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PERUANAS
ESCUELA PROFESIONAL DE
TECNOLOGIA MDICA
ANATOMA HUMANA
GUA DE PRCTICAS
AREQUIPA PER
2008
II.
I.5.
I.6.
I.7.
I.8.
Asignatura
Cdigo
rea
Sub rea
Facultad
Ciclo
Crditos
Total de horas
I.9.
I.10.
I.11.
Naturaleza
Requisito
Profesores
DATOS INFORMATIVOS
: Anatoma Humana
: 11-117
: Cultura General
: Ciencias Bsicas
:
:I
: 04
: 06
Teora
: 02 horas
Prctica
: 04 horas
: Obligatorio
: Ninguno
:
SUMILLA
La asignatura est ubicada en el rea de cultura general - Subrea
ciencias bsicas, desarrolla aspectos tericos y prcticos que permitir
al estudiante obtener el conocimiento adecuado de la constitucin
anatmica normal del cuerpo humano a nivel macroscpico. Comprende
los siguientes temas:
Miembro superior e inferior, trax - abdomen y pelvis y aplicacin de los
componentes del cuerpo humano y su relacin directa con el sistema
estomatogntico.
III.
CAPACIDADES y HABILIDADES
III.1.
III.2.
III.3.
IV.
PROGRAMACIN TEMTICA
CAPACIDAD:
Primera Prctica
CAPACIDAD II:
CAPACIDAD III:
Explicar los rganos del sistema urinario. Rin: Pelvis renal, urter,
uretra, vejiga urinaria, irrigacin e inervacin.
Glndulas
suprarrenales
Segunda Prctica
-
EXAMEN FINAL
EXAMEN SUSTITUTORIO
V.
EVALUACIN
La evaluacin se realizara de acuerdo al reglamente de la Escuela
Acadmica Profesional de Estomatologa de la Universidad Alas
Peruanas.
La aplicacin de evaluacin ser de tres tipos: Diagnstica al inicio de la
asignatura, formativa o de proceso de carcter permanente, integral y
retroalimentadora durante el desarrollo de las competencias. Los
exmenes son dos: Parcial y final.
La programacin de los exmenes parciales tericos y prcticos, se
cumplirn estrictamente segn el cronograma que establece la
Universidad para el semestre 2007-I
-
DISECCIN GENERALIDADES
Disecar es descubrir, es dividir en partes un cadver para examinar su
estructura, vale decir sus rganos, la posicin de los mismos, el nmero, la
relacin con otros rganos y su proyeccin hacia la superficie corporal.
Esto se logra separando unas estructuras de otras, lo cual desde ya lo hace un
procedimiento artificioso, pero es el nico que sirve para identificarlas
diferenciarlas y relacionarlas.
Andreas Vesalio, flamenco de origen, en el siglo XVI disec un cadver como
antes no haba ocurrido y de este modo destruy una serie de mitos,
suposiciones y lucubraciones acerca de la estructura corporal humana,
rompiendo siglos de ignorancia. Por esto se le conoce como El padre de la
Anatoma Moderna".
Y no poda ser de otro modo, ya que la Anatoma Humana debe estudiarse ms
en el cadver y menos en el libro, desde que su definicin etimolgica deriva
del griego: "Ana": a travs, "Tome": corte. Es decir el estudio del cuerpo
humano por medio de cortes o disecciones.
Pero el avance de la ciencia y la tecnologa es tan veloz que hay mtodos de
estudio como el radiolgico que sin necesidad de hacer los cortes en directo,
es decir en el paciente, los Rx los hacen, configuran y delimitan las siluetas ylo
las alteraciones de los rganos. Ms aun la aparicin de la tomografa axial
computarizada (TAC); la Ecografa, la Resonancia Magntica Nuclear (RMN); y
la Resonancia Magntica Nuclear con positrones, posibilitan que en los seres
vivos se realicen los "cortes" en mii formas y ngulos sin necesidad de hacer
las disecciones, porque las imgenes se proyectan en la pantalla de una
computadora haciendo visibles los rganos y sus alteraciones. Pero para que
se interprete o lea un examen de los antedichos, es imprescindible que se
conozca la estructura normal de los rganos del ser humano, vale decir su
anatoma, por lo cual esta ciencia es, pues, indispensable y bsica para el
estudio de la Medicina. Que la ciencia logre modelos anatmicos de una
perfeccin extrema, ya es posible; pero mientras contemos con cadveres
humanos, mientras contemos con ese material que mudamente nos hable de
cmo fue las alteraciones que tuvo, cules fueron sus costumbres, numerosos
datos que nos puede ofrecer al examinarlo, creemos que seguiremos
prefiriendo lo natural a lo artificial, vale decir estudiaremos Anatoma en un
cadver, desde que ste nos da el sentido de profundidad de las estructuras al
disecar, que no nos puede brindar otro mtodo, y que ser sensiblemente
necesario para cuando hagamos uso de la ciruga o de cualquier examen
auxiliar por ms avanzado que ste sea.
Para efectuar una diseccin se realizan una serie de cortes y de ah, de la piel
al plano seo de la siguiente manera:
1.
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4.
5.
sonda acanalada. las arterias y los nervios deben seguirse del centro a
la periferie. Es decir del tronco a las ramas, porque stas divergen
oblicua y casi paralelamente al tronco, y si se fuese subiendo a lo largo
del tronco nervioso o arterial, el bistur se insinuara en el ngulo agudo
que forman, con el peligro de seccionarlos.
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7.
MIEMBRO SUPERIOR
Antes de iniciar la diseccin, hay que identificar las siguientes prominencias
seas, no slo en el cadver, sino entre los alumnos, uno frente al otro.
Estos accidentes son: La espina del omplato, el acromin, la apfisis
coracoides, la cabeza humeral, la clavcula, el esternn, el apndice xifoides, el
olcranon, la cpula radial, la epitrclea, el epicndilo, las difisis del cbito y la
del radio, los huesos del carpa, el pisciforme, tos metacarpianos y las falanges.
Esto es lo que se denomina un estudio de anatoma de superficie.
Posteriormente se procede a la demarcacin de los lmites del miembro,
trazando lneas como se encuentran en la.
dos
Para hacer esto hay que cortar el deltoides 4 a 7 cm. por encima de su
insercin humeral en la "V" deltoidea o sea, continuando la incisin superior d
este msculo y se levantan las porciones proximal y distal del mismo
conservando los vasos circunflejos posteriores y el nervio circunflejo que
atraviesan el cuadriltero hmero-tridpital.
Cuadriltero hmero-tricipital:
Por dentro, porcin larga del trceps.
Por fuera, hmero
Por arriba. M. redondo menor
Por abajo, M. redondo mayor
De este modo quedan al descubierto la articulacin del hombro y la apfisis
coracoides.
Si no se ha practicado la diseccin de la pared anterior del trax, se busca el
tendn del m. pectoral mayor, que se secciona verticalmente a 4 cm. de su
fijacin y se observa en cada uno de los cortes de este tendn (el lateral y el
medial), la "U" que dibujan las fibras superiores para la rama anterior; y las
inferiores para la rama posterior, y aparecen en el fondo, unidos entre s: el
tendn de la porcin corta del biceps y el tendn del m. coraco-braquial. Queda
a la vista la corredera bicpital, observndose que en su labio interno se inserta
el m. redondo mayor, en su fondo, el m. dorsal ancho; en el labio externo o
lateral, el m. pectoral mayor; se abre la corredera longitudinalmente y se
reconoce el tendn de la porcin larga del bceps que va a fijarse en la
tuberosidad supraglenoidea, despus de un recorrido sobre la cara anterior de
la articulacin escapulohumeral.
El nervio msculo-cutneo se ubica en la axila, desprendindose de la raz
externa del nervio mediano. Este se dirige hacia abajo y hacia afuera para
perforar al m. coraco-braquial al que inerva.
