PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

UPTD PUSKESMAS TIRTO I
Alamat :Jalan Raya Pacar Kecamatan Tirto Kabupaten Pekalongan
Kode Pos 51151 Telp. (0285) 429230
email : pkmtirto1@gmail.com

A.

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

NamaResponden
Umur
JenisKelamin
PendidikanTerakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

DiisiPetugas

..........................................................
...................... Tahun
1 Lakilaki
2 Perempuan
1 SD Kebawah
5 S1
2 SLTP
6 S 2 Keatas
3 S LTA
7 Tidaksekolah
4 D1-D3-D4
8
1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta
5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta
6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan
ingin mengetahui pemahamanan dan tentang Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan,
sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr. membaca uraian singkat Kegiatan Upaya Kesehatan
Perorangan. Setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr. , kami sampaikan banyak terima
kasih.
I. Jadwal Pelayanan
A. RawatJalan
Senin Kamis
: Jam 08.00-13.00 WIB
Jumat
: Jam 08.00 10.30 WIB
Sabtu
: Jam 08.00 12.00 WIB
Minggu /HariBesar
: Libur
B. Persalinan Normal 24 jam
: SetiapHari
II. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Tirto I meliputi:
a.
Pendaftaran
b.
Balai Pengobatan Umum
c.
Balai Pengobatan Gigi
d.
Kesehatan Ibu dan Anak/ Imunisasi
e.
Keluarga Berencana
f.
Laboratorium
g.
Obat/ Farmasi
h.
Klinik Berhenti Merokok
i.
Klinik Gizi
j.
Klinik Kesehatan Reproduksi
k.
Persalinan Normal 24 Jam
B.

DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
:
NIP
:

C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN

Dari UraiansingkatUpayaKesehatan Perorangantersebut di atas, mohondijawabbeberapapertanyaan
bawahini

Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan

1. Apakahandamengetahuijadwalpemeriksaan di puskesmastirto I?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakahandasudahmengetahuipelayanantersebut?
a. Ya
b. Tidak
3. Sudahkahandamemanfaaatkanfasilitas yang tersedia di Puskesmastirto 1?
a. Ya
b. Belum
4. Bagaimanamenurutandafasilitas yang disediakandandigunakandalammemberikanpelayantersebut?
a. SudahBaik
b. CukupBaik
c. Kurang ,berikan alasan............................................................................
5. Apakahandamengetahuipetugas yang melakukanpelayanantersebut?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimanapendapatandatentangkeramahandankesopananpetugasdalammemberikanpelayanan?
a. Ramah &sopan
b. Kurangramahdansopan
c. Kurangramahdankurangsopan
7. Bagaimanapendapatandatentangkecepatanpetugasdalammemberikanpelayanan ?
a. KurangCepat
b. Cukup
c. SangatCepat
8. Bagaimanapendapatandatentangkeadilandalammendapatkanpelayanan?
a. Kurangadil
b. Cukupadil
c. Sangatadil
9. Apakahpelayanan yangdiberikandapatmengatasikeluhan/sakitanda?
a.Ya
b.tidak
10. Menurutandaapakahpetugassudahmemberikaninformasi / instruksi
yangjelassebelumdansesudahmemberikanpelayanan / Tindakan?
a. Sudah
b. belum
11. Apakahpetugasmemintapersetujuanandaterlebihdahulusebelumtindakan?
a. Ya
b. Tidak
12. BagiPenderitapengobatanRutin (TB/ Kusta/Jiwa). Bagaimanaprosedurdalampengambilanobat?
a. MudahdanCepat
b. Mudahdan Lama
c. Sulitdan Lama
13. Menurutandaapakahdalammemberikanrujukanuntukpelayananselanjutnya (RumahSakit)?
a. Mudah
b. Sulit
14. Menurut anda apakah diperlukan/ dibutuhkan pelayanan persalinan normal 24 jam di Puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakahpelayananpersalinan di puskesmastirto I sudahsesuaidengan yang andaharapkan?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakahsaranadanprasarana di persalinan di puskesmastirto I sudahsesuaidengan yang diharapkan?
a. Ya
b. Belum

17. Apakahandasudahcukuppuasdenganpelayanan yang diberikan ?

a. Ya
b.Tidak,berikan alasan........................................................................
18. Menurutandaapakahfasilitas yang adaharusdilengkapi /ditambah ?
a. Ya, Sebutkan................................................................................................................
b. Tidak
19. ApakahandatahutentangBadanPenyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)Kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakahandapengguna BPJS?
a. Ya
b. Tidak
21. (Bagipengguna BPJS)
Apakahandamengetahuidalampembuatanrujukanharusdisesuaikamdenganfaskestingkatpertama
yang andamiliki?
a. Ya
b. Tidak
22. Mohonkritikdan saran untukpelayanan yang ada di
puskesmastirto1...........................................................................................................

Terimakasihataspartisipasiandadalammenyampaikanapa yang menjadikebutuhandanharapananda yang

akan kami pertimbangkandalampenyusunanrencanakegiatan.