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Cirurgia plstica
periodontal - recobrimento
radicular
JORGE SAADE
MARCELO BASSANI

INTRODUO
Nas ltimas duas dcadas, o anseio esttico dos pacientes estimulou uma busca de
novos materiais e tcnicas, principalmente com a evoluo da Odontologia adesiva e
resinas compostas e tambm as restauraes livre de metal atravs das novas porcelanas
alumina proporcionando resultados ainda melhores. Porm um emolduramento gengival
desses trabalhos se faz necessrio para que os resultados sejam mais estticos e previsveis.
Devido a esse anseio a periodontia se viu diante de uma situao nova, pois seu
enfoque que era somente prevenir e tratar a doena passou a ter que se preocupar mais
com os resultados de sua terapia.
A busca de solues clnicas previsveis para os problemas periodontais estticos
(principalmente as recesses de tecido marginal), tem levado a importantes avanos cirrgicos e clnicos desde a dcada de 80 (ALLEN)1. Estas mudanas promovem no somente
um aumento da sade periodontal do paciente mas tambm melhoram sua qualidade de
vida (Mc GUIRE)2. A cirurgia periodontal que era essencialmente excisional tornou-se
mais reconstrutiva. Em decorrncia disso alguns critrios tornaram-se fundamentais do
ponto de vista da esttica dentogengival.
Para um planejamento integrado da esttica dentogengival, acreditamos que o conhecimento das normas de esttica, que regem os procedimentos clnicos, tornou-se fundamental para a soluo desses casos. Dentre estas normas ressaltamos: o tamanho e
proporo dos dentes, a relao do ponto de contato, posio dos dentes no arco, inclinao axial dos dentes, znite gengival, corredor bucal.
O objetivo deste captulo fazer uma reviso das tcnicas de recobrimento radicular
relatadas na literatura, ressaltando suas indicaes e contra-indicaes. Daremos priorida-

208

PERIODONTIA

de s tcnicas de enxerto de tecido conjuntivo por acreditarmos serem as mais previsveis e que melhor cumprem os
requisitos estticos dos recobrimentos radiculares.

CIRURGIA PLSTICA PERIDONTAL

O termo cirurgia mucogengival foi introduzido na
literatura nos anos 50, e era definido como procedimentos
cirrgicos designados a preservar gengiva, remover freios
aberrantes ou inseres musculares e aumentar a profundidade do vestbulo. Desde ento a definio tem mudado
de acordo com os termos do Glossrio de Termos Periodontais, que descreve cirurgia mucogengival como procedimentos cirrgicos designados para corrigir defeitos da morfologia, posio e quantidade de gengiva em volta dos dentes (Wennstrm)3. No havendo preocupao com resultados estticos.
O termo mais apropriado e abrangente proposto por
MILLER 4, foi cirurgia plstica periodontal definido
como procedimentos realizados para prevenir ou corrigir
defeitos de gengiva, mucosa, ou osso alveolar causados por
fatores anatmicos, de desenvolvimento, traumticos ou
produzidos por doena (World Workshop in Periodontics
1996 - WENNSTRM 1996)3. (Figura 14.1A)
Os procedimentos propostos pela cirurgia plstica periodontal so aplicados para resoluo dos casos de, aumento gengival, recesso de tecido marginal, rebordos edntulos, correo da insero de freios, aumento de coroa clnica, problemas associados a exodontia, exposio de dentes
que no erupcionaram (MILLER 4; LINDHE5). A cirurgia
plstica peridontal tem compromisso de solucionar os casos
tanto funcional quanto esteticamente. (Figura 14.1B)
Deve-se ressaltar que a cirurgia plstica periodontal s
est indicada quando os pacientes apresentam um controle
rigoroso da placa bacteriana. Dentre esses procedimentos
iremos abordar a complexidade das recesses de tecido
marginal.

RECESSO DE TECIDO MARGINAL

Recesso o deslocamento do tecido marginal em
direo apical em relao juno cemento-esmalte, expondo superfcie radicular. Visto que o tecido marginal
pode ser gengiva ou mucosa, o termo recesso do tecido
marginal mais apropriado (WENNSTRM)3.

INCIDNCIA DE RECESSO RAETZKE6

16 a 25 anos ................. 62%
46 a 86 anos .............. 100%
8 a 12 anos ..................... 8%
11 a 13 anos .................... 3%
Em populaes com alto padro de higiene oral, a
recesso do tecido marginal aparece predominantemente
na face vestibular. As maiores recesses parecem ser mais
comuns em dentes unirradiculares (LINDHE)5.

CAUSAS DA RECESSO
Existem uma grande variedade de causas de recesso
gengival (Tabela 14.1). Todas as causas devem ser diagnosticadas e corrigidas previamente a qualquer procedimento de
recobrimento radicular. Como por exemplo a reeducao
dos procedimentos de higienizao, ajustes oclusais, remoo de cries, troca de restauraes, etc.
As indicaes para os recobrimentos radiculares esto
relacionadas com necessidades estticas e funcionais. Os
pacientes freqentemente procuram o tratamento das recesses particularmente quando estas afetam sua aparncia
(ROSEN)7. Em virtude de uma solicitao cada vez maior
dos pacientes, a obteno do recobrimento radicular previsvel tem sido um objetivo da terapia periodontal ha algum
tempo (HARRIS)8.

14.1A

14.1B

FIGS. 14.1A E 14.1B

Procedimentos realizados pela Cirurgia Plstica Periodontal.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

Tabela 14.1 - Causas da recesso marginal

escovao traumtica
mal posicionamento dos dentes
doena periodontal
inseres de freio e bridas
trauma oclusal
restauraes em contato com gengiva
coroas provisrias mal adaptadas
extrao de dente adjacentes
movimentao ortodntica
predisposio gentica
fatores iatrognicos
deiscncias sseas

As indicaes e contra-indicaes so apresentadas a

seguir.

INDICAES PARA OS
RECOBRIMENTOS RADICULARES
-

problemas estticos dentes alongados

sensibilidade dentinria
cries cervicais
favorecer o higienizao
alternativa para restauraes classe V (restauraes
biolgicas)
preservar e aumentar faixa de gengiva inserida
abrases cervicais
interromper progresso das recesses
preveno pr movimentos ortodnticos

CONTRA-INDICAES
- doena periodontal ativa
- fumantes

- recesses classe III e IV de Miller

- perfil psicolgico do paciente

CLASSIFICAO DAS RECESSES

A previsibilidade dos recobrimentos radiculares est
relacionada ao tipo da recesso, que pode ser dificultada ou
impedida dependendo dos nveis interproximais de osso e
tecidos moles.
Uma primeira classificao dos tipos de recesso foi
primeiramente proposta por Sullivan & Atkins em 1968.
Esta classificao se baseava usualmente na distncia da
JCE at a margem de tecido mole, sem consideraes anatmicas dos tecidos interproximais (LINDHE)5.
MILLER 9, descreveu uma classificao das recesses
de tecido marginal mais til clinicamente. Era baseada na
quantidade dos tecidos periodontais interproximais, osso e
gengiva, e definia tambm a previsibilidade de sucesso dos
recobrimentos radiculares (Tabela 14.2).
A classificao de Miller veio favorecer a previsibilidade de sucesso nos recobrimentos radiculares. O autor
sugere que nos defeitos classe I e II um completo recobrimento radicular pode ser obtido, ou seja, 100%. Nos defeitos classe III somente um recobrimento parcial pode ser
esperado. Os defeitos classe IV no so receptivos ao recobrimento radicular, ou seja no tm indicao para estas
tcnicas. (Figuras 14.2A a 14.2D)
Para se determinar resultados previsveis de recobrimento radicular, a varivel clnica fundamental a ser avaliada o nvel interproximal de tecido periodontal de suporte do dente a ser tratado (MILLER)9.

PROCEDIMENTOS DE
RECOBRIMENTO RADICULAR
A exposio radicular no entendida como uma doena, mas sim como um problema esttico. Porm importante determinar se sintomas patolgicos esto presentes
como resultado da exposio radicular (SATTO)10.

Tabela 14.2 - Classificao de Miller

Classe I:
Classe II:
Classe III:
Classe IV:

Recesso do tecido marginal que no se estende at a juno mucogengival. Sem perda ssea e tecido mole interproximal.
Recesso do tecido marginal se estendendo at ou alm da juno mucogengival. Sem perda ssea ou tecido mole
interproximal.
Recesso do tecido marginal se estendendo at ou alm da juno mucogengival. Existe perda ssea ou tecido mole apical
JCE, porm coronria extenso apical da recesso do tecido marginal.
Recesso do tecido marginal se estendendo alm da juno mucogengival. Perda ssea se estende a um nvel apical em
relao a recesso do tecido marginal.