Levantando el borde medial del m. biceps-braquial se advierte como el nervio
msculo-cutneo sale del coraco-braquial para darle un ramo que inerva su
cara profunda. Se separa el m. biceps hacia adentro en la parte inferior del
brazo; ubicado el m. braquial anterior (cubierto por el m. biceps) y el supinador
largo que desciende por a cara antera-lateral del hmero.
Siguiendo el borde interno del m. bceps se encuentran los vasos humerales y
el nervio mediano incluidos en una vaina aponeurtica a todo lo largo del brazo,
siendo este ltimo el ms superficial que no da ninguna rama colateral a este
nivel. La arteria humeral da numerosas ramas: 1) musculares; 2)humeral
Nervio radial.
2.
3.
4.
Al nervio cubital se le une pronto una pequea arteria y dos venas, son los
vasos colaterales internos superiores. La arteria procede de la humeral y
atraviesa de adelante hacia atrs el tabique intramuscular interno, al que puede
incidirse longitudinalmente para observar el paquete vsculo-nervioso anterior,
constituido por los vasos humerales y el n. mediano.
DISECCIN DEL HOMBRO: Posicin del cadver en decbito ventral con su
cabeza en hiperflexin para lo cual se cuelga la extremidad ceflica del borde
de la mesa de diseccin y adems se coloca debajo de sus hombros un
pedazo de madera, aproximadamente, del volumen de un ladrillo.
DISECCIN DE LA REGIN DORSAL DEL HOMBRO: Se practica una
incisin curva que vaya de una mastoides a otras pasando por la protuberancia
occipital externa.
Luego de practicar un incisin a lo largo de la lnea media o espinosa hasta la
10 ma. vrtebra dorsal; una 2da, incisin oblicua que discurra de la apfisis
mastoides de un lado hacia el acromin del mismo lado; y por ltimo, una
incisin transversal que vaya de la 10ma. vrtebra dorsal al plano lateral del
trax.
Se liberarn los colgajos cutneos y se proceder a aislar los filetes nerviosos
sensitivos de los nervios espinales dorsales.
Disecar los planos subcutneos para visualizar los msculos dorsal ancho y
trapecio. Se hace una incisin vertical a 2 cm.. de la lnea media, el trapecio; y
a 4 cm. de la lnea media del dorsal ancho; para que sean disecciones
escalonadas.
Asimismo se corta el trapecio a un centmetro por arriba, ya 1 cm. por debajo
de la espina del omplato, mientras que el segmento lateral del dorsal ancho se
reclina hacia adelante y hacia afuera. Despus de separarlos de los msculos
subyacentes, quedan expuestos ampliamente los msculos del hombro, as
como la espina del omplato que divide a esta regin en dos partes: la fosa
supraespinosa y la fosa infraespinosa.
Fosa supraespinosa: en la unin del tercio interno con los 2/3 externos de esta
fosa se practica una incisin vertical con el bistur, hasta llegara al hueso, es
decir comprendiendo todo el espesor del m. supraespinoso. La porcin lateral
del msculo supraespinoso se separa hacia afuera para visualizar nervios y
vasos alojados en el tejido celular laxo que se encuentra entre el msculo y el
hueso. La parte lateral de este msculo se estrecha hacia afuera a medida que
se acerca al tendn aplanado que le sirve para insertarse en el troquter. En el
plano profundo se reconocen las apfisis coracoides, la escotadura coracoidea,
el ligamento coracoideo que la cubre transformndola en orificio. Al levantar el
extremo medial del m. supraespinoso, se observa la arteria supraescapular,
rama de la subclavia, y algunas venas que pasan encima del ligamento
coracoideo, para dar ramas al m. supraespinoso, y dirigirse hacia abajo y hacia
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DISECCIN DE LA AXILA
La axila o "sobaco", es un espacio que se encuentra en la parte alta o interna
del brazo y supero-externa del trax.
Est delimitada por delante por la masa carnosa de los pectorales; por detrs,
por el escapular, dorsal ancho y redondo mayor; por dentro, por la pared
torcica, reforzada por las digitaciones superiores y medias del serrto mayor; y,
por fuera, por la cara interna del brazo.
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contornea del borde lateral del radio, para insertarse en el 1/3 medio de la cara
pstero-externa del mismo hueso.
Se seccionan transversalmente en su porcin carnosa y a diferentes niveles,
los msculos del plano superficial de la cara posterior del antebrazo, para que
da este modo se descubra ampliamente el plano profundo en el cual se
distingue, uno spero-externo que no pertenece a esta regin, que es propio de
la cara lateral del antebrazo: es el m. supinador largo. Adems se identifica el
grupo inferior de esta regin posterior, comprende cuatro msculos que de
afuera hacia adentro son: abductor largo pulgar, extensor corto del pulgar,
extensor largo del pulgar, extensor propio ndice.
Seccionados los msculos superficiales, se ven en la capa clulo-adiposa que
separa a los msculos de a capa superficial de la profunda, los vasos y nervios.
Las ramas motoras del n. radial, que es el elemento principal de regin
posterior del antebrazo, y que aparece en forma de un filete que sale (m.
supinador corto, siendo entonces cuando suministra sus ramas colaterales los
msculos posteriores, siguiendo su trayecto descendente y disminuyen
paulatinamente su calibre. A este nervio se unen las ramificaciones de la
arteria, intersea posterior, que despus de desprenderse del tronco intersea
de Ia cubital, cruza de adelante hacia atrs del borde superior del ligamento
interseo y se introduce entre el borde inferior del m. supinador corto y el borde
superior del m. abductor largo del pulgar. Para visualizar mejor el paquete
vsculo nervioso posterior, es recomendable seccionar transversalmente a los
msculo 1 y 2 radiales y al supinador corto, adems de seguir desde arriba la
rama posterior muscular del n. radial
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profundos: cada uno debe reclinado del mismo modo que como se hizo con los
superficiales pero junto con el m. lumbrical que en el se inserta.
Cuarto Plano: Es el plano interseo. Se percibe sumergido en el tejido cluloadiposo que lo recubre; ya nivel de la base de los metacaropianos III y IV, el
arco palmar profundo acampanado de dos venas, el cual es producto de la
anastomosis de la terminacin a. radial con la a. cubito-palmar de la cubital. Su
direccin es claramente transversal, y de su convexidad se desprende una a
dos ramas descendentes que son las arterias interseas.
La rama profunda del n. cubital es subyacente al arco arterial antes descrito y
es fcilmente reconocible por su color blanco brillante y por su direccin oblicua
hacia abajo y hacia afuera. Al levantarlo se ponen tensos los ramitos muy finos
que van a los msculos interseos y a los ltimos lumbricales. Estos vasos y
nervios desaparecen en el m. aductor del pulgar.
Se completa la diseccin de cara palmar de la mano, siguiendo a los tendones,
a los vasos y a los nervios de cada uno de los dedos.
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MIEMBRO INFERIOR
SUB SEGMENTO MUSLO. REGIN FEMORAL ANTERIOR
Aclaramos que primero nos ocuparemos de las regiones anteriores y despus
de las posteriores. Por las caractersticas especiales y el abordaje previo de
varias regiones. al finalizar las regiones anteriores veremos la diseccin del
plexo lumbar.
Limites
Superior. la lnea que prolonga hacia adelante el pliegue glteo, inferior, un
plano que pase 4 cm por arriba de la base de la patela, lateral, la lnea que va
del trocnter mayor al cndilo lateral del fmur y medial, la lnea que va de la
parte media del pliegue genitofemoral al cndilo media!.
Recordemos algunas de las lneas de proyeccin, antes de iniciar la diseccin,
pintando sobre la piel del cadver.
