EDUKASI TINDAKAN ANESTESI/PEMBIUSAN

Pembiusan pada dasarnya dibagi menjadi 2 (dua) macam yaitu : Anestesi Umum Regional dan
Sedasi. Masing masing jenis pembiusan memiliki kelebihan dan kekurangannya. Komplikasi yang
dapat terjadi juga berbeda, seperti urauan berikut di bawah ini :
1. Anestesia Umum
Merupakan teknis pembiusan dengan bius total, dimana pasien tidak sadar, tidak dapat dirangsang
dan tidak merasa sakit. Obat bius untuk anestesia umum disuntikan ke dalam pembuluh darah atau
dengan gas anestesi yang dapat di hirup (khusus untuk bayi/anak)
Kelebihan anestesi umum ialah : saat operasi, pasien tidak sadar, tidak nyeri, lama pembiusan dapat
di sesuaikan dengan lamanya operasi. Kelemahan anestesi umum ialah : sebelum operasi pasien
WAJIB berpuasa dan pasca operasi pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum. Untuk ibu
hamil obat biusan dapat mempengaruhi kondisi janin karena melewati plasenta.
Komplikasi / efek samping :
a. Pasca bedah dapat terjadi : mual/muntah, menggigil, pusing, mengantuk, sakit tenggorokan
b. Bila pasien tidak puasa, dapat terjadi aspirasi (masuknya isi lambung kedalam paru paru )
c. Kesulitang pemasangan alat/pipa pernafasan yang tidak terduga sebelumnya.
d. Alergi obat anestesia, mulai derajat ringan (bercak bercak kemerahan) sampai dengan
derajat besat
(syonk anafilaktifmengganggu irama jantung)
2. Anestesi Regional (spinal/edipural)
Merupakan pembiusan yang hanya meliputi daerah perut ke bawah (sampai ujung kaki) dengan
pasien tetap sadar tanpa merasakan nyeri. Pembiusan dilakukan dengan posisi pasien: duduk
membungkuk, selanjutnya dilakukan penyuntikan obat anestesi local di celah tulang belakang.
Kelebihan anestesi regional : pasca bedah terbaring, tidak boleh duduk/bangun 6 jam.
Komplikasi / efek samping : mual/muntah pasca bedah sakit kepala, kesulitan buang air kecil, alergi
obat (dari yang ringan hingga syok anafilaktik)
3. SEDASI (Sedasi Ringan, Sedang dan Dalam)
Pada sedasi ringan obat bius yang diberikan menyebabkan pasien mengantuk tetapi masih dapat
bernafas spontan, sedang fungsi pernafasan dan kerja jantung relatif tidak berpengaruh pada sedasi
sedang dan dalam, setelah penyuntikan obat obat bius pasien tidur dan tidak mudah dibangunkan,
tetapi masih dapat memberikan respon terhadap rangsangan nyeri. Sedasi sedang dalam dapat
mempengaruhi jalan nafas dan kerja jantung.
Kelebihan teknik sedasi, obat yang diberikan dapat difiltrasi dan selama tindakan pasien dalam
keadaan pasien harus sadar penuh untuk bisa minum/makan.
Komplikasi teknik sedasi :
a. Mual, muntah, menggigil, pusing dan mengantuk
b. Alergi obat (dari yang berefek ringan hingga berat
syok anafilaktif)
c. Pasien yang tidak berpuasa, bila muntah dapat terjadi aspirasi
d. Pada sedasi senag dalam ada kemungkinan pemasangan alat bantu nafas
Pihak yang jelas

