantes. Dados do Ministrio da
Sade1 revelam que o excesso de peso j atinge 48,5% da populao brasileira, e o percentual de obesos cresceu de 11,4% em
2006 para 15,8% da populao em 2011. A asma mais difcil
de controlar no paciente obeso.2 Embora no haja evidncias suficientes que sugiram que o manejo deva ser diferente
para o asmtico obeso, a perda de peso melhora o controle da
asma e a funo pulmonar e reduz a necessidade de medicao, de modo que deve ser includa no plano de tratamento
do asmtico.3
A prtica regular de exerccios fsicos associada reeducao alimentar e restrio calrica na dieta so medidas clssicas para reduo de peso. Alm disso, fazer exerccios fsicos
tem impacto positivo na qualidade de vida, no controle de diversas doenas crnicas, alm de melhorar o condicionamento fsico e reduzir a dispneia aos esforos.
Essa interessante reviso buscou respostas para duas
questes: 1) seguro realizar treinamento fsico em pacientes asmticos, ou seja, a prtica de exerccio fsico regular
um fator desencadeante ou agravante de crises asmticas?
2) H evidncias de benefcios para o asmtico (subjetivos
ou funcionais) advindos da prtica de exerccios fsicos? A
reviso demonstrou que o treinamento fsico seguro em
pacientes asmticos, e nenhum dos estudos includos mostrou efeitos adversos ou exacerbaes da doena devido
ao treinamento fsico. Embora no tenha sido evidenciada
melhora na funo pulmonar (nem seria esperado), o treinamento fsico foi bem tolerado pelos pacientes asmticos
includos nos estudos e mostrou ter impacto positivo no
consumo mximo de oxignio, assim como efeito positivo na
qualidade de vida.
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DESTAQUES COCHRANE
Programa de
exerccios para demncia
Traduo:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp)
Autora dos comentrios independentes: Maysa Seabra PereiraI
RESUMO
Introduo: Essa uma atualizao de uma reviso anterior de 2008. Vrios estudos recentes e revises sistemticas
sobre o impacto dos exerccios em pessoas com demncia relatam resultados promissores.
Objetivos:
Primrio: Avaliar se programas de exerccios para idosos
com demncia melhoram a cognio, as atividades de vida diria (AVD), modificam comportamentos depressivos e a mortalidade em idosos com demncia.
Secundrios: Avaliar se programas de exerccios para idosos com demncia tm impacto indireto sobre os cuidadores,
a qualidade de vida e a mortalidade. Avaliar se programas de
exerccios para idosos com demncia reduzem o uso dos servios de sade (por exemplo, consultas em servio de emergncia) pelos participantes e seus cuidadores.
Mtodos:
Estratgia de busca: Identificamos os estudos para incluso nessa reviso pesquisando no ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois), The Cochrane Dementia and Cognitive
Improvement Groups Specialised Register, em 4 de setembro
de 2011 e novamente em 13 de agosto de 2012. Os termos de