209

210

PERIODONTIA

14.2A

14.2B

14.2C

14.2D

FIGS. 14.2A A 14.2D

Classificao de Miller para Recobrimento Radicular. 2.a. Classe I: possibilidade de 100% de recobrimento. 2.b. Classe II: possibilidade de 100% de recobrimento. 2.c. Classe III: recobrimento parcial. 2.d. Classe IV: recobrimento imprevisvel.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.2A

14.2B

14.2C

14.2D

FIGS. 14.2A A 14.2D

Classificao de Miller para Recobrimento Radicular. 2.a. Classe I: possibilidade de 100% de recobrimento. 2.b. Classe II: possibilidade de 100% de recobrimento. 2.c. Classe III: recobrimento parcial. 2.d. Classe IV: recobrimento imprevisvel.

211

212

PERIODONTIA

Os procedimentos e tcnicas de recobrimento radicular tomaram uma nova dimenso nas ltimas dcadas
como resultado do aumento da demanda esttica, proporcionando assim uma grande evoluo.
Para alcanar a excelncia nos resultados estticos,
um planejamento racional deve ser elaborado mediante os
princpios de esttica. Inicialmente a anlise do sorriso
deve ser realizada, avaliando a interferncia da recesso no
sorriso do paciente.
Dentre os princpios de esttica, destacamos a relao
do znite gengival que a posio mais apical do tecido
marginal nos dentes anteriores, determinando assim um
formato mais agradvel (Figura 14.3A).
Outro fator relacionado a altura dos dentes, determinante quanto a extenso da superfcie radicular a ser
recoberta. Quem determina est altura o contorno gengival. (Figura 14.3B).
Os padres estticos dos dentes anteriores superiores
mais aceitos so apresentados nas Figuras 14.4A e 14.4B.

Os procedimentos descritos para recobrimento radicular so:

1.
2.
3.
4.
5.

enxertos pediculados
enxerto gengival livre
enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
regenerao tecidual guiada - RTG
enxertos algenos

Todas as tcnicas e algumas variaes so descritas

para se obter recobrimento radicular, bem como, um aumento da quantidade de gengiva inserida. No existe uma
tcnica ideal para todos os casos.
Para a seleo da tcnica alguns fatores devem ser
criteriosamente avaliados para se obter sucesso.
1. recesso isolada ou mltipla
2. largura e altura da recesso
3. quantidade e espessura da gengiva inserida na rea
da recesso

14.3A

14.3B

FIGS. 14.3A E 14.3B

Posio Gengiva. 3.a. posio do znite gengival dentes anteriores superiores. 3.b. avaliao da altura e contorno dos dentes
anteriores superiores.

14.4A

14.4B

FIGS. 14.4A E 14.4B

Padres de Esttica mais aceitos. 4.a. classe I: notar a altura gengival dos dentes anteriores. 4.b. classe II: notar a altura dos
incisivos laterais.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

4. tamanho e posio das papilas adjacentes

5. relao da recesso com a linha do sorriso
6. necessidade de restaurao previamente ou posterior
ao recobrimento radicular
7. posio do dente no arco
8. avaliao da rea doadora
Os parmetros para avaliao do sucesso do recobrimento segundo MILLER9 so:
- tecido marginal ao nvel da JCE nas recesses classe
I e II
- profundidade de sondagem menor ou igual a 2 mm
- ausncia de sangramento sondagem
- ausncia de sensibilidade
- colorao aceitvel

TCNICAS DE RECOBRIMENTO
RADICULAR
Enxertos pediculados
As primeiras tcnicas descritas na literatura com inteno de recobrir razes foram os enxertos pediculados, ou
aqueles deslocados de sua posio original para uma outra
onde a superfcie radicular estava exposta.
Dentre os enxertos pediculados podemos destacar: o
retalho deslocado lateralmente, o retalho reposicionado
coronariamente, o retalho de dupla papila e o retalho semilunar reposicionado coronariamente.

Retalho deslocado lateralmente

Grupe & Warren 1956, descreveram a tcnica que
envolvia o deslocamento de um retalho de espessura
total em uma rea adjacente ao defeito, para uma superfcie radicular exposta. Para reduzir o risco de recesso
na rea doadora, Grupe 1966, sugeriu que o tecido marginal no deveria ser includo no retalho. Staffileno1964, Pfeifer & Heller 1971, defenderam um retalho
dividido para minimizar o risco potencial de deiscncias
na rea doadora, o que poderia causar uma recesso
nesta rea (LINDHE)5.
Com indicaes restritas a recesses estreitas e isoladas e a regies onde havia grande quantidade de gengiva
inserida. Devido a sua pouca previsibilidade esta tcnica
pouco utilizada atualmente.

Retalho reposicionado coronariamente

Esta tcnica vem sendo utilizada isoladamente ou associada a outras tcnicas.
Descrito por Henry em 1965, aps a realizao de
um enxerto gengival livre. BERNIMOULIN e cols11, em
1975, modificou a tcnica a qual vem sendo utilizada at
ento.

Esta tcnica pode ser utilizada para recobrimento de

um ou mais dentes, desde que haja tecido doador disponvel, ou seja, quantidade de gengiva inserida (LINDHE)5.
Uma vez que a mucosa alveolar elstica, um retalho alm da juno mucogengival pode ser deslocado em
direo coronria para proteger razes expostas (ALLEN
& MILLER12; WENNSTROM & ZUCHELLI 13). Porm
um requisito bsico que norteia esta tcnica a presena
de gengiva inserida maior ou igual a 3mm na rea a ser
recoberta. Quando no existe quantidade mnima de
gengiva inserida, ha a necessidade de se realizar dois procedimentos cirrgicos (COHEN)14. Primeiro um enxerto
gengival livre para aumentar a faixa gengiva inserida seguido de um retalho reposicionado coronariamente
(MAYNARD & WILSON)15.
Uma variao dest a tcnica foi descrit a por
ZUCHELLI & De SANCTIS16, onde sugerem incises
oblquas nas papilas interdentais e que a quantidade de
gengiva inserida parece no ser um fator limitante.
As vantagens desta tcnica so relatadas como a possibilidade de recobrimento de recesses mltiplas ou isoladas, com alto grau de sucesso para recesses at 3 mm
(ALLEN & MILLER)12.
ALLEN & MILLER12 descreveram a tcnica:
O preparo da superfcie radicular realizado com instrumentos manuais, brocas multilaminadas ou pontas diamantadas de granulao fina, este aplainamento tem a finalidade de diminuir a convexidade da superfcie radicular. O
condicionamento da superfcie radicular sugerido atravs
da aplicao de cido ctrico Ph 1,0 por trs minutos, e aps
a rea irrigada com soluo fisiolgica evitando danos ao
tecido gengival.
A confeco do retalho realizada atravs de duas
incises verticais divergentes em direo apical e lateralmente rea da recesso, inicia se na base da papila, na
mesma altura ou coronrio a JCE na mesial e distal da
recesso, estendendo-se apicalmente alm da juno mucogengival.
Uma inciso intra sulcular unindo as duas verticais
realizada, dividindo cuidadosamente o retalho.
O retalho de espessura parcial realizado apicalmente e lateralmente liberando tal modo que retalho possa ser
facilmente posicionado coronariamente ao nvel da JCE ou
1 mm coronrio a ela, sem tenso.
Nas papilas, uma remoo do epitlio com um tesoura ou lmina de bisturi realizada preparando a rea receptora para sobreposio do retalho. Esta inciso no reduz a
altura da papila, cria uma superfcie com tecido conjuntivo
exposto, preparando o leito receptor para o posicionamento
coronrio do retalho.
O retalho estabilizado atravs de uma sutura contnua nas papilas e aps suturas simples so realizadas para o
fechamento das incises relaxantes. (ALLEN & MILLER12;
COHEN 14; LINDHE 5). (Figuras 14.11A a 14.11H).
Uma avaliao da mdia de recobrimento radicular
obtido com esta tcnica est relacionada a seguir:

213

214

PERIODONTIA

BERNIMOULIN E COLS11 - 75%

GUINARD & CAFFESSE 17 - 64%
ALLEN & MILLER 12 - 97,8%
HARRIS & HARRIS 18 - 98%
Alguns critrio especficos devem ser considerados,
tais como: proeminncia radicular, presena de freio, profundidade da recesso e a profundidade do vestbulo (ALLEN & MILLER)12.
Outro fator a ser considerado a tenso exercida no
retalho durante seu posicionamento coronrio. Cuidados
para que uma tenso excessiva no seja exercida sobre o
retalho devem ser tomados.

Retalho semilunar
Descrita por DENNIS TARNOW 19 em 1986, uma
variao dos retalhos reposicionados coronariamente indicada para recesses rasas isoladas ou mltiplas (at 2 mm) e
margens expostas de restauraes.
As vantagens e desvantagens desta tcnica so apresentadas na Tabela 14.3.