Bulukumba , .
Dokter yang menjelaskan

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI / PEMBIUSAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksanaan Tindakan
Pemberian Informasi
Penerimaan Informasi
N
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
CHECK LIST
o
()
1 Diagnosa Kerja
2 Tindakan Anestesi
Anestesi
Umum/Regional/Sedasi Untuk
Regional: (Spinal/Epidural)
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan
5 Resiko Tindakan dan komplikasi
Terlampir dilembar edukasi
6 Prognosis
Dubia (Ad Bonam/Ad Malam)
7 Alternative Tindakan bila Komplikasi
a. Anestesi Umum
Resusitasi s/d Perawatan ke
ICU
b. Regional (Spinal / Epidural)
Anestesiumum s/d Resusitasi
c. Sedasi
Intubasi s/d Resusilasi
8 Lain lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (dokter) telah menerangkan hal hal
Ttd
di atas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi .
Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien / keluarga pasien telah
Ttd
menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas, kemudian yang saya
beri tanda / paraf dikolom kanan, dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompoten atau tidak mau/bias menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, nama (Wali pasien)
,Umur
Tahun L/P, alamat
,
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
terhadap
pasien, bernama
, Umur
Th, L / P , No. Rekam Medis
Alamat
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, apabila
tindakan tersebut dilakukan dan saya bertanggung jawab atas resiko yang terjadi atas
persetujuan/penolakan tersebut dan tidak akan melakukan tuntunan apapun.
Bulukumba, ..pukul ..
Yang menyatakan

Saksi 1

Saksi 2

Dokter

ASESMEN
PRA ANESTESISA & SEDASI
No RM :

Nama :

L/P

Tgl Lahir

Umur :

Th

Diisi oleh Dokter

KAJIAN SISTEMHilangnya gigi

Ya Tidak

Muntah

Ya Tidak

Masalah mobilisasi leher

Ya Tidak

Pingsan

Ya Tidak

Leher pendek

Ya Tidak

Stroke

Ya Tidak

Batuk

Ya Tidak

Kejang

Ya Tidak

Sesak Napas

Ya Tidak

Sedang Hamil Ya Tidak

Baru saja menderita infeksi

Ya Tidak

Kelainan tulang Ya Tidak

Belakang

salurang napas atas

Ya Tidak

sakit Dada

Ya

Denyut jantung tidak normal

Ya Tidak

Obestisas

Ya

Tidak

Tidak

Keterangan
..
PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi : . Berat : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : .
Keadaan Umum
Skor
Mallampati
..

Jantung
....................................................

Paru

paru
.........................................

Abdomen
.........................................

Tulang
Belakang
...

Ekstremitasi
..

Neurologi
(bila
dapat
diperiksa)
.

Keterangan

: ........................................
.

LABORATORIUM (bila tersedia)

Hb/Ht : . Leukosit : ..
PT : .. Trombosit : .
Glukosa darah : .. Na/CL : ..
Tes kehamilan : .. Ureum : .
Kalium : Kreatinin :
Keterangan :
..
JANTUNG
EKG 40 Tahun Keatas :

RADIOLOGI
Rontgen dada :
DIAGNOSIS (ICD X)

ASA CLASSIFICATION
ASA 1 pasien normal yang sehat
ASA 2 pasien dengan penyakit sistemik

1.
ringan
2.

ASA 3 pasien dengan penyakit sistemik berat

ASA 4 pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa

PENYULUHAN ANESTESIA LAIN :

1.

2.

CATATAN TINDAKAN LANJUT :

PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI

Teknik anesthesia dan sedasi :

Sedasi :
GA : ...................
Regional :

O Spinal

O Epidural

O Kaudal

O Blok Perifer

Lain lain : .......

Teknik Khusus :
Hipotensi

Ventilasi satu paru TCI Lain lain

Monitoring
EKG
Temp Lain - lain
CVP

Lead
Arteri line

SpO2

NIBP

Et CO2BIS

Alat khusus
Bronchoscopy
Gildescope
UGS
Lain lain
Perawat pasca anesthesia
Rawat Inap
Rawat Jalan
Rawat Khusus : O ICU O ICCU

O HCU

O PACU O Lain lain

APS
PERSIAPAN PRA ANESTESIA
Puasa mulai

: Jam

Tanggal :

Pre medical

: jam

Tanggal :

Transportasi ke kamar bedah : jam

Tanggal :

Rencana Operasi

Tanggal :

: jam

CATATAN PERSIAPAN PRA ANESTESIA

DPJP Anestesialogi

ASESMEN
PRA ANESTESIA & SEDASI
(SAMBUNGAN )
No RM :

Nama :

L/P

Tanggal :

Umur :

Th

Diisi Oleh Pasien :

SOSIAL
T

pekerjaan:..