pesquisa utilizados foram: (termos em ingls) physical activity OR exercise OR cycling OR swim* OR gym* OR walk* OR
danc* OR yoga OR tai chi.
Critrios de seleo: Nesta reviso, foram includos ensaios
clnicos randomizados no qual as pessoas mais velhas, diagnosticadas com demncia, foram alocadas tambm para programas de exerccio ou grupos controle (cuidados habituais
ou contato/atividades sociais) com o objetivo de melhorar
a cognio, AVD, comportamento, depresso e mortalidade.
Desfechos secundrios relacionados com cuidadores incluram tarefas do cuidador, qualidade de vida, mortalidade e utilizao dos servios de sade.
Extrao e anlise de dados: Pelo menos dois autores avaliaram os artigos recuperados, de modo independente, para a
incluso, avaliando a qualidade metodolgica e os dados extrados. Os dados foram analisados usando o software RevMan 5.1.
Calculamos as diferenas mdias ou diferena mdia padronizada (ingls: SMD) para dados contnuos e os dados para cada
desfecho foram agrupados usando modelo de efeito fixo, a no
ser quando houve significativa heterogeneidade entre os estudos, quando foi usado modelo de efeito aleatrio. Planejamos
explorar a heterogeneidade em relao gravidade e o tipo de
Professora adjunta da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp).
Traduo e adaptao:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino So Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
Informaes:
Este o resumo de uma Reviso Sistemtica Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2013, edio 12, art. No.: CD006489.
DOI: 10.1002/14651858.CD006489.pub3
Este resumo est disponvel em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006489.pub3/abstract.
191
Programa de exerccios para demncia
demncia, e tipo, frequncia e durao do programa de exerccios. Avaliamos tambm os eventos adversos.
Principais resultados: Dezesseis estudos com 937 participantes preencheram os critrios de incluso. No entanto, os
dados necessrios de trs estudos e alguns dos dados de um
quarto estudo no foram publicados e no disponibilizados.
Os estudos includos foram altamente heterogneos em termos de subtipo e gravidade da demncia dos participantes, e
tipo, durao e frequncia do exerccio. Apenas dois estudos
incluram participantes vivendo no domiclio. Nossa metanlise sugere que programas de exerccios podem ter impacto
significativo na melhora da funo cognitiva (8 estudos, 329
participantes; SMD 0,55, intervalo de confiana de 95%, IC,
de 0,02 a 1,09). No entanto, houve considervel heterogeneidade entre os ensaios (I2 = 80%), mais do que foi possvel explicar. Repetimos a anlise omitindo um estudo, um outlier,
que incluiu apenas participantes com demncia moderada
ou grave. Isto reduziu um pouco a heterogeneidade (I2 = 68%)
e produziu um resultado estatisticamente no significativo
(7 estudos, 308 participantes; SMD 0,31, IC de 0,11 a 0,74).
Encontramos efeito significativo de programas de exerccios
sobre a capacidade das pessoas com demncia para realizar
suas AVD (6estudos, 289 participantes; SMD 0,68, IC de 0,08 a
1,27). No entanto, novamente houve heterogeneidade estatstica inexplicvel (I2 = 77%) nesta metanlise. Isto significa que
h necessidade de cautela na interpretao desses resultados.
Em outras anlises, descobrimos que a carga experimentada
por cuidadores informais, que prestam cuidados no domiclio,
pode ser reduzida quando eles supervisionam o exerccio do paciente com demncia (um estudo, 40 participantes; MD -15,30,
IC de -24,73 a -5,87), mas no encontramos nenhum efeito significativo do exerccio na mudana de comportamento (1 estudo, 110 participantes; MD 0,60, IC de -4,22 a 3,02), ou depresso
(6estudos, 341 participantes; MD -0.14, IC de -0,36 a 0,07). No
foi possvel avaliar os demais desfechos, como qualidade de
vida, mortalidade e os custos com sade, ou porque os dados
no foram relatados apropriadamente ou porque no foram encontrados estudos que examinaram esses desfechos.
Concluses dos autores: H evidncias promissoras de
que programas de exerccios podem ter impacto significativo na melhora da capacidade de realizar as AVD e, possivelmente, na melhora da cognio em pessoas com demncia,
embora seja aconselhada alguma cautela na interpretao
desses resultados. Os programas de exerccios no tiveram nenhum efeito significativo na mudana de comportamento ou
192
na depresso. Houve pouca ou nenhuma evidncia sobre os

demais desfechos de interesse.
REFERNCIA
1. Forbes D, Thiessen EJ, Blake CM, Forbes SC, Forbes S. Exercise
programs for people with dementia. Cochrane Database Syst
Rev. 2013;12:CD006489.
COMENTRIOS
Essa reviso sistemtica, publicada por Forbes et al., representa a continuao e atualizao da publicao realizada em
2008. O tema abordado visa identificar os benefcios do exerccio fsico para idosos com comprometimento cognitivo. Nessa
reviso, foram includos estudos randomizados com grupo
controle. A qualidade dos estudos foi muito bem definida e
houve interesse em selecionar os estudos que tiveram como
interveno a atividade fsica no associada a outras formas
de tratamento.
Na reviso sistemtica realizada em 2008, foi realizada
uma metanlise e os resultados foram insuficientes para mostrar evidncias dos benefcios do exerccio sobre os objetivos
primrios. Na publicao de 2013, foi observada melhora da
habilidade em realizar as atividades de vida diria e possivelmente melhora da cognio. Em relao aos outros objetivos
primrios e secundrios, os dados foram insuficientes ou
inconclusivos.
Em estudos pr-clnicos, a ao do exerccio envolve mudanas neuronais estruturais e funcionais. A neurognese
e remodelao neuronal relacionada ao exerccio tm sido
observadas pelo aumento da produo de brain derived
synaptic proteins (BDNF). No entanto, a neuroplasticidade tambm decorre da ao de outros fatores que envolvem a recaptao de serotonina, aes nos receptores da
N-methyl-D-aspartate (NMDA), restrio calrica e de colesterol e tambm por manipulao dos campos magnticos
e atividade eltrica cerebral. Considerando que a possvel e
provvel interao de mltiplos fatores resulta em modificao da resposta ao tratamento adotado, podemos compreender que essa interao dificulta a identificao do efeito de
uma interveno isolada. Nesse sentido, os cuidados metodolgicos rigorosos valorizam os achados observados pelos
autores e explicam, em parte, a falta de evidncia para os
outros objetivos.
INSTRUES AOS AUTORES