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a) Los vasosfemorales se proyectan por una lnea que va del punto medio del
ligamento inguinal al tubrculo aductorio situado en el cndilo medial del fmur,
a nivel del punto medio del borde medial de la patela.
b) La lnea de Ollier que se usa en clnica, se traza del trocnter mayor a la
cabeza del peron. Esta lnea proyecta el intersticio del bceps femoral por
detrs y el vasto lateral (por delante, en ciruga este intersticio conduce
directamente al fmur.
c) Tensar de la fascia lata. Su proyeccin es una lnea que va del trocnter
mayor al cndilo lateral del fmur. El msculo se proyecta en el tercio superior y
los dos tercios distales corresponden al tracto iliotibial.
d) Vena safena magna. Lnea que parte del cndilo medial a un punto
colocado a 1 cm en situacin inferior y 3 cm lateral al tubrculo del pubis y que
proyecta a la vez, el arco de llegada de esta vena.
e) El eje del miembro inferior. Es una lnea que va de la espina iliaca anterior y
superior al primer espacio interdigital y que debe pasar por el borde medial de
la patela. El miembro debe estar en extensin y los talones juntos.
Diseccin Cortes
a) Superior, que coincide con su lmite y adems pasa por la base del
trgono femoral.
b) El inferior se hace tambin sobre la lnea del lmite.
c) El tercer corte en la lnea medial del muslo, que da las bisagras a uno y
otro lado sobre los lmites laterales.
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A continuacin abra la vaina del sartorio, cuyas fibras se dirigen hacia abajo
y adentro. Es acintado, aproximadamente de 3 cm de ancho y un espesor
de 5 mm. Identifique bien al sartorio porque en ocasiones se comete el error
de abrir la vaina del vasto medial, acto que desorienta al operador. Las
fibras musculares del vasto medial se dirigen hacia adentro y abajo rumbo a
la patela.
Aislado el sartorio, se le rechaza con un separador hacia abajo y atrs, con
lo que queda al descubierto el tendn aductor magno que se limpia del
tejido graso que lo rodea (con el dedo simplemente), hasta localizar la
salida por el extremo inferior del conducto aductorio del nervio safeno que
cruza al tendn, abandonando a la arteria femoral para seguir un recorrido
superficial enla pierna.
Seguimos al nervio safeno (rama del nervio femoral del plexo lumbar) hacia
arriba y nos sirve de gua para introducir una sonda acanalada en el
conducto aductor, y poner de manifiesto su pared medial, o sea, a las fibras
arciformes que van del tendn del msculo aductor magno al vasto medial.
Seccione y levante la fascia de cubierta del vasto medial para ver su
superficie muscular y la direccin de sus fibras.
Sobre la sonda acanalada introducida en el carial, se hace un corte ,para
.abrir todo el canal y observar los vasos femorales (arteria y vena) y la
ntima relacin del nervio con la arteria.
La diseccin del canal de los aductores es la base para la ligadura de los
vasos en caso de amputacin, para la simpatectoma de la arteria femoral y
la reseccin del nervio safeno.
Se vuelve a colocar al miembro inferior en extensin y se contina la
diseccin del plano muscular superficial. En primer trmino el msculo
tensor de la fascia lata pequeo, muy aplanado y de forma cuadriltera, que
se inserta en la espina iliaca anterosuperior y en la parte anterior de la
cresta iliaca, y por abajo se contina con la fascia lata, formando el tracto
iliotibial, para insertarse en el cndilo lateral de la tibia y en el borde lateral
de la patela, formando parte del retinculo patelar medial.
El tracto iliotibial se contina con la fascia lata sin lnea de demarcacin.
3. Msculo sartorio. Ya lo empezamos a disecar en el canal de los aductores,
acabamos de abrir su vaina para verlo dirigirse diagonalmente cruzando la
cara anterior del muslo, desde la espina iliaca anterosuperior en la que se
inserta, hasta la epfisis superior de la tibia, en su parte medial, en donde
forma "la pata de ganso" con el semitendinoso y el msculo grcil.
Al disecar el sartorio y levantado en su parte media se descubre la vaina de
los vasos femorales, en el canal limitado por dentro por el aductor largo y el
aductor magno, por fuera el recto femoral. Observe al abrir la vaina de los
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superior se inserta en el cuerpo y rama del isquin que une a ste con el
pubis, e inferior en la misma lnea spera del fmur.
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Este anillo se limpia para observar con claridad este cambio de direccin de
los vasos femorales. Recordemos que el nervio safeno se separa de la
arteria en el canal de los aductores, en su extremo inferior, para seguir su
trayectoria_superficial.
El msculo grcil est situado en la parte ms medial del muslo, es
aplanado, de 3 cm de ancho y va de la snfisis del pubis y rama del isquin
a la extremidad superior de la tibia, ya mencionamos que forma la "pata de
ganso" con el grcil y el semitendinoso, tres msculos que en su insercin
tibial, deben ser perfectamente identificados, de acuerdo con la direccin de
sus fibras.
Agregaremos que ya limpia la superficie del aductor magno, se aprecia su
forma triangular, aplanado de adelante atrs su tendn insertndose en el
tubrculo situado en el cndilo medial, el hiato ya mencionado,:que se
forma, repetimos, por su especial insercin de trecho sobre la lnea spera.
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DISECCIN
Cortes
a) Superior, horizontal 4 cm superior a la base de la patela para descubrir el
tendn del cuadrceps.
b) Corte inferior tambin transversal 4 cm inferior a la patela para disecar
ampliamente al tendn patelar.
c) Corte medio vertical sobre la lnea media de la regin. Bisagras medial y
lateral.
1. Los cortes interesan la piel, que es de fcil diseccin por lo delgada. La tela
subcutnea es tambin delgada y laxa a nivel del cndilo medial. Diseque en la
parte mediana vena safena magna, que en algunos sujetos es bastante gruesa
por haber padecido vrices. En la tela subcutnea en la parte anterior se
localiza una bolsa serosa, llamada bolsa serosa prepatelar subcutnea.
Por la cara medial de la rodilla se diseca la "pata de ganso" que se localiza en
su insercin tibial. Yendo de adelante atrs encontramos al tendn del sartorio,
al del grcil y el ms posterior, el del semitendinoso. El del sartorio cubre al
tendn del msculo grcil; el tendn del semitendinoso es delgado.
Arriba de la "pata de ganso", con separadores se rechazan a uno y otro lado al
semitendinoso y al msculo grcil, para descubrir al msculo semimembranoso
que se encuentra en un plano ms profundo y que no toma parte en la "pata".
2. A continuacin, en la parte lateral de la rodilla se diseca el tendn del bceps
femoral hasta su insercin en la cabeza de la fbula y se separa de su relacin
inmediata, que es el nervio tibial.
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anterior limpie al extensor largo de los dedos, en el tercio medio vea cmo se
interpone el extensor largo del dedo grueso.
El extensor de los dedos tiene su insercin superior en la tuberosidad del tracto
iliotibial.
En la cara medial de la fbula, en la membrana intersea y en la propia fascia
crural.
El extensor largo del dedo grueso se inserta en la parte media de la difisis de
la fbula y en la membrana intersea.
Disecados los tres msculos descritos, se traccionan hacia afuera por medio de
un gancho separador, al extensor largo de los dedos y al extensor largo del
dedo grueso; quedando el tibial anterior en su sitio.
En ocasiones encontramos en este lculo al msculo fibular tercero, que es
incostante y es el ms lateral. Equivale al flexor largo del quinto dedo.
4. En el espacio comprendido entre ambos extensores, por fuera, y el tibial, por
dentro, se descubre el paquete neurovascular tibial anterior, formado por la
arteria, dos venas y el nervio peroneo o fibular profundo. Este paquete se dirige
hacia abajo con una direccin que proyectada a la piel, es una lnea que va del
tubrculo del tracto iliotibial al punto medio de la lnea intermaleolar. La
situacin del paquete es profunda y est en contacto directo con la membrana
intersea.
La arteria tibial anterior es rama terminal de la popltea, se contina en el pie
con el nombre de dorsal del pie.
El nervio fibular profundo es rama del nervio fbular comn y se desprende a
nivel de la cabeza de la fbula, atraviesa las inserciones del msculo peroneo
largo y del extensor largo de los dedos, se rene con la arteria tibial anterior y
la acompaa en su recorrido, primero por su parte lateral, ms abajo la cruza y
antes de llegar al cuello del pie ocupa su lado media!.