Merokok :
Y
T Sebanyak Kop/Teh/Cola :
Sebanyak

Alcohol :
Sebanyak Olahraga rutin :
Sebanyak

Umur : ..th

Jenis Kelamin :

L/P

Menikah :

KEBIASAAN

PENGOBATAN (sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)

Obat resep : .

Obat bebas (vitamin;Herbal): ...

..

..

Aspirin/Plavix/rutin

Dosis dan frekuensi :

Obat anti sakit

Dosis dan frekuensi :

Alergi obat

Daftar obat dan tipe reaksi ..

Alergi makanan :

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti dibawah

ini ?
Pendarahan yang tidak normal
Y

Y
T

Pembekuan darah tang tidak normal

T

YT

Gangguang irama jantung

Permasalahan dalam pembiusan

T

YT

Hipertensi

Deman tinggi paska operasi

T

YT

Tuberkulosis

Diabetes (kencing manis)

T

YT

Penyakit berat lainnya

serangan jantung

Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab Ya

..

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN Apakah pasien pernah menderita penyakit dibawah ini?
Y

mengorok

Pembekuan darah tang tidak normal Y

Hepatitis/sakit kuning Y

Sakit maag

Hipertensi :

Anemia

penyakit berat lainnya :

Serangan jantung/nyeri dada

Asthma YT (kusus pasien anak)

Diabetes (kencing manis) YT kejang Y

Pendarahan yang tidak normal

PingsanYTpenyakit bawaan lahir

Jelaskan penyakit yang dijawab Ya ..

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah ?

berapa?

Apakah pasien pernah di paksa untuk diagnose HIV ?

Bila Ya, tahun berapa ? Hasil pemeriksaan HIV ?

Positif

bila Ya, Tahun

Negatif

Apakah pasien memakai :

Lensa Kontak
Kacamata
Alat bantu dengar
Gigi palsu
Lain

lain

....
....

Riwayat operasi tahun jenis operasi

Anesthesia local keluhan/reaksi : .
Anesthesia regional keluhan/reaksi :
Anesthesia umum/sedasi keluhan/reaksi : .

Tanggal terakhir kali periksa ke dokter Dimana ..

Untuk penyakit / gangguang apa : ..

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :

Jumlah kehamilan ....... jumlah anakMenstruasi terakhir Menyusui Y
T

STATUS ANESTESIA
Tgl

Nama pasien :

No RM
Umum

Kelamin

: L/P

DPJP Anestestologi :
Asisten Anestesiologi :
DPJP Bedah

Diagnosis prabedah

Jenis pembedahan

Diagnosis pascabedah

Teknik Anestesis :
Sedasi :

Anestesia Umum:

Lain lain :

Spinal

Epudural

Kaudal

Blok Perifer :

Teknik dan Alat Khusus :

Hipotensi

TCI Bypas

Bronkoskopi

Glidescope

Ventilasi satu paru

UGS

Stimulator saraf

Lain lain

Monitoring :
EKG
CVP
STATUS FISIK :

Lead

Arteri line

EtCO2

BIS

SpO2

Kateter urine

ASA

1 2 3 4 5E

Alergi :

Stetoskop NIBPNGT
Temp

Ya :

Lain lain
Tidak

Penyulit pra Anestesia :

Cek list persiapan Anestesia

Informed consent Obat obatan Anestesia Tatalaksana jalan nafas
Monitoring
Penilaian Pra Induksi

Obat obatan Emergrnsi Suction Apparatus

Jam :
Kesadaran :

Tekanan Darah :

Nadi :

Suhu :

Saturasi O2 :

Lain lain :

CATATAN

KHUSUS Sectio Cesaria :

Keadaan bayi : Hidup/Mati
Jenis Kelamin : L/P
Apsgar Score

Mesin Anestesia

RR :