REVISTA
DIAGNSTICO
& TRATAMENTO
INDEXAO E ESCOPO
A Revista Diagnstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por
objetivo oferecer atualizao mdica, baseada nas melhores evidncias disponveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos so
indexados na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Cincias da Sade). So aceitos artigos originais (ensaios
clnicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revises sistemticas,
estudos transversais, avaliaes econmicas), relatos de caso, revises
narrativas da literatura (artigos de atualizao) e cartas ao editor, que
devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos submetidos a revistas biomdicas (do International Committee of Medical
Journal Editors1).
POLTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA

Aps o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicaes
Cientficas, os autores recebero um nmero de protocolo que
servir para manter o bom entendimento entre os autores e o setor.
Em seguida, o artigo ser lido pelo editor, que verificar se est de
acordo com a poltica e o interesse da revista. Em caso afirmativo,
o setor de Publicaes Cientficas vai verificar se o texto cumpre as
normas de publicao expressas nestas Instrues para Autores. Se o
texto estiver incompleto ou se no estiver organizado como exigido,
os autores devero resolver os problemas e submet-lo novamente.
Quando o formato estiver aceitvel, o setor enviar o trabalho para
a reviso por pares, na qual os revisores no assinaro seus veredictos
e no conhecero os nomes dos autores do trabalho. Cada manuscrito
ser avaliado por dois revisores: um especialista no assunto e um
consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodolgicos do trabalho);
as discordncias sero resolvidas pelos editores.
Os autores ento recebero a avaliao e ser solicitado que resolvam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicaes
Cientficas receba o texto novamente, o artigo ser enviado ao editor
cientfico e revisor de provas, que identificar problemas na construo
de frases, ortografia, gramtica, referncias bibliogrficas e outros. Os
autores devero providenciar todas as informaes e correes solicitadas e devero marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram
modificaes, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrnicos de
marcao de alteraes, de maneira que elas fiquem evidentes.
Quando o texto for considerado aceitvel para publicao, e s
ento, entrar na pauta. O setor de Publicaes Cientficas fornecer
uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem.
Nenhum artigo publicado sem este ltimo procedimento.
INSTRUES PARA AUTORES

Diretriz geral: para todos os tipos de artigos
Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para
o e-mail revistas@apm.org.br e/ou publicacoes@apm.org.br.
O manuscrito deve ser submetido em portugus e deve conter um
resumo e cinco palavras-chave em portugus, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores em Cincias da Sade), conforme
explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave
ser aceita).
Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam
declarar que o texto no foi e no ser submetido para publicao em
outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente,
incluindo o gerenciamento de informaes e materiais) devem ser
acompanhados de uma cpia da autorizao do Comit de tica em
Pesquisa da instituio onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padres editoriais estabelecidos na Conveno de Vancouver (Requerimentos Uniformes para
Manuscritos Submetidos a Revistas Biomdicas),1 e as diretrizes de
qualidade para relatrios de estudos clnicos,2 revises sistemticas
(com ou sem metanlises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como estilo Vancouver deve ser usado no somente quanto ao formato
de referncias, mas para todo o texto. Os editores recomendam que
os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificao dos nveis de evidncia e graus de recomendao
de evidncias, a Revista Diagnstico e Tratamento adota a nova classificao elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidncias
de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponvel
em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.pdf Abreviaes no devem ser empregadas, mesmo as
que so de uso comum. Drogas ou medicaes devem ser citadas
usando-se os nomes genricos, evitando-se a meno desnecessria
a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no captulo
de Mtodos, tal como equipamento diagnstico, testes, reagentes,
instrumentos, utenslios, prteses, rteses e dispositivos intraoperatrios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e
o local (cidade e pas) de produo entre parnteses. Medicamentos
administrados devem ser descritos pelo nome genrico (no a marca),
seguidos da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmaes no texto que no
sejam resultado da pesquisa apresentada para publicao revista
Diagnstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas j
publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citaes
da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revises narrativas devero conter uma
busca sistematizada (ateno: o que diferente de uma reviso
sistemtica) do assunto apresentado, realizada nas principais bases
de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras basesespecficas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser
mencionados separadamente na ltima pgina. Agradecimentos, se
necessrio, devem ser colocados aps as referncias bibliogrficas.
A Diagnstico & Tratamento apia as polticas para registro de ensaios
clnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importncia dessas iniciativas para o registro e divulgao internacional
de informao sobre estudos clnicos, em acesso aberto. Sendo assim,
somente sero aceitos para publicao, a partir de 2007, os artigos de
Diagn Tratamento. 2014;19(4):I-III
pesquisa clnicas que tenham recebido um nmero de identificao