A tcnica descrita por Tarnow

Aps o aplainamento radicular para diminuir a convexidade da superfcie radicular, um condicionamento
qumico pode ou no ser realizado. Utilizando uma l-

mina 15c uma inciso semilunar feita apicalmente a

recesso a uma distncia da margem do tecido mole de
aproximadamente de 3mm maior que a extenso da recesso, para assegurar que a poro apical do retalho
possa recobrir a superfcie radicular exposta. O contorno
dessa inciso deve ser paralelo a curvatura da margem
gengival. Se no houver gengiva inserida suficiente
a inciso pode ser estendida at a linha mucogengival. A
inciso estendida at a regio da papila de cada lado do
dente, porm deve-se ter cuidado para manter uma base
ampla, pelo menos 2mm da papila, afim de assegurar um
suprimento sangneo colateral adequado para o retalho
pediculado.
Em seguida uma inciso intrasulcular realizada dividindo o retalho e se estendendo apicalmente at a inciso
inicial, soltando o retalho. O retalho ento posicionado
coronariamente at a JCE ou at a altura das papilas nos
casos onde h perda de tecido interproximal. O retalho fica
preso nas papilas e estabilizado nesta posio com uma
leve presso por 5 minutos com uma gaze umedecida em
soro.
No necessrio suturar. O cimento cirrgico cuidadosamente colocado sobre a ferida.
Ao paciente recomenda-se uma dieta leve por 10 dias,
quando o cimento removido e um outro recolocado por
mais 5 a 7 dias. O paciente instrudo a colocar mnima
presso na escovao durante 2 a 3 semanas. (Figuras 14.5A
a 14.6F).

Tabela 14.3 - Tcnica Semilunar - Vantagens e Desvantagens

vantagens
no requer suturas
no tem tenso no retalho
no diminue o vestbulo (no muda a posio da linha
mucogengival)
no interfere esteticamente com a papila

desvantagens
cicatriz na face vestibular
ausncia de gengiva inserida
somente para recesses rasas
se houver uma fenestrao ou deiscncia na rea doadora h
necessidade de um enxerto no local

14.5A

14.5B

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.5D

14.5C

14.5F

14.5E

FIGS. 14.5A A 14.5F

Tcnica Retalho Semilunar. 5.a. inciso inicial semilunar de espessura parcial. 5.b. vista lateral da inciso inicial. 5.c. inciso
sulcular estendendo-se at a inciso semilunar. 5.d. vista lateral da inciso sulcular. 5.e. deslocamento coronrio do retalho at
a JCE. 5.f. vista lateral do deslocamento do retalho. (SATO10)

215

216

PERIODONTIA

14.6A

14.6B

14.6C

14.6D

14.6E

14.6F

FIGS. 14.6A A 14.6F

Tcnica Retalho Semilunar. 6.a. canino superior esquerdo recesso tecido marginal 2 mm classe I Miller. observar quantidade de
gengiva inserida. 6.b. inciso semilunar numa altura para manter uma faixa de gengiva inserida a ser deslocada que recubra toda
recesso. 6.c. retalho deslocado coronariamente at a JCE e mantido sobre leve presso por 5 minutos. 6.d. ps-operatrio 15
dias, total recobrimento radicular. 6.e. caso inicial. 6. f. ps-operatrio 40 dias recobrimento radicular 100% e estvel.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

PROCEDIMENTOS DE ENXERTOS
PARA OS RECOBRIMENTOS
RADICULARES
Diferentes reas para remoo de tecido com a finalidade de recobrimento radicular so citadas na literatura
desde a dcada de 60. Estes procedimentos se desenvolveram em virtude dos casos de recesso onde as reas adjacentes no teriam tecido suficiente para o recobrimento da
recesso.

Enxerto gengival livre

O enxerto gengival livre (EGL) foi descrito primeiramente por Bjorn em 1963. Nabers em 1966 publicou seus
achados com enxertos transplantados do palato, para aumentar a faixa de gengiva inserida. Posteriormente foi empregado na tentativa de se conseguir recobrimento radicular. Sullivan & Atkins 1968, afirmaram que o EGL seria
indicado somente para aumentar a quantidade de gengiva
inserida (COHEN 14; McGUIRE 20).
A tcnica utilizada quando no h quantidade suficiente de tecido doador na rea adjacente recesso, ou
quando um tecido marginal mais espesso desejado
(LINDHE)5. A remoo de um tecido de outra rea (palato) indicado e colocado em um stio receptor previamente preparado (TAKEY)21.
Um prognstico melhor e com uma previsibilidade
maior para recobrimento radicular, foi sugerido aps algumas mudanas na tcnica (MILLER12; HALBROOK &
OSCHENBEING 198324). Miller 9, melhorou a forma do
enxerto, propondo um preparo da rea receptora e a utilizao de cido ctrico para remoo do smear layer e facilitar
a formao de nova insero fibrosa ao expor fibras colgenas da matriz dentinria. Com isso conseguiu melhores
resultados chegando a 88% de recobrimento radicular.
HALBROOK & OSCHENBEING 24, propuseram que
suturas estabilizadoras poderiam aumentar a previsibilidade
desses procedimentos para recobrimento radicular. Apesar de
mudanas na tcnica o EGL ainda continua no sendo muito previsvel para os recobrimentos radiculares (TAKEY)21.
MAYNARD & WILSON 15, propuseram o uso do EGL
previamente a um reposicionamento coronrio do retalho,
para os casos onde no havia gengiva inserida suficiente.
LANEY e cols 25, realizaram um trabalho comparando
EGL e o EGL seguido de reposicionamento coronrio do
retalho, em classes I e II de Miller, e relataram que aps
trs meses os resultados foram semelhantes.
Alguns fatores levaram ao desuso desta tcnica, tais
como a diferena da colorao do enxerto mais clara e
opaca e um tecido mais espesso so caractersticos do EGL
(MILLER)26, comprometendo os resultados estticos. Outro fator est associado rea doadora que apresenta desconforto ao paciente, ao deixar exposto uma grande rea de
tecido conjuntivo (HARRIS)27. O fator mais importante foi

o surgimento dos enxertos de tecido conjuntivo subepitelial, que alm de serem mais previsveis para os recobrimentos radiculares, tambm promovem um aumento de gengiva inserida com a vantagem de uma cor bastante semelhante aos tecidos adjacentes.

Enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial
Histrico
A tcnica do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
(ECS) para recobrimento radicular, foi primeiramente proposta por LANGER & LANGER 28. Os autores utilizaram
os princpios da tcnica de ECS para aumento de rebordos
edntulos proposta por LANGER & CALAGNA 29, sugerindo o uso do ECS para recobrimento de recesses mltiplas
ou isoladas, principalmente na maxila. A tcnica compreendia no uso de um ECS removido do palato combinado
com um retalho pediculado de espessura parcial reposicionado coronariamente. O aplainamento da superfcie radicular com curetas ou pontas diamantadas eram realizados
para diminuir a convexidade radicular e com isso uma melhorar a adaptao do enxerto sobre a superfcie radicular.
A tcnica no prev o uso de condicionamento qumico da
superfcie radicular.
Essa tcnica tem a vantagem de nutrir o enxerto atravs
de um duplo suprimento sangneo, vindo do tecido conjuntivo adjacente, peristeo do leito receptor e do retalho posicionado coronariamente. A aproximao do complexo, enxerto - retalho pediculado e leito receptor previamente preparado, aumenta a previsibilidade dos recobrimentos radiculares de recesses largas e profundas (ALLEN)1.
Modificaes da tcnica LANGER & LANGER foram propostas por uma srie se autores. RAESTZKE 6, descreveu a tcnica do envelope para recobrimento de recesses isoladas. NELSON 30, descreveu um retalho de dupla
papila de espessura total sobreposto a um enxerto de tecido
conjuntivo. HARRIS 8, modificou a tcnica de Nelson propondo um retalho de dupla papila porm de espessura parcial sobre o enxerto. ALLEN 1, modificou a tcnica de Raestzke propondo seu uso para recesses mltiplas. BRUNO
31
, props uma variao do retalho pediculado onde eliminava as incises verticais do retalho reposicionado coronariamente sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo.
Em 1996, SHANELEC 32 props a tcnica de microcirurgia para os procedimentos de recobrimento radicular,
como sendo uma tcnica menos invasiva e com alta previsibilidade. A utilizao da magnificao proporciona um
alto grau de preciso nos procedimentos alm de poder
promover uma cicatrizao por primeira inteno.
Assim como tambm o condicionamento qumico da
superfcie radicular proposto inicialmente por MILLER 22,23,
como o cido ctrico e posteriormente a utilizao da tetraciclina e tambm mais recentemente o EDTA foram acrescentados a tcnica.