TRANSFER DARI RUANG IBS

KE RUANG RAWAT
No. RM :

Nama :

L/P

Tgl Lahir :

Umur :

Th

1. Pasien ditransfer ke ruangan perawat :

Vafilium
HCU
Melati
ICU
seruni
2. Kondisi pasien ketika transfer
Kesadaran : E

TD :

mmHg

Nadi

RR :

x/mnt

Sat O2 :

Alat medis yang menempel pada tubuh pasien

1. Infus
2. Cateter Urin
3. NGT
4. Lain lain
Barang yang menyertai pasien :
1. Status Rekam Medis
2. Rontgen
3. Ct Scan / MRI
4. Jaringan untuk pemeriksaan PA
5. Lain - lain

x/mnt
%

Ya

Tidak

Bulukumba,
Perawat RR

Perawat Penerima

(..)

(.)

PEMBERIAN INFORMASI
TINDAKAN KEDOKTERAN
No RM :

Nama

Tgl Lahir :

L/P

Umur :

Th

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberian Informasi

Penerimaan Informasi/pemberian persetujuan

No
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA ()

1
Diagnosa ( WD & DD )

2
Dasar Diagnosis

3
Tindakan Kedokteran

4
Indikasi Tindakan

5
Tata Cara

Tipe Sedasi/Anestesia
Uraian singkat
Dan tahapan penting

6
Tujuan Tindakan

7
Risiko Tindakan

8
Komplikasi

9
Prognosis

Prognosis vital
Prognosis fungsi
Prognosis penyembuhan

10
Alternatif & Risiko

Profil Pengobatan / tatalaksana

11
Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan pasien

Perluasan tindakan
Konsultasi selama tindakan
Resultasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana
diatas kemudian yang saya beri tanda paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Tanda tangan

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: . Tgl Lahir : .. Umur : L / P

Pekerjaan : .. No. KTP / identitas : .

Alamat

: ..
Telp..

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan

kedokteran .., terhadap :
Nama Pasien : ..L / P
Tgl. Lahir

: Umur : Th

Alamat

Dirawat di : Kamar : . Kelas : .

No. Rekam Medis :
Hubungan dengan pasien :
Pasien sendiri
Suami
Istri Anak
Ayah

Ibu
Lain lain
Saya telah menerima penjelasan dan informasi tentang tindakan kedokteran yang akan
dilakukan termasuk indikasi tindakan, tata cara, tujuan, manfaat, risiko, dan komplikasi
yang mungkin timbul.
Atas persetujuan saya terhadap kedokteran ini, jika terjadi sesuatu hal yang tidak
diharapkan pada pasien, saya tidak akan menuntuk pihak rumah sakit termasuk
dokter/petugas kesehatan.

Yang Menyatakan,

Saksi 1

Saksi 2

Bulukumba,
pukul
Dokter pelaksanaan tindakan

No RM :

PENANDAAN LOKASI OPERASI

Nama

Tgl Lahir :
Prosedur :

L/P
Umur :

Th

Tanggal Prosedur :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Nama Pasien :
Nama Dokter :
Tanggal :

CHECK LIST
KESELAMATAN PASIEN
DI KAMAR OPERASI
Sebelum Induksi Anestesi
(Sign In)
Minimal ada perawat
1. Apakah identitas pasien
sudah benar, rencana
tindakan sudah jelas, dan
ada persetujuan tindakan
medis yang
akandilakukan (inform
Concern) ?
Tidak Ya
2. Apakah area yang akan
dioperasi sudah diberi
tanda ?
Tidak Ya
3. Apakah mesin anestesi
dan obat obatan sudah
lengkap
Tidak Ya
4. Apakah pasien sudah
memakai pulse oksimetri
dan sudah berfungsi baik
Tidak Ya
5. Apakah pasien memiliki
riwayat alergi
6. Apakah pasien memiliki
gangguan pernapasan
7. Resiko pendarahan > 500
ml (7ml/kg bagi pasien
anak)
Tanda Tangan & Nama
dr. Anestesi : .
Perawat : ..
Tgl

: .