5. Compartimiento lateral. Limitado por los tabiques intermusculares que
enva la fascia crural a la fbula, est ocupado por el peroneo largo y el peroneo
corto. El largo se inserta en la cabeza de la fbula, en la mitad superior de su
cara lateral, y en los tabiques intermusculares referidos. El corto, en el tercio
medio de la misma cara fibular. De estos sitios de insercin, bajan hasta el pie,
pasando sus tendones - por el canal retromaleolar lateral.
El peroneo largo es el ms superficial y el corto est en contacto directo con la
fbula. Son msculos extensores, abductores y rotadores laterales del pie.
Estn inervados por el nervio pero neo o fbular. comn y se comprende que la
parlisis de estos msculos le imprime al pie una actitud varoequina, o sea,
hiperextensin y rotacin medial.
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talocrural. Este ligamento emite una serie de tabiques qu~ limitan las
correderas de los tendones extensores de los dedos.
De estas correderas la ms lateral va destinada al msculo extensor breve de
los dedos; la segunda est destinada al tendn del fibular o peroneo tercero, si
est presente, corre en unin del extensor largo de los dedos; la tercera
corredera para el tendn del extensor largo
del dedo grueso y una cuarta para el tendn tibial anterior.
Se abren estas correderas para disecar los tendones indicados y seguirlos por
el dorso del , pie hasta los dedos, previa seccin de la fascia de la regin,
fascia que no se puede levantar en un solo plano, a pesar de ser delgada y
resistente.
Una vez disecada la fascia, se contina la diseccin del tendn del msculo
tibial anterior que se inserta en el tubrculo del hueso navicular. A pesar de no
pertenecer a esta regin, se diseca al tendn del peroneo corto, para completar
el estudio de esta diseccin con el tringulo talar lateral. Vea cmo el tendn
del tibial posterior desciende de la regin talocrural posterior y pasa en el surco
retromaleolar medial en contacto inmediato con el borde posterior de este
canal; el tendn contina su trayecto por el borde medial del pie para insertarse
como dijimos, en el tubrculo del navicular, que est 3 cm por delante del
vrtice del maleolo medial. El tubrculo es fcilmente palpable, lo mismo .que
el tendn tibial.
Ahora tomemos nuevamente al tendn del tibial anterior y lo seguimos desde el
borde anterior del maleolo medial, con una direccin oblicua hacia adentro y
abajo hasta su insercin en el hueso cuneiforme medial y extremidad posterior
o base del primer metatarsiano. Esta base se localiza exactamente en el punto
medio del borde mediar del pie.
Limpios los tendones del tibial anterior y del tibial posterior y el vrtice del
maleolo medial, se ve que forman el tringulo talar media!.
Sobre el borde lateral, del pie se diseca el tendn del peroneo, desde el surco
retromaleolar lateral, y los seguimos hasta la base del quinto metatarsiano.
Se termina de disecar al tendn del peroneo o fibular tercero que se dirige
oblicua mente a la base del quinto metatarsiano. Insistimos en que este
msculo no es constante, sin embargo, es frecuente que en unin del peroneo
corto y el maleolo lateral, formen el tringulo talar lateral. Cuando el peroneo
tercero no existe, el tendn ms lateral de los cuatro que emite el msculo
extensor largo de los dedos forma el referido tringulo.
En la cara anterior del cuello del pie encontramos al tendn del extensor largo
del dedo grueso, que corre entre el tendn del tibial anterior (por dentro) y el
grupo de tendones del extensor largo de los dedos (por fuera). A todos esos
tendones los seguimos disecando hasta verlos llegar al dedo grueso y los
cuatro del largo van a los dedos restantes ( dos, tres, cuatro y cinco).
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lnea transversal sobre el dorso del pie, con una concavidad ligera hacia atrs y
se marque la lnea de proyeccin de la articulacin tarsometatarsiana (antes
llamada de Lisfranc).
Siga hacia adelante al primer metatarsiano hasta su articulacin con su primera
falange, y una vez al descubierto, ejerza un movimiento de abduccin del dedo
grueso hasta ponerlo en ngulo obtuso o recto y observar 10 que sucede en el
hallux valgus, 10 que el vulgo llama "juanete".
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Levante el glteo mximo, fIje los bordes superior e inferior del msculo
piriforme, tomando en cuenta sus relaciones. El borde superior con los vasos
glteos superiores y el inferior con el nervio isquitico y los vasos glteos
inferiores
Se localiza el trocnter mayor, as como lo hemos hecho con la tuberosidad
isquitica y por consiguiente el canal isquiotrocantreo que recorre el nervio
isquitico.
Lmpiese el msculo piriforme e inmediatamente por abajo el grupo formado
por los gemelos, el superior e inferior, y .
Se secciona el piriforme y se levantan los extremos con pinzas de Pean o
Kocher, jale al tronco de los nervios, para poner tensas las ramas generadoras
que, como sabemos, son las ramas anteriores de los nervios sacros primero,
segundo, tercero y cuarto, as como al tronco lumbosacro el tendn del
obturador interno. Se separan ambos gemelos para descubrir el tendn, que es
blanco y nacarado. Disecados estos msculos, se ve la relacin que guardan
con los nervios isquiticos y glteo inferior, principales integrantes del plexo
sacro, que siguen una direccin hacia la regin femoral posterior.
2. Esta diseccin es laboriosa por estar un poco profunda, pero nos gua por
palpacin el borde de la inciduria isquitica mayor. Se limpian estas races
nerviosas y se aprecia la iniciacin de los nervios isquiticos que se forman en
el plexo sacro y el nervio pudendo.
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Nervio pudendo. Este nervio sale de la cuarta rama sacra. El nervio pudendo
va acompaado de arterias y venas del mismo nombre, sale tambin por la
incisura isquitica mayor, junto con los nervios isquiticos y glteo inferior. El
nervio pudendo rodea de arriba abajo la espina isquitica, que presta insercin
al ligamento sacroespinoso, para introducirse nuevamente a la pelvis, adosado
a la cara medial de la tuberosidad isquitica, para luego seguir a la cara medial
de la rama descendente del pubis en la fosa isquiorrectal e irse a distribuir a los
msculos de la pelvis, esfnteres y elevador del ano.
La diseccin del nervio pudendo se practica limpiando el ligamento
sacrotuberal de las fibras musculares de insercin del glteo mximo, hasta
vedo blanco y nacarado. Se secciona este ligamento sacrotuberal a nivel de la
tuberosidad isquitica, se levanta su extremo con una pinza para descubrir por
completo al ligamento sacroespinal y por consiguiente a la espina isquitica,
con lo que se identifica al nervio pudendo y a los vasos que lo acompaan.
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muscular del plantar; ello descubre al nervio tibial que sigue la direccin del
nervio isquitico, desde el ngulo superior de la fosa popltea hasta el arco
tendinoso del soleo, pasando por delante del gastrocnemio.
En la fosa popltea, el nervio tibial se rene con la vena y la arteria popltea,
que vienen de la regin femoral y atraviesan el hiato tendinoso aductorio
envueltas en una vaina.
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primera falange de este dedo. Hay que separar el tendn del abductor
lateralmente para descubrir ampliamente al citado flexor. Algunos autores
describen un msculo oponente del dedo pequeo que se inserta en ,el mismo
sitio del breve y en parte del flexor.
5. Compartimiento medio. Est ocupado por el msculo flexor breve de los
dedos, el flexor accesorio o cuadrado plantar, los msculos lumbricales y los
interseos. En el plano ms superficial diseque al flexor breve de los dedos,
fuertemente aplanado y de forma cuadriltera. Se inserta en la tuberosidad
medial del calcneo y en la cara profunda de la aponeurosis plantar y adelante
se resuelve en cuatro pequeos tendones que van a insertarse a la base o
extremo posterior de la segunda falange de los cuatro ltimos dedos, El dedo
grueso no recibe tendn de este flexor breve.