217

218

PERIODONTIA

Tcnica de Langer & Langer

Sugerimos algumas modificaes na tcnica original
em virtude da evoluo dos procedimentos.
Esta tcnica tem indicao para a grande maioria dos
casos de recesso do tecido marginal, isoladas ou mltiplas,
rasas e profundas e estreitas e largas. E so contra-indicadas
para recesses profundas com vestbulo raso.
Apresenta a vantagem de num nico procedimento
cirrgico recobrir mltiplas recesses.

rea receptora
A rea a ser recoberta inicialmente preparada com
curetas e brocas multilaminadas de acabamento e polimento. Um aplainamento final e a remoo de ngulos vivos
dado com curetas. A aplicao de cido ctrico Ph 1,0 por 3
minutos e aps a superfcie lavada com soluo fisiolgica
por 45 segundos. Toda seqncia de preparo da superfcie
radicular apresentado nas Figuras 14.7A a 14.7F.
Um retalho de espessura parcial obtido da mesma
forma descrita anteriormente na tcnica de retalho reposi-

14.7A

14.7B

14.7C

14.7D

14.7E

14.7F

FIGS. 14.7A A 14.7F

Seqncia do Preparo da Superfcie Radicular. 7.a inicio preparo com curetas. 7.b aplainamento radicular com brocas multilaminadas - 12 laminas. 7.c polimento radicular com brocas multilaminadas de 30 laminas. 7.d.acabamento final com curetas. 7.e
aplicao cido ctrico 3 minutos. 7.f. vista lateral superfcie radicular antes e depois preparo radicular. Cuidados com superinstrumentao da raiz deve ser observado.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

cionado coronariamente. Uma complementao do aplainamento da superfcie radicular da poro coberta pelo tecido marginal realizado, reduzindo as convexidades e
uniformizando esta superfcie. No se usa o condicionamento radicular nesse momento.
rea doadora - Palato
A rea de escolha estende-se de mesial do segundo
molar a distal de canino. A extenso do enxerto a ser removido determinada pela largura mesiodistal da regio a ser
recoberta, ou seja, entre as incises relaxantes.
A tcnica original de Langer & Langer utilizava-se um
bisturi simples com uma lmina 15 e duas incises paralelas
e duas verticais relaxantes para remoo do enxerto. (Figura 14.8)
Com a intuito de facilitar a remoo do enxerto,
HARRIS8, introduziu um bisturi com lminas duplas paralelas distantes 1mm uma da outra que penetram simultaneamente no tecido removendo assim, um enxerto uniforme
e regular. A remoo do enxerto utilizando lminas 15c, se
inicia de distal para mesial se estendendo at medida previamente estabelecida. (Figuras 14.9A e 14.9B).
Aps sua remoo o enxerto preparado removendo-se o
epitlio e o tecido adiposo (a tcnica original no removia o
epitlio), estando pronto para ser levado ao leito receptor. Segundo KARRING e cols 33, quem proporciona a especificidade

do epitlio o tecido conjuntivo subjacente justificando sua

remoo. HARRIS 27, sugere a espessura de 1mm favorecendo
a cicatrizao e a esttica. (Figuras 14.10A a 14.10C)
O enxerto de tecido conjuntivo posicionado sobre a
raiz exposta e estabilizado com suturas interrompidas usando fio de Vycril 6.0. O retalho reposicionado coronariamente de maneira a cobrir o mximo do enxerto e suturado. Cuidados para no causar tenso excessiva no retalho
devem ser tomados. Se pelo menos 2/3 do enxerto coberto
pelo retalho, o tero restante no coberto ir sobreviver
sobre a raiz exposta, devido ao duplo suprimento sangneo
do peristeo situado abaixo e lateralmente ao enxerto e do
retalho posicionado coronrio (LANGER & LANGER)28.
Uma sutura suspensa realizada com fio vycril 6.0,
para uma maior aproximao do complexo enxerto, retalho
e superfcie radicular. As incises verticais so suturadas. A
rea doadora suturada com uma sutura contnua utilizando um fio Vycril 5.0. (Figuras 14.11A a 14.15B)
Cimento cirrgico cuidadosamente colocado, para
proteo da ferida.
Os cuidados ps-operatrio incluem aplicao de uma
bolsa de gelo sobre a rea operada nas primeiras horas,
analgsico e bochechos com clorexidine 0,12%. Aps 7 dias
realizada a remoo da sutura. Um novo cimento pode
ou no ser colocado. E o paciente instrudo a cuidados na
higienizao.

FIG. 14.8
Tcnica Original da remoo do Enxerto Tecido conjuntivo
Subepitelial

14.9A

14.9B

FIGS. 14.9A E 14.9B

Bisturi Lmina Dupla Proposto por Harris. 9.a. bisturi lmina dupla. 9.b. utilizao bisturi lmina dupla.

219

220

PERIODONTIA

14.10A

14.10B

14.10C

FIGS. 14.10A A 14.10C

Enxerto Tecido Conjuntivo subepitelial. 10.a. enxerto removido palato e preparado, extenso de acordo com a
rea receptora. 10.b. espessura do enxerto: 1mm ideal
para recobrimento radicular. 10.c corte histolgico do enxerto de tecido conjuntivo corado em HE. Nota-se um tecido conjuntivo fibroso de tima qualidade. (Corte histolgico gentilmente cedido pela Prof. Isabel Tumenas).

14.11A

14.11B

14.11C

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.11D

14.11E

14.11G

14.11F

14.11H

FIGS. 14.11A A 14.11H

Tcnica de Langer & Langer para Recobrimento Radiculares. 11.a. desenho do retalho trapezoidal. Duas incises verticais
relaxantes determinam a extenso mesiodistal do retalho. As incises relaxantes devem preservar 0,5 mm da margem gengival
dente adjacente. 11.b. inciso horizontal na papila interdental, na altura da JCE, e inciso sulcular para unir todo retalho. 11.c.
retalho de espessura parcial preparado estendendo-se at a linha mucogengival. 11.d. rea doadora: duas incises paralelas e
duas incises verticais para remoo do enxerto. 11.e. separao apical do tecido a ser removido entre as duas incises paralelas.
11.f. enxerto tecido conjuntivo removido. 11.g. enxerto colocado leito receptor e estabilizado com suturas laterais. 11.h. retalho
deslocado coronariamente sobre o enxerto. cobrir o mximo possvel o enxerto, sem tenso excessiva.

221

222

PERIODONTIA

14.12A

14.12B

14.12D

14.12C

14.12E

14.12F

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.12G

14.12H

14.12I

14.12J

14.12K

14.12L

FIGS. 14.12A A 14.12L

Tcnica de Langer & Langer. 12.a recesso tecido marginal dentes 12 e 13 de 3mm, classe I Miller. 12.b. aps preparo superfcie
radicular (como j visto anteriormente), as incises verticais divergentes so realizadas. 12.c. retalho de espessura parcial
cuidadosamente preparado para receber o enxerto. 12.d. remoo do enxerto tecido conjuntivo utilizando bisturi lmina dupla
(1mm de distncia entre as laminas). 12.e. enxerto removido e preparado para ser levado ao leito receptor. 12.f. enxerto
estabilizado no leito receptor com suturas laterais utilizando fio Vycril 6.0. 12.g. retalho reposicionado sobre o enxerto e suturado
sem tenso. 12.h. ps-operatrio 15 dias. notar recobrimento total. 12.i. ps-operatrio 45 dias recobrimento radicular 100%.
12.j. ps-operatrio 8 meses. 12.k. caso inicial. 12.l. ps operatrio 3,5 anos. Notar a banda de gengiva inserida, a cor do enxerto
semelhante a rea adjacente e esteticamente bastante agradvel.

223

224

PERIODONTIA

14.13A

14.13B

14.13C

14.13D

FIGS. 14.13A A 14.13D

Tcnica de Langer & Langer. 13.a recesso tecido marginal de 5mm, classe II Miller. 13.b. aps toda a tcnica, ps-operatrio
7 dias. Notar a cor do enxerto que significa a pega do enxerto. 13.c. ps-operatrio 21 dias. 13.d. ps-operatrio 4 meses. Notar
a banda de gengiva inserida formada e o recobrimento radicular de 100%. Colaborao Dra. Cristiane Gutierrez.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.14A

14.14B

14.14C

14.14D

FIGS. 14.14A A 14.14D

Tcnica de Langer & Langer substituindo Restaurao Classe V. 14.a. dente 33 com crie rasa na superfcie radicular. Aps
remoo da crie e o preparo do dente foi realizado enxerto. 14.b. ps-operatrio de 7 dias, ainda com as suturas. 14.c. psoperatrio 21 dias. Notar 100% de recobrimento radicular, com um ganho de gengiva inserida e colorao idntica rea
adjacente. 14.d. Notar a estabilidade do quadro aps 3 anos e meio de controle.

14.15A

14.15B

FIGS. 14.15A E 14.15B

Tcnica de Langer & Langer associada a Restaurao Prvia com Ionmero Vidro. 15.a. dente 43 com restaurao resina profunda. Restaurao prvia com ionmero vidro e em seguida dente foi preparado e submetido ao enxerto tecido conjuntivo
subepitelial. 15.b ps-operatrio de 60 dias 100% recobrimento. Quadro permanece estvel, sem sangramento a sondagem e
sonda no penetra mais de 2mm. Colaborao Dr. Celso Yamamoto.

225

226

PERIODONTIA

A habilidade de combinar o ECS e o retalho deslocado coronariamente oferece uma previsibilidade aumentada, no atingida com as tcnicas usadas isoladamente. A
posio marginal da gengiva aps o enxerto parece estvel
e com o passar do tempo o tecido enxertado ir combinar
com o tecido adjacente em relao a cor e textura
(LANGER & LANGER)28.

