Universidad Veracruzana.

Facultad de Medicina, Campus Xalapa.

Enfermedades
renales durante el
embarazo
Obstetricia. Dr Gabriel Habib Juan

Alma Janette Camacho Pulido

02/10/2016

Contenido
Enfermedades renales durante el embarazo ...................................................................................... 2
INTRODUCCIN ............................................................................................................................... 2
CAMBIOS FISIOLGICOS RENALES .................................................................................................. 2
PRINCIPALES PATOLOGAS ASOCIADAS. ......................................................................................... 4
Bacteriuria asintomtica ............................................................................................................. 4
Cistitis .......................................................................................................................................... 5
Pielonefritis ................................................................................................................................. 6

Insuficiencia renal aguda (IRA) .................................................................................................... 8

Enfermedad renal crnica ......................................................................................................... 11
Nefrolitiasis ............................................................................................................................... 13
Sndrome nefrtico ................................................................................................................... 14
Trasplante renal en el embarazo............................................................................................... 15
CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 16
REFERENCIAS ................................................................................................................................. 17

Enfermedades renales durante el embarazo

INTRODUCCIN
El embarazo es un suceso fisiolgico de la mujer que tiene repercusin sobre mltiples
rganos y sistemas y los riones no estn exentos de esos cambios. Durante esta etapa,
la funcin renal presenta importantes cambios, tanto anatmicos como fisiolgicos.
Aunque la mayor parte del tiempo el obstetra atiende a mujeres sanas, es conveniente
sealar que diversas patologas crnicas, como las nefropatas, pueden agudizarse o
descompensarse durante el embarazo. La gestacin puede empeorar una enfermedad
renal preexistente y afectar la evolucin del embarazo as como el resultado perinatal. En
los padecimientos renales se debe conocer su naturaleza, pero sobre todo su grado de
deterioro funcional para valorar la continuacin o la interrupcin de la gestacin ya que el
pronstico final depende del estadio en el que se encuentre cada paciente previo al inicio
de la gestacin. Hace algunas dcadas el embarazo se contraindicaba en pacientes que
padecan algn tipo de enfermedad renal crnica debido a que se trata de un embarazo
de alto riesgo, caracterizado por mayor frecuencia de complicaciones como preeclampsia,
prematurez y restriccin del crecimiento intrauterino. Sin embargo, los avances cientficos
y tecnolgicos tanto en el tratamiento de las enfermedades renales como en la vigilancia
prenatal han mejorado el pronstico materno-fetal y, con una buena atencin prenatal,
posiblemente casi ninguna mujer con estos trastornos presente consecuencias graves a
largo plazo. En esta revisin se describen los cambios renales que ocurren en el
embarazo, los trastornos ms frecuentes y el pronstico materno-fetal de los mismos.1,2,3,4

CAMBIOS FISIOLGICOS RENALES

Durante el embarazo, las estructuras renales presentan una serie de adaptaciones tanto
anatmicas como fisiolgicas.1 Comenzando por el simple hecho del cambio de volumen
tanto vascular como intersticial, la hemodinamia sistmica y renal est marcada por la
expansin significativa de volumen y
vasodilatacin, por lo que se genera un
aumento del gasto cardiaco (GC) y como
resultado se da un aumento del flujo
plasmtico renal (FPR), lo que se traducir
como cambios muy significativos dentro de
la fisiologa renal, empezando por el
aumento de tamao (1 cm de longitud) y
peso del rin.5,6 Las modificaciones ms
importantes son la dilatacin del sistema Fig. 1 Sistema nefrourolgico. Cambios en la madre.
http://cambiosenlamadre.blogspot.mx/2007/10/siste
colector, clices, pelvis renal y urteres, que ma-nefrourolgico.html
comienzan al segundo mes de embarazo,
2