em um dos Registros de Ensaios Clnicos validados pelos critrios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereos esto disponveis
no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O nmero de identificao
dever ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira pgina (capa)
A primeira pgina deve conter:
1) classificao do artigo (original, reviso narrativa da literatura, relato
de caso e carta ao editor);
2) o ttulo do artigo, que dever ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (a poltica editorial da revista Diagnstico &
Tratamento no utilizar abreviaes dos nomes dos autores. Assim, solicitamos que os nomes sejam enviados completos), sua titulao acadmica
mais alta e a instituio onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda pgina
Artigos originais: a segunda pgina, neste caso, deve conter um resumo5
(mximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) mtodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discusso;
6) concluses.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (mximo de 250 palavras)
estruturado da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrio do caso;
3) discusso;
4) concluses.
Reviso da narrativa da literatura: deve conter um resumo (mximo de
250 palavras) com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas
a partir dos Descritores em Cincias da Sade (DeCS), desenvolvidos pela
Bireme, que esto disponveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referncias
As referncias bibliogrficas (no estilo Vancouver, como indicado
pelo Comit Internacional de Editores de Revistas Biomdicas, ICMJE)
devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo
com a ordem de citao. Os nmeros das citaes devem ser inseridos
aps pontos finais ou vrgulas nas frases, e sobrescritos (sem parnteses
ou colchetes). Referncias citadas nas legendas de Tabelas e Figuras
devem manter a sequncia com as referncias citadas no texto. Todos
os autores devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de
seis autores, os primeiros trs devem ser citados seguidos de et al. Para
livros, a cidade de publicao e o nome da editora so indispensveis.
Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL)
ou endereo completo necessrio (no apenas a pgina principal ou
link), de maneira que, copiando o endereo completo em seus programas
para navegao na internet, os leitores possam ser levados diretamente
ao documento citado, e no a um site geral. A seguir esto dispostos
alguns exemplos dos tipos mais comuns de referncias:
Artigo em peridico
Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies
II
to nuclear antigens in patients treated with procainamide or

acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5.
Livro
Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology.
New York: Elsevier; 1987.
Captulo de livro
Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications.
In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric
endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
World Health Organization. WHO calls for protection of women and
girls from tobacco. Disponvel em: http://www.who.int/mediacentre/
news/releases/2010/women_tobacco_20100528/en/index.html.
Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertaes e teses
Neves SRB. Distribuio da protena IMPACT em encfalos de
camundongos, ratos e saguis. [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de So Paulo; 2009.
ltima pgina
A ltima pgina deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicvel,
como congressos ou defesas de dissertaes ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas
e nmero do protocolo;
3) descrio de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereo completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto
publicao na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resoluo (mnimo de 300 DPI) e ser
gravadas em formato .jpg ou .tif . Imagens no devem ser includas
em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem
inseridas num documento Microsoft Word, as imagens tambm
devem ser enviadas separadamente. Grficos devem ser preparados
com o Microsoft Excel (no devem ser enviados como imagem) e
devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais
foram gerados. O nmero de ilustraes no deve exceder o nmero
total de pginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou ttulos que
descrevam precisamente seu contedo e o contexto ou amostra a
partir da qual a informao foi obtida (por exemplo, quais foram os
resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda
ou ttulo devem ser curtos, mas compreensveis independentemente
da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introduo, Descrio do Caso,
Discusso (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Concluso.
# Artigos originais e revises narrativas devem ser estruturados de maneira que contenham as seguintes partes: Introduo, Objetivo, Mtodo, Resultados, Discusso e Concluso.
A Revista publica revises narrativas desde que contenham
busca sistematizada da literatura. O texto no deve exceder
2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referncias), da
introduo ato final da concluso. A estrutura do documento
deve seguir oformato abaixo:
1. Introduo: as razes para que o estudo fosse realizado devem
ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto.
Deveser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui no devem