Jam

: ..

No. RM :
Nama

Tgl Lahir :
Sebelum Insisi
(Time Out)
Dengan perawat, dr.
Anestesi dan dr. Bedah
1. Memastikan bahwa
semua anggota tim
medis sudah
memperkenalkan diri
(nama & peran)
Tidak Ya
2. Memastikan dan
membaca ulang
nama pasien,
tindakan medis dan
area yang akan
diinsisi.
Tidak Ya
3. Apakah profilaksis
anti biotik sudah
diberikan 1 jam
sebelumnya
Tidak Ya
Kejadian berisiko yang
perlu diantisipasi untuk
dr. Bedah
1. Apakah tindakan
berisiko atau tindakan
tidak rutin yang akan
dilakukan.
Tidak Ya
2. Berapa lama tindakan
ini akan
dikerjakan.
3. Apakah sudah
diantisipasi
perdarahan
Tidak Ya

L/P
Umur :
Th
Sebelum pasien meninggalkan
Ruang operasi (Sign Out)
Dengan perawat, dr.
Anestesi dan dr. Bedah
Secara verbal perawat
memastikan
1. Nama Tindakan
Tidak Ya
2. Kelengkapan alat, jumlah
kasa dan jarum/alat lain
Tidak Ya
3. Pelabelan specimen (baca
label specimen dan nama
pasien dengan keras )
Tidak
Ya
4. Apakah ada masalah
dengan peralatan yang
perlu disampaikan ?
Tidak Ya
Untuk dr. Bedah, dr.
Anestesi dan perawat :
Apakah ada catatan khusus
untuk proses pemulihan dan
penangana perawat pasien ?

Tanda Tangan & Nama

dr. Bedah :
dr. anestesi :
perawat instrumentator :
..
perawat Sirkuler :
perawat Anestesi : .
Tgl : .

Untuk dr.Anestesi
Apakah ada hal khusus
untuk pasien
Tidak
Ya

Jam : ..

Untuk Tim Perawat

1. Apakah masalah
dengan peralatan
atau masalah alat
yang dikhawatirkan ?
2. Apakah sudah
dipastikan keseterilan
peralatan ?
3. Apakah hasil radiologi
yang di perlukan
sudah ada ?
tanda Tangan & Nama
dr. Anestesi :
perawat Sirkuler : .
Perawat Anestesi : .
Tgl :
Jam : .
Catatan : Beri tanda () pada kotak yang dikerjakan

No RM :

LAPORAN PEMBEDAHAN

Nama :

L/P

Tgl Lahir :

Umur :

Tgl Operasi
Spesialis Bedah

Asisten Bedah :

Spesialis Anestesi :

Penata Anestesi :

Diagnosis Pra Bedah :

Diagnosis Pasca Bedah :

Th
Instrumen :

Tindakan

Indikasi Operasi :

Posisi
Dikirim PA

JENIS PEMBEDAHAN
Kecil
Sedang
Besar
Khusus
Bersih
Bersih
terkontaminasi
Mulai (Pukul) :
Jenis Anestesi :

Selesai (Pukul) :
Lokasi

LAPORAN PEMBEDAHAN

Spinal

Tidak

Ya, Asal Jaringan :

Berencana Gawat Darurat

Terkontaminasi

Kotor / Terinfeksi

Lama Pembedaan :
Umum

Instruksi Post Operasi

Operasi

PEMAKAIAN KASA DAN

ALAT INSTRUMEN

No. RM :
Nama

L/P

Diagnosa

Tgl Lahir :
Umur :
Th
: .

Tindakan

: ..

KASA / ALAT
INSTRUMEN
KASA PERUT

PERSEDIAAN

TERPAKAI

KASA BESAR
KASA KECIL
KASA TOFFER
KASA ROL
KASA KACANG
INSTRUMEN
JARUM
ATRAUMATIK
JARUM LEPAS

LAIN LAIN

Mengetahui

SISA

KET

Operasi / Asisten Op

Perawat Instrumen

Perawat Sirkulasi