alcanzan su mximo a la mitad del segundo trimestre y pueden persistir hasta el final del
puerperio; se cree que es debido a las fuerzas de compresin mecnica en los urteres
(Fig. 1) y, posiblemente, a la elevacin progresiva de los estrgenos y la progesterona que
tienen una accin relajante, es decir, disminuyen el tono, el peristaltismo y la presin de
contraccin sobre el msculo liso. El sistema colector dilatado puede contener 200 a 300
ml de orina, lo que lleva a la estasis urinaria y un aumento del riesgo del 40% para la
pielonefritis en mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica en comparacin con
las mujeres no embarazadas.1,2,6
El estado de hiperdinamia renal se debe al aumento del FPR de un 50% hasta un 80%
sobre los niveles de la mujer no embarazada y alcanza un promedio de 809 ml/min en el
primer trimestre; se mantiene alrededor de 695 ml/min en las ltimas 10 semanas;
disminuyendo al trmino de la gestacin a 482 ml/min aproximadamente. 5,7 As mismo,
existe un aumento del filtrado glomerular (FG) del 30 al 50% en el primer trimestre y se
mantiene as hasta la semana 36. La traduccin clnica de este aumento del FG es la
disminucin de los valores de la creatinina srica (0.8 a 0.5 mg/dl) y el nitrgeno ureico
(12 mg/dl).1,7 Tambin hay una modificacin en el metabolismo cido-base: el bicarbonato
disminuye 4-5 mmol/L y la PCO2 disminuye 10 mmHg, por lo que el embarazo se asocia
con una alcalosis respiratoria compensada.1,5 La osmolaridad srica disminuye 10
m0sm/kg, comienza a disminuir a la 2 semana despus de la concepcin y llega a valores
de 270-280 mosmol/kg ya a la 5 semana de gestacin, esto se debe principalmente a una
reduccin en la concentracin plasmtica de sodio y sus electrolitos asociados.1,2
Durante el embarazo, adems, se producen alteraciones en el manejo tubular de desechos
y nutrientes. El nivel de cido rico, que desciende desde el inicio del embarazo y alcanza
los valores ms bajos, 2,0 3,0 mg/dl, a las 24 semanas de gestacin. Desde este
momento sube nuevamente en forma progresiva y logra los niveles del estado no grvido
al trmino del embarazo. Esto se debe a que en los tbulos aumentara la reabsorcin de
cido rico, por razones que an se desconocen. Si durante el tercer trimestre aumentan
los niveles, se puede sospechar preeclampsia e incluso estar relacionado con compromiso
fetal.2,5,6 Otro de los cambios que se presentan es el aumento en la excrecin de glucosa,
algunas pacientes con funcin renal normal excretan entre 1 a 10 g de glucosa al da;
estudios proponen que la causa ms importante de esto es el aumento de la filtracin
glomerular, que sobrepasa la capacidad del tbulo proximal para reabsorber la glucosa, lo
que conduce frecuentemente a una glucosuria con niveles normales de glucemia. Adems,
hay tambin un aumento de la protena urinaria total y la excrecin de albmina,
especialmente notable despus de las 20 semanas, atribuido igualmente a la hiperdinamia
renal y la modificacin en los poros de los tbulos; en una paciente embarazada la
proteinuria no debe exceder los 500 mg antes de la semana 20.1,2,6 La retencin de sodio

es gradual durante el embarazo, aproximadamente de 20 a 30 mEq/semana. Existen

mltiples factores implicados en la retencin de sodio como son la aldosterona (sus
niveles sricos y urinarios estn notablemente incrementados. Eleva sus concentraciones
de 100-200 ng/l en la no embarazada, a 200-700 ng/l durante la gestacin), el cortisol,
estrgenos, lactgeno placentario, prolactina, hormona del crecimiento, ACTH e incluso
la posicin supina de la madre favorece la retencin de sodio. Pero tambin hay
factores que favorecen la excrecin como son el incremento de la filtracin glomerular y la
progesterona que acta como inhibidor competitivo de la aldosterona. A pesar del
aumento de Aldosterona, el K esta discretamente elevado debido al aumento de
progesterona por su efecto antimineralocorticoide, existe una retencin principalmente
en el feto, tero, placenta, tejido mamario y eritrocitos.1,5,7

PRINCIPALES PATOLOGAS ASOCIADAS.

Son las infecciones bacterianas las ms frecuentes durante el embarazo. Si bien la
bacteriuria asintomtica es la ms habitual, la infeccin sintomtica incluye la cistitis o
pudiese involucrar los clices renales, las pelvis y el parnquima, constituyendo una
pielonefritis.4

Bacteriuria asintomtica
La bacteriuria asintomtica es definida como la presencia de la multiplicacin activa de las
bacterias en el tracto urinario; 105 o ms unidades formadoras de colonia de bacterias por
ml de orina emitida de medio chorro, limpia, obtenida en 2 ocasiones distintas, en un
paciente sin sntomas obvios.8,9 La incidencia durante el embarazo es del 2 al 11% y dado
que es asintomtica no suele recibir manejo, por lo tanto, el 25-30% puede evolucionar a
una pielonefritis. Su etiologa en el 80 a 90% de los casos es por Escherichia coli y, en
menor grado, por Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, enterococos, y
mucho ms rara por Pseudomonas, Citrobacter y Staphylococcus saprophyticus. 1,9 Los
factores de riesgo para desarrollar bacteriuria asintomtica incluyen bajo estado
socioeconmico, edad gestacional avanzada, prctica sexual, condiciones mdicas como la
diabetes, antecedente de infeccin de vas urinarias (IVU).
La principal preocupacin con la bacteriuria asintomtica en el embarazo es que se asocia
con un mayor riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales como aumento de
morbi-mortalidad materno-infantil, un trabajo de parto prematuro, productos de bajo
peso al nacer, prdida fetal o preeclampsia, por lo que su deteccin y tratamiento
temprano deben tomarse como una prioridad. La bacteriuria persiste o recurre despus
del parto en muchas de estas mujeres, y las infecciones sintomticas son frecuentes. En
algunas, se encuentran pruebas pielogrficas de infeccin crnica, lesiones
obstructivas, o anomalas urinarias congnitas. 1,5,8,9