ser inseridos resultados ou concluses do estudo. No ltimo pargrafo, deve ser especificada a principal questo do estudo e a principal
hiptese, se houver. No se deve fazer discusses sobre a literatura
na introduo; a seo de introduo deve ser curta.
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipteses pr-estabelecidas devem ser descritas claramente.
De preferncia deve-se estruturar a pergunta do estudo no formato
PICO, onde P a populao ou problema, I interveno ou fator
de risco, C o grupo controle e O vem de outcome, ou desfecho.
3. Mtodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado,
o tipo de randomizao, cegamento, padres de testes diagnsticos e a direo temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por
exemplo: estudo clnico randomizado, estudo clnico duplo-cego
controlado por placebo, estudo de acurcia, relato de caso
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido,
o tipo de instituio: se primria ou terciria, se hospital pblico ou
privado. Deve-se evitar o nome da instituio onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto para reviso): apenas o tipo de
instituio deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitrio pblico.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos
os critrios de elegibilidade para os participantes (de incluso
e excluso), as fontes e os procedimentos de seleo ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lgica de distribuio de
casos como casos e controles como controles deve ser descrita,
assim como a forma de pareamento. O nmero de participantes
no incio e no final do estudo (aps excluses) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e anlise estatstica: descrever o clculo do
tamanho da amostra, a anlise estatstica planejada, os testes utilizados e
o nvel de significncia, e tambm qualquer anlise post hoc. Descrever os
mtodos usados para o controle de variveis e fatores de confuso, como
se lidou com dados faltantes (missing data) e como se lidou com casos
cujo acompanhamento foi perdido (loss from follow-up).
3.5. Randomizao: descrever qual foi o mtodo usado para
implementao da alocao de sequncia aleatria (por exemplo,
envelopes selados contendo sequncias aleatrias de nmeros
gerados por computador). Adicionalmente, descrever quem gerou a sequncia aleatria, quem alocou participantes nos grupos
(nocaso de estudos controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de interveno, teste diagnstico ou exposio: descrever quais as principais caractersticas da interveno,
incluindo o mtodo, o perodo e a durao de sua administrao
ou de coleta de dados. Descrever as diferenas nas intervenes
administradas a cada grupo (se a pesquisa controlada).
3.7. Principais medidas, variveis e desfecho: descrever o mtodode
medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado
antes da coleta de dados. Afirmar quais so os desfechos primrio
e secundrio esperados. Para cada varivel de interesse, detalhar os
mtodos de avaliao. Se a hiptese do estudo foi formulada durante ou
aps a coleta de dados (no antes), isso deve ser declarado. Descrever
os mtodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por
exemplo, mltiplos observadores, treinamento etc.). Explicar como
se lidou com as variveis quantitativas na anlise.
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possvel,
estes devem conter os intervalos de confiana de 95% e o exato
nvel de significncia estatstica. Para estudos comparativos, o
intervalo de confiana para as diferenas deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em

cada fase do estudo (incluses e excluses), o perodo de acompanhamento e o nmero de participantes que concluiu o estudo (ou
com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma.
Se houver anlise do tipo inteno de tratar, esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que
foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as
razes para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou
eventos adversos ou complicaes.
5. Discusso: deve seguir a sequncia: comear com um resumo
dos objetivos e das concluses mais relevantes; comparar mtodos e
resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia
aplicada; explicar possveis pontos fracos e vieses; incluir implicaes
para a prtica clnica e implicaes para pesquisas futuras.
6. Concluses: especificar apenas as concluses que podem
ser sustentadas, junto com a significncia clnica (evitando excessiva generalizao). Tirar concluses baseadas nos objetivos
e hipteses do estudo. A mesma nfase deve ser dada a estudos
com resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
uma parte da revista destinada recepo de comentrios e
crticas e/ou sugestes sobre assuntos abordados na revista ou
outros que meream destaque. Tem formato livre e no segue as
recomendaes anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e reviso da literatura.
DOCUMENTOS CITADOS
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.
Disponvel em: http://www.icmje.org/urm_main.html. Acessado
em 2010 (7 jun).
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the
CONSORT statement website. Disponvel em: http://www.consort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun).
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF.
Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of
Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of observational studies. Disponvel em: http://www.strobe-statement.org/index.php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/
Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t
=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689b3dab40c1cb. Acessado
em 2010 (7 jun).
5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Sade. Descritores em Cincias da Sade.
Disponvel em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
III
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de apenas R$1,00
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da classe mdica. A renda obtida com a venda destes formulrios
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Metade do preo: em comparao a produtos similares no mercado de planos de sade individuais (tabela de agosto/2014 Omint). De acordo com a disponibilidade da rede mdica da operadora escolhida
e do plano contratado. Esse benefcio se d de acordo com a operadora escolhida e as condies contratuais do plano adquirido. 3 A disponibilidade e as caractersticas desse benefcio especial podem variar
conforme a operadora escolhida e o plano contratado.
Planos de sade coletivos por adeso, conforme as regras da ANS. Informaes resumidas. A comercializao dos planos respeita a rea de abrangncia das respectivas operadoras. Os preos e as redes esto
sujeitos a alteraes, por parte das respectivas operadoras, respeitadas as disposies contratuais e legais (Lei no 9.656/98). Condies contratuais disponveis para anlise. Setembro/2014.
Amil:
ANS n 326305
Bradesco Sade:
ANS n 005711
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Revista 128