Rechace lateralmente al flexor breve, para identificar los cuatro tendones del
flexor largo de los dedos, que se originan en un solo tendn grueso, alojado en
el surco calcneo y vea cmo tiene una direccin diagonal y se dirige hacia
afuera y adelante para abandonar al compartimiento medial; observe que
atraviesa al tabique intermuscular medial, se cruza con el tendn del flexor del
dedo grueso, y llega al compartimiento medio en donde se divide en los cuatro
tendones que hemos disecado, hasta la base de la segunda falange de los
ltimos cuatro dedos.
El msculo cuadrado plantar o flexor accesorio es aplanado, pequeo y de
forma cuadriltera, se inserta por dos fascculos, uno en la cara medial del
calcneo y otro en la cara inferior del mismo hueso. Por delante, como su
nombre lo indica, se confunde en los tendones del flexor largo, especialmente
con el tercero y el cuarto.
6. Msculos lumbricales. Cada tendn del flexor largo est en contacto con
los respectivos lumbricales, que en nmero de cuatro, se adosan a ellos, pero
al llegar a las articulaciones metatarsofalngicas se insertan en la parte medial
de la base de la primera falange respectiva y pasan al dorso del pie, para
confundirse con los tendones del extensor correspondiente.
Se tiene que separar a los tendones del flexor breve y del flexor largo, para
descubrir en el plano ms profundo al tendn abductor del dedo grueso y al
tendn del peroneo largo. El abductor consta de dos haces, uno oblicuo y otro
transverso. El oblicuo se inserta en el hueso cuboideo y en la base del tercero y
cuarto metatarsianos. El transverso ms voluminoso se inserta en las partes
fibrosas de las cuatro articulaciones metatarsofalngicas a las que cubren
debido a su direccin transversal. Ambos fascculos van a la parte lateral del
dedo grueso y reunidos en un solo tendn pequeo, se insertan en la parte
lateral de su primera falange.
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7. El tendn del peroneo largo entra a la planta del pie por su borde lateral,
procede del surco retromaleolar lateral, ya disecado se aloja en el canal de
cuboideo, cruza la cara inferior del hueso cuneiforme lateral, para ir a insertarse
en la tuberosidad del primer metatarsiano y el cuneiforme medial. Este tendn
es transversal, se encuentra entre el plano seo y los tendones de los flexores
y tiene un papel importante en la mecnica del pie plano. Su diseccin es
laboriosa
8. Arterias. Las arterias plantares medial y lateral, ramas terminales de la tibial
posterior, se sitan, la primera en el compartimiento medial, entre los msculos
aductor y el flexor breve del dedo grueso, exactamente en el espesor del
tabique intermuscular medial, y la arteria plantar lateral, ms gruesa, corre
oblicuamente hacia afuera y adelante entre el flexor breve de los dedos y el
flexor accesorio se mete en el espesor del tabique intermuscular lateral. Ambas
arterias se acompaan de sus nervios respectivos, el plantar medial y el plantar
lateral, ramas terminales del tibial.
La diseccin de las arterias y nervios se hace cuando se levanta la aponeurosis
plantar y se seccionan los tabiques intermusculares.
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TRAX
1. Paredes torcicas, planos musculares, paquete vasculo-nervioso
Intercostal.
1.1. ANATOMA DE SUPERFICIE.- Reconocer por palpacin el esternn.
(mango o manubrio, cuerpo y apndice xifoides) las costillas y los espacios
intercostales numerndolos. La escotadura esternal y yugular en el borde
superior del mango; el ngulo esternal y de Louis, articulacin del mango y
cuerpo del esternn y lateralmente las articulaciones condroesternales,
1.2. PAREDES DEL TRAX.- En el esqueleto identificar la caja torcica
constituida por la columna vertebral torcica, las costillas, los cartlagos
costales y el esternn. En el cadver, liberada la piel y los msculos da la
regin; pectorales, serratos mayores, estudiar los espacios intercostales
separando los msculos intarcostales externos, que se extienden desde el
tubrculo de la costilla hasta el cartlago costal; los msculos intercostales
medios, que aparecen por debajo de los externos a la altura de los cartlagos
costales y los nervios perforantes anteriores y laterales ramas de los
intercostales, siguiendo la lnea axilar anterior. Disecar en toda su extensin el
tercer y cuarto espacio intercostal para reconocer los msculos: intercostal
externo (fibras que discurren de arriba hacia abajo y de atrs haca adelante),
el intercostal medio (fibras en sentido inverso, sea de arriba abajo y de
delante atrs); Y, el intercostal interno (fibras que se disponen, igual que el
intercostal medio se distingue de l por estar separado por el paquete vsculo
nervioso intercostal). Identificar, en el canal costal, y entre los msculos
intercostales medio e interno, al paquete vsculonervioso intercostal constituido
de arriba hacia abajo por la vena, la arteria y el nervio intercostal (van).
2. Mediastino anterior y superior.- Timo.-Grandes vasos y nervios
2.1. MEDIASTINO ANTERIOR.- Seccionar en ambos lados, los cartlagos
costales a la altura de su articulacin condrocostal para exponer el mediastino,
desde la primera. hasta la sexta costilla y luego fracturar el peto esternocostal a
la altura de la base del apndice xifoides para reclinarlo hacia abajo, cortando
previamente los vasos mamarios internos, a la altura del segundo espacio
intercostal, as como el ligamento esternopericardiaco en la parte baja y media
del esternn. En la cara posterior del peto esternocostal ubicar el msculo
triangular del esternn y los vasos mamarios internos los que se introducen
entre los cartlagos costales y Ias digitaciones de insercin condral del msculo
triangular. Reparar en el borde anterior y en la cara costal de ambos pulmones
que estn recubiertos por la pleura parietal que, a este nivel, cambia de
direccin para constituir los senos costomediastnicos anteriores. Identificar la
cisura horizontal en el pulmn derecho que separa los lbulos superior y medio;
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msculos del mismo lado y las del lado opuesto, constituyndose la llamada
lnea blanca o alba, rafe aponeurtico medio extendido entre el esternn y el
pubis. Las fibras de esta aponeurosis, que se extiende entre la espina iliaca
anterosuperior y la espina del pubis, constituyen el ligamento inguinal y el arco
crural o arco femoral. En la regin inguinal, a nivel de la espina del pubis, las
fibras aponeurticas del oblicuo mayor se separan determinando la formacin
de un orificio, el anillo inguinal superficial. amplio orificio en el hombre que da
paso al cordn espermtico y en la mujer, muy reducido, que da paso al
ligamento redondo del tero.
Exponga el segundo plano muscular realizando las siguientes incisiones.
Separados los colgajos queda al descubierto el msculo oblicuo menor o
Interno. Cuyas fibras musculares, las que en su mayora corren hacia arriba y
adelante, cruzndose en ngulo con las del oblicuo mayor se continan con
una aponurosis, la cual, al llegar al borde externo del msculo recto anterior o
lnea semilunar, se fusiona con las aponeurosis del oblicuo mayor y del
transverso para formar parte del estuche de los rectos. Sus fibras inferiores al
irse a insertar al pubis, se separan del ligamento inguinal, pasan por encima del
cordn espermtico, le proporciona a este cordn, un fascculo muscular: el
cremster y finalmente, redondendolo. se fusiona con fibras del msculos
transverso, que, se encuentra ms profundamente, para constituir el tendn
conjunto.
Para llegar al tercer plano hay que cortar al oblicuo menor en igual forma que
se hizo con el oblicuo mayor. Reclinando los colgajos queda expuesto el
msculo transverso del abdomen. Sus fibras musculares, de direccin
transversal, terminan en un amplia aponeurosis, la cual, hacia delante, se
fusiona con la del oblicuo menor para formar parte del estuche de los rectos.