Diagnstico
El diagnstico se establece por anlisis de factores de riesgo y por el apoyo de estudios
paraclnicos. A travs de un urocultivo el hallazgo debe ser de 100,000 o ms colonias/ml
de una escpecie bacteriana; la presencia de leucocituria o piuria no siempre es indicativa
de infeccin. En el diagnstico precoz son tiles las pruebas rpidas en orina de nitritos y
esterasa leucocitaria mediante tiras reactivas de multistix.9
Tratamiento
El manejo se lleva a cabo segn el germen Cuadro 1. Agentes antimicrobianos orales para el
aislado y el resultado del antibiograma, tratamiento de embarazadas con bacteriuria
asintomtica
aunque suele utilizarse con buenos
resultados en forma emprica de inicio la
nitrofurantoina 100 mg c/12 h o los
antibiticos utilizados para el manejo de las
diversas IVUs por 7-10 das, sin embargo esta
debera evitarse en madres con deficiencia de
glucosa-6-fosfatasa. Basndose en el hecho
de que el patgeno infractor ms comn es E.
coli, una sulfonamida, o una cefalosporina
tambin es una eleccin razonable. Estos
antibiticos deben ser seguros para la madre
y el feto, con efectos secundarios mnimos.
Un curso de 5 a 14 das de uno de estos
agentes ser efectivo para erradicar la
bacteriuria
asintomtica
en
Williams y cols. Obstetricia. 23 ed. Mxico, DF. 2011
aproximadamente el 65% de las pacientes.
Un cultivo de orina se debe repetir 1-2 semanas despus de iniciar el tratamiento. No se
recomiendan las quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol ni las tetraciclinas por sus
efectos teratognicos e indeseables en el embarazo.8,9

Cistitis
Es la presencia de infeccin en las vas urinarias bajas; suele desarrollarse sin el
antecedente de bacteriuria asintomtica previa. La cistitis se caracteriza por la presencia
de disuria, polaquiuria, piuria, bacteriuria, urgencia y frecuencia miccionales, dolor
suprapbico y en algunas ocasiones hematuria, orina turbia y ftida. Presenta pocos
signos clnicos sistmicos vinculados, como fiebre y dolor renal.4,9
El diagnstico se confirma con el urocultivo y antibiograma. Un recuento de colonias de
103 confirma la cistitis en pacientes asintomticos. La Chlamydia trachomatis puede dar
5

un cuadro clnico de cistitis con urocultivo negativo, siendo eficaz el tratamiento con
eritromicina.
Las pacientes con cistitis responden fcilmente a cualquiera de varios esquemas. La mayor
parte de los esquemas de 3 das listados en el cuadro 1 suele tener una eficacia del 90%. El
tratamiento de una sola dosis es menos eficaz y, cuando se usa, debe descartarse de
manera confiable una pielonefritis concomitante. Se debe realizar un urocultivo 1-2
semanas despus de iniciar el tratamiento. 4,8,9

Pielonefritis
La infeccin renal es la complicacin mdica grave ms frecuente durante el embarazo. Se
trata de una infeccin del tracto urinario que compromete al parnquima renal, cuya
sintomatologa clnica se manifiesta en algn momento de la gestacin, generalmente en
el segundo y tercer trimestre. Se presenta en el 2 al 4% de las gestantes. Afecta con mayor
frecuencia al rin derecho y en la mayora de los casos es unilateral y de inicio sbito, los
datos clnicos incluyen: fiebre persistente con hasta 40C o hipotermia hasta 34C,
escalofros, disuria, urgencia, polaquiuria, malestar general, astenia, adinamia, puede
haber anorexia, nuseas, vmitos, hipotermia y dolor en una o ambas fosas renales
espontneo o a la puo-percusin. Las complicaciones ms comunes son: choque sptico,
falla multiorgnica, anemia, preeclampsia, eclampsia, dao renal crnico, litiasis,
sndrome de dificultad respiratoria del adulto, amenaza de parto pretrmino e incluso la
muerte. Ciertos cambios anatmicos que ocurren durante el embarazo (mencionados
anteriormente) predisponen a la mujer a padecer pielonefritis, incluyendo el aumento de
estasis urinaria en el tracto urinario debido a la relajacin del msculo liso de los urteres.
La mayora de las veces la infeccin es causada por bacterias que ascienden del tracto
urinario inferior daando el parnquima renal. El sedimento urinario con frecuencia
contiene muchos leucocitos, a menudo en racimos, y numerosas bacterias, de las cuales
las ms frecuentes son Escherichia coli (70-80%), Klebsiella pneumoniae (3-5%),
Enterobacter, Proteus mirabilis (3-5%) y microorganismos grampositivos, que incluyen los
estreptococos del grupo B (10%).2,4,5,9
Las lesiones dependern de la intensidad de la infeccin, de su distribucin en el
parnquima renal, de la duracin de la enfermedad y de la concomitancia o no con otros
procesos renales. En las formas graves, macroscpicamente se observan riones grandes
con pequeos abscesos amarillentos en su superficie. Microscpicamente se trata de una
infeccin focal, en que zonas del rin sano alternan con otras lesionadas. Existe
destruccin del parnquima a nivel de los abscesos, con intensa infiltracin
polimorfonuclear y plasmolinfocitaria y destruccin de los tbulos, cuya luz se encuentra
ocupada por detritos, piocitos, etc. Los glomrulos, en general, estn poco
comprometidos.2
6

