NOMOR :122

BIODATA GPAI PADA SEKOLAH UMUM

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
NAMA

: ROHANI AHMAD,BA

NIP

: 195812311986032024

PANGKAT/GOL.RUANG

: PEMBINA/IV.a

TEMPAT TUGAS

: SMP. NEGERI 2 JANGKA

NUPTK

: 4563-7366-3930-0073

NRG

: 02 279 085 7251

NO. REKENING

: 3798-01-014413-53-0

REKENING ATAS NAMA : ROHANI AHMAD

NAMA BANK

: BRI UNIT MTG GLP DUA

NPWP

: 58.113.278.4-104.000

NOMOR HP

: 082370565459

TAHUN LULUS

: 2010

PERIODE

: JANUARI MARET 2016

Daftar Perubahan Gaji Pokok dari Kepala Sekolah Pangkal

Periode
: Januari s/d Maret 2016

No

No. Peserta

Nama

Golongan
Ruang

Tempat
Tugas

NRG

Perubahan Gaji Pokok Tahun 2014

Tahap 2
Januari

Februari

Pembina
IV/a

Negeri 2

02.198.6852001 4.616.600

4.616.600 4.616.600

jangka
SMP
2

Rohani Ahmad, BA
195812311986032024

Pembina
IV/a

Negeri 2
jangka

02.279.0857251 4.339.000

Jumlah
Bersih

Nomor Rek

Atas
Nama

NamaBank

NPWP

Maret

SMP
Drs. Fuadi Ismail
195704151983031015

Total

Pphgol III
(5%) dan
Gol IV
(15%)

4.339.000 4.475.700

3798-01-

Fuadi

011272-53-7

Ismail

3798-01-

Rohani

014413-53-0

Ahmad

BRI Unit
Matangglumpang
dua
BRI Unit
Matangglumpang
dua

Bireuen, 31 Maret 2016

Kepala SMP Negeri 2 Jangka

SUFYAN, S.Pd
Nip. 196012311984121016

14.790.676.2104.000

58.113.278.4104.000

SURAT PERNYATAAN KINERJA (SPK)

GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama lengkap
Nip
Tempat/tanggal lahir
Nama Sekolah Pangkal
Alamat Sekolah Pangkal

:
:
:
:
:

Rohani Ahmad, BA
195812311986032024
Babah Jurong, 31 Desember 1958
SMP Negeri 2 Jangka
Jln Lapangan Bola Bugak Kec. Jangka

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, saya :

1. Melaksanakan tugas sebagai Guru PAI dengan total beban kerja perminggu 24 (dua puluh
empat) Jam Tatap Muka;
2. Telah mengabdi sebagai guru selama 27 tahun 09 bulan, dan melaksanakan tugas
pembelajaran/pendidikan sejak bulan Januari - Maret 2016
3. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka; dan
4. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang pernah saya terima ke Kas
Negara

jika ternyata saya tidak memenuhi salah satu kriteria/Persyaratan sebagai

penerima tunjangan profesi sebagaimana yang

diatur dalam Pedoman Pelaksanaan

Pemberian Tunjangan Profesi bagi Guru PNS dalam Binaan Kementerian Agama tahun
2015.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan
yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.
Bireuen, 31 Maret 2016
Yang membuat pernyataan

ROHANI AHMAD, BA
Nip. 195812311986032024

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
Jalan Sultan Malikussaleh, Cot Gapu, Bireuen 24251
Telepon (0644) 22272; Faksimail (0644) 324198;
Website: www.aceh.kemenag.go.id
www.kankemenagbireuen.com

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.01.12/PP.00/
/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
NIP
Jabatan
Satuan Kerja

:
:
:
:

Drs.H. Maiyusri
19690128 199403 1 003
Kepala
Kantor Kementerian Agama Kab. Bireuen

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama Lengkap
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan
Mata Pelajaran/Guru Kelas
Tempat Tugas
Alamat sekolah
Total Beban Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:

Rohani Ahmad, BA
19581231 198603 2 024
Babah Jurong/ 31 Desember 1958
Pembina / IV/a
Pendidikan Agama Islam
SMP Negeri 2 Jangka
Jln Lapangan Bola Bugak Kec. Jangka
24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Genap tahun pelajaran
2015/2016 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang
bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikain, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi Tahun 2015 dari Kementerian Agama.
Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara,

maka saya

bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bireuen, 12 April 2016
Kepala

MAIYUSRI

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
Jalan Sultan Malikussaleh, Cot Gapu, Bireuen 24251
Telepon (0644) 22272; Faksimail (0644) 324198;
Website: www.aceh.kemenag.go.id
www.kankemenagbireuen.com

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor : Kd.01.12/PP.00/
/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
NIP
Jabatan
Satuan Kerja

:
:
:
:

Drs.H. Maiyusri
19690128 199403 1 003
Kepala
Kantor Kementerian Agama Kab. Bireuen

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama Lengkap
NIP
Tempat/Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan
Mata Pelajaran/Guru Kelas
Tempat Tugas
Alamat sekolah
Total Beban Kerja