Sus fibras inferiores, al irse a insertar en el pubis, tienen un comportamiento
igual que las del oblicuo menor, constituyendo, finalmente, con ste, el tendn,
conjunto. Entre el oblicuo menor y el transverso se encuentran los ltimos
nervios intercostales, el subcostal, el abdomino genital mayor o iliohipogstrico
y el abdomino genital menor o ilioinguinal: as como la arterias intercostales,
subcostal y circunfleja iliaca profunda. Los nervios abdominogenitales mayor y
menor perforan al transverso por encima de la cresta iliaca a varios centmetros
por detrs de la espina iIiaca antero superior. El primero se dirige hacia la
regin hipogstrica entre el oblicuo menor y transverso, mientras que el
segundo, perforando al oblicuo menor, alcanza el trayecto inguinal y junto con
el cordn espermtico atravesar el anillo inguinal superficial. La arteria
circunfleja iliaca profunda se le encuentra entre el oblicuo menor y el
transverso, por encima de la cresta iliaca.
Reconozca el relieve que en la parte anterior de las paredes abdominales a
travs de las aponeurosis de esta regin, hacen los msculos rectos anteriores
del abdomen, identificando nuevamente la lnea blanca o alba, las lneas
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semilunares y la hoja anterior del estuche o vaina de los rectos. Cuya seccin
se realiza mediante incisin vertical en la parte media paraumbilical derecha e
izquierda a todo lo largo. Abierta la hoja anterior de la vaina de los rectos,
observar a stos como dos msculos acintados, tabicados por 3 inserciones
tendinosas o aponeurticas. En la parte inferior del msculo recto,
inmediatamente por encima del pubis e incluido dentro de su vaina, identificar
el pequeo msculo piramidal del abdomen, que puede no existir, el cual se
extiende del pubis a la lnea blanca.
Seccione luego ambos msculos rectos anteriores a la altura del ombligo para
reclinar sus colgajos hacia arriba y abajo, exponindose as la hoja posterior
del estuche o vaina de los rectos, observe, al realizar esta maniobra, que por
detrs de los msculos rectos, tanto por arriba como por abajo, corren las
arterias epigstricas superior e inferior, ramas de la mamaria interna e iliaca
externa, respectivamente, arterias, que luego de abordar a los msculos por
detrs se anastomosan ampliamente en su interior, por inosculacin.
Constate que el estuche de los rectos, en sus tres cuartos superiores, es de
naturaleza aponeurtica, en cambio, en su cuarto inferior, por debajo del
ombligo, es slo fascia transversalis, marcndose la zona de transicin por un
borde transversal curvo, el arco de Douglas. Lnea arcuata o arqueada. En los
tres cuartos superiores, la aponeurosis del oblicuo menor, al llegar al borde
externo del msculo recto anterior o lnea semilunaris, se desdobla en dos
hojas, una anterior y otra posterior, las cuales pasando por delante y detrs del
msculo y fusionndose la anterior con la aponeurosis del oblicuo mayor y la
posterior con la del transverso, alcanzan todas al borde interno del msculo
para constituir el rafe aponeurtico o lnea blanca. En el cuarto inferior del
estuche, las aponeurosis de los msculos anchos del abdomen pasan todas
ellas por delante del msculo recto, de tal manera que a este nivel, la pared
posterior del msculo recto se pone en contacto directo con la fascia
transversalis, fascia de revestimiento interno de las paredes abdominales. e
inmediatamente por fuera del peritoneo.
1.3.- REGIN INGUlNAL: Descubra, por encima del ligamento inguinal, en su
mitad interna y por detrs de la aponeurosis del oblicuo mayor, el cordn
espermtico en el hombre o el ligamento redondo en la mujer. Observar que el
oblicuo menor y el transverso, haciendo prcticamente unidad, separan, del
ligamento inguinal para rodear primero por delante, luego por arriba y
finalmente por detrs al cordn espermtico o ligamento redondo,
determinando que la pared que se encuentra por detrs de stos elementos
est constituido, en su parte externa, por la fascia transversalis y en su interna
por los msculos oblicuo menor y transverso que al irse a insertar el pubis
constituyen el llamado tendn conjunto o falx inguinalis.
1.3.1.- Conducto Inguinal. pasaje oblicuo de 4 cm de longitud. delimitado por
cuatro paredes y dos orificios.
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debajo del borde inferior del estmago o ligamento gasto clico, a travs de las
cuales se observar esta cavidad. Desde el punto de vista quirrgico estas dos
vas se utilizan para llegar a la transcavidad de los epiplones.
3. Pediculo heptico; tronco celiaco; arterias mesentricas.
Aborde el tronco celaco, ingresando a la pared posterior de la transcavidad de
los eplipones, a travs del epiplon menor, teniendo cuidado, al abrir este
repliegue peritoneal, en no lesionar su borde derecho, lugar por donde
transcurren los elementos constituyentes del pedculo heptico. Observe que la
aorta abdominal, el tronco celiaco y la porcin inicial de sus ramas son
retroperitoneales, hay que abrir las hojas posterior del peritoneo parietal para
disecarlos. El tronco celiaco se origina de la aorta abdominal, inmediatamente
por debajo del diafragma y aproximadamente a la altura de la primera vrtebra
lumbar, dividindose despus de un corto trayecto de 1 a 3 cms. en tres ramas,
una de sus ramas se origina en forma independiente o formando tronco con la
mesentrica superior e incluso puede no existir el tronco, originndose sus
ramas de la mesentrica superior. La aorta y el tronco celico. se encuentran
rodeados por un denso retculo de fibras nerviosas, constituyendo, a nivel de la
aorta, el plexo artico, y a nivel del origen del tronco, el plexo solar o celaco.
Diseque las tres ramas del tronco celico, siguindolas hasta su terminacin.
Comience con la coronaria estomquica o gstrica izquierda, la que viniendo
de atrs alcanza el estmago en el punto de unin de ste con el esfago.
continundose hacia la derecha, por la curvatura menor del estmago hasta su
anastomosis con la pilrica o gstrica derecha.
Ubique la arteria aptica comn. la que corriendo hacia la derecha, a lo largo
del borde superior de la cabeza del pncreas origina, aproximadamente por
detrs de la primera porcin del duodeno, la arteria gastroduodenal, luego la
pilrica, para finalmente, incurvndose hacia arriba, alcanzar al hgado como
arteria heptica propia. La arteria gastroduodenal se dirige hacia abajo, por
detrs del duodeno y por delante del pncreas, da la rama pancretica
duodenal postero superior y se divide en las arterias pancretico duodenal
anterior y gastrohepiploica derecha. Las arterias pancretico duodenales
superiores se anastomosan por delante y por detrs de la cabeza del pncreas
con las arterias pancretico duodenales inferiores ramas de la mesentrica
superior. La arteria gastro epiploica derecha penetra el epiplon mayor, corre por
la curvatura mayor del estmago, hasta anastomosarse con la gastroeplipoica
izquierda, rama de la esplnica. La pilrica o gstrica derecha, pequea arteria,
que procede de la heptica, antes o con ms frecuencia despus de nacimiento
de la gastroduodenal, corre por el epiplon menor hasta la curvatura menor del
estmago, donde se anastomosan con la coronaria estomtica. La arteria
heptica propia, asciende en el espesor del epiplon menor, a la izquierda del
coledoco y por delante de la vena porta, formando todo el conjunto, el pedculo
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heptico propia y por delante de la vena porta. Seguir al coldoco, por detrs
de la primera porcin del duodeno hasta la cabeza del pncreas. Siga al
conducto heptico comn hasta su divisin en hepticos derecha e izquierdo,
los que se pierden a travs del hilo heptico. A travs de estas vas biliares
extrahepticas, el hgado drena la bilis al duodeno. El tercer elemento del
pediculo heptico es la vena porta, grueso conducto venoso, que, transporta la
sangre de todo el tubo digestivo a los sinusoides hepticos. Formada por
detrs del pncreas por la unin de las venas mesentricas y esplnica,
emerge, por el borde superior de este rgano, penetra al epipln menor,
asciende por detrs de la arteria heptica y conducto coldoco hasta el helio
del hgado en donde se divide en las ramas derecha e izquierda, penetrando
as al hgado.