Diagnstico
La examinacin de la orina puede revelar bacteriuria significativa con piuria y leucocitos
presentes en el sedimento urinario. Un conteo de 1-2 bacterias por campo de gran
aumento en la orina no centrifugada o > 20 bacterias en el sedimento de una muestra
centrifugada de orina recogida por la sonda vesical ayuda en el diagnstico. La ausencia de
piuria debe plantear la sospecha de otro trastorno. Debido a esto, una muestra de orina
deben obtenerse y enviarse para cultivo antes de que los antibiticos se den, con el fin de
identificar correctamente el organismo causante y la susceptibilidad a los antibiticos. Los
cultivos de sangre tambin se pueden enviar, ya que sern positivos 10-20% del tiempo.8
Otros exmenes complementarios incluyen: ecosonografa renal, Rx simple de abdomen y
urografa excretora en una sola toma en casos refractarios o recidivantes o para descartar
anomalas estructurales del tracto urinario.9
Tratamiento
Una mujer embarazada con pielonefritis, inicialmente debe ser evaluada en un hospital.
Estas deben ser hidratadas por va intravenosa, tratada con antibitico intravenosos al
menos por 3 das, seguido de tratamiento va oral una vez que ha permanecido afebril por
48 horas, iniciando con cefalosporinas de
Cuadro 2. Tratamiento de las embarazadas con
pielonefritis aguda
segunda y tercera generacin a dosis
habituales (cefotaxima o ceftriaxona),
solas o asociadas con aminoglucsidos
(gentamicina, amikacina o tobramicina).
El paracetamol puede ser usado como
antipirtico. Sus signos vitales deben ser
constantemente
monitorizados.
Las
determinaciones seriadas de la creatinina
srica son importantes si se administran
frmacos nefrotxicos. La mayor parte de
los sntomas clnicos se resuelven durante
los 2 primeros das de tratamiento. Dado
Williams y cols. Obstetricia. 23 ed. Mxico, DF. Edit
que los cambios inducidos por el embarazo
McGraw-Hill. 2011.
en las vas urinarias persisten, es posible la
reinfeccin. En el cuadro 2 se muestra un esquema de tratamiento de la pielonefritis
aguda.2,4,8
Si no hay mejora clnica en 48 a 72 h, se recomienda la ecografa para buscar obstruccin
de vas urinarias, que se manifiesta por dilatacin ureteral o pielocalicial anormal y, si es
necesario, mediante una urografa intravenosa donde slo se tomen 1 a 2 placas despus

de administrar el medio de contraste. Las pacientes con obstruccin demostrada pueden

necesitar un sondeo ureteral o una nefrostoma percutnea.

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Definida como un decremento rpido de la funcin renal, disminuyendo las tasas de
filtracin glomerular, en minutos a das, puede haber azoemia y oliguria o no. La
insuficiencia renal aguda se denomina lesin renal aguda de acuerdo con la American
Society of Nephrology (2005).1,4 En general, se acepta conceptualmente, un incremento
diario de 0,5 mg/dl de creatinina, de 10 mg/dl de urea en plasma, y un volumen urinario
inferior a los 400 ml/24 horas (menor de 20 ml/hora), como caractersticos del cuadro.5
En los pases en vas de desarrollo se ha estimado la incidencia de IRA en la
poblacin obsttrica es de 0,05%, lo que representa 1 caso cada 2000 a 5000 embarazos y
el 25% de los ingresos a los centros de dilisis. Por el contrario, en los Estados
Unidos slo ocurre en 1 caso cada 15000 mujeres gestantes. La tasa de bitos es
de aproximadamente 38% y un tercio de los nacimientos son pretrmino.10
La IRA relacionada con el embarazo
puede ser causada por cualquiera de
los trastornos que conducen a la IRA
en la poblacin general. Sin embargo,
tambin hay complicaciones del
embarazo caractersticos de cada
trimestre que pueden estar asociados
con la lesin renal (cuadro 3).11 Suele
ser resultado de un grave dficit de
Rodriguez FJ Eduardo. Nefropata en el embarazo. 2007.
flujo sanguneo a la zona renal. En el
60% de los casos, esta hipoperfusin se debe a la preeclampsia-eclampsia severa, la que
asociada al sndrome de HELLP puede llegar a tener una alta mortalidad perinatal,
tambin puede ser por choque hipovolmico secundario a placenta previa o
desprendimiento de placenta, generalmente a finales del tercer trimestre, mientras que
en las primeras semanas de embarazo se relaciona sobre todo con el sndrome de aborto
y sus complicaciones. Otras entidades que pueden producir IRA durante el embarazo,
tales como el hgado graso agudo y la microangiopata trombtica, afortunadamente son
infrecuentes.1,5,10,12
Cuadro 3. Etiologa y resultados de la IRA en 75
mujeres embarazadas.