Tcnica dupla papila combinado com ECS

NELSON 30, descreveu o uso de um enxerto de tecido
conjuntivo sub pediculado para se obter o recobrimento
radicular. A tcnica envolvia um retalho pediculado de dupla papila de espessura total sobreposto ao ECS. HARRIS 8,
modificou a tcnica de Nelson, propondo um retalho de
espessura parcial mantendo o peristeo e o tecido conjuntivo no leito receptor.
Esta tcnica est indicada para a maioria das recesses, principalmente as largas e profundas com amplas papilas. uma tcnica que requer uma maior habilidade
manual.
Tcnica dupla papila descrita por Harris
Algumas modificaes da tcnica so sugeridas pelos
autores.
O preparo da superfcie radicular realizado com
instrumentos manuais, brocas multilaminadas de acabamento e polimento. O autor sugere a aplicao de tetraciclina 125mg/mL soro durante 3 minutos esfregando suavemente sobre a superfcie radicular para descontaminao e
remoo da smear layer. Em seguida lavado com soro
fisiolgico por 10 segundos. O cido ctrico pode ser tambm utilizado.
Uma inciso inicial na face vestibular em forma de V
realizada previamente s outras incises.
Incises horizontais mesial e distal recesso so realizadas ao nvel da JCE e em direo ao dente vizinho, pelo
menos a 0,5mm da margem gengival do dente vizinho. Em
seguida incises verticais relaxantes iniciando do ponto
terminal das incises horizontais em direo apical at a
mucosa alveolar so realizadas. Uma inciso sulcular realizada unindo as incises horizontais. Retalhos pediculados
de espessura parcial so levantados. O retalho estendido
at a juno mucogengival a um nvel que permita o livre
movimento dos retalhos mesial e distal. Os pedculos so
unidos e suturados um ao outro utilizando um fio de vycril
6.0, e colocados sobre a raiz desnuda livres de tenso.
Aps o preparo do leito receptor, obtm-se o enxerto
da mesma forma descrita anteriormente na tcnica de Langer & Langer.
O enxerto adaptado no leito receptor e suturas estabilizadoras so realizadas nas proximais utilizando um fio
6.0 de vycril. O retalho pediculado posicionado sobre o
enxerto e estabilizado com uma sutura suspensa. As incises relaxantes so suturadas a seguir e posteriormente a
rea doadora tambm suturada.

Colocao de cimento cirrgico para proteo da ferida. Os cuidados ps-operatrios so os mesmos descritos
anteriormente. As suturas so removidas aps 7 dias e coloca-se ou no outro cimento. (Figuras 14.16A a 14.19F)

Tcnica do envelope
Em 1985 RAETZKE6, descreveu a tcnica do envelope
para recobrimento radicular em reas isoladas de recesso
de tecido marginal. A tcnica descrevia um retalho em tnel de espessura parcial criado no interior do tecido adjacente a rea de recesso evitando o rompimento das papilas. SANTARELLI e cols 34, ressaltam que a utilizao de
incises conservadoras no leito receptor melhora a cicatrizao e a esttica. (Figuras 14.20A a 14.22C)

Tcnica tnel proposta por Allen

Com a finalidade de recobrimento de recesses mltiplas ALLEN 1, modificou a tcnica de Raetzke. A superfcie radicular exposta deve ser raspada para descontaminao bacteriana e reduzir sua convexidade. Uma inciso
em bisel interno e realizada com objetivo de remover o
epitlio sulcular. Um envelope de espessura parcial levantado estendendo-se de 3 a 5mm lateralmente e apicalmente rea da recesso, incluindo as papilas interdentais sem romp-las.
A remoo do enxerto idntica descrita anteriormente. O enxerto preparado, mantendo uma espessura
uniforme e as bordas so biseladas para uma maior coaptao com o tecido gengival. Um enxerto ligeiramente menor e acomodado e suturado no envelope. Pressiona-se suavemente o complexo enxerto/retalho com uma gaze por 5
minutos, para que se tenha uma espessura mnima de cogulo.
O desenho deste retalho preservando a insero das
papilas (tnel) facilita a sutura e estabilizao do enxerto
assim como a manuteno da esttica (ALLEN)1. O uso da
tcnica do tnel no somente preserva a altura das papilas
entre o defeito, como tambm mantm um adequado suprimento sangneo para o enxerto. A anastomose entre os
vasos sangneos do enxerto e os originados do peristeo e
tecido circunvizinhos ocorre nos primeiros 2 a 3 dias
(SANTARELLI e cols)34.
A manuteno do mximo suprimento sangneo tem
mudado o desenho dos retalhos. Com a tcnica do tnel os
autores relatam 100% de recobrimento radicular nos casos
de recesses rasas, classe I e II de Miller, com um resultado
esttico bastante satisfatrio (SANTARELLI e cols)34.
Esta tcnica apresenta algumas vantagens:
- trauma cirrgico na rea receptora mnimo
- nutrio do enxerto lateral e papilar
- integridade da papila mantm a melhora do resultado esttico
- desenho do envelope facilita a sutura

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.16A

14.16B

14.16C

14.16D

14.16F

14.16E

FIGS. 14.16A A 14.16L

Tcnica de Dupla Papila Associado ao Externo Tecido Conjuntivo Subepitelial. Proposta por Harris. 16.a. desenho do retalho.
Inciso em V na face vestibular facilitar a sutura das papilas. 16.b. diviso do retalho a partir da JCE, preservando as papilas
interdentais. 16.c. retalho espessura parcial preparado para receber o enxerto. 16.d. enxerto sobre o leito receptor e estabilizado.
16.e. sutura das papilas, unindo-as. 16.f. retalho dupla papila suturado sobre o enxerto tecido conjuntivo.

227

228

PERIODONTIA

14.17A

14.17B

14.17C

14.17D

14.17E

14.17F

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.17G

14.17H

FIGS. 14.17A A 14.17H

Tcnica Dupla Papila - Harris. 17.a. recesso de tecido marginal de 5mm no dente 13, classe I Miller. O grande volume das papilas
interdentais mesial e distal indica esta tcnica. 17.b. incises verticais relaxantes e sulcular unido-as. 17.c. inciso V na face
vestibular. 17.d. sutura unindo as duas papilas, com fio 6.0 vycril. 17.e. remoo do enxerto utilizando o bisturi lmina dupla
(1mm entre elas). 17.f. enxerto posicionado no leito receptor e estabilizado com suturas laterais. 17.g. retalho reposicionado
coronariamente sobre o enxerto e suturado. 17.h. ps-operatrio 6 meses. Notar a banda de gengiva inserida e cor idntica aos
tecidos adjacentes.

14.18A

14.18B

14.18C

14.18D

FIGS. 14.18A A 14.18D

Tcnica Dupla Papila - Harris. 18.a. recesso tecido marginal de 6mm no dente 23, classe II Miller. 18.b. aps preparo do leito e
colocao do enxerto, o retalho suturado dupla papila deslocado coronariamente sobre o enxerto. 18.c. ps-operatrio 15
dias. Notar a espessura do tecido enxertado. 18.d. ps-operatrio 6 meses. Notar que houve um remodelamento da espessura do
tecido enxertado.

229

230

PERIODONTIA

14.19B

14.19A

14.19C

14.19D

14.19E

14.19F

FIGS. 14.19A A 14.19F

Tcnica de Dupla Papila - Harris. 19.a. recesso tecido marginal dente 41, tratado endodonticamente. Classe III de Miller. 19.b.
radiografia periapical. Notar a perda ssea interproximal no dente 41. 19.c. aps abertura do retalho, notou-se um defeito sseo
grande e tambm uma deiscncia ssea no dente 31. 19.d. uma modificao da tcnica foi realizada, voltando-se a papila mesial
na sua posio original e rodando a papila distal sobre o enxerto devido deiscncia no dente 31. 19.e. ps-operatrio 9 dias.
Notar que houve um recobrimento quase completo da recesso. 19.f. ps-operatrio 40 dias. Notar uma pequena recesso,
devido perda ssea. Notar a banda de gengiva inserida formada.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.20A

14.20B

14.20C

14.20D

FIGS. 14.20A A 14.20D

Tcnica do Envelope para Recobrimento Radicular. 20.a. preparo da superfcie radicular. 20.b. inciso sulcular preparando o
retalho - envelope. 20.c. colocao delicada do enxerto sobre a superfcie radicular. 20.d. enxerto colocado e estabilizado na
superfcie radicular.

231

232

PERIODONTIA

14.21A

14.21B

14.21C

FIGS. 14.21A A 14.21C

Caso clnico. Tcnica envelope-Raetzke. 21.a. recesso de 5
mm - classe III Miller. 21.b. enxerto suturado em posio.
21.c. ps-operatrio - 90 dias.

14.22A

14.22B

14.22C

FIGS. 14.22A A 14.22C

Caso clnico. Tcnica Tnel - Allen1. 22.a. recesso de 3 mm
dente 31 e 41. 22.b. enxerto em posio sobre a papila.
22.c. ps-operatrio 15 dias.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

Uma das desvantagens e sua no aplicao em recesses profundas e largas.

BLANES & ALLEN 35, encontraram uma media de
97% para recesses rasas e estreitas (< 3mm). Porm quando aumentava a profundidade e a largura da recesso a
previsibilidade diminua. Quando a profundidade era maior que 4mm a media de recobrimento foi de 75% e quando
a largura era maior que 3mm a media de recobrimento foi
de 76%.