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ISSN 1413-9979

Nutrio, sade e atividade fsica

POEMs: Patients-oriented evidence

Residncia e ensino mdico

Disposto a pagar O qu???

Melanoma lentiginoso acral com sinal de Hutchinson: relato de caso

Leishmaniose tegumentar americana na plpebra: apresentao incomum

Sndrome de Sturge-Weber: relato de caso

Dieta e doena: uma relao complexa

Cerca de um tero dos idosos tem dispneia aos esforos

Evidncias so insuficientes para recomendar o rastreamento do risco de

Uma sndrome cervantina

Dextrocardia: diagnstico nem sempre fcil

Transtorno disfrico pr-menstrual

A importncia da triagem oftalmolgica sistemtica em crianas. Experincia

Treinamento fsico para asma

Programa de exerccios para demncia

Instrues aos autores

Imagem da capa: shutterstock.com

Traduo: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola

Traduo: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidncias da Escola

A Revista Diagnstico & Tratamento (indexada na base LILACS)

Joo Carlos Bellotti (Ortopedia e Traumatologia)

Diretoria Executiva da Associao Paulista de Medicina (Trinio 2011-2014)

Alfredo de Freitas Santos Filho

Disposto a pagar O qu???

c) Disposio para pagar pela reconstruo do ligamento cruzado anterior.3

Endereo para correspondncia:

Diagn Tratamento. 2014;19(4):153-4.

Disposto a pagar O qu???

para obteno de valores esto ainda em desenvolvimento.

caminhos em polticas de sade, especialmente no que diz

Diagn Tratamento. 2014;19(4):153-4.

4. Bala MV, Mauskopf JA, Wood LL. Willingness to pay as a

Melanoma lentiginoso acral com

nome devido sua localizao, mas seu tipo de crescimento

Endereo para correspondncia:

Diagn Tratamento. 2014;19(4):155-8.

Melanoma lentiginoso acral com sinal de Hutchinson: relato de caso

Em geral, o prognstico no favorvel, devido ao seu

Figura 1. Aspecto clnico da leso. Destaca-se derrame

Figura 2. Corte histolgico da leso em aumento de 40

Diagn Tratamento. 2014;19(4):155-8.

Figura 3. Corte histolgico da leso em aumento de 100

Figura 4. Ps-operatrio da amputao da falange distal

B (nailband) - faixa: variao de colorao castanha

Na paciente aqui estudada, o exame histopatolgico foi

3. Sampaio SAP. Nevos pigmentares e melanoma maligno. In:

Diagn Tratamento. 2014;19(4):155-8.

Melanoma lentiginoso acral com sinal de Hutchinson: relato de caso

5. Paladugu RR, Winberg CD, Yonemoto RH. Acral lentiginous

Diagn Tratamento. 2014;19(4):155-8.

representados pelos ces, ratos, ratazanas e roedores selvagens.

Endereo para correspondncia:

Diagn Tratamento. 2014;19(4):159-61.

Leishmaniose tegumentar americana na plpebra: apresentao incomum

com seu hospedeiro: cutnea, cutneo-mucosa e visceral.2

A leso cutnea primria geralmente nica e surge aps

Diagn Tratamento. 2014;19(4):159-61.

Figura 1. Leso ulcerada de borda eritematosa e infiltrada

Figura 2. Granuloma histioplasmocitrio com clulas

Tabela 1. Resultados da busca sistematizada em bases com os

Ressalta-se, nesta apresentao, a localizao da leso,