De acuerdo a la causa se divide en:

1. Prerrenal: Cualquier situacin que condicione hipoperfusin renal.
2. Renal: Necrosis tubular aguda, necrosis cortical.
3. Post-renal: Uropata obstructiva, trastornos de la coagulacin, nefrotoxinas.
8

Diagnstico
La identificacin de la insuficiencia renal aguda y su causa (o causas) es importante
(Thadhani y col., 1996). En casi todas las mujeres se desarrolla una insuficiencia renal
posparto, de modo que el manejo en general no se ve complicado por consideraciones
fetales. La oliguria es un signo importante de una funcin renal agudamente alterada.
Desafortunadamente, los diurticos potentes como la furosemida pueden incrementar el
flujo de orina sin corregir sino ms bien intensificar algunas causas de la oliguria. Ms aun,
su uso puede anular el valor de los diversos ndices urinarios que podran utilizarse para
tratar de diferenciar entre causas prerrenales e intrarrenales o postrenales de
insuficiencia renal aguda.2
El cuadro incluye enfermedades especficamente tratables y rpidamente reversibles, a las
que deber diferenciarse de la necrosis tubular aguda (NTA), la ms grave pero menos
frecuente. El diagnstico a partir de la clnica, del interrogatorio, del examen fsico, no
siempre es fcil, ya que son enfermedades que tienen como denominador comn el
deterioro de la funcin renal. La presencia de cilindros pigmentados color marrn y mayor
cantidad de clulas tubulares indica una necrosis tubular aguda. La osmolalidad, la
concentracin de sodio, creatinina y urea urinarias son tiles para diferenciar las causas
de insuficiencia renal aguda (Cuadro 4).1,2
Cuadro 4. Diagnstico diferencial de oliguria

Duran ACL y col. Enfermedades Renales y embarazo. Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez 2006; 7(2): 82-89

El diagnstico temprano parece disminuir la tasa de mortalidad de manera apreciable y

puede incrementar el grado de recuperacin de la funcin renal. Con el tiempo, la funcin
renal suele retornar a lo normal o casi.4
Tratamiento
Cuando la azoemia es evidente y persiste una oliguria severa, debe iniciarse de
hemodilisis antes de que se produzca un deterioro marcado del bienestar general. La
dilisis temprana parece reducir en forma apreciable la mortalidad y puede incrementar el
9

grado de recuperacin de la funcin renal. Una vez que se ha producido la curacin la

funcin renal por lo comn retorna a un nivel normal o casi normal. 2
Cuadro 5. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia renal
aguda.

El tratamiento de la IR y de la
NTA es similar. En la mayora
de la gestantes con fracaso
renal agudo se observa
insuficiencia prerrenal con
oliguria, que puede ser
corregida, siguiendo una serie
de pasos resumidos en el
cuadro 5:

a) El
aporte
hdrico
deber limitarse a las prdidas
por uresis y del tubo digestivo, se debe registrar el balance de lquidos, conocer
si la IRA es oligrica o no oligrica, la administracin de diurticos tendr
indicaciones precisas como en pacientes con insuficiencia prerrenal que no
responden a la reposicin intravenosa de lquidos a causa de la formacin de un
tercer espacio y pacientes en etapas precoces de necrosis tubular aguda.
Indicar una dieta pobre en protenas (40 g/da o 0.5 g/kg), 100 g de carbohidratos
al da o ms, calculando un aporte calrico de 35 a 50 kcal/kg al da para evitar un
estado catablico; en pacientes con insuficiencia catablica se podr requerir
nutricin parenteral con aminocidos esenciales y no esenciales para corregir el
balance nitrogenado negativo.
Corregir la tensin arterial.
La acidosis leve no requiere de tratamiento, en casos ms graves se puede
utilizar bicarbonato va oral o parenteral; cuando no haya mejora, estar indicada
la dilisis.
Para el uso de antibiticos teraputicos u otro tipo de frmacos, la dosis deber
ser ajustada de acuerdo a la capacidad de filtracin renal.
Cuando el hematcrito sea menor de 30% y haya hemorragia activa, est indicada
la transfusin o en caso de sntomas atribuibles a la anemia. Monitorizar funcin
plaquetaria y presencia de coagulopatas.
La dilisis tiene como objetivo mantener el nitrgeno ureico srico menor de 60
mg/dL, evitar la hipotensin sbita, controlar la presin sangunea y el balance de
lquidos, mantener el pH y la concentracin de electrlitos sricos, vigilar las
concentraciones de calcio, evitar la hipercalcemia y limitar la ganancia de peso a 1

Enfermedades Renales y embarazo. Rev Hosp Gral Dr. M Gea Gonzlez 2006;
7(2): 82-89

b)

c)
d)

e)
f)

g)

