PROGRAMA DE ATENCIN A LAS PERSONAS CON

DISCAPACIDAD
Fecha: __________________

Hora: ____________

Lugar (ciudad y sitio especfico): _________________________

Entrevistador: ________________________________ Edad:
_____________________________
Entrevistado:
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PREGUNTAS CERRADAS (Marque con una X)
1. Tipo de domicilio donde vive la persona con discapacidad
Vivienda familiar

Alquiler

2. Cul es el gnero de la persona con discapacidad?

Masculino

Femenino

3. Cul es tu estado civil?

Viudo

Casado

Divorciado

Soltero

Separado

4. Qu tipo de parentesco lo une a la persona con discapacidad?

Padre/madre

Hermano/a

Otro

5. Cuntos miembros con discapacidad tiene en su familia?

UNO

DOS

MS

6. Qu tipo de servicio tiene su familiar con discapacidad?

Servicio de Educacin
Servicio de Salud
Empleo con apoyo

Empleo ordinario
Formacin artstica
Capacitacin en un oficio

Capacitacin en manualidades
7. Cul es el nivel de discapacidad de su familiar?
Leve

Moderado

Profundo

Desconocido

Severo

8. Indique la naturaleza de la discapacidad principal de su familiar.

Trastorno por dficit de atencin o trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad
Trastorno del espectro autista
Retraso del desarrollo o discapacidad temprana infantil
Trastorno emocional o conductual
Deficiencia auditiva incluyendo sordera
Discapacidad del aprendizaje
Discapacidad intelectual
Discapacidad fsica
Deficiencia del habla o lenguaje
Trauma crneo enceflico
Deficiencia visual incluyendo ceguera
Otra discapacidad
Sin diagnostico especifico
9. Cul es el estado civil de su familiar con discapacidad?
Viudo

Divorciado

Separado

Casado

Soltero

Otros

10. Cul es el nivel educativo ms alto que ha alcanzado su familiar con

discapacidad?
Sin estudios

Estudios secundarios

Estudios primarios
Estudios Universitarios
PREGUNTAS SEMI ABIERTAS
11. Si su familiar asiste a alguna institucin para personas con
discapacidad, escriba:
Nombre de la institucin:
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Sector: _____________________
___________________

Grupo:

12. Presenta su familiar problemas graves de comportamiento que

afecten al funcionamiento en las tareas diarias?
SI
Por
______________________________________

favor

especifique

cul

NO
13. Tiene alguna discapacidad mas a parte de la principal? Por favor,
indique cul.
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_
14. Necesita y Recibe equipo especial para ayudar a su familiar con
discapacidad a vivir, aprender y crecer (ayudas tcnicas y de
comunicacin)
NO
SI
(Con qu frecuencia y qu cantidad)
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_
15.

Recibe servicios de salud (evaluaciones mdicas, nutricin, enfermera)

NO
SI
(Con qu frecuencia y qu cantidad)
___________________________________________________________________________
_

PREGUNTAS ABIERTAS
16. Con que frecuencia su familiar necesita Fisioterapia o Terapia
Ocupacional
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______________________________________________________________________
17.

Es importante que su familiar reciba servicio de trasporte?

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______________________________________________________________________
18. Estara de acuerdo con recibir entrenamiento de habilidades de auto
cuidado (ejemplo: ayuda con el vestido o uso del bao) por qu?
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19. Estara de acuerdo que le brinden servicios de educacin especial
(sustentar su respuesta)
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______________________________________________________________________
20.

Anotar que Otros servicios requiere (por favor descrbalos):

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