Tcnica de Bruno
BRUNO 31, prope uma variao da tcnica de Langer
& Langer, onde evita a utilizao de incises verticais relaxantes.
O autor sugere a utilizao de uma inciso em ngulo
reto na base da papila adjacente recesso ou coronariamente JCE do dente com exposio radicular. Nas papilas as incises no so mais profundas que 1mm, para preservar o suprimento sangneo. A papila mantida intacta
e um retalho de espessura parcial realizado alm da juno mucogengival. A extenso mesiodistal da inciso pode
ser aumentada para facilitar o acesso a rea da recesso. A
raiz meticulosamente aplainada com curetas ou brocas
de acabamento, diminuindo-se a convexidade da superfcie
radicular. A raiz tratada com tetraciclina por 2 a 3 min.
O autor prope um enxerto mais espesso, porem utilizamos espessura de 1mm como descrito anteriormente. O
enxerto estabilizado na rea da recesso e suturado com
suturas interrompidas nas papilas adjacentes. Finalmente a
colocao de cimento cirrgico realizada.
Os cuidados ps-operatrios so os mesmos j descritos anteriormente.
Tem sido postulado que incises verticais podem reduzir a circulao do sangue no stio receptor e aumentar o
desconforto ps-operatrio do paciente, alm de promover
um maior tempo de cicatrizao (BRUNO)31.
A vascularizao para o enxerto pode ser obtida lateralmente e apicalmente, visto que freqentemente o retalho no recobre totalmente o enxerto, o que no compromete o recobrimento radicular nem os resultados estticos
(BRUNO)31. (Figuras 14.23A a 14.25)

Tcnica de microcirurgia
A utilizao da magnificao uma realidade na medicina h muitos anos, onde determinados procedimentos
em vrias especialidades no so mais aceitos sem uso da
magnificao. Na Odontologia introduzida a bem pouco
tempo o uso da magnificao com a utilizao do microscpio operatrio vem se tornando uma realidade, e mais
um caminho e ser seguido.
Com objetivo de aumentar a previsibilidade, cicatrizao por primeira inteno e resultados mais estticos,
SHANELEC32, props o uso da magnificao nos casos de
recobrimento radicular. A utilizao do microscpio opera-

trio proporciona uma acuidade visual maior, favorecendo

incises mais precisas e delicadas.
VAZ de CAMPOS & TUMENAS 36, afirmam que o
uso do microscpio operatrio faz a diferena nos procedimento de recobrimento radicular, favorecendo os resultados estticos.
A tcnica sugerida por Shanelec, foi descrita por VAZ
de CAMPOS & TUMENAS 36, consiste na utilizao de
um retalho deslocado coronariamente sem uso de incises
verticais relaxantes. Aps o preparo da superfcie radicular
como descrito anteriormente, so realizadas duas incises
paralelas, distantes 1,0mm uma da outra, na base da papila
altura da JCE, estendendo-se por toda a papila at o dente
adjacente tanto na mesial quanto na distal do defeito. Uma
inciso sulcular unindo as duas proximais realizada, e um
retalho de espessura parcial levantado. Aps a complementao do preparo da superfcie radicular o tecido entre
as incises paralelas e removido permitindo o deslocamento coronrio do retalho.
O enxerto removido e preparado como descrito anteriormente. O enxerto posicionado no leito receptor e
uma sutura suspensa de aproximao realizada utilizando
um fio 6.0 de vycril. Suturas de coaptao utilizando um
fio 8.0 de vycril so realizadas nas papilas. Dois ou trs
pontos so efetuados em cada papila o que proporciona o
fechamento da ferida por primeira inteno. Um cimento
cirrgico colocado para proteo da ferida
Os cuidados ps-operatrios so os mesmos descritos
anteriormente. A remoo da sutura pode ser realizada de 3
a 5 dias ps-operatrio, pois na cicatrizao por primeira
inteno a reepitelizao ocorre muito mais rapidamente.
Aps uma semana o cimento cirrgico removido e o paciente instrudos aos cuidados de higienizao. Uma maturao do enxerto ocorre por volta de 40 dias. (Figuras
14.26A a 14.28F)
Para um melhor conhecimento da microscopia operatria, ler captulo 14 x Vaz de campos - Esttica volume 3.
Uma comparao das tcnicas de enxerto gengival e
enxerto de tecido conjuntivo apresentada na Tabela 14.4.
(Figuras 14.29A a 14.29H)

REGENERAO TECIDUAL
GUIADA - RTG
A utilizao dos princpios da regenerao tecidual
guiada associada a enxertos pediculados, para os recobrimentos radiculares foi introduzida recentemente na terapia
periodontal (PINI PRATO e cols)37. Uma membrana colocada entre a superfcie radicular e o enxerto pediculado a
fim de favorecer a regenerao do periodonto. Para que se
obtenha um leito receptor adequado, ou seja, se crie um
espao entre a superfcie radicular e a membrana necessrio um extenso aplainamento radicular produzindo uma
superfcie mais cncava permitindo a formao tecidual
(Pini Prato e cols)37.

233

234

PERIODONTIA

14.23A

14.23B

14.23C

14.23D

14.23E

FIGS. 14.23A A 14.23E

Tcnica de Bruno para Recobrimento Radicular. 23.a. incises horizontais na altura da JCE ou coronria a ela, perpendicular papila interdental. 23.b. inciso sulcular
unindo as incises horizontais. A extenso mesiodistal de
acordo com a rea a ser recoberta. 23.c. retalho de espessura parcial preparado e estendido at a linha mucogengival. 23.d. enxerto colocado e estabilizado no leito receptor. 23.e. retalho reposicionado coronariamente.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.24A

14.24B

14.24C

14.24D

14.24E

14.24F

14.24G

14.24H

FIGS. 14.24A A 14.24F

Sequncia da Tcnica Bruno. 24.a. recesso de 3mm dente 23 e 24. 24.b. incises horizontais realizadas. 24.c. retalho de
espessura parcial preparado. 24.d. medindo a extenso do enxerto necessrio. 24.e. enxerto estabilizado na posio. 24.f. retalho
suturado coronariamnete sem tenso. 24.g. ps operatrio 15 dias. 24.h. ps operatrio 21 dias. Colaborao Dr. Alessandro
Ceschim.

235

236

PERIODONTIA

14.25A

14.25B

14.25C

14.25D

14.25E

14.25F

FIGS. 14.25A A 14.25F

25.a. caso inicial, recesses generalizadas de 5 a 7 mm. 25.b. ps-operatrio imediato com retalho reposicionado sobre o enxerto
nos dentes 12,11, 21 e 22. 25.c. ps-operatrio 15 dias. 25.d. ps-operatrio 60 dias. 25.e. caso inicial.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.26A

14.26B

FIGS. 14.26A E 14.26B

26.a Microscpio Operatrio. 26.b Posio de trabalho do
operador e assistentes no campo operatrio com microscpio.

14.27A

14.27B

14.27C

14.27D

FIGS. 14.27A A 14.27D

Tcnica Microcirurgia para Recobrimento Radicular. 27.a. recesso tecido marginal 3 mm dente 22 e 23 classe I Miller. 27.b. psoperatrio imediato. Suturas fio 6.0 e 8.0. 27.c. ps-operatrio 5 dias para remoo suturas. 27.d. ps-operatrio 4 meses. Notar
a cor do tecido formado e tambm a ausncia de cicatrizes.

237

238

PERIODONTIA

14.28A

14.28B

14.28C

14.28D

14.28E

14.28F

14.28G

14.28H

FIGS. 14.28A A 14.28H

28.a. caso inicial. Fenestrao ssea e gengival no tero mdio da raiz no dente 13. 28.b. detalhe da fenestrao gengival. 28.c.
ps-operatrio imediato apeos tcnica microcirurgia. 28.d. ps-operatrio 5 dias. 28.e. ps-operatrio 21 dias. 28.f. ps-operatrio 4 meses. 28.g. caso inicial. 28.h. ps-operatrio 5 meses.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.29A

14.29B

14.29C

14.29D

FIGS. 14.29A A 14.29D

Comparao EGL x ECS. 29.a. enxerto gengival livre inicial. 29.b. EGL. Notar diferena de colorao (tatuagem de tecido epitelial)
e quelide. 29.c. enxerto tecido conjuntivo subepitelial inicial. 29.d. ECS. Observar cor e textura gengival uniformes, ganho de
gengiva inserida e 100% de recobrimento radicular.

Tabela 14.4 - Comparao entre ECS X EGL

Caractersticas

ECS

EGL

previsvel para recobrimento rad.

previsvel para recesses mltiplas
previsvel para restauraes cries
previsvel para reas previamente rest.
previsvel para recobrir margem expostas
esttica agradvel (cor e forma)
difcil detectar a rea operada
evita formao de quelide
mnima seqela rea doadora
aumenta quantidade de gengiva inserida

sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim

no
no
no
no
no
no
no
no
no
sim

As membranas utilizadas para tais procedimentos podem ser reabsorvveis ou no, e ainda com ou sem reforo
de titnio, desde que mantenham o espao adequado permitindo a regenerao (TINTI e cols)38.