10

kg hasta el embarazo tardo y en la segunda mitad del embarazo, considerar la

ganancia de 0.5 kg/semana sin lquidos.1,5

Enfermedad renal crnica

sta es un proceso fisiopatolgico que finalmente lleva a la enfermedad renal de etapa
terminal, por una prdida progresiva del nmero de nefronas y su funcin, expresada por
una tasa de filtrado glomerular o una depuracin de creatinina menor a 60 mL/min/1.73
m2 que se presenta durante al menos tres meses para considerarse crnica. Esta entidad
patolgica puede ser originada por mltiples procesos.3,4
El efecto de una enfermedad renal crnica sobre el embarazo, y a la inversa, las
consecuencias que tiene la gestacin sobre la evolucin natural de la nefropata
preexistente, es un tema controvertido; la explicacin radica en que en general al
estudiarse el tema, en la evaluacin clnica se incluyen diferentes tipos de entidades
nosolgicas, y stas en diferentes grados de deterioro funcional. Por lo regular se hace
referencia a la presencia de una nefropata concomitante o secundaria a enfermedades de
fondo, como diabetes mellitus, lupus eritematoso y enfermedad hipertensiva aguda del
embarazo, en las que la repercusin para la embarazada depende ms de la patologa de
base, que de la nefropata concomitante.13
La enfermedad renal crnica se presenta en el 0.03 al 0.12% de todos los embarazos
segn registros basados en estudios realizados en la poblacin norteamericana. Por lo
general, el deterioro de la funcin renal se acompaa de infertilidad, pero con la dilisis
se restablece la fertilidad e incluso aumenta el riesgo de embarazos ectpicos.1 La
enfermedad renal como parte de un trastorno sistmico, diabetes y trastornos del tejido
conjuntivo, as como de otros procesos patolgicos concomitantes, conlleva un peor
pronstico, sin embargo ha mejorado de modo sustancial durante los ltimos decenios. La
mayora de las mujeres con enfermedad renal crnica presenta insuficiencia relativamente
leve y los grados de hipertensin e insuficiencia renal son tiles para establecer el
pronstico del resultado de la gestacin.4
Utilizando la clasificacin de Davison-Lindheimer, se ha considerado una falla renal leve
cuando la creatinina srica pregestacional se encuentre por debajo de 1.5 mg/dL, esta
categora tiene un buen resultado perinatal y la posibilidad de deterioro es baja. La falla
renal moderada se considera entre 1.5 a 2.5 mg/dL teniendo un pronstico perinatal
menor; y la falla renal severa es cuando la creatinina es mayor de 2.5 mg/dL. El pronstico
final depende del estadio en el que se encuentre cada paciente previo al inicio de la
gestacin; de ah que las pacientes con enfermedad renal crnica severa tienen peor
pronstico y la tasa de supervivencia fetal es de 50%, aproximadamente.1,3 Para la
enfermedad leve, la mayora de las mujeres les va bien y su embarazo progresa sin

11

dificultad. Con la enfermedad renal moderada, el resultado fetal suele ser bueno (> 90%),
pero a menudo se deteriora el estado materno (hasta en un 40% de estas mujeres). Con
enfermedad grave, las mujeres suelen ser estriles, y si se logra el embarazo, los
resultados tanto para el feto como la madre son pobres.8
En las mujeres con una insuficiencia renal leve el embarazo en general se acompaa de un
aumento del flujo plasmtico renal y del ndice de filtracin glomerular. Se cree que estos
cambios son inducidos por una vasodilatacin renal, y dado que sta ya es mxima en
caso de enfermedad renal avanzada, son menos evidentes en las mujeres con una
disfuncin renal ms severa. En las mujeres no grvidas con insuficiencia renal crnica el
volumen sanguneo es normal. Durante el embarazo la expansin del volumen sanguneo
depende de la severidad de su enfermedad y es proporcional a la creatinina srica. En las
mujeres con una disfuncin leve a moderada se observa una hipervolemia inducida por el
embarazo normal de un promedio del 50%. Sin embargo, en las mujeres con una
insuficiencia renal severa la expansin del volumen est atenuada y llega en promedio a
slo alrededor de un 25%. Finalmente, si bien hay cierto grado de eritropoyesis inducida
por el embarazo en estas mujeres, no es proporcional al aumento del volumen
plasmtico; por lo tanto, si hay anemia preexistente se intensifica.2
Los cambios fisiolgicos normales que se observan en el embarazo son diferentes en las
mujeres con enfermedad renal crnica. La tasa de filtracin glomerular aumenta, pero a
menudo slo en los pacientes con enfermedad leve. La proteinuria por lo general es ms
del doble en las mujeres con enfermedad renal subyacente. El dao renal se puede
determinar en muchas de las nefropatas por la presencia de albuminuria, la cual se define
como una relacin albmina/creatinina mayor de 30 mg/g en dos de tres muestras de
orina recolectadas al azar.3,8
La presencia previa o la aparicin durante la gestacin de hipertensin arterial, junto con
el deterioro de la funcin renal (o adems de ste), son el signo ms ominoso de evolucin
complicada de la gestacin; ello obliga a llevar a cabo un estricto control y seguimiento
maternofetal. Si ocurre deterioro de la funcin renal, deben descartarse tres
circunstancias especiales (infeccin agregada, deshidratacin y desequilibrio electroltico),
y de encontrarse debern ser tratadas. Si surge la necesidad de efectuar biopsia renal
percutnea, puede realizarse sin que la gestacin la contraindique. La resolucin
obsttrica se debe llevar a cabo siguiendo los lineamientos generales obsttricos, sin que
la nefropata por s misma sea indicacin para interrupcin programada por operacin
cesrea; en todos los casos debe darse particular atencin al manejo de sonda vesical, lo
que debe hacerse con el mximo cuidado de atencin a las normas de asepsia y
antisepsia.13