4.2.- Hgado : Recibe sangre tanto arterial como venosa, las que las enva a la
cava inferior, a travs de las venas hepticas. Situado por debajo del
diafragma, cubierto por la pared costal y ocupando el segmento superior
derecho de la cavidad abdominal, rebasando en algo hacia la izquierda, a
travs de la lnea media. Est rodeado por una cpsula fuerte de tejido
conectivo, conocida como cpsula de Glisson. El hgado se encuentra unido al
diafragma por ligamentos: identificar, nuevamente, hacia atrs, la hoja del
ligamento coronario rematando a derecha e izquierda con los ligamentos
triangulares. Reconocer el ligamento falciforme o suspensorio, dispuesto en
sentido sagital y el espacio subfrnico dividido en derecho e izquierda. En el
borde libre del ligamento falciforme se encuentra, el ligamento redondo o teres,
el que est entre el hgado y el ombligo, resto obliterado de la primitiva vena
umbilical. Extraer de la cavidad abdominal el hgado, para lo que debe cortarse
los ligamentos coronarios, triangulares y falciforme al ras del diafragma,
seccionar el pedculo heptico por debajo de la unin del cistico con el
hepatocoledoco y las venas suprahepticas. Con el rgano aislado identifique
sus caras: diafragmticas y visceral y entre ambas y hacia adelante, su borde
inferior bastante agudo. Por arriba, detrs y a la derecha de cara convexa,
identificar las hojas anterior o superior y posterior o inferior del ligamento
coronario rematando a derecha e izquierda, con los ligamentos triangulares
repliegues en los que, las hojas anterior y posterior del ligamento coronario, se
adosan. Entre las hojas del ligamento coronario, la cara diafragmtica del
hgado esta desprovista de peritoneo, llamndose a esta regin, zona
extraperitoneal o descubierta del hgado.
El ligamento fcilmente divide a la cara diafragmtica en dos lbulos, uno
derecho grande y otro izquierdo pequeo. En la cara visceral, distinguir dos
surcos anteroposteriores y uno transverso, que dividen a esta cara en cuatro
lbulos. El surco antero posterior derecho est constituido por la fosa cistica,
hacia adelante y el surco de la vena cava inferior, en la zona extraperitoneal del
hgado, hacia atrs. El surco antero posterior Izquierdo, esta dado por el surco
del ligamento redondo, hacia adelante y el surco del ligamento venoso de
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Arancio, hacia atrs. Y el surco transverso lo determina el hilio del hgado, zona
por la que ingresan la arteria heptica y la vena porta y salen los conductos
hepticos. Los lbulos son: derecho, situado a la derecha del surco antero
posterior derecho; anterior o cuadrado, entre la fosa cistica, surco del ligamento
redondo e hilio del hgado; posterior, caudado o de Spiegel, limitado por los
surcos de la vena cava Inferior, ligamento venoso de Arancio e hilio del hgado;
e izquierda, situado a la izquierda del surco antero posterior izquierdo. Desde el
punto de vista de la distribucin arterial, venosa y canalicular, el verdadero
lbulo derecho del hgado, es el que esta a la derecha del surco antero
posterior derecho, constituyendo a su vez el lbulo izquierdo, la suma de los
lbulos cuadrados, caudado e izquierdo. En el hgado todos los rganos
vecinos dejan su impresiones en su superficie. Los ms evidentes son: la
impresin gstrica en la cara visceral del lbulo izquierdo: la impresin renal en
la cara visceral del lbulo derecho; y la Impresin cardiaca en la cara
diafragmtica. En la zona extraperitoneal del hgado, reconocer la vena cava
inferior, abrirla e identificar los dos o tres orificios a travs de los cuales las
venas hepticas se abren en la cava Inferior.
4.3.- Esfago y Estmago: Localice por debajo del diafragma al esfago, en
su porcin abdominal, es muy corto, apenar de 2,5 cms de longitud. Este
atraviesa el diafragma por el hiato esofgico y aborda al estmago por su
curvatura menor, tomando esta zona de unin el nombre de cardias. En el
estmago, rgano de delante a atrs, identificar: sus caras anterior y posterior,
su curvatura menor, que mira hacia arriba y a la derecha, da insercin al
epipln menor y por l corren las arterias coronarias estomquica y pilrica; y
su curvatura mayor, que mira hacia abajo y a la izquierda, presta insercin al
epiplon mayor y ligamento gastro esplnico y por l corren las arterias gastro
epiploicas derecha e izquierda. Entre el borde izquierdo del esfago y la
porcin ms elevada del estmago se determina la formacin de una
escotadura, la incisura cardial. Una lnea trazada horizontalmente a travs de la
incisura cardial, delimita hacia arriba el fondo. o tuberosidad mayor (cmara
area, de los radilogos). A su vez una angulacin ms o menos marcada en la
curvatura menor, la incisura angular, marca el lmite entre el cuerpo, porcin
mayor del rgano y la regin pilrica, que es la parte ms baja del estmago.
La primera parte de la regin pilrica, algo dilatada es el antropilrico o
tuberosidad menor y la que le sigue, mas tubular, el conducto pilrico, el cual
termina en el ploro. Por palpacin, verificar que el ploro es bastante grueso,
por la presencia, de mayor cantidad de fibras musculares circulares en sus
paredes, formando el esfinter pilrico.
Identifique el tronco vagal anterior, deriva en el nervio vago izquierdo, en la
cara anterior del esfago, en el punto donde la arteria coronaria estomquica
alcanza el estmago, el tronco vagales posterior, deriva del n. vago derecho,
por la cara posterior del estmago dirigindose a la curvatura menor. Abra una
ventana en la cara anterior del estmago para observar el ostium cardial u
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Las anastomosis entre las ramas de las arterias clicas y sigmoideas derivadas
de las mesentricas superior e inferior, constituyen un conducto continuo,
integrado por una serie de grandes arcadas, que se extienden a lo largo de
todo el colon y que. en su conjunto, forman la llamada arteria marginal, muy
importante, sobre todo cuando las anastomosis son amplias. De las arcadas de
la arteria marginal emergen las arterias rectas, las que abordan el intestino
grueso a nivel de su tenia mesentrica.
4.7.- Yeyuno-llen: Segmentos ms largos del intestino delgado, por su
extensin ocupan prcticamente toda la cavidad abdominal por debajo del
mesocolon transverso. Constituido por un conducto cilndrico de 6 a 7 metros
de longitud, ampliamente enrollado sobre s mismo y suspendido de la pared
posterior del abdomen por el mesenterio, repliegue peritoneal, entre cuyas
hojas se encuentran los vasos y nervios que sirven a estas vsceras y por cuya
disposicin, hacen mvil. y flotante a esta porcin del intestino delgado. Aunque
no hay una delimitacin precisa entre el yeyuno e ilen, se considera que, el
yeyuno comprende a los 2/5 superiores del intestino delgado y sus asas
tienden a situarse en el lado superior izquierdo de la cavidad abdominal; en
cambio el ileon, cuya extensin comprende a los 3/5 inferiores del intestino
delgado, se site en el lado inferior derecho, ocupando sus ltimas asas el
fondo de saco de Douglas. Identifique el ngulo duodeno-yeyunal (Treitz),
punto de origen del yeyuno. A su vez, y a nivel de la fosa iliaca derecha, el ileon
termina unindose a la porcin inicial del intestino grueso, constituyendo el
llamado ngulo ileocecal. A lo largo de toda su extensin, el yeyuno ileon,
presenta: un borde mesentrico o adherente, a travs del cual, el intestino
recibe a los vasos rectos (Vasa recta) y se adhiere al mesenterio; un borde
antemesentrico o libre, que se encuentra en posicin opuesta al anterior y dos
caras, cuya denominacin no es posible, por la variada posicin que, las asas
intestinales, ocupan dentro de la cavidad abdominal.