A tcnica consiste em retalho reposicionado coronariamente sobreposto a uma membrana colocada sobre a
superfcie radicular previamente preparada. (Figuras
14.30A a 14.30F).

239

240

PERIODONTIA

14.30A

14.30B

14.30C

14.30D

14.30F

14.30E

FIGS. 14.30A A 14.30F

Tcnica da Regenerao Tecidual Guiada para Recobrimento Radicular. 30.a. desenho do retalho a ser deslocado coronariamente. 30.b.
retalho sendo levantado. 30.c. retalho de espessura total rebatido
at o osso e aps o retalho dividido. 30.d. vista lateral do retalho.
30.e. vista lateral do retalho aps colocao da membrana. 30.f. retalho reposicionado coronariamente sobre a membrana.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

TINTI e cols 38, demonstraram a possibilidade do uso

da RTG com previsibilidade tanto para recobrimento radicular, quanto para o ganho de insero clnica, mesmo
onde havia pouca quantidade de gengiva inserida.
SALLUN e cols 39, relataram um alto grau de previsibilidade para os recobrimentos radiculares e ganho de insero
clnica utilizando membrana de cido poliltico em ces.
Em um estudo comparando o uso de RTG e o enxerto
de tecido conjuntivo subepitelial associado a um enxerto
pediculado de dupla papila, HARRIS 27, obteve resultados
semelhantes para os recobrimentos radiculares. 92,3% para
os casos de RTG e 95,0% para os casos de enxerto de tecido
conjuntivo, o que mostrou no haver diferenas estatisticamente significantes para estas duas tcnicas, no que se refere
ao recobrimento radicular. O autor ressalta que com os enxertos de tecido conjuntivo uma maior quantidade de gengiva inserida foi conseguida, com maior volume e espessura
tecidual. Ainda, quando o tecido marginal no muito delgado os procedimentos de RTG so mais previsveis.
Uma comparao das tcnicas de enxerto de tecido
conjuntivo com a tcnica de RTG est apresentada na Tabela 14.5.

ENXERTOS ALGENOS
Matriz drmica acelular
A incidncia de complicaes relativas aos enxertos de
tecido conjuntivo, doados do palato pequena nos procedimentos de recobrimento radicular. Porm devido a uma
anatomia e variaes individuais, complicaes so possveis (HARRIS)27.
Uma dessas complicaes pode ser o sangramento da
rea doadora durante o ps-operatrio.
Recentemente foi introduzido uma Matriz Drmica
Acelular Algena (Alloderm, Lifecell Corporation), para
substituir os enxertos doados do palato nos procedimentos
de recobrimento radicular (TAL)40. uma matriz drmica
acelular biocompatvel obtida da pele humana passando
por um processo onde so eliminados todos os componen-

tes celulares do tecido conjuntivo e epitlio sendo posteriormente congelado e seco. O processo retm apenas os
componentes fibrosos do tecido conjuntivo (HARRIS)27.
As vantagens sugeridas para uso dessa tcnica a no
necessidade de um outro stio cirrgico e tambm a facilidade de tratamento de recesses mltiplas sem restries
de tecido doador (HARRIS 27, 41, TAL 40).
HARRIS 27, relata que essa matriz aps os processos de
cicatrizao incorporada pelo tecido gengival.
A tcnica utilizada para esse tipo de enxerto um
deslocamento coronrio do retalho utilizando somente incises horizontais na altura da JCE, preservando as papilas.
Um aplainamento da superfcie radicular e um condicionamento dessa superfcie com uma soluo saturada de tetraciclina pode ser usada (TAL)40. Aps o preparo do leito
receptor a matriz drmica acelular que foi previamente hidratada em soluo fisiolgica posicionada no leito receptor e estabilizada.
(HARRIS 41), aps comparar os resultados de recobrimento radicular utilizando o enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial e a matriz dermica acelular onde ele acompanhou 107 defeitos tratados com as duas tcnicas e pode
concluir que no existem diferenas estatisticamente significantes entre essas duas tcnicas na mdia de recobrimento radicular (96,2% ecs X 95,8% para matriz). O autor conclui que uma diferena pode ocorrer na profundidade de
sondagem e na quantidade de gengiva inserida formada.
Nesses pontos o enxerto de tecido conjuntivo foi superior
matriz drmica acelular. Clinicamente os dois procedimentos foram aprovados do ponto de vista esttico tanto pelo
paciente quanto pelo clnico. (Figuras 14.31A a 14.31H)
O que se observa clinicamente um tempo maior no
processo de cicatrizao. Nota-se um tempo maior para
que o enxerto seja incorporado pelo tecido receptor e para
que uma colorao prxima a dos tecidos adjacentes seja
alcanada.
Um caso de biopsia mostrou que fibras de elastina na
superfcie radicular onde foi usada a matriz drmica foram
encontradas o que sugeriu que a matriz teria sido incorporada pelo tecido gengival (HARRIS 27,41).

Tabela 14.5 - Comparao entre ECS X RTG

ECS

RTG

recesses isoladas ou mltiplas

utiliza tecido autgeno
no requer segunada interveno
sem custo adicional
requer dois stios cirrgicos
resultados estticos superiores
aumento da faixa de gengiva
pode resultar em novo tecido pode resultar em novo tecido conjuntivo de insero

usualmente para recesses isoladas

utiliza uma membrana sinttica
requer segunda interveno (se no reabsorvvel)
custo adicional alto
requer um stio cirrgico
resultados estticos variveis
aumento da faixa de gengiva inserida inserida
conjuntivo de insero

241

242

PERIODONTIA

14.31A

14.31B

14.31C

14.31D

14.31E

14.31F

14.31G

14.31H

FIGS. 14.31A A 14.31H

Enxerto de Matriz Drmica Acelular para Recobrimento Radicular. 31.a. recesso de 2mm dente 23, classe I Miller. 31.b. enxerto
posicionado aps incises horizontais na base das papilas. 31.c. retalho reposicionado e suturado nas papilas interdentais com
fio vycril 6.0. 31.d. ps-operatrio 7 dias. Observar poro da matriz exposta (rea esbranquiada). 31.e. ps-operatrio 15 dias.
Matriz drmica acelular exposta. 31.f. ps-operatrio 21 dias. 31.g. ps-operatrio 60 dias. Colorao uniforme. 31.h. resultado
estvel aps 2 anos com recobrimento total.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

CONDICIONAMENTO DA
SUPERFCIE RADICULAR
Os mtodos utilizados para se obter uma superfcie
radicular compatvel biolgicamente com as clulas do tecido conjuntivo so raspagem e alisamento radicular e tambm um condicionamento qumico desta superfcie com
agentes qumicos e antimicrobianos.
A raspagem e o alisamento radicular so eficazes
para remover depsitos bacterianos e suas toxinas da superfcie radicular. Porm esta raspagem pode formar uma
camada de restos orgnicos e minerais denominada de
smear layer, a qual pode funcionar como uma barreira
fsica entre os tecidos periodontais e a superfcie radicular,
o que poderia inibir a formao de um novo tecido conjuntivo de insero.
Com o objetivo de se promover uma superfcie radicular biolgicamente mais compatvel com as clulas do
tecido conjuntivo e assim repovoar esta superfcie, um condicionamento qumico dessa raiz foi proposto por Miller
em 1985 (MILLER)23.
Os agentes qumicos mais utilizados para o condicionamento da superfcie radicular so o cido ctrico, o cloridrato de tetraciclina (HCL) e mais recentemente o EDTA.
Todos tm efeitos de desmineralizao da superfcie radicular, de remoo do smear layer e de exposio de matriz de
colgeno do tecido radicular.
A literatura sugere que tanto a utilizao do cido
ctrico quanto da HCL, em conjunto com os enxertos de
tecido conjuntivo subepitelial para recobrimento radicular,
apresentam resultados clnicos semelhantes (BOUCHARD
e cols)42.
Embora existam divergncias, alguns autores sugerem
que a desmineralizao da superfcie radicular pode intensificar a regenerao dos tecidos periodontais (TOLMIE e
cols 43; MILLER 23; TERRANOVA e cols 44).

REA DOADORA
Com advento do ECS uma questo crucial a rea
doadora do enxerto. Essa tcnica utiliza tecido doado do
palato duro, por isso o cirurgio deve estar familiarizado
com a anatomia da rea doadora, para se sentir confiante
na remoo do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.
A anatomia palatina deve ser bem conhecida, assim
como a localizao do feixe neurovascular palatino deve
estar bem clara para o operador. As variaes de tamanho e
forma do palato duro afetam a dimenso do tecido a ser
removido. A altura e o comprimento do tecido a ser doado
dependem das dimenses da abbada palatina. A espessura
do tecido deve ser determinado por meio de sondagem
com agulha anestsica.
RAISER 45, fez uma avaliao das abbadas palatinas
de cadveres e chegou a algumas consideraes anatmicas
e neurovasculares.