12

Las mujeres con una enfermedad renal crnica deben realizar y visitas prenatales
frecuentes para determinar la tendencia de la presin arterial. Para estimar la funcin
renal se efectan mediciones seriadas a intervalos determinados por la severidad de los
hallazgos, y se monitorea la excrecin de protenas si est indicado. Estas mujeres deben
ser sometidas a screening y tratadas si hay bacteriuria para disminuir el riesgo de una
pielonefritis. Si bien se prescriben dietas limitadas en protenas a las mujeres no
embarazadas con una enfermedad renal crnica, no se las aconseja durante el embarazo.
La anemia asociada con la insuficiencia renal crnica responde a la eritropoyetina
recombinante administrada por va subcutnea, sin embargo, la hipertensin es un efecto
colateral bien documentado. La aparicin de hipertensin se maneja la sospecha de
retardo del crecimiento fetal.
Excepto por un mayor riesgo de hipertensin y preeclampsia superpuesta, las mujeres con
una funcin renal relativamente normal y sin hipertensin antes del embarazo suelen
tener una gestacin relativamente normal. A medida que empeora la alteracin renal
tambin lo hace la probabilidad de complicaciones del embarazo. Por lo menos la mitad
de las mujeres con insuficiencia renal pueden desarrollar hipertensin. Se observa
empeoramiento de la hipertensin o una preeclampsia superpuesta en el 80% de las
pacientes con una insuficiencia moderada y en el 86% de aquellas con una enfermedad
severa.2
Las indicaciones de dilisis en el embarazo son acidosis metablica, hipercalemia,
sobrecarga hdrica que no responde a manejo mdico, as como la presencia de
polihidramnios; diversos estudios siguieren que mantener una cifra de urea o BUN
por debajo de 80 mg/dL durante el embarazo mejora los resultados perinatales y, por lo
tanto, la sobrevivencia fetal.3

Nefrolitiasis
La nefrolitiasis es una complicacin rara en el embarazo, su incidencia es del 0.03 al
0.57% y aumenta a mayor edad gestacional. la mayora de los litos son ureterales y
estn formados por cristales de calcio; puede ser secundaria a hiperparatiroidismo,
sarcoidosis, hipercalcemia, neoplasias. No se incrementa la incidencia de aborto,
prematurez, hipertensin y cesreas, pero conlleva la posibilidad de aparicin
concomitante de infeccin de vas urinarias en cualesquiera de sus variedades
anatomotopogrficas.1,13 Aunque en general se acepta que la enfermedad litisica no
conlleva ningn efecto adverso sobre el resultado del embarazo, excepto por las
infecciones, Swartz et al. tambin comunicaron algn vnculo con el parto prematuro. En
su estudio de casos de testigos de 2 239 embarazadas con litiasis renal, la incidencia de
parto prematuro fue de 10.6%, en comparacin con 6.4% en controles pareados.4

13

Los principales sntomas son dolor intenso en el flanco y cuadrante inferior (>90%) con
hematuria microscpica, se debe hacer diagnstico diferencial con apendicitis, amenaza
de parto pretrmino y pielonefritis. Sin embargo, las mujeres embarazadas tienen menos
sntomas y eliminan los clculos en forma ms eficaz, supuestamente debido a la
dilatacin de las vas urinarias. Hendricks y col. Informaron sus observaciones en 15
mujeres embarazadas en quienes el sntoma de presentacin ms comn fue una
infeccin (60%), mientras que el dolor en los flancos y el abdomen (27%) y la hematuria
(13%) fueron menos frecuentes.1,2,4
En la actualidad, el estudio angular para el diagnstico de litiasis es la ultrasonografa, sea
que se practique para la bsqueda intencional por un cuadro clnico de presuncin o
probabilidad, o porque un ultrasonido obsttrico convencional permita su hallazgo
circunstancial.13
El tratamiento durante el embarazo depende de la gravedad y duracin de los sntomas.
Se maneja con reposo, hidratacin, analgsicos, antibiticos y, en caso necesario, el
tratamiento quirrgico con la aplicacin de un stent uretral por cistoscopia, nefrostoma
percutnea, ciruga abierta para extraccin del clculo (muy raro en el embarazo); la
litotripsia no est indicada por las ondas de choque que utiliza.1,5

Sndrome nefrtico
Hay una variedad de trastornos renales donde la proteinuria es el punto distintivo. El
sndrome nefrtico se caracteriza por la presencia de oliguria (<500 ml/da), proteinuria >3
g/da, hipoalbuminemia (<3g/dL), hiperlipidemia y edema. Puede haber evidencias
concomitantes de disfuncin renal. Su incidencia es de 1 en cada 1,500 embarazos, su
etiologa es variada aunque es ms frecuente por preeclampsia, nefritis lpica, nefropata
diabtica, gromerulopata proliferativa o membranoproliferativa, nefrosis lipdica, nefritis
hereditaria, trombosis de la vena renal y amiloidosis.1,4
Los datos ms importantes para diferenciarlas son la hipertensin (que sugiere
preeclampsia), el sedimento urinario (los
cilindros
eritrocitarios
sugieren
glomerulonefritis aguda), los anticuerpos antinucleares y la disminucin del complemento
indicaran lupus. Los procesos infecciosos en pacientes embarazadas raramente producen
sndrome nefrtico.
La mayora de los pacientes que se someten a biopsia presenta anomalas renales
microscpicas. La anomala en las barreras de la pared capilar glomerular que permite la
filtracin excesiva de protenas plasmticas es causada por la enfermedad glomerular
primaria. Estas lesiones pueden ser consecutivas a otras de tipo inmunitario o txico, o
provenir de la diabetes o de las enfermedades vasculares. El mecanismo por el cual la
membrana glomerular engrosada permite el mayor pasaje de macromolculas como la
14