:
:
:
:
:
:
:
:

Rohani Ahmad, BA
19581231 198603 2 024
Babah Jurong/ 31 Desember 1958
Pembina / IV/a
Pendidikan Agama Islam
SMP Negeri 2 Jangka
Jln Lapangan Bola Bugak Kec. Jangka
24 JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Genap tahun pelajaran
2015/2016 secara kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang
bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikain, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi Tahun 2015 dari Kementerian Agama.
Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara,

maka saya

bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Bireuen, 12 April 2016
Kepala

Drs.H. Maiyusri
Nip. 19690128 199403 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 JANGKA

Alamat : Jln Lapangan Bola Bugak Kec, Jangka Kode Pos: 24261
Nomor

: 800/

/2016

Lampiran

: 1 (satu) Berkas

Perihal

: Usulan PenerimaTunjangan Profesi

Periode Januari - Maret 2016

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Bireuen
Di Bireuen
Assalamualaikum wr.wb.
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan usulan Penerima Tunjangan Profesi Periode Januari - Maret 2016,
sejumlah 2 (dua) orang Guru Pendidikan Agama Islam pada sekolah kami sebagaimana tertera
dalam daftar perubahan gaji pokok. Guru yang kami usulkan tersebut sudah melaksanakan tugas
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan oleh keputusan Menteri Agama Republik Indonesia
Nomor 73 Tahun 2011 tentang Pedoma Pelaksaan Pembayaran Tunjangan Profesi dalam Binaan
Kementerian Agama.
Demikian, surat usulan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerimaan Tunjangan Profesi Periode Januari - Maret 2016. Jika ternyata
usulan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab
untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan / atau menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Bireuen, 31 Maret 2016
Kepala

SUFYAN, S.Pd
Nip. 196012311984121016

Tembusan:
Yth.Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudyaan Kabupaten Bireuen

PEMERINTAHAN KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 JANGKA

Alamat : Jln Lapangan Bola Bugak Kec, Jangka Kode Pos: 24261

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 800/ /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
Nip
Jabatan
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Status Sekolah

:
:
:
:
:
:

SUFYAN, S.Pd
19601231 198412 1 016
Kepala Sekolah
SMP Negeri 2 Jangka
Jl. Lapangan Bola Bugak Kec. Jangka
Negeri

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru atas Nama Rohani Ahmad, BA lahir di Babah Jurong pada tanggal 31 Desember
1958 aktif melaksanakan tugas, sebagai Guru PAI
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap tahun
pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak: 24 (dua puluh
empat) jam tatap muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru PAI, mengajar :
24 JTM, dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai - : - JTM
Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pengawas Sekolah

Bireuen, 31 Maret 2016

Kepala SMP Negeri 2 Jangka

Drs.H.DJalaluddin
Mahmud
S.Pd
PEMERINTAH
KABUPATENSufyan,
BIREUEN
Nip. 195512121983031008
19601231 198412 1016
DINAS PENDIDIKAN DANNip.
KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 JANGKA

Alamat : Jln Lapangan Bola Bugak Kec, Jangka Kode Pos: 24261

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 800/ /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Nip
Jabatan

: AZIZAH, S. Pd
: 19571118 198003 2 002
: Kepala Sekolah

Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Status Sekolah

: SMP Negeri 1 Jangka

: Jln Mesjid Jangka Kec. Jangka
: Tambahan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Guru atas Nama Rohani Ahmad, BA Lahir di Babah Jurong pada tanggal 31 Desember
1958 aktif melaksanakan tugas, sebagai guru PAI
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester ganjil tahun
pelajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 24 (Dua puluh
empat) jam tatap muka (JTM) yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru PAI, mengajar : 24 JTM,
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sesuai keadaan yang sebenarnya,

dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Pengawas Sekolah

Bireuen, 31 Maret 2016

Kepala SMP Negeri 1 Jangka

Drs.H.DJalaluddin Mahmud
Nip. 195512121983031008

Azizah, S.Pd
Nip. 19571118 198003 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 JANGKA

Alamat : Jln Lapangan Bola Bugak Kec, Jangka Kode Pos: 24261

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN

Nomor : 800/ / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan

: SUFYAN, S.Pd
: 19601231 198412 1 016
: Pembina Tk. I, IV/b
: Kepala

Menerangkan bahwa guru berikut ini:

Nama
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan

: ROHANI AHMAD, BA
: 19581231 198603 2 024
: Pembina IV/a
: Guru PAI Pada SMP Negeri 2 Jangka

Pada tanggal 20 Juni 2014 (TMT SK Pengangkatan jadi guru/sekolah tempat sekarang bertugas)
telah menduduki jabatan Guru pada SMP Negeri 2 Jangka berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Bireuen Nomor Peg. 824/KPTS/401/2014, terhitung tanggal 20 Juni 2014.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Bireuen, 02 Januari 2016
Kepala SMP Negeri 2 Jangka

SUFYAN, S.Pd
Nip. 19601231 198412 1 016