Abra el intestino delgado, ejecutando cortes de 20 cms, al ras del borde
mesentrico, en la parte inicial del yeyuno y en la final del ileon. Observe su
superficie interna, la cual presenta pliegues transversales llamados vlvulas
conniventes, las que siendo muy abundantes en el yeyuno, van disminuyendo
en cantidad conforme nos acercamos a la parte final del leon.
4.8.- Intestino Grueso: Conducto cilndrico, de dimetro mayor que la del
yeyuno - leon, de 1.5 cm. de longitud y dispuesto a manera de un marco, el
marco clico, alrededor de las asas intestinales delgadas. Se caracteriza y
diferencia del intestino delgado por presentar las llamadas tenias clicas. las
haustras o abolladuras y los apndices epiploicos. Las tenias estn
determinadas por el agrupamiento de la cara muscular longitudinal externa de
las paredes intestinales del intestino, la otra en su cara anterior y la tercera en
su cara posterior, las haustras son las zonas de las paredes intestinales
dilatadas permanentemente y los apndices epiploicos son lobulillos adiposos,
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DISECCIN DE PELVIS
l.
PELVIS OSEA.Se estudiar los huesos de la pelvis en forma aislada: sacro, coxis,
coxal. De igual manera se har el estudio en conjunto de la pelvis sea
masculina y femenina.
1. EXCAVACIN PELVlANA
2. DIMETROS DE LA PELVlS.- Es preciso conocer los dimetros de la
pelvis que se dividen en dimetros del estrecho superior y del estrecho
inferior.
3. Dimetros del Estrecho Superior.- Son los siguientes:
3.1.
3.2.
3.3.
4.2.
B-isquitico - 12 cm.
4.3.
II.
5.1.
5.2.
CAVIDAD PELVIANA
Obsrvese como el PERITONEO cubre las estructuras de la cavidad
pelviana.
Recto..- Slo est cubierto por peritoneo en sus caras laterales y
anterior, luego se refleja en la cara posterior de la vejiga avanza a los
lados de la pared abdominal dejando en la profundidad un fondo de saco
llamado de Douglas. En la mujer luego de tapizar el fondo de saco de
Douglas sube por detrs del tero cubre las trompas y ligamento
redondo para nuevamente bajar a la cara anterior del tero cubrir la
vejiga y reflejarse en la pared anterior de la cavidad abdominal.
Realizar una incisin transversal a nivel de la cara posterior de la pared
abdominal a nivel del ombligo. Despegar el peritoneo de la pared
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PERINE
Comprende el conjunto de partes blandas que cierran por abajo la
cavidad plvica y que son atravesadas por el recto por detrs y por la
uretra y por los rganos genitales por delante, se colocara el cadver en
decbito ventral se tomar como puntos de referencia los siguientes:
- Atrs: la regin sacro coxgea; a los lados las tuberosidades isquiticas
y por delante los genitales externos. Se trazar dos incisiones cutneas
desde el sacro a las tuberosidades isquiticas en forma divergente y de
igual manera desde la regin pubiana hacia las tuberosidades, de tal
forma que obtengamos una figura romboidal. Trazar una incisin circular
alrededor del orificio externo del ano.
1. REGIN ANAL .
Retirar toda la grasa situada entre el ano y los isquiones hasta encontrar
la fosa IZQUIO-RECTAL, que tiene la forma de un tringulo, identificar
con los dedos la aponeurosis del msculo OBTURADOR INTERNO Y el
ELEVADOR DEL ANO; seccionar el rafe ano-coxigeo y con una pinza
jalar hacia afuera, notando que ambos espacios isquiorectales tienen
comunicacin por detrs del ano. Por arriba identificar el msculo glteo
mayor y por debajo del glteo el nervio citica menor. Identificar los
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Subcutnea
Superficial
Profunda
Jalar ms con una pinza el ano y notar que la porcin interna del
msculo elevador del ano llamado porcin pubo-rectal pasa por detrs
del ano.
2. REGIN PERINEAL
Luego de retirar la capa adiposa nos encontramos con una fascia fibrosa
que es la APONEUROSIS PERINEAL SUPERFICIAL DE COLLES. que
se inserta a los lados en las ramas isquiopubianas y por detrs se
profundiza para insertarse en el diafragma urogenital, deber quedar
limpio de grasa desde el pubis por delante hasta la raz de la base de los
miembros inferiores por los lados y por detrs hasta detrs del coxis,
inyectar con una jeringa agua (10 cm) debajo de la aponeurosis perineal
superficial. Retirada la fascia superficial veremos en este espacio lo
siguiente:
2.1.
2.2.
77
2.3.
3.
GENITALES MASCULINOS Voltear el cadver y en posicin decbito dorsal identificar la PIEL DEL
ESCROTO extirpar esta piel hasta llegar al msculo DARTOS, la cual es
una fina lamina de delgada de coloracin rojiza, aspecto fibrilar,
adherida ntimamente a la cara interna del escroto. Seguir hacia
adelante diseccin y ver la fascia superficial del abdomen por detrs;
notar como el escroto y su piel se adhieren ntimamente a la fascia
perineal superficial, la cual, como ya vimos, se profundiza por detrs del
diafragma urogenital.
Seccin para mediano: desde el anillo inguinal superficial hasta las
bolsas, identificar cada una de las capas que rodean el testculo y al
cordn espermtico.
Recordar que en el abdomen la fascia de Scarpa de fibras amarillentas
cubre haca abajo el pene y el escroto y termina detrs del diafragma
urogenital, en el escroto recibe el nombre de DARTOS. Notamos que
tiene fibras musculares lisas.
OBLICUO MAYOR
----------------(cuya fascia externa se
prolonga abajo)
CREMASTER O ERITROIDES
78
79
4.2.
4.3.
80
5.
5.2.
6.
DIAFRAGMA UROGENITAL:
Retirar uno de los cuerpos cavernosos tanto en el hombre como en la
mujer y veremos el DIAFRAGMA UROGENITAL, el cual se Inserta a los
lados en las races isquiopubianas y por delante en el ligamento
transverso del perin; por detrs su borde posterior es libre, solo recibe
la insercin de la aponeurosis perineal superficial; en la mujer deja pasar
en la lnea media la uretra y la vagina; en el hombre slo la uretra.
En conclusin el diafragma urogenital consta simplemente de dos
laminas aponeurticas con una capa muscular interpuesta a manera de
un emparedado que est situado debajo del diafragma pelviano.
7.
DIAFRAGMA PELVIANO:
Formado por dos msculos que a manera de una hamaca" se extiende
desde el pubis hasta el coxis y en cuyo centro de esta hamaca"
atraviesan la uretra, vagina y ano en la mujer por la uretra y el ano en
el hombre estos msculos son:
7.1.
81
82
Una baja:
Arteria vesico prosttica (sub ramas)
Vesical inferior Prosttica
Otra ms alta:
Arteria vesculo deferencial
2.2.
83
2.2.1.2.
El ligamento tubo-ovrico.
2.2.1.3.
2.2.1.4.
2.3.
2.4.
2.4.1.2.
Ligamento
de
sacro-
84
2.4.1.3.
85
Arteria Tubaria.
Arteria OVrica.
86
fondo del saco anterior y con la otra mano abrir la vejiga y notar la
relacin vagina por dentro, trgono por encima.
2.6.
2.7.
VAGINA
2.7.1. CONFORMACIN EXTERIOR DE LA VAGINA
SUPERFICIE EXTERIOR: Presenta dos caras:
2.7.1.1. Una anterior relacionada con la vejiga.
2.7.1.2. Una posterior relacionado con el recto.
2.7.1.3. Dos bordes laterales.
2.7.1.1.
2.7.1.2.
CARA
POSTERIOR
Estudiaremos tres segmentos:
DE
LA
VAGINA:
87
88
2.8.
89
90