Na regio de molar e pr-molar feixe neurovascular se

localiza a uma distancia mdia que varia de 7 mm a 17 mm
da JCE. Uma anlise do tipo palatino deve ser realizada
antes da indicao da remoo do enxerto. (Figuras 14.32A
a 14.32C)
Parestesia e hemorragias graves so raras, porm cuidados devem ser tomados para no se danificar o feixe vasculonervoso (RAISER)45.
A espessura mnima da rea doadora para remover o
enxerto com segurana deve ser de 3mm (ROSEN)7. As
medidas mesiodistal determinam a extenso do enxerto.
(Figuras 14.33A a 14.34H)

CICATRIZAO DOS ENXERTOS

Embora a previsibilidade clnica para os recobrimentos radiculares ter aumentado nos ltimos anos,
existe pouca informao sobre a natureza do tecido de
insero formado sobre a raiz recoberta plos enxertos
de tecido conjuntivo subepitelial (BRUNO &
BOWERS)46. Embora a pergunta sobre qual o tecido que
se forma entre o dente e a gengiva aps os procedimentos de recobrimento radicular ainda no tenha sido respondida, alguns relatos de casos clnicos isolados, tm
mostrado haver dois tipos de diferentes de reparo: 1. formao de epitlio juncional longo; 2. regenerao dos
tecidos periodontais.
MELCHER 48, afirma que o tecido conjuntivo gengival em contato com a superfcie radicular poderia causar
reabsoro radicular. Os enxertos de tecido conjuntivo subepitelial parecem contestar essa afirmativa.
Porm Pasquinelli 49, observou que regenerao de tecido de insero pode ocorrer aps os procedimentos de
EGL.
NORDLAND 50, relata que nova insero com formao de novo cemento e novo osso com formao de fibras
de tecido conjuntivo pode ocorrer aps os procedimentos
de enxerto de tecido conjuntivo.
HARRIS 47, afirma que os enxertos de tecido conjuntivo subepitelial podem promover uma regenerao dos tecidos de insero conjuntiva sobre a superfcie radicular. O
autor afirma que novo osso, novo cemento e tecido conjuntivo puderam ser observados coronariamente ao local presumvel da margem gengival original. E ainda sugere que o
tecido conjuntivo poderia agir como uma barreira para a
migrao do epitlio juncional.
Esses achados so comprovados por BRUNO &
BOWERS46, onde os autores relatam que vrios tipos de
tecidos de insero podem ocorrer aps a terapia com enxertos de tecido conjuntivo, inclusive regenerao. Os autores relatam que uma regenerao dos tecidos sseo, cemento e ligamento periodontal ocorreu na poro mais apical
da recesso. A maior parte da raiz estava coberta por uma
adeso conjuntiva.
O estabelecimento de um ntimo contato e a manuteno da circulao plasmtica entre a rea receptora e o

243

244

PERIODONTIA

14.32A

14.32B

14.32C

14.32D

FIGS. 14.32A A 14.32D

rea Doadora - Distncias JCE Artria Palatina Maior. 32.a. rea doadora. 32.b. palato raso. 32.c. palato mdio. 32.d. palato
profundo. (RAISER45)

14.33A

14.33B

FIGS. 14.33A E 14.33B

Cicatrizao da rea Doadora. 33.a. sutura contnua no palato. 33.b. ps-operatrio 7 dias. Notar a cicatrizao.

CIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL - RECOBRIMENTO RADICULAR

14.34A

14.34B

14.34C

FIGS. 14.34A A 14.34C

Cicatrizao da rea Doadora. 34.a. ps-operatrio 7 dias.
34.b. ps-operatrio 15 dias. 34.c ps-operatrio 21 dias.
Notar a completa cicatrizao do palato.

enxerto durante a fase inicial de cicatrizao so fatores

fundamentais para o sucesso nesses casos. Bem como o
preparo de uma rea vascular receptora adequada tambm
fundamental para a sobrevida do enxerto (MILLER)23.
Alguns autores sugerem que regenerao dos tecidos
de insero pode ser encontrada aps os procedimentos
de RTG para recobrimentos radiculares. TINTI e cols 38,
aps avaliao de 12 casos recesso de tecido marginal
tratados com RGT e retalhos reposicionados coronariamente, fixando uma membrana na JCE e removendo
aps 4 semanas. Os resultados clnicos demonstraram que
RTG pode ser uma terapia previsvel para o recobrimento
radicular com possibilidade de ganho de insero clnica,
mesmo quando no h grande quantidade de gengiva inserida. CORTELLINI e cols 51, encontraram os mesmos
resultados clnicos com esta tcnica.
HARRIS 52, avaliou histologicamente 4 casos tratados
com RTG, e pode concluir que apesar de um limitado
recobrimento radicular, apenas 1 dos 4 casos formou-se

osso, novo cemento e tecido de insero, porm no foi

coronrio a margem gengival original. Como no foi encontrado formao de nova insero coronria margem
gengival original e a grande maioria dos resultados foi um
epitlio juncional longo na poro da recesso, o autor no
classificou os resultados como regenerao.

CREEPING ATTACHMENT
Um outro fator, que pode fazer parte do processo de
cicatrizao denominado de creeping attachment (CA),
descrito primeiramente por Goldman em 1964, como sendo
a migrao ps-operatria da margem gengival em direo
coronria sobre uma raiz previamente exposta (HARRIS)53.
A ocorrncia do creeping attachment tem sido documentada aps os EGL por vrios autores. Qualquer recobrimento radicular que ocorra aps um ms de ps-operatrio
pode ser considerado resultado de um creeping attachment
(BORGHETTI & GARDELLA)54.

245

246

PERIODONTIA

BELL 55, utilizando fotografias estandardizadas aps

procedimentos de EGL, encontrou um CA mdio de 0.89
+- 0,4632 aps um ano de acompanhamento. A mdia de
CA variou de 0,06 a 0,20mm por ms.
A quantidade de CA que pode ocorrer no e previsvel. Foi sugerido que mais fcil ocorrer o CA em defeitos
estreitos e pacientes jovens, bem como a posio do dente
no arco e as condies de higiene oral do paciente so
fatores que possibilitam o CA (MATTER & CIMASONI
1976 Apud HARRIS)53.
HARRIS 53, analisou 22 casos de enxerto tecido conjuntivo associado a retalho pediculado duplo, encontrou que o
CA ocorreu em 95,5% dos casos aps um ano. A literatura
no conclusiva para determinar quando ou em quais situaes podem ocorrer o CA, e qual momento ele progride ou
estabiliza. O autor no encontrou diferenas significativas
aps 26 e 38 semanas de ps-operatrio, sugerindo entre 6 e
9 meses o intervalo de tempo adequado para se avaliar o CA
com esta tcnica. A ocorrncia do CA comum, mas a
completa cobertura radicular como resultado do CA no
previsvel em todas as situaes.
Os achados de MULLER e cols 56, tambm reafirmam
que um CA ocorre aps os procedimentos de enxerto de
tecido conjuntivo associado ao reposicionamento coronrio
do retalho. Encontraram uma mdia de 56% +- 5% de recobrimento radicular. Porm aps dois anos esse mdia de
recobrimento radicular subiu para 74% +- 24%, o que foi
identificado como sendo um CA.
SANTARELLI et cols 34, relatam que o CA o resultado
da ativao de clulas mesenquimais do ligamento periodontal. Com o tempo e com a ausncia de estmulos mecnicos e
inflamatrios essa CA pode tornar uma nova insero.

ONDE FOI QUE EU ERREI

Maus resultados X erros mais comuns
As tcnicas de recobrimento radicular so muito sensveis. As falhas mais comuns so devido a erros operatrios,

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erros na seleo da tcnica.
-

indicao errada do caso

seleo inadequada da tcnica
expectativas irreais
falta de experincia na execuo da cirurgia
falhas na execuo da tcnica
desenho inadequado das incises - falta suprimento
sangneo
erro no preparo do leito receptor
preparo radicular deficiente
perfurao do retalho
excesso de manuseio do tecido
falta de delicadeza
suturas mal realizadas
falta de osso interproximal
tamanho e posicionamento do enxerto inadequados
retalho posicionado inadequadamente (TAKEY 21;
HARRIS 8).

Pelo Protocolo de Helsingue (Comit de tica em

Pesquisa), normas rigorosas em relao aos protocolos de
trabalhos cientficos foram estabelecidas em 1986, visando
coibir o abuso de trabalhos experimentais em animais e
humanos. Por isso, avaliaes histolgicas que comprovem
qual a origem e nova funo de tecidos neoformados so
difceis de ser estabelecidas. Novas tcnicas de avaliao,
menos invasivas, devero ser desenvolvidas a fim de elucidar qual a natureza especfica dos tecidos formados a partir
dos enxertos conjuntivos subepiteliais, embora a manuteno clnica destes a mdio e longo prazos, seja um fator
importante para que sua indicao seja feita para os casos
de recobrimento radicular.

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Agradecimentos
Este captulo fruto de um trabalho em equipe, portanto, agradecemos: equipe do Curso de Especializao em
Periodontia da APCD - So Bernardo do Campo, equipe do Curso Perio-prtese ACDC, equipe de microscopia APCD EAP Central e aos professores Isabel Tumenas e Glcio Vaz de Campos.