albmina no se comprende bien pero puede estar relacionado con la prdida de su carga
negativa.2,4
El tratamiento depende de la causa. El edema se trata con precaucin, en especial durante
el embarazo y, como medidas conservadoras, la dieta debe ser alta en protenas de alto
peso molecular, baja en colesterol y en grasas saturadas, restringir el aporte de sodio,
administrar heparina (ya que la tendencia a desarrollar trombosis incrementa con el
embarazo y la hipoalbuminemia). La administracin de albmina es controvertida, slo si
el edema progresara a anasarca y la albmina fuera menor de 2 g se puede indicar. Los
antibiticos se administran de forma profilctica por la alta incidencia de infecciones
urinarias. Algunos casos de sndrome nefrtico por enfermedad glomerular primaria
pueden responder al tratamiento con corticoides o frmacos citotxicos. En la mayora de
los casos causados por una infeccin o frmacos. La proteinuria desaparece cuando se
corrige la causa subyacente.1,2,4

Trasplante renal en el embarazo

Aproximadamente 0.5% de las mujeres que han sufrido trasplante renal en la edad
reproductiva se embarazan. Existe un gran nmero de estudios sobre embarazos exitosos
despus de un trasplante renal.8 Algunos estudios han demostrado que aumenta la
incidencia de abortos, de partos pretrminos, infecciones, restriccin en el crecimiento
intrauterino e hipertensin. Sin embargo, las pacientes toleran bien el embarazo si la
funcin renal es adecuada y no existe hipertensin.1 LA probabilidad de rechazo del
injerto durante el embarazo sigue siendo la misma que en los receptores sin embarazo.8
Una de cada 50 mujeres trasplantadas se embarazan y de ellas el 25% desarrollan
toxemias. Si hay deterioro renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrupcin del
embarazo.2 Armenti et al. (2004) revisaron los resultados de 1 418 embarazos en 919
receptoras de trasplante renal, segn los informes al National Transplantation Pregnancy
Registry. La mayora se trat con ciclosporina y tacrolims. La incidencia de prdida
gestacional y aborto teraputico fue de 20%. En conjunto, 76% de los embarazos concluy
con un nacido vivo. Los partos prematuros fueron frecuentes y en la mitad de las mujeres
se culmin su gestacin antes de las 37 semanas. De manera similar, 50% de los lactantes
fue de bajo peso al nacer, debido a parto prematuro, as como a la restriccin del
crecimiento fetal. Es importante que no aumentase la incidencia de malformaciones
fetales.
En los resultados del registro presentados por Armenti et al. (2004), la incidencia de
preeclampsia fue del 30%. En algunos casos es difcil distinguir el rechazo de la
preeclampsia. Dicho esto, la incidencia de las crisis de rechazo fue de slo 0.3%. Las
infecciones que aparecieron en 22% y la diabetes en 10% se consideraron posiblemente
vinculadas con el tratamiento de inmunosupresin.4
15

Una de las recomendaciones que se hacen es que las pacientes deben esperar 2 aos del
trasplante de intentar el embarazo. Pueden esperar 1 ao solamente si el rin es de un
donante vivo relacionado. Esto se hace para evitar el rechazo. A pesar de esto
recomendacin, las mujeres que no esperan a este perodo siguen siendo propensos a
tener un embarazo exitoso. Adems, las pacientes no deben ser hipertensas o deben ser
controladas con medicamentp antes de la concepcin.8
Generalmente son tratadas con azatioprina y prednisona antes del embarazo, mismo
tratamiento que deben llevar durante la gestacin. En caso de administrarse
ciclosporina, deber cambiarse a azatioprina, por los probables efectos teratognicos.1

CONCLUSIONES
Durante el embarazo ocurren cambios fisiolgicos importantes y que pueden persistir
hasta el puerperio. La infeccin de vas urinarias es la complicacin renal ms frecuente en
el embarazo y la pielonefritis es la principal causa de choque sptico. El control prenatal
debe ser estricto con una enfermedad renal preexistente y se deben tratar
oportunamente las complicaciones que pudieran llevar a una lesin renal aguda o crnica
en la madre y establecer un adecuado manejo del neonato. Se debe contar con la
infraestructura requerida y un equipo mdico multidisciplinario capacitado. Hoy en da, el
embarazo no es una contraindicacin para las pacientes con patologa renal, el
pronstico materno fetal ha mejorado considerablemente, sobre todo si no se
desarrollan complicaciones en etapas tempranas del embarazo y si la funcin renal se
mantiene estable. Las mujeres portadoras de un trasplante renal toleran adecuadamente
el embarazo y el pronstico es favorable para el binomio, sin comprometer la funcin del
injerto. Se debe recomendar la utilizacin de algn mtodo anticonceptivo en las
pacientes con dilisis, ya que al iniciarla se aumenta la tasa de embarazos tanto
intrauterinos como extrauterinos, as como las complicaciones propias del embarazo en
enfermedades renales inestables.

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